Neumonía neumocócica

Views:
 
Category: Education
     
 

Presentation Description

Neumonía neumocócica

Comments

Presentation Transcript

slide 1:

NEUMONÍA NEUMOCÓCICA Mujer de 82 años en tto con simvastatina por hipercolesterolemia sin otros antecedentes personales relevantes refiere desde hace una semana malestar general disnea progresivamente en aumento hasta hacerse de mínimos esfuerzos con ruidos de secreciones que no es capaz de expulsar y sensación distérmica con escalofríos. Exploración general: - PA 193/87 mmHg - FC 110 lpm - Tª 365ª - SatO2 94 - FR 32 rpm. Consciente y orientada Bien hidratada y perfundida taquipnea sin aumento de trabajo respiratorio. Coloración mucocutánea normal. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia a 110 x´ sin soplos. AP: roncus bilaterales con alguna sibilancia espiratoria. Abdomen: blando sin dolor sin masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pruebas complementarias: - ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm. - Rx Tórax AP y L: cardiomegalia Condensaciones en LM y LSD:

slide 2:

- Analítica: Glucosa 113 70-110 Creatinina 115 04-1 Urea 70 10-71 Na 133 135-145 K 45 37-54 GPT 38 0-33 Procalcitonina 4 05 PCR 284 0-5 Leucocitos 17.900 Neutrófilos 81 Cayados 6 Metamielocitos 1 Linfocitos 8 Monocitos 4 Hemoglobina 132 12-153 Hematocrito 392 35-46 VCM 918 80-97 Plaquetas 108 140-400 INR 144 085-12 - ORINA: STREPTOCOCO PNEUMONIAE Ag ICT POSITIVO Tratamiento: LEVOFLOXACINO 500 mg IV + Broncodilatadores inhalados salbutamol + Bromuro de ipratropio. Ingresa en planta: se mantiene tratamiento con Levofloxacino broncodilatadores O2 suplementario en GN y se añade PREDNISONA oral. Evolución favorable. Tras 5 días de ingreso: ALTA manteniendo tratamiento con Levofloxacino hasta completar 10 días y Prednisona en pauta descendente.

slide 3:

Rx Tórax el día del alta: SEGUNDA PARTE del CASO: Pasados 9 días desde el alta: es traída en ambulancia por episodio confusional + escalofríos cuando estaba haciendo la compra… sin otra clínica infecciosa localizadora.

slide 4:

Exploración general: - PA 157/71 mmHg - FC 102 lpm - Tª 39ºC - SatO2 96 - FR 20 rpm. Afectada febril consciente pero obnubilada con tendencia al sueño bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales. Pruebas complementarias: - Rx Tórax: sin condensación:

slide 5:

- Analítica: Glucosa 130 Creatinina 096 Urea 49 Na 138 K 47 Procalcitonina 016 PCR 109 Leucocitos 33.300 neutrófilos 96 Hemoglobina 14.3 Plaquetas 275 INR 117. Sedimento de orina normal se cursan 2 hemocultivos y urocultivo. Tratamiento en urgencias y Evolución: – Paracetamol 1 g IV…. sigue con fiebre - se añade Metamizol 2 g IV - Tª 38ºC PA 130/70 mmHg FC 100 lpm SatO2 97… progresivo deterioro de nivel conciencia: ninguna respuesta verbal 1 respuesta motora retirada al dolor 4 apertura ocular a la orden verbal 3 - Glasgow 8. Exploración neurológica sin focalidad aparente. Se realiza TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad. – de forma empírica se le administra CEFTRIAXONA 2 g IV Cuestiones: ¿qué hacemos con nuestra añosa paciente Hace 2 semanas estuvo ingresada por neumonia bilobar neumocócica que evolucionó favorablemente con Levofloxacino ciclo de 10 días. Ahora nuevamente está con fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin clara focalidad infecciosa. Respuestas al CASO : NEUMONÍA NEUMOCÓCICA 1. luci_ dijo: Se me ocurre que haya podido hacer una complicación metastásica séptica asociada a la neumonía no se si se llegó a documentar bacteriemia pero podría tratarse de una meningitis por neumococo incluso meningitis/encefalitis por VHS no se si suele haber más incidencia con eso de que es típico el herpes labial en estas neumonías. Tampoco descarto que se haya ido al hueso o al corazón y este haciendo artritis o endocarditis. En cualquier caso lo primero que esta pidiendo a gritos es una PL y hemocultivos claro esta. Y si acaso le ampliaría cobertura manteniendo ceftriaxona le añado vancomicina y ampicilina y también aciclovir. 2. Marta Pereira dijo: Hola Josu ¡Caso muy interesante de los que me gustan a mi Me llama la atención el tiempo entre el alta y la aparición de la nueva

slide 6:

sintomatología. Con la clínica que presenta le haría una punción lumbar. Creo que el antibiótico que se le administró fue correcto. ¿Como posible foco infeccioso podría tratarse de una endocarditis Recuerdo del MIR que la triada de neumonía neumocócica + endocarditis + meningitis le llamaban Síndrome de Austrian ¡Muchas gracias por la docencia 3. urgenciasbidasoa dijo: Gracias Luci y Marta por vuestros comentarios. ¡Muy expresiva Luci: “está pidiendo a gritos una PL” Marta siento defraudarte… pero la paciente NO tenía ENDOCARDITIS… desde el advenimiento de la PENICILINA y otros ATB… la endocarditis por Neumococo es poco frecuente 1. 4. Olatz Esnal dijo: Tiene rigidez de nuca PL Me decantaría por meningitis. Cubrirle con vanco y ampi además de ceftriaxona sería lo ideal. 5. urgenciasbidasoa dijo: Ok Olatz Respecto a si tenía o no RIGIDEZ de NUCA: no lo sé no consta en el informe. Detectar rigidez de nuca en pacientes ancianos es complicado… muchos ancianos tienen limitada la movilidad cervical… y por otro lado aunque en la MENINGITIS suele haber rigidez de nuca a veces no es así. Explorar la rigidez de nuca a priori parece sencillo pero en la realidad no lo es tanto: salvo en casos de clara resistencia a la flexión del cuello que no a la lateralización. A la paciente se le realizó una PUNCIÓN LUMBAR - LCR : muchos leucos con predominio de polimorfonucleares glucosa baja y proteínas altas MENINGITIS BACTERIANA. El cultivo de LCR resultó NEGATIVO… los 2 HEMOCULTIVOS fueron POSITIVOS.

slide 7:

Respecto al TTO empírico de la meningitis se indica CEFTRIAXONA 2g/12horas o Cefotaxima Las CEFALOSPORINAS no son activas contra LISTERIA Monocitogenes por lo que hay que agregar AMPICILINA 2g/4horas si hay factores de riesgo que hagan sospechar este germen adultos mayores diabetes alcoholismo uso de corticoides linfoma u otra inmunodepresión celular. En este caso inicialmente se añadió ampicilina IV … que posteriormente se suspendió al conocer que la bacteria causante del cuadro NO era Listeria. En los últimos años se han encontrado algunas cepas de Streptococo pneumoniae que además de ser resistentes a penicilina pueden serlo a cefalosporinas de 3ª generación. Si su CIM frente a ceftriaxona es mayor a 05 mg/l deben administrarse altas dosis de VANCOMICINA 2-3 g/d asociada a ceftriaxona o cefotaxima … en nuestra zona esa resistencia del neumococo es excepcional. En casos de sospecha de meningoencefalitis herpética se añade ACICLOVIR. Continuación del caso: Mujer de 82 años sin antecedentes relevantes ingresada hace 2 semanas por neumonia bilobar LM y LSD con antigenuria positiva a Neumococo que evolucionó favorablemente con Levofloxacino ciclo de 10 días. Al cabo de 9 días desde el alta acude por fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin focalidad infecciosa aparente. Exploración general: PA 157/71 mmHg FC 102 lpm Tª 39ºC SatO2 96 FR 20 rpm. Afectada febril consciente pero obnubilada con tendencia al sueño bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales. Pruebas complementarias: – Rx Tórax: sin condensación – Analítica: Glucosa 130 Creatinina 096 Urea 49 Na 138 K 47 Procalcitonina 016 PCR 109 Leucocitos 33.300 neutrófilos 96 Hemoglobina 14.3 Plaquetas 275 INR 117. Sedimento de orina normal. Evolución: – Se administra Paracetamol 1 g IV y posteriormente Metamizol 2 g IV - persistiendo fiebre 38º. Con progresivo deterioro de nivel de conciencia. Glasgow 8 O3 V1 M4. – TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad.

slide 8:

Se realiza punción lumbar: LCR turbio Hematies 300/mm3 Leucocitos 30331/mm3 PMN 94 Linfocitos 6 Glucosa 2 mg/dL 0-70 Proteínas 1355 mg/dL 15-40 ADA 21 U/L 0-9… ANTIGENO NEUMOCOCO en LCR POSITIVO … el CULTIVO de LCR fue NEGATIVO … en los 2 hemocultivos procesados creció NEUMOCOCO Se administra DEXAMETASONA 4 mg IV + CEFTRIAXONA 2 g IV Ingresa en UCI: se mantiene tto con DEXAMETASONA IV los primeros 3 días y CEFTRIAXONA 2 g/12 horas ciclo de 10 días - evolución favorable. JUICIO DIAGNÓSTICO: MENINGITIS NEUMOCÓCICA en paciente con neumonía neumocócica reciente tratada con levofloxacino con evolución favorable ciclo de 10 días que finalizó 6 días antes del cuadro de meningitis.

authorStream Live Help