Registros Profesionales

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Soporte documental del registro de las actividades realizadas con un paciente.

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Registros Profesionales :

Registros Profesionales Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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Definición Soporte documental donde queda recogida toda la información sobre una persona. Finalidad Su principal finalidad es la asistencial, enfocada a prestar cuidados de máxima calidad, además de la finalidad docente-investigadora y de gestión, permitiendo el análisis estadístico que contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados. Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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Constitución Nacional Argentina Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería Ley N°153/99 (Básica de Salud) y su reglamentación Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Enfermería (Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica). Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

Constitución Nacional:

Constitución Nacional Establece - entre otras cosas - que: Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, .... a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno. .... Art. 12 Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

Ley N° 17.132 de Medicina :

Ley N° 17.132 de Medicina ARTÍCULO 2:  A los efectos de la presente ley se considera ejercicio: De la medicina: anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperación, conservación y preservación de la salud de las mismas; el asesoramiento público o privado y las pericias que practiquen los profesionales comprendidos en el art. 13; Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

Prescribir o certificar en formularios que deberán llevar impresos en castellano su nombre, apellido, profesión, número de matrícula, domicilio y número telefónico cuando corresponda. Sólo podrán anunciarse cargos técnicos o títulos que consten registrados en la Secretaría de Estado de Salud Pública en las condiciones que se reglamenten. Las prescripciones y/o recetas deberán ser manuscritas, formuladas en castellano, fechadas y firmadas.:

Prescribir o certificar en formularios que deberán llevar impresos en castellano su nombre, apellido, profesión, número de matrícula, domicilio y número telefónico cuando corresponda. Sólo podrán anunciarse cargos técnicos o títulos que consten registrados en la Secretaría de Estado de Salud Pública en las condiciones que se reglamenten. Las prescripciones y/o recetas deberán ser manuscritas, formuladas en castellano, fechadas y firmadas . Extender los certificados de defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia, debiendo expresar los datos de identificación, la causa de muerte, el diagnóstico de la última enfermedad de acuerdo con la nomenclatura que establezca la Secretaría de Estado de Salud Pública y los demás datos que confines estadísticos les fueran requeridos por las autoridades sanitarias. ARTÍCULO 19:   Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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Ley 12245,del Ejercicio profesional de la Enfermería en la Pcia. De Bs. As. Art. 3:...les está permitido a Lic. En Enfermería y Enfermeros...: Inc. E: Organizar y controlar sistemas de informes o registros pertinentes a enfermería. Inc. R: pto . A: Valorar el estado de salud del individuo sano o enfermo y diagnosticar sus necesidades o problemas en el área de su competencia e implementar acciones tendientes a satisfacerlas. Pto . H: Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes, decidiendo las acciones de enfermería a seguir. Pto . Q: Realizar el control y el registro de ingresos y egresos del paciente. Pto . U: Realizar el registro de evolución de paciente y de prestaciones de enfermería del individuo y la familia, consignando: fecha, firma y número de matrícula. Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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Ley N°153/99 (Básica de Salud) y su reglamentación Inc. D: En su reglamentación, párrafo 3°: La H.C y los registros profesionales y auxiliares deberán estar redactados en forma legible, sin dejar espacios en blanco ni alterar el orden de los asientos. Las enmiendas o raspaduras deberán ser salvadas. Estos documentos serán llevados al día, fechados y firmados por el profesional actuante, con aclaración de su nombre, apellido y n° de matrícula profesional. Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

R.M 194/95:

R.M 194/95 Norma 56: Los registros de enfermería reflejan la evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la continuidad de la atención de enfermería. Norma 66: Se dispondrán de los registros necesarios para valorar la evolución de las personas y la producción de actividades con fines estadísticos. Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

Registros de Enfermería:

Registros de Enfermería Propósitos Comunicación Valoración Educación Investigación Documentación legal Auditoria Facturación Características Claro Legible Conciso Actualizado Completo Secuencial Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

Algunos registros:

Algunos registros Valoración inicial Medicación, planes, determinaciones rápidas Cuidados de enfermería Evolución de enfermería Signos vitales y balance Escalas de prevención Monitoreos Check list - prequirúrgico Pase de guardia Trasferencia de pacientes Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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Definición: Documentación o registros que objetiva la actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento. Finalidad: Registro de la atención medica del paciente, lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho en relación a esa atención. Fuente: Diccionario Médico-Legal HISTORIA CLINICA Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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Lic. Alfredo Fuente Garrott - 2 LEGISLACION C.N.A - art. 42: Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz…. Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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…Son deberes del Director, en su carácter de tal: l) adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias; m) adoptar las medicas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las Historias Clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional; Lic. Alfredo Fuente Garrott -3 Ley 17.132 (Reglamentación, Decreto 6.216/67 - Art. 40º) LEGISLACION Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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Definición: “Es el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda la actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud” Lic. Alfredo Fuente Garrott - 5 Ley 26.529/09 Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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El paciente es el titular de la historia clínica. A simple requerimiento de la H.C debe Suministrársele copia de la misma autenticada por autoridad asistencial. La entrega se realizará dentro de un plazo de 48 horas. Lic. Alfredo Fuente Garrott - 6 TITULARIDAD DE LA HISTORIA CLINICA Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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Fecha de inicio de su confección Datos identificatorios del paciente Registros claros y precisos en los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes Todo acto médico realizado o indicado (medicamentos, tratamiento, prácticas, interconsultas, diagnósticos, procedimientos, evolución) Consentimientos informados específicos Hojas de indicaciones médicas 3. Planillas de enfermería 4. Protocolos quirúrgicos 5. Las prescripciones dietarias Los estudios y prácticas realizados, rechazados y abandonados, con breve sumario de autorización, fecha, firma y sello del profesional actuante Lic. Alfredo Fuente Garrott - 7 INTEGRIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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La historia clínica tiene carácter único dentro del establecimiento y debe identificar al paciente por una clave uniforme INVIOLABILIDAD Los establecimientos públicos y privados y los profesionales de la Salud titulares de consultorios, tienen obligación de la guarda y custodia de la H.C y deben evitar el acceso a la información a personas no autorizadas. La obligación legal de guardarla, es de 10 años desde la última actuación registrada en la H.C Lic. Alfredo Fuente Garrott - 8 UNICIDAD Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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A pesar de que la historia clínica cumpla con sus requisitos formales, puede que su contenido sea falso. CODIGO PENAL -Capítulo III - Falsificación de documentos en general Arts. 292 al 298: Falsedad de documentación, adulterados, supresión o destrucción parcial o total. Por su parte, el art. 298 del Cód. Penal establece una agravación de la pena cuando el delito fuere ejecutado por un funcionario público en abuso de funciones, el culpable sufrirá además, inhabilitación absoluta por doble tiempo del de la condena. Lic. Alfredo Fuente Garrott - 10 CONFECCION Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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¿QUIÉN PUEDE SOLICITAR LA COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA? - El paciente o su representante legal - El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho o sea o no del mismo sexo El médico que cuente con autorización del paciente o su representante legal - El juez Lic. Alfredo Fuente Garrott - 9 LEGITIMACION Lic. Alfredo Fuente Garrott Enfermero Legista Universitario

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