15Çocuklarda Hemolitik Anemi+

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

ÇOCUKLARDA HEMOLİTİK ANEMİ:

1 ÇOCUKLARDA HEMOLİTİK ANEMİ 2008 Dr. Yusuf Ziya Aral ADÜ Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji BD

Hemolitik anemi: tanım:

2 Hemolitik anemi: tanım Eritrositlerin yaşam süresinin kısalması ve yıkım hızının artması sonucu oluşan anemilere hemolitik anemi denir.

Hemolitik anemi nedenleri:

3 Hemolitik anemi nedenleri 1. Hemoglobin defektleri a) Yapısal defektler (Orak hücre, HbC) b)Sentez defektleri (Talasemi ) 2. Eritrosit membran bozuklukları 3. Eritrosit metabolizma bozuklukları 4. Antikorlara bağlı hemoliz 5. Eritrositlerin mekanik hasarı : HÜS, TTP, DİC 6. Eritrositlerin termal hasarı 7. Oksidanlara bağlı eritrosit hasarı 8 . Paroksismal noktürnal hemoglobinüri 9 . Plazma lipitlerine bağlı eritrosit membran anormallikleri

PowerPoint Presentation:

4 Hemolitik anemi Eritrosit yıkımında artış bulguları 1. Ekstravaskuler Serumda indirekt bilirubin artışı Fekal ve idrar ürobilinojen artışı CO üretiminin artması 2. İntravaskuler Artmış plazma hemoglobin seviyesi Hemoglobinüri Hemosiderinüri Plazma haptoglobin seviyesinin azalması ya da kaybı Artmış plazma methemalbumin Artmış plazma methemoglobin ve artmış hemopexin-hem kompleksi Eritrosit üretiminde artış bulguları Retikülositoz Artmış MCV (retikülositoz nedeniyle) PY da artmış normoblast Spesifik morfolojik değişiklikler (sferosit vs) Kemik iliğinde eritrosit hiperplazi Radyografi: hair-on-end görünümü (fırçamsı görünüm)

Hemolitik anemi:

5 Hemolitik anemi Kemik iliği ekspansiyonu bulguları: Frontal bossing Maksiller kemik belirginliği İntratrabeküler alanın genişlemesi: kafa grafisinde fırçamsı görünüm Balık ağzı görünümünde intervertebral aralık ve bikonkav vertebra Azalmış KK yaşam süresi 51 Cr ile işaretlenmiş eritrositler ile gösterilebilir.

Ekstravaskuler hemoliz üç yolla olur:

6 Ekstravaskuler hemoliz üç yolla olur Ig G ve kompleman ile sensitize olmuş eritrositleri, makrofajların, Fc ve C3b reseptörleri aracılığıyla tanıyarak hemolize etmesi Antikora bağımlı hücresel toksisite ile oluşan hemoliz Patolojik, anormal yapılı eritrositlerin dalakta tutularak yıkımı sonucu oluşan hemoliz

İntravaskuler hemoliz üç yolla olur:

7 İntravaskuler hemoliz üç yolla olur Antikor-kompleman aracılı(IgM tipi); yanlış kan transfüzyonu Toksin-hemolizinler; Clostridial sepsis (lesitinaz aracılı eritrosit membran zedelenmesi), malaria, bartonellozis, babesiozis gibi protozoa enfeksiyonları Travmatik; mekanik nedenler

Hair on end (fırçamsı görünüm):

8 Hair on end (fırçamsı görünüm)

Hemolizi düşündüren ve pratikte sık kullanılan laboratuvar bulguları:

9 Hemolizi düşündüren ve pratikte sık kullanılan laboratuvar bulguları Retikülositoz İndirekt bilirübin artışı Sıklıkla 1- 5 mg/dl Gilbert Hastalığında da artar. Ancak Gilbert’te hemoliz yoktur. Haptoglobulin düşüklüğü <50 mg/dl Akut faz reaktanıdır. İnflamasyona bağlı hemolizde normal saptanabilir! LDH artışı Ekstravasküler hemolizde artış hafif ya da orta düzeydedir. İntravaskuler hemolizde daha çok artar.

Kalıtsal hemolitik anemi düşünülmesi gereken durumlar:

10 Kalıtsal hemolitik anemi düşünülmesi gereken durumlar Aile öyküsü anemi, splenektomi, erken safra taşı, kolesistektomi, önemli neonatal sarılık Etnik background

HEREDİTER SFEROSİTOZ:

11 HEREDİTER SFEROSİTOZ

Genetik:

12 Genetik %75 olguda: Otozomal dominant kalıtım %25 olguda: Otozomal resesif kalıtım, OD hastalığın düşük penetransı veya yeni bir mutasyon söz konusudur. Kuzey Avrupa ülkelerinde yaygındır(1/5000)

Eritrosit membranı:

13 Eritrosit membranı % 50 Protein, % 40 Lipit, % 10 Karbonhidrat

Patogenez-1:

14 Patogenez-1 Spektrin eksikliği Band 3 eksikliği. Anyon transportu azalır. Pallidin (Protein 4.2 eksikliği). Ankirin eksikliği En sık neden kombine ankirin ve spektrin eksikliğidir.Otozomal dominant mutasyonlu olguların %60’ında bulunur

Klinik bulgular:

15 Klinik bulgular Yenidoğanda hemolitik anemi hiperbilirubinemi Bebek ve çocuklarda hastalığın şiddeti değişik Bazı hastalar erişkin yaşa kadar asemptomatik TRİAD: Anemi, sarılık, splenomegali

Sınıflandırma:

16 Sınıflandırma Asemptomatik taşıyıcı Hafif herediter sferositoz Orta herediter sferositoz Ağır herediter sferositoz

Asemptomatik taşıyıcılar:

17 Asemptomatik taşıyıcılar Anemi, splenomegali, hiperbilirubinemi ve sferosit gözlenmez. Hafif retikülositoz, azalmış haptoglobin seviyesi, osmotik fragilitede hafif artma görülebilir.

Hafif herediter sferositoz:

18 Hafif herediter sferositoz Olguların %20-30’u Anemi genellikle gözlenmez; kemik iliği kompanse eder. Splenomegali yok veya hafif Genellikle asemptomatik Enfeksiyonların tetiklediği hemolitik ve aplastik krizler görülebilir.

Orta herediter sferositoz:

19 Orta herediter sferositoz Olguların %60-75’i Hafif–orta anemi Orta derecede splenomegali İntermittan sarılık

Ağır herediter sferositoz:

20 Ağır herediter sferositoz Olguların %5’i Yaşamı tehdit eden anemi gözlenebilir Kan transfüzyonu gerektirir Genellikle OR kalıtım Splenektomiye yanıt inkomplet

Komplikasyonlar:

21 Komplikasyonlar Hemolitik kriz Aplastik kriz Megaloblastik kriz Safra taşı Bacak ülseri

Tanı:

22 Tanı Aile öyküsü Fizik inceleme: Sarılık, splenomegali Tam kan sayısı: Anemi, MCHC yüksek , Periferik yayma: Sferositler , polikromazi D. Coombs testi (-) Retikülositoz (genellikle >%6) İndirekt hiperbilirubinemi (hastaların %50-60’ında vardır)

Periferik yayma: bol sferosit:

23 Periferik yayma: bol sferosit

Tanı:

24 Tanı Osmotik fragilite testi: Osmotik fragilite artar. Salin solüsyonunun artan konsantrasyonlarında test edilir. İnkübe (37 o C ‘de 24 saat) osmotik fragilite testi tercih edilir. %10-20 olguda osmotik fragilite normal saptanabilir. Otohemoliz testi: Tarama testidir. HS’da otohemoliz artar. Ortama glikoz ya da ATP konursa otohemoliz önlenmiş olur. Eritrosit membran proteinlerinin yapısal ve fonksiyonel çalışması (sodyum dodecyl sulphata-polyacrylamaide gel electrophesis: SDS-PAGE )

PowerPoint Presentation:

25 Osmotik frajilite

PowerPoint Presentation:

26 Normal değerler: %0.45-%0.35........ hemoliz >%50 başlarsa osmotik fragilite artmış demek.

Ayırıcı tanı:

27 Ayırıcı tanı Periferik yaymada sferosit görülen durumlar Herediter sferositoz ABO uyuşmazlığı Otoimmun hemolitik anemi Mikroanjiopatik hemolitik anemi Orak hücreli anemi Hipersplenizm Yanıklar Posttransfüzyon Piruvat kinaz eksikliği klostridia septisemisi

Tedavi:

28 Tedavi Destekleyici tedavi Kan transfüzyonu Folik asit 1mg/gün Splenektomi

Splenektomi ile::

29 Splenektomi ile: Kan transfüzyonu ihtiyacı azalır (anemi komplikasyonları ve kan transfüzyonu komplikasyonları azalır). Kolelitiyazis riski azalır. Eritrosit yaşam süresi artar, retikülosit sayısı normal ya da normale yakın seviyeye iner. Sferosit, osmotik fragilite artışı devam eder. PY: Howell-Joly cisimciği, target hücre, siderosit, akantosit görülür.

Splenektomi indikasyonları:

30 Splenektomi indikasyonları Ağır sferositoz Önemli anemi semptom ve bulguları olan hastalar: Büyüme geriliği İskelet değişiklikleri Bacak ülserleri Ekstramedüller hematopoetik tümör Safra kesesi taşı: Tartışmalı Yeni tedavi metodları mevcut: laporoskopik kolesistektomi, endoskopik sfinkterotomi, ekstrakorporal koletripsi

Splenektomi:

31 Splenektomi Sepsis riski nedeniyle 5-6 yaşından sonra yapılmalıdır. Pnömokok, meningokok, hemofilus influenzaya karşı aşılanmalıdır Profilaktik penisillin verilmelidir (<3 yaş 125 mg/12 h,>3 yaş 250mg/12h)

Splenektomi :

32 Splenektomi Laporoskopik splenektomi Parsiyel splenektomi: Hemoliz ve anemi düzelirken, immun fonksiyon korunur (Ağır anemili infant ve küçük çocuklarda tercih edilir) Splenektomi öncesi aksesuar dalak varlığı araştırılmalıdır!!!!! Son çalışmalar splenektominin uzun dönemde venöz ve arteriyel tromboz, kardiyovasküler hastalık ve pulmoner hipertansiyon sıklığını artırdığını göstermekte.

Herediter eliptositoz:

33 Herediter eliptositoz OD Eritrosit membran protein bozukluğu:  ve  spektrin, protein 4.1, glikoforin C Klinik: asemptomatik taşıyıcı- ciddi, yaşamı tehdit eden anemi Ağır HE’da osmotik fragilite artar. Tedavi: Folik asit Semptomatik olgularda kan transfüzyonu, gerekirse splenektomi

Eliptosit:

34 Eliptosit

Herediter piropoikilositoz:

35 Herediter piropoikilositoz OR Spektrin defekti MCV: genellikle düşük (50 ye yakın ya da <50), MCHC yüksek PY: poikilositoz, parçalanmış eritrositler, mikrosferositler, mikrositoz KK’ler ısıya duyarlıdır( ısıyla hemoliz artar)

Herediter piropoikilositoz:

36 Herediter piropoikilositoz

Eritrosit enzim eksiklikleri:

37 Eritrosit enzim eksiklikleri

Eritrositler:

38 Eritrositler Eritrositler, çekirdeksiz, mitokondri ve ribozomdan yoksun hücrelerdir. Oksijeni kendileri kullanamadıkları gibi, protein ve lipid gibi maddeleri de sentezleyemezler. Enerji için tek kaynak anaerobik glukoz oksidasyonu yoluyla sağladığı çok az sayıdaki ATP’dir.

Eritrositler:

39 Eritrositler Eritrositlerdeki glikoz metabolizmasının %95’i Embden Meyerhof yolu, %5’i ise heksoz monofosfat yoluyla olur. Heksoz monofosfat yolunda glutatyon sentezi için indirgenmiş koenzim NADPH üretilmektedir. Glutatyonun görevi , eritrosit membranında indirgenmiş formda bulunarak oksidan maddelere karşı eritrosit bütünlüğünü korumaktır.!!!!!!!!!!!!!!!!!!

PowerPoint Presentation:

40

PowerPoint Presentation:

41 EMBDEN-MEYERHOF YOLU Lactate LDH

PENTOSE PHOSPHATE PATHWAY :

42 PENTOSE PHOSPHATE PATHWAY

PowerPoint Presentation:

43

PowerPoint Presentation:

44

Heksoz-monofosfat şantı:

45 Heksoz-monofosfat şantı Oksidatif stress O 2 SOD G6P NADP GSH H 2 O 2 G6PD 6PG NADPH GSSG H 2 O g. redüktaz g. Peroksidaz

Eritrosit Enzim Eksiklikleri Genel Özellikler-1:

46 Eritrosit Enzim Eksiklikleri Genel Özellikler-1 G6PD eksikliği ve fosfogliserat kinaz eksikliği ...... X’e bağlı resesif, diğer OR Kronik nonsferositik hemolitik anemi (değişik derecelerde) Osmotik fragilite ve otohemoliz normal ya da artmış Spesifik KK enzim düzeyi ölçümü ile tanı konur.

Eritrosit Enzim Eksiklikleri Genel Özellikler-2:

47 Eritrosit Enzim Eksiklikleri Genel Özellikler-2 Fosfofrüktokinaz eksikliği.......tip VII glikojen depo hastalığı ve miyopati Triosefosfat izomeraz eksikliği.....progressif debilitating nöromuskuler hastalık, generalize spastisite, rekürren infeksiyon Fosfogliserat kinaz eksikliği.....mental retardasyon ve davranış bozukluğu

Eritrosit Enzim Eksiklikleri Genel Özellikler-3:

48 Eritrosit Enzim Eksiklikleri Genel Özellikler-3 Primidin 5’nükleotidaz eksikliği……bazofilik noktalanma Difosfogliserat mutaz eksikliği…… polisitemi görülür.

Eritrosit Enzim Eksiklikleri Genel Özellikler-4:

49 Eritrosit enzim defektleri içinde en sık rastlanılanı: G-6PD eksikliği Embden- Meyerhof yolundaki en sık rastlanılan enzim eksikliği: Piruvat kinaz eksikliği Eritrosit Enzim Eksiklikleri Genel Özellikler-4

Eritrosit nükleotid metabolizması bozuklukları:

50 Eritrosit nükleotid metabolizması bozuklukları Primidin nükleotitleri (üridin, sitidin ve timidin) yüksek konsantrasyonda KK’lere toksiktir. Primidin 5’nükleotidaz eksikliği bu grupta en sık rastlanır.

PowerPoint Presentation:

51

Piruvat kinaz eksikliği:

52 Piruvat kinaz eksikliği Fosfoenol piruvattan piruvat oluşumunu kataliz eder. Kronik hemolitik aneminin en sık enzimopatik nedenidir Neonatal sarılık en yaygın manifestasyonudur. Eritrosit 2,3-DPG düzeyi yükseldiği için, hemoglobin oksijen dissosiasyon eğrisi sağa kayar: Dokulara oksijen verimi daha iyi olur ve Hb: 6-7 gr/dl’yi iyi tolere eder. PY: makrositoz, poikilositoz (ovalosit, eliptosit, sferoekinosit), polikromazi Biokimyasal olarak heterojendir. Homozigotlar <%25, heterozigotlar %40-60 enzim aktivitesi gösterir.

Glukoz -6-Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği:

53 Glukoz -6-Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği 1958’de primakin kullananlarda gelişen hemolitik anemi araştırılırken bulunmuştur. X’e bağlı resesif geçer. Gene frekansı değişik toplumlarda ayrıntılı değerlendirilmiş ve Kuzey Avrupa’da <% 0.5’; Santral ve Batı Afrika , Orta Doğu ve Güneydoğu Asya’da >%25. En yüksek prevalans Kürt yahudilerde saptanmış: %62. Bu bölgeler malaryanın sık görüldüğü bölgeler!!!!!!!!!

Glukoz –6-Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği:

54 Glukoz –6-Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği G6PD variantları residüel enzim aktivitesi ve klinik bulgulara göre sınıflanabilir: Sınıf Enzim aktivitesi Örnek Klinik (Normalin %’si) I Değişken(genellikle <20) San Diego KNSHA II <%10 Akdeniz AHA,NS Canton III 10-60 A- AHA,NS IV 100 B, A Yok V >100 Verona Yok

Dünya Sağlık Örgütü sınıflaması:

55 Dünya Sağlık Örgütü sınıflaması 1.Sınıf: Herediter non sferositik hemolitik anemi . 2.Sınıf : Şiddetli eksiklik (minimal saptanabilir enzimatik aktivite). Yalnızca oksidan stres faktörleri ile hemoliz oluşur. Prototip G6PD Akdeniz tipidir. Hemoliz şiddetli ve dirençli olabilir.

Dünya Sağlık Örgütü sınıflaması:

56 Dünya Sağlık Örgütü sınıflaması 3. Sınıf: Hafif eksiklik: Akut hemolitik anemi seyrektir ve yalnızca stres karşısında oluşur. Prototip G6PD A-(%10’luk enzimatik aktivite). Enzim genç hücrelerde bulunup aktif olduğundan hemoliz daha çok yaşlı hücelerde oluşur, hafiftir. En sık görülen tiptir. 4. Sınıf: Eksiklik olmayan tip: Oksidan stres faktörleri olsa bile semptom yoktur, örn: G6PD A (normal aktiviteli tip). Afrikalılarda allellik %20-40 sıklık.

G-6PD Eksikliğinde Klinik :

57 G-6PD Eksikliğinde Klinik Normalde asemptomatik seyreder. Enzim düzeyi çok düşük olgularda bile klinik bulguya rastlanmayabilir. Klinik Formlar: Akut hemoliz Oksidanlara maruz kalma İnfeksiyon Neonatal sarılık Kronik non- sferositik hemolitik anemi

Akut hemolitik anemi-1:

58 Akut hemolitik anemi-1 En yaygın tetikleyiciler infeksiyonlar ve başlıca ilaçlar olmak üzere diğer eksojen oksidanlardır. İnfeksiyonlarda bakterinin fagositozu esnasında peroksidaz salınımının hemolizi tetiklediği düşünülmektedir. Pnömoni, viral hepatit ve tifo hemolizi tetikleyen başlıca infeksiyonlardır. Diyabetik ketosidoz ve hipoglisemi de hemolizi tetikleyebilmektedir.

Akut hemolitik anemi-2:

59 Akut hemolitik anemi-2 Akut hemolizin seyri ve şiddeti değişkendir. Erkeklerde daha sıktır.Başlangıç genellikle oksidan alımından 2-3 gün sonradır. Fakat favizmde bakla yenmesinden kısa bir süre sonra (5 dakika- 24 saat) ortaya çıkabilir. Bakla, özellikle bahar aylarında yenilecek duruma geldiği için bu mevsimde sıktır (Genellikle de 2-6 yaş arasındaki erkek çocuklardır. Genellikle olayda taze baklanın yenmiş olması sorumlu tutulsa da bakla çiçeği tozlarının inhalasyonu veya baklanın pişirilerek yenmesi de aynı etkiyi yapabilmektedir.

Akut hemolitik anemi-3:

60 Akut hemolitik anemi-3 Bakla içindeki organik maddelerden bir kısmının (örn: L-DOPA) oksidan etki yaptığı düşünülmektedir. Ancak enzim eksikliği dışında eritrositten ayrı bir mekanizmanında olaya karıştığı ileri sürülmektedir. G6PD etkisinden bağımsız olarak glutatyonu doğrudan etkileyen (vicine, divicine) adlı maddeler elde edilmiştir. Favizm, aile bireylerinde atta aynı kişide farklı bulgularla seyredebilmektedir.

Akut hemolitik anemi-Klinik:

61 Akut hemolitik anemi-Klinik Ani gelişen solukluk, halsizlik ve skleralarda sarılık dikkat çekicidir. Aşırı hemoliz nedeniyle taşikardi, hipovolemik şok, kalp yetmezliği, ölüm görülebilir. Ateş, idrar renginde koyulaşma görülebilir. Karaciğer ve dalağın büyük olması akut viral hepatiti düşündürmemelidir. Derin anemi, solukluk, SGOT-SGPT’nin normal olması hemolizi düşündürmelidir. İdrarda ürobilinojen ve bilirubin testlerinin değerlendirilmesi idrarın koyu kırmızı rengi nedeniyle zordur. Bunun yerine basit bir idrar santrifüjü ile tüpün dibinde eritrosit çökmesinin olmadığını ve tüpteki idrarın homojen bir kırmızılıkta dağıldığını gözlemek daha yararlıdır.

Akut hemolitik anemi-tedavi:

62 Akut hemolitik anemi-tedavi Hemolize neden olan ilaç veya gıda hemen kesilmelidir. Kan transfüzyonu, hidrasyon Afrika tipinde genç eritrositlerde enzim düzeyi yüksek olduğundan hemoliz sonrası dönemde tablo kendini sınırlayabilir. Akdeniz tipinde ise genç eritrositlerde de enzim düşük olduğu için kendiliğinden düzelmesini beklememek gerekir.

G6PD eksikliğinde hemoliz ile ilişkili ilaçlar:

63 G6PD eksikliğinde hemoliz ile ilişkili ilaçlar Antimalaryal ....................... Primakin, kinin, kloridin, kinakrin Sülfonamid ve sülfonlar........ Sülfonamid, sülfosetamid, sülfapiridin,Sülfometaksozol, Dapsone Diğer antibakteriyel ajanlar... Nitrofurontain, Nalidiksik asit, Kloramfenikol, Siprofloksasin Analjezik/antipiretik ........... Aspirin, aminopirin (novaljin, baraljin) Çeşitli..................................... Probenesid, Dimarkaprol, Vitamin K anologları, Naftalin, Metilen mavisi, Askorbik asit, doksorubisin, ürat oksidaz

Neonatal sarılık:

64 Neonatal sarılık Afrika ve Güneydoğu Asya’da kernikterusun en yaygın nedeni. Genellikle 2-3. günde ortaya çıkar. Oksidanlara (ilaç, naftalin) maruz kalma ve annenin bakla tüketimi hemolitik komponenti artırabilir. Varsa hipoksi, asidoz, sepsis gibi sarılığı artıran faktörler ortadan kaldırılmalı Fototerapi, gerekirse exchange transfüzyon

Kronik nonsferositik hemolitik anemi:

65 Kronik nonsferositik hemolitik anemi Stress faktörü olmadan da hemoliz Hafif -orta derecede anemi Bazıları transfüzyona bağımlıdır (örn: G6PD-Campinas). Splenomegali sıktır ve splenektomi genellikle hemolizi azaltmaz.

G6PD eksikliği - Laboratuvar:

66 G6PD eksikliği - Laboratuvar Periferik yayma: Anizositoz, normokromi , Poikilositoz: Bite Cell, Blister Cell, mikrosferositler; şistositler ve akantositler, polikromazi, normoblast Retikülositoz Heinz Bodies Toplum taraması: Dye-decolorization methods Methemoglobin reduction test Fluorescent spot test Pozitif tarama testi: Kantitatif enzim düzeyi ölçülmeli.

Penatal tanı:

67 Penatal tanı Ağır enzimopatilerde Triosefosfat izomeraz Gliserofosfat kinaz Piruvat kinaz Sitokrom b5 reduktaz Umbilikal venöz kan, kültüre amniosit......biokimyasal analiz Korion villus biopsisi........moleküler tanı

Herediter hemolitik anemilerin tedavisi-önleme:

68 Herediter hemolitik anemilerin tedavisi-önleme Genetik danışma Parvovirus B19 !!!! Aşı? Kolelitiazis: Erken çocuklukta privut kinaz ve heksokinaz eksikliğinde görülür. Desferoksamin, Xylitol, antioksidan vitamin E ve Selenyum ..... G6PD eksikliğinde etkili bulunmamış. G6PD eksikliği.... Oksidan ilaç ve infeksiyonlardan korunma Folik asit takviyesi Hepatit A ve B aşısı Splenektomi: PK eksikliği başta olmak üzere heksokinaz, gliserofosfat kinaz, fosfogliserat kinaz,adenilat kinaz, glutatyon sentetaz eksikliğinde etkili. Fosfofrüktokinaz, triözofosfat izomeraz ve P5’N eksikliğinde yararsızdır.

Otoimmun Hemolitik Anemiler:

69 Otoimmun Hemolitik Anemiler

Otoimmun hemolitik anemiler:

70 Otoimmun hemolitik anemiler Eritrosit yüzeyinde bulunan antijenik yapılara karşı antikor oluşumu sonucu, bu antikorlara bağlı eritrositlerin ya dalak makrofajları tarafından fagosite edildiği (ekstravaskuler hemoliz) ya da eritrosit yüzeyindeki antikorların komplemanı aktive etmesi sonucunda eritrositlerin intravaskuler hemolize uğradığı anemilerdir.

Otoimmun hemolitik anemiler:

71 Otoimmun hemolitik anemiler Primer OİHA Sıcak antikorlara bağlı OİHA Soğuk antikorlara bağlı OİHA Soğuk aglutinin hastalığı Paroksismal soğuk hemoglobinürisi Sekonder OİHA Malignansi: KLL, lenfoma Enfeksiyonlar: Mycoplazma, infeksiyoz mononükleoz İlaçlar Sistemik hastalıklara bağlı (SLE, ülseratif kolit vb)

Sıcak antikorlara bağlı OİHA:

72 Sıcak antikorlara bağlı OİHA Sıcak antikorlar vücut ısısında reaksiyon veren genellikle IgG, nadiren de Ig A veya IgM yapısında antikorlardır. Olguların %98’inde eritrosit yüzeyinde bulunan IgG yapısındaki antikorların ve bazende birlikte C3’ün varlığını gösteren Direkt Coombs testi pozitiftir.

Sıcak OİHA: 2 önemli laboratuvar bulgusu:

73 Sıcak OİHA: 2 önemli laboratuvar bulgusu Periferik yayma: mikrosferosit ve polikromazi D. Coombs testi pozitifliği Çoğunlukla (%67) IgG ve komplemana karşı (+)’tir. Ig (+) , kompleman (-) ya da Ig (-), kompleman (+) olabilir. % 5 olguda ise pozitiflik saptanamayabilir.

Sıcak OİHA: Tedavi:

74 Sıcak OİHA: Tedavi Prednison Splenektomi Steroide dirençliyse ya da idame steroid ihtiyacı >10 mg/gün ise İmmunsupressif tedavi: siklofosfamid , azathiopürin, siklosporin A Splenektomi ya da splenektomi+düşük doz steroide dirençliyse Splenektomiyi tolere edemeyen hastalar Diğer Rituximab (anti-CD20), mycophenolate mofeil, alemtuzumab Plazmaferez Intravenöz Immunglobulin Danazol İmmunoadsorption columns

Soğuk antikorlara bağlı OİHA:

75 Soğuk antikorlara bağlı OİHA Soğuk antikorlar vücut ısısından daha düşük ısıda aktive olan genellikle IgM seyrek olarak da Ig G yapısındaki antikorlardır. Komplemanı aktive ederek intravaskuler hemolize neden olurlar. Soğuk antikorlarların oluşturduğu OİHA’ler 2 şekilde görülür. Soğuk aglutinin hastalığı Paroksismal soğuk hemoglobinürisi:Burada hemolize yol açan antikorlar (Donath-Landsteiner)soğukta eritrosit yüzeyindeki P antijeni ile reaksiyona giren IgG tipi antikorlardır. Sifiliz araştırılmalı.

Soğuk OİHA: Tedavi:

76 Soğuk OİHA: Tedavi Soğuktan kaçınma, gerekirse transfüzyon Genellikle steroid, splenektomi ve alkilleyici ajanlar etkisiz Bazı hastalar klorambusil ve siklofosfamide yanıt verir Dirençli olgularda rituximab etkili olabilir.

Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri:

77 Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri:

78 Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Edinsel klonal bir stem cell hastalığı X kromozomu üzerindeki PIG-A’gen mutasyonu sonucunda Glycosyl-phospatidyL-İnositol (GPI) ancorlar (Çapa proteinleri) yapılamamakta ve hücre yüzeyinde hücre için gerekli proteinler tutulamamaktadır. En önemli örnekleri: Membran inhibitor of reactif lysis (MIRL=CD59) Decay accellerating factor ( yıkılım-hızlandırıcı faktör) (DAF=CD55) CD58 (LAF-3) CD16 (granulocyte Fc reseptörü) CD14 Acetylcolinesteraz İlk ikisi compleman aktivasyonunu inhibe eden proteinler olup bu proteinlerin membran üzerinde tutunamaması sonucunda da artan compleman hassasiyeti hemolitik anemi ile sonuçlanmaktadır.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri:

79 Paroksismal nokturnal hemoglobinüri PNH tip I, II ve III olmak üzere 3 tipe ayrılmaktadır. Tip: I GPI ancor proteinleri bir çok hücrede azda olsa saptanabilirken (Mutasyon hafiftir). Tip III en ağır form olup GPI-ancor proteinleri hiç izlenmez (en ağır mutasyon tipi). AA ile PNH arasında yakın ilişki söz konusu olup, AA’da patolojisinde rol oynayan otoantikorların, ancor proteinlere karşı olduğu ve normal hücreler bu antikorlarla yok edilirken PNH’lı hücrelerin bu antikorlardan kaçması sonucu PNH klonunun çoğalarak aşikar hale geldiği düşünülmektedir.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri:

80 Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Anemi, hemoglobinüri (özellikle geceleri ataklar halinde), trombositopeni (ancak kanama ve trombotik atakların her ikisi de sıktır bu nedenle pulmoner hipertansiyon, Budd chiari, embolik atak öyküleri sıktır ve kadınlarda da düşüklere izlenebilmektedir), nötropeni sıklıkla izlenmektedir. Bu nedenle izah edilmeyen pansitopenilerde ve özellikle erkeklerde bu tablo akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda ayrıca klinikte splenomegali sık olup kanama ve hemoglobinüriye sekonder gelişen Fe eksikliğinde tabloya eşlik etmektedir. Trombositik ataklar ve ağır hemoliz nedenleriyle renal hasarda sık izlenebilmekte, yine küçük venoz oklüzyonlara bağlanan baş ağrısı şikayetleri de izlenmektedir.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri: Laboratuvar:

81 Paroksismal nokturnal hemoglobinüri: Laboratuvar Anemi Retükülositoz Pansitopeni (Ancor proteinlerin tüm hücrelerde yokluğundan) Megaloblastik değişiklikler Hemoglobinüri, haptoglobulin düşüklüğü, LDH, İndirekt bilirubin yüksekliği (Hemoliz bulguları). Lokosit alkalen fosfataz düşüktür (Önemli bir bulgu) Sukroz hemoliz testi, Asit-Ham testi (Eritrositlerin komplemana hassasiyetinin ölçüldüğü testler) pozitiftir. CD55 ve CD59 bu hastaların lenfositlerinde, eritrositlerinde izlenmez.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri: Tedavi ve prognoz:

82 Paroksismal nokturnal hemoglobinüri: Tedavi ve prognoz Destek Tedavisi Fe Folik asit Transfüzyon Androjenler Steroidler (alterne, düşük doz devamlı) İmmunsupressif + ATG+ siklosporin Eculizumab : Terminal kompleman komponentlerini inhibe eder. Antikoagülanlar Tromboz varsa opere olacaksa ve uzun süreli immobilize kalacaksa proflaktik olarak Kalıcı Tedavi Allojenik kök hücre transplantasyonu Prognoz Bu hastalar klinikte AML, MDS, AA formlarına dönüşebilecekleri gibi PNH’da en sık izlenen ölüm nedenleri trombotik komplikasyonlardır.