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Megacolon tóxico: puesta al día:

Cayetano Guerra Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo Megacolon tóxico: puesta al día Foro Gastroenterología Las Palmas

Definición:

Definición Marschak 1958 Dilatación < 6 cms. Signos de toxicidad sistémica

Incidencia:

Incidencia Colitis ulcerosa 1-2.5% de pacientes con CU presentan megacolon a lo largo de su vida. 10% de los ingresos con CU presentan megacolon tóxico. Colitis pseudomembranosa Notable aumento de la incidencia. Mortalidad alta (38-80%)

Etiología:

Etiología Inflamatoria Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Infecciosa: Clostridium difficile Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Amebas Citomegalovirus Cryptosporidium Isquémica

Historia Natural:

Historia Natural Mortalidad alta Revisión de la literatura ( Strauss, n=600 ) Mortalidad global 19% Manejo médico 27% Cirugía precoz 16.5% Perforación 41.5% Sin perforación 8.8% Seguimiento de pacientes con supervivencia tras tratamiento médico: colectomía en un 57% (datos previos al uso de inmunosupresores)

Factores agravantes:

Factores agravantes Colonoscopia Enema opaco Opiáceos Anticolinérgicos Supresión de esteroides ! !

Patogenia:

Patogenia Desconocida Alteración de motilidad colónica Inflamación de la capa muscular Destrucción de plexos mientéricos Papel del NO ( Gastroenterology, 1995 ) ?

Cuadro clínico:

Cuadro clínico Manifestaciones de colitis severa Dolor abdominal y sensibilidad a la palpación Distensión Ausencia de ruidos intestinales Los signos peritoníticos pueden quedar enmascarados por los esteroides.

Signos radiológicos:

Signos radiológicos Dilatación del colon (transverso o ascendente < 6 cms.) Distensión gástrica y de asas de delgado La presencia de asas de intestino delgado distendidas (gas) en pacientes con colitis ulcerosa severa es un signo de riesgo alto de megacolon ( Universidad de la Sapienza, Roma ). TAC: descartar complicaciones Perforación Absceso Pileflebitis

Criterios diagnósticos:

Criterios diagnósticos ? Más 1 de los siguientes: Deshidratación Alteraciones mentales Trastornos hidroelectrolíticos Hipotensión 3 de los siguientes: Fiebre <38.5 Taquicardia >120 Lpm Leucocitosis >10.500/mL. Anemia

Laboratorio:

Laboratorio Signos de mal pronóstico: Hipoalbuminemia Hipocaliemia

Endoscopia:

Endoscopia Diagnóstico diferencial: Colitis ulcerosa Colitis pseudomembranosa Citomegalovirus Extrema precaución No insuflar aire Solo rectosigmoidoscopia (la extensión de la enfermedad no modifica el manejo)

Tratamiento:

Tratamiento Tratamiento quirúrgico Cuidados generales Tratamiento médico Descompresión : Sonda rectal Sonda nasogástrica o intestinal Cambios posturales para redistribución del gas colónico (supino-prono / rodillas-codos) Descompresión endoscópica Cuidados generales: Control médico-quirúrgico Dieta absoluta Rehidratación y electrolitos IV (corrección alteraciones) Excluir etiología infecciosa (coprocultivo, toxina C. difficile)

Tratamiento:

Tratamiento Tratamiento quirúrgico Cuidados generales Tratamiento médico Tratamiento médico (EII) Corticoides: pueden enmascarar signos de peritonismo. Antibióticos de amplio espectro (bacteriemia) Nutrición parenteral (preparación preoperatoria) Ciclosporina: no es aconsejable (inmunosupresión y toxicidad renal en pacientes potencialmente sépticos) Tratamiento médico (Colitis pseudomembranosa) Retirar antibiótico responsable Metronidazol IV - Vancomicina VO No retrasar cirugía si no hay respuesta inmediata

Tratamiento:

Tratamiento Tratamiento quirúrgico Cuidados generales Tratamiento médico Cirugía: Colectomía total + ileostomía Colectomía subtotal + fístula mucosa + ileostomía Indicaciones absolutas: Perforación Hemorragia incontrolable Dilatación progresiva Momento oportuno para la cirugía: Cirugía precoz (Goliguer’s dictum: save the patient, not the colon) Reducción de la tasa de perforación del 32.5% al 11.6% y de la mortalidad del 20% al 7% mediante cirugía precoz ( Goliguer, 1970 ) Trial corto de corticoides previo a la cirugía ( Jalan, 1969 )

Conclusiones:

Conclusiones El megacolon tóxico es una complicación con alta morbimortalidad. El diagnóstico es clínico y radiológico. Requiere tratamiento inmediato. Pistas radiológicas precoces: distensión gástrica y asas de intestino delgado. El momento de la cirugía es crucial. El pronóstico a largo plazo de los que salvan el colon es pobre (colectomía antes del año)

Megacolon tóxico: puesta al día:

Cayetano Guerra Daniel Ceballos Servicio de Aparato Digestivo Megacolon tóxico: puesta al día Foro Gastroenterología Las Palmas

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