1 số vấn đề ở trẻ non tháng

Views:
 
Category: Education
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

slide 1:

Một số vấn đề ở trẻ non tháng TS.BS. Phạm Diệp Thùy Dương BM Nhi – ĐHYD TPHCM

slide 2:

Thuật ngữ vể tuổi trong giai đoạn chu sinh • Tuổi sau kinh chót • Tuổi điều chỉnh • Tuổi pháp lý

slide 3:

Kiểm soát thân nhiệt • Môi trường nhiệt độ trung tính càng nhỏ ngày tuổi càng nhỏ càng cần nhiệt độ môi trường cao hơn • Nằm lồng ấp incubator/ giường sưởi radiant warmer/ đèn sưởi / Kangaroo  1.700g  35 tuần bệnh nặng cần nhiều thủ thuật • Độ ẩm tương đối ở 40 - 60 • Ra giường: Đội nón + mặc quần áo  giảm dần nhiệt độ môi trường // theo dõi màu da + sinh hiệu  tắt sưởi  ra khỏi lồng ấp/ giường sưởi.

slide 4:

DINH DƯỠNG Tĩnh mạch Tiêu hóa Trẻ tăng cân đủ + được cung cấp đủ đạm có tiên lượng phát triển tâm thần kinh tốt hơn

slide 5:

Dịch tễ học • 6 – 10 trẻ CNLS 1500 g - 1- 77 trẻ/đơn vị chăm sóc SS • 90 - 95 sau khi đã ăn qua đường tiêu hóa • Tần suất tỉ lệ nghich với tuổi thai / CNLS • Tuổi khởi phát bệnh tỉ lệ nghịch với tuổi thai và CNLS: – 3 tuần ở trẻ 30 tuần – 2 tuần ở trẻ 31-33 tuần – 5 ngày ở trẻ 34 tuần – 2 ngày ở trẻ đủ tháng VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Caplan M 2005. Necrotizing enterocolitis. http://www.pediatrie.be

slide 6:

Sinh lý bệnh : đa nhân tố 1. Non tháng • 90 ở trẻ sinh non • yếu tố nguy cơ hằng định + quan trọng nhất. • cơ chế đặc hiệu chưa rõ – suy thoái thành phần đề kháng tại chỗ – nhu động ruột – sự chiếm lĩnh của vi khuẩn – điều hòa luồng máu – đáp ứng viêm VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ryder RW Shelton JD 1980. Necrotizing enterocolitis: a prospective multicenter investigation Am J Epidemiol. Pp 112:113

slide 7:

Sinh lý bệnh 2. Cho ăn đường ruột: 90 sau khi cho ăn  sữa mẹ ít hơn sữa công thức  độ thẩm thấu  khối lượng + tốc độ tăng  sự lên men của chất nền  Tận dụng Sữa mẹ +++  Trophic feeding +++ VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Duro D Kalish LA 2010. Risk factors for intestinal failure in infants with necrotizing enterocolitis: a Glaser Pediatric Research Network study. J Pediatr 157:203

slide 8:

Sinh lý bệnh 3. Thiếu máu cục bộ ruột / Ngạt: “Phản xạ lặn” Hiện tượng tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ ruột cần thiết để khởi đầu hoại tử ruột 4. Sự chiếm lĩnh của vi khuẩn  dịch VRHT khu trú liên quan với vi khuẩn cụ thể  không có VRHT trong tử cung  có ít loại vi khuẩn + rất ít / không vi khuẩn kỵ khí ở trẻ cực non nằm viện  tác dụng kháng viêm + bảo vệ niêm mạc của probiotic VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Schoenberg MH Beger HG 1993. Reperfusion injury after intestinal ischemia Crit Care Med 21:1376

slide 9:

Sinh lý bệnh 5. Con đường chung cuối cùng: sự mất cân bằng giữa tổn thương niêm mạc và sức đề kháng / sửa chữa của ký chủ với hoạt hóa dòng thác tiền viêm VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Caplan M 2011. Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical observations pathophysiology and prevention. Neonatal - Perinatal medicine. Diseases of the fotus and infant –Fanaroff and Martin . Elsevier Mosby 9 th edition. Pp1431-42

slide 10:

VẤN ĐỀ VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Sơ đồ: Các sự kiện giả định trong sinh bệnh học của VRHT EGF: Epidermal growth factor EPO: Erythropoietin ET: Endothelin IGF: Insulin – like growth factor IL: Interleukin PAF: Platelet activating factor TLR: toll – like receptor

slide 11:

DINH DƯỠNG CNLS TT ngày tuổi bệnh lý tình trạng ống TH DD tiêu hóa Bú Sonde DD Trophic Feeding Thông thường DD Tĩnh mạch Toàn phần NATM tích cực Bán phần Chuyển hóa cơ bản + Tăng trưởng

slide 12:

• Sinh lý + đơn giản+ ít tốn kém hơn • Vấn đề: Kém dung nạp – VRHT fear  Nguyên tắc: thận trọng + sớm tránh teo ruột  Ngay khi không CCĐ ăn đường ruột + đường ruột sẵn sàng NĐR+ phân su + chướng bụng nôn ói - dịch dạ dày trong • Giúp Giảm hạ đường huyết mất nước tăng bilirubin máu CHO ĂN ĐƯỜNG TIÊU HÓA

slide 13:

Cho ăn đường tiêu hóa • Tránh làm trẻ mệt + hít chất trào ngược • NATM/ bơm thức ăn qua ống thông khi SHH đàm nhớt quá nhiều nôn …. • bú khi ≥ 34 tuần.

slide 14:

Trophic feeding • Trophic feeding minimal enteral feeding –MEN nonnutritive nutrition +++ • Small volume of balanced enteral nutrition insufficient for the patients nutritional needs produces positive gastrointestinal / systemic benefits • Giúp cải thiện:  Hoạt động disaccharidases  Phóng thích hormones tiêu hóa  Tưới máu ruột  Nhu động ruột  Vi khuẩn chí ruột http://apps.who.int/rhl/newborn/reviews/cd000504/en/

slide 15:

Trophic feeding  giúp: Cải thiện dung nạp sữa cải thiện tăng trưởng giảm nhu cầu NATM giảm NTH rút ngắn thời gian nằm viện http://apps.who.int/rhl/newborn/reviews/cd000504/en/

slide 16:

• 32w /1500g • N1-2 N2 khi ngạt nặng/ catheter rốn/ thở máy • Sữa mẹ / Sữa non tháng • ≤ 25KCal/kg/ngày : ≤ 24ml/kg/ngày • ≥ 5 ngày • Gavage liên tục / ngắt quãng Trophic feeding http://apps.who.int/rhl/newborn/reviews/cd000504/en/

slide 17:

Bắt đầu ăn thông thường ≤1000g: SM/ sữa non tháng 10ml/kg/24giờ liên tục /mỗi 2 - 3giờ  1000g: 15ml/kg/24giờ SM/ sữa non tháng mỗi 3giờ

slide 18:

Tốc độ tăng sữa  1000g: 15 - 25 mL/kg/ ngày  1000- 1500g: 20 - 30 mL/kg/ ngày 100ml/kg/24giờ  ngưng Lipid 120ml/kg/24giờ  ngưng NATM. 150ml/kg/24giờ: SSC 24 kcal/oz Similac Special Care / HMF Human milk fortifier - 1 gói 09g 35 Kcal fa trong 25 ml hay 50 ml SM Mục tiêu: 105 - 130 kcal/kg/d AAP 110 - 135 kcal/kg/d ESPGHAN 150 - 160 mL/kg/ ngày SSC 24 kcal/oz hay 160 - 180 mL/kg/ ngày SM + HMF  Tăng ≥15 g/kg/ ngày

slide 19:

Theo dõi Hút kiểm tra dịch dạ dày trước mỗi cữ ăn khi ăn sonde  khí / ít nhầy  tiếp tục cho ăn theo kế hoạch  1/3 bữa ăn trước  giảm khối lượng cho ăn với tốc độ tăng chậm hơn. • Ọc/ nôn/ chướng bụng/ dư 1/2 cữ trước / 2ml/kg  Bất dung nạp  NTH VRHT hoặc tắc ruột  ngưng ăn và tìm nguyên nhân

slide 20:

Clinical criteria of feeding intolerance in preterm infants uptodate 2013 Abdominal examination Distension Tenderness Change in bowel sounds eg increased or absent Emesis Gastric residual volume Greater than 2 mL/kg of body weight Greater than 1/2 the volume of feeds over prior 3 hours Any change in quantity of fluid volume usually increase Gastric residual fluid characteristics Change in color Green: Bile Red or brown: Blood Stools Any change in frequency Presence of blood or guaiac positive stools Clinical status Any change in clinical status

slide 21:

Bổ sung Vitamins • Sau 1 w: bổ sung vits H 72 : Vit A : 5 000UI IM x3/ w x 4 w • Sau 2w: Fe 2–4 mg/kg/ngày từ 2 tuần  12 th. • Sau 4w: vi chất trừ khi nuôi tiêu hoá đủ • Vitamin D • Axit folic trong 2-3 tháng. • Vitamin E • Vitamin A giảm loạn sản phổi ở trẻ cực nhẹ cân

slide 22:

Trước xuất viện • Tầm soát ROP AAP – CNLS 1.500g và 30 w – 2.000g + quá trình lâm sàng không ổn định Lúc 31w / 4w sau sinh/ trước khi xuất viện • Kiểm tra thính lực lúc 1 tháng tuổi điều chỉnh • Đo huyết áp nếu đã có ống thông ĐMR • Kiểm Hct Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. 2006 Pediatrics.117:152

slide 23:

Xuất viện • Khi: – nhiệt độ ổn định/ nôi – Không cơn ngưng thở chậm nhịp tim – mọi thuốc ở dạng uống – ổn / mọi vấn đề lớn – Tăng 15g/kg/ ngày – 1.800-2.100g sớm hơn khi có thể theo dõi dễ dàng

slide 24:

Xuất viện • Cân nặng thấp so với tuổi sau kinh chót: – sữa mẹ + HMF – Nutrient-enriched postdischarge formulas 22 Kcal/30 ml pre NAN - Similac Neosure đến 40 tuần tuổi có thể thêm 3 tháng hay 6 tháng sau xuất viện. • Mục tiêu:  Tăng cân 18g/kg/ ngày khi ≤ 2000g 20-30g/kg/ngày 2000g  Tăng CC V Đ 09cm/ w Chú ý: Chậm tăng trưởng ngoài tử cung • Tiêm chủng theo lịch TCMR theo tuổi pháp lý  nếu còn nằm viện: không vắc-xin virus sống  PN1500g có nguy cơ chậm nhịp và ngưng thở cao trong 48g sau chích  monitor  Có thể cần thêm 1 mũi nhắc

slide 25:

Fenton 2013

slide 26:

Fenton 2013

slide 27:

Lịch tiêm chủng • DTaP ‐IPV diphtheria tetanus acellular pertussis inactivated polio vaccine • Hib: Haemophilus influenzae b conjugate • MCC meningococcus group C conjugate • MMR measles ‐mumps ‐rubella vaccine • PCV7 7 ‐valent pneumococcal conjugate vaccine. 2 doses 1 month apart before the influenza season Đạt nồng độ KT nhanh hơn nhưng cần thêm mũi nhắc