SINCOPE - By Sandra Acevedo, Colombia

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Sandra Milena Acevedo Rueda Residente 1er ano Medicina Interna UNAB - FOSCAL SINCOPE

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SINCOPE UpToDate 19.1 Perdida de la conciencia transitoria , debido a una hipoperfusion cerebral. Inicio subito , corta duracion y recuperacion completa y espontanea Prodromos Duracion ( poblacion anciana )

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SINCOPE UpToDate 19.1 Presincope o evento cercano al sincope No hay perdida de la conciencia

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SINCOPE Condiciones diagnosticadas como sincope incorrectamente Con perdida de la conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global Epilepsia Trastornos metabolicos como hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacion , hipocapnia Intoxicacion AIT Vertebrobasilar Sin perdida de la conciencia Cataplejia Drop attacks Caidas Funcional ( pseudosincope psicogenico ) AIT carotida Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE FACTORES DE RIESGO Enfermedad Cardiovascular Accidente Isquemico transitorio Accidente cerebrovascular Hipertension arterial Bajo indice de masa corporal DM o Hiperglucemia Alto consumo de alcohol Risk factors for syncope in a community-based sample ( the Framingham Heart Study ). Chen L, Chen MH, Larson MG, Evans J, Benjamin EJ, Levy D Am J Cardiol . 2000;85(10):1189.

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SINCOPE Un estudio prospectivo de 341 pacientes encontro la siguiente distribucion de causas Reflejo ( mediado neurologicamente , incluye vasovagal ) 58% Enfermedad cardiaca , > Bradiarritmia o taquiarritmia 23% Enfermedad psiquiatrica o neurologica 1% Sincipe inexplicado 18 % (41%) Evaluation and outcome of patients with syncope. Kapoor WN Medicine (Baltimore). 1990;69(3):160.

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SINCOPE COMO CLASIFICARLO ? Definir si hubo perdida de la conciencia Si realmente hubo perdida de la conciencia , evaluar : Transitoria ? Rapido inicio ? Segundos o minutos Recuperacion espontanea ? Si cumple con tales caracteristicas , definir si la perdida de conciencia fue de origen traumatico o no En caso de que no fuera traumatico , entonces estamos ante las siguientes posibilidades Sincope Epilepsia Pseudopsincope de origen psicogeno Causas raras Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE DIAGNOSTICO Interrogatorio y Examen fisico Busqueda sistematica y dirigida a las posibles causas Urgencias : 70-80% HISTORIA CLINICA Perdida del conocimiento Hubo testigos Convulsiones ? (20-30% movimientos involuntarios ) Pos- ictal Antecedentes patologicos Medicamentos o drogas recreativas Jovenes EKG (QT prolongado ) Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE HISTORIA CLINICA (2) Edad - Jovenes / Ancianos Posicion en la que estaba - Acostado / Cambios posturales Prodromos – Con prodromos / Sin prodromos Desencadenantes – Pie / Emociones fuertes / Ejercicio Sintomas asociados – Dolor / Disnea Trauma asociado - Hospitalizacion ? Episodios previos Historia familiar de sincope : CMH, Brugada , QT prolongado Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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Sistema Hallazgo Significancia Signos vitales Pulso / ritmo /RR Presion arterial Temperatura Arritmias Taquipnea sugiere hipoxia Fiebre de la sepsis puede producir ortostatismo Piel Color, diaforesis Signos de hipoperfusion SINCOPE EXAMEN FISICO

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Sistema Hallazgo Significancia Otros Deformidades Papiledema Patron repiratorio Signos de trauma Incremento de la presion intracraneana Cetoacidosis diabetica Cuello Soplos Ingurgitacion yugular Embolia cerebral Falla cardiaca por isquemia , taponamiento cardiaco o embolia pulmonar Pulmon Sonidos respiratorios , estertores , roncus Infeccion , falla cardiaca izquierda por isquemia , embolia pulmonar SINCOPE EXAMEN FISICO

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Sistema Hallazgo Significancia Corazon Soplo sistolico Frote pericardico Estenosis aortica , miocardiopatia hipertrofica Pericarditis , taponamiento cardiaco Abdomen Pulsatile mass Aneurisma de aorta abdominal Recto Sangre Anemia, hipovolemia Pelvis Sangrado uterino , dolor anexial Anemia, embarazo ectopico , hipovolemia Extremidades Igualdad de pulsos entre extremidades Robo de la subclavia , diseccion aortica Neurologico Estado mental, deficit focal Convulsiones , stroke, otras enfermedades primarias SINCOPE EXAMEN FISICO

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SINCOPE Masaje del seno carotideo : Pausa ventricular mayor de 3 segundos o caida En la presion arterial de 50 mmHg – Hipersensibilidad del seno carotideo PRUEBAS DIAGNOSTICAS Prueba de embarazo Electrolitos Funcion renal Hemograma Enzimas cardiacas Neuroimagenes Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE ELECTROCARDIOGRAMA ( sugiere arritmia como causa ) 1 . Bloqueo bifascicular 2. Anormalidades en la conduccion (QRS ≥0.12 seg ) 3. Mobitz I 4. Bradicardia sinusal asintomatica , bloqueo sinoatrial o pausas ≥3 seg en ausencia de medicamentos cronotropicos negativos 5. QRS pre- exitacion , como el Sindrome de Wolff-Parkinson-White 6. Intervalos QT prolongados o cortos 7. Patron de bloqueo de rama derecha con elevacion ST en V1-V3 ( Sindrome de Brugada ) 8.Negative T waves in right precordial leads, epsilon waves and ventricular late potentials suggestive of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy 9. Q waves suggesting myocardial infarction Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE ELECTROCARDIOGRAMA ( diagnostica arritmia como causa ) Bradicardia persistente mayor de 40x’ en paciente despierto o paciente con repetitivos bloqueos sinoatriales o pausas sinusales mayores de 3 segundos Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o tercer grado Bloqueo de rama derecha e izquierda alternante Taquicardia supraventricular paroxistica o taquicardia ventricular Disfuncion de marcapasos o desfibrilador implantable con pausas cardiacas Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE ELECTROCARDIOGRAMA Monitoreo intrahospitalario Monitoreo extrahospitalario ( Holter ) Telemetria Dispositivos implantables Dispositivos externos Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE TILT TEST Tecnica Posicion supina 5 minutos sin CAN / 20 minutos con CAN Angulo de 60 a 70 grados Fase pasiva de 20 a 45 minutos Nitroglicerina 300 a 400 ucg Isoproterenol 1-2 ucg /min para aumentar FC 20-25% (no en isquemia ) Indicaciones Causas no establecidas Movimientos anormales Diferenciar sincope de origen reflejo vs hipotension ortostatica Demostrar al paciente la causa y mecanismo de los sincopes Caidas inexplicables Paciente psiquiatrico con sincopes frecuentes

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SINCOPE TILT TEST Criterios diagnosticos En pacientes SIN enfermedad estructural , la presencia de hipotension o bradicardia con sincope con o sin sintomas , explica causa refleja Pacientes CON enfermedad estructural , la presencia de hipotension o bradicardia sin sincope , explica causa refleja Perdida de la conciencia en ausencia de hipotension o bradicardia sugiere causa psicogena

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SINCOPE PRUEBA DE ADENOSIN TRIFOSFATO Inyeccion rapida de 20 mg de ATP durante monitoreo EKG La induccion de bloqueo AV con asistolica ventricular de 6 segundos o La induccion de bloqueo AV de 10 segundos de duracion se considera POSITIVA Sincope Adenosin-trifosfato sensible Sugiere BLOQUEO AV Paroxistico Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE PRUEBA ELECTROFISIOLOGICA Cardiomiopatia hipertrofica Sindrome de Brugada QT prolongado Bloqueo rama izquierda sin diagnostico definido Ocupaciones de alto riesgo PRUEBA ELECTROFISIOLOGICA DIAGNOSTICA Bradicardia sinusal sostenida Taquicardia supraventricular inducida Taquicardia ventricular inducida Bloqueo AV de segundo y tercer grado Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE PRUEBA DE EJERCICIO Taquicardia induce Bloqueo AV Mobitz II, de tercer grado o alteraciones en la conduccion intraventricular No es de rutina Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE ECOCARDIOGRAMA Estenosis aortica Diseccion aortica Hematoma aortico Taponamiento cardiaco Embolia pulmonar Alteraciones congenitas Tumores cardiacos ( ej.mixoma ) Enfermedades del miocardio Enfermedades del pericardio Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE EVALUACION PSIQUIATRICA Trastorno somatizacion Trastorno conversivo Trastorno de ansiedad Depresion mayor Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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SINCOPE EVALUACION NEUROLOGICA Falla autonomica Primaria o secundaria Medicamentos Desordenes cerebrovasculares : Robo subclavia , AIT Vertebrobasilar Migrana Cataplejia ( Narcolepsia ) Drop attacks: Epilepsia atonica , Enfermedad de Meniere Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

SCORE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPILEPSIA vs. SÍNCOPE:

SINCOPE S CORE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPILEPSIA vs. SÍNCOPE Mordedura de lengua 2 Aura/dejà vu 1 Desencadenante por stress emocional 1 Rotación de la cabeza 1 Convulsiones/amnesia del episodio 1 Confusión post crisis 1 Presíncopes previos -2 Sudoración previa al episodio -2 Ortostatism prolongado -2 Sheldon et al. JACC 2002 Una puntuación  2  Epilepsia Una puntuación < 1  Síncope

SCORE DE RIESGO OESIL :

SINCOPE S CORE DE RIESGO OESIL Variables analizadas y su relación con la mortalidad total Edad > 65 años Cardiopatia Ausencia de prodromos EKG anormal Colivicchi et al. Eur Heart J 2003 1 punto : 0,6% mortalidad a un ano 2 puntos : 14% mortalidad a un ano 3 puntos : 29% mortalidad a un ano 4 puntos : 53% mortalidad a un ano

SCORE DE RIESGO EGSYS :

SINCOPE S CORE DE RIESGO EGSYS Variables analizadas y su relación con la mortalidad total Palpitaciones antes del sincope +4 EKG anormal o enfermedad cardiaca +3 Sincope con el esfuerzo +3 Sincope en supino +2 Prodromos autonomicos -1 Factor precipitante -1 Colivicchi et al. Eur Heart J 2003 Mortalidad a 2 anos Menos de tres puntos 2% Mas de tres puntos 21% Probabilidad de origen cardiaco Menos de 3 puntos 2% 3 puntos 13% 4 puntos 33% Mas de 4 puntos 77%

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SINCOPE

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SINCOPE Causa no obvia . Muerte subita dificil deteccion Causas cardiogenicas : enfermedad estructural y arritmias (> riesgo muerte subita ) Mortalidad depende directamente de la enfermedad cardiovascular de base La presencia de enfermedad cardiovascular no indica necesiariamente condicion cardiovascular Vertebrobasilar steal  Condicion Benigna Origen desconocido : Origen cardiogenico aun no identificado Caidas , anafilaxia , desordenes metabolicos , convulsiones Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press .

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