HTA

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Estenosis Arteria Renal:

Estenosis Arteria Renal Enf. Aterosclerótica Displasia Fibromuscular

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Estenosis de la arteria renal Hallazgo casual HTA renovascular Nefropatía Isquémica Insuficiencia cardíaca recurrente

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Intervención en la arteria renal ¿ Para qué, Cuando, Por qué no? ¿Mejorar control PA? ¿Mejorar outcomes renales? ¿Mejorar outcomes CV? Se demuestre que la estenosis causa isquemia Empeoramiento función renal Complicaciones

Factores en la decisión para intervenir en RAS:

Factores en la decisión para intervenir en RAS ¿Quién se beneficia? ¿Cómo puedo minimizar riesgo? Intervención

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Si el paciente es hipertenso, pero tiene la PA bien controlada, ¿para qué le voy a dilatar la arteria? ¿Para curarlo y sacarle todos los medicamentos? < 10% de los pacientes revascularizados se curan Garovic and Textor Circulation 2005;112;1362-1374

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Si el paciente es hipertenso, y no tiene la PA bien controlada, ¿para qué le voy a dilatar la arteria? ¿Para curarlo y sacarle todos los medicamentos? ¿Para mejorar la PA y sacarle algunos meds?

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Resumen de estudios prospectivos y randomizados Garovic and Textor Circulation 2005;112;1362-1374

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ASTRAL N Engl J Med 2009;361:1953-62

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Si el paciente es hipertenso, pero tiene la PA bien controlada, ¿para qué le voy a dilatar la arteria? ¿Para curarlo y sacarle todos los medicamentos? ¿Para salvarle el riñón? ¿Para mejorar la PA y sacarle algunos meds?

Historia Natural de Estenosis de Arteria Renal:

Historia Natural de Estenosis de Arteria Renal Tipo de estudio n seguimiento (meses) % con progresión anatómica % con oclusión Retrospectivo (5 estudios) 1353 30-54 11-59% 0.3-11% Angiografía Prospectivo (3 estudios) 121 12-44 13-20% 0-12% US Duplex Prospectivo (4 estudios) 348 13-33 8-31% 2-7% Shafique and Peixoto. J Clin Hypertens 2007; 9: 201

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Capps et al Kidney International 53; 735-742:1998 20% de riñones se atrofian a los 2 años

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Capps et al Kidney International 53; 735-742:1998 ……y se correlaciona muy bien con la PA

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N Engl J Med 2009;361:1953-62

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Estenosis sustancial de por lo menos una arteria renal que fuese factible de revascularizar y que el médico de cabecera no tuviese certeza que el paciente se beneficiría de revascularización. Criterio de Inclusión

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N Engl J Med 2009;361:1953-62

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N Engl J Med 2009;361:1953-62

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N Engl J Med 2009;361:1953-62

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N Engl J Med 2009;361:1953-62

Factores en la decisión para intervenir en RAS:

Factores en la decisión para intervenir en RAS ¿Quién se beneficia? Intervención La mayoría no ¿Cómo puedo minimizar riesgo?

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¿Cuáles son los riesgos?

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Complicaciones de la Colocación de Stents en las Arterias Renales Menores Hematoma inguinal 40 Mayores Insuficiencia renal 34 Infarto localizado 9 Oclusión/trombosis art renal 6 Stent mal colocado 6 Leertouwer et al Radiology 2000 Meta-análisis de 14 estudios 678 pacientes Complicaciones mayores 9 %

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N Engl J Med 2009;361:1953-62

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N Engl J Med 2009;361:1953-62

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Situaciones para sospechar HTA Renovascular Hipertensión Resistente o Maligna Hipertensión e Hipokalemia Insuficiencia Renal Reversible con IECA Edema Agudo de Pulmón Recurrente Soplo Abdominal en Paciente Hipertenso

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Garovic and Textor Circulation 2005;112;1362-1374

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Radermacher et al. NEJM 2001; 344: 410-7 Indice de resistencia puede predecir la respuesta a revascularización

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Intervención en la arteria renal ¿ Para qué, Cuando, Por qué no? ¿Mejorar control PA? ¿Mejorar outcomes renales? ¿Mejorar outcomes CV? Se demuestre que la estenosis causa isquemia Empeoramiento función renal Complicaciones

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Until more data from compelling randomized trials become available, adherence to the American College of Cardiology/American Heart Association guidelines on indications for renal artery stenting is advised: • Hypertension : class IIa, level of evidence B. Percutaneous revascularization is reasonable for patients with hemodynamically significant renal artery stenosis and accelerated hypertension, resistant hypertension, and malignant hypertension. Preservation of renal function : class IIa, level of evidence B. Percutaneous revascularization is reasonable for patients with renal artery stenosis and progressive chronic kidney disease with bilateral renal artery stenosis or a stenosis to a solitary functioning kidney. • Congestive heart failure: class I, level of evidence B. Percutaneous revascularization is indicated for patients with hemodynamically significant renal artery stenosis (ie, > 70% stenosis on angiography or intravascular ultrasonography) and recurrent, unexplained congestive heart failure or sudden, unexplained pulmonary edema. Indicaciones para colocar Stent

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Resumen La revascularización en forma indiscriminada no mejora los eventos renales ni cadiovasculares. Debe hacerse en pacientes con HTA refractaria o IR progresiva sin causa aparente. Hay muchos pacientes que puedene beneficiarse de revascularización, hay que buscarlos!!

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Circulation . 2011;124

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Angioplastia renal en hipertensión, virtudes y defectos Virtudes Defectos Mejora PA en algunos pacientes No mejora la PA en la mayoría Eventos y efectos adversos Costo

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Aguanten las renales!! Pampa de Achala, Córdoba