PRESENTACIÓN SABRI

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INTUBACIÓN DIFICULTOSA:

INTUBACIÓN DIFICULTOSA

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APARATO RESPIRATORIO Anatomía Nariz o Boca    Nasofaringe Orofaringe   Laringe     Tráquea  Bronquio Bronquio Fuente der Fuente izq     Pulmón derecho Pulmón izquierdo     Caja Torácica Parte ósea * Columna vertebral * Costillas * Esternón Parte musc * Intercostales ( int,ext ) * Diafragma

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CAVIDAD NASAL: cavidad excavada en la cara, que tiene forma aproximadamente cúbica, con seis caras: Techo, Piso, Paredes Laterales, Pared Anterior, Pared Posterior. Superficie interna de las fosas nasales : Tapizada por una membrana llamada “Mucosa” Produce moco y esta ricamente vascularizada . Función de las fosas nasales: Forma parte de los órganos de los sentidos a través del olfato. Colabora con la fonación, actuando como una caja de resonancia. Conduce el aire desde el exterior a la faringe, y en este trayecto además lo limpia, calienta y humedece gracias a la mucosa ricamente vascularizada La presencia de una capa de moco y un flujo turbulento por los cornetes, permite el choque de partículas contaminantes con la capa mucosa, que adhiere dichas partículas y las retiene.

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SENOS PARANASALES: Anexas a las fosas nasales. Cavernas o huecos que existen en el espesor de algunos huesos de cara y cráneo. En su interior se encuentran tapizados por una membrana mucosa igual a la nasal. Todos los senos están comunicados con la cavidad nasal por un pequeño conducto, a través del cual entra el aire a cada seno para ser Calentado, Humedecido y Limpiado. FARINGE: Conducto musculomembranoso que comunica la cavidad bucal con el esófago y por otra parte las fosas nasales con la laringe. La nariz se comunica con la porción superior de la faringe o Nasofaringe, a través de las Coanas. La nasofaringe tiene la forma de embudo, cuya función es conducir el aire, hasta la orofaringe . En la faringe llega la Trompa de Eustaquio que comunica la faringe con el oído medio. De la orofaringe el aire pasa a la hipofaringe y de éste órgano el aire penetra a la laringe por un orificio llamado Glotis.

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LARINGE: Esqueleto de la laringe: 3 cartílagos impares: Cricoides, Tiroides y Epiglotico ; 3 pares: Aritenoides , Corniculado o de Santorini y Sesamoideos. Configuración interna de la Laringe : -Cuerdas vocales superiores o falsas : formada por un ligamento Tiroaritenoideo , y el espesor por un músculo, entre ambas cuerdas vocales superiores se abre una luz triangular de base posterior, que es permeable durante la “Ventilación” pero se cierra durante la deglución impidiendo la entrada del alimento a la vía aérea. -Cuerdas vocales inferiores o verdaderas : son dos láminas musculares , éstos músculos estrechan de manera variable la luz de la laringe, determinando el tono y timbre de voz.

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TRÁQUEA: Continúa la Laringe, termina en el tórax dando dos ramas de la bifurcación que son los Bronquios Fuentes. Configuración exterior : Tiene la forma de un tubo cilíndrico, aplanado por atrás, por lo que presenta 1/3 posterior plano y 2/3 anteriores curvos.En sus 2/3 anteriores, presenta sobre su superficie externa una serie de eminencias transversales determinadaspor la presencia de anillos cartilaginosos incompletos en forma de C. La tráquea está formada por 17 cartílagos, enfilados longitudinalmente y unidos unos con otros por una membrana fibroelástica . Función: La tráquea forma parte de la vía aérea, que es la encargada de transportar, limpiar, humedecer y calentar el aire que es transportado desde la atmósfera, hasta el alveolo y desde los alveolos hasta la atmósfera por el mecanismo de la ventilación. La presencia de anillos cartilaginosos, impiden el colapso de la tráquea, con una cierta “flexibilidad”, ya que éste órgano es el responsable de la puerta que regula la entrada y salida de aire hacia los bronquios.

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BRONQUIOS: La tráquea se divide a la altura de la 4° o 5° vértebra dorsal en 2 Bronquios Fuentes, uno derecho y otro izquierdo,éstos ramificaciones constituye el árbol bronquial, encargado de conducir el aire de la tráquea a los pulmones (alveolos) y de los pulmones a la tráquea, también contribuyen a la limpieza, humectación y calentamiento del aire. Configuración exterior de los bronquios fuentes: Presentan la misma configuración exterior que la Tráquea. Características distintivas de los bronquios fuentes: *El bronquio fuente derecho tiene una dirección más oblícua , el bronquio fuente izquierdo es más horizontal. *El bronquio fuente derecho es más corto que el izquierdo. *El bronquio fuente derecho es más ancho. Relaciones de los bronquios fuentes: -El bronquio fuente izquierdo : está rodeado por arriba por el cayado de la Aorta, por detrás entra en relación con el Esófago. -El bronquio fuente derecho : está rodeado por arriba por la vena Ácigos, que desemboca en la V.C.S.

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PULMONES: Ocupan las paredes laterales de la cavidad Torácica. Están separados uno de otro por el Mediastino Configuración externa: Cada uno presenta una cara externa, o costovertebral , convexa, una cara interna o mediastínica , plana, un vértice dirigido arriba y una base que apoya sobre el diafragma. Constitución Interna: 1°Porción intrapulmonar del árbol bronquial, 2°Vasos: entre estos, Arterias Pulmonares,arteria y vena bronquial ; 3° por linfáticos, 4° por los alveolos. PLEURAS: Envolturas serosas que rodean a los pulmones. Constituidas por una hoja visceral aplicada al pulmón, y una hoja parietal en relación con la pared Torácica.

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Fisiología Función: Oxigena y descarboxila la sangre. Se basa en los principios básicos de la célula. Organización Anatómica: COMPONENTE DE CONDUCCIÓN: -Parte alta: boca, cavidad nasal, faringe y laringe. La nariz es el orificio de entrada de aire, la faringe es el conducto respiratorio y es la compuerta que regula la entrada y salida de aire y también sirve para la fonación. -Parte baja: Tráquea y ramificaciones que están en íntimo contacto asegurando una comunicación rápida con el exterior. Funciones: Filtrado del aire inspirado, Calentamiento del aire, Humidificación del aire, Humidificación del aire. COMPONENTE DE INTERCAMBIO: Formado por el alveolo permitiendo un íntimo contacto con la sangre y aire atmosférico. Éstos van a terminar formando la membrana de intercambio gaseoso entre el aire y la sangre.

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COMPONENTE DE ASPIRACIÓN: Formado por las pleuras y caja torácica. Las pleuras son las encargadas de adherir a los pulmones a la caja torácica, 1 visceral que encierra a todo el parénquima pulmonar y la adherencia a la caja torácica es la parietal. El líquido pleural evita la fricción entre el pulmón y la caja torácica. Mecánica Respiratoria Ciclo respiratorio: se desarrolla de manera secuencial y cíclica, mediante el llenado de aire o  inspiración  y su vaciado o  espiración.   Inspiración: Incorporar el aire de la atmósfera al alveolo, lo hace a través de la “Ley de Voyle Mariotte ”. En donde 1 masa de aire mantiene su relación PxV constante. Para inspirar necesito aumentar el volumen de la caja, por ende del pulmón, disminuyendo la presión alveolar y aumenta la presión atmosférica ingresando el aire, para aumentar el volumen de la caja contraigo los músculos intercostales externos y el diafragma. Fase activa.

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Espiración: Eliminar el aire del alveolo a la atmósfera. Mayor presión alveolar que atmosférica. Para espirar disminuyo el volumen de la caja torácica, disminuyo el volumen del pulmón, aumenta la presión, sale el aire. Debo relajar los musculos del tórax, oblicuar las costillas y curvar el diafragma. Fase pasiva.

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Intubación endotraqueal Introducción de un tubo dentro de la tráquea. - INDICACIONES GENERALES: Protección frente a una aspiración pulmonar masiva, Necesidad de ventilación controlada,Necesidad de relajación muscular completa.  - INDICACIONES ESPECIALES: Intervenciones, Intratorácicas , Intraabdominales , Toracoabdominales , Intracraneales, Área de cabeza y cuello, En pacientes con alto riesgo de broncoaspiración , Prolongadas (> 3-4 h), Lactantes < 6 meses de edad, Posición para la intervención, Sedante, En decúbito prono, En decúbito lateral; especialmente en posición de lumbotomía , Insuficiencia respiratoria, Ventilación prolongada,Ventilación de un solo pulmón (tubo de doble luz).

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Pasos para la intubación controlada Monitorizar: Electrocardiograma y saturación de O2. Vía venosa permeable. Verificar las pilas del laringoscopio y disponer de palas de distintos tamaños. Estilete o conductos para ayudar a mantener la curva del tubo endotraqueal . Balón resucitador y máscara del tamaño adecuado, conectado a fuente de O2. Aspiración lista, con cánulas apropiadas ( Yankauer ), y catéteres de aspiración. Guantes, mascarilla, protección ocular. Tela precortada y antiséptico cutáneo. Ventilados mecánico preparado con valores preestablecidos. Medicamentos de reanimación cargados y a mano. Disponer analgesia, sedación y relajantes musculares. Administrar sedación endovenosa lentamente, monitorizando presión arterial, saturación de oxigeno y frecuencia cardíaca. Administrar bloqueo neuromuscular, manteniendo la monitorización. Posicionar al paciente, aspirar secreciones e intubar.

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Medicamentos para la sedación: Benzodiacepinas ( Midazolam , Tiopental,etc ). Medicamentos para la analgesia: Analgésicos opioides (Morfina, Fentanilo ). Medicamentos para la miorrelajación : ( Succinilcolina , Atracurio , Pancuronio,etc ). Anamnesis y exploración física   *Anomalías, malformaciones, lesiones ocupantes de espacio, intervenciones previas e irradiación en cabeza y cuello. *Apertura de la boca (normal mayor o igual a 4cm) *Estado de los dientes. *Clase de Mallampati . *Movilidad de la columna cervical. *Tamaño y movilidad de la lengua. *Calidad del habla. *Estridor. *Test de Patil . Desplazamiento del cartílago tiroides. *Bocio. *Desviación o estenosis traqueal. *Tumores de la vía aérea superior.

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Condiciones de intubación dificultosa   *Cicatrices y alteraciones musculares (tortícolis) *Anomalías craneofaciales . *Limitación de la apertura de la boca. *Dientes incisivos sueltos. Dientes delanteros superiores protuyentes (prognatismo). *Paladar gótico. *Limitaciones de la movilidad de la columna cervical. *Lesiones intraorales expansivas (por ej , absceso, hiperplasia amigdalar ) *Función de las cuerdas vocales, parálisis del n. recurrente. * Epiglotitis , edema laríngeo. *Laringe/nuez de Adán en posición elevada, barbilla en retropulsión ( retrognatia ), cuello corto y grueso. *Gestación avanzada.  Clasificación de Mallampati (inspección de la cavidad oral)  

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Clasificación de Mallampati Clasificación Cormack y Lehane (inspección laríngea directa) Distancia tiro- mentoniana Extensión atlanto -occipital Algoritmos: * Intubación del paciente despierto * Intento de intubación tras la inducción de la anestesia * Vía aérea reglada * Vía aérea de emergencia

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Tubo Endotraqueal   Elementos de ayuda Técnicas de intubación Posición del tubo Fijación del tubo Intubación nasal Intubación difícil e intubación fibroendoscópica Manejo de la vía aérea difícil : Todo anestesiólogo debe conocer las medidas necesarias y las posibilidades para controlar las situaciones inesperadas en una ventilación manual con mascarilla o una intubación fallidas en un paciente bajo anestesia general (no se puede intubar, no se puede ventilar).

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Complicaciones de la intubación *DURANTE LA INTUBACIÓN  Lesiones Dentarias. Hemorragias Heridas de la laringe (por ej , luxación aritenoidea ) Perforación traqueal Broncoaspiración Intubación esofágica Intubación endobronquial (unilateral) Estimulación refleja ( laringoespasmo , broncoespasmo ; simpático-adrenérgica- vagal ) Lesiones de la médula en casos de trauma previo de la columna cervical  *CON EL TUBO ENDOTRAQUEAL COLOCADO  Obstrucción tubo endotraqueal Fugas/hernia del balón Dislocación del tubo en dirección endotraqueal , extubación accidental Broncoespasmo Neumotórax ( barotrauma ) Broncoaspiración (especialmente microaspiración )  

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*DESPÚES DE LA EXTUBACIÓN   Complicaciones precoces - Laringo y broncoespasmo - Broncoaspiración -Edema o hematoma glótico o subglótico (hasta 24 h) -Faringitis/laringitis (hasta en un 50%) -Molestias en la articulación mandibular -Parálisis de las cuerdas vocales (muy rara; mecanismo desconocido) Complicaciones tardías -Ulceraciones/necrosis - Granulomas de las cuerdas vocales -Estenosis traqueal a consecuencia de una traqueomalacia

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Actitud a asumir frente a una intubación dificultosa no prevista - ventilación con máscara : La oxigenación se mantiene y en todo momento el paciente puede ser despertado y la operación postergada. - mejorar la exposición de la laringe - adaptación de la pala El paciente no es ni intubable ni ventilable - Un algoritmo de decisión en un paciente no ventilarle con máscara facial - Máscara laríngea - Punción intercricotiroidea

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Extubación Luego de una intubación dificultosa, la extubación debe efectuarse solamente en un paciente consciente y luego de haber superado toda depresión respiratoria. Si existe riesgo de edema laríngeo hay que practicar un test de fuga antes de encarar la extubación . Luego de desinflar el balón, la sonda se obstruye con el pulgar. La respiración espontánea sólo puede mantenerse si existe espacio suficiente entre la sonda y las mucosas de las vías aéreas. Cuando la probabilidad de una reintubación dificultosa es elevada, el paciente deberá ser extubado con una guía blanda, hueca de preferencia, que será dejada en el lugar en tanto se mantenga el riesgo de reintubación .

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Conclusión La intubación dificultosa no prevista puede transformarse en una urgencia vital. La toma de decisiones debe tener en cuenta la posibilidad o no de ventilar el paciente con máscara facial.   la prioridad es mantener la oxigenación, el monitoreo de la SpO 2 es por lo tanto indispensable;   hay que pedir ayuda a tiempo;    todo anestesista debe saber utilizar las técnicas de socorro que permiten la oxigenación del paciente: máscara laríngea, punción intercricotiroidea ;    no hay que insistir en la utilización de la misma técnica luego de dos fracasos sino saber pasar a la etapa siguiente o pasar la mano;    todo anestesista debe tener presente un algoritmo de toma de decisiones. Es preferible tenerlo a la vista en cada block operatorio.

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