Traumi del torace :Traumi del torace Dott. Felice Apicella, FCCP chirurgia generale Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio, ASF10 Firenze, 23 Maggio 2005


Traumi del torace-obiettivi :2 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-obiettivi Identificare il ruolo del chirurgo generale al DEA Acquisire conoscenza (“sapere”) delle indicazioni e “sapere fare” in teoria : Cricoidotomia Tracheotomia Toracentesi Pericardiocentesi Drenaggio toracico Toracotomia in emergenza Damage control surgery Vats/toracoscopia


Traumi del torace-ATLS (advansed trauma life support), american college of surgeons-committee on trauma)-DEA :3 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS (advansed trauma life support), american college of surgeons-committee on trauma)-DEA Valutazione primaria A-airway, mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale. B-breathing, respirazione e ventilazione. C-circulation, circolazione con controllo della emorragia. D-disability, disabilita’: stato neurologico. E-exposure, esposizione/controllo ambientale: svestire completamente il paziente ma prevenire l’ipotermia.


Traumi del torace-ATLS-DEA :4 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA Rianimazione A, airway B, breathing C, circulation Presidi aggiuntivi Monitoraggio ecg Catetere vescicale+sondino naso-gastrico Monitoraggio Rx e studi diagnostici Eventuale trasferimento del paziente


Traumi del torace-ATLS-DEA :5 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA Normalizzazione delle funzioni vitali, paziente stabilizzato: Valutazione secondaria Anamnesi: A-allergies, allergie M-medications, farmaci usati correntemente P-past illnes/pregnancy, malattie pregresse, gravidanza L-last meal, ultimo pasto E-events/environment, eventi/ambiente correlati al trauma


Traumi del torace-ATLS-DEA :6 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA Valutazione secondaria Esame obiettivo Capo e cranio Massiccio facciale Collo Torace Addome Perineo/retto/vagina Apparato muscolo-scheletrico Esame neurologico completo Tubi e dita in ogni orifizio


Traumi del torace-ATLS-DEA :7 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria Tc Studi contrastografici Rx delle estremita’ Endoscopia ed ecografia


Traumi del torace-ATLS-DEA :8 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA Trattamento definitivo Trasferimento (?)


Traumi del torace-ATLS-DEA-Trauma team :9 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA-Trauma team Team Leader Anaesthetist Anaesthetic Assistant General Surgeon Orthopaedic Surgeon Emergency Room Physician Two Nurses. (Three if no anaesthetic assistant) Radiographer Scribe (Nurse or doctor


Traumi del torace-ATLS-DEA-Trauma team :10 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA-Trauma team


Traumi del torace-ATLS-DEA-Role of the General Surgery Registrar (NZ) :11 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA-Role of the General Surgery Registrar (NZ) Expedite surgical and radiological intervention. Confirm the secondary survey findings.Perform invasive examinations.


Traumi del torace-ATLS-DEA-Role of the General Surgery Registrar (NZ) :12 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA-Role of the General Surgery Registrar (NZ) Responsibilities:1. Needle thoracocentesis2. Intercostal drainage3. Pericardiocentesis4. Arrest external bleeding5. Urinary catheterisation6. Diagnostic peritoneal lavage (DPL) and/or FAST scan7. Review secondary survey8. During logroll, examine back and perform rectal examination9. Arrange CT, angiography if indicated10. Arrange OR if appropriate and gain consent


Traumi del torace-ATLS-DEA-General surgeon (USA) :13 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA-General surgeon (USA) Pimary Survey Assessment of thorax and abdomen, head and facial injuries. Log roll. Thoracostomy or thoracotomy. Diagnostic peritoneal lavage. Urinary Catheter


Traumi del torace-ATLS-DEA-Primary survey :14 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA-Primary survey Tension Pneumothorax Massive Haemothorax Open Pneumothorax Cardiac Tamponade Flail chest


Traumi del torace-ATLS-DEA-Secondary survey :15 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-ATLS-DEA-Secondary survey Rib Fractures & flail chest Pulmonary contusion Simple pneumothorax Simple haemothorax Blunt aortic injury Blunt myocardial injury


Traumi del torace :16 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace Anatomia Definizioni Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Clinica Diagnostica Trattamento


Traumi del torace-anatomia :17 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-anatomia Gabbia toracica Pleura Polmoni Trachea-bronchi Mediastino Esogago Linfatici (dotto toracico) Nervi Cuore Grossi vasi Diaframma


Dotto toracico al collo :18 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Dotto toracico al collo


Dotto toracico :19 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Dotto toracico


Vasi intercostali :20 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Vasi intercostali


Esofago, vista posteriore :21 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Esofago, vista posteriore


Esofago, vista anteriore :22 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Esofago, vista anteriore


Torace-anatomia :23 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Torace-anatomia


Cuore e grossi vasi :24 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Cuore e grossi vasi


polmoni :25 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 polmoni


ANATOMY :26 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 ANATOMY Intrathoracic Abdomen True Abdomen


Traumi del torace-definizioni :27 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-definizioni Traumi chiusi (blunt chest trauma) Traumi aperti (penetrating chest trauma) Traumi cervico-toracici Traumi complessi Traumi toraco-addominali


Traumi del torace-trauma toracoaddominale :28 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-trauma toracoaddominale


Traumi del torace-obiettivi fisiologia :29 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-obiettivi fisiologia Ossigenazione encefalo (3 minuti) Ventilazione/perfusione Trasporto ossigeno


Traumi del torace-epidemiologia :30 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-epidemiologia Ambito civile Ambito militare (zone di conflitto)


Traumi del torace-epidemiologia-ambito civile :31 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-epidemiologia-ambito civile - Da un recente studio dell’ISTAT il trauma del torace ha una prevalenza di 12.8 casi ogni 100.000 abitanti ed è responsabile di circa il 20% di tutte le morti traumatiche. - I decessi avvengono in maggioranza entro le 48 ore dalla diagnosi, - tipo di lesioni riscontrate : il 78% interessano le strutture ossee, nel 41% vi è occupazione del cavo pleurico, nel 43% contusione polmonare radiologicamente visibile, contusione cardiaca (16%), lesione del diaframma (4%), rottura del cuore o dei grossi vasi mediastinici (2.3%), rottura della trachea, dei grossi bronchi o dell’esofago (0.5%).- In circa il 40% degli infortunati sono associate lesioni da traumatismi cranio - cerebrali, lesioni concomitanti addominali sono presenti nel 14% dei casi.


Zona di conflitto-Baghdad-Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003 :32 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Zona di conflitto-Baghdad-Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003 Interventi chirurgici in Emergenza (4) per: ferita da taglio della trachea cervicale ferite del torace da arma da fuoco (toracotomia) ferite dell’addome da arma da fuoco (laparotomia) lesioni da scoppio della coscia.


Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003 :33 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003 Interventi chirurgici in Urgenza (18) per: tracheotomia chirurgica pneumotorace spontaneo (drenaggio toracico) estrazione di proiettili e schegge appendicite acuta peritonite lesioni da scoppio della mano.


Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003 :34 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Sintesi della casistica Iraq Giugno/Luglio 2003 Interventi chirurgici in Elezione (78) per: tumore della parotide (parotidectomia) cisti mediana del collo (Sistrunk) gozzo multinodulare della tiroide (tiroidectomia totale) ernia ombelicale ernia ombelicale recidiva laparocele laparocele recidivo ernia inguinale congenita ernia inguinale indiretta ernia inguinale indiretta recidiva ernia inguinoscrotale ernia inguinale diretta ernia inguinale diretta recidiva ernia crurale calcolosi della colecisti cisti di echinococco del lobo destro del fegato cisti di echinococco del lobo destro del fegato recidiva appendicite ricanalizzazione colon dopo colonstomia sinistra etp dell’ovaio cisti dell’ovaio cisti pilonidale fistola anale idrocele varicocele


Traumi del torace-etiologia :35 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-etiologia Incidenti stradali Cadute accidentali Da arma bianca Da arma da fuoco Da esplosioni Da schiacciamento Lesioni iatrogene


Traumi del torace-fisiopatologia :36 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-fisiopatologia Il danno si verifica a seguito di tre fondamentali modalità : 1 - Inerzia degli organi endotoracici nei confronti di repentine accelerazioni - decelerazioni; 2 - Compressione diretta sulla gabbia toracica; 3 - Impatto con corpi di piccola massa ma animati da notevole forza viva (proiettili), o acuminati e/o affilati (lame, punteruoli). Fisiopatologia dei traumi chiusi Fisiopatologia dei traumi aperti


Traumi del torace-clinica :37 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-clinica Dolore Dispnea Cianosi Shock


Traumi del torace-valutazione primaria :38 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-valutazione primaria A-airway Pervieta’ della vie aeree: Cricoidotomia Tracheotomia


Traumi del torace-valutazione primaria :39 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-valutazione primaria B-breathing, respirazione Pneumotorace iperteso (diagnosi clinica) Decompressione con ago in 2 spazio Drenaggio toracico Pneumotorace aperto (ferita toracica soffiante) Coprire la ferita con garza sterile Drenaggio toracico Lembo costale Intubazione OT Emotorace massivo Drenaggio toracico-toracotomia


Traumi del torace-valutazione primaria :40 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-valutazione primaria C-circulation, possibile attivita’ cardiaca senza polso (dissociazione elettromeccanica) Emotorace massivo Drenaggio toracico-toracotomia Tamponamento cardiaco Pericardiocentesi-toracotomia


Traumi del torace-trattamento-toracotomia :41 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-trattamento-toracotomia Toracotomia in emergenza (in ED), indicazioni: Lesioni penetranti, paz senza polsi ma con attivita’ elettrica cardiaca Toracotomia in emergenza (in ED), controindicata: Lesioni da trauma chiuso, paz senza polsi ma con attivita’ elettrica cardiaca conservata


Traumi toracici-toracotomia in emergenza in ED :42 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi toracici-toracotomia in emergenza in ED Evacuazione di sangue intrapericardico responsabile di tamponamento cardiaco Controllo diretto di emorragia massiva intratoracica Massaggio cardiaco a cielo aperto Clampaggio dell’aorta discendente per ridurre le perdite ematiche al di sotto del diaframma e migliorare la perfusione cerebrale e cardiaca


Toracotomia di emergenza in ED :43 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Toracotomia di emergenza in ED


Toracotomia di emergenza per emostasi all’ilo polmonare :44 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Toracotomia di emergenza per emostasi all’ilo polmonare


Traumi del torace-diagnostica :45 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-diagnostica Clinica Rx Ecografia fast/ecografia Tc Endoscopia digestiva, tracheo/broncologica Angiografia


Traumi del torace-lesioni potenzialmente letali (ATLS) :46 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-lesioni potenzialmente letali (ATLS) Da diagnosticare e trattare durante la valutazione secondaria: Pneumotorace semplice (drenaggio toracico) Emotorace (drenaggio toracico) Contusione polmonare (intubazione OT?) Lesioni tracheo-bronchiali (toracotomia) Trauma cardiaco chiuso Rottura traumatica di aorta (toracotomia) Lacerazione di diaframma (toracotomia/laparotomia) Ferita trapassante del mediastino (toracotomia)


Traumi del torace-altre manifestazioni :47 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-altre manifestazioni Enfisema sottocutaneo Asfissia traumatica Fratture costali, sternali e scapolari Rottura dell’esofago da trauma chiuso


Traumi del torace-anestesia dei nervi intercostali :48 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-anestesia dei nervi intercostali


Traumi del torace-altre indicazioni al drenaggio toracico :49 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-altre indicazioni al drenaggio toracico Pazienti con sospetta, grave lesione polmonare, sopratutto se si rende necessario un trasferimento in eli/autoambulanza Pazienti che devono essere sottoposti ad anestesia generale per il trattamento di altre lesioni (cranio o arti), nei quali si sospetti la presenza di una lesione polmonare significativa Pazienti che necessitano di ventilazione a pressione positiva, nei quali si sospetti una lesione toracica grave.


Traumi del torace-trattamento :50 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-trattamento ATLS/chirurgo generale Cricoidotomia, Tracheotomia Toracentesi Pericardiocentesi Drenaggio toracico Chirurgo generale Toracotomia in ED Toracotomia/Damage control surgery Vats/toracoscopia


Trauma del collo, zona I-II-III :51 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Trauma del collo, zona I-II-III


cricoide :52 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 cricoide


Membrana cricoidea :53 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Membrana cricoidea


cricoidotomia :54 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 cricoidotomia


cricoidotomia :55 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 cricoidotomia


Tracheotomia chirurgica in emergenza :56 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Tracheotomia chirurgica in emergenza


Tracheotomia chirurgica in emergenza :57 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Tracheotomia chirurgica in emergenza


Tracheotomia chirurgica in emergenza :58 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Tracheotomia chirurgica in emergenza


Tracheotomia in emergenza in ED :59 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Tracheotomia in emergenza in ED


pericardiocentesi :60 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 pericardiocentesi


pericardiocentesi :61 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 pericardiocentesi


pericardiocentesi :62 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 pericardiocentesi


periocardiocentesi :63 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 periocardiocentesi


Complicazioni della pericardiocentesi :64 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Complicazioni della pericardiocentesi Aspirazione di sangue dal ventricolo Lacerazione dell’epicardio/miocardio del ventricolo Lacerazione di un’arteria o di una vena coronarica Nuovo emopericardio secondario a lacerazioni Fibrillazione ventricolare Pnx secondario a puntura del polmone Puntura dei grossi vasi Puntura dell’esofago Puntura del peritoneo


toracentesi :65 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 toracentesi


toracentesi :66 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 toracentesi


Complicanze della toracentesi :67 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Complicanze della toracentesi Ematoma locale Pneumotorace Lacerazione polmonare


Drenaggio toracico :68 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico


Drenaggio toraico, anestesia locale :69 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toraico, anestesia locale


Drenaggio toracico :70 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico


Drenaggio toracico :71 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico


Drenaggio toracico-tecnica :72 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico-tecnica


Drenaggio toracico-tecnica-cateteri :73 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico-tecnica-cateteri


Drenaggio toracico-valvola ad acqua :74 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico-valvola ad acqua


Drenaggio toracico-valvola di heimlich :75 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico-valvola di heimlich


Drenaggio toracico-catetere sottile con valvola di heimlich :76 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico-catetere sottile con valvola di heimlich


Drenaggio toracico-tutor :77 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico-tutor


Drenaggio toracico-complicazioni :78 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Drenaggio toracico-complicazioni Lacerazione o puntura di organi intratoracici e/o addominale Infezione pleurica Lesione di nervo,arteria o vena intercostale Conversione di pnx in emopnx Nevrite/nevralgia intercostale Posizione scorretta del catetere Torsione/ostruzione del catetere,dislocamento dalla parete toracica o disinserimento del tubo dalla valvola ad acqua Pnx persistente Enfisema sottocutaneo Recidiva del pnx dopo rimozione del catetere Mancata riespansione del polmone Reazione allergica all’anestetico locale


Traumi del torace-trattamento-toracotomia :79 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-trattamento-toracotomia Sternotomia mediana Toracotomia Anteriore Toracotomia Antero-laterale Toracotomia Postero-laterale Toracotomia Antero-laterale-bilaterale


Sternotomia mediana :80 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Sternotomia mediana


Toracotomia anteriore :81 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Toracotomia anteriore


Toracotomia toraco-addominale :82 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Toracotomia toraco-addominale


Posizione del paziente per toracotomia postero-laterale :83 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Posizione del paziente per toracotomia postero-laterale


Toracotomia postero-laterale :84 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Toracotomia postero-laterale


Toracotomia postero-laterale, drenaggi :85 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Toracotomia postero-laterale, drenaggi


Toracotomia anteriore-bilaterale :86 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Toracotomia anteriore-bilaterale


Toracotomia sternale+anteriore e cervicotomia :87 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Toracotomia sternale+anteriore e cervicotomia


Sternotomia mediana e toracotomia anteriore :88 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Sternotomia mediana e toracotomia anteriore


Toraco-freno-laparotomie :89 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Toraco-freno-laparotomie


Riparazione dell’esofago :90 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Riparazione dell’esofago


Lesioni del diaframma :91 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Lesioni del diaframma


Lesioni del diaframma :92 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Lesioni del diaframma


Damage control surgery :93 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 La triade killer • ACIDOSI • IPOTERMIA • COAGULOPATIA sono potenziate da lunghi periodi di ipoperfusione ma anche e soprattutto da lunghi tempi operatori Damage control surgery


Slide 94:94 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05


Slide 95:95 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05


Slide 96:96 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05


Slide 97:97 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05


Slide 98:98 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05


Damage control surgery :99 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Damage control surgery


Traumi del torace-trattamento-vats :100 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-trattamento-vats La VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) e’ possibile quando: Paziente stabile Possibile ventilazione monopolmonare No lesioni cardiache No lesioni dei grossi vasi No pregressi interventi chirurgici sul torace


Traumi del torace-trattamento-vats :101 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-trattamento-vats Indicazioni: per modesti sanguinamenti, ricerca della fonte In caso di ferita penetrante con modesto emotorace Sospetta lesione del diaframma 24-48 ore dopo il trauma, per rimuovere I coaguli che il drenaggio toracico non ha fatto uscire Per complicazioni post-traumatiche


Posizione del paziente per vats :102 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Posizione del paziente per vats


Vats-trocar :103 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Vats-trocar


Vats-posizione del paziente :104 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Vats-posizione del paziente


Vats-videotelecamera :105 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Vats-videotelecamera


Vats-cavita’ toracica :106 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Vats-cavita’ toracica


Vats-mediastino :107 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Vats-mediastino


Traumi del torace-conclusioni :108 Dott. Felice Apicella Firenze, 23.05.05 Traumi del torace-conclusioni Ruolo del chirurgo generale nel trauma team Procedure da conoscere Damage control surgery Vats