Las 50 Principales Consultas en Medicina de familia

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Las 50 Principales Consultas en Medicina de familia

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Un abordaje práctico basado en la evidencia Las 50 principales consultas en medicina de familia José María Gómez Ocaña Enrique Revilla Pascual Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce Ahmad El-Asmar Osman Las 50 principales consultas en medicina de familia 9 788469 426074 ISBN 978-84-694-2607-4

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Unabordajeprácticobasado enlaevidencia Las50principales consultasenmedicina defamilia JoséMaríaGómezOcaña EnriqueRevillaPascual MiguelÁngelFernández-CuestaValcarce AhmadEl-AsmarOsman

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©2011JoséMaríaGómezOcañayEnriqueRevillaPascual Ediciónyproduccióngráfica: CEGETallerEditorial www.tallereditorial.com Derechosreservados.Quedaprohibidalareproduccióntotaloparcialdeestaobraseapormedios mecánicosoelectrónicossinladebidaautorizaciónporescritodelostitularesdelcopyright. D.L.:M-3.956-2011 ISBN:978-84-694-2607-4 Nota Los conocimientos científicos en los que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modifi- cadosyampliadosporlainvestigación.Lostextosmédicosconfrecuenciasevenprontosuperadospor eldesarrollocientífico. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aquí se publica estédeacuerdoconlosmásexigentesprincipiosaceptadoshoydíaparalaprácticamédica.Noobstante losavancesenlosconocimientoscientíficospuedenhacerqueestainformacióndebaseractualizadaun tiempodespuésdesupublicación. Estedocumentoestádirigidoaprofesionalessanitariosynoapúblicogeneral.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA III Coordinadores • JoséMaríaGómezOcaña.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludPintoresParlaMadrid • EnriqueRevillaPascual.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludElGrecoGetafe Madrid • MiguelAngelFernández-CuestaValcarce. PediatríaCentrodeSaludCentroGetafe Madrid • AhmadEl-AsmarOsman.PediatríaCentrode SaludCiudadesGetafeMadrid Autores • ClaraAbadSchilling.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • ManuelAntonioAlonsoPérez.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid • EsmeraldaAlonsoSandoica.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludGarcíaNoblejas Madrid • BeatrizÁlvarezEmbarba.Diplomatura universitariaenEnfermeríaCentrodeSalud GarcíaNoblejasMadrid • CristinaAndradeRosa.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludLosCastillos AlcorcónMadrid • AmayaAraGoñi.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludGarcíaNoblejas Madrid • JuanLuisArranzCózar.Medicinafamiliar ycomunitariaHospitalSeveroOchoa LeganésMadrid • EstherAvalosGalán.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludLaínEntralgo AlcorcónMadrid • PilarBailónLópezdeLerena.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • CarlosBlancoAndrés.Medicinafamiliary comunitariaCentroMédicoMaestranza Madrid • MónicaBeatrizBlancoMarenco.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludAravaca Madrid • RafaelBravoToledo.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludSectorIII GetafeMadrid • MaríaJoséBustoMartínez.Medicinafamiliar ycomunitariaServiciodeAtenciónRural– CentrodeSaludSanMartíndeValdeiglesias SanMartíndeValdeiglesiasMadrid • NoeliaCaballeroEncinar.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludSectorIII GetafeMadrid • IreneCaballoLópez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • PilarCabelloIgual.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludParquedeEuropa PintoMadrid • AntonioCabreraMajada.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElNaranjo FuenlabradaMadrid • MaríaEugeniaCalongeGarcía.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludGarcía NoblejasMadrid • MaríaElenaCastelaoNaval.Medicinafamiliar ycomunitariaServiciodeAtenciónRural– CentroMédicoSanMartíndeValdeiglesias SanMartíndeValdeiglesiasMadrid • ManuelCastroBarrio.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElMolar ElMolarMadrid • ZaidaCaurelSastre.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • MartaCimasBallesteros.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid Coordinadoresautoresyrevisores

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Coordinadoresautoresyrevisores IV • PetraMaríaCortésDurán.Medicinafamiliar ycomunitariaCentroMédicoMaríaÁngeles LópezGómezLeganésMadrid • MaríaLuzCruzQuintas.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludMargaritas GetafeMadrid • GemaMaríaDávilaBlázquez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludGetafeNorte GetafeMadrid • CarlosDebánMiguel.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElRestón ValdemoroMadrid • MaríaDíazOrtiz.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludGriñón GriñónMadrid • SantiagoDíazSánchez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid • GenovevaDíazSierra.Medicinafamiliar ycomunitariaEquipodeSoportea Domicilio–CentrodeSaludSánchezMorate GetafeMadrid • VerónicaDomingoGarcía.GeriatríaHospital UniversitarioGregorioMarañónMadrid • RicardodeFelipeMedina.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid • JoséAntonioFernándezCuevas.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • MercedesFigueroaMartín-Buitrago.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludSanBlas ParlaMadrid • ManuelFríasVargas.Medicinafamiliary comunitariaCentroMédicoMaríaÁngeles LópezGómezLeganésMadrid • MaríaCarmenGalindoSoler.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludAlcaláde GuadairaMadrid • MartaGarcíaCarballo.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludCentro GetafeMadrid • SaraMaríaGarcíaCarballo.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludCentro GetafeMadrid • ElenaGarcíaCastillo.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • EsterGarcíaGimeno.Medicinafamiliary comunitariaEquipodeSoporteaDomicilio LeganésMadrid • MaríadelMarGarcíaLópez.Residentede MedicinafamiliarycomunitariaCentro deSaludGetafeNorteGetafeMadrid • BegoñaGarcíaOrtega.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludRamónyCajal AlcorcónMadrid • PilarGilDíaz.Medicinafamiliarycomunitaria CentrodeSaludGarcíaNoblejasMadrid • JoséMaríaGómezOcaña.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid • EstherGómezSuárez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludCentro GetafeMadrid • IreneGonzálezFernández.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid • NataliaGonzálezFernández.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • DavidGonzálezGallardo.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludIsabelII ParlaMadrid • JoséAntonioGonzálezPosada.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • SusanaGranadodelaOrden.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludCentro GetafeMadrid • AnaGuerraMerino.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludNumanciaMadrid • SilviadelasHerasLoa.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludMirasierraMadrid

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Coordinadoresautoresyrevisores LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA V • JuanCarlosHermosaHernán.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludCiudades GetafeMadrid • CintaHernándezGarcía.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid • IsabelHerreroDurán.MedicinaIntensiva HospitalSeveroOchoaLeganésMadrid • IgnacioIscarValenzuela.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • LuisIzquierdoGómez-Arevalillo.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludJaime VeraLeganésMadrid • MaríaPurificaciónLópezGallardo.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludFrancia FuenlabradaMadrid • JesúsLópezIdígoras.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • MaríadelCarmenLópezOlmo.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • MiriamLópezPérez.ResidentedeMedicina familiarycomunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid • BeatrizLópezSerrano.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludMaríaÁngeles LópezGómezLeganésMadrid • MaríaTeresaLorcaSerralta.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludSectorIII GetafeMadrid • FernandoLozanoÁlvarez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludLasCiudades GetafeMadrid • JoséEnriqueMariñoSuárez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • AnaIsabelMartínFernández.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludPinto PintoMadrid • PedroMedinaCuenca.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid • EmmaMenéndezAlonso.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludEstrechoCorea Madrid • JoséLuisMirafloresCarpio.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludGetafeNorte GetafeMadrid • MaríaDoloresMoleroPórtoles.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSalud MargaritasGetafeMadrid • IgnacioMonederoRecuero.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • EnriqueMontanoNavarro.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludPinto PintoMadrid • AlejandraMonteroCosta.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludTorrejóndela CalzadaTorrejóndelaCalzadaMadrid • MaríaPilarMorenoCano.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludOrcasitasMadrid • JuanCarlosMorenoFernández.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSalud LasAméricasParlaMadrid • EugenioMorenoMoreno.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludSectorIII GetafeMadrid • LucíaMorenoSuárez.EstudiantedeMedicina CentrodeSaludSectorIIIGetafeMadrid • FranciscoNágeraBellón.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludLasAméricas ParlaMadrid • JesúsNeriFernández.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludSectorIII GetafeMadrid • EduardoOlanoEspinosa.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludGregorio MarañónAlcorcónMadrid • MaríaBelénOrtegaTrompeta.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludPintoPintoMadrid

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Coordinadoresautoresyrevisores VI • RebecaParadaLópez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludSectorIII GetafeMadrid • ElenadelaParraPeña.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludLasAméricas ParlaMadrid • OlgaParrillaUlloa.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludGetafeNorte GetafeMadrid • EnriquetaPeñaRodríguez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludDoctorCirajas Madrid • PilarPérezElías.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludGarcíaNoblejas Madrid • EnriquePerónCastilla.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco Madrid • GuadalupePinedoGarrido.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludLasMatas LasRozasMadrid • EnriquePoloGómez.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludSánchezMorate GetafeMadrid • JoséLuisQuintanaGómez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • AliciaQuintanoPintado.Diplomatura universitariaenEnfermeríaCentrodeSalud GarcíaNoblejasMadrid • VíctorRamírezdeMolina.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • AntonioMiguelRedondoHorcajo.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludSanta IsabelLeganésMadrid • EnriqueRevillaPascual.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • MontserratRiveraTeijido.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludIsabelII ParlaMadrid • MaríaJesúsRodríguezBárcena.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSalud MargaritasGetafeMadrid • MaríaRodríguezOrtega.Cirugíageneral HospitalInfantaCristinaParlaMadrid • RutzRodríguezSánchez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludSánchezMorate GetafeMadrid • LuisRubioToledano.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • MaríadelCarmenRuizCalero.Farmacéutica FarmaciaPaseodeLasMorerasVillaverde Madrid • AntonioRuizGarcía.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludPinto PintoMadrid • FranciscoJoséSánchezCasabón.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSalud MargaritasGetafeMadrid • EstherArmelaSánchezCrespo.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSalud PintoPintoMadrid • JoséFranciscoSánchezMateos.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludPintores ParlaMadrid • FátimaSantamaríadelaRica.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • NuriaSanzÁlvarez.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludElGreco GetafeMadrid • BlancaSanzPozo.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludLasAméricas ParlaMadrid • CarmenSanzVelasco.Medicinafamiliary comunitariaCentrodeSaludSectorIII GetafeMadrid • CrystelSobradoCermeño.Residentede MedicinafamiliarycomunitariaCentro deSaludElGrecoGetafeMadrid • CarmenMaríaTerolClaramonte.Medicina familiarycomunitariaCentrodeSaludVicente SoldevillaMadrid • JuliaTimonerAguilera.Medicinafamiliary comunitariaMinisteriodeSanidadyConsumo AgenciaEspañoladeMedicamentosy ProductosSanitarios

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Coordinadoresautoresyrevisores LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA VII • PabloTrancheÁlvarez-Cagigas.Residente deMedicinafamiliarycomunitariaCentrode SaludIsabelIIParlaMadrid • JulioTurrientesGarcía-Rojo.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludGarcíaNoblejas Madrid • LoretoVaradeAndrés.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludPinto PintoMadrid • JosefaVázquezGallego.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludSectorIII GetafeMadrid • MaríaTeresaVelázquezMartín.Cardiología HospitalDocedeOctubreMadrid • RobertoVerlezzaIglesias.Medicinageneral CentrodeSaludAlcaládeGuadairaMadrid • JoséEnriqueVillaresRodríguez.Medicina familiarycomunitariaDirecciónAsistencialSur GetafeMadrid • ConcepciónZafraUrango.Medicinafamiliar ycomunitariaCentrodeSaludIsabelII ParlaMadrid Revisores • JuanAntonioBlascoAmaro. • MercedesGuerraRodríguez. • RaquelLuengoGonzález. • MaríaSorianoCirugeda. UnidaddeEvaluacióndeTecnologíasSanitarias UETSAgenciaLaínEntralgoComunidadde Madrid

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA IX LaAgenciadeFormaciónInvestigaciónyEstudios Sanitarios Pedro Laín Entralgo realiza actividades conelobjetivodemejoraryadecuarlaformación ylainvestigacióndelosprofesionalessanitariosen el ámbito de la comunidad de Madrid. La Unidad deEvaluacióndeTecnologíasSanitariasUETSfor- mapartedesuestructuraenelÁreadeInvestiga- ción y entre sus funciones y tareas colabora en el desarrollo de guías de práctica clínica e informes de evaluación de tecnologías sanitarias nuevas y en uso y evalúa la utilización adecuada de los procedimientos médicos y terapéuticos. Durante elprocesodeevaluaciónysíntesisdelaevidencia científica se usa una metodología específica que permite facilitar la toma de decisiones no solo en los niveles de gestión de los servicios sanitarios sino también en la práctica clínica que realizan cada día los profesionales sanitarios en nuestro sistemanacionaldesalud. La UETS ha participado en el proceso de revisión de cada uno de los capítulos que conforman el presente manual sobre las 50 principales consul- tas en medicina de familia desde el planteamien- to metodológico hasta la revisión y la aprobación final del libro. El resultado es un compendio ex- celente de motivos frecuentes de consulta en la atención primaria revisados desde la perspectiva clínica y el conocimiento científico más actual que ofrece a los profesionales de forma sintetiza- da un abordaje actual de cada uno de los temas seleccionadosporlosautores. Queremosdestacarlacolaboracióndirectaconlos coordinadores de la obra durante todo el proce- so de elaboración y revisión lo que ha permitido alcanzar un manual completo y atractivo para la práctica asistencial. La experiencia del grupo de profesionales que ha participado en el proceso de elaboración y revisión de la obra y la evidencia científica que incluye cada uno de los capítulos permiten afrontar con garantías los motivos de consulta centrados en el ámbito de la atención primaria. Hay que subrayar el esfuerzo de síntesis y de en- foque práctico de cada capítulo que otorgan un valor añadido al manual y facilitan a su vez la aplicación por parte de los profesionales sanita- riosdelconocimientoenlaprácticaasistencialde formainmediata. Agradecemos y reconocemos a los autores coor- dinadores y revisores de la obra así como a todos aquellos profesionales sanitarios e instituciones que han contribuido al desarrollo del manual so- bre las 50 principales consultas en medicina de familia porque sin duda la aplicación del cono- cimiento sintetizado en los capítulos de este libro va a permitir mejorar la calidad de la atención sa- nitariaparalosproblemasdesaludqueafrontana diario los profesionales de la atención primaria en laprácticaclínica. AmAdor ElEnA CórdobA DirectorGeneraldelaAgenciaLaínEntralgo PrólogodelaAgenciaLaínEntralgo

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA XI Es un placer para mí y para la organización que represento el hecho de presentar un nuevo libro especialmente cuando su contenido está dirigido a los profesionales sanitarios que llevan a cabo su práctica clínica en Atención Primaria de la Comu- nidaddeMadrid. Setratadeunmanualelaboradoconunabordaje eminentemente práctico basado en la evidencia científicaquehasidocondensadaenmediocen- tenardecapítulosqueincluyenlos50motivosde consultamáscomunesenlaatenciónprimaria.Un manual de atención primaria elaborado por más de100profesionalessanitariosquetrabajanensu prácticadiariaenmásde40centrosdesaluddela Gerencia de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. Un gran número de profesionales que han querido compartir el resultado de su conoci- miento y de su esfuerzo con el resto de profesio- nales dotando de contenido científico una idea voluntariosa que surgió entre ellos para ofrecer y compartirsuexperienciayconocimientosenunas páginasqueahoravenlaluz. «Las 50 principales consultas en medicina de fa- milia»facilitaráengranmedidaladifusióndelco- nocimientoylapuestaenprácticadelaevidencia recopilada con esfuerzo por los autores durante más de dos años. La obra cuenta además con el aval de la revisión de expertos en el examen de la evidenciacientíficadelaUnidaddeEvaluaciónde TecnologíasSanitariasdelaAgenciaLaínEntralgo condilatadaexperienciaenlaelaboraciónderevi- siones sistemáticas y de guías de práctica clínica. Esto proporciona una proyección amplia y efecti- va de los contenidos para la comunidad científica y para los profesionales que prestan su labor asis- tencial en el ámbito de la atención primaria en el conjuntodelSistemaNacionaldeSalud. Quieromanifestarmireconocimientoyagradecerel esfuerzoaloscoordinadoresdelaobraalosautores yalosrevisoresasícomoalosorganismosquehan favorecidolapublicaciónylaproyeccióndelmanual hacia los profesionales que realizan su práctica asis- tencialenlaatenciónprimaria.Esperoqueestaobra cuenteconunabuenaacogidaentrelacomunidad científicayentrelosprofesionalesdelaatenciónpri- mariayqueasíseareconocidoeltrabajodetodoslos quehancolaboradoensuelaboración. Antonio AlEmAny l ópEz DirectorGeneraldeAtenciónPrimaria GerentedeAtenciónPrimaria PrólogodelaGerenciadeAtenciónPrimaria delaComunidaddeMadrid

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA XIII La atención primaria es la puerta de entrada del pacientealsistemasanitario.Susprofesionalestie- nenlacapacidaddeprevenirdiagnosticartratary curar.Desempeñanportantounpapelcrucialen elSistemaNacionaldeSalud. Unpapelfundamentalquedemuestranalgaranti- zarlaatencióndelospacientesalolargodeltiem- poejercerunafuncióncoordinadorayasumiruna responsabilidadconstanteenelseguimientotan- toindividualdelosenfermoscomodelosproble- massanitariosdelconjuntodelasociedad. Pfizer se siente aliado natural de los profesionales de esta área. Por esta razón dimos prioridad a al- canzar un convenio de colaboración con la Agen- ciaLaínEntralgoparaeldesarrolloyfomentodela investigaciónyformaciónencienciasdelasalud. Los fines buscados con este convenio marco fue- ron múltiples e incluyeron el impulsar la forma- ción y la capacitación de los profesionales sanita- rios. Estos objetivos se están logrando mediante el desarrollo de diversas actividades de formación que permiten mejorar la labor asistencial de los médicosdeatenciónprimariayespecializada. El presente libro «Las 50 principales consultas en medicinadefamilia»esfrutodeesteconvenioyre- presentaundocumentodevalorparalamejoradela prácticaclínicayasistencial. La responsabilidad del médico en la atención pri- maria es garantizar la atención clínica eficiente. Estaatencióndebeserintegralycomprenderpor tanto a la familia y a la comunidad del enfermo. Para ello es necesario que se lleve a cabo en un marco interdisciplinar y con una continua forma- cióneinvestigación. Pero los cambios que está viviendo la medicina y que por ende afectan a profesionales y usuarios hacen necesaria una actualización constante de losconocimientos. Losdilemasyretosquesepresentanenlaconsul- tacotidianadelmédicodefamiliaexigenrespues- tas rápidas coherentes y basadas en la máxima evidenciacientífica.Portodoelloresultandegran valortodaslasherramientasformativasydocentes encaminadasaestefin. En este documento se abordan de forma rigurosa y práctica los principales motivos de las consultas deatenciónprimariabienporsufrecuenciaopor suimportancia. Graciasaestapublicacióndegranutilidadnosólo para los médicos de familia sino para el conjunto de la profesión médica disponemos de una guía que recoge con acierto los puntos clave que va- lorar en cada consulta de atención primaria: el contexto la aproximación diagnóstica inicial el manejo clínico y la medicina basada en la eviden- ciadisponible. En Pfizer dedicamos una gran cantidad de recur- sos a la investigación y contribuimos conjunta- menteconquienesdesarrollanlalaborasistencial a paliar enfermedades. Asimismo Pfizer tiene en- tre sus objetivos el fomento de iniciativas de for- maciónenelámbitodelascienciasdelasalud. Por eso creemos que apoyar este tipo de obras es fundamentalparaprocurarlaatenciónyloscuida- dossanitariosdelamayorcalidadposible. Confiamos en que esta publicación facilitará la la- borasistencialdiariadelmédicodeprimaria. Desde Pfizer sólo podemos felicitar iniciativas como ésta que inciden en uno de nuestros objetivos: la continuaformaciónylainvestigacióncomovehícu- losparaalcanzarunaóptimaatenciónsanitaria. JuAn José FrAnCisCo p ollEdo DirectordeRelacionesInstitucionalesdePfizer PrólogodePfizer

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA XV Índice Introducción.......................................................................................................................................................................................................XIX Anexo.Nivelesdeevidenciaygradosderecomendación................................................................................................XXI I.Consultaademanda 1. Dolordegarganta:faringoamigdalitisaguda........................................................................................................................2 JoséMaríaGómezOcañaEnriqueRevillaPascualMaríadelCarmenRuizCalero 2. Síntomascatarrales...................................................................................................................................................................................7 EnriqueMontanoNavarroMaríaRodríguezOrtegaEnriqueRevillaPascualVíctorRamírezdeMolina 3. Dolordeoídos...........................................................................................................................................................................................13 FernandoLozanoÁlvarezAntonioRuizGarcíaGenovevaDíazSierra 4. Dolornasalyfiebre:sinusitisaguda...........................................................................................................................................20 EugenioMorenoMorenoLucíaMorenoSuárezPilarCabelloIgualRebecaParadaLópez 5. Síntomasrinoconjuntivales:polinosis......................................................................................................................................27 SaraMaríaGarcíaCarballoMartaGarcíaCarballoLoretoVaradeAndrés SusanaGranadodelaOrdenJoséLuisMirafloresCarpio 6. Hipoacusia....................................................................................................................................................................................................34 MaríaRodríguezOrtegaEnriqueMontanoNavarroMaríadelCarmenLópezOlmoAlejandraMonteroCosta 7. Tos.......................................................................................................................................................................................................................39 JoséMaríaGómezOcañaEnriqueRevillaPascualMaríadelCarmenRuizCalero MartaCimasBallesteros 8. Deshabituacióntabáquica................................................................................................................................................................45 JoséMaríaGómezOcañaMiriamLópezPérezEduardoOlanoEspinosa 9. Pitosfiebreofatigadecortaevolución:bronquitisaguda......................................................................................64 AntonioCabreraMajadaMercedesFigueroaMartín-Buitrago 10. Fiebretosydolorcostalalrespirar:neumonía.................................................................................................................71 DavidGonzálezGallardoConcepciónZafraUrangoIsabelHerreroDuránJuanCarlosMorenoFernández 11. Expectoracióncrónicayfatigadelargaevolución:EPOC..........................................................................................76 PilarGilDíazMaríaEugeniaCalongeGarcíaEsmeraldaAlonsoSandoica 12. Pitosyfatigaderepetición:asma................................................................................................................................................83 MaríaElenaCastelaoNavalSilviadelasHerasLoaMaríaJoséBustoMartínez 13. Dolortorácico.............................................................................................................................................................................................92 JulioTurrientesGarcía-RojoPilarPérezElías 14. Palpitaciones...............................................................................................................................................................................................99 CristinaAndradeRosaVerónicaDomingoGarcíaCarlosDebánMiguelMaríaLuzCruzQuintas 15. Fatigaconosinedemas:insuficienciacardíaca..............................................................................................................111 RicardodeFelipeMedinaSantiagoDíazSánchez 16. Dolorabdominal....................................................................................................................................................................................120 OlgaParrillaUlloaMaríadelMarGarcíaLópezAntonioMiguelRedondoHorcajo 17. Dolordeestómagoyacidez..........................................................................................................................................................125 SilviadelasHerasLoaMaríaElenaCastelaoNavalGemaMaríaDávilaBlázquez 18. Diarreaaguda...........................................................................................................................................................................................131 JosefaVázquezGallegoMaríaTeresaLorcaSerralta

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Índice XVI 19. Diarreacrónica.........................................................................................................................................................................................140 FranciscoJoséSánchezCasabónMaríaBelénOrtegaTrompetaMaríaDoloresMoleroPórtoles NuriaSanzÁlvarez 20. Estreñimiento...........................................................................................................................................................................................150 ElenaGarcíaCastilloEnriqueMontanoNavarroNataliaGonzálezFernándezEnriqueRevillaPascual 21. Escozorurinario:infecciónenlaorina....................................................................................................................................157 EmmaMenéndezAlonsoEnriquetaPeñaRodríguez 22. Dolordecabeza......................................................................................................................................................................................163 ClaraAbadSchillingEstherGómezSuárezJoséLuisQuintanaGómez 23. Mareoyvértigo.......................................................................................................................................................................................171 JuliaTimonerAguileraMiriamLópezPérez 24. Lesionescutáneas.................................................................................................................................................................................177 MaríaCarmenGalindoSolerFátimaSantamaríadelaRicaRobertoVerlezzaIglesias 25. Doloresarticulares:artrosis............................................................................................................................................................188 RicardodeFelipeMedinaJoséMaríaGómezOcaña 26. Dolorcervical............................................................................................................................................................................................195 JesúsNeriFernándezJuanCarlosHermosaHernánAnaIsabelMartínFernández EstherArmelaSánchezCrespo 27. Hombrodoloroso..................................................................................................................................................................................206 AntonioMiguelRedondoHorcajoLuisIzquierdoGómez-ArevalilloOlgaParrillaUlloa MónicaBeatrizBlancoMarencoEsterGarcíaGimeno 28. Dolordemanoydedos.....................................................................................................................................................................216 MaríaPilarMorenoCanoBegoñaGarcíaOrtegaEstherAvalosGalán 29. Dolorderodilla........................................................................................................................................................................................225 AntonioMiguelRedondoHorcajoLuisIzquierdoGómez-ArevalilloOlgaParrillaUlloa EsterGarcíaGimenoMónicaBeatrizBlancoMarenco 30. Dolordeespalda....................................................................................................................................................................................239 LuisRubioToledano 31. Disminucióndelaagudezavisual.............................................................................................................................................248 JoséFranciscoSánchezMateosJoséLuisMirafloresCarpioManuelAntonioAlonsoPérez MaríaDíazOrtiz 32. Ojorojo.........................................................................................................................................................................................................257 PilarPérezElíasJulioTurrientesGarcía-RojoAmayaAraGoñi 33. Depresión....................................................................................................................................................................................................264 ZaidaCaurelSastreIgnacioIscarValenzuelaJuanLuisArranzCózar 34. Ansiedad......................................................................................................................................................................................................277 NoeliaCaballeroEncinarJoséAntonioGonzálezPosadaEnriquePerónCastilla JoséAntonioFernándezCuevas 35. Insomnio .....................................................................................................................................................................................................283 CrystelSobradoCermeñoEnriqueRevillaPascualEnriqueMontanoNavarro VíctorRamírezdeMolina 36. Alteracionesmenstruales................................................................................................................................................................289 MaríaEugeniaCalongeGarcíaPilarGilDíazEsmeraldaAlonsoSandoica 37. Vaginitis........................................................................................................................................................................................................301 RutzRodríguezSánchezEnriquePoloGómezCarmenSanzVelascoRafaelBravoToledo

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Índice LAS50PRINCIPALESCONSULTASENMEDICINADEFAMILIA XVII 38. Bultomamario.........................................................................................................................................................................................309 GuadalupePinedoGarridoAnaGuerraMerinoIreneGonzálezFernándezMaríaRodríguezOrtega 39. Fiebre..............................................................................................................................................................................................................314 AmayaAraGoñiPilarPérezElíasJulioTurrientesGarcía-RojoCintaHernándezGarcía 40. Cansancioydebilidad:astenia.....................................................................................................................................................322 MonserratRiveraTeijidoPabloTrancheÁlvarez-CagigasDavidGonzálezGallardo II.Consultaconcertadaoprogramada 41. Obesidad......................................................................................................................................................................................................330 JoséEnriqueVillaresRodríguezMaríaPurificaciónLópezGallardoMaríaRodríguezOrtega CarmenMaríaTerolClaramonte 42. Tensiónarterialelevada....................................................................................................................................................................339 PedroMedinaCuencaBeatrizLópezSerranoManuelFríasVargasPetraMaríaCortésDurán 43. Diabetesmellitus...................................................................................................................................................................................349 CarlosDebánMiguelCristinaAndradeRosaMaríaJesúsRodríguezBárcena 44. Hipercolesterolemiayriesgocardiovascular.....................................................................................................................367 CarlosBlancoAndrésManuelCastroBarrioMaríaTeresaVelázquezMartín 45. Hipertransaminasemia......................................................................................................................................................................374 JoséEnriqueMariñoSuárezPilarBailónLópezdeLerenaJesúsLópezIdígoras 46. Anemia..........................................................................................................................................................................................................381 SusanaGranadodelaOrdenEnriqueMontanoNavarroSaraMaríaGarcíaCarballo MartaGarcíaCarballoJoséLuisMirafloresCarpio 47. Alteracionesdelashormonastiroideas................................................................................................................................389 MartaGarcíaCarballoSaraMaríaGarcíaCarballoSusanaGranadodelaOrden JoséLuisMirafloresCarpio 48. Vacunacióneneladulto...................................................................................................................................................................394 AliciaQuintanoPintadoBeatrizÁlvarezEmbarbaJoséMaríaGómezOcaña 49. Seguimientodelembarazosincomplicacionesyatención delosproblemasdesaludduranteelembarazoyelpuerperio.........................................................................407 BlancaSanzPozoFranciscoNágeraBellónElenadelaParraPeña III.Emergencia 50. Paradacardiorrespiratoriaeneladulto.................................................................................................................................436 IgnacioMonederoRecueroIreneCaballoLópez Índicedeconceptos......................................................................................................................................................................................447

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA XIX Enlosúltimosañosestamosasistiendoacambios muy importantes en la práctica médica. La gene- ralización de recursos informáticos con acceso a numerosas fuentes de datos pone a nuestro al- canceunvolumeningentedeinformaciónquese vaactualizandoadiario.Noesinfrecuentequelos pacientes consulten sobre técnicas o tratamien- tos de los que han tenido conocimiento a través de los medios de comunicación o de Internet. Las decisiones clínicas se toman cada vez más en funcióndelosresultadosdeensayosclínicosbien diseñados revisiones sistemáticas metaanálisis y guías de práctica clínica en lugar del «argumento de autoridad» basado en opiniones o experien- cias personales no contrastadas por el método científico. Así los textos de medicina se quedan anticuados apenas empiezan a ver la luz y la in- formaciónquesenosofreceatravésdelasaplica- ciones informáticas es muy amplia pero también heterogénea y en ocasiones contradictoria de manera que resulta difícil seleccionar la que es auténticamenterelevanteyaplicableparanuestro pacienteconcreto.Este«usoracionalexplícitojui- ciosoyactualizadodelamejorevidenciacientífica aplicado al cuidado y manejo de pacientes indivi- duales»constituyeconlaspalabrasdelosautores que acuñaron el término la medicina basada en laevidenciamalatraduccióndemedicinabasada enpruebas. Esta obra surge de la necesidad de contar con un texto que compagine por un lado el enfoque global y la accesibilidad rápida propia del libro con por otro la agilidad de la revista y la actuali- zación de los recursos informáticos adaptándose además a la realidad de la consulta de atención primaria de manera que sirva como herramienta útil y práctica en la consulta diaria. Todo esto se ha tratado de conseguir introduciendo una se- rie de innovaciones tanto en el índice como en la estructura y el contenido de los capítulos que hagandeésteunlibro«moderno»adaptadoalos tiemposactuales. Enlugardeenfermedadesseabordanmotivosde consultaseleccionadosenfuncióndesufrecuen- cia e importancia. El índice se organiza siguiendo los tres grandes bloques de la atención primaria: consulta a demanda consulta concertada o pro- gramadaenlaqueseincluyenenfermedadescró- nicas actividades programadas y patologías de- tectadas en la consulta a demanda que requieren unaprofundizacióndiagnósticayemergenciano frecuente pero sí lo suficientemente importante comoparamerecersuinclusión. El objetivo del libro no es realizar una revisión ex- haustivadelasdistintaspatologíasparaloqueya existen excelentes tratados de medicina familiar y medicina interna. Por ello se han obviado refe- rencias a aspectos fisiopatológicos o patogénicos y se han limitado las posibilidades diagnósticas a las que con mayor frecuencia se encuentran en la consulta. Cada capítulo se estructura tratando de reprodu- cir la secuencia habitual del proceso diagnóstico: conocimiento del motivo de consulta plantea- miento de una serie de preguntas clave explora- ción dirigida y en función de esto aproximación diagnóstica inicial de la que se derivará una ac- titud terapéutica derivación o profundización diagnóstica con pruebas de segundo nivel. Los capítulos cuentan así con los apartados: defini- ciónpreguntasclaveexploracióndirigidaaproxi- mación diagnóstica inicial y manejo clínico. Este último se aborda en forma de supuestos o proto- tipos clínicos que a nuestro modo de ver reflejan más fielmente la realidad de la consulta diaria ya que no lo olvidemos no tratamos enfermedades sino enfermos. Cada capítulo incluye también al principiounresumenamododeabstractqueper- mite una lectura rápida de lo más relevante y un apartado final de medicina basada en la eviden- cia o de recomendaciones para la práctica clínica paracuyaelaboraciónsehanutilizadobuscadores específicos comoTRIP Database o PubMed revis- tas secundarias o de resúmenes como ACP Jour- nal Club Evidence-Based Medicine Reviews Best EvidenceTopics o Evidence-Based Medicine revi- siones de la Cochrane Library o guías de práctica clínica basadas en la evidencia como la National Guideline Clearinghouse las ICSI Healthcare Gui- delinesolasCanadianMedicalAssociationClinical PracticeGuidelines. Otra de las peculiaridades del libro es reseñar las citas bibliográficas en el texto como se hace en los artículos de revista en lugar de remitir a una Introducción

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Introducción XX bibliografía global al final del capítulo. De esta manera aunque cada una de las personas que hanparticipadohadejadosusellopersonalenel enfoque de cada capítulo las afirmaciones que se hacen quedan avaladas por una referencia concreta que puede ser consultada por el lector para que pueda sacar sus propias conclusiones encuantoasurelevancia.Enestemismosentido sehaobviadointencionadamentelaelaboración de los capítulos por especialistas o autoridades en las distintas materias dado que no se trata de un libro de autor no podía ser de otra manera dado que los editores y los autores de cada ca- pítulo son especialistas en medicina de familia en algún caso enfermeras de atención primaria y también ha participado algún especialista muy relacionado con la atención primaria sino de un libro exclusivamente por y para la atención primaria y porque su filosofía se sustenta en la medicina basada en la evidencia y no en el ar- gumento de autoridad o la experiencia personal. La participación de profesionales de diferentes centros de salud asegura una visión no sesgada de la asistencia. La estructura del libro lo hace útil no sólo para médicos de familia de los centros de salud sino también para médicos de servicios de urgenciaoconsultoriosruralesmédicosresidentes de familia o estudiantes a los que aportará una vi- sión práctica y a la vez rigurosa de la medicina ex- trahospitalaria ámbito en el que en muchos casos desarrollaránsuactividadfutura. Esta publicación complementa otra publicada re- cientemente «Las 50 principales consultas en pe- diatríadeatenciónprimaria»tambiéneditadapor losmismoscoordinadoresdeestaobra.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA XXI Paraelapartadodemedicinabasadoenlaeviden- cia se ha procurado indicar el nivel de evidencia y elderecomendación.Existennumerosossistemas de graduación que varían según la fuente utiliza- da pero se ha mantenido en cada capítulo la no- menclatura original. A continuación se indican las másreconocidas. CentreforEvidence-BasedMedicine Oxford 1 Nivel Tipodeevidencia 1a Metaanálisisdeensayosclínicosbiendiseñados 1b Ensayosindividualescontroladosaleatorizadosybien diseñados 2a Revisionessistemáticasdeestudiosdecohortes 2b Estudiosdecohorteindividual 2c Estudiosecológicos 3a Revisionessistemáticasdeestudioscaso-control 3b Estudioscaso-controlindividuales 4 Seriesdecasosoestudiosdecohorteocaso-control maldiseñados 5 Opinionesdeexpertos Grado Recomendación A Estudiosconsistentesdenivel1 B Resultadosconsistentesdeestudiosdenivel2ó3 C Estudiosdenivel4 D Estudiosdenivel5 AnExO.nivelesdeevidenciaygradosderecomendación ICSIInstituteforClinicalSystems Improvement 2 Calidaddelosartículos Artículosoriginales A Ensayoscontroladosyaleatorizados B Estudiosdecohortes C Ensayosno-aleatorizadoscongrupocontrolconcurrente ohistóricoestudioscaso-controlestudiosde sensibilidadyespecificidaddeuntestdiagnóstico estudiosdescriptivospoblacionales D Estudiostransversalesseriedecasoscasosaislados Revisiones M Metaanálisisrevisionessistemáticasanálisisde decisiónanálisiscoste-beneficioestudioscoste- efectividad R Revisionesliterariasconsensos X Opinionesindividuales Gradosdeconclusión Nivel Tipodeevidencia I Laconclusiónsesustentaenbuenaevidencia II Laconclusiónsesustentaenevidenciamoderada III Laconclusiónsesustentaenevidencialimitada IV Laconclusiónsesustentasóloenopiniones

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Anexo.nivelesdeevidenciaygradosderecomendación XXII U.S.PreventiveTaskForceyCanadian TaskForceonPreventiveHealth Care 34 dirigidosfundamentalmente alavaloracióndeactividades preventivas Nivelesdecalidaddelaevidenciapublicada Nivel Tipodeevidencia I Evidenciaprocedentedealmenos1ensayoclínico controladoyaleatorizadobiendiseñado II-1 Evidenciaobtenidaapartirdeensayoscontroladosbien diseñadosperosinaleatorización II-2 Evidenciaobtenidaapartirdeestudiosdecohortes ocaso-controlbiendiseñados2aprospectivoy2b retrospectivo II-3 Evidenciaapartirdemúltiplesseriescomparadasen eltiempoconosingrupocontrol.Tambiénincluye resultados«dramáticos»procedentesdeexperimentos no-controlados III Opinionesdeautoridadesbasadasenexperiencia clínicaestudiosdescriptivosocomitésdeexpertos Gradosderecomendaciónyniveldela evidencia Grado Recomendación Nivel A Adecuadaevidenciacientíficapara recomendarunapráctica III-1 B Ciertaevidenciacientíficapara recomendarunapráctica II-1II-2 C Insuficienteevidenciacientíficapara recomendaronounapráctica III D Ciertaevidenciacientíficaparano recomendarunapráctica II-1II-2 E Adecuadaevidenciacientíficaparano recomendarunapráctica III-1 Referenciasbibliográficas 1. OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine.Levelsof EvidenceandGradesofRecommendations.Disponi- ble en http://minerva.minervation.com/cebm/docs/ level.html. 2. Institute for Clinical Systems Improvement. Evidence Grading System. Disponible en http://www.icsi.org/ methods/ev_grade.pdf. 3. Conceptos básicos para una correcta interpretación delosresultadosdelosartículosdelaliteraturacien- tífica. Niveles de evidencia y fuerza de las recomen- daciones. Disponible en http://infodoctor.org/pbe/ concepto.htm. 4. Canadian Task Force Methodology. Disponible en http://www.ctfphc.org/ctfphcmethods.htm.

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I.Consultaademanda

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 2 Capítulo1 Dolordegarganta:faringoamigdalitisaguda J.M.GómezOcañaE.RevillaPascualM.C.RuizCalero CONTEXTO Una de las consultas más frecuentes en atención primaria AP es el dolor de garganta. Su manejo siguesiendocontrovertidoyaquesetrataconantibióticosenmásdel80deloscasoscuandoes sabidoquesóloel20tieneetiologíabacteriana.Sinembargolasguíasterapéuticasdicenqueesta- blecerunbuendiagnósticodiferencialentreelprocesovíricoyelbacterianoesmuydifícilteniendo los escores clínicos una sensibilidad de un 75. En este capítulo se pretende orientar lo máximo posibleestadecisión. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Eliniciobruscodelcuadroamígdalasconexudadoblanquecinoyfiebrealtaorientanhaciaproceso bacteriano mientras que un inicio insidioso síntomas catarrales o presencia de lesiones vesiculosas enlamucosafaríngeahaciavírico.LoscriteriosclínicosdeCentorsirvenparadescartarelempleode antibióticos más que para establecer su uso. Los signos acompañantes como la hepatoesplenome- galiaorientanhacialamononucleosisinfecciosalapresenciadetrismusyasimetríaamígdalarhacia elabscesoperiamigdalarylasmembranasgrisáceasyelalientofétidohacialaanginadeVincent. MANEJOCLÍNICO La mayoría de las veces es suficiente con tratamiento sintomático y cuando sea necesario usar tra- tamiento antibiótico sigue siendo de elección la penicilina reservando los macrólidos sólo para los alérgicos.Lascefalosporinasdeúltimageneraciónyalgunosmacrólidossepuedenusarendosisúni- casdiariasloquefacilitaríalaadhesiónaltratamientoperosuamplioespectrohacequeseandese- gundaelección.Laamoxicilina-ácidoclavulánicoylaclindamicinaseaplicaríanencasosdefaringitis recurrentesporsuacciónsobrelafloraproductoradebetalactamasasyanaerobiasrespectivamente. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Los antibióticos administrados en primera instancia en el tratamiento de la infección respiratoria agudainespecíficadelavíasuperiornoaportanbeneficiorelevanteencuantoalaclínicanitampoco en la prevención de complicaciones y sí que pueden producir efectos secundarios e inducción de resistenciasperosehaevidenciadoquereducenlevementeladuracióndelossíntomasyprevienen lascomplicacionessupurativasyno-supurativasdelafaringitisestreptocócica.Lapenicilinadurante 10díassiguesiendoeltratamientodeelecciónyadministradacada12horasestaneficazcomoen dosis más frecuentes. Pautas más cortas no alcanzan la misma erradicación bacteriana y sólo han demostradosueficacialascefalosporinasdesegundaytercerageneraciónylosmacrólidos.Lapres- cripcióndiferidanoaportabeneficiossiesseguronousarlaaunquesehademostradoqueconlleva unmenorusodeantibióticosyunamenorsatisfaccióndelpaciente.

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Capítulo1.Dolordegarganta:faringoamigdalitisaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 3 Definición Doloromolestiasdelazonaorofaríngeaamigda- laroambas. Preguntasclave • ¿Desdecuándoleocurre • ¿Fuesúbitoelinicio • ¿Seacompañadefiebre • ¿Seacompañadesíntomascatarrales Exploracióndirigida La exploración irá encaminada a observar el as- pectodelamucosaorofaríngeayamigdalarerite- matosapultáceaconvesículasaftas…asícomo lasimetríaehipertrofiaamigdalaryalapalpación deadenopatíasdecervicales. Aproximacióndiagnósticainicial Eliniciobruscojuntoafiebrealtaorientanhaciaun proceso bacteriano en contra del inicio insidioso asociadolamayoríadelasvecesacorizatosrinitis y/oconjuntivitisqueorientanaprocesovírico. Otrodatoeselaspectodelamucosafaringoamig- dalar que si es eritematosa y con vesículas y/o aftas asegura casi un proceso vírico o fúngico si el paciente es inmunodeprimido diabético o ha tomado previamente antibiótico. El exudado blanquecino orienta a infección por Streptococcus pyogenesprincipalmente 12 . Lasadenopatíassuelenserinespecíficasacualquier infección destacando que las anterocervicales su- gierenorigenbacterianomientrasquelasretrocer- vicales y asociadas a hepatoesplenomegalia apun- tanainfecciónporelvirusdeEpsteinBarr. El diagnóstico como se ve es eminentemente clínico esto es de presunción y clásicamente se basa en los criterios llamados de Centor 34 : exuda- do amigdalino adenopatía cervical anterior au- sencia de tos o síntomas catarrales y presencia de fiebre.Estoscriterioscuentanconunasensibilidad del 75 y con un valor predictivo positivo VPP de un 40 y 48 según presente 3 ó 4 criterios respectivamente.Sinembargosuvalorpredictivo negativo VPN es mayor del 80 probabilidad denoserestreptocócicasinopresentalos4crite- rios.PortantoloscriteriosdeCentorseaplicarían más para descartar el tratamiento antibiótico que para aprobarlo. La duda surge entonces cuando tenemos 3 ó 4 criterios positivos ya que casi en el 50 de los casos el tratamiento antibiótico se- ríainapropiado.Sepuedeadministrartratamiento antibiótico si el ambiente epidemiológico es fa- vorable pero si no lo es se podría diferir 2-3 días siempreycuandonosedispongadediagnóstico microbiológico 4 . El diagnóstico microbiológico es de certeza y se realiza mediante cultivo no se suele pedir por la tardanza de 24-48 horas en el resultado o test de detección rápida del antígeno del estreptococo betahemolítico del grupo A EBHGA de coste elevado y no disponible en todos los centros de salud 5 . Otra observación sería vigilar la asimetría amigda- laryaquesuexistenciajuntoconotalgiaytrismus dolorseveroqueimpidelaaperturabucalorien- tanhaciaunabscesoperiamigdalar. Es importante tener en cuenta estos signos y sín- tomasyaquedeltotaldelasfaringitisun40son víricas y del resto sólo un 15-20 son causadas porelEBHGAS.pyogenes 67 tabla1. Tabla1.Causasdedolordegarganta 67 Causasmáscomunes Víricas:40-50rinovirusadenovirusvirusrespiratoriosincitial influenza… Bacterianas:20 • Streptococcuspyogenes5-20 • Mycoplasmapneumoniae10 • Chlamidiapneumoniae10 Causasmenoscomunes Cuerpoextraño Tumores Otras:tabacoesofagitisporreflujo Manejoclínico 1.Doloreinflamaciónfaríngeadeinicio tórpidosíntomascatarralesexpectoración blanquecinamucosafaríngeadeaspecto eritematosocon/sinvesículasoaftas: sospechadeetiologíavírica Se aplicará tratamiento sintomático como au- mento de la ingesta de líquidos gargarismos la- vadosnasalesyantitérmicossihubierafiebre 8 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo1.Dolordegarganta:faringoamigdalitisaguda 4 2.Fiebreelevadainiciobruscoodinofagia severapresenciadeexudadofaríngeo amigdalaradenopatíassubmaxilares ausenciadecorizatosrinorreay/o conjuntivitis:sospechadeetiología bacterianaS.pyogenes Se utilizará tratamiento antibiótico de elección la penicilina V oral 500 mg/12h durante 10 días o la penicilina G benzatina 1.200.000 UI en dosis única intramuscular en incumplidores o casos de intole- rancia digestiva. La amoxicilina 750 mg/día en dosis únicadurante10díaso500mg/8htambiéndurante 10díaspuedeserunaalternativaaunqueesdema- yor espectro. En alérgicos elegiremos la eritromicina 250 mg/6h o 500 mg/12h durante 10 días 59101112 aunquelascefalosporinasdeprimerageneraciónce- falexina 250-500 mg/6h podrían ser una alternativa siemprequenoexistahipersensibilidadinmediata 11 . Losobjetivosdeltratamiento 51012 antibióticoserían: prevenir las complicaciones supurativas como el absceso periamigdalino y retrofaríngeo la linfade- nitis cervical supurativa la otitis media aguda y la sinusitis prevenir las complicaciones no-supurati- vascomolafiebrereumáticasiempreycuandose empiece a tratar antes de 9 días desde el inicio de la sintomatología reducir el curso clínico de la en- fermedadaunquesóloenunas16horas 10 yevitar el contagio ya que logra negativizar el 97 de los cultivos en las primeras 24 horas tras el inicio del tratamiento 5 . La penicilina continúa siendo el tratamiento de elección por su demostrada eficacia y seguridad su espectro reducido y su bajo coste S. pyogenes siguesiendosensibleinvitroalapenicilina 12 . Como tratamiento alternativo las cefalospori- nas orales en dosis única como el cefadroxilo y el cefprozilo resultan eficaces para la erradi- cación del EBHGA lo que supone un beneficio para incumplidores. La amoxicilina-ácido clavu- lánico queda reservada para aquellos casos con faringitis recurrentes. En alérgicos a la penicilina sigue siendo válida la eritromicinaperosuporcentajederesistenciasva en aumento cerca de un 20-35. De los nuevos macrólidos la azitromicina 500 mg/día en pautas de 3 días facilitaría el cumplimiento terapéutico pero su amplio espectro la relega a una segunda elección 51112 . La clindamicina puede ser útil en alérgicos y en casos recurrentes por la participa- cióndecepasanaerobias 1113 . 3.Fiebreelevadainicioinsidiosomalestar generalasteniaanorexiamialgias… cursosubagudoadenopatíascervicales prominentesydolorosasfaringeexudativa yposiblespetequiasenpaladaryúvula: sospechademononucleosisinfecciosavirus deEpstein-Barr En este caso se adoptará tratamiento sintomático y reposo. Se confirmará con un análisis de sangre en el que se observen linfocitos activados siendo elVPPdelMonodiftestdePaulBunnellrápidode 70 2 . Sólo se derivará al hospital si existiera grave afectacióngeneral. 4.Otroscuadrosmenosfrecuentes 4.1.Dolorintensoenbocalenguayfaringe debidoaúlcerasyvesículasmuydolorosas: sospechadeherpanginaadenovirusovirus coxsackieA Se deberá mantener una actitud enérgica con- tra el dolor que puede incluso requerir el uso de opiáceosleves. 4.2.Membranagrisáceayvellosatejidode granulaciónsubyacentealientofétidoy adenopatíascervicales:sospechadeangina deVincentBorrelliavicentii Esobligatorialaderivacióninmediataalhospital. 4.3.Dolorfaríngeoqueempeorasúbitamente fiebreyadenopatíascervicalesvozde «patatacaliente»babeotrismusy/odolor unilateralfacial-cervicalintenso:posible abscesoperiamigdalar Si en la exploración se encuentra asimetría en los pilares faríngeos-amigdalares se debe derivar ur- gentemente al otorrino para ingreso antibiotera- piaparenteralylomásimportantedrenaje. 4.4.Doloryexudadoblanquecinofácilmente despegableconbaseeritematosaenun pacienteinmunodeprimidodiabéticoque tomaantibióticosocorticoides:posible candidiasisorofaríngea El tratamiento son gargarismos de nistatina cada 8 horas durante 7 días 14 . Si el paciente es inmu- nocompetente habrá que realizar un estudio de inmunidad orientado sobre todo al virus de la in- munodeficienciahumana.

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Capítulo1.Dolordegarganta:faringoamigdalitisaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 5 Seguimientoyprecauciones Sialas48horasdeltratamientoantibióticonoexiste mejoría clínica se deberá pensar en proceso vírico fundamentalmente aunque otras posibles causas pueden ser un mal cumplimiento terapéutico la resistencia 20-40 del estreptococo a los macróli- dos 1516 siseemplearonlaproduccióndebetalacta- masasporotrasbacteriasdelaorofaringeH.influen- zaeM.catarrhalisFusobacteriumy otras anaerobias ocomplicacionessupurativaslocales 1113 . En estos últimos casos resultaría eficaz tratar con amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima-axeti- lodurante10díasaunqueseríalaúltimaopcióna considerarporquelomásprobableesqueelcua- dro fuera vírico. La clindamicina puede ser una alternativaparalosalérgicos 56 . Medicinabasadaenlaevidencia Dos revisiones de la Cochrane Library no encontra- ronbeneficioaltratarconantibióticolasinfecciones delavíarespiratoriasuperior 817 .Deotrometaanálisis de25ensayosclínicossededujoqueeltratamiento conantibióticosproducíaunalevemejoríasintomá- ticareducíaladuracióndelossíntomasunas16ho- rasevidenciaAdisminuyendolascomplicaciones no-supurativas como fiebre reumática evidencia C y supurativas otitis media absceso periamigdalar etc.delafaringitisaguda 310 evidenciaA. El antibiótico de elección es la penicilina oral evi- dencia A ya que no se conocen resistencias del S.pyogenesaéstaesbarataydeespectroestrecho 12 . Referente a la duración del tratamiento está acep- tado cumplir 10 días aunque los estudios clínicos derevisiones 18 ymetaanálisis 1920 delosúltimosaños aportan datos donde se están evaluando pautas cortas de 5 días de duración para la azitromicina y lascefalosporinasdesegundaytercerageneración con tasas bajas de recidivas bacteriológicas 1819 . Sin embargo el tratamiento corto con penicilina tiene una incidencia menor de éxito en la erradicación clínicaybacterianaporloqueseaconsejaaplicarlo en países con una baja prevalencia de fiebre reu- mática 2021 . Aun así hay que ser cautos y esperar la realizacióndemásestudiosevidenciaA. Una alternativa aceptable es la amoxicilina en do- sisúnicadiariadurante10días 1122 . Se ha observado una resistencia a los macrólidos del20loqueindicaríareservarlossóloparaalér- gicos 51516 . La amoxicilina-ácido clavulánico queda reserva- da para casos de fallo terapéutico o recidiva y la clindamicina sería de alternativa en alérgicos evidencia A 111323 . Sobre la prescripción diferida 424 facilitar la pres- cripción del antibiótico pero retrasando el inicio del tratamiento a 48-72 horas con la esperanza de que los síntomas se resuelvan primero la re- visiónCochranedemuestraquereduceelconsu- mo de antibióticos 25 pero en 3 ensayos clínicos de 5 se redujo la satisfacción de los usuarios al compararseconelusoinmediatodeantibióticos. La administración diferida de antibióticos parece tenerpocaventajasobreevitarlosmientrasesse- guro hacerlo 2425 . Referenciasbibliográficas 1. Lewis RF Balfour AE. Group streptococci from throat swabs: a laboratory and clinical study. J Clin Pathol 199952:264-266. 2. Navas Molinero C. Patología infecciosa faringoamig- dalinaylaríngea.En:E.RabosoGarcíaBaqueroC.Fra- gola Arnau Urgencias en ORL 1ª ed. Madrid. Gràfi- quesCuscoSA.LaboratoriosMenarini199993-102. 3. Cordero Matía E Alcántara Bellón J de D Caballero Granado J y cols. Aproximación clínica y terapéutica alasinfeccionesdelasvíasrespiratorias.Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enferme- dades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Me- dicina de Familia y Comunitaria. Aten Primaria 2007 394:209-216. 4. Marín Cañada J Cubillo Serna A Gómez-Escalonilla Cruz N y cols. ¿Es posible el diagnóstico clínico de la faringoamigdalitis estreptocócica Aten Primaria 2007397:361-365. 5. CenjorCGarcía-RodríguezJAycols.Documentode consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003 369-383. 6. Guía antimicrobiana en atención primaria. Capítu- lo 2: Terapéutica en infecciones de vías aéreas altas. Faringoamigdalitis aguda. Febrero 2002. Sociedad Catalana de Medicina de Familia. Disponible en http://www.camfic.cat. 7. Lomeña JA Giménez Ribero AI. Dolor de garganta pág. 127-129. Guía de actuación en atención prima- ria1ªed.semFyC1998.Edide. 8. FaheyTStocksNThomasT.Systematicreviewofthe treatment of upper respiratory tract infection. Archi- vesofDiseaseinChilhood1998793:225-230. 9. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Eng J Med 2001 344: 205-211.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 7 Capítulo2 Síntomascatarrales E.MontanoNavarroM.RodríguezOrtegaE.RevillaPascualV.RamírezdeMolina CONTEXTO Lagripeyelcatarroocasionanunimportanteabsentismoescolarylaboral.EnEspañael89delos medicamentosqueseprescribenenestoscasossonantibióticoscuandosóloel5delosprocesos catarrales son producidos por bacterias. En el caso de la gripe aparte del tratamiento sintomático habitual se dispone de nuevos fármacos de reciente aparición y de estrategias preventivas. En este capítuloseproporcionanpautasparaeladecuadodiagnósticodiferencialyeltratamientodeambos procesos. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Elcuadrocatarralsecaracterizaporrinorreatosestornudosodinofagiaycongestiónnasal.Lafiebre eldolordecabezalosdoloresmuscularesyladebilidadmuscularsoncaracterísticosdelagripe. MANEJOCLÍNICO Debe aplicarse un tratamiento sintomático en ambos casos y reservar los antibióticos para cuando seproduzcasobreinfecciónbacteriana.Enelcasodelagripesedisponeademásdelavacunaanti- gripalylosinhibidoresdelaneuroaminidasa. RECOMENDACIONESPARALAPRÁCTICACLÍNICA El tratamiento con inhibidores de la neuroaminidasa no es coste-efectivo en pacientes con bajo riesgodecomplicaciones.Losinhibidoresdelaneuroaminidasatampocohandemostradoreducirla tasadecomplicacioneshospitalizaciónomortalidad. Hay evidencia científica sobre la utilidad de la vacunación antigripal en la población anciana y con enfermedadpulmonarobstructivacrónicaEPOC.Existecontroversiasobrelavacunacióndetraba- jadoressanos.Algunosestudioshanencontradoquelavacunaciónescoste-efectiva.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo2.Síntomascatarrales 8 Definición El catarro común es un síndrome difícil de definir debido a su variabilidad y a la experiencia perso- nal que cada individuo tiene de él 1 . No obstante la mayoría de las definiciones lo describen como una inflamación aguda leve de las membranas mucosasdelasvíasrespiratoriascausadaporvirus ycaracterizadaporestornudosrinorreatosycon- gestión nasal 2 . Los agentes causales son esencial- mente virus siendo los rinovirus y los coronavirus los agentes más incriminados. Solamente un 5 deloscatarrossonproducidosporbacterias. La gripe puede definirse como una enfermedad trasmisible de elevado poder de difusión presen- tación invernal y recurrencia epidémica periódica con brotes epidémicos cada 2-4 años y brotes pandémicos cada 10-15 años 12 . Está producida por un ortomixovirus que afecta fundamental- mentealasvíasrespiratoriassuperioresydalugar amanifestacionesclínicasconpredominiodesín- tomas generales normalmente benignos y auto- limitados salvo en ciertos tipos de población de alto riesgo en los que puede complicarse y oca- sionar una elevada mortalidad. Los virus influenza seclasificanenlostiposAByC.LosvirusAsonlos responsables de las pandemias y epidemias más graves en tanto que los B producen epidemias máslimitadasybenignas. Preguntasclave • ¿Tienefiebre • ¿Leduelelacabeza • ¿Sientedoloresmusculares • ¿Seencuentracansado • ¿Tosemucho Exploracióndirigida Es conveniente realizar una exploración de la mu- cosa faríngea una otoscopia y una auscultación cardiopulmonar. Aproximacióndiagnósticainicial El cuadro catarral 2345 se caracteriza por rinorrea tos estornudos odinofagia y congestión nasal. Son infrecuentes la fiebre el dolor de cabeza los dolores musculares y la debilidad muscular ta- bla 1. Su evolución es de una semana aproxima- damente y rara vez se complica con infecciones más graves. Las complicaciones más importantes sonlacongestiónsinusalylaotalgia. El síndrome gripal 2345 tiene un comienzo brusco y se caracteriza por fiebre alta dolores de cabe- za frontoorbitarios mialgias generalizadas sobre todo en la espalda y los miembros intensa debi- lidad irritación de garganta con tos y congestión Tabla1.Diagnósticodiferencialdegripeycatarrocomún Gripe Catarro Comienzo Abrupto Gradual Fiebre Frecuente:377-40ºC Infrecuente:incrementomenorde05ºC Mialgias Frecuentes Infrecuentes Artralgias Frecuentes Infrecuentes Anorexia Frecuente Infrecuente Cefalea Frecuenteeintensa Leveeinfrecuente Tosseca Frecuenteeintensa Leve-moderada Malestargeneral Severo Leve Fatigadebilidad Frecuenteconunaduraciónde2-3semanas Muyleveypocoduradera Dolortorácico Frecuenteeintenso Leveamoderado Obstrucciónnasal Ocasional Frecuente Odinofagia Ocasional Frecuente Tabladeelaboraciónpropia.

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Capítulo2.Síntomascatarrales LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 9 nasal. Cuando no hay complicaciones la gripe evoluciona favorablemente en 2-4 días. La tos puede persistir una semana más y el estado as- ténico varias semanas. Las complicaciones más importantes son la bronquitis y la neumonía. La infección bacteriana secundaria de los bronquios ypulmoneslamayoríadelasvecesneumocócica o estafilocócica es sugerida por la persistencia o reaparición de fiebre tos y otros síntomas respi- ratorios en la segunda semana. Cuando se produ- ce neumonía la tos empeora y el esputo se hace purulento o hemoptoico. Otras complicaciones más infrecuentes de la gripe son la encefalitis la miocarditis la mioglobinuria y el síndrome de Reye este último producido en niños que hayan recibidoácidoacetilsalicílico. Sin embargo hay que tener en cuenta que la gripe también puede presentarse con síntomas mínimos y originar infecciones inaparentes o ma- nifestaciones clínicas similares al resfriado común oaunafaringitis.Porotrapartealgunosrinovirus adenovirus y enterovirus pueden originar síndro- mesgripalesindistinguiblesdelagripe. El diagnóstico definitivo exige la confirmación mediante técnicas de laboratorio cultivo viral detección de RNA viral detección de proteínas viralesserología. Manejoclínico 1.Cuadrocatarral Debe realizarse un tratamiento sintomático au- mentando la ingesta de líquidos pautando algún antitérmico y lavados de fosas nasales con suero. Los descongestionantes nasales pueden propor- cionaraliviotemporalperoelefectoesinsuficien- te para justificar su uso repetido o prolongado dada la posibilidad de congestión por rebote 3 .La tosamenosquesearoncaydolorosasuponeun mecanismodedefensaynodebesuprimirse 3 .Las dosis elevadas de ácido ascórbico no han demos- tradoeficaciaobjetiva. 2.Síndromegripal 3 En principio se realizará el mismo tipo de trata- miento sintomático descrito para el cuadro cata- rral. Si existe sospecha de sobreinfección bacte- riana hay que utilizar tratamiento antibiótico. Sin embargo en el caso de la gripe debe tenerse en cuenta la existencia de fármacos específicos para sutratamientoalgunosdeellosderecienteincor- poración así como la existencia de medidas pre- ventivasquesedescribenseguidamente. Tratamientosantivirales Amantadinayrimantadina También utilizados como quimioprofilaxis estos dos fármacos pueden reducir la gravedad y acor- tarladuracióndelagripeAensujetossanoscuan- doseadministrandentrodelasprimeras48horas del comienzo de la enfermedad 4 . No se sabe si pueden impedir las complicaciones en personas con riesgo elevado. Los principales inconvenien- tesquepresentanestosfármacosson: • Solamentesonefectivoscontraelvirusinfluen- za A. • Sólo resultan útiles cuando se utilizan dentro de lasprimeras48horasdeliniciodelossíntomas. • Tienen una alta tasa de resistencias. Por esta ra- zón se aconseja interrumpir el tratamiento des- pués de 3-5 días o después de 24-48 horas de la desaparicióndelossíntomas. • Producen efectos secundarios a nivel gastroin- testinalydesistemanerviosocentral. • Esnecesariounajustededosisencasosdeinsu- ficienciarenalyhepática. Inhibidoresdelaneuraminidasa El zanamivir 467 fármaco comercializado en Es- paña realiza su acción antiviral mediante la inhi- bición de la neuraminidasa. La neuroaminidasa es una glicoproteína de la superficie viral que es necesaria para la replicación de los virus de la gri- pe A y B y que permite a los virus infectar otras células. El zanamivir se administra mediante inha- lación oral y actúa en el árbol respiratorio. La du- ración del tratamiento es de 5 días realizándose dos aplicaciones cada 12 horas. Administrado en las primeras 48 horas de la aparición de los sínto- mas puede reducir en 1 ó 2 días la duración de la enfermedad.Reduceademáslatasadecomplica- cionesenpacientesdealtoriesgo. Otro inhibidor de la neuraminidasa el oseltami- vir 46 fue aprobado en 1999 por la Food and Drug Administration FDA. Se administra por vía oral y semetabolizaporvíahepáticaparaconvertirseen su forma activa el carbosilato de oseltamivir que eseliminadoíntegramenteporvíarenal.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo2.Síntomascatarrales 10 Es importante señalar que los inhibidores de la neuraminidasa no producen ninguna interferen- cia en la respuesta inmune producida por la va- cuna. Los principales inconvenientes que presentan es- tosfármacosson: • Solamente son útiles cuando se administran dentrodelasprimeras48horasdelcomienzode lossíntomas. • Tienenunaltocoste. • En los tratamientos con zanamivir se requiere educaralpacienteenelusodelinhalador. • El zanamivir debe evitarse en todos aquellos pa- cientes con enfermedades respiratorias asma y EPOC. • Los datos sobre su uso en pacientes geriátricos de alto riesgo con disfunción hepática y en em- barazadassonescasos. Los inhibidores de la neuraminidasa fueron los fármacos de elección recomendados por las au- toridades sanitarias estadounidenses para el tra- tamiento de la gripe pandémica H1N1 de 2009 tantoenniñoscomoenadultos 8 . Vacunaantigripal Se utilizan vacunas inactivadas 2 . Las vacunas in- activadas disponibles son trivalentes y contienen 15 µg de cada una de las hemaglutininas de los virus gripales A H1N1 A H3N2 y B. Pueden ser de virus enteros de virus fraccionados y de antí- genos de superficie. La campaña de vacunación debe durar desde comienzos de octubre hasta mediados de noviembre 246 y es necesaria una única dosis de la vacuna salvo en niños menores de9añosencuyocasosonnecesarias2dosiscon unaseparaciónde1mes. Lavacunaciónestáindicadaenlossiguientesgru- pos 246 : • Personas con alto riesgo de complicaciones de lagripe: - Personas mayores de 50 años 9 . Se ha rebajado la edad de vacunación a todas aquellas perso- nasmayoresde50añosdebidoalasaltastasas de morbimortalidad asociadas a la gripe y a quelavacunaciónescoste-efectiva. - Residentes de clínicas y otras instituciones de cuidadosdeenfermoscrónicos. - Adultosyniñoscondolenciascrónicaspulmona- resocardiovascularesincluidoelasma. - Adultos y niños que requirieron seguimiento regularuhospitalizaciónenelañoanteriorpor causa de enfermedades metabólicas crónicas incluida la diabetes disfunción renal hemo- globinopatíaseinmunosupresión. - Niños y adolescentes en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico debido al riesgo de síndromedeReyesicontraenlagripe. - Mujeres gestantes en el segundo o tercer tri- mestredeembarazoenlaépocaepidémicade la gripe. Puesto que la vacuna es inactivada la mayoría de los expertos consideran que la va- cunación es segura durante todo el embarazo aunque algunos prefieren administrar la vacu- naenelsegundotrimestre. • Personas que podrían trasmitir la gripe a perso- nas con alto riesgo de padecer complicaciones: médicos enfermeros personal sanitario perso- nasqueprestanatenciónadomicilioapacientes de alto riesgo y convivientes con pacientes de altoriesgo. • Otrosgrupos: - InfectadosporVIH. - Mujereslactantes. - Viajerosquesedesplazanazonascongripeen situaciónepidémica. No deben ser vacunadas todas aquellas personas conhipersensibilidadalhuevo 6 .Tampocosedebe vacunarencasodesíndromefebrilagudo. Recomendacionesparalapráctica clínica Los resfriados son generalmente causados por vi- rus que no responden a los antibióticos. No hay pruebas suficientes del beneficio de los antibióti- cos para apoyar su uso en las infecciones de las víasrespiratoriassuperioresenniñosoadultos 10 . La recomendación científica sugiere que no es coste-efectivo prescribir zanamivir en aquellos casos en los que no exista riesgo de sufrir compli- caciones relacionadas con la gripe. Incluso en los casosdealtoriesgoaunquelaexactituddiagnós- ticaseaaltanoexisteevidenciaconcluyenteenel momento actual de que el tratamiento con zana- mivirseacoste-efectivo 11 .Porotraparteesimpor-

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Capítulo2.Síntomascatarrales LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 11 tantetenerencuentaqueaunquelosinhibidores de la neuraminidasa reducen la probabilidad de contraer la gripe no existe suficiente evidencia paraconcluirquereduzcanlascomplicacioneslas hospitalizacionesolamortalidad 12 . UnarevisiónsistemáticarealizadaporlaCochrane Library en la que se evaluaba la vacunación anti- gripal en pacientes con EPOC 13 concluyó que las vacunas inactivadas reducían las exacerbaciones en estos pacientes. En ancianos de alto riesgo se observó un aumento de los efectos secundarios aunque éstos fueron normalmente leves y transi- torios. En otra revisión sistemática realizada por la CochraneLibraryenlaqueseabordólautilización de la vacuna antigripal en pacientes asmáticos 14 no se encontró suficiente evidencia para estable- cer los riesgos y beneficios de la vacunación en pacientesasmáticos. Se calcula que la vacuna antigripal 15 previene un caso de gripe por cada 23 pacientes tratados en personas mayores de 60 años NNT 23. Este re- sultado apoya la recomendación de vacunación antigripalenestecolectivo. Unfocodecontroversiaimportanteenelmomen- to presente una vez rebajada la edad de vacuna- cióndelos65alos60añosenEspañaeslaconve- niencia o no de vacunar a todos los trabajadores. EnunarevisiónrealizadaporlaCochraneLibrary 16 seobservóquelasvacunasantigripaleseranefec- tivas para lograr una reducción de los casos de gripe confirmados serológicamente. Sin embar- go su éxito era menor si se valoraba la reducción de síntomas en los vacunados. En un análisis de coste-beneficio 17 enelqueseevaluaronloscostes directos e indirectos de la vacunación frente a la no-vacunación en trabajadores de edades com- prendidas entre los 18 y los 64 años se concluyó que la vacunación de los trabajadores ahorraba dinero. Las pruebas actuales son demasiado débiles para apoyar o rechazar el uso de hierbas medicinales chinas para prevenir y tratar la gripe 18 así como el uso del ajo para prevenir o tratar el resfriado co- mún 19 . Además los efectos beneficiosos con fines preventivosdelaequináceanosedemostraronen ensayos aleatorios de diseño rígido y replicados deformaindependiente 20 . Si bien hay ensayos que han mostrado consis- tentemente que la vitamina C reduce la duración y alivia los síntomas de los resfriados esto no se repitió en los pocos ensayos terapéuticos que se llevaron a cabo. Se necesitan más estudios para clarificarlo 21 . Referenciasbibliográficas 1. SaturnoPJGascónJJFonsecay.¿Esadecuadalaaten- ciónmédicaenloscasosderesfriadocomúnResulta- do de una evaluación en ocho centros de salud. Med ClinBarc1995104:521-525. 2. GestalJJTakkoucheBBlascoP.Infeccionesrespirato- rias agudas. Gripe. En: Piédrola Gil. Medicina Preven- tivaySaludPública10ªed.Barcelona.Masson2001 p.491-504. 3. Enfermedades víricas. En Manual Merck 10ª ed. Ma- drid.Harcourt1999p.1.284-1.296. 4. Montalto J Kimberly D Ashley J. Updated treatment for influenza A and B. American Family Physician. Di- ciembre 2000. Disponible en http://www.aafp.org/ afp/20001201/2467.html.Accesoel11/4/2010. 5. Is it a cold or the flu National Institute of Allergy and Infectious Disease U.S. Government. Abril 2001. Disponible en http://www.niaid.nih.gov/topics/Flu/ Documents/sick.pdf.Accesoel13/5/2010. 6. Preboth M. ACIP Releases guidelines on the preven- tionandcontrolofinfluenza.AmericanFamilyPhysi- cian. Octubre 2001. Disponible en http://www.aafp. org/afp/2001/1001/p1270.html. 7. Calfee DP Hayden FG. New approaches to influen- za chemotherapy. Neuraminidase inhibitors. Drugs 199856:537-553. 8. Updatedinterimrecommendationsfortheuseofan- tiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009-2010 seasons. Diciembre 2009. Disponible en http://www.cdc.gov/H1N1flu/ recommendations.htm.Accesoel13/5/2010. 9. Zimmerman R. Lowering the age for routine influen- za vaccination to 50 years: AAFP leads the nation in influenza vaccine policy. Noviembre 1999. Dispo- nible en http://www.aafp.org/afp/991101ap/2061. html. 10. Arroll B Kenealy T. Antibióticos para el resfriado co- mún y la rinitis purulenta aguda revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: JohnWileySonsLtd. 11. Brady B McAuley L Shukla VK. Economic evaluation of zanamivir for the treatment of influenza. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology AssessmentCCOHTA2001.Technologyreportno.13.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 13 Capítulo3 Dolordeoídos F.LozanoÁlvarezA.RuizGarcíaG.DíazSierra CONTEXTO Lasensacióndedoloreneloídosedenominaotalgia.Lafuentedeldolorpuedeseroriginadaenel oídootalgiaprimariauotodinia.Lamitaddelasotalgiasdeladultonosondeorigeninfecciososino causadasporunafuenteregionaloadistanciaotalgiasecundariaoreferida. El médico que atiende a un adulto con dolor de oídos indica frecuentemente un tratamiento anti- biótico. Sin embargo existen dudas sobre su uso puesto que la mayoría de los casos se resuelven espontáneamenteysedebenevaluarlosbeneficiosylosriesgosdeltratamientoantiinfeccioso. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Lamayoríadelasotalgiasprimariassepuedendiagnosticartrasunaadecuadaanamnesisyexplora- ciónotoscópica.Enlapoblaciónadultalamitaddelasotalgiassonsecundariasapatologíano-oto- lógicaydeéstasel74sedebenapatologíadentalgeneralmenteporunmolarimpactadoquese puedediagnosticarmediantelaobservaciónypercusióndelazonaafectada.El37delospacientes conalteracionesdelaarticulacióntemporomandibularsufreademásotalgia.Enlospróximosañosla artrosiscervicalpuedellegaraserlacausamásfrecuentedeotalgiaenlapoblaciónanciana. MANEJOCLÍNICO Ante un paciente adulto con otalgia se debe intentar diferenciar si es otalgia primaria o secundaria mediante la anamnesis y la exploración con el fin de precisar el diagnóstico e intervenir sobre el problema causal. Si el diagnóstico no es claro se puede iniciar un tratamiento sintomático. Los pa- cientes que fuman beben alcohol mayores de 50 años o diabéticos necesitan una evaluación más exhaustiva. Si se sospecha una causa grave oculta de dolor de oído o hay síntomas que persisten despuésdeuntratamientosintomáticosedebeconsiderarlaevaluaciónporelotorrinolaringólogo. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Noexistelasuficienteevidenciacientíficaparaprecisarlaefectividaddelasgotasanestésicasóticas paraaliviarlaotalgiadelaotitismediaagudaOMA. ExisteunpequeñobeneficioaltratarlasOMAconantibióticosamoxicilinaaunquenoestáindica- dotratartodaslasOMAconellospuestoquemuchasseresuelvenespontáneamente. No está recomendado el uso de descongestionantes y antihistamínicos para el tratamiento de las otitismediasyaseanagudasocrónicas. El tratamiento con quinolonas tópicas en la otitis media crónica supurativa OMCS ha demostrado ser más efectivo que el tratamiento no-farmacológico que los antisépticos tópicos y que los anti- bióticossistémicos.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo3.Dolordeoídos 14 Definición La sensación de dolor en el oído se denomina otalgia.Cuandoeloídoeslafuentedeldolorotal- giaprimariauotodinialapatologíaqueloprodu- cesueleserunaotitisexternaomedia. Eloídorecibeunaextensainervaciónsensorialde seis raíces nerviosas. Muchas estructuras de la ca- beza el cuello y el tórax comparten con el oído la víaneurológicaporloquealgunasenfermedades en dichas estructuras pueden manifestarse como otalgiasreflejas.Estohacequeeldiagnósticodife- rencialdelaotalgiaseamuyprolijoycomplejo 12 . La mitad de las otalgias del adulto no se originan en el oído otalgia secundaria referida o refleja sino que derivan de una fuente regional o a dis- tancia: patología periodontal articulación tempo- romandibularATMtubaritisfaringitisosteoartri- tisdecolumnacervicaletc. 13 Preguntasclave • ¿Desdecuándoleduele • ¿Apareciódeformabruscaoaguda • ¿Seacompañadeotorreaofiebre • ¿Aumentaalmasticar • ¿Presenta hipoacusia o sensación de tapona- miento Exploracióndirigida En la mayoría de los casos de otalgia primaria la causa generalmente otitis externa o media se suele evidenciar al realizar una otoscopia bilateral delconductoauditivoexternoCAE. Cuandolaexploraciónotológicaesnormalsede- ben buscar causas secundarias de la otalgia me- diante la exploración de la cavidad oral incluyen- domaloclusióndentalypercusiónsobrelaspiezas dentalesparadespistajedeimpactaciónmolarla ATM palpación del cóndilo mandibular durante los movimientos de apertura y cierre de la articu- lación la nasofaringe laringe senos paranasales glándulas submaxilares adenopatías regionales musculaturacervicalytiroides 1 . Aproximacióndiagnósticainicial En la exploración otoscópica de la otitis externa elCAEaparececongestivoeritematosodoloroso y con grados variables de estenosis edema y se- creciónserosaopurulenta.Lapalpacióndeltrago y la tracción del pabellón auricular son dolorosas signo del trago. Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. La presencia de una pequeña zona infla- matoria a veces con un punto blanquecino cen- tral es indicativa de forúnculo del CAE causado por Staphylococcus aureus. La presencia de un exudado blanco algodonoso con escasos signos inflamatorios haría sospechar una otomicosis ge- neralmentecausadaporAspergillus 4 . La existencia de inflamación y exudado seroso mucoso purulento o mixto en el oído medio de- fine una otitis media. La duración y características de este exudado y la presencia o no de síntomas agudospermitendiferenciarlasformasclínicasde la otitis media. La rápida aparición de síntomas grados variables de fiebre otalgia irritabilidad y posible sordera hacen sospechar una otitis me- dia aguda OMA que puede ser esporádica o de repetición. La otoscopia muestra un tímpano enrojecidoyabombado.Lainfecciónagudagene- ralmenteseresuelveendías 56 . Si la otorrea es purulenta el diagnóstico es otitis media supurativa o purulenta. Las bacterias ais- ladas más frecuentes en los exudados óticos son Streptococcus pneumoniae 30-35 Haemophilus influenzae20-25yMoraxellacatarrhalis10 56 . Cuando el exudado se cronifica de forma asin- tomática o con algunos síntomas dolor leve de aparición insidiosa sensación de taponamiento hipoacusia que varía con la deglución y la otos- copia muestra un tímpano levemente enrojecido con burbujas en su interior se trata de una otitis media exudativa OME u otitis media no-supu- rativa también llamada con exudado serosa se- romucinosaocatarral.LasOMEsongeneralmente subagudas 3 meses. Definimos otitis media crónica no-supurativa como una otitis media con exudado no-purulento que dura más de 3 meses. La otitis media crónica supurativa OMCS pre- senta otorrea purulenta continua o intermitente demásde3mesesdeduración 56 . Las patologías origen de otalgias reflejas o secun- dariasmásfrecuentesson 7 : • Patología periodontal. Lo habitual es la impac- tación de un molar que se sospecha por dolor a la percusión sobre la zona. Se debe derivar al estomatólogoparaconfirmareldiagnóstico 89 .

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Capítulo3.Dolordeoídos LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 15 • Alteración de la ATM. Se acompaña de dolor queaumentaconlamasticaciónydoloralapal- pación del cóndilo durante la apertura y cierre delamandíbula 10 . El dolor en la zona periauricular puede acompa- ñarse de lesiones en la mucosa oral aftas gingivi- tis patología de las glándulas salivares sialoade- nitis parotiditis sialolitiasis infecciones faríngeas o laríngeas procesos osteomusculares cervicales einclusotumorestabla1. La intensidad del dolor no tiene relación con la gravedad de la enfermedad causal. La otalgia de una OMA puede ser intensísima y la de un carci- noma cavernoso de cavidad oral puede ser mo- derada. Lasneuralgiassondoloreslancinantesquesiguen la distribución del nervio afectado. La neuralgia deltrigéminosigueeltrayectodesusramasmaxi- lar y mandibular. La esfenopalatina o neuralgia de Sluder produce dolor severo nasal y periocular que irradia al oído. La neuralgia del glosofaríngeo y la del vago afectan a la amígdalas la faringe la laringe y el oído y pueden ser un síntoma de car- cinomasderinofaringelaringeyesófago. Enlospróximosañoslaartrosiscervicalpuedelle- gar a ser la causa más frecuente de otalgia en la poblaciónanciana 11 . Manejoclínico 1.Dolordeoídoenunpacienteconcaries oimpactacióndeunmolarquepuedeir acompañadoonodeflemóndental Se debe indicar tratamiento analgésico-antiin- flamatorio ibuprofeno 600 mg/6h y antibiótico amoxicilina 500 mg/8h en el caso de observar signos infecciosos. Si es preciso se derivará al pa- cientealestomatólogo. 2.Dolordeltercioexternodelconducto auditivoqueseexacerbaconlapalpación delcóndilodelamandíbulapordelantedel tragosobretodoalmovilizarlamandíbula oalmasticarenpacientesconantecedentes detraumatismoansiedadbruxismoomala oclusióndelasarcadasdentales:afectación delaATM Se debe aconsejar al paciente la aplicación de ca- lorlocalyuntratamientoantiinflamatorioibupro- feno 600 mg/6-8h y se le debe recomendar que intente evitar la masticación de alimentos duros. Si es preciso se derivará al estomatólogo o al ciru- janomaxilofacial. Tabla1.Causasdedolordeoídosenadultos Otalgiassecundariasoreferidas Oídoexterno Oídomedio Patologíadentaria PatologíadelaATM Patologíaoral:aftasulcusgingival Infeccionesfaringolaríngeas Sialoadenitissialolitiasisparotiditis Patologíatumoral Patologíacervical Neuralgias:auriculotemporalsíndromede HuntgangliogeniculadoVparIXpar XparneuralgiadeSluder SíndromedeEagleapófisisestiloidesgigante Arteritistemporal Otitisexterna Traumatismos ForúnculoenelCAE Impétigo Otomicosis Otitisbullosavírica Otitisexternamaligna Pericondritiscondrodermatitisnodularis Herpeszosterótico Erisipela Perforacióntimpánica Barotrauma OMA OMCS Otitismediaexudativa Ototubaritis Mastoiditis Posquirúrgica ATM:articulacióntemporomandibularCAE:conductoauditivoexternoOMA:otitismediaagudaOMCS:otitismediacrónicasupurativa.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo3.Dolordeoídos 16 3.Pacientequetrasvariosdíasdeiralapiscina manifiestapruritoóticoyotalgiaintensa queaumentaalmasticarconsensación deplenitudydisminucióndelaaudición presenciadeunsignodeltragopositivo ydificultadparaintroducirelotoscopio poredemadeconducto:sospechade otitisexternadifusaporposibleorigen Pseudomona Setrataconcalorsecolocalanalgésicoparaceta- mol 650 mg/6h o ibuprofeno 600 mg/8h y gotas óticas siendo de elección las quinolonas con o sin corticoide 2-3 gotas/4-6h durante 1 semana. Como alternativa se pueden usar gotas con aso- ciación de colistina gentamicina dexametasona o neomicina 05 con sulfato de polimixina B 3gotas/12halmenosdurante1semana 4 . 4.Mujerafebrilde30añosquepresenta aumentodelasensibilidadenlapieldel meatodelconductodolorprogresivo alamasticaciónydisminucióndela audiciónlesiónsobreelevadaconunpunto blanquecinono-exudativoysignodel tragopositivo:sospechadeforunculosis circunscritaporStaphylococcusaureus Setrataconcalorsecoycloxacilina500mg/6hdu- rante7díasysidrenacuraslocales. 5.Varónde70añosportadordeaudífonoque refierepruritodesdehacemásde2semanas otalgiamoderadaqueleobligaaretirar elaudífonoydisminucióndelaaudición. LaotoscopiamuestraunCAErecubierto porunexudadoescasoblanco-grisáceo: diagnósticodeotomicosisenpaciente no-inmunodeprimidoprobablemente producidoporAspergillus El tratamiento consiste en gotas en asociación de anfotericina B al 3 o clotrimazol 1 a veces con corticoidesdurante2-4semanas.Sedebevalorar el tratamiento oral con itraconazol 200 mg/día en inmunodeprimidosconAspergillusresistente. 6.Pacientefebrilquemanifiestaunabrusca aparicióndedolorintensodeoídocon untímpanoabombadomuyhiperémico: sospechadeunaOMAqueseconfirmaríasi existeotorreapurulenta La OMA se resuelve espontáneamente en la ma- yoría de los casos aunque los metaanálisis mues- tranqueeltratamientoantibióticomejoralaclíni- ca y acorta discretamente su duración por lo que se deben evaluar individualmente los beneficios y los riesgos. Las OMA bilaterales y las supuradas son las que más se benefician del tratamiento antibiótico. El efecto y la ventaja del tratamiento antibiótico frente al placebo es más evidente en las dos primeras semanas del inicio de los sínto- mas 5612-18 . Se inicia tratamiento con ibuprofeno 600 mg/ 6-8h y amoxicilina 500 mg/8h durante 10 días. Sereevalúaalas48-72horassinohaymejoríase añade ácido clavulánico o se sustituye por cefu- roxima-axetilo. En el tratamiento del dolor los antiinflamatorios no-esteroideos han demostrado mayor beneficio queelparacetamol 16 . 7.Dolordeoídoleveconsensacióndepresión ysecreciónpurulentaintermitentedelarga evoluciónacompañadodepérdidaauditiva progresivaconperforacióntimpánica central:sospechadeOMCS Eltratamientoconsisteenlalimpiezadelatrioau- ricular y la aplicación de gotas antibióticas cipro- floxacino4-6gotas/8hdurante7-10días.Sedebe derivaralespecialistasiseproducencomplicacio- nesosecuelas. 8.Dolorlevedeinicioinsidiosocon antecedentedecuadrocatarralprevio queseacompañadehipoacusiaque varíaconladegluciónsensaciónde taponamientoautofoníaalpacientele retumbasupropiavozypresenciaenla otoscopiadeuntímpanohiperémicocon burbujasensuinterior:diagnósticodeotitis mediaconexudadono-supurativa El proceso se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos por lo que no precisa trata- miento.

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Capítulo3.Dolordeoídos LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 17 9.Buceadorquemanifiestadolordeoído acúfenosysensacióndetaponamiento quemuestraenlaexploraciónuntímpano retraídoconhemorragiassubepiteliales: diagnósticodebarotrauma El tratamiento es sintomático con analgésicos. Si el paciente presenta mucosidad nasal puede ser útilrealizarlavadosconsuerofisiológico. Seguimientoyprecauciones El tratamiento de la otitis externa es tópico. Los tratamientos que contienen antibióticos ototóxi- cos como la neomicina no se deben emplear si existeosesospechaunaperforacióntimpánica. Se debe reevaluar a las 24-48 horas para valorar si existe mejoría o evoluciona a una otitis necro- tizante o externa maligna complicación poco frecuente aunque importante. Ésta puede apare- cerenpersonasinmunodeprimidasmalnutridaso con diabetes y consiste en la diseminación de la infección a los tejidos blandos cartílago auricular yhueso.Otracomplicaciónpuedeserlainfección delcartílagodelpabellónauricularopericondritis. La otomicosis si es leve se puede abordar con tratamiento antimicótico tópico y acidificando el CAE.Sinopresentamejoríaoexisteabundantese- creciónsedebederivaralespecialistapararealizar microaspiración. Puede ser difícil diferenciar una otitis externa de una OMA si no se ve el tímpano aunque el signo deltragoylasadenopatíasregionalessonrarasen laOMA 19 . Todos los casos se deben reevaluar a las 72 horas. Si no hay mejoría se debe iniciar tratamiento con amoxicilina 500 mg/8h y si se pautó inicialmen- te añadir ácido clavulánico o sustituirla por cefu- roxima-axetilo. En alérgicos a la penicilina se pue- den utilizar macrólidos entre ellos la azitromicina sería una buena opción por la necesidad de una única dosis diaria y el menor número de efectos adversos 5612-18 . En el exudado del oído medio la amoxicilina es el antibiótico que consigue en dosis habituales y durante más tiempo concentraciones superiores a la concentración mínima inhibitoria CMI del Neumococoparcialmenteresistente 20 . La complicación más frecuente de la OMA es la OMEymásfrecuentequeéstalahipoacusiaque estransitoriaydecarácterbenignoeneladulto.El tímpanopuedeestarretraídooperforado.Lamas- toiditis es otra complicación que se debe sospe- char en todo paciente con persistencia de la oto- rrea malestar general y dolor a la palpación sobre lamastoidesdondesuelehabersignosinflamato- rios.Elpliegueretroauricularsueleestarborradoy puedehaberabombamientodelaparedposterior delCAEenlaotoscopia.Otrascomplicacionesex- cepcionales de la otitis media son: parálisis facial laberintitismeningitisyabscesocerebral 6 . En la OMCS la coexistencia de otalgia vértigo o parálisis facial debe alertar de la existencia de un posible colesteatoma y su diagnóstico precoz fa- cilitaráunacirugíamenosinvasiva 21 . Ante una otalgia de etiología dudosa la exhausti- vidad de la exploración mejora la probabilidad de diagnosticarcarcinomasocultosnasofaríngeos. Medicinabasadaenlaevidencia CentreforEvidence-BasedMedicine Oxford El síntoma más molesto de la OMA es la otalgia. Sin embargo no existe la suficiente evidencia científica para precisar la efectividad de las gotas anestésicas óticas en la mejora de la otalgia de la OMA 22 . Grado de recomendación B. Nivel de evi- dencia2b. ExisteunpequeñobeneficioaltratarlasOMAcon antibióticos aunque no está indicado tratar todas las OMA con ellos puesto que la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. A pesar del aumento de las resistencias la amoxicilina sigue siendo el antibiótico de primera línea para el tra- tamiento antibacteriano inicial de la OMA 5612-18 . GradoderecomendaciónA.Niveldeevidencia1. No está recomendado el uso de descongestio- nantesyantihistamínicosparaestimularlaresolu- ción de los exudados de las otitis medias ya sean agudas o crónicas dada la falta de beneficio en los índices de resolución clínica tanto temprana como tardía y el riesgo aumentado de efectos secundarios como hiperactividad alteración del sueño e irritabilidad 2324 . Grado de recomendación A.Niveldeevidencia1a. LaOMCSconperforacióndetímpanosubyacente provocasecreciónóticaydeterioralaaudición.La aplicacióndegotasantibióticasóticasfundamen- talmente quinolonas es mejor que el tratamiento

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo3.Dolordeoídos 18 no-farmacológico mejor que otros antisépticos tópicos y mejor que otros antibióticos sistémicos en la resolución de la OMCS facilitando el drena- je de la secreción ótica otorrea y la erradicación bacteriana del oído medio 325-27 . Grado de reco- mendaciónA.Niveldeevidencia1a. La acumulación de cera cerumen en el CAE es una de las causas más frecuentes de sordera y otalgia. No existe la evidencia científica suficiente sobre la efectividad de las gotas óticas con ceru- menolíticoparaablandarydispersarelcerumeny reducir así la necesidad de eliminarlo mediante el usodeunajeringaofacilitarsuextracciónsifuera necesario 28 . Grado de recomendación B. Nivel de evidencia2b. Referenciasbibliográficas 1. Ely JW Hansen MR Clark EC. Diagnosis of ear pain. AmFamPhysician2008775:621-628. 2. CharlettSDCoatesworthAP.Referredotalgia:astruc- tured approach to diagnosis and treatment. JAMA 200629610:1.235-1.241. 3. MacfadyenCAAcuinJMGambleC.Tratamientocon antibióticos sistémicos versus tópicos para la secre- ción ótica crónica con perforación timpánica subya- centerevisiónCochranetraducida.En:LaBiblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Soft- ware Ltd. Disponible en http://www.update-soft- ware.com.TraducidadeTheCochraneLibrary2008 Issue3.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 4. Rosenfeld RM Singer M Wasserman JM Stinnett SS. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg2006134supl.4:S24-S48. 5. Ramakrishnan K Sparks RA Berryhill WE. Diagnosis and treatment of otitis media. Am Fam Physician 20077611:1.650-1.658. 6. López González G Martínez Antón A Ruiz Contreras J. Otitis media aguda v.2/2008. Guía_ABE. Infeccio- nes en pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico en línea ac- tualizado el 02/06/2008 consultado el 25/03/2009. Disponibleenhttp://infodoctor.org/gipi/guia_abe/. 7. Kuttila SJ Kuttila MH Niemi PM y cols. Secondary otalgia in an adult population. Arch Otolaryngol HeadNeckSurg20011274:401-405. 8. Leonetti JP Li J Donzelli J. Otalgia in the normal appearing ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 117:202. 9. GuerreroRíosJMontojoWoodesonJ.Dolordeoído. Medicine1995699:4.368-4.376. 10. Peroz I. Otalgie und tinitus bei patienten mit kranio- mandibularen dysfunktionen. HNO 2001 49 9: 713- 718. 11. JaberJJLeonettiJPLawrasonAEFeustelPJ.Cervical spinecausesforreferredotalgia.IntJClinPract2007 616:1.015-1.021. 12. Worrall G. One hundred earaches. Family practice caseseries.CanFamPhysician200046:1.081-1.084. 13. RosenfeldRVertreesJECarrJycols.Clinicalefficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaa- nalysis of 5400 children from thirty-three randomi- zedtrials.JournalofPediatrics1994124:355-367. 14. Del Mar C Glasziou P Hayem M. Are antibiotics indi- catedasinitialtreatmentforchildrenwithacuteotitis mediaAmeta-analysis.BritishMedicalJournal1997 314:1.526-1.529. 15. Takata GS Chan LS Shekelle P y cols. Evidence as- sessment of management of acute otitis media: I. Theroleofantibioticsintreatmentofuncomplicated acuteotitismedia.Pediatrics20011082:239-247. 16. O’NeillP.Acuteotitismedia.BMJ1999319:833-835. 17. Rovers MM Glasziou P Appelman CL y cols. Antibio- ticsforacuteotitismedia:ameta-analysiswithindivi- dualpatientdata.Lancet2006368:1.429-1.435. 18. Lieberthal AS. Acute otitis media guidelines: review andupdate.CurrAllergyAsthmaRep200664:334- 341. 19. Maté Cano I Ordóñez Sáez O López González G. Otitis externa v.1.1/2007. Guía_ABE. Infecciones en pediatría.Guíarápidaparalaseleccióndeltratamien- to antimicrobiano empírico en línea actualizado el 10/08/2007 consultado el 25/03/2009. Disponible enhttp://infodoctor.org/gipi/guia_abe/. 20. ListerPDPongAChantrandSASandersCC.Rationa- lebehindhighdoseamoxicilinatherapyforacuteoti- tismediaduetopenicillin-non-susceptiblepneumo- cocci: support from vitro pharmacodynamic studies. AntimicrobAgentsChemother199741:1.926-1.932. 21. AymatAMorganDWHendersonJ.Externalacoustic meatuscholesteatoma.ORLJOtorhinolaryngorRelat Spec1999613:158-160. 22. Foxlee R Johansson A Wejfalk J Dawkins J Dooley L Del Mar C. Analgesia tópica para la otitis media aguda revisiónCochranetraducida.En:LaBibliotecaCochra- ne Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Tra- ducidadeTheCochraneLibrary2008Issue3.Chiches- terUK:JohnWileySonsLtd. 23. Flynn CA Griffin GH Schultz JK. Descongestivos y antihistamínicos para la otitis media aguda en ni- ños revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca CochranePlus2008número4.Oxford:UpdateSoft- ware Ltd. Disponible en http://www.update-soft-

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 20 Capítulo4 Dolornasalyfiebre:sinusitisaguda E.MorenoMorenoL.MorenoSuárezP.CabelloIgualR.ParadaLópez CONTEXTO La sinusitis es una causa prevalente e importante de mala salud en los adultos. Se produce una sinusitis como complicación en el 5-10 de las infecciones respiratorias en niños pequeños y en el 05-2 de los adultos y es una de las infecciones más prevalentes en otorrinolaringología. Las causas son principalmente bacterianas lo más frecuente es que sea polimicrobiana seguidas de las causas alérgicas y de las víricas adenovirus influenzae parainfluenzae y rinovirus. Puede diagnosticarseclínicamenteyengeneralnoestáindicadadeiniciolaexploraciónradiológica.De estarindicadoslosantibióticossonelarmaclaveeneltratamientodelasinusitissiseempleande forma empírica y de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los gérmenes. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL La presentación clásica de la sinusitis aguda en el adulto consiste en dolor facial cefalea secreción nasalmucopurulentaunilateralfrecuentementefiebreydolorirradiadodelossenosafectados.Las sinusitis crónicas de duración mayor de 1-3 meses presentan rinorrea mucopurulenta y obstruc- ción nasal. Los síntomas sistémicos y el dolor suelen estar ausentes y puede persistir una sensación de presión sobre el seno afectado. El tratamiento antibiótico preferentemente con actividad frente a bacterias productoras de betalactamasas además del tratamiento sintomático con analgésicos- antipiréticoslairrigaciónnasalconsolucionessalinasylaaplicacióntópicaintranasaldecorticoides especialmentesiexistealergiaconcomitanteformanpartedelarsenalterapéutico. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA No se recomienda la obtención de imagen radiográfica en pacientes que cumplen criterios diag- nósticos para la rinosinusitis aguda a menos que se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo. Losantibióticosproporcionanunapequeñamejoríadelasinfeccionessimplesdelossenossincom- plicaciones.Sinembargo8decada10pacientesmejoranen2semanassinantibióticos.Lascompa- racionesentrelasdiferentesclasesdeantibióticonomostrarondiferenciassignificativas.Elpequeño beneficio ganado puede ser anulado por los efectos negativos de los antibióticos en el paciente y enlapoblacióngeneral.

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Capítulo4.Dolornasalyfiebre:sinusitisaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 21 Definición La sinusitis es la inflamación de la mucosa de uno o varios senos paranasales. Se produce tras una infección de la vía respiratoria superior tanto en niños como en adultos 1 . Los espacios aéreos revestidos por una membrana cerca de la nariz adquieren una infección que causa dolor y secre- ción nasal. Hay 4 pares de senos vinculados a las estructuras óseas alrededor de la nariz: maxilares frontalesetmoidalesyesfenoidales. Preguntasclave • ¿Desdecuándoleocurre • ¿Seacompañadefiebre • ¿Presentasíntomascatarrales Exploracióndirigida La exploración irá encaminada a mostrar sensibi- lidad dolorosa con la presión sobre el seno afec- tado visualización de secreción bajo el cornete nasal medio existencia de fiebre o edema perior- bitario y exploración radiológica en casos dudo- sos 2 .Elexamenclínicoessensibleparadescartarla sinusitis 34 pero no para identificar la enfermedad bacterianaensí 3 . Aproximacióndiagnósticainicial La sinusitis se clasifica como aguda o crónica de acuerdo con los hallazgos patológicos y la dura- cióndelossíntomas 35 . La forma aguda suele ser de etiología bacteriana a menudo polimicrobiana mientras que la forma crónica suele deberse a una infección bacteriana o fúngica o a una enfermedad granulomatosa como la enfermedad de Wegener el granuloma delalíneamediaolasarcoidosis. Los senos maxilares se ven afectados con mayor frecuencia y a menudo de forma aislada mientras quelainfeccióndelosrestantessenosesgeneral- mentemultifocal 6 . Seestimaqueseproduceunasinusitiscomocom- plicación en el 5-10 de las infecciones respirato- rias de los niños pequeños y en el 05-2 de los adultos 13 . Los agentes infecciosos causantes son principalmente:elStreptococcuspneumoniaepre- sente en el 20-35 seguido del Haemophilus in- fluenzae con el 6-26 agentes anaerobios hasta el10virusconelmismoporcentajeanterioryel Staphylococcus hasta el 8 7 . Con menor frecuen- cia el Streptococcus pyogenes el Staphylococcus aureusyel Moraxella catarrhalis son los causantes dehastael3delassinusitisagudasenEspaña 8 . La presentación clásica de la sinusitis aguda en adultos consiste en dolor facial cefalea a menu- do alrededor de los ojos secreción nasal muco- purulenta unilateral frecuentemente fiebre y do- lor irradiado procedente de los senos afectados pero ninguno de los signos o de los síntomas es de utilidad diagnóstica cuando se presenta solo. Esmásprobablequesetratedeunasinusitisbac- teriana aguda cuando los síntomas duran más de 1 semana 39 . Muchos pacientes particularmente losquepadecenformascrónicasduraciónmayor de1-3mesesnomanifiestansíntomasrelevantes. Presentanfrecuentementerinorreamucopurulen- tayobstrucciónnasal.Lossíntomassistémicosyel dolor suelen estar ausentes aunque puede existir una sensación de presión sobre el seno afectado. Engenerallacefaleadeorigensinusalseacentúa conlaflexióndelacabezaypresentaunritmodia- riosiendomásintensaporlasmañanas 2 . Enlaexploraciónfísicapuedeexistirmarcadasen- sibilidad sobre el seno afectado secreción visible bajo el cornete nasal medio fiebre o edema pe- riorbitario ocasional. Dado que los pacientes con pocossignospuedentenerinfecciónsinusalpue- de ser necesario realizar pruebas auxiliares como latransiluminación. Una transiluminación normal del seno frontal descarta la sinusitis frontal en un 90 de los ca- sosmientrasqueunsenofrontalcompletamente opacificado es un signo altamente específico de infección. La transiluminación no permite exami- nar los senos etmoidales o esfenoidales y tiene menor valor predictivo para la infección maxilar que para la frontal 10 . Algunos autores no han en- contrado ningún valor diagnóstico mientras que para otros la existencia de una transiluminación anormal sería predictiva de sinusitis. La utilización enmenoresde10añosnoresultafidedigna 2 . Laexploraciónradiológicanoestáindicadaenge- neralenelmanejodelasinusitis 11 .Lasindicaciones del estudio radiológico son: mal estado general inmunodepresión mala respuesta al tratamiento sinusitis recidivante y sinusitis crónica. Los signos radiológicos de sinusitis son: la opacificación del seno sin destrucción ósea los niveles hidroaéreos

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo4.Dolornasalyfiebre:sinusitisaguda 22 y el engrosamiento de la mucosa más de 4 mm deespesor 10 .Lanormalidadenelestudioradioló- gico indica con bastante seguridad que no existe infecciónsinusal. La proyección deWaters o nasoplaca es la menos costosaytieneunabuenacorrelaciónconlastres proyeccionesno-estándar. Hay discrepancia entre los autores sobre el valor diagnósticodelaecografíaenlasinusitis.Latomo- grafía axial computerizada se reserva para casos especiales: sinusitis recurrentes y graves compli- caciones celulitis orbitarias abscesos intracere- bralesetc.. Manejoclínico 1.Pacienteconfiebresecreciónnasal purulentapreferentementeunilateral acompañadadedolorfacial:diagnóstico desinusitisagudafigura1 El diagnóstico de la sinusitis aguda especialmente ladiferenciaciónentreelorigenviraloelbacteriano de la enfermedad es un desafío en la atención pri- maria 3 .Esmásprobablequelasinusitisseabacteria- nasilossignosylossíntomashanduradoalmenos 7 días 312 . La mayoría de los pacientes sin factores de riesgo mejora espontáneamente por lo que en un principio se aconseja tratamiento sintomático sin antibióticos en los cuadros leves o moderados con sintomatología inferior a 7 días en el adulto y 10-14díasenelniño 1314 .Sinembargolospacientes sin tratar tienen mayor riesgo que los tratados de morbilidad y de complicaciones intracraneales y orbitarias así como de desarrollar una sinusitis cró- nica 11 .Lasrecomendacionesparaeltratamientode lasinusitisagudanosonunánimesperolamayoria se inclinan por tratar con antibióticos de espectro estrecho a los pacientes con síntomas moderados persistentes o graves y con hallazgos específicos de sinusitis bacteriana 315 . Se debe tratar a todos los pacientes con sinusitis bacteriana aguda con antibióticos de amplio espectro 316 . La finalidad de los antibióticos es reducir los síntomas y restaurar la función normal de los senos para prevenir las complicaciones y la aparición de sinusitis crónica. Hay que evitar la prescripción innecesaria de an- tibióticos aunque si se usan se suelen emplear empíricamente de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los gérmenes cubriendo los pató- genosmásfrecuentes.Laduracióndeltratamiento con antibióticos debe ser de 10-14 días e incluso másenalgunoscasos 17 . En los pacientes con sintomatología grave o con síntomas moderados pero persistentes y espe- cíficos de infección bacteriana se deben utilizar antibióticos. Ninguna de las preparaciones de antibióticos es superior a las otras. Dada la eficacia similar se de- benconsiderarlasdiferenciasdelosefectosadver- sosloscostesyelriesgodelapromocióndelare- sistencia bacteriana cuando se elige el antibiótico paraeltratamientodelasinusitisaguda 3 . La amoxicilina y la penicilina tienen la ventaja de su bajo coste pero a menudo se recomiendan en una dosis de 3 veces al día un esquema de do- sificación asociado con un menor cumplimiento encomparaciónconlosregímenesde1ó2veces al día. Una preocupación más grave es la preva- lencia ascendente de organismos que producen betalactamasa y de los neumococos resistentes a lapenicilinayalosmacrólidos 3 . La amoxicilina se puede considerar como el an- tibiótico de elección 11 . Se puede administrar en dosis de 500 mg/8h o 875 mg/12h. Puede consi- derarse también la amoxicilina en 3-4 g/día por la posibilidad de resistencia intermedia del neumo- coco 18 . En caso de fracaso de los antibióticos de primera líneasepuedenadministrarotrosdeespectromás amplio. Entre los antibióticos de espectro amplio másrecienteslaeficaciaalargoplazoenunsegui- miento de 16 a 60 días fue similar pero la amoxi- cilina-ácido clavulánico tuvo significativamente más efectos adversos que las cefalosporinas y los macrólidos 319 . En alérgicos a los betalactámicos se utilizan los macrólidos la azitromicina y las quinolonas le- vofloxacino moxifloxacino. El ciprofloxacino no cubreelStreptococcusneumoniae. Enlasinusitisagudadeorigendentario5-10de las sinusitis maxilares debe administrarse amoxi- cilina-ácidoclavulánico. Los ciclos cortos de antibiótico media de 5 días sontaneficacescomolosciclosprolongadosme- diade10díasparalospacientesconsinusitisbac- terianaagudanocomplicada 20 . Además del posible tratamiento con antibióticos sepuedenusarlosanalgésicos.Elparacetamolali-

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Capítulo4.Dolornasalyfiebre:sinusitisaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 23 via el dolor y la fiebre y el ibuprofeno constituye una alternativa. Si el paracetamol es insuficiente puedeasociarseconcodeína. La aplicación tópica intranasal de corticoides bu- desonida beclometasona disminuye la inflama- ción y el edema de la mucosa y se debe emplear en pacientes que no responden a la terapia inicial oenlosqueexistealergiaconcomitante 2 . Los descongestivos aunque no hay ensayos clínicos controlados que evalúen su eficacia se incluyenmuyamenudoeneltratamientodelasi- nusitis.Lafenilefrinaylaoximetazolinasonlosmás usadosynosedebenaplicarmásde1semana. Otros tratamientos buscan la mejora del drenaje como puede ser la irrigación nasal con solución salina. El uso de la irrigación nasal para el trata- miento de síntomas nasales y senos paranasales se prescribe a menudo como un complemento de otros tratamientos como los esteroides intra- nasales o los antibióticos. Sin embargo este tra- tamiento requiere un esfuerzo significativo en la preparación y la aplicación de las soluciones por partedelpaciente 21 . Los antihistamínicos no deben ser utilizados para tratarlasinusitisaguda. 2.Persistenciadelasintomatologíadespués de48-72horasdetratamiento El fracaso del tratamiento antibiótico puede ser debidoa: • Duración o dosis insuficiente de antibiótico por loquesedebedarenladosiscorrectaydurante untiemposuficiente. No Sospechatumoral ocomplicación: • Oculoorbitaria • Craneal • Intracraneal Infecciónrespiratoria delasvíasaltas • Anamnesis • Exploración Remitiraotorrinolaringología Sedescarta sinusitis Sedescarta sinusitis Probablemente sinusitis bacteriana Figura1.Algoritmodemanejodelasinusitisaguda 13 • Síntomas7días • Historiaderinorrea persistente • Dolorfacialmaxilar • Dolordentalmaxiliar • Apreciaciónde rinorrea Dudoso Alterada Normal Enniñoslaunilateralidadobligaríaadescartarlapresenciadeuncuerpoextrañosiesrecienteo atresiadecoanassiesdemásevolución. Estudio radiológico

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo4.Dolornasalyfiebre:sinusitisaguda 24 • Microorganismo patógeno resistente. Se cam- biará a un antibiótico eficaz contra las bacterias productorasdebetalactamasas: - Cefuroximaaxetil:15-40mg/díaen2tomas. - Cefixima:8mg/kg/díaen2tomas. - Ceftibuteno:9mg/kg/díaen1-2tomas. - Azitromicina: 10 mg/kg/día en 1 toma durante 3-4días. Las quinolonas levofloxacino y moxifloxacino de- ben reservarse para alérgicos a betalactámicos o encasodefracasodeotrosantibióticos. Si continúan sin ser eficaces hay que plantearse otrascausasetiológicasvirushongosetc.: • Obstrucción anatómica del seno afectado en cuyo caso se debe derivar al especialista de oto- rrinolaringología. • Complicacionesintracraneales. • Inmunosupresión. • Diagnósticoincorrecto. Si no hay mejoría clínica en 72 horas hay que hacer una radiografía de senos la cobertura con antibióticos y si se sospecha una complicación derivaralhospital. 3.Sospechadecomplicación Los riesgos de complicaciones orbitarias e intra- craneales aumentan en la sinusitis frontal o esfe- noidal.Lascomplicacionesorbitariasdelasinusitis son: celulitis preseptal celulitis orbitaria absceso subperióstico absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. Se debe sospechar una compli- cación orbitaria ante la presencia de edema pal- pebral proptosis quemosis conjuntival y en eta- pas avanzadas oftalmoplejía y disminución de la agudeza visual. La diseminación de la infección a estructuras orbitarias es la complicación más fre- cuente de la sinusitis y son los senos etmoidales los más frecuentemente afectados. La aparición de cualquier complicación es criterio de deriva- ciónhospitalaria. Las complicaciones intracraneales son la segunda complicación más importante de la sinusitis. La prevalencia oscila entre el 37-59 y son los se- nosfrontalesyetmoidaleslosmásfrecuentemen- te implicados 22 . El absceso cerebral es la compli- cación más frecuente seguida de la meningitis la osteomielitisylatromboflebitisdelsenocaverno- solossíntomasmásfrecuentessoncefaleafiebre alteración de la conciencia proptosis oftalmople- jíadisminucióndelavisiónyanestesiafacial 23 .To- das ellas se deben remitir al hospital. Los criterios de derivación son: sospecha de sinusitis etmoidal inmunodepresiónempeoramientodelestadoge- neraltras48-72horasdetratamientoantibióticoy aparicióndecomplicaciones. 4.Sinusitiscrónica Lossíntomasclásicossonsimilaresalosdelasinu- sitis aguda aunque menos intensos y con menor afectación general. En muchas ocasiones falta la fiebre y son frecuentes por vecindad la odontal- gia el dolor de oído el dolor en la articulación temporomandibular y la obstrucción nasal unila- teral las cefaleas son menos intensas y pueden faltar 17 . Deben buscarse y tratar todos los factores quefavorezcanlasinusitisincluidassensibilizacio- nes alérgicas perennes e hipogammaglobuline- miainfeccionesfúngicasygranulomatosas. Los adultos deben recibir tratamiento antibiótico durante4semanasyprednisonadurantelos10pri- meros días en dosis de 20 mg/12h y 20 mg/día en los 5 días siguientes. Además se deben aplicar irrigacionessalinasnasalesycorticoidestópicosna- sales2vecesaldíasipresentasíntomasalérgicos. Los descongestionantes orales son opcionales. La eficacia de los corticoides nasales ha sido demos- trada en casos de poliposis nasal. En la sinusitis crónica el uso de corticoides no ha sido determi- nado mediante estudios controlados aunque se recomienda en las guías médicas. Si la mejoría es importante se deben suspender los antibióticos al mes y continuar con las irrigaciones nasales. Si no hay mejoría hay que comenzar un segundo ciclo usando empíricamente otro antibiótico durante 1 mes añadiendo irrigación salina un desconges- tionante oral corticoides nasales y prednisona. Si tras30díasdelsegundociclonoseapreciamejoría 10deloscasoselpacientedebeserremitidoal especialistaenotorrinolaringologíaparaconsiderar eltratamientoquirúrgico 14 . Medicinabasadaenlaevidencia En cuanto al diagnóstico por imágenes en la guía deprácticaclínicaeditadaporeldepartamentode otorrinolaringología del Suny Downstate Medical Center and Long Island College Hospital de Broo- klingEstados Unidosenelaño 2007seformulan recomendacionesencontradelasimágenesradio-

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Capítulo4.Dolornasalyfiebre:sinusitisaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 25 gráficas para los pacientes que cumplen los crite- rios diagnósticos de rinosinusitis aguda a menos que se sospeche una complicación o un diagnós- ticoalternativo 11 . En lo que a tratamiento se refiere el 80 de los pacientestratadosconunplacebomejoraen2se- manas. Sin embargo el tratamiento con antibióti- coscausaunpequeñoefectoenlospacientescon sinusitis aguda sin complicaciones con síntomas durantemásde7díasenuncontextodeatención primaria. Para la sinusitis maxilar aguda confirma- daradiológicamenteoporaspiraciónlaevidencia actual es limitada pero apoya el uso de penicili- na o amoxicilina durante 7-14 días. Los médicos necesitan valorar los beneficios moderados del tratamiento con antibióticos contra la posibilidad de efectos adversos a nivel individual y de la po- blacióngeneral 3 . Las comparaciones entre las diferentes clases de antibióticos no mostraron diferencias significa- tivas 3 . Además se ha visto que los ciclos cortos de antibiótico media de 5 días son tan eficaces como los ciclos prolongados media de 10 días para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda nocomplicada 20 . En la sinusitis aguda confirmada por radiología o endoscopia nasal las pruebas actuales son limita- das pero apoyan el uso de los corticoides intra- nasales como monoterapia o como tratamiento coadyuvante de los antibióticos 24 . Además los esteroides intranasales son beneficiosos en el tra- tamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos nasosinusales 25 . Al tratar de evaluar los efectos de terapias adyu- vantes como descongestivos tópicos mucolíticos ocorticoidesnasalesnosehallaronmejoresresul- tados en los estudios que prescribieron descon- gestionantestópicos 3 . En una revisión se evaluaron las pruebas para el uso de antimicrobianos tópicos en pacientes con rinosinusitis crónica. Los revisores concluyeron queeltratamientofueeficazaunqueconmuchas limitaciones metodológicas que actualmente no permitenextrapolarlosresultados 26 . Enloquerespectaalasirrigacionesnasalessibien nohaypruebasdequelasoluciónsalinareemplace a los tratamientos estándar la adición de solución salinanasaltópicapuedemejorarelcontroldesín- tomas en pacientes con enfermedad persistente sinonasal. No hay recomendaciones sobre tipos de soluciones dosificación o aplicación. No hay efec- tossecundariossignificativosenlosensayos 21 . Referenciasbibliográficas 1. Sierra Grañón C Cobeta Marco I. Infecciones de las vías respiratorias altas. Medicine 2001 8 55: 2.927- 2.939. 2. Martín Zurro A. Compendio de atención primaria 2ªed.Elsevier20051.506-1.508. 3. Ahovuo-Saloranta A Borisenko OV Kovanen N Varo- nenHRautakorpiUMWilliansJrJVMäkeläM.Antibió- ticosparalasinusitismaxilaragudarevisiónCochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 nú- mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: JohnWileySonsLtd. 4. WilliamsJrJWSimelDL.Doesthispatienthavesinu- sitis Journal of the American Medical Association 199327010:1.242-1.246. 5. Low DE Desrosiers M McSherry J y cols. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute si- nusitis. Canadian Medical Association Journal 1997 156supl.6:1-14. 6. Harrison.Medicinainterna16ªed.McGrawHill2006 211-213. 7. AlbertaClinicalPracticeGuidelinesProgram.Guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis.InternetRevisednovember2001.Accesoel 22/06/2010. Disponible en http://www.albertadoc- tors.org /bcm/ama/ama-website.nsf/AllDoc/87256DB 000705C3F87256E0500553452/File/ACUTE_SINUSI- TIS.PDF. 8. Terapéutica de las infecciones de las vías respirato- rias altas. En: Societat Catalana de Medicina Familiar. Recomendaciones sobre el uso de antimicrobianos enlaatenciónprimaria3ªed.Barcelona.Edide2001 9-29. 9. Gwaltney Jr JM. Sinusitis. En: G. L. Mandell J. E. Bennett R. Dolin editores. Mandell Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious disea- ses.Philadelphia.Elsevier2005772-783. 10. Guide to antimicrobial therapy in otolaryngology- headandnecksurgery13ªed.AmericanAcademyof Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2007. Dis- ponible en http://www.entnet.org/EducationAnd- Research/loader.cfmcsModulesecurity2fgetfile pageid9878. 11. Rosenfeld RM Andes D Bhattacharyya N y cols. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Oto- laryngol Head Neck Surg 2007 137 supl. 3: S1-31.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 27 Capítulo5 Síntomasrinoconjuntivales:polinosis S.M.GarcíaCarballoM.GarcíaCarballoL.VaradeAndrésS.GranadodelaOrdenJ.L.MirafloresCarpio CONTEXTO Elnúmerodepacientesqueacudenalaconsultadeatenciónprimariarefiriendosíntomasrinocon- juntivaleseselevadoyvaenaumento.Existeunbuenarsenaldemedicamentoscuyafinalidadesel tratamiento meramente sintomático. El empleo de estos grupos medicamentosos está cambiando de manera que en los últimos años los corticoides tópicos inhalados antes reservados para las for- mas más graves de rinitis alérgica están emergiendo ahora como tratamiento de primera línea en formas más leves de rinitis alérgica dada su eficacia y bajo potencial de efectos adversos así como porsumenorpreciorespectoalosantihistamínicosorales. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Hayquediferenciarentrelospacientesquepresentanestasintomatologíadeformaestacionalylos quelamantienenalolargodetodoelañoasícomotenerencuentaloscasosderinitisinducidaspor elusodedeterminadosfármacosporloquelahistoriaclínicaseconvierteenunapiezafundamental paralasospechadelproceso. MANEJOCLÍNICO Es importante incidir en el uso correcto de cada grupo medicamentoso así como en las medidas de evitación que cada paciente debe adoptar según la sospecha clínica que se tenga. El médico de atención primaria no puede olvidar que las formas graves de rinitis alérgica pueden ser subsidiarias de la inmunoterapia hasta ahora único tratamiento como tal de la rinitis alérgica para lo que el pa- cientesederivaráalaatenciónespecializada. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Laevidenciaacumuladasugierequenohaydiferenciasestadísticamentesignificativasniclínicamen- te relevantes entre los diferentes productos comercializados aunque los corticoides tópicos inha- lados se han mostrado más eficaces que los antihistamínicos orales en el control de determinados síntomasrinoconjuntivales.Senecesitanmásestudioscomparativossobreelpapeldelainmunote- rapiaenlarinitisalérgica.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo5.Síntomasrinoconjuntivales:polinosis 28 Definición Setratadeunconjuntodesíntomasoriginadospor una reacción alérgica local desencadenada por la inhalación de alergenos que incluye: crisis de es- tornudoscongestiónnasalrinorreapicordenariz ojosypaladarcongestiónconjuntivalylagrimeo. Preguntasclave • ¿Le aparecen estos síntomas solamente en pri- maveraodurantetodoelaño • ¿Lossíntomasempeoranomejoranalsalirdesu casa • ¿Fumaustedoalguienensucasa • ¿Conviveconanimalesencasa • ¿Qué tipo de productos de limpieza esprays y productosdehigienepersonalemplea • ¿Sus padres hermanos o hijos han presentado algunavezlosmismossíntomas Exploracióndirigida La exploración física se dirige fundamentalmente hacia la mucosa nasal y las conjuntivas oculares. Paraelloserecurrealarinoscopiaanteriorqueper- mite visualizar los cornetes inferiores y medio así comoelestadodelamucosanasalqueaparecero- sadaedematosayconunagrandescargadesecre- ción acuosa. Se puede apreciar un mayor o menor grado de enrojecimiento difuso de la conjuntiva ocularyepífora.Nohayqueolvidarlaauscultación pulmonaryelestadodelapielporlafrecuenteaso- ciaciónconasmayatopia 12 . Aproximacióndiagnósticainicial El diagnóstico inicial de la rinoconjuntivitis alérgi- ca está basado en la historia del paciente y en la cronología de los síntomas. El diagnóstico clínico es suficiente en la mayoría de los casos 3 . En oca- sionescomocuandolaetiologíanoestáclaralos síntomas son muy llamativos o pueda tratarse de unarinitisprofesionalesnecesariorecurriraestu- dios como las llamadas pruebas de alergia o test cutáneosparaloquehayquederivaralaatención especializadaalergología. La rinitis alérgica puede ser estacional debida a alergenos polínicos gramíneas olivo cupressus... o perenne debida a alergenos presentes de for- macontinuaenelentornodelpacientecomolos ácarosolosepiteliosdeanimalesdomésticos. Es importante establecer un diagnóstico diferen- cial con otras formas de rinitis no-alérgicas como la rinitis vasomotora la rinitis medicamentosa la rinitisinfecciosaylarinitiscrónicaatróficauocena. Manejoclínico 1.Sensacióndeobstrucciónnasalrinorrea salvasdeestornudospruritooculary lagrimeoconlallegadadelaprimavera: rinitisalérgicaestacionalorinitispolínica La medida más eficaz aunque bastante difícil en este caso es evitar la exposición al alergeno. Son útilesmedidascomonoabrirlasventanasdecasa a primeras horas del día viajar con las ventanillas del coche cerradas usar aire acondicionado du- charse antes de meterse en la cama para eliminar los restos de pólenes de piel y cabello y evitar los viajes a zonas rurales con grandes concentracio- nesdepólenes. Como tratamiento farmacológico para el control de los síntomas rinoconjuntivales se dispone de: antihistamínicos estabilizadores de la membrana de mastocitos descongestionantes antileucotrie- nos y corticoides 4 tabla 1. y como tratamiento que pretende ser curativo se emplea la inmuno- terapia 12567 . Lo habitual es iniciar el tratamiento con corticoides nasales 2-4 veces al día previa limpieza nasal sobre todo en aquellos pacientes que asocien asma 189 . Si a pesar de ello persisten los síntomas hay que añadir antihistamínicos ora- les 10 . Los descongestionantes tópicos como la oximetazolina sólo controlan la congestión nasal y deben utilizarse durante un corto período de tiempo con el fin de evitar el efecto rebote 11 . Para los síntomas oculares se emplean colirios de ne- docromilosódico2vecesaldíaenadultosyniños mayores de 6 años o cromoglicato sódico 4 ve- ces al día en adultos. También se han mostrado efectivos los antihistamínicos tópicos como la le- vocabastina los antiinflamatorios no-esteroideos como el ketorolaco y los corticoides intranasales comolafluticasona 12 . La inmunoterapia sublingual está recomendada porlaOrganizaciónMundialdelaSaludparatratar larinitisalérgicayesampliamenteusadaenEuro- pa 6 .Ademásdelosresultadosdelosensayosclíni- coslavigilanciaposcomercializaciónhaconfirma-

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Capítulo5.Síntomasrinoconjuntivales:polinosis LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 29 do el alto perfil de seguridad de la inmunoterapia sublingualenadultosyniñossuimpactopositivo en la calidad de vida y la reducción de los costes personalesysocialesdelaalergia.Lainmunotera- pia sublingual puede prevenir nuevas sensibiliza- ciones alérgicas y mantener su efecto beneficioso añosdespuésdesuinterrupción 6 . 2.Sensacióndeobstrucciónnasalrinorrea salvasdeestornudospruritooculary lagrimeodurantetodoelaño:rinitisalérgica perenne La medida más eficaz es evitar la exposición al alergeno anexo 1. Como tratamiento farmaco- lógico se pueden emplear los mismos que en el casodelarinitispolínica 413 .Eigualmenteencasos seleccionadosserecurrealainmunoterapia 5 . Tabla1.Medicamentosdeusoenlarinitisalérgica Principioactivo Posología Antihistamínicosorales Cetirizina Adultosyniños12años:10mg/día Loratadina Adultosyniños12años:10mg/día Ebastina Adultosyniños12años:10mg/día Terfenadina Adultosyniños12años:120mg/día Levocetirizina Adultosyniños6años:5mg/día Desloratadina Adultosyniños12años:5mg/día Antihistamínicostópicos Levocabastinanasal Adultosyniños4años:2nebulizaciones/12h Levocabastinaoftálmica Adultosyniños4años:1gota/12h Azelastinanasal Adultosyniños6años:1gota/12h Corticoidestópicosnasales Beclometasona Adultosyniños12años:50mcgencadafosanasal/6-12h Budesonida Adultosyniños12años:100mcgencadafosanasal/6-12h Fluticasona Adultosyniños12años:50mcgencadafosanasal/12-24h Mometasona Adultosyniños12años:50mcgencadafosanasal1vezaldía Triamcinolona Adultosyniños12años:55mcgencadafosanasal/12-24h Antileucotrienos Montelukast Adultos:10mgantesdeacostarse Zafirlukast Adultosyniños12años:20mg/12h Inhibidoresdeladegranulacióndemastocitos Cromoglicatosódico Adultosyniños4años:1-2gotas/6-8h Nedocromilosódico Adultosyniños6años:1gota/6-12h

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo5.Síntomasrinoconjuntivales:polinosis 30 3.Diagnósticosdiferenciales 3.1.Síntomasrecurrentesdecongestiónnasal yrinorreadesencadenadosporcambiosde temperaturaambientaltomadesustancias vasoactivasansiedadoinclusodeterminadas comidas:rinitisvasomotora 14 La medida más eficaz una vez más es identificar e intentar evitar los factores desencadenantes en la medida de lo posible. Nunca se deben emplear descongestionantes nasales. Se pueden usar an- tihistamínicos y en ocasiones añadir corticoides nasales aunque hay casos que requieren cirugía reseccióndelnerviovidiano. 3.2.Congestiónnasalintensayprolongada queapareceenpersonasentratamiento condeterminadosfármacostabla2oque abusandelosvasoconstrictoresnasales oconsumidoresdecocaínainhalada: rinitismedicamentosa Estarinitisvahabitualmenteacompañadadealte- raciones de la olfacción asociada o no a rinorrea acuosa abundante o a sequedad nasal marcada 14 . En primer lugar se debe retirar el medicamento involucrado y en los casos en que sea posible sustituirlo por otro que no esté implicado en la aparición de síntomas rinoconjuntivales. Se pue- den emplear antihistamínicos orales y corticoides tópicosenlasfasesiniciales. Seguimientoyprecauciones Según la intensidad de los síntomas rinoconjun- tivales se irán empleando los diferentes tipos de medicamento.Encasosseleccionadosbásicamen- te cuando los síntomas rinoconjuntivales son muy gravesoseasocianaasmabronquialserecurreala inmunoterapia que actualmente es el único trata- mientocurativo 12567 .Paraellosederivaráalpacien- tealaconsultadealergologíatabla3. Enelembarazoanteunarinoconjuntivitisalérgica esdeprimeraelecciónlabeclometasonainhalada porsuampliaexperienciadeuso 15 . Medicinabasadaenlaevidencia Antihistamínicosorales Los antihistamínicos orales producen una mejoría estadísticamentesignificativaenlossíntomasdeobs- trucción nasal en pacientes con rinitis alérgica persis- Tabla2.Fármacosimplicadosenlaproducción derinitismedicamentosa Anticonceptivosorales Amitriptilina Betabloqueantes Clordiazepóxido Guanetidina Hidralazina Metildopa Simpaticomiméticos Reserpina Tabla3.Indicacionesycontraindicaciones delainmunoterapia Indicacionesdelainmunoterapia Rinoconjuntivitisyasmabronquialalérgico • Inducidopor: - Ácaros - Pólenes - Epiteliodeanimales - Hongos • No-controladoconmedidasambientalesymedicación esporádica • Gravedadprogresiva • Corticoidedependiente Contraindicacionesdelainmunoterapia Relativas • Embarazo • Niñosmenoresde5años • Dermatitisatópicagrave • Adultosmayoresde50años Absolutas • Contraindicaciónparaelusodeadrenalina - Hipertiroidismo - Cardiopatía - Hipertensiónarterial • Tratamientoconbetabloqueantes • Alteracionespsiquiátricas • Asmainestable • Faltadecolaboración • Coexistenciaconotrasalteraciones

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Capítulo5.Síntomasrinoconjuntivales:polinosis LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 31 tente 16 .Laeleccióndeunprincipioactivouotroestará basada en criterios de seguridad y coste aunque en un metaanálisis se confirma que la ebastina 20 mg tieneunperfildeunabuenaeficaciainduciendouna mayor disminución desde el inicio en las puntuacio- nesmediasdelossíntomasderinitisquelaloratadina 10 mg o placebo 17 . Los antihistamínicos de primera generaciónsonpocoselectivosactúansobreelsiste- manerviosocentralytienenefectosdesedaciónanti- serotoninérgicosyanticolinérgicos.Losantihistamíni- cosdesegundageneraciónsonlosdeelecciónporsu mejor relación eficacia/seguridad 12 . De los principios activos de más reciente aparición la levocetirizina ha demostrado consistentemente en varios ensayos clínicos bien controlados en adultos y niños de 6- 12 años ser eficaz y bien tolerada en el alivio de los síntomasderinitisalérgicatantoestacionalcomope- renne y persistente así como en la urticaria crónica idiopática 1819 . Antihistamínicostópicos La azelastina parece ser tan eficaz como los anti- histamínicos orales en el tratamiento de la rinitis alérgica.Porestemotivolaeleccióndeltratamien- toparalarinitisalérgicaestacionaldeberíadepen- der de la preferencia del paciente en relación con la vía de administración los efectos adversos y el preciodelmedicamento 20 . Antileucotrienosmontelukast La evidencia sugiere que el montelukast reduce la puntuación de síntomas nasales en un 34 95 IC: 25 a 42 en comparación con placebo 2122 .El montelukastnoestanefectivocomolosesteroides tópicos nasales o los antihistamínicos para mejorar lossíntomasylacalidaddevidaenpacientesconri- nitisalérgicaestacionalporloquedebeconsiderar- secomotratamientodesegundalínea 2122 .Cuando seusasedebecombinarconunantihistamínico 23 . Corticoidestópicosnasales A la luz de la eficacia bien establecida para redu- cir los síntomas de rinitis alérgica los corticoides tópicos nasales ofrecen una opción de tratamien- to integral en pacientes con síntomas nasales y oculares 24 . Además deberían ser usados como terapia de primera línea para mejorar el pronós- tico y reducir costes de salud 25 . No hay evidencia clara para apoyar que un espray de esteroides es más eficaz que otro en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional o perenne.Todos los aerosoles tienen un perfil similar de efectos secundarios. El máscomúneslaepistaxisconunaincidenciaen- tre el 17 y el 23 26 . Los que presentan una mejor relación coste-efectividad son la beclometasona la dexametasona y la budesonida 26 . Los corticoi- des intranasales producen un mayor alivio de los síntomasnasalesquelosantihistamínicostópicos aunque no hay diferencia en el alivio de los sín- tomas oculares 27 . Sin embargo en una revisión de estudios aleatorizados doble ciego 12 se com- probó que la fluticasona inhalada ofrece un alivio seguroyeficazdelossíntomasocularesasociados conlarinitisalérgicaestacional.Lospacientescon rinitisalérgicaquetambiéntienensíntomasocula- rescomocomponentedesuenfermedadpueden beneficiarse de la monoterapia intranasal con flu- ticasona sin la adición de agentes oftalmológicos tópicos o antihistamínicos orales 12 . Además los corticoides intranasales son bien tolerados y su usotiendeamejorarlossíntomasdeasma 189 . Corticoidestópicosnasalesversus antihistamínicosorales Según un metanálisis los corticoides inhalados producen mayor alivio que los antihistamínicos orales en síntomas como bloqueo nasal estornu- dosrinorreaypruritonasal 25 . Corticoidestópicosnasalesversus antileucotrienos Laspruebasdisponiblesmuestranquelosantileuco- trienos y los antihistamínicos tienen beneficios adi- cionalessobreelusodecadafármacoporseparado en el tratamiento de la rinitis alérgica pero siguen siendoinferioresaloscorticoidesintranasales 222328 . Inmunoterapia Lainmunoterapiasubcutáneaespecíficapuedealte- rarlasensibilidaddelospacientesaalergenosinhala- dosymejorarlossíntomasalérgicosdeaquellospa- cientesquenosecontrolanconlasmedidasdeevi- tación y no responden a la farmacoterapia habitual grado de evidencia A 18293031 . La inmunoterapia es efectivaeneltratamientodelarinitisalérgicagrado deevidenciaA 2 .Ademáspuededisminuirelriesgo de desarrollar asma en pacientes con rinitis alérgica grado de evidencia B 2 y reducir los síntomas de asma y el uso de medicación pero la cantidad de beneficiocomparadaconotrasterapiasnosecono- ce. La posibilidad de efectos adversos como anafi- laxiadebeserconsideradagradodeevidenciaB 831 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo5.Síntomasrinoconjuntivales:polinosis 32 Sinembargoestaformadeinmunoterapiatieneun númerodelimitacionescomoquesueficaciaespar- cialynoexentadeefectosadversosalgunosgraves 1 . Hoy en día se dispone de la administración sublin- gualyaunquepuedealiviarlarinitisalérgicanohay suficientespruebasparacompararlaconotrostrata- mientosdeinmunoterapia 132 . Medidasdeevitación La única medida antiácaros que ha evidenciado una eficacia relativa en el control de los síntomas de asma es el uso de fundas en el colchón y en la almohada asociada a las medidas generales de limpieza y control de la humedad ambiental por debajo del 50 grado de evidencia B 8 . Además la reducción de exposición a alergenos de anima- lesdomésticosnoesefectivasinlaeliminaciónde éstosdelhogargradodeevidenciaB 8 . Referenciasbibliográficas 1. Bousquet J y cols. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA 2008 update in collaboration with the World Health Organization GA2LEN and Aller- Gen.Allergy200863supl.86:8-160. 2. Wallace DV y cols. Diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008 122 supl. 2: S1-84. Disponi- ble en http://www.guideline.gov/content.aspxid 12999searchrhinitis. 3. DykewiczMSFinemanSSkonerDPycols.Diagnosisand managementofrhinitis:completeguidelinesoftheJoint TaskForceonPracticeParametersinallergyasthmaand immunology. Annals of Allergy Asthma Immunology 1998815:478-518. 4. Anon.Treatment on seasonal allergic rhinitis hay fe- ver.MeReCBulletin199893:9-12. 5. Bousquet J Lockey RF Malling H. Allergen immuno- therapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy199853:1-42. 6. Burastero SE. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: an update. Current Opinion in Otolaryngolo- gyHeadNeckSurgery2006143:197-201. 7. RossRNNelsonHSFinegoldI.Effectivenessofspeci- fic immunotherapy in the treatment of allergic rhini- tis: an analysis of randomized prospective single- or Medidasparadisminuirlaexposicióna pólenesdurantelaépocadepolinización • Evitar salir a la calle en días secos soleados o conmuchoviento. • Noabrirlasventanasdecasaaprimerashoras deldía. • Viajar con las ventanillas del coche cerradas usaraireacondicionado. • Noirenbicicletanimoto. • Ducharse antes de meterse en la cama para eliminar los restos de pólenes de la piel y el cabello. • Evitar los viajes a zonas rurales con grandes concentracionesdepólenesylassalidasagrandes espaciosabiertosconmuchavegetación. • Iniciar el tratamiento farmacológico preventi- voantesdelaépocadepolinización. Medidasparadisminuirlaexposicióna ácarosdelpolvo • Emplear fundas de colchón y almohada im- permeablesaácaros. • Evitar tener en casa alfombras y especialmen- temoquetas. • Reducir la humedad ambiental no emplear humidificadoresencasa. • Revisar regularmente las unidades de aire acondicionado. • Emplear persianas o cortinas fácilmente lava- bles. • Lavar la ropa de cama en agua caliente 100ºCalmenos1vezporsemana. • Evitar colocar adornos y libros sobre los mue- blesdelahabitación. Medidasparareducirlaexposicióna epiteliosdeanimales • Prohibir la entrada de animales en la habita- ción. • Evitar que los animales se tumben en las al- fombras. • Lavaralosanimalessemanalmente. AnExO1.Consejosparapacientes:medidasdeevitacióndeexposición aalergenos

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 34 Capítulo6 Hipoacusia M.RodríguezOrtegaE.MontanoNavarroM.C.LópezOlmoA.MonteroCosta CONTEXTO La pérdida de audición es un problema que todo el mundo ha experimentado alguna vez. El tapón decerumenlaotitismediaylapresbiacusiasondiagnósticosfrecuentesparaelmédicodeatención primariaperonotodaslasformasdehipoacusiapuedenseratribuidasaestosdesórdenes.Unasor- dera neurosensorial aguda puede representar una emergencia médica y tiene un período limitado para instaurar un tratamiento que sea eficaz. Por este motivo en los centros de salud se debe hacer una valoración de los pacientes con hipoacusia que permita la puesta en práctica de un plan de tratamientoapropiadoeindividualizado. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Hay que fijarse ante todo en el tipo de sordera conductiva o neurosensorial y en el tiempo de evolución aguda o crónica. Esto junto con la clínica acompañante y los antecedentes personales enfermedadesóticasexposiciónaruidosyototóxicosyfamiliaresproporcionaráunaaproximación diagnósticamuyacertadaparatomarunadecisiónclínica. MANEJOCLÍNICO Lasposibilidadesson:extraccióndetapóndeceraocuerpoextrañotratamientoantibióticoenlaoti- tisexternay/omediaagudadescongestionantesenlaotitismediaserosayderivaciónalespecialista paravaloraciónaudiométricaoantepatologíasodatossospechososparaunamejorcaracterización delcuadro. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Paralaextraccióndeltapóndecerumenelusodegotasóticasqueeliminenelcerumenimpactado es mejor que cualquier tratamiento pero no puede recomendarse ningún tipo particular de gotas. El empleo de antibióticos en las otitis medias exudativas acelera la resolución de éstas aunque no handemostradosueficaciaalargoplazo.Podríaserrazonableconsiderarlaautoinsuflacióndeloído mediomientrasseesperalaresoluciónnaturaldelaotitismediaserosa.

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Capítulo6.Hipoacusia LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 35 Definición Lahipoacusiasedefinecomoladisminucióndela sensibilidadauditiva. Todoelmundohaexperimentadoalgunavezpér- didadeaudición 1 . Preguntasclave • ¿Cómoycuándocomenzólapérdidadeaudición • ¿Vaasociadaaotrasintomatología • ¿Hay historia de traumatismos incluyendo rui- dos y barotraumas intervención quirúrgica en eseoídooantecedentesdetomademedicación ototóxica • ¿Existenantecedentesfamiliaresdesordera Exploracióndirigida La exploración irá encaminada a observar el aspecto del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica comprobando su integri- dad o perforación y si hay ocupación o no del oídomedioy/oexternoatravésdelaotoscopia 2 . El nivel de audición puede ser valorado con el uso de diapasones 3 . Además la acumetría con diapasones es de gran utilidad para diferenciar si la hipoacusia es conductiva o neurosensorial. Las dos pruebas más importantes son la prueba deRinneyladeWeber.Losdiapasonesutilizados son los de 256 512 1.024 y 2.048 Hz aunque se aconseja la utilización del de 512 Hz en la con- sultadeatenciónprimaria 4 .Lospacientesqueno puedenoíreldiapasónde256Hzperosípueden escuchar el de 512 Hz tienen una pérdida de au- dición de 10-15 dB aproximadamente si tampo- co oyen el de 512 Hz la pérdida es de al menos unos 20-30 dB 1 . LapruebadeRinnecomparalatransmisióndelso- nido por vía ósea y aérea mediante la colocación del mango del diapasón vibrando en la apófisis mastoides y posteriormente cerca del pabellón auditivo.Cuandosecompruebaquelaaudiciónes mayor por vía aérea que por vía ósea se conside- ra Rinne positivo situación que ocurre en la nor- moacusia y en la hipoacusia neurosensorial 2 .Sise oye mejor por vía ósea que por vía aérea el Rinne esnegativoyseconsideraentoncesunahipoacu- siaconductiva 145 .LapruebadeWeberconsisteen colocareldiapasónenlaregióncentraldelafren- tebasenasaloentrelosincisivosparacomprobar la vía ósea de la audición y comparar cuál de los dosoídospercibemejor 14 . Si el oído afectado tiene Rinne negativo y We- ber lateralizado al lado afectado se trata de una hipoacusia conductiva. Si tiene Rinne positivo y Weberlateralizadoaloídosanoesunahipoacusia neurosensorial. Aproximacióndiagnósticainicial La historia auditiva del paciente debe dar las cla- ves y la otoscopia debe ser diagnóstica. Sin em- bargo las pruebas de Rinne y Weber con los dia- pasones 4 sondegranayuda. La distinción entre una hipoacusia aguda desde inmediata hasta las 72 horas y una crónica es importante a la hora del manejo al igual que la diferenciación entre conductiva neurosensorial o mixta. Unahipoacusiaconductivasueleconllevarafecta- ción del oído externo y/o medio. Sin embargo si es neurosensorial la afectación estará en el oído interno en las vías nerviosas o en la región cere- bralencargadaderecibirlaestimulaciónauditiva. Unahipoacusiaagudacasisiemprerequiereinter- vención inmediata ya sea extracción de tapón de cerumen o cuerpo extraño administración de an- tibióticooagentesinmunosupresores.Sinembar- go una hipoacusia crónica raramente representa unaemergenciamédica 4 . Elcriteriodelabilateralidadtambiénesimportan- te en las sorderas neurosensoriales unilaterales siempre hay que descartar un neurinoma del ner- vioacústicotabla1. Manejoclínico Elmanejodelahipoacusiadependedesucausay deltipodesorderaqueproduzca. 1.Hipoacusiaconductivaaguda 1.1.Sinotrosíntomaasociado:sospechade cuerpoextrañoodetapóndecerumencausa másfrecuentedelahipoacusiaconductiva El tapón se debe extraer con irrigación mediante manipulación con un ganchito o mediante aspi- ración esto último en la consulta del especialis- ta. Si el tapón es duro hay que reblandecerlo 67 y posteriormente proceder a la irrigación con agua templada para no provocar vértigo. El uso de go-

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo6.Hipoacusia 36 tas óticas para eliminar el cerumen impactado es mejor que cualquier tratamiento pero no puede recomendarse ningún tipo particular de gotas 8 . No se debe irrigar si existe perforación timpánica ni en otitis agudas ya sean externas o medias 9 .Si en lugar de cera existiera un cuerpo extraño se extraerá con una cureta o ganchito si es posible. Ante cualquier dificultad en la extracción ya sea del tapón o del cuerpo extraño ante la sospecha deotroprocesocomocolesteatomaoporreque- rimientodelpacientehabríaquederivarauncen- troespecializado 10 . 1.2.Conotorreauotalgia:sospechadeotitis agudayaseaexternaomedia Serealizaráunalimpiezayseaplicaráuntratamien- toantibióticoadecuado 14 .Elpacientedebeevitarla entradadeaguaaloídoasícomomanipularsecon cuerpos extraños como bastoncillos. Ante cual- quier complicación hay que derivar al otorrinola- ringólogo 11 .Ademástrasunaperforaciónagudael oído necesita ser examinado por microscopio para asegurarse de que la piel no ha quedado atrapada bajo la superficie del tímpano ya que ésta podría formar un colesteatoma por lo que el paciente debeserenviadoalespecialistaporvíanormal 1 . 2.Hipoacusiaconductivacrónica 2.1.Bilateralsimétricaonoantecedentes familiaresdesorderasobretodoenlalínea materna:posibleotoesclerosis 12 El paciente debe ser enviado al especialista en otorrinolaringología para la valoración por vía normal no-urgente de una posible intervención quirúrgica. 2.2.Sinotorreabilateralyenocasionestras barotraumaantecedentesdeinfecciónde víasrespiratoriasaltasyepisodiossimilares previos:sospechadeotitismediaserosa adhesivaoconderrame 12 El manejo de un caso así en adultos consiste en aplicar descongestionantes nasales unidos a un ciclo corto con corticoides orales 4 . Podría ser ra- zonable considerar la autoinsuflación del oído mediosonarlanarizconlasfosasnasalestapadas o soplar un globo mediante cada orificio nasal mientrasseesperalaresoluciónnaturaldelaotitis media con derrame 13 . Si no hay mejoría después de 10-12 semanas se debe derivar al otorrinola- ringólogo por vía normal 1 . Si la otitis serosa en el adulto es persistente y unilateral puede señalar la presencia de una masa en la nasofaringe motivo dederivaciónalespecialista. 2.3.Uniobilateralotorreacrónicaotalgia historiaantiguadeepisodiossimilares: sospechadeotitismediacrónica Lahipoacusiadependerádeltamañoylalocaliza- cióndelaperforacióntimpánica.Siéstaespeque- ñayanteroinferiorproducirápocahipoacusia.Por el contrario si es grande o posterosuperior 1 la hi- poacusiaserámayor.Precisalimpiezaytratamien- to antibiótico tópico y sistémico así como evitar la humedad en el oído. Se debe derivar al otorri- nolaringólogo por vía normal para valoración de timpanoplastiamasteidectomíaoambas 4 . Tabla1.Tiposdesorderauniobilateralytiempodeevolución 2 Sorderareciente Sorderacrónica Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Tapóndecera Cuerpoextrañoenelconducto auditivoexterno Obstruccióntubárica Otitisaguda Otitiscrónica Sorderabrusca Otitisseromucosa Obstruccióntubárica SíndromedeMénière Otitismediacrónica Secuelasdelaotitismedia Otosclerosisunilateral Sorderadepercepciónunilateral Neurinomadelacústico Secuelasdefracturadelhueso temporal Otosclerosis Secuelasdelaotitismedia Sorderacongénita Presbiacusia Traumatismosonoro Sorderatóxica

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Capítulo6.Hipoacusia LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 37 2.4.Unilateralsinotrasintomatología acompañanteprobablehistoriade perforaciónotraumatismoóticoprevio: sospechadetumorenelconductoauditivo externoCAEoeneloídomediosobretodo uncolesteatoma Se debe remitir al especialista para valoración de extirpación quirúrgica normalmente asociando unatimpanomasteidectomía 1 . Otro tumor a tener en cuenta es el osteoma del CAEquetambiéndebeserremitidoalespecialista. 3.Hipoacusianeurosensorialaguda 3.1.Unilateralsinantecedentesdeinterésni factoresderiesgo:descartarunneurinoma delnervioacústicoVIIIparcranealtumor másfrecuentedelángulopontocerebeloso 2 Derivar al otorrinolaringólogo ya que la cirugía es elúnicotratamiento. 3.2.Enpacienteconexposiciónafármacos ototóxicosruidosconstantesotrauma craneal:efectosecundarioaéstos Algunos antibióticos y los quimioterápicos como elcisplatinoproducenunasorderairreversible.Por elcontrariolapérdidadeaudiciónprovocadapor los salicilatos y los antimaláricos es recuperable trassuretirada 1412 . 3.3.Normalmenteunilateral90de instauraciónbrusca12horasdegran intensidadpérdidaalmenosde30dB entresfrecuenciasconsecutivassin antecedentesotológicospreviosysin etiologíaevidentealguna:diagnósticode sorderasúbitaidiopática 1415 Representa un motivo de derivación urgente al especialista ya que el período-ventana para la instauración del tratamiento es muy peque- ño 134141516 . 3.4.Fluctuanteconsensacióndeplenitud óticaacúfenosyafectaciónsobretodode lasfrecuenciasauditivasbajasgravesen pacienteconvértigodehorasdeevolución: posibleenfermedaddeMénièresobretodo ensuprimeracrisis Hay que derivar urgentemente al otorrinolarin- gólogo para diagnóstico e instauración de trata- miento 11217 . No existen pruebas adecuadas sufi- cientes acerca del efecto de los diuréticos sobre el vértigo la pérdida de audición el tinnitus o la plenitud auditiva en la enfermedad de Ménière claramentedefinida 18 .Nohayevidenciasuficiente para afirmar que la betahistina tiene algún efecto enestaenfermedad 19 . 4.Hipoacusianeurosensorialcrónica 4.1.Bilateralysimétricacomenzandoporaltas frecuenciasenpacienteancianoinicioalos 60añosconincapacidadparaentenderuna conversaciónenambientesruidososyllenos degenteasociadaaacúfenos:sospechade presbiacusia Sedebederivaralespecialistaporvíanormalpara valorar la posibilidad de colocación de prótesis auditivas 14 . 4.2.Enpacienteexpuestoaruidosconstantes oinconstanteseneltrabajoy/oporocio: posibilidaddetraumaacústicoohipoacusia porruidocausamásfrecuentedesorderaen laUniónEuropea 9 Derivarporvíanormalalotorrinolaringólogopara suestudio. Seguimientoyprecauciones Cualquierotitismediaagudacrónicaoserosaque no mejore tras pautas convencionales de trata- mientotendráqueserreevaluadaporloqueserá preciso valorar la derivación del paciente al espe- cialista para otras alternativas terapéuticas inclu- yendotratamientosquirúrgicos 1411 . Se deberá derivar además a los pacientes con tapón de cerumen cuando no sea posible su ex- tracción o resolución en la consulta de atención primariacuandohayasospechadeotrapatología subyacenteocuandoelpacientelosolicite 10 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo6.Hipoacusia 38 Medicinabasadaenlaevidencia Tapóndecerumen No se ha encontrado evidencia sólida sobre los métodosmecánicosdeextraccióndeceradeloído. Existe un grado de recomendación B Oxford para el uso de irrigación y un grado C para el uso de ablandadores 16 .Unpequeñoensayoclínicoaleato- rizado ECA encontró que la utilización de ablan- dadoresdeceradurante5díasesmejorquenodar ningúntratamientoparaelvaciadocompletodela cera en el oído sin aplicar jeringas. En 8 ECA no se encontraron indicios consistentes de que un tipo de ablandador de cera fuera superior a otros 6820 .Sí hay una recomendación grado B que dice que el médico debe intervenir cuando el tapón de ceru- menprovocasíntomasenelpaciente 17 . Otitismediaexudativa Una revisión sistemática ha llegado a la conclusión dequelosfármacosantimicrobianosaceleranlare- solución de la otitis media exudativa pero que no son efectivos a largo plazo. Se describieron efectos adversosconfrecuencia.Noseencontrósuficiente evidencia con respecto a los beneficios manteni- dosdelostratamientosmecánicosyquirúrgicos 21 . Referenciasbibliográficas 1. Weber PC. Evaluation of hearing loss in adults. Mo- nografía en Internet. Walthman MA: UpToDate 2007 acceso el 9/3/2010. Disponible en http:// www.uptodate.com/. 2. Rivera Rodríguez T. Protocolo diagnóstico de la hi- poacusia.Medicine19987101:4.749-4.751. 3. BagaiAThavendiranathanPDetskyAS.Doesthispa- tient have hearing impairment JAMA 2006 295 4: 416-428. 4. Ruckenstein MJ. Hearing loss. A plan for individuali- zed management. Postgrad Med 1995 98 4: 197- 200203206. 5. Micó Martín A Cobeta Marco I Rivera Rodríguez T. CriteriosdederivaciónalespecialistaenORL.Medici- ne19987101:4.727-4.735. 6. Cerumen en el oído. Evidencia clínica 1ª ed. Bogotá. GrupoEditorialLegisSA2002505-512. 7. DincesEA.Cerumen.MonografíaenInternet.Walth- man MA: UpToDate 2007 acceso el 9/3/2010. Dis- ponibleenhttp://www.uptodate.com/. 8. Burton MJ Doree C. Gotas óticas para la eliminación del cerumen revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2009 número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2009 Issue 1 Art no.: CD004326. Chichester UK:JohnWileySonsLtd. 9. Farreras-Rozman. Enfermedades por agentes físicos. Medicinainterna14ªed.EdicionesHarcourtSA2000 formatoCD-ROM. 10. Van Wyk FC Cheriyan Modayil P Selvadurai DK. Ceru- men impaction removal. Disponible en http://emedi- cine.medscape.com/article/ 1413546-overview. Upda- ted:Apr242009. 11. Álvarez Fernández J Gómez Martínez ML Gómez MartínezV. Urgencias oftalmológicas y otorrinolarin- gológicas.Medicine19997122:5.710-5.714. 12. WeberPC.Etiologyofhearinglossinadults.UpToDa- te15.3.2007. 13. Perera R Haynes J Glasziou P Heneghan CJ. Autoin- suflación para la hipoacusia asociada a la otitis media con derrame revisión Cochrane traducida. En: La Bi- blioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Up- dateSoftwareLtd.Disponibleenhttp://www.update- software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008Issue3.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 14. Onrubia Parra T Peñarrocha Terés J. Sordera brusca idiopática. Urgencias ORL 1ª ed. Madrid. Menarini Áreacientífica199957-64. 15. Weber PC. Sudden sensorineural hearing loss. Mo- nografía en Internet. Walthman MA: UpToDate 2007 acceso el 9/3/2010. Disponible en http:// www.uptodate.com/. 16. Mathur NN Carr MM. Inner ear sudden hearing loss. Disponible en http://emedicine.medscape.com/ article/856313-overview.Updated:Feb62009. 17. DincesEA.Meniere’sdisease.MonografíaenInternet. WalthmanMA:UpToDate2007accesoel9/3/2010. Disponibleenhttp://www.uptodate.com/. 18. Thirlwall AS Kundu S. Diuréticos para la enfermedad o el síndrome de Ménière revisión Cochrane traducida. En:LaBibliotecaCochranePlus2008número4.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.upda- te-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008Issue3.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 19. James AL Burton MJ. Betahistina para la enfermedad o síndrome de Ménière revisión Cochrane traducida. En:LaBibliotecaCochranePlus2008número4.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.upda- te-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008Issue3.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 20. Roland PS Smith TL Schwartz SR y cols. Clinical practice guideline: cerumen impaction. Otolaryngol HeadNeckSurg20081393supl.2:S1-21. 21. Otitismediaconefusión.Evidenciaclínica1ªed.Bo- gotá.GrupoEditorialLegisSA2002481-490.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 39 Capítulo7 Tos J.M.GómezOcañaE.RevillaPascualM.C.RuizCaleroM.CimasBallesteros CONTEXTO Latosconstituyeunodelosprincipalesmecanismosdedefensadelaparatorespiratorio.Sinembar- go este síntoma es interpretado como patológico y supone uno de los motivos más frecuentes de consulta médica extrahospitalaria 10-20 de la actividad. En la atención primaria este porcentaje puede ser superado en algún período del año debido en su mayoría a procesos de infección res- piratoria aguda en los que la tos desaparece en unos días. La tos crónica sin embargo precisa de un estudio secuencial y ordenado y llega a su curación en más del 90 de los casos. A pesar de los últimosavancesenpruebasdiagnósticassiguesiendolahistoriaclínicalaclaveparaeldiagnóstico. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL La tos aguda puede durar hasta 8 semanas. La tos crónica requiere un estudio escalonado ordena- do y basado en la historia clínica. De las numerosas causas que pueden provocar la tos crónica el síndrome de tos de vía aérea superior antes denominado goteo posnasal GPN la enfermedad por reflujo gastroesofágico ERGE el asma y la bronquitis eosinofílica no-asmática son en la actualidad las cuatro principales siempre que se haya descartado el consumo de tóxicos como el tabaco o de fármacoscomolosinhibidoresdelaenzimadelaangiotensinaIECAolosbetabloqueantes. MANEJOCLÍNICO En los casos de tos aguda no se precisa estudio y se pueden usar antitusígenos. En la tos crónica debida a tóxicos o fármacos la supresión de las causas produce una mejora en un plazo de 4 sema- nas. Para la tos debida al síndrome de tos de vía aérea superior se administran antihistamínicos de primerageneraciónysinohayrespuestasedebedescartarsinusitiscrónica.Enlatoscrónicadebida a ERGE se utilizan inhibidores de la bomba de protones IBP. En la tos asmática es preciso ajustar el tratamientosegúnelescalónenelqueseencuentre. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA En la tos aguda el tratamiento sintomático se considera útil cuando disminuyen la intensidad y/o frecuenciademanerasignificativa.NoexistediferenciaentrelosdistintosantitusígenosevidenciaC. En la tos producida por IECA la retirada del fármaco suele suprimir la tos en un plazo de 4 semanas evidenciaA.Lascausasmásfrecuentesdetoscrónicasonelsíndromedetosdevíaaéreasuperior el asma la bronquitis eosinofílica no-asmática y la ERGE evidencia B. Dentro del síndrome de tos de vía aérea superior los síntomas son inespecíficos evidencia B y el tratamiento de elección son los antihistamínicos de primera generación evidencia B. En pacientes con sospecha de ERGE silen- te como causa de la tos crónica o con síntomas compatibles está recomendada la terapia médica antirreflujoevidenciaB.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo7.Tos 40 Definición La tos es la generación brusca de flujos espirato- riosatravésdeunmecanismoreflejoparalimpiar el árbol traqueobronquial de partículas extrañas sustancias tóxicas y secreciones mucosas a fin de mantener permeable la vía aérea. Aunque es un mecanismo de defensa fisiológico su presencia mantenidapuedetraducirlaexistenciadeunapa- tologíasubyacente. Preguntasclave • ¿Desdecuándotienetos • ¿Esfumador • ¿Tomaalgúntipodemedicación • ¿Latosessecaoproductiva • ¿Presenta síntomas de infección respiratoria al iniciodelatos • ¿Tiene otros síntomas acompañantes como fie- bre disnea sibilancias historia de reflujo gas- troesofágicorinitisosíndrometóxico Exploracióndirigida Se deben buscar signos de infección respiratoria aguda y de rinitis examinar el aspecto de la mu- cosa faríngea y el tipo de expectoración practicar una auscultación pulmonar y abdominal epigás- tricaasícomounapalpacióndeadenopatíaslate- rocervicales y supraclaviculares y observar pulsos yedemasenmiembrosinferiores. Aproximacióndiagnósticainicial La clasificación actual de la tos 123 se basa en su cursotemporal: • Tosaguda:3semanas. • Tossubaguda:3-8semanas • Toscrónica:8semanas. La tos crónica mantenida puede producir compli- caciones respiratorias cardiovasculares neuroló- gicas gastrointestinales genitourinarias y muscu- loesqueléticasademásdeconllevarunimportan- tedeteriorodelacalidaddevida 45 . Los protocolos actuales de manejo de la tos cró- nicalofundamentanenunacorrectayexhaustiva historia clínica una exploración física y la realiza- cióndeunaradiografíadetóraxqueesunaprue- ba accesible de bajo coste y que puede aportar muchainformaciónafindequeyaenesteprimer escalón se pueda obtener alguna clave diagnós- tica que oriente hacia una causa específica por ejemplosíntomasdeERGEsibilanciasetc.ylleve ainvestigareldiagnósticoeiniciaruntratamiento dirigidohaciaesacausaenparticular 67 figura1. Si por el contrario tras una historia clínica y una exploración física exhaustiva no se halla ninguna claveconunaradiografíadetóraxnormalhayque pasaratratarlasposiblescausasdeformaempírica porordendefrecuencia 7 siendolaprimerasospe- cha el síndrome de tos de vía aérea superior y se debeiniciaruntratamientoempíricodiagnóstico/ terapéutico con un antihistamínico-descongesti- vodeprimerageneracióncuyarespuestasevalo- rará tras 1 ó 2 semanas de tratamiento. Cuando la resolución es parcial si existen muchos síntomas nasalessepuedeañadiruncorticoidenasaltópico al tratamiento y se debe continuar la evaluación. Lapersistenciadelossíntomasdespuésdeañadir la terapia tópica al tratamiento supondría la rea- lización de una radiografía de senos paranasales para descartar una patología sinusal crónica para lo que presenta un valor predictivo positivo VPP del 81 y un valor predictivo negativo VPN del 95. Sería conveniente también considerar sín- tomas de alergia así como una evaluación de las condiciones ambientales que rodean al paciente hogar trabajo… como posible origen de una clínicapersistente 8 . Si este tratamiento no resulta efectivo se pasaría a iniciar el estudio y tratamiento empírico de una posible asma tos como equivalente asmático. Una correcta evaluación del asma se basa en la realizacióndeunaespirometríaafindeobjetivarla presencia de obstrucción reversible del flujo aéreo. Si resulta normal diversos estudios han documen- tadolautilidaddeltestdebroncoprovocacióntest demetacolinaenlaevaluaciónsiendoelVPNcer- canoal100mientrasqueelVPPesdel60-88 9 . Cuandoeltestdemetacolinanoestédisponibley la espirometría sea normal debe comenzarse tra- tamientodeformaempíricaconcorticoidesinha- lados y betaagonistas basando el diagnóstico en la respuesta terapéutica. Será esperable una res- puestaparcialalasemanadetratamientoyhasta la resolución completa de la tos pueden transcu- rrirmásde8semanas. En pacientes en los que ha habido una respuesta parcialparalaresoluciónseráprecisoavecesaña-

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Capítulo7.Tos LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 41 Figura1.Algoritmodemanejodelatoscrónicamodificadoporlosautores 18 • Otrasinvestigacionesque considerar: - Broncoscopia - CTtórax - Ecocardiograma - Endoscopia - Esofagogramabaritado • Considerarotrascausasraras Sinrespuesta Sospechade etiologíapor lahªclínica • Hªclínica • Exploración • RXtórax • Tabaco • IECA Suspendery reevaluaren 4semanas Síndromede tosdevíaaérea superior Asma Bronquitis eosinofílica no-asmática ERGE Tratamiento empírico Espirometríaytest broncodilatador/ broncoprovocación otratamiento empírico Evaluareosinofilia enesputoo tratamiento empírico Tratamiento empírico Sirespuestaparcial: valorarRXsenos Sirespuestaparcial: valorarpH-metría Desaparicióndelatos Respuestainadecuada: no-desaparicióndelatos Nosehallalacausa ypersistelatos Tosdecausa médicainexplicable Tratamiento sintomático Tospsicogena Valoración psiquiátrica Toscrónica Investigación diagnósticay tratamiento etiológico RXanormal: valorary derivaral especialista

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo7.Tos 42 diraltratamientouninhibidordeleucotrienosysi noesefectivovalorarlacorticoterapiaoral. La respuesta efectiva a corticoterapia oral no permitiría descartar una bronquitis eosinofílica no-asmática entidad que responde positivamen- te a dicho tratamiento cuya prevalencia está en aumentotraslaaparicióndenuevostestdiagnós- ticos que por otro lado no son fácilmente accesi- bles 10 por lo que tras la evaluación diagnóstico- terapéutica fallida para el síndrome de tos de vía aérea superior y el asma debe ser considerado el diagnóstico de esta entidad y realizarse un trata- miento empírico con corticosteroides como si- guientepaso. Sitodoloanteriorresultónegativoopositivopero sin resolución de los síntomas tras el tratamiento se debe evaluar el ERGE como causa posible. Se recomienda realizar tratamiento empírico con IBP. Enloscasosenlosquenohayarespuestaseplan- tearálarealizacióndeunapH-metríaesofágicade 24horas 11 . Manejoclínico 1.Tosde6semanasiniciadaconproceso catarral:diagnósticodetosposinfecciosa Se trata de una de las causas más frecuentes de consultaenlaatenciónprimaria 13 .Habríaquedes- cartar cualquier complicación de dicho proceso. Como tratamiento aparte de las medidas sinto- máticas de la causa infecciosa de origen podrían utilizarse antitusígenos de acción central tipo co- deínadextrometorfanoocloperastina. 2.Toscrónicaenpacientehipertensodiabético yfumador:sospechadevariosfactores El primero de estos factores es el tabaco y luego losfármacossiendolosprincipaleslosIECAsegui- dos de los betabloqueantes. Habría que suprimir- losyobservarlarespuestaalas4-6semanas 14 . 3.Toscrónicaconsensacióndecarraspeo ynecesidaddeaclararselagarganta continuamente:diagnósticodesíndrome detosdevíaaéreasuperior Sepodríarealizarunaradiografíadesenossilasos- pecha fuera de sinusitis y podría empezarse con untratamientoespecíficoconantihistamínicosde primera generación y con descongestionantes o corticoidesnasalestópicos. 4.Toscrónicaenpacientepolínicoconalguna sibilanciaesporádicanocturna:sospechade asma Se solicitará espirometría con prueba broncodila- tadora. Se iniciará tratamiento con betaagonista de corta duración inhalado terbutalina o salbuta- mol asociado o no a corticoides inhalados véase elcapítulo12dedicadoalasma. 5.Toscrónicaenpacienteconpirosis sensaciónderegurgitacióndelascomidas ymolestiasepigástricas:sospechadeERGE Se podría realizar una pH-metría para la confir- mación del diagnóstico. Deberían cambiarse los hábitos higiénico-dietéticos e iniciar tratamiento farmacológicoconantagonistasdelosreceptores H2antiH2oconIBP. 6.Toscrónicaenpacientefumadorcon enfermedadpulmonarobstructivacrónica EPOCpérdidadepesodisneamás acusadaenlosúltimosmesesquenose llegaacontrolarconmedicaciónhabitual: empeoramientodeunabronquitis Habríaqueverenquéescalónestálabronquitisy ajustar el tratamiento adecuado. No se debe olvi- dar hacer una radiografía de tórax para descartar cualquier proceso neoformativo o cualquier otro dato sobre fallo cardíaco enfermedades intersti- ciales o bronquiectasias véase el capítulo 11 de- dicadoalaEPOC. Seguimientoyprecauciones En todo estudio de tos crónica hay que tener presente la historia clínica. La positividad en una pruebanodaeldiagnósticosinovaacompañada de un tratamiento específico exitoso. La negativi- daddelapruebadiagnósticaporelcontrariocasi excluyeeldiagnóstico. En todos los escalones el tratamiento debe rea- lizarse durante unas 2-4 semanas y pensar que puedehabervariascausassimultáneasdetospor lo que no siempre que falle un tratamiento habrá que retirarlo sino asociar el del siguiente escalón. Las combinaciones más frecuentes son síndrome de tos de vía respiratoria superior y asma síndro- me de tos de vía respiratoria superior y ERGE y asmayERGE.

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Capítulo7.Tos LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 43 Es importante tener en cuenta que en un 70-90 de los casos se llega a la curación sólo con una buena historia clínica 78 por lo que siempre habrá que reinterrogarse e investigar sobre los posibles factorescausantesodesencadenantes. Si han sido completados todos los escalones diagnóstico-terapéuticos persiste la clínica y no se ha hallado la causa de la tos crónica antes de considerar el diagnóstico de tos inexplicable por causamédicatosidiopáticaelpacientedebeser referidoalespecialistadeárea 7 . Medicinabasadaenlaevidencia En pacientes con tos crónica no-fumadores que norealicentratamientoconIECAyconunaradio- grafía de tórax normal el diagnóstico debe cen- trarse en la detección y tratamiento del síndrome detosdevíarespiratoriasuperiorasmabronquitis eosinofílicano-asmáticaoERGEsolosoencombi- naciónevidenciaB 15 . Los síntomas y signos del síndrome de tos de vía respiratoria superior no son patognomónicos y su diagnóstico debe basarse en una combina- ción de criterios incluyendo síntomas hallazgos en la exploración física hallazgos radiográficos y en la respuesta al tratamiento evidencia B 15 .El tratamiento empírico inicial debe comenzar con un antihistamínico de primera generación evi- dencia B 15 . Los pacientes con tos asociada a asma deben ser tratados inicialmente con una pauta de corticoi- des inhalados. La respuesta a la terapia con corti- coidesoralesnoexcluiríalabronquitiseosinofílica no-asmáticacomoposiblecausaevidenciaA 15 . En pacientes con tos crónica acompañada de síntomas típicos de ERGE como pirosis diaria y regurgitación especialmente cuando los estudios de imagen y el cuadro clínico son consistentes con síndrome de aspiración la evaluación diag- nóstica debe incluir siempre la ERGE como causa posibleevidenciaB 11 .Enpacientesconsospecha de ERGE silente como causa de la tos crónica o con síntomas compatibles está recomendada la terapia médica antirreflujo evidencia B 15 .No hay pruebas suficientes para concluir que el tra- tamiento de la ERGE con IBP es universalmente beneficioso para la tos asociada con la ERGE en adultos 12 . En pacientes estables con bronquitis crónica se debe utilizar terapia con betaagonistas de acción corta para controlar el broncoespasmo y aliviar la disnea en algunos pacientes también puede re- ducir la tos crónica evidencia A 16 . En pacientes estables con bronquitis crónica se debe ofrecer terapiaconbromurodeipratropioparamejorarla tosevidenciaA 16 . Por otra parte el bromuro de tiotropio mejora de formasignificativalacalidaddevidaylasensación de disnea y disminuye las reagudizaciones y hos- pitalizacionesencomparaciónconplaceboeipra- tropioevidenciaB 17 . En pacientes con tos posinfecciosa cuando la tos afecta considerablemente la calidad de vida y cuan- dopersisteapesardelusodebromurodeipratropio inhaladosedebeconsiderarelusodecorticoidesin- haladosevidenciaB 15 .Encasosgravesseconsiderará realizar una terapia corta con corticoides orales evi- denciaC 15 . La tos producida por la toma de IECA puede aparecer desde horas de la ingesta hasta meses después evidencia B 6 . La tos debe desapare- cer normalmente pasadas 4 semanas después de abandonar el tratamiento sin embargo se puede prolongar la respuesta hasta 3 meses evidencia B 6 . En la tos aguda el tratamiento sintomático anti- tusígeno se considera útil cuando disminuye la frecuenciay/ointensidaddelatosdemanerasig- nificativa. No existe diferencia entre los distintos antitusígenosevidenciaC 14 . En pacientes con tos crónica el tratamiento debe ser administrado de forma secuencial y en pasos yaquepuedeestarpresentemásdeunacausade tosevidenciaB 7 . Referenciasbibliográficas 1. De Diego A Perpiná M. Estudio y diagnóstico de la tos crónica en el adulto. Arch Bronconeumol 2000 364:208-220. 2. Irwin RS Madison JM. The diagnosis and treatment ofcough.NEnglJMed200034323:1.715-1.721. 3. Martínez Cruz R Pablo Gafas A Gutiérrez Jiménez T. La tos. En: P. Lucas Ramos C. A. Jiménez Ruiz E. Pérez Rodríguez.Manualdeneumologíaclínica.Neumoma- drid.LaboratoriosAstraEspaña.GrupoeditorialLuzán 1999.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo7.Tos 44 4. Mello CJ Irwin RS Curley FJ. Predictive values of the character timing and complications of chronic cough in diagnosing is cause. Ach Intern Med 1996 156:997-1.003. 5. Irwin RS. Complications of cough: ACCP evidence- based clinical practice guidelines. Chest 2006 129 supl.:54S-58S. 6. Irwin RS Boulet LP Clutier MM y cols. Managing cough as a defense mechanism and as a symtom: a consesus panel repot of the American College of ChestPhysicians.Chest1998supl:133S-181S. 7. Pratter MR Brightling CE Boulet LP Irwin RS. An em- piric integrative approach to the management of cough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguide- lines.Chest2006129supl.:222S-231S. 8. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondarytorhinosinusdiseasespreviouslyreferred to as postnasal drip syndrome: ACCP evidence- based clinical practice guidelines. Chest 2006 129 supl.:63S-71S. 9. DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006129supl.:75S-79S. 10. Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic eosinophilic bronchitis: ACCP evidence-based clini- cal practice guidelines. Chest 2006 129 supl.: 116S- 121S. 11. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal refluxdisease:ACCPevidence-basedclinicalpractice guidelines.Chest2006129supl.:80S-94S. 12. Chang AB Lasserson TJ Gaffney J y cols. Tratamien- to del reflujo gastroesofágico para la tos inespecífica prolongada en niños y adultos revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: JohnWileySonsLtd. 13. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence- based clinical practice guidelines. Chest 2006 129 supl.:138S-146S. 14. Irwin RS Curley FJ. The treatment of cough. A com- prehesivereview.Chest199799:1.477-1.484. 15. Irwin RS. Diagnosis and management of cough exe- cutivesummary.Chest2006129supl.:1S-23S. 16. BramanSS.Chroniccoughduetochronicbronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest2006129supl.1:104S-15S. 17. PRICE. Programa Integral de Control de la EPOC en neumologíayatenciónprimaria.Madrid:NEUROMA- DRID SMMFyC SEMERGEN-Madrid. URL disponible en http://www.neuromadrid.org/images/upload/ PRICE20compaginadas.pdf. 18. López MA Vega M.Tos crónica en adultos. Guías clí- nicas Fisterra 2002 2 31. URL disponible en http:// www.fisterra.com.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 45 Capítulo8 Deshabituacióntabáquica J.M.GómezOcañaM.LópezPérezE.OlanoEspinosa CONTEXTO El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en países desarrollados la segunda causa de mortalidadenelmundoyunfactorderiesgopara6delas8principalescausasdedefunción.Ladetec- ciónyayudaaltratamientodeladependenciaalanicotinaesel«patróndeoro»encuantoaefectivi- dadyeficienciaparatodaslasactividadespreventivasenlaatenciónprimaria.Seintentaráexplicarde manerabreveyconcisacómoactuaranteladeteccióndeuncasodedependenciatabáquica. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Laspreguntasobligadasquesedebenhaceratodofumadorson:¿fumaustedy¿legustaríadejarlo el próximo mes Con estas dos sencillas preguntas se puede clasificar a los fumadores en función desufasedeabandonovéasemásadelanteyaplicarlaintervenciónmásadecuadaencadacaso. Aproximacionesdiagnósticasmásespecializadasocomplejasnohandemostradomayorefectoso- brelastasasdeabstinenciaalargoplazo.Sibienlaintervenciónesdosis-dependienteenfuncióndel tiempoempleadosiguiendolasestrategiasquesedescribensepuedeaumentarmucholaprobabi- lidaddeabstinenciaalargoplazodelospacientesconintervencionesmuybreves. MANEJOCLÍNICO Unavezrealizadasesasdospreguntassedebeactuarindividualmentebasándoseenlaestrategiade las5Aes:yasehaaveriguadoAsksifumaonoysehaampliadoeldiagnósticoAssessaveriguando sufasedecambiosedebeahoraaconsejarAdviceatodosellosquedejendefumarayudarAsista aquellosquequieranhacerunintentoofreciéndolestodounarsenalpsicoterapéuticoyestablecer unseguimientoArrangeconunmínimodecontactos. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Tanto la Guía de Práctica Clínica del Servicio Público de Salud Americano GPC 2008 como la del Servicio de Salud Británico del mismo año y las distintas revisiones Cochrane concluyen que todo paciente debería ser interrogado por el uso de tabaco y su deseo de abandono a corto plazo. Los sanitariosdeberíanofrecertratamientoatodofumadorquedeseedejarlo. Las intervenciones breves incluso de menos de 3 minutos son altamente efectivas y coste-efecti- vasperocuantomástiempoyrecursossededicanmásefectivassonrelacióndosis-respuesta.Las técnicas psicológicas tanto en formato individual como en grupo o vía telefónica son altamente efectivas.Losmaterialesdeautoayudaaumentansignificativamentelastasasdeabstinenciaalargo plazo respecto a la ausencia de intervención y si son adaptados a la fase de cambio aumentan su efectividad.Lacombinacióndeltratamientotantopsicológicocomofarmacológicoesmásefectiva quecualquieradeellosusadosaisladamente.Existen7fármacosdeusodeprimeralíneavareniclina bupropiónsustitutosdenicotinaenchiclesparchescomprimidosespraynasaleinhalador. Losanteriorestratamientosparaladependenciaalanicotinasonclínicamenteefectivosyaltamente coste-efectivosalcompararseconcualquierotrotipodeintervenciónpreventivaoterapéuticaapli- cadaporotrosmotivosdesalud.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo8.Deshabituacióntabáquica 46 Definición • Fumador: toda persona que ha fumado al me- nosuncigarrillodiarioenelúltimomes. • Exfumador:todapersonaquehasidofumadora yquellevamásdeunañosinfumar. • No-fumador:lapersonaquenuncahafumado. • Fumador en fase de acción: persona que lleva seismesessinfumar. • Fumador en fase de mantenimiento: persona quellevadeseisadocemesessinfumar. Preguntasclave Atodos: • ¿Fumausted • ¿Legustaríadejardefumarenelpróximomes Alosno-fumadores: • ¿Hafumadopreviamente • ¿Cuántotiempohacequedejóeltabaco Aproximacióndiagnósticainicial Toda persona que acuda a consulta por cualquier motivo debería ser preguntada por su hábito ta- báquicoyrecibirconsejoyofrecimientodeayuda para dejarlo si fuma ya que el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en países de- sarrollados la segunda causa de mortalidad en el mundoyunfactorderiesgopara6delas8princi- palescausasdedefunción 1 . La intervención consiste por tanto en detectar a todos los fumadores ayudar a los que decidan dejar de fumar y motivar a los que no estén dis- puestos a dejarlo. Se puede realizar en consulta médica o de enfermería tanto a demanda como programada.Enesteúltimocasopuedendesarro- llarse intervenciones más intensivas por el claro beneficiodelarelacióndosis-respuesta 234 . Primero se debe clasificar al paciente tabla 1 ya que dependiendo del estadio de cambio 5 en el que se encuentre se actuará de una o de otra maneravéaseteoríadeProchaskayDiClemente figura1. Pacientesfumadoresquedeseandejar eltabacoenelpróximomes:FASEDE PREPARACIóN Estos pacientes son los que contestan «sí» a las dospreguntasprincipales¿fumaustedy¿legus- taría dejarlo el próximo mes. Serían en torno al 10-15 de los fumadores 6 118 según los datos delaencuestadeabandonodeconsumodetaba- codelaComunidaddeMadrid2007 7 . Es en este tipo de fumadores en los que más hin- capié se debe realizar y en los que hay que poner todoelesfuerzo.Paraellosedesarrollarádeforma completalaestrategiadelas5Aes 4 : 1.AveriguarAsk Se debe preguntar sistemáticamente a todo pa- cienteyentodaslasvisitasmédicassobresucon- dición de fumador y registrarlo en la historia clíni- ca:«¿Fumausted». 2.AconsejarAdvice Consiste en dar al paciente un consejo sanitario paradejardefumardemanera: • Clara explicando las propiedades nocivas del hábito tabáquico y sobre todo las ventajas que se obtienen al abandonarlo anexo 1. Hay que ofrecerse de manera convincente para ayudar al pacienteadejareltabaco. Tabla1.FasesdecambioProschaskayDiClemente 5 Fases Situacióndelpaciente Precontemplación Noseplanteaelabandonodeltabacoenunplazoinferiora6meses Contemplación Seplanteadejardefumaren6meses Preparación Quieredejardefumarenelpróximomes Acción Estáintentandodejardefumaryllevamenosde6meses Mantenimiento Llevamásde6mesessinfumar Recaída Reiniciaelconsumodetabacocuandoestáenfasedeacciónodemantenimiento

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Capítulo8.Deshabituacióntabáquica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 47 • Firmedemostrandoqueelcesedetabacoeslo másimportantequesepuedehacerparaprote- gerlasalud. • Personalizada ya que se debe relacionar la si- tuación con el entorno personal del paciente tanto a nivel económico y sociolaboral como familiar. • Brevepuestoquesehademostradoenensayos clínicos aleatorizados ECA que el consejo es efectivosiduramenosdetresminutos. Es importante hablar desde el respeto y con em- patía intentando enlazar el motivo de consulta conelconsejo. 3.ApreciarampliarparaelcambioAssess Consiste en determinar el estadio de cambio del paciente.Seestablecerán3gruposdepacientes: • Fuma y quiere dejarlo ya. Si desea dejar de fu- mar puede ocurrir que quiera participar en el grupodetratamiento.Ayudarle. • No fuma pero ha fumado. Habrá que averiguar cuánto tiempo lleva sin fumar para valorar si ne- cesita ayuda fases de acción y consolidación o felicitaciónyprevenciónderecaídasexfumador. • No desea dejar de fumar. Se hará una inter- vención que facilite en un futuro el intento de abandono entrevista motivacional. Es una for- ma de ayudar a las personas para que refuercen sus motivos internos frente al cambio desde un ambienteno-impuestopornadie. Tradicionalmente se han venido recogiendo una serie de datos mínimos que ayudarían a entender al fumador pero cuyo resultado no cambia la ac- titud terapéutica. Aun así se exponen a continua- ciónelconjuntodeestosdatosmínimos 8 puesse incluyen en la mayoría de los protocolos de aten- ciónprimaria: 1. Cantidad de tabaco consumido expresado en paquetes-añocigarrillosaldíamultiplicadopor elnúmerodeañosydivididoentre20. 2. FasedeabandonoProchaskayDiClemente. 3. Motivaciónparaelabandonoanexo2. 4. TestdeFagerstörmtabla2.Seconsideraelins- trumento más útil para definir el grado de de- pendencia. Su forma abreviada que se compo- nede3preguntastienemayorvalorpredictivo tabla3. 5. Intentospreviosymotivosderecaída. 6. Cooximetría por su utilidad como validador bioquímico de la abstinencia predictor de la toxicidad asociada y factor de motivación para elpaciente. Aunqueestosdatossonprescindiblespuesloim- portante es detectar al fumador es fundamental valorar su deseo de abandono y actuar en con- secuencia. Los factores que se han demostrado Sí No ¿Estaríadispuestoadejarloenelpróximomes ¿Hafumadoantes ¿Fumausted Figura1.Algoritmodetratamientoparaelabandonodeltabaco 4 Sí Sí No No Fasedepreparación Administrarel tratamiento adecuado Fasesde precontemplación ycontemplación Motivarparael cambio Fasede mantenimiento exfumador Prevenirlasrecaídas No-fumador Favorecerla abstinencia

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo8.Deshabituacióntabáquica 48 Tabla2.TestdeFagerstörm 3 paradetectarladependenciadelanicotina Preguntas Respuestas Puntos 1.¿Cuántotiempopasaentrequeselevantaysefumasuprimercigarrillo Hasta5minutos 3 De6a30minutos 2 De31a60minutos 1 Másde60minutos 0 2.¿Encuentradifícilnofumarenlugaresdondeestáprohibidohospitalcine biblioteca Sí 1 No 0 3.¿Quécigarrilloledesagradamásdejardefumar Elprimerodelamañana 1 Cualquierotro 0 4.¿Cuántoscigarrillosfumaaldía Menosde10 0 Entre11y20 1 Entre21y30 2 31omás 3 5.¿Fumaconmásfrecuenciadurantelasprimerashorasdespuésdelevantarseque duranteelrestodeldía Sí 1 No 0 6.¿Fumaaunqueestétanenfermoquetengaqueguardarcamalamayorpartedel día Sí 1 No 0 Totaldepuntuación – Resultados: • 7ómáspuntos:altadependenciadelanicotina. • 5ó6puntos:moderadadependenciadelanicotina. • 4omenospuntos:bajadependenciadelanicotina. Tabla3.TestdeFagerstörmabreviado 3 Preguntas Respuestas Puntos 1.¿Cuántotiempopasaentrequeselevantaysefumasuprimercigarrillo Hasta5minutos 3 De6a30minutos 2 De31a60minutos 1 Másde60minutos 0 2.Detodosloscigarrillosqueconsumeduranteeldía¿cuáleselquemásnecesita Elprimerodelamañana 1 Cualquierotro 0 3.¿Cuántoscigarrillosfumaaldía Menosde10 0 Entre11y20 1 Entre21y30 2 31omás 3 Totaldepuntuación – Resultados: • 5a7puntos:altadependenciadelanicotina. • 3ó4puntos:moderadadependenciadelanicotina. • 0a2puntos:bajadependenciadelanicotina.

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Capítulo8.Deshabituacióntabáquica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 49 determinantes para aumentar las tasas de absti- nencia son el tiempo empleado y el número de contactosconelpaciente. 4.AyudarAsist Es la parte más extensa y consiste en conseguir que el fumador se prepare lo deje y luego apren- daavivirsineltabaco. Para ello deberán usarse técnicas de tipo psico- lógico técnicas conductuales de resolución de problemas aprendizaje de habilidades apoyo so- cial… y tratamiento de tipo farmacológico algu- nodelos7fármacosdeprimeralínea 4 . Primero hay que fijar una fecha en las siguientes dos semanas y preparar al paciente para ese día: planificandoelcesedetabacoreduciendoelcon- sumo anexo 3 cambiando de marca de cigarri- llos quitando todo lo relacionado con el hábito como mecheros ceniceros etc. buscando apoyos enelentornofamiliarsocialylaboralconelfinde recabar ayuda en momentos críticos enseñándo- le a anticiparse a los desencadenantes del deseo de fumar y a usar técnicas de autocontrol desau- tomatización anexo 4 y evitación de estímulos y proporcionándoleherramientasparafacilitarlare- solución de problemas materiales de autoayuda folletos direcciones de páginas web teléfonos de institucionesoficialesyno-oficialesetc.. Es aquí cuando se debe pautar el tratamiento far- macológicosinoexistecontraindicación.Seinfor- marásobreeltratamientolosefectossecundarios ylasformasdeadministracióntabla4. 5.SeguimientoArrange Según el metaanálisis de la guía americana 4 la efectividad aumenta considerablemente a partir decuatrocontactos.Elnúmerodevisitasdesegui- mientovaríamuchoentrelosdiversosprotocolos si bien hay dos que son comúnmente aceptadas porsuimportancia: • 1ª visita: en la primera semana enfocada al sín- drome de abstinencia los efectos secundarios y laadhesiónalosfármacosempleados.Sedeben reforzar los motivos ver las debilidades y evitar losdesencadenantesdeldeseorecordarlastéc- nicasdeautocontrolyrelajaciónanexo5ypre- venirlafasededuelo. • 2ª visita: al final del primer mes. Se puede rea- lizar vía presencial o telefónica. Se incidirá en lo anterior pero advirtiendo de la falsa seguridad y delasfalsasideasdecontrol.Todavíaelsíndrome de abstinencia está vigente y hay cierta euforia que podría llevar a una recaída. Muy importante aquí es reforzar y felicitar al paciente recordarle losmotivosydarleseguridad. Un seguimiento más intensivo tiene evidencia de mejores resultados. Lo que lo limita es la disponi- bilidaddetiempoyrecursosdelprofesional. Pacientesquehanabandonadorecientemente eltabaco:FASEDEACCIóNyMANTENIMIENTO La técnica que se debe usar es la prevención de re- caídas:felicitaralpacienteenfáticamentesisiguesin fumar ayudarle a verbalizar los beneficios resolver sus dudas adelantándose a las situaciones conflicti- vas anexo 6 como la pérdida de apoyo social au- mentandoelnúmerodevisitaslagananciadepeso anexo7estableciendounadietaligerayaclarando que el aumento es autolimitado y pasajero la baja autoestima estimulando el darse algún capricho reforzandoaquelloquemáslemotiveladurezadel síndrome de abstinencia prolongando en algunos casoseltratamientofarmacológicoetc. Pacientesquenoquierendejareltabaco: FASESDEPRECONTEMPLACIóNy CONTEMPLACIóN Son aquellos pacientes que responden «no» a las dos preguntas principales.En fase de precontem- plación se sitúan el 726 de los encuestados en laComunidaddeMadrid 7 yenfasedecontempla- ciónel1565. En estos casos hay que limitarse a motivar al pa- ciente para el abandono del tabaco usando el consejo sanitario. Debe ser breve menos de 3 mi- nutos empático respetando su autonomía en la toma de decisiones personalizado clarificador firme y oportunista al relacionarlo con el motivo deconsulta. Los pacientes en esta etapa suelen estar desmo- tivados mal informados o preocupados por el síndrome de abstinencia o por las recaídas por lo quelamotivaciónsedeberíacentrarenvencerlas resistenciasalabandonomediantetécnicaspsico- lógicas valorando los riesgos de seguir fumando desmitificando el hábito anexo 8 incentivando las recompensas del abandono o dando relevan- cia a los motivos que el propio paciente tenga paraelabandonodelhábito.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo8.Deshabituacióntabáquica 50 Tabla4.Tablaresumendelosfármacosdisponiblesparaeltratamientodedeshabituacióntabáquica modificadodeGuíadelTabaquismoFisterra 9 Producto Dosis/Duración Efectossecundarios Contraindicaciones Generales Específicas Parchedenicotina de24horasde2114 y7mg 21mgaldía/ 4-6semanas 14mgaldía/2semanas 7mgaldía/2semanas Irritacióncutánea Insomnio Mareo Mialgias Cefaleas HTAno-controlada Cardiopatíano-controlada Arritmiano-controlada Dermatitisgeneralizada Parchedenicotina de16horasde1510 y5mg 15+10mgaldía/ 4-6semanas 15mgaldía/2semanas 10mgaldía/2semanas Chiclesdenicotina de2y4mg 12-15piezasaldía/ 8-10semanas 8-10piezasaldía/ 3-6meses Dolorenlaarticulación temporomandibular Hipo Malsabordeboca Alteracionesdela articulacióntemporo- mandibular Inflamaciónorofaríngea Trastornosdentarios Comprimidosdenicotina parachupar 1comprimidocadahora máximo25aldía/ 3mesesconreduccióna partirde6semanas Irritacióndegarganta Aumentodesalivación Esofagitisactiva Inflamaciónoraly faríngea Bupropión 150mgaldía/6días despuésseguircon 150mg2vecesaldía Duración:8-9semanas hasta6mesespara mantener Puedeusarseen fumadoresconbaja moderadaoalta dependenciasinajuste dedosisinsuficiencia hepáticainsuficiencia renaloencasode efectosadversos Estáespecialmente indicadoenelcaso defumadoresque hanfracasadocon laTSNenlosque tienenantecedentes dedepresióno alcoholismoyenlos queestánpreocupados porelaumentodepeso Insomnio≥1/10 Bocaseca Reaccionescutáneas Mareo≥1/100a1/10 Convulsiones01 Laprincipalcontraindicacióneslaexistenciade antecedentesdeconvulsión.Elriesgodeconvulsión 1:1000essimilaraldeotrosantidepresivosyesmayor encasode: • TCE:incluyendocualquiertraumatismocraneal quecausepérdidadeconcienciaamnesiafractura cranealohematomasubdural • Fármacosquepuedanreducirelumbralde convulsiones:antidiabéticosoralesinsulina antidepresivosantipsicóticosantipalúdicos quinolonasantihistamínicossedantescorticoides sistémicosteofilinatramadol • Consumodeanorexígenosoestimulantes • Abusodelalcohol continúa

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Capítulo8.Deshabituacióntabáquica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 51 Manejoclínico Se exponen a continuación varios casos clínicos enlosquesedesarrollalaintervenciónpropuesta. 1.Varónde55añosquefuma20cigarrillosal díacontosyexpectoraciónmatutinadesde hacemesesypocatoleranciaalejercicio físicoenlaexploraciónfísicapresenta espiraciónalargadaysibilanciasespiratorias dispersasserealizaespirometríadondese objetivapatrónobstructivoleve Está motivado para dejar de fumar por la clínica que presenta desde hace dos años motivo de consulta. Hace unos dos años intentó dejar de fumar pero no lo consiguió porque atravesó una épocaconsíntomasansiososreactivosaenferme- daddesumujer. En resumen los datos de este paciente son: fu- mador-consumidor elevado de tabaco en fase depreparaciónconmotivaciónelevadaqueha tenidointentospreviosdedejareltabaco. Se aplicará el método de las 5 Aes 4 2 de ellas Ask y Assess están ya aplicadas en la anamnesis. Se exponeelresto: • Aconsejar Advice al paciente que deje de fu- mar explicándole que sus síntomas mejorarán progresivamente y que se sentirá mejor consigo mismo. • Ayudarle Asist a dejar de fumar. Fijar fecha 15 días y aconsejarle que evite lugares y com- pañías donde se fomente el hábito tabáquico al menos durante las dos primeras semanas. Proporcionarle material de autoayuda y comen- tarle que precisará tratamiento farmacológico por ejemplo con vareniclina. Explicarle su uso y citarlo para el día del abandono donde se le recordaránlosmotivosyseleadvertirádelasdi- ficultadesquevaatener. La vareniclina se considera tratamiento de pri- mera línea no-nicotínico actuando como ago- nista-antagonistaparcial. Eficacia: mediante estudios aleatorizados au- mentalaabstinenciaalargoplazofrenteaplace- boconunaoddsratioentornoa3 4 tabla4 91011 . Reacciones adversas: náuseas insomnio cefa- leas y sueños anormales. De intensidad leve a moderada. Se han notificado casos de ideación suicida pero se ha comprobado mediante estu- dios que no existe evidencia de que la varenicli- na aumente el intento o pensamiento suicida o la depresión cuando se compara con el resto de medicacióndeprimeralínea 12 . • Programar seguimiento Arrangement consis- tente en una visita la primera semana tras dejar de fumar control de síntomas de abstinencia y unasegundaalfinaldelprimermes. Tabla4.Tablaresumendelosfármacosdisponiblesparaeltratamientodedeshabituacióntabáquica modificadodeGuíadelTabaquismoFisterra 9 cont. Producto Dosis/Duración Efectos secundarios Contraindicaciones Generales Específicas Vareniclina 05mgaldía/3días Despuésseguircon05mg2veces aldía/4días Luego1mg2vecesaldía/restode díasdeltratamiento Duracióntotal:12semanasse puedemantenerhasta24 Eninsuficienciarenalse recomiendareducirladosisa 1mgaldía Nointeraccionaconotrosfármacos Náuseas Cefalea Sueñosanormales Insomnio≥1/10 Hipersensibilidadalprincipioactivooacualquierade losexcipientes Suspensióninmediatasiaparecenideassuicidas HTA:hipertensiónarterialTSN:terapiasustitutivaconnicotinaTCE:traumatismocraneoencefálico.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo8.Deshabituacióntabáquica 52 2.Mujerde30añosenlaoctavasemanade gestaciónfumadorademediopaqueteal díadesdehace10añosexploraciónfísica sinalteraciones Acudeaconsultaporquedeseadejardefumaren elpróximomesdadosuestadodegestación. Datos resumidos: paciente fumadora en fase de preparaciónmotivadaparaelcambiosininten- tospreviosdeabandono. Seaplicaráelmétododelas5Aes: • Aconsejar a la paciente y reforzar la idea del abandono explicándole que así reduce los pro- blemasparaelfetoyparaelmomentodelparto para su bebé y su propia salud futura 13 . Según la Guía Americana GPC 4 el embarazo es un pe- ríodo especialmente indicado para intervenir sobreeltabaquismo.Unasesoramientobrevees efectivo pero un simple consejo y si además se proporciona material de autoayuda aumenta la tasadeabstinenciaenun30-70.Sehademos- tradoqueestasintervencionessonmásefectivas enfumadorasde20cigarrillosdiarios. • Proponerfechaparaelabandonoyproporcionar material de autoayuda. Sería importante que la paciente dejara de fumar sin fármacos puesto que no hay estudios suficientes que valoren la relación riesgo-beneficio de su uso. Si hubiera que recurrir a los fármacos por dificultades de la paciente se la debería informar de los riesgos y usarlossustitutosdenicotinadeadministración discontinuaparadisminuirsutoxicidadsiempre menorqueladeltabaco 13 . 3.Mujerde40añosquelleva20díassinfumar yhaseguidoterapiaconparchesdenicotina conirritabilidadmayorlabilidademocional yansiedadquecalmaconsobreingestalo quelehaprovocadounagananciadepeso de35kilos La paciente acude a consulta acompañada de su hijo. Datos resumidos: paciente en fase de manteni- mientoquepresentaproblemasmuycomunes. Loimportanteenestafaseseríaprevenirlasrecaí- dassiendonecesariounseguimientopsicológico querefuercesudecisión: • Hacer hincapié en los beneficios que está obte- niendodesdequeabandonóeltabaco.Explicar- le que la ganancia ponderal de 1 a 3 kilos entra dentrodelanormalidadynorecomendarleuna dieta estricta sino fomentar el ejercicio y una dietasanayequilibrada 1415 . • Reforzar también la idea del beneficio que su- pone para sus hijos puesto que dejarían de ser fumadorespasivos. • Recomendar dosis altas de chicles o comprimi- dos de nicotina de 4 mg o el tratamiento con bupropión. El bupropión es un antidepresivo que ayuda a la deshabituación tabáquica a lar- go plazo y a conseguir una menor ganancia de peso 4915 . Tiene una eficacia similar a la terapia sustitutiva con nicotina TSN. Para su posología efectos secundarios y contraindicaciones véase latabla4.Lascrisisconvulsivasseríanlaprincipal contraindicación. 4.Fumadorenfasedeacción2mesessin fumarqueacudeaconsultacomopartedel programadeseguimientoelpasadofinde semanaacudióaunabodayvolvióafumar ydesdeentoncesfuma5cigarrillosaldía Datosresumidos:pacienteenfasederecaída. • Analizar con él la situación en este caso una re- unión familiar y con amigos donde el hábito de fumar se fomenta con facilidad. Es importante hacer ver al paciente que la adicción al tabaco es un trastorno crónico que lo que le ha ocurri- doformapartedelprocesodedeshabituacióny queportantonodebesentirseculpable. • Motivarlo para que vuelva a intentar dejar de fumar. Para ello propiciar una intervención más intensivapuesto quees lamejorestrategiapara mantener la abstinencia a largo plazo. Existen evidencias de que tener cuatro o más sesiones demásdediezminutosresultamásefectivo.Se- gún la revisión Cochrane 16 obtienen más éxito las intervenciones dirigidas a identificar y resol- ver situaciones tentadoras que cualquier otra intervenciónconductual. • Respecto a la farmacoterapia la Guía America- na GPC 4 concluye que los fármacos de primera línea se pueden usar por encima de los 6 me- ses sin que representen riesgo para la salud ni desarrollen dependencia. Un estudio reciente de la Cochrane comenta que el uso prolongado devareniclinapuedeprevenirlareincidencia 16 .

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Capítulo8.Deshabituacióntabáquica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 53 5.Varónde17añosfumadorde8-10cigarrillos aldíadesdehaceunañoymediocon síntomascompatiblesconcatarrodevías altas Se le recomienda que no fume dado que en este momentoempeoralossíntomasperoélmanifies- ta su deseo de seguir fumando porque le gusta la sensaciónqueleproporcionaeltabacoynotiene intencióndedejarlo. Datosresumidos:adolescenteenfasedeprecon- templación. En esta fase se encuentran el 726 de los fumadores 7 . El abordaje se realiza tratando de motivarles para el abandono enfatizando los beneficios del mismo y proporcionando informa- ciónsobrelosriesgosdeseguirfumando.Sedebe darunconsejoclaroyadaptadoalpaciente 48 . En este caso hay que incidir en las 5 erres rele- vancia riesgos recompensas resistencias y re- petición:queelpacienteidentifiquesusposibles motivos para dejar de fumar y los riesgos que ello implica. • Explicarlelasconsecuenciasnegativasdelhábito de manera individualizada: decirle que el taba- co amarillea dedos y dientes causa mal olor en el cuerpo y en la ropa disminuye la tolerancia al ejercicio y provoca otras complicaciones car- diorrespiratorias. Comentarle los posibles bene- ficiosqueobtendríasidejaraelhábitoeinvitarle a que exprese las dificultades o barreras que en- cuentraalahoradeintentardejarlo. • Proporcionarlematerialdeayuda. • Repetir todo esto cada vez que el paciente acu- da a consulta intentando relacionarlo con el propiomotivodeconsulta 8 . Seguimientoyprecauciones Una vez establecida la técnica que se aplicará en cadacasosedeberealizarunseguimiento.Éstese puedehacerdetresformasdistintas: 1. Seguimiento mínimo. La bibliografía coincide enquesonmuyadecuadosalmenosunavisita previa al abandono y dos contactos de segui- miento uno la primera semana tras dejar de fumar y otro al final del primer mes. Se pueden realizardemanerapresencialovíatelefónica. 2. Seguimiento oportunista. Se debe reforzar la decisión del paciente cada vez que acuda a consultaduranteelperíododeunaño. 3. Seguimiento programado. Consiste en com- probar si ha fumado o no. Suele hacerse tras finalizareltratamientoalosdosmesesalosseis yalaño. Medicinabasadaenlaevidencia La Guía Americana GPC 4 hace una revisión de la evidenciatabla5: • Todo paciente debería ser preguntado sobre el usodeltabacofuerzadelaevidenciaAysude- seodedejarlofuerzadelaevidenciaC. • El tratamiento para el abandono del tabaco es efectivoydeberíaserusadoentodocasofuerza delaevidenciaA. • El médico debería aconsejar dejar el tabaco a todo fumador ya que esto aumenta las tasas de abstinenciaalargoplazofuerzadelaevidenciaA. • Realizar intervenciones de menos de 3 minutos esefectivoperosesabequecuantomásintensa sea la intervención y más tiempo se le dedique mejores resultados de abandono se obtienen fuerza de la evidencia A. Si las intervenciones realizadassonmásde4resultanmásefectivas. Tabla5.Resumendelasfuerzasdelasevidenciasparalasrecomendacionesclínicas 4 Clasificacióndelafuerzadelaevidencia Criterio FuerzadelaevidenciaA Múltiplesestudiosbienrandomizadosrelacionadosdirectamenteconlarecomendación FuerzadelaevidenciaB Larecomendaciónestáapoyadaporalgunaevidenciadeestudiosclínicosrandomizados peroelsoportecientíficonoesóptimo.Porejemplooexistenpocosestudiosrandomizados oalgunosdelosestudiosqueexistensoninconsistentesolosestudiosnoseasocian directamentealarecomendación FuerzadelaevidenciaC Reservadoparaimportantessituacionesclínicasenlasqueelpaneldeexpertosalcanzala recomendaciónpormediodeunconsensoenausenciaderelevantesestudiosrandomizados

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo8.Deshabituacióntabáquica 54 • Todotipodeterapiapsicológicatantoindividual como en grupo con apoyo telefónico o con el uso de distintos formatos tiene fuerza de la evi- denciaA. • Los materiales de autoayuda impresos o en pá- gina web son mejores que placebo y aportan fuerzadelaevidenciaB. • Lacombinacióndeconsejoytratamientofarma- cológico es más efectiva que cualquiera de los dos aislados fuerza de la evidencia A. A mayor númerodesesionescombinadasmayorporcen- tajedeéxitofuerzadelaevidenciaA. • Respecto a la medicación distintos fármacos son considerados de primera línea vareniclina bupropión chicles de nicotina inhalador com- primidos espray nasal y parches excepto cuan- do existan contraindicaciones medicamentosas o en el caso de poblaciones específicas como mujeresembarazadasoenperíododelactancia fumadores de menos de 10 cigarrillos por día y adolescentesfuerzadelaevidenciaA. • De las combinaciones la más eficiente es la de parches de nicotina con bupropión aprobada porlaFDAfuerzadelaevidenciaA. • Los tratamientos son clínicamente efectivos y altamente coste-efectivos al compararlos con otros tratamientos médicos o intervenciones preventivasfuerzadelaevidenciaA. • Lafinanciacióndeestostratamientosporlossis- temas o seguros de salud aumenta las tasas de abandonoalargoplazo 417 . • Tendrámejorsaludycalidaddevida. • Mejorarálasaluddesusseresqueridos. • Mejorarásurespiración. • Conseguirámayorrendimientofísico. • Recuperaráelolfatoyelgusto. • Supielserámástersayestarámejorhidratada. • Tendrámenosarrugas. • Tendrámejoraliento. • Susdientessevolveránmásblancos. • Su casa coche ropa y usted mismo olerán a limpio. • Tendrámenosriesgodeteneraccidentes. • Ahorrarádinero. • Seencontrarábienconsigomismo. • Endefinitiva:seráunapersonamáslibre. Traselúltimocigarrillo • A las20minutos se normalizará la temperatura de sus extremidades y su tensión arterial y fre- cuenciacardíacavolveránasuestadonormal. • Alas8horassusnivelessanguíneosdeoxíge- noymonóxidodecarbonosenormalizarán. • Alas24horasdisminuirásuriesgodesufrirun infartodecorazónyelriesgodemuertesúbita enlosreciénnacidosqueconvivanconusted. • Alas48horasmejoraránsugustoyolfato. • A las 72 horas se producirá una relajación de sustubosbronquialesyunleveaumentodesu capacidadpulmonar. • A las 2 ó 3 semanas mejorará su circulación y se normalizará en un 30 la función de sus pulmones. •Al1 r o3 r mes aumentará su capacidad respi- ratoriayfísica. •Al año se reducirá a la mitad su riesgo de pa- deceruninfartodecorazón. • A los 3 años su riesgo de padecer una enfer- medad de corazón o de la circulación arterial disminuirá a niveles similares a los de las per- sonasquenuncahanfumado. • Alos5añossereduciráalamitadsuriesgode padecercáncerdepulmónlaringeoesófago. • A los 10 años la mortalidad de una persona fumadora se iguala prácticamente a la de una quenuncahafumado. ¿Quédebohacersimedecido Sifinalmenteustedsedecideahacerunintento serioparadejardefumardebetenerencuenta losiguiente: AnExO1.Beneficiosdedejardefumarpistasparaaumentarsulista derazonesparadejardefumar

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Capítulo8.Deshabituacióntabáquica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 55 En la lista de motivos por los que fuma apun- te todas las compensaciones inmediatas que piensequeleproporcionaeltabaco. Luegopienseenlosmotivosporlosquedesea- ríaabandonarelhábitodeltabaco. Enlalistademotivosparadejardefumarapun- te simplemente las razones por las que quiere dejardefumar. Imprimalaslistasyllévelasconusted. • Dejar de fumar es difícil pero no imposible. Tiene un grado de dificultad similar a sacarse elcarnédeconduciroaprobarunexamen. • Es muy importante que tenga claros los motivos porloscualesfumaysobretodolosmotivospor loscualesquiereusteddejardefumar. • La decisión es suya pero su médico y enfer- merapuedenayudarle. • Hoy en día hay tratamientos muy eficaces para ayudarle a dejar de fumar que disminu- yenlasganasdefumarylossíntomasdeabsti- nenciadelanicotina.Nosiempresonnecesa- riosperoresultanunaexcelenteayudacomo unasbuenasbotasparasubirunamontaña. • Estos tratamientos son además de eficaces seguros cómodos y de un precio inferior al consumomediodetabacoenEspaña. • Siquiereustedintentarloporsísólofíjeseuna fecha y comunique su intención a sus familia- res amigos y compañeros de trabajo inten- tandoqueleayudenensuempeño. • Sáquelepartidoaanterioresintentosanalizan- dosuscausasderecaída. • Si cree que necesita ayuda para ello comuní- queseloasumédicooenfermera. Primero piense en los motivos que tiene para dejardefumar. Motivosporlosquefumo Motivosporlosquequierodejardefumar AnExO2.Motivosparadejardefumar

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo8.Deshabituacióntabáquica 56 Consiste en la reducción progresiva del aporte denicotinamedianteladisminucióndelnúme- rodecigarrillosfumados. Seiniciaaldíasiguientedelasegundasesión. En la primera semana se debe reducir el número de cigarrillos a una cantidad concreta. La siguien- te semana se reduce de nuevo la cantidad inicial. Posteriormente se suprime el tabaco. Para saber cuántoscigarrillossedebendisminuirseadjuntan dostablas:unaparalaprimerasemanayotrapara lasegunda. Enlaprimerasemanacomienceadescenderel número de cigarrillos cig. El objetivo es que a lo largo de esta semana llegue a la meta pro- puestavéaselatabla1. Para conseguirlo tendrá que ir reduciendo en función del número de cigarrillos que ha fuma- dodemedialasemanaanteriorlíneabase.De esta forma por ejemplo si fumó 20 cigarrillos esta semana no podrá fumar más de 14. Elija según su caso el número de cigarrillos máximo quedeberíafumarlasemanaqueviene. Continúedurantelasegundasemanaconlase- gundareduccióndelnúmerodecigarrillos. Parallevaracaboestedescensodeberíallegara lametapropuestaindicadaenlatabla2puesta enfuncióndelnúmerodecigarrillosquefumaba demediahacedossemanaslíneabase.Deesta forma si fumaba de media hace dos semanas 20 cigarrillos esta semana no podrá fumar más de8cigarrillos. Elija según su caso el número de cigarrillos máximo que tiene que estar fumando al termi- narlasegundasemana. Listadealternativasaltabaco A continuación le presentamos una serie de alternativas que puede utilizar en lugar de fumar: • Masque chicle o coma caramelos sin azúcar. • Beba muchos zumos o agua ya que ayudan a eliminar la nicotina por la orina distraen y ayudanacontrolarelapetito. Tabla1.Disminucióndelnúmerodecigarrillos enlaprimerasemana Silasemanaanterior fumabaunamediade: Apartirdeahoranodebe fumarmásde: 50cig/díaomás 35cig/día 40cig/día 28cig/día 35cig/día 30cig/día 30cig/día 21cig/día 25cig/día 17cig/día 20cig/día 14cig/día 15cig/día 10cig/día 12cig/día 8cig/día 10cig/día 7cig/día 8cig/día 6cig/día 6cig/día 5cig/día 5omenoscig/día Noreducir Tabla2.Disminucióndelnúmerodecigarrillos enlasegundasemana Sihacedossemanas fumabaunamediade: Apartirdeahoranodebe fumarmásde: 60cig/díaomás 24cig/día 50cig/día 20cig/día 40cig/día 16cig/día 35cig/día 14cig/día 30cig/día 12cig/día 25cig/día 10cig/día 20cig/día 8cig/día 15cig/día 6cig/día Entre6y12cig/día 5cig/día 5omenoscig/día Noreducir AnExO3.Reduccióngradualmedianteladisminucióndecigarrillos

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Capítulo8.Deshabituacióntabáquica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 57 • Respiregrandesbocanadasdeaireyexpúlselo lentamente. • Recuerdequelossíntomasdeabstinenciason pasajerosycontrolables. • Duerma. • Dúcheseobáñese. • Juegueconobjetospequeños. • Evite o escape de las situaciones difíciles que no pueda controlar y que le inciten a fumar durantelosprimerosdíassinhacerlo. • Cambie su foco de atención y busque algo queledistraiga: - Vealatelevisión. - Oigamúsica. - Limpielacasa. - Hagaejerciciofísico. - Llameporteléfono. - Hagapuzzles. - Hagatrabajosmanuales. - Mireescaparates. - Cocine. - Presteatenciónalosaspectosagradablesde cadasituaciónquelerecuerdeeltabaco.Los negativossonpasajeros. • No fume en cuanto le apetezca derive el de- seo hasta dentro de unos momentos espere un poco antes de fumar. El período debe ser como mínimo de 1 minuto y debe ir alargán- doloconformepasenlosdías. • No fume en ayunas. Cepíllese los dientes tó- mese un zumo de naranja o dúchese y luego desayune. Aumente el tiempo que pasa entre queselevantaysefumaelprimercigarrillo. • Después de desayunar comer o cenar espe- re entre 5 y 10 minutos antes de fumar. En el desayuno si lo hace cerca de su puesto de trabajo deje los cigarrillos no se los lleve para desayunar levántese de la mesa para fumar y nofumeenlassobremesas. • Rechace todos los cigarrillos que le ofrezcan y no pida nunca aunque se le hayan acabado lossuyos. • Elijaalmenostreslugaresosituacionesenlos que solía fumar y no lo haga más por ejem- ploeneltrabajoenelcocheenlahabitación andandoporlacalleconelcaféalordenador alteléfono…. • Nofumenuncaparaquitarseelapetito.Coma algo de fruta un vaso de agua o un caramelo paradistraerse. AnExO4.Ejerciciosdedesautomatización • Plantéesenofumardíaadía«hoynofumo». • Eviteenlamedidadeloposiblelassituaciones deriesgosituacionesenlasqueprevisiblemen- tesevanaexperimentardeseosintensosdefu- mar.Éstassondistintasparacadapersonapero las más frecuentes son: comidas y cenas con amigossalidasnocturnasconconsumodealco- holetc.Estamedidasóloseránecesarialas2ó 3primerassemanas. • El día anterior no compre tabaco tire todos loscigarrillosapartedesuvistacenicerosme- cheros etc. Cree a su alrededor un ambiente limpioyfresco.Sipuedehágaseunalimpieza dedientesylimpieelcoche. • Busqueapoyoensufamiliaamigosycompa- ñeros.Comuníquelesquehadejadodefumar. Aumentará su compromiso y contará con su apoyo. AnExO5.Pautasparalosprimerosdíassinfumar

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo8.Deshabituacióntabáquica 58 • Recuerde sus propias razones para dejar de fumar. Coloque su lista en un lugar visible nevera lavabo… para poder consultarla a menudo. • Es posible que los primeros días aparezcan síntomas desagradables deseos de fumar ansiedad irritabilidad etc.. Recuerde que son pasajerosyquepuedesuperarlostabla3. • Bebamuchaaguayzumosnaturales. • Reduzcaelconsumodecaféyalcohol. • Evite los dulces frutos secos grasas y picar entre horas. Haga una alimentación variada conmuchafrutayverduras. Tabla3.Afrontarelsíndromedeabstinencia Síntoma Recomendacionesparaafrontarlo Deseointensodefumar Espere.Lasganasdefumarsóloduran2ó3minutosycadavezseránmenosintensasyfrecuentes Cambiedelugarosituación Respireprofundamente2ó3vecesseguidas Hagaalgúnejercicioderelajación Bebaaguaozumomastiquechiclesinazúcarodenicotinaocomaalgobajoencalorías Permanezcaocupadotrabajodeporteaficiones Irritabilidad Hagaunapausadeténgaseyreflexione Pasee Dúcheseotomeunbaño Evitecaféybebidasconcafeína Dificultaddeconcentración Noseexijaunaltorendimientodurante2semanas Duermamás Hagadeporteoalgunaactividadfísica Evitebebidasalcohólicas Dolordecabeza Ejerciciosderelajación Dúcheseotomeunbaño Evitecaféyalcohol Duermamás Aumentodelapetito Bebamuchaaguaylíquidosconpocascalorías Evitegrasasydulces Aumentelaingestadeverdurasyfrutasenladieta Comaconmásfrecuenciaymenoscantidad Insomnio Evitetécaféycolasporlatarde Aumenteelejerciciofísicoporlatarde Alacostarsetómeseunvasodelechecalienteotila Hagaejerciciosderelajaciónenlacama Evitelassiestas Seamuyregularconloshorariosdesueño Ceneligeroy2horasantesdeacostarse Hágasedarunmasaje continúa

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Capítulo8.Deshabituacióntabáquica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 59 • Hagaejercicio. • Comacaramelosychiclessinazúcarjuanolas canelaenramaetc. • Es conveniente tener las manos ocupadas bolígrafospulseras…. • Manténgaseentretenidoelmayortiempopo- sible. • Prémiesepermítasecaprichos. • Puedecomprarseunahuchaymetercadadía eldineroquesegastaríaentabaco.Hágaseun regaloqueleapetezca. • Rompaconsurutinadiariahabitual. • Mantenga muy alta la guardia y la actitud vi- gilante. • Enningúncasocompretabaco. • Si le sobrevienen ganas intensas de fumar es- pere 5 minutos y cambie de situación la sed de nicotina sube y baja desaparece en muy pocotiemponoesseddeaguayrepasesus motivosparadejardefumar. • Si le ofrecen tabaco sea tajante: Gracias no fumofrenteaestoydejandodefumar. • ¡Enningúncasodéunasolacalada Ejerciciosderespiraciónrelajación Durante el período de máxima dificultad en el abandono del tabaco puede ser de gran ayuda aprenderadisfrutardelarespiración.Esposible ejercitarunarespiraciónprofundaqueaumente la capacidad pulmonar y mejore la ventilación y la oxigenación lo que a su vez proporciona sensacióndecalmayrelajación. La posición puede ser variada: tumbada/o con las rodillas dobladas y las manos en el abdo- menosentado/aconlaregiónlumbarapoya- daenelrespaldodelasientolaespaldavertical y las piernas relajadas con el talón en línea con larodillaodepiecaminandoetc. Realice la inspiración mantenga el aire y luego expúlselo controlando el tiempo de cada fase segúnlarelación1-1-2esdecir:sedebemante- nerelaireelmismotiempoquedurólainspira- ciónyexpulsarloeneldobledetiempo. Estapautarespiratoriaesunahabilidadqueusted debería aprender y que cuanto más se practica mejor se realiza y mejores resultados aporta. Se recomienda realizar los ejercicios al menos 3 ve- cesaldíadurante2minutosencadaocasión. Existen varios tipos de respiración. Le propone- moslarespiracióndiafragmática: • Conestetipoderespiraciónseaprendeautilizar la parte inferior de los pulmones. Para compro- barqueseestáhaciendobienexisteuntruco. • Coloque su mano sobre el vientre y tome aire lentamente por la nariz intentando llevarlo a labasedelospulmones.Elmúsculodiafragma baja y empuja el vientre hacia fuera elevando la mano. Expulse el aire soplando lentamente por la boca. El vientre irá descendiendo y con él su mano finalmente expulse todo el aire quepuedahundiendoelvientreconunacon- tracciónligeradesusmúsculos. Síntoma Recomendacionesparaafrontarlo Cansanciodesánimo Mantengasuactividad:trabajodeporteaficiones Hagaloquemásleguste.Prémiese Evitelasoledad.Busquelacompañíadeamigos Aumentelashorasdesueño Estreñimiento Ande.Hagaejercicio Sigaunadietaricaenfibra Bebamuchoslíquidossobretodoagua Searegularensushábitos.Intenteevacuaradiariosiesposibletraseldesayuno Tabla3.Afrontarelsíndromedeabstinenciacont.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo8.Deshabituacióntabáquica 60 1.Distinciónentrecaídayrecaída • Caídaodesliz:esunconsumopuntualqueno suponeunarecaída. • Recaída:implicaademásdelconsumolavuel- taalestilodevidaanterior. 2.Situacioneshabitualesderiesgoderecaída • Estados emocionales negativos frustración ansiedaddepresión. • Estados físicos negativos dolor enfermedad fatiga. • Encasodeconflictospersonalescrisisfalleci- mientosseparaciones. • Presióndelentornosocialelevadafiestasbodas. • Para aumentar sentimientos agradables pla- cer celebración libertad… durante estados emocionalespositivos. 3.Situacionesespecíficasderiesgo Sonlasqueponenenriesgolaabstinencia.Son específicasparacadapersona. Para prevenirlas intente imaginarse en estas si- tuaciones de riesgo. Piense cómo reaccionaría e imagine qué debería hacer para no fumar: re- visesulistadealternativaseimagíneseasímis- moponiéndolasenpráctica.Hagaesteejercicio para cada situación y si no se siente seguro en algunadeellasrepítalaconelmayorlujodede- talles. No se limite a decir lo único que tengo que hacer es no fumar repase sus estrategias deautocontrolysusalternativasaltabaco. Prepararsementalmenteparaunasituaciónde- terminada mejorará su reacción a ésta y sobre todonolecogeráporsorpresa. 4.Estrategiasdeprevenciónderecaídas • Evitar situaciones de riesgo las primeras se- manas. • Escapar:abandonarlasituación. • Distracción - Imaginación: asociar fumar con consecuen- ciasnegativasodesagradables. - Darse autoinstrucciones para no fumar no fumesnoseastonto. - Recordarmotivosparadejardefumar. - Recordarlosbeneficiosobtenidos. • Cambiosdecomportamiento: - Relajaciónyrespiraciónprofunda. - Actividadfísica. - Retrasar el deseo de fumar esperar hasta quepase. • Recordar caídas o recaídas anteriores apren- derdeldesliz. • Buscar el apoyo e implicación de personas próximas. 5.Afrontamientopsicológico: cambiodeactitudes Considerar siempre el tabaquismo como una adicciónqueduratodalavida.Sepuedecontro- larnofumarelprimercigarroperoelrestono. • Valorarcomopositivoelabandonodeltabaco. • Cambiar de costumbres ejercicio alimenta- ción…. • Considerar el fumar dentro de las cosas que nuncaseharían. • Pensar a menudo en las ventajas y beneficios quesehanobtenido. • Pedirayudaensituacionesderiesgo:aumento de peso estados de ánimo negativos depre- sión ansiedad… persistencia del síndrome deabstinencia… • Valorar con orgullo el haber superado una adicciónhehechoungranesfuerzonome- recelapenavolveracaer…. • Tener en cuenta que el tabaco no soluciona ningúnproblemasinoquelosañade. 6.Paramantenersesinfumaralargoplazo ¡Cuidadoconfantasíasdecontrol Las tiene todo fumador y son rotundamente falsasymuytraicioneras: • Porunonopasanada. • Sólounascaladas. • Sóloalgúncigarrillodevezencuando. • Sóloenalgunosmomentosespeciales. AnExO6.Prevenciónderecaídas

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Capítulo8.Deshabituacióntabáquica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 61 Al dejar de fumar no es difícil engordar. Es una reacción pasajera que luego se puede recuperar. Sinembargopuededesanimaralexfumadorque cree que va a seguir ganando kilos y que puede resultarpeorelremedioquelaenfermedad. Se debe tener siempre en cuenta que los benefi- ciosparalasaluddedejardefumarexcedenenmu- choalosriesgosasociadosconlagananciadepeso. ¿Qué se puede hacer para reducir la ganancia delpeso • Aumentar el nivel de ejercicio físico: ayuda a reducirpesoyansiedad.Esunbuenmomento para empezar a hacer ejercicio por ejemplo andar una hora diaria y quemar las posibles caloríassobrantes. • Disminuir las calorías en 200-300 al día. No coma más cantidad de comida de la que ne- cesiteyaquealdejardefumarelmetabolismo seenlenteceyportantodebereduciralgolas cantidadesdecomidaparapoderadaptarsea estanuevasituaciónsinengordar. • Noesconvenienteponerseahacerrégimenen estosmomentosyaquehayqueconcentrarse endejardefumar.Apartirdeltercermespuede comenzarconunadietasiustedlodesea. Sin embargo puede evitar engordar siguiendo unasnormasdietéticaselementales: • Cuando tenga ganas de picotear entre comi- dasrecurraafrutasverduraszumosdefrutas zanahorias apio rábanos regaliz caramelos sinazúcar… • Bebalíquidosyzumosdefrutaalmenos25li- tros al día. Beba dos vasos de agua antes del desayunocomidaycena. • No son aconsejables las comidas abundantes programe comidas frecuentes 5 ó 6 al día y depocacantidad. • Limitelascomidasgrasasylospostresdulces. • Tomemuchasverdurasfrutasfrescascereales ylegumbres. • Evitelasbebidasalcohólicasylosrefrescoscomer- ciales.Bebaaguazumoseinfusionessinazúcar. • Evite los fritos carnes muy sazonadas o comi- dasmuycondimentadas. • Eviteunestómagomuyllenoleadormeceráy disminuirásuautocontrol. • Reduzcaelcaféyelalcoholtemporalmente. • Cambieelazúcardelcaféporsacarinaoalgún edulcoranteartificial. • Suprima los dulces chocolate galletas pas- teles… y los aperitivos: pipas frutos secos patatasfritasetc. • Reemplace la carne las salsas y el beicon por polloypescado. • La comida seguramente tendrá mejor sabor. Aproveche esta oportunidad para cambiar y mejorarsudieta. • Saltarse comidas no es una buena idea para perder peso a la larga. Si acostumbra su cuerpo aconsumirpocascaloríascuandocomanormal- menteaumentarádepesofácilmente.Porlotan- to la mejor forma de evitar engordar es cambiar unpocoeltipodecomidaylaformaenlacualla cocinaycomerpocoymuchasvecesaldía. En todo caso tenga presente que cuando su situación se normalice y aprenda a vivir como un no-fumador también su peso volverá a la normalidad. AnExO7.Controldelpeso

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo8.Deshabituacióntabáquica 62 •No noto que me haga tanto daño todavía puedofumarmuchomástiempoparanotar losefectosnegativosdeltabaco. Fumar un sólo cigarrillo produce un aumento de la tensión arterial que dura 15 a 30 minutos yunaelevacióndelafrecuenciacardiacade10a 15latidosporminuto.Lacapacidadpulmonarse pierdemuypocoapoco…Todoestonosenota. Puedequeustednonoteeldañoperosuorga- nismo sí que sufre. Los cánceres y las enferme- dadesdepulmónycorazónnosenotanhas- ta pasados muchos años de su inicio. Cuando senotanmuchasvecesesdemasiadotarde. •He reducido mucho el número de ciga- rrillos que fumo cada día. No creo que tan pocotabacomehagadaño. Noexisteunconsumoseguronisanodetaba- co. Aunque existe una clara relación dosis-res- puestaentreelnúmerodecigarrillosconsumi- dosaldíaylosefectosperjudicialesdeltabaco fumar incluso un cigarrillo al día es dañino. Re- ducir el consumo es casi tan difícil como dejar defumarcompletamenteyademáslasproba- bilidades de volver al nivel de consumo previo sonmuyaltas.Nofumareslaúnicamanerade evitarlosriesgosrelacionados. •Los cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán nohacendañonosoncancerígenos. Los fumadores que se pasan a los cigarrillos bajos en nicotina varían inconscientemente su formadefumarparamantenersunivelhabitual de nicotina en la sangre dando más caladas caladasmásprofundasofumandomáscigarri- llosllegandoainhalarmásalquitránqueantes. Noexisteningunaformaseguradefumar. •He conocido a muchos fumadores que no han estado nunca enfermos. Conozco per- sonas muy mayores que fuman mucho y estánmuybien. Los últimos estudios demuestran que 1 de cada 2 fumadores morirá por una enfermedad relacionada con el tabaco y un número mayor aún padecerá enfermedades causadas por él. Hay personas que a pesar de fumar durante añosnoenfermanporsuconsumo.Nosepue- de saber quiénes no van a ser afectados y el riesgo es muy grande. Además no olvide que usted sólo ve a los que llegan a los que han muertoacausadeltabaconolosveenvejecer. •Esmáspeligrosalacontaminaciónquefumar. El humo del tabaco tiene una concentración desustanciastóxicasquellegaaser400veces superioraloslímitesaceptadosinternacional- menteparaelaireambiente. •Notengosuficientevoluntadparadejarde fumar. Cada día muchos fumadores dejan de fumar definitivamente.Lamayoríadeellosnecesitan varios intentos. Cada intento es un paso más que acerca a la persona a su objetivo de dejar defumar.Ahoraqueustedhatomadoladeci- siónnosotrosvamosaayudarle. •Dealgotenemosquemorir. Es cierto moriremos por alguna razón. Pero deténgase a pensar que usted está fabrican- do su propia muerte y eso es algo que sólo hacen los suicidas. Probablemente no se está planteando en serio el hecho de que el taba- copuedeserelresponsabledesumuerteysi esasícreequeestoocurrirácuandoseaviejo. Estovamuyenserio. •Sepasamuymalcuandosedejaespeorel remedioquelaenfermedad. El síndrome de abstinencia de la nicotina está biendescritoycursaconunossíntomasclaros irritabilidad insomnio dificultad de concen- tración deseo intenso de fumar etc. durante untiempobienestablecido3-4semanassin embargo los beneficios del abandono del ta- baco son progresivos aparecen desde el mo- mento en que se deja de fumar y duran para siempre. AnExO8.Mitossobreeltabacocosasquesedicenperoquenoson ciertasparavencerresistencias Materialdeautoayuda:anexoscedidosporelGrupodeAbordajealTabaquismodelaSociedadMadrileñadeMedicinadeFamiliayComunitaria.

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Capítulo8.Deshabituacióntabáquica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 63 Referenciasbibliográficas 1. WorldHealthOrganization.WHOGinebra.2009.¿Por quéeltabacoesunaprioridaddesaludpúblicaAc- ceso el 22/09/2009. http://www.who.int/tobacco/ health_priority/es. 2. Centers for Disease Control and Prevention CDC. An- nual smoking-attributable mortality years of potential lifelostandproductivitylosses-UnitedStates1997-2001. MMWRMorbMortalWklyRep20055425:625-628. 3. Mataix Sancho J Cabezas Peña C Lozano Fernández J Camarelles Guillen F Ortega Cuelva G y Grupo de Abordaje del Tabaquismo de semFyC y Educación para la Salut del PAPS-semFyC. Guía para el trata- miento del tabaquismo activo y pasivo. Barcelona. semFyC ediciones 2009. Acceso: http://www.papps. org/upload/file/publicaciones/Guia20Tabaquis- mo2009.pdf. 4. Fiore MC Jaen CR Baker TB y cols. Treating tobacco use and dependence. 2008 update. Rockville MD: USDHHSU.S.DepartmentofHealthandHumanSer- vicesPublicHealthService2008p.257 5. Prochaska J Di Clemente C Norcross J. Aplicaciones deloscomportamientosadictivos.RET19941:3-14. 6. Encuesta Nacional de Salud 2006. Ministerio de Sa- nidad y Consumo. Gobierno de España. Acceso el 20/09/2009. http://www.msps.es/estadEstudios/esta- disticas/encuestaNacional/encuestaIndice2006.htm. 7. BoletínepidemiológicodelaComunidaddeMadrid. Nº 9.Volumen 13. Septiembre 2007. Servicio de Epi- demiologíaInstitutodeSaludPública.Disponibleen http://www.madrid.org. 8. Olano Espinosa E Matilla-Pardo B Sánchez-Sanz E Alarcón-Aramburu E. ¿Intervención mínima en ta- baquismo El protocolo de atención al paciente fu- mador en atención primaria. Grupo de abordaje al tabaquismodelasemFyC.AtenPrimaria2005369. 9. DomínguezGrandalFCastañalCantoXycols.Guíadel tabaquismo. Guías clínicas Fistera 2007 7 41. Acceso el 17/02/2009. Disponible en http://www.fisterra.com/ guías2/tabaco.asp. 10. National Institute for Health and Clinical Excellen- ce. Final appraisal determination. Varenicline for smoking cessation. Internet. NICE 2007. Acceso el 21/09/2009. http://www.nice.org.uk/nicemedia/ pdf/TA123Guidance.pdf. 11. Cahill K Stead Lindsay F Lancaster T. Agonistas par- ciales de los receptores de la nicotina para el aban- donodelhábitodefumarrevisiónCochranetraduci- da. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// www.update-software.com.TraducidadeTheCoch- raneLibrary2008Issue3.ChichesterUK:JohnWiley SonsLtd. 12. GunnellDIrvingDWiseLycols.Vareniclineandsui- cidal behaviour: a cohort study based on data from the General Practice Research Database. BMJ 2009 339:b3805.DOI:10.1136/BMJ.3805. 13. OlanoEspinosaEMatillaPardoBOteroRequeijoMy cols.Guíadeprácticaclínicaparaayudaralasmujeres embarazadas a dejar de fumar. Grupo de trabajoTa- baco y Mujer. Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo SEDET. Acceso el 21/09/2009. http:// www.sedet.es/sedet/pdf/GUIA_EMBARAZADAS.pdf. 14. Parsons AC Shraim M Inglis J Aveyard P Hajek P. Intervenciones para prevenir el aumento de peso despuésdelabandonodelhábitodefumarrevisión Cochranetraducida.En:LaBibliotecaCochranePlus 2009número4.Oxford:UpdateSoftwareLtd.Dispo- nible en http://www.update-software.com. Tradu- cida de The Cochrane Library 2009 Issue 1 Art. no.: CD006219.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 15. HughesJRSteadLFLancasterT.Antidepresivospara el abandono del hábito de fumar revisión Cochra- ne traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: JohnWileySonsLtd. 16. HajekPSteadLFWestRJarvisMLancasterT.Interven- cionesparalaprevencióndelareincidenciaenelhábito defumarrevisiónCochranetraducida.En:LaBibliote- caCochranePlus2009número2.Oxford:UpdateSoft- ware Ltd. Disponible en http://www.update-software. com.TraducidadeTheCochraneLibrary2009Issue1 Art.no.:CD003999.ChichesterUK:JohnWileySons Ltd. 17. RedaAAKaperJFikrelterHSeverensJLvanSchayck CP. Healthcare financing systems for increasing the useoftobaccodependencetreatment.CochraneDa- tabase of Systematic Reviews 2009 Issue 2. Art. no.: CD004305.DOI:10.1002/14651858.CD004305.pub3.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 64 Capítulo9 Pitosfiebreofatigadecortaevolución:bronquitisaguda A.CabreraMajadaM.FigueroaMartín-Buitrago CONTEXTO Labronquitisagudaesunadelaspatologíasrespiratoriasqueoriginamásprescripcionesinapropia- dasdeantibióticosenlaatenciónprimariayaquesuetiologíaesviralenmásdeun95deloscasos. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Eldiagnósticoesclínicobasadoenunaanamnesissobrelascaracterísticasdelossíntomasylavalo- racióndeprocesosconcomitantesquepuedancondicionarunamalaevolucióndelcuadro. MANEJOCLÍNICO En pacientes adultos sanos sin datos de alarma en la exploración el tratamiento es sintomático. La decisión de tratar con antibióticos debe valorarse ante una mala evolución del cuadro o la existenciadeenfermedadesconcomitantes.Lagripepuedecursarcomouncuadrodebronqui- tis grave lo que justifica la importancia de la profilaxis primaria en los grupos de riesgo. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Sedebenrealizarunahistoriaclínicayunaexploraciónfísicacompletasloqueincluyeelestadodel consumodetabacogradoderecomendaciónA.Labronquitisesuntrastornorespiratorioautolimi- tado.Eltratamientoindicadoesexclusivamentesintomático.Eltratamientosistemáticoconantibió- ticosnoestájustificadoyportantosedebeevitargradoderecomendaciónA.Loscultivosvirales laspruebasserológicasylosanálisisdeesputonosetienenquerealizardeformarutinariagradode recomendaciónC.Laradiografíadetóraxnodebepedirsesitodoslossiguientessíntomasysignos están presentes grado de recomendación B: 1 tos aguda y producción de esputo sugerentes de bronquitisaguda2frecuenciacardíacamenorde100latidosporminuto3frecuenciarespiratoria menor de 24 respiraciones por minuto 4 temperatura oral menor de 38 ºC 5 ausencia de signos deconsolidaciónenlaauscultaciónpulmonar.Losbroncodilatadoresbeta-2-agonistasnosedeben utilizar rutinariamente para aliviar la tos. En pacientes seleccionados con sibilancias el tratamiento conbroncodilatadoresbeta-2-agonistaspuedeserútilgradoderecomendaciónC.Losagentesan- titusivospuedenofrecerunaliviosintomáticoacortoplazoparalatosgradoderecomendaciónC. LosagentesmucolíticosnoserecomiendangradoderecomendaciónD.

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Capítulo9.Pitosfiebreofatigadecortaevolución:bronquitisaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 65 Definición La bronquitis aguda es una tos aguda de menos de 3 semanas de evolución generalmente pro- ductiva con clínica de infección respiratoria de vías altas en los días previos 1 . Suelen existir tam- bién molestias retroesternales. La elevación de la temperaturaesundatoinconstante 2 . Preguntasclave • ¿Desdecuándoleocurreycómocomenzó • ¿Seacompañadefiebre • ¿Tienedificultadrespiratoria • ¿Presentaafectacióndelestadogeneral • ¿Existe alguna enfermedad pulmonar de base u otrapatologíarelevante • ¿Hautilizadomedicamentosporsucuenta 3 Exploracióndirigida En la inspección se valorará la coloración de piel y mucosas la presencia de taquipnea y la impresión generaldegravedad.Unexamenotorrinolaringoló- gicopuedemostrardatosdeinflamaciónfaríngeay rinitis. La auscultación pulmonar suele ser normal obienpresentarroncusdifusos.Deberealizarsede formacuidadosaparadescartardatosdeconsolida- ciónpulmonarqueorientenaunaneumonía 1 . Aproximacióndiagnósticainicial La instauración de la clínica suele ser progresiva. Durantelosprimerosdíaslossíntomasdelabron- quitis aguda no se pueden distinguir de los de las infeccionesdevíasrespiratoriasaltas. En la exploración la tos en ausencia de fiebre ta- quicardia y taquipnea con una auscultación nor- mal o con roncus difusos sugiere bronquitis en lugardeneumoníaporloqueengeneralnoestá indicadorealizarmáspruebasyaqueeldiagnósti- codebronquitiseseminentementeclínico. Laradiografíadetóraxnodebeserpedidasitodos lossiguientessíntomasysignosestánpresentes: 1. Tos aguda y producción de esputo sugerentes debronquitisaguda. 2. Frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria menor de 24 respiracio- nesporminuto. 4. Temperaturaoralmenorde38ºC. 5. Ausencia de signos de consolidación en la aus- cultaciónpulmonar 4 . Una excepción sin embargo es la tos en pa- cientes ancianos ya que la neumonía en estos pacientesamenudosecaracterizaporlaausen- cia de signos y síntomas distintivos. Entre los pacientes de 75 años de edad o mayores con neumonía adquirida en la comunidad sólo el 30 tiene una temperatura superior a 38 °C y sóloel37presenta unafrecuenciacardíaca de más de 100 latidos por minuto 5 . Generalmente el cuadro es autolimitado y se re- suelve en 7-10 días pero la tos puede durar más de 3 semanas en el 50 de los pacientes e inclu- so más de 1 mes en el 25. Se deben considerar otrosdiagnósticossilatospersistemásde3sema- nas 4 véaseelcapítulo7dedicadoalatos. En aproximadamente el 95 de los casos la etio- logíaesdeorigenvíricovirusrespiratoriosincitial parainfluenza influenza A y B coronavirus y ade- novirus. En un pequeño porcentaje de pacien- tes menores de 65 años previamente sanos se han aislado microorganismos como Mycoplasma pneumoniaeyBordetellapertussis.Enpacientesan- cianos y con comorbilidad se ha asociado a Strep- tococcus pneumoniae Haemophilus influenzae y Moraxellacatarrhalis 67 . Lascaracterísticasdelesputonosonútilesparadi- ferenciarentreetiologíavíricaybacteriana 8 . No son necesarios estudios microbiológicos para determinar la etiología 4 excepto que se sospeche una infección por Bordetella pertussis 6 20-25 de los cuadros de bronquitis grave y 10-20 de los adultos con tos persistente de duración 3 sema- nas. Una presentación común de la tos ferina es quelatosdurade2a3semanasenunadolescen- te o adulto joven y que la fiebre es menos común que en la bronquitis viral. No obstante en ausen- cia de una epidemia 7 el valor predictivo positivo en los jóvenes para tos prolongada o ausencia de fiebreesbajoparalatosferina 5 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo9.Pitosfiebreofatigadecortaevolución:bronquitisaguda 66 Manejoclínicotabla1 1.Pacientejovenconcuadrodesdehace2días dedolorfaríngeocongestiónnasaldolor torácicoretroesternalfiebremoderada buenaspectogeneralytosno-productiva sindisneaensuexploraciónfísicase encuentramucosafaríngeadeaspecto eritematosoyunaauscultaciónpulmonar conroncusdifusos Ante la sospecha de bronquitis aguda en un paciente sano no se deben pedir pruebas com- plementarias y debe enfocarse la intervención al tratamiento sintomático y a la recomendación de informarsobresignosdealarmacomofiebreper- sistentedificultadrespiratoriaosibilancias 9 . Eltratamientoconsisteen: • Medidas generales: mantener una correcta hi- drataciónyabstenersedefumar. • Analgésicos-antitérmicos: paracetamol 1 g/8h porvíaoralhastaunmáximode4g/día. • Antitusígenos: si la tos es seca 7 dextrometor- fano 15-30 mg hasta 4 veces al día o codeína 10-20mgcada4-6horas. • Broncodilatadores beta-2-agonistas: sólo han demostrado que mejoran la sintomatología in- cluidas tos y disnea en aquellos pacientes con evidenciadeobstrucciónaéreasibilanciasydis- minucióndelflujoespiratorio 10 . • Pelargoniumsidoidestambiénconocidocomo Umckaloabo: es un producto herbario que puedeserefectivoparaaliviarlossíntomasdela bronquitisagudaenadultosyniños.Dosensayos mostraron que fue efectivo para aliviar todos los síntomasyenparticularlatosylaproducciónde esputoenadultosconbronquitisaguda 11 . El principal tema de controversia en cuanto al tra- tamientofarmacológicodelabronquitisagudaes laindicacióndetratamientoantibiótico.Sepuede concluirqueengeneralnoestáindicadoeltrata- mientoantibióticoyaqueelescasobeneficioob- tenido no supera la incidencia de efectos adver- sos las consecuencias negativas en los patrones deresistenciaaantibióticosnielcosteasociado 12 . Antelaconstatacióndequeenlaatenciónprimaria seprescribenmuchosmástratamientosantibióticos de los que están realmente indicados 13 se han pro- puesto 3 estrategias de prescripción no-prescrip- ciónprescripcióndiferidayprescripcióninmediata 3 : • No-prescripción. Se debe explicar al paciente que los antibióticos no son necesarios de in- mediato porque es probable que no mejoren los síntomas y porque pueden tener efectos secundarios como diarrea vómitos y erupción cutánea.Porotroladoseledebeexplicarquesi empeora o la situación se prolonga debe volver paraserreevaluado 3 . • Prescripción diferida. Significa proporcionar la prescripción pero recomendar diferir su uso con la esperanza de que los síntomas se re- suelvan primero. En este caso hay que explicar al paciente que los antibióticos no son necesa- rios de inmediato porque es probable que no mejoren los síntomas y porque pueden tener efectos secundarios como diarrea vómitos y erupción cutánea. Se le debe asesorar sobre el uso del antibiótico si no mejora o si se produce unempeoramientosignificativodelossíntomas. Porotroladohayqueexplicarlequesiempeora o la situación se prolonga debe volver para ser reevaluado. • Prescripción inmediata. Sólo se debe elegir esta opción en pacientes con comorbilidad asociada cardiopulmonar renal hepática enfermedad neuromuscular inmunosupresión y fibrosis quís- ticaancianosinmunodeprimidosoencasosde exposiciónatosferinayaquelaposibilidaddein- tervención de bacterias como agente etiológico delcuadroesmásprobable 9 . En estos casos sería adecuado el tratamiento an- tibiótico con un macrólido: azitromicina 500 mg el primer día seguido de 250 mg/24h por vía oral durante 4 días o claritromicina 500 mg/12h por víaoraldurante10-14días 59 . En pacientes con bronquitis aguda de presunta causa bacteriana la azitromicina tiende a ser más efectivaporlamenorincidenciadefracasodeltra- tamientoydeefectosadversosquelaamoxicilina olaamoxicilina-ácidoclavulánico 14 . Cuando los médicos estiman que es seguro no prescribir los antibióticos de inmediato la no- prescripciónenlugardesuretrasodarácomore- sultado de igual manera un menor uso posterior deantibióticosmientrasquelasatisfaccióndelos pacientesylosresultadosdelossíntomasseman- tienenennivelessimilares.Laprescripcióndiferida esefectivaparareducirelusodeantibióticos 15 .

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Capítulo9.Pitosfiebreofatigadecortaevolución:bronquitisaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 67 Tabla1.Etiologíasconocidasdebronquitisagudayopcionesterapéuticas 5 Patógeno Comentarios Opcionesterapéuticas Virus Virusinfluenza Apariciónabruptadefiebreescalofríosdolordecabezaytos Lasmialgiassoncomunesysepuedenacompañarde miositismioglobinuriayelevacióndelasenzimas musculares Oseltamivir:75mg2vecesaldíadurante5días o Zanamivir:2inhalacionesde5mg2vecesaldíadurante 5días Virusparainfluenza Lasepidemiastienenlugarenotoñoypuedensurgirbrotes enresidenciasdeancianos No-disponible Virussincitial respiratorio Esimportantelahistoriafamiliardecontactosyaque aproximadamenteel45delosmiembrosfamiliares expuestosaunniñomenorde1añoconbronquiolitisse contagiarán Losbrotespuedenocurrireninviernoyprimavera El20delosadultospresentanotalgia No-disponible Coronavirus Puedecausarsíntomasgravesrespiratoriosenancianos No-disponible Adenovirus Clínicamenteessimilarainfluenzaconapariciónabrupta defiebre No-disponible Rinovirus Lafiebreesinfrecuente Lainfecciónesgeneralmenteleve No-disponible Bacteriasatípicas Bordetellapertussis Elperíododeincubaciónesde1a3semanas Fundamentalmenteafectaaadolescentesyaadultosjóvenes Enalgunasseriesdel10al20depacientestienentos conunaduracióndemásde2semanas Latosconvulsaopertussoidesedaenunaminoríadepacientes Lafiebreesinfrecuente Puedeestarpresenteunaleucocitosismarcadacon predominiolinfocitario Azitromicina:500mgelprimerdíaseguidode250mg/24h v.o.durante4días o Claritromicina:500mg/12hv.o.durante10-14días Alternativa:trimetroprim-sulfametoxazol:1.600mg1vez aldíao800mg2vecesaldíav.o.durante14días Mycoplasma pneumoniae Elperíododeincubaciónesde2a3semanas Elcomienzogradual2a3díaslodiferenciadelainfluenza Azitromicina:500mgelprimerdíaseguidode250mg/24h v.o.durante4díasonotratar Chlamydia pneumoniae Elperíododeincubaciónesde3semanas Lainstauracióndelossíntomasentrelosqueseencuentra laronqueraantesdelatosesgradual Azitromicina:500mgelprimerdíaseguidode250mg/24h v.o.durante4díasonotratar Lacausademuchoscasossiguesiendodesconocida.Lapresenciaoausenciadeepidemiascomunitariaslaépocadelañoeltipodepoblación afectadaylacoberturavacunalcontralagripesonfactoresderiesgoimportantesparadeterminadospatógenos.Losvirusgeneralmentetienen unaincubaciónde2a7díasmientrasquelos3tiposdebacteriasatípicastienenperíodosdeincubaciónmásprolongados.Estainformación puedeserútilsiesconocidoelintervalodespuésdelcontactoconpersonasenfermas.Uncomienzogradualdelossíntomasde2a3díases máscaracterísticodeetiologíabacteriana. Lostestdiagnósticossonmásútilesparaidentificarcausaspotencialmentetratablescuandounagenteetiológicoestácirculandoenla comunidadyparaidentificarlacausadeunbrote. v.o.:víaoral.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo9.Pitosfiebreofatigadecortaevolución:bronquitisaguda 68 2.Pacientede80añosbronquíticocrónico quecomienzadesdehace3-4díasconun incrementodesufatigahabitualtosesputo purulentoyfiebrede385ºC:exacerbación deenfermedadpulmonarobstructiva crónicaEPOC En un 50 de los casos la exacerbación de EPOC es secundaria a infecciones respiratorias 35 bacterianas y 15 virales. Las bacterias más fre- cuentemente implicadas son el neumococo Hae- mophilus influenzae y Moraxela catarralis véase el capítulo11dedicadoalaEPOC. 3.Pacientejovenconcuadrodesdehace2días defiebredemásde38ºCtosrinorreadolor degargantaymalestargeneralenépocade epidemiagripalenlaauscultaciónsedetectan roncusaislados:sospechadegripe Anteuncasosospechosodegripeserecomenda- rá tratamiento sintomático y se insistirá en la im- portanciadelasmedidasdehigienebásicas. Únicamenteserecomendarálaadministraciónde tratamientoconantiviralesenloscasossospecho- sosprobablesoconfirmadosdegripequerequie- ranhospitalizaciónoengruposquepresentenun riesgo más elevado de sufrir complicaciones por lagripe 16 : • Mujeresembarazadas. • Enfermedades cardiovasculares crónicas exclu- yendolahipertensión. • Enfermedades respiratorias crónicas incluyen- do displasia broncopulmonar fibrosis quística y asmamoderada-gravepersistente. • Diabetesmellitusdetipo1ydetipo2contrata- mientofarmacológico. • Insuficienciarenalmoderada-grave. • Hemoglobinopatíasyanemiasmoderadas-graves. • Asplenia. • Enfermedadhepáticacrónicaavanzada. • Enfermedadesneuromuscularesgraves. • Inmunosupresión incluida la originada por in- fecciónporVIHoporfármacosoenlosrecepto- resdetrasplantes. • Obesidad mórbida índice de masa corporal igualosuperiora40. • Niños/as y adolescentes menores de 18 años que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico por la posibilidad de desarrollar unsíndromedeReye. En todos estos grupos de población habrá que valorarlaoportunidaddeprescribirlamedicación antiviral según criterios individualizados de bene- ficio/riesgo. La efectividad del tratamiento es mucho mayor si seadministraenlasprimeras48horasporloquese recomiendainiciareltratamientotanprontocomo sea posible. Las pautas y dosis de administración en adultos serán: oseltamivir 75 mg 2 veces al día durante5díasozanamivir2inhalacionesde5mg 2vecesaldíadurante5días 17 . 4.Pacientede67añosdiabéticodetipo2 concuadrodesdehace2díasdedolor faríngeocongestiónnasaldolortorácico retroesternalyfiebremoderadapresenta buenaspectogeneralytosno-productiva sindisneaenlaexploraciónfísicase encuentramucosafaríngeadeaspecto eritematosoyunaauscultaciónpulmonar conroncusdifusos Se recomienda administrar tratamiento antibióti- co inmediato o pedir pruebas complementarias a pacientes mayores de 65 años con tos aguda y2omásdelossiguientescriteriosomayoresde 80añoscontosaguday1omásdelossiguientes criterios 3 : • Hospitalizaciónenañosanteriores. • Diabetesdetipo1ó2. • Antecedentesdeinsuficienciacardíacacongestiva. • Usoactualdeglucocorticoidesorales. Seguimientoyprecauciones Sinoexistemejoríaenlossíntomasenelplazode 10 días 8 a 3 semanas 3 está justificado realizar ex- ploracionescomplementariasencaminadasades- cartar la existencia de una neumonía. Asimismo lano-mejoríadelcuadroclínicopuedejustificarel inicio de un tratamiento antibiótico empírico en unpacienteadultosinpatologíadebase 18 . La reiteración frecuente de episodios de bronqui- tis aguda se ha asociado con el asma y la EPOC incipiente por lo que en estos casos se debe re- coger la historia familiar de atopia y evaluar de un modoespecíficolafunciónpulmonar 9 .

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Capítulo9.Pitosfiebreofatigadecortaevolución:bronquitisaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 69 Medicinabasadaenlaevidencia CentreforEvidence-BasedMedicine Oxford Las principales recomendaciones basadas en la evidenciasonlassiguientes 4 : • Realizar una historia clínica y una exploración fí- sicacompletasloqueincluyeelestadodelcon- sumo de tabaco grado de recomendación A véase el capítulo 8 dedicado a la deshabitua- cióntabáquica. • Loscultivosviralespruebasserológicasyanálisis deesputonodebenrealizarsedeformarutinaria gradoderecomendaciónC. • La radiografía de tórax no está indicada si todos los síntomas y signos siguientes están presentes gradoderecomendaciónB: - Tos aguda y expectoración sugestiva de bron- quitisaguda. - Frecuenciacardíaca100latidosporminuto. - Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto. - Temperaturaoral38ºC. - Auscultaciónpulmonarsinfocosdeconsolida- ciónegofoníaofrémito. • La bronquitis es un trastorno respiratorio auto- limitado. El tratamiento indicado es exclusiva- mente sintomático. El tratamiento sistemático con antibióticos no está justificado y no deben ser ofrecidos. Se deben evitar los antibióticos gradoderecomendaciónA. • Losbroncodilatadoresbeta-2-agonistasnosede- ben utilizar rutinariamente para aliviar la tos. En pacientes seleccionados con sibilancias el trata- miento con broncodilatadores beta-2-agonistas puedeserútilgradoderecomendaciónC. • Losagentesantitusivospuedenofrecerunalivio sintomático a corto plazo para la tos grado de recomendaciónC. • Los agentes mucolíticos no se recomiendan gradoderecomendaciónD. Dos ensayos controlados con asignación al azar mostraron que el Pelargonium sidoides fue efecti- vo para aliviar todos los síntomas y en particular la tos y la producción de esputo en adultos con bronquitis aguda. Sin embargo un tercer estudio mostró que la preparación fue sólo efectiva para tratarlaproduccióndeesputo 11 . Todavía no hay pruebas de un ensayo controlado aleatorio para recomendar el uso sistemático de las hierbas medicinales chinas para la bronquitis aguda. Además se desconoce la seguridad de las hierbas chinas debido a la falta de pruebas toxi- cológicasdeéstasaunquelosefectosadversosse recogieronenalgunosinformesdecasos 19 . Referenciasbibliográficas 1. Farreras P Rozman C. Medicina interna 13ª ed. Har- court-BraceEspaña1995778. 2. Denny FW Clyde WA Glenzen WP. Mycoplasma pneumoniae disease. Clinical spectrum pathophy- siology epidemiology and control. J Infect Dis 1971 123-174. 3. Centre for Clinical Practice. Respiratory tract infec- tions – antibioticrescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. London UK: National Institute for Health and Clinical Excellence NICE 2008121p.Clinicalguidelineno.69. 4. NationalGuidelinesClearinghouse.MichiganQuality Improvement Consortium. Management of uncom- plicated acute bronchitis in adults. Southfield MI: Michigan Quality Improvement Consortium 2008 1p. 5. Wenzel RP Fowler III AA. Acute bronchitis. N Engl J Med2006355:2.125-2.130. 6. Redondo Sánchez J Molero García JM Muñoz Gu- tiérrez J GarcíaVelasco G. Problemas infecciosos. En: V.CasadoVicenteycols.editores.Tratadodemedici- nadefamiliaycomunitaria.Barcelona.semFyC2007 629-630. 7. Cordero Matía E Alcántara Bellón J de D Caballero GranadoJycols.Aproximaciónclínicayterapéutica a las infecciones de las vías respiratorias. Documen- to de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfer- medades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria. Aten Primaria 2007 39 4: 209-216. 8. WongDMBlumbergDALoweLG.Guidelinesforthe use of antibiotics in acute upper respiratory tract in- fections.AmFamilyPhysician200674:956-966. 9. Gómez E Sangrador A Casado A. Infecciones del tractorespiratorioinferioreneladulto.Boletíndeuso racional del medicamento. Servicios de Farmacia de AtenciónPrimaria.Cantabria.20091:1-2. 10. SmucnyJBeckerLGlazierR.Agonistasbeta2parala bronquitis aguda revisión Cochrane traducida. En: LaBibliotecaCochranePlus2008número4.Oxford:

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo9.Pitosfiebreofatigadecortaevolución:bronquitisaguda 70 Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: John Wiley SonsLtd. 11. Timmer A Günther J Rücker G Motschall E Antes G Kern WV. Extracto de Pelargonium sidoides para las infecciones respiratorias agudas revisión Cochrane traducida.En:LaBibliotecaCochranePlus2008nú- mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com.TraducidadeThe Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: John WileySonsLtd. 12. Smucny J Fahey T Becker L Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda revisión Cochrane traduci- da. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// www.update-software.com.TraducidadeTheCoch- raneLibrary2008Issue3.ChichesterUK:JohnWiley SonsLtd. 13. Llor C Cots JM Bjerrum L y cols. Prescripción de an- tibióticos en las infecciones del tracto respiratorio y factores predictores de su utilización. Aten Primaria 2010421:28-36. 14. PanpanichRLerttrakarnnonPLaopaiboonM.Azitro- micina para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorioinferiorrevisiónCochranetraducida.En: LaBibliotecaCochranePlus2008número4.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: John Wiley SonsLtd. 15. SpurlingGKPDelMarCDooleyLFoxleeR.Adminis- tración diferida de antibióticos para las infecciones respiratorias revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2010 número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2007 Issue 3. Art. no.: CD004417. Chichester UK:JohnWileySonsLtd. 16. Recomendaciones para profesionales de atención primaria sobre el manejo diagnóstico y terapeútico de la infección por el virus pandémico H1N1 2009 y la organización de la asistencia. Ministerio de Sani- dad y Política Social. Disponible en http://www.msc. es/profesionales/saludPublica/gripeA/guiasProtoco- losInf/pdf/09-12-02-atencionPrimaria.pdf. 17. JeffersonTJonesMDoshiPDelMarC.Neuraminida- se inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and metaanalysis. BMJ2009339:b5.106. 18. Ruiz de Adana R. Manual de diagnóstico y terapéuti- ca médica en atención primaria 3ª ed. Díaz de San- tos2001148. 19. Wei J Ni J Wu T y cols. Hierbas medicinales chinas para la bronquitis aguda revisión Cochrane traduci- da. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// www.update-software.com.TraducidadeTheCoch- raneLibrary2008Issue2.ChichesterUK:JohnWiley SonsLtd.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 71 Capítulo10 Fiebretosydolorcostalalrespirar:neumonía D.GonzálezGallardoC.ZafraUrangoI.HerreroDuránJ.C.MorenoFernández CONTEXTO La neumonía es una enfermedad relevante por su mortalidad: alrededor del 15 en pacientes hos- pitalizadosymenosdel1enpacientesquenorequierenhospitalización. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Larealizacióndeunaradiografíadetóraxesimprescindibleantelasospechaclínicadeneumonía.La historiaclínicaylaexploraciónfísicasonválidasparaorientarseeneldiagnóstico. MANEJOCLÍNICO Hayqueusartratamientosintomáticoencasosdetraqueitisobronquitisagudageneralmentevíri- caytratamientoantibióticoempíricoanteuncuadrodeneumonía.Sedebedeterminarsiemprela gravedadinicialyelriesgobasaldelpacienteyvalorarlanecesidaddeingresohospitalario. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA LaCochraneLibrarydeterminalosantibióticoseficaceseneltratamientodelaneumoníaadquirida en la comunidad NAC. Los más usados siguen siendo la amoxicilina y los macrólidos aunque la relevanciadelasquinolonasvaenaumentoporsuperfildeseguridadylasescasasresistenciasque presentan.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo10.Fiebretosydolorcostalalrespirar:neumonía 72 Definición Neumonía es la inflamación secundaria a un pro- ceso infeccioso del parénquima pulmonar distal a losbronquíolos. Seconsideraquesehaadquiridoenlacomunidad cuandoapareceenunpacientequenohasufrido uningresohospitalarioenelmesprevio 1 . Preguntasclave • ¿Elprocesoestálimitadoatráqueaybronquioso setratadeunafrancaneumonía • ¿Cuáleslacausabacterianaono-bacteriana • ¿Tiene el paciente un riesgo elevado de compli- cacionescardiovasculares 2 • ¿Cuáleseltratamientoempíricorecomendado Exploracióndirigida Enlaneumoníaelpacientesesuelemostrarafec- tadoencuantoasuaspectogeneral.Esfrecuente también la aparición de fiebre y tos productiva. Deberá hacerse una auscultación pulmonar cui- dadosa buscando roncus crepitantes o zonas de hipoventilación aunque la ausencia de estos sig- nosclínicosnodescartaeldiagnóstico. Habrá que fijarse en la presencia de taquipnea o disnea manifiesta así como en la coloración cutá- nea buscando cianosis. Estos últimos datos pue- den reflejar un compromiso respiratorio y obliga- ránaremitiralpacientealaurgenciahospitalaria 2 . Aproximacióndiagnósticainicial Es importante en la valoración inicial conocer si el paciente tiene únicamente una traqueitis y/o también bronquitis aguda que se suelen acom- pañar de fiebre molestia retroesternal tos y una auscultación pulmonar normal con un aspecto general poco afectado. En este caso el cuadro clí- nicosueleestarcausadoporvirusyeltratamiento essintomático. En el manejo de la NAC el médico de familia ge- neralmente no dispone de un laboratorio de mi- crobiologíaquelepuedaanalizardeformarutina- riamuestrasdeesputoserologíashemocultivosu otraspruebascomplementarias. En fechas recientes y según la bibliografía actual setiendeaabandonarladiferenciaciónclásicaen- tre neumonía típica y atípica ya que el abordaje terapéutico contempla regímenes de terapia que cubran los patógenos responsables más frecuen- tes 3 . Losgérmenesmásfrecuentementeasociadosala NAC en Europa son el Streptococcopneumoniae y losgérmenesatípicos 4 tabla1. Antelasospechadeuncuadroclínicodeneumo- nía es obligado realizar una radiografía de tórax ya que resulta imposible hacer el diagnóstico de neumonía exclusivamente basándose en datos clínicos. Debido a que la NAC tiene una mortalidad im- portante sería útil conocer qué pacientes presen- tan mayor riesgo de complicaciones o evolución desfavorable. Parece demostrado que la morta- lidad no depende tanto del germen como de la situación basal del paciente. Así en la aproxima- ción diagnóstica inicial se evaluará si el enfermo presenta alguna de las condiciones que elevan notablemente el riesgo de evolución tórpida o fatal como enfermedad pulmonar preexistente alteraciones cardíacas alteración de la función esplénica diabetes mellitus alcoholismo o insufi- cienciarenal. Estas condiciones obligan a remitir al paciente a uncentrohospitalarioparasuvaloración 15 . Tabla1.Gérmenesmásfrecuentesasociados alaNACenEuropa 4 Microorganismo Comunidad S.pneumoniae 19 H.influenzae 3 Legionellaspp 2 S.aureus 02 Enterobacterias 04 Atípicos 22 Virus 12 No-identificados 60 Microorganismosatípicos:MycoplasmapneumoniaeChlamydophila pneumoniaeChlamydiapsittaciyCoxiellaburnetii. NAC:neumoníaadquiridaenlacomunidad.

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Capítulo10.Fiebretosydolorcostalalrespirar:neumonía LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 73 Manejoclínico 1.Pacienteconcuadrodedolorfaríngeo congestiónnasaldolortorácico retroesternalfiebremoderadabuen aspectogeneralytosno-productivasin disneaenlaexploraciónfísicaseencuentra mucosafaríngeadeaspectoeritematoso conosinvesículasoaftaslaauscultación pulmonaresnormal:sospechadeinfección respiratoriadevíasaltasotraqueobronquitis aguda Esta infección está causada generalmente por virus y sólo precisa tratamiento sintomático con antitérmicos y/o analgésicos e hidratación abun- dante. Conviene recordar al paciente que si comienza con disnea su tos se hace productiva o el cuadro febrilseprolongamásde7-10díasdeberáserree- valuado. 2.Pacienteconfiebreelevadamalestar generaldolortorácicopleuríticoy afectacióndelestadogeneral:sospecha deneumonía Hay que proceder a realizar una radiografía de tórax en un plazo de 24-48 horas. Si en la radio- grafíaseapreciaunaneumoníalobaroafectación del parénquima pulmonar multifocal en forma de infiltrados se asumirá como diagnóstico más probableeldeneumoníayseiniciarátratamiento antibiótico. También se evaluarán las condiciones clínicas de riesgo alteraciones pulmonares alteraciones car- díacas asplenia diabetes mellitus insuficiencia renal o alcoholismo que obligan a derivar al pa- cienteparatratamientohospitalario. En el tratamiento ambulatorio empírico serán válidas las alternativas con amoxicilina 1 g/8h durante 10 días asociada a un macrólido como azitromicina 3-5 días o claritromicina 10 días. Tambiénestáindicadoelusodefluoroquinolonas odetelitromicina 4 . 3.Otroscasosmenosfrecuentesenatención primaria 3.1.Pacientequetraspresentaruncuadrode gripehace15díasiniciauncuadrodefiebre elevadaaspectogeneralsépticobroncorrea purulentaydisneaenlaradiografíadetórax aparecenmúltiplesabscesospulmonares: sospechadeneumoníaporStaphylococcus Estaenfermedadsueleaparecertípicamentecom- plicando un cuadro de gripe previo y tiene carác- ter necrotizante. Ante la sospecha de esta infec- ciónsedeberáremitiralpacientealhospitaldada laaltafrecuenciadecomplicacionesquepresenta. Algunas de éstas son: absceso pulmonar empie- ma neumotórax bacteriemia con posibilidad de embolismos sépticos. No obstante cabe recordar que la neumonía más frecuente tras un proceso gripaleslaneumoníaporStreptococco. 3.2.Pacientealcohólicode68añosconfiebre elevadadisneadolortorácicoytoscon expectoraciónhemoptoicaenlaradiografía detóraxapareceunacondensaciónlobar densaenellóbulosuperiorderecho:sospecha deneumoníaporKlebsiellapneumoniae neumoníaaspirativa Lafrecuenciadeestetipodeneumoníanoesdes- preciableenalcohólicos.Laactuaciónseráderivar también al paciente al hospital por dos motivos: la tendencia necrotizante de esta neumonía y la condición de alcoholismo crónico que aumenta laprobabilidaddeunaevolucióncomplicada. Seguimientoyprecauciones Comosehavistolaneumoníaesunaenfermedad que provoca una mortalidad considerable y hay situacionesenlasquedeentradasedeberemitir al paciente a un centro hospitalario algunas neu- monías necrotizantes alcoholismo diabetes me- llitus insuficiencia renal insuficiencia cardíaca as- pleniaobronconeumopatíacrónicaobstructiva. Cuando se plantea el manejo ambulatorio se debeoptarporrealizaruntratamientoempírico 56 . Los grupos terapéuticos aceptados por la Cochra- neLibrarycomoútileseneltratamientodelaneu- moníason: 1. Penicilinas. 2. Cefalosporinas.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo10.Fiebretosydolorcostalalrespirar:neumonía 74 3. Tetraciclinas. 4. Aminoglucósidos. 5. Macrólidos. 6. Clindamicina neumonía aspirativa o por anae- robios. 7. Sulfamidas y trimetoprim neumonía por Pneu- mocistiscarinii. 8. Metronidazol y tinidazol neumonía por anae- robios. 9. Quinolonas. Los regímenes más frecuentes en la NAC utilizan como tratamiento empírico la amoxicilina 1 g/8h durante 10 días o la amoxicilina más ácido clavu- lánico875mg/8hdurante10díasasociadosaun macrólido dada la elevada incidencia de neumo- níaporgérmenesatípicos.Sesueleindicareltrata- miento combinado con eritromicina 500 mg/6h durante 15 días o claritromicina 500 mg/12h durante 15 días o azitromicina 500 mg/24h du- rante 3 días. Como alternativa a estas pautas es válidoelusodequinolonascomoellevofloxacino 500 mg/24h durante 10 días y el moxifloxacino 400mg/24hdurante10días. El uso de macrólidos es una opción evidente cuandoexistealergiaalapenicilina 789 .Sinembar- go dada la elevada resistencia del S. pneumoniae a los macrólidos en España no se recomienda su uso en monoterapia 41011 . Por otro lado algunos estudios realizados no han podido demostrar las ventajas de utilizar antibióticos con actividad es- pecífica contra bacterias atípicas en la NAC en los casos no-graves respecto a otros antibióticos no- específicos 12131415 . Si bien los regímenes clásicos siguen siendo váli- dos en el tratamiento empírico de la NAC no es menos cierto que cada vez hay más estudios que demuestran el aumento de resistencias frente a estos fármacos 6 . Por ello las quinolonas tanto las de segunda generación como las nuevas han aparecido como grupo terapéutico válido y de primeraelecciónsobretodosiendoconocidauna resistencia elevada a penicilinas y macrólidos en nuestro ámbito de actuación. Así el levofloxacino y el moxifloxacino son antibióticos correctos para el tratamiento de gérmenes típicos y atípicos con un perfil de seguridad excelente 69 . Las formas de NAC más graves parecen beneficiarse en mayor medidadelusodelasfluoroquinolonas 1617 . Aunque las resistencias a las quinolonas en el mundo son bajas se ha descrito el aumento de gérmenes resistentes en algunas zonas en rela- ciónconsuusogeneralizado 318 . Latelitromicinasepresentaenalgunasguíascomo una alternativa en la primera línea del tratamiento empíricodelaneumonía 1920 .Sinembargosuexpe- riencia clínica es todavía limitada se han descrito recientemente casos de hepatitis graves y de agra- vamientodelamiasteniagravis 21 yactualmentese cuentaconotrostratamientosequivalentes 310 . La utilización del factor estimulante de colonias de granulocitos G-CSF como coadyuvante en la NACpareceserseguraaunquetodavíasonnece- sariosmásestudiosparasuindicaciónenprofilaxis odeformatempranaeneltratamientodepacien- tesconNACdealtoriesgo 22 . Medicinabasadaenlaevidencia Según la revisión realizada por la Cochrane Library pararealizareldiagnósticodeneumoníaesimpres- cindible obtener una radiografía de tórax compati- ble 23 nivel I de evidencia según la Canadian Task ForceonPreventiveHealthCareCTFPHC. El manejo de la NAC en la atención primaria se basaeneltratamientoempíricoylavaloracióndel riesgo del paciente para tener una evolución tór- pida o fatal siendo la situación basal del enfermo lo que determinará la gravedad y no tanto el tipo degermencausante 5 .LaCochraneLibraryrecoge unprotocoloconlosantibióticosquehandemos- tradoserútileseneltratamientodelaNAC 24 . Los regímenes clásicos amoxicilina macrólidos siguen siendo válidos en el tratamiento empíri- co aunque por el aumento de resistencias toman fuerzacomogrupoterapéuticodeprimeraelección las quinolonas de segunda y tercera generación 16 según el Centre for Evidence-Based Medicine Oxford.GradoderecomendaciónA. Referenciasbibliográficas 1. Mensa Pueyo J Sánchez Martínez F. AERIS. Guía de actuación en patología respiratoria. Módulo 3 capí- tulo2:Neumoníaadquiridaenlacomunidad.2000. 2. Simon HB. Approach to the patient with acute bron- chitis or pneumonia in the ambulatory setting. En: Goroll AH May LA Mulley Jr AG editores. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management oftheAdultPatient3ªed.

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Capítulo10.Fiebretosydolorcostalalrespirar:neumonía LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 75 3. Carbonara S Stano F Scotto G y cols. The correct approach to community-acquired pneumonia in immunocompetentadults:reviewofcurrentguideli- nes.NewMicrobiol2008311:1-18. 4. AlfagemeIAspaJBelloSycols.Normativaparaeldiag- nóstico y el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.SociedadEspañoladeNeumologíayCirugía TorácicaSEPAR.ArchBronconeumol2005415:272-289. 5. Cunha BA. Community-acquired pneumonia. Diag- nosticandtherapeuticapproach.MedClinNorthAm 2001851:43-77. 6. Guthrie R. Community-acquired lower respiratory tractinfections.Etiologyandtreatment.Chest2001 120: 2.021-2.034. 7. Mensa J Gatell JM Jiménez de Anta MT Prats G Do- mínguez-Gil A. Guía de terapéutica antimicrobiana 14ed.Masson2004. 8. GilbertDNMoelleringRCEliopoulosGMycols.Guía de terapéutica antimicrobiana 2006. Guía Sanford 36ªed.2007. 9. Bembibre Vázquez L Lamelo Alfonsín F. Neumonía adquirida en la comunidad. Guías clínicas Fisterra 2009 9 2. Disponible en www.fisterra.com/guías2/ neumonia.asp. 10. Álvarez Martínez CJ. Nuevos o viejos antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Patol Respir200692:89-94. 11. Gutiérrez F Masiá M. Improving outcomes of elderly patients with community-acquired pneumonia. Drugs Aging2008257:585-610. 12. Bjerre LM Verheij TJM Kochen MM. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 4 Art. no.: CD002109. DOI: 10.1002/14651858.CD002109.pub3. 13. Maimon N Nopmaneejumruslers C Marras TK. Anti- bacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. Eur Respir J 2008 31 5: 1.068-1.076. 14. Mills GD Oehley MR Arrol B. Effectiveness of beta lac- tamantibioticscomparedwithantibioticsactiveagainst atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia:meta-analysis.BMJ20053307.489:456. 15. Contopoulos-Ioannidis DG Ioannidis JP Chew P Lau J. Meta-analysis of randomized controlled trials onthecomparativeefficacyandsafetyofazithromy- cin against other antibiotics for lower respiratory tractinfections.JAntimicrobChemother2001485: 691-703. 16. Vardakas KZ Siempos II Grammatikos A y cols. Respi- ratory fluoroquinolones for the treatment of commu- nity-acquiredpneumonia:ameta-analysisofrandomi- zedcontrolledtrials.CMAJ200817912:1.269-1.277. 17. Salkind AR Cuddy PG Foxworth JW. Fluoroquinolo- ne treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2002 36 12: 1.938-1.943. 18. Armitage K Woodhead M. New guidelines for the managemente of adult community-acquired pneu- monia.CurrOpinInfectDis200720:120-170. 19. LorenzJ.Telithromycin:thefirstketolideantibacterial forthetreatmentofcommunityacquiredrespiratory tractinfections.IntJClinPract2003576:519-529. 20. Carbon C Moola S Velancsics I y cols.Telithromycin 800 mg once daily for seven days is an effective to- leratedtreatmentforcommunity-acquiredpneumo- nia.ClinMicrobiolInfect200397:691-703. 21. youngD.Limitketektopneumoniaexpertsadvise:ad- visersurgeblack-boxwarning.AmJHealthSystPharm 2007642:124-125. 22. Cheng AC Stephens DP Currie BJ. Factor estimulante de colonias de granulocitos G-CSF como adyuvante delosantibióticoseneltratamientodelaneumoníaen adultos revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Soft- ware Ltd. Disponible en http://www.update-software. com.TraducidadeTheCochraneLibrary2008Issue3. ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 23. Metlay JP Kapoor WN Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia Diagnosing pneu- moniabyhistoryandphysicalexamination.JAMA1997 27817:1.440-1.445. 24. BjerreLMVerheijTKochenMMHoepelmanIMycols. Antibióticos para la neumonía adquirida en la comu- nidad en pacientes adultos ambulatorios revisión Cochrane traducida. En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Sotfware Ltd. Dispo- nibleenhttp://www.update-software.comTraducida deTheCochraneLibrary2008Issue3.ChichesterUK: JohnWileySonsLtd.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 76 Capítulo11 Expectoracióncrónicayfatigadelargaevolución:EPOC P.GilDíazM.E.CalongeGarcíaE.AlonsoSandoica CONTEXTO La bronquitis crónica es una enfermedad potencialmente prevenible pero a pesar de ello sin trata- mientocurativoyocasionaunelevadocostesanitarioysocial.Larelaciónentrelabronquitisyeltabaco es clara por lo cual es preciso comprobarla al establecer el diagnóstico aunque se desconoce por quésóloel15delosfumadoresdesarrollanlaenfermedad.SegúnunestudiopoblacionalIBERPOC realizado en 1999 la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC en España es del 9 en mayores de 40 años y del 20 en mayores de 65 y supone un 12 de las consultas de la atenciónprimaria.Deloscasosdiagnosticadosel78desconocíaquepadecíalaenfermedadysóloel 39recibíauntratamientoadecuado.Laprevalenciafuturadelaenfermedaddependerádelconsumo detabacoporloquelaeficaciadesutratamientoiráenfuncióndelabandonodelhábitotabáquico. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Laclínicacaracterísticadetosconexpectoracióncrónicaasociadaalapresenciadeespiraciónalargada y roncus orientan al diagnóstico de las diversas formas de la enfermedad. Se debe completar la eva- luaciónconpruebasfuncionalesrespiratoriassiendoimprescindiblelarealizacióndeunaespirometría como prueba clave diagnóstica. En la valoración de la gravedad los valores de FEV 1 80 y FEV 1 /FVC 70soncaracterísticos.Enelestudioinicialserealizarálapruebadebroncodilataciónparadiferenciar otra entidad neumológica frecuente como es el asma. La gasometría arterial se utiliza en las formas graves. En los pacientes con sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina está indicada la determinación enzimática por la posibilidad de establecer tratamiento sustitutivo. Las pruebas de imagen como la radiografíadetóraxylatomografíaaxialcomputarizadaTACsereservanparaloscasosenlosquese sospechancomplicaciones. MANEJOCLÍNICO El abandono del hábito tabáquico es la medida más eficaz y rentable en la atención primaria para prevenir la enfermedad y detener su progresión. Dependiendo del estadio evolutivo de la enfer- medad se emplearán broncodilatadores a demanda o pautados asociados a corticoides inhalados. En caso de exacerbación es controvertida la necesidad de asociar antibióticos. Las actuales guías de tratamiento principalmente la guía SEPAR y la guía GOLD no recomiendan el tratamiento de mantenimientoconcorticoidesoralesqueseindicancasiexclusivamenteparaeltratamientodelas exacerbaciones.Asimismosegúnestasguíaslaoxigenoterapiadomiciliariaesadecuadaenestadios avanzadosdelaenfermedadsiexisteinsuficienciarespiratoriacrónica. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA El tratamiento con beta-2-agonistas de corta duración no aporta beneficio en la progresión de la en- fermedad. Su uso comparado con bromuro de ipratropio es similar en la mejoría del FEV 1 . No existen evidencias científicas para la utilización de metilxantinas en las exacerbaciones. El uso de mucolíticos durantelasreagudizacionesproduceunalevereduccióndelossíntomasydelnúmerototaldedíasde enfermedad. En cambio el soporte nutricional no tiene efecto significativo en la mejora de medidas antropométricaslafunciónpulmonarolacapacidaddeejercicio.Elusodebroncodilatadoresdelarga duración tanto anticolinérgicos como beta-2 está indicado en aquellos pacientes que presentan sín- tomas de EPOC de moderada a muy grave. El bromuro de tiotropio anticolinérgico de larga duración

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Capítulo11.Expectoracióncrónicayfatigadelargaevolución:EPOC LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 77 Definición La expectoración de más de tres meses al año durante dos o más años consecutivos después de descartar otras patologías define la bronquitis crónica. En caso de asociarse a disnea se trata de un estado evolutivo más avanzado. Es una enfer- medad progresiva y puede llegar a limitar las acti- vidadesdelavidacotidiana 123. . Preguntasclave • ¿Desdecuándopresentasíntomas • ¿Esfumador • ¿Existen antecedentes familiares de patología bronquial • ¿Cuáles son la cantidad y el color de la expec- toración Exploracióndirigida La exploración se orientará inicialmente a la aus- cultación pulmonar la frecuencia respiratoria la auscultación cardíaca la coloración de piel y mu- cosasylossignosdeinsuficienciacardíaca. Laexploraciónfísicaencasodeenfermedadpue- de ser poco expresiva. En estadios avanzados se detecta espiración alargada y sibilancias que in- dican obstrucción al flujo aéreo pero son signos inespecíficos. En caso de patología grave aparecen signos más llamativos y persistentes. Los más característicos son roncus insuflación del tórax cianosis central acropaquiashepatomegaliaedemasypérdidade peso 3 . Aproximacióndiagnósticainicial Además de la exploración física exhaustiva en la que se evalúa el grado de bronquitis y las compli- caciones que se asocian se realizan pruebas para corroborarlo: y de administración única diaria ha demostrado mejorar la función pulmonar la calidad de vida y la disnea y reducir las exacerbaciones de forma mantenida a largo plazo. Se debe recomendar rehabili- taciónrespiratoriaatodopacienteconEPOCquecontratamientooptimizadopresentedisneaensus actividadesdiarias. • Espirometría forzada. Es imprescindible para el diagnóstico y la valoración de la gravedad de la bronquitiscrónicaenlaquecaracterísticamente elFEV 1 esdel80yelFEV 1 /FVCdel70 234 .El FEV 1 es el mejor predictor de la expectativa de vida la tolerancia al ejercicio y el riesgo opera- torio 3 . • Prueba broncodilatadora. Permitirá el diagnós- tico diferencial con el asma en el cual no hay aumento de expectoración y la obstrucción es reversible con broncodilatadores. Esta prueba deberealizarsejuntoconlaespirometríaforzada en el estudio inicial. Se considera positiva cuan- doelFEV 1 aumentaun12yentérminosabso- lutos200ml 234 . • Gasometría arterial. No se debe realizar en el estudio inicial de todos los pacientes sólo está indicada en las formas moderadas o graves para valorar la existencia de insuficiencia respiratoria crónica e indicar y controlar la oxigenoterapia crónicadomiciliaria 23 . • Radiografía de tórax. Se considera imprescin- dible para el estudio inicial en el diagnóstico diferencial y ante la sospecha de posibles com- plicaciones 234 . • Determinacióndealfa-1-antitripsina.Deberea- lizarseentodopacientealmenosunavezporsu valor pronóstico por la posibilidad de instaurar tratamiento sustitutivo y por la importancia del estudio familiar y en su caso de los beneficios delconsejogenético 3 . • TACtorácica. Sólo está indicada en caso de sos- pechadecomplicacionesbronquiectasiasneo- plasias 24 . • Electrocardiograma. Es útil para establecer la repercusióncardiológicadelaenfermedadaun- queespocosensible. • Cultivo de esputo. Está reservado para casos con mala evolución con esputo purulento per- sistente 2 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo11.Expectoracióncrónicayfatigadelargaevolución:EPOC 78 Manejoclínico 1.Pacientede55añosdeedadfumador de20paquetesalañoqueempiezacon fatigaypitosdesdehace2semanaslleva expectorandoporlasmañanasunos8meses alañoenlosúltimos3años En esta primera consulta es prioritario el consejo antitabaco ya que el abandono del tabaco es la medida más eficaz y rentable para reducir el ries- go de desarrollar EPOC y detener su progresión 24 . Al dejar de fumar se reduce la tos y disminuye la expectoración. En algunos casos el FEV 1 mejora mínimamente. Desde la consulta de atención pri- maria se debe ofrecer consejo antitabaco como medida habitual y explicar los efectos nocivos y los beneficios que se obtienen al abandonarlo. Aproximadamenteun10delospacientesconsi- guesuprimireltabacodeformadefinitivaeneste primerescalón. En esta consulta se realiza espirometría con el fin dedeterminareldiagnósticoFEV 1 80delvalor de referencia y FEV 1 /FVC 70 y el estado evolu- tivodelaenfermedad.Seiniciatratamientosinto- máticoconbeta-2-agonistasdeaccióncortaade- manda y se cita a una segunda consulta para va- lorar el efecto del consejo antitabaco. En caso de noobtenerresultadopositivoseponeenmarcha una segunda etapa de ayuda más enérgica que incluye tratamiento farmacológico –bupropión y actualmente un nuevo fármaco específicamente desarrollado para el abandono del hábito tabá- quico vareniclina que también ha demostrado sereficazenladeshabituacióntabáquica–terapia sustitutiva con nicotina e intervenciones conduc- tuales. El éxito global de estos programas se esti- ma en un 30 a largo plazo 34 veáse el capítulo 8 dedicadoaladeshabituacióntabáquica. Según las guías actuales de tratamiento SEPAR y GOLD el tratamiento farmacológico de la EPOC depende del estadio de gravedad. Si el paciente tiene una EPOC leve está indicado el tratamien- to con broncodilatadores de acción corta beta- 2-adrenérgicos y/o anticolinérgicos ipratropio a demanda. En estadios moderados graves y muy graves es adecuado el tratamiento con un bron- codilatadordeacciónprolongadabeta-2-adrenér- gico o un anticolinérgico de acción prolongada tiotropioqueseadministraunavezaldía 5 . 2.Mujerde30añosdeedadno-fumadoraque presentacuadrosdebronquitisderepetición enlosúltimosaños Ante este tipo de paciente sería necesario des- cartar otras enfermedades respiratorias como el asma la bronquiectasia o la inmunodeficiencia. Lospacientescondéficitdealfa-1-antitripsinade- sarrollan enfisema demostrado en laTAC torácica a edades tempranas. Se realizará determinación de los niveles de alfa-1-antitripsina y en caso de que exista déficit se indicará el tratamiento susti- tutivosobretodoenpacientesjóvenescondéficit hereditariogravededichaenzimayquehayande- sarrolladoenfisema.Sinembargoestaterapéutica esmuycostosaynoestádisponibleenlamayoría delospaíses 4 . 3.Varónde65añosdeedadexfumadorcon diagnósticopreviodeEPOCconsultapor episodiosrepetidosdefatigaypitosqueno secontrolanconmedicacióninhalatoriaa demanda Precisa inicialmente una valoración del uso ade- cuado de la vía inhalatoria principal causa de fra- caso de tratamiento y de una posible recaída en el hábito tabáquico así como una nueva espiro- metría.SeconsideraestadomoderadosielFEV 1 es 50 y 80 y el FEV 1 /FVC 70 y se cambiará lamedicaciónademandaporfármacosdeacción prolongadadeformapautadasobretodocuando predominen los síntomas nocturnos y se quie- ra disminuir el número de inhalaciones 4 . Para los pacientes con EPOC moderada está indicado un broncodilatador de larga duración. Los broncodi- latadores de larga duración actualmente disponi- blessondedostipos:beta-2-adrenérgicossalme- terol y formoterol y anticolinérgicos bromuro de tiotropio. Cuando se asocian a los betaadrenér- gicos su acción broncodilatadora es aditiva 3 . Las metilxantinas tienen un efecto broncodilatador menor y efectos secundarios más importantes por lo cual deben reservarse para conseguir una mayor potencia broncodilatadora cuando se uti- lizan conjuntamente con anticolinérgicos y beta- 2-agonistas 23 .

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Capítulo11.Expectoracióncrónicayfatigadelargaevolución:EPOC LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 79 4.Paciente68añosconantecedentedeEPOC entratamientoconsalmeterolbromurode ipratropioyfluticasonaacudeconinforme deingresohospitalarioporinsuficiencia respiratoriaagudaenelqueañadenasu tratamientohabitualcorticoidesporvíaoral Este paciente debe ser revalorado espirométrica- mente para confirmar un estadio grave de EPOC FEV 1 entre 50-30 FEV 1 /FVC 70. Dentro de este grupo se encuentran pacientes con FEV 1 30 que presentan síntomas de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha y son candidatos a oxigenoterapia a largo plazo 4 . El uso decorticoidesporvíaoralnoestámuybiendefini- doaunqueseindicasobretodoparalaEPOCgra- vedurantelasexacerbaciones.Serecomiendaen esoscasosendosisde05mg/kgdepesodurante 7-15 días 3 . No está indicado el uso de corticoides orales como tratamiento de mantenimiento en la EPOC debido a los efectos secundarios que pre- sentan. Asimismo las guías clínicas recomiendan en ese estadio de gravedad el tratamiento con broncodilatadores de larga duración. En este tipo de paciente se debe iniciar la rehabilitación res- piratoria. Los factores de riesgo de agudización y recaídasenlaEPOCmoderadaograveson: • Edadmayorde70años. • Existenciadecomorbilidadcardiovascular. • Disneaimportante. • Másdetresagudizacionesenelúltimoaño. • Historiadefracasosterapéuticosanteriores. • Condiciones sociales del entorno familiar y do- miciliario 36 . El paciente presenta una clínica compatible con eldiagnósticodeexacerbaciónagudadelaEPOC. Según la guía SEPAR el tratamiento de elección son broncodilatadores corticoides orales durante 7-10 días en dosis descendentes y antibiótico si tiene síntomas de infección bacteriana. La insu- ficiencia respiratoria aguda consecuencia de la exacerbación requiere oxigenoterapia temporal- mentehastaqueelpacienteserecupere. 5.Varónde80añosbronquíticocrónico quedesdehace3-4díashainiciadoun incrementodesufatigahabitualcontos yesputopurulentoyfiebrede385ºC Se trata de una exacerbación de la EPOC que en un 50 de los casos es secundaria a infecciones respiratorias35bacterianay15viral.Lasbac- teriasmásfrecuentementeimplicadassonelneu- mococoelH.influenzaeyelMoraxelacatarrhalis 27 . Enunavaloracióninicialsedecidirásiesnecesario la derivación al servicio de urgencias hospitalario en caso de presentar cianosis intensa fatiga de mínimosesfuerzosodereposoobnubilaciónfre- cuenciarespiratoriade25porminutofrecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto respiración paradójicayusodemusculaturaaccesoria. En estas circunstancias si no es posible la deriva- cióninmediatasedebeiniciartratamientocon: • Oxígenoal24a3l/minconmascarilla. • Beta-2-adrenérgicos de acción corta inhalados en cámara 2-3 pulsaciones cada 2-4 minutos con un máximo de 20-30 inhalaciones o ne- bulizados 1 ml de salbutamol en 4 ml de suero fisiológico en oxígeno a 6-8 l/min. Esta dosis se puederepetircada2-4horassiespreciso. • Corticoides por vía oral 1 mg/kg de prednisona o08mg/kgdemetilprednisolonaointravenosa 100-200 mg de hidrocortisona o 40 mg de me- tilprednisolona. • No se debe administrar aminofilina intravenosa porsusefectostóxicos. • Tratamientodelainfección 7 . Algunas consideraciones generales que se deben tenerencuentason: • Ni los mucolíticos ni los expectorantes han de- mostrado ser útiles es suficiente con una hidra- taciónadecuada 347 . • Enalgunosestudiossesugierequeeltratamien- to regular con N-acetilcisteína podría disminuir elnúmerodeagudizaciones 3 . • En cuanto a la utilización de antibióticos sólo esta indicada en caso de exacerbaciones que presenten2omásdelossiguientescriterios:au- mentodelaexpectoraciónpurulenciadelespu- toy/oaumentodelafatiga 37 . • Para la elección del tratamiento antibiótico se considerarán los patrones de resistencia bacte- riana de la región. En España se recomienda la utilización de amoxicilina-ácido clavulánico 875- 1.000 mg cada 8 horas durante 8 días o bien de cefalosporinas de segunda generación cefuroxi- ma500mg/12hocefpodoxima100mg/12hdu- rante 7-10 días 237 . En caso de que se sospechen gérmenes atípicos son de elección los macróli-

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo11.Expectoracióncrónicayfatigadelargaevolución:EPOC 80 dosdeltipodeazitromicina500mg/24hdurante 3 días o 500 mg/24h el primer día y 250 mg/24h durante 4 días o bien claritromicina 500 mg/12h durante7-10días 7 .Enelsegundoconsensosobre el uso de antimicrobianos en exacerbaciones de la EPOC se incluyen los antibióticos ketólidos la telitromicina en concreto como alternativa de tratamiento 8 yelmoxifloxacino.Tambiénsehace alusiónalaeficaciadeltratamientoconlevofloxa- cinocontralaPseudomonaaeruginosa 8 . • La vacunación antigripal se recomienda anual- mente como medida para disminuir la morbi- lidad y mortalidad en los períodos epidémicos. Actualmente según la normativa SEPAR debe ofrecerselavacunaantineumocócicaalpaciente conEPOCde65omásañosyaquereducelapo- sibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías especialmente en pacientes con menos de 65 años y en aquellos con obstruc- ción grave evidencia B. Por otro lado no exis- te evidencia suficiente para recomendar el uso devacunasfrenteaHaemophilusinfluenzaenide vacunasbacterianaspolivalentes. • Noserecomiendaelusoprofilácticodeantibióti- cos. No han demostrado ser útiles para reducir el númerodeexacerbacionesnisugravedadperosí quefavorecenlaapariciónderesistencias 7 . Seguimientoyprecauciones En las visitas de seguimiento se debe analizar la evolucióndelaenfermedadsolicitarpruebascom- plementarias pertinentes evaluar el tratamiento y lasvacunacionesyreforzarlaeducaciónsanitaria. En concreto las actividades de seguimiento de- benserlassiguientes: • Valoración clínica: síntomas y signos posibles complicaciones efectos secundarios del trata- mientoagudizacionesetc. • Valoración de nuevas exploraciones comple- mentarias: - Gasometría:encasodequeseconsiderelauti- lizacióndeoxigenoterapiacrónicadomiciliaria. Los criterios que determinan su uso son: FEV 1 1 litro disnea moderada o intensa signos de hipertensiónpulmonarhematocritomayordel 55insuficienciacardíacacongestivacorpul- monalecrónicoycianosis. - Radiografía de tórax: cuando se sospechan complicaciones neumonía neumotórax etc. oenfermedadesasociadascáncerdepulmón insuficienciacardíacacorpulmonaleetc.. - Ecocardiograma: para confirmar la existencia de cor pulmonale crónico con hipertensión pulmonaroinsuficienciacardíaca. • Valoracióndelcumplimientoterapéutico:adhesión alapautadetratamientotécnicadeinhalación. • Educación sanitaria: refuerzo del consejo antita- baco dieta ejercicio físico etc. El ejercicio mus- cular según estudios recientes produce cam- bios en los patrones respiratorios de pacientes conEPOCgrave 9 . La frecuencia de visitas en el seguimiento de un pacienteconEPOCestableylaestrategiadeestu- dio en cada visita varía en relación con el área de salud. Se propone un calendario a título orientati- voenlatabla1. Medicinabasadaenlaevidencia La mejora en la disnea y/o tolerancia al esfuerzo no siempre se correlaciona con los cambios en la espirometría evidencia A. Según una revisión de la Cochrane Library no existe evidencia de bene- ficioenlaprogresióndelaenfermedadconeluso debeta-2-agonistasdecortaduraciónporlocual suindicaciónsedeterminaráenfuncióndelbene- ficiosintomático 10 evidenciaA. Tabla1.CalendarioorientativodevisitasenelseguimientodelaEPOCestables EPOCleve EPOCmoderada EPOCgrave Visita Anual 6-12meses 3meses Espirometría Anual 6-12meses 6meses Gasometría – 6-12meses 6-12meses Electrocardiograma – Anual 6-12meses EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica.

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Capítulo11.Expectoracióncrónicayfatigadelargaevolución:EPOC LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 81 Los broncodilatadores de acción corta bromuro de ipratropio y beta-2-agonistas de acción corta son útiles en el control rápido de los síntomas ad- ministradosademandaevidenciaB 10 . Enunestudiocomparativoentrebeta-2-agonistas ybromurodeipratropiosededuceunaescasame- joríasimilarenambosenelFEV 1 11 evidenciaA. Los broncodilatadores de acción prolongada sal- meterolformoterolybromurodetiotropiodeben utilizarse en pacientes que precisen tratamiento habitual pues han demostrado reducir los sínto- mas como el número de exacerbaciones y mejo- rar la calidad de vida evidencia A 12 . Comparado con placebo el tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora los resultados conseguidos con la rehabilitación evidencia A 13 . La asociación de beta-2-agonistas de acción prolongada con tio- tropio consigue un mejor efecto broncodilatador queelempleoindividualdeestosdosfármacos 14 . SegúnlaúltimanormativaSEPAR 5 : • En pacientes con síntomas ocasionales el trata- miento con broncodilatadores de acción corta reduce los síntomas y mejora la tolerancia al es- fuerzoevidenciaB. • En pacientes con síntomas permanentes el uso debroncodilatadoresdeacciónprolongadaper- mite un mayor control de los síntomas y mejora lacalidaddevidaylafunciónpulmonareviden- ciaA.Ademáspuedereducirelnúmerodeexa- cerbacionesevidenciaA. Los resultados del estudio UPLIFT ensayo clínico contra placebo de 4 años de duración confirman que el tiotropio en pacientes afectados por EPOC enestadioIIdeGOLDaumentalafunciónpulmo- nar mejora la calidad de vida disminuye las exa- cerbaciones y mejora la supervivencia de manera significativa y mantenida en el tiempo y con un excelenteperfildeseguridad 1516 . EnpacientesconEPOCmoderada-graveelusode corticoides inhalados reduce el uso de exacerba- ciones y mejora la calidad de vida evidencia A. Cuando van asociados a beta-2-agonistas de ac- ción prolongada tienen un efecto clínico aún ma- yor sobre la función pulmonar y las exacerbacio- nesevidenciaAconunefectofavorablesobrela supervivenciaevidenciaC 5 . Las metilxantinas producen una escasa mejoría clínica y espirométrica en la exacerbación de la EPOC en tanto que los efectos adversos están significativamente aumentados por lo que se deberían relegar a fármacos de segunda línea. La teofilina puede añadirse al tratamiento en los pacientes sintomáticos con tratamiento óptimo o en aquellos en que sea preciso utilizar la vía oral evidenciaD 17 . El tratamiento con agentes mucolíticos se asocia conunapequeñareducciónenelnúmerodeexa- cerbaciones y con una mayor disminución en el número de días de enfermedad pudiéndose va- lorarenpacientesconexpectoraciónhabitualy/o exacerbacionesfrecuentesevidenciaB 18 . El soporte nutricional en la EPOC estable no tiene efecto significativo en las medidas antropométri- cas la función pulmonar o la capacidad de ejerci- cio 19 evidenciaA. La rehabilitación respiratoria en personas con EPOC y bronquiectasias mejora la disnea la capa- cidad de ejercicio y la calidad de vida evidencia A.Deberecomendarselarehabilitaciónrespirato- ria a todo paciente con EPOC que tras tratamien- to siga presentando limitación de sus actividades porladisneaevidenciaA 9 . No existe evidencia actual para la recomendación deantitusivosantileucotrienosyantibióticospro- filácticos 5 . Referenciasbibliográficas 1. NaberanK.ActualizaciónenasmayEPOC.FMC2000 7:2-10. 2. Barberá JA Peces-Barba G Agustí AGN y cols. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la en- fermedad pulmonar obstructiva crónica. Normativa SEPAR.ArchBronconeumol200137:297-316. 3. Álvarez-Sala JL Cimas E Masa JF y cols. Recomenda- ciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 200137:269-278. 4. Pauwels R Anthonisen N BaileyWC y cols. Estrategia global para el diagnóstico tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Reu- nión de trabajo NHLBI/WHO. Resumen basado en la reunióndeabrilde1998. 5. Peces-Barba G Barberá JA Agustí AGN y cols. Guía Clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de laEPOC.ArchBronconeumol2008445:271-281. 6. EPOC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria.Ed.Doyma2007vol.14nº09.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo11.Expectoracióncrónicayfatigadelargaevolución:EPOC 82 7. Álvarez F Bouza E García-Rodríguez JA y cols. Con- sensus report on the use of antimicrobial agent exa- cerbations of chronic obstrucive pulmonary disease. ArchBronconeumol2003396:274-282. 8. Ruiz de Oña Lacasta JM García de Pedro J Puente Maestu L y cols. Effects of muscle training on brea- thing pattern in patients with chronic obstructive pulmonarydisease.ArchBronconeumol2004401: 20-23. 9. Sestini P Renzoni E Robinson S Poole P Ram FSF. Agonistas beta-2 de acción corta para la enferme- dad pulmonar obstructiva crónica estable revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 10. McCrory DC Brown CD. Broncodilatadores anticoli- nérgicos versus agentes beta-2-simpaticomiméticos para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: JohnWileySonsLtd. 11. Barr RG Rowe BH Camargo Jr CA. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmo- nary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 2 Art. no.: CD002168. DOI: 10.1002/14651858.CD002168. 12. Appleton S Poole P Smith B Veale A Lasserson TJ Chan MM. Agonistas beta2 de acción prolongada para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica poco reversible revisión Cochrane traducida. En: LaBibliotecaCochranePlus2008número4.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: John Wiley SonsLtd. 13. O’Donnell DE Fluge T Gerken F y cols. Effects of tiotropium on lung hyperinflation dyspnoea and exercixe tolerance in COPD. Eur Respir J 2004 23: 832-840. 14. Van Noord JA Aumann JL Janssens E y cols. Com- parision of tiotropium once daily formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD.EurRespirJ200526:214-222. 15. TashkinDPCelliBSennSycols.UPLIFTStudyInves- tigators. Collaborators 501. A 4-year trial of tiotro- pium in chronic obstructive pulmonary disease. N EnglJMed200835915:1.543-1.554. 16. DecramerMCelliBKestenSycols.Effectoftiotropi- um on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease UPLIFT: a prespeci- fied subgroup analysis of a randomized controlled trial.Lancet20093749.696:1.171-1.178. 17. BarrRGRoweBHCamargoJrCA.Metilxantinaspara las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obs- tructiva crónica revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 2. Chichester UK: John Wiley SonsLtd. 18. PoolePJBlackPN.Agentesmucolíticosparalabron- quitiscrónicaolaenfermedadpulmonarobstructiva crónica revisión Cochrane traducida. En: La Biblio- teca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update- software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008Issue3.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 19. Ferreira IM Brooks D Lacasse y Goldstein RS White J. Suplementos nutricionales para la enfermedad pulmonarobstructivacrónicaestablerevisiónCoch- ranetraducida.En:LaBibliotecaCochranePlus2008 número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 2. Chichester UK: JohnWileySonsLtd.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 83 Capítulo12 Pitosyfatigaderepetición:asma M.E.CastelaoNavalS.delasHerasLoaM.J.BustoMartínez CONTEXTO La fatiga y la autoescucha de pitos merecen un adecuado abordaje ya que las patologías que los originan son a menudo enfermedades crónicas. De ellas el asma es la más frecuente. La prevalen- cia mundial del asma varía según las zonas del 6 al 15. En los últimos años está aumentando en muchos países especialmente durante la edad pediátrica. La introducción de nuevos fármacos con mejoressistemasdeadministraciónhallevadoaunacontinuarevisióndelaspautasdetratamiento. El concepto de autocontrol de la enfermedad y la educación del paciente se han incorporado en la prácticatotalidaddeguíasterapéuticasdelasma. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Los datos de la historia clínica y una minuciosa exploración física orientarán el diagnóstico diferen- cial de los síntomas de disnea y pitos audibles. El asma se relaciona con antecedentes de atopia rinitis alérgica tos de predominio nocturno y desencadenantes como la exposición a alergenos o el ejercicio físico. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC se acompaña de tos con expectoracióntabaquismoodisneaprogresivadeesfuerzo.Entodopacienteconsospechadeasma debe realizarse una espirometría. La relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer se- gundoFEV 1 ylacapacidadvitalforzadaFVCeslavariablemássensibleparadeterminarunpatrón obstructivomientrasqueelFEV 1 loesparavalorarelgradodeobstrucción.Elmedidordepico-flujo resulta muy útil en la atención primaria. El asma se clasifica en cuatro estadios según la frecuencia e intensidad de los síntomas y los valores de las pruebas de función respiratoria: intermitente leve persistentemoderadopersistenteygravepersistente. MANEJOCLÍNICO El tratamiento debe dirigirse a conseguir el control del paciente asmático y prevenir las reagudiza- ciones.Eltratamientofarmacológicosedivideencincoescalonesstepsyseaumentaráodisminuirá en función del grado de control conseguido. Con síntomas aislados step 1 el asma se trata con terbutalinaosalbutamolademanda.Sinoessuficientestep2seañadeuncorticoideinhaladoen dosisbajasmenosde500µg/día.Sinosecontrolastep 3sedebecombinarunbeta-2-agonistade acciónprolongadasalmeteroloformoterolconuncorticoideinhaladoendosisbajas.Enelsiguien- te escalón step 4 se sube la dosis de esta combinación del corticoide inhalado a más de 500 µg/ día.Losantagonistasdelosreceptoresdelosleucotrienosmontelukastyzafirlukastsepuedenusar como alternativa en estos escalones. En el step 5 se añade un corticoide por vía oral al tratamiento combinadodesalmeteroloformoterolconuncorticoideinhaladoendosisaltas. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA La educación sanitaria resulta beneficiosa para un mejor control del asma. La utilización a demanda delosbeta-2-agonistasinhaladosdeaccióncortaestaneficazcomosuusoregularevidenciaA.Los corticoides inhalados son los fármacos más efectivos en el tratamiento de mantenimiento del asma evidencia A. Si con ellos el grado de control es inadecuado deben añadirse beta-2-agonistas de ac- ciónprolongadayaqueestaadiciónsehamostradobeneficiosa.Losantagonistasdelosreceptoresde losleucotrienosnosehanmostradotaneficacescomoloscorticoidesinhaladosenelcontroldelasma.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo12.Pitosyfatigaderepetición:asma 84 Agregar antagonistas de los receptores de los leucotrienos es probablemente beneficioso con respecto alaausenciadetratamientoperonoexisteevidenciaclaradebeneficioconrespectoaltratamientocon corticoides inhalados. El uso de terapia combinada en un solo dispositivo mejora el cumplimiento evi- denciaBysirvetantodemantenimientocomoderescateevidenciaA.Añadirbromurodeipratropioal salbutamolinhaladoenlacrisisasmáticagraveresultabeneficiosoevidenciaB. Definición Lafatigaodisneaeslasensaciónsubjetivadefalta deairegeneralmenteunidaalapercepcióndeex- cesivo trabajo respiratorio. La autoescucha de pi- tos o sibilancias está originada por ruidos pulmo- naresanómalosdebidosaunaobstrucciónparcial delaluzdelosbronquiosfinosysucedeconmás frecuenciaendecúbitoydurantelaespiración 1 . Preguntasclave • ¿Desdecuándoleocurre • ¿Cuál es la frecuencia de aparición de los sínto- mas • ¿Predominanporlanocheoendecúbito • ¿Qué tratamientos ha seguido y cuál ha sido la respuesta • ¿Existenantecedentesdeatopiaorinitisalérgica • ¿Tienehábitostóxicos • ¿Sufrealgunaexposiciónlaboral • ¿Quéestímulosdesencadenanlascrisis Exploracióndirigida Es fundamental la auscultación pulmonar bus- cando la presencia de sibilancias u otros ruidos respiratorios. El silencio auscultatorio durante una crisis es signo de gravedad. Se debe realizar una valoración del trabajo respiratorio y una explora- ción cardiológica así como una inspección de las vías respiratorias superiores y la esfera otorrinola- ringológica para hacer una adecuada evaluación delpaciente. Aproximacióndiagnósticainicial En un paciente con disnea y sibilancias la aproxi- mación inicial debe ir dirigida a establecer un correcto diagnóstico diferencial. Las causas más frecuentessonlassiguientes 12 : • Asma bronquial: asociada frecuentemente a atopia predominio nocturno de la sintomatolo- gía factores desencadenantes de las crisis aler- genos ácido acetilsalicílico infecciones víricas de vías respiratorias altas tos seca rinitis y po- liposisnasal. • EPOC:antecedentesdetabaquismocriteriosclí- nicos de bronquitis crónica disnea de esfuerzo cambios en la expectoración roncus en la aus- cultación. • Bronquitisaguda: pródromos de proceso infec- ciosodevíasrespiratorias. • Insuficiencia cardíaca congestiva: anteceden- tesdehipertensiónarterialenfermedadcorona- ria u otra cardiopatía y presencia de crepitantes enlaauscultación. Otrascausasdetoscrónicatosdemásdeunmesde evoluciónsonlalaringitislaenfermedadporreflujo gastroesofágico la rinorrea con goteo nasal poste- rior la disfunción de cuerdas vocales y el cáncer de pulmónveáseelcapítulo7dedicadoalatos. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que en individuos susceptibles y ante determinados estímulos produce una obs- truccióndelaluzbronquialdeintensidadvariable yreversibledeformaespontáneaocontratamien- to. Clínicamente puede cursar con disnea sibilan- ciastosyopresióntorácica. La espirometría debe realizarse de manera siste- mática en todo paciente con sospecha clínica de asma.ElFEV 1 eselmejorparámetroparavalorarel gradodeobstrucción. La medición del flujo espiratorio máximo FEM mediante el medidor de pico-flujo es una técnica útilyaccesible.Suaccesibilidadlaconvierteenuna buenaherramientaparaelseguimientodelasmay paravalorarlarespuestaaltratamiento.Sudisminu- ciónindicaobstrucciónysuvariabilidadproporcio- na datos sobre cómo se alcanza el control y sobre suestabilidad 2 evidenciaB.Seconsiderasignifica- tiva cuando existe una variabilidad del 20 es de- cirlaoscilaciónentrelosvaloresobtenidosdelFEM porpartedelpacientealolargodeldía.

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Capítulo12.Pitosyfatigaderepetición:asma LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 85 Laradiografíadetóraxserealizaenelestudioini- cialdelpacienteasmático. El asma se clasifica según el nivel de gravedad en cuatro estadios en función de la frecuencia de aparición de los síntomas la limitación del flujo aéreoylavariabilidaddelFEM.Estoscuatroniveles intermitente leve persistente moderado persis- tenteygravepersistenteseexponenenlatabla1. Sinembargoenelmanejoclínicoprácticolasde- cisiones terapéuticas deben basarse e ir encami- nadasamanteneralpacienteconunbuencontrol del asma 34 . Se entiende por «control del asma» el balancefinalresultantedelarespuestadelaenfer- medad al tratamiento. El grado de control se de- termina mediante pruebas de función pulmonar FEV 1 FEM y cuestionarios validados y estandari- zados de los síntomas asmáticos 5 . En la tabla 2 se muestranlosnivelesdecontroldelasma. Manejoclínico El objetivo del tratamiento del asma es mantener al paciente clínicamente controlado y prevenir la aparicióndeexacerbacionesocrisisasmáticas. Para ello además del tratamiento farmacológico es necesaria la implicación activa del paciente en el autocontrol de su enfermedad mediante una adecuadaeducaciónsanitaria.Hayqueadiestraral pacienteenelreconocimientodesíntomasdefor- maprecozyenlaadquisicióndehabilidadespara ajustarse la medicación según unas pautas claras Tabla1.Nivelesdegravedaddelasmasegúnlossíntomasantesdeltratamiento 3 Nivel Síntomas Funciónpulmonar Intermitente 1vez/semana 2noches/mes Asintomáticoentrecrisis Normal FEM80 Variabilidad20 Levepersistente 1vez/semanano-diarios 2noches/mesno-semanales Puedenafectaralaactividadnormal Normal FEM80delteórico Variabilidad20-30 Moderadopersistente Diarios 1noche/semana Afectanalaactividadnormal FEM60-80delteórico Variabilidad30 Gravepersistente Continuos Casitodaslasnoches Actividaddiariamuylimitada Crisisfrecuentes FEM60delteórico Variabilidad30 FEM:flujoespiratoriomáximo. Tabla2.Nivelesdecontroldelasma 3 Controlado Parcialmentecontrolado No-controlado Síntomasdiarios Ninguno2omenosporsemana Másde2porsemana 3omássignosde asmaparcialmente controladopresentes encualquiersemana Limitacióndelasactividades Ninguno Alguna Síntomasnocturnos/despertares Ninguno Alguno Necesidaddetratamientoderescate Ninguno2omenosporsemana Másde2porsemana FunciónpulmonarFEMoFEV 1 Normal 80delpredichoomejorvalor personal Exacerbaciones Ninguna 1omásporaño 1encualquiersemana FEM:flujoespiratoriomáximoFEV 1 :volumenespiratorioforzadoenelprimersegundo.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo12.Pitosyfatigaderepetición:asma 86 de actuación 6 evidencia A. Esta educación debe hacerse de forma continua en todas las visitas de seguimiento. El tratamiento farmacológico se administra en función del grado de control y de gravedad em- pleandoelmenornúmerodefármacosyenlado- sis mínima eficaz 34 . Se divide en cinco escalones terapéuticos steps y se aumentará o disminuirá en función de los síntomas que presente el pa- ciente 35 tabla3. • Step1. En el primer escalón step 1 los síntomas aparecen de forma ocasional menos de 2 días a la semana con episodios nocturnos aislados de corta duración y entre los episodios el paciente permanece asintomático y con una función pul- monarnormal.Eltratamientodeeleccióneneste primer escalón son los beta-2-agonistas de ac- cióncortaterbutalinasalbutamolademanda 378 evidencia A. En los casos de asma inducido por ejercicioserecomiendaelusodeestosfármacos previamentealarealizacióndelaactividadfísica 3 . • Step 2. En el siguiente escalón terapéutico step 2 los corticoides inhalados tabla 4 de forma regular en dosis bajas menos de 500 µg/ día de beclometasona o dosis equivalentes de budesonida o fluticasona son los más efectivos para conseguir un buen control del asma y pre- venir las exacerbaciones 34 evidencia A. Como alternativa el montelukast o el zafirlukast anta- gonistas de los receptores de los leucotrienos pueden aportar beneficios sobre todo en niños aunquesonmenosefectivosqueloscorticoides inhalados 9 evidenciaA. • Step3.Sinosecontrolaadecuadamentesesube unescalónstep3enelquesecombinaunbeta- 2-agonista de acción prolongada salmeterol formoterol con un corticoide inhalado en dosis bajas evidencia A. Los beta-2-agonistas de ac- ción prolongada no deben usarse sin corticoides inhalados 4 . Si la combinación se usa en un solo dispositivo mejora el cumplimiento 510 evidencia B. El formoterol tiene un inicio de acción rápido sóloocombinadoconelcorticoideysehamos- trado tan eficaz como el salbutamol o la terbuta- linaeneltratamientodelasreagudizaciones 4 .De modo que si se elige esta combinación en un dispositivo éste puede ser usado como terapia demantenimientoyderescate 11 terapiaSMART evidencia A. Como alternativa se puede utilizar uncorticoideinhaladoendosismedias/altasmás de 500 µg/día de beclometasona o dosis equiva- lentes de budesonida o fluticasona o la combi- nación de un corticoide en dosis bajas con an- tagonistas de los receptores de los leucotrienos aunqueestapautaesmenosefectiva 1213 . • Step 4. Si el control es insuficiente step 4 se debe administrar un corticoide inhalado en do- sisaltasencombinaciónconunbeta-2-agonista deacciónprolongada.Comoalternativasepue- den añadir a esta combinación los antagonistas de los receptores de los leucotrienos o la teofili- na 4 evidenciaD. Tabla3.Manejoclínicodeltratamientofarmacológicoenfuncióndelgradodecontroldelasma 345 . Educaciónsanitariaparaconseguirymanteneruncontroladecuado Step1 Step2 Step3 Step4 Step5 Salbutamol/terbutalina ademanda Añadirsalbutamolo terbutalinaademanda Añadirsalbutamolo terbutalinaademanda Añadirsalbutamolo terbutalinaademanda Añadirsalbutamolo terbutalinaademanda Elegiruno Elegiruno Añadirunoomás Añadirunooambos 1ªelección: corticoideinhaladoen dosisbaja 1ªelección: dosisbajadecorticoide inhalado+salmeterol/ formoterol 1ªelección: Dosismedia/altade corticoideinhalado+ salmeterol/formoterol Step4 +Corticoideoral Montelukast/zafirlukast Dosismedia/altade corticoideinhalado +Montelukast/ zafirlukast +Bloqueadordela inmunoglobulinaE Dosisbajadecorticoide inhalado+montelukast/ zafirlukast +Teofilina

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Capítulo12.Pitosyfatigaderepetición:asma LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 87 • Step5. En el último escalón terapéutico step 5 se añadirá un corticoide por vía oral a la terapia de mantenimiento con un corticoide inhalado en dosis altas combinado con un beta-2-ago- nistasdeacciónprolongadamásunantagonista de los receptores de los leucotrienos o la teofi- lina 3 . Los corticoides orales deben usarse en la dosismínimaeficazparaconseguirelcontroldel asma. En tratamientos crónicos se tendrán en cuenta los efectos secundarios. Los corticoides inhalados en dosis altas son los fármacos más efectivosparadisminuirlanecesidaddecorticoi- desorales 4 evidenciaA. En todos los niveles se añadirán a demanda del paciente los beta-2-agonistas de acción corta como medicación de rescate. En el asma leve o intermitente parece que el uso a demanda de corticoides inhalados puede proporcionar cierta accióncontroladora 14 evidenciaB. Existen una serie de medidas no-farmacológicas enelcontroldelasmacomosonlostratamientos demedicinaalternativaycomplementaria: • La cafeína debido a su relación química con la teofilina se ha estudiado y parece que en dosis bajas puede causar alguna mejora de la función pulmonarporunperíododehasta4horas 15 . • El papel de la dieta rica en calorías se ha relacio- nado con el asma debido a un aumento de la prevalencia en los últimos años tanto del asma como de la obesidad. Aunque una dieta hipo- calórica en los programas de pérdida de peso puede beneficiar a determinados tipos de pa- cientes no se ha establecido aún la repercusión de una menor ingesta calórica sobre el asma en la población general 16 . Igualmente no se puede afirmar que la reducción de sal en la dieta tenga algúnefectosobreelasma 17 . • La homeopatía es una de las formas más difun- didasdemedicinacomplementariaperoactual- mentenoexistensuficientespruebasparadeter- minarsiayudaonoamejorarelasma 18 . • La acupuntura se está utilizando cada vez más a nivelinternacional.Nohaysuficientesdatospara demostrar su beneficio en el asma se necesitan másestudiosquetenganencuentalacompleji- dadylasdistintastécnicasdeacupuntura 19 . • El uso de ionizadores de aire en el domicilio no puede recomendarse para el control de sínto- masenpacientesconasmacrónica 20 . En caso de reagudización o crisis asmática se debe hacerunaevaluacióninicialdelagravedadtabla5 para administrar el tratamiento adecuado y poste- riormente es imprescindible una evaluación diná- mica de la respuesta terapéutica que se realizará mediante mediciones repetidas del FEV 1 o el FEM. Los cambios ocurridos de forma precoz en los pri- meros30minutosconstituyenunfactorpredictivo de la evolución de la crisis 5 evidencia B. El algorit- mo de la figura 1 indica el protocolo de actuación anteunacrisisasmáticaylasdistintaspautasdetra- tamientodependiendodelagravedaddelacrisis. Seguimientoyprecauciones Unavezcontroladoelasmaserecomiendaseguir laterapiadurantealmenos3mesesantesdeirre- duciendo de forma gradual el tratamiento con el findepautarlamínimamedicaciónnecesariapara el buen control de la enfermedad. Así se reducen los efectos adversos y se mejora la adherencia al tratamientoporpartedelpaciente. En pautas combinadas se recomienda comenzar reduciendoladosisdelcorticoideinhaladoalami- tadyposteriormentesisemantieneestableduran- te3mesesreducirigualmenteladosisdelagonista beta-2-adrenérgico 3 evidencia B. Si la combina- ción es en un dispositivo se puede reducir la dosis mediantelaadministraciónunasolavezaldía. Tabla4.Dosisequipotencialesdecorticoidesinhalados 5 Fármaco Dosisbajasµg/día Dosismediasµg/día Dosisaltasµg/día Beclometasona 200-500 500-1.000 1.000 Budesonida 200-400 400-800 800 Fluticasona 100-250 250-500 500 Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 2.000 Triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 2.000

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo12.Pitosyfatigaderepetición:asma 88 Se debe revisar la situación clínica del paciente cada 3 meses adecuando así el tratamiento de formaescalonadaalniveldegravedaddesuasma. La educación del paciente asmático es un aspec- to importante para conseguir el buen control de la enfermedad. Los objetivos concretos de la educación del paciente son entre otros: conocer los fármacos habituales y su correcta forma de administración distinguir entre medicación de rescate y preventiva evitar los desencadenantes del asma saber realizar el FEM e interpretar sus valores reconocer síntomas de la crisis asmática y saber tomar las medidas iniciales y saber cuándo ydóndedebesolicitaratenciónmédica.Todaesta informaciónsedebefacilitaralpacienteporescri- toyconstituyeel«plandeacción».Losprogramas educativos estructurados e individualizados me- joranelcumplimientoterapéutico 5 evidenciaA. El plan de acción establecido se revisará siempre en cada visita y tras las exacerbaciones o ingresos hospitalarios. Medicinabasadaenlaevidencia La implicación del paciente en el autocontrol de su enfermedad mediante una adecuada edu- cación sanitaria es una herramienta terapéutica necesaria. Se debe adiestrar al paciente en el re- conocimiento de síntomas de forma precoz y en laadquisicióndehabilidadesparaajustarselame- dicaciónsegúnunasclaraspautasdeactuación 621 evidenciaA. En el tratamiento crónico los corticoides inhala- dossonlosfármacosmásefectivos 34 evidenciaA. Enpacientesno-controladosconcorticoidesinha- ladosdeformaregularagregarunbeta-2-agonista de acción prolongada aporta mayores beneficios paraprevenirexacerbacionesymejorarlafunción pulmonarqueelusoadicionaldelosantagonistas de los receptores de los leucotrienos 22 . La adición deantagonistasdelosreceptoresdelosleucotrie- nosaloscorticoidesinhaladosproduceunamejo- ramoderadadelafunciónpulmonaraunqueesta combinación parece equivalente a aumentar la dosisdelcorticoide 22 . En el asma intermitente el uso de salbutamol o terbutalinaademandaesdeelección 35 evidencia A siendo esta pauta tan eficaz como su adminis- tracióndeformaregular 78 . Enelasmaleveloscorticoidesinhaladosademan- dapuedenproporcionarciertaaccióncontroladora de la enfermedad 14 evidencia B. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son menos efectivos que los corticoides inhalados 9 evidencia A. La terapia combinada de salmeterol o formote- Tabla5.Medidasutilizadasparalaevaluacióndelacrisisasmática 35 Medida Crisisleve Crisismoderada/grave Paradarespiratoria inminente Disnea Leve Moderada/intensa Muyintensa Conversación Párrafos Frases/palabras Frecuenciarespiratoria Aumentada 20-30rpm Bradipnea15rpm Frecuenciacardíaca 100lpm 100-120lpm Bradicardia Tirajealto Ausente Presente Movimientoparadójicoo descoordinacióntoracoabdominal Sibilancias Presentes Presentes Silencioauscultatorio Niveldeconciencia Normal Normal Disminuida FEV 1 oFEM 70 50-70 SaturaciónO 2 95 90-95 90 PaO 2 mmHg Normal 60-80 60 PaCO 2 mmHg 40 40 45 FEV 1 :volumenespiratorioforzadoenelprimersegundoFEM:flujoespiratoriomáximolpm:latidosporminutorpm:respiracionesporminuto.

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Capítulo12.Pitosyfatigaderepetición:asma LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 89 Figura1.Algoritmodemanejodiagnósticoyterapéuticodelacrisisasmática 35 • Salbutamol25mg nebulizadocada 20minutoso4pulsaciones Alta • Prednisonav.o.40-60mg 7-10días • Corticoidesinhalados+ beta-2-agonistasdeacción prolongadayderescate • Plandeacciónescrito • Concertarcitadecontrol • Oxígeno40siSatO 2 92 • Salbutamol+ipratropio 4pulsacioneso500µg nebulizadocada 10-15minutos • Prednisolonai.v.o prednisona20-40mgv.o. • Fluticasona2pulsaciones cada10-15minutoso budesonida400µg nebulizadocada 15minutospacientes conmalarespuesta • Oxígeno • Salbutamol+ipratropio 10-20pulsaciones/minuto • Considerarventilación no-invasivaointubación orotraqueal IngresoenlaUCI Evaluacióninicialde gravedadESTÁTICA AnamnesisexploraciónFEV 1 oFEM Crisisleve FEMoFEV 1 70 Crisismoderada/grave FEMoFEV 1 70 Paradarespiratoria inminente Hospitalización • Oxígeno40siSatO 2 92 • Salbutamol25mg +ipratropio05mg nebulizadocada4-6horas • Prednisolonai.v.o prednisona20-40mgv.o. cada12horas FEV 1 :volumenespiratorioforzadoenelprimersegundoFEM:flujoespiratoriomáximoi.v.:intravenosov.o.:víaoral. Buenarespuesta1-3horas •FEV 1 oFEM60estable • Asintomático Malarespuesta1-3horas •FEV 1 oFEM60inestable • Sintomático EvaluacióndelarespuestaaltratamientoDINÁMICA FEV 1 oFEMcada30minutosSatO 2 síntomas

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo12.Pitosyfatigaderepetición:asma 90 rol con un corticoide en un solo dispositivo mejo- ra el cumplimiento 510 evidencia B. Si se opta por el formoterol la combinación puede usarse tanto para el tratamiento de mantenimiento como de rescate 11 terapiaSMARTevidenciaA. En la crisis asmática figura 1 es de elección el salbutamol nebulizado con oxígeno 4 evidencia A. En crisis graves la administración continua de salbutamol mejora la función pulmonar y reduce la hospitalización frente a su administración inter- mitenteypareceseguroybientolerado 23 .Noestá claro si los corticoides inhalados solos en las crisis asmáticas son tan efectivos como los corticoides sistémicoshacenfaltamásestudiosparadetermi- narsiloscorticoidesinhaladosaportanbeneficios cuandoseañadenalossistémicos 24 .Laadiciónde bromuro de ipratropio al salbutamol en crisis gra- ves disminuye los ingresos hospitalarios y mejora la función pulmonar con respecto al salbutamol solo 425 evidenciaB.Elsulfatodemagnesioparen- teral en dosis única es seguro y puede mejorar la funciónpulmonarenpacientesconcrisisasmática grave 4 evidenciaB. Enlaprevenciónderecaídasdespuésdeunaexa- cerbación aguda es efectiva una pauta corta de corticoides orales disminuyendo las recaídas y el uso de beta-2-agonistas sin un aumento claro de losefectossecundarios 26 . Referenciasbibliográficas 1. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comu- nitaria. semFyC: Guía terapéutica de atención pri- mariabasadaenlaevidencia.2007. 2. ReddelHKMarksGBJenkinsCR.Whencanpersonal best peak flow be determined for asthma action plansThorax20045911:922-924. 3. Bateman ED Hurd SS Barnes PJ y cols. Global stra- tegy for asthma management and prevention: GINA executivesummary.EurRespirJ2008311:143-178. 4. BritishThoracicSocietyScottishIntercollegiateGuide- lines Network. British guideline on the management ofasthma.Thorax2008May63supl.4:iv1-121. 5. AsociaciónLatinoamericanadelTóraxSociedadEspa- ñoladePatologíaRespiratoria.GuíaALERTA.200850. 6. Janson SL Fahy JV Covington JK y cols. Effects of individual self-management education on clinical biological and adherence outcomes in asthma. Am JMed20031158:620-626. 7. DennisSMSharpSJVickersMRycols.Regularinhaled salbutamolandasthmacontrol:theTRUSTrandomised trial. Therapy Working Group of the National Asthma Task Force and the MRC General Practice Research Framework.Lancet20003559.216:1.675-1.679. 8. Walters EH Walters J. Inhaled short acting beta2-ag- onistuseinchronicasthma:regularversusasneeded treatment. Cochrane Database of Systematic Re- views20032:CD001285. 9. Ng D Salvio F Hicks G. Anti-leukotriene agents com- paredtoinhaledcorticosteroidsinthemanagement of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 20042:CD002314. 10. Stoloff SW Stempel DA Meyer J y cols. Improved refill persistence with fluticasone propionate and salmeterol in a single inhaler compared with other controllertherapies.JAllergyClinImmunol2004113 2:245-251. 11. Rabe KF Atienza T Magyar P y cols. Effect of budesonide in combination with formoterol for re- lievertherapyinasthmaexacerbations:arandomised controlled double-blind study. Lancet 2006 368 9.537:744-753. 12. Ringdal N Eliraz A Pruzinec R y cols.The salmeterol/ fluticasone combination is more effective than fluti- casone plus oral montelukast in asthma. Respir Med 2003973:234-241. 13. Powell H Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust 20031785:223-225. 14. BousheyHASorknessCAKingTSycols.Dailyversus as-neededcorticosteroidsformildpersistentasthma. NEnglJMed200535215:1.519-1.528. 15. Welsh EJ Bara A Barley E Cates CJ. Caffeine for asth- ma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 1:CD001112. 16. Cheng J Pan T ye GH Liu Q. Calorie controlled diet forchronicasthma.CochraneDatabaseofSystematic Reviews20053:CD004674. 17. Ram FSF Ardern KD. Dietary salt reduction or exclu- sion for allergic asthma. Cochrane Database of Sys- tematicReviews20043:CD000436. 18. McCarneyRWLindeKLassersonTJ.Homeopathyfor chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews20041:CD000353. 19. McCarney RW Brinkhaus B Lasserson TJ Linde K. Acupunctureforchronicasthma.CochraneDatabase ofSystematicReviews20041:CD000008. 20. Blackhall K Appleton S Cates CJ. Ionisers for chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 20033:CD002986. 21. Powell H Gibson PG. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane Data- baseofSystematicReviews20031:CD004107.

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Capítulo12.Pitosyfatigaderepetición:asma LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 91 22. Ducharme FM Lasserson TJ Cates CJ. Long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled corticosteroids for chronic asth- ma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 4:CD003137. 23. Camargo Jr CA Spooner CH Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Re- views20034:CD001115. 24. EdmondsMLCamargoJrCAPollackJrCVRoweBH. Earlyuseofinhaledcorticosteroidsintheemergency department treatment of acute asthma. Cochrane DatabaseofSystematicReviews20033:CD002308. 25. Rodrigo G Rodrigo C Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acuteasthma.AmJMed19991074:363-370. 26. Rowe BH Spooner CH Ducharme FM y cols. Corti- costeroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database of Sys- tematicReviews20073:CD000195.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 92 Capítulo13 Dolortorácico J.TurrientesGarcía-RojoP.PérezElías CONTEXTO El abordaje diagnóstico del dolor torácico resulta un desafío por varios motivos: 1 muchos de los órganos en los que se origina el dolor comparten una inervación metamérica desde su origen em- brionariodeahíqueórganosdistintospuedancausarmolestiasdecaracterísticasylocalizaciónpa- recidas2dichodolorpuedesercausadoporunaenfermedadbenignalesiónosteomuscularopo- tencialmente mortal infarto agudo de miocardio IAM 3 existe poca relación entre su intensidad ylagravedaddelacausay4laexploraciónfísicaylaspruebascomplementariasnosondefinitivas paradeterminarsuorigenporloquesiguesiendofundamentalaúnhoyunabuenahistoriaclínica. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Antetododolortorácicoloprincipalymásdifícilesexcluirunacausapotencialmentemortalypara conseguirsedeberecurrira3pilares:historiaclínicaexploraciónfísicaypruebasdiagnósticasacce- siblesenlaatenciónprimariacomoelelectrocardiogramaECGylaradiografíadetórax. MANEJOCLÍNICO El médico una vez llegado a un diagnóstico de certeza o sospecha debe saber estudiar y tratar las causasbenignasyderivarlaspotencialmentemortalesalsegundonivel. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA No se dispone de ningún ensayo clínico o metaanálisis que evalúe el diagnóstico diferencial en su conjunto. Sin embargo en las revisiones encontradas la opinión de los expertos es siempre la mis- ma:hoydíalahistoriaclínicaporsísolaeslapiezadeinformaciónmásimportanteenlaevaluación deldolortorácico.Lacualidadlalocalizaciónylosfactoresquemodificaneldolortorácicosonmuy importantesparaestablecersucorrectodiagnóstico.

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Capítulo13.Dolortorácico LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 93 Definición Dolor torácico es toda molestia que se sitúa en la región anatómica comprendida entre la base del cuello la raíz de los miembros superiores y el dia- fragma.Noobstantesedebetenerencuentaque la primera manifestación de dolor de una víscera torácicapuedeserunairradiaciónencuelloman- díbulamiembrossuperioresozonaaltadelabdo- men y que dolores de vísceras abdominales pue- densituarseinicialmenteeneltórax 123 tabla1. Preguntasclave • ¿Cuáles son las características del dolor Cuali- dad localización e irradiación relación temporal y duración desencadenantes y agravantes fac- toresqueloalivianysíntomasacompañantes. • ¿Qué antecedentes personales presenta Fun- damentalmente: edad sexo y factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial tabaco hi- percolesterolemia diabetes mellitus y arterios- clerosisperiférica. • ¿Qué antecedentes familiares tiene de enferme- dadcardiovascularprecozFamiliaresdeprimer grado varones menores de 55 años y mujeres menoresde65años. Aproximacióndiagnósticainicial Enunprincipioéstadebeirdirigidaadescartarto- dasaquellascausaspotencialmentemortales.Para elloserecurriráaunahistoriaclínicayexploración físicabienenfocadas 45 seguidasdeunECG. Historiaclínica Iráencaminadaaconocer: • Las características del dolor cualidad localiza- ción e irradiación relación temporal y duración desencadenantesyagravantesyfactoresquelo alivian síntomas y signos acompañantes. Esto llevará a poder relacionar dichas molestias con unperfilcaracterísticodedolortorácicotabla2. • Losantecedentespersonales:edadsexoyfacto- resderiesgocardiovascular. • Los antecedentes familiares de enfermedad car- diovascularprecoz. Tabla1.Causasdedolortorácico Cardiovasculares16 Cardiopatíaisquémica • Angorestable • Angorinestable Infartoagudodemiocardio Pericarditis Estenosisaórtica Miocardiopatíahipertrófica Disecciónaórtica Prolapsodeválvulamitral Pulmonares5 Pleuritis Neumonía Neumotórax Tromboembolismopulmonar Hipertensiónpulmonar Otras:tumorespulmonaresmediastínicosypleurales Gastrointestinales19 Enfermedadporreflujogastroesofágico Espasmoesofágicodifuso DesgarroesofágicosíndromedeMallory-Weiss Ulcuspéptico Enfermedadbiliarcólicobiliarycolecistitis Pancreatitis Musculoesqueléticas36+Piel CostocondritissíndromedeTietze Cervicoartrosisenfermedaddiscalcervicalydorsal Hombrodoloroso Síndromedeescaleno Fasepreeruptivadelherpes-zoster Emocionales8 Ansiedadcrisisdepánico Depresión Síndromedehiperventilación Otras16 Tumoresdemamayparedtorácica Nota:Losporcentajesreferidosresultandelestudiorealizadopor Klinkmanycolaboradores 7 enatenciónprimariaevaluandodurante unañolasconsultaspordolortorácico.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo13.Dolortorácico 94 Tabla2.Diagnósticodiferencialdedolortorácicomodificadodelareferencia9 Perfil Cualidad Locali- zacióne irradiación Duración Desencade- nantes Alivio Notas Angortípico Opresión pesotirantez ardor Retroesternal áreadela corbata Sesueleirradiar acuello maxilar inferior hombrosy brazos yepigastrio Comienzo yfinal gradual 5-15minutos Ejerciciofísico Estrés emocional Digestión Frío Siaparece enreposo angor inestable Suspensiónde laactividad desencade- nante Nitroglicerina sublingual Lasmolestiastorácicaspueden acompañarsedecortejovegetativo Enlaexploraciónsepuedeencontrar 4ºRosoploderegurgitación mitraldurantelafasededolor Esimportanterecordarqueel dolortorácicodelaEAylaMCH esindistinguibledeunangor típicosalvoporloshallazgos auscultatorios IAM Idénticoal angorsalvo quesueleser másintenso Idénticas 30minutos Ejercicio Estrés Reposo Nocedeconel reposonicon lanitrogliceri- nasublingual Sesueleacompañardecortejo vegetativoarritmiasosignosde insuficienciacardíaca Pleurítico Dolor punzante transfixiante relacionado conlatosyla respiración Normal- mentebien localizadoen unaregión concretadel tóraxola espalda Variablepero demayor duraciónque elisquémico Respiración inspiración profunda Estornudo Tos Ciertas posturas Maniobras quedismi- nuyenlos movimientos respiratorios elpaciente seacuesta sobreellado afectadopara inmovilizarlo Implicadiferenciarvariascausas: neumoníatraqueobronquitis pleuritisTEPneumotóraxy neoplasias Pericárdico Doloragudo episódicoy recurrenteo persistente Puede presentar uncompo- nente pleurítico más frecuente y/ocom- ponente anginoso Precordialo hemitórax izquierdo Lairradiación puede variarsegún lazonade pericardio afectada: • Inferior: hombro ocuello • Lateral: zona anterior deltórax • Superior: abdomen oespalda Dehorasa días Decúbito Posicióndel pacientede pieoinclinado haciadelante Enlaauscultaciónsepuedeoírun rocepericárdico IAM:infartoagudodemiocardioEA:estenosisaórticaMCH:miocardiopatíahipertróficaTEP:tromboembolismopulmonar. continúa

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Capítulo13.Dolortorácico LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 95 Perfil Cualidad Locali- zacióne irradiación Duración Desencade- nantes Alivio Notas Esofágico Ardoro quemazón ERGE Opresión tirantezo sensaciónde ocupación EED Puedesimular undolor isquémico Subesternalo epigástrico ERGEy retroester- nalEED Sepuede irradiara brazoy cuello Deminutos a1hora De10a60 minutos ERGE De2a30 minutos EED Ingestade alimentos Decúbito ERGE Ingestade bebidas fríasEED Algunos alimentos alcalinos comola lechey antiácidos ERGE NitritosEED ERGE:sepuedeacompañardepirosis yodinofagia EED:puedesimularunaanginade pecho Disección aórtica Dolordeinicio muybrusco transfixiante concortejo vegetativo Parteanterior deltórax Irradiadocon frecuencia haciala espalda Continuo desdesuinicio Ninguno Nocedecon ninguna maniobrani connitritos Sesueleasociarahipertensión arterialdelargaevolucióno síndromesdeltejidoconjuntivo síndromedeMarfan Enlaexploraciónsepuedeencontrar soplodeinsuficienciaaórtica ausenciadepulsosperiféricosroce pericárdicoosignodesospechade taponamientopericárdico TEP Perfil pleurítico TEPmenor oanginoso uopresivo TEPmasivoy central Dependeráde lalocalización ydeltamaño delaembolia Deinicio brusco Duraciónde minutosa horas BuscarfactoresderiesgodeTEP: trombosisvenosaprofunda intervencionesquirúrgicas recientespelvismenor traumatismosenextremidades inferioresreposoprolongadoen camaytomadeanticonceptivos Buscarsíntomasacompañantes: disneataquipneataquicardia tosconosinexpectoración hemoptoicaehipotensión Mecánicou osteomuscular Punzante osordoy profundo Variablesegún lacausa Variable Agravamiento conlosmo- vimientos Aparicióno aumento conla palpación delazona dolorosa Reposo Analgésicos Calorlocal Tiempo elpaciente seacuesta sobreel lado contralateral aldolor Buscartraumasprevioslesiones osteoarticularesasociadasy descartarpatologíacondroesternal ERGE:enfermedadporreflujogastroesofágicoEED:espasmoesofágicodifusoTEP:tromboembolismopulmonar. continúa Tabla2.Diagnósticodiferencialdedolortorácicomodificadodelareferencia9cont.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo13.Dolortorácico 96 De esta manera se podrá tener una sospecha diagnóstica que posteriormente se confirmará o no con la exploración clínica y las pruebas com- plementarias. Exploraciónfísica • Valoración de la tensión arterial la frecuencia cardíaca y respiratoria la temperatura el pulso y elestadogeneraldelpaciente. • Auscultación cardíaca: valorar del ritmo y des- cartar la existencia de ritmo de galope 3º R y/o 4º R soplos sistólicos y diastólicos y roce peri- cárdico. • Auscultaciónpulmonar:objetivarlapresenciade murmullo vesicular y descartar ruidos anómalos yrocepleural. • Inspeccióndelcuelloyauscultacióncarotídea. • Palpación de pulsos periféricos y búsqueda de signos de trombosis venosa profunda en extre- midadesinferiores. • Palpaciónabdominal. ECG Esunapruebacomplementariamuyútilparalaayu- da del diagnóstico diferencial del dolor torácico so- bre todo cuando se sospecha una causa isquémica porloqueesmuyútildisponerdeunECGprevio. • Si se sospecha una causa isquémica cardíaca clínica y exploración compatible constituyen signos de alto valor diagnóstico encontrar un segmento S-T elevado o 1 mm u ondas Q que no existían previamente patrón de IAM. También ayuda en el diagnóstico el descenso del segmento S-T u ondas T invertidas no-exis- tentespreviamentepatrónisquémico.Hayque tener en cuenta que ante la sospecha de dolor isquémicosepuedeencontrarunECGnormale incluso en fases iniciales del proceso hallar úni- camente ondas T altas y picudas que pueden pasar inadvertidas para el observador. Por tanto siempre se debe valorar hacer un ECG cuando exista o no dolor y en diferentes momentos del estudiodiagnóstico. • Si se sospecha pericarditis se pueden observar bajos voltajes o elevación del segmento S-T de formamásglobalentodoelECGconunaevolu- ción no-típica de isquemia el cambio más pre- cozesgeneralmenteundescensodelP-R. • Si se sospecha tromboembolismo pulmonar TEP hay signos específicos pero poco fre- cuentes como son la sobrecarga aguda del ventrículoderechoelbloqueodelaramadere- cha o el signo de McGinn-White patrón SI QIII TIII lo más frecuente es encontrar una taqui- cardia sinusal. • Para finalizar hay que indicar que hay causas de dolor torácico de origen no-cardíaco que se pueden acompañar de alteraciones inespecí- ficas de la repolarización en el ECG como es el casodelacolecistitisagudaydelpacienteansio- soconhiperventilación. Perfil Cualidad Locali- zacióne irradiación Duración Desencade- nantes Alivio Notas Psicológico Maldefinido sordoy persistente con períodosde exacerbación intensa quedura segundos Puedeser descrito como opresivo Variable subesternalo inframamario Deminutos ahoras eincluso díascon recurrencias Aumentocon laansiedad peronoconel esfuerzo Reposo Tiempo Siseacompañadesíndromede hiperventilaciónsepuede encontrardisneaparestesiasen manoseinclusolipotimia Buscarantecedentesdeansiedad odepresión Tabla2.Diagnósticodiferencialdedolortorácicomodificadodelareferencia9cont.

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Capítulo13.Dolortorácico LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 97 Radiografíadetórax Sedeberealizarantetododolortorácicodecarac- terísticas pleuríticas. Es muy útil en el diagnóstico deneumoníaneumotóraxsisesospechadeberá realizarseunaplacaenespiraciónforzadasíndro- me de la vena cava superior y disección aórtica ensanchamiento mediastínico anormal y poco útil en el TEP donde la radiografía suele ser nor- mal. No se debe por ello dejar de valorar partes blandasestructurasóseasysiluetacardíaca. Manejoclínico Anteunpacientecondolortorácicosedebedife- renciareldoloragudodeiniciorecienteyprogre- sivo del dolor no-agudo recurrente y episódico ocrónico. Esto es útil porque los dolores que pueden tener una evolución fatal en minutos u horas como en el caso de IAM disección aórtica neumotórax y síndrome de Mallory-Weiss son recientes agudos y progresivos mientras que los restantes dolores torácicostienenunapresentaciónmásvariada 2 . 1.Dolortorácicoagudo Primero hay que valorar el estado hemodinámico ylarespiración. 1.1.Pacienteconalteraciónhemodinámicay/o respiratoria Se aplicarán medidas de soporte vital y oxigeno- terapia se canalizará la vía venosa y se pondrán en marcha los medios para un traslado urgente al hospital. 1.2.Pacienteestable Se realizarán una historia clínica una exploración física dirigida y un ECG con el fin de descartar al- gún proceso que amenace la vida del paciente angor inestable IAM disección aórticaTEP tapo- namiento cardíaco rotura esofágica o neumotó- rax a tensión. En el caso de que cualquiera de las patologías anteriores fuera el diagnóstico de pre- sunción se deberá actuar como en el caso de un pacienteinestablehemodinámicamente. 1.2.1.Sospechadeinfartoagudodemiocardio Se debe administrar un comprimido de nitrogli- cerina sublingual que se repetirá cuantas veces sea necesario siempre y cuando la presión arte- rial sistólica sea mayor de 90 mmHg. Si persiste el dolor se administrarán de 3 a 5 mg de morfina intravenosa excepto en los IAM diafragmáticos o posteroinferiores que cursan con bradiarritmias quepuedenserintensificadasporlamorfina.Ade- másseadministraráácidoacetilsalicílicode200a 300mgporvíaoral. 1.2.2.Sospechadeanginadepechoinestable Se procederá como en el caso del IAM véase el apartado 1.2.1. Una vez descartados procesos queamenacendeformainminentelavidadelpa- ciente se debe completar el estudio ambulatorio con una radiografía de tórax y así poder llegar al diagnóstico de otros procesos agudos no-vitales como neumonía que según factores de riesgo puede ser tratada ambulatoriamente y pericardi- tis que debe ser evaluada hospitalariamente con unaanalíticayunecocardiograma. 2.Dolortorácicono-agudo En estos pacientes su estudio se encaminará a descubrir la causa de su dolor y los síntomas acompañantes y a descartar las posibles compli- cacionesquesederiven. 2.1.Sospechadecardiopatíaisquémicaestable Se derivará con preferencia para la realización de unapruebadeesfuerzoyunecocardiograma. 2.2.Sospechadeenfermedaddigestiva Secompletaráelestudioconpruebasradiológicas concontrasteoendoscopia. 2.3.Encasodeprocesopsíquico Se realizarán un estudio y un tratamiento adecua- doysevalorarácompletarloconpsicoterapia. 2.4.Encasodeprocesoosteomuscular Se hará una radiografía de la zona afectada y se aplicará el tratamiento más adecuado según la causa. Seguimientoyprecauciones El seguimiento del paciente con dolor torácico como es obvio es diferente según la causa pero debe ir encaminado en todos los casos a prevenir las posibles complicaciones que se deriven de la evolucióndelasdiferentespatologías. El hecho de tener un diagnóstico de dolor torá- cico no excluye que puedan existir otras causas

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo13.Dolortorácico 98 concomitantes.Porelloeldiagnósticodelacausa del dolor torácico debe tener siempre en cuenta el perfil de dolor torácico los síntomas y signos asociados y las características personales de cada paciente edad sexo y factores de riesgo cardio- vascular 2 . Medicinabasadaenlaevidencia ya se ha indicado en la introducción la falta de ensayos clínicos y metaanálisis que evalúen el diagnóstico diferencial del dolor torácico en su conjunto y se señalaba la opinión de los expertos evidencia D sobre la importancia de la historia clínicaalahoradelaaproximacióndiagnóstica 356 . La mayoría de las revisiones encontradas se cen- tran en el diagnóstico diferencial del dolor por cardiopatía isquémica angor o IAM de las de- más causas de dolor torácico. Es de destacar el estudio de Akbar A. Panju y colaboradores 5 que evalúa síntomas y signos clínicos y hallazgos del ECGcomoindicadoresderiesgodepadecerIAM yqueensuintroducciónproclama:«Unahistoria clínica bien enfocada y un preciso examen clíni- co seguido por un ECG siguen siendo las claves paraeldiagnósticodeunIAM.Lascaracterísticas quemásincrementanlaprobabilidaddeIAMysu riesgo relativo RR son: nueva elevación del seg- mento S-T RR: 57-539 nueva onda Q RR: 53- 248dolortorácicoirradiadoabrazoizquierdoy derecho simultáneamente RR: 71 presencia de un tercer ruido RR: 32 e hipotensión RR: 31. Las características que más reducen la proba- bilidad de IAM son un ECG normal RR: 01-03 dolor de perfil pleurítico RR: 02 dolor torácico reproducido por palpación RR: 02-04 dolor to- rácicosúbitoopunzanteRR:03ydolorpostural RR: 03». Dichos autores indican para finalizar que utilizando los hallazgos del estudio clínico y el ECG se puede ir clasificando a los pacientes con el fin de calcular la probabilidad de que la causa del dolor sea un IAM. Referenciasbibliográficas 1. Lee TH. Molestias retroesternales. En: A. S. Fauci E. BraunwaldD.L.Kasperycols.Harrison.Principiosde medicina interna 17ª ed. Nueva york. McGraw-Hill 200987-91. 2. GolmanL.Dolortorácico.En:L.GolmanE.Braunwald. Cardiología en atención primaria 1ª ed. Harcourt 199984-97. 3. JourilesNJ.AtypicalChestPain.EmergencyMedicine ClinicsofNorthAmerica1998164:717-740. 4. Acedo Gutiérrez MS Ayuso Hernández H Díaz Bra- sero AM. Dolor torácico. En: M. S. Acedo Gutiérrez A. Barrios Blando R. Díaz Simón S. Orche Galindo R. M. Sanz García. Manual de diagnóstico y terapéutica médica4ªed.Madrid.MSD199873-79. 5. Panju AA Hemmelgarn BR Guyatt GH Simel DL. Is this patient having a myocardial infarction JAMA 199828014:1.256-1.263. 6. Jones ID Slovis CM. Emergency department evalua- tion of the chest pain patient. Emergency Medicine ClinicsofNorthAmerica2001192:269-282. 7. Klinkman MS Stevens D Gorenflo DW. Episodes of care for chest pain: a preliminary report from Mirnet. MichiganResearchNetwork.JFamPract199438:345. 8. Christenson J Innes G Mcknight D y cols. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chestpain.AnnalsofEmergencyMedicine2006vol. 47nºI. 9. Andreoli TE Bennett JC Carpenter CCJ Plom F. Eva- luation of the patient with cardiovascular disease. En: Cecil Essentials of Medicine 4ª ed. Filadelfia.W. B. Saunders199711.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 99 Capítulo14 Palpitaciones C.AndradeRosaV.DomingoGarcíaC.DebánMiguelM.L.CruzQuintas CONTEXTO Laspalpitacionessonunmotivodeconsultarelativamentefrecuentetantoenadultosjóvenescomo en personas mayores. En un elevado porcentaje de los casos no tiene ninguna repercusión clíni- ca y en una minoría se trata de una patología grave que requiere incluso hospitalización urgente. Con este capítulo se pretende que en algo menos de 10 minutos el médico de atención primaria pueda descartar una patología urgente y que sepa establecer una aproximación diagnóstica y un tratamiento inicial previo a la derivación a un especialista así como un tratamiento definitivo en la atenciónprimariasiemprequeseaposible. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Ante un paciente que acude por palpitaciones y en el que se sospecha un trastorno del ritmo los objetivos inmediatos son la identificación de los factores desencadenantes el diagnóstico electro- cardiográfico de la arritmia la valoración de la existencia o no de una cardiopatía subyacente y la valoracióndelriesgobasándoseeneltipodearritmiayensurepercusiónhemodinámica. MANEJOCLÍNICO En el manejo agudo de las arritmias si la clínica no desaparece con las medidas que se exponen a continuación se debe remitir al paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia si es posible en ambulancia provista de desfibrilador.También será necesario remitirlo aunque la clínica hayacedidocuandolacrisisfuesemaltoleradaosipresentacardiopatíagravesubyacente.Elmanejo crónicodelasarritmiasexcedegeneralmentedelaresponsabilidaddelmédicodeatenciónprimaria. NoobstantelafrecuenciadealgunasarritmiascrónicascomolafibrilaciónauricularFAylaelevada morbimortalidaddeotrascuandonosetratanadecuadamentetaquicardiaparoxísticasupraventri- cularTPSVtaquicardiaventricularTVfibrilaciónventricularFVhacennecesarioqueelmédico de atención primaria domine su diagnóstico electrocardiográfico se familiarice con los principios generalesdetratamientoyconozcamásafondoeltratamientoconcretodealgunasdeellas. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Lamayoríadelasindicacionesterapéuticasreferidasenestecapítuloquepuedenllevarseacaboen atenciónprimariatienenniveldeevidenciaBencontrándoseelnivelAenelcasodelaanticoagula- ciónenlafibrilaciónauricular.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo14.Palpitaciones 100 Definición La arritmia es la sensación consciente y desagra- dable del latido cardíaco que el paciente percibe en la región precordial el cuello o el epigastrio. Fisiológicamente traduce la fuerza y frecuencia del latido cardíaco con lo que no siempre indica patología circulación hipercinética secundaria a ejerciciofísicooestrésemocionalintenso. Preguntasclave • ¿Existen antecedentes familiares de cardiopatía omuertesúbita • ¿Presentaantecedentespersonalesdecardiopa- tíahipertensiónotrasenfermedadesingestade fármacosestimulantesotóxicos • ¿TienealgúnelectrocardiogramaECGprevio • ¿Lehaocurridoenotrasocasiones • ¿Cómo se inicia cuánto dura y de qué forma termina • ¿Con qué lo asocia existe alguna causa que lo desencadenelomodifiqueolofrene • ¿Existensíntomasacompañantes:síncopedolor precordialmareoodisneatabla1. Exploracióndirigida La exploración irá encaminada a valorar el estado hemodinámicodelpacienteyaorientarlaposible causa pero en un porcentaje muy elevado será imprescindible un ECG para llegar a un posible diagnóstico. Si la exploración física y las pruebas complementarias son normales no se debe olvi- darrealizarunaentrevistapsiquiátrica. La exploración conlleva una inspección general en la que se comprobará la temperatura si exis- te o no sudoración la coloración de piel y muco- sas valorando fundamentalmente la palidez o la cianosis la presión arterial las frecuencias respi- ratoria y cardíaca y el pulso venoso yugular. La auscultación cardíaca debe incluir la medida de lafrecuenciapalpandosimultáneamenteelpulso periférico y la valoración de arritmia o extratonos ysoplos.Enlaauscultaciónpulmonarsebuscarán signos de insuficiencia cardíaca izquierda ICI. Se debe valorar introducir aquí la respuesta de la ta- quicardiaamaniobrasvagalesapéndice1. SiemprehayquerealizarunECGde12derivacio- nessiesposiblecontiraderitmoenIIoV1don- Tabla1.Causasdepalpitaciones 2 No-patológicas Ejercicio Emociónintensa Patológicas Causascardíacas Cardiopatíaisquémica Miocardiopatía Valvulopatías Alteracionesdelsistemadeconducción:arritmias Corpulmonale Pericarditis Causassistémicas Hipertiroidismo Anemia Fiebre Trastornoselectrolíticos:hipopotasemia Diabetes Migraña Feocromocitoma Síndromecarcinoide Fármacostóxicosyestimulantes Antiarrítmicos Teofilinaoaminofilina Anfetaminas InhibidoresdelamonoaminooxidasaIMAO Betamiméticos Diuréticos Digoxina Hormonatiroidea Tabaco Alcohol Té Café Drogasdediseño Cocaína Causaspsiquiátricas Trastornoporangustia

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Capítulo14.Palpitaciones LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 101 de mejor se puede valorar la actividad auricular. Es importante hacer una lectura sistemática del ECG 1 : • Calcular la frecuencia cardíaca: 60-100 latidos porminutolpm. • Determinarelritmo:siexistenondasPsisonto- das iguales en la misma derivación y si todas se conducen. • Calculareleje:-30-110. • Medir el PR: todos iguales isoeléctrico 012-02 segundos. • MedirelQRS:normalsiesmenorde010segun- dos y no sobrepasa en altura los criterios de vol- tajedehipertrofiaventricular. • Descartarhipertrofiasauricularesyventriculares: medir anchura y altura de la P en I II V1 y del QRSenIaVLV1-V5. • Descartar signos de cardiopatía isquémica: valo- rarelSTisoeléctrico. • Descartar alteraciones de la repolarización: apla- namientoeinversióndeondaT. • OndaPdecaracterísticassinusales: - PositivaenIIIaVFV3-6. - NegativaenaVR. - PositivanegativaobifásicaenIIIaVLV1-2. - Duraciónmáxima:011segundos3mm. - Amplitudmáxima:25mm. Otrasexploracionesquepuedenorientarson: • Radiografía de tórax: para buscar cardiomegalia ysignosdeinsuficienciacardíacaIC. • Analítica de sangre: incluir hemograma para descartar anemia glucosa para diagnóstico di- ferencialconhipoglucemiasdiabetesofeocro- mocitoma iones pruebas de función tiroidea y en caso de que el paciente tome fármacos sobretodoantiarrítmicosnivelesdeconcentra- ción sérica. • Ecocardiografía: siempre que se sospeche cardiopatíaestructural. • Holter de ritmo durante 24 horas: ocasional- mente. Aproximacióndiagnósticainicial Basándose en la valoración clínica previa se pue- de establecer la urgencia del cuadro y tomar las medidas de vigilancia y terapéuticas específicas oportunas. Los pacientes con cardiopatía de base suelen acudir con otros síntomas o signos cardio- lógicos como disnea angor o síncope y a menu- doestossíntomassonlospredominantes. Unadescripcióndirigidadelsíntomapuedeorien- tarhaciaelposiblediagnósticodelasarritmiasmás frecuentes 2 . Así si el paciente describe «flip-flop» ocasionales o latidos fallidos se puede pensar en extrasístoles. Si el comienzo es brusco y con pal- pitaciónrápidayregularorientahaciataquicardia supraventricularTSV.Anteuncomienzobrusco de la clínica y palpitación rápida pero irregular la sospechaesdefibrilaciónauricularparoxística.Si elcomienzoesgradualyregularconelesfuerzolo más probable es que se trate de una taquicardia sinusal TS. Cuando aparece dolor torácico atí- pico hiperventilación o ambas lo más frecuente es un estado de ansiedad pero siempre se debe pensarenunposibleprolapsomitral. Si tras la anamnesis la exploración y el ECG ini- ciales no queda clara la causa de la palpitación se debe descartar un trastorno por ansiedad. Son muy frecuentes las palpitaciones en rela- ción con la ansiedad por lo que es importante conocer el perfil clínico del paciente dada la intensidad con que describen los síntomas car- diorrespiratorios las personas que padecen esta patología. Silacausadelapalpitaciónnoquedaclaradepués de haber considerado lo expuesto anteriormente y persisten fuertes sospechas de arritmia a pesar de no ser objetivada en el ECG o se demuestra cardiopatía de base se deben realizar pruebas complementariasyderivaralpacientealcardiólo- gofigura1. Manejoclínico Los 3 indicadores de riesgo que se deben tener en cuenta en la valoración de toda arritmia son: • Lapatologíasubyacente. • Eldeteriorohemodinámico. • Lagravedaddelapropiaarritmiafigura2. En función de estos indicadores han de estable- cersedeformaágillasdecisionesterapéuticas.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo14.Palpitaciones 102 1.TaquicardiaconQRSestrechoyriesgo relativoRRregularconondasPsinusales yfrecuenciassuperioresa100lpmy casisiempresuperiora120precisan calentamientopreviosonregularescon elesfuerzoynocedenbruscamente: taquicardiasinusalTS Generalmente obedece a estados de activación adrenérgicayaseanfisiológicosejerciciofísicoan- siedad o patológicos IC tromboembolismo pul- monar TEP fiebre o a situaciones de alto gasto anemia hipertiroidismo. La actuación irá dirigida aidentificarycorregirelfactordesencadenante.No suele requerir tratamiento farmacológico aunque si hay que utilizarlo los fármacos de elección son los betabloqueantes: propranolol evidencia B 3 en dosisde10-40mg/6hporvíaoral 4 . 2.TaquicardiaconQRSestrechoyRRregular conondaPnosinusalycuyamorfología dependedellugardeorigen confrecuenciassuperioresa180lpm presentauncomportamientoparoxístico coninicioyfinbruscoladuraciónesvariable minutos-horas:TPSV LaTPSV obedece a un doble mecanismo: presen- cia de un foco ectópico taquicardia auricular uni- focal puede aparecer en individuos sanos o en el senodeunacardiopatíaisquémicaodeenferme- dad pulmonar obstructiva crónica EPOC o me- canismo de reentrada que puede ser intranodal o secundario a una vía accesoria. El pronóstico de la TPSV no depende de la taquicardia en sí sino del tiempo que dure y de la situación miocárdica previa. Puede desencadenar una IC o una angina Figura1.Diagnósticodepalpitaciones 2 Tratamientoespecífico Palpitaciones • Anamnesis • Exploraciónfísica •ECG Patologíano-cardíaca Antecedenteosospecha depatologíacardíaca • Ansiedad • Fármacos • Excitantes • Valoracióndiagnóstica • Tratamientoespecífico • Controlperiódico Derivaciónalcardiólogo • Valoracióndiagnóstica • Tratamientoespecífico • Derivaciónalespecialista Arritmiaconfirmada Arritmiasinconfirmarpero altasospecha: • Descripcióndetallada • Síntomasacompañantes Sinarritmia

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Capítulo14.Palpitaciones LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 103 porloquerequierediagnósticoytratamientopre- coces 5 . El tratamiento de la crisis va dirigido a frenar la conducción auriculoventricular. Siempre se debe iniciar con maniobras vagales 6 apéndice 1 y cuando éstas no sean capaces de revertir la arrit- mia se emplearán fármacos intravenosos para conseguirunbloqueotransitoriodelnodoAV.Los fármacos de elección son: la adenosina el adeno- síntrifosfatoATPyelverapamilo 4 apéndice2. Enpacientesconcrisisfrecuentes3omásalaño clínicamente bien toleradas y en los que hay sos- pecha clínica de que se trata de una taquicardia intranodal se pueden utilizar verapamilo o beta- bloqueantes metoprolol para prevenir las recidi- vasevidenciaB 3 . 3.TaquicardiaconQRSestrechoyRRregular conactividadauricularmuyrápidaamás de250-300lpmperoconciertogradode bloqueoAVloquedalugaraunalíneabasal en«dientesdesierra»:flúterauricular Se debe a un foco ectópico con mecanismo de reentradaintraauricular.Apareceenpacientescon cardiopatía o neumopatía subyacente corona- riopatía valvulopatía mitral miocardiopatía TEP EPOC etc. y en su forma paroxística puede apa- recer sin enfermedad estructural. Es una arritmia inestable y de forma espontánea suele derivar a FA o revertir a ritmo sinusal. El riesgo de embolias esbajo. Eltratamientofarmacológicotieneescasaeficacia. Pueden usarse antiarrítmicos de la clase IC flecai- nida propafenona y amiodarona 4 . El tratamiento de elección para revertir a ritmo sinusal es la car- dioversión eléctrica CVE 2 y el tratamiento defini- Figura2.Diagnósticodetaquicardia 6 Maltolerada Maltolerada Derivación hospitalaria Seinterrumpe QRSrítmico • Reentrada intranodal • Reentradapor víaaccesoria • FlúterAFC150 • Taquicardiaauricular • Taquicardiasinusal •FA •Flúterotaquicardia auricularcon conducciónvariable • Derivación hospitalaria • Cardioversión eléctrica Tolerada Tolerada • Maniobrasvagales • Adenosina • Verapamilo Sefrenaperonose interrumpe QRSarrítmico • Amiodaronai.v. • Cardioversión eléctrica Taquicardia QRSestrecho QRSancho i.v.:intravenosoFC:frecuenciacardíacaFA:fibrilaciónauricular.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo14.Palpitaciones 104 tivoeslaablaciónconradiofrecuenciadelcircuito de reentrada 3 . Se precisa terapia anticoagulante previaalaCVE. 4.TaquicardiaconQRSestrechoyRRirregular ausenciadeondasPyondulaciones irregularesdelalíneabasalondasF:FA 7 Es la arritmia más frecuente. No existe un acuer- do definitivo en cuanto a la clasificación pero generalmente se divide según la duración en: pa- roxística 2 días persistente 2-7 días y crónica 7días 3 . Hasta hace poco la causa más habitual era la en- fermedad valvular reumática pero en la actuali- dad lo son la enfermedad coronaria y la hiperten- sión arterial. Puede estar relacionada con causas agudas alcohol pericarditis o miocarditis aguda hipertiroidismo etc. y en estos casos es posible quenovuelvaarecurrirsilacausaetiológicanolo hace.Sehanpropuestodosmecanismos:aumen- todelautomatismoyreentradaelmásfrecuente. El comienzo y la duración de la FA pueden estar moduladosporelsistemanerviosoautónomo. La FA por aumento del tono vagal es más fre- cuenteenvaronesjóvenessinenfermedadcardía- caestructural.Sesuelepresentardurantelanoche y no está desencadenada por estrés ni ejercicio. RaravezprogresaaFApermanente. La FA por aumento del tono simpático sí suele asociarse a cardiopatía estructural ocurre durante el día favorecida por el estrés o el ejercicio y los episodios duran apenas unos minutos. La FA es la causacardíacamásfrecuentedeembolismosisté- micoyésteestárelacionadoconeltamañodelas aurículas. Es una arritmia que tiende a autoperpe- tuarseporloquehayqueintentarlacardioversión lomástempranamenteposible. La cardioversión permite volver al ritmo sinusal y la CVE con una frecuencia superior a la realizada con fármacos antiarrítmicos 8 . Está indicada en la FA no-autolimitada paroxística y persistente de forma urgente cuando se acompaña de compro- miso hemodinámico y de forma electiva cuando fallalaconversiónfarmacológicaaunquetambién puedeserlaprimeraopcióndetratamiento 3 . Para la realización de la cardioversión tanto far- macológica como eléctrica los pacientes deben ser remitidos al centro hospitalario de referencia. La CVE presentó un aumento del riesgo pero no significativo de accidente cerebrovascular ACV pero mejorando 3 aspectos de la calidad del pa- ciente: funcionamiento físico función física y vita- lidad 8 . La cardioversión farmacológica no puede generalizarse a todos los pacientes con FA sobre todo si son mayores de 60 años ya que no exis- ten pruebas que demuestren que sea superior al tratamiento para controlar la frecuencia cardíaca mediantefármacosporquenodisminuyeelriesgo deACV 9 . Comosevelacardioversiónsepuedeacompañar de complicaciones cardioembólicas. Existe nivel de evidencia B para anticoagular durante las 3 se- manaspreviasylas4semanas 3 siguientesalacar- dioversióndeFAdemásde48horasdeevolución. EnlaFAdemenosde48horasdeevoluciónpare- ce que hay menor riesgo embolígeno por lo que se puede prescindir de anticoagular previamente a la cardioversión o iniciar anticoagulación con heparina en el momento de realizarla. Asimismo aunque la eficacia de mantener anticoagulación en las 4 semanas posteriores a la cardioversión de FA de menos de 48 horas de duración no está to- talmente establecida se recomienda hacerlo con unniveldeevidenciaB 3 . Respecto al tratamiento farmacológico éste puede estar dirigido tanto a restablecer el ritmo sinusal antiarrítmicos del grupo I o III tabla 2 como a prevenir las recurrencias antiarrítmicos claseIIIIIItabla3comoacontrolarlafrecuen- cia ventricular durante los paroxismos betablo- queantes calcioantagonistas digital tabla 4. Tabla2.ReversiónfarmacológicadelaFA 3 TipodeFA Fármacos Evidencia Paroxística AntiarrítmicosIC i.v.ov.o. GradoA Procainamidai.v. GradoB ProcainamidaoIC enWPW GradoB Amiodaronasi contraindicaciónIC GradoB Persistente Cardioversión eléctrica GradoA Posquirúrgica AntiarrítmicosIc GradoA FA:fibrilaciónauriculari.v.intravenosov.o.víaoralWPW:síndrome deWolff-Parkinson-White.

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Capítulo14.Palpitaciones LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 105 Ante una FA de iniciación aguda se deben tratar los factores precipitantes y controlar la frecuen- cia ventricular de forma urgente con los fárma- cos referidos apéndice 2. El inicio de la medicación para prevenir recurren- cias suele ser competencia del médico especialis- taperosuconocimientoesútilparaelseguimien- to de los pacientes en la atención primaria. Una revisión sistemática de la Crochane Library que examinólaefectividadylaseguridaddelosfárma- cos antiarrítmicos utilizados para prevenir las re- currencias de la FA concluye que varios fármacos de clase IA IC y III son eficaces para mantener el ritmosinusalperoaumentanlosefectosadversos incluida la proarritmia. Concretamente la diso- piramida y la quinidina están asociadas con una mayormortalidad.Noestáclarosilosbeneficiosa largoplazoobtenidosconfármacosantiarrítmicos superansusriesgos 10 . Cuando la FA es crónica o se desestima la cardio- versión el objetivo terapéutico es mantener una frecuencia ventricular controlada y prevenir com- plicaciones principalmente las tromboembólicas por lo que es importante conocer los predictores deaccidentecerebrovascularagudoACVAenpa- cientesconFAtabla5.Enestesentidoesfunda- mental distinguir la FA de origen reumático en la quelaindicacióndeanticoagulaciónconanticoa- gulantes orales es unánime evidencia A 3 salvo contraindicaciones absolutas de la FA de origen no-reumático en la que se han generado algunas controversias tabla 6. El nivel de anticoagulación más ampliamente recomendado es el de un INR de 2-3 311 intentando mantener más cerca del 2 a poblaciónconmásriesgodehemorragiacerebral yaancianosymáscercadel3apacientesdealto riesgo embólico como pacientes con ACVA pre- vio.Lospacientesconprótesisvalvularesmecáni- cas deben mantenerse con INR entre 25 y 35. La mayoría de las personas con FA deben ser consi- deradas para el tratamiento con anticoagulantes orales antes que con antiagregantes grado de recomendaciónAysedebebasarsobreelriesgo deACVlacapacidaddetolerarlaanticoagulación sin hemorragias el acceso a una monitorización adecuada de la anticoagulación y las preferencias delpaciente 1112131415 . 5.Sensacióndeparoenelcorazóno palpitaciónconunECGquepresenta QRSestrechoconalgunaPdistintaalaP sinusalantesduranteodespuésdelQRS: extrasístolessupraventriculares Son latidos ectópicos prematuros. Pueden apa- recer en pacientes con cardiopatía de base o en personas sanas en relación con estados de ansie- dad o ingesta de estimulantes. No precisan trata- miento 36 . Se recomienda suprimir el consumo de café tabaco y alcohol. Si son muy sintomáticos se pueden usar benzodiacepinas o betabloqueantes endosisbajas 6 . Tabla3.PrevenciónderecurrenciasdeFA 3 TipodeFA Fármacos Nivelde evidencia Paroxística AntiarrítmicosIC GradoB Amiodarona sicardiopatía estructural GradoB Sotalol GradoB FlecainidaenFA vagal GradoB Betabloqueantesen FAsimpática GradoB Persistente AntiarrítmicosIC sinocardiopatía estructural GradoB Amiodaronasi sícardiopatía estructural GradoB Posquirúrgica Betabloqueantes GradoA AntiarrítmicosIII GradoB FA:fibrilaciónauricular. Tabla4.ControldelafrecuenciacardíacaenlaFA 3 TipodeFA Fármacos Nivelde evidencia Paroxísticaocrónica Betabloqueantes GradoB Calcioantagonistas GradoB Digital GradoB FA:fibrilaciónauricular.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo14.Palpitaciones 106 6.Sensacióndeparoenelcorazóno palpitaciónconunECGquepresentaalgún QRSanchosinondaPpreviayunapausa posteriorhastalaaparicióndeuncomplejo sinusalnormal:extrasístolesventriculares Sonimpulsoseléctricosprematurosoriginadosen cualquier punto del ventrículo. Pueden aparecer en pacientes sin cardiopatía sobre todo ancianos oenpacientesconalteracioneshidroelectrolíticas hipoxemia o cardiopatía estructural o isquémica. En estos últimos las extrasístoles reflejan mal pro- nóstico por el riesgo de muerte súbita son mar- cadores pronóstico. No se ha demostrado que la supresión de la extrasístole con medidas far- macológicas mejore el pronóstico. No requieren tratamiento. Se recomienda eliminar o reducir el consumo de alcohol tabaco café y otros estimu- lantes. Si son muy sintomáticos se pueden tratar conbetabloqueantesenpacientessincardiopatía estructuralevidenciaB 3 . 7.TaquicardiaconQRSanchoyprofundo RRregularsinondasPpreviasyfrecuencia superiora130lpm:TV Es una arritmia grave y potencialmente letal. Rara vez aparece en individuos sanos por lo que es obligado descartar patología orgánica o intoxi- cación medicamentosa digoxina quinidina etc.. Si existe buena tolerancia se puede tratar con li- docaína o amiodarona apéndice 2 6 . En caso de deterioro hemodinámico grave disminución o pérdida de conciencia hipotensión signos de bajo gasto IC grave angina grave o de ausencia de respuesta a fármacos está indicada la CVE in- mediataapéndice2.Estáncontraindicadoselve- rapamilo y la digoxina. Siempre se debe derivar al pacientealhospitalconunavíavenosacanalizada enunaambulanciaquepermitalamonitorización electrocardiográficayladesfibrilacióneléctrica. 8.Episodiosúbitocaracterizadoporuna descargavegetativaintensoagobio palpitacionesqueaparecenydesaparecen deformagradualvivenciademuerte ansiedadinquietudpsicomotoradolor precordialconunaduraciónqueno sobrepasalos15-20minutos:crisisdeangustia En el ECG se objetiva un ritmo sinusal a una fre- cuencia normal con frecuentes extrasístoles auri- culares o ventriculares. También puede presentar taquicardia sinusal. Mejora con la administración de benzodiacepinas 16 . En este caso las palpitacio- nes reflejan un aumento de la percepción de la actividadcardíacanormal. Seguimientoyprecauciones El manejo crónico de las arritmias excede gene- ralmente a la responsabilidad del médico de ca- becera. Cualquier arritmia ventricular no-controlada o supraventricular con respuesta ventricular rápida Tabla5.PredictoresdeACVagudoenpacientes conFA 320 HistoriadeACVagudooataqueisquémicotransitorioprevio Edad:65años Hipertensiónarterial Infartoagudodemiocardio Insuficienciacardíacacongestiva Diabetesmellitus Disfuncióndelventrículoizquierdo Dilatacióndelaaurículaizquierda50mm Hallazgosenecocardiogramaesofágico:trombosenaurícula izquierdacontrasteecocardiográficoespontáneodisfunción mecánicadelaaurículaizquierda ACV:accidentecerebrovascularFA:fibrilaciónauricular. Tabla6.Recomendacionesdetratamiento antitrombóticoenlaFA 3 Dicumarínicos FAreumáticaprevenciónprimaria.EvidenciaA FAno-reumáticacon1omásfactoresderiesgoembólico prevenciónprimaria.EvidenciaA FAno-reumáticaenpacientesconictuspreviosprevención secundaria.EvidenciaA Ácidoacetilsalicílico FAaisladaconmuybajoriesgoembólico60añossin enfermedadcardíacaniotrosfactoresderiesgoembólicos. EvidenciaB Pacientesconindicacióndeanticoagulaciónpero contraindicacionesabsolutasparalamisma FA:fibrilaciónauricular.

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Capítulo14.Palpitaciones LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 107 • Usar anticoagulación crónica en la FA reumática y enlaFAno-reumáticaconriesgoembólicotabla6. NiveldeevidenciaB 3 • Usar propranolol en la taquicardia sinusal muy sintomática. • Utilizar verapamilo o betabloqueantes para pre- venir recidivas de TPSV con sospecha de taqui- cardiaintranodalycrisisfrecuentes. • Aplicar procainamida o amiodarona en la rever- siónfarmacológicadelaFAparoxística. • UtilizarfármacosantiarrítmicosICIIyIIIenlapre- venciónderecurrenciasdelaFAparoxística. • Usar antiarrítmicos IC o amiodarona en la pre- venciónderecurrenciasdelaFApersistente. • Aplicaramiodaronaenlaprevencióndelasrecu- rrenciasdelaFAposquirúrgica. • Utilizar betabloqueantes calcioantagonistas y digital en el control de la frecuencia cardíaca de laFAparoxísticaycrónica. • Usar ácido acetilsalicílico en la FA aislada con bajo riesgo embólico 60 años sin enfermedad cardíaca ni otros factores de riesgo tromboem- bólico. • Aplicar betabloqueantes en pacientes con en- fermedad vascular sintomática sin cardiopatía estructural. • Aplicar la ablación con catéter en pacientes con enfermedad vascular sintomática a pesar de los fármacossincardiopatíaestructural. puede derivar en una FV. Esta situación desen- cadena en segundos un shock cardiogénico y la muerte. En el ECG pueden aparecer complejos ventriculares irregulares polimorfos o una línea basal irregular sin claros complejos QRS. El trata- mientosiempreeselchoqueeléctricoinmediato. TodataquicardiaconQRSanchodebeconsiderar- se como ventricular mientras no se demuestre lo contrario y ser derivada a un medio hospitalario conlamenordemoraposible. Ante una taquicardia con QRS ancho en la que se dude su origen ventricular o supraventricular el fármacomásseguroparatratarlaeslaamiodarona. En una taquicardia reentrante por vía accesoria si se asocia a FA nunca debe usarse verapamilo in- travenoso. La mayoría de los fármacos antiarrítmicos cuan- doseempleandeformacrónicapresentanefec- tos proarritmogénicos algunos incluso incre- mentan la probabilidad de padecer una muerte súbita. Por otro lado la mayoría de estos fárma- costienenefectoscardiovascularespotentes.Por tanto las arritmias crónicas son cada vez menos subsidiarias de tratamiento farmacológico y es preferible el empleo de otras técnicas: ablación devíasanómalasCVEoimplantacióndedesfibri- ladores automáticos. En la atención primaria 17 el empleo de fármacos para el tratamiento crónico de las arritmias queda reducido a prevenir la re- currencia y al control de la respuesta ventricular en la FA tablas 3 y 4. Medicinabasadaenlaevidencia Se han clasificado según los grados de evidencia delaEvidence-BasedCardiologyofBritishMedical Journalyusufycolaboradores 19 tabla7. NiveldeevidenciaA 3 • Realizar ablación de la vía anómala o foco ectó- picoencrisisrecurrentesdelaTPSV. • Usar fármacos antiarrítmicos IC en la reversión farmacológicadelaFAparoxística. • RealizarCVEenlaFApersistente. • Intentar cardioversión farmacológica con antia- rrítmicosICpararestablecerelritmosinusalenla FAposquirúrgica. • Utilizarbetabloqueantesenlaprevencióndere- currenciasdelaFAposquirúrgica. Tabla7.Nivelesdeevidenciasegúnyusufy colaboradores 18 Grado Tipodeevidencia A Evidenciabasadaengrandesestudiosaleatorios controladosyrevisionessistemáticasincluyendo metaanálisis B Evidenciabasadaenestudiosdealtacalidad no-aleatoriosenestudiosdecasosycontroleso enseriesdecasos C Opinionesdeexpertosno-basadasenningunadelas evidenciasanteriores

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo14.Palpitaciones 108 Apéndice1.Maniobrasvagales 16 Debenrealizarsesiemprebajomonitorizacióncar- díacadelasderivacionesIIoV1 1 . Siempresedebeseguirlamismasistemática: • Maniobra de Valsalva: espiración forzada con la glotiscerrada. • Toserrepetidamente. • Provocarelvómito. Estas maniobras las debe conocer todo paciente que haya tenido una crisis previamente y las de- berá poner en práctica para el autocontrol de sus taquicardias si éstas son poco frecuentes menos de 2 al año y clínicamente son bien toleradas. Si con esto no se yugula la crisis se debe realizar un masajedelsenocarotídeoprimerodelderechoy sifracasadelizquierdo.Elpacientedebecolocarse en decúbito supino y la compresión debe ser fir- me y durante 5-10 segundos 6 . También se puede efectuarcompresiónsobreelgloboocular. Precauciones • Antesderealizarelmasajehayquedescartaruna estenosisdelasarteriascarótidasmediantepalpa- ciónyauscultacióndeéstasyaqueentalcasose podríadesencadenarunaisquemiacerebral. • Siempre se debe coger una vía venosa y tener cargadaatropinayaquesepuedeprovocarbra- dicardiaextremaehipotensión. • En lactantes y niños pequeños es preferible po- nerunpañoconhieloalrededordelaboca. Apéndice2.Fármacosmásutilizados entaquiarritmiasenlaatención primaria 2419 PropranololII • Indicadoenlataquicardiasinusalylasextrasísto- lessintomáticas. • Comercialización: comprimidos de 10 y 40 mg retardde160mg. • Mododeempleo:10-40mg/6-8h. AdenosinayATP • Fármacos con un comienzo de acción muy rápi- do y una vida media muy breve. Se administran enboloyseobservasuefectosobrelataquicar- diaen15-30segundostraslaadministración. • Pueden provocar rubefacción facial malestar general disnea y dolor precordial que desapa- recen espontáneamente debido a la corta vida delfármaco. • Debe evitarse en pacientes asmáticos porque puedenproducirbroncoespasmo.Sonfármacos deusohospitalario. • Comercialización: - Adenosina:vialesde6mg/2ml. - ATP:vialesde100mg/10ml. • Mododeempleo: - Bolorápidointravenosode3mg. - Lavarvíacon10mldeSSF. - Esperar1-2minutossinohayrespuestadoblar ladosis. • Precauciones: - Nuncadarmásde12mgenunasoladosis - El dipiridamol potencia los efectos por lo que sedebecomenzarcondosisde05-1mg. VerapamiloIV • Sólo debe utilizarse en taquicardias de QRS es- trecho. • Tieneunavidamediamáslargaquelosanteriores. • Es un fármaco de primera elección en el asma y cuando existe recurrencia de la crisis tras una interrupcióninicialyaqueenestecasosepreci- saríaunefectomásprolongado. • Comercialización:vialesde5mg/2ml. • Mododeempleo: - Bololentointravenosode5mgen2-3minutos. - Sinoaparecerespuestaen30minutossepue- dedoblarladosis. • Precauciones: contraindicado en la TV y en el flúteroFAconducidaporvíaaccesoria. LidocaínaIb • SepuedeutilizardeurgenciasenlaTVconbuena toleranciahemodinámica. • Comercialización:vialesde12y5. • Mododeempleo: - Bolode50-100mg. - Perfusión de 1-5 mg/min 2 g en 500 cm 3 de sueroglucosadoa15-60ml/h

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Capítulo14.Palpitaciones LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 109 Precauciones: - Contraindicadaenbloqueos. - DisminuirladosisencasosdecirrosiseIC. AmiodaronaIII • IndicadaentaquicardiasdeQRSanchoporvíaen- dovenosacuandoexistebuenatoleranciaclínica. • Serecomiendasuusoenelmediohospitalario. • Porvíaoralpuedeutilizarseparalacardioversión farmacológicadelaFAyparaelcontroldelafre- cuencia cardíaca. En esta última indicación no hay que considerarla como fármaco de elección porsusefectossecundarios. • Comercialización: - Vialesde150mgen3ml. - Comprimidosde200mg. • Mododeempleo: - 150-300mgen50mldesueroglucosadoapa- saren15-30minutos. - Infusión de 300 mg en 250 ml de suero gluco- sadoen8horas. - Mantenimiento: 300 mg en 250 ml de suero glucosadoen24horas/3días. - Por vía oral se inicia con 200 mg/8h durante 7díasymantenimientode200mg/día. • Precauciones: - Bradicardiabloqueoauriculoventricularaltera- ción de la función tiroidea hipersensibilidad al yodoyembarazo. - Aumentalosnivelesdedigoxinaypotencialos anticoagulantesorales. - En tratamientos crónicos por vía oral se deben monitorizar las transaminasas y la función tiroi- dea. Digoxina • Suele ser la primera opción de tratamiento en la FAasociadaaIC. • Produce buen control de la frecuencia cardíaca FC en reposo asociado a niveles plasmáticos pero no suele prevenir un incremento excesivo delaFCdurantelaactividaddiaria. • Puedeusarseenmonoterapiaoasociadaabeta- bloqueantesycalcioantagonistas. • Comercialización: - Comprimidosde025mg. - Vialesde025mg. - Soluciónde5ml025mg. • Mododeempleo: - Bolointravenosode025-050mg. - 025mg/4-6hhastacompletar075-1mg/24h. - Mantenimiento:025mg/24hporvíaoralosegún nivelesserológicos. - Rangoterapéutico:09-2nanogramos/ml. - Elprimercontroldelaconcentraciónséricatras iniciareltratamientoporvíaoraldebeseralos 10días. • Contraindicaciones: enfermedad del seno blo- queoA-V2º-3 r gradomiocardiopatíahipertrófica obstructiva. • Precauciones: hipopotasemia hipercalcemia hipomagnesemia hipoxia e insuficiencia renal ajustardosis. CVEenurgencias • Colocaralpacienteendecúbitosupinoenlaca- millayponercompresashúmedasenlazonade aplicación de la descarga paraesternal derecha en 3 r -4º espacio intercostal y en zona externa al apex 2 . • Seleccionar modo sincronizado excepto en la FV y fijar la intensidad de la descarga que se irá aumentandohasta360juliossinoesefectiva. - FA:100julios. - Flúter:50julios. - TV:50julios. - TPSV:25-100julios. - FV:200-360julios. Referenciasbibliográficas 1. Díaz S Andrade C. Aplicaciones prácticas del ECG continuación. En: Guía de actuación en atención primaria2ªed.Barcelona.SociedadEspañoladeMe- dicinaFamiliaryComunitaria20021.651-1.658. 2. González C. Palpitaciones. En: J. Medina Asensio. Ma- nual de urgencias médicas 2ª ed. Madrid. Díaz de Santos1997295-298. 3. Almendral J Marín E Medina O y cols. Guías de prác- ticaclínica delaSociedadEspañola deCardiologíaen ArritmiasCardíacas.RevEspCardiol200154:307-367.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 111 Capítulo15 Fatigaconosinedemas:insuficienciacardíaca R.deFelipeMedinaS.DíazSánchez CONTEXTO EnlosúltimosañoslainsuficienciacardíacaICsehaconvertidoenunimportanteproblemadesalud pública que va claramente en aumento en los países desarrollados. El papel del médico de atención primaria en la sospecha diagnóstica y el seguimiento del paciente con IC o riesgo de padecerla es primordial.EnEspañalaICeselorigendel25detodaslasmuertesdecausacardiovascularysupone laprimeracausadeingresohospitalarioenpersonasmayoresde65años. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL El diagnóstico de IC se sospecha ante un paciente con factores de riesgo que presenta síntomas y signossugestivosdisneaortopneadisneaparoxísticanocturnaedemasycrepitantes.Laspruebas complementarias electrocardiograma ECG y radiografía de tórax aportan datos que reforzarán la sospechadiagnósticainicial. MANEJOCLÍNICO Las medidas generales y la educación del paciente juegan un papel fundamental en el tratamiento de la IC. El tratamiento farmacológico actual tiene como objetivos aliviar los síntomas y reducir la mortalidadalargoplazo.Actualmentesebasaendiuréticosinhibidoresdelaenzimaconversorade laangiotensinaIECAdigoxinaybetabloqueantes. RECOMENDACIONESPARALAPRÁCTICACLÍNICA Los IECA algunos betabloqueantes y la espironolactona han demostrado en numerosos estudios reducirlamortalidaddelospacientescondisfunciónsistólica.Ladigoxinahademostradobeneficio sintomático en pacientes con IC y ritmo sinusal que presentan clínica congestiva a pesar de utilizar dosis óptimas de IECA y diuréticos. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II ARA II estánindicadosenpacientescondisfunciónsistólicaquenopuedenutilizarIECA.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo15.Fatigaconosinedemas:insuficienciacardíaca 112 Definición LaICsepuededefinircomounsíndromeclínicocarac- terizado por intolerancia al esfuerzo retención hidro- salinayreduccióndelalongevidadsecundariaauna disfunción del ventrículo izquierdo y a la activación crónica de distintos mecanismos neurohormonales 1 . Constituye la entidad nosológica más frecuente en cardiología a la que se puede llegar desde cualquier cardiopatía crónica fundamentalmente las que pro- ducensobrecargascrónicasdevolumenodepresión. Preguntasclave • ¿Tienemásfatigadelohabitual • ¿Cuándoaumentaesafatiga • ¿Concuántasalmohadasduerme • ¿Sedespiertafatigadoporlanoche • ¿Selehinchanlaspiernas • ¿Haorinadomenosestosdías Estas preguntas son útiles para identificar los sín- tomas clásicos de IC congestiva disnea ortopnea edemas tos nocturna oliguria o disnea paroxística nocturna.Dadalabajaespecificidadosensibilidad de las manifestaciones clínicas consideradas aisla- damente es obligada la combinación de distintos parámetros y la realización de pruebas comple- mentariasparaincrementarelvalordiagnóstico 2 . Exploracióndirigida La exploración va encaminada fundamentalmen- teahallarsignossugestivosdecongestiónvascu- lar pulmonar o sistémica y de bajo gasto. En la IC los síntomas y signos más sensibles son poco es- pecíficosycomunesaotraspatologíasdeelevada prevalencia y los datos más específicos que indi- canlapresenciadeunsíndromemuyevoluciona- dotienenunabajasensibilidadtabla1 2 . Para elevar el valor predictivo de la clínica los dis- tintosdatossehanagrupadoenformadecriterios diagnósticos 2-4 .Losmásconocidosyutilizadosson los de Framingham tabla 2 no obstante el diag- nóstico clínico de la IC es insuficiente y siempre se requiere la confirmación diagnóstica mediante pruebascomplementarias. Aproximacióndiagnósticainicial El diagnóstico de IC se sospecha ante un pacien- te con factores de riesgo que presenta síntomas y signos sugestivos 24 . La existencia de factores etiológicos como cardiopatía isquémica aguda o crónica cardiopatía hipertensiva miocardiopatías o valvulopatías junto con la aparición de otros factores de riesgo como la diabetes mellitus la obesidad la hipertrofia del ventrículo izquierdo o la edad avanzada en pacientes con clínica y da- tos en la exploración física compatibles refuerzan enormemente la sospecha de IC. Es muy impor- tante investigar también la presencia de factores precipitantes porque si no se eliminan o neutrali- zan no tardará en producirse el reingreso del pa- cientepordescompensacióndesuIC. El ECG y la radiografía de tórax son pruebas com- plementarias accesibles que han de realizarse en lavaloracióninicialdetodasospechaclínicadeIC. La analítica tiene escaso valor diagnóstico pero Tabla1.EspecificidadysensibilidaddesíntomasysignosenlaIC 2 Síntomasysignos Especificidad Sensibilidad Estertorescrepitantespulmonares 92 9 Aumentodelapresiónvenosayugular 238 64 Reflujohepatoyugularpositivo 405 581 Hepatomegalia 976 7 Edemasmaleolaresopretibiales 857 182 Aumentodelperímetroabdominalascitis AuscultacióndeS3 83 279 Signosdebajogastohipotensiónsudoraciónpielfríafaciesafiladauoliguria IC:insuficienciacardíaca.

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Capítulo15.Fatigaconosinedemas:insuficienciacardíaca LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 113 aporta información sobre factores precipitantes y posiblescomplicacionesalavezquepermitemo- nitorizareltratamiento 4-6 . En el ECG no existe ningún dato específico de IC peroproporcionainformaciónaccesibleyútilsobre la cardiopatía de base el pronóstico o la presencia de factores precipitantes 568 . Los hallazgos más co- munes tienen relación con la enfermedad causal hipertrofia ventricular isquemia necrosis. Con frecuencia se observan otras alteraciones como bloqueos de rama o arritmias. La fibrilación auricu- larFApuedellegaraencontrarseenel40delos pacientesconIC.Unritmosinusalinapropiadoex- cesivabradicardiaotaquicardiapuedenhacerque un paciente anciano desarrolle síntomas de IC de formaagudaosubaguda.UnECGnormalpráctica- mentedescartalaexistenciadeunaICoalmenos lapresenciadeunadisfunciónsistólica. Laradiografíadetóraxvaloralaexistenciayelgra- do de congestión vascular pulmonar a la vez que permitedescartarotrascausasdedisneadeorigen no-cardíaco o determinar la presencia de factores agravantesoprecipitantesdelaIC 4-6 . De menor a mayor gravedad los signos radio- lógicos que traducen el incremento de las pre- siones en el árbol vascular pulmonar son: la car- diomegalia índice cardiotorácico 05 la redis- tribución vascular aumento del tamaño de los vasos que se dirigen a los campos superiores el edema intersticial edema peribronquial o peri- vascularlíneasBdeKerleyyeledemaalveolaro edema agudo de pulmón. En la analítica se debe obtener información so- bre la función renal y los iones séricos así como descartar enfermedades intercurrentes anemia disfuncióntiroidea. Desde la consulta de atención primaria se debe realizar sobre todo una buena aproximación diag- nóstica tanto para el reconocimiento precoz de la IC como para la evaluación de posibles causas factoresagravantesgradodeactivaciónneurohor- monal y valoración de la capacidad funcional. Para esto es imprescindible una adecuada anamnesis un examen físico completo y unas exploraciones complementarias básicas radiografía ECG y analí- tica 4-6 .Noobstantedadaslaslimitacionesdelaclí- nicaenelestudioinicialdelpacienteconsospecha de IC es imprescindible una valoración objetiva de lafunciónventricularmedianteecocardiografía 78 . La ecocardiografía doppler es la técnica más uti- lizada fundamentalmente por su disponibilidad y bajocoste.Mediantelaecocardiografíaseconfirma la presencia del síndrome se obtiene información etiológica se evalúa el grado de disfunción sistóli- ca o diastólica y se determina el pronóstico. El pa- rámetro que define la función ventricular sistólica es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo FEVI.Noexisteningúnparámetroadmitidocomo representativo o determinante del diagnóstico de ICdiastólicaporloqueestediagnósticodebereali- zarsedentrodelcontextoclínico 8 . También es necesario en una primera evaluación estratificar la capacidad funcional del paciente. Esto se logra fundamentalmente utilizando la cla- sificación según la clase funcional de la Newyork HeartAssociationNyHAtabla3 24 . Así pues ante todo paciente que presenta mani- festaciones clínicas sugerentes de IC como dis- Tabla3.ClasificaciónfuncionaldelaNyHA1964 24 Clase Descripción 1 Sinlimitaciónparaactividadordinaria 2 Ligeralimitaciónparalaactividadordinariaconlaque aparecensíntomasdisneaofatiga 3 Laactividadfísicamenoralahabitualproducesíntomas peroéstosnoaparecenenreposo 4 Síntomasenreposoqueempeoranconcualquier actividadfísica NYHA:NewYorkHeartAssociation. Tabla2.CriteriosdeFramingham 23 Mayores Menores Disneaparoxísticanocturna Ingurgitaciónyugular Crepitantes Cardiomegalia Edemaagudodepulmón Galopepor3 r ruido Presiónvenosaaumentada Reflujohepatoyugular Pérdidadepeso45kgtras tratamiento Disneadeesfuerzo Edemamaleolar Tosnocturna Hepatomegalia Derramepleural Taquicardia Diagnósticodefinidodeinsuficienciacardíaca:2criteriosmayoresobien 2menoresy1mayorsilosmenoresnosondebidosaotrascausas.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo15.Fatigaconosinedemas:insuficienciacardíaca 114 nea edemas o fatigabilidad se deben valorar los siguientesaspectos 4-610 figura1: • PresenciaonodefactoresderiesgoparaIC. • Existencia de otros síntomas clínicos más espe- cíficos de IC ortopnea disnea paroxística noc- turna. • HallazgosexploratoriosquesugieranIC. • Que puedan descartarse razonablemente por la historia o las exploraciones complementarias enfermedades prevalentes que pueden ser cau- sadeundiagnósticoerróneo. Manejoclínico La estrategia terapéutica ha de centrarse en 2 as- pectos:elaliviodelossíntomasyelefectosobrela estabilidadclínicaamedioylargoplazoysobreel pronósticovitaldelospacientes 9-11 .Porotraparte hay que tener en cuenta 2 aspectos terapéuticos fundamentales:lasmedidasgeneralesylasfarma- cológicas. Medidasgenerales Las medidas generales o no-farmacológicas tie- nen un papel crucial 1213 con un grado de reco- mendaciónIyunniveldeevidenciaC. Esfundamentalqueelpacienteconozcalaenfer- medad y su grado de evolución para compren- der su importancia. Ha de habituarse al hecho de presentar cierto grado de disnea en relación con determinados esfuerzos y es necesario que adecúe su actividad física en función de dichos síntomas. Además debe aprender a reconocer precozmente la aparición de otros síntomas clí- nicos que son signos iniciales de desestabiliza- ción. Debe pesarse 2 veces por semana y acudir aconsultasipresentaaumentosinjustificadosde más de 15-2 kilos de peso si aparecen edemas BRI: bloqueo de rama izquierda IAM: infarto agudo de miocardio IC: insuficiencia cardíaca ECG: electro- cardiogramaHTA:hipertensiónarterialPVC:presiónvenosacentralRx:radiografíaVI:ventrículoizquierdo. Figura1.AlgoritmoparavalorarlapresenciadeIC 10 ICmuypocoprobable SíntomasdeIC disneafatigaedemas No Sí con Exploraciónfísica crepitantesPVCelevada Realizareco-doppler valoracióndelafunción ventricular • Antecedentesdealtoriesgo • ParadisfunciónVI IAManteriorprevioHTA No Sí ECG BRIondasQanómalas No Sí Descartarotrascausas anemiahipertiroidismo No Sí Rxdetórax cardiomegaliahipertensión pulmonar No Sí ICmuyprobable iniciartratamientoante síntomasgraves

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Capítulo15.Fatigaconosinedemas:insuficienciacardíaca LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 115 periféricososiaumentaelnúmerodealmohadas que necesita para dormir. Larestriccióngravedesodioyaguayelreposoab- solutosólohandeprescribirseenlasfasesdedes- compensación. En los pacientes estables se debe recomendar el ejercicio físico regular un balance hídrico compensado y una restricción moderada del aporte de sal evitar el consumo de bicarbo- natoycomprimidosefervescentesnoañadirsala losalimentoscocinadosnocomeralimentospre- cocinados ni salazones y cocinar con poca sal. El consumo de alcohol debe desaconsejarse sobre todoenpacientesconunamiocardiopatíadecau- sa etílica. También debe evitarse la obesidad o el sobrepeso. En estos pacientes hay que prevenir la aparición de infecciones vacunación antigripal y antineumocócicaylaanemiadecualquierorigen. Medidasfarmacológicas Dentro de las medidas farmacológicas 10-13 se en- cuentran fundamentalmente 2 grupos de fárma- cos: unos que tienen sobre todo efecto sobre los síntomascomoeselcasodelosdiuréticosodela digitalyotrosqueactúaninhibiendolaactivación neurohormonal y prolongando la supervivencia como los IECA la espironolactona y los betablo- queantes. Diuréticos Los diuréticos siguen siendo necesarios en la gran mayoría de los pacientes para controlar de forma rápida y eficaz los síntomas congestivos y la reten- ción hidrosalina grado de recomendación I nivel de evidencia A. No existen evidencias de que ten- gan efectos sobre la mortalidad excepto la espiro- nolactona 10-13 . Una vez conseguida la estabilización del pacien- te debe reducirse progresivamente la dosis has- ta alcanzar una dosis baja de mantenimiento. No deben utilizarse en monoterapia de manera con- tinuada y se deben utilizar en combinación con IECA y betabloqueantes grado de recomenda- ción I nivel de evidencia C. El uso de diuréticos obliga a tener un control cercano de la función renalydelosionesNayKdelpaciente. Losdiuréticosdeasafurosemidaytorasemidason losmáspotentesconunefectodosisdependiente. Inducen hipopotasemia por lo que es útil asociar- los a diuréticos ahorradores de potasio amiloride espironolactonaasegurarunadietaricaenpotasio o administrar suplementos orales. Las tiazidas ac- túananiveldeltubocontorneadodistaltienenun techo terapéutico bajo y no son activas en presen- ciadeinsuficienciarenalcreatinina25-3mg/dl. Espironolactonayeplerenona La espironolactona en dosis bajas 25 mg/día ha demostrado un efecto pronóstico beneficioso cuando se emplea en pacientes con IC en clase funcional III/IV que previamente están en trata- miento con IECA estudio RALES. Se recomienda su uso además de IECA betabloqueantes y diu- réticos en la IC avanzada con disfunción sistólica paramejorarlasupervivenciaylamorbilidadgra- doderecomendaciónIniveldeevidenciaB. La eplerenona en dosis de 25-50 mg tabla 4 añadidaaltratamientohabitualhademostradola disminución de la mortalidad total la mortalidad cardiovascular y la hospitalización en pacientes con IC posinfarto agudo de miocardio estudio EPHESUS.EnlasnuevasguíassobreICpublicadas por la Sociedad Europea de Cardiología 2008 se recomienda añadir un antagonista de la aldoste- ronaendosisbajasenpacientesconFEVI±35e ICsintomáticaNyHAIIIóIVyausenciadehiperpo- tasemia o disfunción renal grave 10131522 grado de recomendaciónIniveldeevidenciaB. La eplerenona tiene un mejor perfil de seguridad que la espironolactona. Por tanto además de su in- dicación para después de un infarto de miocardio seusaprincipalmenteenvaronesconginecomastia mastodinia o ambos efectos adversos como conse- cuenciadeltratamientoconespironolactona 22 . Lospacientesquenotoleranantagonistasdelaal- dosteronaniendosisbajasdebidoalahiperpota- semia y a la disfunción renal pueden ser tratados con amilorida o triamtereno grado de recomen- daciónIIbniveldeevidenciaC 10 . Digoxina LadigoxinaesdeelecciónenlospacientesconICy FAgradoderecomendaciónIniveldeevidenciaB así como en pacientes en ritmo sinusal que perma- Tabla4.Dosisdeeplerenonayespironolactona 22 Dosisinicial Dosisobjetivo Eplerenona 25mg/día 50mg/día Espironolactona 25mg/día 25-50mg/día

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo15.Fatigaconosinedemas:insuficienciacardíaca 116 necen sintomáticos con dosis adecuadas de IECA y diuréticos mejoran los síntomas y reducen las hos- pitalizaciones 21 .Suestrechomargenterapéuticoasí como su variable biodisponibilidad en el anciano hacenquelaintoxicacióndigitálicanoseainfrecuen- te.Lossíntomasdetoxicidadpuedenserproblemas digestivos anorexia náuseas vómitos dolor abdo- minalarritmiascardíacasbigeminismoosíntomas neurológicosirritabilidadletargoalteracionesvisua- lesoinsomnio.Lacombinacióndedigoxinaybeta- bloqueantesparecesuperioraltratamientoconuno solodeestosagentesenpacientesconFAgradode recomendaciónIIaniveldeevidenciaB 25 . IECA LosIECAsonactualmentelapiedraangulardeltra- tamientodelaIC 141617 gradoderecomendaciónI nivel de evidencia A. Tienen un efecto vasodila- tador que mejora significativamente los síntomas clínicos a corto y a medio plazo e inhiben la acti- vación neurohormonal sobre todo del eje SRAA sistema renina-angiotensina-aldosterona lo que mejora el pronóstico de estos pacientes. Aunque generalmente se admite su efecto de clase en la ICconvieneemplearaquellosquedisponendees- tudiosdesupervivenciacaptoprilenalaprillisino- pril ramipril y trandolapril. Los IECA han demos- tradotambiénbeneficio-pronósticocuandoexiste disfunción ventricular izquierda asintomática gra- cias a su acción sobre el remodelado ventricular. Están contraindicados en situaciones de hipoten- sión sintomática hiperpotasemia 55 mmol/l e insuficiencia renal establecida creatinina 3 mg/ dl así como en casos de estenosis bilateral de la arteriarenal.Enancianosynormotensosdebenin- troducirseendosisbajasconunincrementolento y progresivo controlando los iones y la función renaldelpaciente.LasdosisdeIECAseregulande acuerdo con las dosis efectivas utilizadas en gran- des ensayos clínicos grado de recomendación I nivel de evidencia A y no sobre la base de la me- jora de los síntomas grado de recomendación I niveldeevidenciaC. Betabloqueantes Losbetabloqueantestambiénhandemostradosu eficacia clínica y hemodinámica a medio y a largo plazo en la IC. No son fáciles de utilizar y su intro- ducciónobligaacontemplarunaseriedeprecau- ciones.Losbetabloqueantesquehandemostrado eficacia y mayor seguridad son el carvedilol el bisoprolol y el metoprolol 1819 . Antes de utilizarlos deben evaluarse cuidadosamente sus contrain- dicaciones. Se pueden introducir en pacientes hemodinámicamente estables sin cambios tera- péuticos recientes con dosis de inicio muy bajas 125mg/24hdebisoprololo3125mg/12hdecar- vedilol vigilancia estrecha e incremento de dosis lentohastaalcanzarladosisdiana10 mg/24hde bisoprolol o 25 mg/12h de carvedilol. Se requie- renfrecuentementereajustesenlasdosisdelresto defármacosutilizadosenfuncióndelatensiónar- terialolaretenciónhidrosalina.Losbetabloquean- tes están contraindicados en la IC no-estabilizada el asma la enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC moderada-grave la enfermedad del nodo sinusal los bloqueos auriculoventricula- res la bradicardia sinusal 60 latidos por minuto lpmolahipotensión.Labradicardia50-60lpm inducida por el uso de betabloqueantes se tolera bien y no requiere su retirada. Se considerará por tanto el tratamiento con betabloqueantes en to- dos los pacientes de grado II-IV de la NyHA con IC estable leve moderada o grave secundaria a miocardiopatía isquémica o no-isquémica y con unaFEVIreducidaquerecibantratamientoestán- dar incluidos diuréticos e IECA excepto en caso de contraindicación grado de recomendación I niveldeevidenciaA.Enpacientescondisfunción sistólica ventricular izquierda con o sin IC se re- comiendan los betabloqueantes indefinidamen- te tras el infarto agudo de miocardio además de IECA para reducir la mortalidad grado de reco- mendaciónIniveldeevidenciaB 10 . Nitratos Los nitratos 1012 son vasodilatadores fundamental- mente venosos que reducen la presión de llena- doventricularaliviandolossíntomascongestivos. Además en pacientes con isquemia coronaria pueden mejorar la contractilidad y el volumen- minuto. También mejoran la función diastólica. EstánprincipalmenteindicadosenlaICasociadaa enfermedad coronaria grado de recomendación IIaniveldeevidenciaC. ARAII Los ARA II han sido evaluados frente a los IECA y además de IECA en la IC 1617 . De momento han de emplearse en aquellos pacientes subsidiarios de tratamiento con IECA pero que no los toleran gradoderecomendaciónIniveldeevidenciaB.

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Capítulo15.Fatigaconosinedemas:insuficienciacardíaca LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 117 Los ARA II no disminuyen la concentración de an- giotensina II sino que bloquean su efecto a nivel del receptor específico denominado AT1 para el que son selectivos los fármacos actualmente disponibles como el candesartán el losartán el valsartán etc. Este subtipo de receptor es el que media en los efectos perjudiciales que ejerce la angiotensinaIIenelpacienteconICmientrasque laestimulacióndelsubtipoAT2potenciadaporel bloqueo AT1 produce vasodilatación e inhibe las respuestas proliferativa e hipertrófica que la an- giotensinainducealmiocito. LosARAIIylosIECAparecentenerunaeficaciasi- milarenlaICcrónicaenrelaciónconlamortalidad ylamorbilidadgradoderecomendaciónIIanivel deevidenciaB.Enpacientesconsíntomaspersis- tentes se puede considerar el tratamiento combi- nado de ARA II e IECA para reducir la mortalidad gradoderecomendaciónIIaniveldeevidenciaB y los ingresos hospitalarios por IC grado de reco- mendaciónIniveldeevidenciaA 10 . Calcioantagonistas Los calcioantagonistas están contraindicados en la IC en caso de ser necesario su uso han de em- plearse dihidropiridinas de segunda generación amlodipinofelodipino. Seguimientoyprecauciones Una vez realizado el diagnóstico e iniciado el trata- mientosedebeestablecerunafrecuenciadevisitas. Laperiodicidaddeéstasseestablecerádeformain- dividualizadamodificándolaencasodequeaparez- canprocesosintercurrentes. Tras ser dado de alta del hospital el paciente se encuentraamenudocondosismoderadasoaltas dediuréticosynohallegadoaúnaladosisobjeti- vo de IECA sobre todo si el ingreso ha sido corto. Laresponsabilidaddelmédicodeatenciónprima- ria es disminuir la dosis de diurético pasar a diu- réticos tiazídicos y aumentar progresivamente la dosisdeIECA.Enlasrevisionesposterioressedebe preguntar por la presencia de síntomas y evaluar su capacidad funcional. Junto con la exploración físicasevaloraránlanecesidaddeunreajusteenel tratamiento o la aparición de nuevos problemas. Además hay que controlar el peso corporal ase- gurarse de que el paciente cumple el tratamiento y valorar el cumplimiento de la dieta. La gran ma- yoría de estos pacientes reciben diuréticos IECA digoxina y ocasionalmente suplementos de po- tasio por lo que es necesario controlar la función renal y monitorizar estos niveles con la frecuencia necesariasobretodocuandoserealizanmodifica- cioneseneltratamiento. La instauración de un tratamiento médico ade- cuado y el seguimiento estrecho del paciente frenarán la progresión de la IC pero éste es un proceso irreversible y la muerte por fallo de bom- ba o por arritmias ventriculares suele ser el punto final si antes no se ha producido por alguna de lasposiblescomplicaciones.Enpacientesensitua- cióndeICmuyavanzadaoterminaleltransplante cardíacosuponeactualmentelaúnicaexpectativa para intentar mejorar el pronóstico y la calidad de vida.Enlospacientesno-candidatosatransplante se deben establecer unos cuidados de soporte encaminados fundamentalmente al alivio sin- tomático y a la detección precoz de los factores de descompensación pero evitando los ingresos injustificadosolarealizacióndepruebasmolestas que no van a cambiar el pronóstico del paciente. Elobjetivoesobtenerlamásaceptablecalidadde vidaparaelpaciente. Recomendacionesparalapráctica clínica Sehanllevadoacabonumerososestudiosparava- lorarlautilizacióndelosdiversosfármacosenlaIC. IECA En lo que respecta a los IECA tanto el enalapril estudio SOLVD como el captopril estudio SAVE handemostradoreducirsignificativamentelamor- talidad por cualquier causa hasta en un 20 in- cluyendo pacientes asintomáticos con disfunción ventricularizquierda.ElestudioTRACEtrandolapril ha puesto de manifiesto que el tratamiento a lar- goplazoconIECApuedemejorarlaexpectativade vida en los pacientes en una media de 153 meses igualaunincrementomediodel27.Laindicación delosIECAseextiendeatodoslospacientesconIC odisfuncióndelventrículoizquierdoindependien- tementedesuetiologíaydelgradodeIC.Elestudio ATLAS lisinopril ha mostrado que el lisinopril en dosis altas resulta ser seguro y más eficaz que utili- zado en dosis bajas en pacientes con IC de grados II-IVyfraccióndeeyección30 26 .Elramiprilestu- dioAIREadministradodurante15mesesapacien- tes con evidencia clínica de fallo cardíaco entre el

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo15.Fatigaconosinedemas:insuficienciacardíaca 118 segundo y el noveno día tras un infarto agudo de miocardiodiolugaraunareducciónmuysignifica- tivadelamortalidadtotal 27 . El metaanálisis de Flather y colaboradores evaluó a más de 12.000 pacientes con insuficiencia car- díaca y disfunción ventricular izquierda y mostró una clara reducción de la mortalidad y una caída en los reingresos por IC en los pacientes tratados conIECA 28 . Diuréticos Losdiuréticossonlosfármacosmásutilizadosenel tratamientodelaIC.Laespironolactonafueevalua- da en el estudio RALES bajo la hipótesis de que su acción antagonista neurohormonal podría mejorar el pronóstico de los pacientes con IC crónica. Este estudiohademostradoquelatomaendosisúnica de25mgdeespironolactonaasociadaaltratamien- to convencional de la IC reduce significativamente el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con IC grave secundaria a disfunción ventricular iz- quierda 15 . En el estudio EPHESUS se ha puesto de manifiesto que la eplerenona en dosis inferiores a 50 mg/día e iniciado el tratamiento en el período posinfarto precoz reduce la mortalidad un 15 a los17mesesenpacientesconICposinfarto 22 . Digoxina Una revisión de la Cochrane Library informa de queladigoxinaesunfármacoútileneltratamien- to de la IC incluso en pacientes en ritmo sinusal yaquemejoralasituaciónclínicadelospacientes ydisminuyeelnúmerodeingresos 21 . Betabloqueantes Los betabloqueantes también han sido amplia- mente estudiados. Dos ensayos clínicos el CIBIS-II y el MERIT-HF han demostrado la reducción de la morbimortalidadenpacientesconICensituación estable tratados con betabloqueantes bisoprolol ymetoprolol 18 .OtroestudioconpacientesconIC grave también ha puesto de manifiesto el efecto beneficiosodelcarvedilolcomenzandocondosis muy bajas y aumentando lentamente hasta dosis máximas 19 . De todas formas el estudio BEST ha demostrado que estos resultados no son aplica- bles a otros betabloqueantes. Los resultados con bucindolol no fueron superiores al placebo con un efecto beneficioso pronóstico ligero y no- significativo. La explicación más probable para los diferentes resultados en la IC con distintos beta- bloqueantes debe buscarse en las características particularesdecadafármacoporloqueesimpor- tante conocer bien estos fármacos y en especial sumanejoclínicoenestospacientes. ARA TambiénnumerososestudiossobrelosARAIIinfor- mansobresuposibleaplicaciónenlaIC.Enelestu- dioELITElamortalidadfueinferiorconlosartánque concaptoprilperolosresultadosnofueronconclu- yentes. El estudio ELITE-II tampoco ha permitido concluir que el losartán y el captopril tengan efec- tossimilaressobrelamortalidad.Deestemodolos IECApermanecenenlaprimeralíneadetratamien- to en la IC aunque pueden verse limitados por la aparición de efectos adversos tos angioedema 16 . En estos pacientes un ARA II es probablemente la mejor elección de segundo orden. Otro estudio elVal-HeFT ha puesto de manifiesto sin embargo quelacombinacióndeIECAyARAIIIECA+valsar- tán además de diuréticos y digoxina es capaz de proporcionar un beneficio clínico en términos de reduccióndelamorbilidadydeaumentodelacali- daddevida 17 .Sinembargolosdatossobrelamor- talidad no presentaron diferencias significativas. En este estudio se observó además que la triple aso- ciaciónIECA+ARAII+betabloqueantesofrecíaresul- tadosadversos.Elaltobloqueoneurohormonalpa- receserexcesivoparalospacientesconICcrónica. Amiodarona Los resultados de un metaanálisis demuestran quelaamiodaronareduceelriesgodemuertesú- bitaoporarritmiasenun29peronotieneefec- tosobreelrestodecausasdemuerteenpacientes quehansobrevividoauninfartoopadecenICpor loquenosepuederecomendarlaadministración rutinaria de amiodarona como estrategia global parareducirlamortalidad 20 . Referenciasbibliográficas 1. Packer M. Pathophysiology of chronic heart failure. Lancet1992340:88-92. 2. Díaz S Lobos JM Redondo R.Valoración clínica de la insuficienciacardíaca.Sensibilidadyespecificidadde lossignosysíntomas.FMC20018supl.2:6-9. 3. Díaz S Lobos JM García D. La insuficiencia cardíaca en lacomunidad.Prevencióndiagnósticoclínicoyaproxi- mación multidisciplinaria al paciente con insuficiencia cardiaca.MedClinMonogr20012supl.3:3-9.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 120 Capítulo16 Dolorabdominal O.ParrillaUlloaM.M.GarcíaLópezA.M.RedondoHorcajo CONTEXTO De los distintos casos de dolor abdominal 9 de cada 10 no requieren ni ingreso ni cirugía. El dolor abdominal recurrente DAR es el más valorado y manejado. Es muy importante hacer un correcto diagnóstico diferencial para discernir si el proceso precisa de una valoración médica o quirúrgica urgenteosielpacientepuedeserestudiadoporlavíaambulatoria.Elmédicodeatenciónprimaria seenfrentamuchasvecesaldolorabdominalinespecíficoperodebesaberreconocerconprecisión cuándounpacienterequiereingresohospitalariooevaluaciónquirúrgicaydeberáreiniciarlavalo- raciónsemiológicasiconéstainicialmentenoalcanzóeldiagnóstico. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Undolorlocalizadoenelhipocondrioderechoorientahaciacólicobiliarhepatitisagudatraumatis- mosendicharegiónoneumoníabasalmientrasquesieldolorselocalizaenelhipocondrioizquier- dopuedesersíntomadeunapatologíafundamentalmenteextraabdominalcomoneumoníabasal izquierda. Cuando el dolor se siente en el epigastrio orienta hacia síndrome pancreático o ulceroso y/odispepsiafuncional.Sieldoloresperiumbilicallasospechaserádeunaposibleherniaumbilical. Un dolor en el hemiabdomen inferior hace pensar en procesos colónicos divertículos en personas mayoresde65añosoendolorabdominaldeorigenfuncional.Tambiénhayqueconsiderarunapa- tología urológica crisis renoureteral cistitis algia testicular enfermedad testicular... o ginecológica embarazoectópicoendometriosisetc.. MANEJOCLÍNICO Al inicio de la valoración de un dolor abdominal es muy importante poder discernir si el proceso requiereunavaloraciónmédicaoquirúrgicaurgenteosiporelcontrarioelpacientepuedeserestu- diadodeformaambulatoria.Laderivaciónauncentrohospitalariodeformaurgenteseharácuando haya presencia de signos clínicos de inestabilidad hemodinámica silencio auscultatorio o signos de irritación peritoneal. Si las exploraciones básicas son normales y la valoración reúne criterios de procesobanalserealizaráunestudioambulatorio.Enestecasohabráquedistinguirentre:aenfer- medad orgánica: si la anamnesis refiere dolor nocturno prolongado y/o duradero acompañado de pérdida de peso o rectorragia y alteración del ritmo intestinal persistente y si la edad es superior a 40 años y tiene antecedentes familiares de carcinoma de colon precisará por lo general de estu- dioscomplementariosbenfermedadfuncional:sieldolorseasociaadistensióngaseosadiarreao estreñimiento se alivia al defecar o es un dolor intermitente la causa más frecuente es el síndrome del intestino irritable SII no precisará más estudios que los básicos a no ser que su evolución sea insatisfactoriaencuyocasoseplantearánestudioscomplementarios. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA LaprevalenciadeldolorabdominalagudoDAAquirúrgicoenlaatenciónprimariaesdel10delas causas de dolor abdominal. El DAR es el tipo de dolor abdominal más frecuente y de sus causas el SIIeslamáscomúnmenteatendidaenlaprácticadiaria.Laanamnesisylaexploraciónfísicasonlas claves diagnósticas con una precisión del 80-90 según algunos estudios. En la atención primaria dada la alta prevalencia de DAR inespecífico y de cuadros no-quirúrgicos los tratamientos deben orientarsesintomáticamente.SehademostradoqueelDAAno-filiadosepuedetratarconanalgési- cosopioidesquenointerfierenniconeldiagnósticoniconelpronóstico.

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Capítulo16.Dolorabdominal LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 121 Definición Eldolorabdominalesunsíntomaguíaquepuede aparecer en multitud de procesos abdominales y extraabdominales y cuya referencia anatómica es importante 12 . Debedistinguirseentre: • Dolorabdominalagudo.Eseldolorconunaevolu- cióninferiora48-72horasypotencialmentegrave. • Dolor abdominal recurrente. Este tipo de dolor abdominal cursa con episodios repetidos sepa- radosporperíodosasintomáticos. Preguntasclave • ¿Desdecuándoleocurre • ¿Eliniciofuesúbitoogradual • ¿Dóndeselocaliza • ¿Esfijooirradiado • ¿Cómo es el dolor urente continuo intermiten- teoscilantepunzante...ysuintensidad • ¿Existensituacionesquemejoranoempeoranel dolor • ¿Seacompañadealgúnsíntomaosignoasocia- do • ¿Interfiereensuvidadiarialeimpidedormir Exploracióndirigida • Valoracióndelestadogeneral:temperaturafre- cuencia cardíaca coloración de piel y mucosas sudoracióntensiónarterialetc.Permiteobtener datos objetivos importantes como la situación hemodinámicainicialdelpaciente. • Inspeccióngeneraldelabdomen:valoraciónde cicatricesherniasdistensiónetc. • Auscultación abdominal: aporta datos sobre el ritmointestinal. • Palpaciónabdominal:permiteidentificarmasas y visceromegalias y localizar el dolor y posibles signosdeirritaciónperitoneal. • Examenrectal: es útil para valorar signos de he- morragia digestiva y para detectar la presencia dehecesenlaampollarectal 345 . Aproximacióndiagnósticainicial El interrogatorio y el examen físico son la clave de un buen diagnóstico etiológico 6 . Puede ayudar a unabuenaaproximacióndiagnósticainiciallares- puestaalasdiferentespreguntasclave 789101112 . Cronología Un dolor repentino grave y bien localizado orien- taengeneralhaciaunprocesograve. Un dolor de carácter progresivo puede seguir un curso autolimitado gastroenteritis o bien indicar unprocesograveapendicitis. Localización El dolor en la línea media sugiere dolor visceral mientrasquefueradelalíneamediaorientahacia dolorreferidooperitoneal. Caráctereintensidad Undolorurenteretroesternaldefinidocomoque- mazónsueletraducirseenunreflujogastroesofá- gicoounprocesoinflamatoriodelesófago. El dolor sordo acompañado de ardor o sensación dehambredolorosaestípicodelaúlcerapéptica. Un dolor intenso continuo y transfixiante añadi- do a la sintomatología típica de la úlcera péptica hacesospecharpenetraciónvisceral. El dolor cólico oscilante e intermitente refleja en la mayoría de los casos la presencia de un obstá- culoenlaluzintestinal. Posicióndelpaciente Lainmovilidadestípicadepacientesconperitoni- tismientrasqueenaquellosconcólicosbiliareso renalesesmásfrecuentelainquietud. Factoresmodificadores Un dolor que se agrava con la ingesta es típico de la úlcera gástrica y pilórica de la enfermedad pancreática o de la angina mesentérica mientras quesisealiviaconlaingestaestípicodelaúlcera pépticano-complicada. Eldolorcólicopospandrialorientahaciaestenosis deorigenneoplásicooinflamatorio. Si se alivia con la expulsión de heces o gases es típicodemeteorismointestinoirritableuobstruc- ciónintestinal. Síntomasasociados Sieldolorseacompañadefiebrediarreayafecta- ción del estado general se puede sospechar una etiologíainfecciosa.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo16.Dolorabdominal 122 Sesospecharáunprocesotumoralsiseacompaña desíndromeconstitucionaly/ofiebre. Sieldolorvaasociadoaictericiaorientahaciauna patología de la encrucijada biliopancreática co- langitiscoledocolitiasis.... La presencia de alteraciones menstruales sugiere enfermedadesdelámbitoginecológico. Manejoclínico 1.Varónde65añoscondolorabdominal difusovómitosfebrículade378ºCy sensacióndedistensiónabdominalde 12horasdeevolución En la exploración se encuentra palidez cutánea con sudoración y flexión de ambas caderas en decúbito abdomen distendido timpánico difu- samente y palpación dolorosa generalizada pero más acusada en la fosa ilíaca derecha cifras de tensiónnormalytaquicardia.Porlaedadloagudo del cuadro y la exploración abdominal se sospe- chará una posible apendicitis aguda por lo que sederivarádeformaurgentealhospital 1211 . 2.Varónde78añoscondolorabdominal cólicode24horasdeevoluciónvómitos estreñimientoyausenciadeexpulsiónde gases En la exploración presenta palidez cutánea cifras de tensión normal y una frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto junto con abdomen dis- tendido y auscultación de ruidos metálicos en hemiabdomen derecho y ausencia de ruidos en hemiabdomen izquierdo. El tacto rectal muestra ausencia de heces en la ampolla rectal. Todos es- tos síntomas sugieren una posible obstrucción abdominal. En la radiografía del abdomen simple en bipedestación se objetivan niveles hidroaéreos queconfirmaneldiagnósticoporloqueseremite aurgenciasdelhospital 1211 . 3.Mujerde19añoscondolorabdominal de12horasdeevoluciónenelhipocondrio derechocontinuoeirradiadoligeramente aflancosinvómitosnináuseasnialteración delritmointestinalnidelamicción Enlaexploraciónseobjetivancifrastensionalesde 100/60unafrecuenciacardíacade120latidospor minuto y una frecuencia respiratoria de 25 revo- luciones por minuto temperatura de 37 ºC y des- censo de murmullo vesicular en la base derecha. Aunque se trata de una clínica de dolor abdomi- nal agudo se sospechapatologíaextrabdominal neumonía basal derecha por lo que se solicita una radiografía de tórax objetivando infiltrado en base derecha. Se pautan antibioterapia y antipiré- ticos 1211 . 4.Mujerde25añoscondolorabdominal intermitentedifusoydetipocólicoque enocasionesseasociacondiarreay/o estreñimientoausenciadevómitos eldolornoleimpidedormirporlanoche dura2-3díasycedeespontáneamente reapareciendodenuevonoseacompaña depérdidadepeso Tantolaexploracióngeneralcomolaabdominal resultan dentro de la normalidad. Se sospecha SII lo que requiere seguimiento ambulatorio y se pautan espasmolíticos para el dolor abdomi- nal dieta blanda para la diarrea y laxantes para el estreñimiento. Si existen dudas diagnósticas se deriva al especialista de zona de forma ordi- naria 1211 . Seguimientoyprecauciones Normasgenerales En el DAA de estudio ambulatorio se debe acon- sejar al paciente «observación» advirtiéndole de posibles cambios clínicos relevantes en la evolu- ción del proceso hacia otros cuadros que deban ser nuevamente valorados aumento de la inten- sidad del dolor vómitos oscuros melenas fiebre anuria... 1 . Normasespecíficas DAA • Filiado no-quirúrgico clínicamente estable: tratamiento con dieta adecuada y tratamiento sintomáticosegúnlacausanuevavaloraciónen 24horas. • No-filiado no-quirúrgico clínicamente esta- ble: seguimiento continuo durante 48-72 horas instandoalpacienteysusfamiliaresacomunicar cualquier deterioro clínico tratamiento con die- taabsolutaolíquidapuedenusarseansiolíticos. • Quirúrgico clínicamente inestable o con ten- denciaalainestabilidad:remitiralhospital.

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Capítulo16.Dolorabdominal LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 123 DAR • No-quirúrgico clínicamente estable: la causa másfrecuenteeselSIIacuyodiagnósticosellega porexclusión:elmanejoesmultifactorialcontra- tamiento a diferentes niveles psicológico dieté- tico sintomático... en caso de duda diagnóstica derivaralespecialistadezonaporlavíaordinaria. • Quirúrgico y estable: derivar al especialista de zona por la vía ordinaria o preferente según la etiología. Consideracionesquesedebentener encuenta 131415 • Eldolorquedespiertaalpacienteporlanocheo queaumentagradualmentedeintensidadsuele sersíntomadeunproblemasignificativo. • A veces y tras un primer enfoque de DAA es necesaria una «sutil» valoración psicológica que delatetrastornosanímicosdebase. • Se deben buscar siempre posibles desencade- nantesalcoholfármacosalimentos…. • Hayquedejarconstanciaescritadelaimpresión diagnóstica y de la exploración física realizada parafacilitarlaatencióncontinuadadelpaciente. • Se debe realizar un electrocardiograma en caso dedolorenelhemiabdomensuperiorconsínto- mas vegetativos mal definido y/o con factores deriesgocoronario. • SihaysospechadeSIIenmayoresde45añosen casosdedolornocturnofrecuenteoqueimpida dormir por la noche de febrícula o pérdida de pesoydecambiosenlasintomatologíahayque descartarunacausaorgánica. • En las patologías biliares están contraindicados los analgésicos opioides porque pueden produ- cirespasmodelesfínterdeOddi. • La frecuencia de infradiagnóstico 16 del DAA en el anciano es alta lo que se asocia a una mayor mortalidad. Se debe a que frecuentemente los ancianos no presentan los mismos signos y sín- tomas característicos de la enfermedad que los pacientesmásjóvenes. Medicinabasadaenlaevidencia La prevalencia de DAA quirúrgico en la consulta de atención primaria es del 10 de las causas de dolor abdominal 17 . Un estudio observacional multicéntri- co 18 evidencia C ha demostrado que el DAR es el tipo de dolor abdominal más frecuente en las con- sultasdeatenciónprimariaydesuscausaselSII 19 es lamáshabitualmenteatendidaenlaprácticadiaria. En relación con el diagnóstico una revisión clíni- ca 17 indica la existencia de estudios que demues- tran que una buena anamnesis supera el 90 de los diagnósticos correctos de DAA. En un estudio observacional 20 evidencia C se observó que la precisiónpredictivadelahistoriaclínicaylaexplo- ración física fue del 869 para el diagnóstico de dispepsiafuncionalsinsernecesarialarealización deotrosmétodosdiagnósticoscomplementarios. La revisión clínica antes mencionada 17 llega a la conclusión de que las pruebas complementarias rara vez son importantes en la valoración del pa- cienteambulatoriodeDAAaexcepcióndelaeco- grafía que es la prueba diagnóstica que más ha influidoenlaprácticaclínica. En cuanto al estudio de la dispepsia funcional 2122 se ha visto que los pacientes mayores de 55 años consíntomasdealarmapérdidadepesovómitos persistentes disfagia anemia hematemesis ciru- gía gástrica previa etc. se benefician de la reali- zacióndeunaendoscopiadigestivaaltamientras que en los menores de 55 años sin síntomas de alarma la prueba recomendable es la detección no-invasiva del Helicobacterpylori beneficiándose inclusodetratamientoempíricoconantiácidos. Un ensayo clínico aleatorizado 23 evidencia A ha demostrado que el tratamiento con analgésicos opioides no interfiere en el diagnóstico ni en el pronóstico de DAA. Revisiones posteriores a este estudioreiteranenestaevidencia 2425 . Referenciasbibliográficas 1. Matsuki L. Dolor abdominal agudo. En: Grupo semFyC. Guía de actuación en atención primaria 1ª ed.Barcelona.Edide1998580-583. 2. Galindo G Plana Blanco A. Dolor abdominal recidi- vante.En:GruposemFyC.Guíadeactuaciónenaten- ciónprimaria1ªed.Barcelona.Edide1998584-588. 3. Jiménez A Escartín A. La exploración física: ¿cómo efectuarla En: M. A. Montoro Huguet. Principios bá- sicos de gastroenterología para médicos de familia 1ªed.Barcelona.EdikaMed199733-44. 4. Gimeno LValdepérez J Macipe R y cols.Valor de los síntomas en el diagnóstico de la úlcera péptica: una aproximación al medio primario. Rev Esp Enf Digest 19968811:753-756.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 125 Capítulo17 Dolordeestómagoyacidez S.delasHerasLoaM.E.CastelaoNavalG.M.DávilaBlázquez CONTEXTO En España se estima que la prevalencia de la dispepsia en la población general es del 24-28 y del 82entrelapoblaciónatendidaenlaconsultadeatenciónprimaria.Laetiologíamáscomúntoman- do como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia es la dispepsia funcional 60.LaprevalenciadeenfermedadporreflujogastroesofágicoERGEseestimaentreel10yel15 yrepresentael5delasconsultasdeAPenlospaísesoccidentalesloquesuponeundeteriorodela calidad de vida relacionada con la salud CVRS. Un 5-10 de la población de los países desarrollados padeceúlcerapépticaUPperoenindividuosHelicobacterpyloriHPpositivoslaprevalenciaaumenta aun10-20. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Eldoloromalestarlocalizadoenelabdomensuperiorpersistenteorecurrentequeafecteduran- te 12 semanas no necesariamente consecutivas en el último año y en ausencia de enfermedad orgánicaquelojustifiquesedefinecomodispepsiafuncional.Laendoscopiaestáindicadaenlos mayores de 45 años en los consumidores crónicos de antiinflamatorios no-esteroideos AINE en pacientesHPpositivosyantelapresenciadesíntomasysignosdealarma.Elpacientequepresen- ta síntomas típicos de ERGE pirosis y regurgitación ácida puede ser diagnosticado a partir de la historia clínica. La UP se diagnostica con endoscopia y mediante ésta se investigará la infección por HP. MANEJOCLÍNICO La dispepsia de tipo dismotilidad se trata con fármacos procinéticos y la de tipo ulceroso con antise- cretoresendosisestándar.Eltratamientodeeleccióndelsíndrometípicoylaesofagitisporreflujoson losinhibidoresdelabombadeprotonesIBPtantoenlafaseagudadosisestándarcomodurantela demantenimientodosisestándaroinferior.EnlaesofagitisgraveeltratamientoconIBPdemanteni- mientohadesercontinuado.LaUPasociadaaHPpositivosetrataconlatripleterapiadeomeprazol claritromicinayamoxicilinaOCAduranteunasemana.LaUPasociadaaAINEsetrataconIBP. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA En la actualidad no existen suficientes datos para afirmar que la erradicación del HP es beneficiosa en la dispepsia funcional. En los pacientes con sospecha diagnóstica de ERGE y sin signos y/o sín- tomas de alarma se debería iniciar un tratamiento empírico con IBP en dosis estándar durante un períodode2a4semanas.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo17.Dolordeestómagoyacidez 126 Definición La dispepsia se define como el dolor o malestar abdominal alto o epigástrico acompañado o no de pirosis. Pirosis es la sensación de quemazón o ardor ascendente localizada en la región retroes- ternal o subxifoidea. La ERGE es la condición que aparece cuando el reflujo del contenido del es- tómago produce síntomas molestos y/o compli- caciones. La lesión en la mucosa gastrointestinal más allá de la muscularis mucosa causada por la secreción ácida del jugo gástrico recibe el nom- bredeúlcerapéptica. Preguntasclave • ¿Desde cuándo le ocurre y cómo comenzó el dolor • ¿Cuál es la intensidad del dolor y qué frecuencia tiene • ¿Dóndeselocaliza • ¿Haciadóndeseirradia • ¿Se acompaña de otros síntomas digestivos como ardor náuseas vómitos regurgitación ácida melenas pesadez posprandial saciedad precozoextradigestivos • ¿Empeora o se calma con las comidas o con al- gúnfármaco • ¿Esfumadorconsumebebidasalcohólicasocafé • ¿Asociaasteniaanorexiaopérdidadepeso Exploracióndirigida Se considerarán la exploración abdominal el es- tado nutricional la valoración hemodinámica el tacto rectal la exploración orofaríngea y las que en función de la anamnesis permitan realizar una mejorevaluacióndelpaciente. Aproximacióndiagnósticainicial Un paciente que presenta dolor o molestia en el epigastrio asociados o no a plenitud distensión eructos náuseas vómitos o saciedad precoz de manera continua o recidivante con una duración mínima de 12 semanas no es preciso que sean consecutivas dentro del año anterior en quien hay ausencia de hallazgos analíticos endoscópi- cos radiográficos o ecográficos que expliquen la sintomatología y en quien no existe evidencia de enfermedad orgánica ni presenta cambios en el ritmo intestinal será diagnosticado de dispepsia funcional según los criterios de Roma II. Supone el 2-3 de las consultas en la atención primaria tabla1 123 . La endoscopia digestiva alta es el «patrón oro» en la distinción entre la dispepsia orgánica y la funcional. Un resultado negativo permite llegar aldiagnósticodedispepsiafuncional.Entodopa- ciente mayor de 45 años debe solicitarse endos- copia en la evaluación inicial particularmente en aquellos cuyas manifestaciones han comenzado recientemente o en los que ha cambiado la sin- tomatología habitual. La dispepsia funcional pue- de diagnosticarse sin endoscopia en menores de 45 años sin síntomas ni signos de alarma tabla 2 que no toman de forma crónica AINE o si el test delalientonoresultaHPpositivo 4 . Cuando los síntomas predominantes son pirosis y regurgitaciónácidasensaciónderetornodelcon- tenido gástrico a la boca o hipofaringe se puede establecer el diagnóstico clínico de ERGE 5 defini- do según un grupo de consenso internacional 6 . Empeora típicamente con comidas copiosas al- gunos alimentos bebidas gaseosas alcohol café té ropas ceñidas y decúbito. Suele aliviarse con pequeñas ingestas antiácidos o con la deglución de saliva. En los pacientes con sospecha diagnós- tica de ERGE y sin signos y/o síntomas de alarma Tabla1.Definicióndedispepsiafuncional. CriteriosdeRomaII1993 Almenos12semanasnonecesariamenteconsecutivasenel últimoañode: • Doloromalestarcentralenhemiabdomensuperiorpersistente orecidivante • Ausenciadeenfermedadoalteraciónorgánicaincluyendo endoscopiaaltaobioquímicaqueexpliquelasintomatología • Síntomasquenosealivianexclusivamenteporladefecaciónni seasocianconelcomienzodecambiosenlaformaofrecuencia delasdeposiciones Subgruposdeladispepsiafuncional: • Tipoulceroso:dolorenlapartecentraldelabdomensuperior síntomapredominante • Tipodismotilidad:malestarenformadenaúseasausencia dedolorplenitudpospandrialsaciedadprecozodistensión abdominalsíntomapredominante • Inespecífica:lossíntomasnocumplencriteriosdelascategorías anteriores

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Capítulo17.Dolordeestómagoyacidez LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 127 sedeberíainiciaruntratamientoempíricoconIBP administrando la dosis estándar durante un pe- ríodo de 2 a 4 semanas. La endoscopia digestiva debe realizarse ante la presencia de síntomas o signos de alarma. La pH-metría está indicada para confirmarlasospechadereflujoenpacientesque norespondenaltratamientoempíricoypresentan unaendoscopianegativaevidencia3bparaeva- luarcasosenquesesospechareflujogastroesofá- gico tras la cirugía antirreflujo y en pacientes con síntomas atípicos dolor torácico manifestaciones respiratoriasodeláreaotorrinolaringológica. La radiología con contraste esófagograma no se consideraenlaactualidadunapruebadiagnóstica delaERGEporsubajasensibilidadyespecificidad frentealaendoscopia. En pacientes con ERGE no está justificado inves- tigar ni erradicar la infección por HPa no ser por la presencia de otra enfermedad asociada que lo justifiqueevidencia3a 7 . El dolor localizado en el epigastrio que aparece 2-3 horas después de la ingesta se alivia con co- mida y antiácidos y es más frecuente por la no- che sería diagnóstico de dispepsia ulcerosa.De los pacientes que consultan por síntomas de dis- pepsia ulcerosa sólo el 15-25 presentan UP en la endoscopia 1 . Ante una UP se debe investigar la presenciadeHPconlassiguientespruebas: • Test rápido de ureasa tras endoscopia: método diagnóstico de elección para la detección del HP en los pacientes dispépticos sometidos a una endoscopia. • Estudio histológico: para el diagnóstico denovo si el test de la ureasa es negativo y para el con- troldeerradicacióndelaúlceracomplicada. • Cultivo con antibiograma: para investigar resis- tencias bacterianas en caso de fallo del trata- mientoprimarioydeltratamientoderescate. • Test del aliento con urea-13C no-invasivo: de elección para la detección del HP en pacientes dispépticos en casos de UP diagnosticada con endoscopia pero sin toma de biopsia y en pa- cientes con antecedentes de UP y de elección paraelcontroldelaerradicación. • Serología no-invasivo: esta prueba ha mos- trado valores inferiores de sensibilidad y espe- cificidad que el resto de pruebas disponibles por lo que actualmente su utilización no está justificada. Es necesario evitar la toma de fármacos antise- cretores IBP y de antibióticos las 2 y 4 semanas previas respectivamente a la detección del HP mediante la endoscopia o a la prueba del aliento conurea-13C 8 . Manejoclínico 1.Pacienteconsensacióndedistensión epigástricaoabdominalnáuseaspesadez posprandialsaciedadprecozflatulencia ymeteorismo:sospechadedispepsia funcionaldetipodismotilidad De inicio deben recomendarse medidas higiéni- co-dietéticas evitar el tabaco el alcohol el café y losAINErealizarcomidasfrecuentesydepocovo- lumen.SeiniciarátratamientoconIBPofármacos procinéticos antidopaminérgicos domperidona metoclopramida levosulpirida o cinitaprida. No se dispone de suficientes estudios que muestren si existen diferencias entre los procinéticos y los antisecretores en la dispepsia funcional grado de recomendaciónB 9 . 2.Clínicadominadapordolorepigástrico: sospechadedispepsiadetipoulceroso Además de medidas higiénico-dietéticas se utili- zaránfármacosantisecretoresendosisestándar: • AntagonistasdelosreceptoresH 2 antiH 2 cime- tidinaranitidinanizatidinafamotidina. • IBP omeprazol pantoprazol lansoprazol eso- meprazol rabeprazol. Éstos presentan una ma- yor eficacia en pacientes con síntomas ulcero- sos 1011 . Tabla2.Síntomasosignosdealarma 16 Pérdidadepeso Vómitosimportantesorecurrentes Disfagia Hematemesismelenasoanemia Cirugíagástricaprevia Antecedentesfamiliaresdeneoplasiaeneltractogastrointestinal superior Masaabdominal Dolornocturno

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo17.Dolordeestómagoyacidez 128 3.Pacienteconpirosisyregurgitaciónácidacomo síntomaspredominantes:diagnósticodeERGE En el caso de síntomas leves y esporádicos se re- comienda proporcionar consejo sanitario sobre cambiosenelestilodevida:elevarlacabecerade lacamayevitareldecúbitohastaalmenos1hora tras la comida y evitar alimentos bebidas y comi- das copiosas y ricas en grasas que puedan produ- cir o exacerbar los síntomas. Los antiácidos a de- manda solos y/o en combinación con los algina- tossepuedenutilizarparacontrolarlosepisodios leves de pirosis. Los anti H 2 han demostrado ser más eficaces que los antiácidos y son una opción en el tratamiento del síndrome típico de la ERGE y de la esofagitis por reflujo en su fase aguda y en la de mantenimiento pero la primera opción de tratamiento tanto en la fase aguda dosis están- darcomodurantelademantenimientodosises- tándaromitaddedosisdeberíanserlosIBPgra- do de recomendación A en dosis estándar y en una sola toma generalmente antes del desayuno tabla 3. Éstos han demostrado ser más eficaces que los anti H 2 en el tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por re- flujoeneltratamientocontinuoalargoplazopara prevenir las recaídas de la esofagitis y a demanda o tomados de manera intermitente en el control delossíntomasdelsíndrometípicodeERGE 121314 . 4.Pacientecondolorenelepigastrioenelque traslarealizacióndeendoscopiaseconfirma úlcerapépticaconHP LaConferenciadeConsensoEspañola1999reco- miendautilizartripleterapia 1516 : • Amoxicilina1g/12h+claritromicina500mg/12h + IBP omeprazol 20 mg/12h pantoprazol 40 mg/12h lansoprazol 30 mg/12h rabepra- zol 20 mg/12h durante 7 días. • Amoxicilina1g/12h+claritromicina500mg/12h + ranitidina/citrato de bismuto 400 mg/12h durante7días. • En ambas pautas si hay alergia a la penicilina debe sustituirse la amoxicilina por metronidazol 500mg/12h. Eltratamientodeerradicaciónsedebeadministrar a pacientes con pruebas positivas para el HP que padecenúlcerapéptica 171819 . 5.ÚlcerapépticaasociadaaAINE Suspender los AINE si es posible y utilizar IBP de elecciónporconseguirmayorestasasdecicatriza- ción ulcerosa o anti H 2 en dosis estándar durante 4 semanas en úlcera duodenal y durante 6-8 se- manasenúlceragástrica 20 . Seguimientoyprecauciones En los casos de dispepsia de tipo ulceroso que no responden a anti H 2 o IBP en dosis estándar en 4 semanas hay que doblar la dosis de los IBP y prolongar el tratamiento durante otras 4 se- manas. Al finalizar este período si los síntomas han remitido se debe interrumpir el tratamien- to. Cuando los síntomas no mejoren o no cedan conviene valorar la realización de una endosco- pia u otras pruebas. En pacientes con ERGE que no obtienen alivio con IBP se doblará la dosis de éstos repartidos en 2 tomas una antes del desayuno y otra antes de la cena hasta completar 8 semanas de trata- miento. Si no se controlan los síntomas o nece- sita medicación continuada en dosis altas debe derivarse al especialista o solicitar endoscopia si tras ésta se diagnostica una esofagitis grave esófago de Barrett o estenosis se derivará al es- pecialista. Cuando se obtenga mejoría hay que disminuir la dosis o espaciar el tratamiento hasta encontrar la dosis mínima eficaz y/o plantear el tratamiento a demanda. Tabla3.Dosisdiariaconvencionalde losfármacosmásutilizadosparaeltratamiento delaERGE 17 Fármaco Dosis AntiH 2 Cimetidina 800-1.000mg Ranitidina 300mg Famotidina 40mg Nizatidina 300mg IBP Omeprazol 20mg Lansoprazol 30mg Pantoprazol 40mg Rabeprazol 20mg Esomeprazol 40mg ERGE:enfermedadporreflujogastroesofágicoAntiH 2 :antagonistasde losreceptoresH 2 IBP:inhibidoresdelabombadeprotones.

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Capítulo17.Dolordeestómagoyacidez LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 129 Elprimertratamientoerradicadorfracasaaproximada- menteenun10delospacientesconúlcerapéptica HP+positivos.Enéstosdebehacerseunsegundoin- tentoconterapiacuádruple:IBPenlasdosisindica- das en el apartado anterior + subcitrato de bismuto 120mg/6h+clorhidratodetetraciclina500mg/6h +metronidazol500mg/8hdurante7días. En la úlcera duodenal generalmente la resolución completa de los síntomas indica una erradicación satisfactoria de la infección que no es necesario comprobar grado de recomendación B. Si los sín- tomaspersistensedeberealizarlapruebadelalien- toconurea-13Ccomomínimo4semanasdespués deinterrumpireltratamientoysiespositivainiciar untratamientoerradicadordesegundalínea. En la úlcera gástrica se requiere la realización de una endoscopia de control como mínimo 4 se- manas después de finalizar el tratamiento y se recomienda mantener el tratamiento antisecretor hastaconfirmarlaerradicación 21 . Medicinabasadaenlaevidencia Se debe realizar endoscopia inicialmente en los pacientescondispepsiaquepresentenunoomás signos y síntomas de alarma grado de recomen- daciónB 22 . Una revisión reciente de ensayos controlados aleatorizados ECA ha mostrado que en pacien- tes con dispepsia sin diagnóstico inicial los IBP fueron significativamente más efectivos que los antiácidosylosantiH 2 23 . En la actualidad no existen suficientes datos para afirmar que la erradicación del HP es beneficiosa en la dispepsia funcional grado de recomenda- ción B. Diversas revisiones sistemáticas han com- parado la eficacia del tratamiento erradicador del HPconplacebo.Tresdeellashandemostradoque el tratamiento erradicador no se asocia a una me- joría de los síntomas de dispepsia 24 . Por otro lado una revisión Cochrane concluye que existe una reducción relativa del riesgo del 9 IC del 95: 4-14 25 . Otros ECA posteriores no encontraron un beneficio terapéutico en la desaparición o re- ducción significativa de los síntomas dispépticos alañodeseguimiento 26 .Esposiblequeunpeque- ño subgrupo de pacientes con dispepsia funcio- nalpuedabeneficiarsedelaerradicacióndelHP 27 . En los pacientes con sospecha diagnóstica de ERGE predominiodepirosisyregurgitaciónysinsignosy/o síntomasdealarmasedeberíainiciaruntratamiento empíricoconIBPendosisestándarduranteunperío- dode2a4semanasgradoderecomendaciónB 72829 . Referenciasbibliográficas 1. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de prácticaclínica.Barcelona:AsociaciónEspañoladeGas- troenterología Sociedad Española de Medicina de Fa- miliayComunitariayCentroCochraneIberoamericano 2003. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas desde la Atención Primaria a la Especializada: 3:22. Disponible en http:// www.guiasgastro.net. 2. LikerHHunginPWiklundI.Managinggastroesopha- geal reflux disease in primary care: the patient pers- pective. Journal of the American Board of Family Practice2005185:393-400. 3. Talley NJ Stanghellini V Heading RC y cols. Functional gastroduodenaldisorders.Gut199945supl.2:II37-II42. 4. Valle PC Breckan RK Amin A y cols. Test score and scope: a selection strategy for safe reduction of up- pergastrointestinalendoscopiesinyoungdyspeptic patients referred from primary care. Scand J Gastro- enterol2006412:161-169. 5. DeVault KR Castell DO. American College of Gastro- enterologyupdatedguidelinesforthediagnosisand treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol2005100:190-200. 6. Vakil N Van Zanten SV Kahrilas P Dent J Jones R Global Consensus Group. The Montreal definition andclassificationofgastroesophagealrefluxdisease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroen- terol20061018:1.900-1.920quiz1943. 7. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica so- bre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Guía de práctica clínica. Ac- tualización 2007. Asociación Española de Gastroen- terología Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano 2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas desde la Aten- ción Primaria a la Especializada 1: 40-46. Disponible enhttp://www.guiasgastro.net. 8. Childs S Roberts A Meineche-Schmidt V de WN Ru- binG.ThemanagementofHelicobacterpyloriinfection in primary care: a systematic review of the literature. FamilyPractice200017supl.2:S6-11. 9. Grupodetrabajodelaguíadeprácticaclínicasobre dispepsia.Manejodelpacientecondispepsia.Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología Sociedad Española de Me- dicinadeFamiliayComunitariayCentroCochrane Iberoamericano 2003. Programa de Elaboraciónde

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 131 Capítulo18 Diarreaaguda J.VázquezGallegoM.T.LorcaSerralta CONTEXTO La diarrea es un problema sanitario importante por su alta morbilidad y mortalidad. Constituye la se- gundacausademuerteenelmundoylaprimeraenlainfancia.Enlospaísesdesarrolladoseslasegun- dacausadeabsentismo laboralyescolar traselresfriado común.Másdel90 deloscasosdediarrea aguda se deben a agentes infecciosos. El 10 restante aproximadamente está causado por medica- mentos ingestión de sustancias tóxicas isquemia y otros procesos. La mayoría son procesos leves y remitenespontáneamenteporloquenojustificanlosgastosnilaposiblemorbilidadqueacompañaa lasintervencionesdiagnósticasyfarmacológicas.Siladiarreaduramásde4semanasesprecisoestu- diarlaparadescartaralgúnprocesosubyacente.Enestecapítuloseharáreferenciafundamentalmente alasdiarreasagudas. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Una diarrea acuosa voluminosa sin fiebre o febrícula con dolorimiento en el mesogastrio o dolori- mientodifusosinsensacióndeurgenciaotenesmoorientahaciaunadiarreano-inflamatoriavirus o bacterias enterotoxígenas. Por el contrario una diarrea con heces mucosanguinolentas frecuen- tes poco voluminosas con fiebre alta dolorimiento en el hipogastrio o la fosa ilíaca izquierda con sensación de urgencia y tenesmo o dolor rectal orienta hacia una diarrea inflamatoria y más grave bacteriasenteroinvasivas. MANEJOCLÍNICO LasprincipalesindicacionesdetratamientosonlareposiciónhidroelectrolíticaRHyeltratamiento sintomático antitérmicos y antidiarreicos. El tratamiento antibiótico no suele estar indicado salvo enprocesosespecíficosconcretossegúnelgermenimplicadoyenmenosdel5deloscasos.Tam- biénestáindicadoenciertaspatologíasasociadas.Elfármacomásempleadoeselciprofloxacino. RECOMENDACIONESPARALAPRÁCTICACLÍNICA La solución hiposódica para la RH frente a la recomendada por la Organización Mundial de la Salud OMSacortaladuracióndeladiarreayelvolumendelasdeposiciones.Lassolucioneselectrolíticas ricasenarrozparecenreducirelvolumendelasdeposiciones.Laterapiaantibióticanoesnecesaria en la mayoría de los casos ya que la diarrea es una enfermedad autolimitada generalmente. En ciertas situaciones es precisa una terapia antibiótica. La carencia de test diagnósticos rápidos para patógenosentéricoshacequeeltratamientoseaempírico.Enladiarreadelviajerounapautacorta deantibióticoacortaladuraciónylagravedaddelaenfermedad.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo18.Diarreaaguda 132 Definición Ladiarreaeslaemisióndehecesconunaumento de la frecuencia el volumen y la fluidez con res- pectoalhábitodeposicionalpreviodelpaciente. Se considera aguda cuando dura menos de 2 se- manas persistente cuando tiene una duración más de 14 días y crónica cuando supera las 3-4semanasdeformacontinuaorecurrente. Preguntasclave • ¿Desdecuándotienelossíntomas • ¿Cuántasdeposicioneshacealdía • ¿Son las heces acuosas sanguinolentas con mocooaceitosas • ¿Seacompañadevómitosfiebredolorabdomi- nalopérdidadepeso • ¿Haypersonascercanasafectadasporunaenfer- medadsimilar • ¿Ha viajado recientemente a otros países en los quesonendémicasciertasenfermedades • ¿Ha tomado recientemente medicaciones que puedancausardiarrea • ¿Esvarónhomosexualactivo Exploracióndirigida La exploración debe ir dirigida a valorar el estado de hidratación del paciente los signos de bacte- riemia o sepsis y la repercusión sobre el estado generalademásdelossíntomasgeneralesacom- pañantes que indiquen gravedad fiebre elevada signos de deshidratación hipotensión ortostática pérdida de peso etc.. Se debe realizar una pal- pación abdominal para localizar el dolor y ver si existen signos de peritonismo. En algunos casos puede estar indicada la exploración rectal para descartar enfermedad perianal impactación fecal otumor. Aproximacióndiagnósticainicial Enlaevaluacióninicialdeunpacientecondiarrea sevaloraráladuracióndelossíntomaslafrecuen- ciaylascaracterísticasdelasdeposicioneselesta- do general del paciente los signos de deshidrata- ciónylosdatosepidemiológicos 12 .Laeliminación de sangre orienta hacia un proceso infeccioso inflamatorio neoplásico o isquémico las heces acuosasseoriginanporalimentosfármacosente- rotoxinas virus Giardia etc. la presencia de moco sugiereintestinoirritableopólipos. La mayor parte de los casos de diarreas atendidas en la atención primaria son leves y autolimitadas y norequierenladeterminacióndeldiagnósticoetio- lógico. El 90 están producidas por agentes infec- ciososyel10restanteporetiologíasdiversas 2345 tabla1. La capacidad de los test de detección de leucoci- tos y sangre oculta en heces para predecir la pre- senciadediarreainflamatoriavaríamucho.Existen datos de sensibilidad y especificidad entre el 20 y el90segúnlosestudios:portantosuutilidades dudosa 26 . En cualquier caso la presencia de estos elementos en las heces apoya el diagnóstico de diarrea bacteriana teniendo en cuenta la histo- ria clínica del paciente y el resultado del resto de pruebasdiagnósticas 12 . Está indicado realizar un coprocultivo y a ve- ces ampliar el estudio cuando existe enferme- dad grave: deshidratación fiebre alta diarrea sanguinolenta dolor fuerte abdominal diarrea Tabla1.Etiologíadeladiarrea 2356 Infecciosa90 Virus:50-70rotavirusvirusdeNorwalkadenovirus Bacterias:15-20ShigellaSalmonellaCampylobacterjejuni YersiniaenterocolíticaEscherichiacolienterotoxigénicaVibrio choleraClostridiumdifficile Parásitos:10-15GiardiaamebiasisCryptosporidium No-infecciosa10 Fármacosantibióticoslaxantescolchicinaquinidinacolinérgicos Aditivosdefármacoslactosaysorbitol Colitisisquémica Enfermedadinflamatoriaintestinalcolitisulcerosayenfermedad deCrohn Radioterapiayquimioterapia Sida Tumorcarcinoideyvipoma Síndromededumping Impactaciónfecal Estréspsicológico

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Capítulo18.Diarreaaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 133 persistente paciente inmunocomprometido y cuando los factores epidémicos lo aconsejan manipulador de alimentos paciente que ha viajadoalextranjerovarónhomosexualingesta reciente de carnes poco cocinadas o leche sin pasteurizar 157 . Se debe realizar una investigación de quistes y parásitos en heces en los casos de: diarrea persistente diarrea tras un viaje Rusia Nepal regiones montañosas de América del Norte diarrea persistente en niños que acuden a guar- derías diarrea en varón homosexual o paciente con sida y diarrea sanguinolenta con escasos leucocitos en heces 24 . Los casos epidémicos invernales orientan hacia una gastroenteritis vírica mientras que en la épo- ca estival son más frecuentes las bacterias ente- roinvasivas. El inicio con vómitos dolor abdominal impor- tante en ocasiones con signos de peritonismo fiebre elevada signos de deshidratación y dia- rrea sanguinolenta sugieren una infección por bacterias invasivas como Salmonella Campylo- bacter Yersinia o Shigella entre otras. Si el inicio es con diarrea acuosa sin afectación del estado generalyavecessólocondolorabdominaldis- creto se sospecharán virus o bacterias produc- toras de enterotoxinas como Staphylococcus aureus y Escherichia coli enterotoxígena diarrea del viajero. La diarrea persistente en niños que acuden a guarderías pacientes de asilos o personas que han viajado al extranjero orienta hacia Giardia o Criptosporidium. El diagnóstico se establece con la observación directa de quistes o trofozoítos en heces. El parásito se elimina por las heces de forma intermitente por lo que deben examinarse 3muestrasfecales 89 . El tiempo de evolución superior a 4 semanas orienta hacia una diarrea crónica y en estos casos lasospechanosueleserinfecciosa. Manejoclínico EltratamientodeladiarreaagudasebasaenlaRH yenladietaanexo1. La RH por vía oral es la que se utiliza salvo que elpacientepresenteunadeshidratacióngraveo la presencia de vómitos sea importante. La fór- mulaidealdeRHpermaneceendebate.LaOMS aconseja una solución compuesta por 90 mEq de sodio 20 mEq de potasio 80 mEq de cloro 30 mEq de bicarbonato y 111 mEq de glucosa a diluir en un litro de agua. Algunos expertos aconsejan utilizar un 20 menos de sodio 61011 . Unadietaadecuadaenladiarreaagudaesimpor- tante para favorecer la renovación de los entero- citos. Se desaconsejan la leche por la deficiencia de disacaridasas asociada a la diarrea y el yogur. Losproductos«bio»setoleranmejorporcontener betagalactosidasas. Losfármacosantimotilidadoastringentescomola loperamida y el difenoxilato no suelen estar indica- dosdadalabrevedadylaautolimitacióndelcuadro. Están contraindicados cuando se sospecha clínica- mente diarrea invasiva o se diagnostica con cultivo así como en niños. Pueden indicarse cuando la dia- rrearesultaincapacitanteparaelpacienteporsufre- cuencia siempre acompañados de un aumento de lacantidaddelíquidos. Losantieméticos están indicados si existen vómi- tos persistentes pero no están recomendados en niños. El Lactobacillus puede acortar la diarrea en los ni- ños 1213 . Losantibióticosnoestánindicadosenlasdiarreas clínicamente no-invasivas virus y enterotoxinas. En las diarreas invasivas no siempre se requiere tratamiento antibiótico en pacientes con enfer- medad grave en especial si tienen sangre o pus en las heces resulta razonable pautar antibiótico de forma empírica en tanto se reciben los resulta- dos del coprocultivo. Se deben usar fluoroquino- lonas pues son activas casi contra todas las bac- terias que ocasionan diarrea con excepción del Clostridiumdifficile 114 . 1.Diarreaacuosadecomienzobruscoyde cortaduración24-48horasconfebrícula vómitosdolorabdominalyescasa repercusiónsobreelestadogeneralque ocurretípicamentecomounbrotesúbitoen adultosniñosenedadescolarycontactos familiares:sospechadeetiologíavírica epidémicaNorwalk Se realizará tratamiento sintomático con dieta as- tringenteyrehidrataciónoral 1215 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo18.Diarreaaguda 134 2.Diarreaintensaconfiebreyvómitosque puedenocasionardeshidratacióngrave enlactantesyniñospequeñosquenose presentacomounbroteagudoconescasa afeccióndeadultoseinfecciónsubclínica frecuenteencontactos:posibleinfección víricaesporádicarotavirus El tratamiento será el mismo que en el caso ante- rior y a veces rehidratación parenteral. En niños pequeños puede estar indicado el empleo del Lactobacillus 121315 . 3.Diarreaconnáuseasyvómitostrasla ingestadealimentosmalconservadoso elaboradosenmalascondicioneshigiénicas: sospechadetoxiinfecciónalimentaria Sielinicioesprecozmenosde6horasapartirdela ingestademayonesaonatassugierepatologíapor enterotoxinasdeS.aureus.Enestecasoeltratamien- to será sintomático. Si es más tardío y se acompaña de fiebre elevada calambres abdominales deposi- ciones sanguinolentas en ocasiones y se produce traslaingestadehuevoscarneoaveshayquepen- sarenlaSalmonella.Laprincipalmedidaterapéutica es entonces la restitución de líquidos y electrólitos. Los medicamentos antiperistálticos pueden prolon- gar la diarrea. La gran mayoría de pacientes no re- quieretratamientoantibiótico.Hayensayosdecasos y controles doble ciego y controlados con placebo quedemuestranquelaantibioterapianotieneefec- to en la evolución clínica además de que prolonga eltiempodeexcrecióndesalmonelasporhecesyse asocia a altas tasas de recaída. Sin embargo puede ser necesaria en lactantes ancianos pacientes con enfermedad de células falciformes linfomas leuce- mia u otros trastornos subyacentes que se encuen- tranmuyenfermosypuedentenerbacteriemia.Sue- le emplearse una fluoroquinolona el ciprofloxacino 500mg/12hdurante3-5días 121617 . 4.Diarreaacuosaleveconmalestargeneraly dolorabdominalde5-10díasdeduracióntras unviajeaáreascalurosasdeLatinoamérica ÁfricayAsia:diarreadelviajero ÉstasedebeprincipalmentealatoxinadeE.coli enterotoxígena. El tratamiento lo realiza el pro- pio enfermo con las instrucciones dadas por su medico de atención primaria anexo 2. Incluye: rehidratación oral fármacos antimotilidad y/o antieméticos si es preciso y antibiótico este último en discusión. Se utiliza el trimetropin- sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12h o el ciprofloxacino en dosis de 500 mg/12h 51819 . Ante la sospecha de Campylobacter resistente a fluoroquinolonaunaalternativaeslaazitromicina que ha demostrado una mayor actividad frente a lasbacteriasenteropatógenas 20 . En ocasiones la diarrea del viajero requiere la ad- ministración de fármacos antimotilidad como la loperamida. Se ha visto la ventaja de añadir lope- ramida a la fluoroquinolona 21 o a la azitromicina 22 porque acorta el tiempo medio de duración del procesodiarreicocomparadoconplacebo. 5.Diarreapersistentecondolorabdominal cólicoflatulenciaasteniaydistensión abdominalqueevolucionacomouna enfermedadsindolorconpérdidade pesoprogresivaenniñosqueacudenala guardería:posibleinfecciónporGiardia Se debe pautar metronidazol 250 mg/8h durante 7días 89 . 6.Otrascausas 6.1.Diarreaenpacienteinmunocomprometido Lospacientesconlinfomatransplantedemédula ósea y sida presentan un gran riesgo de infección por patógenos entéricos. Un 60 de los pacien- tes con sida tiene diarrea en los países industria- lizados y un 95 en los países en desarrollo. La frecuencia ha disminuido probablemente por la terapiaantirretroviral. Laspruebasrecomendadasdebenadaptarsealaclí- nica y los probables agentes etiológicos. En caso de diarreagraveoprolongadalavaloracióninicialdebe incluirelcultivodepatógenosbacterianosSalmone- llaShigellayCampylobacterjejunielexamendirecto dehuevecillosyparásitosylavaloracióndelatoxina C. difficile. Si se trata de cuadros leves se comienza contratamientoempíricoconunaquinolonaenes- peradelresultadodelcoprocultivo 25 . 6.2.Diarreaasociadaalatomademedicamentos laxantesantibióticospropanolol digitálicosdiuréticosanalgésicosetc. Constituyeel5delosefectossecundariosdees- tos medicamentos. Es la causa más frecuente de diarrea secretora crónica. Ocurre tras la instaura- cióndeltratamientoodeunaumentodeladosis

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Capítulo18.Diarreaaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 135 yavecestraseltratamientocrónico.Sediagnosti- ca excluyendo causas infecciosas y determinando le relación temporal entre la diarrea y la toma del producto 5 .Siesposiblesedeberetirarelmedica- mento o sustituirlo por otro similar que no cause alteracionesenlasheces. 6.3.Colitispseudomembranosacausadapor C.difficile Esta bacteria está implicada en el 28 de los epi- sodios de diarrea nosocomial. La mayoría de los pacientes desarrolla los síntomas mientras toma antibióticos pero la diarrea puede aparecer a las 1-3 semanas de haber finalizado el tratamiento. Los antibióticos más frecuentemente implicados sonlaspenicilinaslascefalosporinasylaclindami- cina. El tratamiento consiste en retirar el antibióti- coypautarvancomicinaometronidazol 25 . 6.4.Diarreanosocomial Es una diarrea que comienza al menos 72 horas después del ingreso en el hospital. El C.difficilees sinónimo de diarrea nosocomial sin embargo la etiologíano-infecciosaeslacausamásfrecuente 2 . 6.5.Diarreasconduraciónsuperiora3-4semanas Suelentenerundiagnósticoyuntratamientomás complejos ya que se deben descartar ciertas en- fermedadessubyacentes: • Losepisodiossimilaresyperiódicoscondespeños diarreicos matutinos y alternancia diarrea-estreñi- mientosugierensíndromedelintestinoirritable. • En caso de heces muy voluminosas grasientas malolientes pálidas y pastosas hay que realizar unestudiodemalabsorción.Precisaladerivación a la atención especializada para ciertas pruebas complementarias. • Si existen deposiciones con sangre o pus mezcla- do dolor abdominal y deterioro del estado gene- ral hay que descartar enfermedad inflamatoria del intestino un proceso tumoral y en ocasiones isquémico.Seráprecisorealizarpruebasdeimagen ytratamientosespecíficossegúnlacausavéaseel capítulo19dedicadoaladiarreacrónica. Seguimientoyprecauciones Si la diarrea persiste más de 5 días o existen datos de gravedad como vómitos persistentes signos dedeshidrataciónsangreenhecesfiebreelevada o dolor abdominal grave se debe pensar en una diarrea grave. Habrá que pedir entonces copro- cultivos y según la sospecha etiológica y las ca- racterísticasdelpacienteinstauraruntratamiento antibióticoempírico 23 figura1. Silasospechaesdediarreaorgánicasederivaráal paciente a atención especializada para la realiza- ción de pruebas complementarias y diagnóstico. Recomendacionesparalapráctica clínica Unensayoclínicorandomizadodobleciegoycon- troladohacomparadolaefectividad delasolución salina hiposódica para la RH frente a la recomen- dada por la OMS. Afirma que la primera acorta la duración de la diarrea y disminuye el volumen de lasheces 10 . Una revisión sistemática de la Cochrane Library ha concluido que la RH oral con osmolaridad re- ducida disminuye el volumen de las heces y los vómitos.Tambiénseprecisademenorinfusiónde líquidosintravenosos 11 . En la guía práctica de la Organización Mundial de GastroenterologíaWGOsobreladiarreaagudase aconsejan para uso mundial las sales de rehidra- tación oral SRO que tienen una menor osmolari- dadmenoresconcentracionesdesodioyglucosa provocan menos vómitos y menos deposiciones y disminuyen la necesidad de infusiones intraveno- sas comparadas con las SRO estándar.También se recomiendanlasSROhipotónicadelaOMSparael tratamientodelcóleraenadultosyniños 1 . UnarevisiónsistemáticadelaCochraneLibraryha concluidoquemodificandolasoluciónparalaRH recomendada por la OMS de forma que la gluco- sa 20 g/l sea reemplazada por sustancia de arroz 50-80 g/l se reduce el volumen de las heces en elcólera 24 . Otra revisión más reciente de la Cochrane Library donde se compara la RH de la OMS con una RH con polímeros de glucosa arroz integral trigo otorga ventajas a esta última para el tratamiento de la diarrea por todas las causas y de la diarrea causadaporelcólera 25 . Enlaúltimaguíaprácticaparaladiarreaagudade laWGO se considera que los antimicrobianos son losmedicamentosdeelecciónparaeltratamiento empírico de la diarrea del viajero y de la diarrea

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo18.Diarreaaguda 136 Figura1.Algoritmodediagnósticoterapéuticodeladiarreaaguda 19 No Sí Diarreaaguda • Evaluaciónclínica • Antecedentespersonales • Característicasdelaenfermedad • Duracióndelcuadroclínico • Datosepidemiológicos • Tratamientosintomático • Sinpruebasdiagnósticas • Noadministrarantibióticos • Reposiciónhidroelectrolítica • Considerarantibioterapiaempírica • Considerarhospitalización • Considerarcausasno-infecciosas • Examendeleucocitosenheces • Coprocultivo • Estudiodeparásitos • Estudiosespecíficos • Técnicasendoscópicas Tratamientoespecífico Existenciade1omásdelossiguientesparámetros: • Diarreasanguinolenta • Deshidratación • Fiebrealta • Dolorabdominalintenso • Duración3días • Tenesmo • Brotesalimentarios • Patologíasubyacente secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoceelpatógeno 1 . EnunarevisióndelaCochraneLibrarysobreeltrata- mientoantibióticodelasinfeccionesintestinalespor Salmonella se afirma que no parece existir ninguna evidencia de un beneficio clínico del tratamiento con antibióticos en niños y en adultos sanos con diarrea no-grave por Salmonella. Los antibióticos aumentanlosefectosadversosytambiéntiendena prolongarladeteccióndeSalmonellaenheces 16 .

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Capítulo18.Diarreaaguda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 137 En otra revisión reciente de la Cochrane Library que analiza los resultados de un grupo de es- tudios randomizados sobre el tratamiento de la diarreadelviajeroseconcluyequeeltratamiento antibióticoreduceladuraciónylagravedaddela diarrea con el inconveniente de la posible apa- rición de efectos secundarios a causa de dicho tratamiento 18 . Definición Se entiende por diarrea la expulsión de heces fluidas junto con un mayor número de depo- siciones. Suele aparecer de forma brusca con dolor abdominal de tipo retortijón náuseas vómitosyfiebre. Causas Las más frecuentes son las infecciones víricas seguidas de la ingestión de alimentos o de aguasenmalestadoocontaminadas. Tratamiento Primerdía Limonada alcalina. Se prepara con: 1 litro de aguahervidaelzumode2limonesunapunta de cuchillo de sal otra punta de bicarbonato y 2 cucharadas grandes de azúcar. Deben to- marse como mínimo 2 litros en las primeras 24horas. Siladiarreaevolucionabiensepuedecomen- zar con dieta blanda y astringente pasadas en- tre6y12horasdelcomienzodeladiarreacon alimentos como arroz blanco zanahoria cruda ococidajamóndeyorkhuevodurocarneco- cida plátano manzana membrillo o filete de polloalaplancha. Segundodía Se continúa con la limonada alcalina y la dieta. Sepuedetomaryogurnaturalpreferiblemente «bio». Tercerdía Sitodo vabien sepuedeintroducirelresto de alimentosdejandoparaelúltimolugarlaleche ysusderivados. Para la fiebre se puede tomar paracetamol comoantitérmico. Conestetratamientosecuranlamayoríadelas diarreassinnecesidaddeotrotipodemedidas. Asistenciamédica Se recomienda asistencia médica en los si- guientescasos: • Si las diarreas persisten más de 5 días sin nin- gunaevidenciadecuración. • Si los vómitos impiden cualquier alimenta- ciónporvíaoral. • Siaparecesangreenlasheces. • Si se aprecia algún signo de deshidratación sedintensaescasaorinapielexcesivamente secaalteracióndelestadogeneralexcesivao inapropiada. Prevención Las diarreas ocurren más en verano época en la que por el calor los alimentos se conservan peor favoreciendo el crecimiento de gérme- nesqueloscontaminan. Se recomienda extremar las medidas de higie- neenlamanipulacióndealimentoslavándose las manos siempre que se preparen o manipu- len comidas y conservando en la nevera todos aquellos alimentos que no sean de consumo inmediato. AnExO1.Consejosparaladiarreaagudadeladulto

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 140 Capítulo19 Diarreacrónica F.J.SánchezCasabónM.B.OrtegaTrompetaM.D.MoleroPórtolesN.SanzÁlvarez CONTEXTO La diarrea crónica no es una consulta muy frecuente en la atención primaria pero sí importante ya que puede ser la expresión de una simple alteración funcional o la manifestación clínica de una enfermedadgrave.Apesardesuimportancialaprevalenciarealesdesconocida.SegúnlaOrganiza- ciónMundialdelaSaludenlapoblacióninfantilmundialvaríaentreel3yel20.Faltandatosfiables enadultosperoenEstadosUnidosatravésdeunaencuestasedeterminóquelaprevalenciadela diarrea crónica es del 5. La diarrea por colon irritable es la más frecuente en la atención primaria y representael3delasconsultas. Parte de su importancia también radica en que supone una pérdida de la calidad de vida para el pacienteasícomoporelcosteeconómicoquesuponeporelabsentismolaboralalquedalugar. Porotrapartesudefiniciónysudiagnósticopresentanalgúnconceptocontrovertidoqueseinten- taráaclarar.Enestecapítulotambiénsetrataráelpuntomásinteresantequeconsisteenorientarel diagnósticoparadeterminarsuetiología. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Una correcta anamnesis y una adecuada exploración física permitirán hacer una primera aproxima- ciónaldiagnósticoetiológicoydeterminarquépruebascomplementariassedeberánrealizarconel findehacerunusoracionaldeéstasydealcanzartraselestudioeldiagnósticoenaproximadamen- te el 90 de los casos. Para ello es muy importante conocer si las características orientan hacia un cuadrofuncionaldelargaduraciónconcarácterdiscontinuoysinafectacióndelestadogeneralo haciauncuadroorgánicodecortaduraciónconiniciobruscoyconafectacióndelestadogeneral. MANEJOCLÍNICO Elmanejoconsisteeneltratamientoetiológicodelacausaqueoriginaladiarreacrónica.Sóloenlos casos en los que tras un estudio correcto no se consigue llegar al diagnóstico etiológico se realiza untratamientosintomáticoyunavigilanciadelpaciente. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Losantibióticossólodebenusarseencasosmuydeterminadosinclusoaunqueelorigendeladiarrea sea una infección bacteriana. Existen diferentes tratamientos antibióticos que se han mostrado útiles paraeltratamientoylaprevencióndeinfeccionesbacterianasenlasenfermedadesporVIH.Losfárma- cosqueinhibenlamotilidadintestinalcomolosopiáceossonadecuadosenladiarreacrónicaidiopáti- cayfuncionalysiemprequelossíntomasinterfieranenlacalidaddevidadelpaciente.Loscorticoides sehanmostradoútileseneltratamientodelaenfermedadinflamatoriaintestinalaguda.

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Capítulo19.Diarreacrónica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 141 Definición La diarrea crónica se define como la presencia de un volumen de heces mayor de 200 mg/día con una dieta occidental y/o el aumento de la fre- cuencia del hábito intestinal con disminución de la consistencia de las heces durante un período superiora3semanas 123 . Preguntasclave • ¿Cuántotiempohacequeleocurre • ¿Cómoseinicióelcuadro • ¿Cuálessonlascaracterísticasdelasheces • ¿Tiene otros síntomas generales que acompa- ñanaladiarrea Exploracióndirigida Laexploraciónfísicahadesercompletaysistemá- ticaparavalorarlaposiblerepercusiónsistémicay paraorientarhaciaundiagnósticoconcreto. Los síntomas y signos acompañantes de una dia- rrea crónica detectados a través de la exploración y que pueden orientar a un diagnóstico se mues- tranenlatabla1 25 . Esimprescindiblelarealizacióndeuntactorectal. Mecanismosproductoresdediarreacrónica Se debe remarcar que existen 4 mecanismos pro- ductores de diarrea crónica y que no son exclu- yentes entre sí. Estos mecanismos y sus causas másfrecuentessemuestranenlatabla2 35 . Aproximacióndiagnósticainicial Anamnesis Antecedentespersonales 2357 • Edad. En niños hay que pensar en la celiaquía o enlafibrosisquísticasiesunadultoenlaenfer- medad inflamatoria intestinal y en ancianos en diverticulosisotumores. • Cirugíaabdominalprevia. • Radioterapia. • Enfermedadinflamatoriaintestinal. • Diabetesmellitus. • Patologíatiroideaoparatiroidea. • EnfermedaddeAddison. • Cuadrosinfecciososprevios. • Viajes. • Hábitosalimenticiosyalimentosconsumidos. • Consumodedrogasodefármacos. • Prácticassexualesderiesgo. • Estadodeánimo. Antecedentesfamiliares 235 • Patología intestinal tanto inflamatoria como tu- moral. • Cuadros endocrinológicos hereditarios como diabetes. • Neoplasiasmúltiples. Tabla1.Signosysíntomasquepuedenorientaraundiagnóstico Síntomas Posiblesdiagnósticos Pérdidadepeso Malabsorciónneoplasiasenfermedadesinflamatoriasintestinaleshipertiroidismo Fiebre Cuadrosinfecciososenfermedadinflamatoriaintestinalhipertiroidismoneoplasias Artritis Conectivopatíasenfermedadinflamatoriaintestinalalgunasinfeccionesbacterianas Adenopatías VIHlinfomas Neuropatíasperiféricas DiabetesenfermedaddeAddisondéficitdevitaminaB 12 Hepatopatía Neoplasiasenfermedadinflamatoriaintestinal Dermopatías DéficitdevitaminaAhiperqueratosiserupciónherpetiformedermatitisherpetiformehiperpigmentación enfermedaddeWhippleeritemanodosoypiodermagangrenosoenfermedadinflamatoriaintestinal induracionesesclerodermiapalidezyglositisdéficitdehierroyvitaminaB 12 Inspecciónanalytacto rectal Fisurasyfístulasenfermedadinflamatoriaintestinalulceracionesomasasneoplasias

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo19.Diarreacrónica 142 Característicasdeladiarrea Para una aproximación diagnóstica entre un ori- genorgánicoofuncionalvéaselatabla3 56 . Aspectodelasheces Para localizar el origen de la diarrea véase la ta- bla 4 35610 . Síntomasgenerales La presencia de determinados síntomas y signos generales también puede orientar hacia un co- rrectodiagnóstico 235 . Con sólo la anamnesis y la exploración física es posible llegar a un diagnóstico inicial en determi- nados casos: por ejemplo sospechar que se trata de un cuadro funcional y que por tanto en prin- Tabla2.Característicasyprincipalescausasdelosmecanismosproductoresdediarrea Diarrea Características Principalescausas Osmótica Cesaconelayuno Volumenmenorde1l/día pHfecalmenorde5 Hecesvoluminosas Osmolaridadfecalsuperiora2Na+K Tendenciaalahipernatremia Laxantes Antiácidoscolchicinaneomicinaetc. Ingestadehidratosdecarbonopocoabsorbibles sorbitoletc. Déficitdesacaridasas Síndromedemalabsorción Insuficienciapancreática Fibrosisquística Enfermedadcelíaca Síndromedelintestinocorto Secretora Nocedeconelayuno Volumenmayorde1l/día pHfecalmayorde6 Osmolaridadfecalinferioroiguala2Na+K Natremianormal Laxantes Diuréticosdigitalteofilinasetc. Malabsorcióndegrasasysalesbiliares Tóxicos:alcoholcafeína Enterotoxinasbacterianas Tumoressecretagogos Hipertiroidismo Reseccionesintestinales Enfermedadescondestruccióndelepiteliodelamucosa intestinal Inflamatoria Nocedeconelayuno Volumenvariable Posiblepresenciadeexudadosysangreenheces Causasinfecciosas Enfermedadinflamatoriaintestinal Isquemiaintestinal Radioterapia Fístulasintestinales Divertículosenintestinodelgado Trastornosde lamotilidad Nocedeconelayuno Volumenvariable Posiblesrestosalimenticiosmaldigeridos Posvagotomíaposgastrectomía Síndromedelintestinoirritable Neuropatíadiabéticaautonómica Esclerodermia Amiloidosis Radioterapia Linfoma

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Capítulo19.Diarreacrónica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 143 cipio no precisaría de más estudios. No obstante hay que recordar que el colon irritable −que sin lugar a dudas es una causa funcional y una causa frecuente de la diarrea crónica en la atención pri- maria− es un diagnóstico de exclusión y en con- secuencia se debería realizar un estudio básico paradescartarotrasposiblescausas. 11 Pruebascomplementarias Basándose en los resultados de la anamnesis y de la exploración física se debe valorar qué pruebas complementariashayquesolicitarsiempredeuna formasecuencialyracional.Asíesposibleiniciarun estudioenbuscadeldiagnósticoetiológicoconlas siguientessolicitudes 23 . Análisisdesangre • Hemograma. • VSG. • Glucosa. • Colesterol. • Creatinina. • Sodio. • Potasio. • Calcio. • Fósforo. • Proteínasconproteinograma. • Perfilhepático. • Hormonas tiroideas y vitamina B 12 . Estas dos determinaciones algunos autores sólo las inclu- yen cuando existe una sospecha clínica pero se debetenerencuentaquenosiempreeseviden- teestasospecha. • Anticuerpos antigliadina y antiendomisio de tipo IgA en el caso de sospecha de enfermedad ce- líaca. Análisisdeorina Deberealizarsedemanerasistemática. Tabla3.Característicasdeladiarrea Diarreaorgánica Diarreafuncional Duración Menorde3meses Mayorde3meses Inicio Brusco Progresivo Carácter Continuo Discontinuo Horario Diurnoynocturno Sólonocturno Pesoyestadogeneral Pérdidadepesoydeteriorodelestadogeneral Sincambiosenelpesoyelestadogeneralapesardesu largaevolución Pruebasdelaboratorio Alteracionesanalíticas:anemiaelevacióndelaVSGy disminucióndelaalbuminemia Sinalteracionesanalíticas Otros Ausenciadenáuseasyvómitossinrasgosdeansiedad Rasgosdeansiedadplenitudflatulenciasnáuseas Lapresenciade3deloscriteriosdediarreaorgánicatieneunaespecificidadcercanaal90paraunposteriordiagnósticodedichotipodediarrea 4 . Tabla4.Característicasdelasheces Intestinodelgadoycolonderecho Colonizquierdoyrecto/sigma Volumen Grande Moderado Color Claro Marronáceo Olor Muydesagradable Raravezmalolor Dolor Periumbilicalyenhipocondrioderecho Puedeacompañarsedeborborigmosyflatulencias Enhipogastrioyenfosailíacaizquierda Conurgenciaytenesmoquesealiviaconladefecación Otros Raravezpresenciadeleucocitosysangreenheces Presenciafrecuentedeleucocitosysangreenlasheces

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo19.Diarreacrónica 144 Análisisdeheces • Leucocitos. • Sangreocultaen3muestras. • Quistes y parásitos. Esta prueba debe realizarse antes de un estudio con contraste pues éste puedealterarelresultado 7 . • Coprocultivosiladuraciónesmenorde3meses 37 . • GrasaentéricatincióndeSudán. • Toxina del clostridium 11 si hay antecedentes de tratamientoantibióticoreciente. Pruebasradiológicas El estudio debe iniciarse con una radiografía sim- ple y un enema opaco incluso aunque las carac- terísticasdelasheceshaganpensarenelintestino delgadocomoorigendeladiarrea 7 . Colonoscopia Hay que solicitar una colonoscopia si se sospecha patologíaorgánicaosielpacienteperteneceaun grupoderiesgo. Cápsulaendoscópica Según los estudios analizados 1213 esta prueba diag- nóstica sólo debe plantearse en casos de diarrea crónica acompañada de dolor abdominal y otros síntomas asociados y especialmente para determi- narlaslesionesenelintestinodelgadooelgradode extensióndelaenfermedadinflamatoriaintestinal. Etiología Las causas de diarrea crónica más frecuentes en laatenciónprimariasedescribenenlatabla5 235 . Manejoinicial 1.Iniciobruscoyrelacionadoconsintomatología respiratoria:sospechadeorigenvírico Enestoscasosesdifícilqueladuraciónseasuperiora las3semanas 3 .Sisesospechaquesetratadeuncua- dro de origen vírico y autolimitado se puede iniciar tratamientoconmedidasdietéticasyesperarlareso- lucióndelcuadrosinnecesidadderealizarunestudio. 2.Altoíndicedesospechadealgúncuadro etiológicoquenoseconsideraimportante Enunprincipiosepuedehacerunensayoterapéu- ticoparaconseguircorregirlo 3 .Sisecreequeesde- bidoaunfármacohayquesuspenderlo.Sepuede hacer una dieta libre de determinados alimentos cuando se sospechen alergias alimentarias y se deberealizarunadietapobreengrasaysinlactosa pero con aporte de triglicéridos de cadena media trasunareseccióndeintestinodelgado.Tambiénse aconsejaráunadietapobreenhidratosdecarbono yricaenproteínasygrasascuandosesospecheun síndromedevaciadorápidotrascirugíagástrica. 3.Sospechadecuadrofuncional Si la exploración física y el estudio básico son normales el cuadro puede corresponder a una diarrea funcional si el paciente presenta dolores de carácter cólico la sospecha sería una diarrea funcionalporcolonirritable 11 .Enestecasosein- dicaránmedidasdietéticasbasadasenalimentos ricos en fibra y en agentes formadores de masa 3 salvado de trigo derivados de la celulosa y pec- tinas y se evitarán el café el té y el alcohol. Si existen muchas deposiciones al día que alteren la calidad de vida del paciente se puede realizar un tratamiento sintomático. 4.Enemaopacoconalgunaanomalía Se debe realizar un tratamiento etiológico. Las al- teraciones más frecuentes son: carcinoma de co- lonremitiralespecialistapóliposrealizarrectos- copia y estudio anatomopatológico divertículos consejossimilaresalosdeladiarreafuncionalpor colonirritableenfermedadinflamatoriaintestinal confirmar el diagnóstico y remitir al especialista paratratamientoespecíficodelaenfermedadcon corticoidesyaminosalicilatos. Tabla5.Causasmásfrecuentesdediarrea crónicaeneladultoenlaatenciónprimaria Origen Causasmasfrecuentes Farmacológicas:20 Laxantes Funcionales:47 Colonirritable Factoresdietéticosinapropiados Orgánicas:33 Síndromedemalabsorción Enfermedadinflamatoria intestinal Diverticulosis Poliposis Carcinomadecolon Patologíainfecciosaenpaciente VIHpositivo

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Capítulo19.Diarreacrónica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 145 5.Sangreocultaenhecespositivayenema opaconormal Se debe solicitar una rectoscopia hay que recor- darqueun 15-20de losenemasopacosson fal- sosnegativos 37 . 6.Coprocultivooestudiodeparásitospositivo frecuenteenpacientesVIHpositivos En este caso se debe hacer un tratamiento es- pecífico. Hay que tener en cuenta que el trata- miento con antibióticos no suele ser necesario y que sólo se debería plantear ante la sospecha de infección sistémica del paciente o en caso de inmunosupresióncomosucedeenlospacientes infectados porVIH 27 . 7.Alteracionesanalíticasquepermitenhacer undiagnósticocomoenelcasodediabetes mellitushipertiroidismohepatopatíaetc. Se hará un tratamiento específico de la causa ori- ginaria.Silasalteracionessóloindicanlaexistencia de malabsorción anemia descenso del calcio de la vitamina B 12 de las proteínas etc. habrá que continuar el estudio con el objetivo fundamental de clasificar a los pacientes según tengan o no grasa en heces esteatorrea 8 . La cuantificación de la grasa en heces se realiza por la técnica de Van deKamer. 8.Estudiodepacientessinesteatorrea 8.1.Hecescaracterísticasdelintestinodelgado 8915 Primerohayquedescartarelabusodelaxantesyla diarreadisimuladacuadrospsiquiátricosenlosque el paciente mezcla las heces con otros productos y una vez descartados hacer un estudio radioló- gico del intestino delgado. Si éste es anormal hay queplantearsesiseprecisabiopsiaparaalcanzarel diagnóstico. Si el estudio del intestino delgado es normal se deben descartar tumores productores desustanciassecretófogascirculantesgastrinoma síndromecarcinoideetc..Enestoscasoslasheces suelen corresponderse con una diarrea secretora osmolaridadmenorde50mOm/kg. 8.2.Hecescaracterísticasdelintestinogrueso 915 Si el enema opaco es normal y el paciente no tie- nehistoriadediarreafuncionalsedebehaceruna colonoscopia y si ésta también es normal realizar una prueba para valorar una posible malabsor- ción de hidratos de carbono test del hidrógeno en el aliento prueba de provocación con lactosa. En estos casos las heces suelen corresponderse con una diarrea osmótica osmolaridad mayor de 125 mOm/kg. Si todo ello es negativo habrá que plantearse si el origen es el intestino delgado y proceder según lo descrito con anterioridad y si no se consigue un diagnóstico se clasificará el cuadrocomounadiarreade«origenoscuro» 8 . 9.Estudiodepacientesconesteatorrea 811 Como el estudio suele ser complejo es preferible remitiralpacientealespecialista.Aunasísisede- cide realizar el estudio en la atención primaria lo primero que se debe hacer es confirmar la estea- torreaconlaspruebasdemalabsorcióndegrasas. En caso de confirmación posteriormente se hará la prueba para valorar la integridad de la mucosa intestinalpruebadelaD-xilosa 8 . 9.1.PruebadelaD-xilosanormal En este caso se sospechará una alteración de la funciónpancreáticaquehabráqueconfirmarme- diante las pruebas oportunas test de la quimo- tripsinafecalpruebadeN-benzoil-tirosil-paraami- nobenzoicoenorinapruebadeLundhpruebade secretina-pancreoziminaytestdeSchilling 8 . 9.2.PruebadelaD-xilosapatológica Se realizará un estudio radiológico del intestino delgado 8 quepuededarlossiguientesresultados: 9.2.1.Ausenciadedatosdemalabsorción La sospecha es un sobrecrecimiento bacteriano y/o malabsorción de ácidos biliares que se confir- maráconlaspruebasespecíficastestdeSchilling ytestrespiratoriodelosácidosbiliares. 9.2.2.Datosdemalabsorción Enestecasohayqueplantearserealizarunabiop- siaintestinalparaalcanzareldiagnóstico. Tratamiento El tratamiento depende de la causa de la diarrea crónica.Encasodenoencontrarelorigensereali- zaráuntratamientosintomáticotabla6. Eltratamientosintomáticotienelossiguientesob- jetivos 34 : • Prevenir y corregir las alteraciones hidroeléctri- casasociadas.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo19.Diarreacrónica 146 • Proponer modificaciones dietéticas y hacer aportedesuplementosnutricionalesencasode considerarlonecesario. • Disminuir la sintomatología mediante el uso de fármacosantidiarreicos. Seguimientoyprecauciones Encasodenohaberalcanzadoundiagnósticoyde catalogarelprocesocomodiarreade«origenoscu- ro»sedebehacerunanuevaevaluacióncompleta del caso. Si aun así no se encuentra la causa habrá querealizareltestdeincontinenciafecalparahacer undiagnósticodiferencialconestecuadro 8 . A partir de este punto se puede tener una actitud expectante si el estado general del paciente es bueno y no se sospecha una patología potencial- mentegravequeconsistiríaenmedidasdietéticas tratamientosintomáticoyrevisionesperiódicas 5 . Siporelcontrariosesospechauncuadropotencial- mente grave hay que remitir el paciente al especia- lista.Entrelaspruebascomplementariasenelsegun- donivelestaríalarealizacióndeunTACabdominale inclusoplantearseunalaparotomíaexploratoria 8 . Medicinabasadaenlaevidencia Se ha realizado una revisión de la bibliografía científicasobreladiarreacrónicaqueincluyeuna búsqueda en la base de datos MEDLINE y en la Cochrane Library y se han recogido las revisio- neslosmetaanálisisylosensayosclínicosrando- mizadostantoeningléscomoenespañoldelos últimos quince años. Además se han incluido las referencias de algunos estudios previos ya que estabandesarrolladosenlasrevisionesencontra- das durante la búsqueda. EnlarevisiónsehautilizadolapropuestadelCen- tre for Evidence-Based Medicine de Oxford en la queseencuentrannosólolasintervencionestera- péuticas y preventivas sino también las ligadas al diagnóstico el pronóstico los factores de riesgo y laevaluacióneconómica 14 . Sehaintentadoaclararelconceptodecronicidad para este cuadro aceptando el de la duración de3semanasdeformaarbitrariayaqueeselmás reconocido por los distintos autores de estas revi- siones aunque otros autores cifran en 2 o en 4 el límitedelacronicidad 11 . Dentro de los métodos diagnósticos las indicacio- nesparaelusodelacápsulaendoscópicaestánba- sadasenensayosclínicos 1213 niveldeevidencia1b. Encuantoaltratamientosecomentanlaseviden- ciasencontradasenreferenciaalosfármacosanti- diarreicos: • Opiáceos. Son fármacos que actúan disminuyen- doelperistaltismointestinalyaumentandoeltono delesfínteranal.Losmásutilizadossonlacodeína laloperamidayeldifenoxilato.Todoselloshande- mostrado ser eficaces en diferentes ensayos clíni- cos 1617 frenteaplacebo.Lacodeínaylaloperamida sehanmostradosuperioresaldifenoxilatotantoen ladisminucióndelnúmerodedeposicionescomo enelaumentodelaconsistencianiveldeeviden- cia 1b 18 . Dado que la loperamida no atraviesa la barrerahematoencefálicapresentamenosefectos secundariosporloquepareceelfármacodeelec- Tabla6.Consejosparaelpacientecondiarrea crónicafuncional 32 Identificaryevitaralimentosmaltoleradoshacerlasupresiónde losalimentosdeunoenunoparaidentificarelqueesmaltolerado yevitarrestriccionesinnecesarias Restringirelconsumodelecheyderivadossiesexcesivo Evitar: • Alimentosconaltocontenidoengrasafriturassalsascremosas etc. • Elconsumodealcohol • Elconsumoexcesivodecaféyté • Elconsumodebebidasformadorasdegas • Alimentosquecontengangrandescantidadesdefructosa zumosdeuvaetc. • Alimentosdietéticosconsorbitol Hacercomidaspococopiosas Incrementarlafibradietéticalegumbresverdurasfrutossecosetc. Aumentarlaingestadelíquidos Practicarejercicioconregularidad Consultarconelmédicosipresentaalgunodelossiguientes síntomas: • Presenciadesangreopusenlasheces • Dolorabdominaldecaráctercontinuoyenlamismalocalización deformaprolongada • Cuadrofebrildevariosdíasdeevolución • Pérdidadepeso • Deteriorodelestadogeneral

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Capítulo19.Diarreacrónica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 147 ción. Estos fármacos están contraindicados ante la sospechadeuncuadroinfeccioso. • Anticolinérgicos.Disminuyenlamotilidadintes- tinal. Dentro de este grupo se encuentra la atro- pina que asociada al difenoxilato ha demostra- dosueficaciaenunensayoclínico 19 provocando eldescensodelafrecuenciadelasdeposiciones y disminuyendo el volumen de las heces nivel de evidencia 1b. A pesar de ello y a causa de los efectos secundarios que producen los anti- colinérgicossonpocoutilizadosenlaactualidad. • Alfa-2-agonistas. Disminuyen la motilidad intesti- nalalavezquetienenacciónantisecretora.Elmás utilizadoeslaclonidinaqueestáindicadaenladia- rrea diabética la secundaria a vipomas y la secun- daria a la adicción a opiáceos. Se ha comprobado su eficacia frente a placebo en un ensayo clínico 20 enel que se evidenció una prolongación del trán- sito intestinal lo cual explica la disminución del número de deposiciones nivel de evidencia 1b. Laclonidinaestáindicadaenpacientescondiarrea secretoraquenorespondaaloperamida. • Subsalicilato de bismuto. Es un fármaco antise- cretor que los primeros días también inhibe el crecimiento de ciertos patógenos 21 Escherichia coli Salmonella Shigella y Campilobacter. Resulta útilenladiarreadelviajeroniveldeevidencia1b. • Somatostatina y octreótida. Son fármacos anti- secretores que se utilizan sobre todo en la diarrea secundaria a vipomas en la secretora idiopática y enlainfecciónporVIH 22 niveldeevidencia1b.Los ensayos clínicos realizados para valorar su utilidad endiarreasdeotroorigennosonconcluyentes. • Racecadotrilo.Tiene efecto antisecretor sin mo- dificar la motilidad intestinal por lo que es útil en diarreas hipersecretoras nivel de evidencia 1b 11 .Hayestudiosclínicosquelocomparancon la loperamida y resuelven que tiene una eficacia similar a ésta sobre la diarrea pero con un alivio más rápido del dolor y la distensión abdominal junto con menos efectos adversos. Sólo está in- dicadoenepisodiosagudos. Tambiénsehanrecogidounarevisión 23 yunensa- yo clínico 24 que valoraban el posible tratamiento con antibióticos ciprofloxacino y trimetropin-sul- fametoxazol de la diarrea infecciosa por Salmo- nella en casos de pacientes no-graves sin que se haya encontrado ninguna diferencia significativa enladuracióndelaenfermedaddeladiarreaode la fiebre entre el grupo tratado con antibióticos y elgrupocontroltratadoconplaceboniveldeevi- dencia 1a. Existe consenso sobre que sólo se de- bentratarconantiinfecciososloscasosconafecta- cióndelestadogeneraloconinmunosupresión 25 . Un ensayo clínico randomizado 26 concluye que el tratamiento con norfloxacino 800 mg/8h dismi- nuyelafrecuenciadelasdeposicionesen23±04 y con amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8h en 30 ± 05 en el caso de ser secundaria a un so- brecrecimientobacterianoniveldeevidencia1b. En un ensayo clínico 27 se evidencia la utilidad del tratamiento en pacientes VIH positivos con infec- ciónporIsosporabellioCiclosporatantoutilizando el trimetropin-sulfametoxazol en dosis de 160- 800 mg/día tasa de respuesta del 95 como el ciprofloxacinoendosisde500mg/díatasaderes- puestadel70niveldeevidencia1b. En otro estudio clínico 28 se demuestra que la azi- tromicinaenpacientesVIHpositivosafectadosde criptosporidium es útil en el tratamiento de los síntomas como la diarrea pero no en su erradica- ciónniveldeevidencia1b. Tambiénsehaevidenciadoqueunadietacontrigli- céridos de cadena media en lugar de cadena larga mejoraloscuadrosdediarreaconmalabsorciónen pacientes con VIH positivos independientemente delorigendeésta 29 niveldeevidencia1b. Son varias las evidencias entre las que se incluyen unensayoclínico 30 yunmetaanálisis 31 quedemues- tran la utilidad de los corticoides clásicos como la prednisona en el tratamiento de la fase aguda no enlademantenimientodelaenfermedadinflama- toriaintestinalperoenunmetaanálisisenelquese revisan los estudios que utilizan la budesonida en dosis de 9 mg/día en la fase aguda de la enferme- dadseconcluyequesueficaciaessimilaraladela prednisonaendosisde40mg/díaperoconmenos efectossecundariosniveldeevidencia1a. En cuanto a los probióticos en una revisión 33 que incluye los metaanálisis de S. J. Allen y colabora- dores se concluye que parecen ser útiles como adyuvantes en el tratamiento de la diarrea agu- da y para la prevención de la diarrea secundaria a los antibióticos consiguiendo una reducción del 33 de días con diarrea pero estos datos se deben tomar con cautela porque se incluyen po- cos ensayos clínicos y la mayoría son de ámbito hospitalario nivel de evidencia 1a. Por otro lado

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo19.Diarreacrónica 148 en una revisión 34 en la que se valoran los probió- ticos para el mantenimiento de la remisión de la diarreacrónicayotrossíntomasenlaenfermedad de Crohn no se han encontrado evidencias que sugieran los beneficios de éstos para el control y reducción del riesgo de recaídas en comparación con los tratamientos clásicos con aminosalicilatos oazatioprinaniveldeevidencia1a. Enlatabla7seharealizadounresumendelosdi- ferentesestudiosrevisadoselniveldelaevidencia científicaysugradoderecomendación. Referenciasbibliográficas 1. AmericanGastroenterologicalAssociationClinicalPrac- ticeandPracticeEconomicsCommittee.AGAtechnical review on the evaluation and management of chronic diarrhea.Gastroenterology1999116:1.464-1.486. 2. CañonesGarzónPJOteroCacabelosM.Diarreacróni- ca. En: R. Canals Lizano A. Marín Ibáñez editores. Ma- nual práctico de medicina general. Madrid: Sociedad EspañoladeMedicinaGeneral19981.457-1.466. 3. Molero García JM Miguel Calvo J Muñoz González I. Ladiarreacrónica.FMC199853:157-170. 4. LewinG.Diarreacrónicaeneladulto.En:A.Rubinstein y cols. Medicina familiar y práctica ambulatoria 1ª ed. BuenosAires.EditorialPanamericana2001742-745. 5. De la Figueroa E. Diarrea crónica. En: Guía de actua- ción en atención primaria 1ª ed. Barcelona. semFyC 1998600-604. 6. PresoV. Diarrea crónica. En: J.Willis Hurst y cols. Me- dicina para la práctica médica 4ª ed. Buenos Aires. EditorialPanamericana1998:1.583-1.589. 7. QuinteroCarriónE.Síndromediarreico.En:P.Farreras C. Rozman editores. Medicina interna 13ª ed. Barce- lona.Ed.Mosby/Doyma1995157-167. Tabla7.Evidenciaclínicayrecomendacióndelosdiferentesestudios Autor Titulodelestudioorevisión Nivelde evidencia Gradode recomendación K.R.Palmer Double-blindcross-overstudycomparingloperamidecodeineand diphenoxylateinthetreatmentofchronicdiarrhea 16 1b A W.Pelemans Adouble-blindcross-overcomparisonofloperamidewithdiphenoxylate inthesymptomatictreatmentofchronicdiarrhea 17 1b A W.V.Harford Acuteeffectofdiphenoxylatewithatropineinpatientswithchronica diarrhoeaandfecalincontinence 19 1b A M.J.Rubinoff Clonidineprolongshumansmallintestinetransittime:useofthelactulose breathhydrogentest 20 1b A J.D.Gryboski Bismuthsubsalicylateinthetreatmentofchronicdiarrhoeaofchildhood 21 1b A M.Fried Octreoideinthetreatmentofrefractarydiarrhea 22 1b A S.Sirinavin Antibióticosparaeltratamientodeinfeccionesintestinalesporsalmonellas 23 1a A A.Attar Antibioticefficacyinasmallintestinalbacterialovergrowthrelatedchronic diarrhea 26 1b A R.I.Verdier Trimethoprim-sulfamethoxazolecomparedwithciprofloxacinfortreatment andprophylaxisofIsosporabellyandCyclosporacayetanensisinfectionin HIV-infectedpatients 27 1b A K.K.Kadappu Azithromycinasteatmentforcryptospridiosisinhumanimmunodeficiency virusdisease 28 1b A C.A.Wanke Amediumchaintriglyceride-baseddietinpatientswithHIVandchronic diarrhoeareducesdiarrhoeaandmalabsorption 29 1b A P.Nos Metaanálisissobreleefectividaddelabudesonidaenlaenfermedad inflamatoriaintestinal 31 1a A M.Fábregas Ladiarrealadietaylosprebióticos 33 1a A V.E.Rolfe ProbióticosparaelmantenimientodelaremisiónenlaenfermedaddeCrohn 34 1a A

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Capítulo19.Diarreacrónica LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 149 8. Pérez Arellano JL Laso FJ. Diarrea crónica. En: F. J. Laso editor. Diagnóstico diferencial en medicina in- terna.Madrid.Marcout-Brace1997137-146. 9. IbarraJCallejaJCachoGAlbalillosA.Protocolodiagnósti- codeladiarreacrónica.Medicine199674:180-182. 10. González-Huix F Acero D Figa M. Diarrea crónica. JANO199549:1.530-1.532. 11. GutiérrezPérezMIRenedoVerdascoG.Diarreacróni- ca.AMF200846325-330. 12. May A. Manner H Schneider M y cols. Prospective multicenter trial of capsule endoscopy in patients with chronica abdominal pain diarrrhea and other signsandsymptoms.Endoscopy2007397:606-612. 13.Girelli CM Porta P Malacrida V Barzaghi F Rocca F. Clinical outcome of patients examined by capsule endoscopy for suspected small bowel Crohn’s disea- se.DigLiverDis2007392:148-154. 14. JovellAJNavarro-RubioMD.Evaluacióndelaeviden- ciacientífica.MedClin1995105:740-743. 15. Cano Martínez S Seco González A y cols. 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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 150 Capítulo20 Estreñimiento E.GarcíaCastilloE.MontanoNavarroN.GonzálezFernándezE.RevillaPascual CONTEXTO Hay que tener presente que el estreñimiento no es una enfermedad sino un síntoma del que se requiere buscar la causa. Muchas personas creen erróneamente que una deposición diaria es im- prescindible lo que las lleva a veces a la toma indiscriminada de laxantes supositorios y enemas. Aunque con frecuencia el estreñimiento es inocuo puede resultar muy incómodo por lo que hay que dedicar el tiempo necesario para solucionar las dudas del paciente tranquilizarlo y descartar posiblescausas. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Lainvestigacióndelasposiblescausasdeestreñimientoesprimordial.Muchosmedicamentoscomo opiáceosantiácidoshierroanticolinérgicosyalgunosantihipertensivosloproducen.Tambiénpredis- ponen al estreñimiento el sedentarismo y los trastornos asociados a dolor con la deposición hemo- rroides fisuras. En ocasiones es necesario recurrir a pruebas complementarias fácilmente accesibles desdelaconsultadeatenciónprimariaparallegaraldiagnósticodeenfermedadessistémicascomola diabetesel hipotiroidismoyel hiperparatiroidismo.Cuandounancianoo unapersonadeedadinter- media presenta estreñimiento de forma brusca se debe descartar siempre el cáncer de colon. Un es- treñimientodepocosdíasdeevoluciónsugiereobstrucciónmecánicasiseproducedurantesemanas odeformaintermitenteneoplasiaylasdeposicionesdepequeñacantidadconlesiónobstructivaen colondistalrectorragiaypérdidadepesopuedenindicartambiénneoplasia. MANEJOCLÍNICO Además de la investigación de las posibles causas el consejo dietético es el primer paso en el tra- tamiento del estreñimiento sencillo para lo que es imprescindible el papel de la enfermería en este apartado.Loslaxantesdebenreservarseparaloscasosenlosquelaintervencióndietéticahafallado y hay que evitar su uso a largo plazo. Son de primera elección los laxantes formadores de masa y despuéslosazúcaresno-absorbibleslosemolienteslosestimulantesyloslaxantesporvíarectal.La opcióndeltratamientodependedelossíntomaslacausalaaceptabilidaddelpacienteyelcoste. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Laevidenciasobrelaeficaciadeloslaxanteseslimitada.Actualmentenoesposibledeterminarsiel usodelaxantesesmáseficazquelasuplementacióndefibraaunqueambostratamientosmejoran lamotilidadintestinal.

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Capítulo20.Estreñimiento LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 151 sia alivio del dolor con la deposición intestino irritable rectorragia problema anal neoplasia enfermedad inflamatoria intestinal pérdida de peso neoplasia incontinencia urinaria fecalo- ma fiebre enfermedad inflamatoria intestinal diarrea paradójica fecaloma neoplasia sínto- masextradigestivosyotros 4 tabla1. Manejoclínico En la mayoría de las ocasiones con una adecua- da historia clínica y una exploración física será suficiente para saber la causa del estreñimiento. En caso contrario será necesario realizar pruebas complementarias de fácil acceso a la consulta de atenciónprimariafigura1 3 . Muchas personas creen erróneamente que una deposición diaria es imprescindible lo que las lle- va a veces a la toma indiscriminada de laxantes supositoriosyenemas 5 . Unavezestablecidalaformaclínicaseiniciarátra- tamientoconmedidashigiénico-dietéticas 2 : Definición El estreñimiento es un síntoma subjetivo que in- cluye: frecuencia defecatoria menor de 3 veces por semana heces duras difíciles de expulsar y sensacióndeevacuaciónincompleta 1 . • Estreñimientoagudo:12semanasdeduración. • Estreñimientocrónico:12semanasdeduración. La prevalencia anual de consulta por este proble- maesdealrededordel12detodaslasconsultas médicasanualeshombres:08mujeres:16 2 . Preguntasclave • ¿Desdecuándoleocurre • ¿Cuántasvecesporsemanahacedeposición • ¿Quécaracterísticastienelasheces 2 • ¿Estátomandoalgúnfármaco • ¿Seacompañadeotrossíntomas Clasificación Elestreñimientoseclasificaen3grupos: 1. Estreñimientosecundarioacausasestructurales. 2. Estreñimiento secundario a enfermedades sis- témicasyadministracióndefármacos. 3. Estreñimientocrónicofuncional. Exploracióndirigida Sedebevalorarelestadogeneraldelpacientepér- dida de peso la exploración abdominal cirugías previas masa dolor y la exploración anorrectal prolapso de mucosa fisura hemorroides inclu- yendotactorectalparavalorarelesfínteranal 3 .Todo esto junto con la historia clínica permitirá estable- cereldiagnósticoenlamayoríadelasocasiones. Aproximacióndiagnósticainicial Es fundamental una anamnesis adecuada en la queserecogerán 3 : • Losantecedentesfamiliares:poliposisneoplasia. • Los antecedentes personales: cirugías y enfer- medadesprevias. • La historia de la enfermedad actual: un comien- zo reciente orienta a causa orgánica un hábito intestinal alternante es sospechoso de intestino irritable y obliga a descartar neoplasia. Otros: dolor con la deposición problema anal neopla- Tabla1.Causasextradigestivasde estreñimiento 17 Trastornosmetabólicos:hipercalcemiahipopotasemia hipomagnesemiadeshidrataciónporfiria Enfermedadesendocrinas:hipotiroidismodiabetesmellitus feocromocitomahiperparatiroidismo Enfermedadesneurológicasypsiquiátricas:demenciaesclerosis múltipleparkinsonaccidentecerebrovasculardepresión ansiedadtrastornosdelaalimentaciónanorexiabulimia Conectivopatías:esclerodermia Enfermedadesneuromusculareshereditarias Fármacos: • Anticolinérgicos:antidepresivosantipsicóticos antiparkinsonianos • Opiáceos • Anticonvulsivantes:hidantoína • Antagonistasdelcalcio:diltiazemverapamilo • Antiinflamatoriosno-esteroideos:ibuprofeno • Suplementosdehierroocalcio • Antihistamínicos:difenhidramina • Anfetaminas Otros:embarazosedentarismoviajesdieta

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo20.Estreñimiento 152 • Dieta rica en fibra y agua. La fibra de trigo es la queproducemayorincrementoenelpesofecal seguidadelasfrutasylosvegetales. • Educación del hábito intestinal con horarios re- gulares al despertarse por las mañanas y perío- dos posingesta y adoptando la posición de cu- clillasqueeslamásadecuadaparaladefecación. • Ejerciciofísicoopaseode1horaaldía. Cuando todo ello no sea suficiente será impres- cindibleelusodelaxantestabla2. 1.Estreñimientocrónicoidiopático Se añadirán laxantes incrementadores de volumen metilcelulosa plantago ovata. Pueden tardar en hacer efecto hasta 3 semanas y hasta entonces se pueden asociar laxantes rápidos lactulosa lactitiol oaceitedeparafinaqueseiránretirandoamedida que se restablezca el hábito defecatorio. Si el trata- miento no funciona se utilizarán estimulantes an- traquinonas polifenólicos aceite de ricino. Éstos sonlosquemásefectossecundariosproducencon el uso prolongado pero en muchas ocasiones son los únicos eficaces. Algunas veces habrá que recu- rriralaxantesporvíarectal.Losfármacosprocinéti- cos están indicados para evitar el uso prolongado delaxantesirritantesperosueficaciaesdudosa 2 . 2.Ancianos Cuando el estreñimiento no presenta impactación fecal y no responde a la fibra los azúcares osmóti- cossonloslaxantesdeelecciónparausocrónico.El aceite de parafina debe evitarse por la posibilidad de malabsorción de vitaminas liposolubles. En ca- sos de impactación fecal se procederá a la desim- pactación manual o colocación de enemas salinos odeaguaconaceitemineralestableciendoposte- riormenteunapautadelaxantesporvíaoral 2 . • Fármacos • Trastornosneurológicos • Trastornospsicológicos • Sedentarismo Fecaloma • Trastornosmetabólicos • Trastornosendocrinos • AnalíticaelementalhemogramaionesCaMgVSG • Hormonastiroideas • Sangreocultaenheces • Radiografíasimpledeabdomen • Anamnesis • Exploración física Fibra+laxantesosmóticos Resolución Fibra+laxantesosmóticos Enemaopaco+rectosigmoidoscopia Normal Sí No Derivar Alterados Normal Alterados Derivar Figura1.Algoritmodemanejoclínicodelestreñimiento 3 Estreñimiento 40años 40años

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Capítulo20.Estreñimiento LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 153 Cuando un anciano o una persona de edad inter- mediapresentaestreñimientodeformabruscase debe descartar siempre el cancer de colon 6 . 3.Embarazadas El estreñimiento durante el embarazo es más fre- cuenteenelsegundoyeltercertrimestre.Enestos casos pueden utilizarse incrementadores de volu- men laxantes emolientes o azúcares osmóticos. Están contraindicados 1 el aceite de ricino con- tracciones uterinas precoces los laxantes salinos retención salina materna y los aceites minerales orales.Sedebenrestringirloslaxantesestimulantes dolor abdominal y diarrea en el neonato. En caso defecalomapuedenusarseenemasdelimpieza 2 . 4.Pacientesentratamientoconopiáceos Desdeeliniciodeltratamientohayqueañadirala fibra laxantes estimulantes en dosis adecuadas y excepcionalmente enemas de limpieza 8 . 5.Otroscuadrosmenosfrecuentes 2 5.1.Sospechadeanismoalteraciónde ladefecación Se realizan técnicas de reaprendizaje del reflejo defecatorio a nivel hospitalario. 5.2.Hipotoníacolónicagravesinmejoría En este caso está indicada la cirugía. Seguimientoyprecauciones La clave para el estreñimiento es la prevención pero debe establecerse un tratamiento inmedia- to en aquellos pacientes que por su patología o factores de riesgo tienen más posibilidades de padecer estreñimiento. Delaeducaciónsanitariaseencargalaenfermería que puede ayudar al paciente entregándole una hoja con consejos 8 anexo 1. Seevitaráunaltocontenidodefibraenladietadepa- cientesinmóvilesancianosyconimpactaciónfecal 9 . Medicinabasadaenlaevidencia El tratamiento del estreñimiento ha de ser indivi- dualizadoteniendoencuentaalgunosdatosdela bibliografía existente. En 2008 se publicó un documento consenso de países latinoamericanos 10 en el que se recomen- daba incrementar la fibra en la dieta 25-30 g/día grado C y no se encontraron evidencias para ciertas medidas como el ejercicio el aumento de la ingesta de agua o las visitas programadas Tabla2.Fármacoslaxantes 8 Grupo Principioactivo Indicaciones Efectossecundarios Agentesformadoresdemasa Metilcelulosa Plantagoovata Primertratamientocon abundanteagua Flatulencia Azúcaresno-absorbibles Lactulosa Manitol Sorbitol Ancianos Fracasodefibra Manitolenprecirugía Flatulencia Emolientes Docusatosódico Parafina Ablandamientofecal Bientolerado Irritantesoestimulantes Antraquinonas • Sen Polifenólicos • Fenoftaleína • Bisacodilo Aceitedericino Estreñimientoocasional Complementodelrestode laxantes Dolorabdominal Trastornoshidroelectrolíticos Coloncatártico Usorectal Supositoriodeglicerina Aceitesminerales Enemas No-indicadosentratamiento único No-aconsejados Tratamientoocasional Proctitis Dolorabdominal Escozoranal

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo20.Estreñimiento 154 al aseo. El psyllium hasta 20 mg para aumentar bolorecibiórecomendacióndegradoB. En varios estudios y revisiones sistemáticas se ha confirmado la eficacia de ciertos tratamientos farmacológicos. El tegaserod usado en el trata- miento del síndrome del intestino irritable 11 ha demostrado su eficacia en el estreñimiento cró- nico en estudios controlados 1213 . Por otro lado el polietilenglicol 1415 esellaxanteosmóticoconmás eficacia demostrada grado A de recomendación y puede utilizarse incluso en períodos prolonga- dos de hasta 6 meses en dosis entre 19-39 g/día. No se han encontrado suficientes evidencias para recomendar la administración de lactulosa. El hi- dróxido de magnesio es un laxante barato y am- pliamente utilizado a pesar de su poca evidencia en el tratamiento de pacientes con estreñimiento recomendación C. Cuando los laxantes osmóti- cosnosonefectivosoestáncontraindicadospue- den sustituirse por laxantes estimulantes cáscara sagrada senósidos aceite de parafina aunque se asociancondoloresabdominalesdetipocólico. Los estudios complementarios específicos como el tránsito colónico seguido de manometría ano- rrectal y defecografía sólo se recomendaron para descartar la inercia colónica y/o la obstrucción funcional en pacientes que no respondieron al tratamiento. No existe evidencia suficiente para recomendar la colonoscopia en pacientes con desórdenes funcionales intestinales cuando no presentan sig- nos de alarma 16 . La biorretroalimentación se reco- miendagradoBenladisinergiadelsuelopélvico. Por otro lado Brandt y colaboradores en su revi- sión sistemática sobre el manejo de la constipa- cióncrónicafueronmásalláaúnyrecomendaron que en ausencia de signos y síntomas de alarma los pacientes con estreñimiento crónico debían ser manejados terapéuticamente sin estudio pre- vioalguno 17 . Existen estudios controlados que evalúan el ma- saje abdominal como terapia para el estreñimien- to crónico. En ellos se observa que incrementa el peristaltismo sin que disminuya la necesidad de laxantes por lo que puede aconsejarse como te- rapiacomplementariaperonodeformaaislada 18 especialmente en pacientes con daño espinal u alteracionesneurológicasgraves 19 . Otro ensayo demostró que la naltrexona intrave- nosapuedetenerutilidadclínicaenelmanejodel estreñimiento inducido por opioides 20 recomen- dación A. Este aspecto debe ser considerado en los pacientes oncológicos que presentan per se factores productores de estreñimiento crónico y deben ser tratados con recomendaciones especí- ficasparaestegrupo 2122 . En2revisionesdelaCochraneLibraryunadeellas respectoaltratamientodelestreñimientodurante el embarazo se llegó a la conclusión de que los suplementos de fibra en forma de salvado de tri- go aumentan la frecuencia defecatoria con depo- sicionesmenosdolorosas.Sielproblemanosere- ¿Quéhacerencasodeestreñimiento 1. Elestreñimientoesfrecuenteaunquesesobre- estima su aparición. Usted sufre estreñimiento sirealizamenosde3deposicionesalasemana durasyconesfuerzolamayoríadelasveces. 2. Debe consultar con su médico ante su apari- ciónsobretodosiéstaesrecienteyenperso- nas mayores pues en ocasiones es síntoma deotraenfermedad. 3. Favorecen su aparición una dieta pobre en fibra legumbres verduras y frutas comer y beberpocolafaltadeejerciciofísicolainmo- vilidadlaedadavanzadayelembarazo. 4. Existenmúltiplesmedicamentosquepueden causarestreñimientoporellonotomenunca medicamentos por su cuenta. No abuse de los laxantes aunque sean «naturales» ya que puedenempeorarlo. 5. Para evitarlo coma alimentos ricos en fibra y en cantidad suficiente beba más de 2 litros de agua al día haga ejercicio o ande 1 hora cada día y procure ir al retrete siempre a la misma hora preferiblemente al levantarse o despuésdeunacomidasinprisasyrelajado. 6. Noolvideconsultarconsumédicosiapesar deestasmedidaspersisteelestreñimiento. AnExO1.Consejosparapacientessobreelestreñimiento 8

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Capítulo20.Estreñimiento LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 155 AnExO2.Contenidoenfibradelosalimentos 16 solvíaloslaxantesestimulantessemostraronmás eficaces aunque con más efectos secundarios 23 recomendaciónA.Enlasegundadeestasrevisio- nes realizada en pacientes con lesión medular el cisapridenomostróningunautilidad2ensayosy laevacuaciónmecánicafuemáseficazquelame- dicaciónoralorectal 24 1ensayo. Actualmente no existe evidencia que justifique el uso de docusate en pacientes con enfermedades crónicasoterminales 25 . No existen evidencias suficientemente documen- tadas sobre la eficacia del uso de los probióticos eneltratamientodelestreñimiento 26 . Por último el papel de las medicinas alternativas en el tratamiento de los desórdenes gastrointesti- nales como el estreñimiento el intestino irritable etc. está pendiente de análisis pero existen estu- diosqueavalansueficaciaconresultadosprome- tedoresparatécnicascomolaacupuntura 27 . Alimento Ración Contenidoen fibratotalg Cereales Salvadodetrigo 100g 44 All-bran 100g 27 Cornflakes 100g 11 Muesli 100g 7 Coposdeavena 100g 7 Krispies 100g 5 Panes Panblanco 1rebanada 050 Panintegral 1rebanada 266 Pandecenteno 1rebanada 172 Verduras Alcachofa 1pieza 396 Brócoli Mediataza 258 Calabaza Mediataza 287 ColdeBruselas Mediataza 351 Coliflor Mediataza 230 Espárragos Mediataza 120 Espinaca Mediataza 207 Zanahoria Mediataza 242 Alimento Ración Contenidoen fibratotalg Frutas Ciruela 1piezamediana 099 Ciruelapasa 1taza 1376 Frambuesa 1taza 603 Fresa 1taza 387 Manzanaconpiel 1piezamediana 276 Melocotón 1taza 313 Melón 1rodaja 107 Naranja 1piezamediana 314 Peraconpiel 1piezamediana 432 Piña 1taza 186 Plátano 1piezamediana 219 Sandía 1rodaja 193 Uvas 1taza 112 Legumbres Guisantes Mediataza 336 Habas Mediataza 189 Judías Mediataza 189 Lentejas Mediataza 522 Frutossecos Almedras 100g 14 Avellanas 100g 10 Cacahuetes 100g 10 Castañas 100g 7

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 157 Capítulo21 Escozorurinario:infecciónenlaorina E.MenéndezAlonsoE.PeñaRodríguez CONTEXTO Ladisuriaesunasensacióndeardorrelacionadaconlamicción.Sussíndromesclínicosrepresentan el 5-15 de las visitas en la atención primaria. Afecta más frecuentemente a mujeres y si bien la infecciónurinariaeslohabitualsedebendescartarotrascausascomolavulvovaginitislauretritiso lapielonefritis.Enelhombrelainfecciónurinariaespocofrecuenteperopuedenexistirotrascausas dedisuriacomolauretritislaprostatitislaorquioepididimitiseinclusounapatologíacrónicacomo lahipertrofiaprostática. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL La infección del tracto urinario ITU puede diagnosticarse desde la consulta de atención prima- ria por la clínica y con un método de diagnóstico rápido como son las tiras reactivas de orina de leucocito-esterasa-nitritos. En algunos casos como en mujeres jóvenes sin factores de riesgo para ITU complicada se obviará el uso del urocultivo. No obstante el urocultivo sigue siendo el método diagnóstico de elección y necesario en hombres y mujeres con factores de riesgo. La existencia de síntomas ginecológicos como prurito vaginal o leucorrea hará sospechar una vulvovaginitis. En los varoneslosdiferentessíntomasorientaránhaciaelorigendeéstos. MANEJOCLÍNICO En los casos sin complicaciones se puede utilizar tratamiento antibiótico empírico con fosfomi- cina o amoxicilina-ácido clavulánico en pautas cortas de monodosis o durante 3 días ya que se consiguen resultados similares a los obtenidos con pautas convencionales. Éstas de 7-14 días de duración se reservan para las ITU en varones y en mujeres con riesgo de complicación. La falta de respuesta al tratamiento puede deberse a resistencias del germen al antibiótico o a una infección por Chlamydia que se sospechará en una piuria sin bacteriuria que no cede al trata- miento convencional. En este caso debe tratarse con doxiciclina. RECOMENDACIONESPARALAPRÁCTICACLÍNICA EldiagnósticodeITUsedebebasarademásdeenlaclínicaenmétodosqueaumentenlasensibili- dadylaespecificidaddiagnósticacomoelurocultivoolastirasreactivasdeorina.Unavezsospecha- doeldiagnósticosepuedecomenzareltratamientoempíricoteniendoencuentalasresistenciasa los diferentes antibióticos existentes en cada zona. Existe un aumento de las cepas resistentes a las quinolonasyalclotrimoxazolporloquesedeberíaobviarsuusosinunantibiogramaprevio.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo21.Escozorurinario:infecciónenlaorina 158 Definición La infección de orina es la sensación de ardor du- rante o después de la micción que a menudo se acompaña de polaquiuria micción imperiosa y dolorhipogástrico. Preguntasclave Generales • ¿Desdecuándoleocurre • ¿Seacompañadefiebredolorlumbarodoloren flancos • ¿Existehematuria • ¿Ha tenido contactos sexuales de riesgo en los días/semanasprevios Mujeres • ¿Existepruritovaginalacompañante • ¿Presenta una secreción vaginal anómala ¿Qué característicastiene • Valorarlaedadlafasedelciclomenstrualelmé- todoanticonceptivoyelembarazo. Hombres • ¿Existen otros síntomas como nicturia pesadez molestiassuprapúbicasoincontinencia • ¿Tienedificultadparainiciarlamicción • ¿Presenta goteo micción intermitente o debili- dadenelchorrourinario • ¿Seacompañadesecreciónuretral • ¿Sientemolestiasodolortesticular Exploracióndirigida Debe incluir una exploración abdominal para ob- servarhipersensibilidadodolorenelhipogastrioo enlasfosasiliacasyflancosylaexistenciaonode puño-percusiónlumbar. Mujeres Si tienen síntomas genitales positivos hay que realizar una inspección de los labios mayores y menores y del introito vulvar y vaginal ver si exis- ten irritaciones o secreciones vaginales anómalas e incluso si hay sequedad vaginal o atrofia de la mucosagradoderecomendaciónC 1 . Hombres Según la sintomatología referida se practicará una inspeccióngenitalyuretralparadescartarsignosin- flamatorios testiculares-epididimarios y se valorará eltactorectal. Aproximacióndiagnósticainicial En la mayoría de las ocasiones la disuria es un signo de ITU generalmente cistitis aguda. Ésta supone un 25-30 2 de las causas de disuria en mujeresyhastael75enhombres.Noobstante puede estar localizada en la vía urinaria superior ypuedeexistirunapielonefritissilenteosubclíni- cahastaenun30deloscasos.Sueleserunain- fección monomicrobiana y el agente causal más frecuente es Escherichiacoli 73 34 . Con mucha menos frecuencia la disuria puede estar producida por una litiasis renal pero suelen existirotrossíntomasacompañantes. Aunque el diagnóstico se realiza mediante uro- cultivo en el caso de sospechar una ITU sin com- plicaciones en una mujer la utilización de un pro- cedimiento rápido y accesible desde la consulta como son las tiras reactivas de orina leucocito-es- terasa-nitritosenpacientespaucisintomáticas2o menos síntomas 1 puede orientar el diagnóstico ypermiteeliniciodeltratamientoantibióticoem- píricoolademoraensuutilizacióngradodereco- mendación C 5678 . El coste-efectividad del uso de las tiras reactivas dependerá del coste de la sinto- matología frente al de la tira junto con el antibió- tico prescrito o la demora en el uso de éste ante una tira reactiva negativa cuya elección quedará en manos del clínico 9 . En este sentido en el con- trolsintomáticodeladisurianoexistendiferencias entre la pauta de antibiótico empírico el retraso de ésta 48 horas evitándolo si desaparecen los síntomasoladecisióndelusodeantibióticotras la utilización de un cuadro diagnóstico una tira reactivaounanálisisdeorinaperopuedeevitarel usodeantibióticosinnecesariamente 10 . Serealizaurocultivoprevioaltratamientoenaque- llas situaciones con mayor riesgo de ITU compli- cada 2111213 . Las más frecuentes son: el embarazo en el que se deberá realizar obligatoriamente en la primera visita y en las restantes si ha resultado positivogradoderecomendaciónA 1 ladiabetes mellituspersonasmayoresde65añossintomato- logíademásde7díasdeevolucióneITUreciente.

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Capítulo21.Escozorurinario:infecciónenlaorina LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 159 En los varones si bien la ITU es la causa más fre- cuente de disuria también se debe valorar la posibilidad de otras patologías como: la uretritis fundamentalmenteenpacientesjóvenesysexual- menteactivoslaprostatitisagudalaorquioepidi- dimitis y también aunque suelen debutar con otra sintomatología las patologías crónicas como lahipertrofiaprostáticaolastumoracionesvesica- les o prostáticas 14151617 . En los hombres en quie- nes las posibilidades de complicaciones son más frecuentes también es necesario un urocultivo pretratamiento 1 . El fracaso del tratamiento convencional tanto en hombres como en mujeres de una ITU que pre- senta piuria sin bacteriuria debe hacer sospechar lainfecciónporChlamydiatrachomatis 514 . La disuria acompañada de secreción de flujo vagi- nal anómalo e irritante con prurito vaginal sugiere unavulvovaginitis 218 .Éstasuponeun20-38delas causas de disuria. La etiología más frecuente es la infecciosaproducidaporCandidaalbicans80-90 y suelen existir causas predisponentes que se de- ben investigar embarazo antibioterapia previa irritantes locales aumento de la actividad sexual diabetes mellitus etc.. También puede tratarse de una vaginosis bacteriana cuyo agente causal más frecuenteeslaGardnerellavaginalisodeunatrico- moniasismuchomenosfrecuente. 18 Ante la sospecha clínica y exploratoria de una vulvovaginitis candidiásica se podrá comenzar el tratamiento sin necesidad de otro método diag- nósticoinicialgradoderecomendaciónA 18 . Manejoclínico 1.Disuriadeiniciobruscogeneralmente acompañadadepolaquiruriamicción imperiosaydolorhipogástricosinfiebre conpositividaddelaprueba leucocito-esterasaenorina:sospecha deinfecciónurinariacistitisaguda En el caso de mujeres en edad fértil y sin factores de riesgo se realizará un tratamiento antibiótico empírico con pautas cortas 31920 con una de estas opciones: monodosis con fosfomicina trome- tamol 3 g con una actividad frente a E. coli del 979pautasde3díasconamoxicilina-ácidocla- vulánico500mg/8hconunasensibilidaddepa- tógenos urinarios del 908 o ácido pipemídico 400mg/12h. En mujeres con factores de riesgo para ITU com- plicada y en varones el tratamiento se debe pro- longarhasta7-10días. 2.Disuriaquenocedealtratamiento convencionalyconunurocultivodecontrol negativo:posibleinfecciónporChlamydia trachomatis Seinstaurarátratamientocondoxiciclina100mg/ 12hdurante7díassinnecesidadderealizarotras pruebasdiagnósticasporelmomento. 3.Disuriaacompañadadefiebre quebrantamientogeneraldolorlumbar conpuño-percusiónlumbarpositiva: sospechadepielonefritisaguda Se debe derivar el paciente al hospital pues suele precisar ingreso para tratamiento antibiótico por víaparenteral.Loscuadroslevespuedenmanejar- se de forma ambulatoria mediante un tratamien- to de 14 días con el antibiótico más eficaz según el urocultivo y el antibiograma generalmente amoxicilina-ácido clavulánico cefuroxima cipro- floxacino o levofloxacino grado de recomenda- ción A 1 . Se puede iniciar tratamiento empírico con quinolonas durante 2 semanas en espera de los resultados de antibiograma grado de reco- mendaciónC 1 . 4.Varóncondisurialocalizadaenmeato penedistalycuerpopeneanoacompañada desecreciónuretralycontactosexualde riesgoentre4y15díaspreviosalinicio delossíntomas:posibleuretritis La valoración hospitalaria con la realización de la técnicadeGramenorinapermitirádescartarlapro- bableetiología 14151920 . 4.1.Secreciónuretralescasayclaraconcontacto deriesgohasta15-40díaspreviosyconGram enorinanegativo:sospechadeuretritis no-gonocócicaUNGnormalmentecausada porChlamydiatrachomatis Seinstaurarátratamientocondoxiciclina100mg/ 12hdurante7días.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo21.Escozorurinario:infecciónenlaorina 160 4.2.Secreciónuretralprofusaypurulenta concontactoderiesgodentrode los4díaspreviosyconGramenorinacon diplococosintracelularesGramnegativos: posibleuretritisgonocócica El tratamiento se hará con una dosis única de cef- triaxona 250 mg intramuscular y con doxiciclina durante1semanaparacubrirlaposibilidaddeuna UNG. En la consulta se puede pautar tratamiento con azitromicina en dosis única 1 g por vía oral más norfloxacino en dosis única 800 mg por vía oralcomoalternativa. En ambos casos es importante la identificación y eltratamientodeloscontactossexuales. 5.Varónhabitualmentejovenconmalestar generalfiebredisuriaysintomatología obstructivadeiniciobruscoconpróstata dolorosaydiscretamenteaumentadade tamañoeneltactorectal:sospecha deprostatitisaguda Se debe realizar un urocultivo pretratamiento y dependiendo del estado del paciente valorar la posibilidad de derivarlo al hospital o de ins- taurar tratamiento ambulatorio. No obstante se recomienda iniciar un tratamiento empírico con quinolonas: ciprofloxacino 500 mg/12h o le- vofloxacino 500 mg/24h durante 2-4 semanas grado de recomendación B 1 . Hay que valorar también la derivación posterior al urólogo. 6.Disuriaacompañadadesecreciónvaginal anómalaconpruritovaginaleirritación demucosavaginal:posiblevulvovaginitis 18 6.1.Flujoescasoblanquecinoygrumoso: sospechadevulvovaginitiscandidiásica Se recomendarán medidas de atención vulvar evitarirritantesusarjabonesdepHácidoropain- teriordealgodónysepautaráuntratamientoan- timicótico tópico con óvulos o cremas vaginales de cotrimazol miconazol o nistatina. Las cremas sedebenusar1vezaldíadurante5-7díaslosóvu- losde150-200mg1vezaldíadurante3díasyen elcasodelosóvulosde500mgsóloseaplicará1 dosisconresultadossimilares. 6.2.Flujomoderadoblanco-grisáceo homogéneoymaloliente:posiblevaginosis bacteriana Para llegar al diagnóstico es necesario un examen en fresco de las secreciones lo que habitualmen- te no está disponible en la consulta de atención primaria.Ademáselcultivonoesútilpuesespo- sitivoenun40-60demujeresasintomáticas.Por ello ante la sospecha en mujeres sintomáticas se puede tratar con metronidazol 500 mg/12h por vía oral durante 7 días o metronidazol gel 075 5gintravaginal/24hdurante5días. 6.3.Flujoabundanteamarillo-verdosoespumosoy maloliente:sospechadetricomoniasis Tambiénesimportantellegaraldiagnósticoconmé- todosenfrescoymediantecultivo.Siseconfirmael diagnóstico el tratamiento que debería incluir a la parejadelpacienteserealizaráconmetronidazolen dosisúnica2gporvíaoraldosisquesepodrárepe- tirsinoresultaseefectivoyendosisde500mg/12h durante7díassipersisteelfracasoterapéutico. Seguimientoyprecauciones Las mujeres con ITU sin complicaciones con cura- ción tras el tratamiento empírico pautado no preci- sanurocultivodecontrolpostratamiento.Cuandono seresuelvenlossíntomasenelcasodemujerescon factoresderiesgoparaITUcomplicadaysiempreen varones es preciso realizar un urocultivo de control postratamiento 10-14 días después de finalizado el tratamientoantibióticoparaasegurarselacuración. Las infecciones recurrentes 13 más de 3 episodios alañoenmujeressesuelendeberareinfecciones diferentes gérmenes o diferentes antibiogramas ysetratandelmismomodoquelaITUpreviades- cartando factores predisponentes. En las recaídas mismo germen menos de 15 días después de iniciado el tratamiento se debe realizar un tra- tamiento prolongado durante 2-6 semanas con los mismos antibióticos y en la dosis habitual así comounurocultivoyunestudioposterior. EncasodeITUrelacionadaconelcoito 1321 sepue- de recomendar miccionar tras éste y si es preci- so administrar 1 dosis poscoital de cotrimoxazol 80-400 mg norfloxacino 200 mg cefalexina 250mgonitrofurantoína50-100mg. EnmujeresposmenopaúsicasconITUrecurrentes se puede valorar además el tratamiento tópico

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Capítulo21.Escozorurinario:infecciónenlaorina LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 161 con estrógenos. La eficacia en la prevención de ITUquesíestádemostradadependedeltipoyla duración del tratamiento estrogénico vaginal 1322 . No ocurre igual con los estrógenos orales que no handemostradodisminuirlarecurrenciadeITU 1 . Las bacteriurias asintomáticas en mujeres jóvenes no-embarazadas o mayores de 65 años sin pato- logía de riesgo no deben ser subsidiarias de trata- mientoantibióticogradoderecomendaciónA 1 . Si persisten urocultivos positivos en pacientes con elevada probabilidad de infección urinaria se pue- de recomendar una profilaxis con dosis nocturna de antibióticos durante 3 a 6 meses e incluso de 1-2añossiseproducerecurrenciacon:cotrimoxa- zol 80-400 mg norfloxacino 200 mg nitrofu- rantoína 50-100 mg cefalexina 250 mg o ácido pipemídico400mg 1321 gradoderecomendación A 1 . El uso de antibióticos profilácticos disminuye el riesgo de recurrencias durante su uso pero no tras el cese del tratamiento y no parecen existir di- ferencias entre las pautas utilizadas dosis diaria o postcoital que presentan similares resultados. No está claramente definido cuándo recomendar esta profilaxis o durante cuánto tiempo por lo que se debellegaraunacuerdoconelpacientetrasexpli- carle los efectos beneficiosos y adversos grado de recomendaciónB 112 . En los últimos años el uso de productos elabo- rados con jugo de arándanos ha reducido el nú- mero de ITU sintomáticas durante un período de 12 meses en particular en mujeres con ITU recurrente aunque no en hombres ni en mujeres posmenopaúsicas.Noestáclaraladosisóptimani elmétododeadministraciónysonfrecuenteslos abandonos durante el tratamiento por los efec- tos adversos 23 . Se están buscando además otras alternativas al tratamiento antibiótico profiláctico como inmunoestimulantes orales o vacunas vagi- nalesactualmenteenestudio 24 . Las recurrencias en varones 17 suelen ser recaídas mismo germen con idéntico antibiograma y puedenaparecer2-4semanasdespuésdelacura- ción del episodio previo. Se deben sospechar en- tonces prostatitis crónica u otras anomalías uroló- gicasporloqueesconvenientederivaralurólogo parasuestudio.Labacteriuriaasintomáticaenva- ronesmayoresde65añosnorequieretratamiento antibiótico ya que no disminuye ni la mortalidad ni las recurrencias y sí aumenta los efectos adver- sosgradoderecomendaciónA 1 . Pueden ser necesarios otros estudios urológicos medianteecografíadelasvíasurinariasopielografía intravenosaenmujeresconantecedentesdeITUen lainfanciaodatosdeinsuficienciarenalyprobable- mente en casos de recaídas. En un primer episodio de ITU en un varón joven resuelto sin complicacio- nesnoesnecesariorealizarestudiosposteriores 1617 . Recomendacionesparalapráctica clínica El uso de métodos de diagnóstico rápido como las tirasreactivasdeorinadeleucocito-esterasa-nitritos aumentalasensibilidaddiagnósticadesdelaconsulta delmédicodeatenciónprimaria.Lapositividaddela pruebaleucocito-esterasapresentaunasensibilidad del85yunaespecificidaddel97pararecuentos bacterianos de 10 5 UFC/ml unidades formadoras de colonias por mililitro en mujeres sintomáticas. Si secombinaconpositividadenlapruebadenitritos la sensibilidad se sitúa en el 79-100 6781125 . El diag- nóstico y el tratamiento de una ITU se deben basar en la clínica y en otros instrumentos que eviten un usoinadecuadodetratamientos 910 . El uso de pautas cortas de antibiótico en las ITU sin complicaciones en mujeres mejora el cumplimiento y las tasas de curación. Algunos autores han com- probado un mayor número de recurrencias con la pauta monodosis 341920 motivo por el cual prefieren laspautasde3días.Laspautascortaslogranuneleva- do porcentaje de alivio sintomático pero aumentan el riesgo de bacteriuria recurrente o persistente por lo que las pautas largas deben ofrecerse a pacientes queprecisenerradicaciónbacteriológicacomoenel casodeITUrecurrentesydolorosasmujeresquede- seenunembarazoenbreveomujeresportadorasde trastornossubyacentes 26 .Noobstanteesimportante tener en cuenta el aumento de las resistencias a los antibióticos 34 por parte de los diferentes patógenos. En España no se recomienda el uso de tratamiento empírico con amoxicilina resistencia del 60 frente aE.coliciprofloxacinoresistenciasdel22variables segúnelsexolaedadeláreageográficayelITUcom- plicadaycotrimazolresistenciasdel34enEspaña. Referenciasbibliográficas 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN. Management of suspected bacterial urinary tract in- fections in adults. A national clinical guideline. Edin- burgh Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkSIGN2006.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 163 Capítulo22 Dolordecabeza C.AbadSchillingE.GómezSuárezJ.L.QuintanaGómez CONTEXTO Eldolordecabezaocefaleaesunsíntomaqueprácticamentetodaslaspersonashanexperimenta- do alguna vez a lo largo de su vida. Constituye el motivo de consulta más frecuente en la especiali- dad de neurología y también la consulta neurológica más frecuente en la atención primaria. Suele tratarsedeunsíntomabenignosibienenun5deloscasosexisteunprocesoorgánicogravesub- yacente. En este capítulo se pretende orientar hacia el diagnóstico diferencial así como establecer laspautasadecuadasdetratamientosintomáticoypreventivo. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Se habla de cefalea primaria cuando el dolor de cabeza es el elemento principal e incluso el único mientrasqueseutilizaeltérminocefaleasecundariaenloscasosenlosqueeldolordecabezaapare- ceenelcontextodeotraenfermedadorgánica.Sindudalaatenciónprimariaeselnivelidóneopara el diagnóstico el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con este trastorno. El diagnóstico debebasarseenunabuenaanamnesisyenunaexploraciónfísicaquedebeocuparpocosminutos salvosospechadecefaleasecundaria.Loscuadrosquemásseobservanenlaatenciónprimariason lacefaleadetensiónylamigraña.Paraeldiagnósticohayquebasarseenloscriteriosdeclasificación de la International Head Society IHS. Es una clasificación jerárquica y está basada en criterios ope- racionales.Los5primerosepígrafescorrespondenalascefaleasprimariasydel6al13alascefaleas secundariasuorgánicas. MANEJOCLÍNICO Enelmanejodetodacefaleaesimportanteelconsejomédico.Lacefaleadetensiónsueleresponder bienalusoadecuadodeanalgésicos.Enlamigrañaestanimportanteeltratamientodelascrisisque sedebehacerconantiinflamatoriosno-esteroideosAINEycontriptanescomoeltratamientopre- ventivodeéstasparalocualsedisponedefármacoscomolosbetabloqueanteslosanticonvulsivos oloscalcioantagonistas.Elrestodelascefaleastieneuntratamientoespecíficoquesecomentaalo largodelcapítulo. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA En general existe poca evidencia en cuanto a la cefalea de tensión. La mayoría de los estudios se refierenalamigraña.EnellossedemuestralaeficaciadelosAINEylostriptaneseneltratamientode lascrisismigrañosasasícomodelosbetabloqueanteseneltratamientopreventivodelasmigrañas. Losantidepresivostricíclicossonútilesenlaprevencióndelascrisisdelacefaleadetensión.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo22.Dolordecabeza 164 Definición La cefalea es una sensación dolorosa de intensidad yduraciónvariableslocalizadaenlabóvedacraneal la parte alta del cuello y la mitad superior de la cara frente. Más del 90 de la población refiere haber padecido al menos un episodio en el último año. Constituyeelmotivodeconsultamásfrecuente 1 en la especialidad de neurología y también la consulta neurológicamásfrecuenteenlaatenciónprimaria.El tipomásfrecuenteeslacefaleadetensiónseguido de la migraña. Suele tratarse de un síntoma benig- no si bien en un 5 de los casos existe un proceso orgánicogravesubyacente 2 .Paraeldiagnósticohay quebasarseenloscriteriosdeclasificacióndelaIHS 3 . El coste social que causan estos cuadros supone un verdaderoproblemadesaludpública 3 . Preguntasclave • ¿Cuándoempezaronlosdoloresdecabeza • ¿Cómoseinstauraycuántoduraeldolor • ¿Existenfactoresosituacionesdesencadenantes deldoloryotrasqueporelcontrarioloalivian • ¿Seacompañadeotrossíntomas • ¿Harealizadoalgúntratamiento Exploracióndirigida Sin duda el interrogatorio es la fase fundamental para el diagnóstico de una cefalea pero se deben emplearunosminutosenlavaloracióninicialpara la exploración. En todo paciente con cefalea es preciso realizar una exploración general y una ex- ploraciónneurológicabásica.Laexploracióndebe incluir entre otras: una campimetría por confron- tación la búsqueda de asimetrías y la palpación de las arterias temporales en pacientes mayores de60años:esobligatorioentodosloscasosreali- zarunaexploracióndelfondodeojo.Laaparición de anormalidades en la exploración neurológica 2 obligasiempreaderivaralpacientealespecialista. Aproximacióndiagnósticainicial Cuandoundolordecabezahabitualmentedelar- ga evolución es de localización preferentemente cervicooccipitaldeduraciónvariablepocointen- so que no interfiere de manera significativa en las actividades del paciente y que muchas veces es una respuesta a una situación de estrés vital se está ante una cefalea de tensión 1 . Se trata del cuadro que con más frecuencia se observa en la atenciónprimaria 2 ysudiagnósticonosueleplan- tearproblemasyaquenorequierehabitualmente exploracionescomplementarias. Si el paciente refiere una cefalea pulsátil uni o bilateral de duración limitada acompañada de síntomas neurovegetativos y sensoriales a veces precedida de síntomas de disfunción neurológica focalaurayquecursaenformadecrisissehabla de migraña 1 . Se trata de un cuadro más incapaci- tanteyqueinterfieredeformamásfrecuentecon las actividades del paciente lo cual supone un mayor coste social. Este coste no está en relación con el gasto sanitario que sólo representa un 8 deltotalsinoconlosdíasdetrabajoperdidosuna mediade6díasalañoporenfermomigrañoso. Los criterios diagnósticos de la IHS reflejados en lastablas1y2puedensermuyclarificadores. Los cuadros anteriores pueden permanecer en el tiempoyentraraformarpartedeloquesedescri- be como cefaleacrónicadiaria criterios de clasi- ficación de Silberstein y colaboradores 1994. Se trata de aquella cefalea que está presente por lo menos durante 15 días al mes durante un perío- dodealmenos6meses.Puedeironoasociadaal abusodeanalgésicos. La cefalea por abuso de analgésicos 3 constituye una entidad importante ya que supone un 25 de las cefaleas crónicas diarias diagnosticadas en la atención primaria y un 50-80 de las que se diagnostican en las consultas de neurología. Se trata de una cefalea diaria o casi diaria asociada conelconsumodiarioocasidiariodeanalgésicos. Las sustancias que más se han relacionado con este cuadro son: el paracetamol el ácido acetilsa- licílico la codeína y la cafeína por separado o en asociaciones. En estos casos hay que descartar la existenciadetrastornospsiquiátricosasociados. Con menos frecuencia se observa una cefalea que cursa en forma de ataques recurrentes unilaterales dedolormuygravedelocalizaciónperiorbitariade duración y frecuencia variables entre 15 y 180 mi- nutosyqueclásicamentesedescribeacompañada desíntomasautónomos:ptosispalpebrallagrimeo miosistaponamientonasalysudoración.Elcuadro recibeelnombredecefaleaenracimosoclúster. A la hora de tratar este tipo de cuadros clínicos migrañosos es tan importante el tratamiento de

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Capítulo22.Dolordecabeza LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 165 las crisis que se hará con AINE y triptanes como el tratamiento preventivo de éstas para lo cual se dispone de fármacos como los betabloqueantes losanticonvulsivosoloscalcioantagonistas. Porúltimocabemencionarlascefaleassecunda- riasmenosfrecuentesperoquizálasqueprecisan una derivación más urgente 2 a la atención espe- cializada. Dentro de este epígrafe se encuentran las cefaleas postraumáticas la arteritis de la tem- poral la cefalea secundaria a hipertensión arterial la cefalea secundaria a tumores intracraneales la neuralgia occipital 5 y la cefalea secundaria a pun- ciónlumbar 6 . Manejoclínico 1.Cefaleacervicooccipitalenpaciente habitualmentemujerdeedadmedia enlaqueconfrecuenciacoexistenotros trastornosdelánimoysinsíntomas acompañantesquesugieranorganicidad Seaplicarán2tiposdemedidas: • No-farmacológicas. Es importante explicar al pacienteelcarácterbenignodesudolencia.Exis- ten múltiples terapias alternativas aunque poca evidencia sobre todas ellas. Las más frecuentes son: acupuntura 78 masajes y técnicas de relaja- ciónmuscularhomeopatíareflexologíaterapias psicológicas 9 hierbas medicinales 10 como el ex- tracto de matricaria Tanacetum parthenium L. vitaminasymineralescomoelmagnesioetc. • Farmacológicas. Para el tratamiento de las crisis seutilizaráparacetamol 11 1.000mgoAINEcomo ácido acetilsalicílico 12 500-1.000 mg ibuprofeno 400-1.200 mg naproxeno 500-1.000 mg o di- clofenaco50-150mg.Seadministrandosisaltas ya que el objetivo es solucionar el dolor con 1 2 oalosumo3dosis.Ladipironaometamizoltam- biénsepuedeutilizarperoenEstadosUnidosyen elReinoUnidodedondeprovienenlamayoríade los estudios no se hace por el riesgo de agranu- locitosis 13 .Lacafeínasepuedeusarcomocoadyu- vante 14 . Los antipsicóticos también pueden ser utilizadosenalgunoscasoscomocoadyuvantes 15 . Serealizaráuntratamientopreventivoenlaforma crónica de cefalea de tensión o si el paciente pre- cisa analgésicos más de 8 días al mes. De primera elección es la amitriptilina 25-50 mg en dosis única y nocturna. Como alternativa a los antide- Tabla1.Criteriosdiagnósticosdemigrañay cefaleadetensión 30 IHS Migrañasinaura Almenos5crisisenlasquesecumplanloscriteriosdel1al3: 1.Duracióndelacrisisentre4y72horas 2.Almenos2delassiguientescaracterísticas: • Unilateral • Pulsátil • Intensidadmoderada-alta • Agravadaporlaactividadfísica 3.Almenos1delossiguienteshechos: • Náuseasy/ovómitos • Fotoy/ofonofobia Sedescartaenfermedadorgánicasubyacente Migrañaconaura Almenos2crisisenlasquesecumplan3delos4siguientes criterios: 1.1omássíntomasdelauraindicandisfuncióncorticalodel troncocerebral 2.Almenos1delossíntomasdelaurasedesarrolladurantemás de4minutos 3.Lossíntomasdelauranoduranmásde1hora 4.Lacefaleasiguealauraconunintervalolibremenorde1hora Sedescartaprocesoorgánicosubyacente Cefaleadetensión A.Almenos10episodiosdecefaleaquecumplanloscriteriosBaD B.Duracióndelacefalea:de7minutosa30días C.Almenos2delassiguientescaracterísticas: • Opresiva • Intensidadleve-moderada • Bilateral • No-agravadaporlaactividadfísica D.Nopresentanáuseasvómitosfotofobianifonofobia E.Almenos1delassiguientescircunstancias: • Laanamnesisylaexploraciónfísicadescartanorganicidad • Laorganicidadesdescartadaporpruebascomplementarias • Existeenfermedadorgánicaperolacefaleanoaparecepor primeravezenrelacióncondichotrastorno IHS:InternationalHeadSociety.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo22.Dolordecabeza 166 presivos tricíclicos pueden utilizarse inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS comofluoxetina20-40mgentreotros.Elusode benzodiacepinas no modifica la evolución salvo queexistacontracturamuscularasociada. La toxina botulínica no está indicada como trata- mientopreventivo 16 .Semantendráeltratamiento durante 3 meses y luego se iniciará una retirada progresiva. Los criterios de derivación al especialista se re- sumenen: • Inicio de la dolencia en personas mayores de 50años. • Cambio en las características de una cefalea de tensiónprevia. • Comienzoabruptooprogresióndesdeeldebut. • Datos de focalidad neurológica o enfermedad sistémica. • Faltaderespuestaaltratamiento. • Comoformadetranquilizaralpaciente. 2.Cefaleadeinicioenlainfanciaola juventudenformadecrisisrecurrentes dedolorpulsátilyhemicranealasociada asíntomasvegetativosavecesprecedida porfenómenosvisualescomoluces centelleantesetc.yqueaumentaconla actividadfísicaymejoraconelreposo En el tratamiento de la migraña 9 tan importante es tratar las crisis como evitar su aparición. Tam- biéntieneespecialinterésevitarlosfactoresdes- encadenantes estrés exceso o falta de sueño fármacos ciertos alimentos etc.. Ante una cri- sis de migraña de intensidad leve-moderada se utilizará paracetamol o preferiblemente AINE en las mismas dosis que en el caso de la cefalea de tensión. Su uso ha de ser precoz para aumentar su efectividad que también se ve incrementada cuandosecombinanconfármacosantieméticos- procinéticos como la metoclopramida 17 10 mg oladomperidona10-30mgconmenoresefec- tos extrapiramidales. En pacientes con crisis mi- grañosasdeintensidadmoderada-gravesereco- miendaelusodetriptanes 18 .Éstosnosóloalivian la cefalea sino también los síntomas vegetativos asociados aunque no evitan la progresión de la migraña administrados en el aura. Son general- mente eficaces aunque no se tomen de modo precoz. Los más utilizados son: sumatriptán 419 50-100 mg zolmitriptán 20 25-5 mg rizatrip- tán 2122 10 mg eletriptán 21 80 mg naratriptán 25 mg y almotriptán 232425 125 mg. La mejor respuesta inmediata efecto antes de las 2 horas se obtiene con rizatriptán 10 mg y eletriptán 80mg.Lamayorrespuestainmediataausencia de dolor antes de las 2 horas la proporcionan el rizatriptán 10 mg el almotriptán 125 mg y el eletriptán 80 mg. La menor tasa de recurren- cia en un tiempo de 2-24 horas se obtiene con eletriptán 40-80 mg. La mejor respuesta en au- sencia mantenida de dolor la proporcionan el ri- zatriptán10mgeleletriptán80mgyelalmo- triptán 125 mg. El sumatriptán puede también administrarse por vía subcutánea o intranasal fundamentalmente cuando no se pueda utilizar la vía digestiva por náuseas o vómitos. Los principales efectos secundarios son: disnea opresión torácica debilidad sudoración y pares- tesias todos ellos de aparición precoz y con una duración inferior a 30 minutos. Se deben evitar Tabla2.Criteriosdederivacióndelacefaleaaurgenciashospitalariasyaconsultasdeneurología Criteriosdederivaciónaurgencias Criteriosdederivaciónaconsultasdeneurología Cefaleadecomienzosúbito Cefaleaacompañadadefocalidadneurológica Cefaleayfiebresospechademeningitis Cefaleapostraumática Sospechadearteritisdelatemporal Cefalearecurrentequeprecisatratamientoespecíficono-disponibleen elambulatorio Cefaleaporhipotensióndelíquidocefalorraquídeo Estatusmigrañoso Cefaleasprimariasrecurrentesintensasoincapacitantesqueno respondenaltratamiento Sospechadecefaleasecundariaaprocesointracranealodudasobreel origendelacefalea Cefaleaporabusodeanalgésicosno-controlableenlaatención primaria Primerepisodiodemigrañaconaura Cefaleaenracimosoclúster3-5secundariasatumores Modificacionesno-aclaradasenlascaracterísticasclínicasdeunacefalea

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Capítulo22.Dolordecabeza LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 167 en los pacientes con alto riesgo cardiovascular 18 . Los alcaloides ergotamínicos nunca son fármacos de primera elección por sus numerosos efectos secundarios y sólo se deben mantener en pacien- tes que hacen un uso moderado y a los que les resultan eficaces. Los corticoides se reservan para el estatus migrañoso. Los derivados opiáceos y los combinadosdeanalgésicosconsustanciascomola cafeínanodebenutilizarseporelaltoriesgodeque la migraña evolucione a una cefalea crónica diaria. Sedebeinstruiralpacienteeneltratamientodelas crisis para que éste se inicie de la forma más pre- coz posible y ofrecerle tratamiento de rescate para cuandonofuncioneeltratamientoinicial. El tratamiento preventivo de la migraña está in- dicado en aquellos pacientes con crisis frecuen- tes 3 o más en 1 mes o graves y es importante para evitar el abuso de analgésicos. Los fármacos de primera elección son los betabloqueantes. La mayor experiencia se tiene con el propranolol 26 80-240 mg/día. Además se han empleado cal- cioantagonistas cuyo principal representante es la flunarizina 30 25-5 mg/día. Otra alternativa son los antiepilépticos 27 como el topiramato 2829 50-200 mg/díaoelácidovalproico800-1.500mg/día.La gabapentina150-2.400mg/díatambiénsepuede emplear pero como tratamiento alternativo. Entre los antidepresivos se recomiendan los antidepre- sivos tricíclicos como la amitriptilina 10-150 mg/ día por la noche especialmente útil en pacientes concefaleadetensiónasociada.LosISRS 31 noestán recomendados en la profilaxis de la migraña aun- que la venlafaxina 75-150 mg/día puede ser una alternativa. La toxina botulínica no se recomienda comoprofilaxisdelamigraña 16 .Elnaproxeno500- 1.100mg/díatienegranutilidadenlaprofilaxisde la migraña menstrual. El tratamiento preventivo debemantenersede3a6meses. 3.Cefaleapresentealmenos15díasalmes duranteunperíodode6mesesyquea menudoseasociaalconsumoabusivo deanalgésicos 1 Elobjetivoprimordialestrasformarunacefaleacró- nica en una cefalea episódica. Si se asocia al abuso deanalgésicosyladependenciaeslevesesuspen- derán éstos progresivamente y se iniciará un trata- miento preventivo con antidepresivos tricíclicos o antiepilépticos. En caso de dependencia grave se recomiendaderivaralpacientealespecialista. 4.Otroscuadrosmenosfrecuentes 4.1.Crisisdedolorintensoperiorbitario acompañadodedisfunciónautonómica enformaepisódicaocrónica Se conoce como cefalea en racimos o clúster 5 y las crisis responden bien a sumatriptán 6 mg subcutáneo asociado a oxigenoterapia al 100 a al menos 7 litros/minuto durante un mínimo de 15 minutos 32 . Como terapias alternativas se utilizan la lidocaína intranasal y el octeótride sub- cutáneo. El tratamiento preventivo se realiza con verapamilo 120-720 mg como primera elección aunque también se pueden emplear corticoides litioantiepilépticosetc. 4.2.Cefaleassecundarias El tratamiento dependerá de la enfermedad de base. Merecen especial mención 2 cuadros: la ce- falea asociada a hipertensión arterial que real- mente sólo se da en casos de hipertensión grave yla arteritis de la temporal que constituye una verdaderaurgenciamédicayquerespondealtra- tamiento con corticoides 30-100 mg de predni- sona. Seguimientoyprecauciones Unavezestablecidoeldiagnósticoeinstauradoel tratamiento es necesario establecer una serie de visitas de seguimiento. La cantidad y la periodici- dad no están claramente establecidas por lo que dependerán de cada caso en concreto. En cual- quiercasolosobjetivosdeestasvisitasson: • Instruir al paciente sobre la enfermedad y el tra- tamiento 3 . • Valorarlanecesidaddeundiariodecefaleas 14 . • Establecerrevisionesperiódicasengeneralsere- comiendaunprimercontrolalmesdeinstaurarel tratamiento.Lafrecuenciadelasrevisionesposte- rioreslaindicarálarespuestaaltratamiento. • Fomentarlaautonomíaevitandolamédicodepen- denciayhaciendohincapiéenelautocuidado. Ante un paciente con cefalea se debe tener pre- sente una serie de síntomas y signos de alarma 14 que obligan a buscar asistencia especializada 33 y quepuedenresumirseenlossiguientes: • Cefaleadenovodeinicioenlaterceraedad:obli- gaadescartararteritisdelatemporal.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo22.Dolordecabeza 168 • Cefaleaderecientecomienzosemanasdiariay progresiva:obligaadescartarprocesoexpansivo intracraneal. • Cefalea asociada a focalidad neurológica: obliga asolicitarpruebasdeimagen. • Cefalea explosiva y de inicio brusco sobre todo si coincide con ejercicio físico o traumatismo: obligaadescartarsangradointracraneal. • Cefaleaasociadaafiebreyafectacióndelestado general: obliga a descartar proceso infeccioso subyacente. Medicinabasadaenlaevidencia Lamayoríadelaevidenciaserefierealamigraña 1 . Siguiendo los criterios del CEBM Centre for Evi- dence-Based Medicine de Oxford explicados en la introducción del libro existe una evidencia es- casa sobre el tratamiento no-farmacológico de la migraña como el frío local el reposo las técnicas de relajación 9 y la acupuntura 78 que resultan úti- lesenmuchosenfermosdemigraña.Cuentancon un grado de recomendación B. Muchos estudios 1 han comparado diferentes fármacos entre sí y és- tos con placebo y se han encontrado diferencias significativas. Así tienen un alto nivel de eviden- cia 14 nivel 1: datos obtenidos de ensayos clínicos controlados aleatorizados los AINE –como el áci- doacetilsalicílicoelibuprofenooelnaproxeno–y elparacetamoldeeficaciademostradaeneltrata- miento de las crisis. Clásicamente estos fármacos seasocianconantieméticosoprocinéticosporsu teórica mayor eficacia sin que de ello exista evi- dencia 17 nivel 5: opiniones de expertos.También existeunamuybuenaevidencianivel1encuan- to a la efectividad de los triptanes especialmente el sumatriptán 19 el fármaco más estudiado. Otros triptanes como rizatriptán eletriptán y almotrip- tán 21 tambiénhandemostradosueficacia. Poca es la evidencia que se atribuye a las combi- naciones de analgésicos y a fármacos como los opiáceos 1 obarbitúricosnivel3-4.Laergotamina no está recomendada en el tratamiento agudo de la migraña con un nivel de evidencia 1. Con respecto al tratamiento preventivo de la migra- ña los betabloqueantes y más específicamente el propranolol 26 y los antiepilépticos 27 disponen de un grado de recomendación A para su uso en cambio los antidepresivos tienen un grado de re- comendaciónBporloquedebenserdesegunda elección.Enlacefaleadetensión 1 sinembargoel fármaco de elección en la prevención de las crisis es la amitriptilina con un grado de recomenda- ción A. En la cefalea por abuso de analgésicos la mayoría de las recomendaciones están basadas en opiniones de expertos 1 nivel de evidencia 5. Respecto a la cefalea en racimos en la fase aguda laoxigenoterapiaylostriptanessonlostratamien- tos de elección con un grado de recomendación Amientrasqueparalaprevencióndelascrisislos tratamientos de elección son los corticoides o el verapamilo con un grado de recomendación A comoalternativasestánlalidocaínaintranasalyel octeótrideconungradoderecomendaciónB 5 .El litio y los antiepilépticos tienen un grado de reco- mendaciónBporloquesondesegundaelección. Por lo que se refiere a las pruebas de neuroima- gen 2 existe un grado de recomendación B 2 para los pacientes con alteraciones en la exploración neurológica las cefaleas de comienzo súbito y los pacientes VIH positivos. En cambio para los pacientes con cefalea de nueva aparición en ma- yoresde50añoselgradoderecomendaciónesC. Referenciasbibliográficas 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN. Diagnosis and management of headache in adults. A national clinical guideline. Edinburgh Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN 2008. 2. EdlowJAPanagosPDGodwinSAycols.AmericanCol- lege of Emergency Physicians. Clinical policy: critical is- suesintheevaluationandmanagementofadultpatients presenting to the emergency department with acute headache.AnnEmergMed2008524:407-436. 3. DowsonAJLipsombeSSenderJycols.Newguide- lines for the management of migraine in primary care.CurrMedResOpin200218:414-439. 4. McCroryDCGrayRN.Sumatriptánoralparalamigraña aguda revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Soft- wareLtd.Disponibleenhttp://www.update-software. com. Traducida deThe Cochrane Library 2008 Issue 3.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 5. May A Leone M Afra J y cols. EFNSTask Force. EFNS guidelinesonthetreatmentofclusterheadacheand othertrigeminalautonomiccephalalgias.EurJNeurol 20061310:1.066-1.077. 6. Warwick WI Neal JM. Beyond spinal headache: prophylaxis and treatment of low-pressure hea- dache syndromes. Reg Anesth Pain Med 2007 32 5: 455-461.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 171 Capítulo23 Mareoyvértigo J.TimonerAguileraM.LópezPérez CONTEXTO El mareo resulta en ocasiones una patología de difícil manejo por su dificultad en la interpretación delossignosysíntomas. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Lapérdidadeconcienciaacompañadadesíntomasvegetativosorientahaciaunposiblesíncopeva- sovagal/ortostático.Silossíntomashacenreferenciasobretodoasensaciónderotacióndeobjetos sevaloraráunposiblevértigo.Ladificultadparalabipedestaciónolamarchaessíntomadeposibles alteraciones motoras o de intoxicación de fármacos. Por último no hay que olvidar que situaciones de ansiedad o estrés pueden inducir una sintomatología similar. Se debe descartar siempre una complicación de alguna de las enfermedades que presente el paciente como la hipoglucemia en losdiabéticoslacrisishipertensivaenloshipertensosetc. MANEJOCLÍNICO Enloscasosdesíncopehayqueevitarlacausadesencadenante.Enelvértigosedebedescartarsu posibleorigencentralyutilizarsedantesvestibularesduranteuncortoperíododetiempo.Esconve- nientevalorartécnicasdepsicoterapiabreveenloscasosdeansiedad. RECOMENDACIONESPARALAPRÁCTICACLÍNICA Elsulpirideesútilenelcontroldelvértigodecualquieretiología.Larehabilitaciónvestibularmejora lasintomatologíaendeterminadosgruposdepacientes.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo23.Mareoyvértigo 172 Definición El mareo constituye un síntoma muy frecuente y a menudo engorroso para los pacientes que al- canza diferentes significados en función del pre- dominio de unas u otras características. Se puede clasificaren4grandescategorías 1 : • Desvanecimiento síncope/presíncope o des- mayo. Es muy frecuente y se debe a una altera- ción momentánea de la circulación sanguínea que acarrea una caída pasajera de la tensión arterial. La persona afectada empalidece puede perder totalmente el conocimiento o aparecer sudoraciónprofusa 2 . • Vértigo.Consisteenunasensacióndemovimien- to normalmente rotatorio del propio paciente o de los objetos que lo rodean. Se acompaña de cortejo vegetativo inestabilidad y nistagmus. No haypérdidadeconciencia. • Desequilibrio.Apareceunadificultadenlamar- cha en el mantenimiento de la posición y en la coordinación. El cuadro se produce al caminar y en la bipedestación y desaparece con la sedes- taciónyeldecúbito 3 . • Mareo indefinido. Se produce aturdimiento y confusiónmaldefinida. Preguntasclave • ¿Cuándosehainiciadoycuántohadurado • ¿Seacompañadesensacióndemovimiento • ¿Presentaalgúnsíntomavegetativovómitossu- doraciónosensacióndepalpitaciones • ¿Puedemantenersedepiesinperderelequilibrio Exploracióndirigida Hay que basarse en una inspección general ade- más de en la exploración neurológica Romberg marcha y nistagmus y la exploración otológica si sesospechavértigoperiférico. Si el episodio no se encuadra en ninguna de las exploraciones anteriores se deberán tener en cuenta4elementos: • Hipotensiónortostática. • Hiperventilación. • Pruebasvestibulares. • ManiobradeValsalva. Aproximacióndiagnósticainicial Si aparece pérdida de conciencia precedida de síntomas vegetativos sudoración astenia o alte- ración de la visión recuperándose sin alteración neurológica o estado confusional se sospechará queelprocesoesunposiblesíncope. Hayquedistinguirentresíncopevasovagalsiem- pre relacionado con un factor desencadenante como dolor estrés fiebre etc. y síncope ortostá- tico puede relacionarse con procesos de mayor importancia como deshidratación hemorragias enfermedadesneurológicasarritmiasofármacos. En el vértigo hay que diferenciar si es de origen periféricoodeorigencentral 45 . El más frecuente es el vértigo posicional paroxís- tico benigno de origen periférico idiopático en el 50 de los casos. Es un cuadro de vértigo de unos segundosdeduraciónqueaparececonloscambios posturales y no se acompaña de hipoacusia ni de acúfenos. Puede recurrir durante unos meses pero conmenorfrecuenciaqueenlasprimerassemanas. Los criterios diagnósticos son la aparición de vérti- goyelnistagmoconlamaniobradeDix-Hallpike.Si la sintomatología es clara no son necesarias prue- bascomplementariasradiológicasnivestibulares 4 . En el caso del vértigo central se suele acompañar dealteracionesdeorigencerebelosoodeltronco encefálico 5 tablas1y2. Cuando el paciente presenta dificultad para mante- nersedepieoalteraciónenlamarchasesospechará desequilibrio.Estacaracterísticaesmuyfrecuenteen ancianos en los que los déficit multisensoriales son predominantes déficit auditivo visual. La toxicidad de algunos fármacos puede desencadenarlo calcio- antagonistashipnóticosbetabloqueantesetc. 6 . El mareo indefinido sin síncope ni vértigo es fre- cuente en personas ansiosas estresadas o con cuadros depresivos leves o subclínicos y puede reflejar un trastorno de somatización. Otras ve- ces puede darse en personas que sufren migraña agotamientoestréslaboralinsomnioetc. La hiperventilación es una causa ocasional de esta sensación de mareo. La frecuencia respirato- ria habitual es de unas 15 veces por minuto y la cantidaddeairequesemueveencadarespiración es de unos 05 litros. No hay que olvidar descartar situaciones como acidosis metabólica encefalo- patíahepáticaoinfeccionesyaquepuedenindu- cirunaumentodelafrecuenciarespiratoria.

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Capítulo23.Mareoyvértigo LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 173 Manejoclínico 1.Pérdidadeconcienciaenbipedestacióno sedestaciónnuncaendecúbitonideforma bruscaysinrelaciónconelesfuerzo:posible síncope Se debe descartar síncope en relación con la hiper- sensibilidad del seno carotídeo frecuente en ancia- nos y asociado a patología cervical y fármacos. Se actuará según la causa que lo ha provocado –dolor estrés fiebre etc.– y se proporcionará una hoja de consejosconrecomendacionesgeneralesanexo1. Sólo en aquellos casos en los que el síncope per- turbe la actividad habitual del sujeto se utilizarán fármacos.Enpacientesconbradicardiasevalorará el uso de anticolinérgicos y en casos excepciona- leslaimplantacióndeunmarcapasos. El síncope ortostático coincide frecuentemente con uncambioposturalysedaenbipedestación.Sepro- porcionarán consejos higiénico-dietéticos anexo y sedescartaráconanterioridadunapatologíaneuro- lógicaexploraciónneurológicabásicaocardiológi- caarritmiasbloqueosA-Vbradicardias 78 . 2.Sensacióndemovimientorotatorio Implicará desde el principio realizar maniobras de exploracióndelvértigoydiferenciarsuorigencen- traloperiférico.Eneltratamientodelvértigoperifé- rico se recomiendan sedantes vestibulares durante la fase aguda y si es de gran intensidad siempre durante breve tiempo ya que su uso prolongado dificulta la compensación central del vértigo aun- queconvienerecordarquesueleevolucionarhacia lacuraciónespontáneaenunosdías 49 . La maniobra de Epley también conocida como ma- niobradereposicióndeotolitossebasaendesplazar dichos otolitos por el canal semicircular posterior el afectado en el 90 de los casos hacia la extremidad no-ampulardelcanalparaquesedisuelvanydesapa- rezcalaclínica.Ladesaparicióndelvértigotraslarea- lizacióndelamaniobraesundatodiagnósticomás 9 . Para decidir qué fármaco utilizar hay que basarse en el conocimiento de los efectos de éste en la gravedad del episodio de vértigo y en su evolu- ción. En una crisis leve o moderada es útil el sul- piride 50 mg/8h por vía oral o el dimenhidrina- to. Si la sintomatología vegetativa es intensa se puede utilizar la tietilperazina 65 mg/8h por vía rectal o el dimenhidrinato 100 mg/8h. En crisis graveselsulpiridepuedeadministrarseporvíain- Tabla1.Característicasdelvértigoperiféricoy central Características Vértigo periférico Vértigocentral Inicio Brusco Progresivo Frecuencia Ocasional Constante Gravedad Intensa Moderada-leve Nistagmus Bilateral Unibilateral • Tipo Horizontal/rotatorio Multidireccional vertical • Eje Mejorafijandola mirada Nosemodifica • Faserápida Contralateralala lesión Cambiante • Romberg Ipsilateral Indistintoenambos lados Movimientosde cabeza Aumentanel vértigo Noaumentanel vértigo Síntomas vegetativos Intensos Leves Síntomasauditivos Aveces Pocofrecuentes Pérdidade conciencia No Posible Tablaresumenmodificadodelareferencia5. Tabla2.Cuadrosclínicosmásfrecuentesenel vértigo Vértigoperiférico Vértigocentral Vértigoposicionalbenigno Laberintitis Otitis Neuronitisvestibular EnfermedaddeMénière Toxicidadfarmacológica Otros:barotraumavasculistis lupuseritematoso Esclerosismúltiple Epilepsiatemporal Fármacosytóxicos NeurinomadelVIIIpar Accidentecerebrovascular agudo Migraña Tablaresumenmodificadodelareferencia5.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo23.Mareoyvértigo 174 tramuscular 100 mg/8-12h asociado a diazepam 5mg/8h.Silosvómitossonpersistentessedebe asociardomperidonaometoclopramida 4 . Dentro del grupo de los fármacos antivertiginosos se encuentran varios subgrupos que se comentan a continuación. Una vez controlado el síntoma el tratamientoseefectuaráenfuncióndesuetiología. Sedantesvestibulares • Anticolinérgicos. Son útiles en la cinetosis. No están indicados en ancianos por sus efectos se- cundarios. • Antihistamínicosantih1.Poseenunefectoanti- vertiginoso por su actividad anticolinérgica.Tam- bién resultan útiles en la cinetosis. Su efecto se- cundariomásimportanteesunamayorsedación. • Neurolépticos - Las fenotiacinas tienen un efecto antihista- mínico anticolinérgico y antidopaminérgico y son útiles en caso de vómitos intensos pero algunascomolatietilperazinarectalprovocan efectossecundariosimportantes. -Elsulpirideresultadeutilidadenelcontroldel vértigodecualquieretiología. - Las benzodiacepinas también proporcionan unposibleefectoalsersupresorasdelaactivi- dadFRyporsuactividadgabérgica. Vasodilatadores Parece que el efecto antivertiginoso de los vasodi- latadores podría ser debido a que también poseen ciertaactividadantihistamínica.Noestánexentosde efectos secundarios y resultan ser menos eficaces quelabetahistina.Suefectoantivertiginososeacha- caalavasodilatacióndelamicrocirculacióndeloído. Betahistina Es un fármaco análogo de la L-histidina agonista parcialH1yantagonistaparcialH3. Su efecto antivertiginoso se relaciona con la va- sodilatación que produce en el oído interno y el laberintoaunquepodríadebersealefectofacilita- dodelatransmisiónhistaminérgicayaqueincre- mentalavigilancia. 3.Sospechadevértigocentral Sedebederivaralpacientealhospitaldereferencia. 4.Incapacidadparamantenerlaposiciónerecta sinpercepcióndemovimientosrotatorios Esta situación implica descartar 3 tipos de pato- logías: • Distorsióndelapercepción.Setendráencuen- ta la edad del paciente y sus limitaciones senso- riales: disminución de la audición menor visión etc.Losfactoresderiesgocomoelalcoholismoy ladiabetesmellituspuedendesembocarenuna neuropatíaperiférica. • Lesióncorticalocerebelosa. Las maniobras de ex- ploraciónneurológicasonmuyimportantesenesta patologíaRombergmarchacoordinación 10 etc.. • Artropatía o lesión motora eferente. Es el caso de la patología mioesquelética la apraxia corti- callasalteracionesextrapiramidalesetc. Lapersistenciadelasintomatologíarequierelarealiza- cióndeestudioscomplementariospruebasanalíticas bioquímica hemograma velocidad de sedimenta- ciónglobularanálisisdeorinaelementaletc.ytécni- casdeimagentomografíaaxialcomputerizadareso- nanciamagnéticanuclearoelectromiografía. Enfuncióndelosresultadosydelaconfirmacióndel diagnósticoseiniciaránlostratamientosespecíficos 45 . 5.Mareoindefinido Si el cuadro no puede incluirse en ninguno de los apartados anteriores se sospechará inicialmente una dificultad para expresar de forma adecuada dicha sensación o bien una forma atípica de los cuadrosanteriores 11 . La persistencia del síntoma o la ausencia de me- joría junto con la aparición de síntomas ansiosos palpitaciones sequedad de boca angustia ha- rán sospechar un origen psicógeno de la enfer- medad. Las técnicas de psicoterapia breve suelen obtenerbuenosresultadosenestoscasos. Seguimientoyprecauciones No se debe restar importancia a los síntomas de mareoquedescribeunpacienteyaqueesunaclí- nicaincapacitanteyenocasionespuedeserlama- nifestacióndepatologíassubyacentesimportantes bloqueoAVneuropatíasíndromeansioso 6 . Si la patología no desaparece en 3 ó 4 días tras realizarrecomendacionesoconsejoshayqueree- valuar al paciente y realizar una exhaustiva explo- raciónneurológicaycardiológica 5121314 .

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Capítulo23.Mareoyvértigo LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 175 Recomendacionesparalapráctica clínica Dentro del grupo de los fármacos antivertigino- sosdestacanlosdescritosacontinuación. Sedantesvestibulares • Sulpiride.Esútilenelcontroldelvértigodecual- quier etiología. El número necesario de pacien- tes para tratar NNT es de 3 y presenta escasos efectos secundarios. Se recomienda utilizarlo duranteuntiempolimitado 15 . • Benzodiacepinas.Nosehademostradosuefec- to antivertiginoso no hay ensayos clínicos con- trolados. Vasodilatadores No parece indicado el uso de vasodilatadores en el tratamiento sintomático del vértigo porque no hay evidencia de que un aumento del riego san- guíneococleovestibularreduzcaelvértigo. Betahistina En el vértigo paroxístico recurrente con o sin síntomas cocleares es de elección la betahistina frentealaflunaricinaniveldeevidencia1NNT:2 y es mejor que el placebo en el tratamiento del síndromedeMénière 161718 . ManiobradeEpley Sehacomprobadoenunmetaanálisisrealizadoen 2010quelamaniobradeEpleyeseficazenpacien- tesconvértigoposicionalparoxísticobenigno 19 . Informaciónsobreeldesvanecimiento • Eldesvanecimientovahídoosíncopeconoci- dotambiéncomodesmayoesmuyfrecuente y se debe a una alteración momentánea de la circulación sanguínea que acarrea una caída pasajeradelatensiónarterial. • Las causas son muy variadas: emociones fuertes situaciones de estrés agudo visiones desagradables incorporaciones bruscas per- manencia muchas horas de pie al sol o en ambientes muy cargados y calurosos etc. • Estosdesvanecimientossonlosmáscomunes no entrañan gravedad alguna y tampoco re- quierentratamientomédico. • Existen otras causas como alteración del rit- mo cardíaco deshidratación o alteraciones neurológicas que pueden ocasionarlos y que sírequierendeunavaloraciónmédica. • Notienequeiralmédicosisólosehadesma- yado 1 vez y goza de buena salud. Los des- mayos son comunes y habitualmente no son importantes. Sin embargo si tiene problemas serios especialmente relacionados con el co- razón la presión alta o la diabetes sí que de- bería ir. Vaya siempre al médico si los desma- yosseasocianconestosotrossíntomas: - Latidosdecorazónirregulares. - Dolordepecho. - Dificultadalrespirar. - Ataquerepentinosinseñasdeadvertencia. - Visiónborrosa. - Confusión. - Dificultadalhablar. - Desmayosalvoltearlacabeza. - Desmayosreincidentesmásde1vezen1mes. Quéhacerencasodemareo • Sinotaquevaadesmayarseacuéstese. • Sinopuedeacostarsesiénteseeinclinelaca- bezahastasusrodillasparaayudarenelfluido desangrealcerebro. • Espereasentirsemejorparalevantarse. Medidaspreventivasparaevitarelmareo • Aumentelaingestadelíquidos. • Realice los cambios de postura incorporarse enlacamalevantarsedespuésdecomerlen- tamentesinprisas. • Evitemovimientosbruscosconlacabeza. • Elimineodisminuyalassituacionesquelepro- voquenansiedadoestrés. • Evite actividades peligrosas como conducir cuandonotelasensacióndemareo. AnExO1.Consejosparapacientessobreelmareo

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo23.Mareoyvértigo 176 Rehabilitaciónposturalyvestibular Estaterapiahademostradoenalgunasseriesdepa- cientes una mejoría sintomática una disminución de las caídas por el mareo y un aumento en la in- dependenciadelasactividadeshabituales 202122232425 . La rehabilitación vestibular obtiene beneficios en pacientescon lesionestantoperiféricascomocen- trales lesiones periféricas unilaterales como neuri- tis o laberintitis o cuando no se obtienen buenos resultados con la cirugía periférica unilateral neu- rectomíalaberintectomía 1819 . Referenciasbibliográficas 1. Kerber KA Fendrick AM. The evidence base for the evaluation and management of dizziness. J Eval Clin Pract2010161:186-191. 2. Kuorke K. Causes of persistent diziness. Ann Int Med 1992711:898-904. 3. Canal Santos R Casabella Abril BTamayo Ojeda C. El mareoenelpacienteanciano.FMC19946:354-358. 4. Bhattacharyya N Baugh RF Orvidas L y cols. Ameri- canAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSur- gery Foundation. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head NeckSurg20081395supl.4:S47-81. 5. Lempert T Bronstein A. Management of common central vestibular disorders. Curr Opin Otolaryngol HeadNeckSurg2010185:436-440. 6. RascolO.Antivertigomedicationsanddrug-inducedverti- go.Apharmacologicalreview.Drugs1995505:777-791. 7. LinzerMyangEHEstesNAWangPVorperianVRKa- poor WN. Diagnosing syncope. Part 2: Unexplained syncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med 1997127:76-86. 8. BarriosBlandinoASantosCondeMASánchez-Suárez López C Gavilanes Plasencia J. Mareo síncope y vér- tigo. En: M. S. Acedo Gutiérrez A. Barrios Blandino R. Díaz Simón S. Orche Galindo R. M. Sanz García. Man- ual de diagnóstico y terapeútica médica 4ª edición. HospitalUniversitario12deOctubre199899-110. 9. Hilton M Pinder D. La maniobra de Epley reposi-cio- namiento canalicular para el vértigo posicional paro- xístico benigno revisión Cochrane traducida. En: La BibliotecaCochranePlus2008número4.Oxford:Up- dateSoftwareLtd.Disponibleenhttp://www.update- software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008Issue3.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 10. SalazarMJ.Mareoyvértigo.En:Guíadeactuaciónen atención primaria. Sociedad Española de Medicina deFamiliayComunitaria1999160-166. 11. BalohRW.Thedizzypatient.PostgradMed1999105 2:161-164167-172. 12. BathAPWalshRMRanalliPycols.Experiencefromamul- tidisciplinary“dizzy”clinic.AmJOtol2000211:92-97. 13. Campillos Páez T Sanlaureano Palomero T González Melón E Vallés Ugarte ML. Doctor estoy mareada. Medicinageneral200134:452-455. 14. HanleyKO’DowdTConsidineN.Asystematicreviewof vertigoinprimarycare.BrJGenPract200151:666-671. 15. López Amado M Plaza Mayor G Sanabria Brossart J. Paciente con vértigo. FMC. Form Med Contin Aten Prim20029:12-14. 16. Hinman MR. Comparison of two short term balance training programs for community-dwelling older adults.JGeriatricPhysTher2002253:10-15. 17. García-Albea Ristol E. Vértigo. Medicine 2004 9: 1.503-1.511. 18. Vázquez Miralles JM Sánchez Migallón MJ yusta Iz- quierdo A. Vértigo y sensación de inestabilidad. En: A.yusta Izquierdo dir. Guía de neurología para aten- ciónprimaria.Edide2004. 19. Prim Espada MP De Diego Sastre JI Pérez-Fernández E. Metaanálisis sobre la eficacia de la maniobra de Epley en el vértigo posicional paroxístico benigno. Neurología2010255:295-299. 20. Cohen H Kimball KT. Increased independence and decreasedvertigoaftervestibularrehabilitation.Oto- laryngolHeadNeckSurg2003128:60-70. 21. Smith T. La rehabilitación vestibular es una terapia efectiva para los mareos crónicos en atención pri- maria.Evidactualpráctambul20058:72.Comentado de:L.yardleyM.Donovan-Hallycols.Effectivenessof primary care-based vestibular rehabilitation for chro- nicdizziness.AnnInternMed2004141:598-605. 22. DieterichM.Easyinexpensiveandeffective:vestibu- lar exercises for balance control. Editorial. Annals In- ternMed2004141:8. 23. TopuzOTopuzBArdıçFNycols.Efficacyofvestibu- larrehabilitationonchronicunilateralvestibulardys- function.ClinicalRehabilitation200418:76-83. 24. Porta Etessam J Arrieta Antón E. Mareo y vértigo. En: V. M. González Rodríguez coordinador. Neuropraxis. Curso práctico de neurología en atención primaria. LaboratoriosAlmirall2005. 25. Hillier SL Hollohan V. Rehabilitación vestibular para el trastornovestibularperiféricounilateralrevisiónCochrane traducida.En:LaBibliotecaCochranePlus2008número 4.Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleenhttp://www. update-software.com.TraducidadeTheCochraneLibrary 2008Issue3.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 26. Manualtherapytreatmentofcervicogenicdizziness: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 20031281:60-70. 27. Pérez N Martín E García-Tapia R. Dizziness: relating the severity of vertigo to the degree of handicap by measuring vestibular impairment. Otolaryngol Head NeckSurg2003128:372-381.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 177 Capítulo24 Lesionescutáneas M.C.GalindoSolerF.SantamaríadelaRicaR.VerlezzaIglesias CONTEXTO Unaltoporcentajedelospacientesqueacudenalaconsultadeatenciónprimariaconunaerupción cutánea son derivados al dermatólogo para la realización de una biopsia de una lesión sospechosa paralaconfirmacióndeunasospechadiagnósticaoparaestablecereldiagnósticodeunalesiónde origendesconocido.Eldiagnósticorealizadoenlaatenciónprimariaparececoncordarenun57de loscasosconelrealizadoporelespecialista.Esimportantetenerconocimientosclarosyprecisosde laslesionesdermatológicasparasabertratarcorrectamentelaspatologíaslevesodetectaraquellas decaráctermalignocuyodiagnósticoprecozdeterminasuevolución. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL La realización de una correcta historia clínica con la recogida de los datos necesarios para poder llegar a un buen diagnóstico es esencial. El inicio de las lesiones así como su duración y sus carac- terísticas orientarán hacia una sospecha diagnóstica con la que se enfocará con criterio científico eltratamientoadecuado. MANEJOCLÍNICO Cada patología precisará un tratamiento individualizado. Las medidas generales con las que se evi- tanlosfactoresdesencadenantesoagravantesyeltratamientocorticoideoy/oantiinfecciosotópico uoralsondeusocomúnenlamayoríadelaspatologíasabordadasenestecapítulo. RECOMENDACIONESPARALAPRÁCTICACLÍNICA Estudios aleatorizados controlados han mostrado que el aciclovir oral reduce ligeramente la dura- cióndelossíntomaseldolorylasrecurrenciasdelherpeslabial.Sehanencontradopocasevidencias delbeneficioenelusodeagentesantiviralestópicosenlafaseprecozdedichapatología. Aunquelaminociclinapareceseruntratamientoefectivoparaelacnévulgarmoderadonoexisten evidenciasenlasrevisionesclínicasrealizadasquejustifiquensuusocontinuadocomoprimeralínea detratamiento. En el tratamiento de la escabiosis la evidencia de que la permetrina es más efectiva que el lindano espococonsistente. La fototerapia con rayos UVB y psoralenos es efectiva en el tratamiento de la psoriasis y en su man- tenimientoalargoplazoaunqueaumentaelriesgodedesarrollarcarcinomadecélulasescamosas. Hay evidencia de que la ciclosporina mejora la psoriasis pero su uso en el tratamiento de manteni- mientotieneescasautilidaddemostrada.Losefectosalargoplazodeotrostratamientossistémicos noestánclaramentedemostrados. El uso de corticoides tópicos en la dermatitis atópica mejora los síntomas y es seguro a corto plazo. No hay evidencia probada que muestre que la utilización rutinaria de preparaciones de agentes antimicrobianos con esteroides tópicos suponga un beneficio adicional. El uso concomitante de emolientesycorticoidestópicosparamejorarlasintomatologíacuentaconunaevidencialimitada.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo24.Lesionescutáneas 178 Porloquerespectaalamicosiseltratamientooralseusaenafeccionescrónicasocuandoeltópico hafracasado. Noexisteuntratamientosistémicoeficazparaelmelanomacutáneometastático. Noexisteuntratamientoidóneoparatratarelpénfigovulgaroelfoliáceo. Los médicos deben conocer y controlar la presión arterial de los pacientes en tratamiento con ci- closporina. Paralosestadoshiperandrogénicoslaespironolactonasepuedeconsiderarcomoalternativaalace- tatodeciproteronayalfinasteride. Definición Una lesión cutánea es un conjunto de síntomas y signosqueexpresanuntrastornodelapielanejos cutáneosy/odelasmucosas. Preguntasclave • ¿Desdecuándoleocurre • ¿Quélocalizaciónyaspectoteníalalesióninicial- mente en relación con la localización y aspecto actuales • ¿Se acompaña de picor dolor u otros síntomas localesy/ogenerales • ¿Ha tenido contacto con animales cosméticos fármacosetc. • ¿Haviajadorecientemente • ¿Haestadoexpuestoalsol • ¿Tiene algún antecedente familiar y/o personal deenfermedadesdelapiel • ¿Ha seguido algún tratamiento ¿Cuál ha sido la respuesta Exploracióndirigida Se deben estudiar las características de la lesión: localización aspecto clínico lesión elemental y sintomatologíaacompañante. Aproximacióndiagnósticainicial La lesión elemental orienta en la búsqueda del diagnóstico. Ante unalesiónmaculosa lesión mayor de 1 cm sin relieve se debe sospechar pitiriasis versicolor o vitíligo si hay hipopigmentación. La presencia de una lesión hiperpigmentada orienta hacia el diagnóstico de púrpura no desaparece a la vi- tropresión angiomas planos manchas café con leche dermatosis inflamatorias y/o secundarias a fármacosopitiriasisrosadadeGibertentreotras. Las lesiones papulosas mayores de 1 cm con relievepalpablesugierenpsoriasisolíquenplano cuandohay descamacióny componente inflama- torio asociado verrugas si la superficie es áspera granuloma anular eritema multiforme dermatitis atópicaetc. La presencia de nódulos lesiones profundas que sepalpandeformasencillaorientahaciamelano- manodularqueratoacantomaopaniculitis. Las lesiones vesiculosas mayores de 05 cm de contenido líquido dirigen hacia la sospecha de in- feccionesherpéticasdermatitisyeccemasdecon- tacto dermatitis atópica o sarna como etiologías másfrecuentes. Se debe pensar en psoriasis tiña o dermatitis se- borreicaanteunalesióndescamativa. Se pueden ver lesiones costrosas en las lesiones por rascado y sobre carcinomas basocelulares y amarillentasenelimpétigocontagioso. Las erosiones suelen ser producidas por rascado en las dermatosis pruriginosas dermatitis atópica y sarna en las que también es frecuente lalique- nificación. Las lesiones habonosas son características de la urticaria habón o roncha de duración fugaz me- norde24horasydelaspicadurasdeinsectos.

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Capítulo24.Lesionescutáneas LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 179 Manejoclínico 1.Lesionespapuloescamosas 1.1.Lesionesmaculopapulosasrosadasovales conzonacentralasalmonadaescasamente descamativarodeadaporunhalo eritematosoconbordeescamosolocalizadas eneltroncoylaparteproximaldelas extremidadesasintomáticasoligeramente pruriginosasprecedidasen1-2semanaspor unalesiónúnicaovaladademayortamaño manchaheráldicalocalizadaeneltroncoy desimilarescaracterísticasalresto:sospecha depitiriasisrosadadeGibert Estas lesiones desaparecen espontáneamente en 4-6semanassindejarsecuelas.Sedebenusarcor- ticoides tópicos hidrocortisona en loción al 25 y/oantihistamínicosoralesenloscasosdeprurito molesto 123 . 1.2.Erupcióncutáneaconmaculopápulas eritematodescamativasquesólooriginanun ligeropruritolocalizadaenlascejaslaregión interciliarlossurcosnasogenianoslosbordes palpebraleselcuerocabelludolazona retroauricularelconductoauditivoexterno lapartesuperiordetroncoylospliegues corporalesconcursocrónicoyrecidivante: sospechadedermatitisseborreica El cuero cabelludo se descostrará si es preciso con aceite salicílico al 5 y se lavará con champú de ketoconazol 2 veces por semana y posterior- mente 1 vez a la semana de forma indefinida. Se utilizará ketoconazol en crema e hidrocortisona 25 cada 12 horas en los períodos inflamatorios. Nosedebenutilizarcorticoidestópicosenlasble- faritisseborreicasporelriesgodeproducircatara- tasoglaucoma 34 . 1.3.Lesioneseritematoescamosasenformade pápulasplacasopústulasbiendelimitadas conmarcadadescamaciónnacarada distribuidasprincipalmenteenzonasde continuostraumatismosmínimosenzonas deextensiónconevoluciónenbrotes irregularesydeintensidaddiversa:sospecha depsoriasis Se realiza diagnóstico diferencial con la dermati- tisseborreicalapitiriasisrosadalacandidiasisyel uso de algunos fármacos betabloqueantes sales de oro y metildopa. El tratamiento debe ser per- sonalizadoydependedediversosfactores:tipode psoriasis localización estadio de la enfermedad y extensión entre otros. Como medidas generales se aconsejará la toma de sol una alimentación rica en vitamina A y omega 3 y la evitación de situaciones de tensión emocional. El tratamien- to tópico se realizará con queratolíticos vaselina salicílica al 3 urea del 10-30 corticoides y/o calcipotriol.Loscasosdepsoriasismuyextensaso resistentes al tratamiento pautado se derivarán al especialista 256 . 1.4.Presenciadepápulasfirmesdesuperficie hiperqueratósicaconvegetacionesdehasta unos10mmdetamañolocalizadasenzonas sometidasatraumatismosmanosdedos rodillas:sospechadeverrugasvulgares El tratamiento de elección es el ácido salicílico 5-20 el nitrógeno líquido o la electrocoagula- ción. Las verrugas planas no precisan tratamiento ya que desaparecen espontáneamente si bien se puede aplicar nitrógeno líquido y crema de ácido retinoicoal011vezaldía 12 . Lasverrugasplantares se presentan como pápu- lasdecrecimientoendofíticoconsuperficiehiper- queratósicaquemuestranunacompletaausencia de dermatoglifos. El tratamiento se realiza con apósitosdeácidosalicílicoal40durante1sema- naseguidodenitrógenolíquido 12 . La localización en zonas genitales obliga a des- cartar la existencia de otras enfermedades de transmisión sexual. El tratamiento consiste en la aplicación semanal durante 1 ó 2 meses de tin- tura de benzoína con podofilino al 15-25 pro- tegiendo la piel sana con vaselina. La zona debe lavarse a las 6 u 8 horas del tratamiento. El uso de nitrógeno líquido y/o electrocoagulación puede ser necesario en lesiones gigantes alrededor del anoyenlavulva 12 . 1.5.Otros Otros trastornos menos frecuentes son el liquen plano pápulas pruriginosas en zonas de flexión ylamilaria.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo24.Lesionescutáneas 180 2.Lesionesvesiculoampollosas 2.1.Lesiónmucocutáneacaracterizadapor vesículasagrupadasenracimolocalizadas enlazonaperioralintraoralyperigenital recurrentesenlamismalocalizaciónque producenescozorylevedolorimiento: sospechadeherpessimple Laevidenciasobreelbeneficiodelusodeantivira- les tópicos es limitada ya que sólo parece reducir la duración de los síntomas en el herpes labial 7 .El uso de aciclovir oral está indicado en la primoin- fecciónyenelherpesgenitalrecidivante 1 . 2.2.Vesículasaisladasydispersas muypruriginosaslocalizadas predominantementeeneltroncode extensióncentrífugaconpresencia simultáneadelesionesendistintosestadios evolutivosvesículaspústulasycostras: sospechadevaricela Eltratamientoserásintomático.Lospacientescon neumonitisinmunocomprometidosylasmujeres ensutercertrimestredeembarazodeberánserre- mitidosparaunavaloraciónhospitalaria 13 . 2.3.Vesículasagrupadassobreunabase eritematoedematosadedistribución metaméricaunilateralylinealprecedidas frecuentementededolorehiperestesia: sospechadeherpeszóster Se realizará tratamiento sintomático con analgé- sicos y fomentos antisépticos permanganato o agua de Burow cada 4-6 horas. El uso de aciclo- vir oral se reserva para los pacientes mayores de 65 años y para los casos de afectación oftálmica antes de las primeras 48-72 horas del inicio del cuadro 1 . 2.4.Lesionesvesiculoampollosasintensamente pruriginosasdurasquesedesecan descamanyfisuranqueafectanlascaras lateralesdelosdedosdelasmanoslas plantasylaspalmasdeadolescentesy jóvenesyevolucionanenbrotesenveranoy primavera:sospechadeeccemadishidrótico Su resolución será espontánea si es leve. Se usará corticoterapia tópica para el prurito y soluciones antiséptico-astringentesparadesecarlaslesiones 3 . En cualquier tipo de eccema si existe sobreinfec- ciónañadidasedebepautarantibioterapiatópica u oral y reservar el uso de corticoides sistémicos paraloscasosgraves 8 . 2.5.Otros Otros cuadros menos frecuentes son: dermatitis herpetiforme penfigoide pénfigo eritema multi- formenecrolisisepidérmicayepidermolisisbullosa. 3.Erupcionesmaculares 3.1.Erupcióncutáneasinafectacióndelas mucosasdepocosdíasdeevolución morbiliformeroseoliformeoescarlatiniforme diseminadaypruriginosadedistribución simétricaypredominiotroncalconbuen estadogeneral:sospechadelesiónsecundaria aingestademedicamentos Será preciso interrogar al paciente acerca de la ingesta de nuevos fármacos en los últimos 7-15 días ampicilina y otras penicilinas sulfami- daspirazolonasdifenilhidantoínafenilbutazona carbamacepina. Así mismo se sospechará una lesión secundaria a ingesta de medicamentos ante una lesión eritematosa eritematoedemato- saoampollosaúnicaomúltiplebiendelimitada y recidivante en la misma localización tras la in- gestadedichofármacofenolftaleínasulfamidas paracetamol ácido acetilsalicílico tetraciclinas barbitúricos benzodiacepinas anticonceptivos orales etc.. Se realizará tratamiento sintomático antihistamínicos se interrumpirá la toma del fármaco y se valorará el uso de corticoides sisté- micos según la gravedad del cuadro 3 . 3.2.Máculasopápulasquenodesaparecena lavitropresióndepocosdíasdeevolucióny cuyocolorsemodificadesdeelrojointenso haciatonalidadesverdoso-amarillentas queapareceenunpacientedeedadmediao avanzadaenpiernaspiesyzonasdepresión: sospechadetrastornohemostásicopúrpura Será preciso someter al paciente a un estudio es- pecífico que establezca la etiopatogenia del pro- cesoparasufiliaciónytratamientoadecuado 3 .

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Capítulo24.Lesionescutáneas LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 181 4.Erupcionesurticariales 4.1.Lesionespapulosasoenformadeplacas eritematoedematosasmuypruriginosasy evanescentesybiendelimitadasencualquier localizacióndenúmerotamañomorfologíay coloraciónvariableconeláreacentralblanca rodeadadeunhaloeritematosoenlaslesiones demayortamaño:sospechadeurticaria Característicamente el habón desaparece en me- nos de 24 horas y aparece en otras localizaciones. Se utilizarán antihistamínicos no-sedantes por vía oral y en caso de que el cuadro sea moderado- gravelaprimeradosisseadministraráporvíaintra- muscular. Si el prurito no cede se podrá cambiar a otroantiH 1 delmismogrupoasociarotroantiH 1 de diferentegrupooañadirunantiH 2 . 9 Encasosdeur- ticaria grave se asociarán también corticoides por vía intramuscular y se pautarán dosis decrecientes de corticoides orales como mantenimiento. Ade- más se deberán evitar los factores desencadenan- tes o agravantes antiinflamatorios no-esteroideos alcohol calor alimentación específica etc.. Será prioritario vigilar los síntomas respiratorios y/o de shock anafiláctico para administrar precozmente adrenalina subcutánea 03-05 cm 3 al 1/1000. Se repetirá la dosis a los 5 minutos si no hay mejoría ysederivaráposteriormenteelpacientealhospital parasucontrolyseguimiento 23 . 4.2.Gestanteprimigestaconerupciónpolimorfa quecomienzaconpápulasurticariformesy afectaaestríasdedistensiónqueevolucionan hacialesionesdedistintamorfologíase resuelvencondescamación:sospechade erupciónpolimorfadelembarazo Este trastorno se produce en 1 de cada 10 emba- razos. Es autolimitado aunque pueden utilizarse antihistamínicos dexclorfeniramina a partir del segundotrimestreasícomocorticoidestópicos 3 . 5.Lesionespruriginosas 5.1.Lesionespruriginosasodolorosasenzonas descubiertasconmorfologíavariablemás frecuentementepápulasypapulovesículas dedisposiciónlinealengrupooenzig-zag: sospechadepicadurasporartrópodos Seaplicaráfríolocalanalgesiaycuraslocalesjun- to con antihistamínicos y/o corticoides tópicos segúnlasintomatología. Se debe realizar profilaxis antitetánica en el caso depicadurasdearañasyescorpiones 3 . 5.2.Erupciónpapulosaymuypruriginosamás intensaporlanochelocalizadaeneltronco losbrazoslasmanoslaspiernasy/oelpene conposiblesvesículasconsurcostuneliformes enlosplieguesinterdigitales:sospechade escabiosis Eltratamientoconsisteenlaaplicacióndelindano al 1 o de permetrina al 5 en crema al pacien- te su pareja sexual y otras personas que convivan con él. La aplicación será nocturna tras un baño caliente. Se repetirá el tratamiento tras 24 horas y al cabo de 1 semana. Se cambiará la ropa de la cama y la ropa interior. Ante una dermatitis irri- tativa o un síndrome posescabiótico se pautarán antihistamínicos 1310 . 5.3.Otros Otras entidades que se deben tener en cuenta son: prurito secundario a enfermedades sisté- micas liquen simple crónico y pediculosis entre otras. 6.Dermatitis 6.1.Broteagudodelesioneshúmedasexudativas eritematosasedematosasypruriginosas enmanosocara:sospechadeeccemade contactoirritativooalérgico En primer lugar se debe identificar y eliminar el agentecausal.Despuésseaplicancurashúmedas evitando el rascado con antihistamínicos sedan- tes cremas hidratantes y emolientes. Si las lesio- nessonmuyexudativassepuedenusarfomentos yposteriormentecorticoidestópicos. Antelesionesdescamativasjuntoconotrasdeca- rácter vesiculoexudativo y costroso se sospechará un eccema subagudo. Se emplearán corticoides encremadepotenciamoderadaoaltametilpred- nisolonaaceponatoal01mometasona-fuorato al 01 prednicarbato al 025 etc. pero baja paralacaralosplieguesylosgenitales. Las lesiones secas descamativas liquenificadas y con fisuras orientarán hacia un eccema crónico. Estará indicado el uso de pomadas o ungüentos decorticoidesdealtaomuyaltapotenciadurante 7-10díasclobetasol-propionatoal005 123 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo24.Lesionescutáneas 182 6.2.Erupcióneccematosaeritematovesiculosay muypruriginosaenzonasdepielexpuestaal solenpacientequenohausadocosméticos fraganciasofármacosfotosensibilizantesque produzcandermatitisfotoalérgica:sospecha delupuseritematosoofotodermatosis idiopática Labiopsiacutáneaconfirmaráeldiagnóstico 3 . 6.3.Otros Otras entidades son la dermatitis atópica y el ec- cemanumular. 7.Infeccionescutáneas 7.1.Micóticas 7.1.1.Placasomáculaseritematosasrosadas escamosasypruriginosaslocalizadasen elcuerpolasinglesoelcuerocabelludo deáreacentralmásclaraybordes eritematodescamativosyvesiculosos concrecimientoexcéntrico:sospechade infecciónmicóticatiñas Enelpiedeatletatineapedisseobservaunapiel macerada y blanquecina junto con fisuras dolo- rosas en los pliegues interdigitales. Cerca del 15 de la población padece micosis del pie o pie de atleta.Aunqueexistenmuchaspresentacionesclí- nicas de la tinea pedis las más frecuentes son las que se localizan entre los dedos del pie interdi- gitales y en las plantas los talones y los lados del pie plantares conocidas como «pie mocasín». Una vez adquirida la infección puede propagarse a otros sitios como las uñas que pueden ser una fuentedereinfección. Antelaslesionesexudativasseutilizaránfomentos con soluciones astringentes. En las lesiones hiper- queratósicas se emplearán queratolíticos del tipo ácido salicílico al 5-15 para facilitar la acción del antifúngico. El tratamiento tópico durante 3-4 se- manasserásuficientecremaolocióndecotrima- zolal1ocremademiconazolal2. Lasonicomicosissetratanconantifúngicosorales del tipo de la terbinafina el fluconazol o el itraco- nazol durante 6 semanas y 3-4 meses respectiva- menteaunquelasrecidivassonfrecuentes. La tiñadelcuerocabelludo se trata también con antifúngicos orales: griseofulvina 6-8 semanas itraconazoloterbinafina2-4semanas. Si se realiza un diagnóstico erróneo y se trata una tiña con corticoides tópicos ésta mejorará ini- cialmente por la disminución del componente inflamatorio pero al interrumpir el tratamiento se reagudizaráconunaformaclínicaatípicadedifícil diagnóstico 3 . En este tipo de lesiones hay que hacer un diag- nóstico diferencial con la psoriasis el eccema y la pitiriasisrosadaentreotros. 7.1.2.Candidiasisqueafectaprincipalmente aplieguesmucosasoáreagenitalen formadeplacaseritematosashúmedas descamativasypruriginosas En ellas hay que controlar los factores predispo- nentescomolahumedadladiabeteslainmuno- depresión etc. e indicar generalmente un trata- miento tópico con derivados azólicos cotrimazol etc. así como un tratamiento sistémico en las candidiasis orales que afectan a pacientes inmu- nosuprimidos o con enfermedades concomitan- tesonixisyperionixis 3 . El diagnóstico diferencial se realiza fundamental- menteconlapsoriasisyladermatitisseborreica. 7.2.Virales Son el herpes simple el herpes zóster el molusco contagiosoylasverrugasvéaseelapartado2. 7.3.Bacterianas Este grupo comprende el impétigo la celulitis el forúnculo la pústula la foliculitis el absceso la eri- sipela el ectima el eritrasma el carbunco y la lin- fangitis. 7.4.Rickettsiasymicobacteriasatípicas Un síndrome febril con artromialgias y exantema maculopapuloso que aparece a los pocos días y afecta a las palmas y las plantas de las extremi- dades unido a una formación vesiculosa en los miembros inferiores o el tronco que evoluciona a costra negra es la presentación más habitual de la rickettsiosis. La más frecuente es la fiebreboto- nosamediterránea producida por la picadura de la garrapata del perro. El tratamiento de elección es la doxiciclina en dosis de 100 mg/12h durante 5 días. De forma alternativa se podrán utilizar ci- profloxacinoocloranfenicol 11 .

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Capítulo24.Lesionescutáneas LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 183 8.Patologíadelfolículopilosebáceoydelas glándulassudoríparas 8.1.Lesionespolimorfasencaraytronco comedonespápulasnódulosquisteso papulopústulasdebidasalainflamación crónicadelosfolículospilosos:acné Elacnélevesetrataconantibióticosporvíatópica clindamicina eritromicina y/o peróxido de ben- zoiloentreotros 1213 .Enelacnémoderadosepau- tan antibióticos por vía oral entre los que resulta eficaz la minociclina 50 mg/12h por vía oral 3 .El acné grave o moderado-grave precisa tratamien- toespecíficoporeldermatólogoconácido13-cis- retinoico. 8.2.Inflamaciónacneiformecrónicadelos folículospilosebáceosdelacaraacompañada deunaumentodelareactividaddelos capilaresalcalorloquedalugarasofocosy telangiectasias:sospechaderosácea 14 Es preciso disminuir o suprimir totalmente la in- gesta de alcohol y de bebidas calientes. El estrés emocional puede ser un factor desencadenante. Según la intensidad de la erupción se pautarán antibióticos tópicos clindamicina o eritromicina uoralestetraciclinasyderivados 81015 . 8.3.Pústulaslocalizadasenelorificiodelfolículo pilosomásomenosagrupadasenlacarael cuerocabelludoolaspiernascuransindejar cicatriz:sospechadefoliculitissuperficial Es preciso eliminar los factores predisponentes exposición a alquitranes contactos con aceites minerales etc. y utilizar antibióticos por vía tópi- ca.Enlasicosisdelabarbaseutilizarácloxacilinao dicloxacilinaporvíaoral 2 . 8.4.Nódulodurorodeadodeunhaloeritematoso queluegofluctúayposteriormenteseulcera localizadoenáreaspilosasoenaquellas sometidasaroceosudoración:sospechade forunculosis Se utilizará calor seco exclusivamente excepto en casos de celulitis asociada o fiebre y en pacientes inmunodeprimidos en los que serán de elección lacloxacilinaolaeritromicinaporvíaoral 2 . 8.5.Otros La hidrosadenitis supurativa consiste en una in- fección de curso crónico recidivante de las glán- dulas apocrinas de las axilas y las ingles en la que aparecen nódulos eritematosos y dolorosos que supuran y curan dejando cicatrices. El lavado dia- rioconjabonesdesinfectantesylaprohibicióndel usodedesodorantesydeladepilacióndelazona afectada son la base del tratamiento. En las fases de actividad de las lesiones se usarán tetraciclinas o derivados amoxicilina-ácido clavulánico y cefa- losporinasporvíaoral 3 . 9.Tumores 9.1.Neoplasiasbenignas 9.1.1.Placadesuperficieverrucosaredondeada uovalydecoloraciónuniformeque pareceestaradheridaalapiellocalizada fundamentalmenteenlacaraeltronco ylasextremidadessuperiores:queratosis seborreica Se tratará con raspado electrocoagulación con posteriorcauterizaciónocrioterapia 78 . 9.1.2.Máculasypápulasredondeadascon coloraciónhomogéneaymárgenes biendefinidosdesuperficielisao papilomatosa:nevusmelanocíticocomún En estas lesiones es preciso vigilar la posible varia- cióndesuscaracterísticasdadoelriesgodemalig- nizaciónapesardetratarsedeunalesiónbenigna 12 . 9.1.3.Otros Otras neoplasias benignas son el acrocordón el li- pomaelqueratoacantomaelquisteepidérmicoel fibroma blando el halo nevus el nevus azul el ne- vuspapilomatosoyelnevusmelanocíticodérmico. 9.2.Lesionespremalignas 9.2.1.Lesioneshiperqueratósicasovaleso redondeadasdemenosde2cmde tamañoyescamosaslocalizadasenzonas fotoexpuestasqueafectanapersonas demásde40añosconantecedentesde exposiciónsolarfrecuente:sospechade queratosisactínica Se aconsejará el uso de protectores solares y de sombreros así como la aplicación de 5-fluoroura- cilo al 5 tópico 1 ó 2 veces al día durante 15- 20 días. Además se vigilarán estrechamente las lesionesyaquepuedenevolucionarhaciauncar- cinomaespinocelular 123 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo24.Lesionescutáneas 184 9.2.2.Otras Otraslesionespremalignassonlaleucoplasiadela bocalaeritroplasiaylaradiodermitiscrónica. 9.3.Neoplasiasmalignas 9.3.1.Presenciahabitualmentesobrepielsana deáreasfotoexpuestasdelacabezayde pápulasynódulosdeaspectotraslúcido operladoybrillanteacompañadascon frecuenciadeunaúlceracentralque puedeestarcubiertaporunacostra: carcinomabasocelular Afectamásfrecuentementeapersonasdemásde 55 años. Dado su carácter maligno los pacientes deben ser remitidos al dermatólogo para su valo- racióntratamientoycontrol. 9.3.2.Presenciadeunapápulaplacao nóduloinduradosobrelapiellesionada previamentedecaramanosomucosas amenudoconunaúlceratórpidade evoluciónlentainfiltrativaydestructiva detejidospróximos:carcinoma espinocelular Afecta más a menudo a personas mayores de 55 años. El paciente debe ser remitido al derma- tólogo para su valoración tratamiento y control dadoelcaráctermalignodeestecarcinoma. 9.3.3.Lesiónpigmentadadebordesirregulares ycondistintatonalidaddeaparición sobreunalesiónpremalignaopor cambiosenunnevusqueaumenta detamañoocambiasupigmentación dejandodeserhomogéneo:sospecha demelanoma Hay que derivar el paciente al especialista inme- diatamente. 10.Lesionesnodulares Comprendeeleritemanodosoeldermatofibroma elgranulomaanularlosquistesylasarcoidosis. Recomendacionesparalapráctica clínica •El herpes labial supone alrededor del 1 de las consultas de la atención primaria. No existen estudios controlados aleatorizados RCT sufi- cientes que muestren que el uso precoz de te- tracaínatópicareduceeltiempodedesaparición delalesión.Larevisiónencontradamuestraque el uso de aciclovir oral reduce la duración de los síntomasyeldolorasícomolasrecurrencias 7 . • Laminociclinapareceseruntratamientoefectivo para el acné vulgar moderado pero una revisión clínica realizada por la Cochrane Library no jus- tifica su uso continuado como primera línea de tratamiento y en sólo 2 estudios se ha encontra- do que la minociclina sea superior a otras tetra- ciclinas 13 . Los anticonceptivos orales combinados reducen los recuentos de la lesión del acné los gradosdegravedadylaevaluacióndelacnéreali- zadaporelpacientecomparadosconelplacebo. Los anticonceptivos que contienen acetato de clormadinonaoacetatodeciproteronaproducen una mejoría más notable en el acné que el levo- norgestrel 16 . • El uso diario de protectores solares versus place- bo parece prevenir el desarrollo de nuevasque- ratosissolaressegúnunRCT 17 . • En el tratamiento de la escabiosis la permetrina es más efectiva que el lindano con una eviden- cia moderada 10 . La permetrina tópica parece ser el tratamiento más efectivo para la escabiosis. La ivermectinaconstituyeuntratamientooralefecti- vo. Se requiere más investigación sobre la efecti- vidaddelmalatiónenparticularencomparación con la permetrina y sobre el tratamiento de las escabiosis en un ámbito institucional y a nivel de lacomunidad 18 . • El tratamiento de primera línea de la psoriasis crónica en placas son los tratamientos tópicos incluidos los análogos de la vitamina D los cor- ticoides tópicos las preparaciones con alquitrán el ditranol el ácido salicílico y los retinoides tó- picos. En una revisión que incluyó 131 ensayos clínicos aleatorizados con 21.448 participantes se demostróquelavitaminaDessignificativamente más efectiva que el placebo con una excepción quetodosloscorticoidesfuncionanmejorqueel placeboyqueloscorticoidespotentesmuestran beneficios menores que los corticoides muy po-

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Capítulo24.Lesionescutáneas LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 185 tentes. El ditranol y el tazaroteno funcionan me- jorqueelplacebo.Enlascomparacionesdirectas de la vitamina D con los corticoides potentes o muypotentesnoseencuentrandiferenciassigni- ficativas. Sin embargo el tratamiento combinado de vitamina D y corticoide funciona significativa- mente mejor que la vitamina D sola o el corticoi- de solo. La vitamina D funciona mejor que el al- quitrándehullaperolosresultadosconrespecto al ditranol son mixtos. Los corticoides potentes tienenmenoresprobabilidadesquelavitaminaD de provocar efectos adversos locales. En ninguna comparacióndelosagentestópicosseencuentra unadiferenciasignificativaenlosefectosadversos sistémicos.Loscorticoidesasícomolosanálogos de la vitamina D se asocian con una menor inci- dencia de efectos adversos locales. Se necesitan investigaciones adicionales que informen sobre eltratamientodemantenimientoalargoplazo 19 . • La fototerapia con rayos UVB y los psoralenos con UVA PUVA son efectivos en el tratamiento delapsoriasisyensumantenimientoalargopla- zoaunqueésteaumentaelriesgodedesarrollar carcinoma de células escamosas 6 . Hay evidencia de que la ciclosporina mejora la psoriasis aun- que su uso en el tratamiento de mantenimiento tiene escasa utilidad demostrada. Los efectos a largo plazo de otros tratamientos sistémicos no están claramente demostrados. No se han en- contrado buenas evidencias sobre el efecto de lostratamientosno-farmacológicos 6 . • PequeñosRCThanencontradoqueelusodecor- ticoides tópicos en la dermatitis atópica mejora los síntomas y es seguro a corto plazo. No hay evidenciaprobadaquemuestrequeelusorutina- rio de preparaciones de agentes antimicrobianos conesteroidestópicossupongaunbeneficioadi- cional.Lautilizaciónconcomitantedeemolientes ycorticoidestópicosparamejorarlasintomatolo- gíacuentaconlaevidenciade2RCT 8 . • Conrespectoalasmicosiseltratamientooralse utilizageneralmenteparalasafeccionescrónicas o en los casos en los que el tratamiento tópico ha fracasado. Las pruebas indican que la terbi- nafinaesmásefectivaquelagriseofulvinayque la terbinafina y el itraconazol son más efectivos quelaausenciadetratamiento 20 . • En las revisiones realizadas por la Cochrane Li- brary sobre el tratamiento tópico de las onico- micosisydelasinfeccionesfúngicasdelapielse haencontradoquelasallylaminaslosazolesyel ácido undecenoico fueron eficaces. Las allylami- nasparecenseralgomáseficacesquelosazoles pero son más caras. Por ello la estrategia en el tratamiento irá encaminada al uso de los azoles o del ácido undecenoico en primer lugar y se reservarán las allylaminas sólo en el caso de que losprimerosseanineficaces 21 . • Lasterapiassistémicasparaelmelanomacutáneo metastásico MCM el más agresivo de todos los cánceres de piel son aún frustrantes. Se logran pocas remisiones duraderas y el objetivo terapéu- ticoesmásbienpaliativo.Muchosagentesseusan solos o en combinación con grados variables de toxicidadycostes.Noestáclarosiexisteevidencia queapoyeestosregímenescomplejosenlugarde una mejor atención de apoyo/placebo. No se en- contraron ensayos clínicos controlados aleatorios que compararan una terapia sistémica con pla- cebo o una mejor atención de apoyo en el MCM. Dado que los pacientes con MCM reciben terapia sistemática la visión pragmática es que una revi- sión sistemática futura podría comparar cualquier tratamientosistémicoounacombinacióndetrata- mientosconelagenteúnicodacarbazina 22 . • Se han descrito una serie de intervenciones para el tratamiento delpénfigo. Sin embargo no se ha establecido la estrategia terapéutica óptima. Las intervenciones evaluadas incluyeron régimen de dosificación de prednisolona dexametasona en pulsos azatioprina ciclofosfamida ciclosporina dapsona micofenolato recambio plasmático fac- tor de crecimiento epidérmico tópico y medicina tradicionalchina.Sehallarondatossuficientespara realizar 4 metaanálisis. En el caso de la mayoría de las intervenciones los resultados no fueron con- cluyentes. Se hallaron pruebas de un beneficio de ahorrodeesteroidesdelaazatioprinaylaciclofos- famida en comparación con los glucocorticoides solos. El factor de crecimiento epidérmico tópico disminuyó el tiempo transcurrido hasta el control. Enlaactualidadnosedisponedeinformaciónade- cuadaparadeterminareltratamientoóptimopara elpénfigovulgaroelpénfigofoliáceo.Serequiere investigación adicional especialmente para eva- luarladosisóptimadeglucocorticoideslafunción de los fármacos inmunosupresores adyuvantes y los efectos adversos a largo plazo para mejorar los análisisdaño-beneficios 23 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo24.Lesionescutáneas 186 •La ciclosporina es un agente inmunosupresor usadoparatratardiferentesenfermedadesauto- inmunes entre ellas la psoriasis. La hipertensión esunodelosefectossecundariosmáscomunes y se relaciona con la dosis. La magnitud del au- mento de la presión arterial es clínicamente sig- nificativa y aumenta el riesgo de accidente ce- rebrovascular infarto de miocardio insuficiencia cardíaca y otros efectos cardiovasculares adver- sos asociados con una presión arterial elevada. En consecuencia los médicos que prescriben ciclosporina deben tratar de encontrar la dosis eficaz más baja para todos los pacientes que re- cibenestefármacodeformacrónica 24 . • Sellamahirsutismoalcrecimientoexcesivode vello en la mujer y es un importante problema estético que causa con frecuencia molestias graves. La causa más frecuente de hirsutismo es la producción aumentada de andrógenos. Además existe una sensibilidad aumentada a los andrógenos en los folículos pilosos y en las glándulas sebáceas. La espironolactona es un antiandrógeno y un antagonista de la aldoste- ronautilizadoeneltratamientodelhirsutismo. La espironolactona en dosis de 100 mg/día es superior al finasteride en dosis de 5 mg/día y al acetato de ciproterona en bajas dosis de 125 mg/día en los primeros 10 días del ciclo hasta 12 meses después de la finalización del tratamiento. La eficacia del tratamiento para el acné vulgar no puede determinarse debi- do a las pequeñas muestras poblacionales de los ensayos. Es difícil evaluar su valor para la práctica clínica a partir de las investigaciones actuales disponibles 25 . Referenciasbibliográficas 1. CasanovaSeumaJMRiberaPibernatMFerrándizFo- raster C. Patología dermatológica básica. En: A. Mar- tínZurroJ.F.CanoPérez.Atenciónprimaria:concep- tos organización y práctica clínica 4ª ed. Barcelona. HarcourtBrace19981.436-1.472. 2. FitzpatrickTB Polano MK Suurmond D. Atlas de der- matologíaclínica3ªed.EdicionesDoyma1991. 3. González Ruiz A Bernal Ruiz AI Tejerina García JA. Manual de diagnóstico clínico y tratamiento en ur- gencias de dermatología. Laboratorios Menarini SA 2001. 4. Dermatitis seborreica. Guías clínicas Fisterra 2001. Disponible en http://www.fisterra.com/guias2/der- matitis_seborreica.htm. 5. Jiménez Aguirre D Orero González J. Psoriasis. Ma- nualdeconsultarápidaenatenciónprimaria:derma- tología1ªed.yamanouchiPharmaSA2001. 6. Naldi L Rzany B. Skin disorders: chronic plaque pso- riasis.Lastupdate:May2001.Clinicalevidence2002. BMJPublishingGroup. 7. Worrall G. Skin disorders: herpes labialis. Last update: May 2002. Clinical evidence 2002. BMJ Publishing Group. 8. Charman C. Skin disorders: atopic eczema. Last up- date: May 2001. Clinical evidence 2002. BMJ Publi- shingGroup. 9. Justel Pérez JP y cols. Urticaria aguda. Guías clínicas Fisterra 2002 2 4. Disponible en http://www.fis- terra.com/guias2/urticaria.asp. 10. Strong M Johnstone PW. Intervenciones para el tratamiento de la escabiosis revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 2. Chichester UK: JohnWileySonsLtd. 11. WalkerDRaoultDBrouquiPMarrieT.Enfermedades por rickettsias. En: Harrison. Principios de medicina interna 14ª ed. Madrid. McGraw-Hill-Interamericana deEspaña19981:1.197-1.200. 12. PurriñosOrgeiraL.Acnévulgar.GuíasclínicasFisterra enlínea2005512.Disponibleenhttp://www.fis- terra.com/guias2/acne.asp. 13. GarnerSEEadyEAPopescuCMNewtonJLiWanPo A. Minociycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 1 Art. no.: CD002086. DOI: 10.1002/14651858. CD002086. 14. Cohen AF Tiemstra JD. Diagnosis and treatment of rosacea. Journal of the American Board of Family Practice2002153:214-217. 15. Fonseca Capdevila E. Rosácea. Guías clínicas Fisterra en línea 2010 10 22. Disponible en http://www. fisterra.com/guias2/rosácea.asp. 16. Arowojolu AO Gallo MF López LM Grimes DA Gar- ner SE. Píldoras anticonceptivas combinadas ora- les para el tratamiento del acné revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: JohnWileySonsLtd. 17. Green A Marks R. Skin disorders: squamous cell car- cinomaoftheskin:non-metastatic.ClinEvidBMJPu- blishingGroup20027:1.549-1.554. 18. Strong M Johnstone PW. Intervenciones para el tra- tamientodelaescabiosisrevisiónCochranetraduci-

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 188 Capítulo25 Doloresarticulares:artrosis R.deFelipeMedinaJ.M.GómezOcaña CONTEXTO Enlamayoríadelasocasioneslacausadelosdoloresosteoarticularesenpersonasdeedadavanza- da es la artrosis pero esto no debe llevar a asociar cualquier dolor articular con esta entidad clínica. La artrosis es uno de los problemas de salud pública más importante en la actualidad sin embargo existen pocas medidas efectivas para su tratamiento. En este capítulo se trata de orientar la anam- nesisylaexploraciónfísicaparaelcorrectodiagnósticodeestapatologíaasícomodeproporcionar unaseriederecomendacionesparaeltratamiento. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL En una primera aproximación diagnóstica es fundamental identificar si el dolor es articular o extra- articular.Undolorarticulardecaracterísticasmecánicasylocalizadofundamentalmenteenlaarticu- lacióninterfalángicadistalIFDlaarticulacióntrapeciometacarpianaTMClasrodillasolascaderas orientahaciaeldiagnósticodeartrosiselcualdebeconfirmarsemedianteradiología.Losexámenes delaboratoriocarecenactualmentedeutilidadeneldiagnósticodelaartrosis. MANEJOCLÍNICO Laeducaciónsobremedidashigiénicasyfísicasyeltratamientosintomáticosonlabasefundamen- taldelmanejodeestaentidad. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Según la Cochrane Library en el tratamiento del dolor parecen ser útiles diversas técnicas de tera- pia física como la neuroestimulación eléctrica transcutánea TENS y la radiación electromagnética microondas. Se dispone además de multitud de terapias físicas tanto de la medicina tradicional comodelamedicinacomplementariaoalternativafisioterapiatermoterapiaultrasonidoscampos electromagnéticosfitoterapiaoacupunturacondiferentesgradosderecomendación.Enelámbito farmacológico el paracetamol en dosis de 1 g/6h es el tratamiento de elección para esta patología aunquenohayevidenciasdequeresultemáseficazquelosantiinflamatoriosno-esteroideosAINE en el tratamiento del dolor. Para un número considerable de enfermos la eficacia del paracetamol es suficiente y ofrece ventajas sobre los AINE en cuanto a seguridad y relación beneficio-coste. No parecehaberdiferenciaenlaeficaciadelosdiversosAINE.Elmisoprostolhademostradosueficacia como protector gástrico en pacientes que toman AINE de forma crónica con una eficacia similar a la del omeprazol. Los nuevos AINE de la familia de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 COX-2 o COXIB han demostrado más eficacia en el control del dolor que el paracetamol y una efi- caciasimilaraladelosAINEclásicossinquesehayanobservadodiferenciassignificativasentreellos.

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Capítulo25.Doloresarticulares:artrosis LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 189 Definición Laartrosissepuededefinircomounaenfermedad articular crónica caracterizada por la degenera- ciónestructuraldelcartílagoarticular 1 . Preguntasclave Estas preguntas van encaminadas fundamental- mente a identificar las articulaciones afectadas y las características del dolor pilares básicos en el diagnósticodiferencialdelaartrosis 1 : • ¿Quéarticulacionesleduelen • ¿Cómoeseldolor • ¿Mejoraconelreposo • ¿Sedesencadenaconelmovimiento Además se deben realizar otras preguntas enca- minadas a descartar otras posibles etiologías del dolorarticular. • ¿Sehadadoalgúngolpe • ¿Tienefiebre • ¿Desdecuándoleduele Exploracióndirigida La exploración se basa inicialmente en diferenciar si el origen del dolor es articular o extraarticular y enelcasodequeseaarticulardeterminarsiexiste inflamación o no. Para esto hay que basarse en la localización del dolor el aspecto morfológico de la articulación la movilidad de dicha articulación ylaexistenciadesignosinflamatorioscalorrubor dolor con la movilización pasiva de la articulación otumefacción 1-8 . Ademássedebeninvestigarsignosacompañantes sobre todo en el caso de hallar datos de inflama- ciónparaasídescartarotrasposiblescausasdedo- lorarticular.Hayqueobservarladistribucióndelas articulacionesafectadaslaslesionesmucocutáneas acompañanteslaafectaciónocularodeotrosórga- nosylapresenciadenódulossubcutáneos. Aproximacióndiagnósticainicial La presencia de un dolor de características me- cánicas que aparece con el movimiento y cede conelrepososinsignosinflamatoriossinantece- dentes traumáticos ni datos de afectación a otros niveles y que afecta fundamentalmente a las arti- culacionesinterfalángicasproximalesydistalesde las manos las articulaciones TMC las rodillas las caderaslacolumnacervicalylumbarolaprimera metatarsofalángica MTF en un paciente de más de 50 años orienta hacia el diagnóstico clínico de artrosis.Dichodiagnósticoseconfirmaconlapre- senciadesignosradiológicoscaracterísticos 1-3 . La radiología constituye un método diagnóstico fundamental. Aunque en las fases iniciales de la artrosis la radiología es normal según avanza el proceso aparecen los signos radiológicos caracte- rísticos:pinzamientoarticularesclerosisdelhueso subcondraláreasquísticasosteofitosdeformidad epifisariaetc. Los exámenes de laboratorio carecen actual- mentedeutilidadeneldiagnósticodelaartrosis 1 aunque sí son válidos cuando se sospecha una artrosis secundaria o atípica o hay asociada algu- na otra enfermedad 58 . En la artrosis la analítica de rutina es normal. El hecho de encontrar un factor reumatoide positivo a título bajo o una discreta elevación de la proteína C reactiva PCR no debe hacer dudar del diagnóstico de artrosis ya que estas alteraciones pueden encontrarse hasta en un5delapoblacióngeneral 1 . Si se extrae líquido sinovial de una articulación artrósica se obtiene un líquido de característi- cas típicamente mecánicas claro de moderada o elevada viscosidad con ligero predominio de mononucleares pero de bajo contenido celular aunque dicha prueba no es imprescindible para confirmareldiagnósticodeartrosis 23 . Manejoclínico Se expondrán los casos más comunes. En otros capítulos específicos del libro se desarrolla am- pliamente cada apartado según la localización deldolor. 1.DolorenlasarticulacionesIFDyTMC: típicodelaartrosis De hecho ésta es la forma más frecuente de pre- sentación de esta enfermedad pero no se debe olvidarquehayquehacerundiagnósticodiferen- cialdelapsoriasisylagota 36 . 2.Dolorenlaarticulacióninterfalángica proximalIFP:posibleartropatíainflamatoria lupuseritematososistémicopsoriasis artritisreumatoide 36

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo25.Doloresarticulares:artrosis 190 3.Dolorenlaarticulaciónmetacarpofalángica MCF:artrosissecundariaoartropatía inflamatoria 3 4.Dolorenelcarpo Estetipodedolorobligaadescartarotrasposibles etiologías 3 . 5.Dolorenlarodilla Tras la artrosis de manos y pies la gonartrosis es la formamásfrecuentedepresentacióndelaenferme- dad.El30delosmayoresde65añostienensignos radiológicosdeartrosis 2 .Encasodeaparicióndedo- lorenlasrodillassedebetenerencuentaque: • Sieldoloresdecaracterísticasinflamatoriashay quedescartarartropatíainflamatoriaartritisreu- matoidegotacondrocalcinosis.Siexisteunde- rrame importante se debe realizar una artrocen- tesis para descartar una patología infecciosa y confirmarquesetratadelíquidoinflamatorio 256 . • Si es un dolor mecánico agudo no-traumático con derrame y sin historia de artrosis hay que tener en cuenta la osteocondritis disecante se diagnosticamedianteartrocentesisyresonancia magnéticanuclear 26 . • Si es un dolor mecánico crónico en un paciente conartrosisyadiagnosticadasedebeaveriguarsi essólogonartrosisoexistetambiénunapatología asociada como la tendinitis anserina una menis- copatíaolaaparicióndeuncuerpolibrearticular véaseelcapítulo29dedicadoaldolorderodilla enelquesetrataampliamenteestetema. 6.Dolorenlacaderaenpacientedeedad avanzada La artrosis a este nivel es menos frecuente que la gonartrosisperojuntoconéstaesunadelasmás incapacitantes. Ante una coxalgia mecánica son fundamentalesloshallazgosradiológicos 26 . • Enunacoxalgiamecánicaagudaconradiografía normal se debe descartar una enfermedad sis- témica o el comienzo de una artropatía inflama- toria espondilitis anquilosante enfermedad de Reiter. • Ante una coxalgia mecánica crónica con signos radiográficos de artrosis hay que establecer el diagnósticodecoxartrosisperosedebediferen- ciar de otras patologías como las bursitis tro- cantéreaspsoasisquiáticaslanecrosisaséptica delacabezafemorallascoxitisinflamatoriaslos doloresreferidosolaenfermedaddePaget 2 . 7.Dolorenlacolumnavertebral Laartrosisenlacolumnavertebralafectasobretodo alasvértebrasC5-C6C6-C7L4-L5yL5-S1.Casitodos losmayoresde40añospresentanalgunaalteración radiográficaloquellevaacuestionarsesisetratade cambios normales de la edad o realmente de una enfermedadymásaunsisetieneencuentaquees escasa la relación entre los cambios radiológicos y lossíntomasclínicos.Sedebetenerencuentaquela repercusiónfuncionaldeunaartrosisvertebraldiag- nosticada radiográficamente es siempre discutible y que siempre deben investigarse otras etiologías antesdeatribuirundolorenlacolumnaalaartrosis sobre todo si éste es nocturno y de características no-mecánicas 4 véanseloscapítulos26y30dedica- dos al dolor cervical y de espalda respectivamente enlosquesedetallanampliamenteestostemas. Tratamiento No existe tratamiento curativo de la artrosis. Los objetivos del tratamiento están orientados a dis- minuir el dolor reinstaurar la función de la articu- lación y prevenir la incapacidad 10 . Las bases del tratamientoincluyen: • Educaciónsobremedidashigiénicas. • Terapiafísica. • Tratamientofarmacológico. • Medidasortopédicas. • Medidasquirúrgicas. Las terapias físicas y rehabilitadoras que han mos- trado mayor evidencia son la crioterapia aplica- ción de frío en la articulación afecta la TENS el ejerciciofísicoylacinesiterapia. Se dispone además de multitud de terapias físi- cas tanto de la medicina tradicional como de la medicina complementaria o alternativa fisiotera- pia termoterapia ultrasonidos campos electro- magnéticos fitoterapia o acupuntura con dife- rentesgradosderecomendacióntabla1. También existen estudios que muestran una me- joría del dolor de la funcionalidad articular y de la calidaddevidadelpacientecongonartrosisgrave traslaprácticadeltaichi 27 . Después de la educación sobre medidas higiéni- cas y de la terapia física el tratamiento farmaco-

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Capítulo25.Doloresarticulares:artrosis LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 191 lógico de la artrosis es similar sea cual sea la arti- culaciónafectada.Setratafundamentalmentedel tratamientodeldolor 9-10 : De primera elección según criterios de eficacia y efectos secundarios son los AINE grado de reco- mendaciónAtabla2yelparacetamolgradode recomendación A. Se recomienda la utilización en primera instancia del paracetamol en dosis de 4 g/día por la menor tasa de efectos secun- darios que presenta. Este punto está actualmente en controversia ya que algunos estudios indican queelparacetamolendosisbajas2g/díaactúa como analgésico pero que usado en dosis mayo- res 3 g/día tiene una toxicidad gastrointestinal similaraladelosAINE 1112 .Laprescripcióndepara- cetamol como fármaco de primera elección en la artrosis de rodilla debe ser individualizada ya que no depende de su mayor eficacia sino de otros condicionantes que pueden ser relevantes en un determinado paciente seguridad intensidad del dolorpreferenciadelpacientecosteetc. 10-15 . ExisteunarevisióndelaCochraneLibraryde2005 que compara el paracetamol con el placebo y di- versos AINE ibuprofeno diclofenaco naproxeno celecoxib y rofecoxib en pacientes con artrosis y laconclusiónesquelosAINEsonsuperioresalpa- racetamolparamejorareldolorderodillaycadera en estos pacientes. No parece haber diferencias importantes en los efectos secundarios pero los pacientes que utilizan AINE tienen más probabili- dadesdesufrirmolestiasgástricas 14 . Existen aproximadamente 45 principios activos comercializados como AINE lo que supone más de 600presentacionesdistintas.Laeleccióndebehacer- seenfuncióndelaeficacialaseguridadyelcoste 10-13 . No existen teóricamente diferencias en cuanto a eficacia todos tienen una potencia analgésica comparable en las dosis plenas recomendadas aunque existe variabilidad en la respuesta indi- vidual de los pacientes sin que se conozcan las razones. Se debe asociar un protector gástrico al AINE clási- cooutilizarunCOXIB 33 enelcasodepacientescon riesgogastrointestinalalto-medioedad65años 15 deterioro físico antecedentes de ulcus péptico o hemorragia digestiva tratamiento concomitante conanticoagulantesoralescorticoidesuotroAINE o antecedentes de reacción adversa a este tipo de Tabla1.Nivelesdeevidenciay recomendacionesEULARparaeltratamiento no-farmacológicodelaartrosisderodilla 30 Terapiano- farmacológica Nivelde evidencia Gradode recomendación Educación 1A A Descargaarticular/ pérdidadepeso 1B B Protecciónarticular 1B B Ejercicio 1B A Termoterapia 1B C Ultrasonidos 1B C Láser 1B B Campos electromagnéticos 1B B Fitoterapia 1B B Acupuntura 1B B EULAR:EuropeanLeagueAgainstRheumatism. Tabla2.Nivelesdeevidenciay recomendacionesEULARparaeltratamiento farmacológicodelaartrosisderodilla 30 Terapia farmacológica Nivelde evidencia Gradode recomendación Paracetamol 1B A AINE 1A A COXIB 1B A Opioides analgésicos 1B B Condroitín-sulfato 1A A Sulfatode glucosamina 1A A Diacereína 1B B Acidohialurónicoi.a. 1B B Corticoidei.a. 1B A Capsaicinatópica 1A A AINEtópicos 1A A AINE: antiinflamatorios no-esteroideos COXIB: inhibidores selectivos delaciclooxigenasa-2EULAR:EuropeanLeagueAgainstRheumatism i.a.:inyecciónarticular.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo25.Doloresarticulares:artrosis 192 AINE 33 . Como protector gástrico se utiliza de elec- ción el misoprostol en dosis de 200 mg/6-8h.Tam- bién se puede utilizar el omeprazol 20 mg/24h con una eficacia similar pero con menos efectos secundariosqueelmisoprostol 9 . LosnuevosAINEdelafamiliadelosCOXIBgrado de recomendación A han demostrado más efi- cacia en el control del dolor que el paracetamol y una eficacia similar a la de los AINE clásicos sin que se hayan observado diferencias significativas entreellos 1216 . En caso de artrosis que no responde al tratamien- to y en episodios de reagudizaciones se pueden utilizarlosglucocorticoidesintrarticularesgrado de recomendación A mediante infiltración. No son recomendables más de 3-4 infiltraciones por articulación al año y debe haber un espaciamien- toentreellasdealmenos2meses 9 . La terapia con AINE tópicos grado de recomen- dación A no ha evidenciado mejores resultados contra el dolor que la vía oral ni tampoco que ca- rezcadeefectossecundariosanivelsistémico 917 . Otrosfármacosquesepuedenutilizarsonlosrela- jantes musculares. Se deben utilizar como adyu- vantes del tratamiento analgésico. Entre ellos están el diazepam 5-10 mg/8-12h o el tetraze- pam. En pacientes con componente depresivo o escasa tolerancia al dolor podrían ser útiles los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina 10-75mg/12h 9 . Otros analgésicos utilizados son el metamizol no estratamientodeprimeraelecciónylosopiáceos menores grado de recomendación B como la codeína asociada o no al paracetamol en dosis de 30 mg/6h. Otras opciones son la dihidrocodeí- na en dosis de 60 mg/12h o el dextropropoxifeno endosisde100mg/4-6h. En relación con losfármacossintomáticosdeac- ción lenta SySADOA el sulfato de glucosamina grado de recomendación A resulta eficaz para el controldeldoloryparalamejoríafuncionaldelos pacientes con artrosis de rodilla aunque no dis- minuye la necesidad de medicación de rescate. El condroitín-sulfatogradoderecomendaciónAes un fármaco eficaz para el control del dolor y en la mejoría funcional de pacientes afectados por ar- trosisderodillaconunexcelenteperfildeseguri- dad.Ademáshademostradoreducirlanecesidad deanalgésicosoAINE 1222 . No se han hallado pruebas suficientes en la bi- bliografía que respalden la eficacia de la diacereí- na grado de recomendación B en el control de la artrosis. Existen 2 estudios sobre la artrosis de rodilla que muestran resultados contradictorios por lo que no se puede emitir una conclusión al respecto 12 . Seguimientoyprecauciones La artrosis como ya se ha comentado anterior- mente es un proceso crónico. Se debe derivar a laconsultaespecializadaenlossiguientescasos: • Diagnosticoprecozantesdelos40años. • Escaso control de los síntomas tras 4-6 semanas detratamientoconvencional. • Imposibilidad de realizar una terapia en la aten- ciónprimariainfiltraciónrehabilitaciónetc.. • Requerimientodeunasegundaopinión. • Valoracióndetratamientoquirúrgico. • Presenciadesignosdealarmaarticulacióninfla- madayfiebreoeritemaadyacente. • Bloqueoarticularagudo. • Dolorintensoenreposoonocturno. • Variación del ritmo del dolor de mecánico a in- flamatorio. • Radiologíaatípicaocondestrucciónarticular. • Afectacióndelestadogeneral. Medicinabasadaenlaevidencia En el ámbito de la terapia física 4 revisiones de la Cochrane Library muestran que los ultrasonidos no parecen tener beneficios en el tratamiento del dolor comparados con el placebo en la artrosis derodilla 18 .EltratamientoconláserLLLTlowlever lasertherapypresentaresultadoscontrovertidosy haría falta ampliar los estudios para evidenciar su beneficio en el tratamiento de dicha patología 19 . La TENS parece ser efectiva en el tratamiento del dolor en la gonartrosis pero son necesarios más estudios con un protocolo estandarizado y un adecuado número de pacientes 25 . El uso de radiación electromagnética microondashade- mostrado eficacia en la reducción del dolor en la gonartrosis 24 . A nivel farmacológico se recomienda usar el pa- racetamol en dosis plenas 1g/6h como primera elección.DosrevisionesdeestudiosdelaCochra-

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Capítulo25.Doloresarticulares:artrosis LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 193 neLibraryquecomparandiversosAINEeneltrata- mientodelaartrosisdecaderayderodillanohan encontradoevidenciadediferenciasenlaeficacia analgésica entre ellos 2021 . Los COXIB han demos- trado una eficacia analgésica similar a la de los AINE y una menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales 121316 . En el estudio CONDOR un ensayo clínico aleatorizado que por primera vez compara el uso de un COXIB celecoxib con un AINEno-selectivodiclofenacomásungastropro- tectoromeprazolyqueevalúatodoeltramodi- gestivoseobservóunamenorincidenciadecom- plicaciones digestivas en el grupo de celecoxib. Losautoresconcluyenquesedeberíafomentarla revisióndelasestrategiasparareducirelriesgode tratamiento con AINE 32 aunque según la Cochra- ne Library la utilización de COXIB en la artritis y la artrosis sólo es coste-efectiva en pacientes con antecedentesdehemorragiadigestiva 34 . Según las guías NICE National Institute for Clini- cal Excellence del Reino Unido cuando es esen- cial el uso de un antiinflamatorio en la artrosis se recomienda utilizar como primera opción un AINEtradicionalounCOXIBdistintoaletoricoxib 60 mg con la coprescripción de un inhibidor de la bomba de protones 2631 . Una revisión de 52 estudios donde se utilizan AINE tópicos demuestra que éstos son efectivos paraaliviareldolorencondicionesagudasycró- nicas. Sin embargo no existe evidencia de que disminuyan más el dolor que la administración por vía oral ni que carezcan de efectos secunda- rios a nivel sistémico 917 . En el tratamiento modificador de la enfermedad la glucosamina y el condroitín-sulfato parecen ser eficaces en el control sintomático de la artrosis pero son necesarios más estudios para evaluar su eficaciaysutoxicidadalargoplazo 122223 . Referenciasbibliográficas 1. García C Isasi C Rodríguez JJ. En: Diagnóstico dife- rencialdelaartrosis.FMC19996supl.6:23-30. 2. Cortés JR Castellano JA. Clínica y tratamiento de la artrosisdemiembrosinferiores.En:SociedadEspaño- la de Reumatología. Manual de enfermedades reu- máticas.Madrid.Ed.Mosby/Doyma1996538-542. 3. De Miguel E. Clínica y tratamiento de la artrosis de miembros superiores. En: Sociedad Española de Reumatología.Manualdeenfermedadesreumáticas. Madrid.Ed.Mosby/Doyma1996530-533. 4. Martín JM. Artrosis de la columna vertebral. Bio- mecánica del raquis. En: Sociedad Española de Reu- matología. Manual de enfermedades reumáticas. Madrid.Ed.Mosby/Doyma1996547-556. 5. EspesoMA.Poliartralgiasypoliartritis.En:Guíadeac- tuación en atención primaria 1ª ed. Barcelona. sem- FyC1998649-653. 6. García C Isasi C Rodríguez JJ. En: Papel de la artrosis en los síndromes dolorosos mecánicos articulares. FMC19996supl.6:31-51. 7. Cerrada Fernández A Lázaro del Nogal M. El anciano con dolor de rodilla. En: J. M. Ribera Casado. Pro- blemasclínicosengeriatría:delsíntomaaldiagnósti- co1ªed.Madrid.Ed.Fundesforsa2001311-325. 8. PatoCourE.Dolordemiembros.En:J.MedinaAsensio. Manualdeurgenciasmédicas.Hospital12deOctubre 2ªed.Madrid.Ed.DíazdeSantos1998571-574. 9. Sanz C Isasi C Gallego MA. En: Tratamiento farma- cológico.FMC19996supl.6:58-65. 10. Jordan KM Arden KM Doherthy M y cols. EULAR re- commendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for Interna- tional Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT.AnnRheumDis200362:1.145-1.155. 11. Gerardo Bori Segura y cols. Uso apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en reumatología: documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología y el Colegio Mexicano de Reuma- tología.ReumatolClin200951:3-12. 12. Panel de expertos de la Sociedad Española de Reu- matología SER. Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. ReumatolClin200511:38-48. 13. Wienecke T Gøtzsche PC. Paracetamol versus fárma- cos antiinflamatorios no esteroideos para la artritis reumatoide revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: John Wiley SonsLtd. 14. Towheed TE Maxwell L Judd MG Catton M Hoch- bergMCWellsG.Acetaminofenoparalaosteoartritis revisiónCochranetraducida.En:LaBibliotecaCoch- rane Plus 2008 número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software. com.TraducidadeTheCochraneLibrary2008Issue 2.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 15. LozaE.Revisiónsistemática:¿eseficazyseguroeluso deAINEparalosancianosReumatolClin200845: 172-182.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 195 Capítulo26 Dolorcervical J.NeriFernándezJ.C.HermosaHernánA.I.MartínFernándezE.A.SánchezCrespo CONTEXTO Eldolorcervicalesunsíntomamuycomúnenlapoblacióngeneralasícomounmotivodeconsulta muyfrecuenteenlaatenciónprimariaquenosiempreresultabienenfocadoytratado.Enlamayoría de los casos mejora en el plazo de 1 mes con tratamiento médico convencional aunque en un 5 deellosseproduceunaevoluciónclínicadesfavorablequellevaimplícitalapérdidadealgúndíade trabajo.Eldolorcervicalrepresentael1delgastosanitarioyaproximadamenteel2delasvisitas queserealizanenlaatenciónprimariasondebidasaestacausa. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL La historia clínica es prácticamente la que proporciona el diagnóstico. Es preciso definir el patrón inflamatorioomecánicoylalocalizacióndeldoloryvalorarlosfactoresagravantescomoposturasy actividadesquerealizaelpaciente.Laexistenciadeotrossíntomasacompañantessirveparavalorar laposibleetiologíasistémicadelproceso.Sóloenaquelloscasosquenomejoranconeltratamiento enunassemanassedebeplantearlarealizacióndepruebascomplementarias. MANEJOCLÍNICO Es necesario tomar medidas generales que deben incluir medidas higiénicas la valoración del uso de collarín y el reposo. En determinados casos el calor tiene un cierto efecto analgésico y relajante. El tratamiento farmacológico se basa en el uso de analgésicos y antiinflamatorios no-esteroideos AINE. Hay que tener en cuenta que la cervicalgia es una causa de insomnio por lo que pueden estarindicadoslosrelajantesmuscularesporlanoche.Cuandoexistensignosdemielopatíasedebe derivarelpacienteparavalorarunposibletratamientoquirúrgico. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA No existe ningún test clínico ni ninguna prueba complementaria definitiva para el diagnóstico de dolor cervical pero la combinación de ambos y su correlación con los datos obtenidos en la anam- nesisyenlaexploraciónfísicaproporcionaránungradodecertezasuficiente.Laeducaciónsanitaria eslaclaveparalaprevencióndelosdolorescrónicosdeespalda.Laactividadfísicaconunaintensi- dad adecuada la realización de las actividades habituales y el retorno precoz a las actividades labo- ralessonimportantesparalaresolucióndelproblema.Esimportanteevitarelusoprolongadodeco- llarinescervicalesyaquenohasidoposibleencontrarpruebasqueapoyensuusoenpacientescon latigazo cervical sin signos neurológicos en la exploración. De todos los fármacos empleados en el tratamientodeldolorcervicallosmásútilessonelparacetamollosAINEylosrelajantesmusculares. Lasmanipulacionesymovilizacionesvertebralespuedenserdeutilidadsieldoloresdemenosde1 mes de evolución y si no existe irradiación de éste. Son más efectivas si se combinan con ejercicios. Tambiénsonútileslosejerciciosdecoordinaciónfortalecimientoyresistencia.Nohayevidenciasu- ficientepararecomendarelusodetraccionescervicalesmasajestermoterapiaelectroterapialáser ultrasonidoshierbasmedicinalesniacupuntura.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo26.Dolorcervical 196 Definición La cervicalgia es el dolor o sensación molesta en lacolumnacervicaloenlamusculaturaparaverte- bral de ésta incluyendo el dolor en los músculos esternocleidomastoideos y los dolores irradiados yreferidosenrelaciónconestazonaanatómica. Se calcula que alrededor de un 30-35 de las personas lo padecerán alguna vez en sus vidas 12 aumenta hasta el 50 en el grupo de varones en edadlaboralactivacasisiempreconcarácterbe- nigno degenerativo o mecánico. La mayoría de los pacientes con cervicalgia mejoran en el trans- cursode2a8semanasyel80estaránasintomá- ticosenlos3mesessiguientes 3 . Preguntasclave • ¿Cuándoaparecióeldolor • ¿Fuedeformabruscaoprogresiva • ¿Cuántotiempodura • ¿Lepasafrecuentemente • ¿Ledueleenreposo • ¿Presenta algún síntoma más como pérdida de pesoinflamacióndearticulacionesetc. • ¿Enquétrabaja • ¿Mejoraoempeoraconalgunacircunstancia Exploracióndirigida Es necesario conocer las estructuras que producen dolor. Estas estructuras son la musculatura paraver- tebralelhuesolosligamentoslasraícesnerviosasy el anillo fibroso de los discos intervertebrales al que lleganterminacionesnerviosasloquehacequesea laúnicapartedeldiscodondeseoriginadolor. Para la exploración el paciente debe estar en bi- pedestacióndeespaldaalexploradorymantener lacabezaerguidaconlamiradaalfrente.Sedeben valorar mediante la inspección y la palpación las asimetrías en los hombros y en las escápulas la existenciadecurvaturasanormalesenlacolumna cervical tanto en el plano anteroposterior como lateralylapresenciadeposturasantiálgicasodo- lor a la presión tanto musculares como apofisa- riasasícomoatrofiasmuscularesoadenopatías 24 . Esimportantetenerpresentesignosexploratorios quepuedenindicarlapresenciadeenfermedades óseasoreumatológicassubyacentescomosonla existenciadefiebrelainflamacióndeotrasarticu- lacioneslasalteracionesenlapielcomomanchas caféconlechelaafectaciónocularogenitaletc. Se debe explorar la movilidad de la columna: em- pezarporlaflexiónhaciendoqueelpacientebaje labarbillahastaelesternónconlabocacerradalo normalesunos60º 5 laextensión70ºobligando aquelevantelanarizhastaquenopuedaabarcar más amplitud de movimiento las rotaciones la normalidad es conseguir 80-90º y las inflexiones laterales45º 265 . Es obligada la exploración neurológica y la valo- ración de la existencia de dolor en el territorio del plexo braquial. Hay que recordar la topografía ra- dicular básica del plexo braquial y los reflejos aso- ciadosacadaraíznerviosatabla1 3 . Laspruebasexploratoriasquepuedenorientarha- ciaelorigenradiculardelacervicalgiason: • Prueba de Valsalva. Cuando aumenta el dolor reflejaradiculopatíapuestoqueconestamanio- braseaumentalapresiónintratecalyconellose reproduce el dolor causado por una ocupación Tabla1.Raícesdelplexobraquialysignosexploratorios 3 C5 C6 C7 C8 Fuerza Abduccióndelhombro Flexióndelbrazo Extensióndelamuñeca Extensióndelcodo Flexióndelamuñeca Flexióndelosdedos Sensibilidad Regióndeltoidea Caraexternadelbrazo Borderadialdebrazo yantebrazo Primerdedo Caraposteriordebrazo yantebrazo Segundoytercerdedos Bordecubitaldebrazo yantebrazo Cuartoyquintodedos ROT Bicipital Estilorradial Tricipital Cubitopronador LaslesionesenC1-C4nopresentanalteracionesmotorasdetectablesnianormalidadesenlosreflejos. ROT:reflejoosteotendinoso.

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Capítulo26.Dolorcervical LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 197 del conducto raquídeo o por la compresión de unaraízneurológica. • Maniobra de Spurling. Se ejerce presión con las manos sobre la cabeza del paciente en sentido craneocaudalconligerainclinaciónsobreellado afectado. En caso de afectación radicular el dolor seacentúa 2 . Aproximacióndiagnósticainicial La anamnesis y la exploración física son pilares fun- damentales en el diagnóstico del dolor cervical 27 . Las cargas estáticas las posturas mantenidas los movimientos repetitivos y el manejo de pesos con losmiembrossuperioresseasocianaldolorcervical 3 . Engeneralundolorcervicalcausaráunacontrac- tura muscular que va a doler en la exploración de la masa muscular afectada. Al estirar ese músculo con movimientos activos en dirección contraria a la contractura o en la misma dirección con los movimientos resistidos producirá dolor 8 . Cuando lacausadeldoloresligamentariavaaexistirdolor conlosmovimientospasivosqueproducenestira- mientodelligamento 9 . La causa principal de cervicalgia aguda mecánica sintraumatismoprevioeslatortícolis 3 . Pruebascomplementarias Inicialmentenoestáindicadoelestudioconprue- bas complementarias de imagen en la cervicalgia aguda y subaguda no-traumáticas excepto si no secontrolalasintomatologíaconlostratamientos habituales en 3-5 semanas si existe un deterioro importante de la calidad de vida del paciente o si aparecensignosdealarma 10 .Larealizacióndeuna radiografía simple es de elección para el diagnós- tico de la mayoría de patologías cervicales. Para valorarlosagujerosdeconjunciónsedebenpedir proyecciones oblicuas pero en general las pro- yecciones más usadas son la anteroposterior y la lateral que pueden mostrar espondilosis artrosis interapofisariauosteofitosdelauncoartrosis 2 . Si el estudio radiológico simple no explica el cua- droclínicodelpacientesedebeoptarporsolicitar nuevaspruebasdeimagenqueincluyen 11 : • TomografíaaxialcomputerizadaTAC:útilpara lavaloracióndelasestructurasóseasydeltama- ñodelcanalmedular. • Resonancia magnética nuclear RMN: para mejorar al TAC en el estudio de las partes blan- das y como prueba complementaria cuando existeclínicaradicular. • Ecografía: de utilidad para valorar las partes blandasperiarticulares. • Gammagrafía: para casos de sospecha de lesio- nesinflamatoriasinfecciosasotumorales. • Electromiograma EMG: una buena técnica para objetivar manifestaciones irritativas radicu- lares. • Pruebasdelaboratorio:sóloenloscasosdesos- pecha de reumatismo ya sea reactivo o no y de patologíainfecciosa 2 . Manejoclínico Esimportantereseñarenesteapartadoquelacer- vicalgia está producida por una hernia discal sólo en un pequeño número de casos y que cuando existe un componente neurológico asociado casi siemprelacausaesunaartrosisinterapofisariaque produce compresión por la existencia de un os- teofitoenlasalidadeunaraíznerviosa 12 . Sepuedenencontrardistintospatronesclínicosen lascervicalgiasquesecomentanacontinuación. 1.Pacienteconunacontracturadela musculaturaparavertebralcervicalque incluyeelesternocleidomastoideoECM: alteraciónmuscularprimaria Existe dolor en el estiramiento pasivo de la muscu- laturayenmenormedidaconelmovimientoacti- vodelamusculaturaafectadayconelmovimiento contra resistencia. Cuando se producen contractu- rasmuscularesderepeticiónsedebenbuscarotras causas que provoquen la alteración muscular. En general cualquier cervicalgia de más de 3-5 sema- nasdeevolucióntieneindicacióndeestudioscom- plementarios. 2.Dolorenzonacervicalenlaradiografíase observaunaartrosisdelsegmentoanterior delacolumnacervicalodelasarticulaciones interapofisariascervicales Si se encuentra artrosis en el segmento ante- rior hay una degeneración artrósica tanto en los cuerpos vertebrales como en los discos interver- tebrales lo que llega a afectar a las articulaciones unciformes.Cuandosedegeneraeldiscointerver-

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo26.Dolorcervical 198 tebral se facilita al fallar en su función amortigua- dora la aparición de alteraciones en los cuerpos vertebrales y esto a su vez puede llegar a afectar alasarticulacionesunciformes 13 .Esmásfrecuente por ser el segmento más móvil y por tanto el más exigido en cuanto a tensiones en los espacios C 4 - C 5 yC 5 -C 6 . Las articulaciones interapofisarias también pue- den presentar artrosis y las lesiones que van a aparecersonlasmismasqueencualquiercasode artrosis: degeneración del cartílago articular alte- ración de la alineación de las carillas articulares osteofitos alteración de la sinovial y secundaria- mente alteraciones en los ligamentos e incluso esclerosissubcondraldelhueso. Tanto la artrosis del segmento anterior como la artrosis interapofisaria son las causas primarias de la aparición del dolor cervical en un gran número de casos cuando afectan a estructuras que son inervadas y pueden ser causa del dolor pero se acompañan en muchos casos de una afectación muscular secundaria que se presenta como con- tractura ya sea como posición antiálgica o por la producción de una contractura muscular secun- daria. Sin embargo la presencia de imágenes ra- diológicas compatibles con cervicoartrosis en la cervicalgiamecánicacrónicasinafectaciónneuro- lógicanojustificaeldolorcervical 3 . 3.Mujerconcervicalgiaqueseirradiahacia delanteyquellegaaserholocraneal puedeiracompañadadedolorretroocular acúfenosdisminucióndelaaudición sensacióndeinestabilidadycansancio pertinaz:síndromecervicocefálico La exploración física es normal y cuando se reali- zan pruebas complementarias sólo se encuentra cervicoartrosis igual frecuencia que en la pobla- cióngeneraldentrodeltramodeedaddetermina- do.Estesíndromehapasadodeserexplicadopor la afectación por compresión de las arterias ver- tebrales a serlo por la afectación del sistema ner- viososimpático.Enlaactualidadestosorígenesse handescartadoyelenfoquequeseleestádando es más global con una valoración de la relación entre la aparición de estos síntomas y la adapta- ción del paciente a su entorno familiar y laboral así como la existencia de trastornos psicológicos como la ansiedad 14 aunque no existen pruebas suficientes para demostrar si los programas de rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria re- sultanbeneficiososparalaspersonascondolorde cuelloyhombrodeesteorigen 15 . 4.Dolornocturnodecarácterurente continuodescritoporelpacientecomo interior:sospechadedolorneuronalypor tantoderadiculopatíacervical Como ya se ha reseñado anteriormente la causa más frecuente es la presencia de un osteofito que ocupeelagujerodeconjunciónafectandolasalida deunaraízneurológica.Aquíeldolorvaapresentar características de dolor de origen neuronal: dolor nocturnoydecarácterurente.Sesueleafectaruna sola raíz y la aparición del dolor y la alteración de la sensibilidad del territorio afectado preceden a la afectación motora. La abolición de los reflejos es el signoclínicoqueindicaunacompresiónimportan- te con afectación de la raíz motora y la casi segura indicaciónquirúrgicatabla1 3 . 5.Pacientequesufreunaccidentedetráfico conlatigazocervicalhiperflexiónseguida deunahiperextensiónbruscadelacolumna cervical Estoscasossuelentenerunabuenaevoluciónsal- vo en accidentes de tráfico que comporten una lesión anatómica importante. El latigazo cervical está provocado por una hiperflexión seguida de unahiperextensiónbruscadelacolumnacervical porloquelasestructurasquemásfrecuentemen- te se afectan son los ligamentos vertebrales ante- rior y posterior la musculatura paravertebral y en muchas menos ocasiones las articulaciones con una subluxación o luxación e incluso fracturas vertebrales. 6.Otrascausasdecervicalgia 6.1.Herniadiscalcervical Es relativamente poco frecuente y si se produce es más frecuente en jóvenes y en casos de apari- ción postraumática. En su clínica puede existir o nounaradiculopatíasecundaria 12 . 6.2.Mielopatíacervical Engeneralestácausadaporunosteofitoquepro- tuye hacia adelante estenosando el canal raquí- deo. Es relativamente frecuente en edades avan- zadasylaclínicaesdifícildevalorarporquesepre- senta como una debilidad en la marcha así como

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Capítulo26.Dolorcervical LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 199 en las extremidades con parestesias espasticidad demiembrossuperioresytorpezadelasmanos 2 . 6.3.Fibromialgia Constituye una de las causas más frecuentes de dolorcervical.Existeundolorcrónicoaniveldela musculaturaparavertebralextensoradelacolum- na que no mejora con el tratamiento habitual e inclusoempeoraconelreposo. 6.4.Artritisreumatoide Se incluyen también otras enfermedades inflama- toriasdelacolumnacervical 16 . 6.5.SíndromedeBud-Chiari Esuntrastornorarogeneralmentecausadoporcoá- gulos de sangre que obstruyen parcial o completa- mentelasgrandesvenasquedrenanelhígado. 6.6.Infecciosas Es el caso de la espondilodiscitis los abscesos la meningitis y las infecciones otorrinolaringológi- cas.Sonmuyinfrecuentes 2 . 6.7.Lesionesneurológicas Incluyenlasiringomieliaylaesclerosismúltiple. 6.8.Tumores Son una causa muy poco habitual son más fre- cuentes las metástasis. Se deben tener en cuenta en aquellos pacientes mayores de 50 años con cervicalgia rebelde a los analgésicos que no se modifica con la postura y cursa con un aumento delavelocidaddesedimentaciónglobular 2 . 6.9.Alteracionesvasculares Es el caso de hemangiomas aneurismas y hemo- rragiassubaracnoideas. Seproponeunalgoritmodediagnósticoymanejo delacervicalgiaenlaatenciónprimariafigura1. Tratamiento En general una cervicalgia tan sólo requiere trata- miento sintomático y medidas higiénicas. Los obje- tivos del tratamiento del dolor tanto agudo como crónicosonaliviarloyprevenirlarupturadelaactivi- dadnormaldelpaciente.Enelcasodedoloragudo se espera que éste desaparecerá pero con el dolor crónicolosobjetivosmásrealistasson 17 : • Alcanzar la máxima reducción en la intensidad y/o frecuencia del dolor en el plazo más corto posible. • Ayudaralpacienteahacerfrentealdolorresidual yalasconsecuenciasdeldolorquesonmáslen- tasdecambiaroquenopuedenalterarse. • Restaurar la habilidad funcional del paciente para sus actividades laborales vocacionales y recreativas. • Facilitar el paso del paciente a través de la com- pleja maraña de barreras legales sociales y eco- nómicasquedificultanlarecuperación. • Evaluar sistemáticamente al paciente para de- tectar efectos secundarios o complicaciones del tratamiento. Se pueden realizar las intervenciones que se co- mentanacontinuación. Medidasgenerales • Reposo. Puede ser en cama a ser posible poco prolongado 2 . • Collarín cervical. Su uso es controvertido. En casodeutilizarlodebehacerseduranteelmenor tiempoposiblelocualseharelacionadodirecta- mente con una menor incidencia de complica- cionesyunamenorpersistenciadeldolor 251819 . • Ejercicios.Sonpreferibleslosdetipoisotónicoe isométricoasícomolastécnicasderelajación 2 . • Termoterapia. Se puede aplicar calor local en el caso de dolores crónicos y frío local en las fases agudas en las primeras 48 horas y al finalizar las sesionesdeentrenamiento. • Escuela de la espalda. Consiste en la corrección delosfactoresposturalespredisponenteseneltra- bajooenlasactividadeshabitualesasícomoenla educaciónparalasaludencuantoacómosedebe cargar peso o a la conducción de vehículos 2 .Hay que valorar la postura adoptada y los elementos dedescansoparaelreposonocturnocomosonla almohadalacamalaposiciónylaangulacióndela cabezaduranteelsueñotabla2 2 . En general son preferibles los tratamientos activos alospasivosmejoraneldolorlarigidezylafuncio- nalidadenlaslesionesporlatigazocervicalagudas aunquelaspruebasnosonconcluyentes 20 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo26.Dolorcervical 200 Figura1.Algoritmoparaeldiagnósticoyelmanejodelacervicalgia Cervicalgia Signosde alarmageneral Asociadaa traumatismo Normal Radiculopatía odéficitmotor ¿Mejora ¿Mejora No No No No Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí Anamnesisdeldolor: • Agudo • Subagudo2-5meses • Crónicomásde6meses Valoraciónderadiografía decolumnacervical Lesiónsecundariaa: • Traumatismo • Déficitmotor • Radiculopatía Tratamientoenlaatención primariade3-5semanas • Realizarradiografía/TAC/ RMN • Valorarlafisioterapiaola rehabilitación Derivaraurgencias Tratamientoyseguimiento porpartedelmédico defamilia Derivaralaatención especializada • Fiebre • Síndromeconstitucional • Alteracionesmetabólicas • Inmunosupresión Citapreferenteenla atenciónespecializada

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Capítulo26.Dolorcervical LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 201 Tratamientofarmacológico Analgésicosy/oAINE En general cualquier AINE es válido sólo se debe tener en cuenta su toxicidad su gastrolesividad y suvidamedianosedebenusarlosdevidamedia muy larga en ancianos y en pacientes con dismi- nucióndesufunciónmetabólicaengeneral. Relajantesmusculares Su uso es controvertido pero sí que se puede afir- mar con rotundidad que están indicados cuando existe una contractura muscular asociada 2 para permitir el descanso nocturno. En general se de- benusarbenzodiacepinasdevidamediacortapor presentar menos efectos secundarios y de rebote alprazolamlorazepamodiazepam 2122 . Opiáceos Tantolosopiáceosmayorescomolosmenoresson útiles en el manejo del dolor cervical pero deben ser utilizados cuando fracasa el tratamiento con analgésicos y AINE valorando en todo momento laindicaciónylosposiblesefectossecundarios 21 . Otros La utilización de otros tratamientos tiene dudosa eficaciaterapéuticacomopuedenserlosusostó- picosdecremasantiinflamatoriasodecapsaicina. Otros tratamientos disponibles aunque de uso en la atención especializada son la inyección de corticoi- desintravenososparaelsíndromedellatigazoagudo aunquelosestudiossonpocosydeescasamagnitud ylainyeccióndelidocaínaenpuntosgatilloquepue- deserútilenelmanejodeldolormiofascial 22 . También existe la posibilidad de infiltraciones con corticoides asociados o no a anestésicos locales 23 que beneficiarán a un grupo de pacientes que presentanresistenciaaotrostratamientosconser- vadoresylesfacilitaránlarehabilitación 21 . Tratamientono-farmacológico Incluyen desde los métodos más sofisticados como el láser o los ultrasonidos hasta los más sencilloscomolasmanipulacionesoterapiasma- nuales. Se pueden utilizar los ejercicios de amplitud de movimiento activos. Éstos consisten en cualquier ejercicio realizado por el paciente que suponga movimiento activo sin resistencia. Los ejercicios pueden ser movimientos suaves activos y de pe- queña amplitud o estiramientos sostenidos de amplitudcompleta 24 . Otro tipo de ejercicio usado es el de fortaleci- miento que es el realizado por el paciente con inclusión de resistencia por ejemplo isométricos isocinéticosoisotónicos.Puedenincluirfortaleci- miento con máquinas pesas libres o ejercicios de resistencia con poca carga para el entrenamiento delcontrolmuscular 24 . Los ejercicios específicos pueden ser efectivos para el tratamiento de los trastornos mecánicos de cuello agudos y crónicos con o sin cefalea 24 . Para ello los ejercicios de estiramiento y de me- jora de la fisiología articular deben centrarse en el área cervical torácica o ambas. El estiramiento es obligatorio en el tratamiento de las lesiones por contracturas musculares y aunque resulta inicial- mente doloroso es paliativo y disminuye la dura- cióndelproceso 25 . La movilización tanto activa como pasiva unida alejerciciomejoraeldolorylafuncionalidadpero noocurrelomismoporseparado 26 . Tabla2.Normasdehigienepostural 2 1.Evitarposturasfijasduranteperíodoslargosdetiemposobre todoconflexiónorotacióndelcuello 2.Dormirenuncolchónfirmeaunquenorígidoconunatabla debajoyunaalmohadablandaydelgadaunos20cmde diámetro.Laposiciónmáscómodavaríaencadapersona siendoloidealeldecúbitosupinoolateral.Laposturabocaabajo debeevitarsesiempre 3.Situarlatelevisiónalaalturadelosojosevitandoflexionaro extenderelcuello 4.Paraleerellibrodebequedaraunaalturaadecuadacon respectoalacabeza 5.Paraescribirsobreunamesaéstadebetenerlaalturaadecuada paraqueloscodosquedenflexionados90ºyevitarlaexcesiva flexióndelcuello 6.Enelcocheelbordesuperiordelreposacabezasdebequedara laalturadelosojos.Enfasesdedoloragudonosedebenrealizar viajesenautomóvilsifuerainevitablehayqueusarcollarínyno conducir 7.Evitarmovimientosdeextensiónforzadadelcuello.Porejemplo paraalcanzarobjetoscolocadosenunlugaraltoesmejor subirseaunaescaleraqueelevarlosbrazos

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo26.Dolorcervical 202 El masaje una terapia ampliamente extendida para el manejo del dolor cervical no puede reco- mendarse ya que actualmente no hay evidencia suficiente 27 . La acupuntura se puede utilizar para mejorar el dolordelacervicalgiacrónica 2829 . No se pueden establecer afirmaciones definitivas sobre la electroterapia para los trastornos mecá- nicos del cuello. Las pruebas actuales sobre co- rriente galvánica directa o pulsátil iontoforesis neuroestimulación eléctrica transcutánea TENS electroestimulación muscular EMS campo elec- tromagnético pulsátil PEMF e imanes perma- nentes son escasas limitadas o contradictorias y precisan de más estudios dirigidos para poder ser recomendados universalmente 3031 al igual que sucede con la terapia con láser 32 y los procedi- mientostérmicosintradiscales 33 . Otras terapias disponibles aunque con evidencia limitada sobre su eficacia para la mejoría a corto plazo de los dolores crónicos cervicales de origen facetario y del dolor crónico cervicobraquial son la neurorreflejoterapia NRT que consiste en la implantación dérmica de material quirúrgico con elfindedesencadenarporvíareflejalahiperpola- rización de las neuronas implicadas en la inflama- ción neurógena el dolor y la contractura muscu- lar 34 yladenervaciónporradiofrecuencia 35 . Medicinabasadaenlaevidencia El dolor cervical es un motivo de consulta muy frecuenteenlaatenciónprimariaynosiemprese enfoca y se trata adecuadamente. Basándose en criterios derivados de la evidencia científica exis- ten 2 aspectos importantes que se deben con- siderar: el diagnóstico y el tratamiento del dolor cervical. No existe ningún test clínico ni prueba comple- mentaria definitiva para el diagnóstico del dolor cervicalperolacombinacióndeambosysucorre- lación con los datos obtenidos en la anamnesis y enlaexploraciónfísicaproporcionaránungradode certezasuficienterecomendacióndegradoB 31 . El objetivo del tratamiento es múltiple. Por una partehayquedisminuireldolorperoporotraes igualmente importante conseguir evitar discapa- cidades e invalideces permitir la actividad laboral normal evitar la cronificación del proceso y con- seguirlamáximafuncionalidadposible.Laeduca- ción sanitaria es la clave para la prevención de los dolorescrónicosdeespalda 3 . Resulta habitual observar cómo se siguen em- pleando tratamientos de dudosa eficacia. Según labibliografíaconsultadacabedestacarlosquese comentanacontinuación. Medidasgenerales • La actividad física con una intensidad adecua- da la realización de las actividades habituales y el retorno precoz a las actividades laborales son importantesparalaresolucióndelproblemare- comendación de grado A 36 . El reposo más allá de los primeros días no sólo no es beneficioso sinoqueescontraproducente. • Es importante evitar el uso prolongado de co- llarines cervicales 5 . Además no ha sido posible encontrar pruebas que apoyen el uso de un co- llaríncervicalblandoenpacientesqueconsultan por latigazo cervical sin signos neurológicos en laexploración 3 . • Sobre las escuelas de espalda 37 y las almoha- das cervicales 38 no hay pruebas suficientes para concluir si puede reducir el dolor crónico en el cuello. Tratamientofarmacológico • De todos los fármacos empleados en el trata- miento del dolor cervical los más útiles son el paracetamol los AINE y los relajantes muscula- res 39 aunque en la bibliografía revisada no se ha encontrado ningún estudio donde haya su- ficiente evidencia científica para recomendar un tratamiento farmacológico u otro. Igual ocurre conelusodelosopioides. • Sobre los antidepresivos algunas revisiones concluyen que no hay evidencia científica su- ficiente por limitaciones metodológicas para apoyar o rechazar su uso en el dolor de espalda crónico 2140 . Pueden ser útiles para potenciar los efectos de otros analgésicos y para mejorar el insomnio relacionado con el dolor 2141 . Parecen más eficaces en el dolor radicular que en el no- irradiadoytambiéncuandoeldolortienecarac- terísticasneuropáticas. • En cuanto a las infiltraciones con corticoides asociados o no a anestésicos locales la eviden- cia es moderada en cuanto a la infiltración de la rama medial cervical. La infiltración epidural in-

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Capítulo26.Dolorcervical LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 203 terlaminar cervical es efectiva. Las infiltraciones facetarias y las infiltraciones intradiscales no son efectivas 23 . Tratamientono-farmacológico • Las manipulaciones y movilizaciones verte- brales pueden ser de utilidad si el dolor es de menos de 1 mes de evolución y si no existe irra- diacióndeéste 4243 .Sólodebenutilizarsecuando el origen del dolor es claramente mecánico 44 . Son más efectivas si se combinan con ejercicios recomendacióndegradoA 3645 . •Losejerciciosdeflexibilidadyestiramientopueden serrecomendadosenpacientescondolorcervical recomendación de grado C 31 .También son útiles losejerciciosdecoordinaciónfortalecimientoyre- sistencia recomendación de grado A 36 . Además existenpruebasdepesoparaincluirprogramasde ejercicios individuales supervisados incluyendo ejerciciosdepropiocepciónytradicionalesparael manejo del dolor cervical crónico 12 semanas recomendacióndegradoA 31 . • La aplicación de calor o termoterapia y de frío o crioterapia no es demasiado efectiva a pesar de su amplia difusión recomendación de grado C 31 . El calor puede facilitar los estiramientos o disminuireldolorenlafaseaguda. • Ni la electroterapia ni las tracciones cervicales han demostrado ser eficaces y pueden con- tribuir en muchos casos a empeorar el cua- dro 3303146 . • Sobrelaaplicacióndeterapiasconláseraunque se conoce su efecto beneficioso todavía no hay estudios suficientes sobre su metodología de aplicación 32 . • Hay evidencia limitada sobre la eficacia de la denervación por radiofrecuencia en la mejoría a cortoplazodelosdolorescrónicoscervicalesde origenfacetarioyeneldolorcrónicocervicobra- quial.Respectoalaeficaciaeneltratamientodel dolorfacetariolumbarlosresultadossoncontro- vertidos 35 . • De los ultrasonidos y del masaje no existe evi- dencia suficiente para poder recomendarlos re- comendacióndegradoD 31 . • La acupuntura 294748 y las hierbas medicinales 49 no han demostrado con pruebas suficientes su eficacia. Por último conviene no olvidar proporcionar al paciente una información clara y precisa sobre su enfermedad ya que esto provoca una disminu- ción de su ansiedad y un aumento de su grado desatisfacciónconlaatenciónsanitariarecibida 50 . Ademásestrategiascomoelejerciciolarelajación y el cambio de los patrones de pensamiento ne- gativo pueden ayudar a las personas a enfrentar mejoreldolorcrónico 3 . Referenciasbibliográficas 1. Gómez F Gómez T Villaverde V. Cervicalgia. En: For- mación continuada para atención primaria. Enfer- medades musculoesqueléticas. Madrid. Medical y MarketingCommunications2002. 2. Rojas Salido M. Dolor cervical. En: J. Espinàs Boquet coordinador.Guíadeactuaciónenatenciónprimaria 2ªed.Barcelona.Edide2000745-750. 3. Martínez García F Ginel Mendoza L. Dolor de colum- na. Dolor cervical y dorsal. En S. Giménez Basallote coordinador. Documentos clínicos SEMERGEN. Pa- tología osteoarticular 2ª ed. 2009 67-87. Disponible en http://www.semergen.es/semergen/microsites/ semergendoc/osteoarticular/osteoarticular_com- plet.pdf. 4. Martín R. Dolor originat a l’aparell locomotor. En: Manual d’abordatge del dolor a l’atenció primaria. CAMFyC.Barcelona.Edidé2006. 5. Ortega Sánchez-Pinilla R Alcántara Bumbiedro S. Rehabilitación en atención primaria. En: A. Martín Zurro y J. M. Cano Pérez coordinadores. Conceptos organizaciónyprácticaclínica6ªed.Madrid.Elsevier 2008. 6. Roig D. Dolor de espalda y cuello. En: J. Rodés J.Guardia.Medicinainterna.Barcelona.EditorialMas- son19971:119-126. 7. PazJBelmonteMA.Cervicobraquialgia.Monografías medicoquirúrgicasdelaparatolocomotor.Barcelona. EditorialMasson2000. 8. BallinaGarcíaFJ.Cervicalgiaodolorcervical.Tomade decisionesenlaprácticamédicatema79.Coordina- dor:prof.J.L.DíezJarilla.McGraw-Hill2005. 9. Nachemson A y cols. Back and neck pain. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering. The Swedish CouncilonTechnologyAssessmentinHealthCare. 10. Giner V Sanfélix J. Indicaciones de las pruebas de imagen en enfermedades del aparato locomotor. Utilizaciónporelmédicodefamilia.JANO2005LXIX 1.575. 11. Daffner RHWeissman BN Bennett DL Blebea JS Ja- cobson JA Morrison WB Resnik CS Roberts CC Ru- bin DA Schweitzer ME Seeger LLTaljanovic MWise

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 206 Capítulo27 Hombrodoloroso A.M.RedondoHorcajoL.IzquierdoGómez-ArevalilloO.ParrillaUlloaM.B.BlancoMarencoE.GarcíaGimeno CONTEXTO El dolor de hombro es un trastorno con estudios de prevalencia en la comunidad del 3-20 de las consultas. La prevalencia aumenta con la edad alcanzando un 25-30 en las personas mayores de 65 años. Una buena anamnesis y una exploración física cuidadosa permiten distinguir el origen del dolor.Másdel90delascausasdedolorsedebenaunapatologíaperiarticulardelascualeslaten- dinitisdelmanguitodelosrotadoresespecialmenteladelsupraespinosoeslacausamásfrecuente conun65deloscasos. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Siemprequeexistanantecedentestraumáticoshayquesolicitarunaradiografíadelhombro.Undo- lor de comienzo insidioso en la región deltoidea que aumenta con la rotación y la abducción arco doloroso y que despierta al paciente hará sospechar una tendinitis del manguito de los rotadores. Un dolor de comienzo agudo brusco sin antecedentes traumáticos orientará hacia una tendinitis calcificante pero en caso de antecedentes de tracción violenta o si se produce al levantar un peso harápensarenunaroturadeltendónbicipitalodelmanguitodelosrotadores. MANEJOCLÍNICO La gran mayoría de las causas de hombro doloroso se tratan de manera conservadora con reposo funcional brazo en cabestrillo durante 24-48 horas y con antiinflamatorios no-esteroideos AINE. Se debe realizar una infiltración local con glucocorticoides si no cede la clínica en 2 semanas. La rehabilitacióndelhombrodebeiniciarseprecozmenteanexos1y2. RECOMENDACIONESPARALAPRÁCTICACLÍNICA Apesardenoexistirunaevidenciaclaradelaeficaciadelasdistintasestrategiasterapéuticasutiliza- das en el tratamiento del hombro doloroso se sigue recomendando iniciarlo con medidas conser- vadorasreposofuncionalanalgésicossimplesymedidasfísicas.LosAINEdebenutilizarseenciclos cortos de tratamiento y en las dosis más bajas posibles siempre vigilando las posibles complicacio- nesdigestivascardiovascularesrenaleshepáticasyhemáticasquepudieranaparecer.

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Capítulo27.Hombrodoloroso LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 207 Definición Doloromolestiasenlaregióndelhombro. Preguntasclave • ¿Hubotraumatismoprevio • ¿Cuándoycómoseinicióeldolordeformaagu- dasubagudaocrónica • ¿Dóndedueleyhaciadóndeseirradiaeldolor • ¿Quémaniobrasdesencadenandolor • ¿Quéactividadlaboralydeociotiene Exploracióndirigida Laexploraciónirádirigidaaintentardeterminarla etiologíadeldolor:patologíaarticularperiarticular o referida tabla 1.Se hará con el paciente de pie o sentado y desnudo de cintura para arriba 12345 . Lo primero será la inspección anterior dorsal y lateral para detectar asimetrías posturas antiálgi- castumefacciónlesioneslocalesoatrofiamuscu- lares. Seguidamente se procederá a la palpación en busca de puntos dolorosos a la presión zonas de aumento de temperatura o fluctuación. No se debe olvidar la palpación de la fosa supraclavicu- lar ni la de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. Por último se ha de explorar la movilidad activa movilización del hombro reali- zada por el propio paciente la movilidad activa contra resistencia hecha por el explorador y la movilidadpasivapartiendodeunaposturarelaja- daelexploradormovilizaelhombrosinqueelpa- cientehaganingúnesfuerzo.Sehandecomparar siempreconelladosanocontralateralfigura1. Aproximacióndiagnósticainicial Una movilidad completa del hombro y libre de dolorsugierelaexistenciadeundolorreferido 1356 . Cuando está afectada la movilidad activa espe- cialmente contra resistencia y los movimientos pasivos son normales puede tratarse de una pa- tología tendinosa 134567 . Así la afectación de la ro- tación interna indica patología del subescapular. Si la rotación externa resistida es dolorosa indica patologíadelinfraespinosoodelredondomenor. La pérdida de los movimientos activos sugiere procesos neurológicos con déficit motor o rotura completadelmanguitodelosrotadores 13 . La limitación de ambos movimientos activos y pasivos indica la existencia de una patología in- traarticularpatróncapsular 3567 . La aparición de dolor en la abducción activa en- tre los 60-120º arco doloroso y su desaparición al alcanzar los 180º sugiere una tendinitis del su- praespinoso 1346 .Sieldolorapareceenlosúltimos 90ºdeabducciónsuorigenestáenlaarticulación acromioclavicular 13467 . El inicio de dolor secundario a un traumatismo obligaalarealizacióndeunaradiografíadelhom- bro 12368 paradescartaralteracionesóseaspostrau- máticasfracturasluxacionesosubluxaciones. Lastécnicasdiagnósticasútilesenunhombrodo- loroso son la radiografía simple la ecografía la re- sonanciamagnéticaylaartroscopia.Laradiografía de hombro proporciona poca información sobre las lesiones de partes blandas las más frecuentes como causa de hombro doloroso y aporta datos sobre calcificaciones de tendón esclerosis dis- minución del espacio subacromial 7 milímetros sospecha de rotura del manguito y para descar- tar fracturas luxaciones y otros procesos. La eco- grafía es la técnica ideal por la información que aporta por ser inocua rápida accesible y barata para detectar lesiones tendinosas dada su alta sensibilidad y especificidad 90. Permite dife- renciar las tendinitis agudas y crónicas la presen- cia de calcificaciones tendinosas y las roturas par- cialesototalesyesútilenelestudiodelasbolsas yderramesarticulares 1910 . Manejoclínico 1.Dolordehombrodeinstauracióncrónica sobreeldeltoidesaumentaconlos movimientosdelhombrosobretodode rotacióninternayabducciónavecesse irradiahastaelterciomedioydistaldel brazosueleintensificarseporlanochey despiertaalpacientealapoyarsesobre elladoafectadoenlaexploraciónse encuentraunarcodolorosoentrelos60 y120ºenlaabducciónactiva:sospechade tendinitisdelmanguitodelosrotadores La maniobra de Jobe figura 2A positiva es suge- rentedelesióndelsupraespinosomientrasquela maniobradeGerberfigura2Bevidencialarotura delsubescapularyladePattefigura2Cindicale- sióndelinfraespinoso.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo27.Hombrodoloroso 208 Tabla1.Diagnósticodiferencialdehombrodoloroso 1234569 Causasperiarticulares Causasarticulares Dolorreferido Miscelánea Tendinitisdelmanguitodelos rotadores Roturadelmanguitodelos rotadores Tendinitisyroturadelbicipital Tendinitiscalcificante Bursitissubacromial Patologíaacromioclavicular Capsulitisadhesiva Inestabilidadglenohumeral Artritisinfecciosa Artritisinflamatoria • Reumatoidey espondiloartropatías • Conectivopatías • Polimialgiareumática Artritismicrocristalinas • Gota • Condrocalcinosis • HombrodeMilwaukee Artrosis Necrosisóseaavascular Neoplasiasymetástasis Origenneurovascular • Distrofiasimpaticorrefleja • Síndromedeldesfiladero torácico Origenneurológico • Espondiloartrosiscervical • Subluxacióncervical • Neuropatíasporatrapamiento • Tumoresmedulares • Herniadiscal • Anomalíasdelplexobraquial Origenviscerosomático • Pulmonar:tumordePancoast patologíadelmediastino oelneumotóraxpleuritis neumonía Cardíaco:cardiopatíaisquémica pericarditisaneurismadeaorta Torácicooabdominal:irritación diafragmáticapatología subdiafragmáticabiliar hepáticapancreatitis colecistitisembarazoectópico úlcerapéptica Diabetesmellitus Hipoohipertiroidismo Mielomamúltiple Hiperparatiroidismo Osteodistrofiarenal Fibromialgia Figura1.Movilidadnormaldelaarticulacióndelhombro 3 Abducción Adducción Rotación externa Rotación interna 80º 95º 30º Extensión 180º Flexión 50º 180º

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Capítulo27.Hombrodoloroso LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 209 El tratamiento que se debe seguir es el reposo durante 24-48 horas y con el brazo en cabestrillo junto con la aplicación de medidas físicas hielo enprocesosmuydolorososoconmuchainflama- ción y/o calor que actúa como analgésico y evita contracturas musculares y rigidez articular 2 yla administración de AINE o analgésicos en caso de sustitución o contraindicaciones de AINE. Debe comenzarse la rehabilitación precoz en las pri- meras 48-72 horas con movimientos pasivos 1279 anexo2.Sielpacientenomejorasepuedevalo- rarlainfiltraciónconglucocorticoides. 2.Antecedentesdetraumatismoprevio sobretodoenpersonasjóvenesporcaídascon elbrazoenextensiónoporlevantamientos deobjetosmuypesadostenerencuentala posibilidaddefracturasoluxacionesasociadas dolornocturnocondebilidadylimitacióndelos movimientosactivosimposiblediferenciarcon laclínicadelatendinitisdelmanguitooconel brazopegadoalcuerpoeincapacidaddepoder realizarunaabducciónactivasuperiora 20-30º:sospechaderoturaparcialocompleta delmanguitodelosrotadores 1239 El tratamiento de las roturas parciales y de indivi- duos de mayor edad o con poca actividad ha de serconservadoraligualqueeldelatendinitisdel Figura2A.ManiobradeJobe Abduccióncontraresistenciaconelcodoenextensióny el brazo en abducción de 90º rotación interna y flexión horizontalde30º. Figura2C.ManiobradePatte Brazoenabducciónde90ºycodoenflexiónde90º. Figura2D.Maniobradepalm-up Flexiónresistidadelbrazoconelantebrazoenextensión ylapalmadelamanohaciaarriba. Figura2B.ManiobradeGerber

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo27.Hombrodoloroso 210 manguito de los rotadores. En pacientes jóvenes oconunaactividadfísicaaltadebeserquirúrgico. 3.Dolorenlacaraanteriordelhombroyenel terciosuperiordelbrazoqueaumentacon losmovimientosdeabducciónyrotación externadelbrazoeldolorsedesencadena conlapresiónenlacorrederabicipitalsigno diPalmaconlasupinacióndelantebrazo contraresistenciaconelbrazopegado alcuerpoyconelcodoflexionado90º maniobradeyergasonasícomoalrealizar laflexióndelhombrocontraresistenciacon elcodoextendidomaniobradepalm-up figura2D:tendinitisdeltendónlargodel bícepstendinitisbicipital 2491011 La aparición de un dolor brusco después de una tracción violenta del brazo o del levantamiento de un objeto pesado indica la rotura del bicipital. Se acompaña de equimosis y desplazamiento de la masa muscular del bíceps hacia abajo con au- mentodelperímetrodelbrazosignodePopeye. La rotura suele acompañarse de poca pérdida de fuerzaporseguiractuandolaporcióncortadelbí- cepselbraquialanterioryelflexordelantebrazo. El tratamiento de la tendinitis es conservador con reposo analgésicos o AINE. En el caso de rotura del tendón la actitud terapéutica tam- bién debe ser conservadora salvo en personas jóvenes que por motivos laborales o deportivos precisen un elevado requerimiento funcional del brazo en cuyo caso el tratamiento deberá ser quirúrgico 123479 . 4.Dolorlocalintensoenlapalpacióndela regióndeltoideairradiadoalbrazoyla muñecacontumefacciónporderrame sinovialyconlimitaciónenlaabducción: sospechadebursitissubacromial Existe una forma crónica indistinguible clínica- mente de una tendinitis del manguito de los ro- tadoresyquetambiénseconocecomosíndrome del pinzamiento impingementsyndrome. El trata- mientoenlafaseagudaesmediantereposohielo y antiinflamatorios. En la fase crónica debe de ir dirigidoareducirlacompresióntendinosaparalo cual es necesario recurrir a la cirugía 1789 si no hay mejoríaclínica. 5.Otrasformasdeclínicasmenosfrecuentes tabla2 5.1.Dolordegranintensidaddeinstauración muyrápidasinantecedentestraumáticos amenudobilateralenel50deloscasos sobretodoenmujeresmayoresde 40añoscongranlimitacióndelamovilidad ehipersensibilidadenlacaraanterior delhombroyenelespaciosubacromial: sospechadetendinitiscalcificante Estatendinitisselocalizacasisiempreeneltendón del supraespinoso y es visible radiográficamente figura3.EltratamientoserealizaconAINEporvía oralointramuscularyamenudoconinfiltraciones deglucocorticoidesenlabolsasubacromialsobre todo en las crisis de hiperalgia. Siempre se debe acompañar de medidas de fisioterapia medidas físicasyondasdechoque 12378 . 5.2.Dolordehombrodifusoycontinuoqueno dejadormiralpacienteconlimitacióndela movilidadactivaypasivaentodoslosplanos yatrofiamuscularsecundariasobretodosi haexistidounapatologíapreviadelhombro quesehaseguidodeunainmovilización prolongadadelaarticulación:sospechade hombrocongeladoocapsulitisadhesiva En el tratamiento se utilizan analgésicos o AINE para reducir el dolor. Si no hay mejoría con el fin dealiviareldolorymejorarelgradodemovimien- to se emplearán infiltraciones locales de gluco- corticoides y ejercicios de rehabilitación pasivos y activos acompañados de la aplicación de ultra- Figura3.Tendinitiscalcificada Izquierda

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Capítulo27.Hombrodoloroso LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 211 sonidos y la neuroestimulación eléctrica transcu- táneaTENS 12379 . 5.3.Dolorenlaarticulaciónacromioclavicular queaumentaconlaabduccióndelbrazo apartirde90ºqueaparecedespuésdeun traumatismoenpacientesjóvenes odeformacrónicaenpacientesmayores: sospechadepatologíaacromioclavicular El tratamiento de la fase aguda se realiza con re- poso brazo en cabestrillo y analgesia. En caso de lesiones traumáticas asociadas fracturas o subluxaciones es necesario derivar el paciente al especialistaentraumatologíaporsiprecisantrata- mientoquirúrgico 159 . Seguimientoyprecauciones Se revisará al paciente en el plazo de 2 semanas y si la clínica no ha mejorado habrá que replan- tearse nuevamente el diagnóstico. Se solicitará una radiografía del hombro para descartar pro- cesosmásgravescomoporejemploneoplasiaso metástasis y si se confirma el diagnóstico inicial se procederá a la infiltración local de esteroides 40mgdeacetónidodetriamcinolonao20mgde acetatodeparametasonaen2mldemepivacaína al2sinvasoconstrictor.Sepuedenrepetirlasin- filtracioneshastaunmáximode3yseparadaspor unintervalomínimode2semanas 367 . Es necesario derivar al especialista en traumatolo- gíalossiguientescasos: • Hombro doloroso de más de 6-8 semanas de evoluciónporsospechaderoturadelmanguito delosrotadores. • Casos que sugieran rotura del tendón largo del bícepsenpacientesjóvenesconelevadoreque- rimientodelaextremidadafectadaparalavalo- racióndeltratamientoquirúrgico. • Procesos tendinitis bursitis patología acromio- clavicular refractarios al tratamiento conserva- dorindicado. Porotrapartelacapsulitisadhesivaylainestabilidad glenohumeral que cursa con tendinitis del mangui- tosetienenquederivararehabilitaciónasícomoal especialistaenreumatologíaloshombrosdolorosos cuyoorigennosetengaclarooencasodenoestar familiarizadoconlatécnicadeinfiltración 312 . Recomendacionesparalapráctica clínica Existen pocas evidencias de la eficacia de las princi- palesestrategiasterapéuticasutilizadasenelhombro doloroso. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios 13 dobleciegoquepermitanextraerconclusionessobre la eficacia terapéutica de las distintas estrategias ya que los estudios hasta ahora publicados no permi- ten extraer conclusiones definitivas debido a su baja Tabla2.Característicasclínicasdelaspatologíasmásfrecuentesconhombrodolorosomodificado delareferencia11 Tendinitisdel manguitodelos rotadores Roturadel manguitodelos rotadores Tendinitis bicipital Tendinitis calcificante Hombro congelado Edad Todas 40años Todas 30-60años 40años Comienzo Agudoocrónico Crónico Trassobreuso Agudoocrónico Gradual Localizacióndel dolor Regióndeltoides Regióndeltoides Anterior Apuntadededo Profundo Dolornocturno + ++ - ++ ++ Movilidadactiva Afectada ++ Afectada +++ Afectada + Afectada +++ Afectada ++ Movilidadpasiva Normal Normaloafectada Normal Normal Afectada ++ Otros Arcodoloroso Atrofiamuscular YergasonySpeed Dolorextremo Hombromuy limitado

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo27.Hombrodoloroso 212 calidadmetodológicaalaaltaheterogeneidadenlas poblaciones estudiadas al pequeño tamaño de las muestrasyaladisparidadenloscriteriosdiagnósticos. Enunmetaanálisis 14 pareceobservarseunamejo- ríaconrespectoaplaceboconAINEyconinfiltra- ciones de glucocorticoides en el rango de abduc- ciónenlatendinitisdelmanguitodelosrotadores. Así mismo parece que los pacientes tratados con infiltracióndeglucocorticoidesenlacapsulitisad- hesiva 1315 obtienen un alivio más rápido del dolor y una más rápida recuperación funcional que los quesesometenarehabilitaciónexclusivamente. En pacientes con riesgo gastrointestinal se debe asociar un gastroprotector inhibidores de la bom- badeprotonesomisoprostolobienutilizarunco- xibyaqueesmenosgastrolesivo.Aniveldeltracto digestivo alto es igual de seguro utilizar un coxib que un AINE clásico más el gastroprotector 16 pero debido a que los inhibidores de la bomba de pro- tones no protegen intestinalmente la frecuencia globaldecomplicacioneseneltractodigestivoalto ybajosugierequeesmásfavorableelusodecoxib que la asociación del AINE clásico con un gastro- protector 16 . En pacientes con alto riesgo gastroin- testinal en caso de ser estrictamente necesario se recomiendaelusodecoxibmásuninhibidordela bomba de protones 17 . La toxicidad gastrointestinal de los AINE cuando se administran por vía rectal intramuscular o intravenosa es similar a la que pre- sentanadministradosporvíaoral 17 .Laapariciónde los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 COX-2 abre una nueva vía analgésica pero son precisos más estudios 28 para comprobar su toxici- dadgástricacardíacayrenalalargoplazo 18 . En una revisión 19 realizada el ejercicio fue efecti- vo en cuanto a la recuperación a corto plazo en la lesión del manguito de los rotadores con efec- tos clínica y estadísticamente significativos en la reducción del dolor y en la mejora de la función pero no en la amplitud del movimiento o de la fuerza independientemente de que los ejercicios fueran supervisados o realizados en casa 20 . Parece serqueeltratamientoláseresmásefectivoqueel placeboparalacapsulitisadhesivaperonoparala tendinitis del manguito de los rotadores. La tera- pia de campo electromagnético pulsátil produce mejoría en comparación con el placebo en el do- lorcausadoporlatendinitiscálcica 19 . Las ondas de choque extracorpóreas parecen mejorar el pronóstico en la tendinitis calcificante crónicadelmanguitodelosrotadores.Alaespera dequenuevosestudiosconfirmenestebeneficio puedeserunaalternativaválidaparaeltratamien- toenestetipodepacientes 1921 . Las infiltraciones múltiples con glucocorticoides no hay pruebas para apoyar más de 6 inyecciones ypocasdeque4-6resultenbeneficiosas 22 reducen el dolor mejoran la función y proporcionan una mayor amplitud de movimientos en el caso de la capsulitis adhesiva del hombro hasta 16 semanas apartirdelaprimerainyección 22 .Tambiénmejoran la tendinitis del manguito de los rotadores hasta en un período de 9 meses. Probablemente son máseficacesquelosAINEsobretodoconlasdosis másaltas 23 .Peroapesardedisponersedemuchos ensayosclínicossobrelasinyeccionesdeglucocor- ticoides para el tratamiento del dolor de hombro todavíaquedanvariospuntosporaclararcomover si el sitio anatómico la frecuencia la dosis y el tipo decorticoideinfluyenenlaeficacia 24 . Otrasmedidasterapéuticasqueseestánemplean- doparalosdistintostiposdedolordehombroson: el trinitrato de gliceril tópico para la tendinitis del manguitodelosrotadores 26 loscorticoidesorales paralacapsulitisadhesivanomásde6semanas 26 yladistensiónartrográficaconsoluciónfisiológica yesteroidestambiénparalacapsulitisadhesiva 27 . Dadalafaltadeevidenciasdeeficaciadelasdistintas estrategias terapéuticas en el hombro doloroso y a la espera de nuevos estudios metodológicamente sólidosbienplanificadosyconuntamañomuestral grande parece razonable aconsejar inicialmente el reposo articular relativo los analgésicos simples el inicio de ejercicios lo más precozmente posible y la infiltraciónsiestasmedidasfracasaran 12141519 . Referenciasbibliográficas 1. Rozadilla A Mateo L Romera M. Patología del hom- bro.FMC1996310:664-675. 2. LópezdelaIglesiaJGarcíaAndrésLEMedinaMartos M.Fisioterapiadelhombrodoloroso.FMC200184: 266-280. 3. Vizcaíno Sánchez-Rodrigo JM. Hombro doloroso. En: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comu- nitaria.Guíadeactuaciónenatenciónprimaria2ªed. Barcelona.ISBN84-89045-26-7.semFyC2002760. 4. Pérez Gómez A Villa Alcázar LF Sánchez Atrio AI Álvarez-Mon M. Protocolo de valoración del hombro doloroso.Medicine19997139:6.588-6.590.

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Capítulo27.Hombrodoloroso LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 213 • Descanse periódicamente cuando realice ac- tividades repetidas o cuando trabaje con los brazosporencimadelacabeza. • Siestásentadoenlamesadetrabajoprocure apoyarloscodos. • Siestásentadoenunsillónosillanodejecaer el brazo colóquelo sobre los muslos o sobre losbrazosdelsillón. • Cuandoconduzcadebemantenerlosbrazoslo másabajoposiblecogerelvolantepordebajo delaposicióndelas3ylas9horasdelreloj. • Para abrocharse el cinturón de seguridad use elbrazoylamanomásalejadosdeéste. • Sicogepesonoloseparemuchodelcuerpo. • Nocojamuchopesouseuncarroparalacompra. • Si lleva bolso en bandolera cambie con fre- cuenciadehombrosinsobrepasarlos2kilos. • No duerma sobre el hombro afectado mejor hágalo tumbado boca arriba con los brazos estiradospordebajodelniveldelacabezayel pechoosobreelotrolado. • Paraalcanzarunobjetosituadoalladoodetrás delcuerpogiretodoelcuerponosóloelbrazo. • Al tender la ropa procure hacerlo en las cuer- dasmáspróximasalapared. • Cuando realice actividades cotidianas plan- char fregar cepillarse los dientes limpiar cris- talesetc.usealternativamenteambosbrazos. • Realicealgúndeportecomolanatación. • Calientelaarticulacióndelhombroconejerci- ciosantesderealizarsusactividades. AnExO2.Ejerciciosderehabilitacióndelhombromodificadodelas recomendacionesdelaSociedadEspañoladeRehabilitaciónyMedicina Físicaenhttp://www.sermet-ejercicios.org • Frentealaparedconlosbrazos extendidosponerlaspalmasde lasmanossobrelaparedyreptar conlosdedoshaciaarribahasta alcanzarlamáximaaltura. • Compararlaalturaalcanzadacon ambasmanos. • Descenderlentamentehastala posicióninicial. • Repetir10-15veces. • Situarseenposiciónlateralcon respectoalaparedconelbrazo extendido. • Irreptandoconlosdedoshaciaarriba hastaalcanzarlamáximaaltura. • Descenderlentamentehastala posicióninicial. • Repetir10-15veces. EjerciciodelpéndulodeCodman • Inclinarsehaciaadelanteconunbrazoapoyado enunamesayelotrocolgandorecto1. • Moverelbrazoquecuelgadedelantehacia atrás2. • Moverlodespuéslateralmenteyencírculos3. • Repetir10-15vecesconcadabrazo. • Puederealizarseconosinpeso. 12 3 continúa AnExO1.Consejoshigiénicoposturalesparadisminuireldolordehombro 1028

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo27.Hombrodoloroso 214 • Atarunacuerdaalpomodeunapuerta. • Conelbrazoestiradohacergirarlacuerdarealizandouncírculolomásamplioposible. • Hacerloenambasdirecciones. • Repetir10-15veces. • Sepuedehacertambiénsincuerda. Ejercicioderascado • Elevarelbrazoalahorizontalempujandoconlaotramanoelcodohaciaelhombrocomosisequisiera rascarlaespalda. • Mantenerlaposicióndurante5segundos. • Repetir10-15veces. • Tumbarsebocaarribaconlaspiernasdobladasycogerunbastónporencimadelacabeza. • Estirarlosbrazosenprolongaciónconelcuerpoyvolveralaposicióninicial. • Repetir10-15veces. • Tumbarselateralmenteconosinpesoenlamano. • Realizarejerciciosdeelevacióndelbrazorotación externa. • Repetir10-15veces • TumbarsebocaarribaconlasrodillasdobladasylosbrazospordetrásdelacabezaenposicióndeT. • Cogerunbastónygirarlosbrazoshaciaadelanteyatrás. • Repetir10-15veces. • Sentarseysepararlosbrazosdelcuerpohastalaalturadeloshombros. • Mantenerdurante5segundosestaposturaydespuésllevarlosbrazosalavertical. • Descenderalahorizontal. • Repetir10-15veces. AnExO2.Ejerciciosderehabilitacióndelhombromodificadodelas recomendacionesdelaSociedadEspañoladeRehabilitaciónyMedicina Físicaenhttp://www.sermet-ejercicios.orgcont. • Cogerunbastónotoallapordetrásdelaespalda. • Realizarejerciciosdedeslizamientooblicuamentedearribaabajocomosisesecaralaespalda. • Cambiarlaposicióndelasmanos. • Repetircadaejercicio10-15veces.

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Capítulo27.Hombrodoloroso LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 215 5. Laguna del Estal P. Hombro doloroso. En: M. S. Moya Mir. Normas de actuación en urgencias 2ª ed. Ma- drid.EditorialMédicaPanamericana2000504-507. 6. HerasCriadoSArribasBlancoJM.Hombrodoloroso. JANO1998541.260:43-44. 7. López García-Franco A Valero Salinas J. Hombro do- loroso. En: R. Ruiz de Adana y cols. Manual de diag- nóstico y terapéutica médica en atención primaria. 2ªed.Madrid.DíazdeSantosSA1996573-582. 8. Escribano Villanueva E Delgado Rodríguez D Val- verdeHerrerosML.Hombrodoloroso.En:M.S.Moya Mir. Actuación en urgencias de atención primaria 1ªed.Madrid.LitofinterSA1995429-432. 9. Martín Mola E Crespo Peña M. Reumatismos de par- tesblandas.Medicine1997758:2.674-2.681. 10. Mayordomo González L. Síndromes dolorosos del miembro superior. Enyou US S.A. Formación Inter- activa en Reumatología FIRE. Fascículo 6: Reumatis- mosdepartesblandas.TresCantos.IUDE20029-27. 11. Queiro Silva R. Los reumatismos de partes blandas. En: F. J. Ballina García P. Martín Lascuevas. Curso de reumatología para atención primaria 1ª ed. Madrid. EdicionesErgonSA1996147-173. 12. Arnalich Jiménez MB Sánchez Parra R. Hombro do- loroso. Guías para la consulta de atención primaria 3ªed.ISBN:978-84-611-9126-0.CasitéridesS.L.2008 1.193-1.197. 13. SpeedCHazlemanB.Dolordehombro.EvidCliCon- cisa20054:313-315. 14. Bordas Julve JM. Existen pocas evidencias de la efi- cacia de las principales estrategias terapéuticas en el hombro doloroso. Atención Primaria Basada en la Evidencia19985:30. 15. Elena Ibáñez A. La infiltración intraarticular con este- roides es más eficaz que la rehabilitación en el trata- miento de la capsulitis adhesiva de hombro. Aten- ciónPrimariaBasadaenlaEvidencia199962:6. 16. Lanas A Martín-Mola E Ponce J y cols. Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los antiinflamatorios no esteroideos. Recomendaciones de la Asociación Es- pañola de Gastroenterología y de la Sociedad Espa- ñola de Reumatología 2006 en la pagina web de la SER:http://www.ser.es. 17. Bori Segura G y cols. Uso apropiado de los antiin- flamatorios no esteroideos en reumatología: docu- mentodeconsensodelaSociedadEspañoladeReu- matología y el Colegio Mexicano de Reumatología. ReumatolClin200951:3-12. 18. ElenaIbáñezA.ParacetamoleninhibidoresdeCOX-2 en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Atención PrimariaBasadaenlaEvidencia2/2002465. 19. Green S Buchbinder R Hetrick S. Intervenciones fi- sioterapéuticas para el dolor del hombro revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 20. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff im- pingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal of ShoulderElbowSurgery2009181:138-160. 21. Elena Ibáñez A. Las ondas de choque extracorpora- lesmejoranelpronósticoenlatendinitiscalcificante crónica del manguito de rotadores. Atención Pri- mariaBasadaenlaEvidencia1/2004165. 22. Shah N Lewis M. Shoulder adhesive capsulitis: sys- tematic review of randomised trials using multiple corticosteroid injectios. British Journal of General Practice200757541:662-667. 23. Arroll B Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder: a meta-analysis. British Journal ofGeneralPractice200555512:224-228. 24. Buchbinder R Green S youd JM. Inyecciones de corticosteroides para el dolor de hombro revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http//www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 25. Cumpston M Johnston RV Wengier L Buchbinder R.Trinitrato de gliceril tópico para la enfermedad del manguito rotador revisión Cochrane traducida. En: LaBibliotecaCochranePlus2009número3.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2009 Issue 3 Art. no.: CD006355. Chichester UK:JohnWileySonsLtd. 26. Buchbinder R Green S youd JM Johnston RV. Es- teroides orales para la capsulitis adhesiva revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 27. Buchbinder R Green S youd JM Johnston RV Cumpston M. Distensión artrográfica para la capsuli- tis adhesiva hombro congelado revisión Cochrane traducida. En: La Bliblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: JohnWileySonsLtd. 28. Tabladeautocuidadosenelhombrodoloroso.Curso deartrosisyotrossíndromesrelacionados.Barcelona. EdicionesDoyma199966:89-90.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 216 Capítulo28 Dolordemanoydedos M.P.MorenoCanoB.GarcíaOrtegaE.AvalosGalán CONTEXTO La mano es una estructura eminentemente móvil cuya situación la hace estar sometida a numerosos mecanismosproductoresdelesiónasímismoalexistirenellaunagrancantidaddepequeñasestruc- turas articulares óseas tendinosas musculares nerviosas y vasculares la etiología del dolor puede ser múltiple. Una detallada anamnesis permitirá descubrir la etiología del dolor y realizar una exploración físicamásorientadayundiagnósticodiferencialmásacertado.Laprevalenciavaríasegúnelorigendel dolorylaedad.Lostraumatismosylossíndromesmusculotendinososporusoexcesivosonlasaltera- cionesmásfrecuentesqueseencuentranenlamano.Losesguincessonmasfrecuentesenjóvenesy adultoslasfracturasenancianosylasepifisiólisisenlosniños.Laartrosisengeneralesmáshabitual enlasmujeresconunfactordeherenciapreponderante. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL En primer lugar se ha de diferenciar el dolor mecánico que aumenta al movilizar la articulación y cede con el reposo del dolor de características inflamatorias que no calma e incluso aumenta con el reposo. Siempre que existan antecedentes traumáticos de importancia se debe solicitar una ra- diografíademuñecaymanoasícomoenloscasosdedoloresdelargaevoluciónquenocedencon el tratamiento conservador. Un dolor crónico insidioso con sensación de «muñeca abierta» hace pensarenunesguinceadiferenciadeldolorcrónicoconsensacióndebloqueoyrigidezpropiode laartrosis.Laaparicióndedoloryparestesiassobretododepredominionocturnosugiereunaneu- ropatíadistinguiendoelnervioafectadoporelterritoriodeldolor.Unatumoraciónblandaqueapa- rece en el dorso de la mano asociada a escaso dolor hace sospechar un ganglión sinovial mientras quelaaparicióndenódulosfibrososcuerdasfibrosasenpalmayfinalmentecontracturaenflexión completa de varios dedos orienta hacia la enfermedad de Dupuytren. El dolor articular con signos inflamatorios y fiebre hace sospechar artritis séptica. El dolor en la mano con signos inflamatorios y asociadoadolorenotraslocalizacionesysíntomasgeneralesobligaasolicitarparámetrosanalíticos yradiologíayasospecharunprocesosistémico. MANEJOCLÍNICO Eltratamientoconanalgésicosantiinflamatoriosno-esteroideosAINEyreposoestáindicadocomo primera elección en casi todos los procesos dolorosos de muñeca y mano habiendo descartado previamente una lesión ósea. Si la sintomatología persiste puede estar indicada la infiltración local concorticoidescomoenelcasodelarizartrosis.Enprocesoscomolosganglionesylaenfermedad deDupuytrenyenelsíndromedeltúnelcarpianoeltratamientodefinitivoesquirúrgicoporloque sedebederivarelpacientealespecialistaentraumatología. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Existen escasas evidencias de la eficacia de las distintas terapias en la mano dolorosa. No obstante se recomienda un tratamiento conservador y quirúrgico cuando éstas fracasan. En el tratamiento del dolor hay nivel de evidencia 1B en que el paracetamol en dosis de 3-4 g/día es el fármaco de primeralíneaynoseencuentrandiferenciasentrelosdistintosAINE.Estudiosclínicoscontroladosy aleatorizadoshandemostradoconungradoderecomendaciónAelusodecondroitín-sulfatoenel tratamientodelapatologíaarticulardelamano.

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Capítulo28.Dolordemanoydedos LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 217 Definición Doloromolestiaenlaregióndemuñecaymano. Preguntasclave • ¿Hahabidountraumatismoprevio • ¿Dónde duele desde cuándo y a dónde se irra- diaeldolor • ¿Quécaracterísticaspresenta • ¿Quémaniobraslodesencadenan • ¿Existetumefacción • ¿Hayalteracionesdelasensibilidad • ¿Seasociansíntomasgenerales Exploracióndirigida La exploración va dirigida a intentar determinar la etiologíadeldolor:articularperiarticularoreferida. Debe quedar expuesta toda la extremidad supe- rioryhayquefijarseenlamovilidadylarigidezde la mano y la muñeca mientras el paciente se des- cubre. La inspección debe continuar en busca de atrofias cicatrices signos de inflamación local fa- nerasetc.Enlapalpaciónhayquetenerencuenta los relieves óseos más importantes y localizar las apófisis estiloides radial y cubital el escafoides y elsemilunarsinolvidarlatabaqueraanatómicael túnel carpiano y la fascia palmar. Posteriormente sedebeexplorarlaamplituddelamovilidadacti- va activa contrarresistencia y pasiva en todos los planosincluyendolosmovimientosdeabducción yoposicióndelpulgar.yporúltimohayquevalo- rar el estado vascular pulsos radial y cubital y el drenaje venoso así como el estado neurológico alteracionesdelasensibilidadmotorasetc. 12 . Siempre se debe comparar la mano con el miem- brocontralateral. Aproximacióndiagnósticainicial Un dolor que aumenta con los movimientos ar- ticulares y cede con el reposo orienta hacia una causa de origen mecánico por lo que debe des- cartar en primer lugar la etiología traumática. Un dolor que aumenta con la palpación de la articu- lación radiocubital distal y la pronosupinación su- giereesguincedemuñeca. Por otra parte un dolor que no cede con el repo- sosinoqueinclusoaumentaserelacionaconuna causadeorigeninflamatorio. La sintomatología neurológica como parestesias parálisisetc.exigeunaexploraciónmotoraysen- sitiva rigurosa ya que indica según el territorio afectado la lesión de los principales nervios de la mano. Laapariciónjuntoconeldolordesíntomassisté- micos como fiebre y afectación del estado gene- ral debe hacer sospechar una sepsis articular que requerirá una actuación diagnóstica y terapéutica inmediata.Losepisodiosdecambiodecoloración de los dedos provocados por el frío o la tensión y acompañados de dolor hacen pensar en el fenó- menodeRaynaud 3 paracuyodiagnósticonoestá justificadorealizarunaangiografíadelosdedos. Laaparicióndetumoraciónblandaeneldorsode la mano asociada a dolor hace sospechar un gan- gliónsinovial.Ladificultadparalaextensióndelos dedos plantea realizar un diagnóstico diferencial entre el dedo en resorte y la enfermedad de Du- puytren. Las técnicas diagnósticas útiles en una mano do- lorosa son la radiografía simple la ecografía am- bas accesibles en la atención primaria la electro- miografíaylaartrocentesis. La radiografía tiene una especial importancia en losesguincesdegradoIIIenlosquepuedeexistir arrancamientoóseodelainserciónligamentosa 1 . Con la ecografía yla resonancia magnética nuclearRMNsepuedenapreciarlesionesten- dinosas derrames y roturas parciales o totales. Conlaelectromiografíasedefinecuáleselnervio afectado y a qué nivel y en qué grado lo está lo cualresultadeespecialimportanciaparadetermi- narquétratamientoseránecesario. La artrocentesis proporciona un diagnóstico de certeza en caso de artritis inflamatorias: gota ar- tritissépticaetc. En ocasiones es necesaria la realización de prue- bas de laboratorio para descartar patologías aso- ciadas.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo28.Dolordemanoydedos 218 Manejoclínico 1.Dolorenlabasedelpulgardeduración variableyprogresivaempeoraconelesfuerzo depresiónopinzaeimpidemovimientos finosacompañadoenocasionesdesignos inflamatoriosaparececonmásfrecuencia enmujerespostmenopáusicasydeforma bilateral:sospechaderizartrosisoartrosisde laarticulacióntrapeciometacarpiana ATMC 456 En la exploración se encontrará dolor en la región dorsal a nivel de la base de la ATMC dolor en la movilidad activa y pasiva tumefacción rigidez y deformidadsimpleprotusiónosubluxaciónenlas fasesavanzadas.Eldiagnósticosebasaenlaclíni- ca y la exploración y se confirma con la imagen radiológica pinzamiento articular en las prime- ras fases esclerosis subcondral con o sin geodas y osteofitos marginales. La radiografía también permite valorar el grado de luxación y descartar otras causas del dolor a ese nivel. Se debe realizar un diagnóstico diferencial de la artritis trapecio- metacarpiana con la artritis reumatoide la enfer- medad de De Quervain la necrosis avascular de escafoides las patologías trapecioescafoideas y el síndrome de túnel carpiano. El tratamiento se ini- ciaconmedidasno-farmacológicasexplicandoal paciente la causa de la dolencia tranquilizándolo potenciandoactitudesyconsejoshigienicopostu- ralesaplicandomedidasfísicascalorfríoparafina o ceras y recomendando ejercicios articulares. Se recomienda el uso de analgésicos simples como elparacetamoldeeleccióncomoprimerescalón y AINE cuando la dolencia no mejora. En fases más avanzadas precisa infiltración con corticoi- des máximo 3 al año asociada con técnicas de inmovilización con férulas. Si no se produce me- joría el tratamiento final debe ser quirúrgico con ligamentoplastiasartroplastiasyartródesis. 2.Otraspatologíasdegenerativas 2.1.Doloraniveldelasarticulacionesinterfalángicas distalesIFDconlevessignosinflamatorios ydeformidadprogresivaypersistente inclusode2añosapareceporsobrecarga articularmásfrecuentementeenmujeresy asociadoaobesidadgonartrosisartrosis metacarpofalángicaydelasarticulaciones interfalángicasproximalesIFP:sospechade nódulosdeHeberdenoartrosisdeIFD 6 2.2.Dolorconsignoslevesinflamatorios ydeformidadprogresivalocalizado enlasarticulacionesIFPaparecemás frecuentementeenvaronesyseasociacon otrosproblemasartrósicosdelamano: sospechadenódulosdeBouchardoartrosis deIFP 6 Se debe hacer un diagnóstico diferencial con ar- tropatías inflamatorias artritis reumatoide psoria- sislupuseritematososistémicoetc.. En ambos casos el tratamiento es similar al del casoclínico1. 3.Dolorytumefacciónconaumentodelas partesblandasenlasarticulacionesIFPy metacarpofalángicasMCFyenlamuñeca ademásdeenotrasarticulacionesdel cuerpodemanerasimétricarigidezmatinal demásde1horaaparicióndenódulos enlasprominenciasóseasylassuperficies extensorasoparaarticulares:sospechade artritisreumatoide 45 Se suele asociar a síntomas sistémicos inespecí- ficos como astenia anorexia pérdida de peso y febrícula vespertina. Es más frecuente en muje- res y la mayor incidencia se da a los 40-60 años. En los datos de laboratorio destaca una eleva- ción de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva la existencia de una anemia leve y la presencia de factor reumatoi- de en el 60-80 de los casos. En la radiografía se aprecia tumefacción de las partes blandas articulares en los casos más precoces. Poste- riormente aparecen erosiones subcondrales osteoporosis yuxtaarticular y pérdida del espa- cio articular destrucción ósea y subluxación. El reumatólogo debe hacer el tratamiento y el se- guimientoqueactualmenteestábasadoendis- minuirlaactividadinflamatoriadeformaprecoz utilizando fármacos modificadores del curso de la enfermedad: sales de oro cloroquina meto- trexatoD-penicilaminasulfasalacinaeinmuno- depresores además de corticoides y AINE. Tambiénsehademostradolaeficaciadeotrostra- tamientos no-farmacológicos como la estimula- ciónnerviosatranseléctricaENETyasealaforma convencionalENET-CobienlaENET-TAbasadaen laacupuntura 7 .

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Capítulo28.Dolordemanoydedos LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 219 4.Dolorenlaflexióndeldedonecesidadde ayudadelaotramanoparalaextensiónque seproduceconunchasquidopresenciade unnóduloenlaregióndorsalafectación másfrecuentedeltercerycuartodedo enmujerespostmenopáusicasyen personasquerealizansobreusodedichas articulacionesviolinistasetc.:sospechade dedoenresorteoengatillo 8 El diagnóstico se realiza con la exploración en la que se observará un bloqueo para la flexión activa y la necesidad de ayuda para la extensión. Se debe hacer un diagnóstico diferencial con la enfermedad de Dupuytren las artritis inter- falángicas y las adherencias tras lesiones de los tendones flexores. El tratamiento inicial es con- servador: reposo para evitar la persistencia de la irritación del tendón y la vaina y disminuir la inflamaciónAINEquesolamentesoneficacesen latenosinovitisagudaeinfiltracioneslocalescon corticoides en la vaina sinovial 2-3 como máxi- mo al año con un intervalo de 5 a 7 días entre ellas. En caso de fracaso con la infiltración o de recidiva del proceso se debe derivar el paciente al especialista en traumatología para un posible tratamiento quirúrgico. 5.Inicioprogresivodedoloryparestesias enelprimersegundoytercerdedosdela manoyenlamitadradialdelcuartodedo seintensificaporlanocheyensufasemás avanzadaseacompañadepérdidadefuerza ydecoordinaciónparaoponerelpulgar aparececonfrecuenciaenmujeresde medianaedad:sospechadesíndromedel túnelcarpiano 18 El diagnóstico se basa en la exploración –prueba de Phalen signo de Tinnel atrofia de eminencia tenar debilidad para asir objetos dedos secos y calientesydisminucióndelasudoraciónpalmar– en pruebas específicas como la radiografía para descartarunacausaóseaaniveldelamuñecaola columna cervical y en el electromiograma EMG que confirma la patología. Siempre se debe des- cartar la existencia de alguna causa subyacente como alteraciones metabólicas hipotiroidismo diabetes grandes quemaduras alcoholismo tra- tamiento con diálisis etc. embarazo lactancia procesos inflamatorios radiculopatía cervical síndrome del escaleno etc. El tratamiento conser- vador está indicado en los pacientes en los que se espera la remisión de los síntomas tras el trata- miento del proceso etiológico diabetes mellitus hipotiroidismo etc.. Incluye reposo con férulas de inmovilización durante 2 semanas AINE e infil- traciones de corticoides que han demostrado un aliviodelasintomatologíadespuésde1mesaun- quenohayevidenciadesueficaciaalargoplazo 9 . Se debe derivar el paciente al especialista ante la imposibilidad del estudio diagnóstico EMG para eltratamientoquirúrgicoyenloscasosatípicos. 6.Otrasneuropatías 6.1.Doloryparestesiasenlacaravolardelquinto dedodelamanoyenlamitadcubitaldel cuartoconafectacióndorsaldelamanoa niveldelcuartoyquintodedoydelamitad cubitaldeltercero:sospechadesíndromedel CanaldeGuyon 18 El diagnóstico se confirma mediante un EMG. Se deben descartar otras causas como enfermeda- des vasculares tumores etc. El tratamiento es si- milaraldelcasoclínico5. Los síndromes de atrapamiento periférico como el síndrome del túnel carpiano y el síndrome del canal de Guyón son neuropatías periféricas muy frecuentes y como tales cursan con dolor neuro- pático. En estos casos está indicado utilizar medi- camentos de primera línea en el tratamiento del dolor neuropático como son la pregabalina la gabapentinayciertosantidepresivos 1011 . 7.Dolorselectivoenlatabaqueraanatómica conantecedentesdetraumatismoprevio porcaídasobrelamanoenhiperextensión: sospechadefracturadeescafoides 1 En la exploración puede existir deformidad sobre lacararadialdelamuñecaydolorenlapalpación aniveldelatabaqueraanatómicayeneldorsode la muñeca sobre el escafoides además de dolor enladesviaciónradialdelamanoyalpresionarel primer radio telescopaje doloroso. Se debe con- firmar la fractura con una radiografía de escafoi- des. Frecuentemente la fractura no se observa en la primera radiografía por lo que se debe repetir a los 10-14 días siempre que quede duda clínica. Cuando exista una clínica muy sugestiva de es- cafoides incluso sin confirmación radiológica se deben inmovilizar la mano la muñeca y la articu- lación MCF del pulgar con una férula dorsal a la

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo28.Dolordemanoydedos 220 espera de la confirmación radiológica. Si se con- firma el tratamiento es ortopédico y consiste en inmovilizar con yeso antebraquial incluyendo la muñeca en posición neutra y el pulgar en abduc- ción y dejando libre la articulación interfalángica. Elpacientedebeserderivadoalespecialista. 8.Dolorleveasociadoatumefacciónblanda eneldorsodelamuñecadebordesbien delimitadosyqueaparecetrasmovimientos dehiperflexiónohiperextensióno movimientosrepetitivosdeésta:sospecha degangliónsinovial 18121314 En la exploración la piel tiene aspecto normal y no está adherida. El diagnóstico es clínico y el estudio radiológico es normal. La punción del ganglión muestra un líquido espeso y de aspec- to gelatinoso. Puede permanecer estable durante años crecer o desaparecer espontáneamente. El tratamiento comienza tranquilizando al paciente. Enepisodiosdemuchamolestiasepuedentomar AINE.Eltratamientodefinitivoeslaexéresisquirúr- gicayaquetantolasmaniobrasdeaplastamiento como la punción-aspiración seguida de infiltra- ciónlocaldecorticoidesexperimentanfrecuentes recidivas. 9.Dolorintensodeinstauraciónsubagudao crónicalocalizadosobrelaestiloidesradial sinantecedentedetraumatismoprevio aunquesídesobreusodepresentación másfrecuenteenmujeresde30-50años asociadoenocasionesaartritisreumatoide agestaciónoalactancia:sospechade sinovitisdeDeQuervain 181215 Una maniobra de Finkelstein positiva o un au- mento del dolor con la extensión y la abducción resistida del pulgar confirman el diagnóstico. El tratamiento consiste en inmovilizar la mano con unaférulayadministraralmismotiempoAINEdu- rante 2 semanas. Se puede repetir el tratamiento en el caso de mejorías parciales. Si no se produce mejoría se debe realizar una infiltración local con corticoides lo que ha demostrado su eficacia clí- nica 16 . Si persiste el dolor hay que remitir al espe- cialista en traumatología para valorar la liberación quirúrgicadelavainasinovial. 10.Cambiosenlacoloracióndelapielde losdedosdelamanocomenzandopor palidezcianosisehiperemiadeunos pocosminutosdeduraciónacompañados deunintensodolorenlafasehiperémica alcontactoconelfríooencasode unaimportantetensión:sospechadel fenómenodeRaynaud 28 Ante la presencia de estos síntomas es impres- cindible realizar una anamnesis detallada para valorar la existencia del fenómeno de Raynaud secundario que se asocia a enfermedades sisté- micascomolaesclerosismúltipleellupuserite- matoso sistémico o la artritis reumatoide entre otras. Se presenta en las mujeres con 5 veces más frecuencia que en los varones en torno a los 20-40 años. El diagnóstico está basado en la clínica que el facultativo debe creer ya que pocas veces tiene la ocasión de comprobar los cambios en la consulta de atención primaria. El tratamiento en primera instancia consiste en mantener el calor en las partes acras mediante ropa de abrigo evitando las exposiciones ex- cesivas al frío. Está contraindicado el consumo de tabaco. El tratamiento farmacológico sigue siendo controvertido. Se baraja la posibilidad del uso de calcioantagonistas como nifedipino y diltiazen en las crisis más frecuentes y graves de reserpina para tratamientos a largo plazo y de otros fármacos como las prostaglandinas in- travenosas. Todos estos tratamientos tienen un niveldeevidencia4yaqueestánreferidosase- riesdecasos.Encasosgravessepuederecurrira lasimpatectomíaquímicaoquirúrgicatambién con una evidencia limitada nivel 4 16 . 11.Dolorenlamuñecasubagudoo crónicoqueelpacienterelacionacon untraumatismoleveseintensificacon lapresiónsobrelacabezacubitalycon losmovimientosenpronosupinación sindeformidadarticular:esguincede muñeca 117 El tratamiento de esta lesión debe ser la inmovili- zación adecuada del antebrazo durante 4 sema- nas en posición de moderada supinación para evitarlacronificaciónhaciaunamuñecadolorosa. En las fases agudas se debe añadir tratamiento con AINE para el control del dolor con evidencia 1Adurantealmenos1semana 18 .

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Capítulo28.Dolordemanoydedos LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 221 12.Dolorarticularagudoacompañado designosdeafectaciónsistémicacon antecedentesdeheridaabiertaytécnicas intraarticulares:sospechadeartritis séptica 112 En varones jóvenes con relaciones sexuales de riesgo se debe valorar la posibilidad de la artri- tis por gonococo. Tanto el diagnóstico como el tratamiento constituyen una verdadera urgen- cia médica. Se debe administrar antibioterapia intravenosa de amplio espectro por lo que ha- bitualmente se derivará el paciente al medio hospitalario. 13.Panadizosyparoniquias Otras infecciones frecuentes y superficiales en la atención primaria son los panadizos y las paroni- quias 1 que se presentan como una inflamación localquerodealauñayconelantecedenteprevio demanipulacióndelapielentornoaella.Sutrata- mientoconsisteenlalimpiezadelazonaconuna solución yodada el drenaje del absceso si existe fluctuación y la cobertura antibiótica con amoxi- cilina-ácido clavulánico o cloxacilina ambos con niveldeevidencia1A 1920 . 14.Aparicióndenódulosfibrososenla fasciapalmarqueproduceretraccióny engrosamientodeéstatransformándose progresivamenteencordonesquefijanlos tendonesalapieleimpidenlaextensión completadelamanoasociadaaunleveo inexistentedolor:sospechadeenfermedad deDupuytren 4121524 Aparecesobretodoenelcuartoyquintodedode lamanoyesmásfrecuenteendiabéticosalcohó- licos epilépticos y en determinados profesionales microtraumas profesionales. El diagnóstico es claramente clínico y el pronóstico es peor en va- ronesyenelcasodeafectacióndeladocubitalde la mano. Los tratamientos médicos consistentes en la administración de vitamina E las infiltracio- nes de corticoides e incluso la radioterapia han demostrado no ser eficaces por lo que el trata- mientodefinitivoeselquirúrgicoconfasciotomía ofasciectomíamediantelarealizacióndeimplan- tesdesiliconaposteriormenteyrealizándoseéste cuandoaparezcanlasretracciones. Seguimientoyprecauciones Enlíneasgeneralesdeberevisarsealpacientealas 2 semanas 2324 de tratamiento. Si no ha mejorado con medidas conservadoras se debe replantear el diagnóstico y en caso de confirmarse se continúa eltratamientoconinfiltracioneslocalesdecorticoi- desasociacióndeanestésicocomolidocaínaal1 con acetónido de triamcinolona. Se pueden repe- tirlasinfiltracioneshastaunmáximode3vecesse- paradas al menos por 2 semanas. Las infiltraciones están indicadas especialmente en el síndrome del túnel carpiano el dedo en resorte la tenosinovitis deDeQuervainlosganglionesylaenfermedadde Dupuytren. Las infecciones deben revisarse siempre a las 48 horas para valorar su posible diseminación a tejidos más profundos y debe remitirse el pacien- teaurgenciasantelasospechafundadadesepsis articular. La mano dolorosa que no mejora con medidas conservadoras en 8 semanas o que presenta limi- taciónfuncionalodeformidadquedificultalamo- vilidad debe remitirse al especialista en traumato- logía para la valoración de un posible tratamiento quirúrgico. Tambiénesprecisoremitirarehabilitaciónlospro- cesos en los que persiste rigidez articular o limita- ciónalamovilidadarticularcomoeselcasodela artrosislosesguinceslatendinitisetc. Medicinabasadaenlaevidencia Elabordajeterapéuticodelamanoreumatológica partedelhechodequeésteespaliativoysufina- lidadesdisminuirlossignosylossíntomasymejo- rar la calidad de vida del paciente incrementando sucapacidadfuncional. Existenescasasevidenciasdelaeficaciadelasdis- tintasterapiasenlamanodolorosa. En líneas generales se recomiendan inicialmente un tratamiento conservador con reposo relativo articular ejercicio rehabilitador suave analgési- cos y/o AINE dejando las infiltraciones para más adelante y en último caso la cirugía cuando todo lo anterior fracasa. La base de la terapia no-farma- cológica es la educación del paciente nivel de evidencia 1A y grado de recomendación A 252627 y el ejercicio nivel de evidencia 1B y grado de re- comendación A 2627 . El ejercicio es útil para incre-

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo28.Dolordemanoydedos 222 mentar la fuerza de presión y la función global de la mano artrósica y con artritis reumatoide 25272829 . No existe evidencia clínica de la eficacia de la or- tesis los vendajes funcionales y los guantes de compresión en la rizartrosis pero ayudan a esta- bilizar la articulación y a evitar la subluxación 28 . La acupuntura no tiene un efecto demostrado en la mano reumatológica 2528 . No existe tampo- co evidencia para el tratamiento con láser de la mano artrósica aunque esta terapia puede tener efectos beneficiosos a corto plazo sobre el dolor y la rigidez matutina en la artritis reumatoide 2528 . No existe evidencia para recomendar tratamiento con ultrasonidos y campos electromagnéticos en lasarticulacionesdelamanoaunquelasguíasno rechazan su uso al no existir tampoco evidencia de perjuicio 30 . . No hay evidencia clínica de la ter- moterapia. La aplicación de calor principalmente a través de baños de parafina es eficaz en la ri- zartrosis y en otras artrosis de articulaciones pe- queñas mientras que la aplicación de frío resulta útil en los procesos inflamatorios agudos. La ex- periencia de los grupos de trabajo recomienda su uso como adyuvante al tratamiento 25262830 .La electroestimulación ha demostrado ser efectiva en la mano con artritis reumatoide para mejorar sufuncionalidad 728 .Serecomiendaelusodepara- cetamol como fármaco de primera línea en dosis máximasde3-4g/díayaquepuedeutilizarsecon seguridad y de forma prolongada en pacientes que experimentan mejoría tras su administración evidencia 1B 3132 . Se recomienda el uso de AINE en dosis bajas para incrementar la eficacia aso- ciando un protector gástrico como los inhibido- res de la bomba de protones o el misoprostol en aquellos casos en los que sea previsible la apari- ción de efectos gastrointestinales o bien eligien- do inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 COX-2 evidencia 1B 3132 . En diversas revisiones sistemáticas no se han encontrado diferencias en cuanto al efecto entre los diferentes AINE evi- dencia A 33 . Tampoco se ha encontrado ningún estudio controlado y aleatorizado amplio doble ciego que compare un AINE con el paracetamol en los síndromes musculoesqueléticos agudos 33 . Se ha hallado evidencia 1A de que los AINE tópi- coscomparándolosentreellossonmásefectivos que el placebo en las patologías con dolor agudo ycrónico.Nohayningúnestudioquecomparelos AINE tópicos con los orales o el paracetamol por lo que resulta incierto que el tratamiento tópico tenga ventajas sobre estas alternativas. También se ha puesto de manifiesto con la misma eviden- cia la seguridad de su uso 32 . La capsicina tópica se debe considerar como un complemento a los tratamientosbásicosparalaartrosis 34 . Entre los fármacos de acción sintomática lenta para la osteoartritis SySADOA el condroitín- sulfato ha demostrado su eficacia clínica y su se- guridad en estudios clínicos aleatorizados doble ciego y controlados para las artrosis de manos demostrando beneficios estructurales positivos en el cartílago articular una reducción del dolor y un aumento de la movilidad articular grado de recomendaciónAyniveldeevidencia1A 263235 .Su uso está recomendado tanto por guías terapéu- ticas internacionales European League Against RheumatismcomonacionalesSociedadEspaño- la de Microbiología Sociedad Española de Médi- cos Generales y de Familia Sociedad Española de MédicosdeAtenciónPrimariaSociedadEspañola de Medicina de Familia y Comunitaria Sociedad EspañoladeCirugíaOrtopédicayTraumatología. Los pacientes con artritis reumatoide deben ser tratados lo antes posible con fármacos modifica- dores de la enfermedad para mantener la fun- cionalidad y reducir la incapacidad recomenda- ción B 36 . Con evidencia 1A se ha encontrado que dosis bajas de esteroides orales disminuyen los síntomas y retardan la progresión radiológica en la artritis reumatoide 37 . También existe evidencia 1Adequelasinfiltracioneslocalesyeltratamiento oral con corticoides reducen significativamente los síntomas del síndrome del túnel carpiano a cortoplazoysiempredebenserconsideradosan- tes que la cirugía de descompresión 9383940 .Nose ha encontrado evidencia de que los guantes de compresión la laserterapia y los AINE mejoren los síntomasdelsíndromedeltúnelcarpiano.Tampo- co se han encontrado estudios controlados que evaluaran la efectividad de los ejercicios de movi- lidadparaestesíndrome. Con evidencia 1A se ha demostrado la eficacia de la inyección de corticoides en la sintomatología deldedoenresortequemejoraclínicamentehas- taen4meses 41 yenlatendinitisdeDeQuervain 16 . Referenciasbibliográficas 1. Rodríguez Alonso JJ Valverde Herreros L. Mano. Ma- nual de traumatología en atención primaria 1ª ed. Madrid.SKB1996171-210.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 225 Capítulo29 Dolorderodilla A.M.RedondoHorcajoL.IzquierdoGómez-ArevalilloO.ParrillaUlloaE.GarcíaGimenoM.B.BlancoMarenco CONTEXTO Unabuenaanamnesisyunaexploraciónfísicacuidadosapermitirándistinguirelorigendeldolorde rodilla.Lagonartrosisoartrosisderodillaeslacausamásfrecuentedeconsultasedamáshabitual- menteenmujeresytienelaobesidadcomofactorderiesgoimportante.Lapatologíameniscalesla alteraciónmecánicamásfrecuentedelarodilla. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Lo primero que se debe hacer es distinguir entre un proceso agudo o crónico un dolor mecánico o inflamatorio y una afectación unilateral o bilateral además de averiguar si se extiende a otras ar- ticulaciones. Si el dolor es unilateral y de comienzo agudo hay que investigar una posible etiología traumática.Lapresenciadefiebreacompañandoalagonalgiaademásdesugeririnfecciónarticular alerta sobre la posible existencia de una enfermedad sistémica sobre todo en los niños artritis cró- nicajuvenilosteomielitisagudaotumor. MANEJOCLÍNICO La presencia de signos flogóticos en la rodilla dolor calor rubor hinchazón y/o fiebre obliga al estudiodellíquidoarticulardeformaurgenteparadescartarunainfecciónarticular.Laexistenciade derrame articular aconseja la realización de una artrocentesis evacuadora y diagnóstica. Lo impor- tanteeshacerunbuendiagnósticodiferencialparaprestarunaatenciónurgentealpacientequelo requieracomoenelcasodeartropatíainflamatoriaartritisinfecciosaoenfermedadsistémica.Enla artrosis la tendinitis y la bursitis el tratamiento es en principio conservador con analgesia simple antiinflamatorios no-esteroideos AINE si existe inflamación aplicación de medidas físicas calor y frío y ejercicios de fortalecimiento muscular. La infiltración local con glucocorticoides está indicada en la artrosis de pacientes cuya clínica no mejora que están a la espera de cirugía o si aparece una sinovitisagudaduranteelcursodelagonartrosis. RECOMENDACIONESPARALAPRÁCTICACLÍNICA Se debe utilizar el paracetamol en dosis de 4 g/día como tratamiento de elección en la artrosis de rodilla por su coste su eficacia y su perfil de seguridad. Son necesarios más estudios con segui- miento a largo plazo para confirmar si el sulfato de glucosamina puede ser un agente modificador de la artrosis. La aplicación tópica de capsaicina parece aliviar el dolor en la rodilla artrósica. El uso de AINE tópicos aunque parece mejorar el dolor no está justificado a largo plazo. Los AINE deben utilizarse en ciclos cortos de tratamiento y en las dosis más bajas posibles siempre vigilando las posibles complicaciones digestivas cardiovasculares renales hepáticas y hemáticas que pudieran aparecer. La infiltración intraarticular de corticoides debe reservarse para el dolor moderado-grave enlaartrosisderodilla.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo29.Dolorderodilla 226 Definición Dolor o molestias en la región de la rodilla. La go- nartrosis o artrosis de rodilla es la causa más fre- cuentedeconsulta 12 ysuprevalenciaseestimaen un 10 3 en personas de más de 20 años y en un 30 4 enmayoresde65. Preguntasclave • ¿Hahabidountraumatismoprevio • ¿Cuándo y cómo se inició el dolor ¿De forma agudasubagudaocrónica • ¿Cómoeseldolor:mecánicoinflamatorioomixto • ¿Quémovimientosdesencadenandolor • ¿Quéactividadprofesionalydeociotiene Exploracióndirigida La exploración va dirigida a intentar averiguar la causa del dolor: patología articular periarticular o referidatabla1. El examen general de la rodilla se hace con las piernas y los muslos descubiertos y siempre comparándolaconlarodillasana 567 .Seiniciacon el paciente de pie y se inspeccionan las piernas para detectar dismetrías en la longitud de los miembros inferiores alteraciones de alineamien- to genu varo genu valgo genu recurvatum pre- sencia de lesiones cutáneas habones púrpura presenciadeatrofiamusculary/osignosinflama- torios tumefacción calor rubor 14567 . Después con el paciente en decúbito supino se procede a la palpación buscando puntos dolorosos a la presión interlínea articular palpación de ten- Tabla1.Causasdedolorenlarodilla 149 Causasarticulares Causasperiarticulares Causasdedolorreferido Artritis • Microcristalinas • Infecciosas • Traumáticas • Reumatoides Artrosis Meniscopatías Hemartros Lesionesligamentosas Artropatíasporenfermedadesdedepósito • Ocronosis • EnfermedaddeWilson • EnfermedaddeGaucher • Hemocromatosis Artropatiasinflamatorias Condromalacia Alteracionesenlaalineación • Genuvaro • Genuvalgo • Genurecurvatum Necrosisavascular Osteocondritisdisecantejuvenil EnfermedaddeOsgood-Schlatter Distrofiasimpaticorrefleja Fracturas Patologíastumorales Bursitis • Prerrotulianas • Suprarrotulianas • Infrarrotulianas • Anserinas • Innominadas Tendinitis • Bíceps • Aductores • Anserinas • Rotulianas QuistedeBaker Fibromialgia EnfermedaddePellegrini-Stieda EnfermedaddeHoffa Miositisosificante Friccióndelabandailiotibial Síndromesmiofasciales Patologíascoxofemorales Estenosisdelcanalmedular Afectacióndelasraíceslumbares:l3yl4 Patologíasdelhuecopoplíteo • Aneurismas • Tromboflebitis • Arteriosclerosis • Tumores

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Capítulo29.Dolorderodilla LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 227 dones bolsas fluctuación y tumefacción y au- mento de temperatura. Por último se exploran la movilidad activa de la rodilla la realizada por el propio paciente y la pasiva arco normal de movilidad de la rodilla: flexión 135º hiperexten- sión de 0 a 10º. Se realizan también maniobras específicas en busca de lesiones ligamentosas bostezo articular cajón anterior y posterior test de Wipple prueba de Pivot-Shift y meniscales maniobradeApleymaniobradeMcMurrayma- niobra de Steinmann figura 1. Aproximacióndiagnósticainicial Una primera aproximación diagnóstica sirve para establecer el origen del dolor: si se trata de un dolor articular proveniente de estructuras periar- ticulares referido o se asocia a enfermedades sis- témicas 48 tabla2. El inicio de dolor después de un traumatismo obligaalarealizacióndeunaradiografíadelaro- dilla para descartar alteraciones óseas fracturas luxaciones. Si hay presencia de fiebre es obligado descartar una artritis infecciosa 15 . En niños la fiebre puede serunamanifestacióndeunapatologíasistémica tabla 3. Siexistederrameenlarodillahayquerealizaruna punción articular y proceder al análisis del líquido articularparadiferenciarsiesdetipoinflamatorio no-inflamatorioohemático 1457 . Las técnicas diagnósticas que se deben realizar ante una rodilla dolorosa son: radiografía simple artrocentesis pruebas de laboratorio ecografía gammagrafía ósea tomografía axial computeriza- daTACyresonanciamagnética.Lasproyecciones delaradiografíasimpledebenserlaanteroposte- rior y la lateral en ambas rodillas 45910 .Laproyec- ciónaxialesútilencasodepatologíarotuliana 4510 . En ocasiones es necesaria la proyección oblicua para descartar fracturas y la anteroposterior con larodillaflexionada20ºparaeldiagnósticodeos- teocondritis disecante 5 .La artrocentesis es obli- gada para el estudio de la monoartritis 1458 . En el análisis del líquido sinovial se valora el aspecto macroscópico color transparencia y microscópi- co recuento celular glucosa proteínas presencia de microcristales. Además se procede al cultivo del líquido sinovial y al estudio citológico 45 ta- bla 4. La ecografía sirve para el diagnóstico de la patología tendinosa y la bursitis pero su mayor utilidad es la valoración del hueco poplíteo ya que permite el diagnóstico diferencial del quiste deBakerconunatrombosisvenosaprofunda 34511 . La gammagrafía ósea se reserva para el estudio delapatologíainflamatorialanecrosisavasculary lostumores.Laresonanciamagnéticaestáindica- da para confirmar la afectación de partes blandas meniscos ligamentos cartílagos y los tumores óseos 45 . Las fracturas que puedan pasar desaper- cibidasenlaradiografíasimpleseobjetivanmejor conuna TAC. Tabla2.Diagnósticodiferencialdeldolordeunaarticulación 8 Dolor Localización deldolor Relaciónconlos movimientos Exploracióndela movilidad Rigideztras lainactividad Articular Inflamaciónydoloren todalaarticulación Dolorconelmovimiento activoypasivo Dolorenlaexploración pasiva Rigidezmatutinadeal menosunosminutos Tejidosblandos Localizadoenlapiel eltendónolabolsa Dolorcondeterminados movimientos Dolorenlamovilidad activayresistida Noesevidente Óseo Localizadoenelhueso Dolorconlacargayel peso Articulaciónmóvil Dolorvariable Sinrigidez Neurológico Dolorreferidoaltrayecto delnervio Exacerbaciónnocturna Carácterlacerante Articulaciónmóvil no-dolorosa Sinrigidez Vascular Dolorreferidoenel territorioqueirrigaelvaso Claudicación Articulaciónmóvil no-dolorosa Sinrigidez

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo29.Dolorderodilla 228 E. Prueba de Pivot-Shift: se explora el ligamento cruza- do anterior rodilla en extensión y cadera a 45º. Se va flexionandolarodillamientrasserealizavalgoyrotación interna. Es positivo si a los 30º de flexión existe un salto porsubluxacióndelatibiahaciadelante. F.Jerk-test: se explora el ligamento cruzado anterior ro- dilla en flexión 90º y cadera a 45º. Es similar a la prueba dePivot-Shiftperosepartedelarodillaenflexiónyseva extendiendo. Es positivo si a los 30º de flexión existe un saltoporsubluxacióndelatibiahaciadelante. Figura1.Exploracióndelarodillamodificadodelareferencia32 C.Testdeestrésenvarode30º:seexploraelligamento lateralexterno. D.Testdeestrésenvalgode30º:seexploraelligamen- tolateralinterno. B. Flexión resistida: se explora el semimembranoso el semitendinosoyelbícepscrural. A.Extensiónresistida:seexploraelcuádriceps. continúa

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Capítulo29.Dolorderodilla LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 229 Figura1.Exploracióndelarodillamodificadodelareferencia32cont. K. Maniobra de McMurray: posición en decúbito supi- no con las piernas extendidas. Se pone la mano sobre la rodilla y la interlínea articular y se gira la pierna hasta alcanzarlaflexióncompletayprovocarresalteodolor.Se exploranlosmeniscos. L. Maniobra de Steinmann: posición en decúbito supino conlarodillaflexionada90º.Seponelamanosobrelarodilla ylainterlíneaarticularysegiralapierna.Siduelelainterlínea internadurantelarotaciónexternasedebesospecharrotura demeniscointernosidueleenelladoexternodurantelaro- tacióninternahayquesospecharroturademeniscoexterno. J. Prueba de distracción de Apley: posición en decúbito prono con la rodilla flexionada 90º sujetando el muslo con larodilla.Sehacetraccióndelarodillaalavezqueserotala pierna.Laaparicióndedolorindicalesióndelosligamentoso delacápsula.Sisóloestálesionadoelmenisconohaydolor enestaprueba. I. Maniobra de Apley: posición en decúbito prono con larodillaflexionada90º.Seejercepresiónhaciaabajoala vezqueserotalapierna.Laaparicióndedolorychasqui- doindicalesiónenelmeniscointernooexternosegún elladodondeaparezcaeldolor. G.Pruebadecajónanterior1:seexploraelligamento cruzado anterior. Prueba de cajón posterior 2: se ex- ploraelligamentocruzadoposterior. H.TestdeWipple: posiciónendecúbitopronoconlaro- dillaflexionada90º.Seempujalatibiaensentidocraneal y se observa desplazamiento hacia delante en caso de afectacióndelligamentocruzadoposterior. 1 2

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo29.Dolorderodilla 230 Tabla3.Síntomassugestivosdepatologíasistémica 14 Artropatíasinflamatorias y/oconectivopatías Artritissépticas Artritismicrocristalinas Necrosisóseasavasculares Lesionesmucocutáneas • Psoriasis • Livedoreticularis • Alopecia • Aftas Afectaciónocular • Uveítis • Conjuntivitis FenómenodeRaynaud Nódulossubcutáneos Lumbalgiainflamatoria Diarrea Infeccionesgenitalesy/o urinarias Xeroftalmiayxerostomía Contactocontuberculosis Fiebre Escalofríos Contactoconanimales Viajesprevios Promiscuidad FactoresderiesgoparaVIH Ingestadelácteossinpasteurizar Cirugíarecientesobrela articulación Focoinfecciosoprimario Instauraciónrápidaybuena respuestaaAINE Artritisaotrosniveles Historiafamiliar Cólicosnefríticos Nódulosotofos Ingestadealcohol Diabetes Traumatismosprevios Cuadrosdehipercoagulabilidad Tratamientoconcorticoides AINE:antiinflamatoriosno-esteroideos. Tabla4.Clasificacióndellíquidosinovialporsuscaracterísticas 18 Normal No-inflamatorio Inflamatorio Séptico Viscosidad Alta Alta Baja Variable Color Incoloroopajizoclaro Amarillento Amarillo Variable Turbidez Transparente Transparente Translúcido Opaco Glucosa Igualqueglucemia Similaraglucemia 25mgglucemia 40mgglucemia Leucocitos 200ml 20-2.000ml 2.000-70.000ml 75.000ml PMN 25 25 50 75 Cultivo Estéril Estéril Estéril Positivo Patología representativa Artrosis Traumatismo Osteocondritis Osteonecrosis Artritisreumatoide Artritismicrocristalinas Condrocalcinosis Artritisreactivas Conectivopatías Artritisséptica Artritisinfecciosa PMN:célulaspolimorfonucleares.

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Capítulo29.Dolorderodilla LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 231 Manejoclínico 1.Aparicióndedolorprofundomaldefinido sobretodoenmujeresdeedadmedia- avanzadayobesasydeinstauración progresivalocalizadoalosladosdela rodillasiestáafectadoelcompartimento femorotibialoenlacaraanteriorsiestá afectadoelcompartimentofemoropatelar seexacerbaalsubirybajarescaleras empeoraconelejercicioymejoraconel reposoconciertogradoderigidez sobretodotraselreposoydificultadpara iniciarelmovimientodespuésdelreposo duranteuntiempoinferiora30minutos: sospechadeartrosisderodillaogonartrosis En la exploración se encuentra crepitación y tu- mefacción articular con dolor en los últimos gra- dos de flexión según avanza la enfermedad apa- rece limitación de la flexión y extensión con un pequeño derrame articular 12349 . Las radiografías en bipedestación con la proyección anteropos- terior y lateral de ambas rodillas en carga per- mitirán confirmar la sospecha clínica. Los signos radiológicos que van apareciendo con el tiempo son: disminución del espacio articular osteofitos esclerosissubcondralyquistesóseos 3410 .Losobje- tivosdeltratamientosonaliviareldolormejorarla movilidad minimizando la incapacidad funcional y retardar la progresión de la enfermedad 139 .Es necesario comenzar con medidas no-farmacoló- gicas:explicarlanaturalezadeladolenciareforzar las actitudes positivas 10 proporcionar consejos higienicoposturalesanexo1aplicarmedidasfísi- cascalordurante15-20minutosparadisminuirel dolor y la rigidez y para facilitar la relajación mus- cular previamente a los ejercicios así como frío para después de la actividad y realizar ejercicios de fortalecimiento muscular 11112 anexo 2. El uso deanalgesiaconparacetamol1g/6hconstituyeel tratamiento farmacológico de elección. Los AINE se reservan para casos de brote agudo con derra- me. Las infiltraciones con esteroides se utilizarán enbrotesinflamatoriosagudosquenocedencon AINE en pacientes a la espera de cirugía o cuan- do no mejora la clínica 13912 . La artroplastia debe plantearse en enfermos con dolor permanente quenocedeconlasmedidasterapéuticasprevias asociadoaunadiscapacidadcadavezmayoryala progresióndelesionesradiológicas 123912 . 2.Aparicióndedolordeformaaguda ydecaracterísticasinflamatoriassin antecedentestraumáticosconderrame articularsobretodoenpersonasmayores conantecedentespreviosdeartritisaguday factorespredisponentestabla3presencia decristalesdeuratomonosódico:artritis gotosapresenciadecristalesdepirofosfato cálcico:condrocalcinosis 18 En la exploración se observa un aumento de la temperatura de la articulación rubor y presencia de derrame articular con una disminución de la movilidadmayorcuantomásimportanteeselde- rrame realizar extracción de líquido sinovial para su estudio. La radiografía es de gran ayuda para observar la calcificación del cartílago meniscal. El tratamientoserealizaconreposofuncionalduran- te48horasAINEcolchicinaparalaartritisgotosa y en determinadas ocasiones infiltración local de esteroides. 3.Aparicióndedolorbloqueodela rodillaenlaextensiónchasquidoy muyfrecuentementederrame 125 enla exploraciónseobservadoloralapresiónen lainterlíneaarticularconlimitaciónparala flexoextensióndelarodillasegúncantidad dederrameyconmaniobrasmeniscales positivasfigura1:sospechadelesión meniscal Sielderrameesmuyimportanteesnecesariorea- lizar una artrocentesis evacuadora reposo y tra- tamiento con AINE y retrasar la exploración unos días. La resonancia magnética y/o la artroscopia permiten confirmar la sospecha de rotura menis- cal. El tratamiento inicial es conservador con re- poso medidas físicas hielo analgésicos o AINE y rehabilitación en el caso de no existir bloqueos. Lacirugíasereservaparalaroturademeniscoyla presenciadebloqueoarticular 12 .

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo29.Dolorderodilla 232 4.Dolorenlacaraanterointernadelarodilla unos2cmpordebajodelainterlíneaarticular másfrecuenteenpersonasobesasycon artrosisderodilladificultalasubidaybajada escalerasysuelepersistirdurantelanoche enocasionesacompañadodeinflamación aesenivel 141113 enlaexploracióndestaca undolorintensoselectivoenlainserción detendonesdelapatadegansotendones delsemimembranososemitendinosoy sartorio:tendinitisdelapatadegansosi vaacompañadadeinflamacióndelabolsa: tendinobursitisanserinaodelapatadeganso Eltratamientodeeleccióneslainfiltraciónlocalcon esteroides 1413 .LarespuestaalosAINEylosanalgési- cosesmuyvariableyamenudoinsatisfactoria. 5.Otrasformasdeclínicamenosfrecuentes 5.1.Aparicióndetumefacciónenlacaraanterior delarodillacondolornomuyintenso asociadaatraumatismosrepetidosya personasquepermanecenarrodilladas largosperíodosdetiempo«rodillade beata»enocasionesacompañadode signosinflamatorios:bursitisprepatelar 141113 oprerrotuliana El tratamiento es conservador con reposo articu- larhielolocalyAINE. 5.2.Dolorenlacaraposteriordelarodillaa niveldelhuecopoplíteoconhinchazón enrojecimientoeimpotenciafuncional generalmentedelentaevoluciónyasociado aprocesoscrónicosgonartrosisartritis reumatoidesielquisteesdegrantamaño comprimelasestructurasvasculares ynerviosasdelhuecopoplíteoenla exploraciónsepalpaunquisteenelhueco poplíteoconaumentodelatemperatura: quistedeBaker 1341113 Se debe plantear el diagnóstico diferencial con una trombosis venosa profunda sobre todo si se rompe el quiste y causa un dolor muy intenso agudoenlacaraposteriordelapierna.Enocasio- nes es preciso realizar una ecografía para diferen- ciarelproceso.Eltratamientoesconservadorcon AINE y reposo. Eventualmente son necesarias la punción del quiste y la infiltración con esteroides. La cirugía se reserva para quistes de gran tamaño yparacasosdecompresiónlocal. 5.3.Dolorsecundarioaunadesaceleración bruscaconpivotaciónparadabruscamás girodelarodillaacompañadodederrame inestabilidadyfallodelarodilla 27 enla exploraciónseencuentradoloralapalpación einflamaciónderodillaconpruebasde ligamentospositivasbostezoarticular cajonesLachmanfigura1:lesiónde ligamentoslateralesocruzadossegúnqué pruebasealapositiva En caso de derrame es conveniente la realización de una punción articular evacuadora general- mente será liquido hemático y de un vendaje compresivo.Seadministrarátratamientoanalgési- co si existe dolor y se valorará por parte del espe- cialistaentraumatologíaloantesposible. 5.4.Dolorenlaregiónanteriordelarodillatras sedestaciónprolongadarodillasenflexión frecuenteenadolescentesyenmujeres jóvenesempeoraalsubirybajarescaleras ypendientesoalponersedecuclillas 1511 y desaparececonelreposooalestirarlapierna puedeirasociadoarótulaaltainestabilidad rotulianaconsubluxaciónlateralo hiperlaxitudligamentosaenlaexploración lamovilizacióndelarótulasueleserdolorosa concrepitaciónalaflexoextensióndeésta signodelcepilloresaltesysensacióndefallo delarodilla:síndromefemoropatelar La radiografía de la rodilla suele ser normal. El tra- tamiento es conservador con la restricción tem- poral de la actividad deportiva la administración deanalgésicosylarealizacióndeejerciciosisomé- tricosdefortalecimientodelcuádriceps 12 . 5.5.Dolorunilateralobilateralenlazonade insercióndistaldeltendónrotulianoenla tibiaycontumefacciónenadolescentes entre10y14añosgeneralmentedeportistas enlaexploraciónseencuentradolor selectivoehinchazónenlatuberosidadtibial anterior 1511 :enfermedaddeOsgood-Schlatter En la radiografía se observan en la apófisis tibial anteriorcontornosirregularesconpequeñosfrag- mentos óseos. La clínica es autolimitada y desa- parece en meses. Se aconseja reposo funcional evitando la sobrecarga de la rodilla 1 . En casos in- tensosesrecomendablelaanalgesia.

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Capítulo29.Dolorderodilla LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 233 Seguimientoyprecauciones Se debe revisar al paciente en el plazo de 2 se- manas para ver su evolución. Si existen dudas es necesario replantearse el diagnóstico. Hay que realizar las pruebas complementarias pertinentes para el diagnóstico diferencial. La mayoría de los cuadros causantes de dolor en la rodilla se tratan con: analgésicos AINE si hay componente infla- matorioevitacióndelosfactoresdesencadenan- tesmedidasfísicascalorfríoyejerciciosdeforta- lecimientomuscular 111 .Enelcasodelastendinitis y las bursitis después de haber descartado infec- ción tras al menos 10-15 días con analgesia y fi- sioterapiasepuederealizarlainfiltraciónlocalcon esteroides 11 hastaunmáximode3vecesalaño. Sedebederivarelpacientealespecialistaentrau- matologíaantelasospechadelesionesdelosliga- mentos cruzados y los meniscos y de gonartrosis muy evolucionadas subsidiarias de artroplastia o para la petición de pruebas que no se puedan realizar desde la atención primaria. También hay que derivar todos aquellos procesos tendinitis bursitis refractarios al tratamiento conservador indicado.Ademássedebenderivaralespecialista en traumatología o reumatología aquellos casos cuyoorigennosetengaclaroosinoseestáfami- liarizadoconlatécnicadeinfiltración. Recomendacionesparalapráctica clínica Losestudioshastaahorarealizadosindicancomo tratamientofarmacológicodeprimeraelecciónen la artrosis de rodilla el paracetamol 39121415 en do- sismáximasde4g/díaporsuperfildeseguridad su coste y su eficacia para un dolor de intensidad leve/moderada recomendado por la European LeagueAgainstRheumatismEULARyporelAme- ricanCollegeofRheumatologyACR.Sereservael uso de AINE en las dosis más bajas y durante el menor tiempo posible para el dolor moderado/ intensoquenorespondealparacetamolyparalos casosconuncomponenteinflamatorioimportan- te. Aunque hay evidencia 1B de que los AINE son eficacestantoporvíaoralcomotópicaeneltrata- mientodelaartrosisderodilla 14 noserecomienda el uso de AINE como primera elección por su ma- yor toxicidad. En pacientes de riesgo gastrointes- tinal alto se debe asociar un gastroproctector in- hibidoresdelabombadeprotonesomisoprostol obienutilizaruninhibidorselectivodelaciclooxi- genasa-2 COXIB ya que es menos gastrolesivo. Aniveldeltractodigestivoaltoesigualdeseguro utilizar un COXIB que un AINE clásico más el gas- troprotector 16 pero debido a que los inhibidores de la bomba de protones no protegen a nivel in- testinallafrecuenciaglobaldecomplicacionesen el tracto digestivo alto y bajo hace más favorable elusodeCOXIBquelaasociacióndelAINEclásico conelgastroprotector 16 .Enpacientesdealtories- go gastrointestinal en caso de ser estrictamente necesarioserecomiendaelusodeCOXIB másun inhibidor de la bomba de protones 17 . La toxicidad gastrointestinal de los AINE cuando se adminis- tran por vía rectal intramuscular o intravenosa es similar a cuando se utilizan por vía oral 17 . La apa- rición de los inhibidores específicos de la ciclo- oxigenasa-2 abre una nueva vía analgésica pero son precisos más estudios 312 para comprobar su toxicidadgástricacardíacayrenalalargoplazo 18 . El sulfato de glucosamina es eficaz para contro- lar el dolor y conseguir la mejoría funcional en la artrosis de rodilla aunque no disminuye la nece- sidad de analgesia de rescate. Los estudios reali- zados hasta el momento no permiten incluirlo en elgrupodefármacosmodificadoresdeestructura o de la enfermedad 19 . En cuanto al condroitín- sulfato es eficaz para el control de los síntomas de la artrosis de rodilla y hace disminuir de forma estadísticamentesignificativasegúnlosestudios elconsumodeAINEyanalgésicos 19 . Aunquehayalgunaspruebasdequeladiacereína proporciona un pequeño beneficio para mejorar el dolor en la osteoartrosis de rodilla es necesa- rio realizar nuevas investigaciones para confirmar su efectividad a corto y a largo plazo así como su toxicidad 20 . Se precisan nuevos estudios para ava- larsurecomendación 19 . La capsaicina aplicada tópicamente ha demostra- dodisminuireldolorymejorarlafuncionalidaden lospacientesconartrosisderodilla 21 .Serecomien- dan 3-4 aplicaciones diarias durante 4-8 semanas detratamiento 22 . Lainyecciónintraarticulardeácidohialurónicoredu- ceeldolorymejoralacapacidadfuncional.Ladura- ción de la analgesia es mayor que cuando se usan inyecciones intraarticulares de esteroides 23 pero su comienzo es más lento y precisa de mayor número de infiltraciones 1 a la semana durante 3-5 sema- nas 31222 Hasta ahora ningún estudio ha podido

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo29.Dolorderodilla 234 predecir la respuesta ni la evidencia de su papel en lamodificacióndelaenfermedadalargoplazo 12 .La heterogeneidadentrelosdiferentesestudiosimpide determinarlautilizacióndelácidohialurónicocomo tratamientodeprimeralíneaenlaartrosisderodilla 19 . Hay evidencias de que la infiltración de corticoides enlaartrosisderodillaresultaeficazacorto2sema- nasylargoplazohasta24semanas 24 perosepreci- sanestudioscomparativosquepermitanfijarlasdo- sisylaspautasóptimas.LaguíadelACRrecomienda suusoenpacientesconartrosisderodillacondolor moderado-graveysignosdeinflamación 25 . El ultrasonido terapéutico consiste en vibraciones de alta frecuencia y puede aplicarse en pulsos o continuo. El ultrasonido en pulsos produce efectos no-térmicosyengeneralserecomiendaparaeldo- lor agudo y la inflamación. El ultrasonido continuo genera efectos térmicos. El ultrasonido terapéutico puedeserbeneficiosoparalospacientesconartrosis de rodilla tanto para el dolor como para la función de la rodilla 26 pero se requieren ensayos aleatorios de grupos paralelos de tamaño adecuado para de- terminarsilaterapiaconultrasonidoyaseacontinuo oenpulsosenverdadseasociaconunbeneficioclí- nicorelevantesobreeldolorylafunción 26 . En una reciente revisión sobre el uso de la elec- troestimulación transcutánea en la artrosis de ro- dilla 27 no se pudo confirmar que ésta sea efectiva paraelaliviodeldolor.Estarevisiónsistemáticano esconcluyenteysevioobstaculizadaporlainclu- sióndeensayospequeñosdecalidaddudosapor lo que se necesitan ensayos con un diseño apro- piadoyconunadecuadopoderestadístico 27 . En cuanto al ejercicio aplicado al tratamiento de la artrosis de rodilla una revisión ha demostrado que losejerciciosenbicicletaestáticadealtaintensidad definida como el 60 al 75 de la reserva de ritmo cardíacoybajaintensidad 28 definidacomoel30al 45 de la reserva de ritmo cardíaco fueron igual- mente efectivos para mejorar el estado funcional la marcha el dolor y la capacidad aeróbica en pa- cientes con artrosis de rodilla aunque se necesitan estudiosadicionalesqueincluyanunmayornúme- rodesujetosyunnúmeromásampliodeestudios incluyendo un grupo de control para corroborar estos resultados 28 . En otra revisión el ejercicio tera- péutico de suelo demostró un efecto beneficioso sobreeldolorylafunciónfísicaenlaspersonascon artrosis sintomática de rodilla 29 . El tipo de ejercicio óptimooladuraciónnopudoextrapolarsedeesta revisión sistemática debido a la gran variedad de ejercicios utilizados en los programas evaluados aunque sí parece que las clases supervisadas de ejerciciofuerontaneficacescomolostratamientos individuales 29 . El ejercicio acuático 30 parece tener algunos efectos beneficiosos a corto plazo para los pacientes con artrosis de cadera o rodilla pero no se demostraron efectos a largo plazo. Se puede considerarlaposibilidadderealizarejercicioacuáti- cocomolaprimerapartedeunprogramadeejerci- ciomásprolongadoparalospacientesconartrosis. La aplicación de masajes con hielo puede uti- lizarse como adyuvante para el alivio del dolor debido a su aplicación fácil y a sus pocos efectos adversos. Así se ha visto que la administración de masajes con hielo durante 20 minutos por sesión 5 veces por semana durante 2 semanas tiene un beneficio clínico importante en el aumento de la fuerza del cuádriceps 31 y mejora la amplitud de movimiento de flexión de la rodilla. Se aconse- ja el uso de calor en casos de dolor moderado y persistenteantesdelarealizacióndeejerciciosde flexibilidadyparareducireldolorylarigidezdela articulaciónderodilla 10 . AnExO1.Consejospara disminuireldolorderodilla 1311 • Evitepermanecermuchotiempodepie. • Evite estar mucho tiempo sentado. Estire laspiernasolevántesecada30minutos. • Evitelaobesidad. • Subaybajeescaleraslomenosposible. • Evite ponerse en cuclillas. Si debe trabajar cercadelsueloutiliceunasientobajo. • Usealmohadilladositrabajasobrelasrodillas. • Utilice bastón o muleta en el lado contra- lateralalarodillaafectada. • Póngasecalzadoadecuado. • Evite correr y andar por terreno irregular oescarpado. • Evitelosdeportesbruscos. • Dé paseos cortos por terrenos llanos con descansosfrecuentes. • Sivaenbicicletareguleelasientoparano flexionarexcesivamentelarodilla.

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Capítulo29.Dolorderodilla LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 235 AnExO2.Ejerciciosderehabilitacióndelarodillamodificadodelas recomendacionesdelaSociedadEspañoladeRehabilitaciónyMedicina Físicaenhttp://www.sermef-ejercicios.org • Tumbadobocaarribaelevelentamentelapiernaconla rodillaextendidayelpieflexionadohaciaustedhasta formarunángulorecto. • Mantengalaposicióndurante5ó10segundosybajela piernalentamente. • Repita10-15vecesconcadapierna. • Tumbadobocaarribaflexionelapiernatodoloquelesea posibleintentandollegaratocarconelmusloelabdomen. • Repita10-15vecesconcadapierna. • Túmbesebocaarribaypongauncojínpequeñodebajode larodilla.Mantengalapiernaestiradaconelpiemirando haciausted. • Elevelapiernahastalaextensióncompleta.Mantengala posición5segundosyrelaje. • Realiceesteejercicioalprincipiosinpesoydespuésdeunos díascoloqueunpesode500gramos. • Repita10-15vecesconcadapierna. • Tumbadobocaarribaelevelentamentelapiernaconla rodillaextendidayelpietambiénextendidodedoshacia fueratodoloqueleseaposible. • Mantengadurante5ó10segundoslaposiciónybajela piernalentamente. • Repita10-15vecesconcadapierna. • Túmbesebocaarribaconlaspiernasestiradasyelpie mirandohaciausted. • Coloqueuncojínpequeñodebajodelhuecodelarodilla. • Presionelarodillacontraelcojínfuertementedurante5 segundosyrelaje. • Repita10-15vecesconcadapierna. • Túmbesebocaarribaconeltalónapoyadosobreuncojínyel tobillomirandohaciausted. • Hagaunaextensiónforzadadelarodillaintentequela rodillalleguealsuelodurante5segundosyrelaje. • Repita10-15vecesconcadapierna. continúa

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo29.Dolorderodilla 236 AnExO2.Ejerciciosderehabilitacióndelarodillamodificadodelas recomendacionesdelaSociedadEspañoladeRehabilitaciónyMedicina Físicaenhttp://www.sermef-ejercicios.orgcont. • Tumbadobocaarribaconlaspiernasestiradasflexione alternativamentelasrodillasteniendosiempreeltalón apoyadoenelsuelo. • Alllegaralaextensiónpresionelarodillacontraelsuelo durante5segundos. • Repita10-15veces. • Túmbesebocaabajoconlospiesenflexióndorsalestirados yextiendalasrodillassobreelsuelodurante5segundos. Relaje. • Repita10-15vecesconcadapierna. • Sentadoenunamesaconlaspiernascolgandoeleve alternativamentelaspiernasextendiéndolaslomáximoposible sinmoverelmusloylarodilla. • Haga2seriesde10vecescadauna. • Tumbadobocaabajoconlaspiernasextendidasflexionela rodillaintentandollegaratocarconeltalóndelpielanalga delmismoladoyaguante5segundos. • Repita10-15vecesconcadapierna. • Sentadoenunamesaconlaspiernascolgandoextienda lapiernahastalaalturadelamesaydespuésflexiónela llévelahaciaatráslomáximoposible. • Repita10-15vecesconcadapierna. • Sentadoenunamesaconlaspiernascolgandorealiceel ejerciciodeflexiónyextensióndelarodillaindicadoeneldibujo anteriorperocolocandoenelpieunpesoqueseiráaumentando progresivamentede05a5kilos. • Repita10-15vecesconcadapierna.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 239 Capítulo30 Dolordeespalda L.RubioToledano CONTEXTO Lalumbalgiaagudaconstituyelasegundacausadeincapacidadlaboral.Entreun60yun80delas personas sufren dolor lumbar en algún momento de su vida pero su curso suele ser benigno más del90delospacientesconlumbalgiaserecuperanen6semanas.Enmásdel85noseencuentra una causa subyacente del dolor y menos del 10 tienen lumbalgia crónica de más de 12 semanas deduración. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Se debe hacer el diagnóstico diferencial entre lumbalgia simple si el dolor es irradiado por encima de la rodilla lumbociática dolor atribuido a una raíz nerviosa irradiado por debajo de la rodilla y lumbalgia sospechosa de otra patología espinal grave signos de alarma que indican fractura neo- plasiainfecciónreumatismoestenosisdelcanalosíndromedecoladecaballo.Dadoquelaactitud delpacienteinfluyedemaneradecisivaenlaevolucióndelcuadroesútilvaloraraliniciolosfactores comportamientosocreenciasquepredicenunamalaevolución. MANEJOCLÍNICO Esimportantenoconvertirunapatologíabanalenuncalvariodepruebasytratamientosquecrean en el paciente una sensación de gravedad e incapacidad inadecuadas. El objetivo es recuperar los nivelesdeactividadpreviosaliviareldoloryprevenirlaincapacidadcrónica.Enlalumbalgiasimple y en la lumbociática no está indicado el reposo. Sin embargo puede ser necesario por la intensi- daddeldolordurantelosprimeros2días.Mantenerseactivoyrecuperarlaactividadlaboralcuanto antes mejora más rápidamente el dolor y previene la cronicidad. No son necesarias radiografías de columna lumbar. La mayoría de pacientes se recuperan en menos de 4 semanas. El paracetamol y los antiinflamatorios no-esteroideos AINE alivian parcialmente el dolor. No hay diferencias entre ambos pero los AINE tienen más efectos secundarios. El ibuprofeno el naproxeno y el diclofenaco sonlosmásseguros.Losopioidesnosonmásefectivosysólosedebenusarencasospuntuales.Los relajantesmuscularespuedenmejorareldolorasociadoacontracturamuscularperosedebenusar durantepocosdías.Enlalumbociáticaelmanejoessimilaraunquelarecuperaciónesmáslenta1a 2 meses y se debe derivar el paciente en caso de que no progrese a mejor el cuadro o de que el déficit neurológico motor vaya progresivamente aumentando. Si se sospecha una patología grave es necesario iniciar un estudio inmediato y derivar el paciente con carácter preferente menos de 4semanasdeespera.Elsíndromedecoladecaballoobligaaunaderivaciónurgente. MEDICINABASADAENLAEVIDENCIA Enrelaciónconeltratamientono-farmacológicounarevisiónsistemáticaconcluyequenohaynin- guna diferencia en la intensidad del dolor a los 3 meses con o sin reposo e incluso que podría ser peor el reposo. Otra revisión sistemática establece al comparar el reposo en cama con mantener la actividadqueéstaúltimaaceleraligeramentelarecuperacióndisminuyeeldolorreducelaincapa- cidad crónica y disminuye los días de absentismo laboral. Por lo que respecta al tratamiento farma- cológicolosAINEsonefectivosenelaliviodeldolorcuandosonprescritosaintervalosregularessin queexistandiferenciasdeefectoentreellos.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo30.Dolordeespalda 240 Definición 1234 Dolor en la zona lumbosacra que puede irradiar- se o no a glúteos o miembros inferiores y puede acompañarse de síntomas neurológicos localiza- dos. Puede estar causado o desencadenado por esfuerzos mecánicos malas posturas traumatis- mosetc.Cabedistinguirentre: • Lumbalgia simple: dolor no-irradiado o irradia- doporencimadelarodilla. • Lumbociática: dolor irradiado por debajo de la rodillaatribuidoaraíznerviosa 5 . Según el tiempo de evolución se distingue entre lumbalgia aguda de 6 semanas y lumbalgia crónicade12semanas.Lalumbalgiasubaguda eslaqueduraentre6y12semanas. Preguntasclave • ¿Cuándoycómoempezóeldolor • ¿Tienecaracterísticasmecánicas • ¿Seirradiahaciaunaoambaspiernas • ¿Selocalizaporencimaopordebajodelarodilla • ¿Se acompaña de síntomas neurológicos en los miembrosinferiores • ¿Haysignosdealarma • ¿Existenfactoresderiesgodecronicidad Exploracióndirigida Lapalpaciónpuederevelardolorycontracturade los músculos paravertebrales. El dolor a la presión de las apófisis espinosas es sugestivo de fractura o infección a ese nivel. Cuando el dolor se irradia por debajo de la rodilla hay que explorar los nive- les sensitivos la pérdida de fuerza de distribución radicularyladisminucióndelosreflejososteoten- dinosos para identificar la raíz afectada. Se puede reducir esta exploración a 3 raíces nerviosas L4 L5S1 67 figura1prestandoespecialatenciónala distribución de las alteraciones sensoriales del pie medial L4 dorsal L5 lateral S1 a la dorsiflexión e inversión del tobillo tibial anterior L4 a la ex- tensión del primer dedo del pie L5 a la flexión plantar y eversión peroneos laterales S1 y a los reflejos rotuliano L4 y aquíleo S1. La elevación pasiva de la pierna extendida en decúbito supino reproduce el dolor ciático. Esta maniobra es posi- tivaenel95depacientesconafectaciónradicu- larperotambiénloesenun85-90depacientes sin hernia discal en la exploración quirúrgica. La reproducción del dolor al elevar en extensión la pierna contralateral sin dolor es más específica decompresiónderaíznerviosa 6 figura2. Lasalteracionesvesicorrectalesretenciónurinaria eincontinenciafecaljuntoconsignosneurológi- cos difusos varias raíces alteraciones de la mar- chaydisminucióndelasensibilidaddelasúltimas raíces sacras anestesia en silla de montar peria- nal-perineal-genital son diagnósticas del síndro- medecoladecaballodetratamientourgente. Motor Motor Motor Tibialanterior Extensorpropio deldedogordo Peroneoslaterales largoycorto Ninguno Reflejo Reflejo Reflejo Sensibilidad Sensibilidad Sensibilidad L4 L5 S1 L4 Figura1.Sensibilidadreflejosymúsculosquecorrespondenacadaraízlumbar L4 Nivel neurológico L5 Nivel neurológico S1 Nivel neurológico L5

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Capítulo30.Dolordeespalda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 241 Aproximacióndiagnósticainicial Primerosedebeconfirmarqueeldoloreslumbar y no irradiado por alguna patología abdominal problemas renales ginecológicos etc.. Descarta- daestaposibilidadlavaloracióninicialvaencami- nada a distinguir entre lumbalgia simple lumbo- ciática dolor atribuido a raíz nerviosa o probable patologíagravesignosdealarma 68910 figura3. En las primeras 4-6 semanas de evolución de una lumbalgia mecánica con o sin irradiación sólo es necesariorealizarunasbuenashistoriaclínicayex- ploración.Laspruebascomplementariassedeben pedir cuando se piense que pueden cambiar la actitudterapéutica. Lumbalgiasimpleno-irradiada El dolor aparece en zona lumbar con característi- cas mecánicas. Puede irradiar a los glúteos y los muslos cara posterior o anterior por encima de la rodilla pero siempre duele más la zona lumbar. Enlaflexoextensióneldoloresmásintensoalex- tender el tronco si hay contractura de músculos lumbares asociada. En este caso el dolor mejora con la deambulación y la posición en decúbito lateral con los miembros inferiores flexionados. No se encuentran alteraciones neurológicas en la exploración. Lumbalgiairradiadadoloratribuidoaraíz nerviosalumbociática El dolor es más intenso en la pierna que en la espalda frecuentemente unilateral e irradia por debajo de la rodilla hasta el pie o los dedos. Hay sensación de acorchamiento y parestesias en la misma zona así como alteración de la sensibili- dad de la fuerza muscular y de los reflejos osteo- tendinosos de distribución radicular. La elevación pasiva del miembro inferior extendido reproduce eldolor. Posiblepatologíaespinalgravesignosde alarma Los signos de alarma que sugieren una patología gravesontabla1: • Fractura vertebral: antecedentes de traumatis- mo grave en paciente joven caída desde altura accidente de tráfico etc. o trauma leve en pa- cienteosteoporóticoancianosyusoprolonga- dodeesteroides. • Neoplasia: mieloma múltiple metástasis de cán- cerprimarioetc.Sepresentaantesdelos20años o después de los 55 en pacientes con historia previa de cáncer. El dolor empeora por la noche o en decúbito y puede existir pérdida de peso u otrossíntomas. • Patología reumática: espondilitis anquilosante artritis reumatoide etc. Aparece especialmente entre los 20 y los 35 años. El dolor es constan- te sin características mecánicas acompañado de rigidez matutina de 30 minutos y marcada limitacióndelosmovimientosentodaslasdirec- ciones mejora al andar y empeora por la noche. Puede estar asociado a iritis uretritis rash cutá- neooartritisenotraslocalizaciones. • Infección: pielonefritis osteomielitis brucelosis absceso epidural tuberculosis vertebral etc. Se da en pacientes inmunosuprimidos con VIH o consumidores de droga por vía parenteral. Se acompaña de fiebre y escalofríos y de malestar general. Figura2.Elevacióndelapiernaafectada extendidaydelapiernacontralateral

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo30.Dolordeespalda 242 Figura3.Algoritmodediagnósticoytratamientodeldolorlumbar Historiay exploración Dolorlumbar agudo ¿Signosde alarma Problemadeotrotipo abdominalgenitourinarioetc. Problemaen laespalda Sospechadepatologíagrave • Estudioorientadoyágil • Considerarladerivaciónpreferente de4semanas Sí Lumbalgiasimpleolumbociática • Nohacerreposo.Mantenerseactivo • Noesnecesariaunaradiografía • Aplicaranalgesiasifueranecesario paracetamolAINE • Considerarrelajantesmuscularesy manipulación • Considerarejerciciosaeróbicos caminarnadarbicicleta • Considerarfactoresderiesgode malaevolución • Reevaluación.Realizarlaspruebas complementariasoportunas • Intervenciónenfactores psicosocialesyreeducación • Iniciarejerciciosespecíficosde fortalecimientodeespalda Sinmejoría en6semanas Sinmejoría alos3meses Lumbalgia crónica No Mejoríamenos de6semanas Resolución Algoritmopropuestoporelautor.

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Capítulo30.Dolordeespalda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 243 • Estenosis del canal medular: más frecuente en ancianos.Eldolorseproducealcaminaryalestar de pie y cede solamente al sentarse «claudica- ciónneurológica». • Síndrome de cola de caballo: inicio súbito de retención urinaria o incontinencia por rebosa- miento incontinencia fecal signos neurológicos en varios niveles medulares de evolución rápida con pérdida de fuerza alteración de la marcha y anestesiaensillademontar. Manejoclínico Esimportantenoconvertirunapatologíabanalen un calvario de pruebas y tratamientos que crean en el paciente una sensación de gravedad e inca- pacidad inadecuadas. El objetivo de la interven- ción es recuperar los niveles de actividad previos mejorareldoloryprevenirlaincapacidadcrónica. Se sabe ahora que en la lumbalgia son más im- portantes los factores psicológicos sociológicos y económicos que los síntomas y signos bio- médicos incluido el dolor en la evolución del cuadro 111213 . Dado que la actitud del paciente es fundamental es útil detectar al inicio com- portamientos creencias o situaciones socioeco- nómicas que predicen una mala respuesta al tratamientoounaevoluciónalumbalgiacrónica. Los factores de riesgo de una mala evolución se exponen en la tabla 2 1214 . Porelloesfundamentalquitarmiedosycreencias falsas cambiar actitudes e implicar al paciente en eltratamientopreviniendoasílamalaevolucióno laprogresiónalumbalgiacrónica. Lumbalgiasimple No está indicado el reposo 6891015161718 . Puede ser necesario los 2 primeros días debido a la intensi- daddeldolorperonocomotratamiento.Sedebe recomendar al paciente recuperar las actividades habitualesyvolveraltrabajoloantesposibledado quelamejoríadeldoloresigualomásrápidaque con el reposo. Es importante asegurar al paciente que aunque el dolor puede ser intenso e incluso incapacitante los primeros días no sufre ninguna patología grave y que la recuperación probable- mente sea rápida en días o alguna semana. El 90serecuperanenmenosde6semanas 11 . Laradiografíalumbarnoesnecesariaenlasprimeras 4 semanas del cuadro a no ser que haya signos de alarma que la requieran 19 . Es necesario asegurar al pacientequenohayningúnsignodepatologíagrave querequieraunainvestigaciónespecialoradiográfica. Se puede aplicar el tratamiento con analgésicos los primeros días o semanas como alivio del do- lor mientras que la recuperación se establece por la evolución natural del cuadro. Si es necesario el analgésico se debe pautar a intervalos regulares nosegúnlaintensidaddeldolor.Convienecomen- zar con paracetamol 1 g/6 h. Si no es suficiente se puede sustituir por un AINE el ibuprofeno el naproxeno y el diclofenaco son los que tienen un mejorperfilriesgo-beneficio. Los opioides no son más efectivos que los anal- gésicos anteriores y tienen más efectos secunda- rios 20 .Sedebenreservarparacasospuntualesyno usarmásde2semanas. Tabla1.Signosdealarmaredflags Primerepisodioenpersonas20añoso55años Traumamenorenpacienteosteoporóticoode70años Traumaimportanteenpacientejoven Dolorno-mecánico Historiadecáncer Usoprolongadodeesteroides InmunosupresiónVIHabusodedrogasintravenosas Pérdidadepesoinexplicablemalestadogeneralfiebre Síntomasneurológicosenvariosnivelesmedulares Adaptadode:NewZealandGuidelinesGroup.NewZealandAcuteLow BackPainGuide2003. Tabla2.Factoresderiesgodemalaevolución yellowflags Creenciadequeeldolordeespaldaespeligrosoymuyincapacitante Comportamientodeevitación:reduccióndelosnivelesdeactividad pormiedoaldoloroaquepuedaperjudicaralaespalda Tendenciaalánimotristeyalabandonodelasinteraccionessociales Actitudpasivaanteeltratamientoenvezdepensarquela participaciónactivaayudaalarecuperación Insatisfacciónoproblemaspersonalesy/olaborales Adaptadode:NewZealandGuidelinesGroup.NewZealandAcuteLow BackPainGuide2003.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo30.Dolordeespalda 244 Los relajantes musculares aunque efectivos en el tratamiento del dolor de espalda tienen un perfil de efectossecundariosimportante 21 .Porellosólosede- benusarenpacientesconcontracturasgravesasocia- dasydurantepocosdíasnomásde1semana. La rehabilitación o los ejercicios específicos para fortalecer la espalda sólo parecen ser útiles cuan- do el cuadro se prolonga probablemente a partir delas6semanas. La manipulación de la espalda puede mejorar el dolor los niveles de actividad y la satisfacción del paciente en las primeras 4 semanas. Más tarde no parece tener ninguna utilidad 2223 . No se debe rea- lizar en pacientes con síntomas neurológicos. La manipulacióntieneunriesgomuybajoenmanos expertas. Se puede recomendar como ayuda adi- cionalalaliviodeldolorosinosevarecuperando elniveldeactividad. Lumbalgiairradiadadoloratribuidoaraíz nerviosalumbociática En principio las consideraciones del tratamien- to son las mismas que para la lumbalgia simple excepto lo último comentado sobre la manipula- ción.Losmensajesalpacientehandesersimilares exceptoeltiempoderecuperaciónquepuedeser de 1 a 2 meses. Un 50 se recuperan en 6 sema- nasyun90alos2meses.Tampocoesnecesaria laradiografíalumbarenlasprimeras4semanas.La prevalenciadeherniadiscalesdel1-3. Dado que en la tomografía axial computerizada TAC y en la resonancia magnética nuclear RMN aparecen imágenes de hernia discal hasta en un 40depacientescompletamenteasintomáticos 1924 estas técnicas de imagen sólo están indicadas en pacientes con sospecha de hernia discal y déficit neurológicomotorprogresivoaquienesselesdeba plantear una actitud terapéutica más agresiva o la cirugía.LaTACylaRMNsedebeninterpretarconcui- dadoconsiderandorelevantesloshallazgosdeima- gen cuando coinciden con la distribución radicular delossíntomasneurológicosdelpaciente. En general sólo es necesario derivar si el cuadro nosevaresolviendoalcabode6semanasosihay undéficitneurológicomotorradicularprogresivo. Posiblepatologíaespinalgravesignosdealarma Se debe considerar la derivación preferente me- nos de 4 semanas en todo paciente con signos de alarma que hagan sospechar una patología grave. Hay que evitar los mensajes negativos. Se debe informar al paciente de que son necesarias algunas pruebas para hacer el diagnóstico. Con- viene que éste evite la actividad hasta que sea evaluadoporelespecialistaquienleaconsejaráel mejor tratamiento. En la atención primaria un 4 de los pacientes con dolor lumbar tienen aplasta- mientos vertebrales un 1 tumores y un 1-3 hernia discal. La espondilitis anquilopoyética y las infeccionessonaúnmásraras. Se debe realizar una radiografía lumbar para des- cartar una fractura si hay un traumatismo impor- tante o un trauma menor en un paciente osteo- poróticoomayorde55añossiexisteunusopro- longado de esteroides o si el paciente es mayor de70años. La radiografía lumbar en combinación con el análisis sistemático de sangre y la velocidad de sedimentación pueden ser útiles para descartar una infección o un tumor si se encuentra historia previadecáncerodeinfecciónrecienteabusode drogasintravenosasfiebremayorde38ºusopro- longado de esteroides dolor que empeora con el descansoopérdidadepesoinexplicable. La gammagrafía ósea es de elección en caso de sospecha de metástasis óseas escáner de todo el esqueleto. La TAC y la RMN son más específicas para lesiones localizadas sospecha de hernia dis- cal infección estenosis del canal medular etc. y están indicadas cuando existen signos de alarma inclusosilaradiografíalumbaresnegativa. Lasospechadelsíndromedecoladecaballorequie- rederivacióninmediataparaunestudiodeimageny unaposiblecirugíaurgenteoradioterapia. Seguimientoyprecauciones Se deben hacer las visitas que se consideren opor- tunas en función del paciente. Hay que repetir los mensajes al paciente insistiendo en que no existe patologíagraveyenquesedebeesperarunapron- ta recuperación. Es necesario preguntarle por las actividades que está realizando y por su nivel de actividadademásdeaveriguarsuniveldedolor. Deben corregirse aquellos factores que han con- tribuidoalaaparicióndelalumbalgiaparapreve- nir recurrencias o disminuir su frecuencia e inten- sidad.Hayquereeducaralpacienteenactividades yposturasquesobrecarganlaespalda.

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Capítulo30.Dolordeespalda LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 245 Se pueden comenzar en cualquier momento ejercicios aeróbicos caminar bicicleta estática nadar etc. pautados para evitar el desacondicio- namientoyladebilidadmuscular.Unpautapodría ser sesiones de 20 minutos 3 días por semana e ir aumentandoprogresivamente. Si no hay mejoría en 6 semanas es necesario ree- valuar al paciente y solicitar las pruebas comple- mentariasoportunasradiografíaTACanalítica.Si laspruebassonnormalesysiguesinhabersignos de alarma de patología grave el abordaje del pa- ciente se hará con programas de ejercicios físicos y valoración psicosocial para detectar problemas queinfluyanenlacronificacióndelcuadro. A partir de la sexta semana se pueden comen- zar ejercicios específicos de fortalecimiento de la musculaturaparavertebralydeestiramiento.Éstos noparecenserútilesenlasprimerassemanas 25 . Los programas multidisciplinarios que abarcan si- multáneamentetodosestosaspectoshandemos- tradoserefectivosenlalumbalgiacrónica 262728 . Medicinabasadaenlaevidencia Tratamientono-farmacológico Reposoencama En una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane 17 se concluye que no hay ninguna di- ferencia en la intensidad del dolor a los 3 meses con o sin reposo e incluso que el dolor podría ser peor en caso de reposo comparado con la realización de ejercicios la manipulación el tra- tamiento con AINE o la ausencia de tratamiento evidencia A. Recomendacióndemantenerlaactividad Unarevisiónsistemática 16 concluyequecompara- do con el reposo en cama mantener la actividad acelera ligeramente la recuperación disminuye el dolor reduce la incapacidad crónica y disminuye los días de absentismo laboral evidencia A. Otra revisión en este caso Cochrane 18 que investiga el mantenimiento de la actividad como único trata- miento determina que aunque sólo parece tener ligeros beneficios por sí solo más allá de la evo- lución natural de la lumbalgia sin tratamiento es razonable aconsejar al paciente que se mantenga activo al ser potencialmente perjudicial el reposo prolongadoencamaevidenciaA. Educaciónindividualalpaciente Una revisión Cochrane 29 concluye que en casos de dolor lumbar agudo o subagudo la educación intensiva del paciente parece ser efectiva. En pa- cientes con dolor lumbar crónico la efectividad delaeducaciónindividualestátodavíapococlara. Movilizaciónymanipulacióndelasvértebras lumbares Puedemejorareldolorlosnivelesdeactividadyla satisfaccióndelpacientesobretodoenlasprime- ras4semanas 2223 . Acupuntura Una revisión Cochrane 30 concluye que los datos recogidos de los estudios incluidos no permiten establecer conclusiones firmes sobre la efectivi- dad de la acupuntura en el dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crónico la acupuntura es más efectiva para el alivio del dolor y la mejoría fun- cional que ningún tratamiento o el tratamiento simuladosóloinmediatamentedespuésdeltrata- miento y a corto plazo. La acupuntura no es más efectiva que otros tratamientos convencionales y alternativos.Losdatossugierenquelaacupuntura puede ser un complemento útil de otros trata- mientosparaeldolorlumbarcrónico. Otrostratamientos La electroterapia la laserterapia los ultrasonidos las fajas y los soportes lumbares la neuroestimu- lación eléctrica transcutánea TENS o la tracción lumbar no se recomiendan según una guía de práctica clínica del National Institute for Health andClinicalExcellenceNICEde2009 31 . Tratamientofarmacológico AINE Son efectivos en el alivio del dolor cuando son prescritos a intervalos regulares 3233 evidencia A. En 17 ensayos aleatorizados no se han encontra- do diferencias de efecto entre ellos evidencia A. Parecen ser menos efectivos en el dolor radicular evidenciaB. Antidepresivos Nohayensayosclínicosaleatorizadossobreeluso deantidepresivosenlalumbalgiaaguda.Tresrevi- sionessistemáticas 63435 sobresuusoenlalumbal- gia crónica han hallado evidencias inconsistentes

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA Capítulo30.Dolordeespalda 246 sobre su eficacia en el alivio del dolor y los sínto- mas depresivos. Sin embargo existe controversia en su utilización cuando otros tratamientos no hansidoefectivosparalalumbalgiacrónica 3637 . Relajantesmusculares Dos revisiones sistemáticas 634 concluyen que son efectivos en el alivio del dolor a corto plazo evi- denciaA.Nohaydiferenciasdeefectoentreellos. Referenciasbibliográficas 1. Castro Dono MP. Grupo MBE Galicia. Guía clínica de lumbalgia.GuíasclínicasFisterra200774.Disponible enhttp://www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.htm. 2. NHS Clinical Knowledge Summaries CKS formerly PRODIGy. Back pain low and sciatica. Disponible en http://www.cks.library.nhs.uk/back_pain_lower/ view_whole_guidance. 3. Ávila Martín R Bermejo Caja CJ García Erviti S y cols. Atención Primaria Área 10 IMSALUD. Madrid. Proto- colo asistencial: manejo de la lumbalgia mecánica. 2002. 4. Van Tulder MW Koes B. Low back pain and sciata. ClinicalEvidence20014:614-631. 5. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988318:291-300. 6. AgencyforHealthCarePolicyandResearchAHCPR US Department of Health and Human Services. Management guidelines for acute low back pain. Diciembre 1994. Disponible en http://www.chiro- base.org/07Strategy/AHCPR/ahcprclinician.html. 7. Deyo RA Rainville J Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back painJAMA1992268:760-765. 8. WaddellGMcIntoshAHutchinsonAFederGLewis M. Low back pain evidence review. London. Royal College of General Practitioners. 2001. Disponible en http://www.chiro.org/LINKS/GUIDELINES/FULL/ Royal_College/index.html. 9. Institute for Clinical Systems Improvement ICSI. Adult low back pain. Bloomington MN. ICSI 2008 66. Disponible en http://www.icsi.org/low_back_ pain/adult_low_back_pain__8.html. 10. New Zealand Guidelines Group. New Zealand acute low back pain guide. 2003. Disponible en http:// www.nzgg.org.nz/guidelines/0072/acc1038_col.pdf. 11. Coste J Delecoeuillerie G Cohen de Lara A Le Parc JM Paolaggi JB. Clinical course and prognostic fac- tors in acute low back pain: an inception cohort studyinprimarycare.BritMedJ1994308:577-580. 12. Deyo RA Diehl AK. Psychosocial predictors of disabi- lityinpatientswithlowbackpain.JRheumatol1988 15:1.557-1.564. 13. KlenermanLSladePDStanleyIMycols.Thepredic- tion of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting. Spine 199520:478-484. 14. New Zealand Guidelines Group. New Zealand acute lowbackpainguide:guidetoassessingpsychosocial yellowflagsinacutelowbackpain.2003.Disponible en http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0072/albp_ guide_col.pdf. 15. Mannion AF Müntener M Taimela S Dvorak J. A randomized clinical trial of three active therapies forchroniclowbackpain.Spine199924:2.435-2.448. 16. Waddell G Feder G Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain.BritJGenPrac199747423:642-652. 17. Hagen KB Hilde G Jamtvedt G Winnem M. Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática agudos revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update- software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008Issue3.ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 18. Hilde G Hagen KB Jamtvedt G Winnem M. Reco- mendacióndepermanecerenactividadcomoúnico tratamientoparaeldolorlumbarylaciáticarevisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 19. American College of Radiology. ACR appropriate- ness criteria: low back pain last review date: 2008. Disponible en http://www.acr.org/SecondaryMain- MenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/Ex- pertPanelonNeurologicImaging/LowBackPainDoc7. aspx. 20. DeshpandeAFurlanAMailis-GagnonAAtlasSTurk D. Opiáceos para el dolor lumbar crónico revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. ChichesterUK:JohnWileySonsLtd. 21. VanTulder MWTourayT Furlan AD Solway S Bouter LM.Miorrelajantesparaeltratamientodeldolorlum- barinespecíficorevisiónCochranetraducida.En:La Biblioteca Cochrane Plus 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester UK: John Wiley SonsLtd.

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LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 248 Capítulo31 Disminucióndelaagudezavisual J.F.SánchezMateosJ.L.MirafloresCarpioM.A.AlonsoPérezM.DíazOrtiz CONTEXTO Lavisiónesunodelosindicadoresmássensiblesnosólodelfuncionamientodelojosinotambién de partes muy importantes del sistema nervioso central y del sistema vascular. Con respecto a las distintas edades la detección de defectos de la visión en edades tempranas como ocurre en la ambliopía tiene un importante factor pronóstico. Por otra parte en personas mayores de 65 años 1 de cada 3 sufrirá una reducción de la agudeza visual por enfermedad ocular lo que provoca una disminuciónenelmanejodelasactividadesdelavidaprivadayaumentaelriesgodeaccidentes.Los principalesefectosadversosasociadosaladeficienciavisualsonlareduccióndelestadofuncionalla interacciónsocialylacalidaddevidaladepresiónylascaídas. APROXIMACIóNDIAGNóSTICAINICIAL Es muy importante realizar una buena anamnesis para poder orientar el posible diagnóstico y lo que es más importante distinguir si se trata de una patología urgente que precisa un tratamiento inmediato.Encasodepérdidasdevisiónprogresivasbilateraleseindoloraseldiagnósticoseorienta haciapatologíasdelcristalinocomolapresbiciaylacatarataametropíascomolahipermetropíala miopíaoelastigmatismoydegeneracionesretinianasqueseproducenenladegeneraciónmacular asociadaalaedadenlaretinopatíadiabéticayenelglaucomadeánguloabierto. Una pérdida de visión brusca monolateral e indolora sugiere hemorragias en el humor vítreo oclu- sióndearteriaovenadelaretinaydesprendimientoderetina.Encasodeserdeinstauraciónbrusca ycursarcondolorhacesospecharglaucomaagudouveítisoneuritisóptica. MANEJOCLÍNICO En principio todo paciente con disminución de la agudeza visual debe ser examinado por el oftal- mólogo.Elpapeldelmédicodefamiliamuyimportantedebeserorientarundiagnósticoprobable ydeéstededucirelniveldeurgenciaconquedebeservistoelpacienteporelespecialista. RECOMENDACIONESPARALAPRÁCTICACLÍNICA No existen pruebas de que el cribado realizado en la comunidad de ancianos asintomáticos lleve a mejoras en la visión. No se recomienda realizar cribado en personas asintomáticas. La reducción de las cifras de glucemia disminuye el riesgo de retinopatía diabética. Está demostrado que el riesgo de pérdida visual y ceguera puede reducirse mediante programas que combinan métodos para la detecciónprecozconeltratamientoefectivodelaretinopatía.

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Capítulo31.Disminucióndelaagudezavisual LAS50principALeSconSuLtASenmedicinAdefAmiLiA 249 Definición Laagudezavisualeslacapacidaddelojoparadis- tinguir objetos muy próximos entre sí separados porunángulo.Lamagnituddeesteángulodeter- mina la agudeza visual. El ángulo mínimo de agu- dezavisuales1minuto.Paraevaluarlaseemplean losoptotiposdeSnellen 1 . Preguntasclave • ¿Desdecuándoleocurre • ¿Eliniciofuebrusco • ¿Fuereversible • ¿Esbilateralounilateral • ¿Seacompañadedolor • ¿Presentaotrossíntomascomovisióndemoscas volantes sensación de luz en forma de ráfaga o chispasfiebredolordecabezaetc. Exploraci