DANA-Colon

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CANCER DE COLON:

CANCER DE COLON DANAE S. GOMEZ LAMONT

CASO CLINICO:

CASO CLINICO Masculino de 74 años Diputado (altos ingresos mensuales) Catolico

CASO CLINICO:

CASO CLINICO AHF: Refiere madre fallecido por Ca de Colon, una tia materna con enfermedad polipomatosa (no especifica) Hermana con Ca de endometrio en estudio

CASO CLINICO:

CASO CLINICO APnP: Refiere ingesta de dieta rica en carne roja y muy pobre en fruta, resto sin importancia

CASOCLINICO :

CASOCLINICO APP: hipertenso y diabético de larga evolución revascularización hace 17 años por IAM FA y cardiopatía mixta desde hace 10 años Alcoholismo inteso positivo desde los 17años llegando a estado de embriaguez en varias ocaciones Tabaquismo importante desde los13 años en base a 7 cigarrillos por dia Refiere cuadros de estreñimiento cronico

CASO CLINICO: PA:

CASO CLINICO: PA Ingresa a urgencias por dolor en fosa ilíaca derecha de 72 horas de evolución, irradiado a región lumbar y fosa iliaca izquierda, de aparición súbita, tipo cólico, aumenta con el movimiento, acompañado de náuseas sin vomito. Se automedicó analgésicos sin mejoría.

CASO CLINICO: PA:

CASO CLINICO: PA FC 94x´, FR 20x´, TA 90/70 mm Hg, afebril, ligeramente pálido regularmente hidratado, con postura antiálgica área precordial con taquiarritmia, pulmones sin compromiso abdomen blando, depresible, con dolor a la palpación profunda en la fosa ilíaca derecha con defensa y resistencia muscular, rebote +, signos apendiculares +, peristalsis disminuida, resto normal.

CASO CLINICO: LABS:

CASO CLINICO: LABS Hb 10 gr/Dl, 19,600 leucocitos con diferencial normal, TP de 71%, glucosa 205, Na 132 K 4.1 Cl 96, BUN 13, creatinina 1.1.

CASSO CLINICO:

CASSO CLINICO La Rx de tórax con cardiomegalia y la de abdomen escoliosis antiálgica, edema interasa, leve distensión de asas, psoas derecho borrado.

CASO CLINICO:

CASO CLINICO laparotomía exploradora con diagnóstico de apendicitis modificada, encontrando como hallazgo: apéndice normal, ciego indurado con tumoración de 4 cm x 8 cm, móvil, crecimientos ganglionares en mesenterio. Se realizó hemicolectomia derecha con ileotransverso anastomosis terminoterminal en dos planos

CASO CLINICO : POSOPERATORIO:

CASO CLINICO : POSOPERATORIO La evolución postoperatoria del paciente fue favorable, reiniciando transito intestinal normal y tolerando vía oral, sin complicaciones, al 6º día de estancia egresa por mejoría con seguimiento en la consulta se canalizo a oncología para terapia coadyuvante.

CASO CLINICO: anatomopatologico:

CASO CLINICO: anatomopatologico adenocarcinoma de ciego moderadamente diferenciado, ulcerado y perforado, con permeación vascular, inflamación crónica y aguda, invasión de tejido adiposo contiguo, bordes quirúrgicos libres de tumor, hiperplasia linfoide, congestión y edema en los 13 ganglios linfáticos resecados

CANCER DE COLON : TEMA:

CANCER DE COLON : TEMA

Frecuencia :

Frecuencia Afección cancerosa + común de tubo digestivo Mortalidad: Mujeres: segundo lugar Hombres: tercer lugar > Inicidencia  >50 años

Etiologia:

Etiologia Dieta: pobre en fibra carne y grasa transito intestinal lento

Etiologia:

Etiologia Hereditarios; Gen mutante en cromosoma 5Q Poliposis familiar Historia Familiar

Etiologia:

Etiologia Enfermedades Inflamatorias: Inicio a Edades Tempranas <20ª Evolucion < 10ª Presedencia de Displasia enf.inflamatorias  degenerativas displasia (leve, mod, severa)  CA in situ

Otros Factores:

Otros Factores Radio Terapia Alcoholismo Tabaquismo Polipos adenomatosos Gen ATG con manifestacion de K-ras y supresion de P53

ANATOMIA PATOLOGICA:

ANATOMIA PATOLOGICA Recto Sigmoides !!!!! Sincronico-metacronico Formas: proliferativo – polipoide Ulceroso Anular Infiltrativo

Histologicamente:

Histologicamente Mucinoso  Mas Frecuente Coloide Papilar

Cuadro Clinico:

Cuadro Clinico  Manejados como cusdros coliticos cronicos ASINTOMATICO!!!!! Perdida de peso Estreñimiento Dolor colico leve Oclusion intestinal Sangre oculta en heces HECES ACINTADAS!! CUADROS EXTRAIINTESTINALES!!!

Signos y sintomas:

Signos y sintomas Presentación subaguda Colon derecho Moco Diarrea s/alt en la defecación Heces oscuras Hemorragia oculta en heces Anemia ferropriva Fatiga Disnea Palpitaciones Colon izquierdo Dolor en abdomen bajo Alteraciones en las defecaciones Tipo cólico, alivia al defecar Eliminación de sangre rojo brillante

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Presentación aguda Obstrucción Dolor tipo cólico Distensión abdominal Isquemia Necrosis Perforación Peritonitis Sepsis La P de la pared excede la de los capilares

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Perforación Peritonitis generalizada Perforación hacia órgano vecino Enf met’s Hígado Prurito Ictericia Pulmones

Diagnóstico y valoración:

Diagnóstico y valoración Enema de bario Muestra lesión primaria Restringir la dieta y admón de catárticos

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Colonoscopia Examen más preciso Diagnóstico y valoración

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COLONOSCOPIA Es el método más preciso para detectar pólipos <1cm de diámetro También permite biópsias, polipectomías. Complicaciones: Hemorragia (luego de polipectomía) Problemas anestésicos perforación Polipectomía con asa en paciente con poliposis.

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Radiografía TC de abdomen PFH Valor sérico de ACE Diagnóstico y valoración

Tratamiento quirúrgico:

Tratamiento quirúrgico Preparación preoperatoria Procedimiento limpio-contaminado Aseo mecánico Solución isotónica para lavado con polietilenglicol en solución salina equilibrada Se administran 4L en 4 hrs Admón de antibióticos IV o VO Neomicina + eritromicina Antibiótico de amplio espectro IV

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Técnica qx Objetivo: extirpar el segmento canceroso, mesenterio, drenaje linfático y órganos vecinos afectados Conservar el riego del intestino no afectado  anastomosis

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Operaciones Urgentes Obstrucción completa Resección y anastomosis Colostomía Perforación Resección + colostomía Anastomosis

Etapa y pronóstico:

Etapa y pronóstico Clasificación de Dukes A.- Localizada a Pared B.- Invasion a organos extraintestinales C.- Metastasis a Ganglios y a Pared D.- Mets. A ganglios distales y linfaticos

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Etapa: Sistema TNM Etapa 1 T1 N0 M0 T2 N0 M0 Etapa 2 T3 N0 M0 T4 N0 M0 Etapa 3 Cualquier T N1 M0 Cualquier T N2, N3 M0 Etapa 4 Cualquier T Cualquier N M1

Vigilancia a largo plazo:

Examen físico Tacto Rectal Sigmoidoscopia Colonoscopia PFH ACE Radiografía Enema de bario Gammagrama hepático TC IRM Vigilancia a largo plazo

Recomendaciones dietéticas:

Recomendaciones dietéticas Grasa de la dieta a 40-30% de cal. Totales. Fibra Evitar sal, embutidos y ahumados. disminuir aditivos de los alimentos Limitar el consumo de alcohol.

CA DE COLON:

CA DE COLON POLIPOSIS Adenomatosa Familiar PAF

PAF:

PAF síndrome de poliposis hereditaria, Autosómico dominante 1% De los Adenomas pólipos múltiples en colon y manifestaciones extraintestinales concurrentes

PAF: SX Gardner:

PAF: SX Gardner Hipertrofia congenita del epitelio pigmentado de la retina Tumoresdesmoides Quistes epidermoides Osteomas mandibulares Edad de dx =29 años dx de cáncer = 39 años

Sx de Turcot:

Sx de Turcot Pólipos de colon Gliomas o meduloblastomas intracraneales Mueren en etapas tempranas. Manifestaciones extracolónicas

PAF:

PAF Edad de dx =29 años dx de cáncer = 39 años Defecto 5q21, APC

Variantes : :

Variantes : Poliposis coli adenomatosa atenuada Pólipos ® escasos Alta incidencia de Cá colorrectal. Síndrome de adenoma plano hereditario. <100pólipos displásicos malignos SAPH PCAA

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HCERP Hipertrofia congénita del epitelio retinal pigmentado. Oftalmología indirecta-70-80% Análisis de DNA- Consanguíneos gen APC o sus productos en leucocitos de sangre periférica, punción venosa, detección estándar endoscopia anual. Pacientes jóvenenes. 1 pb (-) =(x) Examen colonoscópico , aún indicado.

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Niños de corta edad  ex. Oftalmoscópico pigmentación retinal. Endoscopía duodenal alta adenoma duodenal y gástrico (30a)

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Imagen colonoscópica del ciego coloreado con indigo carmín en paciente con poliposis Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de ciego, en paciente con Poliposis Atenuada Polipectomía con asa en paciente con poliposis. http://www.fusmded.com/colul.pdf#search=%22proctolectomia%22

Manejo quirúrgico:

Manejo quirúrgico Proctocolectomia con ileostomía permanente. Pacientes con Cá en porción distal de recto. Colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal. Muerte por Cá de colon residual. Extirpar toda la mucosa del colon y el recto.

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Figura 6. Reservorio ileal: control radiológico tardío. Proctocolectomia total con reservorio ileal y anastomosis ileoanal Mucosectomía a nivel de la línea dentada. Incidencia de bolsitis <. Riesgo de muerte por Cá GI alto.

Poliposis Adenomatosa Famliar Atenuada PAFA:

Poliposis Adenomatosa Famliar Atenuada PAFA

Poliposis Adenomatosa Famliar Atenuada PAFA:

Poliposis Adenomatosa Famliar Atenuada PAFA  COLON DERECHO!! Mutacion en los extremos 3 o 4 del gen APC Escasos polipos 10 a 100 50%  CA colo-recto Riesgo de Poliposis Duodenal APC + TX: Colactomia Abdominal total con anastomosis ileorectal Profilaxis: (-)COX2

Cáncer colorrectal no poliposo hereditario (Sx Lynch):

Cáncer colorrectal no poliposo hereditario (Sx Lynch)

Cáncer colorrectal no poliposo hereditario:

Cáncer colorrectal no poliposo hereditario Lyinch: Colon proximal Cá colorrectal, endometrial , gástrico, ovárico y otros. definir clinicamente.

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Criterios Amsterdam: 3 consanguíneos con Ca colorrectal. Afección 2 generaciones 1 Cá colorrectal en <50años.

Sx Lynch:

Sx Lynch Autosómico dominante Presentación temprana lado derecho Cá sincrónico y metacrónico. Genes: hMSH2(2p), hMLH1(3p), hPMS1(2q) y hPMS2 (7p).

Sx Lynch:

Sx Lynch Ca poco diferenciados productores de mucina. Cá en ANILLO DE SELLO!! Mal Prx, pero bueno Vs Cá. Esporádico.

Sx Lynch:

Sx Lynch Colectomía subtotal. Evolución Adenoma  carcinoma sigmoidoscopia flexible (poco eficaz) Intervalos de vigilancia:1-2 años

Defectos somáticos adquiridos:

Defectos somáticos adquiridos En la mayoría de los casos de Cá. Colorrectal. Puede existir predisposición familiar (3-9)

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Epitelio normal 1er golpe Pérdida de 5q 12p de ras 18q (DCC) 17p (p53)

CA Colorectal Familiar:

CA Colorectal Familiar

CA colorectal Familiar:

CA colorectal Familiar 10 a 15% de CA de colonlos pacientes con este cáncer. AHF aumenta el riesgo. Sin AHF  6%, AHF Familiar 1er grado 12% 2 familiares  35% >40ª  colonoscopia cada 5ª

CA colorectal Familiar:

CA colorectal Familiar Prevencion Selección y Vigilancia: Cualquier enfermo con una molestia gastrointestinal (hemorragia, cambio de las defecaciones, dolor) valoración completa, por lo general mediante colonoscopía.

CA Colorectal Familiar:

CA Colorectal Familiar Guayaco  insensible Proctoscopia Rigida reduce riesgo de muerte por CA rectal Guayaco y sigmuidoscopia flexible: cada 5 a reduce mortalidad Colonoscopia: Mas preciso y completo

CA colorectal Familiar:

CA colorectal Familiar Enema de bario con contraste de aire: sencible 90% para polipos >1cm en colon proximal Colonografia con TC (colonoscopia Virtual) Tecnologia helicoidal y reconstruccion 3D  falsos + 

CA Colorectal Familiar: diseminacion y evolucion:

CA Colorectal Familiar: diseminacion y evolucion Origen: mucosa. Invasion: pared del intestino y por último tejidos adyacentes y otras vísceras. diseminación es  invasión de ganglios linfáticos regionales metástasis distantes

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El indicador de diseminación en la invasión de ganglios linfáticos es la etapa T (profundidad de invasión). Las lesiones pequeñas limitadas a la pared del intestino (T1 y T2)  metástasis a ganglios linfáticos en 5 a 20% CA Colorectal Familiar: diseminacion y evolucion

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tumores grandes que invaden a través de la pared del intestino o hacia órganos adyacentes (T3 y T4) en más de 50%. Cuatro o más ganglios afectados predicen un mal pronóstico. CA Colorectal Familiar: diseminacion y evolucion

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Metastasis: Higado ++++ Pulmon Cerebro Huesos CA Colorectal Familiar: diseminacion y evolucion

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Etapa I .- incluye adenocarcinomas que invaden a través de la muscular de mucosa, pero se limitan a la submucosa (T1) o la muscular propia (T2) sin metástasis ganglionar. Etapa II .- tumores que invaden a través de la pared del intestino hacia la subserosa o tejidos pericólicos o perirrectales sin peritoneo (T3), o bien a otros órganos o tejidos o a través del peritoneo visceral (T4) sin metástasis ganglionares. Etapa III .- cualquier etapa T con metástasis ganglionares. Supervivencia a 5 años disminuye a 40%. Etapa IV .- incluye metástasis distantes. Supervivencia a 5 años menor de 16%. Debe valorarse la etapa. El ultrasonido endorrectal puede ser invaluable en la estadificación de cáncer del recto y se utiliza para clasificar etapas T y N. Deben obtenerse Rx de tórax y un estudio de TAC abdominal y pélvico para valorar metástasis distante. CA Colorectal Familiar: Estadificacion y valoracion de Preoperatorio

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ETAPA 1 incluye adenocarcinomas que invaden a través de la muscular de mucosa, pero se limitan a la submucosa (T1) o la muscular propia (T2) sin metástasis ganglionar. ETAPA II tumores que invaden a través de la pared del intestino hacia la subserosa o tejidos pericólicos o perirrectales sin peritoneo (T3), o bien a otros órganos o tejidos o a través del peritoneo visceral (T4) sin metástasis ganglionares. ETAPA III cualquier etapa T con metástasis ganglionares. Supervivencia a 5 años disminuye a 40%. ETAPA IV incluye metástasis distantes. Supervivencia a 5 años menor de 16%. CA Colorectal Familiar: Estadificacion y valoracion de Preoperatorio

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Debe valorarse la etapa. USG ebdorectal endorrectal  estadificación de cáncer del recto clasifica T y N RX torax y USG abdominal  metastasis distantes .

TX según Etapa:

TX según Etapa Etapa 0 (Tis, N0, M0) Deben extirparse por completos estos pólipos y los márgenes patológicos no deben incluir displasias. (en ablaciones curativas se busca un margen mural de 2cm). Deben seguirse mediante colonoscopias frecuentes para comprobar que no recurre el pólipo y no se desarrolla un carcinoma invasor. Etapa 1: el pólipo maligno (T1, N0, M0) Resección completa. La invasión linfovascular, una histología mal diferenciada o un tumor en el espacio de 1mm dentro del borde de resección incremental el riesgo de recurrencia local y diseminación metastásica. En este caso esta indicada una colectomía segmentaria. Etapas I y II: carcinoma de colon localizado (T1-3, N0, M0) Casi todos se curan con la resección quirúrgica. No obstante, hasta 46% de las personas con enfermedad en etapa II resecada por completo muere al final por cáncer de colon. Por esta razón se sugiere la quimioterapia coadyuvante para pacientes seleccionados con enfermedad en etapa II. Etapa III: metástasis en ganglios linfáticos (cualquier T, N1, M0) Existe un riesgo considerable de recurrencia local y distante y en ellos se recomienda de rutina quimioterapia coadyuvante. Etapa IV: metástasis distantes (cualquier T, cualquier N, M1)

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Etapa 0 (Tis, N0, M0) Deben extirparse por completos estos pólipos y los márgenes patológicos no deben incluir displasias. (en ablaciones curativas se busca un margen mural de 2cm). Deben seguirse mediante colonoscopias frecuentes para comprobar que no recurre el pólipo y no se desarrolla un carcinoma invasor. Etapa 1: el pólipo maligno (T1, N0, M0) Resección completa. La invasión linfovascular, una histología mal diferenciada o un tumor en el espacio de 1mm dentro del borde de resección incremental el riesgo de recurrencia local y diseminación metastásica. En este caso esta indicada una colectomía segmentaria. Etapas I y II: carcinoma de colon localizado (T1-3, N0, M0) Casi todos se curan con la resección quirúrgica. No obstante, hasta 46% de las personas con enfermedad en etapa II resecada por completo muere al final por cáncer de colon. Por esta razón se sugiere la quimioterapia coadyuvante para pacientes seleccionados con enfermedad en etapa II.

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Etapa III: metástasis en ganglios linfáticos (cualquier T, N1, M0) Existe un riesgo considerable de recurrencia local y distante y en ellos se recomienda de rutina quimioterapia coadyuvante. Etapa IV metástasis distantes (cualquier T, cualquier N, M1)

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