Cefalea - By Sandra Acevedo, Colombia

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Cefalea:

Cefalea Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB

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Problema médico más común Prevalencia de migraña 12-16% en USA y Europa Cefalea tensional es la más frecuente Más frecuente en mujeres que en hombres Cluster más frecuente en hombres Biomed Pharmacother . 1995;49(10):452 Cefalea

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En 1993 se perdieron 150 millones de días de trabajo debido a migraña y 329 mil días escolares en Estados Unidos Headache . 1993;33(1):29. Cefalea

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Arch Neurol . 1995;52(2):129 Factores desencadenantes

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Factores agravantes Estrés psicosocial Frecuente ingesta de alcohol Factores medioambientales Cefalea

Cefalea :

Cefalea Edad de inicio Presencia o ausencia de aura o prodromos Intensidad , frecuencia y duracion de los ataques Numero de días con cefalea al mes Tiempo y tipo de inicio Calidad , sitio , irradiación Sintomas asociados Historia familiar de migraña Factores precipitantes y aliviadores Relacion con la comida o el alcohol Respuesta a algun tratamiento Alteracion reciente en la vision Asociado a trauma reciente Cambios en el sueño , ejercicio , peso o dieta Estado general de salud Disfuncion Hormonas Ciclo menstrual Asociacion medio ambiental

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Es la primera o la peor cefalea de su vida Que tan intenso es el dolor en la escala de 0 a 10 Presenta cefalea con frecuencia Este episodio de cefalea es como los que presenta usualmente Que síntomas asociados tuvo antes y durante el episodio Como empezó el dolor súbito o gradual XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

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Donde es su dolor Que clase de dolor tiene Tiene otros problemas médicos Toma algún medicamento Ha tenido algún trauma en la cabeza reciente XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

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Al examen fisico Tension arterial Cuello Ojos Malformaciones AV Arteria temporal Alteracion de pares craneales Fundoscopia Otoscopia Test de cordinacion Simetria Alteracion motora Sensibilidad Cefalea

Banderas rojas de la cefalea:

Banderas rojas de la cefalea Mayor de 50 a Inmunosupresion Cáncer Primera o peor cefalea de su vida Inicio subito del dolor Cambio en el patron de una cefalea cronica Cefalea desencadenada con el esfuerzo, como coito, ejercicio, valsalva XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

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Cefalea matutina, nocturna o que despierta al paciente Cefalea que progresa rapidamente en intensidad Fiebre u otros sintomas sistemicos Apariencia toxica Alteracion del estado de conciencia Rigidez de nuca Deficit neurologico Convulsiones Papiledema XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias Banderas rojas de la cefalea

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FIEBRE

Pacientes de bajo riesgo :

Pacientes de bajo riesgo No hay cambios en el patrón de su dolor No tienen banderas rojas que indiquen causa secundaria Los signos vitales examen físico y neurológico son normales XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

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Estructuras sensibles al dolor cráneo Piel Tejido subcutáneo Músculos Arterias extracraneales y periostio craneal Elementos delicados del ojo, oído, cavidades nasales y senos paranasales Senos cavenosos intracraneales y sus grandes vasos tributarios en especial pericavernosas Partes de la duramadre en la base del cráneo y arterias dentro de la duramadre y la aracnoides Segmento intracraneal de la carótida interna Arterias meníngea media y temporal superficial Nervios óptico, oculomotor , trigémino, glosofaríngeo , vago y primeros tres nervios cervicales Capitulo: Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA Cefalea

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Carecen de sensibilidad Cráneo , hueso Gran parte de la aracnoides y duramadre sobre la convexidad del cerebro Parénquima cerebral Epéndimo Plexos coroideos Cefalea Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

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Nervios involucrados en la transmisión del dolor Nervio trigémino en particular primera división y e cierto grado, la segunda que transmite impulsos desde frente, orbita, fosas anterior y media del cráneo y superficie superior del tentorio Ramas esfenopalatinas del nervio facial Transmiten impulsos desde la región naso orbitaria Cefalea Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

Cefalea:

Nervios craneales noveno y decimo y los tres primeros cervicales transmiten impulsos desde la superficie inferior del tentorio y desde toda la fosa posterior Cefalea Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

Cefalea :

Cefalea SUPRATENTORIALES Primera y segunda divisiones TRIGEMINO Nervio facial INFRATENTORIALES Raíces cervicales superiores C1 C2 C3 , par IX,X Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U. Cefalea

Cefalea :

Cefalea Lesiones ocupantes de espacio Producen cefalea solo en posición que deforme, desplace y ejerza tracción sobre vasos sanguíneos y estructuras durales a nivel de la base del cerebro y esto ocurre antes de que eleve la presión intracraneal Elevación artificial de las presiones intrarraquídea e intracraneal por inyección subaracnoidea o intraventricular de solución salina estéril no da por resultado cefalea sostenida Cefalea Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

Cefalea:

Cefalea Dilatación de las arterias intracraneales o extracraneales y posible sensibilización de estos vasos Luego de crisis convulsivas, ingestión de alcohol, nitritos de las carnes frías, nitroglicerina, glutamato sódico de la comida china Hipertension arteral , actividad sexual, feocromocitoma , infecciones Cefalea Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

Cefalea:

Cefalea Cambios en la presión e irritación de las paredes sinusales sensibles al dolor Infección o bloqueo de senos paranasales Viajes en avión Cefalea Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

Cefalea:

Cefalea Contracción sostenida sobre músculos extraoculares y sobre iris Hipermetropía Astigmatismo Rara vez miopía Glaucoma Iridociclitis Cefalea Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

Cefalea :

Cefalea Cambios degenerativos columna cervical Enfermedades de ligamentos, músculos, articulaciones de la columna vertebral Cefalea Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

Cefalea:

Cefalea Aumento de la presión intracraneal Extracción del liquido cefalorraquídeo puede aliviar INFECCION O HEMORRAGIA Agentes químicos irritantes Serotonina Cininas plasmáticas Cefalea Capitulo : Cefalea y dolor craneofacial Adams y Victor . Principios de neurología Viguer , J. M., ( aut .) McGRAW -HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S.A.U.

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International Headache Society (IHS) Cefaleas primarias Cefaleas secundarias Neuralgia craneal , dolor facial y otras cefaleas International Headache Society http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/ Cefalea

Cefaleas primarias :

Cefaleas primarias Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9

Cefaleas trigeminales:

Cefaleas trigeminales Cefalea clúster Hemicranea paroxismal Short- lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) Short- lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms (SUNA)

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Diagnostic criteria for SUNCT (short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) A. At least 20 attacks fulfilling criteria B-E B. Attacks of unilateral, orbital, supraorbital , or temporal stabbing or pulsating pain last 5 to 240 seconds C. Pain is accompanied by ipsilateral conjunctival injection and lacrimation D. Attacks occur with a frequency from 3 to 200 per day E. Not attributed to another disorder Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9

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Diagnostic criteria for SUNA (short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms) A. At least 20 attacks fulfilling criteria B-E B. Attacks of unilateral orbital, supraorbital or temporal stabbing pain lasting from 2 seconds to 10 minutes C. Pain is accompanied by one of: 1. Conjunctival injection and/or tearing 2. Nasal congestion and/or rhinorrhea 3. Eyelid edema D. Attacks occur with a frequency of ≥1 per day for more than half the time E. Not attributed to another disorder Episodic SUNA: SUNA attacks occurring for seven days to one year with pain free intervals longer than one month Chronic SUNA: At least two attack periods last seven days to one year separated by remission periods of less than one month (untreated) Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9

Cefaleas secundarias:

Cefaleas secundarias Vasculares Disección carótida int . o vertebral Infarto cerebral Infarto de la hipófisis Hemorragia intraparenquimatosa Trombosis senos cavernosos Arteritis de la temporal Encefalopatía hipertensiva XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

Cefaleas secundarias:

Cefaleas secundarias Infecciosas Meningitis Encefalitis Absceso cerebral Trauma encefalocraneano Hematomas subdurales Hematomas epidurales XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

Cefaleas secundarias:

Cefaleas secundarias Neoplasias SNC Expansión aguda de masa de fosa posterior Metástasis Problemas metabólicos Hipoxia Hipercapnia Hipoglucemia Diálisis XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

Cefalea:

No es necesario seguir la clasificación de manera estricta pero hay puntos que deben tenerse en cuenta a la hora de manejar al paciente con cefalea Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9 Cefalea

Cefalea :

Cefalea No es apropiado usar el termino CEFALEA VASCULAR para describir la migrana y la cefalea cluster, tampoco es correcto usar el termino cefalea por contracturas musculares al referirse a cefaleas sin migrana tipica o caracteristicas autonomicas Cefalea debido a anormalidades vasculares como aneurismas o malformaciones arteriovenosas deberian ser descritas separadamente de la migrana o la cefalea cluster pues tienen diferentes fisiopatologias y su manejo es diferente No usar el termino cefalea psicogena : Cefalea atribuida a desordenes psiquiatricos Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9 Cefalea

Cefalea :

Cefalea Cefaleas atribuidas a errores refractivos sugieren que la correccion de la vision puede mejorar pero no es la unica causa de la cefalea Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9 Cefalea

TIPS DIAGNOSTICOS:

TIPS DIAGNOSTICOS Caracteristica clinica Sospechar Peor cefalea de la vida HSA Cefalea, rigidez nuca, fiebre Meningitis Anciano, cefalea , cambios comportamiento Hematoma subdural cronico Inmunosupresion , cefalea, fiebre Oportunista snc Cefalea, dolor ocular agudo, ojo rojo Glaucoma Cefalea, cambios de posicion nocturna , matutina Lesion ocupante de espacio Cefalea temporal, cambios visuales mayor de 50 a Arteritis de la temporal Hipertension , cefalea, deficit neurologico ECV hemorragico o isquemico XII Curso de actualizacion en medicina interna Universidad de Antioquia. Facultad de Medicina Enfoque de la cefalea aguda en el adulto en el servicio de urgencias

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Consorcio Guia practica 2000, Imagenes en paciente con cefalea Neuroimagenes deben ser consideradas en cefalea no augda y con hallazgos neurologicos o fisicos anormales Evidencia insuficiente para hacer recomendaciones especificas en presencia o ausencia de sintomas neurologicos de alarma Neuroimagenes no deben ser de rutina en pacientes con migrana y hallazgos neurologicos normales , a no ser que la migrana sea atipica ,, o el paciente no tenga diagnostico neurologico de migrana Datos insuficientes para sugerir imagenes en cefalea tensional Datos insuficientes para recomendaciones de RMN por encima de la TAC en pacientes para mejorar el estudio imaginologico Neurology 2000; 54:1553

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Indicaciones de TAC cerebral antes de puncion lumbar en pacientes con meningitis Convulsiones Alteracion estado de conciencia Papiledema Deficit neurologico focal Inmunosupresion Cefalea

Imágenes :

Imágenes IMAGENES Cambio reciente del patron Progresiva Sintomas focales neurologicos Inicio con el esfuerzo Inicio despues de los 40 a Cefalea

Indicaciones puncion lumbar:

Indicaciones puncion lumbar Indicado en pacientes con cefalea y sospecha de hemorragia subaracnoidea y TAC normal o negativo Sospecha de infeccion o cefalea de etiologia inflamatoria

Migraña :

Migraña El aura tipica tiene al menos una de estas caracteristicas sin deficit motor : Alteraciones visuales hasta perdida de la vision Alteraciones sensitivas Alteracion del habla

Migraña :

El aura debe tener al menos una de las siguientes caracteristicas : Sintomas visuales homonimos o unilaterales Se desarrollan gradualmente en mas de 5 min Cada sintoma dura entre 5 y 60 minutos Migraña

Migraña:

Migraña Sistema trigemino vascular Sensibilización Migraña

Migrana Abortar crisis :

Migrana Abortar crisis Iniciar con farmacos seguros y economicos e ir aumentando Pacientes ambulatorios con cefalea moderada usar triptanes Emesis : Clorpromazina ! Metoclopramida  Neurology . 2004;62(8):1338. BMJ. 2008;336(7657):1359.

Migrana Abortar crisis :

Migrana Abortar crisis Sumatriptan succinato 85 mg mas naproxeno 500 mg parece ser mas efectiva que la monoterapia para tratamiento de la crisis Luego de dos horas , la combinacion de naproxeno y sumatriptan fue mas efectiva que sumatriptan solo Combinacion efectiva para una respuesta sostenida de 2 a 24 horas Bien tolerada Efectos adversos : disquinesia , somnolencia , parestesias y nausea Neurology . 2004;62(8):1338. BMJ. 2008;336(7657):1359.

Migraña Abortar crisis :

Migraña Abortar crisis Dexametasona EV , IM para reducir recurrencia temprana de cefalea (10 - 25 mg) Ergotamina sublingual, oral, o rectal ergotamine es la droga de eleccion en muy pocos pacientes debido a efectos secundarios Depronto >48 horas Neurology . 2004;62(8):1338. BMJ. 2008;336(7657):1359.

Migraña Abortar crisis :

Migraña Abortar crisis Tratamiento abortivo es usualmente mas efectivo si es dado tempranamente , mejor en dosis altas no tan seguidas Acetaminofen no es recomendado en pacientes que requieran medicaciones frecuentes debido a que produce cefalea de rebote Neurology . 2004;62(8):1338. BMJ. 2008;336(7657):1359.

Terapia profiláctica en migraña :

Terapia profiláctica en migraña Mas de 4 crisis al mes que duren al menos 12 horas con marcado compromiso Prevenir futuros danos neurologicos en presencia de migranas no comunes como la migrana hemiplejica , la migrana basilar, la migrana con aura prolongada o el infarto migranoso N Engl J Med 2002; 346:257

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Calcium channel blockers Verapamil 120 mg/ day 720 mg/ day Benefit may be noted after 3 to 4 weeks on therapeutic dose ; contraindicated in patients with heart block, hypotension , heart failure , atrial flutter and fibrillation Nifedipine 30 mg/ day 180 mg/ day Diltiazem 60 mg/ day 360 mg/ day Nimodipine 20 mg/ day 60 mg/ day Flunarazine ( not approved in U.S.) Tricyclic antidepressants Nortriptyline 10 mg/ day 125 mg/ day Established role in headache prophylaxis ; contraindicated in patients with urinary retention , glaucoma and bundle branch block; severe anticholinergic effects and weight gain can be limiting Amitriptyline 10 mg/ day 250 mg/ day Clomipramine 10 mg/ day 250 mg/ day Desipramine 10 mg/ day 200 mg/ day Doxepin 10 mg/ day 250 mg/ day Terapia profilactica en migrana

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New antidepressants SSRIs Role in headache prophylaxis not established ; less anticholinergic side effects ; generally better tolerated Fluoxetine 10 mg/ day 80 mg/ day Paroxetine 10 mg/ day 40 mg/ day Sertraline 25 mg/ day 200 mg/ day Other Bupropion 75 mg/ day 300 mg/ day Monoamine oxidase inhibitors Phenelzine 15 mg/ day 90 mg/ day Save as a last resort; need strict dietary and medical screening ; tyramine -free diet Beta blockers Propranolol 60 mg/ day 320 mg/ day Benefit may lag 3 to 4 weeks ; contraindicated in patients with asthma , diabetes mellitus , heart failure , heart block; depression , impotence , or hypotension may limit use Nadolol 40 mg/ day 240 mg/ day Timolol 10 mg/ day 40 mg/ day Atenolol 50 mg/ day 150 mg/ day Metoprolol 50 mg/ day 300 mg/ day

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Serotonin antagonists Methysergide 2 mg BID 8-14 mg/ day in divided doses Drug holiday is a must to prevent retroperitoneal fibrosis; sedation and weight gain limit usefulness Cyproheptadine 4 mg QHS 4-8 mg TID Anticonvulsants Phenytoin 300 mg/ day Cosmetic side effects Carbamazepine 100 mg/ day 200-600 mg TID Needs to monitor CBC, LFTs Valproate 250 mg BID 500 mg TID/QID High teratogenicity incidence Gabapentin 100 mg TID or 300 mg QHS 300-800 mg TID  No blood monitoring required Topiramate 25 mg/ day 100 mg BID Slow titration minimizes adverse events Weight loss and metabolic acidosis common Ergot derivatives Methylergonovine 0.2 mg/ day 0.2 mg/ day Typical ergotamine precautions

Alternativas:

Alternativas Terapia de relajacion Acupuntura Psicoterapia Petasites hybridus Coenzima Q10 Hipnosis Toxina Botulinica Estimulacion electrica Cirugia