CASO CLINICO 04 de Mayo de 2011

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CASO CLÍNICO:

CASO CLÍNICO Presenta P.S.S.S Ilse Danae Meza Carrera Psic. David Martínez Morales Morelia Mich.., 04 de Mayo de 2011 HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA”

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN N.S.F. Masculino. 43 años de edad. Soltero. 2° año preparatoria. O y R: Angao Michoacán. Actividades: campesino. Dx : Lesión de tejidos blandos talón izquierdo. Dx. Psicológico: presunta esquizofrenia presentando alucinaciones auditivas, lo que le ocasiona perturbaciones en sueño.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS El paciente refiere haber sufrido un accidente automovilístico tipo volcadura hace 5 años ocasionándole incapacidad funcional en extremidades inferiores por Fx. de columna, así como alteraciones en el contenido del pensamiento. Refiere consumo de alcohol y cocaína hace 5 años, los cuáles dejó de consumir después del accidente. Hace 5 años estuvo en un hospital psiquiátrico por un periodo de 3 meses. Hace 1 mes estuvo internado en un anexo. Actualmente tabaquismo positivo.

DINÁMICA FAMILIAR:

DINÁMICA FAMILIAR Refiere que es proveniente de una familia de nivel socioeconómico bajo. Familia disfuncional; desintegrada con 8 integrantes donde el reportado ocupa el lugar número 5 en orden descendente; recibiendo una disciplina-estilo de crianza de tipo autocrático; con comunicación familiar inadecuada, insuficiente y con reglas familiares rígidas; nivel de violencia física y moral recibido alto.

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Refiere no tener una relación cercana con sus hermanos puesto que argumentan que está loco por lo que quieren tenerlo encerrado en un anexo. El paciente es soltero, anteriormente mantuvo 2 relaciones en unión libre, tuvo dos hijas, las cuales actualmente tienen 12 y 3 años respectivamente.

EXAMEN MENTAL Y ELEMENTOS DE PERSONALIDAD:

EXAMEN MENTAL Y ELEMENTOS DE PERSONALIDAD Apariencia en general: aseado, aparenta menos edad cronológica de la que tiene, no presenta negligencia espacial ni somática, su expresión facial es coherente a la expresión verbal. Nivel de afecto: aplanado. El paciente refiere no experimentar ninguna emoción sea cual sea la situación que se le presente, utiliza algunas frases como: “no me río”, “no me pongo triste”, “no me pongo feliz” . Presenta normalidad de MLP, déficit moderado de memoria inmediata y MCP, de atención y concentración.

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Signos y síntomas de daño neurológico : Tuvo TCE en región temporoparietal izquierda, mantuvo un uso prolongado de drogas; actualmente presenta perturbaciones en sueño. Orientación en tiempo, lugar y situación, no así en persona ya que presenta despersonalización leve, refiere que en ocasiones se siente separado de su cuerpo.

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Análisis del pensamiento: Del contenido : alucinaciones auditivas. El paciente refiere escuchar una voz que comenta continuamente sus pensamientos o comportamientos, y otras veces escuchar dos o más voces que comentan entre ellas; en otras ocasiones las personas que emiten esas voces sienten las emociones o sentimientos que el paciente no puede sentir. Refiere que la mayoría de las veces son voces de homosexuales que intentan hacerlo enojar pero como él no puede experimentar emociones, no lo logran. El paciente refiere que estas voces están presentes todo el tiempo a excepción de cuándo él se encuentra hablando con otra persona. Presentaba alucinaciones visuales, refiere que veía fantasmas y las paredes moviéndose, las dejó de tener hace 3 años aproximadamente.

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Rasgos de personalidad : Rasgos esquizofrénicos, ya que el paciente presenta alucinaciones auditivas y síntomas negativos como aplanamiento afectivo. Movilidad social : Disfuncional; el paciente refiere no tener amigos y no gustarle salir de su casa.

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Propuesta de tratamiento

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