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FONASA Y LA GESTIÓN DE GARANTÍAS

GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD : AUGE: 

GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD : AUGE Instrumento eficaz para lograr objetivos sanitarios Herramienta de equidad garantías de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera derechos exigibles Necesidad sentida por los usuarios

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GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD Y SUS ÁMBITOS DE ACCIÓN Regulación: definición de problemas de salud (protocolos, garantías). Aseguramiento: otorgamiento de las garantías (FONASA). Provisión: entrega de prestaciones garantizadas (red asistencial). Fiscalización: control de normas del sector.

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INSTITUCIONES QUE PARTICIPAN EN LA GESTIÓN DE LAS GARANTÍAS Superintendencia de Salud Ministerio de Salud (Subsecretarías) Fondo Nacional de Salud Servicios de Salud Establecimientos Asistenciales

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FONDO NACIONAL DE SALUD Asegura el otorgamiento de las Garantías Explícitas Diseño de Productos de acuerdo a prioridades. Organiza la oferta para dar respuesta a la demanda. Planifica la compra y Contrata las acciones de salud a los prestadores acreditados: compra programada. Informa al usuario de sus derechos y da respuesta a eventuales reclamos. Vigila el cumplimiento de las garantías por parte de la red (monitoreo, control y fiscalización). Toma acciones ante riesgo de incumplimiento de las garantías: compra de riesgo.

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CONDICIONES PARA LA CORRECTA GESTIÓN DE LAS GARANTÍAS. Modelo de gestión descentralizado. Sistema de Información Integrado.

FONASA Y LA GESTIÓN DE GARANTÍAS: 

Gestión de Usuarios Gestión Financiera y Comercial Gestión de Cumplimiento de Garantías SISTEMAS DE INFORMACION FONASA Y LA GESTIÓN DE GARANTÍAS

Gestión de Usuarios: 

Gestión de Usuarios

Gestión de cumplimiento de Garantías: 

Gestión de cumplimiento de Garantías

Gestión Financiera y Comercial: 

Gestión Financiera y Comercial

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GESTIÓN DE COMPRA FONASA velará por el efectivo cumplimiento de las garantías ejerciendo de manera efectiva su rol asegurador, monitoreando las garantías y actuando ante eventual incumplimiento. Para ello deberá planificar adecuadamente la compra y mantener una oferta organizada y disponible

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POLÍTICA DE COMPRA FONASA debe asegurar que el proceso de compra de prestaciones o atenciones de salud permita cumplir con las garantías explicitadas en el Régimen General de Garantías La política de compra de FONASA es privilegiar en primer lugar la oferta pública disponible por parte de los establecimientos del SNSS y establecimientos APS municipalizados, y en coordinación con el MINSAL propender a la optimización de la oferta de éstos. FONASA complementará esta oferta pública a través de la oferta privada, en concordancia con las facultades que le confiere la Ley Nº 19.650.

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ESTIMACIÓN DE LA DEMANDA Tasas de incidencia y prevalencia, proyecciones realizadas por las Unidades Programáticas del MINSAL Encuestas realizadas a los Servicios de Salud Listas de espera Negociaciones FONASA con los Servicios de Salud REQUERIMIENTOS DE COMPRA DE PRESTACIONES

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DETERMINACIÓN OFERTA PÚBLICA Definiciones de Centros de Referencia y Redes MINSAL Encuestas realizadas a los Servicios de Salud Información de FONASA DISPONIBILIDAD OFERTA PÚBLICA

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BRECHAS DERIVADAS DE LA INSUFICIENCIA DE LA OFERTA PÚBLICA Las Brechas cuantificadas por las Direcciones Regionales de FONASA deben ser perfiladas en término de edad, sexo, ubicación geográfica y otras características relevantes dependiendo del problema de salud, de manera tal de buscar su resolución en un marco de Equidad.

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FONASA debe tener claramente identificada y organizada la oferta Privada para cada uno de los problemas de salud con brecha oferta pública. Debe igualmente elaborar una base de prestadores privados interesados en ofrecer sus servicios de salud, que permita conocer su distribución geográfica, cantidades ofertadas por producto, calidad y precios ofertados. Esta Base debe estar organizada y priorizada de acuerdo a criterios comerciales y de control. IDENTIFICACIÓN OFERTA PRIVADA POTENCIAL

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La Oferta Privada la podemos clasificar de la siguiente forma: Hospitales FFAA Mutuales de Salud Hospitales Clínicos de Universidades Asociación Gremial Clínicas andamp; Entidades (26 Prestadores – 74 centros de atención) Asociación Gremial Clínicas Medianas (16 Prestadores - 19 centros de atención) Pymesalud (79 centros médicos) Selección Prestadores Base MLE (prestaciones inscritas, facturación y comportamiento) IDENTIFICACIÓN OFERTA PRIVADA POTENCIAL

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La Base de Prestadores Privados Potencial está organizada a nivel regional según prestaciones ofertadas, precios, nivel de producción y estándares de calidad, y será priorizada de acuerdo a los siguientes Criterios Comerciales y de Control: Equipamiento / Servicios Apoyo Seguridad Instalaciones Recurso Humano Oportunidad Atención / Continuidad Atención Calidad Atención Movilidad Oferta Comportamiento Prestadores MLE Liderazgo / Trayectoria Evaluación Convenios (resultados médicos) Registro Estadísticos CLASIFICACIÓN DE LA OFERTA PRIVADA POTENCIAL

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CLASIFICACIÓN DE LA OFERTA PRIVADA POTENCIAL V X FFAA Mutuales y Hospitales Privados Asociación Gremial Hospitales Cl. Universitarios Prestadores Base MLE (119) FFAA Mutuales y Hospitales Privados Asociación Gremial Hospitales Cl. Universitarios Prestadores Base MLE (34)

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CUANTIFICACIÓN OFERTA PÚBLICA Y PRIVADA EN ATENCIÓN PRIMARIA POR REGIÓN

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MECANISMOS DE COMPRA Compra Directa de FONASA a Prestadores Públicos a través de la celebración de contratos. Compra Directa de FONASA a Prestadores Privados: Debe enmarcarse en lo dispuesto en la Ley Nº 19.886, y realizarse a través del Portal Chile-Compras. Licitación pública a través de Chile-compra Licitación privada a través de Chile-compra Trato directo en casos de excepción Convenios Marcos Chile-compra Compra Indirecta de FONASA a los Servicios de Salud y éstos a su vez a prestadores Públicos y/o Privados.

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INSTRUMENTOS DE COMPRA Compra Directa de FONASA a Prestadores Públicos a través de la celebración de contratos. Compra Directa de FONASA a Prestadores Privados: Debe enmarcarse en lo dispuesto en la Ley Nº 19.886, y realizarse a través del Portal Chile-Compras. Licitación pública a través de Chile-compra Licitación privada a través de Chile-compra Trato directo en casos de excepción Convenios Marcos Chile-compra Compra Indirecta de FONASA a los Servicios de Salud y éstos a su vez a prestadores Públicos y/o Privados.

CONTRATOS/CONVENIOS DE COMPRA: 

CONTRATOS/CONVENIOS DE COMPRA Cupos Precios y mecanismos de pago Flujos de Transferencias Registro y Monitoreo de Garantías Evaluación y Control Cuantitativa y Cualitativa De Afiliación De Garantías Reasignación Periódica y Reliquidación Final

MECANISMOS DE PAGO: 

MECANISMOS DE PAGO Pago Por Prestaciones Pago por Resolución Diagnóstica (PAD) Pago Per Cápita PRECIOS Arancel Institucional (Estudios de Costos) Arancel Libre Elección Precio Mercado Arancel Referencial

ORGANIZACIÓN DE LA COMPRA: 

ORGANIZACIÓN DE LA COMPRA Seguro Comprador Autónomo Seguro Comprador en Red: Directorios de Compra

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DIRECTORIO DE COMPRA: Objetivos Definir el proceso de planificación de compra, que dé respuesta a las necesidades y demandas sanitarias de nuestros beneficiarios y a las Garantías AUGE, en el marco de lo establecido anualmente por la autoridad sanitaria (GES y RGS), a través de la celebración de contratos con prestadores públicos y privados. Mantener una oferta organizada desde el punto de vista precios – prestación – prestador, que permita dar cumplimiento a lo planificado

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DIRECTORIO DE COMPRA: Composición Director Regional de FONASA Director de Servicio, quién a su vez es el responsable del CIRA y transmitirá los objetivos, metas y planes sanitarios regionales. Representante de Subsecretaría de Redes, normalmente el EMI, quién velará por la coherencia de las políticas regionales con las definiciones nacionales. Directores de los Hospitales Públicos de la Red. Directores de los Hospitales Autogestionados en Red Representante de los Organismos administradores de la Atención Primaria por Municipio.

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DIRECTORIO DE COMPRA: Productos Esperados Propuesta de contrato de compra entre FONASA y Servicios de Salud Contrato de compra entre los Servicios de Salud y Hospitales de la Red, con la firma de FONASA. Contratos de compra entre FONASA y los Hospitales Autogestionados en red, con la firma del Director de Servicio. Contrato de compra con la Atención Primaria. Contrato con prestadores privados.

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