avances en la atención del paciente neurocrítico

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Trauma craneoencefálico Verónica Dubay Hospital de Niños Dr R Gutierrez Buenos Aires

Trauma Craneoencefálico : 

Trauma Craneoencefálico Primer causa de muerte en individuos menores de 45 años. Tasa de mortalidad tres veces mas elevada que cualquier otro trauma grave sin lesión neurológica. 20% de los TEC son muy graves con tasa de mortalidad del 40%. Mayor frecuencia en hombres jóvenes.

Lesión cerebral : 

Lesión cerebral Severo trastorno de la función cerebral por : efecto mecánico directo. 2) aumento de la PIC. 3) lesiones secundarias.

Causas de lesión secundaria : 

Causas de lesión secundaria hipercapnia / hipocapnia hipoxemia hipotensión arterial hipertermia hidrogeniones hipertensión endocraneana hipo / hiperglucemia hipo / hipernatremia

¿Cuál es la PIC normal? : 

¿Cuál es la PIC normal? La PIC normal es: Menor de 15 mmHg (20 cm H2O) La amplitud de la onda es de 2 - 3 mmHg Elevaciones transitorias hasta 35 – 40 mmHg ante maniobras de Valsalva

Morfología de la curva de PIC : 

Morfología de la curva de PIC P1: onda de percusión, expresión de la onda arterial sistémica P2: onda tidal, se relaciona con la diástole y las pulsaciones venosas P3: onda dícrota, depende de las pulsaciones venosas

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Si la Compliance es baja, la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando que los mecanismos de compensación ante un aumento de volumen intracraneano están agotados aunque la PIC sea NORMAL

Monitorización de la PIC : 

Monitorización de la PIC Pacientes con GCS 3-8 post resucitación TAC anormal (hematoma, contusión, edema , compresión cisternas etc) TAC normal y 2 o más de : Edad > 40 años Postura motora anormal TAS < 90 mmHg (riesgo similar a TAC anormal) Journal of neurotrauma, vol 24, supp 1, 2007

Monitorización de la PIC : 

Monitorización de la PIC Valorar cambios compliance cerebral Diagnostico de HEC Guiar tratamiento / pronóstico Estimar perfusión cerebral Evitar aumentos inadvertidos PIC Mantener normoventilación Optimizar PPC

Ondas de Lundberg : 

Ondas de Lundberg

Presión de perfusión cerebral : 

Presión de perfusión cerebral Tratamiento agresivo para mantener PPC > 60 -70 mmHg (adultos) PPC 40 - 65 mmHg (niños) En el cerebro post-injuria hay una incidencia significativa de vasoespasmo, que puede aumentar la resistencia y disminuir la PPC, produciendo isquemia Una PPC < 40 mmHg se asocia con aumento de la mortalidad independientemente de la edad Pediatr Crit Care Med , vol 4, nro 3, 2003

Relación entre PIC y FSC : 

Relación entre PIC y FSC PIC: tendencia a la herniación PPC: tendencia a la isquemia PIC y PPC son variables semiindependientes Los trastornos del flujo por PIC o PPC se pueden tratar mediante medidas que permitan PIC o PPC o ambas

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Cuidados dirigidos a : Mantener o elevar TAM Monitoreo invasivo tensión arterial Normovolemia Reposición de fluídos Titulación de inotrópicos y vasopresores Control de : Presión intraabdominal (PIA) efecto sobre la precarga, elevación de PIC Presión venosa central (PVC) Presión intratoráxica influencia en la TAM y PIC

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Cuidados dirigidos a : Mantener o disminuir PIC Cabecera 30 - 45º línea media Ventilación mecánica (PCO2 ≥ 35 mmHg) Normotermia (control agresivo Tº) Normoglucemia Control del dolor y sedoanalgesia Terapia hiperosmolar : ClNa 3% , manitol Barbitúricos en HEC refractaria BNM Evitar estímulos innecesarios

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Higiene AKR

Saturación Yugular de O2 : 

Saturación Yugular de O2 Evaluar en forma global la relación del FSC a la CMRO2 Evaluar respuesta a la terapéutica Monitoreo de la hiperventilación Evaluar lo adecuado de la PPC Diagnóstico de detención circulatoria cerebral No provee datos sobre la fosa posterior o isquemia local inadvertida

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En 1999 Cormio et al reportaron 450 pacientes con monitoreo intermitente de SyO2 Pacientes con SyO2 >75% presentaron aumento del FSC < GCS a 6 meses postinjuria comparado con pacientes con SyO2 entre 56 – 74% Journal of Neurotrauma Volume 24, Supplement 1, 2007

Presión Tisular Cerebral de O2 : 

Presión Tisular Cerebral de O2 Sustancia blanca frontal sana (= catéter de PIC) Evidencia III manejo de TEC grave Sensa temperatura “run in time” 120 min aproximadamente PtiO2 10 – 15 mmHg por más de 30 min o PtiO2 < 6 mmHg de cualquier duración, mal pronóstico Valadka AB . Crit Care Med 1998;26:1576–1581.

Eco Doppler Transcraneano : 

Eco Doppler Transcraneano Cambios en el FSC ante cambios TA Detección temprana de vasoespasmo TEC Stroke isquémico Muerte cerebral Independiente del uso de sedación Operador dependiente