3. Tos crónica y otros síntomas

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Patología Respiratoria : 

Patología Respiratoria SINTOMAS

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Disnea Tos Hemoptisis Dolor Pleurítico*

HEMOPTISIS : 

HEMOPTISIS

Hemoptisis : 

Hemoptisis Expectoración de sangre hilos de sangre  sangre sin esputo Hemoptisis masiva: > 100 ml/24 h

Origen Vascular : 

Origen Vascular Arterias pulmonares Arterias bronquiales  100% Q baja presión pequeña cantidad alta presión ***

Arterias Bronquiales : 

Arterias Bronquiales 1 ó 2 por pulmón Origen  aorta o a. intercostales Nutren: vías aéreas g. linfáticos hiliares pleura visceral partes del mediastino

Arterias Bronquiales : 

Arterias Bronquiales Origen más importante de HEMOPTISIS Alta presión Nutren epitelio bronquial y las lesiones bronquiales

Hemoptisis - Etiología : 

Hemoptisis - Etiología Enfermedades de las vías aéreas Enfermedades del parénquima Alteraciones vasculares Idiopática (hasta un 30%)

Vías Aéreas : 

Vías Aéreas Bronquitis aguda Bronquiectasias Cáncer: primario metastásico (melanoma, mama, colon, hipernefroma) Carcinoide bronquial Cuerpo extraño

Parénquima : 

Parénquima Infecciones Neumonía TBC Absceso Micosis (aspergiloma) E. Autoinmunes E. de Wegener E. de Goodpasture Lupus Hemosiderosis pulmonar 1aria E. pulmón-riñón

Alteraciones Vasculares : 

Alteraciones Vasculares Tromboembolismo pulmonar agudo Malformaciones arteriovenosas S. de Rendu-Osler-Weber Elevación presión capilar pulmonar Insuficiencia ventricular izquierda Estenosis mitral Iatrogénica: rotura arteria pulmonar (catéter Swan-Ganz).

Hemoptisis-Diagnóstico : 

Hemoptisis-Diagnóstico Analítica: Hemograma Pruebas de coagulación Función renal (urea y creatinina) Sedimento de orina Rx. Tórax Broncoscopia Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Hemoptisis-Tratamiento : 

Hemoptisis-Tratamiento Monitorización (cuantificación) Tratamiento de la causa Corregir alteraciones de la coagulación Broncoscopia Embolización de arterias bronquiales

TOS : 

TOS

IMPORTANCIA : 

IMPORTANCIA 2ª causa de visita a consultas de medicina general. Tos crónica no filiada supone el 10-30% de consultas de neumología. No exenta de complicaciones (arritmias, síncope, neumotórax, fracturas costales).

Definiciones : 

Definiciones La tos es un reflejo, a veces voluntario, cuya finalidad principal es expulsar secreciones o material extraño de las vías aéreas. Tos aguda: < 3 semanas catarro común: causa más común Tos crónica : > 3-8 semanas

ANATOMÍA y FISIOLOGIA : 

ANATOMÍA y FISIOLOGIA Componentes del reflejo

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Reflejo de la Tos

Receptores : 

Receptores RAR (receptores de adaptación rápida) Receptores de estiramiento (adaptación lenta)

Receptores de adaptación rápida : 

Receptores de adaptación rápida múltiples estímulos: Irritantes, estímulos mecánicos (secreciones, polvo, broncoscopio), mediadores inflamatorios (citoquinas, PGs, histamina). Terminaciones de fibras mielinizadas muy arborizadas entre células epiteliales.

RAR : 

RAR Localización: Laringe y faringe Arbol traqueo-bronquial (s/t en carina y bifurcaciones bronquiales). Escasos en vías aéreas pequeñas y alveolos.

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adaptación lenta inhiben inspiración y estimulan espiración aumentan la tos. Receptores de estiramiento reflejo de Breuer-Hering

MECANISMO DE LA TOS : 

MECANISMO DE LA TOS Fase inspiratoria Fase compresiva Fase expulsiva

MECANISMO DE LA TOS : 

MECANISMO DE LA TOS Fase inspiratoria inspiración profunda (ventajas): Mayor eficiencia mecánica de músculos espiratorios. Estímulo de receptores de estiramiento (aumento reflejo de la espiración). Dilatación de vías aéreas. Ausente en tos inducida por algunos estímulos (p. e.: estímulo mecánico de la laringe).

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Fase compresiva (glotis cerrada): 0,2s. Contracción de músculos espiratorios con glotis cerrada. Presiones de hasta 300 mm Hg. Fase expulsiva puede ser única (larga duración), o múltiples fases expulsivas de corta duración en una misma espiración (¿depende de localización del estímulo?).

Etiología : 

Etiología Goteo nasal posterior 8-87% Asma 20-33% RGE 10-21% Bronquitis eosinofílica 13% Postinfecciosa 13% EPOC 5% Bronquiectasias 4% Carcinoma broncogénico 2% Otros: IECA, E. Intersticial

Etiología : 

Etiología Goteo retronasal Asma RGE Tos con o sin expectoración

Síndrome Goteo Retronasal : 

Estimulo de los RAR en vías superiores. Etiología: rinosinusitis de cualquier etiología. Sensación de goteo, necesidad frecuente de aclarar la garganta o secreciones nasales abundantes, anosmia. Puede ser asintomático (Ann Intern Med 1993,119:977) EF: secreciones orofaríngeas o mucosa en empedrado. Síndrome Goteo Retronasal

Síndrome Goteo Retronasal : 

Diagnóstico: Síntomas y signos inespecíficos Pruebas de imagen (radiografía de senos - Proyección de Waters, TAC macizo facial) Respuesta a tratamiento Síndrome Goteo Retronasal

Síndrome Goteo Retronasal : 

Tratamiento Síndrome Goteo Retronasal

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Asma 2ª causa más frecuente de tos, 1ª en niños

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3ª (±) causa más común (la tos puede ser el único síntoma). Etiología: hernia de hiato, cardias hipotónico, tos Mecanismo: receptores en parte distal del esófago (vagal), microaspiraciones... Pirosis, sabor amargo, regurgitación, asintomático. Dx: pHmetría esofágica (sens. y espec. > 95%) endoscopia prueba terapéutica *** Reflujo Gastroesofágico

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Reflujo Gastroesofágico Tratamiento

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Tratamiento Reflujo Gastroesofágico

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Tos persistente después de infección viral o por: Mycoplasma, Chlamydia Pneumoniae, Bordetella. Diversos mecanismos Goteo retronasal Sensibilidad aumentada de nervios en vías aéreas. Inflamación de mucosa bronquial (hiperreactividad) Tratamiento: corticoides nasales y/o bronquiales, antibióticos. Antitusígenos: poco eficaces Tos postinfecciosa

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Tos crónica, sin criterios objetivos de asma 10% de no fumadores con tos crónica Eosinofilia en el esputo (> 3%) Infiltración eosinofílica en pared bronquial 50% atopia (Brightling et al, AJRCCM 1999) Rx: corticoides inhalados Bronquitis eosinofílica 1989 Lancet, Gibson

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Bronquitis crónica Expectoración diaria durante 2-3 meses, dos años consecutivos. Dejar de fumar es muy efectivo en el tratamiento de la tos por bronquitis crónica. Bronquiectasias 5ª causa (Irwin y cols. 1991). Tratamiento: -agonistas, teofilina, antibióticos.

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Tos seca, persistente. 20% de pacientes tomando IECAs Acúmulo de bradikinina (normalmente metabolizado por ECA), con estímulo de fibras C en vías aéreas. No suele asociarse a obstrucción bronquial No producida por Losartan (inhibidor de los receptores de la angiotensina II). Rx: suspender IECA (sustituir por Losartan si necesario). IECA

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Otras causas Enfermedad intersticial de pulmón Absceso de pulmón Carcinoma de pulmón Metástasis Sarcoidosis Insuficiencia cardiaca

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Tos persistente Tos: único síntoma 40-60%: + 1 causa

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No fumador Rx Tórax nl No IECA Clínica no-específica Pruebas complementarias

Tratamientos no-específicos : 

Tratamientos no-específicos Nivel mucociliar (alteración de secreciones) yodopropiliden-glicerol, guaifenesina, n-acetilcisteina, pseudoefedrina. Nivel aferente lidocaina (broncoscopias) Nivel central narcóticos del grupo fenantreno (codeína y morfina). Nivel eferente bromuro de ipratropio

DISNEA : 

DISNEA Percepción subjetiva de dificultad respiratoria, derivada de múltiples sensaciones cualitativamente diferentes. Ocurre sobre todo en enfermedades cardiacas y pulmonares.

Fisiología - receptores : 

Fisiología - receptores Quimioreceptores periféricos cuerpos carotídeos cayado aorta Quimioreceptores centrales tronco cerebral  pO2  pCO2 acidosis Flujo volumen presión Receptores mecánicos vías aéreas pulmones pared torácica  pCO2 acidosis

Disnea : 

Disnea Asma EPOC Enfermedad vascular pulmonar Enfermedad Intersticial Disfunción miocárdica CAUSAS MÁS COMUNES

Disnea : 

Disnea Psicológica Enfermedad neuromuscular Alteración pared torácica OTRAS CAUSAS

Diagnóstico : 

Diagnóstico Anamnesis y EF ***** Rx. Tórax Gasometría arterial Pruebas de función respiratoria ECG

Diagnóstico : 

Diagnóstico Asma Test de broncodilatación Prueba de broncoprovocación EPOC Test de broncodilatación TAC torácico Capacidad de difusión Volúmenes pulmonares TEP AngioTAC Ecografía-doppler EEII

Diagnóstico : 

Diagnóstico Intersticial TAC Descartar enfermedad autoinmune Miocardio Ecocardiograma Descartar miocardiopatía isquémica Psicológica Diagnóstico de exclusión

Diagnóstico : 

Diagnóstico Prueba cardiopulmonar de esfuerzo VO2 max Umbral anaeróbico Ventilación minuto Intercambio de gases Escala de disnea de Borg Distingue entre disnea de origen respiratorio, cardiaco, y simulada

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