IAM de cara INFERIOR

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IAM de cara INFERIOR

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IAM de cara INFERIOR Preámbulo: Un colega traumatólogo Dr Kutz me comentaba el poco espacio dedicado en este blog a la TRAUMA. Vaya por delante me aprecio a su dedicación docente. Él bien sabe que mi conocimiento de trauma es mínimo se limita a detectar discontinuidad en la cortical Rx. Si ando holgado de tiempo le pregunto al paciente si se mareó o perdió el conocimiento antes de la caída compruebo el ECG y seguidamente --- interconsulta. Algo similar me pasa con los pacientes con dolor abdominal si en la Rx detecto patrón de obstrucción abdominal niveles hidroaéreos neumoperitoneo o ecografía compatible con colecistitis diverticulitis pancreatitis litiásica apendicitis etc… --- interconsulta a cirugía. Es una perversión: el deseo de hallazgos patológicos que justifiquen el traspaso del problema a OTROS. “Ciertamente no es un ejemplo a seguir“. Hace unos días un compañero urgenciólogo Juan Mari me mostró el ECG de un paciente con IAM inferior que había fibrinolisado. CASO : Varón de 43 años fumador de 20 cigarros/día sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos acude por dolor torácico opresivo irradiado a ambos brazos y garganta con mareo y gran cortejo vegetativo asociado de una hora de evolución. Exploración general: Afectado frío y sudoroso PA 99/54

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Fc 50 SatO2 99 Fr 18. Pruebas complementarias: - Rx Tórax portátil: sin hallazgos. - ECG: Informe del electrocardiógrafo: bradicardia sinusal a 44 x´con PR corto 89. Infarto inferior agudo arteria coronaria derecha ST elevado en III II. Probable afectación de VD se sugiere registrar derivaciones precordiales derechas. – Si el tiempo de isquemia es corto la fibrinolisis es más eficaz.

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TTO en urgencias: AAS 250 mg CLOPIDOGREL 300 mg MORFINA 3 mg IV NTG en perfusión a 6 mL/h que se suspende por hipotensión FIBRINOLISIS con TNK. --- ECG: - Pasados 20 minutos cede el dolor. ECG: normalizacion del ST - traslado a UCI

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La EVOLUCIÓN fue complicada. No tiene nada que ver con el Bloqueo A V que algunos habeis apreciado en el primer ECG. CONTINUACIÓN: Varón de 43 años con dolor precordial irradiado a ambos brazos y cortejo vegetativo asociado de una hora de evolución. ECG: ECG: Bradicardia a 44 x´ Bloqueo A V . Elevación de ST en cara inferior II III y aVF Imagen especular: descenso de ST en cara lateral alta I y aVL.

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Fumador de 20 cigarros/día sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. Afectado frío y sudoroso PA 99/54 Fc 44 SatO2 99 Fr 18. No IY . AC: bradicardia rítmica sin soplos. AP: Normal. Rx Tórax: sin alteraciones significativas. Analítica: normal. JDx: SCACEST IAM de cara INFERIOR Killip I de una hora de evolución. – Se administran: AAS Clopidogrel Morfina. Inicialmente perfusión de NTG que se suspende por hipotensión que remonta son Suero Fisiológico. Se decide FIBRINOLOSIS con TNK + Enoxaparina. Cede el dolor y se rectifica el ST - FIBRINOLISIS EFICAZ

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Se mantiene estable. Traslado a UCI del H.U.Donostia en ambulancia medicalizada A su llegada a UCI se produce recidiva de la sintomatología con acentuada elevación de ST en cara inferior de mayor intensidad que la anterior. Se traslada al paciente a la sala de hemodinámica de forma urgente donde se realiza CNG: EAC monovaso con afectación de la CD media. Se realiza ACTP de rescate y colocación de STENT convencional. No se realiza ventriculografía por presentar varios episodios de FIBRILACIÓN VENTRICULAR que requieren DESFIBRILACIÓN. Posteriormente a la CNG presenta episodio de FIBRILACIÓN AURICULAR que es revertida a ritmo sinusal con perfusión de AMIODARONA. Ha realizado pico enzimático: Troponina 5442 CK 1567 ProBNP 800 con curva descendente. Aislados episodios de TVNS asintomáticos.

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Pasados 4 días en UCI y 4 en planta de cardiología es dado de alta. Ecocardiograma: hipoquinesia inferior y septal con función sistólica en el límite de la normalidad FE 50. TTO: AAS Clopidogrel Pantoprazol y Atorvastatina. No se indica IECA ni BB por tendencia a hipotensión y bradicardia. Comentario: los IAM de cara inferior suelen asociar BLOQUEO A V transitorio. La Hipotensión contraindica el uso de NTG. No es frecuente que los pacientes con SCACEST acudan al Centro de Salud. Si alguna vez os llega alguno no olvidéis administrar AAS 250- 300 mg administrar MORFINA para aliviar el dolor NUNCA AINES. Si PA 100 mmHg administrar NTG. Monitorizar al paciente siempre con un desfibibrilador a mano. Trasladar cuanto antes al paciente a un centro adecuado sin prisa alocada pero sin pausa. SIEMPRE conectado a un desfibrilador. FACTORES DE RIESGO CARDIOV ASCULAR: HTA Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia TABACO Obesidad/sedentarismo otros… Cardiopatía isquémica previa edad sexo FACTORES GENÉTICOS - por mi cuerpo corre sangre navarra y estos días me levanto temprano para ver el encierro los genes son irracionales: Respuestas al CASO : SCACEST IAM de cara INFERIOR 1. urgenciasbidasoa dijo: Yo me pregunto: hay algún médico o gestor que siga recomendando la FIBRINOLISIS del SCACEST a 20 Km de un Hospital dotado de servicio de hemodinámica ICP disponible las 24 horas del día

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Supongo que este comentario causará risa al cabo de no muchos años. 2. silvia dijo: un comentario…siiii claro que llegan al centro de salud y pac los síndromes coronarios agudos y las paradas vienen o vamos a donde sea. En mi caso el pac donde trabajo está a unos 30 min de traslado al hospital no se hace fibrinólisis en los SCACEST a menos que el traslado se difiera en más de 1 hora para la fibrinólisis se requiere la ambulancia medicalizada del 061. Un apunte en los casos de iam de cara inferior o VD disponemos en el pac de dolantina . Silvia médico de pac cañiza 3. silvia dijo: otra cosa…nosotros no damos solinitrina en los iam inf o de ventrículo dcho. y un consejo :preguntar siempre por toma de viagra o similar…y tb cocaína. 4. Josu Abecia dijo: Hola Silvia gracias por tu comentario. Si tuviéramos que intercambiar nuestros puestos de trabajo es seguro que tú te adaptarías rápidamente a las Urgencias del Hospital Bidasoa y a mí costaría Dios y ayuda adaptarme al PAC de Cañiza echaría de menos a los radiólogos cómo interpretar una Rx a los cirujanos cómo valorar un abdomen a las gines a los traumas a los anestesistas al resto de mis compañeros de urgencias la profesionalidad de nuestras enfermeras que me aguantan más de lo

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que está escrito a los MIR muy currantes y siempre dispuestos etc etc… El H. Bidasoa H.Comarcal está situado a 182 Km del H.Donostia H.Terciario En coche a 20 minutos. En ambulancia medicalizada con base en Tolosa a UNA HORA. Atendemos una media de 30 casos de SCACEST al año. Esa cifra parece no justificar el gasto de una ambulancia medicalizada con base en Irún. Respecto a lo que comentas de la Viagra Sildenafilo y similares la mayoría de las veces se nos olvida preguntarlo. Si el paciente la ha tomado recientemente el efecto vasodilatador de la NTG se verá potenciado por los inhibidores de la fosfodiesterasa. Problema. Numerosos estudios advierten de una prevalencia del 5 de consumo reciente de COCAINA entre los pacientes menores de 55 años que acuden a urgencias por dolor torácico. En algunos manuales de urgencias se indica la DOLANTINA petidina en el tto del dolor de los IAM inferiores así como en el cólico renal o biliar se dice que provoca menos hipotensión menor espasmo. Personalmente a veces la utilizo pero no hay estudios que demuestren su superioridad frente a la MORFINA ni tampoco menos efectos secundarios. Un afectuoso saludo desde el Bidasoa a 770 Km de Cañiza Bueno en linea recta mucho menos. Josu Abecia • silvia dijo: muchas gracias. Hace ya varios años que por casualidad encontré la página de URGENCIAS BIDASOA. No hay un solo día que esté de guardia como hoy que no encuentre un momento para entrar y ver los casos nuevos. Gran labor

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didáctica y seguro un gran esfuerzo. Aun ayer se la recomendé a una de las residentes de medicina de familia. Nunca se me olvida hacerlo. Nuestro trabajo es duro a veces pero muy gratificante otras y siempre quedan tantas cosas que aprender. Enhorabuena

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