SEPSIS - By Sandra Acevedo, Colombia

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REVISION DE TEMA SEPSIS:

REVISION DE TEMA SEPSIS Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB

SEPSIS:

SEPSIS Síndrome clínico: manifestacion sistemica de una infección Respuesta exagerada Desregulación Vasodilatación, inflamación, aumento de la permeabilidad vascular Cascada de eventos que llevan a daño tisular

SEPSIS:

SEPSIS Inflamación maligna intravascular Maligno: no controlado, disregulado, autosostenible Intravascular: Interaccion celula a celula en el espacio intersticial Inflamatorio: respuesta inflamatoria exagerada

SEPSIS:

SEPSIS Elementos proinflamatorios y antiinflamatorios contra agente infeccioso SEPSIS SEVERA: Disfunción de órgano o hipoperfusión tisular

Slide 6:

“Specific etiologic organisms also contribute to morbidity; for example, infections with Candida species, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, and Serratia marcescens are predictors of the clinical parameters associated with shock”

Normalmente…:

Normalmente… Infeccion activa respuesta inflamatoria En el sitio de la injuria se expresan en el endotelio moleculas de adhesión Leucocitos son atraidos y por ende se activan los PMN Expresan mol: adhesion y marginación

Slide 12:

SIRS Sepsis Sepsis Severa Choque Séptico > 2 Anormales Temp >38 - < 36 FC > 90 lpm FR > 20 rpm WBC > 12,000/mm 3 < 4,000/mm 3 >10% bandas Infección Sospechada o confirmada Disfunción Orgánica Hipoperfu. Presencia de estado de choque

Reanimacion inicial en sepsis .Reanimacion inicial en las primeras 6 horas .En pacientes con lactato serico mayor a 4 mmol-l no retrasar el traslado a UCI .Metas de reanimacion PVC 8-12 mmHg .Presion arterial media 65 mm Hg .Gasto urinario 0.5 ml k 1 hora .Cateter venoso central vena cava superior .Hematocrito menor de 30% transfusion de GRE .Inicio de Dobutamina 20 g k minuto maximo :

Reanimacion inicial en sepsis .Reanimacion inicial en las primeras 6 horas .En pacientes con lactato serico mayor a 4 mmol-l no retrasar el traslado a UCI .Metas de reanimacion PVC 8-12 mmHg .Presion arterial media 65 mm Hg .Gasto urinario 0.5 ml k 1 hora .Cateter venoso central vena cava superior .Hematocrito menor de 30% transfusion de GRE .Inicio de Dobutamina 20 g k minuto maximo

Slide 16:

LAS PRIMERAS 6 HORAS !!! Medir lactato serico Obtener hemocultivos antes de AB Inicio precoz AB Primeras 3 horas si URGENCIAS Primeras horas si UCI Lactato mayor de 4 mmol l o hipotension Iniciar reanimacion con 20 cc k de cristaloides Emplear vasopresores Si hay shock Medir PVC y mantenerla Saturacion venosa central medicion Mantener ScO2 70% o mas

Slide 17:

Diagnostico . Obtener cultivos apropiados antes de iniciar terapia AB pero esto no puede retrazar la administración de AB .Obtener dos o mas CULTIVOS .Obtener uno o mas muestras percutaneas .Una muestra de cada acceso vascular puesto en 48 horas .Cutlivo en otros sitios indicados segun el caso .Estudios de imagen lo mas pronto posible para confirmar o identificar posible origen de la infeccion

Slide 18:

Antimicrobianos Iniciar en las primeras 4 horas en sepsis severa y shock septico AB amplio espectro uno o mas agentes CONTRA bacterias y hongos con buena penetrancia en el lugar de la infeccion Regimen de antibiotico eficaz que prevenga resistencia, toxicidad y minimos costos Considerar terapia combinada en Pseudomona Considerar terapia empirica en pacientes neutropenicos Combinar terapia 3 a 5 dias y desescalonar segun reportes Duracion de la terapia de 7 a 10 dias : mayor si la respuesta es lenta o hay evidencia de foco no drenable o deficit inmune Suspender AB si la causa termina siendo NO INFECCIOSA

Control e identificacion del origen de la infeccion El sitio anatomico de la infeccion deberia establecerse tan rapido como sea posible y dentro de las primeras 6 horas de presentacion Evaluacion dirigida a la infeccion como en el caso de drenajes de abscesos o debridamiento tisular Implementar medidas de control tan pronto como sea posible: infeccion pancreatica, necrosis :

Control e identificacion del origen de la infeccion El sitio anatomico de la infeccion deberia establecerse tan rapido como sea posible y dentro de las primeras 6 horas de presentacion Evaluacion dirigida a la infeccion como en el caso de drenajes de abscesos o debridamiento tisular Implementar medidas de control tan pronto como sea posible: infeccion pancreatica, necrosis

Reanimacion con liquidos:

Reanimacion con liquidos Reanimacion con coloides o cristaloides Target CVP 8 mm Hg (12 mm Hg si ventilacion mecanica) Dar 1000 cc de cristaloides o 300 cc de coloides en 30 min , mayores volumenes pueden inducir hipoperfusion Reducir si hay compromiso cardiaco, hemodinamico

Vasopresores:

Vasopresores ● Mantener PAM 65 ● Norepinefrina y dopamina eleccion Epinephrine o vasopresina no inicial en shock septico Usar epinefrina si las dos primeras no sirven No use dopamina a dosis bajas para proteccion renal Intente pasar cateter arterial si requiere vasopresores

Inotropicos:

Inotropicos Dobutamina en pacientes con disfuncion miocardica

Esteroides:

Esteroides Hidrocortisona endovenosa si no responde inicialmente a fluidos y vasopresores ACTH test no es recomendado para identificar origen del shock , hidrocortisona Hidrocortisona se prefiere a la dexametasona Fludrocortisona 50 mg oral una vez al dia pued e ser alternativa Hidrocortisona 300 mg dia No usar corticoides si no hay SHOCK

Proteina C activada humana recombinante:

Proteina C activada humana recombinante rhAPC adultos con disfunción organica inducida por sepsis y riesgo de muerte APACHE II mayor a 25 o falla organica multiple Pacientes con sepsis severa y bajo riesgo APACHE de 20 o menos o sin daño de organo no deberia usarse

Componentes sanguineos:

Componentes sanguineos Si hemoglobina debajo de 7 , mantener un tarjet de 7 a 9 Situaciones especiales como IAM, SEVERA HIPOXEMIA, HEMORRAGIA AGUDA, ENFERMEDAD DE CORAZON CIANOTICO, ACIDOSIS LACTICA No usar eritropoyetina para anemia relacionada a la sepsis No usar PFC para corregir anormalidades de la coagulacion No usar terapia antitrombina Administrar plaquetas si 5000/mm3 (5 109/L) haya o no haya sangrado 5000–30,000/mm3 (5–30 109/L) si hay sangrado significativo (50,000/mm3 [50 109/L]) solo si se hacen procedimientos invasivos o cirugia

Ventilacion mecanica:

Ventilacion mecanica Volumen target de 6 mL/kg en pacientes son ALI O ARDS Mantener presion mayor a 30 cm h20, Considerar chest wall compliance PEEP para evitar colapso pulmonar

Sedacion :

Sedacion Si hay ventilacion mecanica Bolos de sedacion – despierto Evitar bloqueadores neuromusculares

Control de la hiperglucemia:

Control de la hiperglucemia ● Usar insulina para controlar hiperglucemia inducida por sepsis ● Mantener 150 mg dl ● Controles cada 1 a 2 horas y cada 4 horas si esta estable ● Interpretar con precaucion niveles bajos pues pueden indicar volumen sanguineo o plasmatico bajo

Bicarbonato:

Bicarbonato No usar para mejorar hemodinamica del paciente o reducir requerimiento de vasopresores En acidosis lactica con 7,15 o menos

Trombosis venosa profunda:

Trombosis venosa profunda ● Usar a bajas dosis a no ser que sea contraindicado Usar medias de compresion Mejor usar HBPM

Proteccion gastrica:

Proteccion gastrica Uso de bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones para prevenir sangrado gastrointestinal Puede producir neumonia asociada a ventilador

Marcadores:

Marcadores PCR Excluir sepsis màs que para confirmarla. Un valor elevado no necesariamente es sepsis PERO normal excluye sepsis. Util en el seguimiento NO AISLADO Los niveles de PCR siempre deben ser interpretados en el contexto clìnico.

Marcadores:

Marcadores Procalcitonina Diagnòstico temprano de infecciòn probable Diferenciar SIRS no infeccioso de Infecciòn Util para evaluar severidad de infecciòn Guiar AB en NAV