Absceso mediastínico

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Absceso mediastínico

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Absceso mediastínico Varón de 61 años de edad sin alergias ni consumo habitual de medicación con antecedentes de cirugía sobre un tendón aquíleo. Consulta a su médico de Atención Primaria AP por cuadro de cervicalgia izquierda de un día de evolución irradiado al hombro ipsilateral sin traumatismo previo. Se realizan radiografías de la columna cervical. En ellas se detecta rectificación de la lordosis cervical. Recibe tratamiento intramuscular y oral posterior con aceclofenaco y diazepam. El cuadro progresa con irradiación al hombro derecho. Se realiza radiografía del hombro en la que no se encuentran alteraciones óseas. Al cabo de una semana acude de nuevo al centro de salud por persistencia del cuadro. Se objetiva una tumoración caliente y dolorosa de 6 x 7 cm en la zona pectoral izquierda incremento de volumen y calor local del hombro derecho sin dolor con la palpación de la corredera bicipital con rotación interna externa abducción y adducción limitadas activa y pasivamente y contrarresistencia limitada por el dolor con arco doloroso a 30°. Se le remite a Urgencias e ingresa en el Servicio de Infecciosos. En las pruebas complementarias destacan: leucocitosis 21.900 neutrófilos 845 proteína C reactiva 47 y piuria. En la radiografía de tórax Fig. 1 se ve crecimiento del ventrículo izquierdo y ateromatosis aórtica calcificada sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

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En la tomografía computerizada TC torácica

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existe un absceso mediastínico anterior prevascular izquierdo de 3 x 6 cm que se extiende al músculo pectoral mayor izquierdo: tromboflebitis del tronco venoso braquiocefálico izquierdo y derrame pleural izquierdo con colapso pasivo del lóbulo inferior izquierdo. En la gammagrafía con galio 67 se observa una osteoartritis acromio- clavicular derecha con posible osteomielitis clavicular. El ecocardiograma transesofágico no presenta alteraciones relevantes ni imágenes sugestivas de endocarditis. Durante el ingreso recibe antibioterapia de amplio espectro daptomicina cloxacilina y meropenem. Presenta picos febriles durante una semana. Es intervenido por Cirugía Torácica. Se colocan tubos de drenaje en lado izquierdo del tórax. El urocultivo el hemocultivo y el cultivo de la colección mediastínica y la herida quirúrgica son positivos para Staphylococcus aureus sensible. El paciente mejora progresivamente y es dado de alta al cabo de tres semanas.

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Comentario La radiografía de tórax es generalmente el primer estudio en el que se detectan la mayoría de las anomalías mediastínicas sin embargo tiene una sensibilidad y una especificidad limitadas. Por ello la TC y/o la resonancia magnética RM resultan indispensables para una evaluación radiológica adecuada en muchos casos de patología mediastínica. Las alteraciones del mediastino suelen ser muchas veces un hallazgo casual en la radiografía de tórax cuando se manifiesta clínica suele ser por compresión. La presencia de síntomas se asocia con una mayor prevalencia de malignidad. Radiológicamente las masas mediastínicas se identifican por la presencia de una alteración del contorno de la silueta cardio-mediastínica desplazamiento de las interfases pleuro-pulmonares normales estrechamiento o desplazamiento lateral de la tráquea o del corazón o el signo de la silueta entre dos estructuras con la misma densidad y en contacto los contornos se borran y se forma una única silueta. La presencia de calcificaciones grasa o más raramente de un nivel hidroaéreo o de grasa-líquido puede orientar sobre la causa de la masa o de la alteración mediastínica. El mediastino se clasifica anatómicamente en superior anterior medio y posterior 3 aunque cualquier división del mediastino es más teórica que real y no se corresponde con los límites anatómicos normales 1 . La mayoría de las masas mediastínicas pueden extenderse de un compartimento a otro además algunas enfermedades o lesiones del mediastino no tienen lugar exclusivamente en un compartimento. Sin embargo la clasificación radiológica del mediastino en compartimentos nos ayuda en el diagnóstico diferencial de masas mediastínicas por lo que adjuntamos una tabla con la clasificación de lesiones mediastínicas según su localización Tabla 1. La TC 1 permite caracterizar y localizar mejor la masa mediastínica observada mediante radiografía también es útil para diagnosticar la afectación de adenopatías no visibles radiológicamente. La TC permite

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además determinar la invasión de estructuras mediastínicas vena cava superior esófago… así como la extensión al parénquima pulmonar entre otros. Para filiar el origen de una masa mediastínica 2 también está indicada la realización pruebas funcionales como la espirometría ampliar el estudio de imagen RM si no se hubiera hallado el origen en nuestro paciente y realizar una punción-aspiración con aguja fina PAAF. La mediastinitis de origen infeccioso 4 suele aparecer por una complicación de la esternotomía en cirugía cardiotorácica. En pacientes sin cirugía previa la causa más frecuente de mediastinitis surge como complicación de una infección bucofaríngea se denomina mediastinitis aguda necrotizante también mediastinitis necrosante descendente. Los abscesos mediastínicos son muy poco frecuentes pero tienen una mortalidad elevada en torno a 40 2 los mayores porcentajes de éxito se asocian al diagnóstico precoz tratamiento antibiótico inmediato y cirugía urgente con limpieza y drenaje mediastínico. La flora responsable suele ser mixta 4 con aerobios anaerobios grampositivos y gramnegativos que producen un efecto sinérgico. El hombro doloroso tiene una prevalencia de 34 en general 5 y supone 7 de consultas en AP. Sólo 40-50 de afectados consultan por dolor. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Por ello lo más importante es realizar una adecuada historia clínica en la que la exploración física es clave. Uno de los errores más frecuentes en un hombro doloroso es olvidar que puede tener un origen extrínseco y manifestarse como un dolor referido. Las pruebas de imagen que se pueden utilizar en su estudio del hombro 6 son la radiografía convencional la ecografía la TC la RM la RM con artrografía y la gammagrafía ósea. En las enfermedades de las partes blandas del hombro la TC ha sido desplazada hoy en día por la RM en términos de sensibilidad y especificidad diagnósticas. La RM con artrografía tiene sus indicaciones fuera del ámbito de la AP y la

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gammagrafía se puede utilizar para situaciones clínicas distintas de las que vamos a comentar. La radiografía del hombro es poco sensible y específica pero permite objetivar la presencia de alteraciones óseas artrosis… calcificaciones articulares o lesiones traumáticas está indicada fundamentalmente en procesos traumáticos de hombro 6 . La ecografía articular 6 de partes blandas es una técnica simple rápida no invasiva relativamente barata y habitualmente asequible en el ámbito de la AP. En el estudio del hombro esta técnica permite examinar la articulación acromio-clavicular el tendón largo del bíceps braquial y los tendones que componen el manguito de los rotadores. Mediante la ecografía se pueden identificar tanto roturas parciales como totales del manguito de los rotadores. La RM 6 es una técnica no invasiva no ionizante que permite diferenciar bien las estructuras blandas periarticulares como inconvenientes de su uso cabe remarcar su precio y su bajo nivel de accesibilidad en AP. Esta prueba permite examinar el manguito de los rotadores la bursa subacromial y la articulación acromio-clavicular además de la cavidad glenoidea. La RM está indicada cuando clínicamente se sospeche una rotura total del manguito y la exploración ecográfica genere dudas.

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