Microimplantes como anclaje absoluto en ortodoncia.

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Microimplante como anclaje absoluto en ortodoncia GFOE Dr. Máximo León Ramírez Peña

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Introducción La introducción de los microimplantes dentales ha proporcionado al ortodoncista un anclaje óseo que hasta el momento era de difícil conseguir. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura de los microimplantes como anclaje en los tratamiento ortodóntico, procedimiento quirúrgico y de sus utilización clínica donde analizamos indicaciones, ventajas, los inconvenientes y las posibles complicaciones así com o la presentación de un caso clínico de mordida abierta con microimplantes. Pretendemos describir las característica de los microimplantes como anclaje ortodóntico dar una idea global sobre la situación actual sobre los microimplantes , los diferente tipos que pueden encontrar en el mercado como se colocan y cuales recomendamos cuya simplicidad de su colocación combinada con el diámetro reducido de su dimensión, permite utilizarlos en todo tipo de pacientes. Analizamos los avances mas novedosos de anclaje ortodontico en los últimos trabajos publicados sobre estudios científicos y biomecánicos con indicaciones protocolizadas en movimientos dentarios ortodónticos, realizados por catedráticos del departamento de ortodoncia de la Universidad Nacional Corea (Kyunpoop)

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Historia del Anclaje Absoluto en Ortodoncia Cada vez que se aplica una fuerza para conseguir un movimiento ortodóntico, se genera una fuerza de reacción que generalmente no es deseable y que es difícil de neutralizar(Principio de Acción y Reacción) La estabilidad de los elementos de anclaje es fundamental en el tratamiento ortodóntico y por lo tanto para conseguir un buen anclaje se abre una puerta hasta ahora inexistente, que anula los movimientos secundarios y que no precisa la colaboración del paciente. Los implantes se utilizaron por primera vez en la odontología en la década de los setenta, de pronto se vieron las posibilidades de utilizarse como anclajes ortodónticos para movimientos dentales , una vez finalizada la fase ortodóntica pasaron los implantes pasaron a utilisarse como pilares protésicos por que ya estaban osteointegrados , y esto condicionaba su localización en el hueso alveolar y perpendicular al plano occlusal .

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Así en 1983 Creekmore y Eklund publican el articulo “The possibility of skeletal anchorage”, imponiendo al operador notables dificultades biomecánicas, introduce por primera vez el uso clínico de los implantes ,anclando en la espina nasal anterior. Wehrbein y col. 1999 ; Describieron el uso de implantes palatinos osteointegrados como anclaje ortodóntico. Posteriormente Sugawara (1999) y Unemori y col. utilizaron el anclaje usando mini placas , que permitía un campo de localización mucho más amplio (arco zigomático) Gracias a la versatilidad de las mini placas aparecieron los microtornillos, inspirados en los tornillos quirúrgicos de fijación. Los microtornillos aportan una mayor facilidad de colocación que las mini placas ,pero era necesaria la realización de un colgajo.

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Miniplacas de tercera generación (no colgajo)

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Dr. Hyo Sang Park (1990) Prof. Departamento de ortodoncia Universidad Nacional Kyungpook , Daegu , Korea Describe un sistema de anclaje esquelético usando microimplante de titanio, y con protocolo ortodóntico para todos los movimientos dentarios Dr. Hee-Moon Kyung Catedrático ,departamento ortodoncia Universidad Nacional Kyungpook korea Para compenzar los inconvenientes de los microimplantes anteriores diseñaron el microimplante ( Dentos Inc.) de diámetros 1.2 y 1.2 mm. de titanio tipo 2, específicamente para uso ortodóntico Microimplantes El anclaje con microimplantes con cabezas ortodónticas fueron desarrollados por primera vez por los coreanos en la universidad national de Kyunpook Daegu Corea.

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Judah S Garfinkle y colaboradores. E n 2008 realizaron un estudio en adolescentes en donde colocaron 82 microimplantes de 1,6 mm de diámetro y 6 mm de longitud en la alveolar vestibular uno con carga y uno sin carga por cuadrante. El lado derecho o izquierdo de cada arco fue inmediatamente cargado con una fuerza de 250 g, el lado contralateral fue cargado 3 a 5 semanas después . La tasa de éxito fue de un 70,73%. La tasa de éxito fue mayor en los microimplantes que fueron activados (80,49%) que en los que no fueron activados inmediatamente a la colocación (60,98 %). El tiempo de espera antes de la aplicación de la fuerza puede variar desde minutos hasta 8 semanas. Cuando va a usarse una fuerza moderada, no hay razón para que no sea inmediatamente aplicada. Se estudió en muchos tipos de espesores corticales y de densidades óseas trabeculares. Cuando una fuerza de 50 Ncm es colocada en forma perpendicular al eje longitudinal de un microimplante de 2 mm de diámetro se encontró que con una cortical fina y de baja densidad, el exceso de presión provoca microfracturas y la pérdida del microimplante. Por lo tanto, según estos autores, una inmediata aplicación de la fuerza debe ser limitada a aproximadamente 50 Ncm . Carga inmediata o diferida

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Características de los Microimplantes Materiales Titanio grado 1, 4 ó 5 Acero Láctico-glicolico (copolímeros) Vitallium Dimensiones: Longitud : entre 6 y 12mm. Diámetro: entre 1.2 y 2mm.( los más utilizados 1.3 y 1.6mm) Forma de la cabeza: a)Tipo ortodóntico con ranuras para ligar alambre. b) forma de botón ortodontico c) agujeros. Tipos de m icroimplantes según su inserción. A uto-roscarte (necesita la apertura de la cortical) No terrajante (necesita el paso de fresa previo) A uto perforante(los propios implantes son capaces de atravesar la encía y la cortical ósea Fuerza de trac. (estática y dinámica) De 50 hasta 300 gr. Fuerza de inserción recomendadas: 20 ó 25 Ncm y 300 rpm Forma cónica y cilíndrica

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. Influencia de las características de la superficie en la supervivencia de los mini implantes. Chassas K, Ferreira AFH, Geurs N, Reddy MS Angle Orthod. 2008;78(1):107-13 Objetivo El propósito de este estudio es el de evaluar el índice de supervivencia y comparar el comportamiento clínico de dos mini implantes con diferentes superficies bajo una fuerza continua ortodóntica inmediata. Material y métodos El estudio se llevó a cabo con dos tipos de mini implantes. Uno de ellos era un mini implante de titanio mecanizado (MTM), autorroscante y de diámetros disponibles de 1,4, 1,6 y 2 mm y longitudes de 6, 8 y 10 mm. Se pueden insertar con un destornillador manual o bien motorizado. E l otro tipo de mini implante era de titanio (MGA) , pero con la superficie externa microarenada y grabada con ácido y los dos últimos milímetros del mini implante con un collar pulido mecánicamente. El diámetro disponible era de 1,8 mm y las longitudes de 8,5; 9,5 y 10,5 mm. Únicamente se pueden insertar con un destornillador manual.

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Para el estudio se utilizaron un total de 15 mini implantes de cada tipo, en 10 pacientes de entre 13-65 años de edad. Antes de la colocación de los mini implantes, los pacientes se enjuagaron la boca con un colutorio con clorhexidina al 0,12%. Tras la anestesia local, sin realizar incisión alguna, se procedió a la perforación de la cortical ósea. Posteriormente se insertaron los mini implantes y se registró cuáles requerían más de 15 Ncm de torque para su asentamiento final. Todos los mini implantes fueron cargados de forma inmediata con una fuerza inicial de 50-100 g. Tras 2 semanas, se aumentó la fuerza a 250 g. Se recomendó a los pacientes que se enjuagasen la boca con clorhexidina al 0,12% durante 1 semana . Se realizó un seguimiento a los 7, 14, 30, 60 y 150 días tras la colocación de los mini implantes y se registró la localización anatómica, el tipo y dimensiones del mini implante, tipo de emergencia (encía queratinizada o libre) y magnitud de la fuerza aplicada. Se consideró como exitoso aquel mini implante que no presentase movilidad, inflamación y capaz de soportar las fuerzas ortodónticas aplicadas.

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Conclusión de las características de las superficies Las características de la superficie de los mini implantes no influye en la tasa de supervivencia de los mismos bajo carga ortodóntica inmediata. Un torque de más de 15 Ncm en su asentamiento final es una variable que influye en la tasa de éxito de un mini implante bajo carga ortodóncica inmediata. También se ha observado en este estudio como los mini implantes MGA presentaron una mayor osteointegración cuando se extrajeron. El torque aplicado en su extracción fue mayor que con los MTM, por lo que los mini implantes MGA serían una buena opción para ser utilizados en zonas con una calidad ósea pobre .

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Comparación del comportamiento de los microtornillos autorroscantes y no autorroscantes ortodónticas Wang YC, Liou EJW Am J. Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:38-43 Objetivo El propósito de este artículo es comparar el comportamiento de los microtornillos autorroscantes (AR) y no autorroscantes (NA R) situados en la cresta infracigomática del maxilar bajo fuerzas ortodónticas continuas. Material y métodos El estudio se realizó en 32 pacientes de sexo femenino consecutivas a las que se había colocado microtornillos (con un diámetro de 2 mm y una longitud que oscilaba entre los 10-17 mm) en la cresta infracigomática del maxilar como anclaje temporal para la retracción en masa anterior e intrusión dental. Las edades de las pacientes oscilaban entre los 18 y 48 años. Los criterios de inclusión fueron un estado de salud sistémica y microtornillos estables y sin movimiento aparente desde el inicio hasta 5 meses después. A las primeras 16 pacientes se les colocó AR y a las 16 siguientes NA R. La retracción en masa e intrusión se inició 2 semanas después de su colocación con muelles de cierre de níquel-titanio .

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El comportamiento de los microtornillos AR y NA R fue similar bajo tracción ortodóntica en la cresta infracigomática del maxilar. Los dos tipos de microtornillos, el movimiento fue nulo bajo la tracción ortodóntica, a pesar de que aparentemente los microtornillos se mantuvieron estables a lo largo del tratamiento. Conclusión de la comparación

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Percepción del paciente acerca de los microimplantes como anclaje en ortodoncia Lee TCK, McGrath CPJ, Wong RWK, Rabie ABM Angle Orthod. 2008;78(2):228-33 Objetivo El propósito de este artículo es el de determinar las expectativas del paciente, la aceptación y experiencia de dolor en la cirugía de microimplantes para anclaje ortodóncico comparado con otros procedimientos en ortodoncia. Material y métodos del estudio En este estudio se utilizó como muestra 78 microimplantes colocados a 37 pacientes consecutivos con motivos ortodónticos (24 mujeres y 13 hombres, con una media de edad de 23,5 ± 10,9 años). Los microimplantes eran de 1,3-1,4 mm de diámetro y una longitud de 7 mm, y fueron colocados con 0,5 ml de anestesia local. Se comparó el dolor experimentado con otros procedimientos como son la extracción dental bajo anestesia local, la colocación de separadores de 2,1 mm de diámetro y el alineamiento inicial con arcos de 0,016 de Ni- Ti. Para cuantificar el dolor experimentado, se les proporcionó a todos los pacientes una escala visual analógica, siendo 0 «no dolor» y 100 «el dolor más insoportable». Los pacientes debían cuantificar el dolor que habían sentido durante el procedimiento y los 7 días siguientes de cada uno de los procedimientos realizados.

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Conclusión Los pacientes sobrevaloraron el dolor que iban a experimentar con los microimplantes, y tras su colocación, su grado de satisfacción era alto y lo recomendarían a otros pacientes . El dolor experimentado tras la cirugía de colocación de los microimplantes fue menor que el experimentado durante el alineamiento dental inicial ortodóntico .

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Ventajas Anclaje completamente independiente del dispositivo intra o extra oral. Anclaje completamente independiente de la colaboración del paciente. Anclaje completamente independiente del tipo de técnica ortodóntica utilizada. Amplia posibilidad de localización anatómica. El ortodoncista puede ser totalmente independiente del trabajo de un cirujano. Óptimo confort del paciente en la fase quirúrgica y terapéutica. Sistema poco invasivo con otras cirugías menos importantes. Carga inmediata (no necesita osteointegración). Fácil inserción y retirada y sin trauma (no hace falta anestesia). Posibilidad de integrarlo con otros dispositivos. Coste bajo. Óptima biocompatibilidad.

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Pueden producirse complicaciones inmediatas, relacionadas con la técnica de colocación del microtornillo y diferidas , relacionadas con la retención mecánica del anclaje. Irritación local y/o sobreinfección de la mucosa Infección Penetración a seno maxilar Lesión estructura radicular Lesión estructura nerviosa Fractura del microtornillo ó perdida de la fijación Hipertrofia de la mucosa (debido a una aplicación del anclaje en la mucosa libre) Complicaciones

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Lesión del ligamento periodontal y del cemento dental En caso que se lesionen accidentalmente el ligamento periodontal y el cemento dental se regeneran sin dejar secuelas , cuando se retira la agresión , cambiando la posición.

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Prevención de complicaciones y fracasos Prevención de paciente de riesgo y poca higiene bucal Prevención de la periimplantitis Prevención de la lesión de vasos y nerviosos Prevención de la lesión radicular Prevención de la deformación o fractura del microimplante Prevención de la movilidad del microimplante por la fuerza aplicada

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Procedimiento de inserción Examen radiográfico Ortopantomografía Periapical Aleta de mordida Radiografía volumétrica (CB CT)1:1 Punto de inserción Línea mucogingival Mucosa vestibular y palatina Encía Adherida Espacio interproximal mínimo (3mm) Angulo de trayectoria oblicuo mejor que perpendicular (10 – 35) grados Tiempo de instrucción molar de 8 a 10 meses , en mordida abierta esquelética Fuerza aplicada Inicial 50g. Aumento progresivo de la fuerza hasta 300g

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Zona de implantación segura

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Zona de implantación segura (continuación)

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Kee Joon Lee y colaboradores. R ealizaron un análisis tomográfico de la distancia interradicular mesiodistal y del grosor del hueso a 2, 4, 6 y 8 mm de la unión amelocementaria. Llegaron a la conclusión que el espacio mesiodistal mayor a 3 mm se encuentra a 8 mm en la región superior y anterior, entre premolares y entre segundo premolar y primer molar a 4 mm. Una profundidad mayor a 4 mm se encuentra en el maxilar superior y en la mandíbula entre molares, entre segundo premolar y primer molar en ambas arcadas. 49, 50 (Figs. 40, 41 y 42, a, b y c ) Profundidad ósea . ( Tomada de Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Apr ; 135(4): 486-94 ) Espacio mesiodistal . ( Tomada de Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Apr ; 135(4): 486-94 ) Fig. 42: Espacio mesiodistal a: vestibular, b: palatino y c: maxilar inferior . Distancias Interradicular mesiodistal

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Representa el nuevo paradigma de la ortodoncia y es el adelanto más importante de los últimos tiempos, ya que hay una acción sin reacción eliminando prácticamente el tercer principio de newton. La indicaciones de los microimplantes pueden ser para conseguir un anclaje absoluto o para conseguir direcciones de fuerzas que serían muy complicadas de obtener con la mecánica tradicional. El anclaje absoluto se utiliza de dos formas: El anclaje directo : cuando se da tracción al segmento o diente activo directamente desde el microimplante. El anclaje indirecto : cuando se da tracción al segmento activo desde el segmento reactivo y este se fija al microimplante para aumentar su anclaje. El Anclaje Absoluto en Ortodoncia

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Técnica directa

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Técnica indirecta

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Contraindicaciones Pacientes con patologías médicas debilitantes (neoplasias, diabetes, discrasias sanguíneas, alteraciones metabólicas especialmente óseas ..etc.) Alteraciones psicológicas. Falta de retención mecánica por cortical delgada. Presencia de infecciones orales activas. Mala higiene oral :mayor riesgo de inflamación e infección. Enfermedad periodontal no controlada. Hábitos: la corrección de mordidas abiertas presenta la misma estabilidad postratamiento que con cualquier aparatología. Espacio insuficiente para la colocación del microimplante. Pacientes bajo tratamiento de radioterapia. Presencia de formaciones patológicas en las zonas como tumores o quistes. Calidad deficiente del hueso.

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Indicaciones más frecuentes Retrusión e intrusión de incisivos. Intrusión rápida de piezas individuales. Enderezamiento de molares superiores e inferiores desplazando la corona a distal ó enderezamiento de molares desplazando la raíz a mesial . Tratamiento de la mordida abierta anterior con intrusión de molares con o sin extracciones. Tratamiento de la mordida profunda anterior con intrusión de incisivos con ó sin extracciones (sobremordida) Nivelación de la inclinación transversal del plano oclusal. Distalación de molares simple. Extrusión forzada de dientes incluidos o no incluidos. Expansión simétrica o asimétrica. Anclaje absoluto en ortodoncia lingual. Movimiento en masa de dientes ó grupo de dientes. Distalación en masa de molares para clase II y clase III. Complemento de disyuntores. Desimpactación dental. Corrección de la línea media.

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Cierre de espacios edéntulos. Movimiento en masa de dientes ó grupo de dientes. Corrección de colapso oclusal y planos oclusales asimétricos. Como pontico en falta de dientes. Asociados con aparatologías ó técnica lingual. Como fijación quirúrgica con brackets linguales. Indicaciones más frecuentes (continuación) NOTA : Es importante tener en cuenta que con la utilización de los microtornillos o miniplacas, podemos tratar con éxito la dimensión vertical, que es donde tradicionalmente la aparatología ortodóntica tenía dificultades.

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Retrusión en masa de los dientes anteriores

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Intrusión rápida de tramos y molares individuales

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Park y colaboradores en 2003 recomiendan una fuerza de intrusión para el sector posterior de 150- 200 g por diente. Chang y colaboradores, Jane Yao y colaboradores, Lin y colaboradores, Bae y colaboradores y Kravitz y colaboradores recomiendan la utilización de microimplantes por vestibular y palatino o lingual, obteniendo un promedio de intrusión de 4 mm en 6 meses con una fuerza promedio de 150 g. 3, 59 (Fig. 49 A, B y C ) Thiruvenkatachari y colaboradores en 2008 realizaron un estudio comparativo entre la retrusión del canino con anclaje convencional y la retrusión con microimplantes. En 12 pacientes con extracciones de primeros premolares, después de alinear y nivelar se colocaron microimplantes de 1,2 mm de diámetro y 9 mm de longitud entre las raíces del segundo premolar y del primer molar superior. Después de 15 días los microimplantes fueron cargados con resortes de espiras cerradas con una fuerza de 100 g por canino para su retracción. La retracción promedio fue en este trabajo de 4,29 mm en el maxilar superior y de 4,1 mm en el inferior con microimplantes y de 3,79 mm en el maxilar superior y de 3,75 mm en el inferior con anclaje convencional. Los rangos de retracción del canino fueron de 0,93 mm por mes en el maxilar superior y de 0,83 mm por mes en la mandíbula con microimplantes y con anclaje molar convencional de 0,76 mm por mes en la mandíbula y de 0,81 mm por mes en el maxilar superior llegando a la conclusión de que los caninos retruidos con microimplantes respondían más rápido que aquellos tratados solo con anclaje molar. También fue mayor la pérdida de anclaje en el maxilar superior, de 1,6 mm y en el maxilar inferior de 1,7 mm. Esto no ocurre cuando hay microimplantes. 81, 82 Fuerza de intrusión recomendada para el sector posterior

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Intrusión rápida de tramos y dientes individuales

Corrección de colapso oclusal:

Corrección de colapso oclusal

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Extrusión forzada de dientes incluidos o no incluidos

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Seong Hun Kim y colaboradores en 2007 publicaron el uso de mecánica de doble arco junto con Microimplantes y Miniplacas en casos de caninos retenidos. Una paciente de 14 años de edad con ambos caninos superiores retenidos entre los incisivos centrales y laterales por vestibular fue evaluada con tomografías computadas y reconstrucciones 3D. Se le colocó una miniplaca en forma de “L” con tubo en la cortical vestibular maxilar anterior entre los incisivos centrales. La miniplaca estaba fijada con dos microimplantes de 1,5 mm x 5 mm y otros dos microimplantes se colocaron en la cortical vestibular posterior entre el segundo premolar y el primer molar de cada lado de 1,8 mm x 8,5 mm. En 26 meses los caninos superiores fueron desimpactados con dobles arcos que permiten movimientos horizontales y verticales fuera del plano oclusal. Mecánica de doble arco junto con Microimplantes y Miniplacas en casos de caninos retenidos

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Tratamiento de la mordida abierta Anterior con intrusión de molares con o sin extracciones

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Tratamiento de la mordida profunda Anterior con intrusión de incisivos con ó sin extracciones (sobremordida)

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Retrusión canina . ( Tomada de Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Jul; 134(1): 30-5). Distalización de toda la arcada superior e inferior covirtiendo las Clase II y IIl en Clase I. Hyo Sang Park y colaboradores en 2004 publican un estudio de distalización de toda la arcada superior e inferior donde convierten las Clase II o las Clase III en Clase I mediante el uso de microimplantes en el maxilar superior entre el primer molar y el segundo premolar y en el maxilar inferior entre el primer y el segundo molar inferior que también cargan dos semanas después de colocados. Los microimplantes de 8 mm de longitud y 1,2 mm de diámetro en el maxilar superior se cargan con resortes de espiras cerradas con 200 g de fuerza incial . Después de 11 meses logran una Clase I canina y molar. En el maxilar inferior colocan microimplantes de 6 mm de longitud y 1,2 mm de diámetro y luego de dos semanas comienzan a ejercer la fuerza con cadenas elastoméricas y luego de 5 meses logran una Clase I canina y molar . Distalación en masa de molares para la corrección de clase ll y clase lll

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Distalación en masa de molares para clase II con muelles.

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DISTALAMIENTO DE MOLARES SUPERIORES UTILIZANDO TUBOS AUXILIARES EN GINGIVAL.

DISTALAMIENTO DE MOLARES SUPERIORES CON SOBREMORDIDA Y MORDIDA ABIERTA.:

DISTALAMIENTO DE MOLARES SUPERIORES CON SOBREMORDIDA Y MORDIDA ABIERTA.

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Distalación en masa de molares para clase III

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Consideraciones biomecánicas de clase II con anclaje de microimplante Estos plantean una series de control que debemos tener en cuenta ante cualquier tratamiento de ortodoncia Que se mueva el diente ó grupo de dientes que queremos que se mueva de forma adecuada , sin que se mueva el grupo que no queremos. Que la reacción de los tejidos que rodean al grupo afectado por el movimiento de esto sea óptimo.

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Distalamiento de premolares y Retracción en masa del frente anterior con o sin extracción.

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Consideraciones biomecánicas de clase III con anclaje de microimplante

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Expansión palatina utilizando el Dusseldorf Hybrid-hyrax para clase lll

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Enderezamiento de dientes desplazando la raíz a distal

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E nderezamiento de molares desplazando la raíz a mesial ó distal

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Como pontico en falta de diente

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Distalación de Molares Simple

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Corrección de mordidas en tijera

Complemento de aparatos funcional:

Complemento de aparatos funcional

Como anclaje en ortodoncia lingual:

Como anclaje en ortodoncia lingual

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Corrección de mordida cruzada unilateral

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Caso de Mordida Abierta Esquelética

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Tratamiento de la mordida abierta anterior grave con anclaje con microtornillos en adultos Kuroda S, Sakai Y, Tamamura N, Deguchi T, Takano-Yamamoto T Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132:599-605 Objetivo El propósito de este estudio es el de comparar los resultados obtenidos en pacientes con mordida abierta anterior grave tratados por intrusión de molares con anclaje esquelético (con microtornillos o placas) y aquellos tratados con cirugía ortognática. comparación de los resultados obtenidos con intrusión de molares con microtornillos y cirugía ortognática

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Material y métodos El estudio se llevó a cabo en 23 pacientes con el crecimiento finalizado y con edades comprendidas entre los 16-46 años. La mordida abierta que presentaban los pacientes era de 3 mm como mínimo y en pacientes con clase I o II esquelética . 10 pacientes fueron tratadas con intrusión de molares con anclaje esquelético . Las pacientes presentaban una mordida abierta de 5,2 mm de media y un plano mandibular de 38,8 ± 6,4º . Las miniplacas y/o los microtornillos fueron colocados con anestesia local. Los microtornillos tenían un tamaño de 1,3 × 6 mm y se aplicó una fuerza de 150 g a las 4 semanas de la inserción. En todos los pacientes se utilizó o bien una barra palatina o bien un arco lingual para compensar el torque vestibular que se produce en las coronas de los molares tras la fuerza de intrusión . Los 13 pacientes restantes fueron tratados con un tratamiento combinado de cirugía ortognática y ortodoncia . Los pacientes presentaban una mordida abierta de 5,1 mm de media y un plano mandibular de 39,5 ± 6,4º . A todos ellos se les realizó una osteotomía de LeFort I del maxilar y a nueve de ellos, además, una osteotomía mandibular.

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Tratamiento de la mordida abierta anterior grave con anclaje con microtornillos en adultos (continuación)

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Es simple y más beneficioso en el tratamiento de la mordida abierta anterior que la cirugía ortognática No se observaron cambios estadísticamente significativos a nivel vertical entre los pacientes tratados con anclaje esquelético y con cirugía ortognática. Ambos tratamientos fueron efectivos en el cierre de la mordida abierta anterior con una disminución de 4 mm. en la longitud facial total y un aumento de 7 a 8 mm. en la sobremordida. A pesar de esto, las mediciones dentales mostraron como en el grupo de los pacientes tratados con intrusión molar con anclaje esquelético los molares se intruían 3,6 mm. y los incisivos no se elongaban. En el grupo tratado con cirugía ortognática, los incisivos se elongaron 4,6 mm. Conclusión de la Operación

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Corrección de la mordida abierta anterior Es muy importante realizar el diagnóstico diferencial de la mordida abierta anterior, entre los tres diferentes tipos que se pueden diferenciar desde una perspectiva morfológica y terapéutica : Mordida abierta por biprotrusión. Mordida abierta por interferencia molar. Mordida abierta esquelética. El tratamiento de la mordida abierta debe tener en cuanta varios aspectos: Reeducación funcional. Estudio de la ATM. Control de la rotación mandibular durante el tratamiento ortodóncico. Valorar la posibilidad del tratamiento ortodóntico no quirúrgico de la maloclusión con extrusión incisiva, intrusión molar ó combinación de ambos. Valorar la posibilidad de tratamiento ortopédico en los pacientes en crecimiento. Valorar la posibilidad de tratamiento combinado con cirugía ortonágtica en los pacientes con crecimiento terminado. Valorar la posibilidad del tratamiento con microimplantes y ortodoncia.

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Todas las medidas cefalométricas están diseñadas con el propósito de establecer el tipo de relación que existe entre los maxilares (superior e inferior) y la base del cráneo. En esta forma es posible definir las alteraciones en tamaño y posición presentes en estas estructuras . En la clase I esquelética el tamaño de los maxilares y su posición con respecto a la base de cráneo es normal . La clase II esquelética puede ser debida a alteraciones en el tamaño ( Macrognatismo del maxilar superior, micrognatismo del maxilar inferior), o en la posición de los maxilares (Prognatismo del maxilar superior, retrognatismo del maxilar inferior), o a cualquiera de las posibles combinaciones entre estos cuatro factores . La clase III esquelética puede ser debida a alteraciones en el tamaño de los maxilares ( Micrognatismo del maxilar superior, macrognatismo del maxilar inferior), o en la posición de éstos (Prognatismo del maxilar inferior, retrognatismo del maxilar superior), o a cualquiera de las posibles combinaciones entre estos cuatro factores. Clasificación esquelética Es el siguiente nivel de clasificación de maloclusiones , aquí la Cefalometría radiológica es definitiva, porque hoy en día va más allá de los dientes, y hay que saber como se alinean los dientes entre sí. El sistema de clasificación de Angle, conocido universalmente y descrito por primera vez en el año 1.899

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Caso de mordida abierta esquelética Paciente mujer de 25 años de edad , con hábito de interposición lingual debido a una morfología inadecuada que no permite una función fisiológica de deglución , se presenta a esta consulta porque no come ni pronuncia bien algunas palabras , causada por una mala alineación de sus dientes que le provoca mordida abierta esquelética, la paciente descarta la cirugía y nos planteamos el tto. con ortodoncia y microtornillos

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Normal Mesofacial Tendencia de mordida profunda esquelética: cara corta. Braquifacial Tendencia de mordida abierta esquelética: cara larga. Dolicofacial Diagnóstico E squelético Vertical Tipo Facial : Debe ser el primer nivel de clasificación, representa el primer escalón en la interpretación del tipo de paciente y problemas que el ortodoncista se va a encontrar porque ciertas maloclusiones están con biotipos específicos o con mayor frecuencia en un determinado patrón.

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1/3 1/3 1/3 Análisis estético de los tres tercios En el análisis se aprecia muy bien la anomalía facial asimétrica del tercio inferior

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Análisis estético de frente

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Análisis estético de perfil

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Cefalometría

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Diagnostico Paciente que presenta en el estudio estético de frente y de perfil asimetría facial, biotipo dólico facial (cara larga) clase I molar derecha y clase II molar izquierda de Angle con desviación de la línea media, apiñamiento inferior y mordida abierta anterior de 7mm., la ATM fue asintomática en la exploración, esta mordida abierta que se caracteriza por un aumento de la altura facial anterior, y el plano oclusal bajo incisivos superiores e inferiores pro-inclinados (biprotrusión) y la telerradiografía revela el exceso de Overjet y Openbite , localización del porion > de 39 grados.

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Tratamiento previo de re-educación Es importante la re educación de la respiración, deglución , de la posición lingual y de los labios para garantizar la corrección y la estabilidad, especialmente en los casos de mordidas abiertas. F

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Tratamiento de la mordida abierta con microtornillos (Biomecánica) En el maxilar superior, técnica de arco recto y con brackets Roth 022. La intrusión de los molares se realizó con una barra transpalatina para el control del torque y dos mini implantes vestibulares entre el primer y segundo molar de diámetro de 1.4x 10 mm haciendo la tracción desde los tubos molares. El diseño de la barra transpalatina que utilizamos es con una perla en el asa palatina o una asa mayor para que sirva de estímulo a la reeducación del dorso de la lengua y para aumentar la presión lingual de intrusión sobre los molares la barra debe estar separada 5cm de la bóveda palatina, extracción del nº18 distalación de los molares nº26 27 con el microimplante izquierdo para conseguir la clase 1 de Angle, iniciamos las secuencias de arcos 0.12 térmicos (ni-ti cobre) ovoideos redondos y finalizar 0.16x22 mm. En el maxilar inferior, utilizamos un arco lingual y dos microimplantes separados de los dientes para permitir la intrusión y mantener la estabilidad del plano. La misma técnica de la arcada superior. Con el objetivo de alinear los dientes, nivelar la cuerva de Spee, coincidir la línea media con la media esqueletal , y conseguir una oclusión estable.

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1/3 1/3 1/3

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Antes Después

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