ATENCIÓN DE ENFERMERIA A PACIENTES CON HEMORRAGIAS

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Cuidado enfermero a los pacientes con riesgo de hemorragia

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ATENCIÓN DE ENFERMERIA A PACIENTES CON HEMORRAGIAS:

ATENCIÓN DE ENFERMERIA A PACIENTES CON HEMORRAGIAS

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HEMORRAGIAS Son pérdidas anormales de sangre de los vasos sanguíneos.

CAUSAS CLASIFICACIÓN:

Espontáneas Por déficit de coagulación Por toxicidad Por envenenamiento Por lesiones ulcerosas externas Por lesiones ulcerosas internas T raumáticas SEGÚN SU TIPO: CAPILARES VENOSAS ARTERIALES SEGÚN SU NATERALEZA EXTERNAS INTERNAS CAUSAS CLASIFICACIÓN

Clasificación:

Clasificación Origen causal: Intencionadas: Corte quirúrgico Traumáticas Por herida (agente externo) Internas (úlcera) Fisiológicas: Menstruación

Clasificación:

Clasificación Hacia donde se vierta la sangre: Externas: La sangre sale al exterior del cuerpo por una herida o corte. Internas: La sangre sale fuera de los vasos sanguíneos pero no al exterior del cuerpo y se queda en sitios o repartida dentro del cuerpo. Exteriorizadas por orificios naturales: La sangre ha drenado dentro del cuerpo pero ha encontrado un sitio por donde salir.

Clasificación según la sangre vertida:

Clasificación según la sangre vertida Tipo I: Hasta 750 ml de sangre perdida Tipo II: Entre 750 y 1.500 ml Tipo III: Entre 1.500 y 2.000 ml Tipo IV: Más de 2.000 ml de sangre perdida

Características: hemorragia arterial:

Características:  hemorragia arterial Brota a chorro (acaba de salir del corazón, por lo que se encuentra bajo presión ).   Fluye a borbotones e intermitente a ritmo de las pulsaciones del corazón.  Color : Rojo vivo/brillante (sangre oxigenada ). Grado de severidad/peligro:  Es una hemorragia grave : Se pierde mas sangre por unidad de tiempo (su volumen es grande).

Características: Hemorragia venosa :

Características: Hemorragia venosa Velocidad de su salida: Fluye lentamente (a menor presión), de forma continua y regular (no pulsátil ). Color :  Rojo oscuro o negruzca (porque contiene menos oxígeno).  Grado de severidad/peligro: Se ha roto una vena importante puede manar profundamente.

Características: Hemorragia capilar:

Características: Hemorragia capilar Velocidad de su salida: Lentamente (como si proviniera de una superficie porosa).  Color :  ( v aría) Los vasos capilares pueden contener sangre venosa y/o arterial.  Grado de severidad/peligro: No representa peligro inmediato.

HEMORRAGIAS EXTERNAS:

Manifestaciones Diámetro del vaso Intensidad del sangrado. HEMORRAGIA CAPILAR O SUPERFICIAL: Compromete solo los vasos sanguíneos superficiales que irrigan la piel; generalmente es escasa y se puede controlar fácilmente . Sale en forma de gotitas HEMORRAGIAS EXTERNAS

CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXTERNA:

Acueste a la víctima. Colóquese guantes de látex. ( bolsa de nylon) Descubra el sitio de la lesión para valorar el tipo de hemorragia. Para identificar el tipo de hemorragia seque la herida con una tela limpia gasa o apósito. Desinfecte la herida con antisépticos como solución de iodopovidona , agua oxigenada o alcohol. CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXTERNA

PARA CONTROLAR LA HEMORRAGIA SIGA LOS SIGUIENTES PASOS (EN ESTE ORDEN DE SER POSIBLE)::

Compresión Directa :  Aplique sobre la herida una compresa o tela limpia haciendo presión fuerte. PARA CONTROLAR LA HEMORRAGIA SIGA LOS SIGUIENTES PASOS (EN ESTE ORDEN DE SER POSIBLE):

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2. Elevación de la extremidad

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4. Compresión sobre la arteria principal del miembro SUPERIOR.

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4. Compresión sobre la arteria principal del miembro INFERIOR

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3. Aplicar vendaje compresivo sobre los apósitos para mantener la presión

¿CÓMO SE HACE UN TORNIQUETE?:

¿CÓMO SE HACE UN TORNIQUETE? Con un trozo de tela de 5 cm de ancho más o menos Rodear la zona dos vueltas por encima de la herida entre el corazón y la herida, lo más cerca posible a la herida (3 - 4 cm) Se le hace un nudo a la tela Ponemos encima de la tela un objeto alargado y rígido en el centro del nudo (bolígrafo) y hacemos otro nudo (quedándose el objeto en el centro del nudo) Le damos vueltas hasta que no salga nada de sangre y se sujeta para que NO se AFLOJE

CONSECUENCIAS NEGATIVAS DEL USO DEL TORNIQUETE:

CONSECUENCIAS NEGATIVAS DEL USO DEL TORNIQUETE Corte completo de oxígeno y nutrientes en las células: puede llevar a la amputación del miembro. Lesión nerviosa. Amputación traumática.

HEMORRÁGIAS INTERNAS:

HEMORRÁGIAS INTERNAS Son más peligrosas que las externas porque no se ven, hay que sospecharlas mediante: Síntomas del shock. Las circunstancias del accidente: Fracturas. Traumatismos o golpes violentos (tórax y abdomen). Espontáneas (úlcera sin diagnosticar).

Acciones de enfermeria :

Acciones de enfermeria Sospechar y prevenir shock. Evaluación primaria . Colocar en posición antishock . No dar de comer ni beber. Inmovilizar fracturas cerradas. Controlar C.V. Cubrir al herido. Traslado urgente.

HEMORRAGIAS EXTERIORIZADAS POR ORIFICIOS NATURALES:

HEMORRAGIAS EXTERIORIZADAS POR ORIFICIOS NATURALES

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Otorragia: Salida de sangre por el oído Epistaxis: Sangrado por la nariz Rectorragia: Hemorragia por el ano Por la boca: Hematemesis Hemoptisis Por los genitales: Hematuria Metrorragias Por zona genital

Otorragia:

Otorragia Causas: Pequeña lesión: La limpiaremos con suero fisiológico. T.C.E.: Por lesión en la base del cráneo. Lo más probable es que vaya acompañado de epistaxis y amoratamiento alrededor de los ojos: “ojos de mapache”.

Otorragia:

Otorragia Actuación: Inmovilizar la cabeza y el cuello Cubrir el oído sangrante sin taponar Si está consciente: se colocará en decúbito supino Si está inconsciente: mantener la permeabilidad de la vía aérea con: Subluxación de mandíbula PLS cuidando eje cabeza-cuello-tronco

Epistaxis:

Epistaxis Causas: Estornudo Cambios de presión Enfermedades: Hipertensión Sin causa justificada

Epistaxis:

Epistaxis Actuación: 1. Comprimir las fosas nasales de 5 a 10 minutos con la cabeza inclinada hacia delante porque: a) Disminuye la presión arterial b) No se traga sangre 2. Taponamiento anterior: Gasa con agua oxigenada 3. Si continúa se traslada a un centro médico

Rectorragia:

Rectorragia Características: Color rojo : lesiones en el tracto bajo del sistema digestivo (hemorroides). Color negro : aparecen heces muy negras y brillantes y huelen muy muy mal, llamadas melenas . Actuación: En sangre de color rojo : Taponar e ir al médico. En sangre de color negro : Ir al médico.

Hematemesis:

Hematemesis Características: Sangrado acompañado por vómitos Característica de los “posos de café”: es sangre digerida que huele muy mal Sensación de náuseas Acompañado de lipotimia o desmayo

Hematemesis:

Hematemesis Actuación: Si vomita: PLS Si no vomita: decúbito supino con piernas flexionadas Controlar CV Guardar muestra de vómito para analizarlo No dar de comer ni beber Prevenir shock hipovolémico: si el shock está muy instaurado, ponerlo en antishock

Hemoptisis:

Hemoptisis Características: Sangrado de esputos: tos Sangre brillante y roja Actuación: Colocar en Fowler Recoger muestra de los esputos Controlar CV No dar de beber ni comer Valorar presencia de shock hipovolémico

Por Genitales:

Por Genitales Hematuria: Acudir al médico. Metrorragias: Acudir al médico. Por zona genital: Si el traumatismo es por violación, se ha de tranquilizar a la víctima, colocar entre las piernas muchas gasas estériles y colocar a la víctima en posición de Fritz, dejando que salga poca sangre.

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: A lteración de la perfusión tisular relacionado con disminución de la irrigación periférica e hipoxia. D isminución del gasto cardiaco relacionado con caída de la pre carga y la post carga. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con hipoperfusion de los pulmones. Déficit de volumen de líquidos relacionado con shock hipovolemico . R iesgo de complicaciones sistémicas relacionado con tipo de shock y tratamiento

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OBJETIVOS DEL CUIDADO: Mantener una perfusión tisular adecuada. Mantener una hemodinámica dentro de parámetros normales. Administrar oxigenoterapia según necesidad del paciente. Tratar el shock según la etiología y medidas específicas. Preparar al paciente para procedimiento especial. Evitar y/o minimizar complicaciones.  

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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Valoración de las 14 necesidades básicas ( V. Henderson ), Patrones funcionales o modelo de la institución Valoración de condiciones generales del paciente (búsqueda de sangramiento, quemadura o deshidratación.) Permeabilice, mantenga, proteja o provea una vía aérea segura. Administre oxigenoterapia basándose en la condición clínica del paciente. Instale dos vías venosas de grueso calibre. Tome muestras de exámenes de laboratorio .

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Administre reposición de volumen con cristaloides, coloides, sangre o hemoderivados. La reposición de volumen debe ser en forma de bolo, en los adultos de 1000 cm3 cada 10 minutos. En los niños de 20 cm3/ kg cada 10 minutos. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

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Mantenga técnica aséptica y tome medidas para prevenir las IIH. Controle hemorragias externas. Instale, mantenga y controle infusión con drogas vasoactivas según indicaciones. Controle y evalué la hemodinámia del paciente, grado de dificultad respiratoria, características de la piel, estados neurológicos, volumen urinario. Monitorice la función cardiaca y tome ECG si corresponde. Instale sonda vesical Foley y controle gasto urinario. Abrigue y prevenga la hipotermia. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

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Prepare y acompañe a pacientes graves a procedimientos especiales fuera de su unidad. Prepare y asista procedimientos invasivos Administre fármacos según indicaciones: Oxigeno, Drogas vasoactivas como dopamina o dobutamina , Analgésicos y antiinflamatorios, Sedantes, Anestésicos (paralizantes neuromusculares), Considere terapia antitetánica. Registre en los formularios correspondientes todos los cuidados que realiza, controles hemodinámicas, y las condiciones del paciente. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

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Mantiene un estado hemodinámicamente estable. Se mantiene con una adecuada perfusión tisular, en base a una buena reposición de volumen y una oxigenoterapia según las necesidades del paciente. Es tratado según la etiología especifica del tipo de shock que presenta el paciente. Se siente informado y preparado para procedimientos y eventual cirugía (siempre que este vigil ). No presenta complicaciones derivadas del tratamiento. EVALUACION DEL CUIDADO

Gracias :

Gracias

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Shock y reposición de volumen en trauma” Programa medicina en urgencia Dr. JM. Mardones. http://urgenciauc.com/profesion/pdf/trauma/shock_reposicion.pdf “Ministerio de Salud, Guía Clínica Politraumatizado , MINSAL .Junio 2007” http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/politraumatizado.pdf  

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