Soporte vital avanzado en adultos

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Soporte vital avanzado en adultos INTRODUCCIÓN El objetivo del soporte vital avanzado SVA es restaurar las funciones cardíaca y respiratoria abolidas para conseguir la reanimación de pacientes con sus funciones cerebrales indemnes. Para cumplir este objetivo las medidas de SVA deben realizarse antes de transcurridos 8 minutos desde el inicio de la parada cardiorrespiratoria PCR siempre y cuando las medidas de soporte vital básico SVB se hayan iniciado dentro de los primeros 4 minutos. El SVA no consiste solo en realizar una RCP de calidad sino que es imprescindible investigar si está presente alguna de las causas reversibles que conducen a la PCR resumidas en la regla mnemotécnica de las 5 H y las 5 T Hipovolemia Hipoxia Hidrogeno ion-acidosis- Hipopotasemia/hiperpotasemia Hipotermia Neumotórax a Tensión Taponamiento cardíaco Tóxicos Trombosis pulmonar Trombosis coronaria y administrar su tratamiento específico. Para ello es muy importante la incorporación al SVA de la ecografía que permite identificar algunas de estas causas. CRITERIOS DE INGRESO Es una emergencia médica y como tal si las medidas de reanimación tienen éxito siempre requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos para administrar los cuidados posreanimación. TRATAMIENTO 1-MEDIDAS GENERALES Las siguientes actuaciones se realizan de forma simultánea por los distintos miembros del equipo de SVA: • Iniciar o continuar la RCP con compresiones torácicas y ventilaciones a razón de 30:2 mientras se prepara el monitor-desfibrilador. Cuando esté aislada la vía aérea del paciente se continúa con 100-120 compresiones torácicas/min y 8-10 ventilaciones/min a través del tubo endotraqueal sin detener las compresiones torácicas cada vez que se inicie una fase inspiratoria. Cada 2 minutos cinco ciclos de 30:2 debe relevarse al reanimador que realiza las compresiones para que estas no pierdan efectividad. Cada compresión torácica debe hundir el tórax del paciente al menos 5 cm y tras cada una de ellas debe permitirse que el tórax de la víctima se expanda y vuelva a su posición original para lo cual se debe dejar de apoyar las manos sobre el tórax del paciente. No se recomienda el uso sistemático de compresores mecánicos frente a las compresiones torácicas manuales si bien pueden ser un complemento en RCP prolongadas o en situaciones de difícil manejo para los reanimadores. • Anotar la hora de inicio del soporte vital SV.

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• Administrar oxígeno. Se ha demostrado que la administración pasiva de oxígeno a alto flujo mediante mascarilla es útil durante los primeros momentos de la PCR hasta que posteriormente se inicien las ventilaciones de rescate mediante un dispositivo bolsa-mascarilla que siempre debe utilizarse con reservorio conectado a una fuente de oxígeno. Debe administrarse la máxima concentración inspiratoria de oxígeno disponible. • Monitorización electrocardiográfica mediante las palas del monitor-desfibrilador o parches de electrodos de forma inmediata. Pueden existir dos situaciones de parada: • Ritmos desfibrilables: fibrilación ventricular FV o taquicardia ventricular sin pulso TVSP. • Ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad eléctrica sin pulso AESP. Posteriormente si no se han utilizado de inicio parches de electrodos autoadhesivos se procede a la monitorización estable con los electrodos del monitor sin interferir las maniobras de reanimación. • Administrar el tratamiento específico del ritmo encontrado: desfibrilable o no desfibrilable según se describe más adelante. • Optimizar la permeabilidad de la vía aérea: • Retirar los cuerpos extraños y las secreciones de la orofaringe manualmente o mediante un sistema de aspiración si no se ha hecho durante el SVB. • Mantener la permeabilidad de la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón o la de tracción mandibular si hay traumatismo cervical hasta que se coloque un dispositivo avanzado de vía aérea. • Colocar una cánula orofaríngea si no se ha hecho durante el SVB. Se introduce en la boca con la parte cóncava hacia la nariz del paciente y se gira conforme se avanza hacia la orofaringe hasta completar 180°. Alternativamente de no haber contraindicación sospecha de fractura de la base del cráneo o coagulopatía grave puede colocarse una cánula nasofaríngea. • Optimizar la ventilación: • Inicialmente se utiliza un dispositivo bolsa-mascarilla y reservorio conectado a una fuente de oxígeno a 15 l/ min sincronizando con las compresiones torácicas en ciclos de 30:2. No se recomienda la realización de la presión cricoidea maniobra de Sellick durante la ventilación con bolsa-mascarilla de forma sistemática. Si se tiene suficiente experiencia debe intentarse en menos de 30 segundos la intubación del paciente conectando el tubo endotraqueal a la bolsa-mascarilla o a un respirador de transporte aportando en este último caso oxígeno al 100. • La intubación endotraqueal solo debe intentarse si se tiene experiencia. El diámetro estándar del tubo endotraqueal es de 8-85 mm según el sexo. Debe realizarse en el momento en que se indica en el algoritmo correspondiente v. fig. 2.1. En los ritmos desfibrilables no debe realizarse sin haber completado la segunda descarga eléctrica y haber administrado la primera dosis de adrenalina.

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• Si no se tiene experiencia en la intubación endotraqueal no se posee equipamiento o es imposible pueden utilizarse la mascarilla laríngea el tubo laríngeo o el tubo esfagotraqueal. Estos dispositivos avanzados de la vía aérea son más fáciles y rápidos de colocar si se está entrenado por lo que son de uso muy frecuente en la RCP en el medio extrahospitalario. • Si tampoco se dispone de estos dispositivos se debe continuar practicando ventilación con dispositivo bolsa-mascarilla hasta que una persona experta pueda colocar una vía aérea definitiva. • Capnografía de onda para la medición del CO2 espirado. Es el método recomendado para verificar la colocación del tubo endotraqueal en la vía aérea siendo más fiable que la exploración física destinada a comprobar la ventilación del tórax o el gorgoteo epigástrico. No obstante no indica que el tubo endotraqueal esté correctamente colocado en la tráquea ya que podría estar alojado en un bronquio sino en la vía aérea. Además las cifras de CO2 espirado pueden guiar acerca de la efectividad de la RCP pues si no se alcanzan cifras superiores a 10 mmHg es improbable que la RCP tenga éxito. • Una vez intubado el paciente o colocado cualquiera de estos otros dispositivos avanzados de vía aérea cesan los ciclos de 30:2 y se ventila al paciente a razón de 8-10 ventilaciones/min manteniendo de forma continua e ininterrumpida las compresiones torácicas a una frecuencia de 100-200/min. • Optimizar la circulación para lo que es imprescindible conseguir un acceso vascular para la administración de fármacos y soluciones. Durante la PCR la realización de RCP de alta calidad y la desfibrilación precoz son de esencial importancia mientras que la administración de fármacos tiene una importancia secundaria respecto a dichas maniobras. Por tanto la canalización de un acceso vascular debería realizarse una vez iniciadas las maniobras de RCP y aplicada la desfibrilación en caso de estar indicada ritmo desfibrilable. Además debe realizarse sin interrumpir en ningún momento las compresiones torácicas. Las posibles vías de acceso vascular son: • Vía venosa periférica. Es el acceso vascular a menudo más disponible y más utilizado. Tras la administración de un fármaco en bolo intravenoso debe inyectarse un bolo de 20 ml de solución salina fisiológica para facilitar la distribución rápida del fármaco en la circulación central. A ello también puede contribuir la elevación de la extremidad durante aproximadamente 10-20 segundos después de la administración del fármaco en bolo intravenoso. • Vía intraósea maléolo tibial teniendo cuidado con la vena safena. Solo se utiliza si no puede canalizarse una vía venosa.

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• Vía venosa central. Es una técnica que requiere experiencia consume tiempo y obliga a interrumpir las compresiones torácicas. Por otro lado por esta vía se consiguen concentraciones de fármacos más altas y más rápido que por la vía venosa periférica. Además permite monitorizar la presión de perfusión coronaria y la saturación venosa central de oxígeno parámetros que son predictivos de la recuperación de la circulación espontánea. El juicio clínico del reanimador es el que debe decidir durante el SV la realización de esta técnica. • Vía endotraqueal. La imposibilidad de predecir la distribución y los efectos farmacológicos de los fármacos administrados por esta vía hace que esté indicada solo si no es posible canalizar una vía intravenosa o intraósea. Por ella se puede administrar adrenalina lidocaína atropina o naloxona en una dosis doble o triple de la habitual y diluida en 5-10 ml de agua esterilizada o solución salina fisiológica. • Posteriormente se administran cargas de 300 ml de solución salina fisiológica y se continúa en función de la causa reversible de la PCR. No está indicado el uso sistemático de bicarbonato sódico en la PCR porque puede contribuir a una acidosis respiratoria grave que empeoraría aún más la acidosis intracelular. Se utiliza bicarbonato sódico 1 M 1 mEq 1 ml siempre bajo control gasométrico en una dosis inicial de 1 mEq/kg por vía intravenosa una vez que hayan transcurrido por lo menos 10-15 minutos de reanimación. Las únicas situaciones en que su administración debe realizarse sin demora son la PCR secundaria a una acidosis metabólica previa hiperpotasemia y la intoxicación por antidepresivos tricíclicos. 2-TRATAMIENTO ESPECÍFICO En la PCR del adulto es sumamente importante para la supervivencia del paciente la disponibilidad de un tratamiento eléctrico precoz. Si la PCR es presenciada se monitoriza al paciente con las palas o electrodos del desfibrilador si aún no se ha hecho y se aplica una descarga inmediata si está indicado. Mientras se prepara el desfibrilador debe administrarse RCP comenzando siempre por las compresiones torácicas. En caso de desfibrilador automático o semiautomático no se debe tocar al paciente mientras el dispositivo analiza el ritmo. Hay que estar preparado para tratar las siguientes situaciones: - Ritmo desfibrilable FV/TVSP • En caso de utilizar un desfibrilador bifásico actualmente recomendado frente al monofásico la descarga debe efectuarse con la energía que recomiende el fabricante del aparato 120 J para

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ondas bifásicas rectilíneas o 150-200 J para ondas bifásicas exponenciales truncadas aunque se acepta administrar la máxima dosis disponible 200 J si se desconoce qué tipo de desfibrilador bifásico se está utilizando el fabricante siempre señala cuál es la energía óptima de descarga del dispositivo. • Si se utiliza un desfibrilador monofásico la desfibrilación se realiza inicialmente con una descarga de 360 J asegurándose previamente de que nadie esté en contacto con la camilla del paciente y de que las palas estén suficientemente lubrificadas con pasta conductora. No deben utilizarse las palas manuales sin aplicar gel de electrodos tampoco con compresas empapadas en solución salina o alcohol ni con gel de ultrasonidos. En la actualidad se recomienda utilizar parches de electrodos autoadhesivos frente a las clásicas palas manuales. • Después de la descarga se inician siempre de forma inmediata 2 minutos de RCP cinco ciclos de 30:2 comenzando por las compresiones torácicas. Es muy importante minimizar tanto el tiempo entre la última compresión torácica del ciclo previo a la descarga y esta como el intervalo entre cada descarga eléctrica y la primera compresión torácica del siguiente ciclo ya que están relacionados con el éxito de la RCP. Hecho esto las posibilidades son las que se detallan a continuación. Cese de la FV/TVSP con signos de circulación espontánea • En este caso se administra amiodarona clase IIb ampollas de 150 mg en una dosis inicial de 300 mg 5 mg/kg por vía intravenosa. Para ello se diluyen 2 ampollas 300 mg en 10 ml de solución salina fisiológica y se infunden en 15 minutos. • Posteriormente se continúa con una infusión intravenosa en dosis de 12-18 g en 24 horas para lo que se diluyen 15 g 10 ampollas en 1000 ml de solución glucosada al 5 y se infunde a un ritmo inicial de 12 gotas/min 36 ml/h suspendiendo la infusión si aparecen hipotensión o bradicardia. • Según la evidencia científica la lidocaína el bretilio y la procainamida no han demostrado mayor eficacia. Aparición de ritmo de parada no desfibrilable Si después del tratamiento eléctrico se produce una asistolia o una AESP se realiza tratamiento específico como se describe más adelante. Persistencia de la FV/TVSP Cuando la segunda descarga ha fallado debe administrarse cuanto antes una primera dosis de 1 mg de adrenalina ampollas y jeringas precargadas con 1 mg por vía intravenosa o intraósea que se repite cada 3-5 min. Si no puede canalizarse una vía intravenosa o intraósea la adrenalina puede administrarse por vía

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endotraqueal en dosis de 2-25 mg. La administración excesivamente precoz de adrenalina en los primeros 2 min de la RCP en pacientes con ritmos desfibrilables ha mostrado una peor supervivencia. • Los ciclos de 2 minutos de RCP-desfibrilación-adrenalina se repiten sucesivamente hasta conseguir un ritmo eficaz mientras persista la FV/TVSP. Las sucesivas descargas tras fracasar la primera se realizan con una energía de 360 J en caso de desfibriladores monofásicos. Si se utiliza un desfibrilador bifásico pueden utilizarse energías superiores a la empleada en la primera descarga si esta no se realizó a la máxima energía disponible. La administración de vasopresina ya no forma parte del tratamiento farmacológico del SVA por no haber demostrado ninguna ventaja con respecto al uso de adrenalina sola o en combinación. • En la actualidad la amiodarona es el antiarrítmico recomendado como primera opción y su administración debe iniciarse en cuanto ha fracasado el primer ciclo de RCP-desfibrilación- adrenalina. En este caso la dosis inicial de amiodarona es la ya comentada 300 mg por vía intravenosa o intraósea y si persiste la situación se repite a la mitad de la dosis 150 mg. • Solo en caso de no disponer de amiodarona estaría indicada la administración de lidocaína miniplascos de 10 ml al 5 en dosis inicial de 1-15 mg/kg por vía intravenosa. Si persiste la FV o la TVSP se administran dosis de 05-075 mg/kg por vía intravenosa cada 5-10 minutos hasta una dosis máxima total de 3 mg/kg. • En caso de torsades de pointes asociadas a QT prolongado está indicada la administración de sulfato de magnesio ampollas con 1500 mg por vía intravenosa en dosis de 1-2 g diluidos en 100 ml de solución salina fisiológica a infundir en 15 minutos. • Si persiste la FV/TVSP después de 10-15 minutos de iniciada la RCP debe plantearse la administración de agentes alcalinizantes como bicarbonato sódico 1 M 1 mEq 1 ml bajo control gasométrico o en dosis inicial de 1 mEq/kg. • Siempre hay que tener presente que es obligado investigar y tratar las causas reversibles de la PCR. En caso de FV/ TVSP resistente la isquemia coronaria aguda incluido el infarto agudo de miocardio es la primera etiología que debe considerarse. En esta causa tanto la angioplastia percutánea como la revascularización quirúrgica durante la PCR han demostrado sus beneficios pero no así la fibrinólisis. - Ritmo no desfibrilable asistolia o AESP En estos casos no está indicado el tratamiento eléctrico y hay que realizar: • Maniobras de RCP 30 compresiones:2 ventilaciones durante 2 minutos. • Administración de adrenalina ampollas y jeringas precargadas con 1 mg en dosis de 1 mg por vía

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intravenosa o intraósea cada 3-5 minutos. La adrenalina debe administrarse lo más precozmente posible en cuanto esté disponible. • Considerar la colocación de un dispositivo de vía aérea avanzada intubación endotraqueal u otro dispositivo como mascarilla laríngea tubo laríngeo e iniciar la capnografía. La monitorización del CO2 espirado es de especial interés para el manejo de la PCR con AESP ya que en los pacientes que presentan actividad mecánica cardíaca sin pulso perceptible con valores de CO2 espirado elevados incluso sin necesidad de compresiones está indicada la expansión de volumen y el uso de fármacos vasopresores e inotropos. Esta actividad cardíaca clínicamente subliminal se puede identificar o confirmar mediante ecocardiografía. • Una vez intubado el paciente o colocado cualquiera de estos otros dispositivos avanzados de vía aérea cesan los ciclos 30:2 y se ventila al paciente a razón de 8-10 ventilaciones/min manteniendo de forma continua e ininterrumpida las compresiones torácicas a una frecuencia de 100-200/min. En caso de no haber colocado ningún dispositivo de vía aérea avanzada se debe continuar con ciclos de RCP 30:2 durante 2 minutos comprobando siempre posteriormente si hay algún cambio del ritmo cardíaco. Cuando en el monitor/desfibrilador se observe la existencia de ritmo organizado debe valorarse la presencia de pulso. • Investigar y tratar las causas reversibles de PCR 5 H y 5 T: colocación de un dispositivo de vía aérea avanzada de manera prioritaria en caso de hipoxemia reposición de fluidos en caso de hipovolemia o sepsis transfusión sanguínea en caso de hemorragia intensa fibrinólisis empírica en caso de tromboembolia pulmonar descompresión torácica si hay neumotórax a tensión administración de bicarbonato sódico 1 M en caso de arritmia ventricular grave por cocaína o por antidepresivos tricíclicos administración de altas dosis de adrenalina en la intoxicación por bloqueadores beta o antagonistas del calcio etc. • La utilización de la ecografía cardíaca y extracardíaca es útil en el manejo de la asistolia/AESP ya que permite valorar el estado de la contractilidad cardíaca del ventrículo izquierdo defectos de movilidad locales de la pared miocárdica y causas potencialmente tratables de PCR como taponamiento cardíaco hipovolemia neumotórax o tromboembolia pulmonar por lo que debe considerarse siempre que esté disponible como un extraordinario instrumento en la evaluación del paciente con PCR. • En la actualidad la administración sistemática de atropina no está indicada en la asistolia ni en la AESP. Después de esta secuencia pueden presentarse tres situaciones:

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-1.Continuar en ritmo no desfibrilable. Se repiten estos ciclos administrando igualmente bicarbonato sódico 1 M a partir de los 10-15 minutos de parada y en la dosis ya mencionada siempre bajo control gasométrico. -2. Paso a FV/TVSP. Se aplica el tratamiento específico de esta situación como ya se ha comentado. -3. Recuperación del ritmo cardíaco. Se inician los cuidados posreanimación. La existencia de AESP obliga igualmente a descartar y tratar sus causas más frecuentes 5 H y 5 T. Su secuencia terapéutica es la misma que para la asistolia. Al igual que en la FV/TVSP no deben suspenderse las maniobras de reanimación mientras haya actividad eléctrica. • La RCP no debe interrumpirse más de 10 segundos excepto para intubar colocar algún otro dispositivo avanzado de vía aérea o desfibrilar. • Revaluar el ritmo cardíaco y la respiración cada 2 minutos. • La adrenalina no debe mezclarse con bicarbonato sódico porque se inactiva. • No hay que mezclar cloruro cálcico con bicarbonato sódico porque precipita. En la actualidad el cloruro cálcico no está indicado en el tratamiento sistemático de la PCR salvo que esta sea secundaria a intoxicación por antagonistas del calcio hiperpotasemia o hipocalcemia. En estos casos se administra cloruro cálcico ampollas de 10 ml al 10 en dosis de 2-4 mg/kg cada 10 minutos es decir 15-3 ml/10 min por vía intravenosa. OTRAS UTILIDADES DE LA CAPNOGRAFÍA DE ONDA EN LA RCP Además de las utilidades de la capnografía señaladas previamente como verificar la colocación del tubo endotraqueal en la vía aérea y sospechar la existencia de actividad mecánica cardíaca subclínica en la situación de AESP la monitorización del CO2 espirado es útil para: • Detectar rápidamente el éxito de la descompresión de un neumotórax a tensión de la pericardiocentesis en caso de taponamiento cardíaco y de la reposición de volumen en la hipovolemia todas ellas causas reversibles de PCR. • Detectar la recuperación de la circulación espontánea del paciente ya que esta causa un aumento inmediato y significativo del CO2 espirado lo que hace posible identificar la recuperación del latido cardíaco durante la RCP antes de que se haga clínicamente evidente minimizando la necesidad de comprobar el pulso cuando se detecten ritmos organizados o haya cambio de ritmos.

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• Detectar la salida del tubo endotraqueal de la vía aérea tras la recuperación del ritmo cardíaco del paciente controlar la eficacia y la idoneidad de la ventilación e identificar un nuevo episodio de PCR. RCP EXTRACORPÓREA Se podría considerar en determinados pacientes con paro cardíaco que no hayan respondido a la RCP convencional practicada en un primer momento y en entornos donde se pueda implantar con rapidez. Solo debería considerarse cuando exista una probabilidad razonablemente alta de que esta medida beneficie al paciente enfermedad potencialmente reversible o paciente en espera de trasplante cardíaco. CUIDADOS POSREANIMACIÓN Una vez que el paciente recupera la circulación espontánea se debe: • Valorar de nuevo la vía aérea aspirando y comprobando su permeabilidad y examinando una vez más la fijación del tubo endotraqueal. Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP. • Valorar si hay retorno a la ventilación espontánea y la calidad de esta. Debe ajustarse la fracción inspiratoria de oxígeno FiO2 para mantener una saturación periférica de oxígeno SpO2 en un valor igual o superior al 94 para evitar la hiperoxia que se ha demostrado que tiene efectos perjudiciales. • Valorar el estado circulatorio del paciente comprobando periódicamente la calidad del pulso carotídeo e instaurando de no haberlo hecho antes: • Monitorización continuada del ritmo y la frecuencia cardíacos. • Electrocardiograma de 12 derivaciones. • Monitorización no invasiva de la presión arterial y tratamiento de la hipotensión arterial presión arterial sistólica 90 mmHg mediante la administración de líquidos solución salina fisiológica o Ringer lactato valorando la necesidad de infusión de fármacos vasoactivos dopamina noradrenalina adrenalina. • Comprobar la viabilidad y la fijación de la vía venosa periférica o intraósea abordada con anterioridad y plantear la necesidad de una vía venosa central. • Identificar y tratar las causas reversibles de PCR. • Valorar la aplicación de hipotermia inducida en pacientes que siguen en situación de coma tras la recuperación de la circulación espontánea para optimizar la recuperación neurológica. • Otras medidas que deben adoptarse: • Sonda nasogástrica y vesical.

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• Extracción de sangre venosa para la realización de hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios bioquímica sanguínea y estudio de la coagulación si aún no se hubiera hecho. • Control glucémico para mantener la glucemia en torno a 144-180 mg/dl. • Gasometría arterial posreanimación. • Radiografía de tórax para comprobar la posición del tubo endotraqueal y la vía venosa central. Asimismo no debe olvidarse valorar la parrilla costal por si hubiera fracturas costales iatrogénicas. • Tratamiento farmacológico: • Se puede considerar el inicio o el mantenimiento de la administración de un betabloqueante por vía oral o intravenosa poco después de la reanimación exitosa de una víctima de paro cardíaco causado por FV o TVSP. • Se puede considerar el inicio o el mantenimiento de la administración de lidocaína inmediatamente despuésde la reanimación exitosa de un paro cardíaco causado por FV o TVSP preparado y forma de administración referidos anteriormente. • Puede ser razonable administrar naloxona por vía intramuscular en dosis de 04 mg o intranasal en dosis de 2 mg en pacientes con sobredosis de opiáceos conocida o sospechada. • Puede ser razonable administrar una emulsión de lípidos por vía intravenosa combinada con los cuidados de reanimación estándar a pacientes con neurotoxicidad premonitoria o paro cardíaco causado por toxicidad de anestésicos locales o en pacientes con toxicidad farmacológica que no respondan a las medidas de reanimación estándar • La angiocoronografía de emergencia es la opción recomendada para todos los pacientes que presentan elevación del segmento ST y para aquellos con inestabilidad hemodinámica o eléctrica sin elevación del segmento ST en los que se sospecha la existencia de lesión cardiovascular. Todos los pacientes que entren en muerte cerebral o desarrollen un fallo irreversible del aparato circulatorio después del paro cardíaco inicial deberían considerarse potenciales donantes de órganos. Los cuidados posreanimación deben administrarse en un hospital o unidad de cuidados intensivos que disponga de un sistema completo de tratamiento posparada cardíaca.

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