Manual de Medicina Prehospitalaria de Urgencia

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Manual de Medicina Prehospitalaria de Urgencia

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I Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo MANUAL DE MEDICINA PREHOSPITALARIA DE URGENCIA

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II Capítulo 3 Cáncer en la mujer

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III Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Gerardo José Illescas Fernández Médico Cirujano especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Comandante de la Sección Aeromédica del Agrupamiento de Helicópteros de la Secretaría de Seguridad Pública del Distrito Federal. Supervisor Operativo del Sistema de Atención Médica Prehospitalaria de Urgencia de la Cruz Roja Mexicana. Director de la Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas de la Cruz Roja Mexicana. Asistente de la Dirección General del Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana. Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Obregón. Médico Adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital Ángeles Mocel. Director Médico del Hospital Médica Londres. Coordinador Médico de Ambulancias Elite Medical Care. Director del Servicio Médico de la Policía Federal de la Secretaría de Seguridad Pública. Editorial Alfil

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IV Capítulo 3 Cáncer en la mujer Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Todos los derechos reservados por: 2014 Editorial Alfil S. A. de C. V . Insurgentes Centro 51–A Col. San Rafael 06470 México D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: alfileditalfil.com www.editalfil.com ISBN: 978–607–741–122–2 Dirección editorial: José Paiz Tejada Revisión editorial: Berenice Flores Irene Paiz Diseño de portada: Arturo Delgado Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: Solar Servicios Editoriales S. A. de C. V . Calle 2 No. 21 Col. San Pedro de los Pinos 03800 México D. F. Agosto de 2014 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo es difícil estar por completo seguros de que toda la informa- ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio- nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante en especial cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia directa o indirecta por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

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Autor y colaboradores AUTOR Dr. Gerardo José Illescas Fernández Médico Cirujano especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas diplomado en Epidemiología Aplicada Administra- ción de Hospitales Manejo de Dolor y Gerencia Médica de Instituciones de Salud y Técnico Superior Universitario en Urgencias Médicas. Comandante de la Sección Aeromédica del Agrupamiento de Helicópteros de la Secretaría de Seguridad Pública del Distrito Federal. Supervisor Operativo del Sistema de Atención Médica Prehospitalaria de Ur- gencia de la Cruz Roja Mexicana. Director de la Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas de la Cruz Roja Mexicana. Instructor de Basic Life Support y Advanced Cardiac Life Support de la American Heart Association. Ins- tructor de Reanimación Cardiopulmonar Soporte Vital Básico y Reanimación Cardiopulmonar Avanzada de la Funda- ción Mexicana de Reanimación Cardiopulmonar. Instructor y entrenador de instructores de soporte vital básico de Ame- rican Red Cross. Instructor de Prehospital Trauma Life Support de la National Association of Emergency Medical Technician. Asistente de la Dirección General del Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana. Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Obregón. Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Obregón. Médico Ads- crito al Servicio de Urgencias del Hospital Ángeles Mocel. Director Médico del Hospital Médica Londres. Coordinador Médico de Ambulancias Elite Medical Care. Director del Servicio Médico de la Policía Federal de la Secretaría de Seguridad Pública. Consultor Médico de la Delegación Regional del Comité Internacional de la Cruz Roja. COLABORADORES Dr. Jorge Aldrete Velasco Médico Cirujano especialista en Medicina Interna. Di- rector General de Paracelsus. Dr. Enrique Asensio Lafuente Médico Cirujano especialista en Medicina Interna y Car- diología Universidad del Valle de México. Dr. Luis Felipe Aranda Barrera Médico Cirujano especialista en Traumatología y Orto- pedia Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana. Dr. Felipe Cruz Vega Médico Cirujano especialista en Cirugía General. Direc- tor de Proyectos Especiales del IMSS. V

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VI Autor y colaboradores Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Psic. Hilda Fernández Álvarez Psicóloga Clínica. Comité de Desastres de la Cruz Roja Mexicana. Dr. Manuel García del Castillo Médico Cirujano especialista en Cirugía General y La- paroscópica Hospital Ángeles Metropolitano. Dr. Víctor Flores Huerta Médico Cirujano especialista en Cirugía General Hos- pital Central de la Cruz Roja Mexicana. Dr. Juan Manuel Fraga Sastrías Médico Cirujano especialista en Administración de Ser- vicio de Emergencia Universidad del Valle de México Campus Querétaro. Dra. María Otilia Guerra Núñez Médico Cirujano especialista en Medicina Legal Secre- taría de Salud del Gobierno del Distrito Federal. Dr. Antonio Hernández Bastida Médico Cirujano especialista en Medicina Interna y en Medicina del Enfermo Crítico. Médico adscrito a la Uni- dad de Terapia Intensiva del Hospital General de Méxi- co O. D. Director Médico del Hospital Obregón. Direc- tor General de Elite Medical Care. Dr. Juan Manuel Huesca Ramírez Médico Cirujano especialista en Traumatología y Orto- pedia Comisión Nacional del Deporte. Dr. Luis Lojero Wheatley Médico Cirujano especialista en Medicina Interna. Pre- sidente de la Fundación Mexicana de Reanimación Car- diopulmonar. Instructor de Reanimación Cardiopulmonar Soporte Vital Básico y Reanimación Cardiopulmonar Avanzada de la American Heart Association. TSUUM Rabindranath Luna McGregor Técnico Superior Universitario en Urgencias Médicas. Coordinador Operativo del Escuadrón SOS México D. F. Subjefe de Traslados para Pacientes Críticos de la Cruz Roja Mexicana Delegación Colima. Fundador y Director Operativo de la Escuela Estatal de Técnicos en Urgencias Médicas de la Cruz Roja Mexicana Delega- ción Colima. Coordinador Operativo del Servicio de Ur- gencias del Hospital San Carlos Querétaro Querétaro. Instructor de Reanimación Cardiopulmonar Soporte Vi- tal Básico y Reanimación Cardiopulmonar Avanzada de la American Heart Association. TSUUM José Antonio Martínez Gerard Licenciado en Relaciones Industriales y Técnico Supe- rior Universitario en Urgencias Médicas. Director de la Escuela Local de Técnicos en Urgencias Médicas de la Cruz Roja Mexicana en el Distrito Federal. Director Ge- neral de Emergencia 51. Dr. Gabriel Orozco Anaya Médico Cirujano egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Médico de Urgencias Hospital AmeriMed San José del Cabo. Baja California Sur. Coordinador del Comité de Desastres y Ambulancias Hospitales AmeriMed. Médico de Traslado. Terapia in- tensiva y aeromédico en ala fija y rotatoria. Técnico Ae- romédico certificado por la Dirección General de Aero- náutica Civil. Técnico en Urgencias Médicas Avanzado Cruz Roja Mexicana. Coordinador Local de Capacita- ción/Instructor Cruz Roja Mexicana Delegación San José del Cabo Baja California Sur. Instructor de la Escuela Local de TUMs Cruz Roja Mexicana Delega- ción Cabo San Lucas Baja California Sur y Delegación La Paz Baja California Sur. Dr. Luis Pando Orellana Médico Cirujano especialista en Neuropsiquiatría. Di- rector General del Centro para la Atención de Lesiones Cerebrales. Dr. Álvaro Sáenz de Miera Camino Médico Cirujano especialista en Medicina Interna y Ge- riatría. Director General de Atención Geriátrica Espe- cializada. TPUM José Esteban Vargas Cruz Técnico en Enfermería titulado por la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la Universidad Nacional Autónoma de México. Técnico Profesional en Urgen- cias Médicas. Despachador de vehículos de emergencia en la Cruz Roja Mexicana. Técnico en Urgencias Médi- cas en el Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Técnico en Urgencias Médicas en unidades de terapia intensiva y urgencias en ambulancias Médica Móvil. Enfermero de vuelo y coordinador de atención prehospitalaria de la Policía Auxiliar del Distrito Fede- ral. Operador de ambulancias y despachador del Centro de Helicópteros del Aeropuerto Internacional de la ciudad de México. Enfermero de vuelo de la Policía Federal. Dr. Humberto Luis Vives Aceves Médico Cirujano especialista en Traumatología y Orto- pedia. Médico Adscrito al Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana.

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Contenido Prólogo XIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dr. Arturo García Cruz Introducción XV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dr. Gerardo José Illescas Fernández Agradecimientos XVII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN I. ANATOMÍA FISIOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA Unidad 1. Terminología anatómica y planimetría 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 2. Terminología médica 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 3. Anatomía y fisiología del aparato respiratorio 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 4. Anatomía y fisiología del sistema cardiovascular 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 5. Anatomía y fisiología del sistema nervioso 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 6. Anatomía y fisiología del aparato digestivo 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 7. Anatomía y fisiología del sistema endocrino 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 8. Anatomía y fisiología del sistema genitourinario 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 9. Anatomía y fisiología del sistema musculosquelético 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 10. Anatomía y fisiología del sistema tegumentario 65 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 11. Anatomía y fisiología de los sentidos especiales 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 12. Interrogatorio en urgencias 77 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 13. Semiología médica prehospitalaria 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 14. Signos vitales 85 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 15. Exploración física segmentaria 91 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN II. GENERALIDADES EN EL MANEJO DE LAS URGENCIAS Unidad 16. Aspectos generales 101 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 17. Evaluación de la escena de una emergencia 103 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 18. Evaluación inicial y reanimación 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

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VIII Contenido Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Unidad 19. Evaluación secundaria 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN III. MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN ASISTIDA Unidad 20. Manejo de la vía aérea en el adulto 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 21. Manejo de la vía aérea pediátrica 133 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 22. Intubación de secuencia rápida 139 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 23. Oxigenoterapia 145 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 24. Manejo de la ventilación 155 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 25. Asistencia mecánica ventilatoria 165 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN IV . CONTROL DE HEMORRAGIAS ESTADO DE CHOQUE Y REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Unidad 26. Líquidos y electrólitos 173 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 27. Manejo y control de hemorragias 181 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 28. Estado de choque 187 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 29. Equipos para administración de líquidos 197 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 30. Cateterización venosa periférica 203 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 31. Catéteres venosos centrales e infusión intraósea 209 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 32. Regulación del equilibrio ácido–base 219 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 33. Bases para la reanimación con líquidos 223 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 34. Pantalón neumático antichoque 227 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN V . REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Unidad 35. Fundamentos de la reanimación cardiopulmonar 235 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 36. Reanimación cardiopulmonar en adultos 243 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 37. Reanimación cardiopulmonar en niños 249 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 38. Reanimación cardiopulmonar en bebés 255 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 39. Reanimación neonatal 261 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 40. Reanimación cardiopulmonar en la embarazada 265 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 41. Reanimación cardiopulmonar en trauma 269 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN VI. ELECTROCARDIOGRAFÍA Unidad 42. Fundamentos de electrocardiografía 275 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 43. Identificación de arritmias 279 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 44. Ritmos sinusales 285 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 45. Ritmos auriculares 289 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 46. Ritmos ventriculares 293 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 47. Bloqueos auriculoventriculares 297 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 48. Ritmos de la unión 301 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 49. Terapia eléctrica 303 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 50. Protocolos de manejo 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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IX Contenido Unidad 51. Monitoreo de pacientes 317 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN VII. FARMACOLOGÍA Unidad 52. Fundamentos de farmacología 323 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 53. Farmacología en analgesia y anestesia 327 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 54. Farmacología cardiovascular 331 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 55. Farmacología en inmunoalergias gastroenterología ginecoobstetricia intoxicaciones y neumología 337 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 56. Farmacología en otorrinolaringología neurología soluciones electrolíticas y sustitutos de plasma 343 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN VIII. URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS Unidad 57. Mecanismo de producción de lesiones 351 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 58. Heridas y lesiones en tejidos blandos 365 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 59. Traumatismo craneoencefálico 369 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 60. Traumatismo maxilofacial 377 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 61. Traumatismo ocular 383 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 62. Traumatismo de cuello 387 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 63. Traumatismo de tórax 391 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 64. Traumatismo de abdomen 399 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 65. Traumatismo raquimedular 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 66. Traumatismo en extremidades 411 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 67. Traumatismo pediátrico 417 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 68. Traumatismo en la mujer embarazada 423 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 69. Traumatismo geriátrico 429 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 70. Quemaduras 439 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 71. Urgencias ambientales 447 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 72. Ahogamiento y preahogamiento 455 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 73. Fundamentos de toxicología 457 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 74. Toxíndromes 463 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 75. Mordeduras y picaduras de animales 467 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN IX. URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS Y GINECOOBSTÉTRICAS Unidad 76. Disnea e insuficiencia respiratoria 477 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 77. Edema pulmonar agudo 481 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 78. Tromboembolia pulmonar 485 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 79. Dolor torácico 489 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 80. Hipertensión arterial y crisis hipertensiva 495 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 81. Síndrome isquémico coronario agudo 499 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 82. Insuficiencia cardiaca 509 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 83. Alteraciones del estado de conciencia 515 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 84. Síncope 519 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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X Contenido Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Unidad 85. Crisis convulsivas 523 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 86. Encefalopatía metabólica 527 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 87. Enfermedad cerebrovascular 531 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 88. Neuroprotección 535 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 89. Crisis suprarrenal 539 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 90. Hipoglucemia 541 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 91. Urgencias en el diabético 543 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 92. Reacción anafiláctica 547 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 93. Abuso de alcohol y drogas 551 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 94. Cetoacidosis alcohólica y acidosis láctica 557 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 95. Urgencias tiroideas 559 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 96. Dolor abdominal agudo no traumático 563 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 97. Sangrado gastrointestinal 569 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 98. Sangrado transvaginal 573 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 99. Enfermedad hipertensiva del embarazo 581 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 100. Parto fortuito 585 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 101. Agresión sexual 591 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 102. Urgencias circulatorias 595 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 103. Urgencias urológicas 601 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 104. Urgencias infectocontagiosas 609 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 105. Urgencias geriátricas 615 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 106. Urgencias psiquiátricas y el paciente emocionalmente perturbado 619 . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN X. URGENCIAS PEDIÁTRICAS Unidad 107. Urgencias neonatales 631 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 108. Infección de las vías aéreas pediátricas 643 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 109. Síndrome diarreico y deshidratación 649 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 110. Síndrome de maltrato infantil 653 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN XI. LOGÍSTICA OPERACIONES Y ASPECTOS MÉDICO–LEGALES Unidad 111. Desarrollo del sistema médico prehospitalario de atención de urgencias 659 . . . . . . . . . . . . . . Unidad 112. Rol y responsabilidades del técnico en urgencias médicas 663 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 113. Sistema de comunicaciones 671 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 114. Despacho de unidades de emergencia 675 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 115. Asesoría médica 681 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 116. Transportación terrestre 685 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 117. Diseño y equipamiento de ambulancias 689 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 118. Conducción de vehículos de emergencia 695 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 119. Transportación aeromédica por helicóptero 699 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 120. Transportación neonatal 705 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 121. Aspectos médico–legales éticos y derechos humanos de los pacientes 713 . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 122. Documentación prehospitalaria 725 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XI Contenido Unidad 123. Regionalización y categorización hospitalaria 745 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 124. Selección y clasificación de pacientes. Triage 749 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 125. Manejo de desastres y accidentes con víctimas múltiples 755 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad 126. Tanatología 761 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo A. Medidas de protección universales 765 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo B. Respeto a los servicios de salud 771 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Índice alfabético 779 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XII Contenido Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Prólogo Dr. Arturo García Cruz Consejo Nacional de Prevención de Accidentes Secretaría de Salud México al igual que otros países en vías de desarrollo enfrenta complejos problemas de salud pública ante la creciente demanda de atención de servicios de emergen- cia generada principalmente por las lesiones ocasiona- das en accidentes de tráfico y la violencia. Anualmente mueren más de 64 000 personas por lesiones de causa externa. Por otra parte la transición epidemiológica so- cial y ambiental que experimenta la población evidencia una alta probabilidad de sufrir una urgencia médica si consideramos la creciente demanda de atención por en- fermedades agudas y crónicas agudizadas más de 27 millones de casos que ponen en peligro la vida y que han provocado que la población exija atención médica opor- tuna de calidad y con equidad. En México la situación de los servicios médicos de ur- gencias ha sido muy pobre y precaria recayendo princi- palmente esta responsabilidad en personal voluntario y organizaciones no gubernamentales. Han existido mu- chos intentos para unificar criterios en materia de aten- ción médica de urgencias en la formación de técnicos en urgencias pero al no existir un marco legal que rodee a la atención médica prehospitalaria esta profesión se toma como una forma adicional de vida o mejor dicho como una actividad a realizar durante el tiempo libre lo anterior debido a múltiples factores como son la baja re- muneración y mínimas prestaciones. Debido a esta problemática es importante recalcar la magnitud de la implementación de normas reglamentos y leyes que regulen la atención médica prehospitalaria así como al personal y sobre todo un proceso formal de capacitación que fundamente los cuidados que se pro- porcionan a los pacientes con una urgencia médica. Actualmente la educación basada en competencias es un proceso innovador que desarrolla pericia profesional integrando el conocimiento científico y las habilidades y destrezas para el trabajo. Vincula la teoría con la prácti- ca en escenarios reales conformado en dos vertientes: la educativa y la laboral. La primera es la educación formal donde se forman los técnicos profesionales básicos y el técnico superior universitario por medio de una institución reconocida tanto por la Secretaría de Educación Pública como por la Dirección General de Profesiones contando con la do- cumentación necesaria para avalar sus conocimientos. La segunda se refiere a la acreditación de aquellas per- sonas que prestan sus servicios a bordo de ambulancias cuya formación y capacitación se han realizado de forma empírica y no formal partiendo de que son los años de experiencia así como la capacitación a través de cursos monográficos diplomados talleres seminarios etc. en diversas instituciones que ofrecen servicios de emergen- cia Cruz Roja Protección Civil e instituciones priva- das que avalan sus capacidades conocimientos y des- empeño. Por lo anterior en la presente obra se encuentran los estándares del conocimiento indispensable para la for- mación del aspirante a convertirse en Técnico Superior Universitario en Urgencias Médicas por lo que de acuerdo con las políticas y acorde al modelo basado en competencias se propusieron los contenidos básicos para el establecimiento de este personaje con la finali- dad de proporcionar una referencia a las instancias capa- citadoras de carácter educativo y de salud principalmen- te las estatales con el objetivo de brindar una atención integral oportuna eficaz y eficiente con ética y profe- sionalismo. XIII

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XIV Prólogo Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Introducción Dr. Gerardo José Illescas Fernández La medicina prehospitalaria es una rama de la medicina relativamente nueva que desafortunadamente no ha sido comprendida en sus alcances e importancia por el gre- mio médico en general. Su concepción y operación deci- didamente tienen al médico como fundamento por la labor de formación asesoría y consultoría que cotidiana- mente debe efectuarse. A pesar de lo expuesto anteriormente se puede ver un futuro promisorio por la creciente demanda de servicios médicos de alta calidad humana y profesional por parte de la comunidad. Hoy en día la población confía en el personal de ambulancias que demuestra conocimiento y capacidad profesional. El reto inmediato está en ubicar y contextualizar la ac- tividad dentro del Sector Salud para beneficiarse de sus bondades y optimizar el cuidado del paciente con urgen- cias médicas quirúrgicas o traumatológicas. Es impres- cindible generar la coordinación interinstitucional que permita un desarrollo apropiado de los sistemas de cui- dados médicos de urgencia y a la vez brinde un servicio de calidad médica y humana a la población. Por otra par- te debemos fomentar la participación del médico desde su formación en los sistemas médicos prehospitalarios de urgencia Estas razones entre muchas otras generaron la idea de poner al alcance del personal técnico profesional en urgencias médicas del técnico superior universitario en urgencias médicas y del médico en formación un texto accesible que permita la formación académica en el manejo del paciente con urgencia. Para la enfermera y el médico de la sala de urgencias servirá como base para comprender y entender la ardua labor que implica la atención médica con recursos limitados y en sitios poco propicios para el cuidado de pacientes. Mi más sincero agradecimiento a mis colaboradores todos ellos excelentes profesionistas y amigos que me ayudaron en el desarrollo de este libro. Sus constantes cuestionamientos su entusiasta trabajo y sobre todo su inconmensurable paciencia nos permiten poner esta obra al alcance del personal técnico profesional en ur- gencias médicas del técnico superior universitario en urgencias médicas de enfermería y médico en general. XV

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XVI Anexo B Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Agradecimientos Toda noble empresa que se emprende parece imposible al principio frase dicha por Charles Péguy y eco de la culminación de este manual. Debo comenzar conside- rando que se requiere de muchas horas de trabajo y de mucha imaginación pero también de mucha gente que con su apoyo incondicional contribuya de manera defi- nitiva para llegar a la meta. Este manual no es la excep- ción y por ello agradezco en primer lugar a Dios por la vida que me otorgó y a mis cuatro hijos: Rodrigo Ana Paola Patricia Lucía y Samantha Desirée porque han sido mi mayor motivación para escribir y también por el tiempo que les he quitado para desarrollar este proyecto saben que son mi mayor tesoro. No puedo dejar de reco- nocer el apoyo incondicional que recibo cotidianamente de mi madre Rosa Alicia y de mi hermana Luisa María. En primer lugar quiero dejar mi testimonio de grati- tud a todos y cada uno de mis maestros de la Escuela de Medicina de la Universidad Autónoma Metropolitana y de los hospitales donde me formé por su exaltación per- severancia e infinita paciencia para guiarme en los in- trincados caminos de la medicina. De manera especial un agradecimiento a mis compañeros de estudios que me acompañaron por este largo y fructífero camino de la Filósofo escritor poeta y ensayista francés considerado uno de los principales escritores católicos modernos nació en 1873 y murió en 1914. formación profesional de los cuales aprendí el verdade- ro valor de la amistad y el compañerismo. Un reconoci- miento a todos los alumnos que he tenido la oportunidad de orientar e interesar en este campo de la medicina pre- hospitalaria ya que han sido una fuente inagotable de en- tusiasmo dudas ideas y proyectos para mejorar esta disciplina. No puedo olvidar a todos aquellos seres hu- manos que he tenido la fortuna de atender en el transcur- so de mi vida profesional porque han dejado una profun- da huella en mi persona y para quienes va dedicado todo mi esfuerzo por incrementar la calidad de la atención médica prehospitalaria que proporcionan los técnicos en urgencias médicas en México. Finalmente y no por ello menos importante quiero extender un merecido recono- cimiento a todos los colaboradores de Editorial Alfil di- rigidos magistralmente por José Paiz que han tenido la paciencia suficiente para corregir los textos elaborar las ilustraciones y sobre todo soportar los constantes cam- bios de perspectiva que este libro ha tenido. Para todos ustedes mi mayor gratitud por acompañar- me a lo largo de muchos años que Dios los bendiga. Dedico muy especialmente este libro a mi padre José Illescas Caraveo que siempre me proporcionó con su ejemplo de honestidad dedicación y perseverancia los principios para lograr desarrollarme como ser humano como profesionista y como padre. XVII

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XVIII Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Sección I Anatomía fisiología y propedéutica Sección I. Anatomía fisiología y propedéutica

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 1 Terminología anatómica y planimetría OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Establecer qué son las líneas corporales. 2. Establecer qué son las cavidades anatómicas. 3. Conocer la terminología anatómica relacionada con la posición corporal. 4. Conocer la terminología anatómica relacionada con el movimiento corporal. 5. Conocer la terminología anatómica de localización. 6. Definir qué es la planimetría. 7. Conocer las áreas planimétricas de las regiones y los segmentos corporales. INTRODUCCIÓN Con la finalidad de facilitar la comunicación entre téc- nicos en urgencias médicas y médicos es necesario que el personal prehospitalario conozca y maneje la termi- nología que es usual en el ámbito médico hospitalario. El adecuado conocimiento del lenguaje anatómico y planimétrico permitirá establecer confianza en la prepa- ración profesional y por ende en la veracidad de los da- tos transmitidos. LÍNEAS CORPORALES Para fines de estudio el cuerpo humano se divide con lí- neas que permiten ubicar órganos y anomalías de la ex- ploración. Las principales líneas son: Línea media sagital: divide al cuerpo humano en dos mitades derecha e izquierda aparentemente iguales figura 1–1. Línea coronal: divide al cuerpo en dos mitades: anterior y posterior figura 1–1. Línea transversa: perpendicular a la línea media sagital que divide al cuerpo en dos mitades: supe- rior e inferior figura 1–1. SEGMENTOS CORPORALES El cuerpo humano se divide en segmentos corporales entre los que se incluyen: Cabeza: comprende el cráneo y el macizo facial. Tronco: está formado por el cuello el tórax y el abdomen. Extremidades: comprenden las extremidades to- rácicas y las pélvicas figura 1–2. 3

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4 Unidad 1 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Derecha Izquierda Posterior Anterior Superior Inferior Figura 1–1. A. Línea media sagital. B. Línea coronal. C. Línea transversa AB C CAVIDADES ANATÓMICAS Son las zonas del cuerpo donde se ubican los órganos se dividen en: Cavidad craneana: espacio anatómico que con- tiene el cerebro el cerebelo y el bulbo raquídeo. Cabeza Tronco Extremidades pélvicas Extremidades tóracicas Figura 1–2. Segmentos corporales. Cavidad medular: en este espacio anatómico se encuentra la médula espinal. Cavidad torácica: los órganos de la respiración y el principal órgano cardiovascular se encuentran contenidos en este espacio. Cavidad abdominal: la mayor parte de las estruc- turas orgánicas del aparato digestivo del aparato Cavidad craneana Cavidad medular Cavidad abdominal Cavidad torácica Figura 1–3. Cavidades anatómicas.

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5 Terminología anatómica y planimetría Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. urinario del sistema endocrino y del aparato geni- tal femenino se encuentran alojadas en el abdo- men figura 1–3. TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE POSICIÓN CORPORAL Estos vocablos identifican la posición del paciente en relación con un plano imaginario denominándose de la siguiente manera: Posición anatómica: es contemplada con el indi- viduo en posición erecta con los pies ligeramente separados los brazos caídos con naturalidad a los costados y las palmas de las manos vueltas hacia el frente figura 1–4. Posición de decúbito dorsal o decúbito supino: se considera cuando el individuo yace sobre su es- palda figura 1–5. Posición de decúbito ventral o decúbito prono: se considera cuando la persona yace sobre su vien- tre figura 1–5. Posición de decúbito lateral estable o posición de recuperación: el individuo yace sobre un cos- Figura 1–4. Posición anatómica. Figura 1–5. A. Posición de decúbito dorsal. B. Posición de decúbito ventral. C. Posición de decúbito lateral. A B C tado con el brazo cercano al piso doblado sirvien- do de apoyo a la cabeza el brazo contrario ligera- mente flexionado y la pierna más alejada del suelo flexionada sirviendo como punto de apoyo figura 1–5. Posición sedente o de Fowler: se considera cuan- do el paciente está sentado con las extremidades inferiores extendidas haciendo un ángulo de 90 figura 1–6. Posición semisedente o semifowler: cualquier va- riación en la angulación de la posición de Fowler. Figura 1–6. A. Posición de Fowler. B. Posición de semifow- ler. A B

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6 Unidad 1 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 1–7. A. Posición de Trendelenburg. B. Posición de Trendelenburg invertido. AB Posición de Trendelenburg: la persona yace en decúbito dorsal con los pies por encima del nivel de la cabeza figura 1–7A. Posición Trendelenburg inversa: el individuo yace en decúbito dorsal pero con la cabeza por en- cima del nivel de los pies figura 1–7B. Posición de choque: al individuo en decúbito dor- sal se le elevan únicamente las piernas alrededor de 30 cm figura 1–8. TERMINOLOGÍA DEL MOVIMIENTO CORPORAL El movimiento de los segmentos corporales se denomi- na de la siguiente manera: Aducción: lleva a la extremidad hacia la línea me- dia figura 1–9. Abducción: separa a la extremidad de la línea me- dia figura 1–9. Figura 1–8. Posición de choque. Inversión: flexión de una articulación por fuera de la línea media figura 1–10A. Eversión: flexión de una articulación hacia la lí- nea media figura 1–10B. Figura 1–9. A. Aducción. B. Abducción A B

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7 Terminología anatómica y planimetría Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 1–10. A. Inversión. B. Eversión. AB Pronación: giro que expone la cara dorsal de una extremidad figura 1–11A. Supinación: giro que expone la cara ventral de una extremidad figura 1–11B. Circunducción: rotación en todos los sentidos de una extremidad alrededor de una articulación fi- gura 1–12. Flexión: plegamiento de una extremidad o un seg- mento corporal sobre su eje longitudinal figura 1–13A. Extensión: estiramiento de una extremidad o un segmento corporal sobre su eje longitudinal figu- ra 1–13B. Figura 1–11. A. Pronación. B. Supinación. AB Figura 1–12. Circunducción. Figura 1–13. A. Flexión. B. Extensión. AB

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8 Unidad 1 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 1–14. A. Localización cefálica. B. Localización cau- dal. AB TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE LOCALIZACIÓN Estos términos permiten la ubicación de lesiones y ano- malías en relación con su posición dentro de los seg- mentos corporales se denominan de la siguiente mane- ra: Cefálico o superior: se localiza más cerca de la ca- beza figura 1–14A. Caudal o inferior: se ubica más cerca de los pies figura 1–14B. Ventral o anterior: se encuentra por delante de la línea coronal figura 1–15A. Dorsal o posterior: se localiza por detrás de la línea coronal figura 1–15B. Figura 1–15. A. Localización ventral. B. Localización dorsal. A B Figura 1–16. A. Localización medial. B. Localización lateral. AB Medial: situado cerca de la línea media sagital fi- gura 1–16A. Lateral: localizado al lado derecho o izquierdo de la línea media sagital figura 1–16B. Proximal: colocado cerca de un punto de referen- cia figura 1–17A. Distal: situado lejos de un punto de referencia fi- gura 1–17B. Superficial: que se localiza cerca de la superficie figura 1–18A. Figura 1–17. A. Localización proximal. B. Localización distal. AB

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9 Terminología anatómica y planimetría Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 1–18. A. Localización superficial. B. Localización profunda. Profundo: que se sitúa lejos de la superficie figu- ra 1–18B. Interno: ubicado por dentro de algo figura 1–19. Figura 1–19. Oído interno. Figura 1–20. Oído externo. Externo: localizado por fuera de algo figura 1–20. PLANIMETRÍA La denominación de zonas corporales delimitadas por líneas se conoce como planimetría permite ubicar la proyección anatómica de órganos internos o bien las le- siones que una persona presenta. Las de mayor utilidad en medicina prehospitalaria incluyen las siguientes: 1. Cráneo figura 1–21: Región frontal. Región temporal. Parietal Frontal Occipital Temporal Figura 1–21. Planimetría de cráneo.

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10 Unidad 1 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Frontal Malar Geniana Mandíbula Ocular Nasal Labial Figura 1–22. Planimetría de cara. Región occipital. Región parietal. 2. Cara figura 1–22: Región frontal. Región ocular. Región malar. Región nasal. Región mandibular. Región geniana. Región labial. 3. Cuello figura 1–23: Región uno. Región dos. Región tres. 4. Tórax anterior figura 1–24: Región supraclavicular 1. Región infraclavicular 2. Región precordial 3. Figura 1–23. Planimetría de cuello. III II I Cartílago cricoide Figura 1–24. A. Planimetría de tórax anterior. B. Planime- tría de tórax posterior. 1 2 3 4 5 5 3 3 4 2 2 1 1 4 1 2 A B Región mamaria 4. 5. Tórax posterior figura 1–24: Región supraescapular 1. Región escapular 2. Región infraescapular 3. Región interescapulovertebral 4. Región lumbar 5. 6. Abdomen por cuadrantes figura 1–25: Cuadrante superior derecho CSD. Cuadrante superior izquierdo CSI. Cuadrante inferior derecho CID. Cuadrante inferior izquierdo CII.

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11 Terminología anatómica y planimetría Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. CSD CSI CID CII Figura 1–25. Planimetría de abdomen cuadrantes. 7. Abdomen por regiones figura 1–26: Hipocondrio derecho 1. Epigastrio 2. Hipocondrio izquierdo 3. Flanco derecho 4. Mesogastrio 5. Flanco izquierdo 6. Fosa iliaca derecha 7. Hipogastrio 8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Figura 1–26. Planimetría de abdomen regiones. Fosa iliaca izquierda 9. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Definiciones anató- micas. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 1. México Trillas 2009.

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12 Unidad 1 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 2 Terminología médica OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir el término etimología. 2. Establecer la importancia de la terminología médica. 3. Establecer qué es la raíz de un término médico. 4. Conocer algunas raíces de términos médicos. 5. Establecer qué es el prefijo de un término médico. 6. Conocer algunos prefijos utilizados en términos médicos. 7. Establecer qué es el sufijo de un término médico. 8. Conocer algunos prefijos utilizados en términos médicos. INTRODUCCIÓN La comunicación que debe haber entre los técnicos en urgencias médicas y los médicos del hospital es funda- mental para lograr la continuidad del cuidado médico que cada paciente requiere. Se denomina etimología al estudio del origen de las palabras y terminología al conjunto de palabras utiliza- das por cada área del conocimiento en particular. Igual que en cada disciplina del saber humano la medicina cuenta con un lenguaje propio que homologa la infor- mación y permite que fluya el conocimiento entre los integrantes del equipo de salud. Por ello el técnico en urgencias médicas debe conocer la etimología y la ter- minología médica para evitar errores en la transmisión de información y proporcionar el perfil profesional que su labor le exige. Cuadro 2–1. Raíces utilizadas en la terminología médica Raíz Significado Raíz Significado adeno glándula histero útero vaso vaso sanguíneo osteo hueso hemato sangre neuro nervio hepato hígado oto oído nefro riñón cito célula orqui testículo entero intestino dermato piel artro articulación mio músculo gastro estómago leuco blanco faringo faringe neumo aire gluco glucosa cole bilis cerebro cerebro cardio corazón tóraco tórax céfalo cabeza meningo meninge flebo vena óculo ojo eritro rojo angio arteria colo colon podi pie geria viejo gíneco mujer uro orina cisto vesícula o saco 13

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14 Unidad 2 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuadro 2–2. Prefijos utilizados en la terminología médica Prefijo Significado Prefijo Significado a an ausencia de tri tres circun alrededor de retro detrás de supra por encima inter entre pre antes de trans a través de para al lado de hipo por debajo de dis dificultad para oligo disminución de contra en oposición a ecto por fuera de post después de cuadri cuatro poli muchos uni único ante antes de bradi lento anti antagonista taqui rápido peri alrededor de hipo disminución de hiper exceso de intra dentro de extra fuera de endo por dentro de hemi mitad de ad cerca de Como los de muchas otras áreas los vocablos del len- guaje médico se conforman por la base de la palabra de- nominada raíz que permite tener el concepto general del término y los modificadores los prefijos se colocan antes del resto de la palabra y los sufijos se colocan después. Un técnico en urgencias médicas profesional tendrá la capacidad de entender y asimilar nuevos términos en la medida en que establece un análisis de los vocablos que escucha. De la misma manera podrá ampliar su vocabu- lario para dirigirse a especialistas de cada rama de la me- dicina cuadros 2–1 a 2–4. Debe comprender que en su comunicación con el paciente y con el público usuario utilizará términos sencillos y de conocimiento general. Cuadro 2–3. Sufijos utilizados en la terminología médica Sufijo Significado Sufijo Significado algia dolor uria orina scopia examen con la vista astenia desgano centesis punción de rrea flujo profuso oma tumor patía enfermedad penia deficiencia de ostomía apertura de tomía corte ectomía remoción qui- rúrgica megalia crecimiento trofia crecimiento génico originado por plejía parálisis de itis inflamación de osis enfermedad emia en sangre grafo visualización En ocasiones las raíces pueden ser utilizadas como modificadoras o bien un término puede contener más de una raíz por ejemplo: polirradiculoneuropatía raíces: radículo y neuro prefijo: poli sufijo: patía Signifi- cado: enfermedad de múltiples raíces nerviosas. REFERENCIAS 1. Bledsoe BE: Medical terminology. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. 1ª ed. Prentice Hall 1991. 2. Caroline NL: Medical terminology. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 5. Little Brown 1991. 3. Jones S Weigel A White R McSwain N Breiter M: Medi- cal terminology and human systems. En: Advanced emer- gency care for paramedic practice. J. B. Lippincott 1992. Cuadro 2–4. Algunos términos y su significado Palabra Raíz Prefijo Sufijo Significado Gastritis gastro no tiene itis Inflamación del estómago Neuropatía neuro no tiene patía Enfermedad nerviosa Bradicardia cardio bradi no tiene Frecuencia cardiaca lenta Polineuritis neuro poli itis Inflamación de múltiples nervios Disfonía fono dis no tiene Dificultad para hablar Supraglótico glotis supra no tiene Por encima de la glotis Lipoma lipo no tiene oma Tumor de grasa Anencefalia encéfalo an no tiene Sin encéfalo Radiculopatía radículo no tiene patía Enfermedad de las raíces nerviosas Osteocito osteo no tiene cito Célula ósea Infraumbilical umbilicus infra no tiene Debajo del ombligo Galactorrea galacto no tiene rrea Flujo anormal de leche Leucopenia leucos no tiene penia Disminución de glóbulos blancos Antipirético piros anti no tiene Medicamento contra la fiebre

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 3 Anatomía y fisiología del aparato respiratorio OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir las estructuras anatómicas que conforman el aparato respiratorio. 2. Describir la fisiología de la ventilación. 3. Describir los mecanismos de control de la ventilación. INTRODUCCIÓN El aparato respiratorio consiste en una serie de estructu- ras anatómicas que es preciso conocer para comprender la fisiología de la ventilación debido a la gran frecuen- cia de emergencias médicas en las que están involucra- das algunas o todas estas estructuras y que ponen en pe- ligro inminente la vida del paciente. ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO El esqueleto óseo está formado por 24 pares de costillas cada arco costal conlleva en la parte inferointerna su paquete neurovascular 12 vértebras dorsales dos cla- vículas dos escápulas y el esternón figuras 3–1 y 3–2. Desde el punto de vista muscular se cuenta con múscu- los inspiratorios y espiratorios. Los principales músculos inspiratorios son el diafragma —que es el principal músculo respiratorio y divide anatómicamente la cavi- dad torácica de la abdominal— figura 3–3 los inter- costales externos los escalenos y los esternocleidomas- toideos. Los principales músculos espiratorios son los rectos abdominales los intercostales internos y los obli- Costillas Esternón Figura 3–1. Esqueleto óseo. 15

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16 Unidad 3 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Músculo Nervio intercostal Arteria intercostal Vena Músculo Músculo Conductos celulares Membrana Músculo intercostal interno intercostal externa intercostal nervioso intercostal interno intercostal externo inter- costal Figura 3–2. Paquete neurovascular intercostal. cuos mayores y menores. Los músculos accesorios son utilizados en caso de insuficiencia ventilatoria. El aparato respiratorio propiamente dicho está con- formado por las vías aéreas superiores nariz faringe y laringe las vías aéreas inferiores tráquea bronquios principales secundarios terciarios y terminales y sa- cos alveolares y los pulmones con su recubrimiento de pleura parietal y visceral que conforman el espacio pleural figura 3–4. Diafragma El diafragma tiene forma de paracaídas Figura 3–3. Diafragma. Tráquea Bronquio principal derecho Pulmón derecho Bronquio principal izquierdo Pulmón izquierdo Figura 3–4. Aparato respiratorio. Nariz Es el órgano especializado del olfato que también im- plica el paso de aire desde el exterior hasta los pulmo- nes. Sus funciones principales son filtrar humedecer y calentar el aire participando también en la fonación. Está conformado por un esqueleto triangular cubierto de piel y tapizado interiormente por mucosa. En la parte inferior tiene dos perforaciones separadas por el tabi- que: las fosas nasales. En el interior de las fosas nasales existen estructuras denominadas cornetes que provo- can turbulencia en el aire inspirado lo que favorece su humectación calentamiento y filtración figura 3–5. Ramificaciones del nervio olfativo Bulbo del nervio Seno Seno frontal Cornete superior Cornete medio Fosas nasales Cornete inferior Trompa de Eustaquio Figura 3–5. La nariz. olfativo esfenoidal

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17 Anatomía y fisiología del aparato respiratorio Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Nasofaringe Orofaringe Laringofaringe Figura 3–6. La faringe. Faringe La faringe es un tubo muscular que sirve de paso al aire y a los alimentos. Se divide en dos porciones: la rinofa- ringe y la orofaringe. La parte posterior de las fosas na- sales se comunica con la rinofaringe a través de las coa- nas. La orofaringe se une a la laringe figura 3–6. Laringe La laringe está constituida por cartílagos y ligamentos movidos por músculos muy sensitivos este órgano sir- ve como válvula ya que en ella se encuentran dos es- tructuras muy importantes: la tráquea y el esófago. La epiglotis es la encargada de dirigir el paso correspon- diente del aire hacia la tráquea y el alimento o agua al esófago. La laringe se encuentra limitada a los lados por los músculos esternocleidomastoideos y los grandes va- sos del cuello y es rodeada en su parte inferior por los lóbulos de la glándula tiroides. Está suspendida del hue- so hioides por los músculos y el ligamento tirohioideos y la unen al cráneo los músculos estilofaríngeo glosos- tafilino y salpingofaríngeo. Hacia la parte de abajo con- tinúa con la tráquea que se describirá posteriormente. La laringe está formada por varios cartílagos tres de ellos son impares —el tiroides el cricoides y la epiglo- tis— y tres son pares —la aritenoides los corniculados y los cuneiformes. El cartílago tiroides semeja un escu- do o la quilla de un barco con una escotadura en su parte media en forma de V en el tercio superior formando un Hioides Tiroides cartílago Tiroides glándula Tráquea Figura 3–7. La laringe. ángulo saliente que todos conocemos como la “manza- na de Adán”. El cartílago epiglótico es el esqueleto elás- tico de la epiglotis es una laminilla con la forma de una hoja que sobresale hacia arriba por detrás de la lengua y que forma con los repliegues aritenoepiglóticos que son los límites del estrecho laríngeo. El cartílago cricoi- des se puede comparar con un anillo de sello —llamado lámina— que asciende hacia atrás entre las alas del ti- roides la porción anterior del anillo —denominada arco— se palpa fácilmente en las personas delgadas in- mediatamente debajo del cartílago tiroides es más grueso y saliente que los anillos traqueales es importan- te saber distinguir esta estructura ya que en el ligamen- to cricotiroideo que une al cartílago tiroides con el cri- coides se realiza la cricotomía maniobra que puede salvar la vida de un paciente si se realiza con habilidad. Los cartílagos aritenoides son pares pequeños y en for- ma de pirámide con base hueca que se deslizan sobre las carillas articulares de la lámina del cricoides. La ca- vidad de la laringe es dividida por las cuerdas vocales superiores e inferiores en tres partes: vestíbulo ventrí- culo y una zona subglótica. La relevancia clínica de es- tas estructuras consiste en saber identificarlas ya que se requiere su conocimiento para cuando se realiza la intu- bación endotraqueal. La laringe tiene tres funciones: formar un esfínter al deglutir mantener abiertas las vías aéreas y emitir la voz figura 3–7. Tráquea La tráquea es un tubo fibromuscular flexible y dilatable de 10 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro reforzado

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18 Unidad 3 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Tráquea Bronquios principales Figura 3–8. La tráquea. por 16 a 20 cartílagos traqueales que reciben también el nombre de anillos aunque tienen la forma de una he- rradura abierta hacia atrás está adosada al esófago y se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides bifurcándose en los bronquios principales derecho e iz- quierdo en la región llamada carina. La porción cervical está por detrás de los músculos esternocleidomastoideo y esternotiroideo está envuelta por la aponeurosis pre- traqueal y está abrazada por la glándula tiroides la por- ción torácica está en el mediastino superior por detrás de los restos del timo del tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Los bronquios principales derecho e izquier- do tienen aproximadamente la mitad del calibre de la tráquea —1.25 cm de diámetro— y están reforzados por cartílagos semejantes a los de la tráquea figura 3–8. Pulmones Los pulmones derecho e izquierdo son dos sacos aéreos cónicos semejantes a una esponja que ocupan su hemi- tórax correspondiente y están fijados por el pedículo al mediastino y sostenidos hacia abajo por el diafragma es- tán formados por muchas cavidades aéreas llamadas al- veolos en cuyas paredes se oxigena la sangre. Los pul- mones están cubiertos por una membrana delgada y adherente llamada pleura que es lisa húmeda y brillante y se refleja en el interior de la caja torácica son conside- radas como la pleura parietal la adosada al tórax y la vis- ceral adosada a los pulmones hasta los hilios que dismi- nuye la fricción durante los movimientos respiratorios Figura 3–9. Los pulmones. las pleuras están irrigadas por ramas de la arterias bron- quiales mamarias y diafragmáticas superiores. Las pleu- ras y el mediastino están inervados por el nervio frénico que proviene de los nervios cervicales tercero y cuarto. Los pulmones son de color rosado en etapas tempranas de la vida pero después presentan un moteado gris piza- rra por la inhalación de partículas de carbón y polvo. Al entrar aire en la cavidad virtual pleural por una herida de tórax los pulmones experimentan un colapso mas con- servan una porción de aire para crepitar y flotan en el agua contrario a lo que ocurre en los mortinatos que no respiraron estos pulmones se hunden en el agua. Cada pulmón presenta un vértice o cara diafragmática una cara externa o costal y una cara interna con dos partes: la vertebral y la mediastínica. El corazón ejerce una com- presión en ambos pulmones dejando un hundimiento llamado fosita cardiaca o lecho del corazón. Otras estruc- turas que marcan su trayecto en los pulmones son la aor- ta el cayado aórtico el tronco braquiocefálico las caróti- das primitivas y la subclavia izquierda pues dejan un hundimiento en el pulmón izquierdo figuras 3–9 y 3–10. Bronquios Los bronquios acompañados de ramas de las arterias pulmonares se ramifican repetidamente al introducirse en el parénquima pulmonar las primeras divisiones son los bronquios segmentarios para los nueve segmentos del pulmón izquierdo y para los 10 segmentos del pulmón derecho los segmentos son unidades autónomas que se pueden extirpar sin sacrificar todo el pulmón. Después de dividirse muchas veces los tubos bronquiales cuyo diámetro ha disminuido a menos de 1 mm pierden los cartílagos y reciben el nombre de bronquiolos. Su divi- sión ulterior constituye los alveolos que es donde se rea-

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19 Anatomía y fisiología del aparato respiratorio Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Pleura visceral Pleura parietal Espacio pleural Figura 3–10. Espacio pleural. liza el intercambio de gases sanguíneos estas estructuras son muy delicadas ya que pueden presentar edema por diversas causas y desencadenar complicaciones fatales para el paciente como edema pulmonar agudo. Las arterias pulmonares son las únicas arterias del cuerpo humano que transportan sangre desoxigenada se ramifican siguiendo a los bronquios en los lóbulos los segmentos y los lobulillos sin que ocurra anastomosis entre las ramas adyacentes las ramas finales acompa- ñan a los bronquiolos hasta la porción media de los lo- bulillos y forman la red capilar en las paredes alveola- res donde ocurre el intercambio respiratorio. La red capilar drena en la periferia de cada lobulillo de manera que las venas comienzan en el tejido conjuntivo interlo- bulillar y permanecen netamente separadas de los bron- quios y las arterias las venas de mayor calibre están en- tre los segmentos adyacentes a los cuales drenan. Por último los vasos de mayor calibre se adosan a los bron- quios y las arterias para formar las venas pulmonares el hilio estas venas son las únicas que transportan sangre oxigenada de retorno al corazón. Las arterias bronquia- les en número variable para cada lado y que nacen de la aorta descendente acompañan y nutren a las ramas Bronquio principal Bronquio lobar superior derecho Cartílagos Bronquio lobar medio derecho Bronquio lobar inferior derecho Bronquio principal izquierdo Bronquio lobar superior izquierdo Bronquio lobar inferior izquierdo bronquiales Figura 3–11. Los bronquios. derecho del árbol bronquial hasta los bronquiolos respiratorios. Una parte del drenaje venoso de los bronquios es lleva- da por las venas bronquiales al sistema ácigos y el resto a la vena pulmonar figura 3–11. Alveolos Son las estructuras terminales de cada bronquiolo y las unidades funcionales del aparato respiratorio. Tienen la función primordial de permitir el intercambio de oxíge- no por bióxido de carbono: la hematosis. Este proceso se lleva a cabo porque cada alveolo está envuelto en una red capilar fina que facilita el proceso a través de la membrana alveolocapilar figura 3–12. Mediastino El mediastino es un tabique grueso que se extiende des- de el esternón hasta el raquis y desde la base del cuello hasta el diafragma. De manera arbitraria se divide en su- perior medio anterior y posterior. Las estructuras que guarda el mediastino son los grandes vasos como la ar- teria aorta la vena cava superior el tronco braquiocefá- lico la tráquea la carina los bronquios principales las cadenas ganglionares y el esófago figura 3–13. FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN La ventilación permite el ingreso de aire desde el exte- rior hasta el interior del organismo para garantizar la

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20 Unidad 3 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Bronquiolo Arteriola Alveolo Saco aéreo Vénula Figura 3–12. Los alveolos. oxigenación celular y permitir la eliminación del bióxi- do de carbono. La ventilación comprende el movimien- to activo —la inspiración— y el movimiento pasivo —la espiración figura 3–14. La inspiración activa resulta de la contracción de los músculos inspiratorios que ensanchan la cavidad toráci- ca generando presión negativa que lleva el aire al inte- rior. Durante la espiración la cavidad torácica vuelve a su estado inicial expulsando el aire previamente intro- ducido. Control de la ventilación Los centros de control de la ventilación están situados en el bulbo raquídeo dependiendo de quimiorrecepto- Figura 3–13. Mediastino. Figura 3–14. Movimientos respiratorios. Inspiración Espiración res y barorreceptores. En el centro medular área rítmi- ca existen neuronas espiratorias e inspiratorias que controlan el ritmo básico de la respiración. El centro neumotáxico cuya función es limitar la inspiración transmitiendo impulsos inhibidores continuos al área inspiratoria desconecta el área inspiratoria antes de que entre demasiado aire en los pulmones cuando el área neumotáxica es más activa la velocidad respiratoria es mayor. El centro apnéusico coordina la transición entre inspiración y espiración con la función de inhibir la es- piración y estimular la inspiración prolonga la inspira- ción y por lo tanto la frecuencia respiratoria. Control neuroquímico Las concentraciones y presiones parciales de O 2 y CO 2 y las variaciones del pH estimulan receptores químicos que regulan la ventilación a través de los centros respi- ratorios. Los quimiorreceptores centrales están ubicados en la superficie ventral del tronco encefálico y responden a cambios del pCO 2 y del pH arterial. Los quimiorrecep- tores periféricos se localizan en los cuerpos carotídeos ubicados en la bifurcación de las arterias carótidas y responden a cambios de pO 2 y en menor grado a cam- bios pCO 2 y pH. Los ubicados en los cuerpos aórticos se encuentran encima y debajo del arco aórtico y res- ponden a cambios de pO 2 . Los quimiorreceptores cap- tan el aumento en la concentración de bióxido de carbo- no e informan la situación al centro respiratorio que de inmediato incrementa la frecuencia y la profundidad de la ventilación. El estímulo de CO 2 puede ser efectivo para incrementar la frecuencia ventilatoria lo suficiente para que los alveolos reciban hasta 10 veces el volumen de aire de una ventilación normal. En situaciones de re-

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21 Anatomía y fisiología del aparato respiratorio Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 3–15. Control neuroquímico de la ventilación. Receptores de oxígeno Arteria Aorta Receptores de oxígeno Centro respiratorio PO 2 menor 60 mmHg carótida tención crónica de CO 2 el control de la ventilación se vuelve predominantemente dependiente de la presión arterial de oxígeno PaO 2 . Los barorreceptores son sensibles a la presión arte- rial de oxígeno PaO 2 y a la presión arterial de bióxido de carbono PaCO 2 permiten el incremento del volumen minuto. La estimulación de los barorreceptores aórticos y de los senos carotídeos por aumento de la tensión arte- rial puede causar hipoventilación o apnea refleja una disminución de la tensión arterial puede causar hiper- ventilación de muy breve duración. Para calcular el volumen minuto se multiplica la fre- cuencia ventilatoria por el volumen tidal. El volumen de aire que un individuo intercambia en cada ventilación Estímulo QR periféricos PCO 2 plasma PCO 2 LRC PCO 2 arterial CO 2 H + + HCO –3 CO 2 H + + HCO –3 Estímulo QR centrales Ventilación PO 2 plasma 60 mmHg Figura 3–16. Mecanismo de los quimiorreceptores. se denomina volumen tidal o corriente siendo de apro- ximadamente 500 mL en el adulto a razón de 7 mL/kg de peso ideal. En el niño se calcula a razón de 10 mL/kg de peso ideal figuras 3–15 y 3–16. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Sistema respirato- rio. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 7. Méxi- co Trillas 2009. 2. Hafen BQ Karren KJ: Anatomy and physiology of body systems. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 2. Morton 1989. 3. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: The human body. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 4 Anatomía y fisiología del sistema cardiovascular OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir las estructuras anatómicas que componen el sistema cardiovascular. 2. Describir las funciones del corazón. 3. Describir las válvulas cardiacas y su función. 4. Describir las funciones de las arterias. 5. Describir las funciones de las venas. 6. Describir las funciones de los capilares. 7. Describir la fisiología del ciclo cardiaco. 8. Describir la fisiología de los circuitos circulatorios. 9. Describir los conceptos volumen y fracción de eyección. 10. Describir el concepto de gasto cardiaco. 11. Describir la inervación del corazón. INTRODUCCIÓN Hablar del sistema cardiovascular es extenso y apasio- nante pues se deben contemplar la anatomía del cora- zón la circulación mayor la circulación menor la fisio- logía y sus interacciones. La importancia clínica de conocer la anatomía radica en saber qué le ocurre al paciente en choque de dónde sangra y cómo hacer presión indirecta sobre una arteria así como conocer las rutas venosas indispensables para colocar un catéter central o periférico las venas opcio- nales a las cuales se recurre en casos graves y difíciles etc. A continuación se presenta una descripción breve y concisa de este sistema para su mejor comprensión. ANATOMÍA El sistema vascular está formado por una serie de tubos que tienen continuación desde los grandes hasta los mi- croscópicos por donde fluye la sangre el líquido vital que nutre y oxigena a todo el organismo. Esta tubería tie- ne como bomba al corazón una estructura muscular que late toda la vida y se encarga de impulsar la sangre mo- viendo aproximadamente 5 L de sangre por minuto en re- poso y hasta 35 L/min durante el ejercicio intenso. Las arterias llevan sangre oxigenada y las venas sangre deso- xigenada lo cual se invierte únicamente en el circuito menor siendo las venas pulmonares las que transportan sangre oxigenada proveniente de los pulmones y las arte- rias pulmonares sangre desoxigenada proveniente de la circulación mayor. La circulación del corazón a los pul- 23

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24 Unidad 4 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia mones y viceversa recibe el nombre de circulación me- nor. La circulación mayor nace en el corazón a través de la aorta y se distribuye por todo el organismo. Entenda- mos que los vasos se convierten de grandes a pequeños y viceversa es decir arterias–arteriolas–capilares–vénu- las–venas. El lecho capilar es gigantesco ya que su capa- cidad excede con mucho los 5 L volumen aproximado de sangre en un hombre de 70 kg. El diámetro de los capi- lares puede variar según las condiciones fisiológicas que imperen así pueden estar casi vacíos en el reposo o au- mentar su capacidad hasta 800 veces durante el ejercicio se cierran para redistribuir la sangre a órganos vitales. Es importante recalcar que las arterias conducen sangre oxi- genada de color rojo brillante y pulsátil. Las venas con- ducen sangre desoxigenada de color rojo oscuro y sin pulso. Las arterias son profundas y las venas general- mente superficiales aunque también hay profundas. Existen otros circuitos de circulación —aparte del mayor y el menor— como el circuito portal que lleva la sangre de los intestinos al hígado y el circuito renal que lleva sangre de la circulación mayor a los riñones para el “lavado de impurezas”. Parte del sistema vascular es el sistema linfático que comienza en los capilares ciegos que contienen linfa líquido casi incoloro muy semejante al plasma sanguíneo pero rico en leucocitos con predo- minio de linfocitos. Los vasos linfáticos drenan en los llamados ganglios linfáticos donde se vierten linfocitos nuevos hacia la corriente circulatoria. Al igual que la san- gre venosa la circulación linfática es apoyada por el ma- saje del movimiento muscular. Es importante mencionar que no hay vasos linfáticos en el sistema nervioso cen- tral en los músculos estriados ni en las estructuras no vasculares como la córnea los dientes las uñas el cabe- llo y el cartílago. Las paredes de arterias y venas consis- ten en tres capas: túnica íntima o revestimiento endote- lial túnica media muscular elástica y túnica adventicia que fija a los vasos con tejido conectivo. Las venas den- tro del sistema musculosquelético poseen válvulas que favorecen el retorno evitando el estancamiento de la sangre las venas pulmonares y sus tributarias no poseen válvulas. Las paredes de los vasos de gran calibre reciben su nutrición de vasos pequeñísimos llamados vasa vaso- rum. CORAZÓN El corazón está situado en el centro del tórax ligera- mente cargado al lado izquierdo por detrás del esternón Vena cava superior Pulmones Costillas Hígado Aorta Corazón Estómago Figura 4–1. Ubicación anatómica del corazón. en la cavidad mediastinal. Es una bomba muscular que tiene el tamaño aproximado de una mano empuñada si- tuada dentro de un saco fibroseroso llamado pericardio que ocupa casi en su totalidad el mediastino medio. En cada contracción cardiaca la punta choca contra la pared torácica la cual es palpable sobre la parrilla costal iz- quierda figura 4–1. Está conformado por las capas —endocardio mio- cardio epicardio y pericardio— que se incluyen en la fi- gura 4–2. El corazón está dividido por tabiques en cuatro cavi- dades: aurículas derecha e izquierda y ventrículos dere- Miocardio Endocardio Pericardio Epicardio Figura 4–2. Capas del corazón.

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25 Anatomía y fisiología del sistema cardiovascular Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4–3. Irrigación coronaria. cho e izquierdo. La circulación se lleva a cabo por la sangre proveniente de las venas cavas inferior y supe- rior ingresa al corazón por la aurícula derecha donde es expulsada hacia el ventrículo derecho de donde se mue- ve por la arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquier- da a los pulmones en los cuales cursa por capilares muy delgados que están en contacto con los alveolos pulmo- nares donde vuelve a tomar oxígeno por medio de los eritrocitos y elimina el anhídrido carbónico posterior- mente la sangre drena en vénulas y venas de mayor cali- bre hasta llegar por las venas pulmonares hasta la aurí- cula izquierda de ahí al contraerse la aurícula la sangre pasa al ventrículo izquierdo y éste la expulsa por la aorta hacia toda la economía. La aurícula izquierda es una bolsa aplanada que se prolonga en la llamada orejuela ocupa la mayor parte de la base del corazón y está muy cerca del esófago. Esta cavidad converge en el orificio interauriculoventricu- lar protegido por la válvula mitral. El ventrículo izquierdo es un cono de paredes gruesas cuyo vértice corresponde a la punta del corazón es el ventrículo que ejerce mayor fuerza de contracción para expulsar la sangre a través de la válvula aórtica el orifi- cio aórtico está cerrado por tres válvulas llamadas sig- moideas o aórticas. La aurícula derecha ocupa el borde derecho del cora- zón está cruzada hacia atrás por la vena pulmonar dere- cha inferior y en parte se sitúa por delante de la aurícula izquierda. En su parte superior desemboca la vena cava superior la vena cava inferior de calibre un poco mayor que la superior desemboca en la parte inferior del seno venoso. El ventrículo derecho cuya pared tiene la tercera par- te del grosor de la pared del ventrículo izquierdo parece estar adosado a este último el orificio auriculoventricu- lar derecho es ovalado y lo compone la válvula tricúspi- de formada por tres grandes válvulas triangulares. El orificio pulmonar es circular por adelante del orificio aórtico está protegido por las válvulas sigmoideas pul- monares. La irrigación del músculo cardiaco surge en la diás- tole al cerrarse las válvulas sigmoideas aórticas y permi- tir el llenado de los senos de Valsalva donde nacen las arterias coronarias figura 4–3. La coronaria derecha irriga 70 del nódulo sinusal 90 del nodo auriculoventricular el haz de His y casi la totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga 30 del nodo sinusal 10 del auriculoventricular y la rama izquierda del haz de His. La coronaria izquierda describe una curva que rodea la mitad izquierda del sur- co auriculoventricular emite la arteria interventricular anterior o descendente anterior y la coronaria derecha da nacimiento a la arteria interventricular posterior o descendente posterior. Las dos arterias emiten ramas para las aurículas sus ramas ventriculares convergen hacia la punta del cora- zón alrededor de la cual pueden anastomosarse. Como marcapasos del corazón el nodo auriculoventricular sólo está irrigado por una muy pequeña rama de la arte- ria coronaria derecha. Las venas del corazón drenan en el seno coronario con excepción de algunas pequeñas venas anteriores del corazón que provienen del ventrí- culo derecho y desembocan directamente en la aurícula derecha. La vena coronaria izquierda o mayor recibe a la vena marginal izquierda y termina en el extremo iz- quierdo del seno coronario la interventricular posterior drena junto con la coronaria derecha o menor de igual forma. El drenaje linfático está formado por el plexo subendocárdico extenso que comunica con el plexo del pericardio seroso se forman dos troncos principales: el derecho asciende hasta los mediastinales anteriores y el tronco izquierdo asciende hasta los traqueobronquiales. El corazón está cubierto por una capa fibrosa resistente y externa que forma el pericardio visceral y parietal y da suspensión al corazón por medio de los ligamentos esternopericárdicos.

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26 Unidad 4 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Válvula tricúspide Válvula mitral Válvulas semilunares Válvulas sigmoideas aórticas Figura 4–4. Válvulas cardiacas. VÁLVULAS CARDIACAS Para su funcionamiento las aurículas están separadas de los ventrículos por válvulas unidireccionales válvulas auriculoventriculares la derecha se denomina tricús- pide y la izquierda mitral. Asimismo a la salida del ven- trículo derecho están situadas las válvulas semilunares que impiden el reflujo de la vena cava al ventrículo de- recho a la salida del ventrículo izquierdo se sitúan las válvulas sigmoideas aórticas que impiden el reflujo aortoventricular figura 4–4. ARTERIAS La aorta es la arteria más importante de la circulación mayor recibe el nombre de aorta ascendente en su naci- miento y se convierte en el cayado aórtico que atraviesa el mediastino superior donde recibe el nombre de aorta descendente y a nivel de la cuarta vértebra lumbar se bifurca en las arterias iliacas primitivas. La aorta ascen- dente presenta tres pequeñas dilataciones que corres- ponden al seno de V alsalva lugar de origen de las arte- rias coronarias el cayado aórtico se dirige apartándose de la tráquea dando origen al tronco braquiocefálico la carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda. La aorta descendente se divide en segmentos torácico y ab- dominal emite ramas parietales y viscerales y se bifur- ca en las arterias iliacas primitivas derecha e izquierda las ramas parietales son las intercostales las subcostales y las diafragmáticas. El cerebro está irrigado por las arterias cerebrales anterior media y posterior la anterior y la media son ra- mas de la carótida interna mientras que la posterior es rama de la basilar. El polígono de Willis es una anasto- mosis heptagonal de los vasos cerebrales principales alrededor del quiasma óptico que es completado por las arterias comunicantes posteriores y anteriores. Como se había mencionado la subclavia izquierda nace del cayado aórtico y la subclavia derecha del tron- co braquiocefálico cada una da origen a la arteria axilar correspondiente que irrigan el hombro y los trapecios y se continúan con la arteria humeral la cual es casi su- perficial ya que sólo está cubierta por piel y aponeuro- sis pasa por el vasto interno del tríceps y se divide en tres porciones —primera claviculopectoral y segunda y tercera bajo el pectoral mayor. La primera porción da nacimiento a la arteria torácica superior de la segunda porción nacen la acromiotorácica y la mamaria externa y de la tercera porción nacen la arteria escapular inferior y las arterias circunflejas anterior y posterior. La arteria humeral se distribuye en los músculos de la cara anterior del brazo por virtud de tres o cuatro ramas musculares dan ramas como la humeral profunda y ésta da una rama a la nutricia del humero. Posteriormente la humeral se continúa distalmente en la arteria radial y cubital divi- diéndose bajo el pronador redondo emitiendo ramas a los músculos palmares pronadores y flexores la arteria cubital o ulnar se dirige igualmente de forma distal so- bre la trayectoria de la ulna o cúbito da una rama inter- ósea anterior sobre el ligamento interóseo dando ante- riormente una rama radiopalmar donde se anastomosa con la arterial radial formando el arco palmar superficial y el arco palmar profundo así como la arteria dorsal. La aorta descendente da ramas para el diafragma y la pared del tronco. Las ramas diafragmáticas proceden de la parte inferior de la aorta torácica y dan un par de ra- mas diafragmáticas inferiores originando la arteria su- prarrenal. En el tórax la aorta descendente da origen a las arterias bronquiales a las ramas pericárdicas me- diastínicas y esofágicas. En el abdomen la aorta descen- dente da varias ramas pares: arterias suprarrenales me- dias renales y genitales y tres ramas impares: tronco celiaco y arterias mesentéricas superior e inferior. El tronco celiaco es la arteria principal de intestino ante- rior estómago yeyuno hígado páncreas y bazo. Se desprende de la aorta y da las arterias respectivamente mencionadas hepáticas esplénicas y gástrica izquier- da. La arteria gástrica derecha nace de la arteria hepáti-

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27 Anatomía y fisiología del sistema cardiovascular Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. ca. La arteria mesentérica superior es la arteria del intes- tino medio con excepción de la primera porción del duodeno el ciego el colon ascendente y la mayor parte del colon transverso. La arteria mesentérica superior da origen a la pancreaticoduodenal inferior y cólica media del lado izquierdo de la arteria nacen una docena de ra- mas yeyunales e ileales del lado derecho se originan las arterias cólica derecha e ileocólica. La arteria mesenté- rica inferior nace de la aorta da nacimiento a las arterias cólicas izquierdas forma la arteria hemorroidal supe- rior hasta el mesosigmoides y se une a las arterias hemo- rroidales. La aorta se bifurca en el lado izquierdo de la cuarta vértebra lumbar y da origen a dos arterias la ilia- cas primitivas que a nivel del sacro se dividen en iliacas internas y externas. La arteria iliaca interna origina la arteria vesical superior y de ésta se origina la arteria de- ferente la arteria vesical inferior sólo se observa en los varones irriga la próstata el uréter inferior y las vesícu- las seminales. La arteria uterina emite la vaginal dando ramas a las trompas de Falopio. Finalmente la hemo- rroidal media que se distribuye en la túnica muscular del recto. Una de las ramas parietales de la arteria iliaca in- terna da ramas a los glúteos con nombre de la arteria glú- tea dando una rama superficial y profunda da un vaso nutricio a íleon. La arteria isquiática sigue el mismo tra- yecto de la arteria iliaca interna y da ramas al músculo piramidal de la pelvis y al elevador del ano da ramas a la piel de las nalgas y la cara posterior de los muslos. La arteria pudenda interna nace del tronco común de la ar- teria isquiática e irriga la región del periné así como la arteria hemorroidal distal o inferior piel y uretra da una rama a la cara dorsal del pene en el hombre y da ramas a la vulva en la mujer. Las arterias de la extremidad infe- rior inician en la arteria femoral donde da nacimiento a la arteria femoral profunda emite ramas musculares y da lugar a la arteria anastomótica magna ésta da una rama superficial o safena interna y la rama profunda o articular la cual forma la arteria prerrotuliana. La arte- ria circunfleja iliaca externa o superficial atraviesa la fascia lata por fuera del orificio de la safena y se dirige hacia la espina iliaca anterosuperior las arterias subcu- táneas abdominal y pudenda externa y se distribuye al pubis y el ombligo las arterias pudendas emiten ramas al escroto en el hombre y la vulva en la mujer. La femo- ral profunda es la rama de mayor calibre en la pierna y emite cuatro arterias perforantes la segunda por lo re- gular origina la arteria nutricia del fémur. La arteria poplítea se continua de la femoral y da nacimiento a las arterias articulares superiores interna y externa la po- plítea da varias ramas cutáneas la articular media infe- riores interna y externa posteriormente se originan las arterias gemelas que viajan en el trayecto de los múscu- Epitelio Túnica íntima Túnica media Túnica adventicia Figura 4–5. Capas que componen las arterias. los del mismo nombre por la parte posterior originan la arteria tibial posterior y la peronea por la cara anterior originan estas mismas y descendiendo respectivamente las maleolares y las calcáneas. Para finalizar forman el tronco tibioperoneo y en el pie forma las arterias plan- tares interna y externa. Por la cara anterior se originan de la tibial anterior la arteria pedía originando los ra- mos dorsales. La sangre en las arterias fluye en dirección centrífuga y en las venas fluye en sentido inverso en sentido cen- trípeto. Las venas son superficiales fácilmente recono- cibles por su trayecto forma y un color característico. La importancia clínica de saber reconocer estas estruc- turas es poder apoyar rápidamente al paciente al canali- zar una vena para administrar soluciones o medicamen- tos por vía parenteral figura 4–5. VENAS La sangre de la mayor parte de la cabeza y del cuello dre- na por la vena yugular interna la sangre de las extremi- dades superiores drena en las venas subclavias que pos- teriormente se unen y forman el tronco braquiocefálico derecho e izquierdo que da origen a la vena cava supe- rior que desemboca en la aurícula derecha. La sangre de la pelvis y de los miembros inferiores cursa por las venas iliacas interna externa y primitiva que se unen y drenan a la vena cava inferior que se dirige hacia la porción infe- rior de la aurícula derecha. La sangre de la porción abdo-

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28 Unidad 4 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Epitelio Túnica íntima Túnica media Túnica adventicia Figura 4–6. Capas que componen las venas A y las válvulas venosas B. AB minal y de parte del aparato digestivo el bazo y el pán- creas drena en el sistema porta del hígado y éste a su vez en la vena cava inferior. Dentro del tórax todas las estruc- turas excepto pulmones y corazón drenan en la vena cava superior y nuevamente de ahí a la aurícula derecha como ya se había mencionado las grandes venas no tie- nen válvulas mas la subclavia la yugular interna y la iliaca externa pueden llegar a tener alguna figura 4–6. CAPILARES En estas pequeñas estructuras se realizan los intercam- bios gaseosos hematosis a nivel pulmonar y de nutrien- tes y desechos en el resto de la economía. De la capacidad de vasomoción vasoconstricción y vasodilatación de- pende la resistencia vascular periférica figura 4–7. CICLO CARDIACO El movimiento del corazón para bombear sangre se co- noce como ciclo cardiaco consta de dos etapas: 1. La contracción o sístole es el primer ruido cardia- co y corresponde al cierre de las válvulas tricúspi- de y mitral. 2. La relajación o diástole es el segundo ruido car- diaco y corresponde al cierre de las válvulas sig- moideas aórticas y semilunares figuras 4–8 y 4–9. CIRCUITOS CIRCULATORIOS La circulación sanguínea tiene como objetivos llevar sangre oxigenada y nutrientes al organismo y recoger bióxido de carbono y otros desechos metabólicos. Vena Arteria Válvula Vénula Lecho capilar Arteriolas Figura 4–7. Lecho capilar.

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29 Anatomía y fisiología del sistema cardiovascular Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4–8. Contracción cardiaca o sístole. La circulación pulmonar o menor es un circuito de baja presión y lleva sangre hacia los pulmones con la finalidad de eliminar bióxido de carbono y recoger oxí- geno. La sangre sale del ventrículo derecho hacia el le- cho capilar pulmonar retornando oxigenada a través de la aurícula izquierda figura 4–10. La circulación sistémica o mayor es un circuito de alta presión su meta primordial es llevar oxígeno y nu- trientes a todas las células del organismo. La sangre oxi- genada sale del ventrículo izquierdo hacia todos los teji- Figura 4–9. Relajación cardiaca o diástole. ÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃ Figura 4–10. Circulación menor o pulmonar. Capilares pulmonares A VV A dos del organismo retornando a la aurícula derecha figura 4–11. VOLUMEN Y FRACCIÓN DE EYECCIÓN El volumen de eyección es el volumen de sangre que el corazón expulsa hacia la aorta durante la sístole. El vo- lumen de eyección del ventrículo izquierdo es práctica- mente el mismo que el del ventrículo derecho ya que para que la sangre no regrese tiene que discurrir la mis- ma cantidad por ambos circuitos pulmonar y sistémi- co. La fracción de eyección mide la disminución del ÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃ Capilares sistémicos Aorta A VV A Figura 4–11. Circulación mayor o sistémica.

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30 Unidad 4 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia volumen del ventrículo izquierdo del corazón en sístole con respecto a la diástole por lo que una fracción de eyección de 50 significa que el corazón al contraerse reduce el volumen de su ventrículo izquierdo a la mitad con respecto a su posición relajada. Los valores norma- les de fracciones de eyección están entre 60 y 75. V a- lores entre 40 y 50 pueden significar un principio de insuficiencia cardiaca. V alores menores de 30 indican una insuficiencia moderada. En condiciones fisiológi- cas el volumen de eyección se calcula en aproximada- mente 70 mL/kg de peso ideal del sujeto. Otros concep- tos importantes en la fisiología cardiaca son la precarga que es la presión que estrecha al ventrículo del corazón al finalizar el llenado pasivo y la contracción auricular y la poscarga que es la presión contra la cual se contrae el ventrículo es el componente fisiológico principal es la tensión arterial pero también depende entre otras varia- bles del diámetro y del espesor de la pared ventricular. GASTO CARDIACO Es la cantidad de sangre que bombea el corazón por uni- dad de tiempo. Se calcula multiplicando el volumen de eyección del ventrículo izquierdo por la frecuencia car- diaca: GC FC x VEVI Donde GC: gasto cardiaco FC: frecuencia cardiaca VEVI: volumen de eyección ventricular izquierda. INERVACIÓN El corazón tiene inervación simpática dada por las fi- bras simpáticas preganglionares se originan del I al IV niveles dorsales de la médula espinal y hacen sinapsis en los ganglios cervicales y dorsales. Las fibras simpáti- cas posganglionares son conducidas por ramas cardia- cas de las porciones cervical y dorsal del tronco simpáti- co. La activación de estos nervios da por resultado aceleración cardiaca aumento de la fuerza de contrac- ción del músculo cardiaco y dilatación de las arterias co- ronarias. El sistema simpático predomina en situaciones de tensión incrementa la frecuencia cardiaca y la tensión arterial produce vasodilatación de las arterias corona- rias. También en contraposición tienen inervación para- simpática y a través de las fibras parasimpáticas pregan- glionares nacen en los nervios neumogástricos. Las fibras parasimpáticas posganglionares inervan el nódu- lo de Keith y Flack el de Aschoff Tawara y las arterias coronarias. La activación de estos nervios produce una reduc- ción de la frecuencia y la fuerza de la contracción del miocardio y la vasoconstricción de las arterias corona- rias. El sistema parasimpático predomina en situaciones de reposo disminuye la frecuencia cardiaca y la tensión arterial produce vasoconstricción de las arterias coro- narias. Por último existe el plexo cardiaco que es una aglo- meración de fibras del sistema nervioso autónomo de tipo simpático y parasimpático se divide en porción su- perficial y porción profunda. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Sistema circulato- rio. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 5. Méxi- co Trillas 2009. 2. Hafen BQ Karren KJ: Anatomy and physiology of body systems. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 2. Morton 1989. 3. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: Emergency care. En: The human body. 10ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 5 Anatomía y fisiología del sistema nervioso OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir las estructuras anatómicas que componen el sistema nervioso central. 2. Describir los sistemas de protección cerebral. 3. Describir la fisiología del líquido cefalorraquídeo. 4. Describir la fisiología del estado de conciencia. 5. Describir las estructuras anatómicas que componen el sistema nervioso periférico. 6. Describir el sistema nervioso autónomo. 7. Describir el sistema nervioso parasimpático. 8. Describir el sistema nervioso simpático. 9. Describir los nervios raquídeos y su función. 10. Describir los pares craneales y su función. INTRODUCCIÓN El sistema nervioso está constituido por el encéfalo y la médula espinal así como todas las extensiones que de ellos emergen y las conexiones neuronales que existen en su interior. Su función consiste en controlar y coordinar todas las actividades del organismo y su relación con el medio externo para lo cual se vale de varios mecanismos como la transmisión de impulsos eléctricos que permite estimular receptores específicos provocando así una respuesta de adaptación. Para facilitar su estudio el sistema nervioso se se di- vide en sistema nervioso central y sistema nervioso pe- riférico. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El sistema nervioso central lo forman el encéfalo y la médula espinal. El encéfalo se divide en cerebro he- misferios cerebrales tallo cerebral mesencéfalo puente y bulbo raquídeo y cerebelo todas estas estruc- turas se encuentran incluidas dentro de una caja ósea: el cráneo en cuya base se localiza el agujero occipital por medio del cual se continúa con la médula espinal figura 5–1. Cerebro El cerebro está formado por dos hemisferios los cuales están constituidos por los lóbulos frontal parietal tem- poral y occipital. En su superficie o corteza se localizan 31

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32 Unidad 5 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cerebro Puente Cerebelo Bulbo raquídeo Médula espinal Figura 5–1. Sistema nervioso central. los centros de los que parten impulsos motores y llegan impulsos sensitivos. Topográficamente la zona poste- rior de cada hemisferio lóbulo occipital guarda rela- ción con la percepción visual la región lateral lóbulo temporal incluye el centro de la audición y los impulsos conductuales la zona media central lóbulo parietal tiene la función de percibir diferentes tipos de sensibili- dades así como el lenguaje hablado y la zona anterior lóbulo frontal incluye las vías de asociación que rigen las actitudes y respuestas emocionales y se encarga de los movimientos voluntarios figuras 5–2 y 5–3. Lóbulo frontal Surco central Lóbulo parietal Lóbulo occipital Surco lateral Lóbulo temporal Cerebelo Figura 5–2. El cerebro. Lóbulo frontal Lóbulo parietal Lóbulo occipital Lóbulo temporal Figura 5–3. Lóbulos cerebrales. El cerebro tiene una constitución blanda y gelatino- sa aunque la médula espinal es ligeramente más firme ambos necesitan protección es por ello que se encuen- tran en cavidades óseas de las cuales se aíslan por las meninges. Cubierta cutánea El cerebro está protegido por el cuero cabelludo que es piel cabelluda que recubre el cráneo y sirve como medio de protección ante los traumatismos. Por debajo del cuero cabelludo se sitúa el tejido conectivo que es una capa de tejido celular que se encuentra entre el cuero ca- belludo y la aponeurosis. La aponeurosis o galea apo- neurótica es una capa de tejido conectivo que recubre el cráneo óseo figura 5–4. Piel cabelluda Cráneo Arterias meníngeas Venas meníngeas Encéfalo Espacio epidural virtual Duramadre Aracnoides Espacio Piamadre Figura 5–4. Estructuras del cráneo. subaracnoideo líquido cefalorraquídeo

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33 Anatomía y fisiología del sistema nervioso Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Frontal Parietal Temporal Orbital Hueso nasal Zigomático Maxilar Mandíbula Occipital Figura 5–5. Huesos que conforman el cráneo. Bóveda craneana La bóveda craneana es un conjunto de huesos planos que protegen el encéfalo está conformada por un hueso frontal dos huesos parietales dos huesos temporales y un hueso occipital figura 5–5. La estructura ósea del cráneo da lugar a tres fosas que alojan diferentes partes del cerebro. En la fosa anterior se ubican los lóbulos frontales en la fosa media los ló- bulos temporales y en la fosa posterior el tallo cerebral y el cerebelo figuras 5–6 y 5–7. Meninges Conjunto de tres membranas —duramadre aracnoides y piamadre— que recubren el encéfalo y le sirven de protección. La duramadre es la más externa fuerte y gruesa de las tres meninges está en contacto con la cara interna de la bóveda craneana. La aracnoides es una capa delgada con vasos sanguíneos cuya similitud con la tela de una Cráneo Meninges Encéfalo Bulbo raquídeo Médula espinal Foramen magno Incisura tentorial Tentorio cerebeloso Cerebelo Figura 5–6. Relaciones estructurales en el cráneo. III nervio craneal Oculomotor X nervio craneal Vago Figura 5–7. Relaciones del tercero y el décimo pares cra- neales. araña recibe su nombre es la meninge media. La piama- dre es la más interna y más delicada de las tres y se adhiere íntimamente al encéfalo y la médula espinal re- cibe su nombre de pia mater “madre piadosa” figuras 5–8 y 5–9. Entre las meninges y el cráneo se encuentran los es- pacios epidural subdural y subaracnoideo. El espacio epidural está comprendido entre la cara interna de los huesos de la bóveda craneana y la duramadre en él se encuentran las arterias meníngeas. El espacio subdural se encuentra situado por debajo de la duramadre y con- Duramadre Aracnoides Piamadre Figura 5–8. Las meninges.

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34 Unidad 5 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuero cabelludo Cráneo Duramadre Aracnoides Piamadre Cerebro Figura 5–9. Corte esquemático de las meninges. tiene el seno sagital superior. El espacio subaracnoideo queda por debajo de la aracnoides y es donde circula el líquido cerebroespinal o líquido cefalorraquídeo que es un ultrafiltrado de la sangre producido en los plexos coroides de los ventrículos cerebrales. Los ventrículos cerebrales son cavidades que se en- cuentran situadas profundamente en el cerebro y el tallo cerebral son cuatro: dos ventrículos laterales uno en cada hemisferio un tercer ventrículo en la línea media a nivel de los ganglios basales del cerebro y un cuarto ventrículo localizado en la pared posterior del puente y el bulbo raquídeo. Irrigación La irrigación cerebral se da a través de una estructura vascular denominada polígono de Willis el cual está formado por las anastomosis entre dos arterias carótidas internas y dos arterias vertebrales. Las arterias comuni- cante anterior cerebral anterior carótida interna comu- nicante posterior cerebral posterior y basilar contribu- yen a la formación del polígono. El polígono de Willis permite que la sangre que entra por la carótida interna o vertebral se distribuya a cualquier parte de ambos he- misferios cerebrales figura 5–10. FISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO El líquido cefalorraquídeo se produce en los plexos co- roideos 30 mL/h localizados en los ventrículos latera- Arteria cerebral media Arteria estriada Arteria comunicante anterior Arteria cerebral anterior Arteria oftámica Arteria coroidea interior Arteria comunicante posterior Arteria coroidea anterior Arteria cerebral posterior medial distal Arterias del puente Arteria cerebelosa superior Arteria basilar Arteria cerebelosa inferior anterior Arteria vertebral Arteria cerebelosa inferior posterior Arteria espinal anterior Figura 5–10. Polígono de Willis. les y se reabsorbe en los corpúsculos de Pashioni. El volumen dentro de la cavidad intracraneana comprende tres compartimentos manteniéndose constante y fijo: Tejido cerebral: 80. Liquido cefalorraquídeo: 10. Sangre: 10. Para comprender la importancia de esta relación es ne- cesario conocer la doctrina modificada de Monroe–Ke- llie: “El incremento del volumen de uno de los compar- timentos del cerebro debe ser compensado por un decremento en uno o más de los otros compartimentos con el propósito de mantener el volumen cerebral total fijo”. Esta doctrina se correlaciona de manera directa con la presentación de traumatismo de cráneo hemorra- gias intracraneales y masas tumorales. Para mantener la homeostasis existen mecanismos compensadores entre los cuales destaca el movimiento del líquido cefalorra- quídeo hacia el espacio subaracnoideo con incremento de la absorción de líquido cefalorraquídeo dando como resultado la reducción del volumen sanguíneo cerebral. Es importante recordar que la presión intracraneal en reposo es de 10 mmHg y que cuando es mayor de 20 mmHg constituye hipertensión intracraneal. La presión de perfusión cerebral es la diferencia entre la presión ar- terial media y la presión intracraneal determinando el gradiente de flujo sanguíneo cerebral esencial para el metabolismo del encéfalo. El flujo sanguíneo cerebral en condiciones normales es de 50 mL/100 g cerebro/min cuando es menor de 25

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35 Anatomía y fisiología del sistema nervioso Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. mL desaparece la actividad electroencefalográfica y ante la presencia de menos de 5 mL sobrevienen daño irreversible y la muerte celular. El flujo sanguíneo cere- bral es mantenido a través de una rápida constricción y relajación de las arteriolas y vénulas cerebrales en res- puesta a factores químicos locales y factores endotelia- les autorregulación cerebral. El flujo sanguíneo cere- bral se mantiene constante con una presión arterial media de entre 50 y 160 mmHg. Presión de perfusión cerebral PPC TAM – PIC Donde PPC: presión de perfusión cerebral TAM: ten- sión arterial media PIC: presión intracraneana. El CO 2 es un vasodilatador potente 45 torr Dilatador de vasos sanguíneos vasculares cerebrales Volumen aumentado 30 torr Constrictor de vasos sanguíneos vasculares cerebrales Volumen disminuido PaCO 2 PaCO 2 Al disminuir la perfusión cerebral sobrevienen altera- ciones del estado de alerta que ocasionan la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y pérdida del con- trol de la ventilación. FISIOLOGÍA DEL ESTADO DE ALERTA Alrededor de 100 000 millones de células constituyen el sistema nervioso central la mayoría se encuentran en la corteza cerebral de los hemisferios y elaboran los có- digos neuronales que provienen de los sentidos. Los có- digos envían información sobre los estímulos ambienta- les a las áreas receptoras de la corteza donde la información es procesada por columnas de células y transferida a las áreas de asociación. Esta información se combina con información procedente de la memoria de los sentidos y de otras áreas cerebrales. La combina- ción de la información de estas diferentes fuentes y su elaboración por parte de la corteza cerebral producen el fundamento de la conciencia. Para el mantenimiento de la conciencia las células de la corteza cerebral se man- tienen en un estado de excitación continua por la forma- ción reticular grupo de células del tronco del encéfalo. Las células reticulares están tan extensamente conecta- das que tienen una amplia influencia sobre la corteza y ellas mismas son estimuladas por impulsos nerviosos procedentes de distintas partes del cuerpo. Si la estimu- lación de la formación reticular disminuye cortando la entrada de información sensorial entonces la excita- ción de la corteza cerebral cambia y la calidad de la con- ciencia se modifica. En ambos hemisferios cerebrales se hallan los lóbulos frontales delante del área premotora de la corteza cerebral. Esta área aparte de elaborar pa- trones de movimiento se ocupa de sistemas de ordena- ción cuya función es crear patrones a partir de otros y la planificación la valoración y el control de la persona- lidad. Hay diferentes sistemas con niveles de complejidad distintos los más simples están representados por refle- jos y controlados por células nerviosas de la médula es- pinal en la columna vertebral que son responsables de los movimientos reflejos. Es la interactuación armonio- sa entre varios sistemas la que controla y produce la conciencia. Éstos son aprendidos a partir de estructuras físicas que genéticamente tienden a valorar la informa- ción de manera distinta en forma subjetiva y objetiva. A partes del cuerpo que ejecutan acciones preciosas para el ser vivo como el oído el olfato la vista o el tac- to les corresponden un mayor número de células cere- brales en detrimento de otras zonas de mayor tamaño físico pero menos necesarias para la vida. Se han identi- ficado tres grandes sistemas integradores en el cerebro: el sistema reticular activador —ubicado en el tronco del encéfalo— el sistema límbico y el hipotálamo Cerebelo El cerebelo está formado por corteza cuatro pares de núcleos centrales y tres pares de pedúnculos cerebelo- sos que se unen al bulbo el puente y el mesencéfalo. Su función consiste en captar información de los sistemas sensitivos y de la corteza cerebral así como determinar el tono muscular en lo que respecta al equilibrio la loco- moción y la postura figura 5–11. Médula espinal Es un tubo aplanado anteroposteriormente que en el adulto mide cerca de 45 cm y que se limita desde la parte inferior del agujero magno hasta la primera o la segunda vértebras lumbares está envuelta por las meninges y mantenida en su posición por los ligamentos dentados en su porción superior se continúa con el bulbo e infe- riormente se fija y termina en la curvatura del sacro. En una vista anterior se pueden observar dos ensancha-

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36 Unidad 5 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 5–11. El cerebelo. mientos: el cervical que comprende el plexo braquial entre las vértebras C5 y T1 y el lumbar de donde proce- de el plexo lumbosacro y cuya localización se proyecta entre L1 y L5. En un corte medular transversal se puede observar la configuración de la sustancia gris situada medialmente en forma de ”H” y la de la sustancia blan- ca que es periférica pudiéndose distinguir en esa ”H” las astas anteriores y posteriores en la región cervical y la torácica se observan astas laterales que son núcleos de formación reticular. La médula posee un surco medio anterior en toda su extensión al igual que un surco pos- terior en este último a partir de las vértebras torácicas se observan surcos colaterales los cuales dividen a la médula en varias porciones llamadas funículos que son formaciones de sustancia blanca. Los funículos me- dulares están formados por tractos ascendentes y des- cendentes. Las fibras ascendentes llevan información Surco medio dorsal Surco lateral posterior Surco intermedio posterior Surco lateral anterior Cisura media ventral Figura 5–12. La médula espinal corte transversal. Médula espinal Hueso Disco vertebral Figura 5–13. Estructuras de la columna vertebral. de la periferia hacia el encéfalo por lo que son fibras sensitivas por otra parte las fibras descendentes llevan información del encéfalo a la periferia por lo que son fibras motoras. La información que transmiten se rela- ciona principalmente con el dolor la presión y la tempe- ratura figura 5–12. La médula espinal se encuentra protegida por la columna vertebral el soporte óseo de la columna vertebral está constituido por 33 vértebras: 7 cervicales 12 dorsales o torácicas 5 lumbares 5 sa- cras y 4 coccígeas articuladas a través de anillos cartila- 7 vértebras cervicales 12 vértebras torácicas 5 vétebras lumbares Sacro Cóccix Figura 5–14. Soporte óseo de la columna vertebral.

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37 Anatomía y fisiología del sistema nervioso Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cifosis dorsal Cervical Lordosis Lumbar Figura 5–15. Curvaturas normales de la columna vertebral. ginosos o discos intervertebrales que cuentan con el soporte de ligamentos y músculos paravertebrales fi- guras 5–13 y 5–14. Posee tres curvaturas fisiológicas que le permiten mantener el equilibrio: lordosis cervi- cal cifosis dorsal y lordosis lumbar. Cuando estas cur- vaturas se incrementan o se rectifican ocasionan sinto- matología. La escoliosis es la única curvatura que se considera patológica por sí misma figuras 5–15 y 5–16. Los cuerpos vertebrales están formados por un cuerpo con un agujero central o canal medular una apó- fisis espinosa posterior y dos apófisis transversas o late- rales figuras 5–17 y 5–18. Columna con cifosis Hombros desnivelados Curvatura Caderas desniveladas Figura 5–16. Curvaturas patológicas de la columna verte- bral. de la columna Cuerpo Nervio Pedículo Apófisis espinosa Médula espinal espinal vertebral Figura 5–17. Cuerpo vertebral. Fisiología La médula espinal provee inervación motora y sensitiva a prácticamente todo el organismo. La médula espinal está conformada por haces nerviosos que en el corte aparecen como una “H” en la que las astas anteriores son sensitivas y las posteriores motoras a través de los agujeros de conjunción de los cuerpos vertebrales emer- gen 31 pares de nervios raquídeos o espinales que llevan inervación sensitiva y motora los cuales se denominan dermatomas. Los dermatomas son áreas metaméricas cutáneas inervadas por la correspondiente raíz nerviosa espinal figuras 5–19 a 5–21. Médula espinal Apófisis articular superior Apófisis transversa Apófisis espinosa Disco Cuerpo vertebral Carilla costal intervertebral Figura 5–18. Articulación intervertebral y emergencia de los nervios raquídeos.

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38 Unidad 5 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Sustancia gris Sustancia blanca Epéndimo Surco medio Nervio espinal Raíz ventral axones de las neuronas motoras Ganglio espinal cuerpos celulares de las neuronas sensitivas Raíz dorsal axones de las neuronas sensitivas Figura 5–19. Corte sagital de la médula espinal. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO El sistema nervioso periférico está constituido por gan- glios y nervios craneales y raquídeos. Por su función se divide en somático y autónomo este último se conoce como sistema vegetativo y se encarga de las funciones homeostáticas del cuerpo. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Inerva el tejido muscular liso del organismo el corazón y las glándulas. En general todos los órganos reciben una Médula Sustancia gris Interneurona Sustancia blanca Receptor Neurona sensitiva Neurona motora Efector Nervio espinal Figura 5–20. Representación esquemática del arco reflejo. Figura 5–21. Dermatomas. Cervical Lumbar Toracal Sacral doble inervación autónoma: una del sistema parasimpá- tico y otra del sistema simpático cuadro 5–1. SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO Incluye fibras que nacen del mesencéfalo autónomo tectal del bulbo autónomo bulbar y de la región sacra de la médula autónomo sacro. Médula espinal Cola de caballo o cauda equina Figura 5–22. Nervios raquídeos de la cola de caballo.

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39 Anatomía y fisiología del sistema nervioso Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 5–1. Comparación de acciones del sistema autónomo Parasimpático Simpático Contrae la pupila Dilata la pupila Contrae los músculos ciliares Relaja los músculos ciliares Broncoconstricción Broncodilatación Disminuye la frecuencia car- diaca Aumenta la frecuencia car- diaca Vasodilatación Vasoconstricción Relaja los esfínteres Contrae los esfínteres Aumenta la secreción glan- dular Disminuye la secreción glandular Aumenta las contracciones uterinas Disminuye las contraccio- nes uterinas Autónomo tectal: envía fibras al músculo circu- lar del iris y al músculo ciliar. Autónomo bulbar: inerva los músculos de la la- ringe el esófago el estómago el intestino delgado y parte del grueso envía impulsos inhibidores al Cuadro 5–2. Nervios raquídeos y sus plexos Raíz Plexo que forman Nervios principales Cervical 1 Ninguno Cervical 2 Plexo cervical Nervio frénico Cervical 3 Cervical 4 Cervical 5 Plexo braquial Ramas del plexo Nervio mediano y cubital Nervio radial Cervical 6 Cervical 7 Cervical 8 Torácica 1 Torácicas 1 a 12 Nervios intercostales Torácica 12 Plexo lumbosa- cro Nervio ciático mayor Nervio ciático poplíteo interno y tibial posterior Lumbar 1 Lumbar 2 Lumbar 3 Lumbar 4 Lumbar 5 Sacra 1 Sacra 2 Sacra 3 Sacra 4 Sacra 5 Nervio ciático poplíteo ex- terno y tibial anterior Coccígea 1 Cuadro 5–3. Pares craneales y su función genérica Número Denominación Función I Olfatorio Sensitiva II Óptico Sensitiva III Oculomotor Motora IV Troclear Motora V Trigémino Mixta VI Motor ocular externo Motora VII Facial Mixta VIII Vestibulococlear Sensitiva IX Glosofaríngeo Mixta X Neumogástrico Mixta XI Espinal Motora XII Hipogloso Motora corazón e impulsos secretores al estómago el pán- creas y el hígado. Autónomo sacro: inerva en forma motora el mús- culo liso del colon descendente el recto el ano y la vejiga. Envía fibras vasodilatadoras a estos ór- ganos y a los genitales externos y fibras inhibido- ras a los músculos lisos de los genitales externos. Sistema simpático Incluye fibras de los centros cervical dorsal y lumbar de la médula los ganglios simpáticos y los grandes ple- xos paravertebrales. Nervios raquídeos La médula espinal es parte del sistema nervioso central por lo que corre a lo largo de la columna vertebral a tra- vés del canal medular emergiendo a través de las articu- laciones intervertebrales a través de los agujeros de con- junción lo que da origen a 31 pares de nervios raquídeos figura 5–22. Los 31 pares raquídeos están conforma- dos por dos raíces: la posterior sensitiva y la anterior motora ambas raíces se unen formando un nervio ra- quídeo después de atravesar los agujeros de conjunción vertebral y se dividen nuevamente en raíces anterior y posterior. En el cuadro 5–2 se presentan los nervios ra- quídeos y los plexos que forman asimismo se enume- ran algunos nervios principales. PARES CRANEALES Se denominan así los 12 pares de nervios localizados en la cavidad craneana cuadro 5–3. Cada uno de ellos

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40 Unidad 5 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia tiene un origen real y un origen aparente el origen real es el sitio donde se localizan sus núcleos y el origen apa- rente es el sitio por el cual emergen del tallo para inervar a los órganos especiales de los sentidos y otras estructu- ras para efectos de respiración vocalización alimenta- ción etc. Los pares I y II no son verdaderos nervios sino haces de fibras del encéfalo a excepción del par XI que se origina en los segmentos cervicales superiores de la médula espinal el resto de los pares emergen del tallo cerebral agrupándose en sentido rostrocaudal. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Sistema nervioso. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 8. México Trillas 2009. 2. Hafen BQ Karren KJ: Anatomy and physiology of body systems. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 2. Morton 1989. 3. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: The human body. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 6 Anatomía y fisiología del aparato digestivo OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir las estructuras anatómicas que integran el aparato digestivo. 2. Describir la fisiología de la digestión. INTRODUCCIÓN El tubo digestivo está formado por dos partes principa- les: el tubo digestivo propiamente dicho y sus anexos. Los anexos son las glándulas salivales el hígado y el páncreas que descargan su producción de secreciones hacia el tubo digestivo. ANATOMÍA Cavidad oral El tubo digestivo inicia en la cavidad oral formada por una porción externa más pequeña llamada vestíbulo y una interna más grande que es la cavidad oral propia- mente dicha. El vestíbulo es el espacio virtual entre los labios y las mejillas hacia afuera y los dientes y las en- cías hacia adentro el techo y el piso de este espacio es- tán formados por el repliegue de la mucosa de los labios y de las mejillas hacia las encías. En el vestíbulo se en- cuentran los orificios donde desembocan las glándulas salivales por ejemplo a nivel del segundo molar supe- rior se encuentra la desembocadura del conducto parotí- deo. La cavidad oral está limitada por los dientes y las encías por delante mientras que por atrás se comunica con la faringe atrás del orificio llamado istmo de las fauces. El techo de la cavidad bucal está formado por el paladar mientras que el piso está formado en la mayor parte por la lengua los músculos que sostienen a la mis- ma y los tejidos blandos figura 6–1. Lengua La lengua es un órgano muscular situado en el piso de la boca que se inserta por medio de músculos en el hueso hioides en el maxilar inferior en la apófisis estiloides y en la faringe. La principal arteria de la lengua es la lin- gual rama de la carótida externa que proporciona las ra- mas dorsales de la lengua y la arteria profunda de la len- gua. El drenaje venoso ocurre por las venas del mismo nombre que finalmente desembocan en la yugular in- terna. Los dos tercios anteriores de la lengua están iner- vados por el nervio lingual proveniente del maxilar in- ferior encargado de la sensibilidad general y la cuerda del tímpano rama del facial para el gusto. El tercio pos- terior de la lengua está inervado por la rama lingual del nervio glosofaríngeo para la sensibilidad general y el 41

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42 Unidad 6 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Amígdalas Lengua Incisivos Paladar blando Úvula Figura 6–1. Cavidad oral. gusto. Existe también colaboración del nervio facial gusto y del nervio vago sensibilidad general y gusto. La percepción de los sabores ocurre en zonas específi- cas de la lengua figura 6–2. Amargo Ácido Salado Dulce Figura 6–2. La lengua. Figura 6–3. El paladar. Paladar El paladar constituye el piso de las fosas nasales y el te- cho de la boca está dividido en dos partes: los dos ter- cios anteriores que forman el paladar duro o bóveda pa- latina y el tercio posterior llamado paladar blando o velo del paladar. El paladar blando o velo del paladar es fibromuscular y contiene glándulas palatinas y folículos linfáticos en la parte media presenta una prolongación llamada úvula que continúa a los lados con dos pliegues de tejido uno anterior y otro posterior llamados pilar anterior o palatogloso y pilar posterior o palatofaríngeo del velo del paladar figura 6–3. Órganos dentarios Los dientes permanentes empiezan a aparecer en la ca- vidad bucal alrededor de los seis años de edad los seres humanos tienen 32 —ocho en cada cuadrante—: dos in- cisivos un canino dos premolares y tres molares. Los incisivos son los encargados de cortar los alimentos por medio de sus bordes afilados. Los caninos son dientes largos que ayudan a cortar los alimentos. Los premola- res ayudan a triturar los alimentos y los molares trituran y muelen los alimentos. Su función principal es la mas- ticación figura 6–4. Faringe La faringe es la parte del aparato digestivo que se sitúa por detrás de la boca la nariz y la laringe y se extiende

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43 Anatomía y fisiología del aparato digestivo Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Incisivos Caninos Premolares Molares Molares Premolares Caninos Incisivos Figura 6–4. Órganos dentarios. de la base del cráneo al cartílago cricoides aproximada- mente a nivel de C6 en donde se continúa con el esófa- go. Tiene tres partes: la nasofaringe la orofaringe y la laringofaringe. La orofaringe se extiende del velo del paladar al borde superior de la epiglotis por abajo esta porción tiene un anillo linfático formado por la amígda- la nasofaríngea por arriba las amígdalas palatinas a los lados y la amígdala lingual hacia abajo cuya función es incierta. Su principal función es la deglución figura 6–5. Figura 6–5. La faringe. Esófago El esófago es una estructura muscular alargada que se extiende desde la sexta vértebra cervical en donde ter- mina la faringe hasta su unión con el estómago en el punto llamado cardias a nivel de la décima vértebra dorsal. Tiene cuatro porciones: la porción cervical —que se extiende del cartílago cricoides a la horquilla esternal— la porción torácica —que va de la horquilla esternal al diafragma— la porción diafragmática —que es el trayecto que tiene dentro de este músculo— y la porción abdominal —que se extiende por debajo del diafragma hasta la unión con el estómago. En su trayec- to tiene varias posiciones a nivel del cuello se localiza por detrás de la tráquea a nivel del tórax se inclina hacia atrás de los vasos mayores y algo a la izquierda para pa- sar por detrás del bronquio principal izquierdo luego se dirige a la derecha para continuar en el mediastino pos- terior y nuevamente se dirige a la izquierda detrás del saco pericárdico para pasar por delante de la aorta torá- cica y cruzar a la izquierda de la línea media cruza hacia el abdomen por medio del hiato esofágico que es un agujero del diafragma. Tiene una longitud aproximada de 25 cm y un diámetro de 1.5 cm en promedio aunque existen sitios de estrechamientos como ocurre a nivel del cartílago cricoides del cruce del bronquio principal y del diafragma. Está formado por una capa mucosa que tiene un epitelio pavimentoso estratificado contiene la lámina propia y la muscularis mucosa una capa submu- cosa formada por tejido conjuntivo que tiene fibras de colágeno y de elástica y una capa muscular en donde se encuentran fibras musculares circulares por dentro y fi- bras musculares longitudinales por fuera en el tercio superior hay músculo estriado y a nivel de los tercios medio e inferior hay músculo liso. El esófago está irri- gado a nivel de la porción cervical por las arterias esofá- gicas superiores que son ramas de la tiroidea inferior. La función del esófago es transportar el alimento hacia el estómago procedimiento que realiza por medio de tres tipos de ondas peristálticas: las primarias —que ini- cian a nivel del esfínter esófago superior y se continúan hasta el esfínter esofágico inferior— las ondas secun- darias —aquellas que pueden iniciar en cualquier seg- mento del esófago— y las terciarias —que son ondas irregulares no propulsivas figura 6–6. Estómago Al estómago se le reconocen dos porciones: la descen- dente o vertical y la horizontal. La primera de estas por- ciones está formada por la tuberosidad mayor o fondo

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44 Unidad 6 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Músculos circulares relajados Músculos circulares contraídos Masa de alimento Figura 6–6. El esófago. del estómago —el cuerpo del estómago— que tiene forma cilíndrica y se une a la porción horizontal del es- tómago. La porción horizontal está constituida por la re- gión del antro y la región del píloro del estómago. Tiene dos bordes denominados curvatura mayor y curvatura menor del estómago. El orificio superior del estómago se llama cardias y el inferior se llama píloro. El cardias se localiza a nivel de la undécima vértebra dorsal mien- tras que el píloro se encuentra a nivel de la duodécima vértebra dorsal figura 6–7. Esófago Esfínter esofágico inferior Esfínter pilórico Estómago Figura 6–7. El estómago. Intestino delgado El duodeno es llamado así porque mide 12 traveses de dedo tiene forma variable pero generalmente se parece a la letra C cuya concavidad encierra la cabeza del pán- creas. Tiene cuatro porciones: superior infrahepática o bulboduodenal descendente o prerrenal horizontal o transversal y ascendente. La primera porción del duo- deno pasa ligeramente por arriba del píloro hasta el cue- llo de la vesícula biliar la parte proximal es móvil y está cubierta por las mismas capas de peritoneo que recubren el estómago —en radiología a esta porción se le llama bulbo duodenal— la parte distal de esta porción se hace retroperitoneal y tiene peritoneo sólo sobre la superficie anterior. La segunda porción del duodeno se localiza en la parte posterior del mesocolon transverso y anterior al riñón derecho y la vena cava inferior el borde izquierdo esta unido a la cabeza del páncreas. El colédoco y el conducto pancreático desembocan en el lado izquierdo de esta porción duodenal. La tercera porción se dirige horizontalmente hacia la izquierda a través del psoas mayor derecho la vena cava inferior y la aorta es cruza- da ventralmente por los vasos mesentéricos superiores y por la raíz del mesenterio comienza a nivel de la quin- ta vértebra lumbar en el lado derecho y cruza la columna vertebral a nivel de la tercera vértebra lumbar. La cuarta porción asciende al lado izquierdo de la aorta terminan- do en el ángulo duodenoyeyunal a nivel de la segunda vértebra lumbar en donde fija por el ligamento suspen- sorio de Trietz el ángulo por lo general se encuentra a la izquierda de la aorta. El conducto colédoco el con- ducto de Wirsung o pancreático y el conducto de Santo- rini o pancreático accesorio desembocan a nivel de la segunda porción del duodeno los dos primeros general- mente lo hacen en forma conjunta sobre la carúncula mayor que es una pequeña prominencia en forma de pe- zón situada en la superficie interna de las caras posterior e interna de la segunda porción del duodeno el otro con- ducto desemboca en la carúncula menor localizada aproximadamente 2 cm por arriba de la mayor. El yeyuno constituye las dos quintas partes proxima- les y el íleon las tres quintas partes distales. El yeyuno está más vascularizado sus paredes son más gruesas y su mesenterio tiene menos grasa. El yeyuno y el íleon se encuentran en la pared abdominal posterior sosteni- dos por el mesenterio son las partes más móviles del tubo digestivo. El mesenterio tiene forma de abanico y une al yeyuno y al íleon a la pared abdominal posterior el borde unido a la pared es la raíz del mesenterio que tiene cerca de 15 cm de largo y se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia la derecha desde la curvatura duode- noyeyunal hasta la articulación sacroiliaca derecha. El

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45 Anatomía y fisiología del aparato digestivo Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 6–8. Intestino delgado. Duodeno Yeyuno Íleo mesenterio tiene dos capas peritoneales que pasan por delante hacia el intestino entre ellas pasan los vasos sanguíneos los ganglios y los vasos linfáticos. El íleon es la porción terminal del intestino delgado que se une al intestino grueso a través de la válvula ileo- cecal figura 6–8. Intestino grueso Se compone del ciego con su apéndice vermiforme el colon ascendente el colon transverso el colon descen- dente el sigmoides y el recto. Con excepción del recto el resto del colon tiene una mucosa con células calicifor- Colon transverso Colon ascendente Apéndice Colon descendente Recto Figura 6–9. Intestino grueso. Ciego vermiforme mes glándulas y células de absorción. Los apéndices epiploicos son pequeñas masas de grasa incluidas en el peritoneo las cuales se extienden por la superficie del colon. La lámina muscular longitudinal externa se halla engrosada por tres bandas: las tenias del colon que tie- nen aproximadamente 1 cm de anchura están bien deli- mitadas en el ciego y en el colon ascendente su posición es variable en el transverso tienden a desaparecer en el descendente y son raras en el sigmoides. Gran parte del intestino se caracteriza por tener saculaciones o haus- tras. El intestino tiene una gran capacidad de distensión y movilidad. Los movimientos del colon son diferentes a los del intestino delgado y no son frecuentes cuando el alimento penetra en el intestino se aumenta su movili- dad. El íleon se vacía al ciego por un movimiento de vai- vén el cual ocurre en intervalos de 3 a 15 minutos con una duración de 10 a 20 seg los movimientos del colon ocurren en masa y son poderosos y rápidos. Durante el paso del contenido intestinal por el ciego y el ascenden- te se absorbe 90 de agua figura 6–9. Glándulas salivales Las glándulas salivales desempeñan varias funciones tales como mantener constante la humedad de la boca facilitar el paso de alimento mediante la lubricación con moco y realizar una digestión inicial del alimento que se ingiere. Estas glándulas se encargan de producir sali- va en determinados momentos respondiendo a una di- ferente gama de estímulos sensoriales: estímulos gusta- tivos olfativos e incluso estímulos psíquicos. La saliva es un líquido incoloro acuoso o mucoso compuesta Sublingual Submaxilar Parótida Figura 6–10. Glándulas salivales.

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46 Unidad 6 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Lóbulo derecho del hígado Lóbulo izquierdo del hígado Figura 6–11. El hígado. básicamente por agua proteínas enzimas glucoproteí- nas carbohidratos y electrólitos. La enzima mayoritaria es la ptialina que interviene con la degradación inicial de los carbohidratos figura 6–10. Hígado El hígado transforma las sustancias que contienen los alimentos digeridos en proteínas grasas e hidratos de carbono. Los carbohidratos se almacenan en forma de glucógeno glucogénesis el cual se descompone y pasa a la sangre en forma de glucosa si el organismo lo nece- sita glucogenólisis asimismo sintetiza varios com- puestos importantes especialmente las proteínas que el organismo utiliza para realizar diferentes funciones en- tre las que destacan la producción de los factores de coa- gulación una de sus principales funciones es descom- poner las sustancias tóxicas absorbidas por el intestino o producidas en cualquier parte del organismo que eli- mina como subproductos inocuos mediante la bilis o la sangre por otra parte produce casi la mitad del coleste- rol del organismo dado que el resto proviene de los ali- mentos figura 6–11. Figura 6–12. El páncreas. Páncreas El páncreas es una glándula situada por debajo del estó- mago que desempeña un papel muy importante en el proceso digestivo produciendo enzimas esenciales para realizar la digestión de grasas y carbohidratos a tra- vés de las enzimas lipasa y amilasa. La otra función del páncreas es producir insulina hormona cuya función es facilitar la entrada de glucosa en la célula figura 6–12. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Sistema gastroin- testinal. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 9. México Trillas 2009. 2. Hafen BQ Karren KJ: Anatomy and physiology of body systems. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 2. Morton 1989. 3. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: The human body. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 7 Anatomía y fisiología del sistema endocrino OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir la estructura y el funcionamiento del sistema endocrino. 2. Describir la estructura y la clasificación de las hormonas. 3. Describir la anatomía y la fisiología del hipotálamo. 4. Describir la anatomía y la fisiología de la hipófisis. 5. Describir la anatomía y la fisiología de la tiroides. 6. Describir la anatomía y la fisiología de las paratiroides. 7. Describir la anatomía y la fisiología del páncreas. 8. Describir la anatomía y la fisiología de los ovarios. 9. Describir la anatomía y la fisiología de los testículos. INTRODUCCIÓN El sistema endocrino está formado por glándulas endo- crinas que producen mensajeros químicos llamados hormonas que ayudan a controlar y regular partes sis- temas aparatos y hasta órganos individuales del cuerpo mediante su liberación hacia el torrente sanguíneo Los componentes del sistema endocrino son el hipotálamo la hipófisis la tiroides las paratiroides el páncreas las glándulas suprarrenales los ovarios y los testículos. Las hormonas tienen la finalidad de actuar como mensajeros de forma que regulan las actividades de di- ferentes partes del organismo y se clasifican en protei- cas esteroides y aminas. Las hormonas proteicas están compuestas por cadenas de aminoácidos producidas en la hipófisis la paratiroides y el páncreas y sus recepto- res se encuentran en la membrana donde comienza una serie de reacciones que dan lugar a productos bioquími- cos. Las hormonas esteroideas son derivadas del coles- terol y pueden atravesar la célula y unirse con su recep- tor que se encuentra en el citoplasma de la célula blanco este tipo de hormona es secretada por la corteza supra- rrenal y las gónadas. Por último están las hormonas ami- nas que son secretadas por la glándula tiroides y la médula suprarrenal cuyo receptor se encuentra en el núcleo de la célula figura 7–1. HIPOTÁLAMO Es una glándula que a través de las hormonas estimula la hipófisis para que secrete hormonas que estimulan o inhiben otras glándulas. Es conocida como glándula maestra ya que regula el funcionamiento de varias glándulas endocrinas y es el centro responsable de la 47

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48 Unidad 7 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Hipófisis Tiroides Paratiroides Glándulas suprarrenales Páncreas Gonadas Figura 7–1. Componentes del sistema endocrino. coordinación del sistema endocrino. Para su funciona- miento recibe información de la corteza cerebral y del sistema nervioso autónomo e interpreta los estímulos ambientales. En respuesta a estos estímulos el eje hipo- tálamo–hipófisis regula las actividades de la tiroides las suprarrenales y las gónadas así como las funciones de crecimiento producción de leche y equilibrio hídrico figura 7–2. El hipotálamo secreta hormonas estimuladoras como la hormona liberadora de corticotropina la hor- Hipotálamo Hipófisis Figura 7–2. El hipotálamo y la hipófisis. mona liberadora de la hormona de crecimiento la hormona liberadora de gonadotropina la hormona libe- radora de tirotropina los factores liberadores de prolac- tina y las hormonas inhibidoras los factores inhibidores de prolactina y la hormona inhibidora de la hormona de crecimiento. HIPÓFISIS Es una glándula que tiene forma de pera y se encuentra en una estructura ósea llamada silla turca se localiza de- bajo del cerebro y está formada por dos lóbulos: el ante- rior y el posterior figura 7–3. El lóbulo anterior denominado también adenohipó- fisis es controlado por el hipotálamo mediante sustan- cias parecidas a las hormonas que llegan hasta los vasos sanguíneos que conectan a las dos zonas y produce hor- monas que estimulan la función de otras glándulas: la adrenocorticotropina que estimula la corteza suprarre- nal la tirotropina que controla el tiroides la hormona estimulante de los folículos y la hormona luteinizante que estimulan las glándulas sexuales la prolactina que influye en la producción de leche por las glándulas ma- marias y la hormona somatotropa que mantiene en ac- tividad el cuerpo lúteo y estimula la producción de leche en la mujer. También actúa en la producción de la hor- mona del crecimiento o somatotropina que favorece el desarrollo de los tejidos del organismo en particular la matriz ósea y el músculo y de la hormona estimuladora Hipotálamo Células neurosecretoras Tallo Hipófisis Lóbulo anterior Lóbulo posterior Figura 7–3. La hipófisis y sus lóbulos.

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49 Anatomía y fisiología del sistema endocrino Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Hipotálamo Lóbulo anterior de la hipósisis FSH estimula el desarrollo del folículo LH Ovario Andrógenos Estrógeno Progesterona Estimula el crecimiento del endometrio Hipotálamo GnRH Lóbulo anterior de la hipósisis LH FSH Ovario Cuerpo amarillo Estrógeno Progesterona Estimula el crecimiento y la diferenciación del endometrio Figura 7–4. Regulación hormonal de la hipófisis anterior. de los melanocitos que estimula la síntesis de melanina figura 7–4. La hipófisis posterior también llamada neurohipófisis es controlada también por el hipotála- mo pero mediante impulsos nerviosos se encarga de secretar la oxitocina y la hormona antidiurética ambas producidas por el hipotálamo y almacenadas en la hipó- fisis. La oxitocina se encarga de las contracciones uteri- nas durante el parto y estimula la expulsión de leche de las mamas mientras que la antidiurética controla el agua excretada por los riñones y ayuda a mantener la tensión arterial elevada. TIROIDES Es una glándula que se sitúa por debajo del cartílago ti- roides en la región anterior del cuello está formada por dos lóbulos laterales con forma de mariposa y conecta- dos en el centro por un istmo estrecho tiene un peso aproximado de 30 g figura 7–5. Es responsable de la regulación de los procesos metabólicos en el organismo y es esencial para el crecimiento normal del organismo en la infancia. Sus funciones las lleva a cabo mediante la secreción de tiroxina T 4 y triyodotironina T 3 las cuales influyen en la maduración y el desarrollo de los tejidos en la producción de energía y de calor en el me- tabolismo de nutrientes en las funciones mentales car- diacas respiratorias sexuales y reproductivas así como en la secreción de calcitonina que disminuye los niveles de calcio en la sangre e inhibe su reabsorción ósea todo bajo el control de la hormona hipofisaria TSH Los pro- cesos son regulados mediante retroalimentación. PARATIROIDES Constituyen dos pares de glándulas que se encuentran al lado de los lóbulos de la tiroides figura 7–6. Figura 7–5. Glándula tiroides.

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50 Unidad 7 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Glándula tiroides Glándulas paratiroideas Figura 7–6. Las paratiroides. Su función consiste en regular los niveles sanguíneos de calcio y fósforo. y estimular la reabsorción ósea. PÁNCREAS Está situado en el abdomen por debajo del estómago conectado al intestino delgado a través del ámpula de V ater. La porción endocrina del páncreas libera insulina y glucagón por medio de las células alfa y beta situadas en los islotes de Langerhans figura 7–7. La insulina actúa sobre el metabolismo de los hidra- tos de carbono las proteínas y las grasas aumentando la tasa de utilización de la glucosa y favoreciendo la for- mación de proteínas y el almacenamiento de grasas. El glucagón aumenta de forma transitoria los niveles de glucosa en la sangre mediante su liberación procedente de los almacenes situados en el hígado. Conducto de Wirsung Páncreas Figura 7–7. El páncreas. Glándula suprarrenal derecha Glándula suprarrenal izquierda Riñón derecho Riñón izquierdo Figura 7–8. Glándulas suprarrenales. GLÁNDULAS SUPRARRENALES Son órganos secretores situados sobre el riñón están for- madas por una zona interna denominada médula y una externa que recibe el nombre de corteza figura 7–8. La médula produce adrenalina y noradrenalina reguladas por el sistema nervioso simpático que afectan a un gran número de funciones del organismo como la estimula- ción de la actividad del corazón el aumento de la ten- sión arterial y la contracción y la dilatación de los vasos sanguíneos y la musculatura. La adrenalina eleva los ni- veles de glucosa en sangre contribuyendo a que el orga- nismo enfrente situaciones de urgencia de forma más efi- caz. La corteza suprarrenal elabora glucocorticoides bajo el control de la hormona adrenocorticotropa ACTH li- berada por la adenohipófisis los cuales incluyen la cor- ticosterona y el cortisol y mineralocorticoides los cua- les contienen aldosterona y otras sustancias hormonales esenciales para el mantenimiento de la vida y la adapta- ción al estrés. Las secreciones suprarrenales regulan el equilibrio de agua y sal del organismo influyen sobre la tensión arterial actúan sobre el sistema linfático in- fluyen sobre los mecanismos del sistema inmunitario y regulan el metabolismo de los carbohidratos y de las proteínas además de que producen pequeñas cantida- des de hormonas masculinas y femeninas figura 7–9. OVARIOS Son estructuras pares con forma de almendra que se si- túan a ambos lados del útero en la mujer. Los folículos

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51 Anatomía y fisiología del sistema endocrino Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Corteza Médula Figura 7–9. Corte esquemático de la glándula suprarrenal. ováricos producen óvulos y segregan estrógenos los cuales son necesarios para el desarrollo de los órganos reproductores y de las características sexuales secunda- rias figura 7–10. Los ovarios son responsables de secretar progestero- na la cual ejerce su acción principal sobre la mucosa uterina en el mantenimiento del embarazo. La progesterona actúa junto con los estrógenos favo- reciendo el crecimiento y la elasticidad de la vagina. Los ovarios también elaboran relaxina la cual actúa so- bre los ligamentos de la pelvis y el cuello del útero pro- vocando su relajación durante el parto y facilitando así el alumbramiento. Figura 7–10. Ovario. Figura 7–11. Testículos. TESTÍCULOS Son cuerpos ovoideos pares que se encuentran suspen- didos en el escroto a través de las células de Leydig que producen una o más hormonas masculinas denomina- das andrógenos y contienen las células que producen espermatozoides o gametos masculinos figura 7–11. La testosterona estimula el desarrollo de los caracte- res sexuales secundarios influye sobre el crecimiento de la próstata y de las vesículas seminales y estimula la actividad secretora de estas estructuras. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Sistema endocrino. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 12. México Trillas 2009. 2. Hafen BQ Karren KJ: Anatomy and physiology of body systems. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 2. México Morton 1989. 3. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: The human body. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 8 Anatomía y fisiología del sistema genitourinario OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir las estructuras anatómicas que conforman el sistema urinario. 2. Describir el mecanismo de formación de la orina. 3. Describir las estructuras anatómicas que integran el aparato genital masculino. 4. Describir la fisiología del aparato reproductor masculino. 5. Describir las estructuras anatómicas que integran el aparato genital femenino. 6. Describir la fisiología del aparato reproductor femenino. INTRODUCCIÓN El sistema genitourinario está compuesto por los riño- nes —que son el filtro del organismo— los uréteres —que son conductos que drenan la orina producida en los riñones y desembocan en la vejiga— la uretra —que difiere en el hombre y la mujer en cuanto a tamaño y si- tuación— y los genitales internos y externos. ANATOMÍA Riñón Los riñones son filtros que poseen una notable disposi- ción de vasos sanguíneos y tubos que les permiten lo- grar un balance hídrico del organismo y eliminar a tra- vés de la orina sustancias de desecho e innecesarias. Son dos órganos voluminosos y de color pardo situados en los canales paravertebrales sobre el psoas que se ex- tienden desde la duodécima vértebra dorsal hasta la ter- cera lumbar figura 8–1. Los riñones no suelen ser palpables aunque en las personas delgadas se alcanza a palpar el polo inferior Zona cortical corteza renal Cápsula renal Columnas renales Pelvis renal Arterias interlobulares Cáliz renal Zona medular Pirámide de Malpighi Vena renal Arteria renal Uréter Figura 8–1. El riñón. 53

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54 Unidad 8 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia durante una inspiración profunda. El riñón izquierdo está discretamente más abajo que el derecho pero en am- bos riñones se encuentran las glándulas suprarrenales en su parte superior. Por el hilio renal pasan los vasos los nervios y la pelvis renal. El parénquima renal de color pardo rojizo consta de dos porciones: la corteza de color pálido y más granulosa y la médula interna más oscura y con estriaciones. La corteza está formada por las co- lumnas renales de Bertin que forman las columnas rena- les de Malpighi y dan lugar a las papilas renales las cua- les están cubiertas a manera de gorro y reciben la orina. El sistema tubular renal consiste en las unidades estruc- turales y funcionales del riñón llamadas nefronas que son túbulos de forma caprichosa que se encuentran en la médula y en la corteza. Hay arterias aferentes y eferentes que forman el glomérulo de donde surge el túbulo con- torneado proximal que desemboca en el asa de Henle posteriormente se torna en los tubos rectos que terminan en el túbulo contorneado distal que vierte su contenido en el túbulo colector. La pelvis renal está compuesta por papilas dispuestas aisladamente o en pequeños grupos forman los cálices menores que desembocan en dos o tres cálices mayores que a su vez desembocan en la pel- vis del riñón. El riego sanguíneo del riñón lo brindan las arterias renales que se originan en la aorta y se dividen en tres o cinco ramas generando las arterias interlobula- res las arciformes y las interlobulillares de las cuales se derivan las glomerulares. Uréteres Los uréteres son tubos musculares que transportan orina del riñón a la vejiga se dividen en porción abdominal y pélvica y desembocan en los ángulos laterales de la vejiga figura 8–2. Figura 8–2. Los uréteres. Uréteres Ureteros Vejiga Cuerpo Trígono Cuello Uretra Esfínter Piso pélvico Músculo liso uretral urinaria estriado de la uretra Figura 8–3. La vejiga urinaria. Vejiga urinaria Es un saco muscular dilatable que se modela en el espa- cio piramidal y está limitado por el pubis y el recto. En estado normal la vejiga se vacía cuando contiene 250 mL es decir cuando la cúpula está inmediatamente por arriba de la sínfisis púbica figura 8–3. Uretra La uretra masculina es un tubo en forma de “S” que se extiende a partir de la vejiga y pasa por la próstata el compartimento perineal y el cuerpo esponjoso dado esto se describen tres porciones: la prostática la mem- branosa y la esponjosa finalizando en el meato urinario en el pene figura 8–4. La uretra femenina es más corta y se puede dilatar fá- cilmente hasta alcanzar un diámetro de 0.6 cm inicia en Figura 8–4. La uretra masculina Uretra

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55 Anatomía y fisiología del sistema genitourinario Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Uretra Figura 8–5. La uretra femenina. el cuello de la vejiga pasa por detrás de la sínfisis púbi- ca y termina en la hendidura vulvar. En este sitio el mea- to uretral externo es un orificio circular fruncido con los bordes ligeramente evertidos por detrás del clítoris e in- mediatamente por delante del orificio vaginal figura 8–5. FISIOLOGÍA DEL RIÑÓN La formación de orina es un proceso que comienza cuando la arteria renal penetra en el riñón por la pelvis renal llevando sustancias de desecho que recoge por el cuerpo. La arteria se ramifica y se dirige hacia la corteza renal en donde da lugar a una multitud de glomérulos formados por capilares. Una parte del plasma sanguíneo sale del glomérulo y penetra en la nefrona recorriendo todos los túbulos que la forman las sustancias útiles que han pasado a su interior son reintegradas a la sangre. Las sustancias de desecho en cambio se quedan en el inte- rior de la nefrona y dan lugar a la orina. La orina de cada nefrona llega al tubo colector y se dirige a la pelvis re- nal de donde a través del uréter sale hacia la vejiga y ha- cia el exterior. La mayor parte de la orina es agua pero también contiene diversas sales minerales sobre todo cloruro sódico y urea. El riñón es capaz de controlar la concentración de la orina. De este modo regula la con- centración de los líquidos internos. Cuando el organis- mo está bien hidratado produce orina muy diluida. Cuando dispone de poca agua concentra la orina pues la nefrona devuelve a la sangre una parte del agua para no perderla. ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS Los genitales del varón están compuestos por los testí- culos derecho e izquierdo —situados en el escroto— los cuales constituyen junto con el pene los genitales ex- ternos acompañan a estas estructuras el epidídimo el conducto deferente el conducto eyaculador y la uretra las vesículas seminales la próstata y las glándulas vul- vouretrales son consideradas órganos accesorios figu- ra 8–6. Testículos El testículo tiene forma ovalada y está pendiente por así decirlo del cordón espermático —nombre del conducto deferente— los vasos y nervios que lo acompañan y sus envolturas. Íntimamente adosada al testículo la ca- beza del epidídimo sobresale del polo superior a manera de capucha. El testículo debe su aspecto liso y brillante a su revestimiento —la túnica vaginal— y su blancura a una capa fibrosa llamada túnica albugínea. El interior del testículo está compuesto por los túbulos seminales contorneados que se abren hasta formar la rete testis uniéndose con el epidídimo para formar los lobulillos Vejiga Vaso deferente Hueso Vesícula seminal Próstata Uretra Pene Epidídimo Glande Testículo Escroto Ano púbico Figura 8–6. Órganos genitales masculinos.

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56 Unidad 8 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia de la cabeza del epidídimo y desembocar en el conducto epididimario. Escroto El escroto es una bolsa delgada de piel músculo y apo- neurosis que sostiene los testículos por debajo de la raíz del pene la fascia superficial es de tejido elástico muy laxo que presenta una capa delgada de músculo sencillo para formar el tabique escrotal el cual se une a la piel y es responsable de la elevación de los testículos cuando hace frío y de las arrugas características del escroto con el calor se relaja dejando los testículos colgantes. Túbulos seminales Los túbulos seminales producen en su luz espermatogo- nios cuya mitosis genera espermatocitos primarios que son madurados y se convierten en espermatocitos se- cundarios hasta llegar a ser espermatozoides maduros. Vesícula seminal La vesícula seminal es un divertículo del conducto defe- rente que está situada sobre la próstata. El conducto eya- culador es un tubo de escaso calibre que nace inmediata- mente por arriba de la próstata y se une al conducto deferente y a la vesícula seminal. La próstata es una glándula que rodea a la uretra se puede comparar con una castaña por su tamaño forma y color se encuentra inmediatamente abajo de la vejiga sostenida por los mismos músculos que el ano. Pene El pene consta de un cuerpo cilíndrico de escasa longi- tud que pende en estado de flacidez envuelto por piel y unido por su raíz a la porción anterior del perineo. El pene es una estructura triple formada por los cuerpos cavernosos derecho e izquierdo. El cuerpo esponjoso es atravesado en sentido longitudinal por la uretra dilatán- dose el extremo anterior en una forma cúbica el glande se adapta a los extremos afilados de los cuerpos caver- nosos el borde del glande —llamado corona del glan- de— sobresale del cuello del pene presentando una hendidura vertical del meato uretral o urinario. El pene está forrado por piel delgada y móvil caracterizada en la cara ventral por un rafé que se fija alrededor del cue- llo del pene después de formar sobre el glande un plie- gue libre —el prepucio— con el cual circunscribe el saco prepucial. Fisiología del aparato reproductor masculino Los espermatozoides se generan en los conductos semi- nales de los testículos y se almacenan en el epidídimo. En el momento de la eyaculación los espermatozoides recorren los conductos deferente y eyaculador que sólo tiene unos 2 cm de longitud y la uretra. Durante el reco- rrido las glándulas anexas —la próstata y las vesículas seminales— segregan las sustancias que constituyen la parte líquida del semen y que le dan movilidad a los espermatozoides. En cada eyaculación se expulsan aproximadamente 3 mL de semen con una concentración de espermato- zoides de 100 millones/mL. El espermatozoide es la célula más pequeña del cuerpo del hombre y es conti- nuamente producido por los testículos a partir de la pubertad. Contiene 23 cromosomas los cuales contienen los genes una especie de sello o “marca” de las característi- cas físicas de los padres que se transmiten en la descen- dencia. El espermatozoide tiene un cromosoma X o uno Y mientras que los óvulos femeninos sólo tienen un cro- mosoma X los niños se conciben cuando un espermato- zoide Y se combina con el óvulo X mientras que las ni- ñas son concebidas cuando un espermatozoide X se combina con el óvulo X. Así se puede decir que el es- permatozoide es la célula que determina el sexo figura 8–7. Figura 8–7. Espermatozoides. Cola Porción media Cabeza Mitocondria Núcleo Acrosoma conteniendo enzimas

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57 Anatomía y fisiología del sistema genitourinario Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Trompa de Falopio Vejiga Pubis Clítoris Uretra Vagina Ovario Colon sigmoides Útero Cuello uterino Recto Ano Figura 8–8. Órganos genitales femeninos. ÓRGANOS GENITALES FEMENINOS La mayoría de los órganos genitales femeninos son in- trapélvicos formados por los ovarios las trompas de Falopio el útero y la vagina figura 8–8. Ovarios Los ovarios son los órganos que producen las células germinales femeninas que se conocen con el nombre de óvulos. Cada ovario está unido por su borde anterior a la cara posterior del ligamento ancho por un pliegue de peritoneo que es voluminoso y lobulado en la recién na- cida pero antes de la pubertad muestra una superficie lisa y posteriormente presenta cicatrices y depresiones cada vez más numerosas después de la menopausia dis- minuye de volumen y puede llegar a convertirse en un apéndice fibroso. En la pubertad aumenta de volumen un folículo ová- rico primario que se dirige al interior del ovario y ad- quiere una cápsula o teca que proviene del tejido ová- rico entre las células foliculares se acumula licor folicular y todo el folículo crece hacia la superficie en estas circunstancias el folículo ovárico que se rompe pone en libertad el óvulo. La rotura que ocurre en cada ciclo menstrual genera las cicatrices ya mencionadas. El óvulo es conducido hacia la trompa de Falopio por acción de los cilios de las franjas tubáricas. El folículo se colapsa y se convierte en un cuerpo lúteo de color amarillo pálido y posteriormente en tejido cicatricial blanco. Trompas de Falopio Las trompas de Falopio son conductos musculares pa- res situados en el borde libre del ligamento ancho que conducen los óvulos hacia el útero y también conducen los espermatozoides al encuentro del óvulo. El orificio abdominal de la trompa mide 3 mm de diámetro y tiene forma de corneta el infundíbulo está limitado por pro- longaciones irregulares semejantes a hojas llamadas fimbrias. El orificio abdominal conduce a una dilata- ción tortuosa y de pared delgada —la ampolla— que se estrecha en el istmo que llega al útero. El orificio uterino mide aproximadamente 1 mm de diámetro. La trompa de Falopio posee tres capas: mucosa muscular y serosa. Útero El útero o matriz es un órgano de músculo liso llamado miometrio de forma piriforme situado en anterofle- xión entre la vejiga y el recto. El fondo es el extremo redondeado del cuerpo por arriba de la inserción de las trompas de Falopio. El cuello uterino es de forma casi cilíndrica y se divide en segmento supravaginal y vagi- nal. Los ligamentos del útero lo sostienen en la cavidad pélvica. Vagina La vagina es un tubo fibromuscular que se extiende des- de el útero hasta el surco interlabial o hendidura puden-

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58 Unidad 8 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Premenstrual Menstruación Posmenstrual Ovulación Capa endometrial del útero Óvulos Ovario Endometrio revestimiento del útero Vagina Trompas de Falopio Útero Flujo menstrual Figura 8–9. El ciclo menstrual. da que se sitúa por detrás de la vejiga y la uretra y por adelante del recto y el conducto anal. En la mujer virgen el extremo inferior de la vagina está ocluido por el hi- men. Los genitales externos de la mujer están compuestos por los labios mayores y menores y múltiples glándulas vestibulares vulvovaginales y secretoras de moco. Clítoris El clítoris es un órgano eréctil en la mujer que está for- mado por un cuerpo fijado por dos raíces que termina en un glande pequeño semejando un pene en flacidez de igual forma posee dos cuerpos cavernosos pequeños. Fisiología del aparato reproductor femenino Durante la pubertad el aumento de estrógenos provoca la aparición de características secundarias como creci- miento de vello corporal de los pechos y aumento del contorno de las caderas. Los estrógenos estimulan el cérvix para comenzar a producir el flujo mucoso de tipo fértil y espesar el forro del útero como preparación para la concepción. Aproximadamente cada 28 días uno de los dos ovarios madura un folículo ovárico y libera un óvulo. El resto del folículo se transforma en el cuerpo blanco o cuerpo albicans que posteriormente se cica- triza. El óvulo entra en la trompa de Falopio donde se puede unir a un espermatozoide si hubo una cópula. Si el óvulo no es fecundado tras recorrer la trompa de Falo- pio atraviesa el útero y la vagina y sale al exterior. Como no hay ningún embrión que acoger al cabo de dos sema- nas el endometrio uterino se desprende. El flujo mens- trual normal dura unos cuatro días y ocasiona una pérdi- da de sangre total de 30 a 80 mL la cual se regenera en tan sólo cinco días figura 8–9. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Sistema urinario metabolismo y equilibrio de fluidos corporales. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 10. México Trillas 2009. 2. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Sistema reproduc- tor y genética humana. En: Anatomía y fisiología del paramé- dico. Cap. 11 México Trillas 2009. 3. Hafen BQ Karren KJ: Anatomy and physiology of body systems. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 2. Morton 1989 4. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: The human body. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 9 Anatomía y fisiología del sistema musculosquelético OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir los tipos de tejido muscular. 2. Describir la célula muscular. 3. Describir el tejido musculosquelético. 4. Describir la inervación muscular. 5. Definir el término unidad motora. 6. Describir la fisiología de la contracción muscular. 7. Describir el tejido óseo. 8. Describir las estructuras del tejido óseo. 9. Describir los tipos de hueso. 10. Describir las articulaciones. INTRODUCCIÓN El sistema musculosquelético es el responsable de dar estructura y movimiento al cuerpo humano está com- puesto básicamente por dos tipos de tejido: el muscular y el óseo. TIPOS DE TEJIDO MUSCULAR El músculo tiene como principal función transformar la energía química proveniente del adenosín trifosfato o A TP en energía mecánica que se manifiesta por la con- tracción muscular. En el hombre existen tres tipos de músculos figura 9–1: Músculo liso: está constituido por células en for- ma de huso con un núcleo es involuntario y de contracción suave pero sostenida y se localiza en las paredes de vísceras y en vasos sanguíneos. Músculo cardiaco: está formado por células ci- líndricas con terminaciones apantalonadas y va- rios núcleos presenta estriaciones bandas es in- voluntario y de contracción rítmica y automática se localiza en el corazón. Músculo esquelético: tiene células cilíndricas con varios núcleos presenta estriaciones y es vo- luntario y fatigable también se le conoce como músculo somático. 59

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60 Unidad 9 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Músculo de fibra estriada Tejido muscular de fibra estriada del corazón Músculo de fibra lisa Figura 9–1. Tipos de tejido muscular. CÉLULA MUSCULAR La composición química del músculo incluye 75 de agua 20 de proteínas y 5 de otras sustancias adeno- sín trifosfato fosfocreatina triglicéridos y glucógeno entre otros. La secuencia desde los más gruesos hasta lo más finos en cuanto a la disposición es la siguiente: Músculo fascículos fibra muscular miofibrillas mio- filamentos Cada fibra muscular célula se compone de pequeñas unidades que son las miofibrillas éstas se subdividen en miofilamentos delgados constituidos principalmen- te por la actina seguidos de la troponina y la tropomio- sina y miofilamentos gruesos miosina. Del total de proteínas 50 es miosina 20 actina 15 troponina y tropomiosina y el 15 restante son proteínas estruc- turales. El sarcoplasma constituye el citoplasma el sar- colema equivale a la membrana los sarcotúbulos repre- sentan el retículo endoplásmico liso —que permite la transmisión del impulso nervioso al interior de la célu- la— y el retículo sarcoplásmico es una red tubular para- lela a los miofilamentos que libera el calcio para la con- tracción y lo almacena durante la relajación. La unidad funcional del músculo para la contracción se denomina sarcómera la cual está constituida por una serie de lí- neas y bandas. MÚSCULO ESQUELÉTICO Este músculo representa aproximadamente 40 del peso corporal pero en los deportistas musculosos llega a re- presentar 50 consta de proteínas contráctiles proteí- nas estructurales agua en 80 y diferentes solutos. El tejido conjuntivo interviene de la siguiente mane- ra para darle estructura al músculo: Endomisio: capa que recubre a una célula muscu- lar. Perimisio: capa que agrupa a varias células mus- culares o fascículo. Epimisio: capa más externa que agrupa a todos los fascículos es decir a todo el músculo. Los anexos musculares son tejido conjuntivo especiali- zado que le permite al músculo desarrollar su función comprenden: Aponeurosis: separa el músculo de la grasa y la piel. Tendón: une al músculo con el hueso. Fascia: une al músculo cuando se carece de ten- dón. Bursas: son bolsas serosas que facilitan el despla- zamiento del músculo y amortiguan su acción a otras estructuras. De acuerdo con su función los músculos somáticos se clasifican en: Flexores – extensores. Abductores – aductores. Pronadores rotadores internos – supinadores ro- tadores externos. IRRIGACIÓN MUSCULAR Los vasos que irrigan el músculo se modifican de acuer- do con las necesidades del tejido muscular abriendo vasodilatación o cerrando vasoconstricción su luz. Cuando el sistema nervioso simpático libera adrenalina

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61 Anatomía y fisiología del sistema musculosquelético Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. estimula a este nivel los receptores alfa para la vaso- constricción y los receptores beta para la vasodilata- ción su efecto general es la suma de estas acciones con- trarias. Durante la contracción el flujo sanguíneo que llega al músculo se incrementa debido a que se abren una mayor cantidad de capilares en comparación con la relajación. INERVACIÓN MUSCULAR El músculo recibe inervación sensitiva denominada propiocepción información sensorial acerca del movi- miento y la posición corporal mientras que los husos neuromusculares brindan información sobre la elonga- ción muscular y los órganos tendinosos de Golgi sobre la tensión además de terminaciones libres para dolor y receptores de presión. La inervación motora ocurre por las motoneuronas alfa. TONO MUSCULAR Aunque los músculos estén en reposo presentan un esta- do de contracción en algunas fibras a esta mínima ten- sión se le llama tono muscular. Es mediado por el cere- belo el cual tiene tres capas cada una con una función específica: Arquicerebelo: equilibrio. Paleocerebelo: tono muscular. Neocerebelo: coordinación de los movimientos musculares voluntarios sinergia. UNIDAD MOTORA En la parte anterior de la médula espinal se encuentran las motoneuronas alfa que emiten su axón para inervar varias fibras musculares. El conjunto de neurona moto- ra su axón y las fibras musculares que inerva se conoce como unidad motora. El número de fibras musculares inervadas por una motoneurona varía de acuerdo con las propiedades del músculo como se verá a continuación. El músculo oculomotor y oponente del pulgar contiene de 10 a 15 fibras musculares por unidad motora los in- teróseos dorsales de la mano contienen de 300 a 350 por unidad motora y el gastrocnemio contiene de 1 700 a 2 000 por unidad motora. Es decir cuanto más fino sea el movimiento a desarrollar menos son las fibras que contendrá una unidad motora. La terminación nerviosa del axón se une a la membrana celular en lo que se deno- mina unión mioneural o placa motora donde se libera el transmisor —acetilcolina— que pasará a la membra- na celular para despolarizarla y generar una contracción muscular. CONTRACCIÓN MUSCULAR La ley general de acción de los músculos indica que “todo músculo al contraerse tiende a modificar sus cur- vaturas acercar sus puntos de inserción o estrechar el orificio alrededor del cual se encuentra”. Generalmente todos los músculos tienen dos puntos de inserción. Los tipos de contracción muscular son: Isotónica: el término adecuado es isodinámica se pensaba que era isotónica porque en su movimien- to no variaba el tono muscular. Cuando el músculo acerca sus puntos de inserción y aumenta su volu- men se denomina concéntrica en sentido inverso es excéntrica. Isométrica: contracción muscular en la que no se modifican los puntos de inserción pero aumenta el tono muscular. La función de la contracción concéntrica consiste en acelerar la de la excéntrica en desacelerar y la de la iso- métrica en hacer fijación. El proceso de contracción a nivel celular comprende los siguientes eventos: Descarga de impulso nervioso por neurona mo- tora. Liberación de acetilcolina en la placa motora. Despolarización del sarcolema. Transmisión del impulso por parte del retículo sar- coplásmico. Liberación de calcio hacia el sarcoplasma. Unión del calcio con la troponina. Unión actina–miosina y acortamiento de la sarcó- mera se realiza al cesar el estímulo relajación. Separación de la actina y la miosina. Bombeo del calcio al retículo sarcoplásmico. Retorno al tamaño original de la sarcómera.

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62 Unidad 9 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia TEJIDO ÓSEO El tejido óseo es de naturaleza conectiva mineralizada que conforma el componente rígido del sistema muscu- losquelético. Este tejido refleja su capacidad mecánica con base en su nivel de mineralización. El sistema mus- culosquelético suministra las palancas mecánicas para los músculos de tal manera que su contracción pueda inducir el movimiento del cuerpo. Es la estructura de sostén y el envoltorio protector de órganos viables y vi- tales como el cerebro los pulmones el corazón y los ór- ganos pelvianos. Está ricamente vascularizado debido a su función de centro productor de células hemáticas eritrocitos leucocitos y plaquetas es principalmente una fábrica de hematíes pudiendo producir alrededor de dos a tres millones de eritrocitos por segundo. Los huesos inician su formación in utero la mayoría presen- tan características elásticas debido a su alto contenido de tejido cartilaginoso pero conforme avanza el proce- so de crecimiento y desarrollo va adquiriendo una ma- yor cantidad de minerales que sustituyen al tejido cartila- ginoso para adquirir una mayor resistencia el proceso de consolidación de todos los huesos termina alrededor de los 22 años de edad clavícula. Por su forma los huesos se pueden clasificar de la siguiente manera figura 9–2: Planos occipital parietal temporal etc.. Cortos calcáneo astrágalo huesos del carpo etc.. Hueso irregular Hueso largo Huesos cortos Hueso plano Figura 9–2. Clasificación de los huesos. Largos fémur húmero tibia clavícula etc.. Irregulares esfenoides vértebras escápula etc.. Los hueso planos constan de dos capas óseas: la interna y la externa. En la parte media se encuentra hueso es- ponjoso denominado diploe. Los huesos largos constan de diáfisis que constituyen la parte media o cuerpo del hueso epífisis que son las partes distales y metáfisis que se encuentran entre la diáfisis y la epífisis y alberga el cartílago de crecimiento fisis en los niños. Al depo- sitarse minerales en la fisis concluye el crecimiento del hueso. En cuanto a su capacidad metabólica es un tejido activo que funciona como centro de homeostasis del calcio el fósforo el magnesio y otros iones que le con- fieren su carácter funcional de rigidez. ESTRUCTURAS DE TEJIDO ÓSEO Cartílago El cartílago es un material translúcido formado por cé- lulas redondas células cartilaginosas sumergido en una sustancia que las mantiene unidas. Es firme pero elástico flexible y capaz de un rápido crecimiento. En consecuencia constituye una útil estructura de sostén en la medida en que la tensión es moderada. En el ser hu- mano adulto sólo desempeña un papel limitado en la es- tructura esquelética encontrándose únicamente en don- de se requiere elasticidad como en las terminaciones de las costillas o en los discos de la columna vertebral. Hueso El hueso igual que el cartílago es un derivado del tejido conectivo originario pero representa una forma alta- mente especializada que difiere del tejido conectivo propiamente dicho por ser muy duro. Consiste en osteo- citos que son células con largos procesos ramificados que ocupan cavidades llamadas lagunas en una matriz densa constituida por fibras colágenas asentadas en una sustancia básica amorfa llamada cemento la cual está impregnada de complejos de fosfato de calcio. Articulaciones Se forman articulaciones cuando dos o más huesos del esqueleto se unen. Existen tres tipos de articulaciones:

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63 Anatomía y fisiología del sistema musculosquelético Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 9–3. Articulación fibrosa. fibrosas cartilaginosas y sinoviales. En las articulacio- nes fibrosas las superficies de los huesos están sujetas entre sí por un tejido fibroso intermedio en las cuales no se aprecia ningún movimiento figura 9–3. Existen tres tipos de articulaciones fibrosas: las sindesmosis que son uniones semiinmóviles donde una membrana une a los huesos las suturas que pueden ser planas dentadas o escamosas se encuentran principalmente en el cráneo y las esquindilesis que son un tipo de articu- lación fibrosa que se encuentra únicamente en la unión entre el vómer y la cresta del esfenoide. Las articulaciones cartilaginosas en las cuales el me- dio de conexión entre los huesos es un fibrocartílago blando son capaces de una escala limitada de movi- mientos figura 9–4 se dividen en primarias o sincon- Epífisis Placa epifisiaria Diáfisis Esternón Cartílago Costillas Figura 9–4. Articulación cartilaginosa. drosis en las que los huesos son unidos por cartílago hialino que permite cierto movimiento de flexión en los primeros años de vida este tipo de articulación suele ser transitoria por ejemplo durante el desarrollo del hueso largo y secundarias o sínfisis articulaciones fibrocarti- laginosas. Las caras de los huesos de la articulación es- tán cubiertas por cartílago hialino y los huesos son uni- dos a través de un tejido fibroso robusto fibrocartílago o ambos. Se trata de articulaciones potentes con una movilidad discreta. Las articulaciones sinoviales son las más frecuentes e importantes desde el punto de vista funcional pues son huesos opuestos separados entre sí por un espacio recubierto por una membrana especial la membrana o cápsula sinovial. que contiene una sustancia lubricante Figura 9–5. Articulación sinovial. Membrana sinovial Cartílago articular Disco articular Cápsula

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64 Unidad 9 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia llamada líquido sinovial. Estas articulaciones poseen una escala amplia de movimientos permitiendo un mo- vimiento libre entre los huesos y son típicas de casi to- das las articulaciones de los miembros figura 9–5. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Tejido óseo. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 3. México Tri- llas 2009. 2. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Tejido muscular. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 4. México Trillas 2009. 3. Hafen BQ Karren KJ: Anatomy and physiology of body systems. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 2. Morton 1989. 4. Henry M Stapleton E: Musculoskeletal system. En: Henry M Stapleton E: EMT prehospital care. Saunders 1992. 5. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: The human body. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 10 Anatomía y fisiología del sistema tegumentario OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir la anatomía histológica y fisiología de la piel. 2. Describir la vascularización de la piel. 3. Describir la inervación de la piel. 4. Describir los anexos de la piel y su función. 5. Describir las propiedades físicas de la piel. 6. Definir los tipos de piel. INTRODUCCIÓN El sistema tegumentario es el mayor sistema orgánico del cuerpo el cual nos une y separa del medio ambiente es una gigantesca glándula de secreción interna y exter- na. Su peso equivale a aproximadamente 6 del total del organismo siendo el órgano más pesado con un es- pesor de 1.5 a 4 mm puede albergar 30 del volumen sanguíneo circulante. Embriológicamente la piel procede de dos capas di- ferentes del ectodermo superficial se forman la epider- mis y anexos —glándulas sebáceas folículo piloso glándulas sudoríparas uñas y melanocitos del meso- dermo se derivan el tejido conectivo el músculo erector del pelo los vasos el fibroblasto y los mastocitos. La primera piel aparece en la cuarta semana de gesta- ción la dermis alcanza su estructura definitiva posterior a la epidermis y continua aumentando de volumen en la vida posnatal. Los apéndices epidérmicos se desarro- llan siguiendo la invasión epidérmica a la dermis alre- dedor del tercer mes finalizando este desarrollo el quin- to mes de vida embrionaria. ANATOMÍA HISTOLÓGICA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL Se pueden diferenciar tres capas: epidermis dermis e hipodermis figura 10–1. Epidermis Es la porción más externa con un espesor de 0.04 a 1.5 mm lo que equivale a 5 del total de la piel está consti- tuida por epitelio escamoso estratificado en renovación continua. Las células constituyentes en su mayoría son queratinocitos derivados del ectodermo. Descansa y está unida a la lámina basal que es su soporte estructural. Las células están estrechamente unidas y compactas por surcos y prominencias interdigitadas que hacen po- 65

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66 Unidad 10 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Vasos capilares Glándula sudorípara Músculo Grasa colágeno microblastos Arteriola Pelo Glándula sebácea Terminación Epidermis Nervio Dermis Hipodermis Figura 10–1. Capas de la piel. nerviosa libre sible el desplazamiento celular a la superficie así como la penetración de nutrientes provenientes del lecho vas- cular y el pasaje de productos celulares secretados hacia la dermis. La fijación intercelular está dada por desmo- somas los cuales no sólo representan puntos de fijación intercelular sino que sirven de anclaje para los filamen- tos de queratina lo cual estabiliza el tejido. El proceso de diferenciación epidérmica o queratini- zación depende de la evolución celular a partir de la ba- sal y pasando por cuatro fases: mitosis interfase sínte- sis de DNA y premitósica. Es un proceso genéticamente programado que inicia con un queratinocito posmitó- sico y finaliza con una célula no viable hacen falta 14 días para que la célula pase del estrato germinativo al córneo y 14 días para su descamación. Las capas de la epidermis incluyen figura 10–2: Capa basal o germinativa: posee una sola capa de células de tipo columnar con núcleos basales grandes. Capa espinosa: también es conocida como capa de Malpighi. Sus células son poliédricas con nú- cleo único y células de Langerhans con función in- munitaria. Esta capa representa el mayor volumen de la epidermis. Capa granulosa: tiene aspecto punteado basófilo en el microscopio óptico y contiene gránulos de queratohialina. Capa lúcida: es la capa de transición al estrato córneo sus células son planas sin núcleos y dis- puestas en hileras. Capa córnea: sus células son planas grandes y sin núcleos no tienen actividad biológica y le con- Estrato lúcido Estrato granuloso Estrato espinoso Estrato córneo Estrato germinativo Figura 10–2. Capas de la epidermis. fieren a la piel su capacidad de actuar como barre- ra 80 está constituida de queratina con alto con- tenido de azufre. Unión dermoepidérmica Cumple con las funciones proliferativas de arquitectura y reepitelización de la epidermis está reforzada por la naturaleza ondulante de las crestas epidérmicas y las pa- pilas dérmicas haciendo un efecto de anclaje lo que im- pide el deslizamiento y desplazamiento por fricción o traumatismo. Está constituida anatómicamente por cua- tro zonas. 1. Células basales y sus hemidesmosomas: es la capa inferior de la epidermis posee cuatro tipos de células. Queratinocitos basales: son los de mayor nú- mero. Melanocitos: son las células sintetizadoras del pigmento. Células de Merkel: son células inmigrantes presentes en algunos lugares particulares del organismo como la piel lampiña de los dedos los labios y la raíz externa del folículo piloso. Células de Langerhans: tienen una importan- te función en la respuesta inmunitaria con reac- ciones de hipersensibilidad y rechazo a injer- tos. 2. Lámina lúcida: su espesor es de 20 a 40 nm. 3. Lámina densa: es el mayor componente de la

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67 Anatomía y fisiología del sistema tegumentario Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. unión dermoepidérmica tiene un espesor de 30 a 50 nm. 4. Región subbasal: contiene fibrillas de anclaje microfibrillas y filamentos finos. Dermis Constituye 95 de la piel brindándole su fuerza estruc- tural contiene tejido conectivo fibroso filamentoso y amorfo que aloja las redes nerviosas y vasculares y los apéndices formados por la epidermis. Sus células prin- cipales son los fibroblastos aunque contiene también macrófagos y mastocitos. La dermis fija agua y sirve como órgano para almacenarla además funciona como regulador térmico y receptor de estímulos sensoriales. La dermis está compuesta por tejido conectivo for- mado por fibras de colágeno fibras reticulares fibras elásticas y sustancia fundamental. Sus regiones son pa- pilar y reticular. Dermis papilar Es proximal a la epidermis tiene un elevado contenido de colágeno tipo III y poco colágeno tipo l con mayor abundancia de fibroblastos y mayor capacidad prolifera- tiva normalmente no tiene fibras elásticas maduras pero sí presenta abundancia de capilares y fibras reticulares. Dermis reticular Está compuesta fundamentalmente por colágeno tipo l 80 a 85 organizado en fibras de gran diámetro y en haces entrelazados con fibronectina y colágeno tipo III tiene grandes fibras elásticas maduras en forma de banda. Fibras de colágeno El colágeno es el principal componente de la matriz ex- tracelular de la epidermis representa de 70 a 80 del peso de la dermis y constituye un tercio de las proteínas totales del organismo. El colágeno es sintetizado por los fibroblastos las células endoteliales los condroblastos los osteoblastos y los odontoblastos que se depositan como haces de fibras en todos los tejidos conectivos. Estructuralmente el colágeno es una glucoproteína de 3 cadenas polipeptídicas. Sus aminoácidos principales son la glicina la prolina y la hidroxiprolina. Fibras reticulares Son tejido colágeno inmaduro que se encuentra en la parte más superficial de la dermis. Fibras elásticas Tienen como componentes las microfibrillas y la matriz de elastina que le devuelven a la piel su configuración normal cuando es estirada o deformada. Hipodermis o tejido celular subcutáneo Está formada por tejido graso y se localiza entre la der- mis y la aponeurosis profunda. Su célula prototipo es el adiposito. Posee mastocitos y una gran red linfática es un lugar de depósito y fuente de energía y ejerce una función de aislamiento térmico. VASCULARIZACIÓN DE LA PIEL Sistema arterial La piel está irrigada por una rica red vascular con una densidad de capilares de 150/mm 2 . Sus vasos son grue- sos con mayor sostén de tejido conectivo y un mayor número de células musculares lisas. Sus funciones son nutrir y regular la temperatura y la presión arterial. El sistema cutáneo procede originalmente del plexo facial el cual se subdivide en subfacial y prefacial que es el sistema dominante. Éstos se originan en las arterias musculocutánea y septocutánea. El plexo subcutáneo predomina a nivel del tronco y también proviene de las arterias musculocutánea y septocutánea. El plexo sub- dérmico es considerado el soporte sanguíneo primario de la piel y tiene la función de distribución sus paredes vasculares son musculares. La circulación real de la piel depende de dos plexos: Plexo dérmico de la unión dermoepidérmica: constituye arterias de mediano calibre paralelas y provenientes radialmente de la circulación pro- funda. Plexo superficial: está formado por pequeñas ar- teriolas papilares que terminan en capilares en el vértice de la papila dérmica. Sistema venoso Se origina en la papila dérmica y corre paralelo a los ar- cos arteriales para desembocar finalmente en la circula- ción venosa profunda. El sistema linfático es importan-

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68 Unidad 10 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia te para regular la presión del líquido intersticial así como para eliminar células líquidos y sustancias degra- dadas. INERVACIÓN DE LA PIEL La piel tiene múltiples terminales nerviosas que pene- tran en el tejido celular subcutáneo y corren paralelas a la superficie cutánea se ramifican y algunas pierden la mielina para continuar hacia la epidermis. Receptores corpusculares encapsulados Se localizan en la dermis y la hipodermis reciben fibras mielinizadas y son de cuatro tipos: 1. Corpúsculos de Meissner: papilas de la dermis localizadas en las plantas de los pies y en las pal- mas de las manos cuya función es la percepción táctil. 2. Corpúsculos de Ruffini: se localizan en la dermis y las articulaciones perciben el frío. 3. Corpúsculos de Pacini: se localizan en el tejido celular subcutáneo y la dermis profunda su fun- ción consiste en la percepción de la presión y la respuesta a estímulos vibratorios. 4. Corpúsculos de Krause: están en la parte supe- rior de la dermis y en las mucosas su función es la percepción de frío. Receptores corpusculares no encapsulados El principal es el corpúsculo de Merkel el cual percibe el tacto en las crestas epidérmicas. Receptores no corpusculares Terminaciones libres que pueden ser: Mielinizadas: rodean el folículo piloso su fun- ción es táctil. No mielinizadas: se encuentran en la epidermis y las papilas dérmicas perciben el dolor el prurito y la temperatura. Inervación autónoma El sistema simpático tiene control del tono vascular la piloerección y la actividad sudorípara. El sistema para- simpático cumple con la función vasodilatadora. ANEXOS DE LA PIEL Son formados embriológicamente como crecimiento en profundidad a partir de la dermis por lo que son de ori- gen ectodérmico. Conjunto pilosebáceo Está constituido por tres elementos: el folículo piloso la glándula sebácea y el músculo erector del pelo. Folículo piloso Posee tres segmentos y dos envolturas. El bulbo piloso está compuesto por la matriz y la papila dérmica termi- na en la inserción del músculo erector. El istmo va desde la inserción del músculo hasta la apertura de la glándula sebácea. El infundíbulo va desde la desembocadura de la glándula sebácea hasta la superficie. La vaina epite- lial externa consiste en células que se continúan a lo lar- go del folículo y llegan a la superficie. La vaina epitelial interna contiene la cutícula de la vaina la capa de Hux- ley y la capa de Henle figura 10–3. Músculo erector del pelo Está constituido por fibras musculares lisas es el único elemento muscular liso que se encuentra en la dermis. Glándula sebácea Se origina en la capa externa del folículo piloso entre el infundíbulo y el istmo está en todas las regiones ex- cepto en las palmas de las manos y las plantas y el dorso de los pies con más abundantes y grandes en la cara y el cuero cabelludo 400 a 900/cm 2 . Hay menor número y son más pequeñas en el tronco y las extremidades hasta 100/cm 2 . También son abundantes en el conduc- to auditivo y el área anogenital. Se localizan en la der- mis y están formadas por ácinos y lóbulos y un conduc- to principal que se abre al canal del folículo. En el

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69 Anatomía y fisiología del sistema tegumentario Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Pelo Vaina interna Papila Figura 10–3. Folículo piloso. párpado y el prepucio el conducto se abre directamente a la epidermis. El sebo producido es una mezcla de tri- glicéridos colesterol escualeno y ácidos grasos libres. Glándulas sudoríparas ecrinas Están en toda la piel excepto en los labios el lecho un- gueal los labios menores el glande y la cara interna del prepucio. Son más abundantes en las palmas de las ma- nos y las plantas de los pies y más escasas en la espalda. La inervación de estas glándulas la lleva a cabo el sis- tema autónomo. Su función es regular la temperatura in- terna mediante la pérdida del agua por evaporación y conservar el pH óptimo de la piel. Glándulas sudoríparas apocrinas Se desarrollan como parte del folículo pilosebáceo. En el adulto son más abundantes en las axilas la región pe- rianal la areola mamaria y una menor cantidad en la re- gión periumbilical y la piel cabelluda. La parte secretora se encuentra en el tejido celular subcutáneo en forma de túbulos enrollados con ramificaciones la porción intra- epidérmica es recta sin espiral y desemboca en el con- ducto pilosebáceo responde a estímulos emotivos. Uñas Son la cubierta protectora del extremo del dedo y cola- boran en la presión de objetos pequeños. Son placas cor- nificadas compuestas de células de diferente queratini- zación la mayor parte es la lámina ungueal dura la cual se origina en la matriz tiene forma aplanada y rectangu- lar de color rosado por la transparencia de la extensa red vascular subungueal. En los dedos mayores se ob- serva una media luna blanquecina llamada lúnula los bordes laterales y proximal están envueltos por pliegues de piel la piel que está por debajo del borde libre de la uña se llama hiponiquio. El crecimiento del pliegue pro- ximal al distal dura seis meses. PROPIEDADES FÍSICAS DE LA PIEL Dependen fundamentalmente de las redes de colágena y elastina que constituyen la mayor parte de la dermis y de la arquitectura entrelazada como se distribuye. Las fibras de colágeno en la dermis son extremadamente largas en comparación con su diámetro cada fibra de colágeno está formada por centenares de fibrillas que a su vez están compuestas de moléculas orientadas en triple cadena helicoidal que se entrecruzan con otras formando una red. Las fibras de colágeno que están cer- ca de la epidermis son más delgadas que la dermis y pro- bablemente ejercen un papel amortiguador para prote- ger la epidermis de los estiramientos bruscos. Las fibras elásticas son más delgadas y están unidas en sus cabos su función principal es regresar las fibras del colágeno a su posición inicial cuando son extendidas. La red de fibras colágenas y elásticas está atravesada por múlti- ples vasos nervios y linfáticos que limitan su exten- sión en los lugares de concentración de folículos pilo- sos la piel es menos elástica. Viscoelasticidad Es la capacidad de estiramiento temporal o desliza- miento celular que se presenta después de una pérdida de piel. Da la impresión de que los bordes no se podrían afrontar pero en este caso se puede lograr un estira- miento tomando los bordes con ganchos o pinzas con garra y estirándolos para acercarlos el uno al otro. Capacidad de recuperación después de un estiramiento máximo Ocurre cuando un segmento de piel es estirado hasta una distancia que es sostenida en forma constante la fuerza

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70 Unidad 10 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia requerida para conservar el estiramiento disminuye gra- dualmente. Propiedades tensoras Normalmente la piel está bajo cierta tensión la cual es mayor en los jóvenes. La tensión varía en los diferentes sitios anatómicos y en diferentes direcciones en el mis- mo sitio lo cual ha llevado a escoger direcciones espe- cíficas para las heridas quirúrgicas con el fin de dismi- nuir la tensión y obtener una mejor cicatriz. Los pliegues cutáneos formados por los movimien- tos articulares o por la acción de los músculos subyacen- tes tienen la función de disminuir la tensión en el área específica. La tensión disminuye con la edad. Los efec- tos del aumento de tensión en la piel normal son de tres tipos: Estiramiento o expansión: la piel sometida a es- tiramiento se expande gradualmente. Estrías: ocurren cuando la tensión cutánea es más rápida que el estiramiento produciendo la ruptura de fibras de colágeno a nivel dérmico. Palidecimiento: ocurre cuando la tensión cutánea sobrepasa la capacidad de estiramiento y las fibras de colágeno aprisionan los vasos. Estabilidad La piel es más extensible que las articulaciones la ex- tensibilidad es mayor en los ancianos. TIPOS DE PIEL La piel varía según la zona del cuerpo de acuerdo con adaptaciones fisiológicas grosor textura y especializa- ción. Cada persona tiene diferente tipo de piel determi- nado por factores genéticos heredofamiliares y am- bientales. La piel varía con la edad siendo suave fina y delicada en los niños sin embargo conserva caracte- rísticas embrionarias protectoras en el neonato y sufre cambios considerables en la juventud con el desarrollo piloso y sebáceo el cual está sujeto a la acción hormo- nal. En el adulto la piel tiene un carácter definitivo no obstante cambia según el medio ambiente la edad las radiaciones actínicas las costumbres el tipo de trabajo y las posibles enfermedades que le afectan. En el clima- terio aparecen con frecuencia hipertricosis nevos rese- quedad cambios degenerativos y arrugas. En la vejez la piel se torna más delgada y amarillenta pierde elastici- dad turgencia y humedad y son frecuentes los carcino- mas. Según el color la piel puede ser: Leucodérmica: la piel blanca de los caucásicos. Xantodérmica: la piel amarilla de los asiáticos. Melanodérmica: la piel negra de los africanos. Según la calidad dermatológica la piel puede ser: Eudérmica: es la piel ideal fina flexible y lubri- cada con un equilibrio entre la secreción sudorí- para y la sebácea. Es la piel que tienen los niños y los jóvenes. Grasosa: es la piel brillante con predominio de secreción sebácea predisposición al acné y menor tendencia a las arrugas. Hidratada: tiene aumentada la inhibición cutá- nea se observa en el mixedema del paciente hipo- tiroideo y en quienes reciben esteroides se puede convertir en edematosa. Mixta: es común después de los 40 años de edad tiene mezclas de zonas grasosas y secas o norma- les. En la cara se presenta el centro graso y la peri- feria seca. Alípica: es seca con secreción sebácea deficien- te es común en las personas blancas y nórdicas tiene predisposición a telangiectasias. Deshidratada: no tiene inhibición acuosa normal y es descamativa es frecuente la presencia de fisu- ras. Es común en los climas secos en especial en los campesinos. Cuadro 10–1. Respuesta al bronceado de los diferentes tipos de piel Tipo Afectación solar Bronceado Blanca Siempre se quema Nunca se broncea Blanca Usualmente se quema Difícilmente se bron- cea Blanca Más o menos se que- ma Rara vez se broncea Morena Rara vez se quema Fácilmente se broncea Morena Muy rara vez se que- ma Muy fácilmente se broncea Morena Nunca se quema Siempre se broncea

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71 Anatomía y fisiología del sistema tegumentario Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Respuesta a la exposición solar La piel se afecta por la radiación solar según su color y su calidad dermatológica dando una respuesta diferen- te al proceso de bronceado como se aprecia en el cuadro 10–1. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Sistema tegumenta- rio. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 13. Mé- xico Trillas 2009. 2. Hafen BQ Karren KJ: Anatomy and physiology of body systems. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 2. Morton 1989. 3. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: The human body. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 11 Anatomía y fisiología de los sentidos especiales OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir la importancia de los sentidos especiales. 2. Describir la anatomía y la fisiología del sentido del gusto. 3. Describir la anatomía y la fisiología del sentido del olfato. 4. Describir la anatomía y la fisiología del sentido del oído. 5. Describir la anatomía y la fisiología del sentido de la vista. 6. Describir la anatomía y la fisiología del sentido del tacto. INTRODUCCIÓN Los sentidos especiales nos permiten relacionarnos con el medio ambiente y con base en ello establecer res- puestas de adaptación o de defensa. Los sentidos espe- ciales son el gusto el tacto el olfato el oído y la vista. GUSTO Los receptores del gusto se encuentran situados en la lengua para poder percibir los sabores es necesario que la sustancia se encuentre húmeda. A pesar de la diversi- dad de sabores que somos capaces de distinguir sólo existen cuatro sabores primarios: dulce amargo salado y ácido figura 11–1. La percepción del sabor tiene im- plicado ampliamente el sentido del olfato de tal forma que si nos tapamos la nariz al probar un alimento difícil- mente podríamos diferenciar su sabor. Papilas para el sabor dulce Papilas para el sabor amargo Papilas para el sabor salado Papilas para el sabor ácido Figura 11–1. Sentido del gusto. 73

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74 Unidad 11 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Sistema límbico del cerebro Bulbo olfatorio Cavidad nasal Sustancias aromáticas Neuronas olfativas Figura 11–2. Sentido del olfato. OLFATO Los receptores del olfato se encuentran en la mucosa na- sal para que un olor sea percibido es necesario que la sustancia sea volatilizada es decir que exista en forma de gas. Posteriormente este gas se disuelve en la mucosa y es entonces cuando la sustancia es percibida figura 11–2. Los olores primarios son nueve: etéreos aromá- ticos fragantes ambrosiacos aliáceos picantes exci- tantes repugnantes y fétidos. Algunos olores pueden in- gresar en las fosas nasales a través de la boca de ahí que la percepción gustativa y la olfativa estén muy relacio- nadas. OÍDO Las sensaciones acústicas son percibidas a través del oído que se divide en oído externo oído medio y oído interno figura 11–3. El pabellón auricular forma parte del oído externo y su función es captar las ondas sono- ras y dirigirlas al interior. En el oído medio la onda so- nora choca contra la membrana timpánica y la vibración se transmite a los huesecillos que la hacen llegar al oído interno. El hombre es capaz de percibir cerca de 10 000 tonalidades distintas. VISTA Es uno de los sentidos más importantes para la vida del hombre ya que le permite percibir imágenes a través de células capaces de establecer color forma y dimensión de los objetos. Las estructuras que permiten la visión son muchas figura 11–4. El funcionamiento del ojo es análogo al de una cámara fotográfica en la que la pelí- cula es sustituida por la retina que es la responsable de transmitir la percepción visual al cerebro para su inter- pretación. El nervio óptico es el responsable de la vi- sión corresponde al segundo par craneal y es un nervio sensitivo. Inerva ambos ojos por separado en el quias- Pabellón auricular Conducto auditivo Tímpano Ventana oval Ventana redonda Trompa de Eustaquio externo Martillo Yunque Estribo Conductos semicirculares Cóclea caracol Órgano de Corti Nervio auditivo Figura 11–3. Sentido del oído.

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75 Anatomía y fisiología de los sentidos especiales Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Iris Párpado Pupila Esclerótica Músculo recto superior Retina Cristalino Iris Córnea Conjuntiva Músculo oblicuo inferior Músculo recto inferior Esclerótica Músculo recto Nervio óptico medio Figura 11–4. Sentido de la vista. ma óptico se entrecruzan las fibras del lado derecho y el izquierdo. El campo visual promedio de un adulto se ubica entre 130 y 160 por lo que permite la visión peri- férica. TACTO El sentido del tacto se estudia con detalle en la Unidad 10: Anatomía y fisiología del sistema tegumentario. REFERENCIAS 1. Elling B Elling KM Rothenberg MA: Sistemas sensoria- les especiales. En: Anatomía y fisiología del paramédico. Cap. 14. México Trillas 2009. 2. Hafen BQ Karren KJ: Anatomy and physiology of body systems. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 2. Morton 1989. 3. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: The human body. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 12 Interrogatorio en urgencias OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir la importancia del interrogatorio. 2. Describir los elementos de la ficha de identificación. 3. Describir el padecimiento actual y su importancia. 4. Describir los antecedentes heredofamiliares. 5. Describir los antecedentes personales no patológicos. 6. Describir los antecedentes sociológicos. 7. Describir los antecedentes personales patológicos. 8. Describir los antecedentes de transfusiones. 9. Describir los antecedentes ginecoobstétricos. INTRODUCCIÓN El interrogatorio es una parte fundamental en la evalua- ción del paciente si bien en situaciones de urgencia hay que ser muy cuidadosos y precisos en la información so- licitada también se debe reconocer que mucha informa- ción del paciente es relevante para su manejo en estos casos. En ocasiones el desconocimiento de anteceden- tes puede ser una parte fundamental para la inadecuada respuesta del paciente a los procedimientos efectuados. Al ser un proceso delicado hay que dejar claro desde un principio que la información obtenida tiene como única finalidad integrar un diagnóstico para establecer un ma- nejo óptimo y que bajo ninguna circunstancia se utiliza para otros fines hay que garantizar la confidencialidad de la información y el secreto profesional. En el interro- gatorio se deben documentar los siguientes elementos: FICHA DE IDENTIFICACIÓN Comprende los datos personales del paciente: Nombre del paciente: anotar el nombre completo del mismo. Se aprovecha en muchos casos para preguntarle de que manera le gusta ser llamado. Edad: se le solicita al paciente con el fin de deter- minar la posibilidad epidemiológica de algunos padecimientos por grupos etarios y como ayuda para orientar la conducta en el trato al paciente y la manera de dirigirnos a él. Sexo: permite determinar la presencia de algunas enfermedades que predominan en determinado sexo. Lugar de nacimiento: permite establecer la na- cionalidad del paciente y contribuye a la alerta de padecimientos endémicos. 77

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78 Unidad 12 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Ocupación: hay que recordar que existe la posibi- lidad de enfermedades profesionales relacionadas con la actividad primordial del paciente o con sus aficiones. PADECIMIENTO ACTUAL Es el motivo de la llamada de urgencia y parte importan- te del interrogatorio. Se deben señalar claramente los síntomas y las manifestaciones de la enfermedad o del traumatismo que el paciente presenta cómo han evolu- cionado en el tiempo y qué acciones se han emprendido para corregirlo. Se debe evitar que este relato se convierta en una no- vela o en un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos se debe ser objetivo y guiar al paciente para obtener los mayores datos en el menor tiempo posible. Es trascendente utilizar un lenguaje claro y preciso acorde al nivel socioeducativo del paciente o de sus fa- miliares. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Solicitar información sobre las causas de las defuncio- nes y fechas y la presencia de cardiopatías neuropatías diabetes mellitus hipertensión arterial crisis convulsi- vas padecimientos mentales alcoholismo toxicoma- nías enfermedades hereditarias etc. de los familiares más cercanos como abuelos padres tíos hermanos e hijos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS En algunos pacientes es importante conocer sus hábitos de alimentación e higiene el nivel educativo las condi- ciones de vivienda y la dotación de servicios de infraes- tructura agua energía eléctrica drenaje y otros satis- factores dada la relación de algunas patologías con el medio ambiente en donde se vive. Se debe intentar de- terminar el esquema de vacunación del paciente espe- cialmente en los niños. ANTECEDENTES PERSONALES SOCIOLÓGICOS Es necesario considerar los hábitos de tabaquismo al- coholismo consumo de medicamentos sin receta o de sustancias enervantes. En caso de ser afirmativo cual- quiera de los hábitos mencionados es importante esta- blecer el tiempo de uso la periodicidad y la cantidad de consumo así como la posibilidad de uso de más de una sustancia. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Es necesario saber si el paciente padece alguna enfer- medad crónico–degenerativa si es así determinar si se encuentra bajo tratamiento los fármacos o terapias que utiliza el seguimiento del tratamiento y la evolución del cuadro. También es importante buscar antecedentes de procedimientos quirúrgicos en caso afirmativo hay que tratar de establecer la razón de los mismos terapéuticos o estéticos la fecha aproximada los resultados obteni- dos y la presencia de complicaciones. Por último se debe recabar información sobre traumatismos sufridos durante la vida intentando determinar la fecha aproxi- mada las condiciones en las cuales se presentaron el manejo requerido los resultados obtenidos y la presen- cia de secuelas. ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES Se debe investigar el antecedente de transfusiones com- pletas o de fracciones sanguíneas si es posible estable- cer la cantidad de sangre transfundida el tipo de sangre el factor Rh la fecha de las transfusiones y el motivo de las mismas cuadro 12–1. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS Solicitar información sobre edad de la menarca evolu- ción del ciclo menstrual inicio de la actividad sexual

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79 Interrogatorio en urgencias Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 12–1. Cuadro de compatibilidad entre grupos sanguíneos Receptor Donante AB+ X X X X X X X X AB– X X X X A+ XX XX A– X X B+ XXXX B– X X O+ X X O– X frecuencia del coito número de embarazos fecha de los partos mortinatos abortos partos prematuros embara- zos múltiples cesáreas enfermedad hipertensiva del embarazo fecha de la última menstruación y uso de mé- todos anticonceptivos. Es importante señalar que en muchos casos no es po- sible obtener toda la información que ha sido descrita. De acuerdo con la situación y la condición clínica del paciente el técnico en urgencias médicas debe privile- giar la información que le sea de verdadera utilidad para estabilizar la condición de su paciente. La elaboración de una historia clínica más detallada y precisa es parte de las responsabilidades del médico que recibe y maneja al paciente en el área hospitalaria. Como se verá en la Unidad 122 se ha procurado que dicha información esté disponible para los técnicos en urgencias médicas a tra- vés de los reportes electrónicos de atención que tienen una base de datos de los pacientes que son atendidos en una determinada zona —en el caso de poblaciones cau- tivas— a los cuales el técnico en urgencias médicas puede acceder desde su equipo de cómputo. REFERENCIAS 1. Caroline NL: Obtaining the medical history. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 11. Little Brown 1991. 2. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: Vital signs and SAMPLE history. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 9. Pren- tice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 13 Semiología médica prehospitalaria OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir qué es la semiología médica y su importancia en situaciones de urgencia. 2. Describir cómo se deben identificar los síntomas. 3. Describir cómo efectuar la semiología adecuada del dolor. 4. Describir la semiología de los signos. INTRODUCCIÓN La semiología médica es la parte de la medicina que es- tudia los signos definidos como las manifestaciones clínicas objetivas y los síntomas concebidos como las percepciones subjetivas presentados y referidos por el paciente. Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en síndromes que se definen como el conjunto de signos y síntomas que son comunes a más de una enfer- medad y que pueden tener diversos orígenes. Por ejem- plo un síndrome diarreico agrupa como signos el dolor abdominal tipo cólico el vómito la náusea y la diarrea y como síntomas la debilidad la astenia y la adinamia pudiendo ser causado por bacterias virus parásitos trastornos de absorción intestinal etc. El objetivo de la semiología es conocer las manifes- taciones de la enfermedad o el traumatismo para inte- grar un diagnóstico. El diagnóstico para los técnicos en urgencias médicas generalmente se circunscribe a un diagnóstico sindromático o un diagnóstico presuncio- nal. En pocas ocasiones se podrá establecer en esta etapa de la atención médica un diagnóstico etiológico o noso- lógico preciso. Esta información es obtenida general- mente durante el interrogatorio y en la exploración físi- ca segmentaria en el contexto del contacto inicial con el paciente. Se utiliza el método clínico para efectuar esta integración. Para recabar la información necesaria es muy importante el método que el técnico en urgencias médicas tenga y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y cómo hacerlo. Es en esta interacción con el paciente con la cual se obtiene la información más valiosa cuando se logra la confianza del paciente o cuando el individuo no es capaz de co- municarse manejar dicha información de manera ade- cuada con familiares o conocidos. IDENTIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Durante la conversación con el paciente se debe investi- gar y caracterizar cada síntoma. En términos generales con cada paciente se debe determinar: 1. Qué es lo que siente tratando de conseguir que el paciente describa el problema con sus propias pa- labras sin inducir las respuestas. 81

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82 Unidad 13 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 2. Dónde siente la molestia ubicar con la mayor pre- cisión posible el sitio de inicio del síntoma. 3. La forma de inicio del síntoma determinar con certeza si el síntoma se presenta de manera súbita si es de aparición gradual e inclusive determinar si es la primera vez que se presenta o si hay una historia repetida de aparición. 4. Cómo ha evolucionado: ¿la problemática ha ido en aumento ha disminuido o se ha mantenido es- table 5. Con qué se modifica el síntoma establecer qué factores lo mejoran y cuáles lo empeoran. 6. Con qué otros síntomas o manifestaciones se rela- ciona. Es conveniente establecer prioridad en el análisis de los distintos síntomas ya que algunos tienen mayor impor- tancia que otros. En este punto la experiencia desem- peña un papel fundamental en el establecimiento de las prioridades. SEMIOLOGÍA DEL DOLOR En el caso del dolor que es el síntoma y signo más co- mún en situaciones de urgencia se debe precisar: 1. Dónde duele determinar el sitio exacto donde se manifiesta el dolor. Se le puede pedir al paciente que señale con un solo dedo el lugar exacto cuando el dolor es difuso el individuo general- mente emplea la palma de la mano refiriendo una o varias regiones. 2. Aparición puede aparecer de manera brusca y súbita o ser más gradual. La forma en que desapa- rece el dolor también puede ser importante. 3. Cuál es la característica del dolor en este pun- to es importante que el técnico en urgencias mé- dicas evite inducir las respuestas del paciente con respecto a las características del dolor. Lo más re- comendable es permitir la libre descripción del dolor utilizada por el paciente y referirla a accio- nes concretas tales como: a. Dolor cólico: se presenta periódicamente au- mentando de intensidad hasta llegar a un pun- to máximo para luego disminuir. b. Dolor urente: se describe como una sensa- ción de quemadura y puede variar de intensi- dad. c. Dolor sordo: es referido como un dolor cons- tante de intensidad de leve a mediana pero bastante incómodo. d. Dolor opresivo: se presenta como una sensa- ción de estar siendo apretado o prensado. e. Dolor pulsátil: la molestia se asocia al pulso arterial como una sensación de golpeteo. f. Dolor neurálgico: se describe dolor sobre el trayecto de uno o varios nervios. g. Dolor punzante: es referido como una sensa- ción de estar siendo picado con un objeto pun- tiagudo. h. Dolor fulgurante: es referido como una des- carga eléctrica. i. Dolor terebrante: es un dolor intenso con sensación de estar siendo perforado con un ta- ladro. j. Dolor transfictivo: se describe como un dolor que atraviesa una porción del cuerpo que va del sitio de inicio hacia otro referido. 4. Intensidad: es importante mencionar que no existe un instrumento capaz de medir la intensi- dad de un dolor. Los umbrales de dolor varían de acuerdo con la persona y en ciertas situaciones extremas. El dolor puede interferir de distintas formas: limitando los movimientos afectando la actividad diaria y el estado anímico no dejando dormir etc. Por ello es necesario evaluar las ex- presiones que usa el mismo paciente ver en qué medida lo afecta cómo lo limita qué hace para aliviarlo qué analgésicos requiere usar etc. Para fines prácticos los algólogos han creado las esca- las numéricas y las análogas visuales en un in- tento por homologar la medida de la intensidad. En los adultos se prefiere el uso de escalas numé- ricas que hacen una analogía con las calificacio- nes escolares en las que el número 10 se asigna a la mayor intensidad y el cero a la mínima. Para los niños se prefieren las escalas análogas visua- les como las mostradas en la figura 13–1. 5. Irradiación: se debe establecer si el dolor se pre- senta en un sitio único o si se transmite hacia otros sitos. La irradiación del dolor es caracterís- tica de algunos padecimientos. 6. Factores que lo modifican: es necesario esta- blecer las circunstancias que incrementan el do- lor las situaciones que lo mitigan y las que lo eli- minan. Esto puede incluir cambios de posición hora del día consumo de alimentos ingestión de medicamentos determinar cuál con qué dosis y si fue prescrito por un médico. 7. Evolución: en caso de dolor repetitivo o crónico

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83 Semiología medica prehospitalaria Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 13–1. Escalas análogas visuales. Escala de caras Sin dolor Peor dolor anverso Sin dolor Sin dolor Peor dolor reverso Peor dolor que haya sentido 0 12 3 45 678 9 10 Escala de colores 0 246 8 10 Escala numérica de caras 0 1 2 3 4 5 678 9 10 Sin dolor Leve Moderado Severo 01 2 3 Escala de expresión facial Escala de caras de colores 246 8 10 1

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84 Unidad 13 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia es importante determinar cómo se ha modificado con el transcurso del tiempo. La evolución puede ser corta o larga y durar minutos días o más tiem- po. Se puede presentar en crisis que pasan por completo o que dejan un trasfondo de dolor. 8. Ritmo: un síntoma cambia durante el día en rela- ción con los factores específicos. 9. Periodo: el dolor se presenta varios días luego pasa y reaparece un tiempo después. En este pun- to también se consideran los síntomas que se rela- cionan con las estaciones del año. 10. Asociación: debe intentar correlacionar la presen- cia de dolor con otras manifestaciones clínicas. SEMIOLOGÍA DE LOS SIGNOS Los signos clínicos de las enfermedades deben ser bus- cados y evaluados por el técnico en urgencias médicas durante la exploración física segmentaria. En algunas ocasiones se efectúa un breve interrogatorio dirigido cuando se detecta la presencia de algún signo. Debemos considerar que algunos signos son suscep- tibles de cuantificarse como por ejemplo la tempera- tura elevada o el incremento de la frecuencia cardiaca. Algunos otros signos sólo se califican como los reflejos pupilares el grado de ictericia que se presenta o el nivel de conciencia. REFERENCIAS 1. Caroline NL: Obtaining the medical history. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 11. Little Brown 1991. 2. Dalton AL Limmer D Mistovich J Werman HA: Evalua- ción del paciente clínico. En: Apoyo vital médico avanzado. NAEMT 2006.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 14 Signos vitales OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es un signo vital. 2. Definir la frecuencia ventilatoria. 3. Describir la técnica correcta para evaluar la frecuencia ventilatoria. 4. Definir la frecuencia cardiaca. 5. Describir la técnica correcta para evaluar la frecuencia cardiaca. 6. Definir el pulso. 7. Describir la técnica correcta para evaluar el pulso. 8. Definir la tensión arterial. 9. Describir la técnica correcta para evaluar la tensión arterial. 10. Definir la temperatura corporal. 11. Describir la técnica correcta para evaluar la temperatura corporal. INTRODUCCIÓN Los signos vitales son manifestaciones objetivas de que el individuo está vivo son medidas estadísticas fisioló- gicas tomadas por profesionales de la salud para valorar las funciones corporales básicas. Los signos vitales son el resultado del mantenimiento de las funciones corpo- rales necesarias para mantener con vida al individuo. Los cinco signos vitales son: Frecuencia ventilatoria. Frecuencia cardiaca. Pulso. Tensión arterial. Temperatura. FRECUENCIA VENTILATORIA Es el número de ventilaciones por unidad de tiempo se mide observando palpando y cuantificando los movi- mientos ventilatorios torácicos. La frecuencia ventila- toria varía con la edad de acuerdo con el cuadro 14–1 fi- gura 14–1. Técnica de evaluación de la frecuencia ventilatoria por palpación 1. Descubrir el torso del paciente. 2. Colocar la palma de la mano sobre el esternón a la altura de las tetillas. 85

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86 Unidad 14 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuadro 14–1. Valores normales de frecuencia ventilatoria por edad Edad Valor Recién nacido 40 a 50/min 3 meses 30 a 40/min 6 meses 30 a 35/min 1 año 25 a 30/min 2 a 4 años 20 a 24/min 5 a 10 años 18 a 20/min 12 años 16 a 18/min Adulto 12 a 20/min 3. Cuantificar el número de elevaciones torácicas en 30 seg y multiplicar por dos. Técnica de evaluación de la frecuencia ventilatoria por auscultación 1. Descubrir el torso del paciente. 2. Colocar el estetoscopio en cualquiera de las regio- nes de auscultación ventilatoria. 3. Cuantificar el número de ciclos ventilatorios en 30 seg y multiplicar por dos figura 14–2. FRECUENCIA CARDIACA Es el número de latidos del corazón por unidad de tiem- po. Se mide escuchando y cuantificando los ruidos car- Figura 14–1. Método de observar escuchar y ver los movi- mientos ventilatorios. Figura 14–2. Método de auscultación para evaluar la fre- cuencia ventilatoria. diacos con el estetoscopio en la región precordial cua- dro 14–2 y figura 14–3. Técnica de evaluación de la frecuencia cardiaca por auscultación 1. Descubrir el torso del paciente. 2. Colocar el estetoscopio en el foco accesorio aór- tico. 3. Cuantificar el número de latidos cardiacos en 15 seg y multiplicarlo por cuatro. Cuadro 14–2. Valores normales de frecuencia cardiaca por edad Edad Valor Recién nacido 120 a 150/min 3 meses 115 a 140/min 6 meses 115 a 140/min 1 año 80 a 140/min 2 años 80 a 130/min 3 años 80 a 120/min 4 años 70 a 115/min 5 años 70 a 115/min 6 años 70 a 115/min 8 años 70 a 115/min 10 años 70 a 115/min 12 años 65 a 115/min Adulto 60 a 80/min

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87 Signos vitales Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 14–3. Método de evaluación de la frecuencia car- diaca. FRECUENCIA DE PULSO Es el número de pulsaciones por unidad de tiempo. Se mide palpando con los dedos índice y cordial una arteria principal para cuantificar las pulsaciones. Los sitios más comunes para palpar el pulso y cuantificarlo son los siguientes cuadro 14–3: Pulso radial: situado en el lado de la muñeca más cercano al pulgar sobre la arteria radial figura 14–4. Pulso cubital: en el lado de la muñeca más cerca- no al meñique sobre la arteria cubital. Cuadro 14–3. Valores normales de frecuencia de pulso por edad Edad Valor Recién nacido 120 a 150/min 3 meses 115 a 140/min 6 meses 115 a 140/min 1 año 80 a 140/min 2 años 80 a 130/min 3 años 80 a 120/min 4 años 70 a 115/min 5 años 70 a 115/min 6 años 70 a 115/min 8 años 70 a 115/min 10 años 70 a 115/min 12 años 65 a 115/min Adulto 60 a 80/min Figura 14–4. Forma correcta de palpar el puso radial. El pulso radial se siente en la muñeca por debajo del pulgar Pulso carotídeo: en el cuello sobre la arteria ca- rótida. La carótida se debe palpar suavemente ya que se puede provocar un reflejo vagal por la esti- mulación de sus receptores y la palpación vigorosa puede provocar bradicardia severa o incluso paro cardiaco. Nunca se deben palpar simultáneamente las dos arterias carótidas para evitar el riesgo de síncope o isquemia cerebral figura 14–5. Pulso braquial: entre el bíceps y el tríceps en el lado medial de la cavidad del codo sobre la arteria braquial. Se usa con frecuencia en los bebés. Figura 14–5. Forma correcta de palpar el pulso carotídeo.

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88 Unidad 14 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Pulso femoral: en el surco inguinal sobre la arte- ria femoral. Pulso poplíteo: por detrás de la rodilla en la fosa del mismo nombre sobre la arteria poplítea. Pulso pedio: en el empeine sobre la arteria dorsal del pie. Pulso tibial posterior: en la parte posterior del to- billo debajo del maleolo medial sobre la arteria ti- bial posterior. Pulso temporal: sobre la sien directamente frente a la oreja sobre la arteria temporal. Técnica de evaluación de la frecuencia del pulso por palpación 1. Elegir una arteria central se sugiere que sea en este orden: carótida femoral o radial. 2. Colocar los dedos índice y cordial sobre la arteria elegida hasta sentir el pulso. 3. Cuantificar el número de pulsaciones en 15 seg y multiplicarlo por cuatro. 4. Cerrar la válvula del brazal. 5. Inflar el brazal por arriba de 160 mmHg. TENSIÓN ARTERIAL Es la presión ejercida durante la circulación de la sangre contra las paredes de las arterias se divide en tensión sistólica que es la presión ejercida contra las paredes de las arterias cuando se contrae el ventrículo izquierdo y tensión diastólica que es la presión remanente ejercida contra las paredes de las arterias cuando el ventrículo iz- quierdo está en reposo. Se mide con ayuda del esfigmo- manómetro aneroide cuadro 14–4 figuras 4–6 y 4–7. Técnica de evaluación de la tensión arterial por palpación 1. Elegir el brazal adecuado para el paciente debe tener un tercio de la distancia entre el acromion y el olécranon. 2. Colocar el brazal en el brazo elegido y ajustarlo observar que la marca de arteria del brazal quede en el área donde la arteria pasa. 3. Buscar la arteria de la fosa antecubital y palpar el pulso. Cuadro 14–4. Valores normales de tensión arterial por edad Edad Hombre Mujer Recién nacido 87/68 mmHg 76/68 mmHg 3 meses 105/63 mmHg 104/64 mmHg 6 meses 105/66 mmHg 106/66 mmHg 1 año 105/69 mmHg 105/67 mmHg 2 años 106/68 mmHg 105/69 mmHg 3 años 107/68 mmHg 106/69 mmHg 4 años 108/69 mmHg 107/69 mmHg 5 años 109/69 mmHg 109/69 mmHg 6 años 111/70 mmHg 110/70 mmHg 8 años 114/73 mmHg 112/72 mmHg 10 años 117/75 mmHg 113/73 mmHg 12 años 121/77 mmHg 114/75 mmHg Adulto 120/80 mmHg 115/75 mmHg 6. Iniciar el desinflado del brazal abriendo ligera- mente la válvula para liberar el aire contenido y es- tar pendiente de sentir el pulso de la arteria. 7. Cuando se sienta claramente el pulso arterial se debe anotar el valor de la tensión arterial sistólica. 8. Continuar el desinflado gradual del brazal hasta dejar de sentir el pulso arterial se anota el valor de la tensión diastólica. 9. Terminar el desinflado del brazal y retirarlo. Técnica de evaluación de la tensión arterial por auscultación 1. Elegir el brazal adecuado para el paciente debe tener un tercio de la distancia entre el acromion y el olécranon. Figura 14–6. Forma correcta de tomar la tensión arterial.

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89 Signos vitales Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 14–7. Forma incorrecta de tomar la tensión arterial. El estetoscopio no se debe colocar bajo el brazal. 2. Colocar el brazal en el brazo elegido y ajustarlo observar que la marca de arteria del brazal quede en el área donde la arteria pasa. 3. Buscar la arteria de la fosa antecubital y palpar el pulso. 4. Situar el estetoscopio sobre el sitio detectado y colocarlo en los oídos. 5. Cerrar la válvula del brazal. 6. Inflar el brazal por arriba de 160 mmHg. 7. Iniciar el desinflado del brazal abriendo ligera- mente la válvula para liberar el aire contenido y estar pendiente del ruido del pulso. 8. Cuando se escuche claramente el ruido del latido se debe anotar el valor de la tensión arterial sistó- lica. 9. Continuar el desinflado gradual del brazal hasta dejar de escuchar el ruido del latido se debe ano- tar el valor de la tensión diastólica. 10. Terminar el desinflado del brazal y retirarlo. TEMPERATURA La temperatura normal del cuerpo humano equivale a la cantidad de calor corporal producido por el metabolis- mo el cual varía dependiendo del sexo la actividad re- ciente el consumo de alimentos y líquidos la hora del día y la fase del ciclo menstrual en el caso de las muje- res. La temperatura corporal normal de acuerdo con la American Medical Association puede oscilar entre 36.5 y 37.2 C. También se debe considerar el sitio donde se mide ya que entre ellos existen variaciones: la tempera- tura cutánea es menor que la de la mucosa oral o rectal 36.5 37 y 37.3 C respectivamente aunque hay luga- res donde también suele colocarse el termómetro. Se mide con ayuda del termómetro oral o el rectal. Actual- mente el uso del termómetro timpánico se ha populariza- do por su facilidad de uso por ser un procedimiento no invasivo y sobre todo por la certeza de la medida. TIPOS DE TERMÓMETROS Para la toma de la temperatura hay básicamente dos ti- pos de termómetros clínicos: el oral que tiene un bulbo de mercurio de mayor tamaño y se utiliza para la toma de temperatura oral y axilar y el termómetro rectal de bulbo mercurial que es de menor tamaño y se utiliza para la toma de la temperatura rectal figura 14–8. Técnica de evaluación de la temperatura oral 1. Limpiar el termómetro con alcohol. 2. Asegurarse de que el termómetro tenga el nivel de mercurio por debajo de la escala sacudiéndolo fuertemente en dirección al bulbo. 3. Solicitarle al paciente que abra la boca. 4. Colocar el termómetro por debajo de la lengua. 5. Dejar el termómetro en el lugar durante un lapso de tres minutos. 6. Retirar el termómetro de la boca y proceder a su lectura figura 14–9. Técnica de evaluación de la temperatura axilar 1. Limpiar el termómetro con alcohol. Figura 14–8. Termómetros oral y rectal.

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90 Unidad 14 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 14–9. Toma correcta de la temperatura oral. 2. Asegurarse de que el termómetro tiene el nivel de mercurio por debajo de la escala sacudiéndolo fuertemente en dirección al bulbo. 3. Solicitar al paciente que separe su brazo para ex- poner la axila. 4. Colocar el termómetro bajo la axila y pedir al pa- ciente que mantenga el brazo perfectamente pega- do al cuerpo. 5. Dejar el termómetro en el lugar por espacio de 3 min. 6. Retirar el termómetro de la axila y proceder a su lectura figura 14–10. Figura 14–10. Toma correcta de la temperatura axilar. Figura14–11. Toma correcta de la temperatura rectal. Técnica de evaluación de la temperatura rectal 1. Limpiar el termómetro rectal con alcohol. 2. Asegurarse de que el termómetro tenga el nivel de mercurio por debajo de la escala sacudiéndolo fuertemente en dirección al bulbo. 3. Tomar las extremidades inferiores del niño y manteniéndolas unidas flexionarlas sobre el ab- domen para exponer el ano. 4. Introducir el termómetro lentamente 2 cm en el recto del menor. 5. Dejar el termómetro en el lugar durante un lapso de tres minutos manteniendo las piernas del niño unidas para prevenir su expulsión. 6. Retirar el termómetro del ano y proceder a su lec- tura figura 14–11. REFERENCIAS 1. Caroline NL: Obtaining the medical history. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 11. Little Brown 1991. 2. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: Vital signs and SAMPLE history. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 9. Pren- tice Hall 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 15 Exploración física segmentaria OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir la exploración física y los pasos del método clínico. 2. Describir la exploración física del cráneo. 3. Describir la exploración física de la cara. 4. Describir la exploración física de los oídos. 5. Describir la exploración física de los ojos. 6. Describir la exploración física de las fosas nasales. 7. Describir la exploración física de la cavidad oral. 8. Describir la exploración física del cuello. 9. Describir la exploración física del tórax. 10. Describir la exploración física del abdomen. 11. Describir la exploración física de la pelvis. 12. Describir la exploración física de la columna vertebral. 13. Describir la exploración física de las extremidades. INTRODUCCIÓN Consiste en la revisión física de los diferentes compo- nentes del cuerpo humano considerando que la explo- ración integral provee información valiosa para integrar el diagnóstico. Para realizar esta exploración hay que acudir a los pasos del método clínico: Inspección: es el primer paso de la exploración fí- sica. Se fundamenta en observar el área a revisar para detectar la presencia de anormalidades las cuales se pueden presentar en la forma simetría cambios de coloración o presencia de estructuras diferentes a las normales figura 15–1. Palpación: después de una observación cuidado- sa se debe tocar la zona a revisar para detectar las características de la superficie las alteraciones el tono muscular la presencia de dolor el aumento o la disminución de la temperatura etc. La palpa- ción puede ser superficial como la efectuada para verificar el tono muscular o profunda cuyo obje- tivo es palpar órganos o crecimientos viscerales en el abdomen figura 15–2. Percusión: al terminar la palpación se procede a generar sonidos percutiendo sobre uno de los de- dos con el dedo de la otra mano a fin de distinguir indirectamente las características de los órganos en cada región anatómica. Los sonidos a identifi- car son figura 15–3: 91

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92 Unidad 15 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 15–1. Observación del paciente. Mate: producido por los órganos macizos como el hígado el bazo y el corazón. Semimate: producido por estructuras anatómi- cas semisólidas como el diafragma. Claro pulmonar: se produce al percutir órga- nos que contienen aire en compartimentos pe- queños como el pulmón. Timpánico: producido al percutir órganos que contienen aire como el estómago el intestino delgado y el intestino grueso. Auscultación: detección de los ruidos producidos por diferentes órganos como reflejo de su activi- dad fisiológica. Entre los principales destacan los ruidos ventilatorios los ruidos cardiacos y los rui- dos peristálticos. Este paso se puede desarrollar colocando directamente el oído sobre la zona a ex- Figura 15–2. Palpación profunda del abdomen. Figura 15–3. Percusión torácica. plorar o con ayuda del estetoscopio. Lo importan- te en este rubro como en los anteriores es diferen- ciar lo normal de lo patológico figura 15–4. CRÁNEO Inspección Observar la forma y la simetría del cráneo que puede ser braquicéfalo mayor predominio del diámetro ante- roposterior normocéfalo predominio del diámetro an- teroposterior dolicocéfalo predominio del diámetro transverso o turricéfalo predominio del diámetro cefa- locaudal figura 15–5. Figura 15–4. Auscultación abdominal.

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93 Exploración física segmentaria Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 15–5. Tipos de cráneo. Braquicéfalo Dolicocéfalo El volumen del cráneo puede orientar a dos alteracio- nes importantes: microcefalia volumen pequeño del cráneo debida a la osificación temprana de las suturas craneales y macrocefalia resultado de hipertensión in- tracraneana congénita o adquirida antes de que las sutu- ras craneales se fusionen. Palpación Localizar la presencia de abultamientos óseos exosto- sis y depresiones óseas endostosis. En caso de detec- tar depresiones no se debe presionar en busca de crepita- ción ósea. CARA Inspección Observar la forma y la simetría del rostro la coloración de la piel el estado de hidratación la línea de inserción del cabello la implantación de los pabellones auricula- res y la presencia de vello facial. Los datos patológicos incluyen la presencia de heridas quemaduras y defor- midades. Palpación Buscar signos de trauma y anormalidades estructurales anatómicas e identificar la integridad facial. OÍDOS Inspección Revisar la integridad de la membrana timpánica obser- var si hay salida de sangre o líquido cefalorraquídeo buscar el signo de Battle o equimosis retroauricular y evaluar la integridad timpánica. OJOS Inspección Evaluar la simetría de los ojos y los anexos cejas y pes- tañas evaluar los reflejos pupilares fotomotor y con- sensual de forma bilateral. Valorar los movimientos oculares y la campimetría. Buscar el signo de ojos de mapache. FOSAS NASALES Inspección Observar la presencia de sangre secreciones o líquido cefalorraquídeo y evaluar la permeabilidad de ambas fosas nasales y la centralidad del tabique nasal. Palpación Efectuar la palpación del tabique nasal para detectar su centralidad y la presencia de crepitación. CAVIDAD ORAL Inspección Evaluar la apertura oral la coloración y la integridad de las mucosas el tamaño y la coloración de la lengua y

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94 Unidad 15 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia los órganos dentarios detectando ausencias fracturas o lesiones cariosas. CUELLO Inspección Observar la forma y el volumen del cuello y valorar su simetría verificar la centralidad de la tráquea y la pre- sencia de ingurgitación yugular heridas quemaduras o deformidades. Palpación Evaluar la presencia de pulsos carotídeos la movilidad de la tráquea y la presencia de enfisema subcutáneo. Auscultación Buscar intencionadamente la presencia de soplos caro- tídeos. TÓRAX Inspección Observar la forma y la simetría del tórax el cual puede ser longilíneo o ectomórfico normolíneo o mesomór- fico y brevilíneo o endomórfico. Asimismo se puede detectar el pectus excavatum y el pectus carinatum la Figura 15–6. Tipos de tórax. A. Longilíneo. B. Normolíneo. C. Brevilíneo. AB C Figura 15–7. Pectum excavatum. X presencia de heridas quemaduras deformidades y res- piración paradójica figuras 15–6 a 15–8. Palpación Evaluar el tono muscular la transmisión de las vibracio- nes vocales la amplexión torácica movilidad antero- posterior y la amplexación torácica movilidad lateral figura 15–9. Auscultación ventilatoria En el tórax anterior se evalúan los ruidos ventilatorios en las siguientes zonas: Figura 15–8. Pectus carinatum. X

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95 Exploración física segmentaria Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 15–9. Evaluación de la amplexión A y la amplexa- ción B. A B Supraclavicular derecha e izquierda. Infraclavicular derecha e izquierda. Mamaria. Basales derecha e izquierda. En el tórax posterior se evalúan los ruidos ventilatorios en las siguientes zonas: Supraescapular derecha e izquierda. Interescapulovertebral derecha e izquierda. Infraescapular derecha e izquierda. Escapular derecha e izquierda. Intencionadamente se debe buscar la presencia de rui- dos o fenómenos agregados a los ruidos ventilatorios que orienten en el diagnóstico tales como sibilancias estertores finos estertores gruesos o frotes pleurales fi- gura 15–10. Figura 15–10. Auscultación ventilatoria. Auscultación cardiaca En la región precordial se evalúan los ruidos cardiacos en los siguientes puntos o focos: Foco aórtico: en el segundo espacio intercostal y la línea paraesternal derecha. Foco pulmonar: en el segundo espacio intercos- tal y la línea paraesternal izquierda. Foco tricuspídeo: en el borde costal derecho a un lado del apéndice xifoides. Foco mitral: en el quinto espacio intercostal y la línea medioclavicular izquierda. Foco accesorio aórtico: en el punto medio de una línea trazada desde el foco aórtico hasta el foco mitral. Intencionadamente se debe buscar la presencia de ruidos o fenómenos agregados a los ruidos cardiacos como son los soplos los desdoblamientos los reforzamientos y los frotes pericárdicos figura 15–11. ABDOMEN Inspección Observar la forma y la simetría del abdomen. De mane- ra patológica se puede apreciar un abdomen distendido o globoso en batracio o deprimido o en batea se debe buscar la presencia de heridas quemaduras o deformi- dades figura 15–12. Palpación Efectuar palpación superficial y profunda en los cuatro cuadrantes en busca de la presencia de dolor resistencia muscular signo de rebote signo de la onda o el creci-

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96 Unidad 15 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 15–11. Auscultación cardiaca. miento de alguna víscera. Realizar la palpación especí- fica de las regiones hepática y esplénica figura 15–13. Auscultación Evaluar la presencia o ausencia de ruidos peristálticos cualificando su frecuencia y su intensidad. PELVIS Inspección Observar la simetría la estabilidad y la presencia de deformidades. Palpación Evaluar la estabilidad pélvica y la presencia de dolor o crepitación durante las maniobras figura 15–14. COLUMNA VERTEBRAL Inspección Observar la centralidad la rectificación de las curvatu- ras normales y la presencia de curvaturas anormales o de deformidades. Figura 15–12. Tipos de abdomen. A. En batea. B. De batra- cio. C. Globoso. A B C Palpación Evaluar la centralidad de las apófisis espinosas y la pre- sencia de sensibilidad y movilidad en las cuatro extre- midades figura 15–15.

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97 Exploración física segmentaria Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 15–13. Palpación abdominal. A. Superficial. B. Pro- funda. Figura 15–14. Maniobra de acordeón para evaluar la esta- bilidad pélvica. A B Figura 15–15. Palpación de la columna vertebral. EXTREMIDADES Inspección Observar la forma y la simetría de las extremidades. De manera patológica buscar la presencia de heridas que- maduras deformidades o la presencia de amputaciones traumáticas. Palpación Evaluar la presencia de pulsos la temperatura el tono y la fuerza muscular los arcos de movilidad y la presen- cia de reflejos osteotendinosos figura 15–16. Figura 15–16. Palpación de extremidades.

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98 Unidad 15 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia REFERENCIAS 1. Caroline NL: Physical assessment. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 12. Little Brown 1991.

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Sección II Generalidades en el manejo de las urgencias Sección II. Generalidades en el manejo de las urgencias

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 16 Aspectos generales OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir las generalidades de la atención médica prehospitalaria. 2. Establecer la clasificación de las urgencias. 3. Definir las metas de la atención médica prehospitalaria. 4. Establecer las prioridades de la atención médica prehospitalaria. GENERALIDADES Se describirá brevemente el concepto de urgencia para los fines de este manual y sobre la base de la Ley Gene- ral de Salud. URGENCIA Es el daño a la salud que pone en riesgo la vida la fun- ción la estética y la estabilidad psicológica que requie- re atención médica inmediata habitualmente multidis- ciplinaria. Urgencia real Es el padecimiento o la lesión que pone en riesgo algún órgano vital o la vida del paciente. Urgencia sentida Es la necesidad de atención motivada por el paciente en la que no existe precisamente el riesgo de perder la vida o un órgano. CLASIFICACIÓN Urgencia traumática Es el resultado de la interacción entre el individuo y la energía en un medio ambiente teniendo el riesgo pre- sente o latente de perder la vida o la funcionalidad de un órgano o segmento corporal. Urgencia médico–quirúrgica Es la presentación súbita de una enfermedad médica o quirúrgica que pone en riesgo la vida del paciente o la función de un órgano. También es la exacerbación agu- da de un padecimiento crónico. 101

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102 Unidad 16 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Urgencia obstétrica Se deriva del embarazo y el parto generalmente existe riesgo inmediato para la vida y la función de la madre y del producto. METAS La atención médica prehospitalaria es concebida y de- sarrollada para disminuir el tiempo entre la presenta- ción de una urgencia traumática una médico–quirúrgi- ca y una obstétrica y la atención médica definitiva sus principales metas son: Disminución de la mortalidad: en estudios lle- vados a cabo en muchos países se establece que uno de cada siete pacientes que fallecen en el sitio de la emergencia pudiera ser recuperado con una atención médica eficiente profesional y oportuna. Disminuir la morbilidad: proporcionar atención médica prehospitalaria coadyuva a disminuir las complicaciones y las secuelas que se presentan como resultado de una situación de emergencia. Dar tranquilidad: recibir atención médica desde el sitio del accidente por parte de personal profe- sional calificado genera confianza y tranquilidad en el paciente y los familiares. PRIORIDADES La atención médica prehospitalaria debe ser eficiente eficaz y oportuna manteniendo las prioridades para la atención y la resolución de problemas las cuales se cir- cunscriben a: Vida: la principal meta de la atención médica pre- hospitalaria es mantener la vida del individuo conceptualizando el concepto de calidad de vida y no sólo el biológico. Función: de manera secundaria la atención médi- ca prehospitalaria debe procurar mantener hasta donde sea posible la integridad de las funciones teniendo como premisa fundamental primum non nocere primero no hacer daño. Estética: como ultima prioridad se debe intentar mantener la imagen estética del individuo lo más cercana posible a su condición previa a la emer- gencia. REFERENCIAS 1. Moya MMS: Concepto de urgencia médica. En: Moya MMS: Normas de actuación en urgencias. 3ª ed. Panameri- cana 2005. 2. Norma Oficial Mexicana NOM–178–SSA1–1998 que esta- blece los requisitos mínimos de infraestructura y equipa- miento de establecimientos para la atención médica de pa- cientes ambulatorios.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 17 Evaluación de la escena de una emergencia OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Destacar la importancia de la evaluación de la escena de una emergencia para el correcto y adecuado ma- nejo de la misma. 2. Definir el término visión en túnel. 3. Destacar la importancia de la seguridad personal y colectiva para el óptimo manejo de una emergencia. 4. Destacar la importancia del manejo de una escena de violencia desde el punto de vista médico–legal. 5. Determinar los riesgos presentes. 6. Determinar los riesgos potenciales. 7. Establecer el mecanismo de producción de las lesiones. 8. Establecer el patrón de inicio de la sintomatología. 9. Identificar las lesiones y los problemas médico–clínicos. 10. Identificar los posibles peligros para garantizar la seguridad personal. 11. Establecer la necesidad de unidades de apoyo. INTRODUCCIÓN Las diferencias entre el trabajo hospitalario y el prehos- pitalario son muchas. En el ambiente hospitalario se tie- ne una buena iluminación recursos humanos suficien- tes y recursos diagnósticos sofisticados mientras que el ambiente prehospitalario es más hostil no siempre se tiene una adecuada iluminación espacio ni la seguridad óptima o no se cuenta con los recursos necesarios hu- manos materiales diagnósticos etc. ni con los más adecuados por lo que es importante realizar una evalua- ción de la escena rápida y precisa para determinar en menos de 30 seg todas las dificultades a las que el perso- nal técnico en urgencias médicas se puede enfrentar es decir las condiciones en las cuales se va a atender al pa- ciente. Una buena evaluación de la escena indicará la se- guridad de ésta la mejor manera de ganar acceso a un paciente las posibles lesiones o enfermedad la necesi- dad de más recursos ambulancias helicópteros equipo de rescate policía bomberos etc.. VISIÓN EN TÚNEL El error más frecuente en el técnico en urgencias médi- cas con poca experiencia consiste en ver lo más aparato- so de la escena en forma única es decir como si viéra- mos a través de un túnel que nos obstaculiza lo que 103

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104 Unidad 17 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia existe alrededor. El tener visión en túnel lleva al técnico en urgencias médicas a muchos problemas porque pue- de pasar por alto aspectos importantes de la valoración de la escena y por tanto de la víctima por ejemplo en un choque lateral de un vehículo automotor en el cruce- ro de dos avenidas principales el técnico en urgencias médicas con visión en túnel se baja de la ambulancia y se fija en lo más aparente el golpe lateral del vehículo y un paciente en el interior por lo que inmediatamente trata de abrir la puerta golpeada sin importar que no existen policías que abanderen el accidente que existe gasolina derramada que el dispositivo de encendido del vehículo se encuentra activado que hay una víctima eyectada que la puerta del lado contrario se encuentra abierta etc. Como se puede apreciar la visión en túnel es un error que puede causar en el peor de los casos la muerte. DEFINICIONES Riesgos presentes Son los que se observan en el momento de llegar a la unidad y que pudieron haber ocasionado la emergencia o son una consecuencia directa de ella figura 17–1. Riesgos potenciales Son los que se pueden desarrollar al interrelacionarse los riesgos reales o por la adición de otros como conse- cuencia del manejo de la emergencia figura 17–2. Figura 17–1. Riegos presentes. Figura 17–2. Riesgos potenciales. Mecanismo de producción de las lesiones Es la manera en que se desarrollaron los eventos que de- sencadenaron las lesiones traumáticas en los pacientes. Permite establecer el patrón probable de lesiones y el ni- vel de energía liberada para determinar con mayor segu- ridad la gravedad de las lesiones figura 17–3. Patrón de inicio de la sintomatología Es la secuencia de presentación de signos y síntomas y su semiología integral que permite establecer un diag- nóstico presuncional e iniciar las medidas de estabiliza- ción pertinentes. Figura 17–3. Mecanismo de producción de lesiones.

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105 Evaluación de la escena de una emergencia Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Lesiones y problemas médico–clínicos identificados Determinan la prioridad y los protocolos de atención e intervención necesarios para la adecuada estabilización clínica del paciente. Seguridad personal Existen peligros que obligan a garantizar la seguridad personal en especial desde el punto de vista infectocon- tagioso. Por esta razón el personal de atención siempre debe usar guantes cubrebocas lentes caretas faciales y gorros. Necesidad de unidades de apoyo Está determinada por el tipo de emergencia y las carac- terísticas propias de cada servicio. En ocasiones no se requiere más que una ambulancia para resolver la emer- gencia a veces pueden requerirse unidades de la poli- cía de bomberos de salvamento ligero o pesado de la compañía de luz o de teléfonos unidades especializadas en manejo de materiales peligrosos etc. Seguridad en la escena Se trata de una valoración para garantizar el bienestar y la integridad de los técnicos en urgencias médicas los pacientes y los transeúntes. Asegurar la escena es la primera meta del técnico en urgencias médicas al arribar a la escena. Es importante recordar que es un proceso dinámico y continuo por lo que el ajuste de precauciones es necesario conforme se obtiene mayor información. Al arribar a una emergen- cia se debe ejercer liderazgo y tomar el control de la es- cena. Un punto trascendente que es importante destacar es que no se deben tomar atajos o ignorar los principios de la seguridad en la escena producto del exceso de confianza sueño preocupación o apatía figura 17–4. INFORMACIÓN DE DESPACHO El proceso de seguridad de la escena comienza antes del arribo a la misma usando la información del despacha- Figura 17–4. Seguridad en la escena. dor para prepararse a tomar las precauciones necesarias. Sin embargo se debe tener en cuenta que la información del despachador puede no ser completa o veraz por lo que hay que ser cauteloso. En ocasiones la persona que llama puede deliberadamente proporcionar informa- ción falsa o inexacta intentando producir desconcierto en el personal de emergencia. Hay que hacer hincapié en que se debe mantener en alerta aun durante una lla- mada “de rutina”. SITUACIONES ESPECÍFICAS Y SU MANEJO A continuación se revisan algunas de las situaciones más comunes que enfrenta el técnico en urgencias médi- cas y la manera en que deben abordarse. Debe quedar claro que son guías de actuación y nunca serán tomadas como dogmáticas. La experiencia del personal de medi- cina prehospitalaria le dará el contexto más adecuado para cada caso en particular. Escenas de colisión En una emergencia en la que se presentan colisiones ve- hiculares se debe prestar atención a la estabilidad de los vehículos la deformidad de los mismos la presencia de fugas de combustible o de fuego y el compromiso de lí- neas eléctricas. Nuestra primera responsabilidad con- siste en hacer la escena segura y solicitar ayuda de los cuerpos de emergencia especializados que sean necesa- rios de acuerdo con la primera evaluación o inclusive

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106 Unidad 17 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 17–5. Colisión vehicular. con las referencias derivadas de la información de des- pacho. La presencia de sustancias tóxicas se debe sospe- char ante derrames fugas o fuego situaciones en las que el paciente esté en espacios confinados o bien por la pre- sencia de múltiples pacientes con síntomas similares figura 17–5. Escenas de crimen Las escenas de violencia infieren la presencia de riesgos potenciales inmediatos como la permanencia del agre- sor o la implicación médico–legal derivada de un hecho violento por lo que en la medida de lo posible se reco- mienda no entrar en la escena de un crimen a menos que la policía la haya asegurado. Si se arriba a la escena y ésta no inspira confianza o se sospecha peligro es mejor no entrar hasta que las autoridades tomen el control de la misma. Cuando se es despachado a la escena de un he- cho violento se debe tener la precaución de apagar la si- rena y las luces de emergencia varias cuadras antes de llegar. Llegada de la emergencia Estacionar la ambulancia a dos o tres casas de la escena para poder estudiar la situación y a la muchedumbre re- cordando que el tamaño es menos importante que el es- tado de ánimo. Establecer si es caótica la escena si hay histeria en ella y si parece hostil la muchedumbre ante la presencia de los técnicos en urgencias médicas figu- ra 17–6. Figura 17–6. Estacionamiento de la ambulancia. Acercándose a la escena Caminar sobre superficies que generen el menor ruido posible en escenas nocturnas sólo la persona que cami- ne delante debe portar una linterna. Hacer un mapa mental de los probables sitios para cubrirse en caso ne- cesario observando las esquinas las puertas y las venta- nas. Al abrir o abrirse una puerta observar minuciosa- mente el interior para evaluar la situación antes de ingresar figura 17–7. Al lado del paciente No permitir que los transeúntes y los curiosos alteren la escena o toquen al paciente identificarse con el pacien- te y con los curiosos. El paciente puede ser un agresor o tornarse violento por lo que el técnico en urgencias médicas debe observar cuidadosamente la escena en Figura 17–7. Acercándose a la escena.

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107 Evaluación de la escena de una emergencia Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. búsqueda de peligros ocultos. La tarea básica y funda- mental es proporcionar atención médica de urgencia. Si resulta apropiado y no interfiere con el cuidado del pa- ciente se debe prestar ayuda a la autoridad para recolec- tar y recoger evidencias. No alterar la escena o las posibles evidencias huellas dactilares tierra vidrios rotos marcas de neumáticos etc.. No tocar o mover armas sospechosas a menos que sea estrictamente indispensable para la atención médi- ca. Usar guantes para no dejar huellas propias en la escena. No cortar la ropa a través de orificios de bala o rasgaduras de la misma que ya estuvieran presentes y evitar cortar cerca de nudos. No preguntarle al paciente lo relacionado con el evento hay que estar preparado para manejar las altera- ciones emocionales del paciente. Documentar qué personal se encuentra en la escena. No alterar nada si es obvio que el paciente ha falleci- do figura 17–8. Emergencias en bares y salones Los sitios donde concurre un gran número de personas y que están parcialmente aislados u ocultos se pueden volver rápidamente peligrosos para el técnico en urgen- cias médicas porque con frecuencia hay oscuridad y poca o nula visibilidad. Antes de ingresar a estos lugares se debe observar a los clientes y su conducta en busca de cualquier peligro o riesgo. Es recomendable no con- testar a agresiones verbales pero tampoco ignorarlas hay que mantenerse alerta. Si la situación no es segura o no inspira confianza llamar a la policía y retirarse has- ta que la escena sea segura figura 17–9. Figura 17–8. Al lado del paciente. Figura 17–9. Emergencia en un bar. Pasajeros de vehículos Cuando se va a atender a individuos dentro de cualquier tipo de vehículo se debe detener la ambulancia a una distancia equivalente a la de un vehículo alinear las lu- ces altas en la parte media de la cajuela anotar las carac- terísticas del vehículo modelo color y número de las placas antes de bajarse de la unidad y observar el núme- ro de ocupantes del vehículo su actitud y la posición en que se encuentran. Se debe estar alerta ante la posibili- dad de ocupantes no visibles. Se recomienda abrir pri- mero la puerta del copiloto antes que la del conductor y mantenerse detrás del poste central. Si la situación se torna peligrosa regresar a la ambulancia y retroceder rápidamente figura 17–10. Figura 17–10. Pasajeros de vehículo.

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108 Unidad 17 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Protección al paciente En lugares donde las condiciones climáticas sean adver- sas e inclusive extremas se deben tomar las precaucio- nes necesarias para evitar que influyan o compliquen la situación clínica del paciente. De igual manera se debe proteger a todo paciente de un medio ambiente social- mente hostil. Si hace frío cobijar al paciente en cuanto se tenga contacto con él y descubrirlo sólo lo estricta- mente necesario para su revisión o para la aplicación de procedimientos de estabilización. Si prevalece un clima caluroso evitar la exposición prolongada y de ser posi- ble retirarlo de la fuente de calor de manera segura. Dar sombra a la cara del paciente evitar que la luz solar o las luces del lugar de la emergencia incidan directamente en la cara del paciente con el fin de reducir su estrés. Mantenerlo alejado de la vista del público la privacidad del individuo debe ser protegida de manera inmediata sin comprometer su cuidado esto es particularmente impor- tante ante la presencia de fotógrafos y medios de comuni- cación. De manera gentil pero con firmeza se debe reti- rar al paciente a la privacidad de la ambulancia. Protección a curiosos La muchedumbre es parte de la escena garantizar su se- guridad es parte de las responsabilidades del técnico en urgencias médicas aunque no se debe permitir que se acerquen mucho. Control de la escena Para tener un adecuado control de la escena se deben considerar algunos factores entre los cuales destacan: Proporcionar iluminación: mantener una ade- cuada iluminación en la escena de una emergencia garantiza la apropiada identificación de riesgos y minimiza las restricciones de manejo. Considerar el movimiento de muebles: en la atención dentro de inmuebles en ocasiones se re- quiere la movilización de mobiliario para facilitar el acceso o la evacuación de la víctima. Estas ma- niobras se deben realizar cuidadosamente y extre- mando las medidas de seguridad para proteger la integridad del paciente y para evitar lesiones en el personal Recordar siempre que si se trata de la es- cena de un crimen la movilización debe circuns- cribirse a lo estrictamente necesario. Considerar el movimiento del paciente ante ries- gos inminentes. Si en la escena hay riesgos para el paciente o para el personal se debe valorar la movilización temprana con procedimientos que garanticen la seguridad del paciente y del personal. Mantener una ruta de escape: desde el arribo a la escena se debe procurar establecer una ruta al- terna para poder salir rápidamente si es necesario. Estar atento a curiosos y transeúntes: mantener- se alerta ante todo elemento humano que pudiese intervenir de cualquier manera en la emergencia. Mantener la calma: independientemente de la si- tuación se debe tener el control absoluto de los as- pectos emocionales relacionados con la atención tanto del paciente como de los familiares y curio- sos. Se debe mantener una actitud gentil pero fir- me con respecto al cuidado del paciente. Usar tacto y diplomacia: de ninguna manera se debe enfrentar al paciente los familiares los cu- riosos o el personal de otras áreas del sistema de salud. Se requiere inteligencia en el manejo de la situación y evitar cualquier tipo de violencia. Ser flexible: siempre proporcione alternativas para el cuidado y el manejo del paciente procure ser objetivo en sus aseveraciones evitando juicios de valor o comentarios personales. Mantener una mentalidad abierta: recuerde que el paciente también tiene derechos estableci- dos por la ley intente convencer con argumentos válidos y sólidos pero mantenga un criterio am- plio en cuanto a las necesidades del paciente. Mantenerse alerta: las situaciones de emergencia son dinámicas por lo que se debe mantener una ac- titud expectativa para poder responder eficaz y oportunamente a cualquier cambio que se presente. Ser compasivo y cuidadoso: tenga siempre en mente que está tratando con un ser humano en con- dición de vulnerabilidad por lo que una conducta diligente y cuidadosa puede ayudar a cumplir el trabajo de una manera más humana y profesional. REFERENCIAS 1. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Patient assessment. En: Advanced emergency care for para- medic practice. Cap. 9. J. B. Lippincott 1992. 2. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET : Scene size–up. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 7. Prentice Hall 2005. 3. Secretaría de Comunicaciones y Transportes: Guía de res- puesta a emergencias 2008.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 18 Evaluación inicial y reanimación OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué son la evaluación inicial y la reanimación simultánea. 2. Establecer la forma de verificar el pulso. 3. Describir la manera de efectuar el control de hemorragias. 4. Establecer la manera correcta de verificar el estado de conciencia de un paciente. 5. Establecer la forma apropiada de evaluar la permeabilidad de la vía aérea. 6. Enumerar las maniobras y los dispositivos para mantener una vía aérea permeable. 7. Establecer la forma de evaluar la ventilación. 8. Describir la manera de proporcionar oxigenoterapia. 9. Describir la manera de proporcionar ventilación. 10. Establecer la forma de evaluar la circulación. 11. Describir la manera de proporcionar reanimación con líquidos. 12. Establecer la manera de valorar el déficit neurológico con el sistema A VPU. 13. Establecer la importancia del tamaño y la reactividad pupilar. 14. Establecer la importancia de exponer al paciente en su totalidad para efectuar el último paso de la evalua- ción inicial. 15. Establecer la importancia de medidas complementarias en la evaluación inicial. 16. Establecer la importancia de evitar la hipotermia durante la evaluación inicial. INTRODUCCIÓN Todo paciente con lesiones traumáticas o urgencia mé- dica o quirúrgica requiere una valoración inicial que permita obtener un diagnóstico sindromático en forma rápida y segura encaminado a detectar condiciones que pongan en riesgo inminente la sobrevida para iniciar los procedimientos de reanimación simultánea de acuerdo con las prioridades de vida. Tradicionalmente se valora a los pacientes mediante una historia clínica extensa de la que se obtienen datos heredofamiliares personales no patológicos y personales patológicos y posteriormente se lleva a cabo la exploración física aplicando los princi- pios de inspección palpación percusión y ausculta- ción. Cuando se tiene que atender a un paciente en situa- ción de urgencia no se puede realizar una historia clínica completa dado que el tiempo en este tipo de pacientes es de vital importancia. En muchos de los casos el pa- ciente no puede proporcionar la información necesaria 109

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110 Unidad 18 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia para realizar la historia clínica correspondiente. El indi- viduo que presenta una situación de urgencia puede tener uno o varios padecimientos que pongan en peligro su vida por lo que la finalidad de la atención es identificar dichos padecimientos en orden de gravedad esto se pue- de resumir con la siguiente pregunta: ¿cuál de estos pade- cimientos puede conducirlo a la muerte de manera más rápida Una vez identificados estos problemas la segun- da meta es la atención siguiendo el orden de prioridades de vida. Estar ante un paciente con lesiones traumáticas o una urgencia médica o quirúrgica puede ser complica- do si no se tiene una forma ordenada y sistematizada de atención dado que existen lesiones muy aparatosas que pueden distraer la atención mientras que otras menos re- presentativas pueden ocasionar la muerte algunos pade- cimientos son muy floridos en su sintomatología y otros son indefinidos ante los ojos inexpertos. También puede suceder que se pase por alto alguna lesión importante por atender otras lesiones no menos importantes. El mé- todo de evaluación y atención del paciente debe ser ló- gico y sistemático es decir que todos puedan realizarlo en forma sencilla siguiendo los pasos básicos. EVALUACIÓN INICIAL El objetivo de la evaluación inicial es detectar tempra- namente las condiciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente. La evaluación inicial se debe efec- tuar simultáneamente con la reanimación para resolver de manera sistemática esos problemas. No se debe pro- seguir con la evaluación inicial mientras no se resuelva el problema detectado figura 18–1. Los pasos a seguir son los siguientes: C: pulso y control de hemorragias exsanguinantes. A: vía aérea con control cervical. Evaluar vía Compromiso Evaluar ventilación Compromiso de ventilación Evaluar circulación Compromiso de circulación Resuelto de vía aérea Resuelto Resuelto aérea Figura 18–1. Evaluación inicial con reanimación simultánea. Pulso y control de hemorragias exsanguinantes Evaluar el pulso Control de hemorragias exsanguinantes Evaluación del estado de Consciente Inconsciente conciencia Vía aérea permeable con control cervical Permeabilizar la vía aérea comprometida Colocar collarín cervical Ventilación y oxigenoterapia Aportar oxígeno suplementario Asegurar ventilación Circulación Evaluar estado hemodinámico Reanimar con líquidos Valorar deficit neurológico Evaluar estado de conciencia Evaluar tamaño y reactividad pupilar Exponer totalmente al paciente Revisión de cabeza a pies Evaluar el dorso Figura 18–2. Secuencia de la evaluación inicial con reani- mación simultánea. B: ventilación y oxigenoterapia. C: control de hemorragias y circulación. D: déficit neurológico. E: exposición del paciente figura 18–2. PULSO Y CONTROL DE HEMORRAGIAS EXSANGUINANTES La primera prioridad es determinar la presencia de pulso. Inicialmente se debe evaluar la presencia del pulso cen-

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111 Evaluación inicial y reanimación Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. tral palpando el pulso carotídeo en el adulto y el niño y el pulso braquial en el bebé durante un lapso de 5 a 10 seg. Si no existe pulso se debe dar inicio a las maniobras de reanimación cardiopulmonar acorde a los lineamien- tos de la American Heart Association de noviembre de 2010 ver la Sección 5. Posteriormente se debe efectuar control de hemorragias exsanguinantes por medio de: Presión directa sobre el sitio de sangrado. Elevación de la extremidad. Crioterapia. Presión indirecta sobre los trayectos arteriales. Torniquete. Estado de conciencia La segunda prioridad es determinar si el paciente está consciente por lo que se procede a estimularlo tomán- dolo de los hombros y agitándolo suavemente con lige- ros movimientos haciendo preguntas dirigiéndonos a ambos oídos para ver si se encuentra bien. Vía aérea La tercera prioridad en todo tipo de pacientes es mante- ner una vía aérea permeable y libre de obstrucciones esto puede requerir maniobras básicas o avanzadas de- pendiendo de la condición del paciente y de las capaci- dades del técnico en urgencias médicas: Maniobras manuales. Colocación de cánulas: Orofaríngeas. Nasofaríngeas. Colocación del obturador esofágico. Colocación de máscaras laríngeas. Colocación del combitubo. Intubación endotraqueal: Orotraqueal. Nasotraqueal. Punción cricotiroidea con aguja. Ventilación La cuarta prioridad a evaluar es la ventilación determi- nando la presencia de la ventilación espontánea con el método de ver oír y sentir la ventilación durante un pe- riodo de 5 seg. Se debe aplicar oxigenoterapia: Administrar una FIO 2 mayor de 0.85. Usar mascarilla de no reinhalación con bolsa re- servorio a un flujo de 10 a 15 L/min para obtener una FIO 2 mayor de 0.85. Se debe proporcionar apoyo ventilatorio si es necesario con bolsa válvula mascarilla y en caso de requerirlo asistencia mecánica ventilatoria. Circulación La quinta prioridad en el manejo de todo paciente es la estabilidad hemodinámica para lo cual se requiere ini- ciar: Reanimación con líquidos: Catéteres cortos periféricos. Soluciones cristaloides en bolos de 20 mL/kg de peso. Mantener la tensión arterial media por arriba de 80 mmHg. V alorar el uso del pantalón neumático antichoque. Déficit neurológico El establecimiento del nivel de alerta del paciente es la sexta prioridad de atención ya que representa el estado del sistema nervioso central para lo cual se utiliza la mnemotecnia A VPU: A: alerta. V: respuesta verbal. P: respuesta al dolor. U: inconsciente. Así como la evaluación del tamaño y la reactividad pu- pilares. Se debe evaluar el tamaño de las pupilas consi- derando las condiciones de luz ambiental. De ser posi- ble se debe efectuar en condiciones de luz natural. Pupilas isocóricas: pupilas de igual tamaño. Pupilas midriáticas: pupilas con diámetro 5 mm. Pupilas mióticas: pupilas con diámetro 2 mm. Pupilas anisocóricas: pupilas de tamaño dife- rente. La reactividad pupilar a la luz se debe evaluar de manera sistemática haciendo incidir un haz luminoso dirigido a cada una de las pupilas del paciente:

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112 Unidad 18 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Normorrefléxicas: reflejos normales. Hiperrefléxicas: reacción rápida al estímulo. Hiporrefléxicas: reacción lenta al estímulo. Arrefléxicas: sin respuesta al estímulo. Exposición La desnudez total del paciente permite una evaluación más completa y detallada no sólo de las lesiones sino de otras condiciones patológicas que puedan orientar hacia el diagnóstico o complicarlo. Exponer sólo las zonas en las que se sospeche lesión. Exponer las áreas que sea indispensable para eva- luar la sintomatología del paciente. Exponer los zonas donde se deban aplicar procedi- mientos invasivos o de diagnóstico. Medidas importantes Sin formar parte de la evaluación inicial propiamente dicha se considera que existen algunas medidas impor- tantes a realizar: Colocar sonda nasogástrica a todo paciente con riesgo de vómito o con distensión abdominal se- cundaria a su situación de urgencia. Colocar sonda de Foley a todo paciente en quien se deba efectuar un balance hídrico o en quien exista sintomatología francamente renal. Aplicar la escala de Glasgow a todo paciente in- cluyendo los que se encuentren bajo el influjo del alcohol o de alguna droga recordando anotar las condiciones especiales de cada paciente por ejemplo pacientes sordomudos cuadripléjicos o con intoxicación etílica o por abuso de drogas. Inmovilizar adecuadamente al paciente que va a ser trasladado en una ambulancia según el tipo de lesiones o enfermedad que presente y fijarlo de manera complementaria al carro camilla para su traslado. Posicionar al paciente apropiadamente cada pa- ciente dependiendo de su tipo de lesiones o enfer- medad debe ser posicionado de manera que se ga- ranticen su vida y su comodidad. No hay que olvidar estos aspectos. Reevaluar periódicamente el ABCD. La obten- ción de la estabilidad ventilatoria y hemodinámica no garantiza que el paciente no pueda desestabili- zarse durante el traslado. Manténgase alerta y eva- lúe de manera periódica la estabilidad ventilatoria y hemodinámica en caso necesario efectúe las medidas correctivas necesarias. HIPOTERMIA Un aspecto que a menudo se olvida es la pérdida de calor corporal como resultado del retiro de la ropa y de la apli- cación de procedimientos invasivos que la acentúan. Hay que recordar las medidas para prevenir la hipotermia: Administrar el oxígeno precalentado. Utilizar las soluciones intravenosas precalentadas. Mantener cobijado al paciente. REFERENCIAS 1. Bell RM: Initial assessment. En: Mattox KL Feliciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000. 2. Caroline NL: The primary survey: overview. En: Caroline NL: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 6. Little Brown 1991. 3. Hafen BQ Karren KJ: Patient assessment En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Cap. 3. Mor- ton 1989. 4. Jenkins JL Braen GR: V aloración inicial del paciente trau- matizado. En: Manual de medicina de urgencia. 3ª ed. Cap. 3. Masson 2003. 5. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Patient assessment. En: Advanced emergency care for para- medic practice. 1ª ed. Cap. 9. J. B. Lippincott 1992. 6. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: The initial assess- ment. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 8. Prentice Hall 2005. 7. Porter RS: Advanced patient assessment. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. 1ª ed. Prentice Hall 1991. 8. Wilkins EW: Evaluación inicial y tratamiento del traumati- zado. En: Medicina de urgencia. 2ª ed. Cap. 4. Panamericana 1986.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 19 Evaluación secundaria OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es la evaluación secundaria y qué elementos la componen. 2. Establecer los valores normales de los signos vitales esenciales: frecuencia cardiaca pulso frecuencia ventilatoria tensión arterial y temperatura en los diferentes grupos etarios. 3. Describir la técnica apropiada para evaluar la frecuencia cardiaca. 4. Describir la técnica apropiada para evaluar el pulso. 5. Describir la técnica apropiada para evaluar la frecuencia ventilatoria. 6. Describir la técnica apropiada para evaluar la tensión arterial. 7. Describir la técnica apropiada para evaluar la temperatura. 8. Describir el procedimiento de evaluación de la escala de coma de Glasgow. 9. Describir la importancia del monitoreo de parámetros vitales. 10. Describir la manera adecuada de recabar la historia clínica abreviada con la mnemotecnia SAMPLE. 11. Describir la manera adecuada de recabar la historia clínica abreviada con la mnemotecnia AEIOU TIPS. 12. Describir la manera adecuada de efectuar la semiología del dolor con la mnemotecnia OPQRST. 13. Establecer la secuencia integral de revisión de cabeza a pies. 14. Efectuar la evaluación de cráneo cara cuello tórax abdomen pelvis columna vertebral y extremidades sobre la base de los principios de la clínica: inspección palpación percusión y auscultación. 15. Describir la importancia del registro de los parámetros vitales. 16. Establecer la necesidad del apoyo médico. DEFINICIÓN La evaluación secundaria es un procedimiento comple- mentario que tiene la finalidad estudiar de manera inte- gral al individuo. La evaluación secundaria no debe bajo ningún concepto demorar el inicio de traslado a la unidad médica receptora. Esta parte de la evaluación del paciente se deberá iniciar sólo cuando se haya termina- do la revisión primaria y se haya establecido el trata- miento inicial adecuado a los problemas detectados. La revisión secundaria consiste en una evaluación cuida- dosa y completa del paciente de cabeza a pies. También se realiza una evaluación neurológica más completa determinando la escala de Glasgow. La revisión del pa- ciente se deberá hacer siguiendo los parámetros de ins- pección palpación percusión y auscultación. 113

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114 Unidad 19 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuando el paciente haya sido valorado completa- mente y se hayan dictaminado los tratamientos adecua- dos de acuerdo a las prioridades de vida el paciente debe ser reevaluado cuantas veces sea necesario para asegurarse de que está siendo tratado en forma óptima. Elementos Cuantificación y monitoreo de signos vitales eva- luación con la escala de coma de Glasgow. Historia clínica abreviada. Revisión cuidadosa de cabeza a pies. CUANTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES Durante la evaluación inicial se percibe la presencia de signos vitales a través de la observación del paciente en la evaluación secundaria hay que cuantificar los signos vitales definidos como las manifestaciones objetivas que permiten establecer si un individuo está vivo o no. Los principales signos vitales a cuantificar son: Frecuencia ventilatoria: es el número de ventila- ciones por unidad de tiempo. Se mide observando palpando y cuantificando los movimientos venti- latorios torácicos. Frecuencia cardiaca: es el número de latidos del corazón por unidad de tiempo. Se mide escuchan- do y cuantificando los ruidos cardiacos con el es- tetoscopio en la región precordial. Frecuencia de pulso: es el número de pulsaciones por unidad de tiempo. Se mide palpando el pulso de una arteria principal y cuantificando las pulsa- ciones. T ensión arterial no invasiva: es la distensión que produce en la pared arterial la presión de la sangre. Se mide con ayuda del esfigmomanómetro aneroide. Temperatura: es la cantidad de calor corporal producida por el metabolismo. Se mide con ayuda del termómetro. La temperatura cutánea es menor que la de la mucosa oral o rectal lugares donde también se suele colocar el termómetro 36.5 37 y 37.5 C respectivamente. Escala de coma de Glasgow: es una escala de pronóstico sobre el estado del sistema nervioso central con base en la evaluación de la mejor res- Cuadro 19–1. Escala de coma de Glasgow en pacientes adultos Parámetro Puntaje Apertura ocular Espontánea Estímulo verbal Dolor Ninguna 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 Respuesta motora Movimientos espontáneos Localiza el dolor Flexión normal se retira Flexión anormal decorticación Extensión anormal descerebración Ninguna 6 5 4 3 2 1 puesta motora la mejor respuesta verbal y la aper- tura ocular. Su valor máximo es de 15 y su valor mínimo de 3 cuadros 19–1 y 19–2. Monitoreo continuo Oximetría de pulso Es el porcentaje de saturación de oxígeno en sangre ar- terial. Se mide con un sensor pletismográfico colocado Cuadro 19–2. Escala de coma de Glasgow en pacientes pediátricos Parámetro Puntaje Apertura ocular Espontánea Estímulo verbal o sonidos Dolor Ninguna 4 3 2 1 Respuesta verbal Palabras apropiadas sonrisa Llanto controlable Irritable llanto incontrolable Flacidez agitación Ninguna 5 4 3 2 1 Respuesta motora Movimientos espontáneos Localiza el dolor Flexión normal se retira Flexión anormal decorticación Extensión anormal descerebración Ninguna 6 5 4 3 2 1

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115 Evaluación secundaria Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. en los dedos o en la piel del paciente. Su valor normal oscila entre 94 y 100. Capnometría Es la cantidad de CO 2 al final de cada espiración. Se mide con un sensor pletismográfico colocado en el co- nector de la mascarilla o del tubo endotraqueal. No varía con la edad. Su valor normal es de 35 a 45 unidades Torr. Frecuencia cardiaca Se monitorea continuamente por medio de electrodos autoadheribles colocados en el tórax del paciente a tra- vés del cardiotacómetro que forma parte integral del electrocardiógrafo. Frecuencia del pulso Se monitorea directamente palpando y cuantificando su presencia por medio del tacto. Electrocardiograma Se evalúa de manera permanente el registro eléctrico de la actividad eléctrica del corazón a través de un cable de tres o de cinco puntas. Generalmente se utiliza la de- rivación II. Tensión arterial no invasiva Se monitorea la tensión arterial no invasiva en periodos de tiempo preestablecidos de acuerdo con la situación clínica del paciente. Es importante utilizar el brazal adecuado a la edad del paciente. Temperatura Se monitorea de forma continua a través del sensor co- locado en la axila del paciente. También existen en el mercado electrodos de piel au- toadheribles. Escala de coma de Glasgow Se valora periódicamente. HISTORIA CLÍNICA Es la recopilación de los antecedentes médicos del pa- ciente que permite aunada a la exploración física inte- grar un diagnóstico presuncional. En situaciones de ur- gencia se recurre a sistemas abreviados que sólo recaban la información que tiene trascendencia para el padeci- miento actual. Sistema SAMPLE Signos y síntomas Recabar la información del padecimiento actual del pa- ciente. Alergias Obtener la información sobre alergias alimentarias y medicamentosas. Medicamentos Conseguir la información sobre medicamentos que in- giera el paciente de manera habitual. Patologías previas Interrogar sobre los padecimientos actuales o pasados. Alimentos Obtener la hora de ingestión de la última comida aun- que no sea formal. Eventos Investigar el mecanismo de producción de lesiones y las condiciones ambientales o previas a la presentación del problema actual. Sistema AEIOU–TIPS Alergias Recabar la información sobre las alergias alimenticias y medicamentosas que haya presentado el paciente.

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116 Unidad 19 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Eventos Investigar el mecanismo de producción de lesiones y las condiciones ambientales o previas a la presentación del problema. Insulina Interrogar sobre el uso de insulina dosificación vía de administración y tiempo de uso en los pacientes en los que se sospeche diabetes mellitus. Opiáceos Establecer el uso de opiáceos dosis habitual vía de ad- ministración y tiempo de uso. Inconsciencia unconsciousness Definir el tiempo real de pérdida las condiciones pre- vias del paciente y la ocurrencia de episodios previos. Trauma Determinar el mecanismo de producción es quizá el paso más importante para buscar intencionadamente ciertas lesiones. Intoxicaciones Determinar el tipo de tóxico el lapso de tiempo entre la ingestión y la llamada la ocurrencia de situaciones pre- vias y el uso de remedios caseros ayuda al manejo de es- tas urgencias. Patologías Interrogar sobre padecimientos actuales o pasados del paciente. Convulsiones seizures Establecer la ocurrencia de eventos previos el tipo de convulsiones y el factor aparentemente desencadenante ayuda a manejar apropiadamente estas situaciones. SEMIOLOGÍA DEL DOLOR El dolor es un síntoma presente casi siempre en una si- tuación de urgencia por lo que un apropiado estudio semiológico puede ayudar a establecer el diagnóstico presuntivo sobre todo en padecimientos médico–qui- rúrgico. En el ámbito prehospitalario se utiliza el siste- ma OPQRST para lograr el objetivo. Sistema OPQRST Origen Determinar si es de inicio súbito o paulatino y el sitio exacto establecer si es la primera vez que ocurre en caso contrario compararlo con episodios previos. Provocado Intentar establecer qué provoca el dolor qué lo aumenta y qué lo disminuye. Qué tipo de dolor Solicitarle al paciente que describa el dolor en su len- guaje habitual se lo puede orientar pero sin sugerir tér- minos. El dolor puede ser punzante lacerante opresivo cólico ardoroso etc. Irradiación radiation Preguntarle al paciente si el dolor se queda en el sitio donde se inicia o si se irradia hacia alguna otra zona. Severidad Interrogar al paciente sobre este rubro puede ser com- plicado por lo que se sugiere intentar correlacionarlo con una calificación numérica en caso de adultos o utili- zar escalas análogas visuales para los niños. Tiempo Tratar de determinar cuánto tiempo tiene el dolor desde que se inició. REVISIÓN DE CABEZA A PIES Es una revisión sistematizada que se efectúa de cabeza a pies sin pasar por alto que el paciente tiene espalda y

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117 Evaluación secundaria Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. nalgas se deben seguir los pasos de la propedéutica clí- nica revisados en la unidad 15: Cráneo: Inspección: buscar la presencia de heridas quemaduras deformidades otorraquia y oto- rragia rinorraquia y rinorragia signo de Battle y signo de ojos de mapache. Palpación: localizar la presencia de depresio- nes o abultamientos. En caso de detectar depre- siones no se debe presionar en busca de crepita- ción ósea. Cara: Inspección: observar la coloración de la piel y la presencia de heridas quemaduras y deformi- dades. Palpación: buscar signos de trauma y anorma- lidades estructurales anatómicas identificar la integridad facial. Oídos: Inspección: observar salida de sangre o líquido cefalorraquídeo buscar el signo de Battle o equimosis retroauricular y evaluar la integri- dad timpánica. Ojos: Inspección: evaluar los reflejos pupilares fo- tomotor y consensual de forma bilateral. Eva- luar los movimientos oculares y la campime- tría buscar el signo de ojos de mapache. Fosas nasales: Inspección: observar la presencia de sangre secreciones o líquido cefalorraquídeo y eva- luar la permeabilidad de ambas fosas nasales y la centralidad del tabique nasal. Cavidad oral: Inspección: evaluar la apertura oral la colora- ción y la integridad de las mucosas y los órga- nos dentarios. Cuello: Inspección: observar la presencia de heridas quemaduras y deformidades y evaluar la cen- tralidad de la tráquea y la presencia de ingurgi- tación yugular. Palpación: evaluar la presencia de pulsos caro- tídeos de la movilidad de la tráquea y de enfi- sema subcutáneo. Auscultación: localizar la presencia de soplos carotídeos. Tórax: Inspección: observar la presencia de heridas quemaduras deformidades y de respiración pa- radójica. Palpación: evaluar la amplexión la amplexa- ción y el tono muscular. Auscultación ventilatoria: en el tórax anterior se evalúan los ruidos ventilatorios en las si- guientes zonas: Supraclavicular derecha e izquierda. Infraclavicular derecha e izquierda. Mamaria. Basales derecha e izquierda. En el tórax posterior se evalúan los ruidos ven- tilatorios en las siguientes zonas: Supraescapular derecha e izquierda. Interescapulovertebral derecha e izquierda. Infraescapular derecha e izquierda. Escapular derecha e izquierda. Se debe buscar intencionadamente la presencia de ruidos o fenómenos agregados a los ruidos ventilatorios que orienten hacia el diagnóstico tales como sibilancias estertores finos esterto- res gruesos o frotes pleurales. Auscultación cardiaca: en la región precor- dial se evalúan los ruidos cardiacos en los si- guientes puntos o focos: Foco aórtico: localizado en el segundo espa- cio intercostal y la línea paraesternal dere- cha. Foco pulmonar: localizado en el segundo es- pacio intercostal y la línea paraesternal iz- quierda. Foco tricuspídeo: localizado en el borde cos- tal derecho a un lado del apéndice xifoides. Foco mitral: localizado en el quinto espacio intercostal y la línea medioclavicular iz- quierda. Foco accesorio aórtico: localizado en el pun- to medio de una línea trazada desde el foco aórtico hasta el foco mitral. Intencionadamente se debe buscar la presencia de ruidos o fenómenos agregados a los ruidos cardiacos como son los soplos los desdobla- mientos los reforzamientos y los frotes peri- cárdicos. Abdomen: Inspección: observar la presencia de heridas quemaduras deformidades y distensión abdo- minal. Palpación: efectuar una palpación superficial y profunda en los cuatro cuadrantes en busca de presencia de dolor resistencia muscular signo de rebote signo de la onda o crecimiento de al- guna víscera. Realizar una palpación específica de las regiones hepática y esplénica.

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118 Unidad 19 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Auscultación: evaluar la presencia o ausencia de ruidos peristálticos cuantificando su fre- cuencia e intensidad. Pelvis: Inspección: observar la simetría y la presencia de deformidades. Palpación: evaluar la estabilidad pélvica y la presencia de dolor o de crepitación durante las maniobras. Columna vertebral: Inspección: observar la centralidad y la rectifi- cación de las curvaturas normales así como la presencia de curvaturas anormales o de defor- midades. Palpación: evaluar la centralidad de las apófi- sis espinosas y la presencia de sensibilidad y movilidad en las cuatro extremidades. Extremidades: Inspección: observar la presencia de heridas quemaduras y deformidades. Valorar la sime- tría de las extremidades y la presencia de ampu- taciones traumáticas. Palpación: evaluar la presencia de pulsos la temperatura el tono la fuerza muscular los ar- cos de movilidad y los reflejos osteotendino- sos. Punto importante Durante la evaluación secundaria hay que revalorar fre- cuentemente el ABCD y tomar en caso necesario las medidas necesarias para corregir las anomalías detecta- das. Evaluación continua: Evaluar. Intervenir. Reevaluar. Registrar los signos vitales. Evaluar las intervenciones. Documentar los hallazgos. Observar la evolución. Determinar la existencia de mejoría o deterioro. Documentar y reportar los cambios al personal de la sala de urgencias. Comunicar la información de manera clara a los médicos de la sala de urgencia. APOYO MÉDICO Un principio fundamental que no debe olvidar un técni- co en urgencias médicas profesional es la notificación y solicitud de apoyo médico en el momento oportuno. En la Unidad 115 se revisa con detalle esta condición sin embargo por ahora debe quedar claro lo siguiente: La intervención médica debe ser solicitada tem- pranamente para evitar el deterioro del paciente. Los mensajes enviados hacia la central que pro- porciona el apoyo médico deben ser breves conci- sos y precisos evitando divagar y confundir al mé- dico que los interpreta. Notificar el manejo prehospitalario que se ha efec- tuado hasta el momento el cual consiste en proce- dimientos que no requieren autorización médica. Solicitar la autorización de intervención para efectuar los procedimientos de tipo invasivo o la aplicación de medicamentos sobre la base de los protocolos establecidos. Solicitar la recepción del paciente con base en los criterios de categorización y regionalización hos- pitalaria establecidos por el Centro Regulador de Urgencias Médicas. Comunicar el tiempo en que se arribará a la unidad hospitalaria asignada tomando en consideración los factores que pudieran afectarla. REFERENCIAS 1. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Patient assessment. En: Advanced emergency care for para- medic practice. Cap. 9. J. B. Lippincott 1992. 2. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: Vital signs and SAMPLE history. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 9. Pren- tice Hall 2005. 3. Porter RS: Advanced patient assessment. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991.

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Sección III Manejo de la vía aérea y ventilación asistida Sección III. Manejo de la vía aérea y ventilación asistida

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 20 Manejo de la vía aérea en el adulto OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir la anatomía y la fisiología de las vías aéreas en el paciente adulto. 2. Describir las maniobras manuales para permeabilizar la vía aérea en el adulto. 3. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de las maniobras manuales para per- meabilizar la vía aérea en el adulto. 4. Demostrar la técnica adecuada para efectuar las maniobras manuales para permeabilizar la vía aérea en el adulto. 5. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de las cánulas orofaríngeas para per- meabilizar la vía aérea en el adulto. 6. Demostrar la técnica adecuada de colocación de la cánula orofaríngea en el adulto. 7. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de las cánulas nasofaríngeas para per- meabilizar la vía aérea en el adulto. 8. Demostrar la técnica adecuada de colocación de la cánula nasofaríngea en el adulto. 9. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones del uso de mascarilla laríngea en el adulto. 10. Demostrar la técnica adecuada de la colocación de la mascarilla laríngea en el adulto. 11. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones del uso del combitubo en el adulto. 12. Demostrar la técnica adecuada de la colocación del combitubo en el adulto. 13. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la intubación orotraqueal en el adulto. 14. Demostrar la técnica adecuada de la intubación orotraqueal en el adulto. 15. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la intubación nasotraqueal en el adulto. 16. Demostrar la técnica adecuada de la intubación nasotraqueal en el adulto. 17. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones del uso de mascarilla laríngea en el adulto. 18. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la punción cricotiroidea en el adulto. 19. Demostrar la técnica adecuada de la punción cricotiroidea en el adulto 20. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la aspiración de secreciones en el adulto. 21. Demostrar la técnica adecuada de la aspiración de secreciones en el adulto. 121

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122 Unidad 20 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia FUNDAMENTO En todo tipo de pacientes la permeabilización de la vía aérea es la primera prioridad de manejo. Asimismo se debe establecer que la permeabilidad de la vía aérea debe ser reevaluada continuamente. BASES ANATÓMICAS Vías aéreas superiores: Fosas nasales. Coanas. Nasofaringe. Orofaringe. Laringe figura 20–1. Vías aéreas inferiores: Tráquea. Carina. Bronquios principales. Bronquios secundarios. Bronquios terciarios. Cavidad nasal Cornetes superior medio e inferior Paladar duro y blando Nasofaringe Adenoides Úvula Orofaringe Lengua Laringofaringe hipofaringe Valécula Epiglotis Laringe Esófago Tráquea Apertura glótica Cuerdas vocales Cartílago tiroides Figura 20–1. Vías aéreas superiores. Cartílagos Bifurcación de la tráquea Bronquio lobar superior derecho Bronquio Cartílagos Bronquio lobar medio derecho Bronquio lobar inferior derecho Bronquio principal izquierdo Bronquio lobar superior izquierdo Bronquio lobar inferior izquierdo bronquiales traqueales principal derecho Figura 20–2. Vías aéreas inferiores. Bronquiolos terminales. Alveolos figura 20–2. MANIOBRAS PARA PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA Técnicas manuales que tienen el objeto de permeabili- zar la vía aérea sin el uso de dispositivos externos entre ellas se incluyen: Inclinación de cabeza y levantamiento de barbilla figura 20–3 Indicaciones Manejo inmediato de la vía aérea en pacientes sin ante- cedente de trauma y sin sospecha de lesión cervical. Contraindicaciones Pacientes con antecedente de traumatismo o con con- tractura muscular severa en los músculos masticatorios o del cuello. Técnica 1. Colocar al paciente en decúbito dorsal.

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123 Manejo de la vía aérea en el adulto Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20–3. Inclinación de la cabeza y levantamiento de la barbilla. 2. La mano más cercana a la cabeza se coloca sobre la frente del paciente con los dedos de la otra mano apoyados en la parte ósea de la barbilla se in- clina ligeramente la cabeza hasta lograr la permea- bilidad de la vía aérea. En los niños la inclinación varía considerablemente con la edad. En los bebés la inclinación es muy ligera. 3. Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Tracción de mandíbula figura 20–4 Indicaciones Manejo inmediato de la vía aérea en pacientes con ante- cedente de trauma. Figura 20–4. Tracción mandibular. Contraindicaciones Contractura muscular en el cuello o la mandíbula y fractura mandibular. Se sugiere no utilizarla en pacien- tes que no requieran estabilización cervical por las mo- lestias que ocasiona. Técnica 1. Colocar al paciente en decúbito dorsal con el má- ximo de precauciones manteniendo alineada la columna vertebral. 2. Fijar la cabeza del paciente colocando ambas ma- nos a la altura de los pabellones auriculares ejer- ciendo una ligera presión. 3. Colocar el pulgar de la mano dentro de la boca suj- etando la lengua del paciente. 4. Apoyar los dedos índice y medio en el borde óseo de la mandíbula. 5. Traccionar ligeramente la mandíbula hacia fuera. 6. Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Subluxación mandibular figura 20–5 Indicaciones Manejo inmediato de la vía aérea en pacientes con ante- cedente de trauma con contractura muscular en el cuello o la mandíbula. Contraindicaciones Se sugiere no utilizarla en pacientes con fractura mandi- bular. Figura 20–5. Subluxación mandibular.

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124 Unidad 20 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Técnica 1. Colocar al paciente en decúbito dorsal con el má- ximo de precauciones manteniendo alineada la columna vertebral. 2. Fijar la cabeza del paciente colocando ambas ma- nos a la altura de los pabellones auriculares ejer- ciendo ligera presión. 3. Apoyar los codos en una superficie rígida y man- tener la alineación neutra de la columna cervical. 4. Apoyar los dedos anular y meñique de ambas ma- nos en los ángulos mandibulares correspondientes y empujar la mandíbula hacia adelante. 5. Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Técnica de los dedos cruzados figura 20–6 Indicaciones Se usa para abrir la cavidad oral. Contraindicaciones Trismus. Técnica 1. Colocar el pulgar apoyado en los incisivos supe- riores y el índice en los incisivos inferiores. Figura 20–6. Técnica de los dedos cruzados. 2. Cruzar los dedos para abrir la vía aérea. DISPOSITIVOS PARA PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA Instrumentos diseñados para mantener permeable la vía aérea. Cánula orofaríngea Dispositivo que se coloca en la boca del paciente y al- canza la hipofaringe figura 20–7. Indicaciones Paciente inconsciente. Paciente con ausencia de reflejo nauseoso. Contraindicaciones Paciente consciente. Paciente con presencia de reflejo nauseoso. Paciente con antecedente de ingestión de cáusti- cos. Complicaciones Obstrucción de la vía aérea por protrusión de la lengua al usar una cánula demasiado corta. Obstrucción de la vía aérea por la epiglotis por usar una cánula demasiado larga. Medición De la comisura labial al ángulo de la mandíbula. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. Figura 20–7. Cánulas orofaríngeas.

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125 Manejo de la vía aérea en el adulto Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20–8. Cánulas nasofaríngeas. 2. Medir el tamaño de la cánula orofaríngea. 3. Abrir la boca con la técnica de dedos cruzados. 4. Insertar la cánula orofaríngea invertida. 5. Girar la cánula orofaríngea 180 al llegar al pala- dar blando. 6. Terminar la inserción de la cánula colocando la boquilla en los labios. Cánula nasofaríngea Dispositivo que se coloca a través de la nariz del pacien- te y alcanza la hipofaringe figura 20–8. Indicaciones Paciente que conserva el reflejo nauseoso. Paciente con trauma mandibular. Contraindicaciones Paciente menor de un año de edad. Paciente con obstrucción nasal. Paciente con fractura basal de cráneo. Paciente con trauma craneofacial severo. Complicaciones Obstrucción de la cánula por moco sangre o vó- mito. Laringoespasmo. La cánula larga puede ocasionar reflejo vagal o en- trar en el esófago. Medición Del ala de la nariz al ángulo de la mandíbula. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Medir el tamaño de la cánula nasofaríngea. 3. Elegir la fosa nasal donde se colocará la cánula. 4. Lubricar la cánula nasofaríngea con gel hidrosolu- ble. 5. Insertar la cánula nasofaríngea con todo cuidado. 6. Terminar la inserción de la cánula colocando la boquilla en el ala de la nariz. Obturador esofágico Dispositivo para ventilación indirecta que ocluye el esófago y permite la ventilación a través de orificios lo- calizados en la hipofaringe se completa con una masca- rilla que asegura la ventilación figura 20–9. Indicaciones Imposibilidad para intubación endotraqueal. Ventilación inadecuada con bolsa válvula masca- rilla por distensión gástrica. Coma profundo. Paro respiratorio. Paro cardiorrespiratorio. Contraindicaciones Paciente con reflejo nauseoso. Trauma facial. Trauma esofágico. Sospecha de cuerpo extraño en la vía aérea. Niños menores de 16 años de edad. Ingestión de cáusticos. Varices esofágicas. Figura 20–9. Obturador esofágico. A. Sin sonda nasogás- trica. B. Con sonda nasogástrica. AB

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126 Unidad 20 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cirrosis hepática. Sospecha de abuso crónico de alcohol. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Preparar el equipo necesario. 3. Preoxigenar al paciente. 4. Ensamblar el obturador esofágico con la masca- rilla. 5. Lubricar el obturador esofágico con gel hidroso- luble. 6. Posicionar adecuadamente la cabeza del pacien- te traccionando la mandíbula y sosteniendo la lengua. 7. Insertar el tubo adecuadamente hasta que la mas- carilla repose en la cara del paciente. 8. V entilar con la bolsa válvula mascarilla y visuali- zar el movimiento torácico. 9. Auscultar el epigastrio y posteriormente ambos campos pulmonares. 10. Inflar el globo con 30 a 35 mL de aire. 11. Verificar la presión de inflado del globo. 12. Fijar apropiadamente el obturador esofágico. 13. V entilar al paciente reevaluando periódicamente los ruidos ventilatorios. Combitubo Dispositivo alterno para el manejo de la vía aérea que consta de dos tubos separados cada uno de los cuales tiene su propio globo que se infla por separado el tubo largo puede quedar insertado en el esófago o en la trá- quea figura 20–10. Indicaciones Opción en pacientes con intubación difícil a quie- nes no se consiguió intubar con otros métodos. Reanimación cardiopulmonar. Movimiento limitado de la columna cervical. Contraindicaciones Anormalidades faciales congénitas o traumáticas. Pacientes con sangrado masivo o vómitos. Dificultad para el acceso a la cabeza del enfermo. Requiere un nivel elevado de sedación. Figura 20–10. Combitubo. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Preparar el equipo necesario. 3. Preoxigenar al paciente. 4. Verificar la integridad de los dos globos del dis- positivo. 5. Identificar el tubo largo y el tubo corto antes de la colocación. 6. Lubricar con gel hidrosoluble. 7. Posicionar adecuadamente la cabeza del paciente traccionando la mandíbula y sosteniendo la len- gua. 8. Insertar el dispositivo avanzando hasta que la marca impresa esté alineada con los dientes del paciente. 9. Inflar el globo uno globo azul con 100 mL de aire. 10. Inflar el globo dos globo blanco con 15 mL de aire. 11. Ventilar al paciente a través del tubo azul y eva- luar la movilidad torácica y los ruidos ventilato- rios y en el epigastrio. 12. Determinar la posición del dispositivo traqueal o esofágica y ventilar a través del tubo apropiado. Mascarilla laríngea Dispositivo que proporciona ventilación a través de la apertura glótica figura 20–11. Indicaciones Paciente con patología cardiovascular.

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127 Manejo de la vía aérea en el adulto Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20–11. Mascarilla laríngea. Paciente con presión intraocular elevada. Paciente con trauma de las cuerdas vocales. Cuando la intubación endotraqueal no es deseable por el riesgo de laringoespasmo. Paciente con datos de intubación difícil. Contraindicaciones Pacientes con riesgo de aspiración pulmonar. Estómago lleno. Hernia hiatal. Obesidad mórbida. Obstrucción intestinal. Embarazo. Retraso en el vaciamiento gástrico. Uso de opioides. Consumo de alcohol. Trauma reciente. Gastroparesia diabética. Trauma torácico. Obstrucción glótica o subglótica. Vía aérea colapsable. Apertura bucal limitada. Patología faríngea. Ventilación de un solo pulmón. Diátesis hemorrágica. Complicaciones Regurgitación. Disfonía. Arritmias cardiacas. Hipertensión arterial. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Preparar el equipo necesario. 3. Desinflar la mascarilla para que quede con forma de cuchara y lubricar la superficie posterior con un lubricante hidrosoluble. 4. Tomar la mascarilla como un lápiz en la unión del balón y el tubo. 5. Deslizar la mascarilla a lo largo del paladar duro con la cabeza del paciente extendida y el cuello flexionado. 6. Usar el dedo índice para mantener comprimido el tubo sobre el paladar mientras se desliza la masca- rilla hasta que encuentre resistencia en la hipofa- ringe. 7. Usar la otra mano para mantener la presión mien- tras se retira el dedo índice. 8. Inflar el balón con la cantidad de aire suficiente como para obtener un perfecto sellado cerca de 60 mL. 9. Ventilar al paciente para comprobar la adecuada entrada de aire a los pulmones. Intubación orotraqueal Colocación de un tubo directamente en la tráquea a tra- vés de la cavidad oral figura 20–12. Indicaciones Paciente en paro respiratorio. Hoja de Miller Hoja McIntosh Figura 20–12. Intubación orotraqueal.

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128 Unidad 20 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Paciente en paro cardiorrespiratorio. Paciente inconsciente escala de coma de Glas- gow menor de 8. Frecuencia respiratoria mayor de 40 o menor de 6. Obstrucción de la vía aérea. Necesidad de ventilación mecánica prolongada. Paciente con trauma torácico con compromiso ventilatorio. Paciente con trauma craneoencefálico asociado con alteración del estado de conciencia escala de coma de Glasgow menor de 8. Paciente con quemadura de la vía aérea. Contraindicaciones Traqueotomía permanente. Complicaciones Hipoxia. Arritmias cardiacas. Aumento de la presión intracraneana. Convulsiones. Paro cardiorrespiratorio. Obstrucción iatrogénica de la vía aérea. Lesión del paladar blando de la hipofaringe o de la laringe. Edema de glotis. Intubación selectiva del bronquio derecho. Intubación esofágica. Laringoespasmo. Ruptura de los dientes. Manejo de las complicaciones Suspender los intentos de intubación. Administrar oxígeno suplementario a 100 con mascarilla reservorio. Ante falta de respuesta aplicar atropina en bolo in- travenoso de 1 mg. Intubación del bronquio derecho. Retirar la cánula 2 cm. Intubación de esófago. Reintubar con preoxigena- ción durante 30 seg a 100. Edema de glotis o laringoespasmo. Punción crico- tiroidea. Equipo necesario Mango de laringoscopio para adulto. Hojas Miller rectas 2 3 y 4. Hojas McIntosh curvas 3 y 4. Tubos endotraqueales con globo calibre 6.0 al 10. Estilete o guía. Aspirador de secreciones. Bolsa válvula mascarilla con bolsa reservorio co- nectada a una fuente de oxígeno. Estetoscopio biauricular. Fijadores para tubo endotraqueal. Monitor de oximetría de pulso. Monitor de capnometría. Monitor electrocardiográfico. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Preparar el equipo necesario para intubar. 3. Preoxigenar al paciente. 4. Ensamblar el mango del laringoscopio con la hoja correspondiente. 5. Verificar la luz que proporciona. 6. Preparar el tubo endotraqueal y el resto del equi- po. 7. Insertar el estilete en el tubo endotraqueal y darle la forma de bastón de hockey. 8. Posicionar adecuadamente la cabeza del pacien- te. 9. Insertar la hoja del laringoscopio por la comisura labial derecha y desplazar la lengua hacia la iz- quierda. 10. Visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales. 11. Insertar adecuadamente el tubo endotraqueal. 12. La visualización de las cuerdas vocales es indis- pensable para lograr la intubación orotraqueal. 13. Remover el laringoscopio estabilizar el tubo y retirar el estilete. 14. Verificar la posición del tubo endotraqueal aus- cultando el epigastrio y posteriormente ambos campos pulmonares mientras se ventila con la bolsa válvula. 15. Inflar el globo con 5 a 10 mL de aire. 16. Verificar la presión de inflado del globo. 17. Fijar apropiadamente el tubo endotraqueal. 18. Reconfirmar la posición del tubo después de fi- jarlo. Intubación nasotraqueal Colocación de un tubo directamente en la tráquea a tra- vés de la cavidad nasal figura 20–13.

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129 Manejo de la vía aérea en el adulto Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20–13. Intubación nasotraqueal. Indicaciones Imposibilidad para la intubación orotraqueal. Condición indispensable que el paciente tenga ventilación espontánea. Contraindicaciones Paciente menor de un año de edad. Paciente con obstrucción nasal. Paciente con fractura del tabique nasal. Paciente con fractura basal de cráneo. Paciente con trauma craneofacial severo. Complicaciones Epistaxis. Hemorragia nasal. Laceración de las amígdalas o adenoides. Hipoxia. Arritmias. Paro cardiorrespiratorio. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Preparar el equipo necesario para intubar. 3. Preparar el tubo endotraqueal y el resto del equi- po. 4. Aplicar anestésico en la fosa nasal elegida. 5. Lubricar el tubo endotraqueal con gel hidrosolu- ble. 6. Posicionar adecuadamente la cabeza del pacien- te. 7. Insertar adecuadamente el tubo endotraqueal. 8. Verificar la posición del tubo endotraqueal aus- cultando el epigastrio y posteriormente ambos campos pulmonares mientras se ventila con la bolsa válvula. 9. Inflar el globo con 5 a 10 mL de aire. 10. Verificar la presión de inflado del globo. 11. Fijar apropiadamente el tubo endotraqueal. 12. Reconfirmar la posición del tubo después de fi- jarlo. Punción cricotiroidea Colocación de un catéter en la tráquea por punción a tra- vés de la membrana cricotiroidea figura 20–14. Indicaciones Incapacidad para permeabilizar la vía aérea por métodos no invasivos. Paciente con laringoespasmo. Paciente con edema de glotis. Paciente con traumatismo en faringe y laringe. Contraindicaciones Paciente con malformaciones en el cuello. Paciente con traumatismo en los tejidos blandos de cuello. Complicaciones Hemorragia. Figura 20–14. Punción cricotiroidea.

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130 Unidad 20 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Infección. Lesión de tiroides. Lesión nerviosa. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Preparar el equipo necesario para puncionar. 3. Preparar el catéter apropiado generalmente cali- bre 14. 4. Preoxigenar si es posible. 5. Localizar los puntos anatómicos para efectuar la punción. 6. Efectuar antisepsia con yodopovidona. 7. Conectar el catéter con la jeringa previamente llenada con 3 mL de agua. 8. Preparar la pistola para ventilación de acuerdo con la edad del paciente. 9. Efectuar la punción en un ángulo de 45 en direc- ción cefalocaudal aspirando hasta obtener bur- bujeo del agua. 10. Avanzar únicamente el catéter sobre la aguja guía y retirar la aguja. 11. Confirmar la posición del catéter. 12. Fijar adecuadamente el catéter. 13. Conectar el catéter a la pistola de ventilación. 14. Ventilar al paciente con una relación de 1:4. Aspiración de secreciones Técnica que tiene por objeto retirar sangre y secreciones del árbol respiratorio. Al efectuar la aspiración de secre- ciones se deben considerar las medidas de precaución universales tales como el uso de guantes de lentes pro- tectores y de cubrebocas figura 20–15. Indicaciones Mantener la vía aérea libre de secreciones y fluidos que la puedan obstruir o que se puedan aspirar a través de la tráquea hacia los bronquios. Contraindicaciones Técnicamente ninguna. Figura 20–15. Aspiración de secreciones. Complicaciones La más importante y totalmente prevenible es la hipo- xia ocasionada por periodos prolongados de aspiración sin oxigenación. Equipo de aspiración Las unidades portátiles de aspiración pueden ser mecá- nicas o electromecánicas. Las unidades fijas en las am- bulancias actualmente son electromecánicas. Se puede utilizar la sonda de Yankauer que es un catéter rígido que se utiliza cuando existe una gran cantidad de secre- ciones y objetos semisólidos o bien sondas flexibles. Técnica de aspiración 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Preparar el equipo necesario para aspirar. 3. Seleccionar la sonda de aspiración apropiada. 4. Preoxigenar si es posible. 5. Insertar la sonda de aspiración sin succión. 6. Colocar a la profundidad requerida e iniciar el re- tiro de la sonda aspirando continuamente durante un lapso no mayor de 10 seg. 7. Oxigenar al paciente. 8. Aspirar con la sonda un poco de agua de irriga- ción hasta retirar todo material extraño y secarla externamente con una gasa. 9. Repetir el procedimiento si es necesario.

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131 Manejo de la vía aérea en el adulto Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. REFERENCIAS 1. Borrallo PJM: Manejo de la vía aérea. En: Moya MMS: Nor- mas de actuación en urgencias. 3ª ed. Panamericana 2005. 2. Cabel JA: Percutaneous transtracheal jet ventilation. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 3. Caroline NL: The airway. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 7. Little Brown 1991. 4. Dalton AL Limmer D Mistovich J Werman HA: Manejo de la vía aérea ventilación y oxigenoterapia. En: Apoyo vital médico avanzado. Cap. 2. NAEMT 2006. 5. Department of Defense United States of America: Airway/ breathing. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 5. Depart- ment of Defense 2004. 6. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Airway management and ventilation. En: Advanced emer- gency care for paramedic practice. Cap. 10. J. B. Lippincott 1992. 7. Knighton D Locksley RM Mills J: Procedimientos de ur- gencia. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Moderno 1987. 8. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: Airway manage- ment. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 6. Prentice Hall 2005. 9. Longo S Vélez AP Sánchez AF Pogulanik J: Evaluación clínica de la vía aérea. En: Mesa MA: Manual clínico de la vía aérea. 2ª ed. México El Manual Moderno 2001. 10. Looney MR Jasmer RM: Airway management. En: Bor- dow RA Ries AL Morris TA: Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 6ª ed. Lippincott Williams Wil- kins 2005. 11. McCormack F Ferrada R Delgado LA: Manejo de la vía aérea. En Rodríguez A Ferrada R: Trauma. SPT 1997. 12. Meeks SL Candido KD: Laringueal mask airways. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 13. Menn SJ: Manejo de las vías aéreas. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 14. Morocco M Reichman EF: Orotracheal intubation. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 15. Nagy K: Cricothyroidotomy. En Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. 1ª ed. McGraw–Hill 2004. 16. Nasr IF Nasr NF: Nasotracheal intubation. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw– Hill 2004. 17. Norma Oficial Mexicana NOM–134–SSA1–1995 que esta- blece las especificaciones sanitarias de los tubos endotra- queales de plástico grado médico con marca radiopaca es- tériles desechables con globo de alto volumen y baja presión con orificio tipo Murphy y sin globo tipo Magill. 18. Pearlman K Cromwell HH: Esophageal–tracheal combi- tube intubation. En Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. 1ª ed. McGraw–Hill 2004. 19. Pedicini EL Candido KD Nasr NF: Basic airway manage- ment. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. 1ª ed. McGraw–Hill 2004. 20. Robinson RJS Mulder DS: Airway control. En: Mattox KL Feliciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw Hill. 2000. 21. Sánchez SBR: Cricotiroidotomía. En: Tapia JJ: Manual de procedimientos médico quirúrgicos para el médico general. 1ª ed. México Alfil 2005. 22. Vázquez Lesso A: Manejo de la vía aérea en trauma. En: Vázquez Lesso A: Atención prehospitalaria avanzada en trauma. 1ª ed. México Trillas 2008. 23. Villalonga MA Hernández C Parragón F: Laringoscopia e intubación endotraqueal. En: Mesa MA: Manual clínico de la vía aérea. 2ª ed. México El Manual Moderno 2001.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 21 Manejo de la vía aérea pediátrica OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir la anatomía y la fisiología de las vías aéreas en el paciente pediátrico. 2. Describir las maniobras manuales para permeabilizar la vía aérea en el paciente pediátrico. 3. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de las maniobras manuales para per- meabilizar la vía aérea en el paciente pediátrico. 4. Demostrar la técnica adecuada de efectuar las maniobras manuales para permeabilizar la vía aérea en el paciente pediátrico. 5. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de las cánulas orofaríngeas para per- meabilizar la vía aérea en el paciente pediátrico. 6. Demostrar la técnica adecuada de colocación de la cánula orofaríngea en el paciente pediátrico. 7. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de las cánulas nasofaríngeas para per- meabilizar la vía aérea en el paciente pediátrico. 8. Demostrar la técnica adecuada de colocación de la cánula nasofaríngea en el paciente pediátrico. 9. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la intubación orotraqueal en el pa- ciente pediátrico. 10. Demostrar la técnica adecuada de la intubación orotraqueal en el paciente pediátrico . 11. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la aspiración de secreciones en el pa- ciente pediátrico. 12. Demostrar la técnica adecuada de la aspiración de secreciones en el paciente pediátrico. DIFERENCIAS ENTRE LA VÍA AÉREA DE NIÑOS Y LA DE ADULTOS El occipucio es más prominente por lo que cuando el niño yace en decúbito dorsal presenta flexión en el cue- llo. La lengua es más grande y anterior con la epiglotis en forma de “U” que flota y protruye en la faringe. La tráquea es corta y flexible y tiene anillos traquea- les elásticos fácilmente colapsables. El diámetro menor de la vía aérea está a la altura del anillo cricoideo. En términos generales la vía aérea es corta y se obs- truye fácilmente teniendo una laringe anterior y más cefálica con las cuerdas vocales cortas y cóncavas. El volumen tidal depende de la movilidad diafragmática se calcula a razón de 10 mL/kg de peso figuras 21–1 y 21–2. 133

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134 Unidad 21 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Lengua Epiglotis corta Hueso hioides Cilindro Cuerdas vocales estrechamiento Cartílago tiroides Anillo cricoideo Tráquea Posterior Anterior Epiglotis flexible y con forma de “U” Vía aérea más anterior y más alta Lengua Cono Hueso hioides Cuerdas vocales Cartílago tiroides Anillo cricoideo Tráquea estrechamiento más flexible Figura 21–1. Diferencias anatómicas entre la vía aérea del adulto y la del niño. Posterior Anterior MANIOBRAS PARA PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA Técnicas manuales que tienen el objeto de permeabili- zar la vía aérea sin el uso de dispositivos externos entre ellas se incluyen las siguientes: Inclinación de cabeza y levantamiento de barbilla figura 21–3 Se utiliza cuando no se sospecha la presencia de lesión cervical. Tracción de la mandíbula figura 21–4 Se utiliza cuando se sospecha la presencia de lesión cer- vical. Técnica de los dedos cruzados figura 21–5 Se usa para abrir la cavidad oral. DISPOSITIVOS PARA PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA Instrumentos diseñados para mantener permeable la vía aérea. Apertura glótica Piso de la lengua Epiglotis Cuerdas vocales Tráquea Esófago Adulto Pediátrico Figura 21–2. Diferencias entre la apertura glótica del adulto y la del niño.

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135 Manejo de la vía aérea pediátrica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 21–3. Inclinación de la cabeza y levantamiento de la barbilla. Cánula orofaríngea Dispositivo que se coloca en la boca del paciente y al- canza la hipofaringe figura 21–6. Indicaciones Paciente inconsciente. Paciente sin reflejo nauseoso. Contraindicaciones Paciente consciente. Figura 21–4. Tracción mandibular. Figura 21–5. Técnica de los dedos cruzados. Paciente con presencia de reflejo nauseoso. Paciente con antecedente de ingestión de cáusti- cos. Medición De la comisura labial al ángulo de la mandíbula. Complicaciones La cánula corta empuja la lengua hacia la faringe. La cánula larga obstruye la laringe con la epiglo- tis. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. Figura 21–6. Cánulas orofaríngeas.

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136 Unidad 21 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 21–7. Cánula nasofaríngea. 2. Medir el tamaño de la cánula orofaríngea. 3. Abrir la boca con la técnica de dedos cruzados. 4. Insertar el abatelenguas deprimiendo la lengua. 5. Insertar la cánula orofaríngea sobre el abatelen- guas en la posición anatómica. 6. Retirar totalmente el abatelenguas. 7. Terminar la inserción de la cánula colocando la boquilla en los labios. Cánula nasofaríngea Dispositivo que se coloca a través de la nariz del pacien- te y alcanza la hipofaringe figura 21–7. Indicaciones Paciente mayor de un año de edad. Paciente sin obstrucción nasal. Contraindicaciones Paciente menor de un año de edad. Paciente con obstrucción nasal. Paciente con traumatismo nasal. Paciente con fractura basal de cráneo. Paciente con trauma craneofacial severo. Complicaciones Obstrucción de la cánula por moco sangre o vó- mito. Laringoespasmo. La cánula larga provoca reflejo vagal. La cánula larga puede entrar en el esófago. Medición Del ala de la nariz al ángulo de la mandíbula. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Medir el tamaño de la cánula nasofaríngea. 3. Elegir la fosa nasal donde se colocará la cánula. 4. Lubricar la cánula nasofaríngea con gel hidrosolu- ble. 5. Insertar la cánula nasofaríngea con todo cuidado. 6. Terminar la inserción de la cánula colocando la boquilla en el ala de la nariz. Intubación orotraqueal Colocación de un tubo directamente en la tráquea a tra- vés de la cavidad oral figura 21–8. Indicaciones Paciente en paro respiratorio. Paciente en paro cardiorrespiratorio. Paciente inconsciente escala de coma de Glas- gow menor de 8. Frecuencia respiratoria mayor de 60 o menor de 12 por minuto. Obstrucción de la vía aérea. Paciente con traumatismo craneoencefálico aso- ciado con escala de coma de Glasgow menor de 8. Paciente con traumatismo torácico que requiere asistencia mecánica ventilatoria. Paciente con quemadura de la vía aérea. Contraindicaciones Traqueotomía permanente. Complicaciones Hipoxia. Figura 21–8. Intubación orotraqueal.

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137 Manejo de la vía aérea pediátrica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Arritmias cardiacas. Aumento de la presión intracraneana. Convulsiones. Paro cardiorrespiratorio. Intubación selectiva del bronquio derecho. Intubación esofágica. Laringoespasmo. Ruptura de los dientes. Daño en los alveolos dentales. Obstrucción iatrogénica de la vía aérea. Lesión de: Paladar blando. Hipofaringe. Laringe. Edema de glotis. Manejo de complicaciones Suspender los intentos de intubación. Administrar oxígeno suplementario a 100 con mascarilla reservorio Ante falta de respuesta aplicar atropina en bolo in- travenoso de 0.01 mg/kg. Intubación del bronquio derecho. Retirar la cánula 1 cm. Intubación en el esófago. Reintubar con preoxige- nación de 30 seg a 100. Edema de glotis o laringoespasmo. Punción crico- tiroidea. Equipo necesario Mango de laringoscopio pediátrico. Hojas Miller rectas 00 0 y 1. Hojas McIntosh curvas 1 y 2. Tubos endotraqueales sin globo calibre 2.0 al 5.5. En menores de ocho años o con peso menor de 32 kg se debe utilizar tubo sin globo. En mayores de 32 kg se deben emplear tubos con globo. Emplear la siguiente fórmula para calcular el tamaño del tubo endotraqueal: Edad 4 4 tubo endotraqueal sin globo MM Emplear la siguiente fórmula para calcular la profundidad del tubo endotraqueal: Edad 12 2 tubo endotraqueal Estilete o guía. Aspirador de secreciones. Bolsa válvula mascarilla con bolsa reservorio co- nectada a una fuente de oxígeno. Estetoscopio biauricular. Fijadores para tubo endotraqueal. Monitor de oximetría de pulso. Monitor de capnometría. Monitor electrocardiográfico. Técnica de colocación 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Preparar el equipo necesario para intubar. 3. Preoxigenar al paciente. 4. Ensamblar el mango del laringoscopio con la hoja correspondiente. 5. Verificar la luz que proporciona. 6. Preparar el tubo endotraqueal y el resto del equi- po. 7. Insertar el estilete en el tubo endotraqueal y darle forma de bastón de hockey. 8. Posicionar adecuadamente la cabeza del pacien- te. 9. Insertar la hoja del laringoscopio por la comisura labial derecha y desplazar la lengua a la izquier- da. 10. Visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales. 11. Insertar adecuadamente el tubo endotraqueal. 12. Remover el laringoscopio estabilizar el tubo y retirar el estilete. 13. Verificar la posición del tubo endotraqueal aus- cultando el epigastrio y posteriormente ambos campos pulmonares mientras se ventila con la bolsa válvula. 14. Fijar apropiadamente el tubo endotraqueal. 15. Reconfirmar la posición del tubo después de fi- jarlo. Aspiración de secreciones Esta técnica tiene el objeto de retirar sangre y secrecio- nes del árbol respiratorio. Al efectuar la aspiración de secreciones se deben considerar las medidas de precau- ción universales tales como el uso de guantes de lentes protectores y de cubrebocas figura 21–9. Indicaciones Mantener la vía aérea libre de secreciones y fluidos que puedan obstruirla o puedan aspirarse a través de la trá- quea hacia los bronquios.

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138 Unidad 21 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 21–9. Aspiración de secreciones. Contraindicaciones Técnicamente ninguna. Complicaciones La más importante y totalmente prevenible es la hipo- xia ocasionada por periodos prolongados de aspiración sin oxigenación. Equipo de aspiración Las unidades portátiles de aspiración pueden ser mecá- nicas o electromecánicas. Las unidades fijas en las am- bulancias actualmente son electromecánicas. Se puede utilizar la sonda de Yankauer que es un catéter rígido que se utiliza cuando existe una gran cantidad de secre- ciones y objetos semisólidos o bien sondas flexibles. Técnica de aspiración 1. Observar las medidas de precaución universales. 2. Preparar el equipo necesario para aspirar. 3. Seleccionar la sonda de aspiración apropiada. 4. Preoxigenar si es posible. 5. Insertar la sonda de aspiración sin succión. 6. Colocar a la profundidad requerida e iniciar el reti- ro de la sonda aspirando continuamente durante un lapso no mayor de cinco segundos. 7. Oxigenar al paciente. 8. Aspirar con la sonda un poco de agua de irrigación hasta retirar todo material extraño y secarla exter- namente con una gasa. 9. Repetir el procedimiento si es necesario. REFERENCIAS 1. Danzl DF Vissers RJ: Tracheal intubation and mechanical ventilation. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a com- prehensive study guide. 6ª ed. McGraw Hill 2004. 2. De Soto H Snack KA Mesa MA: La vía aérea en el paciente pediátrico. En: Mesa MA: Manual clínico de la vía aérea. 2ª ed. México El Manual Moderno 2001. 3. Knighton D Locksley RM Mills J: Procedimientos de ur- gencia. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Moderno 1987. 4. Norma Oficial Mexicana NOM–134–SSA1–1995 que esta- blece las especificaciones sanitarias de los tubos endotra- queales de plástico grado médico con marca radiopaca es- tériles desechables con globo de alto volumen y baja presión con orificio tipo Murphy y sin globo tipo Magill. 5. Roman AM: Non–invasive airway management. En: Tinti- nalli JE: Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6ª ed. McGraw Hill 2004. 6. Rund DA: Urgencias de las vías respiratorias. En: Lo esen- cial de las urgencias médicas. Cap. 5. México El Manual Moderno 1985 7. Smerling A Saltzberg D: Airway management. En: Crain E Gershel JC: Clinical manual of emergency pediatrics. 4ª ed. McGraw–Hill 2003. 8. Yamamoto LG: Emergency airway management–rapid se- quence intubation. En: Fleischer GR Ludwing S Henretig FM: Textbook of pediatric emergency medicine. 5ª ed. Lip- pincott Williams Wilkins 2006.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 22 Intubación de secuencia rápida OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir el objetivo de la intubación de secuencia rápida. 2. Enumerar las ventajas de la intubación de secuencia rápida. 3. Enumerar qué pacientes están en mayor riesgo durante la intubación de secuencia rápida. 4. Enumerar los órganos que se ponen en riesgo en la intubación de secuencia rápida. 5. Describir los siete pasos de la intubación de secuencia rápida. 6. Conocer las dosis de los fármacos utilizados en la secuencia de intubación rápida. 7. Describir la técnica apropiada de la intubación de secuencia rápida. OBJETIVO Acceder a la vía aérea de forma rápida segura y eficaz manteniendo el control sobre los efectos adversos que puedan llegar a presentarse. VENTAJAS Obtener un acceso rápido a la vía aérea. Mejorar y facilitar las condiciones de la intuba- ción. Mantener el control sobre los efectos adversos. Individualizar la necesidad de cada paciente. PACIENTES EN RIESGO Cardiopatía de cualquier etiología. Neumopatía obstructiva crónica. Traumatismo de cráneo. Traumatismo facial del tercio medio de la cara Lefort. Traumatismo cervical severo. Estado de choque de cualquier etiología. ÓRGANOS EN RIESGO Encéfalo. Sistema nervioso autónomo. Corazón. Sistema respiratorio. 139

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140 Unidad 22 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia SECUENCIA Se debe seguir minuciosamente la secuencia de intuba- ción rápida para lograr un procedimiento rápido y efi- ciente. La secuencia está indicada por las siete “P”. Preparación Se debe valorar la dificultad de acceso mediante la regla mnemotécnica LEMON. 1. Look externally observar externamente: Incisivos superiores largos. Prominencia de los incisivos superiores respec- to a los inferiores durante la oclusión dentaria. El paciente no puede colocar los incisivos infe- riores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula. Distancia menor de 3 cm entre los incisivos su- periores y los inferiores. Úvula no visible cuando el paciente saca la len- gua en posición sedente. Paladar muy arqueado o muy estrecho. Espacio mandibular rígido indurado ocupado por masas o no elástico. Cuello corto o cuello ancho. El paciente no puede tocar el tórax con el men- tón o no puede extender el cuello. Extensión atlantooccipital: es equivalente al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza er- guida y extendida figura 22–1. 2. Evaluation evaluar: Distancia tiromentoniana: distancia entre la lí- nea media del mentón y la prominencia del car- tílago tiroides con el cuello totalmente extendi- do figura 22–2. Escala de Mallampati valorar: Grado 1: paladar blando úvula y pilares fi- gura 22–3A. Grado 2: pared faríngea posterior visible por detrás del paladar blando pero la base de la lengua no permite ver los pilares figura 22–3B. Grado 3: se ve exclusivamente el paladar blando figura 22–3C. Grado 4: no se logra ver el paladar blando figura 22–3D. Una evaluación similar a la de Mallampati es la Figura 22–1. Extensión atlantooccipital. de Cormack y Lehane pero relacionada con la visibilidad durante la laringoscopia. También se divide en cuatro grados figura 22–4. 3. Obstruction obstrucción: Buscar objetos sólidos que obstruyan la vía aé- rea como piezas dentales prótesis piercings etc. Aspirar secreciones moco sangre restos ali- menticios y cualquier líquido que obstruya el paso de aire. 4. Neck mobility movilidad de cuello: Valorar la movilidad del cuello primordial- mente en los pacientes con trauma. Algunas patologías no traumáticas pueden cur- sar con alteraciones en la movilidad del cuello. Figura 22–2. Distancia tiromentoniana.

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141 Intubación de secuencia rápida Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 22–3. Clasificación de Mallampati. A. Mallampati grado 1. B. Mallampati grado 2. C. Mallampati grado 3. D. Mallampati grado 4. AB C D Plan de intubación 1. Preparar los fármacos y el equipo. 2. Asegurar el acceso intravenoso. 3. Monitorear los parámetros vitales. Interpretación 1. Un índice mayor o igual a 4 predice un alto riesgo de dificultades para intubación. 2. Alto valor predictivo positivo de dificultad de in- tubación 21.9. 3. Pocos falsos positivos y falsos negativos 0.72. 4. Limitaciones. 5. No se encuentra asociación con las dificultades para mantener la ventilación con mascarilla facial del paciente. Figura 22–4. Clasificación de Cormack y Lehane: A. Grado 1. B. Grado 2. C. Grado 3. D. Grado 4. AB C D

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142 Unidad 22 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuadro 22–1. Cálculo del riesgo de intubación Factor de riesgo Criterio Puntos Apertura bucal Mayor de 4 cm Menor de 4 cm 0 1 Distancia tiromento- niana Mayor de 6.5 cm De 6.0 a 6.5 cm Menor de 6.0 cm 0 1 2 Calificación de Mallampati I II III y IV 0 1 2 Movilidad de cuello Mayor de 90 Entre 80 y 90 Menor de 80 0 1 2 Capacidad para luxar la mandíbula Sí No 0 1 Peso corporal Menos de 90 kg Entre 90 y 110 kg Mayor de 110 kg 0 1 2 Antecedentes de intubación difícil Ninguno Dudoso Claro Total 6. No es aplicable a los pacientes con patología cer- vical o espinal. Preoxigenación 1. Oxigenar con mascarilla bolsa reservorio a 15 L/min. 2. No suspender el apoyo ventilatorio. 3. Aplicar la maniobra de Sellick. 4. Evitar la aspiración del contenido gástrico. 5. Administrar oxígeno a 100 durante cinco minu- tos. 6. Dar de 8 a 10 insuflaciones. 7. Considerar el tiempo de apnea. Premedicación 1. Omeprazol: Adulto: 40 mg en bolo intravenoso. Pediátrico: de 1.5 a 2 mg/kg en bolo intrave- noso. 2. Metoclopramida: Adulto: de 10 a 20 mg en bolo intravenoso. Pediátrico: de 0.1 a 0.25 mg/kg en bolo intrave- noso. 3. Lidocaína: Adulto: de 1 a 1.5 mg/kg en bolo intravenoso. Pediátrico: de 0.5 a 1.0 mg/kg en bolo intrave- noso. Las reacciones adversas incluyen incremento de la presión intracraneal broncoespasmo y toxicidad en el sistema nervioso central. 4. Atropina: Adulto: de 0.5 a 1 mg en bolo intravenoso. Pediátrico: 0.01 mg/kg peso en bolo intraveno- so. Entre las precauciones que se deben tomar se incluye considerar principalmente en los pacientes pediátricos y geriátricos la posibilidad de que se presenten arritmias cardiacas. Parálisis 1. Analgésico: Tramadol de 50 a 100 mg en bolo intravenoso. Ketorolaco de 30 a 60 mg en bolo intravenoso. Diclofenaco de 100 mg en bolo intravenoso. 2. Sedante: En el paciente crítico o hipotenso se recomienda: Midazolam de 0.1 mg/kg en bolo intraveno- so. 3. Relajante muscular: Vecuronio de 0.01 mg/kg en bolo intravenoso. Protección Llevar a cabo la maniobra de Sellick figura 22–5. Figura 22–5. Maniobra de Sellick.

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143 Intubación de secuencia rápida Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 22–6. Fijación del tubo endotraqueal. 1. Posicionar al paciente. 2. Evitar que la saturación de O 2 sea menor de 90. 3. Verificar la relajación muscular. 4. Intubar rápidamente y retirar el estilete. 5. Verificar la posición del tubo primero en epigas- trio y luego en ambos campos pulmonares. 6. Inflar el globo. 7. Auscultación. 8. Riesgos: Broncoespasmo. Aumento de la presión intracraneana. Respuesta vagal. Paro cardiorrespiratorio. Posintubación 1. Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal figura 22–6. 2. Iniciar la infusión de sedación y relajación. 3. Brindar apoyo ventilatorio con ventilador. 4. Radiografía de tórax en el momento del ingreso al hospital. 5. Apoyo ventilatorio. REFERENCIAS 1. Jenkins JL Braen GR: Secuencia rápida de intubación. En: Manual de medicina de urgencia. 3ª ed. Cap. 2. Masson 2003. 2. Nasr NF Nasr IF Fattouh M Pedicini EL: Rapid sequence induction. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medi- cine procedures. McGraw–Hill 2004. 3. Yamamoto LG: Emergency airway management–rapid se- quence intubation. En: Fleischer GR Ludwing S Henretig FM: Textbook of pediatric emergency medicine. 5ª ed. Lip- pincott Williams Wilkins 2006.

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144 Unidad 22 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 23 Oxigenoterapia OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué son los gases respiratorios. 2. Conocer la fisiología de los gases respiratorios. 3. Definir qué es la oxigenoterapia. 4. Definir qué es la fracción inspirada de oxígeno. 5. Definir qué es la saturación de oxígeno y los factores que la afectan. 6. Definir qué es la presión parcial de bióxido de carbono al final de la espiración y qué factores la aumentan y disminuyen. 7. Definir qué es el adenosín trifosfato. 8. Definir qué es el metabolismo aerobio. 9. Definir qué es el metabolismo anaerobio. 10. Definir el efecto Bohr. 11. Definir el efecto Haldane. 12. Conocer los elementos que componen un equipo de oxigenoterapia. 13. Conocer la importancia del manómetro y su manejo. 14. Conocer la importancia del fluxómetro y su manejo. 15. Conocer la importancia del humidificador y su manejo. 16. Conocer los tamaños y las capacidades de los tanques de oxígeno. 17. Calcular la duración de un tanque de oxígeno. 18. Conocer los dispositivos para administración de oxígeno. 19. Conocer las puntas nasales y la fracción inspirada de oxígeno que proporcionan. 20. Conocer la mascarilla simple y la fracción inspirada de oxígeno que proporciona. 21. Conocer la tienda facial y la fracción inspirada de oxígeno que proporciona. 22. Conocer el casco cefálico y la fracción inspirada de oxígeno que proporciona. 23. Conocer la mascarilla con bolsa reservorio y la fracción inspirada de oxígeno que proporciona. 24. Conocer la mascarilla con nebulizador y su uso en la atención médica prehospitalaria. 25. Conocer las medidas de seguridad en el manejo de los equipos de oxigenoterapia. 145

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146 Unidad 23 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia REQUERIMIENTOS FISIOLÓGICOS DE OXÍGENO El oxígeno es un gas de vital importancia para el hom- bre. El aparato respiratorio —encargado de introducir- lo— y el sistema circulatorio —encargado de distribuir- lo— permiten que todos los tejidos lo reciban y puedan eliminar el bióxido de carbono. El oxígeno es necesario para la conversión de nutrientes en energía por lo que se debe encontrar disponible en forma permanente para todos los tejidos del cuerpo humano. En condiciones at- mosféricas normales la concentración de oxígeno en el aire ambiente es de 20.84. El oxígeno disponible para la ventilación es igual al volumen minuto multiplicado por la fracción inspirada de oxígeno. Así tenemos que: O 2 disponible VM x FiO 2 Donde: O 2 disponible oxígeno disponible para el organis- mo. VM volumen minuto volumen inspirado por fre- cuencia respiratoria. FiO 2 fracción inspirada de oxígeno. El volumen minuto es la cantidad de aire que se mueve en cada inspiración volumen corriente multiplicado por la frecuencia respiratoria. En condiciones normales el volumen corriente es de 500 mL. Una persona adulta ventila normalmente entre 12 y 24 veces por minuto. Si se toma un promedio de 14 veces se encuentra que el volumen minuto es de aproximadamente 7 L en condi- ciones basales. Cuando una persona ventila menos de 12 veces por minuto se reduce la concentración de oxí- geno disponible lo cual conduce a un estado de hipoxia en el cual no hay oxígeno suficiente para cumplir con los requerimientos celulares. Una condición similar se presenta en los pacientes cuya ventilación es mayor de 24 veces por minuto ya que el volumen minuto es insu- ficiente. En estos casos de ventilación acelerada ta- quipnea el volumen de aire inspirado disminuye lo que conduce a una disminución de la cantidad de oxígeno y al aumento del bióxido de carbono CO 2 presente el cual no puede ser eliminado adecuadamente condu- ciendo a hipoxia. Tanto el trauma como las enfermedades agudas tie- nen como resultado un incremento de los requerimien- tos de oxígeno para ayudar a compensar el desequilibrio metabólico. GASES RESPIRATORIOS Los gases respiratorios más importantes que intervie- nen en la respiración normal son el oxígeno O 2 y el bióxido de carbono CO 2 los cuales están representa- dos por sus presiones parciales en la atmósfera de acuer- do con la ley de Dalton que indica que “la presión total de una mezcla de gases es igual a la suma de las presio- nes parciales de los gases que la componen”. P P 1 + P 2 + P 3 +P n Donde: P presión total de la mezcla de gases. P 1 presión parcial del gas 1. P 2 presión parcial del gas 2. P 3 presión parcial del gas 3. P 4 presión parcial del gas n. La fórmula para determinar las presiones parciales es la siguiente: Pa Xa P Donde: Pa presión parcial del gas. Xa fracción del gas. P presión total de la mezcla. En el caso del oxígeno tenemos PO 2 0.2095 760 mmHg y PO 2 159.22 mmHg. La presión parcial de oxígeno atmosférico a nivel del mar es de 159 mmHg cuadro 23–1. FISIOLOGÍA DE LOS GASES RESPIRATORIOS El conocimiento de los efectos fisiológicos de los gases involucrados en la respiración es fundamental para esta- blecer la importancia del aporte suplementario de oxí- geno a los pacientes con urgencias médico–quirúrgicas u obstétricas. La composición de gases en la atmósfera está constituida por oxígeno O 2 bióxido de carbono CO 2 nitrógeno N 2 vapor de agua H 2 O y gases inertes. Oxígeno El oxígeno es una molécula diatómica O 2 necesaria para mantener la vida humana. Es un producto de la fo-

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147 Oxigenoterapia Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 23–1. Presiones parciales de gases respiratorios Gas Aire atmosférico mmHg Aire húmedo mmHg Aire alveolar mmHg Aire espirado mmHg N 2 597.0 78.6 563.4 74.0 569.0 74.9 566.0 74.5 O 2 159.0 20.8 149.3 19.7 104.0 13.6 120.0 15.7 CO 2 0.3 0.04 0.3 0.04 40.0 5.3 27.0 3.6 H 2 O 3.7 0.50 47.0 6.20 47.0 6.2 47.0 6.2 Total 760.0 100.0 760.0 100.0 760.0 100.0 760.0 100.0 Aire seco al nivel del mar. tosíntesis cuyo aporte ocurre por algas 75 y plantas terrestres 25. El oxígeno debe donar un electrón para mantener la estabilidad. Sus características fisico- químicas lo hacen inodoro insaboro incoloro y combu- rente figura 23–1. Bióxido de carbono El bióxido de carbono es una molécula mixta compues- ta de un átomo de carbono C y dos átomos de oxígeno O 2 . Es producto del metabolismo animal carbohidra- tos y grasas. Sus características fisicoquímicas lo ha- cen inodoro oloroso en altas concentraciones y asfi- xiante. Existe en bajas concentraciones en el aire fresco figura 23–2. GASES ANORMALES Son compuestos que aparecen en la atmósfera y gene- ralmente tienen efectos nocivos en el organismo. El más frecuente es el monóxido de carbono. Figura 23–1. Molécula de oxígeno. Monóxido de carbono El monóxido de carbono es una molécula mixta forma- da por un átomo de carbono C y un átomo de oxígeno O 2 . Es producto de la combustión incompleta es más pesado que el aire. Sus características fisicoquímicas lo hacen incoloro inodoro e insaboro figura 23–3. TRANSPORTE DE GASES Oxígeno Para llegar al sitio requerido para llevar a cabo sus fun- ciones metabólicas es en 97 en reacción reversible con hemoglobina y en 3 disuelto en plasma. Bióxido de carbono Para ser eliminado por el organismo es transportado 70 como bicarbonato HCO 3 – 23 se elimina en reacción reversible con hemoglobina y 7 es disuelto en plasma. Figura 23–2. Molécula de bióxido de carbono.

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148 Unidad 23 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 23–3. Molécula de monóxido de carbono. TERMINOLOGÍA Oxigenoterapia Modalidad terapéutica mediante la cual se aumenta la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial a través de un incremento de la concentración o de la presión parcial de oxígeno en el aire inspirado. FiO 2 Fracción inspirada de oxígeno. Índice del porcentaje de oxígeno en el aire inspirado. En condiciones fisiológi- cas es de 0.21. Saturación de oxígeno Está directamente relacionada con la presión parcial de oxígeno en la sangre pO 2 . La saturación de oxígeno en sangre arterial equivale al porcentaje de hemoglobina que está oxigenada. En condiciones fisiológicas va de 95 a 100 figura 23–4. Hipoxia Disminución de la presión parcial de oxígeno. Los tras- tornos en el intercambio de oxígeno en los alveolos pue- den incluir: 1. Disminución acidosis: Incremento de CO 2 . Incremento de la temperatura. Incremento de 23–difosfoglicerato BPG. 2. Incremento alcalosis: Luz roja 600 nm Luz infrarroja 940 nm Figura 23–4. Saturación de oxígeno. Absorción a 660 nm: HbR HbO 2 a 940 nm: HbR HbO 2 Disminución del CO 2 . Disminución de la temperatura. Disminución de 23–difosfoglicerato DPG. 23–difosfoglicerato Compuesto enzimático que ayuda a la liberación de oxí- geno en los tejidos periféricos. Existen altos niveles en las personas que viven a gran altitud sirve para mitigar los efectos de la hipoxia. EtCO 2 Es la presión parcial de bióxido de carbono que está pre- sente al final de la espiración. En condiciones fisiológi- cas es de 35 a 45 unidades Torr con variaciones que re- sultan en: 1. Aumento de la EtCO 2 : Aumento de la actividad muscular. Fiebre. Sepsis. Hipertiroidismo. 2. Disminución de la EtCO 2 Disminución de la actividad muscular. Hipotermia. Choque hipovolémico. Hipotiroidismo. Anestesia general. Adenosín trifosfato Es una molécula que proporciona la energía requerida para llevar a cabo las reacciones bioquímicas fisiológi- cas necesarias en el organismo.

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149 Oxigenoterapia Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Glucosa Espacio extracelular Glucosa TR Glucosa 6 fosfato Glucógeno hepático ATP Piruvato Espacio intracelular Figura 23–5. Metabolismo anaerobio. METABOLISMO ANAEROBIO Es el metabolismo de la glucosa en ausencia de oxígeno. Una molécula de glucosa cuando se metaboliza en una célula que no recibe una buena oxigenación propor- ciona cuatro moléculas de adenosín trifosfato. Al existir hipoxia los productos metabólicos intermedios de la glucólisis se convierten en finales figura 23–5. METABOLISMO AEROBIO Es el metabolismo de la glucosa en presencia de oxíge- no. Una molécula de glucosa metabolizada en una cé- lula bien oxigenada proporciona 36 moléculas de ade- nosín trifosfato. Al finalizar la glucólisis las moléculas resultantes ingresan en el ciclo de Krebs figura 23–6. Glucosa Espacio extracelular Glucosa TR Glucosa 6 fosfato Glucógeno hepático ATP Piruvato Espacio intracelular Ciclo de Krebs ATP Acetil CoA H 2 O + CO 2 Figura 23–6. Metabolismo aerobio. Transporte de CO 2 La mayor parte del CO 2 es transportado en forma de ion bicarbonato HCO 3 – . CO 2 + H 2 0 H 2 CO 3 H + + HCO 3 – Parte del CO 2 es transportado en la hemoglobina y se une en sitios diferentes que el O 2 se une a los aminoáci- dos. El componente resultante es la carbaminohemo- globina CO 2 Hb. EFECTO BOHR Relación entre el aumento en la concentración de bió- xido de carbono o pH en la sangre y el descenso de afini- dad de la hemoglobina por el oxígeno. El incremento de los niveles de CO 2 en sangre ocasiona que el oxígeno sea desplazado de la hemoglobina generando un decre- mento del transporte de oxígeno. EFECTO HALDANE Mecanismo mediante el cual la unión del oxígeno a la hemoglobina tiende a desplazar el bióxido de carbono de la sangre. La combinación del oxígeno con la hemo- globina hace que se comporte como un ácido más fuerte y con menor tendencia a formar carbaminohemoglobi- na. La oxihemoglobina es más ácida que la desoxihe- moglobina y promueve la remoción de CO 2 en el alveo- lo y la liberación de hidrogeniones que al combinarse con ion bicarbonato forman H 2 O y CO 2 para ser elimi- nados ELEMENTOS DEL EQUIPO DE OXIGENOTERAPIA El equipo de oxigenoterapia es un dispositivo que sirve para brindar oxigenación a un paciente que la requiere figura 23–7. Manómetro regulador Dispositivo que reduce la presión del tanque para que pueda ser utilizada por el flujómetro figura 23–8.

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150 Unidad 23 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 23–7. Equipo de oxigenoterapia. Flujómetro Dispositivo que regula el flujo que el equipo entrega al paciente se mide en litros por minuto figura 23–9. Humidificador Dispositivo que permite humectar el oxígeno adminis- trado al paciente figura 23–10. Tanque de oxígeno Cilindro metálico para el almacenamiento y el trans- porte de oxígeno medicinal. En la actualidad los más utilizados son de duraluminio se presentan en varios Figura 23–8. Manómetro regulador. Figura 23–9. Flujómetro. tamaños dependiendo de su capacidad figura 23–11 y cuadro 23–2. Cálculo de duración de los tanques de oxígeno: Presión – 200 x constante duración del tanque en min Flujo en litros por minuto Las constantes para tanques de oxígeno se incluyen en el cuadro 23–3. DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Puntas o catéteres nasales Permiten la administración de una FiO 2 de 0.24 a 0.40 con flujos de 1 a 6 L/min figura 23–12A. Figura 23–10. Humidificador.

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151 Oxigenoterapia Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 23–11. Tanques de oxígeno. Mascarilla simple Dispositivo que permite administrar una FiO 2 de 0.6 a 0.8 con flujos de 10 a 15 L/min figura 23–12B. Tienda facial Se utiliza en bebés para evitar el flujo de oxígeno direc- tamente en los ojos proporciona una FiO 2 de 0.6 a 0.8 figura 23–12C. Casco cefálico Se utiliza en bebés para producir un ambiente enrique- cido de oxígeno proporciona una FiO 2 de 0.6 a 0.8 fi- gura 23–13. Mascarilla con bolsa reservorio Proporciona una FiO 2 de 0.9 a 1.0 con flujos de 10 a 15 L/min. Cuando se aplica en pacientes empaquetados hay que evitar que el reservorio quede atrapado figura 23–13. Cuadro 23–2. Capacidad de los tanques de oxígeno Tamaño Capacidad D 300 L E 600 L G 1 000 L M 3 450 L H 6 500 L Cuadro 23–3. Constantes para los tanques de oxígeno Tamaño Constante D 0.16 E 0.28 G 2.41 M 1.56 H 3.15 Mascarilla Venturi Permite administrar FiO 2 prefijadas de oxígeno figura 23–14. Figura 23–12. A. Puntas o catéteres nasales. B. Mascarilla simple. C. Tienda facial. A B C

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152 Unidad 23 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 23–13. A. Casco cefálico. B. Mascarilla con bolsa re- servorio. Figura 23–14. Mascarilla Venturi. 1024090 1028090 1031090 1035090 1040090 1060090 24 31 50 28 40 35 Máscara de Venturi y FiO 2 A B Figura 23–15. Mascarilla nebulizador. Mascarilla nebulizador Permite la administración concomitante de oxígeno y medicamentos por vía inhalatoria figura 23–15. SEGURIDAD EN EL MANEJO DEL OXÍGENO El manejo de los equipos de oxigenoterapia en la ambu- lancia y durante el movimiento y el traslado del paciente tiene una importancia primordial por los riesgos que conlleva. Es necesario tomar las siguientes precaucio- nes para evitar accidentes con dichos equipos: 1. Respetar las instrucciones de mantenimiento e higiene del equipo. 2. No permitir una presión menor de 200 libras por pulgada cuadrada en los tanques. 3. Llenarlos a un máximo de 2 000 libras por pul- gada cuadrada 4. Efectuar pruebas hidrostáticas a los tanques cada cinco años. 5. No golpear los equipos de oxigenoterapia. 6. Apretar las conexiones sólo con la fuerza de prensión de las manos. 7. No manejar el equipo con las manos llenas de grasa. 8. Mantener la fuente de oxígeno alejada del calor. 9. No fumar.

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153 Oxigenoterapia Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 10. Mantener siempre cerrada la salida de oxígeno cuando no se esté utilizando. 11. Ajustar el flujo a las necesidades del paciente. 12. Tener cuidado de no tropezar o pisar el tubo de oxígeno. REFERENCIAS 1. Dalton AL Limmer D Mistovich J Werman HA: Manejo de la vía aérea ventilación y oxigenoterapia. En: Apoyo vital médico avanzado. Cap. 2. NAEMT 2006. 2. Hafen BQ Karren KJ: Ventilation equipment and oxygen therapy. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Morton 1989. 3. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Airway management and ventilation. En: Advanced emer- gency care for paramedic practice. Cap. 10. J. B. Lippincott 1992. 4. Kupferberg DH: Oxygen therapy and toxicity. En: Bordow RA Ries AL Morris TA: Manual of clinical problems in pul- monary medicine. 6ª ed. Lippincott Williams Wilkins 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 24 Manejo de la ventilación OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Enunciar los fundamentos de la ventilación. 2. Describir la manera de evaluar la ventilación y sus parámetros clínicos. 3. Definir qué es la oximetría de pulso. 4. Establecer las indicaciones ventajas y desventajas de la oximetría de pulso. 5. Establecer los valores normales de la oximetría de pulso. 6. Definir qué es la capnometría. 7. Establecer las indicaciones ventajas y desventajas de la capnometría. 8. Establecer los valores normales de la capnometría. 9. Definir qué es la espirometría. 10. Establecer los valores normales de los volúmenes y las capacidades pulmonares. 11. Enumerar los dispositivos para ventilación asistida. 12. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones la técnica de uso y las complicaciones de la mascarilla de bolsillo para ventilación asistida. 13. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones la técnica de uso y las complicaciones de la bolsa válvula mascarilla para ventilación asistida. 14. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones la técnica de uso y las complicaciones de los dispositivos de ventilación accionados por oxígeno. 15. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones la técnica de uso y las complicaciones de la ventilación con jet transtraqueal. FUNDAMENTOS La ventilación con oxígeno suplementario que es la se- gunda prioridad de manejo evita la hipoxia. La oxige- nación y la ventilación adecuadas deben ser reevaluadas continuamente. EVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN Ventilación clínica Después de permeabilizar la vía aérea se debe verificar la ventilación durante tres a cinco segundos. 155

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156 Unidad 24 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 24–1. Auscultación ventilatoria anterior. 1. Auscultación ventilatoria: Anterior figura 24–1: Supraclavicular derecha e izquierda. Infraclavicular derecha e izquierda. Mamaria. Basales derecha e izquierda. Posterior figura 24–2: Supraescapular derecha e izquierda. Interescapulovertebral derecha e izquierda. Infraescapular derecha e izquierda. Escapular derecha e izquierda. Insuficiencia ventilatoria Es la incapacidad para introducir y sacar aire durante el ciclo ventilatorio para su identificación se cuenta con Figura 24–2. Auscultación ventilatoria posterior. los signos cardinales los signos tempranos y los signos tardíos. 1. Signos cardinales: los cinco datos más importan- tes de insuficiencia ventilatoria son el aleteo nasal los tiros intercostales y los supraclaviculares la retracción esternal y la aparición de cianosis. 2. Signos tempranos: un episodio de insuficiencia ventilatoria se inicia de manera temprana con ta- quipnea taquicardia irritabilidad y ansiedad. 3. Signos tardíos: en etapas más avanzadas durante la insuficiencia ventilatoria aparecen periodos de bradipnea o apnea la cianosis se acentúa y hay al- teraciones del estado de conciencia se puede pre- sentar bradicardia que en los pacientes menores de un año de edad es menor de 80/min y en mayores de un año de edad es menor de 60/min pudiendo evolucionar hacia el paro respiratorio. Ventilación instrumentada Existen varios dispositivos que permiten evaluar la cali- dad de la ventilación los mas utilizados en la medicina prehospitalaria son la oximetría de pulso la capnome- tría y la espirometría. Oximetría de pulso Fue introducida a principios del decenio de 1980 im- plica la medición segura y de bajo costo no invasiva de la saturación de oxígeno. Trabaja sobre la base de un sensor colocado sobre el lecho vascular dedo lóbulo de la oreja con un LED que emite luz de dos diferentes longitudes de onda: roja de 660 nm e infrarroja de 940 nm que pasa a través de los tejidos y es detectada por un fotodetector. Parte de la luz es absorbida por la san- gre arterial por la sangre venosa y por los tejidos. La HbO 2 absorbe más luz infrarroja que la Hb y la Hb ab- sorbe más luz roja que la HbO 2 el equipo mide la dife- rencia en la absorción. El índice de absorción marcado con el nivel de SpO 2 se almacena en el microprocesador y sólo el flujo capilar de sangre es usado para determinar la SpO 2 . La Hb y la HbO 2 absorben la luz en diferentes cantidades de color y conformación figura 24–3. Colocación del sensor Actualmente los sensores se pueden colocar en los ex- tremos de los dedos en el lóbulo de oreja en la punta de la nariz y en la piel de la espalda neonatos. Las fa- llas en la veracidad de la lectura se presentan cuando los LED y el fotorreceptor están desalineados disminuyen

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157 Manejo de la ventilación Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 24–3. Principios físicos de la oximetría de pulso. con lecturas bajas del pulso. Algunos sensores usan oxi- metría refleja para monitoreo en los que los LED y el fotorreceptor están en el mismo electrodo. La luz se re- fleja en los tejidos es detectada por los fotorreceptores y es interpretada por el software del oxímetro se puede usar en la frente o en la espalda figura 24–4. Índice de perfusión Refleja el llenado del pulso en el sitio de monitoreo y tiene un rango de 0.02 pulso apenas perceptible a 20 pulso pletórico ayuda a determinar la mejor coloca- ción del sensor. Usos La oximetría de pulso evalúa la SpO 2 y la frecuencia del pulso sin embargo no puede evaluar el contenido de O 2 en la sangre la cantidad de O 2 disuelta en sangre el vo- lumen tidal el gasto cardiaco o la tensión arterial cua- dros 21–1 y 24–2. Indicaciones Permite el monitoreo de la saturación arterial de oxihe- moglobina SpO 2 cuantificar la respuesta a la oxige- noterapia y detectar hipoperfusión en alguna región le- sionada. Cuadro 24–1. Interpretación de la oximetría de pulso SpO 2 Interpretación 95 a 100 Normal 91 a 94 Hipoxemia incipiente 86 a 90 Hipoxemia moderada 85 Hipoxemia severa Diodo emisor de luz LED Fotorreceptor Figura 24–4. Colocación del sensor. Limitaciones La oximetría no es una medida de ventilación puede quizá detectar eventos hipóxicos pero no suple la valo- ración clínica. Los estados de baja saturación pueden ser inadecuados en ausencia de mediciones previas de la SpO 2 . Capnometría Es la medición del CO 2 al final de la espiración. La EtCO 2 es la máxima cantidad de CO 2 exhalado al final de la respiración. Monitoreo de la EtCO 2 El CO 2 no se puede medir con la misma tecnología usa- da en el oxímetro porque las uniones de CO 2 están en diferentes sitios de la hemoglobina porque no hay cam- bios en la coloración de la hemoglobina ni en la confor- mación de la hemoglobina. La carbaminohemoglobina no se puede distinguir de la desoxihemoglobina por oxi- metría. El CO 2 puede ser monitoreado midiéndolo en el aire espirado. Los sensores están disponibles para tubos endotraqueales y para pacientes no intubados. El CO 2 espirado se detecta con papel pH o por espectrografía Cuadro 24–2. Intervenciones según las lecturas de la oximetría de pulso SpO 2 Interpretación Intervención 95 a 100 Normal Conservar la FiO 2 91 a 94 Hipoxemia inci- piente Incrementar la FiO 2 86 a 90 Hipoxemia moderada Incrementar la FiO 2 Evaluar e incrementar la ventilación 85 Hipoxemia severa Incrementar la FiO 2 Incrementar la ventila- ción

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158 Unidad 24 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 40 mmHg 0 AB CD E Tiempo seg 1 Figura 24–5. Capnograma. infrarroja. El ciclo respiratorio da como resultado un capnograma figura 24–5. La capnometría provee información sobre la ventila- ción. El valor normal de la EtCO 2 varía aproximada- mente 5 y va de 35 a 37 mmHg. La diferencia de gra- diente entre la PaCO 2 y la EtCO 2 es de 5 a 6 mmHg. Por lo tanto la EtCO 2 puede ser usada para estimar la PaCO 2 en pacientes con pulmones normales. Indicaciones Se utiliza para verificar la colocación del tubo endotra- queal y para determinar la adecuada ventilación. Sirve para efectuar el monitoreo continuo de pacientes en es- tado crítico cuando la gasometría no está disponible y para mantener un nivel específico de bióxido de carbo- no manejo de lesiones cerebrales. a. Niveles altos: pueden ser debidos al incremento de la producción de CO 2 fiebre convulsiones a la disminución de la ventilación alveolar depresión del sistema nervioso central disminución del vo- lumen minuto desórdenes musculares o bien al mal funcionamiento del equipo sensores en mal estado. b. Niveles bajos: pueden estar relacionados con una disminución en la producción de CO 2 hipotermia paro cardiaco con el incremento de la ventilación alveolar taquipnea polipnea o con un mal fun- cionamiento del equipo tubo endotraqueal mal colocado obstrucción del circuito ventilatorio. Espirometría Es una técnica diseñada para la medición de capacidad y volúmenes pulmonares figura 24–6. Medidas La espirometría mide básicamente dos elementos: los volúmenes pulmonares y las capacidades pulmonares. Volúmenes pulmonares: V olumen tidal: es el volumen de aire inspirado o espirado en cada ciclo respiratorio normal cuyo valor es de aproximadamente 500 mL y se puede calcular a razón de 7 mL/kg de peso ideal. Volumen de reserva inspiratoria: es la máxi- ma cantidad de aire que se puede inspirar des- pués de una inspiración normal cuyo valor es de aproximadamente 2 000 mL. 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Volumen mL Inspiración forzada Espiración máxima Tiempo Volúmenes Capacidades Volumen de reserva respiratoria 3 000 mL Capacidad respiratoria 3 500 mL Capacidad vital 4 500 mL Capacidad pulmonar total 5 000 mL Capacidad de reserva Volúmenes Volúmenes de reserva respiratoria 1 100 mL de reserva 1 200 mL funcional 2 100 mL Volumen total 500 mL Figura 24–6. Volúmenes y capacidades pulmonares en espirometría.

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159 Manejo de la ventilación Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Volumen de reserva espiratoria: es el volu- men máximo de aire que puede ser espirado después de una espiración normal siendo su valor de aproximadamente 1 000 mL. Volumen residual: es el volumen de gas que permanece en los pulmones al final de una espi- ración máxima. Su valor es de aproximada- mente 1 200 mL. Capacidades pulmonares: Capacidad pulmonar total: es la cantidad de aire contenido en los pulmones después de una inspiración máxima cuyo valor es de aproxi- madamente 5 000 mL. Capacidad vital: es la cantidad máxima de aire que puede ser espirada por los pulmones en una espiración forzada después de una inspiración máxima siendo su valor de aproximadamente 3 800 mL. Capacidad inspiratoria: es el volumen de aire que se pude inspirar después de una espiración normal cuyo valor es de aproximadamente 2 800 mL. Capacidad residual pulmonar: es el volumen de aire que permanece en los pulmones al final de una espiración normal. Su valor es de apro- ximadamente 2 200 mL. Volumen minuto: es la cantidad de aire que mueve el pulmón por cada minuto se calcula con la siguiente fórmula: VM Fr x Vt Donde VM volumen minuto Fr frecuencia respiratoria yVt volumen tidal. Volumen minuto 16 x 500 mL 8 000 mL DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN ASISTIDA Son dispositivos que permiten dar soporte ventilatorio continuo a un paciente entre los más utilizados en la medicina prehospitalaria se incluyen: Mascarilla La mascarilla debe cubrir perfectamente la boca y la nariz del paciente y se debe ajustar perfectamente a la cara del paciente para evitar fugas figura 24–7. Figura 24–7. Mascarilla. Indicaciones Ventilación asistida para pacientes que no tienen una ventilación espontánea. Contraindicaciones Pacientes con ventilación espontánea. Técnica de colocación de la mascarilla 1. Utilizar las medidas de precaución universales. 2. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción del paciente. 3. Colocar la mascarilla apoyándose inicialmente en el puente nasal manteniendo la presión sobre éste descansar el resto de la mascarilla en la cara del paciente. 4. Sellar perfectamente la mascarilla a la cara del paciente. 5. Insuflar lentamente observando la distensión torá- cica. Complicaciones Hipoventilación e hipoxia por mal sellado de la masca- rilla y distensión gástrica por excesiva presión de infla- do. Mascarilla de bolsillo Dispositivo que permite la ventilación sin contacto di- recto con el paciente por tener una válvula unidireccio-

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160 Unidad 24 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 24–8. Mascarilla de bolsillo. nal que permite la insuflación pero desvía la espiración figuras 24–8 y 24–9. Existen dos tipos: la simple y la que tiene una válvula para entrada de oxígeno. Indicaciones V entilación asistida para pacientes que no tienen venti- lación espontánea. Contraindicaciones Pacientes con ventilación espontánea. Técnica de ventilación con mascarilla de bolsillo 1. Utilizar las medidas de precaución universales. 2. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la si- tuación del paciente. Figura 24–9. Válvula unidireccional. Figura 24–10. Técnica de ventilación con mascarilla de bol- sillo. 3. Colocar la mascarilla apoyándola inicialmente en el puente nasal manteniendo presión sobre éste descansar el resto de la mascarilla en la cara del paciente. 4. Sellar perfectamente la mascarilla a la cara del paciente. 5. Conectar la válvula unidireccional a la mascarilla. 6. Si tiene válvula para enriquecimiento con oxíge- no conectarla a una fuente de oxígeno. 7. Colocar la boca en la válvula e insuflar lentamen- te durante aproximadamente dos segundos. 8. Retirar la boca de la válvula para permitir la espi- ración. 9. Establecer la frecuencia ventilatoria de acuerdo con la edad y la situación clínica del paciente. 10.Monitorear periódicamente los movimientos ventilatorios la oximetría y la capnometría figu- ra 24–10. Complicaciones Hipoventilación e hipoxia por mal sellado de la masca- rilla y distensión gástrica por excesiva presión de in- flado. Bolsa válvula mascarilla Dispositivo conformado por una bolsa autoinflable una válvula unidireccional y una mascarilla. La bolsa válvu- la mascarilla para adulto debe tener un volumen de 800

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161 Manejo de la ventilación Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 24–11. Bolsa válvula mascarilla adulto pediátrica y neonatal. a 1 600 mL la bolsa válvula mascarilla para niño de 400 a 600 mL y la de bebé entre 200 y 300 mL estas últimas deben tener válvula de liberación de presión pop–off que libera el exceso de presión cuando se sobrepasa su umbral que generalmente es de 30 a 40 cmH 2 O para evitar el barotrauma. En general la bolsa válvula masca- rilla cuenta con un reservorio de oxígeno que le permite proporcionar una FiO 2 de hasta 1.0 cuando se conecta a una fuente de oxígeno figura 24–11. Indicaciones V entilación asistida para pacientes que no tienen venti- lación espontánea. Contraindicaciones Paciente con ventilación espontánea. Técnica de ventilación unipersonal con bolsa válvula mascarilla 1. Utilizar las medidas de precaución universales. 2. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción del paciente. 3. El asistente debe colocar la mascarilla apoyándola inicialmente en el puente nasal manteniendo pre- sión sobre éste descansar el resto de la mascarilla en la cara del paciente. 4. Posteriormente sujetar la mascarilla con un agarre en “C” con el pulgar y el dedo índice y con el resto de los dedos sujetar el borde óseo de la mandíbula para efectuar un adecuado sellado. 5. Con la otra mano comprimir la bolsa totalmente para iniciar la ventilación. 6. Establecer la frecuencia ventilatoria de acuerdo con la edad y la situación clínica del paciente. 7. Monitorear periódicamente los movimientos ven- tilatorios la oximetría y la capnometría figura 24–12. Figura 24–12. Técnica de ventilación unipersonal con aga- rre en “C”. Técnica de ventilación bipersonal con bolsa válvula mascarilla 1. Utilizar las medidas de precaución universales. 2. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción del paciente. 3. Un asistente debe colocar la mascarilla apoyándo- la inicialmente en el puente nasal manteniendo presión sobre éste descansar el resto de la masca- rilla en la cara del paciente. 4. Posteriormente sujetar la mascarilla con ambas manos manteniendo agarre en “C” con el pulgar y el dedo índice y con el resto de los dedos sujetar el borde óseo de la mandíbula para efectuar un adecuado sellado. 5. Un segundo asistente debe comprimir totalmente la bolsa utilizando ambas manos para iniciar la ventilación. 6. Establecer la frecuencia ventilatoria de acuerdo con la edad y la situación clínica del paciente. 7. Monitorear periódicamente los movimientos ven- tilatorios la oximetría y la capnometría figura 24–13. Complicaciones Hipoventilación e hipoxia por mal sellado de la masca- rilla o por una inapropiada compresión de la bolsa dis- tensión gástrica por excesiva presión de inflado.

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162 Unidad 24 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 24–13. Técnica de ventilación bipersonal con sella- do de mascarilla a dos manos y compresión bimanual de la bolsa. Dispositivos de ventilación accionados por oxígeno La válvula de demanda y de reanimación está diseñada para proveer oxígeno con una FiO 2 de 1.0 a pacientes en situaciones de emergencia con un flujo de oxígeno de 40 L por minuto. Se puede utilizar con mascarilla con tubo endotraqueal o con cánula de traqueotomía. La vál- vula de demanda se abre cuando el paciente genera un esfuerzo inspiratorio. En caso de que no exista ventila- ción espontánea cuenta con un gatillo que se dispara manualmente para proveer ventilación asistida. Puede ser sensible al descenso de presión de la vía aérea o al flujo provocado por el paciente. Tanto la presión como el flujo son variables según los diferentes sistemas y el tiempo de respuesta para que se abra la válvula de de- manda es muy variable. Con el sistema de válvula de de- manda existe un ahorro del consumo de oxígeno en el paciente con ventilación espontánea figura 24–14. Indicaciones Ventilación asistida para pacientes que no ventilan es- pontáneamente y ventilación con oxigenoterapia suple- mentaria para pacientes en riesgo de paro ventilatorio. Contraindicaciones Técnicamente ninguna. Figura 24–14. Válvula de demanda. Técnica de ventilación con válvula de demanda 1. Utilizar las medidas de precaución universales. 2. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción del paciente. 3. Colocar la mascarilla apoyándola inicialmente en el puente nasal manteniendo la presión sobre éste descansar el resto de la mascarilla en la cara del paciente. 4. Sellar perfectamente la mascarilla a la cara del pa- ciente. 5. Conectar la válvula a la fuente de oxígeno en la terminal de flujo libre. 6. Si el paciente ventila de manera espontánea el dis- positivo provee oxígeno durante la inspiración. 7. Si el paciente no ventila espontáneamente opri- mir el gatillo para brindar ventilación. 8. Establecer la frecuencia ventilatoria de acuerdo con la edad y la situación clínica del paciente. 9. Monitorear los movimientos ventilatorios la oxi- metría y la capnometría periódicamente. Complicaciones Hipoventilación e hipoxia por mal sellado de la masca- rilla neumotórax por excesiva presión durante la venti- lación asistida y distensión gástrica por excesiva pre- sión de inflado. Ventilación con jet transtraqueal Permite la ventilación alternativa a través de un catéter colocado por punción en la membrana cricotiroidea en tanto se logra una vía aérea definitiva. La técnica impli- ca una válvula controlada por manómetro.

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163 Manejo de la ventilación Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 24–15. Ventilación con jet transtraqueal. Indicaciones V entilación asistida temporal para pacientes en quienes no se pudo permeabilizar la vía aérea por métodos con- vencionales y se tuvo que efectuar punción cricotiroi- dea. Contraindicaciones No se debe utilizar durante periodos mayores de 45 min. Técnica de ventilación con jet transtraqueal 1. Preparar la conexión. 2. Conectar el catéter. 3. Apretar la terminal libre para lograr la inspiración. 4. Soltar para permitir la espiración. 5. Ventilar al paciente con una relación 1:4. 6. Establecer la frecuencia ventilatoria de acuerdo con la edad y la situación clínica del paciente fi- gura 24–15. Complicaciones Acidosis respiratoria por retención de CO 2 . REFERENCIAS 1. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Airway management and ventilation. En: Advanced emer- gency care for paramedic practice. Cap. 10. J. B. Lippincott 1992. 2. Department of Defense United States of America: Airway/ breathing. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 5. Depart- ment of Defense 2004. 3. Dalton AL Limmer D Mistovich J Werman HA: Manejo de la vía aérea ventilación y oxigenoterapia. En: Apoyo vital médico avanzado. Cap. 2. NAEMT 2006. 4. Hafen BQ Karren KJ: Basic life support: artificial ventila- tion. En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Morton 1989. 5. Caroline NL: Breathing. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 8. Little Brown 1991. 6. Clausen JL: Pulmonary function testing. En: Bordow RA Ries AL Morris TA: Manual of clinical problems in pulmo- nary medicine. 6ª ed. Lippincott Williams Wilkins 2005. 7. Light RW: Mechanics of respiration. En: George RB Light RW Matthay MA et al.: Chest medicine. 5ª ed. Lippincott Williams Wilkins 2005.

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164 Unidad 24 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 25 Asistencia mecánica ventilatoria OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer la definición de asistencia mecánica ventilatoria. 2. Describir los volúmenes y las capacidades pulmonares. 3. Describir los parámetros utilizados para la asistencia mecánica ventilatoria. 4. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones y las complicaciones de la ventilación mecánica controlada. 5. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones y las complicaciones de la ventilación mecánica iniciada por el paciente. 6. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones y las complicaciones de la ventilación asistida controlada. 7. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones y las complicaciones de la ventilación intermi- tente obligada. 8. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones y las complicaciones de la ventilación intermi- tente sincronizada obligada. 9. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones y las complicaciones de la ventilación con pre- sión positiva continua en las vías aéreas. 10. Describir el uso las indicaciones las contraindicaciones y las complicaciones de la ventilación con pre- sión positiva al final de la espiración. 11. Describir el uso y las indicaciones de la oximetría de pulso en la vigilancia de la asistencia mecánica ven- tilatoria. 12. Describir el uso y las indicaciones de la capnometría en la vigilancia de la asistencia mecánica ventilato- ria. 13. Describir el uso y las indicaciones del monitoreo electrocardiográfico en la vigilancia de la asistencia mecánica ventilatoria. 14. Describir el uso y las indicaciones de la medición de tensión arterial no invasiva en la vigilancia de la asistencia mecánica ventilatoria. 15. Conocer diferentes tipos de ventiladores utilizados en la atención médica prehospitalaria. 165

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166 Unidad 25 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia HISTORIA Paracelso 1530 médico suizo que fue el primero en colocar un tubo en la boca del paciente e insu- flar aire. Andreas Vesalius 1543 médico italiano que consiguió ventilar un perro mediante un sistema de fuelles y un tubo traqueal. Smillie 1763 ensayó la ventilación boca–tubo. John Fothergill 1772 preconizó el soplido con fuelle. John Hunter 1782 diseñó el sistema de inhala- ción de doble vía. Charles Kite 1786 adicionó fuelles al sistema de paso con volumen de 500 mL. Hans Courtois 1790 sustituyó los fuelles por pis- tón–cilindro. Alfred F. Jones 1864 patentó el primer barorres- pirador. Woilez 1876 diseñó la espiroesfera para ahoga- dos en el río Sena en París. La compañía New York Consolidated Gas 1928 comisionó a Philip Drinker y Louis Agussiz Shaw para diseñar el primer respirador de presión nega- tiva. La empresa J. H. Emerson Company of Cam- bridge 1931 desarrolló el primer barorrespirador comercial llamado “pulmón de acero” utilizado en la epidemia de poliomielitis en los Estados Uni- dos. Draeger 1911 desarrolló un dispositivo de venti- lación a presión positiva que utilizaba un cilindro de oxígeno como fuente de energía y una mascari- lla nasobucal este dispositivo fue conocido como pulmotor. V . Ray Bennett desarrolló una válvula de deman- da usada en la aviación militar generó la ventila- ción de presión positiva intermitente IPPV por las siglas en inglés de intermittent positive pres- sure ventilation. Bjørn Ibsen 1952 aplicó la IPPV en pacientes con traqueotomía y poliomielitis bulbar. La Puritan Compressed Gas 1956 adquirió la compañía de Bennett e impulsó la ventilación con presión positiva. La industria aeronáutica creó la válvula direccio- nal de presión usada en los sistemas antihielo cuya aplicación en la medicina produjo un modelo de ventilador que conservó el nombre del inven- tor: BIRD. VENTILACIÓN MECÁNICA Definición Es un procedimiento fundamental para el manejo de pa- cientes en estado crítico. Objetivos Mejorar el intercambio gaseoso. Contrarrestar la hipoxemia y la acidosis respirato- ria. Aliviar el distrés respiratorio. Disminuir el consumo de oxígeno y revertir la fatiga muscular. Alterar las relaciones presión–volumen. Prevenir las atelectasias. Mejorar la distensibilidad. Prevenir la lesión pulmonar. Permitir la curación del parénquima pulmonar. Indicaciones Anormalidades en la ventilación. Disfunción de los músculos respiratorios. Fatiga muscular. Anormalidades en la pared torácica. Enfermedad por neumotórax. Resistencia incrementada en la vía aérea u obs- trucción o ambas. Excursión ventilatoria disminuida. Anormalidades de oxigenación. Hipoxemia refractaria. Necesidad de administrar presión positiva al final de la espiración PEEP por las siglas en inglés de positive end–expiratory pressure. Trabajo ventilatorio excesivo. Ventajas Permitir sedación o bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo miocárdico de oxígeno. Permitir la reducción de la presión intracraneana. Prevenir las atelectasias. Complicaciones Aspiración importancia de la aspiración traqueal rutinaria

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167 Asistencia mecánica ventilatoria Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Necrosis traqueal presión del manguito menor de 20 mmHg. Ruptura alveolar. Neumotórax neumomediastino enfisema neu- moperitoneo. Efectos tóxicos del oxígeno. Disminución del gasto cardiaco. Daño laríngeo. Sinusitis purulenta. Neumonía y sepsis. Dependencia del ventilador. Problemas psicológicos. PARÁMETROS PARA LA VENTILACIÓN Tiempo Se puede dividir en periodos inspiratorios y espirato- rios se expresa en segundos. La relación entre inspiración y espiración se expresa como una proporción i/e. Define el número de ciclos ventilatorios. Volumen Medición del volumen tidal distribuido por el ventila- dor. Refleja el volumen tidal requerido por el paciente. Comúnmente se expresa en mililitros. Presión Medición de la impedancia para el caudal de flujo encontrado en el circuito del ventilador y en las vías aéreas del paciente. Presión retrógrada generada como consecuencia de la resistencia de las vías aéreas y de la adaptabilidad torácica. Se expresa en centímetros de agua cmH 2 O o en milímetros de mercurio mmHg. Caudal de flujo Medición del caudal con el que el volumen del gas es distribuido en el paciente. Se refiere al cambio de volu- men por unidad de tiempo. Se expresa en litros/segundo o en litros/minuto. CLASIFICACIÓN DE LOS VENTILADORES Ventilador de presión La presión es determinada por variaciones en el flujo y en el volumen. Permiten un flujo de gas al disparar una válvula accionada por el esfuerzo del paciente o por un mecanismo automático el cual se mantiene hasta que se alcanza una presión máxima preestablecida. Presión negativa Fueron los primeros ventiladores inventados. Generan presión negativa que crea presión subatmosférica alre- dedor del tórax y una presión similar a la atmosférica en las vías aéreas. El gradiente de presión que se produce es suficiente para mover la caja torácica y permitir el in- greso de aire. Presión positiva Crean una fuerza inspiratoria gracias a la presión intra- pulmonar positiva. Primera generación: se caracterizan por un me- canismo neumático de control. Utilizan tempori- zadores y reguladores neumáticos para aplicar la presión a los pulmones. Segunda generación: aparecieron a finales del decenio de 1960. Utilizaban tecnología electróni- ca analógica para controlar los elementos. Tercera generación: aparecieron a comienzos de la década de 1980 con el advenimiento de los mi- croprocesadores. Proporcionan un mayor control mejorando de forma importante la seguridad. Ventilador de volumen El volumen y el flujo se mantienen constantes. La curva de volumen mantiene una caída positiva constante. Se proporciona siempre el mismo volumen independien- temente de la resistencia que ofrezca el sistema respira- torio del paciente. Ventilador de flujo Mantiene un flujo y un volumen constantes ante la pre- sencia de una carga variable. La diferencia fundamental

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168 Unidad 25 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia con los de volumen es que lo miden en forma indirecta con un transductor de flujo. TIPOS DE VENTILACIÓN Ventilación espontánea Se basa en la demanda del paciente. El flujo y el volu- men están determinados por el esfuerzo inspiratorio del individuo. El flujo se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio al- canza el nivel de sensibilidad preestablecido. A mayor esfuerzo inspiratorio mayor será el flujo ob- tenido. Ventilación asistida Se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al nivel de sensibilidad determinado por el opera- dor del ventilador. Ventilación controlada El paciente es ventilado de acuerdo con las variables de control preestablecidas por el operario. En ausencia de un esfuerzo inspiratorio del paciente el ventilador pro- porciona la respiración. MODALIDADES VENTILATORIAS Ventilación controlada obligada Proporciona ventilación controlada para reemplazar to- talmente la capacidad del paciente. Se puede controlar por presión o por volumen. Proporciona una frecuencia ventilatoria un volumen periódico y una tasa de flujo inspiratorio preseleccio- nada independientemente del esfuerzo inspiratorio del paciente. Ventilación mecánica iniciada por el paciente La ventilación mecánica es iniciada o activada por el pa- ciente en caso de no existir esfuerzo ventilatorio espon- táneo el paciente presenta apnea. Ventilación asistida controlada Ventilación que combina la ventilación mecánica con- trolada y la activada por el paciente. El ventilador se ac- tiva por el esfuerzo ventilatorio del paciente o por un mecanismo ciclado por tiempo. Se le permite al pacien- te iniciar una respiración. La frecuencia es dada por el valor preestablecido en el ventilador o por las respira- ciones espontáneas del paciente. En ausencia de un es- fuerzo inspiratorio se administra una ventilación con- trolada. Permite la ventilación espontánea asistiendo al paciente ante la presencia de apnea. V entilación controlada por flujo y ciclada por vo- lumen. Ventilación controlada por presión y ciclada por tiempo. Ventilación intermitente obligada Permite la ventilación espontánea del paciente con una insuflación mecánica proporcionada en intervalos regu- lares de tiempo. Ventilación intermitente sincronizada obligada En intervalos regulares la respiración obligatoria se sin- croniza para iniciar con la siguiente inhalación espontá- nea. Permite la ventilación espontánea del paciente en- tre las ventilaciones mecánicas. Ventilación con presión soporte obligada Provee un nivel de presión inspiratoria en cada ventila- ción. Todas las ventilaciones son cicladas por flujo. Au- menta la presión de cada ventilación iniciada por el pa- ciente. El paciente controla la frecuencia respiratoria. El volumen corriente está determinado por la resistencia y la distensibilidad.

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169 Asistencia mecánica ventilatoria Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Presión positiva continua en las vías respiratorias Modo de presión positiva empleado en la ventilación es- pontánea que puede ser utilizado solo o en conjunto con el ventilador mecánico. Se emplea para prevenir el co- lapso alveolar. Aumenta la presión intratorácica y redu- ce la poscarga ventricular izquierda. Presión positiva al final de la espiración Se utiliza para prevenir el colapso alveolar aumenta la presión intratorácica y reduce la poscarga ventricular izquierda. 1. Niveles de PEEP: Fisiológico: de 1 a 5 cmH 2 O. Se usa primor- dialmente en el posoperatorio inmediato y en el trauma. Convencional: de 5 a 20 cmH 2 O. Busca mejo- rar la capacidad residual funcional en pacientes con lesión pulmonar de moderada a severa. SuperPEEP: mayor de 20 cmH 2 O en desuso. Produce un máximo efecto sobre la capacidad residual sin generar efectos deletéreos en la función cardiopulmonar. 2. Efectos adversos: Barotrauma. Hipotensión arterial. Disminución del gasto cardiaco. Incremento de la PaO 2 aumenta el espacio muerto. Empeora la oxigenación. Monitoreo de la asistencia ventilatoria Ventilación Frecuencia ventilatoria. Movimientos ventilatorios. Presión en la vía aérea. Auscultación de ruidos ventilatorios. Aspiración de secreciones. Oxigenación. Oximetría de pulso. Capnometría. Circulación Monitoreo periódico de la tensión arterial no inva- siva. Monitoreo continuo electrocardiográfico. TIPOS DE VENTILADORES Ventiladores ciclados por volumen Aseguran la entrega de un volumen corriente prefijado a menos que se supere la presión pico. Pueden empeo- rar las resistencias de las vías aéreas aumentando la pre- sión inspiratoria. Ventiladores ciclados por tiempo Aplican presión constante por un tiempo prefijado dis- minuyendo el flujo inspiratorio la presión permanece constante. Ventiladores ciclados por flujo Son muy similares a los ciclados por tiempo en los que se le aplica una presión constante al flujo inspiratorio. La única diferencia es que la presión soporte se termina cuando el flujo desciende a 25 del valor inicial. REFERENCIAS 1. Hafen BQ Karren KJ: Ventilation equipment and oxygen therapy. En: Prehospital emergency care and crisis interven- tion. 3ª ed. Cap. 5. Morton 1989. 2. Danzl DF Vissers RJ: Tracheal intubation and mechanical ventilation. En: Tintinalli JE: Emergency medicine a compre- hensive study guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 3. Jenkins JL Braen GR: Ventilación mecánica. En: Manual de medicina de urgencia. 3ª ed. Cap. 22. Masson 2003. 4. Morris TA: Mechanical ventilation: complications and dis- continuation. En: Bordow RA Ries AL Morris TA: Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 6ª ed. Lippin- cott Williams Wilkins 2005. 5. Morris TA: Mechanical ventilation: devices and methods. En: Bordow RA Ries AL Morris TA: Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 6ª ed. Lippincott Williams Wilkins 2005. 6. Stock MC Perel A: Manual de asistencia mecánica ventila- toria. 2ª ed. México Prado 2001.

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Sección IV Control de hemorragias estado de choque y reanimación con líquidos Sección IV. Control de hemorragias estado de choque y reanimación con líquidos

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 26 Líquidos y electrólitos OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es el agua corporal total. 2. Describir qué es un electrólito. 3. Describir qué es el transporte celular. 4. Definir qué es el transporte pasivo. 5. Definir qué es el transporte activo. 6. Describir qué es la difusión simple. 7. Describir qué es la difusión facilitada. 8. Describir la ósmosis. 9. Definir el tipo de sustancias transportadoras. 10. Describir qué es la osmolaridad. 11. Describir la composición de los líquidos corporales. 12. Describir la distribución de los líquidos corporales en el organismo. 13. Definir la sangre los elementos formes y la composición del plasma sanguíneo. 14. Describir la regulación de líquidos corporales. 15. Describir qué es la homeostasis. 16. Describir el papel de la sed y de la hormona antidiurética en la regulación de líquidos corporales. El agua comprende entre 60 y 70 del peso corporal de un adulto. El adulto normal tiene entre 42 y 49 L de agua. ELECTRÓLITOS Son sustancias químicas que se disocian en partículas cargadas eléctricamente cuando se les coloca en agua. Estas partículas reciben el nombre de iones los cuales se denominan cationes al tener una carga positiva y aniones al tener una carga negativa cuadro 26–1. TRANSPORTE CELULAR La célula necesita expulsar del interior los desechos del metabolismo y adquirir nutrientes del líquido extracelu- 173

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174 Unidad 26 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuadro 26–1. Principales electrólitos en el organismo Electrólito Símbolo Carga Sodio Na Catión + Potasio K Catión + Calcio Ca Catión ++ Magnesio Mg Catión ++ Manganeso Mn Catión ++ Cloro Cl Anión – Bicarbonato HCO 3 Anión – lar mediante la capacidad de la membrana celular que permite el paso o la salida de manera selectiva de algu- nas sustancias. Tipos de transporte figura 26–1 Transporte primario Se encuentra en todas las células del organismo se en- carga de transportar los iones potasio que logran entrar en el interior de las células dando una carga interior ne- gativa y al mismo tiempo bombea iones sodio desde el interior hasta el exterior de la célula. Transporte secundario Es el transporte de sustancias que normalmente no atra- viesan la membrana celular tales como los aminoácidos y la glucosa cuya energía requerida para el transporte se deriva del gradiente de concentración de los iones so- dio de la membrana celular. Intercambio simple de mo- léculas de una sustancia a través de la membrana plas- mática sin gasto de energía debido a que está en favor del gradiente de concentración o en favor del gradiente de carga eléctrica de un lugar donde hay una gran con- centración hacia uno donde la hay menor. Transporte pasivo Modalidad que se lleva a cabo a través de una membra- na semipermeable a favor de un gradiente de mayor a menor concentración. No hay gasto de energía ATP. Difusión Es el movimiento de solutos sustancias disueltas en una Difusión simple Difusión facilitada Transporte pasivo Trasporte activo ATP Figura 26–1. Tipos de transporte. solución desde un área de mayor concentración hacia una de menor concentración. Difusión simple Es el movimiento de átomos moléculas o iones de una región de mayor concentración a una de menor concen- tración sin gasto de energía y sin interacción con proteí- nas de membrana figura 26–2. Los principales pro- ductos que se transportan bajo esta modalidad son: Agua. Moléculas pequeñas sin carga. Algunas sustancias lipídicas. Proteínas y ácidos nucleicos membrana nuclear. Difusión facilitada Es el movimiento de moléculas más grandes que no pueden pasar a través de la membrana plasmática y ne- cesitan ayuda de una proteína u otros mecanismos para pasar al otro lado figura 26–3. Participación de una o más proteínas de transporte de la membrana. Fijación específica de la sustancia a la proteína de membrana. Transporte de moléculas pequeñas con carga. Grietas hidrofóbicas temporales Poros por discontinuidad de la bicapa Orificios hidrofílicos por aglomeración de proteínas Figura 26–2. Difusión simple.

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175 Líquidos y electrólitos Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Por giro de una proteína Transferencia por varias proteínas Paso por poro hidrofílico de la proteína Figura 26–3. Difusión facilitada. Transporte activo Transporte a través de una membrana semipermeable. Va en contra de un gradiente de concentración de me- nor a mayor concentración figura 26–4. Hay gasto de energía ATP. Transporte de moléculas pequeñas con carga. Es el paso de sustancias desde un medio poco concentrado hasta un medio muy concentrado. Trans- porte de sustancias en contra de un gradiente de concen- tración para lo cual se requiere un gasto energético. Los tipos de transporte activo son: La endocitosis que es un proceso celular median- te el cual la célula introduce moléculas grandes o partículas y englobándolas en una invaginación de la membrana citoplasmática formando una vesí- cula que termina por desprenderse de la membra- na para incorporarse al citoplasma figura 26–5. La exocitosis que es el proceso celular mediante el cual las vesículas situadas en el citoplasma se fusionan con la membrana citoplasmática y libe- ran su contenido figura 26–6. Bomba de Na/K ATP ADP – Pi ATPasa Figura 26–4. Transporte activo. 2 K + 3 Na + 2 K + 3 Na + Macromolécula Endosoma Clatrina Núcleo Fagolisosoma Figura 26–5. Endocitosis. Ósmosis Fenómeno físico–químico relacionado con el compor- tamiento del agua como solvente de una solución ante una membrana semipermeable para el solvente pero no para los solutos. Tal comportamiento entraña una difu- sión simple a través de la membrana de agua. La ósmosis es un fenómeno biológico importante para la fisiología celular de los seres vivos. Es el movimiento de un sol- vente a través de una membrana semipermeable desde un área de menor concentración de solutos hasta un área de mayor concentración de los mismos figura 26–7. TRANSPORTADORES Son proteínas que permiten el transporte a través de di- ferentes mecanismos. Entre ellas se incluyen las si- guientes figura 26–8: Complejo de Golgi Macromolécula Retículo endoplásmico Vacuolas Núcleo Figura 26–6. Exocitosis.

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176 Unidad 26 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 26–7. Ósmosis. Uniportadores Son proteínas que transportan una molécula en un solo sentido a través de la membrana. Antiportadores Incluyen proteínas que transportan una sustancia en un sentido mientras simultáneamente transportan otra en sentido opuesto. Simportadores Son proteínas que transportan una sustancia junto con otra con frecuencia un protón H + . Uniporte Sinporte Antiporte Cotransporte Figura 26–8. Tipos de transportadores. OSMOLARIDAD Es la medida para expresar la concentración total me- dida en osmoles/litro de sustancias en una solución. El prefijo “osmo” indica la posible variación de la presión osmótica en las células que se producirá al introducir la disolución en el organismo. En el ser humano en condiciones fisiológicas norma- les la concentración está en el rango de 295 a 305 mOsm miliosmoles/L. DISTRIBUCIÓN Y COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS CORPORALES Los líquidos corporales se dividen en extracelulares plasmáticos intersticiales e intracelulares con cantida- des diferentes cuadro 26–2. Líquido extracelular Comprende todo aquel situado fuera de las células cua- dro 26–3. Líquido intracelular Fracción liquida que permite el intercambio de los dife- rentes componentes nutricionales y del oxígeno al inte- rior de la célula y la salida de las sustancias de desecho su composición aproximada se incluye en el cuadro 26–4. Liquido intersticial Es un ultrafiltrado de plasma que no contiene elementos formes y cuya concentración de proteínas es mínima. Cuadro 26–2. Distribución de agua en los compartimentos Compartimento Volumen Extracelular 14 000 mL Plasmático 8 000 mL Intersticial 12 000 mL Intracelular 20 000 mL

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177 Líquidos y electrólitos Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 26–3. Composición química del líquido extracelular Componente Concentración Sodio 142 mEq/L Potasio 5 mEq/L Calcio 5 mEq/L Magnesio 8 mEq/L Cloro 104 mEq/L Bicarbonato 28 mEq/L Sulfatos 1 mEq/L Fosfatos 4 mEq/L Glucosa 80 mg/100 mL Aminoácidos 80 mg/100 mL Lípidos 500 mg/100 mL pH 7.4 Osmolaridad 308 mOsm/L Líquidos especiales Son ultrafiltrados plasmáticos que tienen funciones es- pecíficas y composiciones diferentes derivadas de la función que cumplen. Algunos están situados en espacios anatómicos como el liquido linfático en el sistema de vasos linfáticos el liquido cefalorraquídeo y los humores oculares otros se encuentran en espacios virtuales como el líquido pleu- ral entre la pleura parietal y visceral el líquido peri- cárdico entre el pericardio visceral y el pericardio pa- rietal el líquido peritoneal entre el peritoneo visceral y el parietal y el líquido sinovial en las cápsulas articu- lares. Cuadro 26–4. Composición química del líquido intracelular Componente Concentración Sodio 10 mEq/L Potasio 141 mEq/L Calcio 1 mEq/L Magnesio 58 mEq/L Cloro 4 mEq/L Bicarbonato 10 mEq/L Sulfatos 2 mEq/L Fosfatos 75 mEq/L Glucosa 20 mg/100 mL pH 7.0 Osmolaridad 300 mOsm/L Cuadro 26–5. Distribución de sangre en el árbol vascular Localización Porcentaje Corazón 8 Arterias 11 Venas 61 Capilares 7 Circulación pulmonar 18 Total 100 SANGRE Es el tejido líquido que circula por el sistema cardiovas- cular. Transporta nutrientes y oxígeno hacia los tejidos recogiendo catabolitos que el metabolismo genera y que son expulsados por el riñón y los pulmones. Tiene la función de defensa del organismo a través de los glóbu- los blancos y la restauración de lesiones del árbol vascu- lar a través del mecanismo de coagulación. Los dos componentes principales de la sangre son el plasma y los elementos formes o células sanguíneas. La sangre se distribuye como se indica en el cuadro 26–5. PLASMA El plasma representa 55 del volumen total de la san- gre 93 está compuesto por agua 7 por proteínas y menos de 1 por sales inorgánicas. Su composición química se indica en el cuadro 26–6. ELEMENTOS FORMES El componente celular representa 45 del volumen sanguíneo total y se denomina hematócrito. Los compo- nentes son los glóbulos rojos eritrocitos los glóbulos blancos leucocitos y las plaquetas trombocitos. Glóbulos rojos: células sanguíneas anucleadas de forma redondeada u oval con un diámetro aproxi- mado de 7 m cuya misión fundamental es la cap- tación de oxígeno y su transporte a los tejidos. Se originan en la médula ósea y atraviesan distintos

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178 Unidad 26 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuadro 26–6. Composición química del plasma sanguíneo Cationes Sodio 144 mEq/L Potasio 4 mEq/L Calcio 2.5 mEq/L Magnesio 1.5 mEq/L Total 152 mEq/L Aniones Cloro 114 mEq/L Bicarbonato 30 mEq/L Fosfato 2 mEq/L Sulfatos 1 mEq/L Ácidos orgánicos 5 mEq/L Total 152 mEq/L estadios de maduración que van desde la célula madre el proeritroblasto el eritroblasto basófilo el policromatófilo el ortocromático y el reticulocito hasta el eritrocito. Su vida media es de 110 a 120 días se eliminan de la corriente sanguínea y se destruyen en el sis- tema reticuloendotelial. Su número oscila entre 4.5 y 5 millones por milímetro cúbico en el hombre y entre 4 y 4.5 millones por milímetro cúbico en la mujer figura 26–9. Glóbulos blancos: se clasifican según la presen- cia o ausencia de gránulos en el citoplasma de la célula. Los granulocitos son los neutrófilos los basófilos y los eosinófilos. Los agranulocitos son los linfocitos y los monocitos figura 26–10. Figura 26–9. Glóbulos rojos. Figura 26–10. Glóbulos blancos. Linfocito Monocito PLAQUETAS Elementos constituyentes de la sangre de forma discoi- dal con un diámetro entre 2 y 4 m que se encuentran en la sangre en un número aproximado de 250 000/mm 3 y se originan por la fragmentación de los megacarioci- tos. Tienen la función de reparación y participan en los mecanismos de coagulación figura 26–11. Figura 26–11. Plaquetas.

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179 Líquidos y electrólitos Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. REGULACIÓN DE LÍQUIDOS CORPORALES A pesar de que el organismo está en constante cambio la cantidad de líquidos se mantiene estable gracias a los mecanismos reguladores. La homeostasis permite man- tener los ingresos de líquido en equilibrio con los egre- sos con la finalidad de mantener un estado balanceado del agua corporal. La regulación del agua corporal se logra a través de varios mecanismos: al faltar agua en el cuerpo se des- encadena el estímulo de la sed y se secreta hormona an- tidiurética en un esfuerzo conjunto por mantener el agua corporal. Por el contrario cuando sobra agua el proceso de diu- resis en los riñones se encarga de eliminarla en forma de orina. REFERENCIAS 1. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Pathophysiology of shock and fluid management. En: Ad- vanced emergency care for paramedic practice. Cap. 11. J. B. Lippincott 1992. 2. Londner M Hammer D Kelen GD: Fluid and electrolyte problems. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a compre- hensive study guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 3. Calabrese SS: Nociones generales en el manejo del líquido intravenoso. En: Moya MMS: Normas de actuación en ur- gencias. 3ª ed. Panamericana 2005. 4. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Fluids electrolytes and IV therapy. En: Prehospital emergency pharmacology. 2ª ed. Cap. 5. Prentice Hall 1988. 5. Frontera IP Cabezuelo HG Monteagudo ME: Agua cor- poral y compartimentos. En: Líquidos y electrólitos en pedia- tría. Cap. 1. Masson 2005. 6. Frontera IP Cabezuelo HG Monteagudo ME: Mecanis- mos que regulan la relación entre compartimentos. En: Líqui- dos y electrólitos en pediatría. Cap. 12. Masson 2005. 7. Frontera IP Cabezuelo HG Monteagudo ME: Balance energético y metabolismo de agua. En: Líquidos y electróli- tos en pediatría. Cap. 3. Masson 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 27 Manejo y control de hemorragias OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir el término hemorragia. 2. Describir las características de las hemorragias. 3. Describir las hemorragias arteriales. 4. Describir las hemorragias venosas. 5. Describir las hemorragias capilares. 6. Describir los métodos de control y manejo de hemorragias. 7. Describir el procedimiento general para el control de las hemorragias. 8. Describir el manejo de hemorragias en sitios especiales. 9. Describir las hemorragias internas. Las hemorragias constituyen un problema potencial- mente letal para la vida de un individuo. Su presencia exige una pronta resolución para evitar un deterioro progresivo de la víctima el cual la llevaría irremedia- blemente a un estado de choque hipovolémico. Por he- morragia se entiende “la salida de sangre que escapa de un vaso sanguíneo el cual sufrió una ruptura”. Los trau- matismos así como ciertas enfermedades pueden rom- per los vasos sanguíneos y provocar que la sangre se es- cape a través de la ruptura existente. CARACTERÍSTICAS Las hemorragias suelen agruparse en dos categorías fundamentales: las externas y las internas. En la aten- ción médica prehospitalaria nos centramos principal- mente en las de tipo externo debido a que es en este gru- po sobre el cual podemos tener injerencia directa. Sin embargo más adelante se hace referencia al problema que plantean las hemorragias internas. Las hemorragias externas se pueden ver a través de la herida que las produjo como es el caso de las lesiones a los tejidos blandos y las fracturas expuestas. El orga- nismo humano cuenta con mecanismos de control para el caso de sangrados poco importantes. En estas circuns- tancias dichos sangrados suelen detenerse en un lapso corto tiempo que les toma actuar a los factores de coa- gulación de la sangre. En los pacientes que ha sufrido un traumatismo importante los daños sufridos por los va- sos sanguíneos pueden ser tan grandes que los coágulos son incapaces de sellarlos con eficacia. Por lo tanto la hemorragia continuará a menos que se detenga con me- dios externos. Si la hemorragia es muy importante el es- tado del paciente se deteriorará con suma rapidez. 181

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182 Unidad 27 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia La gravedad de la hemorragia depende de varios fac- tores como la velocidad con la que sale la sangre del vaso afectado esto está relacionado directamente con el tamaño y el tipo del vaso sanguíneo si la sangre está saliendo al exterior o si fluye hacia el interior de una cavidad corporal el origen de la hemorragia la cantidad de sangre perdida la edad y peso del paciente la condi- ción física y el estado general del paciente. Por lo regular las hemorragias producen pérdida de glóbulos rojos disminuyen el transporte de oxígeno a los aparatos y sistemas del cuerpo humano y ocasionan dis- minución del volumen sanguíneo con disminución de la tensión arterial y reducción de la fuerza de contracción del corazón ya que existe menos sangre que bombear. Hemorragias arteriales Una hemorragia es de origen arterial cuando la sangre que emana es de color rojo brillante y escapa a borboto- nes sincronizados con el latido cardiaco. La pérdida de sangre en estos casos es muy rápida ya que proviene di- rectamente del corazón en el circuito de alta presión. Su color vivo se debe a la presencia de oxígeno el cual es transportado a los tejidos. En estos casos la sangre difí- cilmente se coagulará ya que el flujo de sangrado es muy rápido figura 27–1. Hemorragias venosas La sangre que escapa de una vena lo hace en forma de flujo continuo y pausado. En este caso su color es rojo oscuro ya que el flujo sanguíneo retorna al corazón y Figura 27–1. Hemorragia arterial. Figura 27–2. Hemorragia venosa. transporta bióxido de carbono y productos de desecho del metabolismo. Aun siendo profusa la hemorragia ve- nosa es más fácil de controlar figura 27–2. El peligro más grande de la hemorragia venosa se deriva de la faci- lidad con que una vena de gran tamaño pueda aspirar aire del medio externo y formar émbolos fatales que se alojen en el corazón los pulmones o el cerebro como en el caso concreto de la vena yugular. Hemorragias capilares Las hemorragias capilares no suelen ser graves y por lo regular se controlan solas. La sangre escurre de manera suave y moderada hasta que se produce la coagulación. Su coloración es ligeramente oscura. El sangrado de los capilares no representa en sí mismo un peligro para el paciente a menos que una gran proporción de la piel se vea afectada en cuyo caso la amenaza de una infección es más importante que la pérdida de sangre la cual es marginal figura 27–3. MÉTODOS DE CONTROL Y MANEJO DE HEMORRAGIAS Presión directa Método de control de hemorragias consistente en la apli- cación de presión directa sobre el sitio de sangrado me- diante un apósito o una gasa estéril. Es el primer paso para el manejo adecuado de una hemorragia figura 27–4.

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183 Manejo y control de hemorragias Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 27–3. Hemorragia capilar. Elevación de la extremidad Se utiliza para el sangrado de las extremidades torácicas o pélvicas consiste en la elevación del sitio de sangrado por encima del nivel del corazón figura 27–5. Crioterapia Aplicación de frío en el sitio de la hemorragia lo que ocasiona la vasoconstricción y detiene la hemorragia se utiliza principalmente en las hemorragias capilares fi- gura 27–6. Presión sobre los trayectos arteriales Se utiliza de manera exclusiva en el sangrado de las ex- tremidades consiste en la aplicación de presión sobre Aplique presión directa sobre la herida con apósito Aplique un apósito más si es necesario Sostenga el apósito con un vendaje compresivo Figura 27–4. Presión directa. Figura 27–5. Elevación de la extremidad. los trayectos arteriales que irrigan el sitio de la hemorra- gia. Los principales puntos de presión son la arteria bra- quial para el sangrado de la extremidad torácica y la ar- teria femoral en los sangrados de la extremidad pélvica figura 27–7. Torniquete La utilización de torniquete queda restringida a los san- grados incontrolables que han sido refractarios a los métodos descritos anteriormente. Los torniquetes han regresado al arsenal terapéutico en el ámbito prehospi- talario sobre todo en los ambientes de alto riesgo figu- ras 27–8 y 27–9. El uso de torniquete a nivel prehospitalario está indi- cado si la presión directa o un vendaje compresivo no lograron controlar la hemorragia. El torniquete se debe colocar antes de iniciar el extricamiento y el transporte. Hay una clara ventaja en la sobrevida si la colocación se realiza antes del inicio del estado de choque. El paciente debe ser trasladado a un hospital con capacidad quirúrgi- ca inmediata siempre que sea posible. El tiempo de apli- Figura 27–6. Crioterapia.

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184 Unidad 27 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Arteria temporal Arteria carotídea Arteria bronquial Arterias radial y cubital Arteria temporal Arterias peronea y tibial Arteria submaxilar Arteria subclavia Arteria basílica Arteria iliaca Arteria poplítea Figura 27–7. Presión sobre trayectos arteriales. cación del torniquete debe ser documentado y transmi- tido al equipo hospitalario a la llegada al hospital. Hay pocas complicaciones significativas atribuidas al uso del torniquete. Es un procedimiento seguro que debe ser uti- lizado por el personal prehospitalario para salvar vidas. PROCEDIMIENTO GENERAL PARA EL CONTROL DE LAS HEMORRAGIAS El técnico en urgencias médicas debe recordar que es importante asegurar primero la vía aérea y la ventila- Figura 27–8. Aplicación de torniquete. ción si es necesario se debe aplicar oxígeno a grandes flujos y concentraciones mediante una mascarilla facial con reservorio. Se recomiendan los siguientes pasos para un manejo y control adecuados de las hemorragias: Colocarse guantes antes de manejar al paciente con el fin de evitar el contacto directo con poten- ciales agentes contaminantes alojados en la sangre VIH hepatitis etc. Obtener brevemente los antecedentes de la lesión para determinar la posibilidad de una hemorragia interna. Conducir una rápida evaluación que permita de- terminar la causa y el origen de la hemorragia así como la condición general del paciente. Colocar al paciente en una posición en la cual no se encuentre tan afectado por la pérdida de sangre. Figura 27–9. Torniquete táctico.

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185 Manejo y control de hemorragias Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Controlar la hemorragia en primera instancia ejer- ciendo presión directa sobre el sitio afectado colocando un apósito limpio y comprimiendo fuertemente con una mano. Si el apósito se empapa hay que colocar uno nue- vo encima del primero y continuar la presión. Si se retira el apósito mojado para remplazarlo se corre el riesgo de arrastrar un coágulo en formación disminuyendo con ello la eficacia de nuestra intervención. 1. Es posible ejercer presión directa instalando una férula neumática si se trata de una extremidad. En este caso se necesita primero colocar sobre el sitio de la hemorragia uno o dos apósitos antes de colo- car e inflar la férula. 2. Si el método de presión directa es insuficiente y la hemorragia emana de una extremidad se puede elevar para ayudar a detener la hemorragia. La ele- vación por arriba del nivel del corazón disminuye el flujo y acelera el proceso de coagulación. 3. En caso de que no se controle la hemorragia se pue- de intentar colocar hielo en el sitio de sangrado. 4. Si no se puede ejercer presión directa sobre el sitio de la hemorragia por riesgo de agravar una lesión se debe ejercer presión indirecta en alguno de los puntos establecidos para ello: la arteria braquial o bien la arteria femoral. Sobre ambos puntos las ar- terias se hacen superficiales y pasan cerca de una estructura ósea. La presión que se ejerce sobre la arteria contra el hueso reduce el flujo de sangre. 5. Es necesario tomar los signos vitales del paciente con regularidad a fin de vigilar su condición. 6. Si es necesario instalar una línea intravenosa peri- férica dicho procedimiento se debe llevar a cabo según las normas establecidas en el capítulo co- rrespondiente al manejo del estado de choque. 7. Mantener al paciente tranquilo y en reposo ya que si se altera o se esfuerza el trabajo del corazón se incrementa lo cual interfiere con la coagulación y acelera la pérdida de sangre. Trasladar al paciente al hospital cuanto antes con el ob- jeto de seguir ganando tiempo y entregarlo al centro de atención médica que se hará cargo de su manejo. MANEJO DE HEMORRAGIAS EN SITIOS ESPECIALES Algunas hemorragias que se presentan en zonas espe- ciales del cuerpo humano requieren un manejo algo dis- tinto por lo que a continuación se enuncian esas parti- cularidades. Cara y cráneo Cubrir con una gasa. Si no se sospecha la presencia de fractura se debe ejercer presión directa hasta que la hemorragia se detenga. Epistaxis hemorragia nasal Sentar a la víctima. La posición sedente reduce el riego sanguíneo en la cabeza y la nariz. Si es necesario inclinar la cabeza hacia adelante para evitar ingerir la sangre y ocasionar el vómito. Presionar sobre el tabique de la nariz con los dedos índice y pulgar. Esto permite obstruir la arteria principal que irriga la nariz. Si continúa el sangrado taponar con gasa hume- decida en agua de irrigación o solución salina. Aplicar sobre la frente y la nariz compresas de agua fría o hielo. No exponer al paciente al sol. No permitir que se suene la nariz para evitar el au- mento de sangrado. Transportar de inmediato. Hemorragias dentales Taponar el alveolo dental afectado con una gasa empapada en agua oxigenada y pedirle al paciente que muerda con fuerza. No permitir que haga buches con ningún tipo de solución y menos con agua tibia. No dar bebidas alcohólicas. No permitir la introducción de elementos en el al- veolo como ceniza sal café etc. Transportar de inmediato. Hemorragia transvaginal Este tipo de hemorragias son frecuentes en casos de irre- gularidades en la menstruación aborto o posparto. Colocar a la paciente en decúbito dorsal y tranqui- lizarla.

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186 Unidad 27 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Colocar apósitos o toallas higiénicas en la zona genital Controlar continuamente los signos vitales. Si la paciente está consciente darle suero oral. No dar bebidas alcohólicas. Transportar de inmediato. Hemorragias internas Las hemorragias internas pueden llegar a ser muy se- rias al grado de que el paciente entre en estado de cho- que antes de que el técnico en urgencias médicas pueda identificar el problema. Probablemente el antecedente más claro que haga sospechar la presencia de una hemo- rragia interna sea una contusión o un hematoma en el área afectada. Los casos más frecuentes de hemorragias internas son las fracturas cerradas en cualquier hueso y las laceraciones en vísceras macizas. El técnico en urgencias médicas se debe guiar por los antecedentes para sospechar la presencia de una hemo- rragia interna a los cuales se agregan los siguientes sig- nos y síntomas: hematomas en el área afectada náusea y vómito con sangre hematemesis palidez sudora- ción pulso débil hipotensión ventilación acelerada ortopnea severa e hipotensión ortostática. Ante una he- morragia intraabdominal se desarrolla un estado de re- sistencia abdominal vientre de madera por lo que hay que observar si se trata de sangrado del tubo digestivo —puede existir hemorragia rectal o hematoquecia— si la sangre es rojo brillante o melena o si la sangre tiene un tono oscuro. La hematuria sangre en la orina sugie- re hemorragia en algún sitio del aparato urinario. El manejo prehospitalario de las hemorragias internas se debe centrar en el cuidado de la vía aérea la ventilación apoyada con oxigenoterapia la instalación de una línea intravenosa periférica el manejo integral del estado de choque y el transporte rápido del paciente al hospital. En resumen las hemorragias ocurren cuando la san- gre escapa de un vaso sanguíneo que por algún motivo sufrió una ruptura. La pérdida de sangre puede acarrear muy severas consecuencias para el ser humano cuando supera 20 del volumen circulante. Las técnicas más eficaces para el control de las hemorragias son la pre- sión directa la presión indirecta y la elevación del miembro afectado por arriba del nivel del corazón. El torniquete se considera un recurso adecuado siempre y cuando su aplicación sea apropiada ya que las compli- caciones pueden ser más graves síndromes comparti- mentales gangrena y daños por reperfusión que el pro- blema inicial únicamente se opta por emplearlo cuando todos los demás recursos han sido inútiles. Las hemo- rragias internas no se pueden controlar en el ámbito pre- hospitalario. Su presencia se debe asumir por los ante- cedentes y los datos clínicos de estado de choque los cuales se deben buscar y manejar cuidadosamente. REFERENCIAS 1. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: Bleeding and shock. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 26. Prentice Hall 2005. 2. Department of Defense United States of America: Hemor- rhage control. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 6. De- partment of Defense 2004. 3. Hafen BQ Karren KJ: Control of bleeding. En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Cap. 7. Mor- ton 1989. 4. Caroline NL: Circulation. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 9. Little Brown 1991.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 28 Estado de choque OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir el término estado de choque. 2. Enumerar la etiología del estado de choque. 3. Describir la fisiopatología del estado de choque. 4. Describir el cuadro clínico del estado de choque. 5. Describir la clasificación etiológica del estado de choque. 6. Describir las características clínicas del estado de choque hipovolémico. 7. Describir las fases evolutivas del estado de choque hipovolémico. 8. Describir la clasificación de la hipovolemia. 9. Describir el manejo del estado de choque hipovolémico. 10. Describir las características clínicas del estado de choque compresivo. 11. Describir el manejo del estado de choque compresivo. 12. Describir las características clínicas del estado de choque cardiogénico. 13. Describir el manejo del estado de choque cardiogénico. 14. Describir las características clínicas del estado de choque distributivo. 15. Describir el manejo del estado de choque distributivo. 16. Describir las características clínicas del estado de choque séptico. 17. Describir el manejo del estado de choque séptico. DEFINICIÓN La palabra choque indica un “estado de profunda depre- sión nerviosa y circulatoria sin pérdida de la concien- cia que se produce después de intensas conmociones principalmente traumatismos graves y operaciones qui- rúrgicas” de acuerdo con la Real Academia Española mientras que el vocablo inglés shock tiene connotacio- nes dinámicas y fisiológicas súbita y grave depresión física y psíquica producida por una conmoción fuerte. Sin embargo debido a que este libro está escrito en es- pañol usaremos la palabra choque. Es un estado fisiopatológico agudo y complejo de disfunción circulatoria caracterizado por una inade- cuada perfusión tisular que imposibilita al organismo para aportar cantidades suficientes de oxígeno y nu- trientes para satisfacer las necesidades de los tejidos y eliminar los productos de desecho con acumulación de metabolitos y productos de excreción lo cual provoca 187

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188 Unidad 28 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia alteración metabólica disfunción y lisis celular. La falla cardiocirculatoria puede ser resultado de la disminución del volumen circulatorio compresión del corazón o los grandes vasos falla del corazón pérdida del tono y con- trol autonómico del sistema vascular o bien de sepsis. El estado de choque implica clínicamente hipotensión arterial fisiológicamente hipoperfusión tisular hemo- dinámicamente hipovolemia bajo gasto cardiaco y au- mento de la resistencia vascular periférica y metabóli- camente déficit de oxígeno con un ciclo metabólico intracelular ineficaz. ETIOLOGÍA La aparición de estado de choque obedece básicamente a tres causas: disminución del volumen sanguíneo cir- culante debido a hemorragia o deshidratación incapaci- dad o falla del corazón para bombear la sangre y altera- ciones en la vasomoción. Como ejemplo de la primera están las hemorragias y los cuadros de deshidratación secundarios a la presencia de vómito y diarrea también se considera en este rubro la pérdida de líquido debida a quemaduras. En el segundo caso se presenta secunda- rio a la presencia de arritmias cardiacas enfermedad is- quémica del miocardio taponamiento cardiaco mio- cardiopatías y neumotórax hipertensivo. En el tercer caso se encuentra secundario a la presencia de vasodila- tación por pérdida del tono simpático como en la lesión medular o como consecuencia de cuadros de anafilaxia. FISIOPATOLOGÍA Se tratarán de manera genérica los aspectos comunes para todas las variedades de choque. El sustrato más im- portante es la hipoxia celular. Hay que recordar que la oxidación de una molécula de glucosa a CO 2 y agua en condiciones aeróbicas genera 38 moléculas de adenosín trifosfato. Si este proceso se lleva a cabo en condiciones anaeróbicas solamente se producen dos moléculas. Esta disminución de moléculas de alta energía produce alte- raciones en numerosas vías metabólicas y funciones ho- meostásicas celulares que llevan al desarrollo de ciclos viciosos y muerte celular. Se produce una respuesta simpaticoadrenérgica en la que los barorreceptores y los quimiorreceptores perifé- ricos responden a la hipotensión arterial y a la hipoxia enviando mensajes que son recibidos por el centro vaso- motor del sistema nervioso central misma que aumenta la actividad simpática y estimula la médula suprarrenal para la liberación de catecolaminas. Las circulaciones renal mesentérica muscular cutánea pulmonar y he- pática participan activamente en este fenómeno de va- soconstricción con el propósito de redistribuir el flujo sanguíneo hacia el cerebro y el corazón mismos que no participan en esta respuesta. La circulación venosa tam- bién dispone de receptores alfa cuya estimulación ori- gina venoconstricción y desplazamiento de volumen sanguíneo desde el lado venoso hasta la circulación cen- tral. Las estimulaciones betaadrenérgica y alfaadrenér- gica producen aumento de la contractilidad miocárdica la estimulación beta produce aumento de la frecuencia cardiaca y broncodilatación. Se activa el sistema renina–angiotensina–aldostero- na. El aumento de renina lleva a un incremento de los niveles de angiotensina I la cual se convierte en un po- tente vasoconstrictor que es la angiotensina II misma que estimula la producción de aldosterona la cual pro- duce retención de sodio para aumentar el volumen intra- vascular es benéfica cuando la hipovolemia es el origen del estado de choque pero puede ser deletérea si existe congestión pulmonar. Desde el punto de vista endocrino y metabólico el aumento del metabolismo anaeróbico produce un exceso de ácido láctico y el hígado disminu- ye su capacidad para metabolizar esta sustancia por lo que sus niveles sanguíneos aumentan. La descarga adre- nérgica y la liberación de glucocorticoides hormona de crecimiento glucagón e insulina forman parte de la res- puesta metabólica. El propósito es mantener suficiente glucosa para el metabolismo energético cerebral y de las regiones afectadas sin embargo trae como consecuen- cia cambios en el metabolismo intermedio caracteriza- dos por aumento de la glucogenólisis de la gluconeogé- nesis de la proteólisis y de la lipólisis así como disminución de la síntesis de proteínas y colesterol. En el sistema nervioso central se producen alteracio- nes debido a que el flujo sanguíneo cerebral está regula- do por fenómenos locales en un rango amplio de tensión arterial media y es capaz de mantener el flujo cerebral constante cuando la tensión arterial media es mayor de 60 y menor de 140 mmHg. Si la tensión arterial media desciende por debajo de 60 mmHg el individuo desarro- lla manifestaciones neurológicas como inquietud somnolencia estupor coma déficit neuronal irreversi- ble o muerte cerebral. Las manifestaciones de hipoper- fusión cerebral aunque inespecíficas son tempranas cuando se instala un estado de choque. En etapas tem- pranas del estado de choque el aparato respiratorio au-

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189 Estado de choque Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. menta el volumen minuto de 1.5 a 2 veces lo normal. Los pulmones son sometidos a hipoxia isquémica aci- dosis y estímulos para la vasoconstricción del lecho vas- cular pulmonar lo que implica aumento de la resistencia o aumento de las presiones de llenado del ventrículo derecho y de la presión venosa central. La vasoconstric- ción y el bajo gasto cardiaco alteran la relación ventila- ción–perfusión que junto con la desaturación de oxíge- no de la sangre venosa ocasionan hipoxemia arterial sin cambios estructurales en el pulmón. En situaciones en las que se produce una respuesta inflamatoria sistémica intensa puede ocurrir daño estructural de grado varia- ble pudiendo llegar a producirse el síndrome de insufi- ciencia respiratoria progresiva aguda. En los riñones ante la reducción del gasto cardiaco y de la tensión arterial se produce vasoconstricción ar- terial y arteriolar así como reducción rápida del flujo sanguíneo renal y redistribución del flujo sanguíneo ha- cia los glomérulos yuxtamedulares. Estos cambios oca- sionan una mayor reducción del filtrado glomerular y un aumento en la reabsorción de agua y sodio. Si la reduc- ción de la tensión arterial es gradual la concentración uri- naria de sodio cae y la osmolaridad urinaria aumenta antes del cambio en el flujo urinario. La hiperosmolari- dad y la hipovolemia son un estímulo para la liberación de hormona antidiurética que es un potente vasocons- trictor y estimula la reabsorción renal de agua. La baja perfusión sanguínea y la carga distal disminuida de Na + estimulan el sistema renina–angiotensina–aldosterona ocasionando vasoconstricción mediada por las angioten- sinas y aumento de la reabsorción de Na + y agua mediada por la aldosterona. Esto implica oliguria y disminución de la excreción renal de azoados. Si el evento isquémico se prolonga se pueden producir cambios estructurales y desarrollar necrosis tubular renal una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda. En relación con el equilibrio ácido–base en la etapa inicial del estado de choque los gases sanguíneos arte- riales con frecuencia demuestran una PaCO 2 baja bi- carbonato normal y pH elevado. Esta alcalosis respira- toria inicial es una respuesta no específica al estrés conforme el estado de choque se profundiza y el indivi- duo desarrolla mayor hipoxia tisular el metabolismo anaeróbico produce ácido láctico y se genera acidosis metabólica. En etapas finales del estado de choque se puede asociar una acidosis respiratoria debido al incre- mento excesivo del espacio muerto alveolar derivado de la hipoperfusión pulmonar y la depresión del sistema nervioso central Las modificaciones en el lecho esplácnico ocasionan hipoperfusión hepática por disminución de los flujos portal y arterial. La isquemia pancreática disminuye la liberación de insulina y las células acinares forman va- cuolas autofágicas que pueden destruir a la célula pu- diendo agravar el daño isquémico. La red vascular in- testinal posee receptores alfa que median la respuesta vasoconstrictora y son responsables en parte del daño isquémico en la mucosa gastrointestinal. Se ha docu- mentado aumento de la gastrina e hiperacidez gástrica lo cual favorece la necrosis de la mucosa y el sangrado gastrointestinal. La barrera intestinal no es capaz de mantener los gérmenes intestinales en la luz del tubo di- gestivo permitiendo su paso y migración a través de los linfáticos hacia la circulación sistémica. La cascada de coagulación se altera por factores como el flujo capilar lento el estado de hipercoagulabi- lidad desencadenado por la acidosis las catecolaminas y los esteroides la presencia de factores tromboplásti- cos endógenos o exógenos y el daño capilar endotelial. Las alteraciones pueden ser tan intensas que se puede presentar coagulación intravascular diseminada. El estado de choque disminuye la inmunidad especí- fica y la inespecífica por lo que el individuo se conside- ra inmunodeprimido. CUADRO CLÍNICO El reconocimiento del estado de choque es el paso más importante para su manejo. Las manifestaciones inicia- les incluyen taquicardia taquipnea palidez de tegu- mentos y diaforesis acompañadas de alteraciones del estado de alerta. El colapso de las venas subcutáneas por vasoconstricción adrenérgica dificulta la cateterización venosa posteriormente aparece hipotensión arterial con descenso de la tensión sistólica y conservación de la diastólica disminución de la presión de pulso se presentan oliguria como consecuencia de la disminu- ción de la perfusión renal y signos electrocardiográficos de isquemia secundarios al insuficiente flujo corona- rio. Esto corresponde a una condición hipodinámica de disminución del gasto cardiaco vasoconstricción peri- férica e hipometabolismo general. La hipotensión arte- rial es una manifestación a la cual se le presta mayor atención pero erróneamente se considera como la única señal del estado de choque. Se considera que existe hi- potensión arterial cuando el valor de la tensión arterial sistólica desciende de su nivel normal. En una persona hipertensa hay hipotensión arterial cuando la tensión sistólica desciende del valor usual aun manteniendo va- lores por arriba de 120 mmHg los valores inferiores a 90 mmHg son indicativos de estado de choque.

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190 Unidad 28 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Los fenómenos compensatorios pueden mantener ni- veles normales de tensión arterial por lo que se puede llegar a la pérdida de hasta 30 del volumen circulato- rio antes de que se produzca hipotensión arterial clínica los signos precoces la taquicardia y la palidez permiten su reconocimiento. Cuando aún está conservado el va- lor sistólico de la tensión arterial el paciente presenta hipotensión arterial postural u ortostática: el valor des- ciende más de 10 mmHg al sentar súbitamente a la per- sona o al ponerla de pie. En el choque séptico el cuadro clínico inicialmente incluye vasodilatación periférica y aumento del gasto cardiaco una condición hiperdiná- mica que se manifiesta en forma característica porque la piel se muestra caliente y roja. CLASIFICACIÓN El choque se clasifica en cinco grandes tipos dependien- do de su origen figura 28–1. Estado de choque hipovolémico La deshidratación que es la pérdida de líquidos corpo- rales por mecanismos como el vómito la diarrea las fís- tulas o la succión gastrointestinal o la pérdida de plas- ma por quemaduras o trauma resulta en disminución del volumen plasmático uno de los componentes de la volemia. Usualmente la deshidratación se asocia con altera- ciones del equilibrio ácido–base y de las concentracio- nes de los electrólitos en el plasma. El término choque hemorrágico se emplea como sinónimo de choque hipovolémico cuando la hipovole- mia resulta de la pérdida aguda de sangre por hemorra- gia. La alteración fisiopatológica fundamental es la dis- minución del volumen intravascular que obedece a la pérdida de sangre o de líquidos y electrólitos fenóme- nos muy propios del paciente con trauma. La hemorragia puede ser exógena como ocurre en el sangrado por una herida o en el sangrado gastrointestinal o endógena cuando hay pérdidas confinadas al interior del cuerpo como en un hematoma retroperitoneal o cuando hay secuestro de líquido en un “tercer espacio”. Gasto cardiaco alto o normal Hipovolémico Hipoxia tisular Alteración de la función celular Obstructivo Cardiogénico Distributivo Choque Pérdida de líquido hemorragia Disminución de la precarga Taponamiento pericárdico Disminución del llenado Bajo gasto cardiaco Descenso de la presión arterial media Lesión o necrosis miocárdica Disminución de la función sistólica Disfunción miocárdica 10 90 Disminución de la resistencia vascular sistémica Muerte Mala distribución del flujo sanguíneo en la microcirculación Fracaso multiorgánico de la filtración renal de desechos tóxicos Figura 28–1. Clasificación del estado de choque.

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191 Estado de choque Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La hipovolemia tiene efectos hemodinámicos defini- dos como disminución del volumen de retorno venoso al corazón que se manifiesta por descenso de la presión venosa central o de la presión en cuña en el capilar pul- monar descenso del volumen ventricular de fin de diás- tole disminución del gasto cardiaco incremento de la poscarga por aumento de la resistencia vascular sistémi- ca hipoperfusión renal con disminución de la filtración glomerular antidiuresis y conservación de sodio. Fases del estado de choque hipovolémico Según sus estadios clínicos el estado de choque hipovo- lémico se puede dividir en: Estado de choque compensado Fase inicial en la que la función vital orgánica se mantie- ne mediante los mecanismos orgánicos intrínsecos. En esta fase el flujo sanguíneo es normal o está aumentado a menos que exista hipovolemia o disfunción miocárdi- ca preexistente. Con mayor frecuencia el flujo sanguí- neo está mal distribuido a nivel de la microcirculación. Los valores de tensión arterial y gasto cardiaco no su- fren gran cambio observándose aumento de la frecuen- cia cardiaca y de la frecuencia respiratoria. También existe una disminución de la presión venosa central del volumen de eyección y de la diuresis y aumento de la resistencia vascular sistémica y de la contractilidad miocárdica. Estado de choque progresivo Fase progresiva del estado de choque en la que la altera- ción circulatoria entra en un círculo vicioso y los meca- nismos de compensación pueden contribuir a que pro- grese el estado de choque. Se producen toxinas que interfieren en la función cardiaca y la adaptación vaso- motora. Se caracteriza por un flujo sanguíneo inadecua- do en los órganos y en la microcirculación. El flujo se redistribuye hacia el cerebro y el corazón a expensas de la disminución del mismo en los riñones el tracto gas- trointestinal el hígado y la piel. Cuando se origina hipo- perfusión se producen isquemia acidosis y daño celular con acumulación de ácido láctico y otros productos me- tabólicos. Simultáneamente los esfínteres precapilares no responden a la vasoconstricción y su contenido líqui- do se fuga al espacio intersticial. El descenso de la ten- sión arterial secundario a la disminución de la resisten- cia periférica y al aumento del tono venoso conducen a estasis en los lechos capilares reduciéndose el volumen circulante efectivo. Durante el estado de choque los ca- pilares pulmonares facilitan el escape de agua electróli- Pérdida de volumen sanguíneo circulante Hipotensión severa se presenta con pérdida mayor de 40 Caída de la precarga cardiaca Disminución de las presiones de llenado Disminución del gasto cardiaco Caída del pulso – hipotensión Taquicadia + vasoconstricción arterial Hipoxia tisular + metabolismo anaeróbico Incremento de lactato en sangre Disminución de concentración de fosfatos de alta energía Incremento de la adenosina hipoxantina y xantina Falla de la bomba de sodio y potasio Hipocalemia–hipocalcemia Liberación de enzimas proteolíticas Falla de múltiples órganos Muerte Figura 28–2. Fisiopatología del estado de choque hipovolé- mico. tos y proteínas hacia el espacio intersticial y alveolar seguido de alteraciones en la relación ventilación–per- fusión complicando el choque al acentuar la hipoxia reduciendo la distensibilidad pulmonar e incrementan- do el trabajo respiratorio. Durante el choque se puede presentar una coagulación intravascular diseminada la cual disminuye el flujo sanguíneo hacia los tejidos. Estado de choque irreversible Es el reflejo de la isquemia tisular persistente y el meta- bolismo inapropiado. La función cardiaca se compro- mete al persistir la hipotensión arterial y la acidosis. El cerebro tolera muy mal cualquier grado de hipoxia. Conjuntamente con la hipotensión arterial persistente y el gasto cardiaco disminuido se desarrolla anoxia y so- breviene la muerte figura 28–2. Clasificación de la hipovolemia Usualmente se establecen tres categorías o grados de hi- povolemia: Hipovolemia leve grado I Corresponde a una pérdida menor de 20 del volumen circulatorio los fenómenos compensatorios mantienen la tensión arterial pero hay hipotensión arterial postu-

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192 Unidad 28 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia ral. La hipoperfusión tisular afecta sólo a ciertos órga- nos que la toleran bien como la piel la grasa el múscu- lo esquelético y los huesos. Hipovolemia moderada grado II Corresponde a una pérdida de entre 20 y 40 del volu- men circulatorio. Se afectan órganos que toleran mal la hipoperfusión tisular como el hígado el páncreas el bazo y los riñones. Aparece la sed como manifestación clínica puede haber hipotensión arterial en la posición de decúbito dorsal la hipotensión arterial postural es mani- fiesta y se presentan oliguria y taquicardia de leve o mo- derada. Hipovolemia severa grado III El déficit del volumen circulatorio es mayor de 40 las manifestaciones del estado de choque son claras y hay hipoperfusión tisular del corazón y del cerebro. Se ob- servan hipotensión arterial marcada taquicardia altera- ciones mentales respiración profunda y rápida oliguria franca y acidosis metabólica. Si el estado de franco co- lapso cardiovascular no es atendido el cuadro evolucio- na hacia la muerte. Clasificación del choque hemorrágico El estado de choque hemorrágico se clasifica según la cantidad o el porcentaje de pérdida del volumen sanguí- neo circulante cuadro 28–1. Manejo prehospitalario del estado de choque hipovolémico 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la con- dición clínica del paciente. 2. Administrar oxígeno suplementario a través de mascarilla con bolsa reservorio con una FiO 2 ma- yor de 0.85. 3. Restaurar el volumen circulatorio mediante la in- fusión vigorosa de cristaloides en forma de solu- ciones salinas a través de dos catéteres venosos pe- riféricos de calibre 14 o 16 con solución de Hartmann o con solución salina normal. 4. El proceso de reanimación generalmente se logra con los primeros 3 L de cristaloides si el sangrado ha cedido. 5. Medidas como la posición de Trendelenburg o el uso de pantalones neumáticos antichoque deben ser valoradas en función del riesgo–beneficio. 6. En la actualidad se ha documentado el uso del áci- do tranexámico para reducir la morbimortalidad derivada del choque hemorrágico en dosis de 1 g en 50 mL de solución salina para pasar en 10 min por vía intravenosa seguido de una infusión conti- nua de 1 g en 500 mL de solución salina durante las siguientes ocho horas. Se establecen como contraindicaciones la hipersensibilidad conocida al fármaco el embarazo la lactancia y la presencia de coagulación intravascular diseminada. De igual manera se debe tener precaución en pacien- tes con hematuria masiva debido al riesgo de obs- trucción uretral en caso de insuficiencia renal y en pacientes con tendencia protrombótica pronun- ciada conocida. No se debe infundir en la misma línea por donde se administren hemoderivados. Estado de choque compresivo El término compresivo se refiere al efecto cardiocircu- latorio que produce la compresión del miocardio y los Cuadro 28–1. Características clínicas de los diferentes grados de estado de choque hemorrágico Parámetro Clase I Clase II Clase III Clase IV Pérdida sanguínea Hasta 750 mL 750 a 1500 mL 1 500 a 2 000 mL Más de 2 000 mL Porcentaje de pérdida Hasta 15 De 15 a 30 De 30 a 40 Más de 40 Frecuencia cardiaca 100 100 a 120 120 140 Tensión arterial Normal Normal Baja Muy baja Presión del pulso Normal o ligeramente disminuida Disminuida Disminuida Disminuida Llenado capilar Normal 2 seg 2 seg Indetectable Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 40 Diuresis 30 mL/h 20 a 30 mL/h 5 a 15 mL/h 0 a 5 mL/h Estado mental Ansioso Intranquilo Confuso Confuso o estuporoso Reposición de volumen regla 3 a 1 Cristaloides Cristaloides Cristaloides más coloi- des Cristaloides más coloi- des

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193 Estado de choque Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. grandes vasos por condiciones anormales tales como taponamiento cardiaco ventilación mecánica de pre- sión positiva neumotórax a tensión gran distensión ab- dominal o hernias de vísceras abdominales por rotura del diafragma. Cuadro clínico Se presentan distensión de las venas del cuello el signo de Kussmaul disminución de la presión arterial con la inspiración profunda y pulso paradójico el pulso se debilita durante la inspiración Manejo prehospitalario del stado de choque compresivo 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la con- dición clínica del paciente. 2. Administrar oxígeno suplementario a través de mascarilla con bolsa reservorio con una FiO 2 ma- yor de 0.85. 3. La reanimación con líquidos tiene utilidad limi- tada porque la causa principal es un compromiso mecánico y no la falta de volumen. 4. Generalmente se debe realizar un procedimiento que elimine el proceso mecánico causante del es- tado de choque tal como: a. Toracocentesis con aguja. b. Colocación de un sello de agua. c. Pericardiocentesis. Estado de choque cardiogénico Una variedad de entidades patológicas pueden causar choque cardiogénico como contusión miocárdica aso- ciada con trauma cerrado del tórax arritmias miocar- diopatías o infrecuentemente infarto del miocardio que se presente en asociación con el trauma. Cuadro clínico Pueden aparecer arritmias cardiacas y dolor precordial figura 28–3. Manejo prehospitalario del estado de choque cardiogénico 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la con- dición clínica del paciente. Falla de la bomba cardiaca Caída del gasto cardiaco Hipotensión–oliguria y disminución de presión de llenado del VI Acentuación de hipoperfusión arterial coronaria y disfunción miocárdica Aumento de presión en cuña pulmonar Congestión pulmonar Incremento de la hipoxemia Falla de múltiples órganos Muerte Figura 28–3. Fisiopatología del choque cardiogénico. 2. Administrar oxígeno suplementario a través de mascarilla con bolsa reservorio con una FiO 2 ma- yor de 0.85. 3. La reanimación con líquidos tiene utilidad limita- da porque la causa principal es la insuficiencia o la falla de bomba inclusive es recomendable res- tringir los líquidos. 4. Se basa en el uso de antiarrítmicos agentes crono- trópicos para corregir la bradicardia agentes ino- trópicos para optimizar la contractilidad del miocardio vasodilatadores cuando la resistencia vascular sistémica está elevada y diuréticos para rebajar el volumen circulatorio en presencia de fa- lla congestiva. Estado de choque distributivo El choque neurogénico se produce por pérdida del tono simpático el cuadro característico se observa en el pa- ciente con lesión raquimedular. El trauma craneoence- fálico no produce choque neurogénico pero si un pa- ciente con trauma de cabeza lo presenta es necesario buscar una causa diferente. Otras causas de vasodilata- ción pueden dar lugar al choque distributivo tal como sucede con el choque anafiláctico. Cuadro clínico En lesión medular se presenta hipotensión arterial con la piel caliente y roja por debajo de la lesión. En la anafi- laxia se observan eritema generalizado y la posibilidad de edema angioneurótico.

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194 Unidad 28 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Manejo prehospitalario del estado de choque distributivo 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la con- dición clínica del paciente. 2. Administrar oxígeno suplementario a través de mascarilla con bolsa reservorio con una FiO 2 ma- yor de 0.85. 3. La reanimación con líquidos tiene una utilidad li- mitada se debe restringir su administración debi- do al riesgo de sobrecarga cuando se recupera el tono simpático. 4. Es la única clase de choque en la que están indica- dos los agentes vasoconstrictores y en la que el pantalón neumático antichoque puede ofrecer una buena alternativa de manejo. Estado de choque séptico Durante años se creyó que el choque séptico era exclusi- vo de las bacterias gramnegativas productoras de endo- toxina. Hoy se sabe que cualquier microorganismo in- cluso los hongos puede producir el síndrome. El estado de choque séptico tiende a ocurrir en los casos de heri- das penetrantes del abdomen que afectan la integridad intestinal y dan lugar a contaminación de la cavidad pe- ritoneal. Existen condiciones de predisposición para el desarrollo de sepsis y el estado de choque séptico como trauma diabetes leucemias y enfermedades linfoproli- ferativas granulocitopenia inmunodepresión por agen- tes antineoplásicos o corticosteroides radioterapia desnutrición y enfermedades del tracto gastrointestinal así como los procedimientos intervencionistas invaso- res sobre los tractos biliar urinario o ginecológico. Cuadro clínico El choque séptico se caracteriza por disminución de la resistencia vascular sistémica hipotensión arterial au- mento del gasto cardiaco incremento del flujo periféri- co piel cálida y roja fiebre escalofríos petequias hi- perventilación con hipocapnia permeabilidad capilar aumentada y pérdida de líquido intravascular figura 28–4. Manejo prehospitalario del estado de choque séptico 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la con- dición clínica del paciente. 2. Administrar oxígeno suplementario a través de mascarilla con bolsa reservorio con una FiO 2 ma- yor de 0.85. 3. La reanimación con líquidos es preferible con so- luciones cristaloides usualmente se comienza con Sospecha de sepsis grave Ventilación con Vt y presiones bajas B E Investigar el foco de la sepsis: Iniciar antibióticos de amplio pruebas de imagen orina cultivos espectro o dirigidos D Iniciar control del foco drenar abscesos desbridamiento Iniciar tratamiento con proteína C activada B y dosis sustitutivas de hidrocortisona C de tejidos retirar prótesis etc. E cuando esté indicado Figura 28–4. Fisiopatología del choque séptico. Monitoreo: Fc SpO2 diuresis Analítica perfil de sepsis: lactato plaquetas bilirrubina creatinina paO 2 /FiO 2 Iniciar reanimación hemodinámica precoz si lactato 4 mmol/L o TAS 90 mmHg tras no responder de 20 a 40 mL/kg cristaloides: colocar vía central y monitorear PVC y ScO 2 B

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195 Estado de choque Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1 o 2 L en un periodo de 30 a 60 min en los adultos y de 10 a 20 mL/kg en los niños. Los coloides están contraindicados debido a la permeabilidad capilar anormal. 4. Se pueden emplear agentes inotrópicos usual- mente dopamina 3 a 15 g/kg/min si el paciente no responde en cuanto a los valores de la presión venosa central. REFERENCIAS 1. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: Bleeding and shock. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 26. Prentice Hall 2005. 2. Vázquez LA Campos OLM Bernal MAR: Choque hemo- rrágico. En: Vázquez LA: Atención prehospitalaria avanza- da en trauma. México Trillas 2008. 3. Shade BR Bledsoe BE: Pathophysiology of shock. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991. 4. Porter RS: Shock trauma resuscitation. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991. 5. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Pathophysiology of shock and fluid management. En: Ad- vanced emergency care for paramedic practice. Cap. 11. J. B. Lippincott 1992. 6. Rhee P Alan HB Ling GSF: Hemorrhagic shock and resus- citation. En: Tsokos GC Atkins JL: Combat medicine. Hu- mana Press 2003. 7. Department of Defense United States of America: Shock and resuscitation. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 7. Department of Defense 2004. 8. Dalton AL Limmer D Mistovich J Werman HA: Hipo- perfusión choque. En: Apoyo vital médico avanzado. Cap. 4. NAEMT 2006. 9. Hafen BQ Karren KJ: Shock. En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Cap. 8. Morton 1989. 10. Mullins RJ: Management of shock. En: Mattox KL Felicia- no DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000. 11. Cruz N Franco LA Deitch: Shock. En. Rodríguez A Fe- rrada R: Trauma. SPT 1997. 12. Bell LM: Shock. En: Fleischer GR Ludwing S Henretig FM: Textbook of pediatric emergency medicine. 5ª ed. Lip- pincott Williams Wilkins 2006. 13. Trunkey DD Salber PR Mills J: Choque. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Moderno 1987. 14. Wilkins EW: Shock. En: Medicina de urgencia. 2ª ed. Cap. 3. Panamericana 1986. 15. Rund DA: Choque. En: Lo esencial de las urgencias médi- cas. Cap. 6. México El Manual Moderno 1985. 16. Jáuregui PA: Atención del paciente en shock. En: Malagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamericana 2004. 17. Shaffer MA Franaszeck JB: Shock. En: Kravis TC War- ner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 18. Chamorro JC Márquez ZJ Silva OJA: Shock. En: Moya MMS: Normas de actuación en urgencias. 3ª ed. Panameri- cana 2005. 19. Savel RH Matthay MA Gropper MA: Managing the pa- tient with shock sepsis and multiple organ failure. En: George RB Light RW Matthay MA et al.: Chest medicine. 5ª ed. Lippincott Williams Wilkins 2005. 20. Simon JE Golberg AT: Shock. En: Prehospital pediatric life support. Cap. 4. Mosby 1989. 21. Smerling A Saltzberg D: Shock. En: Crain E Gershel JC: Clinical manual of emergency pediatrics. 4ª ed. McGraw– Hill 2003.

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196 Unidad 28 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 29 Equipos para administración de líquidos OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer los diferentes tipos de catéteres utilizados en el ámbito prehospitalario. 2. Conocer los diferentes tipos de catéteres utilizados para la infusión intraósea. 3. Conocer los diversos equipos de administración de soluciones intravenosas. 4. Conocer el protocolo de preparación de la solución intravenosa y el equipo de administración. INTRODUCCIÓN Para la administración de líquidos intravenosos se re- quieren los siguientes materiales: Catéteres intravenosos. Dispositivos para infusión intraósea. Equipos de administración. CATÉTERES Son dispositivos biocompatibles diseñados para ser co- locados en el espacio intravascular central o periférico para la administración de líquidos y fármacos con fines diagnósticos o terapéuticos. Uno de los objetivos es la reducción del uso de agujas con el fin de disminuir el nú- mero de accidentes tanto en el personal de salud técni- cos en urgencias médicas enfermeras y médicos como en el paciente. El calibre del catéter a elegir debe ser el mínimo indispensable con la finalidad de minimizar el daño producido en la íntima venosa y de reducir las po- sibles complicaciones. Los calibres suelen medirse en Gauges G cuyo valor es inversamente equivalente al grosor de la aguja y a su longitud. Tipos de catéteres intravenosos Agujas tipo mariposa Se utilizan principalmente en niños con la principal desventaja de que la aguja metálica permanece dentro del organismo figura 29–1. Catéteres colocados sobre una aguja periféricos Son los más utilizados en la medicina prehospitalaria por su facilidad de uso y su variedad de calibres figura 29–2. Catéteres insertados a través de una aguja centrales Se utilizan primordialmente para la inserción de catéte- res centrales puncionado con la aguja directamente y 197

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198 Unidad 29 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 29–1. Aguja tipo mariposa. posteriormente introduciendo el catéter a través de la luz de la aguja misma que se retira una vez que está in- sertado el catéter figura 29–3. En el ámbito prehospitalario se prefiere el uso de ca- téteres con aguja insertada a través de ellos ya que se pueden fijar mejor y le permiten más libertad de movi- miento al paciente. Además el tamaño de la punción es igual al tamaño del catéter que se deja en la vena lo cual reduce la posibilidad de sangrado alrededor de la pun- ción. Los catéteres intravenosos cuentan del lado opuesto a la punta con una cámara transparente que se llena de sangre al entrar la aguja en la vena. Esta cámara se retira Figura 29–2. Catéteres colocados sobre aguja. Figura 29–3. Catéter insertado a través de aguja. con todo y la aguja guía. Dentro de la vena queda el caté- ter de teflón. El diámetro exterior de la aguja se denomi- na calibre. Cuanto más grande sea el calibre menor será el diámetro de la aguja. Por ejemplo un catéter calibre 19 es pequeño en comparación con un catéter calibre 14. Otra variable es la longitud del catéter: a mayor longitud menor flujo. Por lo tanto el uso de catéteres cortos es importante para lograr un reemplazo rápido de líquidos. Un catéter cali- bre 14 con una longitud de 6.4 cm permite un flujo de 250 a 360 mL/min cuadro 29–1 mientras que un caté- ter de 20 cm del mismo calibre permite solamente 62 mL/min. Es importante elegir correctamente el catéter a em- plear ya que de esto depende el éxito de la administra- ción de líquidos por vía intravenosa. Sin embargo el hecho de utilizar catéteres de gran tamaño como criterio esencial en la reanimación con líquidos no implica que deba ser la regla en todos los casos. Si las venas visibles o palpables son pequeñas no se debe insertar un catéter Cuadro 29–1. Velocidades de flujo de diferentes catéteres Catéter A. sección mm Longitud mm Velocidad de infusión mL/m 20 G 1.1 30 40 a 80 18 G 1.3 45 75 a 120 16 G 1.7 51 130 a 220 14G 2.15 64 250 a 360 Vía central unilumen 1.67 200 60 a 90

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199 Equipos para administración de líquidos Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. de gran tamaño ya que lo único que se logra es reventar- lo. Se debe elegir un catéter del tamaño adecuado a la vena para lograr una canalización exitosa. DISPOSITIVOS PARA INFUSIÓN INTRAÓSEA Los primeros estudios sobre la vía intraósea se realiza- ron en 1922 y definieron la vía intraósea como una “vena no colapsable” por lo que se comenzó a utilizar como vía para transfusiones sanguíneas. Entre 1940 y 1950 el uso y la investigación de la vía intraósea se vieron ensombrecidos por el desarrollo de los catéteres intravenosos hasta que en 1944 tras la Se- gunda Guerra Mundial se describió un dispositivo para alcanzar la circulación sistémica a través del esternón en situaciones de pésima visibilidad y seguridad. En 1950 se establecieron las bases de la técnica intra- ósea descubriendo el acceso a la circulación esternal y desde la tibia para corregir hipoglucemias y para trans- fusiones y fluidos. Su máximo desarrollo se obtuvo en 1984 cuando se recomendó que en una situación crítica el primer proce- dimiento fuera administrar fármacos por vía endotra- queal o por vía intraósea apoyando el resurgimiento de esta técnica. Entre 1985 y 1990 numerosos estudios cuantificaron el tiempo empleado en lograr un acceso intraóseo en ni- ños y pusieron de manifiesto que la infusión intraósea es una alternativa rápida cuando es imposible tener una vía intravenosa y que tiene complicaciones mínimas que se pueden evitar cuando la técnica es muy escrupu- losa y se retira antes de 24 h. En la actualidad es una vía no sólo usada en pediatría y en casos de paro cardiorrespiratorio sino también un acceso en adultos y en todo tipo de situaciones urgentes en las que la canalización de una vía venosa no es posi- ble. Dispositivo de Cook Se compone de un asa y un trocar. El diámetro del trocar está relacionado con la luz interior del hueso. La aguja tiene un centro una base y un eje. El trocar no dispone de roscas que permitan atornillar sino que depende de la presión que se ejerce sobre la base de la aguja figura 29–4. Figura 29–4. Dispositivo de Cook primera generación. Dispositivo esternal FASTx Este dispositivo es una nueva generación de infusores intraóseos que permite establecer rápidamente un acce- so vascular cuando no es posible el acceso intravenoso tradicional a través del mismo se puede iniciar la reani- mación con líquidos y la administración de medicamen- tos en el lecho vascular por medio de la médula ósea del esternón. Cualquier medicamento de uso intravenoso se puede aplicar por medio de la infusión intraósea. Es fá- cil y seguro de utilizar en pacientes mayores de 12 años de edad y es particularmente útil para el manejo de pa- cientes en paro y en pacientes con trauma cuando el co- llarín cervical ha sido colocado figura 29–5 y 29–6. Aguja BIG bone injection gun La aguja BIG constituye la segunda generación de dispositivos para infusión intraósea y la primera auto- Figura 29–5. Dispositivo esternal FASTx.

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200 Unidad 29 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 29–6. Corte esquemático del dispositivo esternal co- locado. mática que proporciona un acceso intravascular rápido seguro y fácil a través de la médula ósea. Es la respuesta alternativa efectiva al acceso intravenoso fallido duran- te emergencias con un importante incremento en la po- sibilidad de salvar vidas eliminando completamente retrasos en los accesos intravenosos para la administra- ción de fluidos y medicación. La pistola permite: 1. Infusión establecida en menos de un minuto. 2. Infusión rápida de líquidos y medicamentos. 3. Fácil de usar y con poco dolor de penetración. 4. Es muy segura y no existe contacto directo con la sangre del paciente. 5. Se emplea en transfusiones de sangre. 6. Puede ser usada por médicos y técnicos en urgen- cias médicas figura 29–7 y cuadros 29–2 y 29–3. EZ–IO Power Driver El EZ–IO Power Driver consiste de un taladro manual sellado y energizado por una batería de litio diseñado Figura 29–7. Aguja BIG segunda generación. Cuadro 29–2. Profundidad de penetración de la aguja de adulto calibre 15 lado izquierdo de la figura 29–7 en diferentes sitios de punción Tibia proximal Húmero Maleolo medial Radio distal 2.5 cm 2.5 cm 2 cm 1.5 cm para la rápida inserción de una aguja uniluminal en la médula ósea. Se recomienda almacenarlo a temperatu- ras de entre –20 y 50 C para mantener sus condiciones de uso y esterilidad figura 29–8. EQUIPOS DE ADMINISTRACIÓN En general existen dos tipos de equipos de venoclisis: el que permite una infusión rápida de líquidos manejan- do 15 gotas por mililitro —denominado normogotero figura 29–9A— y otro tipo que provee 60 gotas por mililitro —denominado microgotero figura 29–9B. Asimismo existen equipos para la administración de volúmenes previamente establecidos figura 29–9C y para hemotransfusión figura 29–10. Para reponer flui- dos está indicado el normogotero ya que permite admi- nistrar mayor volumen en poco tiempo. Los equipos de microgotero son más eficaces para la infusión de medi- camentos que requieren dosis y velocidad muy precisas. Para calcular el goteo al cual se deberá administrar la solución se utiliza la siguiente fórmula: Goteo volumen total x cantidad de gotas mL en equipo Tiempo en minutos Preparación de la solución y equipo de administración Consiste en conectar el equipo de venoclisis al frasco o bolsa eliminando cualquier burbuja de aire purga. Para ello se lleva a cabo el siguiente procedimiento: Cuadro 29–3. Profundidad de penetración de la aguja pediátrica calibre 18 lado derecho de la figura 29–7 a diferentes edades en la tibia proximal Edad Profundidad 0 a 3 años 0.5 a 0.7 cm 3 a 6 años 1.0 a 1.5 cm 6 a 12 años 1.5 cm

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201 Equipos para administración de líquidos Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 29–8. EZ–IO Power Driver tercera generación. Figura 29–9. A. Equipo normogotero. B. Microgotero. C. Equipo para administración de volúmenes medidos. A B C Figura 29–10. Equipo para hemotransfusión. Utilizar las medidas de precaución universales. Verificar que el frasco o bolsa contenga la solu- ción indicada. V erificar que el contenedor de la solución esté ce- rrado. Un frasco abierto está contaminado por lo que no se debe usar. V erificar que la solución esté cristalina y no mues- tre turbidez o signos de cristalización. V erificar la fecha de caducidad del producto ase- gurándose de que esté vigente. Elegir el equipo de administración adecuado. Verificar que el empaque del equipo de adminis- tración no esté roto. Destapar el sitio del frasco o de la bolsa en donde se insertará la bayoneta del equipo de administra- ción. Abrir el empaque del equipo de administración cerrar el regulador de flujo y retirar la tapa de la bayoneta. Colocar el frasco de la solución con el punto de en- trada hacia arriba e insertar la bayoneta figura 29–11. V oltear el frasco y apretar la cámara de goteo para que se llene a la mitad figura 29–11. Abrir ligeramente el regulador de flujo hasta que toda la manguera del equipo de administración se llene y comience a brotar por el extremo que se co- nectará al catéter figura 29–11. Cerrar el regulador de flujo. Conectar al catéter previamente colocado.

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202 Unidad 29 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 29–11. A. Diferentes tipos de bayoneta. B. Bayonetas conectadas a cámaras de goteo. C. Regulador de flujo AB C Calcular el goteo requerido de acuerdo con las in- dicaciones médicas. Regular el goteo. REFERENCIAS 1. Knighton D Locksley RM Mills J: Procedimientos de urgencia. En: Mills J Ho MT Salber PR Trunkey DD: Diag- nóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Moderno 1987. 2. Feldman R: General principles of intravenous access. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 3. Norma Oficial Mexicana NOM–015–SSA1–1993 que esta- blece las especificaciones sanitarias de los equipos para transfusión con filtro sin aguja.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 30 Cateterización venosa periférica OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la colocación de catéteres venosos. 2. Conocer los sitios comunes para la cateterización venosa. 3. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la punción venosa periférica. 4. Describir la técnica de la punción venosa periférica. INTRODUCCIÓN El propósito de la terapia intravenosa es mantener el medio interno en equilibrio para sostener las funciones vitales y contar con un acceso inmediato para adminis- trar medicamentos. Indicaciones. Obtener accesos vasculares para: Administrar fluidos intravenosos. Administrar fármacos. Tomar muestras sanguíneas. Monitorear los valores gasométricos. Contraindicaciones: Superficies infectadas. Superficies quemadas. Incapacidad técnica. Complicaciones: Multipunciones: generalmente se relaciona con la falta de pericia del personal para efectuar la pun- ción venosa periférica. Infiltración: en ocasiones la punción periférica no está totalmente en la luz vascular ocasionando fuga del líquido intravenoso al espacio perivascular. Flebitis: irritación química de la íntima vascular por efecto de los líquidos intravenosos suministrados. Infecciones: pueden ser locales y sistémicas. Las complicaciones generalmente se relacionan con una mala técnica de asepsia y antisepsia en el mo- mento de la punción o en la preparación de las so- luciones intravenosas. Embolia gaseosa: el inadecuado purgado de las soluciones intravenosas puede traer consigo que una cantidad de aire sea inyectado en el árbol vas- cular ocasionando una embolia gaseosa. Sitios de punción: En la cabeza del niño: vena temporal superficial figura 30–1. En el cuello: Vena yugular externa. Vena yugular interna. Vena subclavia figura 30–2. 203

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204 Unidad 30 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Vena temporal superficial Vena Vena auricular posterior Vena frontal Vena supraorbital Vena facial posterior Vena yugular externa occipital Figura 30–1. Acceso venoso en la cabeza del niño. En la extremidad superior: Vena radial. Vena cubital. Vena basílica. Vena humeral figura 30–3. En la extremidad inferior: Vena femoral. Vena tibial. Vena safena figura 30–4. TÉCNICAS DE INSTALACIÓN DE LÍNEAS ENDOVENOSAS PERIFÉRICAS La instalación de la línea endovenosa periférica co- Vena yugular externa Sano carotídeo Arteria carótida Vena yugular interna Esternocleidomastoideo Figura 30–2. Accesos venosos en el cuello. Figura 30–3. Accesos venosos en la mano. mienza cuando se reconoce la necesidad de llevar a cabo este procedimiento en el paciente. Una vez decidido y seleccionando el tipo de solución que se va a emplear es importante localizar un sitio para efectuar la punción venosa. Por lo general el sitio es la vena radial en cualquiera de los brazos. La condición más importante es que la vena sea lo suficientemente superficial como para lo- grar una canalización exitosa en el primer intento. Por lo tanto si la zona de la vena radial no es adecuada se puede buscar otro sitio donde se tenga mayor facilidad Figura 30–4. Accesos venosos en el pie.

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205 Cateterización venosa periférica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. para efectuar la punción. Muchas veces el lugar en cues- tión puede ser la fosa antecubital. En cualquier caso ja- más se harán más de dos intentos para canalizar al pa- ciente debido a las siguientes razones: 1. No perder tiempo valioso y trasladar al paciente rápi- damente en especial cuando se encuentra grave. 2. No lastimar venas que pueden ser aprovechadas correctamente por el personal de enfermería del hospital receptor. 3. No someter al paciente a un grado adicional de es- trés y sufrimiento como efecto de punciones en re- petidas ocasiones. Al tener el sitio más adecuado donde es factible canali- zar al paciente con éxito se procede a preparar el equipo necesario: Guantes de látex deben estar colocados desde el primer contacto con el paciente. Ligadura. Torundas de alcohol. Catéter de un calibre adecuado. Equipo de venoclisis. Solución endovenosa a emplear. Adhesivos para fijar el equipo de venoclisis insta- lado. Una pieza de gasa esponja. Indicaciones: Aportación de líquidos intravenosos en caso de hi- povolemia. Corrección del equilibrio ácido–base. Acceso venoso para la aplicación de medicamentos. Contraindicaciones: Sitio de punción quemado. Sitio de punción infectado. Falta de experiencia del técnico en urgencias mé- dicas. Negativa del paciente. Complicaciones: Hematomas. Infiltración de la solución. Punción arterial. Flebitis. Tromboflebitis. TÉCNICA PARA EFECTUAR LA PUNCIÓN VENOSA Si el paciente se encuentra alerta se le debe explicar el procedimiento y la necesidad de efectuar la punción en una vena de su brazo. 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución que se va a adminis- trar. 3. Elegir el catéter intravenoso adecuado. 4. Colocar la ligadura por arriba del sitio en que se va a realizar la punción. 5. Si es necesario y factible pedirle al paciente que abra y cierre con fuerza la mano del lado en que se va a realizar la punción. Esto permite que la vena se ingurgite. 6. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la torunda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar tantos barridos como sean necesarios procurando que la superficie de contacto de la torunda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previamente. 7. Abrir el paquete que contiene el catéter intrave- noso y tomarlo por el lado de la cámara de llena- do. Retirar la protección de la aguja. 8. Tomar con los dedos el catéter y enfilarlo hacia la vena con un ángulo de 30 el bisel de la aguja debe ver hacia arriba figura 30–5. 9. Insertar la aguja en cuanto se obtenga sangre en la cámara retirar ligeramente la aguja e introducir el catéter. Figura 30–5. Introducción del catéter sobre la aguja. 30

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206 Unidad 30 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 10. Colocar una gasa por debajo del catéter y retirar la aguja. Aplicar un poco de presión sobre el caté- ter para evitar que salga sangre. 11. Conectar la venoclisis retirar la ligadura y abrir lentamente la válvula de flujo. 12. Fijar el catéter conectado a la venoclisis por me- dio de los adhesivos para evitar que se salga de su lugar. 13. Regular el goteo a la velocidad indicada. 14. Depositar la aguja en un contenedor de objetos punzocortantes y juntar toda la basura en una bolsa. TÉCNICA DE SELDINGER PARA PUNCIÓN VENOSA PERIFÉRICA Indicaciones: Aportación de líquidos intravenosos en caso de hi- povolemia. Corrección del equilibrio ácido–base. Acceso venoso para aplicación de medicamentos. Contraindicaciones: Sitio de punción quemado. Sitio de punción infectado. Falta de experiencia del técnico en urgencias mé- dicas. Negativa del paciente. Figura 30–6. Acceso venoso con técnica de Seldinger. Dilatador Catéter Complicaciones: Hematomas. Infiltración de la solución. Punción arterial. Flebitis. Tromboflebitis. Técnica: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución para administrar. 3. Elegir el catéter adecuado. 4. Elegir el sitio de punción. 5. Observar las medidas de protección universales. 6. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la to- runda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar tantos barridos como sea ne- Cuadro 30–1. Errores comunes y su corrección Problema Error Corrección La solución no pasa La ligadura no se ha retirado Retirarla de inmediato El regulador de flujo está cerrado Abrirlo y regular el goteo El catéter tiene alguna obstrucción Tal vez esté tapado doblado o la pared de la vena está ejerciendo presión sobre él. Es fácil verificar pero se deben soltar los adhesivos y mover el catéter para cam- biar un poco la posición o aliviar la presión. En caso de que se encuentre colocado en la fosa antecubital se le debe pedir al paciente que no doble el brazo La solución no tiene suficiente altura Elevar el frasco o la bolsa de solución para que la grave- dad cumpla con su cometido Se llenó por completo la cámara de goteo Cerrar el regulador de flujo voltear la solución y apretar la cámara de goteo para reducir el llenado a la mitad. Una vez hecho esto se puede colocar de nuevo la solución en posición normal Se está formando una bola en el sitio de la punción La solución se está infiltrando Suspender la infusión de líquidos y retirar el catéter

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207 Cateterización venosa periférica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. cesario procurando que la superficie de contacto de la torunda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previamente. 7. Tomar con los dedos la aguja guía y enfilarla ha- cia la vena con un ángulo de 30 el bisel de la aguja debe ver hacia arriba. 8. Insertar la aguja en cuanto se obtenga sangre en la cámara avanzarla ligeramente e introducir la guía a través de la aguja. 9. Mantener la guía en el lugar y retirar la aguja fi- gura 30–6. 10. Insertar el dilatador y efectuar un pequeño corte con el bisturí para permitir su paso. 11. Retirar el dilatador e introducir el catéter sobre la guía. 12. Retirar la guía. 13. Verificar la correcta colocación del catéter. 14. Deslizar el catéter a través de la guía. 15. Conectar la solución. 16. Fijar el catéter de manera adecuada. 17. Regular el goteo a la velocidad indicada. 18. Depositar la aguja en un contenedor de objetos pun- zocortantes y juntar toda la basura en una bolsa. 19. Mantener los cuidados posteriores a la punción. Si la solución instalada no pasa al torrente sanguíneo es necesario verificar los puntos incluidos en el cuadro 30–1. REFERENCIAS 1. Department of Defense United States of America: Vascular access. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 8. Depart- ment of Defense 2004. 2. Dalton AL Limmer D Mistovich J Werman HA: Acceso IV y administración de medicamentos. En: Apoyo vital médi- co avanzado. Cap. 3. NAEMT 2006. 3. Berk WA Sutariya B: Vascular access. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 4. Knighton D Locksley RM Mills J: Procedimientos de ur- gencia. En: Mills J Ho MT Salber PR Trunkey DD: Diag- nóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Mo- derno 1987. 5. Feldman R: Venipuncture and peripheral intravenous ac- cess. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 6. Romera OMA Silva OJA Pardo RC: Vías venosas. En: Moya MMS: Normas de actuación en urgencias. 3ª ed. Pana- mericana 2005. 7. Campos PFJ Tapia JJ: Punción intravenosa inyección in- travenosa toma de muestra venosa catéter corto y venocli- sis catéter largo y presión venosa central. En: Tapia JJ: Ma- nual de procedimientos médico quirúrgicos para el médico general. México Alfil 2005. 8. Villegas AF: El acceso vascular en pacientes pediátricos. En: Tapia JJ: Manual de procedimientos médico quirúrgicos para el médico general. México Alfil 2005.

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208 Unidad 30 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 31 Catéteres venosos centrales e infusión intraósea OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir qué es la canalización de venas centrales. 2. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la punción subclavia. 3. Describir la técnica de la punción subclavia. 4. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la punción yugular externa. 5. Describir la técnica de la punción yugular externa. 6. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la punción yugular interna. 7. Describir la técnica de la punción yugular interna. 8. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la punción venosa femoral. 9. Describir la técnica de la punción venosa femoral. 10. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la venodisección. 11. Definir qué es la venodisección. 12. Describir la técnica de la venodisección. 13. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la cateterización venosa umbilical. 14. Definir qué es la cateterización venosa umbilical. 15. Describir la técnica de la cateterización venosa umbilical. 16. Definir qué es la infusión intraósea. 17. Describir las indicaciones contraindicaciones y complicaciones de la infusión intraósea. 18. Describir la técnica de la infusión intraósea. CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL El manejo del paciente crítico precisa la canalización de vasos sanguíneos de gran calibre a través de los cuales se pueda infundir fármacos monitorear las constantes vitales —como la presión venosa central— o realizar extracciones para determinaciones analíticas. El proce- dimiento consiste en la canalización de una vía central del paciente accediendo a través de una vena periférica con fines diagnósticos y terapéuticos. Existen varias opciones para la canalización venosa central mismas que a continuación se describen: Punción subclavia figura 31–1 Indicaciones: Colocación de una línea venosa central para la ad- ministración de fármacos. 209

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210 Unidad 31 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 31–1. Sitio de punción subclavia. Acceso venoso múltiple para evitar punciones pe- riféricas. Medición de la presión venosa central. Contraindicaciones: Sitio de punción quemado. Sitio de punción infectado. Falta de experiencia del técnico en urgencias mé- dicas. Negativa del paciente. Complicaciones: Hematomas. Neumotórax. Hemoneumotórax. Punción arterial. Flebitis. Tromboflebitis. Técnica: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución que se va a adminis- trar. 3. Elegir el catéter adecuado biluminal o trilumi- nal. 4. Elegir el sitio de punción derecho o izquierdo. 5. Observar las medidas de protección universales. 6. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la to- runda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar los barridos que sean nece- sarios procurando que la superficie de contacto de la torunda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previamente. 7. Tomar con los dedos la aguja guía y enfilarla ha- cia la vena en un ángulo de 30 el bisel de la agu- ja debe ver hacia arriba. 8. Insertar la aguja en cuanto se obtenga sangre en la cámara avanzarla ligeramente e introducir la guía a través de la aguja. 9. Mantener la guía en el lugar y retirar la aguja. 10. Insertar el dilatador y efectuar un pequeño corte con el bisturí para permitir su paso. 11. Retirar el dilatador e introducir el catéter sobre la guía 12. Retirar la guía. 13. Verificar la correcta colocación del catéter. 14. Deslizar el catéter a través de la guía. 15. Conectar la solución. 16. Fijar de manera adecuada el catéter sutura. 17. Regular el goteo a la velocidad indicada. 18. Depositar la aguja en un contenedor de objetos punzocortantes y juntar toda la basura en una bolsa. 19. Mantener los cuidados posteriores a la punción. Punción yugular externa figura 31–2 Indicaciones: Colocación de línea venosa central para la admi- nistración de fármacos. Acceso venoso múltiple para evitar punciones pe- riféricas. Medición de la presión venosa central. Contraindicaciones: Sitio de punción quemado. Sitio de punción infectado. Falta de experiencia del técnico en urgencias mé- dicas. Negativa del paciente. Complicaciones: Hematomas. Neumotórax. Hemoneumotórax. Punción arterial.

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211 Catéteres venosos centrales e infusión intraósea Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 31–2. Sitio de punción yugular externa. Flebitis. Tromboflebitis. Técnica: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución que se va a adminis- trar. 3. Elegir el catéter adecuado biluminal o trilumi- nal. 4. Elegir el sitio de punción derecho o izquierdo. 5. Observar las medidas de protección universales. 6. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la to- runda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar los barridos necesarios procurando que la superficie de contacto de la to- runda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previamente. 7. Tomar con los dedos la aguja guía y enfilarla ha- cia la vena en un ángulo de 30 el bisel de la agu- ja debe ver hacia arriba. 8. Insertar la aguja en cuanto se obtenga sangre en la cámara avanzarla ligeramente e introducir la guía a través de la aguja. 9. Mantener la guía en el lugar y retirar la aguja. 10. Insertar el dilatador y efectuar un pequeño corte con el bisturí para permitir su paso. 11. Retirar el dilatador e introducir el catéter sobre la guía. 12. Retirar la guía. 13. Verificar la correcta colocación del catéter. 14. Deslizar el catéter a través de la guía. 15. Conectar la solución. 16. Fijar de manera adecuada el catéter sutura. 17. Regular el goteo a la velocidad indicada. 18. Depositar la aguja en un contenedor de objetos punzocortantes y juntar toda la basura en una bolsa. 19. Mantener los cuidados posteriores a la punción. Punción yugular interna figura 31–3 Indicaciones: Colocación de una línea venosa central para la ad- ministración de fármacos. Acceso venoso múltiple para evitar punciones pe- riféricas. Medición de la presión venosa central. Contraindicaciones: Sitio de punción quemado. Sitio de punción infectado. Falta de experiencia del técnico en urgencias mé- dicas. Negativa del paciente. Complicaciones: Hematomas. Neumotórax. Hemoneumotórax. Punción arterial. Flebitis. Tromboflebitis. Figura 31–3. Sitio de punción yugular interna.

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212 Unidad 31 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Técnica: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución que se va a adminis- trar. 3. Elegir el catéter adecuado biluminal o trilumi- nal. 4. Elegir el sitio de punción derecho o izquierdo. 5. Observar las medidas de protección universales. 6. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la to- runda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar los barridos necesarios procurando que la superficie de contacto de la to- runda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previamente. 7. Tomar con los dedos la aguja guía y enfilarla hacia la vena en un ángulo de 30 el bisel de la aguja debe ver hacia arriba. 8. Insertar la aguja en cuanto se obtenga sangre en la cámara avanzarla ligeramente e introducir la guía a través de la aguja. 9. Mantener la guía en el lugar y retirar la aguja. 10. Insertar el dilatador y efectuar un pequeño corte con el bisturí para permitir su paso. 11. Retirar el dilatador e introducir el catéter sobre la guía. 12. Retirar la guía. 13. Verificar la correcta colocación del catéter. 14. Deslizar el catéter a través de la guía. 15. Conectar la solución. 16. Fijar de manera adecuada el catéter sutura. 17. Regular el goteo a la velocidad indicada. 18. Depositar la aguja en un contenedor de objetos pun- zocortantes y juntar toda la basura en una bolsa. 19. Mantener los cuidados posteriores a la punción. Punción venosa femoral figura 31–4 Indicaciones: Colocación de una línea venosa central para la ad- ministración de fármacos. Acceso venoso múltiple para evitar punciones pe- riféricas. Medición de la presión venosa central. Contraindicaciones: Sitio de punción quemado. Ligamento inguinal Nervio femoral Arteria y vena Figura 31–4. Sitio de punción venosa femoral. Sitio de punción infectado. Falta de experiencia del técnico en urgencias mé- dicas. Negativa del paciente. Complicaciones: Hematomas. Punción arterial. Flebitis. Tromboflebitis. Técnica: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución para administrar. 3. Elegir el catéter adecuado biluminal o trilumi- nal. 4. Elegir el sitio de punción derecho o izquierdo. 5. Observar las medidas de protección universales. 6. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la to- runda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar los barridos que sean nece- sarios procurando que la superficie de contacto de la torunda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previamente. 7. Tomar con los dedos la aguja guía y enfilarla ha- cia la vena en un ángulo de 30 el bisel de la agu- ja debe ver hacia arriba. 8. Insertar la aguja en cuanto se obtenga sangre en la cámara avanzarla ligeramente e introducir la guía a través de la aguja.

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213 Catéteres venosos centrales e infusión intraósea Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 9. Mantener la guía en el lugar y retirar la aguja. 10. Insertar el dilatador y efectuar un pequeño corte con el bisturí para permitir su paso. 11. Retirar el dilatador e introducir el catéter sobre la guía. 12. Retirar la guía. 13. Verificar la correcta colocación del catéter. 14. Deslizar el catéter a través de la guía. 15. Conectar la solución. 16. Fijar de manera adecuada el catéter sutura. 17. Regular el goteo a la velocidad indicada. 18. Depositar la aguja en un contenedor de objetos pun- zocortantes y juntar toda la basura en una bolsa. 19. Mantener los cuidados posteriores a la punción. Venodisección figura 31–5 Es una técnica de acceso vascular mediante un procedi- miento de cirugía menor. Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares más frecuentes de acceso son la vena yugular externa la vena yugular in- terna la vena cefálica del antebrazo la vena basílica y la vena safena en el cayado o a nivel del maleolo interno. Indicaciones: Colocación de una línea venosa para la adminis- tración de fármacos. Acceso venoso en caso de no lograr acceso por punción. Incisión en la piel Maleolo medial Vena safena Figura 31–5. Sitio para la venodisección. Contraindicaciones: Sitio de venodisección quemado. Sitio de venodisección infectado. Falta de experiencia del técnico en urgencias mé- dicas. Este procedimiento generalmente se cir- cunscribe al medio hospitalario. Negativa del paciente. Complicaciones: Hemorragia. Infección. Técnica: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución para administrar. 3. Elegir el catéter adecuado biluminal o trilumi- nal. 4. Elección del sitio de venodisección. 5. Observar las medidas de protección universales. 6. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la to- runda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar los barridos que sean nece- sarios procurando que la superficie de contacto de la torunda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previamente. 7. Efectuar la incisión de la piel con un bisturí. 8. Efectuar una disección roma hasta localizar la vena elegida. 9. Colocar las guías de sutura por debajo de la vena disecada. 10. Atar la ligadura de la vena distal. 11. Efectuar la incisión en 50 del diámetro de la vena. 12. Introducir el catéter a través de la vena. 13. Atar la ligadura del extremo proximal. 14. Conectar la solución. 15. Fijar el catéter adecuadamente. 16. Regular el goteo a la velocidad indicada. 17. Depositar la aguja en un contenedor de objetos pun- zocortantes y juntar toda la basura en una bolsa. 18. Suturar la piel. 19. Colocar apósitos estériles sobre la incisión. 20. Mantener los cuidados posquirúrgicos de la inci- sión. Cateterización venosa umbilical figura 31–6 Indicaciones: Aportación de líquidos intravenosos en neonatos.

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214 Unidad 31 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 31–6. Cateterización venosa umbilical. Corrección del equilibrio ácido–base. Acceso venoso para la aplicación de medicamen- tos. Contraindicaciones: Falta de experiencia del técnico en urgencias mé- dicas. Negativa de los padres del neonato. Complicaciones: Flebitis. Tromboflebitis. Sepsis. Técnica: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución para administrar. 3. Elegir el catéter adecuado biluminal o trilumi- nal. 4. Identificar los vasos en el cordón umbilical dos arterias y una vena. 5. Observar las medidas de protección universales. 6. Efectuar antisepsia del cordón umbilical. 7. Introducir el catéter a través de la vena umbilical. 8. Verificar la correcta colocación del catéter. 9. Conectar la solución. 10. Fijar el catéter de manera adecuada. 11. Regular el goteo a la velocidad indicada. 12. Depositar la aguja en un contenedor de objetos pun- zocortantes y juntar toda la basura en una bolsa. 13. Mantener los cuidados posteriores a la cateteriza- ción. Infusión intraósea Técnica de acceso vascular indirecto cuando se requiere un acceso intravascular instantáneo es adecuado para transfusiones de sangre. Se utiliza una aguja que no pro- duce mucho dolor al penetrar en el hueso esponjoso y tiene la facilidad de que se puede desechar lo que le agrega un factor de seguridad. Permite la rápida infu- sión de líquidos y medicamentos y no existe contacto di- recto con la sangre. Puede ser usado por médicos y técnicos en urgencias médicas. Es especialmente apro- piado para urgencias y situaciones de campo acciden- tes en carreteras y aéreos. Indicaciones: Necesidad de infundir líquidos o medicamentos con rapidez y no se cuenta con acceso venoso. Paro cardiorrespiratorio. Choque trauma quemaduras estado epiléptico. Contraindicaciones: Osteoporosis. Osteogénesis imperfecta. Fracturas agudas y recientes. Zonas de celulitis. Infección. Quemaduras. Complicaciones: Infección. Penetración del hueso de un lado a otro transfi- xión. Infiltración subcutánea o subperióstica. Necrosis por presión en la piel. Lesión de la placa epifisiaria. Hematoma. Síndrome compartimental. Técnica en esternón adulto figura 31–7: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución que se va a adminis- trar.

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215 Catéteres venosos centrales e infusión intraósea Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 31–7. Técnica esternal. 3. Elegir el sitio de colocación. 4. Observar las medidas de protección universales. 5. Preparar el sitio. 6. Desabotonar o cortar la camisa del paciente para descubrir el esternón. 7. Identificar la horquilla esternal. 8. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la to- runda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar los barridos que sean nece- sarios procurando que la superficie de contacto de la torunda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previamente. 9. Remover el protector adhesivo del parche. 10. Localizar la horquilla esternal. 11. Colocar el parche. 12. Situar el orificio en la línea media del paciente. 13. Insertar el introductor. 14. Quitar el tapón de seguridad del introductor. 15. Alinear el introductor con el orificio del parche. 16. Presionar firme y constantemente hasta que se escuche un sonido distintivo. 17. Exponer el tubo de infusión. 18. Conectar el tubo de infusión. 19. Conectar la línea de infusión al conector del par- che. 20. Se puede utilizar una jeringa para obtener retorno y después conectar. 21. Colocar el domo protector sobre el parche y ase- gurar el velcro. 22. V erificar que el tubo de infusión y el conector se encuentren bajo el domo. Figura 31–8. Técnica con pistola. 23. Regular el goteo a la velocidad indicada. 24. Depositar la basura en una bolsa. 25. Incluir y transportar el paquete de remoción con el paciente para remover el dispositivo. 26. Mantener el paquete estéril. Técnica con pistola de velocidad regulada generalmente para niños figura 31–8: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución que se va a adminis- trar. 3. Elegir el sitio de colocación. 4. Observar las medidas de protección universales. 5. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la to- runda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar los barridos que sean nece- sarios procurando que la superficie de contacto de la torunda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previa- mente. 6. Seleccionar la profundidad de penetración de- seada en la escala desatornillando la perilla del envase cilíndrico. 7. Colocar en posición la pistola de inyección de hueso. 8. Jalar el seguro del instrumento apretando sus dos lados. 9. Disparar presionando la parte trasera contra los agarres del envase. 10. Remover la pistola de inyección de hueso y sepa- rar la aguja de su envase. 11. Jalar la tapa de la aguja para separarla de la mis- ma. Solamente la cánula debe permanecer en el hueso.

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216 Unidad 31 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 31–9. Técnica con taladro. 12. Conectar la jeringa a la aguja. 13. Conectar el equipo de infusión a la aguja. 14. Regular el goteo a la velocidad indicada. 15. Depositar la basura en una bolsa. Técnica con taladro figura 31–9: 1. Preparar el equipo necesario. 2. Elegir y preparar la solución que se va a adminis- trar. 3. Elegir el sitio de colocación. 4. Observar las medidas de protección universales. 5. Efectuar la antisepsia en el sitio elegido con la to- runda de alcohol efectuando un barrido de arriba hacia abajo. Realizar los barridos que sean nece- sarios procurando que la superficie de contacto de la torunda sea diferente para evitar el contacto con la suciedad que se había retirado previamente. 6. Seleccionar la aguja adecuada a la condición del paciente. 7. Colocar el taladro en posición. 8. Apretar el gatillo hasta la penetración total de la aguja. 9. Remover el taladro y separar la aguja de su envase. 10. Jalar la tapa de la aguja para separarla de la mis- ma. Solamente la cánula debe permanecer en el hueso. 11. Conectar la jeringa a la aguja. 12. Conectar el equipo de infusión a la aguja. 13. Regular el goteo a la velocidad indicada. 14. Depositar la basura en una bolsa. Sitios de punción Tibial A 1 o 2 cm mediales y 1 cm proximal a la tuberosidad tibial. En los niños menores de seis años de edad el sitio recomendado es de 1 o 2 cm mediales y de 1 a 2 cm dis- tales a la tuberosidad tibial figura 31–10. Maleolar A 1 o 2 cm proximales a la base del maleolo medial 4 a 5 cm por encima de la punta del maleolo medial fi- gura 31–11. Radial En la metáfisis posterior distal del radio en el sitio opuesto al área del pulso radial figura 31–11. Humeral En la cara anterior de la cabeza del húmero figura 31–11. CONCLUSIONES La infusión intraósea es una técnica para ingresar con rapidez al sistema cardiovascular que tiene el propósito Figura 31–10. Sitio de punción tibial.

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217 Catéteres venosos centrales e infusión intraósea Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 31–11. A. Sitio de punción maleolar. B. Sitio de punción radial. C. Sitio de punción humeral. A B C de no reemplazar el acceso venoso habitual sino que es una medida temporal para la reanimación. Sus principa- les ventajas se derivan del hecho de ser un dispositivo pequeño y de bajo peso simple de usar limpio y seguro. Aunque es fácil aprender a utilizarlo se requiere entre- namiento. El uso de dispositivos de velocidad automá- tica provee una alta tasa de éxito en los pacientes adul- tos. REFERENCIAS 1. Department of Defense United States of America: Vascular access. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 8. Depart- ment of Defense 2004. 2. Knighton D Locksley RM Mills J: Procedimientos de ur- gencia. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Moderno 1987. 3. Feldman R: Central venous access. En: Reichman EF Si- mon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 4. Hoffmann ME Ma OJ: Intraosseous infusion. En: Reich- man EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 5. Kang I Reichman EF: Umbilical vessel catheterization. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine proce- dures. McGraw–Hill 2004. 6. Nobay F: Peripheral venous cutdown. En: Reichman EF Si- mon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004.

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218 Unidad 31 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 32 Regulación del equilibrio ácido–base OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es un ácido. 2. Definir qué es una base. 3. Definir qué es pK. 4. Definir qué es pH. 5. Definir qué es la ecuación de Henderson–Hasselbalch. 6. Describir los valores normales de pH en el organismo. 7. Definir la PaCO 2 . 8. Definir la hipercapnia y la hipocapnia. 9. Describir qué es el equilibrio ácido–base. 10. Enumerar los sistemas reguladores del equilibrio ácido–base. 11. Describir el sistema buffer y su importancia clínica. 12. Describir el aparato respiratorio y su importancia clínica. 13. Definir el sistema renal y su importancia clínica. 14. Definir qué es la acidosis respiratoria. 15. Definir qué es la alcalosis respiratoria. 16. Definir qué es la acidosis metabólica. 17. Definir qué es la alcalosis metabólica. 18. Establecer los mecanismos compensadores en el equilibrio ácido–base. 19. Calcular el déficit de base. DEFINICIÓN Es el mantenimiento del pH del organismo en sus valo- res normales con la finalidad de que se lleven a cabo las funciones metabólicas normales. Terminología Ácido Sustancia que es capaz de ceder un electrón figura 32–1 A. 219

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220 Unidad 32 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Ácido Electrón Base Figura 32–1. A. Sustancia ácida. B. Sustancia básica. Ácido Electrón Base AB Base Sustancia capaz de aceptar un electrón figura 32–1 B. pK Logaritmo negativo de la constante de disociación. pH Término que se utiliza para expresar la concentración de hidrógeno presente en un líquido o fluido. El pH es igual al logaritmo inverso de la concentración de hidro- geniones libres: pH 1 log H Ecuación de Henderson–Hasselbalch: pH pk log receptor de protones base donador de protones ácido DONADOR DE PROTONES ÁCIDO El pH es igual a pK más el log de la relación entre bicar- bonato y ácido carbónico. pH 6.1 log HCO 3 1. 2 La concentración normal de bicarbonato HCO 3 es de 24 mEq/L y la concentración normal de ácido carbónico H 2 CO 3 es de 1.2 mEq/L por lo que existe una propor- ción de 20:1 en la relación HCO 3 /H 2 CO 3 . pH 6.1 log 24 1.2 1.2 x 20 24 mEq pH 6.1 + log 20 pH 6.1 + 1.3 7.4 Valor del pH El organismo suele mantener un pH ligeramente alca- lino. El pH fisiológico fluctúa en valores normalmente establecidos entre 7.35 y 7.45 figura 32–2. PaCO 2 Es la cantidad de bióxido de carbono presente en la san- gre y el componente respiratorio de la ecuación del equilibrio ácido–base. Su valor normal es de 40 mmHg 5. Hipercapnia Cuando la PaCO 2 es mayor de 45 mmHg existe un esta- do de hipercapnia alta concentración de bióxido de car- bono normalmente producido por una ventilación ina- decuada o hipoventilación. Hipocapnia Cuando la PaCO 2 es menor de 35 mmHg existe un esta- do de hipocapnia baja concentración de bióxido de car- bono lo cual implica hiperventilación. Equilibrio ácido–base Es la regulación de la cantidad de iones hidrógeno H + presentes en los líquidos corporales. Sistemas reguladores El organismo tiene tres mecanismos que interactúan para mantener el pH dentro de los parámetros normales. 6.9 7.35 a 7.45 7.7 Acidosis Muerte Normal Alcalosis Muerte Figura 32–2. Intervalo normal del pH.

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221 Regulación del equilibrio ácido–base Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Sistema buffer Los amortiguadores o buffer son pares químicos de áci- dos y bases que entran en una ecuación para mantener el equilibrio ácido–básico. Son los agentes de respuesta rápida a los cambios en el pH operando en fracciones de segundos para evitar cambios excesivos en la con- centración de hidrógeno de esta manera impide que el pH se torne ácido de manera importante. Si la cantidad de H + se incrementa entonces se presenta mayor acidez. Si la cantidad de H + disminuye entonces hay menor aci- dez. El sistema bicarbonato es el más representativo de este grupo y puede ser expresado mediante la ecuación de Henderson–Hasselbalch. El sistema bicarbonato consiste entonces en una mezcla de ácido carbónico H 2 CO 3 y bicarbonato HCO 3 . El H 2 CO 3 es un ácido débil que constantemente se disocia en iones de CO 2 y agua: H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 También se puede disociar en iones de hidrógeno y bi- carbonato: H 2 CO 3 H + HCO 3 El ácido carbónico se encuentra en equilibrio con el CO 2 y el HCO 3 : H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 H + HCO 3 Sistema respiratorio Actúa como sistema de respaldo en el equilibrio ácido– base y requiere de uno a tres minutos para empezar a ac- tuar. Los incrementos registrados en los niveles de CO 2 estimulan los centros respiratorios en el cerebro lo cual inicia un estímulo para incrementar la ventilación. La finalidad de este mecanismo es barrer el CO 2 existente en exceso a través de los pulmones. Al eliminar los ex- cesos la ventilación vuelve al estado normal. Sistema renal Constituye la tercera línea de defensa pero su respuesta es lenta ya que toma varias horas o hasta días para fun- cionar. Su funcionamiento se basa en la reacción ante los incrementos de los iones de hidrógeno. Responde eliminando hidrógeno o bicarbonato dependiendo de cuál de los dos esté en exceso en la sangre. Si el pH del líquido extracelular disminuye los riñones eliminan io- nes de hidrógeno. Si el pH del líquido extracelular in- crementa los riñones eliminan bicarbonato. Alteraciones en el equilibrio ácido base A pesar de los mecanismos para mantener el equilibrio ácido–base que se describieron anteriormente el orga- nismo puede cursar con las siguientes alteraciones en dicho equilibrio: Acidosis respiratoria Es la combinación de acidosis metabólica y una PaCO 2 elevada. La acidosis tiene su origen en la función venti- latoria la cual no es adecuada ya que la PaCO 2 está ele- vada. HCO 3 elevado compensada. HCO 3 normal no compensada. HCO 3 bajo existe un origen mixto. Acidosis metabólica Es la disminución del pH originada por un incremento en la concentración de H + y una PaCO 2 normal o dismi- nuida. La acidosis metabólica ocurre a pesar de que la ventilación sea normal o esté aumentada porque hay in- cremento del H + . PaCO 2 baja compensada. PaCO 2 normal no compensada. PaCO 2 elevada existe un origen mixto. Alcalosis respiratoria Está constituida por un pH alcalino y una PaCO 2 baja o bien un estado de hiperventilación con pérdidas exce- sivas de CO 2 y de H + . HCO 3 bajo compensada. HCO 3 normal no compensada. HCO 3 elevada existe un origen mixto. Alcalosis metabólica Implica la producción excesiva de HCO 3 se hace acom- pañar de una ventilación normal o que se incrementa en un intento por compensar el desequilibrio ácido–básico figura 32–3. PaCO 2 elevada compensada.

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222 Unidad 32 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 80 70 60 50 40 30 20 10 20 30 40 50 60 70 80 90 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 pH Mixta Acidosis metabólica Acidosis respiratoria aguda Mixta Mixta Alcalosis respiratoria crónica Normal Acidosis respiratoria crónica Alcalosis metabólica Mixta Alcalosis respiratoria aguda H + nmol/L Figura 32–3. Nomograma del equilibrio ácido–base. PaCO 2 normal no compensada. PaCO 2 baja existe un origen mixto. Déficit de base Cuando el organismo pierde bicarbonato requiere una reposición externa la cual se debe calcular para evitar caer en el extremo opuesto. Para tal fin se utiliza la si- guiente ecuación. Déficit de base 7.4 – pH – 40 – PaCO 2 x 0.008 x 67 Déficit de base x peso kg 4 mEq L Dosis en mEq x 0.892 volumen en mililitros REFERENCIAS 1. Nicolaou DD Klen GD: Acid base disorders. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 2. Brenner BE: Trastornos del equilibrio ácido base. En: Kra- vis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 3. Romera OMA Márquez ZJ Valdivia FM: Alteraciones del equilibrio ácido base. En: Moya MMS: Normas de actua- ción en urgencias. 3ª ed. Panamericana 2005. 4. Frontera IP Cabezuelo HG Monteagudo ME: Homeosta- sis ácido base. En: Líquidos y electrólitos en pediatría. Cap. 6. Masson 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 33 Bases para la reanimación con líquidos OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer las indicaciones para la reanimación con líquidos. 2. Conocer los objetivos de la reanimación con líquidos. 3. Describir qué es una solución cristaloide y sus tipos. 4. Describir qué es una solución isotónica y su comportamiento en el espacio vascular y el extravascular. 5. Describir qué es una solución hipotónica y su comportamiento en el espacio vascular y el extravascular. 6. Describir qué es una solución hipertónica y su comportamiento en el espacio vascular y el extravascular. 7. Describir qué es una solución coloide y su comportamiento en el espacio vascular y el extravascular. 8. Enumerar las propiedades ideales de una solución para la óptima reanimación con líquidos. INDICACIONES Reemplazo de volumen. Vía de acceso para administración de medicamen- tos. OBJETIVOS Reemplazar el volumen de líquido extracelular y mejorar la perfusión a órganos blanco como el ce- rebro el corazón y los riñones. Proporcionar un aporte específico de electrólitos y sustancias energéticas. Obtener un acceso vascular para la administración de medicamentos. SOLUCIONES CRISTALOIDES Son líquidos con una composición electrolítica similar al plasma sanguíneo por lo que aportan agua y electróli- tos. Debido a su composición pueden suministrar algún electrólito en particular sustancias energéticas o am- bos. Soluciones isotónicas Misma tonicidad del plasma. Al tener la misma osmola- ridad del plasma permanecen en el espacio vascular du- rante más tiempo figura 33–1. Se utilizan para incre- mentar el volumen circulante y mantener una buena perfusión. Las principales soluciones de este tipo utili- zadas en medicina prehospitalaria son la solución salina fisiológica a 0.9 la solución de Hartmann y la solu- ción glucosada a 5. 223

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224 Unidad 33 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 33–1. Solución isotónica. Solución salina isotónica a 0.9: Sodio 154 mEq/L. Cloro 154 mEq/L. pH 5.7. Tonicidad isotónica 308 mOsm/L Solución de Hartmann: Sodio 130 mEq/L. Cloro 109 mEq/L. Potasio 4 mEq/L. Calcio 3 mEq/L. Lactato 28 mEq/L. pH 6.7. Tonicidad isotónica 273 mOsm/L. Solución glucosada a 5: Glucosa 5 g/100 mL. pH 5. Tonicidad isotónica 253 mOsm/L. Soluciones hipotónicas Tienen menor tonicidad que el plasma. Desplazan flui- dos hacia los tejidos por su baja osmolaridad en relación con el suero figura 33–2. El agua se mueve de los va- sos sanguíneos hacia los espacios intracelular e intersti- cial. Es poco utilizada la solución salina a 0.45. Solución salina a 0.45: Sodio 77 mEq/L. Cloro 77 mEq/L. pH 5.7. Tonicidad hipotónica 152 mOsm/L. Figura 33–2. Solución hipotónica. Soluciones hipertónicas Tienen mayor tonicidad que el plasma. Llevan agua del espacio intracelular y del espacio intersticial hacia el es- pacio intravascular figura 33–3. Incrementan el volu- men circulante. Reducen el edema intersticial y el se- cuestro de líquidos en el tercer espacio. En el ámbito prehospitalario son poco utilizadas la solución de glu- cosa a 10 y las soluciones salinas a 3 y 7.5. La solución glucosada a 50 básicamente se utiliza para la correc- ción de la hipoglucemia. Figura 33–3. Solución hipertónica.

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225 Bases para la reanimación con líquidos Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Solución salina a 3: Sodio 513 mEq/L. Cloro 513 mEq/L. pH 5.8. Tonicidad hipertónica 1 026 mOsm/L. Solución salina a 7.5: Sodio 1 283 mEq/L. Cloro 1 283 mEq/L. pH 5.7. Tonicidad hipertónica 2 567 mOsm/L. Solución glucosada a 10: Glucosa 10 g/100 mL. pH 3.5 a 6.5. Tonicidad hipertónica 556 mOsm/L. Solución glucosada a 50: Glucosa 50 g/100 mL. pH 3.5 a 6.5. Tonicidad hipertónica 2 525 mOsm/L. Soluciones coloides Son líquidos con una composición similar a la del plasma sanguíneo por lo que además de aportar agua y electróli- tos adicionan sustancias con poder oncótico figura 33–4. Son expansores plasmáticos porque al incremen- tar la presión coloidosmótica jalan agua hacia el espacio vascular. Si bien son de gran utilidad en el área hospitala- ria son relativamente poco utilizadas en el medio pre- hospitalario. Entre estas soluciones están las poligelati- nas los hidroxietilalmidones los dextranos y la albúmina. Poligelatina: Poligelina 3.5 g. Figura 33–4. Solución coloide. Sodio 72.5 mEq/L. Cloro 72.5 mEq/L. Potasio 2.55 mEq/L. Calcio 6.25 mEq/L. pH 7.3. Tonicidad isotónica 301 mOsm/L. Hidroxietilalmidón: Poli O–2–hidroxietil almidón 60 g/L. Sodio 154 mEq/L. Cloro 154 mEq/L. pH 4.0 a 5.5. Tonicidad isotónica 308 mOsm/L. Dextrano: Polisacáridos de origen bacteriano. Sodio 154 mEq/L. Cloro 154 mEq/L. pH 4.5. Tonicidad isotónica 300 mOsm/L. Albúmina a 5: Albúmina 5 g/100 mL. Sodio 145 mEq/L. Cloro 145 mEq/L. pH 6.9. Tonicidad isotónica 300 mOsm/L. Albúmina a 25: Albúmina 25 g/100 mL. Sodio 145 mEq/L. Cloro 145 mEq/L. pH 6.9. Tonicidad hipertónica. PROPIEDADES IDEALES DE UNA SOLUCIÓN PARA REANIMACIÓN Reemplazar en forma rápida el volumen sanguí- neo circulante. Tener una presión oncótica similar al plasma san- guíneo. Permanecer en la circulación durante un tiempo razonable. Restablecer el equilibrio hemodinámico. Normalizar la microcirculación. Mejorar la homeostasis reológica. Tener una viscosidad similar al plasma sanguíneo. No desplazar a la albúmina ni interferir con su sín- tesis. Facilitar el transporte de oxígeno y su entrega a los tejidos. Mejorar la diuresis.

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226 Unidad 33 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Tener un metabolismo rápido con una excreción o degradación metabólica. No interferir con la determinación de grupos san- guíneos. No interferir con las pruebas de aglutinación cru- zada. Ser farmacológicamente inerte. No tener efectos antigénicos. REFERENCIAS 1. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Pathophysiology of shock and fluid management. En: Ad- vanced emergency care for paramedic practice. Cap. 11. J. B. Lippincott 1992. 2. Manning JE: Fluid and blood resuscitation. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 3. Rund DA: Trastornos de líquidos y electrolitos. En: Lo esen- cial de las urgencias médicas. Cap. 10. México El Manual Moderno 1985. 4. Cain HD: Sustitución de los líquidos en urgencias. En: Ur- gencias médicas de Flint. Cap. 11. 1987. 5. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Fluids electrolytes and IV therapy. En: Prehospital emergency pharmacology. 2ª ed. Cap. 5. Prentice Hall 1988.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 34 Pantalón neumático antichoque OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer la historia del pantalón neumático antichoque. 2. Definir la presión circunferencial positiva. 3. Describir los efectos fisiológicos de la contrapresión circunferencial positiva. 4. Enumerar los mitos y las realidades del uso del pantalón neumático antichoque. 5. Enumerar los usos actuales del pantalón neumático antichoque. 6. Enumerar las contraindicaciones absolutas y relativas del uso del pantalón neumático antichoque. 7. Describir la técnica de colocación e inflado del pantalón neumático antichoque. 8. Describir la técnica de desinflado y retiro del pantalón neumático antichoque. 9. Enumerar las precauciones del uso del pantalón neumático antichoque. 10. Describir el cuidado y el mantenimiento del pantalón neumático antichoque. DEFINICIÓN Pantalones inflables que rodeando los miembros infe- riores y el abdomen de un paciente pueden generar una presión circunferencial positiva. HISTORIA En 1942 el Dr. George Crile ideó el pantalón neumático antichoque para mantener la tensión arterial de pacien- tes en choque en el quirófano. El Dr. Crile desarrolló el traje “G” para la Fuerza Aérea de EUA. El traje “G” es utilizado por los pilotos de aviones de combate. Es un concepto “viejo” actualizado a raíz de las guerras de Co- rea y de Vietnam figura 34–1. En 1960 el Dr. Burt Kaplan modificó el traje “G” para uso médico y lo probó con el ejército en Vietnam cuan- do se trasladaron soldados severamente lesionados con el traje G se incrementó la sobrevida. En 1970 el panta- lón neumático antichoque debutó en el Departamento de Bomberos de Miami Florida la experiencia fue tan satisfactoria que en 1977 el Comité de Trauma del Cole- gio Americano de Cirujanos lo incluyó en su lista esen- cial de equipo para ambulancias. TEORÍA Es un dispositivo de contrapresión circunferencial posi- tiva tipo neumático en forma de pantalón que redistri- 227

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228 Unidad 34 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 34–1. Traje “G”. buye la irrigación sanguínea. Al ser inflado incrementa la resistencia vascular periférica que equivale a un au- mento de la tensión arterial. Al mismo tiempo se genera un proceso de autotransfusión que mejora el tamaño del contenedor vascular logrando un doble efecto sobre el paciente en choque. La autotransfusión es el proceso que provoca el desplazamiento de la sangre del paciente de una región de su cuerpo a otra. En este caso al inflar el pantalón neumático antichoque la sangre se desplaza de las extremidades inferiores hacia arriba facilitando la circulación hacia el corazón. Esto es benéfico para el paciente en choque hipovolémico ya que su corazón re- cibe de manera rápida una cantidad de sangre adicional. Hasta hace unos años los especialistas consideraban la autotransfusión de dos unidades de sangre. Hoy en día se sabe que el resultado obtenido alcanza solamente 250 mL de sangre muy por debajo de lo estipulado ori- ginalmente. Se presenta otro inconveniente al dejar ins- talado el pantalón neumático antichoque durante perio- dos prolongados de tiempo. En estos casos la presión ejercida produce un efecto paradójico al estancarse la sangre en las extremidades inferiores. Si el pantalón neumático antichoque queda colocado en estas circuns- tancias la tensión arterial comienza a caer en un plazo breve de tiempo y se pierde la capacidad fisiológica para mantener la perfusión periférica. Al transcurrir un pe- riodo prolongado la sangre se estanca en las extremida- des inferiores y no circula hacia el corazón. Estos argu- mentos forman parte del debate acerca de su uso sin embargo es conveniente evaluar el beneficio que aporta cuando no es posible trasladar rápidamente al paciente a un hospital. Figura 34–2. Pantalón neumático antichoque. Efectos fisiológicos a. Ejerce presión en los miembros inferiores y el ab- domen que se transmite directamente a los vasos sanguíneos aumentado la tensión arterial sistólica. b. Incremento primario de la tensión arterial por au- mento de las resistencias vasculares periféricas. c. Aumenta la resistencia vascular periférica la pre- carga la poscarga y el gasto cardiaco mejorando la perfusión en la mitad superior del cuerpo. d. El incremento en las resistencias vasculares peri- féricas mejora la irrigación a los órganos vitales. e. Reduce el sangrado en las zonas cubiertas porque la compresión aplicada disminuye el gradiente de presión figura 34–2. Mitos y realidades Mito: moviliza la sangre estancada en las extremi- dades pélvicas y en el abdomen. Realidad: no moviliza la sangre estancada en las extremidades pélvicas ni en el abdomen menos cuando existe hipovolemia. Mito: al redistribuirse el riego sanguíneo se pro- porciona una autotransfusión equivalente a 2 000 mL. Realidad: la redistribución sólo aporta entre 200 y 250 mL de sangre a la circulación general lo cual equivale a menos de una unidad.

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229 Pantalón neumático antichoque Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Usos actuales Clase I: se indica usualmente y se considera útil y efectiva. 1. Trauma abdominal contuso con tiempo de tras- lado prolongado. 2. Contusión abdominal. 3. Inmovilización de fracturas pélvicas inesta- bles. 4. Fractura pélvica. Clase II A: aceptable y con fundamentos a favor de su eficacia. 1. Traumatismo de columna vertebral con choque medular. 2. Lesión de columna. Clase II B: aceptable no está fundamentado su uso puede ayudar y no es peligroso. 1. Trauma torácico contuso con tiempo corto de traslado. 2. Neumotórax a tensión. 3. Traumatismo craneoencefálico con escala de coma de Glasgow menor de 8. 4. Trauma de cráneo. 5. Objetos penetrantes en el tórax o en el abdo- men. 6. Trauma en el tercer trimestre del embarazo. 7. Ruptura diafragmática. Clase III: inapropiada y sin soporte científico existe alto riesgo al utilizarse. 1. Edema pulmonar agudo. Contraindicaciones del uso del pantalón neumático antichoque La utilidad de las contraindicaciones del pantalón se di- vide en dos categorías: absolutas y relativas. 1. Contraindicaciones absolutas: Edema pulmonar agudo: hay que recordar que en estos casos el paciente tiene problemas para que su sangre circule y una parte importante de ella se encuentra atrapada en los pulmones. Los alveolos invadidos por sangre y líquido no pue- den funcionar evitando con ello la hematosis. Insuficiencia cardiaca: no es bueno sobrecargar el corazón con líquidos bajo circunstancias como ésta ya que en caso de que no exista previamen- te se puede generar edema pulmonar agudo. Tamponade cardiaco: esta circunstancia exige que se libere el corazón de la sangre atrapada en el pericardio. La sobrecarga de líquidos no be- neficia al paciente. 2. Contraindicaciones relativas: Objetos empalados en el abdomen o las extre- midades. En estos casos no se debe inflar el compartimento de la zona afectada. Fracturas expuestas en las extremidades infe- riores. Se corre el riesgo de romper el pantalón neumático antichoque y dañar con la presión la zona fracturada. Pacientes embarazadas en el último trimestre. No se debe inflar el compartimento abdominal se debe tener mucho cuidado con la presión sanguínea. Traumatismo craneoencefálico. No se debe in- flar si existen datos de hipertensión intracra- neana. Si el paciente con traumatismo craneo- encefálico cursa con datos francos de estado de choque es posible colocar e inflar el pantalón particularmente si el valor sistólico de la ten- sión arterial es menor de 90 mmHg. Se debe te- ner mucho cuidado de no incrementar demasiado la tensión arterial con el objeto de no agravar el edema cerebral. Lesiones por arriba del diafragma. Cualquier traumatismo torácico contraindica la utiliza- ción del pantalón neumático antichoque en es- pecial se existe disnea. La presión ejercida por el compartimento abdominal al ser inflado difi- culta la ventilación del paciente. TÉCNICAS DE COLOCACIÓN Básicamente existen dos técnicas de colocación del pantalón neumático antichoque. La primera está diseña- da para pacientes con sospecha de lesión de la columna vertebral la segunda se utiliza en todo tipo de pacientes a excepción de los que presentan sospecha de lesión de la columna vertebral. Técnica de colocación sobre la camilla rígida 1. El dispositivo se coloca abierto en la tabla rígida para columna vertebral. 2. Se coloca al paciente sobre el dispositivo. 3. Se cierran los velcros y se procede al inflado figu- ra 34–3.

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230 Unidad 34 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 34–3. Técnica de colocación sobre camilla rígida. Técnica de colocación de guante 1. El dispositivo se prepara cerrando los velcros con holgura. 2. Se coloca al paciente sobre la tabla rígida elevan- do las extremidades inferiores y las caderas. 3. Se calza el dispositivo como si se pusiera un guan- te se ajustan los velcros y se procede al inflado fi- gura 34–4. Técnicas de inflado y desinflado Técnica de inflado 1. Se infla primero el compartimento de la pierna iz- quierda hasta alcanzar el llenado completo. 2. Posteriormente se infla el compartimento de la pierna derecha hasta alcanzar el llenado completo del mismo. Figura 34–4. Técnica de colocación de guante. 3. Al final se infla el compartimento abdominal de la misma manera. 4. Se continúa el inflado de la pierna izquierda hasta alcanzar 10 mmHg y se verifica la tensión arterial. 5. Posteriormente se continúa el inflado del compar- timento de la pierna derecha hasta 10 mmHg y se verifica la tensión arterial. 6. Al final se continúa el inflado del compartimento abdominal de la misma manera. 7. Se continúa con el inflado en el mismo orden pierna izquierda pierna derecha compartimento abdominal hasta alcanzar una tensión arterial me- dia de 90 mmHg. Técnica de desinflado 1. Sólo se realiza en presencia del cirujano que se hace cargo del manejo definitivo del paciente.

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231 Pantalón neumático antichoque Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 2. Se inicia desinflando el compartimento abdomi- nal únicamente 5 mmHg y se verifica la tensión arterial. 3. Si la tensión se reduce 5 mmHg o más en la sistóli- ca se detiene el desinflado y se infunden líquidos. 4. Si se mantiene o recupera la tensión arterial sistó- lica se reinicia el desinflado de la pierna derecha de la misma manera 5 mmHg y se verifica la ten- sión arterial sistólica. 5. Si ésta se reduce 5 mmHg o más en la sistólica se detiene el desinflado y se infunden líquidos. 6. Si se mantiene o recupera la tensión arterial sistó- lica se reinicia el desinflado de la pierna izquierda de la misma manera 5 mmHg y se verifica la ten- sión arterial sistólica. 7. Si la sistólica disminuye 5 mmHg o más se detiene el desinflado y se infunden líquidos. 8. Se continúa con la secuencia establecida abdo- men pierna derecha pierna izquierda hasta el completo desinflado del dispositivo. Precauciones a. Pliegues. Los pliegues que llegan a dejarse en el pantalón neumático antichoque ejercen presión la cual puede provocar síndrome compartimental. Lo mismo puede ocurrir con la ropa que se deje puesta. b. Sobrepresión. La sobrepresión puede generar problemas similares a los pliegues pero lo más importante es que acelera el efecto paradójico del que se habló anteriormente. c. No desinflar fuera del hospital. El pantalón neu- mático antichoque debe ser retirado en el hospital bajo estricta vigilancia médica. Si por alguna ra- zón es necesario desinflarlo como sería el caso de la aparición súbita de edema pulmonar agudo el procedimiento se debe llevar a cabo bajo autoriza- ción médica. d. Tiempo que puede permanecer colocado. Los especialistas recomiendan que no exceda una hora. Por otro lado para retirarlo deben haber transcu- rrido entre 15 y 30 min. Cuidado y mantenimiento del pantalón neumático antichoque Una vez que el pantalón neumático antichoque es retira- do conviene desconectarlo cerrar las válvulas de admi- sión y lavarlo con agua tibia y jabón. Se debe poner a se- car colgado y estirado antes de guardarlo nuevamente en su maleta. Esto evita el mal olor. Se recomienda colo- car una bolsa con carbón activado en el interior de la ma- leta con el fin de que absorba cualquier olor que se pu- diera producir. REFERENCIAS 1. Knighton D Locksley RM Mills J: Procedimientos de ur- gencia. En: Mills J Ho MT Salber PR Trunkey DD: Diag- nóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Mo- derno 1987. 2. Lee MS: Pneumatic antishock garment. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004.

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Sección V Reanimación cardiopulmonar Sección V . Reanimación cardiopulmonar

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 35 Fundamentos de la reanimación cardiopulmonar OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es la reanimación cardiopulmonar. 2. Describir los objetivos de la reanimación cardiopulmonar. 3. Describir los principios de la reanimación cardiopulmonar. 4. Describir los mecanismos fisiopatológicos del paro cardiorrespiratorio y de la reanimación cardiopulmonar. 5. Definir la clasificación de la reanimación cardiopulmonar. 6. Describir los criterios de no inicio de maniobras de reanimación cardiopulmonar. 7. Describir los criterios de suspensión de maniobras de reanimación cardiopulmonar. 8. Definir la cadena de sobrevida. 9. Conocer las recomendaciones de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar publicadas en 2010. INTRODUCCIÓN Serie de técnicas encaminadas a detener los procesos degenerativos que acompañan a la hipoxia y la isquemia a consecuencia de un paro cardiorrespiratorio hasta res- taurar la circulación y la ventilación espontáneas o has- ta que se determine la imposibilidad de restaurarlas. DEFINICIÓN Es un procedimiento de emergencia para salvar vidas que se utiliza cuando la persona ha dejado de respirar o el corazón ha cesado de latir. Es una combinación de ventilación asistida que suministra oxígeno a los pul- mones de la víctima y compresiones torácicas las cua- les mantienen la sangre oxigenada circulando hasta que se puedan restablecer la ventilación y la función cardia- ca de manera espontánea y efectiva o hasta que se deter- mine la imposibilidad de restaurarlas. Objetivo Preservar la función de los órganos blanco cerebro co- razón y riñón reanudando la circulación y la ventila- ción espontáneas en el menor tiempo posible. Principios El código de ética de la American Medical Association indica que “el personal del área de salud debe brindar 235

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236 Unidad 35 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia sus servicios de manera competente con compasión y respeto por la dignidad humana”. Principios éticos Los técnicos en urgencias médicas que proporcionan rea- nimación cardiopulmonar deben recordar que tienen el compromiso de seguir una conducta moral para proteger la vida respetar la dignidad humana y mantener en todo momento los aspectos de confidencialidad y discreción. Principios emocionales El técnico en urgencias médicas debe estar preparado para la carga emocional que implica afrontar la agonía y la muerte así como los conflictos internos derivados de los factores éticos religiosos morales sociales y sentimentales que se involucran en el manejo de estos pacientes. PARO CARDIORRESPIRATORIO Es el cese súbito de la circulación y la ventilación es- pontáneas por ausencia o ineficacia de la respiración y de las contracciones cardiacas. Se confirma con la pér- dida súbita del estado de alerta la presencia de apnea y la ausencia de pulsos centrales. Etiología El paro cardiorrespiratorio puede ser debido a múltiples causas como las neuropatías las cardiopatías las he- morragias masivas las sobredosis de alcohol o drogas los traumatismos y los cuadros de sepsis. Epidemiología La primera causa de mortalidad en México la constitu- yen las enfermedades del corazón. Así en México cada hora mueren ocho personas por enfermedad cardiovas- cular cinco por diabetes mellitus y cuatro por cáncer. De 75 a 80 de los pacientes con muerte súbita de ori- gen cardiaco fallecen en el hogar. El inicio de las maniobras de reanimación cardiopul- monar de manera oportuna y eficaz aumenta dos veces la oportunidad de sobrevida. Por cada minuto que pasa un paciente en paro cardiorrespiratorio sin efectuarle maniobras de reanimación cardiopulmonar su sobrevi- da disminuye entre 7 y 10. Aproximadamente 95 de los pacientes que llegan al hospital con muerte súbita cardiaca fallecen. Fisiopatología El paro cardiaco ocasiona una reducción drástica del transporte de oxígeno a la célula el cerebro y el miocar- dio lo que produce un metabolismo anaeróbico. En los primeros cinco minutos después del paro cardiaco las reservas de adenosín trifosfato A TP celular se agotan mientras que el adenosín monofosfato AMP es con- vertido en adenosina la cual tiene efectos deletéreos deprimiendo la conducción a través del nodo auriculo- ventricular y produciendo vasodilatación arteriolar. El retorno espontáneo de circulación depende de obtener un flujo coronario adecuado sin lesión coronaria previa cuando la presión de perfusión coronaria sea de al me- nos 15 mmHg con oxigenación adecuada y corrección de acidosis figura 35–1. Las bombas iónicas ATP dependientes se pierden produciéndose una disminución gradual de potasio y magnesio intracelulares lo cual provoca la inactivación de los canales de Na + y la activación de los canales len- tos de Ca ++ . Cuando el Ca ++ no puede ser bombeado con Figura 35–1. Perfusión coronaria.

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237 Fundamentos de la reanimación cardiopulmonar Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. eficiencia al citosol interfiere con la producción mito- condrial de A TP y activa la respuesta inflamatoria celu- lar. En el miocardio el consumo de oxígeno cae con el paro cardiorrespiratorio. La presión de perfusión coro- naria es el mejor valor de predicción hemodinámico para el retorno a una circulación espontánea. Con la compresión cardiaca externa se alcanza entre 5 y 10 del flujo miocárdico basal. Con el uso de fármacos va- soactivos se eleva cerca de 40 de la condición previa al paro cardiorrespiratorio. La meta es conseguir duran- te la diástole un gradiente de presión entre la aorta y la aurícula derecha suficiente para mantener un flujo coro- nario y durante la sístole un gradiente auriculoventricu- lar especialmente carotídeo–yugular para mantener un flujo cerebral. FLUJO CIRCULATORIO El corazón es una bomba circulatoria. Durante la com- presión del corazón entre el esternón y la columna verte- bral se produce un aumento de presión intraventricular a modo de sístole cerrando las válvulas auriculoventri- culares y abriendo la válvula aórtica lo que ocasiona el flujo circulatorio. La compresión torácica aumenta la presión intratorácica lo que genera un gradiente de pre- sión intratorácica y extratorácica responsable del flujo circulatorio. Compresión figura 35–2 A Aumenta la presión intratorácica. Aumenta el flujo de sangre a la arteria aorta. Mejora la perfusión tisular. Flujo circulatorio. Descompresión figura 35–2 B Disminuye la presión intratorácica. Aumenta el retorno venoso y el flujo arterial retró- grado. Incrementa el llenado aórtico. Eleva el flujo coronario. Consideraciones Se puede presentar daño permanente en el cerebro o la muerte en cuestión de minutos si el flujo sanguíneo se detiene por lo que es vital mantener la ventilación y la circulación. La muerte clínica inicia en el minuto cero la muerte biológica en el minuto 4 y a partir del minuto 6 se presenta daño celular irreversible por lo que se debe considerar el riesgo–beneficio antes de iniciar la reanimación. CLASIFICACIÓN El Dr. Peter Safar figura 35–3 padre de la reanima- ción cardiopulmonar clasificó las maniobras de reani- mación. Reanimación cardiocerebropulmonar básica Son medidas cuyo objetivo es mantener la ventilación y la circulación especialmente el flujo coronario y el flujo cerebral mediante la ventilación artificial y la compresión cardiaca externa. Figura 35–2. Compresión y descompresión cardiaca. Cardiaca Torácica Compresión activa Descompresión activa Cardiaca Torácica AB

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238 Unidad 35 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 35–3. Dr. Peter Safar. C: circulación. A: vía aérea permeable. B: ventilación. Aspectos críticos Comprimir fuerte y rápido frecuencia mayor de 100 por minuto. Permitir que el pecho regrese a su posición origi- nal después de cada compresión/ventilación. Minimizar la interrupción de compresiones máxi- mo 10 seg. Evitar la hiperventilación. Reanimación cardiocerebropulmonar avanzada Restablecimiento de un ritmo cardiaco eficaz mediante terapia eléctrica antiarrítmicos fármacos vasoactivos y otros medicamentos. D: drogas y fármacos. E: electrocardiograma. F: fibrilación ventricular. Reanimación cardiocerebropulmonar prolongada Se considera cuando el paciente se encuentra en el pe- riodo posterior a la reanimación en la unidad de cuida- dos intensivos. G: graduación de los cuidados. H: humanización de los resultados. I: cuidados intensivos. Criterios de no inicio y de suspensión Es importante establecer dos situaciones relevantes de la reanimación cardiopulmonar: cuándo no iniciar las maniobras —aun cuando el paciente no respire y no ten- ga pulso— y cuándo suspender las maniobras de reani- mación cardiopulmonar una vez iniciadas. Criterios de no inicio 1. Signos cadavéricos tempranos o tardíos. 2. Lesiones incompatibles con la vida o enfermedad terminal plenamente documentada. 3. Accidentes que ocasionaron víctimas múltiples o situaciones de desastre. Criterios de suspensión 1. Retorno de la ventilación y la circulación espontá- neas. 2. Cuando se delega el cuidado a personal con entre- namiento similar. 3. Cuando se delega el cuidado a personal con nivel de entrenamiento mayor. 4. Fatiga extrema. En la revisión 2010 de la American Heart Association para establecer criterios para concluir las maniobras de reanimación cardiopulmonar para personal profesional de salud se enfatizan algunos elementos de acuerdo con el nivel de respuesta que proporcionan. Para los técnicos en urgencias médicas que brindan soporte vital básico existen tres factores a considerar: 1. Paro cardiorrespiratorio no presenciado por el personal de urgencias. 2. Ausencia de retorno de la ventilación y la circula- ción espontáneas antes de iniciar el transporte. 3. No haber proporcionado descargas eléctricas por medio de un desfibrilador automático externo an- tes de iniciar el transporte. Cuando están presentes todos los criterios anteriores se debe considerar la terminación de las maniobras de rea- nimación cardiopulmonar. Si alguno de los criterios anteriores no se cumple se debe continuar con las maniobras de reanimación car- diopulmonar y efectuar el traslado.

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239 Fundamentos de la reanimación cardiopulmonar Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Para los técnicos en urgencias médicas que propor- cionan soporte vital avanzado existen cuatro factores a considerar: 1. Paro cardiorrespiratorio no presenciado por el personal de urgencias. 2. Ausencia de personal proporcionando reanima- ción cardiopulmonar al arribar al lugar. 3. Ausencia de retorno de la ventilación y circula- ción espontánea antes de iniciar el transporte. 4. No haber proporcionado desfibrilación antes de iniciar el transporte. Si están presentes todos los criterios anteriores se debe considerar la terminación de las maniobras de reanima- ción cardiopulmonar. Si alguno de los criterios anterio- res no se cumple se debe continuar con las maniobras de reanimación cardiopulmonar y efectuar el traslado. CADENA DE SOBREVIDA La American Heart Association indica un proceso que eslabona las cinco etapas de la cadena de sobrevida que permite otorgar mayores probabilidades de éxito para un paciente que sufre paro cardiorrespiratorio de cual- quier etiología figura 35–4. a. Primer eslabón identificación precoz del paro cardiaco y activación del servicio de emergencia: Identificación inmediata del problema y activa- ción del sistema de urgencia. Reconocimiento de la ausencia de respuesta. Notificación rápida. Reconocimiento rápido de posible paro cardiaco. b. Segundo eslabón reanimación cardiopulmonar temprana con énfasis en las compresiones toráci- cas. Esta etapa debería ser iniciada por los prime- ros respondedores en el sitio mismo de la emer- gencia. C: circulación. Figura 35–4. Cadena de sobrevida. A: vía aérea. B: ventilación. c. Tercer eslabón desfibrilación temprana. El uso de desfibriladores semiautomáticos y automáticos externos permite iniciar con este eslabón aun en ausencia de personal médicamente calificado. d. Cuarto eslabón soporte vital avanzado efectivo. Puede ser iniciado en la ambulancia si cuenta con el equipo y el personal prehospitalario capacitado o bien a la llegada a la unidad hospitalaria. D: medicamentos. E: electrocardiograma. F: fibrilación ventricular. Intubación endotraqueal. Ventilación asistida. Líneas intravenosas. Administración de medicamentos. Manejo de arritmias. Terapia eléctrica. e. Quinto eslabón cuidados integrales posteriores a la reanimación. Esta etapa se brinda primordial- mente en los centros hospitalarios y está encami- nada a proporcionar los apoyos médicos y psicoló- gicos que requiera el paciente. G: graduación de los cuidados. H: humanización de los resultados. I: cuidados intensivos. Recomendaciones La American Heart Association AHA y el Internatio- nal Liaison Committee on Resuscitation ILCOR han establecido para todo procedimiento y medicamentos a utilizar durante la reanimación cardiopulmonar una cla- sificación en cuanto a su utilidad la cual se transcribe a continuación. Clase I: definitivamente recomendada. Clase II: aceptable y útil. Clase II A: evidencia de buena a muy buena. Clase II B: evidencia de buena a razonable. Clase III: no aceptable puede ser dañina. Indeterminada: no es dañina pero requiere confir- mación preliminar de la evidencia. CALIDAD EN LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR La Declaración del Consenso de la American Heart Association sobre calidad de la reanimación cardiopul-

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240 Unidad 35 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia monar de 2013 indica que la supervivencia del paciente está ligada a la calidad de la reanimación cardiopulmo- nar. El documento se centra en los parámetros críticos de la reanimación cardiopulmonar que pueden ser mejora- dos para optimizar el rendimiento durante el paro car- diaco en un adulto o un niño. Se recomienda perfeccio- nar los componentes de la compresión torácica en este orden: Fracción de compresión. Tasa de compresión. Profundidad de compresión. Evitar recargarse en el tórax. Evitar la excesiva ventilación. Calidad en RCP. La reanimación cardiopulmonar es estresante y es difí- cil saber si usted está logrando cumplir cabalmente es- tos parámetros. Fracción de compresión La fracción de la compresión del tórax cuantifica la can- tidad de tiempo en que las compresiones se efectúan efectivamente se debe superar el 80 y evitar al máxi- mo las interrupciones. Estos dos factores pueden mejorar significativamente la calidad de la reanimación cardiopulmonar. Es funda- mental no tratar de adivinar si se está haciendo correcta- mente. Se recomienda medir el tiempo de compresión activa y establecer las expectativas de compresión para Cuadro 35–1. Recomendaciones de 2010 para el soporte vital básico Recomendaciones Componentes Adultos Niños Lactantes Reconocimiento No responde para todas las edades No inspira o no lo hace con normalidad es decir jadea boquea No respira o sólo jadea o boquea No se palpa el pulso en 10 seg para todas la edades PS Secuencia de reanimación car- diopulmonar CAB Frecuencia de compresión Al menos 100/min Profundidad de las compresiones Al menos 2 pulg 5 cm Al menos del diámetro anteroposterior Al menos 2 pulg 5 cm Al menos del diámetro anteroposterior Al menos 1 pulg 4 cm Expansión de la pared torácica Dejar que se expanda totalmente entre una compresión y otra Los reanimadores se deben turnar en la aplicación de las compresiones cada dos minutos Interrupción de las compresiones Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas Intentar que las interrupciones duren menos de 10 seg Vía aérea Inclinación de la cabeza y elevación del mentón si el PS sospecha traumatismo se debe hacer tracción mandibular Relación compresión–ventilación hasta que se coloque un dis- positivo avanzado para la vía aérea 30:2 Uno o dos reanimadores 30:2 Un solo reanimador 15:2 Dos reanimadores PS Ventilaciones cuando el reanima- dor no tiene entrenamiento o cuando lo tiene pero no es experto Únicamente compresiones Ventilaciones con dispositivo avanzado para la vía aérea PS Una ventilación cada 0 a 8 seg 8 a 10 ventilaciones/min De forma asíncrona con las compresiones torácicas Cerca de un segundo por ventilación Torácica visible Secuencia de desfibrilación Conectar y utilizar el desfibrilador externo automático en cuanto esté disponible. Minimizar la interrupción de las compresiones torácicas antes y después de la descarga reanudar la reanimación cardiopulmonar comenzando con compresiones inmediatamente des- pués de cada descarga

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241 Fundamentos de la reanimación cardiopulmonar Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. lograr una fracción de compresión torácica mayor de 80. Tasa de compresión Si la velocidad de compresión es demasiado lenta el co- razón se llene de sangre pero la sangre no se entrega a los órganos vitales. Por el contrario si se comprime demasiado rápido el corazón no se llena lo suficiente por lo que el flujo san- guíneo y la perfusión decaen. La tasa objetivo se encuentra entre 100 y 120 com- presiones por minuto. Profundidad de la compresión La compresión menor de 5 cm en el paciente adulto pue- de no generar el flujo crítico de sangre requerido para llevar sangre oxigenada al cerebro y al corazón por eso es imprescindible lograr más de 5 cm de compresión o mejor aún un tercio de la distancia anteroposterior del tórax lo cual es aplicable a cualquier edad. Recargarse en el tórax Cuando el técnico en urgencias médicas se mantiene re- cargado sobre el tórax del paciente se inhibe el retorno torácico completo es importante recordar que el retro- ceso completo permite que el corazón se llene de sangre venosa antes de la siguiente compresión maximizando la circulación con cada compresión. Ventilación excesiva La meta de la ventilación es proporcionar suficiente oxígeno a la sangre sin impedir la adecuada perfusión se debe tratar de mantener un ritmo de 8 a 10 ventilacio- nes por minuto lo que minimiza el impacto de la venti- lación con presión positiva en el flujo sanguíneo. Conclusión La aplicación de la reanimación cardiopulmonar es difí- cil y la sobrevida del paciente depende del nivel de cali- dad que se proporciona. En los sistemas centrados en la mejora de la calidad de la reanimación cardiopulmonar dentro y fuera del hospital los índices de supervivencia del paro cardiaco se han duplicado o triplicado. A través de mejores procesos de medición capacitación y siste- mas de mejora continua de la calidad de la reanimación cardiopulmonar podemos tener un impacto significa- tivo sobre la supervivencia en un paro cardiaco. Reflexión La reanimación cardiocerebropulmonar es más que un procedimiento técnico es una filosofía de cuidado y manutención de la vida humana. REFERENCIAS 1. Morrison LJ Kierzek G Diekema DS Sayre MR et al.: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 3. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010122: S665–S675. 2. Travers AH Rea TD Bobrow BJ Edelson D et al.: Guide- lines for cardiopulmonary resuscitation and emergency car- diovascular care. Part 5. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010122: S676–S684. 3. Rund DA: Paro cardiaco. En: Lo esencial de las urgencias médicas. Cap. 2. México El Manual Moderno 1985. 4. Cain HD: ABC de la reanimación. En: Urgencias médicas de Flint. Cap. 5. Interamericana 1987. 5. Kravis TC: Reanimación cardiopulmonar. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 6. Chamorro JC Pardo RC Márquez ZJ: Paro cardiorrespi- ratorio y reanimación cardiopulmonar. En: Moya MMS: Nor- mas de actuación en urgencias. 3ª ed. Panamericana 2005. 7. Walinsky P: Reanimación cardiopulmonar. En: Chung EK: Tratamiento de la urgencias cardiacas. 2ª ed. Salvat 1985. 8. Zermeño GMG: Reanimación cardiopulmonar externa. En: Tapia JJ: Manual de procedimientos médico quirúrgicos para el médico general. México Alfil 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 36 Reanimación cardiopulmonar en adultos OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es la reanimación cardiopulmonar. 2. Definir qué es un paro respiratorio. 3. Enumerar las causas de paro respiratorio en el adulto. 4. Describir el cuadro clínico del paro respiratorio. 5. Describir el manejo prehospitalario del paro respiratorio en el adulto. 6. Definir qué es obstrucción de la vía aérea. 7. Enumerar los agentes que pueden obstruir la vía aérea. 8. Diferenciar una obstrucción parcial de una obstrucción total. 9. Enumerar las causas de obstrucción de la vía aérea en el adulto. 10. Describir el manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el adulto consciente. 11. Describir el manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el adulto inconsciente. 12. Definir qué es un paro cardiorrespiratorio. 13. Enumerar las causas de paro cardiorrespiratorio en el adulto. 14. Describir el manejo prehospitalario del paro cardiorrespiratorio en el adulto. DEFINICIÓN DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Es la técnica de respiración boca a boca y compresiones cardiacas en un individuo mayor de ocho años de edad. Es un procedimiento de salvamento que se lleva a cabo cuando la respiración o los latidos cardiacos han cesado. Paro respiratorio Cese de la función respiratoria normal. Etiología Son causas de paro respiratorio en el adulto la apnea obstructiva del sueño el preahogamiento la sobredosis de alcohol o drogas los traumatismos las intoxicacio- nes el asma u otras enfermedades pulmonares el aho- gamiento inminente la lesión de la cabeza las lesiones del tallo cerebral las arritmias cardiacas los trastornos metabólicos y los trastornos del sistema nervioso Cuadro clínico El paciente se encuentra con pérdida del estado de aler- ta ausencia de ventilación espontánea y presencia de pulso central. 243

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244 Unidad 36 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Manejo prehospitalario del paro respiratorio 1. V erificar si hay respuesta de la persona es decir establecer si está alerta. 2. Colocar cuidadosamente a la persona en decúbito dorsal. 3. Verificar el pulso carotídeo durante 5 a 10 seg. 4. Confirmar si la persona tiene pulso. 5. Permeabilizar la vía aérea. 6. Ver oír y sentir si hay respiración por 5 seg. 7. Confirmar si la persona no está respirando. 8. Colocar la boca firmemente sobre la boca de la persona afectada. 9. Cerrar la nariz apretando con los dedos. 10. Mantener la barbilla levantada y la cabeza incli- nada. 11. Brindar dos insuflaciones boca a boca. 12. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. 13. Continuar dando una insuflación cada 5 seg. 14. V erificar cada minuto la presencia de pulso figu- ras 36–1 a 36–3. Obstrucción de la vía aérea Es la obstrucción al flujo de aire en las vías aéreas oca- sionada por diferentes agentes. Agentes Sólidos: objetos extraños dulces juguetes peque- ños prótesis dentales etc. Líquidos: agua refrescos etc. Secreciones: sangre moco expectoraciones res- tos alimenticios etc. Figura 36–1. Verificación del pulso carotídeo. Figura 36–2. Verificación de la respiración. Clasificación Parcial: permite el paso de una pequeña porción de aire no se resuelve con maniobras de desobs- trucción. Total: impide en su totalidad el paso de aire se re- suelve con maniobras de desobstrucción. Etiología Entre las causas más comunes de obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente está la lengua en el Figura 36–3. Respiración boca a boca.

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245 Reanimación cardiopulmonar en adultos Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 36–4. Compresión abdominal en el paciente cons- ciente. paciente consciente se puede deber a cuerpos extraños prótesis dentales reacciones anafilácticas y la presencia de sangre y restos alimenticios después de haber tenido vómito. Manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el paciente consciente 1. Observar el signo universal de atragantamiento. 2. Indicarle al paciente que va a recibir ayuda. 3. Colocarse por detrás del paciente con las piernas abiertas y una de ellas entre las piernas del paciente. 4. Localizar el ombligo del paciente y dos dedos por encima de él colocar una mano empuñada en la parte blanda y media del abdomen entre la cintura y las costillas figura 36–4. 5. Cubrir la mano empuñada con la otra mano. 6. Comprimir súbitamente y con fuerza. 7. Cada compresión es un esfuerzo individual y único. 8. Continuar las compresiones hasta que el objeto sea expulsado o el paciente caiga en inconscien- cia. Manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente 1. V erificar si hay respuesta de la persona es decir establecer si está alerta. 2. Colocar cuidadosamente a la persona en decúbito dorsal. 3. Verificar el pulso carotídeo durante 5 a 10 seg. 4. Verificar si la persona tiene pulso. 5. Permeabilizar la vía aérea. 6. Ver oír y sentir si hay respiración por 5 seg. 7. Verificar si la persona no está respirando. 8. Colocar la boca firmemente sobre la boca de la persona afectada. 9. Cerrarle la nariz apretando con los dedos. 10. Mantener la barbilla levantada y la cabeza incli- nada. 11. Brindar dos insuflaciones boca a boca. 12. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. 13. Respiración boca a boca. 14. Verificar si el aire no entra. 15. Recolocar la posición de la cabeza del paciente. 16. Intentar dos insuflaciones boca a boca. 17. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. 18. Verificar si el aire no entra. 19. Colocarse a horcajadas sobre el paciente. 20. Localizar el ombligo del paciente y colocar el ta- lón de la mano en la parte blanda y media del ab- domen entre la cintura y las costillas. 21. Colocar encima la otra mano y comprimir el ab- domen hacia abajo y en dirección cefálica. 22. Brindar cinco compresiones abdominales figura 36–5. 23. Abrir la boca del paciente. 24. Efectuar un barrido de gancho. 25. Intentar dos nuevas insuflaciones. Figura 36–5. Compresión abdominal en el paciente incons- ciente.

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246 Unidad 36 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 26. Continuar los ciclos de compresiones abdomina- les barrido de gancho e insuflaciones hasta que el objeto sea expulsado. Paro cardiorrespiratorio Es el cese de las funciones respiratorias y circulatorias normales. Etiología Son causas de paro cardiorrespiratorio en el adulto la apnea obstructiva del sueño el preahogamiento la so- bredosis de alcohol o drogas los traumatismos las into- xicaciones el asma u otras enfermedades pulmonares el ahogamiento inminente la lesión de la cabeza las le- siones del tallo cerebral las arritmias cardiacas los tras- tornos metabólicos y los trastornos del sistema nervioso. Cuadro clínico El paciente se encuentra con pérdida del estado de aler- ta ausencia de ventilación espontánea y ausencia de pulso central. Manejo prehospitalario del paro cardiorrespiratorio 1. Verificar si hay respuesta de la persona es decir establecer si está alerta. 2. Colocar cuidadosamente a la persona en decúbito dorsal. 3. Si el paciente no respira o tiene respiración ja- deante o dificultosa se debe iniciar con compre- siones cardiacas externas. 4. Realizar compresiones cardiacas. 5. Localizar el sitio de compresión. 6. Colocar el talón de una mano en el esternón justo entre los pezones. 7. Colocar la otra mano sobre la primera mano y en- trelazar los dedos. 8. Comprimir con una frecuencia mayor de 100 por minuto. 9. Ubicar el cuerpo directamente sobre las manos y ejercer presión vertical. 10. Deprimir el esternón más de 5 cm o un tercio del diámetro anteroposterior figuras 36–6 y 36–7. 11. Aplicar 30 compresiones permitiendo cada vez que el pecho se levante completamente. 12. Con un solo asistente o con dos asistentes se debe Figura 36–6. Compresión cardiaca externa. llevar un ritmo de 30 compresiones por dos insu- flaciones por cinco ciclos completos. 13. Permeabilizar la vía aérea. 14. Verificar si la persona no está respirando. 15. Colocar la boca firmemente sobre la boca de la persona afectada. 16. Cerrarle la nariz apretando con los dedos. 17. Mantener la barbilla levantada y la cabeza incli- nada. 18. Dar dos insuflaciones boca a boca. 19. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. Observaciones importantes Debe existir comunicación en voz alta entre los asisten- tes. La persona que controla la vía aérea debe informar sobre la calidad de las compresiones verificando la pre- sencia de pulso durante las mismas. Figura 36–7. Compresión y descompresión activa. Compresión Descompresión

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247 Reanimación cardiopulmonar en adultos Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Recomendaciones La desfibrilación automática externa es una alternativa para la población y para el personal de técnicos en ur- gencias médicas que proporcionan soporte vital básico para resolver la taquicardia ventricular sin pulso y la fi- brilación ventricular que son las principales causas de paro cardiorrespiratorio en el adulto. La desfibrilación temprana aumenta la sobrevida los niveles de energía programados en los desfibriladores automáticos se ba- san en la experiencia. ARRITMIAS Las arritmias que se presenten se deben manejar de acuerdo con los protocolos de reanimación avanzada de la American Heart Association. REFERENCIAS 1. Berg RA Hemphill R Abella BS Aufderheide TP Cave DM et al.: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 5. Adult basic life sup- port: 2010 American Heart Association. Circulation 2010 122:S685–S705. 2. Hirshon JM: Basic cardiopulmonary resuscitation in adults. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a comprehensive stu- dy guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 3. Beltrán PR: Paro cardiorrespiratorio. En: Malagón LG: Ma- nejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamericana 2004.

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248 Unidad 36 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 37 Reanimación cardiopulmonar en niños OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es la reanimación cardiopulmonar. 2. Definir qué es el paro respiratorio. 3. Enumerar las causas de paro respiratorio en el niño. 4. Describir el cuadro clínico del paro respiratorio. 5. Describir el manejo prehospitalario del paro respiratorio en el niño. 6. Definir qué es obstrucción de la vía aérea. 7. Enumerar los agentes que pueden obstruir la vía aérea. 8. Diferenciar una obstrucción parcial de una obstrucción total. 9. Enumerar las causas de obstrucción de la vía aérea en el niño. 10. Describir el manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el niño consciente. 11. Describir el manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el niño inconsciente. 12. Definir qué es un paro cardiorrespiratorio. 13. Enumerar las causas de paro cardiorrespiratorio en el niño. 14. Describir el manejo prehospitalario del paro cardiorrespiratorio en el niño. DEFINICIÓN Es la técnica de respiración boca a boca y compresiones cardiacas en un niño de entre uno y ocho años de edad. Es un procedimiento de salvamento que se lleva a cabo cuando la respiración o los latidos cardiacos de un niño han cesado. Paro respiratorio Es el cese de la ventilación espontánea. Etiología Entre las principales causa de paro respiratorio en el niño se presentan el ahogamiento la asfixia el trauma- tismo craneoencefálico las lesiones graves con sangra- do excesivo las descargas eléctricas y las intoxicacio- nes pero sobre todo las infecciones agudas de las vías aéreas. Existe una serie de causas potencialmente corregi- bles como la hipoxia severa la hipovolemia la hipoter- mia la hipercalemia la hipocalemia la acidosis el neumotórax a tensión el tamponade cardiaco y la trom- boembolia pulmonar. 249

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250 Unidad 37 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuadro clínico Inicia clínicamente con datos de dificultad ventilatoria los cuales si no son atendidos tempranamente evolu- cionan a pérdida del conocimiento y ausencia de venti- lación espontánea con presencia de pulso central. Dada la importancia de reconocer los datos de insuficiencia ventilatoria se dividen en signos clínicos tempranos como son la taquipnea o la bradipnea la taquicardia la irritabilidad la ansiedad el aleteo nasal los tiros inter- costales los tiros supraclaviculares y la retracción xi- foidea y en signos clínicos tardíos de insuficiencia ventilatoria tales como periodos de apnea cianosis al- teración del estado de conciencia bradicardia de menos de 60 latidos por minuto en niños mayores de un año de edad y paro respiratorio. Manejo prehospitalario del paro respiratorio en el niño 1. V erificar si hay respuesta del niño es decir esta- blecer si está alerta. 2. Colocar cuidadosamente al niño en decúbito dor- sal. 3. V erificar el pulso carotídeo durante 5 a 10 seg fi- gura 37–1. 4. Verificar si el niño tiene pulso. 5. Permeabilizar la vía aérea. 6. Ver oír y sentir si hay respiración por 5 seg. 7. Verificar si el niño no está respirando figura 37–2. 8. Colocar la boca firmemente sobre la boca del niño. 9. Cerrarle la nariz apretando con los dedos. Figura 37–1. Verificación del pulso carotídeo. Figura 37–2. Verificación de la respiración. 10. Mantenerle la barbilla levantada y la cabeza in- clinada. 11. Dar dos insuflaciones boca a boca figura 37–3. 12. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. 13. Continuar dando una insuflación cada 3 seg. 14. Verificar cada minuto la presencia de pulso. Obstrucción de la vía aérea Es la obstrucción al flujo de aire en las vías aéreas oca- sionada por diferentes agentes. Agentes Sólidos: objetos extraños dulces juguetes peque- ños prótesis dentales etc. Figura 37–3. Respiración boca a boca.

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251 Reanimación cardiopulmonar en niños Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Líquidos: agua refrescos etc. Secreciones: sangre moco expectoraciones res- tos alimenticios etc. Clasificación Parcial: permite el paso de una pequeña porción de aire no se resuelve con maniobras de desobs- trucción. Total: impide en su totalidad el paso de aire se re- suelve con maniobras de desobstrucción. Etiología Entre las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente están la lengua la ana- tomía propia de la infancia el occipital más prominente que en el adulto el poco desarrollo de las escápulas los cuerpos extraños las prótesis dentales las reacciones anafilácticas la presencia de sangre y los restos alimen- ticios después de haber sufrido vómito. Manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el niño consciente 1. Observar el signo universal de atragantamiento. 2. Indicarle al niño que va a recibir ayuda. 3. Colocarse por detrás del niño con las piernas abier- tas pero una de ellas entre las piernas del niño. 4. Localizar el ombligo del niño y colocar una mano empuñada sobre la parte media y blanda del abdo- men entre la cintura y las costillas. 5. Cubrir la mano empuñada con la otra mano. 6. Comprimir súbitamente y con fuerza figura 37–4. 7. Cada compresión es un esfuerzo individual y único. 8. Continuar las compresiones hasta que el objeto sea expulsado o el niño caiga en inconsciencia. Manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el niño inconsciente 1. V erificar si hay respuesta del niño es decir esta- blecer si está alerta. 2. Colocar cuidadosamente al niño en decúbito dorsal. 3. Verificar el pulso carotídeo durante 5 a 10 seg. 4. Comprobar si el niño tiene pulso. 5. Permeabilizar la vía aérea. 6. Ver oír y sentir si hay respiración por 5 seg. 7. Verificar si el niño no está respirando. 8. Colocar firmemente la boca sobre la boca del niño afectado. Figura 37–4. Compresión abdominal en un niño consciente. 9. Cerrarle la nariz apretando con los dedos. 10. Mantenerle la barbilla levantada y la cabeza in- clinada. 11. Dar dos insuflaciones boca a boca. 12. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. 13. Verificar si el aire no entra. 14. Recolocar la posición de la cabeza del niño. 15. Intentar dos insuflaciones boca a boca. 16. Verificar si el aire no entra. 17. Colocarse a horcajadas sobre el niño. 18. Localizar el ombligo del niño y colocar el talón de una mano sobre la parte media y blanda del ab- domen entre la cintura y las costillas. 19. Colocar encima la otra mano y comprimir el abdomen hacia abajo y en dirección cefálica. 20. Brindar cinco compresiones abdominales figura 37–5. 21. Abrir la boca del niño. 22. Efectuar un barrido de gancho sólo si ve el objeto extraño. 23. Intentar dos nuevas insuflaciones. 24. Continuar los ciclos de compresiones abdomina- les posible barrido de gancho e insuflaciones hasta que el objeto sea expulsado. Paro cardiorrespiratorio Es el cese de las funciones circulatorias y respiratorias.

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252 Unidad 37 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 37–5. Compresión abdominal en un niño incons- ciente. Etiología El paro cardiorrespiratorio en niños es secundario a pro- blemas respiratorios que causan hipoxia. Ocasional- mente puede ser secundario a traumatismos graves ap- nea obstructiva del sueño preahogamiento sobredosis de alcohol o drogas asma u otras enfermedades pulmo- nares intoxicaciones ahogamiento inminente lesión de la cabeza lesiones del tallo cerebral arritmias car- diacas trastornos metabólicos o trastornos del sistema nervioso. Cuadro clínico El niño tiene pérdida del conocimiento ausencia de ventilación espontánea y ausencia de pulso central. Manejo prehospitalario 1. V erificar si hay respuesta del niño es decir esta- blecer si está alerta. 2. Colocar cuidadosamente al niño en decúbito dor- sal. 3. Si el niño no respira o tiene respiración jadeante o dificultosa iniciar compresiones cardiacas ex- ternas. 4. Realizar las compresiones cardiacas. 5. Localizar el sitio de compresión. 6. Colocar el talón de una mano en el esternón justo entre los pezones. 7. Comprimir con una frecuencia mayor de 100 por minuto. 8. Ubicar el cuerpo directamente sobre la mano y ejercer presión vertical. Figura 37–6. Compresión cardiaca externa. 9. Deprimir el esternón entre 4 y 5 cm o un tercio del diámetro anteroposterior figura 37–6. 10. Aplicar 30 compresiones permitiendo cada vez que el pecho se levante completamente. 11. Permeabilizar la vía aérea. 12. Verificar si el niño no está respirando. 13. Colocar la boca firmemente sobre la boca del niño. 14. Cerrarle la nariz apretando con los dedos. 15. Mantenerle la barbilla levantada y la cabeza in- clinada. 16. Dar dos insuflaciones boca a boca. 17. Cada insuflación se debe tomar alrededor de un segundo y medio. 18. Con un solo asistente se debe utilizar el ritmo de 30 compresiones por dos insuflaciones por cinco ciclos completos. 19. Con dos asistentes se debe utilizar el ritmo de 15 compresiones por dos insuflaciones por cinco ci- clos completos al término de los cuales se deben intercambiar el compresor y el ventilador. Observaciones importantes Debe existir comunicación en voz alta entre los asisten- tes. La persona que controla la vía aérea debe informar sobre la calidad de las compresiones verificando la pre- sencia de pulso durante las mismas. RECOMENDACIONES Incluyen la desfibrilación automática externa. La taqui- cardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular son más comunes de lo que se pensaba. La desfibrila- ción temprana aumenta la sobrevida. Los niveles de

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253 Reanimación cardiopulmonar en niños Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. energía que se programan en los desfibriladores auto- máticos externos son demasiado altos para los niños. Si se cuenta con un desfibrilador automático externo hay que asegurarse de que esté configurado para ser utiliza- do en niños de lo contrario no se debe utilizar. ARRITMIAS Las arritmias que se presenten deben ser manejadas de acuerdo con los protocolos de reanimación avanzada de la American Heart Association. Es necesario tomar las precauciones necesarias debido a los efectos de los me- dicamentos. Terminación Si el paciente no responde al menos a dos dosis de adre- nalina y a los esfuerzos de reanimación avanzada se debe considerar la terminación de las maniobras. REFERENCIAS 1. Berg MD Schenayder SM Chameides L Terry M Do- noghue A et al.: Guidelines for cardiopulmonary resuscita- tion and emergency cardiovascular care. Part 13. Pediatric basic life support: 2010 American Heart Association guide- lines for cardiopulmonary resuscitation and emergency car- diovascular care. Circulation 2010122: S862–S875. 2. Hauda WE: Pediatric cardiopulmonary resuscitation. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 3. Suescán MC: Paro cardiorrespiratorio en pediatría. En: Ma- lagón Londoño: G: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Pa- namericana 2004. 4. Simon JE Golberg AT: Pediatric cardiopulmonary resus- citation. En: Prehospital pediatric life support. Cap. 6. Mos- by 1989. 5. Smerling A Saltzberg D: Cardiopulmonary resuscitation. En: Crain E Gershel JC: Clinical manual of emergency pe- diatrics. 4ª ed. McGraw–Hill 2003.

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254 Unidad 37 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 38 Reanimación cardiopulmonar en bebés OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es la reanimación cardiopulmonar. 2. Definir qué es un paro respiratorio. 3. Enumerar las causas de paro respiratorio en el bebé. 4. Describir el cuadro clínico del paro respiratorio. 5. Describir el manejo prehospitalario del paro respiratorio en el bebé. 6. Definir qué es obstrucción de la vía aérea. 7. Enumerar los agentes que pueden obstruir la vía aérea. 8. Diferenciar una obstrucción parcial de una obstrucción total. 9. Enumerar las causas de obstrucción de la vía aérea en el bebé. 10. Describir el manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el bebé consciente. 11. Describir el manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el bebé inconsciente. 12. Definir qué es un paro cardiorrespiratorio. 13. Enumerar las causas de paro cardiorrespiratorio en el bebé estableciendo la comparación de las diferen- tes etiologías en comparación con los adultos. 14. Describir el manejo prehospitalario del paro cardiorrespiratorio en el bebé. DEFINICIÓN Es la técnica de respiración boca a boca y compresiones cardiacas en un bebé menor de un año de edad. Es un pro- cedimiento de salvamento que se lleva a cabo cuando la respiración o los latidos cardiacos de un bebé han cesado. Paro respiratorio Es el cese de la función respiratoria. Etiología En el bebé se debe tener especial precaución con el sín- drome de muerte de cuna sin embargo el paro respira- torio también puede ser provocado por ahogamiento asfixia traumatismo craneoencefálico lesiones graves descarga eléctrica intoxicación y enfermedad pulmo- nar aguda. Existen una serie de causas potencialmente corregibles como la hipoxia severa la hipovolemia la hipotermia la hipercalemia la hipocalemia la acidosis el neumotórax a tensión el tamponade cardiaco y la tromboembolia pulmonar. 255

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256 Unidad 38 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuadro clínico Clínicamente el bebé inicia con datos de dificultad ven- tilatoria que si no son atendidos tempranamente evolu- cionan a pérdida del conocimiento y ausencia de venti- lación espontánea con presencia de pulso central. Dada la importancia de reconocer los datos de insuficiencia ventilatoria se dividen en signos clínicos tempranos como son la taquipnea la bradipnea la taquicardia la irritabilidad la ansiedad el aleteo nasal los tiros inter- costales los tiros supraclaviculares y la retracción xifoidea y signos clínicos tardíos de insuficiencia ven- tilatoria tales como periodos de apnea cianosis altera- ción del estado de conciencia bradicardia de menos de 60 latidos por minuto en niños mayores de un año de edad y paro respiratorio. Manejo prehospitalario del paro respiratorio en bebés 1. V erificar si hay respuesta del bebé es decir esta- blecer si está alerta. 2. Colocar cuidadosamente al bebé en decúbito dor- sal. 3. Verificar el pulso braquial durante 5 a 10 seg figura 38–1. 4. Verificar si el bebé tiene pulso. 5. Permeabilizar la vía aérea. 6. Ver oír y sentir si hay respiración por cinco se- gundos. 7. V erificar si el bebé no está respirando figura 38–2. 8. Colocar la boca firmemente sobre la boca y la na- riz del bebé. 9. Mantenerle la barbilla levantada y la cabeza in- clinada. Figura 38–1. Verificación del pulso braquial. Figura 38–2. Verificación de la respiración. 10. Dar dos insuflaciones boca a boca–nariz figura 38–3. 11. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. 12. Continuar dando una insuflación cada tres segun- dos. 13. V erificar cada minuto la presencia de pulso figu- ras 38–1 a 38–3. Obstrucción de la vía aérea Es la obstrucción al flujo de aire en las vías aéreas oca- sionada por diferentes agentes. Agentes Sólidos: objetos extraños dulces juguetes peque- ños prótesis dentales papillas etc. Figura 38–3. Respiración boca a boca–nariz.

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257 Reanimación cardiopulmonar en bebés Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Líquidos: agua leche etc. Secreciones: sangre moco expectoraciones res- tos alimenticios etc. Clasificación Parcial: permite el paso de una pequeña porción de aire no se resuelve con maniobras de desobs- trucción. Total: impide en su totalidad el paso de aire se re- suelve con maniobras de desobstrucción. Etiología Entre las causas más frecuentes en el paciente incons- ciente están la lengua la anatomía propia de la infancia el occipital más prominente que en el adulto el escaso desarrollo de las escápulas los cuerpos extraños las prótesis dentales las reacciones anafilácticas la presen- cia de sangre y restos alimenticios después de haber su- frido vómito. Manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el bebé consciente 1. Observar si el bebé está inquieto o irritable eva- luar el intercambio de aire la coloración y la pre- sencia o ausencia de ruidos o balbuceo. 2. Tomar al bebé sosteniendo la cabeza con la mano y cargarlo sobre el antebrazo procurando que du- rante todo el proceso la cabeza esté más abajo que el cuerpo. 3. Comprimir el tórax cinco veces sobre el esternón en la línea de las tetillas. 4. Darle vuelta al bebé sobre el antebrazo sostenién- dole la cabeza con la mano. 5. Darle cinco golpes con el talón de la mano en el es- pacio interescapulovertebral. 6. Cada ciclo de compresiones torácicas y golpes en la espalda es un esfuerzo individual y único. 7. Continuar los ciclos hasta que el objeto sea expul- sado o el bebé caiga en inconsciencia figuras 38–4 y 38–5. Manejo prehospitalario de la obstrucción de la vía aérea en el bebé inconsciente 1. V erificar si hay respuesta del bebé es decir esta- blecer si está alerta. 2. Colocar cuidadosamente al bebé en decúbito dor- sal. Figura 38–4. Compresiones torácicas para desobstrucción en el bebé. 3. Verificar el pulso braquial durante 5 a 10 seg. 4. Verificar si el bebé tiene pulso. 5. Permeabilizar la vía aérea. 6. Ver oír y sentir si hay respiración por 5 seg. 7. Verificar si el bebé no está respirando. 8. Colocar la boca firmemente sobre la boca y la nariz del bebé. 9. Mantenerle la barbilla levantada y la cabeza inclinada. 10. Dar dos insuflaciones boca a boca–nariz. 11. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. Figura 38–5. Golpes en la espalda para desobstrucción en el bebé.

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258 Unidad 38 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 12. Verificar si el aire no entra. 13. Recolocar la posición de la cabeza del bebé. 14. Intentar dos insuflaciones boca a boca. 15. Tomar al bebé sosteniéndole la cabeza con la mano y cargarlo sobre el antebrazo procurando que durante todo el proceso la cabeza esté más abajo que el cuerpo. 16. Comprimir el tórax cinco veces sobre el ester- nón en la línea de las tetillas. 17. Darle vuelta al bebé sobre el antebrazo soste- niendo la cabeza con la mano. 18. Dar cinco golpes con el talón de la mano en el es- pacio interescapulovertebral. 19. Abrir la boca del bebé. 20. Efectuar un barrido de gancho sólo si se aprecia el objeto extraño. 21. Intentar dos nuevas insuflaciones. 22. Cada ciclo de compresiones torácicas y golpes en la espalda es un esfuerzo individual y único. 23. Continuar los ciclos de compresiones torácicas y golpes en la espalda el posible barrido de gancho y las insuflaciones hasta que el objeto sea expulsado. Paro cardiorrespiratorio Es el cese de las funciones circulatorias y respiratorias Etiología El paro cardiorrespiratorio en bebés es secundario a problemas respiratorios que causan hipoxia y al síndro- me de muerte de cuna. Ocasionalmente puede ser se- cundario a traumatismos graves apnea obstructiva del sueño preahogamiento sobredosis de alcohol o drogas asma u otras enfermedades pulmonares intoxicaciones ahogamiento inminente lesión de la cabeza lesiones del tallo cerebral arritmias cardiacas trastornos meta- bólicos o trastornos del sistema nervioso. Cuadro clínico El bebé tiene pérdida del conocimiento flacidez gene- ralizada ausencia de ventilación espontánea y ausencia de pulso central. Manejo prehospitalario del paro cardiorrespiratorio en bebés 1. V erificar si hay respuesta del bebé es decir esta- blecer si está alerta. Figura 38–6. Compresión cardiaca externa. 2. Colocar cuidadosamente al bebé en decúbito dor- sal. 3. Si el bebé no respira o tiene respiración jadeante o dificultosa iniciar con compresiones cardiacas externas. 4. Realizar compresiones cardiacas. 5. Localizar el sitio de compresión. 6. Colocar los dedos índice y medio en el esternón justo entre los pezones. 7. Comprimir con una frecuencia mayor de 100 por minuto. 8. Ubicar el cuerpo directamente sobre los dedos y ejercer presión vertical. 9. Deprimir el esternón entre 3 y 4 cm o un tercio del diámetro anteroposterior figura 38–6. 10. Aplicar 30 compresiones permitiendo cada vez que el pecho se levante completamente. 11. Permeabilizar la vía aérea. 12. Verificar si el bebé no está respirando. 13. Colocar la boca firmemente sobre la boca y la na- riz del bebé. 14. Mantenerle la barbilla levantada y la cabeza in- clinada. 15. Dar dos insuflaciones boca a boca. 16. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. 17. Con un solo asistente se debe utilizar el ritmo de 30 compresiones por dos insuflaciones por cinco ciclos completos. 18. Con dos asistentes se debe utilizar el ritmo de 15 compresiones por dos insuflaciones por cinco ci- clos completos al término de los cuales se deben intercambiar el compresor y el ventilador.

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259 Reanimación cardiopulmonar en bebés Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Observaciones importantes Debe existir comunicación en voz alta entre los asisten- tes. La persona que controla la vía aérea debe informar sobre la calidad de las compresiones verificando la pre- sencia de pulso durante las mismas. ARRITMIAS Las arritmias se deben manejar de acuerdo con los pro- tocolos de reanimación avanzada de la American Heart Association. Es necesario tomar las precauciones necesarias de- bido a los efectos de los medicamentos. Terminación Si el bebé no responde al menos a dos dosis de adrenali- na y a los esfuerzos de reanimación avanzada se debe considerar la terminación de las maniobras. REFERENCIAS 1. Berg MD Schenayder SM Chameides L Terry M Do- noghue A et al.: Guidelines for cardiopulmonary resuscita- tion and emergency cardiovascular care. Part 13. Pediatric basic life support. 2010 American Heart Association guide- lines for cardiopulmonary resuscitation and emergency car- diovascular care. Circulation 2010122:S862–S875. 2. Hauda WE: Pediatric cardiopulmonary resuscitation. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 3. Suescán MC: Paro cardiorrespiratorio en pediatría. En: Ma- lagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamerica- na 2004.

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260 Unidad 38 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 39 Reanimación neonatal OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es la reanimación neonatal. 2. Enumerar los objetivos de la reanimación neonatal. 3. Enumerar los factores de riesgo para el recién nacido. 4. Describir la pirámide de la reanimación neonatal. 5. Describir la escala de Apgar y su aplicación en el recién nacido. 6. Describir la escala de Silverman–Andersen y su aplicación en el recién nacido. 7. Describir la primera etapa de la pirámide de reanimación y su aplicación en el recién nacido. 8. Describir la segunda etapa de la pirámide de reanimación y su aplicación en el recién nacido. 9. Describir la tercera etapa de la pirámide de reanimación y su aplicación en el recién nacido. 10. Describir la cuarta etapa de la pirámide de reanimación y su aplicación en el recién nacido. 11. Describir la quinta etapa de la pirámide de reanimación y su aplicación en el recién nacido. 12. Describir la sexta etapa de la pirámide de reanimación y su aplicación en el recién nacido. 13. Describir los criterios para dar por terminada la reanimación en un recién nacido. 14. Describir el manejo prehospitalario en la reanimación neonatal. DEFINICIÓN Es un procedimiento que se realiza rutinariamente en todos los recién nacidos dependiendo de su nivel de res- puesta. Las técnicas a emplear dependen de la condición particular de cada recién nacido. FACTORES DE RIESGO La reanimación del recién nacido depende de su condi- ción en el momento de nacer. V arios factores entre ellos la edad gestacional el cuidado prenatal y los anteceden- tes patológicos de la madre determinan las necesidades de reanimación. PIRÁMIDE DE REANIMACIÓN La reanimación de un neonato se lleva a cabo de acuer- do con la pirámide invertida de la reanimación. Esto indica que los recién nacidos pocas veces re- quieren un manejo avanzado para salir adelante figura 39–1. 261

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262 Unidad 39 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Secado calor posición aspiración estimulación táctil Oxígeno Ventilación con bolsa válvula mascarilla Compresión cardiaca Intubación Fármacos Figura 39–1. Pirámide invertida de la reanimación neonatal. ESCALA DE APGAR Se utiliza rutinariamente para valorar el estado general del recién nacido. Se califica al primer minuto y poste- riormente a los 5 y 10 min cuadro 39–1. ESCALA DE SILVERMAN–ANDERSEN Se utiliza para valorar el esfuerzo respiratorio cuando al recién nacido se le detectan problemas en este campo cuadro 39–2. Cuadro 39–1. Escala de Apgar Parámetro 0 1 2 Frecuencia cardiaca Ausente 100 latidos 100 latidos Esfuerzo ventilatorio Ausente Lentos e irregulares Llanto fuerte Tono muscu- lar Flacidez de extremida- des Flexión es- casa de extremi- dades Buena moti- lidad Irritabilidad refleja Sin res- puesta Mueca Estornudos tos Coloración Cianosis generali- zada palidez Acrocianosis Rosada Normal: 7 a 10 puntos grave: 4 a 6 puntos crítico: 0 a 3 puntos. Cuadro 39–2. Escala de Silverman–Andersen Parámetro 0 1 2 Tiraje intercostal No Leve Moderado Retracción xifoidea No Leve Marcada Aleteo nasal No Leve Marcado Quejido espiratorio No Con estetos- copio Sin estetos- copio Disociación tora- coabdominal No Incipiente Marcado Leve: menos de 3 puntos moderado: de 3 a 5 puntos crítico: más de 5 puntos. Primera etapa Se efectúa en todo recién nacido después del naci- miento. La primera prioridad es secar al recién nacido y mantener la temperatura corporal figura 39–2. El bebé se coloca en una posición adecuada para aspirar las secreciones de la nariz y la boca. Si el recién nacido no reacciona o está hipotónico se debe llevar a cabo una estimulación táctil. Al recién nacido se le debe valorar al minuto y a los cinco minutos de haber nacido mediante las es- calas de Apgar —que valora su estado en gene- ral— y de Silverman–Andersen —que se enfoca en el esfuerzo ventilatorio. Se deben auscultar am- bos campos pulmonares el área cardiaca y el abdomen. Segunda etapa Se lleva a cabo si no hay respuesta o aparece acro- cianosis. Figura 39–2. Secado del recién nacido.

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263 Reanimación neonatal Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 39–3. Oxigenoterapia suplementaria. Se oxigena al recién nacido si continúa flácido o con acrocianosis figura 39–3. Tercera etapa Se efectúa si no hay esfuerzo respiratorio espontá- neo. Se lleva a cabo la ventilación con bolsa válvula mas- carilla con oxígeno suplementario figura 39–4. Cuarta etapa Se efectúa si la frecuencia cardiaca es menor de 80 latidos por minuto. Figura 39–4. Ventilación con bolsa válvula mascarilla. Figura 39–5. Compresión cardiaca externa. Compresión cardiaca externa. La compresión car- diaca en recién nacidos a término y prematuros se efectúa colocando los dos pulgares en la porción media del tórax a la altura de las tetillas apoyando la parte posterior con el resto de la mano figura 39–5. Quinta etapa Intubación endotraqueal figura 39–6. Sexta etapa Medicamentos: Adrenalina: 0.01 mg/kg de peso en bolo intra- venoso cada 3 a 5 minutos o 0.1 mg/kg de peso transtraqueal cada 3 a 5 min. Atropina: 0.01 mg/kg de peso en bolo intrave- noso cada 3 a 5 min o 0.1 mg/kg de peso trans- traqueal cada 3 a 5 min. Figura 39–6. Intubación orotraqueal.

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264 Unidad 39 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Bicarbonato de sodio: 0.5 mEq/kg de peso en bolo intravenoso de preferencia con control gasométrico. Glucosa: reponer con bolos intravenosos de dextrosa a 25 de acuerdo con la glucometría cuantitativa. Sulfato de magnesio: 25 a 50 mg/kg de peso en bolo intravenoso. Dosis máxima de 2 g. Manejo prehospitalario en la reanimación neonatal 1. Nacimiento: a. Gestación en tiempo. b. Líquido amniótico claro. c. Respiró y lloró al nacer. d. Buen tono muscular. Si la respuesta es sí hay que administrar los cuidados de rutina: Proporcionar calor. Despejar la vía aérea en caso necesario. Secar. Evaluar el color. Si la respuesta es no: Calentar. Aspirar la vía aérea en caso necesario. Secar. Estimular. 2. La frecuencia cardiaca es menor de 100 por minu- to o existen dificultad respiratoria o apnea. a. Si la respuesta es no: Existe respiración laboriosa o cianosis per- sistente. Si la respuesta es sí: Permeabilizar la vía aérea. Monitorear la oximetría de pulso. Valorar la administración de CPAP. Si la respuesta es no regresar al paso 1 d del primer inciso. b. Si la respuesta es sí: Iniciar la ventilación con presión positiva. Monitorear la saturación de oxígeno. 3. La frecuencia cardiaca es menor de 100 por mi- nuto. a. Si la respuesta es no hay que brindar cuidados posreanimación. b. Si la respuesta es sí ventilar con los parámetros requeridos. 4. La frecuencia cardiaca es menor de 60 por minuto. a. Si la respuesta es no regresar al paso 2 b. b. Si la respuesta es sí: Considerar la intubación orotraqueal. Considerar las compresiones torácicas. Coordinar las compresiones con la ventila- ción con presión positiva. 5. La frecuencia cardiaca es menor de 60 por minuto. a. Si la respuesta es no: Ventilar con los parámetros requeridos. Intubar si no hay movimiento torácico. Considerar la presencia de: Hipovolemia. Neumotórax. Si la respuesta es sí administrar adrenalina. TERMINACIÓN En condiciones normales cuando el recién nacido es normal y no presenta complicaciones únicamente se lleva a cabo la etapa uno. Cualquier otra condición lle- vará a la necesidad de implementar las etapas subse- cuentes. En el recién nacido crítico las condiciones va- rían rápidamente por lo que hay que permanecer al pendiente de la evolución clínica. Si el bebé no respon- de al menos a dos dosis de adrenalina y a los esfuerzos de reanimación avanzada se debe considerar la termina- ción de las maniobras. REFERENCIAS 1. Kattwinkel J Perlman JM Aziz K Colby C Fairchild K et al.: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 15. Neonatal resuscita- tion. 2010 American Heart Association guidelines for car- diopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010122:S909–S919. 2. Alessandrini EA: Neonatal resuscitation. En: Fleischer GR Ludwing S Henretig FM: Textbook of pediatric emergency medicine. 5ª ed. Lippincott Williams Wilkins 2006. 3. Cepeda EE Bedard: Neonatal resuscitation and emergen- cies. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a comprehen- sive study guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 4. Simon JE Golberg A: Newborn resuscitation and transport. En: Prehospital pediatric life support. Cap. 11. Mosby 1989.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 40 Reanimación cardiopulmonar en la embarazada OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir la reanimación cardiopulmonar en la embarazada. 2. Definir el objetivo de la reanimación cardiopulmonar en la embarazada. 3. Enumerar las situaciones específicas que implican la reanimación cardiopulmonar en la embarazada. 4. Describir la fisiopatología de la reanimación cardiopulmonar en la embarazada. 5. Enumerar las causas de paro cardiorrespiratorio en la embarazada. 6. Describir las complicaciones derivadas de las maniobras de reanimación cardiopulmonar en la embarazada. 7. Describir el manejo prehospitalario del paro cardiorrespiratorio en la paciente embarazada. 8. Describir las diferencias en el manejo de soporte vital avanzado durante la reanimación cardiopulmonar en la embarazada. 9. Describir el manejo de soporte prehospitalario avanzado del paro cardiorrespiratorio en la paciente em- barazada. 10. Describir las modificaciones de cuidado materno durante el paro cardiorrespiratorio. DEFINICIÓN Son medidas cuyo objetivo es mantener la circulación especialmente el flujo coronario y el flujo cerebral me- diante ventilación artificial compresión cardiaca ex- terna y restablecimiento de un ritmo cardiaco eficaz a través de terapia eléctrica y apoyo de fármacos vasoacti- vos. OBJETIVO Lograr la recuperación de las funciones cardiorrespira- torias espontáneas y que la paciente mantenga su condi- ción psicofísica previa para mantener la viabilidad del producto. EPIDEMIOLOGÍA El paro respiratorio o el cardiaco son eventos poco fre- cuentes durante el embarazo. Es de esperarse que se pre- senten dudas y controversias de acuerdo con la manera en que se debe abordar la reanimación cardiopulmonar. Es una condición en la que se trata de preservar la vida del binomio madre–hijo figura 40–1. 265

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266 Unidad 40 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 40–1. Útero gestante. FISIOPATOLOGÍA Durante el embarazo el sistema cardiovascular sufre cambios como el aumento de 50 del gasto cardiaco. El útero gestante comprime la vena cava sobre todo en decúbito dorsal por lo que puede hacer caer el gasto car- diaco figura 40–2. T ambién se debe considerar la edad de la paciente y la existencia previa de alguna enfermedad. ETIOLOGÍA Las causas más probables de paro cardiorrespiratorio durante el embarazo pueden ser apnea obstructiva del Figura 40–2. Útero comprimiendo la vena cava inferior. Útero Columna vertebral Vena cava Vena iliaca sueño ahogamiento sobredosis de drogas o alcohol car- diopatía previa asma u otras enfermedades pulmonares accidentes automovilísticos electrocución reacciones anafilácticas exacerbación de patologías previas pato- logías propias del embarazo hemorragias enfermedad hipertensiva del embarazo embolia pulmonar o sepsis. Consideraciones Un punto importante a considerar es la viabilidad del feto pues antes de la vigésima cuarta semana se deben encaminar los esfuerzos a salvar a la madre. En caso de que el embarazo sobrepase las 24 semanas se buscará la supervivencia del binomio. El manejo de la vía aérea las ventilaciones y las compresiones torácicas siguen las mismas reglas que en el adulto. Las maniobras bási- cas de reanimación son en esencia las mismas que en la adulta no grávida con una diferencia: hay que despla- zar manualmente el útero a la izquierda o colocando una cuña en la cadera derecha. Paro cardiorrespiratorio Cese de las funciones respiratoria y circulatoria en la pa- ciente durante la gestación. Manejo prehospitalario del paro cardiorrespiratorio 1. V erificar si hay respuesta de la paciente es decir establecer si está alerta. 2. Colocar cuidadosamente a la persona en decúbito dorsal. 3. Si la paciente no respira o tiene respiración ja- deante o dificultosa hay que iniciar con compre- siones cardiacas externas. 4. Realizar compresiones cardiacas colocando las manos ligeramente por arriba del sitio usual de compresión. 5. Deprimir el esternón más de 5 cm o un tercio del diámetro anteroposterior. 6. Aplicar 30 compresiones permitiendo cada vez que el pecho se levante completamente. 7. Con un solo asistente o con dos asistentes se debe utilizar el ritmo de 30 compresiones por dos insu- flaciones durante cinco ciclos completos al tér- mino de los cuales se deben intercambiar el com- presor y el ventilador en caso de estar dando reanimación cardiopulmonar con dos asistentes.

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267 Reanimación cardiopulmonar en la embarazada Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 8. Desviar manualmente el útero hacia la izquierda con un tercer asistente para liberar la presión so- bre la vena cava inferior 9. Permeabilizar la vía aérea. 10. Ventilar con una FiO 2 de 1.0. Observaciones importantes Debe existir comunicación en voz alta entre los asisten- tes. La persona que controla la vía aérea debe informar sobre la calidad de las compresiones verificando la pre- sencia de pulso durante las mismas. Precauciones Durante las compresiones cardiacas se debe desplazar manualmente el útero hacia la izquierda para permitir el adecuado retorno venoso a través de la vena cava in- ferior figuras 40–3 a 40–5. REANIMACIÓN CARDIOCEREBROPULMONAR AVANZADA A la brevedad posible se debe instalar un tubo traqueal para protección de la vía aérea y utilizar O 2 a 100. Hay que considerar que toda paciente embarazada tiene “estó- mago lleno” lo que eleva de manera crítica la posibilidad Figura 40–3. Desplazamiento manual del útero con una mano. Figura 40–4. Desplazamiento manual del útero con dos ma- nos. de regurgitación y las complicaciones en el manejo de la vía aérea durante la reanimación cardiopulmonar. ARRITMIAS Las arritmias que se presenten deben ser manejadas de acuerdo con los protocolos de reanimación avanzada de la American Heart Association. Sólo se deben tomar las precauciones necesarias por los efectos que los medica- mentos puedan tener sobre el producto. Se debe valorar cuidadosamente el uso de vasopresores como adrenali- Figura 40–5. Desplazamiento del útero durante el trans- porte. 30

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268 Unidad 40 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia na ya que disminuyen el flujo sanguíneo placentario. El uso de lidocaína ante taquicardia ventricular y fibrila- ción ventricular resulta inocuo para el feto. La digoxina y los betabloqueadores producen contracciones uteri- nas. En caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso la terapia eléctrica se utiliza en do- sis estándar para adulto. La amiodarona no se debe em- plear durante el embarazo debido a su efecto sobre la glándula tiroides del producto a menos que sea absolu- tamente necesaria valorando el riesgo–beneficio. Ade- más está contraindicada durante la lactancia debido a su excreción a través de la leche materna y por ende al riesgo de comprometer la función tiroidea del bebé. Existe controversia respecto a realizar una cesárea tem- prana 5 a 10 min después de iniciadas las maniobras y con poca respuesta o post mortem a los 20 min. Existe un caso reportado en el que después de la cesárea la pa- ciente se recuperó del evento de paro cardiorrespiratorio. Manejo prehospitalario avanzado del paro cardiorrespiratorio 1. Activar el equipo de paro cardiaco en la embara- zada. 2. Anotar la hora de inicio del paro cardiorrespirato- rio. 3. Colocar a la paciente en decúbito dorsal. 4. Iniciar las compresiones cardiacas de acuerdo con el algoritmo de soporte básico de vida colocando las manos ligeramente por arriba del sitio usual de compresión. 5. No retrasar la desfibrilación si está indicada. 6. Administrar los medicamentos y las dosis usuales de reanimación avanzada. 7. Ventilar con una FiO 2 de 1.0. 8. Monitorear la onda de capnometría y la calidad de las compresiones cardiacas. 9. Proveer los cuidados habituales posteriores a la reanimación. El equipo de reanimación debe estar preparado ante la posibilidad de una cesárea de emergencia si no hay re- torno espontáneo de la ventilación y de la circulación en un lapso de cuatro minutos se debe realizar una cesárea de emergencia. Se debe efectuar la cesárea cinco minutos después de iniciar las maniobras de reanimación. Modificaciones en el cuidado materno 1. Colocar la línea intravenosa por encima del nivel del diafragma. 2. Evaluar la hipovolemia y administrar bolos para corregirla si se requiere. 3. Prevenir la dificultad en el manejo de la vía aérea intubar tempranamente. 4. Si la paciente está recibiendo sulfato de magnesio intravenoso o intraóseo antes del paro suspender- lo y administrar por la misma vía cloruro de calcio 10 mL de una solución a 10 o gluconato de cal- cio en dosis de 30 mL de una solución a 10. 5. Continuar con los procedimientos de manejo para el paro cardiorrespiratorio soporte vital básico posición medicamentos líquidos y desfibrila- ción durante y después de la cesárea. REFERENCIAS 1. Vanden Hoek TL Morrison LJ Shuster M Donnino M Sinz E et al.: Guidelines For Cardiopulmonary Resuscitation And Emergency Cardiovascular Care. Part 12. Cardiac arrest in special situations. 2010 American Heart Association Guide- lines For Cardiopulmonary Resuscitation And Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010122:S829–S861. 2. Datner EM Promes SB: Resuscitation issues in pregnancy. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a comprehensive stu- dy guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 3. Doan Wiggings L: Reanimación cardiopulmonar durante la gestación. En: Benrubi GI: Urgencias obstétricas y ginecoló- gicas. Marbán 2003. 4. Katz VL Savitsky E: Cardiopulmonary resuscitation and emergency perimortem cesarean delivery. En: Pearlman MD Tintinalli JE Dyne PL: Obstetric and gynecologic emergen- cies. McGraw–Hill 2004.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 41 Reanimación cardiopulmonar en trauma OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es reanimación cardiopulmonar en trauma. 2. Enumerar los objetivos de la reanimación cardiopulmonar en trauma. 3. Enumerar las causas del paro cardiorrespiratorio en trauma. 4. Describir la técnica de reanimación cardiopulmonar avanzada en trauma. 5. Enumerar las arritmias más frecuentes posteriores al trauma. 6. Describir el manejo de las arritmias más frecuentes posteriores al trauma. 7. Definir la actividad eléctrica sin pulso. 8. Enumerar las causas más frecuentes de actividad eléctrica sin pulso y su manejo en el paciente de trauma. INTRODUCCIÓN Son medidas cuyo objetivo es mantener la circulación especialmente el flujo coronario y el flujo cerebral me- diante ventilación artificial compresión cardiaca externa y restablecimiento de un ritmo cardiaco eficaz median- te terapia eléctrica y apoyo de fármacos vasoactivos en el paciente con lesiones traumáticas. OBJETIVO Lograr la recuperación de las funciones cardiorrespira- torias espontáneas y que el paciente mantenga la condi- ción psicofísica previa al traumatismo. ETIOLOGÍA El paro cardiorrespiratorio secundario a traumatismo puede tener como principales causas el traumatismo craneoencefálico el traumatismo torácico el traumatis- mo cardiaco el traumatismo raquimedular el choque hipovolémico el ahogamiento y la sobredosis de alco- hol o drogas. Manejo prehospitalario del paro cardiorrespiratorio en trauma 1. V erificar si hay respuesta de la persona es decir establecer si está alerta. 2. Colocar a la persona cuidadosamente en decúbito dorsal. 3. Si el paciente no respira o tiene respiración ja- deante o dificultosa iniciar compresiones cardia- cas externas figura 41–1. 269

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270 Unidad 41 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 41–1. Compresión cardiaca externa. 4. Realizar compresiones cardíacas. 5. Localizar el sitio de compresión. 6. Colocar el talón de una mano en el esternón justo entre los pezones 7. Colocar la otra mano sobre la primera mano y en- trelazar los dedos. 8. Comprimir con una frecuencia mayor a 100 por minuto. 9. Ubicar el cuerpo directamente sobre las manos y ejercer presión vertical. 10. Deprimir el esternón más de 5 cm o un tercio del diámetro anteroposterior. 11. Aplicar 30 compresiones permitiendo cada vez que el pecho se levante completamente. 12. Con un solo asistente o con dos asistentes se debe utilizar el ritmo de 30 compresiones por dos insu- flaciones durante cinco ciclos completos al tér- mino de los cuales se deben intercambiar el com- presor y el ventilador en caso de estar dando reanimación cardiopulmonar con dos asistentes. 13. Permeabilizar la vía aérea cuidando la alinea- ción de la columna vertebral. 14. Colocar collarín cervical en cuanto sea posible. 15. Hacer una intubación endotraqueal lo más pronto posible para asegurar la vía aérea. 16. Verificar si la persona no está respirando. 17. Colocar la boca firmemente sobre la boca de la persona afectada. 18. Cerrarle la nariz apretando con los dedos. 19. Mantenerle la barbilla levantada y la cabeza in- clinada. 20. Dar dos insuflaciones boca a boca. 21. Cada insuflación debe tomar alrededor de un se- gundo y medio. Figura 41–2. Oxigenoterapia suplementaria. 22. Conectar lo más pronto posible al ventilador para mejorar la calidad de la asistencia ventilatoria. 23. Es deseable conectar de inmediato al paciente al monitoreo oximétrico y capnométrico para eva- luar la calidad de la oxigenación y de la ventila- ción. 24. Colocar dos líneas intravenosas con solución sa- lina en cuanto sea posible. Una alternativa en esta situación es la colocación de infusión intraósea. 25. Conectar lo más pronto posible al electrocardió- grafo para monitorear el ritmo cardiaco. Observaciones importantes Debe existir comunicación en voz alta entre los asisten- tes. La persona que controla la vía aérea debe informar sobre la calidad de las compresiones verificando la pre- sencia de pulso durante las mismas. Figura 41–3. Reanimación con líquidos.

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271 Reanimación cardiopulmonar en trauma Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 41–4. Sitio recomendado para la toracocentesis. ARRITMIAS Las arritmias más frecuentes en el paciente con trauma son la presencia de extrasístoles ventriculares la fibrila- ción ventricular la actividad eléctrica sin pulso y la pre- sencia de ritmo electrocardiográficamente reconocible con ausencia de pulsos se genera por las causas que se mencionan a continuación. Hipoxia La disminución de la oxigenación se maneja con oxige- noterapia suplementaria figura 41–2. Figura 41–5. Pericardiocentesis. Cuadro 41–1. Causas de paro cardiorrespiratorio asociadas a trauma H T Hipovolemia Tóxicos Hipoxia Taponamiento Hidrogeniones pH Neumotórax a tensión Hipercalemia Tromboembolia pulmonar Hipocalemia Trauma Hipoglucemia Hipotermia Acidosis La acidosis metabólica secundaria al metabolismo anaerobio se corrige inicialmente con oxigenoterapia y líquidos. Hipovolemia Las pérdidas hemáticas se manejan primordialmente con soluciones cristaloides figura 41–3. Neumotórax a tensión La presencia de aire en la cavidad pleural se resuelve con la punción torácica descompresiva toracocentesis figura 41–4. Tamponamiento cardiaco La presencia de sangre en el saco pericárdico se corrige con pericardiocentesis de urgencia figura 41–5. El resto de las arritmias que se puedan presentar se deben manejar de acuerdo con los protocolos de reani- mación avanzada de la American Heart Association que destacan buscar y corregir de manera agresiva las posibles causas cuadro 41–1. REFERENCIAS 1. Vanden Hoek TL Morrison LJ Shuster M Donnino M Sinz E et al.: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 12. Cardiac arrest in special situations. 2010 American Heart Association guide- lines for cardiopulmonary resuscitation and emergency car- diovascular care. Circulation 2010122:S829– S861.

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272 Unidad 41 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Sección VI Electrocardiografía Sección VI. Electrocardiografía

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 42 Fundamentos de electrocardiografía OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir las propiedades de las células cardiacas. 2. Describir la electrofisiología del miocardio. 3. Describir la células de trabajo. 4. Describir las células del sistema eléctrico. 5. Describir el sistema de conducción eléctrico. 6. Describir la función de los marcapasos fisiológicos. INTRODUCCIÓN Para entender la electrocardiografía es necesario revisar con detalle la fisiología eléctrica del corazón lo que permite comprender la magnitud del funcionamiento de la parte eléctrica de este vital órgano. PROPIEDADES DE LAS CÉLULAS CARDIACAS Las células cardiacas poseen características especiales que permiten su funcionamiento como son: Contractilidad inotropismo: es la capacidad de variar la fuerza de contracción de las fibras musculares del corazón. Frecuencia cronotropismo: se refiere a la pen- diente del potencial de acción el sistema nervioso simpático aumenta la pendiente taquicardia y el sistema nervioso parasimpático disminuye la pen- diente bradicardia. Velocidad dromotropismo: es la velocidad de conducción de los impulsos cardiacos el sistema nervioso simpático lo acelera y el sistema nervio- so parasimpático lo disminuye. ELECTROFISIOLOGÍA Para llevar a cabo su función el corazón posee células con características eléctricas diferenciadas que le con- fieren la capacidad de contraerse rítmicamente y de ma- nera continua. Estas características están dadas por la fi- siología eléctrica de las células cardiacas. Dichas células son de dos tipos: a. Células de trabajo que tienen la propiedad de con- traerse acortándose y retornando a su tamaño ori- 275

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276 Unidad 42 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Transmembrana potencial mV +25 0 –25 –50 –75 –100 1 2 3 4 Na + entrada Ca 2+ entrada K + salida K + salida K + entrada Figura 42–1. Potenciales de acción en las células de tra- bajo. ginal células de respuesta rápida figura 42–1. b. Células del sistema eléctrico que tienen la propie- dad de generar el impulso eléctrico y conducirlo a las células de trabajo células de respuesta lenta figura 42–2. Desde el punto de vista eléctrico el ciclo cardiaco está conformado de la siguiente manera: a. Fase cero despolarización: Célula con potencial eléctrico – 90 mV . Entrada de sodio en la célula. Se genera potencial eléctrico positivo. Potencial de membrana en milivoltios +100 +50 0 +50 –100 Tiempo milisegundos 1 2 3 4 56 78 9 10 12 3 4 Figura 42–2. Potenciales de acción en las células del siste- ma eléctrico. b. Fase uno repolarización lenta: Se cierra la entrada de sodio. La célula permanece con un potencial eléctrico positivo de + 10 mV . Inicia la repolarización. c. Fase dos sístole eléctrica: Entrada de calcio en la célula. La célula tiene ahora un potencial isoeléctrico de 0 mV . d. Fase tres repolarización rápida: Salida de potasio. En la célula se genera potencial negativo. e. Fase cuatro potencial de reposo: Se llega al equilibrio eléctrico – 90 mV . Inicia el mecanismo de la bomba sodio–pota- sio que extrae el sodio e introduce el potasio. Se logra el equilibrio iónico. SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL IMPULSO ELÉCTRICO Para lograr una adecuada sincronización y organización de los impulsos eléctricos generados por las células car- diacas del sistema eléctrico existe un sistema rector que coordina la actividad eléctrica éste tiene un punto de origen fisiológico a partir del cual se transmite a todas las células de trabajo miocárdico. El sitio de origen del impulso puede ser relevado en presencia de anormalidades de tal manera que la fun- ción cardiaca se mantenga. En condiciones fisiológicas el impulso nace en el nodo sinoauricular y de ahí se transmite a través de las vías interauriculares para excitar la aurícula izquierda. Posteriormente a través de la vía intermodal el impulso llega al nodo auriculoventricular conduciéndose por medio del haz de His que se divide en rama derecha y rama izquierda para excitar el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo respectivamente. El impulso ter- mina en las fibras de Purkinje excitando a su vez las cé- lulas de trabajo y produciendo la contracción miocár- dica. El origen del impulso está originado por grupos de células que tienen la misión de organizar de manera je- rárquica la conducción así se cuenta con el nodo sinu- sal también llamado nodo de Keith y Flack que es el marcapaso fisiológico cuya frecuencia de disparo es de 60 a 100 impulsos por minuto. A continuación está el nodo auriculoventricular también conocido como nodo de Aschoff–Tawara considerado el marcapaso secun-

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277 Fundamentos de electrocardiografía Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Haz de Bachmann Nódulo sinoauricular Tracto intermodular anterior Tracto intermodular mediano Tracto intermodular posterior Nódulo auriculoventricular Ramificación derecha del haz de His Ramificación izquierda del haz de His Figura 42–3. Sistema de conducción eléctrica. Haz de His Fibras de Purkinje dario cuya frecuencia de disparo es de 40 a 60 impulsos por minuto. En caso de que estos dos nodos estuvieran inservibles entran en funciones los ventrículos que son marcapasos terciarios con una frecuencia de disparo menor de 40 impulsos por minuto. Por último está el sistema de Pur- kinje que es la parte terminal del sistema de conducción eléctrico el cual puede generar hasta 20 impulsos por minuto figura 42–3. REFERENCIAS 1. Beltrán PR: Conceptos básicos de electrofisiología cardia- ca. En: Malagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Pa- namericana 2004. 2. Castanedo VFJ: Manual de electrocardiografía clínica. Cap. 1. Electrofisiología. Continental 1984. 3. Dale D: Interpretación del ECG. Cap. 1. ¿Qué es el electro- cardiograma Panamericana 1987. 4. Fleming JS: Manual de electrocardiografía práctica. 2ª ed. Cap. 1. Doyma 1985. 5. Illescas FGJ: Electrocardiografía en medicina prehospita- laria. 2ª ed. México Alfil 2008.

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278 Unidad 42 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 43 Identificación de arritmias OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es el electrocardiograma. 2. Describir el papel electrocardiográfico y sus características. 3. Describir cómo conectar al paciente al monitor electrocardiográfico. 4. Describir las derivaciones bipolares y su utilidad. 5. Describir las derivaciones unipolares y su utilidad. 6. Describir las derivaciones precordiales su utilidad y la colocación de los electrodos precordiales. 7. Describir las ondas los intervalos y los segmentos en el electrocardiograma y su interpretación electro- cardiográfica. 8. Definir los términos arritmia y disritmia. 9. Describir el método de lectura sistematizada de un electrocardiograma. 10. Describir cómo determinar la frecuencia cardiaca y su interpretación electrocardiográfica. 11. Describir cómo determinar el ritmo cardiaco y su interpretación electrocardiográfica. 12. Describir cómo determinar la presencia o ausencia de onda P y su interpretación electrocardiográfica. 13. Describir cómo determinar el valor del intervalo P–R y su interpretación electrocardiográfica. 14. Describir la relación P–QRS y su interpretación electrocardiográfica. 15. Describir cómo determinar la morfología y la duración del QRS y su interpretación electrocardiográfica. 16. Describir cómo determinar el segmento ST y su interpretación electrocardiográfica. EL ELECTROCARDIOGRAMA Es el registro gráfico de la actividad eléctrica del cora- zón generalmente se observa en el osciloscopio y se im- prime para su interpretación. Papel electrocardiográfico El papel utilizado por los electrocardiógrafos tiene las siguientes características: Termosensible. Impresión estándar a una velocidad de 25 mm/seg. Marcas cada tres segundos figura 43–1. Conexión del paciente Para lograr la interfase entre el electrocardiógrafo y el paciente existen básicamente dos métodos: el monito- reo rápido a través de las palas conocido como quick look y el monitoreo continuo a través de electrodos au- 279

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280 Unidad 43 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Equivale a 0.04 seg Equivale a 0.20 seg Figura 43–1. Papel electrocardiográfico. toadheribles con una conexión de tres o cinco puntas fi- guras 43–2 y 43–3. DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS Son las diferentes vistas que tiene eléctricamente el co- razón dependiendo de la posición desde la que se obser- va se dividen en derivaciones bipolares derivaciones unipolares y derivaciones precordiales. 1. Derivaciones bipolares: registran las diferencias de potencial eléctrico entre los dos electrodos se- leccionados: DI: brazo izquierdo + brazo derecho –. Figura 43–2. Monitoreo rápido con conexión quick look. Figura 43–3. Monitoreo continuo conexión con cable de cinco y tres puntas. DII: pierna izquierda + brazo derecho –. DIII: pierna izquierda + brazo izquierdo – figura 43–4. 2. Derivaciones unipolares: son derivaciones am- plificadas del plano frontal. VR: brazo derecho + brazo izquierdo – y pierna izquierda –. VL: brazo izquierdo + brazo derecho – y pierna izquierda –. VF: pierna izquierda + brazo derecho – y brazo izquierdo – figura 43–5. 3.Derivaciones precordiales: son derivaciones verdaderamente monopolares o unipolares pues comparan la actividad del punto en que se coloca DI DII DIII Figura 43–4. Derivaciones bipolares.

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281 Identificación de arritmias Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. AVR AVL AVF Figura 43–5. Derivaciones unipolares. el electrodo a nivel precordial electrodo explora- dor contra la suma de los tres miembros activos. La colocación del electrodo explorador es: V1: cuarto espacio intercostal y línea paraester- nal derecha. V2: cuarto espacio intercostal y línea paraester- nal izquierda. V3: distancia media entre V2 y V4. V4: quinto espacio intercostal y línea medio- clavicular izquierda. V5: quinto espacio intercostal y línea axilar an- terior izquierda. V6: quinto espacio intercostal y línea axilar media izquierda figura 43–6. V1 V2 V3 V4 V5 V6 Figura 43–6. Derivaciones precordiales. Ondas segmentos e intervalos Para interpretar el electrocardiograma es necesario co- nocer las ondas que lo componen así como el valor de los segmentos e intervalos. En medicina prehospitalaria se utilizan las que se incluyen en la figura 43–7. Onda P Mecanismo de despolarización auricular. Duración de 0.06 a 0.11 seg. Amplitud no mayor de 0.25 mV . Forma redonda y simétrica. Polaridad: + en I II AVF y V2 a V6 y – en A VR bifásica en III A VL y V1. Intervalo R P Q S Segmento Intervalo Segmento Intervalo QT PR PR QRS ST Intervalo ST T U 1 mV 0.5 mV 0.1 mV 0.04 seg 0.2 seg 1 seg ECG Figura 43–7. Ondas segmentos e intervalos.

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282 Unidad 43 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia P Q S T Figura 43–8. Periodo vulnerable. Complejo QRS Mecanismo: despolarización ventricular. Duración de 0.06 a 0.10 seg. Forma R + Q y S –. Polaridad + en I II III A VL A VF y V4 a V6 y – en A VR y V1 a V3. Onda T Mecanismo: periodo refractario relativo de la des- polarización ventricular. Forma redonda y asimétrica. Polaridad: + en I II y V3 a V6 y – en A VR. Intervalo P–R Mecanismo: inicio de la despolarización auricular hasta el inicio de la despolarización ventricular. Duración de 0.12 a 0.20 seg. Reentrada Zona de bloqueo Reentrada Figura 43–9. Fenómeno de reentrada. Figura 43–10. Automaticidad. Vía atrial P Complejo ventricular QRST Segmento ST Mecanismo: fin de la despolarización e inicio de la repolarización ventricular. Polaridad no mayor de 0.1 mV isoeléctrico. Periodo vulnerable Intervalo de tiempo en el cual un impulso eléctrico de cierta magnitud puede desencadenar una fibrilación ventricular figura 43–8. DEFINICIONES Arritmia: sin ritmo. Disritmia: alteración del ritmo. Mecanismos de producción de las arritmias Las arritmias cardiacas se producen básicamente por tres mecanismos: Referencia 300 150 100 75 60 50 Figura 43–11. Regla de los cuadros.

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283 Identificación de arritmias Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 43–12. Ritmos irregulares lentos. 1. Fenómeno de reentrada figura 43–9. 2. Alteraciones en la automaticidad figura 43–10. 3. Ambos. Identificación de arritmias Para lograr una interpretación adecuada del electrocar- diograma se sugiere seguir la siguiente secuencia de pa- sos: Determinar la frecuencia. Determinar el patrón del ritmo. Presencia de ondas P. Valor del intervalo P–R. Relación entre P’s y QRS’s. Morfología y valor del QRS. Evaluar el segmento ST Determinar la frecuencia: ritmos regulares con la regla de los cuadros figura 43–11. Para los ritmos irregulares lentos se cuenta el número de QRS en 30 cuadros y se multiplica por 10 figura 43–12. Para los ritmos irregulares rápidos se cuenta el núme- ro de QRS en 15 cuadros y se multiplica por 20 figura 43–13. Determinar el patrón del ritmo: Latidos prematuros. Aceleración–desaceleración. Pausa. Latidos agrupados. Figura 43–13. Ritmos irregulares rápidos. Figura 43–14. Ondas P presentes. Caótico. Presencia de ondas P: Ondas P presentes ritmo sinusal figura 43–14. Ondas P ausentes ritmo nodal figura 43–15. Figura 43–15. Ondas P ausentes. Intervalo P–R: Corto menor de 0.12 seg. Normal entre 0.12 y 0.20 seg. Prolongado mayor de 0.20 seg. Relación entre ondas P y complejos QRS: Relación normal 1:1. Relación prolongada 1:1. Más P que QRS. Figura 43–16. Complejos QRS.

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284 Unidad 43 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 43–17. Segmento ST normal. Complejo QRS: Morfología figura 43–16: Normal. Aberrante. Duración: No mayor de 0.12 seg. Segmento ST: Normal figura 43–17. Figura 43–18. Segmento ST con supradesnivel. Figura 43–19. Segmento ST con infradesnivel. Supradesnivel figura 43–18. Infradesnivel figura 43–19. REFERENCIAS 1. Castanedo VFJ: Determinación de la frecuencia cardiaca. En: Manual de electrocardiografía clínica. Cap. 2. Continen- tal 1984. 2. Dale D: Arritmias. En: Interpretación del ECG. Cap. 14. Pa- namericana 1987. 3. Dale D: Determinación de la frecuencia cardiaca y ritmos cardiacos normales. En: Interpretación del ECG. Cap. 6. Pa- namericana 1987. 4. Fleming JS: La onda P. En: Manual de electrocardiografía práctica. 2ª ed. Cap. 2. Doyma 1985. 5. Fleming JS: El complejo QRS. En: Manual de electrocar- diografía práctica. 2ª ed. Cap. 3. Doyma 1985. 6. Fleming JS: El segmento ST. En: Manual de electrocardio- grafía práctica. 2ª ed. Cap. 7. Doyma 1985. 7. Fleming JS: La onda T. En: Manual de electrocardiografía práctica. 2ª ed. Cap. 9. Doyma 1985. 8. Illescas FGJ: Electrocardiografía en medicina prehospita- laria. 2ª ed. México Alfil 2008. 9. Ortigosa AFJ Silva ML: Arritmias cardiacas. En: Moya MMS: Normas de actuación en urgencias. 3ª ed. Panameri- cana 2005. 10. Rund DA: Arritmias cardiacas y trastornos de conducción. En: Lo esencial de las urgencias médicas. Cap. 4. México El Manual Moderno 1985. 11. Wilkins EW: Cardiología: arritmias. En: Medicina de urgen- cia. Cap. 5. Panamericana 1986.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 44 Ritmos sinusales OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir las características electrocardiográficas del ritmo sinusal normal. 2. Definir la etiología de la taquicardia sinusal. 3. Describir las características electrocardiográficas de la taquicardia sinusal. 4. Definir la etiología de la bradicardia sinusal. 5. Describir las características electrocardiográficas de la bradicardia sinusal. 6. Definir la etiología de la arritmia sinusal respiratoria. 7. Describir las características electrocardiográficas de la arritmia sinusal respiratoria. RITMO SINUSAL NORMAL Descripción Descarga regular del nodo sinoauricular. Criterios electrocardiográficos Frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto. Ondas P positivas. Figura 44–1. Ritmo sinusal normal. Intervalo P–R de 0.12 a 0.20 seg. Relación P– QRS normal 1:1. Complejo QRS de morfología normal y duración menor a 0.12 seg. Segmento ST isoeléctrico figura 44–1. TAQUICARDIA SINUSAL Descripción Aumento en la frecuencia de descarga del nodo sinoau- ricular. Causas Ejercicio físico. Fiebre. Ansiedad. 285

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286 Unidad 44 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 44–2. Taquicardia sinusal. Hipovolemia. Criterios electrocardiográficos Frecuencia mayor de 100 latidos por minuto. Ritmo regular. Ondas P positivas. Intervalo P–R de 0.12 a 0.20 seg. Relación P–QRS normal 1:1. Complejo QRS de morfología normal y duración menor de 0.12 seg. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 44–2. BRADICARDIA SINUSAL Descripción Disminución de la frecuencia de descarga del nodo si- noauricular. Causas Enfermedad del nodo. Aumento del tono parasimpático. Efecto farmacológico. Criterios electrocardiográficos Frecuencia menor de 60 latidos por minuto. Ritmo regular. Ondas P positivas. Intervalo P–R de 0.12 a 0.20 seg. Relación P–QRS normal 1:1. Figura 44–3. Bradicardia sinusal. Complejo QRS de morfología normal y duración menor de 0.12 seg. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 44–3. ARRITMIA SINUSAL RESPIRATORIA Descripción Alteración del ritmo cardiaco secundaria al patrón ven- tilatorio. Causas Respuesta fisiológica cardiaca en algunos pacientes sin traducción clínica. Criterios electrocardiográficos Frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto. Ritmo irregular por patrón de aceleración desace- leración. Ondas P positivas. Intervalo P–R de 0.12 a 0.20 seg. Relación P–QRS normal 1:1. Complejo QRS de morfología normal y duración menor de 0.12 seg. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 44–4. Figura 44–4. Arritmia sinusal respiratoria.

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287 Ritmos sinusales Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. REFERENCIAS 1. Castanedo VFJ: Ritmo sinusal. En: Manual de electrocar- diografía clínica. Cap. 8. Continental 1984. 2. Castanedo VFJ: Arritmias sinusales. En: Manual de elec- trocardiografía clínica. Cap. 9. Continental 1984. 3. Fleming JS: Ritmos cardiacos normales y anormales. En: Manual de electrocardiografía práctica. 2ª ed. Cap. 11. Doy- ma 1985. 4. Illescas FGJ: Electrocardiografía en medicina prehospita- laria. 2ª ed. México Alfil 2008.

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288 Unidad 44 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 45 Ritmos auriculares OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir la etiología de las extrasístoles auriculares. 2. Describir las características electrocardiográficas de las extrasístoles auriculares. 3. Definir la etiología de la taquicardia supraventricular paroxística. 4. Describir las características electrocardiográficas de la taquicardia supraventricular paroxística. 5. Definir la etiología del aleteo auricular. 6. Describir las características electrocardiográficas del aleteo auricular. 7. Definir la etiología de la fibrilación auricular. 8. Describir las características electrocardiográficas de la fibrilación auricular. EXTRASÍSTOLES AURICULARES Descripción Impulso generado en la aurícula fuera del nodo sinoau- ricular. Causas Uso de estimulantes. Simpaticomiméticos. Intoxicación digitálica. Hipoxia. Criterios electrocardiográficos Frecuencia: la del ritmo base. Ritmo irregular por patrón de latidos prematuros. Ondas P de morfología diferente. Intervalo P–R normal o prolongado. Relación P–QRS más P que QRS. Complejo QRS normal o aberrante. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 45–1. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA Descripción Episodios repetidos de taquicardia auricular. Causas Intoxicación digitálica. 289

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290 Unidad 45 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 45–1. Extrasístoles auriculares. Hipoxia. Uso de estimulantes. Criterios electrocardiográficos Frecuencia de160 a 240 latidos por minuto. Ritmo: el auricular regular y el ventricular regular o irregular. Ondas P difíciles de identificar. Intervalo P–R normal o prolongado. Relación P–QRS 2:1 3:1 4:1 o difícil de identifi- car. Complejo QRS normal o aberrante. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 45–2. ALETEO AURICULAR Descripción Arritmia por un circuito de reentrada a nivel auricular. Causas Enfermedad valvular. Mitral o tricúspide. Cor pulmonale. Síndrome isquémico coronario. Figura 45–2. Taquicardia supraventricular. Figura 45–3. Aleteo auricular. Criterios electrocardiográficos Frecuencia: la auricular de 220 a 350 latidos por minuto y la ventricular variable. Ritmo: el auricular regular y el ventricular regular o irregular. Las ondas P son sustituidas por ondas F mayús- cula. Relación P–QRS 2:1 3:1 4:1. Intervalo P–R normal o prolongado. Complejo QRS normal o aberrante. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 45–3. FIBRILACIÓN AURICULAR Descripción Arritmia por descarga de varios focos ectópicos auricu- lares. Causas Insuficiencia cardiaca congestiva. Tirotoxicosis. Criterios electrocardiográficos Frecuencia: la auricular de 400 a 700 latidos/mi- nuto y la ventricular de 160 a 180 latidos/minuto. Figura 45–4. Fibrilación auricular.

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291 Ritmos auriculares Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Ritmo: el auricular irregular y el ventricular irre- gular. Las ondas P son sustituidas por ondas f minúscula. Intervalo P–R no valorable. Relación P–QRS no valorable. Complejo QRS normal o aberrante. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 45–4. REFERENCIAS 1. Castanedo VFJ: En: Flutter auricular. Manual de electro- cardiografía clínica. Cap. 13. Continental 1984. 2. Castanedo VFJ: En: Fibrilación auricular. Manual de elec- trocardiografía clínica. Cap. 14. Continental 1984. 3. Fleming JS: Ritmos auriculares anómalos. En: Manual de electrocardiografía práctica. 2ª ed. Cap. 13. Doyma 1985 4. Fleming JS: Fibrilación auricular. En: Manual de electro- cardiografía práctica. 2ª ed. Cap. 14. Doyma 1985. 5. Illescas FGJ: Electrocardiografía en medicina prehospita- laria. 2ª ed. México Alfil 2008.

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292 Unidad 45 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 46 Ritmos ventriculares OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir la etiología de las extrasístoles ventriculares. 2. Describir las características electrocardiográficas de las extrasístoles ventriculares. 3. Describir las variantes de las extrasístoles ventriculares. 4. Definir la etiología de la taquicardia ventricular. 5. Describir las características electrocardiográficas de la taquicardia ventricular. 6. Definir la etiología de la fibrilación ventricular. 7. Describir las características electrocardiográficas de la fibrilación ventricular. 8. Definir la etiología de la asistolia ventricular. 9. Describir las características electrocardiográficas de la asistolia ventricular. EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Descripción Arritmia por descarga de focos ectópicos ventriculares. Causas Hipoxia. Isquemia miocárdica. Intoxicación digitálica. Criterios electrocardiográficos Frecuencia: la del ritmo de base. Figura 46–1. Extrasístoles ventriculares. Unifocal Multifocal 293

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294 Unidad 46 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 46–2. Extrasístoles ventriculares en couplets. Ritmo irregular por patrón de latidos prematuros. Las ondas P no existen. El intervalo P–R no existe. Relación P–QRS menos P que QRS. Complejo QRS de morfología diferente y ensan- chado. Segmento S–T de polaridad opuesta y onda T de polaridad opuesta. Morfología Unifocales. Multifocales figura 46–1. Tipos Couplets: las extrasístoles ventriculares se pre- sentan apareadas figura 46–2. Bigeminismo: existe alternancia entre la extrasís- tole ventricular y el latido normal figura 46–3. Salvas: se presentan grupos de tres o más extrasís- toles ventriculares figura 46–4. Figura 46–3. Extrasístoles ventriculares bigeminadas. Figura 46–4. Extrasístoles ventriculares en salvas. Fenómeno de R en T la R de la extrasístole ven- tricular cae en el periodo vulnerable figura 46–5. TAQUICARDIA VENTRICULAR Descripción Sucesión de tres o más latidos de origen ventricular. Causas Intoxicación digitálica. Infarto agudo del miocardio. Criterios electrocardiográficos Frecuencia de 100 a 220 latidos por minuto. Ritmo regular. No hay ondas P. El intervalo P–R no existe. La relación P–QRS no existe. Complejo QRS ensanchado. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel. Morfología Monomórfica figura 46–6. Figura 46–5. Fenómeno de R en T.

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295 Ritmos ventriculares Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 46–6. Taquicardia ventricular monomórfica. Polimórfica: torsades des pointes o taquicardia ventricular helicoidal figura 46–7. Figura 46–7. Taquicardia ventricular polimórfica. FIBRILACIÓN VENTRICULAR Descripción Actividad eléctrica caótica de los ventrículos. Causas Isquemia miocárdica. Contusión cardiaca. Hipocalemia. Criterios electrocardiográficos Frecuencia rápida. No se identifica morfológicamente ninguna onda. Ritmo irregular por patrón caótico. Figura 46–8. Fibrilación ventricular fina. Figura 46–9. Fibrilación ventricular gruesa. Tipos Fina o de bajo voltaje figura 46–8. Gruesa o de alto voltaje figura 46–9. ASISTOLIA VENTRICULAR Descripción Ausencia total de actividad eléctrica ventricular figura 46–10. Figura 46–10. Asistolia ventricular. Causas Evento final de las arritmias letales. Criterios electrocardiográficos Ausencia de actividad eléctrica. Las ondas P son ocasionales. REFERENCIAS 1. Illescas FGJ: Electrocardiografía en medicina prehospita- laria. 2ª ed. México Alfil 2008. 2. Fleming JS: Arritmias ventriculares. En: Manual de electro- cardiografía práctica. Cap. 15. 2ª ed. Doyma 1985.

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296 Unidad 46 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 47 Bloqueos auriculoventriculares OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir la clasificación de los bloqueos auriculoventriculares por sitio de origen y por grado. 2. Definir la etiología del bloqueo auriculoventricular de primer grado. 3. Describir las características electrocardiográficas del bloqueo auriculoventricular de primer grado. 4. Definir la etiología del bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I. 5. Describir las características electrocardiográficas del bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I. 6. Definir la etiología del bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II. 7. Describir las características electrocardiográficas del bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II. 8. Definir la etiología del bloqueo auriculoventricular de tercer grado. 9. Describir las características electrocardiográficas del bloqueo auriculoventricular de tercer grado. DEFINICIÓN Retraso de la conducción del impulso eléctrico del nodo sinusal hacia el nodo auriculoventricular. CLASIFICACIÓN Por sitio de origen: En el nodo auriculoventricular A–V: bloqueo nodal. En el haz de His: bloqueo infranodal. En las ramas del haz de His: bloqueo infranodal. Por grado: Primer grado. Segundo grado tipo Mobitz I. Segundo grado tipo Mobitz II. Tercer grado o completo. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE PRIMER GRADO Descripción Retraso de la conducción A–V . 297

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298 Unidad 47 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 47–1. Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Causas Hipoxia. Intoxicación digitálica. Daño del nodo sinoauricular. Criterios electrocardiográficos Frecuencia: la del ritmo base. Ritmo regular. Ondas P presentes. Intervalo P–R mayor de 0.20 seg. Relación P–QRS 1:1 prolongada. Complejo QRS normal o aberrante. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 47–1. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I Descripción Bloqueo parcial de la conducción A–V . Causas Aumento del tono simpático. Efecto de fármacos. Criterios electrocardiográficos Frecuencia: la auricular es normal y la ventricular menor a la auricular. Figura 47–2. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I. Ondas P Ritmo: el auricular regular y el ventricular irregu- lar. Ondas P presentes. Intervalo P–R con aumento progresivo fenómeno de Wenckebach. Relación P–QRS más P que QRS. Complejos QRS normales o ensanchados. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 47–2. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II Descripción Bloqueo parcial de la conducción A–V . Causas Generalmente secundario a lesión orgánica. Criterios electrocardiográficos Frecuencia: la auricular regular y la ventricular irregular. Ritmo: el auricular regular y el ventricular irregu- lar. Ondas P presentes. Intervalo P–R es fijo normal o prolongado. Relación P–QRS más P que QRS. Complejo QRS normal o ensanchado. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 47–3.

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299 Bloqueos auriculoventriculares Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 47–3. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE TERCER GRADO Descripción Ausencia total de conducción A–V . Causas Incremento del tono simpático. Infarto del miocardio. Efecto de fármacos. Criterios electrocardiográficos Frecuencia: la auricular normal y la ventricular lenta. Figura 47–4. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Ritmo: el auricular regular y el ventricular regu- lar. Ondas P presentes. El intervalo P–R no existe. La relación P–QRS no existe. Complejo QRS normal o ensanchado. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 47–4. REFERENCIAS 1. Castanedo VFJ: Bloqueos auriculoventriculares. En: Ma- nual de electrocardiografía clínica. Cap. 15. Continental 1984. 2. Fleming JS: Bloqueo cardiaco bloqueos auriculoventricu- lares. En: Manual de electrocardiografía práctica. 2ª ed. Cap. 12. Doyma 1985. 3. Illescas FGJ: Electrocardiografía en medicina prehospita- laria. 2ª ed. México Alfil 2008.

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300 Unidad 47 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 48 Ritmos de la unión OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir la etiología de las extrasístoles de la unión. 2. Describir las características electrocardiográficas de las extrasístoles de la unión. 3. Definir la etiología del ritmo acelerado de la unión. 4. Describir las características electrocardiográficas del ritmo acelerado de la unión. 5. Definir la etiología del ritmo de escape de la unión. 6. Describir las características electrocardiográficas del ritmo de escape de la unión. EXTRASÍSTOLES DE LA UNIÓN Descripción Focos ectópicos en la unión auriculoventricular . Causas Hipoxia. Uso de estimulantes. Simpaticomiméticos. Criterios electrocardiográficos Frecuencia: la del ritmo de base. Ritmo irregular por patrón de latidos prematuros. Ondas P retrógradas pueden aparecer antes du- rante o después del QRS. Intervalo P–R no valorable. Relación P–QRS no valorable. Complejo QRS normal o ensanchado. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 48–1. RITMO ACELERADO DE LA UNIÓN Descripción Aumento de la frecuencia de descarga del marcapaso de la unión auriculoventricular . Figura 48–1. Extrasístoles de la unión. 301

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302 Unidad 48 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 48–2. Ritmo acelerado de la unión. Causas Hipoxia. Uso de estimulantes. Simpaticomiméticos. Criterios electrocardiográficos Frecuencia mayor de 60 latidos por minuto. Ritmo regular. Ondas P retrógradas pueden aparecer antes du- rante o después del QRS. El intervalo P–R no existe. La relación P–QRS no existe. Complejo QRS normal o ensanchado. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 48–2. RITMO DE ESCAPE DE LA UNIÓN Descripción Arritmia por descarga del marcapaso de la unión auricu- loventricular. Figura 48–3. Ritmo de escape de la unión. Causas Daño del nodo sinoauricular. Hipoxia. Criterios electrocardiográficos: Frecuencia de 40 a 60 latidos por minuto. Ritmo irregular. Ondas P retrógradas pueden aparecer antes durante o después del QRS. Intervalo P–R no valorable. Relación P–QRS no valorable. Complejo QRS ensanchado. Segmento ST isoeléctrico con infradesnivel o con supradesnivel figura 48–3. REFERENCIAS 1. Illescas FGJ: Electrocardiografía en medicina prehospita- laria. 2ª ed. México Alfil 2008

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 49 Terapia eléctrica OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es la terapia eléctrica para el manejo de disritmias. 2. Describir las características de las ondas monofásicas y bifásicas. 3. Enumerar las ventajas y las desventajas de las ondas monofásicas. 4. Enumerar las ventajas y las desventajas de las ondas bifásicas. 5. Describir los factores que afectan la terapia eléctrica. 6. Establecer la importancia de la duración de la disritmia para su adecuado manejo eléctrico. 7. Establecer la importancia de la oxigenación miocárdica para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 8. Establecer la importancia del equilibrio ácido–base para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 9. Establecer la importancia de la posición de las palas para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 10. Establecer la importancia del óptimo nivel de energía requerido para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 11. Establecer la importancia de la resistencia transtorácica para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 12. Establecer la importancia del tamaño de las palas para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 13. Establecer la importancia de la interfase piel–pala para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 14. Establecer la importancia de las descargas previas para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 15. Establecer la importancia de la fase de la ventilación para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 16. Establecer la importancia de la presión aplicada a las palas para el adecuado manejo eléctrico de la disritmia. 17. Definir qué es la desfibrilación y en qué disritmias se aplica. 18. Definir qué es la cardioversión sincronizada y en qué disritmias se aplica. 19. Definir qué es el marcapaso transcutáneo y en qué disritmias se aplica. 20. Describir las ventajas del marcapaso transcutáneo. 21. Describir los efectos fisiológicos del marcapaso transcutáneo. 22. Establecer las diferencias entre marcapaso asíncrono y síncrono. 303

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304 Unidad 49 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia DEFINICIÓN La terapia eléctrica es una alternativa para el manejo de disritmias potencialmente letales y letales. TIPOS DE ONDAS Onda monofásica Es el tipo de onda convencional utilizada en la adminis- tración de terapia eléctrica. Onda bifásica Ondas eléctricas de utilización más actual debido a su mayor efectividad y al menor daño secundario que pue- den ocasionar. Clase II a Las ondas bifásicas de energía baja son seguras y equi- valentes para terminar con la fibrilación ventricular en comparación con las descargas de ondas monofásicas escaladas figura 49–1. Onda monofásica Onda bifásica Figura 49–1. Tipos de ondas. FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO DE LA TERAPIA ELÉCTRICA La terapia eléctrica es una alternativa en el manejo de algunas arritmias sin embargo su efectividad está rela- cionada con muchos factores entre los cuales destacan los siguientes. Duración Cuanto mayor es el tiempo de duración de una disritmia menor es la posibilidad de conversión eléctrica figura 49–2. Oxigenación El miocardio oxigenado responde con mayor efectivi- dad a la terapia eléctrica. Equilibrio ácido–base El paciente con un pH normal responde más fácilmente a la terapia eléctrica. Posición de las palas La corriente eléctrica debe atravesar una masa crítica muscular la posición anterolateral es la más recomen- dada en situaciones de urgencia figura 49–3. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1 2 34 5 6 78 9 10 Tiempo min Porcentaje de sobrevida 0 Figura 49–2. Duración de la disritmia en relación con la so- brevida.

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305 Terapia eléctrica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 49–3. Posición de las palas. Nivel de energía Se desconocen los niveles óptimos de energía tanto de las ondas monofásicas como de las bifásicas. Las reco- mendaciones se basan en un consenso tras una cuidadosa revisión de la literatura actual. Cada disritmia responde a diferentes niveles de energía cuadros 49–1 y 49–2. Resistencia Fuerza que se opone al paso de la corriente a través de la caja torácica figura 49–4. Tamaño de las palas El diámetro para un adulto es de 8 a 13 cm y para un niño es de 4.5 cm figura 49–5. Interfase piel–pala La piel no es buena conductora de electricidad por lo que se requiere gel conductor. Cuadro 49–1. Niveles de energía en la onda monofásica Ritmo Energía Tipo Fibrilación ventricular 200 D Taquicardia ventricular sin pulso 200 D Taquicardia ventricular con pulso 100 C Taquicardia auricular 50 C Aleteo auricular 25 C D: desfibrilación C: cardioversión sincronizada. Cuadro 49–2. Niveles de energía en la onda bifásica Ritmo Energía Tipo Fibrilación ventricular 100 D Taquicardia ventricular sin pulso 100 D Taquicardia ventricular con pulso 50 C Taquicardia auricular 25 C Aleteo auricular 15 C D: desfibrilación C: cardioversión sincronizada. Descargas previas A mayor número de descargas menor resistencia trans- torácica. Fase ventilatoria El aire es mal conductor eléctrico existe menor resis- tencia transtorácica en la espiración figura 49–6. Presión en las palas Se requieren 25 libras/pulg 2 de presión sobre las palas para obtener un óptimo contacto. MODALIDADES DE TERAPIA ELÉCTRICA Desfibrilación Transmisión de corriente eléctrica a través del músculo cardiaco. Corriente pico amps Impedancia del paciente ohms 60 50 40 30 20 10 0 25 50 75 100 125 150 La corriente varía por la impedancia manteniendo la energía constante 200 joules Figura 49–4. Resistencia transtorácica.

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306 Unidad 49 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 49–5. Tamaño de las palas. a. Descarga desincronizada: el objetivo es revertir un ritmo eléctricamente desorganizado. b. Desfibrilación automática externa: el objetivo es proporcionar desfibrilación mediante personal con un nivel básico de capacitación. Cardioversión sincronizada Transmisión de corriente eléctrica a través del músculo cardiaco cuando se detecta la onda R. a. Descarga sincronizada que evita el periodo vulne- rable: el objetivo es revertir un ritmo eléctrica- mente organizado. Marcapaso transcutáneo Dispositivo colocado sobre la piel del tórax que trans- mite un impulso eléctrico rítmico al corazón a semejan- Inspiración Espiración Figura 49–6. Fase ventilatoria. za del marcapaso fisiológico El objetivo es proporcionar un marcapaso artificial en bloqueos auriculoventricula- res y asistolia. a. Ventajas: es un dispositivo sencillo y rápido de colocar económico y no invasivo. b. Precauciones: es un dispositivo temporal que in- crementa el consumo miocárdico de oxígeno. c. Efectos fisiológicos: sus principales efectos a ni- vel fisiológico son el incremento del gasto cardia- co y el aumento de la tensión arterial media. Técnica de colocación 1. Aplicar el electrodo en el quinto espacio intercos- tal y la línea medioclavicular izquierda y el segun- do en el segundo espacio intercostal y la línea medioclavicular derecha 2. Encender el marcapasos ajustar la frecuencia y la potencia de salida. En paro cardiorrespiratorio o actividad eléctri- ca sin pulso colocar la potencia de salida en el máximo nivel y confirmar la captura. Posterior- mente disminuir la potencia hasta obtener una adecuada captura con la mínima potencia posi- ble. En paciente con bradicardia comenzar con un potencial de salida bajo e ir aumentando hasta lograr una adecuada captura. 3. Valorar la captura con un segmento ST constante y una onda T después de cada espiga del marcapa- sos en el electrocardiograma. 4. Confirmar que la tensión arterial y el pulso sean adecuados. 5. Administrar sedantes o analgésicos en caso nece- sario para garantizar el confort del paciente. Marcapaso asíncrono Envía estímulos de duración e intensidad determinada sin considerar la actividad cardiaca intrínseca figura 49–7. Figura 49–7. Marcapaso asíncrono.

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307 Terapia eléctrica Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 49–8. Marcapaso síncrono. Marcapaso síncrono Envía estímulos de duración e intensidad determinada únicamente cuando son necesarios figura 49–8. REFERENCIAS 1. Illescas FGJ: Electrocardiografía en medicina prehospita- laria. 2ª ed. México Alfil 2008 2. Link MS Atkins DL Passman RS Halperin HR Samson RA et al.: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 6. Electrical therapies: automated external defibrillators defibrillation cardiover- sion and pacing. 2010 American Heart Association guide- lines for cardiopulmonary resuscitation and emergency car- diovascular care. Circulation 2010122:S706–S719. 3. Saltar P: Cardioversion and defibrillation. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw– Hill 2004. 4. Doukky R Rajanahally RS: Transcutaneous cardiac pac- ing. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine pro- cedures. McGraw–Hill 2004. 5. Reskenov L: Choque de corriente continua. En: Chung EK: Tratamiento de la urgencias cardiacas. 2ª ed. Salvat 1985. 6. Lemberg L Castellanos A: Marcapaso artificial. En: Chung EK: Tratamiento de la urgencias cardiacas. 2ª ed. Salvat 1985. 7. Norma Oficial Mexicana NOM–062–SSA1–1993 que esta- blece las especificaciones sanitarias de los marcapasos ge- nerador de pulso.

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308 Unidad 49 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 50 Protocolos de manejo OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Establecer el protocolo de manejo universal del paciente en paro cardiorrespiratorio. 2. Establecer los protocolos de manejo para las arritmias sinusales. 3. Establecer los protocolos de manejo para las arritmias auriculares. 4. Establecer los protocolos de manejo para las arritmias ventriculares. 5. Establecer los protocolos de manejo para los bloqueos auriculoventriculares. 6. Establecer los protocolos de manejo para las arritmias de la unión. 7. Establecer los protocolos de manejo utilizando desfibrilador automático. 8. Describir los cuidados posreanimación. PROTOCOLO DE MANEJO UNIVERSAL Paciente consciente 1. Evaluar el grado de respuesta. a. ¿Responde 2. Si la respuesta es sí entonces se le debe observar. Paciente inconsciente 1. Evaluar el grado de respuesta. a. No responde. 2. Activar el servicio médico de emergencia. 3. Solicitar el desfibrilador del área. 4. Iniciar el primer ciclo de compresiones cardiacas externas completando 30 compresiones. 5. Evaluar la vía aérea. 6. Evaluar la ventilación. 7. Continuar con ciclos de 30 compresiones por dos ventilaciones durante cinco ciclos. 8. Evaluar la ventilación y el pulso. Procedimientos complementarios del protocolo de manejo universal 1. Asegurar la vía aérea intubación en cuanto sea posible. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa en cuanto sea posi- ble. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 309

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310 Unidad 50 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia RITMOS SINUSALES Ritmo sinusal normal 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. a. Observar cuidadosamente al paciente. b. Verificar el estado de conciencia. c. Verificar el pulso carotídeo. d. Cuantificar los signos vitales. Bradicardia sinusal hemodinámicamente estable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica: a. Evaluar el compromiso hemodinámico. Si no hay compromiso hemodinámico. Observar cuidadosamente al paciente. Verificar el estado de conciencia. Verificar el pulso carotídeo. Cuantificar los signos vitales. Bradicardia sinusal hemodinámicamente inestable 1. Asegurar la vía aérea intubación si es necesario. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. a. Evaluar el compromiso hemodinámico: Existe compromiso hemodinámico. Administrar 1 mg de atropina en bolo intra- venoso. Repetir la dosis cada tres a cinco minutos en caso necesario hasta una dosis máxima de 3 mg. Colocar marcapaso transcutáneo. Taquicardia sinusal 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Observar cuidadosamente al paciente: a. Verificar el estado de conciencia. b. Verificar el pulso carotídeo. c. Cuantificar los signos vitales. d. Tratar la causa desencadenante. RITMOS AURICULARES Extrasístoles auriculares 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Observar cuidadosamente al paciente: a. Verificar el estado de conciencia. b. Verificar el pulso carotídeo. c. Cuantificar los signos vitales. d. Tratar la causa desencadenante. Taquicardia supraventricular paroxística hemodinámicamente estable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma.

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311 Protocolos de manejo Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Observar cuidadosamente al paciente: a. Efectuar maniobras vagales. b. Administrar 6 mg de adenosina en bolo intrave- noso. c. Administrar 12 mg de adenosina en bolo intra- venoso. d. Evaluar el QRS en el electrocardiograma. Taquicardia supraventricular QRS angostos 1. Cuantificar la tensión arterial. 2. Si se encuentra normal o elevada administrar de 2.5 a 5 mg de verapamilo en bolo intravenoso. 3. Repetir con 5 a 10 mg de verapamilo en bolo intra- venoso en caso necesario. 4. Si se encuentra baja hay que llevar a cabo la car- dioversión. Taquicardia supraventricular QRS anchos 1. Administrar de 1 a 1.5 mg/kg de peso de lidocaína en bolo intravenoso. 2. Repetir de 1 a 1.5 mg/kg de peso de lidocaína en bolo intravenoso en caso necesario hasta una do- sis máxima de 3 mg/kg de peso. Taquicardia supraventricular paroxística hemodinámicamente inestable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Observar cuidadosamente al paciente: a. Considerar la sedación con midazolam en do- sis de 0.2 mg/kg de peso en bolo intravenoso. 9. Verificar la oxigenoterapia. 10. Mantener una línea intravenosa permeable. 11. Cardiovertir con un energía de 100 J de corriente monofásica o 50 J de corriente bifásica. 12. Cardiovertir con una energía de 200 J de corriente monofásica o 100 J de corriente bifásica. 13. Cardiovertir con una energía de 300 J de corriente monofásica o 150 J de corriente bifásica. 14. Cardiovertir con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. Aleteo auricular hemodinámicamente estable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica: a. Considerar el consumo de betabloqueadores. b. Considerar el consumo de verapamilo. c. Observar cuidadosamente al paciente. Aleteo auricular hemodinámicamente inestable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. a. Considerar la sedación con midazolam en do- sis de 0.2 mg/kg de peso en bolo. 8. Cardiovertir con una energía de 100 J de corrien- te monofásica o 50 J de corriente bifásica. 9. Cardiovertir con una energía de 200 J de corriente monofásica o 100 J de corriente bifásica. 10. Cardiovertir con una energía de 300 J de corriente monofásica o 150 J de corriente bifásica. 11. Cardiovertir con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. Fibrilación auricular hemodinámicamente estable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma.

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312 Unidad 50 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 7. Efectuar la historia clínica: a. Considerar el consumo de betabloqueadores. b. Considerar el consumo de verapamilo. c. Observar cuidadosamente al paciente. Fibrilación auricular hemodinámicamente inestable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica: a. Considerar la sedación con midazolam en dosis de 0.2 mg/kg de peso en bolo intravenoso. 8. Cardiovertir con una energía de 100 J de corrien- te monofásica o 50 J de corriente bifásica. 9. Cardiovertir con una energía de 200 J de corriente monofásica o 100 J de corriente bifásica. 10. Cardiovertir con una energía de 300 J de corriente monofásica o 150 J de corriente bifásica. 11. Cardiovertir con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. RITMOS VENTRICULARES Extrasístoles ventriculares. Criterios de supresión aguda Más de seis extrasístoles unifocales por minuto. Extrasístoles multifocales. Extrasístoles en couplets. Extrasístoles bigeminadas. Salvas de extrasístoles. Fenómeno de R sobre T. Extrasístoles ventriculares 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Administrar lidocaína en dosis de 1 mg/kg de peso en bolo intravenoso. 9. Repetir la dosis en caso necesario cada cinco mi- nutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg de peso. 10. Suspender la administración si aparecen datos de irritabilidad del sistema nervioso central. 11. Administrar amiodarona en dosis de 150 mg en bolo intravenoso. 12. Repetir una segunda dosis en caso necesario. Taquicardia ventricular con pulso y hemodinámicamente estable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Administrar lidocaína en dosis de 1 mg/kg de peso en bolo intravenoso. 9. Repetir la dosis en caso necesario cada 5 a 10 min hasta una dosis máxima de 3 mg/kg de peso. a. Considerar la sedación con midazolam en dosis de 0.2 mg/kg de peso en bolo intravenoso. 10. Cardiovertir con una energía de 100 J de corrien- te monofásica o 50 J de corriente bifásica. 11. Cardiovertir con una energía de 200 J de corriente monofásica o 100 J de corriente bifásica. 12. Cardiovertir con una energía de 300 J de corriente monofásica o 150 J de corriente bifásica. 13. Cardiovertir con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. Taquicardia ventricular con pulso y hemodinámicamente inestable 1. Asegurar la vía aérea 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica: a. Considerar la sedación con 0.2 mg/kg de peso de midazolam en bolo intravenoso. 8. Cardiovertir con una energía de 100 J de corrien- te monofásica o 50 J de corriente bifásica.

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313 Protocolos de manejo Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 9. Cardiovertir con una energía de 200 J de corriente monofásica o 100 J de corriente bifásica. 10. Cardiovertir con una energía de 300 J de corriente monofásica o 150 J de corriente bifásica. 11. Cardiovertir con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. Taquicardia ventricular sin pulso 1. Asegurar la vía aérea intubar en cuanto sea posi- ble. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Desfibrilar con una energía de 200 J de corriente monofásica o 100 J de corriente bifásica. 9. Desfibrilar con una energía de 300 J de corriente monofásica o 150 J de corriente bifásica. 10. Desfibrilar con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. 11. Administrar 1 mg de adrenalina en bolo intrave- noso. 12. Administrar un bolo de 20 mL de solución salina. 13. Circular con un minuto de compresiones. 14. Desfibrilar con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. 15. Administrar lidocaína en dosis de 1 mg/kg de peso en bolo intravenoso. 16. Administrar un bolo de 20 mL de solución salina. 17. Circular con un minuto de compresiones. 18. Desfibrilar con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. Fibrilación ventricular 1. Asegurar la vía aérea intubar en cuanto sea posi- ble. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Desfibrilar con una energía de 200 J de corriente monofásica o 100 J de corriente bifásica. 9. Desfibrilar con una energía de 300 J de corriente monofásica o 150 J de corriente bifásica. 10. Desfibrilar con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. 11. Administrar 1 mg de adrenalina en bolo intrave- noso. 12. Administrar un bolo de 20 mL de solución salina. 13. Circular con un minuto de compresiones. 14. Desfibrilar con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. 15. Administrar lidocaína en dosis de 1 mg/kg de peso en bolo intravenoso. 16. Administrar un bolo de 20 mL de solución salina. 17. Circular con un minuto de compresiones. 18. Desfibrilar con una energía de 360 J de corriente monofásica o 180 J de corriente bifásica. Asistolia ventricular 1. Asegurar la vía aérea intubar en cuanto sea posi- ble. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma 7. Efectuar la historia clínica. 8. Administrar 1 mg de adrenalina en bolo intrave- noso. 9. Administrar un bolo de 20 mL de solución salina. 10. Circular con un minuto de compresiones. 11. Repetir cada tres a cinco minutos durante todo el tiempo que duren las maniobras de reanimación. 12. Considerar la colocación de marcapaso transcu- táneo. 13. Considerar la terminación de las maniobras de reanimación. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES Bloqueo auriculoventricular primer grado hemodinámicamente estable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa.

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314 Unidad 50 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Observar cuidadosamente al paciente. Bloqueo auriculoventricular primer grado hemodinámicamente inestable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Administrar 1 mg de atropina en bolo intravenoso. 9. Administrar un bolo de 20 mL de solución salina. 10. Repetir cada tres a cinco minutos en caso necesa- rio hasta una dosis máxima de 3 mg. 11. Considerar la colocación de marcapaso transcu- táneo. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I hemodinámicamente estable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica: a. Observar cuidadosamente al paciente. b. Considerar la colocación de marcapaso trans- cutáneo. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I hemodinámicamente inestable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Administrar 1 mg de atropina en bolo intravenoso. 9. Administrar un bolo de 20 mL de solución salina. 10. Repetir cada tres a cinco minutos en caso necesa- rio hasta una dosis máxima de 3 mg. 11. Considerar la colocación de marcapaso transcu- táneo Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II hemodinámicamente estable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica: a. Observar cuidadosamente al paciente. b. Considerar la colocación de marcapaso trans- cutáneo. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II. Hemodinámicamente inestable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Administrar 1 mg de atropina en bolo intravenoso. 9. Administrar un bolo de 20 mL de solución salina. 10. Repetir cada tres a cinco minutos en caso necesa- rio hasta una dosis máxima de 3 mg. 11. Considerar la colocación de marcapaso transcu- táneo. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado hemodinámicamente estable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica:

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315 Protocolos de manejo Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. a. Observar cuidadosamente al paciente. b. Considerar la colocación de marcapaso trans- cutáneo. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado hemodinámicamente inestable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica. 8. Administrar 1 mg de atropina en bolo intravenoso. 9. Administrar un bolo de 20 mL de solución salina. 10. Repetir cada tres a cinco minutos en caso necesa- rio hasta una dosis máxima de 3 mg. 11. Considerar la colocación de marcapaso transcu- táneo. RITMOS DE LA UNIÓN Extrasístoles de la unión 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica: a. Tratar la causa desencadenante. b. Administrar lidocaína en dosis de 1 mg/kg de peso en bolo intravenoso. c. Repetir la dosis cada cinco minutos en caso ne- cesario hasta una dosis máxima de 3 mg/kg de peso. Ritmo de escape de la unión 1. Asegurar la vía aérea. 2. Iniciar la oxigenoterapia suplementaria. 3. Monitorear la oximetría de pulso. 4. Monitorear la capnometría. 5. Establecer la vía intravenosa. 6. Monitorear el electrocardiograma. 7. Efectuar la historia clínica: a. Considerar la causa desencadenante: Intoxicación digitálica. Anticuerpos anti- digital. Hipocalemia. Elevación de los niveles séri- cos. DESFIBRILACIÓN AUTOMÁTICA Desfibrilador automático 1. Iniciar la reanimación cardiopulmonar básica. 2. Encender el equipo. 3. Presionar el botón “analizar”. 4. Observar si aparece el mensaje “choque no indi- cado”. 5. Verificar la presencia de pulso carotídeo. 6. Continuar la reanimación cardiopulmonar básica durante un minuto. 7. Presionar el botón “analizar”. 8. Comprobar si aparece el mensaje “choque no in- dicado” en más de tres ocasiones. 9. Continuar la reanimación cardiopulmonar básica. 10. Iniciar la reanimación cardiopulmonar básica. 11. Encender el equipo. 12. Presionar el botón “analizar”. 13. Observar si aparece el mensaje “fibrilación ven- tricular”. 14. Retirarse del paciente y seguir las indicaciones del equipo. 15. Continuar la reanimación cardiopulmonar básica durante un minuto. 16. Presionar el botón “analizar”. 17. Si aparece el mensaje “choque no indicado” en más de tres ocasiones. 18. Continuar la reanimación cardiopulmonar básica. Cuidados posreanimación 1. Retorno de la circulación y la ventilación. 2. Optimizar la ventilación y la oxigenación. a. Mantener la oximetría por arriba de 94. b. Considerar la intubación si no se ha efectuado. c. Considerar la evaluación de la capnometría. 3. Manejar la hipotensión arterial tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg. a. Bolos de solución por vía intravenosa o intraó- sea.

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316 Unidad 50 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia b. Administrar aminas vasoactivas. c. Manejar las causas tratables. d. Efectuar un electrocardiograma de 12 deriva- ciones. 4. El paciente sigue órdenes sencillas: a. Si la respuesta es no considerar la inducción de hipotermia. b. Si la respuesta es sí considerar una alta sospe- cha de infarto agudo del miocardio o infarto agudo del miocardio con elevación del ST. c. Si la respuesta es sí considerar la reperfusión coronaria. d. Si la respuesta es no ingresar a cuidados críticos. REFERENCIAS 1. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Cardiovascular emergencies. En: Advanced emergency care for paramedic practice. Cap. 19. J. B. Lippincott 1992. 2. Illescas FGJ: Electrocardiografía en medicina prehospita- laria. 2ª ed. México Alfil 2008. 3. Jacobson LB: Trastornos del ritmo cardiaco. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 51 Monitoreo de pacientes OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es el monitoreo de pacientes. 2. Describir la importancia del monitoreo de la vía aérea. 3. Describir la importancia del monitoreo del collarín cervical. 4. Describir la importancia del monitoreo de la ventilación. 5. Describir la importancia del monitoreo de la circulación. 6. Describir la importancia del monitoreo de la tensión arterial no invasiva. 7. Describir la importancia del monitoreo del electrocardiograma. 8. Describir la importancia del monitoreo del estado de alerta. 9. Describir la importancia del monitoreo de la glucemia capilar. 10. Describir la importancia del monitoreo de la sonda nasogástrica. 11. Describir la importancia del monitoreo de la sonda de Foley. 12. Describir la importancia del monitoreo de la sonda de pleurostomía. 13. Describir la importancia del monitoreo de la pericardiocentesis. 14. Describir la importancia del monitoreo de la infusión de soluciones intravenosas. 15. Describir la importancia del monitoreo de la infusión de medicamentos. 16. Describir la importancia del monitoreo de férulas rígidas neumáticas y de tracción. 17. Describir la importancia del monitoreo del pantalón neumático antichoque. 18. Describir la importancia del monitoreo del chaleco de extricamiento. 19. Describir la importancia del monitoreo del empaquetamiento. 20. Describir la importancia del monitoreo de la temperatura corporal. DEFINICIÓN Procedimiento que permite la evaluación continua de un paciente. TÉCNICA Evaluar y cuantificar los parámetros establecidos en in- tervalos conocidos de tiempo y anotar su evolución. 317

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318 Unidad 51 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia VÍA AÉREA Permeabilidad Evaluar la permeabilidad aspirando secreciones y aus- cultando los ruidos ventilatorios. Cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas Revisar que estén en el lugar apropiado. Intubación Verificar que el tubo esté permeable y bien fijado así como la simetría de los ruidos ventilatorios. Collarín cervical Verificar que se encuentre bien colocado y ajustado Ventilación Signos vitales 1. Frecuencia ventilatoria: Adulto: 12 a 20 ventilaciones por minuto. Niño: 20 a 30 ventilaciones por minuto. Bebé: 30 a 50 ventilaciones por minuto. 2. SaO 2 . 3. EtCO 2 . Ruidos ventilatorios V erificar la simetría de los ruidos. Presencia de fenóme- nos agregados. Dispositivos V erificar los dispositivos de administración de oxígeno y la cantidad de oxígeno disponible en el tanque. Oximetría de pulso Verificar la colocación del sensor recordando que per- mite conocer la saturación de oxígeno en sangre arte- rial su valor normal de oxígeno SaO 2 es de 95 a 100. Capnografía Verificar la colocación del dispositivo estableciendo que permite conocer la concentración de CO 2 al final de la espiración a través de un dispositivo colorimétrico los colores del apógrafo y su traducción clínica: Amarillo: acertó. Marrón: medite. Púrpura: problemas. Capnometría V erificar la colocación del capnómetro teniendo presen- te que permite conocer la cantidad de CO 2 al final de la espiración a través de un sensor su valor normal es de 35 a 45 mmHg o unidades Torr. Ventilación con bolsa válvula mascarilla Verificar la frecuencia y la fuerza de la compresión manteniendo el flujo de oxígeno preestablecido: Adulto: 12 por minuto. Niño: 20 por minuto. Bebé: 20 por minuto. Ventilador de transporte Verificar los parámetros ajustarlos en caso necesario. Punción torácica Verificar que el catéter se mantenga permeable. Sello de agua V erificar que se mantenga con succión continua y cuan- tificar el gasto de los derrames líquidos. Circulación Hemorragias V erificar las medidas de control en los sitios de sangra- do externo.

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319 Monitoreo de pacientes Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Compresión cardiaca externa Mantener la frecuencia y la profundidad de las compre- siones: Adulto: 3.5 a 5.0 cm. Niño: 2.5 a 3.5 cm. Bebé: 1.5 a 2.5 cm. Signos vitales 1. Pulso: verificar y cuantificar los pulsos carotí- deos femorales y radiales. 2. Frecuencia del pulso: Adulto: 60 a 100 por minuto. Niño: 80 a 120 por minuto. Bebé: 120 a 160 por minuto. 3. Presión del pulso: tensión arterial sistólica–ten- sión arterial diastólica. 4. Frecuencia cardiaca: Adulto: 60 a 100 por minuto. Niño: 80 a 120 por minuto. Bebé: 120 a 160 por minuto. 5. Tensión arterial: verificar las tensiones arteriales sistólica y diastólica: Adulto: 120/80 10 mmHg. Niño: 100/70 10 mmHg. Bebé: 90/60 10 mmHg. 6. Tensión arterial media. Ta diastólica presión de pulso 3 Catéteres V erificar la permeabilidad de los catéteres intravenosos instalados el flujo y el volumen de las soluciones admi- nistradas. Líquidos intravenosos Mantener el flujo de las soluciones de acuerdo con las indicaciones ajustarlo en caso necesario. Pericardiocentesis V erificar que no se incremente la colección de líquidos descomprimir en caso necesario. Electrocardiografía El monitoreo electrocardiográfico se efectúa en DII a través de electrodos autoadheribles permitiendo la de- tección temprana de arritmias letales y potencialmente letales. 1. Arritmias letales: Fibrilación ventricular. Asistolia ventricular. Taquicardia ventricular sin pulso. Torsades des pointes. Actividad eléctrica sin pulso. 2. Arritmias potencialmente letales: Extrasístoles ventriculares. Taquicardia ventricular con pulso. Bradicardia sinusal sintomática. Bloqueos auriculoventriculares. Extrasístoles auriculares. Fibrilación auricular. Aleteo auricular. Taquicardia auricular. Ritmos idioventriculares. Marcapaso transcutáneo V erificar la captura y los parámetros establecidos ajus- tarlos en caso necesario. Evaluación neurológica Sistema A VPU: A: alerta. V: respuesta verbal. P: respuesta al dolor. U: inconsciente. Tamaño pupilar: Anisocoria. Isocoria. Midriasis. Miosis. Reactividad pupilar: Arrefléxicas. Hiporrefléxicas. Normorrefléxicas. Hiperrefléxicas.

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320 Unidad 51 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Escala de coma de Glasgow: Apertura ocular. Mejor respuesta verbal. Mejor respuesta motora: 3 a 8 paciente crítico. 9 a 13 paciente grave. 14 a 15 paciente no grave. LABORATORIO Glucemia Verificar la glucosa circulante corregir en caso de ser requerido. El valor normal de la glucemia va de 80 a 120 mg/100 mL. Dispositivos Sonda nasogástrica V erificar que se encuentre permeable y que no haya dis- tensión gástrica. Sonda de Foley V erificar que se encuentre permeable y sin fugas y eva- luar la diuresis. Infusión de medicamentos Mantener la dosis de infusión de cada medicamento de acuerdo con las indicaciones. Férulas rígidas: Verificar la tensión del vendaje. Verificar el pulso. Verificar la sensibilidad. Verificar la temperatura. Férulas neumáticas: Verificar la presión de inflado. Verificar el pulso. Verificar la sensibilidad. Verificar la temperatura. Férulas de tracción: Verificar la tracción. Verificar el pulso. Verificar la sensibilidad. Verificar la temperatura. Pantalón antichoque V erificar la presión de inflado y la tensión arterial media del paciente. Chaleco de extricamiento Verificar su colocación ajustarlo en caso necesario. Tabla de columna V erificar el empaquetamiento y ajustarlo en caso nece- sario. ALERTA Estar al pendiente de la aparición de hipotermia. Vigilar en todo momento la temperatura del paciente. RESUMEN El monitoreo es un procedimiento de reevaluación constante del paciente que permite la detección tem- prana de anomalías con la finalidad de corregirlas de manera inmediata. REFERENCIAS 1. Medina VL: Aparatos electromédicos y procedimientos es- peciales. México Alfil 2008.

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Sección VII Farmacología Sección VII. Farmacología

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 52 Fundamentos de farmacología OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es la farmacología. 2. Conocer los aspectos básicos de la farmacocinética. 3. Conocer los aspectos básicos de la farmacodinamia. 4. Describir las definiciones básicas de la farmacología. 5. Conocer la terminología aplicable a la farmacología. 6. Conocer las distintas presentaciones de los fármacos. 7. Describir las diferentes vías de administración de los fármacos. FARMACOLOGÍA Es la ciencia que estudia los efectos de los medicamen- tos en el cuerpo humano que para comprender sus al- cances se apoya en la farmacocinética y la farmacodina- mia. FARMACOCINÉTICA Es el estudio de cómo el medicamento entra en el orga- nismo llega a su sitio de acción y posteriormente se eli- mina. Para conseguir el efecto apropiado del medica- mento se requiere tener y mantener una adecuada concentración o nivel sérico. Para mantener una ade- cuada concentración o nivel sérico existen cuatro facto- res: 1. Absorción: los medicamentos que se diseñan para su toma por vía oral requieren una absorción intes- tinal que los lleve a la circulación y posterior- mente a su sitio de acción. Otras vías de adminis- tración requieren de absorción de los tejidos hacia el lecho vascular cuadro 52–1. Cuadro 52–1. Coeficiente de absorción de los fármacos relacionado con su vía de administración Ruta Absorción Oral Lenta Subcutánea Lenta Intramuscular Moderada Intravenosa Inmediata Sublingual Rápida Transtraqueal Rápida Inhalación Rápida Intraósea Inmediata Intracardiaca Inmediata 323

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324 Unidad 52 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 2. Distribución: el medicamento se distribuye en el organismo desde el compartimento intravascular por lo que se concentra mejor en los tejidos más irrigados. Algunos medicamentos se fijan a las proteínas séricas. La entrega de medicamentos al cerebro está limitada por la barrera hematoencefá- lica que constituye un mecanismo de protección cerebral. Otros medicamentos atraviesan la barre- ra placentaria. 3. Biotransformación: algunos medicamentos in- gresan al cuerpo inactivos pero deben sufrir trans- formaciones químicas enzimáticas para liberar el principio activo. Este proceso genera sustancias que se denominan metabolitos. 4. Eliminación: los medicamentos son eliminados del organismo en su forma original o como meta- bolitos se excretan a través de la orina la bilis las heces fecales y el aire espirado. La tasa de elimina- ción de un medicamento depende de la integridad del órgano responsable de su eliminación. FARMACODINAMIA Estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste so- bre un organismo. Algunos medicamentos requieren re- ceptores en las membranas celulares para obtener el efecto deseado. Los receptores funcionan a manera de “candados” y los medicamentos serían “llaves” para abrirlos. 1. Agonistas: medicamentos que activan receptores celulares. Al activar o estimular al receptor la cé- lula puede responder con un incremento o con una disminución de sus funciones. 2. Antagonistas: medicamentos que inactivan recep- tores celulares o que bloquean o limitan el acceso y el enlace de los agonistas a los receptores. Esta situación bloquea o disminuye considerablemente la respuesta celular a la acción de un antagonista. 3. Receptores adrenérgicos: a. Receptores adrenérgicos : Receptores 1: vasoconstricción periférica y ocasionalmente broncodilatación moderada. Receptores 2: vasodilatación. b. Receptores adrenérgicos : Receptores 1: incrementan la frecuencia cardiaca la fuerza de contracción la auto- maticidad y la conducción. Receptores 2: vasodilatación y broncodi- latación. c. Receptores dopaminérgicos: no están total- mente reconocidas sus funciones sin embargo ocasionan vasodilatación renal coronaria y ce- rebral. DEFINICIONES Efecto farmacológico Es el efecto medicamentoso que se correlaciona con la acción del fármaco. Efecto primario Es el efecto fundamental terapéutico deseado del fárma- co. Efecto placebo Son manifestaciones que no tienen relación con alguna acción realmente farmacológica. Efecto colateral Son efectos indeseados a consecuencia directa de la ac- ción principal del medicamento. Efectos secundarios Son efectos adversos independientes de la acción prin- cipal del fármaco. Efecto tóxico Es una acción indeseada generalmente a consecuencia de una dosis excesiva. Es dependiente de la dosis es de- cir de la cantidad del medicamento a la que se expone el organismo y del tiempo de exposición.

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325 Fundamentos de farmacología Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Efecto letal Acción biológica medicamentosa que induce la muerte. Factores fisiológicos que modifican las acciones de los fármacos Edad. Sexo. Raza. Genética. Peso corporal. Idiosincracia. Factores patológicos que modifican la acción de los fármacos Estrés. Factores endocrinos. Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática. Cardiopatías. Parámetros farmacológicos que modifican la acción de los fármacos Dosis. Vías de administración. Posología. Tolerancia. Taquifilaxia. Factores ambientales que modifican la acción de los fármacos Condiciones meteorológicas. Fenómenos de toxicidad de grupo. Gramaje Es la cantidad de principio activo contenido en una deter- minada presentación se expresa generalmente en mili- gramos o en gramos. Ocasionalmente se pueden utilizar otro tipo de medi- das como por ejemplo las unidades internacionales UI. Dosificación Es la cantidad exacta de un principio activo o de un me- dicamento que se prescribe para su administración por cualquier vía en un determinado tiempo u horario. TERMINOLOGÍA Antagonismo: efecto opuesto entre dos o más fár- macos. Bolo: dosis de medicamento que se aplica en un periodo corto de tiempo. Contraindicación: condición médica o fisiológi- ca del paciente que constituye un riesgo para la aplicación de un medicamento. Acción acumulativa: ocurre por la acumulación de grandes dosis de medicamento que no se circu- lan adecuadamente. Depresión: efecto de un medicamento que dismi- nuye alguna función o actividad. Habituación o dependencia: efecto de acostum- brarse a la acción de un medicamento. Hipersensibilidad: reacción más profunda o se- vera que la esperada para la dosificación habitual en una población promedio. Idiosincrasia: reacción individual y particular de un paciente usualmente diferente a la del resto de la población. Indicación: condición médica en la que el medi- camento ha probado un valor terapéutico. Potenciación: es la agudización de los efectos de un medicamento por su mezcla con otro. Cualidad de refractario: paciente que no respon- de al medicamento como es de esperarse para una condición médica dada. Efecto colateral: efecto inevitable e indeseable que aparece con frecuencia en un medicamento en dosis terapéuticas. Estimulante: efecto de un medicamento que in- crementa una función. Sinergismo: combinación de dos medicamentos que incrementa la acción de uno o ambos y no constituye sólo una suma de efectos. Acción terapéutica: es el resultado específico de un medicamento apropiado para una condición médica. Tolerancia: requerimiento de una mayor dosis de medicamento para obtener el mismo efecto tera- péutico.

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326 Unidad 52 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Efecto adverso: efecto que se presenta al admi- nistrar un medicamento que puede ser peligroso. Presentación de los medicamentos Solución: preparación de un medicamento o una sustancia que se diluye en un solvente. Tintura: medicamento que se prepara por extrac- ción química con alcohol. Suspensión: sustancia medicamentosa que no se disuelve totalmente en agua y que se precipita en reposo. Espíritu: soluciones que contienen químicos vo- látiles disueltos en alcohol. Emulsión: preparaciones de una sustancia oleosa con otro solvente que no se integran cuando se mez- clan se forman glóbulos que flotan en el solvente. Elíxir: preparaciones que contienen el medica- mento en alcohol. Jarabe: medicamento mezclado con azúcar y agua. Píldoras: medicamentos comprimidos de tal ma- nera que facilitan su ingestión. Cápsulas: contenedores de gelatina rellenos de medicamento en forma de polvo o líquida. Polvo: medicamento en forma de talco que puede ser utilizado en forma tópica o disuelto en un lí- quido para su ingestión. Grageas: similares a las píldoras pero cubiertas con una capa de azúcar. Comprimidos o tabletas: medicamento en polvo compactado para su ingestión. Supositorios: medicamento preparado en una base grasa con forma adecuada para su aplicación por vía rectal. Vías de administración 1. Tracto gastrointestinal: Oral: ingestión de medicamentos a través de la boca. Sublingual: el medicamento se coloca por de- bajo de la lengua ya sea en forma de polvo o de solución. Rectal: aplicación de medicamentos a través del recto. 2. Parenteral o intradérmica: inyección del me- dicamento por debajo de la piel. 3. Subcutánea: inyección del medicamento en el tejido celular subcutáneo. 4. Intramuscular: inyección del medicamento en el tejido muscular. 5. Intravenosa: inyección del medicamento direc- tamente en el torrente sanguíneo. 6. Intracardiaca: aplicación del medicamento di- rectamente en la cavidad cardiaca. 7. Intratecal: aplicación del medicamento directa- mente en el espacio peridural. 8. Transtraqueal: aplicación del medicamento direc- tamente en la tráquea en los pacientes intubados. 9. Inhalatoria: Disparo: aplicación de un fármaco en aerosol directamente en la cavidad oral. Nebulización y micronebulización: aplica- ción de un medicamento líquido previa trans- formación en vapor fino o rocío. 10. Tópica: Oftálmica: aplicación de un medicamento di- rectamente en el globo ocular. Nasal: aplicación de un medicamento directa- mente en la mucosa nasal. Ótica: aplicación de un medicamento directa- mente en el conducto auditivo externo. Dérmica: aplicación de un medicamento di- rectamente en la piel. REFERENCIAS 1. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: General pharma- cology. En: Emergency care. Cap. 15. 10ª ed. Prentice Hall 2005. 2. Bledsoe BE: Emergency pharmacology. En: Bledsoe BE: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991. 3. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: General pharmacology. En: Advanced emergency care for paramedic practice. Cap. 12. J. B. Lippincott 1992. 4. Dalton AL Limmer D Mistovich J Werman HA: Acceso IV y administración de medicamentos. En: Apoyo vital médi- co avanzado. Cap. 3. NAEMT 2006. 5. Caroline NL: Overview of pharmacology. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 10. Little Brown 1991. 6. Norma Oficial Mexicana NOM–072–SSA1–1993 etiqueta- do de medicamentos. 7. Norma Oficial Mexicana NOM–073–SSA1–1993 estabili- dad de medicamentos. 8. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Pharmacodynamics and pharmacokinetics. En: Prehospital emergency pharmacolo- gy. 2ª ed. Cap. 2. Prentice Hall 1988. 9. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: The administration of drugs. En: Prehospital emergency pharmacology. 2ª ed. Cap. 3. Prentice Hall 1988. 10. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Drug dosage calculations. En: Prehospital emergency pharmacology. 2ª ed. Cap. 4. Prentice Hall 1988.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 53 Farmacología en analgesia y anestesia OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos analgésicos utilizados en el ámbito prehospitalario. 2. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos anestésicos utilizados en el ámbito prehospitalario. ANALGESIA Metamizol sódico Nombre comercial: Neo–melubrina Prodolina . Presentación: ampolletas y tabletas. Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de prosta- glandinas y aumenta la síntesis de óxido nítrico. Indicaciones: analgésico antiinflamatorio antipi- rético. Contraindicaciones: porfiria hepática enferme- dad metabólica infantes menores de tres meses de edad o con un peso menor de 5 kg. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 1 a 2.5 g por vía intramuscular o in- travenosa en dilución 1:10 en bolo lento a razón de 1 mL/min. Niños: 10 mg/kg. Reacciones adversas: agranulocitosis leucope- nia trombocitopenia síndromes de Lyell y de Ste- vens–Johnson hipotensión arterial severa. Paracetamol Nombre comercial: Tempra Tylenol Mejo- ral Dolotandax . Presentación: ampolleta de 1 g/10 mL. Tabletas de 500 mg. Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de prosta- glandinas. Indicaciones: analgésico antiinflamatorio antipi- rético. Contraindicaciones: anemia cirrosis hepática he- patitis nefropatías ulcera péptica activa. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 500 mg a 1 g. Niños: de 20 a 30 mg/kg. Reacciones adversas: en sobredosis puede ocasio- nar necrosis hepática neutropenia y leucopenia puede potenciar los anticoagulantes orales. 327

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328 Unidad 53 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Ácido acetilsalicílico Nombre comercial: Aspirina Aspirina Protect . Presentación: tabletas de 500 mg y 100 mg. Mecanismo de acción: inhibidor de prostaglandi- nas inhibidor de la agregación plaquetaria. Indicaciones: analgésico antipirético antiagre- gante plaquetario. Contraindicaciones: úlcera péptica activa pacien- tes con tratamiento con anticoagulante insufi- ciencia renal o hepática. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 100 a 500 mg por vía oral. Niños: de 180 a 300 mg por vía oral. Reacciones adversas: tinnitus vértigo náusea vómito dolor epigástrico hipoacusia ictericia acúfenos y daño renal hemorragia gástrica. Diclofenaco sódico Nombre comercial: V oltaren . Presentación: ampolletas de 75 mg/3 mL. Tabletas de 75 y 100 mg. Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de prosta- glandinas. Indicaciones: antirreumático y antiinflamatorio con acción analgésica en estados postraumáticos y posquirúrgicos. Contraindicaciones: úlcera gástrica o intestinal hipertensión arterial severa insuficiencia cardia- ca renal y hepática. Vía de excreción: biliar a través de las heces fecales. Dosis: Adultos: 75 mg por vía intramuscular en dosis única al día máximo 150 mg. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: dolor epigástrico cefalea vértigo somnolencia visión borrosa palpitacio- nes dolor torácico hipertensión arterial. Precauciones: la administración intravenosa re- quiere una infusión en solución salina a 0.9 o en una solución de glucosa a 5 de 100 o de 500 mL amortizada con bicarbonato de sodio a 4.2 en 1 mL. No se utiliza en bolo intravenoso. Meloxicam Nombre comercial: Mobicox Melican . Presentación: ampolletas de 15 mg/1.5 mL. Mecanismo de acción: inhibidor selectivo de la ci- clooxigenasa 2 prostaglandinas. Indicaciones: antirreumático antiinflamatorio y antipirético con acción analgésica en estados pos- traumáticos y posquirúrgicos. Contraindicaciones: úlcera gástrica o intestinal insuficiencia renal o hepática. Vía de excreción: renal y biliar a través de las he- ces fecales. Dosis: Adultos: 15 mg por vía intramuscular en dosis única al día. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: dolor abdominal náusea diarrea cefalea vértigo hiperglucemia palpita- ciones hipertensión edema. No se utiliza en bolo o infusión intravenosa. Ketorolaco Nombre comercial: Dolac Finlac Mavidol . Presentación: ampolletas de 30 mg/1 mL. Mecanismo de acción: inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Indicaciones: analgésico no narcótico y antiinfla- matorio para tratamiento del dolor a corto plazo. Contraindicaciones: insuficiencia renal úlcera gástrica o digestiva como tratamiento del dolor posquirúrgico parto enfermedad vascular cere- bral. Vía de excreción: renal y biliar a través de las he- ces fecales. Dosis: Adultos: de 10 a 60 mg por vía intramuscular o de 10 a 30 mg por vía intravenosa diluidos en 10 mL bolo lento. Niños: 1.0 mg/kg intramuscular o de 0.5 a 1.0 mg/kg Intravenoso. Reacciones adversas: vértigo dolor abdominal estreñimiento diarrea náusea somnolencia eu- foria bradicardia hipertensión arterial. Clonixinato de lisina Nombre comercial: Firac Dorixina Dono- dol . Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- sario para proporcionar una óptima atención de soporte vi- tal avanzado.

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329 Farmacología en analgesia y anestesia Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Presentación: ampolletas de 100 mg/2 mL. Mecanismo de acción: inhibidor de la síntesis de prostaglandinas PGE y PGF 2 alfa responsables directas de la estimulación de los neurorrecepto- res al dolor. Indicaciones: analgésico no narcótico específico para dolor en fracturas luxaciones esguinces lumbalgia cefaleas migrañas odontalgias dis- menorrea. Contraindicaciones: úlcera péptica hemorragia gastrointestinal. Vía de excreción: renal y biliar a través de las he- ces fecales. Dosis: Adultos: de 100 a 200 mg por vía intramuscular o intravenosa diluidos en 10 mL bolo lento. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: náusea mareo y somnolen- cia leves. La inyección intramuscular puede cau- sar irritación transitoria de la zona. Sulfato de morfina Nombre comercial: Graten . Presentación: ámpula de 2.5 mg/2.5 mL. Mecanismo de acción: bloqueador de los corpús- culos de dolor a través de receptores específicos receptores opioides. Indicaciones: dolor agudo o crónico intenso que no cede a los analgésicos no narcóticos. Infarto agudo del miocardio. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la morfi- na depresión respiratoria cólico biliar enferme- dad hepática aguda traumatismo craneoencefálico hipertensión intracraneana convulsiones intoxi- cación etílica. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 5 a 20 mg por vía intramuscular de 4 a 10 mg diluidos en 5 mL de agua inyectable por vía intravenosa lenta. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: depresión respiratoria paro respiratorio sobredosis. Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- sario para proporcionar una óptima atención de soporte vital avanzado. ANESTESIA Nalbufina Nombre comercial: Nubaín Bufigen . Presentación: ampolletas de 10 mg/1 mL frasco ámpula de 100 mg/10 mL. Mecanismo de acción: analgésico sintético deri- vado de la morfina con acción mixta agonista–an- tagonista de los receptores opioides del sistema nervioso central. Indicaciones: dolor de moderado a grave causado por infarto agudo del miocardio o trauma. Contraindicaciones: traumatismo craneoencefáli- co dolor abdominal. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 5 a 10 mg por vía intravenosa in- tramuscular o subcutánea. Niños: de 0.1 a 0.15 mg/kg por vía intravenosa intramuscular o subcutánea. Reacciones adversas: sedación mareos vértigo diaforesis hipotensión arterial bradicardia de- pendencia en dosis prolongadas. Buprenorfina Nombre comercial: Temgesic . Presentación: ampolletas de 3 mg/1 mL. Mecanismo de acción: analgésico sintético deri- vado de la morfina con acción mixta agonista–an- tagonista de los receptores opioides del sistema nervioso central. Indicaciones: dolor de moderado a grave causado por infarto agudo del miocardio o traumatismos. Contraindicaciones: traumatismo craneoencefá- lico dolor abdominal. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 3 a 6 mg por vía intravenosa intra- muscular o subcutánea. Niños: de 3 a 6 g/kg por vía intravenosa intra- muscular o subcutánea. Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- saria para proporcionar una óptima atención de soporte vital avanzado.

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330 Unidad 53 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Reacciones adversas: sedación mareos vértigo diaforesis hipotensión arterial bradicardia de- pendencia en dosis prolongadas. Tramadol Nombre comercial: Tradol . Presentación: ampolletas de 50 y 100 mg/2 mL. Mecanismo de acción: es un potente analgésico agonista opiáceo con acción 1 a 10 sobre los deri- vados directos de la morfina. Indicaciones: dolor ocasionado por traumatismos odontalgias infarto agudo del miocardio. Contraindicaciones: intoxicación etílica o por otros analgésicos o psicotrópicos epilepsia u otros tras- tornos convulsivos. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 100 mg por vía intravenosa intramus- cular o subcutánea. Dosis máxima: 400 mg. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: hipotensión arterial taqui- cardia mareo náusea sedación. Midazolam Nombre comercial: Dormicum . Presentación: ampolletas de 5 mg/5mL y ampolle- tas de 15 mg/3 mL. Mecanismo de acción: benzodiazepina de acción corta con un rápido efecto sedativo e inductor del sueño ejerciendo efecto ansiolítico anticonvulsi- vante y de relajación muscular. Indicaciones: trastornos convulsivos premedica- ción para cardioversión sincronizada o intubación traqueal. Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- sario para proporcionar una óptima atención de soporte vital avanzado. Contraindicaciones: mayores de 60 años de edad insuficiencia respiratoria y renal crónica pacien- tes pediátricos con inestabilidad cardiovascular. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 1.0 a 2.5 mg por vía intravenosa y hasta 5 mg por vía intramuscular. Niños: de 0.05 a 0.20 mg/kg por vía intravenosa y de 0.10 a 0.15 mg/kg por vía intramuscular. Reacciones adversas: náusea vómito nistagmus laringoespasmo disnea. Vecuronio Nombre comercial: Norcuron . Presentación: ampolleta con liofilizado de 4 mg. Mecanismo de acción: relajante muscular por blo- queo competitivo. Indicaciones: relajación en la secuencia de intuba- ción rápida para mantener la relajación muscular en el paciente con ventilación mecánica. Contraindicaciones: hipersensibilidad al princi- pio activo. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 0.08 a 0.10 mg/kg en bolo intrave- noso. Bebés menores de un año: de 0.01 a 0.02 mg /kg en bolo intravenoso. Reacciones adversas: paro respiratorio. REFERENCIAS 1. Stewart CM Stewart JP: Compendio de medicamentos de urgencia. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 2. Nasr NF Nasr IF Ghaly B: Pharmacologic adjuncts of intu- bation. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 3. Brent A: Sedation and analgesia. En: Crain E Gershel JC: Clinical manual of emergency pediatrics. 4ª ed. McGraw– Hill 2003.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 54 Farmacología cardiovascular OBJETIVO DE APRENDIZAJE 1. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos cardiovasculares utili- zados en el ámbito prehospitalario. ANTIHIPERTENSIVOS Captopril Nombre comercial: Capotena Captral . Presentación: tabletas de 25 y 50 mg. Mecanismo de acción: inhibidor de la enzima con- vertidora de angiotensina. Indicaciones: crisis hipertensivas. Contraindicaciones: hipotensión arterial pacientes que anteriormente hayan presentado angioedema. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 25 mg por vía oral o sublingual. Se debe monitorear la tensión arterial cada cinco minutos para no generar hipotensión. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: proteinuria tos leucopenia agranulocitosis angioedema rash cutáneo hipo- tensión arterial severa arritmias pancreatitis he- patitis. Nifedipino Nombre comercial: Adalat Procardia . Presentación: cápsulas de 10 mg. Mecanismo de acción: bloqueador selectivo de los canales de calcio calcioantagonista vasodilata- dor arterial y venoso. Indicaciones: crisis hipertensivas angina de pe- cho estable. Contraindicaciones: choque cardiogénico infarto agudo del miocardio insuficiencia cardiaca con- gestiva angina inestable enfermedad vascular ce- rebral. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 5 a 10 gotas por vía oral o sublin- gual. Se debe tomar en cuenta que la cápsula tie- ne 10 gotas que equivalen a 10 mg es decir 1 mg por gota. Se debe monitorear la tensión arterial cada cinco minutos para no generar hipotensión. Niños: de 0.15 a 0.25 mg/kg. Reacciones adversas: cefalea edema náusea y mareo. Enalapril Nombre comercial: Glioten Enaladil Renitec . Presentación: tabletas de 5 10 y 20 mg. Mecanismo de acción: inhibidor de la enzima con- vertidora de angiotensina. 331

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332 Unidad 54 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Indicaciones: hipertensión arterial hipertensión renovascular. Contraindicaciones: hipersensibilidad al princi- pio activo angioedema. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 10 mg por vía oral. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: proteinuria tos leucopenia agranulocitosis angioedema rash cutáneo hipo- tensión severa arritmias pancreatitis hepatitis. Clorhidrato de diltiazem Nombre comercial: Angiotrofin . Presentación: tabletas de 30 y 60 mg. Mecanismo de acción: bloqueador selectivo de los canales de calcio en el tejido vascular coronario. Indicaciones: angina estable inducida por ejerci- cio angina de Prinzmetal angina inestable taqui- cardia supraventricular fibrilación auricular ale- teo auricular. Contraindicaciones: hipotensión arterial severa infarto agudo del miocardio bloqueo auriculo- ventricular de segundo o de tercer grados a menos que se prescriba marcapaso. Vía de excreción: renal y en heces fecales. Dosis: Adultos: 30 mg por vía oral. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: trastornos gastrointestina- les erupciones cutáneas bradicardia. DIURÉTICOS Furosemida Nombre comercial: Lasix . Presentación: ampolletas de 20 mg/2 mL. Mecanismo de acción: diurético con acción sobre el asa de Henle. Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- sario para proporcionar una atención óptima de soporte vital avanzado. Indicaciones: retención de líquidos asociada a in- suficiencia cardiaca congestiva crónica y aguda insuficiencia renal crónica síndrome nefrótico insuficiencia hepática conservación de la excre- ción de líquidos en insuficiencia renal aguda —in- cluyendo las debidas a embarazo o quemaduras— crisis hipertensivas. Contraindicaciones: hipersensibilidad pacientes alérgicos a las sulfonamidas hipovolemia o deshi- dratación insuficiencia renal anúrica refractaria hipocalemia severa hiponatremia severa estados precomatosos y comatosos asociados a encefalo- patía hepática lactancia. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos y niños: dosis respuesta hasta obtener el efecto deseado. Reacciones adversas: deshidratación hipocalemia. ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Clopidogrel Nombre comercial: Plavix Discover . Presentación: tabletas de 75 mg. Mecanismo de acción: inhibidor de la agregación plaquetaria Indicaciones: prevención de eventos vasculares isquémicos taquiarritmias ventriculares síndro- me coronario trombosis venosa y arterial. Contraindicaciones: hipersensibilidad pacientes con sangrado clínicamente significativo. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 300 mg por vía oral en dosis de im- pregnación y posteriormente 75 mg VO cada 24 h. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: ninguna hasta la fecha. Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- sario para proporcionar una atención óptima de soporte vital avanzado.

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333 Farmacología cardiovascular Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. ANTIANGINOSOS Dinitrato de isosorbide Nombre comercial: Isorbid . Presentación: tabletas de 5 y 10 mg. Mecanismo de acción: vasodilatador de acción di- recta sobre el músculo liso vascular bronquial bi- liar uretral gastrointestinal y uterino antagonista fisiológicos de la norepinefrina la acetilcolina y la histamina. Indicaciones: dolor cardiaco isquémico angina de pecho insuficiencia cardiaca congestiva aguda asociada a infarto agudo del miocardio crisis hi- pertensivas. Contraindicaciones: pacientes bajo tratamiento con sildenafil hipotensión arterial. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 5 mg por vía sublingual. Se debe mo- nitorear la tensión arterial cada cinco minutos para no generar hipotensión arterial. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: vasodilatación cutánea cefa- lea náusea debilidad vómito hipotensión arterial. Trinitrato de glicerilo Nombre comercial: Anglix . Presentación: cápsulas/perlas masticables de 0.8 mg. Mecanismo de acción: relajación de toda la mus- culatura lisa principalmente vasodilatación en venas y grandes arterias. Indicaciones: crisis agudas de angina de pecho. Contraindicaciones: infarto del miocardio recien- te hipotensión arterial. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 1 a 2 cápsulas sublinguales. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: hipotensión arterial severa y colapso cardiovascular náusea mareo cefalea. ANTIARRÍTMICOS Adenosina Nombre comercial: Krenosin . Presentación: frasco ámpula de 6 mg/2 mL. Mecanismo de acción: disminución en la conduc- ción auriculoventricular vasodilatador coronario. Indicaciones: taquicardia supraventricular paro- xística. Contraindicaciones: bloqueos auriculoventricula- res de segundo y tercer grados síndrome del seno enfermo asma bronquial neumopatía obstructiva crónica. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 6 mg en bolo intravenoso repetir en caso necesario con 12 mg en bolo intravenoso y repetir una tercera dosis de 12 mg en bolo in- travenoso. Niños: 0.1 mg/kg. Reacciones adversas: ninguna hasta la fecha. Esmolol Nombre comercial: Brevibloc . Presentación: frasco ámpula de 100 mg/10 mL. Mecanismo de acción: es un betabloqueador car- dioselectivo de acción ultracorta que inhibe las respuestas cronotrópicas e inotrópicas. Indicaciones: fibrilación auricular aleteo auricu- lar taquicardia sinusal no compensatoria. Contraindicaciones: bradicardia sinusal bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados choque cardiogénico insuficiencia cardiaca con- gestiva. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 50 a 200 mg por vía intravenosa. Niños: no se recomienda. Reacciones adversas: hipotensión arterial diafo- resis náusea vómito. Verapamilo Nombre comercial: Dilacoran . Presentación: ampolletas de 5 mg/2 mL. Mecanismo de acción: inhibidor de los canales de calcio a nivel del músculo liso vascular retarda la conducción hacia el nodo auriculoventricular. Indicaciones: taquicardia supraventricular taqui- cardia paroxística refractaria a adenosina fibrila- ción y aleteo auriculares. Contraindicaciones: choque cardiogénico blo- queo auriculoventricular de segundo y tercer gra- dos hipotensión arterial.

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334 Unidad 54 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Vía de excreción: renal y heces fecales. Dosis: Adultos: de 2.5 a 5 mg por vía intravenosa en bolo lento se puede repetir la dosis cada cinco minutos la dosis máxima es de 30 mg. Niños: de 0.1 a 0.3 mg/kg por vía intravenosa en bolo lento la dosis máxima es de 5 mg. Reacciones adversas: náusea vómito fatiga sín- cope hipotensión arterial dolor abdominal. Amiodarona Nombre comercial: Cordarone . Presentación: ampolletas de 150 mg/5 mL. Mecanismo de acción: antiarrítmico a través del alargamiento de la fase 3 del potencial de acción disminuyendo la velocidad de conducción sinusal sinoauricular y ventricular Indicaciones: taquicardia supraventricular taqui- cardia ventricular fibrilación auricular. Contraindicaciones: bradicardia bloqueos sino- auriculares y auriculoventriculares hipotensión arterial hipersensibilidad al yodo. Vía de excreción: renal y heces fecales. Dosis: Adultos: inicial de 300 mg en bolo intravenoso lento se puede repetir una dosis de 150 mg a los cinco minutos. Niños: 5 mg/kg intravenoso en bolo lento las dosis repetidas no deben exceder los 15 mg/kg tres dosis. Reacciones adversas: hipotensión arterial bradi- cardia prolongación del intervalo PR el complejo QRS y el intervalo QT. Lidocaína Nombre comercial: Xylocaína Pisacaína . Presentación: frasco ámpula de 50 mL a 1 y a 2 solución en aerosol a 10. Mecanismo de acción: anestésico local efecto an- tiarrítmico por bloqueo del canal de sodio del mio- cardio lo que deprime la despolarización y el au- tomatismo ventricular. Indicaciones: taquicardia ventricular fibrilación ventricular extrasístoles ventriculares. Contraindicaciones: bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados arritmias auriculares bradicardias. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos y niños: de 1 a 3 mg/kg por vía intrave- nosa en bolo. Infusión de 1 a 4 mg/min. Reacciones adversas: irritabilidad euforia deso- rientación disnea convulsiones hipotensión ar- terial paro cardiaco. FÁRMACOS PARA PARO CARDIORRESPIRATORIO Vasopresina Nombre comercial: Arterina . Presentación: frasco ámpula de 20 UI/1 mL. Mecanismo de acción: vasodilatación de las arte- rias coronarias y las arterias pulmonares. Indicaciones: reanimación cardiopulmonar avan- zada supliendo la primera o la segunda dosis de adrenalina. Contraindicaciones: asma nefritis crónica altera- ciones vasculares epilepsia falla cardiaca migra- ña. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos y niños: 40 UI 2 mL en bolo intrave- noso supliendo la primera o la segunda dosis de adrenalina. Reacciones adversas: anafilaxia falla cardiaca arritmias disminución del gasto cardiaco ateros- clerosis coronaria alteraciones gangrenosas este- nosis bronquial síndrome de intoxicación hídrica urticaria palidez necrosis acidosis cólicos náuseas vómitos colitis isquémica recuperable diarrea sangrado tromboembolismo de la arteria mesentérica superior rabdomiólisis temblor su- doración vértigo isquemia escrotal broncocons- tricción. Adrenalina Nombre comercial: Pinadrina Adrenalina . Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- saria para proporcionar una atención óptima de soporte vital avanzado.

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335 Farmacología cardiovascular Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Presentación: ampolleta de 1 mg/1 mL. Mecanismo de acción: catecolamina simpatico- mimética que actúa directamente sobre los recep- tores alfaadrenérgicos y betaadrenérgicos con efectos cronotrópico inotrópico y broncodilata- dor. Indicaciones: asistolia fibrilación ventricular ta- quicardia ventricular sin pulso actividad eléctrica sin pulso choque anafiláctico. Contraindicaciones: pacientes que no requieren reanimación cardiopulmonar arritmias ventricu- lares con pulso presente reacciones alérgicas me- nores. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 1 mg por vía intravenosa en bolo cada 3 a 5 minutos. Niños: 0.01 mg/kg intravenoso en bolo cada 3 a 5 minutos. Por vía endotraqueal se duplica la dosis y se di- luye aforando a 10 mL con solución salina. La dosis para anafilaxia es de 0.5 mg por vía subcutánea. Reacciones adversas: dolor precordial taquicar- dia palpitaciones arritmias hipertensión arterial. Sulfato de atropina Nombre comercial: Atropisa Atropigen . Presentación: ampolleta de 1 mg/1 mL. Mecanismo de acción: inhibe la acetilcolina y tie- ne un efecto parasimpaticolítico bloqueador de los receptores muscarínicos Indicaciones: bradicardia bloqueo auriculoven- tricular de primero y segundo grados asistolia ac- tividad eléctrica sin pulso intoxicación por orga- nofosforados. Contraindicaciones: taquicardia paroxística blo- queos infranodales. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 1 a 3 mg por vía intravenosa en bolo cada tres a cinco minutos. Niños: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en bolo cada tres a cinco minutos. Por vía endotraqueal se duplica la dosis y se di- luye aforando a 10 mL con solución salina. La dosis para la intoxicación por organofosfo- rados es de 0.8 mg/kg. Reacciones adversas: taquicardia midriasis se- quedad de mucosas visión borrosa fotofobia. AMINAS VASOACTIVAS Dopamina Nombre comercial: Inotropisa Inotropin Drynalken . Presentación: ampolleta de 200 mg/5 mL. Mecanismo de acción: amina simpaticomimética que estimula los receptores adrenérgicos y dopa- minérgicos. Indicaciones: hipotensión arterial resultante de choque cardiogénico o hipovolémico hipotensión arterial posparo. Contraindicaciones: taquiarritmias enfermedad vascular cerebral feocromocitoma. Vía de excreción: renal. Dosis: Diluir dos ampolletas 400 mg aforando en 200 mL de solución glucosada a 5 2 mg/ mL. Adultos y niños: Efecto alfa: 10 a 12 g/kg/min. Efecto beta: 4 a 10 g/kg/min. Efecto dopa: 1 a 3 g/kg/min. Dobutamina Nombre comercial: Dobutrex . Presentación: frasco ámpula de 250 mg/20 mL. Mecanismo de acción: amina simpaticomimética que actúa de manera más selectiva en los recepto- res alfaadrenérgicos incrementando la fuerza de contracción cardiaca. Indicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva asociada a incremento de la frecuencia cardiaca o causada por infarto agudo del miocardio. Contraindicaciones: hipotensión arterial por cho- que cardiogénico o hipovolémico en estos casos se debe aplicar dopamina. Vía de excreción: renal. Dosis: Diluir una ampolleta 250 mg aforando en 250 mL de solución glucosada a 5 1 mg/mL. Adultos y niños: Efecto alfa: 10 a 12 g/kg/min. Efecto beta: 4 a 10 g/kg/min. Efecto dopa: 1 a 3 g/kg/min. Reacciones adversas: hipertensión arterial disrit- mias dolor torácico palpitaciones disnea náusea y vómito.

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336 Unidad 54 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Norepinefrina Nombre comercial: Pridam . Presentación: ampolleta de 4 mg/4 mL. Mecanismo de acción: acción directa sobre los re- ceptores alfa y beta 1 adrenérgicos con potente acción vasoconstrictora que aumenta el flujo arte- rial coronario y la tensión arterial. Indicaciones: hipotensión arterial aguda hipoten- sión arterial secundaria a bypass o cirugía cardia- ca. Contraindicaciones: hipersensibilidad al princi- pio activo estado de choque avanzado hipertiroi- dismo insuficiencia coronaria. Vía de excreción: renal. Dosis: Diluir dos ampolletas en 242 mL de solución glucosada a 5. Adultos y niños: Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- saria para proporcionar una atención óptima de soporte vital avanzado. Efecto alfa: 10 a 12 g/kg/min. Efecto beta: 4 a 10 g/kg/min. Efecto dopa: 1 a 3 g/kg/min. Reacciones adversas: necrosis por extravasación disminución de la perfusión renal en el paciente hipovolémico. REFERENCIAS 1. Clements EA Kuhn BR: Pharmacology of antidysrhythmic and vasoactive medications. 2. Pentel P Abbott JA: Farmacoterapia para las urgencias car- diacas: consideraciones farmacocinéticas. En: Scheinman MM: Urgencias en cardiología. México El Manual Moder- no 1986. 3. Stewart CM Stewart JP: Compendio de medicamentos de urgencia. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 4. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Drugs used in the treat- ment of cardiovascular emergencies. En: Prehospital emer- gency pharmacology. 2ª ed. Cap. 6. Prentice Hall 1988. 5. Havard M: Fármacos que afectan el aparato cardiovascular. En: Fármacos en enfermería. Cap. 3. México El Manual Moderno 1988.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 55 Farmacología en inmunoalergias gastroenterología ginecoobstetricia intoxicaciones y neumología OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos inmunoalérgicos utili- zados en el ámbito prehospitalario. 2. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos gastroenterológicos utilizados en el ámbito prehospitalario. 3. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos contra intoxicaciones utilizados en el ámbito prehospitalario. 4. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos ginecoobstétricos uti- lizados en el ámbito prehospitalario 5. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos neumológicos utiliza- dos en el ámbito prehospitalario. INMUNOALERGIAS Hidrocortisona Nombre comercial: Flebocortid Nositrol Solhidrol . Presentación: liofilizado en frasco ámpula de 100 y 500 mg. Mecanismo de acción: modifica la respuesta inmu- nitaria corporal y tiene un potente efecto antiinfla- matorio a la primera hora de su aplicación. Indicaciones: procesos inflamatorios o reacciones alérgicas o de hipersensibilidad a fármacos asma bronquial. Contraindicaciones: micosis sistémica estados convulsivos o psicosis grave úlcera péptica in- munodepresión. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos y niños: de 100 a 500 mg por vía intra- venosa en bolo lento a dosis respuesta. En estado de choque se recomiendan dosis de 50 mg/kg en un bolo único y lento en un lapso de tres a cua- tro minutos. 337

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338 Unidad 55 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Reacciones adversas: retención de sodio hiper- tensión arterial edema irritabilidad euforia au- mento de la presión intracraneal desarrollo de es- tado cushinoide. Dexametasona Nombre comercial: Alin Decadrón Dibaso- na . Presentación: ampolletas de 8 mg/2 mL. Mecanismo de acción: antiinflamatorio y antialér- gico más potente que la hidrocortisona actúa so- bre los componentes celulares del tejido inflama- do o inhibe las reacciones antígeno–anticuerpo. Indicaciones: procesos inflamatorios o reaccio- nes alérgicas o de hipersensibilidad choque anafi- láctico asma bronquial edema cerebral no trau- mático. Contraindicaciones: micosis sistémica. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 8 mg por vía IM o IV . Niños: no se recomienda. Crisis asmática: 4 a 8 mg en nebulización. Reacciones adversas: dermatitis hipertensión ar- terial y edema por retención de sodio debilidad muscular convulsiones el uso combinado con diuréticos puede causar hipocalemia. Metilprednisolona Nombre comercial: SoluMedrol DepoMedrol . Presentación: liofilizado en frasco ámpula de 500 mg. Mecanismo de acción: esteroide con propiedades antiinflamatorias potentes produce concentracio- nes más altas y más rápidas. Indicaciones: edema cerebral en niños daño agu- do en la médula espinal trastornos alérgicos seve- ros asma edema laríngeo. Contraindicaciones: micosis sistémica. Vía de excreción: renal y calostro. Dosis: Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- saria para proporcionar una atención óptima de soporte vital avanzado. Adultos: 30 mg/kg en la primera hora seguidos de 5.4 mg/kg las siguientes 23 h. Niños: 0.5 mg/kg Reacciones adversas: presenta los mismos efectos que todos los corticosteroides. Difenhidramina Nombre comercial: Benadryl . Presentación: jarabe de 0.25 mg/100 mL. Mecanismo de acción: antihistamínico. Indicaciones: rinitis alérgica anafilaxia urticaria sintomático en el resfriado común prevención de náusea vómito y vértigo asociado al movimiento. Contraindicaciones: hipersensibilidad menores de dos años de edad anemia insuficiencia renal insuficiencia hepática crisis asmática. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 10 mL cada seis a ocho horas. Niños: de 2 a 5 años de edad 5 mL cada 8 horas. De 6 a 12 años de edad 5 mL cada 6 horas. Reacciones adversas Somnolencia depresión ventilatoria. GASTROENTEROLOGÍA Butilhioscina Nombre comercial: Buscapina Bipasmin Espacil . Presentación: ampolleta de 10 mg. Mecanismo de acción: actúa sobre las neuronas de los plexos parasimpáticos ejerciendo acción es- pasmolítica específica sobre el tracto gastrointes- tinal y las vías biliares y urinarias. Indicaciones: colon irritable espasmos y trastor- nos de la motilidad intestinal espasmos y cólicos de la vías biliares y urinarias. Contraindicaciones: glaucoma hipertrofia pros- tática con retención de orina taquicardia hipoten- sión arterial sistólica por debajo de 100 mmHg. Vía de excreción: renal y heces fecales. Dosis: Adultos: 20 mg por vía intramuscular o intrave- nosa en bolo.

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339 Farmacología en inmunoalergias gastroenterología ginecoobstetricia intoxicaciones y neumología Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Niños: 5 mg por vía intramuscular o intraveno- sa en bolo. Reacciones adversas: hipotensión arterial taquicar- dia dolor epigástrico náusea sequedad de boca. Metoclopramida Nombre comercial: Carnotprim Primperam Plasil . Presentación: ampolleta de 10 mg/2 mL. Mecanismo de acción: procinético gástrico y anti- emético central analgésico antimigrañoso. Indicaciones: reflujo gastroesofágico gastroente- ritis infecciosa náusea y vómito de origen gástri- co coadyuvante en cefaleas de origen vascular. Contraindicaciones: oclusión intestinal apendici- tis síndrome de Parkinson. Vía de excreción: renal y heces fecales. Dosis: Adultos: 10 mg vía intramuscular o intravenosa en dosis única. Niños: sólo se recomienda su uso en solución o comprimidos sin exceder los 0.5 mg/kg. Reacciones adversas: somnolencia cansancio la- xitud en tratamientos prolongados por vía paren- teral puede provocar trismus y tortícolis. Omeprazol Nombre comercial: Inhibitron Losec . Presentación: liofilizado en frasco ámpula de 40 mg. Mecanismo de acción: inhibe de manera específi- ca la enzima H + / K + ATPasa responsable del pro- ceso final para la secreción de ácido gástrico. Indicaciones: gastritis esofagitis por reflujo úlce- ra péptica y duodenal sangrado del tubo digestivo alto. Contraindicaciones: hipersensibilidad al princi- pio activo. Vía de excreción: renal y heces fecales. Dosis: Adultos y niños mayores de 12 años: 20 mg in- tramuscular o intravenoso en bolo lento ante dolor agudo. Fármacos no considerados en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que son ne- cesarios para proporcionar una atención óptima de soporte vital avanzado. Niños menores de 12 años: 5 mg intramuscular o intravenoso en bolo lento. Reacciones adversas: taquicardia hipotensión diaforesis sialorrea. Ranitidina Nombre comercial: Ranisen Ranifur Azan- tac Acloral . Presentación: ampolleta de 50 mg/5 mL. Mecanismo de acción: antagonista de la histamina a nivel de los receptores H2 inhibe la secreción de ácido clorhídrico. Indicaciones: gastritis esofagitis por reflujo úlce- ra péptica sangrado del tubo digestivo alto. Contraindicaciones: úlcera gástrica maligna. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 50 mg diluidos en 20 mL de solución en bolo intravenoso lento. Niños: 0.2 mg/kg diluidos en 10 mL de solu- ción en bolo intravenoso lento. Reacciones adversas: cefalea vértigo rash cutá- neo fiebre. INTOXICACIONES Cloropiramina Nombre comercial: Avapena . Presentación: ampolletas 20 mg/2 mL. Mecanismo de acción: antagonista bloqueando los receptores de histamina H1. Indicaciones: picaduras y mordeduras de insectos alergias. Contraindicaciones: hipertensión arterial arrit- mias cardiacas glaucoma. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 20 mg por vía intramuscular o intrave- nosa en bolo lento. Niños: se puede iniciar con dosis de 5 mg pero dependerá de la respuesta del paciente. No apli- car en menores de cinco años de edad. Reacciones adversas: somnolencia resequedad de boca mareo agitación dolor gastrointestinal. Clorfenamina Nombre comercial: Cloro–trimeton .

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340 Unidad 55 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Presentación: ampolletas de 10 mg/1 mL. Mecanismo de acción: antagonista bloqueando los receptores de histamina H1. Indicaciones: picaduras y mordeduras de insectos alergias. Contraindicaciones: hipertensión arterial arrit- mias cardiacas glaucoma. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 10 a 20 mg por vía intramuscular intravenosa en bolo lento o subcutánea. Niños: se puede iniciar con dosis de 5 mg pero dependerá de la respuesta del paciente. En los menores de cinco años de edad sólo se aplica por vía oral. Reacciones adversas: somnolencia resequedad de boca mareo agitación dolor gastrointestinal. Naloxona Nombre comercial: Narcanti . Presentación: ampolleta de 0.4 mg/1 mL. Mecanismo de acción: antagonista puro de los opiáceos que actúa por competitividad de los re- ceptores opioides. Indicaciones: sobredosis de drogas derivadas del opio. Contraindicaciones: hipersensibilidad al princi- pio activo. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 0.4 mg por vía intravenosa en bolo repetir la dosis a los dos o tres minutos. Niños: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en bolo. Si después de dos a tres dosis no se obtiene me- joría importante la depresión puede ser debida a medicamentos no opiáceos. Reacciones adversas: náusea y vómito. Nalmefeno Nombre comercial: Norcarex . Presentación: ampolletas de 1 mg/2 mL Fármacos no considerados en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que son ne- cesarios para proporcionar una atención óptima de soporte vital avanzado. Mecanismo de acción: antagonista puro de los opiáceos que actúa por competitividad de los re- ceptores opioides mu kappa y delta. Indicaciones: sobredosis de drogas derivadas del opio. Contraindicaciones: hipersensibilidad al princi- pio activo enfermedad cardiovascular insufi- ciencia renal. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos y niños: de 0.5 a 1 mg por vía intrave- nosa en bolo. Si después de dos a tres dosis no se obtiene una mejoría importante la depresión puede ser debida a medicamentos no opiáceos. Reacciones adversas: náusea vómito taquicar- dia vértigo. Flumazenil Nombre comercial: Lanexat . Presentación: ampolleta de 0.5 mg/5 mL. Mecanismo de acción: antagonista de las benzo- diazepinas. Indicaciones: sobredosis de benzodiazepinas para el diagnóstico diferencial en estados de incons- ciencia por otros fármacos o lesión cerebral. Contraindicaciones: sobredosis por antidepresi- vos tricíclicos amitriptilina imipramina. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 0.2 mg por vía intravenosa en bolo se pueden repetir dosis sin exceder 1 mg. Niños: 0.01 mg/kg por vía intravenosa en bolo. Reacciones adversas: ansiedad y palpitaciones cuando se administra de manera rápida. GINECOOBSTETRICIA Ergonovina Nombre comercial: Ergotrate . Presentación: ampolletas de 0.2 mg/1 mL. Mecanismo de acción: actúa sobre el músculo liso uterino con efectos de contracción. Indicaciones: contracción del útero para el trata- miento o la prevención de hemorragias posparto hemorragias posaborto causadas por atonía uterina. Contraindicaciones: embarazo trabajo de parto enfermedad vascular periférica hipertensión arte- rial sensibilidad conocida al fármaco.

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341 Farmacología en inmunoalergias gastroenterología ginecoobstetricia intoxicaciones y neumología Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Vía de excreción: renal y hepática. Dosis: 0.2 mg por vía intramuscular de preferen- cia o bien diluida en solución salina en 500 mL para dos horas. Reacciones adversas: hipertensión arterial náusea cefalea visión borrosa reacciones alérgicas por sensibilidad al fármaco. Puede ocurrir la muerte del producto si se emplea durante el embarazo. Oxitocina Nombre comercial: Syntocinon Oxitopisa Xitocin . Presentación: ampolleta de 1 mL con 5 UI. Mecanismo de acción: contracción del músculo liso intrauterino. Se emplea para inducir el trabajo de parto y para generar contracciones posparto para el control o la prevención de hemorragias. Indicaciones: inducción del parto control de he- morragias posparto. Contraindicaciones: parto gemelar si aún no nace el segundo bebé y cuando aún no se produce el alumbramiento de la placenta. Vía de excreción: hepática y renal. Dosis: De 3 a 10 UI intramuscular en pacientes con he- morragia posparto. De 10 a 20 UI diluidas en 500 o 1 000 mL de so- lución glucosada a 5 en infusión de 20 a 40 gotas/minuto. Reacciones adversas: hipotensión arterial arrit- mias taquicardia convulsiones náusea vómito coma. Administrada previa al parto puede provo- car hipoxia fetal asfixia arritmias y sangrado in- traparenquimatoso en el producto puede haber vasoconstricción moderada y restricción de agua. NEUMOLOGÍA Salbutamol Nombre comercial: Ventolin . Presentación: solución para nebulización de 50 mg/10 mL. Suspensión en aerosol de 0.1176 g/100 g 200 disparos. Mecanismo de acción: estimulante betaadrenérgi- co con acción selectiva sobre los receptores del músculo liso bronquial. Indicaciones: asma bronquitis crónica enfisema patologías pulmonares que cursen con broncoes- pasmo. Contraindicaciones: hipertensión arterial cardio- patías hipertiroidismo enfermedad de Parkinson. Vía de excreción: renal y heces fecales. Dosis: Nebulización recomendada en adultos y niños: 2.5 mg 0.5 mL + 10 mL de agua a 12 L/min. Inyección recomendada sólo en adultos: 500 g por vía intramuscular o subcutánea 250 g o 4 g/kg por vía intravenosa. Disparos de aerosol recomendados en niños y adultos: uno o dos disparos a intervalos de 10 min hasta cuatro aplicaciones. Reacciones adversas: cefalea temblor taquicar- dia hipotensión arterial palpitaciones. Bromuro de ipratropio Nombre comercial: Combivent Atrovent . Presentación: solución para nebulización de 500 g/2.5 mL. Suspensión en aerosol de 0.0286 g/100 g 200 disparos. Mecanismo de acción: inhibe los reflejos vagales del músculo liso bronquial por su efecto antagóni- co de la acetilcolina. Indicaciones: asma bronquitis crónica enfisema patologías pulmonares que cursen con broncoes- pasmo. Contraindicaciones: hipertensión arterial cardio- patías hipertiroidismo enfermedad de Parkinson taquiarritmias. Vía de excreción: renal. Dosis: Nebulización. Adultos: 500 g 2.5 mL + 10 mL de agua a 12 L/min. Niños menores de 12 años de edad: 3 gotas/ kg dosis máxima 250 g. Disparos de aerosol recomendado en niños y adultos: 1 a 2 disparos a intervalos de 10 min hasta cuatro aplicaciones. Reacciones adversas: cefalea temblor taquicar- dia hipotensión arterial palpitaciones. Aminofilina Nombre comercial: Aminofilin . Presentación: ampolletas de 250 mg/10 mL. Mecanismo de acción: inhibe la fosfodiesterasa y antagoniza la adenosina y la PgE2 aumenta el

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342 Unidad 55 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia nivel de AMP cíclico en el músculo liso bronquial produce broncodilatación y cronotropismo e ino- tropismo positivo. Indicaciones: broncoespasmo. Contraindicaciones: aumenta los efectos de los simpaticomiméticos los digitálicos y los anticoa- gulantes orales. Disminuye el efecto de la fenitoí- na y el litio. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 5 a 6 mg/kg en dosis única en infu- sión de 0.5 a 1 mg/kg/h. Niños: de un mes a un año de edad de 0.16 a 0.7 mg/kg/h de un año a 9 años 0.8 mg/kg/h. Reacciones adversas: taquicardia. Beclometasona Nombre comercial: Beclazone Beconase Becotide . Presentación: solución en aerosol. Mecanismo de acción: corticosteroide de acción tópica antiinflamatorio. Indicaciones: asma bronquial bronquitis crónica. Contraindicaciones: hipersensibilidad al compo- nente tuberculosis pulmonar activa o latente tras- torno de hemostasia Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: uno o dos disparos en la fase aguda. Niños: un disparo en fase aguda. Reacciones adversas: ninguna. Terbutalina Nombre comercial: Bricanyl . Presentación: polvo para inhalación de 500 g por dosis ampolletas de 1.5 mg/5 mL. Mecanismo de acción: agonista selectivo en los receptores beta 2 adrenérgicos. Indicaciones: broncoespasmo inhibición del tra- bajo de parto. Contraindicaciones: hipertensión arterial edema pulmonar agudo. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: disparo de 200 g 250 a 500 g en bolo intravenoso e infusión de 1.5 g/min. Niños: de 3.5 a 5 g/kg. Tocolítico: 10 g/min en infusión intravenosa. Reacciones adversas: disritmias excitación del sistema nervioso central hipocalemia. REFERENCIAS 1. Stewart CM Stewart JP: Compendio de medicamentos de urgencia. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 2. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Drugs used in the treat- ment of respiratory emergencies. En: Prehospital emergency pharmacology. 2ª ed. Cap. 7. Prentice Hall 1988. 3. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Drugs used in the treat- ment of obstetrical and gynecological emergencies. En: Pre- hospital emergency pharmacology. 2ª ed. Cap. 10. Prentice Hall 1988. 4. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Drugs used in the treat- ment of toxicological emergencies. En: Prehospital emer- gency pharmacology. 2ª ed. Cap. 11. Prentice Hall 1988. 5. Havard M: Fármacos que actúan sobre el aparato respirato- rio. En: Fármacos en enfermería. Cap. 4. México El Manual Moderno 1988. 6. Havard M: Fármacos que actúan sobre el aparato digestivo. En: Fármacos en enfermería. Cap. 2. México El Manual Moderno 1988. 7. Havard M: En: Fármacos que actúan sobre el sistema inmu- nitario. En: Fármacos en enfermería. Cap. 9. México El Ma- nual Moderno 1988.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 56 Farmacología en otorrinolaringología neurología soluciones electrolíticas y sustitutos de plasma OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos otorrinolaringológicos utilizados en el ámbito prehospitalario 2. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los fármacos neurológicos utiliza- dos en el ámbito prehospitalario 3. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de las soluciones electrolíticas utiliza- das en el ámbito prehospitalario 4. Conocer el nombre comercial la presentación el mecanismo de acción las indicaciones las contraindi- caciones las vías de excreción las dosis y las reacciones adversas de los sustitutos de plasma utilizados en el ámbito prehospitalario OTORRINOLARINGOLOGÍA Difenidol Nombre comercial: V ontrol . Presentación: ampolleta 40 mg/2 mL. Mecanismo de acción: inhibe los quimiorrecepto- res que controlan la náusea y el vómito ejerce ac- ción antivertiginosa sobre el aparato vestibular. Indicaciones: control de la náusea y el vómito control del vértigo periférico causado por otitis media o trauma del aparato vestibular. Contraindicaciones: anuria glaucoma. Vía de excreción: renal y heces fecales. Dosis: Adultos: de 20 a 40 mg por vía intramuscular o 20 mg por vía intravenosa en bolo lento. Niños: 0.5 mg/kg por vía intramuscular. No se recomienda la vía intravenosa. No se debe apli- car en niños menores de seis meses de edad. Reacciones adversas: alucinaciones auditivas y visuales desorientación hipotensión arterial leve cuando se administra por vía parenteral. Dimenhidrinato Nombre comercial: V omisin . Presentación: ampolleta de 50 mg/1 mL. Mecanismo de acción: depresor de la función la- beríntica hiperestimulada del oído. 343

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344 Unidad 56 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Indicaciones: alteraciones vestibulares vértigo tratamiento de la cinetosis. Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco pacientes bajo el efecto del alcohol. No se debe emplear en combinación con anticolinérgicos y depresores del sistema nervioso central. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 50 a 100 mg por vía intravenosa en bolo lento. Niños: 0.5 mg/kg por vía intramuscular no se recomienda la vía intravenosa. No se debe apli- car en niños menores de seis meses de edad. Reacciones adversas: somnolencia sequedad de boca y nariz visión borrosa dificultad para orinar o micción dolorosa cefalea anorexia rash cutá- neo taquicardia malestar epigástrico náusea. NEUROLOGÍA Manitol Nombre comercial: Osmotrol . Presentación: frasco para aplicación intravenosa con 250 mL a 20. Mecanismo de acción: diurético osmótico que in- hibe la absorción de sodio y agua en los riñones. Indicaciones: edema cerebral en fase aguda re- ducción de la presión intracraneana. Contraindicaciones: edema pulmonar congestión pulmonar severa hipovolemia. Vía de excreción: renal. Dosis: Adulto: de 1.5 a 2 g/kg en infusión intravenosa lenta para prevenir falla cardiaca congestiva y sobrecarga circulatoria de 20 a 40 gotas/mi- nuto. Reacciones adversas: escalofríos cefalea mareo letargo cambios en el status mental dolor toráci- co náusea vómito. Diazepam Nombre comercial: Valium . Presentación: ampolleta de 10 mg/2 mL. Mecanismo de acción: acción directa en los recep- tores GABA gamma aminobutíricos tipo a en el cerebro que provocan efectos sedantes ansiolíti- cos anticonvulsivos y de relajación muscular. Indicaciones: trastornos convulsivos status epi- lepticus premedicación para cardioversión sin- cronizada estados de ansiedad. Contraindicaciones: disnea grave insuficiencia hepática severa. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 5 a 10 mg por vía intravenosa o in- tramuscular. Niños: de 0.01 a 0.03 mg/kg por vía intravenosa o intramuscular. Reacciones adversas: náusea vómito visión bo- rrosa hipotensión arterial depresión respiratoria. Fenitoína sódica Nombre comercial: Epamin Pimiken Hidan- toína . Presentación: ampolleta con 250 mg en 5 mL. Mecanismo de acción: bloquea los canales de so- dio en las neuronas con actividad de descarga ace- lerada e inhibe la hiperexcitabilidad neuronal im- pidiendo la expansión de una descarga acelerada a través de la corteza motora. Es efectiva como an- tiarrítmico al suprimir la despolarización ventri- cular espontánea del corazón. Indicaciones: trastornos convulsivos status epi- lepticus disritmias provocadas por intoxicación con digitálicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco bradicardia bloqueos auriculoventriculares de se- gundo y tercer grados. No administrar en pacien- tes que la toman por vía oral hasta determinar sus niveles séricos. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: 15 mg/kg de peso diluidos en 100 mL de solución salina en infusión a 50 mg/min. Niños: 10 mg/kg de peso diluidos en 50 mL de solución salina en infusión a 50 mg/min. Reacciones adversas: mareo prurito somnolen- cia cefalea hipotensión arterial arritmias rash náusea vómito. Fenobarbital Nombre comercial: Alepsal . Presentación: comprimidos de 100 mg.

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345 Farmacología en otorrinolaringología neurología soluciones electrolíticas y sustitutos de plasma Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Mecanismo de acción: deprime la transmisión monosináptica y polisináptica del sistema nervi- oso central y aumenta el umbral de la actividad convulsiva en la corteza motora. Indicaciones: tratamiento de estados convulsivos. Contraindicaciones: hipersensibilidad insufi- ciencia hepática porfiria intermitente aguda in- suficiencia ventilatoria. No se debe administrar en el embarazo y la lactancia. Vía de excreción: renal. Dosis: Adulto: 100 mg cada 12 o 24 h. Reacciones adversas: mareos náusea somnolen- cia alteraciones en el equilibrio ataxia hipoten- sión arterial depresión ventilatoria severa paro respiratorio estado de coma. Tiopental Nombre comercial: Pentothal . Presentación: Mecanismo de acción: depresión del sistema reti- cular activador disminuyendo la disociación del GABA e inhibiendo las neuronas postsinápticas. Indicaciones: hipertensión intracraneal convul- siones refractarias neuroprotección. Contraindicaciones: porfiria aguda o latente. Vía de excreción: renal. Dosis: Adulto: de 3 a 5 mg/kg en bolo intravenoso. Niños: de 4 a 7 mg/kg en bolo intravenoso. Reacciones adversas: paro respiratorio en dosis al- tas. La inyección intraarterial puede ocasionar gangrena distal o lesión neurológica. Citicolina Nombre comercial: Somazina . Presentación: ampolletas de 1 g/5 mL. Mecanismo de acción: estabilizador de la mem- brana fosfolípida neurorregenerador neuronal estimulador de la síntesis de neurotransmisores. Fármacos no considerados en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que son ne- cesarios para proporcionar una atención óptima de soporte vital avanzado. Indicaciones: isquemia cerebral secundaria a trau- matismos y eventos vasculares cerebrales Contraindicaciones: ninguna hasta el momento. Vía de excreción: renal. Dosis: Adulto: en eventos isquémicos 3 g por vía intra- venosa en bolo lento para impregnación. Poste- riormente un gramo intravenoso cada ocho ho- ras. En traumatismo craneoencefálico 5 g por vía intravenosa en bolo lento para impregna- ción. Posteriormente un gramo intravenoso cada ocho horas. Reacciones adversas: cefalea ocasional. SOLUCIONES ELECTROLÍTICAS Bicarbonato de sodio Nombre comercial: Bicarnat Betsol–Z. Presentación: frasco ámpula de 50 mL a 7.5 7.5 mg 0.89 mEq/1 mL ampolletas de 10 mL con 8.9 mEq. Mecanismo de acción: agente alcalinizante sisté- mico que amortigua el exceso de concentración de iones de H + . Indicaciones: acidosis metabólica de cualquier etiología. Contraindicaciones: alcalosis metabólica. Vía de excreción: renal y pulmonar. Dosis: Adultos y niños: 1 mEq/kg. Se aplican dosis re- petidas de 0.5 mEq cada 10 min. El bicarbonato inactiva las aminas adrenalina dopamina dobutamina por lo que no se debe aplicar en la misma vía o con la misma jeringa. Reacciones adversas: arritmias edema en extre- midades hipocalemia hipernatremia. Cloruro de potasio Nombre comercial: Clor–K–Zaf Kelefusin . Presentación: ampolleta de 1.49 g/5 mL 20 mEq. Mecanismo de acción: electrólito elemental para las actividades fisiológicas y fundamental para la actividad muscular nerviosa renal y el equilibrio ácido–base. Indicaciones: intoxicación digitálica hipocalemia de cualquier etiología tratamiento prolongado con diuréticos diarreas severas.

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346 Unidad 56 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Contraindicaciones: insuficiencia renal aguda. Vía de excreción: renal. Dosis: en adultos y niños se disuelve una ampolle- ta en 250 mL de solución salina fisiológica o en so- lución glucosada a 5 una vez hecha la dilución se aplica a una velocidad no mayor de 20 mEq/h. Reacciones adversas: arritmias disnea flebitis. Fosfato de potasio Nombre comercial: Neutra–Phos . Presentación: ampolleta de 1.49 g/5 mL 20 mEq. Mecanismo de acción: electrólito elemental para las actividades fisiológicas y fundamental para la actividad muscular nerviosa renal y el equilibrio ácido–base. Indicaciones: intoxicación digitálica hipocalemia de cualquier etiología tratamiento prolongado con diuréticos diarreas graves. Contraindicaciones: insuficiencia renal aguda. Vía de excreción: renal. Dosis: en adultos y niños se disuelve una ampolle- ta en 250 mL de solución salina fisiológica o en so- lución glucosada a 5 una vez hecha la dilución se aplica a una velocidad no mayor de 20 mEq/h. Reacciones adversas: arritmias disnea flebitis. Gluconato de calcio Nombre comercial: Calcium Calcinate So- lución GC . Presentación: ampolleta de 1 g/10 mL. Mecanismo de acción: electrólito elemental para las actividades fisiológicas y fundamental para la actividad muscular y nerviosa. Indicaciones: intoxicación por bloqueadores de los canales de calcio antídoto para la sobredosis de sulfato de magnesio hipocalcemia hipercalemia. Contraindicaciones: fibrilación ventricular uso de digitálicos. Vía de excreción: renal salival jugo pancreático y calostro. Dosis: Adultos: 1 g intravenoso en bolo lento. Se pue- de aplicar una segunda dosis a los 10 min. Niños: de 200 a 500 mg por vía intravenosa en bolo único lento. Reacciones adversas: hipotensión arterial bradi- cardia disritmias paro cardiaco puede ocasionar celulitis calcificación y necrosis por extravasa- ción. Sulfato de magnesio Nombre comercial: Magnefusin . Presentación: ampolleta de 1 g/10 mL. Mecanismo de acción: actúa bloqueando los cana- les de calcio y la transmisión neuromuscular. Indicaciones: taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular refractaria taquicardia ventricular polimórfica estados convulsivos en la toxemia del embarazo. Contraindicaciones: bloqueo o daño cardiaco es- tado de choque hipertensión arterial persistente síndrome de Cushing. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos: de 1 a 2 g por vía intravenosa en bolo. Niños: de 25 a 50 mg/kg por vía intravenosa en bolo. Eclampsia: de 2 a 4 g por vía intravenosa en bolo. Infusión: de 500 mg a 1 g/h en solución gluco- sada a 5. Reacciones adversas: hipotensión arterial hipo- termia hipotonía bradicardia bradipnea. SUSTITUTOS DEL PLASMA Polimerizado de gelatina Nombre comercial: Haemaccel Phygelin . Presentación: envase plástico con 3.5 g/500 mL. Mecanismo de acción: expansor plasmático. Indicaciones: choque hipovolémico secundario a pérdida sanguínea. Contraindicaciones: hipersensibilidad al compo- nente. No se debe administrar simultáneamente con sangre con citrato porque puede provocar pre- cipitación cálcica. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos y niños: dosis respuesta. Vía de administración: intravenosa en infusión. Reacciones adversas: edema pulmonar agudo cuando se aplica antes de la administración de cris- taloides.

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347 Farmacología en otorrinolaringología neurología soluciones electrolíticas y sustitutos de plasma Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Hidroxietilalmidón Nombre comercial: V oluven . Presentación: envase plástico de 500 mL a 6 y a 10. Mecanismo de acción: expansor plasmático. Indicaciones: terapia y profilaxis en deficiencia de volumen plasmático hipovolemia y choque te- rapia de volumen sanguíneo de reemplazo en unión con cirugías heridas infecciones quema- duras. Contraindicaciones: sobrecarga de líquidos ede- ma pulmonar insuficiencia renal con oliguria o anuria sangrado intracraneal hipersensibilidad conocida a los hidroxietilalmidones y alergia al almidón insuficiencia cardiaca deshidratación e hiperhidratación. Vía de excreción: renal. Dosis: Adultos y niños: dosis respuesta. Vía de administración: intravenosa en infusión. Reacciones adversas: bradicardia taquicardia broncoespasmo edema pulmonar agudo no car- diogénico. Dextrán Nombre comercial: Dextran RMI . Presentación: solución salina a 6. Mecanismo de acción: expansor de volumen plas- mático. Indicaciones: choque hipovolémico. Contraindicaciones: pacientes sensibles o alérgi- cos a los dextranos pacientes anticoagulados. Precauciones: pueden ocurrir reacciones anafilác- ticas severas vigilar la sobrecarga de líquidos puede impedir el correcto tipeo sanguíneo al abri- gar a los eritrocitos tomar muestra antes de admi- nistrar. Fármaco no considerado en la Norma Oficial Mexicana NOM–237–SSA1–2004 Regulación de los servicios de sa- lud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. Sin embargo los autores de esta obra consideran que es nece- sario para proporcionar una atención óptima de soporte vital avanzado. Dosis: Adultos y niños: 500 mL en 15 a 30 min. Vía de administración: intravenosa en infusión. Reacciones adversas: náusea y vómito. Ácido tranexámico Nombre comercial: Cyclokapron Amchafibrin . Presentación: ámpulas de 1 g. Mecanismo de acción: antifibrinolítico. Indicaciones: choque hemorrágico. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al compuesto embarazo lactancia coagulación intravascular diseminada. Precauciones: hematuria masiva insuficiencia re- nal tendencia protrombótica pronunciada conoci- da. No infundir en la línea por donde se adminis- tran los hemoderivados. Dosis: Adultos: 1 g de ácido tranexámico en 50 mL de solución fisiológica en 10 min por vía intrave- nosa posteriormente mantener infusión conti- nua de 1 g disuelto en 500 mL de solución fisio- lógica durante ocho horas. Vía de administración: intravenosa en infusión. Reacciones adversas: ninguna. REFERENCIAS 1. Stewart CM Stewart JP: Compendio de medicamentos de urgencia. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 2. Serio KJ Bigby TD: Pharmacotherapy. En: Bordow RA Ries AL Morris TA: Manual of clinical problems in pulmo- nary medicine. 6ª ed. Lippincott Williams Wilkins 2005. 3. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Fluids electrolytes and IV therapy. En: Prehospital emergency pharmacology. 2ª ed. Cap. 5. Prentice Hall 1988. 4. Bledsoe BE Bosker G Papa FJ: Drugs used in the treat- ment of neurological emergencies. En: Prehospital emergen- cy pharmacology. Chapter 9. 2ª ed. Prentice Hall 1988. 5. Havard M: Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso. En: Fármacos en enfermería. Cap. 5. México El Manual Moderno 1988.

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Sección VIII Urgencias traumatológicas Sección VIII. Urgencias traumatológicas

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 57 Mecanismo de producción de lesiones OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir y conocer el mecanismo de producción de lesiones como elemento de predicción de las lesiones en un paciente con trauma. 2. Conocer los diferentes tipos de energía presentes en un traumatismo. 3. Describir el mecanismo de lesión en accidentes automovilísticos. 4. Describir el mecanismo de lesión en accidentes de motocicleta. 5. Describir el patrón de lesiones en atropellamiento. 6. Describir el patrón de lesiones en traumatismos cerrados. 7. Describir el patrón de lesiones en traumatismo por instrumento punzocortante. 8. Describir el patrón de lesiones en traumatismo por proyectil de arma de fuego. 9. Describir el patrón de lesiones en caídas. 10. Describir el patrón de lesiones térmicas. 11. Describir el patrón de lesiones por electricidad. 12. Describir el patrón de lesiones en explosiones. DEFINICIÓN El trauma es el resultado de la interacción entre el indi- viduo y la energía en un medio ambiente determinado. El mecanismo productor de las lesiones permite deter- minar de manera predictiva qué lesiones pueden existir en el individuo dependiendo de la manera en que se pro- dujo el accidente y del nivel de energía liberada. La mortalidad por trauma está caracterizada por una curva trimodal en la que el primer pico se define segun- dos después de la transferencia de energía y se da gene- ralmente por lesiones cerebrales medulares cardiacas aórticas o de los vasos de gran calibre. El segundo pico se establece después de minutos o pocas horas las lesio- nes que lo condicionan son hematomas subdurales o epidurales hemoneumotórax ruptura del bazo lacera- ciones del hígado fracturas pélvicas e hipovolemia importante. El tercer pico ocurre varios días después generalmente en un ambiente hospitalario está básica- mente constituido por complicaciones como sepsis y fa- lla orgánica múltiple figura 57–1. TIPOS DE ENERGÍA Para los fines de este capítulo hay que tener en cuenta la ley de conservación de la energía que indica que “la 351

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352 Unidad 57 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Número de muertes Muertes inmediatas Muertes tempranas Muertes tardías Horas Semanas Tiempo después de la lesión 400 350 300 250 200 150 100 0 01 2 3 4 5 23 4 Figura 57–1. Curva trimodal de mortalidad por trauma. energía no se crea ni se destruye sólo se transforma”. Este concepto es importante porque la energía generada en un traumatismo generalmente tiene como destino fi- nal el cuerpo humano que es donde se determina el pa- trón de lesiones. Por otro lado la energía se clasifica en mecánica térmica química eléctrica y radiaciones io- nizantes. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LESIONES A continuación se revisan brevemente los mecanismos de lesión más comunes dejando claro que la interpreta- ción particular de cada evento está en manos de los téc- nicos en urgencias médicas que dan cobertura a la emer- gencia. ACCIDENTES VEHICULARES En los accidentes vehiculares es fundamental establecer que la gravedad de las lesiones en los ocupantes depen- de de varios factores como el uso de dispositivos de se- guridad cinturón de seguridad presencia de bolsas pro- tectoras autoinflables asientos especiales para niños y su posición en el vehículo etc. la velocidad a la que Figura 57–2. Colisión del vehículo. circulaba el vehículo el tipo de vehículo compacto subcompacto SUV deportivo etc. y el tipo de impacto frontal lateral posterior volcadura etc.. En las coli- siones vehiculares típicas se involucran tres impactos: Colisión del vehículo El vehículo se impacta contra un objeto hasta que se de- tiene totalmente figura 57–2. Colisión del cuerpo El cuerpo de los ocupantes del vehículo sigue viajando a la misma velocidad del vehículo hasta que se impacta contra la estructura interna del mismo ya detenida por efecto del impacto figura 57–3. Figura 57–3. Colisión del cuerpo.

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353 Mecanismo de producción de lesiones Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 57–4. Colisión de los órganos. Colisión de los órganos Los órganos del cuerpo de los ocupantes siguen viajan- do a la misma velocidad hasta que se impactan con las paredes internas del organismo del individuo figura 57–4. DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD La industria automotriz ha diseñado no sólo vehículos cada vez más seguros sino también dispositivos que in- crementan la seguridad dependiendo del adecuado uso que se haga de ellos. Su sola presencia no incrementa la seguridad por lo que es necesario su óptimo uso y ajuste para que cumplan el objetivo para el que fueron diseña- dos. Cinturones de seguridad Se diseñan para disminuir la segunda colisión del cuer- po con el vehículo fijando al individuo casi totalmente al vehículo. Se requiere una colocación y un ajuste ade- cuados para que logren el objetivo propuesto. Existen tres tipos de cinturón de seguridad: los pélvicos o de dos puntos actualmente en desuso figura 57–5 A los de torso pélvico de tres puntos que son los especificados por la industria automotriz como los mejores para los vehículos convencionales figura 57–5 By los arneses Figura 57–5. Cinturones de seguridad.A. Pélvico. B. Torso pélvico. C. Arnés de cuatro puntos. A B C de cuatro o cinco puntos utilizados para vehículos de- portivos o de competencia figura 57–5 C. Bolsas autoinflables Son dispositivos que se inflan de manera automática generalmente por la liberación de CO 2 cuando el vehícu-

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354 Unidad 57 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 57–6. Bolsas autoinflables. lo sufre una detención brusca. Los de última generación se desinflan de manera automática después de un breve lapso de tiempo incrementando la seguridad al reducir la probabilidad de sofocación. Su eficacia depende del uso simultáneo con los cinturones de seguridad. Actual- mente los vehículos están equipados con bolsas fronta- les y laterales figura 57–6. Cabeceras Son dispositivos diseñados para disminuir el arco de mo- vimiento anteroposterior del cuello derivado de las coli- siones posteriores. Las cabeceras deben ser ajustadas a la altura adecuada para cada ocupante figura 57–7. Asientos portabebés Son dispositivos que permiten llevar a los menores de edad de manera segura en el interior de los vehículos. Se fijan al interior de los automóviles por medio de los cin- turones de seguridad acatando las instrucciones del fabricante en cuanto a su colocación y posición en el vehículo. Como regla general se recomienda que los menores de edad siempre viajen en el asiento posterior del vehículo figura 57–8. TIPOS DE IMPACTO VEHICULAR A continuación se revisan los patrones típicos de impac- tos vehiculares recordando observar minuciosamente cada evento para determinar el patrón de lesiones. Los efectos aquí descritos implican la no utilización de los dispositivos de seguridad por lo que el técnico en urgencias médicas avanzado debe utilizar su criterio y experiencia en la evaluación de cada caso en particular. Figura 57–7. Cabeceras.

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355 Mecanismo de producción de lesiones Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 57–8. Asiento portabebé. Impacto frontal En los impactos de frente el conductor y los ocupantes pueden tener básicamente tres tipos de comportamiento. Por arriba y hacia arriba El cuerpo del conductor y el del pasajero delantero pa- san por arriba y por encima del tablero. El patrón de le- siones depende de los sitios de impacto en estas estruc- turas y en el parabrisas figura 57–9 A. Por debajo y hacia abajo El cuerpo del conductor y el del pasajero delantero se deslizan por debajo y hacia abajo del tablero. En este caso el patrón de lesiones dependerá de los sitios de im- pacto con las estructuras del vehículo. Combinado Es una combinación de los mecanismos anteriores. Impacto lateral En los impactos de lado es importante establecer la posi- ción del ocupante antes del impacto. En algunas ocasio- nes la fuerza del impacto proyecta al conductor hacia el asiento contiguo figura 57–10. Impacto posterior Cuando un vehículo es colisionado en la parte posterior los ocupantes sufren lesión por latigazo ocasionada por la hiperflexión y la hiperextensión forzada del cuello figura 57–11. Volcadura Se producen mecanismos de lesión muy complejos por la posibilidad de que haya un impacto previo a la volca- dura por sí misma. Es importante intentar establecer la forma en que se presenta el accidente para determinar el eje de giro del vehículo lo cual permitirá establecer con mayor certeza el posible patrón de lesiones. Accidentes en motocicletas El uso de la motocicleta se ha incrementado de manera importante en los últimos años. Los tres tipos principa- Figura 57–9. Impacto frontal. Por arriba y hacia arriba Por debajo y hacia abajo

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356 Unidad 57 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 57–10. Impacto lateral. les de impacto que se presentan son el impacto frontal el impacto angular y la eyección vehicular figura 57–12. En el impacto frontal hay un patrón de lesión deter- minado por el objeto contra el cual se impacta la motoci- cleta que generalmente se acompaña de la eyección del ocupante. Los impactos angulares se circunscriben a aquellos en los que la motocicleta es impactada lateral- mente y como consecuencia derrapa en la cinta de ro- damiento. Figura 57–12. Accidente en motocicleta. La gravedad de las lesiones en los accidentes con mo- tocicleta está determinada en gran medida por el uso del equipo de protección de la velocidad del vehículo de la distancia de proyección de la superficie de impacto y el segmento corporal de impacto primario. Típicamente el equipo de protección comprende el casco los guantes las botas y el traje completo. Al igual que en el caso de los cinturones de seguridad la eficacia de estos disposi- tivos depende del uso adecuado que se haga de ellos. Atropellamiento Los accidentes que involucran peatones agredidos por vehículos revisten una especial trascendencia por la afectación de distintos segmentos corporales. Figura 57–11. Impacto posterior.

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357 Mecanismo de producción de lesiones Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 57–13. Atropellamiento. Adulto Niño La lesión depende en gran medida de la velocidad del vehículo en el momento del impacto el tipo de vehícu- lo la distancia de proyección la superficie de impacto y el segmento corporal de impacto primario. Otro factor a considerar es la edad del peatón ya que los adultos se alejan del vehículo presentando impacto lateral lesiones de tibia peroné espalda tórax abdo- men y cabeza mientras que los niños enfrentan el vehí- culo por lo que presentan impacto frontal lesiones de fémur tórax abdomen y cabeza figura 57–13. TRAUMATISMO CERRADO Los traumatismos cerrados causan más muertes en trau- ma porque en muchas ocasiones la huella externa de le- sión no corresponde a las lesiones internas ocasionando una gran pérdida de tiempo en la atención si no se tiene un alto índice de sospecha. Por ello se debe considerar que la gravedad de un traumatismo cerrado depende de la edad del paciente del segmento corporal afectado del objeto que contunde y de la fuerza de impacto. En el patrón de lesiones se debe considerar la contusión pri- maria que lesiona las estructuras situadas por debajo de la lesión y las lesiones por contragolpe básicamente en el cráneo donde por su anatomía se encontrará una le- Figura 57–14. Traumatismo cerrado. sión en espejo en el sitio opuesto al impacto primario. Otra lesión que se debe considerar es la provocada por el cinturón de seguridad sobre todo cuando no es ade- cuadamente ajustado y ocasiona un patrón de lesiones por debajo de las zonas que el mismo cubre figuras 57–14 y 57–15. TRAUMATISMO PENETRANTE Se define como traumatismo penetrante todo aquel que irrumpe en una de las tres cavidades corporales: cráneo tórax y abdomen. En sentido estricto parece fácil esta- blecer el patrón de lesiones considerando la topografía de la zona. La gravedad en un traumatismo penetrante depende de la edad del paciente del segmento anatómi- co afectado del nivel de energía del agente de la pro- fundidad de la herida del tipo de proyectil y de la distan- cia de disparo en proyectiles de mediana y de alta energía. Agentes penetrantes Los agentes penetrantes se clasifican por el nivel de energía que potencialmente pueden liberar: Proyectiles de baja energía Son proyectiles cuya energía proviene de la fuerza hu- mana —también se conocen como heridas por instru- mento punzocortante— la gravedad de la lesión depen- de de la edad del paciente del sexo del agresor del tipo de objeto utilizado y de la longitud del mismo. Su velo- cidad es inferior a 300 m/seg figura 57–16. Proyectiles de mediana energía Son heridas producidas por proyectil de arma de fuego con una velocidad entre 300 y 600 m/seg cuyo efecto

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358 Unidad 57 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Golpe Contragolpe Impacto primario Impacto secundario Figura 57–15. Mecanismo de golpe y contragolpe. más grave está determinado por su poca capacidad de penetración y la posibilidad de rebotar en estructuras de cierta densidad efecto ricochet figura 57–17. Proyectiles de alta energía Son heridas provocadas por proyectil de arma de fuego de alta velocidad mayor de 600 m/seg cuya letalidad está determinada por el mecanismo de cavitación. La gravedad de las heridas por proyectil de arma de fuego está determinada por la edad del paciente el calibre del proyectil el tipo de proyectil y la distancia de disparo. Figura 57–16. Traumatismo penetrante de baja energía. En las heridas por proyectil de arma de fuego se debe poner especial atención en: El orificio de entrada que presenta bordes inverti- dos es de menor tamaño al de salida y tiene poco sangrado. Presenta tatuaje granos de pólvora in- crustados en la piel y quemadura perilesional. El orificio de salida que presenta bordes evertidos es de mayor tamaño al de entrada y tiene abundan- te sangrado. El orificio de salida puede no estar presente. Figura 57–17. Traumatismo penetrante de mediana ener- gía.

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359 Mecanismo de producción de lesiones Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 57–18. Traumatismo penetrante de alta energía. La cavitación es la formación de una cavidad tem- poral por efecto de la velocidad del proyectil y de la onda expansiva figuras 57–18 a 57–20 cuadro 57–1. Lesiones por caída Las caídas son accidentes que se presentan con mayor frecuencia en los extremos de la vida y en personas so- metidas a intensa actividad física. La gravedad de las caídas se establece por la edad del sujeto la altura de la cual cae se considera que toda caída que duplica la esta- tura del individuo es grave la superficie de contacto y el segmento corporal de impacto primario. Como con- Figura 57–19. Mecanismo de generación de orificios en el cráneo. Piel Hueso: Tabla externa Diploide Tabla interna Entrada Salida Figura 57–20. Mecanismo de la cavitación. Expansión Contracción secuencia de una caída se pueden presentar lesiones por tres mecanismos: Traumatismo directo La lesión se presenta en el sitio de impacto primario fi- gura 57–21. Traumatismo indirecto Sucede como consecuencia de la transmisión de fuerzas desde el sitio de impacto primario hasta otra región del cuerpo figura 57–22. Traumatismo por torsión Se presenta como resultado de la fuerza generada por el cuerpo sobre un punto fijo que sirve como punto de apo- yo y que permanece sin movimiento figura 57–23. Síndrome de “Don Juan” Es un mecanismo indirecto en el que se presentan lesio- nes en la columna vertebral cervical y lumbar por com- presión cuando se cae de pie sobre los calcáneos figura 57–24. Lesiones térmicas Son provocadas por efecto de la temperatura sobre los tejidos corporales se dividen en lesiones por calor de- nominadas quemaduras y lesiones por frío llamadas congelamiento.

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360 Unidad 57 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuadro 57–1. Patrón de lesiones con diversos dispositivos Dispositivo Lesiones Explosiones Heridas cerradas y por efecto de la onda expansiva quema- duras heridas penetrantes múltiples Minas antipersonal expansivas Amputación traumática de extremidades Minas antipersonal de fragmentación Heridas penetrantes múltiples Combate cuerpo a cuerpo con fusiles de asalto Heridas por proyectil de arma de fuego Bombardeo de artillería y explosiones de bombas a cierta distancia Heridas penetrantes múltiples heridas debidas a la onda expansiva y lesiones por caída de escombros Guerra tradicional con empleo de machetes cuchillos o sables Heridas incisivas o punzantes en cabeza cuello y hombros Armas no letales antidisturbios balas de acero con revesti- miento plástico o de goma flash ball Contusiones graves si comprometen la cabeza el tórax o el abdomen y hasta heridas penetrantes si son disparadas a corta distancia Gas lacrimógeno gas pimienta Ojos llorosos e inflamados dificultad para respirar Barras de hierro pedazos de madera Contusiones fracturas contusiones musculares con trombo- sis venosa efectos psicológicos Lesiones por calor Son originadas por el aumento de la temperatura que ocasiona la desnaturalización de los tejidos orgánicos. Su gravedad depende de la edad del paciente la profun- didad de la quemadura el porcentaje de superficie cor- poral afectada la afectación de regiones especiales cara manos pies genitales o articulaciones el origen de la quemadura fuego directo agua hirviendo agentes químicos etc. y la presencia de enfermedades conco- mitantes. Se clasifican por su profundidad en quemaduras de primer grado caracterizadas por eritema ardor y pru- rito quemaduras de segundo grado identificadas por la presencia de ampollas o flictenas y quemaduras de ter- Figura 57–21. Traumatismo directo. cer grado descritas por la carbonización de los tejidos figura 57–25. Lesiones por frío Son originadas por la disminución de la temperatura que ocasiona vasoconstricción severa la cual conlleva a isquemia tisular. La gravedad depende de la edad del paciente del gra- do de congelamiento del segmento corporal afectado del tiempo transcurrido entre el inicio de la lesión y la atención médica y de la presencia de enfermedades concomitantes figura 57–26. Figura 57–22. Traumatismo indirecto.

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361 Mecanismo de producción de lesiones Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 57–23. Traumatismo por torsión. Lesiones por electricidad Los accidentes que involucran la electricidad suceden generalmente en el hogar y en los sitios de trabajo. En un número significativo de casos están involucrados factores como la falta de educación preventiva en el ma- nejo de enseres eléctricos el mal estado de las instala- ciones eléctricas y el desconocimiento de la capacidad Figura 57–24. Síndrome de “Don Juan”. Figura 57–25. Lesiones por calor. de carga de los circuitos. La gravedad de las lesiones de- rivadas de la electricidad depende del tipo de corriente alterna o directa del amperaje del voltaje de la resis- tencia de los tejidos al paso de la corriente y del tiempo de exposición. Se clasifican en lesión por arco eléctrico no existe contacto directo con la fuente eléctrica sino con el campo eléctrico generado descarga eléctrica quemadura eléctrica y electrocución figura 57–27. Lesiones por explosión Son lesiones complejas que dependen en gran medida de la carga de proyección que tenga el explosivo utiliza- do del calor generado de la onda de sobrepresión o hi- perpresurización que se presente de la fragmentación del proyectil y de la distancia a la que el individuo se en- cuentre figura 57–28. En las explosiones existen cinco mecanismos por los cuales el organismo se lesiona figura 57–29:

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362 Unidad 57 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 57–26. Lesiones por frío. Lesiones primarias Son provocadas por la onda expansiva de los gases ge- neralmente involucran las cavidades anatómicas que contienen aire. La onda de presión se desplaza a más de 3 048 m/seg produciendo amputaciones contusión pul- monar neumotórax embolismo aéreo y ruptura timpá- nica. Las manifestaciones pulmonares se pueden pre- sentar de manera inmediata o tardía. Figura 57–27. Lesiones por electricidad. Probabilidad de lesiones Calor Sobrepresión Impacto Fragmentación Incremento en la distancia Incremento en la distancia Figura 57–28. Probabilidad de lesiones por explosión. Lesiones secundarias Son provocadas por los objetos que son removidos por efecto de la onda explosiva que se comportan como pro- yectiles como fragmentos procedentes de esquirlas del propio proyectil vidrios rotos partes de vehículos fragmentos de metal y materiales del inmueble. Lesiones terciarias Son provocadas cuando el individuo es impulsado por efecto de la onda expansiva convirtiéndose en un pro- yectil. Su efecto es por medio del impacto contra el sue- lo y el impacto contra objetos fijos. Lesiones cuaternarias Son lesiones asociadas a la explosión aunque no rela- cionadas directamente con la onda explosiva como le- Lesión secundaria a proyectiles impulsados por onda explosiva Lesión terciaria eyección del paciente Lesión primaria estallamiento de cavidades que contienen aire Figura 57–29. Lesiones primarias secundarias y terciarias por explosión. Las lesiones secundarias y terciarias son más obvias pero las primarias pueden ser más severas.

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363 Mecanismo de producción de lesiones Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. siones por aplastamiento quemaduras asfixia y reagu- dización de enfermedades crónicas. Lesiones quinarias Se han adicionado de manera importante al tipo de le- siones asociadas a las explosiones. Incluyen los efectos sobre la salud derivados de los aditivos que se colocan en los artefactos explosivos conocidos como “bombas sucias” como microorganismos y sustancias químicas y radiactivas. De igual manera se presenta cuando un “hombre bomba” portador de enfermedades infecto- contagiosas estalla porque los fragmentos humanos por efecto de la velocidad penetran en la piel de otras perso- nas lo cual —aparte de la lesión por sí misma— ocasio- na efectos psicológicos devastadores en las víctimas. REFERENCIAS 1. López MTA Vázquez LA: Biomecánica en trauma. En: Vázquez LA: Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México Trillas 2008. 2. Porter RS: The kinetics of trauma. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991. 3. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Advanced emergency care for paramedic practice. Cap. 13. Kinematics of trauma. J. B. Lippincott 1992. 4. Caroline NL: Mechanisms of trauma. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 14. Little Brown 1991. 5. McSwain NE: Kinematics of trauma. En: Mattox KL Feli- ciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 58 Heridas y lesiones en tejidos blandos OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es una herida. 2. Establecer el tipo de heridas. 3. Establecer la clasificación de las heridas. 4. Describir el manejo inicial de las heridas. HERIDAS Las heridas son lesiones que generan la pérdida de con- tinuidad de la integridad de los tejidos blandos. Los teji- dos blandos abarcan la piel el músculo el tejido subcu- táneo los órganos blandos los tendones y los nervios entre otros. Pueden ser originadas por agentes externos cuchillos vidrios latas etc. o internos hueso fractu- rado. Las heridas tienen dos riesgos primordiales que debemos evitar: la presencia de hemorragias y la posibi- lidad de infección. Son muy frecuentes en todas las per- sonas y es necesario saber cómo reaccionar ante ellas y cómo manejarlas en el ambiente prehospitalario. Los principales datos clínicos que permiten sospechar la pre- sencia de una herida son inicialmente el dolor la presen- cia de hemorragia y la destrucción de tejidos blandos. TIPOS DE HERIDAS A continuación se describen los tipos de heridas que pueden afectar al cuerpo: Heridas abiertas: separación de los tejidos blan- dos que ofrece la mayor posibilidad de infección. Heridas cerradas: no existe separación de los te- jidos externos generan hematomas hemorragia debajo de la piel o hemorragias en vísceras o cavi- dades. Generalmente son producidas por golpes y requieren atención rápida porque pueden compro- meter la función de un órgano o la circulación san- guínea. Heridas simples: afectan únicamente la piel sin alcanzar a comprometer los órganos se conocen como raspones arañazos cortaduras poco profun- das etc. Heridas complicadas: son extensas y profundas con abundante hemorragia generando lesiones en músculos nervios tendones órganos internos y vasos sanguíneos puede o no existir perforación visceral. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS La clasificación de las heridas que se considera de ma- yor utilidad para el técnico en urgencias médicas se pre- 365

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366 Unidad 58 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia senta a continuación. Existen diversas clasificaciones de acuerdo con sus características por lo que no se des- carta que puedan existir algunas denominaciones dife- rentes a las planteadas aquí. Heridas punzantes Son causadas por objetos puntiagudos clavos agujas anzuelos etc.. Provocan dolor hemorragia escasa ori- ficio de entrada no muy notorio y profundidad asimis- mo pueden presentar perforación de vísceras hemorra- gia interna y peligro inminente de infección. Se consideran la más peligrosas de todas. Heridas cortantes Ocasionadas por objetos afilados vidrios cuchillos la- tas etc.. Se presenta una herida con bordes limpios y lineales de hemorragia escasa moderada o abundante que puede afectar músculos tendones y nervios. Heridas punzocortantes Se originan por objetos puntiagudos y filosos puñales tijeras cuchillos hueso fracturado etc. presentan las características combinadas de las heridas cortantes y las punzantes. Abrasiones Conocidas también como raspones son causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras o ásperas. La capa más superficial de la piel epidermis se ve afectada y con frecuencia se infectan. Laceraciones Son lesiones producidas por objetos de bordes denta- dos generando desgarros del tejido los bordes de las heridas se presentan irregulares. Heridas avulsivas La lesión desgarra separa y destruye el tejido presen- tando en la mayor parte de las situaciones una hemorra- gia abundante. Amputación Es la pérdida parcial o total de un apéndice o de una ex- tremidad. Heridas contusas Son provocadas por la resistencia de los tejidos hacia la acción de un agente contundente que no tiene la capaci- dad de penetrar los tejidos puño piedras palos etc. produciéndose lesión en los tejidos blandos. Los hema- tomas y el dolor son las consecuencias más comunes de estos tipos de heridas. Heridas penetrantes Son aquellas heridas punzantes que invaden una cavi- dad corporal. Aplastamiento o machacamiento Es la resultante de una fuerza de prensión lo suficiente- mente grande que comprime y en ocasiones macera los tejidos pueden generar fracturas hemorragias externas e internas abundantes y lesión de órganos. MANEJO DE LAS HERIDAS Heridas leves Se debe llevar a cabo lo siguiente: 1. Colocar a la víctima en una posición cómoda y preguntar la causa de la lesión. 2. Lavarse las manos y colocarse guantes de látex evite tocar la herida con los dedos máxime cuan- do usted tenga una lesión por pequeña que sea. 3. Retirar la ropa para descubrir la herida. 4. Secar la herida haciendo toques con una gasa dentro y a los extremos use la gasa una sola vez. Nunca utilizar algodón pañuelos o servilletas de papel pues desprenden motas que se adhieren a la herida y pueden causar infección. 5. Lavar la herida con agua abundante y jabón yo- dado.

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367 Heridas y lesiones en tejidos blandos Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 6. Aplicar antiséptico yodado. 7. Cubrir la herida con una bandita una gasa un apósito o una compresa sujetarla con esparadra- po o vendaje si es necesario. 8. No aplicar por ningún motivo sal café estiércol o telarañas pues causan infección de la herida y se puede presentar el tétanos. 9. No aplicar medicamentos antibióticos en polvo o pomadas porque se pueden presentar alergias. 10. Lavado de manos después de brindar la atención. Heridas contusas y magulladuras 1. Elevar la parte lesionada. 2. Aplicar compresas frías o una bolsa de hielo. En- volver el área afectada con una toalla para reducir la hemorragia y la hinchazón. Heridas producidas por anzuelos Son heridas de tipo punzante que tienen un tratamiento especial: 1. Para extraer el anzuelo debe conocerse su direc- ción y su curvatura. 2. Si sangra secar la herida con una gasa. 3. Si el anzuelo está clavado en una zona de tejido poco profundo pabellón de la oreja ala nasal la- bio piel en medio de los dedos hacer lo siguiente: a. Atravesar la piel siguiendo la curvatura del anzuelo hasta que la punta salga al otro lado. b. Cortar con un alicate o cortafrío la punta del anzuelo y retirarlo en la dirección contraria a como entró. c. También puede cortarse en la parte posterior a la punta cerca de la piel y retirarlo por donde salió la punta. 4. Si no se dispone de elementos para cortar el anzue- lo o si penetró con profundidad y la punta está cla- vada lo más indicado es que el médico lo extraiga. Heridas graves o complicadas Laceraciones y avulsiones En muchos casos el tejido desgarrado puede ser nueva- mente unido en un centro asistencial por lo que se debe hacer lo siguiente: 1. Irrigar los tejidos con solución salina. No intentar lavar la herida. 2. Si es posible unir los tejidos arrancados. 3. Cubrir la herida con un apósito o una compresa. 4. Si está sangrando aplicar presión directa sobre la herida con un vendaje y elevar el miembro afec- tado. Si la herida continua sangrando no retirar la venda y hacer presión directa en la arteria que irri- ga el área lesionada. 5. Aplicar frío local sobre la zona. Aplastamiento 1. Pedir ayuda y retirar el peso lo más pronto posible. 2. Apuntar la hora en que se produjo el salvamento y la duración del aplastamiento. 3. Controlar las hemorragias graves y cubrir las heri- das inmovilizar las fracturas si las hay. 4. Colocar compresas frías o una bolsa con hielo. 5. Manejar el estado de choque. Heridas en la cara y el cráneo Generalmente estas heridas son causadas por un golpe o una caída sangran abundantemente por la irrigación que hay en estas zonas. En ocasiones hay hundimiento del hueso y se observan sus bordes y hay salida de líqui- dos y hemorragia por los oídos y la nariz. La víctima puede manifestar diplopía o presentar vómito o parálisis de la cara. Ante esta clase de heridas se debe hacer lo siguiente: 1. Acostar a la víctima tranquilizarla. 2. Limpiar suavemente la herida con una gasa o tela humedecida. 3. Cubrir con un apósito una compresa o tela limpia sin ejercer presión ya que puede haber fractura con hundimiento del hueso. 4. Movilizar a la víctima lo menos posible dado que las heridas de cráneo con frecuencia se asocian con fractura de cuello y cráneo por lo que es nece- saria su inmovilización antes de trasladarla. 5. En las lesiones de ojos se debe cubrir con un cono de cartón o un vaso plástico desechable el ojo le- sionado aplicar un vendaje que cubra ambos ojos. 6. Transportar rápidamente a la víctima. Heridas en el tórax Son producidas generalmente por elementos punzantes cortantes o armas de fuego se presentan hemorragias con burbujas silbido por la herida al respirar dolor tos

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368 Unidad 58 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia expectoración y dificultad al respirar porque hay lesión pulmonar. Cuando se presenta este tipo de lesión es necesario: 1. Secar la herida con una tela limpia o gasa. 2. Si la herida es grande y no silba cubrir rápidamente con una gasa o tela limpia al momento de la espira- ción sujetar con esparadrapo o con un vendaje tra- tando de que quede hermético para evitar entrada de aire. Si no se tiene tela limpia o gasa utilizar la palma de la mano para cubrir la herida. Nunca introducir ninguna clase de material por la herida. 3. Si la herida es pequeña y presenta succión en el tórax cubrirla con un apósito grande estéril. Fijar el apósito con esparadrapo por todos los bordes menos por uno que debe quedar suelto para per- mitir que el aire pueda salir durante la exhalación. 4. Colocar a la víctima en posición lateral sobre el lado afectado para evitar la complicación del otro pulmón. Si no soporta esta posición o tiene dificul- tad para respirar colocarlo en posición semifowler . 5. Trasladar rápidamente a la víctima. Heridas en el abdomen Comúnmente estas heridas son producidas por elemen- tos cortantes punzantes o armas de fuego puede haber perforación de intestino con salida de su contenido y he- morragia y la víctima puede entrar en choque. En estos casos se hace lo siguiente. 1. Acostar a la víctima en decúbito dorsal de espal- das con las piernas flexionadas colocando cojines debajo de las rodillas. 2. No levantar la cabeza porque los músculos abdo- minales se contraen y aumenta el dolor. 3. No darle al paciente nada para tomar ni comer. 4. Si hay salida de vísceras no se debe intentar intro- ducirlas porque se contamina la cavidad abdomi- nal generándose infección. 5. Cubrir la herida o las vísceras con compresas o ga- sas humedecidas con solución salina y fijar con una venda en forma de corbata sin hacer presión no usar gasas pequeñas porque pueden quedarse dentro de la cavidad. Heridas con elementos incrustados 1. Colocar a la víctima en posición cómoda. 2. No retirar el objeto que causó la herida porque se puede producir una hemorragia abundante. 3. Inmovilizar el elemento con un vendaje para evi- tar que se mueva y cause otras lesiones. 4. Llevar inmediatamente a un centro asistencial. Partes amputadas 1. Lavar la parte amputada sumergida en solución salina. 2. Envolverla en gasa o en una tela limpia humede- cida con solución salina. 3. Introducir las partes amputadas en una bolsa plás- tica. 4. Colocar dentro de otra bolsa que contenga hielo. 5. En caso de no tener hielo utilizar musgo o aserrín con agua teniendo siempre la precaución de que el miembro amputado esté protegido dentro de una bolsa de plástico para evitar contaminación. REFERENCIAS 1. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET: Soft tissue injuries. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 27. Prentice Hall 2005. 2. Porter RS: Soft tissue trauma and burns. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991. 3. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Soft tissue and burn injuries. En: Advanced emergency care for paramedic practice. Cap. 14. J. B. Lippincott 1992. 4. Department of Defense United States of America: Amputa- tions. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 25. Depart- ment of Defense 2004. 5. Henry M Stapleton E: Soft tissue injuries. En: Henry M Stapleton E: EMT prehospital care. Saunders 1992. 6. Hafen BQ Karren KJ: Soft tissue injuries. En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Cap. 9. Mor- ton 1989. 7. Caroline NL: Wounds and burns. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 15. Little Brown 1991. 8. Rund DA: Traumatismos y heridas en los tejidos blandos. En: Lo esencial de las urgencias médicas. Cap. 16 México El Manual Moderno 1985. 9. Cain HD: Lesiones en tejidos blandos. En: Urgencias médi- cas de Flint. Cap. 59. Interamericana 1987. 10. Gerstner BJ: Manejo de las heridas. En: Malagón LG: Ma- nejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamericana 2004. 11. Cracroft D: Heridas menores y abrasiones. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 12. Flippin AL: General principles of wound management. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 13. Urioste AR Antequera PA: Tratamiento general de las he- ridas. En: Moya MMS: Normas de actuación en urgencias. 3ª ed. Panamericana 2005. 14. Rodríguez WU: Limpieza de heridas limpias contaminadas y traumáticas. En. Tapia JJ: Manual de procedimientos médi- co–quirúrgicos para el médico general. México Alfil 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 59 Traumatismo craneoencefálico OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir el término traumatismo craneoencefálico. 2. Describir los aspectos epidemiológicos del traumatismo craneoencefálico. 3. Conocer el mecanismo de producción de lesiones en el traumatismo craneoencefálico. 4. Establecer la clasificación del traumatismo craneoencefálico. 5. Establecer la gravedad de los traumatismos craneoencefálicos. 6. Describir la hipertensión intracraneana y sus niveles clínicos. 7. Conocer la definición y el cuadro clínico de las lesiones difusas en el traumatismo craneoencefálico. 8. Conocer la definición y el cuadro clínico de las fracturas en el traumatismo craneoencefálico. 9. Conocer la definición y el cuadro clínico de las hemorragias intracraneales. 10. Conocer el manejo prehospitalario integral del traumatismo craneoencefálico. DEFINICIÓN Daño físico o deterioro funcional del contenido craneal condicionado por un cambio agudo de la energía mecá- nica. El daño cerebral es debido a la lesión sostenida como resultado del trauma directo del cráneo y de las es- tructuras intracraneales condicionando falla estructu- ral y una disfunción neurológica. EPIDEMIOLOGÍA En México es la causa más común de hospitalización por lesiones pues cada año ocurren 500 000 eventos de traumatismo craneoencefálico. Hasta 10 de los pa- cientes mueren antes de llegar a un medio hospitalario: 80 son clasificados como leves. 10 son clasificados como moderados. 10 son clasificados como graves. MECANISMO DE LESIÓN Se define como la energía aplicada sobre el cráneo y su contenido dando como resultado la lesión de estas es- tructuras Los tipos de energía involucrados en las lesio- nes craneales son la energía estática definida como la que se aplica directamente en el cráneo y la dinámica que no es aplicada directamente en el cráneo pero es ab- sorbida por éste y su contenido mecanismos de acelera- ción–desaceleración. El efecto de la energía establece dos tipos de lesión: la primaria que sucede como resul- tado directo del traumatismo y la secundaria que suce- de posteriormente a la lesión primaria y que habitual- 369

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370 Unidad 59 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia mente están relacionadas con hipoxia e hipoperfusión tisular. CLASIFICACIÓN El traumatismo craneoencefálico es cerrado como con- secuencia de caídas contusiones choques automovilís- ticos etc. manteniendo aislado al encéfalo del medio ambiente. En el traumatismo penetrante ocasionado por proyectil de arma de fuego herida por arma blanca etc. hay comunicación entre el encéfalo y el medio ambien- te. La penetración de la duramadre determina si la lesión es cerrada o penetrante. A continuación se presenta la clasificación de Becker basada en las manifestaciones clínicas y la clasificación de la presión intracraneal. Clasificación de Becker Becker clasificó el traumatismo craneoencefálico sobre la base de sus manifestaciones clínicas determinando cuatro niveles: Nivel I: pérdida transitoria del estado de alerta sin déficit neuronal. El paciente puede tener síntomas como cefalea náusea y vómito. Nivel II: disminución del estado de alerta. El pa- ciente puede obedecer órdenes simples incluso puede estar alerta pero con déficit neurológico circunscrito. Nivel III: el sujeto es incapaz de seguir una orden sencilla debido al deterioro del estado de alerta puede usar las palabras pero lo hace de manera inapropiada. La respuesta motriz varía desde una reacción localizada al dolor hasta una postura de descerebración. Nivel IV: no hay indicios de función cerebral muerte cerebral. GRAVEDAD La gravedad de los traumatismos craneoencefálicos está determinada por la calificación de Glasgow y sus manifestaciones clínicas. Menne y Teasdole dividieron al traumatismo craneoencefálico en tres categorías se- gún su gravedad mediante la escala de Glasgow lo que permite establecer un pronóstico funcional. Trauma leve. Puntuación de Glasgow: 13 a 15 Hasta 80 de los traumatismos de cráneo son clasifica- dos como leves. El paciente está despierto o muestra historia de breve pérdida de la conciencia y recupera- ción rápida con mínima disfunción neurológica 3 muestran deterioro neurológico inesperado por lo que todo paciente con pérdida del estado de alerta debe ser transportado a un hospital para valoración y observa- ción. Siempre hay que estar pendiente de los datos de alarma como somnolencia náusea o vómito convul- siones otorraquia o rinorraquia cefalea debilidad o pérdida de la sensibilidad confusión o conducta extra- ña anisocoria y diplopía. Trauma moderado. Puntuación de Glasgow: 9 a 12 Aproximadamente 15 de los traumatismos de cráneo son clasificados como moderados mientras que de 10 a 20 presentan deterioro inesperado coma y deben ser manejados como traumatismo craneoencefálico severo tomando las precauciones para proteger la vía aérea. Los pacientes muestran confusión o somnolen- cia son capaces de seguir órdenes sencillas y pueden tener déficit neurológico focal hemiparesia. Trauma severo. Puntuación de Glasgow: 8 Sólo 5 se clasifican como traumatismos de cráneo se- veros. Al realizar la evaluación primaria y la reanima- ción ABCDE con valoración neurológica los pacien- tes son incapaces de seguir órdenes aun después de la estabilización cardiopulmonar. Clínicamente se puede sospechar la herniación del lóbulo temporal por la pre- sencia de dilatación pupilar unilateral con respuesta len- ta a la luz ptosis palpebral paresia del músculo recto in- terno III par craneal con desviación hacia abajo y hacia fuera dilatación bilateral sin respuesta a la luz inadecuada perfusión cerebral y parálisis bilateral del III par craneal. PRESIÓN INTRACRANEANA La presión intracraneana es uno de los elementos más importantes en la evaluación del traumatismo craneoen-

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371 Traumatismo craneoencéfalico Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. cefálico por lo que el personal prehospitalario la debe valorar por sus manifestaciones clínicas. Los primeros indicadores de incremento de la presión intracraneana son las alteraciones del estado de conciencia y la presen- cia del reflejo o la tríada de Cushing alteración en el pa- trón ventilatorio alteración en la frecuencia cardiaca y alteración en la tensión arterial. Niveles clínicos La correlación entre la clasificación de Becker y los ni- veles clónicos de la hipertensión intracraneal permiten establecer de una manera más clara el pronóstico de los pacientes. Incremento de la presión intracraneal nivel uno Postura de decorticación: Flexión de las extremidades superiores. Extensión del torso y las piernas. Pupilas de tamaño medio y reactivas Ventilación de Cheyne–Stokes figura 59–1. Incremento de la presión intracraneal nivel dos Postura de descerebración: Extensión de las extremidades superiores. Extensión del torso y las piernas. Pupilas de tamaño medio y fijas. Hiperventilación neurogénica central figura 59–2. Incremento de la presión intracraneal nivel tres Flacidez no hay reacción al dolor. Pupilas dilatadas y fijas. Ventilación atáxica medular o apnea figura 59–3. Figura 59–1. Patrón respiratorio de Cheyne–Stokes. Figura 59–2. Patrón respiratorio en la hiperventilación. LESIONES DIFUSAS Los traumatismos craneoencefálicos ocasionan lesiones de diferentes magnitudes que deben ser consideradas en la evaluación inicial. Las lesiones que no se circunscri- ben en áreas concretas del encéfalo se denominan difu- sas e incluyen las siguientes. Concusión En este tipo de lesión el estado de conciencia está pre- servado con cierto grado de disfunción neurológica existe confusión y desorientación sin amnesia y es completamente reversible. En lesiones mayores se aso- cia con amnesia retrógrada o anterógrada. Concusión clásica Este cuadro implica pérdida de la conciencia transitoria y reversible con amnesia y la presencia de síndrome posconcusional alteraciones de la memoria mareo náuseas depresión. Conmoción La principal característica clínica es la pérdida de la conciencia menor de cinco minutos. Es una lesión no duradera sin déficit neurológico. Figura 59–3. Patrón ventilatorio atáxico.

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372 Unidad 59 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Contusión Aquí existe un daño orgánico limitado por la presencia de equimosis a nivel cerebral y la pérdida de la concien- cia mayor de cinco minutos además de que se pueden presentar cambios neurológicos localizados. Lesión axonal difusa Es un estado de coma postraumático prolongado que no se debe a una lesión con efecto de masa o lesión isqué- mica que muestra signos de decorticación o descere- bración con disfunción autonómica hipertensión hi- perhidrosis hiperpirexia. FRACTURAS Las fracturas de cráneo son lesiones que ocasionalmen- te pueden encerrar lesiones intracraneales mayores por lo que se deben evaluar y observar con detenimiento. Las que corresponden a la bóveda craneana pueden ser lineales o estrelladas con o sin depresión las primeras son difíciles de diagnosticar en el medio prehospitala- rio. Con respecto a su comunicación con el exterior pueden ser abiertas o cerradas recordando que esta ca- racterística se determina sobre la base de la lesión de la duramadre. Existen también las fracturas de la base del cráneo que pueden involucrar el piso anterior dando como sig- no clínico la presencia de rinorraquia y rinorragia y tar- díamente los ojos de mapache equimosis periorbitaria unilateral o bilateral. Cuando se involucra el piso medio existe otorraquia otorragia rinorraquia y rinorragia presentándose de manera tardía el signo de Battle equimosis retroauricu- lar. Hemorragias intracraneales La presencia de sangre en la cavidad craneal constituye una urgencia por lo que el personal prehospitalario debe sospechar su presencia dependiendo del meca- nismo de la lesión y de las manifestaciones clínicas. La importancia de este diagnóstico inicial está determinada por el pronóstico de vida y la calidad de vida para el paciente. Figura 59–4. Hematoma epidural. Arterias meníngeas Duramadre Hemorragia Espacio epidural Espacio potencial Encéfalo Hematoma epidural Es la presencia de sangre entre la duramadre y la super- ficie interna del cráneo ocasionada por la lesión de la arteria meníngea media figura 59–4. Se localiza gene- ralmente en la región temporal o temporoparietal. El signo clínico clásico es el intervalo de lucidez. En la tomografía se observa como una colección hipodensa de forma biconvexa o lenticular. Hematoma subdural La colección de sangre se encuentra por debajo de la du- ramadre procedente de la lesión de una vena comuni- cante entre la corteza cerebral y un seno venoso figura 59–5. Se presenta en 30 de los traumatismos de crá- neo grave generalmente cubre la superficie entera del hemisferio cerebral por lo que el daño cerebral es más grave y de peor pronóstico. Puede ocurrir después de le- siones de cabeza aparentemente menores por lo que se debe sospechar si es consultado días semanas o meses después del accidente y el paciente presenta o ha presen- tado: Dolor de cabeza persistente o recurrente Figura 59–5. Hematoma subdural. Cráneo Encéfalo Duramadre Hemorragia

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373 Traumatismo craneoencéfalico Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Somnolencia. Visión borrosa diplopía u otros cambios. Náusea y vómito. Cambio de personalidad/acciones inapropiadas. Cambios de la función mental/habilidades finas. Hemiparesia o hemiplejía. Confusión o desorientación. Coma. Clínicamente se clasifica de acuerdo con el tiempo de aparición en: Hematoma subdural agudo en las primeras 24 h. Hematoma subdural subagudo de 25 a 72 h poste- riores. Hematoma subdural crónico semanas o meses después. Hemorragia intraparenquimatosa Es la presencia de hemorragias en el parénquima cere- bral suelen estar asociadas a hematomas subdurales. Los lóbulos frontales y temporales son los que resultan más afectados en muchos casos las contusiones evolu- cionan en horas o días a hematoma intraparenquima- toso figura 59–6. La hemorragia intraparenquimatosa muestra signología clínica dependiendo de la localiza- ción y del incremento de la presión intracraneana. Manejo prehospitalario del traumatismo craneoencefálico Vía aérea y control de la columna cervical El aspecto más importante del manejo inmediato es la intubación endotraqueal cuando está indica- da utilizando la técnica de secuencia rápida. Figura 59–6. Hematoma intraparenquimatoso. Irregularidades en cráneo Hemorragia Encéfalo Colocar collarín cervical. Ventilación y oxigenoterapia Típicamente existe una respiración ruidosa lenta. El paciente puede perder su capacidad para mante- ner una respiración espontánea. Evaluar el volumen minuto. Administrar oxigeno con una FiO 2 mayor de 0.85. Mantener una ventilación controlada en pacientes con puntuación de Glasgow menor de 8 o dilata- ción pupilar. Mantener la SaO 2 arriba de 95 y el EtCO 2 entre 35 y 45 mmHg. Buscar patrones ventilatorios: Cheyne–Stokes. Hiperventilación central neurogénica. Atáxica y apneúsica. Circulación y control de hemorragias Evaluación de los pulsos periféricos de la fre- cuencia cardiaca del llenado capilar de la tensión arterial y del gasto urinario. Realizar el control de hemorragias externas prin- cipalmente de la piel cabelluda sin taponar la sa- lida de sangre por la nariz y los oídos. Buscar la salida de sangre y líquido cefalorraquí- deo por los oídos y la nariz así como la presencia de equimosis periorbital y del signo de Battle. Administrar solución salina a 0.9 o lactato de Ringer a goteo de permeabilización para mantener la tensión arterial media por arriba de 80 mmHg. Recordar que la hipotensión arterial no se debe a hemorragias intracraneales por lo que en presen- cia de choque hipovolémico se deben buscar he- morragias ocultas: intraperitoneal hemotórax hematoma pélvico fracturas de huesos largos y ruptura traumática de la aorta. Déficit neurológico Valoración inicial mediante el sistema A VPU: A: alerta. V: respuesta verbal. P: respuesta a estímulo doloroso. U: inconsciencia. Valoración del tamaño y la reacción pupilares: P: pupilas. I: iguales. R: redondas. R: reactivas a la L: luz.

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374 Unidad 59 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Una pupila que no responde a la luz arrefléxica es tí- pica de lesión del nervio óptico las pupilas bilateral- mente pequeñas mióticas están relacionadas con el consumo de fármacos opiáceos encefalopatía meta- bólica o lesión póntica la constricción unilateral con respuesta a la luz preservada anisocoria indica lesión de la vía simpática. Evaluación secundaria Cuantificación de los signos vitales. Valoración de la escala de coma de Glasgow. Apertura ocular 4. Respuesta verbal 5. Respuesta motora 6. Efectuar una historia clínica abreviada SAMPLE o AEIOU–TIPS. Realizar una revisión de cabeza a pies. Hacer una valoración neurológica secundaria. Condición motora sensitiva y circulatoria en las cuatro extremidades. Déficit neurológico unilateral o bilateral que indica daño cerebral. Manejo farmacológico Analgésicos no narcóticos Administrar 100 mg de diclofenaco sódico en bolo in- travenoso o 30 mg de ketorolaco en bolo intravenoso. Anticonvulsivos Administrar fenitoína sódica en dosis de 4 a 7 mg/kg en niños y de 15 mg/kg en adultos como dosis de impreg- nación. Como alternativa se puede administrar carba- mazepina de 20 a 30 mg/kg en niños y de 300 a 600 mg en adultos. Neuroprotección Administrar 5 g de citicolina en bolo intravenoso. Administrar 1 g/kg de manitol en bolo intrave- noso. Administrar de 0.3 a 0.5 mg/kg de furosemida en bolo intravenoso. Administrar 10 mg de metoclopramida en bolo in- travenoso. Administrar 40 mg de omeprazol en bolo intrave- noso. En fracturas de cráneo deprimidas y en hemorragias in- tracraneales con efecto de masa se requiere manejo qui- rúrgico. RESUMEN El traumatismo craneoencefálico es la causa principal de muerte por trauma. La lesión en el cerebro y el tallo cerebral puede ser debida a una lesión directa a la perfu- sión tisular disminuida y a la presión intracraneana incrementada. El choque se debe tratar con la adminis- tración de líquidos intravenosos. Se debe iniciar rápida- mente el transporte al centro de trauma más cercano ya que es fundamental la intervención neurológica temprana. REFERENCIAS 1. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET : Injuries to the head and spine. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 29. Prentice Hall 2005. 2. Vázquez LA: Trauma de cabeza. En: Vázquez LA: Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México Trillas 2008. 3. Porter RS: Head neck and spine trauma. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991. 4. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Injuries to the head neck and spine. En: Advanced emergen- cy care for paramedic practice. Cap. 15. J. B. Lippincott 1992. 5. Jarell AD Ecklund JM Ling GSF: Traumatic brain injury. En: Tsokos GC Atkins JL: Combat medicine. Humana Press 2003. 6. Department of Defense United States of America: Head in- juries. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 15. Depart- ment of Defense 2004. 7. Hafen BQ Karren KJ: Head injuries. En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Cap. 14. Mor- ton 1989. 8. Caroline NL: Injuries to the head neck and spine. En: Emer- gency care in the streets. 4ª ed. Cap. 16. Little Brown 1991. 9. Valadka AB: Injury to the cranium. En: Mattox KL Feli- ciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000. 10. Belledarrigue RB Wolf AL Rigamionti D Mirvis SE: Trauma craneoencefálico. En: Rodríguez A Ferrada R: Trauma. SPT 1997. 11. Bartkowski HM Hoff JT: Traumatismo craneoencefálico. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y trata- miento de urgencias. México El Manual Moderno 1987. 12. Jenkins JL Braen GR: Traumatismos de cabeza cuello y cara. En: Manual de medicina de urgencia. 3ª ed. Cap. 4.. Masson 2003. 13. Ruiz AE: Hipertensión endocraneana. En: Malagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamericana 2004.

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375 Traumatismo craneoencéfalico Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 14. Ruiz AE Azuero GAR: Hematoma subdural crónico. En: Malagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Panameri- cana 2004. 15. Ruiz AE: Trauma craneoencefálico. En: Malagón LG: Ma- nejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamericana 2004. 16. Rimel RW Tyson GW Jane JA: Traumatismo craneoence- fálicos. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Sal- vat 1984. 17. Ley UL Reina PL: Traumatismos craneoencefálicos. En: Moya MMS: Normas de actuación en urgencias. 3ª ed. Pana- mericana 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 60 Traumatismo maxilofacial OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir el término traumatismo maxilofacial. 2. Conocer la definición la etiología y el cuadro clínico de las lesiones del hueso frontal. 3. Conocer la definición la etiología y el cuadro clínico de las fracturas nasoetmoidoorbitarias. 4. Conocer la definición la etiología y el cuadro clínico de las fracturas orbitarias. 5. Conocer la definición la etiología y el cuadro clínico de las fracturas nasales. 6. Conocer la definición la etiología y el cuadro clínico de las fracturas del malar. 7. Conocer la definición la etiología y el cuadro clínico de las fracturas del maxilar. 8. Conocer la definición la clasificación la etiología y el cuadro clínico de las fracturas de Lefort. 9. Conocer la definición la clasificación la etiología y el cuadro clínico de las fracturas de la mandíbula. 10. Conocer el manejo prehospitalario integral del traumatismo maxilofacial. DEFINICIÓN En el macizo facial radican la mayor parte de los órga- nos de los sentidos por lo que las lesiones en este seg- mento pueden ser altamente incapacitantes. EPIDEMIOLOGÍA Se presenta con mayor incidencia en el niño y el adulto joven entre 20 y 50 presentan traumatismo craneoen- cefálico asociado y de 1 a 4 presentan trauma de co- lumna cervical agregado. LESIONES ESPECÍFICAS Fractura del hueso frontal Etiología Las fracturas del hueso frontal generalmente se deben a traumatismo directos y están relacionadas con lesio- nes intracraneales y lesiones del techo orbitario figura 60–1. Cuadro clínico Crepitación de los bordes supraorbitarios y en ocasio- nes depresión del hueso frontal se pueden acompañar de enfisema subcutáneo. 377

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378 Unidad 60 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 60–1. Fractura del hueso frontal. Fracturas nasoetmoidoorbitarias Etiología Son debidas a traumatismo intenso y se deben sospechar en lesiones de la nariz y de la pared orbitaria interna. Cuadro clínico Se manifiestan por dolor al movimiento ocular y se rela- cionan con ruptura del lagrimal y desgarres durales existe telecanto traumático 34 mm acompañado de epifora y rinorraquia. Clasificación de Leipziger y Manson Las fracturas nasoetmoidoorbitarias se clasifican en: Tipo I: fractura con fragmento único central se encuentra preservada la inserción del ligamento cantal medial. Se subdivide en tres tipos: incom- pleta unilateral completa unilateral o completa bi- lateral en monobloque figura 60–2 A. Tipo II: fractura con segmento único o conminu- ción externa a la inserción del ligamento cantal medial el cual se encuentra adherido a algún frag- mento óseo de buen tamaño. Puede ser unilateral o bilateral figura 60–2 B. Tipo III: conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal me- dial con línea de fractura que pasa justo por deba- jo de éste por lo general se encuentra adherido a varios fragmentos óseos muy pequeños. Puede ser unilateral o bilateral figura 60–2 C. Fracturas orbitarias Etiología Se produce por estallido por contusión del globo ocular con un objeto romo figura 60–3. Cuadro clínico Se presenta con enoftalmos anestesia infraorbitaria de los dientes y del labio superior diplopía y deformidad escalonada palpable periorbitaria. Figura 60–2. Fractura nasoetmoidoorbitaria tipos I II y III. ABC

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379 Traumatismo maxilofacial Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 60–3. Fractura orbitaria. Fracturas nasales Etiología Son ocasionadas por contusión directa sobre el tabique nasal figura 60–4. Cuadro clínico Se manifiestan por dolor deformidad y crepitación nasal acompañadas de epistaxis con obstrucción del flujo de aire. Fracturas del malar Etiología Son secundarias a contusión directa sobre los pómulos figura 60–5. Figura 60–4. Fractura nasal. Figura 60–5. Fractura del malar. Cuadro clínico Se caracterizan por dolor hematoma subconjuntival pre- sencia de trismus y mordida abierta Cuando se presen- tan en el trípode afectan el borde infraorbitario y produ- cen diástasis de la sutura cigomático frontal y ruptura de la unión cigomaticotemporal en el arco. Fracturas maxilares Etiología Se producen por impactos de alta energía sus mecanis- mos más frecuentes son los accidentes por vehículo au- tomotor las riñas y las caídas. Epidemiología Conforman entre 6 y 25 de las fracturas faciales. Cuadro clínico Clínicamente se presentan con dolor mordida abierta alargamiento facial rinorraquia y equimosis periorbita- ria pueden estar asociados otros traumatismos. FRACTURAS DE LEFORT Lesiones óseas en el tercio medio de la cara las cuales fueron descritas por el Dr. René Lefort mediante un es- tudio en cadáveres.

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380 Unidad 60 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 60–6. Fractura de Lefort I. Fractura de Lefort I Etiología Contusión directa sobre el macizo facial que ocasiona una línea de fractura que se extiende desde el septum na- sal hasta los ápices dentales atravesando la unión cigo- maticomaxilar y la unión pterigomaxilar. Cuadro clínico Clínicamente hay dolor. Al ejercer fuerza sobre el borde alveolar maxilar sólo se mueven el paladar duro y los dientes superiores figura 60–6. Fractura de Lefort II Etiología Resulta de una contusión del maxilar provocando líneas de fractura que se extienden de la sutura nasofrontal a través del proceso frontal de la maxila el lagrimal óseo y el piso inferior de la órbita por debajo cruza a través de la pared anterior del seno maxilar bajo el malar cru- zando la fisura pterigomaxilar y la placa pterigoidea. Cuadro clínico Existe dolor. Al tirar de la cara se mueve la nariz pero no los ojos figura 60–7. Fractura de Lefort III Etiología Contusión de alta energía en el macizo facial que oca- siona una línea de fractura que inicia en la sutura naso- frontal y frontomaxilar y se extiende a lo largo de la pared Figura 60–7. Fractura de Lefort II. media de la órbita a través del nasolagrimal y del etmoi- des. Continúa por el piso de la órbita y la unión cigomati- cofrontal y el arco cigomático intranasalmente a través del etmoides por el vómer a la base del esfenoides. Cuadro clínico Hay presencia de dolor la cara se desplaza con los mo- vimientos separándose del cráneo lo cual se denomina disociación craneofacial figura 60–8. Fractura de Lefort IV No fue descrita inicialmente por Lefort. Etiología Se presenta por un traumatismo de gran intensidad so- bre el tercio medio de la cara. Cuadro clínico Incluye el mismo cuadro de la fractura de Lefort III más afectación del hueso frontal y de la porción media de la cara figura 60–9. Figura 60–8. Fractura de Lefort III.

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381 Traumatismo maxilofacial Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 60–9. Fractura de Lefort IV. Fracturas mandibulares Etiología Traumatismo directo sobre la zona. Epidemiología Es la segunda causa de las fracturas faciales. Cuadro clínico Se presenta maloclusión dental laceraciones bucales equimosis sublingual y anestesia del labio inferior puede existir fractura temporal y ruptura de la mem- brana timpánica figura 60–10. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TRAUMATISMO FACIAL Vía aérea permeable El manejo de la vía aérea es primordial por la alta posibi- lidad de compromiso y porque muchas lesiones faciales condicionan una vía aérea difícil. La intubación endo- traqueal se debe procurar de manera temprana. Colocar collarín cervical Ventilación y oxigenoterapia Proporcionar la oxigenoterapia a una FiO 2 mayor de 0.85. Rara vez está indicada la asistencia ventilatoria cuando el traumatismo maxilofacial no está acompa- ñado de traumatismo craneoencefálico. Circulación y control de hemorragias El paso más importante en el manejo del traumatismo maxilofacial es un adecuado control de las hemorragias externas se debe evitar la hemostasia directa por pinza- miento. Déficit neurológico Igual que en todo paciente de trauma se debe evaluar de manera inicial el déficit neurológico mediante el sis- tema AVPU y complementarlo posteriormente con la escala de coma de Glasgow. Figura 60–10. Tipos de fractura mandibular. Subcondílea Cóndilo Apófisis coronoides Rama Ángulo Cuerpo Sínfisis Cuerpo

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382 Unidad 60 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Puntos importantes Reevaluar constantemente la permeabilidad de la vía aérea y permanecer en alerta ante las alteraciones neuro- lógicas. REFERENCIAS 1. Department of Defense United States of America: Face and neck injuries. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 13. De- partment of Defense 2004. 2. Hafen BQ Karren KJ: Injuries to the face and throat. En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Cap. 17. Morton 1989. 3. Seyfer AE Hansen JE: Facial trauma. En: Mattox KL Feli- ciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000. 4. Manson PN Robertson B Ramírez A: Trauma maxilofa- cial. En: Rodríguez A Ferrada R: Trauma. SPT 1997. 5. Crumley RL: Traumatismo maxilofacial y cuello. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y tratamiento de ur- gencias. México El Manual Moderno 1987. 6. Jenkins JL Braen GR: Traumatismos de cabeza cuello y cara. En: Manual de medicina de urgencia. 3ª ed. Cap. 4. Masson 2003. 7. Rivas CJA: Ariza AH: Trauma nasal. En: Malagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamericana 2004. 8. Rivas CJA Acero AH: Traumatismo facial y de la laringe. En Malagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Pana- mericana 2004. 9. Cantrill SV: Lesiones maxilofaciales. En: Kravis TC War- ner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 61 Traumatismo ocular OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir el término traumatismo ocular. 2. Conocer la epidemiología del traumatismo ocular. 3. Conocer la clasificación del traumatismo ocular. 4. Conocer la evaluación de las lesiones del globo ocular. 5. Conocer la definición la etiología y el cuadro clínico de las lesiones oculares. 6. Conocer el manejo prehospitalario integral del traumatismo ocular. INTRODUCCIÓN Si bien los traumatismos oculares rara vez ponen en riesgo la vida son altamente discapacitantes y sus se- cuelas pueden modificar sustancialmente la calidad de vida del paciente. EPIDEMIOLOGÍA Se presentan lesiones en el globo ocular en aproximada- mente 2.4 millones de individuos al año son más fre- cuentes en los hombres y las causas más comunes in- cluyen accidentes domésticos laborales de vehículos automotores deportes y riñas. Son causa frecuente de ceguera unilateral en niños y adolescentes 14. CLASIFICACIÓN Los traumatismos oculares pueden ser contusos como la contusión orbitaria causada por traumatismos direc- tos que lesionan el borde orbitario y de manera secunda- ria pueden involucrar el globo ocular. Las fracturas del piso orbitario que se producen indirectamente al con- tundirse el globo ocular y por efecto de masa del mismo y sus estructuras adyacentes fracturan el cono orbitario por su zona más frágil la ruptura del globo ocular puede ser ocasionada por contusiones severas o por objetos pe- netrantes que lesionan la córnea. También se presentan traumatismos penetrantes donde se debe buscar la afec- tación específica para determinar la mejor conducta. EVALUACIÓN El primer paso consiste en evaluar el mecanismo de le- sión y efectuar una exploración física en la que se valore 383

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384 Unidad 61 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia la integridad del globo ocular se detecte la salida de fluidos a través del mismo se evalúe la agudeza visual utilizando la cartilla de Snellen modificada y posterior- mente se valoren la movilidad ocular la sensibilidad cu- tánea periorbitaria y la campimetría visual recordando los límites normales de los campos visuales. A conti- nuación se palpa la órbita se examina la superficie ante- rior de la córnea se evalúan el tamaño y la forma de la pupila se valoran los reflejos luminosos fotomotor y consensual y se establece su respuesta como normorre- flexia hiporreflexia o hiperreflexia asimismo se lleva a cabo la eversión del párpado superior que permite de- tectar la presencia de objetos extraños. Por último se debe evaluar el fondo de ojo lo que es útil para detectar la presencia de hipertensión intracraneal y el desprendi- miento de retina. LESIONES ESPECÍFICAS Abrasiones oculares Las abrasiones oculares se encuentran en los párpados y la córnea y generalmente son secundarias a objetos extraños figura 61–1. Quemosis Es la inflamación de las membranas que recubren inter- namente los párpados y la conjuntiva la cubierta de la capa exterior se presenta con fluido y con frecuencia la conjuntiva llega a estar tan inflamada que los ojos no cierran bien figura 61–2. Córnea Abrasión corneal Retina Iris Lente Nervio óptico Figura 61–1. Abrasión corneal. Figura 61–2. Quemosis. Estallamiento ocular Generalmente es secundario a traumatismo sobre la to- talidad del borde orbitario figura 61–3. Lesión del iris Iridodiálisis o ruptura del esfínter pupilar o de la base del iris figura 61–4. Hemorragias oculares Las hemorragias oculares se pueden clasificar en hipe- ma que es la colección de sangre en la cámara anterior y debe ser considerada como indicio de un traumatismo ocular clínicamente se presentan con dolor visión bo- Figura 61–3. Estallamiento ocular.

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385 Traumatismo ocular Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 61–4. Ruptura del esfínter del iris. rrosa historia de traumatismo y somnolencia. La hemo- rragia vítrea o hemovítreo es la existencia de sangrado en el humor vítreo cuyo síntoma principal es la pérdida brusca de agudeza visual que se desarrolla a lo largo de unos minutos. Las hemorragias retinianas se presentan como pequeñas hemorragias en las capas superficiales de las fibras nerviosas con frecuencia se denominan en forma de llama que se conforma con el alineamiento de las fibras nerviosas en cualquier área particular del fon- do de ojo y se observan en caso de hipertensión arterial intensa edema de papila y oclusión de la vena de la reti- na. Las hemorragias subretinianas son menos habitua- les debido a que en general no existen vasos sanguíneos entre la retina y la coroides. El edema macular es una en- fermedad del ojo que consiste en la acumulación de lí- quido en la zona más sensible de la retina llamada má- cula que puede ser debida a diabetes o a hipertensión arterial figura 61–5. Hemorragia vítrea Hipema Edema macular Hemorragia subretiniana Hemorragia retiniana Figura 61–5. Hemorragias oculares. Figura 61–6. Luxación del cristalino. Luxación del cristalino Es la ruptura incompleta de la zónula con el cristalino desplazado por detrás de la pupila. En la luxación el len- te se desplaza hacia adelante hacia la cámara anterior o hacia atrás dentro del cuerpo vítreo figura 61–6. Lesión penetrante Es toda lesión en la que un objeto penetra el globo ocu- lar. Se debe evitar a toda costa remover cualquier objeto extraño empalado en el globo ocular figura 61–7. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con las ne- cesidades del paciente. 2. Administrar oxigenoterapia con mascarilla bolsa reservorio a 15 L/min. Figura 61–7. Lesión penetrante ocular.

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386 Unidad 61 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia 3. Monitorear la oximetría. 4. Monitorear la capnometría. 5. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 6. V alorar la necesidad de canalizar una vía venosa periférica con solución salina a goteo de permea- bilización. 7. Monitorear el electrocardiograma. 8. Revisar los párpados. 9. Efectuar oclusión no compresiva de ambos glo- bos oculares. 10. Aplicar profilaxis tetánica. 11. Trasladar al paciente a un hospital con facilida- des oftalmológicas. 12. Puntos importantes: En lesiones oculares se debe procurar la oclu- sión no compresiva de ambos globos oculares. Si existe un objeto empalado debe ser fijado antes del transporte. Si el globo ocular se encuentra roto: No manipular. No aplicar gotas o pomadas. No medicar. REFERENCIAS 1. Department of Defense United States of America: Ocular in- juries. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 14. Depart- ment of Defense 2004. 2. Hafen BQ Karren KJ: Injuries to the eye. En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Cap. 16. Mor- ton 1989. 3. Broocker G Mendicino ME Stone CM: Injury to the eye. En: Mattox KL Feliciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000. 4. Jenkins JL Braen GR: En: Traumatismo ocular y periorbi- tario. Manual de medicina de urgencia. 3ª ed. Cap. 5. Mas- son 2003. 5. Rund DA: Urgencias oculares. En: Lo esencial de las urgen- cias médicas. Cap. 18. México El Manual Moderno 1985. 6. Cabral J: Urgencias oftalmológicas. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 7. Schabowsky S: Eye examination. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 62 Traumatismo de cuello OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir el término traumatismo de cuello. 2. Describir la epidemiología del traumatismo de cuello. 3. Describir las zonas que comprenden el cuello. 4. Establecer la clasificación del traumatismo de cuello. 5. Describir la evaluación del traumatismo de cuello. 6. Conocer el manejo prehospitalario integral del traumatismo de cuello. DEFINICIÓN Lesión de origen traumático que se presenta en la región del cuello. EPIDEMIOLOGÍA Las lesiones del cuello son consideradas complejas por el gran número de estructuras anatómicas que lo inte- gran. Tienen su mayor incidencia en el individuo del sexo masculino entre los 21 y los 30 años de edad. El trauma cerrado tiene baja incidencia debido quizá a que se reporta menos y 50 de los casos se asocian a acci- dentes de vehículos de motor. Por otra parte el trauma penetrante presenta una mayor cantidad de lesiones aso- ciadas. REGIONES Roon y Christensen definieron tres zonas para clasificar las lesiones del cuello figura 62–1 las cuales se enu- meran a continuación: Zona I: de la clavícula al cartílago cricoides. Zona II: del borde inferior de cartílago cricoides al ángulo de la mandíbula. Figura 62–1. Zonas del cuello. Cartílago cricoides 387

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388 Unidad 62 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Zona III: del ángulo de la mandíbula a la base del cráneo. Clasificación Traumatismo contuso Es la acción de un cuerpo romo que contunde pero no penetra en la región anatómica del cuello figura 62–2. Traumatismo penetrante Es todo traumatismo que penetra alguna región del cue- llo cuya gravedad está condicionada por el área afecta- da y su profundidad figura 62–3. Evaluación Inspección Determinar la zona del cuello en la cual está la lesión así como la profundidad de la herida observar la pre- sencia de hemorragias y de fugas de aire burbujeo y evaluar la presencia de hematomas y su tendencia a evo- lucionar. Palpación Palpar cuidadosamente las zonas en busca de dolor contractura muscular alteraciones en la sensibilidad enfisema subcutáneo y la presencia del pulso carotídeo. Figura 62–2. Traumatismo contuso de cuello. Figura 62–3. Traumatismo penetrante de cuello. Auscultación V alorar los ruidos ventilatorios en las regiones supracla- vicular e infraclavicular y la presencia de soplos carotí- deos. Manejo prehospitalario Vía aérea En el paciente traumatizado de cuello se recomienda la intubación temprana cuando se sospechan lesiones que pueden comprometer la vía aérea. Se debe colocar de inmediato collarín cervical. Ventilación y oxigenoterapia Administrar oxígeno con una FiO 2 mayor de 0.85. Si se requiere brindar ventilación asistida con bolsa válvula mascarilla con frecuencia de 12 a 16 por minuto. En el paciente intubado es recomendable la ventilación mecá- nica asistida. Circulación y control de hemorragias Efectuar el control de hemorragias externas y colocar una vía venosa periférica con catéter calibre 14 o 16 con soluciones cristaloides para mantener una tensión arte- rial media de 80 mmHg. Déficit neurológico V alorar mediante A VPU y posteriormente hacer la eva- luación de la escala de coma de Glasgow. Por último es

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389 Traumatismo de cuello Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. necesario evaluar la sensibilidad y la motricidad en las cuatro extremidades. Exposición Evaluar las partes anterior y posterior del cuello y reco- locar el collarín cervical en cuanto se concluya la revi- sión. REFERENCIAS 1. Porter RS: Head neck and spine trauma. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991. 2. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Injuries to the head neck and spine. En: Advanced emer- gency care for paramedic practice. Cap. 15. J. B. Lippincott 1992. 3. Department of Defense United States of America: Face and neck injuries. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 13. De- partment of Defense 2004. 4. Caroline NL: Injuries to the head neck and spine. En: Emer- gency care in the streets. 4ª ed. Cap. 16. Little Brown 1991. 5. Britt LD Peyser MB: Penetrating and blunt neck trauma. En: Mattox KL Feliciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000. 6. Asensio JA Gómez HA Falabella A Berne JD Deme- triades D: Trauma de cuello. En: Rodríguez A Ferrada R: Trauma. SPT 1997. 7. Crumley RL: Traumatismo maxilofacial y cuello. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y tratamiento de ur- gencias. México El Manual Moderno 1987. 8. Jenkins JL Braen GR: Traumatismos de cabeza cuello y cara. En: Manual de medicina de urgencia. 3ª ed. Cap. 4. Masson 2003. 9. Rivas CJA Acero AH: Traumatismo facial y de la laringe. En: Malagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Pana- mericana 2004. 10. Lesiones de la columna cervical. En: Kravis TC Warner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984.

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390 Unidad 62 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 63 Traumatismo de tórax OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es el traumatismo de tórax. 2. Describir la epidemiología del traumatismo de tórax. 3. Describir la fisiopatología en el traumatismo de tórax. 4. Describir la fisiopatología y el cuadro clínico de lesiones pulmonares específicas y su manejo prehospita- lario. 5. Describir la fisiopatología y el cuadro clínico de lesiones cardiacas específicas y su manejo prehospitala- rio. DEFINICIÓN Lesión traumática en la cavidad torácica que puede comprometer los sistemas cardiovascular y respirato- rio. EPIDEMIOLOGÍA El traumatismo torácico ocupa el segundo lugar de mor- talidad por trauma. El índice de mortalidad está relacio- nado con una ventilación inadecuada niveles bajos de oxígeno en alveolos y circulación inadecuada que da como resultado hipoperfusión tisular en 85 de los ca- sos se requiere cirugía. La sobrevida depende de la rapi- dez los cuidados efectivos prehospitalarios y el trans- porte rápido al centro de trauma adecuado. FISIOPATOLOGÍA Los traumatismos de tórax alteran la ventilación por al- guna de las siguientes causas las cuales pueden existir de manera única o combinada. Cambios en los movimientos torácicos Son provocados por la disminución de la integridad de la pared torácica por daño neurológico disminución de la expansión torácica o cambios en la expansión pulmo- nar producto de neumotórax cerrado neumotórax abierto neumotórax a tensión o hemotórax masivo. Pre- sencia de fugas por desgarros traqueobronquiales. Cambios en la difusión pulmonar La contusión pulmonar y el edema pulmonar producen 391

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392 Unidad 63 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia alteraciones en la membrana alveolocapilar las cuales modifican la difusión de gases. Cambios en la circulación El hemotórax masivo el tamponade cardiaco la contu- sión miocárdica y el neumotórax a tensión producen al- teraciones en la circulación pulmonar provocando cambios en el índice ventilación–perfusión. LESIONES PULMONARES ESPECÍFICAS Tórax inestable Fracturas costales en más de dos arcos costales conti- guos y en más de un sitio. Fisiopatología Ventilación inadecuada por el movimiento paradójico del tórax en un alto porcentaje de casos está acompaña- da de contusión pulmonar. Cuadro clínico Se presentan taquicardia y taquipnea con movilidad pa- radójica de la pared torácica que ocasiona asimetría to- rácica e insuficiencia respiratoria se puede presentar dolor pleurítico por lo que el paciente adopta una posi- ción antálgica figura 63–1. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción clínica del paciente. Figura 63–1. Tórax inestable. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. 3. Proporcionar apoyo ventilatorio. 4. Monitorear la oximetría de pulso. 5. Monitorear la capnometría. 6. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. 7. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 8. Monitorear el electrocardiograma. Manejo específico Inmovilización del segmento libre y monitoreo por la posible presencia o evolución hacia neumotórax a ten- sión. Complicaciones Entre las principales complicaciones están la contusión pulmonar el neumotórax simple o a tensión y el hemo- tórax. Se puede presentar desgarro aórtico. Neumotórax cerrado Es la presencia de aire en el espacio pleural. Fisiopatología Se presenta colapso del pulmón el cual generalmente no compromete la función pulmonar vital. Cuadro clínico El paciente refiere dolor durante la expansión torácica pudiendo aparecer una fractura costal equimótica acom- pañada de disnea e insuficiencia respiratoria. El mur- mullo respiratorio está disminuido o ausente del lado afectado figura 63–2. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción clínica del paciente. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. 3. Proporcionar apoyo ventilatorio. 4. Monitorear la oximetría de pulso. 5. Monitorear la capnometría. 6. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. 7. Monitorear la tensión arterial no invasiva.

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393 Traumatismo de tórax Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Aire en el espacio pleural Pleura visceral Pulmón parcialmente colapsado Corazón Pleura parietal Figura 63–2. Neumotórax cerrado. 8. Monitorear el electrocardiograma. Manejo específico Monitorear la posible evolución a neumotórax a ten- sión. La descompresión con aguja está indicada previa al traslado aéreo. Complicaciones La lesión pulmonar y el neumotórax a tensión son las más frecuentes. Neumotórax abierto Existe aire en la cavidad pleural como consecuencia de un defecto en la pared torácica. Fisiopatología El pulmón colapsado ocasiona insuficiencia ventilato- ria y la herida torácica genera efecto de válvula unidi- reccional. Cuadro clínico Existe dolor durante la inspiración profunda con disnea e insuficiencia ventilatoria. Se observa una herida suc- cionante en el tórax figura 63–3. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción clínica del paciente. Pleura parietal Aire en espacio pleural Pleura visceral Pulmón Corazón parcialmente colapsado Figura 63–3. Neumotórax abierto. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. 3. Proporcionar apoyo ventilatorio. 4. Monitorear la oximetría de pulso. 5. Monitorear la capnometría. 6. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. 7. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 8. Monitorear el electrocardiograma. Manejo específico Ocluir la herida con apósito estéril y papel aluminizado buscando un efecto de válvula unidireccional utilizan- do el sellado por tres lados o un parche de Asherman fi- gura 63–4. Ocasionalmente se sugiere la oclusión total y el monitoreo por la posible evolución a neumotórax a tensión. Complicaciones Puede coexistir lesión pulmonar que ocasionalmente puede evolucionar hacia neumotórax a tensión. Figura 63–4. Parche de Asherman.

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394 Unidad 63 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Desviación Vena cava Corazón del mediastino Figura 63–5. Neumotórax a tensión. Neumotórax a tensión Presencia de aire en el espacio pleural que se incrementa conforme pasa el tiempo afectando el pulmón contrala- teral. Fisiopatología La presencia de aire libre en la cavidad pleural ocasiona un pulmón colapsado en el lado afectado con desvia- ción mediastinal y colapso parcial en el lado no afecta- do ocasionando disminución del retorno venoso y un gasto cardiaco inadecuado. Cuadro clínico El murmullo respiratorio se encuentra disminuido o au- sente unilateralmente y con disnea progresiva se puede palpar enfisema subcutáneo y presentarse desviación traqueal dependiendo del tiempo de evolución y de la volemia las venas del cuello pueden aparecer ingurgi- tadas figura 63–5. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción clínica del paciente. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. 3. Proporcionar apoyo ventilatorio. 4. Monitorear la oximetría de pulso. 5. Monitorear la capnometría. 6. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. A B Figura 63–6. A. Aguja de toracocentesis. B. Válvula de Heimlich. 7. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 8. Monitorear el electrocardiograma. Manejo específico Es importante la descompresión con aguja de toraco- centesis y la colocación de una válvula de Heimlich fi- gura 63–6. Complicaciones Se puede presentar estado de choque secundario a la dis- minución de la precarga. Hemotórax Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Fisiopatología Se caracteriza por insuficiencia ventilatoria severa pro- gresiva con reducción de la expansión pulmonar y pér- dida del volumen sanguíneo. Cuadro clínico Se presenta taquipnea se puede observar equimosis en la pared torácica y los ruidos respiratorios pueden estar dis- minuidos o ausentes en el lado afectado. Se acompaña de taquicardia y de hipotensión arterial figura 63–7.

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395 Traumatismo de tórax Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Sangre Figura 63–7. Hemotórax. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción clínica del paciente. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. 3. Proporcionar apoyo ventilatorio. 4. Monitorear la oximetría de pulso. 5. Monitorear la capnometría. 6. Manejo prehospitalario. 7. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. 8. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 9. Monitorear el electrocardiograma. Manejo específico Lo más importante es la reposición de volumen y el mo- nitoreo de la posible presencia de neumotórax asociado y su probable evolución a neumotórax a tensión. Complicaciones El hemotórax puede secuestrar grandes volúmenes y por ende estado de choque hemorrágico. Aunque es raro no se debe descartar la presencia de hemoneumotórax a ten- sión. Contusión pulmonar La contusión del parénquima pulmonar ocasiona hema- Figura 63–8. Contusión pulmonar. tomas intraparenquimatosos que comprometen la venti- lación. Fisiopatología Los hematomas en el parénquima pulmonar ocasionan la disminución de la ventilación y comprometen de ma- nera secundaria la hematosis. Cuadro clínico Se puede observar la disminución de la movilidad torá- cica del lado afectado con ruidos respiratorios dismi- nuidos o velados en el lado afectado acompañados de insuficiencia ventilatoria figura 63–8. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción clínica del paciente. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. 3. Proporcionar apoyo ventilatorio. 4. Monitorear la oximetría de pulso. 5. Monitorear la capnometría. 6. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. 7. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 8. Monitorear el electrocardiograma. Manejo específico Mantener una ventilación con presión positiva y evitar la sobrecarga de líquidos. Complicaciones Puede aparecer tardíamente síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.

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396 Unidad 63 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 63–9. Contusión miocárdica. Columna vertebral Corazón Esternón LESIONES CARDIACAS ESPECÍFICAS Contusión miocárdica Es la lesión secundaria a un traumatismo cerrado en el tejido miocárdico. Fisiopatología Al principio se presentan edema y hemorragia tisular in- tersticial que producen isquemia miocárdica la cual en caso de no ser detectada de manera temprana produce lesión miocárdica y finalmente necrosis. La presencia de disritmias potencialmente letales o letales compro- mete el gasto cardiaco pudiendo llegar a establecerse un estado de choque cardiogénico. Cuadro clínico Los datos más importantes incluyen la aparición de dis- ritmia y choque cardiogénico. Siempre hay que mante- ner un alto índice de sospecha en traumatismo torácico que implique contusión en el esternón figura 63–9. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción clínica del paciente. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. 3. Proporcionar apoyo ventilatorio. 4. Monitorear la oximetría de pulso. 5. Monitorear la capnometría. 6. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. 7. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 8. Monitorear el electrocardiograma. Manejo específico Iniciar tempranamente las medidas de cardioprotección y proporcionar manejo oportuno a las disritmias de acuerdo con los protocolos de la American Heart Asso- ciation 2010. Complicaciones Es una lesión que pasa inadvertida cuando no se tiene un alto índice de sospecha. En traumatismos severos puede existir ruptura del miocardio y desgarro de la aorta por la rápida desaceleración. Desgarro aórtico Es la ruptura parcial o total de la aorta con desprendi- miento de la íntima que puede desarrollar un aneurisma disecante o bien la transección parcial o total de la aorta. Fisiopatología Al desprenderse la íntima ocasiona un saco aneurismá- tico que puede desarrollarse ocasionando aumento en la poscarga y disminución de la precarga con la consi- guiente disminución del gasto cardiaco. Cuadro clínico Las características clínicas no son específicas. Lo im- portante es mantener un alto índice de sospecha por el mecanismo de lesión se pueden presentar pérdida del pulso femoral y datos clínicos de hemotórax cuadro 63–1. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción clínica del paciente. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. 3. Proporcionar apoyo ventilatorio. 4. Monitorear la oximetría de pulso.

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397 Traumatismo de tórax Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 63–1. Desgarro aórtico Presentación Tipo de lesión Manejo Muerte en el sitio del accidente Estallido aórtico transección completa Ninguno Inestabilidad hemodinámica Hemorragia de otros sitios u órganos o transección aórtica parcial con hemorragia no contenida Control de la hemorragia Estabilidad hemo- dinámica Hemorragia aór- tica contenida Control de la pre- sión arterial 5. Monitorear la capnometría. 6. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. 7. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 8. Monitorear el electrocardiograma. Manejo específico Iniciar el reemplazo de líquidos en ruta evitando la so- brecarga de líquidos. Se debe valorar el uso del pantalón antichoque. Tamponade cardiaco Colección de sangre u otros fluidos en el saco pericár- dico. Fisiopatología Cuando es de origen traumático se trata de una hemorra- gia en el saco pericárdico disminución del llenado ven- tricular disminución de la fracción de eyección ventri- cular y disminución del gasto cardiaco. Cuadro clínico Es fundamental mantener un alto índice de sospecha por el mecanismo de lesión. Se pueden presentar pérdida del pulso periférico ingurgitación de las venas del cue- llo y ruidos cardiacos velados. La presencia de hipoten- sión arterial tríada de Beck es patognomónica sin em- bargo rara vez se encuentra presente menos aún en presencia de hipovolemia figura 63–10. Figura 63–10. Tamponade cardiaco. Manejo prehospitalario 1. Permeabilizar la vía aérea de acuerdo con la situa- ción clínica del paciente. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. 3. Proporcionar apoyo ventilatorio. 4. Monitorear la oximetría de pulso. 5. Monitorear la capnometría. 6. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. 7. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 8. Monitorear el electrocardiograma. Manejo específico En presencia de un estado crítico o de actividad eléctrica sin pulso está indicada la pericardiocentesis de urgen- cia. El manejo de disritmias se realiza de acuerdo con los protocolos de la American Heart Association 2010. Se puede valorar el uso del pantalón antichoque ante un es- tado de choque persistente. Complicaciones El tamponade cardiaco se puede complicar con un esta- do de choque cardiogénico o bien asociarse a hemotórax o neumotórax a tensión.

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398 Unidad 63 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia REFERENCIAS 1. Arias MMI Bernal MAR Vázquez LA: Trauma torácico. En: Vázquez LA: Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México Trillas 2008. 2. Porter RS: Body cavity trauma. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991. 3. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Thoracic injuries. En: Advanced emergency care for parame- dic practice. Cap. 16. J. B. Lippincott 1992. 4. Department of Defense United States of America: Thoracic injuries. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 16. Depart- ment of Defense 2004. 5. Hafen BQ Karren KJ: Injuries to the chest. En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Cap. 18. Mor- ton 1989. 6. Caroline NL: Chest injuries. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 17. Little Brown 1991. 7. Cogbill TH Landercasper J: Injury to the chest wall. En: Mattox KL Feliciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000. 8. Ivatury RR: The injured heart. En: Mattox KL Feliciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000. 9. Sánchez LlJ Belda J Canalis E: Trauma de pared torácica tráquea bronquios y esófago. En: Rodríguez A Ferrada R: Trauma. 1ª ed. SPT 1997. 10. Ivatury RR Castillo EH: Trauma cardiaco. En: Rodríguez A Ferrada R: Trauma. SPT 1997. 11. Trunkey DD Cheitlin MD: Traumatismo torácico. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Moderno 1987. 12. Jenkins JL Braen GR: Traumatismo torácico. En: Manual de medicina de urgencia. 3ª ed. Cap. 6. Masson 2003. 13. Prada MGD: Manejo de los traumatismos de tórax en el ser- vicio de urgencias. En: Malagón LG: Manejo integral de ur- gencias. 3ª ed. Panamericana 2004. 14. Jackson TL: Traumatismos torácicos. En: Kravis TC War- ner CG: Urgencias médicas. Salvat 1984. 15. Smith RF: Pericardiocentesis. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 16. Roberts R: Needle thoracostomy. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 17. Decaer MC: Toracocentesis. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 18. Salgado MR: Toracocentesis. En: Moya MMS: Normas de actuación en urgencias. 3ª ed. Panamericana 2005. 19. Owens MW Milligan SA Eggerstedt JM: Thoracic trau- ma surgery and perioperative management. En: George RB Light RW Matthay MA et al.: Chest medicine. 5ª ed. Lippin- cott Williams Wilkins 2005. 20. García CG: Punción torácica. Toracotomía cerrada y sello de agua. En. Tapia JJ: Manual de procedimientos médico qui- rúrgicos para el médico general. México Alfil 2005.

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 64 Traumatismo de abdomen OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es el traumatismo de abdomen. 2. Establecer la epidemiología de los traumatismos abdominales. 3. Describir la clasificación del traumatismo de abdomen. 4. Describir el cuadro clínico del traumatismo de abdomen. 5. Describir el manejo prehospitalario del traumatismo de abdomen. 6. Describir el manejo prehospitalario de lesiones abdominales específicas. DEFINICIÓN Lesión traumática en la cavidad abdominal que puede comprometer los órganos situados en esa región anató- mica. EPIDEMIOLOGÍA Constituye uno de los traumatismos más frecuentes que precisan ingreso en un centro hospitalario estimándose de uno por cada 10 ingresos por traumatismo en los ser- vicios de urgencias. El trauma abdominal abierto es mayor al cerrado siendo el de arma blanca el más frecuente el trauma ce- rrado se relaciona con accidentes vehiculares y cada vez más con los actos de violencia. El sexo masculino es el más afectado la edad prome- dio se sitúa en los 28 años y las complicaciones infec- ciosas son las más comunes. La mortalidad asociada al trauma de abdomen es de 43 entre los 20 y los 60 años de edad si esta compro- metido el hígado de 4 entre los 15 y los 40 años de edad si está en riesgo el bazo y de 3 entre 15 y 19 años de edad si está involucrado el riñón. CLASIFICACIÓN Las lesiones abdominales se clasifican en lesiones ce- rradas o contusas figura 64–1 cuando se mantiene la integridad del peritoneo las lesiones abiertas que pene- tran en el peritoneo también son conocidas como trau- matismo penetrante figura 64–2. Existe de igual manera la evisceración traumática que es una lesión penetrante en la que se exponen las vísceras abdominales por fuera de su cavidad figura 64–3. 399

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400 Unidad 64 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 64–1. Traumatismo abdominal contuso. CUADRO CLÍNICO En el trauma cerrado la pieza fundamental es el meca- nismo de lesión y la evidencia de trauma abdominal el paciente suele adoptar la posición fetal y el dolor em- peora progresivamente figura 64–4. Existe dolor a la palpación en otras zonas no lesionadas del abdomen denominado dolor referido y rigidez de músculos abdo- minales con signo de rebote positivo los ruidos peris- tálticos pueden estar disminuidos o ausentes. La respi- ración rápida y superficial puede acompañar al trauma abdominal junto con otros datos como son náusea vó- Figura 64–2. Traumatismo penetrante de abdomen. Figura 64–3. Evisceración traumática. mito y signos de choque hipovolémico. Se pueden pre- sentar calambres abdominales y cambios de coloración alrededor del ombligo y en los flancos signo tardío acompañados de distensión abdominal. En el trauma penetrante es importante determinar la trayectoria y la profundidad del agente agresor para es- tablecer qué órganos intraabdominales pueden estar afectados. En la evisceración traumática es obvia la exposición visceral figura 64–3. Manejo prehospitalario 1. Mantener la vía aérea permeable de acuerdo con la situación clínica del paciente. 2. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 de 0.85 a 1.0. Figura 64–4. Posición antálgica en traumatismo abdominal.

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401 Traumatismo de abdomen Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 3. Monitorear la oximetría de pulso y capnometría. 4. Monitorear el estado ventilatorio y si se requiere iniciar ventilación mecánica asistida. 5. Controlar los sangrados externos. 6. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina fisiológica . 7. Iniciar la reanimación con líquidos a 20 mL/kg de peso en bolo. 8. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 9. Mantener la tensión arterial media por arriba de 80 mmHg. 10.Monitorear el electrocardiograma de manera continua. 11. Colocar sonda nasogástrica a derivación. 12. Posicionar al paciente. 13. Colocar sonda de Foley a derivación. Manejo prehospitalario de lesiones abdominales específicas Trauma contuso El manejo específico complementario está encaminado a monitorear el estado hemodinámico y valorar el uso del pantalón neumático antichoque si persisten los datos de inestabilidad hemodinámica. Trauma penetrante El manejo complementario específico consiste en esta- bilizar cualquier objeto empalado y evitar los movi- mientos bruscos. Evisceración traumática En la evisceración traumática el manejo específico in- cluye no tocar ni intentar regresar los órganos protru- yentes hacia la cavidad abdominal exponer bien la heri- da aplicar una compresa humedecida en solución salina y cubrirla con vendaje oclusivo de sujeción no compre- sivo. REFERENCIAS 1. Vázquez LA: Trauma abdominogenital. En: Vázquez LA: Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México Tri- llas 2008 2. Porter RS: Body cavity trauma. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991 3. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Advanced emergency care for paramedic practice. Cap. 17. J. B. Lippincott 1992. 4. Department of Defense United States of America: Abdomi- nal injuries. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 17. De- partment of Defense 2004 5. Henry M Stapleton E: Abdominal emergencies. En: Henry M Stapleton E: EMT prehospital care. Saunders 1992 6. Hafen BQ Karren KJ: Injuries to the abdomen and genita- lia. En: Prehospital emergency care and crisis intervention. 3ª ed. Cap. 18. Morton 1989 7. Caroline NL: Injuries to the abdomen and genitourinary tract. En: Emergency care in the streets. 4ª ed. Cap. 18. Little Brown 1991. 8. Fabian TC Croce MA: Abdominal trauma including indi- cations for celiotomy. En: Mattox KL Feliciano DV Moore EE: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill 2000. 9. Vicencio TA Toros YLE: Trauma abdominal. En: Rodrí- guez A Ferrada R: Trauma. SPT 1997. 10. Trunkey DD: Traumatismo abdominal. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Moderno 1987 11. Jenkins JL Braen GR: Traumatismo abdominal. En: Ma- nual de medicina de urgencia. 3ª ed. Cap. 7. Masson 2003. 12. Nieto SJA: Trauma abdominal cerrado. En: Malagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamericana 2004. 13. Leschke RR: Nasogastric intubation. En Reichman EF Si- mon RR: Emergency medicine procedures. 1ª ed. McGraw– Hill 2004

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 65 Traumatismo raquimedular OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es el traumatismo raquimedular. 2. Describir la etiología del traumatismo raquimedular. 3. Describir la epidemiología del traumatismo raquimedular. 4. Describir la fisiopatología del traumatismo raquimedular. 5. Describir la evaluación del paciente con traumatismo raquimedular. 6. Describir la exploración física del paciente con traumatismo raquimedular. 7. Describir el cuadro clínico de lesiones raquimedulares específicas. 8. Describir las técnicas de manejo de inmovilización del paciente con traumatismo raquimedular. 9. Describir los errores comunes en la inmovilización de pacientes. 10. Describir el manejo prehospitalario del paciente con traumatismo raquimedular. 11. Describir el manejo farmacológico del paciente con traumatismo raquimedular. DEFINICIÓN Los traumatismos que afectan a la médula espinal y los nervios raquídeos son lesiones altamente discapacitan- tes que afectan generalmente a los individuos en la edad productiva. ETIOLOGÍA En los pacientes adultos y adolescentes las causas más frecuentes son los accidentes automovilísticos los acci- dentes en motocicleta las caídas los clavados en aguas poco profundas y los accidentes deportivos. En el pa- ciente pediátrico las causas principales son las caídas los accidentes en bicicleta y los atropellamientos. El mecanismo de lesión es una guía clave para el trata- miento de la lesión de columna independientemente del examen físico. EPIDEMIOLOGÍA Las lesiones de columna vertebral con daño a la médula espinal son más frecuentes en los varones con una rela- ción 4:1 y una edad promedio de 33.5 años son más fre- cuentes durante el verano y generalmente implican eventos con alta energía y accidentes automovilísticos 403

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404 Unidad 65 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia acompañados del consumo de alcohol y drogas. Las re- giones que con mayor frecuencia están involucradas son la región cervical y la lumbar debido a su mayor arco de movilidad. El traumatismo de columna verte- bral y médula espinal ocupa el octavo lugar de mortali- dad por trauma y las lesiones que más se presentan son las fracturas 44.2 y la luxación/esguince 4.6. Generalmente son lesiones devastadoras con una tasa de prevalencia de 30 por cada millón de habitantes. En 33 de los casos el diagnóstico es tardío o nunca se hizo. En EUA el National Institute of Disability Re- habilitation Research reportó que se presentan 14 000 lesiones medulares al año de las cuales entre 8 000 y 10 000 ocasionan parálisis. La repercusión económica es de aproximadamente 4 000 millones de dólares al año. FISIOPATOLOGÍA La ausencia de déficit neurológico no descarta una co- lumna inestable. Puede haber fractura por compresión vertebral con desgarro de músculos y fractura de frag- mento de gota o existir desplazamiento de vértebras y ligamentos. La médula espinal puede estar contundida elongada pellizcada o seccionada. En el caso de sección medular ésta puede ser completa sin presencia de sen- sibilidad ni motricidad por debajo del nivel de lesión. La médula espinal puede presentar una sección anatómica donde se pierde la continuidad anatómica y no hay transmisión de impulsos nerviosos eferentes ni aferen- tes dando como resultado un daño irreversible o bien ser incompleta con cierto grado de sensibilidad y motri- cidad distal a la lesión con una sección fisiológica en la que se pierde continuidad de la médula espinal por efec- to del edema en el canal medular y temporalmente no hay transmisión de impulsos nerviosos hasta que el ede- ma se resuelve en esta situación el daño es potencial- mente reversible. Las lesiones medulares pueden estar acompañadas por el estado de choque medular que es una alteración hemodinámica provocada por la pérdida de la vasomo- tricidad debido al efecto predominante del sistema ner- vioso parasimpático por sobre el simpático. Un punto trascendente pera el personal prehospitalario consiste en recordar que las lesiones de columna sólo se pueden descartar por imagenología aun en ausencia de un me- canismo potencial no se puede descartar lesión de co- lumna y médula espinal sólo mediante el examen físico cuadro 65–1. Cuadro 65–1. Escala de discapacidad ASIA/IMSOP A. Com- pleta Sin preservación motora ni sensitiva en los segmentos sacros S4 y S5 B. Incom- pleta Preservación de la función sensitiva pero no motora por debajo del nivel neurológico que se extiende hasta los niveles sacros S4 y S5 C. Incom- pleta Función motora preservada por debajo del nivel neurológico la mayoría de los mús- culos clave por debajo del nivel neuroló- gico están por debajo del grado 3 D. Incom- pleta Función motora preservada por debajo del nivel neurológico la mayoría de los mús- culos clave por debajo del nivel neuroló- gico están por debajo del grado 3 o más E. Normal Las funciones sensitiva y motora son normales EVALUACIÓN El mecanismo de lesión es una indicación clave inde- pendientemente de la ausencia o negatividad de signos y síntomas con él se establece el patrón posible de le- siones por el mecanismo de producción y se pueden identificar datos incipientes de lesión medular. Se debe verificar si existe dolor con o sin movimiento o dolor durante la palpación así como valorar la presencia de otras lesiones. Todo paciente tiene lesión medular hasta no demostrar radiológicamente lo contrario. Aunque no exista evidencia clínica de lesión todo paciente debe ser tratado si existe un mecanismo de le- sión violento antecedente de un movimiento violento o brusco evidencia de un mecanismo de desaceleración brusca o bien la asociación a trauma craneoencefálico con alteración del estado de alerta o trauma cerrado se- vero en el tronco o por arriba de las clavículas como ocurre en un paciente eyectado del vehículo o un moto- ciclista con el casco dañado. Está de más afirmar que todo paciente con síntomas presentes debe ser evaluado minuciosamente y trasla- dado a una unidad hospitalaria. Los síntomas presentes constituyen la indicación clave independientemente de la ausencia de mecanismo violento figura 65–1. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física debe ser minuciosa y contemplar una evaluación de la fuerza muscular de la sensibilidad

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405 Traumatismo raquimedular Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fuerza Ruptura del ligamento posterior Dislocación anterior Fuerza Fuerza Fuerza Ruptura del ligamento anterior Cuerpo vertebral fracturado Ruptura compleja del ligamento posterior Flexión Carga axial Extensión Torsión Figura 65–1. Mecanismos de lesión de la columna vertebral y la médula espinal. y de la motricidad en las cuatro extremidades. Se debe buscar intencionadamente la presencia de parálisis en- tumecimiento hormigueo déficit motor disestesias paresias parestesias y déficit sensoriales. Valorar la presencia de vasodilatación distal al sitio de la lesión que pudiese estar asociada con choque medular cua- dros 65–2 y 65–3. LESIONES RAQUIMEDULARES ESPECÍFICAS Lesiones cervicales En las lesiones de la columna cervical es importante ve- rificar si existen dificultades respiratorias por afecta- ción de los centros respiratorios o pérdida del control normal de los intestinos y de la vejiga como estreñi- miento incontinencia y espasmos vesicales. Buscar en las cuatro extremidades entumecimiento cambios sen- soriales espasticidad dolor debilidad o parálisis. Los síntomas pueden afectar los brazos y las piernas. Lesiones torácicas Las lesiones torácicas pueden presentar dificultades respiratorias por la parálisis de los músculos respirato- rios y al igual que las cervicales pérdida del control normal de los intestinos y de la vejiga como estreñi- miento incontinencia espasmos vesicales. Hay que examinar las cuatro extremidades para detectar entume- cimiento cambios sensoriales espasticidad dolor de- bilidad o parálisis. Los síntomas pueden afectar las pier- nas. Puede haber alteraciones de la tensión arterial presencia de sudoración anormal y dificultad para man- tener la temperatura corporal normal. Lesiones lumbosacras En las lesiones lumbosacras el signo cardinal es la pér- dida del control normal de los esfínteres. Hay que explo- Cuadro 65–2. Exploración de los segmentos corporales Segmento espinal Acción C5 C6 Abducción del brazo Flexión del codo C6 C7 Extensión de la muñeca C7 C8 Extensión del codo C8 T1 Prensión de la mano Abducción de los dedos L1 L2 L3 Flexión de la cadera L2 L3 L4 Extensión de la rodilla L4 L5 S1 S2 Flexión de la rodilla L4 L5 Dorsiflexión del tobillo L5 S1 Extensión del primer ortejo S1 S2 Flexión plantar del tobillo S2 S3 S4 Tono rectal voluntario

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406 Unidad 65 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Cuadro 65–3. Grados para evaluar la contracción muscular Grado Contracción muscular 5 Normal 4 Activa contra resistencia y gravedad 3 Activa contra gravedad no contra resistencia 2 Movimiento activo sólo si se elimina la gravedad 1 Fasciculaciones o intento de contracción 0 No movimiento no contracción rar las cuatro extremidades en busca de entumecimien- to cambios sensoriales espasticidad dolor debilidad o parálisis. TÉCNICAS DE MANEJO E INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR Todo paciente en quien se sospeche lesión de columna vertebral con probable compromiso medular debe ser movilizado con mucha precaución y en cuanto sea posi- ble inmovilizado en su totalidad antes de trasladarlo al hospital. Una adecuada movilización y la inmovilización de los pacientes pueden contribuir de manera significativa a disminuir la incapacidad resultante por estos trauma- tismos. Remoción del casco El retiro del casco en motociclistas y otros deportistas se debe realizar únicamente si existe la necesidad de manejar la vía aérea figura 65–2. Si el paciente está consciente y su vía aérea perma- nece permeable se debe permitir que el retiro se realice en la unidad hospitalaria. 1. Sujetar el casco y separarlo de la cara. 2. Inmovilizar el cuello por la parte anterior. 3. Extraer el casco sin soltar la inmovilización cervi- cal. 4. Efectuar inmovilización manual en línea una vez removido el casco. Fijación en media tabla Es útil para la fijación de pacientes que se encuentran sentados o en el interior de algún vehículo cuando no existe la necesidad de moverlos de manera inmediata figura 65–3. La inmovilización en media tabla se debe complementar posteriormente con la fijación en la tabla larga para su traslado al hospital. Fijación con chaleco de extricamiento Los chalecos de extricamiento han sustituido casi en su totalidad a la media tabla rígida son particularmente útiles en el retiro de pacientes que se encuentran en el interior de vehículos figura 65–4. La inmovilización con chaleco de extricamiento se debe complementar posteriormente con la fijación en la tabla larga para el traslado del paciente al hospital. Fijación en tabla larga La tabla larga es requerida para la inmovilización cor- poral total o el empaquetamiento de todo paciente con sospecha de lesión de columna vertebral y médula espi- nal figura 65–5. Extracción rápida La técnica de extracción rápida se utiliza cuando un pa- ciente dentro de un vehículo debe ser retirado de manera inmediata por la presencia de riesgos reales o potencia- les que puedan comprometer su sobrevida figura 65–6. Cuando se retira al paciente queda acomodado sobre la tabla larga a la cual se fijará cuando se encuen- tre en un sitio seguro. ERRORES COMUNES EN LA INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES Quizá uno de los errores más comunes durante las ma- niobras de inmovilización es el movimiento excesivo del paciente y el largo tiempo utilizado cuando las con- diciones del paciente requieren intervención crítica. Al inmovilizar la columna cervical se debe determi- nar el tamaño adecuado del collarín cervical evitando uno muy grande o uno muy chico que puede ocasionar

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407 Traumatismo raquimedular Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 65–2. Remoción del casco. que el paciente esté hiperextendido o hiperflexionado y no en posición neutral alineada. Hay que recordar que con los molares en oclusión no se puede abrir fácilmente la boca para aspirar secreciones y hay mayor riesgo de broncoaspiración en el paciente inconsciente. Figura 65–3. Fijación en media tabla. Existen algunas contraindicaciones para la coloca- ción de collarín cervical como son si el movimiento causa espasmo muscular del cuello incremento del do- lor presentación o aumento del déficit neurológico compromiso de la vía aérea o una marcada desalinea- ción del cráneo en relación con los hombros por lo que se debe inmovilizar el cuello en la posición en la que se encuentre el paciente. Aun con el collarín cervical colo- cado el cráneo puede rotarse o extenderse por lo que se debe colocar acolchonamiento atrás del cráneo e inmo- vilizadores de cráneo. Durante el empaquetamiento se comete el error fre- cuente de que las cintas del tronco son ajustadas después de que el cráneo es inmovilizado produciendo movi- miento y compresión mientras el resto del cuerpo es fi- jado así como la aplicación excesiva de fuerza alrede- dor del tórax lo cual restringe la movilidad torácica. Por otro lado si no se ajustan adecuadamente las cin- tas la férula se mueve hacia abajo o hacia arriba sobre el tronco. La presión y el movimiento causados por bolsas de arena cuando se ladea la tabla han restringido totalmen-

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408 Unidad 65 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 65–4. Fijación con chaleco de extricamiento. te su uso por lo que resulta mejor la aplicación de inmo- vilizadores de cráneo. MANEJO PREHOSPITALARIO 1. Vía aérea permeable de acuerdo con la situación clínica del paciente. 2. Colocar y ajustar el collarín cervical. 3. Administrar oxigenoterapia con una FiO 2 mayor de 0.85. 4. Monitorear la oximetría de pulso. 5. Monitorear la capnometría. Figura 65–5. Fijación en tabla larga. 6. Control de hemorragias externas. 7. Colocar dos líneas venosas periféricas con solu- ción salina a goteo de permeabilización. 8. Monitorear la tensión arterial no invasiva. 9. Monitorear el electrocardiograma. 10. Efectuar el empaquetamiento integral en tabla rí- gida o equivalente. 11. Reevaluar el ABCD. 12. Reevaluar el estado neurológico. 13. Reevaluar la fuerza la sensibilidad y la motrici- dad en las cuatro extremidades. MANEJO FARMACOLÓGICO 1. Administrar 40 mg de omeprazol en bolo intrave- noso. 2. Administrar 10 mg de metoclopramida en bolo in- travenoso. 3. Administrar 60 mg de ketorolaco en bolo intrave- noso 4. Administrar 50 mg de tramadol en bolo intrave- noso en caso necesario. 5. Administrar 30 mg/kg de metilprednisolona en in- fusión intravenosa durante la primera hora y 5.4 mg/kg/h en infusión continua las siguientes 23 h. IMPORTANTE Siempre se debe mantener un soporte manual alineado y colocar el collarín cervical lo antes posible. La inmo-

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409 Traumatismo raquimedular Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 65–6. Extracción rápida. vilización en tabla rígida con empaquetamiento integral se efectuará siempre y cuando no esté en riesgo inmi- nente la vida del paciente. Si es necesaria la extracción vehicular se debe utilizar chaleco de extricamiento a menos que existan riesgos que impliquen el uso de la técnica de extracción rápida. REFERENCIAS 1. Limmer D O’Keefe MF Dickinson ET : Injuries to the head and spine. En: Emergency care. 10ª ed. Cap. 29. Prentice Hall 2005. 2. Villaseñor SJ: Trauma espinal. En: Vázquez LA: Atención prehospitalaria avanzada en trauma. México Trillas 2008. 3. Porter RS: Head neck and spine trauma. En: Bledsoe BE Porter RS Shade BR: Paramedic emergency care. Prentice Hall 1991. 4. Jones SA Weigel A White RD McSwain NE Breiter M: Injuries to the head neck and spine. En: Advanced emergen- cy care for paramedic practice. Cap. 15. J. B. Lippincott 1992. 5. Department of Defense United States of America: Wound and injuries of the spinal column and cord. En: Emergency war surgery. 3ª ed. Cap. 20. Department of Defense 2004. 6. Worsing RA: Patient packaging and litter evacuation. En: Basic rescue and emergency care. Cap. 17. AAOS 1990. 7. Henry M Stapleton E: Central nervous system emergen- cies. En: Henry M Stapleton E: EMT prehospital care. Saun- ders 1992. 8. Caroline NL: Injuries to the head neck and spine. En: Emer- gency care in the streets. 4ª ed. Cap. 16. Little Brown 1991. 9. Wolf AL Rigamonti D Bellegarrigue R Mirvis SE: Trau- ma raquimedular. En: Rodríguez A Ferrada R: Trauma. SPT 1997. 10. Baron BJ Scalea TM: Spinal cord injuries. En: Tintinalli JE: Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6ª ed. McGraw–Hill 2004. 11. Bartkowsky HM Hoff JT: Traumatismo de columna verte- bral y médula espinal. En: Mills J Ho MT Salber PR et al.: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. México El Manual Moderno 1987. 12. Ruiz AE Azuero GAR: Síndrome de compresión medular aguda. En: Malagón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamericana 2004. 13. Ruiz AE Azuero GAR: Trauma raquimedular. En: Mala- gón LG: Manejo integral de urgencias. 3ª ed. Panamericana 2004. 14. Kolm L Reichman EF: Helmet removal. En: Reichman EF Simon RR: Emergency medicine procedures. McGraw–Hill 2004. 15. Calzada PL Zermeño GMG: Principios de inmoviliza- ción. Lesiones del sistema músculo esquelético. En: Tapia JJ: Manual de procedimientos médico quirúrgicos para el médi- co general. México Alfil 2005.

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410 Unidad 65 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia

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Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidad 66 Traumatismo en extremidades OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Definir qué es el traumatismo en extremidades. 2. Describir los mecanismos de lesión del traumatismo en extremidades. 3. Describir la evaluación del paciente con traumatismo en extremidades. 4. Describir las técnicas y los dispositivos de inmovilización en el paciente con traumatismo en extremida- des. 5. Describir las lesiones específicas en extremidades. 6. Describir el manejo prehospitalario del paciente con traumatismo en extremidades. DEFINICIÓN Es toda lesión ocasionada por traumatismos directos o indirectos que afectan una extremidad sea torácica o pélvica. MECANISMO DE LESIÓN En todo traumatismo que involucre una extremidad es importante considerar el mecanismo de producción y la velocidad y la fuerza involucradas. Siempre se debe te- ner en mente que una lesión en extremidades tiene impli- caciones de funcionalidad y estéticas. Los mecanismos por los cuales una extremidad se traumatiza incluyen el impacto directo en el que la lesión está situada justo en el sitio donde se recibe el golpe figura 66–1 el im- pacto indirecto caracterizado porque la lesión no está en el sitio de impacto sino en el sitio resultante de la transmisión de las fuerzas involucradas figura 66–2 el mecanismo de compresión en el que la lesión se pre- senta como resultado de las fuerzas de aplastamiento figura 66–3 y el mecanismo de rotación caracteriza- do por la presencia de un punto fijo en la extremidad que permanece inmóvil mientras el resto del cuerpo sigue con el movimiento figura 66–4. Los factores involucrados en las lesiones en extremi- dades están constituidos por la velocidad del impacto la posición del cuerpo en el momento del mismo las lí- neas de fuerza de las extremidades la fuerza implicada en el movimiento la existencia de puntos de apoyo del cuerpo para constituirse en palancas y las limitaciones implicadas en el atrapamiento de una extremidad. EVALUACIÓN Los signos y síntomas presentes en los traumatismos en extremidades generalmente implican un aumento de 411

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412 Unidad 66 Manual de medicina prehospitalaria de urgencia Figura 66–1. Impacto directo. volumen en la zona afectada con eritema y una deformi- dad aparente con dolor localizado la limitación funcio- nal en ocasiones no está en relación con la gravedad de la lesión pudiendo existir posición antálgica y en oca- siones crepitación ósea. A la palpación puede haber do- lor y actitud de defensa. La capacidad motora está redu- cida y la movilidad articular puede ser anormal. La respuesta sensorial distal puede estar disminuida junto con la circulación distal. En ocasiones existe una lesión significativa de teji