Anatomia Humana

Views:
 
Category: Education
     
 

Presentation Description

Anatomia Humana

Comments

Presentation Transcript

slide 2:

ANATOMÍA HUMANA

slide 3:

MúKMúM

slide 4:

ANATOMÍA HUMANA JUAN A. GARCÍA-PORRERO Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Anatomía y Biología Celular Facultad de Medicina Universidad de Cantabria Santander. España. JUAN M. HURLÉ Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Anatomía y Biología Celular Facultad de Medicina Universidad de Cantabria Santander. España. Ilustraciones Juan García-Porrero Alonso

slide 5:

ANATOMÍA HUMANA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro ni su trata- miento informático ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio ya sea electrónico mecánico por fotocopia por registro u otros métodos sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Derechos reservados 2005 respecto de la primera edición en español por J. A. GARCÍA-PORRERO y J. M. HURLÉ McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPAÑA S. A. U. Edificio Valrealty Basauri 17 1. a planta 28023 Aravaca Madrid ISBN: 84-486-0522-5 Depósito legal: M. Diseño de cubierta: Juan García-Porrero Alonso Preimpresión: MonoComp S. A Impreso en IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN

slide 6:

Colaboradores JESÚS AMBROSIANI FERNÁNDEZ Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la visión: globo ocular» Profesor Titular de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Universidad de Sevilla Sevilla. España. GREGORIO BENÍTEZ PADILLA Ha colaborado en el capítulo de «Cráneo» Profesor Titular de Anatomía Humana Departamento de Anatomía Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de Mexico Mexico DF. JOSÉ LUIS BUENO LÓPEZ Ha colaborado en el capítulo de «Aparato masticador» Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Neurociencias Facultad de Medicina y Odontología Universidad del País Vasco Leioa. Vizcaya. España. ELVIRA COLVÉE BENLLOCH Ha colaborado en el capítulo de «Aparato Urinario» Profesora Titular de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Anatomía y Biología Celular Facultad de Medicina Universidad de Cantabria Santander. España. JULIO DOMINGO CIVETTA Ha colaborado en el capítulo de «Pulmones y pleuras» Profesor Titular de Anatomía Humana Normal Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste Corrientes. Argentina. VIRGINIO GARCÍA MARTÍNEZ Ha colaborado en el capítulo de «Aparato reproductor femenino» Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Universidad de Extremadura Badajoz. España. MIGUEL A. GARCÍA-PORRERO Ha colaborado en el capítulo de «Técnicas de imagen del cuerpo humano vivo» y en la preparación del material radiológico Jefe de Neurorradiología Profesor Asociado Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid. España. FRANCISCO JAVIER JORGE BARREIRO Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la audición y del equilibrio» Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Universidade de Santiago de Compostela Santiago de Compostela. España. CASSANDRA NÚÑEZ TOVAR Ha colaborado en los capítulos de «Lengua» y «Músculos y fascias del cuello» Profesora de Carrera. Departamento de Anatomía Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de Mexico Mexico DF. FRANCISCO ANDRÉS PRADA ELENA Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la visión: globo ocular»

slide 7:

Catedrático de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Universidad de Sevilla Sevilla. España. ADELA QUESADA RUIZ Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la visión: globo ocular» Profesora Titular de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Universidad de Sevilla Sevilla. España. MAXIMINO QUINTÁNS RODRÍGUEZ Ha colaborado en el capítulo de «Órganos de la audición y del equilibrio» Profesor Titular de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Universidade de Santiago de Compostela Santiago de Compostela. España. CONCEPCIÓN REBLET LÓPEZ Ha colaborado en el capítulo de «Aparato masticador» Profesora Titular de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Neurociencias Facultad de Medicina y Odontología Universidad del País Vasco Leioa. Vizcaya. España. JAIME CATARINO RODRÍGUEZ TORRES Ha colaborado en los capítulos de «Articulación de la cadera y de la rodilla» Ex-jefe de Departamento de Anatomía Departamento de Anatomía Universidad Autónoma de Nuevo León Monterrey N.L. Mexico. MARÍA ÁNGELES ROS LASIERRA Ha colaborado en el capítulo de «Sistema endocrino» Profesora Titular de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Anatomía y Biología Celular Facultad de Medicina Universidad de Cantabria Santander. España. DAMIÁN SÁNCHEZ QUINTANA Ha colaborado en el capítulo de «Arquitectura del miocardio» Profesor Titular de Anatomía y Embriología Humana Departamento de Ciencias Morfológicas Facultad de Medicina Universidad de Extremadura Badajoz. España. VI Colaboradores

slide 8:

Agradecimientos Estamos en deuda con nuestros colegas de España Méxi- co y Argentina que han aportado su conocimiento y expe- riencia a la redacción de algunos capítulos su contribu- ción queda acreditada en la lista de colaboradores. Algunos colegas médicos han leído y criticado los bo- rradores de capítulos relacionados con su especialidad aportándonos ideas muy valiosas y comentarios pertinen- tes. Sea especial nuestro agradecimiento al Dr. Francisco Nistal al Dr. Jesús Merino al Dr. Jess Hayden Jr. al Dr. José Manuel Aguirre Urízar al Dr. Fernando Pérez Cer- dá y al Dr. Constancio González. Expresamos nuestro reconocimiento al Dr. Agustín Gutiérrez y al Dr. Nacho Ortúzar por las imágenes radio- lógicas que nos han proporcionado de manera muy sin- gular agradecemos a la Dra. Ana Canga la alta calidad de la documentación gráfica de resonancia magnética que nos ha aportado y también el tiempo que nos ha dedica- do para su selección. El grupo de colegas histólogos de nuestra Facultad de Medicina formado por el Dr. Miguel Lafarga la Dra. María Teresa Berciano el Dr. Dámaso Crespo y el Dr. Juan Villegas ha sido extremadamente generoso con no- sotros cediéndonos preparaciones de su colección docente de forma señalada estamos en deuda con la Dra. María Teresa Berciano por su interés y extremo cuidado en la selección de imágenes. También son significativas las aportaciones gráficas de cuadros clínicos con base anatómica que nos han cedido el Dr. José Angel Berciano y el Dr. Alfonso Borragán. De igual modo no olvidamos la contribución de D. Luis Norberto Diego Ruiz al capítulo de Piel y anejos cutá- neos. Queremos dedicar un agradecimiento especial a los compañeros de laboratorio estudiantes amigos y familia- res que desinteresadamente han posado para nosotros permitiéndonos hacer algunos esquemas combinados de dibujo y fotografía que consideramos constituyen una aportación singular de este texto. Nuestra gratitud tam- bién para todos los compañeros de la Facultad de Medici- na de la Universidad de Cantabria que nos han facilitado la utilización de sus equipos para la realización de imáge- nes. Expresamos nuestro profundo agradecimiento a la Edi- torial McGraw-Hill/Interamericana por la confianza que depositó en nosotros para la elaboración de este libro y por su cuidada edición. Muy especialmente queremos agradecer a nuestra edi- tora Rosario Femenía su entusiasmo tesón y profesiona- lidad que han sido determinantes para llevar a cabo esta obra. Por último pero no el último deseamos reconocer la labor artística de nuestro dibujante que constituye una pieza esencial de esta obra y que sin duda será apreciada por todos aquellos que se acerquen al estudio de la anato- mía a través de este texto. JUAN A. GARCÍA-PORRERO JUAN M. HURLÉ

slide 10:

Prólogo Los autores de este magnífico y moderno libro de «Ana- tomía Humana» me solicitan que escriba un prólogo para él. Lo hago con gusto porque conozco muy bien a los Profesores García-Porrero y Hurlé. Son dos relevantes científicos que además están dota- dos de excelentes dotes pedagógicas. Sus lecciones de Anatomía son profundas y claras a la vez. Pero a ello hay que añadir su interés por la investigación científica inte- rés que se pone de manifiesto en sus numerosos trabajos sobre diferentes problemas de la Morfología actual. En resumen: excelentes pedagogos y no menos excelentes creadores de Ciencia. Ambas cualidades son atributos esen- ciales de todo buen profesor de Universidad y ellos lo son. Por eso no es de extrañar que su libro de Anatomía Humana sea sencillamente excelente. Quiero decir senci- llo de leer y no obstante lleno de sabiduría anatómica. Además las ilustraciones son bellísimas y fieles ala con- figuración y estructuración del cuerpo humano. Por todo ello doy la enhorabuena a sus autores y a la Editorial McGraw-Hill · Interamericana por la edición tan cuidada y atractiva de la obra. Como indica uno de sus nombres la Editorial es una verdadera «colina» del cono- cimiento anatómico y de otros saberes. En resumen me siento feliz porque dos de mis discí- pulos preferidos han escrito este impresionante libro de Anatomía Humana. Pedro Gómez Bosque Catedrático Emérito de Anatomía Humana de la Universidad de Valladolid.

slide 12:

Presentación ¿Un nuevo libro de Anatomía humana en el siglo xxiLa respuesta es la obra que presentamos. Nuestro propósito ha sido a la luz de la actual organización de los conoci- mientos médicos y biológicos y de los revolucionarios avances en técnicas de imagen volver a pensar en los con- ceptos esenciales sobre la forma y la estructura del cuerpo humano y tratar de exponerlos de una forma sistematizada y clara eliminando las descripciones tediosas o excesivas sin renunciar a ofrecer al lector una visión completa y ac- tualizada de la anatomía. En esta ciencia como en todas resulta difícil incluso pretencioso atreverse a diferenciar lo útil de lo obsoleto. Detalles anatómicos que hace cin- cuenta años parecían irrelevantes han adquirido en ma- nos de los especialistas médicos o cirujanos un valor del que carecían. Además gran parte de las estructuras del cuerpo humano ya no son únicamente visibles en la sala de disección o en la mesa del quirófano. El médico dispo- ne en la actualidad de una gran variedad de técnicas in- cruentas que permiten contemplar detalles sorprendentes del interior del cuerpo humano inimaginables hace pocas décadas. Más que nunca se ha hecho hoy realidad que la anatomía es el estudio de las formas en el sujeto vivo. Existen diversos criterios conceptuales y metodológicos para exponer la Anatomía humana. Casi todos se han en- sayado. Algunos son tan personales que sólo son válidos para el autor. Nosotros hemos elegido un doble criterio: en primer lugar y como desarrollo general de la obra se- guimos un procedimiento de análisis sistemático en el es- tudio de los componentes del cuerpo humano en segundo lugar y como colofón realizamos una síntesis topográfica del mismo. La exposición de la anatomía por aparatos y sistemas es precisamente el mejor reconocimiento de que el estudio del cuerpo humano debe hacerse con criterios funcionales. Exponer en conjunto y no por partes regionales los órga- nos al servicio de la digestión dentro del aparato digestivo los que están al servicio de la formación y la eliminación de la orina dentro del aparato urinario... e incorporar a la descripción de las formas y estructuras anatómicas los as- pectos que permitan comprender su fisiología es hacer anatomía funcional. ¿Cómo comprender hoy la unidad funcional del sistema inmunitario si no es estudiando en conjunto la médula ósea el timo el bazo los ganglios linfáticos o las formaciones linfoides de las mucosas y de la piel El desarrollo de las especialidades médicas se basa fundamentalmente en la separación del organismo por aparatos y sistemas. Por otra parte una exposición de la anatomía con un criterio exclusivamente funcional haría ininteligibles muchos conceptos de organización espacial de las estructuras de los seres vivos además de obligar a múltiples repeticiones que hemos tratado de evitar en esta obra. El criterio topográfico es también esencial para un mé- dico. A nuestro modo de ver la topografía debe ser una síntesis de ordenación espacial —sin descripciones repeti- tivas— de las estructuras que perteneciendo a muy dife- rentes aparatos o sistemas ocupan una región determina- da en el cuerpo humano. Las relaciones topográficas del estómago sólo se comprenden bien una vez que el estu- diante conoce dónde están el páncreas el bazo el diafrag- ma el omento menor el tronco celíaco o el nervio vago. En esta obra siempre que ha sido posible se analizan las relaciones topográficas de los órganos en conjunto dentro de las diferentes regiones o espacios corporales. Nuestra obra está dirigida a los estudiantes de Medicina que necesitan de manera imprescindible comenzar a comprender el complejo laberinto de estructuras que con- forman el ser humano y a todos los médicos que requie- ran en un momento dado actualizar sus conocimientos anatómicos. Hemos considerado que la anatomía debe orientarse de modo que pueda ser aplicada a la práctica clínica. En todos los capítulos se han seleccionado comen- tarios sobre enfermedades o lesiones que afectan a las es- tructuras que se describen ya sea por su interés médico o quirúrgico. En algunos temas se enfatiza al comienzo el interés de conocer bien determinado órgano dada la fre-

slide 13:

cuencia o repercusión de sus enfermedades. En general se han intercalado estos comentarios dentro de las descrip- ciones anatómicas el objetivo ha sido tratar de captar la atención del lector sobre la relevancia de la estructura que está estudiando cuya mera descripción podría parecerle en principio tediosa o de poco interés. Todos los comentarios de aplicación clínica son eso comentarios en ningún caso pretenden ser pequeños estudios de medicina o de cirugía. Ya llegará ese momento para el estudiante ahora debe aprender la anatomía y ésta captar su interés como futuro médico. Creemos que la anatomía ocupa un lugar central para comprender la biología de los seres vivos en este contexto el ser humano además de ser el objeto de nuestro interés como médicos no deja de ser un mamífero especializado. Hemos incluido algunos comentarios evolutivos de modo que sin hacer excesivamente extensa la obra faciliten al estudiante la adquisición de una visión biológica de los seres humanos más amplia que la estrictamente necesaria para el ejercicio de la medicina. Desde este punto de vista podría parecer paradójico que se haya excluido la Embrio- logía del texto. La razón de esta exclusión estriba en que en los tiempos actuales el conocimiento de la génesis de las formas ha adquirido un lugar singular dentro de las ciencias biomédicas. Su estudio a nuestro juicio requiere ser abordado como una Biología del Desarrollo en la que de una manera integral la morfología se complemente con sus fundamentos moleculares lo que justifica sobra- damente la elaboración de una obra independiente. Uno de los problemas clave que se genera al estudiar la forma y la estructura de los seres vivos es determinar de dónde partir y dónde terminar en las descripciones. He- mos hecho un intento de acercar al alumno desde el nivel macroscópico al celular con el fin de conseguir que com- prenda de modo integrado la función de los órganos. No obstante hemos evitado aspectos microscópicos como los relacionados con la arquitectura de los órganos y tejidos que son objeto directo de la Histología. Queremos que la lectura de este libro sirva al estudiante de puente a otras disciplinas como la Fisiología y la Histología facilitando una comprensión más integral del cuerpo humano. En la obra se ha excluido el estudio del sistema nervioso central. La razón ha sido de índole más práctica que con- ceptual. Esta materia se explica en muchas Facultades de Medicina como una asignatura independiente y constitu- ye también una disciplina en otros estudios. Nuestra in- tención es ofrecer en un futuro inmediato un volumen independiente de Neuroanatomía —ya en preparación— que complemente este texto y pueda ser útil a estudiantes de otras especialidades científicas no médicas que se inte- resen por la Neurociencia. Las ilustraciones ocupan una posición central en un tra- tado de Anatomía. Entre las diferentes formas de ilustrar el texto hemos elegido dibujos esquemáticos a todo color tratando de eliminar lo accesorio en la descripción y resal- tando aquello que facilita su comprensión. Cuando se consideró necesario hemos incluido fotografías de disec- ciones o del individuo vivo. Además se han elegido cuida- dosamente un número significativo de imágenes utilizadas en la medicina práctica para el estudio de los pacientes radiografías convencionales tomografía axial computari- zada resonancia magnética o endoscopia con el fin de habituar y formar al estudiante en su interpretación. La elección de la terminología anatómica sigue siendo un aspecto polémico en los textos de anatomía. No pode- mos olvidar que las sociedades anatómicas mundiales han creado una Nómina Anatómica Internacional que se man- tiene en permanente revisión. Dado que dicha nómina se establece en lengua latina parece natural ofrecérsela al es- tudiante traducida a su lengua vernácula. Hemos utilizado como referencia a lo largo de nuestro texto las traduccio- nes del latín publicadas por la Sociedad Anatómica Espa- ñola bajo los auspicios del Comité Federal sobre Termi- nología Anatómica FCAT. No obstante se han incluido nombres de uso habitual en España y en Hispanoamérica así como algunos epónimos cuando su utilización es ha- bitual entre los médicos en ejercicio. Creemos relevante que el estudiante de medicina tenga fácil acceso a la infor- mación sobre quiénes han construido el conocimiento anatómico a lo largo de la Historia. Por ello hemos añadi- do unas escuetas notas de filiación histórica de los autores más clásicos. Sin embargo hemos eliminado todas las re- ferencias bibliográficas porque entendemos que no proce- den en una obra de esta naturaleza y somos conscientes de que en la actualidad el lector dispone de una ayuda mucho más eficaz mediante la consulta en las bases de datos acce- sibles a través de internet. Por otro lado nos ha parecido interesante incluir comentarios sobre la etimología de al- gunos términos que ayuden a comprender el origen y el significado de las palabras que el estudiante está apren- diendo. El conocimiento por muy técnico que sea o pre- cisamente por ello no debe aislarse de las raíces culturales en las que se ha engendrado. Por encima de todo hemos procurado que la lectura de esta obra se haga amena y fluida. Las imágenes has sido intercaladas en el texto de modo que las descripcio- nes estén próximas a sus correspondientes ilustraciones. La redacción se ha descompuesto en bloques con letra de tres tamaños diferentes. Los aspectos básicos de la anato- mía aparecen en un tamaño de letra regular. Los datos de aplicación clínica se han reproducido en letra más pe- queña con un fino marco que los singulariza del resto del texto. Finalmente en letra pequeña sin enmarcar se han señalado aquellos datos de detalle o complementarios de las descripciones anatómicas generalmente de tipo fun- cional o evolutivo que nos han parecido más relevan- tes. Pensamos que de esta manera al estudiante le resul- tará más fácil y entretenido el estudio de la Anatomía humana. JUAN A. GARCÍA-PORRERO JUAN M. HURLÉ XII Presentación

slide 14:

Contenido COLABORADORES ................................................. V AGRADECIMIENTOS .............................................. VII PRÓLOGO ............................................................. IX PRESENTACIÓN ..................................................... XI SECCIÓN I INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA 3 Concepto de anatomía ........................................ 3 Organización general del cuerpo humano ........ 4 Terminología anatómica ..................................... 5 Técnicas de estudio ............................................. 7 SECCIÓN II PIEL Y ANEJOS CUTÁNEOS CAPÍTULO 2. PIEL Y ANEJOS CUTÁNEOS ............ 13 Piel ....................................................................... 13 Anejos cutáneos ................................................... 18 SECCIÓN III APARATO LOCOMOTOR CAPÍTULO3. GENERALIDADES DEL APARATO LO- COMOTOR 27 Huesos sistema óseo 27 Articulaciones sistema articular Músculos sistema muscular 42 CAPÍTULO 4. CRÁNEO 51 Organización general 51 Huesos del neurocráneo 51 Huesos de la cara 66 El cráneo en conjunto 73 CAPÍTULO 5. APARATO LOCOMOTOR DEL TRON- CO Y DEL CUELLO 87 Organización general 87 Columna vertebral 88 Cavidad pélvica 110 Tórax 127 Cuello 138 Cavidad abdominal 146 Musculatura posterior de la columna vertebral 157 Dinámica del tronco y del cuello 160 CAPÍTULO 6. APARATO LOCOMOTOR DE LA EX- TREMIDAD SUPERIOR 169 Organización general 169 Huesos 169 Músculos y fascias 182 Articulaciones y dinámica funcional 212 CAPÍTULO 7. APARATO LOCOMOTOR DE LA EX- TREMIDAD INFERIOR 245 Organización general 245 Huesos 246 Músculos y fascias 257 Articulaciones y dinámica funcional 285

slide 15:

SECCIÓN IV APARATO DIGESTIVO CAPÍTULO 8. APARATO DIGESTIVO 323 Organización general 323 Cavidad bucal 325 Aparato masticador 329 Lengua 349 Glándulas salivales 353 Faringe 359 Velo del paladar 364 Esófago 366 Morfodinámica de la deglución 370 Cavidad abdominopélvica 370 Estómago 379 Complejo duodenopancreático 384 Yeyuno e íleon 389 Intestino grueso 393 Hígado 405 Vías biliares extrahepáticas 413 SECCIÓN V APARATO RESPIRATORIO CAPÍTULO 9. APARATO RESPIRATORIO 421 Organización general 421 Nariz 422 Fosas nasales revestidas de mucosa 425 Senos paranasales 429 Laringe 431 Tráquea 446 Bronquios principales 450 Pedículos pulmonares 451 Pulmones 451 Pleuras 467 SECCIÓN VI APARATO URINARIO CAPÍTULO 10. APARATO URINARIO 475 Organización general 475 Riñones 475 Vías urinarias 485 SECCIÓN VII APARATO REPRODUCTOR CAPÍTULO 11. APARATO REPRODUCTOR MAS- CULINO 501 Testículos 501 Vías espermáticas 504 Glándulas anexas 508 Genitales externos 513 CAPÍTULO 12. APARATO REPRODUCTOR FEME- NINO 521 Ovarios 521 Trompas uterinas 526 Útero 527 Vagina 534 Genitales externos: la vulva 535 La mama 539 SECCIÓN VIII SISTEMA INMUNITARIO CAPÍTULO 13. SISTEMA INMUNITARIO 545 Conceptos generales 545 Organización general 546 Órganos linfoides primarios 547 Órganos linfoides secundarios 551 SECCIÓN IX SISTEMA ENDOCRINO CAPÍTULO 14. SISTEMA ENDOCRINO 561 Conceptos generales 561 Hipófisis 562 Glándula pineal 566 Glándula tiroides 568 Glándulas paratiroides 571 Glándulas suprarrenales 573 Sistema endocrino difuso 575 SECCIÓN X APARATO CIRCULATORIO CAPÍTULO 15. APARATO CIRCULATORIO 579 Circulación de la sangre 580 XIV Contenido

slide 16:

Características y estructura general de los vasos sanguíneos 581 Corazón 590 Vascularización del corazón 615 Pericardio 623 Disposición general de la circulación sistémica 627 Disposición general de la circulación pulmonar 638 Sístema linfático 640 Vasos de la cabeza y del cuello 644 Vasos del tronco 671 Vasos de la extremidad superior 700 Vasos de la extremidad inferior 712 SECCIÓN XI SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO CAPÍTULO 16. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO 727 Introducción al sistema nervioso 727 Organización general del sistema nervioso peri- férico 730 Consideraciones generales sobre los nervios 730 CAPÍTULO 17. NERVIOS ESPINALES 735 Introducción 735 Nervio espinal tipo 735 Ramas dorsales de los nervios espinales 739 Plexo cervical 741 Plexo braquial 746 Nervios intercostales 766 Plexo lumbar 768 Plexo sacro 774 Plexo pudendo 781 Plexo coccígeo 781 CAPÍTULO 18. NERVIOS CRANEALES 785 Organización general 785 Nervios motores oculares 787 Nervio trigémino 794 Nervio facial 806 Nervio vestibulococlear 817 Nervio glosofaríngeo 819 Nervio vago 822 Nervio accesorio o espinal 826 Nervio hipogloso 828 CAPÍTULO19. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO 831 Organización general 831 Distribución del sistema nervioso simpático 839 Distribución del sistema nervioso parasimpá- tico 846 Sistema nervioso entérico 849 SECCIÓN XII ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS CAPÍTULO 20. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 855 Generalidades 855 Órganos de la visión: globo ocular 855 Órganos de la audición y del equilibrio 870 Órgano del olfato 885 Órgano del gusto 887 SECCIÓN XIII SÍNTESIS TOPOGRÁFICA CAPÍTULO 21. TOPOGRAFÍA DE LA CABEZA Y EL CUELLO 891 Organización general 891 Cara 891 Cavidad orbitaria 891 Espacio perifaríngeo 893 Suelo de la boca 897 Cuello 898 Espacio visceral del cuello 899 Región cervical lateral 900 Región esternocleidomastoidea 901 Región cervical anterior 902 CAPÍTULO 22. TOPOGRAFÍA DEL TRONCO 905 Tórax 905 Cavidad torácica 906 Mediastino 907 Cavidad abdominopélvica 911 Espacio retroperitoneal 911 Cavidad peritoneal 917 Espacio infraperitoneal 924 Suelo de la pelvis 929 Contenido XV

slide 17:

CAPÍTULO 23. TOPOGRAFÍA DE LA EXTREMI- DAD SUPERIOR 933 Hombro 933 Brazo 934 Codo 935 Antebrazo 936 Muñeca 938 Mano 940 CAPÍTULO 24. TOPOGRAFÍA DE LA EXTREMI- DAD INFERIOR 945 Cadera 945 Muslo 946 Rodilla 949 Pierna 950 Pie 952 GUÍA ANALÍTICA DE TÉRMINOS CLÍNICOS............. 955 ÍNDICE .................................................................. 961 XVI Contenido

slide 18:

SECCIÓN I

slide 20:

CAPÍTULO CAPÍTULO CONCEPTO DE ANATOMÍA La anatomía humana es la ciencia que estudia la forma y la estructura del cuerpo humano. El término anatomía es muy antiguo. Deriva del griego anatémnein ana-to- mos que quiere decir cortar a través significado que se asimila a la palabra disecar del latín dissecare cortar. En sus orígenes y durante mucho tiempo la anatomía se basó únicamente en la disección del cadáver. Sin embargo la anatomía debe estar orientada hacia el sujeto vivo hacia la comprensión de las formas y estructuras del organismo vivo. Por eso las modernas técnicas de imagen que per- miten contemplar el interior del cuerpo humano sin nece- sidad de abrirlo constituyen instrumentos valiosos para el estudio de la anatomía. Según el método que se utilice la anatomía puede ser descriptiva topográfica funcional y causal. La anatomía descriptiva muestra cómo es la forma y la estructura de las partes del organismo. La anatomía topo- gráfica o regional divide el cuerpo en unidades imagina- rias y convencionales con objeto de establecer las relacio- nes espaciales de las distintas estructuras. La anatomía funcional busca la correlación existente entre la formas del organismo y las funciones que realizan. Es el intento de captar la unidad entre los dos modos con las que la realidad de la materia viva se presenta a nuestros senti- dos: forma y función. Al ser funcional la anatomía esta- blece nexos de unión con otras disciplinas como la fisio- logía o la biología molecular. La anatomía causal indaga cómo se han originado las formas de los organismos es- tudiando el desarrollo individual anatomía del desa- rrolloode lasespeciesanatomía evolutiva filogené- tica. La anatomía humana que debe aprender el estudiante de medicina y de otras ciencias de la salud debe estar orientada a la práctica clínica. La anatomía clínica desta- ca los datos anatómicos útiles para comprender la enfer- medad y para explorar y tratar correctamente a los pacien- tes. La aplicación médica de la anatomía es de extraordinaria importancia. El objetivo de la anatomía clínica se logra cuando el estudiante sabe por ejemplo las estructuras que palpa con sus manos en un paciente dónde poner el fo- nendoscopio para auscultar las válvulas cardiacas reconocer el interior de la laringe con un laringoscopio orientarse adecuadamente en una radiografía o deducir con su ima- ginación los órganos que pueden estar lesionados cuando un sujeto ha sufrido una herida de bala que sigue una determinada trayectoria. Pero además y de forma pri- mordial cuando sabe explicar las consecuencias que pro- voca la lesión de una estructura anatómica determinada un nervio una arteria etc.. Uno de los rasgos esenciales de las formas vivas es la variabilidad. No hay dos individuos ni dos órganos exac- tamente iguales. Por la constitución la edad la raza y otros factores los organismos humanos ofrecen variacio- nes como los de cualquier otra especie. Para describir el cuerpo humano la anatomía realiza una abstracción mor- fológica y define un tipo humano ideal un patrón gene- ral de las formas y las estructuras. Este tipo humano se considera la norma es decir lo estadísticamente más fre- cuente. Las desviaciones de las formas tipo son las varia- ciones las anomalías y las malformaciones. Las variacio-

slide 21:

nes y las anomalías no alteran la función y generalmente carecen de importancia para el correcto funcionamiento del organismo. Por el contrario las malformaciones sí al- teran la función. Las variaciones se diferencian de las anomalías en que las primeras son estadísticamente previ- sibles mientras que las segundas no lo son. La existencia de estructuras que se desvían del tipo general debe estar siempre presente en la mente del médico y del cirujano. Hacer disección ayuda a forjar esta mentalidad en los estu- diantes casi nunca la realidad que el estudiante observa se adapta completa o exactamente a las imágenes de los li- bros y los atlas. ORGANIZACIÓN GENERAL DEL CUERPO HUMANO El cuerpo humano como el de cualquier otro metazoo está hecho de células. La célula es la unidad estructural fundamental de los organismos vivos. En el cuerpo huma- no se conocen más de 250 tipos de células las cuales re- presentan una parte muy pequeña entre los millones de tipos celulares que constituyen todos los seres vivos del planeta. Estos elementos estructurales no están aislados sino ín- timamente interrelacionados para construir los organis- mos vivos. Entre las células y la totalidad del organismo hay niveles de organización intermedios: tejidos órganos y sistemas y aparatos. Los tejidos son conjuntos de células que desarrollan una función determinada. Hay cuatro tipos fundamenta- les de tejidos: epitelial conectivo muscular y nervioso y de ellos existen formas especializadas. Así dentro del teji- do conectivo se pueden distinguir el adiposo el cartilagi- noso el óseo y la sangre. Una de las características del tejido conectivo es que además de células está formado en gran medida por otro elemento estructural denominado matriz extracelular. La matriz extracelular está constitui- da por fibras y sustancia fundamental o matriz amorfa. Las fibras están compuestas por diferentes proteínas des- tacan entre ellas diversas variedades de colágeno fibras colágenas y fibras de reticulina fibrilinas microfibrillas y elastina fibras elásticas. La matriz amorfa contiene lí- quido tisular con agua sales y moléculas pequeñas y principalmente glicosaminoglicanos proteoglicanos y di- versas glucoproteínas. Los órganos están formados por distintos tipos de teji- dos. Constituyen unidades anatómicas bien delimitadas que ejercen al menos una función. Así el esófago condu- ce los alimentos hacia el estómago el riñón forma orina pero también produce sustancias que regulan la presión arterial y el hígado es un órgano con múltiples funciones metabólicas. Los órganos se asocian en aparatos y sistemas para desempeñar funciones complejas. Un aparato o sistema puede definirse como el conjunto de órganos al servicio de una función compleja por ejemplo la digestión. Hay una tendencia en la terminología anatómica actual a excluir el término aparato. No obstante en esta obra se mantienen ambos términos. En los aparatos los ór- ganos están anatómicamente bien definidos con lími- tes precisos.En lossistemas elconceptodeórganoes más difuso y las estructuras macroscópicas son difícil- mente separables pues los elementos celulares y mole- culares que los constituyen no tienen barreras defini- das o se imbrican por todo el organismo. Así es fácil delimitar los órganos del aparato urinario pero en el sistema inmunitario no se pueden separar los órganos linfoidesdelas célulasinmunitariasaisladas y el sis- tema nervioso es en último extremo una complejísi- ma red celular que invade todo el organismo de forma difusa. Los aparatos y sistemas que integran el organismo hu- mano son: 1 La piel y sus anexos sistema tegumentario 2 el aparato locomotor formado por huesos y cartílagos sis- tema esquelético articulaciones sistema articulary músculos sistema muscular 3 el aparato digestivo4 el aparato respiratorio5el aparato urinario6el apa- rato reproductor o genital7 el sistema endocrino8 el sistema inmunitario9el aparato circulatorio que engloba el sistema cardiovascular yel sistema linfático 10 el sistema nervioso. Los órganos de los sentidos no constituyen un sistema o aparato independiente. Son receptores que captan y transforman la información del mundo externo formando parte de un todo continuo con el sistema nervioso. Todos los sistemas trabajan de forma coordinada y es- tructuralmente sólo pueden ser separados como método de estudio para comprender la unidad global que es el ser vivo. Subyacentes a estos niveles de organización del cuerpo humano se encuentran las moléculas. Las células están for- madas por moléculas producen moléculas e interactúan mediante moléculas. Las proteínas son las moléculas prin- cipales de las que depende la organización estructural y funcional de los seres vivos. Ellas mismas tienen su propia y específica organización espacial anatomía. Y la estruc- tura de las proteínas está especificada por los genes los cuales son fragmentos de la molécula de ADN cuya orga- nización espacial es nuevamente esencial en su función. Los genes contienen pues en forma codificada la infor- mación de la estructura del organismo de sus tipos celula- res de sus funciones de su número y posición espacial de su organización en tejidos y en órganos así como de las señales para desarrollarse crecer y morir. Por ello la com- prensión profunda de las causas que determinan las for- mas y estructura del organismo vivo objeto de la anato- mía requiere el análisis del nivel molecular pues son los genes y sus mecanismos de expresión y de regulación los Introducción a la anatomía

slide 22:

Representación de los planos corporales sobre la posición anatómica. Amarillo plano coronal rojo plano sagital azul plano transversal. que producen organizan y mantienen los órganos de los seres vivos. DIVISIÓN DEL CUERPO HUMANO El cuerpo se divide en cabeza cuello tronco y extremi- dades o miembros superiores e inferiores. Las zonas de anclaje o de continuidad entre el tronco y los miem- bros forman parte de ambos: la cintura escapular se inte- gra tanto en el tronco como en la extremidad superior y la cintura pélvica es parte del tronco y de la extremidad inferior. El tronco comprende el tóraxel abdomenla pelvis y el dorso o espalda. El tórax el abdomen y la pelvis se organizan formando una cavidad: cavidad torácica cavi- dad abdominal y cavidad pélvica. La cavidad torácica está separada de la abdominal por el diafragma. La cavi- dad abdominal se continúa sin límite alguno con la cavi- dad pélvica se puede pues denominar cavidad abdomi- nopelvica al espacio comprendido entre el diafragma y el suelo de la pelvis. El dorso o espalda se dispone de forma continua por detrás de las cavidades. TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Para el estudio adecuado del cuerpo humano es impres- cindible establecer unas normas básicas de descripción de las formas y estructuras que lo componen. Estas normas constituyen un lenguaje común una terminología anató- mica aceptado por todos los anatomistas. La terminología anatómica considera cuatro aspectos fundamentales: posición anatómica planos anatómi- cos direcciones que permiten establecer la relación entre estructuras y nomenclatura. POSICIÓN ANATÓMICA La descripción de cualquier estructura anatómica parte de la consideración de que el cuerpo humano el cadáver y el vivo se encuentra en una actitud universal y fija denomi- nada posición anatómica Fig. 1-1. El cuerpo está de pie con la cabeza al frente los miem- bros inferiores juntos con los dedos gruesos de los pies dirigidos hacia delante y los miembros superiores pegados a los lados del cuerpo con las palmas de las manos miran- do hacia delante. A partir de esta posición convencional es posible esta- blecer los planos anatómicos y localizar cualquier estruc- tura del cuerpo y relacionarla con otras. Es importante destacar que habitualmente tanto el cadáver como el vivo son explorados en decúbito pero en las descripciones se mantiene el criterio de posición anatómica definido ante- riormente. PLANOS ANATÓMICOS DE ORIENTACIÓN Figs. 1-1 y 1-2 1 El plano sagital o medio es un plano anteroposte- rior perpendicular al suelo que divide el cuerpo en dos mitades derecha e izquierda. Todos los planos paralelos a éste se denominan parasagitales. 2 Los planos transversales u horizontales son planos paralelos al suelo que atraviesan el cuerpo de derecha a izquierda y son perpendiculares con respecto al plano sagital. 3 Los planos coronales o frontales son planos verti- cales atraviesan el cuerpo de derecha a izquierda y son perpendiculares a los planos sagital y transversal. Excepto el plano sagital o medio todos los demás pla- nos parasagitales coronales y transversales son ilimita- dos en número. Por eso es necesario establecer una refe- rencia corporal por donde el plano corta el cuerpo plano Introducción a la anatomía

slide 23:

Representación de los planos corporales en una visión lateral del cuerpo humano. Amarillo plano coronal rojo plano sagital azul plano transversal. Representación de las direcciones anatómicas de orientación espacial en el cuerpo humano. de corte. Así por ejemplo diremos: un plano parasagital por la parte media de la cavidad orbitaria un plano trans- versal por el ombligo un plano coronal por el punto cen- tral de las crestas ilíacas. DIRECCIONES ANATÓMICAS Fig. 1-3 Las direcciones son términos para ubicar las estructuras anatómicas en relación con los planos y entre sí. Los términos medial interno y lateral externo in- dican direcciones paralelas al plano sagital. Medial indica que una determinada estructura se dispone hacia la línea media hacia el plano sagital. Lateral indica que una es- tructura se aleja hacia los lados del plano medio hacia la derecha o hacia la izquierda. Los términos superior craneal e inferior caudal es- tablecen la posición de una estructura en relación con el plano transversal. Superior indica una dirección hacia arriba hacia el cráneo e inferior señala una dirección ha- cia abajo hacia el cóccix o hacia la cola 1 . Los términos anterior frontal o ventral y posterior dorsal son direcciones paralelas al plano coronal. Ante- rior señala hacia delante hacia el vientre y posterior es la dirección hacia atrás hacia la espalda o dorso. Los términos de dirección pueden emplearse en sentido absoluto o relativo. Si nos referimos a un solo órgano la expresión es absoluta y no deja lugar a dudas por ejemplo: la extremidad inferior del cúbito. Pero si queremos esta- blecer la relación espacial entre dos o más estructuras en- tonces los términos son relativos por ejemplo: la nariz es superior a la boca pero inferior a la frente. Otros términos de dirección Superficial y profundo se utilizan con frecuencia. Super- ficial indica hacia el exterior del cuerpo hacia la piel pro- fundo señala hacia el interior del cuerpo alejándose de la piel. En anatomía topográfica es habitual distinguir pla- nos superficiales y planos profundos o decir en tal región se encuentran de superficial a profundo las siguientes es- tructuras anatómicas. En relación con las extremidades se utilizan también los términos proximal y distal. Proximal indica la dirección hacia la raíz del miembro y distal que se aleja de ella hacia 1 Caudal derivado del latín cauda cola. Introducción a la anatomía

slide 24:

Visión anterior de los riñones en una disección del espacio retroperitoneal. los extremos por ejemplo: el muslo es proximal a la pier- na y ésta es distal a aquél. En la mano y en el pie se utilizan términos relacionados con la palma y la planta respectivamente. En la mano pal- mar quiere decir anterior y en el pie plantar es equivalente ainferior.El dorso de la mano es la superficie posterior de ésta y el dorso del pie es la superficie superior de éste. NOMENCLATURA Estudiar anatomía es aprender una lengua nueva con un vocabulario muy extenso y es también aprender a ordenar y relacionar correctamente las palabras de este vocabula- rio o dicho de otro modo aprender a «hacer frases grama- tical y sintácticamente correctas». La mayoría de los términos anatómicos proceden del griego y del latín. Como en otras ciencias naturales la nomenclatura anatómica está escrita en latín. Sin embar- go a medida que las lenguas nacionales han ido sustitu- yendo al latín en el lenguaje de la ciencia los términos latinos de las estructuras anatómicas se han traducido a las lenguas vernáculas castellano inglés alemán francés. El lenguaje anatómico requiere claridad y precisión y ser lo más universal posible. A finales del siglo XIX existían más de 30 000 términos anatómicos para definir estructuras del cuerpo humano muchos de estos vocablos eran repeticio- nes o nombres diferentes que se daban a la misma estructu- ra en diferentes países o eran datos no bien comprobados. La unificación y clarificación del lenguaje anatómico requirió la elaboración de una nomenclatura única Nó- mina anatómica. El primer intento de unificación del lenguaje anatómico se realizó en 1895 en la ciudad de Basilea Nómina anatómica de Basilea. A partir de en- tonces la Nómina ha estado siempre en permanente revi- sión y perfeccionamiento. La Nómina anatómica de Jena 1935 y la Nómina anatómica de París 1955 supusie- ron cambios notables. En los últimos años el Comité Fe- deral sobre Terminología Anatómica FCAT constitui- do en Río de Janeiro en 1989 ha efectuado nuevas adaptaciones de la nomenclatura. En esta obra se ha utilizado la versión castellanizada de 2001 de la Nómina Anatómica aprobada por el FCAT. Sin embargo hay que ser muy consciente de que los médicos no se interesan mucho por estos cambios y continúan em- pleando términos pasados consagrados por el uso. Por ello en algunos casos es importante incluir junto al nombre oficial otros términos de uso habitual incluso epónimos. TÉCNICAS DE ESTUDIO Además de la observación a simple vista o con instrumen- tos de endoscopia que permiten ver el interior de las ca- vidades hay dos procedimientos fundamentales de estu- diar la anatomía macroscópica del cuerpo humano: el estudio del cadáver mediante la disección y las técnicas de imagen del cuerpo vivo. DISECCIÓN La disección del cadáver en las salas de anatomía es el pro- cedimiento tradicional y más antiguo para estudiar el cuerpo humano Fig. 1-4. Es también la base metodoló- gica sobre la que se ha construido el edificio de la anato- mía macroscópica. La disección ya era practicada por los antiguos griegos. Tras los siglos oscuros de la Edad Media en la que estuvo prohibida renace en el siglo XVI como método fundamental para el estudio del cuerpo humano con la figura de Andrés Vesalio 2 a quien se considera el «padre» de la anatomía moderna. Los estudiantes de medicina deben hacer disecciones para aprender mejor la anatomía. Adquieren así un cono- cimiento real y directo de los órganos de sus formas tex- turas y relaciones espaciales. Viendo tocando separando y cortando ellos mismos las estructuras que ha observado en los libros en los atlas y en las piezas anatómicas ya disecadas y conservadas el estudiante consolida sus cono- 2 Andrés Vesalio 1514-1564 anatomista belga. Profesor de la Uni- versidad de Pádua y médico del emperador Carlos V. Revolucionó la anatomía con su obra «De Humani Corporis Fabrica». Introducción a la anatomía

slide 25:

Radiografía simple abdominal que muestra las sombras renales . cimientos se aproxima a la materia de la que están hechos los cuerpos que tendrá que aprender a sanar y comienza a forjar su espíritu de observación herramienta fundamen- tal de todo científico y de todo buen clínico. TÉCNICAS DE IMAGEN DEL CUERPO HUMANO VIVO Radiología convencional Fig. 1-5 Para obtener una imagen de un objeto por esta técnica es necesario utilizar una energía radiación que interaccione con el objeto y posteriormente recogerla en un receptor adecuado placa radiográfica. Por este procedimiento se obtiene una representación bidimensional de un objeto tridimensional en la que se superponen todas las estruc- turas atravesadas por la radiación. Como emisor de energía hay que referirse al tubo de ra- yos X a los que se les permite emerger a través de una aber- tura en el blindaje de plomo para formar el haz primario 3 . Una de las propiedades más importantes de los rayos X es que son capaces de penetrar la materia. Sin embar- go no toda la radiación X que penetra en un objeto lo atraviesa ya que parte de la misma es absorbida. La dife- rente «permeabilidad» de los tejidos a los rayos X es la responsable de crear contrastes en la imagen radiográfica. En general hay cinco niveles de densidad en una placa radiográfica: densidad «aire» máxima transparencia a la radiación densidades «agua» y «grasa» menor transpa- rencia que la anterior y característica de los tejidos blan- dos densidad «hueso» gran opacidad a los rayos X pro- pia de tejidos calcificados y densidad «metal» total opacidad a la radiación propia de prótesis dentales o cuerpos extraños. En ocasiones se utilizan medios de contraste para re- forzar la diferencia de absorción entre estructuras del cuer- po y las zonas que las rodean. Estas sustancias suelen ser sulfato de bario en suspensión acuosa compuestos orgáni- cos que contienen yodo así como aire o un gas como el anhídrido carbónico. El sulfato de bario y el gas se utilizan en el tubo digestivo. Los compuestos de yodo tienen apli- cación en el estudio de los aparatos vascular urinario y respiratorio y en el conducto vertebral. Las placas radiográficas se obtienen en distintas proyec- ciones según lo que se quiera observar preferentemente. Las más habituales son proyecciones posteroanteriores el haz de rayos X entra por el dorso y la placa se coloca en posición anterior anteroposteriores el haz de rayos X si- gue un curso de delante a atrás y la placa se coloca en posición posterior y laterales. Angiografía Fig. 1-6 Es una técnica radiográfica que utiliza contraste para obte- ner imágenes del árbol vascular. Las flebografías son ra- diografías del árbol venoso obtenidas inyectando contras- te en una vena periférica. Las linfografías son radiografías del árbol linfático. En la arteriografía convencional se introduce un caté- ter muy fino con una guía metálica en su interior por la arteria femoral a la altura de la ingle. Mediante control radioscópico se hace avanzar la guía por el árbol arterial hasta llegar al tronco deseado y sobre ella se introduce el catéter por el que se inyecta un contraste radiopaco. Así se consiguen imágenes radiográficas de arterias cerebrales de arterias de los miembros superiores o inferiores de arterias coronarias coronariografía de arterias abdominales o de cualquier otra región. La arteriografía digital intravenosa o de sustracción es una variedad de la anterior que permite una gran defini- ción del árbol vascular. Se obtiene una primera imagen radiográfica digitalizada de la región que se desea estudiar luego se inyecta el contraste por una vena periférica cual- quiera el contraste irá al corazón de aquí a los pulmones y de éstos volverá a las arterias y finalmente se obtiene una segunda imagen digital. La sustracción computariza- da de ambas imágenes dibuja las arterias. Tomografía computarizada Fig. 1-7 La tomografía computarizada TC es el avance más im- portante en la representación corporal con fines médicos 3 Wilhelm Conrad Röntgen físico alemán con el anuncio de «Una nueva clase de rayos» dio a conocer en 1895 en la sala Físico-médica de Würzburg el descubrimiento de los rayos X lo que abrió una nueva época de la medicina que dio origen a la radiología. Introducción a la anatomía

slide 26:

Arteriografía de la arteria vertebral izquierda. Tomografía computarizada del abdomen en la que se visualizan los riñones . desde el descubrimiento de los rayos X y ha revoluciona- do el diagnóstico médico al proporcionar un método rápi- do de obtener información detallada sobre los órganos in- ternos y la estructura corporal sin necesidad de recurrir a la cirugía 4 . Las grandes limitaciones de la radiología convencional son las superposiciones y la imposibilidad de diferenciar pequeños cambios de densidad. La tomografía computarizada consiste en síntesis en la sustitución de la placa radiográfica por detectores de radiación. Las señales recogidas por éstos pasan a un or- denador que mediante un sofisticado proceso de cálculo matemático reconstruye las densidades detectadas en for- ma de puntos luminosos proyectándolos en un monitor de TV. La imagen así obtenida tiene gran poder de re- solución o definición y no existe en ella ninguna sombra debida a superposiciones se amplía enormemente la gama de densidades con lo que las estructuras invisibles a los RX como el páncreas o el cerebro se visualizan con ni- tidez. El hueso al tener menos absorción de radiación aparecerá más brillante blanco por el contrario el aire al no absorber radiación aparecerá negro. Entre ambos estarán el resto de estructuras según su poder de absorción de la radiación X. Aunque en principio los equipos de tomografía compu- tarizada escáner obtienen imágenes en secciones axiales de ahí el nombre de TAC tomografía axial computariza- da los ordenadores permiten reconstruir imágenes corona- les sagitales o en cualquier otro plano corporal a partir de los cortes axiales por lo que el término axial puede supri- mirse es más correcto el de tomografía computarizada TC. Resonancia magnética Fig. 1-8 Es una técnica que permite obtener imágenes del cuerpo en cualquier plano del espacio sin someterle a radiaciones ionizantes 5 . Permite diferenciar las estructuras anatómicas mejor que cualquier otra prueba radiológica. Además permite emplear contraste con el fin de aumentar la defi- nición de diferentes estructuras corporales. Las imágenes se obtienen mediante el siguiente proce- dimiento: se estimula al organismo por la acción de un campo magnético con un imán de altísima potencia. Este imán consigue que los protones de los átomos del organis- mo especialmente el hidrógeno se alineen en el campo magnético de forma longitudinal con lo que el propio paciente se magnetiza y emite una señal que sólo puede ser cuantificada después de que se envíe una onda de radiofre- cuencia que transforma la magnetización longitudinal en transversal. Las señales de radiofrecuencia emitidas por el organismo son captadas por un receptor y analizadas por un ordenador que las transforma en imágenes cada tejido produce una señal diferente. Una de las ventajas de la RM es que el propio operador puede controlar distintas 4 La técnica fue puesta a punto en el Reino Unido por la compañía discográfica EMI que editó discos de los Beatles. Sus inventores God- frey Newbold Hounsfield investigador de EMI y Allan McLeod Cor- mack físico surafricano recibieron el Premio Nobel de Medicina en 1979. Sin embargo fue el Dr. Hounsfield el que diseñó y construyó el primer aparato de rastreo con aplicación clínica basado en la tomografía computarizada. 5 Los científicos Paul C. Lauterbur estadounidense y Peter Mans- field británico recibieron el Premio Nobel de Medicina en 2003 por sus descubrimientos sobre las aplicaciones de la resonancia magnética a la medicina. Introducción a la anatomía

slide 27:

Resonancia magnética coronal del abdomen en la que se observan los riñones . Imagen ecográfica del riñon . variables de la toma de imágenes según los tejidos que quiera resaltar. Para realizar esta exploración se introduce al paciente dentro de un tubo que genera campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia que se dirigen a los tejidos que se de- sean estudiar. Aunque la exploración puede hacer sentir al sujeto una intensa claustrofobia y requiere soportar un ruido desagradable no es dolorosa ni posee efectos perju- diciales para el organismo. Una de las grandes ventajas de la RM es que puede obtener imágenes del cuerpo en todos los planos del espa- cio axial transversal sagital y oblicuos sin necesidad de que el paciente cambie su posición. También estudia el árbol cardiovascular sin utilizar medios de contraste detec- tando el flujo sanguíneo al discriminar los movimientos de los núcleos de hidrógeno. Ecografía Fig. 1-9 En esta técnica las imágenes se obtienen por el uso de ultrasonidos vibraciones mecánicas con una frecuencia por encima del nivel audible. La parte elegida del cuerpo se somete a una fuente de ultrasonidos los cuales al inter- accionar con los tejidos son en parte devueltos en forma de ecos. Los ecos poseen patrones de amplitud específicos para los diferentes tejidos y son digitalizados y transforma- dos en imágenes móviles que permiten analizar múltiples aspectos de los diferentes órganos tales como el tamaño la forma y el contenido de las cavidades. Los ultrasonidos son producidos y detectados por un cristal que oscila muy deprisa efecto piezoeléctrico con una frecuencia superior a 1 MHz inaudible para el oído humano. La ecografía es indolora y puede repetirse todas las veces necesarias ya que carece de peligro para la salud. El aire y el hueso y otros tejidos calcificados absorben casi la totalidad de las ondas de ultrasonidos por lo que esta técnica no es útil para ver el estado de los huesos o de los pulmones. Sin embargo los líquidos conducen bien los ultrasonidos razón por la que la ecografía es una técnica muy empleada para el diagnóstico de quis- tes para explorar estructuras del aparato urinario o de las vías biliares y para visualizar el feto en el saco amnió- tico. La ecografía doppler es un tipo especial de esta técnica que analiza el movimiento de la sangre por lo que se em- plea para estudiar la vascularización de órganos o el movi- miento de las válvulas cardíacas ecocardiografía. Introducción a la anatomía

slide 28:

SECCIÓN II PIEL Y ANEJOS CUTÁNEOS

slide 30:

CAPÍTULO CAPÍTULO PIEL La piel 1 es el revestimiento externo del cuerpo. En los orificios naturales ano boca vulva uretra nariz se con- tinúa con las mucosas mediante zonas de tránsito muco- cutáneas. Es en realidad un órgano que cumple diversas funciones de protección y contiene los receptores sensoria- les del tacto. Está constituida por una capa externa de origen ecto- dérmico la epidermis y otra interna de origen mesodér- mico la dermis descansa sobre una capa subyacente la tela subcutánea que debe incluirse dentro de la estructu- ra de la piel Fig. 2-1. Asociados a la piel se encuentran los pelos las uñas y las glándulas cutáneas. El conocimiento de la piel tiene gran importancia para el médico general pues no sólo es el órgano más accesible a la observación y a la exploración sino que muchas enfermedades sistémicas dan manifestaciones en la piel ya sean generales o localizadas. Así por ejemplo en algunas enfermedades cardíacas llega poco oxígeno a los tejidos y la piel se torna azulada cianosis en la policitemia la piel se enrojece pues el color de la piel depende en parte de la cantidad de san- gre de los vasos cutáneos en fin en la ictericiala piel se torna amarillenta por acumulación de pigmento bi- liar. En otros casos aparecen lesiones locales de muy di- verso tipo que son signos acompañantes de muy distintas enfermedades y que el médico debe saber valorar. Además hoy es posible realizar injertos de piel para reconstruir zonas de piel muy dañadas como en caso de quemaduras graves. Un injerto de piel con- tiene siempre epidermis y un grosor variable de der- mis. El empleo de injertos cutáneos es uno de los pro- cedimientos fundamentales de la cirugía plástica. Evolución Durante el proceso de hominización ha tenido lugar una progresiva disminución de la densidad del pelo y un in- cremento del número de glándulas sudoríparas. Muy posiblemente Australopithecus tenía una piel os- cura y un pelo negro y fino. Homo erectus también tenía la piel muy pigmentada al igual que Homo sapiens sapiens que comenzó a evolucionar en África. La reducción del pelo y el incremento de glándulas su- doríparas Homo sapiens sapiens tiene entre 2 y 4 millones de glándulas son consecuencia de adaptaciones a la nece- sidad de mantener una gran actividad física durante los largos períodos que duraba la caza de una presa actividad que generaba gran cantidad de calor de la que era preciso desprenderse. Las razas humanas se diferenciaron geográficamente hace unos 30 000 años como consecuencia de la adapta- ción a diferentes latitudes. En las latitudes altas disminu- yó la producción de melanina y se diferenció la piel clara. 1 Piel del latín pelliso cutis término latino para referirse específica- mente a la piel humana. Dermatología del griego dermathos piel esel estudio de las enfermedades de la piel.

slide 31:

Pelo tallo Papila dérmica Glándula sebácea Zona de queratinización Zona germinativa Dermis Tela subcutánea Glándula sudorípara ecrina Glándula sudorípara apocrina Bulbo piloso Retináculos cutáneos Folículo piloso Red cutánea Raíz M. erector del pelo Red subpapilar Epidermis Representación esquemática de la organiza- ción de la piel y de sus anexos. Los receptores sensoriales no han sido representados. Líneas de flexión en la muñeca la palma de la mano y los dedos. Características generales La piel no tiene un grosor uniforme. Es más gruesa en las palmas de las manos y en las plantas de los pies y es fina y delicada en el pene y en los párpados. El color de la piel es una de las bases antropológicas de clasificación de las razas humanas. Está en relación con tres factores: la cantidad de pigmento melaninade la he- moglobina de los vasos cutáneos y en menor medida de la carotina circulante. Cuanto más pigmento melánico más bronceada es la piel. En las poblaciones de piel clara se marcan diferencias locales en la pigmentación. Son zonas más pigmentadas los genitales externos la región perianal la axila y la aréo- la mamaria. En las poblaciones de piel negra las palmas de las manos y las plantas de los pies están menos pig- mentadas. Parece pues claro que estos son rasgos evolu- tivos marcados por la exposición a la luz. Superficie de la piel La piel no es lisa sino que se caracteriza por la presencia de hendiduras y relieves de distinta naturaleza. Unos son de nivel grueso y otros de nivel fino. Los pliegues de nivel grueso son las líneas de flexión y las arrugas seniles éstas últimas se exponen más adelante. Las líneas de flexión Fig. 2-2 se observan en las arti- culaciones y obedecen a los movimientos que realizan. Son muy evidentes en algunas zonas como los dedos la muñeca o el codo. Constituyen referencias importantes para el cirujano al abordar con exactitud una articulación determinada. Los pliegues de nivel fino son las líneas de tensión las crestas papilares y las líneas de tensión mínima. Las líneas de tensión Fig. 2-3 son surcos muy finos que se entrecruzan dibujando campos romboidales o poli- gonales. Se encuentran en toda la superficie cutánea se observan muy bien en el dorso de la mano y están en relación con la disposición de las fibras conjuntivas de la dermis. Las crestas papilares crestas de fricción se encuentran únicamente en la piel lampiña de la palma de la mano y de la planta del pie y de los dedos. Dibujan líneas curvas estrechas separadas por surcos igualmente finos. Corres- ponden a la ordenación en hileras de las crestas papilares de la dermis véase más adelante en la que existe una estrecha unión entre las dos capas de la piel. Obedecen a un patrón genético y se mantienen constantes durante toda la vida y son específicos de cada individuo incluso en los gemelos univitelinos. En las yemas de los dedos forman las huellas dactilares tan importantes en la identifi- cación de las personas Fig. 2-4. En dactiloscopia se distinguen tres modelos básicos de líneas sobre los que se desarrollan todas las variables: basi- Piel y anejos cutáneos

slide 32:

Superficie de la piel del dorso de la mano con las líneas de tensión dibujando campos poligonales. Nóte- se cómo el pelo emerge por las líneas de tensión. Huellas dactilares. La convergencia de los tres sistemas básicos de líneas crestaspapilares da lugar a la forma- ción de unas figuras denominadas Deltas. Hay tres tipos fundamentales de dactilogramas: A: adelto B: bidelto C: monodelto. lar marginal y nuclear. La línea basilar es una línea trans- versal que va de borde radial a borde cubital de la yema del dedo. La línea marginal contornea el pulpejo forman- do un arco. La nuclear está encerrada entre las anteriores puede ser en círculo oen asa y puede faltar. En la triso- mía 21 síndrome de Down existen algunas variaciones características de los patrones de las crestas papilares. Las líneas de tensión mínima líneas de Langer son surcos muy finos que se encuentran en la piel de todo el organismo y siguen un trayecto perpendicular al eje longi- tudinal de los músculos superficiales subyacentes. Se for- man por la disposición de los haces colágenos de la dermis y por la acción de los músculos. Son fáciles de reconocer en el rostro donde se producen por la contracción repetida de los músculos de la mímica. En otras zonas corporales se hacen patentes al incidir la piel. Son de gran utilidad para el cirujano sobre todo en cirugía plástica pues las incisiones deben seguir el trayecto de estas líneas o ser paralelas a ellas con objeto de conseguir la mejor cicatrización. Funciones La piel es un órgano que cumple diversas funciones unas son de protección y otras son de carácter sensorial de co- municación e inmunitaria. Funciones de protección. La piel ejerce protección me- cánica térmica contra la pérdida de líquidos de las radia- ciones y de las infecciones. La protección mecánica convierte a la piel en una barre- ra inmediata frente a los agentes externos. Se debe a la queratina de la epidermis y a las secreciones de las glán- dulassebáceas lascualesejercen un papeldeengrase de la piel. Esta barrera es elástica gracias a las fibras conjun- tivas de la dermis que le dota de movilidad y resistencia a la tracción. Aunque esta barrera es muy impermeable no pene- tra el agua la piel tiene cierta capacidad de absorción de sustancias como las pomadas las cremas o el azufre de las aguas sulfurosas termales. Gracias a esta capaci- dad se pueden utilizar «parches adhesivos» impregna- dos en hormonas como estrógenos en la menopausia o nicotina para la deshabituación del tabaquismo. Piel y anejos cutáneos

slide 33:

La protección térmica se debe al importante papel ter- morregulador que ejerce la piel. Es una característica de los mamíferos el mantenimiento de una temperatura constante. Esta función se debe a varios factores: la circu- lación sanguínea en los vasos cutáneos la cantidad de teji- do adiposo subcutáneo los pelos y el sudor. Los vasos cutáneos son el principal elemento bajo el efecto de los nervios vegetativos pueden dilatarse provo- cando pérdida de calor o constreñirse para ahorrar calor. La grasa cutánea ejerce un papel termorresistente las personas delgadas se hielan más fácilmente que las gruesas. El sudor es una respuesta frente al calor excesivo para poder mantener la temperatura corporal. Los pelos en el caso del hombre y a diferencia de otros mamíferos tienen muy poca importancia para mantener la temperatura. La piel protege para mantener el equilibrio líquido del cuerpo. Normalmente se pierden 1 litro diario de agua por la piel y gran cantidad de iones. Esta actividad está regulada por las glándulas cutáneas las cuales responden a las de- mandas homeostáticas y por la capa córnea que hace a la piel muy impermeable al agua evitando la desecación. La pérdida excesiva conduce a la exicosis yala muerte. Las quemaduras suponen pérdida de piel por lo que uno de los peligros es la deshidratación la gravedad de una quemadura está relacionada con la extensión. Si la superficie quemada es muy extensa el paciente muere por pérdida irremediable de líquidos las quemaduras que afectan al 40 de la superficie corporal ponen la vida del paciente en una situación crítica quemaduras de 2/3 de la superficie corporal son irrecuperables. La protección frente a las radiaciones ultravioletas se debe a la melanina. Este pigmento absorbe las radiaciones noci- vas para las células del organismo. La piel bronceada es un efecto de las radiaciones ultravio- letas que estimulan la producción de melanina en la piel. La excesiva exposición al sol es un factor predisponente al cán- cer de piel pues altera las células basales de la epidermis. La protección frente a las infecciones se debe a la epider- mis y a las células del sistema inmunitario véase más ade- lante. La epidermis y en especial la capa córnea es una barrera frente a la penetración de microorganismos que producen infecciones. Función inmunitaria. La piel contiene células de Lan- gerhans que pertenecen al sistema inmunitario. Por eso en muchas infecciones aparecen lesiones exantemáticas en la piel sarampión rubéola varicela etc. o lesiones eccematosas que denotan hipersensi- bilidad a agentes extraños. Función de comunicación. Los cambios de color de la cara el rubor o la palidez y el erizamiento de los pelos piel de carne de gallina son fenómenos regulados por el sistema vegetativo como respuesta a ciertos estados emo- cionales. Estos cambios obedecen a efectos de vasodilatación o de vasoconstricción o a la contracción de los músculos erectores de los pelos y expresan al observador la emo- ción del sujeto. Función sensitiva. La piel contiene diversos y numero- sos receptores de la sensibilidad general presión dolor temperatura etc. y sirve por tanto de importantísimo órgano de información para el sistema nervioso véase Tomo II. Estructura En sentido estricto la piel está formada por dos capas la epidermis y la dermis. Sin embargo en sentido amplio debe incluirse la tela subcutánea por su íntima relación con la dermis y porque algunos anexos dérmicos ocupan también esta zona. Epidermis La epidermis es un epitelio plano poliestratificado y querati- nizado Figs. 2-5 y 2-6. Se caracteriza porque las células más superficiales llenas de queratina mueren continua- mente y se descaman al tiempo que para mantener el equilibrio de la estructura las células más profundas las células madre basales proliferan y se diferencian conti- nuamente. La epidermis es un modelo completo de dife- renciación celular donde hay células madre que progresi- vamente se diferencian hasta morir. Es una capa dinámica que se renueva continuamente. Se organiza en dos zonas: una profunda germinativa y otra superficial de querati- nización. aLa zona germinativa consta de dos capas: la capa de células basales yel estrato espinoso. La capa de células basales contiene las células madre de la piel en ella hay continuas mitosis y células que se desprenden y diferencian hacia el estrato espinoso. El estrato espinoso está constituido por células espi- nosas denominadas así por sus prolongaciones citoplas- máticas que semejan espinas las cuales forman varias filas interdigitadas y unidas muy estrechamente por desmoso- mas. Gracias a este estrato la piel tiene una gran coheren- cia mecánica. En esta zona existen además los melanocitos las cé- lulas de Langerhans y las células de Merkel. Los melanocitos son células derivadas de la cresta neu- ral que sintetizan la melanina un pigmento negro pardus- Piel y anejos cutáneos

slide 34:

Célula córnea Célula granulosa Célula espinosa Célula de Langerhans Melanocito Célula de Merkel Terminación axónica Célula basal Capa córnea Capa granular Capa espinosa Capa basal Capa basal Dermis Esquema de la organización celular de la epi- dermis. Para mayor claridad sólo se han representado dos estratos de las capas espinosa y granulosa. A Microfotografía de la piel. La dermis aparece en azul claro las capas profundas de la epidermis en violeta la capa córnea en tonos rojos las flechas señalan las papilas dérmicas. Tricrómico de Mallory. B Detalle de la epidermis correspondiente a la zona encuadrada en A. Los trazos negros delimitan tres capas de profundo a superficial: capa basal capa espinosa y capa granulosa. Corte semifino. co que es liberado a los queratinocitos circundantes. La cantidad de melanina es mayor en las razas negras que en las blancas. El papel de la melanina es proteger la piel de las radiaciones ultravioletas que son lesivas para la actividad mitótica de las células basales. La producción de pigmento es estimulada por las radiaciones solares lo que constituye todo un fenómeno cultural de nuestro tiempo en el que se pasan horas en las playas tomando el sol para ponerse mo- reno. Hoy está claramente demostrado que las personas de raza blanca que se exponen excesivamente al sol tienen ma- yor riesgo de padecer cáncer de piel. Como los melanocitos son funcionales tardiamente la piel de los niños blancos es muy sensible a las radiaciones ultravioletas. El albinismo es un trastorno hereditario en el que los melanocitos no producen melanina. El pelo es blanco y la piel marmórea. Durante el embarazo aparecen zonas hiperpigmen- tadas cloasma bien delimitadas y simétricas en la cara. También se observa en las mujeres que toman píldoras anticonceptivas. Las células de Langerhans con numerosas prolonga- ciones reticuladas pueden aparecer en cualquier estrato de la piel aunque asientan preferentemente en el estrato espi- noso. Pertenecen al sistema inmunitario y constituyen una importante avanzadilla defensiva del organismo frente a agentes extraños. Son muy numerosas aproximadamente el 2 de todas las células de la epidermis si bien son célulasdepasoquemigrandesdelapielalosganglioslinfá- ticos donde se transforman en células interdigitantes. Las células de Merkel son mecanorreceptores de adap- tación lenta véase Tomo II que están asociados a termi- naciones nerviosas. Se disponen en la capa basal. bLa zona de queratinización es la región donde las células espinosas experimentan transformaciones como consecuencia del depósito progresivo de queratina. Cons- ta de tres capas: granular clara y córnea. La capa granular está constituida por cuatro o cinco capas de células granulosas ricas en gránulos de quera- tohialina un precursor de la queratina. La capa clara estrato lúcido sólo existe en las zonas de piel gruesa y es una delgada capa de tránsito entre la gra- nular y la córnea. La capa córnea está formada por varios estratos de cé- lulas planas denominadas células córneas. Carecen de núcleo y están llenas de haces de queratina. Las mas su- perficiales se descaman continuamente. Las células están Piel y anejos cutáneos

slide 35:

Cutícula externa Corteza Médula Capa dérmica Vaina radicular externa Vaina radicular interna Papila dérmica Capilar Bulbo piloso Dermis Glándula sebácea M. erector del pelo Epidermis Esquema de un corte longitudinal del pelo y su folículo piloso. agrupadas por material extracelular de naturaleza lipídica que hace a esta capa impermeable al agua. En las zonas de roce excesivo la capa córnea se hiper- trofia formando callos.Lacapacórneasepuedeseparar en puntos concretos del resto de capas formando vesí- culas o ampollas que contienen líquido seroso. Dermis La dermis o corion 2 Figs. 2-1 y 2-6 está formada por tejido conjuntivo que se adhiere a la epidermis y se conti- núa con la tela subcutánea. Confiere a la piel resistencia elasticidad y flexibilidad. Consta de dos capas: una pro- funda o reticular y otra superficial o papilar. La capa reticular está formada por haces de colágeno preferentemente colágeno de tipo I y por fibras elásticas. Los haces de colágeno se disponen en conjuntos de fibras paralelas que se entrecruzan. Las direcciones predomi- nantes que siguen los haces paralelos varían según las re- giones y dan lugar en la superficie de la piel a lo que se ha denominado líneas de tensión. Las fibras colágenas están en equilibrio funcional con las elásticas de forma que las primeras soportan las tensiones y evitan los desgarros y las segundas reordenan las redes de fibras colágenas some- tidas dotando a la piel de distensibilidad. En el envejeci- miento hay una pérdida de fibras elásticas a consecuencia de la cual aparecen arrugas. Durante el embarazo se producen distensiones de la piel del abdomen que pueden provocar roturas de las fibras colágenas estrías del embarazo. La capa papilar está constituida por protrusiones có- nicas las papilas dérmicas que a modo de relieves le- vantan las capas profundas de la epidermis Figs. 2-1 2-6 y 2-7. Así la dermis está interdigitada con la epidermis. Están formadas por tejido conjuntivo laxo rico en capila- res sanguíneos y linfáticos así como por fibras nerviosas y receptores sensitivos. Las papilas son más grandes y numerosas en las zonas donde la piel es gruesa. La dermis además de las células propias del tejido con- juntivo contiene macrófagos linfocitos y mastocitos. Tela subcutánea La tela subcutánea tejido celular subcutáneo o subcutises una variedad de tejido conjuntivo laxo muy rico en tejido adiposo panículo adiposo que sirve de unión entre la dermis y la fascia corporal profunda al tiempo que facilita el deslizamiento de la piel Fig. 2-1. La fascia profunda es la envoltura conjuntiva de los compartimentos musculares o profundos. La tela subcutánea está atravesada por haces conjuntivos retináculos de la piel que unen la dermis a la fascia y dividen a la grasa en compartimentos. La pro- porción de tejido graso y laxo varía notablemente de una región a otra del organismo y también está influida por factores constitucionales y nutricionales. La grasa subcutánea protege del frío y sirve de elemen- to amortiguador de presiones y golpes. La grasa subcutánea tiene una clara diferenciación se- xual en cuanto a su disposición. En la mujer se deposita preferentemente en las nalgas y caderas y en el varón en el abdomen. Tipos de piel Según el contenido de agua y de lípidos de la capa córnea de la piel ésta puede ser normal grasa o seca. La piel nor- mal está bien hidratada y tiene un poco de grasa. Es lisa y firme. La piel grasa es rica en lípidos y mas o menos hidra- tada tiene un aspecto brillante y un color mate y los orifi- cios pilosebáceos están dilatados. La piel seca puede serlo por deficiencia de hidratación o por deficiencia de secre- ción sebácea su aspecto es de falta de brillo y tiene ten- dencia al enrojecimiento. ANEJOS CUTÁNEOS Los anejos cutáneos son las glándulas cutáneas los pelos y las uñas. GLÁNDULAS CUTÁNEAS Las glándulas de la piel son las glándulas sudoríparas ecri- nas las glándulas sudoríparas apocrinas ylas glándulas 2 Del griego khorion membrana. El corion es la parte de la piel que se curte para hacer el cuero. Piel y anejos cutáneos

slide 36:

sebáceas Fig. 2-1. Cada tipo produce una secreción parti- cular. Las glándulas sudoríparas ecrinas producen el sudor. Se encuentran en casi toda la superficie corporal con ex- cepción de los labios menores el clítoris el glande la cara interna del prepucio y la zona roja de los labios. Son muy numerosas en la palma de la mano la planta del pie y la frente. Están más desarrolladas en la raza negra. Son glándulas tubulares simples con un extremo que se abre en la superficie y otro profundo que se enrolla for- mando un ovillo en la parte profunda de la dermis o en el tránsito a la tela subcutánea. El ovillo constituye la porción secretora y el resto el conducto excretor. La pared de la porción excretora está formada por células glandulares claras y oscuras que bombean iones y agua y están rodeadas de una mem- brana basal. Por dentro de la basal hay células mioepi- teliales que ayudan a exprimir el sudor hacia el conducto. El sudor contribuye al equilibrio hídrico del cuerpo y a la termorregulación y es una barrera de defensa frente a los microorganismos debido a su secreción ácida pH 4.5 que inhibe el desarrollo de microorganismos en la piel. Las glándulas sudoríparas apocrinas son glándulas sudoríparas modificadas. Se encuentran en la axila la re- gión genital y la zona perianal glándulas perianales. Pro- ducen una secreción grasienta de aspecto lechoso y alcalina la cual al contacto con las bacterias de la piel se descompo- ne y produce un olor característico y desagradable. El olor de esta secreción es uno de los elementos de reconocimiento de personas por los perros. Tienen poca importancia en el hombre pero en los mamíferos glán- dulas similares producen secreciones que son señales quí- micas para la conducta social y sexual. La inflamación de las glándulas apocrinas se deno- mina hidradenitis supurada. Son frecuentes en la axila golondrinos y en la región perianal. Aparecen como nódulos muy dolorosos y fluctuantes que pue- den llegar a ser bastante incapacitantes. Además de las mencionadas existen tres tipos especia- les de glándulas apocrinas: las glándulas ceruminosas del conductoauditivoexterno las glándulas ciliares glándulas de Moll ylas glándulas de la aréola mama- ria. Estas glándulas se describen en los correspondientes capítulos. Estructura. Es muy semejante a las glándulas apocri- nas con las siguientes singularidades: el ovillo de la por- ción secretora es más voluminoso y el conducto excretor se abre en la parte superior del folículo piloso. Su desarrollo es estimulado por las hormonas sexuales. En la mujer hay variaciones con el ciclo menstrual y con la menopausia. Las glándulas sebáceas están situadas en íntima rela- ción con los folículos pilosos en cuya porción superior desembocan. El pelo la glándula sebácea y la glándula apocrina forman la denominada unidad pilosebácea. Producen una sustancia oleosa denominada sebo. Son esti- muladas por las hormonas sexuales por lo que completan su desarrollo en la pubertad. Hay glándulas sebáceas por todo el cuerpo excepto en los pies y en las palmas de las manos. En las zonas de tránsito mucocutáneas las glándulas son libres y no están asociadas a los pelos. En la cara y el cuero cabelludo son más grandes y numerosas. Estructura. Son glándulas de tipo acinoso y tienen una porción secretora en forma de racimo y un pequeño con- ducto excretor. La porción secretora consta de unas célu- las basales que se comportan como células madre. Las células hijas se desplazan hacia el interior de los racimos al tiempo que se llenan de lípidos y pierden el núcleo desca- mándose finalmente. Este tipo de secreción se denomina holocrina. La función del sebo no es bien conocida puede contri- buir a hacer del pelo una formación más flexible y brillan- te y a la piel mas impermeable al agua debido a los ácidos grasos. Acné. Es la inflamación de las glándulas sebáceas. Aparecen pequeños nódulos y pústulas elevaciones de la piel con pus. Es más frecuente en la cara y durante la pubertad. Hay un acné superficial que forma los comedones o espinillas y se debe a la obturación de la desembocadura de la glándula sebácea. PELO El pelo es una estructura muy queratinizada que sobresale en la piel y está contenida y se diferencia en el interior de una invaginación epidérmica denominada folículo pi- loso Figs. 2-1 y 2-7. En íntima relación con el folículo piloso se encuentra el músculo erector del pelo las glándulas sebáceas y la de- sembocadura de las glándulas apocrinas. El conjunto constituye la unidad pilosebácea. Hay pelos en toda la superficie corporal excepto en las palmas de las manos las plantas de los pies las falanges distales el rojo de los labios el glande la superficie pro- funda del prepucio la cara interna de los labios mayores los labios menores el clítoris el pezón y casi general- mente en la aréola mamaria. El pelo surge en la superficie por las líneas de tensión que delimitan los campos rom- boidales o poligonales de la piel. El pelo tiene gran importancia en medicina forense para realizar identificaciones valorar agresiones o abusos sexuales diagnosticar intoxicaciones. El ADN Piel y anejos cutáneos

slide 37:

Uña. El recuadro negro indica la posición de la raíz ungueal. nuclear o mitocondrial del pelo es hoy una prueba diagnóstica de gran valor en la identificación de perso- nas. Determinados tóxicos como arsénico plomo ta- lio opiáceos etc. se eliminan por el cabello y puede investigarse su presencia en sospechas de envenena- miento. Tipos de pelo Hay dos tipos de pelo: el vello yel pelo terminal. El vello es un pelo fino corto y poco pigmentado que recubre gran parte de la superficie cutánea. El lanugo es el vello del feto y del recién nacido es algo más fino y desa- parece al poco tiempo de nacer. El pelo terminal es más grueso largo y pigmentado. Se encuentra en determinadas zonas corporales donde recibe diversos nombres: cabello pelo de la cabeza barba pelo de la cara y el cuello cejas en el arco supraorbitario pestañas en el borde libre de los párpados vibrisas en los orificios nasales tragos en el conducto auditivo ex- terno pelo axilar pelo púbico y pelo genital. El cabello adquiere distintas formas que constituyen ca- racteres raciales puede ser liso ondulado crespo rizado y lanoso. En la raza blanca el cabello es liso u ondulado. En la raza negra es crespo rizado o lanoso. En la raza amarilla es liso. Excepto el cabello las cejas y las pestañas el resto del pelo comienza a diferenciarse en la pubertad bajo el influ- jo de las hormonas y tiene una distribución diferencial en los sexos que forma parte de los caracteres sexuales secun- darios. En la mujer a diferencia del varón no hay pelo en el pecho. El vello del pubis de la mujer tiene una distribu- ción triangular de base superior. En el varón la distribu- ción tiende a la forma romboidal llegando a la región um- bilical si bien la mitad superior es menos densa que la inferior. Las vibrisas y los tragos se desarrollan a partir de la edad madura de la vida y son más propios del varón. La raza blanca tiene más pelo que la negra. Color El color del pelo depende de la cantidad de melanina que liberan los melanocitos del bulbo piloso véase más adelan- te. En las personas pelirrojas hay un pigmento amarillento feomelanina. Por el color el pelo puede ser negro moreno oscuro castaño claro rubio con varias tonalidades y bermejo. Estructura El pelo consta de dos partes el pelo propiamente dicho y el folículo piloso Fig. 2-7. El pelo propiamente dicho está formado por el tallo o porción libre que sobresale en la piel y la raíz que se oculta en el interior del folículo piloso. Está constituido por células muertas restos queratini- zados resultado de la diferenciación celular del folículo piloso. En el pelo fuerte se distinguen tres capas: la cutí- cula externa formada por restos escamosos la corteza constituida por queratina muy pigmentada y una zona central la médula formada también por queratina y res- tos de grasa de pigmento y algunos espacios aéreos. El folículo piloso es una invaginación tubular de la epidermis que penetra oblicuamente en la dermis y se ex- pande en profundidad formando una pequeña dilatación denominada bulbo piloso que puede llegar a ocupar la tela subcutánea. Si el pelo es rizado el folículo se presenta retorcido. El bulbo es una zona de crecimiento y diferen- ciación del pelo. Por su extremo profundo está invagina- do a modo de campana para recibir a la papila dérmica una estructura de tejido conjuntivo laxo por donde pene- tran los vasos que nutren la zona de crecimiento del pelo. Contiene también melanocitos. El folículo es un tubo revestido de capas epidérmicas y dérmicas. La capa dérmica la más externa es tejido con- juntivo. Las capas epidérmicas se organizan alrededor de la raíz del pelo en dos vainas que son continuación de las capas de la epidermis. Hay una vaina radicular externa constituida por las capas basal y espinosa de la epidermis y una vaina radicular interna que corresponde a la zona de cornificación progresiva. La vaina radicular interna está formada de fuera a dentro por la capa de Henle que contiene células cúbicas la capa de Huxley que se estruc- tura en dos capas de células poliédricas y la capa de cutí- cula formada por células planas que se interdigitan con la capa cuticular del pelo haciendo de elemento de sujeción. Crecimiento del pelo El pelo terminal crece aproximadamente 1 cm al mes. El crecimiento es cíclico y se realiza en tres fases: crecimiento transición y reposo. Finalmente cae y es reemplazado por otro. La vida media del pelo es variable. El cabello puede Piel y anejos cutáneos

slide 38:

Hiponiquio Dermis Falange distal Capa cornificada Lecho ungueal Matriz ungueal Raíz de la placa ungueal Eponiquio Placa ungueal cuerpo Esquema de un corte longitudinal a través de la uña y el lecho ungueal. durar cinco años y las pestañas unos meses. Normalmente se pierden cien cabellos al día. El pelo crece gracias a las células de la matriz del bulbo piloso que son las células del estrato basal que rodea la papila dérmica. Durante la fase de crecimiento las células de la matriz se dividen y diferencian en las sucesivas capas del pelo al tiempo que se desplazan hacia la superficie. Durante la fase de transición las células se siguen diferenciando y queratinizando y el bulbo piloso se va transformando en una maza. En la fase de reposo la maza asciende y se separa de la papila y el pelo «muerto» es progresivamente expulsado. El pelo caído es reemplazado por uno nuevo que se genera a partir de restos de células basales de la vaina radicular externa que rodean la papila. El crecimiento del cabello está controlado por las hor- monas androgénicas. Hirsutismo o hipertricosis. Es el crecimiento exce- sivo de pelo en zonas donde no suele haberlo. En la mujer puede ser un signo leve sin mayor importancia que la estética en algunas zonas de la cara y el entrece- jo o bien ser un signo de virilización por efecto de hipersecreción de andrógenos por la glándula supra- rrenal o por un tumor hipofisario. Es frecuente obser- varlo en la menopausia a causa del déficit de estrógenos. En los casos leves se recurre por estética a la destrucción de los folículos pilosos se emplean en la actualidad la electrólisis o el láser como métodos más eficaces. Alopecia. Es la pérdida total o parcial del pelo. Puede afectar al cabello calvicie o a otras partes del cuerpo. La calvicie es muy común en varones al prin- cipio hay debilidad del pelo y luego una disminución progresiva del número de folículos pilosos. Parece ser que el número de folículos está establecido genética- mente. La alopecia puede deberse a diversas enferme- dades o ser consecuencia del tratamiento del cáncer con citostáticos. Hay una alopecia cicatricial que se produce en las áreas que han sufrido quemaduras. Músculo erector del pelo Fig. 2-7 Los músculos erectores de los pelos son finos fascículos de fibras lisas que se originan en la capa papilar de la dermis y se dirigen oblicuamente al revestimiento fibroso del folículo piloso donde se insertan por debajo de la desembocadura de la glándula sebácea. Se sitúan en el lado hacia el que se inclina el folículo razón por la cual su contracción endere- za el pelo erizar el cabello poner los pelos de punta al tiempo que en la zona de inserción dérmica la piel se depri- me y retrae provocando la denominada «piel de gallina». Están inervados por el sistema simpático y se contraen por efecto del frío o del miedo. La contracción de este músculo parece que contribuye a exprimir las glándulas sebáceas. En la especie humana la función de erizamiento del pelo ha perdido el enorme significado que tiene en otras especies en la expresión de muy diversas conductas. Están ausentes en las cejas las pestañas la barba las vibrisas y los pelos del conducto auditivo externo. UÑAS Las uñas son formaciones epidérmicas queratinizadas en forma de lámina que se desarrollan sobre la cara dorsal de las falanges distales de los dedos. Son vestigio de un sistema defensivo de los vertebrados: las garras de los carnívoros o las pezuñas de los ungulados. En la especie humana cumplen una función de protección de los extremos blandos de los dedos a los que confieren fuerza de agarre contribuyen también a la discriminación sensitiva táctil de las yemas de los dedos al hacer de contra- fuerte de las presiones que se ejercen sobre ellas. Esto se aprecia bien cuandoseextirpaunauña en cuyocasose pierde gran sensibilidad en la yema del dedo afectado. Partes y estructura La uña consta de la placa ungueal o uña propiamente dicha yel lecho ungueal Figs. 2-8 y 2-9. La placa ungueal es una lámina cuadrilátera y semi- transparente que se apoya sobre el lecho ungueal y se en- gasta por sus bordes en un rodete cutáneo denominado reborde ungueal. Consta de una parte visible el cuerpo y una raíz que se oculta en la porción proximal del replie- gue ungueal una hendidura muy estrecha de 1/2 cm de profundidad denominada seno ungueal. El cuerpo tiene un borde libre de coloración blanco grisácea que corres- ponde al borde de desgaste y de corte de la uña. El resto del cuerpo a causa de su semitransparencia tiene un tono rosáceo debido a los capilares del lecho ungueal subyacen- te. La raíz termina en un borde oculto en la profundidad del seno ungueal en la cual se inserta. Entre la raíz y el cuerpo está la lúnula una zona blanquecina de forma se- milunar. Piel y anejos cutáneos

slide 39:

La placa ungueal está formada por numerosas capas de células cornificadas muy aplanadas. El lecho ungueal es la piel subyacente a la placa. Está constituida por las capas germinativas de la epidermis ba- sal y espinosa y por la dermis la cual se une al periostio de la falange distal. La zona del lecho subyacente a la raíz y a la lúnula constituye la matriz ungular desde donde se diferencia y crece la uña. Es una zona engrosada donde las células basales se dividen y diferencian las células se des- plazan en sentido distal haciendo crecer la uña al ritmo aproximado de 1 mm a la semana. El extremo distal del lecho es el hiponiquio un engrosamiento del estrato cór- neo que se une al extremo libre del cuerpo de la uña. Las papilas dérmicas del lecho se disponen en crestas parale- las longitudinales y se corresponden con las estriaciones que se observan en la superficie de la placa ungueal. El reborde ungueal está formado por los rodetes cutá- neos donde se engasta la placa. Los rebordes laterales están separados del cuerpo de la uña por los surcos ungueales. El reborde proximal que cubre la raíz y delimita con el lecho la entrada al seno ungueal se extiende hacia delante cubriendo parcial o totalmente la lúnula mediante un bor- de cornificado denominado eponiquio. Paroniquia. Es la infección generalmente por estafi- lococos que se produce alrededor de la placa ungueal como consecuencia de heridas de manicura padras- tros que se arrancan mal uñas encarnadas etc. Se for- ma un absceso purulento que es preciso drenar y en muchos casos hay que quitar parte de la uña. Si es necesario extirpar una uña por traumatismo o infección debe respetarse el lecho ungueal pues de no hacerlo la uña no puede volver a formarse. Las uñas pueden faltar o estar muy poco desarrolla- das hipoplasia en una nefropatía hereditaria denomi- nada síndrome uña-rótula. Es una enfermedad rara de origen genético que afecta a la membrana de filtra- do glomerular del riñón y en la que hay lesiones óseas y ausencia o hipoplasia de las rótulas. Vascularización de la piel Las arterias que van a la piel discurren por el tejido subcu- táneo. En el tránsito con la dermis forman una red cutánea de la que parten arteriolas superficiales hacia la dermis y otras profundas hacia la grasa subcutánea. Las arteriolas dérmicas vuelven a formar bajo las papilas un plexo vascu- lar la red subpapilar de la que parten asas capilares al interior de las papilas. De este plexo salen vasos a las glán- dulas y a los folículos pilosos Fig. 2-1. La epidermis carece de vasos sanguíneos. Las venas forman tres plexos: uno bajo la red subpapi- lar otro en la capa reticular y el más grueso el plexo venoso laminar profundo en la unión entre la dermis y el tejido subcutáneo. Las anastomosis arteriovenosas son muy abundantes y desempeñan un papel determinante en la regulación de la temperatura. En las zonas mas expuestas al frío como los extremos de los dedos las anastomosis adoptan una forma de ovillo glomérulos extraordinariamente inervados. Úlceras por decúbito. Son lesiones greves que apa- recen en la piel y los tejidos subyacentes por estrangu- lamiento de los vasos sanguíneos principalmente los capilares en pacientes que guardan cama mucho tiem- po y no cambian de postura. Se producen generalmen- te en las zonas donde la piel cubre hueso y son rozadas por la presión de la cama: sacro apófisis espinosa tro- cánteres escápula etc. Es muy importante prevenirlas cambiando al paciente de postura y con medidas higié- nicas como la limpieza de sábanas. Linfáticos. La piel es extraordinariamente rica en vasos linfáticos que forman plexos en la dermis y entre la dermis y el tejido subcutáneo. Inervación de la piel La piel está ricamente inervada por fibras nerviosas sensiti- vas y por fibras vegetativas que se ramifican profusamente por las capas de la dermis plexo nervioso dérmico. Las fibras sensitivas aferentes forman parte de los nervios cutáneos y son las prolongaciones periféricas de las neuronas sensitivas de los ganglios espinales o de algunos ganglios craneales. Estas fibras se originan en receptores cutáneos en forma de terminaciones nerviosas libres o en corpúsculos sensitivos específicos. Recogen la sensibilidad general de la piel presión tacto dolor temperatura. También se originan mediante terminaciones nerviosas libres en los folículos pilosos y en los vasos sanguíneos. Las fibras del folículo piloso discurren por la superficie y el interior de las vainas que cubren la raíz del pelo y con- tactan con ella en algunos puntos. Las fibras vegetativas son simpáticas posgangliona- res. Procedende losgangliosdelacadenalaterovertebral y llegan a la piel con los nervios cutáneos o rodeando las arterias cutáneas. Inervan los vasos sanguíneos las glán- dulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos. En la terminación nerviosa se libera noradrenalinaex- cepto en elcaso delas glándulassudoríparas dondeel neurotransmisor es la acetilcolina. Las glándulas sebáceas no están inervadas su actividad está regulada por hor- monas de tipo androgénico especialmente la dihidrotes- tosterona. Envejecimiento de la piel La piel senil es resultado del proceso general de envejeci- miento pero a diferencia de lo que sucede en otros órga- Piel y anejos cutáneos

slide 40:

nos las modificaciones que experimenta son visibles lo cual en las sociedades desarrolladas donde la esperanza de vida se ha incrementado notablemente se ha converti- do en motivo de preocupación para muchas personas. En consecuencia el cuidado de la piel se ha transformado en un importante objetivo de la sociedad. La piel senil se caracteriza por la aparición de arrugas seniles adelgazamiento cutáneo sequedad y pérdida de elasticidad. Los pliegues o arrugas seniles aparecen en diferentes partes del cuerpo sobre todo en aquéllas donde la piel es muy móvil como es el caso del rostro. Se deben a modifi- caciones progresivas del tejido conjuntivo de la dermis por efecto del envejecimiento. Hay pérdida de elasticidad por atrofia de las fibras elásticas disminución del contenido acuoso y modificaciones de los componentes de la sustan- cia fundamental. En nuestra sociedad occidental sobre todo en la mujer hay una preocupación cada vez mayor por la aparición de estas arrugas las «patas de gallo» a los lados de los ojos las arrugas de los labios en el deseo de aparentar juventud. La cirugía plástica ha adquirido un gran protagonismo y se recurre al «lifting» con el que se consigue una desapari- ción temporal de las arrugas. El adelgazamiento cutáneo afecta a la epidermis y a la dermis. En la epidermis hay una renovación más lenta de los queratinocitos y una reducción progresiva de los mela- nocitos 10 cada 10 años lo que implica una menor protección frente a las radiaciones. En la dermis hay atro- fia de todos los componentes. El número de vasos sanguí- neos disminuye y torna a la piel más pálida. La piel del anciano es más sensible al frío Las glándulas sudoríparas y sebáceas disminuyen de número y actividad. Las uñas crecen más lentamente aumentan las estria- ciones y en los pies las uñas se hacen más gruesas. El pelo se vuelve cano 3 con el paso del tiempo. La apa- rición de canas suele iniciarse en el cabello de las regiones temporales. Se debe a la disminución de la melanina y a la presencia de burbujas de aire. Hay también una disminu- ción progresiva del número de folículos pilosos con la consiguiente alopecia. 3 Del latín canum blanco. Piel y anejos cutáneos

slide 42:

SECCIÓN III APARATO LOCOMOTOR

slide 44:

CAPÍTULO CAPÍTULO El aparato locomotor es el conjunto de órganos que dan soporte protección y movilidad al cuerpo humano está formado por un armazón articulado el esqueleto y por los músculos que lo mueven. El esqueleto soporta y da forma al cuerpo permitiendo al mismo tiempo que sea una estructura móvil. Está for- mado por múltiples piezas que se unen entre sí por medio de articulaciones. En el embrión las piezas esqueléticas son estructuras membranosas o cartilaginosas pero en el curso del desarrollo la mayor parte de ellas se diferen- cian en componentes rígidos de tejido óseo los huesos en los que únicamente permanece cartílago en las zonas de contacto articular. Sin embargo en regiones del cuer- po que requieren menos rigidez por ejemplo la pared torácica el esqueleto óseo se complementa con piezas de cartílago. Con arreglo a su disposición anatómica se distinguen dos grandes partes en el esqueleto: el esqueleto axial for- mado por el cráneo la columna vertebral las costillas y el esternón y el esqueleto apendicular. Desde el punto de vista evolutivo el esqueleto axial es la parte más antigua y agrupa elementos correspondientes al exosqueleto esqueleto dérmico y al endosqueleto de los vertebrados primitivos. El esqueleto apendicular tiene su representación más antigua en las aletas pectorales y cau- dales de los peces y a excepción de una parte de la claví- cula forma parte del endoesqueleto. HUESOS sistema óseo Los huesos son los órganos rígidos del aparato locomotor y cumplen las siguientes funciones: 1 constituyen palan- cas sobre las cuales actúan los músculos para producir los movimientos 2 forman un armazón para el cuerpo y dan anclaje a los músculos y 3 realizan funciones de protec- ción elaborando cavidades tórax cráneo donde se alojan diferentes órganos que deben de estar aislados de influen- cias externas. Dentro de las funciones de protección es de resaltar que los huesos alojan en su interior a la médula ósea que es el tejido formador de la sangre. Además de estas funciones ligadas al aparato locomotor los huesos desde el punto de vista metabólico constituyen depósitos de calcio que puede ser movilizado a la sangre cuando es requerido en el organismo. El esqueleto del adulto consta aproximadamente de 208 huesos hay algunas variaciones por ejemplo en el número de piezas de la columna vertebral sin contar los huesos suturales o wormianos huesos inconstantes pre- sentes en el cráneo y los huesos sesamoideos huesos tam- bién inconstantes que se forman en el espesor de algunos tendones. En el recién nacido el número de huesos es algo mayor ya que algunos huesos del adulto por ejem- plo el hueso frontal se forman por la fusión de dos o más elementos durante la niñez. En el adulto y especialmente en los ancianos el número de huesos puede reducirse

slide 45:

Tipos de huesos por su forma. A Hueso largo. B Hueso plano. C Hueso corto. como consecuencia de la fusión de algunos de ellos. En el cráneo por ejemplo a partir de una cierta edad es prácti- camente imposible separar unos huesos de otros. Configuración externa de los huesos Forma Fig. 3-1 Los huesos puede clasificarse según su forma en tres tipos: Huesos largos. Son huesos en los que predomina un eje longitud sobre los demás anchura y espesor. A este tipo pertenecen la mayor parte de los huesos de las extremida- des húmero fémur etc. Huesos planos. Son huesos en los que predominan las dimensiones de dos ejes anchura y longitud sobre un tercero espesor. A este tipo pertenecen los huesos de la bóveda craneal y algunos huesos de la parte más proximal de las extremidades como la escápula o el coxal. Huesos cortos. Son huesos en los que los tres ejes son de proporciones similares. A este tipo pertenecen las vérte- bras o los huesos del carpo y del tarso. Características de los diferentes tipos de huesos Huesos largos Fig. 3-2 Se distinguen en los huesos largos una parte central alarga- da el cuerpo o diáfisis 1 y dos extremos voluminosos las epífisis 2 o extremidades. La zona de unión entre epífisis y diáfisis recibe el nombre de metáfisis 3 . En las epífisis se sitúan las superficies articulares que en el huesosecoaparecencomosuperficiesmuylisas y en el vivo están revestidas de cartílago articular. Todo el resto de la superficie del hueso con la excepción de estas superficies articulares está revestida de una lámina de teji- do conectivo muy rica en vasos y nervios el periostio. El periostio consta de una capa externa fibrosa yuna capa interna celular. En la capa fibrosa se sitúan los vasos y los nervios y está formada por un tejido conectivo denso con algunas fibras elásticas y abundantes fibras colágenas. En las zonas de inserción de los músculos las fibras del periostio se continúan con las de los tendones y en los extremos del hueso con las de las cápsulas articulares. En profundidad la capa fibrosa del periostio está adherida a la superficie ósea por medio de haces de fibras que atravesan- do la capa celular penetran en el espesor del hueso fibras perforantes o de Sharpey 4 . La capa celular capa osteogé- nica es muy fina y contiene células con capacidad forma- dora de hueso que permiten al hueso crecer en espesor. La función productora de hueso del periostio se pone especialmente de manifiesto cuando se produ- cen fracturas óseas. En estas condiciones la capa celu- lar se engruesa y desempeña un papel imprescindible reponiendo el hueso en la zona fracturada. En toda la superficie del hueso pueden aparecer algunos pequeños orificios vasculares pero en la diáfisis es cons- tante un orificio vascular muy acentuado pueden ser dos el agujero nutricio. Desde el punto de vista estructural si se da un corte lon- gitudinal al hueso se pueden apreciar los siguientes detalles: La diáfisis está formada por tejido óseo compacto véa- se estructura del hueso y presenta una amplia cavidad a lo largo de toda ella la cavidad medular que contiene en su interior la médula ósea. El aspecto y la actividad funcio- nal de la médula ósea de las diáfisis varian con la edad. En los niños su aspecto es rojizo médula ósea roja constitu- ye un tejido formador de sangre y es el asiento de células madre de diferentes líneas celulares véase también Sistema inmunitario. En el adulto la médula ósea de la diáfisis está inactiva y acumula gran cantidad de grasa por lo que recibe el nombre de médula ósea amarilla en condiciones pato- lógicas en las que se requiere un gran incremento de la pro- ducción de sangre la médula ósea amarilla puede retomar su actividad funcional adquiriendo nuevamente el aspecto de médula ósea roja. La superficie ósea que delimita la cavidad medular es abrupta y está revestida de una lámina conectiva el endostio que posee una estructura similar a la de la capa celular del periostio y tiene potencialidad osteogénica. Las epífisis carecen de cavidad medular y están consti- tuidas por un tejido óseo de aspecto esponjoso tejido óseo esponjoso recubierto de una fina capa de tejido óseo com- 1 Diáfisis del griego dia aparte y phycis crecimiento. Que mantie- ne el crecimiento en los extremos. 2 Epífisis del griego epi por encima y phycis crecimiento. Por enci- ma de la zona de crecimiento. 3 Metáfisis del griego meta después de. 4 William Sharpey anatomista británico 1802-1880. Aparato locomotor

slide 46:

Epífisis proximal Diáfisis Metáfisis Epífisis distal Cartílago articular Placa epifisaria Periostio Tejido óseo compacto Médula ósea amarilla Cavidad medular Tejido óseo esponjoso Cartílago articular Partes y estructura de un hueso largo fémur. La porción superior del hueso ha sido seccionada frontal- mente para observar la estructura del hueso. pacto. El tejido esponjoso está formado por una trama de trabéculas óseas que delimitan espacios ocupados por mé- dula ósea roja. Las metáfisis son las regiones de transición entre diáfisis y epífisis y en las personas jóvenes están ocupadas por una placa de cartílago placa epifisaria cartílago de crecimien- to o cartílago de conjunción que como se describirá más adelante permite el crecimiento en longitud del hueso. La placa epifisaria es transparente a los rayos X por lo que en las radiografías de sujetos jóvenes aparece como una zona en la que el hueso queda interrumpido línea epifisaria que no debe de ser confundida con una línea de fractura. Huesos planos En los huesos planos no existe una división en regiones como ocurre en los largos. Su superficie presenta una o varias zonas articulares para los huesos vecinos y una en- voltura de periostio que únicamente excluye las superficies articulares. Estructuralmente están constituidos por una lámina externa de tejido óseo compacto que rodea una zona central de tejido óseo esponjoso. En los huesos de la bóveda craneal se denomina diploe al tejido óseo esponjoso y láminas tablas a las envoltu- ras externa e interna de tejido óseo compacto. Huesos cortos Fig. 3-3 Los huesos cortos son similares a las epífisis de los huesos largos. Están formados por tejido óseo esponjoso rodeado de una lámina externa de tejido óseo compacto. En la su- perficie se dispone la envoltura de periostio excepto en los puntos donde aparecen superficies articulares. Vascularización de los huesos Riego arterial Fig. 3-4 Las arterias que nutren los huesos largos tienen tres oríge- nes: 1 la arteria nutricia o diafisaria 2 las arterias periós- ticas y 3 las arterias epifisarias y metafisarias. La arteria nutricia se origina a partir de la arteria princi- pal de la región a la que pertenece el hueso y penetra en la diáfisis a través del conducto nutricio hasta alcanzar la ca- vidad medular algunos huesos poseen dos arterias nutri- cias donde se divide en ramas ascendentes y descenden- tes que se dirigen hacia los extremos de la diáfisis. De estas ramas parten colaterales que nutren los tres cuartos inter- nos del tejido óseo de la diáfisis y ramas internas que se distribuyen por la médula ósea. Las arterias periósticas se originan de arterias vecinas musculares ligamentosas y dan abundantes ramas de pe- queño calibre que penetran en el espesor del hueso por unos finos canales vasculares canales de Volkmann. Se dis- tribuyen por la parte más externa de la diáfisis y establecen abundantes anastomosis con las ramas de la arteria nutricia. Las arterias epifisarias y metafisarias proceden principal- mente de las arterias que forman las redes vasculares pe- riarticulares y se distribuyen por las epífisis y por la metá- fisis. En las personas jóvenes que tienen todavía cartílago de crecimiento en la metáfisis las ramas de estas arterias no se unen a las ramas de las arterias de la diáfisis pero una vez que el hueso deja de crecer y desaparece el cartíla- go de crecimiento las anastomosis entre estas arterias y las diafisarias son abundantes. Las huesos anchos y los huesos cortos se vascularizan por arterias periósticas similares al las de los huesos largos y por arterias orificiales que penetran en el espesor del hueso por orificios vasculares. Ambos sistemas establecen múlti- ples anastomosis. Generalidades del aparato locomotor

slide 47:

Tejido óseo compacto Trabéculas de tejido esponjoso Sección de un hueso corto calcáneo para mostrar su estructura. Obsérvese la organización espacial de las trabéculas óseas según las líneas de carga y de ten- sión. Cartílago articular Arteria epifisaria Periostio Cavidad medular Arteria perióstica Arteria nutricia Esquema de la vascularización arterial de un hueso largo. La epífisis y la diáfisis han sido seccionadas frontalmente. En el lado derecho el periostio ha sido sec- cionado antes de unirse al cartílago articular. Drenaje venoso En el interior de los huesos largos a nivel de la diáfisis las venas poscapilares confluyen en un colector venoso de pa- redes finas que se dispone en la cavidad medular gran seno central del hueso. En las epífisis y huesos cortos también existen unas formaciones venosas similares que adoptan el aspecto de lagos o sinusoides venosos. Desde estos colec- tores venosos parten numerosas venas que acompañan en sentido inverso a los vasos arteriales. Drenaje linfático La presencia de vasos linfáticos en los huesos es un tema controvertido. En general se admite que existe un drenaje linfático del periostio y al menos de la parte más superfi- cial de los huesos. Inervación de los huesos Loshuesosestáninervadosporfibrasmielínicasyamielíni- cas que acompañan a los vasos sanguíneos distribuyéndose por la superficie perióstica por el espesor del hueso e inclu- so alcanzan la médula ósea. Dentro de estas fibras se inclu- yen fibras sensitivas que inervan al periostio y fibras vegeta- tivaspara las paredesdelosvasossanguíneospara el periostio y posiblemente para elementos del tejido óseo. Las fibras vegetativas utilizan una amplia variedad de neurotransmisores peptídicos tales como péptido Y sus- tancia P y péptido intestinal vasoactivo VIP algunos de éstos parecen desempeñar un papel importante en el con- trol de la osificación véase Control de la osificación. Dentro del componente sensitivo la presencia de fibras que recogen información del dolor son abun- dantes lo que hace que el periostio sea particularmen- te sensible a los desgarramientos y a la tensión. El do- lor originado en los huesos puede sentirse localmente pero en la mayoría de las ocasiones es un dolor difuso que se irradia desde la zona afectada. Estructura del hueso Figs. 3-3 3-5 a 3-7 Los huesos están formados por tejido óseo que es una variedad de tejido conectivo especializado en el soporte de cargas. Como tejido conectivo especializado contiene ele- mentos celulares y gran cantidad de material extracelular matriz ósea. El lector debe consultar los tratados de his- tología para estudiar los detalles de la estructura del tejido óseo pero hay algunos aspectos básicos necesarios para entender las funciones del hueso que exponemos en este apartado. 1. El tejido óseo es un tejido en constante renovación. A lo largo de toda la vida el tejido óseo sufre un proceso continuo de producción y de destrucción. La intensidad de ambos procesos producción y destrucción está regula- da por diferentes factores incluidos factores hormonales y Aparato locomotor

slide 48:

Osteocito Colágeno Osteoclasto Osteoblasto Cristal de hidroxiapatita Esquema para mostrar los componentes es- tructurales del tejido óseo. La matriz de una lámina ósea contiene lagunas ocupadas por osteocitos fibras coláge- nas y cristales de hidroxiapatita. Los osteoblastos constru- yen el hueso y se transforman en osteocitos. Los osteoclas- tos destruyen el hueso. factores mecánicos a los que está sometido el hueso. De esta forma como veremos más adelante los huesos man- tienen permanentemente una adaptación de su forma a la función mecánica de soporte que realizan. 2. El tejido óseo consta de tres poblaciones celulares principales Fig. 3-5: los osteocitos que son las células maduras del tejido óseo los osteoblastos que constituyen las células formadoras de la matriz ósea y que cuando terminan su maduración se transforman en osteocitos y los osteoclastos que son células polinucleares cuya función es la de destruir el hueso ya formado. El balance entre la actividad de los osteoblastos y los osteoclastos es responsa- ble de que predomine la producción o la destrucción de hue- so en un momento dado y en una zona concreta del hueso. La osteoporosis se debe a un predominio patológico de la destrucción de hueso osteólisis y da lugar a huesos frágiles que se deforman por no ser capaces de adaptarse a las cargas habituales que deben soportar y con frecuencia se fracturan de forma espontánea. 3. La matriz extracelular del hueso matriz ósea es muy abundante y su característica principal es que ade- más de los elementos típicos de la matriz extracelular fi- bras colágenas y algunas proteínas específicas de hueso osteocalcina osteonectina y osteopontina presenta depósi- tos de sales de calcio hidroxiapatita que confieren pro- piedades físicas especificas al hueso rigidez dureza y resis- tencia a tracciones y presiones. 4. La organización básica del tejido óseo es en láminas Fig. 3-5 de pocas micras de espesor. Estas láminas están formadas por una matriz ósea en la que las fibras colágenas siguen una orientación precisa para adaptarse mejor a las cargas y tracciones a la que es sometido el hueso. En el espesor de la lámina se sitúan los osteocitos. Los osteocitos están totalmente rodeados de matriz salvo por finos cana- lículos mediante los cuales establecen contactos con otros osteocitos vecinos y reciben nutrientes y gases que difun- den desde capilares próximos a la lámina. Asociados de una forma variable a la lámina según la situación que ésta ocupe en el espesor del hueso se disponen los capilares sanguíneos y vénulas acompañados generalmente de ner- vios. Los osteoblastos se disponen en la vecindad de los vasos y producen matríz ósea hasta que son rodeados com- pletamente por ésta diferenciándose entonces en osteoci- tos. Por este procedimiento los osteoblastos generan nue- vas láminas óseas que quedan adosadas a las formadas con anterioridad. Los osteoclastos alcanzan las láminas óseas desde la sangre cuando son activados. Su función es des- truir las láminas óseas. 5. Existen dos formas de tejido óseo el tejido óseo compacto Fig. 3-6 y 3-7 y el tejido óseo esponjoso Fig. 3-3 los cuales se diferencian por su aspecto macroscópico y por la forma de ordenarse las láminas óseas en su espesor. El tejido óseo compacto Fig. 3-6 y 3-7 tiene un aspecto macroscópico macizo sin huecos en su espesor y la dispo- sición de sus láminas óseas presenta dos formas diferentes. En la superficie del hueso las láminas forman unas en- volturas completas para el hueso denominadas láminas circunferenciales. Normalmente el número de láminas circunferenciales es pequeño y forma una especie de corte- za para la superficie ósea. Profundamente a esta corteza de láminas circunferen- ciales las láminas óseas se organizan alrededor de los vasos formando columnas íntimamente acopladas unas a otras denominadas osteonas conductos de Havers 5 . Cada os- teona tiene un eje canal central en el que discurren los capilares y vénulas poscapilares y una pared formada por varias láminas óseas superpuestas. Los osteoblastos se si- túan en el canal central en la vecindad de los vasos y van generando nuevas capas de láminas óseas. El número de capas que se pueden añadir a cada osteona viene delimita- do por la distancia desde el vaso central hasta la lámina más externa. Si la osteona alcanza diámetros que son in- compatibles con la nutrición de sus capas más externas los osteocitos degeneran y la osteona es destruida por los os- teoclastos. La producción y la destrucción de osteonas está regula- da por mecanismos hormonales generales y por factores mecánicos locales. De esta manera si en una región deter- minada del hueso predomina la acción osteogénica se van incrementando el número y las capas de las osteonas. Si por el contrario predomina la acción osteoclástica se des- truyen progresivamente las osteonas quedando como res- tos láminas de tejido óseo denominado hueso intersti- cial que se disponen en los espacios delimitados por osteonas vecinas. El tejido óseo esponjoso tiene un aspecto trabeculado con innumerables huecos en su espesor donde se disponen cú- 5 Clopton Havers anatomista inglés 1650-1702. Generalidades del aparato locomotor

slide 49:

Osteona Periostio Láminas circunferenciales Canal central Vaso en un canal de Volkmann Esquema de la organización del tejido óseo en la diáfisis de un hueso largo. Bajo el periostio en amarillo el tejido óseo forma láminas superpuestas más profunda- mente las láminas se agrupan alrededor de los vasos san- guíneos formando osteonas. mulos de médula ósea roja. A diferencia del tejido óseo compacto en el tejido óseo esponjoso la formación de hueso no se realiza utilizando como eje un vaso sanguíneo sino que tiene lugar de forma aparentemente más desorde- nada ya que la nutrición se efectúa partir de los vasos situados en los huecos intertrabeculares ocupados por mé- dula ósea roja. Por este motivo las láminas óseas del tejido óseo esponjoso se agregan de forma más irregular forman- do trabéculas y espículas óseas que rodean las lagunas de médula ósea. Sin embargo la producción y destrucción de hueso también está regulada por factores mecánicos de forma que las trabéculas tienden a orientarse según las lí- neas de carga a las que está sometido el hueso. Las células progenitoras de los osteoblastos asientan en la médula ósea y alcanzan las zonas del hueso donde luego se localizan a través de la sangre. Sin embargo parece pro- bado que diversas células del tejido conectivo pueden también diferenciarse hacia la línea osteoblástica y en algunas condiciones formar hueso ectópico en sitios anómalos. Así con la edad diversos cartílagos del orga- nismo pueden osificarse y experimentalmente se puede inducir hueso en el espesor de los músculos o en la der- mis mediante la inyección de factores de crecimiento de la familia de las proteínas morfogenéticas de hueso BMP. El origen de los osteoclastos es diferente del de los osteo- blastos ya que proceden de la fusión de células progeni- toras mononucleares que aunque asientan también en la médula ósea pertenecen a la línea celular de los ma- crófagos. Desarrollo de los huesos Desde el punto de vista anatómico un aspecto importante de los huesos es que su tamaño es un factor determinante no sólo para establecer la estatura del individuo sino tam- bién para el tamaño de las diferentes cavidades del orga- nismo. Debido a este hecho el desarrollo de los huesos tiene lugar de forma lenta y progresiva y su crecimiento sólo termina cuando ya lo han hecho los órganos de otros aparatos ya que de otra manera se impediría el desarrollo de los órganos alojados en cavidades de paredes óseas. En algunas circunstancias patológicas los huesos del cráneo agotan su crecimiento de forma precoz y se forma una cavidad craneal de volumen insuficiente que impide el desarrollo del encéfalo. Del mismo modo alteraciones en el crecimiento de cavidad torácica o de la cavidad pélvica también dan lugar respectivamente a alteraciones del apara- to respiratorio y de la capacidad reproductora de la mujer. Los primeros esbozos de los huesos se forman en esta- dios muy tempranos del desarrollo embrionario pero el establecimiento del esqueleto óseo definitivo del adulto no se completa hasta después de la pubertad. Existen dos tipos diferentes de formación de huesos denominados osificación membranosa y osificación condral. En la osificación membranosa el hueso se forma a partir de una «maqueta» de tejido conectivo mesenquimatoso ricamente vascularizada constituida por condensación de células mesenquimatosas embrionarias. En el curso del de- sarrollo algunas de las células de este tejido se diferencian en células osteogénicas y se agrupan en focos que comien- zan a producir matriz ósea. Inicialmente la matriz ósea carece de depósitos de sales de calcio y se denomina sus- tancia osteoide. Posteriormente se produce el depósito de sales de calcio característica del tejido óseo. La osifi- cación intramembranosa tiene lugar en la formación de los huesos planos de la cavidad craneal y de una parte de la mandíbula y de la clavícula. Los huesos formados por este procedimiento reciben el nombre de huesos de membrana. En la osificación condral el esbozo inicial del hueso está formado por tejido cartilaginoso revestido de una fina lá- mina conectiva el pericondrio y en el curso de su madu- ración el cartílago no se diferencia hacia hueso sino que degenera y es sustituido por hueso. Con la excepción de los huesos de membrana mencionados antes todos los de- más huesos del organismo se desarrollan mediante osifica- ción condral y se denominan huesos cartilaginosos. El proceso de osificación condral tiene lugar de forma complementaria desde la superficie del esbozo a partir de pericondrio osificación pericondral y en el espesor de tejido cartilaginoso donde se forman unos puntos bien de- finidos de osificación osificación endocondral. La osificación pericondral es característica de las diáfisis de los huesos largos y consiste en la transformación del Aparato locomotor

slide 50:

Láminas intersticiales Osteona láminas circunferenciales Sección histológica de una diáfisis que ilustra la organización en osteonas del tejido óseo compacto. En verde se ha resaltado la organización en capas concéntricas de una osteona. Laflecha señala la posición del eje vascular de una osteona. pericondrio del cartílago en periostio con capacidad os- teogénica el cual deposita láminas concéntricas de tejido óseo en la superficie de la diáfisis. La osificación endocondral sigue un proceso gradual más complejo. El primer cambio de este proceso tiene lu- gar en zonas bien definidas del esbozo de cartílago del hueso y consiste en la diferenciación de las células cartila- ginosas hacia lo que se denomina cartílago hipertrófico el cual conduce a la degeneración y muerte de estas células. Concomitantemente a esta alteración tiene lugar la pene- tración de vasos sanguíneos desde la superficie del perios- tio hacia las zona de cartílago degenerado. Acompañando a los vasos sanguíneos invasores llegan también células osteogénicas para formar hueso alrededor de las ramifi- caciones vasculares y sustituir al cartílago degenerado. A pesar de que la degeneración del cartílago se acompaña de depósito de sales de calcio la matriz ósea formada inicialmente por los osteoblastos al igual que ocurría en la osificación intramembranosa carece de depósitos de calcio sustancia osteoide. Junto con los vasos alcanzan el hueso células pluripotentes que formarán la médula ósea. En los niños deficientes en vitamina D la cantidad de sustancia osteoide en los huesos está incrementada debido a un déficit en el depósito de calcio en el hue- so. A esta afección se la denomina raquitismo y puede ocasionar deformidades óseas por ser los huesos me- nos resistentes. Centros de osificación Fig. 3-8 El proceso de osificación de los huesos cartilaginosos tiene lugar de forma progresiva iniciándose a partir del tercer mes de vida embrionaria y prolongándose en la vida pos- natal hasta después de la pubertad. Las zonas donde co- mienza la osificación de los huesos cartilaginosos son los centros de osificación y lo habitual es que cada hueso posea varios centros. En los huesos largos siempre hay un centro diafisario centro primario de osificación y otros centros epifisa- rios centros secundarios de osificación. Centros primarios de osificación Los centros diafisarios de osificación son los que aparecen de forma más precoz a partir del tercer mes de vida em- brionaria. Comienzan en la parte media de las diáfisis e incluyen osificación en el espesor del cartílago y en la su- perficie perióstica. En el curso del desarrollo se expanden en dirección a las epífisis. Una vez que se establecen estos centros de osificación la actividad de los osteoclastos en el centro de la diáfisis labra la cavidad medular donde se alo- ja la médula ósea. Centro secundarios de osificación Los centros epifisarios de osificación con la excepción de la epífisis distal del fémur y la proximal de la tibia apare- cen después del nacimiento por lo que con estas excep- ciones las epífisis del recién nacido son cartilaginosas y por tanto transparentes a los rayos X. Habitualmente hay un centro de osificación en cada epífisis que se localiza en su parte central expandiéndose hacia la periferia hasta sustituir por completo el cartílago por hueso salvo las zo- nas donde asientan las superficies articulares que perma- necen como cartílago. Los relieves óseos presentes en las epífisis pueden presentar también centros de osificación secundarios independientes. Placa epifisaria Fig. 3-9 y 3-2 En la zona limite entre la diáfisis y la epífisis metáfisis permanece durante largo tiempo una placa de cartílago denominada placa epifisaria cartílago de conjunción o de crecimiento. El cartílago de la placa epifisaria muestra un claro gradiente de diferenciación funcional desde el ex- tremo próximo a la epífisis al extremo próximo a la diáfi- sis. Las células más próximas a la epífisis permanecen en reposo zona de reposo y a continuación se dispone una región donde las células se dividen intensamente zona proliferativa. El eje de división de estas células mantiene una orientación constante perpendicular al eje mayor del hueso dando lugar a un crecimiento polarizado del cartí- lago en sentido longitudinal y determina que las células resultantes de las sucesivas divisiones adopten un disposi- ción característica en forma de columnas cartílago colum- Generalidades del aparato locomotor

slide 51:

Centro epifisario Médula ósea primitiva Centro hipertrófico Periostio en proliferación Esquema de tres etapas sucesivas de la osifica- ción de un hueso largo. A la izquierda maqueta cartilagino- sa con cartílago hipertrófico en la diáfisis. En el centro ma- queta de hueso con el centro de osificación primario en la diáfisis. A la derecha ya han aparecido dos centros secun- darios de osificación en ambas epífisis. nar. A continuación de la zona proliferativa se dispone una región donde las células del cartílago columnar se transforman progresivamente en cartílago hipertrófico zona hipertrófica hasta que degeneran y se calcifican zona de cartílago calcificado. Estas zonas de cartílago cal- cificado son invadidas desde la diáfisis por vasos acompa- ñados de osteoblastos que sustituyen al cartílago degenera- do por tejido óseo zona de formación de hueso. De esta manera el balance entre proliferación del cartílago y la sustitución por tejido óseo determina que el hueso crezca en longitud. Cuando la proliferación del cartílago dismi- nuye la osificación avanza en dirección a la epífisis hasta eliminar por completo el cartílago de crecimiento. A par- tir de este momento el hueso ya no puede seguir crecien- do en longitud. A este proceso que se puede identificar perfectamente en una placa radiográfica por la ausencia de la interrupción radiotransparente de la metáfisis del hue- so se le denomina cierre de la epífisis. La osificación de los huesos planos y cortos sigue tiene lugar de forma similar al de las epífisis de los huesos largos. Patrón temporal de la osificación La osificación del esqueleto sigue un patrón temporal muy preciso y característico para cada uno de los huesos. En las mujeres los diferentes centros de osificación aparecen más pronto que en los varones lo que explica su menor estatu- ra. Podemos resumir la cronología de la aparición de los centros de osificación con los siguientes datos: 1 los cen- tros diafisarios de osificación aparecen antes del nacimien- to 2 los centros epifisarios de los huesos largos aparecen antes de los cinco años de edad y se expanden hasta los 12 años en las niñas y hasta los 15 en los niños con las excep- ciones de la epífisis distal del fémur y la proximal de la tibia cuyos centros de osificación se detectan en el último mes de vida fetal y del centro presente en el extremo in- terno de la clavícula que aparece entre los 18 y 20 años 3 la unión entre diáfisis y epífisis tiene lugar antes de los 25 años con la excepción de la clavícula en la que su extremo interno puede permanecer unido al resto del hue- so por un cartílago de crecimiento hasta los 30 años. La presencia de los centros de osificación se detecta en medicina mediante la exploración radiológica. En obstetricia se valora la madurez del feto comprobando la presencia de centros de osificación la aparición de los centros epifisarios del fémur y de la tibia coincide con el estadio en que el feto ha alcanzado la madurez para el nacimiento. En pediatría se emplea el concepto de edad ósea la que corresponde al patrón de osifica- ción del esqueleto para evaluar el desarrollo del niño. En medicina forense los patrones de osificación constituyen un instrumento fundamental para determi- nar la edad en restos cadavéricos de personas jóvenes. Analizando la morfología de huesos fósiles de especí- menes jóvenes de diferentes homínidos se ha podido de- tectar que un cambio importante surgido en el curso de la evolución del hombre ha sido el incremento del período de crecimiento óseo. Según los datos obtenidos este he- cho se debió a un incremento del período de adolescencia de las personas con el consiguiente retraso en los proce- sos de osificación. Crecimiento del hueso Las características estructurales del hueso imponen condi- cionantes importantes a su crecimiento. Inicialmente mientras los huesos permanecen en su fase de esbozo carti- laginoso o de membrana conectiva el crecimiento no pre- senta ningún inconveniente. Las características de elastici- dad de estos tejidos no impide que las células se dividan y que segreguen materiales extracelulares por lo que los es- bozos óseos en este período pueden expandirse a lo largo de todos sus ejes crecimiento intersticial. Sin embargo con la mineralización del tejido se crean unas condiciones de rigidez que impiden el crecimiento intersticial. En estas circunstancias el hueso dispone de mecanismos específi- cos para crecer en espesor y en longitud. El crecimiento en espesor es posible a lo largo de toda la vida y se produ- ce por la aposición de nuevas capas de tejido óseo en la superficie del hueso a partir del periostio. El crecimiento en longitud se realiza a partir de la placa epifisaria de los huesos largos descrita anteriormente y se agota cuando ésta desaparece. Aparato locomotor

slide 52:

Zona de reposo Zona proliferativa Zona hipertrófica Zona de cartílago calcificado Zona de formación ósea Sección histológica derecha y representación esquemática izquierda de la placa epifisaria. Un hecho interesante respecto al crecimiento longitu- dinal de los huesos es que la contribución de las dos pla- cas epifisarias al crecimiento del hueso no es necesaria- mente igual. El fémur el cúbito y el radio crecen en longitud a expensas principalmente de la placa epifisaria inferior mientras que en el húmero ocurre lo contrario. En el caso de la tibia y el peroné ambas placas epifisarias crecen de manera similar. En el caso de los huesos planos del cráneo el crecimien- to de tamaño incremento de su superficie se debe en gran medida a la proliferación de las células osteogénicas presen- tes en sus bordes que permanecen sin osificar durante un largo período en las zonas donde se unen con los huesos vecinos véase no obstante Crecimiento del cráneo. Las alteraciones de la placa epifisaria son responsa- bles de graves alteraciones del crecimiento. La lesión de la placa epifisaria en un hueso en crecimiento puede impedir que el hueso alcance su tamaño adecuado. Para recuperar el tamaño normal del hueso una vez que se ha cerrado la epífisis es necesario realizar maniobras qui- rúrgicas de alargamiento del hueso véase apartado de Remodelación ósea. La fusión prematura de todas las placas epifisarias origina una forma de enanismo acon- droplasia caracterizado por personas en las que el tron- co tiene dimensiones normales mientras que las extre- midades son mucho más pequeñas. Control del crecimiento y osificación de los huesos El crecimiento y la osificación de los huesos están contro- lados por factores genéticos factores hormonales sistémi- cos factores tróficos locales factores nutricionales facto- res nerviosos y factores mecánicos. Los factores genéticos son los factores fundamentales para determinar la talla del individuo y su acción puede establecerse a través del control de los demás factores. Los factores genéticos no sólo afectan el control del tamaño de los huesos sino a la proporción entre los diferentes huesos del cuerpo lo que determina la existencia de dife- rencias raciales en las características morfológicas del es- queleto dimensiones del cráneo tamaño relativo entre tronco y extremidades. El control del crecimiento óseo por hormonas produ- cidas en las glándulas de secreción interna es complejo y diversas alteraciones hormonales causan importantes alte- raciones en el crecimiento del esqueleto. Son de destacar las acciones de las siguientes hormonas véase Sistema en- docrino: 1 La hormona del crecimiento producida en la hipófisis 2 las hormonas sexuales 3 las hormonas tiroi- deas 4 las hormonas paratiroideas PTH y 5 la calcito- nina producida en las células parafoliculares de la glán- dula tiroides. Los factores de crecimiento locales constituyen una amplia variedad de factores tróficos producidos en el pro- pio hueso que controlan la proliferación y diferenciación celular actuando sobre receptores específicos. Incluyen miembros de la familia de los factores transformantes beta TGFb especialmente las proteínas morfogenéticas del hue- so BMP y factores de crecimiento fibrolásticos FGF. El papel de los factores mecánicos en el crecimiento y la osificación del hueso es complejo. Diversos estudios experimentales han puesto de manifiesto que la forma primitiva de los esbozos embrionarios de los huesos es independiente de los factores mecánicos. Sin embargo el crecimiento del hueso en las personas jóvenes está nota- blemente influido por la actividad mecánica. Este efecto se pone de relieve en situaciones patológicas en las que la acción de los músculos está impedida por una parálisis por ejemplo en la poliomielitis que se acompaña de una re- ducción muy acentuada del tamaño de los huesos exentos de la acción muscular. Debe también señalarse aquí que hábitos mecánicos o posturales desarrollados durante la in- fancia pueden dar lugar a importantes modificaciones y alteraciones del esqueleto que permanecen en el adulto. Dentro de los factores nutricionales tienen importan- cia por un lado el aporte proteico y de calcio y fósforo al organismo y por otro algunas vitaminas como la vita- mina C que es necesaria para la síntesis de colágeno y especialmente la vitamina D que desempeña un papel fundamental en el metabolismo del calcio. El control nervioso se realiza a través de la inervación del periostio por fibras que caminan con los nervios sim- páticos y utilizan como neurotransmisor el péptido intesti- nal vasoactivo VIP. Este neurotransmisor estimula de forma muy potente la resorción ósea. Las fracturas que se acompañan de sección de estas fibras nerviosas suelen in- ducir la formación de callos hipertróficos. Remodelación ósea Tal como se ha indicado anteriormente los huesos están sometidos a una remodelación continua mediante un pro- ceso equilibrado de producción y destrucción ósea. La re- modelación del hueso es particularmente intensa en los períodos iniciales de su formación. Generalidades del aparato locomotor

slide 53:

Así el hueso recién formado independientemente de que su desarrollo tenga lugar por osificación membranosa o endocondral presenta una estructuración muy primiti- va hueso fibrilar o hueso plexiforme caracterizada por la ausencia de organización laminar del hueso y de ordena- ción de las fibras colágenas de la matriz ósea. Este hueso inmaduro pasa por una fase intermedia de maduración en la que adquiere una estructuración laminar primitiva con- sistente en la formación de osteonas provisionales osteo- nas primitivas que son finalmente sustituidas tras la in- tervención de los osteoclastos por hueso maduro organizado en laminas acopladas a los vasos sanguíneos que contiene osteonas definitivas osteonas secundarias. Desde el punto de vista mecánico el hueso fibrilar es isotrópico es decir responde de igual manera a cualquier fuerza que le sea aplicada mientras que el hueso laminar está especializado en resistir fuerzas aplicadas con una di- rección concreta fuerzas paralelas a la dirección de las fibras presentes en la matriz ósea. La remodelación ósea es también importante a lo largo de toda la vida del hueso. Por un lado mediante esta pro- piedad el hueso modifica de forma permanente su forma y estructura para adaptarlas a la función mecánica que de- sempeña. Esta modificación aunque tiene lugar de forma lenta es muy importante por estar sometida al control de los factores mecánicos que actúan sobre el hueso. Así el hueso incrementa la producción ósea en las zonas a las que es sometido a tensión. En contraste la ausencia de carga mecánica por ejemplo tras el reposo o en ausencia de gravedad induce la resorción del hueso. La presión conti- nua ejercida sobre un hueso promueve la resorción. Por otro lado mediante esta propiedad el hueso consi- gue contrarrestar los efectos del envejecimiento ya que permite renovar en los ancianos la matriz ósea degenera- da para conservar las propiedades físicas del hueso los huesos de los jóvenes en los que la tasa de resorción y producción es más rápida son menos frágiles que los hue- sos de los sujetos de edad avanzada en los que la remode- lación ósea es más lenta. El efecto de las acciones mecánicas en la remodela- ción ósea constituye una base fundamental de los tra- tamientos de ortodoncia para corregir la posición de los dientes ya que combinando adecuadamente pre- siones sobre las piezas dentarias se modifica el mode- lado del hueso donde éstos se implantan y permite realizar pequeños desplazamientos de las mismas para realinearlas adecuadamente. Reparación de las fracturas óseas Cuando un hueso sufre una rotura se pone en marcha un proceso de reparación específico que es capaz de restablecer el hueso roto soldando los extremos de la fractura por medio de la formación de nuevo tejido óseo. Se trata pues de un proceso de regeneración más que de la formación de una cicatriz. Los primeros cambios en la fractura son los generales de toda herida hemorragia inflamación y van seguidos por la proli- feración de células desde el periostio y endostio que forman un cúmulo celular muy vascularizado deno- minado callo blando de fractura que posteriormente se osifica. El hueso inicial es hueso inmaduro hueso fibrilar pero mediante los cambios descritos en el apartado de remodelación ósea se reestructura resta- bleciendo la forma primitiva del hueso. La potencialidad del hueso para restablecer fractu- ras se utiliza en clínica para alargar huesos anormal- mente cortos. En estos tratamientos se hace una sec- ción del hueso y se coloca un dispositivo que permita alargar muy lentamente el callo de fractura. Mediante este procedimiento se pueden conseguir alargamien- tos muy considerables de los huesos. ARTICULACIONES sistema articular Las articulaciones son las regiones donde los huesos se po- nen en contacto. Desde el punto de vista funcional el papel esencial de las articulaciones es permitir la movili- dad del esqueleto evitando que éste constituya un mero soporte rígido del organismo. Sin embargo la movilidad no es la única función de las articulaciones. En regiones como el cráneo donde el esqueleto desempeña un papel primordial de protección la función de las articulaciones es la de permitir el crecimiento de los huesos y conferir elasticidad al estuche rígido formado por éstos. Las articulaciones están presentes en todos los vertebra- dos inclusoenaquéllosenque suspiezasesqueléticasestán formadas por cartílago peces cartilaginosos a pesar de que la flexibilidad del esqueleto en estas especies no requeriría la presencia de articulaciones para permitir la movilidad. Tipos de articulaciones Las articulaciones se han clasificado tradicionalmente si- guiendo un criterio mixto funcional y estructural en tres grandes grupos: Sinartrosis Fig. 3-10. Son articulaciones sin movili- dad en las que los extremos óseos se unen uno a otro por medio de un tejido conectivo fibroso o cartilaginoso. El ejemplo más característico de este tipo de articulaciones lo constituyen las uniones entre los huesos de la bóveda cra- neal. Con gran frecuencia estas articulaciones son sola- mente temporales y en el curso de la vida los huesos que contactan de esta manera se fusionan. Se distinguen diferentes tipos de sinartrosis atendiendo al tejido que establece la unión entre los huesos y a la morfología de las superficies óseas que entran en contac- Aparato locomotor

slide 54:

Tipos de sinartrosis. A Sutura dentada B su- tura escamosa C sutura armónica D esquindilesis. Ligamento capsular Cápsula fibrosa Membrana sinovial Cartílago articular Cavidad articular Ligamento extracapsular Esquema de una articulación diartrodial abier- ta y seccionada frontalmente para mostrar sus componentes. to. Así se habla de sinfibrosis o suturas cuando el tejido de unión es fibroso y las superficies quedan íntimamente acopladas. Los extremos óseos que contactan en las sutu- ras pueden adoptar diferentes formas entre las que se in- cluyen superficies óseas formando indentaciones suturas dentadas superficies óseas cortadas a bisel suturas esca- mosas superficies planas o rugosas íntimamente acopla- das suturas armónicas o superficies en forma de cresta que se encaja en una ranura esquindilesis sincondrosis cuando el tejido de unión es cartilaginosos y sindesmosis cuando las superficies en contacto son amplias y están unidas por un potente dispositivo fibroso muy desarrolla- do ligamento interóseo. El ejemplo más característico de éstas últimas es la articulación entre los extremos dista- les de la tibia y el peroné. Anfiartrosis articulaciones semimóviles. Son articulacio- nes enlas quela movilidadesmuypequeña ylos extremos óseos se unen uno a otro por un tejido fibroso o fibrocarti- laginoso. La unión entre los extremos óseos está con fre- cuencia reforzada por manojos fibrosos ligamentos dis- puestos en la periferia del fibrocartílago articular. Un ejemplo característico de este grupo lo constituye la sínfisis del pubis donde los dos huesos coxales se unen por medio de una plaquita de fibrocartílago que permite pequeños des- plazamientos que dan elasticidad a las paredes de la pelvis. La unión entre el sacro y el coxal se engloba dentro de este grupo de articulaciones pero recibe el nombre de an- fidiartrosis por existir una cavidad articular en el espesor del tejido fibroso de unión articular. Diartrosis articulaciones sinoviales. Fig. 3-11. Son arti- culaciones que se caracterizan por una gran movilidad y que desde el punto de vista de su estructura son de gran complejidad. Este tipo de articulaciones son las responsa- bles de conferir movilidad al esqueleto pero además po- seen dispositivos para asegurar la inmovilidad de las su- perficies articulares cuando se requiere que predomine la función de soporte. Los siguientes rasgos son característicos de las articula- ciones diartrodiales: 1. Las superficies articulares son totalmente indepen- dientes y están revestidas de cartílago articular. 2. Los medios de unión fibrosos se sitúan periférica- mente a la superficies articulares formando una cápsula fibrosa que delimita una cavidad articular. 3. La cápsula fibrosa presenta un revestimiento interno sinovial responsable de la producción de líquido sinovial el cual ocupa la cavidad articular y facilita el movimiento. ARTICULACIONES DIARTRODIALES Estructura Figs. 3-11 a 3-13 Aunque existe una enorme variedad morfológica y funcio- nal de articulaciones diartrodiales todas ellas se caracteri- zan por poseer los siguientes elementos estructurales: Superficies articulares. Son los extremos óseos que con- tactan a nivel de la articulación. Su forma es muy variada y como veremos permite distinguir diferentes variedades de articulaciones. En los huesos largos se sitúan en las epí- fisis y en los huesos cortos y planos forman relieves bien definidos de la superficie ósea. Generalidades del aparato locomotor

slide 55:

En la mayor parte de los casos el contacto articular se establece únicamente entre dos superficies articulares ar- ticulaciones simples se denomina superficie macho a la de mayor tamaño y hembra a la menor pero en una mis- ma articulación pueden contactar tres o más superficies óseas articulaciones compuestas. En ocasiones dentro de las superficies que establecen contacto articular se dis- ponen formaciones fibrosas o fibrocartilaginosas que ac- túan como superficies articulares adicionales articulacio- nes complejas. Cartílago articular. Es una capa de cartílago general- mente hialino que reviste por completo las superficies ar- ticulares. En las personas adultas el espesor de cartílago articular no suele superar los 2 mm pero en los jóvenes puede alcanzar en algunas articulaciones hasta 7 mm. En general el espesor del cartílago es mayor en las articulacio- nes más móviles y en las zonas de la superficie articular que soportan más presión. El cartílago articular no posee nervios ni vasos y se nu- tre principalmente por imbibición a partir del líquido si- novial. Esta dependencia del líquido sinovial determina que en ausencia del tratamiento adecuado las alteracio- nes patológicas de la membrana y del líquido sinovial se compliquen rápidamente por procesos destructivos del cartílago articular. La integridad del cartílago articular es esencial para mantener la función de la articulación ya que facilita el deslizamiento de las superficies articulares y amorti- gua las presiones que éstas sufren. Si el cartílago arti- cular desaparece como consecuencia de traumatismos o por otros procesos patológicos se produce una le- sión grave de la articulación caracterizada por el rápi- do desgaste del hueso de las superficies articulares como consecuencia del rozamiento directo de las su- perficies óseas. Los fragmentos de cartílago articular desprendidos al interior de la cavidad articular como consecuencia de traumatismos son capaces de sobrevivir aislados e in- cluso desarrollarse ya que su nutrición está asegurada por el líquido sinovial requiriendo en ocasiones su ex- tracción quirúrgica. A estas estructuras desprendidas en el interior de la articulación se les denomina en clínica «ratones articulares». Cápsula fibrosa. Constituye el elemento básico de unión de las articulaciones. Se dispone a modo de un manguito fibroso entre los extremos óseos articulares. La inserción tiene lugar a una distancia variable del contorno de las superficies articulares recubiertas de cartílago. En general la inserción de la cápsula fibrosa se aleja tanto más del contorno del cartílago articular cuanto más móvil sea la articulación. El espesor y la resistencia de la cápsula fi- brosa varían mucho de unas articulaciones a otras. En ge- neral la cápsula fibrosas es más laxa cuanto más móvil es la articulación. Membrana sinovial. Es una membrana delgada y trans- parente que reviste el interior de la articulación con ex- cepción de los cartílagos articulares. Es decir tapiza toda la cara interna de la cápsula fibrosa y también la porción de hueso no articular que queda comprendida dentro de la articulación ya que se une en el contorno del cartílago articular. La membrana sinovial es muy rica en vasos san- guíneos y su papel primordial es producir y renovar el líquido sinovial. Cuando la inserción de la cápsula fibrosa en los huesos está muy alejada del borde del cartílago articular la por- ción de la membrana sinovial que reviste el hueso se hace muy prominente estableciendo unas amplias expansio- nes de la cavidad articular que reciben el nombre de fondos de saco sinoviales. En las articulaciones con más movilidad la membrana sinovial tiende a formar pliegues que se proyectan hacia la cavidad articular pliegues sinoviales. Losplieguessinovialescumplen la función de rellenar los incrementos del volumen de la cavidad articular originados al ejecutar algunos movi- mientos. La membrana sinovial es capaz de reconstituirse en pocos meses después de ser amputada quirúrgicamen- te sinovectomía. Líquido sinovial sinovia. Es el líquido producido por la membrana sinovial que ocupa el interior de la articula- ción. Tiene un aspecto viscoso y transparente como la cla- ra de huevo. Se forma por diálisis del plasma sanguíneo y contiene además mucina glucoproteína cuyo polisacári- do principal es el ácido hialurónico segregada activamente por las células de la sinovial lo que le confiere sus caracte- rísticas propiedades físicas. En las articulaciones sanas el contenido de líquido sinovial es muy escaso pero su papel en la dinámica articular es fundamental. Se pueden asignar al líquido sinovial tres funciones: 1 lubrica la superficies articular reduciendo el rozamiento de los cartílagos articulares 2 nutre al cartílago articular y 3 actúa a modo de refrigerante de la articulación distri- buyendo el calor generado por el roce de la superficies articulares. De lo mencionado antes se puede deducir fácil- mente que la perdida del líquido sinovial como conse- cuencia de una herida en la articulación se acompaña indefectiblemente de alteraciones del cartílago articu- lar ya que se incrementa el desgaste mecánico que éste sufre y además se compromete su nutrición. La membrana sinovial y su derivado el líquido si- novial son muy vulnerables a diversas situaciones pa- tológicas del sujeto cuando éstas afectan a la sangre. Así la contaminación de la sangre por gérmenes como consecuencia de procesos infecciosos de dife- rentes regiones del organismo conduce con frecuen- Aparato locomotor

slide 56:

Cápsula fibrosa Membrana sinovial Disco Menisco Esquema de articulaciones diartrodiales provistas de disco articular A y de menisco articular B. cia a infecciones de la articulación artritis septicémi- cas al verse afectada la sinovial. Del mismo modo alteraciones metabólicas como la gota en la que hay un incremento del ácido úrico en sangre provocan la acumulación de sales de este producto en el líquido sinovial artritis gotosa. Cavidad articular. Es el espacio interior de la articulación ocupado por líquido sinoval. Se delimitada entre los cartíla- gos articulares y la membrana sinovial. Es condiciones fisio- lógicas es un espacio virtual ocupado por el líquido sino- vial que forma una especie de película para las superficies articulares. La presión dentro del espacio es negativa. En diferentes condiciones patológicas como hemo- rragias intraarticulares hemartros o infecciones arti- culares artritis infecciosas la cavidad articular se en- cuentra dilatada debido a un exceso de producción de líquido sinovial o a la acumulación de sangre en su interior o de exudado purulento. Ligamentos. Son refuerzos fibrosos dispuestos en la ve- cindad de la articulación. Contribuyen junto con la cáp- sula fibrosa a mantener la cohesión entre los extremos articulares y a delimitar la movilidad de la articulación impidiendo movimientos no deseados. La forma de los ligamentos es muy variada pueden aparecer como cintas o cordones o ser simplemente una zona engrosada de la cápsula fibrosa. Según su posición con respecto a la cápsula fibrosa se pueden clasificar en: ligamentos extracapsulares cuando se disponen por fuera de la cápsula fibrosa ligamentos capsu- lares cuando son espesamientos de la cápsula fibrosa y ligamentos intracavitarios o intracapsulares cuando se dis- ponen dentro de la cápsula fibrosa. En este último caso los ligamentos siempre quedan aislados de la cavidad arti- cular por medio de la sinovial. Las lesiones de los ligamentos son muy frecuentes y su rotura recibe el nombre de esguince. Con frecuen- cia el diagnóstico de un esquince se pone de manifies- to por la posibilidad de realizar movimientos exagera- dos o anormales en la articulación lo que da una idea de su función como elementos de freno del movi- miento. Las lesiones graves de la cápsula fibrosa y de los ligamentos se acompañan con frecuencia de pérdi- da de la continuidad articular quedando los extremos óseos desalineados luxación. La acción de los ligamentos fibrosos está reforzada por los músculos y tendones periarticulares que actúan como verdaderos ligamentos activos contribuyendo a la cohesión de la articulación. Además de los elementos mencionados hasta ahora co- munes a todas las articulaciones diartrodiales cuando las superficies articulares no son suficientemente concordantes aparecen estructuras fibrocartilaginosas intraarticulares cuyo fin es incrementar la concordancia entre las superficies articulares. Estos elementos articulares inconstantes son: Discos y meniscos articulares Fig. 3-12. Los discos articulares son tabiques de fibrocartílago que se disponen entre las dos superficies articulares y se unen en su parte periférica a la cápsula fibrosa. Actúan como una verdade- ra superficie articular extra interpuesta entre los dos extre- mos óseos articulares. No están revestidos de sinovial por lo que la articulación queda dividida en dos cámaras cá- Generalidades del aparato locomotor

slide 57:

Rodete articular Superficie articular Ilustración de un rodete articular asociado al contorno de una superficie articular en el que se ha seccio- nado un pequeño fragmento para reconocer sus superfi- cies y bordes. mara supradiscal y cámara infradiscal con una membrana sinovial independiente en cada una de ellas. Los meniscos son discosperforadosen elcentro. Al igual que los discos la presencia de meniscos determina que la membrana sinovial quede dividida en dos sectores independientes pero la división de la cavidad articular es sólo incompleta ya que las cámaras suprameniscal y la inframeniscal se comunican en la zona central del me- nisco. Rodetes articulares Fig. 3-13. Son anillos de fibrocar- tílago que se unen alrededor de las cavidades articulares con el fin de incrementar su superficie. Tienen por tanto un borde adherente en el contorno de la superficie articu- lar y un borde libre que queda proyectado en la cavidad articular. Al igual que los discos carecen de revestimiento de sinovial y se comportan como una extensión del cartí- lago articular. Tipos de articulaciones según la forma de las superficies articulares Fig. 3-14 Planas o artrodias. Las dos superficies articulares son planas. Permite deslizamientos. Trocoides o trochus. Una de las superficies tiene forma de segmento de cilindro hueco y la otra de segmento de cilindro macizo. Permite la realización de giros. Troclear o bisagra. Una de las superficies tiene forma de polea con una garganta central y la otra tiene un aspec- to de tenaza que se adapta a la polea. Condíleas. Las superficies son segmentos elipsoidales de disposición opuesta una cóncava y la otra convexa. Silla de montar de unión recíproca. Simulan el aspecto de un jinete sobre la silla de montar. Cada una de las su- perficies es cóncava en un sentido y convexa en el otro. Enartrosis. Una de las superficies tiene forma de seg- mento de esfera maciza convexa y la otra de esfera hueca cóncava. Cuando el segmento de esfera es pequeño 1/3 de esfera se denominan esféricas y cuando es de mayor tamaño cotílicas. Dinámica articular La función de las articulaciones diartrodiales es doble por un lado permitir el movimiento y por otro ser capaces de impedirlo cuando la función requerida sea la de susten- tación o soporte de cargas. Para adaptarse a la función de soporte las articulacio- nes adoptan una posición que se denomina posición de cierre que se caracteriza por máxima congruencia entre las superficies articulares máxima tensión de los ligamen- tos y mínima movilidad. Cuando la articulación se dispo- ne en las condiciones opuestas al cierre mínima tensión ligamentosa mínima congruencia entre las superficies ar- ticulares y máxima movilidad se dice que está abierta posición abierta. Los traumatismos de las regiones articulares del es- queleto producen preferentemente fracturas de los huesos cuando éstos afectan a las articulaciones en po- sición de cierre y luxaciones cuando afectan a las arti- culaciones en posición abierta. Los movimientos posibles de una determinada articula- ción dependen principalmente de la forma de las superfi- cies articulares pero también de la disposición de los liga- mentos y como es natural de la existencia de músculos con el adecuado momento de fuerza para desarrollar los desplazamientos. Los movimientos que pueden presentar las articulaciones pueden ser pequeños deslizamientos de una superficie arti- cular sobre la otra p. ej. articulaciones planas o amplios desplazamientos de un extremo articular sobre el otro según diferentes ejes. Los movimientos se denominan: Flexo-extensión cuando se realizan según un eje transver- sal al cuerpo completo. Durante la flexión los huesos se acercan uno a otro y es la extensión sucede lo contrario. Aproximación-separación abducción-aducción cuan- do se realizan según un eje anteroposterior al cuerpo comple- to. En el movimiento de separación el extremo óseo se aleja de eje longitudinal de cuerpo y lo opuesto ocurre en la aproximación. Aparato locomotor

slide 58:

Esquema de los diferentes tipos de articulaciones diartrodiales de acuerdo a su forma. A artrodia B trocoide C troclear D condílea E enartrosis F en silla de montar. Rotaciones cuando se realizan según un eje longitudinal.En la rotación externa la cara anterior del hueso se aleja de eje longitudinal y la rotación interna es el movimiento opuesto. Circunducción es el movimiento que resulta de la com- binación de los movimientos descritos anteriormente por ejemplo flexión aproximación y rotación interna. Tipos de articulaciones según su movilidad Se pueden clasificar las articulaciones según su movili- dad en: 1 articulaciones que permiten únicamente des- lizamientos se corresponden con las articulaciones pla- nas o artrodias 2 articulaciones uniaxiales que poseen sólo un grado de libertad ya que realizan los movimientos según un único eje en unos casos permiten sólo giros caso de las articulaciones de tipo trocoide y en otros per- miten únicamente flexo-extensiones y se denominan li- neales caso de las articulaciones trocleares 3 articulacio- nes bi-axiales superficiales con dos grados de libertad que permiten movimientos en dos ejes diferentes y los ex- tremos óseos al desplazarse puede dibujar una superficie caso de las articulaciones condíleas y de las en sillas de montar 4 articulaciones tri-axiales superficiales con tres grados de libertad que permiten movimientos en tres ejes diferentes y los extremos óseos al desplazarse di- bujan una superficie caso de las enartrosis y 5 articula- ciones espaciales tridimensionales en este caso los ex- tremos óseos pueden cambiar de plano y en lugar de dibujar una superficie son capaces de recorrer una esfera. Estos movimientos sólo son posibles si se considera la par- ticipación de varias articulaciones al mismo tiempo para desempeñar una función común complejos articulares. Exploración de las articulaciones en el ser vivo La inspección de la articulación mediante la palpa- ción o mediante la exploración de los movimientos que puede realizar proporciona una información im- portante sobre el estado de la articulación. La explora- ción física de la articulación puede complementarse con las siguientes técnicas: Radiología. Aporta datos sobre el estado de las super- ficies articulares y sobre la disposición de la interlínea articular. Artrografía. Mediante esta técnica se puede explorar la cavidad articular y consiste en hacer radiológica- mente visible la cavidad articular inyectando contras- tes generalmente aire: artrografía gaseosa. Artroscopia. Consiste en la visualización directa del interior de la articulación utilizando un fino dispositi- Generalidades del aparato locomotor

slide 59:

Inserción Vientre muscular Fascia de envoltura Perimisio Epimisio Fibra muscular Endomisio Fibra nerviosa Fascículo AB C Organización estructural del músculo. A esquema macroscópico de un músculo en el que la fascia de envoltu- ra ha sido eliminada en la mitad superior B disposición del tejido conectivo del vientre muscular C preparación histológi- ca de dos fibras musculares de trabajo extrafusales. vo óptico que se introduce mediante punción en la articulación. Resonancia magnética. Es una técnica de gran utili- dad clínica ya que permite analizar con precisión la morfología de los componentes articulares. Inervación de las articulaciones Las articulaciones están finamente inervadas tanto por ra- mas sensitivas de los nervios periféricos como por nervios vegetativos. La inervación sensitiva de las articulaciones parte de los nervios periféricos y recoge información sobre tensión y estiramiento de la cápsula fibrosa y de los ligamentos. En general el origen de los nervios sensitivos de cada articula- ción se corresponde con los troncos nerviosos que inervan los músculos que actúan sobre la articulación. Se ha seña- lado además que las zonas de la articulación que se ten- san bajo la acción de unos músculos es inervada por ramas procedentes de los troncos que inervan los músculos anta- gonistas de esa acción. Esta peculiar distribución topográ- fica de los nervios sensitivos y motores es muy sugerente del establecimiento de arcos reflejos locales que adapten la actividad de los músculos a la tensión originada en la arti- culación. La inervación de las articulaciones por los nervios vege- tativos alcanza la articulación acompañando a los vasos sanguíneos. El papel de esta inervación no está totalmente clarificado pero dentro de sus funciones se pueden incluir las siguientes: 1 recogen parte de la información aferente sobre tensión y también información del dolor 2 regulan la producción de líquido sinovial por medio de su acción sobre los vasos y 3 tienen un efecto trófico sobre los teji- dos articulares. Los nervios vegetativos de las articulaciones utilizan una gran variedad de neurotransmisores entre los que se incluyen diversos neuropéptidos tales como la neurocini- na A NKA la sustancia P SP el neuropéptido Y NPY yel neuropéptido relacionado con el gen de la calcitonina CGRP. Desde el punto de vista clínico la inervación vege- tativa desempeña un papel importante en la respuesta inflamatoria de las articulaciones e interviene en la pa- togenia de la artritis reumatoide. MÚSCULOS sistema muscular Los músculos son masas carnosas dispuestas alrededor del esqueleto músculos profundos o bajo la piel músculos superficiales cuya función principal es la de producir el movimiento. Además de la función de movilidad en dife- rentes regiones del cuerpo tales como el abdomen o la pelvis los músculos desempeña el papel de paredes activas que contienen y protegen a los órganos internos. Final- mente los músculos contribuyen junto con el esqueleto a dar la forma al cuerpo humano. Estructura general de los músculos esqueléticos Fig. 3-15 Los músculos están formados por una región central con- tráctil el vientre muscular que se une por sus extremos a Aparato locomotor

slide 60:

las palancas óseas o en ocasiones a estructuras blandas como la piel. Estas zonas de anclaje de los músculos se denominan inserciones. Desde el punto de vista estructural los músculos están constituidos por tejido muscular esquelético que forma el vientre muscular y tejido conectivo que se dispone tanto a nivel del vientre muscular como en las inserciones. Tejido muscular esquelético El tejido muscular esquelético está formado por tres tipos celulares principales las fibras contráctiles fibras extrafu- sales los husos musculares y las células satélites. Fibras musculares contráctiles fibras extrafusales. Fig. 3-15C Son las células características del músculo. Son células multinucleadas muy alargadas generalmente de gran ta- maño desde algunos milímetros hasta 30 cm de longi- tud que contienen en su citoplasma sarcoplasma una precisa organización de proteínas contráctiles miofibri- llas. La presencia de las miofibrillas permite que las fi- bras musculares disminuyan de longitud cuando son esti- muladas por el sistema nervioso. En ausencia de inervación el músculo estriado no sólo pierde su activi- dad contráctil sino que degenera y se atrofia. Dentro de las fibras musculares de función contráctil existen tres tipos que se diferencian en su aspecto macroscó- pico en su metabolismo y en sus propiedades funcionales: Fibras rojas tipo I . Son fibras con aspecto rojizo por su riqueza en mioglobina y se caracterizan por ser de con- tracción lenta y resistentes a la fatiga. Fibras blancas tipo IIB. Son fibras de diámetro gran- de y aspecto blanquecino en la que la energía se obtiene principalmente por vía anaerobia. Funcionalmente son fibras de contracción rápida y también de fatiga rápida. Fibras mixtas tipo IIA. Son fibras con propiedades intermedias entre las otras dos contracción rápida y resis- tentes a la fatiga. La proporción de cada tipo de fibras es característica para los diferentes músculos y les confieren propiedades funcionales. Así las fibras rojas son más abundantes en los músculos cuya función es la de mantener la postura mientras que las blancas predominan en los músculos que tienen que realizar movimientos rápidos. La diferencia- ción de estos diferentes tipos de fibras es una propiedad intrínseca de las células ligada a su desarrollo. No obstan- te la inervación desempeña un papel importante en el mantenimiento del tipo de fibras presentes en un múscu- lo. Las fibras inervadas por motoneuronas que envían es- tímulos continuos se diferencian hacia fibras tipo I por el contrario las fibras inervadas por motoneuronas que se excitan de forma más esporádica desarrollan un fenotipo de fibras de tipo II. El cambio de fibras de blancas a rojas sólo ocurre cuando tras la lesión de un nervio se producen fenómenos de reinervación de fibras denervadas a partir de los axones vecinos sanos. En estas condiciones la rei- nervación determina el tipo de fibra según la neurona que aporta la nueva inervación. En la práctica clínica en ocasiones se cambia la in- serción de un músculo esquelético para desarrollar una función característica de músculo con fibras rojas. Un aspecto fundamental en estos tratamientos es co- locar un marcapasos para facilitar el cambio estructu- ral del músculo trasplantado. Husos musculares Intercaladas entre las fibras musculares contráctiles exis- ten agrupaciones de fibras especializadas denominadas husos musculares. Estas estructuras constituyen junto con terminaciones nerviosas verdaderos órganos sensiti- vos husos neuromusculares que recogen y transmiten hacia el sistema nervioso información del estado contrác- til del músculo. Células satélites Asociada a la superficie de las fibras musculares hay una segunda población celular denominada células satélites que como se describirá más adelante son células madre de músculo capaces en algunas condiciones de regene- rar fibras musculares. Tejido conectivo del músculo Fig. 3-15B El tejido conectivo asociado al músculo esquelético de- sempeña un papel funcional importante manteniendo agrupadas a las fibras musculares del vientre muscular y transmitiendo la fuerza generada por éstas al contraerse. El tejido conectivo es especialmente abundante en los extremos del vientre muscular donde forma los elementos de inserción del músculo sin embargo también se dispo- ne asociado a las fibras musculares en el espesor del vientre muscular. Tejido conectivo del vientre muscular Fig. 3-15B Se pueden distinguir varios niveles de organización del te- jido conectivo del vientre múscular. Por un lado cada fi- bra muscular tiene una fina envoltura conectiva denomi- nada endomisio que aísla a las fibras musculares de sus vecinas. Por otro lado láminas algo más gruesas de tejido conectivo denominadas epimisio envuelven a grupos de fibras con su endomisio formando manojos de fibras agrupadas denominados fascículos. Finamente la totali- dad de las fibras musculares de cada músculo se encuentra envuelta por una envoltura conectiva denominada peri- misio que forma un estuche para el vientre muscular. Esta envoltura conectiva externa es gruesa y fuerte en algunos músculos constituyendo lo que se denomina fascia o aponeurosis de envoltura en otros casos es fina y delga- da apenas perceptible a simple vista. Generalidades del aparato locomotor

slide 61:

Esquema de diferentes tipos de músculos. A músculo monogástrico de fibras paralelas B músculo se- mipeniforme C músculo peniforme D músculo poligás- trico E músculo digástrico. Tejido conectivo de las inserciones musculares En los extremos del músculo el tejido conectivo se con- densa formando zonas exclusivamente fibrosas mediante las cuales el músculo se une a sus puntos de inserción. Cuando estos dispositivos fibrosos de inserción están muy poco desarrollados se habla de inserciones carnosas. Cuando los dispositivos fibrosos de inserción están más desarrollados hecho que ocurre con mayor frecuencia re- ciben el nombre de tendón. Los tendones están compues- tos principalmente por fibras colágenas lo que les da un aspecto blanquecino a veces nacarado. Su forma y su lon- gitud son variables. Pueden ser redondeados a modo de cordones en forma de cinta o totalmente aplanados. En este último caso se habla de aponeurosis de inserción. Morfología y arquitectura de los músculos Fig. 3-16 La morfología y el tamaño de los diferentes músculos del organismo es muy variada y pueden distinguirse: Músculos largos. Son los músculos en los que predomi- na el eje longitudinal. Presentan un vientre muscular acin- tado o fusiforme y son característicos de las extremidades. Músculos anchos. Son los músculos en los que predomi- nan las dimensiones de dos ejes. Tienen aspecto aplanado y suelen situarse en las paredes de las grandes cavidades o como ocurre en el caso del músculo diafragma pueden for- mar tabiques anatómicos entre dos cavidades corporales. Músculos cortos. Son los músculos en los que no predo- mina ninguna dimensión. Son frecuentes en las articula- ciones con movimientos poco extensos. Músculos anulares. Son los músculos que se disponen alrededor de orificios por ejemplo a nivel del orificio bu- cal orbicular de los labios o a nivel del ano esfínter es- triado del ano y cuya función suele ser participar en el cierre del orificio. La disposición del vientre muscular y de los tendones de inserción también es variable y se distinguen en este sentido: Músculos monogástricos. Son los músculos que están constituidos por un único vientre muscular y dos extre- mos de inserción. Músculos digástricos. Son los músculos que poseen dos vientres musculares. En este caso los vientres pueden estar unidos por un tendón intermedio o compartir un tendón de inserción común en uno de los extremos de los vientres musculares. Músculos poligástricos. Son los músculos que constan de varios vientres musculares que están engarzados por sucesivos tendones intermedios o comparten un tendón de inserción común. Otro aspecto variable de los músculos que tiene una considerable importancia funcional es su arquitecturaes decir la forma en que quedan alineadas las fibras muscu- lares del vientre muscular con sus tendones de inserción. Con arreglo a este criterio se clasifica a los músculos en: Músculos acintados. Son aquéllos en que las fibras tie- nen la misma dirección que los tendones. Músculos peniformes. Son músculos en que las fibras convergen oblicuamente sobre los dos márgenes del ten- dón a modo de las barbas de una pluma en su tallo. Músculos semipeniformes. En éstos las fibras conver- gen oblicuamente solamente sobre uno de los lados del tendón a modo de media pluma. Músculos compuestos. Son los que contienen una com- binación de las disposiciones anteriores. La importancia funcional de esta diferente arquitectura se debe a que la posibilidad de acortamiento de las fibras musculares es limitada aproximadamente pueden acor- tarse a la mitad de su longitud en reposo por lo que los músculos de fibras longitudinales al tendón son los de fi- bras más largas y en particular especialmente eficaces Aparato locomotor

slide 62:

para producir grandes desplazamientos. A diferencia de éstos los músculos peniformes y semipeniformes tienen menor longitud de fibras y por tanto menor capacidad de acortamiento pero como contrapartida la disposición oblicua de las fibras permite la existencia de un mayor número de fibras musculares en relación con el tamaño del tendón lo que se traduce en una mayor potencia del músculo. Inserciones musculares La inserción es el punto de anclaje de los músculos a las estructuras vecinas que utilizan como puntos de fijación para producir el movimiento. La disposición más habitual es que los músculos se inserten en elementos óseos pero también pueden emplear como elemento de inserción las fas- cias vecinas o en el caso de los músculos superficiales la piel. Cada músculo a excepción de los anulares posee dos puntos de inserción. Convencionalmente se denomina inserción de origen a la que es más proximal en el caso de las extremidades o a la que es más medial axial en el caso del tronco y se reserva el vocablo de terminación para la más distal en las extremidades o la más alejada del eje en el caso del tronco. Se utilizan también los términos de punto fijo de unión y punto móvil a las inserciones que asumen tales funciones durante la contracción de un músculo. Sin em- bargo hay que tener en cuenta que el punto fijo y el punto móvil de inserción de un músculo puede variar en los dife- rentes movimientos en los que interviene un músculo. Elementos auxiliares de los músculos Con el fin de facilitar el necesario desplazamiento de los músculos y sus tendones cuando se contraen existen dis- positivos auxiliares que pueden ser de naturaleza fibrosa o serosa. Estructuras fibrosas auxiliares Con la excepción de algunos músculos superficiales cuya función es movilizar la piel los músculos del organismo se disponen profundos bajo la piel y separados de ella por una fascia profunda de la que parten tabiques los tabi- ques intermusculares. De esta manera se crean compar- timentos donde se alojan los vientres musculares facilitan- do su movimiento durante la contracción y evitando al mismo tiempo desplazamientos no deseados. Dentro de estos compartimentos también discurren los vasos profun- dos y los músculos al contraerse favorecen la circulación comprimiendo las paredes vasculares. Con frecuencia la fascia profunda y los tabiques intermusculares se utilizan como puntos de inserción adicional de las fibras musculares. Desde el punto de vista clínico los compartimentos que forman los tabiques intermusculares son relativa- mente aislados y las infecciones o cúmulos hemorrági- cos tienden a localizarse y distribuirse siguiendo estas regiones anatómicas. En los tendones de algunas regiones del organismo como la muñeca o el tobillo la fascia profunda se conden- sa y forma estructuras más especializadas denominadas retináculos que sujetan los tendones evitando también desplazamientos inútiles de los mismos. En ocasiones como es el caso de los dedos los tendones están sujetos a los huesos por vainas fasciales vainas fibrosas que son engrosamientos de la fascia en forma de túneles. Estructuras serosas auxiliares Cuando los músculos o sus tendones discurren sobre planos rígidos como puede ser una superficie ósea suelen presen- tar asociadas vainas sinoviales o bolsas sinoviales que dis- minuyen el rozamiento del tendón o del vientre muscular. Las bolsas sinoviales bolsas serosas son bolsas de tejido conjuntivo que contienen en su interior un líquido similar al líquido sinovial de las articulaciones. En ocasiones las bolsas sinovial cuando ocupan una posición vecina a una articulación pueden estar en continuidad con la cavidad sinovial de la articulación. En los tendones alargados las formaciones serosas tie- nen un aspecto alargado y se denominan vainas sinovia- les vainas sinoviales de los tendones Fig. 3-17. Las vainas sinoviales se acoplan íntimamente a la superficie del ten- dón. Pueden distinguirse una superficie en contacto con el tendón hoja visceral una segunda hoja en contacto con la vaina fibrosa del tendón denominada hoja parietaly entre las dos un espacio cerrado donde se aloja el líquido sinovial. Las hojas visceral y parietal presentan una zona de continuidad a lo largo del tendón por lo que siempre queda una zona del mismo desprovista de envoltura sino- vial denominada mesotendón que es utilizada por los nervios y vasos para alcanzar la superficie del tendón. La patología inflamatoria o infecciosa de las bolsas y vainas sinoviales es frecuente causando un dolor que se acentúa durante el movimiento y puede llegar a impe- dir la función de los músculos. También las vainas si- noviales facilitan la difusión de las infecciones y hemo- rragias a todo lo largo de su recorrido lo que determina que heridas infectadas que afecten a estas estructuras se vean agravadas por la amplia extensión de la infección. Crecimiento y regulación del tamaño muscular En el ser humano las fibras que componen cada múscu- lo incluida la proporción entre fibras rojas blancas y mix- Generalidades del aparato locomotor

slide 63:

Vaina fascial Tendón Mesotendón Hueso Hoja parietal Vaina sinovial Hoja visceral Vaina sinovial Esquema de un tendón cilíndrico en su trayec- to sobre un hueso gris ilustrando los componentes auxi- liares fibrosos verde y serosos azul. tas se determina en el desarrollo embrionario. Después del nacimiento en condiciones normales no aumenta el numero de fibras pero sí se modifican su diámetro y su longitud. Cuando un músculo es sometido a un ejercicio inten- so aumentan el diámetro y el contenido de material con- tráctil de las fibras musculares hipertrofia. La falta de uso de un músculo se acompaña de atrofia de las fibras musculares. Esta atrofia afecta de forma más marcada a las fibras de contracción rápida fibras de tipo 2: blancas o mixtas mientras que las fibras rojas tipo 1 son más resistentes a la atrofia. El desarrollo de las fibras y su número también se mo- difican con la edad. A partir de los 25 años el número de fibras por músculo se va reduciendo progresivamente. Esta reducción es uniforme sin que existan diferencias en- tre las fibras de contracción rápida y las lentas. A pesar de que en condiciones normales las fibras de los músculos no aumentan de número en condi- ciones patológicas tras la destrucción o denervación de fibras musculares se puede producir cierta regene- ración del músculo a partir de las células satélites a las fibras musculares. Esta potencialidad de regeneración del músculo a partir de las células satélites puede abrir en el futuro las puertas al tratamiento de algunas en- fermedades degenerativas del músculo que en la ac- tualidad no se pueden tratar. Con frecuencia se observa en los ancianos una atro- fia de las fibras de contracción rápida fibras blancas y mixtas. Sin embargo esta atrofia se debe en la mayo- ría de los casos a falta de ejercicio ya que se puede mejorar muy considerablemente con un entrenamien- to adecuado. La hipertrofia muscular se puede inducir mediante el tratamiento con diversos fármacos como los esteroides anabolizantes las hormonas tiroideas y la hormona del crecimiento. No obstante su uso en medicina deportiva está totalmente contraindicado por sus graves efectos secundarios. Vascularización del músculo Cada vientre muscular recibe una o varias arterias propias que se acompañan de venas de vasos linfáticos y de los nervios. Generalmente una de las arterias es de mayor cali- bre y recibe el nombre de arteria principal.El punto de acceso de los vasos suele ser la zona central del vientre o sus extremos y generalmente por la cara profunda del músculo. El conocimiento del patrón de los pedículos vasculares de entrada a los músculos reviste considerable importan- cia en cirugía plástica ya que es una factor fundamental en la realización de injertos musculares. En el interior del vientre muscular las arterias acompa- ñadas de las venas se ramifican en el espesor del tejido conectivo intramuscular perimisio y se disponen con arreglo a la dirección de las fibras musculares establecien- do numerosas anastomosis. Las ramificaciones capilares de las arterias se disponen a nivel del endomisio y rodean las fibras musculares formando una trama capilar que es más abundante en las fibras de músculo rojo. La vascularización de los tendones es mucho más escasa que la del vientre muscular. Los vasos acceden al tendón desde el vientre muscular y por ramas directas que abor- dan al tendón. Dentro del tendón las ramificaciones vas- culares se disponen alineadas con las fibras de material extracelular. El drenaje linfático de los músculos comienza en el pe- rimisio y acompaña a los vasos sanguíneos. Un aspecto importante de la irrigación arterial y capi- lar del músculo es su gran capacidad de adaptación a las necesidades funcionales. Durante la actividad de un músculo sus capilares pueden incrementar la vasculariza- ción de las fibras hasta 700 veces en relación con la situa- ción de reposo. Este efecto regulador del flujo sanguíneo parece estar potenciado por la existencia de anastomosis arteriovenosas que en condiciones de reposo facilitarían el flujo hacia las venas sin atravesar el lecho capilar. La deficiencia en el riego del músculo causan fatiga y calam- bres contracturas dolorosas. Inervación Los nervios generalmente alcanzan los vientres musculares acompañando a los vasos. En ocasiones puede haber va- rios nervios que inervan diferentes porciones del músculo pero habitualmente cada músculo tiene un solo nervio que transporta fibras de diferentes niveles medulares. A pesar de que tradicionalmente se denomina «ramas mo- Aparato locomotor

slide 64:

Perimisio Fascículos Epimisio Fibra muscular Placa motora Axón de la motoneurona Representación esquemática de los compo- nentes fibrilares de un vientre muscular del que se ha aisla- do abajo una unidad motora. toras» a los nervios que se distribuyen por los músculos la realidad es que estos nervios contienen fibras sensitivas y motoras en una proporción similar y además fibras ve- getativasen algunasocasiones losmúsculosreciben de forma independiente sus ramas sensitivas y motoras. Las fibras motoras son de dos categorías. Unas finas poco mielinizadas que inervan las fibras musculares de los husos neuromusculares y cuya función tiene que ver con el control del tono muscular. Otras son de grueso calibre muy mielinizadas e inervan grupos de fibras musculares de trabajo fibras extrafusales. Se denomina unidad mo- tora al conjunto de una neurona motora y las fibras mus- culares inervada por ella véanse más detalles en el siguien- te apartado Fig. 3-18. Aunque cada fibra motora inerva varias fibras musculares las fibras musculares son inerva- das salvo algunas excepciones por una sola fibra. Cuando la fibra nerviosa alcanza la fibra muscular pierde su envol- tura de mielina y se divide en una serie de arborizaciones que se aplican a la superficie de las fibras musculares for- mando lo que se denomina placa motora terminal. Con respecto a las fibras sensitivas unas son de grueso calibre muy mielinizadas y recogen información de los husos neuromusculares y de mecanorreceptores de los ten- dones mientras que otras son más finas poco mieliniza- das o incluso amielínicas y presentan terminaciones libres en el tejido conectivo intramuscular por medio de las cua- les recogen información dolorosa y otras sensaciones del músculo poco específicas. Las fibras vegetativas son finas y amielínicas y se distri- buyen por las paredes de los vasos del músculo véase Sis- tema nervioso vegetativo. Dinámica funcional de los músculos La función primordial de los músculos es contraerse para generar el desplazamiento de las estructuras en las que se inserta. Contracción muscular El concepto de contracción es diferente si se considera a la fibra muscular aislada o a la totalidad del vientre muscu- lar. En el caso de la fibra muscular la contracción consiste en su acortamiento activo y depende de la estimulación de la maquinaria contráctil de la fibra muscular por la acción del estímulo nervioso. Sin embargo la contracción de un vientre muscular en su totalidad no significa necesaria- mente que se acorte ya que incluso si está sometido a fuerzas de resistencia el vientre muscular puede alargarse. Este hecho se debe a que los músculos están divididos en unidades funcionales denominadas unidades motoras que están constituidas por el conjunto de las fibras muscu- lares que son inervadas por la misma neurona motora. Es importante señalar que la distribución de las fibras de las unidades motoras no coincide con los fascículos es- tablecidos por el tejido conectivo intramuscular. Cuando se activa una neurona motora se contraen todas las fibras inervadas por su axón pero no otras. De este modo en los músculos se contraen de forma sincrónica diferentes uni- dades motoras es decir que en un momento dado en un músculo hay un número variable de unidades motoras en contracción y otras en relajación. La intensidad de con- tracción de un músculo depende del numero de unidades motoras que son activadas y de la frecuencia de estímulos que emite la neurona motora a las fibras. La acción del músculo considerado en su totalidad acortarse alargarse o mantener su tamaño dependerá del número de unida- des motoras que se están contrayendo en cada momento en relación con la resistencia a la que está sometido el vientre muscular en su totalidad. Las unidades motoras están formadas por un numero variable de fibras musculares. En general cuanto más pre- ciso es el movimiento que realiza un músculo menor es el número de fibras musculares por unidad motora en los músculos extrínsecos del globo ocular hay unidades mo- toras de 10 ó 15 fibras mientras que en los músculos de las extremidades puede haber hasta 400 800 o más fibras en cada unidad motora. La contracción sincrónica de to- das las unidades motoras de un músculo origina un tem- blor muscular denominado tetanización del músculo. Tipos de contracción muscular Según la estructuración funcional de los músculos en uni- dades motoras se pueden distinguir tres tipos de contrac- ción de los vientres musculares: Contracción estática contracción isométrica en este caso el músculo se contrae pero no disminuye de tama- Generalidades del aparato locomotor

slide 65:

ño por ser la fuerza generada por las unidades motoras en acción igual a la resistencia a la que está sometido el músculo. Este tipo de contracción actúa de forma perma- nente en los músculos del cuerpo manteniendo su postura y se denomina tono muscular. Sólo en situaciones de anestesia o de sueño profundo desaparece el tono muscu- lar y en estas condiciones no hay posibilidad de mantener la forma del cuerpo que literalmente se desmorona. La contracción de los músculos produce liberación de calor por lo que el tono muscular contribuye de forma importante a mantener la temperatura corpo- ral. En situaciones en las que se reduce el tono muscu- lar durante el sueño o en condiciones de anestesia es más fácil que se produzca una hipotermia. Contracción concéntrica es la forma convencional de contracción de los músculos ya que se acompaña de acor- tamiento de su vientre y por tanto de desplazamiento de las palancas óseas donde se inserta el músculo. En este caso intervienen un numero mayor de unidades motoras que en el caso anterior de forma que generan una fuerza superior a la resistencia que oponen los puntos de inser- ción causando el acercamiento de las palancas óseas. Contracción excéntrica en este caso la fuerza generada por las unidades motoras en acción es menor que la resis- tencia a la que está sometido el músculo por lo que a pesar de que el músculo se contrae el vientre muscular se alarga. Este tipo de contracción tiene gran importancia para evitar movimientos bruscos. Imaginémonos por ejemplo el acto de dejar caer una carga que transportamos entre los brazos. Si los músculos no ofreciesen resistencia al peso transporta- do éste caería de forma brusca para evitarlo los músculos que están sometidos a la carga van ejerciendo una contrac- ción ligeramentemenor queladelacarga quesufren de modo que se van alargando de forma lenta y generando un movimiento suave opuesto a su acción contráctil. El proceso de contracción es similar tanto en la con- tracción concéntrica como en la excéntrica. El músculo se contrae inicialmente aumentando su tensión con res- pecto al tono muscular que mantenía al comienzo del movimiento. A partir de este momento el músculo se acorta o se alarga según la contracción sea concéntrica o excéntrica pero la tensión del músculo permanece más o menos uniforme. Por eso al conjunto de las contraccio- nes concéntrica y excéntrica se le denomina también con- tracción isotónica. Papel funcional de los músculos en la motilidad articular Tipos de músculos según su función Los músculos no trabajan de forma individual para pro- ducir un movimiento sino que en cada movimiento ac- túan en asociación varios elementos musculares desempe- ñando papeles complementarios. Según la acción que de- sarrollan los músculos en un movimiento dado se distin- guen los siguientes tipos de músculos: Músculos agonistas. Son los responsables directos del movimiento al actuar por contracción concéntrica. Se les denomina también por esta razón músculos motores y se pueden diferenciar tres categorías: a músculos motores primarios que actúan de forma permanente en el movi- miento produciendo la mayor parte del trabajo b múscu- los motores secundarios cuando sólo actúan en algunos momentos del movimiento que requieren una mayor fuer- za y c músculos motores de emergencia cuando actúan en el movimiento solamente cuando se requiere una fuerza especial más intensa. Se suele denominar también múscu- los iniciadores starter a los músculos que sólo son necesa- rios para iniciar el movimiento modificando la posición de las palancas óseas para permitir la participación de los músculos motores primarios. Músculos antagonistas. Se contraen por contracción excéntrica oponiéndose al movimiento. Su acción es tan importante como la de los agonistas y su función es la de conseguir que el movimiento no sea brusco. Cuando un movimiento se ejerce de forma pasiva por la acción de la fuerza de la gravedad los músculos antagonistas pueden ser los únicos que intervienen en el movimiento. Músculos sinergistas. Son aquellos que sin ser respon- sables directos del movimiento contribuyen de forma fundamental a su realización modificando la acción de los agonistas. Su función en el movimiento se debe a que cuando los músculos pueden realizar varias acciones al participar en un movimiento se requiere que alguna de ellas quede anulada. Dentro de la categoría de músculos sinergistas se distinguen los siguientes: Fijadores. Su función es evitar la movilidad de la inser- ción fija de los músculos agonistas de un movimiento. Hay que tener en cuenta que al contraerse un músculo tiende a desplazar sus dos extremos de inserción. Los músculos fijadores transforman en punto fijo una de las inserciónes de los agonistas. Neutralizadores. Se denomina así a los músculos que se con- traen para contrarrestar «neutralizar» una acción no deseada de los músculos agonistas. Se pueden distinguir dos tipos: Verdaderos. Cuando un músculo agonista salta dos o más articulaciones los sinergistas verdaderos evitan el movi- miento en la articulación no deseada. Concurrentes. Son músculos que actúan en combinación potenciando su efecto sobre un movimiento al neutralizar entre ellos una acción de ambos no deseada. Este fenóme- no ocurre cuando dos músculos producen dos acciones diferentes en una misma articulación y una de las acciones es común para los dos y la otra opuesta. Al contraerse Aparato locomotor

slide 66:

Representación esquemática de los diferentes tipos mecánicos de palancas. La flecha roja representa la acción muscular y las cajas azules la disposición de la car- ga. A palanca de primer grado B palanca de segundo gra- do C palanca de tercer grado. juntos la acción opuesta se anula mientras que se potencia la acción común. Si se considera la acción común de los dos músculos sobre la articulación lo que hacen es evitar el movimiento no deseado y potenciar el movimiento de- seado. Esta acción coordinada de los músculos para la realiza- ción de un movimiento es importante. En ocasiones la coordinación de los músculos para llegar a realizar movi- mientos complejos sólo es posible tras un adecuado entre- namiento. Piénsese en este sentido en lo laborioso que puede resultar desde el punto de vista motor el aprendiza- je para tocar un instrumento musical o para practicar al- gunos deportes. Papel mecánico de los músculos en el movimiento Para comprender la función de un músculo en un movi- miento es necesario tener en cuenta que la acción del músculo depende de donde aplica la fuerza y donde se sitúa la resistencia que hay que vencer. Los puntos móviles del esqueleto están organizados funcionalmente en forma de palancas en las que se pue- den distinguir: 1 un punto de apoyo sobre el que se reali- za el movimiento 2 un brazo de potencia donde se aplica la fuerza y 3 un brazo donde se sitúa la resistencia. En el cuerpo el punto de apoyo es el punto fijo en torno al cual se realiza el movimiento y está constituido por las articula- ciones. La potencia la constituyen los músculos agonistas y la resistencia es la fuerza que se debe vencer para que el movimiento se produzca. Según la disposición de los tres elementos de las palan- cas punto de apoyo potencia y resistencia se pueden dis- tinguir tres tipos de palancas Fig. 3-19: Palancas de primer grado. En este caso el punto de apoyo se sitúa en el centro la resistencia en un extremo y la po- tencia en el otro. Esta es una de las palancas frecuentes del aparato locomotor y puede ser ilustrada por el ejemplo de la nuca. Palancas de segundo grado. El punto de apoyo se sitúa en un extremo la resistencia en el centro y la fuerza debe ser aplicada en el otro extremo. El movimiento de ponerse de puntillas sobre los dedos del pie ilustra este tipo de palan- cas en el organismo. Palancas de tercer grado. La resistencia se sitúa en un ex- tremo de la palanca el apoyo se dispone en el otro extre- mo y la fuerza se aplica en el centro. El codo en el movi- miento de flexión ilustra este tipo de palancas. Conociendo las características de una articulación sus movimientos y la disposición e inserciones de los múscu- los se puede prever perfectamente la acción de éstos. En las palancas de primer y tercer grado la fuerza desa- rrollada por un músculo será tanto mayor cuanto más ale- jada esté su inserción de la articulación pero por el con- trario dado que la posibilidad de acortamiento de los músculos es limitada la amplitud del movimiento realiza- do será más reducida. En laspalancasdetercergradoalcontraerseel músculo además de desplazar el brazo de resistencia de la palanca fuerza de «balanceo» o centrífuga ejerce una fuerza sobre la articulación fuerza «transarticular»ocen- trípeta que afecta a su estabilidad Fig. 3-20. Cuando en un músculo la inserción fija está lejos de la articula- ción y la móvil cerca el efecto de balanceo es amplio mientras que el componente transarticular es pequeño músculos balanceadores o músculos «spurt». La des- proporción entre las dos fuerzas se hace más patente cuando el músculo se contrae rápidamente pudiendo ocasionar una pérdida de estabilidad en la articulación. La situación opuesta es decir la producción de poco ba- lanceo y gran fuerza transarticular ocurre en los denomi- nados músculos estabilizadores músculos «shunt». Normalmente los músculos shunt y spurt actúan conjun- tamente para equilibrar sus acciones y si uno de ellos se altera interfiere la función del otro causando además una disminución de la estabilidad articular. La importancia práctica de esta organización fun- cional se pone de manifiesto en situaciones en las que cambia el tamaño de las palancas por ejemplo des- pués de una fractura o en los tratamientos diseñados para aumentar el tamaño de los huesos. En estas situa- ciones la función de los músculos queda gravemente modificada ya que se altera su brazo de palanca y su adaptación a la nueva situación requiere una rehabili- tación adecuada para que el músculo adapte su tama- ño y desarrollo a la nueva situación de la palanca. Generalidades del aparato locomotor

slide 67:

Representación mecánica a nivel de la articu- lación del codo de las acciones de un músculo balanceador flecha azul y de un músculo estabilizador flecha roja en el movimiento de flexión. El componente de balanceo cen- trífugo está representadopor las flechas negras.El compo- nente transarticular centrípeto está representado en ver- de. Nótese la magnitud opuesta de ambos componentes en los dos tipos de músculo. Exploración de la función muscular El estudio de la función de los músculos en los diferen- tes movimientos es un problema complejo y aún en la actualidad no existe una información definitiva para muchos movimientos. Para explorar la función de los músculos se emplean diferentes técnicas como: 1 la observación del músculo en el cadáver 2 la inspec- ción y la palpación de los músculos en el vivo durante la realización de un movimiento 3 el estudio de las alteraciones motoras secundarias a parálisis muscula- res 4 el estudio del efecto de la estimulación eléctri- ca y 5 especialmente la electromiografía que consis- te en la recogida de los potenciales eléctricos que se generan en un músculo durante su activación y que se puede aplicar a sujetos sanos o afectados por parálisis musculares. Síntomas de las enfermedades musculares Las enfermedades del músculo resultan en ocasiones complejas de diagnosticar. Entre los signos y síntomas característicos de las enfermedades musculares mio- patías se incluyen además de la debilidadla atrofia y el dolor y las siguientes alteraciones en la contracción muscular: Fasciculaciones. Son contracciones de unidades mo- toras aisladas que se pueden apreciar mediante la ob- servación. Fibrilaciones. Son contracciones aisladas de fibras musculares que sólo se aprecian mediante el electro- miograma. Calambres. Son contracturas dolorosas del músculo. Miotonía. Es la contracción muscular sostenida que no permite la relajación normal del músculo. Aparato locomotor

slide 68:

CAPÍTULO CAPÍTULO ORGANIZACIÓN GENERAL El cráneo forma el esqueleto de la cabeza y de la cara. Está constituido por múltiples huesos que se articulan entre sí por uniones inmóviles originando una estructura cuya función principal es la de proteger el encéfalo y dar aloja- miento a los órganos de los sentidos y a las aberturas hacia el exterior de los aparatos digestivo y respiratorio. La única excepción a este patrón general es la mandíbula que cons- tituye un hueso del cráneo independiente con articulacio- nes móviles al servicio de la masticación. Tanto desde el punto de vista morfológico como por su desarrollo embriológico el cráneo puede dividirse en dos partes Fig. 4-1: la poción cerebral o neurocráneo que forma un estuche óseo para el encéfalo y el esqueleto facial o viscerocráneo que da soporte a los componentes de la cara incluyendo las aberturas de los aparatos respira- torio y digestivo. No obstante el esqueleto facial está to- talmente adosado a la porción anterior y caudal del neuro- cráneo por lo que algunos huesos forman parte al mismo tiempo de las paredes del neurocráneo y del viscerocráneo. Evolución del cráneo Desde el punto de vista evolutivo el neurocráneo y el viscerocráneo de los mamíferos tienen significados dife- rentes. El neurocráneo es la parte más antigua del cráneo proviene del primitivo condrocráneo que formaba la base del cráneo en los peces cartilaginosos y de las cápsulas cartilaginosas que protegían los órganos de los sentidos cápsula nasal cápsulas orbitales y cápsulas óticas. El visce- rocráneo es un derivado de los arcos branquiales que en los peces primitivos están asociados a la respiración. La transformación del aparato branquial en el esqueleto óseo de la cara y la aparición de la bóveda craneal son adquisi- ciones evolutivas recientes. Cráneos fósiles y evolución del hombre El descubrimiento de múltiples fragmentos óseos cranea- les y dientes fosilizados pertenecientes a homínidos extin- guidos ha permitido reconstruir con extraordinaria pre- cisión la posible historia evolutiva del hombre. En los datos obtenidos por el estudio de los restos fósiles cranea- les se incluye información referente a la posición de la cabeza a la inteligencia al desarrollo del sistema visual a los hábitos alimentarios etc. Estos datos han sido deduci- dos del análisis morfológico de cambios en la posición de las órbitas en el volumen craneal o en la morfología de los dientes entre otros aspectos. HUESOS DEL NEUROCRÁNEO El neurocráneo tiene el aspecto de un ovoide hueco con el eje mayor dirigido en sentido anteroposterior y con el ex- tremo posterior abultado. En su polo anterior presenta ado- sados los huesos de la cara y por su extremo posterior se apoya sobre la columna vertebral estableciendo la articula- ción craneovertebral. En este extremo posterior se encuen- tra un amplio orificio agujero magno de comunicación con el conducto vertebral que permite la continuidad del

slide 69:

encéfalo alojado en el neurocráneo con la médula espinal alojadaenelconductovertebral. Las variaciones de la morfología general del neurocrá- neo son abundantes y se pueden definir mediante el índice cefálico que es la relación existente entre la dimensiones de los ejes transversal y anteroposterior. Se denomina al cráneo braquicéfalo dolicocéfalo y mesocéfalo respectiva- mente según predomine el eje transversal el longitudinal o no predomine ninguno. El neurocráneo está formado por 8 huesos 1 frontal 2 parietales 2 temporales 1 occipital 1 etmoides y 1 esfe- noides Fig. 4-1 y puede dividirse en dos regiones una superior la bóveda craneal y otra inferior la base del cráneo. En la descripción de todos los huesos hay que considerar dos caras una endocraneal que mira al interior de la cavidad y otra exocraneal que mira al exterior. En los apartados que siguen describiremos los rasgos anatómicos más relevantes de los huesos del neurocrá- neo. Características generales de los huesos 1. Los huesos de la bóveda craneal son planos y están compuestos estructuralmente por una lámina central de hueso esponjoso diploe tapizada a ambos lados por sen- das láminas de hueso compacto. 2. En la base del cráneo algunos huesos adoptan el as- pecto de masas voluminosas. En estas regiones es caracte- rístico que el hueso esté hueco en su interior presentando una cavidad aérea senos aéreos revestida de mucosa que se abre a las fosas nasales o a la caja del tímpano. Cuando las cavidades aéreas son múltiples y pequeñas se denomi- nan celdillas. En ocasiones las celdillas no se alojan de forma exclusiva en un hueso sino que se establecen en la zona de contacto entre dos huesos. En estas regiones la superficie de contacto de los huesos es anfractuosa con hemiceldillas que al contactar con una superficie com- plementaria del hueso vecino se transforman en celdillas mixtas. La presencia de cavidades aéreas en el espesor de mu- chos huesos consigue que el cráneo a pesar de formar un estuche resistente sea relativamente ligero de peso. 3. Los huesos se unen por sus bordes mediante sinar- trosis las cuales dibujan líneas irregulares denominadas suturas. Las suturas son aparentes en las personas jóvenes pero con la edad los huesos se fusionan y en muchos ca- sos se pierde toda indicación de su posición inicial. Por esta razón puede afirmarse que en la edad adulta el neu- rocráneo está formado por un solo hueso en forma de es- tuche que resulta de la fusión de los huesos mencionados anteriormente. Con alguna frecuencia en las zonas de sutura pueden aparecer intercalados pequeñas piezas óseas inconstan- tes que se denominan huesos suturales huesos wormia- nos 1 . 4. Los accidentes más relevantes de los huesos o de las zonas de unión entre ellos son orificios que permiten el paso de nervios y vasos desde y hacia la cavidad del crá- neo. Los orificios arteriales y neurales se disponen en ge- neral a nivel de la base del cráneo. En la bóveda aparecen orificios a veces de considerable tamaño de paso de ve- nas emisarias que comunican las venas intracraneales con las extracraneales. Otros accidentes presentes en las superficies óseas varían considerablemente entre las caras endocraneal y exocraneal de los huesos. La cara endocraneal está revestida por la duramadre que es una envoltura meníngea de tejido fibroso que pro- tege el sistema nervioso central y actúa como periostio de los huesos craneales. La duramadre posee conductos veno- sos en su espesor denominados senos de la duramadre que dejan surcos romos en la superficie ósea. En estos sur- cos pueden aparecer unas pequeñas fositas aracnoideas fositas de Pachioni que representan las huellas que dejan las vellosidades aracnoides las cuales son formaciones meníngeas presentes en la pared de los senos venosos don- de se reabsorbe el líquido cefalorraquídeo hacia la sangre. Además la duramadre se vasculariza por arterias menín- geas que penetran por orificios de los huesos y discurren interpuestas entre la duramadre y la superficie ósea for- mando finos surcos arteriales en la cara endocraneal de los huesos. Otros accidentes de la cara endocraneal están de- terminados por los relieves del encéfalo. La cara exocraneal de los huesos salvo a nivel de la bóveda craneal es muy anfractuosa debido principalmente a la pre- sencia de relieves de inserción de músculos y aponeurosis. HUESO PARIETAL 2 Fig. 4-1 Es un hueso con forma de lámina cuadrilátera cóncava en su cara interna endocraneal y convexa por su cara exter- na exocraneal. Forma la pared de la zona media de la bóveda craneal. Por sus bordes establece líneas de sutura bien definidas con los huesos vecinos. Por su borde ante- rior o borde frontal se une al frontal mediante la sutura coronal. Por su borde interno o borde sagital los dos parietales se unen en la sutura sagital que tiene un aspec- to dentado excepto en una pequeña porción del tercio posterior del hueso denominada obelión donde la línea de sutura es recta. Por su borde posterior o borde occipi- tal se une al occipital en la sutura lambdoidea. Por el borde inferior o borde escamoso se une al temporal. El hueso tiene pocos accidentes anatómicos de interés. En la cara externa exocraneal posee dos líneas semicircu- lares cóncavas hacia el borde inferior las líneas tempora- les superior e inferior que son rugosidades de inserción del músculo y fascia temporal. En la cara interna endo- 1 Descritos por primera vez como unidades anatómicas por O. Wor- mius médico y anatómico danés 1583-1654. 2 Parietal del latín paries pared. Aparato locomotor

slide 70:

Sutura coronal Línea temporal superior Pterion Surco lagrimal Hueso nasal Hueso cigomático Maxilar Mandíbula Apófisis estiloides Conducto auditivo externo Agujero mastoideo Sutura lambdoidea Agujero parietal Visión lateral del cráneo. Los huesos del neurocráneo se han coloreado de la siguiente manera: frontalverde parietal amarillo occipital morado esfenoides ocre temporal naranja y en gris los huesos de la cara. craneal posee surcos vasculares causados por las ramifica- ciones de la arteria meníngea media. Además en la zona de unión con el parietal contralateral aparece el surco del seno sagital superior seno longitudinal superior que pue- de presentar asociadas fositas aracnoideas. HUESO FRONTAL Figs. 4-2 a 4-4 Es un hueso en forma de segmento de esfera hueca aplana- da en su porción inferior que se dispone en el extremo anterior del neurocráneo. Debido a su morfología se pue- de distinguir en él un segmento vertical la escama del frontal que forma parte de la bóveda craneal y un seg- mento horizontal la porción orbitaria que forma el ex- tremo anterior de la base del cráneo y al mismo tiempo el techo de la órbita. El hueso posee en su espesor dos senos aéreos senos frontales derecho e izquierdo situados a los lados del plano sagital en la zona de unión de las por- ciones vertical y horizontal del hueso. Los senos del fron- tal se comunican con un conducto del hueso etmoides que se abre en la fosas nasales véase Fosas nasales. Para describir el hueso conviene considerar en él dos caras externa exocraneal e interna endocraneal. Cara externa Figs. 4-2 y 4-3 La cara externa posee una porción superior vertical dis- puesta bajo la piel de la frente y una porción horizontal que forma el techo de la órbita. Entre las dos porciones se interpone un borde muy acentuado en el que se pue- den distinguir tres sectores uno central el borde nasal y dos laterales los bordes supraorbitarios. El borde na- sal se articula con huesos de la cara que forman parte de las paredes de las fosas nasales apófisis frontal del maxi- lar y huesos nasales y tiene el aspecto de una escotadura angular con una prominencia ósea en su vértice la espi- na nasal. Los bordes supraorbitarios constituyen la parte superior del reborde de la fosa orbitaria y tienen forma de arco cuyos extremos lateral y medial se denominan respectivamente apófisis cigomática apófisis orbitaria externay apófisis orbitaria medial. En la parte próxi- ma a la apófisis orbitaria medial el borde supraorbitario presenta una pequeña escotadura supraorbitaria debi- da al paso del nervio y de los vasos supraorbitarios. La porción vertical Fig. 4-2 se corresponde con la escama del frontal y muestra una superficie lisa con los siguientes accidentes anatómicos: 1 en la parte inferior de la línea media aparece la sutura metópica 3 sutura Cráneo

slide 71:

Borde parietal Sutura metópica Seno frontal Glabela Borde supraorbitario Escotadura supraorbitaria Escotadura frontal Espina nasal Borde nasal Apófisis orbitaria medial Porción orbitaria Apófisis cigomática Cara temporal Línea temporal Tuberosidad frontal Frontal cara exocraneal visión anterior. La sutura metópica se ha representado como aparece en un cráneo juvenil. frontal que es un resto de la sutura que unía en el feto las dos mitades constituyentes del hueso. La sutura co- mienza en una prominencia situada sobre la nariz la gla- bela 4 2a los lados delasuturay por encimadelos bordes supraorbitarios aparecen los arcos superciliares que son abultamientos en forma de arco en cuyo espesor se dispone el seno frontal 3 por encima de los arcos superciliares la escama presenta unas eminencias romas las tuberosidades frontales que hacen relieve en la fren- te 4 del extremo lateral de los bordes supraorbitarios y prolongando hacia arriba la apófisis cigomática se en- cuentra una cresta ósea ascendente la línea temporal5 lateralmente alalíneatemporallaescama estáaplanada yforma partedela pared lateralde la bóveda craneal cara temporal. La porción horizontal porción orbitaria Fig. 4-3 es una lámina ósea muy fina en la que aparece una gran escotadura central la escotadura etmoidaldonde que- da encajado el etmoides que forma el techo de las fosas nasales. A los lados de la escotadura etmoidal están las superficies etmoidales que son superficies anfractuosas donde se articula el hueso etmoides. La mayoría de las anfractuosidades de esta superficie corresponden a hemi- celdillas frontales que al acoplarse al etmoides se trans- forman en celdillas etmoidofrontales. Además de las he- miceldillas la superficie etmoidal está recorrida por dos surcos transversales surcos etmoidales anterior y poste- rior los cuales al articularse con el etmoides se transfor- man en conductos etmoidales que ponen en comunica- ción la parte más anterior de la cavidad craneal con la órbita. Lateralmente a las superficies etmoidales se dispo- nen unas ámplias superficies óseas que forman el techo de la órbita. En la parte lateral de estas regiones puede pal- parse una huella causada por la glándula lagrimal la fosa de la glándula lagrimal. En el extremo medial de la su- perficie orbitaria se localiza una pequeñita fosa la fosita troclear donde se refleja el tendón del músculo oblicuo superior del ojo. Cara interna Fig. 4-4 Al igual que la cara externa consta de un segmento vertical correspondiente a la escama y una porción horizontal. La porción vertical es lisa y en la línea media está re- corrida por el surco del seno sagital superior que suele presentar asociadas fositas aracnoideas de tamaño va- 3 Metópica del griego metopon frente. 4 Glabela del latín glaber carente de pelos. Aparato locomotor

slide 72:

Borde supraorbitario Escotadura supraorbitaria Espina nasal Fosita troclear Arco superciliar Hemiceldillas frontales Apófisis cigomática Surco etnoidal anterior Surco etnoidal posterior Escotadura etmoidal Porción orbitaria Cara temporal Fosa de la glándula lagrimal Frontal porción orbitaria visión inferior. riable. El surco del seno sagital superior al aproximarse a la porción horizontal se transforma en una cresta frontal. La porción horizontal pertenece a la base del cráneo y está interrumpida en la zona media por la escotadura et- moidal. Lateralmente a la escotadura etmoidal la porción horizontal consiste en sendas láminas óseas que separan a la cavidad craneal de la órbita. En las superficies de estas regiones aparecen pequeñas elevaciones eminencias ma- milares y depresiones impresiones digitales que están determinadas por la superficie del encéfalo. Bordes El frontal mediante el borde libre de la escama se une principalmente a los parietales formando la sutura coro- nal. En los extremos laterales se une a las alas mayores del esfenoides véase norma lateral del cráneo. Por el borde libre de la porción horizontal el frontal contacta con las alas me- nores del esfenoides. Además como ya se ha descrito a nivel de la escotadura etmoidal contacta con el hueso etmoides. HUESO ETMOIDES 5 Fig. 4-5 Es un hueso muy irregular que se forma por una fina lámi- na ósea vertical mediosagital la lámina perpendicular una lámina ósea horizontal la lámina cribosa que cruza la anterior cerca de su extremo superior y dos masas óseas voluminosas que se proyectan caudalmente desde los ex- tremos laterales de la lámina cribosa siguiendo un trayecto paralelo a la lámina perpendicular. A estas masas laterales se las denomina laberinto etmoidal por estar ocupadas en su totalidad por múltiples cavidades aéreas celdillas et- moidales en comunicación con las fosas nasales. El etmoides está encajado en la escotadura etmoidal del frontal formando parte por su lámina cribosa de la base del cráneo Fig. 4-28 y del techo de las fosas nasales Fig. 4-23. Los laberintos etmoidales cuelgan de la superficies etmoidales del frontal y se interponen entre la fosa orbita- ria y las fosas nasales. La lámina perpendicular interviene en la formación del tabique nasal. Lámina cribosa. Se denomina así por estar atravesada por numerosos orificios. De ellos la mayoría da paso a los ner- vios olfatorios. Además el orificio etmoidal anteriorque se distingue por ser un poco mayor que los anteriores da paso al nervio del mismo nombre. La superficie superior de la lámina forma parte de la base del cráneo y está dividida en dos mitades por una apófisis prominente la apófisis cris- ta galli que representa el segmento intracraneal de la lámina perpendicular del etmoides. A los lados de la apófisis crista galli la lámina cribosa está recorrida de delante hacia atrás por el surco olfatorio huella causada por el bulbo olfatorio. Lámina perpendicular. Se dispone a modo de cruz con respecto a la lámina cribosa de forma que tiene un seg- mento superior intracraneal la apófisis crista galli que se ha descrito antes y un segmento inferior que contribuye a la formación del tabique nasal véase Fosas nasales. 5 Etmoides del griego ethmos criba o cedazo. Cráneo

slide 73:

Surco del seno sagital superior Borde parietal Cresta frontal Eminencia mamilar Apófisis cigomática Impresión digital Espina nasal Escotadura etmoidal Agujero ciego Frontal cara interna visión posterior. Laberinto etmoidal masas laterales. Tiene una forma más o menos rectangular en la que con fines didácticos se pueden distinguir ocho caras. La cara superior se dispone a continuación de los extre- mos laterales de la lámina cribosa y se une a las superficies etmoidales de la porción horizontal del frontal. Como ya se ha descrito las superficies de contacto entre los huesos presentan anfractuosidades que en conjunto van a for- mar celdillas óseas mixtas y también los conductos et- moidales anterior y posterior véase Hueso frontal. Las caras anterior posterior e inferior son estrechas y an- fractuosas y contactan respectivamente con los huesos lagri- mal la porción lateral del cuerpo del esfenoides y el maxi- lar formando en todos los casos celdillas óseas mixtas. La cara lateral aparece como una fina lámina ósea la lámina orbitaria lámina papirácea que forma parte de la pared interna de la órbita. La cara medial forma parte de la pared lateral de las fosas nasales Figs. 4-5 y 4-23 y se caracteriza por poseer una forma muy irregular con abundantes relieves que contribuyen a conformar la cavidad nasal. Dentro de los relieves destacan los cornetes nasales conchas nasales que son láminas óseas curvadas que se proyectan como toldos hacia la cavidad nasal dividiéndola de forma in- completa en pisos denominados meatos. Hay dos corne- tes originados del etmoides el superior y el medio y deli- mitan entre ellos el meato superior. Además por debajo del cornete medio se dispone el meato medio que se deli- mita caudalmente por el cornete inferior concha nasal inferior una pieza ósea independiente del etmoides. La porción de la cara medial del laberinto etmoidal corres- pondiente al meato medio presenta un abultamiento la ampolla etmoidal bulla etmoidal determinado por una celdilla ósea especialmente prominente. Por delante de la ampolla etmoidal emerge una laminilla ósea la apó- fisis unciforme que se proyecta dorsocaudalmente para articularse con el cornete inferior y con el hueso maxilar Fig. 4-23 contribuyendo a delimitar la abertura nasal del seno maxilar véase fosas nasales. Entre la apófisis unci- forme y la ampolla etmoidal se labra un surco profundo el infundíbulo el cual por su extremo superior continúa a un conducto que procedente del seno frontal desciende en el espesor del hueso véase Fig. 9-6. Celdillas etmoidales El espesor del laberinto etmoidal está totalmente ocupado por celdillas etmoidales incluyendo celdillas mixtas que se Aparato locomotor

slide 74:

Laberinto etmoidal Apófisis crista galli Alas de la crista galli Lámina cribosa Lámina orbitaria Lámina perpendicular Concha nasal media Concha nasal superior Etmoides visión oblicua posterior. Modificado de Santos Gutiérrez. localizan en las zonas de contacto del etmoides con otros huesos. En conjunto las celdillas constituyen un complejo laberinto ya que se comunican unas con otras y en algu- nos puntos acaban abriéndose a la cavidad nasal. Las cel- dillas anteriores y medias incluyen las celdillas frontoet- moidales se abren al meato medio junto con el seno frontal. Las celdillas posteriores incluyendo las celdillas esfenoetmoidales se abren al meato superior. HUESO OCCIPITAL 6 Figs. 4-6 y 4-7 Es una lámina ósea de silueta romboidal cóncavo en su superficie endocraneal. Forma la parte posterior de la base del cráneo y contribuye a la formación del extremo poste- rior de la bóveda. En el tercio anterior del hueso se localiza el agujero magno que pone en comunicación la cavidad craneal con el conducto vertebral. La posición del agujero magno permite dividir el hueso en cuatro porciones que en el recién nacido aparecen como piezas óseas independientes unidas por cartílago:1 la porción basilarsituadapordelan- te del agujero 2 la escama situada por detrás del agujero y 3 las porciones laterales porciones condíleas dispuestas a ambos lados del agujero conectando a las otras dos. Porción basilar Es una masa ósea rectangular que se une por su extremo anterior al cuerpo del esfenoides. En la cara exocraneal se observa un tubérculo impar y medio el tubérculo faríngeo donde se ancla la fascia fa- ríngea. A los lados se disponen dos crestas óseas en las que se insertan algunos músculos prevertebrales. La cara endocraneal forma una superficie lisa y acanala- da y recibe el nombre de clivus canal basilar. Sobre ella se apoyan el tronco del encéfalo y la arteria basilar. En los bordes laterales se encuentra el surco del seno petroso inferior y se une a la porción petrosa del hueso temporal. Porciones laterales En la cara exocraneal se sitúan los cóndilos que son su- perficies articulares convexas en forma de zapatilla para el atlas. Por delante y fuera del cóndilo se encuentra la fosa condílea anterior donde se abre el conducto del hipogloso por donde pasa el nervio del mismo nombre. En la cara endocraneal se dispone por delante un relie- ve el tubérculo yugular e internamente a él el orificio del conducto del hipogloso. Por detrás del tubérculo yu- gular y en las proximidades del borde lateral aparece el surco del seno sigmoideo. 6 Occipital del latín occipio yo comienzo. Cráneo

slide 75:

Porción basilar Tubérculo yugular Apófisis intrayugular Escotadura yugular Apófisis yugular Escama Surco del seno sagital superior Fosa cerebral Protuberancia occipital interna Surco del seno transverso Cresta occipital interna Fosa cerebelosa Agujero magno Clivus Occipital cara endocraneal. El borde lateral está dividido en dos porciones por una apófisis prominente la apófisis yugular la cual contacta con el hueso temporal. Por detrás de la apófisis el hueso está unido al temporal. Por delante de la apófisis el borde está alejado del temporal delimitando con él un amplio orificio el agujero yugular agujero rasgado posterior que está dividido en dos sectores por una fina apófisis intrayugular. Por detrás de las apófisis intrayugulares se origina la vena yugular interna como continuación de senos venosos intracraneales. Por delante de las apófisis intrayugulares emergen los nervios accesorio vago y glo- sofaríngeo. Escama Es una lámina ósea robusta con forma romboidal y fuerte- mente cóncava hacia la cavidad craneal. En la cara exocraneal se localizan numerosos relieves de inserción de los músculos de la región dorsal del cuello. En el centro presenta la protuberancia occipital externa. Desde ésta hasta el agujero occipital se extiende una cresta media la cresta occipital externa. Además la escama está recorrida a cada lado por dos crestas tranversales la línea nucal superior originada a nivel de la protuberancia oc- cipital externa y la línea nucal inferior originada de la cresta occipital externa. En la cara endocraneal Fig. 4-6 aparecen dos grandes fosas a cada lado denominadas fosas cerebrales las poste- rosuperiores y fosas cerebelosas las anteroinferiores por relacionarse con tales estructuras nerviosas. Entre las fosas se interponen surcos que marcan el trayecto de senos de la duramadre. El surco del seno tranverso separa las cerebe- losas de las cerebrales. Las fosas cerebrales izquierda y de- recha se separan por el surco del seno sagital superior. Las fosas cerebelosas izquierda y derecha se separan por la cresta occipital interna. El punto medio en el que con- vergen el surco longitudinal y los tranversales forma la protuberancia occipital interna. El borde lateral de la escama se une a los bordes poste- riores de los parietales en la sutura lambdoidea. Hueso de los incas La zona de la escama del occipital correspondiente al punto de confluencia con los dos huesos parietales lamb- da aparece con frecuencia como un hueso triangular in- dependizado del resto del occipital. La incidencia de este hueso alcanza cifras superiores al 30 en la población peruana por lo que ha sido denominado hueso de los incas hueso interparietal. Aparato locomotor

slide 76:

Tubérculo faríngeo Conducto del hipogloso Escotadura yugular Apófisis yugular Fosa condílea Cresta occipital externa Línea nucal superior Protuberancia occipital externa Línea nucal inferior Agujero magno Cóndilo del occipital Porción basilar Occipital cara exocraneal. HUESO ESFENOIDES Figs. 4-8 a 4-10 Recibe su nombre por disponerse como una cuña 7 entre la cara y el cerebro. Es un hueso muy irregular que forma la porción central de la base del cráneo Fig. 4-28. Se sitúa por detrás del frontal y etmoides y por delante del occi- pital. Se le compara morfológicamente a un murciélago 8 Fig. 4-8 en el que se puede distinguir un cuerpo cúbico central del que emergen hacia ambos lados dos lámi- nas óseas irregulares denominadas por su forma y ta- maño alas mayores y alas menoresyhaciaabajootro par de láminas óseas a modo de patas las apófisis pteri- goides. Cuerpo Tiene forma de dado con seis caras y su interior está ocu- pado por dos senos esfenoidales derecho e izquierdo separados por un fino tabique óseo. La cara superior Fig. 4-9 forma el suelo de la zona central de la base del cráneo y presenta dos regiones dife- renciadas. La porción anterior denominada yugo esfe- noidal es una superficie lisa que se dispone a continua- ción de la lámina cribosa del etmoides. La porción posterior aparece como una gran depresión donde se aloja la hipófisis la fosa hipofisaria silla turca. Entre las dos zonas hay algunos accidentes entre los que destaca un sur- co transversal el surco prequiasmático surco óptico ori- ginado por el quiasma óptico. La parte posterior de la fosa hipofisaria denominada dorso de la silla lámina cuadri- látera es una lámina ósea prominente cuyos ángulos su- perolaterales muy salientes reciben el nombre de apófisis clinoides posteriores. Por detrás del dorso de la silla el cuerpo del esfenoides se continúa con la porción basilar del occipital. 7 Esfenoides del griego sphen cuña. 8 Hay quien propone que esfenoides proviene del griego sfecós mur- ciélago. Cráneo

slide 77:

Ala menor Fisura orbitaria superior Conducto óptico Abertura del seno esfenoidal Cara orbitaria ala mayor Cara temporal ala mayor Lámina lateral Lámina medial Pico del esfenoides Cresta esfenoidal Apófisis pterigoides Conducto pterigoideo Agujero redondo Agujero oval Cresta infratemporal Borde cigomático Esfenoides visión anterior. Apófisis clinoides anterior Yugo esfenoidal Ala menor Borde frontal Fosa hipofisaria Agujero redondo Surco carotídeo Apófisis clinoides posterior Língula Dorso de la silla Surco prequiasmático Conducto óptico Agujero espinoso Agujero oval Borde escamoso Cara cerebral ala mayor Fisura orbitaria superior Esfenoides visión superior endocraneal. La cara anterior Fig. 4-8 es exocraneal y forma parte del techo de la fosas nasales. Presenta un cresta vertical en la línea media la cresta esfenoidal que se une a la lámina vertical del etmoides. A ambos lados de la cresta están situados los orificios de entrada al seno esfenoidal abiertos a las fosas nasales. Más lateralmente se dispone la superficie de unión con la cara posterior del laberinto etmoidal donde se labran hemiceldillas que completan cavidades aéreas con el etmoides. La cara posterior Figs. 4-10 y 4-28 se corresponde con la zona de soldadura a la porción basilar del occipital. En los cráneos de sujetos adultos los dos huesos están to- talmente fusionados y no hay indicación de su antigua sutura. La cara inferior es exocraneal y contribuye igual que la cara anterior a la formación del techo de las fosas nasales Fig. 4-23. A lo largo de la línea media se observa la cresta esfenoidal inferior que forma por delante una gran promi- Aparato locomotor

slide 78:

Dorso de la silla Ala menor Fisura orbitaria superior Ala mayor Fosa escafoidea Fosa pterigoidea Gancho Lámina medial Escotadura pterigoidea Lámina lateral Conducto pterigoideo Esfenoides visión posterior. nencia denominada pico del esfenoides.Lacrestaesfenoi- dal inferior es una zona donde se acopla el vómer. De las partes laterales de esta cara inferior arrancan hacia abajo las apófisis pterigoides como se describirá más adelante. Las caras laterales presentan a ambos lados de la fosa hipofisaria el surco carotídeo surco del seno cavernoso. El resto de la cara corresponde a las regiones de donde arran- can las alas del esfenoides. Alas menores Son dos láminas óseas horizontales y lisas con forma triangular de vértice lateral que continúan hacia los lados a la cara superior del cuerpo del esfenoides yugo esfenoi- dal. Están situadas por tanto inmediatamente por detrás de la porción horizontal del frontal Fig. 4-28. Cerca de su origen un puente óseo une el ala menor con el cuerpo a los lados del surco prequiasmático. Entre este puente óseo el cuerpo esfenoidal y el origen del ala menor se delimita el conducto óptico una importante comunicación con la órbita por donde pasa el fascículo óptico y la arteria oftálmica. Cada ala consta de una cara superior que forma parte del suelo de la base del cráneo una cara inferior que forma parte del techo de la órbita un borde anterior de unión con la porción horizontal del frontal y un borde posterior libre ya que por debajo del ala menor se dispone una amplia hendidura la fisura orbitaria superior. Esta fisura se deli- mita por debajo por el ala mayor y establece una amplia comunicación entre la órbita y el interior del cráneo. La parte más interna del borde se extiende hacia atrás forman- do una prolongación ósea denominada apófisis clinoides anterior 9 . Alas mayores Son dos láminas óseas irregulares que arrancan a modo de alas de la cara lateral del cuerpo del esfenoides por debajo del surco carotídeo. Cada ala consta de una cara endocra- neal amplia y cóncava que forma parte del suelo de la base del cráneo y una cara exocraneal muy irregular que con- tribuye a formar las paredes de la fosa orbitaria y de las fosas temporal e infratemporal. La cara endocraneal Figs. 4-9 y 4-28 forma a los lados de la fosa hipofisaria una amplia superficie cóncava con eminencias mamilares e impresiones digitales donde se aloja el polo temporal del cerebro. En la zona próxima al cuerpo del esfenoides se encuentran tres orificios: el ante- rior agujero redondo se abre a la fosa pterigopalatina el medio agujero oval que es el mayor de los tres y el pos- terior agujero espinoso agujero redondo menor que es el más pequeño. Estos dos últimos se abren a la fosa infra- temporal. La cara exocraneal Fig. 4-8 está recorrida por un cresta vertical articular con el hueso cigomático malar denomi- nada borde cigomático que la divide en dos grandes secto- res. Medialmente a la cresta se dispone la cara orbitaria que forma parte de la pared externa de la fosa orbitaria. El 9 Clinodes del griego klinos cama. La razón es que se consideraba a las 4 apófisis clinoides como las patas de una gran cama con dosel la silla turca. Cráneo

slide 79:

sector lateral a la cresta consta a su vez de una porción superior vertical la cara temporal que asciende por la pared lateral del cráneo hasta contactar con la escama del frontal y el extremo anteroinferior del parietal y una porción inferior casi horizontal la cara infratemporal que participa en la formación de la fosa que llevan el mismo nombre. Entre estos dos sectores se interpone la cresta infratemporal. En el borde que separa las caras endocraneal y exocra- neal pueden distinguirse Fig. 4-28: 1 un sector anterior que es libre y delimita con las alas menores la fisura orbir- taria superior 2 un sector lateral articular primero para el frontal y el ángulo anteroinferior del parietal y luego para la escama del temporal y 3 un sector posterior que se articula con la porción petrosa del temporal. Apófisis pterigoides Figs. 4-8 y 4-10 Son dos láminas óseas que cuelgan de la parte lateral de la cara inferior del cuerpo y de la raíz del ala mayor del esfe- noides. Cada apófisis consta de dos láminas una medial y otra lateral unidas por su margen anterior a modo de las tapas de un libro semiabierto con el lomo hacia delan- te. Entre las dos láminas se labra un fosa prominente la fosa pterigoidea en cuyo extremo superointerno se iden- tifica una pequeña fosa adicional la fosita escafoidea. En la zona superior de implantación las apófisis pteri- goides están atravesadas por el conducto pterigoideo conducto vidiano. En la zona inferior las láminas carecen de zona anterior de fusión por lo que quedan separadas por una hendidu- ra la escotadura pterigoidea donde se encaja la apófisis piramidal del hueso palatino. En este extremo inferior el ala medial se prolonga por una fina prominencia ósea el gancho de la apófisis pterigoides que es utilizado por el músculo tensor del velo del paladar como polea de reflexión. HUESO TEMPORAL Figs. 4-11 a 4-13 Es uno de los huesos del cráneo más complejos ya que contiene es su interior el órgano del oído y del equilibrio. Se sitúa en la parte lateral e inferior del cráneo en la re- gión que lleva el mismo nombre 10 . Embriológicamente el hueso resulta de la fusión de tres huesos presentes antes del nacimiento el timpánicola escama yla porción pe- trosa a los que se añade un cuarto componente la apófi- sis estiloides que es un derivado de los arcos branquiales. Sin embargo en el adulto los constituyentes del temporal están totalmente fusionados y apenas se reconocen fisuras lineales que marcan los antiguos límites de cada pieza ósea embrionaria. En el presente capítulo describiremos la configuración externa del hueso adulto para cuya descripción resulta útil dividir el temporal en 3 regiones morfológicamente dife- rentes: la escamala porción mastoidea yla región pe- trosa en cuyo centro de convergencia se dispone el orifi- cio del conducto auditivo externo. Estas regiones no coinciden con las piezas embrionarias del hueso ya que la región mastoidea y la porción petrosa son derivados de la porción petrosa embrionaria. Por otro lado la región pe- trosa del hueso adulto tiene adosados el hueso timpánico y la apófisis estiloides. En las ilustraciones del hueso se re- presentan las partes embriológicas del hueso en diferentes colores para que el lector puede correlacionar los detalles anatómicos con su origen embrionario. Escama Es una lámina ósea semicircular dispuesta verticalmen- te en la pared lateral de la bóveda craneal. Por su zona inferior está incurvada hacia dentro dando lugar a un segmento horizontal que se integra en la base del crá- neo. Cara exocraneal Fig. 4-11. Está dividida en dos porcio- nes por una gran apófisis la apófisis cigomática 11 . Esta apófisis posee una superficie horizontal de implantación en la escama y una zona libre que se extiende hacia delante a modo de arco para articularse en su extremo con el hue- so cigomático. La zona de implantación se dispone inme- diatamente por encima del orificio del conducto auditivo externo y se prolonga hacia atrás por un relieve la raíz longitudinal de la apófisis cigomática cresta supramas- toidea. La porción libre de la apófisis forma con el hueso cigomático el arco cigomático asa de la calavera. Por encima de la apófisis cigomática la escama es lisa y presta inserción al músculo temporal. Por debajo de la apófisis cigomática se sitúa el segmen- to horizontal de la escama donde se reconocen de anterior a posterior los siguientes accidentes Fig. 4-12: 1 super- ficie subtemporal que es una pequeña superficie plana que participa en la formación del techo de la fosa infra- temporal 2 el tubérculo articular cóndilo del temporal también denominado raíz transversa de la apófisis ci- gomática porque es un relieve transversal convexo en sentido anteroposterior que emerge desde la zona anterior de implantación de la apófisis cigomática y participa en la formación de la superficie articular para la mandíbula 3 tubérculo cigomático anterior que es un engrosamiento de la apófisis cigomática que se localiza en la zona de con- fluencia entre ésta y el tubérculo articular 4 la fosa man- dibular cavidad glenoidea que es una zona deprimida dispuesta por detrás del tubérculo articular recorrida transversalmente por la fisura timpanoescamosa fisura 10 La razón del nombre de hueso temporal se debe a que ocupa la zona de la cabeza donde primero se pone el pelo blanco con el paso del tiempo. 11 Cigomático del griego zygoma yunta de bueyes. Aparato locomotor

slide 80:

Borde parietal Raíz longitudinal de la apófisis cigomática Cara temporal de la escama Borde esfenoidal Apófisis cigomática Tubérculo articular Fosa mandibular Orificio del conducto carotídeo Vértice de la porción petrosa Fisura petrotimpánica Apófisis estiloides Conducto auditivo externo Apófisis mastoides Escotadura mastoidea Agujero mastoideo Fisura petroescamosa Escotadura parietal Temporal visión lateral. En diferentes colores se representan las porciones embrionarias del hueso ocre porción escamosa verde porción timpánica gris porción petromastoidea rosa apófisis estiloides. de Glaser. La fisura es una hendidura que marca la separa- ción entre las porciones timpánica y escamosa del tempo- ral y divide la fosa mandibular en un segmento anterior procedente de la escama embrionaria articular para la mandíbula y un segmento posterior procedente del hue- so timpánico no articular. En el segmento más medial de la fisura hay una fina prolongación ósea perteneciente a la porción petrosa que se insinúa entre sus bordes dividién- dola en un sector anterior petroescamoso fisura petroes- camosa y un sector posterior petrotimpánico fisura pe- trotimpánica por donde emerge la cuerda del tímpano y 5 en la zona de confluencia entre la fosa mandibular y la zona de implantación de la apófisis cigomática ésta últi- ma presenta el tubérculo cigomático posterior situado inmediatamente por delante y encima del orificio del con- ducto auditivo externo. Cara cerebral endocraneal. No presenta accidentes sig- nificativos excepto algunos surcos formados por las rami- ficaciones de la arteria meníngea media. Borde libre. Dibuja una semicircunferencia Fig. 4-1 y se articula por delante con el ala mayor del esfenoides y por detrás con el parietal. En su extremo posterior pre- senta una indentación muy marcada la escotadura parie- tal que marca el límite con la región mastoidea. Región mastoidea La región mastoidea es una gran prominencia ósea de in- serción muscular dispuesta por detrás y por debajo de la escama. Cara exocraneal. Se dispone por detrás de la escama de la que se separa en la porción inferior por el orificio del con- ducto auditivo externo. En la zona superior el único lími- te reconocible entre las dos regiones es la raíz longitudinal de la apófisis cigomática. En la superficie mastoidea se observan algunos relieves por detrás del orificio del conducto auditivo externo y ru- gosidades de inserción muscular. Hacia abajo se prolonga formando una gran prominencia ósea la apófisis mastoi- des que está delimitada medialmente por un surco la es- cotadura mastoidea ranura del digástrico donde se in- serta el músculo digástrico. Por dentro de esta escotadura hay otros relieves de menor importancia. Cara endocraneal. La cara endocraneal es una pequeña región dispuesta por detrás de la porción petrosa forman- do parte de la base del cráneo. Su superficie está recorrida por el surco del seno sigmoideo. Borde libre. Por arriba y delante se articula con el parietal y por detrás y abajo con el occipital. Cráneo

slide 81:

Apófisis cigomática Tubérculo cigomático anterior Tubérculo articular Fosa mandibular segmento articular Fisura timpanoescamosa Orificio del conducto auditivo externo Fosa mandibular segmento no articular Apófisis mastoides Escotadura mastoidea Superficie subtemporal Conducto del músculo tensor del tímpano Canal óseo de la trompa auditiva Orificio interno del conducto carotídeo Orificio externo del conducto carotídeo Conducto timpánico Abertura externa del conducto de la cóclea Fosita petrosa Fosa yugular Carilla yugular Apófisis estiloides Agujero estilomastoideo Temporal visión inferior. Porción petrosa peñasco Es una gran pirámide ósea que se proyecta desde la pared lateral del cráneo hacia el interior del mismo. Por la base la pirámide está unida al resto del hueso en la zona de la cara interna donde confluyen la escama y la porción mas- toidea. El vértice apunta hacia el centro de la base del crá- neo y delimita con el ala mayor y el cuerpo esfenoidal y con la porción basilar del occipital el agujero rasgado foramen lacerum. La pirámide tiene una orientación oblicua hacia delante y dentro y posee tres caras y tres bordes. Las caras anterior y posterior son endocraneales y la cara inferior es exocraneal. El interior de la pirámide está ocupado por las diferen- tes partes del oído y está atravesado por un conducto por el que pasa la arteria carótida interna hacia el interior del cráneo. El oído condiciona la presencia de dos aberturas en la superficie: el orificio del conducto auditivo exter- no abierto hacia el exterior que se sitúa en la superficie externa del hueso entre la escama y la región mastoidea y en la cara posterior el orificio auditivo interno que da paso a un conducto del mismo nombre por donde atravie- san los nervios vestibulococlear y facial. El conducto ca- rotídeo tiene un orificio de entrada en la cara inferior de la pirámide el orificio externo del conducto carotídeo y un orificio de salida a nivel del vértice el orificio inter- no del conducto carotídeo. En la pared anterior del con- ducto carotídeo hay pequeños agujeros por donde escapan nervios del plexo carotídeo interno Cara anterior Fig. 4-13. Se separa de la cara endocra- neal de la escama por la fisura petroescamosa. En su su- perficie pueden recocerse ordenados de posterior a ante- rior los siguientes accidentes: 1 la eminencia arqueada eminencia redondeada causada por el conducto semicir- cular superior 2 el techo del tímpano tegmen tympani que es una amplia superficie lisa situada por delante y fue- ra de la eminencia arqueada 3 el hiato del conducto para el nervio petroso mayor hiato de Falopioyel hia- to accesorio para el nervio petroso menor prolongados por surcos que dan paso a los nervios petrosos y se sitúan en el margen anterolateral de la cara anterior próximos al vértice de la pirámide y 4 la impresión trigeminal fosi- ta del ganglio de Gasser que es una pequeña fosa causada Aparato locomotor

slide 82:

Apófisis cigomática Surco vascular de la a. meníngea media Orificio del conducto carotídeo Hiato del conducto del nervio petroso mayor Vértice de la porción petrosa Surco del seno petroso superior Impresión trigeminal Conducto auditivo interno Fosa subarcuata Abertura externa del acueducto del vestíbulo Surco del seno sigmoideo Borde superior de la porción petrosa Eminencia arqueada Fisura petroescamosa Techo del tímpano Cara cerebral de la escama Hiato del conducto del nervio petroso menor Temporal visión superior endocraneal. por el ganglio trigeminal situada en las proximidades del vértice de la pirámide en una posición más posterior. Cara posterior. En el tercio medial de esta cara se encuen- tra el orificio auditivo interno y por detrás de él los siguientes accidentes: 1 bajo la eminencia arqueada apa- rece la fosa subarqueada que es una depresión con una finísima abertura en su superficie el orificio del conduc- to petromastoideo 2 caudalmente a la fosa subarqueada hay una fina hendidura hendidura ungueal donde se abre el orificio del acueducto vestibular. La importancia del conducto petromastoideo radi- ca en que a su nivel hay una cierta relación entre las meninges y las celdas aéreas que ocupan el interior de la mastoides. Esta proximidad facilita que infecciones de las celdas aéreas mastoiditis puedan propagarse a las meninges meningitis. Cara inferior Fig. 4-12. Es exocraneal y en ella se obser- van múltiples irregularidades que se disponen alrededor del orificio de entrada al conducto carotídeo el cual ocupa una posición central. Por detrás y por fuera del orificio carotídeo aparece la apófisis estiloides que es fina y muy alargada y da inser- ciones a los músculos estiloideos. El sector anterior de la apófisis estiloides está cubierto en parte por una lámina ósea perteneciente al hueso timpánico que continúa ha- cia abajo a la zona no articular de la fosa mandibular véa- se Escama. Posterolateral a la apófisis estiloides se dispone el aguje- ro estilomastoideo por donde emerge el nervio facial. Anterior respecto al orificio carotídeo y en la inmediación del borde anterior de la pirámide se disponen dos orificios paralelos el canal del músculo tensor del tímpano canal del músculo del martillo que es más superior y el canal óseo de la trompa auditiva canal tubárico que es algo más inferior. Por detrás del orificio carotídeo aparece una gran exca- vación la fosa yugular que es una huella causada por la vena yugular. Posterior a la fosa yugular está la carilla yugular que es la superficie del temporal que contacta con la apófisis yugular del occipital. Entre la fosa yugular Cráneo

slide 83:

y el orificio carotídeo se localiza un fino agujero de paso al conducto timpánico agujero timpánico de Jacobson por donde penetra el nervio del mismo nombre. Medialmente al conducto carotídeo hay una superficie ósea irregular donde se inserta el músculo elevador del velo del paladar. Borde superior cresta de la pirámide. Separa las caras an- terior y posterior y está recorrido por el surco del seno longitudinal superior. Borde posterior. Es un borde articular con el occipital y en su porción medial se labra entre los dos huesos el agujero yugular agujero rasgado posterior. Este agujero está limi- tado en su margen lateral por la unión entre la carilla yu- gular del temporal y la apófisis yugular del occipital. En la parte anteromedial del agujero se dispone tanto en el temporal como en el occipital una fina espícula ósea las apófisis intrayugulares que dividen agujero en una por- ción posterior voluminosa por donde pasa la vena yugu- lar interna y una porción anterior mucho más fina por donde atraviesan los nervios glosofaríngeo vago y acceso- rio. En el borde del temporal correspondiente a la porción nerviosa del agujero yugular se sitúa una pequeñísima fosa la fosita petrosa donde se apoya el ganglio superior del glosofaríngeo en la que se encuentra el finísimo orifi- cio del conductillo coclear acueducto del caracol. Borde anterior. En su porción lateral es una zona de unión con la escama. En su segmento medial contacta con el borde del ala mayor del esfenoides y en las proximida- des del vértice contribuye a delimitar el agujero rasgado. HUESOS DE LA CARA Los huesos de la cara se disponen adosados a la porción anteroinferior del neurocráneo formando dos bloques óseos el complejo maxilar superior yla mandíbula.El elemento central del complejo maxilar es el hueso maxilar. Este hueso se sitúa a ambos lados de las fosas nasales y en torno a él se articulan mediante uniones inmóviles el resto de huesos de la cara excepto la mandíbula. La mandíbula es un hueso impar y es el único que posee movilidad cuya función está principalmente al servicio de la masti- cación. HUESO MAXILAR Figs. 4-14 y 4-15 Es un hueso irregular que ocupa una posición central a cada lado de la cara. Participa en la formación de la pared lateral y del suelo de las fosas nasales y de la pared interna y del suelo de la órbita. Además contribuye en mayor o menor medida a las paredes de otras fosas y cavidades craneales infratemporal pterigopalatina y cavidad bucal. Sus características principales son por un lado que la zona central es hueca y forma el seno maxilar que se abre a las fosas nasales por otro lado que posee un amplio borde alveolar la apófisis alveolar donde se implantan las piezas dentarias superiores. Aunque el hueso es muy irregular se pueden distinguir en él un cuerpo ocupado por el seno maxilar y cuatro voluminosas apófisis. Cuerpo Tiene forma de pirámide truncada en la que se pueden distinguir cuatro caras una superior una anterior y otra posterior que convergen en un vértice truncado y una medial que corresponde a la base de la pirámide. La cara medial Fig. 4-15 consta de una porción supe- rior denominada superficie nasal porque mira a las fosas nasales en la que destaca un gran orificio de entrada al seno maxilar. Por encima del orificio del seno muestra una superficie irregular con hemiceldillas que se articula con la cara infe- rior del laberinto etmoidal. Por detrás del orificio del seno se dispone una superficie rugosa recorrida por un surco oblicuo hacia abajo y hacia delante el surco palatino mayor. En esta región se acopla la lámina vertical del palatino Fig. 4-24B transformando el surco en conducto. Por delante del orificio del seno hay un surco vertical muy marcado el surco lagrimal que se continúa hacia abajo por una superficie lisa que forma parte de la pared nasal. El hueso lagrimal véase más adelante Fig. 4-24A al articularse con el maxilar transforma el surco en un conducto nasolagrimal. A poca distancia por debajo del orificio del seno se origina una gran apófisis horizontal la apófisis palatina. Esta apófisis se une en una sutura mediosagital la sutura palatina media con la apófisis del hueso del lado opuesto y contribuye a formar el suelo de las fosas nasales y el techo de la boca. La zona de sutura de las apófisis palatinas hace relieve hacia arriba formando al unirse los dos hue- sos la cresta nasal. En su extremo anterior la cresta se expande formando la espina nasal anterior y además está atravesada por un conducto incisivo que discurre verticalmente entre las fosas nasales y la cavidad bucal. El conducto incisivo tiene forma de «Y» de modo que pre- senta una abertura inferior en la boca el agujero incisivo Fig. 4-27 y dos aberturas superiores en las fosas nasales. Por debajo de la apófisis palatina la cara medial del ma- xilar dispone de una superficie bucal que forma parte del paladar duro y está limitada por un borde inferior promi- nente la apófisis alveolar donde se implantan las piezas dentarias. La cara superior o cara orbitaria es una superficie lisa y horizontal que forma parte del suelo de la fosa orbitaria. En la proximidad de su extremo posterior presenta un sur- co marcado el surco infraorbitario que se prolonga por Aparato locomotor

slide 84:

Apófisis frontal Borde lagrimal Cara orbitaria Surco infraorbitario Tuberosidad maxilar Conductos alveolares superiores posteriores Apófisis cigomática Fosa canina Espina nasal anterior Escotadura nasal Agujero infraorbitario Cresta lagrimal anterior Maxilar visión lateral. Apófisis frontal Borde lagrimal Escotadura lagrimal Hemiceldillas Seno maxilar Surco palatino mayor Apófisis palatina Conducto incisivo Espina nasal anterior Escotadura nasal Cresta conchal Surco lagrimal Cresta etmoidal Maxilar visión medial. un conducto infraorbitario que discurre en el espesor del hueso hasta abrirse en la cara anterior del maxilar. El con- ducto está ocupado por el nervio infraorbitario y en el curso de su trayecto posee unas ramificaciones el conduc- to alveolar superior anterior conducto dentario anterior por donde finas ramas nerviosas alcanzan las piezas denta- rias anteriores el conducto es visible examinando al hueso por transparencia. La cara anterior se dispone bajo la piel de la mejilla. Por arriba se separa de la cara orbitaria por un borde que con- tribuye a formar el reborde orbitario borde infraorbita- rio. Por abajo se extiende hasta la apófisis alveolar. En la parte superior de esta cara se abre el agujero infraorbita- rio y en la parte inferior aparecen relieves de los alvéolos dentarios y entre ellos depresiones entre las que destaca la fosa canina. Cráneo

slide 85:

La cara posterior o cara infratemporal es una superficie abombada que se hace más voluminosa en su parte alta formando la tuberosidad maxilar. A lo largo de esta cara se aprecian dos o tres orificios de conductillos que des- cienden por la pared ósea hacia las piezas dentarias poste- riores los conductos alveolares superiores posteriores conductos dentarios posteriores. El vértice del maxilar es una zona prominente que recibe el nombre de apófisis cigomática apófisis piramidal. Tiene una superficie articular donde queda adosado el hueso cigomático. Bordes. De los bordes del cuerpo del maxilar hay que resaltar algunos detalles del borde anterior y del borde posterior. El borde anterior separa la cara anterior de la cara nasal y presenta una zona escotada la escotadura nasal que jun- to a la del lado opuesto delimita la entrada a las fosas nasales óseas. El borde posterior separa la cara infratemporal de la cara nasal. Es un borde romo situado ventral a las apófisis pte- rigoides del esfenoides con la que delimita una profunda hendidura denominada la fosa pterigopalatina. Presenta una pequeña superficie articular superior trígono palati- no para la apófisis orbitaria del palatino y otra superficie articular inferior para la apófisis piramidal del palatino. Apófisis del maxilar Del cuerpo del maxilar emergen cuatro grandes apófisis las apófisis palatina cigomática y alveolar que ya hemos descrito y la apófisis frontal apófisis ascendente. La apófisis frontal es una lámina ósea con dos caras lateral y medial que continúa en sentido superior al borde anterior del maxilar hasta alcanzar el hueso frontal. La cara lateral está recorrida por una cresta vertical la cresta lagrimal anterior que prolonga hacia arriba el re- borde orbitario. La cresta divide ésta cara en una parte anterior dispuesta bajo la piel y una porción posterior orbitaria. En esta última se encuentra un surco que se con- tinúa por abajo con el conducto nasolagrimal. La cara medial forma parte de la pared externa de la fosas nasales y presenta una pequeña cresta transversal donde se articula el extremo anterior de cornete medio del etmoides cresta etmoidal y más abajo otra similar cresta conchal para el cornete inferior. Bordes. Por su borde anterior la apófisis frontal se arti- cula con el hueso nasal. El borde posterior borde lagrimal se articula con el hueso lagrimal. El borde superior se arti- cula con el borde nasal del frontal. Huesos incisivos La parte más anterior del maxilar donde se implantan los dientes incisivos constituye una zona con desarrollo dife- rente del resto del hueso. Esta zona en otros antropoides aparece parcialmente independiente y recibe el nombre de premaxila. En los niños pueden aparecen una finas lí- neas de sutura suturas incisivas que marcan la posición primitiva de hueso incisivo. HUESO PALATINO Figs. 4-16 a 4-18 Es una fina lámina ósea en forma de «L» en la que se puede distinguir una porción vertical y otra horizontal. La lámina vertical lámina perpendicular es rectangu- lar y está intercalada entre el maxilar y las apófisis pterigoi- des del esfenoides. En su cara externa pueden distinguirse tres segmentos: 1 el segmento anterior se articula con la parte posterior de la cara nasal del maxilar y contribuye a delimitar con él el conducto palatino mayor 2 el segmento medio queda ocupando el espacio interpuesto entre el borde posterior del maxilar y las apófisis pterigoides fosa pterigopalati- na y 3 el segmento posterior está adosado a la cara inter- na de la apófisis pterigoides. La cara medial cara nasal forma parte de la pared externa de las fosas nasales. Presenta dos crestas transversa- les donde se articulan los extremos posterior de los corne- tes medio cresta etmoidal e inferior cresta conchal. En cada uno de los cuatro ángulos de la porción vertical se dispone una apófisis. El ángulo superoanterior se co- rresponde con la apófisis orbitaria que está unida al ma- xilar al cuerpo del esfenoides y al laberinto etmoidal. La apófisis orbitaria posee una pequeña superficie lisa supe- rior que forma parte del suelo de la órbita. En el ángulo posterosuperior está la apófisis esfenoidal que se articula con la cara inferior del cuerpo del esfenoides. Entre estas dos apófisis hay una escotadura esfenopalatina que al articularse con el esfenoides se transforma en el conducto esfenopalatino. En el ángulo anteroinferior está la apófisis maxilar que es una lámina proyectada hacia delante que contribuye a ocluir la parte inferior del agujero del seno maxilar. En el ángulo posteroinferior se encuentra la apófi- sis piramidal que encaja en la hendidura pterigoidea y al mismo tiempo se articula por su superficie anterior con el borde posterior del maxilar. En el espesor de la apófisis pi- ramidal están labrados los conductos palatinos menores. La lámina horizontal se dispone por detrás de las apó- fisis palatinas del maxilar con las que establece la sutura palatina transversa. Junto con las apófisis palatinas del maxilar forma la parte posterior del suelo de las fosas na- sales y el techo de la boca. También al igual que las apófi- sis palatinas la zona de unión entre las porciones horizon- tales del palatino crean una cresta nasal que se prolonga hacia atrás por la espina nasal posterior. HUESOS NASALES Fig. 4-21 Son dos pequeñas laminillas óseas rectangulares unidas entre sí en la línea media que se acoplan al espacio delimi- Aparato locomotor

slide 86:

Escotadura esfenopalatina Apófisis esfenoidal Apófisis orbitaria Cresta etmoidal Cresta conchal Apófisis piramidal Cresta nasal Lámina perpendicular Lámina horizontal Representación esquemática del palatino Ins- pirado en Grant/Basmajian. Apófisis orbitaria Escotadura esfenopalatina Apófisis esfenoidal Cresta etmoidal Lámina perpendicular Cresta conchal Espina nasal posterior Apófisisz piramidal Lámina horizontal Cresta nasal Palatino visión medial. Escotadura esfenopalatina Apófisis orbitaria Segmento medio Orificio del conducto palatino menor Surco palatino mayor Segmento maxilar Apófisis piramidal Segmento pterigoideo Apófisis esfenoidal Palatino visión lateral. tado entre el borde nasal del frontal y las apófisis frontales del maxilar. HUESO LAGRIMAL Unguis Fig. 4-21 Es una fina laminilla ósea rectangular dispuesta entre la órbita y las fosas nasales ocupando el espacio delimitado por delante por la apófisis frontal del maxilar por detrás por el laberinto etmoidal y por arriba por el frontal. Por debajo se dispone el cuerpo del maxilar pero el lagrimal rebasa su borde superior para acoplarse a la cara nasal. Posee dos caras y cuatro bordes en los cuales hay que resaltar: La cara lateral consta de una porción superior orbi- taria y una porción inferior acoplada al surco lagrimal del maxilar Fig. 4-24A. La porción superior está reco- rridapor unacrestavertical la cresta lagrimal poste- rior Fig. 4-22. Por delante de la cresta la superficie es acanalada y forma junto con la apófisis frontal del ma- xilar el surco lagrimal. La porción inferior desciende para acoplarse por sus extremos a los bordes del surco lagrimal del maxilar y lo transforma en el conducto na- solagrimal. La cara medial forma parte de la pared lateral de las fosas nasales Fig. 4-24. Los bordes son articulares con los huesos vecinos y de ellos el inferior se articula con la apófisis lagrimal de la concha nasal inferior cornete inferior determinando que el conducto nasolagrimal se abra en el meato inferior de las fosas nasales. VÓMER 12 Es unafinaláminaverticalque contribuye a formar parte del tabique nasal véase Fig. 9-3. Posee dos caras que miran a las fosas nasales y cuatro bordes. 12 Vómer del latín vomere vomitar. El término se debe a la semejan- za con el arado romano que expulsaba vomitaba tierra a ambos lados. Cráneo

slide 87:

Apófisis coronoides Apófisis condilar Rama mandibular Línea oblicua Cuerpo Agujero mentoniano Protuberancia mentoniana Sínfisis mandibular Gonión Arco alveolar Mandíbula visión anterior. En el borde superior la lámina está bifurcada formando las alas del vómer las cuales se acoplan a la cresta media de la cara inferior del cuerpo del esfenoides. El borde anterior se une a la lámina perpendicular del etmoides y al cartílago del tabique nasal. El borde posterior es libre y delimita las aberturas poste- riores de la fosas nasales coanas hacia la faringe. El borde inferior se une a la cresta nasal del suelo de las fosas nasales. CONCHA NASAL INFERIOR Cornete inferior Fig. 4-24C Es una lámina ósea alargada e incurvada en su eje trans- versal situada en las fosas nasales. Se proyecta desde la pared lateral a la que está unida hacia el interior de la fosa nasal de modo muy similar al cornete medio. Delimita porabajoelmeatomedioyporencimaelmeatoinferior. Las caras superior e inferior del hueso al igual que el borde medial que es libre carecen de detalles relevantes. El borde lateral es articular con la pared externa de la fosa y presenta accidentes anatómicos que permiten com- prender las distribución de los orificios que se abren a los meatos. La parte anterior del borde se une a la cresta conchal de la apófisis frontal del maxilar. A continuación posee una apófisis apófisis lagrimal que asciende para articularse con el borde inferior del hueso lagrimal completando por debajo el conducto nasolagrimal. De esta manera el conducto se abre en el meato inferior. Por detrás de la apófisis lagrimal el borde presenta una segunda apófisis la apófisis maxilar que se dirige hacia abajo para articularse en el contorno inferior del orificio del seno maxilar. Como consecuencia de esta disposición el orificio de entrada al seno maxilar se localiza en el mea- to medio. En el margen posterior de la apófisis maxilar surge una nueva apófisis más pequeña de dirección opuesta la apó- fisis etmoidal que asciende sobre la abertura del seno maxilar para unirse al extremo de la apófisis unciforme del etmoides. Finalmente por detrás de la apófisis etmoidal el borde de la concha se une a la cresta conchal de la cara medial del palatino. HUESO CIGOMÁTICO Malar Figs. 4-21 y 4-22 Es unaláminaósea deaspecto romboidal que se dispo- ne a nivel del extremo inferolateral de la órbita forman- do el relieve del pómulo. Está atravesado por un fino conducto temporocigomático con un orificio de entrada y dos de salida por el que pasa el nervio temporocigo- mático. La cara medial se articula con el vértice truncado de la apófisis cigomática del maxilar y se extiende hacia atrás para formar parte de la fosa temporal. La cara lateral es subcutánea y da inserción a músculos faciales. Presenta un fino orificio de abertura del conducto temporocigomático foramen cigomaticofacial. Aparato locomotor

slide 88:

Apófisis coronoides Escotadura mandibular Cabeza de la mandíbula cóndilo Fosita pterigoidea Cuello de la mandíbula Agujero mandibular Língula mandibular Ángulo de la mandíbula Fosa submandibular Borde inferior Espina mentoniana inferior Fosa digástrica Espina mentoniana superior Fosa sublingual Línea milohioidea Cresta bucinatriz Mandíbula seccionada en el plano medio. Visión medial. El ángulo superior sobresale para articularse con la apó- fisis cigomática del frontal. El ángulo posterior apófisis temporal es articular con el extremo de la apófisis cigomática del temporal forman- do el asa cigomática. El borde anterior constituye la porción inferolateral del reborde de la órbita. Desde este borde hacia el interior de la cavidad orbitaria se proyecta una lámina ósea la apófi- sis frontal. Esta apófisis contribuye a la formación del suelo y de la pared externa de la órbita y presenta un borde articular que se extiende desde la apófisis cigomá- tica del frontal hasta la apófisis cigomática del maxilar articulándose además en la zona intermedia con la cresta cigomática del ala mayor del esfenoides. La apófi- sis dispone de una superficie orbitaria donde se sitúa el orificio de entrada al conducto temporocigomático foramen cigomaticoorbitarioyde una superficie temporal donde se abre uno de los orificios de salida del conducto temporocigomático foramen cigomatico- temporal. MANDÍBULA Figs. 4-19 y 4-20 Es el único hueso móvil del cráneo y cumple las funciones de soportar las piezas dentarias inferiores y prestar inser- ción a los músculos masticadores para que actuando so- bre ella permitan la masticación. Es un hueso impar que consta de una zona central horizontal el cuerpo de la mandíbula y dos zonas laterales las ramas mandibula- res que ascienden a ambos lados de la cara hacia la super- ficie articular del temporal. Cuerpo mandibular Tiene forma de arco con la concavidad posterior y consta de dos caras anterior y posterior. En la cara anterior Fig. 4-19 hay pocos relieves de interés. En la zona media se dispone una línea rugosa la sínfisis mandibular que marca el punto de soldadura de las dos mitades constituyentes de la mandíbula. En el ex- tremo inferior de la sínfisis se localiza la protuberancia mentoniana que es una referencia antropométrica. A poca distancia de la línea media se dispone a cada lado el agujero mentoniano por donde emergen ramas cutáneas del nervio alveolar inferior. En la cara posterior Fig. 4-20 a nivel de la línea me- dia se localizan dos pequeños relieves a cada lado para inserción de músculos las espinas mentonianas superior e inferiores espinas geni 13 superior e inferior. A cada lado de la línea media se dispone un relieve de inserción muscular que se dirige hacia las ramas de la mandíbula la línea oblicua milohioidea línea oblicua interna. Por arriba y por debajo de esta línea la superficie ósea presenta dos depresiones las fosas sublingual por arriba y sub- mandibular por debajo. El borde superior es el arco alveolar formado por un conjunto de alvéolos dentarios que son las cavidades donde se implantan las piezas dentarias. El borde inferior presenta a ambos lados de la línea me- dia la fosa digástrica donde se inserta el músculo del mismo nombre. 13 Geni procede del griego geneion que al igual que la palabra latina mentum significa barbilla. Cráneo

slide 89:

Frontal Bregma Sutura coronal Sutura metópica Parietal Hueso nasal Cavidad orbitaria Hueso lagrimal Abertura piriforme Apófisis alveolar del maxilar Mandíbula Agujero mentoniano Vómer Agujero infraorbitario Hueso cigomático Temporal Apófisis frontal Foramen cigomaticofacial Visión anterior del cráneo los huesos del neurocráneo se han coloreado. Ramas mandibulares Son láminas óseas rectangulares que continúan los extre- mos posteriores del cuerpo mandibular en dirección as- cendente formando entre ambos el ángulo de la mandí- bula cuya zona posterior más prominente es una referencia antropométrica que se denomina gonión. En la cara externa no hay más que algunas rugosidades de inserción del músculo masetero. En la cara interna Fig. 4-20 se encuentra el agujero mandibular agujero dentario inferior que es la entrada al conducto mandibular. Este conducto recorre el inte- rior de la mandíbula hasta alcanzar el agujero mentonia- no y por él discurre el nervio alveolar inferior que aporta la inervación sensitiva a las piezas dentarias. Ventralmente al agujero mandibular hay una espícula ósea la língula mandibular espina de Spix que es una referencia anató- mica útil para detectar en el vivo bajo la mucosa de la mejilla la posición del orificio. De los bordes de la rama mandibular el anterior y el superior presentan detalles de interés. En el borde anterior es de destacar que se va bifurcando a medida que desciende Fig. 4-19 de modo que en su extremo inferior está representado por dos labios con una depresión entre ellos donde sobresale la cresta buccina- triz. En el borde superior se disponen los accidentes más relevantes del hueso. La zona media constituye la esco- tadura mandibular escotadura sigmoidea que queda in- terpuesta entre una potente apófisis anterior la apófisis coronoides donde se inserta el músculo temporal y un relieve articular posterior la apófisis condilar. Esta últi- ma apófisis consta de un extremo articular engrosado en forma de almohadilla de eje mayor transversal la cabeza Aparato locomotor

slide 90:

Fosa lagrimal Fisura orbitaria superior Apófisis frontal Fisura orbitaria inferior Agujero cigomaticofacial Agujero infraorbitario Surco infraorbitario Hueso nasal Cresta lagrimal anterior Canal lagrimal Lámina orbitaria Agujeros etmoidales Fosita troclear Orificio anterior del conducto óptico Escotadura supraorbitaria Borde supraorbitario Visión anterior de la cavidad orbitaria. Las paredes óseas están representadas en los siguientes colores: verde oscuro frontal verde claro lagrimal rosa etmoides amarillo esfenoides azul oscuro apófisis orbitaria del palatino azul claro hueso cigomático gris maxilar y rojo hueso nasal. de la mandíbula cóndilo que asienta sobre una zona estrechada de unión a la rama mandibular el cuello de la mandíbula. En la cara anterior del cuello destaca la fosa pterigoidea de inserción del músculo pterigoideo ex- terno. Cambios de la mandíbula relacionados con la edad La mandíbula es uno de los huesos que sufre mayores cambios con la edad. En el nacimiento la mandíbula está compuesta de dos mitades carentes de dientes que se sueldan por fibrocartílago a nivel de la sínfisis. Este fibro- cartílago se osifica muy rápidamente y las dos mitades mandibulares aparecen fusionadas a los 6 ó 9 meses. Ini- cialmente la mandíbula es un hueso débil y el ángulo entre el cuerpo y la rama es muy abierto. A medida que van aflorando los dietes de leche el hueso mandibular se va haciendo más robusto por crecimiento óseo a nivel de los alvéolos al tiempo que las ramas se hacen más vertica- les por el desarrollo de su extremo superior especialmen- te de la apófisis coronoides. En la vejez con la caída de los dientes el cuerpo de la mandíbula se atrofia por la reabsorción del hueso a nivel de los alvéolos. Además nuevamente el ángulo de la mandíbula vuelve a ampliarse. EL CRÁNEO EN CONJUNTO SUPERFICIE EXTERNA Visión anterior del cráneo Norma frontal Fig. 4-21 Visto desde un plano anterior encontramos en el cráneo los siguientes accidentes orientados de superior a inferior: 1 El tercio superior del cráneo se corresponde con la frente. En esta región la escama del frontal ocupa una po- sición central. Por encima de la escama se disponen los huesos parietales que se separan del frontal por la sutura coronal. Se denomina bregma al punto de la línea media donde confluyen los dos parietales y el frontal. A los lados la cresta temporal del frontal marca el límite con la fosa temporal que se analizará en la visión lateral del cráneo. 2 Por debajo de la frente destacan a ambos lados las cavidades orbitarias. 3 Intercalada entre las cavidades orbitarias y prolon- gándose caudalmente se disponen las fosas nasales y late- ralmente la superficie anterior del hueso maxilar y más lateralmente el cigomático. Las fosas nasales presentan la Cráneo

slide 91:

abertura piriforme delimitada por los maxilares con sus apófisis frontales y por los huesos nasales. A través de la abertura piriforme se aprecia el tabique nasal en el centro y los relieves de los cornetes a los lados. 4 Por debajo de la abertura nasal se sitúan las apófisis alveolares del maxilar que en conjunto forman el arco alveolar que se acopla al arco alveolar de la mandíbula. Cavidades orbitarias Fig. 4-22 La órbita tiene forma de pirámide cuadrangular compues- ta por cuatro paredes un vértice en el fondo y la base abierta a la superficie. Pared superior o techo orbitario. Está formada por delan- te por la lámina orbitaria del frontal y por detrás por la cara inferior de las alas menores del esfenoides. En el án- gulo anteroexterno se palpa la fosa lagrimal para la propia glándula. En el ángulo anterointerno hay una pequeña de- presión la fosita troclear donde se inserta la polea de reflexión del músculo oblicuo superior del ojo. Pared lateral. Está formada por detrás por la cara orbi- taria del ala mayor del esfenoides y por delante por la cara orbitaria de la apófisis frontal del hueso cigomático. Se separa del techo orbitario mediante la fisura orbitaria superior que da paso a la cavidad craneal fosa craneal media. De igual modo se separa del suelo orbitario por la fisura orbitaria inferior hendidura esfenomaxilar que queda comprendida entre el ala mayor del esfenoides y el cuerpo del maxilar. Esta fisura comunica la órbita con las fosas infratemporal y pterigopalatina. Pared inferior o suelo orbitario piso orbitario. Está for- mado principalmente por la cara orbitaria del maxilar que se completa por delante y por fuera por la cara orbi- taria de la apófisis frontal del cigomático y por detrás y por dentro por la apófisis orbitaria del palatino. Se obser- van en ella el surcoyel conducto infraorbitario que dan paso al nervio y los vasos del mismo nombre. Esta pared ofrece una relación importante con el seno maxilar. Pared medial. Está formada de delante atrás por la apófi- sis frontal del maxilar el hueso lagrimal la lámina orbita- ria del etmoides y un poco de la cara lateral del cuerpo del esfenoides. En la parte anterior se dispone el canal lacri- mal situado entre el lagrimal y la apófisis frontal del ma- xilar. El canal está limitado por delante y por detrás por las crestas lagrimales anterior y posterior y se continúa por debajo con el conducto nasolagrimal que se abre al mea- to inferior de las fosas nasales. En el margen superior de esta cara se sitúan las líneas de suturas del etmoides y del lagrimal con el frontal. En la sutura frontoetmoidal se aprecian los agujeros etmoidal anterior y posterior que comunican con la cavidad craneal fosa craneal anterior. Base de la órbita adito. Es la abertura anterior cuyo contorno está limitado por el borde orbitario en el que participan el frontal el cigomático y el maxilar. Constitu- ye un dispositivo protector del globo ocular. La parte su- perior esta formada por el borde supraorbitario del fron- tal en cuyo tercio interno se localiza la escotadura supraorbitaria que da paso a los vasos y nervios supraor- bitarios. La parte externa del borde es aguda y cortante y está constituida por la apófisis frontal del cigomático que se articula con la apófisis cigomática del frontal. La parte inferior se forma por el cigomático y por el maxilar y se prolonga internamente por la cresta lagrimal anterior de la apófisis frontal del maxilar que compone la porción me- dial del borde. Vértice. Se dispone medial a la fisura orbitaria superior coincidiendo casi con el orificio anterior del conducto óptico que situado a los lados del cuerpo del esfenoides comunica con la fosa craneal media. Fosas nasales Figs. 4-23 y 4-24 Son los conductos de entrada a las vías respiratorias y el asiento del órgano del olfato. Las paredes óseas son muy anfractuosas y presentan comunicaciones con los senos aé- reos senos paranasales de los huesos que forman sus pa- redes. La cavidad consta de las siguientes paredes y abertu- ras: Apertura anterioro apertura piriforme Fig. 4-21. Está circunscrita por las apófisis frontales del maxilar articula- das por arriba con los huesos nasales. En la parte inferior de la apertura hace relieve la espina nasal anterior. Apertura posterioro coana Fig. 4-27. Se delimita por arriba por el cuerpo del esfenoides que tiene adosadas las alas del vómer por abajo por el borde posterior de la por- ción horizontal del palatino lateralmente por el ala inter- na de la apófisis pterigoides que posee adosada la porción vertical del palatino y medialmente por el borde posterior del vómer. Pared superior o bóveda nasal Fig. 4-23. Está formada de delante atrás por la cara posterior de los huesos nasales la espina nasal del frontal la cara inferior de la lámina cribosa del etmoides y las caras anterior e inferior del cuer- po del esfenoides. En esta pared se encuentran los orificios olfatorios yel etmoidal anterior que atraviesan la lámina cribosa del et- moides y en la parte posterior el orificio de acceso al seno esfenoidal. Pared inferior. Es una superficie ligeramente cóncava en sentido transversal constituida por delante por la cara superior del proceso palatino del maxilar y posteriormen- te por la porción horizontal del palatino. En esta pared se dispone el orificio del conducto inci- sivo que atraviesa la apófisis palatina del maxilar para abrirse en el techo de la cavidad bucal. Aparato locomotor

slide 92:

Espina nasal Hueso nasal Concha nasal inferior Concha nasal media Concha nasal superior Lámina cribosa Seno esfenoidal Agujero esfenopalatino Seno frontal Fosa nasal derecha tras eliminar el tabique. Pared internao tabique nasal Fig. 9-3. Está formada por la lámina perpendicular del etmoides por arriba el vómer por abajo y atrás y el cartílago del tabiqueenel ángulo anterior delimitado entre los dos anteriores. Pared externa Fig. 4-23. Es una pared muy irregular y compleja que se forma por los siguientes huesos: el maxi- lar incluida su apófisis frontal el lagrimal el laberinto etmoidal el palatino las apófisis pterigoides y la concha inferior. La Figura 4-24A-D muestra el modo de organi- zación de está pared. Como puede verse en la Fig. 4-24A el maxilar por de- lante y las apófisis pterigoides por detrás establecen dos zonas esenciales de la pared. Asociado al canal lagrimal del maxilar se dispone el lagrimal transformando el surco en el conducto nasolagrimal. El espacio comprendido entre maxilar y apófisis pterigoides se ocupa por el palatino Fig. 4-24B que a su vez transforma el surco palatino mayor en conducto. La concha inferior se dispone trans- versalmente en la cavidad adosándose por su borde lateral a la pared Fig. 4-24C. La unión entre la apófisis lagrimal de la concha y el hueso lagrimal lleva la abertura del con- ducto nasolagrimal al espacio localizado por debajo de la concha inferior. Por otro lado la apófisis maxilar de la con- cha al acoplarse al contorno inferior del orificio del seno maxilar reduce considerablemente su abertura. Finalmen- te acoplado al maxilar y ocupando el espacio delimitado entre hueso lagrimal y palatino se coloca el laberinto et- moidal que completa la pared Fig. 24D creando una re- gión muy anfractuosa en la misma. En este sentido es de destacar que los cornetes dividen parcialmente la cavidad na- sal y que los accidentes del laberinto etmoidal tales como la bulla la apófisis unciforme y el infundíbulo véase después quedan como relieves destacados de esta pared nasal. Cornetes y meatos Fig. 4-24D Un aspecto importante de las fosas nasales es que debido a la disposición de los cornetes la cavidad está parcial- mente dividida en espacios que se denominan meatos. Tal como hemos descrito en la zona central de la pared exter- na la concha inferior cornete inferior y los cornetes supe- rior y medio del etmoides se proyectan a modo de toldos hacia el interior de la cavidad nasal dividiéndola en receso esfenoetmoidal entre cornete superior y techo y los meatos superior entre cornete superior y medio medio entre el cornete medio y la concha inferior e inferior entre la concha y el suelo. Finalmente se denomina meato nasofaríngeo al espacio posterior de la fosa nasal que se sitúa por detrás del extremo posterior de los cornetes. En el meato superior se abren las celdillas etmoidales posteriores. En el meato medio se abre el seno frontal a través del infundíbulo las celdillas etmoidales anteriores y medias se abren directamente y también por medio del infundíbulo y el seno maxilar. Este último presenta una abertura dividida en tres partes debido a que sobre su con- torno óseo se superpone la apófisis unciforme del etmoi- des articulada con la apófisis etmoidal de la concha inferior. De las tres aberturas sólo la superior que se dispone por encima de la curvatura de la apófisis unciforme es la que permanece como tal ya que las otras se ocluyen por la mu- Cráneo

slide 93:

Apófisis crista galli Lámina cribosa Concha nasal superior Concha nasal media Apófisis unciforme Apófisis etmoidal Concha nasal inferior Apófisis lagrimal Lagrimal Lagrimal Seno maxilar Apófisis orbitaria Cuerpo del esfenoides Apófisis palatina Lámina horizontal Cresta del cornete Apófisis pterigoides lámina medial Lámina perpendicular Apófisis esfenoidal Agujero esfenopalatino Apófisis etmoidal Apófisis lagrimal Lagrimal Seno maxilar Cuerpo del esfenoides Fisura pterigomaxilar Apófisis pterigoides lámina medial Surco palatino mayor AB D C Reconstrucción de la pared lateral de las fosas nasales. A posicion del maxilar gris esfenoides amarillo lagrimal verde. B se ha añadido el palatino azul al esquema a. C se ha añadido la concha nasal inferior al esquema b. D se ha añadido el etmoides rosa al esquema c. Inspirado en Rouvière. cosa. En el meato inferior desemboca el conducto nasola- grimal. En el meato nasofarígeo se encuentra el orificio esfe- nopalatino de comunicación con la fosa pterigopalatina. Las fosas nasales óseas están revestidas de mucosa y ex- perimentan modificaciones que se describen detalladamen- te en la sección correspondiente al Aparato respiratorio. Visión lateral del cráneo Norma lateral Fig. 4-1 El hueso temporal ocupa una posición central en la cara lateral del cráneo. Por detrás se une al occipital por arri- ba al parietal y por delante al ala mayor del esfenoides que a su vez se continúa hacia abajo con la apófisis pteri- goides y se une por delante y por arriba con la escama del frontal. El temporal además mediante la apófisis cigomática forma con el hueso cigomático el arco cigomático asa de la calavera. Por debajo del origen del arco se dispone de atrás a delante el relieve de la apófisis mastoides el orificio del conducto auditivo externo y la fosa mandibular donde quedaarticulada larama de lamandíbula.Medialmente a estos últimos segmentos se encuentra la apófisis estiloides. Debido a la configuración de los huesos mencionados se labran en la cara lateral del cráneo las fosas temporal infratemporal y pterigopalatina. Fosa temporal Fig. 4-1 Es la región de la pared lateral del cráneo ocupada por el músculo temporal. Se extiende en el espacio circunscrito por arriba por la línea temporal superior y por debajo por la cresta esfenotemporal del ala mayor del esfenoides. La línea temporal superior recorre la cara lateral de la esca- ma del frontal y el hueso parietal extendiéndose desde la articulación frontocigomática hasta las proximidades del extremo posterior de la raíz longitudinal de la apófisis ci- gomática del temporal. Aparato locomotor

slide 94:

Dentro de las líneas de sutura de esta región destaca el pterion 14 sutura en forma de H donde confluyen el ala mayor del esfenoides la escama del frontal el parietal y la escama del temporal que es un punto débil de la bóveda craneal. Por debajo la fosa temporal está parcialmente oculta por el extremo superior de la rama ascendente de la man- díbula y comunica con la fosa infratemporal por medio de la amplia abertura comprendida entre la cara interna del arco cigomático y la cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides. Fosa infratemporal Fig. 4-25 Es un espacio irregular de la cara lateral del cráneo situa- do caudalmente a la fosa temporal con la que se comuni- ca ampliamente. Aunque en el cráneo óseo es una cavidad incompleta oculta en parte por la rama ascendente de la mandíbula los músculos pterigoideos contribuyen a esta- blecer una región anatómica bien definida ocupada por la rama mandibular del trigémino y por la arteria maxilar. Se pueden distinguir en ella tres paredes óseas: 1 la pared anterior que es la cara posterior del maxilar con la tubero- sidad del maxilar 2 la pared superior formada por la porción horizontal del ala mayor del esfenoides y una pe- queña superficie del temporal y 3 la pared medial for- mada por la cara externa de la apófisis pterigoides. En la arista que separa la pared anterior maxilar de la superior ala mayor se dispone la fisura orbitaria inferior a través de la cual comunica ampliamente con la órbita. En la arista que separa la pared anterior maxilar de la medial apófisis pterigoides se dispone una hendidura pterigomaxilar que da acceso a la fosa pterigopalatina véase después. En el techo ala mayor del esfenoides se disponen los orificios oval y espinoso que comunican la fosa con el interior del cráneo fosa craneal media. En la pared anterior se disponen los orificios alveola- res superiores posterior agujeros dentarios posteriores. Fosa pterigopalatina Fig. 4-26 Se considera que es el fondo de la fosa infratemporal ya que la prolonga en profundidad. Es una fina hendidura dispuesta entre el margen anterior de las apófisis pterigoi- des pared posterior de la fosa y el borde posterior de maxilar pared anterior de la fosa que se encuentra oclui- da en profundidad por la lámina vertical del palatino pared medial de la fosa extendida entre las caras inter- nas de ambos huesos. El techo de esta hendidura se co- rresponde con el ala mayor del esfenoides justo donde se sitúa el agujero redondo agujero redondo mayorque comunica la fosa con la cavidad craneal fosa craneal me- dia. Por abajo la fosa se cierra vértice por la confluencia de la pterigoides la apófisis piramidal del palatino y el maxilar. Además del agujero redondo y de la abertura a la fosa infratemporal los siguientes orificios comunican esta fosa con otras regiones: 1 conducto pterigoideo conducto vi- diano situado en la parte superior de la pared posterior atravesando la apófisis pterigoides 2 el orificio esfeno- palatino de acceso a la fosa nasal 3 el extremo medial de la fisura orbitaria inferior justo en la región donde se dispone el surco infraorbitario en el hueso maxilar 4 conducto palatino mayor que se labra entre el palatino y la cara medial del maxilar véase Hueso maxilar y comu- nica la fosa con el techo de la cavidad bucal y 5 conduc- tos palatinos menores que se disponen atravesando la apófisis piramidal del palatino y se abren al techo de la boca. Visión superior del cráneo Norma vertical Muestra la superficie externa de la bóveda craneal y tiene un aspecto ovoideo de eje mayor anteroposterior ensan- chada en el extremo posterior. Presenta por delante la es- cama del frontal y a continuación los parietales separa- dos entre sí por la sutura sagital y del frontal por la sutura coronal. Por detrás de los parietales se disponen la sutura lambdoidea y el extremo superior de la escama del occipital. Como referencia antropométricas en esta cara hay que destacar el bregma en la confluencia entre sutura sagital y coronal el obelión que es una zona sin indenta- ciones de la parte posterior de la sutura sagital y el lamb- da que es la zona de confluencia entre la sutura sagital y la lambdoidea. Visión occipital del cráneo Norma occipital Muestra la escama del occipital articulada con los parieta- les en la sutura lambdoidea. En esta cara se localizan los accidentes de la escama del occipital descritos a propósito del hueso dentro de los cuales destaca la protuberancia occipital externa inión. Vista inferior del cráneo Norma basal Fig. 4-27 Es muy irregular y para su estudio es conveniente dividirla en tres regiones: anterior o palatonasal media o esfeno- petromastoideaa y posterior u occipital. 14 Pterión del griego pteryx ala. La razón de este término es porque a ese nivel Hermes el dios de la mitología griega hijo de Zeus y de la pléyade Maya lleva unas pequeñas alas. Cráneo

slide 95:

Agujero oval Fisura timpanoescamosa Arco cigomático Apófisis estiloides Apófisis pterigoides lámina lateral Tuberosidad maxilar Hendidura pterigomaxilar Hueso cigomático Ala mayor Visión lateral de la fosa infratemporal. Región palatonasal Está constituida por la bóveda palatina paladar óseo formada por la confluencia de las apófisis palatinas del maxilar y las láminas horizontales de los palatinos. La bó- veda palatina está contorneada perifericamente por el arco alveolar de los maxilares en el que se implantan las piezas dentarias superiores. Adosada a cada extremo del arco alveo- lar se observa la parte más inferior de las apófisis pterigoides a las que está asociada la apófisis piramidal del palatino. En la parte anterior y media de la bóveda palatina se abre el agujero incisivo y en la porción más posterior y lateral los conductos palatinos mayores. En el extremo inferior de las apófisis pterigoides se abren los conductos palatinos menores en la superficie correspondiente a la apófisis piramidal del palatino Por detrás y encima del paladar óseo se encuentran a ambos lados las coanas separadas por el vómer. Región esfenopetromastoidea Está formada por la porción del hueso temporal y de las alas mayores del esfenoides que participan en la construc- ción de la base del cráneo. Lateralmente se encuentra la fosa infratemporal limi- tada por fuera por el arco cigomático. En el límite poste- rior del arco se dispone la fosa mandibular y delante de ella el tubérculo articular. Por delante de estas estructuras la porción del ala mayor del esfenoides forma la pared superior de la fosa infratemporal donde se encuentran el agujero oval y el agujero espinoso atravesados respectiva- mente por la rama mandibular del trigémino y la arteria meníngea media. En el plano medial las coanas marcan el límite con la región palatonasal. A los lados de las coanas están las apó- fisis pterigoides que delimitan entre sus alas la fosa pteri- goidea y en la parte más superior la fosita escafoidea. También en la línea media y por detrás del cuerpo esfe- noidal aparece el extremo anterior de la porción basilar del occipital. Lateralmente a ella se sitúa la cara inferior de la porción petrosa del temporal atravesada en el centro por el agujero carotídeo. Alrededor de este agujero se disponen nu- merosos accidentes que ya se han descrito Fig. 4-12. Más lateralmente se encuentra el extremo de la apófisis mastoi- des delimitado medialmente por la escotadura mastoidea. En la zona de convergencia entre el borde posterior del ala mayor del esfenoides el cuerpo esfenoidal el vértice de la porción petrosa del temporal y la porción basilar del hueso occipital se delimita un amplio orificio el agujero rasgado foramen lacerum que en el sujeto vivo está ocluido por una membrana fibrosa. Región occipital Está representada por la cara exocraneal del hueso occipi- tal y por la zona de unión de este con la porción petrosa Aparato locomotor

slide 96:

Lámina vertical del palatino Agujero esfenopalatino Ala mayor Fisura orbitaria inferior Tuberosidad del maxilar Orificios alveolares superiores posteriores Apófisis pterigoides Conducto pterigoideo Visión lateral de la fosa pterigopalatina. La raíz de la apófisis pterigoides ha sido serrada para descubrir el conducto pterigoideo. del temporal donde se labra el agujero yugular. En esta región destaca por encima de cualquier otro accidente el agujero magno del occipital donde el conducto verte- bral se comunica con la cavidad craneal. SUPERFICIE INTERNA DEL CRÁNEO Se divide en bóveda y base del cráneo por un plano traza- do desde la glabela del frontal a la protuberancia occipi- tal externa inión. Bóveda Sus paredes están constituidas por la escama del frontal los parietales la escama del temporal y la parte superior de la escama del occipital. Es una superficie bastante lisa en la que aparecen los relieves ya descritos en el estudio de los huesos. Base Fig. 4-28 Se pueden distinguir en esta región tres grandes fosas dis- puestas en niveles diferentes que alojan a los componentes del encéfalo. Como criterio de separación entre las fosas se utilizan dos líneas transversales de accidentes anatómicos una an- terior y otra posterior: Línea limitante anterior. Está constituida en la parte la- teral del cráneo por los relieves que forman los bordes posterior de las alas menores del esfenoides prolongados por las apófisis clinoides anteriores y en la zona central por el labio posterior del surco prequiasmático surco óp- tico. Línea limitante posterior. Está formada a los lados por el borde superior de la porción petrosa del temporal y en el centro por el borde superior del dorso de la silla lámina cuadrilátera del esfenoides donde sobresalen las apófisis clinoides posteriores. Fosa craneal anterior Es la región más anterior de la base y la que ocupa un plano más craneal. Se dispone por delante de la línea limi- tante anterior y soporta la parte inferior de los lóbulos frontales del cerebro. La zona anterior de la fosa está formada a los lados por la porción horizontal del frontal y en la línea me- dia por la lámina cribosa del etmoides donde destaca la apófisis crista galliy los orificios olfatorios yel agujero etmoidal anterior que van al techo de las fosas nasales. La zona posterior está formada por la cara superior de las alas menores del esfenoides y el yugo esfenoidal y se extiende hasta el surco prequiasmático que comunica Cráneo

slide 97:

Agujero incisivo Arco alveolar Bóveda palatina Lámina horizontal del palatino Conducto palatino mayor Conducto palatino menor Fisura orbitaria inferior Coana Vómer Tubérculo articular Fosa mandibular Fisura timpanoescamosa Conducto auditivo externo Agujero estilomastoideo Apófisis mastoides Línea nucal inferior Línea nucal superior Protuberancia occipital externa Agujero magno Cóndilo occipital Agujero yugular Apófisis estiloides Orificio inferior del conducto carotídeo Agujero espinoso Agujero rasgado Agujero oval Cresta esfenotemporal Fosa pterigoidea Visión inferior del cráneo. asus lados por medio del conducto óptico con la ór- bita. Fosa craneal media Se dispone entre las dos líneas limitantes. Ocupa un plano ligeramente más caudal que la fosa anterior y aloja a los lados a los lóbulos temporales del cerebro y en el plano medio a la glándula hipofisaria. En la zona central se dispone la fosa hipofisaria silla turca y a los lados la cara endocraneal de las alas mayores del esfenoides y la cara anterior de la porción petrosa del temporal. Dentro de los relieves de la fosa destacan el surco caro- tídeo a los lados de la fosa hipofisaria y la eminencia ar- queadael tegmen timpani yla fosita trigeminal en la cara anterior de la porción petrosa. Los orificios de comunicación de esta fosa son: 1 la fisura orbitaria superior de comunicación con la órbita 2 el agujero redondo de comunicación con la fosa pteri- gopalatina 3 Los agujeros oval y espinoso redondo menor ambos de comunicación con la fosa infratempo- ral 4 los hiatos de los nervios petrosos mayor y menor por donde emergen estos nervios desde el interior de la porción petrosa del temporal 5 el agujero rasgado fora- men lacerum que está ocluido por una membrana y 6 el orificio interno del conducto carotídeo situado en el Aparato locomotor

slide 98:

vértice de la porción petrosa que da paso a la arteria caró- tida interna hacia el interior del cráneo. Fosa craneal posterior Es la zona de la base situada por detrás de la línea limitan- te posterior. Se dispone en el plano más caudal de las tres fosas craneales y en ella se alojan el polo occipital del cere- bro el cerebelo y el tronco del encéfalo. Está formada por la cara endocraneal del occipital por la cara posterior de la porción petrosa del temporal y por la cara endocraneal de la región mastoidea del temporal. Dentro de los accidentes que ya hemos descrito en los huesos de esta región cabe resaltar el clivus canal basi- lar que se sitúa por delante del agujero magno del occipi- tal y las fosas cerebelosas y cerebrales que se sitúan por detrás él. Entre las fosas cerebrales y las cerebelosas se dis- pone el surco del seno transverso surco del seno lateral que se dirige a los lados hacia la unión entre temporal y occipital. El surco su prolonga en el surco del seno sigmoi- deo el cual se incurva hacia delante y hacia dentro para confluir en el agujero yugular y allí continuarse con la vena yugular interna. De los orificios presentes en la fosa el agujero magno ocupa una posición central y da acceso al conducto verte- bral conducto raquídeo. A su nivel el tronco del encéfalo se continúa con la médula espinal. Lateral a la porción anterior del agujero magno se encuentra el canal del ner- vio hipogloso por donde sale el nervio del mismo nom- bre. En la unión entre porción petrosa del temporal y las masas laterales del occipital se sitúa el agujero yugular dividido por las apófisis intrayugulares en una porción posterolateral venosa y la anterior nerviosa de salida de los nervios glosofaríngeo vago y accesorio. Finalmente en la cara posterior de la porción petrosa debe destacarse la presencia del agujero del conducto auditivo interno por donde atraviesan los nervios facial y vestibulococlear. Fracturas del cráneo Los traumatismos craneales son muy frecuentes y cau- san cerca del 20 de las muertes de las personas jóve- nes. Se dice que los traumatismos son abiertos cuando la fractura se acompaña de rotura de la duramadre y la consiguiente salida de masa encefálica y en caso con- trario cerrados. El criterio más importante para el diag- nóstico de la gravedad de un traumatismo craneal es la duración de la pérdida de conocimiento aunque la lo- calización de la lesión tiene también gran importancia. Las fracturas lineales de la bóveda no suelen revestir mucha gravedad y tienden espontáneamente a cerrar- se. Sin embargo en los niños los bordes de la fractura pueden pellizcar la meninge y dar lugar a engrosa- mientos del callo de fractura que requieren tratamien- to quirúrgico. Cuando hay hundimientos de la bóve- da el riesgo de meningitis es muy alto y es necesaria la intervención quirúrgica para reparar y limpiar la zona lesionada. Las fracturas de la base del cráneo se pueden diag- nosticar por hemorragias nasales o del oído que se acompañan de pérdida de líquido cefalorraquídeo y pueden producir complicaciones como sordera pará- lisis de nervios craneales anosmia o ceguera. El CRÁNEO EN EL RECIÉN NACIDO Fig. 4-29 Hay dos hechos característicos del desarrollo cráneal que provocan importantes diferencias entre el cráneo del re- cién nacido y el del adulto: 1 los huesos completan su desarrollo morfológico en períodos posnatales tardíos y 2 los huesos al no haber completado su osificación se mantienen unidos por cartílago o por membranas de teji- do conjuntivo. Desproporción entre viscerocráneo y neurocráneo Dado que el patrón de desarrollo de los huesos con y sin cavidades aéreas es distinto en el momento del nacimien- to el cráneo posee unas proporciones muy diferentes de las del adulto. El neurocráneo es grande y contrasta con un viscerocráneo muy pequeño. Las razones de esta despro- porción se deben por un lado a que los senos paranasales y cavidades pneumáticas de los huesos se desarrollan prin- cipalmente a lo largo del período posnatal y por otro lado a que los dientes y por lo tanto el hueso maxilar aún deben de desarrollarse. De esta manera el viscerocrá- neo representa 1/7 del total del cráneo del recién nacido mientras que en el adulto representa 1/3. Por las mismas razones expuestas antes y también por la pequeña activi- dad que realiza el músculo esternocleoidomastoideo el cráneo del recién nacido carece prácticamente de apófisis mastoides y los arcos superciliares están muy poco desa- rrollados mientras que las órbitas y la frente son despro- porcionadamente grandes con respecto al resto de la cara. Lesiones del nervio facial en el parto La falta de desarrollo del proceso mastoideo en el recién nacido determina que el nervio facial que emerge del agujero estilomastoideo esté muy expuesto en la super- ficie lateral del cráneo. Por este motivo el nervio facial puede ser lesionado gravemente en los partos asistidos con fórceps. Fontanelas Otro aspecto singular del cráneo del recién nacido es que los huesos de la bóveda craneal están unidos por amplias Cráneo

slide 99:

Cresta frontal Porción orbitaria del frontal Ap. crista galli Lámina cribosa Surco prequiasmático Conducto óptico Fisura orbitaria superior Agujero redondo Agujero oval Agujero espinoso Agujero rasgado Clivus Agujero magno Fosa cerebelosa Surco del seno transverso Fosa cerebral Protuberancia occipital interna Conducto del hipogloso Tubérculo yugular Agujero yugular Conducto auditivo interno Eminencia arqueada Dorso de la silla Apófisis clinoides posterior Fosa hipofisaria Apófisis clinoides anterior Ala menor Yugo esfenoidal Visión superior de la cara endocraneal de la base del cráneo. suturas de tejido conjuntivo que dotan al cráneo de una gran elasticidad permitiendo que durante el nacimiento atraviese el canal del parto sin sufrir lesiones. En las zonas donde confluyen las suturas se forman láminas membranosas amplias denominadas fontanelas. Hay dos fontanelas impares en la línea mediosagital del cráneo: la fontanela anterior bregmática que es de for- ma romboidal y de mayor tamaño que las demás y se dispone entre el frontal y los parietales y la fontanela posterior lambdoidea 15 dispuesta entre el occipital y los parietales. Otras dos fontanelas son pares y se disponen en las caras laterales de la bóveda: las fontanelas esfenoidales ptéricas entre las alas mayores del esfenoides la escama temporal la escama frontal y la parietal y las fontanelas mastoideas astéricas en la confluencia entre los huesos occipital parietal y temporal. La desaparición cierre de las fontanelas ocurre en los primeros años de vida si el desarrollo óseo es normal. La fontanela anterior se cierra en los niños antes de los dos años la posterior a los dos meses del nacimiento la esfe- noidal hacia los tres meses y la mastoidea a los ocho o diez meses. Aparte de las fontanelas hay que señalar que en el re- cién nacido la escama del frontal aparece dividida en dos mitades por la sutura frontal metópica. 15 Por su forma triangular que se asemeja a la letra griega lambda. Aparato locomotor

slide 100:

Fontanela anterior Fontanela esfenoidal Hueso timpánico Fontanela mastoidea Fontanela posterior Visión lateral del cráneo en el recién nacido. Las suturas y fontanelas están representadas en azul. Radiografía lateral del cráneo. 1 Sutura coronal. 2 Surcos vasculares. 3 Sutura lambdoidea. 4 Silla turca. 5 Seno esfenoidal. 6 Techo orbitario. 7 Celdas mastoideas. 8 Arco anterior del atlas. 9 Hueso cigomático. 10 Seno maxilar. 11 Apófisis condilar. La fontanela anterior se dispone superficialmente al seno sagital longitudinal superior por lo que es un lugar de elección para hacer infusiones endovenosas a los recién nacidos. El examen de las fontanelas aporta información valiosa sobre problemas de deshidratación fontanelas deprimi- das e hipertensión craneal fontanelas abombadas y per- miten controlar el desarrollo óseo del niño tiempo que tardan en cerrarse. Osificación El neurocráneo y el viscerocráneo poseen un origen em- briológico distinto. El neurocráneo deriva de las células de la cresta neural y del mesodermo paraxial escleroto- mo. El viscerocráneo deriva de los dos primeros arcos branquiales consultense los detalles del origen de los es- bozos óseos en una obra de embriología. Independientemente de su origen los huesos del crá- neo pueden seguir un proceso de osificación intramem- branosa o de osificación endocondral condrocráneo. El patrón de osificación intramembranosa se caracteri- za porque los esbozos de cada hueso se osifican directa- mente desde una maqueta membranosa. Dentro de este tipo están incluidos todos los huesos de la bóveda craneal frontal parietales escama del temporal y zona superior de la escama del occipital la mayor parte de las apófisis pterigoides y de las alas mayores del esfenoides el vómer Cráneo

slide 101:

Radiografía posteroanterior del cráneo. 1 Seno frontal. 2 Fisura orbitaria superior. 3 Seno maxilar. 4 Cornete medio. 5 Cornete inferior. 6 Porción petrosa del temporal. 7 Rama ascendente de la mandíbula. Radiografía posteroanterior de la cara pro- yección de Waters. 1 Seno frontal. 2 Órbita. 3 Celdas et- moidales. 4 Orificio infraorbitario. 5 Seno maxilar. 6 Dien- te del axis. 7 Línea que marca la porción petrosa del temporal. el palatino el nasal el lagrimal el cigomático el maxilar y la mandíbula. El patrón de osificación endocondral se caracteriza porque antes de la osificación el esbozo mesenquimatoso del hueso se diferencia en cartílago que secundariamente es sustituido por hueso. Dentro de estos huesos se inclu- yen porción no escamosa del occipital porciones petrosa y mastoidea del temporal cuerpo y alas menores del esfe- noides etmoides y cornete inferior. En los huesos de osificación membranosa aparecen zo- nas de osificación que ocupan una posición preferente- mente central. Las zonas de osificación se extienden hacia la zona periférica de modo que las suturas son las últimas en osificarse. El proceso se inicia en el período prenatal y en el nacimiento los huesos están unidos por amplias su- turas membranosas. La osificación de las suturas cierre de la sutura progresa muy rápidamente en el período posnatal pero la soldadura completa entre los bordes de algunos huesos tiene lugar en los adultos hacia los 30 ó 40 años. En los huesos de osificación endocondral las ma- quetas cartilaginosas de los huesos inician la osificación por centros de osificación que aparecen a partir del se- gundo o tercer mes de vida intrauterina. En el naci- miento los huesos están representados por piezas óseas unidas por cartílago que se va osificando con rapidez en los primeros años de vida posnatal. No obstante puede considerarse como excepción a la regla descrita queelcartílago deltabique nasal es una piezacartilagi- nosa del viscerocráneo que no completa nunca su osifi- cación. CRECIMIENTO DEL CRÁNEO El cráneo sigue un proceso de crecimiento irregular. El crecimiento es máximo en el primer año de vida y sigue siendo considerable hasta los 7 años. A partir de esta edad el crecimiento se hace muy lento excepto durante la pu- bertad en que el cráneo se expande en especial en la zona frontal y en el viscerocráneo. El crecimiento de la bóveda craneal tiene lugar por dos mecanismos. Por un lado los huesos crecen por sus bor- des suturales sin osificar hasta que se inicia el cierre de las suturas. Por otro lado los huesos presentan un modelo de Aparato locomotor

slide 102:

Tomografía computarizada de la cabeza. Sec- ción axial a nivel de las fosas nasales. 1 Seno maxilar. 2 Conducto nasolagrimal. 3 Vómer. 4 Cornete. 5 Apófisis condilar de la mandíbula. 6 Apófisis coronoides. 7 Tu- bérculo articular del temporal. 8 Conducto carotídeo. 9 Conducto auditivo externo. 10 Unión esfenooccipital. crecimiento diferencial consistente en la aposición de hueso en la superficie exocraneal de la bóveda acompaña- do por reabsorción en la superficie endocraneal. Deficiencias mentales secundarias al cierre precoz de las suturas del cráneo Existen diversos síndromes de origen genético en el que los huesos del cráneo sufren un proceso de osifica- ción precoz de forma que las suturas desaparecen mu- cho antes de lo normal craneosinostosis. Esta altera- ción tiene consecuencias graves en los niños ya que el volumen craneal no puede expansionarse causando deficiencias mentales graves porque impide el desarro- llo del sistema nervioso central. El tratamiento de es- tas alteraciones es la apertura quirúrgica de las suturas. En la base del cráneo el crecimiento tiene lugar a ex- pensas del cartílago que une a las piezas osificadas. Este proceso permite una considerable expansión de la base del cráneo hasta que desaparece el cartílago de unión. Además de los factores generales del crecimiento del cráneo descritos antes existen tres factores adicionales im- portantes en el desarrollo de algunas zonas del cráneo: 1. La expansión de los senos paranasales. Inicialmente los senos son muy pequeños y su mayor expansión ocurre durante la pubertad. Éste es el motivo del crecimiento rápi- do del frontal y del viscerocráneo en esa época de la vida. 2. El desarrollo de las piezas dentarias. El maxilar y la mandíbula en el recién nacido están muy poco desarrolla- dos y hasta que no ocurre la eclosión de las piezas denta- rias no se completa adecuadamente su desarrollo. 3. El desarrollo muscular. Un ejemplo paradigmático de este factor es el desarrollo de la apófisis mastoides que está asociado a la acción del músculo esternocleidomas- toideo. EXPLORACIÓN DEL CRÁNEO POR MÉTODOS DE ANÁLISIS DE IMAGEN Figs. 4-30 a 4-33 En la práctica médica se utilizan como métodos habituales para el estudio de las alteraciones de la anatomía craneal las radiografías simples y la tomografía computarizada. Radiografía simple Dada la complejidad morfológica del cráneo no es posi- ble observar todos los detalles en una sola proyección ra- diográfica. Por ello habitualmente es necesario combinar las proyecciones convencionales lateral Fig. 4-30 y pos- teroanterior Fig. 4-31 con proyecciones especiales. En- tre estas proyecciones cabe resaltar las siguientes: Proyección posteroanterior de la cara de Waters Fig. 4-32. En esta proyección el haz de rayos X penetra por la protuberancia occipital externa y el sujeto se sitúa con la boca abierta sobre la placa. Es adecuada para observar los senos paranasales y los orificios infraorbitario y redondo. Proyección axial de Schüller. En esta proyección el haz se aplica perpendicular a la bóveda craneal y el sujeto se sitúa con el mentón apoyado sobre la placa. Es adecua- da para estudiar la base del cráneo. Tomografía computarizada y resonancia magnética Fig. 4-33 véase Fig. 9-8 Son de extraordinaria utilidad para el estudio de los órga- nos de las paredes y de las cavidades craneales y en parti- cular para la exploración del contenido de la porción pe- trosa del temporal. Cráneo

slide 104:

CAPÍTULO CAPÍTULO ORGANIZACIÓN GENERAL Desde el punto de vista esquelético el tronco y el cuello están sustentados por la columna vertebral Fig. 5-1 que constituye un largo vástago óseo formado por múlti- ples piezas superpuestas denominadas vértebras 1 .En su extremo superior la columna vertebral soporta al cráneo estableciendo una compleja articulación articulación crá- neo-vertebral que permite la movilidad de la cabeza. En su extremo inferior la columna vertebral transmite su car- ga a las extremidades inferiores a través de su articulación con los huesos coxales huesos ilíacos formando un es- tructura de gran solidez denominada cintura pélvica.En la parte alta del tronco la columna vertebral tiene asocia- dos una serie regular de arcos ósteo-cartilaginosos los ar- cos costales. Dichos arcos se unen por su extremo poste- rior a la columna vertebral y por su extremo anterior al esternón el conjunto así formado es el tórax. Finalmente la extremidad superior se une a la parte alta del tórax for- mando la cintura escapular. Evolución Al esqueleto del cráneo y del tronco y el cuello se le deno- mina esqueleto axial para diferenciarle del esqueleto de las extremidades esqueleto apendicular y constituye la parte evolutivamente más antigua del esqueleto. La ad- quisición del esqueleto axial en el curso del desarrollo fi- logenético da origen a los cordados e implica la adquisición de una nueva forma de locomoción que se caracteriza por movimientos sinuosos especialmente de la cola del ani- mal dependientes de músculos segmentarios asociados a este esqueleto ya que otras formas de movilidad más pri- mitivas como la contracción telescópica del cuerpo no son posibles con una estructura rígida o semirrígida a lo largo de su eje longitudinal. La aparición del esqueleto apendicular es un hecho más reciente que ocurre a partir de los peces e implica también la incorporación de un nuevo modelo de locomoción que se pone especialmente de manifiesto en los vertebrados terrestres tetrápodos. El modelo inicial de columna vertebral está representa- do por la notocorda pero pronto es sustituido por una cadena de piezas óseas las vértebras unidas entre sí por articulaciones. Las vértebras primitivas poseen variaciones importantes entre especies pero básicamente están for- madas por un elemento central voluminoso centrum situado por delante de la médula espinal y un arco neu- ral que unido por sus extremos anteriores al centrum 1 Vértebra procede del latín y significa articulación.

slide 105:

Cráneo Esternón Costilla Hueso coxal Cóccix Representación esquemática del esqueleto axial. Visión lateral. Los diferentes segmentos de la colum- na vertebral están representados en diferentes colores: segmento cervical rosa claro segmento torácico verde segmento lumbar rosa oscuro y segmento pélvico amari- llo. Nótese que se ha separado ligeramente el cráneo de la columna vertebral. rodea la médula protegiéndola. El arco neural presenta habitualmente una proyección posterior espina neural o apófisis espinosa y dos laterales apófisis transversas que prestan inserción a los músculos segmentarios moviliza- dores del esqueleto axial. Las costillas se forman como elementos asociados a las vértebras con el fin de incre- mentar las zonas de inserción muscular y por tanto la movilidad aunque inicialmente aparecieron costillas dor- sales y ventrales las costillas de los tetrápodos derivan de las primitivas costillas dorsales. Cuando en el curso de la evolución se pasa de la respiración branquial a la pulmo- nar los esbozos costales se especializan en la movilidad del tórax quedando en el resto de segmentos de la colum- na vertebral como accidentes óseos rudimentarios. Este cambio tiene la ventaja adicional que permite incremen- tar los grados de movilidad de la cabeza con respecto a la columna vertebral. Por otro lado al pasar de la vida acuá- tica a la vida terrestre y asociado al desarrollo de las extre- midades la columna vertebral sufre un proceso de adap- tación a nuevas necesidades mecánicas y en la zona de implantación de las extremidades inferiores segmento sacro las vértebras pierden movilidad fusionándose unas con otras para formar una pieza ósea única que distribuye la carga mecánica hacia las extremidades. A continuación del segmento sacro se dispone el segmento caudal de la columna vertebral. El número de vértebras de este seg- mento varía enormemente entre especies y en el hombre persiste como un segmento rudimentario representado por una pieza ósea el cóccix que resulta de la fusión de 3 a 5 vestigios de vértebras. En este y en los siguientes capítulos se analizará el apa- rato locomotor del tronco y el cuello huesos articulacio- nes y músculos bajo criterios funcionales y topográficos. A Desde el punto de vista funcional se analizarán los siguientes aspectos: 1. El estudio de la columna vertebral como elemento de sustentación y como estructura móvil del tronco y el cuello. 2. El anclaje de la columna vertebral en el cinturón pélvico. 3. La unión entre columna vertebral y cráneo. 4. La conformación anatómica del tórax y el análisis de su movilidad. Los aspectos funcionales de la unión del tronco a las extremidades se analizarán en los capítulos dedicados al estudio del aparato locomotor de las extremidades. B Desde el punto de vista topográfico el estudio de los elementos del aparato locomotor del tronco va a per- mitir establecer cuatro grandes regiones anatómicas: el cuello el tórax el abdomen y la pelvis cuyas paredes están constituidas por huesos y por músculos. COLUMNA VERTEBRAL ESTUDIO DE LAS VÉRTEBRAS La columna vertebral constituye el esqueleto axial del tronco y del cuello. Se sitúa a lo largo del plano sagital en Aparato locomotor

slide 106:

Apófisis articular superior Apófisis transversa Apófisis espinosa Agujero vertebral Cuerpo vertebral Pedículo Lámina Apófisis articular inferior Representación esquemática de una vértebra tipo. En el lado izquierdo se ha separado una porción del arco vertebral para poner de manifiesto el aspecto anular de la vértebra. Basado en Perlemuter. una posición dorsal de tal manera que hace relieve en la superficie posterior del cuerpo. Está formada por la super- posición de un total de 32 a 34 vértebras que se articulan entre sí constituyendo una estructura a la vez resistente y flexible Fig. 5-23. La morfología y la función de las vér- tebras varían a lo largo de la columna vertebral por lo que desde su extremo superior al inferior se pueden distinguir cuatro grandes segmentos que agrupan vértebras con carac- teres morfológicos diferentes: segmento cervical formado por 7vértebras vértebras cervicales segmento torácico forma- do por 12 vértebras vértebras torácicas segmento lum- bar formado por 5 vértebras vértebras lumbares y seg- mento pélvico formado por dos piezas óseas el sacro yel cóccix que a su vez resultan de la fusión de 5 vértebras sacras y de3ó5 vértebras coccígeas respectivamente. Funciones Función de soporte. Sobre la columna vertebral recae el peso del organismo y lo transmite hacia las extremidades inferiores. Función de movilidad. Las diferentes vértebras se unen entre sí por articulaciones que confieren una considerable movilidad a la columna evitando que se comporte como un pivote rígido. Función de protección. La columna vertebral forma un verdadero estuche de protección de la médula espinal. Para ello está recorrida en toda su longitud por un conducto conducto vertebral o conducto raquídeodondese aloja la médula espinal. En el extremo superior de la columna ver- tebral el conducto vertebral se comunica con la cavidad cra- neal por medio del agujero magno del occipital. VÉRTEBRA TIPO Las vértebras son huesos cortos y aunque la forma indivi- dual presenta grandes variaciones entre diferentes vérte- bras se puede describir una vértebra tipo que reúne los rasgos anatómicos que son comunes a todas las vértebras. La vértebra tipo tiene forma de anillo de contorno muy irregular en el que se pueden distinguir las siguientes par- tes anatómicas Fig. 5-2: Cuerpo vertebral. Es una región abultada que ocupa la porción anterior de la vértebra y que desempeña princi- palmente la función de soporte. Tiene forma de tambor de contornos aplanados con abundantes orificios vascula- res especialmente en su cara posterior. Desde el punto de vista estructural está formado por tejido óseo esponjoso revestido de una fina zona periférica de hueso compacto. Arco vertebral. Es un arco óseo que se une por sus extre- mos a los límites posterolaterales del cuerpo vertebral de- limitando con él un amplio orificio el agujero vertebral que da a la vértebra el aspecto de anillo la suma de los agujeros vertebrales al superponerse las vértebras forma el conducto vertebral. Junto con el cuerpo vertebral el arco vertebral protege la médula espinal. El arco vertebral no es uniforme sino que en sus extremos anteriores de unión al cuerpo tiene un aspecto estrechado mientras que en la parte posterior es ancho y aplanado. Por esta razón en cada mitad del arco vertebral se distinguen dos partes una anterior el pedículo vertebral y otra poste- rior la lámina vertebral. Pedículos vertebrales. Se unen por delante a la región posterolateral de los cuerpos y por su extremo posterior se continúan con las láminas. Los pedículos tienen un grosor más reducido que los cuerpos vertebrales y además su bor- de superior y sobre todo el inferior están escotados incisu- ras vertebrales superior e inferior por lo que al articu- larse las vértebras entre sí entre los bordes de cada dos pedículos se limitan unos orificios denominados agujeros intervertebrales agujeros de conjunción que se abren al con- ducto vertebral. Los agujeros de conjunción permiten el paso de los nervios espinales y de los vasos que los acompañan. Láminas vertebrales. Constituyen la parte posterior aplanada de los arcos vertebrales. Por su extremo postero- medial las láminas de ambos lados confluyen en una re- gión de donde surge la apófisis espinosa. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 107:

Cuerpo vertebral Apófisis unciforme Surco del nervio espinal Lámina Apófisis espinosa Apófisis articular superior Apófisis articular inferior Tubérculo posterior Tubérculo anterior Agujero transverso Pedículo Visión superior de una vértebra cervical. Apófisis. Son relieves óseos prominentes que surgen del contorno del arco vertebral y que dan un aspecto muy irregular a las vértebras. Su función es dar inserción a los músculos de la región y establecer articulaciones con las vértebras vecinas. Son por tanto estructuras que están principalmente al servicio de la movilidad de la columna vertebral. Se distinguen las siguientes apófisis: Apófisis transversas. Son dos prominencias óseas una a cada lado que arrancan de la unión entre el pedículo y la lámina y se dirigen hacia afuera. Apófisis espinosa. Es un relieve impar que se origina del punto de confluencia entre las dos láminas de la vértebra y se dirige hacia el plano posterior. Apófisis articulares. Son cuatro relieves óseos dos a cada lado. Surgen del límite entre pedículo y lámina de- nominado istmo vertebral y se dirigen verticalmente ha- cia arriba apófisis articulares superiores y hacia abajo apófisis articulares inferiores. El istmo vertebral es un punto débil de las vértebras susceptible de romperse por traumatismos. Las apófisis articulares superiores de una vér- tebra se articulan con las inferiores de la vértebra superior. CARACTERÍSTICAS REGIONALES DE LAS VÉRTEBRAS El papel funcional de la columna vertebral no es igual a lo largo de todo su recorrido por lo que la morfología de las vértebras va sufriendo modificaciones progresivas que se adaptan a las necesidades funcionales de cada zona de la columna vertebral. Tal como se ha señalado anteriormen- te se distinguen en la columna vertebral una región cervi- cal una región torácica una región lumbar y finalmente una región pélvica en la que las vértebras están muy modi- ficadas dando lugar a dos piezas óseas independientes el sacro y el cóccix. Básicamente las características regionales de las vérte- bras dependen de los siguientes factores: 1. El peso que tienen que soportar las vértebras es ma- yor cuanto más bajo es el lugar que ocupan en la columna. Por esta razón el cuerpo vertebral es mayor cuanto más baja es la posición de la vértebra. Este hecho es cierto hasta alcanzar la parte superior del sacro en este punto tiene lugar la transmisión de la carga que soporta la columna hacia las extremidades inferiores y por tanto la zona co- rrespondiente a los cuerpos vertebrales se reduce brusca- mente en la parte baja del sacro y en el cóccix. 2. La movilidad de la columna no es uniforme a lo largo de toda su extensión. Las regiones cervical y lumbar son las que presentan más movilidad mientras que la mo- vilidad es mínima en la región torácica y prácticamente inexistente a nivel pévico. 3. A nivel torácico asociadas a la columna vertebral se disponen las costillas que van a formar parte del esqueleto del tórax. Por ello en esta región las vértebras presentan superficies articulares costales de unión con las costillas. Aunque no existen costillas independientes en las otras re- giones de la columna vertebral en el desarrollo se forman esbozos de costillas asociados a todas las vértebras que en lugar de diferenciarse en piezas esqueléticas individuales como ocurre en el tórax permanece en forma rudimenta- ria como una apófisis ósea apófisis costiforme íntima- mente asociada a las apófisis transversas. El desarrollo rela- tivo de las apófisis costiformes y transversas varía en los segmentos cervical lumbar y sacro lo que determina tam- bién importantes diferencias morfológicas entre estos seg- mentos vertebrales. Por todas estas razones las vértebras de las diferentes regiones presentan los siguientes rasgos anatómicos: Vértebras cervicales Fig. 5-3 Cuerpo vertebral. Es poco voluminoso y alargado en sentido transversal su eje transversal es mayor que el ante- roposterior. A diferencia de otras regiones de la columna los cuerpos de las vértebras cervicales presentan una arti- culación sinovial a cada lado de su cuerpo por lo que al estudiar las vértebras aisladas se puede reconocer la pre- sencia de unas eminencias articulares apófisis uncifor- mes apófisis semilunares que hacen relieve a lo largo del margen lateral de la cara superior del cuerpo y una peque- ña depresión lisa en los márgenes laterales de la cara infe- rior de los cuerpos que se acopla a las apófisis unciformes de la vértebra subyacente. Pedículos. Son cortos y como característica no presente en otras regiones su cara externa contribuye a delimitar el con- torno del agujero transversario véase Apófisis transversas. Láminas. Son aplanadas de forma rectangular y en ellas predomina el eje transversal sobre el cráneo-caudal son más Aparato locomotor

slide 108:

Apófisis articulares superiores Fosita costal superior Cuerpo vertebral Pedículo Apófisis espinosa Fosita costal de la apófisis transversa Fosita costal inferior Apófisis articulares inferiores Visión lateral de una vértebra torácica. anchas que altas. La orientación de sus superficies es oblicua a modo de las tejas de un tejado la cara posterior mira hacia atrás y hacia arriba y la anterior de forma opuesta. Agujero vertebral. Tiene forma triangular. Apófisis transversas. Tienen una disposición horizontal y ocupan una posición muy anterior por delante de las apófisis articulares. Poseen dos raíces independientes de origen: una parte del cuerpo vertebral por fuera de la im- plantación del pedículo y la otra del límite entre pedícu- lo y lámina. Las dos raíces confluyen en una apófisis única que sin embargo en su terminación está nuevamente bi- furcada presentando un tubérculo anterior yun tu- bérculo posterior. Entre las dos raíces de origen y el pedí- culo de la vértebra se delimita un orificio el agujero transversario lugar de paso de los vasos y nervios verte- brales. La razón de esta forma de las apófisis transversas cervicales es que embriológicamente corresponden a la fu- sión de una verdadera apófisis transversa raíz posterior y tubérculo posterior y de una costilla rudimentaria raíz anterior y tubérculo anterior. Apófisis espinosa. Tiene una disposición horizontal y termina de forma bituberculada. Apófisis articulares. Presentan carillas articulares pla- nas orientadas oblicuamente. La superficie articular supe- rior mira hacia atrás arriba y ligeramente hacia adentro. La superficie articular inferior tiene una disposición opuesta mira hacia delante y hacia abajo. Vértebras torácicas Fig. 5-4 Cuerpo vertebral. Es de forma cúbica y tiene un volu- men intermedio entre las cervicales y las lumbares. En los extremos superior en inferior de su cara lateral se encuen- tran unas facetas articulares planas fositas costales para la cabeza de las costillas vecinas cada costilla queda dis- puesta a modo de cuña entre dos cuerpos vertebrales. Pedículos. Arrancan de la parte superior de los cuerpos vertebrales y su borde inferior está muy escotado. Láminas. Tienen forma cuadrilátera igual de anchas que de altas y la orientación de sus caras es muy vertical. Agujero vertebral. Tiene forma oval. Apófisis transversas. Se dirigen hacia afuera y hacia atrás y en su extremo tienen una superficie articular fosi- ta costal para el tubérculo costal de las costillas. Apófisis espinosa. Son prominentes y se disponen muy oblicuas hacia atrás y hacia abajo. Apófisis articulares. Las superiores son más volumino- sas que las inferiores estas están reducidas casi exclusiva- mente a una carilla articular. Sus carillas articulares son planas y muy verticales las superiores miran hacia atrás y ligeramente hacia afuera y las inferiores tienen una orien- tación opuesta. Vértebras lumbares Fig. 5-5 Cuerpo vertebral. Es muy voluminoso y tiene forma arriñonada. Pedículos. Emergen de la parte superior de los cuerpos vertebrales y se dirigen hacia atrás. Su borde inferior es muy escotado. Láminas. Son más altas que anchas. Se orientan oblicua- mente de forma que su cara posterior mira hacia atrás y hacia arriba. Agujero vertebral. Es relativamente pequeño a partir de la segunda vértebra lumbar se agota la médula espinal y en el conducto vertebral únicamente se alojan las raíces de los nervios más caudales y tiene forma triangular. Apófisis transversas. Son muy prominentes. Se deno- minan también apófisis costiformes ya que embriológi- camente corresponden al esbozo de una costilla que queda adosado a la vértebra. La verdadera apófisis transversa desde el punto de vis- ta embriológico es muy rudimentaria y está representada por un pequeño tubérculo dispuesto en la cara posterior de la zona de implantación de la apófisis costiforme de- nominado tubérculo accesorio. Por encima del tubércu- lo accesorio y en la proximidad de la raíz de la apófisis articular superior aparece una prominencia ósea denomi- nada tubérculo mamilar causada por inserciones mus- culares. Apófisis espinosa. Tiene forma cuadrilátera y se dirige horizontalmente hacia atrás. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 109:

Apófisis costiforme Lámina Apófisis espinosa Pedículo Cuerpo vertebral Agujero vertebral Apófisis articular superior Apófisis articular superior Apófisis articular inferior Apófisis costiforme Lámina Apófisis espinosa Cuerpo Pedículo Visión lateral A y superior B de una vértebra lumbar. Apófisis articulares. Son voluminosas y presentan una carilla articular curvada a modo de segmento de cilindro. En las superiores la carilla articular es cóncava segmento de cilindro hueco y mira hacia atrás y hacia adentro en las inferiores la carilla articular es convexa segmento de cilindro macizo y mira en sentido opuesto hacia adelante y afuera. Segmento pélvico A este nivel las vértebras están muy modificadas formando dos piezas óseas independientes el sacro que es el resulta- do de la fusión de cinco vértebras sacras y el cóccix que es una pieza rudimentaria formada por la fusión de 3 a 5 vértebras coccígeas que se describirán dentro del apartado de vértebras con rasgos individuales. La razón de estas grandes modificaciones es que en los humanos al mantener una actitud erecta a nivel del sacro se transmite el peso hacia las extremidades inferiores por lo que las vértebras se especializan en esta función y ad- quieren el papel adicional de pared ósea para formar la pelvis. El cóccix representa el rudimento vertebral de la cola presente en otros vertebrados. VÉRTEBRAS CON RASGOS MORFOLÓGICOS INDIVIDUALES A pesar de que en los apartados anteriores hemos realizado una descripción detallada de los rasgos comunes generales y regionales de las vértebras hay que señalar que no exis- ten dos vértebras iguales. La morfología de las vértebras va variando gradualmente a lo largo de la columna vertebral de igual modo que varía la función de las vértebras el cuerpo de las primeras vértebras torácicas es poco volumi- noso y se parece algo al cuerpo de las vértebras cervicales ya que como éstas posee una carga relativamente baja mientras que el cuerpo de las últimas vértebras torácicas es mucho más parecido al de las vértebras lumbares puesto que al ocupar una posición más baja en la columna la carga que tienen que soportar se ha ido incrementando y no es muy diferente de la de las primeras vértebras lumba- res. Sin embargo independientemente de estas diferen- cias graduales en la morfología de las vértebras existen vértebras que por desempeñar funciones específicas por ejemplo establecer la unión a la cabeza o por presentar rasgos que les confieren interés clínico deben estudiarse de forma individual. Agruparemos su descripción por seg- mentos de la columna. Segmento cervical En el segmento cervical las dos primeras vértebras deno- minadas atlas y axis establecen la articulación entre la co- lumna vertebral y la cabeza y su morfología está muy des- viada de lo que hemos descrito como vértebra tipo. Por otro lado las dos últimas vértebras de este segmento 6. a y 7. a presentan algunos rasgos individuales de menor interés. Atlas 1. a vértebra cervical Fig. 5-6 Está situada por debajo de la cabeza sustentándola de donde le viene el nombre de atlas 2 . El atlas no posee cuer- po vertebral y está formado por dos arcos uno anterior y otro posterior que se unen a ambos lados por una porción ósea más robusta las masas laterales. Entre los arcos y las 2 Atlas o Atlante es un gigante mitológico castigado por Júpiter a sostener sobre sus hombros la bóveda de los cielos por no dar hospedaje a Perseo. Aparato locomotor

slide 110:

Tubérculo anterior Arco anterior Tubérculo posterior Arco posterior Cara articular inferior Agujero transverso Tubérculo anterior Fosita del diente Arco anterior Surco de la arteria vertebral Tubérculo posterior Arco posterior Cara articular superior Visión superior A e inferior B del atlas. masas laterales se delimita un gran orificio. Solamente la parte posterior de este orifico constituye el agujero verte- bral ya que la parte anterior está ocupada por un relieve óseo del axis el diente que se articula con la cara poste- rior del arco anterior. Masas laterales. Tienen forma cúbica con 6 caras: en la cara superior poseen una carilla articular superior cavi- dad glenoidea para los cóndilos del occipital que tiene una superficie excavada y una forma alargada a modo de la huella de un zapato disponiéndose con una orienta- ción oblicua de delante atrás y de dentro afuera en la cara inferior poseen un superficie articular carilla articular in- ferior casi plana para el axis en la cara externa presentan el origen de una apófisis transversa pequeña pero similar a la de la vértebras cervicales en la cara interna poseen un tubérculo donde se inserta el ligamento transverso de la articulación atlantoaxoidea media las caras anterior y pos- terior se corresponden respectivamente con la zona de implantación del arco anterior y del arco posterior. Arco anterior. Es un arco óseo que se extiende entre las masas laterales. Está aplanado de delante atrás por lo que presenta dos caras anterior y posterior y dos bordes su- perior e inferior. En la zona media de la cara anterior se dispone el tubérculo anterior del atlas. En la zona media de la cara posterior presenta una superficie articular cón- cava fosita del diente para la cara anterior del diente del axis. Arco posterior. Delimita por detrás el agujero vertebral extendiéndose entre las caras posteriores de las masas late- rales. Su borde superior presenta un huella muy marcada el surco de la arteria vertebral que es utilizado por este vaso para alcanzar el conducto vertebral y penetrar en el cráneo. En la parte media de su cara posterior presenta el tubérculo posterior del atlas que representa una apófisis espinosa rudimentaria. El atlas puede presentar algunas variaciones en sus ras- gos morfológicos de menor interés tales como la carilla articular superior cavidad glenoidea dividida en dos partes por un surco o un puente óseo sobre el surco de la arteria vertebral que lo transforma en un túnel. Axis 2. a vértebra cervical Fig. 5-7 Es una vértebra muy robusta recibe a través del atlas el peso de la cabeza. Se denomina axis porque constituye el eje de los movimientos de rotación de la cabeza. Posee muchas de las características de las vértebras cervicales y su rasgo más específico es que de la cara superior de su cuer- po vertebral parte hacia arriba una apófisis ósea ascenden- te diente del axis apófisis odontoides que representa el cuerpo del atlas que se ha soldado al axis. Inmediata- mente por encima de su zona de implantación el diente es cilíndrico y estrecho cuello del diente luego se ensan- cha y forma el cuerpo que presenta una cara anterior con una carilla articular para el arco posterior del atlas y una cara posterior con una carilla articular para el ligamento transverso. La parte más superior del diente está afilada y se denomina vértice del diente apex dentis. Los demás detalles anatómicos del axis son sensible- mente iguales a los de las vértebras cervicales con la excep- ción de las apófisis articulares superiores que se articulan con la cara inferior de las masas laterales del atlas. Estas carillas se sitúan a modo de «hombreras» a los lados del diente del que están separadas por un surco. Otros detalles anatómicos de menor interés específicos del axis son la presencia de apófisis transversas pequeñas y monotuberculadas y un pequeño saliente triangular en la cara anterior del cuerpo vertebral. Además en ocasio- nes el vértice del diente presenta una carilla articular que se une a una carilla articular inconstante del borde ante- rior de agujero occipital tercer cóndilo del occipital. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 111:

Cara articular inferior Cara articular superior Cara articular anterior Diente del axis Agujero transverso Lámina Apófisis espinosa Cara articular inferior Cuerpo del axis Cara articular superior Cara articular anterior Vértice del diente Diente del axis Visión anterior A y lateral B del axis. 6. a vértebra cervical. Se caracteriza porque el tubérculo anterior de su apófisis transversa es muy prominente. Re- cibe el nombre de tubérculo carotídeo por relacionarse con la arteria carótida y constituir un punto donde esta arteria puede ser inmovilizada y comprimida por el ciru- jano. 7. a vértebra cervical. Se denomina también vértebra prominente ya que posee una apófisis espinosa larga y saliente que puede ser fácilmente identificada en el extre- mo inferior de la nuca por inspección y palpación. Sus rasgos anatómicos son intermedios entre las vértebras cer- vicales y las torácicas puede carecer de agujero transver- sal y puede presentar una hemicarilla articular en el cuer- po para la cabeza de la primera costilla. Segmento torácico La presencia de rasgos individuales en estas vértebras se debe a dos motivos: por un lado las vértebras de ambos extremos de este segmento presentan rasgos de transición con las vértebras cervicales y con las vértebras lumbares y por otro la disposición de las superficies articulares para las costillas muestra variaciones debidas a diferencias en la movilidad costal en los diferentes niveles del tórax. 1. a vértebra torácica. Presenta rasgos de transición con las vértebras cervicales y en la cara lateral del cuerpo posee una única superficie articular completa para la ca- beza de la primera costilla. 10. a vértebra torácica. La cara lateral del cuerpo po- see una sola carilla articular para la cabeza de la 10. a costi- lla por lo demás sus rasgos comienzan a parecerse a los de las vértebras lumbares. 11. a vértebra torácica. El cuerpo presenta una sola carilla articular para la cabeza de la 11. a costilla y su apó- fisis transversa carece de carilla articular para el tubérculo de la costilla. 12. a vértebra torácica. Sólo presenta una carilla arti- cular par la cabeza de la 12. a costilla que además se dispo- ne en una posición posterior en la zona de origen del pedí- culo. La apófisis transversa carece de carilla articular para el tubérculo de la costilla. Las apófisis articulares inferiores son muy similaresa lasdelas vértebraslumbares. Segmento lumbar Solamente las vértebras de sus extremos presentan rasgos individuales. La 1. a vértebra lumbar tiene una apófisis costiforme más pequeña que el resto de las vértebras lumbares. La 5. a vértebra lumbar posee un cuerpo en for- ma de cuña que es más alto por su parte anterior que por la posterior lo que condiciona la formación de un curva- tura en la zona de unión entre el segmento lumbar y el sacro. Segmento pélvico Sacro 3 Figs. 5-8 a 5-10 Resulta de la fusión de cinco vértebras sacras en una pieza ósea única a modo de cuña atravesada por un conducto conducto sacro que constituye la parte más inferior del conducto vertebral y que resulta de la unión de los aguje- ros vertebrales. Se dispone a continuación del segmento lumbar de la columna anclado entre los huesos coxales con los que establece las articulaciones sacroíliacas. Su función como constituyente de la columna vertebral es la de transmitir el peso del tronco hacia las extremidades inferiores y además desempeña un importante papel to- pográfico formando parte de la pared posterior de la ca- vidad pélvica. La forma de cuña del sacro se debe a que el 3 Sacro procede del latín sagrado que a su vez es una traducción incorrecta del término griego hieros que significa sagrado y también grande que hubiese sido la traducción adecuada. Aparato locomotor

slide 112:

Promontorio Ala del sacro Agujeros sacros pélvicos Inserción del m. piramidal Líneas transversales Vértice del sacro Visión anterior del sacro cara pélvica. Ápófisis articular superior Conducto sacro Cresta sacra media Agujeros sacros posteriores Cresta sacra lateral Vértice del sacro Hiato del sacro Asta del sacro Cresta sacra intermedia Cara auricular Visión posterior del sacro cara dorsal. tamaño de las vértebras sacras se reduce una vez que la carga soportada es transmitida hacia las extremidades. En el recién nacido las vértebras sacras están individualizadas pero pronto se sueldan para formar una pieza ósea única. Tiene forma de pirámide cuadrangular aplastada de de- lante hacia atrás en la que se pueden describir 4 caras una base superior y un vértice inferior. Su orientación es obli- cua hacia abajo y hacia atrás formando un ángulo abierto hacia atrás con la columna lumbar. Cara pélvica Fig. 5-8. Está orientada hacia delante y hacia abajo y es cóncava tanto en sentido transversal como longitudinal. La zona media corresponde a la fu- sión de los cuerpos vertebrales separados por cuatro cres- tas transversales líneas transversalesque marcan la zona de unión intervertebral. En los extremos laterales de estas crestas se sitúan los agujeros sacros pélvicos agu- jerossacrosanteriores que representan los agujeros inter- vertebrales y permiten el paso de las ramas anteriores de losnerviossacros.Cada uno de losagujerossacrosse prolonga lateralmente por un surco dirigido hacia el margen lateral del sacro. Cara dorsal Fig. 5-9. Es muy rugosa debido a la pre- sencia de relieves óseos causados por la fusión de las apófi- sis y elementos del arco vertebral de las vértebras sacras. En la línea media se dispone una gran cresta vertical cresta sacra media que resulta de la fusión de la apófisis espinosas. En la parte más baja del sacro la cresta sacra se bifurca formando las astas del sacro que delimitan la abertura inferior del conducto sacro hiato del sacro esco- tadura sacra. A cada lado de la cresta sacra se dispone una zona deprimida canales sacros resultado de la fusión de las láminas vertebrales. Lateralmente a los canales sacros se sitúan unos relieves óseos la cresta sacra intermedia tu- bérculos sacros póstero-internos resultado de la fusión de las apófisis articulares más lateralmente aparecen los agu- jeros sacros posteriores que comunican con el conducto sacro y dan paso a las ramas dorsales de los nervios sacros. Finalmente en la parte más lateral de la cara posterior aparece la cresta sacra lateral tubérculos sacros posterolate- rales o tubérculos conjugados que resulta de la fusión de las apófisis transversas. Caras laterales Fig. 5-10. Son triangulares de base su- perior. En su parte alta aparece una superficie articular para el hueso coxal denominada superficie auricular por- que su forma recuerda a un pabellón auricular. Por detrás de la superficie auricular aparece una zona rugosa tube- rosidad sacra de inserción de ligamentos de la articulación sacroilíaca. Por debajo de la zona articular la cara lateral del sacro se estrecha formando una cresta rugosa de inserción ligamentosa que separa la cara anterior de la posterior. Base. Su morfología recuerda a la cara superior de una vértebra lumbar. En la parte media y anterior se sitúa una superficie ovalada que corresponde a la cara superior del cuerpo de la primera vértebra sacra. El margen anterior de esta superficie hace relieve hacia la pelvis formando el pro- montorio del sacro. Por detrás del cuerpo vertebral se si- túa el orificio superior del conducto sacro. Lateralmente en la zona correspondiente a las apófisis transversas se dis- pone una amplia superficie ósea las alas del sacro. Final- mente en una posición lateral y posterior respecto al agu- jero sacro se disponen las apófisis articulares superiores de unión a la 5. a vértebra lumbar. Vértice. Está representado por una pequeña superficie oval que representa la cara inferior de un cuerpo vertebral muy reducido de tamaño. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 113:

Ápófisis articular superior Cresta sacra media Cresta sacra lateral Vértice del sacro Cara articular Promontorio Tuberosidad sacra Visión lateral del sacro. Disco intervertebral Núcleo pulposo Anillo fibroso Visión anterior esquemática de la unión entre los cuerpos vertebrales. Los dos cuerpos vertebrales supe- riores han sido seccionados frontalmente para poner de manifiesto la estructura del disco intervertebral. Cóccix 4 Fig. 5-18B Es una pequeña pieza ósea triangular que resulta de la fu- sión de 3 a 5 vértebras coccígeas. En su extremo superior o base se puede reconocer la silueta de una vértebra muy rudimentaria con un pequeño cuerpo vertebral que se arti- cula con el vértice del sacro por detrás del cual parten hacia arriba dos apófisis astas del cóccix restos de las apófisis articulares que se unen a las astas del sacro y lateralmente unas prolongaciones óseas laterales astas la- terales del cóccix que representan las apófisis transversas. Por debajo de esta primera vértebra se disponen fusiona- dos o unidos por tejido fibroso 3 ó 4 nódulos óseos vesti- gio de otras tantas vértebras coccígeas. ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES Las vértebras están unidas entre sí por medio de diferentes ligamentos y por articulaciones que se establecen a nivel de sus cuerpos y entre las apófisis articulares. La función en conjunto de estas articulaciones es conferir flexibilidad y elasticidad a la columna vertebral y permitir la movili- dad del tronco y el cuello. Las articulaciones entre el atlas y el axis se estudiarán de forma individualizada en el si- guiente capítulo ya que junto con la articulación atlanto- occipital forman un complejo articular que está al servicio de la movilidad de la cabeza. Articulaciones de los cuerpos vertebrales Desde el punto de vista estructural pertenecen al grupo de las anfiartrosis. Las superficies articulares son las caras su- perior e inferior de las vértebras y entre ellas se interponen los discos intervertebrales. Superficies articulares. La zona del cuerpo vertebral en contacto con el disco está formada por una superficie cen- tral de tejido óseo esponjoso delimitada periféricamente por un reborde de tejido óseo compacto que representa un núcleo de osificación secundario de las vértebras epífi- sis anular del cuerpo vertebral. La zona central está revesti- da de cartílago hialino mientras que el reborde carece de él. Esta placa de cartílago evita la atrofia por presión de los cuerpos vertebrales y es esencial para la supervivencia del disco ya que hace de membrana semipermeable que faci- lita el paso de oxígeno y nutrientes desde el cuerpo verte- bral hasta el disco intervertebral. Discos intervertebrales véanse Figs. 5-11 y 5-12. Son unas masas fibrosas con forma de lente biconvexa dispues- tas entre los cuerpos vertebrales. Dado que no existen en- tre las vértebras sacras ni entre el atlas y el axis su número es de 23 y en conjunto suponen la quinta parte del tamaño de la columna. Su altura varía a lo largo de la columna dependiendo de la movilidad de los diferentes segmentos vertebrales y de la carga que reciben los cuerpos vertebra- les. Es mínima entre la 3. a y7. a vértebra torácica y máxi- ma a nivel de las vértebras lumbares donde llegan a alcan- zar una altura de 1 a 2 centímetros. El grosor de los discos no es uniforme. En los segmentos cervical y lumbar están engrosados en su parte anterior y contribuyen a establecer 4 Cóccix del griego kokkyx cuco. Por su semejanza al pico de este ave. Aparato locomotor

slide 114:

Cuerpo vertebral Núcleo pulposo Anillo fibroso Representación esquemática del disco inter- vertebral. La lámina más superficial del anillo fibroso ha sido seccionada. las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral. Cada disco intervertebral consta de un anillo fibroso yde un núcleo pulposo. El anillo fibroso es un verdadero ligamento interóseo de forma anular y está formado por un número variable de láminas concéntricas de fibrocartílago que se extienden entre los cuerpos vertebrales. Contiene una gran cantidad de fibras colágenas y también en menor medida fibras elásticas. Las fibras colágenas están ancladas por sus extre- mos en el espesor de las placas cartilaginosas que revisten las superficies del cuerpo vertebral y en la superficie ósea que se dispone periféricamente al cartílago y discurren de forma oblicua por las láminas del anillo fibroso. La direc- ción de las fibras es similar en cada laminilla y tienen una dirección opuesta en las sucesivas láminas del mismo ani- llo. Además la oblicuidad de las fibras de cada disco es tanto mayor cuanto mayor es la carga que recibe y cuanto mayor es la movilidad del segmento vertebral. En los suje- tos jóvenes el anillo fibroso posee una gran elasticidad pero ésta se va reduciendo en el curso de la vida. El núcleo pulposo es una masa gelatinosa derivada de la notocorda embrionaria rica en colágeno y proteoglica- nos que está contenida dentro del anillo fibroso. El colá- geno crea una malla tridimensional donde se localizan los proteoglicanos los cuales forman un gel muy hidrófilo con capacidad de retener gran cantidad de agua. Aunque tradicionalmente se describe y representa el núcleo pulposo como un ovoide el examen en el vivo por medio de técnicas de análisis de imagen ha puesto de ma- nifiesto que posee una forma rectangular en los jóvenes e irregular y multilobulada en los adultos. Ocupa una posi- ción ligeramente desplazada hacia el plano posterior espe- cialmente a nivel lumbar. En los segmentos cervical y lumbar que son los más móviles de la columna constitu- ye la mayor parte del disco intervertebral. En el segmento torácico el tamaño del núcleo pulposo es menor. Su papel funcional es actuar a modo de cojinete elástico que se comprime se deforma y se desplaza al ser sometido a pre- siones recuperando posteriormente su forma y posición original. Los desplazamientos que realiza el núcleo pulpo- so durante el movimiento de la columna vertebral están limitados por el anillo fibroso. Las características estructurales y físicas del núcleo van cambiando a lo largo de la vida como consecuencia de la carga mecánica que soporta y en especial de su escasa vascularización. En el joven es transparente muy rico en agua y posee gran elasticidad. En el anciano disminuye de tamaño y el gel de proteoglicanos es sustituido progresiva- mente por fibrocartílago adoptando entonces un aspecto amarillento que se acompaña de un menor contenido de agua y de pérdida de elasticidad. La cantidad de agua que retienen los discos interverte- brales y por tanto su tamaño se reduce ligeramente con la actividad y se restablece con el reposo lo que da lugar a una pequeña disminución de la talla 1 cm en las últimas horas del día que se recupera tras el sueño. La reducción de agua del disco intervertebral que ocurre con la edad también explica la disminución de estatura que tiene lu- gar en los adultos. En la actualidad el disco intervertebral está considera- do como una estructura dinámica cuyas propiedades es- tructurales son esenciales para mantener su papel funcio- nal. El núcleo pulposo regulado por factores mecánicos y hormonales se renueva y crece a expensas de las láminas profundas del anillo fibroso el cual a su vez crece por incorporación de nuevas láminas en su superficie. Esta permanente renovación del disco incluye el remodelado de la matriz extracelular manteniendo un balance crítico entre sus componentes moleculares colágenos tipos I y II fibronectina. En el envejecimiento se produce una dismi- nución por muerte celular apoptosis de las células del núcleo pulposo que se acompaña de un cambio impor- tante en la composición de la matriz extracelular debido a la producción anormal de algunos componentes colágeno I y X y a un incremento de la degradación de la matriz extracelular por liberación de enzimas proteolíticos. Las consecuencias de estos cambios son un disco frágil que con frecuencia sufre hernias. Hernias discales Cuando el anillo fibroso pierde elasticidad o cuando la presión que desarrolla el núcleo pulposo aumenta anormalmente por un exceso de carga se pueden pro- ducir hernias discales en las que el núcleo pulposo es proyectado hacia la superficie del disco intervertebral. En la mayor parte de los casos las hernias discales se proyectan hacia atrás y hacia fuera comprimiendo los nervios espinales que discurren por los agujeros inter- vertebrales provocando dolor o alteraciones motoras en el territorio de distribución del nervio. Las hernias discales son mucho más frecuentes en los discos lum- Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 115:

bares cuarto y quinto que son los que soportan una mayor carga mecánica. Muchas hernias de disco son consecuencia de alte- raciones metabólicas locales debidas a alteraciones ge- néticas. Este hecho determina que se esté intentando poner a punto técnicas para recuperar discos anorma- les mediante genoterapia o por aplicación de células madre que sustituyan a la amputación quirúrgica del disco ya que hasta la fecha no existen prótesis eficaces de disco intervertebral. Vascularización. El disco intervertebral durante el perío- do fetal y en las primeras etapas de la vida posnatal se nutre por vasos que lo abordan desde su superficie y des- de las caras de los cuerpos vertebrales que lo limitan. Sin embargo cuando se completa la osificación de las vérte- bras los vasos de los cuerpos vertebrales quedan limitados por la placa cartilaginosa que los recubre agotándose en las primeras láminas del anillo fibroso. Debido a estos he- chos el núcleo pulposo del adulto constituye la mayor estructura anatómica del organismo carente de vasculari- zación cuya supervivencia depende en gran medida de la difusión de plasma sanguíneo desde vasos que van que- dando progresivamente más alejados. Esta vascularización precaria del disco intervertebral explica los cambios dege- nerativos que tienen lugar en las edades avanzadas y que afectan no sólo al ser humano sino también a los verte- brados cuadrúpedos. Inervación. El núcleo pulposo de los discos intervertebra- les y las láminas más internas del anillo fibroso carecen de inervación en las personas sanas. Sin embargo las lámi- nas más superficiales del anillo fibroso poseen termina- ciones nerviosas de fibras aferentes. Estas terminaciones nerviosas proceden de neuronas de los ganglios espinales próximos. Las fibras de mayor calibre terminan formando recep- tores encapsulados corpúsculos de Pacini Meissner y Ruffini que se disponen preferentemente en las caras an- terior y laterales del disco intervertebral en la proximidad de los cuerpos vertebrales. Desde el punto de vista funcio- nal actúan como fibras propioceptivas que informan so- bre el grado de tensión y presión al que está sometido el disco e intervienen en reflejos que regulan la contracción de los músculos de los canales vertebrales. Las fibras de menor calibre se distribuyen de forma más amplia por las láminas externas en todo el contorno del disco e incluyen fibras inmunorreactivas para la sustancia P para el péptido relacionado con el gen de la calcitonina yparael péptido intestinal vasoactivo VIP. Desde el punto de vista funcio- nal estas fibras parecen desempeñar una doble función recogiendo información dolorosa y ejerciendo una acción trófica sobre los tejidos del disco que puede tener una con- siderable importancia para reparar discos dañados. Los discos intervertebrales poseen además algunas ter- minaciones vegetativas procedentes de los ramos comuni- cantes grises vecinos cuyos neurotransmisores parecen ser el neuropéptido Y yla tirosina hidroxilasa. La disposición de estas fibras también está restringida a las capas superfi- ciales del anillo fibroso. Articulaciones uncovertebrales En el segmento cervical de la columna de los adultos los cuerpos vertebrales además de estar unidos por discos in- tervertebrales presentan a cada lado del cuerpo una peque- ña articulación entre las apófisis unciformes y los márgenes laterales e inferiores de la vértebra suprayacente. A pesar de que estas articulaciones se describen como rasgos normales de la columna cervical en los jóvenes las apófisis uncifor- mes no llegan a contactar con el cuerpo vertebral y la arti- culación no se forma hasta que las vértebras se aproximan entre sí comoconsecuenciade lainvolución de los discos intervertebrales que tiene lugar a lo largo de la vida. Articulaciones de las apófisis articulares Fig. 5-13 Las apófisis articulares establecen la unión entre los arcos vertebrales por medio de pequeñas articulaciones sinoviales. La forma y la orientación de las carillas articulares se han descrito a propósito del estudio de las vértebras. A nivel de los segmentos cervical y torácico forman articulaciones pla- nas artrodias mientras que a nivel lumbar pertenecen al grupo de las trocoides debido a la curvatura de las superfi- cies articulares de este segmento vertebral. Desde el punto de vista funcional estas articulaciones son las que deter- minan los grados de movilidad entre las diferentes vérte- bras. A pesar de su pequeño tamaño estas articulaciones dis- ponen de todos los componentes de las articulaciones si- noviales: superficies articulares revestidas de cartílago cápsula fibrosa que se inserta muy próxima al contorno de las superficies articulares y membrana sinovial que reviste el interior de la cápsula fibrosa. Las cápsulas fibrosas son particularmente laxas a nivel cervical con el fin de facilitar el deslizamiento de las superficies articulares. A nivel dor- sal y lumbar las cápsulas fibrosas son más resistentes y presentan un pequeño fascículo de refuerzo en su superfi- cie posteroexterna. Articulación sacrococcígea El vértice del sacro y la base del cóccix establecen en la edad juvenil una anfiartrosis por medio de un ligamento interóseo constituido por tejido fibrocartilaginoso. Sin embargo el tamaño del ligamento interóseo se va redu- ciendo con la edad y en la vejez las dos piezas óseas termi- nan casi siempre por fusionarse. Periféricamente a la arti- culación entre el sacro y el cóccix se disponen los ligamentos sacrococcígeo anterior sacrococcígeo pos- terior y sacrococcígeo lateral. Aparato locomotor

slide 116:

Apófisis articular superior Apófisis articular inferior Ligamento intertransversario Ligamento amarillo Ligamento interespinoso Cápsula articular Apófisis articular superior Ligamento intertransversario Ligamento interespinoso Agujero intervertebral Ligamento longitudinal anterior Fosita costal inferior Disco intervertebral Fosita costal superior Articulación interapofisaria Ligamento supraespinoso Fosita costal de la apófisis transversa Visión posterior A y lateral B de las uniones entre las vértebras a nivel torácico. Ligamentos de la columna vertebral Figs. 5-13 y 5-14 Además de las uniones articulares descritas antes las vérte- bras se encuentran engarzadas por una serie de ligamentos que se extienden a lo largo de la columna vertebral entre las diferentes parte de las vértebras. Las funciones de estos ligamentos no se puede asociar de forma específica a las articulaciones entre los cuerpos o las apófisis articulares sino que desempeñan un papel común contribuyendo a mantener la unión entre las vértebras. Además la tensión de estos ligamentos es recogida mediante mecanorrecepto- res por los nervios sensitivos y aporta información al siste- ma nervioso sobre la situación funcional de la columna necesaria para regular la acción de los músculos. Ligamentos entre los cuerpos vertebrales Los cuerpos vertebrales se encuentran unidos por los liga- mentos longitudinales anterior y posterior. El ligamento longitudinal anterior ligamento verte- bral común anterior Figs. 5-13B y 5-14A es una cinta fibrosa que recorre la cara anterior de los cuerpos y discos intervertebrales desde la apófisis basilar del occipital hasta la cara anterior de la segunda o tercera vértebra sacra. Es más estrecho en el segmento cervical de la columna verte- bral especialmente entre el occipital y el tubérculo ante- rior del atlas donde adopta un aspecto de cordón. A nivel torácico presenta una anchura máxima de modo que cu- bre no sólo la cara anterior de las vértebras sino también las caras laterales. A lo largo de su recorrido las fibras que componen el ligamento se unen en la cara anterior de los discos intervertebrales y en la zona vecina de los cuerpos vertebrales. Las fibras más profundas tienen un recorrido corto uniendo vértebras vecinas mientras que las más su- perficiales saltan entre varios cuerpos vertebrales. El ligamento longitudinal posterior ligamento verte- bral común posterior Fig. 5-14B se sitúa en el interior del conducto vertebral adosado a la cara posterior de los cuer- pos y discos intervertebrales. Se origina a nivel del reborde anterior del agujero magno del occipital y termina en la base del cóccix uniéndose a lo largo de su recorrido a los discos intervertebrales y en los márgenes de los cuerpos vertebrales. En el segmento cervical de la columna es más ancho y a nivel de las articulaciones entre atlas y axis for- ma un gruesa lámina fibrosa la membrana tectoria que recubre por detrás al diente y a los ligamentos asociados a él. En los segmentos dorsal y lumbar es más estrecho y tiene un aspecto festoneado de forma que se engruesa a nivel de los discos intervertebrales donde se inserta y se estrecha a nivel de los cuerpos de las vértebras de las que queda separado por un espacio en el que discurren vasos sanguíneos. Al igual que el ligamento longitudinal anterior contiene fibras cortas que se extienden entre discos interver- tebrales vecinos y fibras largas que saltan varios niveles ver- tebrales. Desde el punto de vista funcional este ligamento refuerza la cara posterior de los discos intervertebrales y contribuye a evitar que se produzcan hernias del disco in- tervertebral hacia el conducto vertebral. Ligamentos entre las láminas Fig. 5-14C Las láminas vertebrales están unidas a las de la vértebra contigua por los ligamentos amarillos. Estos ligamentos Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 117:

Fosita costal de la apófisis transversa Ligamento longitudinal anterior Disco intervertebral Pedículo Apófisis articular superior Apófisis transversa Apófisis articular inferior Ligamento amarillo Lámina Ligamento longitudinal posterior Disco intervertebral Pedículos Representación esquemática de los ligamentos de la columna vertebral a nivel torácico. A Visión anterior con el ligamento longitudinal. B Visión posterior de los cuerpos vertebrales con el ligamento longitudinal posterior. C Visión anterior desde el conducto vertebral de los arcos vertebrales con los ligamentos amarillos. B y C son partes complementa- rias de las vértebras después de seccionarlas por los pedículos. reciben su nombre por el aspecto amarillento causado por su riqueza en fibras elásticas forman placas cuadrangu- lares que ocupan el espacio delimitado entre las láminas vertebrales. Por su margen superior se unen a la parte más baja de la cara anterior y borde inferior de una lámina y por su margen inferior se unen al borde superior de la lá- mina subyacente. Su borde externo está en contacto con las articulaciones entre apófisis articulares en la vecindad del límite posterior de los agujeros intervertebrales. El borde interno queda muy próximo al ligamento amarillo del lado opuesto separado por una pequeña hendidura. Los ligamen- tos amarillos adquieren un máximo espesor en la región lum- bar. Desde el punto de vista funcional desempeñan un papel coordinado con los discos intervertebrales para restablecer la posición erecta tras una flexión de la columna vertebral. La riqueza en fibras elásticas de los ligamentos amarillos evita que se deformen durante los movimientos de la co- lumna. Sin embargo en la edad avanzada se hacen más fibrosos y pierden elasticidad por lo que pueden sufrir plegamientos hacia el interior del conducto vertebral cau- sando compresiones nerviosas similares a las producidas por las hernias discales. Aparato locomotor

slide 118:

Ligamentos entre las apófisis espinosas Fig. 5-13 Las apófisis espinosas de las vértebras están unidas a lo largo de la columna vertebral por los ligamentos interespi- nosos y supraespinosos. Los ligamentos interespinosos son láminas fibrosas que se extienden entre los bordes su- perior e inferior de las apófisis espinosas de vértebras veci- nas. En general están formados por un tejido fibroso bas- tante laxo salvo a nivel lumbar donde adquieren mayor consistencia. El ligamento supraespinoso es un cordón fibroso que recorre el extremo posterior de las vértebras anclándose en el vértice de las apófisis espinosas. A nivel cervical se extiende hacia arriba y hacia atrás para unirse en el occipital a lo largo de la cresta occipital externa for- mando una lámina fibrosa triangular el ligamento nucal septo nucal que separa los músculos de lado derecho e izquierdo de la nuca. En los animales cuadrúpedos el liga- mento nucal está mucho más desarrollado que en el ser humano y forma una estructura muy elástica que contri- buye a sostener la cabeza. Ligamentos entre las apófisistransversas Fig. 5-13 Al igual que las apófisis espinosas los bordes superior e inferior de las apófisis transversas están unidos por liga- mentos intertransversarios que solamente adquieren un desarrollo significativo en la región lumbar. Articulación lumbo-sacra La articulación entre la 5. a vértebra lumbar y el sacro posee características morfológicas y biomecánicas que la confieren propiedades singulares. Desde el punto de vis- ta morfológico es importante que la superficie superior del sacro está inclinada hacia adelante y abajo formando un ángulo de unos 45° que se compensa por la presencia de un disco intervertebral muy grueso y con forma de cuña. Sin embargo la inclinación que se genera entre ambas vértebras que causa una marcada angulación de- nominada promontorio tendería a facilitar el desliza- miento hacia adelante de la columna lumbar respecto al sacro. Este posible efecto se evita en parte por la dispo- sición de las carillas de las apófisis articulares superiores del sacro que en lugar de estar orientadas medialmente como ocurre a nivel lumbar lo hacen preferentemente hacia atrás sujetando de esta manera a las apófisis articu- lares inferiores de la 5. a vértebra lumbar. Un segundo factor que se opone al mencionado deslizamiento es el ligamento ilio-lumbar Fig. 5-59 que se extiende des- de la apófisis transversa de la quinta lumbar a la cresta ilíaca. ARTICULACIÓN CRANEOVERTEBRAL Figs. 5-15 a 5-17 Con este nombre reuniremos las articulaciones entre el atlas y el occipital así como las articulaciones entre atlas y axis ya que todas ellas desempeñan la función común de permitir la movilidad de la cabeza. Sin embargo hay que tener en cuenta que desde un punto de vista funcional estricto habría que incluir también en este apartado las arti- culaciones del segmento cervical de la columna ya que su movilidad se añade a la del complejo craneovertebral para incrementar los movimientos de la cabeza sobre el tronco. Articulación atlantooccipital Figs. 5-15 a 5-17 El occipital y el atlas se unen por medio de dos articulacio- nes sinoviales una a cada lado que se establecen entre los cóndilos del occipital y la cara articular superior cavidades glenoideas de las masas laterales del atlas. Ambas superficies están recubiertas de cartílago articular y se reúnen por una cápsula fibrosa que se inserta en su contorno y que está revestida en su cara profunda por una membrana sinovial. La unión articular está reforzada por dos membranas fibrosas membranas atlanto-occipitales anterior y pos- terior que se extienden respectivamente entre los arcos anterior y posterior del atlas y los rebordes anterior y pos- terior del agujero magno del occipital. La membrana ante- rior está unida al ligamento longitudinal anterior y la posterior se corresponde con el ligamento amarillo. La membrana posterior forma un arco por encima del surco de la arteria vertebral del atlas para permitir el paso de ésta y del primer nervio occipital. Con alguna frecuencia este arco fibroso puede osificarse transformando el surco de la arterial vertebral en un conducto óseo. La membrana atlantooccipital posterior forma por tanto una región en que la pared de conducto verte- bral es fibrosa y accesible quirúrgicamente que se uti- liza para realizar punciones suboccipitales. Esta mem- brana es el punto de acceso de la «puntilla» o «descabello» en el sacrificio de los animales. Las dos articulaciones actúan funcionalmente como una articulación única en la que la superficie articular se corresponde a un elipsoide que resulta de la suma de las superficies de ambos lados. Los movimientos que se reali- zan en este complejo articular son las flexiones y extensio- nes y las inclinaciones laterales Articulaciones atlantoaxoideas Figs. 5-15 a 5-17 El atlas establece articulaciones con al axis a nivel de las masas laterales articulaciones atlantoaxiales laterales y de su arco anterior articulación atlantoaxial media. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 119:

Ligamento longitudinal anterior Membrana atlantooccipital anterior Fosita del diente Rama vertical del ligamento cruciforme Arteria vertebral Membrana atlantooccipital posterior Ligamento transverso Cara articular superior Diente Visión superior de la articulación atloidoaxoidea medial. Articulación atlantoaxial lateral Las superficies articulares se disponen por un lado en la cara inferior de las masas laterales del atlas y por el otro a los lados de la base del diente del axis. Aunque las dos superficies articulares son planas el revestimiento de cartí- lago articular se hace más grueso en la zona central con lo que se disminuye la congruencia y se incrementa la movi- lidad. La cápsula fibrosa se inserta en el contorno de las superficies articulares y está revestida por su superficie profunda por la membrana sinovial. Como estructuras complementarias de unión asociadas a esta articulación se encuentran las membranas atlan- toaxoideas anterior y posterior. La anterior se extiende entre el arco anterior del atlas y la cara anterior del cuerpo del axis y representa una porción del ligamento longitudi- nal anterior. La membrana atlantoaxoidea posterior se ex- tiende entre el arco posterior del atlas y el arco del axis y sustituye al ligamento amarillo. El segundo nervio espinal sale del conducto vertebral perforando esta membrana. Articulaciones atlantoaxial media Figs. 5-15 a 5-17 Es una articulación de tipo trochus trocoide y como tal consta de un pivote que gira dentro de un anillo. El pivote articular está constituido por el diente del axis que en su porción superior tiene dos carillas articulares una anterior y otra posterior. El anillo articular consta de una porción anterior ósea la superficie articular del arco del atlas fosi- ta del diente que se completa posteriormente mediante una estructura ligamentosa el ligamento transverso del atlas. El ligamento transverso del atlas es una banda fibrosa dispuesta por detrás del diente del axis y unida por sus extremos a la cara interna de las masas laterales del atlas. Su cara anterior en la zona que establece contacto con la superficie articular del diente está revestida de una fina lámina de cartílago. Existen dos cápsulas fibrosas que se unen a los contor- nos de las superficies articulares incluido el ligamento transverso y también dos membranas sinoviales. Reforzando la integridad articular se disponen los si- guientes ligamentos: Ligamentos occipitoodontoideos. Fijan el diente del axis al occipital evitando que éste salga del anillo articular en el que está contenido. El ligamento apical del diente es impar y se extiende desde el vértice del diente a la por- ción anterior del reborde del agujero magno. Es un liga- mento poco consistente y desde el punto de vista del de- sarrollo embriológico proviene de la notocorda. Los ligamentos alares son unos haces fibrosos fuertes y resis- tentes que se dirigen casi horizontalmente desde el vértice del diente a la cara interna de los cóndilos del occipital. Estos ligamentos limitan los movimientos de rotación al arrollarse sobre el diente. Ligamento cruciforme del atlas. Del ligamento trans- verso del atlas parten dos fascículos fibrosos longitudina- les uno ascendente al reborde anterior del agujero magno y otro descendente al cuerpo del axis que refuerzan la articulación. Al conjunto del ligamento transverso y de los fascículos ascendente y descendente se le denomina liga- mento cruciforme del atlas. Membrana tectoria. Se denomina de esta manera a la porción superior del ligamento longitudinal posterior Aparato locomotor

slide 120:

Duramadre Axis Membrana atlantoaxoidea posterior Arco posterior del atlas Membrana atlantooccipital posterior Membrana tectoria Diente del axis Membrana anterior atlantoaxoidea Arco anterior del atlas Ligamento longitudinal anterior Membrana atlantooccipital anterior Ligamento apical Representación esquemática de un corte sagital a nivel de la unión craneovertebral. que a nivel del diente del axis se encuentra muy engrosa- do y tapiza por detrás al ligamento cruciforme y al resto de componentes de la articulación. Es un refuerzo que prote- ge de posibles desplazamientos del diente del axis hacia el plano posterior donde se encuentran las estructuras ner- viosas. En conjunto la articulación atlantoaxoidea permite el giro del atlas sobre el axis y como la cabeza se apoya sobre el atlas el movimiento resultante será el giro de la cabeza. Luxación del diente Desde el punto de vista clínico esta articulación tiene gran importancia ya que la luxación del diente del axis se produce con cierta frecuencia en los accidentes de tráfico. Las consecuencias de este accidente son a menudo mortales ya que el diente luxado comprime el tránsito entre médula y encéfalo causando la muer- te de forma instantánea. Los respaldos para la cabeza en los automóviles se han diseñado para evitar los mo- vimientos de la cabeza en forma de látigo causante de la luxación del diente que ocurrían en los accidentes cuando se usaban cinturones de seguridad sin el com- plemento del reposacabezas. Es relativamente frecuente que los ahorcados mueran también debido a la luxación del diente causada por la suspensión brusca de la cabeza. Las infecciones graves de la faringe pueden afectar por proximidad a estas articulaciones produciendo un reblandecimiento del ligamento cruciforme que facilita la luxación del diente. El ligamento transverso es una estructura muy re- sistente y con frecuencia se producen fracturas del diente en las que el ligamento transverso conserva su integridad. ESTUDIO EN CONJUNTO DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral formada por diferentes unidades óseas articuladas constituye un pilar osteofibroso cuya función es soportar las cargas del tronco y el cuello alojar y proteger la médula espinal y permitir la movilidad de estas regiones del cuerpo. Su longitud es de unos 70 cm en el varón y de 60 cm en la mujer. Desde el nacimiento hasta los 20 ó 25 años la columna vertebral está en conti- nuo crecimiento. Después su longitud se estabiliza y en la senectud pierde tamaño progresivamente debido al apla- namiento de los discos y al aumento de sus curvaturas. Los discos intervertebrales contribuyen aproximadamente al 25 del tamaño de la columna. Curvaturas Fig. 5-18 La columna vertebral no es rectilínea sino que presenta una serie de curvaturas en el plano sagital que son el resul- tado evolutivo de la adaptación del hombre a la posición erecta. Se denomina cifosis 5 a las curvaturas cuya concavi- 5 Cifosis del griego kyphosis inclinado hacia delante. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 121:

Membrana tectoria Ligamento cruciforme Conducto del hipogloso Ligamento alar Cápsula de la articulación atlantooccipital Ligamento transverso Membrana tectoria Visión posterior de la unión craneovertebral trasseccionar la mitad posterior del occipital y las vértebras cervicales. dad se dirige hacia el plano anterior y lordosis 6 a las cur- vaturas cuya concavidad es posterior ambos tipos de cur- vaturas se van alternado a lo largo de los diferentes seg- mentos de la columna. Los segmentos torácico y sacrococcígeo pélvico presentan fisiológicamente una marcada cifosis derivada de la disposición cóncava de la columna vertebral del feto por lo que reciben el nombre de curvaturas primarias. Los segmentos cervical y lumbar por el contrario presentan sendas lordosis fisiológicas que se desarrollan secundariamente después del nacimiento curvaturas secundarias. Aunque la aparición de la lordosis cervical se puede detectar en el feto cuando los músculos cervicales comienzan a funcionar su principal desarrollo coincide con el período en que los niños comienzan a suje- tar la cabeza en posición erguida. La lordosis lumbar apare- ce hacia el final del primer año de vida cuando el niño comienza a mantener la posición erecta y aprende a cami- nar. El tránsito entre las lordosis y las cifosis es tenue salvo en la transición lumbo-sacra donde se forma una marcada angulación que recibe el nombre de promontorio. La disposición de la columna vertebral alternando cur- vaturas de dirección opuesta permite amortiguar las car- gas verticales e incrementa el eje de sustentación de forma que el centro de gravedad durante la marcha se proyecte sobre las extremidades inferiores. En algunas condiciones patológicas las curvaturas de la columna se pueden exagerar cifosis o lordosis patológi- cas dando lugar a graves deformaciones del tronco acom- pañadas de las consiguientes alteraciones biomecánicas. Además de las curvaturas en el plano sagital la columna vertebral en los sujetos sanos puede presentar una incurva- ción muy pequeña en el plano lateral. A las curvaturas en el plano lateral se las denomina escoliosis y son un rasgo patológico de la columna con la excepción mencionada que se dispone a nivel de los segmentos torácicos superio- res y cuya concavidad se dirige hacia la izquierda en los sujetos diestros y hacia la derecha en los sujetos zurdos. Configuración externa e interna Fig. 5-18 En conjunto se pueden distinguir en la columna cuatro superficies anterior laterales y posterior y un conducto vertebral conducto raquídeo que la recorre internamente. La superficie anterior está formada por los cuerpos y discos intervertebrales cubiertos por el ligamento longitu- dinal anterior. El tamaño de esta cara varía a lo largo de la columna vertebral debido a que los cuerpos vertebrales son mayores a medida que se desciende por la columna hasta alcanzar el nivel sacro donde el tamaño de los cuer- pos se reduce a partir del punto en que la carga es transmi- tida hacia las extremidades inferiores. La superficie posterior presenta en la línea media el re- lieve de las apófisis espinosas y a ambos lados los canales vertebrales formados por la superposición de las láminas donde se alojan numerosos músculos del dorso músculos de los canales vertebrales. Lateralmente los canales verte- brales están delimitados por las apófisis articulares y más lateralmente por las apófisis transversas. En las superficies laterales se observan los pedículos dispuestos a continuación de los cuerpos vertebrales. En- tre los pedículos se disponen los agujeros intervertebrales que dan salida a los nervios espinales y cuyo diámetro se va incrementando regularmente de arriba abajo hasta la 5. a vértebra lumbar. En posición más dorsal se encuentran las apófisis transversas y las apófisis articulares que estable- cen el límite con la cara posterior. El conducto vertebral recorre el interior de la columna vertebral y se forma por la superposición de los agujeros vertebrales. Por delante se encuentran los cuerpos y discos intervertebrales junto con el ligamento longitudinal poste- rior y por detrás y a los lados se disponen los componen- tes del arco vertebral unidos por los ligamentos amarillos. El calibre del conducto es máximo en los segmentos más móviles cervical y lumbar y pequeño y de contorno oval en el segmento torácico que tiene muy poca movi- lidad. 6 Lordosis del griego yo me doblo. Aparato locomotor

slide 122:

Vértebras cervicales Vértebras torácicas Vértebras lumbares Sacro Visión lateral A y posterior B de la columna vertebral. Representación esquemática de los movi- mientos entre dos vértebras. A Inclinación lateral. B Rota- ción. CFlexión. D Extensión. El punto de movimiento de la flexo-extensión está enmarcado en un círculo. Movilidad Fig. 5-19 Los movimientos posibles entre cada dos vértebras son muy restringidos pero su acumulación a lo largo de los diferentes elementos de la columna produce un conside- rable nivel de movilidad que incluye flexiones y exten- siones rotaciones e inclinaciones laterales. Estos movi- mientos son posibles debido a la elasticidad de los discos intervertebrales y a las articulaciones sinoviales entre las apófisis articulares. Los movimientos se delimitan por un lado por acción de los ligamentos y por otro por la forma y disposición de las carillas articulares de las apófisis articulares. La amplitud de los movimientos es bastante variable entre personas de la misma raza y en- tre diferentes razas y en general es máxima en los niños y va disminuyendo con la edad debido a que los discos y los ligamentos se van haciendo más rígidos. El grado de movilidad de la columna varía en sus diferentes seg- mentos. Segmento cervical. Posee movimientos amplios debido al tamaño relativamente grande de los discos en relación con los cuerpos vertebrales y a la oblicuidad de las carillas articulares. Puede realizar flexoextensiones rotaciones e inclinaciones laterales cuando éstas se acompañan de rota- ción. Sin embargo aproximadamente la mitad de la rota- ción posible en el segmento cervical tiene lugar en la arti- culación atlantoaxoidea. Segmento torácico. Posee poca movilidad debido a los siguientes factores: 1 el pequeño tamaño de los discos intervertebrales en relación con los cuerpos 2 la orienta- ción vertical de las carillas articulares que se opone a los movimientos de flexoextensión 3 la presencia de las cos- tillas que dificultan el desplazamiento de las vértebras y 4 la oblicuidad de las apófisis espinosas que chocan entre sí durante la extensión. Segmento lumbar. Posee considerable movilidad más que el segmento torácico y menos que el cervical espe- cialmente en sus segmentos más inferiores. Las flexoexten- siones y las inclinaciones laterales son relativamente am- plias mientras que las rotaciones aunque varían entre las personas son siempre muy limitadas debido a la forma de las apófisis articulares. Segmento sacro. Es un segmento inmóvil ya que sus vértebras están fusionadas y tiene la función de anclar la columna vertebral en la pelvis. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 123:

Centro secundario ap. transversa Centro secundario ap. espinosa Anillos epifisarios Anillo epifisario Articulación neurocentral Centro primario del cuerpo Articulación neurocentral Centro primario del arco Representación esquemática de la osificación de las vértebras. Vértebras prenatales con los centros pri- marios de osificación A y B. Vértebras posnatales con los centros secundarios de osificación C y D. En azul se repre- sentan las zonas cartilaginosas presentes en la vértebra. Función de soporte y estabilidad de la columna vertebral La función de soporte y la estabilidad de la columna en términos mecánicos se traduce por un lado en su capaci- dad de aguantar las cargas y por otro en mantener el eje en el que se proyecta el centro de gravedad para trasladarlo hacia las extremidades inferiores. Dado que la columna vertebral es una estructura flexible y móvil es fácil entender que su capacidad de soporte y estabilidad depende no sólo de la disposición estructural de sus componentes sino tam- bién de la acción de los músculos. Además hay que tener en cuenta que ambos factores organización estructural de la columna y acción muscular interactúan especialmente en las etapas en que la columna vertebral está creciendo. Alteraciones estructurales de la columna por ejem- plo malformaciones congénitas de la columna obli- gan a una acción continua de los músculos para adap- tar la columna anormal a las cargas que recibe y recíprocamente una actividad muscular anómala cau- sará secundariamente alteraciones estructurales de la columna deformidades o degeneración de los discos hipertrofias o atrofias de ligamentos deformidades en los cuerpos vertebrales. En condiciones normales la columna vertebral se adapta a las cargas originadas en posición erecta sin necesidad de la acción de los músculos. Tal como se ha descrito anterior- mente las curvaturas de la columna vertebral surgen como un proceso de adaptación a las cargas que recibe para man- tener la posición erecta y la mirada al frente. Sin embargo y especialmente en los niños cuando se mantienen de forma muy continua posturas inadecuadas o se somete a la co- lumna a cargas excesivas los músculos se ven obligados a actuar de forma constante causando deformaciones en la columna vertebral que llegan a hacerse permanentes. Un caso patológico ilustrativo de este hecho es la presencia de escoliosis a veces graves de la columna vertebral en sujetos que poseen una extremidad infe- rior de menor tamaño que la otra y que no han sido tratados adecuadamente. En esta situación el eje de gravedad es desplazado lateralmente hacia la extremi- dad corta lo que se compensa por una acción muscu- lar que incurva la columna vertebral hacia el lado de la extremidad más larga con el fin de mantener el centro de gravedad sobre ambas extremidades. Con el tiem- po esta incurvación inicialmente funcional se hace permanente por cambios estructurales de la columna. Sin llegar a estos extremos patológicos el manteni- miento de posturas inapropiadas en los niños durante la edad escolar postura en los pupitres escolares uso de mochilas con mucho peso se traduce con frecuen- cia en pequeñas anomalías de la columna vertebral que luego en la vida adulta son causa frecuente de dolores de espalda por exceso de tensión muscular. En condiciones normales el eje de gravedad pasa por delante de los cuerpos de las vértebras torácicas lo que tiende a incrementar la incurvación de este segmento ver- tebral. En los jóvenes este proceso está bien compensado por la morfología de las vértebras y por la acción ligamen- tosa pero en los ancianos la curvatura tiende a incremen- tarse. Durante el embarazo la lordosis lumbar aumenta transitoriamente con el fin de compensar el exceso de car- ga anterior originado por el feto. OSIFICACIÓN DE LAS VÉRTEBRAS Fig. 5-20 El esbozo cartilaginoso de las vértebras se osifica a partir de tres centros primarios y cinco centros secundarios epi- fisarios. La aparición de estos centros de osificación es un proceso lento que se extiende desde el tercer mes de vida intrauterina hasta después de la pubertad por lo que en los sujetos jóvenes las vértebras están formadas en parte por cartílago. El proceso de osificación sigue una secuen- cia temporal diferente en los diferentes segmentos de la columna y además existen importantes variaciones entre las diferentes personas. En general en un momento dado la osificación de las vértebras está más avanzada en la parte central de la columna y más retrasada en los extremos cra- neal y caudal. La osificación de las vértebras se completa alrededor de los 25 años. Aparato locomotor

slide 124:

Los centros primarios de osificación Fig. 5-20A-B se localizan uno en el cuerpo vertebral centrum y los otros dos en cada mitad del arco vertebral en la zona de confluencia de los pedículos la lámina y las apófisis arti- culares. El centro del cuerpo vertebral es el resultado de la fusión de dos centros iniciales que se sueldan muy rápidamente cuando esta unión falla el cuerpo vertebral puede apare- cer formado por dos mitades separadas y se detecta a partir del segundo mes de desarrollo intrauterino en los niveles más bajos del segmento torácico de la columna. A partir del quinto mes con la excepción de las últimas vér- tebras sacras y las coccígeas todas las vértebras presentan este centro de osificación. La osificación del segmento coccígeo tiene lugar después del nacimiento. Los centros primarios del arco vertebral comienzan a de- tectarse a partir del quinto mes y se extienden en dirección a la lámina al pedículo a las apófisis transversas y a las apófisis articulares. Al nacer las vértebras poseen tres pie- zas óseas unidas por cartílago el cuerpo centrum y dos hemiarcos. El cartílago de unión entre cada hemiarco y el cuerpo denominado articulación neurocentral se osifica en el niño a partir de los tres años comienza a nivel cervi- cal y se completa en toda la columna en el séptimo año. Esta estructura es importante ya que permite el creci- miento del arco vertebral para adaptarse al crecimiento en diámetro de la médula espinal. El cartílago de unión entre las láminas del arco vertebral comienza a osificarse se ini- cia a nivel lumbar a partir del nacimiento y no se comple- ta en el nivel sacro hasta los ocho o diez años. Los centros secundarios de osificación centros epifisa- rios vertebrales Fig. 5-20C-D comienzan a formarse a partir de la pubertad y se sueldan con el resto de la vérte- bra cuerpo y arco después de los 18 años. Existen dos centros secundarios en el cuerpo vertebral denominados anillos epifisarios que poseen forma de anillo y se dispo- nen uno en la parte superior y el otro en la parte inferior del contorno del cuerpo vertebral. Los otros centros se- cundarios se sitúan en los extremos de las apófisis trans- versas y de la apófisis espinosa. Características regionales e individuales en la osificación de las vértebras El atlas posee tres centros primarios de osificación: arco anterior y ambas masas laterales. Los centros de las masas laterales se extienden hacia atrás para formar el arco pos- terior. El centro correspondiente al arco anterior puede ser doble aparece en el niño durante el primer o segundo año por lo que esta estructura en el recién nacido es carti- laginosa. El axis presenta dos pares de centros primarios en el cuerpo un par superior que formará la mitad derecha e izquierda del diente y un par inferior que formará ambas mitades derecha e izquierda del resto del cuerpo de la vértebra. En el recién nacido estos núcleos primarios no están fusionados por lo que el cuerpo y el diente están formados por cuatro piezas que se sueldan entre los tres y los seis años. Además el extremo del diente permanece cartilaginoso hasta los cinco u ocho años que es cuando aparece un centro secundario que formará el vértice del diente. Vértebras cervicales: las apófisis espinosas y las apófisis transversas de las vértebras cervicales tienen dos centros secundarios uno para cada tubérculo. Con alguna fre- cuencia el centro asociado al tubérculo anterior de la apófisis transversa de la séptima vértebra no se suelda y forma una costilla cervical rudimentaria. Vértebras lumbares: poseen centros secundarios adicio- nales para las apófisis mamilares. Sacro: el sacro presenta los diferentes centros primarios correspondientes a cada vértebra pero los centros secun- darios los anillos epifisarios y los centros transversa- rios que a este nivel están muy desarrollados terminan por causar la fusión de todas las piezas en un hueso único. VARIACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral presenta algunas variaciones entre las personas que afectan tanto a la morfología de las vérte- bras como a su número. El segmento coccígeo es el más variable debido a que constituye el rudimento de la cola de otros mamíferos. El resto de la columna vertebral es mucho más constante. Las alteraciones de la forma de las vértebras en los seg- mentos cervical torácico y lumbar de la columna pueden afectar al cuerpo vertebral cuerpos pequeños o incom- pletos o al arco vertebral desarrollo excesivo o defectuo- so de las apófisis. Hay variaciones numéricas de las vértebras de los seg- mentos cervical torácico lumbar y sacro en un 5 de las personas y pueden deberse a un incremento del número total de vértebras una o a lo máximo dos o con mucha más frecuencia a modificaciones del número relativo de vértebras en los diferentes segmentos «alteraciones nu- méricas compensadas». En este caso lo que ocurre es que un segmento de la columna vertebral dispondría de un elemento extra a expensas del segmento vecino. Estas va- riaciones que pueden ser totalmente asintomáticas afec- tan especialmente a los segmentos torácico lumbar y sa- cro comprenden la sacralización de una vértebra lumbar es decir que la ultima vértebra lumbar se incorpora al sacro total o parcialmente de modo que el sacro contaría con 6 vértebras y el segmento lumbar con cuatro la lum- barizacion de la primera vértebra sacra en la que ocurre el fenómeno contrario la dorsalización de la primera vérte- bra lumbary la lumbarización de la última vértebra dor- sal. En el segmento cervical la variación más frecuente es que la séptima vértebra cervical tenga en uno o en ambos lados una costilla asociada costilla cervical adoptando de esta manera la morfología de una vértebra torácica. Así mismo con mucha menor frecuencia el atlas puede que- dar asociado al occipital asimilación del atlas. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 125:

Lámina Ap. transversa Ap. articular superior Pedículo Ap. articular inferior Ap. espinosa Esquema que ilustra cómo se superponen los elementos de una vértebra arco y cuerpo en una proyec- ción radiográfica anteroposterior. Radiografía anteroposterior de la columna cervical. 1 Apófisis espinosa. 2 Apófisis unciforme. 3 Si- lueta de la tráquea sobre los cuerpos vertebrales. 4 Apófi- sis transversas. EXPLORACIÓN DE LAS VÉRTEBRAS POR MÉTODOS DE ANÁLISIS DE IMAGEN El estudio radiológico de la columna vertebral resulta com- plejo por la irregularidad de las vértebras lo que determina que los diferentes componentes de la vértebra aparezcan como imágenes superpuestas que se reconocen por el incre- mento de la opacidad a los rayos X. Entre los cuerpos verte- brales quedan espacios radiotransparentes debidos a los dis- cos que carecen de densidad a los rayos X. Además las curvaturas de la columna vertebral deben tenerse en cuenta en las proyecciones anteroposteriores en las que el rayo debe ser lo más perpendicular posible al segmento que se pretende estudiar para evitar la superposición de las vértebras vecinas. Describiremos en primer lugar la morfología radiológi- ca de una vértebra tipo y posteriormente la morfología de las diferentes regiones de la columna en el adulto. Para interpretar una radiografía de personas jóvenes debe tenerse en cuenta que los segmentos que no están osificados son transparentes a los rayos X véase Osifica- ción de las vértebras por lo que los núcleos secundarios de osificación aparecen ligeramente independientes del cuerpo anillos epifisarios o de la zona de implantación de las apófisis. Vértebra tipo Fig. 5-21 Proyección anteroposterior. El cuerpo aparece en forma de rectángulo de eje mayor horizontal. Este rectángulo está desbordado lateralmente por la silueta de las apófisis transversas. De los pedículos sólo es reconocible su con- torno que aparece como formaciones ovoides a modo de los «ojos» de la vértebra. El resto de los elementos del arco vertebral se superponen a esta imagen. La apófisis espinosa aparece como una silueta alargada verticalmente «nariz de la vértebra» y la silueta de las apófisis articulares sobrepasa hacia arriba y hacia abajo el rectángulo del cuerpo vertebral. Proyección lateral. En esta proyección se distinguen de delante hacia atrás 4 sectores a modo de columnas: 1 co- lumna de los cuerpos 2 columna de los pedículos 3 columna de las apófisis articulares y 4 columna de las láminas y apófisis espinosas. Segmento cervical Proyección anteroposterior Fig. 5-22. Los cuerpos pre- sentan una prolongación superior en sus extremos latera- les como «orejas de perro lobo» debidas a las apófisis unci- formes y su contorno inferior aparece muy cóncavo debido a la superficie articular de las articulaciones unco- vertebrales. Las apófisis transversas se disponen lateral- mente a los cuerpos y aparecen superpuestas con las apófi- sis articulares. Las apófisis espinosas están bituberculadas. Sobre las vértebras C-5 y C- 6 se pueden detectar la sombra tenue de los cartílagos laríngeos y por debajo de la C-6 se reconoce la proyección de la tráquea como una columna aérea radiotransparente más oscura en la radiografía. En las proyecciones convencionales las tres primeras vértebras están ocultas por la superposición del occipital y la mandíbula y su estudio requiere que la radiografía se haga con la cabeza flexionada y con la boca abierta. En estas condiciones se reconocen las masas laterales del atlas y entre ellas el diente del axis. Aparato locomotor

slide 126:

Proyección radiográfica lateral A y oblicua B de la columna cervical. 1 Arco anterior del atlas. 2 Tubérculo posterior del atlas. 3 Apófisis odontoides. 4 Apófisis espinosa del axis. 5 Articulación interapofisaria. 6 Apófisis transver- sa delimitando el agujero transverso. 7 Hioides. 8 Agujero intervertebral. 9 Disco y articulación uncovertebral. Proyección lateral Fig. 5-23A. En esta proyección no hay superposiciones importantes y se pueden observar to- das las vértebras. La morfología se corresponde con la des- crita para la vértebra tipo salvo que las apófisis transversas aparecen como pequeñas «asas» superpuestas sobre la co- lumna de los cuerpos. Proyección oblicua Fig. 5-23B. Es la proyección más adecuada para estudiar el contorno de los agujeros inter- vertebrales. Segmento torácico Las proyecciones habituales son la anteroposterior y la la- teral. En la primera de ellas debe tenerse en cuenta que la sombra del esternón y de los arcos costales se superpone a la imagen de la vértebra tipo. Segmento lumbar Proyección anteroposterior Fig. 5-24A. Los cuerpos son grandes rectangulares separados por amplios espacios ra- diotransparentes correspondientes a los discos. La silueta de los pedículos es muy acusada y la porción posterior del arco se aprecia con claridad formando una silueta a modo de «mariposa» debido a las prominencias que forman las apófisis articulares superiores e inferiores. La apófisis espi- nosa es claramente visible y las apófisis transversas mues- tran un desarrollo variable. La observación de la quinta vértebra lumbar requiere proyecciones especiales ya que de otra manera su aspecto cuneiforme hace que quede superpuesta con el sacro. Proyección lateral Fig. 5-24B. Se corresponde con el pa- trón descrito en la vértebra tipo. Dentro de las posibles proyecciones adicionales utiliza- das para analizar detalles de la columna cabe resaltar pro- yección oblicua en la que se pueden observar con detalle los componentes del arco vertebral especialmente a nivel lumbar donde como se muestra en la figura su silueta delimita una figura a modo de perro pequeño perrito de Lachapelle Fig. 5-25. Además de la exploración radiológica convencional las técnicas de tomografía computarizada yla resonancia mag- Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 127:

Proyección radiográfica anteroposterior A y lateral B de la columna lumbar. 1 Apófisis costiforme. 2 Pedí- culo. 3 Lámina. 4 Apófisis articular inferior. 5 Apófifis articular superior. 6 Apófisis espinosa. 7 Agujero intervertebral. 8 Disco intervertebral. 9 Promontorio. nética son de extraordinaria utilidad en la exploración de la columna vertebral ya que ofrecen una imagen de gran detalle tanto de las vértebras como de los discos interverte- brales Fig. 5-26. CAVIDAD PÉLVICA La pelvis se dispone en la parte más baja del tronco. Desde el punto de vista esquelético está formada por los huesos coxales ilíacos unidos posteriormente al segmento pélvi- co de la columna vertebral sacro y cóccix de modo que configuran un anillo óseo que delimita una amplia cavi- dad por delante del segmento sacrococcígeo de la columna vertebral. Por su extremo superior la pelvis se continúa con la cavidad abdominal y por su extremo inferior pre- senta una amplia abertura que se cierra parcialmente me- diante una serie de planos fibrosos y musculares. En la superficie externa de la pelvis se dispone la articulación coxo-femoral. En el interior de la pelvis se aloja la parte inferior del aparato digestivo la vejiga de la orina y la mayor parte del aparato reproductor. Este último hecho le confiere una particular importancia en la mujer ya que durante el nacimiento el feto debe salir a través de la pel- vis y pequeñas deformidades pueden ser un impedimento importante para el parto. Por lo que se refiere al aparato locomotor la pelvis constituye una encrucijada en la que tiene lugar la trans- misión de las cargas mecánicas desde el esqueleto axial a las extremidades inferiores. Además proporciona la base de inserción a gran número de músculos de la extremidad inferior y del tronco. En los apartados que siguen se estudiarán los huesos coxales las articulaciones que se establecen entre los hue- sos de la pelvis sínfisis púbiana y articulaciones sacroilía- cas las características generales de la pelvis osteoligamen- tosa y su cierre muscular inferior. HUESO COXAL El hueso coxal 7 hueso ilíaco es un hueso plano que forma el esqueleto de la cadera y que posee características especí- ficas en la especie humana asociadas a la bipedestación. Está constituido por tres elementos el ilión 8 el isquión 9 yel pubis 10 que se encuentran unidos en el adulto for- mando una única pieza ósea en forma de hélice en la que se puede distinguir una cara externa una cara interna y cuatro bordes. En otros vertebrados los tres componentes 7 Coxal del latín coxa cadera. 8 Ilión es un término que deriva del latín ilium flanco o bien ilia intestino delgado ya que contribuye a sostenerlo. 9 Término derivado del griego que significa la cavidad donde se enca- ja el fémur. 10 Del latín pubes pelo de la región genital. Aparato locomotor

slide 128:

Proyección radiográfica oblicua de la columna lumbar. 1 Apófisis articular superior. 2 Apófisis articular inferior. 3 Pedículo. 4 Lámina. 5 Apófisis espinosa. 6 Apófisis tranversa. 7 Crestas ilíacas. A TC de una vértebra lumbar. B RM sagital de la columna torácica. 1 Cuerpo vertebral. 2 Apófisis es- pinosa. 3 Agujero vertebral. 4 Pedículo. 5 Apófisis costi- forme. 6 Músculo psoas. 7 Músculo cuadrado lumbar. óseos del coxal aparecen como huesos independientes. En los seres humanos jóvenes también aparecen los compo- nentes del coxal como huesos individuales unidos entre sí por cartílago que van osificándose de forma progresiva alcanzando la forma adulta de hueso único alrededor de los 20 ó 25 años. Cara externa Fig. 5-27 Presenta en la zona media una gran cavidad articular redon- deada para la cabeza del fémur el acetábulo cavidad coti- loidea que corresponde a la zona donde confluyen los tres componentes del hueso ilión isquión y pubis. Por encima y detrás del acetábulo se dispone una amplia superficie aplanada perteneciente al ilión la superficie glútea fosa ilíaca externa mientras que por delante y debajo del ace- tábulo el hueso tiene un amplio orificio que se sitúa entre el isquión y el pubis denominado agujero obturador. El acetábulo posee un borde saliente el borde acetabu- lar ceja cotiloidea donde se observan tres escotaduras que marcan los puntos de fusión de los tres elementos constituyentes del hueso: la escotadura iliopúbica poco marcada que se sitúa en la zona anterior de la ceja la escotadura ilioisquiática también poco acentuada dis- puesta en la parte posterior de la ceja y la escotadura acetabular isquiopúbica muy acentuada y que ocupa la parte inferior del contorno del acetábulo. En el interior de la cavidad del acetábulo se puede dis- tinguir una zona central rugosa la fosa acetabular tras- fondo de la cavidad cotiloidea y alrededor de ella una su- perficie lisa que no forma una circunferencia completa por estar interrumpida a nivel de la escotadura acetabular. Esta región recibe el nombre de superficie semilunar fa- cies lunata y es la verdadera zona articular con la cabeza del fémur que en el vivo está revestida de cartílago articular. La superficie glútea es una amplia lámina ósea de inser- ción de músculos. Está recorrida por tres líneas semicircu- lares de concavidad anteroinferior la líneas glúteas infe- rior paralela y próxima al contorno del acetábulo anterior que recorre la zona central de la superficie glú- tea y posterior en la zona más posterior de la superficie glútea que delimitan unas amplias superficies de inser- ción de los músculos glúteos. Entre la línea glútea inferior y el acetábulo se encuentra una superficie rugosa el canal supracotiloideo donde se inserta el tendón reflejo del músculo recto femoral. El agujero obturador es un amplio orificio de forma oval o triangular que se dispone por debajo del acetábulo y que queda delimitado entre los sectores del hueso coxal originados a partir del pubis y del isquión. Ambos ele- mentos del coxal considerados aisladamente tienen el as- pecto de piezas óseas angulares que se miran por su aber- tura y que se unen por sus extremos delimitando al agujero obturador. El pubis contornea la parte anterior del agujero y el isquión la posteroinferior. El pubis tiene forma de «V» abierta en dirección al agujero obturador en la que se puede distinguir una rama superior rama hori- zontal del pubis un cuerpo lámina cuadrilátera y una rama inferior descendente. El isquión tiene el aspecto de una «L» abierta hacia el agujero y en él se puede distinguir un cuerpo rama descendente del isquión y una rama rama ascendente del isquión. En la rama superior del pu- bis se encuentra un surco marcado que amplía la extensión Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 129:

Músculo oblicuo externo Cresta ilíaca Línea glútea anterior Músculo glúteo menor Músculo tensor fascia lata Espina ilíaca anterosuperior Músculo sartorio Escotadura innominada Línea glútea inferior Espina ilíaca anteroinferior Músculo recto femoral Borde acetabular Superficie semilunar acetábulo Fosa acetabular acetábulo Músculo pectíneo Ángulo del pubis Músculo recto del abdomen Músculo aproximador largo Músculo aproximador corto Agujero obturador Músculo obturador externo Músculo aproximador mayor Músculo cuadrado femoral Músculo semimembranoso Músculo bíceps femoral Músculo semitendinoso Tuberosidad isquiática Escotadura acetabular Músculo gémino inferior Escotadura isquiática menor Músculo gémino superior Espina isquiática Escotadura isquiática mayor Espina ilíaca posteroinferior Escotadura innominada Espina ilíaca posterosuperior Músculo glúteo mayor Línea glútea posterior Músculo glúteo mediano Músculo dorsal ancho Rama interior del pubis Cuerpo del isquión Visión lateral del hueso coxal. del agujero obturador denominado canal obturador ca- nal subpúbico. En el vivo el agujero obturador está tapa- do por una lámina fibrosa la membrana obturatriza excepción del canal obturador que por lo tanto es la úni- ca zona del agujero que permite la comunicación entre el interior y el exterior de la pelvis. Cara interna Fig. 5-28 Está dividida en dos grandes sectores por una cresta de dirección oblicua hacia abajo y delante la línea arqueada cresta del estrecho superior de la pelvis o línea innominada que se hace particularmente aguda y cortante en su extre- mo anterior situado en el pubis donde recibe el nombre de cresta pectínea o pecten. Por encima de la línea ar- queada se extiende una gran superficie lisa la fosa ilíaca fosa ilíaca interna donde se inserta el músculo ilíaco. Por detrás de la fosa ilíaca y del extremo más posterior de la línea arqueada y ocupando el sector más posterior y supe- rior de la cara interna del coxal se dispone una zona rugo- sa de contacto articular con el sacro superficie sacropélvi- ca. En esta región se distingue un sector anteroinferior en forma de «C» abierta hacia atrás la superficie auricular Aparato locomotor

slide 130:

Cresta ilíaca Músculo cuadrado lumbar Masa común Tuberosidad ilíaca Superficie auricular Espina ilíaca posterosuperior Escotadura innominada Espina ilíaca posteroinferior Escotadura isquiática mayor Músculo obturador interno Espina isquiática Músculo elevador del ano Escotadura isquiática menor Cuerpo del isquión Agujero obturador Tuberosidad isquiática Músculo isquiocavernoso Músculo transverso profundo Rama del isquión Rama inferior del pubis Músculo elevador del ano Cuerpo del pubis Sínfisis Ángulo del pubis Tubérculo púbico Cresta pectínea Rama superior del pubis Canal obturador Eminencia iliopúbica Línea arqueada Espina ilíaca anteroinferior Escotadura innominada M. sartorio Espina ilíaca anterosuperior Fosa ilíaca y músculo ilíaco Músculo transverso Visión medial del hueso coxal. que constituye la superficie articular propiamente dicha para el sacro y un sector posterosuperior que forma una eminencia rugosa la tuberosidad ilíaca donde se inser- tan ligamentos de unión entre el sacro y el ilíaco. Por debajo de la línea arqueada está el agujero obtura- dor con su contorno óseo y por detrás de él una amplia superficie lisa que se corresponde con el fondo de la fosa acetabular. Borde superior Se denomina cresta ilíaca. Es convexo y sus extremos for- man prominencias bien definidas la espina ilíaca antero- superioryla espina ilíaca posterosuperior que forman respectivamente el límite con el borde anterior y el borde posterior del coxal. Borde anterior Es muy irregular y en él se alternan zonas prominentes y zonas escotadas. En su extremo superior está la espina ilía- ca anterosuperior a continuación la escotadura innomi- nada y luego un relieve la espina ilíaca anteroinferior. Después de este relieve una zona escotada por donde dis- curre el músculo iliopsoas seguida de una eminencia oblonga la eminencia iliopúbica iliopectínea. A conti- Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 131:

nuación hay una superficie lisa la superficie pectínea seguida de un relieve agudo el tubérculo púbico espina del pubis donde se inserta el ligamento inguinal y una zona rugosa la cresta púbica de inserción del músculo recto anterior del abdomen. El borde finaliza en un extre- mo angular el ángulo del pubis que establece el límite con el borde inferior del hueso. Borde inferior Desde su origen en el ángulo púbico presenta un primer segmento correspondiente al cuerpo del pubis donde se encuentra una superficie articular para el coxal contralate- ral que formará la sínfisis del pubis. A continuación el borde está formado por la rama inferior del pubis seguida de la rama del isquión y finaliza en una gran prominencia la tuberosidad isquiática Por debajo de la sínfisis del pu- bis el borde inferior tiene una dirección oblicua y delimita con el hueso del lado opuesto un espacio triangular que en el vivo está ocupado por las fascias y músculos del periné. Borde posterior Se extiende entre la tuberosidad isquiática y la espina ilíaca posterosuperior y al igual que el borde anterior está formado por la alternancia de zonas excavadas y zo- nas prominentes. Así después de la espina ilíaca poste- rosuperior se disponen la escotadura innominadalue- go la espina ilíaca posteroinferior donde se incia una amplia escotadura la escotadura isquiática mayor es- cotadura ciática mayor quese extiendehasta un relieve muy prominente y agudo la espina isquiática espina ciática y nuevamente una zona escotada algo menos marcada que la anterior laescotaduraisquiáticamenor ciática menor cuyo límite es finalmente la tuberosidad isquiática. Estructura Como todos los huesos planos el coxal consta de una capa externa de hueso compacto y una zona central de hueso esponjoso. En el espesor del tejido óseo esponjoso las trabéculas óseas se orientan de acuerdo con las líneas de tensión y presión a las que está sometido el hueso. En las regiones correspondientes al ilión superficie glútea- fosa ilíaca interna y el fondo del acetábulo el espesor del hueso es mínimo mientras que en las zonas donde se concentran numerosas inserciones musculares tuberosi- dad isquíatica cresta ilíaca así como en las zonas que marcan las líneas de transmisión de carga desde la articu- lación sacroilíaca hacia el fémur línea arqueada el hueso adquiere una notable consistencia con más desarrollo de la capa de hueso compacto y mayor densidad de trabécu- las óseas en el tejido esponjoso. Osificación El hueso posee tres centros de osificación primarios que corresponden a cada una de las unidades estructurales del hueso: ilión isquión y pubis. Estos centros aparecen antes del quinto mes de vida fetal y se expanden de forma pro- gresiva por el esbozo cartilaginoso del hueso. En el recién nacido el hueso coxal posee las tres piezas óseas corres- pondientes a cada centro primario de osificación separa- das por cartílago. La confluencia de los tres centros de osificación tiene lugar a nivel del acetábulo de forma que en el recién nacido esta estructura está constituida en gran mediada por cartílago dispuesto a modo de una es- trella de tres puntas que separa los componentes óseos procedentes del ilión isquión y pubis. La osificación completa del hueso se realiza alrededor de los 20 ó 25 años por la expansión de los centros prima- rios complementada por la aparición desde los 8 ó 10 años hasta la pubertad de algunos centros de osificación secundarios que se desarrollan en el cartílago en forma de estrella presente en el acetábulo del recién nacido cen- tros acetabulares en la cresta ilíaca en la tuberosidad y en la espina isquiática en la espina ilíaca anteroinferior y en el ángulo del pubis. ARTICULACIONES DE LA PELVIS Tres articulaciones establecen los puntos de unión entre los huesos de la pelvis. En el plano posterior los coxales se unen a las caras laterales del sacro en las articulaciones sacroilíacas. En el plano anteroinferior ambos coxales se unen en una articulación impar la sínfisis del pubis.De esta manera entre los tres elementos óseos configuran una cavidad incompleta ampliamente abierta por sus extre- mos superior e inferior que se denomina cavidad pélvica. ARTICULACIÓN SACROILÍACA Figs. 5-29 y 5-31 Es una articulación compleja cuya función principal no es facilitar el movimiento sino al contrario asegurar la esta- bilidad de la unión entre tronco y extremidad inferior. Sin embargo en la mujer durante el parto la movilidad de la articulación es necesaria para incrementar el diámetro de la pelvis y facilitar la expulsión del feto. Esta característica funcional de ser un punto firme de unión entre huesos y a la vez requerir movilidad en algunos momentos concretos de la vida explica que su estructura sufra modificaciones significativas. En las primeras épocas de la vida es una arti- culación diartrodial de tipo plano que se va transforman- do en un anfiadiartrosis en el curso de los años. Efectivamente en el adulto joven es una articulación diartrodial plana. Sin embargo el aspecto aplanado de las superficies es sólo manifiesto en el niño. Más adelante las superficies adquieren irregularidades de orientación in- versa estableciendo puntos de encaje entre ambos huesos Aparato locomotor

slide 132:

5. vértebra lumbar a Agujero ciático mayor Ligamento sacroespinoso Agujero ciático menor Ligamento sacrotuberoso Membrana obturatriz Cara sinfisial Conducto obturador Ligamento sacroilíaco anterior Mitad derecha de la cavidad pélvica tras prac- ticar una sección sagital por el sacro y la sínfisis del pubis. que incrementan la estabilidad y reducen la potencialidad de movimiento de la articulación. En los varones los cambios de la superficie articular ocurren de forma rápida y son seguidos por la formación de haces fibrosos que saltan entre ambos huesos y terminan por obliterar total o parcialmente la articulación. En la mujer estos cambios ocurren a partir de la menopausia. Superficies y cápsula articular Las superficies articulares están representadas por las fa- cetas auriculares del sacro y del coxal. La superficie del sacro está ligeramente deprimida y la del coxal ligeramen- te elevada. Ambas están revestidas de cartílago articular que tiende a ser fibroso aunque en sus capas más profun- das y especialmente en la superficie sacra puede ser hiali- no. La cápsula fibrosa se inserta en el contorno de ambas superficies y está revestida en su cara articular por una membrana sinovial. Ligamentos Se distingen en esta articulación un grupo de ligamentos que se disponen en la inmediata vecindad de la articula- ción los ligamentos periarticulares y unos ligamentos ac- cesorios dispuestos a cierta distancia pero capaces de limi- tar los posibles movimientos articulares. Ligamentos periarticulares Figs. 5-29 a 5-30 Reforzando el plano anterior de la cápsula se dispone el ligamento sacroilíaco anterior que es un engrosamiento fibroso de la propia cápsula. En la región posterior de la articulación se superponen dos planos ligamentosos uno profundo el ligamento sacroilíaco interóseo y uno su- perficial el ligamento sacroilíaco dorsal. El ligamento sacroilíaco interóseo es una potente masa fibrosa que se dispone entre las tuberosidades sacra e ilíaca situadas por detrás y por encima de las facetas auriculares. Su posición es muy profunda y de difícil observación en las preparaciones anatómicas ya que en el plano dorsal está oculto por el ligamento sacroilíaco dorsal y en el pla- no anterior por la articulación. En el espesor de este liga- mento pueden aparecer cavidades articulares accesorias. El ligamento sacroilíaco dorsal se dispone asociado al plano más superficial del sacroilíaco interóseo y está for- mado por fibras de disposición oblicua que insertan en el coxal desde la parte posterior de la tuberosidad ilíaca hasta las proximidades de la espina ilíaca posterosuperior. Des- de esta inserción las fibras discurren oblicuamente para terminar en la cara posterior del sacro las más profundas lo hacen a nivel de las crestas sacras intermedia y las más superficiales en la cresta sacra lateral. Ligamentos accesorios Fig. 5-29 Son dos haces fibrosos denominados ligamentos sacrotu- beroso sacrociático mayory sacroespinoso sacrociático menor que se disponen en el espacio delimitado entre el borde lateral del sacro y el borde posterior del coxal de modo que contribuyen a formar parte de la pared de la pelvis. Además de estos ligamentos el ligamento ilio- lumbar que se extiende desde la apófisis transversa de la 5. a vértebra lumbar a la cresta ilíaca véase Articulación lumbo-sacra contribuye también a dar estabilidad a la articulación sacroilíaca. El ligamento sacrotuberoso se inserta por su extremo caudal en la tuberosidad isquiática y sus fibras se dirigen en sentido craneal abriéndose en abanico para terminar a lo largo del borde lateral del sacro y en el extremo superior del cóccix. En su extremo más superior algunas fibras al- canzan también las espinas posterosuperior y posteroinfe- rior del coxal. En conjunto el ligamento es más ancho en sus extremos de inserción que en la zona central por lo que adquiere la forma de un «reloj de arena». La zona ensanchada a nivel de la inserción en el isquión determina la presencia de un refuerzo fibroso en esta región denomi- nado proceso falciforme. El ligamento sacroespinoso tiene forma triangular y se dispone adosado a la superficie ventral endopélvica del ligamento sacrotuberoso. Por su vértice se inserta en la espina isquiática y por su base se inserta en el borde lateral del sacro y en el extremo superior del cóccix. Los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso transfor- man las escotaduras isquiáticas mayor y menor del coxal en verdaderos orificios osteofibrosos denominados respectiva- Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 133:

Ligamento sacroilíaco anterior Coxal Articulación sacroilíaca Ligamento interóseo Ligamento sacroilíaco dorsal Sección horizontal de la cavidad pélvica a ni- vel de las articulaciones sacroilíacas. TC axial de la cavidad pélvica a nivel de las ar- ticulaciones sacroilíacas. 1 Músculo recto del abdomen. 2 Músculo psoas. 3 Músculo ilíaco. 4 Ilion. 5 Articulación sacroilíaca. 6 Agujero sacro anterior. 7 Músculo glúteo ma- yor. 8 Músculo glúteo mediano. 9 Músculo glúteo menor. mente orificio ciático isquiático mayor y orifico ciático isquiático menor que permiten el paso de músculos va- sos y nervios desde el interior al exterior de la pelvis. Dinámica funcional Fig. 5-32 El papel principal de esta articulación es la de transmitir el peso soportado por la columna vertebral hacia los huesos coxales y por medio de éstos hacia los huesos de la extre- midad inferior. Tanto los ligamentos como las superficies articulares están dispuestos de manera que impiden los des- plazamientos del sacro entre los huesos coxales. Así debido a la carga mecánica que recibe el sacro tiende a deslizarse hacia abajo entre los coxales. Este desplazamiento es evitado por la forma de cuña del sacro por las irregularidades de las superficies articulares y por la acción de los ligamentos sa- croilíacos en particular del ligamento interóseo. Otro posi- ble desplazamiento óseo neutralizado por la acción de los ligamentos es el balanceo del sacro según un eje transversal de forma que el vértice se desplaza hacia atrás y la base hacia delante movimiento de nutación del sacro. Los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso junto con el ligamento ilio- lumbar se oponen a estos desplazamientos. Sin embargo durante el parto debido a la relajación ligamentosa que se produce en la pelvis el sacro es capaz de realizar una peque- ña nutación que incrementa los diámetros pélvicos. Una vez que el feto es expulsado el sacro retorna a la posición de origen contranutación. Este movimiento se facilita porque la sínfisis púbica durante el parto véase más adelante tam- bién permite una ligera separación de los huesos coxales. SÍNFISIS DEL PUBIS Es una articulación impar y media que se establece entre la región púbica de ambos huesos coxales. Desde el punto de vista estructural es una anfiartrosis es decir una articula- ción poco móvil en la que las superficies articulares se unen por medio de un tejido fibrocartilaginoso. Las su- perficies articulares se sitúan en la parte más anterior del borde inferior del coxal a nivel del cuerpo del pubis. Am- bas superficies articulares están revestidas de una fina capa de cartílago hialino y entre ellas se intercala una potente masa fibrocartilaginosa el disco interpúbico. Esta estruc- tura está revestida superficialmente de un capa fibrosa en la que se pueden distinguir engrosamientos ligamentosos denominados ligamentos púbicos anterior posterior su- perior e inferior según la faceta del disco interpúbico al que se encuentran asociados. El inferior es muy promi- nente y por su aspecto recibe el nombre de ligamento arqueado del pubis. En conjunto el disco interpúbico y los ligamentos pú- bicos aseguran una unión estable de los hueso coxales pero al tiempo le confieren elasticidad. En el parto las formaciones ligamentosas de la articulación se hacen más laxas permitiendo entonces que ambas superficies articu- lares pueden separarse muy ligeramente para facilitar la expulsión del feto. PELVIS EN CONJUNTO Tal como se ha descrito en el apartado de introducción al estudio de la pelvis esta región constituye una amplia cavi- dad de paredes óseas ligamentosas y musculares que se con- tinúa cranealmente con la cavidad abdominal. Aloja en su interior la parte más caudal del aparato digestivo la vejiga de la orina con la terminación de los uréteres y el comienzo de la uretra y la mayoría de los órganos del aparato genital. La pared ósea de la pelvis está formada por los huesos coxales por el sacro y por el cóccix Fig. 5-33. Los coxa- Aparato locomotor

slide 134:

5. lumbar a Promontorio Cóccix Esquema que muestrael eje ylos movimientos de la articulación sacroilíaca. El sacro está representado en las posiciones de nutación claro y contranutación oscuro. Las flechas amarillas representan la acción de resistencia de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. La flecha azul indica la resistencia del ligamento sacroilíaco interóseo. les forman la región anterior y lateral de la pelvis y en su extremo anterior se articulan entre ellos en la sínfisis púbica. El sacro presenta en su extremo inferior el cóccix y forma con él la región posterior de la pelvis articulán- dose con los coxales por su cara lateral. De esta manera se configura un anillo óseo con tres interrupciones arti- culares que le confieren elasticidad para amortiguar cargas y permiten un pequeño incremento de tamaño durante el parto. La porción ligamentosa de las paredes pélvicas Fig. 5-29 está formada por la membrana obturatriz que ocluye el agujero obturador a excepción del canal obturador y por los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso que se dis- ponen en la amplia ranura que se establece por debajo de la articulación sacroilíaca entre el sacro y los coxales. Como ya se ha descrito la disposición de los ligamentos mencionados junto con la presencia de grandes escotadu- ras en el borde correspondiente del hueso coxal determina que este sector de la pared pélvica presente dos amplios orificios que permiten el paso de estructuras entre el inte- rior y el exterior de la pelvis los orificios ciático mayor y ciatico menor. Asociados al interior de la pared pélvica cabe resaltar la presencia de dos importantes elementos musculares perte- necientes a la extremidad inferior el músculo piriforme piramidal de la pelvis y el músculo obturador interno. El músculo piriforme se inserta en la cara anterior del sacro y se dirige hacia el exterior de la pelvis atravesando el orifico ciático mayor. De esta manera forma una almohadilla blanda en la pared posterior de la pelvis y divide el orifico ciático mayor en dos regiones una supra y otra infrapiri- forme. El músculo obturador interno se inserta en los con- tornos del agujero obturador y en la membrana obtura- triz y se escapa de la pelvis por el orificio ciático menor. La importancia de este músculo en la pelvis es la de formar una pared blanda en la región lateral de la cavidad pélvica. Por otro lado la presencia de la membrana obturatriz y del músculo obturador determina que de este grande orifi- cio sólo quede como comunicación entre el interior y el exterior de la pelvis su zona más superior denominada canal obturador canal subpúbico. Además de estos ele- mentos musculares el músculo ilíaco tapiza la fosa ilíaca interna de los coxales. Por otro lado la abertura inferior que dejan los huesos de la pelvis está cerrada por una serie de planos fibromusculares que se describirán detallada- mente más adelante. Configuración interna de la pelvis: cavidad pélvica La cavidad que delimitan los elementos mencionados de las paredes pélvicas se denomina pelvis que literalmente significa depresión o cavidad. Esta cavidad tiene forma de cuenco incompleto abierto por arriba a la cavidad abdo- minal y cerrada por abajo por elementos fibromusculares denominados diafragma pélvico y periné. La orientación de la cavidad pélvica es compleja. En su parte superior es oblicua de modo que la abertura superior de la pelvis mira ligeramente hacia delante mientras que la parte infe- rior de la pelvis pelvis menor tiene una orientación pre- ferentemente vertical. El interior de la pelvis presenta una zona media estre- chada denominada estrecho superior de la pelvis que la divide en dos regiones la pelvis mayor por encima del estrecho y la pelvis menor por debajo del estrecho Fig. 5-33. El estrecho superior de la pelvis se dispone en un plano oblicuo que sigue la dirección de la línea arqueada del coxal formando un ángulo de unos 48° con la horizontal. Se configura por los siguientes accidentes anatómicos: 1 en el plano medio y posterior por el relieve del promon- torio y el borde anterior de las alas del sacro 2 hacia delante y a los lados por la línea arqueada del coxal 3 más anteriormente por la cresta pectínea y finalmente 4 en la zona media y anterior por el borde superior del pubis y de la sínfisis del pubis al conjunto de todos estos acciden- tes se le denomina línea terminal. La pelvis mayor también llamada pelvis falsa está for- mada por las alas del sacro y por las fosas ilíacas tapizadas por los músculos psoasilíacos y se continúa con el abdo- men Fig. 5-31. La pelvis menor pelvis verdadera se dispone por debajo de la línea terminal comunicando por lo tanto con la pelvis mayor a través del estrecho superior de la pelvis. Por debajo la pelvis menor presenta una amplia abertura de Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 135:

Estrecho superior Pelvis mayor Ángulo subpubiano Estrecho superior Pelvis mayor Ángulo subpubiano Visión anterior de la pelvis ósea femenina A y masculina B. silueta romboidal el estrecho inferior de la pelvis cuyos límites osteofibrosos son de delante atrás: el borde inferior de la sínfisis púbica las ramas isquiopúbicas el isquión el ligamento sacrotuberoso y el cóccix. Durante el embarazo el feto alojado en el interior del útero se sitúa en la pelvis mayor por lo que duran- te el parto debe atravesar el estrecho superior de la pelvis y la pelvis menor. Por ello los detalles anatómi- cos de esta región tienen gran importancia en obstetri- cia ya que variaciones del patrón normal pueden ser un impedimento que no permita el parto. Las paredes de la pelvis menor están formadas por toda la porción de lacaramedialdel coxal situada bajo lalíneaar- queda y por la cara anterior del sacro. Asociados a estas pare- des óseas destaca la presencia del músculo obturador interno cubriendo la membrana obturatriz y el músculo piramidd acoplado a la cara anterior del sacro que aportan una consis- tencia más mullida a las paredes de la cavidad Fig. 5-37. En la zona caudal de la cavidad se disponen los ligamentos sacro- tuberoso y sacroespinoso delimitando los agujeros ciáticos. Diferencias sexuales de la pelvis Fig. 5-34 La morfología y la amplitud de la pelvis difieren entre el varón y la mujer. Este hecho no se debe solamente a las diferencias genéricas de los huesos entre ambos sexos huesos más robustos y con los accidentes más acentuados en el varón. En la mujer la pelvis es más ancha que en el varón debido a la necesidad de adquirir unas dimensiones mínimas para que se pueda producir el parto. Aunque existen diferencias perceptibles en la morfología de la pelvis entre los fetos masculinos y femeninos el ma- yor crecimiento de la pelvis en la mujer tiene lugar durante la pubertad por el efecto de las hormonas sexuales. La cas- tración anterior a la pubertad impide en parte que la pel- vis femenina adquiera sus dimensiones características. Se pueden distinguir por lo tanto diferencias específi- cas y diferencias generales o inespecíficas entre las pelvis masculina y femenina. Las diferencias inespecíficas se derivan del mayor desa- rrollo muscular en el varón por lo que la pelvis masculina presenta mayor consistencia ósea y crestas y rugosidades de inserción muscular de mayor relieve. Así es relativa- mente frecuente en la mujer que los alerones ilíacos pue- dan ser tan finos que incluso presenten una perforación en la zona central. Las diferencias específicas son las derivadas de la adapta- ción de la pelvis femenina a la maternidad. Básicamente se puede resumir diciendo que la pelvis femenina es más ancha y menos alta que la masculina lo que conlleva mo- dificaciones en la forma de muchos accidentes anatómi- cos. Así los agujeros obturadores son más amplios y de silueta triangular en la mujer mientras que en el varón son más pequeños y de silueta ovoide. Del mismo modo el ángulo subpúbico que forman las ramas isquiopúbicas por debajo de la sínfisis del pubis es más abierto en la mujer aproximadamente 90° que en el varón unos 75° y el sacro femenino es más ancho y más corto que el mas- culino. Algunas diferencias morfológicas de la pelvis femenina se trasladan a los huesos vecinos. Por ejemplo dado que la pelvis femenina es más ancha las fosas acetabulares están más separadas y como consecuencia el fémur se adapta a esta diferencia aumenta en la mujer la angulación entre el cuello y la diáfisis ángulo cérvico-diafisario. Las diferencias morfológicas de la pelvis descritas arriba tienen interés en medicina forense y en estudios antropo- lógicos para diagnosticar el sexo de restos óseos. Aparato locomotor

slide 136:

Esquema comparativo de las diferencias sexuales de la pelvis. Pelvis femenina rojo y pelvis masculina azul. Nótese en la pelvis femenina la posición de los diámetros transversal y anteroposterior del estrecho superior. Sección sagital de la pelvis para mostrar los diámetros anteroposteriores de los estrechos superior rojo e inferior azul. Diámetro conjugado anatómico 1 diámetro conjugado obstétrico 2 y diámetro conjugado diagonal 3. Pelvimetría En obstetricia la evaluación morfológica de la pelvis se realiza por diferentes métodos pelvimétricos con el objetivo de determinar si las dimensiones de la pelvis son compatibles con el parto. Para la pelvimetría externa se emplea un compás que permite medir distancias entre diferentes acciden- tes anatómicos tales como los diámetros biespinoso distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores bicrestal distancia entre los puntos más alejados de las crestas ilíacas bitrocantéreo distancia entre el tro- cánter mayor de ambos fémures y conjugado externo distancia entra la punta de la apófisis espinosa de la 5. a lumbar y el borde superior de la sínfisis del pubis. Este método da una idea general de las características anatómicas de la pelvis pero no permite asegurar que los diámetros internos garanticen un parto normal. En la pelvimetría interna las dimensiones de la pelvis se evalúan por tacto vaginal. Mediante este pro- cedimiento se puede calcular el diámetro anteroposte- rior del estrecho superior de la pelvis ya que tanto el promontorio como la sínfisis del pubis son fácilmen- te reconocibles por tacto vaginal. La pelvimetría mediante técnicas radiológicas de tomografía axial o resonancia magnética es la forma más precisa de evaluar las medidas de la pelvis en el vivo. Aunque permite calcular todos los diámetros pélvicos su utilización es restringida debido a los ries- gos de la radiación sobre el feto y al coste elevado de estas exploraciones. Diámetros pélvicos Como se ha mencionado repetidamente las características anatómicas de la pelvis son fundamentales en el parto y las zonas estrechas de la pelvis deben poseer una medida míni- maparaqueunfetodetamañonormalpuedaatravesarlas. Existen tres planos en los que la pelvis es más estrecha por lo que su medición tiene interés clínico. Las zonas estrechas son el estrecho superiorel inferior yel medio. Estrecho superior de la pelvis En el estrecho superior son de interés clínico el diáme- tro anteroposterior el transversal máximo y los oblicuos. Diámetro anteroposterior Figs. 5-34 y 5-35 Existen diferentes criterios para definir el diámetro ante- roposterior debido a los puntos de referencia que se em- plean para medirlo. Se denomina diámetro conjugado anatómico o verdadero al diámetro anteroposterior cal- culado desde el centro del promontorio hasta el borde superior de la sínfisis del pubis. Desde el punto de vista práctico el diámetro anteroposterior de más interés es el conjugado obstétrico que se establece entre el promon- torio y la cara posterior de la sínfisis del pubis ya que es el que realmente define la zona más estrecha de paso del feto mide normalmente 11 cm. Dado que en clínica no es posible medirlo por pelvimetría interna se emplea el de- nominado diámetro conjugado diagonal más fácil de evaluar que es el diámetro anteroposterior que se extien- de entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis del pubis cuya medida es de 1.5 a 2 cm superior al obsté- trico. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 137:

Ligamento iliolumbar Articulación sacroilíaca Músculo coccígeo Ligamento anococcígeo Músculo iliococcígeo Arco tendinoso del elevador del ano Músculo obturador interno Músculo puborrectal Músculo pubovaginal Músculo pubococcígeo Uretra Vagina Recto Visión superior de la cavidad pélvica femenina que muestra el diafragma pélvico. Los componentes del músculo elevador del ano están representados esquemáti- camente. Diámetro transversal El diámetro transversal máximo es en la mayoría de las pelvis femeninas la zona más amplia del estrecho supe- rior de la pelvis y se dispone unos 4 cm por delante del promontorio a nivel de la eminencias iliopectíneas su valor normal es de unos 13.5 cm. Diámetro oblicuo Los diámetros oblicuos se calculan entre la articulación sacroilíaca de un lado y la eminencia iliopectínea del lado opuesto su valor normal es de unos 13 cm. Estrecho medio de la pelvis El estrecho medio de la pelvis es la zona de la pelvis menor con menores dimensiones y corresponde al plano horizontal que pasa por la espinas isquiáticas. Es un pun- to donde la cabeza fetal puede quedar atascada durante el parto. La zona más estrecha de esta región corresponde a la línea transversal que se extiende entre las espinas isquiá- ticas y mide unos 10 cm. Estrecho inferior de la pelvis El estrecho inferior de la pelvis es la última estrechez quedebeatravesar el feto duranteelparto.Enél sedefi- nen un diámetro anteroposteriorentre el borde infe- rior de la sínfisis del pubis y el extremo inferior del sa- cro cuyas medidas oscilan entre 9.5 y 11 cm y un diámetro transversalquese extiendeentrelacarainter- na de ambas tuberosidades isquiáticas cuya medida es de unos 11 cm. Tipos de pelvis en la mujer Dadas las variaciones individuales de la morfología de la pelvis y debido a su trascendencia obstétrica existen nu- merosos intentos de clasificar las pelvis de la mujer basán- dose los rasgos morfológicos de importancia para el parto. Existen clasificaciones basadas en diferentes criterios pero la más extendida es la de Caldwell y Moloy. Según esta clasificación se pueden agrupar las pelvis femeninas en cuatro biotipos: Pelvis ginecoide que constituye el patrón femenino tí- pico aparece en 50 de las mujeres. En esta pelvis el estrecho superior tiene un aspecto redondeado y su diá- metro transverso máximo es igual o ligeramente mayor que el diámetro anteroposterior. Pelvis androide que muestra un aspecto más parecido a una pelvis masculina. El estrecho superior de la pelvis tie- ne un aspecto triangular por lo que el diámetro transver- so máximo se sitúa en una posición muy posterior ade- más el sacro está inclinado hacia delante. Pelvis antropoide que se caracteriza por un estrecho su- perior de forma ovoide con un predominio del diámetro anteroposterior sobre el transverso. Pelvis platipeloide que representa una forma extrema y poco frecuente 3 de pelvis ancha. En ella el estrecho superior tiene una aspecto ovoide de eje mayor transversal y el sacro suele estar desplazado hacia atrás. SUELO DE LA PELVIS La cavidad pélvica se cierra parcialmente por un plano muscular denominado diafragma pélvico y por un con- junto de estructuras musculares y aponeuróticas que se de- nominan periné. En cuanto a su origen evolutivo los músculos que cie- rran la pelvis tienen una significación dispar pero poseen en común el estar situados en esta región topográfica. Des- de el punto de vista funcional además de sostener las vísce- ras pélvicas participan en algunos aspectos de su fisiología cierre de la uretra cierre del ano erección de los cuerpos eréctiles de los genitales externos y eyaculación en el varón. Diafragma pélvico Figs. 5-36 y 5-37 El diafragma pélvico comprende dos músculos el eleva- dor del ano yel coccígeo que forman un tabique cónca- vo hacia arriba dispuesto entre las paredes de la pelvis me- nor dejando una abertura media que permite el paso de las vísceras hacia el exterior. Músculo elevador del ano Los músculos elevadores del ano forman una fina lámina muscular que desde una inserción amplia en las paredes Aparato locomotor

slide 138:

Músculo piramidal Ligamento sacroespinoso Fascia del obturador interno Arco del elevador Músculo elevador del ano Ligamento sacrotuberoso Sección sagital de la pelvis que muestra las partes blandas de la pared lateral y la disposición espacial del músculo elevador del ano. anterior y lateral del la pelvis se dirigen uno en busca del otro para unirse en la línea media y establecer así el cierre de la pelvis. Su unión sin embargo sólo ocurre en la parte más posterior de la pelvis por lo que dejan una hendidura en el plano medio ocupada por la próstata en el varón y por la uretra y la vagina en la mujer. En la pared pélvica el músculo se origina a lo largo de una línea que incluye la cara posterior del pubis la fascia del obturador interno y la espina isquiática. A nivel de la inserción en la fascia del obturador se establece un promi- nente arcada fibrosas denominada arco tendinoso del elevador del ano. Desde el origen mencionado las fibras se dirigen hacia abajo hacia atrás y hacia la línea media formando un am- plio diafragma de concavidad superior que presenta una abertura en la línea media por detrás del pubis por donde descienden la uretra rodeada de la próstata en el varón y la uretra y la vagina en la mujer. La mayor parte de las fibras terminan por detrás de la vagina en las paredes del conducto anal en el tejido fibroso perianal incluido el cuerpo perineal descrito más adelante en el cóccix y en un rafe ligamentoso que se extiende entre el recto y el cóc- cix denominado ligamento anococcígeo cuerpo anococ- cígeo pero alguna de sus fibras se agota antes de esta inser- ción uniéndose en el varón al tejido fibroso de la fascia que envuelve la próstata y en la mujer a la pared de la vagina. Aunque el elevador del ano forma una lámina muscular continua con arreglo a la disposición de las fibras y por su diferente inserción y significación funcional se distinguen en él los siguientes fascículos Fig. 5-36: Músculo elevador de la próstata que constituye las fibras más mediales del elevador del ano en el varón origi- nadas en la inserción púbica que se incorporan a la fascia prostática cuando discurren en su vecindad. Delimita con el músculo contralateral la hendidura media del diafragma pélvico. En la mujer está sustituido por el músculo pubo- vaginal que posee una disposición similar pero termina en la pared vaginal. Músculo puborrectal que se dispone lateralmente al anterior. Se extiende desde el pubis hasta el recto donde inicialmente forma un asa muscular que rodea la parte posterior del conducto anal y luego entremezclándose con las fibras musculares longitudinales propias del recto se inserta en la piel de la región perianal y en el tejido fibroso dispuesto alrededor del ano. Las fibras de este fascículo mantienen desplazada ventralmente la parte más caudal del recto incurvándolo lo que se denomina ángulo anorrectal flexura perineal que lo divide en un segmento superior pélvico y un segmento inferior perineal el conducto anal. Músculo pubococcígeo que corresponde a las fibras dispuestas más lateralmente al puborrectal. Toma inser- ción en el pubis y se extiende hasta el ligamento anococcí- geo y el coxis. Músculo iliococcígeo que es la porción más lateral y posterior del elevador del ano. Sus fibras arrancan de la fascia del obturador y de la espina isquiática y terminan en el ligamento anococcígeo y en el cóccix. En los tratados clásicos se suele dividir al músculo ele- vador del ano en una porción interna o elevadora que en grandes rasgos coincide con las fibras que arrancan del pubis y que genéricamente podrían denominarse por- ción pubococcígea del elevador del ano y una porción lateral o esfinteriana que se correspondería en gran me- dida con el fascículo iliococcígeo. Desde el punto de vista de la anatomía comparada el músculo elevador del ano se corresponde con los múscu- los pubococcígeo e iliococcígeo que en otros vertebrados so- lamente se insertan en el cóccix y son responsables de mover la cola hacia delante y atrás y hacia los lados res- pectivamente. En el hombre estos músculos toman inser- ciones adicionales en las vísceras pélvicas músculos eleva- dor de la próstata pubovaginal y puborrectal y en el ligamento anococcígeo y se especializan en la sujeción de las vísceras pélvicas. Debido a la disposición inclinada del músculo elevador del ano entre la cara inferior de éste y la pared externa de la pelvis representada por la porción del músculo obtura- dor interno situada por debajo de la inserción del elevador del ano se forma un amplio espacio topográfico situado lateralmente con respecto a la región anal denominado fosa isquioanal fosa isquiorrectal . El suelo de esta región está formado por delante por el plano medio del periné pero por detrás se continúa con el tejido subcutáneo de la región anal. En el interior de la fosa isquioanal hay abun- dante grasa cuerpo adiposo de la fosa isquioanal que facilita la distensión del conducto anal. Además aplicado a su pared externa discurre el paquete vasculonervioso pu- Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 139:

dendo interno. La importancia clínica de la fosa isquioa- nal es que es un lugar de asiento de abscesos que pueden extenderse ampliamente por el periné y comunicarse con el recto o con el conducto anal. Inervación. La inervación motora para este músculo pro- cede de los nervios sacros tercero y cuarto y las fibras al- canzan al músculo desde su cara superior pélvica como ramas colaterales del plexo y desde su cara inferior peri- neal como colaterales del nervio pudendo. Músculo coccígeo Fig. 5-36 El músculo coccígeo isquiococcígeo es una lámina muscu- lar triangular con frecuencia una parte de sus fibras están sustituidas por haces fibrosos que se inserta por su vérti- ce en la espina isquiática y por su base en el borde lateral del sacro y en la cara anterior de las dos últimas vértebras sacras. Se dispone posteriormente al elevador del ano completando el diafragma pélvico y está aplicado sobre el ligamento sacroespinoso al que suele estar soldado ya que ambos comparten un origen evolutivo común. Al igual que el elevador del ano este músculo en los mamíferos cuadrúpedos forma parte del músculo iliococ- cígeo cuya función es mover la cola. Al perderse esta fun- ción las fibras musculares dan origen al ligamento sa- croespinoso ausente en los mencionados mamíferos y al músculo coccígeo. Inervación. El músculo coccígeo se inerva por ramas del cuarto nervio sacro. Funciones del diafragma pélvico El papel fundamental de los músculos del diafragma pélvi- co es constituir un cierre activo del suelo de la pelvis para mantener las vísceras en su posición. Ambos músculos mantienen una contracción tónica incluso durante el sueño y losaumentosdepresión enlacavidadabdominalconllevan una contracción refleja de estos músculos para evitar el des- plazamiento caudal de las vísceras pélvicas. Además intervie- ne junto con los músculos de las paredes abdominales en las actividades que requieren incrementar la presión abdominal. El elevador del ano interviene también de forma especí- fica en algunas fases del vaciamiento de las vísceras pélvi- cas. En la micción participan los fascículos denominados elevador de la próstata en el varón y el pubovaginal en la mujer. El puborrectal al mantener la flexura perineal del recto contribuye a evitar que las heces desciendan hacia el conducto anal y demorar la defecación. Sin embargo una vez que se ha iniciado la defecación el puborrectal tira hacia arriba de las paredes del conducto anal facilitando el descenso de las heces. La contracción del elevador del ano también facilita la expulsión de la cabeza fetal durante el parto y con alguna frecuencia sufre desgarros durante este proceso que pueden ser causa posterior de deficiencias en la sustentación de las vísceras pélvicas. El músculo coccígeo es capaz de restablecer la posición de reposo del cóccix después de los desplazamientos poste- riores que ocurren durante el parto y en menor medida en la defecación. Fascias del diafragma pélvico Los músculos del diafragma pélvico están recubiertos tan- to por su cara superior endopélvica como por su cara infe- rior por una fascia. La fascia es fina a todo lo largo de la cara inferior de los músculos y en la cara superior del músculo coccígeo mientras que está engrosada a nivel de la cara su- perior endopélvica del elevador del ano fascia superior del diafragma pélvico. En esta región aparece además el arco tendinoso del elevador del ano que como se ha descrito anteriormente corresponde a la línea de inserción del eleva- dor del ano sobre la fascia que reviste el músculo obturador. La fascia del diafragma pélvico se considera como una parte de la aponeurosis que reviste todas las paredes de la pelvis y que recibe el nombre de fascia pélvica parietal. Hay que tener en cuenta además que la fascia pélvica pa- rietal también se continúa con la fascia que reviste las vís- ceras denominada fascia pélvica visceral. En algunos pun- tos de confluencia entre los sectores parietal y visceral de la fascia pélvica se forman engrosamientos que reciben deno- minaciones singulares tales como ligamentos pubovesi- cales y puboprostáticos que se describirán a propósito del estudio detallado de las diferentes vísceras pélvicas. Periné El periné está compuesto por las estructuras fibromuscula- res que cierran la abertura inferior de la pelvis. Desde el punto de vista estructural comprende: láminas aponeuró- ticas vientres de músculos estriados implicados en la su- jeción de las vísceras pélvicas y en la dinámica de los geni- tales externos y además un importante conglomerado de fibras musculares lisas que con frecuencia se decriben como elementos musculares individuales. Existen diferencias muy significativas entre el varón y la mujer pero en ambos casos el periné comprende dos planos topográficos uno profundo que se ha denominado diafragma urogenital y otro superficial asociado a los órga- nos genitales externos y al ano. La cirugía de la próstata en el varón la reparación de las lesiones del periné ocasionadas en algunos par- tos o la cirugía plástica de cambio de sexo son ejem- plos de intervenciones que requieren un conocimiento muy detallado de la anatomía de esta región. Aparato locomotor

slide 140:

Sínfisis del pubis Tuberosidad isquiática Ligamento sacrotuberoso Visión caudal de la abertura inferior de la pel- vis para mostrar los triangulos del periné. Triángulo uroge- nital rojo claro y triángulo anal rojo oscuro. Abertura inferior de la pelvis Fig. 5-38. La abertu- ra inferior de la pelvis tiene una silueta romboidal delimi- tada por delante por las ramas isquiopúbicas y por detrás por los ligamentos sacrotuberosos que desde las tuberosi- dades isquiáticas se extienden al sacro y cóccix. En esta abertura y separados por una línea que se extiende entre las dos tuberosidades isquiáticas se pueden distinguir un triángulo anterior o urogenital de paso de las vísceras de estos aparatos uretra y vagina en la mujer y un trián- gulo posterior triángulo anal donde se abre el ano al exterior. Plano perineal profundo Figs. 5-39 y 5-40 En el varón está constituido por dos músculos el trans- verso profundo del periné yel esfínter externo de la uretra envueltos en una potente fascia. En la mujer el músculo transverso profundo está representando princi- palmente por fibras musculares lisas y en su lugar se loca- lizan dos pequeños vientres asociados a las aberturas de la uretra y de la vagina el músculo compresor de la uretra yel músculo esfínter uretrovaginal. Todas estas estruc- turas ocupan solamente el triángulo anterior urogenital de la abertura inferior de la pelvis. Músculo transverso profundo del periné Es un músculo de forma triangular característico del peri- né masculino. Se origina es la rama del isquión por delan- te de la tuberosidad isquiática. Desde este origen se dirige transversalmente hacia la línea media confluyendo en una masa fibromuscular el cuerpo perineal véase después. Desde el punto de vista funcional se ha implicado al músculo transverso profundo del periné no solamente en la función de soporte de las vísceras pélvicas sino también en la erección del pene ya que al contraerse comprime las venas procedentes de los cuerpos eréctiles. Inervación: procede de las raíces sacras 2 3 y 4 que alcanzan el músculo por la rama perineal del nervio pu- dendo. Cuerpo perineal centro tendinoso del periné 11 Figs. 5-39B y 5-40B. Como se ha dicho antes es una masa fibromus- cular que se sitúa ventralmente a la abertura anal y dorsal- mente a los órganos urogenitales uretra en el varón y va- gina en la mujer desempeñando un papel importante como elemento de soporte de las vísceras pélvicas. El cuer- po perineal da inserción no sólo al músculo transverso profundo sino también a otros músculos del periné ele- vador del ano transverso superficial del periné bulboes- ponjososo esfínter externo del ano. Desde el punto de vista estructural contiene tejido fibroso fibras elásticas fibras musculares lisas y fibras musculares estriadas proce- dentes de los músculos perineales que se insertan en él. Episiotomía Durante el parto con alguna frecuencia se producen desgarros del cuerpo perineal que pueden ocasionar alteraciones graves en la sustentación de las vísceras pélvicas prolapsos viscerales. Con el fín de prevenir estos desgarros la episiotomía es una práctica quirúrgi- ca habitual que consiste en seccionar la pared vaginal y una parte del cuerpo perineal para facilitar la salida de la cabeza fetal. Músculo esfínter externo de la uretra Es un músculo presente tanto en el varón como en la mu- jer que se dispone rodeando la uretra membranosa. En el varón se extiende hacia arriba y rodea en parte la próstata. Contiene fibras principalmente rojas tipo I resistentes a la fatiga sin origen ni terminación evidente que rodean la uretra como un maguito. Su papel funcional es mante- ner cerrada la uretra. Se relaja durante la micción y al contraerse la interrumpe. 11 El término «tendinoso» ha sido suprimido de la nómina para hacer hincapié en que estructuralmente este componente perineal no es real- mente una masa tendinosa. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 141:

Músculo esfínter externo de la uretra Uretra Vagina Membrana perineal Músculo compresor de la uretra Músculo esfínter uretrovaginal Fibras lisas Fascia superior del diafragma urogenital Clítoris Músculo isquiocavernoso Músculo bulboesponjoso Membrana perineal Cuerpo perineal Ligamento sacrotuberoso Músculo esfínter externo del ano Rafe anococcígeo Fascia inferior del diafragma pélvico Músculo transverso superficial Vagina Uretra Visión inferior del periné femenino. Plano profundo A y plano superficial B. En A en el lado derecho del dibujo se ha representado parcialmente transparentada la fascia perineal. Inervación: procede de los nervios sacros 2 3 y 4 que alcanzan el músculo por la rama perineal del nervio pu- dendo. Músculo compresor de la uretra Fig. 5-39A Se denomina así a un conjunto variable de fibras muscula- res que se extienden desde las ramas isquiopúbicas hasta el contorno anterior de la uretra femenina continuándose con el esfínter externo descrito antes. Músculo esfínter uretrovaginal Fig. 5-39A Es un componente de fibras presentes en la mujer que rodean de forma conjunta a los orificios de la uretra y la vagina. Tanto en este músculo como en el compresor de la ure- tra predominan las fibras de contracción rápida tipo II y ambos desempeñan un papel complementario al del es- fínter externo de la uretra en el cierre de la misma. Fascia del plano perineal profundo Los músculos del plano profundo del periné están inclui- dosenunestuche fibrosodenominado bolsa perineal profunda espacio perineal profundo que se dispone en el triángulo anterior urogenital del periné. La bolsa perineal consta de dos hojas una superior que recubre la cara superior de los músculos y es tenue delgada e in- completa fascia superior del diafragma urogenital y otra inferior mucho más densa membrana perineal que recubre la cara inferior de los mismos. En conjunto la fascia tiene forma triangular y se une lateralmente en las ramas isquiopúbicas rama inferior del pubis y rama del isquión y posteriormente en el cuerpo perineal. En las zonas donde no hay músculo las dos hojas se encuentra adheridas e infiltradas por músculo liso. Además en la membrana perineal se anclan los órganos eréctiles del pe- ne y del clítoris. En el varón la parte más anterior de la membrana situada por delante de la uretra está especial- mente engrosada y recibe el nombre de ligamento peri- neal transverso Fig. 5-40A. Entre el borde anterior del ligamento perineal transverso y el ángulo del pubis la membrana está adelgazada y permite el paso de la vena dorsal del pene. Plano perineal superficial Figs. 5-39 y 5-40 El plano perineal superficial contiene un único músculo en la región posterior rectal de la abertura pélvica el esfín- ter externo del ano y un grupo de músculos situados en la región anterior urogenital que incluye el músculo transverso superficial del periné con función de susten- tación del suelo pélvico y músculos asociados a los órga- nos eréctiles de los genitales externos. Estos músculos son los que muestran un patrón diferente según el sexo. En el varón son dos músculos el isquiocarvernoso yel bul- boesponjoso. En la mujer los músculos isquiocarvernoso y bulboesponjoso presentan diferencias asociadas a la dife- rente configuración de los órganos eréctiles femeninos y además hay un músculo adicional el músculo constric- tor de la vulva ausente en el periné masculino. Aparato locomotor

slide 142:

Ligamento arqueado del pubis Ligamento perineal transverso Vena dorsal del pene Membrana perineal Músculo transverso profundo Músculo esfínter externo de la uretra Fascia superior del diafragma urogenital Cuerpos eréctiles del pene Músculo bulboesponjoso Membrana perineal Músculo transverso superficial Fascia inferior del diafragma pélvico Ligamento anococcígeo Ligamento sacrotuberoso Músculo esfínter externo del ano Cuerpo perineal Músculo isquiocavernoso Visión inferior del periné masculino. Plano profundo A y plano superficial B. En A en el lado derecho del dibujo se ha representado parcialmente transparentada la fascia perineal. Músculo esfínter externo del ano Es un músculo único con iguales características en el va- rón y en la mujer. Está formado por fibras en forma de arco que se disponen a ambos lados del conducto anal cruzándose en los extremos anterior y posterior del mismo para alcanzar el cuerpo perineal y el ligamento anococcí- geo respectivamente donde se insertan. De esta manera forman un anillo muscular alrededor del conducto anal en el que se pueden distinguir de superficial a profundo tres planos de fibras musculares: una porción subcutánea cuyas fibras están por encima de la piel y muy próximas a la mucosa anal una porción superficial dispuesta algo más profunda que la anterior y que forma un grueso anillo sepa- rado de la mucosa anal por el esfínter interno del ano esfín- ter de músculo liso formado por fibras musculares propias de la pared anal y que incluye fibras que en el plano poste- rior se extienden hasta el cóccix y una porción profunda que está entremezclada con las fibras del elevador del ano véase Fig. 8-71. La función del músculo consiste en cerrar el orificio anal. En reposo se mantiene en contracción tónica ce- rrando el orificio anal y durante la defecación se relaja. Además de esta función esfinteriana las fibras del músculo participan en la función de sujeción del periné anclando el cuerpo del periné al ligamento anococcígeo y al cóccix. Inervación: por ramas del cuarto nervio sacro y de la rama rectal del nervio pudendo. Músculo transverso superficial del periné Es un músculo inconstante que presenta una disposición muy similar a la del transverso profundo. Arranca de la cara interna del isquión y la rama isquiopúbica y termina en cuerpo perineal. Desde el punto de vista funcional el transverso superfi- cial del periné interviene en la función de soporte del sue- lo pélvico además parece intervenir para fijar el cuerpo perineal y facilitar la acción de otros músculos del periné que toman inserción en él. Sin embargo el hecho de ser un músculo inconstante indica que su importancia en la sustentación del suelo pélvico es relativa. Inervación: se realiza a partir de la rama perineal del nervio pudendo. Músculos asociados a los órganos eréctiles En el plano perineal superficial se disponen los órganos eréctiles del pene en el varón y sus equivalentes en la mujer. Los órganos eréctiles constan de una envoltura fibrosa la albugínea que contiene en su interior el teji- do eréctil formado por espacios vasculares que al llenar- se de sangre ocasionan la erección. Los órganos eréctiles se unen a las estructuras del periné por medio de la al- bugínea y presentan asociados en su superficie una serie de músculos cuya función está relacionada con la erec- ción. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 143:

Disposición en el varón Fig. 5-40B En el varón el pene se forma por la confluencia de dos cuerpos cavernosos de forma cilíndrica que presentan una raíz de origen anclada en las ramas isquiopúbicas y por el cuerpo esponjoso que es una estructura impar anclada en el diafragma urogenital por delante del cuerpo perineal donde tiene una dilatación denominada bulbo del pene. Asociados a estas estructuras se disponen los músculos is- quiocarvernosos y bulboesponjosos. Músculo isquiocavernoso Es unaláminamuscularasociada a los cuerpos caverno- sos. Se inserta en el isquión y en la rama isquiopúbica en el contorno de la inserción de la raíz del cuerpo caverno- so. Desde su origen las fibras musculares forman una lámina que reviste la superficie del cuerpo cavernoso ter- minando a una distancia variable en la envoltura albugí- nea de esta estructura. El músculo recubre inicialmente la cara inferior no adherente de la raíz del cuerpo caver- noso y cuando el cuerpo cavernoso se hace libre para incorporarse al pene se extiende hasta su cara superior. Las fibras del músculo isquiocavernoso se agotan cuando el cuerpo cavernoso entra en contacto con el cuerpo es- ponjoso. Inervación: se realiza a partir de la rama perineal del nervio pudendo. Músculo bulboesponjoso Los músculos bulboesponjosos músculo bulbocavernosose sitúan a ambos lados de la línea media formando entre los dos un canal abierto hacia arriba acoplado al bulbo del pene. El músculo se origina en el cuerpo perineal y su inser- ción se extiende hacia delante formando un rafe de unión con el músculo del lado opuesto que recorre la línea media de la superficie del bulbo del pene. Desde este origen las fibras musculares se acoplan a la superficie del cuerpo eréctil rodeándola. Algunas fibras se agotan en la membra- na perineal en los márgenes adherentes del bulbo del pe- ne y otras más anteriores se extienden hasta alcanzar la superficie dorsal del cuerpo esponjoso uniéndose a su al- bugínea. Finalmente otras fibras aún más anteriores se extienden hasta la zona de confluencia con los cuerpos cavernosos rodeándolos hasta alcanzar la fascia dorsal del pene donde se insertan. Función Los músculos isquiocarvernoso y bulboesponjosos al comprimir la raíz de los cuerpos eréctiles dificultan el re- torno venoso por lo que ayudan a conservar la erección. Además el bulboesponjoso se contrae al final del la mic- ción para expulsar la últimas gotas y también en la eyacu- lación facilitando la expulsión del semen. Inervación: se realiza a partir de la rama perineal del nervio pudendo. Disposición en la mujer Fig. 5-39B En la mujer los cuerpos cavernosos son más pequeños y forman el clítoris y el cuerpo esponjoso está sustituido por los bulbos vestibulares que son dos cuerpos eréctiles dispuestos lateralmente al orificio vaginal. El músculo isquiocavernoso es similar al del varón y se asocia a la raíz de los cuerpos cavernosos del clítoris. Por el contrario los músculos bulboesponjosos son diferen- tes de los del varón ya que se encuentran separados uno del otro por el orificio vaginal. Se originan en el cuerpo perineal y discurren a los lados del orificio vaginal cu- briendo primero la superficie de la glándula vestibular mayor y luego la superficie del bulbo del vestíbulo. Las fibras más profundas se agotan en la albugínea del bulbo del vestíbulo mientras que las más superficiales se extien- den hacia delante hasta alcanzar la albugínea de los cuer- pos cavernosos del clítoris. Además de los músculos mencionados que rodean el orificio vaginal se dispone el músculo constrictor del vestíbulo de la vagina músculo constrictor de la vulva. Este músculo está formado por fibras que se originan del cuerpo perineal y rodean el contorno del orificio vaginal para terminar en el tejido conectivo de la pared anterior de la vagina. Desde el punto de vista funcional los músculos isquio- cavernoso y bulboesponjoso en la mujer al igual que en el varón facilitan la erección de los órganos eréctiles. Ade- más el constrictor del vestíbulo de la vagina y el bulboes- ponjoso al contraerse comprimen el orificio vaginal. Fascia perineal Se dispone por debajo de la piel y el tejido subcutáneo cubriendo solamente el triángulo anterior urogenital del periné. En los márgenes laterales se une a las ramas isquio- púbicas y en el plano posterior en la línea media se adhiere al cuerpo perineal y lateralmente a éste se suelda con la membrana perineal. Se denomina espacio perineal super- ficial bolsa perineal superficial al espacio virtual compren- dido entre esta fascia y la membrana perineal donde se loca- lizan los órganos eréctiles y los músculos de este plano. En el varón la fascia perineal se continúa anteriormen- te con la fascia profunda del pene. En la mujer aunque también es continua con la fascia del clítoris por detrás de esta estructura se pierde en el espesor de los labios meno- res dejando por lo tanto una abertura media que permite el paso de la uretra y de la vagina. Aparato locomotor

slide 144:

Escotadura yugular Escotadura del primer cartílago costal Manubrio Ángulo del esternón Escotadura costal Apófisis xifoides Escotadura clavicular Cuerpo Visión anterior del esternón. Cartílago costal Esternón Costillas verdaderas Costillas falsas Ángulo infraesternal Arco costal Costillas flotantes Visión anterior del tórax. TÓRAX 12 En la región torácica del tronco la columna vertebral po- see asociados una serie de elementos esqueléticos adicio- nales que configuran en conjunto la caja torácica Fig. 5-41 donde se alojan entre otros órganos los pulmones y el corazón. Las paredes de la caja torácica desde el punto de vista esquelético están formadas posteriormente por el segmento torácico de la columna vertebral en la parte ante- rior por el esternón y extendiéndose entre ambos elemen- tos se disponen a cada lado 12 arcos costales constituidos a su vez por un segmento posterior óseo las costillas y un segmento anterior cartilaginoso los cartílagos costales. Las paredes esqueléticas del tórax se completan por di- versos elementos musculares formando en conjunto una ca- vidad abierta por arriba al cuello y separada por debajo de la cavidad abdominal con la que presenta importantes comu- nicaciones. El principal cometido de la cavidad torácica es proteger los órganos vitales que contiene en su interior pul- mones corazón y especialmente configurar una especie de fuelle móvil que permite los movimientos respiratorios. HUESOS DEL TÓRAX Esternón Fig. 5-42 El esternón 13 es un hueso impar situado en el plano ante- rior del tórax en una posición muy superficial por lo que puede palparse a través de la piel. Su forma es alargada y plana de modo que se asemeja a un puñal de unos 15 a 20 centímetros de longitud dispuesto en la línea media del tórax. En su extremo superior se articula con las claví- culas y a lo largo de su borde lateral presenta uniones arti- culares con los cartílagos costales. El esternón realmente no es una pieza ósea única sino que está formado por tres segmentos unidos entre sí por cartílago aunque en los adultos y los ancianos los tres segmentos están soldados en una pieza única. El segmento superior es la región más robusta y recibe el nombre de manubrio pre-esternón. El segmento medio denominado cuerpo del esternón meso-esternón puede estar compuesto en los sujetos jóve- nes de cuatro segmentos esternebras unidos entre sí tam- bién por cartílago. El segmento inferior forma una estruc- tura prominente y aplanada la apófisis xifoides 14 meta- esternón que hasta la edad madura de la vida permanece separada por cartílago del resto del hueso. El manubrio y el cuerpo forman un ligera angulación abierta hacia atrás ángulo del esternón ángulo de Louis. En conjunto se pueden distinguir en el esternón dos caras anterior y posterior dos bordes laterales y dos ex- 12 Tórax procede del griego y se refiere a la parte de la armadura que protege el pecho y el abdomen. 13 Esternón del griego stereos duro. Porque es la parte más dura bajo la piel del tórax. 14 Xifoides palabra griega que significa espada. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 145:

tremos uno superior y otro inferior representado por la apófisis xifoides. La cara anterior es plana y palpable bajo la piel presenta por un lado el relieve que marca el ángulo del esternón entre el manubrio y el cuerpo y cuatro tenues crestas trans- versales a nivel del cuerpo que marcan la zona de fusión entre las cuatro piezas del cuerpo esternal. Entre el cuerpo y la apófisis xifoides aparece una pequeña depresión fosa epi- gástrica fosita supraxifoidea o boca del estómago. La cara posterior también es aplanada y ligeramente cóncava. En los bordes laterales aparecen 7 escotaduras articula- res para los cartílagos costales. La primera se dispone en la región del manubrio la segunda en el límite entre manu- brio y cuerpo y el resto se dispone a nivel del cuerpo salvo la séptima que aparece en el límite entre cuerpo y apófisis xifoides. La extremidad superior corresponde a la región del ma- nubrio y presenta una escotadura media la escotadura yu- gular horquilla esternal . A ambos lados de la escotadura yugular se sitúan las escotaduras claviculares que son su- perficies articulares para el extremo interno de las clavículas. Caudalmente con respecto a la escotaduras claviculares apa- rece la escotadura para el primer cartílago costal. Estructura El esternón es estructuralmente un hueso plano forma- do por tejido óseo esponjoso recubierto por una fina lámina de tejido óseo compacto. El hecho de ser un hueso muy superficial determina que se emplee en clíni- ca para por medio de punciones esternales obtener muestras de médula ósea. Osificación Desde el punto de vista de su desarrollo el esternón se forma por la fusión en la línea media de dos hemi-esbozos que dan lugar a una maqueta cartilaginosa en la que de forma progresiva van apareciendo diferentes centros de osificación. Estos centros de osificación presentan varia- ciones pero en general son pares en consonancia con el origen par del hueso. El primer centro generalmente im- par y medio aparece en el manubrio 5. o mes de desarrollo intrauterino y posteriormente y antes del nacimiento aparecen de craneal a caudal centros pares para las diferen- tes piezas del cuerpo esternebras. El centro de osificación para la apófisis xifoides suele ser único y es el más tardío tercer año de vida o más tarde. Como se ha descrito en los jóvenes los tres componentes del esternón manubrio cuerpo y apófisis xifoides están aún separados por cartílago sincondrosis esternales. La osificación total del esternón en una pieza única no se completa hasta la vejez. Variaciones Las variaciones morfológicas del esternón son frecuentes. Afectan de forma muy habitual a la apófisis xifoides y también al ángulo esternal que puede variar tanto en amplitud como en posición. En ocasiones aparece una perforación en el cuerpo del esternón foramen esternal como consecuencia de una fusión incompleta de los dos esbozos esternales. También pueden aparecer unos pe- queños huesecillos supraesternales a los lados de la escota- dura yugular que con la edad se articulan o se fusionan al manubrio esternal. Costillas Son 12 pares de piezas óseas en forma de arco que se extien- den desde la columna vertebral en dirección al esternón. Morfológicamente son huesos alargados pero estructural- mente son huesos planos. Por su extremo anterior se pro- longan mediante un cartílago costal que es el que establece la unión con el esternón. Se distinguen tres tipos de costillas según la forma de unión con el esternón: las siete primeras denominadas costillas verdaderas se unen por su cartílago al esternón formando entre ambos un arco completo a la 8. a 9. a y 10. a se las denomina costillas falsas ya que sus cartílagos en lugar de ir a terminar directamente en el ester- nón se unen al séptimo cartílago costal que es el que con- tacta con el esternón finalmente a las costillas 11. a y 12. a se las denomina costillas flotantes porque sus cartílagos ter- minan de forma libre sin unirse al esternón. Existen una serie de rasgos generales comunes a todas las costillas. Sin embargo hay que tener en cuenta que todas ellas son diferentes. Así su tamaño se va incremen- tando de la primera a la séptima y a partir de la octava nuevamente vuelven a disminuir progresivamente de ta- maño. Por otro lado las 2 primeras y las 3 últimas presen- tan rasgos peculiares que describiremos individualmente. Las costillas comprendidas entre la 3. a yla 9. a son las que comparten más características comunes que serán descri- tas a continuación como costilla típica. Costillas tipo Fig. 5-43 Cada costilla típica tiene forma de arco dispuesto entre las vértebras y el esternón contribuyendo a formar las paredes del tórax. Para adaptarse a esta disposición se encuentran incurvadas sobre todos sus ejes. Así se dice que las costi- llas están incurvadas sobre sus caras ya que primero siguen un trayecto hacia atrás y afuera luego hacia adelante y finalmente hacia adentro. En las zona de cambio de direc- ción se forman dos angulaciones una posterior más acusa- da ángulo costal ángulo costal posterior y otra anterior más tenue ángulo costal anterior. Además su disposición no es horizontal sino que desde la vértebra al esternón si- guen un trayecto oblicuo hacia abajo cuya inclinación varía a lo largo del recorrido de la costilla «curvatura de las costi- llas según los bordes». Finalmente se dice que las costillas están incurvadas sobre su eje porque en la parte posterior la cara superficial mira hacia atrás y abajo mientras que en el extremo anterior mira hacia arriba y hacia delante. Aparato locomotor

slide 146:

Extremidad anterior Ángulo costal anterior Cuerpo de la costilla Ángulo costal Cuello Cabeza costal Tubérculo de la costilla Visión superior de una costilla. Surco de la vena subclavia Surco de la arteria subclavia Tubérculo Cuello Cabeza Tubérculo del escaleno anterior Visión superior de la primera costilla. Desde el punto de vista anatómico se pueden distin- guir en ellas un cuerpo y dos extremidades. La extremidad posterior consta de tres partes: cabeza cuello y tubérculo. La cabeza es una zona abultada en forma de cuña que queda engastada entre dos cuerpos vertebrales para los que presenta sendas superficies articulares planas. La faceta ar- ticular inferior contacta con el borde superior de la vérte- bra correspondiente y la faceta superior contacta con el borde inferior del cuerpo de la vértebra inmediatamente superior. Al borde libre que separa las superficies articula- res se le denomina cresta de la cabeza de la costillayda inserción a un ligamento articular. El cuello se dispone entre la cabeza y el cuerpo de la costilla. El tubérculo de la costilla es un abultamiento dirigido hacia atrás que se dispone a nivel de la confluencia entre el cuello y el cuerpo. Posee una superficie articular para la apófisis transversa de la vértebra correspondiente. El cuerpo es aplanado con una cara externa convexa y una cara interna cóncava separadas por un borde superior y un borde inferior. En la cara interna y en la proximidad del borde inferior se encuentra el surco costal por donde discurren los vasos y nervios intercostales. El cuerpo ini- cialmente continúa la dirección del cuello pero pronto se incurva hacia delante formando el ángulo de la costilla. En la parte anterior el cuerpo se incurva nuevamente para dirigirse medialmente hacia el esternón formando el ángu- lo costal anterior. La extremidad anterior de la costilla se une al cartílago costal. Costillas con rasgos específicos Primera costilla Fig. 5-44. Es una costilla pequeña y ancha aplanada en sentido craneocaudal por lo que a diferencia de las costillas típicas su cuerpo posee una cara anterosuperior y una cara posteroinferior sin surco costal. En la cabeza tiene una única superficie articular para el cuerpo de la primera vértebra torácica. En la cara superior del cuerpo aparece un relieve de inserción muscular el tubérculo del escaleno anterior tubérculo de Lisfranc. Por delante de este tubérculo se sitúa un surco para la vena subclavia y por detrás otro surco para la arteria subclavia. Segunda costilla Fig. 5-45. Es bastante más larga y más estrecha que la primera costilla. El cuerpo carece de curvatura sobre su eje y es aplanado en sentido craneocau- dal de forma que posee una cara externa que mira hacia afuera y arriba y una interna de orientación opuesta que no posee surco costal. En la cara externa se observa una rugosidad de inserción del músculo serrato anterior. Undécima y duodécima costillas. Su cabeza posee una única superficie articular para el cuerpo de la vértebra co- rrespondiente este rasgo puede estar presente también en la 10. a costilla. No poseen tubérculo y por tanto carecen de articulación con las apófisis transversas. Estructura Las costillas son estructuralmente huesos planos es decir constan de tejido óseo esponjoso revestido de una lámina de tejido óseo compacto. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 147:

Tubérculo Cuello Cabeza Tubérculo del músculo serrato anterior Cuerpo cara externa Visión superior de la segunda costilla. Las fracturas de las costillas son frecuentes y pueden ser especialmente graves cuando la fractura afecta a varias costillas ya que puede ser causa de alteraciones dinámicas del tórax que impiden los movimientos globales de fuelle de la caja torácica. Osificación Desde el punto de vista del desarrollo la maqueta cartila- ginosa de las costillas presenta un núcleo primario de osi- ficación que aparece en el segundo mes de vida intrauteri- na en el cuerpo y centros secundarios en la cabeza y tubérculo costal que se desarrollan tardíamente alrededor de la pubertad. Variaciones Las variaciones numéricas por exceso son frecuentes en las costillas pueden aparecer costillas supernumerarias a ni- vel de la última vértebra cervical o de las primeras vérte- bras lumbares. Las costillas supernumerarias en general terminan de forma libre sin unirse con el esternón. La presencia de una costilla cervical ocasiona con frecuencia compresiones de los vasos y nervios de la extremidad superior en su trayecto por la base del cue- llo de considerable importancia clínica síndrome de la costilla cervical véase Plexo braquial y arteria sub- clavia. Las variaciones numéricas por defecto son excepciona- les aunque la primera costilla puede ser rudimentaria o aparecer parcialmente soldada a la segunda. La última costilla también puede faltar. Cartílagos costales Se disponen prolongando el extremo anterior de las cos- tillas de forma que el pericondrio se continúa con el periostio de la costilla. Los siete primeros contactan con el esternón estableciendo articulaciones sinoviales con las hendiduras costales presentes en su borde lateral. Los cartílagos 8. o 9. o y 10. o tienen un trayecto ascendente hasta contactar con el cartílago superior al que se unen en su borde inferior por medio de una articulación sino- vial 8. o y9. o o mediante un tejido fibroso de unión 10. o .Loscartílagos11. o y12. o terminan de forma libre. En los ancianos es frecuente la presencia de osificacio- nes en los cartílagos costales. ARTICULACIONES DEL TÓRAX Las uniones articulares del tórax contribuyen a establecer una región anatómica integrada funcionalmente dentro del tronco cuyas paredes poseen la rigidez suficiente para proteger a los órganos alojados en su interior y al tiempo están dotadas de la movilidad y elasticidad necesaria para permitir los movimientos respiratorios. Además a nivel del tórax se ancla la extremidad superior por medio de la articulación esternoclavicular la cual se estudiará a propó- sito de la extremidad superior. En este capítulo se estudian las articulaciones entre las costillas y las vértebras que son fundamentales para com- prender la dinámica respiratoria y las articulaciones de los cartílagos costales con las costillas y el esternón. Las unio- nes fibrocartilaginosas de las diferentes piezas del esternón entre sí tienen como significación elaborar una pieza es- quelética única y carecen de importancia en la dinámica respiratoria aunque la unión entre manubrio y cuerpo del esternón motiva pequeños desplazamientos en los movi- mientos respiratorios. Articulaciones costovertebrales La unión entre las costillas y la columna vertebral se reali- za a través de un complejo articular que incluye la articula- ción entre las cabezas de las costillas y los cuerpos verte- brales articulación de las cabezas de las costillas y la articulación de los tubérculos costales con las apófisis trans- versas articulación costotransversaria. Estas articulacio- nes se completan por una serie de ligamentos que no sólo refuerzan las uniones articulares sino que fijan las costillas a las vértebras condicionando la libertad de movimientos. Articulación de las cabezas de las costillas Figs. 5-46 5-47 y 5-48 Las costillas típicas poseen una cabeza en forma de cuña con dos superficies articulares una superior para el borde Aparato locomotor

slide 148:

Ligamento costotransverso lateral Cara articular de la apófisis transversa Ligamento costotransverso Ligamento radiado Ligamento intraarticular Cara articular del tubérculo costal Esquema de las articulaciones costovertebrales. En el lado derecho del dibujo la vértebra se ha seccionado horizontalmente para descubrir la zona de contacto entre el cuerpo vertebral y la cabeza costal. Cara articular de la apófisis transversa Ligamento costotransverso superior Ligamento radiado Ligamento longitudinal anterior Ligamento intraarticular Representación esquemática de las uniones costovertebrales vistas desde el plano anterior. inferior del cuerpo la vértebra suprayacente y otra inferior para el borde superior del cuerpo de su vértebra corres- pondiente. Todas estas superficies son planas y están re- vestidas de cartílago articular. En los contornos de las su- perficies articulares se inserta la cápsula fibrosa revestida internamente por la membrana sinovial. Articulación costotransversaria Figs. 5-46 5-47 y 5-48 La articulación costotransversaria es única y en ella con- tactan la carilla articular presente en la cara anterior de las apófisis transversas de las vértebras torácicas y la carilla articular del tubérculo costal. Las dos superficies disponen de revestimiento cartilaginoso en cuyo contorno se inser- ta una fina cápsula fibrosa con su revestimiento sinovial. La orientación de las superficies articulares varía a lo largo del tórax. En la parte superior la interlínea articular es prácticamente vertical y se va horizontalizando en los seg- mentos inferiores. Este hecho condiciona diferencias en la dinámica funcional del complejo articular costovertebral que se estudiarán más adelante. Ligamentos Los refuerzos ligamentosos de unión de estas articulacio- nes desempeñan un papel importante en la dinámica fun- cional del complejo articular e incluyen los siguientes liga- mentos: Ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla ligamento interóseo: es un potente haz fibrocartilaginoso que se extiende entre la cresta de la cabeza costal y el disco intervertebral. Mediante esta disposición asegura la unión de la cabeza costal a la columna vertebral y separa las dos cavidades articulares costovertebrales. Este ligamento está ausente en las costillas que poseen una única carilla articu- lar 1. a 11. a y 12. a . Ligamento radiado de la cabeza de la costilla:es un haz fibroso que tapiza la cara anterior de las uniones entre la cabeza costal y los cuerpos vertebrales. Se extiende desde la cabeza costal abriéndose en abanico para insertarse en los cuerpos vertebrales y en el disco intervertebral. Ligamento costotransverso lateral ligamento del tu- bérculo de la costilla: es un refuerzo en forma de grapa fibrosa adosado a la cápsula fibrosa de la articulación cos- Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 149:

TC de la unión costovertebral. Apófisis trans- versa 1 cuello costal 2 aorta 3 bronquio izquierdo 4. totransversaria. Se extiende entre el tubérculo costal y el vértice de la apófisis transversa. Ligamento costotransverso ligamento del cuello de la costilla: es una banda fibrosa que se dispone entre la cara anterior de la apófisis transversa y la cara posterior del cuello de la costilla ocupando el espacio costotransversa- rio. Desde el punto de vista funcional define el eje de movimiento del complejo articular costovertebral. Ligamento costotransverso superior ligamento sus- pensorio de la costilla: se extiende entre el borde inferior de una apófisis transversa al borde superior del cuello de la costilla subyacente. Articulaciones condrocostales El cartílago costal encaja en una pequeña excavación del extremo de la costilla se continúa el pericondrio con el periostio de la costilla sin solución de continuidad. De hecho se puede considerar que el cartílago costal repre- senta una zona no osificada del arco costal. Articulaciones intercondrales Los cartílagos costales 8. o 9. o y 10. o no alcanzan directa- mente el esternón sino que siguen un trayecto ascendente y contactan con el borde inferior del cartílago supraya- cente. La zona de contacto posee una cápsula fibrosa de- rivada del pericondrio revestida internamente de sino- vial. De esta manera el 7. o cartílago costal hace de enlace entre el esternón y los cartílagos costales mencionados formándose un reborde cartilaginoso continuo que marca el extremo inferior del tórax cartílago costal común Articulaciones esternocostales Se establecen entre el extremo de los 7 primeros cartílagos costales y las hendiduras costales de los bordes del ester- nón. Con la excepción del primer cartílago costal que se ancla en el esternón sin que exista cavidad articular sin- condrosis los demás cartílagos presentan una superficie en forma de cuña que contacta con las hendiduras costa- les del esternón tapizadas de cartílago. La unión se asegu- ra por una cápsula fibrosa revestida internamente de sino- vial con refuerzos ligamentosos en los planos anterior y posterior ligamento esternocostal radiado anterior y posterior. Cada articulación está parcialmente o total- mente dividida en dos partes por un ligamento intraarti- cular que ancla al cartílago costal al fondo de las hendi- duras del esternón. La séptima articulación presenta un potente ligamento adicional en el plano anterior ligamento condroxifoi- deo que se extiende entre el cartílago costal y apófisis xifoides. TÓRAX EN CONJUNTO El tórax o caja torácica es la región superior del tronco dispuesta entre el cuello y el abdomen Fig. 5-41. La ca- racterística principal del tórax es poseer paredes rígidas y elásticas que desempeñan una doble función: proteger a las vísceras alojadas en su interior y sobre todo permitir los movimientos respiratorios. Desde el punto de vista es- quelético la mayor parte de la pared del tórax está forma- da por los 12 arcos costales costillas y cartílagos costales completados por detrás por el segmento torácico de la columna vertebral y por delante por el esternón. Los ar- cos costales no forman una pared continua sino que en- tre ellos se delimitan espacios intercostales que se cierran por membranas y músculos intercostales. La disposición inclinada de las costillas determina que cuando éstas se mueven se modifiquen los diámetros del tórax. Estos aumentos y disminuciones de las dimensiones del tórax arrastran consigo a los pulmones y son la base de los mo- vimientos respiratorios véase Dinámica funcional del tórax. En conjunto la caja torácica tiene forma de cono apla- nado en el sentido anteroposterior con un vértice trunca- do superior por donde se continúa con el cuello abertura superior del tórax y una base amplia inferior de comuni- cación con el abdomen abertura inferior del tórax. Se pueden distinguir en el tórax una pared anterior una pa- red posterior y dos paredes laterales. La pared anterior está formada por el esternón los cartí- lagos costales y la parte anterior de las costillas. La pared posterior está formada por la columna vertebral y el segmento más posterior de las costillas comprendido entre su extremo vertebral y el ángulo costal. Los cuerpos vertebrales hacen prominencia hacia el interior del tórax por lo que entre éstos y el extremo interno de las costillas se forman unos surcos bien definidos los canales pulmo- nares canales vertebrocostales donde se aloja la parte pos- terior de los pulmones. Las paredes laterales están formadas por las costillas. En- tre los arcos costales se disponen los espacios intercostales Aparato locomotor

slide 150:

que se designan con el número de la costilla superior. Los espacios intercostales son más amplios en la parte supe- rior del tórax y debido a la oblicuidad de las costillas en todos los niveles son más amplios en el plano anterior del tórax. La abertura superior del tórax se delimita entre el borde superior del manubrio del esternón la primera vértebra torácica y el borde interno de los dos primeros arcos cos- tales. Se dispone en un plano oblicuo hacia adelante y abajo de forma que las dos primeras vértebras torácicas se sitúan por encima del nivel del manubrio esternal. La siluetade laaberturaes arriñonadapor el relieve que hace el cuerpo de la primera vértebra torácica y posee un diámetro transversal 10 cm que prácticamente duplica el diámetro anteroposterior 5 cm. A los lados de la abertu- ra se sitúan los vértices pulmonares revestidos de envoltu- ras fibrosas y serosas y en la línea media discurren la trá- quea y el esófago junto a vasos y nervios en su trayecto del cuello al tórax. La abertura inferior del tórax ocupa la base del tórax y es mucho más amplia que la superior y como se analizará más adelante está cerrada por el músculo diafragma. Se delimita de detrás a adelante por la 12. a vértebra torácica la 12. a costilla y el borde inferior de los cartílagos costales 11. o 10. o 9. o 8. o y7. o que como se ha descrito a partir del 10. o se van uniendo entre sí cartílago costal común para confluir a través del 7. o en la escotadura xifoesternal. El extremo anterior de la abertura lo forma la unión entre el cuerpo del esternón y la apófisis xifoides articulación xifoesternal. Entre la terminación de los cartílagos comu- nes de ambos lados de la abertura inferior del tórax se delimita el ángulo infraesternal en medio del cual se si- lúa la apófisis xifoides proyectada hacia el abdomen. Variaciones La forma y las dimensiones del tórax presentan impor- tantes modificaciones con la edad y con el sexo. En el recién nacido el diámetro transverso del tórax está muy reducido. En la mujer el tamaño del tórax es menor pero las costillas superiores son más móviles que en el varón lo que incrementa la capacidad de expansión del segmento torácico superior. Este hecho adquiere impor- tancia en la etapa final del embarazo ya que las dimen- siones del útero dificultan la expansión abdominal de la cavidad torácica. En los ancianos el tórax pierde elasti- cidad debido al envejecimiento de los cartílagos costales que habitualmente se calcifican. Además las articulacio- nes costovertebrales pierden movilidad. Sin embargo las alteraciones morfológicas del tórax en el anciano son generalmente secundarias a deformaciones de la colum- na vertebral. Las variaciones individuales del tórax son frecuentes en ambos sexos y están relacionadas principalmente con el grado de desarrollo de los músculos que se insertan en sus huesos. El tórax de las personas musculosas suele ser an- cho y corto mientras que en las asténicas el tórax es largo y estrecho. Anatomía de superficie La articulación entre el segundo cartílago costal es fácil- mente identificable en la superficie porque se sitúa en la unión entre manubrio y cuerpo del esternón que coincide con la posición del ángulo esternal. A partir de esa referen- cia las demás costillas pueden contarse desde la superficie. El pezón en el hombre y en la mujer joven también es una buena referencia para identificar las costillas ya que se si- túa en el cuarto espacio intercostal. En el plano posterior la escápula se proyecta sobre la pared torácica en el espacio comprendido entre la segunda y la séptima costilla. Aspectos clínicos La elasticidad de los cartílagos costales determina que la pared torácica sea resistente a los traumatismos. El punto más vulnerable a las fracturas es la zona de las costillas inmediatamente anterior al ángulo costal pero un traumatismo directo puede causar una fractu- ra en cualquier punto de la costilla. Si como conse- cuencia de una fractura se produce un desplazamiento interno de un fragmento costal puede causar lesiones graves de órganos internos en especial de los pulmo- nes y del bazo. Las fracturas que afectan a dos puntos diferentes de las costilla también pueden revestir gra- vedad ya que el segmento costal intercalado entre las zonas de fractura puede moverse de forma indepen- diente y opuesta a los movimientos respiratorios al ser arrastrada por los cambios de presión en el tórax. En las intervenciones quirúrgicas del tórax se suele realizar una costotomía en la que se extirpa un seg- mento de costilla respetando el periostio lo que per- mite que en sujetos jóvenes se puedan producir pe- queñas regeneraciones de la costilla después de la operación. En las intervenciones de cirugía cardíaca se abre el tórax seccionando el esternón por la línea media. MÚSCULOS DEL TÓRAX En la región torácica las paredes esqueléticas se comple- tan por una serie de pequeños músculos que intervienen en la dinámica de las costillas de los cuales los más repre- sentativos son los músculos intercostales. Por otro lado la abertura inferior del tórax se cierra por el músculo dia- fragma que establece la separación con el abdomen. Exis- ten además muchos músculos de otras regiones anatómi- cas extremidad superior paredes abdominales cuello y tronco que toman inserción en el esqueleto torácico pero su estudio se realizará en los capítulos correspondientes. Músculos intercostales Fig. 5-49 Son láminas musculares que ocupan y cierran los espacios intercostales insertándose en los bordes de los arcos costa- Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 151:

Vena intercostal Arteria intercostal Nervio intercostal Músculo intercostal íntimo Músculo intercostal interno Músculo intercostal externo Costilla Surco costal Representación esquemática de los músculos intercostales vistos desde el interior del tórax. les que los limitan. En cada espacio intercostal existen tres músculos intercostales: el externo el interno y el íntimo. El músculo intercostal externo salta entre el borde in- ferior de la costilla superior del espacio intercostal al borde superior de la costilla inferior. Sus fibras son oblicuas ha- cia abajo y hacia delante y no ocupa la totalidad del espa- cio intercostal. En el plano posterior se agota a nivel del tubérculo costal. En el plano anterior se agota a nivel de los cartílagos costales. En esta región es sustituido por una lámina fibrosa la membrana intercostal externa de dis- posición similar a la del músculo pero carente de fibras musculares. El músculo intercostal interno músculo intercostal intermedio es más profundo queel externo yseinserta en los bordes de las costillas y cartílagos costales que deli- mitan el espacio. Sus fibras son oblicuas hacia abajo y hacia atrás perpendiculares por lo tanto con respecto a las del músculo intercostal externo. Al igual que los in- tercostales externos no ocupa la totalidad del espacio pero en este caso el músculo se extiende desde el extre- mo anterior esternal del espacio hasta el ángulo de las costillas. Posteriormente es sustituido por la membrana intercostal interna que alcanza la zona del tubérculo costal. Por detrás de la región del tubérculo costal el espacio intercostal está ocupado por el ligamento costo- transverso superior. El músculo intercostal íntimo músculo intercostal in- terno tiene una disposición igual que el interno pero sus fibras se disponen más profundas y se separan de ellas por el trayecto de los vasos y nervios intercostales. Su inserción superior también es diferente y en lugar de unirse al bor- de inferior de la costilla superior lo hace en el labio inter- no del canal costal. En algunas descripciones clásicas sólo se reconoce un músculo intercostal interno desdoblado en dos hojas en su parte superior entre las que discurre el paquete vasculonervioso intercostal. Músculos subcostales infracostales. Se describen con este nombre algunas fibras de desarrollo irregular que se disponen profundas a las del intercostal interno pero que saltan entre varios espacios intercostales. La dirección de las fibras y su inervación es igual a la de los intercostales internos. Función e inervación La función de los músculos intercostales es por un lado servir de pared al tórax y por otro intervenir en los mo- vimientos respiratorios tanto en la inspiración como en la espiración véase capítulo de Dinámica funcional del tórax. La inervación de los músculos intercostales se realiza por los nervios intercostales. Músculos elevadores de las costillas músculos supracos- tales. Son pequeñas láminas musculares de forma trian- gular que se originan en el vértice de las apófisis transver- sas de 7. a C a 11. a T y terminan en la proximidad del tubérculo de la costilla inferior. Al elevar las costillas intervienen en la inspiración pero son poco importantes. Se inervan por los nervios inter- costales. Músculo serrato posterior superior Fig. 6-17. Es una fina lámina muscular de muy poca importancia. Se dispone en el plano posterior del tórax superficial con res- pecto a los músculos de los canales vertebrales y profundo con respecto al romboides y trapecio. Sus fibras se extien- den desde las apófisis espinosas de la 7. a cervical y prime- ras torácicas hasta las costillas 2. a a5. a terminando late- ralmente a los ángulos costales. Se inerva por los nervios intercostales y es capaz de ele- var las costillas en las que se inserta. Músculo serrato posterior inferior Fig. 6-17. Al igual que el anterior es una fina lámina muscular de poca importancia. Se inserta en las apófisis espinosas de las úl- timas vértebras torácica y primeras lumbares y termina en la parte posterior de la últimas costillas. Se inerva por los nervios intercostales vecinos y al con- traerse es capaz de separar y descender las últimas costillas. Músculo transverso del tórax triangular del esternón Fig. 5-50 Se dispone profundamente a la pared anterior del tórax y su desarrollo presenta grandes diferencias entre personas. Son fibras que se originan en la cara interna del cuerpo y la apófisis xifoides del esternón extendiéndose oblicua- mente en sentido lateral y superior para terminar en la cara interna de los cartílagos costales 2. o al 6. o . Aparato locomotor

slide 152:

2. costilla a Manubrio Cuerpo del esternón Músculo transverso torácico Visión anterior del músculo transverso toráci- co después de seccionar los cartílagos costales. Función e inervación El músculo se inerva por los nervios intercostales. Desde el punto de vista funcional interviene en la espiración. Músculo diafragma 15 Figs. 5-51 y 5-52 El diafragma es un músculo aplanado y delgado que cierra la abertura inferior del tórax estableciendo el límite entre éste y el abdomen. Su disposición no es plana sino que dibuja una bóveda de concavidad abdominal. Esta bóveda es más acentuada en el lado izquierdo debido a la posi- ción del hígado lo que permite dividirla en dos cúpulas una izquierda que alcanza un nivel más superior y una derecha de posición ligeramente inferior. En diferentes puntos del diafragma se establecen orificios que permiten el tránsito entre tórax y abdomen de la vena cava inferior la aorta el esófago y de algunos elementos vasculares y nerviosos de menor calibre. Desde el punto de vista estructural el músculo forma una lámina carnosa que posee un borde periférico de in- serción y una zona central tendinosa en forma de trébol el centro tendíneo centro frénico. Por su borde periférico el músculo se inserta en los contornos de la abertura torácica inferior pudiendo distinguirse 3 porciones de origen: lum- bar costal y esternal desde este origen las fibras se dirigen al centro tendíneo donde se agotan. Porción lumbar Fig. 5-51 Está formado por las fibras que arrancan de la columna vertebral y es la más compleja de todas. Se distinguen un sector medial y un sector lateral que por su dispo- sición se denominan respectivamente pilares y arcos del diafragma. Los pilares del diafragma son dos masas tendinosas que se insertan en la cara anterior y lateral de los cuerpos y discos de las primeras vértebras lumbares. El pilar derecho se extiende hasta la tercera vértebra lumbar el izquierdo sólo llega hasta la segunda. En su parte alta los pilares están unidos por un arco tendinoso el ligamento arquea- do medio que no se adhiere a la columna vertebral. De esta manera entre los pilares el ligamento arqueado me- dio y la columna vertebral se labra un conducto de paredes tendinosas por donde discurre la arteria aorta acompaña- da del conducto torácico hiato aórtico. Desde los pila- res y del ligamento arqueado medio parten fibras muscu- lares en busca del contorno posterior del centro tendíneo. Las fibras musculares originadas de los pilares en su tra- yecto hacia el centro tendíneo forman un bucle que deli- mita un orificio en el espesor del diafragma Fig. 5-51 el hiato esofágico por donde discurre el esófago acompaña- do de los nervios vagos en dirección al abdomen. A dife- rencia del hiato aórtico cuyo contorno es fibroso el hiato esofágico está situado en el espesor del músculo éste for- ma un anillo contráctil que mantiene cerrado el esófago cuando no está dando paso al bolo alimenticio. Los pilares del diafragma presentan en su parte lateral una fina hendidura por donde camina el nervio esplácnico mayor dividiendo al pilar en un sector interno pilar principal y un sector externo accesorio pilar accesorio. Los arcos del diafragma se disponen lateralmente a los pilares y son dos formaciones fibrosas arciformes una in- terna ligamento arqueado medial arco del psoas y otra externa ligamento arqueado lateral arco del cuadrado de los lomos asociadas respectivamente a las fascias de los músculos posas mayor y cuadrado lumbar. El ligamento arqueado medial se sitúa inmediatamente por fuera del pilar principal y salta desde el cuerpo de la 2. a vértebra lumbar a la apófisis costiforme de la 1. a lumbar. El liga- mento arqueado lateral se dispone a continuación del me- dial y se extiende desde la apófisis costiforme de la 1. a vértebra lumbar al vértice de la 12. a costilla. De estos arcos fibrosos parten fibras musculares hacia el centro tendinoso del diafragma. Con frecuencia por encima del ligamento arqueado lateral las fibras son escasas y dejan una zona en el diafragma desprovista de músculo el triángulo verte- brocostal hiato costodiafragmático triángulo de Bockda- lek. En esta región las vísceras del tórax pulmón y pleu- ras pueden quedar separadas de las abdominales riñón y 15 Diafragma es una palabra compuesta derivada del griego dia a través y phragma pared. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 153:

Orificio de la vena cava superior Centro tendinoso Hiato esofágico Ligamento arqueado medio Hiato aórtico Pilar izquierdo Pilar derecho Ligamento arqueado medial Ligamento arqueado lateral Triángulo vertebrocostal Visión anteroinferior de la mitad posterior del músculo diafragma que ilustra las inserciones de su porción lumbar. celda perirrenal solamente por una membrana fibrosa a través de la cual infecciones de una región pueden trans- mitirse a la otra. Porción costal Se origina en la cara profunda de las seis últimas costillas y cartílagos costales donde se interdigitan con las insercio- nes del músculo transverso del abdomen. Desde ese ori- gen las fibras se dirigen a los márgenes anterior y lateral del centro tendinoso. Porción esternal Constituye la parte más anterior del diafragma. Las fibras se originan en la cara profunda de la apófisis xifoides y forman dos fascículos de fibras musculares que ascienden paralelos en busca del sector más anterior del centro tendi- noso. Entre los dos fascículos esternales queda una fina hendidura media el hiato de Marfan 16 . Entre el fascículo esternal y el costal se delimita una pequeña hendidura el hiato costoxifoideo hiato de La- rrey 17 por donde pasa la arteria epigástrica superior. Centro tendinoso centro frénico Figs. 5-51 y 5-52 El centro tendinoso del diafragma es una lámina fibrosa de gran consistencia y de aspecto nacarado en cuya perife- ria se agotan las fibras musculares del diafragma. Su forma es la de un trébol en la que se pueden distinguir tres secto- res o foliolos: anterior derecho e izquierdo. Entre el folio- lo derecho y el izquierdo se labra un orificio para el paso de la vena cava caudal el orificio de la vena cava infe- rior. Rodeando este orificio hay haces fibrosos más mar- cados cintillas semicirculares. Orificios del diafragma Fig. 5-52 Como se ha descrito el diafragma forma un tabique de separación entre el tórax y el abdomen pero presenta una organización anatómica que permite el tránsito entre las 16 Antonin Marfan pedíatra francés 1858-1942. 17 Dominique J. Larrey cirujano francés 1766-1842. Aparato locomotor

slide 154:

Arco costal Centro tendinoso Orificio vena cara inferior Esófago Aorta Cuerpo vertebral Visión superior del músculo diafragma tras seccionar transversalmente el tórax. dos cavidades de órganos y formaciones vasculonerviosas. Existen tres orificios mayores el aórtico el esofágico y el de la vena cava y hendiduras de paso de formaciones vas- culares y nerviosas de menor calibre. El hiato aórtico se dispone inmediatamente por delan- te del cuerpo de la 12. a vértebra torácica y da paso a la arteria aorta y al conducto torácico. El contorno de este orificio es fibroso por lo que las contracciones del diafrag- ma no afectan al calibre de la arteria. El hiato esofágico se dispone a la izquierda de la línea media a nivel de la 10. a vértebra torácica. Se sitúa en el espesor de la parte carnosa del músculo por lo que su contorno es muscular. Da paso al esófago acompañado de los nervios vagos y vasos sanguíneos esofágicos de peque- ño calibre. La contracción del diafragma mantiene cerrado el esófago salvo durante el tránsito del bolo alimenticio. Entre el esófago y el diafragma se disponen una lá- mina de tejido conectivo y fibras musculares lisas que aseguran la fijación del esófago al contorno del orifi- cio permitiendo un pequeño deslizamiento durante los desplazamientos del diafragma. Con cierta fre- cuencia esta unión es deficiente lo que puede causar hernias diafragmáticas por deslizamiento de una parte estómago hacia el tórax. El orificio de la vena cava inferior se sitúa en el centro tendinoso a la altura del disco entre las vértebras torácica 8. a y9. a . Su contorno es fibroso y está adherido a la pared de la vena. Además de la vena cava inferior da paso a la rama abdominal del nervio frénico derecho. Las contrac- ciones del diafragma traccionan del contorno de este orifi- cio dilatando la vena cava. Como consecuencia de este efecto se produce una pequeña aspiración en la vena cava que facilita el retorno venoso. Funciones del diafragma Además de su función como elemento separador entre el tórax y el abdomen el músculo diafragma desempeña un papel activo en las siguientes funciones vitales: Es un músculo fundamental en la respiración e intervie- ne tanto en la inspiración como en la espiración véase Dinámica respiratoria. En los niños menores de dos años debido a la horizontalidad de las costillas es de hecho el único músculo de la respiración. Interviene también el diafragma en todas las actividades que requieren un incremento de la presión abdominal defecación micción parto estornudo vómito. Finalmente un aspecto funcional importante del dia- fragma está ligado a facilitar la circulación al aumentar la presión negativa en el tórax durante la respiración. Ade- más al contraerse comprime el hígado facilitando el re- torno de su sangre venosa hacia la cava. Por último facili- ta el drenaje del líquido pleural y del líquido peritoneal Estructura y función del diafragma En el ser humano el músculo diafragma está compuesto principalmente de fibras blancas de contracción y fatiga rápida y de fibras mixtas de contracción rápida y resisten- tes a la fatiga. En los animales de pequeño tamaño y gran Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 155:

Músculo largo del cuello porción oblicua Músculo largo de la cabeza Músculo largo del cuello porción vertical Visión anterior de la columna cervical que ilustra la disposición de los músculos largo del cuello y lar- go de la cabeza. actividad metabólica predominan las fibras rojas de con- tracción lenta y resistentes a la fatiga. Inervación Los nervios frénicos inervan motora y sensitivamente al músculo diafragma. Además los últimos nervios intercos- tales aportan inervación sensitiva para las zonas más peri- féricas del músculo. Vascularización Se realiza por ramas de las arterias torácicas internas que lo abordan por su cara superior y por ramas de la arte- rias frénicas inferiores que lo abordan desde la cara infe- rior. Además la parte posterior del músculo recibe algu- nas ramas procedentes de arterias mediastínicas y de las primeras lumbares. En la vascularización de la parte más periférica del músculo también contribuyen la últimas intercostales. CUELLO El cuello es la región anatómica intercalada entre la cabeza y el tórax. Como elemento esquelético contiene única- mente el segmento cervical de la columna vertebral. Alre- dedor de ésta se disponen diferentes grupos musculares cuya función es muy variada pues incluye músculos co- munes con la región del tronco de la columna vertebral músculos que mueven la cabeza músculos que participan en la respiración actuando sobre las primeras costillas músculos asociados funcionalmente a la extremidad supe- rior músculos que intervienen en la dinámica del bloque visceral del cuello y finalmente músculos de la mímica. Desde el punto de vista topográfico se distingue una región posterior por detrás de la columna vertebral y una región anterior por delante de ella. En la región posterior el cuello está formado únicamente por diferentes planos musculares. En la región anterior además de músculos se encuentran las vías digestiva faringe y esófago y respiratoria laringe y tráquea en su tránsito de la cabeza al tórax y el paquete vásculo-nervioso yúgulo-carotídeo. Los músculos de la re- gión anterior junto con diferentes láminas aponeuróticas del cuello protegen el bloque visceral y vásculo-nervioso formando un marco a su alrededor de importancia en ci- rugía. MÚSCULOS DE LA REGIÓN ANTERIOR DEL CUELLO Por su disposición topográfica se distingue un grupo pro- fundo prevertebral un grupo hiodeo asociado a las vísce- ras del cuello un grupo lateral y un grupo superficial. El grupo superficial solamente consta de un músculo el pla- tisma que pertenece funcionalmente a la musculatura de la mímica véase Capítulo 16. Músculos prevertebrales Fig. 5-53 Se sitúan en un plano profundo inmediatamente por de- lante de la columna vertebral y son los siguientes: Músculo largo del cuello Es un músculo de forma triangular con fibras orientadas en diferentes direcciones que incluyen: 1 fibras de direc- ción vertical que unen entre sí los cuerpos vertebrales des- de la vértebra torácica 3 T3 a la cervical 2 C2 2 fibras oblicuas que se originan en el tubérculo anterior de las apófisis transversas de C3 a C5 y terminan en el tubérculo anterior del atlas y en el cuerpo del axis y 3 fibras tam- bién de disposición oblicua que se extienden desde el cuerpo de las vértebras T1 a T3 hasta el tubérculo anterior de las apófisis transversas de C5 y C6. Músculo largo de la cabeza Se sitúa lateralmente al anterior. Se origina en el tubérculo anterior de las apófisis transversas de las vértebras C3 a C6 Aparato locomotor

slide 156:

Músculo escaleno posterior Músculo escaleno medio Músculo escaleno anterior Músculo esterno- cleidomastoideo 1. costilla a Visión oblicua de la columna cervical que ilus- tra la disposición de los músculos escalenos. La clavícula y el músculo esternocleidomastoideo han sido seccionados. para luego insertarse en la porción basilar del hueso occi- pital. Inervación y función Ambos músculos se inervan por ramas del plexo cervical y participan funcionalmente en la flexión de la columna cervical. Asociado a este plano muscular se dispone el músculo recto anterior de la cabeza que se encuentra por delante del agujero magno del occipital. Se origina de la apófisis transversa del atlas y se inserta en la porción basilar del hueso occipital. Este músculo corresponde a un músculo intertransversario y desde el punto de vista topográfico debe de ser incluido dentro de los músculos suboccipita- les. Se inerva por el plexo cervical e interviene en la fle- xión de la cabeza. Músculos laterales del cuello Comprende dos planos diferentes uno más profundo formado por los músculos escalenos y uno más superficial formado por el esternocleidomastoideo. Músculos escalenos Fig. 5-54 Son tres anterior medio y posterior de forma triangu- lar que se extienden a los lados del cuello entre las apófisis transversas de las vértebras cervicales y las primeras costi- llas. El músculo escaleno anterior se origina en las apófisis transversas de las vértebras C3 a C6 y se inserta en el tu- bérculo del músculo escaleno anterior de la primera costi- lla. Dentro de las relaciones topográficas que mantiene hay que señalar que a lo largo de su cara anterior descien- de el nervio frénico y que a nivel de su inserción costal el músculo es cruzado por delante por la vena subclavia y por detrás por la arteria subclavia y el plexo braquial . El músculo escaleno medio se origina en las apófisis transversas de las vértebras C1 a C7 y se inserta en la primera costilla por detrás del surco de la arteria subclavia que lo separa de la inserción del escaleno anterior. Por delante se este músculo a nivel de su inserción costal se encuentran el plexo braquial y la arteria subclavia. El músculo escaleno posterior se origina en el tubércu- lo posterior de las apófisis transversas de las vértebras C5 a C7 y se inserta en la cara externa de la segunda costilla. Por detrás del músculo escaleno anterior y delante del medio y el posterior se delimita una hendidura cuyo lími- te inferior es la primera costilla que recibe el nombre de desfiladero de los escalenos. Por este desfiladero discu- rren la arteria subclavia y las raíces del plexo braquial. Existen diversos procesos que pueden estrechar el desfiladero de los escalenos así la existencia de una costilla cervical la existencia de un cuarto músculo escaleno accesorio o sencillamente la hipertrofia del músculo escaleno anterior. En todos estos casos se producen alteraciones neurológicas y vasculares en la extremidad superior debido a la compresión del plexo y de la arteria subclavia síndrome de los escalenos. Inervación y función La inervación de los escalenos se realiza por ramas del ple- xo cervical. Los tres músculos escalenos intervienen en la respira- ción elevando y sosteniendo las primeras costillas durante la inspiración. Cuando toman como punto fijo la inser- ción costal intervienen en la flexión del cuello al contraer- se en ambos lados o en las inclinaciones laterales cuando se contraen en un solo lado. Profundamente a los músculos escalenos se encuentran los músculos intertransversarios del cuello que al igual que en otros niveles de la columna vertebral se disponen entre las apófisis transversas. Al primero de estos múscu- los situado entre el atlas y el occipital se le denomina músculo recto lateral de la cabeza. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 157:

Músculo esterno- cleidomastoideo Esternón Clavícula Visión lateral del cuello que ilustra la disposi- ción del músculo esternocleidomastoideo. La clavícula ha sido seccionada. Hioides Músculo omohioideo vientre superior Músculo esterno- cleidomastoideo Triángulo omoclavicular Músculo omohioideo vientre inferior Músculo trapecio Triángulo occipital Visión lateral del cuello. Músculo esternocleidomastoideo Figs. 5-55 y 5-57 Es una gruesa banda muscular que asciende oblicuamente por el cuello desde el nivel de la articulación esternoclavi- cular a la apófisis mastoides. Se origina por dos porciones una esternal que es más superficial y arranca de la cara anterior del manubrio del esternón y una clavicular de disposición algo más profunda que lo hace de la cara supe- rior del extremo interno de la clavícula. En su extremo su- perior se inserta en la cara externa de la apófisis mastoides y en la parte externa de la línea nucal superior del occipital. El músculo resalta superficialmente a los lados del cue- llo por lo que constituye una referencia para dividir el cuello en un triángulo anterior por delante del músculo y un triángulo posterior por detrás. En la parte baja del cuello está cubierto por el músculo cutáneo del cuello. Además por la superficie del músculo asciende la vena yugular externa y caminan algunas ramas del plexo cervi- cal nervios auricular y cervical transverso. Profundamen- te al esternocleidomastoideo se sitúan el plexo cervical y en la parte baja del cuello el paquete vásculo-nervioso yú- gulo-carotídeo arteria carótida vena yugular interna y nervio vago. El punto medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo se corresponde con la zona donde emergen las ramas cutáneas del plexo cervical y recibe el nombre de punto nervioso. Función e inervación Las funciones del músculo son complejas. Si se contraen ambos músculos flexionan la cabeza. Si solamente se con- trae uno de ellos produce una inclinación lateral de la cabeza. Además participan es la fase final de los movi- mientos de rotación de la cabeza. Debido a su trayecto oblicuo cuando se parte de una extensión inicial el músculo es también extensor de la cabeza. En los movi- mientos respiratorios del tórax cuando se requiere incre- mentar la ventilación pulmonar los esternocleidomastoi- deos pueden intervenir como músculos inspiratorios auxiliares produciendo una elevación del esternón. Diversas causas patológicas pueden ocasionar con- tracturas y espasmos del esternocleidomastoideo tor- tícolis. El esternocleidomastoideo se inerva por el plexo cervi- cal y por el nervio accesorio espinal. Músculos hioideos Figs. 5-56 a 5-58 El hueso hioides situado entre la laringe y la base de la lengua está sujeto por una serie de músculos que se dispo- nen unos hacia arriba uniéndole principalmente a la man- díbula y otros hacia abajo que lo fijan al cartílago tiroides esternón y escápula. Estos grupos musculares reciben el nombre de músculos suprahioideos y músculos infrahioi- deos respectivamente. Los músculos suprahioideos son el milohioideo genihioideo estilohioideo y digástrico y se estu- diarán en el capítulo correspondiente al suelo bucal Cap. 8. Los músculos infrahioideos son cuatro músculos finos y acintados que discurren en dos planos por delante de las vísceras del cuello Figs. 5-56 y 5-58. En el plano super- ficial se encuentran el esternohioideo y el omohioideo. Aparato locomotor

slide 158:

Digástrico Omohioideo Enternocleidomastoideo Trapecio Visión lateral del cuello. En el planoprofundoestán el esternotiroideoyeltiro- hioideo. Músculo esternohiodeo Fig. 5-58 Se origina en el manubrio esternal y en la cara posterior de la extremidad esternal de la clavícula. Desde este origen as- ciende para insertarse en el borde inferior del hueso hioides. Tapiza superficialmente el esternotiroideo y el tirohioideo. Músculo omohioideo Figs. 5-56 y 5-58 Es un músculo digástrico que consta de un vientre supe- rior un vientre inferior y un tendón intermedio. En con- junto cruza el cuello oblicuamente desde el hioides por arriba hasta la escápula por abajo en un plano profundo al músculo esternocleidomastoideo. El vientre superior se origina en el borde inferior del hueso hioides y desciende por el cuello para continuarse con el tendón intermedio que a su vez se continúa con el vientre inferior el cual se inserta en el borde superior de la escápula a nivel de la incisura escapular. Desde el punto de vista topográfico el omohioideo es un elemento de referencia importante. El tendón interme- dio se sitúa por fuera del paquete vásculo-nervioso del cuello y el vientre inferior divide el triángulo posterior del cuello en una porción superior triángulo occipitaly otra inferior triángulo omoclavicular. Músculo esternotiroideo Fig. 5-58 Se origina en el manubrio esternal y en el cartílago de la primera costilla y asciende por delante de la tráquea y la glándula tiroides para insertarse en una cresta oblicua que recorre la cara lateral de las láminas del cartílago tiroides. Músculo tirohioideo Fig. 5-58 Se origina de las láminas del cartílago tiroides en la línea oblicua donde termina el esternotiroideo y asciende para insertarse en el borde inferior del hioides. Función e inervación Los músculos infrahioideos al contraerse descienden el hioides arrastrando consigo la laringe. Si el hueso hioides está fijo a la mandíbula por los suprahioideos entonces al descender el hioides arrastra la mandíbula. Además el es- ternotiroideo y el tirohioideo actuando de forman indivi- dual pueden mover el cartílago tiroides con respecto al hioides. Así durante la deglución el tirohioideo tira de la laringe hacia arriba lo que facilita el cierre del orificio laríngeo por la epiglotis evitando la entrada alimentos en la vía respiratoria. La contracción individual del esterno- tiroideo ejerce un efecto sobre la laringe opuesto al del tirohioideo desciende y abre la laringe e interviene du- rante las inspiraciones profundas. Los músculos infrahioideos se inervan por el plexo cer- vical. Todos menos el tiroihiodeo reciben sus ramas des- de el asa cervical. El nervio para el tiroihiodeo surge del tronco del hipogloso pero procede de la anastomosis que éste recibe de los primeros nervios cervicales. Músculo elevador de la glándula tiroidea: es un múscu- lo inconstante e impar que se extiende entre el istmo de la glándula tiroides o del lóbulo piramidal si existe al hueso hioides. Músculos de la región posterior del cuello En la región posterior del cuello los músculos se disponen en cuatro planos superpuestos y reciben el nombre de musculatura de la nuca. Desde el punto de vista funcional se pueden distinguir: 1 músculos que corresponden al sector cervical de los músculos vertebrales dorsales cuya descripción general se hace en el capítulo correspondiente a la musculatura posterior del tronco 2 músculos que unen el atlas y el axis con el hueso occipital y que en conjunto reciben el nombre de músculos suboccipitales 3 y finalmente músculos que están al servicio de la mo- vilidad de la extremidad superior los cuales se describen en el capítulo correspondiente a los músculos del hombro. Todos estos músculos se organizan en cuatro planos topo- gráficos. Plano profundo Fig. 5-59 Se disponen en este plano los músculos rectos y oblicuos de la cabeza pertenecientes a la musculatura suboccipital y Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 159:

Músculo omohioideo Músculo esternohioideo Hioides Músculo tirohioideo Línea oblicua cartílago tiroides Músculo esterno- cleidomastoideo Ligamento cricotiroideo medio Músculo esternotiroideo Ligamento esternoclavicular anterior G. tiroides Representación esquemática de los músculos infrahioideos en una visión anterior del cuello. En el lado dere- cho los músculos esternohioideo y omohioideo han sido eliminados. el sector cervical de los músculos de los sistemas interespi- noso músculos interespinosos cervicales y transverso espinal músculo multífido cervical de los músculos vertebrales dorsales. Músculo recto posterior mayor de la cabeza Se origina en la apófisis espinosa del axis y asciende obli- cuamente hacia afuera para insertarse por debajo de la lí- nea nucal inferior del occipital. Músculo recto posterior de la cabeza Es similar al anterior y se dispone medialmente respecto a él. Se origina en el tubérculo posterior del atlas y asciende para insertarse como el anterior por debajo de la línea nu- cal inferior del occipital. Músculo oblicuo superior de la cabeza Se origina de la apófisis transversa del atlas y se inserta como los anteriores en el occipital lateralmente con res- pecto al recto posterior mayor. Músculo oblicuo inferior de la cabeza Se origina en la apófisis espinosa del axis y termina inser- tándose en la apófisis transversa del atlas en el punto don- de se origina el oblicuo superior. Entre los músculos recto posterior mayor y los obli- cuos se delimita el triángulo suboccipital triángulo nucal. En esta región camina la arteria vertebral antes de atravesar la membrana occipitoatloidea y puede ser comprimida por los músculos mencionados durante las rotaciones. La musculatura suboccipital comprende a los múscu- los rectos posteriores y oblicuos de la cabeza junto a los Aparato locomotor

slide 160:

Músculo oblicuo superior de la cabeza Triángulo suboccipital Músculo oblicuo inferior de la cabeza Músculo recto posterior menor de la cabeza Músculo recto posterior mayor de la cabeza Músculos profundos del plano posterior del cuello. músculos rectos anteriores y laterales que se localizan en el plano más profundo la región anterior del cuello. Función Los músculos rectos y oblicuos desempeñan un papel principal en el mantenimiento en posición de la cabeza a modo de ligamentos activos. Además los músculos rectos y el oblicuo superior son extensores de la cabeza y pueden intervenir en las rotaciones. El músculo oblicuo inferior gira el atlas sobre el axis interviniendo en las rotaciones de la cabeza. Inervación La inervación de los músculos del plano profundo del dorso del cuello procede de las ramas dorsales de los ner- vios cervicales. Losmúsculos comunesala columnavertebralpresen- tes en el plano profundo del cuello son los músculos interespinosos dispuestos entre las apófisis espinosas y el componente cervical del sistema transversoespinal músculos rotadores y multífidos y semiespinoso com- puestos por fascículos que saltan desde las apófisis transversas a las apófisis espinosas o láminas de las vér- tebras suprayacentes véase Musculatura posterior del tronco. Plano del semiespinoso y longísimo Fig. 5-60 Este plano muscular cubre el plano profundo y está for- mado a cada lado por cuatro músculos que son la repre- sentación cervical y cefálica de músculos de los canales vertebrales cuya descripción general se ha hecho en el ca- pítulo anterior. Músculo semiespinoso de la cabeza músculo complexo mayor Se dispone en el plano más medial a los lados del liga- mento nucal. Se origina de las apófisis transversas de la seis primeras vértebras torácicas T6 y en la proximidad de las apófisis articulares de las cuatro últimas cervicales. Desde este amplio origen forma una gruesa lámina mús- cular que va a insertarse en la escama del occipital entre las dos líneas nucales. El vientre muscular presenta como ca- racterística una interrupción tendinosa en su zona media lo que le confiere propiedades de músculo digástrico músculo digástrico de la nuca. Músculo longísimo de la cabeza músculo complexo menor Se origina en las apófisis transversas y articulares entre C4 y T1 y forma un vientre aplanado que asciende lateral al semiespinoso de la cabeza para insertarse en el vértice y borde posterior de la apófisis mastoides. Músculo longísimo del cuello Es una lámina muscular situada por fuera del longísimo de la cabeza que se extiende desde las apófisis transversas de las cinco primeras vértebras torácicas hasta el tubérculo posterior de las apófisis transversas de las cinco últimas vértebras cervicales. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 161:

Músculo longísimo de la cabeza Músculo semiespinoso de la cabeza Músculo longísimo del cuello Visión posterior del cuello. Plano de los múscu- los semiespinoso y longísimo. Cada músculo ha sido repre- sentado unilateralmente. Músculo esplenio de la cabeza Músculo esplenio del cuello Músculo elevador de la escápula Músculo trapecio Visión posterior del cuello. Planos del músculo trapecio izquierda y de los músculos esplenios derecha. Músculo iliocostal cervical Fig. 5-74 Se dispone lateral al longísimo del cuello y se origina en el borde superior de las seis primeras costillas por dentro del ángulo posterior y superiormente en el tubérculo poste- rior de las apófisis transversas de las cinco últimas cervica- les véase Músculos del dorso del tronco. Inervación y función Todos estos músculos se inervan por las ramas dorsales de los nervios espinales y funcionalmente intervienen en las extensiones de la cabeza si se contraen bilateralmente y en las inclinaciones laterales cuando lo hacen unilateral- mente. Plano de los esplenios Fig. 5-61 En este plano se disponen los músculos esplenios y late- ralmente a ellos el músculo elevador de la escápula que se describirá a propósito de la musculatura del hombro. Músculo esplenio de la cabeza Se origina de las apófisis espinosas de C7 a T3 y en el ligamento nucal. Desde su origen las fibras se dirigen arriba y afuera cubriendo parcialmente los músculos del plano del semiespinal y longísimo para insertarse final- mente en la apófisis mastoides y en la parte más lateral de la línea nucal superior del occipital. Músculo esplenio del cuello Se origina en las apófisis espinosas de T3 a T6 y asciende por fuera del anterior para insertarse en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de C1 a C4. Función e inervación Funcionalmente los músculos esplenios cuando se con- traen bilateralmente extienden la cabeza y el cuello. Si la contracción es unilateral realizan inclinaciones y rotacio- nes hacia el lado que se contrae. Los músculos esplenios se inervan por las ramas dorsa- les de los nervios cervicales. Plano del trapecio Fig. 5-61 Es el plano más superficial y está constituido solamente por el músculo trapecio. Este músculo es una gran lámina triangular que se extiende desde la columna vertebral cér- vico torácica al hombro. Se describirá a propósito de la musculatura del hombro Cap. 6. FASCIA CERVICAL Figs. 5-62 y 5-64 Al igual que otras regiones del cuerpo la estructuras del cuello están revestidas de láminas de tejido conectivo que aíslan cada estructura de sus vecinas y que generan espa- cios topográficos que condicionan la difusión de las infec- ciones y de las hemorragias. En conjunto las láminas co- Aparato locomotor

slide 162:

M. esterno- cleidomastoideo M. trapecio Visión lateral del cuello en la que se represen- ta la hoja superficial de la fascia profunda del cuello. Arteria vertebral Arteria carótida común Nervio vago Vena yugular interna Glándula tiroides Esófago Tráquea Hoja pretraqueal Hoja pretraqueal aponeurosis cervical media M. esternocleidomastoideo Vaina carotídea Hoja superficial Hoja prevertebral M. trapecio Sección transversal del cuello a nivel de la glándula tiroides. Las tres hojas de la fascia del cuello han sido representadas en diferentes tonos de verde. nectivas del cuello que se disponen bajo la piel reciben el nombre de fascia cervical fascia cervical profunda la cual se compone de los siguientes elementos: Hoja superficial hoja de revestimiento Figs. 5-62 y 5-63 Se dispone como un manguito fibroso que reviste toda la superficie del cuello por debajo de la piel y del músculo plastisma envuelto en la fascia superficial del cuelloya lo largo de su trayecto se desdobla para contener el múscu- lo esternocleidomastoideo y el trapecio. En el extremo posterior del cuello se une junto al músculo trapecio a las apófisis espinosas cervicales y al ligamento nucal y por sus extremos se ancla en las estructuras óseas que limitan el cuello. En el extremo superior se une al contorno óseo de la cabeza por detrás a la protuberancia occipital externa luego a la línea nucal superior y la apófisis mastoides y por delante tras desdoblarse para envolver la glándula pa- rótida se fija al arco cigomático por arriba y al borde infe- rior de la mandíbula por debajo donde nuevamente se desdobla para englobar la glándula submaxilar. En su ex- tremo inferior se une también en un contorno circular que Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 163:

Hioides Músculo omohioideo Músculo esternohioideo Cartílago tiroides Ligamento cricotiroideo Cartílago cricoides Hoja superficial Hoja pretraqueal Visión anterior del cuello que ilustra en el lado izquierdo la disposición de la porción muscular de la hoja pretraqueal de la fascia profunda del cuello. En el lado dere- cho seharepresentado laparteinferiordelahojasuperficial. comprende la espina de la escápula el acromion la claví- cula y el manubrio esternal. Por encima del manubrio del esternón está desdoblada en dos hojas que delimitan el espacio supraesternal el cual está recorrido por una vena anastomótica de disposición transversal que una las yugu- lares anteriores arco venoso yugular. Hoja pretraqueal Figs. 5-62 y 5-64 Es mucho más fina que la hoja superficial e incluye una fascia de forma triangular dispuesta en la celda anterior del cuello englobando los músculos infrahioideos apo- neurosis cervical media y el tejido conectivo que rodea las vísceras del cuello vaina visceral. La porción muscular se extiende entre los músculos omohioideos revistiendo el resto de los músculos infra- hioideos. En su extremo superior se une al hioides y en el extremo inferior a la clavícula y el borde superior del ma- nubrio esternal. En esta zona inferior se encuentra soldada al desdoblamiento de la hoja superficial que delimita el espacio supraesternal. La porción visceral de la hoja pretraqueal aloja la glán- dula tiroides la tráquea y el esófago. A nivel de la glándula tiroides se forma una envoltura que en gran medida se fusiona con la porción muscular. Entre el plano poste- rior de las vísceras y la hoja prevertebral se delimita un espacio que permite el paso de infecciones desde el cuello al tórax. Por debajo del istmo de la glándula tiroides descienden las venas tiroideas inferiores envueltas en una condensa- ción conectiva continua con la vaina tiroidea que por me- dio del tronco venoso braquiocefálico izquierdo alcanza el pericardio lámina tiropericárdica. Hoja prevertebral aponeurosis cervical profunda Fig. 5-62 Es una lámina conectiva de consistencia irregular que re- viste por delante los músculos prevertebrales y los escale- nos. Lateralmente a los escalenos se extiende hacia atrás hasta alcanzar la hoja superficial pero este componente está en general poco desarrollado y no forma un tabique consistente. En su extremo superior se une a la base del cráneo revistiendo los músculos más craneales de esta re- gión. En su extremo inferior se continúa por el mediastino torácico donde se adhiere al ligamento longitudinal ante- rior. A nivel del extremo inferior del escaleno anterior emite una expansión vaina axilar que envuelve las es- tructuras vásculo-nerviosas plexo cervical y arteria subcla- via que se dirigen a la axila. La expansión que emite esta hoja hacia la axila explica que infecciones o hemorragias localizadas en el cuello por detrás de la aponeurosis prevertebral puedan ser drenadas hacia la axila. Vaina carotídea Fig. 5-62 Es una condensación del tejido conectivo que rodea el pa- quete vásculo nervioso formado por la arteria carótida co- mún la vena yugular interna y el nervio vago. CAVIDAD ABDOMINAL En la parte media del tronco el único componente esque- lético es la columna vertebral. Los músculos uniéndose por arriba a los arcos costales y por abajo al cinturón pélvi- co forman una amplia cavidad el abdomen donde se alo- jan numerosas vísceras que incluyen la mayor parte del aparato digestivo los riñones y el bazo. La cavidad abdominal se separa del tórax por el músculo diafragma y hacia abajo se continúa sin límites anatómicos con la cavidad pélvica. Desde el punto de vista funcional la ausencia de elementos esqueléticos en la mayor parte de la pared abdominal confiere una gran movilidad a esta región del tronco. Además la pared muscular al contraerse modi- fica la presión en la cavidad interviniendo en el vaciamien- to de las vísceras huecas abdominales y en la dinámica respi- ratoria. Como contrapartida a estas ventajas funcionales existen zonas en las paredes abdominales que pueden debi- litarse facilitando la aparición de herniasalpermitir lapro- yección hacia el exterior del abdomen de algún componente del contenido abdominal. En el presente apartado se descri- ben los músculos y las fascias que forman las paredes abdo- Aparato locomotor

slide 164:

minales. De ellos el músculo diafragmaqueformaeltecho abdominal ha sido previamente analizado y el músculo psoas que contribuye aformar la pared abdominal posterior se describirá a propósito de la musculatura de la extremidad inferior Cap. 7. PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Esta es la pared más extensa del abdomen y está formada por dos bandas musculares longitudinales dispuestas en el plano anterior los músculos rectos del abdomen y tres grandes láminas musculares superpuestas los músculos anchos del abdomen que se extienden entre los arcos costales y el extremo anterosuperior del hueso coxal ce- rrando el amplio espacio delimitado por detrás por la co- lumna vertebral y los músculos que la rodean y por delan- te por los músculos rectos. Las aponeurosis asociadas a estos músculos completan el cierre del abdomen. Músculo recto del abdomen Figs. 5-65 5-69 y 5-70 Es una potente cinta muscular que se dispone en la pared anterior del abdomen a ambos lados de la línea media. Se origina en la cresta del pubis y en los ligamentos de la sínfisis púbica y asciende verticalmente para insertarse en la apófisis xifoides del esternón y en los cartílagos costa- les 5 6 y 7. Es un músculo poligástrico que está dividido en segmentos por la presencia de 2 ó 3 o incluso más bandas fibrosas transversales intersecciones tendinosas. La intersección más constante se sitúa a nivel del ombligo la más superior a nivel de la apófisis xifoides y a una dis- tancia intermedia entre estas dos se dispone con frecuen- cia una tercera intersección que suele ser incompleta. La presencia de intersecciones por debajo del ombligo es me- nos frecuente. En los sujetos musculosos las interseccio- nes tendinosas se aprecian con claridad en la superficie ab- dominal como surcos que se intercalan en el relieve que forma el vientre muscular al contraerse. El borde interno de músculo es más o menos rectilíneo mientras que el borde externodibujaunalíneacurvacóncavahacialalíneamedia línea semilunar. El músculo está contenido en un estuche aponeurótico vaina del recto de importancia clínica que como se describirá más adelante se forma en gran medida a partir de las aponeurosis de los músculos anchos. La hoja ante- rior de la vaina del recto recubre por completo al músculo y se encuentra adherida a las intersecciones tendinosas. La hoja posterior por el contrario es incompleta pues se in- terrumpe a nivel del tercio inferior del músculo delimitan- do un borde curvado la línea arqueada arco de Douglas Fig. 5-70. Además la hoja posterior no se adhiere ni al músculo ni a las intersecciones tendinosas por lo que si se produce una hemorragia en el músculo en el plano ante- rior el líquido queda contenido entre dos intersecciones tendinosas mientras que en el plano posterior puede desli- zarse libremente para coleccionarse en la proximidad de la pelvis. Función El músculo recto del abdomen es un potente flexor del tronco. A diferencia de los músculos anchos su papel en el incremento de la presión abdominal no es impor- tante. Desde el punto de vista clínico es importante seña- lar que en cirugía plástica se emplean con frecuencia fragmentos de este músculo y de la piel que lo recubre como injertos para reconstruir lesiones graves de la pa- red corporal e incluso de una mama amputada. El he- cho de que los vasos que lo nutren arterias epigástri- cas discurran a lo largo de sus márgenes facilita los injertos manteniendo un pedículo vascular que asegu- re la nutrición. Inervación El recto abdominal es inervado por los 6 últimos nervios torácicos. La distribución de los nervios en el recto es pre- dominantemente segmentaria. A diferencia de lo que ocu- rre en los músculos anchos del abdomen las interconexio- nes entre los diferentes territorios de los nervios son débiles por lo que el cirujano no debe lesionarlos durante las intervenciones quirúrgicas. Línea alba 18 Fig. 5-65 En la parte más anterior del abdomen la pared abdominal está formada únicamente por una potente aponeurosis de- nominada línea alba. Esta estructura une entre sí las vainas de los rectos. Al igual que éstas se forma por las aponeu- rosis de los músculos anchos véase Inserciones anteriores de los músculos anchos que tras recubrir los rectos se dirigen hacia la línea media donde los componentes fibri- lares procedentes de ambos lados se entrecruzan forman- do una estructura fibrosa sólida. En la línea alba se sitúa el ombligo que es la cicatriz que persiste de la eliminación del cordón umbilical del recién nacido. Por encima del ombligo la línea alba tiene una amplitud considerable pero por debajo es prácticamente una línea de unión en- tre las vainas de los rectos. 18 Del latín albus blanco. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 165:

Músculo recto del abdomen Intersección tendinosa Línea alba Músculo transverso del abomen Aponeurosis del músculo oblicuo interno hoja posterior Aponeurosis del músculo oblicuo interno hoja anterior Aponeurosis del músculo oblicuo externo Ligamento inguinal Visión anterior del tronco que ilustran los músculos de la pared anterolateral del abdomen. Los músculos anchos han sido eliminados en el lado derecho y seccionados en el izquierdo para ver el comportamiento de sus aponeuro- sis en la formación de la vaina del recto. La zona del ombligo de la línea alba es uno de los puntos débiles de la pared abdominal donde se pue- den producir hernias hernia umbilical. La zona de la línea blanca situada por encima del ombligo también puede dar lugar a hernias hernias epigástricas. Estas hernias son particularmente frecuentes en mujeres que han tenido varios hijos. La razón es que por las dilata- ciones que sufre el abdomen durante el embarazo los músculos rectos se debilitan y la línea alba se ensan- cha convirtiéndose en una zona extremadamente dé- bil. Músculo piramidal Contenido en el interior de la vaina del recto y situado por delante del extremo inferior de las fibras del recto se dispone un pequeño vientre muscular inconstante el músculo piramidal. Se origina de la cresta del pubis y asciende oblicuamente hacia el borde interno del la vaina del recto para insertarse en el límite con la línea alba. Se le suele asignar una función como tensor de la línea alba. Músculos anchos del abdomen Figs. 5-65 y 5-69 Son tres grandes láminas musculares superpuestas que for- man la mayor parte de la pared abdominal. La lámina más externa es el músculo oblicuo externo oblicuo mayor a continuación se dispone el músculo oblicuo interno oblicuo menor y finalmente el más profundo es el músculo transverso del abdomen. Todos ellos presentan las siguientes características comunes: 1 Son láminas musculares planas. 2 Por su borde anterior se continúan con una amplia lámina aponeurótica de inserción que contribuye a formar la vaina del músculo recto y la línea alba. Aparato locomotor

slide 166:

Aponeurosis músculo oblicuo externo Ligamento inguinal Músculo oblicuo externo Cresta ilíaca Músculo oblicuo externo del abdomen en una visión lateral. Las descripciones más recientes tienden a considerar a los músculos anchos como pares de músculos digástricos mientras que la línea blanca representaría un tendón in- termedio donde se entrecruzan fibras procedentes de am- bos lados. 3 Las fibras de cada músculo presentan una orienta- ción diferente las del oblicuo externo van hacia delante y hacia abajo las del oblicuo interno hacia delante y hacia arriba y las del transverso son horizontales. De esta mane- ra la superposición de los músculos crea una rejilla mus- cular que impide que se produzcan hernias. En algunas intervenciones quirúrgicas del abdo- men el cirujano después de seccionar la piel puede acceder a la cavidad abdominal solamente separando las fibras de cada plano muscular sin necesidad de seccionarlas evitandode estamaneralaformación de cicatrices en el músculo que puedan debilitar la pared. 4 En la región comprendida entre la espina ilíaca an- terosuperior y el pubis presentan una inserción compleja que da lugar a la formación del conducto inguinal. Músculo oblicuo externo Figs. 5-66 y 5-69 Se origina de la cara externa y el borde inferior de los seis u ocho últimos arcos costales mediante inserciones carnosas que se interdigitan con las de los músculos serrato anterior y dorsal ancho. En conjunto esta inserción dibuja una línea oblicua hacia abajo y atrás que es reconocible en la superficie cutánea de las personas delgadas y musculosas. Desde este origen las fibras del oblicuo descienden hacia abajo y hacia delante. Las fibras más posteriores son las más verticales y se insertan en los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca. El resto de fibras del oblicuo externo se continúa con una potente aponeurosis la aponeurosis del oblicuo externo a través de la cual se unen a las estructuras vecinas. La porción de la aponeurosis que continúa las fibras más anteriores del oblicuo externo reviste por delante el recto anterior del abdomen formando parte de su vaina para luego incorporarse a la línea alba donde las fibras quedan anclandas al entrecruzarse las de un lado con las del lado opuesto. La parte inferior de la aponeurosis del oblicuo externo que continúa las fibras intermedias del músculo es la más compleja y termina en el espacio comprendido entre la es- pina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis Fig. 5-69. En el espacio comprendido entre la espina ilíaca anterosu- perior y el tubérculo púbico las fibras de la aponeurosis en lugar de insertarse en el hueso coxal forman un borde nítido de reflexión para unirse rapidamente en un plano más profundo con la fascia transversalis que tapiza pro- fundamente los músculos anchos del abdomen. Al borde libre de reflexión de las fibras de la aponeurosis del obli- cuo externo que se extiende entre la espina ilíaca anterosu- perior y el tubérculo púbico se le denomina ligamento inguinal arco femoral o arco crural. Esta estructura por lo tanto se dispone a modo de puente sobre el borde ante- rior del hueso coxal delimitando un amplio espacio que permite el paso del músculo iliopsoas y de los vasos ilíacos externos desde la pelvis hasta la extremidad inferior Fig. 5-71. El músculo discurre por la parte externa del espacio denominada laguna muscular los vasos lo hacen por la parte interna denominada laguna vascular entre ambas se intercala un tracto fibroso el arco iliopectíneo. En el extremo interno del ligamento inguinal alguna de sus fibras en lugar de reflexionarse hacia el plano profun- do se extienden hacia abajo para insertarse en la superficie pectínea del borde anterior del hueso coxal. A estas fibras se les denomina ligamento lagunar ligamento de Gim- bernat 19 ya que constituyen el límite interno de la laguna vascular. La inserción de este ligamento en la superficie pectínea junto a otras estructuras fascia del músculo pec- tíneo y tendón conjunto crea un refuerzo perióstico de- nominado ligamento pectíneo ligamento de Cooper. 19 Antonio de Gimbernat 1734-1816 anatomista y cirujano espa- ñol. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 167:

Aponeurosis del músculo oblicuo interno Ligamento inguinal Músculo oblicuo interno Cresta ilíaca Tendón conjunto Músculo oblicuo interno del abdomen en una visión lateral. En la zona límite entre el extremo inferior del recto abdominal y el extremo interno del ligamento inguinal Fig. 5-69 las fibras de la aponeurosis del oblicuo exter- no están separadas entre sí y se establece una abertura triangular de base inferior que contribuye a formar el ori- ficio superficial del conducto inguinal. A las fibras que forman el margen lateral de la abertura se les denomina pilar lateral del oblicuo externo y se corresponden con las fibras más internas del ligamento inguinal que se inser- tan en el tubérculo púbico. Las fibras que se sitúan en el margen medial de la hendidura se disponen en dos planos uno superficial y otro profundo. Las fibras superficiales reciben el nombre de pilar medial del oblicuo externo y van a insertarse en la sínfisis del pubis por delante del recto abdominal entrecruzándose las de un lado con las del lado opuesto. Las profundas que son menos consistentes reci- ben el nombre de ligamento reflejo pilar posterioryvana constituir un refuerzo de la zona del anillo inguinal superfi- cial del lado opuesto. Para ello descienden más horizontales que las fibras del pilar medial insertándose en el tubérculo púbico y la superficie pectínea del coxal del lado opuesto donde confluyen con el ligamento lagunar correspondiente. En su trayecto el ligamento reflejo contribuye a delimitar por debajo el orificio superficial del conducto inguinal. En la superficie de la aponeurosis del oblicuo externo se disponen algunas fibras superficiales de orientación obli- cua que cruzan la zona de separación de los pilares lateral y medial fibras intercrurales delimitando por arriba el orificio inguinal superficial. En cuanto a la contribución del músculo oblicuo exter- no a la formación de la pared abdominal tiene interés el hecho de que al no presentar inserciones en el plano pos- terior del abdomen entre el borde posterior del músculo y la columna vertebral queda un espacio triangular de base inferior desprovisto de fibras de este músculo. En la mayo- ría de las personas esta región está tapizada por el múscu- lo dorsal ancho. Sin embargo el dorsal ancho puede no estar suficientemente desarrollado y se genera una hendi- dura entre el oblicuo externo y dorsal ancho denominada trígono lumbar triángulo de Petit en la que la pared ab- dominal se encuentra debilitada. Músculo oblicuo interno Figs. 5-67 y 5-69 Se dispone profundamente al externo. Se origina en la parte inferior del abdomen insertándose en la mitad exter- na del ligamento inguinal en los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca y más posteriormente en las apófisis espi- nosa y transversa de la quinta vértebra lumbar por medio de una lámina aponeurótica que se fusiona a la fascia tora- columbar. Desde este origen las fibras se abren en abanico dirigiéndose oblicuamente hacia arriba y hacia dentro. Las fibras más posteriores ascienden para alcanzar los últimos cartílagos costales. Las fibras anteriores se continúan con una lámina aponeurótica la aponeurosis del oblicuo in- terno que se dirige hacia el borde lateral del músculo rec- to abdominal donde se desdobla en dos hojas una super- ficial y otra profunda. La hoja superficial se fusiona a la aponeurosis del oblicuo externo y forma parte de la hoja superficial de la vaina del recto abdominal. La hoja pro- funda se fusiona a la aponeurosis del músculo transverso y contribuye a formar la hoja posterior de la vaina del recto. Un componente importante de las fibras de la hoja pro- funda se une por arriba a los cartílagos costales. En el tercio inferior del músculo recto la aponeurosis del oblicuo externo carece de desdoblamiento y todo el componente fibrilar se incorpora a la hoja anterior de la vaina del recto. Esta disposición peculiar de la aponeurosis del oblicuo explica que la hoja posterior de la vaina del recto sea incompleta interrumpiéndose como ha sido des- crito véase Músculo recto abdominal a nivel de la línea arqueada. Las fibras de la aponeurosis del oblicuo interno al igual que hemos descrito para la aponeurosis del obli- cuo externo cuando alcanzan el borde medial de la vaina del recto se incorporan a la línea alba. El componente de fibras del músculo oblicuo interno que se origina de la mitad externa del ligamento inguinal Aparato locomotor

slide 168:

Ligamento inguinal Cresta ilíaca Tendón conjunto Aponeurosis anterior del músculo transverso Músculo transverso del abdomen Aponeurosis posterior del músculo transverso Músculo transverso del abdomen en una vi- sión lateral. tiene particular interés anatómico ya que contribuye a la formación del conducto inguinal Fig. 5-69. La zona de origen de estas fibras se corresponde con la laguna muscu- lar donde el ligamento inguinal está íntimamente unido a la vaina del psoas. Desde ese origen las fibras forman un arco sobre la parte interna del ligamento inguinal y se con- tinúan con la aponeurosis de inserción que en esta región está reforzada dorsalmente por la aponeurosis del músculo transverso recibiendo el nombre de hoz inguinal ten- dón conjunto. Las fibras del tendón conjunto dibujan un arco sobre la parte interna del ligamento inguinal y terminan en la cresta pectínea y la cresta del pubis por delante de la inserción del recto abdominal profunda- mente a los pilares del oblicuo externo. Músculo transverso del abdomen Figs. 5-68 y 5-69 Es el más profundo de los músculos anchos. Presenta una amplia zona de origen en forma de C abierta hacia delan- te. Por arriba se inserta en la cara profunda de los seis últimos arcos costales interdigitándose con las inserciones del músculo diafragma. A continuación las fibras del transverso se unen por medio de una potente aponeurosis aponeurosis posterior del transverso a las apófisis transversas de las 4 primeras vértebras lumbares. Final- mente en la zona caudal se insertan en los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca y en el tercio externo del liga- mento inguinal. Desde esta amplia región de origen las fibras musculares se dirigen horizontalmente hacia delan- te a modo de cinturones superpuestos y se continúan con una aponeurosis anterior la aponeurosis del transverso que cuando alcanza el borde externo del músculo recto abdominal se incorpora a su vaina. En los dos tercios su- periores del recto la aponeurosis del transverso se incor- pora a la hoja posterior fusionándose a la hoja posterior del oblicuo interno. En el tercio inferior del músculo la aponeurosis del transverso pasa por delante del recto in- corporándose a la hoja anterior de su vaina. La línea ar- queada de la hoja posterior de la vaina del recto marca la zona en que la aponeurosis del transverso se hace ante- rior. Medialmente al músculo recto abdominal las fibras de la aponeurosis del transverso se incorporan a la línea alba. Los fascículos del músculo transverso que surgen del ligamento inguinal Fig. 5-69 se fusionan a los del obli- cuo interno constituyendo entre ambos la hoz inguinal o tendón conjunto que delimita con el ligamento inguinal un ojal desprovisto de este componente de la pared que ha sido descrito a propósito del músculo oblicuo interno. Inervación de los músculos anchos Los tres músculos anchos se inervan por las ramas ventra- les de los 6 últimos nervios torácicos. El oblicuo interno y el transverso reciben además una contribución del primer nervio lumbar. Los territorios de los diferentes nervios se entremez- clan por lo que las secciones de estos músculos no suele crear problemas de debilitamiento de la pared. Funciones de los músculos anchos Los músculos anchos de ambos lados al actuar conjunta- mente comprimen la cavidad abdominal incrementando la presión intraabdominal. Mediante esta acción partici- pan en los movimientos de vaciamiento de las vísceras ab- dominopélvicas defecación vómito micción parto y en la dinámica respiratoria empujando al diafragma hacia arriba para reducir el diámetro vertical del tórax durante la espiración. Los músculos oblicuos externo e interno de ambos la- dos al contraerse conjuntamente contribuyen a la flexión del tronco. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 169:

Fascia transversal Pilar externo Aponeurosis anterior del músculo externo Cintilla ileopectínea Fibras intercruales Músculo transverso Músculo oblicuo interno Anillo inguinal superficial Ligamento lacunar Pilar interno Ligamento inguinal Tendón conjunto Aponeurosis del músculo oblicuo externo Músculo oblicuo interno Músculo transverso del abdomen Músculo recto abdominal Cordón espermático Representación esquemática de las inserciones de los músculos anchos y de la fascia transversal en la zona de formación del conducto inguinal. En el lado derecho se ha representado el trayecto del cordón espermático azul y se ha reclinado el oblicuo externo para mostrar el tendon conjunto. El oblicuo externo de un lado al contraerse junto al interno del lado opuesto causa una flexión y rotación del tronco hacia el lado del oblicuo interno. La composición fibrilar de los músculos anchos del ab- domen y del músculo recto abdominal es indicativa de que en ellos predomina la actividad tónica. En todos ellos predominan las fibras rojas fibras tipo I de con- tracción lenta y resistentes a la fatiga entre el 52 y el 69 y en menor medida las fibras mixtas de contrac- ción rápida y resistentes a la fatiga entre el 28 y el 40 fibras tipo 2A mientras que el número de fibras blancas de contracción y fatiga rápidas es muy escaso en- tre el 3 y 5 fibras tipo 2B. De todos ellos el oblicuo externo es el que posee menor proporción de fibras rojas y mayor de fibras blancas lo que es indicativo de una ma- yor actividad dinámica en movimientos que requieren contracciones rápidas. Músculo cremáster Fig. 11-10 Durante el desarrollo prenatal en la región inguinal los músculos anchos son atravesados por el tésticulo cuando desciende hacia las bolsas escrotales y en este descenso arrastra fibras del músculo oblicuo interno de la zona co- rrespondiente al ligamento inguinal. Después del naci- miento las fibras desprendidas discurren formando asas por la superficie del cordón espermático en dirección al testículo con el nombre de músculo cremáster. Desde el punto de vista funcional estas fibras actúan de forma re- fleja elevando el testículo con el sentido de regular la temperatura. Cuando el cremáster se relaja el testículo cuelgaamayor distanciadel conductoinguinal loque facilita una pérdida de calor y por lo tanto crea al tes- tículo unas condiciones de inferior temperatura adap- tándole a situaciones de mucho calor ambiental. Por el contrario al contraerse el cremáster el testículo asciende hacia el conducto inguinal lo que incrementa su tempe- ratura adaptando el testículo a condiciones de frío am- biental. En la mujer puede existir una escasa representación de las fibras del cremáster asociadas al ligamento redondo. véanse más detalles en Envolturas del testículo. Este músculo está inervado por el nervio genitofemoral. Fascia transversal Figs. 5-69 y 5-70 Es una fascia de importancia médico-quirúrgica que se si- túa profundamente al músculo transverso del abdomen y Aparato locomotor

slide 170:

Vaina del recto Línea alba Línea arqueada Músculo transverso del abdomen Fascia transversal Arteria epigástrica inferior Laguna muscular Cintilla ileopectínea Arteria ilíaca externa Vena ilíaca externa Anillo inguinal profundo fascia transversal evaginada Tendón conjunto Músculo recto del abodmen Fosa supravesical Fosa inguinal medial Fosa inguinal lateral Pliegue umbilical lateral Pliegue umbilical medial Pliegue umbilical medio Porción inferior de la pared abdominal anterior vista desde el interior de la cavidad abdominal. En el lado izquierdo se ha conservado el peritoneo parietal amarillo para mostrar la formación de las fosas inguinales. En el lado derecho se ha eliminado el peritoneo y la porción inferior de la fascia transversal verde para descubrir el conducto inguinal. Nótese no obstante que en esta región se ha representado la evaginación de la fascia transversal que envuelve al cordón espermático a partir del anillo inguinal profundo. a sus aponeurosis. Profundamente a la fascia transversal se encuentra el peritoneo parietal Fig. 5-70. En general la disposición de esta fascia es la misma que la del músculo transverso del abdomen. Sin embargo en algunas regiones su comportamiento difiere de la del transverso y sus apo- neurosis. Así a nivel del recto del abdomen la fascia transversal reviste la totalidad de su cara posterior de for- ma que en la parte alta del músculo tapiza profundamente la hoja posterior de su vaina fibrosa y por debajo de la línea arqueada cuando las aponeurosis del transverso y oblicuo interno se hacen anteriores la fascia transversal continúa aplicada a la cara posterior del recto desprovista de estuche fibroso. Del mismo modo a nivel del ligamen- to inguinal donde las fibras del músculo transverso for- man un puente sobre esta estructura para incorporarse al tendón conjunto la fascia transversal desciende hasta el ligamento y se adhiere íntimamente a las fibras incurvadas de la aponeurosis del músculo oblicuo externo que como se ha descrito anteriormente forman el ligamento ingui- nal. En la parte externa del ligamento inguinal laguna muscular y en la cresta ilíaca la fascia transversal se agota a nivel de la inserción del músculo transverso y más infe- riormente se dispone la fascia ilíaca que de alguna mane- ra continúa la fascia transversal hacia abajo. En la zona de la laguna vascular las fibras de la fascia transversal no se agotan al unirse al ligamento inguinal. A nivel de los vasos ilíacos se evagina tapizándolos por delante cuando éstos atraviesan la laguna vascular para continuarse con los va- sos femorales contribuyendo a formar la vaina vascular fe- moral. Internamente a los vasos la fascia se extiende hacia abajo para insertarse en la cresta pectínea formando un tabique pequeño y poco consistente el septo femoral Fig. 5-71 que es atravesado por los vasos linfáticos que cruzan la laguna vascular. El septo femoral es una zona débil de la pared abdominal donde se producen la mayo- ría de las hernias crurales. Por encima del ligamento inguinal y a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis la fascia transversal presenta el anillo inguinal profundo que es un punto donde la fascia se evagina para formar una envoltura la fascia espermática interna al conducto deferente en el hombre y al ligamento redondo en la mujer en la zona en que estas estructuras atraviesan la pared abdo- minal. En la vecindad del anillo inguinal profundo la fascia transversal presenta un engrosamiento fibroso denominado ligamento interfoveolar ligamento de Hesselbach. Las fi- bras del ligamento interfoveolar se originan en el extremo lateral delalíneaarqueadade lavaina delrectoabdominal y descienden hacia el anillo inguinal profundo para formar un bucle que rodea por dentro y por debajo al anillo. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 171:

Pubis Septo femoral V. femoral A. femoral Tracto ileopectíneo N. femoral Lig. inguinal Espinal ilíaca anterosuperior Laguna muscular m. psoasilíaco Laguna vascular Lig. pectíneo Lig. lacunar Representación esquemática del ligamento in- guinal y de las lagunas vascular y muscular sobre el borde anterior del ilíaco gris. Músculo cuadrado lumbar Músculo transverso del abdomen Músculo psoas Músculo ilíaco Músculos de la pared posterior del abdomen vistos desde el plano anterior. Cada músculo está represen- tado en un único lado. En la parte alta del abdomen la fascia transversal tiene muy poca consistencia y en el límite superior del músculo transverso se continúa con la fascia que recubre la cara abdominal del músculo diafragma. En la parte posterior del abdomen la fascia transversal se agota a nivel de la inserción del transverso y se conti- núa con la fascia que tapiza los músculos de la pared pos- terior abdominal. Fascia superficial de la pared anterolateral del abdomen El panículo adiposo fascia superficial en la parte baja de la pared anterior del abdomen se organiza en dos hojas bien definidas una superficial fascia de Camper y otra profunda membranosa fascia de Scarpa. Esta última es- tá fuertemente adherida a la línea alba y en el varón se extiende por abajo hacia el pene contribuyendo a formar el ligamento en fronda. A nivel del pliegue inguinal la hoja superficial se continúa con la fascia superficial del muslo y con la de los genitales externos mientras que la hoja membranosa se fusiona a la fascia profunda del mus- lo. Debido a esta disposición las colecciones hemorrági- cas del panículo adiposo de la pared abdominal no se ex- tienden hacia el muslo. PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN La pared posterior del abdomen está formada en la lí- nea media por la columna vertebral y asociados a sus lados los músculos psoas y el músculo cuadrado lum- bar. Músculo psoas mayor Fig. 5-72 El músculo psoas mayor se estudiará con la extremidad in- ferior por pertenecer a ella desde el punto de vista funcio- nal. Forma un vientre muscular cilíndrico que desciende hacia la pelvis a los lados de los cuerpos vertebrales lumba- res ocultando la cara anterior de las apófisis transversas. El músculo psoas está revestido de una fascia que se extiende inferiormente hacia la pelvis fascia ilíaca. Aso- ciado a la fascia en la parte superior del músculo aparece un refuerzo ligamentoso el ligamento arqueado medial del diafragma arco del psoas de donde toman inserción algunas fibras del diafragma véase Músculo diafragma. Músculo psoas menor Es un músculo pequeño e inconstante que cuando apare- ceseinserta en la partelateral delcuerpo delas vértebras T12 y L1 y se continúa con un largo tendón que desciende por delante del psoas mayor y después de soldarse a la fascia ilíaca se une a la eminencia iliopúbica. Cuando está presen- te puede contribuir a la flexión de la columna lumbar. Músculo cuadrado lumbar Fig. 5-72 Es una masa muscular rectangular dispuesta entre la últi- ma costilla y la parte posterior de la cresta ilíaca a ambos Aparato locomotor

slide 172:

lados de las apófisis costiformes. Constituye junto con el músculo psoas y los cuerpos vertebrales lumbares la pared posterior abdominal. Posteriormente al cuadrado de los lomos se sitúan los vientres del músculo erector de la co- lumna de los que está separado por la hoja media de la fascia toracolumbar. El vientre del cuadrado lumbar está formado por fibras de diferente dirección. Existen fibras que arrancan de la parte posterior de la cresta ilíaca y el ligamento iliolum- bar para terminar en el borde inferior de la última costilla fibras iliocostales. Un segundo componente de fibras con el mismo origen que las anteriores termina en el vértice de las apófisis costiformes de las cuatro primeras vértebras lumbares fibras iliotransversas. Finalmente un tercer componente fibrilar se origina en el borde inferior de la última costilla y desciende para terminar en el vértice de las apófisis costiformes. La cara anterior del músculo está revestida de una fascia que se continúa lateralmente con la fascia transversal Fig. 5-75. En la parte superior del músculo presenta un refuer- zo ligamentoso el ligamento arqueado lateral del dia- fragma arco del cuadrado de los lomos que da inserción a fibras del músculo diafragma véase Músculo diafragma. Inervación Procede de las ramas anteriores del último nervio torácico nervio subcostal y de los 3 ó 4 primeros nervios lumbares. Acción Su acción principal es producir inclinaciones laterales de la columna lumbar al contraerse unilateralmente. Ade- más interviene en la inspiración fijando la última costilla para dar estabilidad a la inserción del músculo diafragma en esta estructura. ORIFICIOS DE LA PARED ABDOMINAL Las paredes musculares del abdomen se encuentran atra- vesadas en varios puntos para permitir el paso de estructu- ras hacia o desde otras regiones anatómicas. Independientemente del propio interés anatómico de estas comunicaciones desde el punto de vista mé- dico revisten gran importancia ya que en general son puntos débiles de la pared abdominal por donde pue- den producirse hernias. Además el tratamiento de es- tas hernias mediante cirugía requiere la reconstruc- ción anatómica de la zona afectada con el fin de evitar su repetición tras la intervención quirúrgica. Las dos regiones fundamentales donde se sitúan los ori- ficios de comunicación con otras regiones anatómicas son el músculo diafragma y la pared lateral del abdomen a nivel de la región inguinal. Los orificios del diafragma ya han sido descritos en el estudio de este músculo. Aquí se describirán el conducto inguinal y las lagunas vascular y muscular dispuestos todos ellos en la pared abdominal lateral en la vecindad del ligamento inguinal. Conducto inguinal Figs. 5-69 y 5-70 Es un conducto situado inmediatamente por encima del ligamento inguinal que atraviesa oblicuamente la pared del abdomen. Este conducto se labra en el período pre- natal durante el descenso del testículo desde la cavidad abdominal hasta las bolsas escrotales y contiene en su interior el cordón espermático en el varón. En la mujer el conducto inguinal es mucho más estrecho y contiene el ligamento redondo. Además de estas estructuras en ambos sexos el conducto inguinal es recorrido por el ner- vio ilioinguinal. La importancia del nervio ilioinguinal en el con- ducto inguinal es que su lesión en el transcurso de intervenciones quirúrgicas para corregir hernias ingui- nales causa un debilitamiento de la pared muscular vecina facilitando que la hernia vuelva repetirse. Para su descripción podemos distinguir en el conducto un orificio superficial el anillo inguinal superficial un orificio profundo el anillo inguinal profundo y un tra- yecto entre ambos en el que describiremos cuatro pare- des: techo suelo pared anterior y pared posterior. El trayecto del conducto inguinal es oblicuo de profun- do a superficial y de arriba abajo y está labrado en el espe- sor de la zona de inserción de los músculos anchos en la región del ligamento inguinal. Para comprender fácilmen- te el trayecto hay que tener en cuenta que en esta región las fibras de la aponeurosis del oblicuo externo en lugar de insertarse en el hueso coxal se incurvan y ascienden para soldarse profundamente a la fascia transversal se de- nomina ligamento inguinal a borde de reflexión de las fi- bras. El conducto se dispone entre la aponeurosis del obli- cuo externo que forma su pared superficial y la fascia transversal que forma la pared profunda y el suelo lo for- ma la zona de reflexión de las fibras es decir el ligamento inguinal. Las fibras de los músculos oblicuo interno y transverso como sabemos están fusionadas a este nivel formando un puente sobre el ligamento inguinal que se continúa con el tendón conjunto. Dada la oblicuidad del trayecto del conducto las fibras fusionadas del oblicuo in- terno y transverso forman el techo mientras que el tendon conjunto resultante de ellas se adosa a la fascia transversal incorporándose a la pared profunda. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 173:

Anillo inguinal superficial Se dispone en el espesor de la aponeurosis del músculo oblicuo externo inmediatamente por encima del extremo interno del ligamento inguinal. El contorno del orificio se delimita entre el pilar lateral por fuera el pilar medial por dentro la unión de los pilares reforzada por las fibras inter- crurales por arriba y el ligamento reflejo contralateral por abajo. Este último ocupa un plano un poco más profundo. Anillo inguinal profundo Se sitúa en la fascia transversal pared profunda del con- ducto unos 4 cm más lateral y 1.5 cm superior con res- pecto al anillo superficial. El anillo profundo es realmente un punto de evaginación de la fascia transversal que ha sido arrastrada por el testículo durante su descenso y con- tinúa con la fascia espermática interna que reviste los com- ponentes del cordón espermático y el ligamento redondo en la mujer. Es importante resaltar que la porción interna e inferior del anillo está reforzada por el ligamento inter- foveolar. Pared externa La forma la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Suelo Lo forma el ligamento inguinal. Pared interna Está formada por la fascia transversal y en la parte más medial del conducto por el tendón conjunto que queda aplicado sobre la fascia transversal. Techo Lo forman las fibras fusionadas de los músculos oblicuo in- terno y transverso que van a dar lugar al tendón conjunto. Anatomía de las hernias inguinales Desde el punto de vista médico el conducto inguinal especialmente en el varón es una región débil de la pared abdominal por donde se producen hernias inguinales. Al aumentar la presión intraabdominal parte del conte- nido del abdomen por ejemplo un asa intestinal es em- pujado hacia el exterior a través de la zona debilitada de la pared. En el conducto inguinal las hernias pueden ini- ciarse utilizando como punto de salida el anillo inguinal profundo hernias indirectas o bien empujando y arras- trando la pared interna del conducto hernias directas. En ambos casos el paquete herniado termina asomándo- se por el anillo inguinal superficial haciendo relieve bajo la piel. Las hernias indirectas también denominadas oblicuas porque siguen el mismo trayecto oblicuo que el conducto inguinal son raras y se producen cuando existen anoma- lías congénitas de la región. Las hernias directas son las más frecuentes y el paquete herniado en su trayecto al ex- terior arrastra el peritoneo parietal y la fascia transversal. El punto de la pared posterior por el que se producen las hernias directas debe definirse con detalle y a esto ayuda el hecho de que entre la fascia transversal y el peritoneo se acumule grasa y se localicen algunas estructuras que per- miten crear referencias anatómicas Fig. 5-70. A nivel del anillo inguinal profundo asciende proceden- te de la arteria ilíaca externa la arteria epigástrica infe- rior que se dirige hacia la línea arqueada de la vaina del recto pasando medial al anillo por detrás de la fascia transversal que reviste el músculo recto asciende en la línea media el ligamento umbilical medio uraco finalmente en un punto intermedio entre los dos asciende hacia el ombligo el ligamento umbilical lateral cuerda umbili- cal. Estas tres estructuras elevan el peritoneo parietal ha- cia el interior de la cavidad abdominal pliegues umbilica- les medio medial y lateral delimitando entre ellas tres fositas inguinales apreciables desde el interior del abdo- men Fig. 5-70 véase también Peritoneo parietal. Entre el relieve de los ligamentos umbilicales medio y lateral se dispone la fosita supravesical entre el ligamento umbili- cal lateral y la arteria epigástrica inferior se sitúa la fosita inguinal medial y por fuera de la arteria epigástrica in- ferior se dispone la fosita inguinal lateral. El punto más habitual por el que se producen las hernias directas es la fosita inguinal medial. Las hernias oblicuas por el con- trario tienen lugar desde la fosita inguinal lateral. Se denomina trígono inguinal al espacio triangular com- prendido entre el borde lateral del recto abdominal la arteria epigástrica inferior y el ligamento inguinal. Una referencia quirúrgica importante en la región inguinal es el espesamiento fibroso que se produce en el periostio de la superficie pectínea del pubis en la zona de inserción del ligamento lagunar y que se ha denominado el ligamento pectíneo ligamento de Cooper. Su importancia radica en que se ha emplea- do tradicionalmente como punto resistente para sutu- rar el tendón conjunto con el fin de reforzar las pare- des del conducto inguinal en las intervenciones de hernia inguinal. En la actualidad los refuerzos de la pared abdominal en la cirugía de la hernia tienden a hacerse empleando láminas potésicas sintéticas. Aparato locomotor

slide 174:

Laguna muscular y laguna vascular Fig. 5-71 El ligamento inguinal se extiende a modo de puente entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico deli- mitando un amplio ojal con el borde anterior del hueso coxal por donde pueden producirse hernias de las vísceras abdominales. La parte externa del ojal está atravesada por el músculo iliopsoas envuelto por la potente fascia ilíaca fascia iliopsoicayrecibe elnombre de laguna muscu- lar. La parte interna del ojal denominada laguna vascu- lar dapaso hacialaextremidad inferior ala arteria y vena ilíaca externaparacontinuarse como arteriayvena femoral y también en el plano más interno a numerosos vasos linfáticos. La separación de ambas lagunas se reali- za por un tracto fibroso el tracto iliopectíneo cintilla ilípectínea que es una dependencia de la fascia ilíaca que se extiende desde el ligamento inguinal a la eminencia iliopectínea. La laguna muscular está totalmente cerrada ya que la fascia ilíaca se adhiere fuertemente al ligamento inguinal y por dentro forma el tracto iliopectíneo. Acompañando al músculo discurren bajo la fascia ilíaca el nervio femoral. La laguna vascular queda delimitada lateralmente por el tracto iliopectíneo y medialmente por el ligamento lagu- nar y posee tres compartimentos separados por tabiques conectivos el externo para la arteria femoral y el medio para la vena femoral mientras que el más interno deno- minado conducto femoral es atravesado por algunos va- sos linfáticos. La fascia transversal que recubre la superfi- cie interna de la pared abdominal y se une al ligamento inguinal en los compartimentos arterial y venoso se pro- longa hacia abajo cubriendo la cara anterior de los vasos femorales para continuarse con la vaina femoral que los envuelve. Sin embargo a nivel del conducto femoral la fascia transversal se une a la cresta pectínea para formar un débil tabique el septo femoral atravesado por los vasos linfáticos véase Fascia transversal. Esta región más inter- na de la laguna vascular es una zona débil por donde pue- den herniarse las vísceras abdominales hernias femora- les hernias crurales. Lasherniasfemoralessonmásfrecuentesenlamujer y se caracterizan porque el saco herniario se sitúa por debajo del ligamento inguinal y del tubérculo del pubis. MUSCULATURA POSTERIOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL: MÚSCULOS DE LOS CANALES VERTEBRALES La musculatura del dorso del tronco está organizada en tres planos: profundo intermedio y superficial. El plano profundo lo constituyen los músculos de los canales ver- tebrales. El plano intermedio está formado por los músculos serratos posteriores que han sido descritos con el tórax. El plano superficial lo forman músculos toraco- braquiales trapecio romboides elevador de la escápula y dorsal ancho que unen la extremidad superior al tron- co y que se estudiarán con el aparato locomotor de la extremidad superior. Además en el cuello se disponen vientres musculares relacionados especifícamente con la motilidaddelacabezaqueseestudianenelcapítulodel cuello. Los músculos de los canales vertebrales se denominan así porque ocupan los canales vertebrales que constituye el espacio del dorso de las vértebras comprendido entre las apófisis espinosas y las apófisis transversas incluyendo en el tórax la parte posterior de los arcos costales. La fascia toracolumbar reviste por detrás las masas musculares transformando los canales vertebrales en un estuche osteo- fibroso. Desde el punto de vista funcional este grupo muscular es responsable del movimiento de extensión de la columna vertebral y además en algunos casos inter- vienen como ligamentos activos dando estabilidad a la columna vertebral. La descripción de estos músculos re- viste gran complejidad por diferentes causas. Por un lado son músculos multifasciculados es decir se com- ponen de vientres musculares que desde su origen a su terminación presentan intercalados diferentes puntos de inserción lo que hace necesario dividirlos en fascículos. Por otro lado el desarrollo de alguno de estos músculos presenta notables variaciones entre personas y asociadas a la edad y a las regiones de la columna vertebral donde se sitúan. Con la excepción de los músculos intertransversarios son características comunes de los músculos de los canales vertebrales estar inervados por las ramas dorsales de los nervios espinales y tener un origen embrionario común en la porción posterior de los somitas epímero. Losestudiosde anatomíacomparada han sidoútiles para interpretar la significación de algunos de estos múscu- los que presentan notables modificaciones respecto a los cuadrúpedos como consecuencia de la adaptación del ser humano a la posición erecta. En clínica humana se ha observado que una de las causas de los dolores de espalda es la atrofia unilateral en el segmento lumbar de los componentes profundos de este grupo muscular. Según su localización topográfica en los canales verte- brales y su significación funcional y evolutiva describire- mos cuatro grupos musculares: sistema interespinoso sis- tema intertransversario sistema transversoespinal y por último sistema erector de la columna. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 175:

Músculo semiespinoso de la cabeza Músculo semiespinoso del cuello Músculo semiespinoso del tórax Músculo semiespinoso Músculo multífido Músculo rotador largo Músculo rotador corto Músculo interespinoso Músculo intertransversario Representación esquemática de los músculos del sistema transversoespinal intertransversarios e inte- respinosos en una visión posterior del esqueleto del tron- co. Con el propósito de simplificar la representación de es- tos músculos únicamente se han dibujado algunos vientres musculares que muestran la disposición general de este complejo. Múculos interespinosos Son pequeñas grapas musculares que se disponen a los la- dos de los ligamentos interespinosos uniendo entre sí las apófisis espinosas de las vértebras vecinas. Están más desa- rrollados a nivel cervical y lumbar y prácticamente susti- tuidos por tejido conectivo a nivel torácico. Su papel fun- cional es la de ser ligamentos activos de unión entre las vértebras pero pueden también intervenir en la extensión. Músculos intertransversarios Son similares a los anteriores pero se disponen entre las apófisis transversas. En el segmento cervical a cada lado hay uno anterior y otro posterior que unen entre sí los tubérculos anteriores y posteriores respectivamente de las apófisis transversas. Como los anteriores a nivel dorsal están mínimamente desarrollados. A diferencia de todos los demás músculos de este gru- po que son inervados por las ramas dorsales de los nervios espinales los músculos intertransversarios cervicales y la parte más lateral de los lumbares se inervan por las ramas ventrales de los nervios espinales. Son como los anteriores ligamentos activos de unión entre las vértebras y pueden también participar en las in- clinaciones laterales. SISTEMA TRANSVERSOESPINOSO Fig. 5-73 Es un complejo sistema múscular situado profundamente en los canales vertebrales desde la cabeza hasta el sacro. Se compone de múltiples fascículos que se extienden entre las apófisis transversas de una vértebra y la superficie ósea comprendida entre la lámina y la apófisis espinosa de otra vértebra suprayacente más o menos alejada. La inserción tiene lugar en la lámina cuando el fascículo salta entre vérte- bras muy próximas y se va desplazando hacia la apófisis espinosa cuando se disponen entre vértebras más alejadas. Los fascículos que se insertan entre vértebras muy pró- ximas 1. a ó2. a siguiente ocupan una posición más pro- funda en el canal vertebral y se les denomina músculos rotadores laminares. Estos músculos se dividen en rota- dores cortos cuando van de una vértebra a la siguiente y rotadores largos cuando lo hacen de una vértebra a la segunda siguiente. A los componentes del sistema trans- versoespinoso que se disponen entre vértebras alejadas se les denomina músculos multífidos espinales cortossi se separan por tres o cuatro vértebras y músculos semiespi- nosos espinales largos cuando sus inserciones quedan se- paradas por más de 4 vértebras. Los músculos multífidos están más desarrollados en los segmentos lumbar y cervical y poco desarrollados a nivel torácico. Los músculos rotadores están uniformemente desarrolla- dos a lo largo de la columna vertebral. Los músculos se- miespinosos se encuentran desarrollados a nivel del tórax y especialmente en el cuello. En el tórax forman el músculo semiespinoso del tórax constituido por fibras que saltan desde las apófisis transversas de las vértebras torácicas infe- riores hasta las apófisis espinosas de las vértebras torácicas superiores. En el cuello se dispone el músculo semiespino- so del cuello que se extiende entre las apófisis transversas de las primeras vértebras torácicas y ultimas cervicales hasta las apófisis espinosas cervicales y el músculo semiespinoso de la cabeza músculo complexo mayorqueseextiendedes- de las apófisis transversas cervicales hasta la escama del occi- pital véase apartado de Músculos y fascias del cuello. Aparato locomotor

slide 176:

Músculo longísimo de la cabeza Músculo longísimo del cuello Músculo longísimo torácico Músculo iliocostal cervical Músculo iliocostal torácico Músculo espinal Músculo iliocostal lumbar Masa tendinosa común Representación esquemática de los compo- nentes del músculo erector de la columna en una visión posterior del tronco. Por su contracción tónica actúan estabilizando la co- lumna vertebral. Participan también en la extensión al contraerse bilateralmente. Los rotadores y los multífidos intervienen en la rotación al contraerse unilateralmente. La atrofia unilateral del componente lumbar de los músculos multífidos es causa frecuente de los dolores crónicos y agudos de espalda. MÚSCULO ERECTOR DE LA COLUMNA Fig. 5-74 Es un potente complejo muscular constituido por tres músculos fasciculados el iliocostal el longísmo y el espi- noso que se disponen en los canales vertebrales superfi- cialmente al sistema transversoespinal. Arrancan todos ellos de un voluminoso tendón común que posee una am- plia inserción en la región lumbosacra que incluye las apófisis espinosas de las vértebras lumbares la cresta sacra media la cresta sacra lateral la espina ilíaca posterosupe- rior y la zona de la cresta ilíaca próxima a esta espina. Algunas de las fibras de esta masa tendinosa se continúan con las estructuras ligamentosas del dorso de la pelvis ta- les como los ligamentos sacroilíaco dorsal y el ligamento sacrotuberoso y con las fibras de inserción del músculo glúteo mayor. Además en su superficie se adhiere una po- tente fascia de donde se origina el músculo dorsal ancho fascia toracolumbar. Desde el tendón común surgen las fibras musculares que discurren paralelas en sentido ascendente que se van segregando progresivamente en los tres vientres musculares. Músculo iliocostal Es el componente más lateral y se extiende desde el tendón común hasta el segmento cervical de la columna. Su tra- yecto presenta inserciones intermedias que permiten divi- dir al músculo en un segmento lumbar un segmento torá- cico y un segmento cervical. El segmento lumbar músculo ilicostal lumbar está formado por fibras que surgen de la parte más lateral del tendón común y que van a terminar por seis lengüetas en el borde inferior de las 6 últimas costillas a nivel del ángulo costal. El segmento to- rácico músculo iliocostal torácico está formado por fi- bras musculares que surgen del borde superior de las 6 últimas costillas en el punto donde termina el segmento lumbar y ascienden para terminar en el borde inferior de las 6 primeras costillas. El segmento cervical músculo iliocostal cervical surge del borde superior de las 6 pri- meras costillas y termina en el tubérculo posterior de las apófisis transversas de las 6 4 ó 6 últimas vértebras cervi- cales. Músculo longísimo Se dispone por dentro del iliocostal y asciende hasta el occipital distinguiéndose un segmento torácico un seg- mento cervical y un segmento cefálico. El segmento torácico músculo longísimo torácico está formado por fascículos que surgen del tendón común y terminan a nivel de las 9. a ó 10. a últimas vértebras toráci- cas por dos lengüetas una interna que se inserta en las apófisis transversas y otra un poco más externa que va a la costilla. El segmento cervical músculo longísimo del cuello se origina de las apófisis transversas de las 6 primeras vér- tebras torácicas y va a terminar en las apófisis transversas de la 2. a ala 6. a vértebra cervical. El segmento cefálico músculo longísimo de la cabe- zao complexo menor se origina en las apófisis transversas y articulares entre C4 y T1 y termina en el vértice y borde posterior de la apófisis mastoides. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 177:

Músculo oblicuo externo Músculo oblicuo interno Músculo transverso Músculo serrato posteroinferior Músculo dorsal ancho Hoja media Hoja posterior fascia toracolumbar Músculo erector de la columna Sistema transversoespinal Hoja anterior Músculo psoas Músculo cuadrado lumbar Sección transversal a nivel del segmento lumbar de la columna vertebral para ilustrar la organización de la fascia toracolumbar. Músculo espinal músculo epiespinoso Es el componente más medial del erector de la columna y normalmente está muy poco desarrollado de forma que sólo suele ser reconocible a nivel torácico músculo espi- nal torácico. Surge de las fibras de tendón común e in- cluye también fibras con un origen algo superior en las apófisis espinosas de las dos últimas vértebras torácicas. Desde este origen asciende para terminar en las apófisis espinosas de las 4 ó 6 primeras vértebras torácicas. Función Los componentes del erector de la columna al contraerse bilateralmente son potentes extensores que actúan en el segmento de la columna vertebral donde están situados. Si se contraen unilateralmente colaboran en las inclinaciones y en las rotaciones pero esta acción parece ser sinergista ya que está destinada en gran medida a evitar que durante dichos movimientos se flexione la columna vertebral. Debe tenerse en cuenta además que estos músculos como el resto los músculos de los canales vertebrales se contraen durante todos los movimientos de la columna vertebral para compensar los cambios en la fuerza de la gravedad causados por el movimiento. Los componentes del erector de la columna sólo se relajan en posición de intensa fle- xión. En esta postura la sujeción de la columna vertebral es descargada sobre los ligamentos. FASCIA TORACOLUMBAR Fig. 5-75 Es una potente fascia que reviste en el tórax y en la región lumbar los músculos de los canales vertebrales. Está espe- cialmente desarrollada a nivel lumbar donde constituye un importante refuerzo de la parte posterior de la pared del abdomen. En esta región además reviste el músculo cuadrado lumbar y presta inserción a los músculos anchos del abdomen y al dorsal ancho. Consta de tres hojas la posterior la media y la anterior. La hoja posterior cubre superficialmente el erector de la columna. Por debajo se une al sacro y a la cresta ilíaca y asciende sobre el músculo erector de la columna uniéndo- se medialmente a las apófisis espinosas toracolumbares y lateralmente al ángulo posterior de las costillas. En la parte inferior del tronco presta inserción a algunas fibras del músculo dorsal ancho. La hoja media está dispuesta a nivel lumbar intercala- da entre la cara anterior del músculo erector de la columna y la cara posterior del músculo cuadrado lumbar. Se inser- ta por arriba en la última costilla por debajo en la cresta ilíaca por dentro en el vértice de las apófisis transversas y por fuera se une a la hoja posterior en el margen externo del músculo erector de la columna. La hoja anterior más delgada que las otras reviste la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. En el borde medial del músculo se une a las apófisis transversas lumbares y en el borde lateral se une a la hoja media. En la zona de unión de las hojas anterior y media confluyen las fibras posteriores de los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen que a través de ellas se anclan en la columna vertebral. DINÁMICA DEL TRONCO Y DEL CUELLO En los apartados anteriores se ha hecho un estudio des- criptivo de los elementos constituyentes del aparato loco- Aparato locomotor

slide 178:

motor del tronco y del cuello. En ellos se ha visto que la columna vertebral soporta la cabeza y forma el eje esque- lético del tronco y cuello. Desde el punto de vista funcio- nal la columna vertebral es un complejo articular en el que el movimiento es la suma de los pequeños desplaza- mientos posibles entre cada dos vértebras véase Fig. 5-19. Además asociados a la columna vertebral se dis- ponen otros elementos óseos como el anclaje de las ex- tremidades en el tronco y de forma particularmente importante en el tórax los arcos costales y el esternón. La dinámica de estos últimos es esencial para la respira- ción. En este apartado se analizará detalladamente la dinámi- ca de los segmentos móviles de la columna vertebral y la mecánica respiratoria del tórax. Incluiremos dentro del segmento cervical de la columna vertebral la unión de la cabeza con el columna vertebral ya que funcionalmente también forma un complejo articular. DINÁMICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Aspectos generales Fig. 5-19 En conjunto a lo largo de toda la columna se establece un complejo articular que posee tres grados de libertad de movimiento: flexo-extensiones inclinaciones laterales y rotaciones. Flexión y extensión En estos movimientos la columna es desplazada en senti- do ventral y dorsal con respecto al plano frontal. Durante la flexión el disco intervertebral es aplastado en su zona anterior y el núcleo pulposo se desplaza hacia atrás incrementando la tensión en la parte posterior del anillo fibroso. Por su parte las apófisis articulares inferio- res de la vértebra superior se deslizan sobre las carillas arti- culares de la vértebra subyacente. El límite del movimiento se debe a la tensión de los ligamentos posteriores incluyendo las fibras posteriores del anillo fibroso el ligamento longitudinal posterior los ligamentos amarillos los ligamentos interespinosos y su- praespinosas. Además los músculos extensores desempe- ñan la función de frenos de la flexión cuando se transpor- tan cargas que tienden a flexionar la columna. Durante la extensión las carillas de las apófisis articula- res se deslizan en sentido opuesto a la flexión el disco se comprime en la parte posterior y el núcleo pulposo se des- plaza ventralmente tensando la parte anterior del anillo fibroso. El movimiento se frena por la tensión del liga- mento longitudinal anterior por la tensión de la parte an- terior del anillo fibroso del disco intervertebral y por el contacto entre apófisis espinosas vecinas. Inclinaciones laterales flexión lateral En este movimiento la columna se desplaza lateralmente con respecto al plano sagital. Se acompaña necesariamente de un ligero componente de rotación a causa de la morfo- logía de las superficies articulares. Durante el movimiento el disco intervertebral se aplas- ta hacia el lado es que se inclina la columna contribuyen- do a tensar el anillo fibroso en el lado opuesto. Las apófisis articulares de un lado se elevan y las del opuesto descien- den. Este proceso se frena por la tensión de los ligamentos del lado opuesto intertransversarios amarillos y por los músculos inclinadores opuestos. Rotación En este movimiento las vértebras se desplazan según un eje longitudinal girando respecto a sus vecinas. Durante el movimiento se tensan las láminas del anillo fibroso cuyas fibras están orientadas en sentido opuesto al movimiento. La tensión es mayor en la parte central del anillo fibroso donde las fibras son más oblicuas y causan un incremento de la presión en el núcleo pulposo. Dada la variabilidad de la amplitud de movimientos que hay entre las diferentes personas asociadas a la edad la población y el entrenamiento físico los valores de desplazamiento que se indican en este capítulo solamen- te tienen un sentido orientativo. Considerada en su tota- lidad la columna es muy móvil. El movimiento más am- plio es la flexo-extensión que puede alcanzar más de 200°. Las inclinaciones laterales alcanzan unos 70-80° desde la vertical y las rotaciones llegan a cifras próximas a los 90° aunque de éstos la mayor parte tiene lugar a nivel cervical. DIVISIÓN FUNCIONAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL Desde el punto de vista del objetivo funcional de los mo- vimientos la columna vertebral puede dividirse en un seg- mento superior cervical al servicio de la movilidad de la cabezayun segmento inferior lumbar que mueve el tronco. El segmento torácico es una zona de tránsito entre los dos anteriores que como se ha descrito véase Estudio en conjunto de la columna vertebral presenta una movi- lidad reducida. Las primeras y las últimas vértebras toráci- cas son las más móviles mientras que la zona intermedia de T5 a T9 es prácticamente inmóvil. Las primeras principalmente contribuyen con las cervicales para mover la cabeza. Las últimas participan junto a las lumbares en la dinámica del tronco. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 179:

Flexión del tronco en posición erecta. El movi- miento es coordinado por la acción de la gravedad y la con- tracción excéntrica de los músculos de los conductos verte- brales flecha azul. Flexión del tronco a partir de la posición de de- cúbito supino. El movimiento es realizado por la contrac- ción bilateral del músculo recto del abdomen 1 ayudado por los músculos oblicuos externo 2 e interno 3. Extensión del tronco a partir de la posición de decúbito prono. El movimiento es coordinado por la acción agonista del músculo erector de la columna flecha roja y la contracción excéntrica de los músculos recto del abdo- men 1 oblicuo externo 2 y oblicuo interno 3. DINÁMICA DEL TRONCO Un aspecto importante respecto a la dinámica del tronco es que los movimientos realizados entre las vértebras aumentan a nivel de la articulación coxofemoral. La con- tribución de estas articulaciones es mayor en la flexión y en las rotaciones pero la exploración funcional de la co- lumna vertebral debe realizarse siempre con la cadera in- movilizada. Flexión El movimiento de flexión es amplio 100-105° y tiene lugar principalmente en las vértebras lumbares inferiores 60°. En bipedestación la flexión se produce por la ac- ción de la gravedad regulada por la contracción excén- trica de los músculos extensores Fig. 5-76. En decúbi- to supino o cuando el movimiento se hace de forma rápida o contra resistencia la fuerza más importante es el músculo recto abdominal con el que colaboran los músculos oblicuos del abdomen contrayéndose bilate- ralmente Fig. 5-77. Los músculos psoas son flexores im- portantes cuando se fija la pelvis mediante la acción sinér- gica de los extensores de la articulación coxofemoral. La exploración de la actividad del recto abdominal se realiza mandando hacer flexiones en posición de decúbi- to. Cuando uno de los rectos predomina sobre el otro se producen desviaciones del ombligo hacia el lado más activo. Extensión Como la flexión este movimiento se produce de forma predominante en el segmento lumbar. También como en la flexión desde la posición erecta la fuerza más impor- tante es la gravedad combinada con la contracción ex- céntrica de los flexores. Cuando se realiza desde la posi- ción de decúbito prono Fig. 5-78 o contra resistencia las fuerzas motoras más importantes son los componentes lumbares del músculo erector de la columna músculo iliocostal lumbar y músculo longísimo torácico que se Aparato locomotor

slide 180:

4 1 2 3 Inclinación lateral del tronco. El movimiento es realizado por el músculo cuadrado lumbar 1 con la co- laboración de los músculos oblicuo externo 2 oblicuo in- terno 3 y erectorde la columna 4 todos ellos del lado de la inclinación. Superposición de la pared abdominal sobre la pared pélvica para mostrar la cadena cinemática de rota- ción del tronco formada por los músculos oblicuo interno 2 y externo 1 a través de la vaina del recto. contraen de forma bilateral. Contribuyen en menor medi- da al movimiento los componentes multífido y rotadores del segmento toracolumbar del sistema transversoespinal y los músculos interespinosos. Las extensiones que se realizan desde una posición de flexión para levantar una carga pesada revisten un interés especial. En este movimiento debido a la contracción de los músculos extensores la carga transmitida a los discos intervertebrales puede llegar a ser enorme y como meca- nismo de protección la persona realiza una intensa inspi- ración que acompaña del cierre de la glotis y de una brus- ca contracción de los músculos de la pared abdominal todo ello con el fin de incrementar la presión abdominal y conseguir durante unos instantes que el abdomen se comporte como una estructura sólida que colabore con la columna vertebral en la transmisión de la carga hacia la pelvis. Con esta maniobra se consigue aliviar hasta en un 30 la carga que podría recaer sobre los discos interver- tebrales. Inclinaciones laterales La inclinaciones laterales tienen lugar tanto en la columna lumbar como en los segmentos torácicos inferiores. Todos los músculos que participan se contraen unilateralmente en el lado que se inclina y su participación activa es nece- saria para iniciar el movimiento Fig. 5-79. Una vez ini- ciado el movimiento puede intervenir la gravedad junto con los inclinadores opuestos El motor principal es el cua- drado lumbar y a él se suman los músculos oblicuos del abdomen así como el iliocostal yel longísimo del erec- tor de la columna y de manera menos imporante los intertransversarios y los rotadores y multífidos del sistema transversoespinal. La amplitud de este movimiento es una de las que más cambia con la edad. En los niños y jóvenes menores de 13 años llega a ser el doble 60° de la de los adultos 30°. Rotación Este movimiento en posición erecta se realiza principal- mente en las vértebras torácicas ya que la contribución lumbar no excede de los 5° de un total de unos 40°. La contribución lumbar al movimiento aumenta cuando la rotación se realiza en posición de flexión. La fuerza moto- ra más importante es una sinergia que se establece entre el músculo oblicuo externo del lado opuesto a la rotación junto al oblicuo interno del lado de la rotación Fig. 5-80. Además contribuyen significativamente los tres compo- nentes rotadores multífido y espinal del sistema trans- versoespinal toracolumbar. Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 181:

Flexión del cuello y de la cabeza. El movi- miento activo es realizado por la acción bilateral de los músculos esternocleidomastoideo 1 escalenos 2 y pre- vertebrales 3. DINÁMICA DEL CUELLO Y DE LA CABEZA Considerado globalmente el segmento cervical de la co- lumna comprende dos regiones una superior suboccipi- tal que corresponde a la unión craneovertebral articula- ciones entre atlas y axis y articulación occípito-atloidea y una inferior que incluye el resto de vértebras cervicales. Sin embargo desde el punto de vista funcional el movi- miento se traduce en ambos casos en desplazamientos de la cabeza y las fuerzas motoras salvo los pequeños músculos suboccipitales que son específicos de la unión craneovertebral son comunes para los dos segmentos. En conjunto el segmento cervical es el más móvil de la columna. Los movimientos del segmento cervical infe- rior siguen el patrón general descrito al comienzo del ca- pítulo en lo que refiere a desplazamientos del disco y de las apófisis articulares y a los frenos ligamentosos de cada movimiento. En el segmento craneovertebral las articulaciones entre atlas y occipital contribuyen principalmente a las flexoex- tensiones y a las inclinaciones laterales. Las articulaciones entre el atlas y el axis atloaxoideas laterales y atloaxoidea media actúan principalmente en los giros. Sin embargo dado que el ligamento transverso posee cierta elasticidad también participa aunque en muy pequeña medida en las flexoextensiones y en las inclinaciones laterales. Flexión Fig. 5-81 El componente cervical inferior es relativamente pequeño 25° y se complementa por la aportación de la articula- ción occípito-atloidea 20° y una mínima contribución de la unión atloaxoidea el movimiento es posible por la elasticidad del ligamento transverso. El movimiento se ejecuta en la mayoría de las ocasiones de forma pasiva por la acción de la gravedad compensada por la contracción excéntrica de los extensores. Cuando se realiza de forma activa desde la posición intermedia de reposo los músculos flexores siempre al contraerse de for- ma bilateral son: — Esternocleidomastoideo. — Los músculos prevertebrales: largo del cuello y lar- go de la cabeza. — Los escalenos. — El músculo recto anterior de la cabeza pertene- ciente a los suboccipitales que actúa solamente en la articulación cráneo-vertebral. Un aspecto de interés es que el centro de gravedad de la cabeza se sitúa en un plano anterior a la unión craneover- tebral de modo que en la postura erecta normal la posi- ción de la cabeza mirando al frente requiere la contracción tónica de los extensores. Una lesión muy grave relativamente frecuente en los accidentes de tráfico es la luxación de las vértebras cervicales. Estas luxaciones se producen como conse- cuencia de un brusco movimiento de extensión-fle- xión que acompaña a las colisiones frontales de vehí- culos. Debido a que la flexión carece de un freno óseo la vértebra afectada se desplaza hacia delante hasta quedar apoyada por sus apófisis articulares inferiores sobre el reborde posterior del cuerpo de la vértebra inferior. Extensión Fig. 5-82 El componente cervical inferior es amplio 85°. El compo- nente craneovertebral tiene lugar en la articulación occipi- toatloidea 20° y al igual que en flexión se acompaña de una mínima aportación de las articulaciones atloaxoideas. La fuerza de la gravedad limitada por la contracción excéntrica de los flexores es el modo más habitual de realizar los movimientos. Cuando el movimiento se ejecu- ta de forma activa pueden participar un gran número de músculos todos ellos al contraerse bilateralmente: Aparato locomotor

slide 182:

1 2 Extensión del cuello y de la cabeza. El movi- miento activo se realiza por la acción bilateral de los músculos esternocleidomastoideo 1 y de la región poste- rior del cuello 2. Inclinación lateral de la cabeza y el cuello. El movimiento se realiza por la contracción unilateral de los músculos esternocleidomastoideo 1 y escalenos 2 y de un amplio grupo nucal 3 formado por el longísimo del cuello el longísimo de la cabeza los esplenios y los inter- transversarios todos ellos del lado de la inclinación. — Los componentes cervicales y cefálicos del erector de la columna. — Los componentes cervicales y cefálicos del sistema transversoespinal. — Los interespinosos. —El esternocleidomastoideo que actúa como exten- sor al partir de una posición inicial de extensión. — El músculo elevador de la escápula yel trapecio. — Los músculos esplenios. — Los músculos suboccipitales sin embargo el pa- pel principal de estos músculos es estabilizar la arti- culación. Inclinaciones laterales Fig. 5-83 El componente cervical inferior es de unos 40° y se acom- paña necesariamente como en otros segmentos vertebra- les de rotación causada por la morfología de las superfi- cies articulares y además de una ligera extensión. El componente correspondiente a la unión craneovertebral es de tan sólo unos 8° de los cuales 5° corresponden a la articulación occipitoatloidea y 3° en la articulación entre axis y tercera cervical. A diferencia de la flexión y de la extensión el movi- miento no se inicia por la fuerza de la gravedad sino que se requiere la contracción activa de los inclinadores. Una vez iniciado el movimiento éste puede continuar con la sola participación de la contracción excéntrica de los incli- nadores del lado opuesto. Como fuerzas activas del movi- miento actúan cuando se contraen unilateralmente los si- guientes músculos: — Los componentes del erector de la columna: longí- simo del cuello y de la cabezay el iliocostal cer- vical. —El esternocleidomastoideo. — Los escalenos. — Los intertransversarios. — Los esplenios. —El recto lateral de la cabeza perteneciente a los músculos suboccipitales. Rotaciones Fig. 5-84 El componente cervical inferior es de unos 50° a cada lado y se acompañan de una ligera flexión. El componente co- Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 183:

Rotación de la cabeza y el cuello. Parte del giro se realiza en la columna cervical y parte en la articulación craneovertebral. Las fuerzas motoras implicadas son los músculos transversoespinales del cuello esplenios y sub- occipitales 1 trapecio 2 y esternocleidomastoideo 3 to- dos ellos son del lado del giro con excepción del esterno- cleidomastoideo. Esquema para representar el movimiento de los arcos costales. El eje de giro corresponde al cuello de la costilla línea verde y debido a las curvaturas de las costi- llas el desplazamiento del extremo anterior del arco costal tiene lugar hacia delante hacia arriba y hacia fuera flechas verdes. rrespondiente a la unión craneovertebral es de algo más de 15° y tiene lugar principalmente a nivel de las articulació- nes atloaxoidea media atlo-odontoidea y en mucha me- nor medida la unión occipitoatloidea. Un aspecto que se debe resaltar es que el movimiento en la articulación atloadontoidea se ve favorecido por un ligero relajamiento de los ligamentos alares debido a que como consecuencia de la convexidad de los cóndilos occi- pitales el pequeño desplazamiento que se produce en la articulación occipitoatloidea causa un mínimo descenso de la cabeza 1 mm. El desplazamiento de las vértebras cervicales duran- te la rotación causa un ligero incremento en el diáme- tro de agujero intervertebral del lado hacia el que se rota que se utiliza en rehabilitación para aliviar las molestias que acompañan a los síndromes en los que está comprimida una raíz cervical. La maniobra con- siste en realizar una tracción que incluya la flexión y la rotación de la zona afectada. Las fuerzas motoras de este movimiento coinciden en gran medida con los inclinadores y actúan también al contraerse unilateralmente. Se incluyen en este grupo los siguientes músculos: — Del sistema transversoespinal los rotadores y los multífidos. — Los esplenios del cuello y de la cabeza. —El esternocleidomastoideo del lado opuesto a la dirección del movimiento actúa también en la fase final de la rotación. —El trapecio. —Dela musculatura suboccipital intervienen todos los situados en el plano posterior: recto posterior menor recto posterior mayor oblicuo superior de la cabeza y oblicuo inferior de la cabeza. MOVILIDAD DEL TÓRAX: MECÁNICA RESPIRATORIA Los movimientos de la caja torácica están al servicio de la respiración y su objetivo funcional es aumentar el volu- Aparato locomotor

slide 184:

Visión anterior del tórax que representa los movimientos del diafragma durante la inspiración. Las fle- chas indican el descenso inicial del diafragma seguido de la elevación de sus inserciones costales. men del tórax durante la inspiración y disminuirlo en la espiración. Los cambios de volumen son transmitidos al pulmón a través de las pleuras Este fenómeno es posible debido a la gran elasticidad pulmonar. El aumento y la disminución de los diámetros del tó- rax se consigue por los movimientos de los arcos costales en su unión a las vértebras y por los desplazamientos del músculo diafragma que forma el suelo de la cavidad to- rácica. Dinámica de los arcos costales Fig. 5-85 En cada arco costal el punto móvil se sitúa a nivel de las articulaciones de la costillas con las vértebras. En este ex- tremo de la costilla las articulaciones vertebrocostal y transversocostal se comportan como un complejo articular que funcionalmente permite movimientos de giro que en términos generales se realiza siguiendo el eje marcado por el cuello de la costilla. El ligamento del cuello de la costilla impide otros posible movimientos en las articulaciones y bloquea pronto el giro al arrollarse sobre el cuello costal. Sin embargo aunque el giro sea pequeño debido a la lon- gitud de las costillas los desplazamientos en su parte ante- rior son mucho más amplios. Los giros realizados en cada par de arcos costales se transmiten al extremo anterior del arco y desplazan al es- ternón con lo que se modifican los diámetros del tórax. Debido a la diferente orientación de cada arco costal in- cluida la disposición de la interlinea articular de la articu- lación transverso costal y a la presencia o no de cartílago costal de unión al esternón los movimientos varían a lo largo del tórax de la siguiente manera: 1. a costilla. La primera costilla es muy horizontal posee el cuello orientado transversalmente y está muy unida al esternón por su cartílago costal. Por estas razones las cos- tillas de ambos lados forman una unidad funcional a modo de herradura que al girar en su extremo posterior produce elevaciones y descensos del esternón. Al elevarse el esternón se aumenta el diámetro anteroposterior del tórax y lo contrario ocurre en el descenso. 2. a a7. a costillas. En estas costillas el eje del cuello y por lo tanto el eje del movimiento tiene una orientación oblicua además cada arco está fuertemente incurvado en todos sus ejes. Como consecuencia de esta disposición si se considera que las costillas de ambos lados forman una unidad funcional al moverse no solo elevan y descienden el esternón para modificar el diámetro anteroposterior del tórax sino que ellas mismas se desplazan de forma similar a las asas de un caldero incrementado cuando se eleva el diámetro transversal del tórax. 8. a a 10. a costilla. En estas costillas no sólo se dan las características descritas en el apartado anterior sino que la interlínea articular de la unión entre apófisis transversa y tubérculo costal se dispone en un plano horizontal. Esta disposición determina que cuando las costillas son trac- cionadas los giros se acompañan de un pequeño movi- miento adicional de deslizamiento hacia atrás de su extre- mo posterior que debido a la incurvación de los arcos y a la elasticidad de los cartílagos costales causa una separación lateral de sus extremos anteriores incrementándose adicio- nalmente el diámetro transverso del tórax. 11. a y 12. a costillas. Aunque estas costillas son muy mó- viles al no estar unidas al esternón sus desplazamientos no se traducen en modificaciones de los diámetros del tó- rax por lo que no contribuyen a la respiración. Como resumen de todo lo descrito anteriormente po- demos concluir que con respecto a las diez primeras costi- llas al moverse incrementan el diámetro anteroposterior del tórax y además cuanto más bajas más aumentan el diámetro transversal. Un aspecto muy importante que hay que tener en cuen- ta es que en los niños hasta el primero o segundo año de vida las costillas se disponen horizontalmente en una po- sición que coincide con la de máxima inspiración. Por este motivo el componente costal de la respiración en los ni- ños es despreciable y el único músculo que funciona como respirador es el diafragma. Dinámica del diafragma Figs. 5-86 a 5-88 El músculo diafragma al elevarse y descender desempeña un papel esencial en el incremento y disminución del diá- metro vertical del tórax. Sin embargo su actividad es mu- cho más compleja. Al contraerse por contracción concén- trica toma inicialmente como punto de sujeción las Aparato locomotor del tronco y del cuello

slide 185:

Representación esquemática de los movimien- tos inspiratorios del diafragma. En la fase inicial del movi- miento el diafragma tomando como punto fijo las insercio- nes costales flecha 1 tira del centro tendíneo y desciende flecha 1ñ. En la segunda fase del movimiento tomando como punto fijo el centro tendíneo tira de las costillas fle- cha 2 desplazándolas hacia fuera y hacia arriba flecha 2ñ. Visión lateral del tórax en la que se represen- tan el incremento del diámetro anteroposterior del tórax por la acción de los músculos inspiradores. La flecha roja reprenta la acción del diafragma. La flecha rosa representa la acción de los músculos elevadores de las primeras costi- llas. Nótese el incremento del diámetro vertical del tórax durante la contracción del diafragma. costillas y hace descender el centro tendíneo causando un incremento del diámetro craneocaudal del tórax. Cuando el centro tendíneo no puede descender más por impedirlo las vísceras abdominales toma como punto de apoyo el centro tendinoso y causa una elevación de las costillas lo que se traduce en un incremento de los diámetros trans- verso y anteroposterior del tórax. Interviene también en la espiraciones forzadas al ser desplazado hacia el tórax como si fuese un émbolo por efecto de la contracción de los músculos de la pared abdo- minal. Fuerzas motoras de la inspiración Durante la respiración tranquila la inspiración tiene lugar principalmente por la acción del diafragma con el que colaboran los músculos intercostales yel serrato poste- rior superior. La forma de actuación del músculo diafrag- ma se ha descrito antes. La acción del serrato posterior superior es poco importante y consiste en elevar las costi- llas en las que se inserta. La participación de los músculos intercostales es compleja. Los intercostales externos pare- cen contribuir a elevar la costilla donde se inserta su borde inferior. Los intercostales interno e íntimo intervienen proporcionando tono al espacio intercostal para evitar que éste se desplace hacia el interior del tórax durante la inspi- ración. De hecho este fenómeno ocurre en casos de pará- lisis de los músculos intercostales. Si las necesidades motoras aumentan mucho por ejem- plo en situación de intensa fatiga o a causa de un bron- coespasmo como ocurre en el asma se reclutan un nú- mero de músculos adicionales que recibe el nombre músculos respiratorios accesorios como: escalenos serrato anterior esternocleidomastoideo subclavio y los pec- torales mayor y menor Fig. 5-88. La participación de estos últimos requiere que su inserción en los huesos de la extremidad se mantenga inmovilizada para que actúe de punto fijo de inserción. Fuerzas motoras de la espiración La espiración en reposo es fundamentalmente un proceso pasivo debido por un lado a la eslasticidad de los arcos costales y por otro a la relajación del diafragma que es desplazado hacia arriba por la presión abdominal. En la espiración forzada intervienen la musculatura ab- dominal oblicuo externo oblicuo interno y transverso del abdomen los músculos intercostalesel músculo transverso torácicoy el serrato posterior inferior.El papel de los músculos abdominales consiste en incremen- tar la presión abdominal para potenciar el desplazamiento del diafragma. Los músculos intercostales aportan el tono necesario al espacio intercostal y también pueden aproxi- mar entre sí a las costillas. El transverso torácico y el serra- to posterior inferior hacen descender a las costillas. Aparato locomotor

slide 186:

CAPÍTULO CAPÍTULO ORGANIZACIÓN GENERAL Al adquirir los homínidos la marcha bípeda en el curso de la evolución la extremidad superior se vio liberada de la función de sustentación presente en los cuadrúpedos y se especializó en la producción de movimientos amplios y precisos. Como consecuencia de estos hechos la extremi- dad superior a diferencia de la inferior posee huesos más ligeros y articulaciones menos estables y más móviles. Desde el punto de vista de su función la extremidad se organiza en segmentos articulados que comprenden una plataforma de unión al tronco la cintura escapular for- mada por la clavícula y la escápula con sus correspondien- tes articulaciones un segmento móvil el brazo formado por el húmero y su articulación a nivel del hombro un segundo segmento móvil el antebrazo formado por dos piezas óseas el cúbito ulna y el radio articuladas entre sí y unidas al brazo por la articulación del codo y finalmente una compleja pinza formada por la mano que se une en la articulación de la muñeca al antebrazo y que incluye los huesos y articulaciones del carpo metacarpo y falanges que forman el soporte esquelético de los dedos. El incremento de movilidad y la precisión de los movi- mientos de la extremidad superior motivan que en mu- chas ocasiones se utilice como un verdadero órgano de los sentidos que permite explorar el medio por palpación y orientar en condiciones de oscuridad. Cabe resaltar en este sentido la lectura de los ciegos que utilizan los dedos como órganos con una extraordinaria sensibilidad táctil. Por otro lado la expresividad artística del ser humano en actividades como la música o la pintura se funda- mente en la riqueza y finura de los movimientos de la extremidad. HUESOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR CLAVÍCULA 1 Figs. 6-1 y 6-2 Es un hueso de forma alargada situado en el extremo ante- rosuperior del tórax que se extiende entre la extremidad superior del esternón y la escápula con los cuales establece las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Su disposición es principalmente subcutánea y forma un re- lieve visible palpable en su totalidad bajo la piel. A pesar de su forma alargada en la que se pueden distinguir un cuerpo central y dos extremidades desde el punto de vista estructural la clavícula es un hueso plano que carece de cavidad medular formado por una zona central de tejido óseo esponjoso rodeada de una gruesa capa cortical de hueso compacto. 1 Clavícula del latín clavis llave las llaves romanas tenían forma de S tendida como la clavícula.

slide 187:

Extremo esternal M. esternocleidomastoideo M. pectoral mayor Borde anterior Borde posterior M. trapecio M. deltoides Extremo esternal Clavícula visión superior. M. trapecio Línea trapezoidea Tubérculo conoideo Borde posterior Tuberosidad costal M. esternohioideo Extremo esternal faceta articular M. pectoral mayor M. subclavio M. deltoides Extremo acromial cara articular Clavícula visión inferior. El hueso es aplanado de arriba abajo y en su trayecto de esternón a escápula sigue un recorrido en forma de S itálica con un segmento interno cóncavo hacia atrás y un segmento externo cóncavo hacia adelante. La cara superior es lisa salvo en sus extremos donde muestra rugosidades de inserciones musculares. La cara inferior es rugosa con un canal en la zona central surco del músculo subclavio y rugosidades de inserción liga- mentosa en el extremo interno la tuberosidad costal li- gamento costoclavicular y en el externo tuberosidad coracoclavicular. Esta última consta de un segmento pos- terior el tubérculo conoideo y otro más anterior y late- ral la línea trapezoidea. Los bordes anterior y posterior que separan ambas caras son de inserción muscular. Los extremos del hueso son articulares. El extremo ex- terno extremo acromial tiene una carilla articular pla- na para el acromion que está orientada oblicuamente ha- cia fuera y hacia abajo. El extremo interno extremo esternal posee una superficie articular en forma de cuña que se acopla a una superficie de orientación inversa que se forma entre el esternón y el primer cartílago costal. Fracturas de la clavícula La función principal de la clavícula es transmitir car- gas hacia el tronco y la forma de S le confiere más elasticidad para desempeñar dicha función. Sin em- bargo las fracturas de la clavícula son frecuentes en el adulto por traumatismos aplicados en el hombro y en el recién nacido por tracciones efectuadas durante el parto. La relaciones que posee la clavícula con los va- sos subclavios y nervios braquiales en su trayecto des- de la base del cuello hacia la axila motivan que exista un riesgo potencial de lesión vascular o nerviosa aso- ciado a las fracturas claviculares. Algunos cirujanos han calificado a la clavícula como hueso innecesario ya que tanto los movimientos como la forma del hombro pueden conservarse com- pletamente después de una amputación completa del hueso cleidectomía. Osificación La clavícula es el hueso que inicia su osificación más pronto y se forma por un sistema mixto de osificación. La zona central deriva de una lámina fibroconectiva que se Aparato locomotor

slide 188:

Ángulo inferior M. serrato anterior Ángulo superior Borde superior Escotadura supraescapular M. pectoral menor Cara articular del acromion M. deltoides Acromion M. coracobraquial y cabeza corta del bíceps Apófisis coracoides Cavidad glenoidea Tuberosidad infraglenoidea cabeza larga del m. tríceps Cuello de la escápula Fosa subescapular m. subescapular Borde lateral Escápula visión anterior. osifica a partir de la 4. a semana del desarrollo mediante un proceso de osificación dérmica constituyendo los cen- tros primarios de osificación de este hueso. Los extremos de la clavícula pasan antes de osificarse por una etapa car- tilaginosa osificación endocondral. De los dos extremos del hueso el externo se osifica durante la pubertad mien- tras que el interno lo hace más tarde entre los 18 y los 25 años. ESCÁPULA 2 omoplato 3 Figs. 6-3 y 6-4 Es un hueso aplanado y triangular que se dispone aplicado a la parte superior y posterior del tórax a nivel de las 7 primeras costillas. La cara anterior mira hacia la pared torácica cara cos- tal y presenta una superficie excavada fosa subescapu- lar atravesada por algunos relieves de inserción muscular. La cara posterior mira hacia la piel del dorso y está dividida en dos segmentos de aspecto cóncavo por una elevación transversal la espina de la escápula. Por enci- ma de la espina se dispone la fosa supraespinosa y por debajo la fosa infraespinosa ambas son superficies de in- serción muscular. La espina es un relieve muy acentuado con forma de lámina triangular que hace prominencia bajo la piel por su borde posterior. Este borde recibe inser- ciones musculares que le dan un aspecto rugoso y en su extremo lateral se prolonga formando una voluminosa prominencia el acromion 4 el cual presenta en su borde interno una carilla articular plana para la clavícula. De los tres bordes que delimitan la escápula el supe- rior cervical es fino y cortante y en las proximidades de 2 Escápula refleja la forma de pala del hueso ya que proviene del grie- go skapto yo cavo. 3 Del griego omós espalda/hombro y plate llano. 4 Del griego akros estremo y omós hombro. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 189:

Acromion Cavidad glenoidea Tuberosidad infraglenoidea Cuello de la escápula Fosa infraespinosa Borde lateral Ángulo inferior Borde medial Espina de la escápula Fosa supraespinosa Ángulo superior Borde superior Escotadura supraescapular Apófisis coracoides Cavilla articular para la clavícula Escápula visión posterior. su extremo lateral presenta la escotadura supraescapular. El borde interno vertebral es de inserción muscular y for- ma ángulos bien definidos en las zonas de confluencia con el borde superior ángulo superior y con el borde lateral ángulo inferior. El borde lateral axilar es oblicuo y en él se observa un surco que queda separado de las caras posterior y anterior por unos labios robustos que dan con- sistencia al hueso. En su extremo superior que se corres- ponde con el ángulo lateral de la escápula el hueso está abultado cabeza de la escápula y presenta la cavidad glenoidea que es una superficie cóncava de contorno ovalado articular para la cabeza del húmero. La base de implantación de la cavidad glenoidea en el ángulo de la escápula está ligeramente estrechada y se denomina cuello de la escápula para separarla del resto del hueso al que se denomina cuerpo de la escápula. La cavidad glenoidea está orientada en dirección ante- rolateral y en los extremos superior e inferior de su con- torno muestra las tuberosidades supraglenoidea e infra- glenoidea causadas por inserciones musculares. Además haciendo proyección por encima y por dentro de la cavi- dad glenoidea se dispone un relieve óseo la apófisis cora- coides que arranca de la escápula entre el cuello y el extre- mo externo del borde superior. La apófisis coracoides tiene forma incurvada a modo de pico de cuervo y da inserción a varios músculos y ligamentos de la región. Osificación La maqueta cartilaginosa de la escápula comienza a osifi- carse en la mitad del segundo mes de desarrollo por un centro primario de osificación situado en la fosa infraespi- nosa. La osificación se completa en el período posnatal por la sucesiva incorporación de centros secundarios 8-10 para cavidad glenoidea acromion apófisis coracoides án- gulo inferior y borde interno. Alrededor de los 20 años la escápula es normalmente ósea en su totalidad aunque la osificación completa del ángulo inferior puede retrasarse hasta cerca de los 30 años. Aparato locomotor

slide 190:

Epicóndilo medial origen m. epicondíleos mediales Fosa supracondílea coroidea M. braquial Borde medial M. coracobraquial M. dorsal ancho M. redondo mayor Cuello quirúrgico Cabeza Cuello anatómico Tuberosidad menor m. subescapular Tuberosidad mayor m. supraespinoso Surco intertuberositario M. pectoral mayor Tuberosidad deltoidea m. deltoides Borde lateral Cresta supracondílea medial Cresta supracondílea Fosa radial Epicóndilo lateral origen m. epicondíleos laterales Cóndilo humeral Surco cóndilo- troclear Tróclea humeral Húmero visión anterior. Ligamentos propios de la escápula Asociadas a la escápula se disponen algunas formaciones ligamentosas cuya función es estructural y no la habitual de frenar movimientos. Estos ligamentos son: Ligamento transverso superior de la escápula cora- coideo Fig. 6-23 que se extiende de un extremo al otro de la escotadura supraescapular transformándola en un conducto osteofibroso por donde pasa el nervio supraesca- pular. Ligamento coraco-acromial véanse Figs. 6-23 y 6-60 es una banda fibrosa triangular que se inserta por su base en el borde externo de la apófisis coracoides y por su vérti- ce en el acromion. Se forma así en conjunto una estruc- tura osteofibrosa de considerable importancia médica el arco acromiocoracoideo que forma un puente por encima de la articulación escapulohumeral. El músculo infraespi- noso y su bolsa serosa discurren por debajo del arco y pue- den ser comprimidos en los movimientos de elevación del húmero véase Articulación del hombro. Ligamento transverso inferior de la escápula espino- glenoideo que es una estrecho fascículo fibroso que se extiende entre el borde externo de la espina de la escápula y el reborde de la cavidad glenoidea formando un con- ducto osteofibroso. HUMERO 5 Figs. 6-5 y 6-6 Forma el esqueleto del brazo y es un hueso largo en el que se puede distinguir un cuerpo diáfisis y dos extremidades epífisis. Cuerpo Es casi rectilíneo con un contorno circular por arriba mientras que por abajo es prismático triangular. En su superficie se insertan numerosos músculos que producen algunos relieves reconocibles. En la parte superior de su cara anterolateral está la tuberosidad deltoidea que es una huella en forma de V causada por la inserción del deltoides. En la cara anteromedial se dispone el agujero nutricio. La cara posterior está recorrida por un surco oblicuo hacia abajo y hacia fuera el surco radial canal de torsión. Este surco se interpone entre las inserciones de los músculos vastos y por él discurren el nervio radial y la arteria braquial profunda. Los bordes medial y lateral del cuerpo prestan inser- ción a los tabiques intermusculares de la fascia profunda del brazo. Extremidad superior La extremidad superior del húmero presenta tres eminen- cias. Una de ellas la cabeza es articular y las otras dos son de inserción muscular las tuberosidades mayor y menor. La cabeza es redondeada y representa aproximadamente un tercio de esfera de unos 60 mm de diámetro. Está re- vestida de cartílago articular y se orienta hacia dentro arri- ba y atrás. Está separada por un surco de la región de las tuberosidades el cuello anatómico del húmero. Las tuberosidades se disponen entre el cuerpo y la cabeza y se prolongan hacia abajo por crestas óseas. La tuberosidad mayor troquíter está alineada con el borde lateral del cuer- 5 Del griego omos hombro. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 191:

M. supraespinoso Tuberosidad mayor M. infraespinoso M. redondo menor Cuello anatómico Tuberosidad deltoidea Borde lateral Cresta supracondílea lateral Epicóndilo lateral origen m. epicondíleos laterales M. ancóneo Tróclea humeral Surco nervio cubital Epicóndilo medial origen m. epicondíleos mediales Cresta supracondílea medial Cabeza medial del m. tríceps Borde medial Surco radial Agujero nutricio Cuello quirúrgico Cabeza del húmero Fosa olecraneana Cabeza lateral del m. tríceps Húmero visión posterior. poylamenortroquín es más anterior. Entre las dos tube- rosidades y las crestas que las prolongan hacia abajo se esta- blece el surco intertuberositario corredera bicipital. El límite entre la extremidad superior y el cuerpo del hu- mero es una zona frecuente de fracturas que se sitúa por de- bajo de las tuberosidades y se denomina cuello quirúrgico. Extremidad inferior La extremidad inferior del húmero es ancha y aplanada paleta humeral y forma con la diáfisis un ángulo de unos 45 grados abierto hacia delante que evita el choque de los extremos óseos durante la flexión del codo. Consta de una zona media donde se sitúan las superficies articulares para el codo y unos relieves laterales de inserción músculo-liga- mentosa los epicóndilos que hacia arriba se prolongan mediante las crestas supracondíleas con los bordes late- ral y medial del cuerpo. La zona media presenta por dentro la tróclea humeral que es una superficie articular en forma de polea para la extremidad superior del cúbito y por fuera el cóndilo hu- meral que es una superficie ovoide para la cabeza del radio. Entre ambas superficies se interpone el surco cóndilo-tro- clear. En el plano posterior por encima de la tróclea se sitúa la fosa olecraneana.Enelplano anteriorporencima del cóndilo se encuentra la fosa radial supracondíleay por encima de la tróclea la fosa coronoidea supratroclear. De los dos epicóndilos el interno es el más voluminoso y en su cara posterior presenta un surco por donde des- ciende el nervio cubital surco para el nervio cubital. Osificación El húmero posee un centro primario de osificación en la diáfisis que aparece en torno a la 6-8. a semana del desa- rrollo y se extiende a todo lo largo de ella en el período prenatal. En el período posnatal las extremidades son car- tilaginosas y van apareciendo en ellas una serie de centros secundarios de osificación que se localizan en sus relieves anatómicos cabeza tuberosidades cóndilo tróclea y epi- cóndilos. El primer centro secundario que aparece es el de la cabeza humeral 6. o mes y el último el del epicóndi- lo lateral pubertad. La osificación del húmero se com- pleta entre los 20 y los 25 años. La reducción del tamaño del húmero durante el se- gundo trimestre de gestación constituye un indicio diagnóstico del síndrome de Down CÚBITO ulna 6 Figs. 6-7 y 6-8 Constituye junto con el radio el esqueleto del antebrazo. De los dos huesos el cúbito es el interno. Cuerpo El cuerpo tiene una silueta ligeramente curvada en forma de S muy tendida y consta de tres caras anterior poste- rior y medial con algunas rugosidades de inserciones musculares. Los bordes anterior y posterior separan res- pectivamente la cara medial de la anterior y de la poste- rior. El borde externo separa las caras anterior y posterior y recibe el nombre de borde interóseo porque presta in- serción a la membrana interósea que ocupa el espacio deli- mitado entre cúbito y radio. La parte superior de este bor- de se bifurca para delimitar un espacio triangular bajo la 6 Ulna del latín codo. Aparato locomotor

slide 192:

Escotadura troclear Vértice del olécranon Apófisis coronoides M. flexor superficial de los dedos M. pronador redondo M. braquial M. supinador M. flexor profundo de los dedos Agujero nutricio Borde anterior Borde interóseo M. pronador cuadrado Cabeza del cúbito Apófisis estiloides Carilla articular carpiana Apófisis estiloides Escotadura cubital M. pronador cuadrado Borde interóseo Borde anterior porción vertical M. flexor largo del pulgar Agujero nutricio Tuberosidad pronadora Borde anterior porción oblicua con m. flexor superficial de los dedos M. supinador Tuberosidad del radio m. bíceps braquial Cuello del radio Circunferencia articular Cabeza del radio Cúbito y radio visión anterior. Apófisis estiloides Tubérculo dorsal Borde interóseo M. extensor corto del pulgar M. pronador redondo Borde posterior M. separador largo del pulgar M. supinador Tuberosidad del radio Cuello Circunferencia articular Fosita articular de la cabeza M. tríceps Olécranon M. ancóneo M. supinador M. flexor profundo de los dedos Borde posterior m. flexor y extensor cubital del carpo M. separador largo del pulgar M. extensor corto del pulgar M. extensor largo del pulgar M. extensor del índice Cabeza del cúbito Apófisis estiloides Cúbito y radio visión posterior. escotadura radial véase Extremidad superior del hueso la superficie del supinador superficie subsigmoidea cuyo margen posterior está resaltando la cresta supinatoria. Extremidad superior La extremidad superior del cúbito posee dos grandes pro- minencias óseas una vertical que continúa el cuerpo hacia arriba el olécranon y otra horizontal dirigida hacia de- lante la apófisis coronoides. En el plano anterior entre ambas prominencias se delimita una amplia superficie ar- ticular cóncava la escotadura troclear cavidad sigmoidea mayor que se acopla a la superficie de la tróclea humeral. El olécranon es rugoso por su cara posterior y en su extremo superior se prolonga hacia delante formando el vértice del olécranon que es un relieve puntiagudo in- cluido dentro de la articulación del codo. La apófisis coronoides tiene forma de pirámide con el vértice proyectado hacia el plano anterior pico de la apófi- sis coronoides y en la cara externa se observa una pequeña excavación articular para la cabeza del radio la escotadu- ra radial cavidad sigmoidea menor. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 193:

Extremidad inferior La extremidad inferior del cúbito es menos voluminosa que la superior y presenta dos accidentes: la cabeza del cúbito yla apófisis estiloides. La cabeza es un relieve redondeado palpable en la parte posterior de la muñeca que consta de un segmento externo articular para la extre- midad inferior del radio y un segmento inferior para el disco de la articulación de la muñeca. La apófisis estiloides del radio es una eminencia cónica de inserción ligamento- sa situada por dentro y un poco por detrás de la cabeza. En el extremo inferior del hueso la apófisis estiloides y la cabeza del cúbito se separan por un surco donde se inserta el ligamento triangular. De igual modo en la cara poste- rior entre la apófisis estiloides y la cabeza se dispone un surco por el que se desliza el tendón del músculo extensor cubital del carpo. Osificación El cúbito presenta un centro primario de osificación para la diáfisis y gran parte de las extremidades que aparece en la 8. a semana del desarrollo. Después del nacimiento en- tre los 8 y 10 años aparecen dos centros secundarios uno para el olécranon y otro para la apófisis estiloides y parte inferior de la cabeza. La osificación del hueso se completa entre los 20 y los 24 años. RADIO 7 Figs. 6-7 y 6-8 El radio completa con el cúbito el esqueleto óseo del ante- brazo. Al igual que el cúbito posee un cuerpo y dos extre- midades. Cuerpo El cuerpo es ligeramente cóncavo hacia dentro y se va ha- ciendo más voluminoso de arriba abajo. En él se distin- guen tres caras anterior posterior y lateral con nume- rosas inserciones musculares algunas de las cuales ocasionan relieves identificables como la tuberosidad pronadora en la cara lateral. De los bordes anterior posterior y medial que separan las caras del cuerpo el medial es el borde interóseo donde se inserta la membra- na interósea. Extremidad superior La extremidad superior del radio presenta dos accidentes anatómicos: la cabeza yel cuello y en la confluencia de éste con el cuerpo se localiza la tuberosidad del radio bicipital. La cabeza del radio tiene el aspecto de un tam- bor de contorno ovalado y eje mayor transversal con una superficie superior ligeramente excavada la fosita articu- lar de la cabeza cúpula del radio para el cóndilo del húmero y un contorno circular circunferencia articu- lar que se articula con la escotadura radial del cúbito y con el ligamento anular. El cuello es la zona estrechada de hueso que une a la cabeza con el cuerpo. La tuberosidad del radio es un relieve óseo muy acentuado que se sitúa en la parte anterointerna del hueso entre el cuello y el cuerpo del radio. Al girar el radio durante los movimientos de prona- ción la tuberosidad radial puede chocar con el cúbito ocasionando lo que se denomina pronación dolorosa. Una de las causas de este síndrome es que la cabeza del radio no posea un diámetro transversal adecuado. Extremidad inferior La extremidad inferior del radio es la zona más volumino- sa del hueso. En su superficie inferior se observa la carilla articular carpiana en la que se distinguen un sector late- ral para el escafoides y otro medial para el semilunar sepa- rados por una cresta obtusa. En la cara interna se dispone la escotadura cubital cavidad sigmoidea del radio que es la superficie articular para la cabeza del cúbito. La superfi- cie anterior da inserción al músculo pronador cuadrado. Las superficies posterior y externa presentan surcos verti- cales por donde discurren tendones hacia la mano. Ade- más la cara externa se prolonga hacia abajo por un emi- nencia piramidal la apófisis estiloides del radio. Osificación El centro primario de osificación aparece en la diáfisis en la 8. a semana y se extiende progresivamente hacia las epí- fisis. En el nacimiento sólo las extremidades del hueso per- manecen sin osificar y van apareciendo progresivamente tres centros secundarios de osificación. El primero en apa- recer es el de la extremidad inferior del radio 1-2 años. Entre los 4 y los 9 años aparece el centro de la cabeza y finalmente durante la pubertad aparece un centro para la tuberosidad del radio. La osificación del hueso se comple- ta entre los 20 y los 25 años. HUESOS DE LA MANO El esqueleto óseo de la mano Figs. 6-9 y 6-11 consta de tres segmentos el carpoel metacarpo y las falanges. Asociados a las articulaciones entre las falanges y los meta- carpianos aparecen también de forma inconstante algunos huesos sesamoideos. Debido a la disposición y morfolo- gía de la mano con frecuencia se emplean los términos 7 Radio del latín radius palo. Aparato locomotor

slide 194:

Pisiforme Piramidal H. grande Semilunar Escafoides Trapecio Trapezoide Primer metacarpiano H. sesamoideos Cabeza Cuerpo Ganchoso Base Esqueleto del carpo y del metacarpo visión palmar. Falange distal Falange media Falange proximal Cabeza metacarpiana Cuerpo metacarpiano Primer metacarpiano Base metacarpiana Trapecio Trapezoide Escafoides Pisiforme Piramidal H. grande Ganchoso Quinta metacarpiano Base de la falange Cuerpo de la falange Cabeza de la falange Esqueleto de la mano y de los dedos visión dorsal. distal y proximal para describir las caras superiores e infe- riores de estos huesos respectivamente. De igual modo también se emplean los términos palmar y dorsal para des- cribir las superficies anterior y posterior respectivamente. Carpo 8 Características generales Se compone de ocho huesos que se ordenan en dos filas proximal y distal cada una de ellas contiene cuatro huesos Figs. 6-9 y 6-11. Los huesos de la fila proximal son de lateral a medial: escafoides 9 semilunar piramidal triquetral 10 y pisi- forme 11 . Los huesos de la fila distal son trapecio trape- zoide hueso grande capitatey ganchoso hamate. 8 Carpo del griego karpos muñeca. 9 Escafoides deriva del griego scaphos y significa barco pequeño. 10 Triquetral deriva del latín y significa que posee tres cuernos. 11 Pisiforme deriva del latín y significa con forma de guisante. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 195:

Radiografía dorsopalmar de la mano. 1 Esca- foides. 2 Semilunar. 3 Piramidal y pisiforme. 4 Trapecio. 5 Trapezoide. 6 Hueso grande. 7 Hueso ganchoso. La fle- cha señala un hueso sesamoideo junto a la cabeza del pri- mer metacarpiano. TC del carpo que muestra el surco carpiano y sus límites. A Nivel de la primera fila del carpo. B Nivel de la segunda fila del carpo. 1 Escafoides. 2 Pisiforme. 3 Tra- pecio. 4 Hueso ganchoso. Con la excepción del pisiforme que se sitúa en el plano ventral y se articula solamente con el piramidal todos los demás huesos del carpo tienen una forma más o menos cúbica y presentan seis caras de las cuales son articulares todas las que presentan un hueso vecino. La ordenación de los huesos está representada esquemá- ticamente en la Figura 6-82 donde se aprecia que: 1 la fila proximal del carpo forma en conjunto un arco conve- xo proximalmente cóndilo carpiano que se articula con la superficie inferior del radio y con el disco articular liga- mento triangular 2 en la parte lateral del carpo la interlí- nea entre la 1. a yla2. a fila del carpo es convexa distalmen- te trapecio y trapezoide mientras que en la parte interna es cóncava hueso grande y ganchoso. La superficie dorsal de todo el carpo en conjunto es convexa mientras que la ventral palmar es fuertemente cóncava canal carpiano. Este hecho explica que salvo en el caso del semilunar las luxaciones de los huesos del carpo siempre tiendan a ser hacia el plano dorsal. El surco carpiano está en gran medida exagerado por la presencia de prominencias óseas ventrales en los huesos de los már- genes del carpo Fig. 6-12 así en el margen medial se encuentran el pisiformeyel gancho del ganchoso.Enel margen externo tanto el escafoides como el trapecio pre- sentan una prominencia ósea en la superficie anterior el tubérculo del escafoidesyel tubérculo del trapecio res- pectivamente. Como se describirá más adelante en el vivo el canal carpiano se transforma en un túnel osteofibroso por la presencia de un potente retináculo fibroso que se extiende entre los márgenes del plano ventral del carpo. Osificación Fig. 6-13 El patrón de osificación de los huesos del carpo tiene im- portancia clínica porque se utiliza como indicador de la edad ósea de los niños. Cada hueso presenta un núcleo de osificación que aparece después del nacimiento. El prime- ro surge en el hueso grande. Los demás van apareciendo de acuerdo con una secuencia temporal que sigue a gran- des rasgos una dirección contraria a la de las agujas del reloj. Así el hueso grande y el ganchoso muestran el nú- cleo de osificación en el primer año el piramidal aparece entre los 15 y los 4 años el semilunar entre los 2 y los 6 años el trapecio y el trapezoide entre los 3 y los 6 años y el escafoides entre los 5 y los 6 años. El centro de osifica- ción del pisiforme constituye una excepción a la regla des- crita y es el último en aparecer 9-14 años. En ocasiones se forma un hueso supernumerario entre el escafoides el trapezoide y el hueso grande que se deno- mina hueso central que corresponde a una pieza cartila- ginosa que en el curso del desarrollo se suelda al escafoi- des. En el orangután el hueso central permanece en el adulto como hueso independiente. Escafoides Cara anterior: es rugosa y presenta el tubérculo del esca- foides palpable y a veces visible en el margen interno de la parte proximal de la eminencia tenar. Cara superior: es articular para el radio. Cara inferior distal: es articular para el trapecio y el trapezoide. Cara dorsal: es rugosa. Cara lateral: presenta un surco por donde discurre la arteria radial el canal del la arteria radial. Aparato locomotor

slide 196:

Radiografías dorsopalmares de la mano en diferentes etapas de osificación. A Niño de 2 años. B Niño de 10 años. 1 Hueso grande. 2 Ganchoso. 3 Piramidal. 4 Semilunar. 5 Escafoides. 6 Trapecio. 7 Trapezoide. Obsérvese en A la aparición de los centros de osificación de las bases de las falanges y de las cabezas de los metacarpianos. Obsérvese en B el centro de osificación de la base del primer metacarpiano. Cara medial: superficie articular para el semilunar y para el hueso grande. El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia. Además dado que la mayor parte de la superficie del escafoides es articular los vasos disponen de una zona pequeña en la cara dorsal del hueso para penetrar en él. Tras las fracturas del escafoides la vascularización del segmento proximal del hueso fracturado se ve con frecuencia afectada. Semilunar Cara superior: superficie articular para el radio. Cara inferior: superficie articular para el hueso grande y el ganchoso. Cara lateral: superficie articular para el escafoides. Cara medial: superficie articular para el piramidal. Cara anterior: rugosa. Cara posterior: rugosa. Piramidal triquetral Cara superior: superficie articular para el disco de la articula- ción radiocarpiana y a través de éste para la cabeza del cúbito. Cara inferior: superficie articular para el ganchoso. Cara anterior: superficie articular para el pisiforme. Cara posterior: rugosa presenta la cresta del piramidal. Cara externa: superficie articular para el semilunar. Cara interna: muy estrecha y rugosa. Pisiforme Su descripción se escapa del patrón general de los huesos del carpo y se comporta como un hueso sesamoideo desa- rrollado en el tendón del músculo flexor cubital del carpo. Tiene forma ovoide y por su superficie dorsal se articula con el piramidal. Se puede palpar en el margen medial del plano anterior de la muñeca como un relieve óseo ligeramente móvil. Se han planteado diversas teorías además de su posible naturaleza de hueso sesamoideo para explicar los rasgos Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 197:

singulares del pisiforme. Entre las explicaciones propues- tas destacan las evolutivas que consideran al pisiforme como un antiguo hueso perteneciente a una fila central del carpo ausente en el ser humano actual que ha sido desplazado hacia el plano ventral. También se ha sugerido que representa un resto vestigial de un antiguo dedo 6 desaparecido en la evolución. Trapecio Cara superior: superficie articular para el escafoides. Cara inferior: superficie articular para el primer meta- carpiano. Cara anterior: presenta un canal por donde discurren el tendón del flexor radial del carpo y por fuera el tubércu- lo del trapecio. Cara posterior: rugosa. Cara externa: rugosa. Cara interna: por arriba superficie articular para el tra- pezoide y por abajo para la cara lateral de la base del se- gundo metacarpiano. Trapezoide Cara superior: superficie articular para el escafoides. Cara inferior: superficie articular para el segundo meta- carpiano. Cara anterior: rugosa. Cara posterior: rugosa. Cara externa: superficie articular para el trapecio. Cara interna: superficie articular para el hueso grande. Hueso grande capitate Dado su mayor tamaño respecto a los demás huesos del carpo y su morfología se distinguen en él un segmento superior la cabeza otro inferior el cuerpo y entre am- bos el cuello. Cara superior: superficie articular para escafoides y se- milunar. Cara inferior: superficie articular para las bases de los metacarpianos 2. o 3. o y4. o . Cara anterior: rugosa. Cara posterior: rugosa. Cara externa: superficie articular para el escafoides por arriba y para el trapezoide por abajo. Cara interna: super- ficie articular para el ganchoso. El análisis de la morfología del hueso grande es útil para deducir la forma de locomoción de antropoides ex- tinguidos a partir de restos fósiles ya que en los monos que utilizan las manos como apoyo parcial en la locomo- ción terrestre o para la suspensión en la locomoción arbo- rícola la cabeza del hueso grande es más voluminosa y el cuello más estrecho. Ganchoso hamate Cara superior: superficie articular para el semilunar y una pequeña franja para el piramidal. Cara inferior: superficie articular para las bases de los metatarsianos 4. o y5. o . Cara anterior: posee un gran relieve óseo el gancho que puede palparse en la palma de la mano a unos 2.5 cm distalmente del pisiforme siguiendo una línea trazada en- tre este hueso y la base del dedo anular. Por fuera del gan- cho se sitúa la división del nervio cubital en su rama pro- funda y superficial. Cara posterior: rugosa. Cara externa: superficie articular para el hueso grande. Cara interna: es realmente un borde libre que da al hue- so forma de cuña. Metacarpo Características generales Consiste en cinco huesos metacarpianos que forman el esqueleto óseo de la palma de la mano Figs. 6-9 y 6-10. Se numeran de lateral a medial y delimitan entre sí los espacios interóseos. Los cuatro últimos metacarpianos presentan características comunes y están alineados longi- tudinalmente formando columnas óseas paralelas de don- de surgen los dedos. En cada metacarpiano se distinguen un cuerpo una extremidad superior o cabeza y una extre- midad inferior o base. El cuerpo está ligeramente curvado formando una conca- vidad anterior y en él se distinguen una cara posterior conve- xa y dos laterales que delimitan los espacios interóseos. La base tiene un aspecto cuboideo y su superficie muestra rugosidades excepto en la cara superior que es articular para los huesos de la segunda fila del carpo y en las caras laterales que disponen de superficies articulares para el metacarpiano vecino. El segundo metacarpiano carece de superficie articular en la cara externa de la base ya que no se une al primer metacarpiano. De igual modo el 5. o al no haber 6. o care- ce de superficie articular en la cara interna de la base. El tercer metacarpiano presenta una pequeña apófisis estiloides en la cara dorsal de su base que puede aparecer independizada como hueso supernumerario del carpo os styloideum. Con alguna frecuencia su presencia se mani- fiesta como una protuberancia dolorosa del dorso del car- po que limita el movimiento. La cabeza es ligeramente aplanada en sentido lateral. En la cara distal inferior presenta una superficie articular para la base de la primera falange que se prolonga hacia el plano anterior. En las caras laterales muestra relieves de inserción de los ligamentos laterales de las articulaciones metacarpofalángicas. Osificación Cada metacarpiano presenta un núcleo de osificación pri- mario que aparece en la diáfisis en el segundo mes del Aparato locomotor

slide 198:

período prenatal y un núcleo secundario que aparece alrededor del tercer año después del nacimiento. El nú- cleo secundario se corresponde con la cabeza en los meta- carpianos 2. o a5. o mientras que en el caso del primer metacarpiano se dispone en la base. La osificación de los metacarpianos se completa entre los 16 y los 18 años. Primer metacarpiano Tiene rasgos que le diferencian significativamente del res- to de metacarpianos. Es el más corto y voluminoso y está rotado medialmente unos 90 grados de modo que su su- perficie dorsal es realmente lateral. Gracias a esta disposi- ción el primer metarcarpiano puede moverse lateralmen- te por delante de los demás dedos y establecer pinzas con ellos. Esta característica es específica de la mano humana. En su base carece de superficies articulares para los me- tacarpianos vecinos y con respecto a la articulación con el carpo lo hace con el trapecio por medio de una superficie a modo de silla de montar cóncava en el sentido antero- posterior y convexa en el sentido lateral. A nivel de la cabeza la superficie articular para la pri- mera falange presenta unas pequeñas prolongaciones late- rales en la cara anterior para articularse con 2 huesos sesa- moideos. Falanges 12 Forman el esqueleto óseo de los dedos Figs. 6-9 y 6-10. El primer dedo posee dos falanges y los otros cuatro de- dos tres. A pesar de poseer el mismo patrón de falanges los cuatro últimos dedos difieren entre sí por su tamaño y en el caso de los dedos índice y anular las diferencias de tamaño están ligadas al sexo es mayor el anular en los varones y el índice en las mujeres. En cada dedo las falan- ges se designan como proximal 1. a media 2. a y distal 3. a . Todas tienen la estructura general de los huesos lar- gos aunque son muy cortas. Poseen un cuerpo y dos ex- tremidades la proximal o base y la distal o cabeza. Falange proximal El cuerpo es de contorno semicilíndrico. En la base poseen una superficie articular para la cabeza de los metacarpianos. En el primer dedo existen además en la cara anterior de la base un par de pequeñas superfi- cies para los huesos sesamoideos. En la cabeza se encuentra una superficie articular en for- ma de polea la tróclea para la base de la falange media. Uno de los rasgos que diferencian el esqueleto óseo de la mano humana del de los grandes monos antropomor- fos es la presencia de una curvatura longitudinal de la falange proximal de la mano en estos últimos. Esta curva- tura refleja la utilización de la mano para sujetarse en las ramas de los árboles. Falange media El cuerpo y la cabeza son iguales al de la falange proximal. En la base posee una superficie articular que se acopla a la tróclea de la cabeza de la falange proximal. Falange distal La única diferencia significativa con la falange media ade- más de su menor tamaño es que en la cabeza la superficie articular es sustituida por una eminencia ósea en forma de herradura. Al igual que el primer metacarpiano la forma de la falange distal del pulgar es característica del ser humano actual. En el curso de la evolución el diámetro de esta falange parece haberse incrementado. Este rasgo se ha re- lacionado con la habilidad de las manos humanas para fabricar herramientas. Osificación Las falanges presentan un núcleo de osificación primario a partir de la 8. a semana de desarrollo prenatal que da lugar al cuerpo y la cabeza. Además hay un núcleo secun- dario para las bases que aparece a partir de los 2 años. La osificación se completa antes de los 20 años. Variaciones El número de falanges de los dedos es en general muy constante sin embargo pueden aparecer tres falanges en el pulgar o puede faltar una falange distal en alguno de los 4 últimos dedos. Huesos sesamoideos Son pequeños huesos situados en el espesor de algunos tendones cuando discurren en la vecindad de una arti- culación. En la mano se disponen en el plano anterior y su número es variable. A nivel de la articulación meta- carpofalángica del pulgar hay 2 sesamoideos constantes Fig. 6-11. Con menor frecuencia aparecen también sesamoideos en las articulación metarcarpofalángica del índice y del meñique. En el resto de los dedos son ex- cepcionales. Los huesos sesamoideos son cartilaginosos en el niño y comienzan a osificarse después de los 13 años. 12 Falange deriva del griego y significa línea de soldados. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 199:

M. subclavio Porción esternocostal Porción clavicular M. pectoral menor Porción abdominal Visión anterior de los músculos pectoral mayorpectoral menor ysubclavio. En el lado izquierdo se ha elimina- do el músculo pectoral mayor. MÚSCULOS Y FASCIAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR No existe ningún criterio funcional o topográfico único para clasificar los músculos de la extremidad superior. Desde el punto de vista topográfico muchos de los músculos de la extremidad se alojan en varias regiones anatómicas.De igual mododesde el puntode vista funcional hay numerosos músculos que mueven más de una articulación. En el presente capítulo estudiare- mos los músculos de la extremidad agrupándolos en: 1 músculos que unen la extremidad superior al tronco 2 músculos periarticulares del hombro 3 músculos del brazo 4 músculos del antebrazo y 5 músculos de la mano. Aunque en cada músculo se analizaran sus funciones más importantes el estudio funcional de conjunto de los diferentes segmentos de la extremidad superior se estudia- rá a propósito de las articulaciones. MÚSCULOS QUE UNEN EL MIEMBRO SUPERIOR AL TRONCO Estos músculos se caracterizan desde el punto de vista fun- cional por participar en la dinámica de varias articulacio- nes que comprenden la cintura escapular la articulación escapulohumeral e incluso las articulaciones de las costi- llas interviniendo en la respiración. Desde el punto de vista topográfico los músculos ocupan regiones anatómi- cas diferentes como las regiones dorsales del tronco y del cuello y las paredes de la axila. Incluiremos dentro de este apartado los siguientes músculos: en el plano anterior el subclavio el pectoral me- nor y el pectoral mayor en el plano posterolateral los romboideos el dorsal ancho el trapecio y el elevador de la escápula y en el plano medial el serrato anterior. Músculo subclavio Fig. 6-14 Forma y situación. Es un pequeño músculo fusiforme situado debajo de la clavícula y tapado por completo por el pectoral mayor. Junto con el pectoral menor forma el plano profundo de la pared anterior de la axila. El múscu- lo se interpone entre la clavícula y la arteria subclavia cuando ésta cruza la hendidura costoclavicular para pene- trar en la fosa axilar evitando su compresión. Inserciones y trayecto. Se origina en la cara superior del primer arco costal en la zona de tránsito entre costilla y cartílago costal y se dirige hacia afuera atrás y arriba para terminar en el canal del subclavio de la clavícula. Aparato locomotor

slide 200:

Función. La acción principal de este músculo es estabili- zar la clavícula durante los movimientos de la cintura esca- pular traccionando de ella en dirección al disco articular de la articulación esternoclavicular. Aunque la dirección de sus fibras es compatible con un papel en el descenso de la clavícula su parálisis no causa deficiencias significativas en la dinámica. Inervación. Se inerva por el nervio del subclavio que arranca del tronco superior del plexo braquial y contiene fibras de C5 y C6. Músculo pectoral menor Figs. 6-14 y 6-22 Forma y situación. Es un músculo aplanado y triangular. Se sitúa en el mismo plano que el subclavio del que queda separado por el espacio clavipectoral. Inserciones y trayecto. Se origina por tres lengüetas muscu- lares de la cara externa de las costillas 3 4 y 5 en la zona próxima al cartílago costal. Las fibras convergen hacia arriba y afuera en un tendón que se inserta en el borde interno de la apófisis coracoides. Función. Traccionando de la apófisis coracoides intervie- ne en el descenso y en la protracción de la escápula. Ade- más cuando se contrae junto con el elevador de la escápu- la y los romboideos produce una sinergia responsable de la rotación interna de la escápula. Cuando la escápula está inmovilizada el pectoral me- nor puede actuar como músculo inspirador accesorio to- mando como punto fijo la coracoides y elevando las pri- meras costillas. Inervación. Recibe ramas de los nervios pectorales lateral y medial que le aportan fibras procedentes de C6 C7 y C8. Músculo pectoral mayor Figs. 6-14 y 6-22 Forma y situación. Es una gran masa muscular ancha y aplanada de forma triangular que cubre toda la parte an- terolateral del tórax. En la mujer está parcialmente oculto por la mama. Forma el plano superficial de la pared ante- rior de la axila. Inserciones y trayecto. Se origina por una amplia inserción que comprende la mitad interna del borde anterior de la clavícula la cara anterior del manubrio y el cuerpo del esternón los 5 ó 6 primeros cartílagos costales y la vaina del músculo recto del abdomen. Las fibras se dirigen hacia fuera para terminar continuándose con una potente lámi- na fibrosa plegada a modo de «U» en dos planos un ante- rior y otro posterior que se dirigen en busca del labio externo del surco intertuberositario del húmero. Las fibras procedentes de la clavícula y del esternón se incorporan a la hoja anterior del tendón y se insertan en la parte más baja del labio. Las fibras procedentes de la vaina del recto y la porción baja del esternón se incorporan a la hoja pos- terior del tendón y ascienden por detrás de las precedentes para fijarse en la parte alta del labio anterior. En la zona de inserción del tendón existe de modo constante una bolsa sinovial que lo separa de los tendones vecinos. En el plega- miento del tendón se acumula tejido adiposo y ocasional- mente hay otra bolsa sinovial. Por la diferente dirección de las fibras musculares se divide al músculo en tres porciones clavicular esterno- costal y abdominal que poseen funciones diferentes. Función. Actuando globalmente es un potente aproxima- dor y rotador interno del húmero. Los diferentes compo- nentes del músculo pueden también actuar de forma inde- pendiente desempeñando diferentes funciones. La porción clavicular interviene en la flexión del húmero. Las porcio- nes esternocostal y abdominal son extensoras desde posi- ciones de flexión del brazo. Cuando el húmero está inmovilizado el pectoral ma- yor puede intervenir en la respiración como inspirador accesorio. Inervación. Recibe ramas de los nervios pectorales lateral y medial. La porción clavicular recibe las fibras de C5 y C6 y las porciones esternocostal y abdominal de C7 C8 y T1. Músculo serrato anterior Fig. 6-15 Forma y situación. Es un músculo aplanado ancho y del- gado con forma de cuadrilátero irregular que se dispone aplicado a la pared lateral del tórax formando la pared medial de la axila. Inserciones y trayecto. Se origina de las nueve primeras costillas y de la fascia intercostal. La inserción tiene lugar por medio de digitaciones carnosas que dibujan en con- junto una línea oblicua cóncava hacia atrás situada por delante de la línea medioaxilar. Las fibras se dirigen hacia atrás deslizándose sobre un tejido laxo que las separa de la pared torácica para terminar en el borde medial de la es- cápula. Las últimas digitaciones del serrato se engranan con las del músculo oblicuo externo del abdomen. Se pueden distinguir tres segmentos en el músculo: el superior que va desde las dos primeras costillas a la zona del borde medial de la escápula próxima al ángulo súpero- interno una porción media que va de las costillas 3 a 5 a la mayor parte del borde medial de la escápula y una porción inferior que va desde las costillas 6 a 9 hasta la zona del borde medial de la escápula próxima al ángulo inferior. Función. Es el más importante de los músculos protrac- tores de la escápula lo que explica el enorme desarrollo que alcanza en los boxeadores. La porción inferior del músculo en combinación con el trapecio interviene en la rotación externa de la escápula. Este movimiento acompa- ña a la elevación del húmero por encima de la horizontal y Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 201:

Porción superior Porción media Porción inferior Músculo serrato anterior. Visión lateral del tó- rax con la escápula reclinada hacia atrás. Porción descendente Porción transversa Porción ascendente Visión posterior de los músculos trapecio lado derecho y elevador de la escápula lado izquierdo. cuando se paraliza el serrato el húmero no puede separarse más de 90°. Un aspecto controvertido del serrato anterior es su po- sible participación como inspirador accesorio. Por la dis- posición de sus fibras solamente podría realizar esta fun- ción la porción superior del músculo. Una característica funcional singular del serrato ante- rior es que sirve de soporte para los deslizamientos de la escápula sobre la pared torácica sinsarcosis escapulotoráci- ca. Para ejercer este efecto está separado por tejido con- juntivo laxo tanto de la pared torácica como del músculo subescapular que cubre la cara anterior de la escápula. Finalmente el serrato anterior desempeña un papel im- portante al aplicar la escápula sobre la pared torácica. En las parálisis del serrato el borde medial de la es- cápula se separa de la pared torácica tomando el aspec- to de un ala escápula alada que se acompaña de una deficiencia grave de en la movilidad del hombro. Inervación. Se inerva por el nervio torácico largo que se origina de las raíces C5 C6 y C7 del plexo braquial. Las fibras de C5 van a la porción superior las de C6 a la por- ción media y las de C7 a la porción inferior del músculo. Músculo trapecio Fig. 6-16 Forma y situación. Es un músculo grande aplanado y triangular que junto con el del lado opuesto dibuja un trapecio en el plano superficial de la región posterior del cuello y del tronco. En los sujetos musculosos al contraer- se forma un relieve bajo la piel. El borde anterior del músculo limita el triángulo posterior del cuello. Inserciones y trayecto. Posee una línea de inserción que in- cluye de arriba abajo las siguientes estructuras: el 1/3 más interno de la línea nucal superior y la protuberancia occipi- tal externa del occipital las apófisis espinosas de las vérte- bras cervicales y el ligamento cervical posterior y las apófi- sis espinosas y ligamentos interespinosos de las vértebras dorsales. Las fibras convergen hacia la cintura escapular for- mando una potente aponeurosis que termina en una línea curvada de inserción que comprende el 1/3 externo del borde posterior de la clavícula el borde interno del acromion y el labio superior del borde posterior de la espina de la escápula. Según la dirección de las fibras se pueden distinguir tres partes en el músculo: una porción descendente que com- prende las fibras que van del occipital a la clavícula una porción transversa que comprende las fibras horizontales que van de las vértebras cervicales y primeras torácicas al acromion y una porción ascendente que comprende las fibras que van desde las vértebras dorsales inferiores a la espina de la escápula. La inserción del segmento inferior presenta una potente aponeurosis de forma triangular. Aparato locomotor

slide 202:

M. dorsal ancho Fascia toracolumbar M. oblicuo externo M. erector de la columna M. serrato posteroinferior M. serrato posterosuperior M. romboides menor M. romboides mayor Visión posterior del tronco. En el lado derecho se han representado los músculos dorsal ancho y romboi- des mayor y menor este último visible al eliminar el trape- cio. En el lado izquierdo se representa el plano subyacente de los músculos serratos posteriores. Funciones. El trapecio interviene en la mayor parte de los movimientos de la escápula. Las fibras superiores del músculo son elevadoras de la escápula y actúan sosteniendo el hombro cuando se some- te a cargas mecánicas por ejemplo al trasportar un objeto pesado con la mano. Además cuando estas fibras toman como punto fijo su inserción inferior intervienen en las inclinaciones laterales del cuello si se contrae únicamente en un lado. Si la contracción es bilateral produce extensio- nes del cuello. La porción transversa del músculo es un potente retrac- tor de la escápula y la porción ascendente la desciende. Cuando se contraen al mismo tiempo la porción superior y la inferior interviene en la rotación externa de la escápula. La contractura del músculo puede ser causa de tortícolis Inervación. Se inerva motoramente por el nervio acceso- rio y sensitivamente por el plexo cervical. Músculos romboides mayor y menor Fig. 6-17 Forma y situación. Forman una lámina muscular romboi- dea que se extiende entre el borde medial de la escápula y la columna vertebral. Están totalmente ocultos por el músculo trapecio formando parte de la musculatura pos- terior del tronco. Inserciones y trayecto. Ambos romboides forman un con- junto que se extiende oblicuamente desde las apófisis espi- nosas de las vértebras C7a T5 al borde medial de la escá- pula. Se denomina romboides menor a la porción más alta originada de C7 a T1 y romboides mayor al resto del músculo. Acción. Los dos músculos actúan conjuntamente en la retracción de la escápula. Cuando se contraen con el eleva- dor de la escápula y el pectoral menor participan en la rotación interna de la escápula. Otro efecto importante de los músculos romboides es estabilizar la escápula manteniéndola aplicada a la pared torácica. La parálisis de estos músculos hace que en reposo el borde medial de la escápula se proyecte hacia el la piel del dorso escápula alada estática. Inervación. Se inerva por ramas del nervio dorsal de la escápula que le aporta fibras de C4 Elevador de la escápula angular del omoplato Fig. 6-16 Forma y situación. Es un músculo alargado y aplanado perteneciente a la región posterior del cuello que discurre por detrás de los músculos escalenos y lateral a los esple- nios oculto bajo el esternocleidomastoideo y el trapecio. Inserciones y trayecto. Se origina del tubérculo posterior de las apófisis transversas de las tres o cuatro primeras vér- tebras cervicales y termina en el ángulo superointerno de la escápula. Acción. Interviene junto a la porción superior del trape- cio en la elevación de la escápula. También actuando con el trapecio y tomando como punto fijo la inserción esca- pular produce una extensión del cuello si se contrae bila- teralmente y una inclinación lateral si se contrae unilate- ralmente. Cuando se contrae junto con el romboides y el pectoral menor interviene en la rotación interna de la es- cápula. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 203:

Músculo subescapular visión anterior. Inervación. Se inerva por ramas del nervio dorsal de la escápula que le aporta fibras de C5. Dorsal ancho Fig. 6-17 Forma y situación. Es un músculo de forma triangular aplanado y delgado situado superficialmente en la parte baja del dorso del tronco. La parte superior del músculo está tapada por el trapecio. Inserciones y trayecto. Su inserción de origen comprende: 1 la fascia toracolumbar a través de la cual alcanza las apófisis espinosas y los ligamentos supraespinosos de las 6 últimas vértebras dorsales las 5 lumbares y la cresta sacra media 2 la parte posterior de la cresta iliaca 3 la cara externa de las 4 últimas costillas interdigitándose con las inserciones del músculo oblicuo externo del abdomen y 4 una inserción inconstante en el ángulo inferior de la escápula. Las fibras convergen hacia arriba y hacia fuera en direc- ción a la porción superior del húmero. Cuando se aproxi- ma a la escápula contornea el borde inferior del redondo mayor para colocarse por delante de él. En este nivel las fibras musculares se continúan por una lámina tendinosa que se torsiona de modo que su borde inferior se hace superior y viceversa y va a insertarse al fondo de surco intertuberositario del húmero donde presenta asociada una bolsa sinovial. Acción. El músculo es un potente extensor del brazo a partir de posiciones de flexión y participa también en la aproximación y rotación interna del húmero. Interviene junto al pectoral mayor en movimientos como trepar por una cuerda remar o nadar. Por sus inserciones en las costillas participa en las espi- raciones violentas durante la tos y en el estornudo. En los sujetos con parálisis de los músculos de la extremidad inferior el dorsal ancho puede utilizarse para desarrollar un cierto movimiento con la ayuda de muletas ya que al contraerse alternativamente toman- do como punto de apoyo el hombro produce un ba- lanceo de la pelvis. Inervación. Se inerva por el nervio toracodorsal que le aporta fibras de C6 C7 y C8. MÚSCULOS PERIARTICULARES DEL HOMBRO Este grupo muscular se dispone en torno a la articulación escapulohumeral a la cual mueve. Todos los músculos de este grupo se originan en la escápula y terminan en el hú- mero. Comprende los siguientes músculos: subescapular deltoides supraespinoso infraespinoso redondo mayor y redondo menor. Topográficamente la mayoría de estos músculos forman parte de las paredes de la axila. Músculo subescapular Fig. 6-18 Forma y situación. Es un músculo multipeniforme grue- so y de forma triangular que se adapta a la cara anterior de la escápula formando la mayor parte de la pared posterior de la axila. Inserciones y trayecto. Se origina en la fosa subescapular y sus fibras convergen en dirección al ángulo lateral de la escápula para formar un grueso tendón que cubre la cara anterior de la articulación escapulohumeral y se inserta en la tuberosidad menor del húmero. Posee dos bolsas sinoviales para facilitar el deslizamien- to de sus fibras. La bolsa subcoracoidea separa el borde superior del músculo de la apófisis coracoides. La bolsa del subescapular se interpone entre la articulación esca- pulohumeral y el tendón del subescapular véase Articula- ción del hombro. Acción. Es un potente rotador interno del húmero y par- ticipa también en la aproximación del brazo. Desempeña junto con el supraespinoso el infraespino- so y el redondo menor una importante función como es- tabilizador del hombro especialmente durante el movi- miento ver Articulación del hombro Inervación. Se inerva por los nervios subescapulares supe- rior e inferior que le aportan fibras procedentes de C5 C6 y C7. Aparato locomotor

slide 204:

Músculo supraespinoso visión posterior. M. infraespinoso M. redondo mayor M. redondo menor Visión posterior de los músculos infraespino- so redondo menor y redondo mayor. Músculo supraespinoso Fig. 6-19 Forma y situación. Es un músculo grueso y corto que se aloja en la fosa supraespinosa. Inserciones y trayecto. Se origina es la superficie de la fosa supraespinosa y sus fibras convergen en dirección a la arti- culación escapulohumeral para formar un potente tendón que se inserta en la faceta superior de la tuberosidad ma- yor del húmero. El tendón discurre por encima de la articulación escapu- lohumeral pasando bajo el arco acromiocoracoideo véase Fig. 6-23 que lo separa de la cara profunda del deltoides. En este trayecto se encuentra íntimamente adherido a la cápsula fibrosa de la articulación y se separa del arco acro- miocoracoideo y del deltoides por la bolsa subacromial. Las inflamaciones de la bolsa subacromial dan lugar al síndrome del hombro doloroso que causa primero irritación y contractura del músculo y posteriormente degeneración del tendón del supraespinoso véase Ar- ticulación del hombro. Acción. Es un músculo importante en la separación del húmero. Actúa como fuerza motora al principio del movi- miento y posteriormente cuando interviene el deltoides participa como estabilizador de la articulación sujetando la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. Los enfermos con parálisis del músculo suelen su- plir su efecto en la iniciación del movimiento empu- jando el brazo con un golpe de cadera o inclinándose hacia el lado enfermo para que el deltoides consiga el momento de fuerza adecuado. Inervación. Se inerva por el nervio supraescapular que le aporta fibras procedentes de C5 y C6. Músculo infraespinoso Fig. 6-20 Forma y situación. Es un músculo de forma triangular situado en la fosa infraespinosa de la escápula. Por arriba la espina de la escápula lo separa del músculo supraespino- so. Por debajo de este músculo se disponen el redondo menor y el redondo mayor. Está tapado en su parte supe- rior por el trapecio. En la parte inferior es superficial. Inserciones y trayecto. Se inserta en la fosa infraespinosa y las fibras convergen hacia un tendón que discurre por de- trás de la articulación adherido a la cápsula fibrosa para insertarse en la faceta media de la tuberosidad mayor del húmero. Con frecuencia está separado por una bolsa sino- vial del cuello de la escápula. Acción. Es un rotador externo del húmero y un estabiliza- dor de la articulación del hombro. Participa junto con el redondo menor en la última etapa de la separación del húmero produciendo una rotación externa para evitar que la tuberosidad mayor del húmero choque con el acro- mion. Inervación. Se inerva por ramas del nervio supraescapular que le aporta fibra procedentes de C5 y C6. Músculo redondo menor Fig. 6-20 Forma y situación. Es un músculo alargado y aplanado situado inmediatamente por debajo del infraespinoso y por encima del redondo mayor. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 205:

Músculo deltoides visión posterior. Surco deltopectoral M. pectoral mayor M. deltoides Visión anterior de los músculos deltoides y pectoral mayor. Inserciones y trayecto. Se inserta en la parte externa de la fosa supraespinosa de la escápula por debajo y por fuera del infraespinoso. Se dirige hacia arriba y hacia fuera tapi- zando por detrás la articulación escapulohumeral para in- sertarse luego en la faceta inferior de la tuberosidad mayor del húmero. Acción. Es un rotador externo del húmero con funciones similares a las del infraespinoso. Inervación. Se inerva por ramas del nervio axilar que le aportan fibras de C5 y C6. Músculo redondo mayor Fig. 6-20 Forma y situación. Es un músculo alargado aplanado y grueso que se dispone por debajo del redondo menor. Inserciones y trayecto. Se origina de la parte inferoexterna de la fosa infraespinosa en las proximidades del ángulo infe- rior de la escápula y se dirige hacia arriba y hacia fuera para continuarse con un tendón aplanado que se inserta en el labio interno del surco intertuberositario del húmero. En su trayecto final está rodeado por la terminación del dorsal ancho y a nivel de la inserción posee una bolsa sino- vial que se interpone entre las inserciones de ambos músculos véase Dorsal ancho. Entre el borde inferior del músculo redondo menor y el borde superior del redondo mayor se establece un espacio triangular cuya base está formada por el húmero el espa- cio triangular escapulohumeral triángulo de los redon- dos. Por este espacio camina el tendón de la porción larga del tríceps dividiéndole en un espacio triangular trián- gulo omotricipitalyun espacio cuadrangular cuadriláte- ro humerotricipital. Acción. Es un aproximador y rotador interno del húme- ro. Participa también como extensor del húmero partien- do de posiciones de flexión. Inervación. Se inerva por el nervio toracodorsal que le aporta fibras de C6 y C7. Deltoides 13 Fig. 6-21 y 6-22 Forma y situación. Es un músculo grueso y voluminoso con forma de semicono de vértice inferior que forma el relieve del hombro. Inserciones y trayecto. Tiene un amplio origen que dibuja una línea cóncava siguiendo el 1/3 externo del borde ante- rior de la clavícula el vértice y borde externo del acromion y el labio inferior del borde posterior de la espina de la escápula. Las fibras descienden para insertarse en la tube- 13 Por su similitud con la letra griega delta. Aparato locomotor

slide 206:

rosidad deltoidea del húmero y según su oblicuidad se pueden distinguir tres partes en el músculo: porción cla- vicular con fibras oblicuas hacia atrás porción acromial con fibras verticales y porción espinal con fibras oblicuas hacia delante. El músculo se separa de la articulación del hombro y del tendón del supraespinoso por la bolsa subacromial. El borde anterior del músculo deltoides delimita con el pectoral mayor el surco deltopectoral por donde camina la vena cefálica. Acción. El deltoides y especialmente la porción acromial es el más importante separador del húmero. La porción clavicular ejerce una potente acción flexora y rotadora interna sobre el húmero. De igual modo la porción espinal es extensora y rotadora externa del húme- ro y participa como sinergista en la aproximación del hú- mero para neutralizar la acción rotadora interna del pecto- ral mayor y el dorsal ancho. La parálisis del deltoides produce una alteración grave de la funcionalidad de la extremidad superior y se acompaña de un aplanamiento del hombro en el que hace relieve el acromion. Inervación. Se inerva por el nervio axilar que le aporta fibras de C5 y C6. Fascias del hombro El hombro es la zona de la unión entre la extremidad su- perior y el tronco y consta de diferentes regiones anató- micas. En la zona superior se disponen la región deltoidea formada por el relieve del músculo deltoides cubierto por la fascia deltoidea. En el plano posterior se sitúa la región escapular que contiene los músculos supraespinoso in- fraespinoso redondo menor y redondo mayor aplicados a la superficie dorsal de la escápula por fascias que llevan el mismo nombre que los músculos. Finalmente entre la pa- red costal y los componentes musculoesqueléticos del hombro se establece la fosa axilar por donde penetran procedentes de la base del cuello los elementos vasculo- nerviosos de la extremidad. Axila La fosa axilar tiene forma de pirámide cuadrangular con un vértice una base y cuatro paredes. El vértice es superior y se dispone por delante del borde superior de la escápula por detrás de la clavícula y por fuera de la primera costilla. La base se proyecta sobre la piel del hueco axilar y está formada por la fascia axilar que se extiende entre las fas- cias que revisten los músculos de las cuatro paredes de la axila. La pared anterior está formada por dos planos el super- ficial constituido por el músculo pectoral mayor envuelto en la fascia del pectoral mayor y el profundo formado por el subclavio y el músculo pectoral menor envueltos por la fascia clavipectoral. La fascia pectoral recubre el músculo pectoral mayor y se continúa medialmente con la fascia de la pared abdominal anterior. Por su margen su- perior se une a la clavícula y por su extremo lateral se engruesa para contribuir a formar la fascia axilar que for- ma el suelo de la axila. La fascia clavipectoral se dispone profundamente al pectoral mayor. Por arriba recubre el músculo subclavio insertándose en la cara inferior de la clavícula. Desde el subclavio salta en busca del pectoral menor al que envuelve. Finalmente desde el borde infe- rior delpectoralmenor sedirigehacia abajoy atrás. El componente más posterior de sus fibras se une a la fascia del pectoral mayor para formar la fascia axilar. Las fibras másanterioresatraviesanhacia la dermisformando el li- gamento suspensorio de la axila que es responsable de mantener la concavidad de la piel en el hueco axilar so- baco. La pared medial de la axila se forma por el músculo serrato anterior recubierto por una aponeurosis propia. La fascia axilar por su margen interno se adosa pero no se fusiona a la aponeurosis del serrato anterior. La pared posterior de la axila está formada en su sector medial por el músculo subescapular que se aplica a la fosa subescapular de la escápula mediante una fina fascia sub- escapular. Por fuera del margen anterior de la escápula la pared posterior está constituida por el músculo redondo mayor y el tendón de inserción del dorsal ancho. Ambos componentes están revestidos de sus aponeurosis a las que también se suelda la fascia axilar. La pared externa está formada por el húmero y por los vientres musculares del coracobraquial y la porción corta del bíceps aplicados en su superficie. La fascia axilar se une por su borde lateral a las fascias de estos músculos pero hacia el plano posterior forma un arco fibroso el arco axilar que se extiende hasta el borde lateral de la escápula rodeando los vasos axilares. MÚSCULOS Y FASCIAS DEL BRAZO En el brazo los músculos se disponen alrededor del húme- ro profundamente con respecto a la fascia del brazo. Esta fascia forma un manguito por debajo del tejido celular subcutáneo y emite dos tabiques hacia el húmero los ta- biques intermusculares medial y lateral véase Topogra- fía del brazo de modo que los músculos del brazo que- dan divididos en dos compartimentosel braquial anterior ocupado por los músculos flexores comparti- mento flexor y el braquial posterior ocupado por los músculos extensores compartimento extensor. El compartimento flexor incluye los músculos bíceps braquial braquial y coracobraquial. El compartimento ex- Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 207:

Lig. transverso superior de la escápula M. supraespinoso Lig. acromiocoracoideo Tendón porción larga m. bíceps Lig. humeral transverso Tendón porción corta m. bíceps M. coracobraquial Músculos coracobraquial y supraespinoso vi- sión anterior. Se representan los tendones de origen del músculo bíceps braquial. Músculo braquial visión anterior. tensor está ocupado por las diferentes cabezas del músculo tríceps braquial. Músculo coracobraquial Fig. 6-23 Forma y situación. Es un músculo alargado y aplanado que contribuye a la formación de la pared externa de la axila. Inserciones y trayecto. Se origina en el vértice de la apófisis coracoides por un tendón común con el de la porción cor- ta del bíceps. Las fibras se dirigen hacia afuera y abajo profundas con respecto al pectoral mayor y superficiales con respecto al subescapular y a los tendones del redondo mayor y dorsal ancho. Termina en una rugosidad situada en la cara anterointerna de la zona media de la diáfisis humeral por delante de la inserción del tabique intermus- cular interno. Acción. Es un músculo aproximador del brazo y puede intervenir junto con el deltoides y el pectoral mayor en la flexión del brazo. Inervación. Se inerva por el nervio musculocutáneo que le aporta fibras de C6 y C7. Músculo braquial Fig. 6-24 Forma y situación. Es un músculo aplanado ancho y grueso que se dispone sobre la superficie anterior de la diáfisis humeral cubierto por el bíceps braquial. Inserciones y trayecto. Se origina en la superficie anterior de la mitad distal de la diáfisis humeral tanto en la cara anterolateral como en la anteromedial e incluso en los tabiques intermusculares de la fascia del brazo. Las fibras musculares convergen hacia abajo discurriendo por delan- te de la articulación del codo a cuyo nivel se continúan con un potente tendón que se inserta en la vertiente infe- rior de la apófisis coronoides del cúbito. Algunas de sus fibras más profundas se insertan en la cápsula fibrosa del codo y la tensan para evitar que quede pinzada durante la flexión. Acción. Es el motor primario de la flexión del codo. Dada su inserción en la parte proximal del cúbito al con- traerse en el curso de la flexión posee un potente efecto de balanceo del antebrazo sobre el brazo pero ejerce muy poca fuerza a través de la articulación. A este tipo de ac- ción muscular se le denomina músculo balanceador o spurt véase generalidades sobre los músculos y su acción se complementa por la participación del músculo braquio- rradial como músculo estabilizador o shunt que evita el efecto desestabilizador del braquial sobre la articulación del codo. Inervación. Se inerva por el nervio musculocutáneo que le aporta fibras de C5 y C6. Aparato locomotor

slide 208:

Aponeurosis bicipital Cabeza corta Cabeza larga Músculo bíceps braquial visión anterior. Osteoma del braquial anterior Los desgarros de las fibras del braquial que suelen acompañar a los traumatismos del codo puede indu- cir en el curso de su cicatrización la formación de una zona de osificación que ocasiona considerables li- mitaciones de la fuerza flexora del braquial. Músculo bíceps braquial Figs. 6-23 y 6-25 Forma y situación. Es un músculo alargado y fusiforme que se dispone por delante del braquial y coracobraquial. En su parte superior está dividido en dos porciones una interna y otra externa que reciben el nombre de cabeza corta la interna y cabeza larga la externa. Inserciones y trayecto. La cabeza corta se origina en el vér- tice de la apófisis coracoides por un tendón común con el del coracobraquial. La cabeza larga arranca por un largo tendón cilíndrico que se inserta la tuberosidad supragle- noidea de la escápula y en la zona próxima del rodete gle- noideo de la articulación escapulohumeral. La porción corta forma un vientre muscular que des- ciende hacia fuera y hacia abajo tapando el músculo cora- cobraquial. El tendón de origen de la cabeza larga sigue primero por el interior de la articulación del hombro cubierto por un pliegue de la membrana sinovial o rodeado de una envoltura sinovial propia véase Articulación escapulohu- meral y emerge del interior de la articulación por el sur- co intertubercular del húmero por donde discurre inclui- do en una envoltura sinovial y tapado por el ligamento humeral transverso y por el tendón de inserción del pecto- ral mayor. Cuando sobrepasa el surco intertuberositario se continúa con un vientre fusiforme que se suelda a nivel de la porción media del brazo con la cabeza corta. El vientre resultante de la fusión de las dos cabezas es fusiforme y desciende bajo la piel para continuarse a nivel del codo con un tendón aplanado que se incurva hacia fuera antes de insertarse en tuberosidad del radio tube- rosidad bicipital. Además el tendón emite una expan- sión la aponeurosis del bíceps braquial lacertus fibro- susquesesueldaconlafasciaantebraquialenlazonaen que ésta recubre los músculos originados en el epicóndi- lo medial. El tendón del bíceps divide la región anterior del codo fosa cubitalen un surco bicipital lateral canal bicipi- tal externo delimitado entre el tendón y los músculos epi- condíleos externos y un surco bicipital medial canal bi- cipital interno entre el tendón y los músculos originados del epicóndilo interno Fig. 6-26. La expansión aponeu- rótica del bíceps recubre el surco bicipital medial. Acción. El bíceps braquial es un potente flexor y supina- dor del antebrazo. Su máxima potencia tanto en la flexión como en la supinación tiene lugar con el codo en flexión de 90°. En posición de máxima extensión se pierde la ac- ción supinadora. La cabeza larga del bíceps desempeña también un papel importante como estabilizadora de la articulación escapu- lohumeral y en casos de parálisis del deltoides puede ree- ducarse para suplir la acción separadora del deltoides en esta articulación. Inervación. Se inerva por ramas del nervio musculocutá- neo que le aporta fibras procedentes de C5 y C6. Reflejo bicipital El tendón del bíceps se puede palpar fácilmente con el codo flexionado unos 20°. Con el dedo sobre el ten- dón y utilizando un martillo de percusión se explora el reflejo bicipital. La contracción muscular provocada por la percusión se aprecia por el dedo en contacto con el tendón pero puede también observarse la con- tractura del vientre muscular bajo la piel del brazo. Músculo tríceps braquial Fig. 6-27 Forma y situación. Es un potente músculo que ocupa la celda posterior del brazo y que en su origen presenta tres Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 209:

M. pronador redondo Músculos epicondíleos mediales Aponeurosis bicipital M. braquial Tabique intermuscular medial M. bíceps braquial M. supinador M. extensor radial corto del carpo M. extensor radial largo del carpo M. braquiorradial Visión anterior de los surcos bicipitales de la fosa cubital. Se ha seccionado la expansión aponeurótica del bíceps. Cabeza lateral Cabeza medial Porción larga Músculo tríceps braquial visión posterior. La cabeza lateral se ha seccionado y reclinado para observar el origen de la cabeza medial y el canal radial del húmero. cabezas independientes la cabeza largala cabeza lateral vasto externoyla cabeza medial vasto interno que se fusionan en un vientre único que termina sobre el cúbito. Inserciones y trayecto. La cabeza larga se origina en la tu- berosidad subglenoidea de la escápula y en la zona próxi- ma del rodete glenoideo de la articulación escapulohume- ral. y desciende atravesando el espacio triangular escapulohumeral véase Músculo redondo mayor en busca de las otras cabezas del músculo. La cabeza lateral se origina en la cara posterior de la diáfisis humeral en la región situada por encima y por fuera del surco radial. La cabeza medial se origina también es la cara posterior de la diáfisis humeral en la región situada por debajo y por den- tro del surco radial. La inserción de este vientre se extiende además hacia la cara posterior de los tabiques intermuscu- lares de la aponeurosis braquial. Las fibras musculares de las diferentes cabezas se unen en un vientre muscular que confluye en una potente lámi- na tendinosa que se inserta en la cara superior del olécra- non. Un componente importante de las fibras de la cabeza medial se inserta directamente en los bordes del olécra- non. Además algunas fibras profundas de este vientre músculo subancóneo se insertan en la cápsula articular del codo tensándola para evitar que quede pinzada en los mo- vimientos de extensión. El tendón del tríceps presenta asociadas una serie de bolsas serosas periarticulares del codo. De ellas la de ma- yor interés clínico es la bolsa subcutánea olecraneana que se dispone en el tejido celular subcutáneo y facilita el deslizamiento del tendón. Además en el espesor de la lá- mina tendinosa puede aparecer un bolsa serosa olecra- neana intratendinosa y profundamente al tendón una bolsa serosa olecraneana subtendinosa dispuesta entre el olécranon y el tendón. El surco radial del húmero al estar cubierto por las fi- bras de la cabeza lateral del tríceps se transforma en un conducto osteomuscular por el que caminan el nervio ra- dial y los vasos braquiales profundos. Acción. Es un potente extensor del codo que actúa cuan- do el movimiento se realiza de forma rápida golpe de karateka o cuando no puede realizarse por la gravedad. Cuando la resistencia que tiene que vencer es pequeña se activa la cabeza medial. En situaciones de mayor resisten- Aparato locomotor

slide 210:

Músculo pronador cuadrado y membrana in- terósea visión anterior. cia se incorpora la cabeza lateral y en las condiciones de máxima resistencia participa la cabeza larga. La cabeza larga es además estabilizadora de la articula- ción escapulohumeral y participa en la aproximación del brazo y en la flexión cuando se parte desde posiciones de extensión. Inervación. Recibe ramas del nervio radial. Las fibras de la cabeza lateral proceden de C6 C7 y C8 mientras que las de la cabeza larga y las de la medial proceden solamente de C7 y C8. Codo de estudiante La bolsa subcutánea del olécranon puede irritarse y dilatarse bursitis como consecuencia de fricciones o traumatismos aplicados de forma continua sobre el codo p. ej. al estudiar con los codos aplicados sobre la mesa. A este cuadro clínico de bursitis del codo se le denomina con frecuencia codo de estudiante o codo de minero. MÚSCULOS Y FASCIAS DEL ANTEBRAZO Al igual que en el brazo los músculos del antebrazo están aislados de la dermis por una fascia. La fascia del ante- brazo forma un cilindro que se continúa por arriba con la fascia del brazo y por debajo se suelda a los retináculos flexor y extensor del carpo véase más adelante. En el pla- no dorsal está íntimamente unida al borde posterior del cúbito. En las proximidades del codo la fascia está refor- zada por expansiones fibrosas que emiten los tendones del bíceps y del braquial y da inserción en su cara profunda a numerosas fibras de los músculos que se originan en los epicóndilos. De la cara profunda de la fascia del antebrazo parten láminas fibrosas que envuelven a los diferentes músculos del antebrazo. Además emite dos expansiones: una lateral hacia el borde posterior del radio y otra medial hacia el borde posterior del cúbito que contribuyen junto con los huesos y la membrana interósea a dividir el antebrazo en dos compartimentosel anterior compartimento fle- xoryel posterior compartimento extensor. En este último se distingue además una porción lateral por- ción radial. Compartimento flexor Los músculos de este grupo se disponen en cuatro planos por delante del cúbito y radio y de la membrana interósea. El plano más profundo está ocupado por el músculo pro- nador cuadrado a continuación se dispone el plano del flexor profundo de los dedos y del flexor largo del pulgar. El siguiente plano está ocupado por el flexor superficial de los dedos y por último el plano superficial está configu- rado por el pronador redondo el flexor radial del carpo el palmar largo y el flexor cubital del carpo que tienen un origen común en el epicóndilo interno. Músculo pronador cuadrado Fig. 6-28 Forma y situación. Es el músculo más profundo del com- partimento anterior del antebrazo. Tiene forma de lámina cuadrilátera aplicado sobre la superficie anterior de la par- te inferior del cúbito y radio. Inserciones y trayecto. Está formado por fibras transversa- les que se extienden entre el cuarto distal de las caras y los bordes anteriores del radio y del cúbito. Acción. Es un potente pronador del antebrazo que inter- viene desde el inicio del movimiento. Inervación. Se inerva por la rama interósea anterior del nervio mediano que le aporta fibras de C8 y T1. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 211:

M. flexor largo del pulgar M. flexor profundo de los dedos Tendón de m. flexor superficial de los dedos Músculos flexor profundo de los dedos y fle- xor largo del pulgar visión anterior. Músculo flexor profundo de los dedos Fig. 6-29 Forma y situación. Es un músculo voluminoso en forma de lámina extendida a lo largo de la porción medial de la celda anterior del antebrazo por debajo del flexor superfi- cial y cubriendo el pronador cuadrado. En las proximida- des de la muñeca se divide en cuatro fascículos formados por tendones cilíndricos que van en busca de los últimos cuatro dedos. Inserciones y trayecto. Posee una amplia zona de inserción en el antebrazo que comprende los 3/4 superiores de las caras anterior e interna de la diáfisis del cúbito la apófisis coronoides y la membrana interósea. Las fibras musculares se dirigen hacia abajo formando una lámina muscular que en las proximidades del prona- dor cuadrado se divide en cuatro fascículos que se prolon- gan por largos tendones cilíndricos. Estos tendones des- pués de atravesar el túnel carpiano se dirigen a los cuatro últimos dedos. En los dedos caminan por delante de las falanges profundos con respecto al tendón del flexor su- perficial. A nivel de la falange proximal de cada dedo el tendón del flexor profundo flexor perforante atraviesa el tendón del flexor superficial flexor perforado y alcanza la cara anterior de la base de la falange distal donde se inserta. A lo largo del trayecto en los dedos los tendones fle- xores discurren envueltos por una vaina sinovial en el interior de un túnel osteofibroso. El túnel osteofibroso que se forma por las falanges y por un canal fibroso aso- ciado a ellas cumple la función de mantener aplicados los tendones al eje de los dedos durante la contracción del músculo. En la mano los tendones del flexor profundo dan ori- gen a los músculos lumbricales véase Músculos de la mano. Acción. Esunflexordela falangedistal delos cuatro últimos dedos. Debido a la gran cantidad de articula- ciones que cruza en su trayecto también colabora en la flexión de la muñeca y en la flexión de las falanges pro- ximal y media. Inervación. La mitad lateral del músculo que da lugar a los tendones del índice y dedo medio recibe ramos del nervio interóseo anterior del mediano que le aporta fibras de C7 C8 y T1. La porción medial del músculo corres- pondiente a los tendones de anular y meñique se inerva por el cubital que le aporta fibras de C8 y T1. Músculo flexor largo del pulgar Fig. 6-29 Forma y situación. Es un músculo largo y voluminoso que se dispone lateral con respecto al flexor profundo de los dedos. De su vientre muscular parte un único tendón que va al dedo pulgar. Inserciones y trayecto. Se inserta en la superficie anterior de la diáfisis del radio desde la tuberosidad radial hasta la inserción del pronador cuadrado y en la membrana inte- rósea. El vientre muscular se continúa en la muñeca con un tendón cilíndrico que atraviesa la parte externa del túnel carpiano y se dirige al dedo pulgar insertándose en la base de la falange distal. El tendón posee una vaina sinovial propia y camina en el interior del túnel osteofibroso del pulgar. Acción. Es un flexor de la falange distal del pulgar que desempeña un papel importante en el establecimiento de pinzas de precisión entre el pulgar y otros dedos habitual- mente el índice. Adicionalmente puede participar en la flexión de la muñeca y de la articulación metacarpofalán- gica del pulgar. Inervación. Se inerva por el nervio interóseo anterior del mediano que le aporta fibras de C8 y T1. Aparato locomotor

slide 212:

Músculo flexor superficial de los dedos visión anterior. Cabeza cubital Cabeza humeral Músculo pronador redondo visión anterior. Músculo flexor superficial de los dedos Fig. 6-30 Forma y situación. Es un potente músculo de forma apla- nada que se dispone por delante del flexor largo del pulgar y del flexor profundo de los dedos. Al igual que el flexor profundo se divide en cuatro fascículos seguidos de largos tendones destinados a los cuatro últimos dedos. Inserciones y trayecto. Se origina por dos cabezas una hú- mero-cubital que se inserta en el epicóndilo medial en el ligamento colateral cubital del codo y en la apófisis coro- noides y otra radial que parte de los 2/3 superiores del borde anterior del radio. Las dos cabezas están unidas for- mando un arco fibromuscular por debajo del cual discu- rren el nervio mediano y la arteria cubital. Elvientre muscularsedivideenla parte media del antebrazo en cuatro fascículos que se continúan con ten- dones dispuestos en dos planos. En el plano superficial se sitúan los tendones correspondientes al dedo índice y meñique y en el profundo los del anular y medio. Los tendones atraviesan el túnel carpiano Fig. 6-83B y una vez en la mano van en busca del dedo correspondiente. Cuando alcanzan el nivel de la articulación metacarpofa- lángica cada tendón se divide en dos haces que delimi- tan una abertura tendón perforado por donde cursa el tendón del flexor profundo de los dedos tendón perfo- rante. Después de ser atravesados por el tendón del fle- xor profundo los dos haces se unen parcialmente por fibras tendinosas que se cruzan de un lado al otro quias- ma tendinoso pero finalmente se separan de nuevo para alcanzar los bordes laterales de la base de la falange media de los dedos. Acción. Su acción primaria es la flexión de las falanges proximal y media pero también puede participar en la flexión de la muñeca. Inervación. Se inerva por ramas del nervio mediano que le aporta fibras de C7 C8 y T1. Vínculos tendinosos Tanto los tendones del flexor profundo como los del flexor superficial de los dedos poseen a lo largo de su trayecto algunos haces fibroelásticos que se unen a la cara anterior de las falanges y de las articulaciones inter- falángicas. Estos haces fibrosos permiten el paso de vasos sanguíneos hacia el tendón y reciben el nombre de vínculos tendinosos. Músculo pronador redondo Fig. 6-31 Forma y situación. Es un músculo grueso dispuesto obli- cuamente entre el epicóndilo medial y la parte media del Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 213:

M. flexor cubital del carpo M. palmar largo M. flexor radial del carpo Aponeurosis palmar Visión anterior de los músculos superficiales de la celda anterior del antebrazo: flexor radial del carpo palmar largo y flexor cubital del carpo. radio que se sitúa en la porción superficial del comparti- mento flexor del antebrazo. Inserciones y trayecto. Posee dos cabezas de origen la hu- meralyla cubital. La cabeza humeral arranca del epicón- dilo interno. La cabeza cubital se inserta en una cresta ósea cresta del pronador de la apófisis coronoides. Los dos ha- ces se reúnen en un vientre único dejando una hendidura por donde cursa el nervio mediano. El músculo se dirige oblicuo hacia abajo y hacia fuera apoyado sobre el flexor superficial de los dedos y termina en un tendón aplanado que se inserta en la parte media de la cara externa del cuer- po del radio. A nivel del pliegue del codo forma un relieve que cons- tituye el límite interno de la fosa cubital. Acción. Es un potente pronador del antebrazo y un débil flexor del codo. Inervación. Se inerva por el nervio mediano que le apor- ta fibras de C6 y C7. Flexor radial del carpo palmar mayor Fig. 6-32 Forma y situación. Es un músculo fusiforme que se sitúa por dentro del pronador redondo y lateralmente al palmar largo. Inserciones y trayecto. Se origina en el epicóndilo medial. Su vientre muscular se dirige hacia abajo y afuera apoyado sobre el flexor superficial de los dedos y se continúa en la parte media del antebrazo con un tendón cilíndrico que atraviesa el túnel carpiano. En esta región camina envuelto en una vaina sinovial propia y se separa de los tendones de los flexores por un tabique fibroso. Termina en la cara anterior de la base del 2. o y3. er metacarpiano. El tendón del flexor radial del carpo antes de penetrar en el túnel carpiano camina medial al tendón del bra- quiorradial delimitando entre ambos en la parte más baja del antebrazo un surco perceptible bajo la piel el canal del pulso por el que discurre la arteria radial. Acción. Su acción depende de las sinergias que establece con otros músculos. Si se contrae con el flexor cubital del carpo es un potente flexor de la muñeca. Cuando se con- trae con los extensores radiales del carpo es un separador de la muñeca. Además puede contribuir a la pronación y la flexión del antebrazo. Inervación. Se inerva por ramas del nervio mediano que le aportan fibras de C6 y C7. Palmar largo palmar menor Fig. 6-32 Forma y situación. Es un vientre muscular alargado y es- trecho que se dispone intercalado entre el flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo. El músculo presenta notables variaciones en su desarrollo y falta en una de cada diez personas. Inserciones y trayecto. Se origina en el epicóndilo medial por el tendón común de los músculos epicondíleos inter- nos. Sus fibras musculares caminan oblicuas hacia abajo y hacia afuera y se continúan con una fina cinta tendinosa que a nivel de la muñeca pasa por delante y adherida al retináculo flexor y luego se continúa con la aponeurosis palmar media. Acción. Es un débil flexor de la muñeca. Además al ten- sar la aponeurosis palmar protege los vasos y nervios de la mano y puede contribuir indirectamente a la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas. Inervación. Se inerva por el nervio mediano que le apor- ta fibras de C8. Aparato locomotor

slide 214:

Cabeza humeral Cabeza cubital Detalle de las cabezas de origen del músculo flexor cubital del carpo visión posterior. El trazo oscuro in- dica el espacio de deslizamiento del nervio cubital. Músculo supinador visión anterior. Flexor cubital del carpo cubital anterior Figs. 6-32 y 6-33 Forma y situación. Es un potente vientre muscular situa- do a lo largo del margen medial del compartimento flexor del antebrazo. Inserciones y trayecto. Posee dos cabezas de origen una humeral y otra cubital. La cabeza humeral arranca del tendón común de los flexores epicondíleos que se inserta en la cara anterior del epicóndilo medial. La cabeza cubi- tal se inserta en el borde interno del olécranon y de los 2/3 superiores del borde posterior del cuerpo del cúbito. Las dos cabezas se unen por un arco fibroso que delimita con la cara posterior del epicóndilo un conducto osteofibroso conducto epitrocleo-olecraneano por donde pasa el nervio cubital desde la celda posterior del brazo a la celda ante- rior del antebrazo. Tras la fusión de las cabezas se forma un vientre que en la parte media del antebrazo se continúa con un potente tendón que va al pisiforme. La inserción en el pisiforme se extiende por expansiones fibrosas hasta el gancho del gan- choso y la base del 5. o metacarpiano. Además emite otra expansión fibrosa para el retináculo flexor que delimita un conducto fibroso conducto de Guyon por donde pa- san los vasos y el nervio cubital. Acción. Cuando se contrae con el flexor radial del carpo interviene en la flexión de la muñeca. También participa en la aproximación inclinación medial de la muñeca al con- traerse junto con el extensor cubital del carpo. Otra función del músculo es estabilizar la inserción del músculo separa- dor del meñique durante los movimientos de este dedo. Inervación. Se inerva por ramas del nervio cubital que le aporta fibras de C7 y C8. Porción radial del compartimento extensor Está formado por los músculos braquiorradial extensores radiales del carpo largo corto y supinador. Músculo supinador supinador corto Figs. 6-34 y 6-35 Forma y situación. Está formado por dos pequeñas lámi- nas musculares arrolladas sobre la porción superior del ra- dio. Se sitúa por tanto en un plano muy profundo tapa- do por los extensores radiales del carpo. Inserciones y trayecto. Consta de dos cabezas una hume- ral que es más superficial y posee las fibras orientadas oblicuas hacia abajo y otra cubital que es más profunda y con fibras orientadas transversalmente. La cabeza humeral arranca del epicóndilo lateral y también de los ligamentos colateral radial y anular del radio. La cabeza cubital arran- ca por debajo de la escotadura radial del cúbito de la su- perficie y de la cresta supinatoria. Las fibras procedentes de ambas cabezas forman dos lá- minas musculares superpuestas que se arrollan de poste- Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 215:

Músculo supinador visión posterior. rior a anterior sobre el segmento superior del radio. Las dos láminas terminan en el contorno posteroexterno del tercio superior del cuerpo del radio a nivel de la inserción del pronador redondo. Entre las dos cabezas del supinador se establece un pla- no de deslizamiento por donde pasa el nervio interóseo dorsal rama profunda del radial para alcanzar el plano posterior del antebrazo. Acción. Es el músculo motor primario de la supinación del antebrazo. Inervación. Se inerva por el nervio interóseo dorsal del radial que le aporta fibras de C5 y C6. Músculo extensor radial corto del carpo segundo radial Fig. 6-34 Forma y situación. Tiene el aspecto de una cinta muscular que se continúa en la zona media del antebrazo con un tendón estrecho y aplanado que se dirige al dorso del car- po. Se dispone en el margen lateral del antebrazo tapado por el extensor radial largo y por el braquiorradial. Inserciones y trayecto. Se origina en el epicóndilo lateral y el ligamento colateral externo en un tendón común con el resto de extensores. Primero el vientre muscular y luego el tendón descienden verticales hacia el dorso de la muñeca. Después de atravesar el retináculo extensor en un conduc- to común con el extensor radial largo se inserta en la cara dorsal de la base del tercer metacarpiano. En la parte inferior del antebrazo el tendón del exten- sor radial corto y también el del largo son atravesados por los músculos separador largo del pulgar y extensor corto del pulgar. En el dorso del carpo los tendones de los dos extensores radiales se sitúan en el fondo de la tabaquera anatómica. Acción. Cuando se contrae con los otros extensores in- terviene en la extensión de la muñeca. Cuando se contrae junto con el flexor radial del carpo interviene en la separa- ción inclinación lateral de la mano. Además puede ayu- dar a flexionar el codo. Inervación. Se inerva por ramas colaterales del nervio ra- dial que le aportan fibras de C6 y C7. Músculo extensor radial largo del carpo primer radial Fig. 6-36 Forma y situación. Se dispone superficial al extensor ra- dial corto a lo largo del margen externo del antebrazo. Inserciones y trayecto. Se inserta en la porción más inferior del borde externo del húmero cresta supracondílea late- ral y en el epicóndilo lateral en el tendón común con los otros extensores. El vientre muscular seguido de un ten- dón aplanado se dirige verticalmente hacia abajo tapando al extensor radial corto. En la muñeca el tendón se dispo- ne dorsal a la apófisis estiloides del radio y atraviesa el retináculo extensor en un túnel osteofibroso común con el extensor corto. Termina insertándose en la cara dorsal de la base del segundo metacarpiano. Acción. Son las mismas que las de extensor radial corto del carpo de hecho en algunos animales los dos extenso- res radiales se encuentran fusionados. Inervación. Se inerva por ramas del nervio radial que le aportan fibras de C6 y C7. Músculo braquiorradial supinador largo Fig. 6-37 Forma y situación. Es el más superficial de los músculos laterales. En la región anterior del codo forma un promi- nente relieve lateral que delimita con el relieve del prona- Aparato locomotor

slide 216:

M. extensor largo radial del carpo M. extensor corto radial del carpo Músculos de la celda radial del antebrazo: ex- tensores largo y corto radiales del carpo. Visión posterior. El músculo braquirradial se ha seccionado. M. supinador M. braquiorradial Músculo braquiorradial visión anterior. dor redondo la fosa cubital. En el antebrazo desciende a lo largo del margen externo hasta la extremidad inferior del radio. Inserciones y trayecto. Se inserta en la parte inferior del borde externo del húmero cresta supracondílea y des- ciende superficial con respecto a los músculos extensores radiales. En la parte media del antebrazo el vientre muscu- lar se continúa con una lámina tendinosa que va a inser- tarse en la extremidad inferior del radio por encima de la apófisis estiloides. En el extremo inferior del antebrazo el tendón del bra- quiorradial junto con los tendones de los extensores ra- diales del carpo está cruzado por los tendones de los músculos separador largo del pulgar y extensor corto del pulgar. Por encima de esta región y en la cara anterior del antebrazo delimita el canal del pulso véase Músculo fle- xor radial del carpo. Acción. Es un músculo flexor del brazo. Actúa además como estabilizador shunt de la articulación del codo evi- tando el efecto desestabilizador que desarrolla el músculo braquial cuando se contrae de forma rápida véase Múscu- lo braquial. Inervación. Se inerva por ramas del nervio radial que le aportan fibras de C5 y C6. Compartimento extensor del antebrazo Los músculos posteriores del antebrazo se disponen en dos planos superficial y profundo. En el plano profundo se sitúan el separador largo del pulgar los extensores largo y corto del pulgar y el extensor del índice. En el plano su- perficial de lateral a medial se disponen el extensor de los Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 217:

M. separador largo del pulgar M. extensor corto del pulgar M. extensor largo del pulgar M. extensor del índice Músculos profundos de la celda posterior del antebrazo. Visión posterior tras seccionar el extensor de los dedos. dedos el extensor del quinto dedo el extensor cubital del carpo y el ancóneo. Músculo separador largo del pulgar Fig. 6-38 Forma y situación. Es un músculo aplanado y fusiforme situado en el plano profundo del dorso del antebrazo ta- pado por el músculo extensor de los dedos. Inserciones y trayecto. Se inserta en la cara posterior del cúbito del radio y de la membrana interósea en la zona que queda por debajo de las inserciones del supinador y del ancóneo. El vientre muscular desciende oblicuo hacia abajo y hacia fuera y un poco por encima de la muñeca se continúa con un tendón que rodea por fuera los tendones de los extensores radiales y la inserción del tendón del músculo braquiorradial. El tendón cruza la muñeca a ni- vel de la cara externa de la extremidad inferior del radio en un conducto osteofibroso que es común con el del tendón del extensor corto del pulgar. Este conducto osteofibroso se sitúa en la parte más lateral del retináculo extensor. El tendón del separador largo del pulgar termina insertándo- se en el lado externo de la base del primer metacarpiano. Acción. Cuando se contrae de forma aislada produce al mismo tiempo extensión y separación del pulgar. Inervación. Se inerva por la rama profunda del nervio radial que le aporta fibras de C7 y C8. Músculo extensor corto del pulgar Fig. 6-38 Forma y situación. Es similar al separador largo del pul- gar y sigue con él la mayor parte de su trayecto. Se sitúa inicialmente en el plano profundo del dorso del antebra- zo luego se hace más superficial y rodeando la extremi- dad inferior del radio y los tendones de los extensores ra- diales del carpo va a buscar el dorso del pulgar. Inserciones y trayecto. Se origina en la membrana interó- sea y la cara dorsal del radio. Su vientre muscular y el tendón que lo continúa se asocian distalmente al separa- dor largo del pulgar y junto a él rodea primero los tendo- nes de los extensores radiales y la inserción del braquiorra- dial y luego atraviesa el retináculo extensor. Termina insertándose en la cara dorsal de la base de la primera fa- lange del pulgar. En el dorso del carpo forma junto con el tendón del separador largo el límite externo de la tabaquera anató- mica. Acción. Es un extensor de las articulaciones carpometa- carpiana y metacarpofalángica del pulgar. Colabora tam- bién en la extensión de la muñeca cuando el movimiento se hace contra resistencia. Inervación. Se inerva por la rama profunda del nervio radial que le aporta fibras de C7 y C8. Síndrome de De Quervain Los tendones del extensor corto del pulgar y del sepa- rador largo del pulgar cuando atraviesan el retináculo extensor van envueltos en una sinovial común que con alguna frecuencia sufre procesos inflamatorios que dan lugar al denominado síndrome de De Quervain. Músculo extensor largo del pulgar Fig. 6-38 Forma y situación. Es un músculo aplanado y fusiforme situado en el plano profundo del dorso del antebrazo me- Aparato locomotor

slide 218:

M. extensor del meñique M. extensor de los dedos Músculos superficiales de la celda posterior del antebrazo visión posterior. dialmente con respecto al extensor corto del pulgar y late- ral con respecto al extensor propio del índice. Inserciones y trayecto. Se inserta en la cara posterior del cúbito y en la membrana interósea. El vientre muscular desciende hacia el dorso de la muñeca caminando medial- mente al extensor corto del pulgar y en el tercio inferior del antebrazo se continúa con un tendón cilíndrico que atraviesa el retináculo extensor por un túnel osteofibroso independiente situado medialmente al de los extensores radiales del carpo. Después del trayecto por el retináculo extensor cruza los tendones de los extensores radiales del carpo y a la arteria radial y se dirige a la cara dorsal de la base de la segunda falange del pulgar donde termina. En su trayecto por el dorso de la articulación metacar- pofalángica se suelda a la cápsula articular. En esta región recibe expansiones fibrosas procedentes del tendón del separador corto del pulgar y del aproximador corto del pulgar. Acción. Es un extensor de todas las articulaciones del pul- gar y puede colaborar en la extensión y en la separación inclinación radial de la muñeca. Inervación. Se inerva por la rama profunda del radial que le aporta fibras de C7 y C8. Tabaquera anatómica Fig 6-46 En el dorso del carpo entre los tendones del separador largo y del extensor corto del pulgar por fuera y el tendón del extensor largo del pulgar por dentro se delimita una depresión triangular denominada tabaquera anatómica. La tabaquera anatómica se aprecia bien al extender el pul- gar y es la zona donde en los siglos XVIII y XIX las personas que tenían habito depositaban el rapé para aspirarlo con la nariz «esnifar». En el fondo de la tabaquera anatómica se sitúan los tendones de los extensores radiales del carpo y apoyada sobre el trapecio camina la arteria radial. Músculo extensor del índice Fig. 6-38 Forma y situación. Es un pequeño vientre muscular situa- do en la zona más medial de los músculos profundos del dorso del antebrazo. Inserciones y trayecto. Se inserta en la parte inferior de la cara posterior del cúbito y en la zona adyacente de la membrana interósea. El vientre muscular desciende hacia el dorso de la muñeca continuándose con un fino tendón que atraviesa el retináculo extensor junto con los tendones del extensor de los dedos en un túnel osteofibroso situado medialmente al del extensor largo del pulgar. En el dorso de la mano el tendón se dirige al índice y termina fusio- nándose al tendón del índice del extensor de los dedos a nivel de la falange proximal. Acción. Es un extensor específico del dedo índice y puede colaborar en la extensión de la muñeca. Inervación. Se inerva por la rama profunda del radial que le aporta fibras de C7 y C8. Músculo extensor de los dedos Fig. 6-39 Forma y situación. Forma un vientre muscular aplanado que se divide caudalmente en cuatro tendones que van al dorso de los cuatro últimos dedos. Se dispone en la parte más lateral del plano superficial del dorso del antebrazo. Inserciones y trayecto. Se inserta en el epicóndilo lateral y desciende por el antebrazo dividiéndose pronto en cuatro fascículos que se continúan con tendones cilíndricos. Los tendones atraviesan el retináculo extensor junto con el tendón del extensor propio del índice. En el dorso de la Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 219:

Conexión intertendinosa Expansión fibrosa de los interóseos Expansión fibrosa de los lumbricales Representación esquemática del tendón del extensor de los dedos. Sobre el segundo dedo la inserción del tendón en las falanges. Sobre el tercer dedo la cubierta formada por las expansiones tendinosas de los músculos interóseos y lumbricales. mano los tendones divergen en busca de cada dedo aun- que se mantienen unidos entre sí por cintas fibrosas trans- versales u oblicuas cuya disposición varía en las diferentes personas conexiones intertendinosas. En el dorso de los dedos la disposición de los tendones es compleja. A nivel de la articulación metacarpofalángica el tendón se ensancha se suelda a la cápsula fibrosa y emi- te expansiones hacia el ligamento transverso profundo del metacarpo. Sobre la falange proximal recibe por sus már- genes expansiones fibrosas de los tendones de los múscu- los interóseos y lumbricales Fig. 6-40. El conjunto fibro- so formado por el tendón extensor más las expansiones fibrosas de los inteóseos y lumbricales que se ha denomi- nado expansión extensora se dispone por el dorso del dedo dividiéndose en una lengüeta central que se agota en la base de la falange intermedia y dos lengüetas laterales que van a la base de la falange distal. Acción. El músculo es un extensor de la falange proximal de los dedos. Aunque puede colaborar en la extensión de las otras dos falanges esta acción depende de las expansio- nes fibrosas que recibe de los interóseos y lumbricales. Es- tas expansiones son además importantes para evitar des- plazamientos laterales del tendón las cuales se ponen de manifiesto en las parálisis de los interóseos. Puede colabo- rar en la extensión de la muñeca. Inervación. Se inerva por la rama profunda del radial que le aporta fibras de C7 y C8. Extensor del meñique Fig. 6-39 Forma y situación. Es un fino vientre muscular dispuesto en el margen medial del extensor de los dedos. Inserciones y trayecto. Se origina en el epicóndilo lateral por un tendón común con los demás extensores. El vien- tre muscular desciende por el margen interno del extensor de los dedos y se continúa con un fino tendón que atravie- sa el retináculo extensor por un túnel osteofibroso inde- pendiente. Termina en dos haces que se fusionan con el complejo tendinoso extensor del 5. o dedo. Acción. Colabora con el extensor de los dedos en la ex- tensión del 5. o dedo y puede contribuir a la inclinación cubital del quinto dedo aproximación. Como el resto de los músculos dorsales puede colaborar en la extensión de la muñeca. Inervación. Se inerva por el ramo profundo del radial que le aporta fibras de C7 y C8. Extensor cubital del carpo cubital posterior Fig. 6-41 Forma y situación. Es un vientre muscular fusiforme del plano superficial del dorso del antebrazo que se dispone a lolargo delmargen medialdel antebrazo dondees palpable. Inserciones y trayecto. Se origina en el epicóndilo lateral mediante el tendón común de los extensores y en el borde posterior del cúbito. Desciende a lo largo del margen in- terno del antebrazo y en las proximidades de la muñeca se continúa con un tendón que atraviesa el retináculo ex- tensor en un túnel osteofibroso independiente situado en- tre la cabeza y la apófisis estiloides del cúbito. Termina en la cara interna de la base del 5. o metacarpiano. Acción. Cuando se contrae con los extensores radiales del carpo interviene en la extensión de la muñeca. Cuando se contrae con el flexor cubital del carpo participa en la incli- nación cubital de la muñeca aproximación. Inervación. Se inerva por la rama profunda del nervio radial que le aporta fibras de C7 y C8. Ancóneo 14 Fig. 6-41 Forma y situación. Es un pequeño vientre de forma trian- gular situado en el plano dorsal de la articulación del codo. Inserciones y trayecto. Se origina en el epicóndilo lateral y sus fibras se dirigen hacia abajo y adentro para insertarse en el margen lateral del olécranon y en el extremo superior de la cara posterior del cúbito. 14 Del griego agkon codo. Aparato locomotor

slide 220:

M. extensor cubital del carpo M. ancóneo Músculos extensor cubital del carpo y ancó- neo visión posterior. M. flexor radial del carpo Flexor superficial de los dedos M. flexor cubital del campo Retináculo flexor M. aproximador M. flexor 4. lumbrical o Tendón del flexor profundo de los dedos M. pronador cuadrado M. separador largo del pulgar M. separador corto del pulgar M. flexor corto del pulgar M. aproximador corto del pulgar 1. lumbrical er Visión palmar de los grupos musculares de la mano. Acción. Puede considerarse a este músculo como una ca- beza adicional del tríceps braquial que participa en la ex- tensión del codo. El músculo es también capaz de produ- cir una ligera separación del cúbito que tiene importancia durante el movimiento de pronación. Inervación. Se inerva por la rama de la cabeza interna del tríceps del nervio radial que le aporta fibras de C7 y C8. MÚSCULOS DE LA MANO En la mano se pueden distinguir tres grupos musculares Fig. 6-42: un grupo medio que incluye los músculos in- teróseos situados en los espacios delimitados entre cada dos metacarpianos y los músculos lumbricales asociados a los tendones del flexor profundo de los dedos un grupo lateral formado por músculos que mueven el pulgar músculo separador corto músculo oponente músculo fle- xor corto y músculo aproximador y que determinan un relieve en el margen externo de la mano denominado emi- nencia tenar y un grupo medial formado por músculos que dinamizan al dedo meñique músculo aproximador músculo oponente músculo flexor corto y músculo palmar corto y que forman un relieve en el margen medial de la mano denominado eminencia hipotenar.Todos los músculos de la mano presentan la característica de recibir su inervación de fibras procedentes del segmento medular T1. Músculos lumbricales 15 Figs. 6-42 y 6-43 Forma y situación. Son cuatro pequeños vientres muscu- lares fusiformes que se sitúan en la celda palmar media intercalados entre los tendones del flexor profundo de los dedos. Se numeran del 1. o al 4. o siguiendo un orden de 15 Del latín significa con forma de gusano. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 221:

Tendones del m. flexor profundo de los dedos 1. lumbrical er Músculos lumbricales visión anterior. 1. interóseo dorsal er Músculos interóseos dorsales visión posterior. lateral a medial. El 1. o se dirige al dedo índice y los si- guientes a cada uno de los restantes tres últimos dedos. Inserciones y trayecto.El1. o yel2. o se insertan en el borde externo del tendón del flexor profundo correspondiente al índice y al dedo medio respectivamente. El 3. o yel 4. o se insertan en los bordes laterales de los dos tendones entre los que se disponen el 3. o en los tendones del dedo medio y el anular y el 4. o en los tendones del anular y del meñi- que. Se dirigen en dirección distal para situarse en el mar- gen lateral de la articulación metacarpofalángica del dedo que les corresponde donde se continúan con una fina lá- mina tendinosa que va a soldarse al tendón del extensor de los dedos en asociación con el tendón de los músculos interóseos véase Músculos interóseos. Acción. Su singular disposición anatómica de músculos intercalados entre los tendones del flexor y los tendones del extensor determina que intervengan flexionando la fa- lange proximal a nivel de la articulación metacarpofalán- gica y extendiendo las otras dos falanges. Este doble efecto de los lumbricales es compartido por los músculos interó- seos que también emiten expansiones para el tendón ex- tensor. Su papel funcional tiene que ver con la coordina- ción entre la flexión y extensión de las falanges para realizar movimientos de precisión escribir a máquina to- car un instrumento musical. El lumbrical del dedo índice junto con el primer inter- óseo realiza también una pequeña rotación medial de la articulación metacarpofalángica. Inervación. Presenta algunas variaciones pero el patrón más habitual es que los lumbricales del índice y del dedo medio se inerven por ramas del mediano mientras que los dos lumbricales mediales se inervan por ramas del cubital. En ambos casos las fibras proceden de la raíz T1. Músculos interóseos Figs. 6-44 y 6-46 Forma y situación. Están situados en la mano ocupando los espacios interóseos que se delimitan entre cada dos me- tacarpianos. En cada espacio hay un interóseo palmar ventral y un interóseo dorsal excepto en el primer espa- cio que habitualmente carece de interóseo palmar. No obstante algunos autores describen una mayor frecuencia del primer interóseo palmar por considerar que está repre- sentado por fibras que otros asignan a la cabeza profunda del músculo flexor corto del pulgar véase Músculos de la eminencia tenar. Los dorsales son peniformes y ocupan la totalidad del espacio interóseo. Los palmares son semipe- niformes y ocupan solamente la mitad del espacio interó- seo. Tanto los palmares como los dorsales se numeran de lateral a medial teniendo en cuenta como hemos dicho que el primer interóseo palmar suele faltar. Inserciones y trayecto: — Interóseos dorsales Figs. 6-44 y 6-46. Se insertan en las caras laterales del cuerpo de los dos metacarpianos que delimitan cada espacio interóseo. A nivel de la articulación metacarpofalángica se continúan con un tendón que se distribuye por el dedo más próximo al eje de la mano es Aparato locomotor

slide 222:

1. interóseo palmar er Músculos interóseos palmares visión palmar. decir el dedo medio recibe la terminación del 2. o y3. o interóseo dorsal mientras que el pulgar y el meñique care- cen de terminación de interóseo dorsal. Cada tendón se divide en dos haces superficial y pro- fundo. El haz profundo se inserta en el tubérculo lateral de la base de la primera falange del dedo. El haz superficial forma una lámina triangular que se dirige en busca del tendón del extensor de los dedos al que se une. A este haz del tendón se suelda el tendón de los músculos lumbrica- les. Al igual que los lumbricales a través de su unión con el tendón extensor los interóseos se unen a las bases de las dos falanges distales de los dedos. —Interóseos palmares Fig. 6-45. Se insertan en la parte anterior de la cara lateral del metacarpiano más alejado del eje de la mano y se continúan con un tendón que va en busca del dedo correspondiente al metacarpiano en que se originan es decir el dedo medio carece de inserciones de músculo interóseo palmar. Los tendones de los interóseos palmares se comportan de modo similar al de los interóseos dorsales. Poseen un haz profundo para la base de la falange proximal y un haz superficial triangular que se suelda al tendón extensor. En la zona de unión de los haces superficiales del tendón de los interóseos al tendón del extensor un grupo significa- tivo de fibras saltade laexpansiónde un lado aladel lado opuesto formando una especie de caperuza fibrosa sobre el tendón del extensor véase Músculo extensor de los dedos. Acción. Todos los interóseos en colaboración con los lum- bricales son flexores de la primera falange y extensores de las otras dos falanges. Los interóseos palmares aproximan los dedos hacia el eje de la mano dedo medio. Los interóseos dorsales separan los dedos con respecto al eje de la mano. Inervación. Se inervan por ramas del nervio cubital que les aportan fibras de T1. Grupo tenar Fig. 6-42 Músculo separador corto del pulgar Fig. 6-47 Forma y situación. Es el músculo más superficial de la eminencia tenar que muestra notables variaciones indivi- duales. Tiene forma aplanada y se sitúa bajo la piel de la eminencia tenar tapando al oponente y al flexor corto. Inserciones y trayecto. Se inserta en la parte externa y su- perficial del retináculo flexor y también de los tubérculos del escafoides y trapecio. Sus fibras se dirigen en dirección a la cara externa de la articulación metacarpofalángica del pulgar. Termina en la faceta lateral de la base de la prime- ra falange y emite una expansión fibrosa hacia el margen externo del tendón de extensor largo del pulgar similar a las expansiones de los interóseos. Acción. Es separador del pulgar y actúa tanto en la articu- lación carpometacarapiana como en la metacarpofalángi- ca. Por su expansión al tendón del extensor participa de modo similar a los interóseos flexionando la articulación metacarpofalángica y extendiendo las falanges. Inervación. Se inerva por el nervio mediano que le apor- ta fibras de T1. Músculo oponente del pulgar Fig. 6-48 Forma y situación. Es un pequeño músculo que se sitúa en la eminencia tenar profundo con respecto al separador corto y lateral con respecto al flexor corto del pulgar. Inserciones y trayecto. Se origina de la cara superficial del retináculo flexor y del tubérculo del trapecio y sus fibras se dirigen oblicuas distalmente y hacia fuera para insertarse a lo largo de la mitad externa de la superficie anterior del cuerpo del primer metacarpiano. Acción. Interviene en el movimiento de oposición del pul- gar realizando la rotación interna del primer metacarpiano. Inervación. Se inerva por el nervio mediano que le apor- ta fibras de T1. Músculo flexor corto del pulgar Fig. 6-49 Forma y situación. Es un pequeño músculo formado por dos cabezas una superficial y otra profunda que se dispo- Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 223:

M. extensor corto radial del carpo M. extensor largo radial del carpo M. extensor corto del pulgar M. separador largo del pulgar M. extensor largo pulgar 1. interóseo dorsal er Expansión extensora del m. interóseo M. extensor cubital del carpo M. aproximador del meñique Retináculo extensor Dorso de la mano con los músculos interóseos dorsales y la formación de la tabquera anatómica. nen en el mismo plano que el oponente pero en una situa- ción más medial. Inserciones y trayecto.La cabeza superficial se origina en el borde distal del retináculo flexor y del tubérculo del trapecio. La cabeza profunda arranca del trapezoide y del hueso grande. Las fibras originadas en estas inserciones se agrupan para confluir en un tendón único que se inserta en el margen lateral de la base de la primera falange. En el espesor del tendón del flexor corto se dispone un pequeño hueso sesamoideo. Acción. Participa en el movimiento de oposición del pul- gar como flexor de las articulaciones carpometacarpiana y metacarpofalángica. Inervación. Presenta variaciones. El patrón más habitual es que la cabeza profunda se inerve por el cubital y la su- perficial por el mediano. En ambos casos las fibras nervio- sas proceden de T1. Músculo aproximador del pulgar Fig. 6-50 Forma y situación. Es un músculo aplanado de forma triangular compuesto por dos cabezas una oblicua y otra transversa. Se sitúa en un plano profundo de la mano ventralmente a los espacios interóseos primero y segun- do y no contribuye a formar el relieve de la eminencia tenar. Aparato locomotor

slide 224:

M. flexor corto del meñique M. aproximador del meñique Retináculo flexor M. separador corto del pulgar Visión anterior de los músculos superficiales de las eminencias tenar e hipotenar. Retináculo flexor M. oponente del meñique M. oponente del pulgar Visión anterior de los músculos oponentes de las eminencias tenar e hipotenar. Retináculo flexor Cabeza superficial Cabeza profunda M. flexor largo del pulgar Músculo flexor corto del pulgar visión anterior. Cabeza oblicua Cabeza transversa M. sesamoideo Músculo aproximador corto del pulgar visión anterior. Inserciones y trayecto.La cabeza oblicua se origina en la base de los matacarpianos 2. o 3. o y4. o y en el trapezoide y hueso grande y las fibras se dirigen oblicuas hacia el mar- gen medial del pulgar. La cabeza transversa se origina de un borde presente en la cara anterior de cuerpo del tercer metacarpiano y sus fibras discurren transversalmente hacia el pulgar. Las fibras de las dos cabezas están inicialmente separadas dejando una hendidura por donde atraviesa la arteria radial y luego se sueldan en un tendón que se inser- ta en el margen medial de la base de la falange proximal Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 225:

del pulgar. Algunas fibras tendinosas se extienden hacia el margen medial del tendón del extensor largo del pulgar. En el espesor del tendón del aproximador se dispone un pequeño hueso sesamoideo. Acción. Interviene en el movimiento de oposición del pulgar como aproximador. Inervación. Se inerva por el nervio cubital que le aporta fibras de T1. Grupo hipotenar Fig. 6-42 Músculo oponente del meñique Fig. 6-48 Forma y situación. Es el músculo más profundo de la eminencia hipotenar. Está formado por un vientre muscu- lar aplanado y triangular que se dispone por delante del 5. o metacarpiano. Inserciones y trayecto. Se extiende entre la apófisis uncifor- me del ganchoso y la zona del retináculo flexor vecina al margen medial del cuerpo de 5. o metacarpiano. Acción. Al contraerse desplaza hacia adelante y rota hacia fuera el 5. o metacarpiano desplazando al dedo meñique para que se oponga al pulgar. Inervación. Se inerva por el nervio cubital que le aporta fibras de T1. Músculo flexor corto del meñique Fig. 6-47 Forma y situación. Es un pequeño músculo fusiforme in- constante que cubre por delante al oponente del meñique. Inserciones y trayecto. Se extiende desde la apófisis unci- forme del ganchoso y la zona próxima del retináculo fle- xor al margen medial de la base de la falange proximal del meñique. Su inserción en la falange se efectúa mediante un tendón común con el del músculo aproximador del meñique. Con cierta frecuencia este tendón de inserción presenta un pequeño hueso sesamoideo. Del tendón parte una expansión fibrosa hacia el tendón del extensor. Acción. Es flexor del dedo meñique a nivel de la articula- ción metacarpofalángica. Inervación. Se inerva por el nervio cubital que le aporta fibras de T1. Músculo aproximador del meñique Fig. 6-47 Forma y situación. Es el músculo más superficial y medial de la eminencia hipotenar que se comporta como si fuese un interóseo dorsal. Inserciones y trayecto. Se origina en el pisiforme y en los haces ligamentosos que parten de este hueso y termina junto con el flexor corto del meñique en el margen medial de la base de la falange proximal del meñique emitiendo una expansión fibrosa para el tendón extensor. Acción. Separa el dedo meñique del anular y ayuda al fle- xor corto en la flexión de la falange proximal. Como los interóseos ayuda a la extensión de las falanges media y dis- tal a través de la expansión que emite al tendón extensor. Inervación. Se inerva por el nervio cubital que le aporta fibras de T1. Músculo palmar corto Forma y situación. El músculo palmar corto músculo cutáneo palmar está constituido por un número muy va- riable de fibras musculares dispuestas por debajo de la piel de la eminencia hipotenar. Inserciones y trayecto. Se extienden desde el borde medial de la aponeurosis palmar a la piel del borde medial de la mano. Acción. Al contraerse forma un pequeño pliegue en la piel de la eminencia hipotenar y tensa le piel favoreciendo la utilización de la mano para agarrar objetos. Inervación. Se inerva por el nervio cubital que le aporta fibras de T1. VAINAS FIBROSAS Y SINOVIALES DE LOS TENDONES DE LA MANO Y DE LOS DEDOS Los tendones que desde el antebrazo se dirigen hacia los dedos en la muñeca y de los dedos están alojados en ca- nales fibrosos. Dada la elasticidad de la piel al contraerse los músculos flexores o los extensores sus tendones tende- rían a proyectarse hacia la superficie como la cuerda de un arco. El papel de las vainas fibrosas es mantener a los ten- dones aplicados en la proximidad de las superficies óseas para conducir adecuadamente su fuerza de contracción. Complementando este dispositivo fibroso los tendones se encuentran rodeados de vainas sinoviales que facilitan su deslizamiento durante la contracción. Las vainas sinoviales tienen gran importancia médi- ca por ser estructuras que favorecen las difusión de los procesos infecciosos a los que la mano está particular- mente expuesta como consecuencia de heridas. Vainas fibrosas Retináculo flexor ligamento anular anterior del carpo Fig. 6-42 Es una gruesa banda fibrosa que sujeta los tendones fle- xores en la muñeca delimitando con el surco que forman Aparato locomotor

slide 226:

Vaina sinovial de los m. extensores radiales del carpo Retináculo extensor Vaina sinovial de los m. separador largo y extensor corto del pulgar Vaina sinovial del m. extensor largo del pulgar Vaina sinovial de los m. extensor de los dedos y del índice Vaina sinovial del m. extensor del meñique Vaina sinovial del m. extensor cubital del carpo Vainas fibrosas y tendinosas de los tendones extensores visión posterior. los huesos del carpo surco carpiano el conducto carpia- no. Por su extremo lateral se inserta en el tubérculo del escafoides y en el tubérculo del trapecio y por su extremo medial en el pisiforme y en la apófisis unciforme del gan- choso. En su cara superficial recibe fibras del tendón del pal- mar largo y presta inserción a los músculos cortos del pul- gar y del meñique. Además en las proximidades del pisi- forme recibe una expansión fibrosa procedente del tendón del flexor cubital del carpo que delimita un túnel fibroso por donde discurren el nervio y los vasos cubitales. En su cara profunda emite una expansión fibrosa hacia la cara anterior del escafoides trapecio y el hueso grande que divide el conducto carpiano en dos regiones una late- ral por donde pasa el tendón del flexor radial del carpo y otra medial donde discurren los tendones del flexor super- ficial y del flexor profundo de los dedos junto con el ner- vio mediano. Retináculo extensor ligamento anular dorsal del carpo Fig. 6-51 En el dorso de la muñeca el trayecto de los tendones difie- re considerablemente de lo descrito en el plano ventral. En lugar de haber un conducto único para el paso de los ten- dones lo que ocurre es que los surcos tendinosos que pre- senta la extremidad inferior del radio y del cúbito son transformados en túneles osteofibrosos independientes por el retináculo extensor. El retináculo extensor es una lámina fibrosa que se ex- tiende desde el margen externo de la extremidad inferior del radio hasta los márgenes internos de la extremidad in- ferior del cúbito y del carpo donde se inserta en el pirami- dal e incluso contorneando el borde interno de la mano se fusiona en parte al retináculo flexor. De la cara pro- funda del retináculo extensor parten haces fibrosos que se unen a los márgenes de los surcos que tienen las superfi- Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 227:

M. flexor cubital del carpo Retináculo flexor Vaina tendinosa común de los flexores M. aproximador M. flexor Vaina sinovial digital Vaina fibrosa Vaina sinovial M. flexor corto cabeza superficial M. separador corto M. braquiorradial Vainas fibrosas y tendinosas de la mano y los dedos. cies subyacentes de las extremidades inferiores del radio y del cúbito se establecen de lateral a medial las siguientes túneles osteofibrosos vainas fibrosas: 1 vaina fibrosa del separador largo y extensor corto del pulgar 2 vaina fibrosa de los ex- tensores radiales del carpo 3 vaina fibrosa del extensor largo del pulgar 4 vaina fibrosa del extensor del índice y del ex- tensor de los dedos 5 vaina fibrosa del extensor del meñi- que y 6 vaina fibrosa del extensor cubital del carpo. Vainas fibrosas de los dedos Fig. 6-52 Las vainas fibrosas de los dedos sujetan sobre la cara ante- rior de las falanges los tendones de los músculos flexores en los cuatro últimos dedos los tendones del flexor super- ficial y del flexor profundo de los dedos y en el pulgar el tendón del flexor largo del pulgar. Consisten en láminas curvadas que extendiéndose entre los bordes lateral y me- dial de las falanges cubren los tendones. Están muy bien desarrolladas en los cuerpos de las falanges pero son mu- cho más tenues en las articulaciones. Vainas sinoviales Características generales Para facilitar su deslizamiento en las vainas osteofibrosas los tendones se encuentran revestidos de vainas sinoviales. Las vainas sinoviales están formadas por un epitelio seroso y muestran una disposición que se asemeja a lo que ocurre si se hunde un cordón rígido en la superficie de un globo. Mediante esta maniobra se podrá distinguir una parte de la superficie del globo que queda en contacto con el cor- dón hoja visceral una parte de la superficie del globo que no contacta con el cordón hoja parietal y un espacio entre los dos además en la línea donde se ha hundido el cordón las hojas parietal y visceral estarán en continuidad formando un meso. De igual modo a lo descrito en el ejemplo anterior se distingue en cada vaina sinovial una hoja visceral que se dispone revistiendo la superficie del tendón y una hoja parietal que se dispone periféricamente separada de la visceral por una cavidad virtual que contiene líquido que Aparato locomotor

slide 228:

actúa de lubricante. Además en una zona del contorno de la sinovial las hojas visceral y parietal se continúan entre sí delimitando una hendidura el mesotendón que care- ce de revestimiento sinovial y permite que los vasos alcan- cen la superficie del tendón. Las vainas sinoviales envuelven tanto a los tendones flexores como a los extensores. Las vainas de los extenso- res se sitúan únicamente en el dorso de la muñeca vai- nastendinosasdorsalesdel carpo. Las vainas de los flexores se disponen tanto a nivel del carpo como a nivel de los dedos denominándose respectivamente vainas tendinosas palmares del carpo y vainas sinoviales di- gitales. Vainas tendinosas palmares del carpo Fig. 6-52 Revisten los tendones flexores desde 3-4 cm por encima del conducto carpiano hasta la parte media de la palma de la mano. Normalmente hay las siguientes: Vaina tendinosa del flexor largo del pulgar: reviste el tendón de este músculo y se continúa con la vaina digital del dedo pulgar vaina digitocarpiana lateral Vaina tendinosa común de los flexores: reviste conjun- tamente los tendones del flexor superficial y del flexor profundo de los dedos debido a que la hoja visceral posee dos pliegues uno anterior asociado a los tendones del fle- xor superficial de los dedos y otro posterior para los ten- dones del flexor profundo de los dedos. Esta vaina distal- mente se continúa con la vaina digital del quinto dedo vaina digitocarpiana medial. Vaina tendinosa del flexor radial del carpo: envuelve al tendón del flexor radial del carpo en su trayecto por la muñeca y la mano. Vainas sinoviales digitales Fig. 6-52 Revisten los tendones flexores en su trayecto sobre la cara anterior de las falanges desde la base de la falange distal de los dedos hasta aproximadamente 1 cm por encima de la articulación metacarpofalángica. En los 4 últimos dedos la hoja visceral reviste conjuntamente los tendones de los flexores superficiales y profundos la hoja parietal se dis- pone profundamente a la vaina fibrosa y el mesotendón es adyacente a la superficie de la falange. En esta región finos anclajes de tejido conectivo los vínculos tendinosos per- miten el paso de vasos hacia el tendón. En el primer dedo la disposición es similar y el tendón incluido en la vaina es el del flexor largo del pulgar. Vainas tendinosas dorsales del carpo Fig. 6-51 Se disponen asociadas a los tendones extensores a su paso bajo el retináculo extensor. Existen seis vainas sinoviales que tapizan los tendones que pasan por cada una de las 6 vainas fibrosas descritas en el retináculo extensor. Las vai- nas sinoviales se extienden desde 1 ó 2 cm por encima y por debajo del retináculo. Tenosinovitis Las vainas sinoviales de los dedos se infectan con rela- tiva frecuencia en la heridas de la mano. En estas con- diciones la cavidad sinovial se rellena de exudado in- feccioso que se extiende a todo lo largo de la vaina y el dedo afectado aparece hinchado y doloroso. En el caso del meñique la continuidad entre la vaina digital y la carpiana determina que la infección se extienda rápi- damente hacia la mano e incluso al antebrazo. De igual modo ocurre en el caso del pulgar. Una complicación importante de las infecciones de la vainas sinoviales es que como consecuencia de la inflamación se puede afectar la vascularización de los tendones y causar una necrosis tendinosa. Tejido conectivo paratendinoso Aunque los tendones de los extensores carecen de sinovia- les en su trayecto por el dorso de la mano y de los dedos su deslizamiento está asegurado por la presencia de un te- jido conectivo laxo organizado en forma de láminas super- puestas. Este tejido que se describe como tejido conectivo paratendinoso paratendón permite el deslizamiento de los tendones y asegura su nutrición por la abundancia de vasos sanguíneos. Desde el punto de vista clínico este tejido conecti- vo posee considerable importancia ya que al igual que las vainas sinoviales es una zona de difusión de las infecciones. Además en casos de hemorragias tras traumatismos la sangre se difunde en lugar de quedar acumulada en un hematoma. La cicatrización de este tejido secundaria a infecciones o a traumatismos produce adherencias en los tendones que pueden limi- tar gravemente su función. FASCIAS DE LA MANO Las fascias de la mano constan de diferentes componentes. En la palma de la mano se distingue una hoja superficial y otra profunda. La hoja profunda o fascia interósea pal- mar cubre ventralmente los espacios interóseos y recubre también el músculo aproximador corto del pulgar. La Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 229:

Lig. interclavicular Cápsula articular Sinovial Disco articular Lig. costoclavicular Representación esquemática de la articula- ción esternoclavicular. En el lado izquierdo la articulación se ha seccionado frontalmente. hoja superficial posee tres regiones una media o aponeu- rosis palmar y dos laterales las fascias palmares laterales. La aponeurosis palmar es una estructura fibrosa muy potente. Tiene forma triangular con un vértice a nivel del retináculo flexor que se continúa con el tendón del músculo palmar largo. La base se dispone a nivel de las raíces de los cuatro últimos dedos. Desde el punto de vista estructural está formada por fibras longitudinales y trans- versales. Las fibras longitudinales ocupan una posición su- perficial en el espesor de la fascia y divergen de vértice a base en busca de cada uno de los dedos. Por delante de los tendones de los flexores las fibras longitudinales se con- densan formando las cintas pretendinosas que al alcan- zar la raíz de los dedos se continúan en parte con las vai- nas fibrosas digitales y en parte siguen un trayecto más profundo adosándose a las caras laterales de la articulacio- nes metacarpofalángicas. Además un importante compo- nente de las fibras longitudinales se agota uniéndose a la fascia superficial manteniendo de esta manera la piel de la palma de la mano firmemente unida al plano profundo. Las fibras transversales ocupan un plano más profundo que las superficiales y mantienen cohesionadas las fibras longitudinales. En la raíz de los dedos las fibras transver- sales forman un haz bien marcado y ligeramente alejado del resto de fibras transversas denominado ligamento metacarpiano transverso superficial. Este haz de fibras se extiende desde el segundo dedo hasta el quinto dedo engarzando las fibras pretendinosas y elevando la piel en las comisuras interdigitales. Las fascias palmares laterales son mucho mas delga- das que la aponeurosis palmar y recubren los músculos de la eminencia tenar e hipotenar. La externa cubre los músculos de la eminencia tenar y por sus extremos presen- ta expansiones hacia el plano profundo que se unen al primero y al tercer metacarpiano. La interna cubre los músculos de la eminencia hipotenar y por sus extremos se une al 5. o metacarpiano. En el dorso de la mano la fascia interósea dorsal cu- bre los músculos interóseos dorsales. Los tendones de los extensores se disponen superficialmente a esta fascia y es- tán incluidos en un tejido conectivo laxo de disposición laminar véase Vainas sinoviales de los tendones extenso- res tapizado por la fascia dorsal de la mano que proxi- malmente se continúa con el retináculo extensor y distal- mente va a fusionarse con el aparato extensor de los dedos. Enfermedad de Dupuytren Esta enfermedad consiste en hipertrofia y retracción de las fibras de la aponeurosis palmar y de las vainas fibrosas digitales. En los casos más graves los dedos quedan retraídos y comprimidos contra la palma de la mano y es necesaria la resección quirúrgica de las fi- bras de la fascia para recuperar la movilidad de los dedos. ARTICULACIONES Y DINÁMICA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR ARTICULACIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR La unión de la extremidad al tronco se realiza a través de la plataforma formada por la clavícula la escápula y las arti- culaciones que se establecen ambos huesos entre sí y con el tórax que son: 1 articulación entre clavícula y esternón esternoclavicular 2 articulación entre clavícula y escá- pula acromioclavicular y 3 articulación entre escápula y pared torácica escapulotorácica. Desde el punto de vista funcional esta región constituye el anclaje de la extremi- dad superior en el tronco y recibe el nombre de cintura escapular cintura pectoral o plataforma cleidoescapular. La función de esta región no queda restringida a establecer la unión con el tronco sino que también está al servicio de la movilidad del hombro. Articulación esternoclavicular Fig. 6-53 Es la única que une la cintura escapular con el tórax. Des- de el punto de vista morfológico se ha clasificado como articulación de unión recíproca en silla de montar o como esférica pero desde el punto de vista funcional está integrada en el complejo articular de la cintura escapular. Superficies articulares Las superficies articulares son el extremo interno de la cla- vícula la escotadura clavicular del esternón y el primer cartílago costal. La superficie clavicular revestida de cartí- lago ocupa las 2/3 partes inferiores del extremo interno Aparato locomotor

slide 230:

Apófisis coracoides Lig. conoide Cara articular de la clavícula Menisco articular Cápsula Ligamento acromioclavicular Cara articular del acromion Ligamento trapezoide Cavidad glenoidea Sección frontal de la articulación acromiocla- vicular visión anterior. de la clavícula y tiene forma de ángulo saliente convexo verticalmente y ligeramente cóncavo en sentido antero- posterior. La superficie esternal tiene forma de entrante para recibir la clavícula y se amplía por una pequeña cari- lla dispuesta en el primer cartílago costal. Entre las superficies articulares se intercala un disco ar- ticular de fibrocartílago que representa el vestigio de una pieza del esternón el epiesternón presente en otros mamí- feros. La morfología del disco es muy variable entre las personas pero se puede describir en él un borde circunfe- rencial de unión a la cápsula fibrosa articular y dos extre- mos uno superior que se inserta en la clavícula por enci- ma de la superficie articular y otro inferior que se une al primer cartílago costal. Funcionalmente el disco aumenta la congruencia de las superficies articulares y amortigua las fuerzas que actúan sobre la articulación evitando que se produzcan luxaciones. Cápsula articular La cápsula fibrosa se inserta próxima al contorno de las superficies articulares y debido a la existencia del disco arti- cular hay dos membranas sinoviales que revisten la cara pro- funda de la cápsula fibrosa en el sector supra e infradiscal. Ligamentos La cápsula fibrosa está reforzada por ligamentos en toda su superficie. En el plano anterior y en el posterior se disponen los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior.De éstos el posterior es el más potente por lo que en caso de luxación la clavícula tiende a desplazarse hacia adelante. En el plano superior hay un potente refuerzo ligamen- toso dispuesto en dos planos. En el plano capsular se dispo- ne el ligamento esternoclavicular y por encima el liga- mento interclavicular ligamento yugal que salta del extremo interno de una clavícula al del lado contrario cu- briendo la escotadura yugular del esternón. Este ligamento impide el descenso de la clavícula y puede presentar unos pequeños huesecillos en su espesor huesos supraesternales. En el plano inferior y algo alejado de la cápsula fibrosa está el ligamento costoclavicular ligamento romboideo que se inserta en el primer cartílago costal y en la cara inferior de la clavícula. Desde el punto de vista clínico es importante resal- tar que la articulación esternoclavicular se dispone ventralmente al confluente venoso yúgulo-subclavio y se separa de él por las inserciones de los músculos es- ternocleidohioideo y esternotiroideo. Esta relación determina que la luxaciones posteriores de la clavícula puedan revestir una considerable gravedad. Sin em- bargo debido a la acción del disco articular y a la dis- posición de los refuerzos ligamentosos este tipo de luxación es excepcional. Otro aspecto clínico interesante de la articulación es que el dolor causado por afectaciones inflamatorias es casi siempre referido a cierta distancia de la articu- lación lo que dificulta el diagnóstico de los procesos reumáticos de la articulación. Articulación acromioclavicular Fig. 6-54 Se establece entre la clavícula y la escápula y morfológica- mente se clasifica como articulación plana. Desde el pun- to de vista funcional está integrada dentro del complejo articular de la cintura escapular. Superficies articulares Están representadas por la faceta clavicular del acromion y por la faceta acromial de la clavícula. Ambas son superfi- cies planas revestidas de cartílago articular orientadas la del acromion hacia arriba y hacia dentro y la de la clavícu- la en sentido opuesto. Esta disposición explica que en las luxaciones la clavícula se desplace hacia arriba. Además con frecuencia la articulación se complementa por un pe- queño meniscoo disco articular. Cápsula articular y ligamentos La cápsula fibrosa es gruesa y se inserta muy próxima al contorno de las superficies articulares. La cara profunda Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 231:

Escápula alata. Nótese el relieve levantado por el borde espinal de la escápula más manifiesto al ejercer apoyo con las extremidades superiores sobre una pared. de la cápsula fibrosa está revestida de la membrana sino- vial que queda divida en dos cuando hay disco o menisco articular. Dentro de los refuerzos ligamentosos hay que destacar el ligamento acromioclavicular que refuerza la superfi- cie superior de la cápsula fibrosa y los ligamentos cora- coclaviculares que se disponen a distancia de la articula- ción entre la apófisis coracoides y la clavícula. Estos últimos comprenden el ligamento trapezoide Fig. 6-54 com- puesto por fibras oblicuas que van desde el borde interno de la coracoides a la línea trapezoidea de la cara inferior de la clavícula y posterior a él el ligamento conoide con forma de abanico que se extiende desde la coracoides al tubérculo conoideo de la la clavícula. Entre los dos liga- mentos se establece un ángulo ocupado con frecuencia por una pequeña bolsa sinovial. Articulación coracoclavicular En ocasiones la coracoides y la clavícula están en contac- to y establecen una articulación coracoclavicular. Articulación escapulotorácica Se denomina así al plano de deslizamiento que se establece entre la cara anterior de la escápula y la pared torácica y que está condicionado por la presencia del músculo serrato. Este músculo es una lámina que se une por un extremo a la escápula y por el otro a los arcos costales de forma que permite la elaboración de un plano de deslizamiento inter- serrato-escapular y un segundo plano interserrato-torácico. Dinámica funcional de la cintura escapular Las articulaciones esternoclavicular acromioclavicular y lo que ha sido descrito como articulación escapulotorácica independientemente de permitir cada una de ellas diferen- tes patrones de movilidad forman en conjunto un com- plejo articular cuya significación funcional es producir desplazamientos de la escápula que habitualmente poten- cian los movimientos de la articulación del hombro. Se suele por ello hablar de ritmo escápulo-humeral para refle- jar este hecho funcional. En el análisis funcional del com- plejo articular cabe distinguir: 1 el mantenimiento en po- sición de los elementos óseos durante la estática 2 los movimientos individuales en cada unión articular y 3 los desplazamientos globales de la escápula que son los que van a tener repercusión funcional en el hombro. Estática El mantenimiento de la posición de la clavícula durante el reposo es un fenómeno pasivo dependiente de los liga- mentos de la articulación esternoclavicular. La participa- ción activa de músculos elevadores para sostener el com- plejo cleido-escapular solamente es necesaria en sujetos muy poco entrenados físicamente o cuando se aplica una carga sobre la cintura escapular. A diferencia de la clavícula la escápula está aplicada al tórax por acción de los músculos que se insertan en ella. Hay dos músculos fundamentales en el mantenimiento en posición de la escápula el romboides y el serrato ante- rior. Cuando se atrofian estos músculos la escápula apa- rece despegada de la pared torácica y su borde medial se proyecta sobrelapiel de laespalda amododeala rudi- mentaria que se denomina escápula alata Fig.6-55.Si se atrofia el romboides la escapula alata aparece en re- poso escápula alata estática. Si se atrofia el serrato ante- rior se produce durante el movimiento la escápula alata dinámica. Movimientos individuales del complejo cleidoescapular En la articulación esternoclavicaular la clavícula puede ele- varse descender y desplazarse hacia delante o atrás. El eje de estos movimientos es el ligamento costoclavicular que por su situación condiciona que los desplazamientos del extremo externo sean opuestos a los del interno. En la articulación acromioclavicular se producen pe- queños movimientos de deslizamiento. Finalmente la escápula puede deslizarse sobre la pared torácica en la unión escapulotorácica. Aparato locomotor

slide 232:

Movimiento de elevación lado izquierdo y descenso lado derecho de la cintura escapular. Las palan- cas óseas desplazadas se representan en azul. Fuerzas mo- toras elevadoras: porción superior del trapecio 1 elevador de la escápula 2. Fuerzas motoras descendentes: pectoral menor 3 porción inferior del serrato anterior 4 porción inferior del trapecio 5 pectoral mayor 6 dorsal ancho 7. Movimientos de la escápula En conjunto la cintura escapular posee tres grados de li- bertad de movimientos que pueden describirse en refe- rencia a los desplazamientos de la escápula como eleva- ción/descenso protracción/retracción y rotaciones Elevación/descenso Fig. 6-56 Durante la elevación la escápula asciende deslizándose so- bre la pared torácica encogimiento de hombros. El mayor desplazamiento tiene lugar en la articulación esternoclavi- cular y se frena por la tensión del ligamento costoclavicular. En la articulación acromioclavicular sólo hay un pequeño deslizamiento. Las fuerzas motoras de la elevación son la porción descendente del músculo trapecio yel elevador de la escápula. Estos músculos imprimen además una acción de rotación a la escápula que por su dirección opuesta se anulan entre sí sinergia concurrente. En el movimiento puede intervenir además el segmento superior del múscu- lo serrato anterior. El descenso es el movimiento opuesto a la elevación que se frena por los ligamentos interclavicular y esternoclavi- cular anterior y por el choque de la clavícula con la prime- ra costilla. Con respecto a las fuerzas motoras en condi- ciones de reposo y en posición bípeda se realiza por la acción de la gravedad. Cuando requiere la participación activa muscular intervienen el pectoral menor yel serra- to anterior aunque también pueden contribuir la por- ción descendente del trapecio. Cuando el movimiento se hace contra resistencia p. ej. ejercicio en las barras pa- ralelas contribuyen actuando de forma indirecta sobre el húmero el dorsal ancho yla porción abdominal del pectoral mayor que evitan que la escápula sea arrastrada hacia arriba por la fuerza transmitida a través del brazo. Protracción/retracción Fig. 6-57 Durante la protracción se desplazan hacia delante la escá- pula y el extremo externo de la clavícula mientras que el extremo interno de la clavícula se desplaza ligeramente ha- cia adentro. El movimiento se frena por los ligamentos esternoclavicular anterior las fibras posteriores del costo- clavicular y los coracoclaviculares. Como fuerzas motoras del movimiento Fig. 6-57A intervienen los músculos se- rrato anterior pectoral menor y la porción del dorsal ancho que se une al ángulo inferior de la escápula. La retracción Fig. 6-57B es el movimiento opuesto a la protracción. En dicho movimiento el hombro se desplaza hacia atrás y la escápula se aproxima a la línea media. Las fuerzas motoras principales son el trapecio yel romboi- des y los frenos el ligamento esternoclavicular posterior y las fibras anteriores del costoclavicular. Rotaciones Fig. 6-58 Los movimientos de rotación se realizan según un eje an- teroposterior que atraviesa la escápula por el centro de forma que en la rotación externa la cavidad glenoidea de la escápula se desplaza hacia arriba mientras que el ángulo inferior de la escápula se dirige hacia fuera. En la rotación interna la cavidad glenoidea se desplaza hacia abajo y el ángulo inferior de la escápula lo hace hacia adentro. Las dos rotaciones se acompañan del desplazamiento del hú- mero. En la rotación externa el húmero se eleva mientras que en la interna el húmero desciende. La rotación externa se realiza por la acción combinada de la parte superior del trapecio yla parte inferior del serrato anterior que actúan como un par de fuerzas. La rotación interna si no hay resistencia se realiza por la acción de la gravedad e intervinien el elevador de la escápulael romboides yel pectoral menor cuando se realiza contra resistencia. Si la resistencia es mayor pue- den intervenir el pectoral mayor yel dorsal anchoa través del húmero. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 233:

A. Movimiento de protracción de la cintura es- capular. Las palancas óseas desplazadas se representan en azul. Fuerzas motoras: pectoral menor 1 serrato anterior 2. B. Movimiento de retracción de la cintura escapular. Fuerzas motoras: trapecio 1 romboides 2. Movimiento de rotación o balanceo de la escá- pula. Las palancas óseas desplazadas se representan en azul. Rotación externa lado derecho y rotación interna lado izquierdo. Fuerzas motoras de la rotación interna: porción superior del trapecio 1 yporción inferior del serra- to anterior 2 actuando sinérgicamente. Fuerzas motoras de la rotación externa: elevador de la escápula 3 pectoral menor 4 y romboides 5. ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL Figs. 6-59 y 6-64 Es una articulación de tipo esférico enartrosis que se es- tablece entre la escápula y el húmero. En el ser humano ocupa una posición característica en la parte más lateral del tórax que se diferencia de lo que ocurre en los cuadrú- pedos donde la articulación está situada próxima a la línea media. Este hecho confiere al húmero mayor libertad de movimientos aunque resta estabilidad a la articulación. Superficies articulares Figs. 6-63 y 6-64 La superficies articulares están constituidas por la cavidad glenoidea de la escápula y la cabeza del húmero. La cavi- dad glenoidea está revestida de cartílago de grosor variable más delgado en el centro donde forma la mancha glenoi- dea de aspecto amarillo grisáceo. La cabeza del húmero también revestida de cartílago articular mira hacia aden- tro arriba y atrás de forma que su eje es oblicuo con res- pecto al eje de la diáfisis humeral con el que establece un ángulo de unos 135° ángulo de inclinación. El tamaño de la cavidad glenoidea es considerablemen- te menor que la cabeza del húmero. Este hecho es una Aparato locomotor

slide 234:

Cavidad glenoidea Tendón de la porción larga del m. tríceps Pliegues inferiores de la senovial Cabeza del húmero Tendón del m. supraespinoso M. deltoides Bolsa subacromial Acromion Cápsula Tendón de la cabeza larga del bíceps Rodete glenoideo Sección frontal de la articulación escapulohumeral. Lig. glenohumeral superior Lig. glenohumeral medio Cavidad glenoidea Tendón de la porción larga del tríceps Rodete glenoideo Cápsula Tendón de la cabeza larga del bíceps Lig. coracoacromial Visión externa de la cavidad glenoidea de la escápula tras abrir la articulación y retirar la superficie hu- meral. característica de los primates ausente en los animales cua- drúpedos cuya significación funcional es aumentar la movilidad de la articulación aunque se hace a expensas de reducir sus estabilidad. Rodete glenoideo Figs. 6-59 y 6-60 El tamaño de la cavidad glenoidea se amplia por la exis- tencia de un rodete glenoideo de fibrocartílago que ex- tiende periféricamente a la superficie articular. El rodete se une por su base al contorno de la cavidad glenoidea y por su superficie no articular a la cápsula fibrosa y a los tendones de las cabezas larga del bíceps arriba y del trí- ceps abajo. En la parte superior suele estar despegada del contorno de la cavidad glenoidea y toman el aspecto de un menisco articular. Cápsula articular Fig. 6-59 y 6-61 La cápsula fibrosa es muy laxa. En la escápula se inserta en el reborde de la cavidad glenoidea y en la superficie periférica del rodete glenoideo. En la parte superior de la articulación la inserción de la cápsula se extiende hacia la base de la apófisis coracoides dejando dentro de la articu- lación la inserción de la porción larga del bíceps. En la parte baja de la articulación se suelda al tendón de la cabe- za larga del tríceps. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 235:

Lig. conoide Lig. transverso superior de la escápula Músculo subescapular Bolsa subtendinosa del subescapular Lig. glenohumerales Bolsa del bíceps Lig. humeral transverso Lig. coracohumeral Lig. acromioclavicular Lig. trapezoide Visión anterior de la articulación escapulohu- meral. La inserción humeral tiene lugar en el cuello anatómi- co excepto en la zona inferointerna donde se aleja de él más de 1 cm. En esta región la cápsula alcanza el cuello quirúrgico y la parte superior del cuerpo lo que condicio- na que la línea epifisaria sea intraarticular a este nivel. La cápsula fibrosa posee dos aberturas constantes una en la cara anterior de la articulación agujero oval Figs. 6-61 y 6-62 y otra en el extremo superior del surco inter- tuberositario canal bicipital Fig. 6-61. Este último orifi- cio es utilizado por el tendón de la cabeza larga del bíceps para penetrar dentro de la articulación. La membrana sinovial Figs. 6-59 y 6-62 tapiza la cara profunda de la cápsula fibrosa y en la parte inferoin- terna de la articulación tapiza la porción intraarticular del húmero no revestida de cartílago articular donde es carac- terística la presencia de algunos pliegues. El tendón de la cabeza larga del bíceps que penetra en la articulación por el canal intertuberositario discurre bien entre la cápsula fibrosa y la sinovial bien en una posición más profunda haciendo relieve dentro de la cavidad articular metido en un pliegue de la sinovial Fig. 6-62 en ocasiones el ten- dón queda por completo aislado dentro de la cavidad arti- cular revestido por una vaina sinovial independiente. Manguito de los rotadores Fig. 6-62 Las fuerzas responsables de mantener la cohesión en esta articulación son principalmente los músculos periarticula- res. Al grupo muscular responsable de este efecto se le co- noce con el nombre de manguito de los rotadores cono músculo-aponeurótico de Poirier y comprende los múscu- los supraespinoso infraespinoso redondo menor y subes- capular. En las proximidades de sus inserciones humera- les el tendón de estos músculos está adherido a la cápsula fibrosa de la articulación. Ligamentos Fig. 6-61 Además del manguito de los rotadores hay refuerzos liga- mentosos capsulares y extracapsulares. Los ligamentos capsulares están representados por tres refuerzos fibrosos los ligamentos glenohumerales supe- rior medio e inferior que se disponen en la cara ante- rointerna de la articulación. El superior se extiende desde la parte alta del rodete glenoideo y cuello de la escápula a la zona inmediatamen- te superior a la tuberosidad menor del húmero. Algunos autores consideran a este ligamento como ho- mólogo del ligamento redondo de la cadera mientras que otros sugieren que es un haz atrófico del músculo subclavio. El medio se extiende entre la parte anterointerna del rodete glenoideo y el cuello de la escápula a la parte infe- rior del la tuberosidad interna del húmero. El inferior discurre desde en una posición más baja en- tre el contorno de la cavidad glenoide y la zona inferior a la tuberosidad menor del húmero. El ligamento extracapsular más importante es el liga- mento coracohumeral que va desde el borde externo de la apófisis coracoides hacia la cabeza del humero dividiéndose pronto en dos haces uno que termina sobre la tuberosidad mayor y otro sobre la tuberosidad menor. Entre los dos haces del ligamento coracohumeral se dispone un haz fibro- so adicional ligamento humeral transverso que salta en- tre las tuberosidades mayor y menor transformando el sur- co intertuberositario en un conducto osteofibroso. Bolsas periarticulares Alrededor de la articulación de disponen un número im- portante de bolsas serosas que con frecuencia pueden es- tar en comunicación con la sinovial articular. Así entre los ligamentos glenohumerales superior y medio la cáp- sula fibrosa está muy adelgazada o ausente y se forma un ojal el agujero oval Weitbrecht por donde la sinovial se evagina para formar la bolsa subtendinosa del músculo subescapular Figs. 6-61 y 6-62. Con menos frecuencia se forma un ojal parecido orificio subcoracoideo de Rou- viere entre los ligamentos medio e inferior que da paso a una bolsa subcoracoidea. Del mismo modo ya se ha descrito la existencia de una envoltura sinovial para el tendón de la porción larga del bíceps la bolsa del bíceps Fig. 6-61 que se extiende por el canal in- tertuberositario. Otras bolsas serosas son habitualmente independientes de la sinovial articular. Dentro de éstas reviste particular importancia la bolsa subacromial que se dispone por en- cima del músculo supraespinoso separándolo del arco Aparato locomotor

slide 236:

Pliegues sinoviales inferiores Cápsula Menbrana sinovial Cabeza del húmero M. redondo menor M. infraespinoso M. supraespinoso Tendón de la cabeza larga del bíceps envuelta en sinovial Lig. glenohumeral sup. Orificio de comunicación con la bolsa subescapular M. subescapular Bolsa tendinosa del m. subescapular Lig. glenohumeral medio Articulación escapulohumeral abierta sagitalmente para observar la cabeza humeral y el comportamiento de la sinovial tras eliminar la escápula. Radiografía anteroposterior del hombro. 1 clavícula 2 acromion 3 apófisis coracoides 4 cavidad glenoidea 5 tuberosidad mayor del húmero. acromiocoracoideo acromion ligamento acromiocoracoi- deo y coracoides y del deltoides. Esta bolsa es importante para la dinámica del supraespinoso y recibe el nombre se- gunda articulación del hombro. Otras bolsas serosas Bolsa del coracobraquial: se dispone entre el pico de la coracoides y la porción corta del bíceps y coracobraquial puede soldarse a la subdeltoidea. Bolsa subdeltoidea: se dispone entre el deltoides y el acromion. Bolsas del pectoral mayor: son poco frecuentes. Una se sitúa en las proximidades del la zona de inserción en el húmero donde el tendón presenta un pliegue véase Pec- toral mayor y otra se dispone entre el tendón del pecto- ral mayor y el tendón del bíceps. Bolsa del redondo mayor: se localizan entre el hueso y el tendón de este músculo. Dinámica funcional de la articulación La articulación escapulohumeral se caracteriza por su gran movilidad y por su gran inestabilidad. Por este mo- tivo el estudio funcional de la articulación exige analizar no sólo sus movimientos sino también los mecanismos responsables de mantener la cohesión de los extremos ar- ticulares. Estabilidad articular A pesar de que el trayecto del tendón de la cabeza larga del bíceps sugiere un papel en el mantenimiento en posición del húmero en reposo esta función es en gran medida dependiente del ligamento coracohumeral ya que electro- Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 237:

RM coronal oblicua del hombro. 1 escápula 2 articulación acromioclavicular 3 cabeza del húmero 4 músculo supraespinoso 5 músculo deltoides 6 músculo subescapular. miográficamente con la excepción del músculo supraespi- noso y de las fibras más posteriores del deltoides no hay actividad en reposo en los músculos del hombro. Durante el movimiento los tendones de los músculos periarticulares manguito de los rotadores desepeñan un papel importante como ligamentos activos que mantienen la cohesión de los extremos articulares y sus alteraciones son causa de inestabilidad articular. Luxación del hombro Las luxaciones del hombro son las más frecuentes de todo el organismo y cuando afectan a personas jóve- nesmenosde20 años tienden a hacerse recidivan- tes debido a los desgarramientos que se producen en la cápsula articular. La forma más habitual es la de- nominada luxación anterior que ocurre tras una ex- tensión y rotación lateral exagerada. La cabeza del húmero es desplazada inicialmente en una direc- ción anteroinferior situándose por debajo de la ca- vidad glenoidea luego debido a la contractura de los músculos periarticulares la cabeza se desplaza hacia arriba para ocupar una posición subcoracoi- dea. Los pacientes se sujetan el brazo en posición de ligera separación y rotación externa. Las luxaciones posteriores son menos frecuentes y el húmero adop- ta una postura opuesta de aproximación y rotación interna. Movimientos de la articulación Desde el punto de vista funcional el hombro es una arti- culación superficial con tres grados de libertad: flexo/ex- tensión separación/aproximación y rotaciones. Separación-aproximación abducción/aducción Son desplazamientos en el plano frontal que se realizan sobre un eje anteroposterior. Durante la separación el brazo se aleja del tronco y cuando sobrepasa la horizontal el movimiento recibe el nombre de elevación. Durante los movimientos de separación y elevación el espacio deli- mitado por debajo del arco acromiocoracoideo se hace muy estrecho y el final del movimiento exige una rotación externa del húmero para evitar el choque entre las tubero- sidades y el arco Fig. 6-65C. Hay que tener en cuenta que entre el húmero y el arco acromiocoracoideo discurre el tendón del músculo supraespinoso y la bolsa subacro- mial que pueden ser pinzados entre ambas estructuras y dar origen a un hombro doloroso. El movimiento se separación y aproximación se realiza de forma mixta en la articulación escápulo-humeral y en el cinturón escapular Fig. 6-65. De los 180° posibles de movimiento de separación-elevación en la articulación es- capulohumeral se realizan solamente 100 ó 120°. El resto 55-65° depende de una rotación externa de la escápula Fig. 6-65B. Los movimientos del húmero y de la escápu- la son simultáneos ritmo escapulohumeral de forma que de cada 15° de movimiento 10 corresponden al húmero y 5 a la rotación de la escápula. La excepción a esta regla tiene lugar en los primeros 25-30° de movimiento en los que únicamente se desplaza el húmero. En la separación Fig. 6-65A la fuerza motora más im- portante de la separación es el deltoides la cual es com- plementada por subescapular infraespinoso y redondo menor y especialmente por el supraespinoso. El deltoides tira de la parte superior de la diáfisis hume- ral hacia arriba y hacia fuera y el subescapular el infraes- pinoso y el redondo menor actúan sinérgicamente tirando de las tuberosidades del húmero hacia abajo y hacia aden- tro para evitar el deslizamiento del húmero hacia arriba lo que podría dar lugar a su luxación. La acción del supraespinso en el movimiento es com- pleja. La separación ocurre sin problemas si experimental- mente se anestesia al músculo. Sin embargo la estimula- ción eléctrica del supraespinoso causa una separación del húmero y electromiográficamente se comprueba que el músculo es activado en los movimientos de separación. Se han propuesto dos funciones para el supraespinoso: a por un lado el músculo actuaría como un iniciador del movimiento starter para colocar al húmero en posición adecuada para que actúe el deltoides b por otro lado tendría un papel estabilizador en el movimiento mante- niendo la cabeza del húmero en contacto con la cavidad glenoidea para evitar el movimiento no deseado de tras- Aparato locomotor

slide 238:

Movimiento de separación del húmero. La palancas escapular y humeral desplazadas se representan en azul. A. Fase de elevación hasta la horizontal sólo se representa el movimiento del húmero. B. Fase de elevación casi hasta la vertical representando la rotación externa de la escápula. C. Fase de elevación a la vertical representando la rotación del húmero. Representación de las fuerzas motoras separadoras que actúan sobre el húmero en las fases A y B: supraespinoso 1 deltoides 2 infraespinoso 3 subescapular 4 redondo menor 5. No se representan las fuerzas motoras que rotan la escápula o giran el húmero. Movimiento de aproximación del húmero. La palanca humeral desplazada se representa en azul. Fuerzas motoras aproximadoras: redondo mayor 1 pectoral ma- yor 2 dorsal ancho 3. lación de la cabeza debida a la posición del eje del movi- miento. En caso de parálisis del deltoides el movimiento de separación puede recuperarse mediante el entrena- miento de la cabeza larga del bíceps. Esta acción re- quiere realizar una rotación externa para dar momen- to de fuerza al tendón del bíceps. El movimiento de aproximación Fig. 6-66 es el opues- to a la separación y si no hay carga se realiza por la grave- dad. Cuando el movimiento se hace contra resistencia in- tervienen la fibras más inferiores del pectoral mayor yel dorsal ancho junto con el redondo mayor y coracobra- quial. En este caso la porción posterior del deltoides evita la rotación interna no deseada que causan el pectoral ma- yor y el dorsal ancho. Flexión/extensión Fig. 6-67 y 6-68 La flexión/extensión se realiza según un eje horizontal per- pendicular a la cavidad glenoidea que pasa por la cabeza del húmero. En la flexión el húmero se desplaza hacia delante y en la extensión hacia atrás. Al igual que el movi- miento de separación/aproximación las flexoextensiones se acompañan de rotaciones de la escápula. La flexión al- canza una amplitud de 90° en la articulación escapulohu- meral que se amplían hasta 180° por la participación de la cintura escapular. La extensión desde la posición anatómi- ca tiene una amplitud máxima de unos 50-60°. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 239:

Movimiento de flexión del húmero. Lapalanca humeral desplazada se representaen azul. Fuerzas motoras flexoras: coracobraquial 1 porción clavicular del deltoi- des 2 porción clavicular del pectoral mayor 3. Movimiento de extensión del húmero. La pa- lanca humeral desplazada se representa en azul. Fuerzas motoras extensoras: porción espinal del deltoides 1 re- dondo mayor 2 dorsal ancho 3 porción abdominal del pectoral mayor 4. Movimiento de rotación interna del húmero. Fuerzas motoras rotadoras: subescapular 1 redondo ma- yor 2dorsal ancho 3 porción clavicular del deltoides 4 porción esternoclavicular del pectoral mayor 5. La fuerza motoras flexoras Fig. 6-67 son: la porción clavicular del pectoral mayor la porción anterior del deltoides yel coracobraquial. El bíceps participa como estabilizador de la cabeza humeral. Las fuerzas extensoras Fig. 6-68 son: porción poste- rior del deltoides redondo mayor dorsal ancho por- ción abdominal del pectoral mayor y cabeza larga del tríceps. Rotaciones Figs. 6-69 y 6-70 Se producen según un eje de giro vertical que prolonga la diáfisis humeral. La exploración de este movimiento debe de hacerse con el codo flexionado ya que de lo contrario el movimiento puede confundirse con pronaciones y supi- naciones del codo. El movimiento de rotación interna 55° alcanza valores superiores a la rotación externa 35° Las fuerzas rotadoras internas Fig. 6-69 son: pectoral mayor dorsal ancho redondo mayor subescapular y porción anterior del deltoides. Las fuerzas rotadoras externas Fig. 6-70 son infraespi- noso redondo menor y porción posterior del deltoides. Hombro doloroso El síndrome del hombro doloroso es un cuadro clíni- co muy frecuente. Dentro de las causas que pueden desencadenarlo hay que mencionar muy especialmen- te las inflamaciones del tendón del supraespinoso y de la bolsa subacromial. El proceso puede iniciarse por la Aparato locomotor

slide 240:

Movimiento de rotación externa del húmero. Fuerzas motoras rotadoras: infraespinoso 1 redondo me- nor 2 porción espinal del deltoides 3. Lig. anular Escotadura troclear Lig. colateral cubital Tróclea humeral Cápsula Fondo de saco sinovial inferior Cabeza del radio Lig. colateral radial Cóndilo humeral Sinovial Visión anterior de la articulación del codo tras abrir una amplia ventana en la cápsula articular. compresión de estas estructuras entre la tuberosidad mayor del húmero y el arco acromioclavicular. Cuan- do la lesión no se trata adecuadamente puede provo- car calcificaciones y roturas del tendón. En algunas ocasiones se requiere seccionar quirúrgicamente el arco acromiocoracoideo para evitar la compresión del tendón del supraespinoso. La afectación de los tendo- nes y bolsas serosas de otros músculos periarticulares como el subescapular también pueden ser causa de hombro doloroso. ARTICULACIÓN DEL CODO Figs. 6-71 a 6-77 Es una articulación compleja que si bien morfológica- mente es única se compone de tres pares de superficies arti- culares humerocubital humeroradial y radiocubital proxi- mal y realiza dos tipos de movimientos flexoextensiones y pronosupinaciones. La unión húmero-cubital es morfoló- gicamente una tróclea y funcionalmente permite las fle- xoextensiones. La unión radio-cubital proximal incluye la presencia adicional de una formación fibrosa articular el ligamento anular y es morfológicamente una articula- ción trocoidea trochus que permite rotaciones denomi- Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 241:

Escotadura troclear Epicóndilo medial Tróclea humeral Cápsula Cóndilo humeral Surco cóndilo troclear Epicóndilo lateral Fosita articular de la cabeza Ligamento anular revestido de cartílago Escotadura radial Superficies articulares del codo tras abrir la cápsula articular por delante y reclinar los segmentos braquial y antebraquial. Escotadura troclear Vértice del olécranon Escotadura radial Fosita articular de la cabeza Circunferencia articular Lig. cuadrado Lig. anular Apófisis coronoides Articulación radiocubital proximal abierta tras seccionar el ligamento anular inspirado en Testut. Aparato locomotor

slide 242:

Fondo de saco sinovial anterior Tróclea humeral Apófisis coronoides Olécranon Fondo de saco sinovial posterior Cápsula Grasa periarticular Cápsula Membrana sinovial Lig. anular infiltrado de cartílago Fondo de saco sinovial inferior Circunferencia articular Fosita articular de la cabeza Cóndilo humeral Secciones sagitales de la articulación del codo. A Nivel de la articulación humerocubital. B Nivel de la articu- lación humerorradial. nadas movimientos de prono-supinación. La unión húme- ro-radial es una enartrosis y toma parte en los movimientos de las otras dos uniones articulares. Superficies articulares Las superficies articulares óseas Fig. 6-77 del codo son: la trócleayel cóndilo por parte del húmero la escotadu- ra troclear yla escotadura radial por parte del cúbito y la fosita articular yla circunferencia articular de la ca- beza por parte del radio. Todas estas superficies se en- cuentran revestidas de cartílago articular y se complemen- tan por el ligamento anular. El ligamento anular Figs. 6-71 y 6-73 es una cinta fibrosa que se extiende del margen anterior al margen pos- terior de la escotadura radial del cúbito rodeando la cabeza del radio. Su cara interna está cubierta de una fina capa de cartílago articular y está en contacto con la circunferencia articular de la cabeza radial. Por su cara periférica se adhie- re a la cápsula fibrosa del codo. En conjunto por tanto forma un segmento de anillo de aproximadamente 1 cm de altura cuya abertura inferior es ligeramente más estre- cha que la superior por lo que tiende a retener la cabeza del radio. Cápsula articular Figs. 6-71 672 y 6-74 La cápsula fibrosa forma un manguito que cubre todo el complejo articular. Por su extremo superior se inserta en el húmero siguiendo el siguiente contorno: por delante se inserta alejada de la superficie articular siguiendo el borde superior de las fositas coronoidea y radial lateralmente contornea el margen externo del cóndilo dejando al epi- cóndilo lateral fuera de la articulación por el margen in- terno deja al epicóndilo medial por fuera de la articula- ción y en el plano posterior se aleja de la superficie articular insertándose en la zona media de la fosa olecra- neana. Por su extremo inferior se inserta en el cúbito y en el radio. En el cúbito la inserción se realiza muy próxima al contorno de cartílago articular salvo en la cara externa y superior del olécranon donde está algo alejada del cartíla- go dejando dentro de la articulación al pico y margen ex- terno del olécranon. En el radio se inserta en el cuello a unos 5 mm del contorno articular del la cabeza. La membrana sinovial tapiza la cara profunda de la cápsula fibrosa excepto a nivel del ligamento anular donde se interrumpe por ser esta estructura una superfi- cie articular. En los puntos donde la inserción de la cáp- sula fibrosa se aleja de las superficies articulares la sino- vial se reflejapararevestirtodalasuperficieósea intraarticular desprovista de revestimiento de cartílago se formade esta maneraun fondo de saco anterior anivel de la fosas supratroclear y radial un fondo de saco poste- rior a nivel de la fosa olecraneana y un fondo de saco infe- rior de forma anular que rodea la porción intraarticular del cuello del radio. En algunos regiones de la articulación la sinovial se encuentra elevada por la acumulación de pelotones grasos entre la fibrosa y la sinovial. Estos pelotones adiposos cumplen la función de ocupar los espacios vacíos que se forman al cambiar la configuración de la cavidad articular en los movimientos. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 243:

Epicóndilo medial Haz posterior Banda transversa Olécranon Haz anterior Visión medial de la articulación del codo para representar el ligamento colateral cubital. Epicóndilo lateral Haz anterior Lig. anular Haz medio Haz posterior Olécranon Visión lateral de la articulación del codo para representar el ligamento colateral radial. Ligamentos Son en su mayoría refuerzos fibrosos de la cápsula. Por su disposición se distinguen: Ligamento colateral cubital Figs. 6-71 y 6-75: que se compone de tres haces o bandas anterior posterior y transversa. El haz anterior se originan en el epicóndilo me- dial y termina en la parte anterointerna de la apófisis coro- noides. El haz posterior ligamento de Bardinet 16 se ex- tiende desde el epicóndilo medial hasta la cara interna del olécranon. La banda transversa ligamento de Cooperse extiende entre la apófisis coronoides y el olécranon unien- do los extremos de la banda anterior y la posterior. De los tres componentes. el haz anterior es el más importante para conferir estabilidad al codo. Ligamento colateral radial Figs. 6-71 y 6-76: arranca del epicóndilo lateral y desciende formando tres haces: el ante- rior termina en el margen anterior de la escotadura radial del cúbito el medio en el margen posterior del la escotadu- ra radial y el posterior en el borde externo del olécranon. Ligamento cuadrado ligamento de Dénucé 17 Fig. 6-73: es un potente engrosamiento de la cápsula situado por de- bajo de la articulación radiocubital. Tiene forma cuadrilá- tera y se extiende entre el borde inferior de la escotadura radial del cúbito y la parte interna del cuello del radio. En el plano anterior y posterior de la articulación se han descrito refuerzos de la cápsula con el nombre de ligamen- tos anterior y posterior del codo. El ligamento anterior se origina con la cápsula fibrosa en la cara anterior del húmero y converge hacia el borde externo de la apófisis coronoides. El ligamento posterior está poco desarrollado y comprende fibras oblicuas fibras horizontales y fibras verticales. Dinámica funcional de la articulación El codo a diferencia del hombro es una de las articulacio- nes más estables del organismo y desde el punto de vista funcional debe de ser considerada como una articulación doble. El primer componente está formado por la unión entre húmero y cúbito y radio y se estudiará en el presente capítulo. El segundo componente forma parte del complejo articular entre cúbito y radio y se analizará funcionalmente junto con las demás uniones de los huesos del antebrazo. Estabilidad articular Tres factores determinan la gran estabilidad que posee el codo. Por un lado la forma de la superficies articulares 16 Bardinet 1814-1874 anatomista y cirujano francés. 17 Ligamento descrito por Dénucé en su tesis doctoral 1854. Aparato locomotor

slide 244:

Radiografía lateral del codo. 1 Cabeza del ra- dio. 2 Tuberosidad del radio. 3 Olécranon. 4 Apófisis co- ronoides. 5 Cóndilo humeral. Movimiento de flexión del codo. Las palancas óseas desplazadas se representan en azul. Fuerzas motoras flexoras: braquial 1 bíceps braquial 2 braquiorradial 3 pronador redondo 4. El color rojo intenso señala el múscu- lo motor primario. Movimiento de extensión del codo. Las palan- cas óseas desplazadas a partir de una flexión previa se re- presentan en azul. Fuerzas motoras extensoras: tríceps bra- quial 1 ancóneo 2. que como ha sido descrito son irregulares y complemen- tarias entre sí. El segundo factor son los ligamentos colate- rales en particular la banda anterior del ligamento colate- ral cubital es un factor fundamental para mantener la cohesión entre los extremos articulares la lesión de este fascículo es prácticamente constante en las luxaciones reci- divantes del codo. Finalmente el manguito muscular for- mado por el tríceps bíceps braquial braquiorradial y el tendón común de los flexores y de extensores que se inser- tan en los epicóndilos contribuye también a dar estabili- dad a la articulación. La máxima estabilidad de la articula- ción se obtiene cuando el antebrazo está flexionado en ángulo recto en una posición intermedia de prono-supi- nación. Por esta razón la extremidad superior adopta una flexión del codo al realizar finas manipulaciones con la mano p. ej. al escribir. A pesar de la estabilidad de la articulación las luxa- ciones del codo son relativamente habitual. Una luxa- ción frecuente en los niños es la de la cabeza del ra- dio debido a que ésta hasta los 4 ó 5 años es cartilaginosa y de tamaño proporcionalmente menor que la del adulto. En estas condiciones al tirar con fuerza de la mano del niño p. ej. para evitar que se caiga al llevarle un adulto de la mano la cabeza del radio es extraída del anillo que forma el ligamento anular. Movimientos La unión humerocubital se comporta como una articula- ción uniaxial que realiza movimientos de flexoextensión.Sin embargo de forma pasiva se pueden producir pequeños movimientos accesorios de separación y aproximación. El movimiento de flexoextensión Figs. 6-78 y 6-79 se ejecuta según un eje transversal que pasa por los epicóndi- los y se acompaña de un ligero componente de rotación debido a la forma de las superficies óseas. Durante la ex- tensión el cúbito se prona la palma de la mano se orienta hacia atrás mientras que en la flexión se supina la palma de la mano se orienta hacia delante. Debido también a la morfología de las superficies articulares en la posición anatómica en la que el codo está extendido y la palma de la mano mira al frente supinación el antebrazo y el bra- zo no están alineados sino que forman un ángulo de unos 163° abierto hacia fuera valgo fisiológico. La flexión realizada por la contracción activa de las fuerzas motoras posee un límite de unos 145° pero como no posee frenos óseos o ligamentosos puede ampliarse Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 245:

empujando extrínsecamente el antebrazo hasta 160°. A partir de esta amplitud el movimiento se limita por el cho- que del brazo con el antebrazo choque de partes blandas. La extensión se frena por la tensión de la cápsula fibrosa y el tono de los músculos flexores y en algunos individuos puede llegar a frenarse por el choque del pico del olécra- non con la fosa olecraneana. Las fuerzas motoras de la flexión Fig. 6-78 están consti- tuidas por el músculo braquial que es el motor primario al que se suman el bíceps yel braquiorradial cuando el movimiento se realiza de forma rápida o contra resisten- cia. De manera menos importante también puede partici- par el pronador redondo. La extensión Fig. 6-79 es el movimiento de reposi- ción del antebrazo a la posición anatómica desde la fle- xión y cuando no se hace contra resistencia se realiza por la gravedad. Cuando la extensión se hace de forma activa las fuerzas motoras que intervienen son el tríceps yel an- cóneo. ARTICULACIONES RADIOCUBITALES Las dos piezas óseas del antebrazo el cúbito y el radio se encuentran unidas por sus extremos mediante articulacio- nes sinoviales las articulaciones radiocubital proximal y distal y además sus diáfisis están unidas por formaciones fibrosas la cuerda oblicua y la membrana interósea confi- gurando lo que se ha denominado unión radiocubital me- dia. Desde el punto de vista funcional este complejo de unión constituye el fundamento anatómico de los movi- mientos de prono-supinación del antebrazo. En la prona- ción el radio gira con respecto al cúbito y arrastrando a la mano tras de sí lleva la palma de la mano hacia el plano posterior. La supinación es el movimiento opuesto y la palma de la mano se lleva hacia el plano anterior. Articulación radiocubital proximal Figs. 6-73 y 6-74B Se establece entre la circunferencia articular de la cabeza del radio por una parte y el ligamento anular y escotadu- ra radial del cúbito por la otra y está integrada morfoló- gicamente en la articulación del codo donde ha sido descri- ta. Es una articulación trocoide que permite la realización de giros. Unión radiocubital media Fig. 6-28 Los cuerpos del cúbito y el radio están unidos entre sí por la membrana interósea del antebrazo y por la cuerda obli- cua. La membrana interósea es una lámina fibrosa que se extiende entre el borde interno del radio y el borde exter- no del cúbito. Por arriba la membrana se detiene unos 2 cm por debajo de la tuberosidad del radio dejando una amplia abertura entre la parte superior de los dos huesos. Por debajo la membrana interósea se extiende hasta la extremidad inferior del radio. La membrana interósea es más gruesa en la parte supe- rior donde presenta algunos haces fibrosos que se han descrito como ligamentos específicos. Desde el punto de vista funcional la membrana interó- sea desempeña tres funciones: 1 mantiene unidos los cuerpos del cúbito y radio 2 permite una mayor superfi- cie de inserción a los músculos profundos del antebrazo y 3 transmite las cargas descendentes del cúbito al radio el cúbito es el hueso que recibe las cargas del húmero en la articulación del codo y las ascendentes del radio al cúbito el radio es el hueso que recibe las cargas de la mano en la articulación radio-carpiana. La cuerda oblicua ligamento de Weitbrecht es una gruesa cinta fibrosa que se extiende desde la parte ínfero- externa de la apófisis coronoides del cúbito hasta el cuer- po del radio justo por debajo de la tuberosidad radial. Se considera que es un resto evolutivo ocasionado por la transformación fibrosa de un haz del músculo flexor largo del pulgar o del supinador. Articulación radiocubital inferior Fig. 6-82 Se establece entre la cabeza del cúbito yla escotadura cubital del radio. Las superficies articulares están revesti- das de cartílago y se complementan por la presencia de un disco articular. Disco articular ligamento triangular. Es una lámina fibrocartilaginosa de forma triangular que se dispone ho- rizontalmente entre la cabeza del cúbito y la primera fila del carpo. Por su vértice se inserta en el cúbito en el surco que separa la apófisis estiloides de la cabeza. Por su base se une al borde inferior de la escotadura cubital del radio. Posee dos caras superior e inferior que son arti- culares y están revestidas de cartílago. La cara superior contacta con la cabeza del cúbito. La cara inferior con- tacta con los huesos semilunar y piramidal. Los bordes anterior y posterior se unen a la cápsula fibrosa. En oca- siones se encuentra perforado y toman por tanto la dis- posición de un menisco. La función del disco no se limita a constituir una superficie articular sino que desempeña un papel importante como elemento de unión entre los dos huesos del antebrazo. La cápsula fibrosa es delgada y laxa y se inserta en el contorno de las superficies articulares del radio y cúbito y en los bordes anterior y posterior del disco. Solamente en la parte superior de la articulación la cápsula se aleja unos milímetros de las superficies articulares. La membrana sinovial reviste la cara profunda de la cápsula fibrosa y en la parte superior de la articulación Aparato locomotor

slide 246:

Movimiento de pronosupinación. Representación esquemática del movimiento de pronación: a partir de la posición de partida en supinación A la cabeza del radio gira en la articulación radiocubital proximal y el extremo distal del mismo se traslada por delante y por dentro del cúbito en la articulación radiocubital distal colocando el dorso de la mano hacia delante B. La supinación es el movimiento inverso. forma un pequeño fondo de saco receso sacciforme para revestir la superficie ósea no articular incluida dentro de la articulación. Dinámica funcional Las articulaciones entre radio y cúbito permiten un movi- miento de giro del radio sobre el cúbito que tiene como finalidad el desplazamiento de la mano. Se denominan a estos movimientos pronación y supinación. En la prona- ción el radio es desplazado oblicuamente sobre la cara anterior del cúbito Fig. 6-80. En este desplazamiento el comportamiento de los extremos proximal y distal del ra- dio es diferente. El extremo proximal al girar en la unión radiocubital proximal permanece lateral al cúbito mien- tras que la parte distal se desplaza primero por delante del cúbito y luego por dentro. La mano sigue el desplazamiento distal del radio por lo que durante la pronación la palma de la mano se va primero hacia dentro y luego hacia atrás. La supinación es el movimiento opuesto y el radio arrastrando la mano retorna a la posición inicial con la palma de la mano mirando al plano anterior. La amplitud del movimiento realizado en las articula- ciones radiocubitales es de 140-150°. Sin embargo en la posición de extensión del codo el movimiento se prolon- ga por rotación del humero alcanzando los 360°. Por este motivo tanto los giros del hombro como los movimientos de pronosupinación deben explorarse con el codo flexio- nado para discriminar en qué articulación se está produ- ciendo el giro. A grandes rasgos se puede describir el movimiento de prono-supinación como el giro realizado a través de un eje que pase por arriba por el centro de la cabeza del radio y por abajo por la interlínea de la articulación radio-cubital distal. Sin embargo el movimiento es más complejo e im- plica también pequeños desplazamientos laterales del cú- bito que determinan que el eje del movimiento sea diná- mico de forma que se va desplazando lateralmente en la pronación y medialmente en la supinación. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 247:

A Fuerzas motoras pronadoras: pronador redondo 1 pronador cuadrado 2. B Fuerzas motoras supinado- ras: supinador 3 bíceps braquial 4. Pronación dolorosa La forma ligeramente ovalada de la cabeza radial de- termina que en los movimientos de pronación la ex- tremidad proximal del radio se aleje un poco del cúbi- to para evitar el choque de la tuberosidad del radio. En el niño en el que la cabeza del radio es más peque- ña y permanece cartilaginosa puede ocurrir que la tu- berosidad del radio choque con el cúbito produciendo dolor en los movimientos de pronación. El freno más importante de estos movimientos es el tono de los músculos antagonistas aunque también pue- den contribuir el ligamento cuadrado en la articulación radio-cubital proximal y el disco articular en la articula- ción distal. Las fuerzas motoras de la pronación Fig. 6-81 están constituidas por los músculos pronador cuadrado y pro- nador redondo que pueden ser ayudados por el flexor radial del carpo. La fuerzas motoras de la supinación Fig. 6-81 son el músculo supinador yel bíceps. Aunque el bíceps es el más potente solamente puede actuar cuando el codo está en flexión porque en extensión el tendón está paralelo al radio y no tiene momento de fuerza. La potencia relativa de los músculos supinadores y pro- nadores es controvertida. En todas las técnicas industriales las tuercas y tornillos se aprietan por movimientos de su- pinación pero se desarrolla más potencia con los prona- dores. Los movimientos de prono-supinación son funda- mentales en un gran número de actividades por lo que su pérdida es muy discapacitante para el indivi- duo. Cuando es necesaria la inmovilización perma- nente del antebrazo siempre se elige una posición de media pronación la palma de la mano mirando me- dialmente con el fin de conservar al máximo la fun- cionalidad del antebrazo. ARTICULACIONES DE LA MANO La mano está formada por múltiples huesecillos que se comportan de forma individual como piezas con una discreta movilidad destinada a darle flexibilidad y plastici- Aparato locomotor

slide 248:

dad y de forma colectiva como un segmento de la extre- midad que soporta los dedos y facilita movimientos pren- siles y que además posee amplios movimientos respecto al antebrazo. Por esta razón desde el punto de vista fun- cional se pueden distinguir en la mano los siguientes seg- mentos: 1 el complejo articular de unión al antebrazo que permite el movimiento en bloque de toda la mano 2 el complejo de soporte de los dedos el cual constituye una plata- forma de anclaje de los dedos que posee la flexibilidad ne- cesaria para que puedan realizarse movimientos de pren- sióny3 los elementos articulares que dan movilidad individual a los dedos. Los dos últimos segmentos mues- tran diferencias entre el pulgar y el resto de los dedos. El complejo de unión al antebrazo estructuralmente es un complejo articular que incluye las articulaciones entre los huesos del carpo articulaciones intercarpianasyla articulación entre el antebrazo y la primera fila del carpo articulación radiocarpiana articulación de la muñeca. Desde el punto de vista funcional el conjunto de estas articulaciones confiere elasticidad a la mano y permite que se realicen movimientos de flexión/extensión y lateraliza- ción separación/aproximación que se complementan con las prono-supinaciones del antebrazo. De este modo la unión entre antebrazo y mano se comporta funcional- mente como si fuese una articulación esférica pero con la diferencia de que al individualizarse las articulaciones en diferentes unidades se consigue una estabilidad mucho mayor que en las articulaciones esféricas. En el complejo de soporte de los dedos se incluirán las articulaciones carpometacarpianas y las articulaciones intermetacarpianas. En este segmento las articulaciones asociadas al pulgar tienen características singulares que las diferencian de las asociadas a los cuatro últimos dedos y se estudiarán por separado. Los elementos articulares de los dedos comprenden las articulaciones metacarpofalángicas y las articulaciones interfalángicas en las cuales también existen singularida- des en el pulgar. COMPLEJO DE UNIÓN ENTRE MANO Y ANTEBRAZO Los ocho elementos óseos del carpo se ensamblan por arti- culaciones planas articulaciones intercarpianas para constituir un bloque óseo que a su vez se articula con el antebrazo en la unión radiocarpiana. Articulaciones intercarpianas Figs. 6-82 y 6-83A Se pueden distinguir las siguientes uniones: 1 las que es- tablecen los huesos de la primera fila del carpo entre sí por sus caras laterales articulaciones de la primera fila del car- po 2 las que establecen los huesos de la segunda fila del carpo entre sí por sus caras laterales articulaciones de la segunda fila del carpo y 3 las que establecen los huesos de la primera fila del carpo con los de la segunda fila del carpo articulación mediocarpiana. Sin embargo un as- pecto importante es que todas ellas excepto la unión entre piramidal y pisiforme forman un complejo articular co- mún. Existe una cavidad articular única cuya zona central corresponde a la interlínea de la articulación mediocarpiana que se prolonga hacia arriba y hacia abajo con la cavidad de las uniones que establecen los huesos de cada fila por sus caras laterales. Superficies articulares Fig. 6-82 Las superficies articulares de los huesos están revestidas de cartílago. Por las caras laterales cada hueso contacta con su vecino. Además en la unión mediocarpiana el contacto articular se establece entre escafoides semilunar y piramidal por un lado y trapecio trapezoide hueso grande y gancho- so por el otro. La configuración de las superficies articulares de la unión mediocarpiana permite distinguir un sector ex- terno y un sector interno. El sector externo dibuja una in- terlínea articular convexa hacia abajo y se corresponde con la zona de contacto entre la cara distal del escafoides y el trapecio y trapezoide. En el sector interno la interlínea arti- cular es cóncava hacia abajo y se corresponde con la zona de contacto entre escafoides cara medial semilunar y pirami- dal con el hueso grande y el ganchoso. Cápsula articular La cápsula fibrosa se inserta en el contorno de las superfi- cies articulares labrando una cavidad articular única com- partida por todas las articulaciones. La cara profunda de la cápsula fibrosa está revestida de sinovial y por tanto tam- bién es compartida por todas las articulaciones. Ligamentos Figs. 6-84 y 6-85 Los refuerzos ligamentosos son engrosamientos de la cáp- sula fibrosa que en general se disponen a modo de grapas saltando entre huesos vecinos. Se distinguen: Ligamentos intercarpianos palmares: refuerzan el plano anterior de la cápsula fibrosa. Entre ellos destaca el liga- mento radiado del carpo que se extiende desde la cabeza del hueso grande a los demás huesos del carpo. Ligamentos intercarpianos dorsales: son más robustos que los palmares y se disponen en el plano dorsal de la cápsula fibrosa. En este grupo destaca el ligamento ar- queado posterior que se extiende entre el piramidal y el escafoides trapecio y trapezoide. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 249:

Lig. colateral cubital del carpo Semilunar Piramidal Pisiforme H. ganchoso Lig. colateral ulnar H. grande Lig. metarcarpianos interóseos Ligamentos intercarpianos interóseos Primer metacarpiano Trapezoide Trapecio Lig. colateral radial del carpo Escafoides Lig. intercarpianos interóseos Escoladura cubital del radio Receso sacciforme Cabeza del cúbito Disco articular Corte frontal de la mano que muestra las articulaciones radiocarpiana mediocarpiana intercarpianas carpo- metacarpiana e intermetacarpianas. Ligamentos intercarpianos interóseos: se disponen en- tre las caras laterales de los huesos y poseen revestimiento de cartílago en la superficie que mira a la cavidad articular. Los que unen a los huesos de la primera fila del carpo se sitúan en el extremo proximal de los huesos y por su cara superior también revestida de cartílago miran a la cavi- dad de la articulación radiocarpiana. Los que unen a los huesos de la segunda fila se sitúan distalmente. Habitual- mente no hay ligamentos interóseos en las uniones entre los huesos de la primera y segunda fila del carpo. La presencia de un ligamento interóseo entre la cara interna del escafoides y la cara externa del hueso grande es inconstante. Este ligamento independiza de forma parcial o total la parte externa de la articulación escafoides/tra- pecio-trapezoide que está al servicio de la movilidad del pulgar de la parte interna escafoides-semilunar-pirami- dal/hueso grande-ganchoso que es la que participa en los movimientos de la muñeca. Ligamentos colaterales: en los márgenes laterales de la articulación mediocarpiana se sitúan el ligamento colate- ral radial que une al escafoides con el trapecio y el liga- mento colateral ulnar que se extiende entre piramidal y ganchoso. Articulación del hueso pisiforme La articulación entre el piramidal y el psiforme articula- ción del hueso pisiforme es una excepción a la descrip- ción anterior. En este caso existe una cápsula fibrosa pro- pia que se une al contorno de las superficies articulares y está reforzada por el ligamento pisiganchoso que va del Aparato locomotor

slide 250:

RM coronal de la muñeca. A Nivel de las articulaciones carpianas. B Nivel del túnel carpiano donde se obser- va el paso de los tendones flexores T. Escafoides 1 semilunar 2 piramidal 3 pisiforme 4 trapecio 5 trapezoide 6 hueso grande 7 hueso ganchoso 8. La flecha señala la línea epifisaria del radio. pisiforme al gancho del ganchoso y por el ligamento pi- simetacarpiano que va del pisiforme a la base del 5. o metacarpiano. Articulación radiocarpiana Figs. 6-82 6-83A y 6-86 Se establece entre la pinza formada por las extremidades distales del cúbito y radio por una parte y la primera fila del carpo por la otra. No obstante hay que tener en cuen- ta que existe un disco articular ligamento triangular Fig. 6-86 que se interpone entre la cabeza del cúbito y el carpo de modo que aquélla no tiene contacto directo con los huesos de la primera fila del carpo véase Articulación radiocubital distal. La superficie articular carpiana está formada por el es- cafoides el semilunar y el piramidal unidos por los liga- mentos intercarpianos interóseos que como ya se ha des- crito están revestidos de cartílago articular. En conjunto esta superficie forma una fuerte convexidad que se adapta a la superficie distal del radio y al disco articular. El esca- foides y la parte externa del semilunar contactan con el radio mientras que la parte interna del semilunar lo hace con el disco articular. La posición del piramidal es muy interna y el contacto con el disco sólo lo establece durante los movimiento de inclinación hacia el lado cubital. En reposo contacta con la cápsula fibrosa La cápsula fibrosa se inserta por arriba en el contorno de la superficie articular distal del radio y en los bordes del disco articular. Con alguna frecuencia el disco está perfo- rado lo que permite la comunicación con la articulación radiocubital distal. Por su extremo inferior la cápsula se inserta en los hue- sos de la primera fila del carpo en la zona próxima al con- torno de las superficies articulares. La membrana sinovial reviste la cara profunda de la cápsula fibrosa. Los refuerzos ligamentos Figs. 6-84 y 6-85 se dispo- nen en el plano anterior y posterior y en los márgenes laterales de la articulación y son los siguientes: Ligamento radiocarpiano palmar: es una banda fibrosa ancha que se extiende desde el borde anterior de la extre- midad inferior del radio y la apófisis estiloides hasta la cara anterior de escafoides semilunar el piramidal y la ca- beza del hueso grande. Ligamento cubitocarpiano palmar: se extiende entre la apófisis estiloides del cúbito y borde anterior del disco ar- ticular hasta el semilunar piramidal y cabeza del hueso grande. Ligamento radiocarpiano dorsal: está menos acentuado que los anteriores. Se extiende entre el borde posterior de la extremidad inferior del radio hasta la cara dorsal del escafoides semilunar y piramidal. Ligamento colateral radial del carpo: se extiende entre la apófisis estiloides del radio y el escafoides. Este ligamen- to contacta con la arteria radial en su paso del plano ante- rior del antebrazo al dorso de la mano. Ligamento colateral cubital del carpo: se origina en la apófisis estiloides del cúbito y termina por dos fascículos en el pisiforme y el piramidal. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 251:

Lig. metacarpianos palmares Lig. radiado del carpo Articulación carpometacarpiana del pulgar Lig. colateral radial Lig. colateral radial del carpo Lig. radiocarpiano palmar Articulación radiocubital inferior Lig. cubitocarpiano palmar Lig. pisiganchoso Lig. pisimetacarpiano Lig. carpometacarpiano palmar Lig. colateral cubital del carpo Complejo articular de unión entre el antebrazo y la mano. Visión palmar. Dinámica funcional del complejo de unión entre mano y antebrazo En el complejo son posibles dos grados de libertad las flexoextensiones y la separación-aproximación. Ambas se realizan tanto en la unión radiocarpiana como en la me- diocarpiana. Además las uniones intercarpianas confieren elasticidad a todo el conjunto. Una forma de explicar funcionalmente las articulacio- nes radiocarpiana y mediocarpiana es considerar que la primera fila del carpo se comporta como un disco articu- lar de la unión entre antebrazo y mano de forma que la articulación radiocarpiana constituiría la cámara supradis- cal de la articulación mientras que la articulación medio- carpiana sería la cámara infradiscal. De todas las maneras habría que exceptuar en esta forma de explicación a la arti- culación entre escafoides y trapecio porque su dinámica está al servicio de la movilidad del pulgar. Flexoextensión Figs. 6-87 y 6-88 El movimiento de flexoextensión se realiza según un eje transversal tanto en la unión radiocarpiana como en la mediocarpiana. Siguiendo este eje la palma de la mano se desplaza hacia delante y arriba en la flexión y de forma opuesta en la extensión. Durante el movimiento se produ- ce una ligera rotación del escafoides de modo que su tu- bérculo anterior es más fácil de palpar en máxima exten- sión. La flexión tiene una amplitud de unos 85-90° la mi- tad de los cuales aproximadamente se desarrolla en cada cámara articular. La extensión cuya amplitud es similar a la flexión es algo más amplia en la cámara mediocarpiana. El freno de la flexoextensión depende principalmente del tono de los antagonistas. Como ilustración de este he- cho se puede comentar que la flexión de la muñeca es más reducida cuando los dedos están flexionados debido al in- cremento de la tensión de los extensores. Los ligamentos intervienen como frenos del movimiento en las posiciones extremas. Además la posición de extensión completa constituye la posición de cierre de la articulación en la que hay mayor congruencia ósea y menor movilidad. Así los movimientos de lateralidad quedan bloqueados en exten- sión completa y sólo se escapa del bloqueo la articulación entre escafoides y trapecio que permite la movilidad del pulgar. La extensión completa es la postura que se adopta cuando se trata de transmitir grandes fuerzas por ejemplo es la postura en la que se tiende a colocar la mano en las caídas. En estas condiciones las fuerzas excesivas tienden a producir fracturas con más frecuencia que luxaciones. Lo contrario ocurre en la posición de flexión. Fractura de Colles Es una fractura común de la extremidad inferior del radio que se produce en las caídas al apoyar la mano Aparato locomotor

slide 252:

Lig. colateral radial del carpo Lig. radiocarpiano dorsal Articulación radiocubital inferior Lig. colateral cubital del carpo Lig. colateral cubital Lig. metacarpianos dorsales Lig. carpometacarpianos dorsales Lig. colateral radial Lig. arqueado posterior Complejo articular de unión entre el antebrazo y la mano. Visión dorsal. Disco articular Apófisis estiloides del cúbito Piramidal Semilunar Escafoides Carilla articular carpiana sector para el semilunar Carilla articular carpiana sector para el escafoides Cápsula Membrana sinovial Superficies articulares de la articulación radiocarpiana tras abrir la cápsula articular por delante y reclinar los segmentos antebraquial y carpiano. en extensión y pronación para amortiguar el golpe. El fragmento distal del radio fracturado tiende a despla- zarse dorsalmente confiriendo a la mano un aspecto característico «en tenedor». Las fuerzas motoras de la flexión Fig. 6-87 son los músculos flexor cubital del carpo flexor radial del car- po y palmar largo que pueden ser ayudados por el flexor común superficial de los dedos flexor común profun- do de los dedos y flexor largo del pulgar. Las fuerzas motoras extensoras Fig. 6-88 son los músculos extensor radial largo del carpo extensor ra- dial corto del carpo y extensor cubital del carpo que pueden ser ayudados por los extensores de los dedos ex- Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 253:

Movimiento de flexión del complejo de unión entre mano y antebrazo representado sobre el eje de la mano: semilunar hueso grande y tercer metacarpiano. Las palancas óseas desplazadas se dibujan en azul. Fuerzas motoras flexoras: flexor radial del carpo 1 palmar largo 2 flexor cubital del carpo 3. La flecha rosa 4 indica la acción secundaria de los músculos flexores de los dedos. Movimiento de extensión del complejo de unión entre mano y antebrazo representado sobre el eje de la mano: semilunar hueso grande y tercer metacarpiano. Las palancas óseas desplazadas se dibujan en azul. Fuerzas motoras extensoras: extensor largo radial del carpo 1 ex- tensor corto radial del carpo 2 extensor cubital del carpo 3. La flecha rosa 4 indica la acción secundaria de los músculos extensores de los dedos. tensor de los dedos extensor del índice extensor de meñique extensor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. Separación-aproximación Fig. 6-84 La separación inclinación radial abducción y la aproxi- mación inclinación cubital aducción se realizan tam- bién en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. La aproximación tiene una amplitud de unos 45° de los que unos 30° se realizan en la articulación radiocarpiana. La separación tiene menor amplitud 15° porque en la articulación radiocarpiana sólo son posibles unos 6° ó 7° por el choque de la apófisis estiloides del radio contra el tubérculo del escafoides. Las fuerzas motoras de la separación Fig. 6-89B son el flexor radial del carpo y los músculos extensor radial del carpo largo y corto. Las fuerzas motoras de la aproximación Fig. 6-89C son el flexor cubital del carpo yel extensor cubital del carpo. Un aspecto importante con respecto a la función de los músculos que mueven la muñeca es que actúan formando sinergias. Por ejemplo la contracción del flexor radial del carpo produce tanto una flexión de la muñeca como una separación inclinación radial. Si el movimiento deseado es la flexión del carpo entonces es necesario que interven- ga el flexor cubital del carpo que además de flexión pro- duce aproximación. De esta manera ambos músculos ac- túan como sinergistas concurrentes que potencia la acción flexora y neutraliza la acción de separación/aproximación. Otro ejemplo de sinergia neutralizadora ocurre entre los músculos que mueven la muñeca y los que mueven los dedos. Así los flexores de los dedos como saltan por de- lante de la articulación de la muñeca al contraerse no sólo flexionarían los dedos sino también la muñeca. Por este motivo cuandosedeseaquelaflexión de los dedos no se acompañe de flexión de la muñeca se requiere que interven- gan los extensores de la muñeca como sinergistas neutraliza- dores verdaderos que eviten el movimiento no deseado. Posición de inmovilización de la muñeca La posición de inmovilización de la muñeca en previ- sión de que pueda producirse un anquilosamiento de la articulación se hace en ligera extensión ya que es la posición que permite mayor capacidad funcional de la mano como por ejemplo cerrar el puño eficiente- mente. En la posición de flexión la mano pierde la posibilidad de cerrar el puño con fuerza. ARTICULACIONES ASOCIADAS AL SOPORTE DE LOS CUATRO ÚLTIMOS DEDOS La mano desde el punto de vista funcional está claramen- te dividida en un sector interno formado por los cuatro Aparato locomotor

slide 254:

Movimientos de inclinación radial A e inclinación cubital C del complejo de unión entre mano y antebrazo a partir de la posición anatómica B. Las palancas óseas desplazadas se representan en azul. Fuerzas motoras inclinadoras radiales separadoras: extensores radiales largo y corto del carpo 1 y flexor radial del carpo 2. Fuerzas motoras inclina- doras cubitales aproximadoras: flexor cubital del carpo 3 separador largo del pulgar 4. últimos dedos que poseen unos patrones funcionales prácticamente iguales y un sector externo formado por el pulgar que posee características morfológicas y funciona- les singulares. Esta división funcional que es específica de la especie humana se fundamenta por un lado en la pér- dida de la función de sustentación de la extremidad supe- rior y por otro en la adquisición de la habilidad de asir objetos y poder formar pinzas de precisión. Por este moti- vo hemos dividido las descripciones de las articulaciones de la mano asociadas a los dedos en dos bloques uno co- mún para los últimos cuatro dedos y otro específico para el pulgar. En cada apartado estudiaremos las articulacio- nes entre metacarpianos y carpo carpo-metacarpianas ar- ticulaciones intermetacarpianas articulaciones metacar- po-falángicas y articulaciones interfalángicas. Articulaciones carpometacarpianas Fig. 6-82 Se establecen entre la cara distal de los hueso de la 2. a fila del carpo y la cara proximal de la base de la 4 últimos metacarpianos. Son articulaciones planas en las que cada metacarpiano contacta por medio de una superficie arti- cular revestida de cartílago con las superficies articulares también revestidas de cartílago que presentan uno o varios huesos de la segunda fila del carpo de acuerdo con el si- guiente patrón: El 2. o metacarpiano contacta con trapecio trapezoide y hueso grande. El 3. o metacarpiano contacta con hueso grande. El 4. o metacarpiano contacta con: hueso grande y gan- choso. El 5. o metacrapiano contacta con: ganchoso. La cápsula fibrosa salta entre el contorno de las superfi- cies articulares y está revestida por su cara profunda de membrana sinovial. Distalmente estas articulaciones se continúan con las articulaciones intermetacarpianas véase más adelante. Además con frecuencia estas articulaciones se comunican también con las articulaciones que se esta- blecen entre los huesos de la segunda fila del carpo. Existen refuerzos ligamentos en el plano anterior liga- mentos carpometacarpianos palmares Fig. 6-84 y en el plano posterior ligamentos carpometacarpianos dorsa- les Fig. 6-85 que refuerzan la cápsula fibrosa extendiéndo- se entre los huesos de la segunda fila del carpo y la base de los metacarpianos. Además existe un ligamento interóseo que se dispone entre hueso grande ganchoso y tercer meta- carpiano en el mismo plano que las superficies articulares. Articulaciones intermetacarpianas Fig. 6-32 Son articulaciones planas que se establecen entre las caras laterales de las bases de los cuatro últimos metacarpianos. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 255:

Base 5. metacarpiano o Vaina fibrosa del dedo seccionada Lig. palmar Falange proximal Tendón flexor del dedo Lig. transverso profundo del metacarpo Huesos sesamoides 1. metacarpiano er Conjunto metacarpiano con el ligamento transverso profundo del metacarpo visión palmar. Proximalmente se continúan con las articulaciones carpo- metacarpianas. El segundo metacarpiano no contacta con el primero y el 5. o como es natural carece de articulación en su cara interna. Las superficies articulares son planas y están revestidas de cartílago. Existe una cápsula fibrosa que se in- serta en el contorno articular salvo en la parte proximal donde la articulación se continúa con las carpo-metacarpia- nas. La cápsula fibrosa está tapizada profundamente de si- novial. Poseen refuerzos ligamentosos de la cápsula en el pla- no dorsal ligamentos metacarpianos dorsales en el plano anterior ligamentos metacarpianos palmares y en el plano distal ligamentos interóseos. Además como ligamento de unión situado a distancia de las arti- culaciones se dispone el ligamento transverso pro- fundo metacarpiano ligamento transverso intermeta- carpiano palmarFig. 6-90que es una cinta fibrosa quesalta entrelas cabezas de los metacarpianos desde el 2. o al 5. o . Dinámica funcional Las uniones articulaciones carpometacarpianas tienen como función establecer una unión firme y estable entre el carpo y los metacarpianos. No obstante existe la posibi- lidad de ejecutar pequeños movimientos de deslizamien- to a nivel del 4. o y especialmente del 5. o metacarpiano que tienen lugar cuando se hacen pinzas entre el pulgar y estos dedos o al adaptar la mano a objetos redondeados. Las uniones intermetacarpianas confieren estabilidad a la unión entre los cuatro últimos metacarpianos y el liga- mento transverso profundo metacarpiano evita que los metacarpianos puedan separarse. ELEMENTOS ARTICULARES MÓVILES DE LOS CUATRO ÚLTIMOS DEDOS Articulaciones metacarpofalángicas Figs. 6-91 y 6-92 Son articulaciones condíleas que se establecen entre la ca- beza del metacarpiano y la cavidad glenoidea de la base de la falange proximal y que están revestidas de cartílago arti- cular. La superficie articular de la cabeza no es esférica sino que se extiende por la cara palmar. Por este motivo la cavidad glenoidea se encuentra ampliada en su contorno anterior palmar por la presencia de un pequeño fibrocartí- lago el ligamento palmar placa palmarFig.6-91.Esta estructura se une a la parte anterior del contorno articular de la cavidad glenoidea. La superficie ventral no articular del ligamento palmar se une al ligamento transverso pro- fundo del metacarpo y presenta un surco por donde pasan los tendones de los flexores. De forma inconstante en los márgenes del ligamento palmar se pueden localizar pequeños huesos sesamoideos. Los más frecuentes aparecen en el borde lateral del liga- mento palmar del índice y en el bode medial del ligamen- to palmar del meñique. La cápsula fibrosa articular es delgada y laxa especial- mente en el dorso y se inserta próxima a las superficies articulares y en el contorno del ligamento palmar. La membrana sinovial reviste la cara profunda de la cápsula fibrosa. La articulación se refuerza a los lados por los ligamen- tos laterales Fig. 6-92. Estos ligamentos son haces fibro- sos fuertes y resistentes de forma triangular. Por su vértice Aparato locomotor

slide 256:

Lig. lateral Membrana sinovial Ligamento palmar Cara articular de la base de la falange Lig. lateral Cápsula Cabeza del metacarpiano Superficies de la articulación metacarpofalán- gica tras abrir la cápsula articular por el dorso y reclinar los segmentos metacarpiano y falángico. Metacarpiano Lig. lateral Falange proximal Falange media Falange distal Tendón del extensor Cápsula articular Articulaciones del dedo visión lateral. Movimiento de flexión de la articulación meta- carpofalángica con extensión de las articulaciones interfalán- gicas. La palanca ósea desplazada falange proximal se re- presenta en azul. Fuerzas motoras flexoras: interóseos 1 y lumbricales 2. Los trazos negros representan los tendones del extensor del dedo 3 y del flexor profundo del dedo 4. se insertan en la cara lateral de la cabeza del metacarpia- no y por su base en la cara lateral de la falange y en los márgenes laterales de la placa palmar. Los ligamentos ad- quieren máximatensión durante laflexión debido aque se disponen excéntricamente con respecto al eje del mo- vimiento. Dinámica funcional Las articulaciones metacarpofalángicas poseen dos grados de movilidad activa: flexoextensiones y movimientos de separación/aproximación abducción/aducción. Además pasivamente pueden realizar pequeñas rotaciones. La flexión es la posición de cierre de la articulación para conseguir máxima eficacia en la prensión. En esta posi- ción los ligamentos laterales como se ha dicho adquieren máxima tensión lo que prácticamente impide que se pue- dan producir los movimientos de separación/aproxima- ción. La flexión alcanza un poco menos de 90° en el índice y se va ampliando ligeramente en dirección al meñique. La extensión varía muy considerablemente en los diferentes individuos. De forma activa se puede alcanzar hasta un máximo de 50° pero pasivamente en algunas personas se pueden llegar a alcanzar los 90°. Las fuerzas motoras flexoras Fig. 6-93 más importantes son los músculos lumbricales ayudados por los tendones del flexor común superficial y del profundo así como de los músculos interóseos. Las fuerzas motoras de la extensión son el extensor de los dedos al que hay que añadir el extensor del dedo índice y del meñique en el caso de estos dedos. Los movimientos de aproximación y separación abdu- ción/aducción tienen lugar según un eje anteroposterior que pasa por la cabeza del metacarpiano. Se considera al Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 257:

Movimiento de flexión de las articulaciones interfalángicas. Las plancas óseas desplazadas falanges media y distal se representan en azul. Fuerzas motoras fle- xoras: flexor superficial de los dedos 1 flexor profundo de los dedos 2.El movimiento es regulado por la acción anta- gonista de los extensores de los dedos flecha azul. Representación esquemática del movimiento de separación y aproximación de los dedos. Con fines de simplificación se representa únicamente el movimiento de separación de los dedos 2. o y4. o con respecto al dedo me- dio. Se han representado el primer interóseo dorsal rosa y el primer interóseo palmar azul. Fuerzas motoras separa- doras: interóseos dorsales flechas rojas. La aproximación es el movimiento inverso de vuelta a la posición de partida. Fuerzas motoras aproximadoras: inter- óseos ventrales flechas azules. La acción separadora de los lumbricales 1. o y2. o y apro- ximadora de los lumbricales 3. o y4. o no se ha representado. dedo anular como el eje de referencia. Es decir los dedos se separan cuando se alejan del dedo anular y se aproxi- man en el movimiento contrario que los pone a todos en contacto. La amplitud del movimiento en extensión es de unos 30°. En flexión no sobrepasa los 10°. Las fuerzas motora de la separación Fig. 6-95 de los dedos índice medio y anular son los músculos interó- seos dorsales ayudados en el caso del índice y anular por los lumbricales 1. o y2. o . En el meñique actúa el músculo separador del meñique. La fuerza motora de la aproximación Fig. 6-95 corres- ponde a los músculos interóseos palmares ayudados en el caso del anular y meñique por los lumbricales 3. o y4. o . Articulaciones interfalángicas Fig. 6-92 Se establecen entre la cabeza de una falange y la base de la falange siguiente. Por tanto en cada uno de los cuatro últimos dedos existen dos articulaciones interfalángicas. Desde el punto de vista morfológico se corresponden a articulaciones trocleares. La cabeza de cada falange presen- ta una superficie revestida de cartílago articular en forma de polea con dos vertientes y un surco central. La base de la falange contigua tiene una morfología opuesta dos ver- tientes y una cresta central y su superficie se amplía por la presencia de un ligamento palmar similar al de las articula- ciones metacarpofalángicas. Como en las articulaciones metacarpofalángicas el ligamento palmar es un fibrocartíla- go que se une al contorno anterior de la base de la falange. La cápsula fibrosa es laxa y se une próxima al contorno de las superficies articulares y al ligamento palmar. La si- novial reviste la cara profunda de la cápsula fibrosa y la porción de superficie ósea no articular situada dentro de la articulación. En el plano lateral se sitúan los ligamentos colaterales que son los refuerzos principales de la cápsula. Los liga- mentos se unen a la parte lateral de los extremos óseos articulares y a los márgenes del ligamento palmar. Por su disposición se tensan en el movimiento de flexión. Dinámica funcional Las articulaciones interfalángicas son muy estables como consecuencia de la acción que ejercen sobre ellas los ten- dones extensores y flexores de los dedos. No obstante las luxaciones de estas articulaciones son relativamente fre- cuentes. Poseen un único grado de libertad las flexoextensiones. Las flexiones son más amplias en la primera articulación interfalángica en las que supera los 120°. En la segunda articulación la flexión puede alcanzar los 90° en el meñi- que pero es más reducida en los dedos más externos. El movimiento de extensión que se puede realizar de manera activa prácticamente no es más que el retorno a la posición de reposo. De forma pasiva la extensión puede ampliarse considerablemente. Las fuerza motora principal de la flexión Fig. 6-94 de la articulación interfalángica proximal se desplaza la falange intermedia es el músculo flexor superficial de los dedos ayudado por el flexor profundo de los dedos. La flexión Aparato locomotor

slide 258:

de la articulación interfalángica distal se realiza por el fle- xor profundo de los dedos. Las fuerzas motoras de la extensión de las articulaciones interfalángicas son los músculos lumbricales ylos interó- seos a través de la expansión dorsal de sus tendones. El músculo extensor de los dedos junto al extensor del índice y del meñique cooperan con los anteriores en el movimiento. Dedo en martillo Se llama así a una lesión de los dedos en los que la falange distal aparece desplazada en flexión como con- secuencia de la rotura del tendón extensor. La causa más habitual es un traumatismo aplicado sobre el dedo cuando está en extensión. ARTICULACIONES DEL PULGAR El pulgar presenta rasgos morfológicos y funcionales que le diferencian del resto de los dedos. Dentro de estos ras- gos cabe destacar los siguientes: — Posee únicamente dos falanges pero al mismo tiem- po tiene un metacarpiano que se parece más a una falange que al resto de los metacarpianos. — Posee músculos específicos para realizar sus movi- mientos. Estos músculos comprenden músculos largos originados en el antebrazo y músculos cortos que se sitúan en la eminencia tenar de la mano. — Su movilidad es mayor que la del resto de los dedos. — Como detalle adicional de la especie humana el pulgar es proporcionalmente mucho mayor que en los monos lo que unido a su mayor movilidad le permite alcanzar el pulpejo de los otros dedos para establecer pin- zas de precisión que no pueden realizar otras especies. Articulación carpometacarpiana Figs. 6-82 y 6-84 Se establece entre el trapecio y la base del primer metacarpia- no. Morfológicamente se describe como una articulación en silla de montar. Se caracteriza por ser al mismo tiempo una estructura muy estable y poseer una gran movilidad. El trapecio presenta una superficie revestida de cartíla- go convexa en sentido antero-posterior y cóncava trans- versalmente. La base del metacarpiano también está reves- tida de cartílago y tiene orientación opuesta. La cápsula fibrosa es laxa pero potente y se inserta en el contorno de las superficies articulares. La membrana sino- vial tapiza la cara profunda de la cápsula fibrosa y es inde- pendiente de las articulaciones de los huesos del carpo. La cápsula fibrosa está reforzada por el ligamento obli- cuo posterior que se extiende entre el trapecio y la base del metacarpiano reforzando la porción posterior e inter- na de la articulación por el ligamento oblicuo anterior similar al anterior pero reforzando el plano anterior y por el ligamento carpometacarpiano radial que refuerza el plano lateral. Dinámica funcional A pesar de poseer una cápsula fibrosa laxa la articulación es muy estable debido a la contracción tónica de los músculos cuyos tendones cruzan la articulación La movilidad de esta articulación es muy amplia en contraste con lo que ocurre en las demás articulaciones carpometacarpianas. Los movimientos principales son la flexión y extensión y la separación y aproximación ab- ducción/aducción. Además existe un componente signi- ficativo de rotaciones que como se describirá acompaña a las fases finales de la flexoextensión. Un aspecto que se debe tener en cuenta al de describir los movimientos de esta articulación es que debido a la posición de rotación interna del pulgar con respecto al resto de los dedos los movimientos causan un desplaza- miento diferente al que se describe en estos. Por ejemplo durante la flexión y extensión el pulgar se desplaza en el plano que siguen el resto de los dedos durante la aproxi- mación y separación. Por el contrario durante la separa- ción y la aproximación el pulgar se desplaza en el plano de flexoextensión de los demás dedos. La flexión presenta una amplitud de unos 40° y el final del recorrido se acompaña de una rotación interna debida a la forma de las superficies articulares y a la tensión del ligamento oblicuo posterior. La extensión tiene una am- plitud de unos 50° y al final del recorrido se produce una rotación externa resultante de la tensión del ligamento oblicuo anterior. El movimiento de flexión se realiza por la acción indirec- ta de los flexores largo y corto del pulgar que actúan directamente sobre las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica. La extensión obedece a un mecanismo similar por los extensores largo y corto del pulgar. El movimiento de separación y aproximación tiene lu- gar según un eje paralelo a la palma de la mano por lo que en separación el pulgar se aleja de la mano y en aproxima- ción se acerca al índice. La amplitud total del movimiento es de unos 80°. La fuerza motora de la aproximación es el músculo apro- ximador del pulgar que tira de la primera falange. La separación se realiza por la acción directa de separa- dor largo del pulgar y por el separador corto del pul- gar que tiran de la falange proximal. Articulación metacarpofalángica Se establece entre la cabeza del primer metacarpiano y la base de la falange proximal del pulgar. Sus características Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 259:

generales coinciden con las que hemos descrito para el res- to de los dedos. Sin embargo la articulación presenta las siguientes peculiaridades: 1. Existen de forma constante dos pequeños huesos sesamoideos que se asocian a los márgenes laterales del ligamento palmar. 2. La cabeza del metacarpiano es más ancha. Este he- cho se acompaña de un ensanchamiento de la superficie articular que permite a los huesos sesamoideos contactar con la cabeza del metacarpiano. 3. Los ligamentos laterales se insertan en gran medida sobre los huesos sesamoideos. Dinámica funcional La articulación se estabiliza por la tensión de los ligamen- tos colaterales y por la tensión de los tendones del flexor largo y extensores largo y corto del pulgar. Desde el punto de vista de su movilidad la articulación se comporta como una articulación equiparable a las con- díleas que puede realizar de forma activa flexión y exten- sión y separación-aproximación. Sin embargo además de forma pasiva también permite cierto grado de rotación. El movimiento de flexoextensión se realiza según un eje transversal y presenta una amplitud de unos 45º de fle- xión. La extensión es solamente el retorno a la posición de reposo desde la flexión. La fuerza motora de la flexión es el músculo flexor corto del pulgar que se ayuda del flexor largo del pulgar.La extensión se realiza por el extensor corto del pulgar ayu- dado por el extensor largo. El movimiento de separación-aproximación se realiza se- gún un eje anteroposterior y es algo más reducido que en las demás articulaciones metacarpofalángicas. La separa- ción alcanza unos 15° y la aproximación no es más que la reposición del movimiento de separación. La separación se realiza por el músculo separador corto del pulgar pero su efecto separador es más intenso en la articulación carpometacarpiana. En la aproximación in- tervienen el aproximador del pulgar yel primer interó- seo palmar. Aunque las rotaciones son principalmente un movi- miento pasivo la contracción conjunta del flexor corto y separador corto del pulgar produce un pequeño efecto de rotación interna que es importante en el movimiento de oposición del pulgar. Articulación interfalángica Esta articulación no presenta ninguna diferencia morfológi- ca con las descritas para los demás dedos que merezca ser resaltada. De igual modo desde el punto de vista funcional se comportan como una tróclea que permite movimientos de flexoextensión con una amplitud de unos 90° de flexión y solo 10° de extensión activa ampliables de forma pasiva. La flexión se realiza por la acción única del músculo flexor largo del pulgar. De igual modo la extensión la realiza el músculo extensor largo del pulgar. Movimiento de oposición del pulgar Con independencia de la movilidad individual de las dife- rentes articulaciones del pulgar el movimiento caracterís- tico del pulgar es la oposición. En este movimiento se lleva el pulpejo del pulgar para contactar con cualquiera de los demás dedos para forma una pinza que permite sostener y mover con precisión instrumentos. La adquisi- ción de este movimiento es un rasgo de la especie humana y se considera el paso esencial en la evolución al conferir a los homínidos la propiedad de manejar herramientas. En clínica humana las alteraciones que impiden este movi- miento causan una grave discapacidad. El movimiento de oposición consta de tres etapas dife- rentes. En la primera etapa el pulgar realiza a nivel de la articulación carpometacarpiana una flexión y una separa- ción que se acompañan de una rotación interna por la tensión del ligamento oblicuo posterior. En esta etapa del movimiento actúan los flexores largo y corto del pulgar y el separador largo del pulgar.Enla segunda etapa se pro- duce una rotación interna activa por la acción del oponente del pulgar.La última etapa es una aproximación realizada por la contracción del aproximador del pulgar que dirige el dedo en dirección a la palma de la mano De esta manera el pulgar se sitúa opuesto al plano de los demás dedos para posteriormente establecer contacto con el dedo elegido. Subsiguientemente al movimiento básico de oposición se ha descrito un movimiento adicional de traslación del pulgar desde el 2. o al 5. o dedo o del 5. o al 2. o para contactar con el dedo elegido. La traslación del 2. o al 5. o dedo se realiza por la acción conjunta del separador y el fascículo superficial del flexor corto brida externa. De los dos músculos el separador es más importante cuando el pulgar se dirige al índice o al corazón mientras que el flexor predomina cuando el pul- gar se dirige a los dedos 4. o o5. o . Por otro lado el separa- dor imprime cierto desplazamiento del pulgar hacia arriba que le lleva a contactar con la falange distal. El movimiento de traslación del 5. o dedo al 2. o dedo depende del aproximador y la porción profunda del flexor corto brida interna. En el caso de las pinzas de precisión la oposición se establece entre el pulpejo del pulgar y el del incide como la que se realiza al utilizar un lápiz para escribir o un pin- cel para pintar. Existe una última etapa en el movimiento que consiste en la realización de pequeños movimientos de flexoextensión. La flexión de la falange distal del pulgar se efectúa por el músculo flexor largo del pulgar y la exten- sión por las expansiones que emiten los músculos flexor corto separador corto y aproximador del pulgar hacia los tendones de los extensores del pulgar. Aparato locomotor

slide 260:

Diferentes tipos de movimientos prensiles de la mano. A Prensión en gancho. B Prensión de precisión entre pulgar y un dedo. C Prensión de precisón entre pulgar y varios dedos. D Prensión de potencia. E Prensión interdigital latero-lateral o en «tijeras». El movimiento opuesto a la oposición del pulgar el movimiento de reposición del pulgar se realiza por la ac- ción de los extensores corto y largo del pulgar junto con el separador largo del pulgar. Función prensil de la mano Fig. 6-96 La mano es el extremo funcional de la extremidad supe- rior. Los movimientos de la mano en conjunto son extre- madamente complejos pero pueden clasificarse en movi- mientos prensiles en los que agarra un objeto bien entre los dedos o entre los dedos y la palma de la mano y movi- mientos no prensiles tales como empujar o elevar objetos sin agarrarlos. Los movimientos prensiles comprenden movimien- tos específicos de la mano humana que no pueden rea- lizar otros primates y que han permitido a los homíni- dos manejar herramientas durante la evolución. Se agrupan en cuatro diferentes formas de pinza o asi- miento: — Prensión por oposición digitopalmar prensión en gancho. Es una forma muy básica de sujeción que no requiere la participación del pulgar. Un ejemplo es la que se utiliza para transportar un maletín por su asa. Se efec- túa por la acción de los músculos flexores de los dedos y la pueden hacer todos los primates — Prensión interdigital laterolateral prensión en tijeras. Es la forma en la que los fumadores sostienen los cigarrillos. El objeto se sujeta por la formación de una pinza entre las caras laterales de los dedos habitualmente del índice y el corazón. Se produce por la acción de los músculos interóseos ventrales. — Prensión de precisión. En esta forma de prensión siempre participa el pulgar mediante un movimiento de oposición. Incluye las formas de prensión exclusivas de la especie humana. Aunque la más característica de las pinzas de precisión es aquélla en que el objeto se sujeta entre el pulpejo del pulgar y el pulpejo de otro dedo como al utili- zar un lápiz o un pincel existen variantes en las que la pinza se realiza entre el pulgar y varios dedos p. ej. al enroscar una bombilla o entre el pulgar y la parte lateral de un dedo p. ej. al introducir una llave en su cerradura. — Prensión de potencia. Se realiza entre la palma de la mano y los dedos incluyendo al pulgar que desempe- ña un papel fundamental en la sujeción. En esta forma de prensión el pulgar realiza el movimiento de oposición excepto la fase final de flexoextensiones de la falange dis- tal. El objetivo de esta forma de prensión es desarrollar una fuerza importante pero a diferencia de las prensiones en las que no se utiliza el pulgar requiere también destre- za y habilidad. Las diferentes formas de este tipo de pren- sión son la prensión de fuerza en disco que se utiliza para desenroscar la tapa de un bote la prensión de fuerza a mano llena como la que se emplea para sujetar un marti- llo o la prensión de fuerza esférica que se emplea para sujetar con fuerza un objeto esférico como una pelota de béisbol. Aparato locomotor de la extremidad superior

slide 262:

CAPÍTULO CAPÍTULO ORGANIZACIÓN GENERAL La extremidad inferior cumple las funciones de locomo- ción y de sustentación del cuerpo en la posición bípeda. Aunque la extremidad inferior comparte muchos rasgos anatómicos con la extremidad superior existen también numerosos aspectos morfológicos y funcionales que difie- ren en ambas extremidades. Como la extremidad supe- rior la extremidad inferior se encuentra anclada al tronco por un complejo osteoarticular que se denomina cintu- rón pélvico. Además la extremidad se estructura en tres segmentos unidos por las articulaciones de la cadera la rodilla y el tobillo: el segmento proximal el muslo cuyo eje óseo lo forma el fémur el medio la pierna en el que se disponen la tibia y el peroné y finalmente el pie for- mado por múltiples huesos pequeños articulados entre sí. También al igual que en la extremidad superior entre los diferentes segmentos se intercalan las articulaciones res- ponsables del movimiento de la extremidad. Sin embargo los huesos y los músculos de la extremidad inferior son mayores y más robustos que los de la extremidad superior y las articulaciones poseen una morfología en la que pri- man los rasgos determinantes de la estabilidad sobre la movilidad. Este último aspecto es particularmente lla- mativo a nivel del cinturón pélvico. En la pelvis los huesos forman uniones prácticamente inmóviles esta- bleciendo una estructura que además de transmitir el peso del tronco y dar inserción a los músculos proximales de la extremidad soporta las vísceras abdominales. Desde el punto de vista evolutivo la extremidad infe- rior humana presenta numerosos rasgos morfológicos característicos de especie que se deben a la adquisición de la posición erecta. Estos rasgos afectan a la mayoría de loshuesosde la extremidad inferior porloque el examen de restos fósiles pertenecientes a especies de primates extinguidas permite establecer deducciones sobre sus hábitos posturales y tipo de marcha que prac- ticaban. Desde el punto de vista clínico la diferente función entre las dos extremidades determina que el médico adopte una estrategia diferente de la empleada para la extremidad superior cuando es necesario inmovilizar un segmento de la extremidad inferior por ejemplo para tratar una fractura ósea. Ante el riesgo de que la inmovilización pueda complicarse con un anquilosa- miento articular que origine una inmovilidad perma- nente en la extremidad inferior las inmovilizaciones tienden a hacerse de forma que se conserve la función de soporte.

slide 263:

Cabeza del fémur Cuello del fémur Trocánter menor Línea intertrocantérea Trocánter mayor Fosa supratroclear Tubérculo del aproximador Epicóndilo medial Epicóndilo lateral Superficie rotuliana Fosa de la cabeza femoral M. piramidal M. glúteo menor M. vasto lateral M. iliopsoas M. vasto medial M. vasto intermedio M. articular de la rodilla M. aproximador mayor Fémur visión anterior. En los capítulos que siguen se describe el aparato locomo- tor de la extremidad inferior exceptuando los componen- tes del cinturón pélvico que se han descrito en la sección referente al tronco. HUESOS FÉMUR 1 Figs. 7-1 y 7-2 Forma el esqueleto del muslo y es el hueso más largo y más robusto del cuerpo. Su tamaño oscila entre 34 y 54 cm es éste un factor principal en el establecimiento de la talla de cada persona. La disposición general del hueso no es rectilínea sino que presenta una curvatura de concavi- dad posterior que lo hace más apto para soportar el peso. Esta curvatura diferencia el fémur humano del de los pri- mates que no mantienen la posición erecta y aparece en los niños en torno a los dos años cuando comienzan a caminar. La curvatura no se forma en las personas que sufren una parálisis de la extremidad antes de los dos años. Como en todos los huesos largos se distingue en el fémur para su estudio un cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. Cuerpo El cuerpo es prácticamente cilíndrico y presta inserción a los músculos del muslo. En su superficie posterior destaca una gran cresta la línea áspera en la que se suelen locali- zar los agujeros nutricios del hueso. La línea áspera está originada por la inserción de un gran número de múscu- los y en ella se puede distinguir un surco medio de inser- ción de los músculos aproximadores y bíceps femoral y 1 Fémur del latín feredum que soporta. Aparato locomotor

slide 264:

Trocánter mayor Cresta intertrocantérea Cresta glútea Línea áspera Línea supracondílea lateral Cara poplítea Epicóndilo lateral Cóndilo lateral Fosa intercondílea Cóndilo medial Tubérculo del aproximador Línea supracondílea medial Línea pectínea Trocánter menor Cuello del fémur Cabeza del fémur M. glúteo medio M. cuadrado femoral M. glúteo mayor M. aproximador corto M. aproximador mayor M. bíceps femoral M. poplíteo M. gastrocnemio cabeza lateral M. plantar M. aproximador mayor M. gastrocnemio cabeza medial M. iliopsoas M. pectíneo M. vasto medial M. vasto lateral Fémur visión posterior. dos labios que lo limitan donde se insertan los músculos vastos. En el segmento superior del cuerpo como conse- cuencia también de inserciones musculares la línea áspera se ramifica en tres o más crestas: la cresta glútea tube- rosidad glútea cuando es marcada en posición lateral la línea pectínea en posición intermedia y la cresta del vasto medial en posición medial y rodeando por dentro la extre- midad superior del cuerpo femoral. En el segmento infe- rior del hueso la línea áspera se bifurca en dos ramas las líneas supracondíleas lateral y medial que delimitan una superficie plana triangular denominada cara poplí- tea. Extremidad superior La extremidad superior del fémur es muy irregular y cons- ta de tres componentes: la cabeza del fémur donde se sitúa la superficie articular para el hueso coxal el cuello que se extiende oblicuamente entre la cabeza y el cuerpo del fémur y dos grandes tuberosidades situadas a nivel de la confluencia entre el cuello y el cuerpo femoral el tro- cánter mayoryel trocánter menor. El punto en que con- fluyen la extremidad superior y el cuerpo del fémur se denomina cuello quirúrgico y se dispone circundando por debajo la región trocantérea. La cabeza representa un segmento de unos 2/3 de esfera de unos 2 ó 2.5 cm de diámetro. Presenta una superficie lisa que está revestida de cartílago articular excepto en una pequeña zona deprimida denominada fosa de la cabeza femoral fosita del ligamento redondo que ocupa una po- sición ligeramente posterior e interna. El límite entre la cabeza y el cuello viene marcado por una línea sinuosa cuya disposición motiva que la superficie articular se ex- tienda más hacia el cuello por delante y por detrás que por arriba y por abajo. Aparato locomotor de la extremidad inferior

slide 265:

El cuello es un segmento de unos 5 cm de longitud aplanado en sentido anteroposterior con una dirección oblicua hacia afuera y abajo formando un ángulo con el cuerpo de unos 124° ángulo de inclinación o cervicodiafi- sario. La angulación está correlacionada con la anchura de la pelvis y por tanto está más acentuada en la mujer. El extremo inferior del cuello se separa del cuerpo femoral por una cresta rugosa menos marcada en el plano ante- rior donde se denomina línea intertrocantérica y más marcada en el posterior donde se denomina cresta inter- trocantérica. En esta última aparece un relieve de inser- ción muscular el tubérculo cuadrado. El trocánter mayor es una gran tuberosidad de aspecto piramidal situada en el margen externo de la unión entre cuello y cuerpo del fémur. Esta tuberosidad presta inser- ción a numerosos elementos musculares del cinturón pél- vico y es palpable en la parte externa de la cadera algunos centímetros por debajo de la cresta ilíaca. En su superficie interna destaca una pequeña depresión la fosa trocanté- rica fosita digital. El trocánter menor es una tuberosidad cónica originada por la inserción del músculo iliopsoas que se sitúa en un plano ligeramente posterior a nivel del margen interno de la confluencia entre el cuerpo y el cuello del fémur. Coxa vara y coxa valga El ángulo de inclinación del fémur está alterado en diversas condiciones patológicas. Se denomina coxa vara a la disminución de los valores normales del án- gulo y ocurre cuando el hueso se debilita como suce- de en el raquitismo causando cierto acortamiento de la extremidad. Se denomina coxa valga al aumento del ángulo de inclinación y que puede ser un trastorno congénito o estar causado por parálisis muscular. Los niños recién nacidos muestran una situación de coxa valga que se va corrigiendo a medida que aprenden a caminar. Fracturas del cuello del fémur Las fracturas del cuello del fémur son muy frecuentes en las personas mayores especialmente en las mujeres por padecer osteoporosis asociada a la menopausia. Estas fracturas están en alguna medida causadas por el deterioro de la vascularización de la extremidad supe- rior del fémur que ocurre durante el envejecimiento. La gravedad y la forma de tratamiento de estas fractu- ras están condicionadas a su relación con la cápsula articular de la cadera y a la posible lesión de las arterias circunflejas. Extremidad inferior La extremidad inferior del fémur es un ensanchamiento transversal de la diáfisis femoral. Consta de dos grandes masas óseas laterales los cóndilos femorales que están unidos en el plano anterior mientras que por detrás se separan por una profunda depresión la fosa intercondí- lea escotadura intercondílea. Para su descripción se puede distinguir en los cóndilos un sector articular que ocupa la superficie inferior y posterior de los cóndilos y un sector no articular que comprende las caras laterales de los cón- dilos y la fosa intercondílea. En el sector articular se pueden distinguir la superficie rotuliana tróclea femoral que ocupa la parte anterior y a continuación las superficies condíleas. La superficie ro- tuliana consta de dos vertientes separadas por una gargan- ta media. La vertiente externa es algo más ancha y más saliente que la interna. Por encima de la tróclea en el lími- te con el extremo inferior del cuerpo del fémur se sitúa la fosa supratroclear. Las superficies condíleas continúan hacia atrás a las ver- tientes de la tróclea y están separadas una de la otra por la fosa intercondílea. Algunas características geométricas de las superficies condíleas son de interés en la dinámica de la articulación de la rodilla: 1 ambas superficies describen un curvatura espiral en la que el radio va disminuyendo progresivamente su contorno es más cóncavo cuanto más posterior 2 la interna es más larga que la externa y 3 se disponen en planos que no son paralelos sino que diver- gentes se suelen comparar a las ruedas de un coche des- vencijado. Las caras no articulares de los cóndilos presentan acci- dentes debidos a inserciones musculoligamentosas. En la superficie medial del cóndilo interno hace relieve el epicóndilo medial tuberosidad interna del fémur y por encima de él se dispone el tubérculo del aproximador. En la superficie lateral del cóndilo externo aparece el epicóndilo lateral y por debajo de él el surco del músculo poplíteo. La fosa intercondílea es una superficie rugosa con nu- merosos orificios vasculares en el extremo anterior sepa- rándola de la superficie rotuliana se observa la línea in- tercondílea. Estructura ósea de la extremidad superior del fémur La organización del tejido óseo en la extremidad superior del fémur refleja la forma en que se transmiten las cargas a través del hueso y pone de manifiesto las zonas con menor resistencia y por lo tanto más susceptibles de sufrir frac- turas. Desde la extremidad superior del fémur las cargas se transmiten al extremo superior del tejido compacto de la diáfisis. La zona de transición entre el tejido compacto de la diáfisis y el esponjoso de la epífisis se organiza de forma diferente en los márgenes externo e interno del hueso. En el margen externo el hueso compacto de la capa cortical de la diáfisis del fémur se agota en la base del trocánter mayor. En el margen interno la capa cortical de tejido óseo compacto es más gruesa y se prolonga por la parte inferior del cuello femoral hasta el límite inferior de la cabeza formando el denominado arbotante inferior del Aparato locomotor

slide 266:

Cara articular Vértice Cara anterior Base Rótula. cuello o calcar femoral. Esta región es una zona importan- te de resistencia y está más engrosada a nivel del trocánter menor espolón femoral. Las trabéculas de tejido óseo esponjoso de la epífisis convergen hacia las dos columnas de tejido compacto descritas antes en patrones bien definidos. Por un lado desde la cabeza femoral se organiza un sistema de trabécu- las en forma de abanico que converge hacia el extremo distal del calcar femoral. Por el otro se establecen dos sistema de trabéculas dispuestas a modo de ojivas uno externo que va del margen inferior de la cabeza hacia la base del trocánter mayor y otro interno que va del vértice del trocánter mayor a la base del trocánter menor. La organización de las trabéculas descrita motiva que en la parte inferior del cuello quede una zona limitada entre los sistemas en abanico y los ojivales donde las tra- béculas carecen de organización específica. Esta zona es un punto débil del cuello del fémur por donde suelen pasar las líneas de fractura y se ha denominado triángulo interno del fémur triángulo de Ward. El margen supe- rior del cuello no es una zona débil por estar reforzado por un engrosamiento de la capa cortical que reviste la superficie de la epífisis lámina compacta supracervical. Osificación El fémur posee un centro primario de osificación en el cuerpo que aparece en el segundo mes de vida fetal. Este centro se extiende por la diáfisis y por el cuello. Los cen- tros secundarios aparecen a partir del nacimiento. El pri- mero que se puede identificar es el de la epífisis inferior que aparece en el período inmediatamente anterior al na- cimiento. Luego aparecen centros secundarios en los acci- dentes de la extremidad superior primero el centro de la cabeza en 1. o o2. o año más adelante el centro del tro- cánter mayor a los 4 ó 5 años y por último antes de la pubertad el centro del trocánter menor. La fusión entre los centros de la extremidad superior con la diáfisis ocurre hacia los 18 años y la cabeza es la última que se fusiona. La fusión del centro epifisario infe- rior con la diáfisis ocurre hacia los 20 años. La presencia del centro epifisario inferior se emplea en medicina forense para diagnosticar si un cadáver fetal ha alcanzado la edad del nacimiento feto a término RÓTULA Fig. 7-3 La rótula patella es un hueso sesamoideo situado en el plano anterior de la articulación de la rodilla engastada en el tendón del cuádriceps que puede estar ausente en algu- nos individuos. Es aplanada de forma triangular con vér- tice inferior y su eje mayor mide unos 5 cm. El borde superior basey la cara anterior reciben las fibras del tendón del cuádriceps y de su vértice parte el ligamento rotuliano que continúa al tendón del cuádriceps. La cara posterior cara articular posee la superficie articular para el fémur y por debajo una zona rugosa relacionada con formaciones adiposas de la articulación de la rodilla. La superficie articular consta de dos vertientes laterales sepa- radas por una cresta roma central que se adaptan a la su- perficie rotuliana del fémur. Osificación La rótula permanece cartilaginosa hasta los 2 ó 3 años en que aparecen uno o varios centros de osificación. La osifi- cación se completa en la pubertad. En algunas ocasiones los centros de osificación no se fusionan de forma completa y la rótula puede apare- cer dividida en partes rótula bipartita o tripartita que no deben confundirse con una fractura rotuliana. TIBIA 2 Fig. 7-4 La tibia forma junto con el peroné el esqueleto óseo de la pierna. De los dos huesos la tibia es el responsable de la transmisión de cargas cuando un sujeto sufre una fractura de la tibia y trata de incorporarse inmediatamente se pro- duce una fractura de peroné ya que este hueso es incapaz de soportar por sí solo la carga correspondiente a la pier- na. Consta de un cuerpo y dos extremidades. Cuerpo Es más voluminoso en sus extremos que en el centro y consta de tres caras medial lateral y posterior separadas por bordes agudos. De ellas la cara medial hace relieve bajo la piel ya que excepto en su extremo superior está libre de inserciones musculares. La cara lateral carece de accidentes de interés y la posterior está cruzada en su por- ción superior por una cresta oblicua la línea del sóleo por debajo de la cual se sitúa el agujero nutricio. Los tres bordes del cuerpo están bien acentuados y de ellos el an- terior cresta tibial es el más agudo y el externo da inser- ción a la membrana interósea borde interóseo. 2 Tibia es un término muy antiguo que refiere a instrumentos musi- cales formados por tubos de huesos de animales. Aparato locomotor de la extremidad inferior

slide 267:

Cóndilo medial Tuberosidad tibial y lig. rotuliano M. grácil M. sartorio M. semitendinoso Cara medial Borde anterior Cara lateral y m. tibial anterior Maléolo medial Carilla articular Maléolo lateral M. tercer peroneo M. peroneo corto M. peroneo largo M. peroneo largo Cuello M. peroneo largo Cabeza del peroné M. bíceps femoral M. peroneo largo M. extensor largo de los dedos Cóndilo lateral M. tensor de la fascia lata Tibia y peroné visión anterior. Extremidad superior Está constituida por dos grandes masas óseas los cóndilos tibiales adosados uno al lado del otro que soportan las superficies articulares para el fémur. La cara superior presenta una amplia superficie aplana- da a modo de meseta meseta tibial en la que se distin- guen las dos superficies articulares condíleas cavidades glenoideas de la tibia separadas por el espacio intercondí- leo espacio interglenoideo. Las superficies articulares tie- nen forma ovoide están ligeramente deprimidas y se re- visten de cartílago articular. La interna es algo más cóncava y más alargada que la externa. El espa