Manejo del paciente politraumatizado

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Manejo del paciente politraumatizado

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado Virginia María Durán Muñoz-Cruzado Felipe Pareja Ciuró Jason David Peñuela Arredondo

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ISBN: 978-84-09-01010-3 Maquetación: QU24 Publicitat Estratègica Impresión y encuadernación: QU24 Publicitat Estratègica Publicación: 6 de septiembre de 2018 El contenido de este documento es propiedad de sus autores y no puede ser utilizado con fnes comerciales.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 3 Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado Editores: Virginia María Durán Muñoz-Cruzado Felipe Pareja Ciuró Jason David Peñuela Arredondo Sevilla España 2018

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 4 Editores: Virginia María Durán Muñoz-Cruzado. MD PhD. Facultativo Especialista de Área Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Felipe Pareja Ciuró. MD PhD. FEBS-EmSurg. Jefe de Sección Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Jason David Peñuela Arredondo. MD. Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Dipreca. Santiago de Chile Chile. Prólogo: Juan Carlos Puyana. MD FACS FCCP Professor Surgery Critical Care Medicine and Clinical Translational Science. Director Global Surgery. UPMC Presbyterian Hospital General and Trauma Surgery Pittsburgh Pennsylvania USA. Autor de portada: Juan Manuel Martos Martínez MD PhD. Jefe de Sección Unidad de Cirugía Endocrina. Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla España.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 5 Índice de Autores Adolfo González Hadad. MD. Cirujano General Especialista y Profesor de Trauma y Emergencias del Hospital Universitario del Valle y la Universidad del Valle. Cali Colombia. Alberto García Marín. MD. Cirujano General Especialista y Profesor de Trauma y Emergencias del Hospital Universitario del Valle y la Universidad del Valle. Cali Colombia. Amando Marchal Santiago. MD. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Ana Senent Boza. MD. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Beatriz Marenco de la Cuadra. MD. Facultativo Especialista de Área Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla España. Benito Miguel Josa Martínez. MD. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid España. Cecibel Yadira Cevallos Agurto. MD. Especialista en Cirugía de Trauma y Emergencias. Diploma Superior en Gerencia Hospitalaria. Vicente Corral Moscoso. Quito Ecuador. Cristian Miranda Salas. MD. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Valle. Cali Colombia.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 6 Cristina Isabel Osorio Gutiérrez. MD. Servicio de Anestesiología Universidad de Caldas. Manizales Colombia. Daniela Torres Salazar. MD. Instructora Internacional en programas de Reanimación y Trauma. Fundación Salamandra Colombia. Eduar Murcia Bonilla. MD. Cirugía General Hospital Dipreca. Santiago de Chile Chile. Felipe Pareja Ciuró. MD PhD FEBS-EmSurg. Jefe de Sección Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Ignacio Meneses Freitte. MD. Hospital de Talagante Centro de Salud Familiar Ignacio Domeyko. Docente Universidad Pedro de Valdivia. Santiago de Chile Chile. Irene Ramallo Solís. MD PhD. Facultativo Especialista de Área Unidad de Coloproctología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Jason David Peñuela Arredondo. MD. Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Dipreca. Santiago de Chile Chile. José Antonio López Ruiz. MD. Coordinador Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Presidente del Grupo Andaluz de Trauma y Cirugía de Urgencias. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla España. José Luis Guerrero Ramírez. MD. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 7 José Tinoco González. MD PhD. Facultativo Especialista de Área Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Laura Navarro Morales. MD. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Laurenano Quintero Barrera. MD. Phellow Cirugía de Trauma y Emergencias. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle. Cali Colombia. Luis Tallón Aguilar. MD PhD. Coordinador de la Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Vicepresidente/Secretario del Grupo Andaluz de Trauma y Cirugía de Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Manuel Espindola Silva MD. Jefe Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Dipreca y Clínica las Condes. Santiago de Chile Chile. María Fernández Ramos. MD. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. María Molina Mata. MD. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Mercedes Rubio-Manzanares Dorado. MD PhD. Facultativo Especialista de Área Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 8 Noel Peñaloza Zerpa. MD. Facultativo Especialista de Área Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Clínica Comfenalco y Clínica Nuestra. Cali Colombia. Pedro Oscar Bedoya Barrios. M.D. Servicio de Neurocirugía. Hospital San José del Carmen de Copiapo. Copiapo Atacama Chile. Sebastián Roldán Pérez. MD. Facultativo Especialista de Área del Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España. Sebastián Saavedra Fernández. MD. Servicio Cirugía Vascular periférica y Endovascular. Hospital Dipreca. Santiago de Chile Chile. Virginia María Durán Muñoz-Cruzado. MD PhD. Facultativo Especialista de Área Unidad de Cirugía de Urgencias y Trauma. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla España.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 9 Índice Prólogo ...........................................................................................................11 Introducción ....................................................................................................14 Capítulo 1. Manejo Inicial del paciente politraumatizado .............................16 Capítulo 2. Vía aérea en el paciente politraumatizado ..................................26 Capítulo 3. Trauma torácico ..........................................................................33 Capítulo 4. Trauma abdominal cerrado .........................................................46 Capítulo 5. Trauma pélvico ............................................................................56 Capítulo 6. Trauma abdominal penetrante ....................................................63 Capítulo 7. Trauma toracoabdominal ............................................................69 Capítulo 8. Trauma cervical ...........................................................................77 Capítulo 9. Trauma cráneo-encefálico ...........................................................85 Capítulo 10. Trauma raquimedular ................................................................95 Capítulo 11. Trauma vascular periférico ......................................................102 Capítulo 12. Trauma de extremidades .........................................................109 Capítulo 13. Trauma en el paciente agónico ...............................................119 Capítulo 14. Paciente quemado ..................................................................130 Capítulo 15. Trauma en el embarazo ...........................................................137 Capítulo 16. Trauma en el paciente pediátrico ............................................151 Capítulo 17. Trauma en el anciano ..............................................................166 Capítulo 18. Ultrasonografía en trauma ......................................................174 Capítulo 19. Metas de reanimación en el paciente politraumatizado .........187 Capítulo 20. Terapia transfusional en el paciente politraumatizado ............193 Capítulo 21. Índices de gravedad en trauma ...............................................200 Capítulo 22. Vademecum del trauma ..........................................................208

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 11 Prólogo Juan Carlos Puyana En el momento en que se hace presente en la sala de urgencias un paciente traumatizado ya sea victima de un accidente de tráfco una caída o del resul - tado de una agresión la mente del médico responsable de su atención debe empezar a funcionar en un contexto único. Un contexto muy diferente al de cualquier otra situación de atención médica. En este contexto el tiempo se convierte en la dimensión que habrá de dictar cada maniobra muchas veces diagnóstica y terapéutica en forma simultánea. Es el tiempo el que determina cada paso y cada decisión. Por lo tanto el resultado fnal siempre dependerá de nuestra habilidad para movernos en esa dimensión temporal de forma efec- tiva y efcaz. Nuestras decisiones y acciones deben tener siempre un impacto positivo para así salvar una vida o evitar la discapacidad. De no ser así estos momentos iniciales y críticos pueden afectar el resultado fnal de nuestros pa - cientes irreversiblemente. ¿Cómo ejercitar nuestras mentes cómo enseñar a nuestros residentes cómo preparar a nuestro equipo para poder desempeñarnos en la mejor forma posible cuando afrontamos estas circunstancias de tanta premura y de gran responsa- bilidad La respuesta a esta pregunta no es sencilla la epidemiología del trauma exige que en cualquier lugar del mundo ye sea en ciudades y sociedades privilegiadas con índices bajos de violencia o en regiones de bajos recursos y con poco acceso a la atención médica siempre exista un equipo de atención médica preparado en todo momento para responder ante la emergencia de un politraumatizado. La capacidad de respuesta de un equipo de trauma depende tanto de la or- ganización coordinada de sus miembros como del conocimiento sólido de los algoritmos o pasos a seguir para garantizar la intervención que pueda salvar una vida de forma adecuada rápida y efcaz. Es por ello que la contribución aportada en este trabajo por la publicación del Manual de Algoritmos para el Manejo del Paciente Politraumatizado liderada por los doctores Pareja Durán y Peñuela deberá tener un valor enorme como instrumento práctico y de fácil consulta en todos los países de habla hispana.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 12 En este documento se presentan los enfoques diagnósticos y terapéuticos más importantes en el manejo del trauma de una forma concisa claramente escritos y magnífcamente diagramados. Su formato proporciona la pronta revisión fa - cilitando así una implementación pragmática y efciente. No se intenta con este manual reemplazar la lectura sistemática y la revisión completa de temas tan importantes como la resucitación la atención inicial primaria o la valoración secundaria del trauma al contrario el valor aditivo de esta publicación está basado en la fuidez con que se aportan los pasos clave y los puntos esenciales que deben tenerse siempre muy presentes en situaciones de emergencia. Aún es más importante resaltar que este trabajo resulta de la colaboración “transcontinental” de cirujanos jóvenes caracterizados por su dedicación y su interés por fomentar el conocimiento e intercambiar experiencias. Gracias a la generosidad académica del Hospital Universitario del Valle en Cali se ha podido ofrecer una experiencia amplia en el manejo del trauma penetrante a muchos cirujanos internacionales. Al mismo tiempo la organización regional de la asis- tencia a las emergencias de la Comunidad Autónoma de Andalucía en Espa- ña ha sabido canalizar la atención de recursos a centros especializados en la atención médica de urgencias. Es así que la combinación de estas experiencias permite crear una amalgama de conocimientos y ejecutar proyectos con un bien común de alto valor educacional bien representados en esta obra. Es para mi un verdadero privilegio aportar el prólogo de esta publicación. Deseo felicitar a los autores por su dedicación y trabajo y a todos los participantes en la elaboración de los capítulos. Hago énfasis en el valor añadido del formato y especialmente de las secciones concisas que presentan los puntos clave de cada escenario. Es evidente que estas secciones representan un conocimiento profundo y práctico de los aspectos fundamentales de cada una de las lesiones desarrolladas en los algoritmos. La literatura médica ha comprobado a través de varios estudios prospectivos que el impacto más efectivo de contribuciones educacionales en forma de protocolos guías de atención o las llamadas “check list” depende no solo de su fácil implementación pero sobre todo de la visión de sus autores al ser capaces de representar las realidades vividas desde el punto de vista del practicante y a ello me refero a las personas que están allí en urgencias a las dos de la mañana listos para enfrentarse a una situación crítica esperando que haga su entrada en el “ruedo” de las urgencias un reto

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 13 desconocido pero con la confabilidad de que poseen las destrezas para resolver cualquier situación que se presente sin importar su difcultad o la magnitud del evento. Juan Carlos Puyana MD FACS FCCP Professor Surgery Critical Care medicine and Clinical Translational Science Director Global Surgery. UPMC Presbyterian Hospital General and Trauma Surgery Pittsburgh Pennsylvania USA.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 14 Introducción Pareja Ciuró Felipe La atención al paciente traumatizado es algo inherente a todos los cirujanos aprendiendo como residentes o desarrollando su labor como cirujanos. Salvar la vida de este complicado y grave paciente será sin duda su mayor satisfac- ción. La atención al trauma es probablemente uno de los retos más complejos arriesgados y cargados de responsabilidad a los que se tendrán que enfrentar los cirujanos que tendrán que actuar en situaciones agudas con una toma de decisiones muy exigente estresante y con un rango muy amplio de difcultad que va desde la simple decisión de operar o no operar a situaciones de difcul - tad extrema y en contextos a veces hostiles pasando por una compleja reani- mación de un paciente grave con lesiones potencialmente vitales. El tipo de lesiones y su gravedad determinarán el tipo y la urgencia de la intervención de manera que en ocasiones el retraso de horas e incluso minutos pueden ser crí- ticos en el resultado. Son por ello necesarios conocimientos experiencia valor decisión habilidad y destrezas así como gran rapidez de refejos y maniobras a veces angustiosamente rápidas. Éstas situaciones que a veces pueden llegar a ser extremas deberán ser asumi- das en muchas ocasiones por cirujanos jóvenes que empiezan o por cirujanos de amplia experiencia en otros campos de la cirugía pero que desarrollan su actividad urgente por medio de un sistema de asignación de guardias y que desgraciadamente hace que sea el azar lo que determine las posibilidades de ser atendido por un cirujano de mayor o menor capacidad y con mayor o menor experiencia en el problema concreto a atender. La atención al paciente traumatizado también ha cambiado en los últimos años y en algunas regiones el cirujano ha pasado de ejercer el liderazgo en la recep- ción inicial del paciente a ser consultado ante la posibilidad de lesiones de ór- ganos intraabdominales. También se han modifcado los principios de atención a estos pacientes habiéndose generalizado en la actualidad en los servicios quirúrgicos la aplicación del método ATLS ® Advanced Trauma Life Support que establece la secuencia de prioridades a tratar así como algoritmos terapéuticos a aplicar en función de la situación hemodinámica y de los hallazgos radiológi- cos E-FAST y TC. También se han establecido en los últimos años las indicacio-

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 15 nes de manejo conservador en traumatismos esplénicos y hepáticos así como el incremento del uso de la arteriografía terapéutica. La mejora en las técnicas tanto quirúrgicas como anestésicas así como el apoyo de los cuidados inten- sivos y nuevos conceptos en la reanimación de estos pacientes han logrado una mejora en las cifras de supervivencia sin embargo aun sigue siendo muy elevada. Es una exigencia cada vez mayor de la sociedad que estemos prepara- dos para la atención de estos pacientes que pueden llegarnos en ocasiones de forma masiva tras catástrofes naturales accidentes masivos o por el terrorismo indiscriminado cada vez más presente en occidente. Para ello hemos diseñado un libro de bolsillo con algoritmos prácticos para el manejo del paciente politraumatizado sin largos textos basado prácticamente en algoritmos y puntos clave o tips para recordar centrándonos en el manejo práctico de la forma más actualizada posible. El libro consta de 21 capítulos en los que encontrarán una breve introducción del tema a tratar algoritmos de manejo y una serie de “puntos clave” ordenados de forma numeral que aclaren el algoritmo y que profundicen en aquello aspectos en los que sea necesario. Se trata de planteamientos universales aplicables en cualquier lugar del mundo y en la práctica totalidad de hospitales de especialidades. Esperamos que esta obra sea de utilidad para nuestros lectores y sirva para salvar un mayor número de vidas. Solo me queda agradecer el enorme trabajo y empeño de los Dres. Virginia Durán y Jeison Peñuela jovencísimos cirujanos preocupados e implicados por una mejor atención al paciente traumatizado y cuya amistad forjada en inter- minables jornadas de trabajo en el Hospital Universitario del Valle en la ciudad de Cali durante su etapa formativa en el mismo ha dado como fruto esta obra. Felipe Pareja Ciuró MD FEBS-EmSurg Jefe de Sección U. Cirugía de Urgencias y Trauma H. Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 16 Capítulo 1 | Manejo inicial del paciente politraumatizado Pareja Ciuró Felipe / Durán Muñoz-Cruzado Virginia La atención al paciente politraumatizado grave es uno de los mayores retos a los que se tiene que enfrentar un médico o cirujano que atienda urgencias. La óptima atención de estos pacientes va a depender de gran cantidad de factores pero probablemente el más importante de todos sea proveer una atención sis- tematizada. El programa ATLS Advanced Trauma Life Support provee los prin- cipios básicos para dicha sistematización. De este modo evaluaremos y tratare- mos al paciente de forma simultánea siguiendo un orden lógico de prioridades basado en atender en primer lugar aquellas lesiones que más amenazan la vida del paciente de manera que trataremos en primer lugar aquellas lesiones que afectan a la vía aérea seguidas de las que afectan a la ventilación-respiración las que afectan a la circulación y por último las que afectan al SNC mantenien- do este orden por ser el orden en que cabe esperar una muerte más precoz y potencialmente prevenible. Es fundamental además la evaluación continua del paciente y la evaluación de la respuesta a las medidas instauradas de manera que antes de cada paso sucesivo debemos reevaluar al paciente y comprobar que las medidas instauradas son efcaces. También debemos reevaluar desde el paso inicial siempre que se produzca un deterioro en el estado del paciente o bien si las medidas no obtienen el resultado esperado. En este capítulo se desarrollará una visión general de cómo realizar la atención inicial del paciente politraumatizado. En él vamos a describir el orden de prio- ridades en la evaluación y tratamiento de las lesiones de forma muy general desarrollándose las mismas de forma más específca en los capítulos corres - pondientes.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 17 ALGORITMOS Algoritmo 1 Preparación previa a la atención al paciente Al recibir al paciente establezca contacto verbal con su paciente. Identifíquese e Prepare el material necesario para la atención del paciente caliente la sala y los fluidos compruebe el funcionamiento del material a utilizar d Pida información sobre las cirucunstan- cias del evento mecanismo de trauma c Pida apoyo a su equipo de trabajo no trabaje solo b Use sin excepciones elementos de bioseguridad: guantes bata gafas mascarilla a SECUENCIA PREVIA A LA EVAUACIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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A-VÍA AÉREA CONTROL CERVICAL Via Aerea Definitiva Mantener Permeabilidad Neumotórax Abierto Neumotórax a Tensión Exploración Física/Rx TAS90 mmHg Valorar TAC Hemotórax Masivo Tórax Inestable Taponamiento Cardíaco Pericardiocentesis A f B-RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN B g C-CIRCULACIÓN C h D-DÉFICIT NEUROLOGICO D i REEVALUACIÓN k REEVALUACIÓN k REEVALUACIÓN k REEVALUACIÓN k Historia AMPLIAm: - Alergias. - Medicación habitual. - Patologías. - Última Ingesta. - Ambiente. ¿Necesidad de remitir a otro centro n REEVALUACIÓN k ANEXOS l Conservador Arteriografía Cirugía Exploración Fisica/rx Taponamiento Pericárdico Sangrado Externo Tapón Oclusivo Drenaje Torácico Drenaje Aguja Drenaje Torácico Drenaje Torácico IOT Tórax Abdomen Cirugía Huesos Largos Fijar Pelvis Arteriografía Cirugía Taponar Drenaje Torácico Toracotomía Glasgowo8 Vía Aérea Definitiva Consulta Neurocirugía Glasgow 8-14 Consulta Neurocirugía Glasgow o14 Reevaluación Pericardiocentesis Ventana Pericárdica Alinear/in- movilizar TAS90 mmHg FAST + TAS90 mmHg FAST - Buscar Otras Causas de Shock Analgesia Oxigenar / Ventilar Mantener Perfusión E-EXPOSICIÓN E j Prevenir hipotermia Desvestir EVALUACIÓN PRIMARIA Algoritmo 2 Evaluación primaria del paciente politraumatizado

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 19 Algoritmo 3 Evaluación secundaria del paciente politraumatizado Algoritmo 4 Evaluación terciaria del paciente politraumatizado aluacin radiolgica asada en la sospeca clnica M aeza olumna cerical cuello ra domen erin recto agina Msculoesueltico aluacin neurolgica OBJETIVO: Identificación de lesiones no identificadas durante la evaluación primaria y que son potencialmente letales resin endocraneana resin intraadominal resin de compartimentos de etremidades Monitoizacin de la uncin renal ipoolemia radomiolisis tras lesiones ue pudieron pasar desaperciidas en el manejo inicial OBJETIVO: Diagnosticar lesiones ocultas que pueden ocasionar morbimortalidad significativa EVALUACIÓN SECUNDARIA o EVALUACIÓN TERCIARIA p

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 20 Puntos clave a. Elementos de bioseguridad. Es fundamental la protección personal a la hora de atender a estos pacientes ya que dados el tipo de paciente y la situación de emergencia hacen que exista un particular riesgo de sufrir un accidente. b. No trabaje solo. El manejo del paciente politraumatizado debe realizarse en equipo y el ciru- jano debe ser capaz de coordinar las acciones del grupo. Es de vital impor- tancia prever y avisar a los profesionales necesarios en la atención banco de sangre enfermeros celadores técnicos de rayos…. Una buena organi- zación previa puede suponer el éxito en la atención del paciente. c. Información sobre el mecanismo de trauma. Es necesario conocer el mecanismo de trauma para sospechar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente. Por tanto y si es posible previa a la recepción del paciente contactar con los profesionales encargados de la atención extrahospitalaria del paciente para obtener toda la información posible. d. Prepare el material necesario compruebe su funcionamiento aclimate la sala. Para el correcto tratamiento del enfermo necesitamos conocer qué material será necesario y comprobar su buen funcionamiento previo a la llegada del paciente funcionamiento del laringoscopio integridad del globo del tubo endotraqueal…. Del mismo modo la sala debe de ser aclimatada para evi- tar la temida hipotermia en el paciente traumatizado así como la necesidad del calentamiento previo de fuidos. e. Establezca comunicación verbal con el paciente. Identifíquese. Habitualmente la sala de atención al paciente traumatizado es una sala ruidosa llena de personal que intenta coordinarse de forma rápida para la atención del paciente. Es necesario establecer una comunicación con el pa- ciente en caso de que esté consciente presentarse tranquilizarlo con breves palabras y mostrarnos a su disposición para ayudarlo. f. Vía aérea y control cervical. Valorar el nivel de conciencia y la permeabilidad de la vía aérea preguntando al paciente el nombre y qué ha ocurrido. Una respuesta adecuada implica vía aérea permeable sufciente reserva respiratoria buena perfusión cerebral y

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 21 sensorio indemne. Una respuesta inadecuada incoherente lenta o falta de respuesta implica posibilidad de lesiones vitales. Simultáneamente se proce- de a la inmovilización manual de cabeza-cuello y se coloca o revisa el collarín si ya lo traía. El manejo de la vía aérea del paciente politraumatizado se ex- plica detalladamente en el capítulo 2 de este manual. Es importante recordar en este punto determinados aspectos de la evaluación inicial que son de vital importancia: - Si el paciente viene intubado reevaluar y comprobar una correcta in- tubación. - Valorar ausencia de respiración. - Valorar signos de obstrucción de la vía aérea. - Valorar nivel de consciencia. - Necesidad de recurrir al protocolo de vía aérea difícil. - Al intubar siempre se mantendrá el control cervical. - Cada intento de IOT no debe durar más de 20 segundos. Si existe dif - cultad volver a oxigenar con cánula y balón autoinfable conectado a O 2 . - Siempre se le administrará oxígeno a altas concentraciones 100. - Siempre estará disponible un set de vía aérea difícil por si no fuera posible la intubación naso u orotraqueal. g. Respiración/Ventilación. Aunque las lesiones torácicas que amenazan la vida del paciente se tratarán de forma más extensa en el capítulo 3 en este punto de la evaluación es fun- damentar recordar que es necesario explorar el tórax buscando las siguientes lesiones vitales que tratarán de forma inmediata:

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 22 Tabla 1 Lesiones torácicas que amenazan la vida de forma inmediata identifcación y tratamiento inicial de las mismas h. Circulación y control de la hemorragia. Es fundamental tener en cuenta en este punto: - Evaluación de la presencia de Shock inspección estado de consciencia características y frecuencia de pulso tensión arterial y relleno capilar. - Evaluación del grado y del tipo de Shock ver capítulo 20. - Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre preferibles a accesos venosos centrales. Segunda vía venosa en territorio cava contrario de- recho-izquierdo a la primera vía. Si se precisa acceso vascular central del territorio de la cava superior se tomarán la vena subclavia o yugular interna. LESIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO INMEDIATO Neumotórax abierto - Herida torácica soplante. - Abolición de ruidos respiratorios. - Drenaje endotorácico DET. - Mantener uno de los bordes del apósito que cubre la herida despegado hasta la colocación del DET. Neumotórax a tensión - Abolición ruidos respiratorios. - Hiperresonancia a la percusión. - Desviación traqueal. - Ingurgitación yugular. - Abbocath® del nº 14 o sistema específco para el drenaje inmediato del neumotórax mediante catéter largo en el 2º espacio intercostal en la línea media clavicular. - Válvula de Heimlich hasta la colocación defnitiva del DET. Tórax inestable - Movimientos paradójicos del tórax. - Intubación y conexión a ventilación mecánica controlada. - Adecuado control del dolor. Hemotórax masivo - Abolición ruidos respiratorios. - Matidez a la percusión. - DET Taponamiento cardíaco - Ruidos cardíacos apagados. - Ingurgitación yugular. - Pericardiocentesis. - Controlar apertura y cierre de la váluvula

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 23 - Tomar muestras de sangre para pruebas de laboratorio hemograma coa- gulación bioquímica y gasometría tóxicos y test de embarazo en caso necesario y para solicitar pruebas cruzadas. - Iniciar infusión de fuidos templados iniciar con 250 cc y ver respuesta no infundir cantidades mayores a 500 cc ya que en el trauma el shock más probable será el hemorrágico y una infusión de fuidos mayor puede contribuir a la hemodilución de factores de coagulación. - Uso de infusores-calentadores de altos volúmenes en los pacientes en shock. - Activar protocolo de transfusión masiva en casos necesarios. - Identifcación y control de la hemorragia: 1. Se deben taponar o comprimir los sangrados externos. 2. Realizar la inmovilización transitoria de las fracturas de huesos largos que se detecten. 3. Se fjará la pelvis en caso de fractura pélvica y se solicitará evaluación al cirujano ortopédico. 4. En caso de inestabilidad hemodinámica realización de E-FAST para identifcar posibles puntos de sangrado en tórax y abdomen y proceder en función de resultados. Si E-FAST positiva para líquido o gas en tórax colocación de DET si E-FAST positivo para líquido en abdomen en el con- texto del paciente inestable indicar laparotomía exploradora de forma inmediata. - Tras explorar abdomen y estabilidad pélvica indicar sondaje uretral si no se detecta en la exploración clínica nada que lo contraindique. Control de diuresis. - Monitorización de la respuesta a la reanimación. i. Valoración neurológica. Se evalúa mediante Escala de Glasgow y examen pupilar. Si la GCS es inferior a 9 puntos se procederá a la intubación traqueal bajo control cervical manual. Si el paciente presenta pupilas midriáticas arreactivas o anisocoria arreactiva sin clara evidencia de lesión directa colocar al paciente en antitrendelemburg a 30º y administrar manitol 20 1g/kg en bolo. Se pre- parará al paciente para su traslado inmediato a TC. Se realizará consulta neuro- quirúrgica si el Glasgow es menor de 14. No se utilizarán soluciones hipotónicas Ringer lactado glucosado en los traumatismos craneoencefálicos.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 24 j. Exposición y prevención de la hipotermia. Una vez evaluado el ABCD procedemos a desvestir y exponer por completo al paciente evaluándose la espalda en este momento y retirando la tabla es- pinal si no se realizó antes. Seguidamente cubriremos al paciente con manta térmica para prevenir la hipotermia. k. Reevaluación. Tras evaluar cada paso ABCDE y antes de pasar al siguiente se debe reevaluar y observar la respuesta a las medidas instauradas. Antes de comenzar la evaluación secundaria se reevaluará de nuevo los pasos A B C D optimi- zándolos. l. Anexos. Se solicitará en el box el estudio radiológico básico: Rx tórax y Rx de pelvis si el mecanismo de lesión hace sospechar fractura pélvica. Se realizará sondaje nasogástrico obligado en pacientes intubados y uretral si no se hizo antes obligado en pacientes intubados y en shock. No debe realizarse si se sospecha fractura de la base del cráneo. No debe realizarse sondaje vesical ante la presencia de sangre en el meato uretral hematoma escrotal o próstata no palpable. m. Historia AMPLIA. Durante la atención inicial del paciente es importante la realización de una historia clínica rápida y concisa que nos aporte la información estrictamente necesaria para abordar al paciente de forma correcta. Las preguntas funda- mentales se recogen con la regla pnemotécnica AMPLIA Alergias Medica- mentos Patologías Ingesta de líquidos y alimentos y Ambiente en el que ocurre el trauma. En caso de pacientes inconsciente un miembro del equipo se encargará de recoger estos datos básicos mediante el interrogatorio a familiares o a personas presentes en el momento del trauma. n. ¿Necesidad de remitir a otro centro. Si las necesidades del paciente exceden las capacidades del paciente cen- tro se realizarán las consideraciones necesarias para el traslado al hospital útil más cercano y se realizará el mismo en el medio de transporte que ga- rantice el mantenimiento de los cuidados óptimos. o. Evaluación secundaria. Una vez estabilizado el paciente en la evaluación primaria y tratadas la lesio- nes que amenazan al vida del paciente de forma inmediata procederemos a evaluar las lesiones que no amenazan a la vida de forma inmediata pero que

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 25 resultan fatales a corto plazo si son desatendidas. Es por esto que debemos realizar un examen físico exhaustivo por órganos y sistemas y se indicarán pruebas de imagen específcas en función de la sospecha diagnóstica. Debe - mos priorizar el tratamiento de las lesiones identifcadas de forma correcta. p. Evaluación terciaria. Se refere a la monitorización y reevaluación continua del paciente politrau - matizado hospitalizado en búsqueda de posibles lesiones olvidadas que pue- dan acarrear una mayor morbimortalidad al paciente. Es importante en este punto la evaluación exhaustiva de posibles lesiones musculoesqueléticas que de no ser tratadas condicionarían alteraciones funcionales evitables en el paciente. BIBLIOGRAFÍA - American Collegue of Surgeons Committee of Trauma. ATLSAdvanced Trauma Life Su- pport – 9th Edition. Chicago: American Collegue of Surgeons2012. - Driscoll P Gwinnutt C. European Trauma Course Manual- 2nd- Edition – Blackpool2009. - Mock C Lormand JD Goosen J Joshipura M Peden M. Guidelines for essential trauma care. Geneva:World Health Organization2004. - Quintero L. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Cali: Salamandra2013.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 26 Capítulo 2 | Vía aérea en trauma Meneses Freitte Ignacio / Peñuela Arredondo Jason David Uno de los desafíos fundamentales del médico de urgencias que se enfrenta al paciente traumatizado es defnir qué debe hacer frente a las alteraciones traumatismo e inestabilidad de la permeabilidad de la vía aérea. La comprensión de las alteraciones y la detección de las mismas lograrán enfo- car el manejo para evitar la muerte en los primeros minutos considerando que el tiempo y las lesiones no sospechadas o manejadas claramente aumentan la mortalidad del paciente politraumatizado. Es fundamental para el manejo de la vía aérea entender la evolución de la evi- dencia en este tema se debe hacer revisión rutinaria de los equipos y se deben tener todas las herramientas necesarias para su control esto implica la revisión de: Laringoscopio funcional probar tubo endotraqueal TOT tener disponibili- dad de oxígeno al 100 con dispositivo bolsa-válvula-mascara BVM para la ventilación a presión positiva y otros dispositivos alternativos para manejo de vía aérea difícil. La experiencia de los equipos clínicos se hace fundamental para el manejo de la vía aérea y es por eso que su control debería estar en manos de quien más experiencia tenga en el equipo de trabajo. A continuación están los fujogramas y recomendaciones técnicas y farmaco - lógicas para el control de la vía aérea para asegurarla y mantener al paciente ventilado mientras los otros sistemas son revisados y manejados.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 27 ALGORITMOS Algoritmo 5 Protocolo de la vía aérea en trauma Asegurar ventilación efectiva - Mantener estabilización cervical - O2 15ml/min por mascara de no recirculación - Reevaluar constantemente Administrar O2 15 l/min por mascara de no recirculación o asistir ventilación con BVM o insertar TOT con SRI. - Mantener estabilización cervical. - Abrir y limpiar vía aérea con tracción mandibular o subluxación mandibular. - Insertar cánula orofaríngea o nasofaríngea VA AREA COMPROMETIDA a Mantener estabilización cervical Abrir y limpiar vía aérea con succión si es necesario Reevaluar vía aérea ¿sigue comprometida Insertar cánula orofaríngea o nasofaríngea Respiración abolida Si falla intubación con TOT seguir al algoritmo de vía aérea difícil Reevaluar vía aérea y respiración de forma frecuente Respiración inefectiva - Mantener estabilización cervical b - Abrir y limpiar vía aérea con tracción mandibular o subluxación mandibular Preoxigenar con BVM al 100 de O 2 y Monitorizar 7P Calcular y preparar drogas para SRI c d Aplicar estabilización manual de columna cervical Aplicar presión cricoidea Administrar drogas para SRI Luego de sedación y paralización insertar TOT con laringoscopio Ventilar paciente con volumen tidal de 5 – 7 ml/kg - Intubación efectiva inflar cuff y confirmar buena posición. - Liberar presión cricoidea MANEJO DE VÍA AÉREA EN TRAUMA No No Sí Sí

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 28 Algoritmo 6 Protocolo de la vía aérea difícil en trauma uerdas ocales isiles a la laringoscopia etenerse pensar opciones espertar paciente ntuar truea por dispositios supraglticos roceder sin intuar raueo o cricotiroidotoma so de dispositios supraglticos Mantenga entilacin con mascarilla ricotiroidotoma ntuacin traueal espertar al paciente TRAUMA MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 29 Puntos clave a. Criterios ante los cuales se debe activar el equipo de trabajo para manejo avanzado y defnitivo de la vía aérea. b. Método óptimo para el logro de una vía aérea segura en un paciente que en el contexto de trauma tiene una presunta lesión de columna cervi- cal. El método óptimo y de elección para el manejo de vía aérea de un paciente traumatizado es la secuencia de intubación rápida para la colocación de un tubo orotraqueal. Se recomienda el uso rutinario de estilete guía o conductor para maximizar la tasa de intubación al primer intento. Se debe tener un protocolo de manejo alternativo de la vía aérea que incluya manejo de vía aérea difícil e intubación despierto en casos como Trauma maxilofacial severo lesiones de cuello con sospecha de lesión de vía aérea y hematoma expansivo de cuello. Compromiso de la vía aérea - GCS: 8 - Hematoma expansivo de cuello - Apnea - Obstrucción vía aérea - Paro cardiorespiratorio - Shock hemorrágico grave. - Trauma facial con compromiso de vía aérea. - Quemadura de vía aérea - TCE que requiere hiperventilación - Insufciencia respiratoria grave Procedimiento Tiempo Preparación y planifcación - 10’ Preoxigenación -5’ Parálisis e hipnosis 0 Posición y presión cricoidea +20’’ Laringoscopia +45’’ Paso y comprobación de tubo +60’’ Actuaciones post tubo 60’’ Tabla 2 Indicación de manejo defnitivo de la vía aérea Tabla 3 7P del esquema de secuencia rápida de intubación SRI

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 30 c. Agentes de inducción recomendados para la secuencia de intubación rápida SIR en la sala de emergencias: Medicamentos fuera de uso: - Lidocaína. Una revisión sistemática realizada por Robinson et al. para determinar si el tratamiento previo con lidocaína mejoraba el resultado neurológico en pacien- tes con historia de traumatismo craneoencefálico no pudo determinar ninguna ventaja de su uso. Un ensayo aleatorio publicado después de esta revisión de Robinson evaluó el efecto de la lidocaína en la prevención de las variaciones de la frecuencia cardiaca y la presión arterial PA durante la intubación en pacientes con trau- matismo craneoencefálico. Este estudio encontró que este fármaco atenúa la respuesta hemodinámica no se midió la respuesta hemodinámica. - Fentanilo Opioides Los efectos de la morfna el fentanilo y el sufentanilo se han evaluado en pacientes con traumatismo craneoencefálico que ya han sido sometidos a la Bloqueadores neuromusculares Succinilcolina: 1 – 2 mg/kg Rocuronio: 05 mg/kg Sedación a. Paciente normotenso Etomidato: 01- 03 mg/kg Tiopental: 3 – 5 mg/kg Propofol: 1 -2 mg/kg b. Pacientes ancianos Etomidato: 01 – 03 mg/kg Tiopental: 1 – 2 mg/kg Propofol: 1 mg/kg evitar uso Ketamina: 1mg/kg c. Pacientes hipotensos Etomidato: 01 – 03 mg/kg Tiopental: 05 – 1 mg/kg Midazolam: 005 – 01 mg/kg Propofol: Evitar Ketamina Evitar en TEC: 05 – 075 mg/kg Tabla 4 Drogas para SIR Elegir un bloqueador y un sedante

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 31 intubación. Los tres fármacos se asociaron con un aumento de la presión in- tracraneal y la disminución de la presión arterial media. Estos efectos se han demostrado en dos estudios clínicos controlados. d. En los adultos víctimas de trauma que en la sala de emergencias se presen- tan hipotensos la técnica de inducción óptima debe considerar: - La inducción de secuencia rápida es la técnica básica óptima de intubar pacientes hipotensos en contexto de trauma. - El medicamento con mejor perfl hemodinámico resulta ser bajo la luz de la evidencia el Etomidato para la inducción y la succinilcolina como relajante muscular. - El uso de tiopental por un clínico experimentado podría ser una opción. - Reducir la dosis de midazolam a 005 – 0.1mg/kg puede resultar una opción viable en nuestro medio. - El Propofol debe evitarse en este grupo de pacientes. - Es recomendable un bolo de cristaloides de rutina en pacientes hipo- tensos para atenuar el compromiso hemodinámico inducido por dro- gas. - Los vasopresores se recomiendan como segunda línea frente a la hipoten- sión refractaria. - Para la elección del tubo se debe tener en consideración que este debe ser idealmente el de mayor tamaño posible por lo general en mujeres esta recomendado el tubo 75 y en hombres el 80. Para fjar el tubo en la distancia recomendada se multiplica el número o calibre del tubo por tres y ese valor en centímetros dejarlo a nivel de la comisura labial. Luego de la fjación siempre se debe solicitar una radiografía de tórax para evaluar si el tubo está monobronquial o no.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 32 BIBLIOGRAFÍA - Ollerton JE Emergency Airway Management in trauma patient. Adult Trauma clinical practi- ce guidelines. NSW Health. 2007 - Capan L Miller S. Airway Management in Trauma. Anesthesia for Trauma. New evidence and new challenges. Scher. 2014 - Frerk C Mitchell V McNarry A Mendonca C. Diffcult Airway society 2015 guidelines for management of unanticipated diffcult intubation in adults. British Journal of Anesthesia. 2015 - Quintero L. Manejo de vía aérea en trauma. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencia. Salamandra. 2013

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 33 Capítulo 3 | Trauma torácico Josa Martínez Benito Miguel Los traumatismos torácicos son una causa importante de mortalidad en el pa- ciente politraumatizado. La incidencia y mecanismos de producción del trauma- tismo torácico dependen en gran medida de los factores geográfcos y sociales. Se estima que el traumatismo torácico está presente en alguna de sus formas en hasta el 50 de los pacientes politraumatizados. Éstos se clasifcan princi - palmente en cerrados y en penetrantes se estima que en países desarrollados el 70 de los traumatismos torácicos son de tipo cerrado siendo los accidentes de tráfco su máximo responsable. A menudo los traumatismos torácicos provocan lesiones que desencadenan hi- poxia hipercapnia y acidosis precursores de la muerte. La hipoxia es resultado de la hipoventilación por obstrucción de la vía aérea colapso pulmonar o de- fectos en la mecánica de la respiración. La hipercapnia se desencadena por una situación de mala ventilación/perfusión pulmonar. La acidosis es consecuencia de una hipoperfusión tisular que produce ATP por vías anaeróbicas. Todos ellos revelan una situación de défcit de oxígeno en sangre con distinto tiempo de presentación. La evaluación inicial de los pacientes con traumatismos torácicos conlleva una adecuada revisión primaria y el inicio de la reanimación como punto de partida para proveer un tratamiento defnitivo de dichas lesiones. En la evaluación del tórax hay que tener en cuenta la inspección presencia de lesiones movimien- tos respiratorios frecuencia respiratoria… palpación enfsema crepitación movimientos paradójicos… percusión hiperresonancia o matidez y la aus- cultación. Las lesiones que amenazan precozmente la vida del paciente deben ser diag- nosticadas y tratadas de forma inmediata éstas pueden ser controladas habi- tualmente con el control de la vía aérea y la colocación de un drenaje toráci- co. Estas lesiones son: neumotórax a tensión hemotórax masivo neumotórax abierto taponamiento cardíaco tórax inestable. Pero existen otras lesiones que si no son diagnosticadas precozmente también pueden ser potencialmente le- tales o al menos aumentar la morbilidad de los pacientes. Teniendo en cuenta

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 34 el mecanismo de lesión y la evaluación inicial del paciente es necesario un alto grado de sospecha para el diagnóstico de las mismas como pueden ser lesiones esofágicas ruptura aórtica contusión pulmonar neumotórax y hemotórax sim- ple porque frecuentemente son pausintomáticas o asintomáticas. En cuanto a las lesiones torácicas penetrantes distinguimos torácicas puras precordiales de opérculo torácico toracoabdominal y transmediastinales cada una de ellas se evaluará de modo diferente atendiendo a las estructuras que han podido ser lesionadas. Resulta fundamental describir el vector con el que incide el objeto corto-punzante o el proyectil en los tejidos del paciente ya que nos da una información muy valiosa de los tejidos que pueden estar lesionados.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 35 ALGORITMOS Algoritmo 7 Manejo del traumatismo torácico cerrado Toracoscopia drenaje de coágulos Toracostomía en tubo No resolución Oxigenotera- pia y evaluación de evolución Toracostomía en tubo c Confirmación mediante angio-TC Tratamiento endovascular Corfirmación por esofagoscopia Cirugía Confirmación con broncoscopia Cirugía Asegurar adecuada ventilación Analgesia f Lesiones potencialmente letales Pericardiocen- tesis e Drenaje inicial con abocat Toracostomía en tubo Cirugíah Asegurar adecuada ventilación Analgesia f Cirugía h Toracostomía en tubo 200 ml/h o 1500 ml/24h Intubación orotraqueal Lesiones que amenazan la vida Hemodinámicamente normal Taponamiento cardíaco Hemotorax simple Neumotórax b Ruptura aórtica Lesión esofágica Lesión traqueobronquiall Contusión pulmonar g Sospecha de lesion - TC tórax Neumotórax a tensión Hemotórax masivo Tórax inestable Trauma alta energía a - Rx Tórax AP - E-FAST d - ECG Evaluacion anodina - Rx Tórax PA y L Paciente agónico Hemodinámicamente anormal Limitar esfuerzo terapéutico vs Toracotomía resucitación - Reanimación - Rx Tórax AP portatil - E-FAST d Trauma torácico cerrado TRAUMA TORÁCICO CERRADO

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 36 Algoritmo 8 Manejo del trauma torácico penetrante Toracoscopia drenaje de coágulos Toracostomía en tubo No resolución Oxigenotera- pia y evaluación de evolución Toracostomía en tubo c Confirmación mediante angio-TC Tratamiento endovascular Corfirmación por esofagoscopia Cirugía Confirmación con broncoscopia Cirugía Asegurar adecuada ventilación Analgesia f Lesiones potencialmente letales Toracostomía en tubo Drenaje inicial con pleurecath Apósito semioclusivo Toracostomía en tubo Cirugíah Pericardio- centesis e Asegurar adecuada ventilación Analgesia f 200 ml/h o 1500 ml/24h Toracostomía en tubo Cirugíah Lesiones que amenazan la vida Hemodinámicamente normal Hemotórax masivo Hemotórax simple Neumotórax b Ruptura aórtica Lesión esofágica Lesión traqueobronquial Contusión pulmonar g Sospecha de lesión - AngioTC tórax Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Taponamiento cardiaco Tórax inestable - Rx Tórax PA - E-FAST d - ECG Paciente agónico Hemodinámicamente anormal Toracotomía de resucitación - Reanimación - Rx Tórax AP portátil - FAST-E d Trauma torácico penetrante TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 37 Algoritmo 9 Manejo del trauma torácico precordial penetrante iruga seracin entana ericardica seracin epetir en oras d ositio oracotoma oracotoma de resucitacin ositia j udoso egatio i egatia emodinmicamente normal emodinmicamente anormal aciente agnico Trauma torácico penetrante PRECORDIAL TRAUMA PRECORDIAL PENETRANTE

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 38 Algoritmo 10 Manejo del trauma torácico transmediastínico penetrante Trauma torácico penetrante TRASMEDIASTNICO Rx tórax E-FAST d Angio TC Sospecha de lesión Toracotomía Positivo Negativo Endoscopia Traqueobron- coscopia ECOcardiogra- ma Angiografia Tratamiento conservador Mínimamente invasivo Cirugía Tratamiento conservador Mínimamente invasivo Cirugía Observación Hemodinámicamente normal Hemodinámicamente anormal TRAUMA TRANSMEDIASTÍNICO

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 39 Puntos clave a. Pacientes con traumatismos en los que es necesario realizar TC abdominal por la cinemática del traumatismo. Tabla 5 Cinemática del trauma no favorable b. Hay distintas formas para describir la magnitud del neumotórax el cálculo del volumen con la fórmula de Light: Volumen Nx 1-L 3 /H 3 x 100 o lo que es lo mismo H 3 - L 3 / H 3 x 100 donde L es el diámetro del pulmón colapsado y H el diámetro del hemitórax. Decimos que un neumotórax es pequeño cuando su volumen es menor del 20 y grande cuando es superior. Ilustración 1 Regla para medición del neumotórax H H L L H: Diámetro del hemitórax. L: Diámetro del pulmón colapsado. Porcentaje del volumen del neumotórax 1-L 3 /H 3 x 100 Cinemática del trauma no favorable - Precipitación desde más de 3 metros de altura. - Accidente de automóvil: • Cuando se encuentre algún fallecido dentro de la cabina. • Cuando haya salido despedido del vehículo. • Si se tarda más de 20 minutos en la extricación. • Accidentes a más de 45 km/h. • Deformación del vehículo de más de 50 cm en impactos frontales. • Hundimientos de más de 30 cm en impactos laterales. • Accidente con vuelco. - Atropello de peatón o ciclista. Lanzamiento o derribo. - Accidente de motocicletas. Cuando ocurre a velocidades mayores de 32 km/h si sale despedido. – Exposición a onda expansiva.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 40 c. Indicaciones de toracostomía en neumotórax: neumotórax traumático ex- cepto neumotórax asintomático apical 25 neumotórax a tensión au- mento del tamaño del neumotórax después del tratamiento conservador recurrencia de neumotórax después de la retirada del tubo necesidad de soporte ventilatorio anestesia general o traslado aéreo hemotórax asociado neumotórax bilateral independientemente del tamaño. d. El término FAST extendido FAST-E se refere a la adición del examen torá - cico ofreciendo así un espectro más amplio para el diagnóstico de posibles lesiones potencialmente detectables. Actualmente el FAST y FAST-E son un punto clave dentro de la atención de pacientes con trauma. e. En los taponamientos cardíacos por traumatismo penetrante se recomienda la toracotomía de emergencia para mejorar la supervivencia en oposición a la estrategia clásica de la pericardiocentesis como puente para la cirugía. En caso de necesitar trasladar al paciente es aconsejable realizar una pericar- diocentesis y dejar un drenaje. f. En los traumatismos de pared torácica no penetrantes es importante asegu- rar una analgesia enérgica sufciente y pautada así como hidratación y la realización de fsioterapia respiratoria y movilización precoz que permita la movilización de secreciones evitando la formación de atelectasias y consoli- daciones pulmonares. g. La contusión pulmonar es la lesión más frecuente en traumatismos torácicos cerrados identifcándose en hasta el 75 de los pacientes. Se caracteriza por una pérdida de volumen alveolar que conduce hacia una condensación del parénquima pulmonar. h. Decidir la vía de abordaje quirúrgico que vamos a emplear no es fácil y puede condicionar el éxito de la cirugía. Es de vital importancia conocer el mecanis- mo lesivo las distintas lesiones que presenta el paciente así como el vector de las mismas para determinar qué lesión puede estar condicionando la vida del paciente y de este modo tomar la decisión adecuada en cuanto al abor- daje. En la siguiente tabla se resumen las principales vías de abordaje y sus características fundamentales:

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 41 Tabla 6 Vías de abordaje en el trauma torácico ABORDAJE CARACTERÍSTICAS Toracotomía anterolateral unilateral - Toracotomía anterolateral derecha: incisión más versátil. De elección en paciente agónico. - Permite acceso a tórax contralateral y mediastino ampliando la incisión Toracotomía anterolateral transesternal o bilateral - Extensión de la toracotomía anterolateral. - Exposición del mediastino posterior y del tórax derecho. - Recordar ligadura de la mamaria interna al realizarla. Esternotomía superior - Acceso a área de cayado aórtico y ramas. - Puede asociarse a toracotomía anterolateral uni o bilateral. - Puede extenderse la incisión a la región cervical si se precisa. Toracotomía en libro - Acceso a subclavia proximal. - Toracotomía anterolateral + Esternotomía superior + Extensión supraclavicular. - Recordar nervio frénico discurre por la superfcie del escaleno superior. Incisión supraclavicular - Tras toracotomía de resucitación si sospecho lesión subclavia. - Se puede emplear sin esternotomía. - Lesiones de subclavia proximal requieren sección del tercio medio de la clavícula. Esternotomía media - Ideal si sospecho lesión de salida de grandes vasos. - Cuidado con la vena innominada al realizarla. - Acceso al mediastino y también a las cavidades pleurales. Esternotomía media con extensión cervical - Exposición de subclavia derecha carótida común derecha y tronco innominado. - La extensión cervical se utiliza para abordar los daños en la carótica en zona I cervical.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 42 i. Estudios del grupo de Sudáfrica ponen en evidencia que algunos pacientes que son dados de alta tras tras FAST negativa para líquido pericárdico han sido éxitus extrahospitalarios por tanto se recomienda dejar al paciente en observación 24 h y repetir el E-FAST cada 6 horas para confrmar la negativi - dad del mismo. j. Nuevos estudios apuntan al manejo conservador del hemopericardio que se evidencia en la ventana pericárdica. Se realiza un lavado con suero fsiológico y si el sangrado cesa es posible no realizar esternotomía ya que se sospecha una lesión cardíaca que no precisa tratamiento quirúrgico. Se trata de un estudio ramdomizado que incluye a 56 pacientes a los que se realiza lavado y drenaje del hemopericardio y 55 pacientes a los que se somete a esternoto- mía. Encuentran que en el grupo de los pacientes sometidos a esternotomía el 93 no presenta herida cardíaca. Las complicaciones y la estancia en el grupo de la esternotomía se ven incrementadas. En el grupo del drenaje y lavado del hemopericardio no hay aumento de mortalidad por lo que con- cluyen que es una opción efcaz y segura en los casos de ventana pericárdica positiva. LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA: - Más del 80 de las lesiones torácicas que amenazan la vida del paciente pueden ser revertidas mediante simples maniobras. - El objetivo principal es evaluar rápidamente las funciones vitales identi- fcando las lesiones que amenazan la vida e iniciar precozmente su trata - miento estableciendo un orden de prioridad conforme a la gravedad de las lesiones. - La prioridad ante un paciente politraumatizado es mantener una vía aé- rea permeable. - En todo paciente politraumatizado con hipotensión hay que considerar que esta sangrando hasta que se demuestre lo contrario. La hemorragia es la causa de muerte prevenible más importante.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 43 Tabla 7 Neumotórax a tensión. Fisiopatología clínica y tratamiento Tabla 8 Hemotórax masivo. Fisiopatología clínica y tratamiento Tabla 9 Neumotórax abierto. Fisiopatología clínica y tratamiento NEUMOTÓRAX A TENSIÓN CLÍNICA Abolición ruidos respiratorios Hiperresonancia a la percusión Shock obstructivo FISIOLOPATOLOGÍA Colapso pulmonar Desplazamiento mediastinico Diminución del retorno venoso TRATAMIENTO INICIAL Punción con aguja gruesa 2º espacio intercostal medioclavicular. TRATAMIENTO DEFINITIVO Toracostomía con tubo HEMOTÓRAX MASIVO CLÍNICA Abolición ruidos respiratorios Matidez a la percusión Shock hipovolémico FISIOLOPATOLOGÍA Colapso pulmonar Perdida importante de volemia TRATAMIENTO INICIAL Toracostomía con tubo Reposición con cristaloides y sangre TRATAMIENTO DEFINITIVO Toracotomía NEUMOTÓRAX ABIERTO CLÍNICA Herida torácica soplantes Abolición ruidos respiratorios FISIOLOPATOLOGÍA Lesión 2/3 del diámetro de la traquea Menor resistencia a la ventilación TRATAMIENTO INICIAL Apósito semioclusivo TRATAMIENTO DEFINITIVO Toracostomía en tubo alejado de lesión Sutura de lesión

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 44 Tabla 10 Tórax inestable. Fisiopatología clínica y tratamiento Tabla 11 Taponamiento cardíaco. Fisiopatología clínica y tratamiento TÓRAX INESTABLE CLÍNICA Movimiento paradójico FISIOLOPATOLOGÍA Fractura de costilla en 2 o puntos en 3 o costillas consecutivas Ventilación disminuida TRATAMIENTO INICIAL Oxígeno suplementario Analgesia Asegurar ventilación puede requerir intubación TRATAMIENTO DEFINITIVO Puede requerir fjación de las fracturas TAPONAMIENTO CARDÍACO CLÍNICA Disminución presión arterial Ruidos cardíacos apagados Ingurgitación yugular FISIOLOPATOLOGÍA Pericardio inexpansible Constricción cardíaca Elevación presión venosa TRATAMIENTO INICIAL Pericardiocentesis TRATAMIENTO DEFINITIVO Ventana pericárdica Toracotomía

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 45 BIBLIOGRAFÍA - Proceso Asistencial Integrado Atención al Trauma Grave ed. Consejería de Salud de Anda- lucía S-998-2004. - Eckstein M Henderson SO. 2014 Thoracic Trauma. Marx JA ed.. Rosen’s Emergency Me- dicine pp. 431-458. Philadelphia: Elsevier. - Giraldo-Restrepo JA Serna-Jiménez TJ. The FAST and extended FAST examinations. Colom- bian Journal of Anesthesiology 2015434:299-306 - Lee TH Ouellet JF Cook M Schreiber MA Kortbeek B. Pericardiocentesis in trauma: a syste- matic review. J Trauma Acute Care Surg 2013 75:543–549. - TLS Subcommittee American College of Surgeons’ Committee on Trauma International ATLS Working Group. Advanced trauma life support ATLS: the ninth edition. J Trauma Acu- te Care Surg 2013 74:1363–1366. - Molnar TF . Thoracic Trauma: Which Chest Tube When and Where. Thorac Surg Clin. 2017 Feb271:13-23. - Light RW. Pneumothorax. In: Pleural diseases. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins 2001. - Freixinet J Hernandez H Martinez P Moreno R Suarez P. Normativa sobre diagnosticos y tratamiento de los traumatismos torácicos. Arch Bronconeumol. 2011471:41-9. - Patterson GA Cooper JD Deslauriers J Lerut A Luketich JD Rice TW. Pearsons thoracic and esophageal surgery 3º ed.. Philadelphia: Churchil Livingston Elsevier 2008. p. 1723-37. - Nicl AJ Navsaria PH Hommes M Ball CG Edu S Kahn D. Sternotomy or drainage for a hemopericardium after penetrating trauma: A randomized controlled trial. Ann Surg. 20142593:438-42.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 46 Capítulo 4: Trauma abdominal cerrado Durán Muñoz-Cruzado Virginia / Pareja Ciuró Felipe / Navarro Morales Laura Los traumatismos abdominales cerrados se presentan en nuestro medio funda- mentalmente en el contexto de accidentes de tráfco. Otras posibles etiologías son las precipitaciones y los aplastamientos. Frecuentemente se asocian a in- toxicaciones lo cual difculta el diagnóstico. Las lesiones de la cavidad abdominal producida por traumatismos abdominales cerrados puede acarrear una importante morbilidad o mortalidad si no las sos- pechamos y las evaluamos de manera oportuna. En el manejo del trauma abdominal cerrado se presentan dos escenarios distin- tos. Un paciente inestable con trauma abdominal en el que mediante la revisión primaria tenemos que descartar una hemorragia intrabdominal como posible causa de sangrado o bien un paciente hemodinámicamente normal en el que durante una minuciosa revisión secundaria tenemos que descartar lesiones in- traabdominales que pueden pasar desapercibidas. El manejo protocolizado de estos pacientes es fundamental para contribuir a disminuir la morbilidad y la mortalidad evitable. Ilustración 1 Límites de región abdominal Límite superior: Diafragma Hiato esofágico Reborde costal Límite inferior: Cintura pélvica

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 47 Algoritmo 11 Manejo del traumatismo abdominal cerrado en paciente hemodinámicamente anormal Manejo no operatorio e TC d Laparotomía b Buscar otra causa de inestabilidad c Tratamiento específico c Líquidos endovenosos Hemodinámicamente anormal NO E-FAST a Positivo Positivo CIRUGÍA ¿Estabilización Negativo Negativo Negativo Alta vs manejo de otras lesiones asociadas Repetir E-FAST f LPD g Lesión víscera sólida Lesión viscera hueca Sí Sí No No Algoritmo 12 Hemodinámicamente normal ¿Hemodinámicamente normal TRAUMA ABDOMINAL CERRADO. PACIENTE INESTABLE. Trauma abdominal cerrrado

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 48 Algoritmo 12 Manejo de traumatismo abdominal cerrado en paciente hemodinámicamente normal o respondedor a fuidoterapia Manejo no operatorio e lta iruga adomen contrastado d esin de scera slida esin de scera ueca cograa adominal total i ploracin sica seriada durante j alorale inemtica del trauma aorale o ositia normal ormal lta egatio egatia emodinmicamente normal TRAUMA ABDOMINAL CERRADO. PACIENTE ESTABLE. Trauma abdominal cerrado

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 49 Tabla 12 Manejo no operatorio MNO de la lesión de víscera hueca en trauma abdominal cerrado Requisitos del MNO Manejo y vigilancia en el MNO - Estabilidad hemodinámica. - Confrmación y grado de lesión por TC. - Centro con capacidad de monitorización banco de sangre cirujano anestesista y quirófanos disponibles. - Ausencia de traumatismo craneoencefálico moderado o grave k. - Monitorización TA FC oximetría de 2-5 días dependiendo de la evolución clínica. - Exploración clínica seriada cada 2-4 h durante el primer día descartar otras lesiones asociadas no detectadas en la TC. - Controles de hematocrito: cada 6 horas la primeras 24 horas y cada 24 horas a partir del primer día. - TC en el seguimiento según la evolución clínica. - Dieta absoluta durante las primeras 12 horas. Iniciar tolerancia a las 12 horas y progresar de acuerdo a tolerancia. - Analgesia según necesidad. - Proflaxis tromboembólica después del primer día. - Reposo en cama 2-5 días dependiendo de la evolución clínica. - Restricción de la actividad física hasta comprobar por TC de control en consultas la cicatrización de la herida. Indicaciones de angioembolización Indicaciones quirúrgicas -Extravasación de contraste. - Seudoaneurisma de la arteria esplénica. - Inestabilidad hemodinámica. - Abdomen agudo. - Trasfusión de 4 concentrados de hematíes.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 50 Tabla 13 Examen físico seriado EFS Tabla 14 Cinemática de trauma no favorable. Pacientes en los que realizar TC abdomen Requisitos para el EFS Procedimiento de EFS - Estabilidad hemodinámica. - Vigilancia clínica. - Centro con capacidad de monitorización banco de sangre cirujano anestesista y quirófanos disponibles. - Monitorización TA FC oximetría cada 2-4 horas durante 24 horas. - Examen abdominal cada 2-4 horas. - Dieta absoluta durante 12 horas. Iniciar tolerancia a las 12 horas y progresar dieta según tolerancia. - No analgésicos ni antibióticos. Sospecha de lesión intraabdominaln - Dolor abdominal distensión defensa o peritonismo. - Hematemesis. - Hematuria suele identifcarse en la evaluación inicial. - Rectorragia suele identifcarse en la evaluación inicial o melenas. Cinemática de trauma no favorable - Precipitación desde más de 3 metros de altura. - Accidente de automóvil: • Cuando se encuentre algún fallecido dentro de la cabina. • Cuando haya salido despedido del vehículo. • Si se tarda más de 20 minutos en la extricación. • Accidentes a más de 45 km/h. • Deformación del vehículo de más de 50 cm en impactos frontales. • Hundimientos de más de 30 cm en impactos laterales. • Accidente con vuelco. - Atropello de peatón o ciclista. Lanzamiento o derribo. - Accidente de motocicletas. Cuando ocurre a velocidades mayores de 32 km/h si sale despedido. - Exposición a onda expansiva. .

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 51 Puntos clave a. La realización del E-FAST debe de realizarse de forma simultánea a la ad- ministración de fuidos endovenosos. El E-FAST Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma es un método no invasivo econó- mico portátil que se realiza en un corto periodo de tiempo y puede repetirse cuantas veces sea necesario. Es un método ideal para pacientes hemodiná- micamente inestables. Variables estadísticas: S: 81-94 E: 98 VPP: 883- 90 VPN: 97-992. Como principales desventajas se trata de una prueba operador dependiente no se puede hacer bien en presencia de fracturas cos- tales bajas no evalúa vísceras huecas difcultad en el paciente obeso y ante enfsema subcutáneo. Actualmente la calidad de los estudios sobre FAST no permite establecer conclusiones fuertes en cuanto a su uso. b. Con una sensibilidad de un 98 un FAST + en un paciente inestable hace que sea mandatorio realizar una laparotomía para descartar el sangrado intraabdominal como causa del shock. c. Otras causas de inestabilidad hemodinámica. Es necesario realizar la reeva- luación del paciente para descartar las posibles causas de shock que puede acontecer en el paciente politraumatizado: 1. Shock cardiogénico por un fallo de bomba debido a una contusión miocárdica u otras causas mecánicas intracardiacas. 2. Shock obstructivo secundario a un taponamiento car- díaco o a un neumotórax a tensión. 3. Shock distributivo de origen farma- cológico anafláctico o bien por causa neurogénica el shock séptico es más tardío. 4. Shock hemorrágico en el que habría que descartar las fuentes de sangrado que no son el sangrado intraabdominal que se identifcaría con un FAST + hemotórax fractura pélvica sangrado retroperitoneal fractura de huesos largos y sangrado externo. La identifcación de la causa de shock debe de ir de la mano de iniciar las medidas específcas para su tratamiento. d. Recientemente se ha comunicado que la realización de un body-TC con contraste intravenoso de forma sistemática en pacientes politraumatiza- dos graves hemodinámicamente estables no mejora la morbimortalidad. En caso de traumatismo abdominal aislado la realización de un TC abdo- minal debería de realizarse sólo en casos seleccionados para evitar el ex- ceso de radiación en pacientes que no precisan esta prueba sin embargo actualmente no existen criterios clínicos claros que nos ayuden a identifcar qué pacientes se benefcian o no de un TC abdomen. Sin embargo ante un

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 52 paciente en shock que responde a reposición hidroelectrolítica con antece- dente de traumatismo abdominal parece sensato la realización de un TC. Del mismo modo ante un paciente hemodinámicamente normal pero con una cinemática del trauma no favorable recomendamos la realización de un TC. No se han mostrado benefcios con la realización de TC con contraste oral. e. El manejo no operatorio de lesiones de víscera sólida está ampliamente descrito. Existen una serie de requisitos necesarios para realizar manejo con- servador: estabilidad hemodinámica confrmación por TC de la lesión de vís - cera sólida encontrarse en un centro con determinadas características. Ante la inestabilización hemodinámica la necesidad de más de 4 concentrados de hematíes o la presencia de abdomen agudo deberá suspenderse el manejo conservador e indicarse laparotomía. La angioembolización puede ser una opción incluso en pacientes hemodinámicamente inestables en función de las posibilidades del centro. En la Tabla 1 se describe cómo debe realizarse el manejo conservador en estos pacientes. f. Se ha demostrado que el eco FAST seriado aumenta la exactitud en la detección de liquido libre: la Sensibilidad aumenta de 311 a 721 Espe- cifcidad de 998 VPN aumenta de 92 a 966 La exactitud aumenta de 921 a 967. g. El lavado peritoneal diagnóstico es una prueba útil aunque poco utili- zada en nuestro medio debido a que se trata de una técnica invasiva y con cierta complejidad. Variables estadísticas: S 98-100 E 99 VPP 989 VPN 983. Está especialmente indicado en pacientes con alteración del nivel de consciencia pacientes con trauma raquimedular abdomen dudoso aquellos pacientes que van a ser sometidos a otra cirugía durante el pe- riodo de observación o en pacientes inestables sin causa conocida. Como desventaja no evalúa lesiones en retroperitoneo. En pacientes con fractura pélvica debe de realizarse por encima del ombligo. Un resultado positivo sería: aspiración de 10 cc de sangre no coagulada glóbulos rojos por encima de 100000/mm3 leucocitos por encima de 500/mm restos vegetales bilis amilasa por encima de 20 UI/L fosfatasa alcalina por encima de 3UI/L. h. Si la cinemática del trauma no es favorable es necesario realizar un TC abdominal con contraste independientemente de la clínica que pre- sente el paciente. En la tabla 3 se muestran los mecanismos de trauma con cinemática no favorable en los que sería preciso la realización de TC abdomi- nal 11 . Los pacientes no valorables son aquellos en los que la exploración

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 53 abdominal normal puede llevar a errores debido a que el paciente presenta una alteración del nivel de consciencia o de la sensibilidad. Estos pacientes son los pacientes con intoxicación etílica u otras sustancias tóxicas pacien- tes con trauma craneoencefálico o raquimedular y el paciente intu- bado. i. Recientes estudios apuntan a que la ecografía abdominal total es equi- valente a la realización de TC de rutina en el traumatismo abdominal cerrado y que además de la disminución de costos proporciona una disminución de la importante radiación. j. La exploración física seriada puede detectar a la mayor parte de pacien- tes con lesiones pero a menudo precisa métodos diagnósticos adicionales. En el caso de nuestro algoritmo los pacientes ya han sido sometidos a ecografía abdominal total. En un paciente consciente hemodinámicamente normal sin signos de peritonismo sin hematuria sin hematemesis ni rectorragia tras 24 horas de observación y habiéndose realizado una ecografía abdominal total podrían descartarse las lesiones abdominales. La distensión abdominal la defensa o el rebote tienen una elevada correlación con la presencia de lesio- nes intraabdominales sin embargo su ausencia no descarta lesión. k. Clásicamente se ha establecido como criterio de exclusión del mane- jo no operatorio la presencia de lesión craneal signifcativa cuando existe un riesgo de lesión cerebral secundaria a hipotensión. Sin embargo los escasos estudios realizados en niños y adultos no han logrado evidenciar diferencias en la morbimortalidad entre los pacientes con lesión craneal sig- nifcativa que han sido tratados mediante manejo no operatorio y los que no. Por tanto en entornos controlados Unidad de Cuidados Intensivos consi- deramos valorar la opción de manejo no operatorio en función de las carac- terísticas del paciente y del grado del traumatismo.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 54 BIBLIOGRAFÍA - Gedeborg R Thiblin I Byberg L Wernroth L Michaelsson K. The impact of clinically undiag- nosed injuries on survival estimates. Crit Care Med 200937:449-455. - Brenchley J Walker A Sloan JP Hassan TB Venables H. Evaluation of focussed assess- ment with sonography in trauma FAST by UK emergency physicians. Emerg Med J. 2006236:446-8. - Stengel D Rademacher G Ekkemkamp A Güthoff C Mutze S. Emergency ultrasound-ba- sed algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2015149:CD004446. - American College of Surgeons. Chapter 3. Shock. En: Advanced Trauma Life Support ATLS. 9º Edición. American College of Surgeons. 2012. - Sierink J Treskes K Edwuards M Beuker BJ den Hartog D Hohmann J Dijkgraaf MG Luitse JS Beenen LF Hollmann MW Goslings JC. Immediate total-body CT scanning versus conv- ventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma REACT-2: A randomised controlled trial. Lancet. 201638810045:673-683. - Lee CH Haaland B Earnest A Tan CH. Use of positive oral contrast agents in abdominopel- vic computed tomography for blunt abdominal injury: meta-analysis and systematic review. Eur Radiol. 2013239:2513-2521. - Sharples A Broni K. Can clinical predictin tolos predict the need for computed tomography in blunt abdominal A systematic review. Injury. 2016478:1811-1818. - Scavo D García A. Manejo Inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado. En: Trau- ma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 5ª Edición. Editorial Salamandra. 2013. - Blackboume LH Soffer D McKenney M Amortegui J Schulman CI Crookes B Habib F Ben- jamin R Lopez PP Namias N Lynn M Cohn SM. Secondary ultrasound examination increa- ses the sensitivity of the FAST exam in blunt trauma. J Trauma. 2004575:934-8. - Griffn XL Pullinger R. Are diagnostic peritoneal lavage or focused abdominal sonography for trauma safe screening investigations for hemodynamically stable patients after blunt abdominal trauma A review of the literature. J Trauma. 2007623:779-84. - Proceso Asistencial Integrado Atención al Trauma Grave ed. Consejería de Salud de Anda- lucía S-998-2004. - Dehqanzada ZA Meisinger Q Doucet J Smith A Casola G Coimbra R. Complete ultrasono- praphy of trauma in screening blunt abdominal trauma patients is equivalent to computed tomographic scanning while reducing radiation exposure and cost. J Trauma Acute Care Surg. 2015792:199-205.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 56 Capítulo 5: Trauma pélvico Durán Muñoz-Cruzado Virgina / Senent Boza Ana / Fernández Ramos María Dentro de los traumatismos pélvicos podemos encontrar dos tipos principales: los traumatismos pélvicos de baja energía como consecuencia de caídas que ocurren sobre todo en pacientes ancianos con osteopenia y traumatismos pél- vicos de alta energía que suelen ser cerrados y revisten mayor gravedad en pacientes politraumatizados. En este capítulo hablaremos de los traumatismos pélvicos graves por lesiones de alta energía. Además de por el mecanismo de lesión deberemos sospecharlo ante hematomas perineales hematuria rectorragia o acabalgamiento prostáti- co. Estos traumatismos se asocian frecuentemente a otras lesiones intraabdo- minales por lo que es fundamental la sospecha clínica de otras lesiones ante la evaluación del paciente. Del mismo modo ante la inestabilidad hemodinámica es importante descartar como origen de sangrado una hemorragia intraabdo- minal teniendo en cuenta que el FAST presenta limitaciones en el traumatismo pélvico. El manejo del sangrado venoso y arterial que se asocia a fractura pél- vica es complejo. Gracias a la aplicación de protocolos multidisciplinares avances en los cuidados críticos y el manejo actual de este tipo de fracturas se ha conseguido disminuir en las últimas décadas la tasa de mortalidad generada en los traumatismos pélvicos. A continuación se expone un algoritmo de manejo de estos pacientes. Ilustración 3 Vascularización de la pelvis

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 57 ALGORITMOS Algoritmo 13 Manejo del traumatismo pélvico grave en pacientes con inestabilidad hemodinámica - Control de hemorragia extraabdominal - Fijación pélvica f +/- Packing preperitoneal g +/- Angiografía e Lavado peritoneal diagnóstico c Tratamiento específico de las mismas Radiografía pelvis a E-FAST b Algoritmo 2 No No Sí Positivo Positivo - Control hemorragia intraabdominal laparotomía - Fijación pélvica f - Packing preperitoneal g Otras causa de shock extraabdomi- nopélvicas Se mantiene hemodinámicamente anormal Angiografía e Negativo Negativo ¿Hemodinámicamente normal Sí TRAUMA PÉLVICO. PACIENTE INESTABLE Trauma pélvico grave

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 58 Algoritmo 14 Manejo del traumatismo pélvico severo en pacientes hemodinámicamente normales emorragia actia ngiograa e seracin manejo de lesiones asociadas o emodinmicamente normal ngio adominoplica d TRAUMA PÉLVICO. PACIENTE ESTABLE Trauma pélvico grave

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 59 Tabla 15 Mecanismos de lesión asociados al traumatismo pélvico grave Tabla 16 Hallazgos del examen físico asociados a mayor riesgo de lesión pélvica Tabla 17 Predictores de hemorragia severa en traumatismo pélvico Puntos clave a. Aunque la radiografía de pelvis entra dentro del examen inicial en todo paciente politraumatizado tiene una sensibilidad limitada por lo que no aportaría benefcio en pacientes estables hemodinámicamente y con explo - ración pélvica normal en los cuales se va a realizar una TC. b. El examen E-FAST es un método rápido y preciso para detectar hemoperi- toneo y orientar en el control de la hemorragia laparotomía vs angioembo- lización no obstante hay que tener en cuenta que en casos de sospecha Mecanismos de lesión asociados al traumatismo pélvico grave 1. Atropellamiento. 2. Impacto con motocicleta. 3. Aplastamiento. 4. Caída de gran altura sobre los pies 4m 5. Colisión vehicular lateral. 6. Eyección del vehículo en accidente de tráfco. Hallazgos del examen físico asociados a fractura pélvica 1. Posición anormal de las extremidades inferiores principalmente rotación externa y acortamiento del miembro afecto. 2. Equimosis en fancos región perineal o escrotal. 3. Sensibilidad sobre la pelvis ósea especialmente el sacro y articulaciones sacroilíacas. 4. Afectación de la fuerza en extremidades o sensación disminuida. 5. Presencia de hematuria rectorragia o sangrado vaginal. Predictores de hemorragia severa en traumatismo pélvico 1. Hematocrito ≤ 30. 2. FC 130 lpm. 3. Anillo obturador desplazado. 4. Diástasis de la sínfsis púbica.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 60 de traumatismo pélvico aislado ésta tiene escasa validez pues es menos sensible para el sangrado pélvico no detecta hemorragias retroperitoneales y no distingue entre sangre y orina. c. En caso de que estemos ante un paciente inestable con FAST negativa el lavado peritoneal diagnóstico permite detectar de forma rápida si el sangrado es peritoneal o retroperitoneal. No obstante su papel hoy en día es controvertido y se encuentra prácticamente en desuso en la mayoría de centros por la cada vez mayor disponibilidad y rapidez en la realización de una TC. En el contexto del trauma pélvico puede determinar si el líquido libre intraabdominal es sangre u orina lo que puede tener gran importancia en el manejo del paciente. d. La angio-TC abdominopélvica destaca por su alta sensibilidad y especi- fcidad siendo la técnica gold estándar para el diagnóstico de lesiones pél - vicas tanto por la delimitación detallada de las fracturas como por la detec- ción de lesiones concomitantes o áreas de sangrado activo por lo que debe realizarse en todo paciente estable hemodinámicamente con trauma pélvico grave. Actualmente está indicada su realización de urgencia siempre que el traslado desde la TC al quirófano o sala de embolización no sea superior a 10 minutos. e. La embolización mediante angiografía es el tratamiento más efcaz sobre la hemorragia pélvica pero requiere que el paciente se encuentre sufcien - temente estabilizado. No obstante está limitada a los sangrados arteriales. En caso de que el estado hemodinámico sea favorable el procedimiento de embolización puede orientarse por una angio-TC previa que permita detectar los puntos de sangrado. f. La estabilización ósea inicial en el entorno prehospitalario se realiza me- diante una faja o cinturón pélvico que puede mantenerse colocada hasta 24 horas siendo de elección la sustitución por un compás de fjación en C que proporciona mejor reducción anatómica y puede mantenerse hasta varios días con una fjación defnitiva en un segundo tiempo. g. El packing preperitoneal o taponamiento pélvico consiste en la coloca- ción de compresas 6-8 por cada lado en el plano retroperitoneal a través de una incisión por línea media plano que suele ser fácil de encontrar en esta situación pues se encuentra abierto por numerosos coágulos. Rara vez se encuentra una lesión evidente de un gran vaso en ese caso está indicado la técnica más rápida sutura derivación provisional. Este procedimiento

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 61 reduce la mortalidad asociada a hemorragias secundarias al trauma pélvico y puede ser usado como puente a procedimientos que requieren más tiempo como la angioembolización. h. Una vez estabilizado el paciente y durante la revisión secundaria será impor- tante tener en cuenta que los traumatismos pélvicos se asocian a lesiones genitourinarias hasta en un 10. BIBLIOGRAFÍA - Schmal H Markmiller M Mehlhorn AT Sudkamp NP . Epidemiology and outcome of complex pelvic injury. Acta Orthop Belg. 2005711:41–7. - Grotz MRW Allami MK Harwood P Pape HC Krettek C Giannoudis PV. Open pelvic fractu- res: epidemiology current concepts of management and outcome. Injury. 2005 Jan361:1– 13. - Gänsslen A Giannoudis P Pape H-C. Hemorrhage in pelvic fracture: who needs angiogra- phy Curr Opin Crit Care. 2003 Dec96:515–23. - aydar S Ghaffarpasand F Foroughi M Saberi A Dehghankhalili M Abbasi H et al. Role of routine pelvic radiography in initial evaluation of stable high-energy blunt trauma patients. Emerg Med J. 2013 Sep309:724–7. - Verbeek DO Burgess AR. Importance of Pelvic Radiography for Initial Trauma Assessment: An Orthopedic Perspective. J Emerg Med. 2016 Jun506:852–8. - Ballard RB Rozycki GS Newman PG Cubillos JE Salomone JP Ingram WL et al. An algori- thm to reduce the incidence of false-negative FAST examinations in patients at high risk for occult injury. Focused Assessment for the Sonographic Examination of the Trauma patient. J Am Coll Surg. 1999 Aug1892:145-50-1. - Friese RS Malekzadeh S Shaf S Gentilello LM Starr A. Abdominal ultrasound is an unrelia - ble modality for the detection of hemoperitoneum in patients with pelvic fracture. J Trauma. 2007 Jul631:97–102. - González RP Ickler J Gachassin P. Complementary roles of diagnostic peritoneal lavage and computed tomography in the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma. 2001 Dec516:1128-34-6.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 63 Capítulo 6 | Trauma abdominal penetrante Peñuela Arredondo Jason David / Durán Muñoz-Cruzado Virginia / Murcia Bo- nilla Eduar La cavidad abdominal es uno de los compartimentos anatómicos que se com- promete con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado siendo una de las principales causas de muerte cuando las lesiones a este nivel no se logran identifcar o no se sospechan. Representan entre el 20 y el 35 de las causas de muerte en estos pacientes. Según la cinemática causante el trauma abdominal podría ser cerrado o pene- trante. En este capítulo nos enfocaremos esencialmente en este último. Cuando una herida penetra el abdomen hay disrupción del peritoneo parietal lo que puede suponer una lesión de cualquier órgano de la cavidad abdominal ya sean estructuras vasculares vísceras sólidas o vísceras huecas. En referencia al manejo de las heridas penetrantes aún hay discusión en mu- chos centros a nivel internacional. Autores como Shaftan Demetriades y Velma- hos entre otros han mostrado en sus revisiones con grandes series de pacientes que el manejo no operatorio de las heridas penetrantes abdominales puede ser una opción válida en determinadas condiciones. A favor de esto los trabajos de Lowe y colaboradores han mostrado cómo la laparotomía no terapéutica puede tener hasta un 204 de complicaciones asociadas a la laparotomía y no al trauma. Ante cualquier situación de trauma abdominal el enfoque será el tradicional enfoque sistemático “ABCDE” y se aplicará el protocolo según corresponda en cada situación específca.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 64 ALGORITMOS Algoritmo 15 Manejo del traumatismo abdominal penetrante ¿Peritonismo h ¿Hematemesis ¿Rectorragia EFS g AngioTC No Sí Cirugía Manejo no operatorio i j Sí No ¿Hematuria ¿Herida transpélvica ¿Herida en HD k TC con triple contraste EFS g AngioTC No Sí Sí ef No d ¿Paciente valorable ¿Trayectoria no sospechosa de lesión c ¿Hematuria ¿Herida transpélvica ¿Herida en HD i ¿Paciente valorable ¿Trayectoria no sospechosa de lesiónc Sí ef No d Sí No Profilaxis ATB y antitetánica Alta Exploración de la herida ¿Penetrante Cirugía Herida por arma cortopunzante en abdomen anterior Heridas por arma de fuego. Heridas en flanco. Heridas en espalda Sí b No TC con triple contraste ¿Evisceración ¿Peritonismo ¿Hematemesis ¿Rectorragia ¿Empalamiento Cirugía Toracotomía de resucitación + laparotomía Hemodinámicamente normal Hemodinámicamente anormal b Paciente agónico TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE Trauma abdominal penetrante a

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 65 Algoritmo 16 Manejo de la herida penetrante glútea rteriograa iruga egatio ositio iruga g o iruga rteriograa M eritonismo ectorragia ematemesis mpalamiento ngio o l aluacin del trauma oma de raos emodinmicamente anormal emodinmicamente normal erida transplica ematuria i TRAUMA PENETRANTE GLÚTEO Herida penetrante en glúteo

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 66 Puntos clave a. Los pacientes con herida abdominal penetrante ya sea por arma de fuego o por objeto corto-punzante pueden ser tratados de la misma forma siguiendo un mismo algoritmo. Sin embargo las heridas de arma de fuego responden en menor medida a un manejo no operatorio por lo que debemos estar aler- ta cuando nos enfrentemos ante una lesión por proyectil. b. Pacientes con heridas abdominales penetrantes inestables hemodinámica- mente o con abdomen dudoso sensibilidad disminuida deben ser sometidos a laparotomía urgente. c. En los pacientes hemodinámicamente normales pero con una exploración física no confable trauma craneoencefálico o raquimedular intoxicación paciente bajo efectos de sedación o con necesidad de uso de anestésicos que presenten heridas penetrantes en cara anterior de abdomen fancos o espalda especialmente si la trayectoria es sospechosa de lesión debe rea- lizarse según los recursos disponibles TC abdominal con triple contraste o laparotomía exploradora. d. En los pacientes en los que se decide un manejo no operatorio es funda- mental tener en cuenta la trayectoria del objeto causante ya que si ésta es sospechosa de lesión subyacente debemos considerar la TC abdominal con triple contraste como una herramienta útil para la toma de decisiones clínicas críticas. e. No está indicada la laparotomía de rutina en el trauma abdominal penetrante por objetos cortopunzantes en pacientes con estabilidad hemodinámica y abdomen negativo en centros con experiencia. f. No está indicada la laparotomía de rutina en el trauma abdominal penetrante por armas de fuego en pacientes con estabilidad hemodinámica y abdomen negativo en centros con experiencia sobre todo en caso de heridas tangen- ciales. g. El examen físico seriado EFS en pacientes hemodinámicamente estables y con abdomen valorable es confable después de un trauma penetrante de abdomen si es realizado por examinadores clínicos con experiencia. El EFS de forma rigurosa viene descrito en la tabla 13 del capítulo 4 traumatismo abdominal cerrado. h. En los pacientes con trauma abdominal penetrante en los que se determi- na manejo no operatorio la observación debe tener en cuenta que ante la

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 67 presenta de dolor abdominal leve el abdomen se considerará positivo para irritación peritoneal especialmente en pacientes en fancos y espalda ya que las lesiones retroperitoneales suelen dar una sintomatología menos forida. i. En los pacientes hemodinámicamente normales con examen físico con fable y ausencia de dolor abdominal difuso debe realizarse manejo no operatorio. El manejo no operatorio viene descrito en la tabla 12 del capítulo 4 trauma- tismo abdominal cerrado. j. La mayoría de pacientes con trauma abdominal penetrante que reciben manejo conservador no operatorio pueden ser dados de alta después de 24 horas de observación cuando el examen físico es confable y la exploración abdominal es negativa. No obstante en pacientes con heridas penetrantes en fanco y en espalda recomendamos prolongar el periodo de observación durante 48 horas debido a que las lesiones del retroperitoneo suelen presen- tarse de forma pausisintomática. k. En los pacientes hemodinámicamente normales sin peritonismo eviscera- ción hematemesis rectorragia o empalamiento que presentan una herida en hipocondrio derecho herida transperineal o hematuria debe realizarse angioTC ante la sospecha de lesión que presumiblemente pueda ser tratada con manejo no operatorio o con angioembolización. - En el paciente con hematuria sospecharemos una lesión vesical o renal. - En el paciente con herida en hipocondrio derecho sospecharemos una lesión hepática. - En el paciente con herida transpélvica la probabilidad de lesión al atrave- sar numerosas estructuras es muy alta. l. En pacientes con heridas penetrantes glúteas hemodinámicamente anorma- les particularmente en heridas por arma de fuego el examen e-FAST puede ser determinante ya que ante un e-FAST positivo en abdomen la decisión debe de ser una laparotomía inmediata sin embargo en un paciente con e-FAST negativo podríamos recurrir a una angiografía ante la sospecha de lesión de arteria glútea no susceptible de tratamiento mediante laparoto- mía.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 68 BIBLIOGRAFÍA - Martinez W Ugarte S Godoy J. Manejo del trauma abdominal penetrante trauma y pacien- te critico. 2012 24: 241-247. - Berrio J González A. Norma quirúrgica Hospital Universitario del Valle – 2003 - Shaftan GW. Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg. 196099:657– 664. 3. - Nance FC Cohn I Jr. Surgical management in the management of stab wounds of the ab- domen: a retrospective and prospective analysis based on a study of 600 stabbed patients. Ann Surg. 1969170:569 –580 - Demetriades D Charalambides D Lakhoo M Pantanowitz D. Gunshot wound of the abdo- men: role of selective conservative management. Br J Surg. 199178:220 –222. 16. - Velmahos GC Demetriades D Faianini E et al. A selective approach to the management of gunshot wounds to the back. Am J Surg. 1997174: 342–346. 17. - Selective nonoperative management in 1856 patients with abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still be the standard of care Ann Surg. 2001234:395– 403. 20. - Demetriades D Velmahos G Cornwall E III et al. Selective nonoperative management of gunshot wounds of the anterior abdomen. Arch Surg. 1997132:178 –183.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 69 Capítulo 7 | Trauma toracoabdominal Durán Muñoz-Cruzado Virginia / Miranda Salas Cristian / Marchal Santiago Amando Las heridas toracoabdominales son aquellas que involucran la región toráci- ca y abdominal e implican rotura del diafragma. Los límites anatómicos de la región toracoabdominal están en relación con la posición del diafragma que varía en función de los movimientos respiratorios. Durante la espiración for- zada el diafragma alcanza el quinto espacio intercostal anterior y el séptimo espacio intercostal posterior y durante la inspiración profunda se extiende hasta el borde inferior de la reja costal lo que nos defniría los límites de la región toracoabdominal. Debido a las particularidades anatómicas de esta región estas heridas presen- tan una serie de características a tener en cuenta a la hora de ser abordadas. En el paciente inestable estas heridas hacen que sea difícil identifcar qué cavidad es la que está comprometiendo la vida del paciente. La colocación de un tubo Ilustración 3 Límites de la región toracoabdominal endotorácico puede engañarnos en oca- siones ya que si existe lesión diafragmá- tica la salida de abundante cantidad de sangre a través del tubo puede proceder de una lesión abdominal. En pacientes estables la difcultad de realizar el diag - nóstico de una hernia diafragmática trau- mática nos hace plantear la necesidad de una exploración quirúrgica del diafragma cuando nos encontramos ante una herida toracoabdominal izquierda. Sin embargo las heridas toracoabdominales derechas aunque presenten lesión diafragmática difícilmente desarrollan hernia diafrag- mática ya que el diafragma se encuentra protegido por el hígado.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 70 Por otro lado la incidencia de lesiones diafragmáticas en traumatismos cerrados es poco frecuente ocurre en un 1-5 de los pacientes con traumatismos con alta energía habitualmente en accidentes de tráfco. Al tratarse de pacientes politraumatizados su diagnóstico se hace frecuentemente mediante body-TC. Aunque la experiencia con esta técnica es controvertida hoy en día su sensibi- lidad ha mejorado ostensiblemente con la TC multicorte. En este capítulo ofrecemos un algoritmo para el manejo de los traumatismos toracoabdominales.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 71 ALGORITMOS Algoritmo 17 Manejo del trauma toracoabdominal cerrado ositia egatia iruga c uscar otra causa de soc eanimacin con luidos endoenosos emodinmicamente normal emodinmicamente anormal od a emodinmicamente normal emodinmicamente anormal Trauma toracoabdominal cerrado TRAUMA TORACOABDOMINAL CERRADO

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 72 Algoritmo 18 Manejo del trauma toracoabdominal penetrante en paciente hemodinámicamente inestable ositia egatia iruga tra causa de soc tra pruea diagnstica aparotoma d eanimacin con luidos endoenosos emodinmicamente normal emodinmicamente anormal Manejo selectio emodinmicamente normal emodinmicamente anormal TRAUMA TORACOABDOMINAL PENETRANTE. PACIENTE INESTABLE Trauma toracoabdominal penetrante

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 73 Algoritmo 19 Manejo del trauma toracoabdominal penetrante en paciente hemodinámicamente estable ploracin uirrgica del diaragma g rauma toracoadominal izuierdo rauma toracoadominal dereco esin de scera ueca aparoscopia oracoscopia seracin adiologa interencionista esin de scera slida Manejo no operatorio e stailidad emodinmica aparotoma Manejo selectio ignos de peritonismo o TRAUMA TORACOABDOMINAL PENETRANTE. PACIENTE ESTABLE Trauma toracoabdominal penetrante

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 74 Puntos clave a. Ante un traumatismo grave hoy día se preconiza la realización de un body- TC en lugar de realizar pruebas radiológicas en función de la sospecha clí- nica. Un reciente metaanálisis ha demostrado que la realización de body-TC disminuye la mortalidad de los pacientes y el tiempo de espera en el área de emergencias. b. El examen FAST es particularmente útil en el trauma cerrado de abdomen asociado a hipotensión. La sensibilidad alcanza casi el 100 y un examen positivo es indicación casi siempre de manejo quirúrgico emergente. El FAST extendido e-FAST incluye el examen ecográfco del tórax. c. Ante la necesidad de cirugía la elección correcta de la cavidad a abordar es fundamental. En este sentido el FAST ha demostrado gran uti- lidad para tomar la decisión de realizar laparotomía exploratoria aunque un examen negativo no descarta totalmente la presencia de hemoperitoneo. El FAST seriado puede ser una opción en los casos de alta sospecha de lesión intraabdominal con FAST negativo. El e-FAST nos da la clave para conocer qué cavidad es la que presenta líquido libre por tanto aunque la elección de la cavidad que abordar quirúrgicamente depende de muchos factores meca- nismo de lesión vector que presente la herida… el e-FAST nos da informa- ción muy válida para tomar la decisión. En ocasiones la e-FAST puede inducir a errores ya que puede existir líquido libre en tórax con lesión de diafragma que proceda de una lesión intraabdominal. Por tanto la elección adecuada dependerá de la pericia del cirujano. d. Un examen FAST positivo tiene una alta incidencia de lesión intraabdomi- nal y por tanto debe de indicar una laparotomía exploratoria. Sin embar- go un examen FAST inicial negativo después de un traumatismo pene- trante debe impulsar otros estudios diagnósticos como la punción lavado peritoneal o la TC si el paciente lo permite. En ocasiones es necesario valorar la necesidad de laparotomía aún con FAST negativo en el paciente inestable. e. El manejo no operatorio del traumatismo toracoabdominal derecho pe- netrante incluso por arma de fuego es seguro en centros con adecuada in- fraestructura para el mismo. f. En caso de evidenciarse lesión hepática con sangrado activo la opción terapéutica a valorar sería la angioembolización.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 75 g. Actualmente ante una lesión penetrante toracoabdominal izquierda está indicada la exploración quirúrgica para descartar lesión diafragmática al riesgo de desarrollar hernias diafragmáticas y sus temibles complica- ciones. Sin embargo últimos estudios ponen en valor la TC multicorte para valorar lesiones diafragmáticas izquierdas. h. La exploración quirúrgica del diafragma puede realizarse por laparoscopia o toracoscopia. La elección de una técnica u otra dependerá del cirujano. En caso de necesidad de colocación de drenaje endotorácico puede estar más indicada la toracoscopia por el hecho de que es posible utilizar el mismo orifcio de la toracostomía para realizar la toracoscopia. BIBLIOGRAFÍA - Ferrada R. García A: Torso Penetranting Trauma. In: Advances in Trauma and Critical Care. Maull K Feliciano D Cleveland H et al. Baltimore. Mosby 199385-116. - Thiam O Konate I Gueye ML Toure AO Seck M Cisse M Diop B Dirie ES Ka O Thiam M Dieng M Dia A Toure CT . Traumatic diaphragmatic injuries: epidemiological diagnostic and therapeutic aspects. Springerplus 201651:1614. - Bodanapally UK Shanmuganathan K Mirvis SE Sliker CW Fleiter TR Sarada K Miller LA Stein DM Alexander M. MDCT diagnosis of penetrating diaphragm injury. Eur Radiol. 2009198:1875-1881. - García-Navarro A Villar-del Moral JM Muffak-Granero K. Rotura traumática del diafragma. Cir Esp 200577:105-107.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 76 - Scaglione M Pinto F Grassi R Romano S Giovine S Sacco M FOrmer AL Romano L. Diag- nostic sensitivity of computerized tomography in closed trauma of the diaphragm. Retros- pective study of 35 consecutive cases. Radiol Med. 2000991-2:46-50. - Jiang L Ma Y Jiang S Ye L Zheng Z Xu Y et al. Comparison of whole-body computed tomography vs selective radiological imaging on outcomes in major trauma patients: a meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014 Sep 222:54-014-0054-2. - Rozycki GS Ballard RB Feliciano DV Schmidt JA Pennington SD. Surgeon-performed ultra- sound for the assessment of truncal injuries: Lessons learned from 1540 patients. Ann Surg. 998228:557-567. - Rose JS Richards JR Battistella F Bair AE McGahan JP Kuppermann N. The fast is positive now what Derivation of a clinical decisión rule to determine the need for therapeutic la- parotomy in adults with blunt torso trauma and a positive trauma ultrasoud. J Emerg Med. 2005 29:15-21. - Quinn AC Sinert R. What is the utility of the Focused Assessment with Sonograph in Trauma FATS exam in penetrating torso trauma Injury 201142:482-487. - Starling SV Rodrigues BL Martins MP da Silva MS Drumond DA. Non operative manage- ment gunshot wounds on the right thoracoabdomen. Rev Col Bras Cir. 2012394:286-94. - Coccolini F Catena F Moore EE Ivatury R Biff W Peitzman A Coimbra R Rizoli S Kluger Y Abu-Zidan FM Ceresoli M Montori G Sartelli M We er D Fraga G Naidoo N Moore FA Zanini N Ansaioni L. WSES classifcation and guidelines for liver trauma. World J Emerg Surg. 201611:50. - Yucel M Bas G Kulali F Unai E Ozpek A Basak F Sisik A Acar A Alimoglu O. Evaluation of diaphragm in penetrating left toracoabdominal stab injuries: The role of multislice compu- ted tomography. Injury. 2015469:1734-1737. - Powell BS Magnotti LJ Schroeppel TJ Finnell CW Savage SA Fischer PE Fabian TC Croce MA. DIagnostic laparoscopy for the evaluation of occult diaphragmatic injury following penetrating toracoabdominal trauma. Injury. 2008395:530-534. - Bagheri R Tavassoli A Sadrizadeh A Mashhadi MR Shahri F Shojaeian R. The role of thora- coscopy for the diagnosis of hidden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdomi- nal trauma. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 200992:195-197.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 77 Capítulo 8 | Trauma cervical García Marín Alberto / Durán Muñoz-Cruzado Virginia La mayor parte de los pacientes con trauma cervical que requieren tratamiento quirúrgico por lesiones vasculares o viscerales han sufrido un trauma penetran- te. La frecuencia por mecanismo cortopunzante o por arma de fuego varía en diferentes hospitales. La proporción de sujetos que presentan lesiones viscerales o vasculares es al- rededor de 25 en los lesionados por proyectiles de arma de fuego y de 15 en los heridos por armas cortopunzantes. De manera destacable solamente alrededor del 10 de los pacientes que sufren un trauma cervical penetrante requieren tratamiento quirúrgico independiente del mecanismo. Las estructuras de interés se ubican en el triángulo anterior del cuello. Las heri- das posteriores al músculo esternocleidomastoideo tienen un riesgo muy bajo de lesión. La probabilidad de lesión visceral o vascular las estructuras que se comprome- ten y el abordaje terapéutico varían de acuerdo con la altura a la que ocurre la penetración de la herida. Se defnen tres zonas: zona I entre el cartílago cricoi - des y la clavícula zona II entre el cricoides y el borde de la mandíbula y zona III desde el borde de la mandíbula hasta la base del cráneo. Los pacientes con heridas en la zona III tienen menor riesgo de lesiones y los individuos con heridas múltiples tienen riesgo mayor. Las lesiones de faringe son más comunes en la zona III y las vasculares en las zonas I y II. La orientación clínica defne el abordaje y se facilita si se toman en cuenta de manera separada las manifestaciones vasculares de las aero-digestivas. Adi- cionalmente es conveniente discriminar los hallazgos que se asocian con alta probabilidad de lesión que requiere tratamiento quirúrgico signos de certeza de los que se asocian con una probabilidad baja de lesión signos de sospecha. Por otra parte los individuos asintomáticos tienen un riesgo tan bajo de lesión que prácticamente la descarta.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 78 Tabla 18 Clasifcación de las manifestaciones clínicas en el trauma cervical Del mismo modo que en los traumatismos torácicos y abdominales podemos describir dos opciones de manejo en el trauma cervical. Manejo no operatorio: tratamiento deliberadamente no operatorio abierto o endovascular en un paciente con una lesión identifcada. Manejo operatorio: tratamiento operatorio abierto o endovascular de le- siones viscerales o vasculares. Clasifcación de las manifestaciones clínicas en el trauma cervical Sistema. Manifestaciones de certeza Manifestaciones de sospecha Vascular • Hemorragia activa • Ausencia de pulso o isquemia • Hematoma pulsátil o expansivo • Soplo o thrill • Historia de hemorragia • Hematoma estable • Disminución de pulso • Hematoma mediastinal • Défcit de nervios vecinos Aerodigestivo • Herida soplante • Saliva en la herida • Disnea • Ronquera • Hemoptisis/Hematemesis • Disfagia/Odinofagia • Enfsema subcutáneo

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 79 ALGORITMOS Algoritmo 20 Manejo del trauma cervical penetrante ndoscopia roncoscopia angio j seracin nterencin m seracin nterencin l sintomtico seracin e iruga erodigestios g asculares i ignos landos de lesin c ignos duros de lesin d TRAUMA CERVICAL PENETRANTE Trauma cervical penetrante a

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 80 Es importante tener en cuenta las lesiones vasculares en el trauma craneofacial o cervical cerrado ya que a diferencia del trauma penetrante éstas pueden ser asintomáticas y manifestarse tardíamente como un ictus isquémico. Para ello es necesario tener en cuenta una serie de signos clínicos que nos hacen sospechar una lesión vascular y factores de riesgo para indicar en base a ellos el estudio de la posible lesión mediante angio-TC. En el algoritmo 21 se describe cómo debe hacerse el manejo de estos pacientes. Algoritmo 21 Manejo de la sospecha de trauma cerebrovascular nticoagulacin o antiagregacin Manejo endoascular ngio en das icatrizacin r lta ngiograa rado a rado uoco o alta sospeca s ospeca de lesin n Maniestacin clnica de lesin o ngio p lta ntitroticos ntitromticos durante meses stent uea pruea de imagen o SOSPECHA DE TRAUMA CEREBROVASCULAR Trauma cerebrovascular

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 81 Puntos clave a. La penetración en las heridas por arma de fuego suele ser evidente. En las lesiones cortopunzantes la herida se explora visualmente ampliándola si es necesario. La penetración se defne por el compromiso del platisma. En este caso debe observarse el vector de la herida. b. Los pacientes asintomáticos tienen un riesgo extremadamente bajo de lesio- nes. No requieren estudios o cirugía. c. Los pacientes con signos de sospecha tienen un riesgo bajo de lesión y uno aún menor de requerir cirugía. Deben ser estudiados de acuerdo con las ma- nifestaciones clínicas. d. Las manifestaciones de certeza se asocian a un riesgo alto de lesión. La obs- trucción de la vía aérea o el sangrado activo requieren intervención inme- diata. Otras manifestaciones de certeza pueden permitir la realización de exámenes de emergencia que en algunos casos orientarán a un manejo no operatorio o a uno endovascular. e. La observación intrahospitalaria se realizará durante un día. Si aparecen manifestaciones durante este período el manejo se modifcará. Si el sujeto persiste asintomático se le dará de alta advirtiendo del bajo riesgo de lesión y las manifestaciones de alarma ante las cuales debe consultar. f. Típicamente se realizará intubación orotraqueal y cervicotomía. En los pa- cientes en quienes la condición se estabilice después de intubación y reani- mación limitada se podrá hacer selección para tratamiento endovascular. g. La identifcación de manifestaciones aerodigestivas o de hallazgos sospecho - sos en angio-TC indican estudios. h. Fibro-naso-laringoscopia videoendoscopia o broncoscopia de acuerdo con el análisis de cada caso. i. Los sujetos con manifestaciones vasculares deben ser estudiados con an- gio-TC j. El angio-TC confrma o excluye las lesiones en la mayoría de casos. La angio - grafía puede estar indicada si el artefacto generado por esquirlas metálicas impide la visualización. k. La observación complementa la valoración con pruebas diagnósticas. Todas tienen riesgo pequeño de falsos negativos. l. La intervención quirúrgica debe ser individualizada. Está indicada en la ma- yoría de las lesiones esofágicas. Las lesiones de hipofaringe poco sintomáti- cas y las traqueales menores del 30 sin fuga aérea pueden recibir manejo no operatorio.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 82 m. La intervención debe ser individualizada: seudoaneurismas de 3 mm o me- nos levantamientos de la íntima u oclusiones de ramas de la carótida exter- na pueden recibir manejo no operatorio y algunas lesiones mayores pueden tratarse por vía endovascular contando con la estabilidad del paciente y el acceso al recurso. n. Los factores de riesgo para presentar una lesión cerebrovascular se resumen en la siguiente tabla: Tabla 19 Factores de riesgo de lesión vascular cerebral o. Los signos clínicos de sospecha de lesión vascular son los siguientes: Tabla 20 Signos de lesión cerebrovascular Ante la aparición de uno de estos signos es imperativa la realización de una angio-TC para descartar una lesión. El examen físico es un test seguro con alta sensibilidad que puede evitar la realización de pruebas innecesarias a nuestros pacientes. p. En caso de sospecha clínica o signos clínicos de lesión cerebrovascular el angio-TC multicorte presenta una elevada sensibilidad y especifcidad para evaluar las lesiones vasculares. Factores de riesgo de lesión vascular cerebral - Fractura Lefort II o III - Fractura de columna cervical - Fractura de base del cráneo porción petrosa - Semiahorcamiento - Trauma directo ej: cinturón de seguridad Signos de lesión cerebrovascular - Hemorragia arterial - Soplo o thrill - Hematoma expansivo - Défcit neurológico focal - Infarto cerebral TC o RMN

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 83 q. Podemos identifcar distintos grados de lesión vasculocerebral. Los grados I-IV tienen un manejo no operatorio se realizaría anticoagulación y antiagre- gación y se solicitaría una angio-TC de control a los 7-10 días. En el caso de las lesiones grado V se debe optar por un manejo endovascular de la lesión. En la siguiente trabla se describen los distintos grados de lesión cerebrovas- cular: r. En el seguimiento de las lesiones grado I-IV si la angio-TC de control informa de una evolución favorable el paciente podrá ser dado de alta manteniendo el tratamiento antitrombótico. Si la lesión se mantiene es posible valorar el uso de un stent endovascular o mantener la anticogulación durante tres meses más y repetir de nuevo la prueba de imagen para valorar la evolución. s. En los casos en los que la angio-TC inicial no sea concluyente y queden dudas razonables de lesión vascular debe procederse a la realización de una arteriografía ya que se trata de una prueba muy sensible y específca que nos puede identifcar lesiones que no han sido identifcadas con la angio-TC y que precisen tratamiento. Escala de lesión cerebrovascular Grado I Irregularidad de la pared del vaso con disección o hematoma intramural con estenosis de menos del 25. Grado II Trombo intramural fap intimal disección o hematoma intramural con estenosis de más del 25. Grado III Pseudoaneurisma. Grado IV Oclusión vascular. Grado V Transección vascular con extravasación Tabla 21 Escala de lesión cerebrovascular

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 84 BIBLIOGRAFÍA - Yugueros P Sarmiento JM Garcia AF et al. Conservative management of penetrating hypo- pharyngeal wounds. J Trauma 1996 40:267-269. - Dennis JW Frykberg ER Veldenz HC et al. Validation of nonoperative management of oc- cult vascular injuries and accuracy of physical examination alone in penetrating extremity trauma: 5- to 10-year follow-up. J Trauma 1998 44:243-252. - Sekharan J Dennis JW Veldenz HC et al. Continued experience with physical examination alone for evaluation and management of penetrating zone 2 neck injuries: results of 145 cases. J Vasc Surg 2000 32:483-489. - Inaba K Branco BC Menaker J et al. Evaluation of multidetector computed tomography for penetrating neck injury: a prospective multicenter study. J Trauma Acute Care Surg 2012 723:576-583. - Biff WL Cothren CC Moore EE et al. Wester Trauma Association critical decision in trauma: screening for and treatment of blunt cerebrovascular injuries. J Trauma 2009 676:1150-3. - Bromberg WJ Collier BC Diebel LN et al. Blunt cerebrovascular injury practice management guidelines: the Eastern Asssociation fot the Surgery of TraumaJ Trauma 2010 682:471-7.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 85 Capítulo 9 | Trauma craneoencefálico Cevallos Agurto Cecibel Yadira El trauma craneoencefálico TCE es una alteración cerebral secundaria a una lesión traumática producida por la liberación de una fuerza externa ya sea en forma de energía mecánica química térmica eléctrica radiante o una com- binación de éstas. Representa uno de los tipos de trauma más comúnmente atendidos en urgencias aproximadamente el 90 de las muertes pre hospita- larias por trauma están asociadas a TCE. El 90 de los pacientes con lesiones craneales que son atendidos en urgencias se clasifcan como TCE leve Glasgow 13-14 o menor Glasgow 15 el 5 TCE moderado Glasgow 9-12 y el 5 como TCE grave Glasgow 8. Las personas que sobreviven a una lesión traumática moderada o severa gene- ralmente presentan secuelas neurológicas importantes que generan discapaci- dad siendo un importante problema de salud pública. El objetivo principal del manejo adecuado y oportuno de este tipo de trauma es prevenir la lesión cerebral secundaria o hipoxia. Fisiopatológicamente la lesión tisular primaria se produce en el momento de la injuria en general irreversible. En el transcurso de horas o días la lesión secun- daria o hipoxia se puede exacerbar siendo potencialmente tratable. Algunos de los mecanismos que contribuyen al edema cerebral son: isquemia celular activación de la cascada infamatoria edema neuronal y edema vaso - génico. El edema cerebral progresivo dentro de la estructura ósea craneana incrementa la presión intracraneal PIC y reduce la presión de perfusión cere- bral defnida como la tensión arterial media menos la PIC desencadenando isquemia cerebral y un círculo vicioso que conlleva a la exacerbación del edema cerebral e incremento de la PIC 3. Es por ello que todos los esfuerzos en el tratamiento del trauma craneoence- fálico se basan en optimizar la perfusión cerebral y el fujo sanguíneo reduciendo la presión intracraneal elevada manteniendo una tensión arterial media normal con una oxigenación adecuada y normocapnia.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 86 ALGORITMOS Algoritmo 22 Clasifcación de las lesiones cerebrales ee lasgo Moderado lasgo rae lasgo Fractura de cráneo eda ase de crneo con o sin salida de Focal: pidural udural ntraparenui matoso Difusa: oncusin Mltiples contusiones esin ipica isumica esin aonal SEVERIDAD a ANATOMÍA CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CEREBRALES

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 87 Algoritmo 23 Algoritmo de manejo inicial del paciente con trauma craneoencefálico en urgencias CONTUSO Accidente de tránsito atropello caída golpe directo. PENETRANTE Arma blanca proyectil de arma de fuego. MECANISMO A: Vía aérea y columna cervical c d Asegurar vía aérea intubación orotraqueal o uso de máscara laríngea Adecuada oxigenación. Inmovilización de columna cervical TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO EVALUACIÓN PRIMARIA Anormal Corregir la hipotesión No reanimación hipotensiva Meta TAS 90 mmHg Lesiones del cuero cabelludo o fracturas expuestas. Profilaxis antibiótica y antitetánica h Reacción pupilar Escala de coma de Glasgow. Déficit neurológico B: Respiración e C: Circulación f D: Evaluación E: Exposición Tomografía de cráneo y columna cervical. Normal Observación 8-12 horas Alta médica si no signos de alarma g Valoración por neurocirugía y manejo específico según el tipo de lesión craneoencefálica. TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 88 Algoritmo 24 Manejo del traumatismo cráneoencefálico leve 1 o más de los siguientes criterios. • o igual a 60 años. • Convulsión postraumática. • Pérdida de conciencia 2 minutos. • Déficit neurológico focal. • Fractura deprimida de cráneo. • Fractura de base de cráneo signo de mapache equimosis retroauricular rinoliquia otoliquia. • Mecanismo de lesión peligroso: choque vehicular arrollamiento caída de 1.5mts de altura. • Cefalea intensa. • Más de 2 episodios de vómitos. • Confusión prolongada o amnesia postraumática 30 minutos. • Uso de anticoagulantes. • Caída de Glasgow hasta 2 horas después de la lesión. • Visión borrosa o diplopía. • Sospecha de Intoxicación por alcohol o sustancias psicoactivas. • Craneotomía previa Sí TC ANORMAL NORMAL ALTA MÉDICA CON SIGNOS DE ALARMA TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE ECG: 13-15 EVALUACIÓN NEUROCIRU- GÍA TEMPRANA 4H. Lesión cerebral difusa hematoma intraparenquimatoso edema cerebral difuso. Manejo en UCI: solución hipertónica. Manitol al 20: 0.25 - 1 cc/kg. Uso de manitol: sólo en pacientes con TAS 90 mm/Hg i Hematoma epidural Hematoma subdural

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 89 Algoritmo 25 Manejo del traumatismo cráneoencefálico moderado TAC NORMAL NORMAL NO ANORMAL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO ECG: 9-12 SÍ amen neurolgico seriado epetir en oras esin cereral diusa ematoma intraparenui matoso edema cereral diuso Manejo en solucin ipertnica Manitol al ccg so de manitol slo en pacientes con mmg i EVALUACIÓN NEUROCIRU- GÍA TEMPRANA 4H. EVALUACIÓN NEUROCIRUGÍA ematoma epidural ematoma sudural Alta médica con signos de alarma

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 90 Algoritmo 26 Manejo del traumatismo cráneoencefálico grave Solución hipertónica. Manitol al 20: 0.25 – 1 cc/kg solo en pacientes con TAS 90 mm/hg i. Hipotermia profiláctica o terapéutica j. Mantener pic 20 mmHg Meta de tam: 100-110 mmHg. Uso de barbitúricos k. Anticonvulsivantes. Manejo quirúrgico: • Drenaje de hematomas. • Craniectomía descompresiva l. • Ventriculostomía m. • Angiografía y manejo endovascular. Lesión cerebral difusa hematoma intraparenquimatoso edema cerebral difuso. Hematoma epidural que desvía la línea media 5mm. TC TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE ECG: 8 Manejo médico en UCI Hematoma subdural que desvía la línea media 5mm. Fractura de la bóveda o la base del cráneo. EVALUACIÓN POR NEUROCIRUGÍA O

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 91 Puntos clave a. ¿Cómo valoramos la gravedad del trauma craneoencefálico: mediante la Escala de Coma de Glasgow ECG que asocia el estado clínico del paciente con la severidad de la lesión. Tabla 22 Escala de coma de Glasgow ESCALA DE COMA DE GLASGOW ECG PARÁMETROS DE EVALUACIÓN PUNTUACIÓN APERTURA OCULAR O Espontánea Al la llamada Al dolor Ninguna 4 3 2 1 RESPUESTA VERBAL V Orientado Conversación confusa Respuestas inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 MEJOR RESPUESTA MOTORA M Obedece órdenes Localiza estímulos dolorosos Retira al dolor Flexión anormal decorticación Extensión descerebración Ninguna fácido 6 5 4 3 2 1 Puntuación ECG O 4+ V 5+ M 6 15 mejor puntuación posible 15 peor puntuación posible 3.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 92 b. Las lesiones focales que se pueden producir tras un TCE son las siguientes: Tabla 23 Lesiones cerebrales focales c. El 5 de los pacientes con TCE tienen una lesión de columna asociada y el 25 de los pacientes con lesiones de la columna tienen un TCE leve por tanto es necesario evaluar lesiones cervicales cuando hay TCE y viceversa. d. En la evaluación primaria A es importante asegurar la vía aérea espe- cialmente en el TCE moderado y severo podemos realizar intubación oro traqueal bajo secuencia rápida o si no es posible al menos hacer uso de una máscara laríngea con el fn de proporcionar una adecuada oxigenación al paciente. e. En todo paciente con TCE asegurar una correcta oxigenación y perfusión es fundamental para evitar el daño tisular cerebral ya que las neuronas son especialmente sensibles a la hipoxia. f. El trauma craneoencefálico es una contraindicación absoluta de uso de la estrategia de reanimación hipotensiva ya que uno de los obje- LESIONES CEREBRALES FOCALES HEMATOMA Presentación Forma Localización Origen Cuadro clínico Tratamiento EPIDURAL 9 del TEC severo. Biconvexa o lenticular. Región temporal o temporoparietal. Ruptura de la arteria meníngea media por una fractura craneal. Periodo de lucidez antes del deterioro neurológico. Drenaje quirúrgico de urgencia. SUBDURAL Más frecuentes 30 TEC severo. Semiluna. Se adapta al contorno cerebral. Desgarro de pequeños vasos de la corteza cerebral. Pueden pasar semanas de lucidez antes del deterioro neurológico con relajación de esfínteres. Drenaje quirúrgico de urgencia. CONTUSIONES Y HEMATOMAS INTRACEREBRALES 20-30 TEC severo. Irregular. Lóbulo frontal o temporal más frecuente. Venoso. Evolución en horas o días. Manejo médico o quirúrgico.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 93 tivos del manejo del TCE es evitar la hipotensión manteniendo cifras de TAM superiores a los 100 mmHg con la fnalidad de asegurar una buena perfusión cerebral y evitar la hipoxia. g. Signos de alarma: Cefalea intensa que no cede con analgésicos mareo somnolencia vómito persistente. h. Como proflaxis antibiótica se usa ceftriaxona a dosis meníngeas 2gr IV cada 12 horas. i. El manitol no se debe administrar a pacientes hipotensos porque no dismi- nuye la PIC en pacientes hipovolémicos es un diurético osmótico que puede exacerbar la hipotensión y la isquemia cerebral. j. La hipotermia profláctica hace referencia a mantener temperaturas cor- porales bajas entre 32 y 33°C para prevenir la elevación de la PIC y con ello la lesión cerebral secundaria o hipoxia. Debe ser temprana iniciarse dentro de las 25 horas de la lesión y usarse en un periodo corto de tiempo no más alla de 48 horas tras la lesión. Será terapéutica cuando ya existen PIC elevadas y requerimos disminuirla. k. Los barbitúricos tiopental favorecen la disminución de la PIC pero son hipotensores. l. La craniectomía descompresiva consiste en retirar un segmento de crá- neo de no menos de 12 cm especialmente de la región fronto temporopa- rietal para disminuir una PIC que persista elevada 20 mmHg más de 15 minutos durante la primera hora de haber utilizado otras estrategias para disminuirla. m. La ventriculostomía para drenaje de LCR en forma continua es efcaz para disminuir la PIC en pacientes con ECG 6 durante las primeras 12 horas tras la lesión.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 94 BIBLIOGRAFÍA - Rubiano AM Yepes R. Neurotrauma y Neurointensivismo. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2009. - American College of Surgeons. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Novena Edición. 2012. - Pandor A Harnan S Goodacre S Pickering A Fitzgerald P Rees A. Diagnostic accuracy of clinical characteristics for identifying CT abnormality after minor brain injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma 2012 29: 707-718. - NICE. Head Injury-triage assesment investigation and Early management of head Injury in children Young people and adults. NICE clinical guidline 176. London: National Institute for Health and Care Excellence 2014. - Harvey SL Ramon R Diaz-Arrastria. Diagnosis prognosis and clinical management of mild traumatic brain Injury. 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1474-44221500002-2 - Undén J Ingebrigtsen T and Romner B for the Scandinavian Neurotrauma Committee SNC. Scandinavian guidelines for initial management of minimal mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC Medicine 2013: 1-13. - Bernard SA Nguyen V Cameron P Masci K Fitzgerald M Cooper DJ Prehospital Rapid Se- quence Intubation Improves Functional Outcome for Patients With Severe Traumatic Brain Injury. Annals of Surgery. 2010 2526:959-965. - Bulger EM May S Brasel KJ Schreiber M Kerby JD Tisherman SA et al. Out of hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 30413: 1455-1464. - Brain Trauma Committee. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 4th Edition. Brain Trauma.Org. 2016.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 95 Capítulo 10 | Trauma raquimedular Bedoya Barrios Pedro Oscar / Peñuela Arredondo Jason David El traumatismo raquimedular es una entidad que aqueja sobre todo a los politraumatizados debido a la imposibilidad de nuestra columna vertebral de contener de forma segura y efcaz nuestra médula espinal y nuestras raíces nerviosas esto se evidencia clínicamente por dolor o por aparición de défcit neurológico. Según el tipo de lesión medular el défcit neurológico postraumático puede consistir en una paraplejia imposibilidad para la movilización de las extremida- des inferiores una tetraplejia imposibilidad para la movilización de las cuatro extremidades o una hemiplejia imposibilidad para la movilización de un he- micuerpo. La lesión traumática de la columna compromete estructuras óseas ligamen- tosas cápsulas articulares discos intervertebrales estructuras musculares sin referirse a las estructuras neurales que son su contenido. Específcamente a nivel cervical puede haber daño de estructuras vasculares que transcurren por los agujeros vertebrales de las vértebras cervicales: las arterias vertebrales. Las causas más frecuentes son los accidentes de tráfco las caídas de altura violencia como daño penetrante accidentes deportivos últimamente con muy alta frecuencia en relación a deportes motorizados. La frecuencia del traumatismo raquimedular es aproximadamente de 28 a 50 pacientes por cada millón de habitantes por año. La mayor parte de los afecta- dos son adultos jóvenes sobre todo varones. Más del 60 de los afectados es- tarán entre los 16 y 30 años y con una relación entre hombres y mujeres de 4:1. Debemos tener presente que hasta el 5-25 de las lesiones cervicales se pro- ducen durante el traslado al centro hospitalario por una mala inmovilización. Su mortalidad ha ido disminuyendo en relación directa al manejo y tratamiento oportuno en la Urgencia y Unidades de Paciente Crítico y el mejor conocimien- to de las complicaciones producto de la lesión neurológica y de la postración producida.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 96 Sin embargo aún tenemos la gran carga socio económica y familiar de darle todo el apoyo y confort a los pacientes que logran sobrevivir pero con daño neurológico permanente los cuales son muy dependientes de cuidados y en los cuales el motivo de deceso son causas extraneurologicas. Uno de los factores que infuyen en la morbimortalidad de los pacientes trau - matizados raquimedulares aparte del tipo de lesión es el acceso a la oportuni- dad del rescate y la reanimación por personal cualifcado y experto en el manejo de estas lesiones además de los métodos de diagnóstico.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 97 ALGORTIMOS Algoritmo 27 Manejo ante la sospecha de lesión raquimedular en trauma nmoilizar columna cerical tratar lesiones ue amenazan la ida rauma penetrante aciente ealuale aciente ealuale aluar necesidad de imgenes er lgoritmo erie ateral atlas ais de columna cerical M o alta sospeca clnica rauma cerrado Sospecha de trauma raquimedular a aluacin especializada c de columna cerical c aluacin especializada de columna cerical o reuiere etirar inmoilizacin euiere imgenes erie ateral atlas ais M o alta sospeca clnica aluacin especializada de columna cerical aluacin especializada dministrar antiioterapia tratar como ractura epuesta d TRAUMA RAQUIMEDULAR

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 98 Radiografía cervical INMOVILIAR NO INMOVILIAR f No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Existencia de un factor de riesgo importante que per se indique la radiografía Sospecha de lesión cervical basada en síntomas del paciente y mecanismo lesional ¿Paciente poco fiable ¿Presenta lesiones que puedan distraer su atención ¿Presenta alteraciones motoras o sensitivas a la exploración ¿Presenta dolor en la región Ausencia de factores de riesgo menores que permitan valorar el movimiento cervical Posibilidad de rotar el cuello 45 grados a ambos lados No radiografía cervical Algoritmo 28 NEXUS National Emergency X-Radiography Utilization Study e Algoritmo 29 ¿Cuándo inmovilizar el paciente con lesión cervical

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 99 Puntos clave a. Evaluación inmediata de la escena del accidente como en cualquier evento traumático. Descartar de forma rápida todas las condiciones que afecten la vida del paciente por lo que el ABCDE del trauma nunca debe olvidarse. Los puntos diferenciales a tener en cuenta en el ABCDE del trauma raquime- dular son los siguientes: - No descuidar la oxigenación y la adecuada hemodinamia. - Los objetivo son mantener la presión de perfusión medular evitar la hipo- tensión anemia e hipoxemia y mantener control del dolor normogluce- mia normotermia y normocapnia. - El objetivo de soporte es mantener la PAM entre 85-90 mmHg y monito- rizar al paciente en una Unidad de Cuidados Intensivo durante la primera semana después del traumatismo raquimedular. - Aquellos pacientes con lesión medular pueden presentar eventualmente shock de tipo medular que se asemeja a un shock de tipo distributivo con una vasoplejia importante e incluso bradicardia con hipotensión severa. Este proceso puede durar desde unas horas hasta 3-6 semanas poste- riores al trauma y debe realizarse diagnóstico diferencial con el shock hipovolémico. b. La inmediata y precoz inmovilización cervical y espinal es prioritaria me- diante un collar cervical semirrígido o de transporte siempre teniendo en mente “ ABCDE del trauma”. En caso de que la víctima deba someterse a una extrincación esta deberá realizarse siempre en bloque ey de forma cuidado- sa más que rápida. Teniendo en cuenta el uso adecuado de los dispositivos mecánicos de inmovilización cervical: - Los collares blandos permiten 75 de movilidad. - Los collares Philadelphia y Stiffneck solo permiten movilidad del 30 en fexion y extensión y lateral y rotación a un 50. c. La evaluación especializada tiene como objetivo determinar aspectos como: - Pertinencia de cirugía descompresiva dentro de las 24 horas postrauma pues ha mostrado mayor seguridad y recuperación neurológica. - Metilprednisolona intravenosa como estrategia neuroprotectora más no como estándar de tratamiento puesto que se ha asociado a un riesgo considerable en las complicaciones subsecuentes. - Otras terapias en fase temprana de ensayos clínicos: trasplante celular

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 100 de médula humana terapias neuroprotectoras con minociclina terapia hipotérmica y riluzole. d. ¿Cuál es el papel de la antibioterapia - Muchos estudios sugieren manejo y soporte médico del trauma abierto de las heridas espinales toracolumbares con antibioterapia parenteral duran- te 2 semanas versus manejo quirúrgico inclusive con fragmentos reteni- dos por arma de fuego o materiales cortopunzantes en el canal espinal. - Hay evidencia insufciente acerca del uso prolongado de proflaxis anti - biótica prologada para prevenir las infecciones espinales en el trauma penetrante abdominal y las lesiones espinales toracolumbosacras. e. Importantes estudios sugieren que en pacientes con traumatismo cervical cerrado con las siguientes características podría NO realizarse radiografía de columna cervical: - Ausencia de dolor en la línea media posterior cervical. - No evidencia de intoxicación. - Nivel normal de conciencia. - No défcit focal neurológico. - Ausencia de otros dolores o lesiones causantes de distracción. f. La inmovilización cervical sólo podrá retirarse si el paciente está vigil atin- gente y no refere dolor cervical de otra forma deberá mantenerse hasta que las pruebas de imagen descarten alguna lesión inestable o sospechosa en la columna cervical.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 101 BIBLIOGRAFÍA - Wilson JR Forgione N Fehlings MG. Emerging therapies for acute traumatic spinal cord injury. CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 20131856:485-492. - Furlan JC Noonan V Cadotte DW et al. Timing of decompressive surgery of spinal cord after traumatic spinal cord injury: an evidence-based examination of pre-clinical and clinical studies. J Neurotrauma 201128:1371-99. - Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev 20121:CD001046. - Sahni V Kessler JA. Stem cell therapies for spinal cord injury. Nat Rev Neurol 20106:363-72. - Levi AD Casella G Green BA et al. Clinical outcomes using modest intravascular hypother- mia after acute cervical spinal cord injury. Neurosurgery 201066:670-7. - Fehlings MG Wilson JR Frankowski RF et al. Riluzole for the treatment of acute traumatic spinal cord injury: rationale for and design of the NACTN Phase I Clinical Trial. J Neurosurg Spine 201217:151-6. - Sidhu GS Ghag A Prokuski V Vaccaro AR Radcliff KE. Civilian gunshot injuries of the spinal cord: a systematic review of the current literature. Clin Orthop Relat Res. 201347112:3945- 55. - Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 20121:CD001046. - Pasupuleti LV Sifri ZC Mohr AM. Is extended antibiotic prophylaxis necessary after pene- trating trauma to the thoracolumbar spine with concomitant intraperitoneal injuries Surg Infect Larchmt. 2014151:8-13.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 102 Capítulo 11 | Trauma vascular periférico Saavedra Fernández Sebastián / Espinola Silva Manuel El traumatismo vascular sigue siendo un desafío en el contexto del trauma no solo por la alta morbimortalidad asociada sino por su difícil diagnóstico que obliga a mantener una alta sospecha y buscar de forma dirigida síntomas y signos que nos orienten a su presencia. Estas lesiones afectan preferentemente a hombres 85 y la mayoría son penetrantes y de predominio troncal sobre extremidades. El mecanismo de lesión puede ser cerrado o abierto. Las lesiones abiertas son más focales y en general sin compromiso de otras estructuras. En las lesiones cerradas hay mayor incidencia de lesiones asociadas de tipo osteo- muscular nerviosas y vasos de menor calibre. Los traumatismos vasculares pueden presentarse de forma aislada o en combi- nación con las siguientes lesiones: 1. Hemorragia: en forma de hematoma o con pérdida masiva de sangre 2. Trombosis: por lesiones intimales con riesgo de oclusión y embolias dis- tales. 3. Espasmo: por contusiones o estiramiento del vaso. 4. Fístula arteriovenosa FAV: lesión subaguda que determina isquemia dis- tal por robo de fujo. 5. Pseudoaneurisma: lesión subaguda por laceración arterial con hemato- ma contenido por el tejido circundante. El abordaje inicial del paciente debe seguir las pautas de la ATLS para asegurar la valoración y medidas necesarias para estabilizar al paciente. En la evalua- ción secundaria es importante establecer la presencia e intensidad de pulsos periféricos hematomas y soplos. Si se constatan pulsos distales disminuidos se debe medir el Índice de presión arterial IPA con respecto a la extremidad contralateral una diferencia 10 mmHg puede indicar una lesión vascular. En pacientes que presenten signos duros de lesión vascular Tabla 25 se indica cirugía urgente. En el caso de encontrar signos blandos Tabla 24 puede ser necesario complementar la valoración con imágenes. El tratamiento conservador es una opción en pacientes que cumplen ciertos

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 103 criterios. El examen físico junto a pruebas de imagen son buenos predictores de la necesidad de una intervención. En el paciente asintomático con exploración física negativa y pruebas de imagen que evidencien un fap intimal no oclusivo pseudoaneurismas 2 cm o FAV pequeñas es mandatorio el seguimiento estre- cho con examen físico y ecografía doppler si es preciso ya que aproximadamen- te el 10 de estos pacientes presentarán progresión de la lesión y requerirán intervención sin que el tratamiento quirúrgico endovascular o abierto tardío agregue morbilidad. La Western Trauma Association ha desarrollado un algoritmo basado en la opi- nión de expertos tomando en consideración el hecho de que en la actualidad no existen estudios clínicos prospectivos randomizados en relación a la evalua- ción y manejo de los pacientes con trauma periférico. Tabla 24 Signos blandos de lesión vascular Tabla 25 Signos duros de lesión vascular Signos duros de lesión vascular 7. Hematoma expansivo o pulsátil 8. Hemorragia activa 9. Soplo audible o frémito 10. Signos/síntomas de isquemia aguda ausencia de pulsos dolor parestesias paresias poiquilotermia frialdad Signos blandos de lesión vascular 1. Pulso distal débil pero palpable 2. Antecedentes de hemorragia moderada en el sitio de lesión 3. Défcit nervioso periférico 4. Lesión fractura luxación herida penetrante... 5. Heridas próximas a vasos del cuello o extremidades en paciente con shock hemorrágico sin causa aparente

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 104 ALGORITMOS Algoritmo 30 Manejo del trauma vascular periférico SIGNOS DUROS b Evaluación inicial ATLS a - presencia de sangrado -compresión manual/vendaje/torniquete - resucitación - evaluación secundaria Cirugía SIGNOS BLANDOS b Examen físico normal o IPA09 d Examen físico anormal o IPA09 e Alta y seguimiento Arteriografia f Cirugía i Manejo conservador jkl Cirugía i Manejo conservador jkl Cirugía i Manejo conservador jkl AngioTC g Eco-Doppler h Prueba de imagen Si persisten dudas pies o manos frías IPA no claro... PULSOS DIFICILES DE PALPAR m - Obesidad - Shock - Hipotermia -Utilizar manguito de mayor tamaño -Resucitacion y calentamiento Reevaluar pulsos o IPA

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 105 Puntos clave a. El sangrado de una extremidad se evalúa en la C circulación de la eva- luación primaria del ATLS y se debe controlar mediante compresión ya sea directa manual vendaje o torniquete y con la resucitación en curso. Si no hay evidencia de sangrado será evaluada durante la valoración secundaria. La presencia de una lesión arterial se determinará mediante el examen físico con la debilidad o ausencia de pulsos o mediante doppler. En el caso de una fractura o dislocación articular se deberá realinear o reducir respectivamente si previamente se pesquisa una diferencia entre los pulsos de la extremidad lesionada y la contralateral no afectada en el paciente hemodinámicamente estable. b. Ante la presencia de signos duros de trauma vascular y en ausencia de otras lesiones graves se deberá indicar cirugía inmediata para intervenir la extre- midad afectada. En el caso de que exista otra lesión que amenace la vida del paciente será necesario un equipo quirúrgico que se ocupe de la injuria que amenaza la vida del paciente y otro que controle la hemorragia arterial o venosa o que corrija la oclusión arterial e inserte un shunt intraluminal temporal en la arteria o vena. c. Cuando hay signos blandos presentes la incidencia descrita de lesión arterial va de un 3 a un 25. Se considera un excelente indicador de ausencia o limitado daño arterial cuando al examen físico se aprecian pulsos simétricos en relación al miembro contralateral no lesionado. Adicionalmente a la exa- minación física se debe realizar alguno de los siguientes: - Índice tobillo brazo ITB o índice brazo brazo IBB: comparación de pre- sión arterial sistólica con el miembro distal al área de la lesión o en la extremidad no lesionada contralateral. - Índice de presión arterial IPA: presión arterial al doppler distal a la lesión o en la extremidad superior no involucrada. d. En pacientes con pulsos simétricos o IPA ≥ 09 se descarta la necesidad de pruebas de imagen y pueden ser dados de alta incluyendo aquellos con dis- locación posterior de rodilla un seguimiento adecuado. En pacientes mayo- res debido a la alta incidencia de enfermedad arterial oclusiva se puede usar una diferencia ≥ 01 en el ITB o IPA al comparar extremidades contralaterales

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 106 para defnir la necesidad de estudio por imágenes. e. En pacientes con examen físico anormal o IPA09 se debe indicar prueba de imagen. f. La arteriografía digital ha reemplazado el uso de placas ya que demora me- nos tiempo y es posible usar menos contraste logrando un mejor perfl de protección renal. g. El angioTC es un excelente examen con buena disponibilidad y rendimiento a la hora de establecer el diagnóstico la localización y el tipo de lesión. Su utilidad estaría limitada en caso de presencia de fragmentos metálicos o balas que produzcan. h. La ultrasonografía doppler tiene una sensibilidad entre 50 y 100 y una es- pecifcidad consistente 95. Las principales limitaciones en esta modali - dad diagnóstica son la disponibilidad de equipamiento y de cirujano vascular entrenado disponible las 24 horas. i. Estudios de imagen que muestren la presencia de extravasación hematoma pulsátil agudo pseudoaneurisma u oclusión tempranos o una FAV de arte- rias principales son indicación de cirugía emergente cuando se localicen en miembro superior muslo excluyendo la arteria femoral profunda o proxima- les a la arteria tibial anterior y bifurcación del tronco tibioperoneo. j. En pacientes estables con imágenes que muestren la presencia de extrava- sación hematoma pulsátil agudo pseudoaneurisma u oclusión tempranos o una FAV de arterias principales en las arterias femoral profunda tibial ante- rior/posterior o peronea serán observadas en caso de oclusión o someti- das a embolización terapéutica. En los pacientes con oclusión se repetirá el estudio de imagen en 3-5 días para descartar la presencia de un hematoma pulsátil o un pseudoaneurisma en desarrollo a partir de refujo distal. k. En el caso de defectos intimales detectados en las pruebas de imagen se espera que sanen en 87 a 95 de los casos sin cirugía. En ausencia de lesio- nes cerebrales viscerales abdominales o heridas extensas de tejido blando en algunos centros se inicia proflaxis de trombosis con aspirina o anticoa - gulación durante el periodo de observación. Si mantiene las extremidades bien perfundidas se puede dar el alta a discreción del cirujano con posterior seguimiento. Si presentan cambios en la perfusión deben realizarse pruebas de imagen. l. Los espasmos de arterias periféricas en las extremidades lesionadas son ha- llazgos comunes en la exploración con imágenes con o sin una lesión en

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 107 dicha arteria. Si el fujo distal a la mano o pie está conservado se recomien - da usar calor local y observar la zona afectada si fuera apropiado. Antes de interpretar el espasmo arterial como la causa de isquemia de la mano o pie se debe descartar la presencia de trombosis in situ embolia distal o un síndrome compartimental. Esto precisa repetir los estudios de imagen y la medición de presiones. En espasmos arteriales signifcativos con amenaza de la extremidad en el pasado se usaban bolos intra-arteriales de papaverina con posterior infusión de mantenimiento. Los vasodilatadores actualmente usados en angiografía incluyen nitroglicerina o nifedipino intra-arteriales. m. Determinar pulsos y realizar ITB o IPA es técnicamente difícil en pacientes obesos con hipotermia o shock. Se debe utilizar un manguito adecuado al tamaño del paciente. Cualquier intento de palpación de pulsos distales o me- dir índices de presión deben ser realizados después de tomar las medidas de reanimación y de conservación de temperatura necesarias en el paciente en shock o con hipotermia. Si la comparación de pulsos o índices en el paciente ya estable aún no se logra se debe realizar un estudio de imagen. Así mismo se deberá realizar en caso de que se detecte clínicamente una alteración en la perfusión distal de las extremidades.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 108 BIBLIOGRAFÍA - Hirshberg A Wall MJ Jr Alien MK et al: Causes and patterns of missed injuries in trauma. Am J Surg 168:299-303 1994 - Mattox KL Feliciano DV Burch J et al: Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients. Epidemiologic evolution 1958 to 1987. Ann Surg 209:698-705 1989 - Dennis JW Frykberg ER Veldenz HC et al: Validation of nonoperative management of oc- cult vascular injuries and accuracy of physical examination alone in penetrating extremity trauma: 5- to 10-year follow-up. J Trauma 44:243-252 1998 - Oscar JF Van Waes et al. Treatment of penetrating trauma of the extremities: ten years’ experience at a dutch level 1 trauma center. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 21: 2 - Sabiston D. and Townsend C. 2013. Sabiston Tratado de cirugía. Barcelona: Elsevier Espa- ña - David V Feliciano et al. Evaluation and Management of Peripheral Vascular Injury. Part 1. Western Trauma Association/Critical Decisions in Trauma. J Trauma. 201170: 1551–1556

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 109 Capítulo 12 | Trauma de extremidades Tallón Aguilar Luis / López Ruiz José Antonio / Marenco de la Cuadra Beatriz Los traumatismos en los miembros implican lesiones del sistema músculo-es- quelético principalmente. Ocurren en el 85 de los casos de pacientes que han sufrido un traumatismo contuso y en más del 50 de traumatismos penetran- tes. Usualmente son heridas que aparentan ser muy dramáticas por su especta- cularidad pero en raras ocasiones representan un riesgo real para la vida del paciente o incluso para la extremidad en sí misma menos de 5 de los casos. En el caso de que nos encontremos con un traumatismo de miembro grave implicaría la existencia de un impacto o traumatismo de alta energía lo que habitualmente lleva asociado otras lesiones de tipo abdominal torácico cra- neal… que deben recibir una atención más prioritaria por su mayor compleji- dad y potencial riesgo para el paciente. Aunque estas lesiones no son las primeras a tratar según el esquema básico ABCDE no deben ser ignoradas ni tratadas tardíamente no siendo infrecuente el hecho de que pasen desapercibidas por lo que es importante una reeva- luación continua de la situación del paciente. Aún así existen determinadas lesiones que pueden poner en peligro la vida y/o la extremidad del paciente por lo que se deben tratar de la forma más precoz posible: - Shock hemorrágico: secundario a hemorragia grave principalmente por fracturas abiertas pélvicas inestables o de huesos largos más frecuente el fémur. - Síndrome de aplastamiento: Como consecuencia de la compresión me- cánica de una fuerza externa se produce un daño celular secundario a la misma y a la isquemia tisular secundaria. Suele conllevar asociado a menudo un síndrome compartimental. - Amputaciones traumáticas: Las indicaciones absolutas de amputación de un miembro lesionado son la pérdida total de la irrigación sanguínea con imposibilidad de revascularización la presencia de gangrena gaseosa y las amputaciones traumáticas pediculadas o colgajos de más de 6 horas de evolución. Dado que habitualmente es difícil tomar la decisión existen índices predictivos para ayudar en la misma uno de los más usados es la

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 110 escala MESS – Mangled Extremity Severity Score –. - Fracturas abiertas: Se defnen como aquellas fracturas en las que existe co - municación entre el foco de fractura y el exterior debido a una lesión en la piel. Suele conllevar complicaciones asociadas. Aunque existen múltiples clasifcaciones una de las más empleadas es la de Gustilo y Anderson. - Lesión vascular: El 6 de los traumatismos penetrantes del miembro pre- sentan una lesión vascular frente al 1 de los traumas contusos siendo el vaso más dañado la arteria femoral 35 seguido de la arteria poplítea. La realización de una historia clínica pormenorizada y de una exploración siste- mática de cada extremidad son los puntos clave para una correcta evaluación de estas lesiones que deben ser complementadas con las radiografías perti- nentes. En este capítulo ofrecemos un algoritmo diagnóstico y terapéutico para el ma- nejo de los traumatismos de miembros.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 111 ALGORTIMOS Algoritmo 31 Manejo del trauma de extremidades M MM a MIEMBRO CATASTRÓFICO alorar amputacin M d alorar torniuete stailizacin mecnica ontrol proimal reanimacin aciente inestale angrado actio Sí No Sí No angrado oculto esin ascular Sí lgortimo g Sí No esridamiento ractura aierta Sí No ejido no iale No c lgortimo Sí nmoilizacin m No

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 112 Algoritmo 32 Manejo de trauma de extremidades ante la sospecha de lesión vascular uirano s interencionista n lta o studio SOSPECHA LESIÓN VASCULAR ignos duros ignos landos i ulso dicil o no claro j rteriograa oppler i aso daado accesile para su eploracin mediante ecograa ngio i aso daado no accesile mediante ecograa rteriograa i no accesiilidad o no datos claros de lesin en las anteriores er ngiotac esiones oppler estauracin ndice razo oillo onsiderar arteriograa

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 113 Algoritmo 33 Manejo de las fracturas abiertas FRACTURA ABIERTA HERIDA DESCUBIERTA HERIDA CUBIERTA QUIRÓFANO ¿SHOCK ABCDE Alinear y ferulizar Radiografía Clasificación Antibioterapia Profilaxis antitetánica Exploración de herida y neurovascular Clasificación inicial de daños de tejidos blandos Desbridamiento lavado con suero fisiológico cubrir con apósito Antibioterapia recomendada: - Tipo I: Cefazolina 1-2 gr IV / 8h durante 24h - Tipo II y III: Cefazolina 1-2 gr / 8h + Gentamicina 240 mgr IV / 24h durante 48-72h - Alérgicos betalactámicos: Vancominica 1’5 gr IV de carga seguido de 1gr IV / 12h

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 114 Puntos clave a. El mecanismo de lesión es el aspecto más importante de la historia clínica para sospechar las lesiones potenciales que presenta el paciente. b. Tan pronto como sea posible en todos los pacientes con lesiones múltiples y en aquellos hemodinámicamente inestables en los que no se ha identifcado el origen del sangrado se debe realizar una radiografía de pelvis. c. La única razón para no obtener una radiografía en el caso de una luxación o fractura es la existencia de compromiso vascular o inminente ruptura de la piel. d. Una puntuación de 7 puntos o más en la escala MESS se considera referencia fable para la necesidad de realizar una amputación de origen traumático Tabla 26 . e. Para el diagnóstico del Síndrome Compartimental es muy útil el empleo de la regla de las 5P: dolor Pain Pálidez Pallor ausencia de Pulso Pulseless Parestesias Paresthesias y Parálisis Paralysis. Son signos indicativos de síndrome compartimental ya instaurado una forma de sospecharlo de forma precoz es la existencia de un dolor desproporcionado que no cede con anal- gesia que va en aumento y que se intensifca con la movilización pasiva. El diagnóstico de certeza se realiza mediante la medición de la presión del com- partimento diferencia con respecto a la diástolica menor de 30 mmHg valor absoluto superior a 30 – 40 mmHg o ausencia de fujo distal. La fasciotomía es necesaria realizarla en todos los compartimentos de la zona no sólo en el afectado. f. Ante una hemorragia externa no controlada mediante presión directa un torniquete puede salvar la vida y/o la extremidad del paciente. Sin embargo la utilización de pinzas vasculares para control del sangrado no es recomen- dable en el box de Urgencias. g. Ante una lesión vascular la revascularización quirúrgica se debe realizar an- tes de las 6 horas posteriores al traumatismo. h. Los signos duros de lesión vascular son sangrado pulsátil thrill palpable soplo audible hematoma expansible y ausencia de pulso junto a los signos de oclusión regla de las 5P. i. Los signos blandos son défcit neurológico dislocación / fractura próxima al vaso hematoma no pulsátil o estable pulso disminuido e historia de sangra- do prehospitalario.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 115 j. La presencia de pulso no excluye la existencia de una lesión vascular. Hasta en un 10 de las lesiones vasculares mayores no se presentan hallazgos en la exploración. k. La angiografía por tomografía computarizada debe ser la primera prueba de imagen en lesiones penetrantes con sospecha de lesión vascular excepto en pacientes inestables y que necesiten un abordaje quirúrgico por otra causa. l. Todo paciente con lesiones múltiples que requiera una reanimación intensa y una cirugía de urgencias no es candidato a un reimplante. m. La inmovilización es el principio terapéutico básico de cualquier traumatismo de miembros una vez descartadas las complicaciones más importantes. Es muy importante realizar una reevaluación del estado neuro-vascular tras su realización. n. En caso de lesión vascular existen cinco opciones de tratamiento no endo- vascular: reparación reemplazo injerto ligadura y by – pass stent y shunt realizado con un sistema de suero sonda nasogátrica tubo de Kehr drenaje torácico o similar en función del diámetro del vaso de forma transitoria hasta poder realizar una reparación defnitiva.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 116 CARACTERÍSTICAS ALTERACIONES PUNTOS HUESOS Y PARTES BLANDAS Baja energía Herida por arma blanca Fractura cerrada simple Herida arma fuego pequeño calibre 1 Mediana energía Fractura abierta Luxaciones Aplastamiento moderado 2 Alta energía Herida arma fuego alta velocidad 3 Aplastamiento masivo Explosiones Vehículo pesado camión ferrocarril maquinaria industrial… 4 ESTADO HEMODINÁMICO Normotenso Estable en sitio de accidente Estable en el hospital/quirófano 0 Hipotensión transitoria Inestabilidad inicial Responde a fuidoterapia 1 Hipotensión prolongada Inestabilidad inicial No responde a fuidoterapia 2 ISQUEMIA Ausente Pulsos palpables No signos de isquemia 0 Leve Pulsos disminuidos No signos de isquemia 1 Moderada Ausencia de pulsos Relleno capilar lento Parestesias Alteraciones motoras 2 Avanzada No pulsos No relleno capilar Frialdad Parálisis Hipoestesia 3 EDAD 30 años 0 30 años 1

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 117 Tabla 26 Escala Mess para valorar amputaciones Tabla 27 Clasifcación de Gustilo y Anderson HTIPO PDESCRIPCIÓN FRACTURA HERIDA LESIÓN PARTES BLANDAS I Limpia. Transversa u oblicua corta 1 cm Mínima lesión Baja energía No aplastamiento “Dentro hacia fuera” II Contaminación moderada Conminución moderada 1 cm Sin lesión extensa avulsión o colgajos de piel III Alta energía Gran conminución e inestabilidad de fragmentos No valorable. Lesión extensa incluyendo músculo piel y estructuras neurovasculares Herida contaminada IIIA Alta energía Lesiones por aplastamiento Fracturas conminutas y segmentarias No valorable Cobertura adecuada cierre directo IIIB Contaminación masiva Despegamiento perióstico No valorable Despegamiento perióstico y exposición de fractura. Requiere reconstrucción con colgajo IIIC Cualquiera Cualquiera No valorable Lesión vascular asociada que requiere reparación

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 119 Capítulo 13 | Trauma en el paciente agónico Rubio-Manzanares Dorado Mercedes / Guerrero Ramírez Jose Luis / Pareja Ciuró Felipe Debido a las mejoras en el sistema de atención médica prehospitalaria el nú- mero de pacientes que son trasladados a centros hospitalarios en condiciones vitales extremas ha aumentado por lo que los clínicos se ven forzados a tomar decisiones inmediatas en un intento de salvar la vida del paciente. La toracoto- mía de emergencia TE puede ser una herramienta muy útil para el Cirujano pero debe ser empleada de forma prudente y juiciosa y con indicaciones muy estrictas porque su uso de forma discriminada conlleva una elevada tasa de mortalidad y morbilidad principalmente en forma de anoxia cerebral severa. A pesar de estos riesgos es una maniobra útil y que en ocasiones representa la última esperanza de aquellos pacientes que son derivados a los servicios de urgencias en condiciones extremas. La TE es aquella realizada inmediatamente tras la llegada del paciente al ser- vicio de urgencias en situación de inestabilidad hemodinámica y compromiso vital. La TE debe realizarse siempre en quirófano cuando el estado del paciente permita su traslado. Debemos seleccionar adecuadamente qué pacientes van a ser candidatos a una toracotomía de reanimación. El cirujano debe tomar la decisión de realizar esta técnica basándose en el mecanismo de lesión la localización de la misma así como en la presencia o ausencia de actividad cardíaca. Las indicaciones precisas de TE se especifcan en la tabla 18 en ella podemos observar que la única indicación indiscutible es la herida torácica pene- trante en paciente que se presente sin pulso y que presenta algún signo de vida. En la tabla 30 y el gráfco 1 se especifcan cuales son los pasos principales a tener en cuenta a la hora de realizar la toracotomía de resucitación. Posterior- mente en la tabla 31 se describen los pasos específcos que el cirujano tiene que tener en cuenta al llevar a cabo la toracotomía de emergencia.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 120 Tabla 28 Signos de vida Tabla 29 Indicaciones indicaciones relativas y contraindicaciones de la toracotomía de emergencias Signos de vida - Respuesta pupilar. - Ventilación espontánea. - Pulso carotídeo. - Presión arterial palpable. - Movimiento de extremidades . - Actividad eléctrica en el monitor. Indicaciones de toracotomía de emergencias a Grado de recomendación 1. Pacientes sin pulso a la llegada al Servicio de Urgencias con signos de vida que presentan una HERIDA PENETRANTE TORÁCICA ALTO GRADO DE RECOMENDACIÓN 2. Pacientes sin pulso a la llegada al Servicio de Urgencias sin signos de vida que presentan una HERIDA PENETRANTE TORÁCICA se ha constatado previamente signos de vida durante el traslado RECOMENDACIÓN CONDICIONADA 3. Pacientes sin pulso a la llegada el Servicio de Urgencias con signos de vida que presentan una HERIDA PENETRANTE EXTRATORÁCICA RECOMENDACIÓN CONDICIONADA 4. Pacientes sin pulso a la llegada al Servicio de Urgencias sin signos de vida que presentan una HERIDA PENETRANTE EXTRATORÁCICA se ha constatado previamente signos de vida durante el traslado. RECOMENDACIÓN CONDICIONADA 5. Pacientes sin pulso a la llegada al Servicio de Urgencias con signos de vida que presentan un TRAUMATISMO CERRADO. RECOMENDACIÓN CONDICIONADA 6. Pacientes sin pulso a su llegada al Servicio de Urgencias sin signos de vida que presentan un TRAUMATISMO CERRADO se ha constatado previamente signos de vida durante el traslado. RECOMEDACIÓN CONDICIONADA EN CONTRA.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 121 ALGORITMOS Algoritmo 34 Algoritmo para la realización de una toracotomía de reanimación Tabla 30 Pasos fundamentales de la toracotomía de reanimación Solo en caso de lesión cardiaca presenta o sospecha de embolismo aéreo. TORACOTOMÍA DE REANIMACIÓN 1. Pericardiotomía 2. Reparación de lesiones cardíacas. 3. Masaje cardíaco directo. 4. Clampleo de la aorta TORACOTOMÍA DE REANIMACIÓN inalización e la Toracotoía e reaniación b 1. Daño cardiaco irreparable 2. Paciente con lesiones cerebrales extensas 3. Ausencia de actividad eléctrica 4. Tensión sistólica 70 mmHg después de 20 minutos Sí No Sí No Sí No Éxitus 15 min desde la PCR No claro beneficio: • Fractura pélvica mayor • Hemorragia intraabdomi- nal activa • Lesión aorta TORACOTOMÍA DE REANIMACIÓN Signos vitales presentes

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 122 Tabla 31 Pasos específcos para la realización de una toracotomía de reanimación Evaluación inicial y reanimación • Intubación orotraqueal • Canalización de acceso venoso • Infusión rápida de fuidos Posición • Decúbito supino con elevación del brazo izquierdo Incisión • Anterolateral izquierda en el 5º espacio intercostal desde la unión esternocostal hasta el músculo dorsal ancho. Procedimiento • Sección de los músculos intercostales • Apertura de la pleura • Colocación de un Finochietto • Realización de un masaje cardiaco abierto • Elevación medial del pulmón • Localización y disección de la aorta descendente • Clampaje aórtico Lesión cardiaca presente • Apertura del pericardio conservando el nervio Frénico • Evacuar coágulos • Repara la lesión cardiaca sutura de Halsted con Prolene 2/0 Sangrado activo del hilio pulmonar • Clampaje del hilio pulmonar Lesión asociada de cavidad torácica derecha • Extensión de la lesión hacia el lado contralateral • Sección del esternón • Ampliación de la toracotomía bilateral Sospecha de embolismo aéreo • Aspiración de ambos ventrículos Miscelánea • Ligadura de las arterias mamarias internas • Administración de adrenalina interna o intraventricular • Desfbrilación cardiaca interna con 10-50 Julios • Colocación de marcapasos transitorio • Traslado inmediato a quirófano tras la reanimación

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 123 TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL Gráfco 1 Toracotomía anterolateral Línea verde. Indica la incisión de la toracotomía Anterolateral izquierda: desde el músculo dorsal ancho línea medioaxilar hasta la unión esternocostal. Se debe realizar sobre el borde superior de la costilla inferior del 5º espacio inter- costal.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 124 Como alternativa para los pacientes agónicos con indicaciones relativas para toracotomías de reanimación en los últimos años ha surgido una técnica en- dovascular menos invasiva conocida como REBOA Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta que permite controlar las lesiones exangui- nantes mediante la oclusión de la luz aortica con un balón colocado de forma endoluminal. En el departamento de urgencias habitualmente se observan shocks hemorrá- gicos debidos a politraumatismos en áreas no compresibles. Tradicionalmen- te la toracotomía de reanimación ha permitido estabilizar a los pacientes en preparada hasta que se consigue un tratamiento quirúrgico defnitivo. REBOA permite mantener la perfusión cardíaca y cerebral de forma menos invasiva. Las indicaciones para REBOA incluyen un shock hemorrágico refractario a tra- tamiento secundario a hemorragia por lesión en un lugar no compresible y que generalmente puede ser debido a un trauma penetrante abdominal un trauma cerrado o fracturas pélvicas. Sin embargo la toracotomía continúa siendo el Gold Standard para pacientes agónicos debido a una hemorragia intratorácica. Es importante saber que REBOA es una maniobra temporal que se pone en un shock refractario para evitar la parada cardíaca. El cirujano debe estar presente durante su colocación y una vez situado el paciente debe ser dirigido inmedia- tamente al quirófano. REBOA puede ayudar a ganar tiempo para facilitar el traslado del paciente po- litraumatizado al centro de referencia de trauma Nivel I. Tabla 32 Indicaciones de REBOA Indicaciones REBOA c - Shock hemorrágico refractario - Traumatismo abdominal cerrado o abierto - Hemorragia secundaria a fracturas pélvicas - Paciente politraumatizado sin evidencias de lesión cardiaca en la ECOFAST.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 125 Algoritmo 35 Algoritmos para el uso de REBOA HIPOTENSIÓN PAS90 PARCIAL O NO RESPONDEDORA Acceso a la arteria femoral comun Rx: Posible lesión Rx Pélvica: Fractura FAST positiva Colocar REBOA en la ZONA III. Inflar NO REBOA Colocar REBOA en la ZONA I. Inflar y llevar a quirófano Colocar REBOA en la ZONA I. Inflar Sí No Sí Sí No No REBOA

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 126 Algoritmo 36 Colocación adecuada de REBOA Acceso arterial por la Art. Femoral Introducir el balón hasta la zona apropiada de la Aorta d Ver imagen Inflar el balón hasta ocluir el flujo sanguíneo Insertar guía femoral Técnica de Seldinger ZONA I: Salida de la Art. Subclavia izquierda-Tronco celiáco Indicación LESIONES ABDOMINALES ZONA II: Tronco celiáco-Art. Renal mas baja Indicación CONTROVERTIDA Comprobar la colocación del balón: fluoroscopia o Rx. llenar el globo con gastrografín o similar ZONA III: Art. Renal más baja-Bifurca- ción Aórtica Indicación LESIONES PÉLVICAS

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 127 Tabla 33 Ventajas e inconvenientes de TE vs REBOA Puntos clave a. Indicaciones indicaciones relativas y contraindicaciones de to- racotomía de emergencia. La TE puede salvar al 50 de los pacientes que presentan signos de vida y lesiones cardíacas penetrantes aisladas. El benefcio es escaso en aquellos sin signos vitales supervivencia 2. Tan sólo el 1-2 de los pacientes sometidos a TE tras un traumatismo torácico cerrado sobreviven. En traumatismos torácicos cerrados no se recomienda la TE por sus pobres resultados neurológicos realizándose tan sólo en aquellos casos en que el paciente presenta signos vitales o en aquellos que han su- frido una PCR presenciada. Recientemente se han ampliado las indicaciones a pacientes con heridas abiertas en el tórax que han tenido una PCR reani- mada siempre y cuando esta haya sucedido antes de 15 minutos. Asimismo en pacientes con traumatismo cerrado y PCR presenciada se indica la TE siempre y cuando la PCR se haya producido 5 minutos antes. En general se contraindica la TE en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo. TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA REBOA Invasivo Minimamente invasivo Alto riesgo de exposición a agentes biológicos del equipo médico Bajo riesgo de exposición a agentes biológicos del equipo médico Oclusión de la Aorta mediante clampaje Oclusión endovascular de la Aorta Mantiene la perfusión miocárdica y cerebral Mantiene la perfusión miocárdica y cerebral Acceso a otras estructuras mediastínicas Oclusión restringida de la Zona I y III

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 128 b. Tras realizar la toracotomía de reanimación: - Si no existe sangre en la cavidad pericárdica y el paciente no tiene activi- dad cardíaca eléctrica el paciente será declarado éxitus. - Aquellos pacientes que responden al clampaje aórtico con una presión sistólica superior a 70 mmHg deben de considerarse supervivientes y plantear en ellos una cirugía de control de daños. c. REBOA puede ser una alternativa viable menos invasiva que la toracotomía de reanimación. Se reserva fundamentalmente para shocks refractarios a tra- tamiento tras traumatismos abdominales cerrados y abierto o fracturas pél- vicas. REBOA no debe ser utilizado ante la sospecha de una lesión cardíaca. REBOA es un terapia puente que no debe de colocarse más de 30 minutos. Una vez colocado el paciente debe ser conducido al quirófano para realizar una laparotomía en el caso de un trauma abdominal o una embolización y estabilización de la pelvis en caso de una fractura pélvica. d. La colocación del balón REBOA se basa en el patrón de lesiones que presenta el paciente. Se debe colocar en la zona I si presenta una lesión intraabdo- minal o zona III si presenta una fractura pélvica.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 129 BIBLIOGRAFÍA - Seamon MJ Haut ER Van Arendonk K Barbosa RR Chiu WC Dente CJ Fox N Jawa RS Khwaja K Lee K Magnotti LJ Mayglothling JA McDonald AA Rowell S To KB Falck-Ytter Rhee P . An evidence-based approach to patient selection for emergency department thora- cotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2015 791: 159-173. - Asensio JA Petrone P Kimbrell B Kuncir E. Toracotomía de emergencia. Evaluación crítica de la técnica. Rev Colomb Cir. 2006 21 2: 75-86. - Boffard KD. Manual of defnitive Surgical Trauma Care Fourth Edition. Group CRC Press. 2016. - Hernández-Estefanía R. Toracotomía de urgencia. Indicaciones técnica quirúrgica y resulta- dos. Cir Esp 201189:340-347. - Working Group. Ad Hoc Subcommittee on outcomes American College of surgeons-commi- ttee on trauma: Practice manegemnt guidelines for emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 2001 193: 303-9 - Cothren CC Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured pa- tient: objectives indications and outcomes World J Emerg Surg 2006 1: 4 - Stannard A Eliason JL Rasmussen TE. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta REBOA as an Adjunct for Hemorrhagic Shock. J Trauma 2011 716:1869–1872. - Martinelli T Thony F Deciéty P Sengel C Broux C Tonetti J Payen JF Ferretti G. Intra-Aortic Balloon Occlusion to Salvage Patients with Life-Threatening Hemorrhagic Shocks from Pel- vic Fractures. J Trauma 2010 684:942–8. - Brenner ML Moore LJ DuBose JJ Tyson GH McNutt MK Albarado RP Holcomb JB Sca- lea TM Rasmussen TE. A Clinical Series of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta for Hemorrhage Control and Resuscitation. J Trauma Acute Care Surg 2013 753:506–11.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 130 Capítulo 14 | Paciente quemado Tinoco González José / Ramallo Solís Irene Las quemaduras son de manera genérica lesiones tisulares producidas por la exposición del organismo a una fuente de calor. Por tanto son traumatismos que primariamente producirán lesiones a nivel local. Pero cuando la superfcie cutánea quemada SCQ sea extensa pueden haber también repercusiones en el funcionamiento de otros órganos y sistemas del cuerpo “Enfermedad General del Gran Quemado”. Se tendrá que considerar esta posibilidad en quemaduras que afecten a 15 de la superfcie corporal total 10 en niños 10 años y adultos 50 años. Otros agentes nocivos también pueden causar lesiones tisulares similares a una quemadura como son la afectación por el frío la electricidad los productos químicos y la radiación. Es por lo que clásicamente se han aceptado denomi- narlas como “quemaduras” por congelación por electricidad químicas y por radiación. Les quemaduras propiamente dichas son lesiones traumáticas producidas por la exposición del organismo a una fuente de calor. Aunque el valor absoluto de la temperatura es un factor importante su efecto está condicionado por el tiempo de exposición y la parte del cuerpo expuesta cada parte del organismo tiene una sensibilidad diferente.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 131 ALGORITMOS Ilustración 4 Regla de Wallace adultos y de Lund y Browder niños Algoritmo 37 Atención inicial al paciente quemado MANEO INICIAL DEL PACIENTE UEMADO SCQ: superficie corporal quemada TABLA 34 TABLA 35 Ev. primaria ABCDE Analgesia c Historia clínica Ev. secundaria Vía aérea b Ventilación O 2 máscara Intubación OT si vía aérea inadecuada. Traqueostomia si imposbilidad. VM si inadecuada respiración Circulación Neurológico Dos vías perifiericas o intraóseas o central. d Expansión de volemia Retirada de ropa Calcular SCQ Valorar lesiones asociadas SCQ Interrumpir agente causal a Evaluación Estudios complemen- tarios Sondajes vesical y nasogastrico si SCQ 20 Rehidrata- ción e Protección gástrica f Cuidado de heridas

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 132 Tabla 34 Fluidoterapia en el paciente quemado Tabla 35 Cuidado de las heridas en el paciente quemado 1º día Fluidos Ringer lactacto si hiperglucemia Glucosa 5 en Ringer L no hiperglucemia Cantidad 4ml x SCQ x peso Kg + necesidades basales Mantenimiento: 1.500 ml/m3/día Adicionales: 2ml x SCQ x peso Kg Modo ½ calculado en las primeras 8 h ½ en las 16 h siguientes 2º día Fluidos Ringer L y albúmina 5 o plasma Cantidad 2/3 volumen del 1º dia 25 ml x SCQ x peso Kg Limpieza Betadine jabonoso Desbridamiento Flamazine ® / apósitos especiales No antibióticos proflácticos Proflaxis antitetánica No vacunados: Ig. Antitetánico: 100-250u i.m. Vacunados - Hace 6 meses: nada - 6m-10 a: toxoide +Ig si herida contaminada - 10 a: toxoide + Ig

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 133 Algoritmo 38 Manejo del paciente con quemaduras al ingreso SCQ: superficie corporal quemada Anamnesis Valoración estado general Descartar fracturas - Historia detallada - Determinar hora cero de la quemadura - Descartar síndrome inhalatorio: GSV Rx tórx pulsioxómetro Radiografías SCQ15-20 y no afecta zonas críticash Realizar cura + control ambulatorio en 24-48h + ALTA con analgesia e hidratación oral + profilaxis antitetánica INGRESO: vía inntravenosa hemograma bioquímica coagulación proteínas. Mioglobinuria. EKG. Monitorización. Fluidoterapia. UNA VEZ ESTABLE: valorar escarectomias SCQ15-20 Valorar extensión y profundidad Recepción del paciente

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 134 Limpieza con agua y jabón suave + cremas hidratantes con urea y ácido láctico no dar corticoides Escarectomia + injerto -Curas asépticas con SSF templado y jabón -Desbridamiento Qx o enzimático -Bacteriostaticos tópicos -Apóstos oclusivos y vendaje Curas cada 24-48h si no epiteliza en 10-15 dias: escarectomía 1º paso. Lavado con SSF templado si no supera el 20 de SCQ 1º grado 2º grado Superficiales Profundas 3º grado Adultos: regla de Wallace Niños: escala de Lund y Browder Áreas especiales: cara cuello manos pies genitales y pliegues Impresión inicial según datos clínicos Seca poco edema Eritematosa. Dolorosa Húmeda ampollosa Color rojo cereza a blanco Muy doloroso Seca escara Blanco marrón o negro Dolorosa EAMEN DE LA UEMADURA Extensión Área afectada. Localización. Profundidad 1º grado 2º grado 3º grado SSF: suero salino fisiológico Algoritmo 39 Examen de la quemadura Algoritmo 40 Manejo de las heridas producidas por quemaduras

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 135 Puntos clave a. Es prioritario frente a cualquier atención del paciente con quemaduras el cese del agente causal para impedir el agravamiento de las lesiones antes incluso que controlar el resto de situaciones. Se recomienda lavado abundan- te en las quemaduras químicas y en el caso de llamas extinguir el fuego con los medios disponibles. b. Las quemaduras pueden esta asociadas a inhalación de humo en la mayoría de los casos y en cierto tipo de exposiciones químicos electricidad llama explosiones puede estar afectada la región facial comprometiendo tanto la vía aérea como la adecuada ventilación. Es por ello que en este tipo de agente lesivo es fundamental un manejo precoz de la A y la B previo incluso a la aparición de síntomas. c. Las quemaduras graves llevan asociadas una repercusión álgica importante. Se recomienda el empleo de analgesia de tercer escalón desde el inicio. d. Se recomienda canalizar 2 vías periféricas gruesas con la salvedad de los pacientes con quemaduras en las fexuras de brazos y muñecas donde se preconiza el empleo de vías interóseas o catéteres venosos centrales. e. En los pacientes con quemaduras es prioritario un rehidratación iv intensiva dejando de lado el empleo de técnicas de fuidoterapia restrictiva. f. Es importante el empleo de inhibidores de la bomba de protones para mini- mizar el riesgo de ulceras por estrés. g. Se deben reconocer las áreas criticas del quemado siendo estas la región cervicofacial pliegues de las grandes articulaciones regiones interdigitales y periné. h. Las quemaduras eléctricas se diferencian de las térmicas en que aunque la afectación cutánea sea escasa no implica que no exista afectación de tejidos internos. Las complicaciones que se pueden producir son disrritmias teta- nia muscular edema por destrucción tisular o fallo renal por depósito de mioglobina. Se debe realizar en las pruebas complementarias un ECG y un sedimento urinario con determinación de mioglobinuria.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 136 BIBLIOGRAFÍA - Bessey PQ Phillips BD Lentz CW et al. Synopsis of the 2013 annual report of the National Burn Repository. J Burn CareRes. 201435:S218–S234. - Jaiswal AK Aggarwal H Solanki P Lubana PS Mathur RK Odiya S. Epidemiological and socio-cultural study of burn patients in M.Y.Hospital Indore India. Indian J Plast Surg. 200740:158–163. - Taylor S Curri T Lawless M Sen S Greenhalgh DG Palmieri TL. Predicting resource utilization in burn treatment. J BurnCareRes.. 201435Suppl 2:S235-S246. - Kearns RD Conlon KM Matherly AF et al. Guidelines for burn care under austere conditions: introduction to burn disaster airway and ventilator management and fuid resuscitation. J BurnCareRes 201637:e427–e439. - Retrouvey H Shahrokhi S. Pain and the thermally injured patient–a review of current thera- pies. J BurnCareRes. 201536:315–323. - Schwartz KR Fredricks K Al Tawil Z et al. An innovative safe anesthesia and analgesic pac- kage for emergency pediatric procedures and surgeries when no anesthetist isavailable. Int J Emerg Med. 20169:16. - Singletary EM Zideman DA DeBuck EDJ et al. 2015 International Consensuson First Aid Science with Treatment Recommendations: Part9: frst aid. Circulation. 201513216 Su - ppl1:S269–S311. - Chung KK Salinas J Renz EM et al. Simple derivation of the initial fuid rate for the resus - citation of severely burned adult combat casualties: in silico validation of the rule of10. J Trauma. 201069Suppl 1:S49–S54. - Trincklebank S. Modern trends in fuid therapy for burns. Burns. 200935:757–767. - Phillips BJ Kassir A Anderson B Schiller WR. Recreational-outdoor burns: the impact and severity a retrospective review of 107patients. Burns. 199824:559–561. - Koumbourlis AC. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002 30: 424-30.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 137 Capítulo 15 | Trauma en el embarazo Quintero Laureano Barrera / Osorio Gutierrez Cristina Isabel /Torres Salazar Da- niela El trauma en la paciente embarazada no es infrecuente. Las causas más comu- nes son las caídas los accidentes de tránsito y las agresiones. El abordaje del trauma en la mujer embarazada amerita consideraciones especiales no solo por los cambios fsiológicos asociados a la gestación sino también por el hecho de que existen dos pacientes en riesgo y ambos necesitan evaluación y tratamiento oportuno. El trauma es la principal causa de mortalidad materna no obstétrica complica 1 de 12 emba- razos y la tasa de muerte fetal es más común que la materna. En la embarazada el trauma genera súbitamente un intercambio de energía con serias repercusiones tanto en la gestante como en el producto. Sin embargo la lesión fetal directa es poco común debido a que los tejidos blandos maternos el útero la placenta y líquido amniótico tienden a absorber y distri- buir la energía del golpe. Las complicaciones maternas van desde hemorragias internas shock lesión or- gánica hasta la muerte. Las complicaciones fetales incluyen aborto espontáneo parto prematuro ruptura prematura de membranas lesión fetal directa ruptura uterina desprendimiento de placenta y muerte fetal. El shock en la embarazada se asocia con una tasa de mortalidad fetal de 80 esto explica por qué los esfuerzos para evaluar el bienestar fetal son secundarios a la reanimación de la madre. Las embarazadas presentan una serie de cambios que no sólo son importantes para satisfacer a las crecientes demandas metabólicas del embarazo sino tam- bién para satisfacer las necesidades de desarrollo del feto y para permitir que la madre y el feto puedan sobrevivir a las exigencias del parto.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 138 Es importante tener esto en cuenta para lograr el reconocimiento oportuno tratamiento y derivación de las mujeres que podrían desarrollar una enferme- dad grave durante o después del embarazo. En este capítulo hablaremos de las características distintivas a tener en cuenta en la atención a una paciente embarazada que sufre un trauma.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 139 ALGORTIMOS Algoritmo 41 ABCDE del trauma en el embarazo Trauma y embarazo a b ¡La correcta evaluación y tratamiento de la madre es el principal condicionante de la supervivencia fetal Características distintivas en el ABCDE Vía aérea y control de columna cervical c No utilizar cánula nasofaríngea. Usar cánula orofaríngea o mascara laríngea Pacientes inconscientes No prolongar el uso de mascarillas. Decisión de IOT lo antes posible. Preoxigenar 3-5 min. Usar laringoscopio con pala corta. Tubo endotraqueal de calibre más pequeño. A Ventilación d Oxígeno suplementario para FIO2 cercano al 100. Precaución con hiperventilación. Realizar la toracostomía uno o dos espacios intercostales superiores a lo habitual. Descompresión con aguja en caso de neumotórax a tensión en lugar habitual. B Circulación y control de hemorragias e Decúbito lateral izquierdo o lateralización manual del útero 20 semana de gestación. FC y TA no son indicadores confiables. Especial atención al mantenimiento de la volemia No realizar reanimación hipotensiva. Tranfusión con sangre Rh-. FAST muy útil. C Déficit Neurológico No características distintivas Herniación cerebral inminente es la única indicación de hiperventilar en el embarazo. D Exposición y control de hipotermia f Examinar tamaño del útero. Vigilar sangrado vaginal o amniorrea abruptio placentae. Especial interés en descartar lesiones ocultas muy comunes en violencia intrafamiliar ANEXOS. PRUEBAS DE IMAGEN g EVALUACIÓN FETAL h i E

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 140 Algoritmo 42 Lesiones específcas de la paciente embarazada politraumatizada TRAUMA Y EMBARAZO LESIONES ESPECÍFICAS TRAUMA ABDOMINAL CERRADO j rincipales lesiones esprendimiento placentario uptura uterina molia de luido amnitico emorragia esplnica QUEMADURAS l special importancia a la reposicin drica a ue la ipoperusin uteroplacentaria es ms proale durante las primeras eanimacin segn ormula aitual de arland arantizar gasto urinario de al menos mlg recaucin con las intoicaciones de portar oigeno iperrico n el trauma elctrico si el rao pasa de mano a pie puede producir aortos espontneos muerte o uemaduras etales i el eto es iale monitorizacin durante oras si prdida de conocimiento de la madre materno anormal o madre con enermedades cardioasculares TRAUMA ADOMINAL PENETRANTE k rincipales lesiones esin directa sore el eto arto prematuro eridas en emiadomen superior maor capacidad de lesin del tracto gastrointestinal LESIONES ESPECÍFICAS EN EL EMBARAZO

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 141 Puntos clave a. Las embarazadas presentan una serie de cambios que no sólo son impor- tantes para satisfacer a las crecientes demandas metabólicas del embarazo sino también para satisfacer las necesidades de desarrollo del feto y para permitir que la madre y el feto puedan sobrevivir a las exigencias del parto. Es importante tener en esto en cuenta para lograr el reconocimiento opor- tuno tratamiento y derivación de las mujeres que podrían desarrollar una enfermedad grave durante o después del embarazo. En las siguientes tablas se defnen las características anatomofsiológicas a tener en cuenta a la hora de tratar una paciente embarazada con un traumatismo: Tabla 36 Características anatomofsiológicas normales en el embarazo Cardiovascular Gasto Cardíaco Incrementa de 1-1.5 L/min Presión Arterial Disminuye de 5-15 mmHg 2º Trimestre Frecuencia Cardíaca Incrementa de 15 a 20 lpm. Posición supina Puede disminuir el GC hasta un 30 . Hematológico Volumen sanguíneo Incrementa 40 a 50 de las 13 a 28 semanas Hemoglobina Disminuye 1 a 2 g/dL Vol Plasma m. de G. rojos Gastrointestinal Intestinos en la gestación Desplazados parte superior del abdomen Tiempo en vaciamiento gástrico Incrementado Urinario Vejiga Desplazo cefálico hasta el abdomen 2º y 3º trimestre Uréteres Dilatados derecho Izquierdo Urinario Tamaño Uterino Aumenta 36 cms y 1000 g de peso Flujo Sanguíneo Uterino Incrementa de 60 a 600 mL/minuto.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 142 Tabla 37 Cambios respiratorios en el embarazo b. El impacto que tiene un evento traumático en el producto del embarazo depende de varios factores que incluyen: La edad gestacional el tipo y la gravedad del trauma y de que tanto se altere la fsiología materna y fetal. En la siguiente tabla defnimos los cambios fetales durante los distintos periodos del embarazo y sus consecuencias a la hora de evaluar un trauma- tismo en una paciente embarazada Tabla 38 Cambios fetales y su relación con el trauma c. Características distintivas en la A: Debemos de tener en cuenta que ante la necesidad de aislamiento de la vía aérea en la embarazada debe de llevarse a cabo de forma inmediata ya Signos Modifcación Frecuencia Respiratoria No Cambia Demanda de Oxígeno 30–50 Capacidad residual funcional 25 Volumen minuto 25–50 Volumen Corriente 25–40 PaO2 10 mm Hg PaCO2 27–32 mm Hg Ph Arterial 7.40-7.45 Bicarbonato 19-25 TRIMESTRE PARTICULARIDADES CONSECUENCIAS 1º Útero dentro de pelvis ósea Útero protegido de trauma directo. 2º Riesgo de lesión de membranas ovulares y placenta Hipoplasia pulmonar deformidad ósea en extremidades riesgo de infección. 3º Adaptación de la disminución del fujo sanguíneo Mejor respuesta a la hipoxia y redistribución del fujo hacia cerebro corazón y suprarrenales

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 143 que la ventilación prolongada con dispositivo bolsa válvula mascarilla au- menta signifcativamente el riesgo de broncoaspiración en una paciente que ya tiene aumento de la presión abdominal y disminución del tono del esfínter esofágico inferior. Las indicaciones de intubación son similares al resto de pacientes. Es importante considerar que el embarazo condiciona un estado edematoso en la mujer por lo que tendremos que tener en cuenta a la hora de usar dis- positivos para manejo de la vía aérea. Tabla 39 Observaciones en el uso de dispositivos para el manejo de la vía aérea en la paciente embarazada d. Características distintivas en la B: Puesto que el consumo de oxígeno se incrementa aproximadamente en un 20 durante el embarazo para satisfacer las crecientes demandas metabóli- cas de la placenta el feto y los órganos maternos el oxígeno suplementario debe ser utilizado libremente con dispositivos que permita el suministro de FiO2 lo más cercano a 100. Hay que tener en cuenta que la hiperventilación puede afectar de forma negativa a la paciente porque la caída de la presión arterial de CO2 hipo- capnia lleva a la vasoconstricción de los vasos uterinos y disminución de la presión de perfusión de la unidad feto-placentaria. Observaciones de vía aérea para la paciente embarazada Dispositivo Observaciones Cánula nasofaríngea Contraindicado por edema Cánula Orofaríngea Pueden ser utilizadas solo en pacientes inconscientes. Mascara laríngea Pueden ser utilizadas solo pacientes inconscientes. No usar en quemadura de vía aérea y shock anafláctico Dispositivo bolsa válvula mascarilla Deben de evitarse por el riesgo de broncoaspiración Tubo orotraqueal Preoxigenar 3-5 min reserva funcional y volumen de reserva espiratorio disminuido. Debe ser de calibre más pequeño por edema 6 o 65 Fr. El mango del laringoscopio debe ser más corto ya que la maniobra puede entorpecerse por el volumen mamario. Incidencia de intubación difcil 8 veces mayor que en población general.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 144 e. Características distintivas en la C: Inicialmente es imprescindible la posición de la paciente en decúbito la- teral izquierdo o la lateralización manual del útero para disminuir el efecto de compresión aorto-cava luego de la semana 20 o antes en em- barazos múltiples. Sin esta intervención en posición supina el gasto cardíaco puede disminuir hasta en un 30 comprometiendo el estado hemodinámico de la paciente obstétrica. La frecuencia cardíaca y la presión arterial de la materna no son indicadores confables para la evaluación del estado de shock ya que se requiere una pérdida sanguínea del 30-35 para presentar signos de hipo- volemia. El personal de salud aun cuando los signos vitales estén en el rango de normalidad debe sospechar en todo momento la presencia de shock y evitar retrasos en su manejo que pudiera generar consecuencias catastróf - cas para la madre y el feto. El mantenimiento de la volemia es imperativo una caída en la pre- sión arterial de la madre puede dar lugar a una disminución del fujo sanguí - neo a la placenta con una mortalidad fetal estimada del 85. El concepto de reanimación hipotensiva no aplica en este contexto puesto que con ella se pudiera comprometer la sobrevida fetal. En el caso de requerirse con urgencia la transfusión de hemoderivados se emplea inicialmente la sangre Rh-negativo a menos que se conozca previamente el factor Rh de la paciente. Esto con el fn de prevenir la sensi - bilización materna y disminuir el riesgo de eritroblastosis fetal en embarazos posteriores. En pacientes inestables el FAST debe realizarse como parte de la evaluación inicial de las posibles fuentes de sangrado. La especifcidad de FAST en el em - barazo se ha demostrado que es similar a la de las pacientes no embaraza- das y los resultados positivos en pacientes inestables justifcan laparotomía exploratoria emergente. Su uso es fácil rápido y tiene la ventaja de evitar la exposición fetal a la radiación ionizante. La limitante es que la FAST no puede detectar hemorragia retroperitoneal lo que es más factible en las gestantes. f. Características distintivas en la E: Es importante determinar en la exposición la altura uterina para estimar en que semana de gestación se encuentra la paciente.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 145 Ilustración 5 Altura uterina según semanas de gestación g. Anexos. Pruebas de imagen: El riesgo de lesión biológica no cancerígena disminuye con el aumento de la edad gestacional hasta la semana 26: exposiciones entre las semanas 4 y 10 período de organogénesis tiene alta probabilidad de ocasionar malforma- ciones congénitas entre la semana 10 y 17 existe más riesgo de retraso en el crecimiento o efectos en el SNC que cambios teratogénicos. En contraste la leucemia infantil se ha asociado con exposiciones en cualquier etapa del embarazo. Los estudios no han demostrado ningún efecto teratogénico a exposiciones menores de 10 rad o 100mGy. Las técnicas radiológicas que frecuentemente se emplean en contexto de trauma generan una radiación muy inferior a lo recomendado: Tomografía TC de abdomen o pelvis produce una radiación fetal de hasta 35mGy TC de cráneo menos de 10mGy radiografía de pelvis 2mGy y la radiografía de tórax 0.0002 mGy. Existen varias posibilidades para reducir la dosis de radiación estas son: el uso de la proyección posteroanterior y el blindaje con delantal de plomo siempre que sea posible. Por lo tanto los estudios imagenológicos siempre y cuando estén indicados no deben ser retrasados por los posibles efectos perjudiciales al embarazo. h. Evaluación fetal: Complementando el ABCDE primario se debe realizar la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal FCF en las gestaciones mayores a 20 se-

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 146 manas lo cual constituye el quinto signo vital en obstetricia. La perfusión uterina se correlaciona bien con la FCF por lo que si hay anormalidades en esta última puede signifcar hipoperfusión tisular sin embargo el factor pro - nóstico más importante para el bienestar del feto es el estado de la madre por ende en ningún caso la estabilización materna debe retrasarse por la valoración fetal. Las pacientes embarazadas que presentan un estado hemodinámico y un perfl de laboratorio adecuado luego de un traumatismo menor tienen tasas de complicaciones fetales que van del 5 al 25.10 Sin embargo el reco- nocimiento precoz de un estado fetal no tranquilizador puede mejorar estos resultados. En las mujeres víctimas de trauma con 23 semanas o más se debe realizar el monitoreo continuo con evaluación de FCF y de la tocodinamómetria.5 La duración óptima de la monitorización no está bien establecida pero la mayoría de las autores coinciden en un período inicial de 2 a 6 horas el cual pudiera aumentarse a 24 horas si aparecen signos de alarma o si presentan algunos predictores asociados a muerte fetal. Si el monitoreo fetal continuo no está disponible la medición periódica de la FCF por Doppler o Ecografía pudiera ser un sustituto temporal apropiado. Tabla 40 Indicaciones para monitoreo obstétrico prolongado 2-6 horas Indicaciones para monitoreo obstétrico prolongado 2-6h Hallazgos Obstétricos monitoreo fetal no tranquiizador • Sospecha de Desprendimiento de Placenta • Sospecha de Trabajo de Parto Pretérmino • Evidencia de Contracciones Uterinas • Evidencia de Sangrado Vaginal • Cualquier signo de Sufrimiento Fetal Hallazgos asociados a Trauma • Mecanismo de trauma: Accidente en moto sin uso del cinturón de seguridad o atropello. • Índice de severidad ISS 9. • Taquicardia materna mantenida. • Lesiones maternas requieren ingreso de acuerdo con las directrices de trauma no relacionada con el embarazo • Requiere anestesia general • Trauma craneoencefálico.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 147 i. Indicaciones de parto por cesárea en trauma. En la actualidad no existe un consenso claro respecto a las indicaciones de cesárea en trauma. Varios autores han propuesto algunos parámetros para la toma de esta decisión sin embargo se recomienda individualizar cada caso. Tabla 41 Indicaciones de cesárea en trauma j. La mortalidad perinatal asociada al trauma abdominal cerrado es muy variable 3’5-38. Se asocia fundamentalmente al desprendimiento pla- centario shock o muerte materna. El trauma contuso sobre útero en 35 se- mana de gestación SG constutuye un factor independiente de mortalidad. El daño directo al feto o al útero dependerá fundamentalmente de la SG. Hasta la 13 SG el útero está protegido por la pelvis menor riesgo de lesión. En la siguiente tabla se resumen las principales lesiones que ocurren en la embarazada con un trauma abdominal cerrado. Indicaciones de cesárea en Trauma Madre estable con feto en sufrimiento fetal agudo Ruptura uterina traumática Lesión de columna toracolumbar inestable Útero grávido que interfere el control quirúrgico de las lesiones Madre severamente lesionada con feto viable

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 148 Tabla 42 Posibles lesiones obstétricas en el trauma abdominal cerrado k. La tasa de mortalidad fetal en el trauma abdominal abierto es alta 40- 70 causadas principalmente por lesiones directas en el feto o por parto prematuro. l. Quemaduras. Cuando el área total de superfcie corporal quemada supera el 40 la mortalidad para madre y feto es cercana al 100. Las víctimas de quemaduras graves y todas aquellas que se queman en un espacio cerrado deben ser evaluadas por la alta posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono CO. El CO atraviesa la placenta libremente y la hemoglobina fetal se une ávidamente a él incluso con mayor afnidad que la hemoglobina materna. Por lo anterior se recomienda administrar oxigeno hiperbárico a todas las pacientes embarazadas sintomáticas y en las asin- tomáticas con un nivel de CO venoso mayor 15. Es importante tener en cuenta que los niveles maternos de Carboxihemoglobina no se correlacionan bien con la condición clínica del feto. LESIÓN INCIDENCIA SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO 40 Trauma grave 3 Trauma leve Metrorragia Dolor abdominal o en espalda Contracciones uterinas frecuentes y sostenidas Sufrimiento fetal Sospecha: Síntomas + Leucocitosis 20000/ mm3 Diagnóstico: Monitorización Ecografa Reposo. Monitorización. Parto o cesárea. RUPTURA UTERINA 1 Dolor abdominal Sensibilidad uterina desproporcionada Sufrimiento fetal Palpación de partes del feto a la palpación abdominal Ecografía Pronóstico grave para el feto y la madre. Cirugía. EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Raro Difcultad respiratoria. Shock. Convulsiones. Coma. Coagulación vascular diseminada Fallo cardíaco Alta sospecha clínica Escamas fetales en sangre de la paciente. Mortalidad materna 30-50 Medidas de sostén. HEMORRAGIA ESPLÉNICA Y RETROPERITONEAL Aumentada debido a congestión vascular asociada al embarazo Inestabilidad hemodinámica+Dolor abdominal o peritonismo E-FAST TC No operatorio Embolización Cirugía

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 151 Capítulo 16 | Trauma en el paciente pediátrico Molina María / Peñaloza Noel / Roldán Pérez Sebastián El politraumatismo es la principal causa de mortalidad en la edad escolar y adolescente en países desarrollados. Los mecanismos lesivos más frecuentes son los accidentes de tráfco los ahogamientos lesiones intencionadas que - maduras y caídas. La mayor parte de la mortalidad tiene lugar en los primeros minutos tras el accidente a consecuencia de una parada cardiorrespiratoria secundaria a obstrucción de la vía aérea principal causa evitable de mortali- dad mala ventilación pérdida masiva de sangre o lesión cerebral grave. Algo que se debe tener claro antes de iniciar la atención de un paciente con un traumatismo pediátrico es que un niño no es un adulto en miniatura existen numerosas diferencias que condicionan las consecuencias del traumatismo así como su manejo. Por ejemplo debido a su menor tamaño y masa muscular es más frecuente el daño multiorgánico interno grave con pocas manifestaciones externas al tener una menor osifcación cuando un niño presenta fracturas es indicativo de lesiones internas importantes. Además en el paciente pediátrico existe un mayor riesgo de hipotermia lesiones cervicales especialmente en la movilización y posteriores secuelas neurológicas. Además en el niño pequeño va a ser más difícil valorar el estado físico neurológico y la reactividad. Esque- máticamente hay que seguir el mismo protocolo de actuación inicial que en el paciente adulto ABCDE y valoración secundaria pero con particularidades que se irán especifcando a continuación.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 152 ALGORITMOS DE LA “A” EN EL NIÑO Tabla 43 Características diferenciales en la vía aérea del niño Occipucio prominente y cuello corto en RNs y lactantes ➝ en decúbito supino la cabeza está en fexión. Manejan volúmenes respiratorios menores 6-8 mL/kg siendo más susceptibles a barotraumas. Macroglosia y fosas nasales estrechas del lactante Alto consumo de oxígeno y baja reserva ➝ baja tolerancia a la apnea. Epiglotis larga y ‘fotante’ difícil de controlar a la intubación Mayor incidencia de laringo y broncoespasmo con la manipulación en menores de 9 años. Laringe cefálica angulando más su entrada y difcultando su visualización con el laringoscopio Obstrucciones nasales pueden ocasionar insufciencia respiratoria importante en menores de 6-7 meses. Laringe cónica hasta los 10 años con el cricoides como parte más estrecha de la vía aérea. Los músculos respiratorias no están completamente desarrollados hasta los 8 años por lo que puede aparecer fatiga muscular. Toda la mucosa de la vía aérea es más susceptible a la infamación y al edema. La bradicardia por manipulación de la vía aérea puede comprometer el GC. Apertura vía aérea Maniobra frente – mentón a Cánula orofaríngea Intubación Maniobra tracción mandibular b Boca-boca d Boca-boca/nariz d Ventilaciones efectivas c Mascarilla facial + Bolsa autoinflable Instrumental e MANEJO VÍA AÉREA EN EL NIÑO Algoritmo 43 Algoritmo para el manejo de la vía aérea en el niño

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 153 Puntos clave para la “A” En el niño a. Cuando NO se sospecha de lesión cervical. La extensión del cuello debe ser menor cuanto más pequeño sea el niño de tal forma que el lactante pequeño se colocará en posición neutra o de olfateo. b. Cuando SI sospecha de lesión cervical. Siempre manteniendo inmovilizada la columna cervical procediendo a la apertura de vía aérea. c. Deben ser lentas de un segundo mínimo cada una y elevar la pared torácica. Entre ellas debe haber una corta pausa para maximizar el contenido de oxí- geno. - En pacientes perfundidos la frecuencia de ventilación debe ser de unas 12-20 por minuto una cada 3-5 segundos. - En pacientes en parada cardiorrespiratoria se deben dar 2 cada 30 compresiones si se está solo o 2 ventilaciones cada 15 compresiones en caso de ser 2 personas. - Una vez el paciente está intubado se deberían dar 8-10 por minuto 1 cada 6-8 segundos con compresiones a una frecuencia de 100/min sin pausas. d. Boca-boca/nariz en lactantes. Antes de comenzar con maniobras avanzadas de ventilación se debe aspirar todo el contenido y secreciones de boca faringe y fosas nasales. e. Colocación de la mascarilla facial: TÉCNICA E-C - Colocación de la cabeza según se ha explicado en función de lesión o no cervical. - Se coloca la mascarilla con la parte más estrecha sobre el tabique nasal - El 3º 4º y 5º dedo forman una E a lo largo de la mandíbula empuján- dola hacia arriba contra la mascarilla. - El 1º y 2º dedo de esa misma mano fja la mascarilla contra la cara evitando fuga aérea.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 154 Tabla 44 Material para la vía aérea en el niño Secuencia rápida de intubación - Preoxigenación a 100 de concentración. - Identifcar situaciones que pueden afectar a la intubación hipertensión in - tracraneal en cuyo caso la lidocaína puede ser útil obstrucción vía aérea traumatismo vía aérea alta anatomía del paciente - Premedicación o Atropina. Dosis 0.02 mg/kg IV con dosis máxima 0.5mg. Se recomienda en estos casos: • Niños 1 año • Niños en shock • Niños 5 años que reciben succinilcolina • Niños 5 años que reciben una segunda dosis de succinilcolina. o Lidocaína. Dosis 1 to 2 mg/kg IV máxima 200mg. Opcional en casos de hipertensión intracraneal. - Sedación 6 m 6 – 12 m 1 – 2 a 2 – 5 a. 5 – 8 a 8 a Cánula orofaríngea 0 1 2. 3 4 5 Mascarilla facial Redonda Triangular o redonda Triangular niños Triangular niños Triangular niños Triangular adulto pequeño Bolsa autoinfable 500 ml 500 ml 500 ml 1600 – 2000 ml 1600 – 2000 ml 1600 – 2000 ml Tubo endotraqueal 3.5 – 4 4 4 – 4.5 4 + edad/4 4 + edad/4 4 + edad/4 Cm por boca nº TET x 3 10 – 12 12 13 – 14 14 – 16 16 – 18 18 – 22 Mascarilla laríngea ml 1 4 ml 1.5 7 ml 1.5 – 2 7 – 10 ml 2 – 2.5 10 – 15 ml 2.5 – 3 15 – 20 ml 3 20 ml Laringoscopio Recto Curvo Curvo Curvo Curvo Curvo S. aspiración 6 – 8 8 - 10 8 - 10 10 – 12 12 – 14 12 – 14

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 155 o Etomidato. Dosis 0.3 mg/kg IV . Indicado en casos de inestabilidad hemo- dinámica salvo en shock séptico. o Ketamina. Dosis 1-2 mg/kg IV. Indicado en casos de inestabilidad he- modinámica broncoespasmo o shock séptico. Cuidado en pacientes con hipertensión intracraneal. o Midazolam. Dosis 0.2-0.3 mg/kg IV. Puede producir inestabilidad hemo- dinámica en dosis de sedación. o Propofol. Dosis 1-1.5 mg/kg. En pacientes hemodinámicamente estables. - Miorrelajantes o Rocuronio. Dosis 1 mg/kg IV 0.6-1.2 mg/kg. Indicado en niños con con- traindicación para la succinilcolina. o Succinilcolina. Dosis en lactantes y niños pequeños 2mg/kg en niños mayores 1-1.5 mg/kg IV. Contraindicado en pacientes con lesiones trau- máticas extensas miopatías crónicas o enfermedades neurodegenerati- vas. - Colocación del paciente: Mantener la inmovilización cervical durante la intu- bación. Si no hay sospecha de lesión cervical colocar al niño en posición de olfateo. - Confrmar la normoposición del tubo endotraqueal. - Mantener sedación y analgesia. ALGORITMOS DE LA “B” EN EL NIÑO Tabla 45 Características anatomofsiológicas diferenciales en el niños La pared torácica en niños tiene menor osifcación lo que conlleva una mayor complianza • Necesidad de mayor fuerza de impacto para producir una fractura costal. • Mayor probabilidad de lesiones intratorácicas sin afectación externa llamativa • Asfxia traumática y “commotio cordis” Mayor libertad estructuras mediastínicas Ante situaciones de neumo o hemotórax considerable o rotura diafragmática va a haber un mayor desplazamiento de tráquea y corazón ➝ Disminuye el retorno venoso el GC y la TA. Aumento de metabolismo en pacientes de edad pediátrica Más susceptible a la hipoxia

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 156 Algoritmo 44 Algoritmo de manejo del trauma torácico en niños RX tórax PA ECG ECOFAST Descartar patología potencialmente mortal Ausencia murmullo vesicular en un hemitórax + neumotórax en Rx con desplazamiento línea media + distensión venas cervicales Derrame pleural en Rx de tórax • Drenaje de 20mL/kg de sangre Derrame pericárdico con alteración contractilidad cardiaca + pulso paradójico + disminución tonos cardiacos y distensión venas cervicales Toracostomía aguja o tubo de drenaje Drenaje endotorácido Toracotomía Pericardiocentesis ¿Hemodinámicamente estable Riesgo BAJO lesión grave Riesgo ALTO lesión grave Hemodinámicamente inestable O sangrado persistente RX tórax PA ECG E-FAST Si asintomá- tico ALTA RX tórax PA + L Manejo específico TAC Angiografía ¿Mecanismo de aceleración-deceleración o lesión pared torácica severa Toracotomía ¿Algún hallazgo ¿Algún hallazgo SÍ SÍ NO RX tórax PA + L SÍ NO SÍ NO SÍ NO NO TRAUMA TORÁCICO EN EL NIÑO

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 157 Puntos clave para la “B” en el niño En niños los traumatismos torácicos son predominantemente no penetrantes alrededor del 85 de los casos y se asocian más frecuentemente a contu- sión pulmonar neumotórax/hemotórax y fracturas costales. En el caso de los traumatismos penetrantes además presentan un mayor riesgo de afectación vascular. Tal como ocurre en adultos las 5 patologías que pueden comprometer la vida del niño en los momentos iniciales son: hemotórax masivo neumotó- rax a tensión neumotórax abierto taponamiento cardíaco y tórax inestable. Es imprescindible la detección precoz de estas lesiones durante la evaluación primaria. Merecen especial mención por sus diferencias con el trauma en el adulto: - Contusión pulmonar  Lesión torácica más frecuente en niños. Normal- mente asociada a otras lesiones derrame pleural neumo o hemotórax que condicionan la actitud a seguir. Lo más frecuente es que NO haya fracturas costales asociadas. Manejo igual que en adultos conservador. - Neumotórax / Hemotórax  manejo igual que en adultos. • Hemotórax masivo Salida inmediata de 20 ml/kg así como de 2-3 ml/kg/ hora durante 3 o más horas tras la colocación de un tubo de toracostomía. Tiene indicación de toracotomía urgente

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 158 ALGORITMOS DE LA “C” EN EL NIÑO La identifcación de signos de shock en pacientes pediátricos tiene algunas par - ticularidades que hacen posible que se diagnostique más tardíamente que en adultos. Una clara muestra de ello es la gran capacidad que tienen los niños en compensar la hipoperfusión tisular a base de aumentar la frecuencia cardíaca y crear una vasoconstricción distal manteniendo la tensión arterial normal has- ta estadios más avanzados. Es decir la hipotensión arterial es un signo tardío. Ilustración 6 Triángulo de la Evaluación Pediátrica TEP Evolución del shock La causa más frecuente de shock inmediato en el trauma pediátrico es el hipo- volémico secundario a hemorragia o en el caso de las quemaduras pérdidas insensibles. En el caso de neumotórax a tensión o taponamientos cardíacos el paciente presentará signos de shock obstructivo. -Mirada perdida -Hipotonía -Llanto débil -Baja respuesta a estímulos -Frialdad cutánea -Pulsos periféricos débiles -Relleno capilar 2 segundos -Taquicardia -Taquipnea -Alteración auscultación COMPENSADO auicardia ignos c peririca IRREVERSIBLE racaso multiorgnico HIPOTENSO ipotensin arterial ignos disuncin orgnica disminucin niel conciencia oliguria

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 159 Algoritmo 45 Manejo de shock en e niño politraumatizado TRATAMIENTO - Taquicardia a - Frialdad sudorosa y piel reticulada a - Taquipnea - Disminución nivel de conciencia poca respuesta a estímulos - Oliguria 1 mL/kg per hour - Hipotensión. Signo tardío pérdida de 30 de la volemia • Neonatos  PAS 60 mmHg • Lactantes menores de 1 año  PAS 70 mmHg • Hasta 10 años  PAS 70 mmHg + 2 x edad en años • 10 años  PAS 90 mmHg En pacientes con presión arterial mantenida cambios en presión arterial media: • PAM 30 mmHg en niños mayores  presión arterial diastólica aumentada por la vasoconstricción sistémica. Aparece en el shock hipovolémico y cardiogénico. • PAM 40 mmHg en niños mayores  shock distributivo - Disminución murmullo vesicular - Distensión venas cervicales - Disminución tonos cardiacos arritmias - Dolor abdominal distensión peritonismo Pruebas complementarias - Glucemia capilar - Bioquímica básica + Hemograma + Estudio coagulación - Gasometría arterial o venosa - Tipaje + reserva de hemoderivados - Tira de orina - Rx tórax: valoración posible hemotórax o derrame pericárdico. - E-FAST en paciente inestable con múltiples lesiones. - TAC abdominal en paciente estable con sospecha de lesión intraabdominal. ABORDAE SOSPECHA SHOC HIPOVOLMICO Fluidoterapia iv b Antecedente de traumatismo abdominal torácico pélvico Signos compatibles Identificación y abordaje lesiones potencialmente mortales c Monitorización d Transfusión e SHOCK EN EL TRAUMA INFANTIL

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 160 Puntos clave para la “C” en el niño a. El shock neurogénico aunque infrecuente podría aparecer en caso de lesio- nes altas de médula espinal por encima de T6 caracterizándose en este caso por la ausencia de taquicardia y vasoconstricción periférica. b. Es imprescindible canalizar cuanto antes dos vías periféricas. En caso de no poder será necesario canalizar una vía intraósea. Sueros isotónicos salino o Ringer Lactato a ritmo de 20mL/kg en bolo rápido pudiéndose repetir si necesario hasta 3 veces en ausencia de signos de sobrecarga. - En caso de mejoría puede ajustarse a sus necesidades basales según la ley de Holliday-Segar  los primeros 10 kg a 100mL/L de 10 a 20 kg a 50 mL/kg y a partir de los 20 kg a 20 mL/kg. - En caso de no mejoría valorar la infraestimación de la pérdida de vo- lumen el sangrado activo corrección de la hemorragia ± transfusión 10ml/kg o la coexistencia de otras causas de shock por ejemplo aso- ciación shock neurogénico secundario a lesión médula espinal - En caso de presencia de shock cardiogénico pero precisar fuidoterapia se deberá infundir más lentamente en bolos de 5-10 ml/kg en 10-20 minutos c. Lesiones potencialmente mortales neumotórax a tensión tamponamiento. d. Monitorización: FC Saturación 0 2 diuresis presión arterial perfusión distal nivel de conciencia gasometrías o analíticas seriadas para valorar la evolu- ción de: ácido láctico intercambio gaseoso sodio y potasio Hb y hematocri- to glucemia. e. Valorar la necesidad de transfusión sanguínea a 10mL/kg. En niños con ane- mia severa Hb 5g/dL o Hematocrito 15 la fuidoterapia aislada no está indicada puesto que empeora la concentración de Hb. Si está indicada la fuidoterapia a necesidades basales. Las drogas vasoactivas no están indicadas en shock hipovolémico.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 161 Tabla 46 Parámetros fsiológicos en el niño ALGORITMOS DE LA “D” EN EL NIÑO Algoritmo 46 Manejo del traumatismo cráneo encefálico en niños EDAD PESO FC FR 2TAS - TAD Pretérmino 1 140 – 160 40 – 60 39 – 59 16 – 36 RN 3 – 4 120 – 180 30 – 50 50 – 75 30 – 50 6 meses 7 100 – 130 20 – 40 80 – 100 45 – 65 1 año 10 1-2 años 10 – 12 20 – 30 80 – 105 45 – 75 2-3 años 12 – 14 90 – 120 15 – 25 80 – 120 50 – 80 3-6 años 12 – 19 6-8 años 19 – 26 80 – 100 15 – 20 85 – 130 55 – 90 8-10 años 26 – 32 60 – 85 10-14 años 32 – 50 70 – 100 13 – 15 90 - 140 14 años 50 Escala de coma de Glasgow pediátrico a Examen pupilar Reflejos osteotendinosos Reflejos troncoencefálicos TAC CRANEAL Lesión focal. Hematoma epidural. Hematoma subdural Hipertensión intracraneal b ¿Alterado ¿Glasgow 12 ¿Pérdida de conciencia o amnesia ¿Cinemática no favorable La hiperglucemia es un signo de gravedad Tratamiento específico Neurocirugía c TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO EN EL NIÑO

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 162 Puntos clave para la “D” en el niño a. Escala de coma de Glasgow pediátrico: Tabla 47 Escala de coma de Glasgow pediátrico b. Hipertensión intracraneal. - Signos y síntomas: alteración nivel de conciencia parálisis III PC aniso- coria midriasis arreactiva vómitos persistentes cefalea intensa. Bradip- nea bradicardia y/o hipertensión arterial. - Manejo: • manitol 0.5-1 g/kg iv o suero salino hipertónico 3 a 2-6 ml/kg. • Mantener PaCO2 30-35 mmHg. c. Manejo básico pacientes con afectación SNC: - La intubación orotraqueal va a ser necesaria en casos de Glasgow 9 inestabilidad hemodinámica o distrés respiratorio severo. Generalmente Respuesta Niños y adultos Lactantes Puntuación Apertura ocular Espontánea Espontánea 4 A la voz A la voz 3 Al dolor Al dolor 2 No hay respuesta No hay respuesta 1 Verbal Orientado conversa Sonríe llanto apropiado 5 Desorientado Llanto irritable 4 Palabras inapropiadas Llanto al dolor inapropiado 3 Discurso incomprensible Gemidos gruñidos al dolor 2 No hay respuesta No hay respuesta 1 Motora Obedece órdenes Movimientos normales 6 Localiza dolor Retirada al tacto 5 Retirada en fexión al dolor Retirada en fexión al dolor 4 Actitud de decorticación Actitud de decorticación 3 Actitud de descerebración Actitud de descerebración 2 No hay respuesta No hay respuesta 1

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 163 se utilizan tubos anillados. En caso de sospechar fractura de base de crá- neo ojos de mapache hematoma mastoideo o otorrea/rinorrea de LCR la intubación nasotraqueal está contraindicada. Se suele intubar median- te secuencia rápida. - PaCO 2 debería mantenerse entre 35-38 mmHg - Proflaxis anticonvulsivante. - La hipotermia no está indicada en el paciente pediátrico - Está indicada la monitorización de la presión intracraneal en pacientes con TC inicial alterado y Glasgow 8. ALGORITMOS Y PUNTOS CLAVES DE LA “E” EN EL NIÑO Al igual que en el adulto la exposición completa es fundamental a la hora de identifcar todas las lesiones que presenta el paciente. Tras la exposición com - pleta la prevención de la hipotermia es de vital importancia particularmente en niños con el fn de evitar las graves consecuencias que conlleva la hipotermia en el paciente politraumatizado. Defnición de hipotermina: Tª 35ºC leve 32-35 ºC moderada 28-32ºC grave 28ºC Riesgo aumentado en niños: mayor superfcie corporal con respecto al IMC cuanto más pequeño sea menor capacidad de reconocer evitar y escapar a la exposición reservas bajas de glucógeno con la consiguiente baja reserva de producción de calor así como menor capacidad por el temblor corporal lesiones específcas añadidas. Manifestaciones clínicas: - Leve: temblor piloerección retraso relleno capilar palidez frialdad distal acrocianosis. Muchos lactantes presentan rubor facial paradójico. - Moderada: alteración en el habla y en el nivel de conciencia - Severa: rigidez muscular badicardia hipotensión arritmias coma.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 164 Tabla 48 Manejo de la hipotermia en niños Otras consideraciones: - Sospecha de hipoglucemia  dextrosa iv a 0.5 g/kg. No insulina. - Sondaje vesical en casos de hipotermia moderada o severa Grado Recalentamiento Observaciones Todos Retirar ropa mojada Monitorización continua FC y TA Control Tª corporal Control circulación Oxígeno humidifcado Aislamiento térmico seco Fluidoterapia caliente 40-44ºC Leve 32-34ºC Calentamieno externo activo radiadores bolsas agua caliente mantas térmicas Vigilar riesgo hipotermia de rebote Moderada 28-32ºC Calentamiento externo activo radiadores bolsas agua caliente mantas térmicas Vigilar riesgo hipotermia de rebote Riesgo quemaduras FUNDAMENTAL adecuada fluidoterapia Severo 28ºC Circulación intacta Idénticos métodos y valorar: lavado pleural izquierdo Vigilar riesgo hipotermia de rebote Riesgo quemaduras Circulación ausente ECMO lavado pleural si ECMO no disponible Vigilar riesgo hipotermia de rebote Riesgo quemaduras

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 165 BIBLIOGRAFÍA - Todres ID. Pediatric airway control and ventilation. Ann Emerg Med. 1993222 Pt 2:440- 444. - Berg MD Schexnayder SM Chameides L et al. Part 13: Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 201012218 0 3:S862-75. doi:10.1161/CIRCULATIONA- HA.110.971085. - Alonso Salas MT Montero Valladares C Fernández Elías M. Manual de urgencias y emer- gencias. 20161:1044. - Gerardi MJ Sacchetti AD Cantor RM et al. Rapid-sequence intubation of the pediatric patient. Pediatric Emergency Medicine Committee of the American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med. 1996281:55-74. - Sartorelli KH Vane DW. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin Pediatr Surg. 2004132:98-105. - LM B. Shock. In: Fleisher GR Ludwig S HFM Eds ed. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Sixth edit. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins 2010:p.46. - Kochanek PM Carney N Adelson PD et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents--second edition. Pediatr Crit Care Med. 201213 Suppl 1:S1-82. doi:10.1097/PCC.0b013e31823f435c. - Brown DJA Brugger H Boyd J Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 201236720:1930-1938. doi:10.1056/NEJMra1114208.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 166 Capítulo 17 | Trauma en el anciano Alejandro Sánchez Arteaga / Virginia María Durán Muñoz-Cruzado El trauma geriátrico constituye un problema reconocido. La tasa de mortalidad en el paciente anciano puede llegar a ser tres veces mayor que en los pacientes jóvenes. Se ha relacionado una mejor evolución de estos pacientes cuando la asistencia se. Lleva a cabo en centros de alto volumen de trauma. El trauma constituye la quinta causa de muerte en el anciano con predominio de traumatismos contusos. Las caídas constituyen el mecanismo de lesión más importante siendo los accidentes de tráfco a alta velocidad menos frecuentes. Los pacientes ancianos presentan una respuesta limitada a la agresión. Las lesiones traumáticas pueden ser muy diferentes con respecto a los pacientes jóvenes por lo que se debe de tener especial consideración para realizar un diagnóstico adecuado. Además presentan una prevalencia considerablemente mayor de enfermeda- des lo que puede complicar la recuperación del trauma. Más de la mitad de la población geriátrica presenta hipertensión y aproximadamente un 30 tienen enfermedades cardíacas. A esto se suma la polimedicación lo que supone un reto a la hora de evaluar y tratar un trauma en el anciano. El uso de betablo- queantes o la existencia de un marcapasos puede alterar los signos vitales y generar confusión en la evaluación primaria. Entre los problemas específcos de este grupo poblacional destacan la fragili- dad el “undertriage” o falta de atención emergente y la combinación de traumatismo craneoencefálico y uso de anticoagulantes. El tratamiento agresivo debe ser considerado incialmente con corrección precoz de la coagulopatía. En los casos de lesiones con alta probabilidad de presentar mal pronóstico se debe contemplar la limitación del esfuerzo terapéutico. Esquemáticamente hay que seguir el mismo protocolo de actuación inicial que en el paciente adulto ABCDE y valoración secundaria pero con particularida- des que se irán especifcando a continuación. Fragilidad. Se trata de un síndrome geriátrico consecuencia del proceso de envejecimiento que

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 167 condiciona un estado de vulnerabilidad por el deterioro de múltiples sistemas que disminuye la reserva fsiológica/ homeostática y la resistencia incapacitando la respuesta del organismo ante situaciones de estrés. Undertriage: Falta de asistencia emergente a estos pacientes debido a diferentes aspectos como los mecanismos de baja energía el deterioro cognitivo o la desorientación o el uso de fármacos que puedan enmascarar los efectos fsiológicos de la respuesta al trauma y la falta de scores específcos. ALGORITMOS EVALUACIÓN PRIMARIA EN EL ANCIANO particularidades en el paciente anciano Vía aérea y control de columna cervical a Buscar anomalías de la vía aérea incluyendo dentadura o limitación de la apertura mandibular artritis temporomandibular. Las maniobras de ventilación se facilitan con la dentadura colocada. Los pacientes con cervicoartrosis deben de ser condiderados precozmente vía aérea difícil. A Ventilación b Aportar oxigenoterapia a alto flujo de manera precoz reserva respiratoria limitada. Fragilidad ósea de la parrilla costal fracturas frecuentes. B Circulación y control de hemorragias c La hipertensión es la situación basal en muchos ancianos y los fármacos habituales pueden provocar signos vitales no fiables. Antiagregantes. / anticoagulantes orales pueden aumentar el riesgo de sangrado. Comprobar coagulopatía precozmente. La concentración de CO2 o la elevación del déficil de base pueden ser los primeros predictores de shock compensado en estos pacientes. C Déficit Neurológico La evaluación puede ser compleja por reducción del sensorio y demencia subyacente. Repetir la evaluación neurológica puede ser necesario. D Exposición y control de hipotermia Todos los fluidos intravenosos administirados deben de estar calientes excepto las plaquetas. Colocar mantas o dispositivos de calentamiento mecánico. Los pacientes agitados deben de ser evaluados antes de la administración de sedantes. ANEXOS. PRUEBAS DE IMAGEN E Algoritmo 47 Evaluación primaria en el anciano

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 168 MECANIMOS DE LESIÓN EN EL ANCIANO FRACTURAS COSTALES • 3 fracturas costales se asocian con aumento de mortalidad. • Las contusiones pulmonares pueden pasar desapercibidas las primeras 24-48 horas. • Se debe considerar ser agresivos en anestesia epidural y fijación costal. • Imprescindible el control del dolor para garantizar la recuperación de la función respiratoria. TRAUMATISMO CRÁNEOENCEFÁLICO • Pueden ser severos con independencia de la energía del traumatismo. • Presentan incidencia 3 veces mayor de hematomas subdurales. • Se recomienda no basar el manejo exclusivamente en la escala de Glasgow GSC a la llegada sino reevaluar periódicamente. • Ser agresivos desde el primer momento: a. Reversión de anticoagulantes incluyendo complejo protrombínico o transfusión de plasma. b. Evitar eventos de hipotensión / hipoxia. c. Si GSC 8  Intubación orotraqueal. d. Reevaluación del estado neurológico a las 72 horas del ingreso CAÍDAS • Trauma más frecuente en el anciano. • Principal causa de muerte de origen traumático. • Mortalidad y morbilidad relacionado con la fragilidad y la edad. TRAUMATISMO CONTUSO VS PENETRANTE • Más frecuentemente contusos. • Los traumatismos penetrantes suelen relacionarse con lesiones autoinglingidas. MECANISMO DE LESIÓN EN EL ANCIANO Algoritmo 48 Mecanismo de lesión en el anciano

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 169 ospeca de lesiones traumticas seeras o paciente potencialmente grae onsiderar traslado a un centro de trauma ratamiento de soporte onsiderar auso en el anciano d No Sí onsiderar actiacin del euipo de trauma Sí onsiderar limitacin del esuerzo teraputico e Sí Medicin de orreccin alteraciones de coagulacin administrando it o plasma resco en las primeras oras onsiderar craneal ceso de ase m esin traumtica seera ersistencia tras oras entana sedacin ratamiento de soporte No ratamiento de soporte No ALGORITMO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ANCIANO Algoritmo 49 Algoritmo de atención al paciente politraumatizado anciano

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 170 FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO f Sistema Nervioso Central • Funciones deterioradas por demencia / Ictus • Cambios en la agudeza visual / Disminución propiocepción • Hipoacusia • Menor sensibilidad General • Disminución de agua corporal total producción de saliva grasa corporal y elasticidad de la piel • Diabetes mellitus • Polifarmacia anticoagulantes betabloqueantes ant. calcio... • Medicación psiquiátrica Respiratorio • Capacidad vital respiratoria disminuida • Parénquima enfisematoso neumotórax Musculoesquelético • Osteoporosis • Sarcopenia • Degeneración articular • Cervicoartrosis Aparato urinario • Filtrado glomerular disminuido • Aumento de infecciones de tracto urinario Cardiovascular • Hipertensión / insuficiencia cardíaca basal • Alteración del flujo sanguíneo a extremidades inferiores Algoritmo 50 Fisiología del envejecimiento

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 171 Puntos clave a. Características distintivas de la A: Se debe de administrar oxígeno suplementario lo antes posible incluso en presencia de enfermedades pulmonares crónicas. Debido a las limitaciones de reservas cardiopulmonares en el paciente ge- riátrico se debe considerar la intubación temprana en los pacientes que se presenten en shock y en los que presentan lesiones en la pared del tórax o alteración del niel de consciencia. En caso de que el paciente sea portador de dentadura si se encuentra intacta y en buena posición debe ser dejada en su lugar hasta después de que el control de la vía aérea se haya alcanzado. b. Características distintivas de la B: En los pacientes geriátricos politraumatizados se debe corregir la hipoxemia mediante oxigenoterapia a alto fujo aceptando el consecuente riesgo de hipercapnia por pérdida del estímulo hipóxico de la ventilación. La tasa de mortalidad en pacientes ancianos con trauma torácico es mayor que en personas jóvenes con una peor tolerancia al mismo por lo que se debe de plantear la monitorización en unidades de críticos para observación ya que la instauración de la insufciencia respiratoria puede ser rápida. El uso de fármacos opioides para el control del dolor puede presentar efectos contraproducentes por lo que se debe valorar el empleo de catéteres epidu- rales para el control del dolor en estos pacientes. Las complicaciones pulmonares tras el trauma torácico son frecuentes en el paciente geriátrico al efecto de la disminución de la capacidad respiratoria y las lesiones traumáticas se puede sumar los efectos de la fuidoterapia intensiva aumentando el edema pulmonar o empeorando las contusiones pulmonares existentes. c. Características distintivas de la C: Los pacientes geriátricos pueden desarrollar una hemorragia reroperitoneal exanguinante tras sufrir fracturas relativamente menores de la pelvis. La indicación de transfusión sanguínea no varía con respecto al resto de pacientes adultos y la corrección precoz de la coagulopatía es esencial. d. Abuso en el anciano: Cualquier lesión ocasionada por un cuidador de manera consciente intencio- nal o por negligencia. Se estima que un 10 de los ancianos sufren algún

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 172 tipo de abuso sin ser reportado. Los hallazgos que sugieren abuso incluyen: contusiones agrupadas en cara interna de extremidades o en palmas / plan- tas abrasiones en axilas muñecas o tobillos alopecia heterogénea escaras no tratadas fracturas evolucionadas lesiones en varias fases de evolución o lesiones en nariz sien o periorbitarias. Los hallazgos deben de ser reportados mediante un parte de lesiones judicial para investigar y confrmar el abuso. e. Tratamiento paliativo en ancianos politraumatizados: La decisión de renunciar a medidas agresivas para salvar la vida del paciente geriátrico traumatizado y decidir realizar limitación del esfuerzo terapéutico está particularmente clara en casos de quemaduras extensas traumatismo craneoencefálico severo o lesiones incompatibles con la vida. Se deben bus- car testamentos o documentos de voluntades anticipadas. Se debe de plan- tear con respeto y adecuada comunicación la situación de irreversibilidad a la situación funcional previa al traumatismo o el mal pronóstico de las lesiones. f. Los cambios fsiológicos relacionados con el envejecimiento conllevan una menor reserva física ante el trauma. Además las comorbilidades que desa- rrollan con la edad aumentan el riesgo de morbimortalidad ante cualquier agresión. Por último la falta de entendimiento de las necesidades del pacien- te anciano también contribuyen a un riesgo aumentado de complicaciones en los pacientes politraumatizados. Los efectos del proceso de envejecimien- to son de gran infuencia en la incidencia de las lesiones y la muerte de los pacientes geriátricos. Además el deterioro causado por enfermedades como artritis osteoporosis enfsema enfermedades cardiacas y disminución de la masa muscular la capacidad de evitar accidentes está disminuida.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 173 BIBLIOGRAFÍA - Bonne S Schuerer DJ. Trauma in the older adult: epidemiology and evolving geriatric trauma principles. Clin Geriatr Med. 2013291:137-50. - Milzman DP Boulanger BR Rodriguez A Soderstrom CA Mitchell KA Magnant CM. Pre-existing disease in trauma patients: a predictor of fate independent of age and injury severity score. J Trauma. 1992322:236-43. - Llompart-Pou JA Pérez-Bárcena J Chico-Fernández M Sánchez-casado M Raurich JM. Se- vere trauma in the geriatric population. World J Crit Care Med. 201762:99-106. - Adams SD Holcomb JB. Geriatric trauma. Curr Opin Crit Care. 2015216:520-6. - Advanced trauma life support ATLS®: the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013745:1363-6. - Hogan DB Maxwell CJ Aflalo J et al. A Scoping Review of Frailty and Acute Care in Midd - le-Aged and Older Individuals with Recommendations for Future Research. Can Geriatr J. 2017201:22-37. - Calland JF Ingraham AM Martin N et al. Evaluation and management of geriatric trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012735 Suppl 4:S345-50. - Kozar RA Arbabi S Stein DM et al. Injury in the aged: Geriatric trauma care at the cross- roads. J Trauma Acute Care Surg. 2015786:1197-209.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 174 Capítulo 18 | Ultrasonografía en trauma González Hadad Adolfo / Durán Muñoz-Cruzado Virginia La ultrasonografía en urgencias se utiliza como complemento del diagnóstico clínico inicial y adicionalmente como herramienta para guiar el tratamiento en algunas de estas condiciones de urgencias y cuidados intensivos. El enfoque actual centrado en la seguridad del paciente implica recurrir a méto- dos diagnósticos costo-efcientes que disminuyan los riesgos generados por las radiaciones ionizantes y que minimicen los riesgos secundarios a procedimien- tos que previamente se realizaban a ciegas como la colocación de catéteres venosos centrales toracentesis o paracentesis. Es aquí donde la ultrasonografía en el escenario de emergencias ha fortalecido la política mundial de seguridad del paciente con la ventaja adicional de poder ser repetido y realizado en la cama del paciente sin desplazamientos adicionales. La ultrasonografía en la sala de emergencias difere del examen que realizan los radiólogos en las unidades de imágenes diagnósticas el examen en emer- gencias es breve y está altamente enfocado para dar respuesta a preguntas cortas: ¿Tiene sangre este paciente en el abdomen ¿Tiene sangre este paciente en el tórax ¿Tiene sangre este paciente en el pericardio Para responder estas preguntas clínicas simples sangre en el pericardio tórax o abdomen y aire en la pleura existen también tres posibles respuestas en la ultrasonografía: SI NO o DUDA. Un ejemplo de esto es el protocolo E-FAST Extended Focused Assessment With Sonography for Trauma que busca responder estas preguntas en el escenario de un paciente con trauma cerrado o penetrante del torso. En los pacientes con trauma cerrado o penetrante en el torso el uso de la ultra- sonografía es de gran ayuda para defnir la necesidad de una cirugía inmediata o manejo conservador. Esta revisión están centrada en la ultrasonografía en

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 175 pacientes con trauma en torso: tórax y abdomen. Técnica Como norma general la ultrasonografía en el paciente con trauma se realiza con el paciente en decúbito supino en esta posición la sangre se acumula en la base y el aire en la parte anterior del tórax. Si queremos buscar sangre en el abdomen buscamos las zonas más posteriores: - Fosa hepato-renal - Fosa espleno-renal - Fondo de saco de Douglas En el tórax: - Receso costo-frénico derecho e izquierdo con la línea axilar posterior buscando la porción más declive de la cavidad pleural. Para detectar sangre se utiliza un transductor de baja frecuencia sec- torial o medialuna de 1-5 MHz. Para detectar neumotórax se prefere el transductor de alta frecuencia o plano 10-12 MHz. Focos En la ilustración 7 se identifcan los principales focos que se utilizan en ecogra - fía en trauma. Ilustración 7 Focos para la ultrasonografía en trauma. Focos torácicos focos abdominales y focos cardíacos

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 176 Protocolo para su realización Se inicia con el transductor de baja frecuencia 1-5MHz. Pacientes con trauma múltiple en shock se iniciará el tórax: 1. Focos pulmonares a derecha e izquierda: puntos 1234 y 5. 2. Corazón: subxifoideo paraesternal eje largo y corto apical. 3. Abdomen: hepato-renal con extensión al tórax posterior derecho es- pleno-renal con extensión al tórax posterior izquierdo goteras parieto- cólicas derecha e izquierda y suprapúbico ejes longitudinal y transversal. Posteriormente se utiliza el transductor de alta frecuencia 8-12MHz para eva- luar nuevamente las pleuras incluyendo la imagen bidimensional y en modo movimiento M.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 177 ¿Qué puedo buscar Tabla 49 Identifcación de líquido libre en abdomen con la ultrasonografía a LÍQUIDO EN ABDOMEN ¿Cómo Pasos a seguir - Decúbito supino. - Transductor de baja frecuencia 1-5MHz sectorial o medialuna. - Indicador orientado hacia la cabeza del paciente 1º foco - Fosa hepato-renal: - 10-11º EIC derecho línea axilar media- posterior. - Transductor se mueve de superior a inferior hasta identifcar: riñón - fosa hepato-renal - hígado - espacio subfrénico - diafragma - receso costo-diafragmático derecho 2º foco - Fosa espleno-renal: - 9º-10º EIC izquierdo línea axilar posterior. - Transductor se mueve de superior a inferiormente para identifcar: riñón - espacio espleno-renal – bazo - espacio subfrénico - diafragma - receso costo-diafragmático. 3º foco - Fondo de Saco de Douglas: - Suprapúbico en línea media el indicador dirigido hacia la cabeza del paciente eje longitudinal se abanica el transductor medial y lateralmente posteriormente se rota 90º a la derecha del paciente abanicando el transductor hacia arriba y abajo. - Se identifcan: vejiga - el balón de la sonda vesical - fondo de saco – recto - útero en la mujer - próstata en los hombres. EIC – Espacio intercostal.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 178 Tabla 50 Identifcación de líquido en el tórax con la ultrasonografía b Tabla 51 Identifcación de líquido en el pericardio con la ultrasonografía c LÍQUIDO EN TÓRAX ¿Cómo Pasos a seguir - Decúbito supino. - Transductor de baja frecuencia 1-5MHz sectorial o medialuna. - Indicador orientado hacia la cabeza del paciente. 1º Fosa hepato-renal y espleno-renal: - Como en el abdomen 2º Diafragma: - Asciende lentamente el transductor moviéndolo entre líneas axilar posterior y media - Hasta localizar: diafragma – receso costofrénico. 3º Calcular volumen de hemotórax: - Se han empleado varias fórmulas todas aproximadas. - La más simple es medir en milímetros la distancia existente entre el diafragma y la base del pulmón en su tercio medio y multiplicarla por 20. Ejemplo: distancia entre diafragma y base del pulmón 20mm x 20 400cc de volumen aproximado. LÍQUIDO EN PERICARDIO ¿Cómo Pasos a seguir - Decúbito supino. - Transductor de baja frecuencia 1-5MHz sectorial o medialuna. - Para obtener un buen examen es necesario visualizar las cuatro cavidades y el ápex. 1º Foco subxifoideo 2º Foco transtorácico eje corto 3º Foco transtorácico eje largo fgura 2 4º Foco transtorácico apical El objetivo es identifcar la existencia de sangre entre las hojas del pericardio.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 179 Ilustración 8 Ultrasonografía eje largo transtorácico. Hemopericardio Tabla 52 Identifcación de neumotórax con la ultrasonografía NEUMOTÓRAX ¿Cómo Pasos a seguir - Decúbito supino. - Transductor de alta frecuencia 8-12MHz. - Indicador del transductor hacia la cabeza del paciente. 1º Foco: 2º EIC en línea medio clavicular 2º Foco: 3º EIC en línea medio clavicular 3º Foco: 4º EIC en línea axilar anterior 4º Foco: 4º EIC en línea axilar media 5º Foco: 4º EIC en línea axilar posterior En cada foco se utilizan la imagen bidimensional y el modo movimiento M fgura 3 y 4 .

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 180 Ilustración 9 Imagen ultrasonográfca del tórax normal Las estructuras y artefactos que hay que identifcar por orden: costilla su- perior e inferior con su sombra acústica “signo del Murciélago” Pleura línea blanca hiperecoica que se origina entre las costillas superior e inferior desli- zamiento pleural líneas A horizontales del mismo diámetro de la pared torá- cica y que se repiten en profundidad líneas B verticales “cola de cometa” que se originan con los movimientos respiratorios y desde la pleura. En el modo movimiento M el signo de la playa Olas la pared torácica arena el parénqui- ma pulmonar. Ilustración 10 Imagen ultrasonográfca normal y en neumotórax Los hallazgos en presencia de neumotórax son: ausencia de deslizamiento pleural ausencia de líneas B se identifca el punto P en una de las ventanas intercostales se observa de manera alterna durante la inspiración y la expi- ración deslizamiento pleural y líneas B y ausencia de deslizamiento pleural y líneas B. En el modo movimiento M se observa el signo de “código de barras o la estratosfera” e.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 181 Indicaciones de ultrasonografía en trauma Tabla 53 Usos de la ecografía en distintos tipos de trauma TIPO DE TRA UMA HEMODINAMIA USOS ACTITUD TERAPÉUTICA Trauma precordial penetrante f Normal E-FAST + líquido en pericardio Cirugía E-FAST dudosa Ventana pericárdica E-FAST - Observación Anormal E-FAST + líquido en pericardio Cirugía E-FAST dudosa Ventana pericárdica E-FAST - Buscar otras causas Trauma penetrante en tórax g Normal No hay Hemotórax ni Neumotórax Repetir Ultrasonografía de torax a las 6 y 12 horas Hemotórax DET Hemoneumotórax DET Anormal Taponamiento cardíaco Pericardiocentesis Cirugía Neumotórax a tensión Descompresión pleural con aguja DET Hemotórax masivo DET Cirugía Trauma penetrante abdomen h Normal E-FAST - Repetir Ultrasonografía a las 6 y 12 horas Anormal E-FAST + líquido libre Laparotomía E-FAST dudosa Buscar otras causas y/o repetir E-FAST E-FAST - Buscar otras causas Trauma cerrado abdomen i Normal E-FAST - Repetir Ultrasonografía a las 6 y 12 horas Anormal E-FAST + líquido libre Laparotomía E-FAST Dudosa Buscar otras causas y/o repetir E-FAST E-FAST - Buscar otras causas

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 182 Puntos clave Sobre los hallazgos: a. Líquido libre en abdomen. La sangre ecográfcamente es anecoica negra pero puede verse en for- ma de cielo estrellado negro con puntos blancos cuando inicia su coa- gulación o isoecogénica simulando parénquima de víscera sólida cuando el coágulo se encuentra plenamente formado. En el foco hepato-renal la sangre no siempre se localiza en el espacio de Morrison por eso se reco- mienda recorrer siempre el riñón de arriba abajo incluyendo la gotiera pa- rietocólica derecha y el espacio subfrénico. En el foco espleno-renal la sangre se acumula con más frecuencia entre el diafragma y el bazo por este motivo no es sufciente observar la fosa espleno-renal debe moverse la sonda superior e inferiormente para identifcar el espacio freno-espléni- co. b. Líquido en tórax. Si hay difcultades en ver sangre con el paciente en decúbito y el paciente se puede sentar se procede a realizar un rastreo posterior desde el án- gulo inferior de la escápula hasta el borde inferior de la 12ª costilla con el indicador hacia arriba el traductor en los ejes longitudinal y trasverso. Recor- dar que la sangre líquida es anecoica negra ecográfcamente sin em - bargo en muchas ocasiones la sangre que cae al tórax se coagula parcial o totalmente cambiando su ecogenicidad de anecóica negra hacia hipoe- coica o isoecoica gris oscuro y claro confundiéndose con la ecogenicidad del hígado o el bazo. Si bien el diagnóstico de hemotórax es más fácil con el transductor de baja frecuencia en ocasiones es posible identifcarlo con el transductor plano con el modo bidimensional o en movimiento forma- do una imagen denominada “sinusoide”. Para decidir la necesidad de un drenaje pleural en caso de neumorótax tomaremos como referencia la localización del punto pulmonar punto P – punto de transición entre imagen ecográfca pulmonar normal y patoló - gica. Cuando el punto pulmonar se encuentra anterior a la línea axilar media Neumotórax leve menor 20 se maneja conservadoramente con ecografías de control a las 6 12 y 24 horas. Cuando el punto P se en- cuentra posterior a la línea axilar media neumotórax moderado mayor del 20 se colocará un drenaje pleural. En caso de no poder visualizar

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 183 el punto P se utilizara como referencia el punto donde deja de verse des- lizamiento pleural y líneas B y aparece en modo M el código de barras si estos hallazgos son anteriores a la línea medio clavicular se indicará manejo conservador y si es posterior a este drenaje pleural. Sin embargo ante la presencia de dolor ante la necesidad de ventilación mecánica o cuando el paciente precisa ser trasportado a una institución lejana es mandatorio co- locar drenaje pleural independientemente del porcentaje de neumotórax. c. Líquido en pericardio. En presencia de hemotórax y si la condición del paciente lo permite es im- portante evacuar el hemotórax y repetir la ecografía pues la presencia de sangre en el tórax en personas sin experiencia es muchas veces confun- dido con sangre en el pericardio. Otra manera de diferenciar si se trata de sangre en el pericardio o en la pleura es identifcando la aorta en el foco paraesternal eje largo si la sangre se encuentra por delante de esta se trata de un hemopericardio y si se encuentra por detrás estamos en presencia de un hemotórax. Muchos pacientes tienen el ángulo subxi- foideo estrecho en estos casos es importante utilizar el transductor sectorial o microconvex. Por regla aquellos pacientes que tienen un angulo subxifoi- deo estrecho tienen los espacios intercostales abiertos lo que permite visua- lizar con mucha facilidad el corazón en los focos trastorácicos paraesternal y apical. En algunas ocasiones la sangre que se encuentra en el pericardio se coagula confundiéndose con las paredes del corazón y dando un falso negativo. Para poder aclararlo es importante realizar la ecografía en todos los focos y observar el coagulo que no se contrae durante la sístole a pesar de estar adherido a las paredes y está acompañado de algo de líquido a su alrededor. d. Neumotórax. En presencia de enfsema subcutáneo se pierde el signo del murciélago es difícil ver la línea pleural y se originan unas líneas verticales en la pared torácica que pueden ser confundidas con líneas B. En esta situación se debe buscar otro espacio diferente o presionar fuerte el transductor para tratar de colapsar las burbujas. En el lado izquierdo en la línea medio clavicular cuando se desplaza el transductor más abajo del tercer espacio intercostal se puede encontrar el corazón que puede simular un falso punto P. - Medición del neumotórax: Se pude realizar un cálculo aproximado

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 184 del neumotórax leve moderado o severo de acuerdo con el lugar donde se localice el punto P. puntos 1y 2 neumotórax leve puntos 1 2 y 3 neumotórax moderado puntos 1 2 3 4 y 5 neumotórax severo. De manera práctica los neumotórax clasifcados como leves puntos 1 y 2 - neumotórax menores del 20 se le da manejo conservador con O2 y vigilancia clínica y radiológica o ecográfca. En presencia de neumotórax moderado o severo se le coloca drenaje pleural. Así mismo todo paciente con neumotórax leve que sea sintomático o que requiera ventilación mecánica o anestesia se le coloca drena- je pleural. Situaciones clínicas: a. Trauma precordial penetrante: Los pacientes con trauma precordial penetrante ingresan a los servicios de urgencias en las siguientes condiciones: Agónico taponado shock o nor- males hemodinámicamente. En las tres primeras condiciones la conducta es cirugía inmediata. En el paciente estable con trauma precordial el riesgo de tener una lesión oculta es cercana al 20 motivo por el cuál cabe la pregun- ta: ¿Tiene este paciente sangre en el pericardio. Para responder esta pre- gunta se utilizan dos herramientas: la ventana pericárdica que es un método invasivo requiere anestesia general y tiene altos costos o la ultrasonografía cardíaca. Hasta el momento a pesar del uso rutinario de la ecografía en este tipo de pacientes no se ha puesto punto fnal a la discusión sobre cual es la mejor herramienta para descartar una herida precordial oculta sin embargo la ultrasonografía del corazón es una herramienta fundamental cuando se realiza en un contexto clínico particular y después de un muy buen examen físico. b. Trauma de tórax penetrante Los pacientes con trauma penetrante en el tórax tienen riesgo de lesio- nes en pleura pulmón vía aérea vasos de la pared torácica grandes vasos estas lesiones se manifestan inicialmente como neumotórax hemotó- rax o hemoneumotórax. Estos pacientes pueden ingresar a los servicios de urgencias agónico taponado shock embolismo aéreo neumotórax a tensión o normales hemodinámicamente. En las tres primeras condiciones el paciente debe ser llevado de manera inmediata a cirugía en caso de neu- motórax a tensión debe realizarse una descompresión del tórax con aguja o

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 185 sonda pleural y en caso de estabilidad hemodinámica las preguntas iniciales para resolver son: ¿Tiene este paciente neumotórax ¿Tiene este paciente un hemotórax o ¿Tiene este paciente hemoneumotórax. Para responder estas preguntas nos podemos valer del examen físico la radiografía de tórax la TC tomografía computerizada y la ultrasonografía. El examen físico es la herramienta fundamental para hacer el diagnóstico inicial de las condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente sin embargo en el contexto de un paciente con trauma de tórax estable un poco menos de la mitad de los pa- cientes con lesiones pueden tener un examen físico normal. La radiografía de tórax sirve para ubicar proyectiles determinar el vector y detectar ocupación de espacio pleural que se haya pasado por alto con el examen pero cuando se compara con la Ultrasonografía su desempeño es muy pobre particular- mente en los pacientes en decúbito. La TC de tórax es el gold estándar pero requiere traslado del paciente inyección de medio de contraste e irradiación. La Ultrasonografía tiene un desempeño comparable con la TC con la ventaja que se puede realizar en la cama del paciente y repetir las veces que sea necesario. c. Trauma penetrante de abdomen En trauma penetrante de abdomen los pacientes pueden ingresar en shock con abdomen agudo o estables y sin signos de irritación peritoneal. En las dos primeras condiciones la conducta es una laparotomía inmediata en el tercer caso estable y sin signos de irritación peritoneal el mejor predictor de lesión de víscera hueca en un paciente valorable es el examen clínico seriado. La ultrasonografía en el trauma penetrante de abdomen está en desarrollo se utiliza para evaluar la magnitud del sangrado y para defnir en presencia de heridas penetrantes múltiples con paciente en shock la cavidad que se abordará primero. Adicionalmente en pacientes con heridas en la re- gión toracoabdominal la presencia de líquido en tórax y abdomen sugiere la lesión de diafragma. d. Trauma cerrado En pacientes con trauma cerrado y shock la ultrasonografía es la herra- mienta fundamental para identifcar si el origen del shock es intrabdominal y defnir la necesidad de una laparotomía. En el contexto de un paciente con trauma cerrado signos vitales normales abdomen negativo y FAST positivo esta indicado realizar una TC para defnir el origen del sangrado. Resumien - do en el abdomen las preguntas que respondemos son ¿Tiene este paciente

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 186 sangre en el abdomen ¿Este shock se origina en el abdomen ¿Tiene sangre en tórax y/o en el abdomen. BIBLIOGRAFÍA - G Volpicelli E Boero Sverzellati N Cardinale L Busso M Boccuzzi F Tullio M Lamorte A Stefanone V Ferrari G Veltri A Frascisco MF. Semi-quantifcation of pneumothorax volume by lung ultrasound. Intensive Care Med. 201440:1460–1467. - Zhang M Liu ZH Yang JW Gan JX Xu SW You XD Jiang GY . Rapid detection of pneumotho- rax by ultrasonography in patients with multiple trauma. Critical Care. 2006104:R112. - Alrajab S Youssef AM Akkus NI Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiogra- phy for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Critical Care 2013 175:R208. - Remérand F Dellamonica J Mao Z Ferrari F Bouhemad B Jianxin Y Arbelot C LuQ Ichaï C Rouby JJ. Multiplane ultrasound approach to quantify pleural effusion at the bedsideInten- sive. Care Med. 2010364:656–664. - Carrillo EH Guinn BJ Ali AT Bouaz PW Spain DA Richardson D. Diagnosis of Cardiac Inju- ries by Surgeon- Performed Ultrasound: a Safe and Expeditious Alternative for Suspected Cardiac Injuries. European Journal of Trauma. 2000263:116-121. - Vignon P Chastagner C Berkane V Chardac E Francois B Normand S Bonnivard M Clavel M Pichon N Preux PM Maubon A Gastinne H. Quantitative assessment of pleural effusion in critically ill patients by means of ultrasonography. Crit Care Med. 2005338:1757-1763. - Brook OR Beck-Razi N Abadi S Filatov J Ilivitzki A Litmanovich D Gaitini D. Sonographic detection of pneumothorax by radiology residents as part of extended focused assessment with sonography for trauma. J Ultrasound Med. 2009286:749-755. - Hamada SR Delhaye N Kerever S Harrois A Duranteau J. Integrating eFAST in the initial management of stable trauma patients: the end of plain flm radiography. Ann Intensive Care. 201661:62. - Rahimi-Movaghar V Youseffard M Ghelichkhani P Baikpour M Tafakhori A Asady H Fari - daalaee G Hosseini M Safari S. Application of Ultrasonography and Radiography in Detec- tion of Hemothorax a Systematic Review and Meta-Analysis. Emerg Tehran. 2016 4 3: 116-126. - Lichtenstein DA Mezière G Lascols N Biderman P Courret JP Gepner A Goldstein I Te- noudji-Cohen M. Lichtenstein et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 2005336:1231-1238.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 187 Capítulo 19 | Metas de reanimación en el paciente politrau- matizado Peñuela Arredondo Jason David / Meneses Freitte Ignacio Los pacientes politraumatizados siempre son un desafío para los equipos de emergencias. El abordaje inicial en la mayoría de los casos determinará cual es el desenlace del paciente. La identifcación de las lesiones traumáticas que com - prometerán la vida en los primeros minutos a través del ABCDE es fundamental. Sin embargo pensar en la crisis celular desde el primer minuto enfocando el trabajo a cumplir objetivos específcos de reanimación puede dar un giro a la sobrevida global de los pacientes en situación crítica victimas de trauma. Orientar las pautas de trabajo por metas puede conseguir no solo la compren- sión de los eventos patológicos que pueden llevar potencialmente al paciente a la muerte sino que también proporciona herramientas de intervención que pueden encauzar el desenlace de los pacientes hacia la mejoría. La inestabilidad celular producida por la alteración de la homeostasis del inter- cambio de oxígeno produce repercusiones clínicas y analíticas que pueden ser detectadas por pruebas de laboratorio. Se ha demostrado en múltiples estudios de alta calidad que las correcciones de estas alteraciones pueden duplicar la supervivencia de un paciente politraumatizado. En este capítulo incluiremos cuales son los parámetros clínicos y analíticos que se deben alcanzar en función del tiempo y que muestran la mejor supervivencia a la luz de la evidencia.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 188 Algoritmo 51 Metas de reanimación en trauma Parámetros Clínicos b Parámetros Analíticos c Presión arterial: PAS: 80-90 mmHg / PAM: 80mmHg - Pacientes con Neurotrauma: 100mmHg post control sangrado METAS DE REANIMACION EN TRAUMA a Frecuencia cardiaca: 100 LPM Control de hipotermia Tº 35ºC Gasto urinario 05 – 10 ml/Kg/Min Lactato 2 mmol/l Déficit de base -6 mEq/l Fibrinógeno 15 g/l Calcio iónico 09 mmol/l - 1.25 Control Glicémico 120 – 150 mg/dl Corrección acidosis Tratar causa / Si pH 7: Bicarbonato sódico + Hiperventilación + Calcio Dióxido de Carbono Normoventilar en búsqueda de normocapnia 35-45mmHg Saturación venosa central de O2 SVCO2 70-75 Otras consideraciones d Restaurar volumen sanguíneo Fluidoterapia + Vasopresores Corrección coagulopatía Transfusión de hemoderivados + antifibrinoliticos Plaquetas50.000/mm3 Hb75mg/dl

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 189 Algoritmo 52 Metas de reanimación en trauma en función del tiempo desde el ingreso Puntos clave a. Es fundamental para cumplir las metas de reanimación del paciente po- litraumatizado usar el protocolo ABCDE recomendado por el ATLS en él se incluye para el adecuado manejo del estado hemodinámico el control de las hemorragias exanguinantes y la búsqueda de las hemorragias ocultas. La pérdida no controlada de sangre total llevará al paciente a un estado de riesgo en el que predomina la hipoperfusión tisular a consecuencia de esto la acidosis producto de la anaerobiosis la coagulopatía producto de la pér- dida y la hipotermia secundaria al inadecuado manejo y control de factores externos llevaran al paciente a un estado de riesgo que incluye una alta morbimortalidad. Es fundamental entonces el control de la pentada letal que podría llevar el paciente a la muerte: hipoperfusión/acidosis hipotermia coa- gulopatía hipoxia y la hiperglucemia. Por ello el trabajo enfocado en cumplir metas puede ser determinante a la hora de visualizar los resultados fnales medidos en morbimortalidad. b. El estado hemodinámico normal en los adultos se logra cuando el pa- ciente no requiere aporte hídrico con líquidos o sangre para mantener la pre- sión arterial en el rango adecuado para mantener perfusión en los tejidos de hecho debe haber ausencia de signos de hipoperfusión. En parámetros medi- bles la estabilidad hemodinámica o normalidad hemodinámica en adultos es la condición en la que el paciente alcanza una presión arterial sistólica 90 mmHg y la frecuencia cardíaca 100 lpm. La inestabilidad hemodinámica 1 Hora FC100 PAS 80-90mmHg T35oC 4 Horas Gasto urinario05c- c/kg/hora Fibrinógeno 15 g/l a 2g/l 12 Horas Lactato y base exceso hacia la mejoria pH 735-745 Dióxido de Carbono 35-45mmHg Dióxido de Carbono 35-45mmHg 24 Horas Lactato 2 mmol/l Deficit de base -6 mEq/l Calcio iónico 09 mmol/l - 1.25 Control Glicemico 120-150mg/dl PL- T50.000/mm3 - Hb75mg/dl

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 190 o anormalidad hemodinámica es la condición en la que el paciente tiene una sistólica de admisión 90 mmHg o 90 mmHg pero que requiere de infusión de cristaloides/transfusión y/o uso de fármacos vasopresores para mantenerse normoperfundido durante las primeras 24 horas. Existe evidencia sufciente que muestra que es útil mantener al paciente que sangra activamente o con historia de sangrado cuando no estamos seguros del absoluto control de la hemorragia en hipotensión permisiva con una PAS entre 80 – 90mmHg. Cuando el sangrado es controlado y/o coexiste trauma encefalocraneal con el objetivo de mantener la presión de perfusión cerebral es útil mantener la PAS sobre 90mmHg. El objetivo de lo anterior es mantener perfusión limite óptima – subóptima para evitar la disrupción del coágulo evitar la hipotermia la mayor dilución de factores de la coagulación y las pérdidas sanguíneas aun no controladas. Por otro lado al vigilar el gasto urinario tendremos control clínico de la respuesta de la crisis celular al manejo ofrecido uno de los mejores paráme- tros para ello es tener un balance hídrico estricto que nos permita cuantifcar la orina y calcular la diuresis vista como un indicador de perfusión nos puede dar señales del resultado de la respuesta celular a los manejos específcos. c. La determinación de gases arteriales y su seguimiento seriado durante las primeras 24 horas puede ser muy valioso como indicador de respuesta al ma- nejo en los gases arteriales hay datos muy valiosos que hablan de la mejoría de la perfusión tisular si bien el pH no es un indicador de valor debido a que los mecanismos compensadores pueden no mostrarnos la realidad del esta- do ácido/base del paciente en la fase inicial es conveniente para monitorizar la perfusión y la crisis celular verifcar que el pH se ha normalizado. El défcit de base por su lado es un excelente predictor de necesidad de mayor aporte de cristaloides y necesidad aumentada de mayor cantidad de hemoderivados por ello que este incluido como un factor de puntaje en el TASH-Score ver capítulo de terapia transfusional. La aclaración del lactato en función del tiempo puede ser un excelente indi- cador de mortalidad el objetivo de tener el lactato en rango normal a las 24 horas tiene directa relación con la supervivencia estudios observacionales han mostrado que el 100 de los pacientes que aclaran el lactato en las primeras 24 horas sobrevivieron. Más allá de 24 horas pero menos de 48 la mortalidad aumentó: hasta en un 25. Los pacientes que van más allá de 48 horas y su lactato sérico continúa siendo anormal su mortalidad puede ser hasta de 86.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 191 La saturación venosa central de oxígeno ha sido un indicador am- pliamente estudiado y validado en los pacientes en estado de shock como un valioso dato de perfusión celular en sepsis es uno de los objetivos de medición para sospechar la persistencia del estado de choque. Extrapolando su utilidad al paciente víctima de trauma grave puede ser útil mantener la SVCO 2 entre 70 y 75 para mantener al paciente lejos de la hipoxia tisular global. La defciencia de fbrinógeno es una de las primeras manifestaciones pa- raclínicas de la anormalidad hemostática de los pacientes con trauma grave es recomendable administrar fbrinógeno en una relación proporcional con los glóbulos rojos se aconseja su administración según el resultado del trom- boelastograma ver capítulo de terapia transfusional o cuando los niveles plasmáticos están por debajo de 15g/dl. La determinación de calcio sérico nos permite la detección de hipocalce- mia extrema Ca2+ 0.84 mmol/L e hipercalcemia Ca2+ ≥1.25 mmol/L esta última encontrada frecuentemente en pacientes con trauma grave que requieren reanimación con grandes cantidades de hemoderivados. Ambas situaciones han mostrado jugar algún rol en el aumento de la mortalidad por tanto mantener o corregir los niveles de calcio sérico pueden mejorar la supervivencia. Aún faltan estudios para que esto se valide como indicador directo de mortalidad sin embargo es razonable la vigilancia y corrección de las alteraciones del calcio. El control glicémico en los pacientes víctimas de trauma es de gran utili- dad sobre todo cuando se trata de pacientes víctimas de trauma craneoen- cefálico TCE y quemaduras en donde la hiperglicemia es el resultado de un estado de hipermetabolismo. El control estricto de glucosa se ha asociado a episodios de hipoglicemia que podría terminar siendo una noxa mayor sobre todo en los paciente con TCE por tanto la recomendación es mantener la glicemia en un moderado rango 120–150 mg/dl lo que parece tener un efecto positivo sobre la supervivencia global. d. El tratamiento inicial del choque hemorrágico por trauma es la reposición del volumen con cristaloides es fundamental la evaluación de indicadores que nos permitan detectar a los pacientes que requieren uso de hemoderivados y antifbrinolíticos. Remítase a los capítulos manejo inicial del trauma y tera - pia transfusional.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 192 BIBLIOGRAFÍA - Holley A Lukin W Paratz J Hawkins T Boots R Lipman J Australasian College for Emer- gency Medicine and Australasian Society for Emergency Medicine. Review article: Part one: Goal-directed resuscitation – Which goals Haemodynamic target. Emergency Medicine Australasia 2012 24 14–22. - Schöchl H Grassetto A Schlimp CJ. Management of Hemorrhage in Trauma. JournalofCar- diothoracicandVascularAnesthesia Vol27No4SAugust2013:ppS35–S43 S35 - Arizaa F Sánchez BE García AF Raffán-Sanabria F Quintana-Díaz M Mejía-Mantilla JH. Are we meeting current recommendations for the initial management of penetrating enetrating trauma A preliminary analysis from a Colombian institutional registry. rev colomb aneste- siol. 2017451:39–45. - Ruiz C Andresen M. Resuscitation with fuids and blood products in trauma. Rev Med Chile 2014 142: 758-766. - Spahn DR. TEG®- or ROTEM®- based individualized goal-directed coagulation algorithms: don’t wait - act now Commentary. Spahn Critical Care 2014 18:637 - Egea-Guerrero JJ et al. Objetivos y nuevas estrategias de resucitación en el paciente trau- matizado grave. Med Intensiva. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.06.003 - Eakins J. Blood Glucose Control in the Trauma Patient. Diabetes Technology Society. Journal of Diabetes Science and Technology Volume 3 Issue 6 November 2009. - Sørensen B Larsen OH Rea CJ Tang M Foley JH Fenger-Eriksen C. Fibrinogen as a Hemos- tatic Agent. Semin Thromb Hemost 201238:268–273.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 193 Capítulo 20 | Terapia transfusional en el paciente politrau- matizado Meneses Freitte Ignacio / Peñuela Arredondo Jason David Las transfusiones tienen aspectos legales éticos médicos y sociales peculiares es por ello que el criterio de transfusión debe estar basado en el principio de máxima seguridad para el receptor. En el paciente politraumatizado la indicación específca de transfusión radicará cuando estemos frente a un paciente con pérdida aguda de sangre total que se inestabiliza hemodinámicamente y no responde a la reanimación con cris- taloides. La evidencia actual sugiere la transfusión de sangre total sin embargo ante la imposibilidad de su obtención en los bancos de sangre hospitalarios una opción disponible podría ser transfundir glóbulos rojos GR con el objetivo de aumen- tar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos plaquetas PLT con el objetivo de prevenir o detener hemorragias causadas por una disminución del número y/o una alteración en su función y plasma fresco congelado PFC con el objetivo de aportar factores de la coagulación defcitarios perdidos por la pérdida de sangre total. La transfusión de hemoderivados debe considerarse en una relación equivalen- te 1:1:1 GR PLT PFC. Todos los esfuerzos del personal sanitario deben estar orientados a la seguridad del paciente a la hora de transfundir hemoderivados. Es posible que hoy por hoy la transfusión sanguínea sea más segura que nunca en la historia sin embargo el riesgo latente hace que tengamos que conocer los posibles efectos adversos y colaterales del uso de hemoderivados esto logrará sospechar detectar y tratar precozmente cualquier situación adversa.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 194 Algoritmo 53 Algoritmo de la terapia transfusional en traumaPuntos Claves ALORITMO DE TERAPIA TRANSFUSIONAL EN EL TRAUMA niciar lactato de inger cc m ipotensin ermisia Assessment of Blood Consumption c Trauma Associated Severe Hemorrhage c olicitar emenes emogramaprueas de coagcompatiili dad ransundir si mgd lauetas d iempos de coagulacin alterados irinogeno grd Iniciar manejo transfusional d unidad de glulos rojos si no unidad de plasma resco congelado unidad de plauetas unidad de crioprecipitado cido ranemico ra e asos especiales stailizar paciente itar ipotermia stimar prdidas sanguneas a

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 195 Puntos clave a. Para la valoración de los requerimientos de transfusión posterior a la estabi- lización hemodinámica del paciente se deben considerar los siguientes ha- llazgos clínicos para orientar de forma pertinente la transfusión que requiera el paciente. Las últimas actualizaciones han demostrado que la reanimación con cris- taloides es contraproducente causando hemodilución movimiento de coágulos y exanguinación por lo que superado los 1500 cc de Ringer lactato se debería iniciar terapia transfusional. La siguiente tabla clasifca la gravedad de la hemorragia con sus respectivas repercusiones hemodinámicas. Tabla 54 Grados de shock hemorrágico Previo inicio de terapia transfusional es fundamental realizar las pruebas de compatibilidad en todo tipo de pacientes de no ser posible por el estado de shock del paciente lo recomendado es iniciar terapia con grupo ORh- de no contar con esta clasifcación se podría utilizar ORh+. TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Pérdida de sangre ml 750 750 – 1500 1500 – 2000 2000 Pérdida de sangre de la volemia 15 15 – 30 30 – 40 40 Frecuencia de pulso 100 100 – 120 120 – 140 140 Presión arterial Normal Normal Baja Baja Presión de Pulso mmHg Normal o baja Baja Baja Baja Frecuencia respiratoria 14 – 20 20 – 30 30 – 40 35 Diuresis ml/h 30 20 – 30 5 – 15 Insignifcante Estado de conciencia Ligeramente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso y confuso Confuso y letárgico Remplazo de fuido Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 196 b. Dentro del manejo del paciente con importante pérdida de sangre se ha plan- teado el concepto de hipotensión permisiva lo que se ejemplifca con una presión baja impidiendo o disminuyendo la pérdida sanguínea y lo suf - cientemente alta para mantener la perfusión en las regiones distales hasta poder corregir la fuente del sangrado. Se debe mantener una PAS no mayor a 90 mmHg y una PAM alrededor de 60 mmHg y fundamentalmente corregir a la brevedad la causa del sangrado. La hipotensión permisiva tiene algunas excepciones en donde la prioridad es mantener la PAM elevada para mejorar la perfusión de órganos fundamen- tales estas excepciones son: - TCE: objetivo es PAS 90 mmHg y PAM 130 mmHg no reducir abrup- tamente 20 - Embarazo c. Dentro de la valoración del politraumatizado se podrían aplicar 2 escalas que son predictores de transfusiones masivas ambas útiles para la valoración inicial. Tabla 55 Assessment of Blood Consumption ABC. Predictor de necesidad transfusión masiva en trauma 2 puntos: alta probabilidad de requerir transfusión masiva. ESCALA ABC Presión arterial sistólica 90 mmHg Frecuencia Cardiaca 120 lpm Mecanismo penetrante FAST + para líquido libre

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 197 Tabla 56 Trauma Associated Severe Hemorrhage TASH. Predictor de necesidad de transfusión masiva en trauma d. Una vez iniciado el manejo trasfusional en el paciente traumatizado con el paquete globular de emergencias como se indica en el algoritmo debemos de tener en cuenta las necesidades del paciente. Para ello es nece- sario la realización de un tromboelastograma que nos informe a cerca de los requerimientos específcos que precisa el paciente. ESCALA TASH Variables Valores Puntos Hemoglobina mg/dL 7 8 9 6 10 4 11 3 12 2 Exceso Base mmol/L -10 4 -6 3 -2 1 Presión arterial sistólica mmHg 100 4 120 1 Frecuencia Cardiaca lpm 120 2 FAST + líquido libre 3 Fractura pelvis inestable 6 Fractura de fémur abierta o dislocada 3 Hombre 3 18 puntos: 50 de probabilidad de requerir transfusión masiva 24 puntos: 85 de probabilidad de requerir transfusión masiva

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 198 Tabla 57 Reanimación hemostática según objetivos en trauma e. En determinadas ocasiones tras una adecuada reposición de hemoderivados es necesario tener en cuenta el uso de rFVIIa. En la siguiente tabla se resu- men las indicaciones para su uso. Tabla 58 Indicaciones para el uso de rFVIIa en hemorragia masiva f. Existen una serie de casos especiales a tener en cuenta a la hora de realizar la reanimación hemostática en trauma. Estos casos quedan resumidos en la siguiente tabla. Tabla 59 Casos especiales REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA POR OBJETIVOS EN TRAUMA INDICACIÓN TRATAMIENTO Plaquetas 50.000 4 – 8 concentrados o un concentrado de aféresis INR 15 Plasma fresco congelado 10 – 15 ml/kg Fibrinógeno 15 – 2 gr./L Concentrado de fbrinógeno 3 a 4 gr. Ante sospecha de hemorragia masiva en trauma Ácido tranexámico: 1 gr en 10 minutos y luego 1 gr cada 8 hrs. INDICACIONES PARA EL USO DE RFVIIA Hemorragia masiva incontrolable en paciente salvable Fracaso quirúrgico o radiológico para control del sangrado Adecuada reposición de hemoderivados pH 72 y temperatura 34ºC CASOS ESPECIALES TRATAMIENTO Usuario de antiacoagulantes Warfarina/Acenocumarol. Administrar Vitamina K complejo protrombótico / Plasma fresco congelado Hemorragia obstétrica Considerar uso de fbrinógeno para evitar la coagulación intravascular diseminada precoz TCE Idealmente el recuento de plaquetas debe ser 100.000. Usuarios de dabigatran Pradaxa ® Idarucizumab Praxbind ® 5 gr EV

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 199 BIBLIOGRAFÍA - Díaz O Yepes M Vila M. Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones para la elabora- ción de un protocolo. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Ed: Elsevier. 2013 - Quintero L Salamea J. Líquidos y hemoderivados en el trauma. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencia. Quinta edición Ed: Salamandra. 2013 - Colaboradores del estudio CRASH-2. Efectos del ácido tranexámico sobre la muerte eventos vasculares oclusivos y transfusión de sangre en pacientes traumatizados con hemorragia signi- fcativa CRASH –2: estudio aleatorizado controlado con placebo . CRASH 2. 2010. - Holcomb J Tilley B Baraniuk S. Transfusion of Plasma Platelets and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma. JAMA 2015 - Gonzalez V . Transfusión en trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012 - ACS TQIP Committee on trauma. Massive Transfusion in Trauma Guidelines. American Colle- ge of Surgeons. 2013 - Soporte vital avanzado en trauma ACLS. American College of Surgeon. 2012. - Egea-Guerrero J Freire-Aragón M Serrano-Lázaro A. Objetivos y nuevas estrategias de resu- citación en el paciente politraumatizado grave. Revista de medicina intensiva Puesta al día: Actualización en enfermedad traumática crítica. 2014 - Pollack C Reilly P Eikelboom J. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. The New England journal of Medicine. 2015

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 200 Capítulo 21 | Índices de gravedad en trauma Durán Muñoz-Cruzado Virginia / Pareja Ciuró Felipe La caracterización de la gravedad de las lesiones es crucial para su estudio cien- tífco y de este modo poder mejorar el pronóstico de los pacientes. En el caso del paciente politraumatizado la medición de la severidad de las lesiones se inició hace tan solo 50 años cuando en el año 1971 se publica el primer índice de severidad de trauma la escala abreviada de lesiones Abbreviated Injury Scale – AIS. Desde entonces se han publicado numerosas actualizaciones la última en 2005 así como otras escalas que intentan graduar la severidad del trauma. El objetivo principal que persiguen estas escalas es el de cuantifcar la gravedad de las lesiones y el pronóstico vital de las mismas para que esto nos ayude en la toma de decisiones. En segundo lugar al proporcionar un valor objetivo a la severidad del trauma conseguimos tener datos comparables para la realización de estudios científcos y del mismo modo nos permite evaluar la calidad de la atención para un mismo subgrupo de pacientes. El gran número de índices que existe actualmente hace que sea difícil esta- blecer registros de trauma nacionales e internacionales certeros ya que cada centro utiliza un índice distinto por lo que sería indispensable hoy día crear un enfoque estandarizado que permita unifcar la evaluación de lesiones en el trauma. Podemos clasifcar los índices en función de las repercusiones fsiológicas del trauma de las lesiones anatómicas que presentan los pacientes otros analizan parámetros mixtos y por últimos existen índices que intentan predecir el pro- nóstico. En la siguiente tabla se resumen los índices más utilizados:

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 201 Tabla 60 Índices en trauma ÍNDICES FISIOLÓGICOS - Escala de coma de Glasgow Glasgow coma Score – GCS e Tabla 61 Escala de coma de Glasgow ÍNDICES FISIOLÓGICOS a ÍNDICES ANATÓMICOS b ÍNDICES MIXTOS c ÍNDICES PRONÓSTICOS d - Escala de coma de Glasgow Glasgow Coma Score - GCS. - Escala de trauma revisada Revised Trauma Score – RTS. - Escala Abreviada de Lesión Abbreviated Injury Scale – AIS. - Índice de Gravedad de la Lesión Injury Severity Score - ISS. - Nuevo Índice de Gravedad de la Lesión New Injury Severity Score – NISS. - Clasifcación internacional de las enfermedades CD-9 basada en el Índice de Severidad de la Lesión International Classifcation of Diseases – Based ISS – ICISS. - Perfl anatómico Anatomic Profle – AP - Índice de Trauma y Gravedad de la Lesión Trauma and Injury Severity Score – TRISS - Una Caracterización de la Gravedad del Trauma A Severity Characterisation of Trauma – ACSCOT. - Otros índices no específcos del trauma: APACHE. - TRISS. - ASCOT . - ICISS. APERTURA OCULAR Espontánea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ausente 1 RESPUESTA VERBAL Orientada 5 Confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Ausente 1 RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes 6 Localiza dolor 5 Retira al dolor 4 Flexión anómala decorticación 3 Extensión anómala descerebración 2 Ausente 1

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 202 Tabla 62 Grado de trauma cráneo-encefálico en función de la GCS - Trauma Escore Revisado Revised Trauma Score – RTS f Tabla 63 Revised Trauma Score RTS GSC – Escala del coma de Glasgow TAS – Tesión arterial sistólica FR – frecuen- cia respiratoria RTS ≤ 11  Trauma grave ÍNDICES ANATÓMICOS - Escala AIS Abreviated Injury Scale g Tabla 64 Abreviated Injuty Scale AIS .Puntuación según el grado de lesión. Regiones anatómicas Leve 15-13 Moderado 12-9 Grave ≤8 GCS TAS FR PUNTOS 13-15 89 10-29 4 9-12 76-89 29 3 6-8 50-75 50-75 2 4-5 1-49 1-49 1 3 0 0 0 GRADO DE LESIÓN PUNTUACIÓN AIS Menor 1 Moderada 2 Grave no vital 3 Grave vital 4 Supervivencia incierta 5 Fatal 6 REGIONES ANATÓMICAS INCLUIDAS EN EL AIS Cabeza Cara Cuello Tórax Abdomen Columna Extremidades superiores Extremidades inferiores Externo

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 203 - Índice ISS Injury Severity Score h Tabla 65 Cálculo del ISS. Regiones anatómicas. Defnición trauma grave - NISS New Injury Severity Score i ISS Peor AIS cualquier región 2 + Peor AIS cualquier región 2 + Peor AIS Cualquier región 2 ISS: 1-75 ISS 16  Trauma grave Tabla 66 Cálculo del NISS. Defnición de trauma grave - Clasifcación internacional de las enfermedades CD-9 basada en el Índice de Severidad de la Lesión ICISS j Tabla 67 Tasa de sobrevida según la clasifcación CD-9 REGIONES ANATÓMICAS INCLUIDAS EN EL ISS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externa ISS Peor AIS Región 1 2 + Peor AIS Región 2 2 + Peor AIS Región 3 2 Tasa sobrevida supervivientes código CD-9 / número total ese código CD-9 ISS: 1-75 ISS 16  Trauma grave

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 204 - Perfl anatómico AP k Tabla 68 Componentes del AP El valor de cada componente del AP es la raíz cuadrada de la suma del cuadrado de todas las puntuaciones de AIS asociados a lesiones en la región de dicho componente. ÍNDICES MIXTOS - Índice TRISS Trauma and Injury Severity Score l Ps 1/1+e-b Ps – supervivencia. e – edad. b b0 +b1RTS9 + b2ISS + b3índice de edad Índice de edad: 54 0 55 1. Tabla 69 TRISS - ASCOT A Severity Characterisation of Trauma – ASCOT m Ps 1/1+e-k Tabla 70 ASCOT. Precisa un cálculo muy complejo por lo que no se añaden los valores de k a. Cabeza y médula b. Tórax y cuello anterior c. Lesiones serias restantes d. Lesiones consideradas no serias TRAUMA CERRADO TRAUMA PENETRANTE b0 -0.4499 -2.5355 b1 0.8085 0.9934 b2 -0.0835 -0.06551 b3 -1.743 -1.136

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 205 Puntos clave a. Estos índices fsiológicos intentan medir la respuesta fsiológica a la agre - sión traumática. Son índices sencillos que permiten una rápida evaluación por lo que son muy utilizados en el triaje. Existen otros índices fsiológicos menos utilizados como la Escala CRAMS y el Prehospital Index. b. Los índices anatómicos intentan localizar y graduar la lesión anatómica. Son los sistemas que actualmente se utilizan para comparar la morbimorta- lidad y las secuelas del trauma. c. Los índices mixtos combinan parámetros anatómicos y respuesta fsiológi - ca a la agresión traumática. d. Estos índices pronósticos intentan predecir la probabilidad de superviven- cia que presenta un paciente traumatizado. e. La GCS nos ayuda a valorar el nivel de consciencia. Nos da información a cerca de la severidad del traumatismo craneoencefálico leve moderado o grave nos ayuda a determinar el manejo clínico inicial GCS ≤ 8  Intuba- ción estima el pronóstico vital y la discapacidad a largo plazo. La respuesta motora es el mejor predictor de mortalidad Paciente con puntuación M1 o M2  alto riesgo de mortalidad. f. El RTS es muy útil en el ambiente prehospitalario ya que ayuda a defnir la necesidad o no de trasladar al paciente a un hospital. Valores menores a 11 indican que se trata de un traumatismo grave por lo que es necesario remitir al paciente a un hospital. Sus limitaciones son las situaciones que pueden sesgar la GCS como la intoxicación por alcohol o drogas pacientes sedados por intubación orotraqueal… Este índice es utilizado para calcular el pronóstico de los pacientes para lo que se añade una constante que se multiplica por cada valor asignado. g. La AIS es una escala que permite evaluar la gravedad del trauma de forma sencilla dividendo el cuerpo en 9 regiones y a cada una de ellas les asigna puntos del 1 al 6 siendo el 1 la lesión más leve y el 6 la lesión máxima o incu- rable. A pesar de sus limitaciones es una de las escalas más universalizadas. Como limitaciones se encuentran el que no se trata de una escala pronóstica y que infraestima el grado de gravedad cuando una zona del cuerpo presenta dos o más lesiones graves. h. El ISS utiliza la puntuación de AIS más alto en cada región anatómica inclu- yendo solo las 3 regiones con lesiones más graves. Tiene un rango que va

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 206 desde el 1 hasta el 75. Se asigna un 75 a cualquier paciente con AIS de 6 en cualquier región anatómica independientemente del resto de regiones. Sus limitaciones como índice predictivo es que no incluye parámetros fsiológicos y al solo permitir valorar las tres regiones anatómicas mayor lesionadas se pueden alcanzar los mismo valores con lesiones muy heterogéneas y con diferentes pronósticos. i. El NISS es uno de los sistemas más utilizados y recomendados. Parece que el impacto de varias lesiones sobre la mortalidad es en realidad inferior a la suma de los impactos de las lesiones individuales. Este índice calcula la gra- vedad del trauma independientemente teniendo en cuenta las lesiones más graves aunque se encuentren en la misma región anatómica. Esto hace que este índice mejore los resultados obtenidos por el ISS. j. El CIE-9 muestra un amplio catálogo de lesiones codifcadas donde puede utilizarse las tasas de riesgo de soupervivencia para cada diagnóstico CD-9. Esta tasa de sobrevida se calcula dividiendo el número de supervivientes de cada código CD-9 entre el número total de pacientes con el mismo código. Además predice otros resultados de interés como la estancia hospitalaria o los recursos utilizados. Sin embargo ya se ha publicado una nueva actualiza- ción del CIE-9 el CIE-10. k. El AP se desarrolló en respuestas a las limitaciones del ISS. Incluye todas la lesiones graves de una región del cuerpo y da mayor importancia a las lesio- nes de cabeza y el torso que a las de otras regiones. Sin embargo su cálculo es muy complejo. l. El TRISS combina medidas anatómicas ISS y fsiológicas RTS y además incorpora la edad del paciente para predecir la supervivencia. Se está convir- tiendo paulatinamente en el estándar para la predicción del pronóstico y está validado para adultos y niños. Tiene las mismas limitaciones del ISS y además no tiene en cuenta comorbilidades del paciente. m. El ASCOT se introduce en 1990 con el objeto de mejorar el TRISS. Tiene un poder predictivo similar al TRISS y sin embargo su cálculo es mucho más complejo. Incluye para su cálculo el RTS el AP y la edad.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 207 BIBLIOGRAFÍA - Gennarelli TA Wodzin E. AIS 2005: A contemporary injury scale. Injury. 2006:3712:1083- 1091. - Canabal A. RCP . Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2ª ed. Elsevier Masson. 2008. - Quintero L. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Salamandra. 5ª ed. Cali 2013. - O`Reilly GM Gabbe B Cameron PA. Trauma registry methodology: a survey of trauma regis- try custodians to determine current approaches. Injury. 2015462:201-206. - Teasdale G Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 19742:81-84. - Meredith W Rutledge R Hansen A Olier D Thomason M Cunningham P Baker C. J Trauma. 1995381:129-135. - Champion HR Sacco WJ Copes WS Gann DS Gennarelli TA Flanagan ME. A revisión of the Trauma Score. J Trauma 1989:295:623-629. - Baker SP O’Nell B Haddon W Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 197414:187-196. - Osler T Baker SP Long W. NISS: a modifcation of the injury severity score that both impro - ves accuracy and simplifes scoring. J Trauma 1997436:922-925. - Osler T Ruledge R Deis J Bedrick E. ICISS: an international classifcation of disease-9 based injury severity score. J Trauma. 1996413:380-386. - Copes WS Champion HR Sacco WJ Lawnick MM GAnn DS Gennarelli T MacKenzie E Schwaitzberg S. Progress in characterizing anatomic injury. J Trauma. 19903010:1200-7. - Boyd CR Tolson MA Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. 1987274:370-378. - Markle J Cayten CG Byme DW Moy F Murphy JG. Comparison between TRISS and ASCOT methods in controlling for injury severity. J Trauma 1992332:326-32.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 208 Capítulo 22 | Vademecum del trauma Meneses Freitte Ignacio / Peñuela Arredondo Jason David El objetivo de la administración de un fármaco o medicamento es la obtención de un efecto terapéutico sobre el paciente. Para que se pueda ejercer este efecto el fármaco debe alcanzar concentraciones adecuadas en el lugar donde se en- cuentran los receptores con los que interactúa. Tan pronto como el fármaco pe- netra en el organismo es sometido a procesos entre los que existe una interre- lación dinámica que modula la concentración del fármaco en el lugar de acción. En el paciente politraumatizado grave sus mecanismos de homeostasis están francamente alterados por ellos la administración de cualquier fármaco debe ser cuidadosa y debe tener un objetivo claro. Se hace fundamental entonces conocer con claridad cuales son los medica- mentos específcos con los que contamos como recurso para la atención de un paciente con trauma grave y de ellos cuales tiene indicación específca en que situaciones y cuáles son las dosis recomendadas para cada caso específco. El objetivo de este capítulo es presentar de forma concreta en un esquema organizado los fármacos que son de uso crítico en la unidad de trauma.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 209 A.- MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA Tabla 71 Medicamentos para el manejo de la vía aérea B.- MEDICAMENTOS PARA MANTENER VENTILACIÓN EN VENTILADOR MECÁNICO Tabla 72 Medicamentos para mantener la ventilación mecánica en el paciente traumatizado FÁRMACOS PARA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN SRI Bloqueadores neuromusculares Succinilcolina: 1 – 2 mg/kg Rocuronio: 1 mg/kg Sedación a. Paciente normotenso Etomidato: 01- 03 mg/kg Tiopental: 3 – 5 mg/kg Propofol: 1 -2 mg/kg b. Pacientes ancianos Etomidato: 01 – 03 mg/kg Tiopental: 1 – 2 mg/kg Ketamina: 1mg/kg c. Pacientes hipotensos Etomidato: 01 – 03 mg/kg Tiopental: 05 – 1 mg/kg Midazolam: 005 – 01 mg/kg Ketamina Evitar en TEC: 05 – 075 mg/kg DOSIS BOLO DOSIS INFUSIÓN Benzodiacepinas - Diazepam - Lorazepam - Midazolam 3 – 10 mg 05 – 2 mg 1 – 5 mg - 05 – 5 mg/hr 2 – 20 mg/hr Opiáceos - Mofna - Fentanilo 1 – 3 mg 002 – 01 mg 1 – 5 mg/hr 002 – 02 mg/hr Otras drogas - Tiopental - Propofol - Haloperidol 25 – 100 mg 10 – 50 mg 1 – 2 mg 50 – 250 mg/hr 20 – 200 mg/hr 1 – 5 mg/hr

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 210 C.-MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA TROM- BOPROFILAXIS ANTICOAGULACIÓN ETC. Tabla 73 Fluidoterapia en trauma Hemorragia no controlable en trauma Tabla 74 Fármacos para el control de la hemorragia en trauma Fármaco Dosis Consideraciones Ácido Tranexámico Dosis carga: 1 gr en infusión/10 min. Infusión: 1 gr cada 8 hrs. Dosis carga: Primera hora iniciada el trauma. Fibrinógeno Dosis inicial: 70 mg/kg EV Dosis posterior: Según fórmula Dosis mg/kg Nivel objetivo g/l – nivel medido g/l 0017 g/l por mg/kg Si se desconoce fbrinógeno. Nivel objetivo: 1g/l: casos leves dosis x 3 días 15 g/l: casos severos como TCE o Hemorragia IC dosis por 7 días MANEJO DE VOLEMIA Solución Administración Precauciones Lactato de Ringer Hartman Bolo de 250 cc y reevaluar paciente. máx 15 – 2 lt Trauma penetrante/ cerrado sin compromiso craneano. Suero fsiológico 09 Bolo de 250 cc y reevaluar paciente. máx 15 – 2 lt Trauma cerebral/ hiperK / acidosis hipoclorémica Suero Hipertónico 75 ➝ bolos 2 ml/kg c/8 hrs 3 ➝ 01 – 10 ml/kg por hora en forma escalonada. Neurocirugía disminuye edema intracraneano Albúmina 25 ➝ 115 gr/kg/día por 7 días Usar en hipoalbuminemia franca edema periférico y eliminación de líquidos / Riesgo de infecciones Dextranes sintéticos 10 40 KDa ➝ 500 – 1000 ml en 30 – 60 min. / 500 ml día por 5 días Antitrombótico / hipersensibilidad Gelatinas 35 Proflaxis Shock: 500 – 1500ml Shock hipovolémico: 2000 ml Alta hipersensibilidad Hidroxietilalmidones 6 20 – 33 ml/kg día Aumento del tiempo de sangría / disminución factor VIII

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 211 Drogas Vasoactivas Tabla 75 Fármacos vasoactivos en trauma Tromboproflaxis en trauma Tabla 76 Tromboproflaxis en trauma Fármaco Dosis Efecto Uso Atropina 03 – 05 mg en bolo Cronotopo/ antimuscarínico Bradicardia Efedrina 6 – 12 mg en bolo α y β adrenérgico Hipotensión secundaria a anestesia Fenilefrina 50 a 100 mcg en bolo Infusión: 2mcg/kg/min α adrenérgico Alternativa a la noradrenalina Epinefrina Infusión: 2mcg/kg/min α y β adrenérgico Shock distributivo refractario - alternativa Norepinefrina Infusión: 2mcg/kg/min α adrenérgico predominante Hipotensión que no responde a Cristaloides. Shock distributivo refractario – primera opción Dopamina Infusión: 5 mcg/kg/min 5 - 10 mcg/kg/min Dependerá de dosis Dopaminérgico y β adr. β y progresivo a α adr Hipotensión que no responde a Cristaloides - alternativa Dobutamina Infusión: 25 – 10 mcg/kg/min Inotrópico + y vasodilatador Shock cardiogénico con inadecuada perfusión Isoprotenerol Infusión: 001 – 02 mcg/kg/min Agonista β Bradiarritmias y BAV previo marcapaso Vasopresina Infusión: 001 – 004 UI/min Vasopresor Shock refractario con adecuado volumen sin respuesta a vasoactivos norepinefrina – dopamina FÁRMACO DOSIS Heparina no fraccionada Anticoagulación: 5.000 UI cada 12 hrs SC Riesgo moderado TEP 5.000 UI cada 8 hrs SC Riesgo alto TEP 1000 UI/hr en BIC y control con TTPA Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina Anticoagulación: 1mg/kg cada 24 hrs SC. Evaluar VFGe para disminuir dosis 1mg/kg cada 12 hrs SC Filtro temporal de vena cava Usar en TCE severo / TCE con ventilación mecánica 72 hrs / TCE +fractura de miembros inferiores / Lesión medular / Trauma venoso abdominal

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 212 D.- FÁRMACOS PARA EL MANEJO DE ALTERACIONES EN EL ESTADO NEUROLÓGICO Convulsión / Status convulsivo Tabla 77 Fármacos para el tratamiento de las convulsiones en trauma Intoxicaciones Tabla 78 Sustancias para el manejo de las intoxicaciones FÁRMACO DOSIS Benzodiasepinas - Midazolam - Diazepam - Lorazepam 01mg/kg EV – 02 mg/kg IM 02 mg/kg EV 01 mg/kg EV Barbitúricos - Fenitoína - Fenobarbital 20 mg/kg EV – 10 mg/kg extra si no cede 20 mg/kg EV 50 mg/min velocidad Otras drogas - Ácido Valproico 20 – 40 mg/kg en 10 min Si persiste 20mg/kg en 5 min TÓXICO FÁRMACO/ANTÍDOTO DOSIS Carbamatos y organofosforados Atropina Inicial: 2 – 4 mg Según necesidad: 2 mg c/ 5 minutos si FC 60lpm o hay broncorrea en el examen físico. Opioides y Opiaceos Naloxona 2 mg c/ 2 minutos Paracetamol/Acetaminofen N - Acetilcisteina Inicial: 140 mg/kg Mantenimiento: 70 mg/kg c/4 hrs 17 dosis Betabloqueadores Glucagón Inicial: 5 – 10 mg Mantenimiento: 2 – 10 mg/h Benzodiazepinas Flumazenil 02 – 05 mg c/30 seg Calcioantagonistas Calcio 1 g c/ 5 minutos Alcohol Metílico Manejo sostén Haloperdiol agitación Tiamina B1 Glucosa 50 5 – 10 mg IM 100 mg EV 10 g en bolo EV.

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 213 Antimicrobianos en trauma Tabla 79 Antibióticos utilizados en trauma Recordar que deben ser ajustadas a función renal. Vacunación antitetánica Tabla 80 Vacunación antitetánica en trauma TIPO DE TRAUMA ANTIMICROBIANO DOSIS INICIAL RECOMENDADA Tejidos Blandos Cefazolina Penicilina Clostridium 1 gr EV 2.000.000 UI EV Cabeza y Cuello Cefazolina + Clindamicina + Gentamicina / Base de cráneofx expuesta 1 gr EV 600 mg EV 240 mg EV Fractura expuesta grado I o II Cefazolina Penicilina contaminada 1 gr EV 4.000.000 UI EV Fractura expuesta grado III Cefazolina + Gentamicina Ceftriaxona Ciprofoxacino 1 gr EV 240 mg EV 2 gr EV 400 mg EV Trauma de Tórax Cefazolina 1 gr EV Trauma de Abdomen Ceftrixona Metronidazol 2 gr EV 500 mg EV ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN HERIDA LIMPIA HERIDA SUCIA Toxoide Inmunoglobulina Toxoide Inmunoglobulina Esquema completo y/o refuerzo 5 años No administrar No administrar No administrar No administrar Esquema completo y/o refuerzo 5 - 10 años No administrar No administrar Administrar toxoide No administrar Esquema completo y/o refuerzo 10 años Administrar toxoide No administrar Administrar toxoide No administrar Sin antecedentes o desconocido Administrar toxoide No administrar Administrar toxoide Administrar inmunoglobulina

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Manual de algoritmos para el manejo del paciente politraumatizado 214 BIBLIOGRAFÍA - Guerrero M Andrighetti G. Reposición de volumen en el politraumatizado. Revista medicina Clinica las Condes. Chile. 2011. - Parra V . Shock Hemorrágico. Revista medicina Clínica las Condes. Chile 2011 - Colaboradores del estudio CRASH-2. Efectos del ácido tranexámico sobre la muerte eventos vasculares oclusivos y transfusión de sangre en pacientes traumatizados con hemorragia signi- fcativa CRASH –2: estudio aleatorizado controlado con placebo . CRASH 2. 2010. - Quintero L Salamea J. Líquidos y hemoderivados en el trauma. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencia. Quinta edición Ed: Salamandra. 2013 - Quintero L Silva O Silva R. Sedación y analgesia en urgencias. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencia. Quinta edición Ed: Salamandra. 2013 - Ficha técnica fbrinógeno. Ministerio de Sanidad Servicios sociales e Igualdad. España 2010. - P .R. Vademécum. Medicamentos de uso en Chile. Editorial Ltda. Chile 2015-2016 - Aguirre P Orallo M Pereira D Prieto P. Papel actual de la albúmina en cuidados críticos. Revista Española de Anestesiología y reanimación. Editorial Elsevier. 2014 - Glodberg S Anand R Como J. Prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. Lippincott Williams Wilkins. 2012. - Mendéz M. Uso preventivo de antibióticos en trauma. Artículo de revisión Trauma. Mediagra- phic. 2008 - Sabate A. Atención integral al paciente traumátic. IC Marge. 2013

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