Ecografía fácil en medicina de urgencias

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Ecografía fácil en medicina de urgencias

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Ecografía fácil para medicina de urgencias C0100.indd i C0100.indd i 3/26/12 4:55:23 PM 3/26/12 4:55:23 PM

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Ecografía fácil para medicina de urgencias Editado por Justin Bowra MBBS FACEM CCPU Director of Emergency Medicine Training Sydney Adventist Hospital Senior Emergency Physician Royal North Shore and Sydney Adventist Hospitals Senior Lecturer University of Notre Dame Australia Sydney Australia Russell E. McLaughlin MB BCH BAO FRCSI MM ed S ci FCEM CFEU Clinical Director Emergency Department Royal Victoria Hospital Belfast UK SEGUNDA EDICIÓN C0100.indd iii C0100.indd iii 3/26/12 4:55:23 PM 3/26/12 4:55:23 PM

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Edición en español de la segunda edición de la obra original en inglés Emergency Ultrasound Made Easy © 2011 Elsevier Ltd. All rights reserved. Revisión científi ca Dr. Albert Maroto Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta © 2012 Elsevier España S.L. Travessera de Gràcia 17-21 - 08021 Barcelona España Fotocopiar es un delito Art. 270 C.P. Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo autores traductores dibujantes correctores impresores editores…. El principal benefi ciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro en las circunstancias previstas por la ley delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además a corto plazo encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente sin el consentimiento del editor es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción fotocopia traducción grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-7020-4190-7 ISBN edición española: 978-84-8086-955-3 Depósito Legal: B-10.921-2012 Coordinación y producción editorial: Fotoletra S.A. Impreso en España por GraphyCems Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguri- dad estándar a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada la vía y duración de la administración y las con- traindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor C0105.indd iv C0105.indd iv 3/28/12 4:39:05 PM 3/28/12 4:39:05 PM

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v Colaboradores . . . . . . . . . . . . . vii Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii Agradecimientos . . . . . . . . . . . . ix Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . x 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Justin Bowra Russell McLaughlin 2. Cómo funciona la ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Roslyn E. Bell Russell McLaughlin 3. Aorta abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Justin Bowra 4. Evaluación ecográfi ca dirigida en pacientes traumatológicos FAST y FAST ampliada EFAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Russell McLaughlin 5. Pulmón y tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Justin Bowra Paul Atkinson 6. Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Justin Bowra Robert Reardon Conn Russell 7. Vías urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Justin Bowra Stella McGinn 8. Vesícula biliar y conducto colédoco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Justin Bowra 9. Primeras etapas del embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Sabrina Kuah Justin Bowra Tony Joseph 10. Procedimientos guiados por ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Justin Bowra 11. Bloqueos nerviosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Justin Bowra Mike Blaivas Índice C0110.indd v C0110.indd v 3/22/12 3:21:00 AM 3/22/12 3:21:00 AM

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Índice vi 12. Trombosis venosa profunda TVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Niall Collum Russell McLaughlin 13. Aparato locomotor y tejidos blandos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Niall Collum Russell McLaughlin 14. Cuerpos extraños en el tejido blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Russell McLaughlin 15. Ecografía de urgencia en combate/entornos austeros . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Andrew W. Kirkpatrick John T. McManus Russell McLaughlin 16. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Russell McLaughlin Justin Bowra Apéndice 1. Formularios de trabajo: hoja de diario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Apéndice 2. Organizaciones útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Apéndice 3. Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 C0110.indd vi C0110.indd vi 3/22/12 3:21:01 AM 3/22/12 3:21:01 AM

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vii Paul Atkinson MB MACANTAB MRCP FCEM CFEU Associate Professor Dalhousie University Director of Research Department of Emergency Medicine Saint John Regional Hospital Saint John Canada Roslyn E. Bell BSC MB BCH BAO FRCR Consultant Radiologist Antrim Area Hospital Antrim UK Michael Blaivas MD Professor Emergency and Internal Medicine Northside Hospital Forsyth Atlanta USA Justin Bowra MBBS FACEM CCPU Director of Emergency Medicine Training Sydney Adventist Hospital Senior Emergency Physician Royal North Shore and Sydney Adventist Hospitals Senior Lecturer University of Notre Dame Sydney Australia Niall Collum MRCSED FCEM Consultant Emergency Medicine Ulster Hospital Belfast UK Anthony P. Joseph FACEM Clinical Associate Professor Sydney Medical School University of Sydney Senior Staff Specialist Emergency Department and Director of Trauma Royal North Shore Hospital Sydney Australia Andrew W. Kirkpatrick CD MD MHSC FRCSC FACS Medical Director Regional Trauma Services Foothills Medical Centre Calgary Canada Sabrina Kuah FRANZCOG Consultant Obstetrician Department of Perinatal Medicine Women’s and Children’s Hospital Adelaide Australia Stella McGinn PHD FRACP MRCPE Staff Specialist in Nephrology Royal North Shore Hospital Clinical Senior Lecturer Department of Medicine University of Sydney Australia Russell E. McLaughlin MB BCH BAO FRCSI MMEDSCI FCEM CFEU Clinical Director Emergency Department Royal Victoria Hospital Belfast UK John T. McManus MD MCR FACEP FAAEM LTCP Director US Army Emergency Medical Service EMS Fellowship Program Director San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium Medical Director Fort Sam Houston and Camp Bullis Fire Dept Clinical Associate Professor Emergency Medicine University of Texas Heath Science Center San Antonio USA Robert F. Reardon MD Ultrasound Director Department of Emergency Medicine Hennepin County Medical Center Associate Professor University of Minnesota Minneapolis USA Conn Russell FCA DIBICM Consultant Anaesthesia and Intensive Care Medicine Ulster Hospital Belfast UK Colaboradores C0115.indd vii C0115.indd vii 3/22/12 3:24:02 AM 3/22/12 3:24:02 AM

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viii La ecografía es una técnica de diagnóstico por la imagen rápida y segura. La ecografía de urgencia se utiliza para responder a preguntas muy concretas como la presencia o la ausencia de un aneurisma aórtico abdominal AAA o de líquido libre como sangre en el abdomen después de un traumatismo. A diferencia de otras modalidades de imagen por ejemplo la tomografía computarizada TC es una técnica rápida que puede «acercarse al paciente». La ecografía de urgencia no reemplaza a la ecografía formal realizada por un radiólogo con una formación adecuada. No tendría sentido utilizarla en situaciones rutinarias tales como el cribado prenatal. Ecografía fácil para medicina de urgencias está dirigido sobre todo a los especialistas y estudiantes de medina de urgencias cirugía y cuidados intensivos. Sin embargo abarca un amplio abanico de posibilidades. Por ejemplo el diagnóstico rápido de la trombosis venosa profunda TVP puede ser de interés para cualquier médico de hospital y el cribado del AAA puede ser útil tanto en la atención primaria como en el ámbito hospitalario. En la actualidad podemos encontrar excelentes manuales sobre ecografía. Este libro no está pensado como tal. En tanto que es un manual de bolsillo de la ecografía de urgencia este libro ofrece una guía rápida para su uso e interpretación. Está diseñado para un uso accesible y fácil en una situación de urgencia por ejemplo un paciente con traumatismo en estado de shock. En los cincos años transcurridos desde la primera edición de Ecografía fácil para medicina de urgencias se han producido importantes avances en la práctica de la medicina de urgencia y en las disciplinas relacionadas y esta edición se ha revisado y actualizado de manera exhaustiva para refl ejarlos. Estos avances se han producido gracias a los esfuerzos pioneros de médicos individuales así como a la rápida evolución de la tecnología que ha permitido disponer de forma generalizada de las técnicas de diagnóstico por la imagen portátil de alta calidad. A pesar del hecho de que el debate sobre radiología o no radiología ha quedado atrás y de que la ecografía es un «instrumento para todos» esta edición sigue adhiriéndose fi rmemente a los principios de emplear la ecografía únicamente cuando tenga sentido y responda a preguntas sencillas que pueden abordarse fácilmente mediante su uso. El paradigma central de «Sí» «No» o «No sé» sigue vigente y el médico que formula estas preguntas debe comprometerse a seguir un completo proceso de control de calidad. Justin Bowra y Russell McLaughlin Pref acio C0120.indd viii C0120.indd viii 3/22/12 3:28:29 AM 3/22/12 3:28:29 AM

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ix A nuestras esposas Stella McGinn y Ros Bell cuya paciencia y buen humor han hecho esto posible. A nuestros hijos Niamh Bowra Matthew McLaughlin y Jacob McLaughlin. No tenemos previsto escribir «Educación fácil para niños». Damos las gracias al Dr. Sanjeeva Abeywickrema especialista en radiología St George’s Hospital Sidney. Agradecimientos C0125.indd ix C0125.indd ix 3/22/12 3:31:39 AM 3/22/12 3:31:39 AM

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x AAA aneurisma aórtico abdominal AC arteria cubital ACC arteria carótida común AESP actividad eléctrica sin pulso AL anestesia local AMS arteria mesentérica superior AP anteroposterior AS arteria subclavia ATLS ® Soporte Vital Avanzado en Traumatismo Advanced Trauma Life Support HCG gonadotropina coriónica humana beta CC conducto colédoco CE cuerpo extraño CIC catéter intercostal CV cuerpo vertebral CVC cánula venosa central o canulación venosa central DEFC deslizamiento de la epífi sis femoral capital DMS diámetro medio del saco ECM músculo esternocleidomastoideo EE embarazo ectópico EFAST evaluación ecográfi ca dirigida en pacientes traumatológicos ampliada EG edad gestacional EIAS espina ilíaca anterosuperior EIU embarazo intrauterino EP embolia o émbolo pulmonar ETV ecografía transvaginal FAST evaluación ecográfi ca dirigida en pacientes traumatológicos FCF frecuencia cardíaca fetal FUR fecha de la última regla GO fginecología y obstetricia o ginecólogos y obstetras ICC insufi ciencia cardíaca congestiva IRA insufi ciencia renal aguda LCF latido cardíaco fetal LL líquido libre LPD lavado peritoneal diagnóstico NC nervio cubital NF nervio femoral NICE National Institute for Health and Clinical Excellence NTX neumotórax OR cociente de posibilidades odds ratio OT quirófano PA presión arterial PL punción lumbar PL paraesternal longitudinal PVC presión venosa central PZT transductor piezoeléctrico RM resonancia magnética RXT radiografía de tórax SDA sombra de doble arco SL sección longitudinal SSP sonda suprapúbica ST sección transversal SU servicio de urgencias TA transabdominal TC tomografía computarizada TCRUV tomografía computarizada de riñón uréter y vejiga TV transvaginal TVP trombosis venosa profunda US ultrasonidos ecografía VB vesícula biliar VCI vena cava inferior VD ventrículo derecho o ventricular derecho VF vena femoral VI ventrículo izquierdo o ventricular izquierdo VP vena porta VYI vena yugular interna Abreviaturas C0130.indd x C0130.indd x 3/22/12 3:36:17 AM 3/22/12 3:36:17 AM

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1 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos ¿Qué es la ecografía La ecografía diagnóstica es una técnica de diagnóstico por la imagen rápida y segura. Es incruenta e indolora no requiere medios de contraste ni una preparación especial del paciente para los estudios rutinarios. Utilizan amplia­ mente la ecografía radiólogos cardió­ logos ecocardiografía y obstetras. En los últimos años su uso se ha exten­ dido en el ámbito de los cuidados crí­ ticos medicina de urgencias cuidados intensivos y anestesia. Esta edición de Ecografía fácil p ara m Edicina d E urg Enc i a s se ha actualizado exhaustiva­ mente para refejar los últimos avances en la ecografía en medicina intensiva. ¿Qué es la ecografía de urgencia La ecografía de urgencia también deno­ minada ecografía limitada o ecografía dirigida es una modifcación de la eco ­ grafía realizada por no radiólogos. A diferencia de otras modalidades de ima­ gen por ejemplo la tomografía com­ putarizada TC se trata de una técnica rápida que puede «ir al paciente» y repe­ tirse tantas veces como sea necesario. Permite la identifcación rápida en el lecho del enfermo de determinados tras­ tornos potencialmente mortales como pueden ser: • Aneurisma aórtico abdominal AAA. • Derrame pericárdico. • Hemoperitoneo traumático estudio FAST Focused Assessment with So­ nography in Trauma evaluación ecográfca dirigida en pacientes trau ­ matológicos. • Neumotórax FAST ampliada EFAST extended FAST. Además mejora la seguridad de determinados procedimientos al per­ mitir su realización con guía ecográ­ fca entre ellos: • Canulación venosa central. • Pericardiocentesis toracocentesis pa­ racentesis. • Bloqueos nerviosos periféricos. • Punción lumbar. • Inserción de sonda suprapúbica. • Eliminación de un cuerpo extraño en el tejido blando. Qué no es ¡usted no es radiólogo A diferencia de la ecografía formal esta técnica no requiere años de formación. Los estudios han puesto de manifesto que puede enseñarse rápidamente y que apenas 10 pruebas pueden ser Introducción Justin Bowra Russell McLaughlin 1

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 2 sufcientes para que un cirujano ob­ tenga imágenes aceptables para una in­ dicación determinada. Sin embargo es necesario hacer hin­ capié en que no sustituye a la ecografía formal realizada por un radiólogo con la formación adecuada. No tiene utili­ dad en situaciones de rutina como por ejemplo el cribado neonatal o el diag­ nóstico de bultos mamarios. ¿Por qué Los radiólogos están for­ mados para adquirir e interpretar imá­ genes en detalle empleando un profundo conocimiento de la anatomía relevante la patología y las imágenes ecográfcas del área estudiada. En cambio la eco­ grafía de urgencia se limita a responder únicamente a preguntas específcas y las directrices de formación y acreditación así lo refejan. Además por su propia naturaleza la ecografía depende en gran medida de quien la realiza. La adquisición e inter­ pretación de las imágenes puede ser muy complicada para el novato en especial en caso de urgencia. Téngalo en mente cuando aprenda a hacer eco­ grafías. Primeras consideraciones Conviene tener en cuenta los impor­ tantes principios que se dan a conti­ nuación a la hora de aprender a realizar ecografías de urgencia. La pregunta clínica que debe responderse De manera ideal debe tener una res­ puesta binaria sí/no. Por ejemplo «¿Presenta el paciente un aneurisma aórtico» en lugar de «¿Qué causa el dolor abdominal de este paciente». A diferencia de la ecografía formal en la ecografía de urgencia se utilizan unas pocas proyecciones claramente defni­ das para responder a preguntas bina­ rias con gran rapidez. Comprender este concepto es absolutamente fundamen­ tal para la interpretación segura de las imágenes tabla 1.1. Formular la pregunta de manera incorrecta es peor que inútil es peli­ groso y no tiene en cuenta las limitacio­ nes de la ecografía de urgencia. Por ejemplo un estudio FAST negativo causará una confanza equivocada si Tabla 1.1 Pensamiento binario Situación clínica Pregunta correcta respuesta: Sí o No Preguntas incorrectas Dolor epigástrico intenso ¿Tiene un AAA este paciente ¿Qué causa el dolor Si se trata de un AAA ¿está perdiendo sangre Traumatismo abdominal cerrado FAST ¿Hay líquido intraperitoneal libre ¿Hay lesión de víscera maciza ¿Hay rotura de víscera Pierna dolorosa ¿Hay TVP por encima de la rodilla ¿Qué causa el dolor AAA: aneurisma aórtico abdominal TVP: trombosis venosa profunda FAST: evaluación ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos Focused Assessment with Sonography in Trauma.

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1. Introducción 3 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. no se entiende que no descarta una lesión de una víscera maciza. Limitaciones de la ecografía de urgencia No todas las respuestas binarias pue­ den responderse. La ecografía debe ser capaz de responder a la pregunta clí­ nica. Por ejemplo la ecografía es sensi­ ble para detectar hidronefrosis pero no para identifcar cálculos ureterales. Por tanto en un paciente con un pre­ sunto cólico nefrítico las preguntas correctas a las que se puede responder con la ecografía son las siguientes: • ¿Tiene este paciente un AAA como diagnóstico diferencial • ¿Tiene este paciente hidronefrosis lo que supone obstrucción por un cálculo • ¿Puedo identifcar un cálculo La pregunta incorrecta es: • ¿Puedo descartar un cálculo Ecografsta y limitaciones técnicas Algunas preguntas están más allá del alcance de la capacidad de la ecografía de urgencia. Un ecografsta con un equipo altamente especializado puede identifcar una patología no visible para el ecografsta de urgencias que emplea un aparato portátil. Dicho esto a me­ dida que los aparatos portátiles sigan mejorando es posible que en el futuro haya que revisar esta afrmación. Además cuando uno empieza a reali­ zar ecografías no es aún un ecografsta de urgencias. La tentación de tomar decisiones clínicas basándose en los resultados de la prueba puede ser abru­ madora para el principiante. Sin em­ bargo todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas necesitan un programa de acreditación y del mantenimiento con­ tinuo de los estándares. Hasta que el ecografsta haya adquirido un grado mínimo de experiencia debe actuar con gran cautela a la hora de realizar e interpretar las ecografías de urgencia para cualquier indicación nueva. ¿Cambiará una prueba el tratamiento en el servicio de urgencias SU No tiene sentido realizar exploraciones que pueden hacer mejor otras personas a menos que exista un benefcio claro para el paciente o para el servicio. Por ejemplo en la ecografía es posible identifcar numerosas fracturas de extremidades en los pacientes pediá­ tricos. Sin embargo si también se prevé la realización de una radiografía diagnóstica la ecografía puede causar un malestar innecesario al paciente. De igual modo la identifcación mediante ecografía de la hidronefrosis importa poco si el clínico necesita una TC para diagnosticar un cólico nefrí­ tico. En cambio el hallazgo de hidro­ nefrosis posee una gran importancia en un paciente con insufciencia renal aguda puesto que la descompresión inmediata puede evitar la progresión hacia la diálisis. ➡ La ecografía de urgencia es rápida segura y sensible y permite la reanima- ción continua del paciente en el SU. ➡ Ofrece respuestas rápidas Sí/No a preguntas binarias concretas. ➡ Depende en gran medida del ecografsta y de las limitaciones del equipo. ➡ Al igual que todas las investigaciones del SU sólo está indicada si el resultado puede cambiar el tratamiento. ➡ No sustituye a la ecografía formal. Resumen

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5 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos ¿Qué es la ecografía La ecografía utiliza ondas sonoras de alta frecuencia que se transmiten a tra- vés del cuerpo desde un transductor sonda. Las ondas ecográfcas poseen una frecuencia muy superior a la de las ondas en el límite del oído humano habitualmente oscilan entre 2 y 15 MHz 1 Hz 1 ciclo/segundo las frecuencias más altas por ejemplo 7-12 MHz se usan para ecografías más superfciales mientras que los transductores de 35-5 MHz se emplean sobre todo para realizar ecografías abdominales. A medida que aumenta la frecuencia mejora la resolución pero disminuye la capacidad de penetración en las estruc- turas más profundas fg. 2.1 . Tipos de ecografías Existen varios modos ecográfcos dife- rentes entre ellos se incluyen el modo M utilizado en la ecocardiografía y en la ecografía pleural el modo B empleado en la ecografía abdominal y osteomuscular y la ecografía Doppler que se usa para obtener imágenes de la sangre circulante conjuntamente con el modo B. En este texto trataremos sobre todo sobre la ecografía en modo B. En este modo el haz de ultrasonidos barre el cuerpo del paciente y produce un plano de imagen bidimensional 2D. Los tejidos se representan en la panta- lla en forma de una multitud de pun- tos blancos diminutos que juntos forman una imagen 2D. En el modo M una única línea de ecos en modo B se actualiza ininte- rrumpidamente en la pantalla. El eje horizontal de la pantalla representa el tiempo y el eje vertical representa la profundidad. Este modo muestra mo- vimientos como el de la pleura al eva- luar un neumotórax. Producción de la imagen Los pulsos de ultrasonidos se produ- cen dentro del transductor sonda cuando una onda electromagnética atraviesa un cristal piezoeléctrico y provoca su vibración. Después de la producción de cada pulso el trans- ductor pasa a modo de recepción. El transductor actúa en modo de recep- ción durante la mayor parte del tiempo. Las ondas refejadas en los límites tisulares hacen que el cristal vibre y producen una señal eléctrica. La «capa de acoplamiento» de la sonda mejora la transmisión de la energía fg. 2.2 . Cómo funciona la ecografía Roslyn E. Bell Russell McLaughlin 2

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 6 Las ondas de ultrasonidos se des- plazan a velocidades ligeramente dis- tintas a través de tejidos diferentes y son refejadas absorbidas o dispersa - das en los límites entre los diferentes medios. Cuando las ondas de ultraso- nidos alcanzan estos límites los «ecos» regresan a la sonda y son detectados y analizados para formar la imagen. La imagen de la pantalla se muestra en forma de una serie de puntos cuya posición depende del tiempo que ha necesitado el eco para regresar al trans- ductor. Los ecos de tejidos más profun- dos necesitan más tiempo para regresar a la sonda y su posición así lo refeja Fig. 2.2 Sonda e indicador de la orientación. La «capa de acoplamiento» que está compuesta de resina epoxídica mejora la transmisión de la energía. Fig. 2.1 Las ondas sonoras de alta frecuencia sonda A tienen una mejor resolución y se refejarán en objetos más pequeños que las ondas de baja frecuencia sonda B.

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2. Cómo funciona la ecografía 7 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. en la pantalla. El brillo de cada punto corresponde a la amplitud del eco. Cada pulso de ultrasonidos del trans- ductor da lugar a una serie de puntos para producir una imagen de sección trans- versal se emplean numerosos puntos. La energía sonora se desplaza a tra- vés de medios distintos a velocidades diferentes. En la tabla 2.1 se exponen los valores aproximados. Cada medio posee una impedancia diferente ante el paso de la onda sono- ra denominada impedancia acústica. Cuanto mayor es la diferencia de la impedancia acústica en un límite mayor es la refexión de la onda sonora. Por tanto son las diversas propieda- des y «texturas» de los tejidos las que producen distintos ecos y por consi- guiente las diversas «ecogenicidades» de los tejidos que se observan en la imagen. Algunos ejemplos son los siguientes fgs. 2.3 y 2. 4: • La cortical ósea y los cálculos biliares calcifcados son muy refectantes y aparecen de color blanco. • El líquido por ejemplo en la vejiga transmite las ondas sonoras y apa- rece de color negro. • El tejido blando por ejemplo el hígado está a medio camino entre los dos y aparece de color gris. Tabla 2.1 Ultrasonidos: velocidad a través de diversos medios Medio Velocidad del sonido metros/segundo Tejido blando 1.570 Hueso 3.000 Agua 1.480 Grasa 1.450 Aire 330 Fig. 2.3 Derrame articular en la cadera con hueso líquido y tejido blando. Se observa que el derrame líquido aparece de color negro. A un lado de la imagen se muestra una fecha de enfoque.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 8 Entre la sonda y el paciente se emplea gel para ecografía como agente «de aco- plamiento» ya que las ondas de ul- trasonido necesitan un medio de transporte y no atraviesan bien el aire. El transductor Los transductores de uso más frecuen- te fg. 2.5 en la ecografía médica moderna son de matriz linear y de matriz en fase contando ambos con una fla de pequeños elementos sepa - rados de transductor piezoeléctrico PZT. Los transductores de matriz linear producen una imagen rectangular en general son de frecuencia más alta por ejemplo 7-12 MHz y se emplean para producir imágenes de alta resolución de las estructuras superfciales y osteo - musculares. Los elementos de PZT se activan electrónicamente de manera secuencial. Básicamente los transductores Fig. 2.4 El hueso. A es muy refectante y aparece de color blanco El líquido de la vejiga B transmite el sonido y aparece de color negro. El hígado C que refeja parte del sonido y transmite el resto aparece de color gris.

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2. Cómo funciona la ecografía 9 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. curvilíneos son transductores lineares construidos con una curva. Ofrecen un campo de visión más amplio y son más adecuados para estructuras más profun- das ya que las capas más superfcia- les están distorsionadas por la sonda curva. Los transductores en fase o de sector producen haces de ultrasonidos me- diante los elementos de PZT que se orientan electrónicamente aplicando el voltaje a los elementos con pequeñas diferencias temporales. Por tanto el haz barre los tejidos para producir un am- plio campo de visión. Pueden em- plearse en la ecografía abdominal y la ecocardiografía y son útiles para zo- nas que requieren una «huella» su- perfcie de contacto pequeña como por ejemplo entre las costillas porque la cabeza del transductor suele ser menor que la de una sonda curvilínea. Orientación Siempre es importante sostener la sonda en la orientación correcta lo que permitirá la rápida identifcación de la anatomía y la producción de imágenes fables y comparables. En la imagen la piel del paciente se encuen- tra en la parte superior de la pantalla y las estructuras más profundas hacia la parte inferior. Al explorar ecográfcamente de ma- nera longitudinal sagital la cabeza del paciente debe situarse en la iz- quierda de la pantalla y los pies en la derecha. En la fgura 2.6 se muestra una ecografía longitudinal. Al explorar ecográfcamente en el plano transversal el lado derecho del paciente debe situarse en la izquierda de la pantalla. En la fgura 2.7 se mues - tra una ecografía transversal. En general la sonda está señalada en un lado con una pequeña luz u otro marcador que debe apuntar hacia la cabeza del paciente para obtener una ecografía longitudinal o hacia el lado derecho del paciente para obtener una ecografía transversal fg. 2.2. El usua - rio puede también comprobar la ali- neación de la imagen golpeando sua- vemente un lado de la sonda con un dedo. Debe tenerse en cuenta que la orientación convencional estará in- vertida en la ecografía cardíaca lo Fig. 2.5 Transductores. A Sonda curva de baja frecuencia. B Sonda linear de alta frecuencia. C Sonda microconvexa en fase.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 10 que puede dar lugar a confusión. Más importante que la convención es que el usuario comprenda claramente lo que está observando. El teclado A continuación se exponen cuáles son los botones importantes fg. 2.8 utilizados durante una ecografía rutinaria en el servicio de urgencias SU. Algunas mar- cas de aparatos pueden presentar ciertas variaciones en el nombre de los botones pero éstos son los de uso más habitual. Ganancia Aumentar la ganancia amplifca la señal de los ecos que regresan lo que hace que la imagen sea más blanca y menos oscura. Con un ajuste de la ganancia adecuado la imagen no debe ser ni demasiado brillante ni demasiado os- cura el líquido simple debe aparecer de color negro anecoico y la distribu- ción debe ser uniforme desde la parte superior de la imagen hasta la inferior. Compensación de la ganancia temporal Se trata del conjunto de barras desli- zantes del teclado que permiten ajustar la ganancia a diferentes niveles de la imagen por ejemplo las capas más profundas pueden necesitar una mayor ganancia. Fig. 2.6 Ecografía longitudinal. A Orientación de la sonda en el cuerpo. B Imagen ecográfca que muestra la aorta superior en la parte inferior de la imagen se observa que la aorta llena de sangre esto es llena de líquido es más oscura que el tejido circundante.

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2. Cómo funciona la ecografía 11 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Profundidad Aumenta o reduce la profundidad del tejido visible por ejemplo la profun- didad se reduce para maximizar la imagen de las estructuras superfciales y se aumenta para visualizar las estruc- turas más profundas. Enfoque/posición La fecha o fechas del lado de la ima - gen fg. 2.3 designan la zona o zonas focales. Pueden desplazarse para enfo- car la imagen en la localización de interés. Numerosos aparatos modernos tienen un autoenfoque que elimina la necesidad de enfocar manualmente. Congelar Para congelar la imagen antes de im- primirla guardarla o realizar medi- ciones debe apretarse este botón. Artefactos Un artefacto es una imagen o parte de una imagen que no se corresponde con la anatomía del paciente en esa posición. Los artefactos pueden ser útiles para la interpretación de una imagen o bien pueden oscurecer la información. A continuación se expo- nen ejemplos de artefactos. Fig. 2.7 Ecografía transversal. A Orientación de la sonda en el cuerpo. B En el centro de esta imagen ecográfca se muestra un corte transversal de la aorta inferior. vci: vena cava inferior cv: cuerpo vertebral.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 12 Refuerzo acústico y ventanas acústicas fg. 2.9 El refuerzo acústico se produce cuando la energía sonora atraviesa una estruc- tura llena de líquido por ejemplo vejiga urinaria quistes o vasos sanguí- neos. La cantidad de energía sonora que atraviesa los tejidos y regresa a la sonda es mayor hay menos atenua- ción por lo que los tejidos situados detrás del líquido se ven brillantes. Por tanto el líquido actúa como «ventana acústica» para las estructuras más pro- fundas. Por ejemplo en las ecografías pélvicas una vejiga llena actúa como ventana acústica que ayuda a visualizar los tejidos más profundos. Sombra acústica Se trata del fenómeno contrario al re- fuerzo acústico y se produce cuando la energía sonora alcanza una estructura altamente refectante por ejemplo cor- tical ósea o cálculos dejando que poca energía ultrasónica llegue a las estructu- ras más profundas. Los tejidos posterio- res aparecen oscuros. Puede ser útil cuando se explora ecográfcamente la vesícula biliar ya que los cálculos bilia- res pueden reconocerse por la sombra posterior fg. 2.1 0. Sin embargo la sombra acústica puede ser problemática. Por ejemplo la sombra causada por las costillas en el abdomen superior y el tórax puede oscurecer las estructuras más profundas fg. 2.11 y en los ancia- nos las venas de las piernas pueden estar oscurecidas por las arterias calcifcadas. Sombras laterales Se trata de sombras que emiten las paredes curvas de algunas estructuras Fig. 2.8 Teclado con el nombre de las partes.

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2. Cómo funciona la ecografía 13 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 2.9 Vesícula biliar vb y refuerzo acústico posterior véase el apartado «Refuerzo acústico y ventanas acústicas». Fig. 2.10 Cálculo biliar con sombra acústica posterior véase el apartado «Sombra acústica». redondeadas como la vesícula biliar o los vasos sanguíneos debido al fuer- te refejo proveniente de la superfcie convexa. Imagen «en espejo» fg. 2.12 Está causada por el refejo entre una estructura y una interfaz curva grande. El tiempo del regreso del eco se pro- longa por lo que las imágenes que aparecen en la pantalla están situadas a mayor profundidad que en la reali- dad. En el otro lado de la interfaz aparece una imagen «en espejo» de la estructura por ejemplo imagen «en espejo» de la vejiga en la pelvis.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 14 Fig. 2.11 Costilla con sombra acústica posterior. La costilla se ha interpuesto entre la energía sonora y las estructuras más profundas. La facultad de la sombra acústica de oscurecer las estructuras más profundas puede resultar problemática véase el apartado «Sombra acústica». Fig. 2.12 En el lado craneal del diafragma se identifca una imagen «en espejo» del hígado.

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2. Cómo funciona la ecografía 15 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Reverberación fg. 2.13 Aparece como líneas paralelas separa- das de manera uniforme y tiene su ori- gen en los múltiples refejos de la on- da sonora entre una estructura y la son- da o entre dos estructuras. La onda so- nora «rebota» y regresa a la sonda más de una vez produciendo una imagen con cada refejo. Puede ocurrir cuan- do se emplea una cantidad de gel insu- fciente. Consejos prácticos ✓ Al empezar a trabajar con un nuevo aparato ecográfco debe familiari - zarse con la disposición del teclado y las funciones dado que existen variaciones considerables entre los diferentes productos. ✓ Oriente la sonda antes de cada eco- grafía para evitar confusiones: ✓ Ecografía longitudinal: la cabeza del paciente está situada en la izquierda de la pantalla. ✓ Ecografía transversal: el lado dere- cho del paciente está situado en la izquierda de la pantalla. ✓ En caso de duda utilice más gel. ✓ Si tiene problemas para obtener o interpretar una imagen tenga en cuenta los siguientes factores: ✓ Sonda: orientación ganancia gel. ✓ Paciente: patología verdadera sombra acústica por ejemplo las costillas gas intestinal los ultra- sonidos atraviesan mal el aire obesidad. ✓ Física: artefacto «en espejo» rever- beración. Fig. 2.13 Ecografía transversal de la vejiga que demuestra un artefacto por reverberación a la derecha de la imagen.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 16 ➡ La ecografía en modo B es la que se utiliza con mayor frecuencia en el SU. ➡ Las sondas lineares de alta frecuencia se emplean para ecografías más superfciales y los transductores de baja frecuencia curvilíneos o de matriz en fase para una mayor profundidad. ➡ Entre la sonda y el paciente se usa gel para ecografía. ➡ Los diferentes tejidos tienen aspectos distintos: por ejemplo la cortical ósea aparece de color blanco y el agua de color negro. ➡ En la imagen la piel del paciente se encuentra en la parte superior de la panta- lla y las estructuras más profundas hacia la parte inferior. ➡ Ecografía longitudinal: la cabeza del paciente está situada en la izquierda de la pantalla. ➡ Ecografía transversal: el lado derecho del paciente está situado en la izquierda de la pantalla. ➡ Los artefactos de imagen pueden confundir u oscurecer la anatomía pero también pue- den resultar de utilidad en algunos casos. Resumen

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17 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos La pregunta: ¿hay un aneurisma aórtico abdominal La aorta abdominal discurre desde el diafragma anatomía superfcial: apóf­ sis xifoides distalmente a través del retroperitoneo hasta bifurcarse en las arterias ilíacas comunes aproximada­ mente a la altura de la cuarta vértebra lumbar anatomía superfcial: aproxi ­ madamente en el ombligo fg. 3.1 . La aorta se estrecha a medida que des­ ciende. En los adultos su diámetro an­ teroposterior AP normal es inferior a 2 cm. Aunque se trata de una simpli­ fcación excesiva una sencilla regla empírica sostiene que una dilatación de la aorta de 3 cm o más esto es 15 × nor­ mal es un aneurisma aórtico abdominal AAA. El AAA puede ser fusiforme o sacciforme. La mayoría se producen por debajo de las arterias renales. Método simplifcado del diámetro AP de la aorta abdominal fg. 3.2: • ≤2 cm normal. • 2­3 cm dilatada pero sin aneurisma. • ≥3 cm aneurisma. Cuanto más grande es el aneurisma más rápido se dilata ley de Laplace y mayor es el riesgo de rotura. Si el diá­ metro es inferior a 5 cm el riesgo de rotura es pequeño. La mortalidad en operaciones pro­ gramadas se sitúa en el 5 aproxima­ damente. Sin embargo la mortalidad por rotura de un AAA es del 50 siem- pre el paciente llegue al quirófano. ¿Por qué utilizar la ecografía La exploración física no es fable para realizar el diagnóstico. Las técnicas de diagnóstico por la imagen alternativas como la tomografía computarizada TC requieren tiempo de preparación y el traslado de un paciente inestable fuera del servicio de urgencias SU. La ecografía portátil es rápida segura y sensible 97­100 y permite la reani ­ mación continua del paciente en el SU. La ecografía Doppler añade poco y no es necesaria. Cuadro clínico El cuadro clínico y su variabilidad le resultarán familiares al clínico experi­ mentado. • Paciente: suele ser de sexo masculi­ no 10× más frecuente y mayor de 50 años de edad. • Dolor: en general dolor abdominal intenso que puede irradiarse a la espalda. Aorta abdominal Justin Bowra 3

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 18 • Shock: no siempre presente por ejemplo rotura contenida. • Masa abdominal: por encima del ombligo. Su ausencia no descarta que se trate de un AAA. • Pulsos distales: en general normales. • Otras formas de presentación son infre­ cuentes por ejemplo efecto de masa como una obstrucción intestinal hemorragia gastrointestinal grave por una fístula aortoentérica. Fig. 3.2 Comparación de los diámetros de la aorta normal y aneurismática. Fig. 3.1 Anatomía superfcial de la aorta.

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3. Aorta abdominal 19 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Diagnóstico diferencial extenso: por ejemplo víscera perforada enferme­ dad por úlcera péptica síndromes coronarios agudos. En caso de duda debe suponerse que el paciente tiene un AAA hasta que se demuestre lo contrario. Antes de realizar la ecografía • Traslade el paciente al área de reani­ mación. • Realice la reanimación cardiopul­ monar básica nota: la reanimación enérgica con líquido de un AAA puede ser perjudicial. Probablemente la presión arterial sistólica PAS óptima se sitúe en 90­100 mmHg. • Busque ayuda: el médico que realiza la ecografía no debe estar reanimando al paciente. Las investigaciones incluyendo la ecografía y el tratamiento en el SU no deben retrasar el trasla­ do urgente al quirófano de un paciente en shock con presunto AAA. Técnica y proyecciones Posición del paciente • Dictada por el cuadro clínico. • El decúbito supino es la más práctica. Especifcaciones de la sonda y del aparato • Sonda curva: la frecuencia estándar de 25­35 MHz es la adecuada. • Especifcación estándar en modo B. • Profundidad de enfoque de 10 cm. • Especifcación de profundidad de 15­20 cm. Colocación de la sonda y puntos de referencia 1. Empiece justo debajo de la xifoi­ des esternal. Posición transversal con el marcador de la sonda a la derecha del paciente fg. 3.3. 2. Identifque los puntos de referen ­ cia: cuerpo vertebral CV confrme la sombra acústica del hueso di­ rectamente detrás de la aorta el hígado anterior y a la derecha el intestino fg. 3.4. 3. Es esencial identifcar y diferenciar los dos vasos principales: la vena cava inferior VCI y la aorta ta ­ bla 3.1. La VCI es paralela a la aor­ ta está situada a la derecha de ésta y puede confundirse con ella espe­ cialmente en sección longitudinal. La pulsación transmitida en la VCI puede ser equívoca. En caso de du ­ da use Doppler color o pulsado véanse las fgs. 3.9 y 3.1 0. 4. Es útil identifcar otros vasos sobre todo la arteria mesentérica superior AMS que discurre para­ lelamente a la aorta y se recono­ ce con facilidad rodeada por una fascia de revestimiento brillante véanse las fgs. 3.1 3.4 3.6 3.9 y 3.10. El origen de la AMS es un «sustituto» útil del nivel de las arterias renales que son más difí­ ciles de ver en la ecografía. Por ejemplo si un AAA se observa sólo por debajo del origen de la AMS es infrarrenal. 5. Modifque la especifcación de profundidad la profundidad del enfoque y la ganancia para obte­ ner la mejor imagen.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 20 Fig. 3.4 Proyección transversal normal de la aorta la VCI la arteria mesentérica superior AMS y el cuerpo vertebral CV. Diámetro de la aorta medido. Fig. 3.3 Colocación inicial de la sonda: subxifoidea transversal sonda en dirección posterior y marcador de la sonda a la derecha del paciente.

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3. Aorta abdominal 21 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 6. Mida el diámetro de pared exter­ na a pared externa. En la imagen transversal el diámetro puede obte­ nerse tanto en dirección AP como horizontal aunque probablemen­ te la última sea más exacta. Guarde la imagen. 7. Mantenga la posición transversal y barra distalmente hasta la bifurca­ ción fg. 3.5. Mida el diámetro y guarde la imagen. 8. Desplace la sonda hasta la posi­ ción longitudinal y barra. Intente obtener una proyección de la aorta con el origen en el tronco celíaco o la AMS fg. 3.6. Mida el diáme­ tro AP y guarde la imagen. 9. Por último barra la vejiga véase el Capítulo 7 «Vías urinarias». Cuando es intenso el dolor de la retención urinaria puede engañar a un ecografsta sin experiencia. Tabla 3.1 Identifcación de los grandes vasos sanguíneos VCI Aorta A la derecha anatómica izquierda de la pantalla A la izquierda Compresible excepto con obstrucción distal p. ej. EP masiva No es compresible Paredes más delgadas Paredes gruesas calcifcada Sección transversal oval Sección transversal redonda Más pequeña excepto con un AAA AAA: aneurisma aórtico abdominal EP: embolia pulmonar. Fig. 3.5 Colocación de la sonda para proyección transversal distal de la aorta.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 22 Proyecciones esenciales Para descartar un AAA la aorta debe visualizarse en su totalidad y deben obtenerse un mínimo de tres imágenes impresas: • Sección transversal superior fg. 3.4 . • Sección transversal inferior. • Sección longitudinal idealmente con origen en el tronco celíaco o la AMS fg. 3.6. Las tres proyecciones deben incluir la medición del diámetro. Mientras no pueda visualizarse la totalidad de la longitud de la aorta no puede descartarse un AAA. Consejos prácticos ✓ Incluso para un ecografsta experi ­ mentado en ocasiones el gas intesti­ nal puede invalidar una imagen. En caso de interposición de gas intesti­ nal siga presionando directamente con la sonda en la pared abdominal si el dolor lo permite para despla­ zar el intestino. También puede ser útil modifcar el ángulo del trans­ ductor. ✓ Los pacientes obesos pueden ser muy difíciles. Intente lo siguiente para mejorar la imagen: ✓ Aumente la profundidad de la imagen y modifque el enfoque. ✓ Reduzca la frecuencia de la sonda. ✓ Disminuya la escala de grises o aumente el contraste consulte el manual del usuario de su apa­ rato. ✓ Utilice otras ventanas por ejem­ plo habitualmente la ecografía realizada desde el hipocondrio derecho a través del hígado re­ velará la aorta abdominal supe­ rior. ✓ Mida el diámetro entre los márge­ nes exteriores de cada pared no entre los interiores: esto puede so­ brestimar el diámetro pero evitará falsos negativos debidos a trom­ bo mural fg. 3.7 . Fig. 3.6 Proyección longitudinal de la aorta normal abajo con el origen de la AMS y los CV .

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3. Aorta abdominal 23 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ✓ La aorta puede ser ectásica lo que difcultará la medición del diámetro. Sin embargo intente medir el diá­ metro perpendicularmente fg. 3.8 evite tomar un corte en ángulo ya que sobrestimaría el diámetro. ✓ El Doppler ya sea color fg. 3.9 o de onda pulsada fg. 3.1 0 puede ayudarle a diferenciar la aorta y la VCI. ✓ Si en la primera o la segunda proyec­ ción demuestra la presencia de un AAA en un paciente inestable la prioridad es trasladarlo al quirófano. No son necesarias más proyecciones que supondrían una pérdida de tiempo. Qué puede decirle la ecografía • ¿Hay un aneurisma AAA La eco­ grafía puede detectar un AAA en al menos el 97 de los casos en fun­ ción del ecografsta y de los factores relacionados con el paciente por ejemplo obesidad. • ¿Hay disección aórtica Si una disec­ ción se extiende hasta la aorta ab­ dominal se observará su aparien­ cia característica de «colgajo» móvil fgs. 3.1 1 y 3.1 2. Qué no puede decirle la ecografía • ¿Puedo descartar una disección Muchas disecciones aórticas no se extenderán hasta la aorta abdominal y la sensibilidad de la ecografía para la disección es baja 5. Por tanto si sospecha una disección disponga otro estudio por ejemplo TC. • ¿Está perdiendo el aneurisma La ecografía es insensible para detectar sangre retroperitoneal. Si detecta un AAA en un paciente en shock suponga que se ha roto o está perdiendo. Fig. 3.7 Aneurisma aórtico abdominal con trombo mural sección transversal. Dos mediciones anteroposteriores AP: la medición entre las «paredes internas» infraestima el diámetro AP . CV: cuerpo vertebral.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 24 Fig. 3.9 Doppler color que muestra fujo en el AAA y la AMS. Fig. 3.8 Aneurisma aórtico abdominal en sección longitudinal con diámetro AP medido perpendicularmente a la aorta.

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3. Aorta abdominal 25 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Otras causas del dolor véase la advertencia anterior acerca de la retención urinaria. El diagnóstico diferencial del dolor epigástrico intenso en un paciente inestable es extenso. Ninguna de estas patologías pueden diagnosticarse o descartarse con exactitud mediante una ecogra­ fía de urgencia. ¿Y ahora qué • Paciente inestable y AAA: informe al equipo quirúrgico de manera inme­ diata. El paciente debe ser trasladado inmediatamente al quirófano o al área quirúrgica para reparación del AAA. • Paciente inestable imposible descar­ tar un AAA: se trata de una situación compleja. La reanimación continua la revisión quirúrgica urgente y la decisión de trasladar al quirófano o de realizar pruebas de imagen adi­ cionales como la TC deben basarse en la probabilidad clínica de AAA. • AAA descartado mediante ecografía: buscar otra causa de la forma de presentación véase anteriormente. • Paciente estable y AAA o imposible descartar AAA: hable con el cirujano vascular. El paciente necesita nuevas evaluaciones y pruebas de imagen por ejemplo TC para evaluar la extensión la afectación de la arteria renal etc. Fig. 3.10 Doppler de onda pulsada que demuestra formas de onda arteriales en el AAA. También se observan la AMS y la VCI.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 26 Fig. 3.11 «Colgajo» de una disección aórtica longitudinal. Fig. 3.12 «Colgajo» de una disección aórtica transversal. Se trata del mismo paciente de la fgura 3.11.

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3. Aorta abdominal 27 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Resumen ➡ La ecografía portátil para un presunto AAA es rápida segura y sensible 97­100 y permite la reanimación continua del paciente en el SU. ➡ Sin embargo la ecografía y otras investi­ gaciones en el SU no deben retrasar el traslado urgente al quirófano de un paciente en shock con sospecha de AAA. ➡ En caso de duda suponga que el paciente tiene AAA. ➡ Si detecta un AAA en un paciente en shock suponga que se ha roto o que está perdiendo sangre. ➡ Mientras no pueda visualizarse la totalidad de la longitud de la aorta no se ha descar­ tado un AAA. ➡ Para descartar un AAA deben obtenerse al menos tres proyecciones: secciones transversales superior e inferior y una sec­ ción longitudinal. Las tres proyecciones deben incluir la medición del diámetro.

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29 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos La pregunta: ¿hay líquido libre La evaluación ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos FAST es una manera de detectar líquido libre intraperitoneal en el abdomen con traumatismo. Utilizando los principios del Soporte Vital Avanzado en Trauma- tismo ATLS ® el estudio FAST se emplea como complemento de la eva- luación primaria de la circulación. Se basa en el principio de que el líquido libre LL como la sangre se acumula en determinados lugares anatómicos en el paciente en decúbito supino. En el tórax puede hallarse LL en uno de dos posibles espacios: el pericardio y el espacio pleural. La sangre pericárdica especialmente si se acumula con rapidez alterará de manera progresiva el llenado diastólico ventricular derecho hasta que se produzca un taponamiento. En un paciente en decúbito supino con hemo- tórax en un primer momento la sangre se acumula en las bases pulmonares posteriores. Al igual que el taponamiento pericárdico el hemotórax masivo es un trastorno potencialmente mortal que requiere un drenaje inmediato. Las bases pulmonares deben incluirse en las pro- yecciones FAST de manera sistemática. Además de las bases pulmonares es posible visualizar el tórax anterior supe- rior para detectar la presencia de neumo- tórax. La adición de estas proyecciones suele denominarse FAST ampliada EFAST. Si se desea ampliar esta infor- mación puede consultarse el Capítulo 5 «Pulmón y tórax». En el abdomen en posición supina los posibles espacios más declives se explo- ran mediante FAST. La fosa de Morison se encuentra entre el hígado y el riñón derecho. El LL se acumulará allí en pri- mer lugar. La interfaz esplenorrenal es el posible espacio análogo entre el bazo y el riñón izquierdo. El líquido del lado izquierdo se acumulará allí o encima del bazo líquido subfrénico. En la pelvis el LL se acumulará en el fondo de saco de Douglas fondo de saco rectovesical en los hombres detrás de la vejiga. ¿Por qué utilizar la ecografía • El taponamiento cardíaco traumático el neumotórax a tensión y el hemotó- rax masivo pueden provocar la muerte con rapidez si no se detectan y tratan en el servicio de urgencias SU. • La exploración física no es fable para detección del taponamiento cardíaco en el ámbito del SU y tiene una sensibilidad de sólo el 50-60 para detectar lesiones intraabdominales Evaluación ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos FAST y FAST ampliada EFAST Russell McLaughlin 4

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 30 signifcativas posteriores a un trau - matismo cerrado. • La FAST es incruenta rápida y repeti- ble y puede realizarse en el lecho del enfermo. • La FAST ha reemplazado al lavado peritoneal diagnóstico LPD como medio fable e incruento para detec - tar LL abdominal en los pacientes con traumatismo. • La FAST tiene una sensibilidad de hasta el 90 y una especifcidad de hasta el 99 para el hemoperitoneo traumático véase el apartado «Pre- cauciones y contraindicaciones» pos- teriormente. • La EFAST es más fable que la radio - grafía de tórax RXT en decúbito supino para la detección de neumo- tórax. • La ecografía puede emplearse como guía para una pericardiocentesis ur- gente y para la colocación de un catéter intercostal. • El uso de ecografía con contraste en el traumatismo va más allá del al- cance de este libro. Cuadro clínico • El paciente habrá sufrido una forma de traumatismo en la que el tapona- miento cardíaco y la hemorragia intratorácica o intraperitoneal son una posibilidad. • La FAST también es útil en las muje- res en el primer trimestre de emba- razo con dolor abdominal shock o hemorragia vaginal. En estas pacien- tes la presencia de LL en el perito- neo es indicativa de embarazo ectópico. Si se desea ampliar los detalles puede consultarse el Capí- tulo 9 «Primeras etapas del emba- razo». Precauciones y contraindicaciones • Las únicas contraindicaciones abso- lutas para la realización de una FAST son la presencia de un problema más acuciante como la obstrucción de las vías respiratorias o una indi- cación clara para realizar una laparo- tomía urgente en cuyo caso la FAST no está indicada. • La FAST sólo está indicada si va a afec- tar al tratamiento del paciente. Por ejemplo en el paciente estable con un traumatismo abdominal cerrado una FAST negativa no ofrece información alguna sobre los daños en vísceras macizas o huecas. Es posible que estos pacientes necesiten otra técnica de diagnóstico por la imagen como la tomografía computarizada TC. • Niños. Aunque la TC sigue siendo la prueba de elección en el trauma- tismo abdominal pediátrico la FAST no expone a los niños a radiación. El umbral para una intervención qui- rúrgica en un traumatismo abdomi- nal cerrado pediátrico es más elevado que en los adultos. • Momento de realización. Una prueba muy temprana puede arrojar un resultado falso negativo ya que cabe la posibilidad de que no se haya acumulado sufciente sangre abdo- minal en las zonas declives. Además en algunas ocasiones una prueba tardía puede ser falsamente negativa porque la sangre coagulada posee una ecogenicidad similar a la del hígado y puede no ser fácil de iden- tifcar en la fosa de Morison. • Ecografsta. La exactitud de la FAST depende del ecografsta y el ecogra - fsta sin experiencia debe ser espe - cialmente cauteloso a la hora de descartar la existencia de LL.

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4. Evaluación ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos FAST 31 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Antes de realizar la ecografía • Traslade el paciente al área de reani- mación y reúna al equipo traumato- lógico. • Reconocimiento primario y reani- mación según los principios del ATLS. • El médico que realiza la ecografía no debe estar reanimando al paciente. Técnica y proyecciones Posición del paciente El paciente debe estar en decúbito supino con los brazos ligeramente abducidos o por encima de la cabeza para permitir la visualización de la fosa de Morison y del bazo. Otra posibili- dad es pedir al paciente que cruce los brazos sobre el pecho. Esta maniobra estará determinada por el nivel de con- ciencia del paciente y por la presencia de cualquier lesión en la extremidad superior. La FAST sólo está indicada si va a afectar al tratamiento del pa- ciente. En el paciente traumatológico inestable con presunta lesión in- traabdominal es imprescindible una interconsulta quirúrgica ur- gente. La FAST no está indicada en los pacientes con una indicación clara para laparotomía inmediata por ejemplo una herida pene- trante en un paciente inestable. Especifcaciones de la sonda y del aparato Debe utilizarse una sonda de baja frecuencia 4-7 MHz con la profundi- dad especifcada para el hábito corpo - ral del paciente. Las cinco proyecciones Fig. 4.1 1. Pericardio. La proyección que se emplea en esta situación con mayor frecuencia es la subxifoidea. La sonda se pone casi plana sobre el epigastrio del paciente y se angula hacia la cabeza. Desplace la sonda hacia la xifoides esternal. Aplique la presión sufciente para que la sonda deje una marca en el epigastrio situando la sonda a mayor profundidad que la xifoides y el margen costal fg. 4.2. A continuación realice un barrido con la sonda siguiendo un eje de izquierda a derecha hasta que se visualice la pulsación del miocar- dio. La proyección obtenida utiliza el hígado como ventana acústica véase el Capítulo 2 «Cómo fun- ciona la ecografía» y debe mostrar las cuatro cavidades del corazón fig. 4.3. El líquido pericárdi- co aparece como una raya negra fg. 4.4 . En el taponamiento cardía- co verdadero el ventrículo derecho se colapsará durante la diástole. Sin embargo puede ser algo difícil de evaluar para quien no es ecogra- fsta por lo que debe tenerse en cuenta la probabilidad clínica de un taponamiento al actuar basán- dose en una ecografía positiva. En algunos pacientes especialmen- te en los obesos puede ser difí - cil obtener imágenes subxifoideas claras.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 32 Dos ventanas pericárdicas alter- nativas son la paraesternal longi- tudinal PL fg. 4.5 y la apical. Es una buena idea practicar estas alternativas porque en algunos pacientes la ventana subxifoidea resulta inadecuada véase el Capí- tulo 6 «Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen». Fig. 4.2 Sonda en posición pericárdica subxifoidea. Fig. 4.1 Ventanas empleadas para la exploración con FAST.

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4. Evaluación ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos FAST 33 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 2. Fosa de Morison y base pulmonar derecha. Sonda perpendicular a la línea de las costillas y entre éstas allí donde el margen costal se encuentra con la línea mesoaxilar en la derecha del paciente fg. 4.6. La proyección obtenida emplea el hígado como ventana acústica y debe mostrar el riñón derecho el hígado el diafragma altamente ecogénico y la base pulmonar derecha para detectar neumotórax o hemotórax fg. 4.7. Realice un barrido anteroposterior con la sonda y modifque el ángulo de ésta hasta obtener una imagen clara de la fosa de Morison. A menos que esté coagulado el LL Fig. 4.3 Pericardio normal. Fig. 4.4 Líquido pericárdico fechas. VD ventrículo derecho VI: ventrículo izquierdo.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 34 aparece en forma de línea negra en la fosa de Morison fg. 4.8. Pida al paciente que inspire profunda- mente si es posible en especial si las sombras de las costillas oscure- cen el área de interés muchas ve- ces este método permite obtener una visión más clara de la fosa de Morison. 3. Interfaz esplenorrenal y base pulmo- nar izquierda. La sonda se angula en el lado izquierdo como bus- cando la fosa de Morison pero en una posición más alta costillas 9-1 1 y posterior en la línea axilar posterior fg. 4.9. El bazo puede estar más arriba de lo previsto y es más difícil de visualizar que el Fig. 4.6 Sonda en la posición de la fosa de Morison. Fig. 4.5 Sonda en la posición paraesternal longitudinal izquierda.

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4. Evaluación ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos FAST 35 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. hígado. En un paciente cooperador una inspiración profunda puede ayudar. Realice un barrido con la sonda y modifque el ángulo como se ha indicado anteriormente hasta obtener una imagen clara del riñón iz- quierdo el bazo el diafragma y la base pulmonar izquierda fg. 4.1 0. El LL aparecerá en forma de línea negra en la interfaz esplenorrenal fg. 4.11 o entre el bazo y el dia- fragma LL subfrénico. 4. Tórax. Realice un barrido en las zonas más y menos declives de los dos pulmones para descartar he- motórax y neumotórax respec- tivamente véase el Capítulo 5 «Pulmón y tórax». 5. Pelvis: sagital y transversal. En las dos proyecciones pélvicas se emplea como ventana acústica la vejiga llena de líquido. Por tanto es importante que el paciente tenga la vejiga llena durante esta parte de la exploración. Lo ideal sería que la ecografía se realice antes de sondar al paciente. De lo contrario según el grado de urgencia pince la sonda permanente y deje que la vejiga se llene o llénela con solución salina normal a través de la sonda. Para obtener la proyección sagital coloque la sonda en la línea media justo por encima del pubis y angú- lela en dirección caudal a 45° en la pelvis fg. 4.12 . La proyección obtenida debe mostrar una sección coronal de la vejiga y los órganos pélvicos fg. 4.13 . El LL se encon- trará en torno a la vejiga o detrás fondo de saco de Douglas fg. 4.14. En las mujeres el fondo de saco de Douglas está situado pro- fundamente en relación con el útero así que compruebe que ex- plora con profundidad sufciente Fig. 4.7 Fosa de Morison normal.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 36 para identifcar el útero además de la vejiga. Idealmente visualice los huesos pélvicos para asegurarse de que la ecografía es adecuada. La proyección transversal se obtiene rotando la sonda 90° desde la posición sagital mante- niendo el contacto con la pared abdominal fg. 4.15 . Angule la sonda hacia la pelvis identifque la vejiga en sección transversal y realice un barrido con la sonda para visualizar el fondo de saco de Douglas y los órganos pélvicos como se ha indicado anterior- mente fg. 4.16 . Fig. 4.8 A Líquido libre L en la fosa de Morison. B Sangre coagulada fechas en la fosa de Morison.

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4. Evaluación ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos FAST 37 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 4.10 Interfaz esplenorrenal normal puntas de fecha puntos de referencia indicados. Fig. 4.9 Sonda en la posición esplenorrenal.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 38 Fig. 4.11 Líquido libre L en la interfaz esplenorrenal y el espacio subfrénico. Fig. 4.12 Sonda en la posición de la pelvis sagital.

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4. Evaluación ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos FAST 39 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Proyecciones adicionales Algunos autores recomiendan proyec- ciones paracólicas. No es probable que mejoren la sensibilidad de la FAST y no son rutinarias. Proyecciones esenciales Para descartar la existencia de LL debe obtenerse un mínimo de cinco imáge- nes: 1. Pericardio. 2. Fosa de Morison. Fig. 4.14 Líquido libre LL en la pelvis. Fig. 4.13 Pelvis normal en la proyección sagital.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 40 3. Interfaz esplenorrenal. 4. Pelvis sagital. 5. Pelvis transversal. Además guarde secuencias cine o imá- genes en modo M de los espacios pleu- rales izquierdo y derecho. Consejos prácticos ✓ La PL ofrece una proyección alterna- tiva del pericardio. ✓ ¡La interfaz esplenorrenal es más posterior y craneal de lo que usted cree Fig. 4.16 Pelvis normal en la proyección transversal. Fig. 4.15 Sonda en la posición transversal de la pelvis.

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4. Evaluación ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos FAST 41 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ✓ Obtenga imágenes a lo largo del ciclo respiratorio para minimizar los efec- tos de la sombra de las costillas. ✓ Si está disponible una sonda con una «huella» pequeña permite explo- rar entre las costillas. ✓ Si sigue teniendo difcultades para obtener imágenes claras de la fosa de Morison fg. 4.17 o del espacio esple- norrenal deslice la sonda superior- mente hasta ver el diafragma altamen - te ecogénico. Utilícelo como punto de referencia para identifcar el espacio pleural adyacente y el hígado/bazo. ✓ Tenga cuidado con las ecografías negativas. En presencia de pequeñas cantidades de LL una única proyec- ción de la fosa de Morison o la inter- faz esplenorrenal puede ser falsa - mente negativa. Por tanto obtenga varios planos para descartar LL. Si sigue sospechando la presencia de LL considere la realización de eco- grafías en serie u otras pruebas. ✓ Tenga en cuenta también que la san- gre libre no siempre es negra poco ecogénica. Si se coagula puede tener la misma densidad que el hígado o el riñón. ✓ De igual modo explore ecográfca - mente cualquier hallazgo positivo de LL en varios planos y observe el peristaltismo la pulsación y el des- plazamiento con la respiración. Esto permite diferenciar el LL de los falsos positivos causados por estructuras llenas de líquido como la vena cava inferior la vesícula biliar y el líquido intestinal intraluminal. ✓ Otras causas de ecografías falsamente positivas son: ✓ Grasa por ejemplo almohadilla de grasa pericárdica. ✓ Ascitis. ✓ Artefacto «en espejo» véase poste- riormente. ✓ Para visualizar la pelvis es necesario que haya líquido en la vejiga. ✓ Si no es posible distinguir el LL de la pelvis de un artefacto «en espejo» véase el Capítulo 2 realice un barrido de la pelvis en varios planos Fig. 4.17 Fosa de Morison proyección inadecuada hi: hígado rd: riñón derecho.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 42 sólo debe persistir el LL. Otra posibi- lidad es vaciar parcialmente la vejiga. El artefacto «en espejo» «se encoge» con la vejiga más vacía mientras que el LL continúa siendo constante. ✓ Repita la ecografía sobre todo si un paciente estable se inestabiliza. ✓ Si en la primera o la segunda pro- yección demuestra LL en un paciente inestable otras proyecciones son innecesarias y suponen una pérdida de tiempo. Qué puede decirle la FAST La FAST puede determinar la presencia de lo siguiente: • Líquido intraperitoneal libre. • Líquido pericárdico. • Líquido pleural. Qué no puede decirle la FAST La FAST no puede determinar lo siguiente: • Origen del LL. • Naturaleza del LL por ejemplo san- gre o ascitis. • Presencia de lesión de una víscera maciza o hueca. • Presencia de lesión retroperitoneal. ¿Y ahora qué En el paciente traumatológico inestable con presunta lesión in- traabdominal es imprescindible una interconsulta quirúrgica ur- gente. • Paciente inestable y líquido pericár- dico: presunto taponamiento car- díaco. Prepare una pericardiocentesis urgente. • Paciente inestable y LL pleural: pre- sunto hemotórax masivo. Drenaje intercostal urgente. • Paciente inestable y LL intraabdomi- nal: traslado inmediato al quirófano para laparotomía. • Paciente inestable ecografía inade- cuada o negativa: reanimación conti- nua nueva evaluación clínica para buscar otra causa de la inestabilidad considerar otras pruebas por ejem- plo TC LPD o una laparotomía exploratoria. Mientras siga en el SU repita la ecografía con frecuencia para detectar la acumulación de líquido. • Paciente inestable y ecografía nega- tiva: aunque se descarta la presencia de LL evalúe al paciente para buscar daños en vísceras macizas y huecas así como lesiones extraabdominales. • Paciente estable y ecografía positiva: TC abdominal. ➡ La FAST es útil en la evaluación del abdomen y del tórax con traumatismo. ➡ La FAST sólo está indicada si va a afec- tar al tratamiento del paciente. ➡ No sustituye al criterio clínico fundamen- tado. ➡ Debe utilizarse conjuntamente con los principios del ATLS. La FAST no está indicada en los pacientes con una indicación clara para laparotomía inmediata por ejemplo una herida pene- trante en un paciente inestable. Resumen

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43 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos ¿Cómo puede ayudarme la ecografía Aunque puede parecer contrario a la intuición emplear la ecografía en el tórax el aire dispersa y refeja las ondas de ultrasonido es posible utilizar hallaz- gos y patrones predecibles para diagnos- ticar patologías torácicas y la ecografía puede ayudar a que las intervenciones torácicas invasivas sean más seguras. La ecografía de pulmón se ha añadido com- parativamente de forma reciente a la ecografía de urgencia. Su uso sistemático fue descrito por primera vez por Lichtens- tein en su manual General ultrasound in the critically ill Springer 2002. Desde entonces los médicos de cuidados inten- sivos de todo el mundo la han adoptado para las indicaciones siguientes. Diagnóstico de: • Líquido pleural. • Neumotórax NTX. • Edema pulmonar. • Consolidación. Guía quirúrgica para: • Toracocentesis. • Implantación de catéter intercostal CIC. Cuando se explora ecográfcamente el tórax las ondas de ultrasonidos pue- den llegar a los pulmones a través de las ventanas acústicas que proporcionan el abdomen o los espacios intercostales. Las ondas de ultrasonidos penetrarán en los tejidos hasta encontrarse con una interfaz con aire en cuyo punto se refe - jarán y dispersarán. El pulmón normal posee una aparien- cia característica que se describe poste- riormente. Los cambios en la cantidad normal de aire líquido y tejido alteran esta apariencia de manera predecible lo que permite realizar el diagnóstico eco- gráfco de determinadas afecciones. Por ejemplo en presencia de líquido pleu- ral las ondas de ultrasonidos penetrarán más profundamente en el tórax lo que permite visualizar el líquido y las estruc- turas más profundas. En el caso del NTX las ondas de ultrasonidos no atra- vesarán el aire intratorácico. ¿Por qué usar la ecografía • Afecciones frecuentes como el NTX y el hemotórax masivo pueden ser rápidamente mortales si no se detec- tan y se tratan de manera urgente en el servicio de urgencias SU o en el ámbito prehospitalario. La explora- ción física puede ser no fable para la detección de NTX y para diferen- ciar el edema pulmonar y la neumo- nía en el SU. Si bien la radiografía simple de tórax RXT sigue siendo Pulmón y tórax Justin Bowra Paul Atkinson 5

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 44 la prueba inicial de elección para el diagnóstico de estos trastornos en el ámbito de urgencias en ocasiones puede sobrestimarse la fabilidad de la radiografía simple especialmente en el paciente en decúbito supino. • La ecografía de pulmón es fácil de aprender no invasiva rápida y repe- tible y puede realizarse en el lecho del enfermo. Es más sensible y fable que la RXT portátil en la detección de líquido pleural: puede detectar apenas 100 ml con una sensibilidad superior al 97 y una especifcidad del 99-100. En manos expertas la ecografía de pulmón posee una sen- sibilidad del 98 y una especifcidad del 99 para el NTX y una sensibi- lidad del 857 y una especifcidad del 98 para el edema pulmonar. No obstante la dependencia del eco- grafsta hace que sea menos exacta en manos de ecografstas con poca experiencia. • La ecografía de pulmón se ha uti- lizado para el diagnóstico de la em- bolia pulmonar EP pero su sensibilidad es de sólo el 74 apro- ximadamente y por tanto no se ha adoptado de manera generalizada en este ámbito. • Los procedimientos invasivos como la toracocentesis de urgencia y la implantación de CIC tienen una morbilidad signifcativa y una tasa de mortalidad notable. La ecografía de pulmón mejora la seguridad de estos procedimientos y en la actuali- dad es el tratamiento de referencia. Cuadro clínico • En el paciente disneico: ¿hay NTX derrame pleural o edema pulmonar • En el paciente en shock: ¿hay NTX a tensión ¿Hemos administrado de- masiado líquido • En el paciente con politraumatismo: ¿hay NTX o hemotórax Véase tam- bién el Capítulo 4 «FAST y EFAST». • ¿Por qué el paciente disneico/en shock no ha respondido al trata- miento inicial Precauciones y contraindicaciones • Las únicas contraindicaciones abso- lutas para realizar una ecografía de pulmón son la presencia de un pro- blema más acuciante como la obs- trucción de las vías respiratorias o la falta de formación adecuada del ecografsta. • La exactitud de la ecografía de pul- món depende del ecografsta y el ecografsta sin experiencia debe ser especialmente cauteloso a la hora de descartar las afecciones descritas. La ecografía de pulmón depende en gran medida del ecografsta y es más fable para confrmar tras- tornos como el NTX que para descartarlos. Técnica y proyecciones Posición del paciente Depende del cuadro clínico. Ideal- mente debe explorarse la mayor parte posible del tórax parte delantera y espalda pero muchas veces esto es imposible en situaciones de trauma- tismo o de reanimación.

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5. Pulmón y tórax 45 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Especifcaciones de la sonda y del aparato En teoría debe utilizarse la matriz linear transductor de 5-10 MHz debido a su elevada resolución pero con frecuencia la sonda en fase car- díaca ofrece las mejores proyecciones generales de los pulmones para deter- minar la presencia de líquido consoli- dación y fbrosis. Su pequeña superfcie de contacto está diseñada para emplear los espacios intercostales como venta- nas acústicas. Incluso una sonda curva abdomi- nal bastará para un cribado inicial y la sonda curva o en fase estará ya activa si se ha realizado una ecografía car- díaca o traumatológica. Las proyecciones La clave es explorar la mayor parte posible del pulmón con el fn de evitar pasar por alto una patología signifca - tiva. Teniendo esto en mente asegúrese como mínimo de realizar un barrido a lo largo de las líneas axilares anterior y posterior y del tórax anterior línea mesoclavicular. Explorar la parte menos declive anterior del tórax per- mite detectar un pequeño NTX y la parte más declive posterior/inferior mostrará pequeñas acumulaciones de líquido pleural fg. 5.1. Aunque se puede empezar a explorar en cualquier parte del tórax el profesio- nal poco experimentado debe empezar con una proyección del hipocondrio derecho como en la FAST evaluación ecográfca dirigida en pacientes trauma- tológicos véase la fg. 4.6. Alinee la sonda con el eje largo del cuerpo del paciente plano coronal con el marca- dor de la sonda hacia la cabeza del paciente. En primer lugar identifque el hígado y el diafragma. Este último apa- recerá como una línea ecogénica bri- llante curva. El brillo del diafragma se debe en parte a la interfaz refectante que Fig. 5.1 Líneas ecográfcas del tórax axilar posterior axilar anterior mesoclavicular.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 46 ofrece el pulmón lleno de aire de detrás recuerde que las ondas de ultrasonidos se dispersan y refejan ante la primera interfaz de aire que encuentran. A con- tinuación suba la sonda por el tórax. Reduzca la profundidad de la imagen hasta 5-10 cm en función del hábito corporal y la profundidad de la zona focal hasta unos 2-3 cm. Al principio mantenga la sonda en ángulos rectos respecto a las costillas para utilizar sus sombras como punto de referencia más tarde colocará la sonda en paralelo para maximizar la vista de las líneas B. Identifque las costillas por la som - bra que arrojan y a continuación bus- que entre las costillas y debajo de éstas la línea pleural extremadamente eco- génica fg. 5.2. Qué debe buscar Pulmón normal • A medida que las ondas de ultrasoni- dos penetran en el tórax atraviesan la piel el tejido subcutáneo los múscu- los intercostales y luego llegan a la pleura. Dado que las superfcies pleu - rales están yuxtapuestas las ondas penetran en la pleura visceral que se encuentra sobre el tejido pulmonar lleno de aire donde son refejadas. • Pleura normal. La línea de la pleura normal parece una «cortina cente- lleante» que oscila de un lado a otro cuando el paciente respira. El cente- lleo representa la dispersión produ- cida por el aire del pulmón. Es lo que se conoce como deslizamiento dinámico y su ausencia es el signo eco- gráfco más fable de NTX. • Líneas A. Se trata de artefactos por reverberación con origen en la línea pleural. Son horizontales y estáticos y representan un artefacto por reverbe­ ración normal producido en la pleura fg. 5.2. • Líneas B. Se trata de efectos por rever- beración hiperecoicos de las inter- faces aire/agua de los tabiques interlobulares. Pueden considerarse el equivalente ultrasónico de las Fig. 5.2 Tórax normal con profundidad a 5 cm y líneas A imagen ecográfca.

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5. Pulmón y tórax 47 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. líneas B de Kerley. Son verticales y se mueven con la respiración. También denominados «colas de cometa» son líneas brillantes y gruesas que llegan al borde de la pantalla y cortan las líneas A fg. 5.3 . Hasta una tercera parte de los individuos normales tiene líneas B en las regiones declives pero si son extensas se denominan cohetes pulmonares y se consideran patológicas véase después. • Las líneas Z también son verticales pero a diferencia de las líneas B se desvanecen con rapidez no cortan las líneas A y carecen de signifcación aparente fg. 5.4. NTX • En el NTX las superfcies pleurales están separadas por aire y las ondas se refejan en la interfaz de la pleura parietal con el aire del propio NTX. Por tanto el movimiento de la pleura visceral y el pulmón que tiene lugar a mayor profundidad en el NTX no es visible y no se observan las apariencias clásicas antes descritas fg. 5.5 . • La ausencia de deslizamiento dinámico véase anteriormente es un signo clave de NTX en la ecografía. No obs- tante también puede darse en otras condiciones: • En los ápices pulmonares. • En la limitación crónica del fujo de aire. • En la intubación del bronquio principal derecho ausencia de des- lizamiento en el lado izquierdo. • En la fjación pleural por ejem - plo debido a cáncer de pulmón en la periferia fg. 5.6. • Más específco del NTX es el signo del punto pulmonar fg. 5.7 . Esta ventana Fig. 5.3 Línea B imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 48 Fig. 5.5 Explicación del deslizamiento pulmonar y su ausencia en el neumotórax. Fig. 5.4 Línea Z imagen ecográfca.

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5. Pulmón y tórax 49 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 5.6 Fijación pleural por carcinoma de pulmón imagen ecográfca. Tumor heterogéneo parcialmente licuado. Fig. 5.7 Signo del punto pulmonar imagen en modo M.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 50 representa el lugar en que el pulmón normal cede el paso al NTX por lo que en un lado de la imagen hay presencia de deslizamiento mientras que en el otro está ausente. Hay quien dice que es el único signo verdadera- mente fable de NTX. Sin embargo también puede observarse en casos de fjación pleural. Si observa deslizamiento dinámi- co no hay NTX en esa localiza- ción. Pero puede haber NTX en cualquier otra zona del campo pulmonar. Si no observa deslizamiento diná- mico puede haber NTX en esa zona. Si observa el signo del punto pulmonar probablemente hay NTX en esa zona. • El modo M no es imprescindible pero en ocasiones ayuda a confrmar la pre - sencia o la ausencia de deslizamien- to dinámico. En modo M el desliza- miento dinámico normal se describe como signo de la playa fg. 5.8 mien- tras que la ausencia de deslizamiento normal se describe como signo de la estratosfera fg. 5.9 . Líquido pleural • Si está presente se encuentra en las regiones más declives del tórax. Su apariencia varía de negra/anecoica sangre fresca trasudado/exudado hasta gris/ecogénica por ejemplo sangre coagulada exudado. Si hay Fig. 5.8 Signo de la playa pulmón normal imagen en modo M.

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5. Pulmón y tórax 51 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. líquido en el ángulo costofrénico las ondas de ultrasonidos se trans- mitirán a través de él y permitirán la visualización del diafragma y el hígado o el bazo que en el pulmón normal «desaparecen» con la inspi- ración fg. 5.1 0 véase también la fg. 2.1. Debe tenerse en cuenta también que en presencia de líquido pleural el diafragma es menos eco- génico y deja de formar una interfaz con el pulmón lleno de aire refec - tante. Cohetes pulmonares • «Cuando varias líneas B son visibles en una única imagen el patrón recuerda a un cohete despegando y hemos adoptado el término cohe­ tes pulmonares» Lichtenstein 2002 p. 106 fg. 5.11. Los cohetes oca- sionales pueden ser normales véase la nota anterior pero si son exten- sos y bilaterales y hay tres o más por ventana son patológicos. • Los cohetes pulmonares patológicos se observan en los siguientes estados patológicos que Lichtenstein des- cribió conjuntamente como síndrome alveolointersticial: • Edema pulmonar. • Neumonía extensa. • Enfermedades intersticiales cróni- cas por ejemplo fbrosis. Fig. 5.9 Signo de la estratosfera neumotórax imagen en modo M. Las tres características de los cohetes pulmonares patológicos son: • Bilateralidad están pr esentes en los dos campos pulmona- res. • Extensión están pr esentes en varias ventanas pulmonares. • H a y a l m e n o s t r e s p o r v e n t a n a .

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 52 Fig. 5.11 Cohetes pulmonares imagen ecográfca. Fig. 5.10 Derrame pleural multiloculado imagen ecográfca.

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5. Pulmón y tórax 53 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • La presencia de cohetes pulmonares puede utilizarse como guía en la reanimación con líquido y diuresis. Por ejemplo cuando los cohetes empiezan a aparecer durante una reanimación agresiva con líquido intravenoso hay que ralentizar o interrumpir la administración de líquido. Consolidación alveolar • Si puede ver la anatomía estructural del tejido pulmonar es que es anor- mal. Dicho sencillamente el pulmón no aireado es parecido al tejido de las vísceras macizas como el hígado. Esto puede darse en varios estados patológicos especialmente colapso consolidación contusión atelectasia y cáncer fg. 5.6. • Tenga en cuenta sin embargo que en la mayoría de los casos la presen- cia de consolidación aparente en las bases pulmonares se debe simple- mente a un artefacto «en espejo» fig. 5.12 véase también Capítu- lo 2 «Cómo funciona la ecografía». • Si el área de consolidación se extiende hasta la pleura la visualizará en la ecografía. No obstante ésta no puede utilizarse para descartar consolida- ción puesto que no puede captar las áreas de consolidación profundas en el tejido pulmonar normal el pul- món lleno de aire dispersa y refeja las ondas de ultrasonidos. En ocasiones la ecografía de pulmón confrma la consolida- ción pero no puede descartarla. Fig. 5.12 Artefacto «en espejo» del hígado imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 54 Consejos prácticos y difcultades ✓ Empiece con una sonda de baja fre- cuencia en fase o curva para identi- fcar las estructuras anatómicas como el diafragma. Oriéntese cuidadosa- mente respecto a las estructuras situa- das encima y debajo del diafragma. ✓ Cambie a la sonda linear para exa- minar la pleura con más detalle. ✓ Identifque las costillas y a continua - ción sitúe la sonda paralelamente a ellas: la pleura se encuentra justo debajo del nivel de las costillas. ✓ Mantenga la sonda inmóvil: busque el deslizamiento pleural durante un tiempo antes de pasar a la ventana siguiente. ✓ Barra la mayor parte que sea posible de los pulmones o pasará por alto los NTX pequeños y las acumulacio- nes de líquido. ✓ El deslizamiento pulmonar puede estar ausente en varios trastornos véase anteriormente pero la iden- tifcación de un punto pulmonar es indicativa de un diagnóstico de NTX. En contadas ocasiones se observará un punto pulmonar en un punto de fjación pleural. ✓ Los artefactos «en espejo» pueden parecer consolidación basal y son más frecuentes que ésta véase el Capítu- lo 2 «Cómo funciona la ecografía». Si no es capaz de distinguir una con- solidación de un artefacto «en espejo» haga un barrido del área de interés a través de varias ventanas. ✓ Al explorar ecográfcamente el cora - zón puede ser difícil diferenciar el lí- quido del hemitórax izquierdo del líquido pericárdico. El líquido peri- cárdico pasa por delante de la aorta descendente mientras que el líquido pleural la rodea. ✓ De igual modo el líquido peritoneal puede confundirse con el líquido pleu- ral. La clave es prestar atención para identifcar el diafragma. Las acumula - ciones pleurales son superiores al dia- fragma y en las acumulaciones grandes puede verse «fotar» el pulmón. ✓ No todas las líneas verticales son lí- neas B. Las líneas Z pueden parecer líneas B y en el enfsema subcutáneo pueden observarse seudocohetes no se mueven con la respiración no hay sombras normales de las costillas por encima. ✓ No todos los cohetes son indicativos de la presencia de líquido pulmonar. También pueden observarse en caso de neumonía y de fbrosis extensa. Los cohetes también pueden ser nor- males en el espacio intercostal infe- rior y de igual modo los cohetes pulmonares posteriores pueden ser normales en los pacientes en decú- bito supino en pulmones declives. ✓ Dado que el estado de los líquidos del paciente se altera con el trata- miento deben obtenerse frecuentes ecografías repetidas especialmente si un paciente estable se inestabiliza. ✓ A la hora de escoger un lugar para la toracocentesis recuerde los siguientes puntos sencillos para minimizar la probabilidad de insertar una aguja en el abdomen inadvertidamente véase también el Capítulo 10 «Procedi- mientos guiados por ecografía». ✓ Empiece con una sonda curva o en fase para identifcar la anatomía antes de pasar a una sonda linear de alta frecuencia. ✓ Obtenga imágenes durante la totali- dad del ciclo respiratorio y pida al

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5. Pulmón y tórax 55 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. paciente que inspire y espire com- pletamente. ✓ Obtenga dos planos. ✓ Realice la ecografía al paciente en la misma posición en la que insertará el CIC y preste atención para identi- fcar un punto de inserción alejado de los órganos subyacentes. ✓ Por último utilice la ecografía a tiempo real para el procedimiento si es posible. Qué puede decirle la ecografía de pulmón • En el paciente disneico: ¿hay NTX derrame pleural o edema pulmonar • En el paciente en shock: ¿cuál es el estado del volumen Usar conjun- tamente con la evaluación ecográfca del diámetro de la vena cava inferior VCI el corazón y el abdomen. • En el paciente con politraumatismo ¿hay NTX o hemotórax Véase tam- bién el Capítulo 4 «FAST y EFAST». • ¿Por qué el paciente disneico/en shock no ha respondido al trata- miento inicial • ¿Dónde debo poner la aguja de tora- cocentesis o el CIC Véase también el Capítulo 10 «Procedimientos guia- dos por ecografía». • En ocasiones la ecografía de pulmón puede identifcar una EP pero es algo que va más allá del alcance de este capítulo véase el comentario en el apartado «Por qué usar ecografía». Qué no puede decirle la ecografía de pulmón • No puede determinar la naturaleza del líquido pleural: por ejemplo si se trata de sangre fresca o de trasudado. • No puede descartar la existencia de una consolidación alveolar. • No puede descartar que haya un NTX o un derrame muy pequeños. Si quiere encontrar todos los neumotórax realice una TC. ¿Y ahora qué • RXT negativa pero la ecografía revela NTX en un paciente estable: consi- dere una CT. • RXT negativa pero la ecografía revela NTX en un paciente inestable: trate el NTX. • RXT negativa pero la ecografía revela NTX paciente estable pero traslado rápido a quirófano/helicóptero: con- sidere CIC. • Paciente inestable y líquido pleural extenso: presunto hemotórax masivo. CIC urgente. • Crepitaciones pulmonares extensas en un paciente disneico más cohetes pulmonares y VCI grande véase el Capítulo 6 «Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen»: pre- sunto edema pulmonar. • Crepitaciones pulmonares extensas en un paciente disneico pero sin cohetes pulmonares y VCI de calibre normal: edema pulmonar improbable. Busque otras causas por ejemplo neumonía. • Al aspirar un NTX no entra más aire pero el deslizamiento pleural sigue ausente en el tórax superior: recolo- cación del catéter y seguir con la aspiración. • Al aspirar un NTX no entra más aire y se observa deslizamiento pleural presente en el tórax superior: la aspi- ración ha terminado.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 56 ➡ La ecografía de pulmón es útil al evaluar a un paciente disneico. ➡ En combinación con la ecografía cardíaca/ de la VCI véase el Capítulo 6 «Ecocardio- grafía dirigida y evaluación del volumen» la ecografía de pulmón es útil en el diagnós- tico de edema pulmonar y como guía en el tratamiento con reposición de líquidos. ➡ No sustituye al criterio clínico fundamen- tado. Resumen

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57 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos ¿Por qué utilizar la ecografía La ecocardiografía básica es un estudio cardíaco rápido y dirigido que se realiza en el ámbito de los cuidados intensivos. A diferencia de la ecocardiografía for­ mal busca ofrecer una evaluación cua­ litativa de la función cardíaca general y no responder a preguntas específcas como la presencia de lesiones valvula­ res. Cuando se combina con la evalua­ ción de otras áreas corporales como la vena cava inferior VCI la aorta abdo­ minal Capítulo 3 el pulmón Capí­ tulo 5 y las venas de las piernas para trombosis venosa profunda Capítu­ lo 12 puede ser útil en el diagnóstico y servir de guía en el tratamiento. En este capítulo se describirán la ecocardiografía y la evaluación de la VCI y a continuación se expondrá un algo­ ritmo ecográfco en el paciente con shock indiferenciado. Ecografía dirigida o general Las habilidades necesarias para realizar e interpretar una ecografía completa sólo pueden adquirirse mediante una formación exhaustiva bajo supervisión experta. Esta formación está fuera del alcance de la mayoría de los médicos del servicio de urgencias SU o de la unidad de cuidados intensivos UCI. Sin embargo se ha demostrado que es posible llevar a cabo un estudio rápido y dirigido con una formación limitada. La ecografía dirigida comprende imá­ genes bidimensionales 2D sencillas sin ninguna de las mediciones cuanti­ tativas más complejas que se realizan durante una ecografía completa. La ecografía dirigida cuenta con la ventaja añadida de que el clínico que la lleva a cabo además trata al paciente por lo que está en la mejor situación para relacionar los hallazgos ecográfcos con la situación clínica. Ecocardiografía transtorácica o transesofágica En los pacientes agudos puede ser difí­ cil obtener imágenes de buena calidad con la ecografía transtorácica por varias razones por ejemplo posición ilumi­ nación ambiental dolor ventilación mecánica. Por esta razón con frecuen­ cia la ecografía transesofágica es prefe­ rible para realizar un estudio cuantitativo completo en el paciente en estado crí­ tico. No obstante se ha demostrado que hasta en el 97 de los pacientes las imágenes que bastan para un estu­ dio limitado son posibles mediante la vía transtorácica. Además la ecocardio­ grafía transesofágica requiere equipos y Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen Justin Bowra Robert Reardon Conn Russell 6

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 58 formación adicionales que están fuera del alcance de este texto. Patrones hemodinámicos clásicos A menudo los pacientes hemodinámi­ camente inestables llegan al servicio con los patrones clásicos observados en la ecografía dirigida. Estos patrones son más evidentes a medida que empeora el estado clínico y muchas veces son fácilmente visibles con la ecografía dirigida. • Mala contracción del ventrículo izquierdo VI: shock cardiogénico. • Ventrículo derecho VD dilatado VI poco lleno: embolia pulmonar EP masiva. • Líquido pericárdico con colapso del VD: taponamiento. • VI con contracciones vigorosas poco lleno con diámetro telesistólico y telediastólico pequeños: hipovo­ lemia. • VI con contracciones vigorosas poco lleno con diámetro telesistólico pequeño y diámetro telediastólico normal: shock séptico. Las diferencias entre hipovolemia y septicemia pueden ser sutiles pero el tratamiento inicial con sobrecarga de líquidos será similar en ambos grupos. Diagnóstico La ecografía dirigida y la evaluación del volumen pueden ayudar a respon­ der a las siguientes preguntas: • ¿Por qué el paciente está en shock • ¿Hay líquido pericárdico o tapona­ miento • ¿Existe una EP masiva • ¿Los ventrículos se están contrayendo de forma normal • ¿Las cavidades cardíacas están dila­ tadas • ¿El paciente necesita líquidos intra­ venosos cardiotónicos o hiperten­ sores • ¿Existen otras anomalías evidentes El tiempo es esencial al iniciar la reanimación y establecer un diagnós­ tico en el paciente en shock o en pa­ rada. La ecografía ayuda a determi­ nar el estado intravascular del paciente y es más rápida segura y fácil que alternativas como la monitorización invasiva de la presión venosa central PVC. Intervención • La ecografía sirve de guía en el trata­ miento con líquidos. • Puede utilizarse como guía en la pericardiocentesis urgente en el ta­ ponamiento cardíaco. • Acceso para canulación venosa cen­ tral CVC guiada ecográfcamente: para la monitorización de la PVC y la administración de líquidos y car­ diotónicos. Debe recordarse que las técnicas que se describen a continuación no sustitu­ yen a la ecocardiografía formal. Si es necesaria una ecocardiografía avan­ zada debe programar un estudio for­ mal. Sin embargo las sondas en fase y el software disponible en los ecógrafos portátiles más modernos le permitirán visualizar el corazón y el pericardio lo bastante bien como para poder res­ ponder a las preguntas básicas que se enumeran en este capítulo. Si es necesaria una ecocardio- grafía avanzada programe un estudio formal.

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6. Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen 59 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Explorar al paciente Preparación • Traslade al paciente al área de reani­ mación coloque los monitores y el oxígeno y realice la reanimación car­ diopulmonar básica. • Busque ayuda: el médico que realiza la ecografía no debe estar reaniman­ do al paciente. • Paciente en parada: equipo de parada y protocolos según la práctica local. • Un equipo estéril y especialmente de­ dicado es ideal si se realiza una inter­ vención guiada ecográfcamente como la pericardiocentesis pero debe sope­ sarse con la urgencia de la situación. Las pruebas del SU incluyendo la ecografía no deben retrasar la reanimación de un paciente en shock o en parada. Posición del paciente • Viene dictada por el cuadro clínico por ejemplo paciente en parada. • La posición en decúbito supino es la más práctica. • Ecocardiografía: la posición ade­ cuada del paciente es la lateral izquierda fg. 6.1 que sitúa el cora­ zón a la izquierda del esternón y por tanto con menos sombra por interposición y más cerca de la sonda. Sin embargo es posible reali­ zar una ecografía adecuada en decú­ bito supino o en semidecúbito. Especifcaciones de la sonda y el aparato • Sonda: sonda en fase o microcon­ vexa la pequeña superfcie de con ­ tacto minimiza los artefactos pro ­ ducidos por las costillas. • Preespecifcaciones: las preespecif ­ caciones cardíacas diferen de las abdominales en varios aspectos. El más evidente es que la imagen está invertida lo que puede suponer un problema para el ecografsta poco experimentado. Por ejemplo en la proyección paraesternal longitudinal PL la punta del corazón apun­ ta hacia la izquierda de la pantalla no hacia la derecha. Si es difícil in­ terpretar las imágenes el explora­ dor puede emplear los controles del Fig. 6.1 Paciente en posición lateral izquierda.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 60 aparato para invertir la imagen para que ésta se vea «normal». Menos evidente es que la imagen se vea menos «brusca» mayor veloci­ dad de imagen para una mejor visua­ lización del movimiento y que la imagen sea más «en blanco y negro» menor gama dinámica en las preespecifcaciones cardíacas. Esto es así para facilitar las mediciones de las cavidades cardíacas. • Si no se dispone de sonda y preespe­ cifcaciones cardíacas emplee una sonda curva estándar de baja frecuen­ cia con preespecifcaciones abdomi ­ nales. Las imágenes serán subóptimas pero deberán bastar para responder a algunas preguntas básicas especial­ mente la presencia de paro cardíaco y taponamiento pericárdico. • Los ecógrafos del SU más modernos cuentan también con Doppler y modo M lo que será de utilidad en las imágenes transtorácicas del cora­ zón y del pericardio. • Hallará más consejos posterior­ mente en el apartado «Consejos prácticos y difcultades». Ecografía cardíaca Anatomía normal El VI se encuentra por debajo del VD en una proyección paraesternal o subcostal y tiene las paredes mucho más gruesas. Habitualmente la fuerza relativa y el grosor parietal del VI le dan una forma convexa en la ecografía y hacen que empuje hacia fuera el VD de paredes más fnas véanse las fgs. 6.5 y 6. 6. Mediante el uso de las proyecciones que se describen posteriormente los ecocardiografstas observan y describen el corazón en planos fg. 6.2: 1. Proyección longitudinal: discurre en paralelo al eje largo del cora­ zón. En la posición paraesternal con el marcador de la sonda apuntando al hombro derecho del paciente permite la visualización simultánea del VI y el infundíbulo del VD fgs. 6.3A y 6. 4. Fig. 6.2 Ejes ecocardiográfcos.

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6. Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen 61 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 6.3 Sonda en posición paraesternal A Orientación longitudinal. B Orientación en eje corto. Fig. 6.4 Paraesternal longitudinal normal imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 62 2. Proyección de eje corto: perpendi­ cular al eje largo marcador de la sonda apuntando al hombro iz­ quierdo en posición paraester­ nal fgs. 6.3B y 6.5. Deslizar la sonda mantenida en esta posi­ ción a lo largo del eje largo ofre­ cerá una serie de proyecciones «seccionales» del VI y del VD lo que permite evaluar el grosor parietal relativo y la contractilidad fg. 6.6. 3. Proyección de las cuatro cavidades: proyección longitudinal que revela de manera simultánea las cuatro cavidades. Suele obtenerse desde la ventana apical como se verá posteriormente pero también des­ de la ventana subcostal. Es importante observar que estos planos no son longitudinales ni trans­ versales respecto al paciente ya que el corazón presenta un ángulo oblicuo. Aunque pueda parecer evidente supone un cambio respecto a las ven­ tanas longitudinal y transversal des­ critas en éste y en otros manuales sobre ecografía de urgencias. Los tamaños y los grosores parietales normales de las cavidades en el adulto medio son los siguientes: • Diámetro del VI diástole 35­ 57 cm 4­6. • Diámetro del VD diástole 09­ 26 cm 1­3. • Diámetro del VD 06 × VI. • Pared del VI y tabique IV 11 cm. Fig. 6.5 Paraesternal en eje corto normal imagen ecográfca.

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6. Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen 63 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Pared del VD 05 cm. • Diámetro auricular izquierdo AI y raíz aórtica 4 cm cada uno. Ventanas Se emplean varias ventanas posiciones de la sonda. Las que se exponen a continuación son útiles para el ecogra­ fsta de cuidados intensivos véase tam ­ bién el Capítulo 4 «FAST y EFAST»: • Subcostal/subxifoidea con la sonda angulada superiormente hacia el tórax. Esta ventana usa el hígado como ven­ tana ecográfca fgs. 6.7 y 6. 8. Es la Fig. 6.6 Serie de proyecciones en el eje corto del corazón. Fig. 6.7 Sonda en posición subxifoidea.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 64 ventana estándar que se enseña en la FAST y puede ser la única de la que se disponga durante la reanimación car­ diopulmonar o en los pacientes con ventilación. • PL izquierda. Tenga en cuenta que se encuentra en el eje largo del corazón no del paciente. Alinee la sonda con el marcador hacia el hombro derecho del paciente fgs. 6.3A y 6.4 . Utili­ zando la medición del compás cali­ brador del VI y la imagen en modo M esta proyección permite calcular de manera aproximada la función del VI como se verá posteriormente. • Paraesternal izquierda de eje corto: en la misma posición que la PL pero con 90° de rotación en el sentido de las agujas del reloj para que el marcador de la sonda apunte al hombro izquierdo fgs. 6.3B y 6. 5. Esta proyección es la más adecuada para evaluar el movi­ miento de la pared regional. • Apical de las cuatro cavidades: sonda situada en la punta y angulada hacia el omóplato derecho con el marcador de la sonda en la posición de las tres en el reloj apuntando al brazo izquierdo del paciente fgs. 6.9 y 6.1 0. Aunque para identifcar el líquido pericárdico o un paro cardíaco puede bastar una ventana cualquiera para visualizar el corazón de una manera más completa por ejemplo para comentar el movimiento del VI es necesario usar una combinación de ventanas. Deslizar la sonda hacia abajo desde la posición paraesternal y hacia la ventana apical también será útil para obtener una visualización completa. Se han descrito otras «ventanas» entre las cuales se incluyen la paraes­ ternal derecha y la supraesternal y que se encuentran más allá del alcance de este capítulo. Evalúe en particular: Fig. 6.8 Subcostal/subxifoidea normal imagen ecográfca. Obsérvese que esta imagen está del revés respecto a la orientación subcostal estándar.

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6. Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen 65 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Pericardio. • Tamaño del VI: demasiado pequeño/ demasiado grande/correcto. • Contractilidad del VI: demasiada/ poca/correcta. • Tamaño del VD. • Contractilidad del VD. Pericardio En la mayoría de los casos el líquido pericárdico aparece en forma de línea negra en torno al corazón fg. 6.11 véase también fg. 4.4. Sin embargo su apariencia depende de su natura­ leza por ejemplo la sangre coagulada Fig. 6.9 Sonda en posición apical. Fig. 6.10 Apical de las cuatro cavidades normal imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 66 mostrará una densidad parecida a la del tejido blando. Tal como se ha comentado en el Capítulo 4 en el taponamiento car­ díaco verdadero la presión del tapona­ miento en el VD altera el llenado del VD durante la diástole y el VD se colapsa fg. 6.12. No obstante esto puede ser difícil de evaluar para el no ecocardiografsta. Por tanto cíñase a las orientaciones siguientes: • Líquido que sólo se observa en sís­ tole: derrame pequeño probable­ mente fsiológico. • Líquido que también se observa en diástole: probablemente se trate de un derrame patológico pero aun así puede ser demasiado pequeño para causar síntomas fg. 6.11. • Corazón que se balancea dentro de un derrame extenso: es signifcativo y suele requerir la realización de una pericar­ diocentesis. Nota: Muchas veces los derrames pericárdicos extensos son crónicos y es posible que no provo­ quen una afectación signifcativa. • Aurícula y ventrículo derechos AD y VD pequeños que se colapsan y no se abren en diástole más VCI dis­ tendida: son los indicadores ecográf­ cos más fables de taponamiento fgs. 6.12 y 6.1 5. Sin embargo debe tener en cuenta que el diagnóstico de taponamiento es clí­ nico por lo que estos signos deben interpretarse a la luz del cuadro clínico. En presencia de líquido pleural o de una almohadilla de grasa anterior pue­ den observarse hallazgos falsos positivos de líquido pericárdico. A menudo la almohadilla grasa tendrá apariencia punteada y se moverá junto con el corazón. En presencia de derrames pericárdi­ cos localizados o loculados pueden pro­ ducirse falsos negativos que pueden pa­ sarse por alto en la ecografía. Por tanto proceda con cautela y obtenga el mayor número posible de proyeccio­ nes véase posteriormente para des­ cartar falsos positivos y negativos. Tamaño del VI • Si el VI está dilatado en su totalidad y se contrae mal tenga en cuenta las causas de hipocinesia global Fig. 6.11 Líquido pericárdico imagen ecográfca.

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6. Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen 67 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. miocardiopatía como miocardio­ patía vírica idiopática o alcohólica o septicemia grave fg. 6.13. • Si el tamaño de la cavidad del VI es pequeño y las paredes se tocan en sístole piense en hipovolemia o hipertrofa del VI. Contractilidad del VI • Paro cardíaco. El paciente con paro cardíaco y AESP actividad eléctrica sin pulso o asístole tiene un pro­ nóstico muy desfavorable. • Hipocinesia del VI. Habitualmente la hipocinesia global es evidente pero difícil de ver para el novato y las ano­ malías focales pueden ser difíciles de apreciar. Si se observa que una pared no se mueve hacia dentro durante la sístole la causa del cuadro clínico del paciente puede ser un infarto de mio­ cardio shock cardiogénico. Fig. 6.12 Colapso del VD imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 68 • Corazón hipercinético. En ausencia de arritmia o valvulopatía aguda especialmente insufciencia mitral aguda es improbable que haya un shock cardiogénico si el corazón late con fuerza. Evalúe al paciente para buscar hipovolemia o causas de esta­ dos de alto gasto como anemia o tirotoxicosis. Tamaño y contractilidad del VD El VD se encuentra delante del VI se ve más pequeño en la ecografía y tiene una forma irregular que se ajusta a la mayor presión del VI. Al igual que éste el VD debe contraerse con fuerza durante la sístole y llenarse durante la diástole. Lo mejor es estimar el tamaño del VD en comparación con el VI ya que las mediciones absolutas pueden ser inexactas especialmente en PL. • Un VD pequeño e hipercinético con alteraciones similares en el VI es indicativo de hipovolemia. • Un VD dilatado que golpea el VI sugiere presiones elevadas en la cir­ culación pulmonar ya sean agudas por ejemplo EP masiva o cróni­ cas por ejemplo cor pulmonale fg. 6.14. En esta afección la pared del VD deberá estar engrosada. En general el VD es la única cavidad cardíaca capaz de dilatarse agudamen­ te. La dilatación de otras cavidades indi­ ca una cardiopatía preexistente. Otras anomalías evidentes Muchas veces en la ecografía se observan otras anomalías por ejem­ plo patología valvular macroscópica que pueden ser importantes para la forma de presentación. Aunque no se recomienda actuar sobre esta patolo­ gía es posible guardar las imágenes para que las consulte y revise un ex­ perto. Fig. 6.13 VI dilatado imagen ecográfca.

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6. Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen 69 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Evite intentar una descripción más que superfcial de la apariencia y el funcionamiento ventriculares. La sobreinterpretación y las imágenes de mala calidad son peligrosas. La evaluación formal es compleja y exige cálculos equipo y experien- cia que el ecografsta de urgencias medio no posee. VCI: diámetro y colapso Teoría La VCI normal se colapsa con la ins­ piración. Su superfcie transversal es mayor que la de una aorta normal. El diámetro y el colapso con la inspira­ ción de la VCI se utilizan como susti­ tutos no invasivos de la medición de la PVC. Los valores que se exponen en la tabla 6.1 se han propuesto como guía para el estado del volumen intravascu­ lar del paciente. Al igual que la me­ dición de la PVC esta técnica sólo permite un cálculo aproximado del estado del volumen. Los valores se relacionan con los de los pacientes estables con respiración espontánea y pueden no ser aplicables a los pacien­ tes enfermos con ventilación de pre­ sión positiva. Fig. 6.14 VD dilatado que afecta al VI EP masiva imagen ecográfca. Tabla 6.1 Guía para el estado de volumen intravascular Diámetro de la VCI cm Colapso con la inspiración Interpretación PVC estimada mmHg 15 50 Poco llena 0-5 15-25 50 Un poco seca 5-10 15-25 50 Euvolémica 10-15 25 50 Sobrecarga 15

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 70 • En un paciente en shock una VCI distendida que no se colapsa con la inspiración y no se comprime fácil­ mente mediante presión directa con la sonda ecográfca es muy indica ­ tiva de obstrucción distal fgs. 6.15 y 6.16. Las posibles causas son insu­ fciencia del VI EP masiva neumo ­ tórax por tensión y taponamiento cardíaco. Sin embargo tenga en cuen­ ta que existen otras muchas causas de presión elevada en la vena cava como por ejemplo la hipertensión pulmonar. • A la inversa una VCI que se ve poco llena es muy indicativa de que la causa del shock del paciente es la hipovolemia fg. 6.17. Técnica • La posición del paciente es funda­ mental para interpretar la evaluación de la VCI. Un momento de refexión es sufciente para recordar que las Fig. 6.15 VCI distendida no compresible imagen ecográfca. CV: cuerpo vertebral.

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6. Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen 71 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 6.16 VCI con sobrecarga de líquido imagen ecográfca en modo M. Fig. 6.17 VCI poco llena imagen ecográfca en modo M.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 72 mediciones de la VCI serán inferio­ res en decúbito izquierdo que en decúbito derecho. En la práctica la mayoría de los pacientes estarán en decúbito supino o en semidecúbito a causa de su estado clínico. • Puede emplearse una de las dos ven­ tanas posibles: la subcostal o el hipocondrio derecho ambas pro­ yecciones utilizan el hígado como ventana ecográfca. Independiente ­ mente de la ventana usada asegúrese de explorar la VCI en dos planos: longitudinal y transversal. Para sim­ plifcar en el texto sólo se describe el método subcostal. • Para la evaluación de la VCI es ade­ cuada una sonda en fase cardíaca o curva. • Como en las ecografías de un aneu­ risma aórtico abdominal AAA Capítulo 3 « Aorta abdominal» coloque la sonda en posición subxi­ foidea angulada posteriormente véa­ se la fg. 3.3. Identifque los puntos de referencia y diferencie la aorta de la VCI tal como se describe en el Capítulo 3. • A continuación angule la sonda hacia arriba siguiendo la VCI allí donde atraviesa el diafragma para introducirse en la AD. • Mida la VCI a unos 2­3 cm caudal­ mente a la entrada de las venas suprahepáticas no en el nivel del diafragma. Mida su diámetro máxi­ mo que será en espiración en dos planos. • Seguidamente mida el diámetro mínimo de la VCI mediante el uso de la prueba inspiratoria: pida al paciente que inspire con rapidez esto hará que la presión intratorá­ cica descienda con rapidez y una VCI normal se colapsará. • Para captar los diámetros máximo y mínimo en una única imagen puede usarse el modo M fgs. 6.16 y 6.1 7. Propuesta de aproximación ecográfca al paciente con shock indiferenciado Aunque es infrecuente que un paciente no presente ninguna causa clínica­ mente aparente de shock es habitual encontrar a un paciente en shock con dos o tres causas igualmente plausibles para su trastorno. Teniendo esto en cuenta se han propuesto numerosos algoritmos ecográfcos para ayudar a mejorar la seguridad diagnóstica en el paciente en shock. A continuación se expone un ejemplo clásico. Evidente­ mente no todas las ventanas serán necesarias en cada paciente. • Cardiovascular: corazón tapona­ miento tamaño y contractilidad del VI/VD aorta AAA VCI estado del volumen. • Tórax: neumotórax derrame pleu­ ral edema pulmonar consolidación alveolar. • Abdomen: líquido libre vesícula bi­ liar. • Venas de las piernas: trombosis ve­ nosa profunda TVP por encima de la rodilla. Consejos prácticos y difcultades ✓ Siga repitiendo el estudio durante la reanimación: las tendencias son más importantes que las lecturas únicas. ✓ Sea consciente de sus limitaciones: ¡usted no es cardiólogo Evite la

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6. Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen 73 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. tentación de comentar patologías sutiles o más complejas como val­ vulopatías a menos que haya re­ cibido una formación formal en ecocardiografía. ✓ Tenga cuidado con la sobreinterpre­ tación de las ecografías por ejem­ plo diagnosticar una EP masiva basándose en un VD con dilatación crónica o en el diámetro de la VCI en un paciente con hipertensión pulmonar crónica. ✓ Aunque pueden producirse altera­ ciones del VD con trastornos como la EP masiva el VD es difícil de eva­ luar incluso para los ecocardiografs­ tas experimentados. Esto se debe a su forma irregular y a la sombra acústica causada por el esternón suprayacente. ✓ Las imágenes deben grabarse para su revisión y derivación a un experto cuando corresponda. ✓ Cualquiera de las tres ventanas car­ díacas anteriormente descritas puede ser sufciente para identifcar líquido pericárdico o un paro cardíaco. No obstante ninguna ventana permitirá obtener proyecciones adecuadas por sí sola y para visualizar el corazón de manera correcta por ejemplo para comentar el movimiento del VI se necesita una combinación de pro­ yecciones. ✓ Por ejemplo en los obesos la ven­ tana subcostal ofrece proyecciones cardíacas de mala calidad y la ven­ tana paraesternal puede arrojar malos resultados en los pacientes enfsematosos. Por tanto conviene practicar las otras proyecciones antes descritas siempre que se tenga la oportunidad. ✓ Si tiene dudas acerca de sus hallaz­ gos continúe con un tratamiento basado en el estado clínico y consi­ dere un estudio más defnitivo como por ejemplo una ecocardiografía de urgencias formal. ✓ Trucos para mejorar la calidad de la imagen cardíaca: ✓ Reduzca la ganancia Capítulo 2 «Cómo funciona la ecografía» y aumente el contraste: esto mejo­ rará la nitidez de la imagen. ✓ La mayoría de los aparatos cuen­ tan con preespecifcaciones cardía ­ cas: ¡úselas ✓ Modifcar la frecuencia de la sonda puede ayudar a reducir los artefac­ tos producidos por el movimiento de la pared cardíaca. ✓ En un paciente con ventilación apagar temporalmente la presión teleespiratoria positiva PTEP puede mejorar las imágenes de todas las ventanas. ¿Y ahora qué • Paro cardíaco en AESP o asístole: mal pronóstico. Reconsidere la deci­ sión de seguir con la reanimación cardiopulmonar. • Líquido pericárdico cuadro clínico de taponamiento: planifque una ecocar­ diografía de urgencias si es posible. Prepare una pericardiocentesis. • Corazón pequeño e hipercinético: presunta hipovolemia. Continúe con la reanimación con líquido y evalúe la respuesta. • Hipocinesia importante del VI: con­ sidere infarto de miocardio del VI u otras causas de hipocinesia como septicemia grave.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 74 • VCI distendida que no se comprime fácilmente: presunta obstrucción distal. Revalúe al paciente en busca de causas rápidamente reversibles como neumotórax a tensión o tapo­ namiento cardíaco. La ecografía puede sugerir una EP pero es insuf­ ciente para el diagnóstico así que si el cuadro clínico es indicativo de EP masiva la decisión de proceder a un estudio formal por ejemplo tomo­ grafía computarizada TC o a una trombólisis urgente depende del cuadro clínico. • VCI poco llena: considere hipovole­ mia. Continúe con la reanimación con líquido y evalúe la respuesta. • Paciente inestable y AAA: informe al equipo quirúrgico de manera inme­ diata. El paciente debe ser trasladado rápidamente al quirófano para efec­ tuar la reparación del AAA. • Acumulación masiva de líquido pleural que causa de deterioro respi­ ratorio ya sea traumática hemotó­ rax o no traumática por ejemplo asociada a cáncer: toracocentesis urgente mediante catéter intercostal. • Paciente traumatológico inestable y líquido libre LL intraabdominal: traslado inmediato al quirófano para laparotomía. • Ecografía inadecuada: derive por ejemplo a ecocardiografía urgente y continúe con la reanimación y el tratamiento en función del cuadro clínico. En caso de duda sobre los ha- llazgos cardíacos consulte a un ecocardiografsta. ➡ La ecografía de urgencias en el paciente en shock o en paro cardíaco es rápida y segura y permite seguir con la reanima- ción del paciente en el SU. ➡ La ecografía de urgencias ayuda a dife- renciar con rapidez muchas de las cau- sas de shock pero no sustituye a la ecocardiografía formal. ➡ La ecografía puede servir de guía en intervenciones urgentes en el paciente en shock/paro cardíaco como la pericardio- centesis y el acceso venoso central. ➡ Sin embargo la ecografía y otros estu- dios en el SU no deben retrasar la reani- mación. ➡ En caso de duda continúe con un tra- tamiento basado en el estado clínico y considere un estudio más defnitivo como por ejemplo una ecocardiografía de urgencias. Resumen

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75 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos Introducción El cólico nefrítico la insufciencia renal aguda IRA y la retención de orina son formas de presentación frecuentes en el servicio de urgencias. El diagnóstico a tiempo de la hidronefrosis en el cólico nefrítico y en la IRA es útil y puede modifcar el tratamiento con rapidez por ejemplo realizando una descompresión urgente en la pione­ frosis. La ecografía básica de los riño­ nes y la vejiga es rápida segura y relativamente fácil de aprender en especial para los médicos de urgencias que tienen formación en evaluación ecográfca dirigida en pacientes trau­ matológicos FAST. ¿Por qué usar la ecografía Cinco buenas razones 1. IRA. La ecografía determina rápi­ damente si es posrenal obstruc­ ción. Se trata de una urgencia médica que requiere una interven­ ción como puede ser la nefros­ tomía. Por ejemplo en caso de obstrucción de la salida vesical la ecografía mostrará una vejiga grande e hidronefrosis bilateral. 2. Pionefrosis pielonefritis más obs­ trucción del riñón. Se trata de una urgencia médica que requiere ne­ frostomía urgente. 3. La ecografía confrma el diagnós ­ tico de retención urinaria. 4. La ecografía puede emplearse para colocar con seguridad una sonda suprapúbica SSP mediante la sonda curva o realizar una pun­ ción vesical en un niño pequeño mediante el uso de la sonda lineal. Si desea los detalles de la inser­ ción del SSP consulte el Capítu­ lo 10 «Procedimientos guiados por ecografía». 5. Cólico nefrítico. La TC abdomi­ nal sin contraste de riñón uréte­ res y vejiga TCRUV sigue siendo el estudio de elección. Muchas veces los pacientes con cólico nefrítico muestran riñones nor­ males en la ecografía e incluso fujo ureteral. Por tanto la eco ­ grafía dirigida no puede emplear­ se para descartar un cálculo en el uréter. Sin embargo puede indicar su presencia y descartar el aneurisma aórtico abdominal AAA como diagnóstico dife­ rencial. Vías urinarias Justin Bowra Stella McGinn 7

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 76 Evite el diagnóstico incorrecto de «cólico nefrítico» en los pacientes con una patología más grave como un aneurisma aórtico ab- dominal AAA sintomático. Anatomía • Los riñones adultos normales miden aproximadamente 10­12 × 5 × 3 cm. Su tamaño aumenta con la estatura del paciente y disminuye con la edad. Conviene destacar que los riñones izquierdo y derecho deben tener más o menos el mismo tamaño. • Situados debajo del diafragma se encuentran en posición oblicua en el retroperitoneo aproximadamente a la altura de los cuerpos vertebrales D12­ L2. El riñón derecho es más inferior que el izquierdo debido al gran tamaño del hígado situado encima fg. 7.1 . Cada riñón baja hasta 2 cm en una inspiración completa. • El riñón está dentro de una cápsula brillante y ecogénica en la ecogra­ fía rodeado de grasa perirrenal oscura que a su vez está envuelta por una fascia. Puede dividirse en corteza renal y médula oscura en la ecografía que rodea el seno renal ecogénico formado por el sistema pielocalicial vasos renales y grasa fgs. 7.2 y 7.3. Los cálices se unen en la pelvis renal que es el origen en forma de túnel del uréter. • La vejiga se encuentra en la pelvis. Cuando se llena se extiende detrás de la sínfsis púbica en el abdomen infe ­ rior. La vejiga llena es oscura poco ecogénica está bien delimitada y muestra un refuerzo acústico poste­ rior. Cuando se contrae la pared normal se engrosa de manera uniforme. Fig. 7.1 Relaciones anatómicas de los riñones vista anterior.

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7. Vías urinarias 77 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 7.2 Estructura del riñón. Fig. 7.3 Sección longitudinal del riñón normal imagen ecográfca Se señalan la cápsula ecogénica la corteza y médula oscuras y el brillante seno renal.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 78 Si observa engrosamiento localizado derive a ecografía formal. Qué puede decirle la ecografía ¿Está llena la vejiga La retención aguda de orina es un diag­ nóstico esencialmente clínico. Sin embargo en algunos pacientes por ejemplo en los obesos es difícil eva­ luar clínicamente la vejiga y la ecogra­ fía puede confrmar con rapidez la presencia de una vejiga llena. ¿De qué tamaño son los riñones En la insufciencia renal las dimensio ­ nes y la apariencia ecográfca de los riñones ayudarán a formular un diag­ nóstico diferencial. Por ejemplo unos riñones grandes y quísticos son indica­ tivos de poliquistosis renal familiar. Unos riñones pequeños y con cicatrices de forma bilateral sugieren una enfer­ medad renal crónica como la glome­ rulonefritis de larga evolución. Una diferencia signifcativa en el tamaño de los riñones indica enfermedad vascular renal o nefropatía por refujo. ¿Hay hidronefrosis véanse fgs. 7.7 y 7. 8 La hidronefrosis puede defnirse como la dilatación de la pelvis renal y los cálices debido a una obstrucción de la salida de la orina. Para el diagnóstico de hidronefrosis la defnición del diá­ metro anteroposterior AP mínimo de la pelvis renal varía entre 10 17 y 20 mm. Además este umbral cambia con la edad y el embarazo. Por esta razón numerosos radiólogos preferen no poner un umbral absoluto sino emplear una combinación de hallazgos como un riñón grande unilateral con dilatación de la pelvis renal y los cáli­ ces para diagnosticar hidronefrosis. Obsérvese que la dilatación calicial constituye también una parte impor­ tante de esta defnición igual que la presencia de dilatación pélvica con cálices normales puede hallarse como variante normal en los pacientes con pelvis extrarrenal. En la mayoría de los casos la hidro­ nefrosis se debe a obstrucción ureteral. La hidronefrosis aguda reviste un inte­ rés especial en las siguientes situacio­ nes clínicas: • Sospecha clínica de cálculo ureteral. • IRA: para descartar una causa posre­ nal. Falsos positivos de hidronefrosis • Una vejiga llena puede dilatar ambas pelvis renales. • Lo mismo ocurre con el embarazo. • Una pelvis extrarrenal puede parecer dilatada pero los cálices serán nor­ males. • Quistes: no se comunican con el sistema colector aunque puede ser difícil de demostrar. Falsos negativos de hidronefrosis • Paciente deshidratado. ¿La hidronefrosis es aguda o crónica La hidronefrosis es crónica si la corteza renal ha disminuido y los riñones pre­ sentan cicatrices. ¿Hay pielonefritis La pielonefritis es un diagnóstico clí­ nico. Además en la pielonefritis la

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7. Vías urinarias 79 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. mayoría de los riñones se ven norma­ les en la ecografía. Por tanto ésta no se emplea para descartar este diag­ nóstico. No obstante en ocasiones puede confrmarlo demostrando uno o varios de los siguientes signos fg. 7.4: • Nefromegalia. • Líquido circundante perirrenal: similar al stranding en la tomografía computarizada TC fnas densida ­ des lineales. • Ecoestructura alterada: en parte hipo­ ecoica edema absceso o hiperecoi­ ca hemorragia. • Pérdida de la diferenciación cortico­ medular. • Ausencia de perfusión en algunas zonas mediante Doppler. ¿Puedo ver un cálculo en el riñón o en el uréter En la ecografía un cálculo renal es bri­ llante y ecogénico y muestra una som­ bra acústica posterior. Un cálculo visible en la pelvis renal por ejemplo un cálculo coraliforme puede ser la causa de los síntomas del paciente o una coincidencia. Falsos positivos de cálculos: • Vasos calcifcados. Falsos negativos de cálculos: • Cálculos demasiado pequeños como para ser visibles en la ecografía. Fig. 7.4 Pielonefritis con líquido perirrenal áreas hipoecoicas pérdida de la diferenciación corticomedular imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 80 ¿Dónde puedo insertar con seguridad la SSP Como se describe en el Capítulo 10 «Procedimientos guiados por ecogra­ fía» la ecografía garantiza una inser­ ción correcta de la SSP. Qué no puede decirle la ecografía • No puede descartar un cálculo en el uréter. Con la ecografía no pueden obtenerse imágenes de los uréteres mientras descienden hacia la vejiga. Por tanto no es muy efcaz para descartar los cálculos ureterales. • No puede determinar la función renal. Sin embargo la presencia de riñones pequeños y con cicatrices es indicativa de insufciencia renal crónica. Técnica y proyecciones La posición del paciente y la sonda y las especifcaciones del ecógrafo son las mismas que para la FAST Capítu­ lo 4 « FAST y EFAST» con el paciente en decúbito supino. También puede emplearse la posición en decúbito lateral como se verá posteriormente. Colocación de la sonda y puntos de referencia 1. Riñón derecho. Empiece con la sonda paralela a las costillas donde el margen costal se encuentra con la línea mesoaxilar en la derecha del paciente. Usando el hígado como ventana acústica esta proyec­ ción muestra el riñón derecho el hígado y el diafragma muy ecogé­ nico véase la fg. 4.7. Los riñones están situados oblicuamente con los polos superiores más posterio­ res que los polos inferiores así que modifque el ángulo de la sonda hasta obtener una proyec­ ción longitudinal clara del riñón. Pida al paciente que inspire pro­ fundamente si las sombras de las costillas oscurecen el riñón para obtener una visión más clara. Mo­ difque la profundidad el enfo­ que y la ganancia hasta que la imagen del riñón llene la pantalla. 2. Mida la longitud máxima del riñón de polo a polo véase fg. 7.3 . 3. A continuación rote la sonda para obtener una proyección transver­ sal o de eje corto y mida las di­ mensiones fg. 7.5. En los dos ejes angule la sonda de un lado a otro para barrer con el haz hasta más allá del riñón y evitar sorpre­ sas. Así se asegurará de no pasar por alto una patología. 4. Riñón izquierdo. Esta proyección es más difícil de obtener porque el bazo no es una ventana acústica tan efcaz como el hígado y el riñón está situado más alto. Empiece en el lado izquierdo como buscando la fosa de Morison pero un poco más arriba costillas 9­1 1 y más poste ­ riormente en la línea axilar poste­ rior véanse fgs. 4.9 y 4.10. De nuevo puede ser útil que el paciente realice una inspiración profunda. Barra con la sonda y altere su ángulo como antes hasta obtener una vista clara del riñón izquierdo y luego modifque la profundidad y el enfo ­ que para mejorar la imagen. 5. Un método alternativo de explorar el riñón izquierdo es colocar al paciente en decúbito derecho y explorar a través del ángulo costo­ vertebral izquierdo fg. 7.6.

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7. Vías urinarias 81 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 7.5 Sección transversal imagen ecográfca mismo riñón que el de la Fig. 7.3. Fig. 7.6 Paciente en decúbito lateral derecho barrido con la sonda para buscar el riñón izquierdo.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 82 6. Otro método consiste en colocar la sonda en el hipocondrio derecho o izquierdo y dirigirla posterior­ mente. Esta proyección puede estar limitada por el gas intestinal. 7. La hidronefrosis aparece como un área oscura poco ecogénica en el sistema pielocalicial que se comu­ nica con el uréter fg. 7.7. La hidronefrosis leve puede ser sutil pero la presencia de zonas oscuras poco ecogénicas dentro del seno renal normalmente brillante debe hacer sospechar la existencia de hidronefrosis. 8. Mida el diámetro AP de la pelvis renal y compare los dos riñones. Si el diámetro de una pelvis renal es superior a 10 mm puede haber hidronefrosis fg. 7. 8. Tenga en cuenta sin embargo que la hidro­ nefrosis puede ser bilateral. 9. Evalúe los cálices. Si también están distendidos fgs. 7.7 y 7. 8 se confrma la hidronefrosis. 10. Los quistes pueden imitar la hidro­ nefrosis. También son poco ecogé­ nicos pero están situados en la corteza y no en el sistema colector y no se comunican con la pelvis renal. Los quistes son un hallazgo frecuente y pueden ser benignos o malignos. La presencia de múlti­ ples quistes indica poliquistosis renal o enfermedad quística renal relacionada con la edad fg. 7.9 . Fig. 7.7 Hidronefrosis imagen ecográfca.

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7. Vías urinarias 83 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1 1. Cuando son visibles en la ecogra­ fía los cálculos son ecogénicos y brillantes y muestran sombra acús­ tica posterior. 12. Vejiga. Realice la exploración como para la FAST Capítulo 4 «FAST y EFAST» con la sonda angulada hacia la pelvis. Asegúrese de obte­ ner dos planos pasando justo por encima de la vejiga y más allá de un lado al otro para garantizar su completa visualización. 13. Flujo ureteral. Se trata de los «cho­ rros» normales de orina que salen de los uréteres a medida que se llena la vejiga. En un mundo ideal la presencia de fujo indica un uréter patente y descarta un cólico Fig. 7.8 Hidronefrosis medición de la pelvis renal imagen ecográfca. Fig. 7.9 Quistes renales múltiples imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 84 nefrítico. Sin embargo en el mundo real puede producirse una obstruc­ ción leve incluso con fujos simé ­ tricos. No obstante el hecho de que no se observe fujo en el lado afec ­ tado de un paciente con un presunto cólico nefrítico hace que el diagnós­ tico sea mucho más probable. Para buscar los «chorros»: • Obtenga imágenes de los orifcios ureterales meatos. • Doppler color. • Observe ambos lados con atención. • Su visualización puede llevar más de un minuto. Consejos prácticos y difcultades ✓ Evite el diagnóstico incorrecto de «cólico nefrítico» en pacientes con patologías más desfavorables como un AAA sintomático véase el Capí­ tulo 3 «Aorta abdominal». ✓ ¡El riñón izquierdo es más posterior y craneal de lo que se cree ✓ Obtenga imágenes a lo largo del ciclo respiratorio para minimizar los efectos de las sombras de las costi­ llas. ✓ Si es necesario emplee una sonda en fase/de sector para obtener imágenes entre las costillas. ✓ Si sigue teniendo difcultades para identifcar los riñones deslice la sonda en dirección proximal hasta visualizar el diafragma altamente ecogénico. Utilícelo como punto de referencia y deslice la sonda en direc­ ción distal. ✓ Si un riñón sigue sin ser visible o muestra rasgos inusuales considere la existencia de anomalías congéni­ tas como riñón ausente o «en herra­ dura». ✓ Explorar un riñón trasplantado situado habitualmente en la fosa ilíaca suele ser más fácil porque el riñón es más superfcial que los riño ­ nes originales. ✓ Al medir las dimensiones de los riño­ nes evite infraestimar la longitud algo que es muy fácil si el haz de ultrasonidos atraviesa el riñón obli­ cuamente o si no se ven los dos polos de forma simultánea fg. 7.1 0. ✓ Recuerde comparar los riñones izquierdo y derecho por ejemplo al evaluar las dimensiones renales. ✓ Cuidado con los falsos positivos y fal- sos negativos de hidronefrosis como se ha visto anteriormente. ✓ Si la pelvis renal y los cálices están dilatados hay hidronefrosis. ¿Y ahora qué • Hidronefrosis en un paciente con un solo riñón e IRA: descompresión urgente por ejemplo nefrostomía por parte de un radiólogo o de un urólogo. • Los signos clínicos y ecográfcos de pionefrosis también requieren una descompresión urgente. • El cuadro clínico de cólico nefrítico más hidronefrosis es muy indicativo de la presencia de cálculo ureteral. Evalúe la gravedad por ejemplo hidronefro­ sis leve o importante y las complica­ ciones como infección y deterioro renal y hable con un urólogo. • Cuadro clínico de cólico nefrítico sin hidronefrosis: programe nuevas pruebas para detectar un cálculo ureteral por ejemplo TC sin con­ traste según el protocolo local.

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7. Vías urinarias 85 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 7.10 Cálculo de la longitud del riñón imágenes ecográfcas. A Medición inexacta de la longitud del riñón el plano de la sonda es oblicuo al eje largo del riñón. B El mismo riñón medición más exacta aunque el polo superior no se visualiza bien.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 86 ➡ La ecografía de los riñones y la vejiga es rápida segura y fácil de aprender. ➡ La imposibilidad de visualizar los riñones correctamente debe llevar al clínico a pro- gramar una ecografía formal. ➡ En los pacientes con un presunto diagnós- tico de cólico nefrítico deben tenerse en cuenta también otras entidades patológi- cas como un AAA sintomático. • Cuadro clínico de retención de orina vejiga distendida en la ecografía: proceda a realizar un sondaje uretral o suprapúbico. • Ecografía inadecuada otra patología por ejemplo múltiples quistes doble sistema colector fg. 7.11 vejiga con engrosamiento de la pared o masa u otro problema por ejemplo chorros de orina visibles en la vejiga: pro­ grame nuevas pruebas por ejemplo TC o ecografía formal. Fig. 7.11 Doble sistema colector imagen ecográfca. Resumen

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87 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos Introducción La colelitiasis es una enfermedad fre­ cuente y responsable de diversas for­ mas de presentación urgentes. La ecografía de la vesícula biliar VB y del conducto colédoco CC es relativa­ mente fácil de aprender en especial para los médicos de urgencia con for­ mación en evaluación ecográfca di­ rigida en pacientes traumatológicos FAST. ¿Por qué usar la ecografía La ecografía es sensible para la detec­ ción de los siguientes cuadros: • Cálculos biliares. • Colecistitis aguda. • Dilatación del CC. Anatomía La VB tiene una capacidad de unos 50 ml. Está situada en la fosa de la VB debajo del hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado. Puede dividirse en cuello cuerpo y fondo. El tamaño de la VB varía de manera considerable pero la opinión mayori­ taria es que se encuentra distendida si el diámetro transversal es superior a 4 cm y la longitud total es superior a la del riñón adyacente. La presencia de distensión es extremadamente indica­ tiva de la existencia de un cálculo biliar impactado. El fondo de la VB sobresale debajo del hígado marca superfcial: intersec ­ ción del margen costal y el borde late­ ral derecho de la vaina del recto. Sin embargo la posición exacta y la forma del fondo varían según el volumen la anatomía del paciente y el estado de ayuno fg. 8.1. El cuerpo de la VB es la continuación del fondo y se estrecha hacia el cuello que se continúa en el conducto cístico. El cuello de la VB posee la posición más constante en relación con la vena porta a través de la cisura lobular mayor. En el árbol biliar el conducto cístico tiene 2­3 cm de largo aunque es varia­ ble y un diámetro normal de 2 mm o menos. Se une al conducto hepático común formado por la unión de los conductos hepáticos derecho e iz­ quierdo para formar el CC. Habi­ tualmente el CC tiene un diámetro de 6 mm o menos. Desciende en el liga­ mento hepatoduodenal anterior a la vena porta VP y a la derecha de la arteria hepática. Se une al conducto pancreático en la ampolla de Vater que se abre en el duodeno. En la ecografía la mejor manera de ver el CC es seguir Vesícula biliar y conducto colédoco Justin Bowra 8

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 88 la cisura lobular mayor desde la fosa de la VB hasta la VP y mirar justo ante­ riormente a la VP. Qué puede decirle la ecografía de urgencia • ¿Hay un cálculo en la VB Los cálcu­ los se ven brillantes ecodensos con sombra acústica posterior. • Falso negativo de cálculos biliares: los cálculos pequeños 5 mm de diámetro no ocasionarán sombras. • Faso positivo de cálculos biliares: el aire en el duodeno adyacente a la VB puede causar una sombra «sucia». • ¿La VB está infamada Habitual ­ mente la colecistitis aguda está cau­ sada por la obstrucción del cuello de la VB o del conducto cístico por un cálculo biliar. El diagnóstico requiere una combinación de los siguientes hallazgos ya que cada uno de ellos de forma individual puede darse en otros estados patológicos: • Cuadro clínico por ejemplo fe ­ bre y dolor y sensibilidad en el hipocondrio derecho. • Signo ecográfco de Murphy como se verá posteriormente. • Cálculo biliar impactado: presente excepto en casos infrecuentes aun­ que puede ser difícil de visuali­ zar si se encuentra en el conducto cístico. La colecistitis alitiásica es rara pero conlleva un peor pro­ nóstico. • Engrosamiento de la pared de la VB superior a 3 mm. • Líquido perivesicular. • ¿Está dilatado el CC Se trata de una pregunta crucial en el paciente con cuadro de colangitis o ictericia. Aun­ que puede ser difícil visualizar el cálculo responsable de la obs­ trucción en la ecografía obtener imágenes del CC es bastante fácil ya que discurre delante de la vena porta. • ¿Hay un cálculo en el CC Habitual­ mente para obtener imágenes de los cálculos del CC se necesita una com­ binación de suerte y de pericia. Es posible deducir su presencia de un CC dilatado pero recuerde que existen muchas otras causas de CC dilatado Fig. 8.1 Anatomía de la vesícula biliar. A Cara anterior fondo de la vesícula biliar sobresaliendo por debajo del hígado. B Vesícula biliar y árbol biliar extrahepático.

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8. Vesícula biliar y conducto colédoco 89 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. por ejemplo compresión extrínseca por carcinoma. Qué no puede decirle la ecografía de urgencia • ¿Puedo descartar un cálculo en la VB Para descartar por completo los pequeños cálculos en la VB son necesarias varias proyecciones. Sin embargo los cálculos pequeños asintomáticos no tienen gran interés para el clínico del servicio de urgen­ cias SU. • ¿Puedo descartar un cálculo en el CC El trayecto del CC difculta en gran medida visualizarlo en toda su longi­ tud especialmente el CC distal. • Otra patología como dilatación biliar intrahepática o enfermedad paren­ quimatosa hepática. La ecografía de urgencia no sustituye a la ecografía hepatobiliar. Por ejemplo el hígado posee varios segmentos cuya visuali­ zación adecuada requiere tener expe­ riencia. Los conductos biliares son estructuras tubulares y se encuentran con vasos sanguíneos que pueden ser similares por lo que para identifcar con seguridad los conductos biliares intrahepáticos es necesario tener ex­ periencia y emplear Doppler. Técnica y proyecciones Posición del paciente sonda y preespecifcaciones del aparato • Como para la FAST Capítulo 4 «FAST y EFAST». • El decúbito supino es la posición más práctica en el paciente que no se encuentra bien. Sin embargo si es posible una exploración exhaustiva incluirá la obtención de imágenes del paciente durante una inspiración profunda y en decúbito lateral iz­ quierdo como en la ecocardiogra­ fía Capítulo 6 «Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen». En esta posición puede aparecer una VB mal visualizada. • En ocasiones se necesita que el pa­ ciente adopte otras posiciones como lateral derecha o incluso erecta para visualizar por completo la VB. • Estado de ayuno: la VB se contrae con las comidas por lo que resulta más difícil de ver si el paciente ha comido recientemente. Colocación de la sonda y puntos de referencia 1. La mayoría de los ecografstas de urgencia preferen empezar con la sonda alineada longitudinalmente en la línea mesoaxilar en el margen subcostal o inmediatamente subcos­ tal como para la FAST. Al hacerlo identifque los puntos de referencia: riñón derecho hígado y diafragma altamente ecogénico Capítulo 4 «FAST y EFAST». Modifque el ángulo de la sonda para explorar entre las costillas y obtenga imáge­ nes durante las fases de la respira­ ción para ver más fácilmente la VB. La ecografía abdominal superior formal es compleja e incluye la evaluación del parénquima hepá- tico los conductos biliares intra- hepáticos el páncreas y otras estructuras. ¡Cíñase a la vesícula biliar y al conducto colédoco

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 90 2. Un método más útil consiste en situar la sonda medialmente en posición subcostal y «barrer» hacia abajo y lateralmente justo por debajo del margen costal angu­ lando hacia arriba fg. 8.2. Esta técnica y esta posición de la sonda son óptimas para la identifcación rápida de la VB necesaria para detectar el signo radiológico de Murphy y son las mejores para la visualización del CC ambas des­ critas a continuación. 3. La VB en ayunas aparece como una estructura bien defnida y llena de líquido inferior al hígado fg. 8.3. Modifque la profundi ­ dad y el enfoque para maximizar Fig. 8.2 Barrido subcostal. Fig. 8.3 Cálculo en la vesícula biliar con refuerzo acústico posterior del líquido y sombra acústica posterior del cálculo imagen ecográfca.

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8. Vesícula biliar y conducto colédoco 91 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. la vista de la VB. Barra la VB modi­ fcando el ángulo y la posición de la sonda y obtenga proyecciones longitudinales y transversales de la VB. Asegúrese de obtener todas las imágenes posibles de la VB para no pasar por alto una patología localizada. 4. ¿Es esto la VB Confrme que la estructura llena de líquido es real­ mente la VB y no un asa del intes­ tino obteniendo dos planos y visualizando el estrechamiento de la VB hacia el conducto cístico o bien por la presencia de cálculos o la ausencia de peristaltismo. 5. Los cálculos de la VB aparecen como ecos altamente refectantes con sombras acústicas posteriores a menos que sean muy pequeños 5 mm de diámetro fgs. 8.3 y 8.4. Pueden aparecer cuando el paciente adopta la posición lateral izquierda. Los ecos que no arrojan sombras suelen ser barro biliar fg. 8.5. 6. Para diagnosticar un cálculo biliar impactado obtenga imágenes del paciente en más de una posición por ejemplo en decúbito lateral. Un cálculo impactado no se mueve con la gravedad. 7. Signo ecográfco de Murphy: con la sonda en posición subcostal sobre el fondo de la VB aplique presión. Si esto reproduce el dolor abdominal al paciente es muy indicativo de que la causa de los síntomas es enfermedad de la VB. 8. Pared de la VB: • Grosor: el grosor parietal normal en el adulto es de 3 mm o menos. Una pared engrosada suele apa­ recer como dos líneas ecogénicas con una región hipoecoica entre ellas fgs. 8.6 y 8. 7. Esto indica infamación aguda y edema pero también puede observarse en otros estados patológicos por ejemplo insufciencia cardíaca congestiva y septicemia. Además las paredes de la VB normal sin Fig. 8.4 Múltiples cálculos biliares imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 92 ayuno también estarán engrosa­ das debido a contracción. Es importante recordarlo en los pacientes que llegan al SU sin haber ayunado. • Es posible observar otros hallaz­ gos parietales como engrosa­ miento parietal focal por ejemplo carcinoma o calcifca ­ ción en diversas enfermedades que van más allá del alcance de esta obra. Los pólipos de la VB no son un hallazgo raro y pue­ den distinguirse de los cálculos por el hecho de que suelen ser pequeños solitarios o escasos Fig. 8.6 Colecistitis aguda y cálculo impactado proyección transversal imagen ecográfca. Vesícula biliar y engrosamiento parietal con líquido libre localizado. Fig. 8.5 Barro biliar en la vesícula imagen ecográfca cortesía del Dr. Rob Reardon.

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8. Vesícula biliar y conducto colédoco 93 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. no se mueven están unidos a la pared y no ocasionan sombra. 9. Aire en la luz o la pared de la VB: la colecistitis enfsematosa es una urgencia médica infrecuente. Habi­ tualmente el aire en la luz es hiper­ eoico pero sin sombra posterior. El aire en las paredes puede simu­ lar una calcifcación. 10. Líquido libre LL en torno a la VB: la presencia de líquido locali­ zado en torno a la VB se suele producir en la colecistitis aguda en especial con perforación de la VB pero puede observarse en otros estados patológicos como la pancreatitis. 1 1. CC: en el hilio hepático discurre a lo largo de la vena porta y ante­ riormente a ésta por lo que suele ser el mejor lugar para medirlo. • Identifque en primer lugar la vena porta: con la sonda en posición subcostal cambie el ángulo de la sonda para alinearla con una línea imaginaria entre la axila y el ombligo fg. 8.8 . • Pida al paciente que retenga todo el aire que pueda en ins­ piración profunda. Esto hace que las estructuras se vean mejor y permite el uso del Doppler sin artefactos de movimiento. • A continuación identifque el cuello de la VB en la tríada por­ tal. La gran vena porta con sus paredes ecogénicas suele ser fácil de identifcar anterior a la vena cava inferior VCI. El CC se encuentra delante de la vena tiene un calibre más pequeño y sus paredes son altamente eco­ génicas. La arteria hepática dere­ cha pasa entre los dos: utilice Doppler color o espectral para diferenciar los vasos fg. 8.9. • Mida el diámetro interno del CC allí donde sea más grande Fig. 8.7 El mismo paciente que en la Figura 8.6 proyección longitudinal imagen ecográfca. Obsérvese que la sombra posterior del cálculo biliar en ambas imágenes es menos evidente debido al refuerzo acústico concomitante debido al líquido y el hígado. Solución: reducir la ganancia.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 94 Fig. 8.9 Vena porta VP arteria hepática AH y conducto colédoco CC imagen ecográfca. La ecografía Doppler confrma la presencia de fujo en la VP y en la AH. Fig. 8.8 Posición de la sonda para explorar el conducto colédoco.

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8. Vesícula biliar y conducto colédoco 95 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. lo ideal sería en el punto en el que la arteria hepática pasa entre el CC y la vena porta o por encima de éste. Si el diámetro del CC es superior a 6 mm indica dilatación del CC. Otras causas son la edad avanzada y el estado poscolecistectomía. Consejos prácticos y difcultades ✓ La VB se ve con más facilidad en el paciente en ayunas. Tenga cuidado con el engrosamiento fsiológico de la pared de la VB en el paciente que no ha ayunado. ✓ La visualización mejorará si el paciente puede tumbarse en posi­ ción lateral izquierda y retener todo el aire posible en los pulmones en inspiración profunda. ✓ Las variantes congénitas como la duplicación son infrecuentes. ✓ Para visualizar la VB de manera ade­ cuada se necesitan varias ventanas planos de imagen y posiciones del paciente. ✓ La presencia de cálculos por sí sola no implica colecistitis. Los cálculos asintomáticos son un hallazgo casual frecuente. ✓ De igual modo puede observarse engrosamiento parietal de la VB ais­ lado en otros estados patológicos además de la colecistitis aguda: ✓ Falta de ayuno. ✓ Ascitis. ✓ Edema sistémico por ejemplo insufciencia cardíaca congestiva. ✓ Cáncer si es localizado. ✓ Para hallar un cálculo muy pequeño en la VB: ✓ Reduzca la potencia un haz de ultrasonidos demasiado fuerte hace que las sombras pequeñas «desaparezcan». ✓ Incremente la frecuencia. ✓ Apague la imagen de composición. ✓ Un cálculo impactado en el con­ ducto cístico puede ser difícil de detectar para el ecografsta del SU. Por tanto se puede inferir el diag­ nóstico si están presentes los demás signos clínicos y ecográfcos de cole ­ cistitis aguda. ✓ En ocasiones una VB se llena por completo de cálculos biliares. Cuando esto ocurre desaparece la estructura normal llena de líquido con refuerzo posterior. En su lugar se observan dos líneas brillantes paralelas con sombra posterior que representa el signo de la som­ bra en doble arco SDA. La línea brillante más cercana a la sonda es la pared de la VB. La línea inferior constituye el cálculo ecogénico. En caso de múltiples cálculos esta segunda línea suele ser irregular fg. 8.1 0. ✓ La SDA es importante porque puede malinterpretarse como un asa intes­ tinal aunque en realidad representa una colelitiasis. ✓ La imposibilidad de ver la VB o hallazgos anómalos como engrosa­ miento parietal focal o calcifcación deben llevar al clínico a programar un estudio radiológico formal como una ecografía o la tomografía com­ putarizada TC.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 96 ➡ La exploración ecográfca de la VB es rápida y fácil de aprender. ➡ El CC es más difícil de explorar y requiere práctica y una buena técnica. ➡ La ecografía es sensible en la detección de cálculos de la VB colecistitis aguda y CC dilatado. ➡ La ecografía de urgencia no sustituye a la ecografía formal. ➡ La imposibilidad de ver la VB o la pre- sencia de hallazgos anómalos como engrosamiento parietal focal o calcifca - ción deben llevar al clínico a programar una ecografía formal. ¿Y ahora qué • Colecistitis aguda o signos y sínto­ mas de colangitis con CC dilatado: inicie tratamiento con antibióticos intravenosos y consulte un cirujano inmediatamente. • Cuadro clínico de cólico biliar cole­ litiasis demostrada: hable con un cirujano. Fig. 8.10 Sombra en doble arco imagen ecográfca cortesía del Dr. Rob Reardon. El diagnóstico de colecistitis re- quiere una combinación de sig- nos clínicos por ejemplo signo ecográfco de Murphy y hallaz - gos ecográfcos por ejemplo cálculos engrosamiento parietal de la VB y líquido perivesicular. Los cálculos biliares constituyen un hallazgo casual frecuente. Aislada su presencia no implica la existencia de colecistitis o de cólico biliar. • Ausencia de signos de enfermedad de la VB signo ecográfco de Murphy negativo: busque otra causa de los síntomas del paciente. • Ecografía inadecuada observación de patología más compleja o cuadro clínico de enfermedad biliar e impo­ sibilidad de detectar cálculos bilia­ res: programe una ecografía formal. Resumen

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97 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos Introducción Los síntomas de un embarazo ectópico EE por ejemplo dolor abdominal amenorrea y hemorragia vaginal en una paciente con prueba de embarazo posi­ tiva pueden ser difíciles de distinguir de otras complicaciones de las prime­ ras etapas del embarazo como aborto espontáneo rotura de quiste del cuerpo lúteo o de una enfermedad no relacio­ nada con el embarazo como la apendi­ citis aguda. Asimismo la exploración puede ser normal especialmente en caso de EE temprano sin rotura. La ecografía es incruenta y puede realizarse sin mucha demora durante la reanimación de la paciente si es necesario y correlacio­ narse con un análisis cuantitativo de la gonadotropina coriónica humana b en suero bHCG. Las ecografías seriadas y los análisis de la bHCG son esenciales para monitorizar los casos equívocos. Embarazo ectópico El EE puede defnirse como la implan ­ tación de un embarazo fuera de la cavidad uterina. Su incidencia varía geográfcamente desde un caso por ca ­ da 28 embarazos hasta un caso por cada 300 embarazos 19 por cada 1.000 em­ barazos en los EE.UU. de los cuales el 65 se producen en el grupo de edad comprendida entre 25 y 34 años. El 98 se implantan en la trompa de Fa­ lopio y el resto lo hacen en el abdo­ men el ovario el cuello uterino o incluso en una cicatriz de cesárea. A pesar de la detección precoz gra­ cias a ecografía transvaginal ETV y la bHCG el EE sigue siendo la causa principal de muerte materna relacio­ nada con el embarazo en el primer trimestre y supone aproximadamente el 10 del total de las muertes relacio­ nadas con el embarazo. Los factores de riesgo del EE son un EE previo razón de probabilidades odds ratio OR 83 patología tubá­ rica OR 35­25 y cirugía tubárica previa OR 21. El 2­3 de los EE pueden ser inters ­ ticiales. En estos casos el EE está situado en la parte intersticial de la trompa de Falopio que atraviesa la pared uterina y la parte principal de la bolsa gestacio­ nal se encuentra fuera de la cavidad uterina. La mortalidad de estos emba­ razos es el doble de la de otros embara­ zos tubáricos 2 porque tienden a romperse más tarde a las 8­16 sema ­ nas de gestación. El embarazo heterotópico que se defne como la coexistencia de un embarazo intrauterino y de uno extrauterino es Primeras etapas del embarazo Sabrina Kuah Justin Bowra Tony Joseph 9

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 98 raro: un caso de cada 30.000 concep­ ciones espontáneas y entre 1:100 y 1:3.000 concepciones por reproducción asistida. ¿Por qué usar la ecografía La ecografía de urgencia es segura y puede realizarse en el lecho de la paciente sin interrumpir su reanima­ ción. Se emplean dos métodos: trans­ abdominal TA y transvaginal TV. El método TV es más exacto y logra una mejor resolución de las estructuras pélvicas fgs. 9.1­9. 3. A diferencia de la ecografía TA no es necesario que la vejiga esté llena. Sin embargo la eco­ grafía TV es invasiva requiere el con­ sentimiento verbal de la paciente y exige una formación más exhaustiva que la ecografía TA por lo que queda fuera del alcance de este texto. Una ventaja de la TA respecto a la TV es su capacidad para evaluar el abdo­ men y la pelvis superior. La patología de esta zona puede pasarse por alto en una ecografía TV porque el transduc­ tor de alta frecuencia limita la profun­ didad de campo a la pelvis inferior. Una ecografía TA realizada por un médico de urgencias no pretende reem­ plazar a un estudio ecográfco formal. Se trata de un instrumento rápido para ayudar a evaluar el embarazo inicial. Por ejemplo puede emplearse para identifcar a las pacientes con embarazo intrauterino EIU evidente. Teniendo en cuenta la escasa incidencia del embarazo heterotópico una paciente estable y sin complicaciones con un EIU vivo demostrado en una ecografía es una buena candidata para recibir el alta con un seguimiento adecuado. A la inversa todas las pacientes con una ecografía equívoca esto es en la que no se identifca un EIU evidente requieren una interconsulta ginecoló­ gica­obstétrica GO. Los estudios indican que los médi­ cos del servicio de urgencias SU con formación en ecografía pueden deter­ minar con seguridad la presencia de Fig. 9.1 Masa anexial derecha imagen ecográfca TA.

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9. Primeras etapas del embarazo 99 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. EIU. Se ha observado que las ecografías de cribado realizadas en este contexto pueden reducir la estancia en el SU en casi 120 minutos. Se ha detectado un descenso signifcativo en los EE pasa ­ dos por alto cuando los médicos del SU con formación en ecografía realiza­ ron una ecografía de cribado antes de seleccionar a las pacientes adecuadas para recibir el alta del SU. Fig. 9.2 Embarazo ectópico imagen ecográfca TV. Fig. 9.3 Embarazo ectópico con saco vitelino imagen ecográfca TV.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 100 Qué puede decirle la ecografía de urgencia • ¿Hay EE La mayoría de los EE no mostrarán un saco gestacional extra­ uterino con un saco vitelino o em­ brión. Sin embargo el hallazgo de una masa anexial en una paciente con un útero vacío y bHCG elevada hace probable un EE. • ¿Hay líquido libre LL La ecogra­ fía puede detectar la presencia de LL en el fondo de saco de Douglas que puede deberse a EE hemorrágico o a un quiste hemorrágico o roto. En la paciente en decúbito supino el LL se acumula también en la fosa de Morison o la interfaz espleno­ rrenal por lo que muchos ecogra­ fstas del SU incluirán una eva­ luación ecográfca dirigida en pa­ cientes traumatológicos FAST en su valoración véase el Capítulo 4 «FAST y EFAST». • ¿Está vacío el útero Un útero vacío en una mujer con una prueba de embarazo positiva es altamente indi­ cativo de EE. • ¿Hay EIU Excepto en el raro caso de embarazo heterotópico cuidado con las pacientes con tratamientos de reproducción asistida la identi­ fcación de un EIU descarta EE. • ¿Hay latido cardíaco fetal LCF Es bastante fácil detectar el LCF como un «aleteo» en las ecografías bidi­ mensionales 2D. • ¿Cuál es la frecuencia cardíaca fetal FCF Puede evaluarse usando el modo M como se verá posterior­ mente. Qué no puede decirle la ecografía de urgencia • ¿Es normal el EIU Deje los comen­ tarios del tipo «embarazo normal» para los ecografstas formales. Sin embargo la presencia de un saco gestacional verdadero polo fetal y de LCF son signos tranquilizadores tabla 9.1. • ¿Cuál es la edad gestacional Aun­ que es posible estimarla mediante el empleo de medidas como la longi­ tud céfalo­nalgas la mayoría de los ecografstas del SU incluyendo los autores recomiendan dejarla para los expertos. • Si demuestro que hay un EIU ¿puedo descartar por completo que haya un EE No siempre. Por ejemplo un embarazo intersticial puede ser difícil de distinguir de un EIU situado excén­ tricamente: busque un saco gestacional o una masa hiperecoica en la región cornual con adelgazamiento miome­ trial. Puede observarse una «línea in­ tersticial» hiperecoica que se extiende desde la cavidad uterina hasta la bolsa gestacional cornual. En caso de duda programe una ecografía formal. Papel de la bHCG De todos los parámetros analíticos que pueden diferenciar un EIU viable de un EE el más útil es la bHCG. En pre­ sencia de embarazo la bHCG puede detectarse antes de la falta de mens­ truación y continuar estando elevada durante semanas después de la desapa­ rición del embarazo.

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9. Primeras etapas del embarazo 101 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Al evaluar la bHCG sérica es impor­ tante tener en cuenta: • El valor absoluto. La mayoría de EIU viables será visibles en una ETV a un valor de bHCG superior a 1.500 U/l y en ecografía TA a una bHCG supe­ rior a 1.800. Por tanto si la ecografía TA revela un útero vacío y la bHCG es superior a 1.800 sospeche un EE. Sin embargo un valor inferior a 1.500 no debe interpretarse como «ausencia de EE» o «ausencia de riesgo de rotura de un EE». • Si la bHCG está subiendo o bajan­ do: por ejemplo en el caso anterior bHCG 1.500 útero vacío si se trata de un embarazo deseado en una paciente estable el equipo de GO puede decidir repetir el análisis de bHCG y la ETV en 2 días. Una bHCG descendiente concuerda con un embarazo fallido EIU no viable aborto tubárico resolución espontá­ nea de un EE. • La velocidad de descenso: la bHCG dis­ minuye más despacio con un EE que con un aborto completo. Por tanto si la bHCG desciende más de un 50 en 48 horas en presencia de una ecografía indeterminada es muy improbable que haya un EE y lo más probable es que se trate de un aborto espontáneo. • La velocidad de aumento: el 85 de los EIU viables muestran un tiempo medio de duplicación comprendido entre 14 y 21 días hasta el día 40 en que la bHCG alcanza una meseta de 100.000. Aunque lo mismo puede decirse de una minoría de los EE en la mayor parte de las pacientes el aumento de la bHCG es mucho más lento. En consecuencia si la bHCG no se duplica en 72 horas y la ETV repe­ tida muestra un útero vacío el emba­ razo no es viable independientemente de su ubicación y puede iniciarse el tratamiento adecuado para un EE. A la inversa un aumento normal de la bHCG debe supervisarse con ETV seriadas hasta que pueda visualizarse la localización de la gestación. Cuadro clínico • La paciente: mujer y fértil. • Embarazo: suponga siempre que una mujer fértil está embarazada y analice la bHCG sérica. Una bHCG inferior a 1.500 U/l no descarta un EE. Tabla 9.1 Hallazgos transabdominales TA en el embarazo normal Aproximadamente 5 semanas bHCG 1.800 U Saco gestacional incluyendo el saco vitelino. El saco vitelino debe ser visible a las 7 semanas en el EIU normal 7 semanas Polo fetal debe ser visible cuando la medición del saco gestacional medio es 25 mm. El embrión debe ser visible a las 8 semanas 7 semanas Actividad cardíaca fetal nota: siempre que pueda ver el polo fetal en la ecografía TA deberá poder detectar actividad cardíaca Tenga en cuenta que los tiempos indicados son sólo estimaciones y varían con el hábito de la paciente la calidad del aparato y la pericia del ecografsta. Todos los hallazgos serán visibles antes en la ETV. ¡Tenga en cuenta también que los cálculos de la edad gestacional basados en la fecha de la última regla FUR pueden estar equivocados

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 102 • Las manifestaciones clásicas como dolor shock y hemorragia vaginal pueden estar ausentes. En caso de duda suponga que la paciente tiene un EE hasta que se demuestre lo contrario. Antes de realizar la ecografía • Reanimación inicial según esté clíni­ camente indicado. • Busque ayuda: el médico que realiza la ecografía no debe estar reaniman­ do a la paciente. • Si la paciente está inestable póngase en contacto con el equipo de GO an­ tes de realizar la ecografía. • Extraiga sangre para un hemograma completo bHCG cuantitativa y gru­ po sanguíneo o compatibilidad se­ gún esté indicado. Técnica y proyecciones: ecografía TA Posición de la paciente • El decúbito supino es la más práctica. • Vejiga llena si es posible. Es posible realizar una ecografía TA sin la vejiga llena si no tiene tiempo para esperar a que se llene pero los resultados serán mucho más difíciles de inter­ pretar. Considere derivar a la pa­ ciente para una ETV o una revisión GO urgente en estas situaciones. • Es útil una exploración pélvica con ambas manos antes de la explora­ ción ecográfca por ejemplo la loca ­ lización de una masa o dolor con la palpación puede dirigir una ecogra­ fía TA. Especifcaciones de la sonda y del aparato • La mayoría de ecógrafos portátiles de urgencias tienen preespecifcacio­ nes obstétricas. Si no están disponi­ bles utilice las preespecifcaciones ab­ dominales estándar. • Sonda curva: frecuencia propuesta 25­5 MHz. • Empiece con modo B estándar. • Para visualizar el LCF debe utilizarse también el modo M. • Orientación estándar: la derecha de la paciente está en la izquierda de la pantalla. • Ajuste la profundidad de la imagen y el enfoque en función del hábito corporal de la paciente. Colocación de la sonda y puntos de referencia • Empiece con la sonda en la línea media justo por encima del pubis véanse las fgs. 4.1 1 y 4.14. Identi ­ fque la vejiga como en el Capítulo 4. Utilice la vejiga llena como «ven­ tana» ecográfca para acceder a las estructuras más profundas. • Barriendo transversal y longitudinal­ mente identifque el útero situado detrás de la vejiga y documente su tamaño forma y orientación fg. 9.4 . Modifque la profundidad de la ima ­ gen y el enfoque según sea necesario. En el embarazo el útero aparece como una estructura muscular hueca de paredes gruesas con líquido anecoico. El útero normal en la mujer en edad fértil no embarazada tiene menos de 10 cm de largo y de 6 cm de ancho. Identifque el miometrio el endome ­ trio que aparece como una línea del­ gada hiperecoica y el cuello uterino.

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9. Primeras etapas del embarazo 103 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Enfoque la cavidad uterina: barra la cavidad longitudinal y transversal­ mente en busca de signos de un EIU: saco gestacional intrauterino con saco vitelino polo fetal o movimiento cardíaco. • Utilice el modo M para medir la FCF. Consulte los detalles posterior­ mente. • A continuación identifque los dos ovarios que se ven ovalados e hipo­ ecoicos. En una situación ideal hay que documentar su volumen en mililitros ml. Sin embargo los detalles de la medición del volumen ovárico están más allá del alcance de esta obra. • A diferencia de los ovarios las trom­ pas de Falopio no suelen ser visibles a menos que se encuentren dilatadas. • Los anexos no son visibles como estructura específca en la ecografía TA. • Evalúe el fondo de saco para detectar líquido libre LL anillos ecogénicos y masas. • Presione y angule levemente la sonda para diferenciar cualquier estructura patológica como un anillo o una masa de patologías ováricas como un cuerpo lúteo roto. Identifque si cualquier estructura patológica se mueve de manera independiente respecto al ovario. Muchas veces es más fácil de demostrar con el método transvaginal. • Por último realice un barrido metó­ dico por todo el abdomen inferior y la pelvis. Las ETV que se concentran en la pelvis inferior pueden pasar por alto las patologías allí presentes. • Una FAST modifcada véase Capí ­ tulo 4 puede identifcar LL en cual ­ quier otro lugar del abdomen. La presencia de líquido intraperitoneal en una paciente sometida a técnicas de reproducción asistida que refere dolor abdominal puede representar hiperestimulación ovárica pero antes debe suponerse un EE roto. Proyecciones y hallazgos esenciales • EIU normal: habitualmente des­ carta un EE excepto en la rara Fig. 9.4 Útero vacío en sección longitudinal ecografía TA imagen ecográfca. Edad gestacional de 6 semanas prueba de embarazo positiva. La ETV reveló un embarazo ectópico.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 104 circunstancia de embarazo heterotó­ pico. Un EIU normal debe mostrar lo siguiente: • Saco gestacional verdadero fg. 9.5: es el primer signo verdadero de embarazo en la ecografía y repre­ senta la cavidad coriónica el pro­ pio saco las vellosidades co­ riónicas de la implantación y el tejido decidual asociado región ecogénica externa. Inicialmente aparece como un anillo ecogénico que representa un pequeño saco lleno de líquido incrustado por debajo de la línea media. A medida que crece adopta una forma más elíptica. En un primer momento en la cavidad de la bolsa no hay nada particularmente visible. Por tanto puede confundirse con un seudosaco como se verá poste­ riormente. • El saco vitelino esférico debe con­ siderarse el primer signo defnitivo de embarazo en la ecografía. Es la primera estructura que se observa dentro de un saco gestacional y es visible a partir de un diámetro medio del saco DMS de 5 mm aunque puede no aparecer hasta un DMS de 8 mm. Cuando se visualiza por primera vez en la ecografía es un anillo ecogénico perfecto dentro del saco gestacio­ nal. Esta combinación de «anillo» hiperecoico el saco vitelino dentro del saco gestacional externo hiperecoico se denomina signo del «doble saco decidual» fg. 9.6 . • En cambio el seudosaco seudo­ saco gestacional sólo posee una capa hiperecoica y no presenta ningún «anillo» de saco vitelino en Fig. 9.5 Saco gestacional SG imagen ecográfca TA.

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9. Primeras etapas del embarazo 105 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. su interior polo fetal ni actividad cardíaca. Se observa en el 10­20 de los EE debido a las alteraciones hormonales del embarazo y puede mostrar un patrón de ecos de bajo nivel debido a los residuos presen­ tes en la cavidad en especial en las pacientes con un valor elevado de bHCG fg. 9.7 . • A las 6 semanas el disco embrio­ nario región engrosada en el borde del saco vitelino puede ser visible con el polo fetal y la actividad car­ díaca modo M detectable a partir de las 7 semanas fg. 9.8 . • Finalmente el feto empieza a tener una apariencia reconocible fg. 9.9. • El saco vitelino sigue creciendo hasta un diámetro máximo de 6 mm a las 10 semanas a la vez que migra hacia la periferia hasta dejar de ser visible hacia el fnal del primer trimestre. • LCF: Puede ser visible como un rápido «aleteo» dentro del polo fetal. Si se dispone de modo M dirija la línea de escaneado a tra­ vés del polo fetal con el fn de demostrar actividad cardíaca y medir la FCF fg. 9.1 0. La mayo­ ría de los ecógrafos portátiles dis­ ponen de software para calcular la FCF. Siga las instrucciones del manual del usuario para conocer los detalles. • No utilice Doppler al realizar eco­ grafías en el embarazo porque puede ser peligroso para el feto. • Hallazgos ecográfcos en el EE: 1. Un embrión con actividad cardíaca fuera del útero es diagnóstico Fig. 9.6 Saco vitelino SV imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 106 pero sólo se da en el 8­26 de los EE fg. 9.2. 2. Habitualmente 40­70 se visualiza un «anillo ecogénico» fuera del útero fg. 9.3. 3. La combinación de una masa ecogénica anexial un útero vacío y una prueba de embarazo posi­ tiva supone un 85 de probabi­ lidades de que se trate de un EE. 4. Un EE roto puede visualizarse como una masa anexial compleja de ecogenicidad mixta. 5. Un útero vacío solo o un seudo­ saco gestacional indica EE pero puede representar otros estados Fig. 9.7 Seudosaco imagen ecográfca. Fig. 9.8 Polo/latido cardíaco fetal imagen ecográfca.

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9. Primeras etapas del embarazo 107 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 9.9 Feto reconocible imagen ecográfca. Fig. 9.10 Medición de la frecuencia cardíaca fetal imagen ecográfca en modo M. La frecuencia cardíaca se ve como una «onda» regular puntas de fecha.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 108 como aborto o incluso EIU ini­ cial normal fg. 9.4. 6. Una hemorragia intraperitoneal puede dar lugar a líquido en el fondo de saco que puede ser par­ ticulado en función de su tiempo de evolución. La combinación de una prueba de embarazo positiva LL y útero vacío supone un riesgo de EE del 71 que aumenta hasta el 95 en presencia de una gran cantidad de LL. 7. La combinación de una masa ecogénica y LL indica EE casi con toda seguridad. 8. Un EE ovárico puede ser difícil de distinguir de un cuerpo lúteo hemorrágico o un quiste del cuerpo lúteo ya que ambos se moverán con el ovario. Si está disponible el Doppler color revela un «anillo de fuego» en torno al tejido trofoblástico de un EE alta­ mente vascular y habitualmente viable. Sin embargo en menor grado un cuerpo lúteo puede tener una apariencia similar. 9. Los EE intersticiales son alta­ mente vasculares y pueden seguir siendo viables durante un tiempo y alcanzar un gran tamaño. El embarazo EE cornual que en un principio aparece como un EIU asimétrico no se encuentra real­ mente en la cavidad uterina. Busque una «línea intersticial» hiperecoica que se extienda desde la cavidad uterina hasta el saco gestacional cornual. 10. De igual modo un EE cervical no se encuentra en la cavidad uterina diagnóstico diferencial: aborto inminente. 1 1. El 20­ 30 de los EE no cursan con anomalías ecográfcas detectables en el momento del diagnóstico. Consejos prácticos ✓ En caso de duda debe suponerse que la paciente tiene un EE hasta que se demuestre lo contrario. ✓ Derive urgentemente a todas las pacientes en shock con presunto EE a los ginecólogos. No pierda tiempo realizando una ecografía TA antes de la derivación. ✓ ¡Usted no es ecografsta Derive todas las ecografías indeterminadas a ecografía formal o revisión por GO urgente en función de lo que dicte el cuadro clínico. ✓ Para obtener unos resultados ópti­ mos con una ecografía TA es necesa­ rio que la vejiga esté llena. Si no lo está administre líquidos o derive para una ETV. ✓ Por tanto si se sospecha un presunto EE es razonable llevar a cabo una ecografía independientemente del valor de bHCG. ✓ Debido a la variabilidad entre prue­ bas variabilidad del 10­ 15 debe llevarse a cabo una monitori­ zación en serie en el mismo labo­ ratorio. ✓ Al medir la FCF utilice el modo M no el Doppler pulsado. El Doppler pulsado puede tener efectos negati­ vos sobre el feto. ✓ Falsos positivos de EE: ✓ EIU inicial normal antes de la aparición del saco vitelino. ✓ Aborto. ✓ Quiste del cuerpo lúteo.

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9. Primeras etapas del embarazo 109 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. La ecografía TA realizada por médicos del SU no sustituye a la ecografía normal. Sin embargo en conjunción con la bHCG sérica constituye un instrumento útil en el SU para ayudar a diagnosticar un dolor abdominal o una hemorragia vaginal en el primer trimestre. ✓ Falsos negativos de EE: ✓ Seudosaco intrauterino. ✓ EE intersticial. ✓ Embarazo heterotópico extrema­ damente raro. Estas pacientes suelen haberse sometido a repro­ ducción asistida. En caso de duda debe suponer- se que la paciente tiene un EE hasta que se demuestre lo con- trario. ¿Y ahora qué • Paciente inestable: reanime y notif ­ que a GO inmediatamente. • Si se sospecha o identifca un EE la paciente debe ser trasladada al quirófano de manera inmediata. • Si no se puede descartar un EE la decisión de ir al quirófano o de realizar nuevas pruebas debe basarse en la verosimilitud clínica de EE. • Paciente estable EIU confrmado sin factores de riesgo de heterotopia: el EE está descartado. Derive a revi­ sión ambulatoria de GO. • Paciente estable EIU confrmado pero con factores de riesgo de hete­ rotopia: nuevas pruebas como para EE. • Paciente estable bHCG superior a 1.800 útero vacío y/u otros hallaz­ gos sospechosos como masa anexial en la ecografía TA: sospeche EE e informe a GO. • Paciente estable bHCG inferior a 1.800 útero vacío: es una situación compleja y debe comentarse con GO. El equipo de GO o el servicio de radiología deberán realizar una ETV. Si ésta también es negativa las prácticas locales diferirán. Las opcio­ nes incluyen monitorizar a la paciente y repetir el análisis de bHCG y la ETV en 2­3 días. ¡Cuidado con el seudosaco Resumen

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111 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos Este capítulo trata los procedimientos siguientes: • Esterilización de la sonda. • Acceso vascular. • Toracocentesis. • Pericardiocentesis. • Paracentesis. • Sondaje suprapúbico. • Punción lumbar. Los bloqueos nerviosos se tratan por separado en el Capítulo 1 1. ¿Por qué utilizar la ecografía Incluso con un conocimiento experto de la anatomía la inserción a ciegas de agujas y catéteres de drenaje puede ser peligrosa y técnicamente complicada por numerosas razones entre las que se encuentran una anatomía anómala y una coagulopatía. Siempre que se disponga de ella y que sea práctica la inserción de agujas guiada por ecografía es la práctica óptima. Permite la localización exacta de la anatomía relevante identifca la patología local como venas trombosa­ das y reduce el riesgo de complicacio­ nes como el daño a las estructuras cercanas. Varios estudios han demostrado que la canulación venosa central CVC guiada por ecografía bidimensional 2D es más segura y efcaz que la téc ­ nica de los puntos de referencia. En el Reino Unido las directrices actuales del National Institute for Health and Clinical Excellence NICE www.nice.org.uk recomiendan el uso de la guía por ecografía 2D para la CVC de urgencia y programada. Esterilización de la sonda • Esterilice la sonda con la ayuda de un ayudante. Un método consiste en preparar la sonda con un gel están­ dar introducir luego la sonda en una funda de sonda ecográfca estéril o un guante estéril y aplicar gel estéril sobre la funda fg. 10.1. • La «técnica sin gel» constituye un método alternativo. • Cubra la sonda con gel estándar como se ha mencionado y luego con un apósito adherente estéril como Opsite 3000® fg. 10.2. Asegúrese de que no quedan atra­ padas burbujas de aire entre la sonda y el apósito de lo contrario la imagen ecográfca resultante se verá afectada. Procedimientos guiados por ecografía Justin Bowra 10

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 112 • En lugar de emplear gel estéril como medio ecográfco use sim ­ plemente el líquido antiséptico utilizado para esterilizar el campo por ejemplo clorhexidina. • La imagen resultante será ade­ cuada para la mayoría de los pro­ cedimientos y la técnica no es tan complicada fgs. 10.3 y 10.4. Fig. 10.2 Segundo apósito en torno a la sonda. Fig. 10.1 Cubrir la sonda con un apósito estéril.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 113 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 10.3 Vena yugular interna VYI derecha utilizando gel estéril imagen ecográfca. Fig. 10.4 Vena yugular interna VYI derecha usando apósitos adhesivos estériles y antiséptico imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 114 Al preparar una sonda estéril es fácil contaminar los guantes de forma accidental así que lleve dos pares. Canulación venosa central Anatomía La vena yugular interna VYI discurre por la vaina carotídea habitualmente lateral a la arteria carótida común ACC y más profunda que el músculo ester­ nocleidomastoideo ECM fg. 10.5. Su compresibilidad y relativa seguridad la convierten en el lugar de elección para la CVC en el servicio de urgencias SU. Un lugar tradicional de canula­ ción se encuentra aproximadamente a la mitad de la distancia entre el hueco supraesternal y la apófsis mastoides en la bifurcación del ECM. Además de compresibilidad la vena femoral VF también denominada vena femoral común ofrece la ventaja de la distancia respecto a estructuras importantes como la vía respiratoria y los pulmones. En la vaina femoral suele ser medial a la pulsación de la arteria femoral que se encuentra aproximadamente a la mitad de la distancia entre la sínfsis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior EIAS fg. 10.6 . La canulación de la vena subclavia es técnicamente difícil y está fuera del alcance de esta obra. Es fundamental distinguir venas y arterias en la ecografía: • Vena más grande sección transversal ovalada paredes más fnas y com­ presibles a menos que haya un trombo o una obstrucción proximal por ejemplo embolia pulmonar masiva EP. • El diámetro de la vena cambia con la respiración y la maniobra de Val­ salva. • Pulsación arterial hay que tener cuidado con la pulsación venosa transmitida. Fig. 10.5 Relaciones de la vena yugular interna derecha.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 115 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • El análisis de la forma de la onda con Doppler diferenciará en mayor medida venas y arterias. Sin embargo el Doppler no es imprescindible y no está recomendado por el NICE. ¿Qué técnica Se describen tres técnicas. El autor uti­ liza una combinación de las tres. Técnica «estática» La ecografía se usa para identifcar la vena diana y marcar el lugar óptimo de la entrada de la aguja antes de la pre­ paración estéril del campo fg. 10.7. Esto confrma la profundidad de la vena su curso y su compresibilidad. Está recomendada como «exploración de cribado» antes de utilizar una de las técnicas que se describen a continua­ ción. Si se emplea sola tiene menos exigencias desde el punto de vista téc­ nico y obvia cualquier requisito de esterilidad. Sin embargo no es tan segura como la guía por ecografía en tiempo real. Técnicas en plano y fuera de plano en tiempo real Descritas a continuación ambas técni­ cas requieren esterilidad. Son más difíciles que la técnica estática y es necesario contar con un ayudante para «manejar» el ecógrafo. Sin embargo la guía por ecografía en tiempo real es más segura que el método estático. La ecografía puede emplearse para marcar el lugar de la canu­ lación posterior a continuación se retira la sonda. Sin embargo la guía con ecografía en tiempo real es más segura. Fig. 10.6 Relaciones de la vena femoral derecha.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 116 CVC con ecografía en tiempo real Preparación • Consentimiento informado excepto en caso de urgencia. • Paciente sujeto a los monitores y al oxígeno. Anestesia local y equipo para la técnica de Seldinger. • Sitúe el monitor ecográfco en su línea de visión: es difícil y potencial­ mente peligroso insertar la cánula mientras estira el cuello para mirar la pantalla por encima del hombro. • Escoja el lugar y confrme la anato ­ mía mediante ecografía estática pre­ pare y coloque las tallas en el lugar. Posición del paciente • Dictada por el cuadro clínico. • Canulación de la VYI: la posición de Trendelenburg con un ángulo de 10° aumentará de manera signifcativa el diámetro de la VYI y evitará una embolia por aire intracraneal. • Canulación femoral: pierna abdu­ cida. Deje colgar la pierna por el borde de la cama si es necesario. Especifcaciones de la sonda y el aparato • Sonda linear de alta frecuencia por ejemplo 75 MHz. Algunas sondas tienen un hueco en la línea media para guiar la aguja. • Preespecifcaciones vasculares. Técnica «fuera de plano» o transversal 1. Con la mano no dominante colo­ que la sonda transversalmente sobre Además todos los riesgos habi­ tuales las contraindicaciones y las complicaciones de la inserción de CVC con técnica de Seldinger son pertinentes. Fig. 10.7 Colocación inicial de la sonda para la vena yugular interna.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 117 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. el lugar escogido. Identifque la vena la arteria y las estructuras cerca­ nas en la pantalla fgs. 10.3 10.4 y 10.8. Los ganglios linfáticos pue­ den imitar los vasos en transversal pero no son compresibles ni tubu­ lares. En caso de duda utilice el Doppler color. 2. Mueva la sonda y modifque la profundidad de la imagen y el enfoque para que la vena aparezca en el centro de la pantalla. Esto servirá como punto de referencia para la posición de la aguja. 3. Administre anestesia local AL sobre el curso de la vena en el punto intermedio de la sonda. Cuando la AL haya hecho efecto puede emplear un bisturí para hacer una incisión en la piel con el fn de facilitar el posterior paso de la aguja introductora. Este paso no es imprescindible. 4. Con la mano dominante inserte la aguja introductora unida a la jeringuilla en el lugar de la AL a un ángulo con respecto a la piel más pronunciado que el empleado para la inserción de la cánula a ciegas. Introduzca la aguja a un ángulo y una posición adecuados para garantizar que la punta de la aguja se cruza con la vena en el plano de la imagen ecográfca sin rebasarlo fgs. 10.9 y 10.1 0. Al utilizar la técnica fuera de plano muchas veces la imagen de la aguja no es visible pero el arte­ facto de reverberación ring-down confrmará su posición fg. 10.11. En caso de duda modifque el ángulo de la sonda hasta que se vea la aguja fg. 10.12. 5. El principal riesgo de usar un ángulo tan pronunciado es atrave­ sar por completo la vena con la aguja sin darse cuenta. Evítelo de la siguiente manera: • Introduzca la aguja más lenta­ mente que al realizar una inser­ ción de cánula a ciegas. • Introduzca la aguja visualizando en tiempo real la imagen eco­ gráfca. Fig. 10.8 Colocación estéril de la sonda técnica fuera de plano.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 118 • Fíjese en la formación de una «tienda» en la pared superior de la vena hacia dentro a medida la aguja se aproxime a la vena fg. 10.13 . Cuando la aguja entre en la vena esta «tienda» disminui­ rá aunque no vea la aguja en la vena. La punta de la aguja o su artefacto debe ser visible en la luz venosa fg. 10.14 pero es posi­ ble que no sea así si el plano eco­ gráfco no se corta con la aguja. • Confrme la posición aspirando sangre venosa. • Una vez que la aguja haya entrado en la vena reduzca el ángulo de aquélla. Procure ase­ gurarse de que la punta de la aguja sigue dentro de la luz. 6. Retire la jeringuilla e introduzca la guía. Ésta deberá ser visible en la luz venosa. Utilizando la imagen transversal y longitudinal siga el recorrido de la guía para asegu­ rarse de que no se ha enroscado hacia atrás. 7. Retire la sonda fnalice la inser ­ ción por el método de Seldinger Fig. 10.9 Colocación de la aguja técnica fuera de plano. Fig. 10.10 Inserción de la aguja A correcta B incorrecta.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 119 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 10.11 Artefacto ring-down utilizando la técnica fuera de plano imagen ecográfca. Fig. 10.12 Se modifca el ángulo de la sonda hasta que se visualiza la aguja.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 120 de la cánula y compruebe la posi­ ción con radiografía según el pro­ tocolo local. Técnica «en plano» o de sección longitudinal 1. Debe actuarse igual que para la técnica fuera de plano. 2. Una vez identifcada la vena rote la sonda hasta que la vena apa­ rezca en sección longitudinal SL: compruebe que se trata de un vaso venoso utilizando la lista de control a la que se ha hecho referencia ante­ riormente «Anatomía» fg. 1 0.15 . 3. Administre AL debajo de la sonda y considere la realización de una incisión en la piel con un bisturí como se ha indicado antes. 4. Inserte la aguja introductora a un ángulo superfcial como para la canulación a ciegas tradicional. Fig. 10.13 Formación de una «tienda» imagen ecográfca. Fig. 10.14 Reducción del ángulo de la aguja guía en la vena.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 121 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Esto permite visualizar con mayor facilidad la aguja en la ecografía fgs. 10.16 y 10.17. 5. La principal difcultad de esta téc ­ nica es mover la sonda inadverti­ damente de manera que el plano deje ser paralelo al de la vena y la aguja. Esto puede provocar una penetración excesiva de la aguja o incluso la canulación arterial. 6. Una vez que la aguja haya entrado en la vena lleve a cabo los pasos 6 y 7 como se ha indicado ante­ riormente. Fig. 10.15 Proyección de la vena yugular derecha VYI derecha y la arteria carótida común ACC imagen ecográfca. Técnica fuera de plano ➡ Entrada de la aguja en un ángulo pro­ nunciado. ➡ Más fácil y preferida por los médicos sin experiencia. ➡ La imagen ecográfca de la aguja es difícil de visualizar: uso del artefacto de reverberación ring-down en su lugar. Resumen ➡ Riesgo de penetración excesiva de la aguja si el plano de la sonda no corta el de la aguja. Técnica en plano ➡ Entrada de la aguja en poco ángulo. ➡ Requiere un mayor control de la sonda para garantizar que toda la aguja espe­ cialmente la punta se muestra en la pantalla pero es más segura que la técnica fuera de plano. ➡ Riesgos si el plano de la sonda deja de ser paralelo al de la vena o la aguja: penetración excesiva de la aguja canu­ lación arterial. Es más segura una combinación de exploración de cribado no estéril y pos ­ teriormente una técnica en tiempo real. Consejos prácticos y difcultades ✓ El Doppler no es necesario para dife­ renciar venas de arterias. ✓ Mantenga la pantalla ecográfca di­ rectamente delante en su línea de visión.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 122 Fig. 10.16 Ángulo superfcial de la aguja para técnica en plano. Fig. 10.17 Aguja en la vena yugular interna técnica en plano imagen ecográfca.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 123 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ✓ Necesitará un ayudante para mane­ jar el aparato. ✓ El ángulo de la aguja es distinto en las técnicas en plano y fuera de plano. ✓ La técnica en plano es más segura pero puede resultar más difícil de aprender. ✓ Evite atravesar por completo la vena con la aguja de la siguiente manera: ✓ Inserción lenta de la aguja. ✓ Visualización ecográfca en tiempo real. ✓ Mantenga la punta de la aguja en la pantalla si emplea el método en plano. ✓ Fíjese en la formación de una «tienda» en la vena a medida que se aproxima la aguja. ✓ Aspiración continua de la jeringui­ lla. ✓ La guía ecográfca puede usarse también al canular venas y arterias periféricas fg. 10.18. Toracocentesis pericardiocentesis y paracentesis Anatomía • Las acumulaciones de líquido sim­ ple por ejemplo trasudado o sangre fresca son hipoecoicas oscuras en la ecografía fg. 10.19 y muestran refuerzo acústico posterior. • Las acumulaciones complejas por ejemplo pus o sangre coagulada pueden aparecer complejas e incluso isoecoicas o hiperecoicas fig. 10.20. Es posible que conten­ gan partículas residuos y hasta estructuras lineales por ejemplo hebras de fibrina o acumulaciones multiloculadas. • El aire intestinal y el tejido pulmo­ nar normal reflejan mal el soni­ do y causan su dispersión véase fg. 5.2. Fig. 10.18 Vena periférica imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 124 Fig. 10.20 Líquido complejo absceso subcutáneo imagen ecográfca. Fig. 10.19 Líquido simple ascitis imagen ecográfca.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 125 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Preparación • La preparación es la misma que para la CVC como se ha visto anterior­ mente. • El equipo específco depende de la indicación por ejemplo si es nece­ saria una aspiración simple o la inserción de un catéter y la práctica local por ejemplo catéter especial para pericardiocentesis. • Si envía líquido a analizar: llave de tres vías jeringa grande y recipientes para muestras. Posición del paciente • Depende de las circunstancias. Por ejemplo la posición más fácil para la aspiración simple de líquido pleu­ ral es la del paciente sentado con los brazos cruzados inclinado hacia delante mientras que el semidecú­ bito es preferible para la inserción del catéter intercostal y el decúbi­ to supino para la paracentesis con elevación de la cadera contrala­ teral. Especifcaciones de la sonda y del aparato • En un primer momento debe emplearse una sonda curva o incluso en fase para confrmar la presencia de líquido y las estructuras anatómi­ cas cercanas. La mayoría de los pro­ fesionales cambian a una sonda linear de alta frecuencia para evaluar con mayor exactitud la profundidad del derrame y disponer de una guía en tiempo real aunque algunos pre­ feren una sonda curva o en fase durante todo el procedimiento. • Debe obtenerse y grabarse al menos una buena proyección del líquido. Colocación de la sonda y puntos de referencia Para los lugares concretos consulte los capítulos siguientes: • Para líquido pleural y neumotórax véase Capítulo 5 «Pulmón y tórax». • Para derrames pericárdicos véase Capítulo 6 «Ecocardiografía dirigida y evaluación del volumen». • Para ascitis véase Capítulo 4 «FAST y EFAST». Colocación de la aguja Toracocentesis • Identifque un lugar en el que el derrame sea profundo y se encuentre muy por encima del diafragma en la espiración completa. • Si está drenando un neumotórax el lugar recomendado es el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior. Una alternativa es el segun­ do espacio intercostal en la línea mesoclavicular. • Introduzca la aguja por encima de la costilla para evitar el haz neurovas­ cular. Pericardiocentesis • Tradicionalmente se enseña el mé­ todo subxifoideo. Sin embargo incluso una vista superfcial de la ventana subxifoidea demuestra que este método exige atravesar el hígado con la aguja véase fg. 6.8. • Por tanto es más prudente acceder a través de las ventanas paraesternal o apical procurando evitar los vasos torácicos internos. • Escoja un lugar en que el derrame pericárdico sea máximo.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 126 Paracentesis • Tradicionalmente se ha aconsejado insertar la aguja a través de la fosa ilíaca izquierda o derecha o la línea media para evitar las arterias epigás­ tricas inferiores. • Aunque la guía por ecografía ha suplantado en cierto grado este con­ sejo sigue siendo prudente asegu­ rarse de que la técnica no punciona ningún vaso de manera inadvertida. Por tanto evite una presión excesiva de la sonda al realizar la ecografía de lo contrario los vasos de la pared abdominal pueden no ser visibles. Consejos prácticos y difcultades ✓ La guía por ecografía en tiempo real durante la aspiración es más segura que el simple uso de la ecografía para identifcar el lugar óptimo para el drenaje para una aspiración a cie­ gas posterior. ✓ Si no está utilizando ecografía en tiempo real sino que sólo la emplea para indicar un lugar de punción antes de esterilizar el campo no per­ mita que el paciente cambie de posi­ ción posteriormente por ejemplo sentarse después de estar en decúbito supino. Esto desplaza los líquidos y los órganos y obliga a volver a explo­ rar la región de interés. ✓ Si no se tiene en cuenta el movi­ miento diafragmático con la respira­ ción estos procedimientos pueden ser arriesgados. Lo mismo puede de­ cirse de la organomegalia o un há­ bito corporal inusual. ✓ Por tanto lleve a cabo la ecografía siempre durante la respiración y en al menos dos planos prestando especial atención a las estructuras cercanas antes de escoger el lugar óptimo para la inserción de la aguja. ✓ Antes de drenar el líquido mida su profundidad fg. 1 0.21. Esto es impor­ tante sobre todo para evitar la intro­ ducción de la aguja/cánula de aspiración demasiado profundamente. ✓ Cuando no sea posible aspirar más líquido vuelva a explorar la acumu­ lación para evaluar su tamaño. Si sigue habiendo líquido modifque la posición de la cánula o la aguja con el fn de poder seguir aspirando. ✓ Al retirar una cánula de la cavidad torácica hágalo durante una espira­ ción o una maniobra de Valsalva para garantizar una presión intrato­ rácica positiva. Qué puede decirle la ecografía • ¿Hay acumulación de líquido • ¿Es accesible para drenarla • ¿Es adecuado su drenaje Si hay muchos residuos o la acumulación es multiloculada probablemente no pueda drenarse del todo. Qué no puede decirle la ecografía • La naturaleza del líquido: por ejemplo hemotórax empiema o trasudado. Complicaciones del drenaje de los derrames • Dolor. • Neumotórax. • Infección. • Perforación de los órganos cercanos por ejemplo diafragma pulmón o intestino.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 127 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Confundir el líquido presente en el interior de estructuras como la vejiga con ascitis. • Hemorragia de origen vascular o en lesiones orgánicas. Sondaje suprapúbico Se utiliza en el paciente con retención aguda en el que el sondaje uretral es difícil o está contraindicado. Puede realizarse mediante ecografía en tiempo real que se describe a conti­ nuación o en el lugar identifcado mediante ecografía previa a la inser­ ción de la sonda suprapúbica SSP. • Consentimiento informado SSP específca AL equipo estéril y funda ecográfca estéril según la práctica local. • Mediante el empleo de una sonda de baja frecuencia curva o microcon­ vexa confrme que la vejiga está llena e identifque un lugar en la línea media por encima de la sínfsis del pubis sin estructuras suprayacen­ tes a la vejiga. Marque el lugar y limpie la piel mediante una técnica aséptica completa. • Administre AL. Mientras la anestesia hace efecto esterilice la sonda y explore de nuevo la vejiga con el fn de confrmar el lugar óptimo para la inserción de la SSP. Nota: Puede seguir utilizando la sonda de baja frecuencia o cambiar a una sonda linear de alta frecuencia en función del hábito corporal y las preferencias del profesional. • Realice una incisión en la piel con un bisturí para facilitar el paso de la SSP. Introduzca la SSP y la introduc­ tora y monitorice el proceso hasta la vejiga fg. 10.22. Fig. 10.21 Uso de sonda en fase para medir la profundidad de un derrame pleural extenso imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 128 • Observe el fashback de la orina retire la introductora y asegure la SSP siguiendo las instrucciones del fabri­ cante. Punción lumbar Aunque con la ecografía pueden visua­ lizarse estructuras profundas como el ligamento amarillo en algunos pacien­ tes la mayoría de los médicos la usan simplemente para identifcar las apóf ­ sis espinosas de las vértebras lumbares y situar el espacio interespinoso para la entrada de la aguja. En comparación con el método tradicional de los «pun­ tos de referencia» la punción lumbar PL guiada por ecografía presenta una tasa de fracaso signifcativamente infe­ rior y ha demostrado mejorar la facili­ dad del procedimiento en los pacientes obesos. Técnica Nota: se trata de una técnica estática y no en tiempo real. • Consentimiento informado equipo para PL específco AL equipo estéril y funda ecográfca estéril según la práctica local. Rotulador quirúrgico para la piel si se dispone de él. • Posición del paciente ya sea fetal lateral o sentada inclinada hacia delante como para la técnica de los «puntos de referencia» a ciegas. Palpe los puntos de referencia e intente identifcar la línea de las apófsis espinosas como es habitual. • Mediante el uso de una sonda linear de alta frecuencia barra de derecha a izquierda con la sonda en el plano longitudinal hasta visualizar las apó­ fsis espinosas lumbares. Como todas las estructuras óseas en la eco­ grafía se ven brillantes ecogénicas con sombras acústicas posteriores. El punto intermedio entre las dos apó­ fsis es el lugar óptimo para situar la aguja fg. 10.23. Centre este punto en la imagen ecográfca y a continua ­ ción marque la piel a ambos lados del centro de la sonda fg. 10.24. Retire la sonda y trace una línea transversal que una los dos puntos. • Repita el proceso en sección trans­ versal identifcando el espacio inter­ espinoso y marcando la piel a ambos Fig. 10.22 Sonda suprapúbica SSP en la vejiga imagen ecográfca.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 129 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 10.23 Espacio interespinoso proyección longitudinal imagen ecográfca. Fig. 10.24 Marcado de la piel.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 130 Fig. 10.26 Apófsis espinosas paciente obeso imagen ecográfca. Fig. 10.25 Dibujo de una cruz en la piel.

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10. Procedimientos guiados por ecografía 131 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. lados del centro de la sonda. Retire la sonda y trace una línea longitudinal que une los dos puntos nuevos hasta que tenga una «cruz» o «X» centrada en el lugar de la inserción de la aguja fg. 10.25. Prepare el lugar y colo ­ que las tallas quirúrgicas antes de proceder con la AL y la PL. Consejos prácticos y difcultades ✓ Tenga mucho cuidado en evitar cual­ quier movimiento del paciente entre el acto de marcar el lugar óptimo y la inserción real de la aguja de la PL o tendrá que volver a empezar. ✓ Irónicamente la ecografía es menos útil en los pacientes que más la nece­ sitan para la PL esto es los muy obesos. Esto se debe a que el tejido adiposo impide palpar los puntos de referencia y oscurece la imagen eco­ gráfca. Sin embargo los estudios han demostrado que la ecografía puede identifcar los puntos de refe ­ rencia pertinentes en el 74 de los pacientes obesos. ✓ En los pacientes obesos las apófsis espinosas pueden aparecer simple­ mente como regiones de sombra fg. 10.26. ✓ En los muy obesos pruebe con una sonda abdominal y modifque la profundidad la ganancia y la escala de grises para maximizar la calidad de la imagen.

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133 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos ¿Por qué utilizar la ecografía • Por su propia naturaleza la anestesia regional bloqueo nervioso perifé­ rico conlleva menos complicacio­ nes que otras técnicas alternativas como la sedación quirúrgica. Las complicaciones frecuentes son pene­ tración vascular parestesias hema­ toma y neumotórax cuando se trabaja cerca de la pleura. La mayo­ ría de estas complicaciones son raras incluso con el empleo de una técnica a ciegas tradicional. • Con apenas algunas excepciones los bloqueos nerviosos periféricos han sido coto exclusivo de los anestesis­ tas. Esto se debe al equipo especiali­ zado necesario como estimuladores nerviosos y a la difcultad y falta de fabilidad percibidas de las técnicas de bloqueo nervioso a ciegas. • Estas difcultades se han superado con la aparición de la ecografía en tiempo real con una calidad de ima­ gen sufciente para visualizar los grandes nervios periféricos. La eco­ grafía en tiempo real puede identif ­ car el nervio en cuestión y guiar la aguja hasta el nervio. La ecografía reduce el riesgo de las complica­ ciones mencionadas anteriormente permite el uso de cantidades de anestesia local AL mucho más reducidas que las que se utilizaban tradicionalmente y garantiza una ta­ sa de éxito más elevada. • Para esta técnica no se necesitan estimuladores nerviosos. Este último punto es fundamental para la como­ didad del paciente. Las sacudidas de brazos o piernas provocadas por la estimulación nerviosa pueden ser muy incómodas si hay una fractura u otra lesión importante. ¿Qué bloqueos La ecografía en tiempo real puede emplearse para los siguientes bloqueos nerviosos periféricos importantes con las indicaciones frecuentes entre parén­ tesis: • Extremidad superior. • Interescalénico intervenciones en el brazo superior o en el hombro. Precaución: este bloqueo es espe­ cialmente adecuado para el brazo superior. Por ejemplo suele pasar por alto el aspecto medial del codo y de la mano. • Supraclavicular intervenciones en cualquier punto de la extremidad superior. Bloqueos nerviosos Justin Bowra Mike Blaivas 11

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 134 • Infraclavicular intervenciones en cualquier punto de la extremidad superior. • Axilar intervenciones en el codo el antebrazo y la mano. • Mediano intervenciones en la pal­ ma lateral. • Cubital intervenciones en la pal­ ma medial. • Radial intervenciones en el dorso de la mano. • Extremidad inferior. • Femoral fractura de la diáfsis fe­ moral. • Ciático intervenciones en la parte posterior de la pierna el tobillo o el pie. • Poplíteo intervenciones en la pier­ na inferior el tobillo o el pie. • Nervio cutáneo femoral lateral ali­ vio sintomático del síndrome del nervio cutáneo lateral. Apariencia ecográfca • En la ecografía las grandes raíces y troncos del plexo braquial se ven como grandes anillos hipoecoicos sin apariencia de colmena similares a los vasos fg. 1 1.1 . Sin embargo una observación atenta y el Doppler pue­ den diferenciarlos de las arterias que son pulsátiles y las venas que son fácilmente compresibles fg. 1 1.2 . • En cambio los nervios periféricos tienden a verse como haces tubula­ res brillantes hiperecoicos de tejido conectivo con fascículos hipoecoi­ cos que aparecen como pequeños Fig. 11.1 Raíces del plexo braquial proyección interescalénica imagen ecográfca.

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11. Bloqueos nerviosos 135 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. «puntos» oscuros dentro del nervio lo que les da una apariencia hetero­ génea de «colmena» en conjunto. Están situados en los planos fasciales y suelen ser fáciles de distinguir de los músculos circundantes que apa­ recen más oscuros fg. 1 1.3. • Además los nervios periféricos a diferencia de las raíces y de los tron­ cos más grandes muestran anisotro­ pía en la ecografía lo que signifca que su apariencia depende del ángulo del haz de ultrasonido fgs. 1 1.3 y 11.4. Si la sonda no está paralela a las fbras nerviosas el refejo no lle ­ gará hasta ella y el nervio se verá oscuro hipoecoico. Para resolverlo barra cuidadosamente la misma zona desde diferentes ángulos. • Los tendones y los ligamentos pueden confundirse con nervios en especial en sección transversal ST. Al igual que los nervios los tendones apare­ cen como «haces» de líneas ecogéni­ cas en las imágenes longitudinales. A diferencia de éstos no están situados en los planos fasciales. Además habi­ tualmente son más brillantes más hiperecoicos que los nervios y en ST los haces de colágeno se ven como puntos fnos y no como círculos gran ­ des fg. 1 1.5 . Si no está seguro de si una estructura es un nervio o un ten­ dón mueva la articulación distal. El tendón se verá moverse separada­ mente a las estructuras circundantes. Además los tendones muestran más anisotropía que los nervios. Fig. 11.2 Proyección interescalénica imagen de ecografía Doppler.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 136 Especifcaciones de la sonda y el aparato • Sonda lineal de alta frecuencia la frecuencia más alta de la que se dis­ ponga. • Los transductores de múltiples ha­ ces son fundamentales para una vista más rica y mejorada de los nervios de interés y en la actualidad son estándar en la mayoría de los aparatos. • Preespecifcaciones para nervios las preespecifcaciones para el sistema locomotor son una alternativa razo­ nable. • La mayoría de los nervios pueden visualizarse con una profundidad de enfoque de 3 cm y una profundidad de 5 cm. Técnica Exploración de cribado Antes de ponerse la bata y los guantes estériles empiece con una «exploración de cribado» ecográfca de la región de interés con el fn de identifcar el lugar y la profundidad del nervio de actuación y marcar el lugar óptimo para la intro­ ducción de la aguja. No sería la primera vez que no se es capaz de identifcar los nervios de interés y en ese caso podría ahorrarse tiempo y material. Preparación • Consentimiento informado excepto en caso de urgencia. • Paciente conectado a los monitores. • Comprobar la disponibilidad de equipo de reanimación incluyendo Fig. 11.3 Nervio mediano apariencia de colmena imagen ecográfca.

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11. Bloqueos nerviosos 137 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 11.4 A B El mismo lugar nervio mediano pero con un ángulo de la sonda diferente anisotropia. B Un ángulo ligeramente distinto oscurece toda la imagen incluyendo el nervio fecha.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 138 intralípidos para la toxicidad. Anes­ tesia local jeringuilla y aguja. El tipo exacto de aguja puede variar. Por ejemplo muchas veces los anestesis­ tas escogen agujas espinales no cor­ tantes. En general debe elegirse una aguja de calibre sufciente para poder administrar de manera efcaz la AL. • Monitor ecográfco en su línea de visión: es difícil y potencialmente peligroso insertar una aguja mientras estira el cuello para mirar la pantalla por encima del hombro. Mirar arriba y abajo directamente minimizará el movimiento de la mano y la aguja que se produce al volver la cabeza. En la práctica muchas veces esto signifca situar el aparato en el otro lado del paciente fg. 1 1.6 . Técnica estéril Esta técnica requiere una sonda y un campo estériles véase Capítulo 10 «Procedimientos guiados por eco­ grafía». Imagen en pantalla del nervio en ST 1. Con la mano no dominante colo­ que la sonda sobre el lugar escogido para que el nervio aparezca en ST. Identifque el nervio y las estructu ­ ras cercanas por ejemplo vasos fascia o músculos en la pantalla. 2. Mueva la sonda y modifque la pro ­ fundidad de la imagen y el enfoque para que el nervio aparezca en el centro de la pantalla. Optimice la imagen ajustando las preespecifca ­ ciones incluyendo la ganancia. Uti­ lizando Doppler color o de energía asegúrese de que los nervios que está mirando no son en realidad vasos. Esto supone un problema cuando los nervios son hipoecoicos por ejemplo bloqueo interescalénico. Fig. 11.5 Nervio mediano fecha y tendón fexor punta de fecha en la muñeca imagen ecográfca.

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11. Bloqueos nerviosos 139 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Inserción de la aguja en plano 1. Mantenga la sonda en su lugar con la mano no dominante. 2. Con la mano dominante sitúe la punta de la aguja en un extre­ mo de la sonda de manera que quede paralela al eje largo de esta fgs. 1 1.7 y 1 1. 8. Es lo que se co­ noce como técnica en plano y es más segura porque le permite ver toda la longitud de la aguja incluyendo la punta en la pantalla en lugar de la vista transversal que se ob ­ tiene con una técnica transversal o «fuera de plano». 3. Es importante no mover nunca el transductor y la aguja al mismo tiempo. El movimiento dual crea desorientación y difculta la localiza ­ ción y el seguimiento de la aguja. 4. Inserte la aguja con un ángulo pe­ queño superfcial. Esto permite vi­ sualizar con mayor facilidad la aguja en la ecografía fg. 1 1.8. El ángulo de la aguja puede corre­ girse más tarde. Si se escoge un ángulo demasiado pequeño y la aguja se inserta demasiado lejos del nervio de actuación es posible que la aguja nos resulte corta. Lo mejor es calcularlo antes de iniciar el procedimiento para que la aguja no tenga que penetrar en la piel más de una vez si es posible. 5. El principal riesgo de los bloqueos nerviosos es dañar de forma inad­ vertida el nervio u otras estructuras. Evítelo de la siguiente manera: • Escoja un lugar para insertar la aguja que se encuentre lejos de Fig. 11.6 Preespecifcaciones óptimas para el bloqueo del nervio mediano.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 140 los vasos cercanos. Por ejemplo utilice una aproximación lateral para el bloqueo del nervio fe­ moral. • Haga avanzar la aguja de forma lenta manteniendo siempre la punta visible en la pantalla. Com­ pruebe que el plano de la aguja es paralelo al plano de la sonda en todo momento. En general si la aguja es visible todo el tiempo debería ser imposible penetrar en estructuras sensibles de mane­ ra inadvertida. • Deténgase antes de que la aguja llegue al nervio y luego infltre con precaución. En algunos casos co ­ mo en el bloqueo interescaléni ­ co la vaina del haz nervioso debe ser penetrada lo que puede impli­ car que la aguja se introduzca en la estructura directamente adyacente al nervio. Debe realizarse con cui­ dado y con una buena visualiza­ ción de la punta de la aguja. • Pida al paciente que le diga si tiene sensación de shock eléctrico en la distribución del nervio. En caso afrmativo retire la aguja de inme ­ diato. 6. Infltre AL alrededor del nervio. Observe la aparición de la AL como un líquido anecoico o s­ curo. Infltre hasta que el nervio parezca «fotar» en la AL circun ­ dante fg. 1 1.9 . En numerosas oca­ siones deberá recolocar la aguja para lograrlo. Fig. 11.7 Posición de la aguja para el bloqueo del nervio femoral con técnica en plano.

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11. Bloqueos nerviosos 141 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 11.8 Aguja visible puntas de fecha mediante la técnica en plano de bloqueo del nervio femoral línea de puntos imagen ecográfca. Fig. 11.9 El nervio femoral «fota» en la anestesia local AL imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 142 7. Si trabaja cerca de una estructura vascular como en el bloqueo del nervio femoral asegúrese de aspi­ rar la jeringuilla ocasionalmente para confrmar que no se ha pro ­ ducido ninguna penetración vas­ cular. 8. Los nervios de mayor tamaño pue­ den necesitar mayores cantidades de AL que los más pequeños. Esto puede ser especialmente cierto en los nervios femoral y poplíteo. 9. Retire y deseche la aguja. 10. Espere hasta 15 minutos si em­ plea un fármaco de acción pro­ longada como la bupivacaína y repita el bloqueo si no ha funcio­ nado. El efecto completo puede llevar hasta 30 minutos aunque es probable que esto sólo se apli­ que a los efectos más distales del bloqueo. Notas sobre bloqueos de nervios específcos Bloqueo interescalénico plexo braquial Posición del paciente: decúbito supino cabeza en dirección contraria al lado de interés. Sitúe la sonda a la mitad del cuello paralela a la clavícula fg. 1 1.10. Identifque la arteria carótida común ACC y la vena yugular interna VYI como para la canulación central véase Capítulo 10 «Procedimientos guiados por ecografía» y luego deslice la son ­ da lateralmente hasta ver los músculos escalenos anterior y medio. Las raíces del plexo braquial son visibles entre estos dos músculos en forma de haces nerviosos diferenciados aunque la anatomía individual puede variar véase fg. 1 1.1. Deslice la sonda subiendo y bajando por el cuello para encontrar Fig. 11.10 Colocación de la sonda para bloqueo interescalénico.

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11. Bloqueos nerviosos 143 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. la mejor vista. Confrme que las raíces no son vasos mediante el empleo del Doppler color véase fig. 11.2. Si no puede ver el plexo braquial pida al paciente que vuelva la cabeza y repita la ecografía. Esto puede hacer que los haces nerviosos sean más evi­ dentes. En los pacientes con dislocación y fracturas del hombro estar en decúbito supino puede ser muy doloroso por lo que a veces este bloqueo debe realizarse con el paciente en semidecúbito. Esta posición puede alterar ligeramente la anatomía relativa y resultar confusa para el profesional poco experimen­ tado es mejor no intentarla hasta haber adquirido algo de experiencia con el bloqueo. Esta misma regla también se aplica al bloqueo supraclavicular. Debido al peligro que supone inyec­ tar de forma inadvertida en estructuras signifcativas como la arteria vertebral el espacio epidural y el bloqueo del nervio frénico debe tener el doble de cuidado de no hacer avanzar la aguja hasta que pueda ver la punta. Bloqueo supraclavicular plexo braquial Posición del paciente: decúbito supino cabeza en dirección contraria al lado de interés. Sitúe la sonda en la base del cuello en la fosa supraclavicular para­ lela a la clavícula fg. 1 1.11. Identif­ que la arteria subclavia AS sobre la primera costilla. A continuación iden­ tifque los troncos más pequeños e hipoecoicos del plexo braquial lateral a la AS fg. 1 1.12. Nota: aunque se trata de un bloqueo muy efcaz la proximidad de la arteria y la pleura implica un riesgo real de daños en estas importantes estructuras. Fig. 11.11 Colocación de la sonda para bloqueo supraclavicular.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 144 Fig. 11.12 Bloqueo supraclavicular imágenes ecográfcas. A Modo B: troncos del plexo braquial fecha. B Ecografía Doppler.

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11. Bloqueos nerviosos 145 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Bloqueo axilar Posición del paciente: decúbito supino brazo hacia fuera exponiendo la axila todo lo posible. Este bloqueo también puede llevarse a cabo con el pacien­ te algo reclinado. Sitúe la sonda transversalmente justo inferior a la axila fg. 1 1.13 . El principal punto de referen­ cia es la arteria axilar en su situación más proximal en el brazo superior. Barra distal y proximalmente durante unos centímetros para obtener la mejor vista del nervio. Los tres nervios afectados por el bloqueo en este lugar están si­ tuados adyacentes a la arteria axilar fg. 1 1.14. Infltre en torno a cada uno de los tres nervios de manera indivi­ dual. El bloqueo funciona mejor cuando se acompaña de infltración del ner ­ vio musculocutáneo en el vientre muscu­ lar adyacente fgs. 1 1.15 y 1 1.16. Bloqueo del nervio mediano Posición del paciente: decúbito supino brazo abducido a 90°. Sitúe la sonda transversalmente en la superfcie ante ­ rior del antebrazo medio fg. 1 1.6. Identifque el nervio que discurre entre los músculos fexores del antebrazo véanse fgs. 1 1.3 y 1 1. 4. Bloqueo del nervio cubital Posición del paciente: decúbito supino brazo abducido a 90°. Sitúe la sonda transversalmente en la superfcie ante ­ rior del antebrazo distal cerca de la muñeca fg. 1 1.17. Identifque la arteria cubital AC. El nervio cubital NC se encuentra inmediatamente cubital a la AC fg. 1 1.18. Deslice la sonda proximalmente siguiendo al nervio hasta que se separa de la arteria. El lugar más seguro posible para el Fig. 11.13 Colocación de la sonda para bloqueo axilar.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 146 bloqueo será allí donde el NC sea cla­ ramente visible y esté separado de la AC fg. 1 1.19. Bloqueo del nervio radial Posición del paciente: decúbito supino brazo abducido a 90°. Sitúe la sonda transversalmente en la fosa antecubital lateral al tendón del bíceps fg. 1 1.2 0. Identifique el nervio entre los mús­ culos braquial y braquiorradial fg. 1 1.21. Bloqueo femoral Posición del paciente: decúbito supino pierna abducida. Sitúe la sonda en el pliegue inguinal paralela a éste. En este punto el nervio femoral NF es una estructura triangular hiperecoica situada inmediatamente lateral a la arteria femoral que se encuentra apro­ ximadamente a mitad de la distancia entre la sínfsis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior EIAS. El NF se encuentra en localización profunda en Fig. 11.14 Bloqueo axilar imagen ecográfca. NM: nervio mediano NC: nervio cubital NR: nervio radial. La arteria axilar no está indicada.

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11. Bloqueos nerviosos 147 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 11.15 Colocación de la sonda para bloqueo musculocutáneo. Fig. 11.16 Nervio musculocutáneo NMC arteria axilar AA nervio cubital NC nervio radial NR nervio mediano NM imagen ecográfca.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 148 Fig. 11.18 Arteria y nervio cubital separados en el antebrazo medio imagen ecográfca. Fig. 11.17 Colocación de la sonda para bloqueo axilar.

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11. Bloqueos nerviosos 149 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 11.19 La aguja puntas de fecha se aproxima al nervio cubital imagen ecográfca. Fig. 11.20 Colocación de la sonda para bloqueo radial.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 150 la fascia ilíaca véanse fgs. 1 1.8 y 1 1. 9. El efecto del bloqueo del NF se opti­ miza mediante la inyección de AL en cada una de las tres puntas de la forma­ ción triangular del nervio femoral. Consejos prácticos y difcultades ✓ Un conocimiento exhaustivo de la anatomía y de la apariencia ecográ­ fca de los nervios es esencial para evitar lesionar estructuras como los tendones. ✓ Teniendo en cuenta el potencial de morbilidad signifcativa a largo plazo si un nervio importante sufre daños actúe con cautela en todo momento en el bloqueo nervioso sobre todo mientras no tenga experiencia. ✓ Una ventaja de los bloqueos interes­ calénicos y axilar sobre el bloqueo supraclavicular es que si penetra un vaso con la aguja sin darse cuenta puede aplicar presión directa para detener la hemorragia. ✓ Mantenga el aparato ecográfco en su línea de visión. ✓ Optimice la imagen con las especif ­ caciones y los ajustes de la ganancia adecuados. ✓ Para esterilizar la sonda se necesita un ayudante. Si el personal es limi­ tado es mejor ensayar el proceso antes para garantizar que se man­ tiene la esterilidad. ✓ ¡Mida la longitud de aguja necesaria en la imagen ecográfca antes de introducir la aguja Esto le evitará el aprieto de descubrir que la aguja es demasiado corta. Fig. 11.21 Nervio radial imagen ecográfca.

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11. Bloqueos nerviosos 151 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ➡ El bloqueo nervioso guiado por ecografía en tiempo real es una práctica óptima y reduce el riesgo de complicaciones. ➡ En función del ámbito donde ejerza el tiempo de asistencia signifcativa y la longitud de la estancia es posible aho- rrar evitando la sedación consciente. ➡ Al principio la técnica puede ser difícil de aprender. No puncione nunca lo que no puede ver. ¡Sepa qué es lo que está atravesando la aguja ✓ Evite dañar el nervio o los vasos cercanos de la manera siguiente: ✓ Inserte la aguja lo más lejos posi­ ble de otras estructuras. ✓ Ralentice la inserción de la aguja manteniendo la punta a la vista en todo momento. ✓ Deténgase antes de que la aguja llegue al nervio y luego infltre con precaución. ✓ Cuando se encuentre cerca de vasos aspire la jeringuilla para asegurar que no se ha producido una pene­ tración vascular accidental. ✓ Retire la aguja si el paciente experi­ menta una sensación de shock eléc­ trico en la distribución del nervio. Resumen

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153 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos La pregunta: ¿hay trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda TVP es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente en los EE.UU. después del síndrome coronario agudo y el ictus y afecta a dos millones de indi- viduos al año. La incidencia anual de la TVP en el Reino Unido es de 05-1 por cada 1.000 adultos lo que equi- vale a hasta 60.000 casos al año. Se sabe que la embolia pulmonar EP provoca la muerte de aproximadamen- te 8.000 personas al año en el Reino Unido y el 90 de las EP tienen su ori- gen en una TVP. En realidad proba- blemente la incidencia de EP y TVP es mucho mayor a causa de un signif- cativo infradiagnóstico. Muchos pacientes acuden por sí mis- mos o son derivados por su médico de atención primaria al servicio de ur- gencias SU con dolor o hinchazón en una pierna. La exploración clínica no es fable para detectar una TVP y muchas veces son necesarias otras pruebas. Es fundamental que el diagnóstico de una TVP sea rápido y exacto para iniciar el tratamiento en un estadio temprano. ¿Por qué usar la ecografía de compresión La ecografía de compresión se ha con- vertido en la modalidad diagnóstica de elección de los radiólogos para la TVP sintomática con una sensibilidad y especifcidad del 98-100 para la TVP proximal. Además se ha revelado que la ecografía de compresión en el SU reduce de manera signifcativa el tiem- po hasta el diagnóstico en este grupo de pacientes. La ecografía de compresión de tres puntos es una simplifcación de la eco - grafía de compresión estándar fácil de aprender y rápida de realizar que ha demostrado una gran exactitud en el diagnóstico de la TVP proximal. Se ha notifcado una sensibilidad del 93-100 y una especifcidad del 97-100 para la TVP proximal. Sus ventajas son el diagnóstico en el punto de asistencia el fujo racionalizado de los pacientes y la menor demanda para los servicios de radiología. Una limitación de la ecografía de compresión de tres puntos es que pasa por alto la TVP aislada por debajo de la rodilla. Sin embargo muchos clínicos consideran que en los pacientes con una TVP aislada por debajo de la rodilla Trombosis venosa profunda Niall Collum Russell McLaughlin 12

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 154 los inconvenientes de la anticoagula- ción riesgo de complicaciones coste e incomodidad pueden ser mayores que los benefcios. En la TVP los principales riesgos para la salud son la propagación o la embo- lia. El riesgo de embolia de un paciente que puede presentar TVP por debajo de la rodilla pero que no presenta signos de TVP en la ecografía de compresión se ha situado entre el 07 y el 11. No obs- tante el riesgo de propagación de la TVP por debajo de la rodilla se sitúa entre el 2 y el 36. Por tanto en los pacientes con una ecografía de compresión de tres puntos normal pero con un riesgo ele- vado de TVP según un instrumento de evaluación clínica validado debe repe- tirse la ecografía al cabo de aproxima- damente una semana. Durante este período deben seguirse los protocolos terapéuticos locales en cuanto a la indi- cación para anticoagulación. En la tabla 12.1 se expone un ejem- plo de instrumento de evaluación del riesgo clínico criterios de Wells. Anatomía fg. 12.1 • La vena poplítea surge en la con- fuencia de las venas de la pantorri - lla detrás de la rodilla. Su localización es superfcial respecto a la arteria po- plítea en la fosa poplítea y ascien - de hasta el canal aductor donde se convierte en la vena femoral tam- bién denominada vena femoral superfcial. • La vena femoral está situada antero- medialmente en el muslo: primero discurre a más profundidad que la arteria femoral y pasa a ser más medial a medida que asciende. La vena femoral profunda se une a la vena femoral a unos 4 cm por debajo del ligamento inguinal para conver- tirse en la vena femoral común. • La vena safena interna se incorpora justo proximalmente a la vena femo- ral común. La vena femoral común se convierte en la vena ilíaca externa cuando pasa superiormente por de- bajo del ligamento inguinal. Tabla 12.1 Criterios de Wells: un instrumento de evaluación del riesgo clínico Parámetro clínico Puntuación Cáncer activo tratamiento en curso dentro de 6 meses o paliativo +1 Parálisis o inmovilización con escayola reciente de las extremidades inferiores +1 Paciente encamado recientemente durante 3 días u operación de cirugía mayor 4 semanas +1 Dolor con la palpación localizado a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo +1 Hinchazón de toda la pierna +1 Hinchazón de la pantorrilla 3 cm respecto a la pierna asintomática +1 Edema con fóvea mayor en la pierna sintomática +1 TVP previa documentada +1 Venas superfciales colaterales no varicosas +1 Diagnóstico alternativo igual o más probable que el de TVP −2 Puntuación total Probabilidad elevada de TVP 2 o más Probabilidad baja menos de 2 TVP: trombosis venosa profunda.

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12. Trombosis venosa profunda 155 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro clínico No suele ser fable. En caso de duda suponga que el paciente tiene TVP hasta que se demuestre lo contrario. • La anamnesis: habitualmente hay antecedentes de dolor e hinchazón atraumáticos de la pantorrilla o del muslo con factores de riesgo cono- cidos como la inmovilización una operación reciente el tabaquismo y un cáncer activo. • La exploración: habitualmente hay hinchazón de la pierna dolor con la palpación en la pantorrilla a lo largo de la distribución de las venas pro- fundas edema con fóvea en la pierna asintomática y ausencia de un diag- nóstico alternativo probable. • Puede haber síntomas o signos de EP asociados: disnea dolor torácico pleural colapso taquicardia taquip- nea o hipotensión. • Tenga presente que el diagnóstico diferencial es amplio: por ejemplo quiste de Baker sintomático celuli- tis trombofebitis superfcial lesión de los tejidos blandos o linfadeno- patía. En caso de duda suponga que el paciente tiene TVP hasta que se demuestre lo contrario. Antes de realizar la ecografía • Compruebe que el área que se em- pleará es privada. • Habitación con poca luz. • Asegúrese de que el paciente se en- cuentra cómodo. Fig. 12.1 Relaciones de las venas femoral y poplítea.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 156 • Disponga de una cantidad sufciente de gel para ecografía. Técnica y proyecciones Posición del paciente De la ingle al canal aductor fg. 12.2 • Decúbito supino con gel acústico siguiendo el curso de la vena femo- ral. • Pierna abducida hasta 10-15° ligera rotación externa. Segmento poplíteo fg. 12.3 • Decúbito lateral parcial con la pierna afectada más alta. • Paciente sentado con la rodilla fe - xionada y la pierna inferior colgando por el borde de la mesa de explora- ción. • Rodilla fexionada a 25-30° elimina la tensión de la fascia y la vena po- plítea. Especifcaciones de la sonda y del aparato • Modo B especifcaciones estándar para tejidos blandos. • Transductor lineal alta frecuencia 50-75 MHz en los pacientes con mayor volumen puede ser necesaria una sonda de baja frecuencia. • Profundidad de 3-4 cm. • Profundidad de enfoque de 3 cm. Colocación de la sonda y puntos de referencia • Sostenga la sonda en posición trans- versal durante toda la exploración con el marcador de la sonda a la derecha del paciente véase fg. 12.2. Si intenta comprimir las venas en posición longitudinal la sonda pue- de «resbalar» y ofrecer una falsa im- presión de compresión. • Empiece en la ingle justo debajo del punto medio del ligamento ingui- nal. Apoye la sonda ligeramente en Fig. 12.2 Posición inicial del paciente decúbito supino con la sonda en la ingle.

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12. Trombosis venosa profunda 157 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. la piel e identifque el signo de «Mi- ckey Mouse» fg. 12.4: • La arteria femoral de paredes fnas se ve pulsando lateralmente la vena femoral. • Confuencia venosa safenofemo - ral: paredes más delgadas pulsa- ción transmitida solamente. • Una leve compresión yuxtapondrá las paredes anterior y posterior de las Fig. 12.3 Siguiente posición del paciente decúbito lateral parcial con la sonda en la fosa poplítea. Fig. 12.4 Confuencia safenofemoral normal sin compresión.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 158 venas normales en general las arte- rias son relativamente difíciles de comprimir. • Sitúe la sonda en la posición óptima para la confluencia safenofemo- ral. Grabe y guarde copias de dos proyecciones: una sin compresión y otra con compresión en la que se yuxtapongan las paredes venosas fgs. 12.4 y 12. 5. • Siga la vena femoral distalmente comprimiendo y liberándola de forma ideal hasta visualizarla en toda su longitud hasta el hiato aduc- tor véanse «Consejos prácticos» a continuación. Grabe y guarde dos proyecciones fgs. 12.6 y 12. 7. • Reposicione al paciente como se ha descrito antes con el fn de evaluar el segmento poplíteo. • Con la sonda en la fosa poplítea identifque la vena poplítea situada superfcialmente con la arteria pul- sando por debajo de ésta. • Siga la vena poplítea superiormente hasta el hiato aductor e inferior- mente hasta la confuencia de las venas de la pantorrilla compri- miéndola y liberándola. Registre y guarde dos proyecciones fgs. 12.8 y 12.9. Si en algún punto se observa mate- rial ecogénico dentro de la luz venosa o ésta no se puede comprimir el paciente presenta una TVP en ese lugar. La exploración puede darse por fnalizada en este punto fgs. 12.10 y 12.1 1. Proyecciones esenciales Deben obtenerse al menos seis proyec- ciones de la pierna de interés: • Confuencia safenofemoral con compresión y sin ella. • Vena femoral distal con compresión y sin ella. • Vena poplítea con compresión y sin ella. Fig. 12.5 Confuencia safenofemoral normal con compresión.

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12. Trombosis venosa profunda 159 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Consejos prácticos ✓ De forma estricta la ecografía de compresión de tres puntos sólo requiere la obtención de imágenes de la ingle el muslo medio y la fosa poplítea porque las venas distales a una TVP suelen ser entre mínima- mente y nada compresibles. Sin embargo el sentido común dicta que debe explorarse toda la vena femoral que sea posible. ✓ Use una gran cantidad de gel. Fig. 12.6 Muslo distal normal sin compresión sinc. v: vena a: arteria. Fig. 12.7 Muslo distal normal con compresión comp. v: vena a: arteria. En todas las proyecciones debe indicarse de forma clara el lugar anatómico si se ha aplicado com­ presión y la arteria y las venas identifcadas.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 160 Fig. 12.8 Vena poplítea normal sin compresión V: vena A: arteria. Fig. 12.9 Vena poplítea normal con compresión V: vena A: arteria. ✓ Presione ligeramente para no obs- truir la luz venosa en especial en la fosa poplítea. ✓ En caso de duda una maniobra de Valsalva puede ayudar a identifcar la vena femoral. La respuesta normal es un aumento del 15 del diáme- tro venoso con la tensión. Esto también ayuda a descartar la presen- cia de un trombo oclusivo en las venas ilíacas no obstante la res- puesta no será tan evidente en un paciente con insufciencia cardíaca congestiva ICC. ✓ El uso de Doppler con fujo de color o de onda pulsada puede ser útil

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12. Trombosis venosa profunda 161 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 12.10 Trombosis venosa profunda con compresión A y sin compresión B. para diferenciar la vena y la arteria femorales aunque no suele ser nece- sario fg. 12.12. ✓ A medida que baje por el muslo es posible que tenga que aumentar la profundidad focal. ✓ En los pacientes obesos puede ser necesario utilizar la sonda de baja frecuencia abdominal dado que la sonda de alta frecuencia pierde reso- lución en niveles profundos. ✓ Si la vena poplítea no se visualiza con facilidad en decúbito lateral vuelva a explorar la vena con el paciente sentado o de pie. ✓ Los pacientes con enfermedad ve- nosa previa incluyendo la TVP pueden tener las venas no compresi- bles lo que da lugar a un falso posi- tivo. ✓ Hasta el 35 de la población posee venas poplíteas dobles. Compruebe

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 162 Fig. 12.11 Trombosis venosa profunda obsérvese el material ecogénico intraluminal. Fig. 12.12 Doppler con fujo de color y onda pulsada de los vasos femorales proximales.

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12. Trombosis venosa profunda 163 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ➡ La ecografía de compresión de tres puntos es un estudio útil que puede diagnosticar TVP proximal con rapidez y exactitud. ➡ Este diagnóstico a tiempo puede mejorar el fujo de pacientes tanto en el servicio de urgencias como en el de radiología. que este segmento concreto se visua- liza bien para evitar resultados falsos negativos. ✓ Si no es posible visualizar de manera correcta algún segmento declare que el estudio es inadecuado y remita al paciente al servicio de radiología. Qué puede decirle la ecografía de compresión de tres puntos • La presencia o la ausencia de TVP proximal esto es vena poplítea y por encima. Qué no puede decirle la ecografía de compresión de tres puntos • Presencia o ausencia de TVP en una vena de la pantorrilla. • La probabilidad de que se produzca propagación o tromboembolia. • La causa del dolor si la ecografía es normal. ¿Y ahora qué • TVP proximal: trate según los proto- colos locales. • Ausencia de TVP proximal: • Los pacientes con un riesgo ele- vado de TVP por debajo de la rodilla y con venas proximales normales deben someterse a un nuevo estu- dio entre 48 horas y una semana después para descartar la propaga- ción de una TVP. • El resto de los pacientes deben ser revaluados para buscar otras cau- sas de su forma de presentación clínica. • Prueba inadecuada: derive a radiolo- gía y mientras tanto considere el tratamiento para la TVP. Resumen

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165 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos Las preguntas • ¿Hay un derrame • ¿Hay un absceso • ¿Hay una dislocación • ¿Hay una fractura Derrame de la cadera pediátrica El dolor de la cadera atraumático es un síntoma inicial frecuente en los niños y puede estar causado por varias enfer­ medades infamatorias e infecciosas. El niño que cojea puede presentar pato­ logías en diversas localizaciones ana­ tómicas y es posible que sea difícil localizarlas con exactitud exclusiva­ mente mediante evaluación clínica y radiográfca. El uso de la ecografía de urgencia para identifcar con rapidez un derrame de cadera como causa posee la ventaja de que reduce los diagnósticos diferenciales y puede evi­ tar tratamientos innecesarios como el escayolado para una presunta fractura en un niño pequeño. El dolor atraumático de la cadera es mucho menos frecuente en los adultos y la articulación de la cadera es en la misma medida más difícil de visuali­ zar. Los principios esbozados en este capítulo pueden extrapolarse a la eco­ grafía de la cadera adulta e incluso al diagnóstico y al tratamiento de los derrames de la mayoría de las articula­ ciones. ¿Por qué usar la ecografía • Diagnóstico. La ecografía no emplea radiación ionizante es económica y su realización sólo lleva unos minutos. Es posible realizar mediciones exactas y reproducibles del tamaño del derrame. Los niños mayores creen que es una prueba «guay»: ¡no hay agujas • Localización y drenaje. Puede utili­ zarse la ecografía como guía al aspi­ rar el derrame. • Otras articulaciones. Aunque la iden­ tifcación clínica y la aspiración mediante la técnica de los puntos de referencia es sufciente para derrames extensos en otras articulaciones por ejemplo rodilla la localización por ecografía es útil para derrames pe­ queños y en los obesos. Cuadro clínico El niño con dolor de cadera suele pre­ sentar cojera. Puede haber pirexia aso­ ciada. A veces es difícil determinar el lado afectado con seguridad y en conta­ das ocasiones la forma de presentación Aparato locomotor y tejidos blandos Niall Collum Russell McLaughlin 13

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 166 será bilateral. Hay varias afecciones que causan dolor de cadera atraumático en los pacientes pediátricos. Entre ellas se incluyen: • Sinovitis transitoria. • Artritis séptica. • Enfermedad de Perthes. • Deslizamiento de la epífsis capital femoral DECF. Antes de realizar la ecografía • Explique al niño y a sus padres la necesidad de la intervención y obtenga el consentimiento informado. • Sitúe al paciente en una mesa en decúbito supino. • En el niño pequeño pueden ser úti­ les las técnicas de distracción. In­ volucre a los padres/tutores si es posible. Es deseable una iluminación de fondo tenue. Quizás el niño podría sostener la sonda durante unos momentos en el inicio para tranquilizarse. ¡No deje que la tire • Es necesario exponer la zona de la cadera pero habitualmente puede dejarse la ropa interior o el pañal. Técnica y proyecciones Posición del paciente • Ideal: decúbito supino con las cade­ ras en posición neutra sin fexión fg. 13.1. • Sin embargo es más importante mantener al niño inmóvil que lograr una posición perfecta. Si el niño no quiere estirar del todo la cadera compruebe que las dos caderas se exploran exactamente en la misma posición. • Se trata de una técnica completa­ mente distinta de la que se emplea para identifcar la displasia congé ­ nita de cadera. Esto puede causar confusión. Fig. 13.1 Paciente en decúbito supino sonda paralela al eje largo del cuello femoral.

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13. Aparato locomotor y tejidos blandos 167 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Las dos caderas deben explorar- se en la misma posición con las piernas lo más estiradas posible sin que resulte incómodo. Especifcaciones de la sonda y del aparato 1. Sonda lineal de alta frecuencia 7­12 MHz. 2. Muchos ecógrafos cuenta con pre­ especifcaciones para cadera pe­ diátrica/sistema locomotor. Si no es el caso utilice hasta tres puntos focales con el más profundo en la superfcie del hueso habi­ tualmente a unos centímetros de profundidad. 3. Optimice la ganancia y el mapa de grises para garantizar que los teji­ dos blandos son relativamente os­ curos y permitir la visualización de un derrame «negro». Colocación de la sonda y puntos de referencia 1. Realice un barrido de la cadera anteriormente en un plano oblicuo siguiendo el eje largo del cuello femoral fg. 13.1 . 2. Debería ser capaz de identifcar fg. 13.2: • La corteza de la cabeza y el cuello femorales brillante y ecogénica. • El margen anterior de la fosa cotiloidea. • La fsis ecotransparente placa epifsaria. • El músculo iliopsoas superfcial a la cápsula articular. • El receso anterior de la cápsula articular normal sus márgenes anterior y posterior son parale­ los «vías de tranvía». • La cápsula normal posee un con- torno cóncavo y la distancia entre su margen externo y la corteza del cuello femoral mide 2­5 mm. 3. Mida en el punto más ancho a 90° hasta la corteza ósea empleando calibradores electrónicos fg. 13.2 . 4. Compare los dos lados. Las pro­ fundidades de las cápsulas de la cadera deben ser simétricas dentro de 2 mm de distancia. Fig. 13.2 Articulación de la cadera normal proyección oblicua anterior puntos de referencia indicados calibradores de medición in situ.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 168 5. Patología. Cuando hay derrame se observarán uno o varios de los signos siguientes fg. 13.3: • Líquido anecoico que distiende la cápsula: margen convexo pérdida de las «vías de tranvía». • Profundidad de la cápsula supe­ rior a 5 mm. • Asimetría: la profundidad cap­ sular de la articulación afectada será más de 2 mm superior a la del lado normal. Nota: en los lactantes el límite superior de la profundidad de la cápsula normal está situado clara­ mente por debajo de 5 mm. En estos casos la convexidad y la asimetría se utilizan como indicadores de derrame. Las articulaciones sépticas pueden contener detritos ecogénicos pero al­ gunas estarán limpias y muchas arti­ culaciones con detritos no están infectadas. Éste no es un signo fable. Artrocentesis No todos los derrames requieren aspira­ ción. La decisión de aspirar depende del cuadro clínico y de otros estudios véase a continuación el apartado «¿Y ahora qué». La aspiración articular puede llevarse a cabo en el servicio de urgencias SU en el quirófano o en el servicio de radiología en función del paciente y de la práctica local. Si aspira la articulación necesitará: • Explicación y consentimiento infor­ mado. • Un paciente que coopere: puede implicar el uso de anestesia local o sedación consciente con la asisten­ cia médica y la monitorización ade­ cuadas o incluso anestesia general en el quirófano. Fig. 13.3 Derrame de cadera.

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13. Aparato locomotor y tejidos blandos 169 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Técnica estéril funda para sonda ecográfca estéril y gel véase tam ­ bién Capítulo 10 «Procedimientos guiados por ecografía». • Aguja y jeringa adecuadas. • Recipientes para muestras para el análisis del líquido en el laboratorio. La técnica de la aspiración de la articu­ lación de la cadera guiada por ecogra­ fía es parecida a la empleada para drenar los derrames Capítulo 10 «Procedimientos guiados por ecogra­ fía». Introduzca la aguja siguiendo el eje largo de la sonda. Identifque la aguja o el artefacto ring-down en la imagen ecográfca siga el avance de la aguja por la colección y aspire. Proyecciones esenciales Una proyección de cada cadera en la misma posición en la práctica obtenga tres de cada y emplee la mejor. Consejos prácticos ✓ Compare ambos lados fg. 13.4. Explore primero el lado asintomá­ tico para ganarse la confanza del niño. ✓ Tenga cuidado con los derrames articulares bilaterales. ✓ Mida la profundidad perpendicu ­ lar a la corteza. La medición en án­ gulo sobrestimará la profundidad fg. 13.5. Qué puede decirle la ecografía • ¿Hay un derrame La precisión de la ecografía es superior al 90. Qué no puede decirle la ecografía • La causa del derrame. En ocasiones puede observarse el «deslizamiento» de un DECF o la fragmentación de la cabeza femoral en la enfermedad de Perthes. No obstante se trata de sig­ nos tardíos y su ausencia no resulta de utilidad. Si es necesario analizar el líquido debe realizarse una aspira­ ción con aguja. Sin embargo la eco­ grafía es útil cuando se analiza junto con los signos clínicos y otros estu­ dios como la cifra de leucocitos. • ¿Hay una infección Una prueba negativa hace que la artritis séptica sea muy improbable pero no des­ carta la osteomielitis. ¿Y ahora qué • Ausencia de derrame en la ecografía: busque otra causa de la forma de presentación clínica. • Prueba inadecuada: repita y revalúe al paciente. • Derrame en la ecografía: los estudios adicionales por ejemplo análisis de sangre ecografía simple o resonan­ cia magnética y el tratamiento de­ penden del cuadro clínico y de la práctica local. • Muchas veces la aspiración del derrame es innecesaria: por ejemplo en un niño con un cuadro clínico y analítico de sinovitis transitoria que mejora. • La aspiración articular puede llevarse a cabo en el SU en el quirófano o en el servicio de radiología en función del paciente y de la práctica local. No todos los derrames requieren aspiración.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 170 ➡ La ecografía puede identifcar los derra - mes de la cadera de manera rápida segura y fable. ➡ Lo único que hace falta es una única proyección adecuada de cada cadera. ➡ La identifcación o exclusión de un derrame sirve de orientación para el tratamiento del paciente. ➡ La ecografía puede emplearse como guía en la aspiración articular. ➡ La ecografía no le dice la causa del derrame. Infecciones de los tejidos blandos La celulitis es un motivo frecuente de visita al SU con 70.000 episodios hos­ pitalarios notifcados al año en el Reino Unido. La formación de abscesos es una complicación conocida que puede encontrarse clínicamente oculta. Cualquier mejora de la exactitud diag­ nóstica debería tener benefcios clíni­ cos ya que su tratamiento difere de manera signifcativa del de la celulitis. Resumen Fig. 13.4 Proyecciones comparativas. La cadera afectada A es 2 mm más ancha que el lado normal B.

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13. Aparato locomotor y tejidos blandos 171 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Con el aumento de las infecciones de los tejidos blandos por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina SARM que posee una elevada incidencia de formación de abscesos la necesidad de diferenciarlos es más importante que nunca. ¿Por qué usar la ecografía • La ecografía permite identifcar con rapidez la presencia o la ausencia de una acumulación de líquido. • Se ha demostrado que la ecografía realizada por un médico de urgen­ cias mejora la exactitud del diagnós­ tico de un absceso subcutáneo. Fig. 13.5 A Medición correcta de la profundidad perpendicular a la corteza B medición incorrecta angulada.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 172 • La ecografía puede permitir un uso más exacto de la aspiración o inci­ sión y el drenaje por lo que reduce las intervenciones innecesarias. Técnica y proyecciones • Coloque al paciente en una posición cómoda con la zona afectada ex­ puesta. • Proporcione analgesia conforme a la buena práctica clínica. • Utilice la sonda lineal de alta fre­ cuencia 7­12 MHz. • Explore la totalidad de la zona de interés clínico dinámicamente en dos planos imprimiendo o guardando varias imágenes según avance. • Modifque la ganancia para que el líquido de los vasos sanguíneos cer­ canos sólo se vea negro. Si la prees­ pecifcación de la ganancia está demasiado oscura los tejidos como la grasa y el músculo pueden parecer negros al profesional poco experi­ mentado y dar lugar a un diagnós­ tico incorrecto de absceso sin que haya ninguno. Esto puede ser emba­ razoso al insertar una aguja. Si debe realizarse una aspiración: • Compruebe que el paciente ha dado su consentimiento y que está prepa­ rado. • Administre sedación/anestesia tópi­ ca regional o general según corres­ ponda. • Técnica estéril funda para sonda ecográfca estéril y gel. • Utilice la sonda y la aguja «en plano» esto es con la aguja y el plano de escaneado de la sonda paralelos lo que permite la visualización de la aguja en toda su longitud. • Siga la imagen de la aguja mientras se dirige a la acumulación de líquido y aspire cuando vea que la punta se introduce en aquélla. Anatomía normal Es importante interpretar las imágenes ecográfcas en un contexto de conoci ­ mientos anatómicos aplicados. El hueso aparece como una estructura ecobrillante con sombra posterior mientras que el músculo se ve relativamente oscuro con «veteado». Los planos fasciales se identi­ fcan como líneas relativamente ecogé­ nicas y el tejido subcutáneo tiene una apariencia moteada relativamente bri­ llante fg. 13.6 . Apariencias ecográfcas de la patología La ecografía permite diferenciar la celulitis y los abscesos con seguridad pero debe tenerse en cuenta que las apariencias clínicas y ecográfcas sólo representan una foto instantánea de un proceso patológico dinámico. Pue­ de estar justifcado realizar revisiones clínicas/ecográfcas repetidas. En los primeros estadios de la celu­ litis las apariencias ecográfcas pueden ser normales o mostrar sólo un ligero aumento de la ecogenicidad. A medida que la celulitis progresa aparecen imágenes lineales hipoecogé­ nicas en los tejidos subcutáneos que conferen un patrón reticular que se ha descrito como «empedrado». Se trata de un signo ecográfco de edema sub­ cutáneo y alteración infamatoria. Por lo general precede a la formación de un absceso fg. 13.7. La formación de un absceso se iden­ tifca como un área hipoecoica bien

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13. Aparato locomotor y tejidos blandos 173 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 13.6 Tejido blando normal. Fig. 13.7 Empedrado en una celulitis demostrada.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 174 ➡ La ecografía puede identifcar los abs - cesos de manera rápida segura y fa- ble. ➡ La ecografía puede ser útil en la toma de decisiones clínicas. ➡ La ecografía puede utilizarse como guía en el drenaje de abscesos en tiempo real. defnida que desplaza la arquitectura tisular normal fg. 13.8. A menudo hay detritos visibles en esta área hipo­ ecoica y puede observarse un pequeño movimiento del líquido. También puede advertirse un arte­ facto por refuerzo acústico posterior. Qué puede decirle la ecografía • ¿Hay una acumulación de líquido/ absceso • Relación con las estructuras anató­ micas locales. • Guía para la aspiración. Qué no puede decirle la ecografía • La probabilidad de una aspiración efcaz frente a la necesidad de inci ­ sión y drenaje. Fig. 13.8 Absceso loculado con refuerzo posterior. Resumen Dislocación del hombro La dislocación del hombro representa el 50 aproximadamente de la totali­ dad de las dislocaciones articulares y afecta a entre el 1 y el 2 de la pobla­ ción. Entre el 90 y el 98 de los casos son dislocaciones anteriores y hay una tasa de recidiva elevada ≥ 50 si se trata de manera conservadora.

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13. Aparato locomotor y tejidos blandos 175 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ¿Por qué usar la ecografía • La confrmación clínica de la dislo ­ cación y reducción puede ser com­ plicada en las personas musculadas u obesas. • La ecografía puede confrmar la pre ­ sencia de dislocación en el lecho del enfermo. • También puede confrmar el éxito de una reducción. • Es posible reducir de manera signif ­ cativa las dosis de radiación acumu­ lada en determinados grupos de pacientes por ejemplo dislocacio­ nes recidivantes/habituales. Anatomía La articulación del hombro puede explorarse anterior superior o poste­ riormente. Nosotros recomendamos encarecidamente una proyección pos­ terior para reconocer la dislocación y la reducción. Los autores están con­ vencidos de que esta posición es la más fácil para reconocer la anatomía anómala en los hombros dislocados y permite visualizar fácilmente la reducción. Esta posición permite al clínico evi­ tar el arco acromioclavicular superior­ mente y la apófsis coracoides anteriormente. Además permite iden­ tifcar con facilidad la cara posterior del reborde glenoideo fg. 13.9. Técnica y proyecciones • Coloque al paciente en una posición cómoda con la zona del hombro expuesta en sentido posterosupe­ rior. • Administre una analgesia adecuada. • Utilice la sonda lineal de alta fre­ cuencia 7­12 MHz. • La posición de la sonda es trans­ versal situada sobre el hombro Fig. 13.9 Proyección posterolateral del hombro que revela una confguración ósea normal.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 176 posterosuperior con el marcador en dirección lateral. • Habitualmente la profundidad del campo está comprendida entre 3 y 7 cm en función del hábito corpo­ ral. Apariencias ecográfcas Cuando se visualiza en el plano des­ crito anteriormente el reborde glenoi­ deo normal y la cabeza humeral deberán identifcarse de manera fácil como estructuras ecogénicas con som­ bra posterior y equidistantes de la superfcie cutánea fg. 13.9. La dislocación anterior se identifca por una alteración de su relación normal por la cual el rodete glenoi­ deo se localiza a una profundidad normal pero la cabeza humeral es visible a mayor profundidad en el campo de visión esto es desplazada y con una situación más anterior fg. 13.1 0. Proyecciones esenciales • Antes de la reducción fg. 13.1 0. • Después de la reducción fg. 13.9 esto es confguración anatómica normal. Consejos prácticos ✓ En caso de duda repita la proyección y explore los dos lados para comparar. ✓ Cuando la reducción tiene éxito la cabeza humeral puede rotarse ligera­ mente en dirección interna y externa mientras se observa de forma directa mediante ecografía. ✓ La ecografía no debe reemplazar a la radiografía directa en la evaluación del hombro para detectar una frac­ tura asociada. Qué puede decirle la ecografía • Presencia de dislocación y su reduc­ ción. Fig. 13.10 Dislocación anterior la cabeza humeral está tan profunda en relación a la glenoides que parece que se encuentre ausente.

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13. Aparato locomotor y tejidos blandos 177 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Qué no puede decirle la ecografía • Ausencia de fractura sutil asociada. Diagnóstico de fractura El diagnóstico y tratamiento del trauma­ tismo constituye una habilidad funda­ mental en la medicina de urgencias. La radiografía simple es la modalidad empleada para identifcar la mayoría de las fracturas pero otras modalidades incluyendo la ecografía la tomografía computarixada TC y la resonancia magnética RM son posibles alternati­ vas. Hay datos de la superioridad de la ecografía sobre la radiografía simple en el diagnóstico de la fractura de esternón y costilla y la ecografía se ha propuesto co­ mo una alternativa exacta y viable a la radio­ grafía en el diagnóstico de las fracturas del antebrazo en pacientes pediátri ­ cos. La ecografía puede ser especialmente útil en el diagnóstico de fractura en ámbi­ tos con recursos limitados. ¿Por qué usar la ecografía • Es una prueba clínica rápida y relati­ vamente indolora si se aplica de forma suave. • La ecografía no implica radiación ionizante. • La ecografía puede tener un papel especial en determinados tipos de fracturas. Técnica y proyecciones radio y cúbito distales • Coloque al paciente en una posición cómoda con el antebrazo expuesto. • Administre una analgesia adecuada. • Utilice la sonda lineal de alta fre­ cuencia 7­12 MHz. • La profundidad del campo suele ser inferior a 5 cm. • La sonda debe emplearse longitudi­ nalmente siguiendo la extremidad para obtener imágenes dinámicas. • Deben obtenerse seis planos de pro­ yección: • Caras anterior dorsal y radial del radio A­ C. • Caras anterior dorsal y cubital del cúbito A y B. Apariencias ecográfcas Las cortezas óseas ecogénicas son fáci­ les de identifcar con sombra posterior y el tejido blando suprayacente de aspecto normal fg. 13.12. Las fracturas pueden reconocerse por tres rasgos ecográfcos clave: • Una sutil interrupción en la corteza ecogénica fg. 13.13. • Una angulación en la corteza fg. 13.14. • Una región poco ecogénica oscura correspondiente al hematoma. Consejos prácticos ✓ Realice un barrido sistemático como se ha descrito antes pero concén­ trese en la zona de dolor con la palpación. ✓ Sin embargo explore lo más suave­ mente posible. Después de todo la ➡ La ecografía puede confrmar una dislo - cación y su reducción. ➡ La ecografía puede reducir el uso de la radiografía simple concretamente antes de la reducción. ➡ La ecografía no reemplaza a la radiografía. Resumen

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 178 A CORTEZA ANTERIOR RADIO B CORTEZA DORSO RADIO ARTEFACTO POR REVERBERACIÓN Fig. 13.11 Corteza ósea normal de los bordes A anterior B dorsal y C radial del radio.

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13. Aparato locomotor y tejidos blandos 179 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 13.12 Corteza ósea normal de los bordes A cubital B dorsal del cúbito. Fig. 13.11 Continuación.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 180 Fig. 13.13 Rotura cortical y hematoma hipoecoico asociado. Fig. 13.12 Continuación.

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13. Aparato locomotor y tejidos blandos 181 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ➡ La ecografía ha demostrado ser exacta en el diagnóstico de algunas fracturas como por ejemplo de esternón o costi- lla o radial distal. ➡ La ecografía tiene el potencial de reducir el uso de la radiografía simple. ➡ Todavía no se ha demostrado que la ecografía sea lo bastante sensible como para reemplazar a la radiografía en trau- matismos de las extremidades. ➡ La ecografía no es una modalidad útil para confrmar o descartar una fractura de hombro asociada. alternativa a la ecografía es una radiografía indolora mientras que es fácil que la presión de la sonda ecográfca en una fractura haga daño a un niño. Qué puede decirle la ecografía • Presencia o ausencia de fractura. • En algunos casos puede evaluarse la alineación cortical después de la reducción. Qué no puede decirle la ecografía • Conformación de la fractura por ejemplo conminución o afectación articular. Fig. 13.14 Angulación de la corteza. Resumen

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183 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos La pregunta: ¿hay un cuerpo extraño Para responder esta pregunta en primer lugar hay que emplear los principios básicos de la anamnesis y la explora- ción seguidos de la realización del estudio. La pregunta puede responderse en cualquier fase del proceso. Sin embargo es posible pasar por alto un cuerpo extraño CE en cualquier fase del proceso y no hay ningún estudio del servicio de urgencias SU que sea apli- cable universalmente. No se desvíe de la pregunta binaria: «CE: ¿sí o no». ¿Por qué utilizar la ecografía La ecografía es extremadamente útil para identifcar o descartar los CE en los tejidos blandos que no son visibles fácilmente en la radiografía. La madera el plástico o el aluminio son algunos ejemplos. Incluso si un CE es visible en la radiografía simple la naturaleza dinámica de la ecografía es mucho más útil como guía en su eliminación. Cuadro clínico Habitualmente el paciente puede des- cribir la lesión y el presunto CE y cómo se introdujo en la piel. En determina- das situaciones la anamnesis puede no ser completa por ejemplo en formas de presentación pediátricas y tardías o si la intoxicación ha sido un factor con- tribuyente. A pesar de la existencia de estudios negativos debe suponerse que un paciente que refere la sensación persistente de tener un CE o una herida que sigue infectada supuración persis- tente formación sinusal o mala cura- ción presenta un CE hasta que se demuestre lo contrario. Técnica y proyecciones Posición del paciente • Dictada por el cuadro clínico. • CE en la mano/el antebrazo: sen- tado apoyando los dos antebrazos en la mesa de exploración. • CE en el torso/la extremidad infe- rior: decúbito supino o decúbito prono. Especifcaciones de la sonda y del aparato • CE superfcial: sonda de alta frecuen - cia 10-15 MHz con una capa gruesa de gel transductor estéril. • Una almohadilla de gelatina o un guante estéril lleno de agua mejorará la imagen situando los tejidos super- fciales en la zona focal de la sonda fgs. 14.1 y 14. 2. Cuerpos extraños en el tejido blando Russell McLaughlin 14

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 184 Fig. 14.1 A Sonda lineal en el antebrazo del paciente. B Imagen ecográfca pérdida del campo cercano. Fig. 14.2 A Sonda lineal y guante lleno de agua en el antebrazo. B Imagen ecográfca campo cercano.

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14. Cuerpos extraños en el tejido blando 185 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • CE más profundo: el transductor lineal de 5-75 MHz es especialmente útil. • El enfoque y la profundidad depen- den de la profundidad prevista del CE. Colocación de la sonda y puntos de referencia para la localización del CE • Realice un barrido del presunto iti- nerario del CE fg. 14.3. • Habitualmente los CE son hiper- ecoicos y muestran sombra posterior si son lo bastante densos fg. 14.4. Es posible que estén rodeados de líquido hipoecoico debido a un hematoma o a un absceso. • Si se identifca una anomalía o CE repita la ecografía con la sonda rotada 90° y confrme que se ajusta a la forma del presunto CE. Observe además si hay más de un CE o si un único trozo de madera se ha roto en varios fragmentos. • En caso de duda sobre la naturaleza de una estructura identifcada explore la misma región en la otra extremi- dad para descartar una estructura anatómica normal. El Doppler color puede ser útil para distinguir los vasos normales en caso de duda sobre una estructura. • Cuando se identifca un CE már - quelo en la superfcie de la piel y observe la anatomía adyacente como vasos articulaciones o tendones que puede ser importante durante la extirpación quirúrgica posterior. • La localización con una aguja puede ser necesaria para ayudar a eliminar un CE. Fig. 14.3 Barrido del itinerario del CE.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 186 Eliminación del CE Antes de proceder obtenga el consen- timiento informado limpie la piel con antiséptico y utilice una técnica estéril gel estéril y funda de sonda. Una vez preparado proceda como se indica a continuación: 1. Prepare con anestesia local. 2. Realice un barrido del presunto iti- nerario del CE. Introduzca una aguja fna por ejemplo 05 mm 25G a través de la piel de manera que la punta de la aguja o su artefacto sea visible en la imagen. Avance con la aguja lentamente hasta que entre en contacto con el CE. La aguja puede utilizarse entonces como orienta- ción en la intervención quirúrgica. 3. Puede ser tentador intentar la eli- minación en tiempo real de un CE con guía por ecografía sin em- bargo los autores consideran que es poco práctico debido las razo- nes siguientes: • Realizar una incisión siguiendo el itinerario de la herida introduce aire en los tejidos blandos lo que oscurece la imagen ecográfca. • Explorar ecográfcamente y extir - par al mismo tiempo puede ser complicado y requiere cuatro ma- nos en lugar de dos. Consejos prácticos ✓ Utilice una almohadilla de gelatina o un guante estéril lleno de agua para mejorar la visión de los tejidos superfciales. ✓ En caso de duda sobre la naturaleza de una estructura identifcada explo- re la misma región en la otra extre- midad para descartar una estructura anatómica normal. ✓ Marque la posición del CE con un bolígrafo o aguja para facilitar su posterior eliminación. Qué puede decirle la ecografía • Si hay un CE. • Posición del CE. • Presencia de múltiples CE. • Presencia de estructuras cercanas co - mo por ejemplo tendones o vasos. Fig. 14.4 Cuerpo extraño CE con sombra posterior imagen ecográfca.

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14. Cuerpos extraños en el tejido blando 187 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ➡ La ecografía es útil para identifcar un CE en los tejidos blandos. ➡ La ecografía puede identifcar un CE que no es visible en las radiografías sim- ples. ➡ La ecografía puede facilitar la extracción de un CE. ➡ La ecografía no es una alternativa a la anamnesis y la exploración física. Qué no puede decirle la ecografía • Naturaleza del CE. • Naturaleza del líquido circundante. Crea al paciente y no a la eco- grafía. Si el paciente dice que hay un CE suele haberlo. ¿Y ahora qué • Ecografía positiva. Considere la elimi- nación del CE después de evaluar los síntomas y la proximidad de estruc- turas anatómicas importantes. • Ecografía negativa. Considere repetir la ecografía y la evaluación de los sínto- mas al cabo de 1-2 semanas aproxi- madamente. Otra posibilidad es hablar con el radiólogo sobre la reali- zación de otras pruebas de imagen. • Ecografía positiva pero indetectable en la operación. Repita la ecografía y guíe una aguja hasta el CE en la herida. Disec- cione siguiendo la aguja hacia el CE. No intente eliminar un CE sólo porque está ahí. Tenga en cuenta siempre los deseos y los sínto- mas del paciente así como la anatomía local. Resumen

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189 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos ¿Por qué utilizar la ecografía en este ámbito • Habitualmente la ecografía es la única tecnología de diagnóstico por la imagen que puede transportarse con facilidad a muchos entornos austeros y de combate y que puede alimentarse con baterías. • Además la ecografía puede emplearse para obtener imágenes de todo el cuerpo y para explorar numerosos sistemas órganos y estructuras. Así muchas veces estos hallazgos permi- ten dirigir la reanimación y un trata- miento clínico inmediato. • Puede repetirse a voluntad por ejemplo si el paciente sigue inesta- ble a pesar del tratamiento. • La ecografía documenta digitalmente la fsiología y la anatomía con facili - dad lo que facilita la documentación y la telemedicina. Se ha demostrado que es posible la interpretación remota por parte de expertos que se encuen- tran lejos físicamente en entornos tanto terrestres como espaciales. • En teoría el alcance de esta explora- ción abarca la totalidad del contenido de esta obra. Por tanto a efectos prác- ticos en este capítulo se pondrán de relieve las exploraciones más prácti- cas para aplicar al paciente inestable en un entorno austero/de combate fg. 15.1 . Alcance de la ecografía de reanimación en entornos austeros/de combate • Evaluación de las vías respiratorias. • Respiración. • Apnea. • Hemotórax. • Neumotórax. • Síndrome alvéolo-instersticial. • Circulación. • Muerte. • Taponamiento cardíaco. • Hipovolemia. • Insufciencia ventricular. • Hemoperitoneo. • Acceso vascular. • Fracturas de huesos largos. Consejos prácticos y difcultades ✓ La ecografía de reanimación depende en gran medida del médico que la realiza. Por este motivo se emplea para complementar la evaluación fí- sica y los resultados deben interpre- tarse con cautela. Ecografía de urgencia en combate/entornos austeros Andrew W. Kirkpatrick John T. McManus Russell McLaughlin 15

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 190 ✓ Los resultados ecográfcos que con - frman la opinión clínica por ejemplo evaluación ecográfca diri- gida en pacientes traumatológicos FAST en un paciente en shock son los más útiles. En cambio unos hallazgos negativos o no diagnósti- cos de ben interpretarse con precau- ción o incluso ignorarse al evaluar al paciente. ✓ ¡Trate al paciente no a la imagen ✓ No tiene sentido retrasar el trata- miento para realizar una ecografía si la información no adelantará la atención clínica ni la evacuación. ✓ Dado que la grasa es enemiga de la ecografía los sujetos anteriormente sanos y en buen estado de forma que participan en los entornos operacio- nales suelen explorarse bien con eco- grafía. Antes de realizar la ecografía • Compruebe la seguridad médica y física del paciente/profesional sanita- rio antes de ofrecer atención médica evacuación a un refugio/tiroteo ef - caz/protección ambiental de nuevos daños o lesiones. Convertirse tam- bién usted en una baja no benefcia a su paciente. • Asegure una vía respiratoria patente. • Controle una hemorragia externa intensa con presión directa. • Filtro: con múltiples bajas la ausen- cia de actividad respiratoria desliza- miento pulmonar bilateral ausente y actividad cardíaca paro cardíaco descarta los intentos de reanimación en los entornos austeros/de com- bate. Vía respiratoria y reanimación En el Capítulo 5 «Pulmón y tórax» se realiza una descripción detallada de las técnicas y de los hallazgos. Evaluación ecográfca de las vías respiratorias Fundamento • A menudo los vehículos de trans- porte como pueden ser los helicópte- ros la Estación Espacial Internacional y las zonas de combate activo impi- den el uso del estetoscopio debido al ruido ambiental. • No suele disponerse de dispositivos respiratorios como la capnografía. • El aire es un refector del ultrasonido casi perfecto. Por tanto la ecografía no permite ver el pulmón normal. Sin embargo la mayoría de traumatismos que pueden provocar la muerte rápi- damente afectan al espacio pleural y no a los pulmones propiamente dichos. • Utilizando la ecografía es posible ver cómo la pleura visceral normal «se desliza» sobre la pleura parietal durante la respiración normal. • La ecografía puede emplearse para facilitar la inserción correcta de una sonda endotraqueal SET. Si la pleura se desliza el paciente respira. En un paciente intubado apneico o paralizado la presencia de un verda- dero deslizamiento pleural en ambos lados del tórax confrma la inserción de la SET. Difcultades • El deslizamiento no ofrece ningún indicio de la adecuación de la venti- lación.

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15. Ecografía de urgencia en combate/entornos austeros 191 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. • Es necesario diferenciar el verdadero deslizamiento de las oscilaciones cardíacas denominadas pulso pul- monar. Evaluación ecográfca de la respiración Fundamento • El neumotórax a tensión NTX es la principal causa de muerte evitable. • La exploración ecográfca para detec - tar un NTX puede evitar con seguri- dad daños iatrogénicos producidos por una toracocentesis con aguja no indicada. Difcultades • La ausencia de deslizamiento pul- monar es indicativa de un NTX pero puede representar apnea o simple- mente fusión/adhesión pleural en esa localización. Circulación En los Capítulos 4 «FAST y EFAST» y 6 «Ecocardiografía dirigida y evalua- ción del volumen» se realiza una des- cripción detallada de las técnicas y de los hallazgos. Fundamento • La hemorragia supone la principal causa de muertes evitables por trau- matismo en el mundo. • El hemoperitoneo importante es relativamente frecuente en un trau- matismo intraabdominal mientras que la ausencia de hemoperitoneo en conjunción con fractura pélvica importante es indicativa de hemo- rragia retroperitoneal. • A menudo es posible determinar categóricamente la función ventricu- lar general mediante ecografía. • Un médico con experiencia modesta puede diferenciar fácilmente un paro cardíaco de un bombeo relativa- mente normal o vigoroso y de una insufciencia ventricular. • En un entorno austero la ecografía es útil para fltrar a los pacientes como por ejemplo para determinar a quién evacuar en primer lugar por qué método o quién no puede sal- varse según las circunstancias. Difcultades • Si la exploración con FAST es inde- terminada repetir la exploración suele ser infructuoso y debe emplearse otro método. Aparato locomotor En el Capítulo 13 «Aparato locomotor y tejidos blandos» se realiza una des- cripción detallada de las técnicas y los hallazgos. Fundamento • Habitualmente las lesiones óseas no pueden provocar la muerte. Sin embargo en un entorno operacio- nal una lesión ósea puede amenazar las vidas del individuo y de su equipo así como la propia misión. • Muchas veces los individuos muy motivados negarán o no advertirán las lesiones graves que limitan su rendimiento. • La confrmación de una fractura puede justifcar extracciones com - plejas o el retraso o la fnalización de una misión.

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 192 Técnica • Habitualmente se usa un transductor lineal de alta frecuencia para obtener imágenes de la corteza ósea tanto en el plano transversal como en el lon- gitudinal. • Si hay alguna duda sobre la presen- cia de un defecto cortical debe emplearse la extremidad contralate- ral normal para comparar. Difcultades • Aunque en general las diáfsis de los huesos largos son fáciles de visuali- zar las diáfsis y los huesos pequeños de las extremidades y articulaciones exigen una gran experiencia por parte del médico. Telemedicina mediante ecografía en entornos austeros • La ecografía es la única modalidad de imagen presente en la Estación Espacial Internacional por lo que se ha incorporado en casi todos los algoritmos terapéuticos a bordo. • Dado que en el espacio no se suele disponer de ecografstas experimen - tados la NASA ha dirigido el desa- rrollo de técnicas de telemedicina utilizando expertos de campo para orientar a los ecografstas de a bordo menos experimentados. • El asesoramiento remoto es satis- factorio en los entornos terrestres le- janos. Futuras tendencias • La ecografía está cada vez más pre- sente en los vehículos de transporte y reanimación y probablemente se convierta en un instrumento perso- nal indispensable en la próxima década. • Su precio será cada vez más bajo mientras que su potencia y facilidad de uso aumentarán. Por el mismo precio que un equipo avanzado de TC y RM podrían adquirirse cente- nares de unidades ecográfcas para el mundo desarrollado. • La ecografía alimentada con energía solar será ideal para el mundo en desarrollo. • Están apareciendo soportes de tele- medicina remota y exploraciones robóticas. • Probablemente aumentará también la disponibilidad de soporte en la toma de decisiones y de autointer- pretación. • Y lo que es más importante todos los estudiantes de medicina apren- derán la ecografía como habilidad básica integrada automáticamente en la exploración física.

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193 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos Esperamos que esta obra le haya pare­ cido agradable e instructiva. Nunca está de más insistir en que: • El presente libro no es un manual exhaustivo sobre la ecografía. Sin embargo el lector debe tener en cuenta que el ecografsta de urgencia no necesita un conocimiento exhaus­ tivo de todos los aspectos de la eco­ grafía. • Aunque esta obra constituye una aproximación al papel de la ecogra­ fía en medicina intensiva existen otras prácticas perfectamente váli­ das. Como se observó en el Capítulo 1 el ecografsta de cuidados intensivos sólo precisa los conocimientos y habi­ lidades necesarios para realizar eco­ grafías de urgencia y responder a las preguntas básicas planteadas en cada capítulo. El objetivo de este capítulo es resumir las áreas clave que deben abor­ darse cuando se considere una eco­ grafía en cuidados intensivos en función del individuo y del servicio. Auditoría/Control de la calidad/Formación Los autores recomiendan que la prác­ tica de la ecografía en cuidados inten­ sivos se aprenda y practique de manera formal y estructurada incluyendo lo siguiente: Auditoría y control de la calidad Es necesario revisar de manera regular la calidad diagnóstica y la correcta colocación del paciente en todas las imágenes ecográfcas. En la primera edición de este manual recomendába­ mos hacerlo como ejercicio conjunto entre el médico principal de cuidados intensivos y un compañero radiólogo pero este consejo no es práctico porque la ecografía de urgencia se ha expan­ dido a «áreas» no radiológicas como el bloqueo nervioso y la ecocardiogra­ fía. El principio sigue siendo el mismo: el médico principal debe mantener un contacto estrecho con un amplio aba­ nico de expertos de cada ámbito de la ecografía de cuidados intensivos que se practica en el servicio. A medida que crezca la experiencia en ecografía en cuidados intensivos las especialidades de medicina de urgencias y medicina intensiva serán más autónomas en términos de con­ trol de la calidad y de gobierno. Formación Todos los clínicos que reciban formación deben seguir un programa estructurado Conclusión Russell McLaughlin Justin Bowra 16

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Ecografía fácil para medicina de urgencias 194 que incluya la práctica de ecografía supervisada enseñanza formal y evalua­ ciones acumulativas periódicas de sus habilidades en la adquisición y en la interpretación de imágenes. Este proceso no está estandarizado en modo alguno sin embargo es responsabilidad del médico acordar y lograr una práctica estándar aceptable conforme a las políti­ cas locales allí donde no haya políticas nacionales. Dirección Es responsabilidad del médico princi­ pal o del director del servicio consi­ derar los problemas más usuales relacionados con la ecografía en cuida­ dos intensivos. Son los siguientes: • Políticos. El problema más impor­ tante en este sentido es la relación con los otros servicios que realizan ecografías in situ por ejemplo ra­ diología cirugía vascular o cardio­ logía. Asimismo es fundamen­ tal que los demás interesados sean conscientes de las limitaciones y de los benefcios de la tecnología. Por ejemplo es vital que los cirujanos estén preparados para actuar en fun­ ción de la información recibida por ejemplo aneurisma aórtico abdomi­ nal AAA líquido abdominal y derrame de cadera. • Los gastos corrientes y de inversión incluyendo los estudios de viabili­ dad del aparato ecográfco. Investigación y tendencias futuras Como todas las áreas de la práctica clínica es importante que los clínicos estén al día en la investigación y en los futuros avances en su campo y que introduzcan las prácticas basadas en la evidencia. Es posible que algunos clí­ nicos quieran participar en la investi­ gación y usar la ecografía portátil como instrumento de utilidad. El concepto de «vieja tecnología­ nueva aplicación» ha impulsado gran parte de la evolución reciente en la ecografía en cuidados intensivos así como los avances tecnológicos en los aparatos portátiles. Además el núme ­ ro creciente de clínicos que introducen la ecografía en su actividad sigue poniendo a prueba los límites de este instrumento. Por estos motivos la eco­ grafía en cuidados intensivos conti­ nuará evolucionando con rapidez. Por ejemplo el empleo de la ecografía pulmonar para diagnosticar un edema de pulmón era desdeñado por especu­ lativo hasta no hace mucho tiempo y la ecografía con contraste está desper­ tando un interés internacional en la investigación del traumatismo abdo­ minal. La investigación acerca de la ecogra­ fía en el servicio de urgencias SU puede estratifcarse en varios niveles: • Faceta tecnológica/de vanguardia: por ejemplo tecnología informática mejorada contraste ecográfco ecó­ grafos más pequeños ecografía tridi­ mensional 3D y cuadrimensional 4D. Es probable que esta investiga­ ción provenga de los fabricantes de aparatos ecográfcos y de los radió­ logos o científcos investigadores. Probablemente transcurra un lapso importante de años antes de que se desarrolle cualquier aplicación útil para el SU. • Ensayos clínicos: por ejemplo evalua­ ción ecográfca dirigida en pacientes traumatológicos FAST o con AAA.

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16. Conclusión 195 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ➡ Es necesario considerar todos los pro- blemas mencionados antes de empren- der la práctica de la ecografía en cuidados intensivos. ➡ El médico debe ser consciente de los problemas clínicos y políticos y situar el estado del paciente por encima de todo. ➡ La ecografía en cuidados intensivos nunca reemplazará el juicio clínico funda- mentado. Varios centros de todo el mundo están investigando los benefcios de estas aplicaciones en el SU. Sin em­ bargo en primer lugar los usuarios deben valorar críticamente la eviden­ cia en función de su ámbito local. • Estudios locales de validación: por ejemplo introducción de una nueva aplicación como la ecografía del primer trimestre o la ecografía biliar. En este caso interviene la introduc­ ción de nuevas aplicaciones basán­ dose en la evidencia de otros centros. Resumen Un idiota con estetoscopio segui- rá siendo un idiota con ecografía.

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197 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos Formularios de trabajo: hoja de diario Ejemplo de hoja de ecografía del SU Adaptada con la autorización del Servicio de Urgencias Royal North Shore Hos- pital Sydney Australia Datos del paciente o etiqueta identifcativa Ecografsta del SU nombre y frma Fecha y hora Indicación Proyecciones: marque las que proceda SÍ NO Mala visualización Líquido libre en el abdomen ❑ ❑ ❑ Líquido libre en el tórax ❑ ❑ ❑ Neumotórax ❑ ❑ ❑ Líquido pericárdico ❑ ❑ ❑ Anomalía cardíaca detalles ❑ ❑ ❑ Aneurisma aórtico abdominal ❑ ❑ ❑ VB/CC anómalos: detalles ❑ ❑ ❑ Vías urinarias anómalas: detalles ❑ ❑ ❑ Trombosis venosa profunda por encima de la rodilla ❑ ❑ ❑ Derrame de cadera ❑ ❑ ❑ Otro detalle ❑ ❑ ❑ ¿Se han guardado las imágenes ❑ SÍ ❑ NO ¿Hay una copia impresa ❑ SÍ ❑ NO grape con esta hoja Diagnóstico ecográfco y hora de realización: Diagnóstico clínico fnal y hora de realización: Base del diagnóstico fnal p ej TC: Revisión radiólogo/MU senior: nombre fecha ¿Son adecuadas las imágenes ❑ SÍ ❑ NO En caso afrmativo ¿es correcta la interpretación ❑ SÍ ❑ NO Otros procedimientos diagnósticos: Confrman el diagnóstico Refutan el diagnóstico Comentario TC ❑ ❑ Operación ❑ ❑ Otro p ej angiografía ❑ ❑ Apéndice 1

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199 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos Organizaciones útiles Las organizaciones siguientes disponen de acreditación e información y directrices específcas de la especialidad actualizadas. Ésta no supone en modo alguno una lista exclusiva o exhaustiva de los contactos en ecografía de urgencias. Estados Unidos de América • American College of Emergency Physicians ACEP • www.acep.org • American College of Radiology ACR • www.acr.org • American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM • www.aium.org Australasia • Australasian College for Emergency Medicine • www.acem.org.au • Australasian Society for Ultrasound in Medicine ASUM • www.asum.com.au Reino Unido • The College of Emergency Medicine • www.collemergencymed.ac.uk • British Medical Ultrasound Society • www.bmus.org • Royal College of Radiologists • www.rcr.ac.uk Apéndice 2

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201 © 2012. Elsevier España S.L. Reservados todos los derechos Lecturas adicionales Beebe HG Kritpracha B 2003 Imaging of abdominal aortic aneurysm: current status. Annals of Vascular Surgery 17:1 1 1-1 18. Brenchley J Sloan JP Thompson PK 2000 Echoes of things to come: ultrasound in UK Emergency Medical Practice. Journal of Accident and Emergency Medicine 17:170-175. Broos PLO Gutermann H 2002 Actual diag- nostic strategies in blunt abdominal trauma. European Journal of Trauma 2:64-74. Burnett HC Nicholson DA 1999 Current and future role of ultrasound in the Emer- gency Department. Journal of Accident and Emergency Medicine 16:250-254. Dart RG Kaplan B Cox C 1997 Transvagi- nal ultrasound in patients with low beta- human chorionic gonadotrophin values: how often is the study diagnostic Annals of Emergency Medicine 302: 135-140. Durston W Carl ML Guerra W 1999 Patient satisfaction and diagnostic accuracy with ultrasound by emergency physicians. American Journal of Emergency Medicine 177: 642-646. Feigenbaum H 1994 Echocardiography 5th edn. Lea Febiger Baltimore ISBN 0 8121 1692 5. Gent R 1997 Applied physics and techno- logy of diagnostic ultrasound. Miner Publishing Prospect South Australia ISBN 0646276018. Hagen-Ansert SL 1989 Textbook of diagnos- tic ultrasonography 3rd edn. Mosby London ISBN 0 8016 2446 0. Heller M Jehle D 1997 Ultrasound in emer- gency: out of the acoustic shadow. Annals of Emergency Medicine 29:380-382. Holmes JF Harris D Baltiselle FD 2003 Performance of abdominal ultrasono- graphy in blunt trauma patients with out of hospital or emergency department hypotension. Annals of Emergency Medi- cine 433: 354-361. Jolly BT Massarin E Pigman EC 1997 Colour Doppler ultrasonography by emergency physicians for the diagnosis of acute deep venous thrombosis. Academic Emergency Medicine 4:129-132. Kaddoura S 2002 Echo made easy Chur- chill Livingstone Edinburg ISBN 0 443 06188 2. Kuhn M Bonnin RL Davey MJ et al. 2000 Emergency department ultrasound scan- ning for abdominal aortic aneurysm: accessible accurate and advantageous. Annals of Emergency Medicine 363: 219-223. Lanoix R Baker WE Mele JM Dharmarajan L 1998 Evaluation of an instructional model for emergency ultrasonography. Academic Emergency Medicine 51: 58-63. Lichtenstein DA 2002 General ultrasound in the critically ill Springer. ISBN 3-540-20822-4. Ma OJ Mateer JR 2003 Emergency ultra- sound McGraw-Hill New York ISBN 0 071 37417 5. Ma OJ Mateer JR Ogata M et al. 1995 Pros- pective analysis of a rapid trauma ultra- sound examination performed by emergency physicians. Journal of Trauma 38 6:879-885. Apéndice 3

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