Guía de actuación en urgencias

Views:
 
Category: Education
     
 

Presentation Description

Guía de actuación en urgencias

Comments

Presentation Transcript

slide 1:

Urgencias nou.indb 1 Urgencias nou.indb 1 22/9/08 15:36:07 22/9/08 15:36:07

slide 2:

Depósito legal B-40.244-2008 ISBN: 00-000-000-0 N.º Registro: 0000000 Fecha: 0 junio 2008 Urgencias nou.indb 2 Urgencias nou.indb 2 22/9/08 15:36:08 22/9/08 15:36:08 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 3:

PARA LOS RESIDENTES POR QUE EL FUTURO ESTÁ EN VUESTRAS MANOS Urgencias nou.indb 1 Urgencias nou.indb 1 22/9/08 15:36:08 22/9/08 15:36:08 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 4:

3 PRESENTACIÓN Esta segunda edición de las “G UIAS DE A CTUA CIÓ N DEL SERVICIO DE URG EN CIAS” ha permitido consolidar los contenidos de la anterior y actualizar otros con el fin de que sigan siendo útiles a los objetivos iníciales que no eran otros que el de ayudar a la toma de decisiones lo más rápido y certera posible intentando evitar el olvido de acciones que la idiosincrasia del trabajo en los Servicios de Urgencias pueden y no deben suceder. La medicina es una ciencia sometida a cambios constantes y a medida que la investigación y la experiencia clínica se desarrollan es necesario adaptarse a los nuevos tratamientos por lo que cobran especial relevancia los protocolos de actuación médica que se convierten en el marcador básico de la calidad asistencial. La elaboración de protocolos es una tarea compleja y laboriosa que precisa de la colaboración d e muchos profesionales d e los diferentes S ervicios que componen el hospital d e los que afortunadamente hemos recibido una colaboración total y desinteresada. A los largo de los años los autores pero sobre todo los editores hemos recibido el agradecimiento de numerosos profesionales que han comprobado por su propia experiencia la ayuda que les han proporcionado estas guías por ello nos sentimos honrados y desde aquí queremos agradecer las muestras de reconocimiento recibidas en este tiempo. Queremos finalmente expresar a todos los autores nuestra profunda satisfacción por el esfuerzo realizado en la revisión y actualización de las Guías de Actuación para mantener vivos los objetivos iníciales de la obra. Dr. Miguel A. Blázquez González C O ORDINADOR MÉDIC O DEL SERVICIO URG EN CIAS H OSPITAL G. C. “DR NE GRÍN” Urgencias nou.indb 3 Urgencias nou.indb 3 22/9/08 15:36:09 22/9/08 15:36:09 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 5:

5 PRESENTACIÓN 1ª EDICIÓN El objetivo de este manual de guías clínicas es el de facilitar de forma rápida y sencilla el manejo de los problemas clínicos más frecuentes que se presentan en el Servicio de Urgencias. Aunque puede haber diferencia con otros manuales los autores de éste lo han hecho pensando en lo que mejor se puede adaptar a nuestro hospital. No pretende sustituir en ningún caso a los textos de Medicina de Urgencias existentes. Estas guías fijan por escrito la conducta diagnóstica terapéutica y de ubicación de los pacientes aconsejables ante determinadas situaciones clínicas. En estas circunstancias al tomar una decisión existe un razonable grado de seguridad en el manejo de los mismos. A los médicos Residentes les recomiendo que al iniciar la lectura de este manual se detengan en los Diez Principios de Urgencias y hasta que no se los sepan de memoria no pasen a otros temas. Para finalizar quiero agradecer a todos los profesionales que han colaborado en la elaboración de estas guías por su aportación y sus ganas de hacer bien las cosas. Mención especial para el Dr. Efrén Rodríguez Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria y Médico Adjunto de este Servicio por su entusiasmo y gran trabajo realizado. Dr. Miguel A. Blázquez González C O ORDINADOR MÉDIC O DEL SERVICIO URG EN CIAS H OSPITAL G. C. “DR NE GRÍN” Urgencias nou.indb 5 Urgencias nou.indb 5 22/9/08 15:36:09 22/9/08 15:36:09 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 6:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 7 LOS DIEZ PRINCIPIOS DE URGENCIAS Objetivo: Realizar estos principios es mejorar el manejo calidad tiempo de nuestros pacientes y evitar errores indeseables. Asegurar ABC: 1. Lo primero es asegurar que la vía A. AÉREA sea permeable Que exista B. RESPIRACION Control del estado C. Hemodinámico y CIRCULATORIO Valoración del D. ESTADO NEUROLOGICO EXPOSICION E. del cuerpo y protección térmica del medio ambiente Constatar los tonos cardíacos del feto en embarazadas F. N ecesidad de G. proteger al paciente las barandillas de la camilla siempre deben estar levantadas. Pensar que el paciente incluso despierto puede caerse y que los ancianos y confusos tienen más probabilidades y en la embarazada necesidad de colocarla en decúbito lateral para evitar compresión de la vena cava inferior Considerar la administración de Naloxona Anexate Glucosa o Tiamina: 2. Deben administrase las cuatro en todo paciente con el nivel de conciencia deprimido. Hacer test de embarazo: 3. Los datos sobre el ciclo menstrual y la toma de anticonceptivos no suelen ser reales. Asumir lo peor: 4. Uno de los errores más frecuentes es minimizar la magnitud de la enfermedad debido en muchos casos al número excesivo de pacientes que acuden al Servicio de Urgencias y en otras a que el paciente no colabora. No enviar ningún paciente inestable a radiología: 5. Si hay que practicar un estudio radiológico a un paciente inestable el médico responsable del mismo debe acompañarlo. Indagar los signos de alarma “Red Flags”: 6. Primero – y principal son los 4 signos vitales Respiración Tensión Arterial Frecuencia Cardíaca y Temperatura que deben ser siempre evaluados y constar por escrito. Segundo – la edad especialmente los extremos de la banda de edad que pueden alertar al clínico de la presencia potencial de morbilidad. La presencia de factores de riesgo de HIV es otra “red flag” sobre todo si se precisa realizar cualquier maniobra Tercero – cualquier retorno al Servicio de urgencias por la misma dolencia. Por último hay tres cuestiones que debemos preguntar a cualquier paciente en el S.U. Una respuesta negativa a cualquiera de ellas es otra “red flag”. Primera: – ¿HA PADE CIDO DE ESTA ENFERMEDAD ANTES Si la dolencia es nueva requiere un acercamiento diagnóstico distinto que si es crónica. Segunda: – ¿PUEDE EL PA CIENTE ALIMENTARSE POR B O C A y Tercera: – ¿PU EDE EL PA CIE NTE C AMINAR. Si el paciente es incapaz de valerse por sí mismo y lo hacía previamente no puede ser dado de alta a su domicilio de forma rutinaria. No hay sólo una verdad. No fiarse de nada ni siquiera de uno mismo: 7. Los errores se cometen con frecuencia cuando dependemos de suposiciones. Las decisiones importantes deben basarse en hechos no en rumores ni en la perspicacia de alguien que lo presenta como verdadero. Las palabras de un médico o enfermero no sustituyen a las notas clínicas. Un EK G o una RX no sustituyen a la exploración física. Este principio significa también que hay que ser precavido con la confianza ciega en la perspicacia y opiniones de los demás. Siempre hay que estar conforme con el consejo del especialista pero los médicos de urgencias deben recordar que frecuentemente ellos saben más sobre el paciente. Es importante tener una mente abierta la mayoría de nuestros peores errores sobrevienen cuando adoptamos una mente cerrada sobre el paciente y rechazamos las opiniones de los demás o los datos que cambian nuestra opinión inicial. El médico de Urgencias no debería tener miedo a pedir ayuda. La familia los amigos los enfermeros y los estudiantes de medicina frecuentemente proporcionan unas observaciones acertadas que pueden alterar positivamente Urgencias nou.indb 7 Urgencias nou.indb 7 22/9/08 15:36:09 22/9/08 15:36:09 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 7:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 8 el curso de la enfermedad del paciente. No dejarse aconsejar es rechazable. La soberbia es el peor de los enemigos. Aprender de los errores: 8. Se comenten errores de distinta gravedad a pesar de nuestro nivel de experiencia. La llave para tratarlos apropiadamente es no negarlos pero antes tenemos que reconocerlos y aprender de ellos. No es bueno vivir con nuestros errores. Es mejor utilizarlos para llegar a ser un experto en nuestro trabajo. Nadie es inmune a los errores. Con los colegas no conviene ser demasiado críticos. Debemos aprender de cada uno de nuestros errores no utilizarlos para imputárselos a los demás. Tratar a los demás como si fueran de tu familia: 9. Cuando afrontamos una decisión difícil o dilema ético deberíamos considerar cómo nos gustaría que un miembro de nuestra familia fuera tratado. Los pacientes no son el enemigo. A veces tienen conductas que no nos gustan pero todo paciente debe ser tratado dentro del contexto de su enfermedad. Desafortunadamente la enfermedad contribuye a producir comportamientos no deseables incluyendo enfermedades psiquiátricas problemas familiares adicción a drogas y estrés en el trabajo. Nuestras vidas están moldeadas por el estrés. Estamos para tratar no para juzgar. Este principio puede aplicarse también a colaboradores. El trato respetuoso a los colegas a los residentes a los enfermeros a los celadores etc. debe ser nuestro objetivo. La información es otro punto clave de nuestra actividad en el S.U. Sólo si explicamos lo que hacemos podrán respetar nuestro trabajo. Cuando se duda el error cae sobre el paciente: 10. No hay que huir de un elemento de incertidumbre en la medicina particularmente en la medicina de urgencias. C omo médicos nuestro último objetivo d e b e ser aliviar los síntomas. C uando existe una signific ativa incertidumbre los médicos de urgencias deben estar seguros de que las decisiones que van a tomar potencialmente pueden tener un mal resultado. Siempre que fallemos tiene que ser de tal modo que el paciente sufra lo menos posible. La decisión de ingresar o dar de alta hacer otra prueba llamar a una consulta debería hacerse siempre buscando lo mejor para el paciente y su seguridad como los factores de decisión más importantes. Nuestra última meta no debe ser ahorrar dinero mantener camas libres ni proteger nuestros intereses. CONCLUSIONES Estos diez principios hacen crecer nuestra experiencia como médicos de urgencia. Nadie es capaz de tenerlos en cuenta a la vez. Probablemente hay muchos ejemplos de excepciones y adiciones a estos principios. Las excepciones son buenas si se hacen con conocimiento. El número de excepciones que un médico haga debería aumentar nuestro nivel de experiencia. Debemos tener en nuestra mente el mayor número de estos principios para prevenir errores y mejorar el cuidado de nuestros pacientes. Urgencias nou.indb 8 Urgencias nou.indb 8 22/9/08 15:36:10 22/9/08 15:36:10 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 8:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 9 ÍNDICE DE AUTORES SUPERVISORES Y COLABORADORES Abreu C abrera C asimiro Adjunto S Psiquiatría H. Dr. Negrín. Especialista en Psiquiatría. • Alemany Rodríguez María. Adjunto S Neurología H. Dr. Negrín. Especialista en Neurología. • Alonso-Graña Sira Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • Alonso Ramos Héctor. Farmacéutico del S. de Farmacia del Hospital Dr. Negrín. • Álvarez Díaz Xitama. MIR Neumología. • Álvarez Medina Ana Bella. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • Álvarez Navarro Mª Ángeles. MIR MF y C. • Araña González C armen. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. • Arcarazo Arrizabalaga Gorka. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • Arencibia Lantigu Oliver. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • Balda Aguirre Adjunto S. Hematología H. Dr. Negrín. Especialista en Hematología. • Batista Ramos Mariola. Especialista en MF y C. • Blázquez González Miguel. Jefe de Servicio de Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en Medicina • Intensiva. C aballero Dorta Eduardo. Adjunto S. C ardiología H. Dr. Negrín. Especialista en C ardiología. • C abrera González Nayra. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • C arretero Hernández Gregorio.Jefe de Servico de Dermatología H. Dr Negrín. Especialista en Der- • matología. C asamiñana Montserrat Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • C asal C astro Luz María. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • C azorla Beatriz Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • C eballos Santos Daniel. Adjunto S Digestivo H. Dr. Negrín. Especialista en Digestivo. • Cobos Muñóz Daniel Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • Cobreros Varela Lorena. FIR. • De Leon y de Juan Juan. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. • Dehesa Luis A. MIR Dermatología • Delgado Pérez María del Pino.Trabajadora Social del H Dr. Negrín. • Díaz de Atauri Bosch Jaime. MIR de Traumatología. • Díaz Nicolás Santiago MIR Neurología. • Erausquin C elia. Adjunto S reumatología H. Dr. Negrín. Especialista en Reumatología. • Espinosa Brito Elvira Leticia. MIR MF y C. • Fabre Pi Óscar. Adjunto S Neurología H. Dr. Negrín. Especialista en Neurología. • Faleh Pérez Luís Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en Medicina Intensiva. • Gallego Samper Roberto.Adjunto Nefrología H. Dr. Negrín. Especialista en Nefrología. • García Duque Orlando Adjunto S. Cirugía Plástica H. Dr. Negrín. Especialista en C. Plástica. • García García Israel. MIR de Traumatología • García Puente Ignacio. Adjunto S. Endocrino H. Dr. Negrín. Especialista en Endocrino. • García Quintana Antonio. Adjunto S. C ardiología H. Dr. Negrín. Especialista en C ardiología • García Ronquillo Juan C arlos MIR Medicina Intensiva. • Gavazzoni Giulia. MIR de MF y C. • Godoy C azorla Justiniano. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • Godoy Estupiñán Jorge Adjunto de Atención Primaria. Especialista en MF y C. • Gómez Sancho Marcos. Jefe S Unidad de Cuidados Paliativos H Dr. Negrín. Especialista en Anes- • tesia. González Hernández Ayoze. Adjunto S Neurología H. Dr. Negrín. Especialista en Neurología. • González Encarna Trabajadora Social del H Dr. Negrín. • González Vega Leticia MIR Medicina Intensiva. • Guerra L Adjunto S. Hematología H. Dr. Negrín. Especialista en Hematología. • Guerrero Arrate Diego Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en Medicina Intensiva. • Henríquez Palop Fernando Adjunto Nefrología H. Dr. Negrín. Especialista en Nefrología. • Hurtado Ruiz Benjamin. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en Medicina Intensiva. • Jiménez Ramos Octavio. Adjunto S. Admisión H. Dr. Negrín. • López Fernández Juan C arlos. Adjunto Neurología H. Dr. Negrín. Especialista en Neurología. • López Peñate Alicia. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en Neumología. • López J. Adjunto S. Hematología H. Dr. Negrín. Especialista en Hematología. • Lubillo Montenegro Jose T. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. • Luis Jacinto Ricardo. Adjunto S Traumatología H. Dr. Negrín. Especialista en Traumatología. • Urgencias nou.indb 9 Urgencias nou.indb 9 22/9/08 15:36:10 22/9/08 15:36:10 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 9:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 10 Macías Batista Alicia. Adjunto S. Endocrino H. Dr. Negrín. Especialista en Endocrino. • Mayoral del Amo Valentín. Enfermero del S. Urgencias H. Dr. Negrín. • Marchena Gómez Joaquín. Adjunto S. Cirugía General H. Dr. Negrín. Especialista en Cirugía Ge- • neral. Marrero Domínguez Reinaldo. Adjunto S. Urología H. Dr. Negrín. Especialista en Urología. • Martel Almeida Efrén. Adjunto S. Cirugía Vascular H. Dr. Negrín. Especialista en Cirugía Vascular • Martín S. de la Iglesia Pedro. MIR Hematología. • Martínez Beltrán Dara MIR Alergología. • Martínez Martín F. Javier. Adjunto S. Endocrino H. Dr. Negrín. Especialista en Endocrino. • Martínez Murado Pino. Adjunto S. Endocrino H. Dr. Negrín. Especialista en Endocrino. • Medina Aceituno Alfonso. Jefe del Servicio de C ardiología H. Dr. Negrín. Especialista en C ardio- • logía. Medina C ebrián José. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • Milán Férnandez Ivana. MIR MF y C. • Montiel Hernández Pedro. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. • Molero T. Adjunto S. Hematología H. Dr. Negrín. Especialista en Hematología. • Ojeda Martín Manuel Adjunto Unidad de Cuidados Paliativos H. Dr. Negrín. • Oliva Dámaso Elena. Adjunto Nefrología H. Dr. Negrín. Especialista en Nefrología. • Oliva Hernández Leonor. FIR. • Palop Cubillo Leocadia. Jefe S. Nefrología H. Dr. Negrín. Especialista en Nefrología. • Pavón Monzó José Manuel. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. • Peña de Jorge Ventura C armen Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín • Pérez Suárez Germán. Residente de nefrología. • Ponce González Miguel A. Adjunto S. Hospitalización domiciliaria H. Dr. Negrín. Especialista en • Neumología. Porras Galán Antonio. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • Reta Pérez Olivia. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en Medicina Intensiva. • Ríos Bolaños Diosdado. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. • Rodríguez Gil Efrén. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. • Rodrígez Raquel. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en Neumología. • Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa Iñigo. Adjunto S reumatología H. Dr. Negrín. Especialista en • Reumatología. Rubio López Felipe. Médico del Hospital San Roque de Guia. • Rubio López Juan Fernando. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. • Ruiz Hernández José Juan. MIR Medicina Interna. • Sanchez Vadillo Nayra Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en Medicina Interna. • Sangil Monroy Nayra. Farmacéutica del S. de Farmacia del Hospital Dr. Negrín. • Sanz Peláez Oscar. Adjunto S. Medicina Interna H. Dr. Negrín. Especialista en Medicina Interna. • Serrano Fuentes Miriam. MIR MF y C. • Thams Baudot C arlos. MIR Traumatología. • Torres C astellano Elena. Adjunto del S de Ginecología Clínica Santa C atalina. Especialista en Gi- • necología. Valencia José Manuel. Adjunto S. Neumología H. Dr. Negrín. Especialista en Neumología y He- • matología. Vaswani Dadlani Nirmala. MIR MF y C. • Viera Peláez David. Adjunto S Oftalmología H Dr. Negrín. Especialista Oftalmología • Vilar Alejo Jaime. Especialista en MF y C. MIR Dermatología. • EDITORES Álvarez Medina Ana Bella. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. 1. Blázquez González Miguel. Jefe de Servicio de Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en Medicina 2. Intensiva. Rodríguez Gil Efrén. Adjunto S. Urgencias H. Dr. Negrín. Especialista en MF y C. 3. PORTADA Juan A. Verona. Unidad de ilustración del H. Dr. Negrín. Urgencias nou.indb 10 Urgencias nou.indb 10 22/9/08 15:36:10 22/9/08 15:36:10 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 10:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 11 INDICE DE CAPÍTULOS 1. CUIDADOS CRÍTICOS Parada cardiorrespiratoria 1. ...................................................................................................... 19 Manejo inicial del Politraumatizado 2. ........................................................................................ 25 Anafilaxia 3. ................................................................................................................................ 35 Shock 4. ..................................................................................................................................... 39 Coma 5. ...................................................................................................................................... 43 Sepsis 6. ..................................................................................................................................... 49 Semiahogamiento 7. .................................................................................................................. 53 2. PROTOCOLOS GENERALES Triaje 8. ........................................................................................................................................ 57 Dolor 9. ....................................................................................................................................... 67 Sedación 10. ................................................................................................................................ 73 Hipertensión Arterial 11. ............................................................................................................... 77 Sincope 12. ................................................................................................................................... 81 Síndrome Confusional Agudo 13. ................................................................................................. 85 3. CARDIOLOGÍA E C G 14. ........................................................................................................................................ 91 Dolor Torácico 15. ......................................................................................................................... 97 Síndrome Coronario Agudo 16. .................................................................................................... 101 Insuficiencia cardiaca 17. ............................................................................................................. 109 Disección aguda de aorta 18. ...................................................................................................... 117 Taquiarrítmias 19. .......................................................................................................................... 119 Fibrilación auricular 20. ................................................................................................................. 123 Bradiarrítmias 21. .......................................................................................................................... 133 Pericarditis y miopericarditis 22. .................................................................................................. 137 Valvulopatías 23. ........................................................................................................................... 139 Taponamiento cardiaco 24. .......................................................................................................... 147 4. NEUROLOGÍA Patología vascular cerebral 25. .................................................................................................... 151 C efalea 26. .................................................................................................................................... 161 Convulsiones 27. .......................................................................................................................... 165 Esclerosis múltiple y trastornos neuromusculares 28. ................................................................. 173 5. NEUMOLOGÍA Disnea 29. ..................................................................................................................................... 179 Crisis Asma 30. ............................................................................................................................. 183 EPO C 31. ...................................................................................................................................... 189 Hemoptisis 32. .............................................................................................................................. 193 Urgencias nou.indb 11 Urgencias nou.indb 11 22/9/08 15:36:11 22/9/08 15:36:11 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 11:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 12 Derrame Pleural 33. ...................................................................................................................... 197 Tromboembolismo pulmonar 34. .................................................................................................. 201 VMNI 35. ....................................................................................................................................... 207 6. DIGESTIVO Dolor abdominal 36. ..................................................................................................................... 213 Patología del esófago 37. ............................................................................................................. 219 Ascitis y Peritonitis Bacteriana Espontanea 38. ........................................................................... 223 Encefalopatía hepática 39. ........................................................................................................... 227 Hemorragia digestiva alta 40. ....................................................................................................... 231 Hemorragia digestiva baja 41. ...................................................................................................... 235 Insuficiencia Hepática Aguda Grave 42. ...................................................................................... 237 Patología de la vía biliar 43. ......................................................................................................... 243 Ictericia 44. ................................................................................................................................... 247 Pancreatitis 45. ............................................................................................................................. 249 Enfermedad inflamatoria intestinal 46. ......................................................................................... 253 Gastroenteritis aguda 47. ............................................................................................................. 257 Oclusión Intestinal 48. .................................................................................................................. 259 Isquemia mesentérica colitis isquémica 49. ................................................................................ 263 Apendicitis 50. .............................................................................................................................. 267 Diverticulitis aguda 51. ................................................................................................................. 269 Patología urgente ano rectal 52. .................................................................................................. 271 7. NEFROLOGÍA Fracaso Renal Agudo 53. ............................................................................................................. 275 Insuficiencia Renal Crónica 54. .................................................................................................... 279 Rabdomiolisis 55. ......................................................................................................................... 285 Trasplantado renal y urgencias 56. ............................................................................................... 289 8. UROLOGÍA Cólico nefrítico 57. ........................................................................................................................ 295 Hematuria 58. ............................................................................................................................... 297 Escroto agudo 59. ........................................................................................................................ 299 Retención aguda de orina 60. ...................................................................................................... 303 9. ENDOCRINO C etoacidosis 61. ........................................................................................................................... 307 Situación Hiperosmolar 62. .......................................................................................................... 309 Hipoglucemia 63. .......................................................................................................................... 311 Hipertiroidismo y crisis Tirotoxica 64. .......................................................................................... 315 Hipotiroidismo y coma hipotiroideo 65. ....................................................................................... 319 Insuficiencia Suprarrenal y crisis aguda 66. ................................................................................. 323 10. METABOLISMO Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE Alteraciones del Equilibrio Acido-base 67. ................................................................................... 329 Urgencias nou.indb 12 Urgencias nou.indb 12 22/9/08 15:36:11 22/9/08 15:36:11 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 12:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 13 Alteraciones del sodio 68. ............................................................................................................ 337 Alteraciones del potasio 69. ......................................................................................................... 343 Alteraciones del calcio 70. ............................................................................................................ 347 11. VASCULAR Pie Diabético 71. ........................................................................................................................... 355 Isquemia arterial aguda 72. .......................................................................................................... 359 Patología arterial crónica 73. ........................................................................................................ 361 Trombosis venosa 74. ................................................................................................................... 363 12. LOCOMOTOR TC E 75. ......................................................................................................................................... 371 Patología del hombro 76. ............................................................................................................. 377 Patología del codo 77. .................................................................................................................. 381 Patología de la mano 78. .............................................................................................................. 383 Patología de la cadera 79. ............................................................................................................ 385 Patología de la rodilla 80. ............................................................................................................. 387 Patología del tobillo-pie 81. .......................................................................................................... 391 Lumbalgia en urgencia 82. ........................................................................................................... 395 Artritis aguda 83. .......................................................................................................................... 399 Poliartritis 84. ................................................................................................................................ 403 Miscelania en reumatología 85. .................................................................................................... 405 13. OFTALMOLOGÍA Ojo Rojo 86. .................................................................................................................................. 409 Lesiones Oculares por Agentes externos 87. .............................................................................. 413 Perdida aguda de visión 88. ......................................................................................................... 415 14. ORL-CMF Urgencias de la cavidad oral y orofaríngeas 89. .......................................................................... 421 Epistaxis 90. ................................................................................................................................. 425 Parálisis facial periférica 91. ......................................................................................................... 427 Vértigo periférico 92. .................................................................................................................... 429 Disfunción de la Articulación tempero-mandibular 93. ................................................................ 431 15. PSIQUIATRÍA Exploración psicopatológica 94. .................................................................................................. 435 Paciente agresivo 95. ................................................................................................................... 437 Tentativa de suicidio 96. ............................................................................................................... 439 Síndrome ansiedad 97. ................................................................................................................. 441 Síndrome depresivo 98. ................................................................................................................ 443 16. DERMATOLOGÍA Eritrodermia 99. ............................................................................................................................ 447 Urgencias nou.indb 13 Urgencias nou.indb 13 22/9/08 15:36:11 22/9/08 15:36:11 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 13:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 14 Herpes 100. .................................................................................................................................... 449 Mordeduras 101. ............................................................................................................................ 453 Urticaria y angioedema 102. ........................................................................................................... 457 Úlceras por presión 103. ................................................................................................................ 461 Quemaduras 104. ........................................................................................................................... 465 17. INFECCIOSO Síndrome febril sin foco 105. .......................................................................................................... 471 Fiebre en el inmunodeprimido 106. ................................................................................................ 475 Infecciones del SN C: meningitis encefalitis 107. .......................................................................... 477 Infecciones de la piel 108. .............................................................................................................. 483 Neumonía 109. ................................................................................................................................ 487 Endocarditis 110. ............................................................................................................................ 493 Infección del tracto urinario 111. .................................................................................................... 495 VIH y urgencias 112. ....................................................................................................................... 499 Tuberculosis 113. ............................................................................................................................ 511 18. HEMATOLOGÍA Anemia 114. .................................................................................................................................... 519 Hemoderivados 115. ...................................................................................................................... 523 Sobredosificación de anticoagulantes orales 116. ........................................................................ 527 19. MISCELANIA Patología por calor 117. ................................................................................................................. 531 Hipotermia 118. .............................................................................................................................. 537 Accidentes por buceo 119. ............................................................................................................ 541 Peculiaridades de los Ancianos 120. ............................................................................................. 543 Malestar general en el anciano 121. .............................................................................................. 547 Problema social 122. ...................................................................................................................... 551 Patología por el alcohol 123. .......................................................................................................... 553 Paciente paliativo en urgencias 124. .............................................................................................. 557 Violencia de género 125. ................................................................................................................ 561 Adenopatías 126. ............................................................................................................................ 565 Miscelania en ginecología 127. ...................................................................................................... 569 20. INTOXICACIONES Generalidades 128. ......................................................................................................................... 577 Intoxicaciones por analgésicos: paracetamol salicilatos y AINES 129. ....................................... 585 Intoxicaciones por psicofármacos 130. ......................................................................................... 589 Intoxicaciones por anticonvulsionantes 131. ................................................................................. 593 Intoxicación por digital 132. ........................................................................................................... 595 Intoxicaciones por drogas de abuso: cocaína opioides anfetaminas 133. .................................. 597 Intoxicaciones por humo de incendio 134. .................................................................................... 599 Intoxicaciones por productos de limpieza: lejía causticos detergentes y jabones 135. .............. 601 Intoxicaciones por alcoholes 136. .................................................................................................. 603 Urgencias nou.indb 14 Urgencias nou.indb 14 22/9/08 15:36:11 22/9/08 15:36:11 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 14:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 15 Intoxicaciones por insecticidas: organofosforados organoclorados 137. .................................... 605 Intoxicaciones por herbicidas 138. ................................................................................................ 607 TÉCNICAS DE URGENCIA Extracción de cuerpo extraño corneal 139. ................................................................................... 611 Férulas yeso 140. ............................................................................................................................ 613 Intubación orotraqueal 141. ............................................................................................................ 615 Paracentesis 142. ........................................................................................................................... 617 Punción lumbar 143. ....................................................................................................................... 619 Vías venosas centrales 144. ........................................................................................................... 621 Suturas de heridas 145. ................................................................................................................. 623 Toraconcentesis 146. ...................................................................................................................... 625 ANEXOS Fluidoterapia A. ............................................................................................................................... 629 Oxigenoterapia B. ........................................................................................................................... 631 Marcapasos C. ................................................................................................................................ 633 Formulas de uso frecuente D. ......................................................................................................... 637 Fármacos de uso frecuente en urgencias E. .................................................................................. 641 Urgencias nou.indb 15 Urgencias nou.indb 15 22/9/08 15:36:12 22/9/08 15:36:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 15:

Urgencias nou.indb 16 Urgencias nou.indb 16 22/9/08 15:36:12 22/9/08 15:36:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 16:

1. CUIDADOS CRÍTICOS Parada cardiorrespiratoria 1. Manejo inicial del politraumatizado 2. Anafilaxia 3. Shock 4. Coma 5. Sepsis 6. Semiahogamiento 7. Urgencias nou.indb 17 Urgencias nou.indb 17 22/9/08 15:36:12 22/9/08 15:36:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 17:

Urgencias nou.indb 18 Urgencias nou.indb 18 22/9/08 15:36:12 22/9/08 15:36:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 18:

19 DEFINICIÓN La parada cardiorrespiratoria PCR es la interrupción de la respiración y circulación espontánea. Reanimación cardiopulmonar RCP es el conjunto de medidas para mantener provisionalmente la respiración y la circulación hasta que sean asumidas por el propio paciente. Su éxito depende de la rapidez con que se instaure de la causa que la motive y de la correcta aplicación de las técnicas. Un problema importante al iniciar la RC P es identificar qué enfermos son susceptibles de la misma. En general no se debe iniciar la RCP: En pacientes con signos indiscutibles de muerte biológica frialdad rigidez livideces etc. Debe descartarse rutinariamente hipotermia y sobredosis de determinadas drogas. Cuando han transcurrido más de diez minutos desde la P C R sin que se hayan iniciado las maniobras de RCP ya que existen prácticamente nulas posibilidades de recuperar las funciones cerebrales superiores. En ocasiones es difícil determinar con exactitud el tiempo transcurrido pero el mejor indicador es la respuesta o no a la terapia inicial. Cuando la P C R es el resultado de la evolución natural de una enfermedad crónica avanzada o incurable. Sería deseable que la decisión de no reanimar constase por escrito en el evolutivo del paciente. Ante la duda siempre se iniciará la RCP. Cuándo suspender las maniobras de RCP: Al comprobarse de forma fehaciente que • no debería haberse iniciado paciente terminal P C R prolongada…. C uando el médico que dirige la R C P dictamine P C R irreversible tras al menos • 30 minutos de maniobras y ausencia de cualquier tipo de actividad eléctrica cardíaca. Si se decide continuar debe ser basándose en la consideración de que existen factores subyacentes que precipitaron la P CR que son tratables hipotermia sobredosis trastornos hidroelectrolíticos. Cuando se recupera el ritmo cardíaco y la ventilación es eficaz. • FASES DE LA RCP FASE I: Soporte Vital Básico RC P básica Su finalidad es detectar y sustituir la respiración y circulación espontáneas. Su mayor utilidad es posibilitar la aplicación de la RCP avanzada. Los mejores resultados se obtienen cuando la RCP básica se aplica en los primeros 4 minutos de evolución y la avanzada antes de los 8 minutos. Verificar PCR Paciente inconsciente que no responde a la llamada ni a otros estímulos con ausencia de pulso y/o respiración espontánea. Pedir ayuda Posición adecuada: Decúbito supino sobre superficie lisa y dura brazos pegados al cuerpo. Movilizar con precaución a víctimas con traumatismo craneal o sospecha de lesión cervical manteniendo la alineación cabeza-tórax. Apertura de la vía aérea La vía aérea superior se obstruye por la caída hacia atrás de la lengua. Descartar la existencia 1. de cuerpos extraños inspeccionando la cavidad orofaríngea dentadura postiza alimentos. Si existe cuerpo extraño no extraíble que impide la ventilación causando la P CR está indicada 2. la maniobra de Heimlich si el paciente está inconsciente: aplicar compresiones a nivel del epigastrio. A veces es necesaria la ventilación transtraqueal o la cricotiroidostomía. Maniobra frente-mentón: extensión de la cabeza apoyando una mano en la frente del paciente y traccionando del mentón con varios dedos de la otra desplazando la mandíbula hacia arriba y adelante. PARADA CARDIORRESPIRATORIA Dra. Olivia Reta Pérez Capítulo 1 Urgencias nou.indb 19 Urgencias nou.indb 19 22/9/08 15:36:12 22/9/08 15:36:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 19:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 20 Si hay sospecha de lesión cervical se debe realizar la 3. triple maniobra: desplazar la mandíbula hacia delante colocando las dos manos bajo los ángulos de la mandíbula. Ventilación C omprobar que el paciente no respira. En las nuevas recomendaciones de ER C 2005 no 1. aconsejan ventilaciones de rescate iniciales: pérdida de tiempo y en un primer momento la oxigenación de la sangre en P CR es adecuada en víctima adulta. El boca-boca es la técnica más sencilla y eficaz manteniendo siempre la posición de apertura 2. de la vía aérea y cerrando las fosas nasales. También es eficaz el boca-nariz. En ambiente hospitalario iniciar ventilación con ayuda del Ambú. Hacer insuflaciones lentas sucesivas de 1sg de duración nueva Recomendación de ERC 2005 3. previamente 2sg de duración. El volumen a insuflar debe ser de 800 cm3 en adultos. Circulación Comprobar la existencia de pulso central el carotídeo es el más fiable. Si está ausente iniciar 1. masaje cardíaco externo: El punto de presión está situado en el esternón entre 3-5 cm por encima de la apófisis xifoides como localización ideal pero si no es personal entrenado no perder tiempo en colocación de manos y colocar las manos en el centro del tórax sobre el esternón nueva Recomendación ERC 2005. Se presiona con el talón de la mano mientras la otra se apoya sobre la primera con los dedos entrelazados los codos en extensión y los hombros en línea recta con el esternón. Aplicar la fuerza necesaria para que el masaje produzca pulso deprimir el esternón 4-5 cm. Mantener la sincronización entre ventilación y masaje: 2. 30 compresiones por 2 ventilaciones nueva Recomendación ERC 2005. Intentar mantener un ritmo de 80-100 comp. /min. Cada 4 ciclos de ventilación-compresiones se comprueba si el paciente ha recuperado el pulso 3. carotídeo o la ventilación espontánea. FASE II: Soporte Vital Avanzado RC P avanzada. Tiene como objetivo el tratamiento definitivo de la PCR optimizando al máximo el transporte de O 2 y diagnosticando y tratando la causa arritmias. Precisa equipamiento y personal entrenado. Valorar la situación: tiempo transcurrido efectividad de los pasos previos… diagnóstico electrocardiográfico E C G y tratamiento. Mantener permeable la vía aérea: pueden ser útiles las cánulas de Guedel pero el método de elección para el aislamiento de la vía aérea es la intubación endotraqueal. Lo intentos de intubación no deben interrumpir el resto de las maniobras de RC P más de 30 segundos. En caso de falta de experiencia se debe continuar la ventilación con Ambú si se dispone de él. Debe aportarse O 2 a la más alta concentración posible. Soporte circulatorio: hay que continuar el masaje cardíaco de forma sincrónica con la ventilación. Una vez intubado el paciente no hay necesidad de sincronizar masaje y ventilación: el masaje se realizaría 100-120 compresiones/min. y la ventilación 12 insuflaciones/min. Fármacos y fluidos: se debe canalizar lo antes posible una vía venosa. Son de elección las venas de la flexura antecubital ya que permiten alcanzar una posición central desde la periferia mediante un «intracatéter». Si no se puede canalizar una vía periférica se recurre a una central subclavia yugular o femoral aunque para ello se requiere experiencia y obstaculiza la RC P. Una vía alternativa para administrar fármacos es la endotraqueal con el doble de la dosis que se administraría por vía intravenosa y diluyéndolos en 10 ml de suero salino adrenalina atropina lidocaína y naloxona. El bicarbonato sódico se usará bajo control gasométrico y si no es posible se valorará el aporte de una dosis inicial de 1mEq/kg con dosis posteriores según gasometrías. Si continúa siendo imposible se valorará la aportación de 05 mEq/kg cada 10 minutos. Una vez monitorizado electrocardiográficamente el paciente se debe realizar tratamiento específico para cada patrón E C G. MARCAPASOS Se emplean en situaciones de bloqueo aurículo-ventricular o bradicardia sinusal con compromiso hemodinámico que no responde a atropina. Los marcapasos MP transcutáneos no invasivos pueden servir temporalmente hasta la inserción electiva del MP transvenoso. Urgencias nou.indb 20 Urgencias nou.indb 20 22/9/08 15:36:13 22/9/08 15:36:13 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 20:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 21 TÉCNICA DE DESFRIBILACIÓN Lubricar 1. las palas del desfibrilador con pasta conductora o en su defecto cubrirlas con compresas empapadas con suero salino. Poner el mando de modalidad en posición 2. asincrónico emergencia. Colocar 3. una pala en la región infraclavicular derecha paraesternal y la otra en el ápex. Presionar 4. fuertemente las palas sobre el tórax. Confirmar 5. el diagnóstico E C G. Cargar 6. . Avisar 7. que se va a realizar descarga y comprobar que está despejada la zona alrededor del paciente. Al apretar simultáneamente los botones de ambas palas se produce la descarga. Apretar el botón de 8. desfibrilar cuidando de no separar las palas del cuerpo en el momento de la sacudida. ALGORITMO DEL SOPORTE VITAL BASICO ILCOR Sacuda al paciente y grítele Incline la cabeza / levante el mentón Mire escuche y sienta COMPROBAR FALTA DE RESPUESTA ABRIR VIA AEREA C OMPRO BAR RESPIRA CIO N EVALUAR CIRCULACION sólo durante 10 segundos Si respira colocar en posición de recuperación Signos de circulación CIRCULACION PRESENTE continue con ventilación Compruebe la circulación cada minuto Enviar a alguien o ir por ayuda tan pronto sea posible de acuerdo con las recomendaciones N O CIRC ULA CIO N compresiones torácicas junto con ventilación Frecuencia 100 lpm Relación 30:2 Urgencias nou.indb 21 Urgencias nou.indb 21 22/9/08 15:36:13 22/9/08 15:36:13 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 21:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 22 ALGORITMO UNIVERSAL DEL SOPORTE VITAL AVANZADO ILCOR Algoritmo del SVB Si es apropiado FV/TV NO FV/TV PARADA CARDIACA Golpe precordial Si es apropiado DESFIBRILAR Hasta 3 veces si es necesario RC P Hasta 3 minutos Conectar monitor-desfibrilador RC P 1 minuto C ausas especialmente reversibles: hipoxia hipovolemia hiper/hipopotasemia desordenes metabólicos hipotermia neumotórax a tensión taponamiento cardiaco intoxicaciones trom- boembolismo u obstrucción mecánica. Evaluar el RITMO +/- comprobar el pulso DURANTE LA RCP Si no se ha hecho todavía: comprobar la posición y contacto de palas y electrodos. int e nt ar o v erific ar I O T y vía venosa. administrar ADRE N ALIN A cada 3 minutos. corregir causas reversibles. considerar ALCALINIZANTES ANTIARRITMICOS ATROPINA o MARCAPASOS Urgencias nou.indb 22 Urgencias nou.indb 22 22/9/08 15:36:13 22/9/08 15:36:13 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 22:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 23 FIBRILACION VENTRICULAR Y/O TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO PARO PRESEN CIADO PARO N O PRESEN CIADO AUSENCIA DE PULSO GOLPE PRECORDIAL RC P HASTA C O NFIRMA CIÓ N E C G SI EN MONITOR SE CONFIRMA FV O TV DESFIBRILA CIÓ N 360J monofásico ó 150-360J bifásico SIEMPRE INIC AR RC P AVANZADA 2MIN ANTES DE C OMPRO BAR PULSO AUSEN CIA DE PULSO +PERSISTEN CIA ARRITMIA INICIAR RC P AVANZADA ADRENALINA 1 MG/IV TRAS 2º DF administrar 1º adrenalina DESFIBRILA CIÓ N RC P AVANZADA AMIODARONA 300MG/IV DESFIBRILA CIÓ N CONSIDERAR BICARBONATO 1mEq 1M DESFIBRILACIÓN SI PERSISTE REPETIR LA SE C UEN CIA ANTERIOR SIN MODIFIC AR EXC EPTO AMIODARO NA 150 MG/IV SI PERSISTE ADRENALINA 1MG/IV C ADA 3-5 MIN DESFIBRILA CIÓ N SI PERSISTE REPETIR LA SE C UEN CIA. SI SE RECUPERA SE UTILIZARÁ UNA PERFUSIÓN DEL FÁRMACO UTILIZADO AMIODARONA LIDOCAINA PROCAINAMIDA AUSEN CIA DE PULSO 2 VECES PARO PRESENCIADO Urgencias nou.indb 23 Urgencias nou.indb 23 22/9/08 15:36:13 22/9/08 15:36:13 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 23:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 24 DISOCIACION ELECTROMECÁNICA C O NTINUAR C O N RC P ADRENALINA 1MG/B OLO IV C O NSIDERAR BIC ARB O NATO C O NSIDERAR CLORURO C ÁLCIC O C O NTINUAR C O N RC P AVANZADA ADRENALINA 1MG/B OLO IV ADRENALINA 1MG/B OLO IV ATROPINA 3MG/B OLO IV C O NSIDERAR BIC ARB O NATO C O NSIDERAR DISTINTAS C AUSAS DE DEM: HIPOVOLEMIA TAPO NAMIENTO C ARDÍA C O NEUMOTÓRAX A TENSIÓ N TEP MASIVO HIPOXEMIA A CIDOSIS Urgencias nou.indb 24 Urgencias nou.indb 24 22/9/08 15:36:14 22/9/08 15:36:14 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 24:

POLITRAUMATIZADO Dr. Miguel Blázquez González. Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Valentín Mayoral del Amo. Dr. Benjamín Hurtado Ruiz. Capítulo 2 25 DEFINICIÓN Herido con dos o más lesiones producidas en un mismo accidente que conllevan aunque sólo sea una de ellas riesgo vital. Globalmente las muertes ocurren: La mitad antes de la hospitalización 1. PRIMER PICO en los primeros minutos tras el accidente por lesiones cerebrales de corazón y de grandes vasos y medulares altas. Sólo podemos actuar en la prevención. Las restantes en el hospital: 2. SEGUNDO PICO el 60 en los primeros minutos y primeras horas por hematomas epidurales y subdurales hemoneumotórax rotura esplénica laceración hepática fracturas pélvicas y otras lesiones en relación a pérdidas sanguíneas. Dependiente del sistema de atención integral al traumatizado. TERCER PICO por sepsis y fallo múltiorgánico. Dependiente de la calidad y rapidez de las medidas de resucitación iníciales. El objetivo por tanto son estos dos últimos ya que muchos se salvan si son tratados por equipos bien entrenados lo que incluye seguir un protocolo para evitar que pasen desapercibidas lesiones que pueden comprometer la vida. Este plan sistematizado se basa en el ATSL del colegio de cirujanos americanos: C orre cta atención prehospitalaria: M antener p erme a ble la vía a ére a asegurar una buena 1. ventilación inmovilización cervical vía venosa para fluidoterapia control de las pérdidas externas e inmovilización de las extremidades afectas. Valoración inicial AB C D. 2. Valoración secundaria. 3. Equipo multidisciplinario. 4. No pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o haber puesto las medidas necesarias para 5. solucionar el anterior. Siempre pensar en lo peor ignorando lo obvio aunque sea lo más impresionante. 6. Recoger todos los datos de interés en relación al accidente mecanismo lugar hora otros 7. lesionados lesiones complicaciones durante el transporte tratamiento aplicados... C ompletar historia SAMPLE 8. Síntomas Alergia Medicación Previas enfermedades La última comida y Eventos que precedieron a la lesión. Informara a los familiares sobre el estado sin olvidar lo cambiante de la situación 9. EVALUACIÓN PRIMARIA La valoración y resucitación inicial del paciente traumatizado grave debe hacerse de un modo ordenado y sistemático. Aunque a efectos descriptivos desglosamos el proceso en pasos bien diferenciados que son de obligado conocimiento en la práctica esos procesos se realizan de forma integral e integrada. Una vez terminada la evaluación primaria el médico deberá valorar de forma continua y cíclica todos los pasos del ABCDE. A AIRWAY VALORACIÓN DE VÍA AÉREA Alineación y control cervical. • Eliminar cuerpos extraños y aspirar secreciones. • Detectar fracturas faciales y lesiones que compriman vía aérea superior. • Mantener permeabilidad de la vía aérea. Valorar necesidad de aislar vía aérea intubar si G C S9. • Comprobar alineación cervical y colocar collarín. • Urgencias nou.indb 25 Urgencias nou.indb 25 22/9/08 15:36:14 22/9/08 15:36:14 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 25:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 26 B BREATHING RESPIRACIÓN Administrar oxígeno. • Evaluar tórax: Inspección: Deformidad caja torácica simetría del tórax mecánica ventilatoria he- • ridas… Palpación: Sospechar fracturas costales y clavícula enfisema subcutáneo… • Percusión: Matidez y timpanismo. • Auscultación: Hipoventilación crepitantes… • Descartar lesiones con riesgo vital: • Neumotórax a tensión hemotórax volet costal heridas pe- netrantes en tórax. Monitorizar Frecuencia Respiratoria Pulsioximetría. • C CIRCULATION CIRCULACIÓN Control de hemorragias externas compresión y hemostasia. • Valorar estado hemodinámico. Monitorizar EK G TA F C Temperatura nivel de conciencia color • y relleno capilar. Colocar dos vías venosas cortas y gruesas y sacar muestra de sangre para analítica. • Descartar lesiones de riesgo vital: • taponamiento cardiaco lesiones de grandes vasos hemorragias internas tórax abdomen y pelvis múltiples fracturas de huesos largos scalp en niños hipovolemias en grandes quemados. D DISABILITY ESTADO NEUROLÓGICO Valorar G C S si disminución del G C S descartar: shock hipoglucemia TC E tóxicos. • Valorar pupilas valorar anisocoria y reactividad pupilar. • E EXPOSURE EXPOSICIÓN Desnudar evaluar extremidades heridas deformidades acortamientos. • Mantener monitorización y temperatura. • EVALUACIÓN SECUNDARIA Exploración física: Cabeza y cara 1. reevaluar vía aérea reevaluar pupilas otorragia equímosis mastoides agudeza visual fractura facial scalp fractura con hundimiento de cráneo. Descartar: fractura maxilar anisocoria fractura con hundimiento. Cuello 2. asegurar inmovilización cervical valorar desviación de traquea tiraje ingurgitación yugular enfisema subcutáneo prominencia apófisis espinosas alteración sensibilidad cuello soplos carotídeos. Descartar: Lesión de columna lesión de traquea lesión de carótida. Tórax 3. signos de trauma torácico cerrado o abierto alteración de expansión de tórax enfisema subcutáneo revisar todas las costillas y clavículas. Descartar: taponamiento cardiaco lesiones d e grand es vasos hemoneumotorax contusión pulmonar rotura tra queobronquial rotura diafragmática rotura esofágica fracturas de costillas clavícula y escápula. Abdomen valorar dolor y sensibilidad a la palpación y resistencia muscular auscultar ruidos 4. intestinales. Descartar: lesiones de víscera maciza y/o hueca. Pelvis comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior medial y sínfisis de pubis 5. Descartar: fractura pelvis. Recto y genitales buscar equimosis y heridas en periné hematoma escrotal y sangre en meato 6. sangre intrarrectal indemnidad de pared rectal posición de próstata tono de esfínter anal Descartar: lesión de uretra vejiga vagina y recto. Extremidades hematomas deformidades coloración distal crepitación pulsos sensibilidad relleno 7. capilar. Descartar: fracturas lesiones vasculares y/o neurológicas Sd. Compartimental. Espalda palpar apófisis espinosas prominencia o escalón óseo dolor local o irradiado heridas 8. penetrantes. Descartar: heridas penetrantes lesiones raquimedulares. Neurológico reevaluar conciencia Glasgow pupilas y existencia de focalidades. 9. Descartar: hematoma epidural hematoma subdural lesiones intraaxiales lesiones raquimedulares y de nervios periféricos. Urgencias nou.indb 26 Urgencias nou.indb 26 22/9/08 15:36:14 22/9/08 15:36:14 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 26:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 27 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas de laboratorio: Pruebas cruzadas hemograma coagulación bioquímica con amilasa orina • test embarazo alcohol y drogas gasometría. Rx. Básicas: Rx lateral columna cervical. AP Tórax. AP Pelvis. • Otras según precise: E C O abdomen. Punción Lavado Peritoneal PLP. Laparotomía exploradora. • TA C… PROCEDIMIENTOS Sonda nasogástrica si se sospecha TC E sondaje orogástrico. • Sondaje urinario valorar primero posibles lesiones genitourinarias. • Tratamiento analgésico. • Vacuna y gammaglobulina antitetánica si necesaria según lesiones si herida sucia. • Urgencias nou.indb 27 Urgencias nou.indb 27 22/9/08 15:36:14 22/9/08 15:36:14 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 27:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 28 RESUCITACIÓN FASE I ABC RTS Equipo de Trauma Médico adjunto Críticos C abecera Médico adjunto Urgencias Derecha de la cama Enfermera de Urgencias Circulante Cirujano General Avisar de forma inmediata 1 Pruebas de laboratorio Hematocrito Hb • Coagulación plaquetas • Grupo sanguíneo y Rh • Gasometría • Ele ctrolitos ure a cre atinina • glucosa Tóxicos • A. VÍA AÉREA Eliminar cuerpos extraños y secre- • ciones Alineación y control c. cervical • Valorar IOT • Oxigenoterapia • Valorar IOT /VM • Descartar Neumotórax • Infundir 2 L de cristaloides • Trasfundir sangre • Considerar: • Neumotórax a tensión • Taponamiento • Shock neurogénico • Cirugía • Angiografía • Vía aérea asegurada B. VENTILA CIÓ N Ventilación asegurada C. CIRC ULA CIÓ N Estabilidad Hemodinámica Valorar G C S y pupilas Resucitación Fase II Rx de tórax columna cervical y pelvis • Electrocardiograma • Sonda vesical y nasogástrica • Mujeres en edad Fértil Test de Embarazo • Monitorizar signos vitales • Control Hemorragia externa • Vías venosas gruesas • Pruebas de laboratorio 1 • SI SI SI NO NO NO Urgencias nou.indb 28 Urgencias nou.indb 28 22/9/08 15:36:15 22/9/08 15:36:15 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 28:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 29 TRAUMA CRANEAL 1 FA CTORES DE RIESG O 70 años. • Alcoholismo crónico. • Drogas. • Coagulopatías. • Epilepsia. • Neurocirugía previa. • Traumatismo por encima de las clavículas. • Tto. con anticoagulantes. • Paciente con demencia con traumatismo violento y • exploración neurológica difícil. Sospecha de fractura de cráneo: otorragia/otolicurreao • rinorrea/rinolicuorrea hematoma en antifaz o signo de Battle. 2 SINTOMAS A C OMPAÑANTES Focalidad neurológica. • C efalea persistente. • Vómitos. • Amnesia. • Crisis convulsiva. • RESUCITACIÓN FASE I ABC TC E leve G C S 15 Síntomas acompañantes 1 Factores de riesgo 2 Observación 6h Observación 24h CT cráneo urgente Patológico IC Neurocirugía Síntomas acompañantes 1 Factores de riesgo 2 Pérdida de conciencia inicial TC E Grave / Moderado G C S 14 Indicaciones de IOT: G C S 9 • Hipoxemia no corregida • Inestabilidad Hemodinámica • Lesiones asociadas graves • si signos de HTIC Manitol 20 Hiperventilación Expansión con suero no glucosado. C atecolaminas para TAM 80mmHg C abecero 30º Si persiste inestabilidad descartar: Shock neurogénico • Shock cardiogénico • Otras lesiones • TC E leve G C S 14 ó fracturas faciales NO SI NO SI NO SI Urgencias nou.indb 29 Urgencias nou.indb 29 22/9/08 15:36:15 22/9/08 15:36:15 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 29:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 30 TRAUMATISMO CERVICAL Grupo I Despierto y Orientado No dolor cervical Grupo III Despierto Orientado Déficit neurológico Grupo II Despierto y Orientado Dolor cervical No déficit neurológico Grupo IV Disminución del nivel de conciencia Retirar collarín Palpar cuello Pedir que flexione y extienda Pedir que gire el cuello IC NRC y Unidad de Raquis Rayos AP y L de cuello y odontoides TA C Si despierta: Ver Grupo Si no despierta: Tratar como TC E No dolor No dolor Dolor Rayos AP y L de cuello y odontoides Las radiografías deben ser valoradas • por el radiólogo Si fractura IC a Unidad de raquis • Si dudas TA C/ RMN • Dolor M a n t e n e r i n m o v i l i z a c i ó n SI SOSPECHA DE LESIÓN MEDULAR: Monitorización de la ventilación. Dieta absoluta y SN G. Sondaje vesical. Monitorización de la F C TA PVC Diuresis horaria. Avisar a Unidad de Raquis Valorar CT/RMN raquídeo. Protocolo NAS CIS Nacional Acute Spinal Cord Injury Study: Indicado en lesiones incompletas de menos de 8 horas de evolución Bolo inicial de metilprepnisolona 30 mg/Kg disueltos en 100cc de SF a pasar en 15 minutos. Dejar un periodo de descanso de 45 minutos. Pauta de mantenimiento: metilprepnisolona 5.4 mg /kg/h durante 23h y suspender. Determinar Score ASIA Urgencias nou.indb 30 Urgencias nou.indb 30 22/9/08 15:36:15 22/9/08 15:36:15 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 30:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 31 TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE RESUCITACIÓN FASE I ABC Estabilidad Hemodinámica Líquido Libre en Peritoneo Lavado Peritoneal Buscar otras causas de shock Repetir E C O Hemograma/ 4 h E C O Positivo o Hematocrito‚ 5 Observación Hemograma / 8 h Lesión Quirúrgica CIRUGÍA URGENTE CT Abdominal E C O FAST ¿Dolor Abdominal ¿Alteración de conciencia Hematuria importante Hematocrito 35 Lesiones Asociadas Tacto Rectal Positivo E C O FAST F O C USED ASSESMENT SO N O GRAPHY F OR TRAUMA Evidencia de Irritación Peritoneal Difusa N O SI N O Negativo Positiva Positivo Negativa SI SI N O N O N O SI SI N O SI RESUCITACIÓN FASE I ABC Herida Precordial Evisceración Sangre en SN G o Tacto rectal positivo Estabilidad Hemodinámica Estabilidad Hemodinámica Ecocardio Monitorizar PVC Quirófano Cirugía C ardiaca CIRUGÍA URGENTE Lesión Quirúrgica Observación Hemograma / 8 h CT Abdominal Exploración de la Herida por el Cirujano General SI SI SI SI N O SI N O N O N O N O SI N O Urgencias nou.indb 31 Urgencias nou.indb 31 22/9/08 15:36:15 22/9/08 15:36:15 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 31:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 32 TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO TRAUMATISMO TORÁCICO PENETRANTE RESUCITACIÓN FASE I ABC Estabilidad Hemodinámica Sospecha o evidencia de: Neumotórax y/o Hemotórax Lesión C ardiaca o Aórtica Lesión Diafragmática Ecocardio TA C Torácico Volet Costal Lesión quirúrgica Lesión quirúrgica Drenaje Pleural TA C Ventilación Mecánica Contusión Pulmonar Precaución con la Expansión Analgesia Soporte ventilatorio Hemorragia 15 litros 150 ml/h 3 horas Fístula Broncopleural CIRUGÍA URGENTE Rx tórax EKG SI SI SI SI SI SI N O RESUCITACIÓN FASE I ABC Estabilidad Hemodinámica CIRUGÍA URGENTE N O Explorar en Urgencias Proceder como trauma torácico cerrado Urgencias nou.indb 32 Urgencias nou.indb 32 22/9/08 15:36:16 22/9/08 15:36:16 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 32:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 33 ESCALA DEL COMA DE GLASGOW GCS RESPUESTA PUNTUACIÓN Apertura de ojos O Espontánea A la palabra Al dolor No apertura 4 3 2 1 Mejor respuesta motora M Obedece Localiza el dolor Retira al dolor Flexiona al dolor Extensión No respuesta 6 5 4 3 2 1 Respuesta verbal V Orientada Confusa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles No respuesta 5 4 3 2 1 TRAUMA SCORE REVISADO RTS GCS TAS mm Hg FR rpm Puntuación 13-15 89 10-29 4 9-12 76-89 29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 Se suma la puntuación de cada una de ellas si el total es 12 la su- pervivencia es 90 Urgencias nou.indb 33 Urgencias nou.indb 33 22/9/08 15:36:16 22/9/08 15:36:16 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 33:

34 Urgencias nou.indb 34 Urgencias nou.indb 34 22/9/08 15:36:17 22/9/08 15:36:17 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 34:

35 DEFINICIÓN Cuadro brusco 60 minutos con afectación multisistémica al menos dos órganos y riesgo vital producido por mecanismo inmunológico tras la exposición a un antígeno al que el paciente está previamente sensibilizado Ig E. L a s re a c cion e s a n afila ctoid e s clínic a m e nt e son in distinguible s p ero no e st á n m e dia d a s inmunológicamente. CLÍNICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ANAFILAXIA Cutánea Prurito generalizado palmo-plantar o genital urticaria angioedema eritema. Respiratoria Lagrimeo prurito nasoocular hidrorrea congestión nasal estor- nudos en salvas tos opresión torácica disnea sibilantes estridor inspiratorio y espiratorio afonía sialorrea sensación de ocupación faríngea. Gastrointestinal Dolor abdominal vómitos diarrea pirosis disfagia. Cardiovascular Hipotensión TA sistólica 90mm Hg o 30mm Hg según sus valores basales taquicardia en casos extremos bradicardia dolor torácico sincope alteraciones del ritmo bloqueos ritmo nodal... Otros Cuadro vertiginoso mareo cefalea desorientación bajo gasto su- doración sensación de muerte inminente incontinencia de esfínteres convulsiones contracciones uterinas. CLASIFICACIÓN CLÍNICA Anafilaxia leve: • afectación cutánea y/o mucosa exclusiva Anafilaxia moderada: • además afectación respiratoria de vías superiores y/o inferiores Anafilaxia grave: • afectación cardiovascular añadida shock y/o insuficiencia respiratoria DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Reacción vasovagal: palidez bradicardia sudoración profusa no afectación cutánea ni respiratoria. Otros: sobredosis de drogas episodios de flushing crisis de ansiedad cardiopatía isquémica etc. PREGUNTAS CLAVES Antecedentes: asma o cardiopatía de base toma de betabloqueantes uso crónico de corticoides insuficiencia suprarrenal yatrógena HTA alergias conocidas anafilaxias previas ingresos por asma precaución si UMI Desencadenantes: alimentos frutos secos mariscos rebozados en harina contaminación por ácaros otros.. fármacos β lactámicos aines u otros contacto con látex picaduras de insecto...etc. Dejarlo reflejado en la historia ayuda al estudio etiológico futuro. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Poca utilidad en el diagnóstico ANAFILAXIA Dra. Dara Martínez Beltrán Capítulo 3 Urgencias nou.indb 35 Urgencias nou.indb 35 22/9/08 15:36:17 22/9/08 15:36:17 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 35:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 36 Hemograma: • normal en ocasiones leucocitosis y/o eosinofilia. Bioquímica: • normal Triptasa sérica elevada específico de anafilaxia pico 2-6h no se hace de urgencia en nuestro laboratorio. Gasometría: • si insuficiencia respiratoria o shock. ECG: • taquicardia sinusal otras arritmias. Rx tórax: • normal o signos de atrapamiento aéreo. MANEJO El retraso en el diagnóstico y tratamiento puede producir la muerte MEDIDAS GENERALES ninguna debe retrasar la adrenalina Monitorizar ctes/6h importante TA A. Asegurar la vía aérea Guedel contactar con críticos si necesidad de IOT o afectación laríngea B. susceptible de cricotiroidotomía de urgencias Oxigenoterapia a alto flujo reservorio o ventimask para Sat 92 C. Comprobar el nivel de conciencia D. C analizar vía venosa periférica E. Reposo absoluto F. Dieta absoluta G. Otras medidas H. Medir Peak flow si clínica respiratoria grave asumir 50 teórico Trendelemburg si hipotensión salvo broncoespamo que no tolere decúbito Evitar desencadenante si es posible suspender el fármaco retirar aguijón si picadura de abeja... Sondaje vesical si shock TRATAMIENTO ADRENALINA 1/1000: NO EXISTE NINGUNA C ONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA SALVA VIDAS. 1. Presentación: ampollas 1ml con 1mg de adrenalina 1/1000 INTRAMUS C ULAR mayor absorción en su defecto subcutánea cara anteroexterna del del- toides o cuadriceps 0.3-0.5 mg repetibles cada 20 minutos X3 dosis. Si el cuadro es por picadura de insecto añadir dosis extra sc en zona de la picadura INTRAVEN O SA reservada para casos graves refractarios o shock: 0.3-0.5 mg adrenalina 1/10.000 cada 10 minutos X 3 diluir 1 amp adrenalina 1/1000 en 9ml de suero fisiológico. Si no responde iniciar perfusión de adrenalina 1-10 microg/min Sueroterapia Ringer lactato o fisiológico para TAS 90mmHg en ancianos o cardiópatas 2. valorar drum para medir PVC Tto. del broncoespasmo remitirse al capítulo de asma: 2-5-5mg 0.5-1cc salbutamol Ventolin 3. ® 250 microg ipratropio Atrovent© Antihistamínicos: dexclorferinamina Polaramine 4. ® 5mg iv lento o im luego 5mg/6-8h Corticoides: evitan las reacciones bifásicas empeoramiento clínico varias horas después de una 5. mejoría previa y tratan el broncoespasmo Duración individualizada mínimo 72h Metilprednisolona Urbason ® 1-2mg/kg/día bolo de 120 mg seguido de 20-60mg/6-8h o Hidrocortisona Actocortina ® bolo de 200mg seguido de 100mg /8h Anti H2: ranitidina Zantac 6. ® 50mg /8h/iv o 150mg/12h vo Glucagón: en pacientes betabloqueados que no responden a la adrenalina 1mg bolo iv lento 7. repetible cada 5 minutos Dopamina paciente no respondedores a lo anterior 2-10 microg/Kg/min en P C. 8. Urgencias nou.indb 36 Urgencias nou.indb 36 22/9/08 15:36:17 22/9/08 15:36:17 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 36:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 37 CRITERIOS DE INGRESO Tipo Observación Destino A. leve Mínimo 6-8h ALTA corticoides mínimo 3 días antihistamínicos nueva generación ce- tirizina genérico 10mg 1 comp/24h desloratadina Aerius ® 5mg 1comp/24h o similares Derivar para estudio al servicio de Alergia A. moderada 24h El ingreso dependerá de la evolución respi- ratoria ALTA Si evoluciona favorablemente añadir a lo anterior el tto para el asma A. grave Manejo en Críticos/UMI INGRESO HOSPITALARIO BIBLIOGRAFÍA: Efrén Rodríguez Gil. Miguel Blázquez González. Guías de Actuación. Menarini 2004 1. Agustín Julián Jiménez. Manual de Protocolos y actuación en Urgencias. Hospital Virgen de La Salud. Complejo 2. Hospitalario de Toledo. Bayer Health C are 2005 L. Jimenez Murillo F.J. Montero Pérez. Compendio de Medicina de Urgencias: guía terapéutica. Elsevier Science 3. 2004. Adelman C asale Corren. Alergia e Inmunología. Marban Libros SL 2005 4. José Vicente Brasó Aznar Gemma Jorro Martínez. Manual de Alergia Clínica. Masson 2003 5. Anaphylaxis in adults 2007 up to date 6. ® . Urgencias nou.indb 37 Urgencias nou.indb 37 22/9/08 15:36:18 22/9/08 15:36:18 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 37:

Urgencias nou.indb 38 Urgencias nou.indb 38 22/9/08 15:36:18 22/9/08 15:36:18 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 38:

39 DEFINICIÓN Estado patológico asociado a determinados procesos cuyo denominador común es la existencia de hipoperfusión e hipoxia tisular en distintos órganos y sistemas que de no corregirse rápidamente produce lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgánico. CLASIFICACIÓN HIPOVOLÉMICO Hemorrágico. 1. No Hemorrágico por deplección de volumen intravascular: deshidratación fístulas vómitos ‘tercer 2. espacio’ peritonitis pancreatitis ascitis quemaduras diarreas. CARDIOGÉNICO Infarto Miocarditis Miocardiopatías depresiones tóxico-farmacológicas y depresión intrínseca 1. SRIS acidosos e hipoxemia Mecánico: valvulopatías CIV arritmias aneurismas ventricular 2. OBSTRUCTIVOS EXTRACARDÍACOS Vascular intrínseca como el TEP aneurisma disecado o taponamiento 1. Vascular extrínseca como los tumores mediastínicos 2. Aumento de la presión intratorácica como el neumotórax a tensión. 3. DISTRIBUTIVO Séptico 1. Anafiláctico 2. Neurogénico como el trauma medular alto. 3. Endocrino como la insuficiencia suprarrenal o la crisis tiroidea. 4. DIAGNÓSTICO MANIFESTACIONES CLÍNICAS La sospecha clínica es fundamental. Hay buscar síntomas que nos puedan orientar hacia el origen del cuadro. Hipotensión: • TAs 90 mmHg. Es un signo habitual pero no imprescindible. La existencia de pulso: Radial implica TAS 80 mmhg. – Femoral implica TAS 70 mmhg. – C arotideo indica TAS 60 mmHg. – Taquicardia/Bradicardia • Taquipnea • Alteración del estado mental • que puede variar desde la agitación hasta el coma Alteración piel • : pálida cianótica la presencia de algunas lesiones como las petequias pueden orientarnos al origen sudorosa fría… Oliguria • 0.5cc/kg/h. Hipotermia/hipertermia. • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • coagulación Dimero-D. Bioquímica: • Glucemia Urea Creatinina Perfil hepático Iones y ácido láctico. Enzimas cardiacas en caso de Shock cardiogénico. SHOCK Dr. Juan Carlos García Ronquillo Dra. Olivia Reta Pérez. Capítulo 4 Urgencias nou.indb 39 Urgencias nou.indb 39 22/9/08 15:36:18 22/9/08 15:36:18 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 39:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 40 Gasometría • arterial. Gasometría venosa central Orina: • sistemático sedimento e iones. Rx tórax. • ECG • de 12 derivaciones. Otras pruebas que estarán en función de la sospecha clínica: Ecocardiograma TAC Punción lumbar • hemocultivos y urocultivos. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Monitorización: A. Control frecuencia respiratoria y pulsioximetría continua. B. Control de TA no invasiva. C. Monitorización continua de E C G D. C analización de 2 vías venosas periféricas de grueso calibre 14G o 16G. E. Sondaje vesical para control horario de la diuresis. F. Colocación vía venosa ce ntral para control PVC. G. Posición a 30º o en Trendelemburg si hipovolemia severa. H. Soporte respiratorio: I. Oxigenoterapia para mantener saturaciones por encima 90. VMNI Indicaciones de IOT y VM: Fracaso VMNI • Saturaciones menores 90 con FiO2 mayor de 05. • Hipercapnia mantenida por debilidad respiratoria. • Acidosis metabólica no compensada. • TRATAMIENTO Soporte circulatorio: 1. Reposición de volemia. Siempre será necesaria para conseguir óptima precarga independiente del tipo de shock a no ser que existan signos de sobrecarga. Cristaloides/Coloides: en la literatura sigue existiendo controversia entre la elección cristaloides/ coloides para la resucitación inicial hoy en día no existe evidencia a favor de uno u otro. Sangre: Cuando la pérdida de sangre es mayor del 20-25 de la volemia o el hematocrito desciende por debajo del 27 se debe trasfundir sangre en forma de concentrado de hematíes para mantener el Contenido arterial de O2 99 unido a la hemoglobina y el 1 disuelto en el plasma.Un indicador más fiable de la presencia de hemorragia que el hematocrito es la saturación de O2 de sangre circulatorio venosa que cuando es inferior a 60 indica hemo- rragia o su persistencia. Se debe transfundir 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de hematies transfundidas y una unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso cuando haya signos de coagulopatia o la cifra de plaquetas sea inferior a 100000 plaquetas/mm3. Corrección de las alteraciones del equilibrio ácido-base. Se corrige con PH menor de 72. 2. Bicarbonato 1 M a 1 mEq/kg en 10-20 minutos continuado de perfusión continúa de 250 ml en 5 horas de bicarbonato 1/6 M con control gasométrico continuo para correciones necesarias. Medidas generales: 3. Profilaxis gástrica/ prevención úlcera stress: ranitidina Profilaxis TVP si no existe trastorno de la coagulación: HBPM a dosis profiláctica TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO-HEMORRÁGICO Realizar pruebas cruzadas de sangre. Transfusión de sangre para obtener Hb7 mg/dl Infusión agresiva de cristaloides y/o coloides hasta normalizar cifras TA. Perfusión de fármacos vasoactivos. Dopamina 1-10 ug/kg/ 2-4 ug/kg/min preserva el flujo renal por efecto dopaminérgico 4-10 ug/kg/min aumenta la F C contractilidad y la precarga por efecto β1. 10 ug/kg/min vasoconstricción intensa por efecto α. Noradrenalina a dosis de 005-05 ug/kg/min si se precisa dosis alta de Dopamina. Realizar hemostasia quirúrgica de forma precoz. Urgencias nou.indb 40 Urgencias nou.indb 40 22/9/08 15:36:18 22/9/08 15:36:18 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 40:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 41 TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO Repleción de volumen agresivo en las primeras 6 horas 1. Reposición agresiva con cristaloides 5 L o coloides 2 L Reposición de hemoderivados para hematocrito mayor del 30. C ontinuar perfusión agresiva hasta PAM65 mmHg PV C 8-12 mmHg y diuresis 05 ml/ kg/h Fármacos vasoactivos 2. Evitar el empleo de drogas vasoactivas hasta la perfecta repleción de volumen • Se emplea Dopamina y/o noradrenalina • Emplear Dobutamina a dosis de 2-20 ucgr/kg/min si la función cardiaca está comprometi- • da. Sólo emplear en caso de hipotensión marcada • TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO DE ORIGEN SÉPTICO Empleo precoz de antibióticos adecuados según el origen probable como se indica en el protocolo de Sepsis-SIRS. Emplear hidrocortisona Actocortina ® 100-200 mgr en bolo IV. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL SHOCK CARDIOGÉNICO Si PVC 12 mmHg reducir la precarga según TA. Nitroglicerina 25-250 ug/min con efecto vasodilatador venoso y coronario. Diuréticos de Asa Seguril 20 mgr/8hrs IV. Si es preciso se emplearan Dopamina y Dobutamina. BIBLIOGRAFÍA: J. C. Montejo A. A. G arcía de Lorenzo C. Ortiz Leiba. Manual de Medicina Intensiva 2ª edición. Ed. Harcourt 1. 2000. Uninet/tratado. 2. L. Jiménez Murillo F. J. Motero Pérez. Medicina de urgencias guía diagnostica y protocolos de urgencias. 2ª 3. edición. Ed. Harcourt. M.S. Acedo Gutiérrez A Barrios Blandino R. Díaz Simón S. Orche Galindo Manual de diagnóstico y terapéutica 4. médica. H 12 de Octubre 4ª edición. Ed. Harcourt. Urgencias Medicas. org/cardio/shock. Noviembre 2000. 5. M.S. Moya Mir. Guías de actuación en urgencias. 2ª edición 2000. Ed. Mc Graw-Hill. 6. J. L. Pérez Vela C. Vaquerizo Alonso. Protocolo diagnostico terapeutico del shock. Medicine 1999. 5640-5644. 7. Urgencias nou.indb 41 Urgencias nou.indb 41 22/9/08 15:36:18 22/9/08 15:36:18 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 41:

Urgencias nou.indb 42 Urgencias nou.indb 42 22/9/08 15:36:19 22/9/08 15:36:19 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 42:

43 DEFINICIÓN Ausencia total de conciencia siendo ésta el conjunto de funciones del SN que permite el reconocimiento de uno mismo y de su entorno y que capacita a la persona a reaccionar frente a cualquier estímulo de manera adecuada. La normalidad de la conciencia requiere la integridad de la corteza cerebral y del sistema reticular activador ascendente SRAA sistema de proyección no específico de localización troncoencefálica que mantiene activada a la corteza cerebral. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Lo podemos clasificar en diferentes grados y denominaciones según sea un aspecto cualitativo y otro cuantitativo. CUALITATIVO: es conveniente describir clínicamente el estado del paciente más que asignarle un término que puede llegar a ser confuso. SOMNOLENCIA: • Tendencia al sueño respuesta adecuada aunque tardía a órdenes verbales. ESTUPOR: • Falta de respuesta a órdenes verbales pero presenta una reacción retardada a estímulos dolorosos enérgicos. COMA: • Ausencia de respuestas tanto a órdenes verbales como a estímulos dolorosos. CUANTITATIVO: Se establecen unas categorías o escalas según el tipo de respuesta a diversos estímulos a los que se asigna una puntuación. La más conocida es la escala del coma de Glasgow que a pesar de crearse inicialmente como valoración del trauma craneal se ha extendido en la actualidad para describir comas de cualquier etiología. Dadas las características del paciente neurológico es conveniente siempre describir brevemente la situación del paciente además de asignarle un valor en la escala de coma de Glasgow pues ésta mide algunos parámetros que pueden estar afectados en el paciente neurológico sin que ello implique una disminución del nivel de conciencia. ESCALA DEL COMA DE GLASGOW ESTÍMULO RESPUESTA PUNTUACIÓN APERTURA DE OJOS Apertura espontánea 4 Apertura a estímulos verbales 3 Apertura a estímulos dolorosos 2 No respuesta 1 RESPUESTA VERBAL Adecuada 5 Confusa 4 Inapropiada 3 Sonidos incomprensibles 2 No respuesta verbal 1 RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes 6 Localiza 5 Retira 4 Respuesta en flexión 3 Respuesta en extensión 2 No respuesta 1 ETIOPATOGENIA ver anexo I El coma es consecuencia de 3 posibles mecanismos: trastorno difuso de la corteza cerebral lesión directa del SRAA o una combinación de ambas. COMA Dr. Santiago Díaz Nicolás Dr. Ayoze González Hernández. Capítulo 5 Urgencias nou.indb 43 Urgencias nou.indb 43 22/9/08 15:36:19 22/9/08 15:36:19 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 43:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 44 Disfunciones difusas de los hemisferios cerebrales y del SRAA. 60. 1. Tóxico-Metabólicas. • Enfermedades sistémicas. • Enfermedades Infecciosas. • Trastornos carenciales. • Lesiones estructurales 2. 40. Supratentoriales • que producen desplazamiento de estructuras que al progresar originan las her- nias transtentorial y generando daño secundario del SRAA. Infratentoriales: • lesiones en fosa posterior con afectación directa o indirecta del SRAA. CLÍNICA ANAMNESIS Se debe recabar información de todas las personas disponibles y que puedan proporcionar datos de utilidad especialmente referentes a la forma de inicio y curso temporal del coma abrupta progresiva etc. las circunstancias en las que fue hallado el sujeto junto a frascos de medicamentos en la vía pública atropellado etc. la presencia de síntomas acompañantes como cefalea HSA hematoma intraparenquimatoso fiebre síntomas focales neurológicos la existencia de antecedentes traumáticos hematoma subdural enfermedades médicas previas que puedan justificar la causa del coma EPO C DM epilepsia trastornos psiquiátricos o historia de abuso de drogas alcohol o medicaciones. EXPLORACIÓN INICIAL Atender con prioridad la vía aérea la ventilación y el estado hemodinámico ABC. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Se explorarán cuatro grandes apartados: A - NIVEL DE CONCIENCIA utilizaremos la G C S describiendo además breve-mente la situación del paciente. B - FUNCIÓN VEGETATIVA La que con mayor frecuencia se halla alterada es la respiratoria. Debe observarse inicialmente sin estimular al paciente para valorar su patrón respiratorio. Los diversos patrones Cheyne-Stokes hiperventilación neurógena central apneustica o atáxica pueden ser indicativo del nivel lesional en los comas estructurales. C - EXPLORACIÓN NEUROOFTALMOLÓGICA Tamaño forma y reactividad pupilar. a. Su normalidad implica la integridad de la vía aferente II par y vía eferente III par. De forma esquemática la presencia de pupilas isocóricas y reactivas es el mejor indicativo de coma metabólico. LOCALIZACIÓN DEL COMA SEGÚN EL ESTADO PUPILAR Pupilas Interpretación Isocóricas puntiformes y arreactivas o poco reactivas Lesión protuberancial Intoxicación por opiáceos Isocóricas medias y arreactivas Lesión supratentorial con herniación central establecida Lesión mesencefálica ventral Intoxicación por barbitúricos Isocóricas grandes y arreactivas Lesión mesencefálica dorsal Herniación transtentorial en fase final Anoxia Hipotermia Intoxicación por anticolinérgicos atropina Anisocóricas con midriasis arreactiva unilateral Lesión supratentorial con herniación uncal Parálisis periférica III par Anisocóricas con miosis reactiva unilateral Lesión laterobulbar ipsilateral Urgencias nou.indb 44 Urgencias nou.indb 44 22/9/08 15:36:19 22/9/08 15:36:19 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 44:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 45 Recordar que una pupila midriática unilateral arreactiva indica compresión del III nervio craneal secundaria a herniación del uncus temporal o compresión por un aneurisma de la arteria comunicante posterior y constituye una emergencia extrema. Posición y motilidad ocular espontánea y refleja b. La posición de los ojos en reposo aporta claves diagnósticas de la localización de un coma generalmente una mira d a frontal conjuga d a indic a integrid a d d e las vías nerviosas d e la musculatura extraocular por tanto normalidad del troncoencéfalo sin embargo si en posición neutra ya es evidente la desconjugación es muy probable que exista patología estructural a nivel infratentorial. La d esvia ción d e la mira d a conjuga d a al la do contrario d e una hemip aresia indic a lesión supratentorial mientras que si la desviación es hacia el mismo lado expresa lesión infratentorial. Se deben realizar los reflejos oculocefálicos que se exploran rotando la cabeza de un lado a otro el paciente comatoso con el troncoencéfalo intacto mueve los ojos conjugadamente en dirección opuesta a la dirección del movimiento mientras que en el paciente con afectación del troncoencéfalo los ojos no se mueven o el movimiento no es conjugado. Reflejos corneales c. El reflejo corneal esta mediado por el V par vía aferente y por el VII par vía eferente. Está presente en el paciente en coma y su ausencia indica lesión protuberancial. D - FUNCIÓN MOTORA SISTÉMICA: Valorar la postura y movilidad espontánea del paciente paresias/plejias y respuestas inadecuadas a estímulos nociceptivos que pueden ser: Respuesta de decorticación: • flexión de brazo y codo y extensión de la pierna en uno o ambos hemicuerpos. Respuesta de descerebración: • extensión aproximación y pronación del brazo y extensión de la pierna homolateral en uno o ambos hemicuerpos. Reflejo cutáneo-plantar: • En extensión por afección de la vía piramidal en lesiones supratentoriales coincidiendo con la hemiparesia y en la hernia uncal. También se observa de forma bilateral en lesiones diencefálicas o bulbopontinas recordar que también es bilateral en las lesiones medulares extensas. E- SIGNOS MENÍNGEOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • Coagulación INR si toma tratamiento anticoagulante Bioquímica que incluya amonio T4L C a +2 Mg +2 y Gasometría arterial. Según el contexto puede ser necesario cribaje toxicológico en plasma y orina o niveles séricos de determinados fármacos. CT craneal: • indicada siempre que halla antecedentes de traumatismo craneal si existe déficit neurológico focal signos de herniación cerebral o hipertensión intracraneal crisis epilépticas o sospecha de meningoencefalitis o HSA. Punción lumbar: • indicada si hay fiebre meningismo o cefalea brusca realizar primero un CT craneal que descarte lesiones que contraindiquen el procedimiento. Al realizar una PL en el área de urgen- cias es imprescindible medir la presión de apertura del LCR que puede orientar etiológicamente en todos aquellos procesos que cursen con hipertensión intracraneal EEG: • es una prueba complementaria que puede aportar información valiosa en determinadas cir- cunstancias. En general se realiza de forma urgente cuando exista sospecha de encefalitis her- pética y en aquellos casos de coma aparentemente no estructural en los que las pruebas iniciales no demuestran una etiología clara en este contexto permite descartar la posibilidad de un status epiléptico parcial complejo actividad irritativa continua o por el contrario orientar hacia encefalo- patías tóxico-metabólicas trazado lento difuso con ondas trifásicas. RMN: • normalmente no está disponible de forma urgente aunque puede ser de ayuda en la búsqueda de patología estructural que no se detecta en CT craneal. RESUMEN En términos generales se resume que el paciente en coma sin focalidad neurológica es de etiología metabólica y uno con focalidad es estructural. La afectación troncoencefálica se sospecha ante la asimetría/desconjugación de la exploración neurooftalmológica. La herniación se sospecha por las alteraciones pupilares y las respuestas motoras inapropiadas. Urgencias nou.indb 45 Urgencias nou.indb 45 22/9/08 15:36:19 22/9/08 15:36:19 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 45:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 46 C OMA C O N F O C ALIDAD NRL +/- SIG N OS MENÍN G E OS C OMA SIN F O C ALIDAD NRL C O N SIG N OS MENÍN G E OS C OMA SIN F O C ALIDAD NRL NI SIG N OS MENÍN G E OS PRUEBAS COMPLE- MENTARIAS Se debe realizar primero C T. Si éste fuera normal se valorará re aliz ar una punción lumbar para des- cartar meningitis o menin- goencefalitis. Si es normal puede ser necesario otras pruebas más específicas como el EE G o la RMN. Se debe realizar antes CT para descartar HSA abs- ceso o hidrocefalia. Pos- teriormente se re aliz ará una punción lumbar. Si la sosp e cha d e meningitis es muy evidente y no hay focalidad neurológica se realizará punción lumbar de entrada explorar F O. Se extraerá sangre para estudio tóxic o-m eta b ó- lico. De ser negativo se solicitará CT craneal. Si no se halla un diagnós- tico se valorará en base a la historia clínica la so- licitud de otras pruebas c om ple m entarias c omo una PL EE G o RMN. ETIOLOGÍA Infarto cerebral Tumor cerebral Absceso cerebral Hematoma traumático o espontáneo Encefalopatía hiperten- siva T. metabólicos como hipo- glucemia hiperglucemia encefalopatía hepática Meningitis Meningoencefalitis HSA Trastornos metabólicos Intoxicaciones exógenas Hipoxemia e hip erc a p- nia Sepsis Shock Estado poscrítico Hipertermia e hipotermia Trauma craneal Coma anóxico-isquémico MANEJO MEDIDAS GENERALES Posición de la cabeza a 30 grados A. Oxigenoterapia B. con FiO2 necesaria para mantener saturación de O2 de 90 Tubo orofaríngeo C. Guedel ® para mantener vía aérea permeable. IOT si G C S de 9 y si las medidas preliminares no surten efecto Vía venosa periférica. Extraer muestra para analítica D. Diuresis Sonda vesical E. Ctes./4-6h F. Dieta absoluta G. Reflolux/6h H. TRATAMIENTO Glucosa 1. al 50 Glucosmon R50 ® 10 mg./20 ml. 20 ml. Iv. si hipoglucemia. Mantener vía periférica con S. glucosalino. Tiamina 2. 100 mg. Iv. Benerva ® amp. 100 mg. previo a la administración de glucosa si existe sospecha de alcoholismo o malnutrición ya que podemos precipitar una E. de Wernicke. Protección gástrica con 3. Ranitidina 50 mg. iv. c/8h Profilaxis TVP si no hay contraindicaciones: 4. Enoxaparina: 40 mg./24h S C Si se sospecha etiología tóxica: 5. Naloxona Amp. 0.4 mg. en dosis de 0.4 mg. en bolo hasta 2 mg. en caso de que se sos- peche intoxicación por opiáceos. Flumazenilo Anexate ® Amp. 0.5-1 mg.: 05 mg. bolo iv. y repetir hasta dosis de 2 mg. si sospecha de intoxicación por benzodiacepinas. Si existen signos de herniación transtentorial o HIC: 6. IOT y VM Manitol 20 Frasco 250-500 ml.: 05-1 gr./kg. 250 ml. al 20 50 gr. a pasar en 20 minutos y luego 025-05 gr./kg. iv. cada 6 horas. Dexametasona Amp. 4mg.: 10-12 mg en bolo seguido de 4 mg./6h IV Si tiene crisis convulsivas: 7. Diazepam : 2 mgr./min. hasta yugular la crisis comicial Urgencias nou.indb 46 Urgencias nou.indb 46 22/9/08 15:36:20 22/9/08 15:36:20 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 46:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 47 Iniciar impregnación con Valproato Depakine ® vial 400 mg. a 015 mg./Kg. en 5 minutos habitualmente 800 mg. seguido a los 30 minutos de dosis de mantenimiento a 1mg./kg./h habitualmente 1600 mg. en perfusión continua en 24h Otra alternativa: fenitoína a dosis de 18 mg./kg. Tratamiento etiológico. 8. Avisar al neurocirujano si etiología susceptible de tratamiento quirúrgico. 9. BIBLIOGRAFIA: González de la Aleja Tejera J. Urgencias en Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Jarpyo Editores 2006 1. Molina J. A. Manual de diagnóstico y terapéutica neurológicos. Ediciones Vigueras 2007 2. Wiebers D. Exploración clínica en neurología. Clínica Mayo. Editorial Jims 1998 3. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 4. MSD. 1998-2000 Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 5. Charles F. C arey. Manual Washington de Terapéutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C. Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 19 7. ANEXO I - ETIOLOGÍA DEL COMA TRASTORNO DIFUSO O MULTIFOCAL DE LA CORTEZA CEREBRAL Hipoglucemia – Encefalopatía respiratoria hipercápnica – Encefalopatía hepática urémica o dialítica – Trastornos iónicos hiponatremia hipematremia hipocalcemia hipercalcemia hipomagnesemia – hipermagnesemia hipofosfatemia o del equilibrio ácido-básico acidosis alcalosis Trastornos endocrinos coma diabético hiperosmolar o cetoacidótico mixedema tirotoxicosis – enfermedad de Addison Intoxicaciones exógenas alcohol etílico alcohol metílico drogas de abuso sedantes salicila- – tos insecticidas metales pesados como el plomo Pancreatitis aguda – Hemorragia subaracnoidea – Infecciones encefalitis meningitis sepsis – Estado epiléptico o coma post-crítico – Isquemia cerebral global paro cardíaco colapso cardiocirculatorio hipovolemia encefalopatía – hipertensiva síndrome de hiperviscosidad Hipoxia cerebral asfixia anemia intoxicación por monóxido de carbono metahemoglobinemia – Encefalopatía carencial déficit de tiamina déficit de niacina – Infartos cerebrales múltiples vasculitis cardiopatía embolígena – Trastornos de la termorregulación hipertermia o hipoter mia – Contusión post-traumática – LESIONES ESTRUCTURALES Supratentoriales: Hemorragia parenquimatosa epidural o subdural – Infarto isquémico cerebral – Trombosis de senos venosos – Abscesos intraparenquimatosos o subdurales – Tumores primarios o metastáticos – Infarto hemorrágico de un tumor hipofisario apoplejía hipofisaria – Hidrocefalia – Infratentoriales: Trombosis de la arteria basilar – Infarto isquémico o hemorrágico cerebeloso – Infarto isquémico o hemorrágico del troncoencéfalo – Hemorragia subdural o epidural – Tumor cerebeloso o del troncoencéfalo – Absceso cerebeloso o del troncoencéfalo – Mielinolisis central pontina – Urgencias nou.indb 47 Urgencias nou.indb 47 22/9/08 15:36:20 22/9/08 15:36:20 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 47:

Urgencias nou.indb 48 Urgencias nou.indb 48 22/9/08 15:36:20 22/9/08 15:36:20 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 48:

49 DEFINICIÓN La sepsis es la respuesta inflamatoria del huésped a la infección es un síndrome y no una identidad clínica específica diferenciamos: SEPSIS: 1. sospecha o confirmación de infección con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SRIS: dos o más de las siguientes: fiebre taquicardia 90lpm taquipnea 20rpm leucocitosis 12.000 o leucopenia 4.000 alteración del estado mental. SEPSIS SEVERA: INGRESO EN CRITICOS SIEMPRE. 2. Sepsis más disfunción de órganos: hipotensión TAS90 mmHg TAM70 mmHg hipoxemia Sat 90 oliguria 0.5ml/Kg/h creatinina 2 mg/dl plaquetopenia 100.000 alteración de la coagulación INR1.5 sg APTT 60 sg bilirrubina 2 mg/dl acidosis metabólica ácido láctico 2mmol/l GCS 15. SHOCK SÉPTICO: 3. sepsis severa con hipotensión a pesar de la resucitación con fluidos. SHOCK REFRACTARIO: 4. aquel que precisa de dopamina15µg/Kg/min o de noradrenalina 0.25µg/ Kg/min para mantener una TAM60 0 80 si el paciente era previamente hipertenso. EVALUACIÓN CLÍNICA Es una entidad que carece de síntomas específicos exige un alto grado de sospecha en pacientes con foco infeccioso conocido o no en los que concurre una asociación de síntomas-signos. Hay una serie de factores de riesgo que predisponen a la sepsis y son: Edad • Diabetes • Cirrosis hepática • Enfermedades hematológicas malignas • Neutropenias • Neoplasias • Infección avanzada por el HIV • Tratamiento corticoideo prolongado u otros inmunosupresores transplantados • Portador de catéteres intravenosos sondas ventilación mecánica prótesis • Quemaduras • Consumo de drogas inyectables • Obstrucción de la vía urinarias o biliar • Para una correcta evaluación clínica debemos: A. IDENTIFICAR SRIS DE 2 DE LOS SIGUIENTES F C 90 lpm • FR 20 rpm o Pa C O2 32 mmHg o uso de ventilación mecánica • T38.5ºC o 35ºC • Leucocitosis 12.000/mm³ o 4.000/mmm³ o 10 células maduras • Etiología no infecciosa de SRIS Insuficiencia suprarrenal 1. Anafilaxia 2. Quemaduras 3. Shock hemorrágico 4. Taponamiento cardiaco 5. Aneurisma de aorta disecado o roto 6. Sobredosis de drogas 7. IAM 8. Pancreatitis 9. Politraumatizado 10. TEP 11. SEPSIS Dr. Miguel Blázquez González Dr. Diego Guerrero Arreta Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 6 Urgencias nou.indb 49 Urgencias nou.indb 49 22/9/08 15:36:20 22/9/08 15:36:20 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 49:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 50 B. IDENTIFICAR EL FOCO DE LA INFECCIÓN Con una exhaustiva anamnesis y exploración física buscar el foco del origen de la sepsis: Respiratorio: • neumonía empiema Urinario: • pielonefritis cistitis prostatitis Abdominal: • peritonitis absceso colangitis Piel: • celulitis fascitis SNC: • meningitis absceso Otras: • infección de catéteres intravasculares endocarditis EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA No hay ninguna prueba específica para el diagnóstico lo principal es la sospecha clínica. Para una correcta evaluación diagnóstica debemos: VALORAR FUNCIÓN DE ÓRGANOS Bioquímica: • glucosa urea creatinina sodio potasio calcio cloro magnesio transminasas bili- rrubina fosfatasa alcalina Coagulación fibrinógeno D dímero • Hemograma • Gasometría arterial • con Fi02 establecer Pa02/Fi02: Normal 300 Ácido láctico. • Sangre venosa periférica primera muestra SIEMPRE. EKG. • IDENTIFICAR FOCO DE INFECCIÓN Hemocultivo • x 2 al ingreso y siempre antes de poner el primer antibiótico. Si tiene fiebre / esca- lofríos: recoger otra muestra. Radiografía de tórax. • Orina: • sedimento y urocultivo. Otros según sospecha: • ecografía de abdomen cultivo de catéter cultivo de esputo TA C PL artrocentesis paracentesis ecocardiograma… PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Técnica Bacteriemia Meningitis Neumonía Ap. digestivo Artritis Fascitis necrotizante Infección urinaria Sin foco Hemocultivos XXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX Urocultivos XXXXXXX XXXXXXX Ang. Legionella XXXXXXX XXXXXXX Ang. neumococo XXXXXXX XXXXXXX Esputo XXXXXXX XXXXXXX LCR XXXXXXX Coprocultivo XXXXXXX XXXXXXX Serología XXXXXXX XXXXXXX Liq. peritoneal XXXXXXX XXXXXXX Liq. Pleural XXXXXXX Punta Catéter. XXXXXXXX Foco infección XXXXXX XXXXXXXX Biopsia cutánea XXXXXXX XXXXXXXX Urgencias nou.indb 50 Urgencias nou.indb 50 22/9/08 15:36:21 22/9/08 15:36:21 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 50:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 51 TRATAMIENTO COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 6 HORAS Por su elevada mortalidad requiere medidas urgentes y agresivas. MEDIDAS GENERALES Mantener vía aérea: Intubación traqueal en pacientes de alto riesgo A. Mantener respiratoria: Oxígeno B. I OT mantener volumen corriente a 6 ml/Kg si VM Monitorización continua mantener TAM C. ≥ 65 mmHg. TAS+2TAD/3. Sonda vesical para control de diuresis mantener diuresis D. ≥ 0.5 ml/Kg/h Vía venosa central para mantener PVCentre 8 y 12mmHg 12-15 mmHg en paciente ventilado E. y control de gasometría para control de la SvO2 central: Normal 60-70 TRATAMIENTO FLUIDOS: 1. Cristaloides SF 0.9 Ringer lactato para PVC 8-12 mmHg 20-30 ml/Kg/en 30 minutos repetir la dosis si no aumenta la tensión o la diuresis siempre que no haya datos de sobrecarga hídrica luego 1.500-2.000 ml en la primera hora a continuación 500-1.000 ml/h límite de seguridad PVC 14 o signos de EAP suelen requerir 5 litros en 6 horas VASOPRESORES: 2. Cuando la reposición de volumen no es suficiente para mantener la tensión arterial. Noradrenalina 0.1-2.0µg/Kg/min/ dopamina 5-15µg/Kg/min no se recomiendan dosis bajas para TAM ≥ 65 mmHg si no hay respuesta puede ser efectiva la vasopresina 0.01-0.04 U/min sin retirar las otras drogas. TRANSFUNDIR CONCENTRADOS DE HEMATÍES 3. para Htco≥30 y/o Hb de 10 g/dl. En las primeras 24 horas. Los pacientes con S C A o sangrantes activos se transfundirá también tras las primeras 24 horas según sus necesidades. INOTRÓPICOS 4. Dobutamina 5-15µg/Kg/min si SVO270 a pesar de PVC 8-12 mmHg y Htco≥30. El primer día. CONTROL DE GLUCEMIA 5. mantener glucemia ≤ 150mg/dl P C de insulina control cada hora mientras dure la perfusión continua de Insulina. Dosis inicial insulina: 01 unidades / Kgr / hora. Posteriormente controles cada 4 horas. Mantenimiento: Gluc 300 aumentar 3U/h Gluc 180-300 aumentar 2U/h Gluc 150-180 aumentar 1U/h Si glucemia ≤150: introducir S. glucosado al 5 en la sueroterapia. BICARBONATO 6. sólo si pH ≤ 7.15. Recordar que tratamos la causa y no el pH. PROFILAXIS DE TVP 7. HBPM Clexane ® 40 mg/24h PROFILAXIS DE ÚLCERAS DE ESTRÉS 8. Ranitidina Zantac ® 50 mg/8h/IV. ANTITÉRMICOS 9. Perfalgan ® 10 mg/8h TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO 10. Poner el antibiótico en la primera hora Neumonía cefotaxima ceftriazona + levofloxacino Meningitis ceftriazona+ vancomicina + dexametasona ITU complicada ceftazidima o ampicilina /gentamicina o pipiracilina + tazobactam o imipenem Peritonitis pipiracilina + tazobactam o imipenem Infecciones necrotizantes de tejidos blandos imipenem ±aminoglucócidos o cefalosporina 3º+ me- tronidazol Endocarditis Válvula nativa penicilina G/ ampicilina +cloxacilina + gentamicina Válvula protésica vancomicina + gentamicina ± rifampicina Bacteriemia relacionada con catéter cloxacilina Urgencias nou.indb 51 Urgencias nou.indb 51 22/9/08 15:36:21 22/9/08 15:36:21 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 51:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 52 No retrasar la administración de AB por la PL antes del AB poner la dexametasona si: G C S 8-11 o si más de 1000 leucocitos en LCR o meningitis neumocócica o bacterias en LCR. Dexametasona: 10 mgrs/antes de los ATB luego cada 6 horas durante 4 días. CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO 11. Retirar dispositivos sospechosos • Absceso. Empiema • Colecistitis. Colangitis • Obstrucción urinaria • Peritonitis. Isquemia intestinal • Fascitis necrotisante • Gangrena gaseosa • CONSIDERAR: 12. • Proteína c recombinate: APA C HE II ≥ 25 fallo de ≥ 2 órganos • Hidrocortisona 200-300 mg/día durante 7 días en 3-4 dosis si con vasopresores no se consigue TAM ≥ 65 mmHG realizar test de ACTH si respondedores suspender los corticoides. Los corticoides no están indicados precozmente excepto la meningitis. OBJETIVOS EN LA PRIMERAS 6 HORAS PVC: 8-12 mmHg si en cm de agua dividir por 1.36 TAM ≥ 65 mmHg Diuresis ≥ 0.5 ml/Kg/h Htco 30 SVO2 ≥ 70 CRITERIOS DE INGRESO Siempre deben ingresar y en la mayoría de los casos su manejo será en la Unidad de Críticos de Urgencias. BIBLIOGRAFÍA Nazario Ojeda Betancor et al Guía Práctica De Manejo Del Paciente Séptico Hospital Universitario de Gran C anaria 1. Dr Negrín Juan J. Picazo Los 5 Minutos Clave en la Consulta Sobre Enfermedades Infecciosas editorial médica Awwe 2. SAMIU C. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. Principios de Urgencias Emergencias y 3. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html Levy MM Fink MP Marshall JC Abraham E Angus D Cook D Cohen J Opal SM Vincent JL Ramsay G International 4. Sepsis Definitions Conference. 2001 S C C M/ ESIC M/ A C C P/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive C are Med 2003 29: 530-538. Urgencias nou.indb 52 Urgencias nou.indb 52 22/9/08 15:36:21 22/9/08 15:36:21 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 52:

53 DEFINICIÓN Modell en 1981 definió el término AH O GADO como asfixia y muerte por inmersión dentro de las 24 primeras horas del accidente. El término SEMIAH O GADO lo aplica al síndrome por inmersión e indica supervivencia por un período de tiempo MAYOR de 24 horas. La conferencia de consenso de Ámsterdam 2002 define el AH O G AMIENTO como la insuficiencia respiratoria primaria causada por inmersión en medio liquido aún cuando ésta no implique muerte. La lesión por ahogamiento puede ser húmeda la asfixia se debe a la aspiración de agua 90 o seca la asfixia se debe al espasmo laríngeo 10. CLÍNICA En la mayoría de los supervivientes 85 la aspiración de agua es menor de 20 ml/Kg. por lo que los desplazamientos de líquidos en función de que sea el agua de inmersión dulce o salada que producen hemodilución o alteraciones electrolíticas no son muy evidentes en clínica. Los fenómenos más importantes después de la inmersión en agua son la HIPOXIA y la ACIDOSIS debido a la asfixia. El tratamiento de emergencia debe ir encaminado a corregir la hipoxia y la acidosis. La administración de 02 debe ser inmediata aplicando ventilación mecánica si es preciso. La HIPOTERMIA es un problema asociado con frecuencia que puede por sí misma generar complicaciones principalmente arritmias y alteraciones neurológicas. Si la hipotermia precede a la asfixia la protección del cerebro por hipometabolismo es mayor que si la hipotermia y el ahogamiento son simul-táneos. La complicación más grave del paciente ahogado es la ENCEFALOPATÍA POSTANÓXICA pudiendo dar lugar a un déficit neurológico grave e incluso muerte encefálica. Es la lesión determinante del pronóstico de estos pacientes. Por el contrario la INESTABILIDAD CARDIOVASCULAR no suele ser frecuente en estos pacientes siendo habitual en los pacientes hipotérmicos presentando arritmias disfunción miocárdica y shock. La LESIÓN RESPIRATORIA puede progresar a SDRA. La infección respiratoria es frecuente en especial con la inhalación de agua estancada y aparecen infecciones por leptospirosis en pacientes que aspiran agua de río. No se recomienda antiobioterapia profiláctica. En algunos pacientes puede aparecer un cuadro de DISFUNCIÓN MULTIOR-GÁNICA en el seno del cual pueden presentarse fracaso renal agudo de origen multifactorial y alteraciones hematológicas e incluso coagulación intravascular diseminada. MANEJO TRATAMIENTO EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE El ahogado no está muerto hasta que no esté caliente y muerto. No hay modelos predictivos exactos de evolución por lo se debe intentar reanimar a todas las víctimas. Sacar a la víctima del agua. Vigilar la seguridad del rescatador. 1. Comprobar respiración: 2. Aislar la vía aérea. • Asistencia ventilatoria si precisa. No extraer agua de la vía aérea. • Comprobar circulación: Maniobras de RC P si precisa. 3. Traslado a un C entro hospitalario: 4. Administración 02. • Evitar la hipotermia. • Proteger la columna cervical. • AHOGADOS Y SEMIAHOGADOS Dr. Miguel Blázquez González. Dr. Benjamín Hurtado Ruiz. Capítulo 7 Urgencias nou.indb 53 Urgencias nou.indb 53 22/9/08 15:36:22 22/9/08 15:36:22 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 53:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 54 TRATAMIENTO HOSPITALARIO CLASIFICACIÓN DE SIMCKOC I Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiración. II Pacientes que han sufrido aspiración pero que aparentemente presentan adecuada ven- tilación. III Pacientes con aspiración y ventilación inadecuada. IV Pacientes reanimados tras parada C ardiorrespiratoria. A TODOS LOS GRUPOS Extracción de Hemograma Bioquímica Gases Arteriales. A. Rx de Tórax. B. Monitorizar EK G TA F C FR SatO C. . Vigilar G C S y pupilas. D. GRUPO I Oxigenoterapia. Control de Tª 1. O bserva ción durante 24 horas y alta hospitalaria si no hay incid encias previo control 2. radiológico Si pH 7.2 tratar como grupo II. 3. GRUPO II Ingreso en Unidad de Críticos 1. Oxigenoterapia 50. Vigilancia neurológica. 2. Calentar hasta Tº central de 34-35ºC. Calentamiento interno. Infundir Líqui-dos iv Calientes aprox 3. 38.39ºC. Lavado peritoneal con líquidos calientes sólo hipotermias severas. O 2 humidificado 40º. C alentamiento externo. Si acidemia pH7.2 corregir con infusión de bicarbonato sódico. Habitual-mente se repone 4. bicarbonato inicialmente según la fórmula 0.6Kg Bicarbonato ideal – bicarbonato del paciente/2 Valorar TOT+ VM. Antibioterapia si evidencia de infección 5. GRUPO III Ingreso en Críticos 1. Tratamiento igual que grupo II pero estos pacientes precisaran VM: T O T VM. FiO 2. 2 0.6. Recomendado el uso de PEEP moderada. GRUPO IV Ingreso en Críticos. 1. RC P. Valorar la necesidad de monitorizar PIC. Resto igual que grupo II-III. 2. BIBLIOGRAFÍA: World Congress on Drowning 2002 held in Amsterdam on 26-28 June 2002 Stichting Foundation Drowning 2002 1. Amsterdam: Consumer Safety Institute 2002. - 184 p. Report 255. - ISBN 90-6788-280-01. http://www.drowning. nl/. C apítulo 9.6. Ahogamiento y cuasi-ahogamiento Huertos Ranchal M.ªJ. Rodríguez Yáñez J.C. Saldaña González 2. F.J. Fernández Ruiz A. Principios de Urgencias Emergencias y Cuidados Críticos. Editores Barranco Ruiz y cols. Editorial Alhulia SAMIU C 1999. http://tratado.uninet.edu/c0906i.html. Urgencias nou.indb 54 Urgencias nou.indb 54 22/9/08 15:36:22 22/9/08 15:36:22 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 54:

2. PROTOCOLOS GENERALES Triaje 8. Dolor 9. Sedación 10. Hipertensión Arterial 11. Sincope 12. Síndrome Confusional Agudo 13. Urgencias nou.indb 55 Urgencias nou.indb 55 22/9/08 15:36:22 22/9/08 15:36:22 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 55:

Urgencias nou.indb 56 Urgencias nou.indb 56 22/9/08 15:36:22 22/9/08 15:36:22 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 56:

57 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES EN URGENCIAS / TRIAGE Dr. Miguel Blázquez González Dr. Gorka Arcarazo Arrizabalaga Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 8 INTRODUCCION Es un proceso de clasificación de los pacientes que acuden a un Servicio de Urgencias de forma que sean atendidos según el grado de urgencia y con independencia del orden de llegada y se establezcan los tiempos de espera razonables para ser visitados y tratados por el equipo médico para cada uno de ellos. Es un proceso sanitario fundamental de la asistencia que ha de ser llevado a cabo por profesionales cualificados y entrenados la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia lleva implícita la priorización de la asistencia. Esta clasificación se ha de hacer en un tiempo corto de forma ágil y efectiva para que el proceso no pierda la razón de ser que es la de garantizar la seguridad de los pacientes que esperan a ser visitados: los más urgentes serán asistidos los primeros. Es necesario que se mantenga 24 horas del día ha de ser dinámico ágil fácil de entender y rápido de aplicar ha de estar estandarizado y también ha de definir la ubicación más adecuada para el paciente. LAS FUNCIONES DEL TRIAGE SON: Identificar • rápidamente a los pacientes de riesgo vital. Asegurar la • priorización en función de nivel de clasificación Determinar el • área más adecuada para tratar al paciente. Disminuir la congestión del Servicio mejorando el • flujo de pacientes dentro de este. Asegurar la • r eevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vi- tal. Informar • a los pacientes y sus familiares sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable. Crear un • lenguaje común entre los profesionales que atienden las urgencias para mejorar la gestión y coordinación. El rápido acceso de valoración produce aumento en la satisfacción de los pacientes y realza las relaciones públicas. Un sistema eficiente de Triage disminuye la ansiedad del paciente e incrementa la satisfacción reduciendo la duración de la estancia y tiempos de espera. LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DISEÑO DEL TRIAGE INCLUYEN Número de pacientes atendidos. • Flujo variable de pacientes horas días etc. • Número de pacientes que requieren intervención rápida. • Disponibilidad de servicios especiales Pediatría Psiquiatría Ginecología. • Problemas medioambientales legales y administrativas. • Sistema de gestión de circuitos C C EE Pruebas complementarias Ingresos Traslados. • Informatización administrativa y asistencial. • PERSONAL Se estima que para realizar Triage sin ayuda se precisan 12 meses en el Servicio de Urgencias. • Tener buena c • apacidad de comunicación. Tener • tacto paciencia capacidad de comprensión y discreción confidencialidad. C apacidad organizativa y resolutiva. • Reconocer • a los pacientes realmente enfermos mediante la aplicación de la escala de Triage. Tener acceso rápido o estar en contacto con el área de • recepción administrativa y el área de espera de pacientes. Urgencias nou.indb 57 Urgencias nou.indb 57 22/9/08 15:36:23 22/9/08 15:36:23 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 57:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 58 Acompañar • a los pacientes en el área de espera. Puede mejorar o empeorar durante la espera. Reevaluar • a los pacientes en el área de espera. Puede mejorar o empeorar durante la espera. Debe tener control visual del área de espera y de admisión. • La valoración total del paciente no debe hacerse en el área de Triage aunque no haya pacientes en • espera sólo la información necesaria para asignar el nivel de Triage. PRIORIZAR • en menos de 10 minutos. Informar a familiares y pacientes. • VALORACIÓN EN TRIAGE A. ANAMNESIS Motivo de consulta lo describe el paciente Inicio de los síntomas fecha y hora Duración de los síntomas. Actividad reposo ejercicio comer etc. ¿Todavía está presente Localización. Escala del dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Irradiación. Factores que alivian o agravan el dolor. Situaciones previas similares. ¿Cual fue el diagnóstico Antecedentes personales de interés asma/EPO C C ardiopatía Isquémica C áncer HIV Diabetes Convulsiones Psiquiátricos. B. EXPLORACIÓN Puede ser aplazada si el paciente requiere un acceso rápido a intervención o cuidados médicos Niveles I II III Aspecto físico color piel estado general Escalas de gravedad Ligero Moderado Severo Crítico Signos vitales completos si el tiempo lo permite o son necesarios para asignar el nivel de Triage III IV V TA F C FR Temp. Sa 02 Glucemia G C S NIHSS C. INFORMACIONES ADICIONALES Alergias Medicación actual Embarazo D. NIVEL DE TRIAGE ASIGNADO I II III IV V E. LOCALIZACIÓN EL EL SERVICIO Área: Críticos. Boxes A-B. Exploración. Trauma. Curas. Psiquiatría Judiciales etc. F. REEVALUACIÓN NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL V Continuo C ada 15 min. C ada 60 min. C ada 60 min. C ada 120 min. Urgencias nou.indb 58 Urgencias nou.indb 58 22/9/08 15:36:23 22/9/08 15:36:23 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 58:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 59 CUESTIONES A VALORAR: INDAGAR LOS SIGNOS DE ALARMA «RED FLAGS» Lo primero y principal son los signos vitales 4: Tensión arterial. Frecuencia cardiaca/frecuencia respiratoria y Temperatura que deben ser siempre evaluados y constar por escrito. La edad los extremos de la banda de edad y factores de riesgo de VIH sobretodo si se precisa realizar cualquier maniobra. Cualquier retorno al Servicio de Urgencias por la misma dolencia. Por último hay 3 cuestiones que debemos preguntar. Una respuesta negativa es un signo de alarma. ¿HA PADECIDO ESTA ENFERMEDAD ANTES si la dolencia es nueva requiere un acercamiento distinto que si es crónica. ¿PUEDE EL PACIENTE ALIMENTARSE POR BOCA ¿PUEDE EL PACIENTE CAMINAR Si el pacientes es incapaz de valerse por sí mismo y lo hacía previamente no puede ser dado de alta a su domicilio de forma rutinaria. CUANDO HAYA MÁS DE 2 PACIENTES POR CLASIFICAR La entrevista y valoración será lo más sucinta posible para poner el nivel de prioridad dejando en manos de otros profesionales o para un segundo tiempo la evaluación más pormenorizada. LOS PACIENTES DE NIVEL I Y II Pasarán directamente al Área correspondiente al igual que los del nivel III siempre que sea posible. Es recomendable para ello disponer de un número de boxes libre mínimo 2. LA ENTREVISTA Ayuda a obtener sensaciones y percepciones junto con la información. Otras actuaciones apertura o no de ojos o no respuesta se utilizan para obtener datos. En general lo primero sería la valoración subjetiva y lo segundo una valoración objetiva la que se usa para validar la información Influyen muchos factores para que la comunicación sea efectiva. Edad idioma nivel de dolor estado mental dificultad para explicarlo. La información no verbal es también una buena fuente de información. LA VALORACIÓN FÍSICA Acompaña a la entrevista sobre todo la observación. La valoración puede comenzar observando si el paciente puede hablar y tiene permeable la vía aérea la valoración física tiene que ser rápida concisa y centrada. En algunos pacientes medidas tales como la de saturación de 02 o signos vitales puede ser razonable. El TRIAG E efectivo requiere el uso de la vista oído olfato y tacto. Hay pistas no verbales: muecas cianosis miedo tos piel caliente respiración laboriosa frecuencia del luso sudoración olor a alcohol c. cetónicos. RECORDAR QUE EL OBJETIVO DE LA ENTREVISTA Es el de reunir información para confeccionar un juicio clínico para priorizar los cuidados no tiene como objetivo el de diagnosticar. Frecuentemente el tiempo que más se consume es el tranquilizar al paciente y su familia. LA ACTITUD Y EMPATÍA Son aspectos muy importantes. Hay pacientes tales como intoxicados y agitados que requieren un cuidado especial cualquier prejuicio equivocado puede incrementar el riesgo del paciente debido a una asignación incorrecta del grado de nivel de Triage. Urgencias nou.indb 59 Urgencias nou.indb 59 22/9/08 15:36:23 22/9/08 15:36:23 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 59:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 60 «NO PREJUZGAR A LOS PACIENTES BASADOS EN LA APARIENCIA O ACTITUD» DOCUMENTACION ESTANDAR Fecha y hora de Triage. • Nombre de la enfermera/o. • Estado del paciente. • Historia subjetiva comienzo lesión / síntomas. • Observación objetiva. • Nivel de Triage. • Localización del área. • Reporte del tratamiento de enfermería. • Alergias / Medicaciones. • Diagnóstico / 1º Auxilios Intervenciones terapéuticas. • Revaloración. • ESCALAS DE GRAVEDAD Escala del dolor y manejo. • Escala de coma no traumático NIHSS. • Glasgow Coma Score G.C.S.. • Evaluación del paciente quemado. • Escala de asma. • Escala de disnea. • Puntuación revisada del trauma RTS. • Escala de severidad de las lesiones ISS. • ESCALA DE COMA NO TRAUMATICO NIHSS NIVEL SUEÑO ORDENES COMPLEJAS ORDENES SIMPLES RESPUESTA AL DOLOR NIHSS Alerta No Si Sí Sí 0 Somnolencia Sí Sí Sí Sí 1 Obnubilación Sí No Sí Sí 2 Estupor Sí No No Sí 2 Coma Sí No No No 3 GLASGOW COMA SCORE ESCALA DEL COMA DE GLASGOW ESTÍMULO RESPUESTA PUNTUACIÓN APERTURA DE OJOS Apertura espontánea 4 Apertura a estímulos verbales 3 Apertura a estímulos dolorosos 2 No respuesta 1 RESPUESTA VERBAL Adecuada 5 Confusa 4 Inapropiada 3 Sonidos incomprensibles 2 No respuesta verbal 1 Urgencias nou.indb 60 Urgencias nou.indb 60 22/9/08 15:36:23 22/9/08 15:36:23 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 60:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 61 RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes 6 Localiza 5 Retira 4 Respuesta en flexión 3 Respuesta en extensión 2 No respuesta 1 COMA: Por debajo de 8 en patología no traumática se ha propuesto que se consideren en coma a aquellos pacientes que no emitan palabras no localicen el dolor aunque puedan abrir los ojos al dolor es decir G C S de 7 2+1+4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO. REGLA DE LOS 9 C ada extremidad superior 9 C ara anterior del tronco 18 C ara posterior del tronco 18 C ada extremidad inferior 18 Periné 1 C abeza y cuello 9 ESCALA DE DISNEA NYHA Clase I ligera Ausencia de síntomas con la actividad normal. Clase II moderada Síntomas con actividad moderada Clase III severa Síntomas con escasa actividad Clase IV muy severa Síntomas en reposo Clase V Pre-parada respiratorias ESCALA DE ASMA GINA-SEPAR Clase I ligera FR20. F C 100 Sa0295 Peak Flow 70 300 l/min Pa0280. Pa C02 35 Clase II moderada Prefiere estar sentado. Está agitado. FR20. F C 100 - 120. Sa02 92 – 95 Peak Flow 50 - 70 150 – 300 l/min. Pa02 60 - 80. Pa C02 35 Clase III severa Tiene que estar sentada sólo dice palabras sibilantes claramente audibles. FR30. F C 120. Sa02 92. Peak Flow 50 150 l/min. PaO260 Pa C O2 35-40 Clase IV muy severa Somnoliento. Confuso. Respiración paradójica. F C 60. Sa0290 Peak Flow 33 Pa0240. Pa C0240 PUNTUACIÓN REVISADA DEL TRAUMA RTS GCS TAS mm de Hg FR Puntuación 13-15 89 10-29 4 9-12 76-89 29 3 Urgencias nou.indb 61 Urgencias nou.indb 61 22/9/08 15:36:24 22/9/08 15:36:24 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 61:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 62 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE MODIFICADA DEBE HACERSE EN LOS PRIMEROS 10 MINUTOS NIVEL I RESUCITACIÓN Atención inmediata Enfermera Médico 0 PRESENTACIÓN Asma grave • Coma descartar hipoglucemia • Crisis convulsiva al ingreso • Distrés respiratorio severo • P ara d a c ardia c a y/o respira- • toria Traumatizado severo ISS 16 • G C S 10 Quemaduras faciales con com- • promiso de la vía aérea • Semiahogados con compromi- • so respiratorio Estados de Shock • DIAGNÓSTICO PROBABLES S ho c k hip ovolé mic o-s é ptic o- distributivo N eumotórax traumático a ten- sión Quemaduras faciales con com- promiso de la vía aérea S o bre d osis c on hip otensión / coma AAA IAM complicado Estatus asmático Hemorragias intracraneales Estatus epiléptico TEP NIVEL II EMERGENTE Atención Enfermera: inmediata Médico: 15 minutos 15 PRESENTACIÓN CRITICOS Asma severo PF 40 • Dolor torácico visceral no trau- • mático asociado o no a síntomas disnea palpitaciones hipoten- sión…. –con cambios en E C G ------------------------------------- Grandes quemados sin compro- • miso de la vía aérea 25 Emergencia hipertensiva -------- • Hemoptisis + insuficiencia res- • piratoria Hemorragia digestiva con inesta- • bilidad ---------------------------- Heridas penetrantes en cuello / • tórax / abdomen Reacción alérgica severa ------- • Signos de infección grave púr- • pura rash ------------------------ DIAGNÓSTICO PROBABLES IAM angina IC disección de aor- ta TEP A CV. IAM. Disección de aorta Úlcera varices esofágicas.... Anafilaxia Sepsis. Meningitis. Endocarditis Urgencias nou.indb 62 Urgencias nou.indb 62 22/9/08 15:36:24 22/9/08 15:36:24 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 62:

63 Atención Enfermera: inmediata Médico: 15 minutos 15 OBSERVACIÓN-EXPLORACIÓN Cuadro confusional agudo ----- • Cuadro psicótico / agitación se- • vera ------------------------------- Déficit neurológico -------------- • Disnea moderada/severa ------- • Dolor escala 8-10 lumbar ocu- • lar cefalea ----------------------- Dolor abdominal 50 años con • peritonismo ---------------------- Dolor agudo no traumático en • miembros sin pulso Dolor torácico visceral no trau- • mático sin síntomas ni cambios en E C G --------------------------- Escroto agudo 25 años ------- • Exposición química en ojos • Fiebre y/o Letargia y/o Rigidez • nuca y/o C efalea ---------------- H erid as c on sangra d o a ctivo • importante Hip o /hip erglu c e mia 500 o • DMtipo 1 con vómitos o con al- teración del nivel de conciencia ------------------------------------- Intoxicación aguda • Lumb algia no traumátic a con • afe ct a ción d el e st a d o g e n e - ral---------------------------------- Metrorragia con inestabilidad -- • Palpitaciones no bien toleradas - • Retención aguda de orina • Semiahogados sin compromiso • respiratorio TC E FR ± alteración del nivel de • conciencia ----------------------- TRAUMATIZADO RTS12 ------ • ------------------------------------- Agresión sexual / Malos tratos • H acer parte al juzgado espe- cífico Infección Encefolopatía hepática... Episodio psicótico agudo. Intoxi- cación por tóxicos. EAP EPO C TEP C ólico renal. Lumbalgia. Glauco- ma. Migraña. AAA apendicitis colecistitis di- verticulitis Isquemia aguda IAM no Q. Angor inestable Torsión testicular Sosp e char M eningitis con dos síntomas C etoacidosis. Situación hiperos- molar AAA Aborto embarazo ectópico TSV Hemorragias Fracturas costales- vertebrales con o sin afectación medular- miembros lesiones de grandes vasos... Hacer parte de lesiones especí- fico Lesión intracraneal postraumática: hemorragia fractura... C ODIG O ICTUS B OX DE TRAUMA Urgencias nou.indb 63 Urgencias nou.indb 63 22/9/08 15:36:25 22/9/08 15:36:25 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 63:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 64 NIVEL III URGENTE Atención Enfermera: 30 minutos Médico: 30 minutos 30 PRESENTACIÓN Artritis + fiebre ------------------ • Asma moderada PF40 ----- • Ascitis con disnea • Convulsión alerta al ingreso • Disnea moderada ---------------- • Disfagia --------------------------- • Dolor escala 8-10 con lesión • menor Dolor abdominal sin peritonismo - • Dolor lumbar cefalea vascular • escala 4-7 ----------------------- Dolor torácico sin clínica vege- • tativa no an-tecedentes enfer- medad cardiaca sin cambios en E C G ------------------------------ Enfermo terminal • Edema en miembro inferior hasta • muslo ----------------------------- Epístaxis • Hematuria • Hemorragia digestiva con esta- • bilidad hemodinámica Herida no complicada • Ictericia + fiebre + dolor abdomi- • nal -------------------------------- ME G en el anciano -------------- • Metrorragia sin inestabilidad --- • Palpitaciones bien toleradas --- • Psicosis aguda ± ideación sui- • cida Quemaduras • Signos de infección Tos + secre- • ciones fiebre ------------------- Sincope • TC E alerta ----------------------- • Trauma moderado miembros • costal... -------------------------- Vómitos /diarreas con deshidra- • tación DIAGNÓSTICO PROBABLE Artritis séptica Asma sin estatus. Neumonía. IC EPO C TEP Cuerpo extraño. Neoplasia Pancreatitis. Colelitiasis.... Migra ñ a . C ólic o re n al. H ernia discal. Pericarditis TEP muscular gas- trointestinal TVP proximal Colangitis Infección sobredosis medicamentosa... Aborto Síndrome ansioso Neumonía ITU Lesión intracraneal postraumá- tica Fractura-esquince de tobillo luxa- ción de hombro fractura costal... Urgencias nou.indb 64 Urgencias nou.indb 64 22/9/08 15:36:25 22/9/08 15:36:25 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 64:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 65 NIVEL IV MENOS URGENTE Atención Enfermera: 60 minutos Médico: 60 minutos 60 PRESENTACIÓN Abceso • Artritis • C efalea crónica • Crisis hipertensiva • Cuerpo extraño en cornea • C uerp o e xtraño en c onducto • auditivo Depresión /ideación suicida • Diplopia --------------------------- • Disminución de visión ----------- • Dolor escala 4-7 • Dolor de oído -------------------- • Dolor torácico muscular -------- • Edema en miembro inferior distal • no traumático -------------------- Lumbalgia crónica --------------- • Ojo rojo --------------------------- • Paciente detenido con síntomas • menores Pérdida de fuerza en la extremi- • dades no traumática ------------ Pie diabético • Reacción alérgica --------------- • TC E alerta no vómitos • Trastorno del lenguaje agudo • Trauma menor ------------------- • Mareo / vértigo ------------------ • Vómitos y diarrea no deshidra- • tación DIAGNÓSTICO PROBABLE A CV Neuritis óptica. Desprendimiento de retina. Otitis C ontractura muscular gastroin- testinal TVP distal flebitis Hernia discal. Lumbalgia. C onjuntivitis equímosis conjun- tival... Neuropatía ELA. Miastenia.... Urticaria Esquince de tobillo Vértigo periférico A CV VB Urgencias nou.indb 65 Urgencias nou.indb 65 22/9/08 15:36:26 22/9/08 15:36:26 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 65:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 66 NIVEL V NO URGENTE Atención E nferm era: 120 mi- nutos Médico: 120 minutos 120 PRESENTACIÓN Adenopatia • Ascitis • C ambio de venda/ escayola • Piernas dolorosas claudicación • intermitente --------------------- Diarrea sola sin deshidratación - • ------------------------------------- Disuria ---------------------------- • Dolor escala 4 ---------------- • Dolor abdominal crónico ------- • Dolor de garganta. No síntomas • respiratorios ---------------------- Enfermedad psiquiátrica -------- • Hallazgos analíticos ------------ • Hemorroides --------------------- • Hipoacusia ----------------------- • IC urgente a especialista • Intoxicación etílica sin agresi- • vidad Me duele todo ------------------- • Mordedura • Nódulo mamario ----------------- • Lesiones en piel • Paciente frecuentador • Parálisis facial ------------------- • Pirosis y epigastralgia • Problema social • Síntomas menores • Tos • Trauma menor. N o ne c esaria- • mente urgente ------------------- Trastorno del sueño • Uña encarnada • Úlceras en MMII • Varices • Vómitos solo. E sta d o m ental • normal. No deshidratación. DIAGNÓSTICO PROBABLE Isquemia crónica Enteritis ITU. Vaginitis Lumbalgia Estreñimiento. Colon irritable Amigdalitis cuadro catarral Depresión. Neurosis.... Anemia hipertransaminasemia.... Hemorroide trombosada Otitis. Tapón de cera. Hereditaria Fibromialgia. Somatización. Hipo- tiroidismo. Mastitis neoformación Parálisis facial periférico Contusión Urgencias nou.indb 66 Urgencias nou.indb 66 22/9/08 15:36:26 22/9/08 15:36:26 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 66:

67 DEFINICIÓN Según la Sociedad Internacional del Estudio del Dolor IASP el dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar este término a través de experiencias traumáticas juveniles. Indudablemente se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo pero además es siempre desagradable y por consiguiente supone una experiencia emocional. C omo médicos nuestro reto consiste en aliviar el sufrimiento del paciente de ahí que haya que luchar contra el dolor atenuándolo y haciéndolo desaparecer más con el arsenal terapéutico de que disponemos. Una premisa que siempre tenemos que tener en cuenta es que no hay que cuestionar el dolor o su intensidad “si el paciente dice que le duele es que le duele” aunque si debe analizarse el componente psicológico en cada caso para buscar el tratamiento más adecuado. Además del alivio del dolor siempre hay que intentar diagnosticar y tratar su causa. VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL DOLOR La valoración del dolor debe incluir: HISTORIA CLÍNICA Antecedentes personales Alergias Tratamiento habitual Interrogatorio sobre el dolor: debe de incluir: Tiempo de evolución A. Localización y distribución B. Forma de comienzo súbito o progresivo C. C aracterísticas del dolor descripciónquemazón pulsátil descarga D. Intensidad E. escalas Ritmo permanente o paroxístico diurno o nocturno F. Situaciones de mejora reposo sueño tranquilidad G. Situaciones de empeoramientocambio de postura tos posición H. Circunstancias acompañantes I. Empleo y efecto de la analgesia J. Patología asociadas K. EXPLORACIÓN FÍSICA ESCALA DE MEDICIÓN DEL DOLOR Escala numérica: • valora el dolor mediante números que va de menor a mayor siendo el 0 ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 no dolor máximo dolor imaginable DOLOR EN URGENCIAS Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 9 Urgencias nou.indb 67 Urgencias nou.indb 67 22/9/08 15:36:26 22/9/08 15:36:26 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 67:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 68 CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE DOLOR SEGÚN LA EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DOLOR AG UDO DOLOR CRÓ NIC O Dolor agudo Dolor crónico Mecanismo de producción Lesión súbita y corta Lesión tisular crónica Temporalidad Menor de 6 meses Mayor de 6 meses Sedación Puede ser deseable Debe evitarse Duración de la analgesia Hasta que pase el episodio agudo Todo el tiempo posible Administración del fármaco Pautado Pautado Dosis y vía Estándar y parenteral Individualizada y oral Medicación coadyugante No suele requerir Necesaria Dependencia y tolerancia Rara Frecuente Componente psicológico No importante Puede ser determinante Estado emocional Ansiedad Depresión SEGÚN EL PRONÓSTICO VITAL N O MALIG N O MALIG N O SEGÚN EL MECANISMO ETIOPATOLÓGICO N O CIC EPTIVO: por estimulación de los nociceptores debido a estímulos mecánicos térmicos • o químicos. Existe una relación causa lesiva efecto dolorosos: A. Dolor somático: sordo desgarrador o en puñalada constante y bien localizado se exacerba con el movimiento y cede con el reposo. Debido a una lesión tisular subyacente pe dolor postquirúgico postraumático. B. Dolor visceral: sordo constrictivo y en forma de calambres mal localizado profundo puede ser referido a una zona cutánea. Puede ir acompañado de reacciones autónomas nauseas vómitos y sudoración. Se debe a la distensión de una visera hueca pe apendicitis nefrolitiasis. NEURO PÁTIC O: quemante lancinante como hormigueo debido a una lesión o irritación del • sistema nervioso. Persiste tiempo a pesar de desaparecer la lesión que lo provocó pe neuralgia herpética y postherpética neuropatía diabética. DOLOR MIXTO: con características de dolor somático y visceral pe síndrome postlaminectomía • PSIC Ó G EN O: predomina la dimensión afectiva emocional sin causa orgánica que lo justifique. • Es un diagnóstico de exclusión. MANEJO DEL DOLOR Escalera analgesia de la OMS: creada en 1990 para el tratamiento del dolor oncológico. Posteriormente se ha aplicado a todo tipo de dolor 4.º Escalón O PIO DES VIA S C IV VÍA ESPINAL OTROS M É T O D O S IN VA SI- VOS 3.º Escalón O PI O ID E S P O T E N - T E S + /- AIN E S + /- c o n a n a lg é si c o s y coadyuvantes 2.º Escalón O PIOI- DES DÉBILES +/- AI- NES +/- con analgési- cos y coadyuvantes 1.º Escalón AIN E S +/- con anal- g é sic o s y c o a d y u - vantes PREVEN CIÓ N DE E F E C TO S SE C UNDARIO S: laxantes antieméticos Urgencias nou.indb 68 Urgencias nou.indb 68 22/9/08 15:36:26 22/9/08 15:36:26 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 68:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 69 1º ESCALÓN Indicación: dolor leve-moderada 1-4 de tipo nociceptivo. Fármacos Nombre comercial Dosis AAS Aspirina ® Adiro ® Inyesprín ® Solusprin ® 50-1000 mg vo/4-6 horas • 900-1800 mg iv/6-8 horas • Paracetamol Proparacetamol Termalgín ® Xumadol ® Pre-falgan ® Pro-Efferalgan ® 500-1000 mg vo/4-6 horas • 500-1000 mg iv/ horas • Metamizol Nolotil ® 575 mg vo/6-8 horas • 2000 mg iv/ horas • Otros AINEs Ibuprofeno A. Diclofenaco B. Diclofenaco+misoprostol C. Ketorolaco D. Dexketoprofeno E. Aceclofenaco F. Naproxeno G. Dexibuprofeno H. Indometacina I. Clonixinato de lisina J. Piroxicam K. Meloxicam L. Lornoxicam M. Saetil A. ® Ibumac ® Dolorac ® Neobrufen ® Voltarén B. ® Dolotren ® Artrotec C. ® Normulen ® Droal D. ® Toradol ® Enantyum E. ® Quiralam ® Airtal F. ® Falcol ® Naproxyn G. ® Antalgin ® Seractil H. ® Atriscal ® Artrinovo I. ® Inacid ® Dolalgial J. ® Feldene K. ® Cycladol ® Movalis L. ® Uticox ® Acabel M. ® Bosporon ® 400-600 mg vo / 8 horas A. 5 0 - 1 0 0 m g v o / 8 h ora s B. 75 mg im 50 mg/8-12 horas C. 10 mg vo/6 horas 30 mg D. iv/6horas 25 mg vo/8 horas 50 mg E. iv-im 100 mg vo/12horas F. 500 mg/12 horas G. 300 mg vo / 8 horas H. 25-50 mg/6-12 hras I. 125-250 mg/6-8 horas J. 20 mg/24 horas K. 15 mg/ 24 horas L. 4-8 mg/ 8-12 horas M. Los AINEs son un grupo de fármacos con propiedades analgésicas antipiréticas antiagregantes y antiinflamatorios. Tienen un “techo analgésico” es decir por encima de una dosis determinada el efecto analgésico no aumenta Efectos secundarios más importantes: 1. Gastrointestinales: Tienen una incidencia del 1-4 son factores de riesgo: Edad 60 años • Antecedentes de enfermedad gastrointestinal • Dosis alta • Tratamiento con corticoides • Tipo de AINE el ibuprofeno es el menos gastroerosivo • Paciente anticoagulado • Renales 2. disminución del filtrado glomerular. Precaución en diabéticos con neuropatía en la insuficiencia cardiaca y renal. Hepáticos 3. Cardiovasculares 4. en hipertensos incrementan la tensión arterial como conse-cuencia de la retención de sodio y agua. AINEs como el naproxeno piroxicam o indometacina tienen mayor efecto hipertensiva. Neurológico 5. : cefalea somnolencia alteraciones del comportamiento y síndrome confusional. Hipersensibilidad 6. . Rash cutáneo y exarcebaciones en asmáticos Hematológicos 7. : trombopenia Las interacciones farmacológicas más importantes son: Antiácidos disminuyen su absorción • Anticoagulación oral mayor riesgo de sangrado se puede utilizar con pre-caución diclofenaco • Betabloqueantes puede producir retención hidrosalina • Digoxina aumenta su concentración plasmática • Diuréticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia • Diuréticos de asa reducen su efecto • Heparinas aumentan el riesgo de sangrado • IE C As reducen su efecto antihipertensivo e inducen retención de sodio • Sulfonilureas riesgo de hipoglucemias • Urgencias nou.indb 69 Urgencias nou.indb 69 22/9/08 15:36:27 22/9/08 15:36:27 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 69:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 70 2º ESCALÓN Indicación: dolores moderados que no se controlan con analgésicos no opioides. En el dolor neuropático sólo es eficaz el tramadol. Fármacos Nombre comercial Dosis Codeína • Codeína + paracetamol • Codeína +AAS • Codeisan • ® Algidol • ® Analgiplus ® C od efferalgan ® Fludeten ® G e- locatil codeína ® Termalgin codeina ® Dolmen • ® Dolvirán ® 30 mg vo/4-6 horas Dihidrocodeina • Contugesic • ® 60 mg vo/ 4-6 horas Tramadol • Tramadol + paracetamol • Adolonta • ® Tioner ® Tralgiol ® Zaldiar • ® . Pontasic ® 50-100 mg vo-im-iv/8 horas 3º ESCALÓN Indicaciones: dolor intenso tanto agudo como crónico que no se controla con dosis máximas de opiodes menores. Suspender los opioides menores y empezar con los mayores. Fármacos Nombre comercial Dosis Morfina • Cloruro mórfico • ® MST continuos retard • ® Sevredol • ® 4 mg iv bolos o en P C 0.8-10 mg/hora • Empezar con 10 mg/12 horas • C ada 4 horas • Meperidina • Dolantina • ® amp 100 mg 1-1.5 mg sc-im-iv/Kg/3-4 horas • Buprenorfina • Buprex • ® Transtec • ® parches ® 0.3-0.6 mg im-iv/6-8 horas sulingual 0.2- • 0.4 mg/6-8 horas Comenzar con parche de 20/72 horas • Fentanilo • Fentanest • ® amp 0.05mg/ml 3ml Durogesic • ® parches Actiq • ® “piruletas” 50-100 mcg iv-im • Comenzar con parche de 25/72 horas • Como tto de rescate en dolor crónico • NUNCA ASOCIAR OPIOIDES MAYORES Y MENORES Los efectos adversos más frecuentes de los opioides son: Acciones sobre el SN C: euforia disforia confusión psicosis somnolencia vértigo • Prurito • Estreñimiento prevenirlo desde el inicio del tratamiento utilizando laxantes por ejemplo X-Prep • ® o Hodernal ® o Duphalac ® Náuseas y vómitos • Retención urinaria • Depresión respiratoria • Dependencia • 4º ESCALÓN Reservado a los profesionales de la unidad del dolor son sistemas implantables de control del dolor: C atéteres espinales A. Sistemas de P C A analgesia controlada por el paciente por vía intravenosa epidural o intratecal B. Reservorios subcutáneos C. Técnicas de estimulación nerviosa eléctrica transcutáneas TENS D. COADYUVANTES Se utilizan como potenciadotes del efecto analgésico y para tratar la sintomatología asociada. Urgencias nou.indb 70 Urgencias nou.indb 70 22/9/08 15:36:27 22/9/08 15:36:27 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 70:

71 Espasmolíticos anticolinérgicos: A. indicados en espasmos dolorosos intestinales y de vías urinarias bromuro de butilescopolamina Buscapina ® 20 mg / 6-12 horas bromuro de otilonio Spasmoctyl ® Antidepresivos: B. indicados en dolor neuropáticos con o sin depresión. Amitriptilina Tryptizol ® empezar con 25 mg /24 horas por la noche. C. Neurolépticos: dolor en pacientes con tolerancia a opioides. Clorpromacina Largactil ® Anticomiciales: D. en dolores neuropáticos . Los más utilizados son la C arbamacepina Tegretol ® Gabapentina Neurotín ® Clonazepam Rivotril ® Lyrica ® . E. Corticoides: en pacientes oncológicos con metástasis óseas compresión medular tumores craneales o pélvicos e hipertensión intracraneal. Dexametaxona Fortecortín ® . Para infiltraciones locales triamcinolona Trigón depot ® Betametasona C elestone ® . Equivalencia de los corticoides: 0.75 mg de dexametaxona Fortecortín ® 4 mg de metilprednisolona Urbasón ® 5 mg predniso- lona Dacortín ® 20 mg hidrocortisona Actocortina ® 7.5 mg Deflazacort Desacort ® Zamene ® 25 mg cortisona. Miorrelajantes: F. carisoprolol Mio Relax ® 350/12 horas Ciclobenzaprina Yurelax ® 10 mg/8horas Tetrazepam Myolastan ® 25-50 mg/ 24 horas G. Otros: benzodiacepinas metoclopramida Primperán ® capsaicina Capsidol ® tópico e la neuropatía diabética… BIBLIOGRAFÍA Medimecum guía de terapia farmacológica 2006 1. Guía de Buena Práctica Clínica en Dolor y su Tratamiento. Ministerio de Sanidad Y consumo 2004. 2. Manual de protocolos y actuación en urgencia Hospital Virgen de la Salud. Complejo hospitalario de Toledo. 3. Urgencias nou.indb 71 Urgencias nou.indb 71 22/9/08 15:36:28 22/9/08 15:36:28 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 71:

Urgencias nou.indb 72 Urgencias nou.indb 72 22/9/08 15:36:28 22/9/08 15:36:28 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 72:

73 SEDACIÓN EN URGENCIAS Dr. Miguel Blázquez González. Capítulo 10 CONSIDERACIONES ESPECIALES Los objetivos de la sedación son mantener al paciente libre de ansiedad y de dolor ayudando en el • confort amnesia de los procedimientos o eventos traumáticos C orregir las causas médicas de la agitación hipoxemia hipercapnia altera-ciones electrolíticas • fármacos etc. Utilizar medidas no farmacológicas para reducir la ansiedad: mantener ambiente cómodo para el • paciente: reducir los ruidos informar sobre el procedimiento o terapia a realizar permitir el acom- pañamiento si es posible Considerar la personalidad y los antecedentes psiquiátricos no retirar la medicación especifica en • los enfermos psiquiátricos crónicos. Evitar el dolor que a menudo es el componente esencial de la ansiedad • Conocer el nivel de sedación requerido para el procedimiento dosis apropiada y el medicamento • elegido. No existen sedantes ideales ni pautas universales de sedación • Iniciar la administración del fármaco con incrementos paulatinos hasta que se alcance el nivel de • sedación adecuado Disponer de los medios adecuados para revertir la sedación ya que la respuesta individual puede • variar y sobrepasar el nivel necesario de sedación. ESCALA DE RAMSAY Escala descriptiva del nivel de sedación Nivel I Ansioso y agitado Nivel II Coopera. Orientado y tranquilo Nivel III Responde a órdenes verbales Nivel IV Dormido responde a órdenes enérgicas Nivel V Dormido respuesta lenta Nivel VI Dormido no responde NIVELES DE SEDACION Mínima: 1. Equivalente a los ansiolíticos esto es disminución de la aprensión con mínimo efecto en el sensorio. Moderada: 2. Hay depresión del nivel de conciencia en la que el paciente responde a estímulos externos verbal táctil. La vía aérea ventilación y función cardiovascular se mantienen. Profunda: 3. Es una depresión del nivel de co nciencia en la que el paciente no puede despertar pero responde al estimulo doloroso. Puede no ser capaz de mantener la vía aérea o la ventilación pero la función cardiovascular esta preservada. Anestesia general: 4. Estado de inconsciencia en el que el sistema nervioso autónomo es incapaz de responder al estimulo quirúrgico. Disociación: 5. Puede ser considerada como un tipo de sedación moderada K etamina. H ay desconexión entre el sistema talamocortical y el límbico. la vía aérea ventilación y función cardiovascular se mantienen. Es práctica común el administrar medicamentos con diferentes cualidades para compensar los defectos. AGENTES SEDANTES Y ANALGÉSICOS Hipnóticos-sedante Benzodiacepinas 1. Neurolépticos 2. Propofol 3. Etomidato 4. Ketamina 5. Tiopental 6. Urgencias nou.indb 73 Urgencias nou.indb 73 22/9/08 15:36:28 22/9/08 15:36:28 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 73:

Analgésicos No opioides 1. Opioide 2. Relajantes musculares Despolarizante 1. No despolarizantes 2. HIPNÓTICOS-SEDANTE 1. BENZODIACEPINAS Sedantes moderados con potente efecto ansiolítico amnésico y anticonvulsionante sin poder analgésico. Sus efectos secundarios son depresión respiratoria dosis-dependiente disminución de la TA. Se acumulan con frecuencia en el anciano y en pacientes con fracaso renal o hepático. Su antagonista es el flumacenil Anexate ® con vida media corta menor de una hora por lo que resulta necesario administrar varias dosis 03mgr/iv/bolo que puede repetirse cada 30 a 60 seg. o perfusión continua 05mgr/h para que sea eficaz. Con el midazolam el más utilizado de todos puede existir respuestas emocionales paradójicas. Fármaco Nombre comercial Farmacocinética Dosis Midazolam Dormicum ® amp 15 mg Vida media corta Comienzo de acción 5min Duración efectos 30 min Induc ción 0.1-0.4 mg/ kg mantenimiento 0.05- 0.3mg/kg/h Alprazolam Trankimazín ® comp 0.25-0.5-1 Vida media corta vo 0.25-2 mg Bromazepam Lexatin ® caps 1.5-3-6 mg Vida media intermedia vo 1.5 mg Loracepam Orfidal ® comp 1 mg Vida media intermedia C o mie n z o d e a c ción 2 - 5min. Duración de efectos 1 - 4h vo 1-2 mg Diacepam Valium ® comp 5-10 mg Vida media larga Comienzo de acción rápida Duración efectos 2 a 4 h iv 2 a 10mg vo 5-10 mg Clorazepato Tranxilium ® caps 5-10-15 mg comp 50 mg vial 50 mg Vida media larga iv 25-50mg en 250-500 SG vo 10-50 mg Lormetazepam Noctamid ® comp 1-2 mg Vida media intermedia vo 1-2 mg 2. NEUROLEPTICOS De elección para el tratamiento del delirium Fármaco Nombre comercial Farmacocinética Dosis Haloperidol Haloperidol ® Vida media corta C o m i e n z o d e a c c i ó n 5min Duración efectos 30 min Inducción 0 . 1 - 0 . 4 m g / k g mantenimiento 0.05-0.3mg/kg/h Levomepromazina Sinogan ® amp 25 mg Vida media corta vo 0.25-2 mg Olanzapina Zypreza ® vial 10 mg Vida media intermedia vo 1.5 mg Clorpromacina Largactil ® amp 25 mg Vida media intermedia Comienzo de acción 2-5min. Duración de efectos 1-4h vo 1-2 mg Urgencias nou.indb 74 Urgencias nou.indb 74 22/9/08 15:36:28 22/9/08 15:36:28 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 74:

75 Risperidona Risperdal ® comp 1 Vida media larga Comienzo de acción rápida Duración efectos 2 a 4 h iv 2 a 10mg vo 5-10 mg Tiaprida Tiaprizal ® amp 100 mg Vida media larga iv 25-50mg en 250-500 SG vo 10-50 mg Como efectos secundarios pueden presentar efectos extrapiramidales y como complicación inusuales síndrome neuroléptico maligno 3. PROPOFOL Excelente hipnótico sedante sin efectos analgésicos de acción rápida 30-45” corta duración y recuperación Sus efectos secundarios son depresor del sistema cardiovascular y respiratorio. Diprivan ® amp 10 mg Sedación: 0.25-1mg/kg mantenimiento 1-4mg/kg/h Inducción:1.5-2.5 mg/kg mantenimiento 4-10mg/kg/h 4. ETOMIDATO Hipnótico de vida media ultracorta Se usa para la inducción anestésica Escasa depresión respiratoria y ausencia de efecto hipotensor Hypnomidate ® amp 20 mg 0.2-0.3 mg/kg/iv lento 5. KETAMNA Posee efecto sedante a corto plazo amnésico y analgésico pero sus efectos psíquicos secundarios limitan su uso por lo que es necesario asociar benzodicepinas para reducirlas Su uso queda reservado para la sedación en las crisis de asma y en técnicas anéstésicas de corta duración Contraindicada en enfermos mentales Ketolar ® vial 50 mg Sedación 0.2mg/kg/h Inducción anestésica: 1-2mg/Kg bolo 6. TIOPENTAL Barbitúrico de rápido comienzo de acción y corta duración. Su uso ha ido decreciendo debido a sus efectos secundarios: depresión respiratoria disminuye la TA el G C aumenta la F C. Pentothal sódico ® Bolo: 3-5 mg/kg P C: 1-5 mg/kg/h ANALGÉSICOS 1. NO OPIOIDES Paracetamol salicilatos metamizol IANES ver capítulo de dolor en urgencias. 2. OPIÁCEOS Actúan de manera sinérgica con la mayoría de los sedantes. Morfina Bolo 2-10 mg P C 1-4 mg/h Urgencias nou.indb 75 Urgencias nou.indb 75 22/9/08 15:36:29 22/9/08 15:36:29 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 75:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 76 Meperidona Bolo: im 50-100 mg / iv 20-50 mg P C: 0.5 mg/Kg/h Fentanilo Bolo: 0.05-0.2 mg/h P C: 0.07-0.2 mg/h C omo antagonista tenemos la naloxona 04mgr en bolos iv repetidos cada 3min y en perfusión continua 0.1mgr/min. ajustando la dosis según respuesta. RELAJANTES MUSCULARES 1. DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA Produce una parálisis neuromuscular rápida y completa con vida media muy corta 3-5 minutos con recuperación espontánea para intubación. Mioflex ® 1mg/kg 2. NO DESPOLARIZANTES Pancurorio Pavulon ® amp 4 mg Acción larga 50-100mcg/kg Atracurio Tacrium ® amp 25-50 mg M enos efe ctos c ar- diovasculares 0.3-0.6 mg/kg Vecuronio Norcuron ® amp 4 mg M enos efe ctos c ar- diovasculares 0.1-0.3 mg/kg SEDACIÓN EN ALGUNAS SITUACIONES CONCRETAS Intubación PACIENTE ESTABLE Hiponosis: midazolam o propofol Analgesia: Fentanilo o cl mórfico Relajante muscular: succinilcolina + vecuronio PACIENTE INESTABLE Hipnosis: midazolam o etomidato Analgesia: Fentanilo Relajante muscular: succinilcolina + vecuronio C ardiológico Ansiedad: Diazepan oral o Midazolan im Delirio: Haloperidol Dolor: Morfina Neurológico Morfina + Midazolan o Propofol Técnicas/ Traslados Analgesia: Morfina/Ketamina Sedación: Midazolan/Propofol Postoperados Analgesia: Morfina/ Fentanilo Delirio: Haloperidol iv Propofol.Midazolan BIBLIOGRAFÍA: Burton JH Bock AJ Strout TD: Etomidate and Midazolan for reducción of anterior shoulder dislocación: a randomizado 1. controlled trial An. Emerg. Med. 2002 N OV405496-504 medline Chudnofsky C R Lozon MM: Sedation and Analgesia for procedures. in: Marx JA Hockberger RS eds. Rosend´s 2. Emergency. Coll-Vinet Sala X Frenandez C et al: Sedation for cardioversión in the Emergency department: analysis of effectiveness 3. in four protocols. Ann. Emerg. Mede. 2003 Dec 426: 767-72 Medline. Urgencias nou.indb 76 Urgencias nou.indb 76 22/9/08 15:36:29 22/9/08 15:36:29 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 76:

77 DEFINICION Situación muy frecuente en la práctica clínica diaria hay que diferenciar entre LA UR G E N CIA y LA EMERG EN CIA HTA que se distinguen en función de la afectación orgánica y no de las cifras tensiónales. URGENCIA HIPERTENSIVA Elevación de la TA por lo general en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos cefalea mareo sin datos clínicos sugestivos de daño orgánico No suele precisar la determinación de pruebas complementarias en Urgencias El objetivo terapéutico es bajar la TAD a niveles inferiores a 120 mmHg o la TAMedia en un 20 en 24-48 horas. Evitar la reducción rápida de la TA ya que puede provocar isquemia renal cerebral o coronaria TRATAMIENTO Pasar a una habitación tranquila difícil en el S.Urgencias 1. Acostado a ser posible 2. N ueva tom a d e TA a los 30 minutos-- c om pro b ar si se ha alc anz a d o el O B J E TIV O 3. TERAPEUTIC O Si no se ha alcanzado: 4. C aptopril 25-50 mg sublingual dosis máxima 75 mg o Nifedipino 10 mg vo o Labetalol 100- • 200 mg v + un ansiolítico Alprazolam 025-0.50 mg sublingual. • Remitir para valoración por su Médico de C abecera en 24 horas • En caso de no controlarse repetir la dosis VO. • Excepcionalmente la TA no se consigue controlar. En estos casos el enfermo debe quedar en 5. observación en el S.Urgencias solicitar las Pruebas complementarias poner tratamiento pautado y revalorar en 24h -- si no se corrige se valorara el ingreso infrecuente. EMERGENCIA HIPERTENSIVA Subida de la TA de forma aguda con datos de afectación de órganos diana por la HTA indicativos de riesgo vital a corto plazo. Los pacientes con HTA crónica toleran cifras de TA más elevadas sin producir síntomas y en pacientes no HTA cifras menores que las que definen la Crisis HTA pueden producir afectación orgánica Los cuadros clínicos que determinan una Emergencia HTA son CUADROS CLíNICOS QUE DETERMINAN EMERGENCIA HTA en presencia de HTA EN C EFALOPATIA HTA 1. A CV A CVA isquémico hemorrágico o HSA 2. IAM O AN G OR INESTABLE 3. EAP 4. DISE C CIO N DE Ao 5. FRA C ASO RENAL AG UDO 6. E CLAMPSIA 7. HTA A C ELERADA MALIG NA 8. H TA P O R I N C R E M E N T O D E C AT E - 9. C O L A MI N A S C IR C U L A N T E S F e o c ro - mocitoma a bandono de tratamiento con blo q u e a nt e s a dre n érgic o s in g e st a d e precursores de catecolaminas en pacientes con IMA O s dosis elevadas de cocaína o anfetamina CLINICA Depende del síndrome clínico que origine la emergencia: focalidad neurológico disnea dolor torácico… CRISIS HIPERTENSIVA Dr. José Medina Cebrián Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 11 Urgencias nou.indb 77 Urgencias nou.indb 77 22/9/08 15:36:29 22/9/08 15:36:29 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 77:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 78 PARTICULARIDADES ENCEFALOPATIA HTA: cefalea nauseas vómitos alteraciones visuales papiledema déficit neurológico transitorio convulsiones depresión del nivel de conciencia C OMA. TCE con Reflejo de Cushing HTA + BRADIC ARDIA: indica aumento de la presión intracraneal. TRAUMA MEDULAR: lo más frecuente es que se produzca Hipotensión y Bradicardia pero en ocasiones se produce HTA PAROXISTIC A BRADIC ARDIA VAS O C O NSTRIC CIO N por debajo del nivel de la lesión y RUB OR por encima del nivel. PRE-ECLAMPSIA: embarazada con TAS 140 / TAD 90 o aumento de la TAS BASAL en 30 mmHg o aumento de la TAD BASAL • en 15 mmHg PROTEINURIA 300 mg / dl o concentración 1 gr / dl • EDEMA generalizado • ECLAMPSIA: embarazada con: TAS 160 / TAD 110 • PROTEINURIA 5 mg / dl • OLIG URIA 500 ml / d • ALTERA CIO NES VISUALES • CIAN OSIS / EAP • DOLOR EPIGÁSTRIC O / HEMORRAGIA DIG ESTIVA • HIPERTRANSAMINASEMIA sobre todo G OT • TROMB O CITOPENIA 150.000 • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • Bioquímica: • comprobar la función renal. Enzimas de necrosis miocárdica si dolor torácico o disnea Coagulación: • descartar coagulopatías ECG: • descartar datos de Isquemia miocárdica RX Torax: • diagnosticar ICI EAP o ENSAN C HAMIENTO MEDIASTINIC O Aneurisma Ao Rx Abdomen • Orina: • hematuria proteinuria TAC: • si se sospecha disección de Aneurisma de Ao ECOcardio • : si ICI IAM... MANEJO OBJETIVO: reducción de la TAMedia en un 25 o de la TAD a 100-110 mHg en un periodo variable dependiendo de la situación clínica En 15-30 minutos en la Disección de Ao y el EAP • En 2-3 horas en la Encefalopatía HTA • En 12-14h en el A CV isquémico • MEDIDAS GENERALES Ctes/4h A. Monitorización de la TA B. Diuresis C. Dieta absoluta D. Reposo absoluto E. Mantener la TA en cifras de Objetivo terapéutico durante los primeros días F. TRATAMIENTO Administración de un fármaco VO mientras se prepara la medicación IV 1. Captopril: 25 mg SL o VO Nifedipino RETARD: 20 mg VO N O SUBLIN G UAL Hipotensor parenteral: 2. Se mantendrá hasta controlar la TA objetivo terapéutico pasando a VO en cuanto se pueda haciendo una transición solapada Ranitidina: 3. 50 mg/8h IV Profilaxis de TVP: 4. Enoxaparina: 20-40mg/24h S C Dosis anticoagulantes si la sospecha es de Sdr. Coronario Agudo sin elevación del ST Urgencias nou.indb 78 Urgencias nou.indb 78 22/9/08 15:36:29 22/9/08 15:36:29 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 78:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 79 Tratamiento de la causa: 5. EAP Nitroglicerina + Furosemida Disección de Ao Nitroprusiato + Labetalol C ardiopatía isquémica Nitroglicerina + betabloqueantes labetalol Encefalopatía HTA A CV Fracaso Renal Agudo C atecolaminas circulantes Labetalol Nitroprusiato Eclampsia Hidralazina labetalol diazoxido CRITERIOS DE INGRESO Todas las Emergencias HTA deben ingresar. BIBLIOGRAFIA Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C. Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. SAMIU C. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 8. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 9. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 10. Urgencias nou.indb 79 Urgencias nou.indb 79 22/9/08 15:36:30 22/9/08 15:36:30 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 79:

Urgencias nou.indb 80 Urgencias nou.indb 80 22/9/08 15:36:30 22/9/08 15:36:30 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 80:

81 DEFINICIÓN Pérdida brusca y transitoria de la conciencia y del tono postural que se resuelve espontáneamente debido a una disminución del flujo sanguíneo cerebral. En ocasiones suelen existir síntomas que preceden al cuadro prodrómicos que pueden alertar al paciente sobre la eminente pérdida de conocimiento. En el presíncope no existe perdida completa de la conciencia pero si confusión acompañada de inestabilidad y de una recuperación rápida. El síncope es una consulta muy frecuente en los servicios de urgencias sobre todo en el anciano y el pronóstico depende de la etiología del mismo. CAUSAS Síncope no cardíaco VASOVAGAL lipotimia: El más frecuente. La persona está sentada o de pie. Personas jóvenes • sin cardiopatía desencadenado por situaciones de calor extremo apiñamiento consumo de alcohol fatiga extrema dolor intenso hambre situaciones emocionales miedo agresión… Suele estar precedido por pródromos. ORTOSTÁTIC O hipotensión postural: tras levantarse súbitamente desde una posición horizontal • o permanecer de pie sin moverse suele ser la causa de un 30 de los síncopes en los ancianos. Son los fármacos sobre todo hipotensores neuropatías periféricas Parkinson desacondicio- namiento físico disminución del volumen sanguíneo hemorragia aguda tratamiento diurético… los responsables. NEUROLÓ GIC O: Son causa poco frecuente: HSA TIA A CV crisis epiléptica sd del robo de • la subclavia HIPERSENSIBILIDAD DEL SEN O C AROTÍDE O: en ancianos al afeitarse girar la cabeza • SITUA CIO NAL: tos micción defecación maniobras de valsalva deglución • METAB ÓLIC O: hipoxia anemia hipoglucemia hiperventilación. • PSIQ UIÁTRIC O • FÁRMA C OS • EMBARAZ O • Síncope cardíaco Mecánico Obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo: • disfunción ventricular severa estenosis aórtica miocardiopatía estenosis mitral. Obstrucción del flujo pulmonar: • hipertensión pulmonar estenosis pulmonar TEP mixoma. Fallo de bomba: • IAM angina. Taponamiento cardiaco. • Disección de aorta. • Eléctrico Bradiarrítmia. • Taquiarrítmias. • Síncope de origen desconocido Un 30-40 de los síncopes en el anciano son de causa desconocida. DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA Hay que valorar: Antecedentes personales: 1. enfermedad neurológica cardiológica anemia episodios previos medicación actual. SÍNCOPE Dr. José Medina Cebrián. Capítulo 12 Urgencias nou.indb 81 Urgencias nou.indb 81 22/9/08 15:36:30 22/9/08 15:36:30 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 81:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 82 Proceso agudo intercurrente: 2. hemorragia deshidratación… 3. Circunstancias en que ocurre: Decúbito • síncope cardiaco psiquiátrico neurológico o metabólico. Bipedestación prolongada • síncope ortostático Al incorporarse • síncope ortostático. Al afeitarse • hipersensibilidad del seno carotideo. C alor sangre dolor • síncope vasovagal. Tos micción defecación deglución • síncope situacional Durante el esfuerzo • estenosis aórticas y cardiopatías obstructivas Síntomas precedentes: 4. clínica vegetativa presentación brusca palpita-ciones dolor torácico déficit neurológico... Pródromos síncope vasovagal o ortostático. Brusco sin pródromo síncope cardiaco. Duración y actividad durante 5. el síncope: Síncope cardiaco suele ser breve salvo en la estenosis aórtica. C onvulsiones actividad motora mordedura de lengua movimiento de chupeteo... Crisis epiléptica. Síntomas persistentes 6. tras recuperar la conciencia: Disnea • TEP insuficiencia cardiaca. Focalidad neurológica cefalea confusión • A CV HSA. Dolor torácico • disección de aorta IAM angor Palpitaciones • arritmia. Estado poscrítico • crisis epiléptica Historia familiar de síncopes 7. o muerte súbita DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Crisis convulsiva: movimientos tónico-clónicos mordedura de lengua cianosis facial confusión tras la crisis. La incontinencia esfinteriana la podemos encontrar también en el síncope. 2. Síncope psicógeno: en p ersonas con ante c e d entes psiquiátricos dura ción prolonga d a características abigarradas no causan traumatismos. EXPLORACIÓN FÍSICA Hay que prestar especial atención a: Tensión Arterial en decúbito y bipedestación Tilt-Test. 1. Tensión arterial en ambos brazos. 2. Frecuencia C ardiaca y Respiratoria. 3. Auscultación C ardiaca: ritmo y presencia de soplos. 4. Exploración neurológica. Presencia de soplos carotideos. 5. Buscar síntomas de hipovolemia: tacto rectal para descartar melenas. 6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En todos los pacientes hacer E C G con tira larga de ritmo. Completar estudio en función de la sospecha clínica: Sospecha de etiología neurológica: TA C Cráneo Punción Lumbar. • Sospecha de etiología cardiológica: Radiografía de tórax enzimas cardiacas ecocardiograma. • Sospecha de TEP: Dímero D radiografía de tórax TA C helicoidal • Sospecha de HDA: Endoscopia. • Sospecha de embarazo: Test de embarazo. • … • DESCARTAR CONSECUENCIAS GRAVES DESPUES DEL SÍNCOPE Fracturas de las extremidades 1. Fracturas costales 2. TC E 3. TRATAMIENTO Será en cada caso el de la causa específica. En caso de no precisar ingreso la derivación se hará en función de la posible orientación etiología. Urgencias nou.indb 82 Urgencias nou.indb 82 22/9/08 15:36:30 22/9/08 15:36:30 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 82:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 83 CRITERIOS DE INGRESO Síncopes de repetición con estudio negativo • Sospecha de arritmia maligna u origen cardiovascular • Síntomas neurológicos asociados • Pacientes ancianos en los que la sospecha de patología cardiaca es alta • Daño traumático grave • BIBLIOGRAFIA: HARRISO N PRIN CIPIOS DE MEDICINA INTERNA 16 Edición. 1. www fisterra.com Guía clínica del síncope 2005. 2. Manual de protocolos y actuación en urgencias 2005. Complejo hospitalario de Toledo. 3. Abordaje diagnóstico y terapéutico del síncope en urgencias. EMER G E N CIAS volumen 19 número 5 octubre 4. 2007 Urgencias nou.indb 83 Urgencias nou.indb 83 22/9/08 15:36:31 22/9/08 15:36:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 83:

Urgencias nou.indb 84 Urgencias nou.indb 84 22/9/08 15:36:31 22/9/08 15:36:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 84:

85 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO Dra. Mª Ángeles Álvarez Navarro. Capítulo 13 DEFINICIÓN El S C A también denominado delirium se define como un Síndrome psico-orgánico de comienzo agudo caracterizado por la aparición fluctuante y concurrente de: Alteración de la atención. • Alteración del nivel de conciencia. • Afectación global de las funciones cognitivas: memoria percepción ilusiones alucinaciones len- • guaje pensamiento. Exaltación o inhibición psicomotriz que puede variar desde la agitación al estupor. • Alteración del ritmo sueño-vigilia. • El SCA es una urgencia médica de causa orgánica y multifactorial potencialmente reversible. Es más frecuente en pacientes hospitalizados ancianos y con procesos terminales implica elevada morbi- mortalidad y alta probabilidad de ingreso hospitalario. Tras el cuadro generalmente persiste cierto grado de deterioro funcional y cognitivo que varía en función de la situación basal previa patología asociada y prevención y tratamiento adecuados. ETIOLOGÍA Los diversos factores que favorecen el desarrollo del S C A pueden coexistir temporalmente y se clasifican en: FACTORES PREDISPONENTES: Edad avanzada • Patología orgánica cerebral • Episodios previos de • delirium Deterioro cognitivo/funcional previo • Alteraciones sensoriales • Factores psicosociales aislamiento social • Patología médico-quirúrgica grave • Dependencia de sedantes • Deshidratación/Malnutrición • Hábitos tóxicos • FACTORES PRECIPITANTES EXTERNOS: Constituyen la causa orgánica del síndrome confusional agudo. Las alteraciones hidroelectrolíticas las infecciones respiratorias urinarias y los fármacos con actividad anticolinérgica alteración neurotransmisores suelen ser las causas más frecuentes. 1. PATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA Procesos infecciosos ITU neumonía sepsis • Alteraciones metabólicas: hidroelectrolíticas hipo/hipernatremia hipo/hiperpo-tasemia equilibrio • ácido-base alcalosis/acidosis metabólica/respiratoria deshidratación … Alteraciones ventilación: hipoxia/hipercapnia • Enfermedades endocrinas: hipo/hiperglucemia hipo/hipertiroidismo… • Insuficiencia cardiaca arritmias IAM shock encefalopatía hipertensiva • TEP • Insuficiencia renal • Encefalopatía hepática • Avitaminosis/Hipervitaminosis • Anemia PTI CID • Lesiones por agentes físicos: quemaduras hipotermia golpe de calor • Perioperatorio • Urgencias nou.indb 85 Urgencias nou.indb 85 22/9/08 15:36:31 22/9/08 15:36:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 85:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 86 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Hematoma subdural epidural HSA • A CV • Lesiones ocupantes de espacio: tumores abscesos • Meningitis/Encefalitis malaria cerebral toxoplasmosis infecciones fúngicas • Status epiléptico • Migraña basilar • TC E • Hidrocefalia • Enfermedades desmielinizantes: mielinolisis central pontina • 3. ESTADOS DE ABSTINENCIA/INTOXICACIÓN Abstinencia alcohólica • Supresión de ansiolíticos/hipnóticos • Intoxicación por • fármacos con actividad anticolinérgica alprazolam atropina captopril clindamicina corticoides codeína digoxina diltiazem furosemida gentamicina ranitidina teofilina tobramicina valproato sódico warfarina… anticomiciales antiparkinsonianos antidepresivos neurolépticos litio Drogas de abuso: cocaína heroína opiáceos • Otros: AINES omeprazol propanolol antineoplásicos • Intoxicación por C O • Tóxicos industriales: metales pesados disolventes orgánicos pesticidas órgano fosforados… • 4. FACTORES ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN: Ambiente no familiar • Privación de sueño • C ambios de habitación • Inmovilización y uso de restricciones físicas • Realización de pruebas diagnósticas invasivas • Dolor • Deshidratación/Malnutrición • Estreñimiento retención urinaria • Sondaje vesical/nasogástrico • DIAGNÓSTICO CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE SCA ANAMNESIS: Debemos obtener información de una fuente fiable: familiar o acompañante Recoger datos acerca de: Situación basal física y psíquica • Forma de comienzo y duración • Factores predisponentes/precipitantes • Medicación habitual • Escala C AM Confusion Assessment Method EXPLORACIÓN FÍSICA: General neurológica y fondo de ojo: identificar factor desencadenante Valorar esferas cognitivas afectadas: Atención • Conciencia: somnolencia hiperactividad • Orientación: inicialmente se altera la orientación espacial luego en espacio y finalmente en persona • Urgencias nou.indb 86 Urgencias nou.indb 86 22/9/08 15:36:31 22/9/08 15:36:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 86:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 87 Memoria: se afecta la memoria reciente antes que la lejana • Pensamiento: incoherencia reiteratividad • Percepción: ilusiones alucinaciones visuales • Explorar funciones no cognitivas: Estado afectivo • Alteración del ciclo sueño-vigilia • Sistema neurovegetativo: diaforesis hipertermia temblor • Conducta y comportamiento • PRESENTACIÓN CLÍNICA: Hiperactivo A. 15-25: hiperactividad agitación agresividad confusión alucinaciones ideación delirante. Suele asociarse a estados de abstinencia/intoxicación o efecto anticolinérgico de fármacos. Hipoactivo B. 20-25 : hipoactividad enlentecimiento psicomotor bradipsiquia lenguaje lento letargia apatía inhibición. Más frecuente en ancianos y en alteraciones metabólicas. Mixto C. 30-50 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Demencia: 1. inicio insidioso nivel de conciencia y atención preservado curso estable a lo largo del día. El S C A puede ser el inicio de una demencia o presentarse S C A intercurrentes a lo largo de su evolución. Psicosis: 2. atención memoria reciente y orientación preservadas. Alteración en el contenido del pensamiento alucinaciones auditivas. Afasia: 3. signos neurológicos focales nivel de conciencia y atención preservado. Depresión: 4. melancolía estuporosa. Cuadros conversivos: 5. alteración psicopatológica selectiva conflicto emocional evidente. ESTUDIO COMPLEMENTARIO: DETERMINACIONES BÁSICAS INICIALES: Toma de constantes a la llegada y glucemia capilar • Hemograma bioquímica glucosa urea Creat Na K C a urianálisis • Gasometría arterial basal • EK G • Rx Tórax • Si las determinaciones básicas iniciales son normales y no evidenciamos etiología clara es obligado realizar TAC craneal/Punción lumbar. DETERMINACIONES ESPECÍFICAS: INDIVIDUALIZAR EN FUNCIÓN DE SOSPECHA CLÍNICA Coagulación función hepática • Cultivos microbiológicos/Serología • Fármacos/Tóxicos • Hormonas tiroideas • C PK • MEDIDAS PREVENTIVAS Terapia más eficaz ya que una vez instaurado el cuadro el pronóstico empeora considerablemente. Orientación a la realidad • Reducción del ruido iluminación adecuada • Ajustar horario de las intervenciones respetando el sueño • Movilización precoz evitar restricciones físicas • Reducir sondajes innecesarios • Restringir uso de fármacos psicoactivos • Proporcionar adecuada hidratación e ingesta • Urgencias nou.indb 87 Urgencias nou.indb 87 22/9/08 15:36:31 22/9/08 15:36:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 87:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 88 TRATAMIENTO Debe ser precoz y sistematizado. Tratar la etiología proceso orgánico causante del S C A y la sintomatología del S C A. Suspender fármacos no imprescindibles y sospechosos de causar S C A hipnóticos y sedantes. MEDIDAS GENERALES Constantes / 8h A. Control diuresis. B. Protección de la camilla con barreras laterales evitando la contención física. C. Proporcionar ambiente relajado acompañado de familiares evitando ruidos y cambios de D. habitación. Iluminación adecuada. Observación estrecha del paciente. E. Proveer al paciente de sus gafas o audífono si los usaba. F. C alendario reloj de pared fotos de la familia a mano. G. Explicación constante al paciente de todo proceso que se realice. H. Medidas legales: I. Informar a los familiares de nuestras actuaciones Paciente incapacitado para firmar documentos de responsabilidad legal No se debe permitir: Vagabundeo por el hospital Solicitud de alta voluntaria Dieta adecuada a la situación clínica y patología de base del paciente. J. TRATAMIENTO Sueroterapia y corrección hidroelectrolítica: S. Glucosado al 5 o S.Glucosalino: 1500-3000 1. ml/24h + ClK: 50-60 mEq/24h Profilaxis de la encefalopatía de Wernicke: Tiamina Benerva 2. ® 100 mg im Objetivo: disminuir la agitación. Se debe evitar la sedación. 3. Haloperidol • ® iniciar 5 gotas vo y doblar dosis cada 30 min hasta controlar la agitación. Continuar con la mitad de la dosis total requerida repartida en 3 tomas c/24 h. Si no es posible vo 2.5-5 mg im si no se controla la agitación repetir a los 30 min. Evitar en pacientes con abstinencia alcohólica o por BDZ encefalopatía hepática e intoxicación • por anticolinérgicos. Risperdal • ® 0.25-0.5 mg cada 12 h hasta 1-2 mg c/12 h. Orfidal • ® 1 mg por la noche. De elección en abstinencia alcohólica o por hipnóticos sedantes encefalopatía hepática. CRITERIOS DE INGRESO Si existe una etiología orgánica clara y el cuadro confusional se resuelve en el Servicio de Urgencias el paciente podrá ser dados de alta para control ambulatorio por su Médico de Atención Primaria. Cuando no se llega a identificar la causa del S C A o no se resuelve el cuadro confusional: ingreso. BIBLIOGRAFÍA: www.segg.es Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Tratado de Geriatría para residentes. 1. www.dialnet.unirioja.es Revista multidisciplinar de Gerontología. Año: 2004 Vol.: 14 Número: 1 Síndrome Confusional 2. Agudo en ancianos. www.fisterra.com Guías Clínicas 2005 5 32 El paciente confuso. 3. Urgencias nou.indb 88 Urgencias nou.indb 88 22/9/08 15:36:32 22/9/08 15:36:32 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 88:

3. CARDIOLOGIA E C G 14. Dolor Torácico 15. Síndrome Coronario Agudo 16. Insuficiencia cardiaca 17. Disección aguda de aorta 18. Taquiarrítmias 19. Fibrilación auricular 20. Bradiarrítmias 21. Pericarditis 22. Valvulopatías 23. Taponamiento cardiaco 24. Urgencias nou.indb 89 Urgencias nou.indb 89 22/9/08 15:36:32 22/9/08 15:36:32 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 89:

Urgencias nou.indb 90 Urgencias nou.indb 90 22/9/08 15:36:32 22/9/08 15:36:32 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 90:

91 La clave para la interpretación de cualquier E C G está en el uso de un abordaje sistemático: Frecuencia y ritmo 1. C álculo del eje eléctrico 2. Análisis de la morfología de onda P e intervalo PR 3. Morfología de los complejos QRS segmento ST y onda T 4. Intervalo QT 5. Comparación con E C Gs previos 6. 1. FRECUENCIA CARDIACA Y RITMO CÁLCULO DE LA FRECUENCIA A una velocidad del papel de 25 mm/seg el tiempo para atravesar un cuadrito pequeño es de 0.4 segundos seguiremos la regla de los 300 para calcular la F C. RITMO Ritmo sinusal: Ondas P de carácter sinusal: + en DI DII y - en aVR. 1. Intervalo P-R entre 0.12-0.20 sg 2. Complejo QRS 0.12 sg de duración en ausencia de bloqueo de rama. 3. Intervalo QT de 0.35-0.42 sg según frecuencia cardiaca. 4. Todas las ondas P se siguen de QRS. 5. La frecuencia cardiaca oscila entre 60-100 lpm. 6. Alteraciones del ritmo: ALTERACIONES EN EL RITMO SINUSAL Bradicardia sinusal F C 60 lpm Taquicardia sinusal F C 100 lpm ELECTROCARDIOGRAMA EN URGENCIAS Dr. Antonio Porras Galán Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 14 Urgencias nou.indb 91 Urgencias nou.indb 91 22/9/08 15:36:32 22/9/08 15:36:32 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 91:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 92 Arritmia sinusal Ritmo irregular ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Taquicardia auricular P de diferente morfología a la sinusal Fibrilación auricular Ausencia de P Flutter auricular Actividad auricular de 300 lpm ondas en dientes de sierra Taquicardia supraventricular F C 150-240 Ritmo nodal Onda P retrógrada ausen- te o siguiendo al QRS. F C de 60-40 lpm Extrasístoles auriculares Sd preexcitasión WPW: onda delta ARRITMIAS VENTRICULARES Extrasístoles ventriculares Taquicardia ventricular Sucesión de tres o más complejos ventriculares prematuros sucesivos Fibrilación ventricular Ritmo idioventricular 2. EJE ELÉCTRICO Normal entre 0 y 90º. Para calcularlo de forma aproximada sólo debemos fijarnos en I y AVF: I AVL grados Situaciones clínicas Normal + + 0º 90º Derecho - + +90º+180º EPO C hipertrofia de VD TEP IAM anteroseptal Izquierdo + - 0º-90º HVI AIM inferior obesidad Urgencias nou.indb 92 Urgencias nou.indb 92 22/9/08 15:36:33 22/9/08 15:36:33 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 92:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 93 3. ANALISIS DE LA MORFOLOGÍA DE LA ONDA P E INTERVALO PR Alteraciones de la onda P: Criterios E C G Significado clínico Crecimiento AD Paltas y picudas 2.5 mm II-III-AVF p pulmonale Sanos EP O C hipoxia valvulopatía tricuspídea CIA Crecimiento AI P bifásica en V1 con porción negativa 0.04 sg y 1mm p mitrale Estenosis mitral cardiopatía hipertensiva Alteraciones del intervalo PR: BLOQUEO AURICULOVENTRICULARES Bloque AV1 G PR 0.20 seg todas las P se sigue de QRS. Boqueo AV2 G I Wenckebach alargamiento PR hasta P bloqueada II Mobit P bloqueada 2:1 una P conduc e y la otra no Bloqueo AV3 G Ninguna P conduce 4. MORFOLOGÍA DE LOS COMPLEJOS QRS ONDA T SEGMEN- TO S-T Y ONDA U Morfología QRS: Significado clínico Hipertrofia VD R en V1 7 mm R/S en V1 1 o 1 en V6 Desviación del eje a la derecha Alteraciones de la repolarización C ardiopatía congénitas • T Fallot EP EPO C • TEP • Hipertrofia VI I Sokolow-Lyon:S en V1 + R en V5 35 mm Alteraciones de la repolarización Desviación izquierda del eje HTA • EAo • Miocardiopatías • Coartación aórtica • Bloqueo de RD Morfología rR’ en V1 S ancha y empastada en V5-V6 Repolarización secundaria T- V1- V2 Sanos • Sobrecarga VD • CIA • IAM septal o inferior • Urgencias nou.indb 93 Urgencias nou.indb 93 22/9/08 15:36:34 22/9/08 15:36:34 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 93:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 94 Bloqueo de RI R “ensanchada-mellada” en V5-V6 Ausencia de Q en V5-V6 QRS 0.12 Desviación izquierda del eje Alteraciones de la repolarización Sobrecarga VI • Cardiopatía isquémica hiperten- • siva o senil Miocardiopatía dilatada o hiper- • tensiva Hemibloqueo anterior izquierdo Desviación eje izquierda qR en I y AVL rS empastada II-III-AVF Hemibloqueo posterior izquierdo Desviación eje derecha qR en II-II y AVF rS empastada I y AVL SEGMENTO ST: Aparecen en multitud de procesos pero son de especial interés en la cardiopatía isquémica: Ascenso ST de morfología convexa: IAM que según derivación indica localización Anterior ST V3-V4 Urgencias nou.indb 94 Urgencias nou.indb 94 22/9/08 15:36:34 22/9/08 15:36:34 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 94:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 95 Inferior ST II-III-AVF Lateral ST I-AVL V5-V6 Septal ST V1-V2 Posterior STV7-V8 Descenso del ST: sugestivos de cardiopatía isquémica Ascenso del ST cóncavo en todas las derivaciones Sugestivo de pericarditis o de repolarización precoz. Urgencias nou.indb 95 Urgencias nou.indb 95 22/9/08 15:36:35 22/9/08 15:36:35 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 95:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 96 T- simétricas y picudas en las derivaciones que registran las áreas isquémicas 5. INTERVALO Q-T Se mide desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda T nos interesa si es largo 0.40 seg QTCorregido460 cuyas causas pueden ser: fármacos antiarrítmicos antidepresivos… electrolitos hipopotasemia hipocalcemia estados críticos crisis comicial coma hemorragia intracraneal…. BIBLIOGRAFÍA: E C G Guía clínica de bolsillo para la interpretación fácil ken Grauer. 1. Manual de protocolos y actuación en urgencias complejo Hospitalario de Toledo 2. Urgencias nou.indb 96 Urgencias nou.indb 96 22/9/08 15:36:36 22/9/08 15:36:36 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 96:

97 INTRODUCCIÓN El dolor torácico es la expresión clínica más típica del Síndrome Coronario Agudo SCA pero también es una causa muy frecuente de presentación de los enfermos en los Servicios de Urgencia Hospitalarios del 5 al 20 de los enfermos que acuden a un S.U.H. y es necesaria la discriminación rápida entre los enfermos que presentan dolor por isquemia miocárdica y aquellos que lo presentan por otras causas por lo que la actuación en Urgencias debe ir dirigida a descartar las causas potencialmente mortales en breve plazo o aquellas que se benefician de un inicio precoz del tratamiento. La importancia del dolor torácico radica tanto en la gravedad de la propia enfermedad que lo produce como por la forma que la vive tanto el paciente como sus familiares repercutiendo en los profesionales sanitarios que deben adaptarse a la situación. El paciente percibe el dolor torácico sobretodo el dolor localizado en la región precordial con gran angustia y un sentimiento de riesgo inminente para su vida. La triada “dolor en el pecho infarto muerte” está generalizada en el sentir popular. En un sentido amplio el dolor torácico agudo se define como toda sensación álgica localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello de instauración reciente requiriéndose un diagnóstico precoz ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente. Su diagnóstico entraña una dificultad sobreañadida porque: Es importante diferenciar entre el dolor somático y el visceral dado que éste es frecuentemente la expresión de procesos con riesgo vital. Muchas estructuras torácicas generan dolor con la misma localización dado que la inervación sensitiva corresponde al mismo segmento espinal dermatomas C2 a D6. Por ejemplo el dolor de origen esofágico y el coronario. Se localizan en el mismo sitio y con clínica similar cuadros potencialmente graves y patologías banales. No siempre existe una buena correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patología causante. Dada la frecuencia de las patologías que lo originan pueden coexistir en algunos casos en el mismo paciente varias causas productoras de Dolor Torácico. Así pues el objetivo principal es la rápida clasificación de los enfermos en grupos de diferente riesgo debiendo realizarse en 30 min. y posteriormente se sigue una evaluación diagnóstica inicial en 6-9 horas. Los enfermos cuya opción diagnóstica no queda clara se mantienen en observación durante 9-24 horas. A continuación se resume el manejo del dolor torácico en urgencias. MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO Realizar E C G en menos de 10 minutos Clasificación rápida de los pacientes con dolor torácico a su llegada: Grupo de Riesgo Clínica SCA ECG Destino / Ingreso 1 Sí Elevación ST o BRI Unidad Críticos 2 Sí Descenso ST o T - U. Críticos/Observación 3 Sí Normal o No Diagnóstico O BSERVA CIÓ N 4 No Normal o No Diagnóstico ALTA / Otras Áreas DOLOR TORACICO Dr. Gorka Arcarazo Arrizabalaga. Capítulo 15 Urgencias nou.indb 97 Urgencias nou.indb 97 22/9/08 15:36:36 22/9/08 15:36:36 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 97:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 98 Evaluación diagnóstica: Se basa en datos obtenidos de: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. La probabilidad de isquemia miocárdica aumenta si existe algunas de las siguientes circunstancias: Dolor de características típicas o presencia de cortejo vegetativo. Síntomas equivalentes en DM ancianos o enfermos con insuficiencia cardiaca previa. Síntomas acompañantes con insuficiencia ventricular arritmias o sincope. Antecedentes como la edad cardiopatía isquémica previa afectación de otros territorios vas- culares. ECG a los 20 minutos o si cede el dolor y seriados cada 6horas. El E C G tiene mayor valor diag- nostico si se registra durante el dolor se debe hacer E C G seriados a los 10 min. 20 min. y cada 6 horas. Teniendo en cuenta: El E C G normal o inespecífico no excluye la isquemia Miocárdica. La elevación transitoria o descenso transitorio o mantenimiento del ST supone una mayor pro- babilidad de isquemia miocárdica y un mayor riesgo. Las alteraciones de la onda T tienen menor significado. MARCADOS DE DAÑO MIOCÁRDICO ENZIMAS. La aparición de marcadores intracelulares en sangre periférica es diagnostico de daño miocárdico. Estos m arcadores son: C K y C K-MB: curva inicio a 3-6h pico 12-24h desaparece 48-72h. Sensibilidad 30 inicio del cuadro. Su negatividad durante las primeras 4-8 horas descarta necrosis miocárdica. Troponina T: no cuantifica necrosis no detecta reinfarto precoz 10 días se eleva en la insufi- ciencia renal. Inicio 4-8h pico 24-48h desaparece a los 10 días. Grupos diagnósticos del dolor Torácico: DOLOR TORÁCICO DE ETIOLOGÍA CORONARIA. En este grupo se incluirían los diferentes grupos de Síndrome coronario agudo el manejo se realizara según cada grupo. Ver capítulo S C A SCA CON ELEVACIÓN DEL ST. SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST. Depresión del ST-T 01 mV en 2 o mas derivaciones La presencia de nuevas ondas T invertidas profundas 02mV en 3 derivaciones. DOLOR TORÁCICO DE ETIOLOGÍA INCIERTA. Corresponden a 1/3 de los pacientes que acuden con dolor torácico en estos caso deben permanecer en observación entre 6-24 horas realizándose seriación enzimática y de E C G a las 6 horas en caso de elevación enzimática o cambios electrocar- diográficos deberán ser ingresados. En caso contrario se debe valorar la probabilidad de S C A. DOLOR TORÁCICO NO CORONARIO. Se manejaran según su etiología. Estratificación del riesgo: ALTA INTERMEDIA BAJA Dolor torácico típico o dis- confor similares a los episo- dios previos de angina. Historia conocida de Enf. Co- ronaria incluyendo IAM. Hip ot e nsió n su d ora ció n edema pulmonar crepitantes Insuficiencia Mitral. Nuevo o presumiblemente nu e v a ele v a ción tra nsito- ria del ST-T ≥ 0.05 mv o T negativa ≥ 0.2 mv con sín- tomas. E n zim a s c ardia c a s ele v a - das. Dolor torácico o en brazo iz- quierdo o disconfor. Edad 70 años. Mujer Diabetes Mellitus Historia de enfermedad vas- cular extracardiaca. Ondas Q patológicas. ST anormal u ondas T no do- cumentadas como nuevas. Enzimas c ardia c as norma- les. Probables síntomas isquémi- cos en ausencia de cualquiera de los de probabilidad inter- media. Uso reciente de cocaína. Disconfor torácico reproduci- do por palpación. Onda T aplanada o invertida en derivaciones con R domi- nante. E C G normal. Enzimas cardiacas normales. Urgencias nou.indb 98 Urgencias nou.indb 98 22/9/08 15:36:36 22/9/08 15:36:36 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 98:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 99 CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO - PERFILES CLÍNICOS Las características del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clínicos que nos orientan en las posibles causas de dolor torácico. Estos perfiles se indican a continuación. PERFIL ISQUEMICO Sensación de opresión o peso retroesternal o precordial irradiado a brazo izquierdo mandíbula cuello región ínter escapular hombros acompañado de nauseas- vómitos sudoración mareo sincope disnea astenia intensa. Desencadenante puede ser el esfuerzo físico o emocional estrés mental frío. La aparición más frecuente es en las primeras horas de la mañana o en el post-pandrio. AN GINA se alivia con Nitroglicerina sublingual el reposo físico o emocional en entre 2-15 minutos. IAM de duración más prolongada 30 minutos. En el E C G si esta sin dolor puede ser normal o mostrar alteraciones de la onda T isquemia subepicardica. Si se realiza con dolor puede mostrar. Descenso del ST ---- Lesión subendocárdica. Elevación del ST que desaparece cuando cede el dolor indica angina vasoes-pástica. Negativización de onda T ---- Lesión subepicárdica que desaparece cuado cede el dolor. PERFIL PLEURITICO Dolor punzante de localización costal que puede irradiarse a cuello. Aumenta con la respiración. Se alivia con la inmovilización y con la respiración superficial. NEUMOTORAX: Dolor repentino de localización en zona costal que se asocia a disnea Sos- pecharlo e pacientes jóvenes delgados y fumadores. En la auscultación pulmonar se objetivara hipoventilación y en la Rx tórax línea de neumotórax. NEUMONÍA: El dolor pleurítico se asocia a fiebre tos expectoración y disnea. En la auscultación se podrán apreciar roncus crepitantes disminución del murmullo. En la analítica se acompaña de leucocitosis con desviación izquierda y en la Rx Tórax se vera una condensación. TEP: Ver capitulo TEP el dolor torácico pleurítico se suele acompañar de otros síntomas típicos como: disnea súbita dolor torácico no retroesternal hipoxemia signos flebíticos sincope. Suele haber factores de riesgo predisponentes. El Dimero D estará elevado y en la Gasometría arterial se objetivara aumento del gradiente alveolo-arterial. PERFIL PERICÁRDICO Dolor de la pericarditis es muy variable en general simulan alguno de los dos perfiles anteriores con características mixtas entre ellos. Es de tipo opresivo o punzante empeora con la tos con la inspiración con los movimientos se alivia cuando el paciente se inclina hacia delante. Suele haber antecedentes de infección viral en días previos. A la exploración se puede auscultar el RO C E pericárdico. PERFIL ESOFÁGICO El dolor de origen esofágico se puede confundir con el de origen isquémico. Es de tipo urente también puede ser opresivo se localiza a nivel retroesternal y en epigastrio puede irradiarse a cuello y brazo izquierdo. La duración es variable. Suele haber antecedentes de reflujo disfagia hernia hiato gastritis. Empeora con el decúbito y con el ayuno. Mejoran con antiácidos. En caso de espasmos esofágicos mejora con nitroglicerina sublingual. PERFIL DE DISECCIÓN AORTICA Sospechar en todo paciente HIPERTE NS O con D OLO R T O RA CIC O INTE NS O con E C G SIN DATO S DE IS Q UEMIA A G UDA en el que concurran un S O PLO A ORTIC O Ausencia de algún PULSO PERIFERIC O algún DEFICIT NEUROLO GIC O o una radiografía con ENSAN C HAMIENTO MEDIASTINIC O. PERFIL OSTEOMUSCULAR Es de tipo punzante de características mecánicas de duración prolongada con intermitencias aumenta con los movimientos de la caja torácica y con la palpación de la zona. Suele haber antecedentes de traumatismos costales patología articular. Urgencias nou.indb 99 Urgencias nou.indb 99 22/9/08 15:36:36 22/9/08 15:36:36 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 99:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 100 PERFIL NEUROGENICO El dolor el lancinante o punzantes suele seguir el recorrido de un nervio especialmente un trayecto intercostal. PERFIL PSIC Ó G EN O El dolor es mal definido suele presentar localización submamaria izquierda o precordial a punta de dedo con irradiación a brazo izquierdo. Se acompaña de parestesias en las manos palpitacio- nes. Su duración oscila de minutos a media hora incluso un día entero puede tener frecuentes recurrencias. A veces se reproducen a la presión local o a la hiperventilación. Impide las inspi- raciones profundas y N O se relaciona con el ESFUERZ O. Esta asociado a estados de ansiedad más o menos reconocidos. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DEL DOLOR TORACICO EN URGENCIAS Causas de dolor torácico que deben descartarse en urgencias C ausas Potencialmente Mortales En Breve Plazo Infarto agudo de miocardio IAM • Angina inestable • Embolia e infarto pulmonar • Aneurisma disecante de Aorta • Pericarditis • Mediastinitis aguda • Neumotórax espontáneo • Neumonía • Procesos Abdominales: • Colecistitis Pancreatitis Perforación de víscera hueca C ausas No Mortales Herpes Zoster • Fractura Costal • BIBLIOGRAFÍA: Unidades de dolor torácico 2001. Sección de C ardiopatía isquémica y Unidades C oronarias. Sociedad Española 1. de C ardiología. T.H.Lee L. Goldman. Evaluation of the patients whith acute chest pain. NEJM vol 242 nº 16 1187-1195. 2000. 2. Bayón J Alegria E et al. Unidades de dolor toracico. Organización y protocolo para el diagnostico de los síndromes 3. coronarios agudos. Rev esp C ardiol 2002: 552. 143-154. Manual de diagnóstico y terapéutica médica 12 de Octubre 4ª Edición. M.S Acedo Gutierrez A Barrios Blandino 4. R Diaz Simon. S orche Galindo R.M Sanz Garcia. Urgencias nou.indb 100 Urgencias nou.indb 100 22/9/08 15:36:37 22/9/08 15:36:37 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 100:

101 SINDROME CORONARIO AGUDO Dra. Olivia Reta Pérez Dr. Alfonso Medina Fernández-Aceytuno Dr. Benjamín Hurtado. Capítulo 16 DEFINICION El cuadro clínico dolor torácico típico o equivalente disnea el E C G y la determinación de enzimas marcadoras de necrosis miocárdica permiten el diagnóstico de tal forma que se distinguen dos grandes síndromes en su presentación inicial normalmente en el área de urgencias. Síndrome coronario agudo C O N elevación del ST-T en el E C G. S C A C EST 1. Síndrome coronario agudo SIN elevación del ST-T en el E C G. S C ASEST 2. SCA CON ELEVACION DEL ST Dolor torácico opresivo o equivalente 30min acompañado o no de sudoración nauseas y disnea con un primer E C G que muestra elevación del ST-T 0.1 mV en 2 o mas derivaciones contiguas ó un E C G con BRIHH de nueva aparición ó un E C G con depresión del ST-T en derivaciones Standard y elevación del ST-T en derivaciones posteriores. ACTITUD INICIAL ÁREA DE TRIAGE Reposo absoluto. Nitroglicerina sublingual. Oxígeno: gafas nasales a 2lpm. Ácido acetil salicílico: 300 mg masticada. Pasar cuanto antes a Críticos. ÁREA DE CRÍTICOS Oxígeno: gafas nasales a 2lpm. Ácido acetil salicílico 300 mg masticada. Clopidogrel oral 300 mg. Vía venosa y extracción de analítica hemograma coagulación urea iones glucemia y en- zimas cardiacas. Morfina intravenosa bolos de 3 mg iniciales. Monitorización E C G TA y saturación de oxigeno. Nitroglicerina IV: Dosis de 0.3 microgr/k/min aumentar o disminuir en fun-ción de respuesta del dolor o aparición de hipotensión Heparina Na en bolo 60-80UI/Kg de peso y continuar con perfusión contínua a 12-14UI/kg/h ajustando según controles de APTT cada 6h. Atenolol: 5mg/5min max.10 mg iv. Seguir luego con pauta oral 25-50 mg si no existen contra- indicaciones mayores asma bradicardia 60 lpm BAV IECAs: C aptopril oral 12.5 mg SEGUNDO ECG A LOS 10-15 MINUTOS. Se pueden dar los siguientes dos casos: Desaparición de la elevación del ST-T: 5-10: Aplicar el protocolo idéntico al de “SCA SIN elevación del ST-T” y No administrar fibrinolíticos SON procoagulantes. Persistencia de la elevación del ST-T: Intentar la reperfusión farmacológica con Fibrinolíticos o con Angioplastia coronaria percutánea. FIBRINOLISIS INTRAVENOSA: rTPA Alteplase®:bolo de 15 mg seguido de perfusión 35 mgs en 30 minutos y 50 mgs en 1 hora. En la actualidad usamos con más frecuencia TNK-tpa Tecneteplase® en bolo de 0.55 mg/Kg de peso con un máximo de 50 mg 100U/kg m´X.10000U que no precisa infusión. Urgencias nou.indb 101 Urgencias nou.indb 101 22/9/08 15:36:37 22/9/08 15:36:37 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 101:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 102 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LOS FIBRINOLITICOS A CV hemorrágico 1. Ictus isquémico de menos de 1 año 2. Patología intracraneal. 3. Cirugía o traumatismo craneal de menos de 3 meses. 4. Hemorragia activa o antecedente de hemorragia digestiva de menos de 3m 5. Cirugía mayor o traumatismo importante menos de 15 días antes. 6. Hipertensión sistólica refractaria 175mmHg--SOSPE C HA DE DISE C CIO N DE Ao. 7. Embarazo 8. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LOS FIBRINOLITICOS Hipertensión severa 180 de difícil control. Punciones vasculares no comprimibles. Úlcera péptica activa. Reanimación cardiopulmonar prolongada. Retinopatía diabética. Dicumarínicos prótesis valvular La presencia de una contraindicación absoluta obliga a la realización de cateterismo como única alternativa de reperfusión. Las contraindicaciones relativas deben evaluarse individualmente por el cardiólogo. En nuestro hospital son indicación de cateterismo. CATETERISMO DE EMERGENCIA: SH O C K PRE C O Z Y S C A C O N ELEVA CIÓ N DE ST-T Estrategia superior a la terapia trombolítica. VALORACION A LAS 2 HORAS tras 120 minutos del inicio de la administración / infusión del fibrinolítico la respuesta a la fibrinolisis Valoración clínica y E C G horaria primeras 2 horas. Rx torax portatil. FRACASO de la fibrinolisis A. 20: persistencia de la elevación del ST-T o disminución menor del 50 coronariografía de emergencia y revascularización Ocasionalmente RE OPRO de rescate si el cateterismo tiene que diferirse. FIBRINOLISIS EFICAZ: B. 80 Desaparición de la elevación del ST-T o disminución mayor del 50 y además el dolor torácico desaparece o se atenúa marcadamente -- proseguir con la pauta terapéutica. PRIMERAS 24 H ORAS en caso de Fibrinolisis Eficaz Heparina Na: 1. perfusión continua 12-14 U/Kg / hora máximo 1500 unidades por hora. Nitratos: 2. Mantener la Perfusión intravenosa en el IAM anterior ICI persistencia de isquemia HTA. En el resto de los casos iniciar Nitritos orales Mononitrato Isosorbide Coronur®: 20 mg/ 8 horas en parche Nitroderm® TTS 10: 1 parche/24h Atenolol 3. 25- 50 mg cada 12 horas VO. Estatinas 4. orales en la cena. En caso de signos de INSUFICIEN CIA C ARDÍA C A: 5. Seguril 20 mg/8hIV IECAS: 6. C aptopril 125 mg/oral/8 horas si no tomaba previamente. Enalapril: 25 mg inicial-- 5-10 mg/24h Diazepam 7. oral 5mg/nocturno En ancianos mejor Loracepam Orfidal®: 1mg/12-24h o haloperidol®10-20 got/8h. Ranitidina: 8. 50 mg/8hIV o bien 300 mg/24h VO Insulina 9. rápida: Pauta móvil / 6-8 h en caso de Diabetes Considerar tratamiento previo del paciente. 10. En caso de recurrencia del dolor torácico y/o reelevación de ST-T en ECG se realiza eco- cardiografía y se indicara cateterismo de urgencia. Urgencias nou.indb 102 Urgencias nou.indb 102 22/9/08 15:36:37 22/9/08 15:36:37 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 102:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 103 Monitorización E C G TA y saturación Oxigeno Valoración clínica E C G y determinación de enzimas cada 6 horas Control de APTT según tabla APTT Suspender Corrección APTT control 1.5 No 100 U/h 6 h 2.5 No 100 U/h 12 h 4 30 min. 150 U/h 6 h 5 60 min. 200 U/h 6 h TRAS 24 HORAS Y DURANTE PRIMERA SEMANA Transición de Heparina Na a HBPM: simultaneando las primeras 4 horas por ejemplo a las 1. 8 am enoxaparina Clexane® 1mg/kg/sc y suspender heparina sódica a las 12am. Queda con Enoxaparina 1mg /kg/12h sc. Aspirina 2. oral 100-300 mg/día Clopidogrel 3. oral 75 mg/día. Nitratos 4. orales o parche transdérmico Atenolol 5. oral 50-100 mg/día. IECA 6. oral. Proteción gástrica: 7. Inhibidor de la Bomba de Protones IBPs omeprazol pantoprazol… Sedación leve con 8. una benzodiacepina nocturna. Estatinas 9. orales en la cena. Dieta 10. hiposódica sin grasas. En aquellos pacientes con angina postinfarto o evidencia de reinfarto se realizara cateterismo con carácter urgente. En todos los pacientes se efectuará estratificación de riesgo durante la estancia hospitalaria me- diante técnicas no invasivas inducibilidad e isquemia y eventualmente coronariografía. CONSIDERACIONES EN IAM “YA EVOLUCIONADO” Pacientes cuyos síntomas más relevantes se iniciaron 24h antes y poseen un E C G compatible con signos de infarto evolucionado. El tratamiento es similar todo paciente con cuadro de cardiopatía isquémica aguda. No estará indicada la trombolisis. IAM DEL VD Más frecuente complicando el IAM Inferior aumentando el riesgo de muerte Sospecharlo en paciente con IAM que presenta: HIPOTENSIO N ARTERIAL BRADIC ARDIA PVC ELEVADA SOPLO DE I.TRIC USPIDEA 3º-4º RUIDOS D C H OS SIG N OS DE BAJO GASTO OLIG URIA E C G: Elevación del ST en II III AVF y en V1R-V4R E C O C ARDIO: Disfunción de VD y Dilatación de cavidades derechas. Urgencias nou.indb 103 Urgencias nou.indb 103 22/9/08 15:36:38 22/9/08 15:36:38 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 103:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 104 Evitar NITRATOS – MORFINA – DIURETIC OS favorecen la hipotensión 1. LIQUIDOS: 2. 300-600 ml de SF en 10-15 min Si no es eficaz no seguir Expansores : Coloides Cristaloides Ringer... INOTROPICOS: 3. DO BUTAMINA: 5-20 mcg /kg/ min Cuidado puede elevar la Frecuencia C ardiaca agravando la isquemia Si no responde: DOPAMINA: 5-10mcg/kg/min P C MARCAPASOS AV 4. Si BAV o Hipotensión arterial persistente Valorar la respuesta 5. : POSITIVA: Mantener la P C de Inotrópicos adaptando la dosis NE GATIVA: Valorar Angiografía-revascularización-balón de contrapulsación Tratar las arritmias IAM + DISFUNCION DE VI: EAP Provoca EAP la muerte en el 50 y requiere la afectación de 35 de la masa del VI Considerar: FA rápida isquemia-dependiente enfermedad multivaso Gran IAM o IAM previo en otro territorio Complicación mecánica IMi aguda Patología valvular previa EAo degenerativa Otras: I.Renal crónica Derrame pericardico... Clínica variable desde Leve: Disnea – taquipnea – Estertores – Crepitantes a Grave EAP – Taquicardia – Esputos hemoptoicos y con signos de Bajo Gasto Hipotensión – Taquicardia – Shock con RxTx: EAP y GAB: Hipoxemia+ Hipercapnia+ Acidosis OXIGENOTERAPIA: 1. para sat95 desde VM 28-35 C PAP BIPAP hasta VM si precisa. MORFINA: 2. 3-5 mg FUROSEMIDA: 3. 20-40 mg IV bolos o pc según evolución. IECA 4. si TAS 100 NTG 5. en P C: 0.3 mcg/kg/min en pc según TA Si no mejora HTA: 6. NITROPRUSIATO SODICO IV: 0.15-0.3mcg/kg/min Realización 7. ECOCARDIOGRAFÍA. Inotropos: 8. Si TA normal: DOBUTAMINA: 5-10mcg /kg /min Si TA Baja: DOPAMINA: 3-10 mcg/kg/min Valorar respuesta: 9. BUENA: mantener control y ajustar el ttª: MALA: Balón de contrapulsación: coronariografia-revascularización. IAM + ARRITMIAS El objetivo fundamental es conseguir la reperfusión lo cual corregiría el factor desencadenante de la arritmia. BRADICARDIA SINUSAL Más frecuente en el IAM inferior Más grave si aparece tras las primeras 24 h post-IAM Puede asociar BAJO GASTO o AN GINA Predispone a las ESV Tto: ATROPINA: 0.6 mg IV Responde pero no mejora: M C P Transitorio No responde: M C P Transitorio RITMO DE LA UNION AV Más frecuente en el IAM inferior. No suele requerir tratamiento. Si deterioro hemodinámica: M C P Transitorio Urgencias nou.indb 104 Urgencias nou.indb 104 22/9/08 15:36:38 22/9/08 15:36:38 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 104:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 105 TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES FA o TSV DIG OXINA +/- VERAPAMIL o BETABLO Q UEANTES TAQUICARDIA SINUSAL IAM anterior 30-- Considerar: Hipovolemia Ansiedad-dolor C atecolaminas Pericarditis Inotropos Anemia... BAV 1º GR PR 0.20: no tto 2º GR Mobitz I: más frecuente en el IAM Inferior: tto. solo si Bradi- cardia o Hipotensión 2º GR Mobitz II: más frecuente en IAM anteriores. Indica IAM ex- tenso. No responde a ATROPINA.Tto M C P Transitorio 3º GR: M C P Transitorio ESV Tratamiento con BETABLO Q UEANTES si: 6 ESV / min multiformes 3 ESV / min efecto R sobre T TV C ARDIOVERSIO N ELE CTRIC A 100 j à 360 J à 360 J sincronizada LIDO C AINA: 1 mg / kg PR O C AINAMIDA: 50 mg / min max 15 mg / k à P C: 1-6 mg / mins FV C ARDIOVERSIO N ELE CTRIC A 360J No sincronizada LIDO C AINA: 1 mg / kg O BRETILIO +/- PRO C AINAMIDA o AMIODARO NA SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST DEFINICION Dolor torácico de características isquémicas o equivalente referido en las últimas horas o presente en el momento del ingreso y evidencia E C G de isquémia con: Depresión del ST-T 0.1mV en 2 o más derivaciones consecutivas La presencia de nuevas ondas T invertidas profundas 0.2 mV en 3 derivaciones tiene un valor similar a la depresión del ST-T. si se afecta la DA: V1-4 A LA LLEGADA DEL PACIENTE: EN EL ÁREA DE TRIAGE E C G 1. basal Reposo 2. absoluto. Oxigeno. 3. Nitroglicerina sublingual 4. Aspirina 5. oral 300 mg masticada. Sí contraindicación clopidogrel 300 mg 4 comprimidos oral. AREA DE URGENCIAS ECG basal y monitorización ECG TA y saturación 1. . Oxigeno. 2. Nitroglicerina iv 3. Aspirina oral 4. 300 mg sí contraindicación clopidogrel 300 mg 4 comprimidos oral. En casos de que tomasen aspirina antes del evento añadir clopidogrel 300 mg oral 5. . Si persiste dolor tras NTG 6. morfina 3 mg iv o Dolantina 25 mg vi. ECG a los 20 minutos o antes si desaparece dolor 7. . Ecocardiografía 8. si: Insuficiencia cardiaca Hipotensión Soplo en la exploración física Urgencias nou.indb 105 Urgencias nou.indb 105 22/9/08 15:36:38 22/9/08 15:36:38 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 105:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 106 TRAS EL 2º ECG A LOS 20 MINUTOS TENDREMOS DOS POSIBLES SITUACIONES Si ECG se normaliza AAS 1. oral 100-300 mg/dia Clopidogrel 2. 300 mg dosis inicial y 75 mg día posteriormente HBPM 3. Enoxaparina- 1mg/kg de peso cada 12 horas Dalteparina- 100U/kg de peso cada 12 horas Nitratos 4. orales 20 mg/8 horas. NTG dérmica si se tolera Atenolol 5. 25-50 mg cada 12 horas. IE C A: 6. Captopril 125 mg cada 8 horas dosis iniciales Diazepam 7. 5-10 mg 0-0-1 Ranitidina: 8. 300 mg/24 h VO Considerar e individualizar tratamiento en los pacientes con 9. tratamiento previo con fármacos antihipertensivos. Si E C G persiste con depresión del ST-T las ondas T invertidas profundas son equiva- lentes. Realizar ECG con derivaciones posteriores V7V8V9 ELEVACIÓN ST-T en derivaciones posteriores: proceder como “SCA con Elevación ST-T”. No elevación del ST en derivaciones posteriores pero PERSISTEN CIA DE DEPRESIÓ N ST-T Y C ESE DEL DOLOR: misma pauta anterior pero en caso de que la primera troponina I este elevada 0.1 ng/ ml considerar INHIBIDORES IIB-IIIA tipo Eptifibatide Integrelin® o Tirofiban Agrastat® PERSISTEN CIA DE DEPRESIÓ N ST-T Y C O NTINUA C O N DOLOR: Efectuar Ecocardiograma para descartar otras patologías disec- ción derrame TEP…etc. si se des-cartan considerar la realización de coronariografía y administración antiIIb-IIIa periprocedimiento con revascu-larización coronaria en función de la anatomía. DESDE LA 6º HORA HASTA EL 2º DIA 48 HORAS Proseguir misma pauta terapéutica grupo con Anti IIB-IIA y grupo sin Anti IIB-IIIA 1. REPOSO: 2. Primeras 24-36 h: Absoluto en cama Después de las 36h: Relativo con periodos sentado y aseo asistido Analítica diaria con CPK y troponina I cada 6 horas las primeras 24 horas. 3. Rx de torax. 4. Si Diabetes: Glucemia capilar/ 6-8 h e Insulina rápida según Pauta móvil 5. Estatinas: Zocor® 20 mg/ 24h Zarator®: 40 mg/24h orales en la cena. 6. En caso de 7. recurrencia de angina se efectuara cateterismo precedido de Ecocardiograma ESTRATIFIC A CIO N DEL RIESG O. 8. TRAS 48 HORAS GrupoAnti IIB-IIIA: Suspender Anti IIB-IIA Grupo sin Anti IIB-IIIA: MISMA PAUTA TERAPEUTICA Reposo en sillón Realizar cateterismo y revascularización si procediera durante la primera semana. ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN EL SCA SIN ELEVACION DEL ST ELEVADO INTERMEDIO BAJO Presenta ALG U N O de los si- guientes criterios N o Criterios d e Alto riesgo p ero si AL G U N O d e los si- guientes No Criterios de Alto riesgo o Intermedio pero si ALG U N O de los siguientes Dolor en reposo prolongado que empeoró en las últimas 48 h. Inestabilidad Hemodinámica shock EAP I.Mitral bradicar- dia taquicardia. Angor de reposo prolongado estable con moderado o alto riesgo de Enf. Coronaria. Afección vascular de otros te- rritorios cerebral periférico. Angor progresivo de reciente comienzo 2 semanas no prolong a d o 20min p ero con moderada o alta probabi- lidad de padecer Enfermedad Coronaria. Urgencias nou.indb 106 Urgencias nou.indb 106 22/9/08 15:36:38 22/9/08 15:36:38 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 106:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 107 Angina recurrente con trata- miento adecuado. Angina de reposo con cam- bios del ST-T 0.05 mV o BRI nuevo. Arritmias ventriculares graves. Angina Postinfarto. TROPO NINA: 0.1 ng/ml Angina de reposo 20 min que alivia con reposo o NTG. Edad 70 años. Diabetes. T negativas 0.2 mv Ondas Q patológicas TROPO NINA: 0.01 - 0.1 ngr/ml E C G normal o sin cambios du- rante el episodio de disconfort Torácico TROPO NINA: normal INGRESO EN U. DE CRÍTICOS INGRESO EN OBSERVACION INGRESO EN OBSERVACION AVISAR AL CARDIOLOGO DE GUARDIA Urgencias nou.indb 107 Urgencias nou.indb 107 22/9/08 15:36:39 22/9/08 15:36:39 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 107:

Urgencias nou.indb 108 Urgencias nou.indb 108 22/9/08 15:36:39 22/9/08 15:36:39 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 108:

109 MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Dr. José Manuel Pavón Monzó. Capítulo 17 DEFINICIÓN El envejecimiento de la población y la mayor supervivencia después de un IAM han aumentado el número de pacientes con insuficiencia cardiaca convirtiéndola en una terrible y creciente epidemia en los países occidentales. Se define la IC A como el comienzo rápido de síntomas y signos secundarios a una función cardiaca anormal ya sea por trastorno cardíaco estructural o funcional por tanto puede ocurrir con o sin cardiopatía previa que a menudo representan un riesgo para la vida y que requiere un tratamiento urgente La disfunción cardiaca puede estar relacionada con: Disfunción miocárdica sistólica: deterioro de la contractilidad del miocardio Fracción de Eyección • baja y dilatación de cavidades causada por cardiopatía isquémica o enfermedades del miocar- dio. Disfunción miocárdica diastólica: dificultad para el llenado del ventrículo por deterioro de la rela- • jación o por obstrucción mecánica al flujo sanguíneo causada por la HTA y por cardiopatías que producen hipertrofia ventricular. Disfunción valvular aguda. • Taponamiento pericárdico • Anomalías en el ritmo cardíaco • Desajuste de la precarga y/o la poscarga. • El denominador común final del síndrome de IC aguda es una incapacidad crítica del miocardio para mantener un gasto cardíaco suficiente para satisfacer las demandas de la circulación periférica. El mecanismo subyacente puede ser transitorio y reversible con resolución del síndrome agudo o puede inducir un daño permanente que conduzca a insuficiencia cardiaca crónica. ETIOLOGÍA - FACTORES PRECIPITANTES CARDIOVASCULARES Descompensación de IC crónica • Síndromes coronarios agudos • Crisis hipertensiva • Arritmias: bradia/taquiarrítmias • Valvulopatías • Endocarditis • Estenosis valvular aórtica severa • Miocarditis grave aguda • Taponamiento cardíaco • Disección aórtica • Miocardiopatía posparto • NO CARDIOVASCULARES Falta de cumplimiento terapéutico • Sobrecarga de volumen • TEP • Asma • Reducción de la función renal • Urgencias nou.indb 109 Urgencias nou.indb 109 22/9/08 15:36:39 22/9/08 15:36:39 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 109:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 110 Infecciones especialmente neumonía o septicemia • Daño cerebral grave. • Postoperatorio de cirugía mayor • Adicción a drogas alcohol. • Abuso de alcohol • Feocromocitoma • Síndromes de alto gasto • Crisis de tirotoxicosis. • Anemia • Insuficiencia renal • FÁRMACOS INADECUADOS AINES • Diltiazem • Verapamilo • Antiarrítmicos excepto amiodarona • Antidiabeticos de la familia de las tiazolidindionas rosiglitazona pioglitazona • CLÍNICA Disnea durante el ejercicio. • Ortopnea. • Disnea Paroxística Nocturna. • Presión venosa yugular aumentada. • Hepatomegalia. • Edema bilateral periférico. • Taquicardia en reposo. • Tercer tono. • Crepitantes en bases pulmonares. • C ardiomegalia. • Derrame pleural. • CLASIFICACIÓN Existen varias clasificaciones: SEGÚN LA GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS NYHA Clase funcional I: • Actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. Clase funcional II: • El paciente tolera la actividad habitual pero existe una ligera limitación de la actividad física apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase funcional III: • La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual está notablemente limitado por la disnea. Clase funcional IV: • El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo y es incapaz de realizar cualquier actividad física. CLASIFICACION DE LA AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY Y LA AMERICAN HEART ASSOCIATION TASK FORCE Etapa A: • Pacientes en alto riesgo de desarrollar IC sin anormalidad estructural aparente. Etapa B: • Pacientes asintomáticos con anormalidad estructural antecedentes de IAM Baja Fracción de Eyección Hipertrofia Ventricular Izquierda Enf. Valvular Asintomática. Etapa C: • Pacientes sintomáticos con anormalidad estructural. Etapa D: • Pacientes sintomáticos con anormalidad estructural refractarios al tratamiento están- dar. SEGÚN EL GRADO CLASIFICACIÓN DE KILLIP-KIMBALL Grado I: • No signos de insuficiencia cardiaca. Grado II: • Congestión pulmonar. Urgencias nou.indb 110 Urgencias nou.indb 110 22/9/08 15:36:39 22/9/08 15:36:39 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 110:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 111 Grado III: • Edema pulmonar. Grado IV: • Shock cardiogénico. SE G ÚN LA GRAVEDAD CLÍNIC A Clase I o Grupo A: • C aliente-seco Clase II o Grupo B: • C aliente-húmedo Clase III o Grupo L: • Frío-seco Clase IV o Grupo C: • Frío-húmedo La clasificación se basa en la observación de signos clínicos: Perfusión o circulación periférica: frío frialdad de extremidades livideces alteración del nivel de • conciencia retraso del relleno capilar o caliente. Congestión pulmonar: seco sin crepitantes pulmonares o húmedo con crepitantes pulmonares. • SEGÚN LA FUNCIÓN VENTRICULAR FEVI TAS Clínica Congestión Pulmonar Congestión Sistémica Hipoperfusión Conservada 140 Brusca ++ + ± Disminuida 100-140 Gradual + ++ ± SEGÚN PATRONES CLÍNICOS INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA AGUDA • de novo o como descompensación de una insuficiencia cardiaca crónica. INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA HIPERTENSIVA • EDEMA DE PULMÓN • SHOCK CARDIOGÉNICO: • se define como la evidencia de una hipoperfusión tisular. Se caracteriza por una reducción de la presión arterial sistólica 90 mmHg o un descenso de la presión arterial media de 30 mmHg y/o baja diuresis 05 ml/kg/h con una frecuencia cardíaca 60 lat/min. LA INSUFICIENCIA CARDÍACA POR ALTO GASTO • se caracteriza por un gasto cardíaco eleva- do. LA INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA • se caracteriza por un síndrome de bajo gasto cardíaco con un aumento de la presión venosa yugular hepatomegalia e hipotensión. DIAGNÓSTICO SOSPE C HA DE IC PRO BABILIDAD DE IC DIAG N ÓSTIC O DE IC Síntomas y signos clínicos de hipoperfusión congestión pulmonar y/o sistémica + C ardiopatía previa/Radiografía de tórax/BNP/E C G compatibles ≥ 6 tiene una sensibilidad del 96 y una especifici- dad del 84 de diagnóstico de IC A en urgencias Ecocardiografía compatible Factores Puntuación Edad 75 años. • Toma de diuréticos de asa. • Ausencia de tos. • Ausencia de fiebre. • Ortopnea. • Crepitantes. • Radiografía de tórax con edema • intersticial. NT-proBNP elevado • 1 1 1 2 2 1 2 4 Tras el diagnóstico hay que: Urgencias nou.indb 111 Urgencias nou.indb 111 22/9/08 15:36:40 22/9/08 15:36:40 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 111:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 112 Identificar si es el primer episodio novo o descompensación de insuficiencia cardiaca crónica. A. El grado: escala de Killip. B. La clase funcional según la gravedad clínica. C. La función ventricular: conservada o disminuida. D. La etiología. E. Factor-es precipitantes. F. PRUEBAS COMPLEMANTARIAS Bioquímica: glucosa electrolitos perfil renal enzimas cardiacas y BNP. • Niveles Diagnósticos de NT-ProBNP en ICA según Grupo de Edad 50 años 50-75 años 75 años 450 pg/ml 900 pg/ml 1800 pg/ml También lo puede elevar la edad el sexo femenino la insuficiencia renal la enfermedad pulmonar crónica la sepsis y el síndrome coronario agudo. Hemograma • Coagulación-INR si A C O • Orina sedimento iones si fracaso renal. • E C G • Radiografía de tórax. • G asometría venosa gasometría arterial si síntomas graves SatO2 90 o sospecha de hiper- • capnia. Ecocardiograma: individualizar en cada paciente en urgencias. • TRATAMIENTO Objetivos del Tratamiento en la Insuficiencia Cardiaca Aguda Clínicos Disminuir la disnea y el peso aumentar la diuresis mejorar la oxige- nación. Hemodinámicos Disminuir la presión capilar pulmonar y aumentar el gasto cardiaco Analíticos Preservar la función renal normalizar la glucosa los trastornos hidrolec- trolíticos y disminuir el BNP . Resultado Disminuir la mortalidad a corto y largo plazo la estancia hospitalaria y en unidades coronarias y la necesidad de intubación orotraqueal. Urgencias nou.indb 112 Urgencias nou.indb 112 22/9/08 15:36:40 22/9/08 15:36:40 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 112:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 113 Sospecha de IC A SCACEST Shock Cardiogénico Triaje Paciente de Alto Riesgo Constantes - Saturación O2 - E C G Unidad de críticos Monitorización Oxígenoterapia AAS + Nitratos + Diuréticos Reperfusión Coronaria Unidad de críticos Monitorización Valorar VNI o IOT + VM ¿Sobrecarga Hídrica Vasopresores ± Inotrópicos Diuréticos Shock C ardiogénico S C A C EST Evaluación Clínica Pruebas Complementarias Analítica - BNP -Rx Tórax Oxigenoterapia Valorar VNI Monitorización Tratamiento Dirigido TAS Normotenso TAS 140-100 mmHg Hipertenso TAS 140 mmHg Hipotenso TAS 100 mmHg Objetivo: Diuresis Diuréticos Dosis Altas Valoración Perfusión Vasodilatadores ± Inotrópicos Objetivo: TA Vasodilatadores Diuréticos Dosis Bajas Objetivo: Diuresis / TA / G C ¿Sobrecarga Hídrica Inotrópicos ± Vasopresores Diuréticos El tratamiento se dirige en función de la tensión arterial sistólica ya que se ha documentado que es uno de los principales determinantes de la IC A a la llegada del paciente a urgencias. TAS Cifras FEVI Mortalidad Hospitalaria Mortalidad 60-90 días Reingreso 60-90 días Alta 140 Conservada 2 5 30 Normal / Baja 100-140 Disminuida 3 7 30 Baja 100 Disminuida 7 14 30 Urgencias nou.indb 113 Urgencias nou.indb 113 22/9/08 15:36:40 22/9/08 15:36:40 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 113:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 114 MEDIDAS GENERALES C AMA A 45º. A. DIETA: absoluta hasta que la situación clínica lo permita B. MO NITORIZA CIÓ N DE: La TA Temperatura F CFR SAT y E C G C. DIURESIS EXTRICTA: con Sonda vesical en caso de que la situación clínica dificulte su medición D. de otra manera. OXÍG EN O Y ASISTEN CIA VENTILATORIA. Para mantener SaO2 95 VM si es necesario C PAP E. BIPAP o VMI TRATAMIENTO Vasodilatadores: 1. Morfina: • Indicada en la fase inicial del tratamiento en la IC aguda grave especialmente si se asocia con agitación y disnea. La morfina induce venodilatación y una ligera dilatación arterial y reduce la frecuencia cardíaca. Dosis de 3mg en bolos intravenosos. Nitroglicerina: • La dosis inicial es de 03-05 mg/Kg/min Nitroprusiato sódico: • De uso en la unidad de Críticos. Sólo indicado en la IC A con hiper- tensión severa o en la Insuficiencia Mitral aguda. Diurético: 2. Furosemida: IC A leve: 20-40 mg en bolo iv y dosis media de mantenimiento 20-60 mg/día en bolos • intravenosos de 20mg/8-24h 40-120 mg/día vo. IC A moderada-grave: 40-100mg 05-1mg/kg mg en bolo iv bolos 1mg/kg conlleva • el riesgo de vasoconstricción refleja y dosis media de mantenimiento 60-160 mg/día en perfusión intravenosa a 5-10 mg/h. IECAs y/o ARA-II. 3. No tto previo iniciar precozmente 2 días tras estabilización tratamiento a dosis bajas y • aumentar progresivamente con control de la tensión arterial función renal y potasio. En pacientes con IC C descompensada y tratamiento crónico con IE CA / ARA deben man- • tenerse éstos a la misma dosis siempre administrar la primera dosis con monitorización de la tensión arterial. En caso de IC A Killip IV o evidencia de insuficiencia renal o hiperpota- semia disminuir la dosis o retirarlos e iniciar precozmente tras estabilización. Betabloqueantes 4. En pacientes con IC A sin tratamiento previo con betabloqueantes iniciar precozmente 2 • días tras estabilización tras IAM y en los primeros días 4 días tras IC C descompensada iniciar a dosis bajas y aumentar progresivamente. En pacientes con IC C descompensada y tratamiento crónico con betabloqueantes deben • mantenerse éstos a la misma dosis. En caso de IC A Killip III-IV o evidencia de dosificación excesiva bradicardia severa o hipotensión sintomática disminuir la dosis o retirarlos e iniciar precozmente tras estabilización. Estudios han demostrado que la disminución de la dosis o la suspensión del mismo se asocia a un aumento de mortalidad. Antagonistas de la Aldosterona 5. En pacientes con IC A sin tratamiento previo con antagonistas de la aldosterona iniciar • tras estabilización tratamiento a dosis bajas y aumentar progresivamente con control de la tensión arterial función renal y potasio. En pacientes con IC C descompensada y tratamiento crónico con antagonistas de la al- • dosterona deben mantenerse éstos a la misma dosis. En caso de IC A Killip IV o evidencia de insuficiencia renal o hiperpotasemia disminuir la dosis o retirarlos e iniciar precozmente tras estabilización. Digoxina 6. Su uso se restringe en la IC en los pacientes con fibrilación auricular con respuesta ven- tricular rápida. Amiodarona 7. Su uso está indicado en pacientes en aquellos pacientes que presentan taquiarritmias Fc 90 en el curso de su IC. Bolo inicial de 150 mg y a continuación 300 mg en perfusión continúa las siguientes 6 horas si persiste la taquicardia. Antiagregantes 8. HBPM 9. Protección gástrica: 10. Ranitidina-omeprazol Tratamiento de la causa desencadenante: 11. transfusión de hematíes antibióticos…. Otros Fármacos. 12. Valorar retirar calcioantagonistas Diltiazem y Verapamil antiarrítmicos clase I AINES y antidiabéticos de la familia de las tiazolidindionas rosiglitazona pioglitazona. Urgencias nou.indb 114 Urgencias nou.indb 114 22/9/08 15:36:40 22/9/08 15:36:40 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 114:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 115 AGENTES INOTRÓPICOS Los agentes inotrópicos están indicados cuando hay hipoperfusión periférica hipotensión función renal disminuida con o sin congestión o edema de pulmón resistente a los diuréticos y vasodi- latadores en dosis óptimas Su utilización puede ser potencialmente perjudicial ya que aumentan la demanda de oxígeno y la carga de calcio por tanto deben usarse con precaución. Y sobre todo no debemos precipitar su uso por un manejo inadecuado del paciente con dosis abusivas de diuréticos iecas mal indicados o insuficiente monitorización de los pacientes. Dopamina 3 mg/kg/min diurético 3-5 inotrópico y 5-20 vasopresor Levosimendán Produce efectos clínicos hemodinámicos y neurohormonales beneficiosos. Existen estudios que han demostrado mejoría hemodinámica clínica menor estancia y mortalidad en comparación con la dobutamina. Contraindicaciones. Hipotensión arterial TAS 85 mmHg. • Estenosis aórtica severa. • Insuficiencia renal o hepática severa. • Taquiarritmia no controlada o historia de Torsade de Pointes. • Dosis. C arga: 6-12 mg/kg durante 10 minutos • Mantenimiento: 005-02 mg/kg/min durante 24 horas • Efectos Secundarios. C efalea hipotensión arterial isquemia miocárdica y taquiarritmias. • Dobutamina Se usa para aumentar el gasto cardíaco. Normalmente el tratamiento se inicia a un ritmo de infusión de 2-3µg/kg/min sin dosis inicial. Noradrenalina En el shock cardiogénico: 02-10µg/kg/min Adrenalina En el shock cardiogénico 005-05 µg/kg/min CRITERIOS DE INGRESO Primer episodio de IC • IC refractaria al tratamiento ambulatorio. • IC secundaria a arritmias graves. • IC secundaria a Síndrome coronario agudo. • CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Mejora de la clase funcional de la NYHA con el tratamiento y mantenimiento de esta en presencia • de medicación por vía oral BNP con reducción de 30 asociado a la resolución de síntomas • Enfermedad de base controlada • Factor desencadenante corregido • Ausencia del factor que determinó la internación • Ausencia de mala perfusión significativa • Ausencia de congestión al examen clínico • Urgencias nou.indb 115 Urgencias nou.indb 115 22/9/08 15:36:41 22/9/08 15:36:41 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 115:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 116 BIBLIOGRAFÍA: Nieminem MS et al. Definition and Epidemiology of Acute Heart Failure. Am J C ardiol 2005 96 Suppl: 5G-10G. 1. Baggish AL et al. A validated clinical and biochemical score for the diagnosis of acute heart failure: the ProBNP 2. Investigation of Dysnea in the Emergency Department PRIDE Acute Heart Failure. Am Heart J 2006. Fonarow G C et al. Epidemiology and risk stratification in acute heart failure. Am Heart J 2008 155:200-207. Mebazaa A et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting 3. with acute heart failure syndromes. Crit C are Med 2008 36 suppl:S129-S13. Parissis JT et al. Classical inotropes and new cardiac enhancers. Heart Fail Rev 2007 12: 149-156 4. De Luca L et al. Evidence-based use of levosimendan in different clinical-settings. Eur Hear J. 200627:1908- 5. 1920 Vilas-Boas F Follath F. C urrent insights into the modern treatment of descompensated heart failure. Arq Bras 6. C ardiol 2006 87 3:329-37. Nieminen MS et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur 7. Heart J 200526: 384-416 Collins SV et al. Beyond pulmonary edema: diagnostic risk stratification and treatmentchallenges of acute heart 8. failure management in the emergency department. Ann Emerg Med 2008511:45-57. Bayés-Genis A. NT-proBNP circulante un Nuevo biomarcador para el diagnóstico del paciente con disnea aguda: 9. Rev Esp C ardiol. 2005 58 10:1142-1144. C arratalá JM Masip J. Ventilación no invasiva en Urgencias: Uso de la C PAP en la insuficiencia cardiaca aguda. 10. Urgencias nou.indb 116 Urgencias nou.indb 116 22/9/08 15:36:41 22/9/08 15:36:41 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 116:

117 DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA Dra. Olivia Reta Pérez Dr. Antonio García Quintana. Capítulo 18 DEFINICIÓN Consiste en la formación de una falsa luz por la separación de la capa íntima y media de la pared aórtica. La causa más frecuente es el desgarro de la íntima la degeneración o necrosis quística de la media o también puede ser secundario a un trauma. La sangre pasa a través de la ruptura de la íntima separando ésta de la media y/o adventicia creando una falsa luz. Las dos clasificaciones más usadas son: Clasificación de De Bakey Clasificación de Stanford D e s g arro e n la A o a s c e n d e nt e q u e af e ct a A o I. descendente Disección Ao ascendente II. Desgarro en Ao descendente con propagación distal III. de la disección Disección de Ao ascendente A. Disección de Ao descendente B. DIAGNÓSTICO CLÍNICA: el síntoma fundamental es el DOLOR. Debe sospecharse en pacientes hipertensos que presenten un dolor torácico precordial centrotorácico ó interescapular de inicio brusco “desgarrador” puede ser “migratorio“ generalmente acompañado de afectación del estado general. OTROS SÍNTOMAS pueden ser: síncope disnea debilidad dolor referido zona dorsolumbar o en área genital existencia de clínica neurológica aumenta casi seis veces la probabilidad diagnóstica de DA anormalidad entre los pulsos arteriales ausencia debilidad o asimetría carotídeos femorales… infarto de miocardio más frecuente inferior por disección de la coronaria derecha. Aumento de presión venosa bajo gasto con ruidos cardíacos apagados y pequeño voltaje en E C G sugiere hemopericardio y taponamiento cardíaco por DA tipo A con progresión retrógrada. En urgencias debe detectarse precozmente la presencia de inestabilidad hemodinámica y de crisis HTA y siempre debe reflejarse la intensidad del pulso arterial en las cuatro extremidades. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: • para descartar existencia isquemia aguda. Puede ser normal o con datos de hipertrofia ventricular izquierda. Rx Tórax: • característicamente ensanchamiento mediastínico anomalías en contorno aórtico ó con aumento de distancia entre calcio de la íntima y el contorno externo de la aorta con/sin derrame pleural que suele ser izquierdo. Analítica: • hemograma coagulación y pruebas cruzadas bioquímica con enzimas cardíacas. Ecocardiograma transtorácico ETT: • permite diagnosticar la disección sensibilidad inferior al ETE detectar la presencia de derrame pericárdico valorar la función ventricular y las válvulas especialmente la válvula aórtica. Técnicas de primera elección para el diagnóstico: TAC/ecocardiograma transesofágico ETE: • se indica una de las dos de forma urgente dependiendo de la disponibilidad de la técnica de la situación hemodinámica del paciente y de las posibles contraindicaciones alergia al yodo insufi- ciencia renal patología esófago etc.… Otro tipo de pruebas: • la realización de otro tipo de pruebas complementarias resonancia magné- tica estudio hemodinámico aortografía… será decisión una vez diagnosticado ó enfocado del especialista responsable del enfermo. MANEJO INICIAL Ante una alta sospecha de DA aguda debe iniciarse el tratamiento médico sin esperar confirmación diagnóstica: Urgencias nou.indb 117 Urgencias nou.indb 117 22/9/08 15:36:41 22/9/08 15:36:41 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 117:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 118 MEDIDAS GENERALES Monitorización del paciente: TA E C G pulsioximetría y control de diuresis. A. Oxigenoterapia para saturación 92 B. TRATAMIENTO Analgesia y leve sedación si precisa para evitar descargas adrenérgicas: cloruro mórfico iv bolos 1. de 3-5mg según respuesta fentanilo o meperidina para lograr controlar el dolor y sedación preferiblemente con midazolam bolos de 3mg iv. Control estricto de la TA y de la contractilidad cardiaca: 2. LABETALOL Trandate® amp 100mg: bolo 20-80mg/10min máx300mg seguido de per- • fusión continua de 0.5-2mg/min NITROPRUSIATO SÓDIC O + BETA-BLO QUEANTE iv propranolol metoprolol esmolol: el uso • de nitroprusiato amp. 50mg a 0.25-10mcg/kg/min y ajuste según TA obliga a la administración simultánea de beta-bloqueantes porque disminuyen las resistencias periféricas provocando es- timulación adrenérgica refleja aumento contracción ventricular con riesgo agravar disección Si la disección es TIPO A: tratamiento Q UIRÚRGIC O alta mortalidad: hasta un 40. Si la disección es TIPO B está indicado continuar con tratamiento médico salvo mala evolución ó complicación: progresión compromiso de órganos vitales rotura inminente ó dolor continuo asociada a insuficiencia aórtica o el seno del Síndrome de Marfan. BIBLIOGRAFÍA: Moya Mir M.S. Guía de Actuación en Urgencias 2006. Adalia farma S.L. 1. Chico Fernandez Mario Sanchez-Izquierdo Riera Jose Angel Toral VazquezDarío. Guía Práctica de Medicina 2. Intensiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. 2006 Ergon. Protocolo Síndrome Aórtico Agudo. Hospital Vall d’Hebron. Revision Abril 2005. 3. Zamorano JL Mayordomo J Evangelista A San Román JA Bañuelos C Gil Aguado M. Guidelines of the Spanish 4. Society of C ardiology on aortic diseases. Rev Esp C ardiol. 2000 Apr534:531-41. Erbel R Alfonso F Boileau C Dirsch O Eber B Haverich A Rakowski H Struyven J Radegran K Sechtem U Taylor 5. J Zollikofer C Klein WW Mulder B Providencia LA Task Force on Aortic Dissection European Society of Cardiology. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J. 2001 Sep2218:1642-81. Urgencias nou.indb 118 Urgencias nou.indb 118 22/9/08 15:36:41 22/9/08 15:36:41 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 118:

119 TAQUIARRITMIAS Dr. Efrén Rodríguez Gil Dr. Eduardo Caballero Dorta. Capítulo 19 DEFINICIÓN Alteración eléctrica del corazón en forma de arritmias disrritmias o alteraciones del ritmo. ACTITUD GENERAL ANTE UNA TAQUIARRITMIA Rápida valoración del ESTADO HEMODINAMIC O 1. DIAG N OSTIC O ELE CTRO C ARDIO GRAFIC O 2. Valoración de la existencia de C ARDIOPATIA ORGANIC A 3. Presencia de FA CTORES DESEN C ADENANTES 4. FRE C UEN CIA de la arritmia y SINTOMAS asociados 5. TRATAMIENTO A CTUAL y respuesta a otros tratamientos previos 6. Precisar la ANTIG UEDAD de la arritmia 7. Valorar la posibilidad de TRANSTORN OS IO NIC OS 8. C ARDIOVERSIO N ELE CTRIC A ante: 9. Taquicardia de cualquier origen con compromiso hemodinámico Situaciones especificas contempladas para cada tipo de arritmias TAQUICARDIA SINUSAL No precisa tratamiento especifico Buscar y tratar la causa desencadenante: Anemia Hipertiroidismo mínima actividad física hipoxia ansiedad EXTRASISTOLES AURICULARES Es una de las causas mas frecuentes de palpitaciones En general no precisan tratamiento específico Hay que identificar y actuar sobre los factores desencadenantes: Tóxicos tabaco alcohol ansiedad alteraciones iónicas En ocasiones pueden ser necesarios: Betabloqueantes • Verapamil o Diltiazem • Ansioliticos • TPSV TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR Esta arritmia puede no ser bien tolerada lo cual debe ser valorado: PACIENTE INESTABLE HEMODINAMICAMENTE TAS100DISNEA MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA Poco frecuente salvo en: FA en WPW con respuesta ventricular rápida 180 lpm: A. C ARDIOVERSIO N ELE CTRIC A URG ENTE -- ingreso -- Ablación con radiofrecuencia de la vía accesoria antes del alta hospitalaria. TPSV mal tolerada: B. MASAJE SEN O C AROTIDE O. Si no es efectivo ADEN OSINA Contraindicada en asmáticos y alérgicos en dosis sucesivas de 6 mg 12 mg 18 mg en bolo IV rápido Separados por 3 minutos. Si no es efectivo C ARDIOVERSIO N ELE CTRIC A URG ENTE. Urgencias nou.indb 119 Urgencias nou.indb 119 22/9/08 15:36:42 22/9/08 15:36:42 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 119:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 120 PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE Valorar la presencia de cardiopatía estructural concomitante a ICC MANIO BRAS VAGALES 1. si no cede en 1 minuto ADEN OSINA 2. 6--12--18 mg cada 3 minutos. Si no efectivo a los 3 minutos NUEVAS MANIO BRAS VAGALES 3. si o cede en 3 minutos VERAPAMILO 4. 5mg IV BOLO si no cede en 10 minutos VERAPAMILO 5. 5 mg IV BOLO + MANIO BRAS VAGALES. Si no cede en 30 minutos FLE C AINIDA 6. 1-2 mg IV en 30 min. Si no cede en 30 minutos C ARDIOVERSIO N ELE CTRIC A 7. 50-100 J Una vez revertida a ritmo sinusal será dado de ALTA salvo si tiene CRITERIOS DE INGRESO: Crisis muy frecuentes 1 episodio /sem pero individualizando los casos 1. Sintomatología sincopal relacionada con el inicio de la arritmia 2. C ardiopatía orgánica descompensada por la TPSV 3. Al alta: Si es la PRIMERA CRISIS o son crisis PO C O FRE C UENTES a. 1-2 episodios / año: No dar antiarrítmicos Enseñar a realizar maniobras vagales Remitir a C ardiólogo de Zona Si son CRISIS FRE C UENTES 3 episodios/año: b. Prevención de las recidivas TSVP por REENTRADA INTRAN ODAL: 1. VERAPAMIL o BETABLOQUEANTES TSVP por Vía a c c esoria S dr d e Pre exita cion o W P W: F LE C AINIDA PR O PA F E N O N A o 2. SOTALOL. Si es Joven y sin cardiopatía se puede tratar solo las crisis con PROPAFEN O NA: 600-900 mg 3. al empezar la crisis pero siempre que la primera vez se realice en el Hospital Enseñar a realizar maniobras vagales 4. Remitir al C ardiólogo de Zona 5. FLUTER AURICULAR Variedad de TSV con origen en la Aurícula generalmente la derecha. H abitualmente aparece en pacientes con AD dilatada es decir con cardiopatía de base o pulmonar asociada. Suele ser paroxístico y el síntoma más frecuente las palpitaciones Sospecharlo ante toda TAQUIARRITMIA SUPRAVENTRIC ULAR QRS estrecho con una FRE C UEN CIA VENTRIC ULAR C ERC ANA A 150 lpm la Frecuencia auricular suele ser de 250-300 lpm pero asocia BAV tipo 2:1 o 3:1 Puede ser: Tipo COMUN: F negativas en cara inferior IIIIIaVF Tipo NO COMUN: F positivas en cara inferior MANEJO Evaluar los Factores Predisponentes y corregirlos si es posible Valorar la presencia de C ARDIOPATIA DE BASE: CON CARDIOPATIA DI G O XIN A DILTIA Z E M o B E TA - B L O Q U E A N T E S p ara C O N T R O L D E L A Fre c u e n cia 1. Ventricular Si persiste valorar el numero y frecuencia de episodios: 2. Si es un FLUTER RE CIDIVANTE CRO NIC O: Profilaxis con AMIODARO NA o SOTALOL Si a pesar de ello recidiva valorar Ablación por radiofrecuencia sobre todo si es Fluter Común Si no recidiva control por C ardiólogo de Zona Si no es un FLUTER RE CIDIVANTE CRO NIC O alta y control por C ardiólogo de Zona Valorar la necesidad de anticoagulación con los mismos criterios que en la FA 3. Urgencias nou.indb 120 Urgencias nou.indb 120 22/9/08 15:36:42 22/9/08 15:36:42 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 120:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 121 SIN CARDIOPATIA Intentar C ardioversión farmacológica con FLE C AINIDA o PRO PAF EN O NA. Asociar un fármaco depresor del Nodo AV para evitar la conducción 1:1 lo cual obliga a hacerlo en el hospital. Tiene baja tasa de éxito. FIBRILACION AURICULAR Ver tema 22 ARRITMIAS VENTRICULARES C ausa más frecuente de Muerte súbita Pueden ser desde asintomática raro a Palpitaciones mareo dolor torácico disnea bajo gasto síncope o P CR Es muy importante valorar la concurrencia de fármacos en el tratamiento habitual efectos proarrít- micos la existencia de cardiopatía estructural y si se conoce la función ventricular. Criterios diagnósticos de TV Brugada modificado: QRS ANCHO ¿Ausencia de C OMPLEJOS RS en todas y cada una de las derivaciones precordiales No SI -- TV ¿Mide el INTERVALO DESDE EL INICIO DE LA O NDA R HASTA LO MAS PRO FUNDO DE LA O NDA S 100 msegs No SI -- TV ¿Exista DISO CIA CIO N AV No SI -- TV ¿Existen CRITERIOS MORF OLO GIC OS DE TV en las derivaciones de V1 y V6 No -- TSV con aberrancia SI -- TV ARRITMIAS VENTRICULARES NO SOSTENIDAS Desde las ESV a la TV no sostenida En paciente SIN CARDIOPATIA: No conllevan gravedad • No precisan tratamiento específico • Si las palpitaciones son muy molestas usar BETA-BLO QUEANTES o ANSIOLITIC OS pero nunca • usar otros antiarrítmicos. Son susceptibles de ablación con radiofrecuencia • En pacientes CON CARDIOPATIA Cardiopatía isquémica Miocardiopatia dilatada o hipertrófica Su presencia es un indicador de MAL PRO N OSTIC O aumenta el riesgo de muerte súbita pero • el uso de algunos antiarrítmicos no solo no ha mostrado beneficio sino que incrementa la mor- talidad. Por ello DEBE SER SIEMPRE VALORADO POR EL C ARDIOLO G O. El mejor tratamiento para ellos parecen ser los Desfibriladores Automáticos Implantables DAI • TAQUICARDIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS SIN AFECTACION HEMODINAMICA Con SOSPE C HA DE IAM: • LIDO C AINA y si no revierte C ARDIOVERSIO N ELE CTRIC A URG ENTE SIN CRO NIZADA Sin sospecha de IAM: • PRO CAINAMIDA y si no revierte CARDIOVERSION ELE CTRICA URGENTE SIN CRO NIZADA La AMIODARO NA puede ser una alternativa eficaz en estos casos Urgencias nou.indb 121 Urgencias nou.indb 121 22/9/08 15:36:42 22/9/08 15:36:42 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 121:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 122 CON AFECTACION HEMODINAMICA C ARDIOVERSIO N ELE CTRIC A SIN CRO NIZADA y tratamiento farmacológico empírico según impresión diagnostica inicial. BIBLIOGRAFIA: Normas de Actuacion En Urgencias Hospital universitario Clinica Puerta de Hierro Ed 2000 1. Protocolos Basicos de Conocimiento y Maneja en Patologia C ardiovascular Dra Marta Olm Font Ed 2000 2. Decisiones en Medicina de Urgencias C allaham/Barton Ed 1994 3. Manual de Urgencias Hospital 12 de Octubre 4. Revision Nuevos conceptos en el tto de la FA serv Urgencisa/Serv cardiologia Hospital Clinic Barcelona Abril 5. 2001 Guias de practica clinica de la Socieda Española de C ardiologia en Arritmias cardiacas Ed 2001 6. Arritmias C ardiacas y su tto JAN O 22-28 Jun 2001 7. Atrial Fibrilation New England J Med Vol 344 No. 14 April 2001 8. Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 9. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 10. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 11. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 12. Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 13. Montejo J.C. Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 14. Martín Huerta E. Guías de Práctica Clinica de la Sociedad Española de C ardiología. SE C-2000 15. XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de C ardiología. Lo último en… Ed. Masson-2000 16. SAMIU C. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 17. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 18. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 19. A C C/AHA/ES C. Manegement of patients whith Atrial Fibrillation. Pocket Guidelines. March 2002 20. B.Coll Vicent Puig. Nuevos conceptos en el tratamiento de la FA. Medicina Clínica 2001. 117: 427-437 21. Rodney H. Falk. Atrial Fibrilation. NEJM 244 nº 14 Abril 2001 22. Panel de concenso del “Grupo de arritmias de la SEMES” y de la “Sección de Electrofisiología y Arritmias de la 23. SE C”. Documento de concenso sobre el tratamiento de la FA en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp C ardiología 2003 56 8: 801-16. Urgencias nou.indb 122 Urgencias nou.indb 122 22/9/08 15:36:42 22/9/08 15:36:42 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 122:

123 FIBRILACION AURICULAR Dr. Efrén Rodríguez Gil Dr. Eduardo Caballero Dorta. Capítulo 20 La importancia que esta arritmia tiene para el servicio de Urgencias en cuanto a implicaciones terapéuticas y a manejo posterior del enfermo obliga a un análisis detallado de la misma. DEFINICION Taquicardia de QRS estrecho arrítmica en la que no podemos objetivar ondas P sino ondulaciones auriculares rápidas irregulares. Provoca la pérdida de la sístole auricular que se traduce en astenia debilidad y en casos extremos al concurrir con Estenosis mitral o Miocardiopatía hipertrófica produce Insuficiencia cardiaca y SH O C K y pérdida del control de la frecuencia cardiaca que se traduce en palpitaciones deterioro hemodinámico y taquicardiomiopatía. CAUSAS CAUSAS CARDIACAS Enf. Valvular Mitral Ao y Tricuspidea • Enf. Coronaria IAM • Miocardiopatias: Disfunción VI sistólica o diastólica HTA o HTPu Enf Miocárdica infiltrativa Enf. • Miocárdica inflamatoria Idiopatica Miocarditis. Enf. Pericárdica: Pericarditis Derrame pericárdico Constricción pericárdica • Masas intracardiacas: Mixoma auricular Otros tumores Trombos • Enf. Del Sistema de Conducción: Sdr. Bradicardia-Taquicardia Pre-exitación • Enfermedades cardiacas congénitas • CAUSAS NO CARDIACAS Tóxicometabolicas: Aumento del tono simpático Alcohol cafeína otras drogas Hipertiroidismo • Feocromocitoma Infecciones Ansiedad Stress emocional Aumento del tono parasimpático Hi- poxia Enf. Pulmonar: EPO C o Enf intersticial TEP • C ausas Neurológicas: AVC isquémico o hemorrágico Tumores intracraneales • Cirugía cardiotorácica • Idiopática • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ECG • RXTX • valorar la presencia de cardiomegalia y de ICI HG-COAGULACION • BIOQUÍMICA: • con C PK-TropT descartar cardiopatía isquémica como causa de la FA FUNCION TIROIDEA • si : FA de Reciente descubrimiento • Respuesta Ventricular difícil de controlar • Tratamiento previo con Amiodarona • ECOCARDIO: • Siempre necesario sólo podemos obviarlo en primera crisis autolimitada sin sos- pecha de cardiopatía de base TRATAMIENTO Y ACTITUD Es fund amental ser sistemático en la valora ción d e esta arritmia por lo complic a do que es protocolizarla debido a la particularidad de cada caso. En un sentido práctico deberemos contestar cada una de las siguientes cuestiones: Urgencias nou.indb 123 Urgencias nou.indb 123 22/9/08 15:36:43 22/9/08 15:36:43 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 123:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 124 1.¿ESTÁ INESTABLE EL PACIENTE DEFINICION DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ATRIBUIBLE A LA FA Descenso sintomático de la TA de 30 mmHg o por debajo de 90 / 50 mmHg en general • asociada a disfunción orgánica Disfunción orgánica: • Angina grave Insuficiencia C ardiaca grave Compromiso de la perfusión periférica Deterioro de la función renal con oligoanuria Disminución del nivel de conciencia Acidosis láctica En caso afirmativo el paciente debe ser U BIC AD O en la U NIDAD DE C RÍTIC O S donde será MONITORIZADO F C TA SatO2 FRespiratoria Diuresis… se le cogerán una o dos Vías Venosas Periféricas se le extraerá la analítica y se le administra el tratamiento indicado: OXÍG EN O a alto flujo ventilación asistida en caso preciso 1. C ARDIOVERSIÓ N ELÉ CTRIC A: 2. Decúbito supino Sedación con PROPO F OL 1-2.5 mg/k IV en 10 segundos. En pacientes con inestabilidad hemodinámica se administra MIDAZ OLAM 3- 15 mg IV Choque con 360 J si fracasa repetir hasta 2 veces más con 360 J Si ha pasado a Ritmo Sinusal dejar en observación al menos 2 horas monitorizado pudiendo ser trasladado al AREA DE O BSERVA CIO N a la espera de su ingreso 2. ¿ES UNA TAQUIARRITMIA DE QRS ANCHO 0.12 s Puede deberse a FA conducida con bloqueo de rama o con pre-excitación Sdr. De Wolf-Parkinson- White o bien a una Taquicardia ventricular. Hasta que se demuestre lo contrario se debe tratar como si fuera una taquicardia ventricular y ante la mínima duda diagnóstica o inestabilidad he- modinámica se hará cardioversión eléctrica sincronizada con 360 J. Criterios diagnósticos de Brugada: QRS ANCHO ¿Ausencia de C OMPLEJOS RS en todas y cada una de las derivaciones precordiales No SI -- TV ¿Mide el INTERVALO DESDE EL INICIO DE LA O NDA R HASTA LO MAS PRO FUNDO DE LA O NDA S 100 msegs No SI -- TV ¿Exista DISO CIA CIO N AV No SI -- TV ¿Existen CRITERIOS MORF OLO GIC OS DE TV en las derivaciones de V1 y V6 No -- TSV con aberrancia SI -- TV 3.¿CUÁNTO TIEMPO LLEVA EN FIBRILACION AURICULAR Es fundamental conocer si lleva más o menos de 48 horas en FA. A partir de 48 horas el riesgo de formación de trombo auricular es mayor con riesgo no despreciable de cardioembolismo en caso de pasar a ritmo sinusal. Si no tenemos claro cuánto tiempo lleva en FA lo consideraremos como de comienzo incierto o de más de 48 horas. Por tanto agrupa a los pacientes en FA DE 48 H ORAS o FA DE DE 48 H ORAS Urgencias nou.indb 124 Urgencias nou.indb 124 22/9/08 15:36:43 22/9/08 15:36:43 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 124:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 125 4. ¿TIENE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL SIGNIFICATIVA Definición de CARDIOPATIA SIGNIFICATIVA en relación a la FA Es toda cardiopatía salvo la Miocardiopatía Hipertensiva con HVI leve-moderada y el Prolapso mitral sin insuficiencia valvular En ausencia de un E C O C ARDIO GRAMA podemos estimar con alta probabilidad que un paciente no tiene cardiopatía estructural significativa cuando: No tiene ni ha tenido clínica cardiológica previa ni episodios de Insuficiencia cardiaca Exploración física cardiológico normal EK G normal sin datos de necrosis antigua ni bloqueos de rama ni alteraciones espe- cíficas de la repolarización o de crecimiento de cavidades Radiografía de tórax normal Si tuviese anomalía en cualquiera de estos parámetros se le manejará como si tuviera cardiopatía estructural significativa. Por tanto agrupa a los pacientes en FA C O N C ARDIO PATIA ESTRU C TURAL o FA SIN C AR- DIOPATIA ESTRU CTURAL 5. ¿TIENE INSUFICIENCIA CARDIACA EN ESTE MOMENTO Definida por la disnea taquipnea trabajo respiratorio intolerancia al decúbito crepitantes a la auscultación cardiaca IVY edemas en MMII SatO2 baja…y Radiografía de tórax con signos radiológicos de ICI Por tanto agrupa a los pacientes en FA C O N ICI o en FA SIN ICI. Normalmente un paciente con ICI clínica traduce cardiopatía estructural pero hay que tener en consideración que no todos los pacientes con cardiopatía estructural tienen o han tenido insuficiencia cardiaca. De acuerdo a estas preguntas ESTABLECE EL GRUPO AL QUE PERTENECE: INESTABILIDAD HEMODINÁMIC A Estabilidad hemodinámica GRUPO 1 SIN C ARDIOPATIA ESTRU CTURAL C O N C ARDIOPATIA ESTRU CTURAL 48H SIN ICI C O N ICI GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 SIN C ARDIOPATIA ESTRU CTURAL C O N C ARDIOPATIA ESTRU CTURAL 48H SIN ICI C O N ICI GRUPO 5 GRUPO 6 GRUPO 7 Urgencias nou.indb 125 Urgencias nou.indb 125 22/9/08 15:36:43 22/9/08 15:36:43 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 125:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 126 ESTABLECE LA CLASIFICACION y LA ESTRATEGIA FUNDAMENTAL FA DEBUT PRIMER EPISODIO o PRIMERA VEZ QUE SE DIAGNOSTICA Suele ser AUT OLIMITADA se produce la reversión espontánea con una duración habitual 48h si durase 48h sería una Paroxistica Persistente. Por ello la estrategia será C O NTROLAR LA FRE C UEN CIA C ARDIA C A durante el paroxismo y conseguir el paso a RITM O SINUSAL en menos de 48 horas de forma espontánea la mayoría de las veces o no espontánea mediante C ardioversión farmacológica o eléctrica. En general no suele precisar que se indique tratamiento preventivo de las recurrencias en Urgen- cias pero siempre debemos derivar al paciente al C ARDIOLO G O DE Z O NA para su control y valoración de factores de riesgo cardioembólico que pudieran indicar la anticoagulación en caso de paroxismos frecuentes. FA CONOCIDA O CRONICA PAROXISTICA Es la FA conocida donde el paciente suele estar en Ritmo sinusal pero de forma PAROXISTICA pasa a FA en general de manera AUTOLIMITADA con duración menor de 48 h. Por ello la estrategia tambien será CONTROLAR LA FRECUENCIA CARDIACA durante el paroxismo y conseguir el paso a RITMO SINUSAL en menos de 48 horas de forma espontánea la mayoría de las veces o no espontánea mediante C ardioversión farmacológica o eléctrica. Debe ser derivado al CARDIOLOGO DE ZONA para valorar la necesidad de prevención farma- cológica de recurrencias y de anticoagulación crónica. PERSISTENTE Es cuando la FA PAROXÍSTICA NO REVIERTE A RITMO SINUSAL de forma espontánea en más de 48 horas. La estrategia sigue siendo la consecución del ritmo sinusal pero si han pasado más de 48h el riego de cardioembolismo hará precisa la anticoagulación oral durante 3 semanas antes de intentar la cardioversión eléctrica electiva. Por ello precisará interconsulta al CARDIÓLOGO DE GUARDIA para definir la actitud y organizar la cardioversión programada. Se remite a CCEE de CARDIOLOGÍA. PERMANENTE Es la FA conocida y ESTABLE EN FA donde no es posible o no está indicado pasar a RS sino sólo el control de la frecuencia cardiaca y la prevención de las complicaciones cardioembólicas. FACTORES A FAVOR O EN CONTRA de PERSEGUIR LA RESTAURACION DEL RITMO SINUSAL A FAVOR EN CONTRA alta probabilidad de recurrencia Primer episodio de FA Historia previa de FA PAROXISTICA no persis- tente ni permanente FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible fiebre fármacos hipertiroidismo… FA que produzca sintomatología grave o limi- tativa angor insuficiencia cardiaca síncope mala tolerancia subjetiva Elección del paciente Duración de la arritmia mayor de 1 año Al menos dos c ardioversiones elé ctric as o fracaso de al menos dos fármacos antiarrít- micos Recaída precoz 1mes tras la cardioversión Valvulopatía mitral AI 55mm Rechazo del paciente ¿QUÉ FÁRMACO USAREMOS PARA EL CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR El objetivo es conseguir una frecuencia ventricular de 60-80 lpm en reposo y 90-115 lpm durante la actividad. Ello se consigue con cinco fármacos que enlentecen la conducción nodal: DIGITAL B ETA BLO Q U EANTES C AL CIO ANTA G O NISTAS no dihidropiridínicos VERAPAMIL y DILTIAZ EM AMIO DAR O N A y PR O PA F E N O N A. Lo que más nos condiciona su elección es la presencia de insuficiencia cardiaca. Si el paciente está en ICI se tratará la misma lo que puede llevar al control de la F C de forma reactiva. Si con ello no se controla la F C se administrará DIGOXINA. Si a pesar de estar correctamente Urgencias nou.indb 126 Urgencias nou.indb 126 22/9/08 15:36:44 22/9/08 15:36:44 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 126:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 127 digitalizado persiste el mal control de la F C se puede asociar DILTIAZEM IV para el control agudo o tambien AMIODARONA IV en pacientes críticos ante el fracaso de otras medidas y de forma aguda. Si no está en ICI: podemos usar C alcioantagonistas: DILTIAZEM o VERAPAMIL especialmente en pacientes DIAB ÉTIC O S con HIPERREACTIVIDAD BRON QUIAL o con VASC ULOPATÍA PERIFÉRICA SINTOMÁTICA. En general se usarán en monoterapia pero si el control es insuficiente se puede asociar DIGOXINA. Betabloqueantes: sobre todo en pacientes con C ARDIOPATÍA ISQ UÉMIC A DIGOXINA: en pacientes con actividad física muy restringida se acepta la digoxina como primera opción terapeutica y en monoterapia si ello mantiene controlada la F C. Este caso es frecuente en el servicio de Urgencias en los pacientes ancianos con vida limitada y FA. APLICAR EL PROTOCOLO ESPECÍFICO PARA CADA GRUPO GRUPO 1: FA C O N INESTABILIDAD HEMODINÁMIC A Hacer lo descrito en el apartado 1 GRUPO 2: FA DE 48 H ORAS DE EVOLU CIO N / SIN C ARDIOPATÍA ESTRU CTURAL SE G URA DESENCADENANTE IDENTIFICADO: alcohol cafeína anfetaminas hipertiroidismo... B E- TABLO Q UEANTES HTA: C ALCIOANTAG O NISTAS Verapamil o Diltiazem NINGUN DESENCADENANTE: FLE CAINIDA o PROPAFENONA VO. Se mantendrá en observa- ción en el Servicio de Urgencias durante 4 horas y luego se le dará el alta tanto si pasa o no a RS. En ocasiones precisa la administración de dosis bajas de CALCIOANTAGONISTAS o BETABLOQUEANTES por la posibilidad de conversión de la FA en un Fluter tipo IC. ALTA Y REEVALUAR EN 24H ORAS Reversión espontanea 70-80 en general no precisan tratamiento profiláctico salvo que los episodios sean frecuentes. Remitir al Cardiólogo de Zona. No reversión espontanea Sin factores de riesgo emboligeno: • IC al C ARDIOLO G O DE G UARDIA para valoración de CARDIOVERSION ELECTRICA o farmacológica si no se intentó antes antes de que transcurran 48 h desde el inicio de la arritmia. Con factores de riesgo emboligeno • IC al CARDIOLO G O DE GUARDIA para indicar la AN- TICOAGULACION ORAL durante 3 semanas previa a Cardioversión eléctrica programada o bien Cardioversión eléctrica urgente previo ECO TRANSESOFÁGICO normal. GRUPO 3: FA D E 48 H O R A S D E E V O L U CIO N / C O N C A R DIO PATÍA E S TR U C T U R AL SE G URA / SIN ICI AMIODARO NA IC al C ARDIOLO G O DE G UARDIA para indicar la Cardioversión eléctrica urgente y la Anti- coagulación Oral Crónica en caso de pasar a RS antes de 48 horas o bien la Anticoagu- lación oral durante 3 semanas previa a Cardioversión Eléctrica programada en caso de no haber pasado a RS en 48 horas. GRUPO 4: FA D E 48 H O R A S D E E V O L U CIO N / C O N C A R DIO PATÍA E S TR U C T U R AL SE G URA / C O N ICI Si tiene inestabilidad hemodinámica pertenecerá al grupo 1. En caso contrario Se tratará la insuficiencia cardiaca lo que puede llevar al control de la FC de forma reactiva. Si con ello no se controla la FC se administrará DIG OXINA. Si a pesar de estar correctamente digitalizado persiste el mal control de la FC se puede asociar DILTIAZEM IV para el control agudo o también AMIODARO NA IV en pacientes críticos ante el fracaso de otras medidas y de forma aguda. IC al C ARDIOLO G O DE G UARDIA para indicar la Cardioversión eléctrica urgente y la Anti- coagulación Oral Crónica en caso de pasar a RS antes de 48 horas o bien la Anticoagu- lación oral durante 3 semanas previa a Cardioversión Eléctrica programada en caso de no haber pasado a RS en 48 horas. Urgencias nou.indb 127 Urgencias nou.indb 127 22/9/08 15:36:44 22/9/08 15:36:44 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 127:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 128 GRUPO 5: FA DE 48 H ORAS DE EVOLU CIO N o de C OMIENZ O IN CIERTO / SIN C ARDIOPATIA ESTRU CTURAL SE G URA Sólo se intentará el control de la frecuencia ventricular no se buscará el paso a ritmo sinusal de forma urgente pero sí de forma programada salvo que se realice de forma urgente una ECO TRANSESOFÁGICA y se descarte trombo en aurícula en cuyo caso se podría hacer una Cardioversión eléctrica CALCIOANTAG O NISTAS O BETABLO Q UEANTES si es paciente anciano con actividad física limitada se puede intentar monoterapia con DIGOXINA Si no consigue buen control de la FC ASO CIAR DIG OXINA INTERC O NSULTA AL C ARDIOLO G O DE G UARDIA para sentar la indicación de ANTIC OAG U- LACION ORAL durante 3 semanas y organización de la Cardioversión eléctrica programada y control en CCEE de Cardiología. GRUPO 6: FA DE 48 HORAS DE EVOLU CION o de C OMIENZO IN CIERTO / C ON CARDIOPATIA ESTRU CTURAL SE G URA / SIN ICI Sólo se intentará el control de la frecuencia ventricular Calcioantagonistas: DILTIAZEM o VERAPAMIL especialmente en pacientes DIABÉTICOS con HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL o con VASCULOPATÍA PERIFÉRICA SINTOMÁTICA. En general se usarán en monoterapia pero si el control es insuficiente se puede asociar DIG OXINA. Betabloqueantes : sobre todo en pacientes con CARDIOPATÍA ISQUÉMICA y buena función del Ventrículo izquierdo. DIG OXINA : en pacientes con actividad física muy restringida se acepta la digoxina como primera opción terapeutica y en monoterapia si ello mantiene controlada la FC. INTERC ONSULTA AL CARDIOLO G O DE GUARDIA para sentar la indicación de ANTIC OAGULA- CIO N ORAL en caso de estar indicada durante 3 semanas y organización de la Cardiover- sión eléctrica programada en caso de estar indicada y control en CCEE de Cardiología GRUPO 7: FA DE 48 HORAS DE EVOLU CION o de C OMIENZO IN CIERTO / C ON CARDIOPATIA ESTRU CTURAL SE G URA / C O N ICI Sólo se intentará el control de la frecuencia ventricular Se tratará la insuficiencia cardiaca lo que puede llevar al control de la FC de forma reactiva. Si con ello no se controla la FC se administrará DIG OXINA. Si a pesar de estar correctamente digitalizado persiste el mal control de la FC se puede asociar DILTIAZEM IV para el control agudo o también AMIODARO NA IV en pacientes críticos ante el fracaso de otras medidas y de forma aguda. INTERC ONSULTA AL CARDIOLO G O DE GUARDIA para sentar la indicación de ANTIC OAGULA- CIO N ORAL en caso de estar indicada durante 3 semanas y organización de la Cardiover- sión eléctrica programada en caso de estar indicada y control en CCEE de Cardiología. COMPROBAR LA EVOLUCIÓN Y LOS POSIBLES CAMBIOS DIAGNÓSTICOS Es posible que al ir llegando las pruebas complementarias encontremos datos no esperados como una cardiomegalia en la Radiografía o cambios isquémicos en el EK G al pasar a Ritmo sinusal… o se realice una Ecocardiografía por disponibilidad o por una evolución insatisfactoria. Ello nos hará redefinir al paciente en un grupo diferente al inicial con posibles ajustes en la actitud terapéutica. ¿PRECISA TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUAL UNA VEZ ALCANZADO EL MISMO No está justificado en dos circunstancias: Primer episodio de FA a. FA Paroxística bien tolerada e infrecuente si son frecuentes y breves podría beneficiarse de técnicas b. no farmacológicas como la ablación . En el resto de los casos FA Paroxística frecuente o mal tolerada FA persistente o permanente precisará tratamiento encaminado al control de la frecuencia cardiaca o el mantenimiento del ritmo sinusal. Se emplearán los fármacos más seguros evitando en lo posible la politerapia. En la práctica habitual se reduce a 4 fármacos: FLE C AINIDA PROPAFEN O NA SOTALOL y AMIODARO NA. Urgencias nou.indb 128 Urgencias nou.indb 128 22/9/08 15:36:44 22/9/08 15:36:44 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 128:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 129 Grupo IC Flecainida y Propafenona: de elección en pacientes sin cardiopatía estructural donde su perfil de seguridad es elevado Grupo III Amiodarona y Sotalol: Amiodarona es de elección en pacientes con mala función ventricular son de segunda elección • en los pacientes sin cardiopatía estructural Sotalol está especialmente indicado en pacientes con FA y cardiopatía isquémica • ¿PRECISA ANTICOAGULACIÓN ORAL CRÓNICA En general estará indicada en todas las FA independientemente de la forma de presentación salvo en el paciente joven sin factores de riesgo. Fact. De riesgo ELEVADO FR MODERADO AIT/ ICTUS isquémico o embolia arterial periférica HTA Valvulopatía mitral Insuficiencia cardiaca sistólica o Fracción de eyección 40 Edad 75 años AI dilatada 50 mm Trombo en Auricula-Orejuela Autocontraste en Aurícula Diabetes mellitas C ardiopatía isquémica Edad 65 años Recomendaciones terapéuticas: 1 FR elevado o 2 FR moderados Anticoagulación 1 FR moderado Antiagregación o anticoagulación 65 años sin FR Antiagregación Si detectamos la indicación de anticoagulación oral se realizará INTERCONSULTA AL CARDIOLOGO DE GUARDIA para sentar la indicación. Iniciar HBPM Enoxaparina: 1 mg / k / 12h SC¸o Enoxaparina Forte 1.5 mg/k/24h y Sintrón 4 mg / d VO — ajuste de dosis según controles de INR que en general deberá estar entre 2 y 3 remitir a la “Consulta de Sintron” y a C ardiologo de zona o a la Unidad de Arrítmias. ¿PRECISA INGRESO O PUEDE SER DADO DE ALTA Se deberá ingresar al paciente en los siguientes casos: Complicaciones 1. de la FA Angina grave Insuficiencia cardiaca o Embolismo arterial Falta de control 2. de la respuesta ventricular o de una sintomatología limitativa o potencialmente grave a pesar del tratamiento. I 3. nestabilidad hemodinámica sobre todo si ha precisado cardioversión eléctrica Inicio de tratamiento con 4. riesgo pro-arritmogénico marcado Hipopotasemia Hipomagnesemia Insuficiencia renal cardiopatía estructural presencia de QT largo antes o después del tratamiento PR corto -traducción de conducción nodal acelerada- bradicardia o taquicardia antecedente de Taquicardia Ventricular o Fibrilación ventricular o pro-arritmia previa Conversión de la FA a 5. fluter tipo IC como consecuencia del tratamiento farmacológico con este grupo antiarrítmico Flecainida o Propafenona. Si se da el alta debe ser remitido a su Cardiologo de Zona para completar el diagnóstico controle el tratamiento antiarritmico y antitrombótico. El alta será a C C EE de C ardiología en caso de haber precisado Cardioversión eléctrica sin precisar ingreso o si se ha indicado Anticocagulación oral previa a C ardioversión Eléctrica programada. Urgencias nou.indb 129 Urgencias nou.indb 129 22/9/08 15:36:44 22/9/08 15:36:44 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 129:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 130 FARMACOS EN LA FIBRILACION AURICULAR DIGOXINA: Acción lenta. Util en FA RE CIENTE con tono simpático alto. Poco eficaz en monote- rapia solo sedentarios y/o Disfunción VI. En el resto de los casos asociarla a B-BLO Q O Aca en dosis bajas Amp 0.25 mg Compr 0.25 DI IV: 0.5 mg DM IV: 0.25 mg / 2h hasta completar 1.25 mg DM VO: 0.25 mg/ d 5 dias/sem ACa: Acción rápida. Contraindicados si: HIPOTENSIO N IMPORTANTE ICI C O N FUN C VI DEPRI- MIDA O tratamiento PREVIO C O N B-BLO Q UEANTES. Muy útiles en el control crónico VERAPAMIL Amp 5 mg compr: 80 Retard 120 180 240 DI IV: 0.075-0.15 mg en 2 mins DM VO: 120-360 mg/ d en 1-3 dosis DILTIAZEM: Amp 25 mg Compr: 60 mg Retard 90 120 180 240 300 DI IV: 0.25 mg/k en 2 mins DM P C: 5-15 mg / h DM VO:120-360 mg/ d en 1-3dosis B-BLOQUEANTES: Acción rápida. Contraindicados en broncopatía. Muy útil en : FA desencadena- da por el ejercicio físico Hipertiroidismo Pericarditis IAM sin ICI Post-cirugia cardiaca ESMOLOL: Amp 100 mg DI IV: 0.5 mg / k en 1 min DM IV: 0.05-0.02 mg / k / min PROPRANOLOL: Amp: 5 mg Compr 10 40 Retard 160 mg DI IV: 1 mg/ 2min max 0.15 mg / k DI VO: 50 mg / 6 h modif según la F C DM VO: 80-480 mg / d en 3 dosis ATENOLOL: Amp 5 mg Compr: 50 y 100 mg DI IV: 1 mg / min hasta 5-10 mg DM VO: 50-100 mg / d en 1-2 dosis METOPROLOL: DI IV: 2.5-5 mg/k en 2 mins máx de 3 dosis SOTALOL: DM VO: 80-160 mg/12 h AMIODARONA: Util en :ICI MCP dilatada y en FA en IAM agudo. Elección: recurrencias en paciente con C ardiopatía estructural. Control de F C agudo o crónico Amp 150 mg Compr:200 mg DI IV: 5-7 mg / k 300 mg en 30 min DM P C: 1200 mg en 24h o 400 mg/8h VO DM VO: Impregnación oral: 600 mg / d la 1ª sem 400 mg / d la 2ª sem ANTIARRITMICOS CARDIOVERSORES GRUPO IC: De elección en CV en FA sin C ardiopatía estructural. Contraindicado en ICI FE baja ISQ UEM AG UDA TRANST IMPORTANTE DE C O NDU C CIO N. Efecto Proarrítmico— FLUTER 1:1 a 180-220 lpm para evitarlo se puede asociar Aca B-BLO Q o DIG OX— suspender si el QRS se ensancha 50 FLECAINIDA: Amp 150 mg Compr: 100 mg DI IV: 2 mg / k en 20 min DI VO: 200-300 mg DM VO: 100-300 mg / d en 2dosis PROPAFENONA: Amp 70 mg Compr:150 y 300 mg DI IV: 1.5-2 mg / k en 20 min DM P C: 0.5-1 mg / min no pasar de 580 mg en 24h DI VO: 450-600 mg DM VO: 150-300 mg / 8h Urgencias nou.indb 130 Urgencias nou.indb 130 22/9/08 15:36:45 22/9/08 15:36:45 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 130:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 131 ALGORITMOS TERAPEUTICOS FIBRILACION AURICULAR GRUPO 2 FA RECIENTE DCO 48H SIN CARDIOPATIA SIN ICI IC C ARDIOLO G O G UARDIA E C O TRANSESO FAGIC O y CV ELÉ CTRIC A O bien A C O y CV ELE CTRIC A PRO GRAMADA C C EE C ARDIOLO GIA IC C ARDIOLO G O G UARDIA CV ELÉ CTRIC A O bien A C O y CV Farmacológica si no se hizo antes Alta y reevaluar en 24 h Persiste en FA Pasa a RS Reversión espontanea 70-80 No reversión RIESG O EMB OLIG EN O A C O 3 semanas CV ELE CTRIC A programada En general no precisan tto profiláctico Remitir al C ARDIOLO G O de Z O NA B-BLO Q DILTIAZEM o VERAPAMIL FLE C AINIDA o PROPAFEN O NA Alcohol C afeína Anfetaminas Hipertiroidismo NIN G UNA HTA No Sí FA RECIENTE DCO 48H CON CARDIOPATIA AMIODARO NA Si no pasa a RS antes de 48 IC C ARDIOLO G O G UARDIA para CV ELE CTRIC A Tto de la ICI DIG OXINA Si no se controla la F C añadir DILTIAZEM Alternativa AMIOARO NA Si no pasa a RS antes de 48 IC C ARDIOLO G O G UARDIA para CV ELE CTRIC A GRUPO 3 SIN ICI GRUPO 4 CON ICI FA RECIENTE DCO 48H O COMIENZO INCIERTO A C a o BETABLO- Q UEANTES Si no se consigue control de la F C asociar DIG OXINA IC C ARDIO- LO G O G UARDIA Valorar E C O TRANSESO- FAGIC O y CV ELE CTRIC A o bien A C O y CV ELE CTRIC A PRO GRA- MADA Sólo si estuviese indicado el paso a RS Tto de la ICI DIG OXINA Si no se controla la F C añadir DILTIAZEM Alternativa AMIOA- RO NA IC C ARDIO- LO G O G UARDIA para valorar A C O A C A +/- DIG OXINA O BETABLO- Q UEANTES IC C ARDIO- LO G O para valorar A C O GRUPO 5 SIN CAR- DIOPATIA CON CARDIOPATIA GRUPO 6 SIN ICI GRUPO 7 CON ICI Urgencias nou.indb 131 Urgencias nou.indb 131 22/9/08 15:36:45 22/9/08 15:36:45 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 131:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 132 BIBLIOGRAFIA: Normas de Actuacion En Urgencias Hospital universitario Clinica Puerta de Hierro Ed 2000 1. Protocolos Basicos de Conocimiento y Maneja en Patologia C ardiovascular Dra Marta Olm Font Ed 2000 2. Decisiones en Medicina de Urgencias C allaham/Barton Ed 1994 3. Manual de Urgencias Hospital 12 de Octubre 4. Revision Nuevos conceptos en el tto de la FA serv Urgencisa/Serv cardiologia Hospital Clinic Barcelona Abril 5. 2001 Guias de practica clinica de la Socieda Española de C ardiologia en Arritmias cardiacas Ed 2001 6. Arritmias C ardiacas y su tto JAN O 22-28 Jun 2001 7. Atrial Fibrilation New England J Med Vol 344 No. 14 April 2001 8. Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 9. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 10. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 11. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 12. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 13. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 14. Montejo J.C. Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 15. Martín Huerta E. Guías de Práctica Clinica de la Sociedad Española de C ardiología. SE C-2000 16. XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de C ardiología. Lo último en… Ed. Masson-2000 17. SAMIU C. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 18. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 19. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 20. A C C/AHA/ES C. Manegement of patients whith Atrial Fibrillation. Pocket Guidelines. March 2002 21. B.Coll Vicent Puig. Nuevos conceptos en el tratamiento de la FA. Medicina Clínica 2001. 117: 427-437 22. Rodney H. Falk. Atrial Fibrilation. NEJM 244 nº 14 Abril 2001 23. Panel de concenso del “Grupo de arritmias de la SEMES” y de la “Sección de Electrofisiología y Arritmias de la 24. SE C”. Documento de concenso sobre el tratamiento de la FA en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp C ardiología 2003 56 8: 801-16. Urgencias nou.indb 132 Urgencias nou.indb 132 22/9/08 15:36:45 22/9/08 15:36:45 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 132:

133 BRADIARRITMIAS Dr. Pedro Montiel Hernández. Capítulo 21 DEFINICIÓN Cuando hablamos de bradicardia nos referimos a F C 60lpm en adultos. CAUSAS PRIMARIAS 15 Síndrome de taqui-bradiarrítmias • Enfermedad de Lenegre: enfermedad degenerativa idiopática que afec- • ta del sistema de conducción que puede producir cualquier tipo de bloque AV SECUNDARIAS 85 Isquémica Más asociación con IAM inferior infero- lateral e inferoposte- rior por obstrucción de C D. Bradicardia sinusal • Ritmo de la unión • Bloqueo A-V 1er grado • Bloqueo A-V 2do grado • Bloqueo completo • 40 20 15 12 8 Fármacos B-Bloqueantes • Antagonistas cálcicos Verapamilo • Digoxina • Amiodarona • Agonistas a-2 clonidina metildopa • Agentes colinérgicos • Fenitoina iv • Otras: organofosforados inhibidores de la colines- • terasa cocaína litio. Bradicardia refleja Fisiológica: jóvenes deportistas • Síndromes neuromediadores: síncopes vasovagales • hipersensibilidad del seno carotídeo Dolor • Vómitos • Neurológicas Lesión cervical aguda: disrupción de fibras nerviosas • simpáticas. TC E con • de PIC A CV • Hemorragia subaracnoidea • Otras Miocarditis. • Enfermedades reumato- • lógicas AR polimiositis Sjogren Metabólicas: • Hipotiroidismo • Hiperparatiroidismo • Hiperparatiroidismo • • K C a Mg. Sepsis por gram nega- • tivos Neoplasias • Amiloidosis • Hemocromatosis • Hipotermia • Hipoxia • Radiación • Enfermedad de C ha- • gas Enfermedad de Lyme • F allo en el M C P per- • manente Urgencias nou.indb 133 Urgencias nou.indb 133 22/9/08 15:36:46 22/9/08 15:36:46 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 133:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 134 CLÍNICA Síntomas: pueden estar asintomáticos o presentar síntomas como dolor torácico disnea depresión del sensorio debilidad fatiga intolerancia al ejercicio atur-dimiento mareos presincope síncope. Signos: hipotensión sostenida hipotensión ortostática diaforesis insuficiencia cardiaca congestiva angina inestable extrasístoles. PRUEBAS COMPLEMANTARIAS Bioquímica con iones que incluyan Mg y calcio yT4 • E C G con tira de ritmo • TRATAMIENTO GENERAL DE LAS BRADIARRITMIAS Las bradiarritmias graves que condicionan hipotensión signos de hipoperfusión tisular precisando tratamiento urgente con: ATROPINA: 1 mg IV se repetirá en caso necesario. No está indicada en bloqueos cardiacos de tercer grado ritmo de escape infranodal o bloqueos Mobitz II porque puede acelerar la frecuencia auricular y provocar mayor bloqueo. Si no hay respuesta valorar implantación de MARCAPASOS TRANSITORIO EXTERNO en paciente semiinconsciente con bradiarritmia muy intensa mientras se coloca el M C P ENDOVENOSO Si no se dispone de marcapasos externo usar: DOPAMINA • Es una catecolamina con efecto α-adrenérgico y α1-adrenérgico por lo que aumenta la contractilidad cardiaca el volumen minuto y la presión arterial. La dopamina se inicia una vez alcanzada la dosis máxima de atropina 004mg/kg a manera de infusión a una dosis de 5 µ/kg/min aumentando la misma hasta 20 µ/kg/min si la bradicardia se asocia a hipotensión ADRENALINA • Amp. 1mg C atecolamina que se utiliza en pacientes con bradicardia grave e hipotensión. Cuando las dosis altas de dopamina son inefectivas es el fármaco de elección en asistolia o actividad eléctrica sin pulso. Dilución: 1.6 mg/100ml Dosis inicial: 0.05 microgr/k/min 15ml/h -- aumentar o disminuir en función de la respuesta ISOPROTERENOL • Aleudrina® Amp. 0.2 mg IV Dilución 2 mg/100ml Dosis inicial: 0.05 microgr/k/min 9 ml/h -- aumentar o disminuir en función de la respuesta. Su uso d e b e ha c erse con extrema pre c aución y está contraindic a do en p aro c ardia co con hipersensibilidad documentada taquiarritmias taquicardia bloqueos causados por intoxicación digitálica. Es útil solamente en bradicardias graves. BRADIARRITMIAS CONCRETAS ENFERMEDAD DEL SENO Bradicardia Sinusal extrema A. falta más de un ciclo completo y reaparece en fase con el ciclo previo y con morfología de P idéntica a 40 lpm inapropiada y N O DEBIDA A FARMA C OS Pausas sinusales B. de 3 segundos Ausencia de estímulo por más de un ciclo completo que origina latido de escape: Escape Auricular: P de aspecto diferente / QRS normal / aparece tras la pausa Escape Nodal: QRS normal sin P tras la pausa Escape Ventricular: Morfología de EV tras la pausa Bloqueo sinoauricular-Paro sinusal La frecuencia normal se detiene y aparece una nueva frecuencia C. ASIN CRÓ NIC A con el ritmo previo de un origen más bajo. Fibrilación Auricular lenta 40 lpm D. Asegurarse que no toma fármacos bradicardizantes-- si los toma dejar en O B SERVA CIO N y • comprobar que se recupera el ritmo normal cuando se metabolice o elimine el fármaco. Interconsulta a C ardiología para indicación de • MARCAPASOS DEFINITIVO. Urgencias nou.indb 134 Urgencias nou.indb 134 22/9/08 15:36:46 22/9/08 15:36:46 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 134:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 135 BLOQUEO A-V BAV 1º GRADO: PR alargado pero conducen todos --Si los síntomas son recientes síncope o equivalentes recientes: IN GRESO Si hay Bloqueo de rama: MARC APASOS PROVISIO NAL BAV 2º GRADO Más de 2 impulsos auriculares para producir un QRS 2:1 3:1 4:1... MOBITZ I: Alargamiento progresivo del PR hasta faltar un QRS Si son bien toleradas no requieren tratamiento.--Si son sintomáticos requiere valoración de implantación de M C P IC a cardiología. MOBITZ II: Sin alargamiento progresivo del PR Indica graves problemas en el nodo AV. Se asume que tienen un alto riesgo de progresar a formas más avanzadas de bloqueo AV y requieren implan-tación de M C P. BAV III O COMPLETO Ningún estímulo auricular estimula el ventrículo. El ventrículo es activado por un marcapasos ectópico NODAL QRS normal a 60 lpm o VENTRICULAR QRS con morfología de EV a 40 lpm. Las P son independientes de los QRS. Suele producir pre-síncope o síncope. Si se acompaña de desmayo SDR. STO-KES-ADAMS Indicación de MCP Definitivo BIBLIOGRAFIA: Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C. Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. Martín Huerta E. Guías de Práctica Clinica de la Sociedad Española de C ardiología. SE C-2000 8. XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de C ardiología. Lo último en… Ed. Masson-2000 9. 1SAMIU C. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 10. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html /www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_cardiovasculares_y_respiratorias/Arritmias.pdf 11. eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 12. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 13. Urgencias nou.indb 135 Urgencias nou.indb 135 22/9/08 15:36:46 22/9/08 15:36:46 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 135:

Urgencias nou.indb 136 Urgencias nou.indb 136 22/9/08 15:36:46 22/9/08 15:36:46 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 136:

137 PERICARDITIS AGUDA Dr. Efrén Rodríguez Gil Capítulo 22 DEFINICION Inflamación del pericardio cuya causa más frecuente es la idiopática aunque se suele preceder de procesos víricos. Lo que la convierte en una urgencia es la posibilidad de producir taponamiento cardiaco. CLINICA El diagnóstico es clínico por la presencia de al menos 2 de los criterios: DOLOR TORÁCICO retroesternal irradiado a cuello hombro continuo que se agrava con el decúbito con la inspiración profunda y con la tos y mejora en la posición de sentado. Auscultación con ROCE PERICARDICO. CAMBIOS EVOLUTIVOS DEL ECG: en la fase inicial se produce una elevación del ST de concavidad superior en las caras anterior e inferior con ondas T positivas. Más adelante el ST vuelve a la línea isoeléctrica. Luego las ondas T se aplanan para hacerse negativas de forma gradual y generalizada. Aunque pueden persistir negativas durante tiempo variable suele normalizarse completamente el E C G en semanas o meses. En cualquier caso no se forma onda Q ni hay pérdida de onda R. Suele curar en 2-3 semanas pero en algunos casos puede desarrollar complicaciones: Pericarditis crónica • 3 meses con síntomas leves como dolor palpitaciones o fatiga y cuyo tratamiento es sintomático. Pericarditis recurrente • que se trata con restricción del ejercicio asociación de AINE+ Colchicina y en ocasiones corticoides. Derrame pericárdico: • con tonos disminuidos en la auscultación disminución del voltaje en el EK G y alteraciones del ST. Taponamiento cardiaco: • con taquicardia taquipnea disnea auscultación pulmonar normal y pulso paradójico. Pericarditis constrictiva: • con severa congestión venosa sistémica distensión yugular hipotensión distensión abdominal edema y pérdida de masa muscular. PRUEBAS COMPLENTARIAS Hemograma • : puede mostrar leucocitosis. Coagulación • : suele ser normal. Bioquímica • : solicitar C PK y TropT que en muchas ocasiones estará elevada por asociación de miocarditis RX Tórax • : puede mostrar C ARDIOME GALIA “en cantimplora” si el derrame pericárdico es impor- tante. ECOCARDIO • : Indicada cuando exista C ARDIOME GALIA signos de TAPO NA-MIENTO o el diag- nostico sea dudoso. MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes /8h A. Dieta normal B. Reposo cama-sillón mientras persista el dolor y la fiebre. C. Vigilancia del grado de IVY o bien medición de PVC D. Avisar si aparecen: HIPOTENSIO N o PVC muy alta E. Urgencias nou.indb 137 Urgencias nou.indb 137 22/9/08 15:36:46 22/9/08 15:36:46 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 137:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 138 TRATAMIENTO AINE: Hasta la desaparición de los síntomas o durante 15 días para luego reducir la dosis a la 1. mitad en las siguientes 2-3 semanas. IBUPROFENO : 300-800 mg/6-8h VO. AAS: 500-1000 mg/6h VO.de elección en pericarditis post-IAM. INDOMETA CINA. 25-50 mg/ 8h VO evitar en pacientes ancianos. RANITIDINA 2. : 300 mg/24h VO o bien Omeprazol: 20 mg/24h VO. COLCHICINA 3. : 0.5mg /12h en monoterapia o asociado a los AINE cuando al final del brote agudo aún no se consigue el control de los síntomas. CORTICOIDES 4. Su uso es controvertido: Prednisona Dacortin compr. 30 mg o tabletas de 2.5 y 5 mg: 40-60 mg/d hasta desaparecer la clínica y luego se reduce gradualmente en 4-6 semanas. Queda restringido a Enfermedades del tejido conectivo pericarditis urémica pericarditis severa que se controla mal con otros fármacos y pericarditis refractaria al tratamiento con AINE+ Colchicina. Si aparecen datos de Taponamiento: 5. PERICARDIOCENTESIS guiada por Ecocardio. CRITERIOS DE INGRESO Fiebre elevada o afectación del estado general • Sospecha de taponamiento • Inestabilidad hemodinámica • Derrame pericárdico severo • Afectación miocárdica • Curso subclínico • Sospecha de enfermedad sistémica grave • Inmunodeprimidos • Tratamiento anticoagulante • Pericarditis de origen traumático. • MIOCARDITIS Inflamación del miocardio de causa habitualmente idiomática. Elevación de la C PK-MB y la Troponina. MANEJO MEDIDAS GENERALES Reposo en cama A. TRATAMIENTO Sueroterapia 1. AINE: 2. No se recomienda el uso de salicilatos por el peligro de desarrollar pericarditis hemorrágica. INDOMETA CINA: 50 mg/8h VO IBUPRO FEN O: 300-600 MG/8H vo Analgésicos: 3. PARA C ETAMOL: 1 gr/8h IV. METAMIZ OL: 2 gr/8h IV. Si presenta hipoxemia o bajo gasto: OXIG EN O para conseguir una saturación 90. 4. HBPM 5. Tratamiento de las arritmias o de la ICI si las presenta 6. Urgencias nou.indb 138 Urgencias nou.indb 138 22/9/08 15:36:47 22/9/08 15:36:47 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 138:

139 VALVULOPATIAS Dr. Gorka Arcarazo Arrizabalaga. Capítulo 23 ESTENOSIS AORTICA ETIOLOGÍA Valvulopatia más frecuente en países desarrollados. C O N G ENITA: Válvula aórtica bicúspide ADQ UIRIDA DE G ENERATIVA: por depósito e calcio es la causa más frecuente de estenosis aórtica en el 1. adulto REUMÁTIC A es rara sin valvulopatia mitral coexistente. 2. MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS La enfermedad se caracteriza por un largo periodo de latencia. Se hace sintomática cuando el área valvular es 1 cm2. ANGINA de esfuerzo. la supervivencia media es de 5 años SINCOPE la supervivencia media es de 3 años. INSUFICIENCIA CARDIACA se debe tanto a la disfunción sistólica como diastólica la super- vivencia media es de 1 año MUERTE SUBITA DIAGNÓSTICO Exploración física Pulso parvus et tardus pulso carotídeo disminuido y retrasado. En caso de estenosis aórtica severa todos los pulsos periféricos deberían encon- trarse disminuidos. El latido del apex es difuso y sostenido. TA normal salvo en estadios avanzados en que habrá hipotensión. Soplo eyectivo mesosistolico con foco máximo de auscultación a la altura del borde alto esternal derecho que irradia a cuello. Pruebas complementarias Analítica completa: Incluyendo enzimas cardiacas y B NP en caso de tener dudas de clínica de IC C ECG: Signos de hipertrofia Ventricular con patrón de sobrecarga sistó- lica. En estadios avanzados pueden encontrarse arritmias siendo la más frecuente la Fibrilación auricular. Rx Torax: Puede ser normal en caso de insuficiencia cardiaca encontra- remos cardiomegalia y signos de IC. En pacientes con Estenosis aórtica severa se puede apreciar la calcificación de la válvula aórtica. También es posible hallar una dilatación postestenotica de la porción proximal de la aorta ascendente. Ecocardiograma: Indicaciones : Diagnostico y valoración de la severidad. 1. Valoración del tamaño y función del ventrículo izquierdo. 2. Re-evaluación de pacientes con EA conocida que presentan cambios 3. en la semiologia. Re-evaluación de pacientes asintomático con EA severa. 4. Valoración de posibles cambios en embarazadas con EA severa. 5. TRATAMIENTO Tratamiento médico Profilaxis Antibiótica de endocarditis 1. Tratamiento de pacientes Asintomático: Durante esta fase el tratamiento 2. debe estar dirigido al control de la presión sanguínea y mantenimiento del ritmo sinusal. Urgencias nou.indb 139 Urgencias nou.indb 139 22/9/08 15:36:47 22/9/08 15:36:47 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 139:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 140 Tratamiento médico El tratamiento de la insuficiencia cardiaca debe dirigirse al control de 3. la volemia para disminuir la congestión pulmonar mediante el uso de DIURÉTIC O S sin embargo hay que ser escrupulosos con el empleo d e estos fárma cos ya que una diuresis exc esiva pue d e oc asionar hipotensión bajo gasto e hipo perfusión periférica. El uso de NITRATOS debe evitare ya que pueden disminuir la perfusión cerebral y ocasionar sincope. La DIG OXINA solo esta indicada en caso de presentar clínica de Insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular. La utilización de VASODILATADORES deben utilizarse en casos concretos 4. y bajo estricta supervisión y monitorización hemo-dinámica. Si el síntoma predominante es la angina los B-Bloqueantes pueden 5. utilizarse con cautela junto con los nitratos. Tratamiento quirúrgico Reemplazo valvular que se reserva habitualmente para los pacientes con EA severa SINTOMÁTIC A INSUFICIENCIA AORTICA ETIOLOGÍA IAo aguda Traumatismos torácicos endocarditis o disección aórtica. IA crónica Anomalías de la Raíz aórtica Sd Marfan Aneurisma Aortico Ectasia Anuloaortica LES Sd Reiter Anom alías d e los Velos Valvulares aórticos Válvula bicuspide Reumatismo cardiaco Degeneración cálcica Terapia con metisergida Aneurisma de los senos de Valsalva Degeneración mixomatosa MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS A AGUDA.: EDEMA AG UDO DE PULMO N. SH O C K C ARDIO G ENIC O. IA CRÓNICA. Suele cursar asintomático durante largo tiempo. Cuando se desa-rrolla clínica puede aparecer como: DISNEA: Secundaria a Insuficiencia C ardiaca AN GINA SIN C OPE DIAGNÓSTICO Exploración física Soplo diastólico en el borde superior paraesternal izquierdo con el pa- ciente sentado y reclinado hacia delante. La severidad de la IA se rela- ciona con la duración del soplo así en estadios avanzados el soplo se hace pandiastólico. TA al inicio de la enfermedad suelen ser normales según de dilata el ventrículo y empeora la insuficiencia aumenta la presión diferencial con un presión sistólica elevada una diastolica muy baja. Pulso carotideo característico en ¨martillo de agua o de ¨Corrigan¨ Latido apexiano desplazado es un hallazgo frecuente en la IA se-vera. En el examen general habrá que explorar la existencia de habito marfanoi- de entre los pacientes jóvenes signos periféricos de endocarditis. Pruebas complementarias Hemograma Bioquímica: Iones función renal enzimas cardiacas. BNP. Urgencias nou.indb 140 Urgencias nou.indb 140 22/9/08 15:36:47 22/9/08 15:36:47 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 140:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 141 Pruebas complementarias ECG: El registro típico es la muestra de Hipertrofia de VI con T picudas y sobrecarga auricular izquierda. La arritmia más frecuente que puede aparecer es la Fibrilación auricular. En caso de IA aguda podemos hallar Taquicardia sinusal. RX TORAX: En caso de IA crónica podemos encontrar C ardiomegalia dilatación de aorta ascendente. En la IA Aguda podemos hallar signos de congestión pulmonar. ECOCARDIOGRAFIA: Nos confirma el diagnostico la severidad de la IA etiología tamaño y función del Ventrículo izquierdo. TAC: Si se sospecha de Disección Aórtica. TRATAMIENTO IA AGUDA MANEJO EN LA UNIDAD DE CRÍTIC OS Estabilización hemodinámica al paciente hasta que se realice la cirugía urgente. Maximizar el gasto cardiaco y minimizar la propagación de la disección. Mediante Betabloqueo y Vasodilatadores por vía parenteral como Nitro- prusiato. Si el paciente no se encuentra crítico el manejo se realizara con vasodila- tadores como Nifedipino IE C A o Hidralacina por via oral IA CRÓNICA Profilaxis Antibiótica de endocarditis infecciosa. 1. Detener el progreso de la disfunción ventricular: nifedipino IE C A o 2. hidralacina. Si clínica de Insuficiencia C ardiaca: diuréticos Furosemida e IE C A. 3. Si angina: Nitratos C alcio antagonistas. 4. ESTENOSIS MITRAL ETIOLOGÍA Reumática La más frecuente. Congénita Válvula mitral en paracaídas. Anillo supravalvular mitral. Enfermedades Sistémicas Sd carcinoide. Lupus Eritematoso sistémico. Artritis reumatoide. MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS Largo periodo asintomático DISNEA de esfuerzo que evoluciona hasta hacerse de reposo con ortopnea y Disnea paroxística nocturna. Existen factores precipitantes como la fibrilación auricular y el embarazo. INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA Secundaria al desarrollo de Hipertensión pulmonar. FIBRILACION AURICULAR. ACONTECIMIENTOS EMBOLICOS ACV IAM Isquemias arteriales de extremidades infarto visceral La dilatación de la aurícula izquierda sobretodo en el contexto de fibrilación auricular puede dar lugar a la formación de émbolos. OTROS SÍNTOMAS COMO: HEMOPTISIS que se deben a la rotura de pequeñas venas bronquia- les debido a la elevada presión auricular izquierda. RONQUERA cuando se comprime el nervio laríngeo recurrente. FATIGABILIDAD debido al bajo gasto. DIAGNÓSTICO Exploración física Chasquido de apertura y un soplo diastólico mejor oído en ápex y más largo cuanto más severa es la estenosis. Según la forma de presentación signos de Icardiaca… Pruebas complementarias Analítica ECG Podremos ver signos de crecimiento auricular izquierdo P mitral Fibrilación auricular datos de crecimiento ventrículo derecho en caso de existir hipertensión pulmonar. Urgencias nou.indb 141 Urgencias nou.indb 141 22/9/08 15:36:48 22/9/08 15:36:48 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 141:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 142 Pruebas complementarias Rx Torax. Signos de congestión venosa pulmonar aumento de tama- ños de arteria pulmonar aumento del Ventrículo derecho crecimiento auricular izquierdo. ECOCARDIO. OTRAS PRUEBAS: C ateterismo cardiaco prueba de esfuerzo. TRATAMIENTO Tratamiento médico En paciente asintomático solo requieren profilaxis de la endocarditis in- fecciosa. En los pacientes con síntomas leves que aparecen con el ejercicio pue- den tratarse diuréticos para disminuir la presión auricular. Los Betablo- queantes frenan el cronotropismo cardíaco y pueden mejorar la capacidad del ejercicio. Los Vasodilatadores arteriales deben evitarse. La fibrilación auricular a menudo exacerba los síntomas por lo que se debe llevar acabo medidas para el control de la respuesta ventricular los agentes de elección son los betabloqueantes y la digoxina. En caso de existir fibrilación auricular en obligatorio la anticoagulación SINTROM siendo el INR deseado entre 2-3. Tratamiento quirúrgico o percutáneo Si Clase funcional de la NYHA 2 o mayor: Valvuloplastia mitral percutanea. Esta técnica esta contraindicada en casos de existir Insuficiencia mitral moderada o ante la presencia de trombo auricular. Reparación valvular Recambio valvular. INSUFICIENCIA MITRAL ETIOLOGÍA Anomalías de los velos Valvulares Degeneración mixomatosa la causa más frecuente etiología reumática endocarditis Aneurismas Míocardiopatía hipertrófica causas congénitas. Anomalías del anillo mitral Dilatación auricular C alcificación auricular Enfermedades degenerativas. Anomalías en las cuerdas Rotura de cuerdas reumatismo Anomalías de los músculos papilares Rotura por IAM disfunción papilar por isquemia procesos infiltrativos como sarcoidosis o amiloidosis causas congénitas. MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS IM AGUDA EDEMA AGUDO DE PULMON SHOCK CARDIOGENICO IM CRÓNICA Durante años puede aparecer de forma asintomático cuando aparece clínica lo primero que suele referir el paciente el DISNEA DE ESFUERZO que evoluciona progresivamente hasta el reposo con ortopnea y Disnea paroxística nocturna. Cuando se encuentra disfunción ventricular izquierda pueden aparecer más síntomas que reflejen INSUFICIENCIA CARDIACA. La Insuficiencia mitral de larga evolución puede causar HIPERTENSION PULMONAR y con ella INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA. También es frecuente la aparición de FIBRILACION AURICULAR como consecuencia de la dilatación auricular. DIAGNÓSTICO Exploración física En casos de disfunción ventricular izquierda avanzada encontraremos los hallazgos clásicos de C ongestión pulmonar. C on el desarrollo de dis- función ventricular derecha aparecerán hepatomegalia presión venosa yugular elevada ascitis edema. Auscultación cardiaca: Soplo sistólico apical irradiado hacia axila. Ter- cer tono. Urgencias nou.indb 142 Urgencias nou.indb 142 22/9/08 15:36:48 22/9/08 15:36:48 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 142:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 143 Pruebas complementarias ECG no es especifico puede evidenciarse desde dilatación auricular hipertrofia ventricular izquierda fibrilación auricular RX TORAX : En la insuficiencia mitral crónica podemos encontrar creci- miento de cavidades izquierdas. En casos de insuficiencia mitral aguda podemos hallar signos de EDEMA AG UDO DE PULMO N. ECOCARDIOGRAFIA TRATAMIENTO IM AGUDA TRATAMIENTO MEDIC O esta dirigido a estabilizar hemodinámicamente al paciente hasta que se realice la cirugía. Si existe una presión arterial media adecuada podremos utilizar fármacos que disminuyeran la post- carga mejorando la hemodinámica de la IM vasodilatadores como el NITROPRUSATO y la NITRO GLIC ERINA. Si la cirugía no se precisa de forma inmediata se pueden utilizar vasodilatadores por vía oral como IE C A o HIDRALA CINA. En caso de SH O C K utilizaremos Fármacos inotrópicos como la la DO- PAMINA o DO BUTAMINA. Si no se puede utilizar fármacos vasodilatadores por hipotensión utiliza- remos el BALO N DE C O NTRAPULSA CIO N INTRA ORTIC O sobre todo en los casos de insuficiencia mitral aguda de origen isquémico por rotura de músculo papilar. La insuficiencia mitral aguda requiere TRATAMIE NT O Q UIRÚR GIC O urgente. IM CRÓNICA Profilaxis de endocarditis Si Insuficiencia cardiaca. IECA diuréticos y nitrato Si fibrilación auricular los betabloqueantes y la digoxina PROLAPSO VÁLVULA MITRAL ETIOLOGÍA C uando los velos valvulares mítrales protruyen en la aurícula izquierda durante la sístole. Mas frecuente en sexo femenino CLINICA Desde asintomático hasta datos de Insuficiencia mitral severa. DOLOR TORACICO PALPITACIONES MAREOS POSTURALES. También pueden aparecer TAQ UIARRITMIAS como BRADIARRITMIAS. Si el prolapso ocasiona insuficiencia mitral aparecerán las manifestaciones debidas a la misma. DIAGNÓSTICO Exploración física CLIC MESOSISTOLICO. Si se asocia insuficiencia mitral puede existir un soplo sistólico añadido. Existe una mayor incidencia de la presencia de pectus escabatum esco- liosis en pacientes con prolapso mitral. Generalmente los pacientes sueles ser de bajo peso corporal y con ten- dencia a la hipotensión. Pruebas complementarias ECG puede mostrar alteraciones inespecíficas de la repolarización o ser incluso normal. RX TORAX puede ser normal en caso de existir insuficiencia mitral severa encontraremos los hallazgos descritos anteriormente. ECOCARDIOGRAFIA útil para el diagnostico definitivo. TRATAMIENTO La profilaxis de endocarditis esta indicada en casos de existencia de insuficiencia mitral o engro- samiento de los velos valvulares. El manejo será similar al de la insuficiencia mitral. Urgencias nou.indb 143 Urgencias nou.indb 143 22/9/08 15:36:48 22/9/08 15:36:48 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 143:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 144 ESTENOSIS TRICUSPIDEA ETIOLOGÍA Las enfermedades adquiridas de la válvula tricuspidea son mucho menos frecuentes que las mi- trales o aórticas. Los casos de estenosis tricuspidea suelen tener un origen reumático en un 90. La segunda causa más frecuente seria el síndrome carcinoide. CLÍNICA Dependerán de la severidad etiología responsable y las lesiones cardiacas coexistentes. DIAGNÓSTICO Exploración física Presión venosa yugular elevada que conlleva a hepatomegalia ascitis y edemas refractarios. Soplo diastólico de baja frecuencia y con foco a nivel del borde pa- raesternal inferior a la altura de 3ª espacio intercostal. Con la inspiración aumenta el soplo. Chasquido de apertura a nivel paraesternal izquierdo. Marcada congestión hepática con la consecuente cirrosis anasarca y ascitis en casos de estenosis severa Pruebas complementarias ECOCARDIOGRAMA TRATAMIENTO El paciente con estenosis tricuspidea suele presentar otras afectaciones valvulares por lo que debe considerarse un enfoque global de todas ellas para una mejor aproximación terapéutica. En las fases iniciales suelen ser útiles los diuréticos y la restricción del sodio en la reducción de los signos de edema periférico. La estenosis tricuspidea severa a menudo necesita de valvuloplastia o recambio valvular. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA CLÍNICA En un 70 de los sujetos normales encontramos una insuficiencia tricuspidea fisiológica. Las formas de presentación en urgencias son muy amplias dependiendo de la etiología y de la severidad. La insuficiencia tricuspidea aislada se tolera muy bien los pacientes generalmente suelen estar asintomático. Pueden presentar clínica de congestión hepática edemas periféricos en general síntomas secundarios a un gasto cardiaco reducido. DIAGNÓSTICO Exploración física Soplo pansistólico en el borde paraesternal izquierdo a la altura del 3º espacio intercostal. Pruebas complementarias ECG un bloqueo incompleto de rama derecha. ECOCARDIOGRAMA prueba diagnostica definitiva. TRATAMIENTO Tratamiento médico Reducir la poscarga y la precarga en caso de desarrollar fracaso del ven- trículo derecho mediante el uso de diuréticos y vasodilatadores Tratamiento quirúrgico Cuando exista una etiología orgánica primaria. Urgencias nou.indb 144 Urgencias nou.indb 144 22/9/08 15:36:49 22/9/08 15:36:49 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 144:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 145 ESTENOSIS VÁLVULA PULMONAR ETIOLOGÍA La Estenosis pulmonar congénita es la enfermedad valvular más frecuente otras causas de este- nosis pulmonar serian la enfermedad reumática el síndrome carcinoide y tumores o aneurismas del seno de valsalva. CLÍNICA Suelen debutar en la cuarta o quinta década de la vida con signos y síntomas de fracaso del ventrículo derecho y disnea de esfuerzo. DIAGNÓSTICO Exploración física Soplo sistólico eyectivo con foco de máxima audición en el 3º o 4º espacio intercostal izquierdo el soplo disminuye con la inspiración. Si disfunción cardiaca derecha significativa pueden estar presentes signos de dicho fracaso ventricular. Pruebas complementarias E C O C ARDIO GRAFÍA TRATAMIENTO El tratamiento en la estenosis leve rara vez es necesario. En la estenosis pulmonar severa y fracaso ventricular derecho secundario el tratamiento de elección es la valvuloplastia con balón. La estenosis pulmonar secundaria a síndrome carcinoide tiene un pronóstico peor no respondiendo habitualmente a la valvuloplastia y precisando recambio valvular. INSUFICIENCIA PULMONAR ETIOLOGÍA La causas más frecuentes son las adquiridas siendo la principal la existencia de hipertensión arterial pulmonar seguido de la endocarditis. La causa congénita es menos frecuente. CLÍNICA Clínica de disfunción ventricular derecha y disnea de esfuerzo. DIAGNÓSTICO Exploración física Soplo diastólico de baja frecuencia que aumenta con la inspiración a nivel de 3º espacio intercostal izquierdo Pruebas complementarias E C O C ARDIO GRAFÍA TRATAMIENTO Tratamiento médico Manejo en caso de disfunción ventricular derecha Tratamiento quirúrgico Reparación del anillo dilatado o el recambio valvular BIBLIOGRAFÍA: Guías de práctica clínica de la sociedad española de cardiología. Edición 2000 C apitulo de Valvulopatias. 1. European heart Journal 2007 28230-268. Guidelines on the Management of Valvular Herat disase 2. A C C/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with vavular Heart disease. 3. Moya MIR. Normas de Actuación en Urgencias. 3ª Edición. 4. 12 de Octubre. Manual de Diagnostico y Terapéutica medica. 4ª Edición. 5. Marso Griffin and Topol. C ardiología. Editorial Marban. 6. Urgencias nou.indb 145 Urgencias nou.indb 145 22/9/08 15:36:49 22/9/08 15:36:49 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 145:

Urgencias nou.indb 146 Urgencias nou.indb 146 22/9/08 15:36:49 22/9/08 15:36:49 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 146:

147 TAPONAMIENTO CARDIACO Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 24 DEFINICIÓN Acumulo de líquido en el espacio pericárdico que dificulta el llenado de las cavidades y disminuye el gasto cardiaco. Sus causas más frecuentes son las infecciones víricas neoplasias y la uremia. CLINICA Hipotensión sistólica • Pulso paradójico: disminución de la TAS 10 mmHg durante la inspiración sin cambios en la • TAD. IVY y aumento de la PVC durante la inspiración S. de Kussmaul. • Tonos cardiacos apagados • Disnea taquipnea • Taquicardia • Rx Tórax: aumento del ICT corazón en “tienda de campaña” que puede asocial derrame pleural • izquierdo con campos pulmonares limpios. Puede ser normal si la instauración es brusca. EK G con bajo voltaje del QRS y de la onda T. • E C Ocardiograma: da el diagnóstico y la cuantía del derrame pericárdico. • MANEJO Están contraindicados los diuréticos los vasodilatadores y los inotrópicos negativos dado que pueden agravar la situación de Shock. MEDIDAS GENERALES Mantener la cabecera erguida A. VVP o VVC. Medir la PVC/ hora. B. Diuresis horaria con sonda vesical. C. TRATAMIENTO OXIG EN O a alto flujo con reservorio o VM al 50 . 1. RIN G ER LA CTATO o S. FISIOLÓ GIC O: 300 ml en 20 minutos y repetir cuanto sea necesario en 2. función de la TA diuresis y PVC. Si no responde a la expansión administrar D O PAMINA: 5 microgr/k/min y aumentar la dosis 3. hasta conseguir una TAS 90 mmHg o una diuresis 35 ml/hora o hasta una dosis máxima de 20 microgr/k/min. Si persiste la inestabilidad hemodinámica añadir DO BUTAMINA: 5 microgr/k/min e incrementar 4. hasta un máximo de 20 microgr/k/min. Si hay Acidosis metabólica con pH7.20 administrar BIC ARB O NATO NA 1M: en función de la 5. fórmula Déficit H C O30.3 x Kg x EBases administrando la mitad de los mEq obtenidos en 30 minutos. Se realiza nueva gasometría y se vuelve a calcular el déficit administrando la mitad de los mEq. Cuando no responde a lo anterior realizar PERICARDIO C ENTESIS. Esta será mediante punción 6. salvo si el taponamiento es traumático o la sospecha es de pericarditis piógena an cuyo caso es quirurgica. Urgencias nou.indb 147 Urgencias nou.indb 147 22/9/08 15:36:49 22/9/08 15:36:49 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 147:

Urgencias nou.indb 148 Urgencias nou.indb 148 22/9/08 15:36:49 22/9/08 15:36:49 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 148:

4. NEUROLOGÍA Patología vascular cerebral 25. C efalea 26. Convulsiones 27. Esclerosis múltiple y trastornos neuromusculares 28. Urgencias nou.indb 149 Urgencias nou.indb 149 22/9/08 15:36:50 22/9/08 15:36:50 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 149:

Urgencias nou.indb 150 Urgencias nou.indb 150 22/9/08 15:36:50 22/9/08 15:36:50 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 150:

151 ICTUS CEREBRAL AGUDO Dr. Efrén Rodríguez Gil Dr. Ayose González Hernández Dr. Juan Carlos López Fernández. Capítulo 25 DEFINICION Déficit neurológico focal de presentación brusca de causa vascular que constituye una emergencia médica. Pueden ser HEMORRAGIC OS O ISQUEMIC OS y desde el punto de vista temporal puede clasificarse como: AIT: Accidente isquémico transitorio. ICTUS ESTABLE CIDO: No ha cambiado la clínica en 24 horas. ICTUS EN PRO GRESIO N: La sintomatología progresa. El ictus se debe considerar una URGENCIA de cara a valorar indicación de trombólisis por la ventana terapéutica estrecha CÓDIGO ICTUS y se deben controlar adecuadamente las variables relacionadas con el pronóstico como la temperatura respiración T.A. y glucemia de cara a la neuroprotección no farmacológica. CLINICA PATRONES CLINICOS MAS FRECUENTES HEMISFERIO IZDO Dominante Afasia disartria Hemiparesia dcha. Hemihipoestesia dcha. Defecto campimétrico Dificultades en la lectura/ escritura/ calculo Desviación de la mirada a la izda HEMISFERIO DCHO Negligencia del espacio visual dcho Hemiparesia izda Hemihipoestesia izda Defecto campimétrico izdo Extinción sensorial izda Disartria Desorientación espacial Desviación conjugada de la mirada a la dcha VERTEBRO-BASILAR Defecto sensitivo o motor en los cuatro miembros Signos cruzados Ataxia Disartria Trastornos oculomotores Amnesia Defecto campimétrico INFARTO SUBCORTICAL PE- QUEÑO lacunar HEMISFERI- CO o de TRONCO Déficit motor puro cápsula interna base del puente Déficit sensitivo puro tálamo Hemiparesia-ataxia corona radiada-puente disartria- mano torpe puente CLASIFICACION TOAST DEL ICTUS ISQUÉMICO ATEROTROMBOTICO Enf. de Gran vaso Déficit neurológico focal de comienzo súbito o con pro- gresión en varios pasos puede fluctuar en el territorio de una gran arteria extracerebral con una lesión ateromatosa concordante50excluido cardioembólico Urgencias nou.indb 151 Urgencias nou.indb 151 22/9/08 15:36:50 22/9/08 15:36:50 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 151:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 152 LACUNAR Enf. de Pequeño vaso Déficit neurológico focal en el territorio de una arteria pe- netrante surgiendo de la parte distal de la arteria vertebral basilar origen de la cerebral media o arterias del Polígono de Willis. Originan Síndromes definidos CARDIOEMBOLICO Déficit neurológico focal de comienzo súbito pero a menu- do puede fluctuar y progresar en el territorio de una arteria extracerebral sin evidencia de patologia intrínseca en la arteria correspondiente DE OTRA CAUSA DETERMINA- DA Disección Arteritis Hipercoagulabilidad Sdr. Antifosfoli- pido... DE CAUSA INDETERMINADA Cuando puede haber más de una causa o ésta no se ha podido establecer ESCALA N.I.H Puntos 1a Estado de conciencia Alerta Somnoliento Estuporoso Coma con o sin decorticación o descerebración 0 1 2 3 1b Orientación Bien orientado en las 3 esferas Orientado parcialmente Totalmente desorientado o no responde Desviación conju- gada de la mirada a la dcha 0 1 2 1c Obediencia a órdenes sencillas Abre y cierra los ojos al ordenársele Obedece parcialmente No obedece órdenes 0 1 2 2 Mirada conjugada Normal Paresia o parálisis parcial de la mirada conjugada Desviación forzada de la mirada conjugada 0 1 2 3 Campos visuales Normal Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Hemianopsia bilateral completa ceguera cortical 0 1 2 3 4 Paresia facial Ausente Paresia leve Paresia severa o parálisis total 0 1 2 5a Fuerza MSD Contar hasta 10 y ver claudicación Normal 5/5 Paresia leve 4/5 Paresia moderada 3/5 Paresia severa 2/5 Paresia muy severa 1/5 Parálisis 0/5 o no evaluable amputación sinartrosis 0 1 2 3 4 9 5b Fuerza MSI Contar hasta 5y ver claudicación Normal 5/5 Paresia leve 4/5 Paresia moderada 3/5 Paresia severa 2/5 Paresia muy severa 1/5 Parálisis 0/5 o no evaluable amputación sinartrosis 0 1 2 3 4 9 6a Fuerza MID Se procederá de manera análoga a 5a 6b Fuerza MII Se procederá de manera análoga a 5b 7 Ataxia Sin ataxia Presente en un miembro Presente en dos miembros 0 1 2 Urgencias nou.indb 152 Urgencias nou.indb 152 22/9/08 15:36:50 22/9/08 15:36:50 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 152:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 153 8 Sensibilidad Normal Hipoestesia leve a moderada Hipoestesia severa o anestesia 0 1 2 9 Lenguaje Articulación normal Disartria leve a moderada Disartria severa habla incomprensible Intubado o no evaluable 0 1 2 9 10 Disartria Articulación normal Disartria leve a moderada Disartria severa habla incomprensible Intubado o no evaluable 0 1 2 9 11 Extinción Normal Inatención a uno o dos estímulos simultáneos Hemi-inatención severa 0 1 2 HACER DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON Crisis comicial: estado postcrítico Síncope Hipotensión ortostática Migraña con áurea Ansiedad Vértigo Tóxicos Alteraciones HIPO GLU C EMIAS Enfermedades desmielinizantes PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • cierto grado de leucocitosis Coagulación: • detectar coagulopatías o de referencia basal por si precisa anticoagulación intra- venosa Bioquímica: • Glucemia y función renal por la asociación con déficits focales o encefalopatía TAC: • El ICTUS es indicación de TA C siempre Excepciones: Enfermedad terminal • Demencia vascular conocida Grave intenso deterioro cognitivo o motor • Secuelas severas de Ictus previos • Indicación de repetir un segundo TA C en urgencias: Necesidad de anticoagular al enfermo 1. Progresión del daño neurológico 2. Sospecha de hemorragia o transformación hemorrágica 3. Hemoculivos • sí fiebre 38ºC Punción lumbar • -LCR Sospecha de HSA con TA C normal • Sospecha de proceso infeccioso o infiltrativo meningeo • Ecocardio Eco-doppler y doppler • transcraneal: En general no de urgencia según el proceso pe. Sospecha de disección. MANEJO Y TRATAMIENTO Valorar la CALIDAD DE VIDA PREVIA: DEPENDIENTE: 1. Demencia grave secuelas severas de Ictus previos enfermedad terminal TRATAMIENTO DOMICILIARIO con: AAS HBPM profiláctica SN G de alimentación en caso de no poder deglutir. Sonda Vesical si lo precisara INDEPENDIENTE O AUTONOMA 2. traslado al Hospital 112 Urgencias nou.indb 153 Urgencias nou.indb 153 22/9/08 15:36:51 22/9/08 15:36:51 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 153:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 154 CÓDIGO ICTUS: Avisar a Neurólogo si candidato trombólisis Actylise CRITERIOS DE INCLUSIÓN Edad 18 y 80 años independiente para AVD 1. Diagnóstico clínico de ictus con existencia de un déficit neurológico objetivo. 2. Inicio del episodio en los 180 minutos anteriores a la administración del fármaco. 3. Consentimiento informado 4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Hemorragia intracraneal incluido sospecha de hemorragia subaracnoidea con TA C normal. 1. Ictus en regresión leve NIH 4 o muy grave con NIH 25 con afectación en el TA C 33 2. del territorio de la A C M. Más de tres horas del evento. 3. Sangrado activo 4. Crisis epiléptica al inicio del ictus. 5. Glucemias 400 mg/dl o 50 mg/dl. 6. TA s 180 m m H g o TA d 110 m m H g re p etid a s v e c e s a nt e s d e la a d ministra ción d el 7. tratamiento. Punción arterial en una localización que no permita compresión externa. 8. Malformación arteriovenosa cerebral o aneurisma cerebral. Hemorragia cerebral de cualquier tipo. TC E en los tres meses previos Cirugía intracraneal o raquídea. Punción lumbar reciente. Ictus 3 meses previos o con DM concomitante. Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los 21 días previos. Cirugía mayor o trauma grave no craneal en los 14 días previos. Existencia de una coagulopatía tratamiento anticoagulante o trombopenia 100 000. Pericarditis. Endocarditis bacteriana. Retinopatía hemorrágica Hepatopatía grave: hepatitis activa cirrosis HTP varices esofágicas. Pancreatitis aguda. Neoplasia con riesgo hemorrágico. Masaje cardiaco o parto los 10 días previos. Biopsia de órganos. SECUENCIA DEL PROCESO Selección del candidato. 0. Avisar al neurólogo de guardia. 1. Monitorización hemodinámica. TA/15 minutos. 2. C analización de dos vías: Extracción de analítica. 3. Realización de TA C craneal sin contraste. 4. Realización de doppler transcraneal 5. Revisar resultados 6. y REEVALUAR TODOS LOS CRITERIOS DE SELECCIÓN. Administrar rtPA. 7. Doppler transcraneal simultáneo favorece la trombotricia y valora recanalización. 8. Monitoriazación: 9. Constantes vitales. Tensión arterial. Escalas neurológicas: C ada 15 minutos durante las 2 primeras horas. • C ada 30 minutos durante siguientes 6 horas. • C ada 60 minutos en las siguientes 16 horas. • Evitar punciones arteriales. 10. Evaluar orina heces contenido gástrico u otras secreciones en busca de material hemático. 11. Solicitar hem si hay evidencia de sangrado. No administrar anticoagulantes ni antiagregantes en las primeras 24 horas. 12. Si se considera indicado la administración de anticoagulantes tras las primeras 24 horas se deberá repetir el TA C para descartar hemorragia. Urgencias nou.indb 154 Urgencias nou.indb 154 22/9/08 15:36:51 22/9/08 15:36:51 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 154:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 155 CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL PRETRATAMIENTO: Monitorizar TA cada 15 minutos. Si la TA es 185/110 administrar parche de nitroglicerina y/o uno o dos bolos de 10-20 mg de labetalol IV. Si estas medidas no reducen la TA el paciente no recibirá fibrinolisis. DURANTE Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO: Monitorizar la TA las primeras 24 horas: C ada 15 minutos las dos primeras horas. C ada 30 las seis horas siguientes. C ada hora durante las 16 horas siguientes. Si TAs 230-180 y/o TAd es 105-120 en dos lecturas separadas 5-10 minutos administrar bolo de 10 mg de labetalol Si TAs230 mmHg y/o TAd 121-140 administrar 20 mg de labetalol en bolo de 1 minuto. La dosis de labetalol puede repetirse o incluso doblarse cada 10 minutos hasta un máximo de 150 o tras el primer bolo puede iniciarse una infusión de 2-8 mg/min de labetalol hasta controlar la TA en caso de no respuesta utilizar nitroprusiato. Si la Tad140 mmHg comenzar con infusión intravenosa de nitroprusiato sódico 0.5-10 mg/ Kg/min. DOSIS DEL FÁRMACO 0.9 mg/ Kg de peso de rtPA máximo 90 mg Bolo del 10 del total de la dosis a pasar en 3-5 minutos. El resto en perfusión continua en 60 minutos Actuación ante la sospecha de hemorragia intracraneal como complicación Sospecharlo si tras la administración de rtPA existe deterioro neurológico cefalea nauseas vó- mitos o hipertensión arterial aguda. Suspender tratamiento fibrinolítico. 1. Realización de nuevo TA C craneal. 2. Repetir analítica con pruebas de coagulación. 3. Valorar la necesidad de infundir plasma 6-8 unidades crioprecipitados rico en factor VIII 6-8 4. unidades y/o plaquetas. Consultar caso con neurocirugía. 5. ACV: MEDIDAS GENERALES Incorporado 30º A. Aspiración de secreciones B. Si Insuficiencia Respiratoria: C. OXIGENO y Broncodilatadores si necesa-rio D. SNG controversia en general si existe riesgo de broncoaspiración o si no posible la sobrecarga de líquidos IV a las 24-48 h del evento Hacer el Test de deglución Dar 5 ml de agua y comprobar si provoca o no la tos involuntaria valorar el nivel de conciencia y la capacidad de forzar la tos voluntaria. Control estricto de: E. TENSIO N ARTERIAL: Hay HTA refleja que se normaliza en 3-4 días. Los descensos bruscos de TA son FATALES por disminución de PP C TA/4 horas las primeras 24h. Luego cada 8h tras haber conseguido dos tomas de TA dentro de los limites normales Avisar si TAS 220 o 100 y si TAD120 o 50 Objetivo: en Hipertensos 170/110 en no hipertensos: 150/90 Si HEMORRAGIA INTRA C ERE- BRAL idéntico manejo de la HTA pero tratar en cuanto supere la TAS 190 bajándola despacio hasta mantener TAS170 durante las primeras 6h FRE C UEN CIA C ARDIA C A: avisar si FC120 o 50 y hacer EK G TEMPERATURA: Objetivo: tª37.5º Determinación /8 horas si mal estado general ictus extenso febrícula o fiebre determinar cada 4 horas las primeras 48 h Si 38º C: sacar hemocultivos urocultivo y avisar investigar origen valorar nuevas pruebas complementarias pautar antitérmicos y valorar la necesidad de Antibióticos Paracetamol o Metamizol Urgencias nou.indb 155 Urgencias nou.indb 155 22/9/08 15:36:51 22/9/08 15:36:51 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 155:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 156 GLU C EMIA: C apilar / 8 h en Diabéticos / 6h PAUTA MOVIL DE INSULINA RAPIDA en caso de ser diabético o detectar GLU 120. Mantener entre 80 y 150mg/dl ESTADO NEUROLÓ GIC O avisar ante el más mínimo deterioro G C S/ 4h Localidad neurológica /4h Realizar la F. ESCALA NIH el día 0 y la Escala BARTHEL el día 1 Control G. APTT si anticoagulación según tabla: APTT SUSPENDER C ORRE CIO N APTT control 1.5 No 100 U/h 6h 2.5 No 100 U/h 12h 4 30 mins 150 U/h 6h 5 60 mins 200 U/h 6h TRATAMIENTO SUEROTERAPIA 1. : Evitar Glucosado en las primeras 24h. Usar S.FISIOLÓGICO: 1000ml/24h 1500 si es hemorrágico + 20-30 mEq ClK/24h ANTIAGRE GA CIO N 2. según casos: No eficacia demostrada en el tratamiento agudo sí en la PREVEN CIO N SE C UNDARIA AAS de elección: • 100 mg/ 8h CLOPIDROGEL: • 75 mg/d no proporciona efecto antiagregante hasta el 4º día valorar carga de 300mg. De elección en: Recidiva con AAS – Diabéticos – Vasculopatía periférica – ICTUS Vértebro-Basilar – ANTIC OAG ULA CIO N 3. según caso: HEPARINA Na: Evitar bolo inicial 300-400 UI/k/d -- mantener APTT: 1.5-2 el control Primer control a las 6 horas. Si está en rango correcto‡ control a las 24 horas si está en rango correcto a las 48h iniciamos Sintrón: 2-3 mg / 24h VO -- Si no está en rango correcto ajustar según tabla de ajuste. Indicación: ICTUS C ARDIO EMB OLIC OS • ICTUS EN PRO GRESIO N tras 2º TA C siendo N O extenso • TROMB OSIS DE ARTERIA BASILAR • TROMB OSIS VEN OSA C EREBRAL • DISE C CIÓ N ARTERIAS C ERVIC ALES • Profilaxis TVP 4. - ENOXAPARINA: 20-40 mg/ 24h Control de la TA: 5. Si TAS 220 y/o TAD 120-140 LABETALOL IV: • 20 mg en 2 mins-- Repetir cada 10-20 mins hasta control de TA o Dmáx: 200-300 mg -- luego 20 mg/6-8 h Si ICI-ASMA-ALTERA CIO N C O NDU C CIO N C ARDIA C A -- urapidil/nitritos con monitori- • zación Si TAS: 220-180 o TAD: 105-120: captopril 25-50mg/8h Si TAS 180 y/o TAD 105: No indicado tratamiento hipotensor Si HIPOTENSION rara -- descartar IAM TEP DISE C C Ao HDA O SEPSIS Soluciones cristaloides y si no se corrige emplear drogas vasoactivas para conseguir las • TA Objetivo Dopamina • : 2-10 microgr/k/min P C Si C OMA o signos de EN CLAVAMIENTO: 6. MANITOL 20 125 ml en 30 mins -- 125 ml/ 6h durante 2-3d -- mantener Osm 325-335 mosm/l C O NTRAINDIC ADOS LOS C ORTIC OIDES para el edema del ICTUS Si agitación: 7. Evitar depresores SN C. Si precisa usar NEUROLEPTICOS Haloperidol en los Hemorrágicos CLORMETIAZ OL: 60 got/min Urgencias nou.indb 156 Urgencias nou.indb 156 22/9/08 15:36:52 22/9/08 15:36:52 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 156:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 157 Si convulsiones 8. Yugular la crisis con DIACEPAM IV: 2-3 mg Si la crisis es aislada: Antiepilépticos orales Si es un Status epiléptico: FENITOINA • Dosis inicial: 15-18 mg/k en 20 minutos seguida de Dosis de Mantenimiento: 3-5 mg/k/día en 3 dosis VALPROATO • IV Dosis inicial: 200 mg D. Mantenimiento: 10-20 mg/k/día en 3 dosis INSULINA 9. P. Móvil según los controles de la glucemia capilar C O NTROL DE LA TEMPERATURA: 10. Si 37.5ºC pero 38º: Paracetamol: 1 gr IV RANITIDINA: 11. 50 mg/8h IV ESTATINAS: 12. No suspender tratamiento previo CUADROS CLINICOS ESPECIFICOS Y ACTITUD: TIA TIA REPETICION + TAC NORMAL: Antiagregar con AAS: 100-300 mg/24h Si tomaba ya AAS -- cambiar a Clopidrogel Plavix ® : 75 mg/24h Si muy frecuentes -- plantear ANTIC OAG ULA CIO N ORAL TIA C O N C ARDIOPATIA O ARRITMIA EMB OLIG ENA + TA C N ORMAL: ANTICOAGULACION CRITERIOS DE INGRESO DEL TIA presentado en los 7 días previos cuando: Precise anticoagulación 1. Precise TTO quirúrgico o endovascular 2. No pueda hacerse estudio en menos de 1 semana. 3. Recurrencias 4. Lejanía 5. Circunstancias personales o sociales que lo aconsejen 6. Apoya ingreso: Amaurosis afasia déficit motor 65 soplo carotídeo o duración 10 minutos. Si alta para estudio ambulatorio hacer TA C en cualquiera de estos supuestos. ICTUS ESTABLECIDO Si concurren FA O CAUSAS EMBOLIGENA IAM cardiopatía reumática prótesis valvular tumor cardiaco endocarditis miocardiopatia enfermedad del seno prolapso mitral foramen oval permeable aneurisma septal auricular: valorar la anticoagulación con HEPARINA NA. Bajo riesgo de sangrado sobre el ictus isquémico Diferir anticoagulación 1 semana si Pequeños No visualizados en el TA C Déficit neurológico moderado Sin alteración nivel conciencia Cuando el ictus excede 50 del volumen de la A C M Signos Radiológicos precoces HTA no controlada Conversión hemorrágica ICTUS EN PROGRESION Empeoramiento de la puntuación de la escala N.I.H. en 4 puntos Realizar NUEVO TA C URG ENTE que nos puede mostrar: ICTUS PE Q UEÑ O: ANTIC OAG ULAR ICTUS GRANDE cuando el ictus excede 50 del volumen de la A C M: esperar HEMATOMA SUPERFICIAL: Avisar a Neurocirugía ICTUS HEMORRAGICO INTRAPARENQUIMATOSO Valoración por neurocirugía si: Afectación lobar Urgencias nou.indb 157 Urgencias nou.indb 157 22/9/08 15:36:52 22/9/08 15:36:52 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 157:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 158 C erebeloso Datos radiológicos de expansividad Hidrocefalia Obstructiva HSA Analgesia: CODEINA: 60 mg/4-6h VO o SN G Laxantes: Lactulosa Duphalac ® : 10-20 ml/8h VO o por SN G Sedación Fenobarbital: 30-50 mg/ 12h VO o IV o Cloracepato Dipotasico: 15mg/12 h VO Prevención del espasmo vascular: NIMODIPINO Amp 10 mg: P C 10 mg7 50 ml SF a 2 mg/h 10 ml/h Control de la TA: mantener la TAS150 mmHg: Labetalol IV Estudio Angiográfico precoz: Embolización intraarterial Radiocirugía Cirugía -- diferida al día 11-14º ENFERMEDADES DE LOS SENOS VENOSOS La trombosis de senos venosos cerebrales es una entidad que afecta generalmente a mujeres relacionada con dos mecanismos fisiopatológicos: infartos venosos e hipertensión intracraneal relacionada con factores protrombóticos adquiridos E. de Behçet síndrome nefrótico anticuerpos antifosfolípifos hiperhomocisteinemia gestación y puerperio o genéticos déficits proteína C y S ATIII mutaciones factor V de Layden de G20210 protrombina homocisteína. La clínica puede ser aguda subaguda o crónica. Generalmente hay cefalea grave otras manifestaciones son vómitos pérdidas de agudeza visual crisis trastornos del nivel de conciencia déficit focales. El diagnóstico se realiza con RM cerebral pudiendo establecerse la sospecha en la TA C en ocasiones según la clínica se plantará la exclusión de causas infecciosas punción lumbar si no contraindicaciones y valorar presión de apertura aumentada. El tratamiento consiste en la anticoagula ción no contraindic a d a en el seno d e los infartos hemorrágicos y si precisa medidas de control de la hipertensión intracraneal manitol y de las crisis. CRITERIOS DE INGRESO TIAS de REPETICIO N • TIA no estudiado • ICTUS ESTABLE CIDO • ICTUS HEMORRAGIC O • HSA • Urgencias nou.indb 158 Urgencias nou.indb 158 22/9/08 15:36:52 22/9/08 15:36:52 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 158:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 159 RIESGO DE ACV TRAS UN TIA Entre el 4 y el 20 de los pacientes con un TIA progresan a un A CV en 90 días la mitad de ellos en las primeras 48 horas ¿Cuáles son los pacientes con mayor riesgo para ello se ha diseñado la escala AB C D para predecir ictus a los dos días asigna de 0 a 7 puntos Edad • ≥ 60 1 punto TA a la presentación • ≥ 140/90 1 punto Diabetes • 1 punto Datos clínicos Debilidad unilateral • 2 puntos Alteración del lenguaje sin debilidad • 1 punto Duración de los síntomas ≥ • 60 minutos 2 puntos 10-59 minutos • 1 punto RIESGO ALTO puntación 6-7 riesgo de ictus a los 2 días 8.1 RIESGO MODERADO puntación 4-5 riesgo de ictus a los 2 días 4-1 RIESGO BAJO puntación 0-3 riesgo de ictus a los 2 días 1 Los TIA que duran más de una hora tiene más probabilidad de representar un ictus la AB C D nos ayuda a estratificar el riesgo los pacientes con una escala menor de 4 podrían ser subceptibles de dar el alta con aspirina con seguimiento estrecho pero la mayoría de los pacientes con un TIA de nuevo comienzo deberín ingresar en un hospital. Johnston S C et al Lancet 2007 JAn 27 369:283-92 BIBLIOGRAFÍA Sociedad española de Neurología. Guías para el tratamiento y prevención del Ictus 2002. Neurología.publicación 1. Oficial de la SEN.Vol. 17 Suplemento 3 2002 Grupo de Estudio de las Enfermedades C erebrovasculares. Manejo del Paciente con Enfermedad Vascular C erebral 2. Aguda. Recomendaciones 2001 Trueta J. Protocolos de la Unidad de Ictus del Hospital Josep Trueta de Girona. Ed 2001 3. Thomas BrottM.D. Treatment of acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine Sept 2000 4. Adnan I. Spontaneous intracerebrall Hemorrhage. The Neww England Journal Of Medicine Vol. 344 Nº 19 May 5. 10 2001 Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 6. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 7. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 8. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 9. Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 10. Montejo J.C. Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 11. SAMIU C. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 12. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 13. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 14. Montaner J Alvarez-Sabin J. NIH stroke scale and its adaptation to Spanish. Neurologia. 2006 May214:192-202.N. 15. Herrera JM Trejo. El ictis isquémico. Enfermedades de lass venas y senos venosos. Encefalopatía hipertensiva. Isquemia cerebral global. Isquemia medular. Manual del médico residente de Neurología 393-410 Rothwell PM Giles MF Flossmann E Lovelock C E Redgrave JN Warlow C P Mehta Z. A simple score AB C D to 16. identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet. 2005 366:29 –36. Urgencias nou.indb 159 Urgencias nou.indb 159 22/9/08 15:36:53 22/9/08 15:36:53 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 159:

Urgencias nou.indb 160 Urgencias nou.indb 160 22/9/08 15:36:53 22/9/08 15:36:53 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 160:

161 CEFALEA Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 26 DEFINICION Toda sensación dolorosa localizada en la cabeza. No es lo mismo que Neuralgia que es un dolor localizado en el territorio de un nervio que puede ser craneo-facial CLINICA Hay múltiples tipos clínicos y fisiopatológicos de cefalea. La mayoría de los pacientes con cefalea no realizan consulta al servicio de urgencias dado que ésta se considera una dolencia habitual en la mayoría de las personas en algún momento de su vida. Si un paciente con cefalea acude al servicio de urgencias debemos valorarlo con cuidado siendo nuestro objetivo fundamental el descartar un origen orgánico de la misma. Los pacientes de especial consideración son aquellos que acuden por: Derivación de un medico con sospecha de patología orgánica causante 1. Consulta espontanea de paciente con cefaleas habituales por las que no suele acudir al médico 2. pero que en esta ocasión algo hace que el cuadro sea diferente Consulta espontanea de paciente que no suele tener cefaleas y presenta cuadro actual de cefalea 3. de tales características preocupantes que le llevan a consultar al hospital Las características alarma ante una cefalea es: CARACTERISTICAS DE ALARMA DE LA CEFALEA Comienzo en EDAD ADULTA AVANZADA. • CAMBIO CUALITATIVO • de las características de una cefalea crónica previa. C efalea • PROGRESIVA a lo largo de SEMANAS o MESES. Presentación • SÚBITA. Aparición • DURANTE EL SUEÑO. Provocada parición por • CAMBIOS DE POSICIÓN ESFUERZOS TOS DEFECACIÓN ACTI- VIDAD SEXUAL... Acompañada por • SIGNOS NEUROLÓGICOS salvo Aura de migraña. Manifestaciones de • AFECTACIÓN GRAL. Signos sugerentes de ORGANICIDAD: SIGNOS SUGERENTES DE ORGANICIDAD EDEMA PAPILA A. RIGIDEZ NUCAL C. tras cefalea brusca o asociada a fiebre y vómitos Dolor sobre las D. ARTERIAS TEMPORALES SUPERFICIALES o sobre las C AROTIDAS CRISIS EPILEPTICA E. Episodios P. SINCOPALES ATAXIA Q. DIPLOPIA R. Episodios de T. AMAUROSIS COINCIDENTE con la agudización de la cefalea HEMIPARESIA U. HTA V. MALIGNA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Variaran dependiendo del cuadro clínico y de la sospecha de sustrato orgánico de la cefalea. En muchos casos no va a ser preciso pedir ninguna prueba. Hemograma: • en caso de sospecha de etiología infecciosa grave o de sangrado Coagulación: • si se sospecha sangrado si hay toma de Anticoagulantes Orales o si se presupone la realización de alguna prueba cruenta Bioquímica • Urgencias nou.indb 161 Urgencias nou.indb 161 22/9/08 15:36:53 22/9/08 15:36:53 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 161:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 162 EKG • RxTx • y Abdomen RxSenos paranasales si la sospecha es de Sinusitis se recomendara a su médico de cabecera la • realización de una Rx senos paranasales dado que N O SE REALIZA en el S. Urgencias TAC CRANEAL: indicaciones • cefalea 1. POST-TRAUMATICA súbita o progresiva cefalea con signos 2. SUGERENTES DE ORGANICIDAD cefalea con 3. CARACTERISTICAS DE ALARMA CUADROS CLINICOS Y MANEJO C on un sentido práctico dividiremos las cefaleas en A G UDAS y RE C URRENTES. Se comentaran solo algunas de los tipos de cefaleas existentes bien por su frecuencia o por su trascendencia en este nivel asistencial. CEFALEAS QUE APARECEN POR PRIMERA VEZ AGUDAS O RECIENTES PROGRESIVAS: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Inicio súbito gran intensidad manifestada como “la peor cefalea de mi vida” bilateral que puede irradiar por raquis con nauseas-vomitos fotofobia rigidez de nuca que la pueden desarrollar en las primeras 24 horas y ocasionalmente pueden presentar fiebre. En ocasiones desencadenada tras un esfuerzo Hay que solicitar TA C craneal. Si fuera normal y con una sospecha fundada realizar Punción Lumbar Para manejo ir a capítulo 27 PROCESO EXPANSIVO INTRACRANEAL C efalea recidivante de intensidad creciente progresiva no pulsatil en pacientes sin cefaleas previas o con cambios en las característica de su cefalea previa que puede interferir el sueño la conciliación o el mantenimiento y se puede desencadenar por cambios posturales o maniobras de valsalva aliviando con el reposo. Si se diagnostica en el S.Urgencias realizar interconsulta al Neurocirujano de Guardia ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES En paciente de más de 50 años de tipo progresivo intenso todo el día con exacerbaciones lancinantes localizado uni o bilateralmente a nivel de la arteria temporal superficial que estará inflamada sensible y sin pulsación La VSG velocidad de sedimentación globular estará muy aumentada Es infrecuente su diagnostico en Urgencias pero si se sospecha tras controlar la sintomatología se remitirá a C C EE de Medicina Interna DISECCION ARTERIAL Sospecharlo en paciente joven con antecedente de traumatismo previo con cefalea y dolor cervi- cal intenso ipsilateral a la disección y clínica de Sdr. De Horner Soplo arterial Accidente isqué- mico transitorio que puede aparecer días o semanas después del inicio de la cefalea CEFALEA CENTINELA La cefalea puede preceder a un ICTUS en días semanas o meses. Sospecharlo en paciente de 45 años con factores de riesgo cardiovascular que inicia una cefalea episódica o continua de perfil vascular Su sospecha y manejo diagnostico en más competencia del Médico de cabecera HEMATOMA SUBDURAL Sospecharlo en persona mayor con antecedente de caída o traumatismo craneal que desarrolla cefalea con bradipsiquia somnolencia apatía y confusión Si se confirma avisar al Neurocirujano de Guardia MENINGITIS C efalea aguda con fiebre y signos de meningismo Si se confirma tratamiento e ingreso Urgencias nou.indb 162 Urgencias nou.indb 162 22/9/08 15:36:53 22/9/08 15:36:53 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 162:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 163 HIPERTENSION INTRACRANEAL HIC Cefalea generalizada no pulsatil intermitente en su inicio predominando en la noche o al desper- tar por la mañana que luego se hace continua. Se acompaña de vómitos proyectivos bradipsiquia disminución del nivel de conciencia papiledema paresia del VI par craneal o incontinencia de esfínteres. HIPERTENSION INTRACRANEAL BENIGNA Sospecharlo en mujeres jóvenes con cefalea de semanas o meses de evolución acompañada de visión borrosa paresia del VI par craneal episodios transitorios de Amaurosis alteraciones de la marcha y del control de los esfínteres. Suele tener papiledema. Si se diagnostica en Urgencias avisar al Neurólogo de Guardia CEFALEAS RECURRENTES: MIGRAÑA Crisis recurrentes bien identificadas por el paciente de cefalea uni o bilateral pulsátil intensa con foto-fonofobia nauseas empeorando con la actividad física. Puede estar acompañada por aura síntomas neurológicos previos a la cefalea de 60 minutos de duración. Pueden ser síntomas de tipo: alteraciones visuales parestesias o entumecimientos unilaterales debilidad unilateral alteraciones del habla Cuando presenta síntomas de aura migrañosa que no desaparecen en 7 días podemos estar ante un INFARTO MIGRAÑ OSO que puede o no aparecer reflejado en el TA C Cuando la clínica se prolonga más de 72 horas de forma continua o discontinua pero con periodos libres de dolor menores de 4 horas podemos estar ante un ESTATUS MIGRAÑ OSO Debe ser valorada por el Neurólogo de Guardia la Migraña con: C efalea resistente al tratamiento Migraña con aura atípica Complicaciones de la migraña Ictus migrañoso o Estatus El tratamiento de la crisis de migraña se hará con: Antiemeticos 1. Clorpromacina Primperan ® : 1 amp/6h IV si tiene nauseas o vomitos Sedación ligera: 2. Diacepám: 5-10 mg SL Cloracepato Tranxilium ® 10 mg SL o Midazolám Dormicum ® : 3 mg IV Analgesicos: se individualizara en función del tratamiento de base del paciente la respuesta a 3. algún fármaco en crisis similares previas la presencia de contraindicaciones... Paracetamol +/- Codeina Metamizol Nolotil ® : 2 gr IV AINES: Ketorolaco Droal ® : 1 amp IM o IV Diclofenaco Voltaren ® IM Dexketoprofeno Enanthyum ® IM Triptanes: 4. Rizatriptan Maxalt Max ® : 1 comprimido SL Sumatriptan Imigran ® compr 100 mg Pulverizador intranasal 10 mg y Jeringas precargadas de 6 mg por vía oral intranasal o subcutáneas Si tiene Estatus Migrañoso: 5. Prednisona: 0.5-1 mg/k CEFALEA TENSIONAL Es la cefalea más frecuente. Se relaciona con conflictos emocionales. Es opresiva no pulsátil leve- moderada no empeora con la actividad física sin nauseas puede tener foto-fonofobia aparece al despertar por la mañana y va empeorando a lo largo del día. No interrumpe el sueño ni la actividad diaria. Puede ser episódica o crónica. El tratamiento es con analgésicos simples asociados a veces a Benzodiacepinas Cloracepato Alprazolam... y en ocasiones se benefician de un antidepresivo. Este tratamiento no se instaurara en el servicio de Urgencias sino por su Médico de C abecera. CRITERIOS DE INGRESO C efalea que por la entidad que la provoca o a la que esta asociada requiera ingreso Urgencias nou.indb 163 Urgencias nou.indb 163 22/9/08 15:36:54 22/9/08 15:36:54 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 163:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 164 BIBLIOGRAFÍA: Grupo de Estudio de la C efalea. Actitud Diagnostica y terapeutica en la C efalea. Recomendaciones 1999. Sociedad 1. Española de Neurología. Ed. Ergon-1999 Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 2. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 3. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 4. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 5. Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 7. MSD. 1998-2000 Montejo J.C. Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 8. SAMIU C. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 9. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 10. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 11. Urgencias nou.indb 164 Urgencias nou.indb 164 22/9/08 15:36:54 22/9/08 15:36:54 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 164:

165 CRISIS COMICIALES Dr. Ayoze González Hernández Dr. Óscar Fabre Pi Dr. Santiago Díaz Nicolás. Capítulo 27 DEFINICIÓN Y CLINICA La crisis epiléptica es la manifestación clínica de una descarga anormal sincrónica y excesiva de neuronas corticales. Si existe una causa clara e inmediata que precede a las crisis se denominan crisis sintomáticas. C onsisten en episodios paroxísticos breves y autolimitados. Sus manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas motores sensitivos sensoriales autonómicos o psíquicos con o sin alteración del nivel de conciencia Las crisis generalizadas son aquéllas en las que hay afectación de ambos hemisferios cerebrales. Existe afectación inicial del nivel de conciencia y aparece cortejo vegetativo intenso asociado generalmente a clínica motora bilateral y simétrica. Las crisis parciales o focales son aquellas en las que la descarga neuronal anormal se inicia en un área localizada del cerebro. Esta descarga neuronal puede extenderse a otras áreas vecinas e incluso propagarse bilateralmente generalización secundaria. Los síntomas serán específicos según la zona cerebral afectada. Las crisis parciales pueden ser simples si no hay afectación del nivel de conciencia o complejas si se afecta el nivel de conciencia. DIAGNÓSTICO La orientación diagnóstica inicial ante un paciente con una probable crisis comicial debe intentar responder tres preguntas fundamentales: ¿Se trata de una crisis comicial • ¿Qué tipo de crisis es • ¿Existe alguna causa que la justifique • Para ello hay que intentar definir de forma lo más exacta posible el episodio actual y los antecedentes relevantes. A ANTECEDENTES PERSONALES Crisis previas edad de inicio tipo de crisis habituales frecuencia tratamientos previos y grado de • adherencia al tratamiento antiepiléptico Enfermedades neurológicas • Intervenciones neuroquirúrgicas • TC E previo • Enfermedades endocrinas • Factores de riesgo vascular • Desarrollo psicomotor • Crisis febriles en la infancia • B ANTECEDENTES FAMILIARES DE EPILEPSIA C CARACTERÍSTICAS DE LA CRISIS ACTUAL Presencia de sintomatología presvia • PRODROMOS • sensación vaga de malestar o irritabilidad sin valor localizador AURA • fenómenos sensitivos autonómicos o psíquicos estereotipadas justo antes de la crisis que pueden ser localizadoras Forma de instauración • Progresión de la convulsión • Estado postcrítico. • En general las características que orientan hacia una crisis comicial son el comienzo y final bruscos la duración breve 3 minutos la alteración del nivel de conciencia y el estado postcrítico. Urgencias nou.indb 165 Urgencias nou.indb 165 22/9/08 15:36:54 22/9/08 15:36:54 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 165:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 166 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Análisis de laboratorio. • En un paciente con una primera crisis comicial se debe solicitar • hemograma coagulación y bio- química completa con iones sodio potasio magnesio y calcio tóxicos en sangre y orina y niveles de anticomiciales si los tomaba previamente. En el caso de disnea o antecedentes de patología pulmonar crónica debe realizarse gasometría arterial. Electrocardiograma EKG. • Es importante realizar un EK G dado que un porcentaje importante con síncope pueden presentar • movimientos de tipo convulsivo e incluso relajación de esfínteres Electroencefalograma EEG. • El EE G es una prueba central en la valoración de las epilepsias. Desde el punto de vista del manejo • en urgencias su principal utilidad radica en la valoración del paciente con trastorno del nivel de conciencia sin clínica motora evidente en el que puede dar el diagnóstico de status epiléptico no convulsivo. El EE G también juega un rol importante a la hora de descartar los episodios de crisis psicógenas. TAC craneal. • El uso sistemático de la TA C craneal de urgencia en el manejo de la crisis comicial en el adulto no • está indicado. Estará indicado de urgencias si: Exploración neurológica anormal 1. Sospecha de infección o sangrado subaracnoideo 2. Status no explicado 3. Coma 4. Existencia de signos y/o síntomas de hipertensión intracraneal 5. VIH conocido o factores de riesgo claros 6. En el caso de crisis parciales sin indicación de TA C urgente o en el caso de crisis recurrentes 7. se debe solicitar estudio de neuroimagen ambulatorio de carácter preferente Punción lumbar PL. • Si no existe evidencia de lesión estructural en la TA C craneal pero tiene cefalea brusca fiebre • meningismo focalidad neurológica o inmunosupresión se debe realizar una PL para descartar sín- dromes meníngeos o hemorragia subaracnoidea. MANEJO Las crisis parciales y las ausencias aunque sean repetidas NO constituyen una auténtica emergencia puesto que no comprometen la vida del paciente. Las crisis tónico-clónicas generalizadas sí. A CRISIS CONVULSIVA: MEDIDAS GENERALES Mantener la vía aérea permeable A. Retirar prótesis dentarias a. C ánula de Guedel b. Aspirar secreciones c. Oxigeno a alto flujo. Ventimask al 50 o mascarilla con reservorio B. Proteger al paciente C. Asegurar la normalidad de las constantes vitales D. Glucemia capilar E. La utilización de F. glucosa hipertónica sólo está indicada en caso de hipoglucemia TRATAMIENTO Diacepam: 0.2-0.3 mg/k IV Bolo unos 2 mg repetir en caso necesario a velocidad de 2 mg/ min hasta máximo de 40 mg. Si no se puede canalizar VVP puede utilizarse por vía rectal STE- SOLID 5 y 10 mg B UNA VEZ RESUELTA LA CRISIS: MEDIDAS GENERALES Oxigeno si lo precisa A. Constantes vitales B. Urgencias nou.indb 166 Urgencias nou.indb 166 22/9/08 15:36:54 22/9/08 15:36:54 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 166:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 167 Dieta absoluta C. Diuresis D. Reflolux/8h E. C analizar VVP con F. suero fisiológico Evitar soluciones glucosads porque favorecen el edema cerebral y algunos fármacos preci- pitan en soluciones glucosazas difenilhidantoína y diacepam. No administrar excesivas cantidades de volumen porque favorecen el edema cerebral. Si vuelven a aparecer crisis aplicar el manejo de G. A crisis convulsiva TRATAMIENTO Tiamina 1. Benerva ® : 100 mg IM si se sospecha alcoholismo crónico o desnutrición. Ranitidina 2. : 50 mg/8h IV ACTITUD ANTE LA PRIMERA CRISIS EXPLORACION NEUROLOGICA COMA O Disminución del nivel de conciencia: TA C urgente FOCALIDAD NEUROLÓGICA: TA C urgente Normal: ver el TIPO DE CRISIS: PARCIAL: Solicitar TAC craneal preferente y estudio ambulatorio. Si repi- te yugular la crisis e iniciar Carbamacepina Alternativas Oxcarbacepina Lamotrigina Levetiracetam o Valproa-to GENERALIZADA: Observación 12 horas No repite • : Estudio ambulatorio Repite • : Iniciar antiepilépticos: tanto en Tonico-clonicas como en Mioclonicas o en Ausencias de elección Valproato Alternativas: La- motrigina Levetiracetam o Topiramato procurando no poner C ar- bamacepina C STATUS EPILEPTICO: Se define status epiléptico tónico-clónico como aquella crisis comicial que dura más de 30 minutos o una sucesión de dos o más crisis comiciales sin recuperación de la conciencia entre ellas. El status epiléptico no convulsivo tiene una duración mayor de 30 minutos y se manifiesta con síntomas clínicos diversos principalmente cambios en el estado mental o conductuales. En el paciente epiléptico conocido la causa más frecuente de status epiléptico es la supresión del tratamiento antiepiléptico o la disminución de la concentración sérica del fármaco cumplimiento irregular o interacciones farmacológicas. En el paciente no epiléptico las causas más frecuentes de status epiléptico son la enfermedad cerebrovascular las infecciones del SN C enfermedades metabólicas e intoxicación por fármacos u otros tóxicos. Con sentido práctico NUNCA DEJAR QUE UNA CRISIS SE PROLONGUE MÁS DE 20 MINUTOS y tener en cuenta que TRAS 60 MINUTOS DE CRISIS EXISTE DAÑO CEREBRAL IRREVERSIBLE. Ello debe condicionar nuestra actitud terapéutica y hace necesario el manejo del Status Epiléptico en la Unidad de Críticos. Los objetivos fundamentales del tratamiento del status deben ser detener la convulsión y la actividad irritativa cerebral lo más rápidamente posible y mantener una función cardiorrespiratoria adecuada evitando la hipotensión arterial y la hipoxia. CRONOGRAMA EN EL ESTATUS EPILEPTICO Min 0 Establecer el diagnóstico 0- 10 min Monitorización constantes F C PA FR y Tª C analizar 2 vvp Glucemia capilar Muestras para bioquímica hemograma determinación de tóxicos y antiepi- lépticos Gasometría arterial Monitorización electrocardiográfica Administrar DIAZEPAM MEDIDAS G ENERALES 10-30 min MEDIDAS ESPE CÍFIC AS. Iniciar tratamiento con FAEs Urgencias nou.indb 167 Urgencias nou.indb 167 22/9/08 15:36:55 22/9/08 15:36:55 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 167:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 168 30-60 min Traslado a área de críticos/UMI C O NSIDERAR IOT y VM Considerar FEN O BARBITAL Min 60 ANESTESIA Pentotal Pentobarbital Halotano… MEDIDAS GENERALES Cuidar la posición de la cabeza del paciente A. Mantener la vía aérea permeable: B. Aspiración de secreciones C. Tubo de Guedel y lateralización de la cabeza D. Valorar necesidad de IOT en caso de Depresión respiratoria o neurológica sostenida E. OXÍGENO: F. para mantener pO2 100 con Ventimask o con Ambú si es preciso Sonda Vesical G. Protección corneal H. MEDIDAS ESPECÍFICAS Si se sospecha que sea bebedor crónico no es posible obtener una glucemia capilar o existe 1. hipoglucemia: TIAMINA 100 mg IV + solución de glucosa iv al 50 Infusión de 2. S. FISIOLÓGICO + Suero Glucosado si hipoglucemia Si Alcohólico: 3. SULMETIN Sulfato de Mg IMIV DIAZEPAM 4. IV :2 mg/min Máx 20 mg Alternativa: CLONACEPAM 0002-0003 mg/kg IV máximo 2 mg FENITOINA 5. IV o bien Valproato IV 15-18 mg/k aprox 1 gr en 250 ml SF a pasar en 20 minutos ritmo 50 mg/min • Si anciano con problemas cardiorespiratorios: velocidad de infusión 25 mg/min • Si ha controlado la crisis Dosis de Mantenimiento: 5-8 mg/k/día en 3 dosis menor dosis en I. • Renal I. Hepática e I. C ardiaca contraindicada en : • Bloqueo cardiaco • Bradicardia • Hipotensión severa • Insuficiencia C ardiaca avanzada • Alternativas • VALPROATO iv: Dosis inicial: 1000 mgIV. Dosis mantenimiento: 10-20 mg/k/ día unos 1680 mg/24h P C. LEVETIRACETAM 1000 mg IV en 24h Si hipotensión: objetivo TAM 100 mmHg: Expansión con 6. sueroterapia. Si no es suficiente añadir DOPAMINA. Si no se controla el status a pesar del tratamiento previo plantear traslado a área de críticos/UMI. Si no es posible el traslado existen varias alternativas FENOBARBITAL Luminal Amp 200 mg: 50-100 mg/minIV hasta ceder la crisis o hasta Dosis • de carga de 20 mg/k si depresión respiratoria: IOT • DIACEPAM: 100 mg en 500 ml de suero glucosado a un ritmo de infusión de 15-40 ml/h SI PERSISTE LA CRISIS: IOT + ANESTESIAR. TRASLADO A CRÍTICOS/UMI Tratamiento médico PENTOBARBITAL 1. DI: 5-15 mg/kg en 1 hora • DM: 05-50 mg/kg/h • TIOPENTAL 2. DI: Bolos de 75-125 mg • DM: 1-5 mg/kg/h • PROPOFOL 3. DI: 3-5 mg/kg en bolo • DM: 5-10 mg/kg/h • LIDOCAÍNA 4. DI: 15-2 mg/kg a pasar en 2 minutos • DM: 3 mg/kg/h • DMax: 35 mg/kg/h • MIDAZOLAM 5. DI: 02 mg/kg • DM: 075-100 µg/kg/min • Urgencias nou.indb 168 Urgencias nou.indb 168 22/9/08 15:36:55 22/9/08 15:36:55 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 168:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 169 Prevención y tratamiento de las complicaciones Profilaxis TVP: 1. Enoxaparina: 20-40 mg/24h S C Prevención de gastropatía 2. : Ranitidina: 50 mg/8h IV RABDOMIOLISIS 3. : Bloqueo neuromuscular Diuresis alcalina Diálisis HIPERTERMIA 4. : Medidas físicas y Antitérmicos: Paracetamol: 1 gr/8h IV • Bloqueo neuromuscular en caso de no controlarse • EDEMA C EREBRAL 5. : Hiperventilación • Dexametasona • y/o MANITOL • CRISIS HTA 6. : Labetalol A CID O SIS LÁ C TIC A 7. : Tratar sólo si el p H 7 o si la a cidosis es persistente CRITERIOS DE INGRESO Paciente epiléptico conocido si: Proceso intercurrente no susceptible de tratamiento ambulatorio Crisis frecuentes refractarias a tratamiento con anticomiciales Paciente sin antecedente de crisis si: Inmunodepresión Exploración neurológica anormal o lesión en el TA C CONVULSIONES EN EL ALCOHOLICO SECUNDARIAS A DEPRIVACION Aparece a las 6-8 horas tras la deprivación. Es un enfermo de alto riesgo en el que hay que descartar: Hematoma subdural HSA TC E Meningitis Alteraciones metabólicas Hepatopatía enfermedad renal Hipoglucemia alteraciones Hidro- electrolíticas... Tiamina: 1. BENERVA 100 mg/d IM máx 4 d Sulfato de Magnesio: 2. SULMETIN: 1 amp IV o IM S. Glucosado 5 3. DIAZEPAM para yugular la crisis. 4. Si trastorno metabólico: 5. tratar la anomalía Si Exploración Neurológica Anormal 6. solcitar TA C urgente y actuación según hallazgos. Se instaurará tratamiento anticonvulsivante si se encuentra lesión estructural y se ingresa al paciente. Si Exploración Neurológica normal y tiene: 7. Fiebre: solicitar TA C craneal y PUN CIO N LUMBAR • Pleocitosis: Meningitis • No pleocitosis: Observación 12 horas: • No nuevas crisis + Exploración neurológica normal: dar el Alta • Nueva crisis o Exploración neurológica patológica: cursar el ingreso • CRISIS POR INTOXICACION ETILICA PARCIALES: a. Ingreso para estudio valorar TA C de urgencia Interconsulta al Neurólogo de Guardia para valorar iniciar tratamiento anticonvulsivante G ENERALIZADAS: b. EN con signos de focalidad: ingreso para estudio: valorar TAC de urgencia‡ Iniciar tratamiento anticonvulsivante si tiene lesión estructural. EN normal: Observación 12 horas Urgencias nou.indb 169 Urgencias nou.indb 169 22/9/08 15:36:55 22/9/08 15:36:55 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 169:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 170 EPILEPTICO CONOCIDO + INGESTA DE ALCOHOL + CRISIS COMICIAL Analítica y niveles de antiepiléptico 1. Tiamina 2. BENERVA 100 mg O BSERVA CIÓ N 12 horas: 3. No repite la crisis: ajuste del tratamiento si los niveles estaban bajos y alta una vez alcanzada la situación basal. Repite la crisis: Interconsulta al Neurólogo de guardia para ajuste de la medicación y valorar necesidad de ingreso. FARMACOS ANTICOMICIALES Valproato Amp: 400 mg Comp: 200 500 mg IV DI: 15 mg/kg DM: 1mg/kg/h VO DI: 200 mg c/8h. Aumentar 200 mg/d c/3d DMax: 2500 mg/d Carbamazepina Comp: 200 400 mg VO DI: 100-200 mg c/12-24h. Aumentar 100-200 mg/d c/5d DMax: 1600 mg/d Fenitoína Amp: 250 mg C aps: 100 mg IV DI: 15-18 mg/kg a pasar lentamente 50 mg/min DM: 1mg/kg/h en 3 dosis o en P C VO DI: 100 mg c/8h. Ajustar dosis con niveles plasmáticos Fenobarbital Amp: 200 mg Comp: 15 50 100 mg IV DI: 50-200 mg. Repetir a las 6h si preciso DMax: 600 mgr/d VO DI: 50-100 mg c/24h por la noche. Aumento 50 mg/d c/5d DM: 60-250 mg/d Lamotrigina Comp: 25 50 100 200 mg VO DI: 25 mg c/24h 1 sem. 25 mg c/12h 1 sem. Luego incremento gradual hasta dosis de mantenimiento DM: 200 mg/d en dos tomas Dmax: 500 mg/d Levetiracetam Amp: 500 mg Comp: 250 500 1000 mg IV DI: 500 mg c/12h DMax: 1500 mg c/12h VO DI: 500 mg c/12h DMax: 1500 mg c/12h Oxcarbacepina Comp: 300 600 mg VO DI: 300 mg c/12h. Incremento 300 mg c/12h semanales DMax: 2400 mg/d Topiramato Comp: 25 50 100 200 mg VO DI: 25 mg c/12h. Incremento semanal de 25 mg c/12h hasta dosis de mantenimiento DM: 100-300 mg/d DMax: 400 mg/d Urgencias nou.indb 170 Urgencias nou.indb 170 22/9/08 15:36:56 22/9/08 15:36:56 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 170:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 171 BIBLIOGRAFÍA: Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C. Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. González J. Rodríguez M. Sepúlveda JM. Urgencias en Neurología. Jarpyo Editores. 2006 8. SAMIU C. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 9. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 10. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 11. Urgencias nou.indb 171 Urgencias nou.indb 171 22/9/08 15:36:56 22/9/08 15:36:56 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 171:

Urgencias nou.indb 172 Urgencias nou.indb 172 22/9/08 15:36:56 22/9/08 15:36:56 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 172:

173 ESCLEROSIS MULTIPLE Y TRASTORNOS NEUROMUSCULARES Dra. María Alemany Rodríguez. Capítulo 28 ESCLEROSIS MULTIPLE La esclerosis múltiple EM es una enfermedad desmielinizante que afecta al sistema nervioso central. La característica más llamativa es su gran variabilidad. Los síntomas y signos están determinados por la localización de las lesiones desmielinizantes que pueden ocurrir a todo lo largo del neuroeje. La mayoría de los pacientes presentan inicialmente brotes de disfunción neurológica más o menos reversibles que se repiten cada cierto tiempo forma recurrente remitente. El manejo de los pacientes con EM en Urgencias se centra fundamentalmente en el diagnóstico y tratamiento del brote agudo y de otros síntomas relacionados con la enfermedad. MANEJO DEL BROTE AGUDO El primer paso es confirmar que el paciente presenta un brote. El Brote se define como un episodio de disfunción neurológica que tiene que durar al menos 24 horas y que se debe diferenciar de otros síntomas y fenómenos paroxísticos que pueden presentar los pacientes. El inicio es agudo o subagudo y alcanza su meseta en días. Además se considera que debe haber al menos 30 días entre el comienzo de un brote y el comienzo de un segundo brote. El siguiente paso es establecer la severidad del brote y el grado de incapacidad del paciente. Si no presenta incapacidad o es leve por ejemplo brote sensitivo se plantea un tratamiento conservador. Si presenta incapacidad se debe contactar con el neurólogo de guardia y valorar tratamiento con esteroides. En la mayoría de los pacientes se puede tratar de modo ambulatorio siendo las pautas recomendadas de metilpred-nisolona 1 gramo intravenoso disuelto en 250 ml de suero fisiológico durante 3 a 5 días. Seguidos o no de una pauta de prednisona oral de 1 mg/Kg/dia en pauta rápida descendente. En brotes severos que no mejoran con esta pauta de tratamiento se plantea utilizar una segunda tanda de esteroides o inmunoglobulinas. TRATAMIENTO SINTOMATICO Los pacientes con E M suelen presentar síntomas y signos persistentes entre los brotes que ocasionalmente pueden ser motivo de consulta en el área de Urgencias. Además pueden presentar síntomas transitorios en relación con aumento de temperatura o estrés que deben diferenciarse de los verdaderos brotes fenómeno de uhthoff. Algunos de los síntomas más frecuentes son los siguientes: La espasticidad: • Puede alterar la movilidad de los pacientes y provocar espasmos dolorosos. Hay que buscar y tratar desencadenantes como infecciones urinarias úlceras de presión en miembros inferiores o estreñimiento. Se utilizan benzodiacepinas como el diacepam el baclofeno 20-75 mg/ día la tizanidina 2 mg cada 8 horas y toxina botulínica. El dolor: • Son frecuentes la neuralgia del trigémino convulsiones tónicas dolorosas disestesias pa- roxísticas en extremidades y Lhermitte doloroso. Los fármacos más utilizados son la carbamacepina 600 mg/ dia y amitriptilina 25- 75 mg/día. También se han utilizado otros anticonvulsivantes como la gabapentina 1200- 3600 mg/día Temblor: • El temblor característico de la EM es de intención y puede ser muy invalidante. Se utiliza la primidona 125-250 mg/día carbamazepina 600-1200 mg/día gabapentina 1200-3600 mg/día clonacepan 05-2 mg/día y propanolol 40-120 mg/día La fatiga: • Puede mejorar con amantadina 100 mg una o dos veces al día y modafinilo 200 mg por la mañana Urgencias nou.indb 173 Urgencias nou.indb 173 22/9/08 15:36:56 22/9/08 15:36:56 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 173:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 174 Alteraciones esfinterianas: • Se debe diferenciar entre vejiga espástica e hipotónica antes de iniciar el tratamiento. En el caso de vejiga espástica las opciones son oxibutinina 5-10 mg/dia tolterodina 2 mg/12 horas mientras que en el caso de vejiga hipotónica está indicado el autocateterismo y pueden utilizarse bloqueantes alfa adrenérgicos como la terazosina 2-10 mg/día TRASTORNOS NEUROMUSCULARES Dentro de este apartado nos centraremos en el manejo del síndrome de Guillain barré y de la miastenia gravis. SINDROME DE GUILLAIN BARRE Es la polirradiculoneuropatía aguda más frecuente en nuestro medio. En la mayoría de los pacientes el cuadro está precedido por una infección de vías respiratorias o gastrointestinales en las semanas previas. Se inicia con parestesias y debilidad distal en extremidades que progresan de forma ascendente rápida y simétrica alcanzando la máxima debilidad en un plazo de 1-4 semanas. Puede ser muy severa y afectar a músculos respiratorios produciendo insuficiencia respiratoria. También suele acompañarse de disfunción autonómica. DIAGNÓSTICO Inicialmente se basa en la clínica ya que los estudios de LC R y electrofisiológicos que apoyan el diagnóstico son normales los primeros días. Exploración: hiporeflexia Analítica: las parálisis hipopotasémicas pueden debutar con una tetraparesia flácida. LCR: Aumento de proteínas con células normales o pleocitosis leve a partir de la primera semana Estudios electrofisiológicos: Polineuropatía desmielinizante con enlentecimiento de las velocidades de conducción aumento de las latencias dístales bloqueos de conducción dispersión temporal y en ocasiones degeneracion axonal secundaria El diagnóstico diferencial incluye otros tipos de polineuropatias agudas compresión medular mielitis y trombosis basilar. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Peak flow y evaluar funciones bulbares masticar tragar. La presencia de taquipnea peak flow A. menor de 200 ml y la debilidad de los músculos flexo-extensores del cuello indican una posible afectación respiratoria. La alteración de la gasometría ocurre cuando la afectación es muy grave por lo que no es un buen método de seguimiento. Utilización de sonda nasogástrica en casos de dificultades de masticación y deglución para B. evitar broncoaspiración Monitorización electrocardiograma y tensión arterial en pacientes con disfunción autonómica C. TRATAMIENTO Inmunoglobulinas antes determinar los niveles de IgA y descartar un déficit de la misma que 1. supondría una contraindicación para su uso. Indicado en pacientes con: Debilidad importante Dificultad para la marcha Trastornos bulbares o Insuficiencia respiratoria. Dosis de 04 g/kg/d durante 5 días o plasmaferesis son igualmente efectivas y su utilización de- penderá de las características clínicas del paciente y la experiencia en su manejo. CRITERIOS DE INGRESO Se ingresan todos. Urgencias nou.indb 174 Urgencias nou.indb 174 22/9/08 15:36:56 22/9/08 15:36:56 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 174:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 175 MIASTENIA GRAVIS Es una enfermedad autoinmune provocada por la producción de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina. El rasgo más característico es la fatigabilidad muscular que suele presentar un inicio insidioso. Sin embargo pueden observarse episodios de empeoramiento que precisan una atención urgente. La clínica dependerá de los grupos musculares afectados. La ptosis y la diplopía son manifestaciones frecuentes. La afectación de musculatura bulbar puede causar disartria disfagia y dificultad de masticación. DIAGNOSTICO Se basa en la historia clínica y en la demostración de fatigabilidad muscular en el examen físico. El test de anticude bromuro de edrofonio puede ayudar a confirmar el diagnostico en el servicio de Urgencias donde no se dispone de otros estudios como la determinación de anticuerpos antireceptor de acetilcolina o estudios neurofisiológicos de estimulación repetitiva. Debe ser realizado por personal con experiencia en ocasiones a doble ciego y se debe monitorizar el EK G por el riesgo de bradicardia. Buscar y tratar factores precipitantes como fiebre infecciones embarazo y parto cirugías y fármacos TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Peak flow para controlar función respiratoria valoración necesidad de VMI A. SN G en caso de disfunción deglutoria B. TRATAMIENTO Anticolinesterasicos. Bromuro de piridostigmina mestinón ® es la base del tratamiento con dosis de inicio de 30-60 mg/8 horas con incrementos progresivos y respuesta habitual con 60 mg/4-6 horas Corticoides. Indicado en pacientes que no mejoran con anticolinesterásicos. La dosis inicial de 1 mg/Kg/díay reducción progresiva posterior según la repuesta clínica. En algunos pacientes pueden presentarse una exacerbación transi-toria de los síntomas durante los primeros días. Otros inmunosupresores azatioprina ciclosporina inmunoglobulinas y plas-maferesis pueden estar indicados en caso de no obtener respuesta con corticoides CRISIS MIASTÉNICA Se produce cuando la debilidad afecta a músculos respiratorios y determina la aparición de insufi- ciencia respiratoria. Es importante diferenciarlas de las crisis colinérgicas que son producidas por exceso de fármacos anticolinesterácicos y que se pueden acompañar de dolor abdominal diarrea lagrimeo salivación bradicardia y miosis. En casos de duda se recomienda asegurar la ventilación y retirar los fármacos anticolinesterásicos al menos 72 horas y reintroducirlos progresivamente Para la mejoría de los síntomas pueden utilizarse inmunoglobulinas o plasmaféresis. CRITERIOS DE INGRESO Pacientes con afectación bulbar y en los que se planee el inicio tratamiento con esteroides. Urgencias nou.indb 175 Urgencias nou.indb 175 22/9/08 15:36:57 22/9/08 15:36:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 175:

Urgencias nou.indb 176 Urgencias nou.indb 176 22/9/08 15:36:57 22/9/08 15:36:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 176:

5. NEUMOLOGÍA Disnea 29. Crisis Asma 30. EPO C 31. Hemoptisis 32. Derrame Pleural 33. Tromboembolismo pulmonar 34. VMNI 35. Urgencias nou.indb 177 Urgencias nou.indb 177 22/9/08 15:36:57 22/9/08 15:36:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 177:

Urgencias nou.indb 178 Urgencias nou.indb 178 22/9/08 15:36:57 22/9/08 15:36:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 178:

179 DISNEA AGUDA Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 29 DEFINICION La disnea aguda es la sensación subjetiva de falta de aire en circunstancias inapropiadas tales como en reposo o con esfuerzos pequeños de instauración brusca. Se habla de insuficiencia respiratoria cuando existe hipoxemia PO260 mmHg o Sat90 respirando aire ambiente. Si además existe hipercapnia PC O245 mmHG se denomina insuficiencia respiratoria global. Puede existir disnea con o sin insuficiencia respiratoria. CLASIFICACIÓN Clasificación de la New York Heart Association. Clase I Ausencia de síntomas con la actividad habitual Clase II Síntomas con actividad moderada Clase III Síntomas con escasa actividad Clase IV Síntomas en reposo CAUSAS Respiratorias Obstrucción de la vía respiratoria superior Cuerpo extraño • Amigdalitis • Laringotraqueitis • Edema de glotis • Parálisis de cuerda vocal • Hemoptisis masiva • Obstrucción de la vía respiratoria inferior Asma • EPO C • Bronquiolitis • Bronquitis aguda • Neoplasia • Aspiración de cuerpo extraño • Sd de distrés respiratorio del adulto • Afectación intersticial y alveolar Sarcoidosis • Drogas • Fibrosis pulmonar • TEP • Inhalación de humos: C O... • Infecciones: neumonía TB C • Tumores • Hemorragia pulmonar • Alteración de estructuras torácicas Traumatismo torácico: contusión pulmonar • fracturas costales. Neumotórax • Hemotórax • Hidrotórax • Derrame pleural • Cifoescoliosis • Urgencias nou.indb 179 Urgencias nou.indb 179 22/9/08 15:36:57 22/9/08 15:36:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 179:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 180 Cardiacas Edema pulmonar cardiogénico C ardiopatía isquémica • Arritmias • Valvulopatías • Miocardiopatías • Miocarditis • Disección de aorta • Taponamiento cardiaco Edema pulmonar no cardiogénico Cirrosis • Insuficiencia renal • Neurológicas SN C A CV • TC E • Poliomielitis bulbar • Sobredosis de fármacos • Anestesia • Infecciones • ELA • SNP Tétanos • Sd de Guillén Barré • Difteria • Enfermedades neuromusculares Miastenia gravis • Botulismo • Curare y drogas afines • Organofosforados • Sd de Eaton Lambert • Fatiga muscular respiratoria • Metabólicas Anemia • Hipertiroidismo • Fiebre • Psicógenas Ansiedad • Otras Embarazo • RG E • Ascitis • Obesidad • Mal de altura o exposición a grandes altitudes • Falta de entrenamiento • PROTOCOLO MANEJO ANAMNESIS Antecedentes familiares: atopia enfermedad tuberculosa enfermedades neuromusculares. Antecedentes personales: enfermedades respiratorias asma EP O C enfermedad intersticial... cardiopatías enfermedades neuromusculares además de hábitos tóxicos sobre todo tabaco me- dicación y exposición laboral y ambiental cuidadores de aves agricultores exposición a gases aire acondicionado.... Enfermedad actual: permite agrupar a los pacientes en distintos perfiles clínicos: Perfil neumónico expectoración purulenta • dolor torácico • fiebre escalofríos • pródromos de síntomas de vías respiratorias altas • Urgencias nou.indb 180 Urgencias nou.indb 180 22/9/08 15:36:58 22/9/08 15:36:58 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 180:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 181 Perfil de TEP factores de riesgo para enfermedad tromboembólica congénitos • déficit de proteina C... y/o adquiridos cirugía previa inmovili- zación neoplasia varices viajes prolongados anticonceptivos obesidad traumatismos recientes... síncope • dolor pleurítico • taquicardia • hemoptisis si infarto pulmonar • Perfil de neumotórax personas jóvenes altas delgadas • dolor pleurítico intenso de comienzo súbito • Perfil asmático antecedente de asma o atopia • tos paroxística • Perfil EPOC antecedentes de EPO C • tos • aumento o cambio de la expectoración • Perfil de derrame pleural dolor pleurítico • tos irritativa • Perfil de la disnea cardiaca síntomas de insuficiencia cardiaca dolor torácico ortopnea • disnea paroxística nocturna expectoración espumosa y rosada nicturia edemas Perfil de edema pulmonar no cardiogénico buscar causas de SDRA sepsis aspiración intoxicaciones que- • maduras traumatismos.... Perfil mecánico antecedente de traumatismo • dolor torácico mecánico • hemoptisis si contusión pulmonar • Perfil de obstrucción de la vía aérea antecedentes de ingesta de C E o reacción anafiláctica • tos • Perfil de ansiedad- hiperventilación personas jóvenes sin otros síntomas de enfermedad cardiopul- • monar tras crisis emocional disestesias peri bucales parestesias en miembros mares dolor • torácico EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes: tensión arterial TA frecuencia cardiaca F C frecuencia respiratoria FR temperatura y saturación de oxígeno. Exploración general: existencia de estridor taquipnea utilización de la musculatura accesoria aleteo nasal cianosis hipotensión neumotórax a tensión TEP... perfusión periférica. Existencia de ingurgitación yugular. Presencia de acropaquias. Neurológica: nivel de conciencia y orientación la hipoxemia agita la hipercapnia duerme. Estado emocional. Cardiaca: taquicardia arritmias 3º-4º ruidos soplos. Pulmonar: crepitantes roncus sibilancias hipoventilación. Existencia de deformidades de la caja torácica enfisema subcutáneo hematomas contusiones en pacientes tras traumatismos torácicos. Inmovilidad del lado afecto en caso de neumotórax derrame pleural. Abdominal: hepatomegalia ascitis. Miembros inferiores: en busca de signos de TVP edemas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Iniciales: ECG • Radiografía de tórax • Analítica: • hemograma bioquímica con iones y función renal y gasometría. Otras: • valorar BNP C PK-troponina D dímero coagulación Urgencias nou.indb 181 Urgencias nou.indb 181 22/9/08 15:36:58 22/9/08 15:36:58 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 181:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 182 Posteriores: TAC helicoidal Doppler de MMII ecocardiograma Gammagrafía pulmonar parrilla costal carboxihemoglobina hemocultivos laringoscopia. etc... según la sospecha diagnóstica. TRATAMIENTO Lo primero es identificar si hay riesgo vital evidente para ello hay que ver si existen signos de alarma. Estridor que indica obstrucción de la vía aérea superior. • Tiraje empleo de músculos accesorios de la respiración • Taquicardia F C 120 por minuto • Taquipnea FR 30 por minuto • Incapacidad para hablar por falta de aire. • Agitación o somnolencia. • Pulso paradójico • Cianosis • Sudoración. • Signos de colapso circulatorio o de insuficiencia cardiaca izquierda. • MEDIDAS GENERALES Mantener la permeabilidad de la vía aérea: retirada de secreciones y cuerpos extraños valorar A. uso de cánula orofaríngea e IOT si fuera necesario Administración de oxígeno: asegurar la oxigenación del paciente B. Necesidad de ventilación mecánica Ver Tabla C. Garantizar un acceso intravenoso D. Evitar medicación depresora del SN C. E. Adecuada hidratación. F. Tratamiento de la fiebre. G. TRATAMIENTO Específico según la causa desencadenante: Obstrucción de la vía aérea: extracción de cuerpo extraño maniobra de Heimlich o cricotomía en caso de vida o muerte en pacientes ambulatorios y traqueostomía en pacientes ingresados. Infección: antibióticos. Broncoespasmo: broncodilatadores corticoides. Insuficiencia cardiaca: diuréticos nitritos. Hiperventilación psicógena: hacer respirar al paciente en una bolsa de plástico. TEP: anticoagulación NECESIDAD DE VMI Apnea • Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia adecuada • Hipercapnia progresiva con acidosis. • Fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria. • Necesidad de asegurar la vía aérea coma encefalopatía intoxicaciones falta de reflejo tusígeno • BIBLIOGRAFÍA: Guía de Actuación en Atención Primaria semFY C 3 edición. 1. Manual diagnóstico y Terapéutica Médica 12 de Octubre 2. Jesús Medina Asencio Manual de Urgencias Médicas 2 Edición. 3. Urgencias nou.indb 182 Urgencias nou.indb 182 22/9/08 15:36:58 22/9/08 15:36:58 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 182:

183 CRISIS ASMÁTICA Dra. Dara Martínez Bertrán. Capítulo 30 DEFINICION Enfermedad IN FLAMAT O RIA C R Ó NIC A asociada a hiperreactividad bronquial con períodos de exacerbaciones que cursan con incremento de la tos opresión torácica disnea con/sin sibilantes e intolerancia al esfuerzo y obstrucción al flujo aéreo reversible al menos al inicio de la enfermedad. ASMA FATAL: Exacerbación asmática que conduce a la muerte P CR IOT VMNI o ingreso en UMI. EVALUACIÓN CLÍNICA Siempre ha de ser DINÁMICA ya que puede ir variando a lo largo de su estancia en urgencias precisando cambiar nuestra actitud tratamiento e incluso área de manejo del paciente críticos UMI...etc. Fundamental en la primera evaluación valorar. SIGNOS ALARMA FACTORES DE RIESGO DE ASMA FATAL: su ausencia no lo descarta todo asma puede ser fatal P osición se misenta d a intolerancia al 1. decúbito Imposibilidad para hablar 2. Taquicardia 120 l/mto 3. Taquipnea 30r/mto 4. Cianosis 5. Sudoración profusa 6. Uso musculatura accesoria 7. Signos de mala perfusión periférica 8. Hipotensión 9. Saturación 92 10. asume Po2 60 A C P: silencio auscultatorio 11. Alteración del nivel de conciencia 12. Pulso paradójico 15 13. 12mmHg de TAS en inspiración Ingresos previos mayor riesgo si último año • Antecedentes de asma fatal previo UMI • Ventilación mecánica previa invasiva /no in- • vasiva o helioterapia Tabaco • Aumento de uso de • β2 con ⇓ uso corticoides No uso del tratamiento de fondo • Enfermedad psiquiátrica de base • Pobre auto percepción de su enfermedad • Bajo nivel cultural / socioeconómico • Pluripatología asociada • Asma con politratamiento de base • La presencia de cualquier signo de alarma y más aún con factores de riesgo obliga a su manejo en críticos. PEAK FLOW única medida OBJETIVA para valorar obstrucción fácil barata permite evaluar respuesta al tto y evolución de la enfermedad la mayoría de los pacientes aún con disnea son capaces de realizarlo 3 maniobras se apunta la mejor de 3 Se realiza de pie Tras una inspiración máxima se coloca en la boca y se realiza un espiración máxima Ajustar el resultado según las tablas sexo edad y talla o compararlo con los valores basales si los conocemos Si enfermo grave se asume 150 l/mto C alcular el del teórico: PF real / PF teórico X100 Crisis leve 70 del teórico o 300 l/ mto al menos Crisis moderada 50 – 70 o entre 150 – 300 l / mto Crisis grave 50 o 150 l / mto Urgencias nou.indb 183 Urgencias nou.indb 183 22/9/08 15:36:59 22/9/08 15:36:59 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 183:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 184 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS NIN G UNA DE RUTINA dependerá de la evaluación individual de cada paciente. Hemograma: • únicamente si fiebre o sospecha de infección pulmonar. Bioquímica: • añadiendo niveles de teofilina si las toma habitualmente. Radiografía de tórax: • NO RUTINARIA sólo si sospecha de complicación neumotórax neumonía... etc falta de respuesta al tto dolor torácico fiebre y/o leucocitosis criterios de gravedad Gasometría arterial: • PRO CEDIMIENTO DOLOROSO para evaluar el pH nos sirve venosa realizarla arterial si asma grave PF inicial 50 Sat 92 sospecha de insuficiencia respiratoria. Los gases variarán en función del estadio y el tiempo de evolución de la crisis: • ALCALOSIS RESPIRATORIA 1. el paciente hiperventila para revertir su disnea PH: normal o 7.45 P C O2 35 mm Hg PO2 normal 80-100 mm Hg NORMAL 2. precaución si P H norm al y/o PC O2 normal / alta empeoramiento claro el paciente se está fatigando PH 7.35-7.45 P C O2 35-45 mm Hg PO2 80-100 mm H G ACIDOSIS RESPIRATORIA CON HIPOXEMIA 3. ASMA FATAL PH 7.35 P C O2 45 mm Hg PO2 60 mm H G EKG: • obligado a todos 50 años y el resto en función de la gravedad en general normal o hallaz- gos inespecíficos extrasístoles taquicardia sinusal BRDHH p pulmonale si QT largo descartar HipoK + por uso de β2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL “TODO LO Q UE SILBA N O ES ASMA” descartar EPO C fumador tórax enfisematoso signos de cor pulmonale O2 domiciliario VMNI domiciliaria... Insuficiencia cardiaca tto diurético tercer ruido y/o crepitantes en A C P edemas de MMII ortopnea disnea paroxística nocturna cardiopatía previa BNP alto ... obstrucción vías respiratorias altas estridor inspiratorio ruidos en A C P transmitidos vías altas no antecedentes de asma nunca tto broncodilatador... TRATAMIENTO Destinado a evitar la muerte revertir la obstrucción espasmo músculo liso y la inflamación mantener la oxigenación de los tejidos y evitar las recaídas A lo largo de la evolución pueden pasar de un estadio al otro precisando cambio de actitud. MEDIDAS GENERALES Reevaluación a los 30 y 60 minutos de iniciado el tratamiento luego periódica A. Constantes/ 6horas TA F C temperatura B. Saturación de O2 Pulsioxímetro C. Peak flow / al menos 20-30 minutos después de los broncodilatadores D. Valorar la situación neurológica E. Reposo relativo en función de su situación respiratoria F. Dieta que tolere en función de su situación respiratoria G. H. OXIGENOTERAPIA: preferible con VENTIMASK‚ FIO2 necesaria para Sat92 AIN ES: un pequeño porcentaje de asmáticos sufren exacerbaciones por su uso si fiebre I. usaremos preferiblemente Paracetamol 500mg/vo/8h o 1g/iv/8g si precisamos otro AIN E valorar riesgo/beneficio Urgencias nou.indb 184 Urgencias nou.indb 184 22/9/08 15:36:59 22/9/08 15:36:59 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 184:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 185 CRISIS LEVE BETA-DOS ADRENÉRGIC OS: 1. igual eficacia administrados nebulizados o con MDI más cámara de inhalación. En general con nebulizador por comodidad. Salbutamol Ventolin ® amp 1ml con 5mg 2.5 a 5 mg 0.5 a 1cc en 3ml de suero nebulizado con O2 a 7 L/min o • 4 puff con cámara separados por un intervalo de 30 segundos y posteriormente cada 10 • minutos hasta completar 3 veces no suele necesitarse de 8 o 10 inhalaciones N O IN DI C A D O S D E F O R M A IN T R AV E N O S A M AY O R RIE S G O / B E N E FI C I O o Ter- • butalina Terb asmin‚ 10mg en 3ml d e suero ne buliz a do con O 2 a 8l/min 0 1-2 puff 500-1000mcg/ cada 20´. CRISIS MODERADA 1. BETA-DOS ADRENÉRGICOS: igual que en el anterior. Dosis de mantenimiento: 2.5- 5mg 0.5-1cc /4-6horas ANTIC OLINÉRGIC OS 2. BROMURO DE IPRATROPIO Atrovent ® . Dosis: 250 –500 microg nebulizado/ 4h ampollas 2ml/500 mcg también amp 250mcg 4-6 puff/ 6 horas 3. CORTICOIDES SISTÉMICOS: inicio de acción a las 4-6h si no necesi-tamos vía venosa pueden administrarse por vía oral ⇒ TODO PACIENTE QUE RE CIBA C ORTIC OIDES EN URG DEBE IRSE AL DOMICILIO C O N C ORTIC OIDES PAUTADOS Metilprednisolona Urbason ® : C arga 1mg/kg dosis superiores no eficacia 40-125mg 80mg por lo general Mantenimiento: 20-40mg/6-8 horas Ampollas 20 40250 y comprimidos de 4 16 y 40 mg Hidrocortisona Actocortina ® : C arga 200mg iv Mantenimiento 100-200mg/ 6-8h Ampollas 100 500 mg y 1g 4. SULFATO DE MAGNESIO: plantearlo si no mejora con lo anterior 1.5 – 3g 1-2 ampollas en 100cc de S. Fisiológico a pasar en 20 minutos 5. SUEROTERAPIA: 500ml de S. Fisiológico iv en 1-2h ANTIBIÓTICOS: 6. el esputo del asmático es purulento de por sí alta concentración de eosinófilos pautarlos si fiebre leucocitosis o alteración en la Rx. Amoxicilina / clavulánico: 875mg/8h/vo o 1g/8h/iv C efuroxima acetilo: 500mg/12h/vo o 750mg/8h/iv Telitromicina: 400mg/12h/vo cierto efecto antiinflamatorio adyuvante Claritromicina: 500mg/12h/vo o iv también antiinflamatorio HELIOTERAPIA: 7. si no mejoran con el tto consultar con críticos para valorar su uso MUCOLÍTICOS ANTIHISTAMÍNICOS Y SEDACIÓN: 8. C ONTRAINDICADOS no han demostrado eficacia e incluso empeoran el broncoespasmo 9. ANTILEUCOTRIENOS: no han demostrado eficacia en URG pero se pautan si ya los tomaba Montelukast Singulair • ® : 10mg/vo/24h Zarfilukast Accolate • ® : 20 mg/vo/12h Si en la siguiente evaluación 30´ el paciente no mejora el P F o hay variaciones en la clínica empeoramiento se pasará al tratamiento de la CRIS GRAVE. CRISIS GRAVE: su manejo será desde el inicio en críticos. Tto de la crisis moderada al que se añadirá 1. SULFATO DE MAG NESIO: 2. 1.5 – 3g 1-2 ampollas en bolo iv 7g/iv/P C/24h AMINOFILINAS: 3. descartado intoxicación si tto crónico Eufilina‚ amp 200 mg Dosis de carga 5mg/kg/iv en 30 minutos no administrar si tto domicilio Mantenimiento 0.5mg/Kg/hora Niveles terapéuticos: 8-12 mcg/ml Urgencias nou.indb 185 Urgencias nou.indb 185 22/9/08 15:36:59 22/9/08 15:36:59 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 185:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 186 HELIOTERAPIA: 4. nunca debe retrasar la IOT si está indicado pudiendo combinarse con ella Por sí sólo no es tto del asma • efecto adyuvante a lo anterior G as inerte que se administra mezclado con O2 a diferentes dosis He/O2 20/80 40/60 • 50/50 densidad y • viscosidad penetra fácilmente en la vía aérea resistencia y la fatiga del paciente Permite que las partículas del aerosol lleguen a la vía aérea más distal • ADRENALINA: broncodilatador y vasoconstrictor periférico revierte HipoTA 5. IM: • 0.3-0.5mg adrenalina 1/1000 im /20´ X3 Orotraqueal: • 0.5-1mg doble dosis que im adrenalina racémica iv: • 1-10 microg/min/P C KETAMINA KETOLAR 6. ® : anestésico con propiedades broncodilatadoras Dosis de carga: 1-2 mg/kg/iv • Mantenimiento: 0.5 mg/Kg/min • Debe asociarse a benzodiacepinas produce alucinaciones: midazolam 1-2 mg • VMI / IOT: 7. nunca debe retrasarse indicado si: P CR • Acidosis e hipercapnia refractaria al tto • Alteración neurológica • Fatiga respiratoria • ANTILEUCOTRIENOS: 8. no han demostrado eficacia en URG pero se pautan si ya los tomaba Montelukast Singulair ® : 10mg/vo/24h Zarfilukast Accolate ® : 20 mg/vo/12h DESTINO Ver algoritmo al final del capítulo. LEVE MODERADA GRAVE Alta si mejoría del PF 70 Alta si mejoría clínica y P F 50-70 al menos tras 60` de observación INGRESO Si el paciente por sus condiciones personales/sociales no cum- plirá el tto ingreso Manejo en UMI Corticoides orales: • PAUTAS 10 días no precisan progre- siva: 40-60mg prednisona o equivalente /24h/vo/matutino Ranitidina • 300mg/vo/24h mientras tome corticoides Glucocorticoides • inhalados en dosis alta preferible asociados a β2 larga duración Comprobar la técnica de inhalación • • β2 corta duración de rescate Antileucotrienos • si ya los tomaba Antibióticos • si los habíamos pautado Explicar signos de alarma plan escrito • Control por su médico en 24-48h • ASMA Y EMBARAZO 1/3 empeorarán un mal tratamiento del asma aumenta la hipoxia fetal bajo peso al nacer y la morbilidad por tanto siempre tratarla adecuadamente. Ningún fármaco incluidos teofilinas corticoides broncodilatadores b2 e ipratropio y antileucotrienos han demostrado riesgo fetal. Preferible: budesonida inhalada Pulmicort‚ Novopulm‚ b2 de acción corta Ventolín‚ Terbasmin‚ y prednisona oral Dacortin‚ o prednisona Alonga‚ por mayor experiencia de uso Tener en cuenta la situación especial para valorar el alta y siempre remitirla en ese caso al ginecólogo para valorar consulta de alto riesgo obstétrico y al Alergólogo/N eumólogo si no seguimiento habitual. Urgencias nou.indb 186 Urgencias nou.indb 186 22/9/08 15:37:00 22/9/08 15:37:00 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 186:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 187 BIBLIOGRAFIA: Guía Española para el Manejo del Asma G EMA 2003 1. Guia GINA Global Initiative for Asthma 2006 2. Guía Separ. Diagóstico y tratamiento el asma aguda y crónica 3. Historia Clínica Exploración física Auscultación Frecuencia cardiaca y res- piratoria Saturación Peak flow F a ctore s d e rie sg o a sm a fatal Mejoría clínica PF estable 70 tras 1h Valorar si - Rx - Gases - ATB - Evolución PF Intolerancia al decúbito Imposibilidad para hablar Taquicardia 120 lat/mto Taquipnea 30 resp/mto Cianosis Sudoración profusa HipoTA Saturación92 Alteración neurológica A C P: silencio auscultatorio PF 50 LEVE PF 70 PF 70 MODERADA PF 50 – 70 PF 50 – 70 GRAVE CRÍTICOS PF 50 PF 50 ASMA FATAL Salbutamol: 5 m g 1 c c c a d a 20´ X 3 o 4puff/ 10 minutos X 3 Salbutamol 5mg + Atrovent 250 500mcg con 7l / O2 • G C: urbason 1mg/kg o 200mg actocortina • Sulfato magnesio 1.5-3g 1 ampolla en 100cc iv • 500 ml Suero fisiologico en 1-2h • O2 Ventimask • ® FiO2 necesaria para Sat92 Tto crisis moderada – grave y • Aminofilina: 5mg/kg/iv bolo • 0.5mg/Kg/h/P C Adrenalina 0.3-0.5mg im repeti- • ble 20´X3 Si IO T: a drenalina orotra que al • 1mg repetible cada 20´ Ketamina: 1-2 mg/kg /iv + mida- • zolam 1-2 mg Valorar IOT / helioterapia • Asegurar fluidoterapia • Valorar catecolaminas si shock • ALTA Si G C en URG: 40-60mg pred- • nisona 7-10 días no progre- siva si 10 días Ranitidina 300mg/24h • G C inhalados a dosis alta: me- • jor asociado B2 B2 de acción corta • Antileucotrienos si los tomaba • ATB si los pautamos • Comprobar técnica inhalación • Plan acción escrito • Explicar signos de alarma • Control por su médico 24-48h • INGRESO HOSPITALARIO Sueroterapia • Urbason 20-40mg/iv/6-8h o hidrocorti- • sona 100-200 6-8h Helioterapia/IOT • Teofilina 5mg/kg/h/pc • Ventolin 1cc/6-8h+atrovent 500 mcg • Sulfato de magnesio 7g/iv/pc • Ketamina 0.5mg/k/min/pc • ATB si precisa • Montelukast 10mg/vo/24h si tomaba • Clexane 0.5mg/Kg/sc/24h • Ranitidina 50mg/iv/8h o 300/vo/24h • ACTITUD TRATAMIENTO VALORACION No mejoría ALGORITMO DIAGNOSTICO Urgencias nou.indb 187 Urgencias nou.indb 187 22/9/08 15:37:00 22/9/08 15:37:00 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 187:

Urgencias nou.indb 188 Urgencias nou.indb 188 22/9/08 15:37:00 22/9/08 15:37:00 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 188:

189 EPOC Dr. Miguel A. Ponce González. Capítulo 31 DEFINICION La enfermedad pulmonar obstructiva crónica EP O C es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación al flujo aéreo no totalmente reversible. La obstrucción es habitualmente progresiva y se relaciona con una respuesta INFLAMATORIA anormal del pulmón a partículas nocivas habitualmente humo de tabaco. Es por ello que se deduce que la EPO C precisa para su diagnostico de una ESPIROMETRIA FEV1/FVC 70 FEV1 80. Hay también que decir que aunque la EPO C afecta a los pulmones produce consecuencias sistémicas significativas. EPOC ESTABLE Existe una guía de consenso internacional para la EPO C denominada guía GOLD Global Iniciative for chronic obstructive lung disease con la colaboración de la OMS que clasifica al EPO C en diferentes estadios que se correlacionan con diferentes grados de gravedad así como con los tratamientos recomendados. TRATAMIENTO DE LA EPOC POR ESTADIOS Previa 2001 0: En Riesgo I: Leve II: Moderada III: Grave IIA IIB Actualizada 2006 I: Leve II: Moderada III: Grave IV: Muy Grave C aracterís- tica Sintomas • Bronquitis crónica Espirome- • tría normal F E V / F V C • 70 FEV • ≥ 80 C o n o sin • síntomas F E V / F V C • 70 50 • ≤ FEV 80 C o n o sin • síntomas F E V / F V C • 70 30 • ≤ FEV 50 C o n o sin • síntomas F E V / F V C • 70 F EV 30 • o F E V 50 Evitar factores de riesgo vacunación antigripal N O FUMAR Añadir broncodilatador de acción corta a demanda Añadir tratamiento regular con uno o más bron- codilatadores de acción prolongada: ANTIC O- LINERGIC OS o/y BETA 2 Valorar REHABILITA CIÓ N Añadir GLU C O C ORTIC OIDES INHALADOS si existen exacer- baciones repetidas. Añadir OXIGE- NOTERAPIA si e xiste insufi- ciencia respi- ratoria. Considerar opciones qui- rúrgicas. EXACERBACION EPOC CLINICA La agudización de la EP O C se puede definir como aquella situación clínica en la que aparece un empeoramiento de los síntomas que el paciente con EP O C presenta habitualmente en situación estable. Este deterioro se presenta de forma aguda es mantenido y requiere cambios en la medicación habitual. Urgencias nou.indb 189 Urgencias nou.indb 189 22/9/08 15:37:00 22/9/08 15:37:00 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 189:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 190 La causa más frecuente de la agudización es la infecciosa. Se basa en los denominados criterios clínicos de ANTHONISSEN: Aumento de la disnea basal 1. Aumento del volumen del esputo 2. Presencia de esputo purulento 3. A todo ello se puede añadir tos fiebre y afectación del estado general Otros síntomas pueden ser: Taquipnea respiración superficial roncus y sibilantes taquicardia sudoración... De todas formas hay que aclarar que no todas las agudizaciones de EPO C son infecciosas y debemos hacer siempre un buen diagnóstico diferencial. Causas de la exacerbación de la EPOC Causas que pueden simular una exacerba- ción de la EPOC INFECCIOSA es la causa más frecuente de exacerbación Bacteriana – Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • Moraxella catarrhalis • Bacilos gramnegativos casos específicos • Bacterias atípicas – Chlamydia pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Virus – Rinovirus • CONTAMINACIÓN: Calima • Insuficiencia cardiaca congestiva • Neumonía • Tromboembolismo pulmonar • Neumotórax • Neoplasia pulmonar • Obstrucción de la vía aérea superior • Derrame pleural • Arritmias cardíacas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: HEMOGRAMA y BIOQUIMICA: si sospechamos infección : Leucocitosis GASOMETRIA ARTERIAL: si sospechamos acidosis hipercapnia o hipoxemia severa ECG: arritmias diagnostico diferencial TEP Presencia de P pulmonale en pacientes con cor pul- monale asociación a síndrome coronario agudo etc. RX TORAX: orienta sobre la patología de base y la presencia de complicaciones actuales: neumonía neumotórax derrame pleural insuficiencia cardiaca etc. OTROS SEGÚN COMORBILIDAD MANEJO: MEDIDAS GENERALES Constantes / 6h A. Diuresis B. Dieta según la patología de base del enfermo y la gravedad del estado actual C. Reposo D. OXIGENOTERAPIA: E. Menor FiO2: Iniciar mascarilla 1. venturi 24-28 C ontrol FiO2 a diferencia de gafas nasales. Modificar según respuesta en la SatO2 90 Objetivo: conseguir PO2 2. ≈ 60 mmHg TRATAMIENTO Sueroterapia: en caso de no tolerar alimentación oral 1. Proteccion gástrica: 2. Ranitidina ZANTAC ® : 50 mg/8h IV o 150 mg/12h VO Profilaxis TEP: 3. Enoxaparina CLEXANE ® : 20-40 mg/24h S C Reposo 4. BRONCODILATADORES: 5. Incrementar la dosis o la frecuencia en función de la edad del paciente la patología de base y la severidad del cuadro Urgencias nou.indb 190 Urgencias nou.indb 190 22/9/08 15:37:01 22/9/08 15:37:01 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 190:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 191 Considerar asociación. - β2 agonistas VM corta Salbutamol VENTOLIN ® o Terbutalina TERBASMIN ® : Inicio 2 inh con cámara y repetir a los 30-60 min si precisa luego 2 inh/6 h. • bien en nebulizador 0.5-1.5 ml/ 4-6 horas ¡precaución por FiO2 elevada • - Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio ATROVENT ® C ámara: 2 inh/ 6h. • Nebulizador 0.25-0.5 mg/4-6h. • ¡Precaución por FiO2 elevada - Teofilinas IV: Uso controvertido. EP O C sin mejoría con tratamiento broncodilatador inicial: Aminofilina IV 2.5 – 5 mg/Kg en 30 min seguida de perfusion 0.2-0.5 mg/kg/h. Vigilar niveles CORTICOIDES 6. Metilprednisolona URBASON ® : 0.4-0.6 mg/k/6 h IV Se puede iniciar con bolo inicial de Hidrocortisona Actocortina ® 100-300 mg. En cuanto se pueda pasar a vía oral en dosis matutina durante 3-7 días en pauta descen- dente. ANTIBIÓTICOS: 7. Si exacerbación infecciosa: aumento de volumen del esputo esputo purulento a. AMOXICILINA CLAVULANICO Augmentine ® : 875 o mg/8h VO o Liberación prolongada: 2 gr-125 mg/12 h o IV 1-2 gr IV c/ 8 h b. CEFUROXIMA Zinnat ® : 250-500 mg/12h VO o 750 mg/8h IV CEFDITOREN Meiact c. ® Spectracef ® Telo ® : 200 mg Nuevos macrolidos sólo en casos seleccionados d. AZITROMICINA: • 500 mg/24h VO 3 días TELITROMICINA Ketek • ® : 800 mg/24 hVO durante 7-10 días CLARITOMICINA • : 500 mg/12h VO 7-10 días QUINOLONAS: e. LEVOFLOXACINO • 500 mg vo Tavanic ® MOXIFLOXACINO • 400 mg Actira ® Octegra ® Proflox ® Si E P O C grave con múltiples ingresos consid erar antibiotera pia d e amplio esp e ctro f. ANTIPSEUDOMONAS PIPERA CILINA-TAZ O BA CTAM IV • IMIPENEM IV • C EFTAZIDIMA IV • CIPRO FLOXA CIN O VO o IV • Valorar asociar AMIN O GLU C OSIDOS IV • VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA / INVASIVA. 8. VENTILA CIÓ N ME C ANIC A N O INVASIVA: BIPAP Indicación: Disnea moderada grave con uso de musculatura accesoria a. PH 730--735 b. P C O2 45-60 mmHg c. 25 resp/min d. Criterios de exclusión Paro respiratorio. a. Inestabilidad cardiovascular. b. Somnolencia alteración del estado de conciencia paciente no colaborador. c. Alto riesgo de aspiración secreciones copiosas. d. Cirugía facial o gastrointestinal reciente. e. Traumatismo craneofacial anormalidades nasofaringeas. f. VENTILA CIÓ N ME C ANIC A INVASIVA: IOT Disnea grave: uso de musculatura accesoria movimiento paradójico abdominal. 1. 35 resp/min. 2. PH725 P C O260 mmHg. 3. Paro respiratorio 4. Somnolencia alteración del estado de consciencia. 5. Complicaciones cardiovasculares. 6. Otras complicaciones: alteraciones metabólicas sepsis neumonía tromboembolismo 7. barotrauma. Fracaso de ventilación mecánica no invasiva o criterios de exclusión 8. Urgencias nou.indb 191 Urgencias nou.indb 191 22/9/08 15:37:01 22/9/08 15:37:01 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 191:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 192 OTROS: 9. Diuréticos: Si cor pulmonale asociado Mucolíticos: N-acetilcisteina ambroxol…: C omparado con placebo reduce el número de exacerbaciones los síntomas y el riesgo de hospitalización. Su uso generalizado no es reco- mendable. Grupo de pacientes con esputos viscosos podrían beneficiarse Antitusígenos: No existen estudios que avalen su utilidad en la EP O C. Solo si impide el descanso nocturno plantear codeína. CRITERIOS DE INGRESO VALORAR N O RESPUESTA AL TTO ambulatorio correcto. • TOLERAN CIA AL ESFUERZ O limitada respecto al basal. • Dificultades de atención domiciliaria. • C OMORBILIDAD importante asociada. • EMPE ORAMIENTO PROLO N GADO Y PRO GRESIVO de síntomas. • Disminución del NIVEL DE C O N CIEN CIA. • C AÍDA DE LA PO2 10 DE LA PREVIA o 60 mmHg si es la primera vez. • IN CREMENTO DE LA P C O2 10 respecto a la previa. • FALLO C ARDÍA C O nuevo o empeoramiento • Necesidad de VENTILA CIÓ N ME C ANIC A N O INVASIVA o INVASIVA • Deberemos de tomar una decisión antes de 24 horas de estancia en el Servicio de Urgencias. Valorar en casos seleccionados ingreso en la unidad de HOSPITALIZACION A DOMICILIO. Si se decide ALTA de URGENCIAS pautar tratamiento y derivar a su centro de salud: BRO N C ODILATADORES: TIOTROPIO Spiriva • ® +/- BETA 2 VIDA MEDIA LARGA C OMBINADOS o no C O N C ORTIC OIDES inhalados a dosis altas C ORTIC OIDES ORALES EN DOSIS DES C ENDENTE • ANTIBIOTIC OS ORALES si criterios de infección bacteriana • BIBLIOGRAFÍA: C elli et al. Grupo Trabajo ATS/ERS: Standars for the diagnosis and treatment of patients with C OPD.. Eur Respir J 1. 2004 54:260-278 National Heart Lung and Blood Institute World Health Organization. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung 2. Disease..Revised Dic 2006. www.goldcopd.com/guidelines Rodríguez-Roisin R et al. Toward a consensus definition for C OPD exacerbation”. Chest. 2000 117: 398S-401S 3. Stoller JK et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002 346 988-994. 4. Urgencias nou.indb 192 Urgencias nou.indb 192 22/9/08 15:37:01 22/9/08 15:37:01 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 192:

193 HEMOPTISIS Dr. Nayra Cabrera González. Capítulo 32 DEFINICION Expulsión de sangre por la boca procedente de la región subglótica. El término incluye desde esputos manchados con sangre hasta hemoptisis masiva. Constituye un dato clínico importante por la posibilidad de existencia de una enfermedad potencialmente grave. ETIOLOGÍA INFECCIOSA 60-70 Bronquitis crónica. • Bronquiectasias. • TB C. • Absceso pulmonar. • Neumonía. • NEOPLASIA C a. Bronquial. • C a. Broncogénico. • Mts. Endobronquiales • ENF. CARDIOVASCULAR TEP. • Malformaciones A-V. • HTP IC C Estenosis Mitral disfunción VI. • TRAUMATISMOS Perforantes • Contusión pulmonar. • Inhalación de gases ácidos. • BRONCOPATÍAS Bronquitis crónica. • Bronquiectasias. • OTROS Vasculitis E. Wegener E. Good-pasture. • Diátesis hemorrágicas. • Toma de A C O. • Hemosiderosis pulmonar idiopática. • Idiopáticas 15. • Otras: Iatrogénica sarcoidosis endometriosis neumoconiosis... • CLASIFICACIÓN La cuantía de la expectoración no es indicadora de la gravedad de la entidad clínica subyacente aunque sí es determinante del manejo diagnóstico y terapéutico inicial. CUANTIFICACION DE HEMOPTISIS H. MASIVA 400 ml en 24 horas o 600 ml en 48 h. a. 100 ml en 1 hora. b. Signos de afixia o hipovolemia. c. Nota: Otros autores hablan de hemoptisis amenazante refirién- dose a la H. masiva dado el riesgo inmediato que supone para la vida del paciente y que dependerá de la cuantía del sangrado agudeza o velocidad y situación cardiorrespiratoria previa. H. MODERADA Entre 30 - 150 ml en 24 h. • H. LEVE 30 ml en 24 h • Es importante valorar de entrada la SITUA CIÓ N F UN CIO NAL BASAL del paciente y PATOLO GÍAS ASO CIADAS. Urgencias nou.indb 193 Urgencias nou.indb 193 22/9/08 15:37:02 22/9/08 15:37:02 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 193:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 194 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Asegurar origen del sangrado: Exploración ORL. Diagnóstico diferencial con la hematemesis. Diagnostico diferencial entre hemoptisis y hematemesis Hemoptisis Hematemesis Sangre rojo brillante líquida o con coágulos espumoso. Sangre marrón o negra posos de café conte- nido alimentario. Antecedente de enf. Pulmonar y/o tabaquis- mo. Antecedente de hepatopatía enolismo consu- mo de AINEs. Síntomas respiratorios: tos disnea dolor pleu- rítico fiebre. Síntomas digestivos: melenas náuseas y vómi- tos epigastralgia pirosis. pH alcalino. pH ácido. Anemización rara. Anemización frecuente. CLINICA Fundamentalmente TOS y EMISIO N DE SAN GRE con la tos Saber si el paciente tiene antecedentes de tabaquismo si se añade disnea dolor torácico síntomas de infección respiratoria tos expectoración broncorrea fiebre... si es portador de una valvulopatía o es cardiópata. Valorar coagulopatías o toma de A C O. A la auscultación cardiopulmonar si existen estertores soplo tubárico soplos cardiacos signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Ver si el paciente presenta cianosis taquipnea inestabilidad hemodinámica... PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Bioquímica estudio de función renal. Hemograma anemia leucocitosis trombopenia. Coagulación discrasias sanguíneas dímero D sospecha de TEP. Gasometría arterial basal descartar hipoxemia. Electrocardiograma cardiopatía hipertensión pulmonar HTA. Análisis del esputo: Baciloscopia de esputo. • Tinción de gram y cultivo de esputo. • Citología de esputo. • Radiografía de tórax: En un 20 – 30 de los casos es normal. A veces existen alteraciones cró- nicas que pueden no estar relacionadas con la hemoptisis por lo que es conveniente comparar con Rx previas. Broncoscopia: Prueba más útil para el diagnóstico etiológico y fundamen-talmente para la locali- zación de la zona pulmonar sangrante. Urgente: • hemoptisis masiva. Programada: • Hemoptisis leve pero persistente en la que no se ha estable-cido etiología razonable hemoptisis moderadas si existen alteraciones radiológicas no filiadas y en pacientes con taba- quismo 40 paquetes /año. Su rentabilidad en el diagnóstico de localización es 90 cuando se realiza de forma precoz y disminuye cuando se alarga el intervalo. Urgencias nou.indb 194 Urgencias nou.indb 194 22/9/08 15:37:02 22/9/08 15:37:02 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 194:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 195 TRATAMIENTO Y ACTITUD HEMOPTISIS LEVE Observación durante 12 horas para cuantificación del sangrado. Tranquilizar al paciente. Codeina Codeisan®: 15-30 mg/8h VO. Antibióticos si sospecha de infección de vías respiratorias: Amoxicilina- clavulánico 875mg. / 8h 7 días. Levofloxacino 500mg. /24h 5- 10 días. Moxifloxacino 400mg. /24h 5 – 10 días. Claritromicina 500mg. / 12 h 6 – 14 días. Alta a C C EE de NML. HEMOPTISIS MODERADA MEDIDAS GENERALES Constantes / 6h. A. Diuresis. B. Dieta absoluta excepto para medicación. Necesaria para la realización de broncoscopia. C. Reposo absoluto -- Decúbito lateral sobre el lado afecto si hemos localizado la lesión y con D. tendencia al Trendelenburg para favorecer expulsión de coágulos y evitar broncoaspiración. Mantenerse hasta 24h del cese completo de la hemorragia. Pulsióximetro. E. OXIG EN OTERAPIA según el grado de insuficiencia respiratoria. F. C UANTIFIC A CIO N DE LA HEMOPTISIS. G. Solicitar Pruebas cruzadas y sangre en reserva. H. TRATAMIENTO 1. Sueroterapia: 1.500 – 3.000 ml S:Glucosalino + ClK: 1 mEq/ kg/ d. 2. Ranitidina Zantac®: 50 mg/ 8h/ iv. 3. Codeina Codeisan®: 15-30 mg/8h vo. Tratamiento especifico si se conoce la causa: 4. Antibióticos • si sospecha de infección de vías respiratorias. Tuberculostáticos • si TB C... Broncodilatadores sólo si existe broncoespasmo asociado porque pueden inducir tos: 5. Salbutamol • Ventolin®: 0.5-1 ml/4-6-8 horas nebulizado. Bromuro Ipratropio • Atrovent®: 500 microgr/ 4-6 h nebulizado. Corrección de los trastornos de la hemostasia: 6. Vitamina K 4 – 20 mg iv en inyección lenta de al menos 30 segundos. Broncoscopia programada. 7. HEMOPTISIS MASIVA Manejo en la unidad de críticos: Medidas generales. 1. Preservar vía aérea y control hemodinámica. 2. Pruebas cruzadas y reserva de 4 concentrados de hematíes. Transfundir si Hto 27. 3. Si PaO2 50mmHg pese a FiO2 50 se procederá a IOT y VM. 4. Solicitar la Broncoscopia con carácter urgente. 5. Otros: embolización arterial cirugía Radioterapia externa... 6. CRITERIOS DE INGRESO Mala evolución durante la observación. • Diagnóstico de una causa que requiera ingreso. • Hemoptisis amenazante. • Urgencias nou.indb 195 Urgencias nou.indb 195 22/9/08 15:37:02 22/9/08 15:37:02 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 195:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 196 C ESE DEL SAN GRADO C ESE DEL SAN GRADO No ó no localización del punto sangrante por F B C ARTERIO GRAFÍA BRO N Q UIAL y PULMO NAR Permite localizar el vaso sangrante y a su vez realizar procedimientos terapéuticos como puede ser la embolización. Continuar estudio en busca de la causa si si No Valorar Procedimiento Quirúrgico depen- diendo de la operabilidad y resecabilidad Diagnostico Etiológico ALGORITMO HEMOPTISIS BIBLIOGRAFÍA: Manual de neumología y cirugía torácica SEPAR. 1. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 12 de Octubre. 2. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo hospitalario de Toledo. 3. Manual de urgencias Moya Mir. 4. Urgencias nou.indb 196 Urgencias nou.indb 196 22/9/08 15:37:02 22/9/08 15:37:02 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 196:

197 DEFINICION Acumulo de líquido entre las pleuras visceral y parietal. Cuando nos encontramos un paciente con un DP debemos tratar de averiguar la causa. Por ello el primer paso es determinar si se trata de un exudado o un trasudado. CAUSAS DE TRASUDADO PLEURAL CAUSAS DE EXUDADO PLEURAL MÁS FRECUENTES: Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Síndrome nefrótico Insuficiencia renal crónica MENOS FRECUENTES: Diálisis peritoneal Urinotórax Glomerulonefritis Mixedema Pericarditis Síndrome de Meigs Postparto Sarcoidosis Tromboembolismo pulmonar Síndrome de vena cava superior Yatrogenia Otros NEOPLÁSICOS: Primitivos: mesotelioma Metastásicos INFECCIOSOS: Paraneumónico no complicado Empiema Tuberculosis COLAGENOSIS Y VASCULITIS: Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Lupus induido por fármaco Fiebre mediterránea Granulomatosis de Sd. de Sjögren Sd. de Churg – Strauss TROBOEMBOLISMO PULMONAR PROCESOS ABDOMINALES: Absceso abdominal hepático subfrénico y esplénico Patología pancreática Perforación esofágica Postcirugía abdominal Hernia diafragmática Endometriosis Esclerosis de varices FÁRMACOS a mio d arona m etotre x ate nitrofurantoína bro m o criptin a d a ntrole n e m etis ergid a pro c ain a mid a metronidazol AGENTES FÍSICOS radioterapia quemaduras eléctricas EXPOSICIÓN A ASBESTOS MISCELÁNEAS: Sd de uñas amarillas lifangioleiomiomatosis postpericardiectomía enfermedad pericárdica postinfarto sd. de hiperestimulación ovárica iatrogénico... CLINICA Habitualmente inespecífica muchas veces relacionada con el proceso subyacente. Dolor torácico de características pleuríticas su intensidad variará dependiendo de la cantidad de líquido y la etiología del mismo tos no productiva disnea. Exploración física: menor movilidad del hemitórax afecto disminución o ausencia del murmullo vesicular y de la transmisión de las vibraciones vocales con matidez a la percusión auscultación de roce o soplo en el borde superior del derrame. DERRAME PLEURAL Dra. Alicia López Peñate. Capítulo 33 Urgencias nou.indb 197 Urgencias nou.indb 197 22/9/08 15:37:03 22/9/08 15:37:03 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 197:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 198 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma y coagulación Bioquímica con LDH Radiografía PA y lateral de tórax Se pueden utilizar: Rx de tórax en decúbito lateral: – se utiliza para confirmar la presencia de un derrame con distribución libre • si existen dudas con la Rx PA y lateral • Para descartar derrame y cuando sospechemos de patología en el parénquima pulmonar in- • filtrados o atelectasias. Ecografía torácica: – Sensibilidad del 100 en DP mayores de 100 ml. -- estaría indicada cuando: necesitamos conocer con exactitud la localización de un derrame • para señalar el lugar exacto donde realizar la toracocentesis biopsia pleural o colocación de • un tubo de drenaje pleural Para la localización de derrames loculados • Diferenciar líquido pleural de engrosamientos pleurales • TORACOCENTESIS DE URGENCIAS ver capítulo de técnicass olo ante: Derrame pleural y fiebre 1. Derrame pleural con compromiso respiratorio 2. Se sacaran cuatro tubos uno para bioquímica otro de gases otro para cultivo y otro para citología. Si el DP es un trasudado no se necesitan más procedimientos diagnósticos y el tratamiento va dirigido al de trastorno subyacente. Si el DP se trata de un exudado hay que intentar investigar más para determinar la causa. BIOQUIMICA DEL L. PLEURAL LDH: marcador inespecífico de inflamación pleural. Resulta muy útil en el estudio de los derrames infecciosos junto a pH y glucosa para diferenciar los derrames de curso complicado PROTEINAS CRITERIOS DE LIGHT: Diferenciación entre Exudado/trasudado 1. Proteínas LP/ proteínas séricas 0.5 2. LDH LP/LDH sérica 0.6 3. LDH LP de 2/3 del límite superior normal de la LDH sérica. DP exudativo cumple al menos 1 de estos criterios al contrario del trasudado que no cumple ninguno. GLUCOSA: útil en el diagnóstico diferencial de DP exudativos. Niveles de glucosa 60 mg/dl indican que el paciente padecería un DP paraneumónico neoplásico enf. Reumatoide o pleu- ritis TB C. Otras causas menos frecuentes: hemotórax Sd. Churg – Strauss rotura esofágica y pleuritis lúpica. pH: su medición es útil en el Diagnostico diferencial de exudados pleurales. Si el pH 7.2 significaría que el paciente padece 1 de los 10 siguientes: derrame paraneumónico • complicado rotura esofágica pleuritis reumatoide pleuritis TB C enfermedad pleural maligna hemotórax paragonimiasis pleuritis lúpica o urinotórax. Generalmente el LP con un pH bajo tiene también una glucosa baja y un nivel de LDH alto. Si • el laboratorio recoge un pH bajo con una glucosa normal y niveles de LDH bajo la medición del pH probablemente sea errónea. El pH del LP es más útil en indicar el pronóstico de pacientes con derrames neumónicos: Si el • pH del LP es 7 el derrame paraneumónico es complicado y se debería extraer el LP mediante toracocentesis terapéutica o tubo de drenaje pleural. Un DP con un pH 6 es consistente aunque no diagnóstico de rotura esofágica. • ADA Adenosindeaminasa: niveles 45 U/L permiten el diagnóstico de pleuritis tuberculosa sensibilidad del 97. Urgencias nou.indb 198 Urgencias nou.indb 198 22/9/08 15:37:03 22/9/08 15:37:03 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 198:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 199 RECUENTO CELULAR DEL LP: Leucocitos: Los trasudados presentan escaso número de células y predominio mononu-clear. • Exudados tienen más celularidad y en fases iniciales con predominio polimorfo-nuclear. • Cuando en un LP aparecen células con predominio de mononucleares linfocitos debemos • descartar de entrada derrames TB C ó neoplásicos. Hematíes: 100.000 o hematocrito 1 lo más frecuentes son las neoplasias traumatismos o TEP. CITOLOGIA DEL L. PLEURAL Establece el diagnostico en aproximadamente el 50 de los DP neoplásicos CRITERIOS DE INGRESO Depende de la etiología del derrame pleural y del compromiso o no respiratorio. BIBLIOGRAFÍA: Pleural diseases: Richard W. Light. 1. Manual de Neumología y Cirugía torácica SEPAR. 2. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 12 de Octubre. 3. Urgencias nou.indb 199 Urgencias nou.indb 199 22/9/08 15:37:03 22/9/08 15:37:03 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 199:

Urgencias nou.indb 200 Urgencias nou.indb 200 22/9/08 15:37:03 22/9/08 15:37:03 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 200:

201 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN URGENCIAS Dr. José Manuel Valencia. Capítulo 34 DEFINICION El TEP no es una enfermedad en sí misma sino la complicación a menudo fatal de la enfermedad tromboembólica venosa ETV cuyo origen en la mayoría de los casos 90 es el territorio venoso profundo de las extremidades inferiores. Para algunos autores constituye la 2ª causa de muerte inesperada en la mayoría de los grupos de edad y es una importante causa de mortalidad en el puerperio y periodo postoperatorio. Los factores de riesgo de ETV y las condiciones asociadas a hipercoagulablidad y trombosis: Factores de riesgo Hipercoagulabilidad ETV previa • Edad 40 años • Cirugía mayor y ortopédica • Embarazo y Puerperio • Obesidad • Traumatismos y Quemaduras • Insuficiencia cardiaca congestiva • IAM • Accidente cerebrovascular • Inmovilización prolongada • Neoplasia • Fármacos: estrógenos antipsicóticos • Resistencia a proteína C activada • Mutación FV Leiden • Mutación G20210A de protrombina • Hiperhomocistinemia • Déficit de antibrombina AT • Déficit de proteína C y/o S • Disfibrinogenemias. Exceso de PAI-1 • Anticuerpos antifosfolípidos AL + ACA • Trombocitopenia inducida por heparina • Factores de riesgo de ETV e hipercoagulabilidad Bounameaux H et al. Hemostasis and Throm- bosis: Basic Principles and Clinical Practice 5th ed CLINICA La grave d a d y la dura ción d e las manifesta ciones clínic as asocia d as al T E P son varia bles y están relacionadas con el tamaño y tipo del material embólico extensión de la oclusión estado cardiopulmonar basal y el intervalo de tiempo desde el embolismo. Sin embargo NO EXISTEN SÍNTOMAS NI HALLAZGOS EXPLORATORIOS OBLIGADOS NI ESPECÍFICOS. Además muchos adultos jóvenes no presentan manifestaciones clásicas de TEP. No identificar factores de riesgo no permite excluir su diagnóstico ya que la ETV puede ser la primera manifestación por ejemplo de un síndrome de hipercogulabilidad. DIAGNÓSTICO Una aproximación práctica al diagnóstico de TE P se basa en establecer un “modelo clínico” manifestaciones clínicas y factores de riesgo de ETV. Fig 1 que junto a los resultados de estudios “rutinarios” laboratorio radiografía de tórax E C G gasometría arterial aportarían información suficiente para decidir a que pacientes deberían solicitarse pruebas diagnósticas “específicas” angio- TC gammagrafía V/Q ecografía-doppler de miembros inferiores o arteriografía pulmonar. En cualquier caso y salvo contraindicaciones NUNCA SE DEMORARÁ EL INICIO DE LA ANTICOAGULACIÓN ante la sospecha clínica de ETV. Las prue b as diagnostic as rutinarias E C G ra diografía d e tórax gasometría arterial aunque frecuentemente anormales tienen más utilidad para excluir diagnósticos alternativos neumonía neumotórax IC C IAM que para confirmar el TEP. Urgencias nou.indb 201 Urgencias nou.indb 201 22/9/08 15:37:04 22/9/08 15:37:04 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 201:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 202 ALGORITMO DIAGNÓSTICO-PRONÓSTICO Clínica IS 1 Síncope IS 1 Típicos Atípicos Baja Intermedia Alta Factores de riesgo de ETV Factores de riesgo de ETV N O N O SÍ SÍ Clínica típica ≥2 Factores de riesgo de ETV ≥1 Diagnóstico alternativo al TEP menos probable y: Disnea aguda 1. Dolor pleurítico 2. Dolor torácico no isquémico 3. Hipoxemia SatO 4. 2 90 Signos flebíticos 5. Cirugía o fra ctura M MII en los últimos 3 1. meses Reposo prolongado 3 días 2. ETV previa 3. Trombofilia 4. Neoplasia 5. Probabilidad clínica pretest P C P. IS: índice de shock Frecuencia cardiaca / Tensión arterial sistólica. ETV: enfermedad tromboembólica venosa. Modificada de Kucher N et al. Eur Heart J 2003 24 366–376. La determinación del Dímero-D a todo paciente hemodinámicamente estable IS 1 con PCP de TEP intermedia o alta y en aquellos con PCP baja y sin alternativa diagnóstica. La solicitud de pruebas de imagen “específicas” se realizará según el siguiente algoritmo. Tras establecer el diagnóstico de TEP se aplicará una estrategia de estratificación pronostica identificando “marcadores de riesgo” que permitan seleccionar a pacientes que “hemodinámicamente estables” se beneficiarían de tratamientos más agresivos fibrinólisis sistémica. Urgencias nou.indb 202 Urgencias nou.indb 202 22/9/08 15:37:04 22/9/08 15:37:04 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 202:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 203 Dímero D EIA TEP confirmado TEP confirmado Positivo Positivo Negativo Negativo Eco-doppler MMII Positivo Probabilidad clínica pretest Probabilidad clínica pretest Angio-TA C1 Baja/Moderada Baja y no sospecha de TVP Alta Moderada/Alta Algoritmo diagnóstico en pacientes hemodinámicamente estables IS 1 y sospecha de TEP PCP intermedia-alta y PCP baja sin diagnóstico alternativo. 1. La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión es una alternativa válida en caso de no disponibilidad o contraindicación de la angio-TA C de tórax vg. alergia a contrastes yodados insuficiencia renal. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN PACIENTES ESTABLES IS1 La estratificación del riesgo se basa en: Biomarcadores pro-BNP y Troponina T: determinaciones seriadas cada 6 horas. Grado de obstrucción vascular pulmonar por angio-TA C Índice de Qanadli. Pacientes estables con elevación de biomarcadores pro-BNP 1000 pg/ml y/o Troponina T 0.1 ng/ 1. ml o índice de Qanadli 40: se solicitará ecocardiografia urgente y se contactará con Críticos para valoración del paciente y decidir la indicación de fibrinólisis sistémica. Enfermos estables con índice de Q anadli 40 y sin elevación de biomarcadores pro-B NP 2. 500 pg/ml y/o Troponina T 0.01 ng/ml: observación durante 24 horas y se solicitará ingreso hospitalario. PACIENTES INESTABLES IS 1 La evaluación de pacientes inestables así como la pauta de fibrinólisis están incluidas como protocolo de la Unidad de Críticos. TRATAMIENTO La H B PM es la opción terapéutica recomendable en la mayoría de los pacientes con TE P sin contraindicaciones para anticoagulación siendo en la actualidad de elección para el tratamiento de la ETV en embarazadas y en enfermos con neoplasia activa. Urgencias nou.indb 203 Urgencias nou.indb 203 22/9/08 15:37:04 22/9/08 15:37:04 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 203:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 204 Las H BPM deben administrase a dosis ajustadas por peso. En pacientes obesos 150 kg o IM C 50 kg/m2 si se emplea H BPM es recomendable testar 4 horas después de su administración la actividad anti-factor Xa. Por otra parte en enfermos con TEP e insuficiencia renal ClCr 30 ml/min es preferible el empleo de heparina sódica HNF y si se decide el uso de HBPM se debe proceder igual que en el caso de pacientes obesos. La edad en sí misma no determina la elección de HNF o HBPM sino que es la comorbilidad asociada p. ej. insuficiencia renal la que condiciona dicha elección. La administración de HBPM se adjunta en la tabla 1: Fármaco Dosis Fraxiparina Forte ® Nadroparina 0.1 ml/10kg/día Clexane ® Enoxaparina 1mg/kg/12 horas ó 1.5 mg/kg/24 horas Fragmin ® Dalteparina 100 UI/kg/12 horas ó 200 UI/kg/24 horas La dosis de carga infusión y los posteriores ajustes de dosis de HNF se harán siguiendo el siguiente normograma: APTT seg Bolo Infusión UI/kg/h Control APTT Inicio 80 UI/kg 18 UI/kg/h 4-6 horas 38 80 UI/kg + 4 UI/kg/h 4-6 horas 39-48 - + 2 UI/kg/h 6 horas 49-70 - - 24 horas 71-90 - - 2 UI/kg/h 6 horas 90 - Suspender infusión 1 hora. Reiniciar con - 4 UI/kg/h 4-6 horas INDICACIÓN DE FIBRINÓLISIS Siempre que no existan contraindicaciones absolutas para fibrinólisis estará indicada en: Pacientes con TEP masivo Enfermos que aún con estabilidad hemodinámica presenten criterios de riesgo bioquímicos pro-BNP 1000 pg/ml y/o Troponina T 0.1 ng/ml y/o radiológicos índice de Qanadli 40 junto a signos ecocardiográficos de disfunción de VD. PAUTA: rTPA 100mg en dos horas i.v seguido de anticoagulación con HNF a las dosis y ajustes previamente descritos. Alternativas: Estreptokinasa SK: “Bolo” inicial de 250.000 UI administrado en 30 minutos seguido de una infusión de 100.000 UI / hora durante 24 horas. Urokinasa UK: “Bolo” inicial de 4.400 UI/kg en 10 minutos seguido de una infusión de 4.400 UI/Kg/hora durante 12-24 horas. En caso de emplear SK o UK la anticoagulación con HNF se inicia cuando el APTT sea 2.5 veces el APTT control. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ABSOLUTAS: sangrado activo recuento de plaquetas 20.000/ml neurocirugía cirugía ocular o sangrado intracraneal en los 10 días previos. RELATIVAS: trombocitopenia moderada 20.000-50.000/ml diátesis hemorrágica leve metástasis cerebral Cualquier enfermedad subyacente con riesgo de sangrado: politraumatismo reciente cirugía mayor previa 2 días sangrado GI ó G U previo 14 días endocarditis infecciosa HTA no controlada TAS 200 / TAD 120 úlcera péptica hepatopatía. Urgencias nou.indb 204 Urgencias nou.indb 204 22/9/08 15:37:04 22/9/08 15:37:04 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 204:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 205 CONTRAINDICACIONES DE FIBRINÓLISIS ABSOLUTAS: hemorragia interna activa sangrado intracraneal espontáneo reciente RELATIVAS: Cirugía mayor parto biopsia visceral o punción vascular no comprensible en los últimos 10 días A CV isquémico en los últimos 2 meses hemorragia gastrointestinal en los últimos 10 días Trauma Grave en los últimos 15 días Neurocirugía o cirugía oftalmológica en el último 1 mes HTA incontrolable TAS 180 mmHg TAD 110 mmHg RCP reciente y prolongada Recuento de plaquetas 100 000/mm3 Tiempo de protrombina 50 Embarazo Endocarditis infecciosa Retinopatía hemorrágica del diabético. BIBLIOGRAFÍA: Bounameaux H Perrier A. Diagnosis of venous tromboembolism.. Colman RW Clowes AW Goldhaber SZ Marder 1. VJ George N editores. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice 5th ed. Philadelphia PA: Lippincott Williams Wilkins 2006. Stein PD Terrin ML Hales CA et al Clinical laboratory roentgenographic and electrocardiographic findings in patients 2. with acute pulmonary embolism an no prexisting cardiac o pulmonary disease. Chest 1991 100: 598-603. Wood KE. Major Pulmonary Embolism. Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically 3. Significant Pulmonary Embolism. Chest. 2002121:877-905 Kucher N Luder CM Dörnhöfer T Windecker S Meier B et al. Novel management strategy for patients with suspected 4. pulmonary embolism Eur Heart J 2003 24 366–376 Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 5. European Heart Journal 2000 21 1301– 36 Weg JG . Venous Thromboembolism: Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis. En: Irwin RS Rippe JM 6. editores. Intensive C are Medicine. 5th ed. Philadelphia PA: Lippincott Williams Wilkins 2003. 559-80 Pineo G F Hull RD. Thromboembolic Syndromes. En: Baum GL Crapo MD Karlinsky J editores. Baum’s Textbook 7. of Pulmonary Diseases 7th ed. Philadelphia PA: Lippincott Williams Wilkins 2003. Urgencias nou.indb 205 Urgencias nou.indb 205 22/9/08 15:37:05 22/9/08 15:37:05 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 205:

Urgencias nou.indb 206 Urgencias nou.indb 206 22/9/08 15:37:05 22/9/08 15:37:05 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 206:

207 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Dr. Miguel Blázquez González Dr. Luís Faleh Pérez. Capítulo 35 DEFINICION Se define como una modalidad de soporte respiratorio que permite incrementar la ventilación alveolar sin necesidad de acceso artificial a la vía aérea intubación endotraqueal. La aplicación de la VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda permite reducir las complicaciones acortar el tiempo de inspiración y aumentar la comodidad del paciente. Los objetivos son evitar la intubación endotraqueal disminuir el trabajo respiratorio y corregir la hipoxemia y la acidosis respiratoria. INDICACIONES En general pueden beneficiarse aquellos pacientes que sufren procesos reversibles en poco tiempo que están en condiciones de colaborar y que no tienen excesivas secreciones o dificultar para eliminarlas. Antes de instaurar la VMNI se debe de tomar la decisión de intubar o no al paciente si falla esta pacientes terminales. Las indicaciones en pacientes con IRA son prioritariamente en el EPO C agudizado moderado o grave y en el EAP cardiogénico en las otras tales como asma neumonía SDRA no hay datos disponibles suficientes y hay que individualizar en cada paciente. Selección de pacientes EPO C agudizado moderado-severo • EAP cardiogénico • Disnea moderada o grave • Frecuencia respiratoria 24 con trabajo respiratorio • Gasometría Ph 7.35 con P C O245 o PO2/FIO2200 • Criterios de exclusión 1. Parada respiratoria 2. Inestabilidad hemodinámica arritmias graves 3. Incapacidad para proteger la vía aérea G C S9 4. Secreciones abundantes. Vómitos. Riesgo alto de aspiración 5. Agitación o falta de colaboración del paciente 6. Traumatismo-quemaduras faciales. Deformidades faciales. 7. No tolerancia previa a la VMNI o la mascarilla 8. Hipoxemia refractaria PO260 mmHg con FIO2 al 100 9. Cirugía oral o esofágica reciente 15 días MODOS DE VMNI Las más utilizadas: 1. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA CPAP CPAP BOUSSIGNAN-VYGON ® No es propiamente un modo de ventilación mecánica se basa en una fuente de alto flujo y una válvula de PEEP con lo que el paciente respira espontáneamente un flujo de aire a una presión por encima de la atmosférica tanto en la inspiración como en la espiración lo que abre alvéolos colapsados reclutándose zonas hipoventiladas disminuye el trabajo respiratorio y aumenta la capacidad residual funcional. Además aumenta la presión intratorácica y la presión pleural lo que se traduce en una disminución del retorno venoso con disminución de la precarga y del gasto cardiaco pudiendo producir hipotensión arterial. En la insuficiencia cardiaca disminuye la presión transmural del VI con lo que disminuye la postcarga e incrementa el gasto cardiaco. Utilizada sobre todo en paciente con IRA por EAP y en pacientes con SAOS. No es útil en el tratamiento de la hipercapnia. Urgencias nou.indb 207 Urgencias nou.indb 207 22/9/08 15:37:05 22/9/08 15:37:05 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 207:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 208 Usualmente de 5 a 15 cmH2O comenzando siempre a bajas presiones e ir aumentando de 2 a 3 cm hasta objetivos: Disminución de la disnea Frecuencia respiratoria 25 Desaparición de la actividad de la musculatura accesoria Mejoría de confort Sat 90 con FIO20.5 2. PRESIÓN DE SOPORTE BINIVEL BIPAP BIPAP VISION RESPIRONICS ® BIPAP ® SYNCHRONY AVPS Modo respiratorio limitado por presión/tiempo y ciclado por flujo. El paciente respira entre dos niveles de presión espontáneamente. La ventilación se produce como consecuencia de la diferencia de presiones entre la presión inspiratoria IPAP y la espiratoria EPAP que es la presión de soporte efectiva PS. Cuando la diferencia IPA-EAP es 0 estamos ventilando en modo CPAP. Cuando la EPAP es de 0 el modo sería PS. Usualmente se inicia con IPAP: 10-14 cm de H2O y EPAP 4-6 cm de H2O. No se debe pasar de una presión pico de 30 cm H2O. TÉCNICA 1. Descartar las contraindicaciones. 2. Explicar al paciente la técnica. 3. Elegir el tamaño adecuado de la mascarilla así como el tipo de mascarilla adecuada mejor la facial. 4. Elevar el cabezal a 45º y monitorizar al paciente. 5. Colocar la interfase mascarilla adecuada y conectarla al aparato. 6. Encender el ventilador y chequear silenciar las alarmas y establecer el programa inicial. 7. Ajustar manualmente la mascarilla suavemente sin PEEP y con presión soporte de 10 cmH20 durante unos minutos sobre la cara del paciente hasta que el paciente este sincronizado con el ventilador. 8. Ajustar la mascarilla con arnés ajustándolas con las bandas elásticas permitiendo que pasen 2 dedos por debajo de las bandas. 9. Almohadillar convenientemente el puente nasal para evitar daño y en otras zonas para evitar fugas. 10. Ajustar inicialmente: IPAP 10-12 cmH20 • EPAP 4-6 cmH20 • Ajustar PS IPAP-EPAP para un volumen Tidal de 6-8ml/Kg peso ideal • CPAP 5-10 cm de H2O • Relación I:E de 1:3 o 1:2 Rampa: 0.2-0.4 • Tiempo inspiratorio 0.6-0.9s. • Frecuencia respiratoria 25rpm • FiO2 hasta alcanzar nivel de sat92 • 11. Colocar las alarmas de monitor y ventilador. 12. Gases arteriales 1 hora después 13. C ada 4-6 horas intercalar periodos de descanso de 15-30 min. para beber o alimentarse y realizar higiene de la nariz o la boca. MONITORIZACIÓN Constantes vitales TAS F C E C G diuresis GAS pulsioximetría Trabajo respiratorio uso de musculatura accesoria esternocleidomastoideo y musculatura abdo- minal Nivel a alerta confort disnea Parámetros del respirador FR Volumen Tidal P.Pico…. Presiones en váisa aéreas fujas flujos y volúmenes Urgencias nou.indb 208 Urgencias nou.indb 208 22/9/08 15:37:05 22/9/08 15:37:05 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 208:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 209 MODIFICACIONES: Si hipoxemia: aumentar EPAP hasta un máximo de 12 cmH2O hasta Sat O2 90 . Si persiste incrementar flujo de O2. Si hipercapnia: subir la IPAP hasta pH normal. Si contracción del M. esternocleidomastoideo: aumentar la IPAP. Si contracción abdominal espiración activa: Disminuir EPAP. Si inspiraciones fallidas: aumentar EPAP para compensar autopeep máxima de 8 cmH2O Si volumen Tidal bajo: ajustar mascarilla. CRITERIOS DE RETIRADA Deterioro clínico del paciente. 1. Aparición de algún motivo que la contraindique. 2. Control del factor desencadenante. 3. Ausencia de disnea. 4. Mejoría clínica: FR 20 rpm SpO2 92 con FiO2 0.4 5. Mejoría gasométrica: pH 735 PaO2/FiO2 200 6. La ausencia de mejoría en 30-60 minutos predice el fracaso 7. CRITERIOS DE IOT Nivel de conciencia: G C S 9 1. Agitación psicomotriz no controlable 2. Incapacidad de proteger la vía aérea 3. Signos de fatiga muscular 4. Paro cardio/respiratorio 5. Inetabilidad hemidinámica 6. Hipoxemia refractaria 7. COMPLICACIONES DE LA VMNI La mayoría de las complicaciones son menores. Las más frecuentes están relacionadas con la interfase y la presión del flujo generada por el respirador. El DOLOR NASAL ERITEMA FACIAL o ULCERACIÓN constituyen las más frecuentes. Estas complicaciones pueden minimizarse disminuyendo la presión sobre el tabique nasal usando almohadillas. Otras complicaciones son la claustrofobia congestión nasal dolor sequedad de mucosas distensión gástrica. Pueden también sufrir complicaciones mayores: neumonías aspirativas 5 neumotórax raro. BIBLIOGRAFÍA: Internacional consenso conferences in Intensive care medicine noinvasive Possitive Pressure Ventilation in Acute 1. respiratory failue. AmJRespir Crit C are Medicine vol 163. pp 283-298 2001 Noinvasive Ventilation. R.E. Hillberg M.D. and D.C . Jonson M.D. NEJM Vol 337 Nº24 1746-1752. 1997 2. Noinvasive Ventilation Mehta TJ Hill NS An J Respir Crit C are 163 540-77 2001. 3. Urgencias nou.indb 209 Urgencias nou.indb 209 22/9/08 15:37:06 22/9/08 15:37:06 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 209:

Urgencias nou.indb 210 Urgencias nou.indb 210 22/9/08 15:37:06 22/9/08 15:37:06 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 210:

6. DIGESTIVO Dolor abdominal 36. Patología del esófago 37. Ascitis y Peritonitis Bacteriana Espontanea 38. Encefalopatía hepática 39. Hemorragia digestiva alta 40. Hemorragia digestiva baja 41. Insuficiencia Hepática Aguda Grave 42. Patología de la vía biliar 43. Ictericia 44. Pancreatitis 45. Enfermedad inflamatoria intestinal 46. Gastroenteritis aguda 47. Oclusión Intestinal 48. Isquemia mesentérica colitis isquémica 49. Apendicitis 50. Diverticulitis aguda 51. Patología urgente ano rectal 52. Urgencias nou.indb 211 Urgencias nou.indb 211 22/9/08 15:37:06 22/9/08 15:37:06 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 211:

Urgencias nou.indb 212 Urgencias nou.indb 212 22/9/08 15:37:06 22/9/08 15:37:06 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 212:

213 DOLOR ABDOMINAL Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 36 DEFINICION El dolor abdominal es el síntoma guía que puede aparecer en multitud de procesos abdominales y extrabdominales que constituye un desafío importante para el médico ya que puede ser debido a un amplio abanico de procesos etiológicos que van desde cuadros banales a otros potencialmente letales. Es una de las causas más frecuente de consulta urgente constituye el 8 de las urgencias hospitalarias. Cuando hablamos de abdomen agudo nos referimos a cuadros clínicos cuyo síntoma principal es el dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intrabdominal grave urgente y que requiere solución quirúrgica inmediata. CAUSAS Inflamación de órganos Apendicitis • Pancreatitis • Colitis ulcerosa • Diverticulitis • Gastroenteritis • Pielonefritis • Enfermedad de Crohn • Peritonitis • Colecistitis • Hepatitis • Alteraciones vasculares Infarto arteria mesentérica • Ruptura aneurisma de aorta • Disección de aorta • Infarto esplénico • Perforación Perforación víscera hueca • Traumatismos C errado • Abierto • Causas ginecológicas Infección pélvica • Aborto séptico • Embarazo ectópico • Torsión quiste ovario • Otras causas obstructivas Cólico renal • Ileo vs obstrucción intestinal • Hernia incarcerada • Cólico biliar • Abscesos • Causas extrabdominales IAM • Neumonía • DIAGNÓSTICO ANAMNESIS Antecedentes familiares 1. Deben valorarse cuadros metabólicos o genéticos porfiria hiperlipidemia poliposis intestinal carcinoma de colon etc.. Edad y sexo 2. los pacientes ancianos perciben el dolor de forma diferente a los jóvenes. Antecedentes personales 3. Diabetes mellitus • sospechar: cetoacidosis diabética gastroparesia. Arritmias • sospechar: isquemia mesentérica Patología urológica • sospechar: cólico nefrítico Antecedentes quirúrgicos: 4. sospechar bridas Historia ginecológica 5. sospechar rotura folicular embarazo ectópico EPI. Hábitos tóxicos 6. . Alcoholismo • sospechar: pancreatitis gastritis enfermedad ulcerosa. Urgencias nou.indb 213 Urgencias nou.indb 213 22/9/08 15:37:06 22/9/08 15:37:06 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 213:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 214 HISTORIA DEL DOLOR ABDOMINAL LOCALIZACIÓN Difuso Enf. inflamatoria intestinal Colitis isquémica Peritonitis Rotura esplénica Gastroenteritis Enf. pélvica inflamatoria Epigástrico Colecistitis IAM Colitis isquémica Aneurisma de Aorta Pancreatitis Ulcera perforada Cuadrante superior derecho Cólico biliar-Colecistitis Colangitis Neumonías Hepatitis Tumor hepático Pancreatitis Cuadrante superior izquierdo Pancreatitis Neumonías Rotura esplénica Ulcus péptico Cuadrante inferior derecho Apendicitis Enf. inflamatoria intestinal Embarazo ectópico Patología anexial Rotura folicular Hernia incarcerada Cuadrante inferior izquierdo Diverticulitis Enf. inflamatoria intestinal Patología anexial Hernia incarcerada Dolor en flanco Pielonefritis Cólico renal Apendicitis retro cecal Dolor periumbilical Gastroenteritis Apendicitis CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Cólico: fluctuante con exacerbaciones y remisiones. Enfermo inquieto A. Inflamatorio: continúo aumento gradual de intensidad. Enfermo inmóvil. B. Quemante o urente: enfermedad péptica C. Constrictivo: biliar D. Desgarraste: rotura de aneurisma. E. IRRADIACIÓN En cinturón- espalda: pancreatitis. A. A fosa renal- escroto- labios mayores: nefrolitiasis. B. Hombro derecho: colecistitis. C. Hombro izquierdo: rotura esplénica. D. Ambos cuadrantes inferiores: perforación intestinal. E. FORMA DE COMIENZO Súbito: úlcus perforado rotura de absceso o hematoma rotura de embarazo ectópico litiasis A. renal o biliar. Gradual e alcanzar el dolor máximo: obstrucción intestinal. B. C. Crónico o recurrente conocer el número de episodios duración relación con las comidas... D. Epigástrico que se va irradiando fosa iliaca derecha: apendicitis aguda. CIRCUNSTANCIAS QUE MODIFICAN EL DOLOR La ingesta alivia el dolor del úlcus. A. La ingesta agrava la isquemia intestinal la pancreatitis. B. El dolor se agrava con los movimientos y la tos en el dolor peritoneal. C. El dolor alivia con la defecación en la patología del colon. D. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Vómitos que se presentan precozmente antes del inicio del dolor en el seno de causas A. médicas GEA y más tardíos después del inicio del dolor en las causas quirúrgicas apendicitis aguda. Diarreas: G EA fecaloma “diarreas por rebosamiento” B. C ambios del ritmo intestinal: neoplasias colon irritable. C. Ausencia de heces y ventosidades: oclusión intestinal. D. Urgencias nou.indb 214 Urgencias nou.indb 214 22/9/08 15:37:07 22/9/08 15:37:07 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 214:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 215 Fiebre-ictericia-acolia: colangitis E. Síntomas miccionales: nefrolitiasis F. Síntomas ginecológicos: EPI embarazo ectópico. G. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Valorar la presencia de signos de gravedad: Taquicardia-bradicardia. 1. Hipotensión. 2. Dificultad respiratoria. 3. Ausencia o asimetría de pulsos periféricos. 4. Disminución del nivel de conciencia. 5. Signos de hipoperfusión en piel y mucosas. 6. ABDOMINAL Inspección: distensión hernias lesiones herpéticas manchas violáceas pancreatitis grave cicatrices circulación colateral... Auscultación: debe realizarse antes de palparse el abdomen. Ruidos aumentados: G EA hemorragia digestiva... • Ruidos aumentados con tonos metálicos: fase de lucha en la obstrucción intestinal. • Silencio intestinal 1-3 minutos: oclusión intestinal avanzada íleo reflejo. • Soplos vasculares abdominales: aneurismas estenosis arteriales o tumores hipervascularizados. • Percusión: timpanismo por distensión abdominal ascitis. Palpación: Se pueden detectar viceromegalias hernias masas palpables masa pulsátil abscesos signos peritoneales: Rigidez abdominal • : local o generalizada “vientre en tabla” no modificable. Diferenciar de defensa voluntaria modificable con la distracción. Signo de Blumberg • : Dolor más intenso al retirar bruscamente la mano tras la palpación profunda. En el punto de McBurney sugiere apendicitis aguda. Signo de Murphy • : defensa a la inspiración profunda por dolor durante la palpación del hipocondrio derecho. Sugiere colecistopatía. Signo del Psoas • : pedir al paciente que levante la extremidad inferior derecha completamente extendida resulta doloroso en algunas apendicitis particularmente las de localización retrocecal y abscesos del psoas. Signo de Rovsing • : compresión y posterior retirada en fosa iliaca izquierda produce dolor en fosa iliaca derecha. Sugiere apendicitis aguda. Tacto rectal: doloroso en procesos inflamatorios apendicitis absceso pélvico tumores fecalotas melenas rectorragia próstata... Dejar para después de la Rx de abdomen. Exploración genital y tacto vaginal si procede que permiten detectar masas pélvicas o procesos anexiales inflamatorios o tumorales. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En la mayoría de los pacientes la historia clínica permite llegar al diagnóstico los estudios posteriores los realizaremos para confirmar nuestra sospecha: Hemograma • Bioquímica • : incluida amilasa-lipasa sospecha de pancreatitis C PK sospecha de isquemia in- testinal o miocárdica Orina • con test de embarazo mujeres en edad fértil y amilasuria. Coagulación • : indicado como estudio preoperatorio y en pacientes con antecedentes de hepato- patía. Gasometría • : ante sospecha de patología pulmonar valorar alteraciones del equilibrio ácido-base cetoacidosis diabética diarreas graves cuadros de shock isquemia mesentérica... ECG • Urgencias nou.indb 215 Urgencias nou.indb 215 22/9/08 15:37:07 22/9/08 15:37:07 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 215:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 216 Rx de tórax • : descartar procesos torácicos responsables de la manifestaciones abdominales como preoperatorio y ante sospecha de neumoperitoneo si el paciente no se mantiene de pie se puede hacer una Rx en decúbito lateral izquierdo con rayo paralelo al suelo Rx de abdomen • : es un excelente método para valorar patrones gaseosos asas de delgado en la obstrucción intestinal vólvulos valorar estructuras esqueléticas fracturas metástasis silueta del psoas borrada en colecciones retroperitoneales abscesos hematomas siluetas de vísceras sólidas calcificaciones cálculos biliares y renales cuerpos extraños. Ecografía de abdomen • : en caso de masas aneurismas patología nefrourológica patología pan- creatobiliar traumatismos abdominales y causas ginecológicas. TAC • : Cuando la ecografía plantea dudas. C onstituye la técnica de elección ante la sospecha de hemorragia retroperitoneal ruptura de aneurisma aórtico isquemia mesentérica. En la pancreatitis aguda grave ayuda a establecer el pronóstico y la necesidad de cirugía. Arteriografía • : cuando se sospecha aneurisma aórtico o isquemia mesentérica. Endoscopia digestiva • : Permite la valoración directa de multitud de cuadros que producen dolor ab- dominal enfermedad péptica enfermedad inflamatoria intestinal tumores patología pancreatobiliar y posibilita un abordaje terapéutico en ciertos casos. Se debe excluir la existencia de perforación que contraindica la técnica. Paracentesis • : indicada en todo paciente con ascitis que presente dolor abdominal. La punción-lavado peritoneal • debe realizarse ante la sospecha de sangrado intraperitoneal y en la valoración del traumatismo abdominal. Enema opaco • : utilizados raramente con las siguientes excepciones: sospecha de vólvulo de sigma en niños el enema puede reducirla y obviar la intervención y en pacientes con obstrucción intestinal puede ayudar al diagnóstico causal vólvulo cáncer de colon o diverticulitis MANEJO CLINICO Las características del dolor los síntomas acompañantes y la exploración nos orientarán sobre la gravedad del cuadro y hacia un diagnóstico de presunción que confirmaremos con las pruebas diagnósticas y nos podemos encontrar con los siguientes supuestos: Dolor agudo con presencia de shock 1. simultáneamente estabilizar la situación del paciente y proceder a su diagnóstico siendo las causas más frecuentes: Sangrado retroperitoneal e intraperitoneal aneurisma roto embarazo ectó-pico roto A. traumatismo... Patología vascular y pulmonar: TEP masivo IAM isquemia mesentérica B. Shock anafiláctico. C. Pancreatitis aguda grave. D. Sepsis de origen abdominal. E. Dolor agudo con exploración típica estabilidad hemodinámica y confirmación diagnóstica 2. tratamiento específico ya sea médico o quirúrgico. Siendo los diagnósticos más frecuentes: Procesos que precisan cirugía A. Irritación peritoneal Infecciones Apendicitis aguda. • Diverticulitis. • Colecistitis aguda • Absceso hepático/esplénico. • Piosalpinx • Perforación de víscera hueca Estómago: ulcus gástrico tumores. • Duodeno: úlcus duodenal. • Vesícula: colecistitis aguda perforada. • Hemoperitoneo Rotura de aneurisma aórtico. • Rotura esplénica. • Embarazo ectópico roto. • Tumor hepático sangrante. • Urgencias nou.indb 216 Urgencias nou.indb 216 22/9/08 15:37:07 22/9/08 15:37:07 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 216:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 217 B. Obstrucción intestinal Con estrangulación Hernias • Bridas • Invaginación • Vólvulo • Alteraciones isquémicas Embolia mesentérica • Trombosis mesentérica • Infarto epiplóico • Torsiones quiste ovárico fibroma uterino. • Infecciones. Neoplasias. Cuerpos extraños Procesos que pueden requerir tratamiento quirúrgico Colecistitis aguda. A. Pancreatitis aguda. B. Diverticulitis. C. Cuerpos extraños. D. Peritonitis primaria. E. Megacolon tóxico F. Salpingitis aguda. G. Rotura de quiste ovárico. H. Cuadros médicos IAM inferior A. Neumonía B. C etoacidosis diabética. C. Insuficiencia suprarrenal aguda. D. G EA. E. Pielonefritis F. Cólico renal G. Cólico biliar H. Gastritis-brote ulcerosos I. Enfermedad inflamatoria intestinal J. Colitis isquémica K. Hepatitis L. Dolor agudo con exploración patológica y pruebas complementarias no diagnósticas 3. dejar en observación con dieta absoluta y/o interconsulta a cirugía. Dolor agudo con exploración anodina y pruebas complementarias normales 4. alta constituyen casi el 40 de los casos. Recomendando al paciente volver al servicio si la evolución es desfavorable. Dolor de varias semanas o meses con exploración anodina 5. remitir a su médico de Atención Primaria sin realizar pruebas complementarias desde urgencias. Nunca olvidar que pueden ser necesarios los analgésicos para lograr el alivio del paciente sin llegar a una sedación profunda que pudiera enmascarar la evolución del proceso subyacente especialmente en el abordaje y exploraciones iníciales. Los analgésicos más utilizados son dipirona magnésica Nolotil ® ketorolaco Toradol ® y meperidina Dolantina ® . En los dolores cólicos son útiles los espasmolíticos como la hioscina Buscapina ® acompañados o no de analgésicos. MISCELÁNEA Ante un dolor abdominal conviene tener en cuenta lo siguiente: HACER Determinar si el paciente presenta colapso cardiovascular o el paciente necesita • cirugía inmediata Asumir hasta comprobar otra cosa que el dolor de comienzo agudo y rápido es • el resultado de una catástrofe vascular. Pedir test de embarazo en todas las mujeres en edad de quedar embarazada. • Comenzar la exploración física mientras se historia al paciente. • Hacer que el paciente tome parte activa en el examen abdominal. • Mantener criterios estrictos para dar el alta. • NO HACER Minimizar el dolor abdominal en el anciano • Asumir que la catástrofe vascular puede no estar ocurriendo porque el dolor • disminuye Dudar en la antibioterapia IV si se sospecha perforación • Asumir que la medicación del dolor está absolutamente contraindicada • Urgencias nou.indb 217 Urgencias nou.indb 217 22/9/08 15:37:08 22/9/08 15:37:08 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 217:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 218 BIBLIOGRAFÍA: Conductas de actuación en las urgencias médico-quirúrgicas de aparato digestivo. M Bixquert E. Medina. EMISA 1. 1995. Valencia. Guías de actuación en urgencias. M.S. Moya Mir. Mc Graw- Hill- Interamericana. 2. Protocolos terapéuticos del servicio de urgencias. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona 1992. 3. Manual práctico de urgencias quirúrgicas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 1998. 4. Manejo del dolor abdominal agudo. Plan andaluz de urgencias y emergencias 5. A.T.Trott D.D.Trunkey S.R.Wilson. Acute Abdomen. Emergency Handbook. Edited J. Mathews and J.E.Scherger. 6. PM CI: Los Angeles 1991 Urgencias nou.indb 218 Urgencias nou.indb 218 22/9/08 15:37:08 22/9/08 15:37:08 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 218:

219 PATOLOGIA URGENTE DEL ESÓFAGO Dr. Antonio Porras Galán. Capítulo 37 ESOFAGITIS 1. ESOFAGITIS INFECCIOSA Definición Asociadas a inmunodeprimidos SIDA DM neoplasias alcoholismo o fár- macos corticoides quimioterapia antibióticos de amplio espectro Etiología C ándida A. Vírica VHS tipo I C MV ... B. Otros pneumocystis criptosporidium ... C. Clínica Odinofagia dolor en zona cervical anterior o retroesternal • Disfagia sólidos y líquidos • Pirosis • Dolor torácico • Fiebre no siempre • Diagnóstico Endoscopia digestiva alta placas blanquecinas en las micóticas o vesí- culas en las herpéticas con toma de biopsias y cultivo Tratamiento Candidiásica 1. : Fluconazol VO o IV 100-200 mg/ día 14-21días • Ketoconazol VO 200 mg/12 h 21-30 días • Herpética 2. : Aciclovir VO 400 mg/4 h 7-14 días IV 5-10 mg/kg/ 8 h • Fanciclovir VO 500 mg/ 8 h 7-14 días • CMV 3. : Ganciclovir IV 5 mg/kg/12 h 14-21 días • Foscarnet IV 60-90 mg/kg/8 h 14-21 días • Criterios de ingreso Intolerancia oral A. Fiebre elevada afectación del estado general B. Sospecha de mediastinitis C. 2. ESOFAGITIS CAUSTICA Etiología Accidental niños A. Voluntaria adultos B. Fisiopatología Ácidos: menor gravedad afectación gástrica predominante Álcalis: peor pronóstico afectación de las mucosas faríngea y esofágica Clínica Odinofagia disfagia • Edema eritema y exudados en labios y cavidad oral • Sialorrea vómitos hematemesis • Estridor disfonía por edema de glotis • Sospechar perforación sí peritonismo dolor torácico disnea-taquipnea • enfisema subcutáneo o shock Diagnóstico Rx tórax y abdomen • descartar perforación TAC toracoabdominal • con contraste sí dudas Endoscopia digestiva alta • : de forma precoz siempre habiendo descar- tado perforación pues la ausencia de lesiones orofaríngeas no descarta la presencia de lesiones esofágicas Tratamiento Si signos de perforación peritonitis o mediastinitis cirugía urgente 1. Sí distrés respiratorio laringosc o pia e d e m a laríng e o y valorar 2. traqueotomía si afectación importante contraindica-ción de IOT Lavado gástrico e inducción del vómito están contraindicadas Urgencias nou.indb 219 Urgencias nou.indb 219 22/9/08 15:37:08 22/9/08 15:37:08 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 219:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 220 3. ESOFAGITIS PÉPTICA ERGE Clínica Pirosis quemazón subxifoidea irradiada a cuello • Regurgitación sialorrea • Disfagia odinofagia • Dolor torácico nauseas vómitos • Tos crónica persistente asma disfonía • Complicaciones Esófago de Barret A. Adenocarcinoma B. Estenosis y úlcera esofágica C. HDA D. Diagnóstico Clínica valorar EDA rara vez urgente • Pruebas clínicas para el diagnóstico diferencial sobre todo S C A • Tratamiento Medidas higiénico-dietéticas elevar cabecera de cama evitar prendas 1. ajustadas alcohol café y tabaco evitar comidas copiosas … IBP: 2. Omeprazol VO 20-40 mg/12-24 hs 8 semanas • Pantoprazol VO 20-40 mg/ día 8 semanas • Procinéticos: Cisaprida VO 5-10 mg/8 hs 3. CUERPO EXTRAÑO ESOFÁGICO Etiología Impactación del bolo alimentario asociado a patología esofágica previa A. como estenosis trastornos motores … Ingestión accidental en niños monedas pilas juguétes … B. Ingestión voluntaria en presos y enfermos mentales objetos de todo C. tipo Clínica Disfagia y dolor local • Sialorrea • Incapacidad para tragar saliva obstrucción total • Sí localización proximal puede producir obstrucción de la vía aérea tos • sofocación cianosis … Diagnóstico Radiología • col. Cervical tórax abdomen localización la no visualización no excluye su presencia descartar signos de perforación Endoscopia digestiva alta • confirmatorio y terapéutico siempre des- cartar perforación previa Tratamiento Asegurar adecuada ventilación 1. Sí sospecha de localización en hipofaringe valoración por ORL 2. Descartar complicaciones perforación 3. Cuerpo extraño esofágico 4. Glucagón IV 1-2 mg bolo relaja el EEI • Endoscopia digestiva alta urgente sí obstrucción completa u objetos • peligrosos: punzantes cortantes pilas botón… Valoración quirúrgica si perforación o fracaso EDA • PERFORACIÓN ESOFÁGICA Etiología Iatrogenia IOT RT EDA dilataciones … A. Traumática cuerpo extraño balas arma blanca … B. Ulceras causticaciones C. Sd Boerhaave vómitos enérgicos D. Clínica Dolor cérvico-torácico • Disfagia odinofagia • Ronquera afonía disnea • Taquipnea dolor pleurítico • Enfisema subcutáneo crepitación • Fiebre taquicardia hipotensión • Shock séptico • Urgencias nou.indb 220 Urgencias nou.indb 220 22/9/08 15:37:08 22/9/08 15:37:08 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 220:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 221 Diagnóstico Radiografía tórax • PA-lateral 90 enfisema subcutáneo neumome- diastino y derrame pleural Radiografía cervical • sí sospecha perforación proximal Radiografía con contraste 10 puede ser normal • TA C • Endoscopia digestiva alta contraindicada Diagnóstico diferencial IAM • Pancreatitis aguda • Pericarditis • Neumotórax a tensión • Disección aórtica • Perforación víscera hueca • Tratamiento Dieta absoluta 1. VVP sueroterapia 2. IBP omeprazol pantoprazol 3. Analgesia metamizol tramadol cloruro mórfico 4. Antibióticos: C efepima IV 2 gr/12 hs + Tobramicina 3-5 mg/kg/d 5. Cirugía urgente 6. Urgencias nou.indb 221 Urgencias nou.indb 221 22/9/08 15:37:09 22/9/08 15:37:09 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 221:

Urgencias nou.indb 222 Urgencias nou.indb 222 22/9/08 15:37:09 22/9/08 15:37:09 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 222:

223 ASCITIS Dr. Oliver Arencibia Lantigua. Capítulo 38 DEFINICIÓN Se denomina ascitis a la presencia de líquido libre intraperitoneal en cuantía mayor de 200 mL. ETILOGIA Cirrosis hepática 80 . 1. C arcinomatosis peritoneal 10 . 2. IC C 5 . 3. La peritonitis TB C las nefropatías y las enfermedades pancreáticas o biliares 5 . 4. MANEJO MOTIVO DE CONSULTA Aumento del perímetro abdominal mínima molestia abdominal difusa disnea ortopnea o alteración de la mecánica ventilatoria en caso de gran cuantía. ANTECEDENTES PERSONALES Factores de riesgo para hepatopatías alcohol ADVP transfusiones relaciones sexuales de riesgo • tatuajes acupuntura piercings.... Historia personal o familiar de hepatopatías. • Antecedentes de IC C malnutrición nefropatías o tuberculosis. • Intervenciones quirúrgicas. • Tratamiento habitual. • ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de evolución y rapidez de instauración hepatopatía alcohólica años de evolución desarrollo • rápido con dolor PBE ascitis neoplásica. Sdre constitucional ascitis TB C carcinomatosis peritoneal. • Disnea ortopnea IC C derrame pleural elevación diafragmática por ascitis a tensión. • Manifestaciones sistémicas fiebre y dolor abdominal- PB E- TB C o peritonitis 2ª pancreatitis o • hepatoma.. Importante averiguar si se trata del primer episodio o no. • EXPLORACIÓN FÍSICA Signos de hepatopatía crónica eritema palmar telangiectasias arañas vasculares hipertrofia pa- • rotídea contractura de Dupuytren. Signos de hipogonadismo ausencia de vello axilar y pubiano atrofia testicular y ginecomastia • Signos de IC C • Signos de SRIS vs sepsis PBE tuberculosa o 2ª • Exploración abdominal: Abdomen voluminoso matidez en flancos matidez cambiante oleada as- • cítica ombligo evertido hernia umbilical edema escrotal. Edemas en MMII puede aparecer antes que la ascitis. • ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Hemograma • : Pancitopenia por hiperesplenismo 2ª a hipertensión portal leucocitosis en el caso de PBE o secundaria. Coagulación • : Disminución índice de Quick por disfunción hepática. Bioquímica • : glucosa urea creat iones proteínas totales albúmina Bil y perfil hepático. Orina • : elemental sedimento e iones. Gasometría • : solo si disnea derrame pleural PBE o signos de sepsis. ECG • : protocolo ingreso y descartar cardiopatía. Rx tórax • : Derrame pleural datos de IC C calcificación pericárdica tumores TB C . Urgencias nou.indb 223 Urgencias nou.indb 223 22/9/08 15:37:09 22/9/08 15:37:09 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 223:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 224 RX abdomen en bipedestación • : Localización central de asas intestinales borramiento líneas del psoas aumento generalizado de densidad. Ecografía abdominal • : Indicada en urgencias si la EF es dudosa capaz de detectar una cantidad de 100 Ml. o para la realización de paracentesis en caso de pacientes obesos con múltiples cirugías para buscar un punto seguro. De manera general no será realizada en urgencias. Paracentesis diagnóstica: • Indicada en ascitis de debut datos clínicos o analíticos de PBE o sepsis encefalopatía hepática o hemorragia gastrointestinal alto riesgo de infección. Solicitar: Bioquímica Proteínas totales albúmina gradiente sero-ascítico de albúmina GSAA alb sérica- alb LA glucosa y recuento celular total Microbiología Dos frascos de hemocultivos aerobios y anaerobios si sospecha de TB C otra muestra para tinción de Ziehl y cultivo en lowestein Anatomía patológica Citología de la muestra. Etiología Aspecto Proteinas Gr/Dl GSAA Leucocitos/MM3 Cirrosis Pajizo 25 11 250 50 linfoc Neoplasia Pajizo-hemático 25 11 1000 TBC variable 25 11 1000 70 linfoc PBE Turbio 25 11 500 50 PMN PB 2ª Turbio 25 11 10.00050 PMN ICC pajizo 25 11 500 50 linfoc Nefrosis pajizo 25 11 250 50 linfoc Pancreática Turbio- negruzco 25 11 variable TRATAMIENTO ASCITIS GRADO 1 Mínima cantidad detectada solo por ecografia. Dieta hiposódica. ASCITIS GRADO 2 Ascitis moderada que se manifiesta por molestia abdominal que no interfiere en su vida habitual. Su tratamiento no precisa ingreso hospitalario. Ctes/4-6 H A. Diuresis estricta B. Control peso disminución de 500-1000 gr / 24 horas C. No se recomienda reposo en cama D. No es necesaria la restricción hídrica salvo hiponatremia moderada NA 130 E. O2 si precisa. F. Dieta hiposódica 50-90 Meq/dia. G. NO INDICADO EL USO DE DIURÉTIC OS EN CASO DE ASCITIS DE DEBUT TRASTORNO IONIC O SEVERO O INSUFICIEN CIA RENAL. Espirinolactona Aldactone 1. ® 100-200 mg/día- máx 400 mg tras la ingesta si efectos 2º sustituir por Amiloride 10-40 mg/día. Furosemida Seguril 2. ® : 20-40 mg/dia máx 160 mg no usar en monoterapia añadir si edemas o mayor ascitis a pesar de espirinolactona la asociación aumenta la eficacia y la rapidez de acción. Eliminada la ascitis reducir la dosis de diuréticos a la mitad y mantener la dieta baja en sal. ASCITIS GRADO 3 Ascitis tensa con malestar abdominal intenso en ocasiones disnea que interfiere de forma im- portante en su vida diaria. El tratamiento indicado es la paracentesis terapéutica bien en hospital de día o en urgencias y continuar con dieta hiposódica y tratamiento diurético. Urgencias nou.indb 224 Urgencias nou.indb 224 22/9/08 15:37:09 22/9/08 15:37:09 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 224:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 225 PARACENTESIS TERAPÉUTICA: Indicada si: Ascitis a tensión 1. Ascitis que provoca insuficiencia respiratoria 2. Ascitis refrectaria a tto médico o intratable diuréticos a dosis máxima mínimo una semana 3. sin respuesta o aparición de ascitis tensa en menos de 30 días hiponatremia NA125mEq/l hiperpotasemia K6 mEq/l o creatinina 2 mg/dl. Reposición de • albúmina 8-10gr./litro de ascitis evacuado presentación 50 mL. al 20. Profilaxis antibiótica: • ciprofloxacino 250-500 mg/IV/12-24h CRITERIOS DE INGRESO Ascitis de debut de gran cuantía con trastorno iónico severo o insuficiencia renal. • Ascitis que requiere por primera vez paracentesis evacuadora. • PBE. • COMPLICACIONES DE LA ASCITIS PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA Factores de riesgo: Proteínas en LA 1 gr/dl. y episodio previo de PBE Norfloxacino 400 mg/24 h VO. Varices esofágicas hemorrágicas Norfloxacino 400/12 h VO 7 DIAS. Tratamiento: Si recuento PMN 250 iniciar antibioterapia sin esperar resultado cultivo. C efotaxima 1-2 gr/ 8h IV o ceftriaxona 1-2 gr/24 h IV de 5 a 10 días según paracentesis de – control. SINDROME HEPATORENAL Insuficiencia renal funcional reversible en pacientes con HTP y hepatopatía crónica. Criterios mayores: creat 15 mg/dl. 1. Ausencia d e shock infe c ción d eshidrata ción o a dministra ción d e fárma cos nefrotóxicos. 2. DES C ARTAR OTRAS C AUSAS DE INSUFICIN CIA RENAL Ausencia de mejoría de la función renal tras la retirada de diuréticos y expansión con 15 L de 3. SSF. creat 15. Ecografía renal normal. 4. Criterios menores: no necesarios para el diagnostico pero orientativos oliguria 500 ml/24 h. 1. Na en orina 10 mmol/24 h. 2. Osm orina osm plasma. 3. NA plasma 130 mmol/L. 4. SINDROME HEPATORENAL GRADO I Crea 25 mg/ dl. En menos de dos semanas. supervivencia menor 30 días Tratamiento: Terlipresina 05-2 mg/ 4 h IV en bolo contraindicado en cardiópatas y vasculopatía periférica hasta creat15 o máximo 15 días. Trasplante hepático. SÍNDROME HEPATORENAL GRADO II Crea 15 mg/dl. supervivencia media de 6 meses Trasplante hepático. HIPONATREMIA DILUCIONAL Factor predictivo de mal pronóstico sobre todo si se asocia a insuficiencia renal. Urgencias nou.indb 225 Urgencias nou.indb 225 22/9/08 15:37:10 22/9/08 15:37:10 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 225:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 226 Suspender diuréticos si NA 120 meq/L. Restricción de líquidos 1 l / 24 horas si NA 130. No administrar SSF o hipertónico. BIBLIOGRAFÍA: Manejo de infecciones en urgencias SEMES Edicomplet 2007. 1. Documento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis. P Ginés- Gastroenterol 2004279535-44. 2. Manual de Toledo 2005. 3. Moya Mir M.S. Guias de actuación en urgencias.Ed panamericana 2005. 4. Judith E. Tintinalli..Medicina de urgencias. Mc Graw Hill 2006. 5. Guias de actuación en atención primaria semfyc 2000. 6. Urgencias nou.indb 226 Urgencias nou.indb 226 22/9/08 15:37:10 22/9/08 15:37:10 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 226:

227 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Dr. Daniel Ceballos Santos. Capítulo 39 DEFINICIÓN Se denomina encefalopatía hepática o portosistémica a un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por una alteración del nivel de conciencia en grado variable junto a alteraciones conductuales típicas potencialmente reversibles que requieren de una descompensación clínica en el marco de una insuficiencia hepatocelular y cierto grado shunt portosistémico. Es fundamental también el distinguir la encefalopatía hepática de la cirrosis de aquella que se produce en el marco de una insuficiencia hepatocelular fulminante sobre un hígado previamente sano. Grados de severidad: Grado Estado mental Alteraciones neuromusculares I Confusión euforia disminución de atención lenti- tud de respuesta alteración sueño-vigilia. Incoordinación motora. II Somnolencia letargia alteración de personalidad desorientación leve. Flapping +. Disartria y ataxia. III Somnolencia y desorientación marcadas amnesia agitación psicomotriz discurso incomprensible. Flapping ++. Rigidez muscular. IV Coma Ausencia de reflejos. Hipotonía muscular. CLÍNICA ANAMNESIS Interrogar: síntomas digestivos inicio y duración de los mismos clínica compatible con otras des- • compensaciones de la cirrosis características de los síntomas típicos: Cambio del carácter: euforia agitación psicomotriz desorientación en tiempo espacio y persona • descuido de la higiene alteraciones del ciclo sueño-vigilia trastornos del lenguaje. Rendimiento intelectual: descenso del mismo con bajas puntuaciones de test apropiados. • Actividad neuromuscular: disminución del tono extensor junto a aleteo muscular. • Búsqueda de factores precipitantes y descompensadores de la cirrosis: fármacos sedantes diuré- • ticos ingesta proteica excesiva alteraciones del equilibrio ácido-base insuficiencia renal hemo- rragia digestiva infecciones de cualquier localización estreñimiento enfermedades intercurrentes descompensadas. EXPLORACIÓN Comprobar presencia de estigmas de hepatopatía crónica o hábito enólico: hepatomegalia ascitis • y/o edemas circulación colateral abdominal ictericia hipertrofia parotídea ginecomastia hipo- gonadismo. Exhaustiva exploración neurológica. Búsqueda de focalidad su presencia no descarta comple- • tamente la encefalopatía de origen hepático. Típicamente descenso del nivel de conciencia en grado variable junto a flapping aleteo radio-carpiano con pérdida del tono extensor típicamente cada 3 s. Búsqueda de signos compatibles con factores precipitantes y descompensadores de la cirrosis • descritos previamente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : Serie roja para descartar hemorragia digestiva • Leucocitosis que haría sospechar infección como factores desencadenantes. • Urgencias nou.indb 227 Urgencias nou.indb 227 22/9/08 15:37:10 22/9/08 15:37:10 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 227:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 228 Valorar también cifra de plaquetas que oriente a trombocitopatía o hiperesplenismo de la hi- • pertensión portal. Bioquímica • : Descartar insuficiencia renal como desencadenante de la descom-pensación. • Valorar otros parámetros para diagnóstico diferencial: glucemia niveles de tóxicos uremia al- • teraciones iónicas. La • amoniemia es un marcador sensible 90 pero no hay correlación para la estratificación del grado de encefalopatía ni en el seguimiento del cuadro tras tratamiento. Coagulación • : valorar grado de disfunción hepática y estado de coagulación de cara a eventuales procedimientos invasivos. Gasometría • : en los casos graves para comprobar la situación respiratoria y para descartar otras causas de encefalopatía: alteraciones ácido-base hipoxemia hipercapnia. Orina con iones y sedimento • : descartar infección de orina como factor etiológico descompen- sador. Paracentesis diagnóstica • según el caso para descartar peritonitis bacteriana espontánea como factor etiológico. Radiología simple • posteroanterior de tórax: descartar infección pulmonar o derrame pleural como factor etiológico descencadenante. TAC craneal • según el caso si focalidad neurológica evidente o para descartar causas puramente neurológicas: tumores A CV hematoma subdural hemorragia subaracnoidea abscesos. Punción lumbar • según el caso para diagnóstico diferencial con meningitis o meningoencefalitis. MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes / 6h A. Diuresis estricta B. Sonda Vesical según los casos Dieta absoluta en grados III y IV. Dieta baja en proteínas en grados I y II sólo durante la fase C. aguda. Reposo absoluto D. Control de deposiciones E. Vigilancia Neurológica F. valoración del Grado de encefalopatía/ 4-6 h Sonda nasogástrica en grados III y IV. G. Retirar fármacos depresores del SN C y diuréticos en función de etiología. H. Evitar uso de AINEs AAS y aminoglucósidos. I. Si fiebre Hemocultivos valorar paracentesis diagnostica y antitermia J. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Tratamiento específico de la causa desencadenante si se conoce. 1. Sueroterapia en grados III y IV: Suero Glucosalino 1500-2000 ml/24h/IV + ClK si no Insuficiencia 2. renal Disacáridos no absorbibles vía oral en grados I y II y por SN G en grados III y IV: 3. Lactulosa • Duphalac ® 45-90 mL/24h o Lactitol • 20-30 mL/24h. La dosis se ha de ajustar para 2-4 deposiciones pastosas al día. • Enemas de limpieza con agua tibia 4. de 1.000-1.500 mL a intervalos variables 6-24h en función de evolución del cuadro. La adición de disacáridos no absorbibles no ha demostrado mayor eficacia. Antibióticos no absorbibles: 5. Paramomicina • Humatin ® a dosis de 2-4 gr./VO-SN G/24h aunque este tratamiento es de segunda elección cuando fracasan los disacáridos. Anti –H2: 6. Ranitidina: 50 mg/8h/IV CRITERIOS DE INGRESO Mala evolución en observación de Urgencias • Encefalopatía de causa no aclarada • Encefalopatías grados III y IV • Urgencias nou.indb 228 Urgencias nou.indb 228 22/9/08 15:37:10 22/9/08 15:37:10 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 228:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 229 BIBLIOGRAFIA: Protocolos Diagnósticos y Terapeuticos en Patología digestiva. Procs Science SA. 1998 1. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. Sleisenger. Ed. Panamericana SA 2000 2. Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 3. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 4. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 5. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 6. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 7. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 8. Montejo J.C . Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 9. Mensa J. Guía de Terapeutica Antimicrobiana. Masson-2002 10. Sandford J. Guía de Terapeutica Antimicrobiana Ed. Española. S. Beecham. 2001 11. SAMIU C . Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 12. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 13. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 14. Urgencias nou.indb 229 Urgencias nou.indb 229 22/9/08 15:37:11 22/9/08 15:37:11 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 229:

Urgencias nou.indb 230 Urgencias nou.indb 230 22/9/08 15:37:11 22/9/08 15:37:11 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 230:

231 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Dr. Felipe Rubio López Dr. Idelfonso Quiñones Morales. Capítulo 40 DEFINICIÓN Y CLÍNICA Sangrado del tubo digestivo en un trayecto comprendido desde el esfínter esofágico superior hasta el ángulo de Treitz en la unión duodeno-yeyunal. Se puede presentar como Hematemesis: de sangre roja recién emitida o en “posos de café” parcialmente digerida Melenas: deposición de aspecto “alquitranoso” restos hemáticos digeridos Hematoquecia y rectorragia: corresponde a HDA sólo si la cuantía del sangrado o la velocidad del tránsito digestivo son grandes factor pronóstico negativo en caso contrario reflejan hemorragias distales al ángulo de Treitz. En la exploración física hay que valorar las constantes vitales tensión arterial frecuencia cardiaca y los signos de mala perfusión periférica palidez sudoración frialdad acra.Comprobar la presencia de estigmas de hepatopatía crónica telangiectasias equimosis petequias hiperlaxitud cutánea. Realizar un tacto rectal: para valorar la presencia de melenas. Sondaje nasogástrico: a todos los pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta sin hematemesis para confirmarla. La ausencia de restos hemáticos no excluye un sangrado distal al píloro. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : En estadios iniciales puede ser normal. Se valorará la cifra de Hb aunque en las primeras horas no es un buen indicador de la cuantía del sangrado y las plaquetas trombocitopatía por hiperesplenismo en la hipertensión portal. Coagulación • : valorar disfunción hepática y otras alteraciones que justifiquen una mayor predispo- sición al sangrado y la necesidad de reposición de los factores alterados. Bioquímica • : Suele haber disociación urea/creatinina aumento de la uremia con función renal nor- mal y permite descartar insuficiencia renal importante en caso de eventual procedimiento arte- riográfico. Gasometría • : en los casos graves con signos de shock hemorrágico. ECG y Rx. de tórax • como preoperatorio. Endoscopia • como procedimiento diagnóstico permite la clasificación de las lesiones en función de la Escala de Forrest: CLASIFICACIÓN DE FORREST Tipo de sangrado Descripción grado de resangrado ACTIVO A chorro jet Ia 90 Babeante o en “sábana” Ib 55-65 RECIENTE Vaso visible IIa 40-50 Coagulo adherido IIb 20-30 Manchas negras/rojas IIc 5-10 NO SANGRADO Lesión sin estigmas de sangrado re- ciente III 5 Urgencias nou.indb 231 Urgencias nou.indb 231 22/9/08 15:37:11 22/9/08 15:37:11 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 231:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 232 MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes / 4-6 horas A. B. Diuresis con sonda vesical en los casos graves. C. 2 VVPerifericas o 1 VVCentral para medir PVC/4h si tiene enfermedad de base que lo aconseje o signos de gravedad. Dieta absoluta hasta 24 horas tras el cese de la hemorragia si no hay signos de sangrado D. reciente. Entonces se inicia dieta líquida y luego blanda Hemograma / 6 horas E. F. Pruebas cruzadas y petición de transfusión o reserva. G. Sonda nasogástrica confirmación diagnóstica control de la hemorragia prevención de aspiración administración de fármacos. Dependiendo de lo que salga: ROJO: lavados / 2 horas a. POSOS C AFÉ: dejar a bolsa b. LIMPIOS y paciente estable: retirada c. Lavado G ástrico: No es imprescindible. Si se efectúa es conveniente no introducir el agua a H. presión sólo con gravedad y no retirar el lavado mediante succión pues pueden aparecer lesiones secundarias en la mucosa gástrica. Interconsulta a Cirugía General si esta indicado. I. TRATAMIENTO SUEROTERAPIA Y ELECTROLITOS 1. : 2000-3000 mL. con sueros fisiológico y glucosalino ClNa 2 mEq./Kg. peso ClK 1 mEq./Kg. peso. En los pacientes graves se administraran sobrecargas de fluidos en función de los controles de PVC horarios. OMEPRAZOL: 2. 80 mg en bolo IV seguido de P C: 8 mg/h durante 72 horas. Posteriormente 40 mg/12h IV. SOMASTOSTATINA 3. Somiaton ® : en H D A por Varic es esofágic as d esd e que exista sospecha 250 microgr. B OLO IV Se puede repetir hasta 3 veces 250-500 microgra/hora/ en P C retirada a las 72 horas TRANSFUSION 4. de concentrados de HEMATÍES para un objetivo de Hb 8 en pacientes sin cardiopatía y 10 en pacientes cardiópatas o con manifestaciones anginosas. En cualquier caso debemos anticiparnos a la anemización. Si 5. el TP es 3 veces el control administrar PLASMA FRESCO CONGELADO: 10 ml/k y VITAMINA K Kaergona amp 4 y 10 mg: 10 mg/24h. Si las plaquetas son 50000 administrar concentrado de 6. PLAQUETAS Tratamiento anti-encefalopatía una vez tratadas las lesiones: 7. LACTULOSA: 15 ml/8 h por SN G o VO y ENEMAS DE LIMPIEZA /24h. Profilaxis antibiótica: en especial en pacientes con cirrosis. 8. CIPROFLOXACINO: 200 mg/12h IV y posteriormente 500 mg/12h VO durante 7 días. TIAMINA 9. : 100 mg/24h en los primeros días en los pacientes con sospecha de alcoholismo crónico. Tratamiento de la deprivación alcohólica en caso de presentarse: 10. TIAPRIDE: 100-200 mg/6-8 h IV. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO 11. : Se efectuará una vez que las condiciones hemodinámicas del paciente lo permitan. En caso de insuficiencia respiratoria o coma convendrá una intubación orotraqueal previa. En caso de hemorragia masiva convendrá efectuar el procedimiento en quirófano. Se intentará realizar una endoscopia precoz de emergencia antes de 6 horas o de urgencia antes de 12 horas ante Sospecha de hipertensión portal Hemorragia activa Hemorragia masiva autolimitada En caso de recidiva de la hemorragia tras el tratamiento endoscópico se intentará de nuevo la terapéutica endoscópica. Urgencias nou.indb 232 Urgencias nou.indb 232 22/9/08 15:37:11 22/9/08 15:37:11 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 232:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 233 Si no se pudiera realizar terapia endoscópica por las condiciones del paciente o ésta 12. fracasara: 12.1. En la HDA por varices se colocará de forma transitoria 24h BALON GASTRICO Varices gástricas. Se hincha con 500 mL y se fija con tracción de 1 a 15 Kg.. Re- quiere control radiológico y control horario de la posición de la marca del tope nasal o BALON ESOFAGO-GASTRICO El balón gástrico se hincha con 250 mL y se fija sin tracción y el esofágico se hincha con 100 mL. Requiere control radiológico y control horario de la posición de la marca del tope nasal. 12.2. En la HDA por les no varicosas se realizará interconsulta al cirujano general estando indicada la CIRUGÍA URGENTE si se han realizado al menos dos endoscopias y una arteriografía con intención terapéutica y persiste el sangrado de manera que se requieren 5 concentrados de hematíes en 48 horas continúan los signos compatibles con hemorragia activa y/o existe franco shock hemorrágico. TÉCNICAS ENDOVASCULARES 13. 13.1. Se efectuarán ARTERIOGRAFÍAS SELECTIVAS DE TRONCO CELÍACO Y MESEN- TÉRICA SUPERIOR cuando la endoscopia evidencie sangrado sin identificar con exactitud la localización o bien cuando éste se localice se realice terapéutica endos- cópica y ésta sea fallida por persistencia o recidiva de la hemorragia de cara a realizar un procedimiento de EMB OLIZA CIÓ N ENDOVAS C ULAR.La arteriografía selectiva es especialmente útil ante la sospecha de hemorragia por angiodisplasias o de origen hepatobiliar o pancreático. 13.2. El TIPS prótesis que comunica el sistema venoso portal con las suprahepáticas está indicado en hemorragia por varices no controlada con tratamiento médico endoscó- pico ni con sondas de taponamiento o en caso de recidiva de la hemorragia tras stop inicial. Se requiere previamente Ecodoppler abdominal para verificar la permeabilidad del árbol portal. CRITERIOS DE INGRESO Toda HDA debe ingresar salvo la producida por Sdr de Mallory-Weiss en escasa cuantía. • Urgencias nou.indb 233 Urgencias nou.indb 233 22/9/08 15:37:12 22/9/08 15:37:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 233:

Urgencias nou.indb 234 Urgencias nou.indb 234 22/9/08 15:37:12 22/9/08 15:37:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 234:

235 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 41 DEFINICION Emisión de sangre roja por vía anal. Aun ajustándonos a la clasificación hemos de considerar que los pacientes ancianos con patología de base tienen una RESERVA VITAL CRITIC A. CLASIFICACION: SANGRADO MENOR AUTOLIMITADO: Es el más frecuente en Urgencias. Es intermitente crónico y con poca repercusión hemodinámica. SANGRADO SEVERO AUTOLIMITADO: El 80 dejan de sangrar espontáneamente y responden a la administración de fluidos. SANGRADO ACTIVO SEVERO O MASIVO: Producen repercusión hemodinámica y hematológica pero... ceden espontáneamente en el 80-90 Hb 6mg/dl Requerimiento transfusional de 4 concentrados de hematíes Perdida sanguínea 1.500 ml en 24h CUADROS MÁS FRECUENTES DIVERTICULOSIS COLONICA C ausa mas frecuente de HDB en el anciano Tipo EPISODIC O o MASIVO AUTOLIMITADO C ede espontáneamente 80 25 resangra ANGIODISPLASIA Más frecuente en ciego y colon ascendente. Episodios recurrentes INDOLOROS de poca intensidad. 90 ceden espontáneamente ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Sangrado escaso “sangrasa” crónico mezclado con las heces diarreicas COLITIS ISQUEMICA En 60a con arteriosclerosis y cardiopatía y como complicación de la cirugía de Aneurisma de Ao abdominal. Dolor abdominal súbito + rectorragia POLIPOSIS COLONICA Sangrado crónico intermitente DIVERTICULO MECKEL Mas frecuente en niños y jóvenes por presencia de mucosa gástrica ectópica a 50 cm de válvula ileocecal. NEOPLASIA COLON Sangran mas los de localización derecha y de forma subclínica ane- mizacion crónica MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes /6 h A. Diuresis B. Dieta según el estado del paciente C. Control de deposiciones D. Hemograma /8 h E. Ante la duda de HDA poner SN G F. Urgencias nou.indb 235 Urgencias nou.indb 235 22/9/08 15:37:12 22/9/08 15:37:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 235:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 236 TRATAMIENTO Sueroterapia 1. : 3.000 ml Suero glucosalino + ClK: 1 mEq/k/d Ranitidina 2. Zantac ® : 50 mg/8h/IV Interconsulta a Digestivo 3. . En función de la sospecha clínica la cuantía del sangrado y la estabilidad hemodinámica se decidirá la realización de Colonoscopia diferida a través del Digestólogo de zona o urgente normalmente al día siguiente. Si se decide hacerla desde urgencias se realizará preparación del colon con: Polietilenglicol • Solución Bohm sobres: intentar dar 16 sobres. Fosfosoda • frasco 45 ml: 45 ml en medio vaso de agua 24h antes de la colonoscopia y 45 ml 12 horas antes de la misma tomando abundante agua en ese tiempo y no alimentos sólidos. Si se va a realizar la prueba en menos de 24 horas además poner • Enema de limpieza antes de la misma En casos graves con sangrado masivo se planteará 4. ANGIOGRAFÍA solo detecta sangrados con flujo 0.5-1 ml/min e interconsulta a Cirugía General. DESTINO Si no produce repercusión hemodinámica y/o hematológica se puede remitir al Digestivo de zona para estudio Rectosigmoidoscopia colonoscopia Arteriografía... Si produce repercusión o según la cuantía del sangrado su persistencia la sospecha clínica o la presencia de patología asociada se valorará su ingreso. Urgencias nou.indb 236 Urgencias nou.indb 236 22/9/08 15:37:12 22/9/08 15:37:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 236:

237 INSUFICIENCIA HEPÁTICA Dr. Juan Carlos García Ronquillo. Capítulo 42 CONCEPTO Disfunción hepática por disfunción hepatocelular grave. Se caracteriza por la disfunción hepática y el desarrollo de encefalopatía hepática. El intervalo entre la aparición de la ictericia y el desarrollo de la encefalopatía hepática determinan el tipo de fallo y la posibilidad de supervivencia sin transplante hepático. Se trata de una patología grave por lo que requiere control en unidad de críticos/intensivos. Insuficiencia hepática Hiperaguda Aguda Subaguda Intervalo en días entre la ictericia y el inicio de la encefalopatía 0-7 8-28 29-84 Supervivencia sin transplante 36 7 14 Clasificación de O’Grady ETIOLOGÍA Se identifica la etiología entre el 60-80 de los casos. En nuestro medio la causa fundamental es la infección vírica por virus hepatotropos en especial el VHB. La segunda causa son los fármacos y tóxicos. INFECCIOSAS Hepatitis virales • Aguda por VHA VHB VH C VHE o VH G. • Reactivación VHB en hepatitis crónica. • Infecciones bacterianas Coxiella Burnetii-Fiebre Q • Hepatitis por VHD Coinfección o superinfección • Otros virus VEB C MV VHS Influenza B Adenovirus ... • FÁRMACOS Paracetamol • Anestésicos halogenados Halotano Enfluorano Isofluorano • Antibióticos Isoniazida Rifampizina Tetraciclinas Cotrimoxazol Pirimetamina Dapsona y Eri- • tromicina Anticonvulsivantes Hidantoinas Fenotiacinas o Valproico • Psicotropos IMAO Triciclicos • Antireumáticos Sales de oro AINE’s • Otros.- Labetalol Amiodarona Metildopa Alopurinol Interferón • α Disulfiram Propiltiouracilo Lovastatina y Ciclofosfamida. TÓXICOS Amonita phalloides • Ginseng • Mahuang • Raíces de Atractylis gumifera-L • Disolventes industriales por inhalación o ingesta • Disolventes orgánicos • Fósforo amarilloGas de guerra • Alimentos con aflatoxina • Alcohol • Urgencias nou.indb 237 Urgencias nou.indb 237 22/9/08 15:37:12 22/9/08 15:37:12 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 237:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 238 Metilendroximetanfetamina éxtasis • Toxinas bacterianas B cereus Cyanobacter • Picaduras de anémonas de mar. • ISQUÉMICAS Y VASCULARES Oclusión vascular hepática Trombosis arteria hepática trombosis portal enfermedad venooclu- • siva hepática síndrome de Budd-C Hiari Shock cardiogénico • Insuficiencia cardiaca • Taponamiento cardiaco • Shock séptico • Golpe de calor • METABÓLICAS Enfermedad de Wilson • Hígado graso agudo del embarazo • Síndrome de Hellp • Síndrome de Reye • Derivación yeyunoileal • Metabolopatías: Galactosemia tirosinemia intolerancia a la fructosa • MISCELÁNEA Hepatitis crónica autoinmune • Irradiación hepática • Hepatectomía parcial • Hipertermia • Fallo primario del injerto hepático • Infiltración neoplásica • CLÍNICA Se produce sintomatología derivada de la disfunción hepática y las complicaciones asociadas como son la encefalopatía hepática edema cerebral sepsis fracaso renal coagulopatía hemorragia y alteraciones metabólicas. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA La encefalopatía hepática se asocia al acumulo de productos nitrogenados aunque el mecanismo fisiopatológico no está del todo determinado. El grado de encefalopatía es fundamental en el pronóstico ya que la posibilidad de recuperación sin transplantes es menor cuanto mayor grado de encefalopatía. Grado encefalo- patía Alteraciones mentales Alteraciones neu- romusculares EEG Pronóstico sin Transplante I Euforia/depresión C o nfu sió n lig e ra flu c - tuante Bradipsiquia Alteraciones del ritmo del sueño Asterixis discreta Baja frecuencia 65-70 II Somnolencia Desorientación Conducta inadecuada C apacidad de mantener control de los esfínteres Asterixis evidente Ritmo lento Urgencias nou.indb 238 Urgencias nou.indb 238 22/9/08 15:37:13 22/9/08 15:37:13 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 238:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 239 III Gran desorientación Confusión/estupor Lenguaje incoherente O b e d e c e órd e n e s s e n- cillas Asterixis presente Hiperreflexia Actividad Theta Ondas trifásicas 40-50 IV Coma Asterixis ausente Hip ertonía mus- cular Babinsky bilateral Ondas Delta 20 EDEMA CEREBRAL Se presenta en el 70-80 de los enfermos con encefalopatía grado III-IV. El edema cerebral provoca hipertensión intracraneal y posibilidad de herniación siendo esta su principal causa de mortalidad. Por otro lado el edema cerebral produce lesiones en el parénquima cerebral secundario a isquemia e hipoxia. Signos clásicos de la HIC son la hipertensión arterial bradicardia y alteraciones respiratorias. Neurológicamente se manifiesta por hipertonía muscular hiperreflexia y alteraciones pupilares. Debe vigilarse neurológicamente al paciente y ante la presencia de signos de alarma como la parálisis del III o del VI par iniciar terapias de control de la HIC . La clínica y las técnicas de imagen no valoran de forma correcta la presión intracraneal y el edema cerebral. Por ello en los pacientes con mayor gravedad se colocará un catéter epidural y se monitorizará la presión intracraneal la presión de perfusión cerebral y el consumo de O2 cerebral. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Se puede producir inestabilidad hemodinámica con tendencia inicialmente a la hipotensión arterial. Le encefalopatía hepática y la HIC empeoran esta situación ya que provoca episodios paroxísticos de hipertensión arterial y arritmias. Deben evitarse lo fármacos hipotensores por el riesgo de hipotensión refractaria. ALTERACIONES PULMONARES Las complicaciones más habituales son el edema agudo de pulmón y las infecciones. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O curre en el 30-50 de los pacientes. Es evidente que aumenta en aquellos casos en los que la causa del fallo hepática comporta también fracaso renal. Como dato importante destacar que BUN puede no reflejar la existencia de insuficiencia renal al disminuir la producción de urea Hepática. Tenemos que realizar un control estricto horario de la diuresis con el objetivo de alcanzar una diuresis de 05-1 ml/kg/hr. Es un dato de mal pronóstico aumento de forma considerable la mortalidad de estos pacientes. INFECCIÓN Y SEPSIS Debido a la disfunción de del sistema inmunológico déficit del complemento o los células blancas. Las más frecuentes son las infecciones del sistema urinario del aparato respiratorio o la bacteriemia. Sin embargo los signos clínicos habituales de infección por lo que se debe buscar de forma agresiva la infección en estas localizaciones con la obtención frecuente de cultivos. ALTERACIONES METABÓLICOS Se produce alcalosis respiratoria asociado a hiperventilación central primaria. Puede producirse alcalosis metabólica por vómitos aspiraciones gástricas tratamiento con bicarbonato hipopotasemia Urgencias nou.indb 239 Urgencias nou.indb 239 22/9/08 15:37:13 22/9/08 15:37:13 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 239:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 240 e hipovolemia. También puede producirse acidosis metabólica por diarrea y/o hiperlactacidemia. La acidosis láctica es un indicativo de mal pronóstico. La insuficiencia hepática la administración de agua y electrolitos el empleo de diuréticos-manitol y la insuficiencia renal es la causa de las alteraciones iónicas. Puede producir hipopotasemia hiponatremia e hipofosfatemia. La glucemia debe controlarse ya que existe una importante tendencia a la hipoglucemia. MALNUTRICIÓN El control de la dieta es fundamental. En los grado I-II de encefalopatía la dieta será baja en proteínas. En los pacientes con grado III-IV se debe iniciar la nutrición parenteral. COAGULOPATÍA La disfunción he p átic a provo c a c o a gulo p atía que favore c e el d esarrollo d e he morra gias espontáneas. DIAGNÓSTICO Bioquímica completa con perfil hepático • Alteraciones iónicas • Elevación bilirrubina y Transaminasas • Hiperamonemia. • Hemograma y coagulación • Anemia • Leucopenia/leucocitosis • Trombopenia • Gasometría arterial. • Serología virus hepatotropos • Cultivos de orina esputo y hemocultivos ante la sospecha de complicación infecciosa. • Rx tórax • Ecografía abdominal • TA C craneal: Permitirá la valoración de edema y de procesos hemorrágicos. • TRATAMIENTO CONSIDERACIONES INICIALES Estos pacientes requieren vigilancia estrecha por lo que deben ingresar en unidad de críticos/ • intensivos. Debe ponerse en contacto con unidad de transplante hepático. • ESPECÍFICO Paracetamol: Si han pasado menos de 3 horas se debe iniciar tratamiento con carbón activado • a dosis de 1 gr/kg. No interfiere con la N-acetil cisteina. El antídoto específico es la N-acetil cisterna ver capítulo de Intoxicaciones Setas: El lavado gástrico y el empleo de carbón activado. • Autoinmunes: Corticoides-Prednisona 40-60 mg/día. • HELLP: Ponerse en contacto con unidad de obstetricia para finalizar el embarazo • GENERAL Encefalopatía Lactulosa-Duphalac • © 20 cc/8 hrs. por vía oral. • 100 cc en 300 ml de agua/8 hrs. por vía rectal en enemas de agua caliente. • Humatin© 125 mg/5 ml. • ½ frasco/4 hrs. IV. • Urgencias nou.indb 240 Urgencias nou.indb 240 22/9/08 15:37:13 22/9/08 15:37:13 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 240:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 241 Edema cerebral-HIC El objetivo es mantener PIC menor de 20-25 mmHg y PPC 50-60 mmHg. • Posición de la cabeza a 30º • Intubación endotraqueal. • Disminuir estímulos que puedan provocar el aumento de la PIC . • Monitorización PIC . • Manitol • Dosis en bolo de 05-1 g/kg. No superar osmolaridad sanguínea por encima de 320 mosm/l. Hiperventilación • Mantener Pa C O2 25-30 mmHg • Sedación si fuera preciso con Propofol • © . Puede requerir coma barbitúrico. • Crisis comiciales Fenitoina 15-18 mg/kg en 100 ml SF 09 lentamente 50 mg/min. Se • puede repetir a los 15 minuto. Complicaciones cardiopulmonares Monitorización invasiva hemodinámica. • Uso de catecolaminas • VMI si es preciso. • Coagulopatía Se procederá a su corrección con transfusión de plasma fresco congela- • do cuando se vayan a realizar técnicas invasivas o exista una alteración profunda con INR7. Vitamina K 5-10 mg/día subcutánea. • Transfusión de plaquetas • Sin sangrado activo con valores menores de 10.000 plaquetas. • Con sangrado activo o si se va a realizar procedimiento invasivo con • valores menores de 50.000. Hemorragia digestiva Anti H2-Ranitidina: 50 mg/8hrs IV • Inhibidores bomba protones: Omeprazol 20 mg/24 hrs IV • Dieta baja en proteínas. Puede ser preciso nutrición parenteral según la • situación neurológica. Sepsis C efalosporinas de 3ª generación • C eftriaxona 2 gr/24 IV • C efotaxima 1-2 gr/8hrs IV • Ciprofloxacino 200 mg/12 hrs • Están contraindicados los aminoglucósidos • Insuficiencia renal Optimizar volemia y TA • Dopamina a dosis dopaminérgicas 2-4 ugr/kg/min • Furosemida 20-40 mg/8 hrs IV • Hemodiálisis venovenosa continua si Crea4 o alteraciones iónicas se- • veras Control • TRANSPLANTE Criterios del King’s College Fallo hepático fulminante PARACETAMOL OTRAS CAUSAS P H arterial730 independiente del grado • EH Lactato sérico 3 mmol/l • + TP100 INR65 • Creatinina34 mg/dl 300 umol/l • Encefalopatía grado III-IV • TP100 INR65 independiente del grado • EH + al menos tres de los siguientes Edad 10 años o 40 años • Hepatitis no A no B halotano o reacciones • idiosincrásicas a fármacos TP50 INR35 • Intervalo entre ictericia y EH mayor 7 días • Bilirrubina sérica300 umol/l • Urgencias nou.indb 241 Urgencias nou.indb 241 22/9/08 15:37:13 22/9/08 15:37:13 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 241:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 242 BIBLIOGRAFIA J.C . Montejo A. A. Garcia de Lorenzo C . Ortiz Leiba.Manual de Medicina Intensiva 2ª edicion.Ed. Harcourt 2000. 1. L. Jimenez Murillo FJ Motero Perez. Medicina de urgencias guía diagnostica y protocolos de urgencias. 2ª edicion. 2. Ed. Harcourt. M.S. Acedo Gutierez A B arrios Blandino R. Diaz Simon S.Orche G alindoManual de diagnostico y terpautica 3. medica.H 12 de Octubre 4ª edicion .Ed Harcourt. M.S. Moya Mir . Guias de actuacion en urgencias.2ª edicion 2000. Ed Mc Graw- Hill. 4. Eric Goldberg Sanjiv Chopra. Overview of the treatment of fulminat hepatic failure. UpToDate October 2007 5. Eric Goldberg Sanjiv Chopra. Definitionetiology and prognostic indicators. UpToDate October 2007 6. Julie Polson. William M. Lee. AASLD guideline: The management of acute liver failure. Hepatology 2005.41:1179. 7. Urgencias nou.indb 242 Urgencias nou.indb 242 22/9/08 15:37:14 22/9/08 15:37:14 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 242:

243 PATOLOGÍA DE LA VIA BILIAR Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 43 CÓLICO BILIAR DEFINICION Y CLINICA Dolor desencadenado por la dilatación aguda de la vesícula biliar secundaria a obstrucción por cálculos o barro biliar. Su incidencia aumenta con la edad y tiene mayor prevalencia en mujeres. Dolor de presentación brusca en hipocondrio derecho y / o epigástrico curiosamente “no cólico” que sobreviene con frecuencia por la noche o después de una ingesta abundante suele irradiarse a escápula derecha y puede acompañarse de nauseas y vómitos. Palpación dolorosa en hipocondrio derecho en ocasiones con defensa voluntaria sin signos de irritación peritoneal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En el cólico biliar simple no existen alteraciones analíticas no hay leucocitosis y en la radiografía simple la visualización de cálculos es la excepción y no la regla. Si la clínica no es típica o persistente 6 h signos de irritación peritoneal Murphy + ictericia coluria pensarse en una complicación. Es importante realizar un electrocardiograma para descartar origen cardiaco y Rx de tórax para descartar patología pulmonar o neumoperitoneo. También Rx de Abdomen. MANEJO Analgesia +/- espasmolisis: METAMIZ OL: 2 gr / 6-8 h IV y/o BUS C APINA: 20 mg/6-8h IV 1. Antiemesis: METO CLOPRAMIDA Primperan 2. ® : 10 mg/8h IV Ansiolisis: DIAZEPAM: 5 mg SL 3. SUEROTERAPIA si tiene vómitos abundantes: S. Glucosalino: 2500-3000 ml / 24h + Cl K: 60 4. mEq/24h ACTITUD Si calma el dolor remitir para control a Medico de A. Primaria y Digestivo de Zona con tratamiento analgésico y antiemético por VO recomendando al paciente volver si el episodio actual persiste a pesar de tratamiento o añade fiebre. COLECISTITIS AGUDA CLÍNICA Inflamación aguda de la vesícula casi siempre producida por la obstrucción que producen los cálculos biliares o barro biliar rara vez alitiásica con distensión de la vesícula y edema de la pared que en ocasiones se infecta por enterobacterias. Ello provoca dolor epigástrico / hipocondrio derecho inicialmente de carácter cólico y posteriormente continuo que se irradia en ocasiones a la escápula derecha de más de 12 horas de evolución se asocia a nauseas y vómitos y fiebre. A la exploración física presenta hipersensibilidad y defensa en hipocondrio derecho signo de Murphy positivo dolor a la inspiración profunda durante la palpación de la vesícula vesícula palpable en el 30 de los caso e ictericia. Urgencias nou.indb 243 Urgencias nou.indb 243 22/9/08 15:37:14 22/9/08 15:37:14 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 243:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 244 Las complicaciones Colangitis colecistitis enfisematosa colecistitis gangrenosa perforación vesicular íleo biliar absceso son más frecuentes en pacientes con factores de riesgo: ancianos inmunodeprimidos diabéticos cirróticos y pacientes con episodios previos de colangitis. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • leucocitosis con desviación izquierda de 12-15000 Coagulación Bioquímica Oca- sionalmente aumento moderado de la amilasa e hiperbilirrubinemia 4 mg/ml. Rx tórax y abdomen: • nos permite descartar perforación y ocasionalmente permite visualizar cál- culos. En la colecistitis enfisematosa se puede identificar gas en la pared de la vesícula o en su interior. Ecografía abdominal: • prueba de elección en el diagnóstico de urgencias. Muestra la vesícula distendida con la pared engrosada líquido perivesicular y la presencia de cálculos. MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes / 6 horas A. Diuresis B. Dieta absoluta C. Si temperatura 38º Hemocultivos D. SN G si tiene vómitos persistentes E. TRATAMIENTO SUEROTERAPIA 1. : 1.500 ml SF + 1.500 ml SG + ClK 1 mEq/K/d Analgésicos 2. METAMIZOL iv 2 gr / 6-8 h. PENTAZOCINA opcional AINE. 3. INDOMETACINA: 50 mg/8h es eficaz y procinético del vaciado RANITIDINA 4. iv :50 mg / 8 h. Antiemesis: 5. METOCLOPRAMIDA Primperan ® : 10 mg/8h IV Antitermicos: 6. PARACETAMOL: 1gr / 8h / IV Antibióticos: 7. PIPERACILINA-TAZOBACTAN Tazocel ® :4 gr / 6 h. iv AMOCILILINA-CLAVULÁNICO :1 gr / 8 h iv Profilaxis TVP: 8. ENOXAPARINA: 20-40 mg / 24h / S C INTERCONSULTA CIRUGÍA 9. . Son criterios de cirugía urgente: deterioro clínico sospecha de empiema vesicular fiebre elevada postración aumento del dolor en el hipocon- drio derecho y leucocitosis elevada perforación vesicular absceso perivesicular colecistitis enfisematosa COLANGITIS CLINICA La causa más frecuente son la coledocolitiasis 70-80 y los tumores malignos. Los gérmenes más frecuentemente implicados son las enterobacterias y a veces la Pseudomona. La forma de presentación más frecuente es fiebre ictericia y dolor abdominal triada de Charcot. En casos más graves puede haber además alteración del nivel de conciencia y shock pentada de Reynolds. La exploración física es similar a la colecistitis pero con ictericia franca. Urgencias nou.indb 244 Urgencias nou.indb 244 22/9/08 15:37:14 22/9/08 15:37:14 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 244:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 245 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • leucocitosis franca con desviación izquierda y en los casos evolucionados leuco- penia Coagulación • Bioquímica • Aumento de la bilirrubina de la amilasa y la fosfatasa alcalina Hemocultivos • . Rx tórax y abdomen • : presencia de cálculos radiopácos ocasionalmente Ecografía abdominal • : permite valorar el estado de la vía biliar localizar el punto de la obstrucción así como la causa de esta. MANEJO Igual que la C olecistitis pero insistiendo en la Interconsulta al Digestivo de Guardia para valorar descompresión de la vía biliar urgente CPRE o percutáneo y al Cirujano General. En los casos graves con riesgo vital el antibiótico será el IMIPENEM: 0.5 gr/6 horas o el MEROPENEM: 1 gr/8 horas asociado a AMINOGLUCOSIDOS. CRITERIOS DE INGRESO Los pacientes con colecistitis y cualquiera de sus complicaciones deben ingresar. • Urgencias nou.indb 245 Urgencias nou.indb 245 22/9/08 15:37:14 22/9/08 15:37:14 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 245:

Urgencias nou.indb 246 Urgencias nou.indb 246 22/9/08 15:37:15 22/9/08 15:37:15 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 246:

247 ICTERICIA Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 44 DEFINICIÓN C oloración amarillenta de piel y mucosas por acúmulo de Bilirrubina cuando la concentración plasmática es 2-2.5mg/dl. Se debe a: Aumento de bilirrubina indirecta BI o no conjugada: 1. Aumento de producción hemólisis reabsorción de grandes hematomas eritropoyesis ineficaz. • Alteración del transporte y la captación: sulfamidas ácido flavaspídico ayuno sepsis posthe- • patitis viral. Alteración de la conjugación: ictericia fisiológica del recién nacido enfermedad de Gilbert enfer- • medad de Crigler-Najjar novobiocina cloranfenicol… Aumento de la bilirrubina directa BD o conjugada: 2. Alteración de la excreción: • INTRAHEPÁTIC A: puede ser hereditaria Sd. Rotor Sd. Dubin-Johnson o adquirida hepati- • tis viral o alcohólica infiltración hepática de cualquier etiología cirrosis tumores hepáticos primarios y secundarios fármacos embarazo colestasis recurrente benigna C BP colangitis esclerosante sepsis…. EXTRAHEPÁTIC A: obstáculo en el árbol biliar. congénito atresia de vías biliares o adquirido • cálculos tumores compresión extrínseca. ANTE UNA ICTERICIA PLANTEARSE EL TIPO DE PREDOMINIO: DIRECTO: si hay hiperbilirrubinuria y BR conjugada 50 . Entonces ver si es de predominio: HEPATOCELULAR • : hay factores de riesgo de hepatitis habito alcohólico estigmas de hepatopatía crónica hepato-esplenomegalia ascitis... Hallaremos transaminasas ALT Y AST 300 u/L y GGT 3 veces el valor normal. COLESTASICA • : ALT y AST 300 u/l y GGT 3 veces el valor normal. Entonces ver si es INTRAHEPATICA: la vía biliar es normal. EXTRAHEPATICA: la vía biliar esta dilatada. INDIRECTO: no hay BR en orina y BR indirecta 85 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : si hay anemia y se sospecha que sea hemolítica determinar reticulocitos y solicitar Test de Coombs. Coagulación • : descartar alteraciones. Bioquímica • Bilirrubina y transaminasas en urgencias solo llamando al laboratorio y no de rutina sino ante sospecha de causas graves de ictericia Si • transaminasas y FA normales: no es probable que sea por obstrucción biliar o enfermedad hepatocelular investigar hemólisis o defectos aislados del metabolismo de la bilirrubina. Si • aumento predominante de transaminasas citolisis y tiempo de protrombina alargado que no corrige con vitamina K sospechar origen hepatocelular. Si • aumento predominante de bilirrubina y FA amilasa elevada T. Quick normal o bajo que se normaliza tras vitamina K sospechar origen obstructivo. RxTx y Abdomen • : aumento del tamaño del hígado o del bazo ascitis o gas en el sistema biliar o en la porta. ECOGRAFIA • : Cuando la historia y las analíticas sugieran obstrucción biliar en especial cuando hay datos de complicación dolor fiebre leucocitosis. Urgencias nou.indb 247 Urgencias nou.indb 247 22/9/08 15:37:15 22/9/08 15:37:15 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 247:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 248 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Constantes /8h A. Diuresis B. Dieta sin grasas absoluta si no tolera C. reposo D. TRATAMIENTO Tratamiento específico según el diagnóstico 1. PRURITO: 2. • Colestiramina RESINCOLESTIRAMINA/LISMOL sobres 4 gr : 12-16 gr/ d en 3t antes de las comidas • Si no es eficaz añadir Fenobarbital LUMINAL comp 100 mg DI: 3 mg/k/d 250 mg antes de acostarse y DM: 50-100 mg/ d VITAMINAS: 3. • Vit K en caso de alteración de la coagulación KONAKION amp 10 mg: 30-40 mg / mes IM • Vit D COLECALCIFEROL Vit D3 com 5 mg Amp bebibles 15 mg 10-15 mg / d VO • Si la función hepática está muy alterada: 25 OH D3 HIDROFEROL Amp bebibles 0.266 mg. 0.1-0.2 mg / d • Vit E: 30-100 mg / d IM • Vit A: 100000 UI/ mes IM CALCIUM SANDOZ FORTE 4. Comp 500 mg :1-2 gr / d Si se sospecha colangitis 5. • Imipenem 500 mgr iv/6h • Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 gr iv/8h • Meropenem 1 gr iv/8h • ó Amoxicilina- Clavulánico 1gr iv/8h 6. valorar la necesidad de CPRE en urgencias en caso de colangitis asociada CRITERIOS DE INGRESO Insuficiencia Hepática Aguda grave • Hepatitis aguda con datos de mal pronostico: • Hipoglucemia • TP1.5 • Vómitos que impidan la ingesta • Encefalopatía o ascitis • Afectación de otros parénquimas alteraciones neurológicas renales o pancitopenia • Enfermedades de base hepatopatía crónica inmunodepresión embarazo • Dudas diagnosticas clínica o analítica atípica edad 60ª • Hepatitis aguda enólica y Hepatitis aguda tóxica • Sepsis • Colangitis • Hemólisis • Dilatación de la vía biliar • Hepatopatía crónica con encefalopatía hemorragia digestiva peritonitis bacteriana espontanea e • insuficiencia renal funcional Pancreatitis • Urgencias nou.indb 248 Urgencias nou.indb 248 22/9/08 15:37:15 22/9/08 15:37:15 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 248:

249 PANCREATITIS AGUDA Dr. Antonio Porras Galán. Capítulo 45 DEFINICION Proc eso inflamatorio agudo d esenc a d ena do por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticos con lesión tisular y respuesta inflamatoria local y sistémica. ETIOLOGIA Litiasis biliar • 45-50 de los casos. El barro biliar y la microcolelitiasis son responsables de la mayoría de los casos de pancreatitis idiopática Alcohol • 35 Post-CPRE • Posquirúrgica • alta mortalidad 10-45 Hipertrigliceridemia • . Cáncer de páncreas • Idiopática • 10 de los casos CLINICA Dolor • : Es continuo de localización epigástrica intenso empeora con el decú-bito y se irradia a es- palda “como un cinturón” en el 50 de los pacientes. Suele ser de intensidad creciente alcanzando un máximo a los 30-60 minutos pudiendo permanecer estable durante horas o días. En un 3-8 de los casos puede faltar el dolor. • Las • náuseas y los vómitos están presentes en un 80 Hipotensión arterial y shock • cuando existe una importante depleción de volumen y aparición de un tercer espacio. Febrícula o fiebre • sospechar complicación séptica si 39º o picos febriles. Diarrea hematemesis o síndrome confusional. • DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA Poca correlación entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploración abdominal Empastamiento en la región epigástrica pero los signos de irritación peritoneal rara vez están presentes. La distensión abdominal es un hallazgo común y puede reflejar la presencia de íleo paralítico asociado. La equimosis periumbilical signo de Cullen o en los flancos signo de Gray-Turner son raras e indican mal pronóstico PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : Leucocitosis con desviación izquierda 80 Coagulación • Bioquímica • que incluya amilasa lipasa calcio AST y LDH Orina • con amilasuria y aclaramiento de amilasa La amilasa se eleva entre las 2 y 12 horas tras el comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-3 días. El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso valores 5 veces por encima de lo normal son altamente indicativos de pancreatitis aguda. La amilasuria y el aclaramiento de amilasa no ofrecen grandes ventajas salvo en el diagnóstico de macroamilasemia amilasuria baja y aclaramiento inferior al 02. Lipasa de elección si está disponible de forma rápida más sensible y específica. La determinación de los niveles séricos de lipasa es especialmente útil en: Urgencias nou.indb 249 Urgencias nou.indb 249 22/9/08 15:37:15 22/9/08 15:37:15 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 249:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 250 Diagnóstico de los casos tardíos la elevación sérica de lipasa tiene la ventaja de permanecer • elevada por espacio de 10-14 días Diagnóstico de PA con niveles séricos de amilasa normales pancreatitis alcohólica • Situaciones donde la elevación sérica de amilasa no se acompaña de elevación de lipasa ma- • croamilasemia parotiditis algún carcinoma. Alteración del perfil hepático suele traducir el compromiso de la vía biliar. GAB • dependiente del estado del paciente ECG • Radiología de tórax y abdomen • Ecografía abdominal • : Sí se sospecha complicación biliar o diagnóstico dudoso TAC abdominal • : Sí criterios de gravedad de gran detecta complicaciones y cuantificar el grado de necrosis y de inflamación peripancreática criterios de Balthazar EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD La evaluación de la gravedad tiene trascendencia no solo pronóstica sino también terapéutica. 1. ESCALA DE RANSON MODIFICADA: PANCREATITIS NO BILIAR PANCREATITIS BILIAR AL INGRESO Edad años Leucocitos/mm3 Glucosa mg/dl LDH U/I AST U/I 55 16.000 200 350 250 70 18.000 220 400 250 A LAS 48 HORAS Descenso Hematocrito Aumento BUN C alcio mg/dl Pa 02 mmHg Déficit de Base mEq/l Secuestro líquidos l 10 5 8 60 4 6 10 5 8 - 5 4 LDH Lactatodeshidrogenasa AST Aspartato aminotransferasa Pa02 Presión parcial arterial de oxígeno. BUN nitrógeno ureico en sangre. Se realiza al ingreso y a las 48 horas y se clasifican en casos: Leves 1. : 0-2 puntos mortalidad 0.9 Moderados 2. : 3-5 puntos mortalidad 16-40 Severos 3. : con 6 o más mortalidad 100 2. LOS CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE BALTHARZAR Tipo Pancreatitis Grado Puntuación Descripción morfológica Extensión necrosis Puntos PA Leve A 0 Pancreatitis normal 0 0 PA Leve B 1 Aumento focal o difuso del páncreas 0 0 C 2 B + alteraciones de la glán- dula con inflamación peri- pancreática 0-30 2 PA Grave D 3 C + colección líquida única 30-50 4 PA Grave E 4 D + 2 o más colecciones lí- quidas o presencia de gas 50 6 Urgencias nou.indb 250 Urgencias nou.indb 250 22/9/08 15:37:16 22/9/08 15:37:16 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 250:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 251 Indice de gravedad según TA C dinámica: suma de grado + extensión 0 – 10 puntos Grupos de pancreatitis aguda 0-3 puntos Pancreatitis Aguda Leve PAL 4-6 puntos Pancreatitis Aguda Grave PAG 7-10 puntos Pancreatitis Aguda Necrótica PAN Modificado de: Balthazar EJ. C T diagnosis and staging of acute panreatitis. Radiol Clin North Am 198927:19 TRATAMIENTO En la pancreatitis se emplean medidas de tratamiento médico y quirúrgico. En general la base del tratamiento son las medidas de soporte quedando la cirugía reservada por las complicaciones. MEDIDAS GENERALES Constantes / 6 h A. Diuresis B. Reposo C. Dieta absoluta D. el ayuno es la primera medida a tomar debe mantenerse dieta absoluta hasta que desaparezca el dolor reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amilasa sérica sean inferiores a dos veces su valor normal. SNG E. solo si pancreatitis grave hay distensión abdominal o vómitos que no se controlan Valorar F. VVC Si desarrolla G. Fiebre Ictericia o inestabilidad hemodinámica: Sacar Hemocultivos 3 • Iniciar Antitermia Paracetamol • Valorar Pancreatitis complicada y plantear indicación de TA C • Valorar necesidad de Interconsulta a Cirugía General • Analítica a las 48h Escala Ranson: hemograma y bioquímica. H. TRATAMIENTO Reposición Hidroelectrolítica: 1. La perdida puede alcanzar varios litros al día • 3000 cc • SSF/SG5 o mas según necesidades valorar PVC + ClK 1 mEq /k /d Analgesia: 2. METAMIZOL • Nolotil ® : 2 gr/6-8 h/IV TRAMADOL • Adolonta ® : 100 mgr IV/8 hs MEPERIDINA • dolantina ® ½ ó 1 amp/8h/IV o S C Antieméticos: 3. METOCLOPRAMIDA Primperan ® : 1 Amp / 8h / IV Anti-H2: 4. RANITIDINA: 50 mg/8h/IV HBPM 5. clexane ® 20-40 mg S C/24 h Si PANCREATITIS NECROSANTE: Tratamiento antibiótico: Imipenem 500mg/IV/6h Ciprofloxacino 500mg/IV/ 8h C efuroxima • 1-2gr/IV/8h. Cirugía • : si sospecha de infección de la necrosis fallo multisistémico mala evolución con tra- tamiento adecuado persistencia de leucocitosis elevada fiebre alta absceso pancreático con drenaje percutáneo contraindicado. CPRE • : esfinterotomía precoz 24-48 h si etiología biliar o presencia de colangitis concomitante SI ETIOLOGIA BILIAR: Profilaxis antibiótica de colangitis: Amoxicilina/clavulánico 2gr/IV/8h Ampici-lina/sulbactam gr/ • IV/8h Piperacilina/tazobactam 4gr/IV/6h Metronidazol 500mg/IV/8h + G entamicina 2 mg/ Kg peso/IV/8h. CPRE • : esfinterotomía precoz 24-48 h si pancreatitis severa o presencia de colangitis conco- mitante DESTINO La PA siempre es criterio de ingreso hospitalario • Sí PA grave ingreso en UMI • Urgencias nou.indb 251 Urgencias nou.indb 251 22/9/08 15:37:16 22/9/08 15:37:16 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 251:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 252 BIBLIOGRAFIA Medicina de urgencias y emergencias. L. Jiménez Murillo III edición 2004 1. Manual 12 de octubre. V edición 2005 2. Urgencias nou.indb 252 Urgencias nou.indb 252 22/9/08 15:37:16 22/9/08 15:37:16 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 252:

253 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 46 DEFINICIÓN Conjunto de alteraciones inflamatorias crónicas con curso clínico recidivante y variable. Engloba a la C olitis Ulcerosa C U Enfermedad de Crohn E C y colitis indeterminada con características de ambas. Según su localización se define como: Proctitis o rectitis • : afectación de recto hasta 15 cm. desde margen anal. Proctosigmoiditis • : afectación de recto y sigma hasta 30 cm de margen anal. Colitis izquierda • : desde recto hasta ángulo esplénico. Colitis extensa • : si la extensión rebasa ángulo esplénico. Pancolitis • : si está afectado todo el marco cólico. Ileítis • : las lesiones se localizan en íleon sobre todo a nivel terminal. CLÍNICA COLITIS ULCEROSA Diarrea de escaso volumen acompañada o no de sangre moco o pus. Dolor abdominal cólico de predominio en fosa ilíaca izquierda previo a la deposición. Rectorragia acompañada o no de heces. Urgencia deposicional tenesmo rectal. Fiebre generalmente 38º C . ENFERMEDAD DE CROHN Si la afectación es únicamente de colon la clínica es similar a la Colitis ulcerosa. Si es perianal: fisuras úlceras fístulas o abscesos. Si la afectación es ileal: Diarrea voluminosa sin productos patológicos. • Dolor abdominal cólico en fosa ilíaca dcha. o periumbilical. • Masa palpable en fosa ilíaca dcha. si hay plastrón inflamatorio. • Cuadro de suboclusión intestinal por estenosis de íleon. • Rectorragia. • Fiebre generalmente 38ºC . • Fístulas enterales. • COMPLICACIONES AGUDAS DE LA EIIC: MEGACOLON TÓXICO: Se presenta con más frecuencia en la pancolitis ulcerosa. Se desencadena con el uso de antidiarreicos anticolinérgicos u opiáceos hipopotasemia o endoscopia en las fases agudas graves de la enfermedad. Se manifiesta como: Reducción del número de deposiciones “falsa mejoría” • Rápido deterioro del estado general deshidratación obnubilación hipotensión desarrollo de • shock. Distensión y dolor abdominal timpanismo dolor a la palpación del trayecto del colon reducción • o ausencia de ruidos. Aumento de la fiebre 385º • Taquicardia 120 lpm • Leucocitosis • Dilatación gaseosa del colon en la RX sobre todo del transverso o ángulo esplénico con diámetro • 6 cm. PERFORACIÓN LIBRE: Se presenta en casos de megacolon tóxico o brote severo como una peritonitis aguda difusa de rápido desarrollo hacia el estado séptico y el Shock. Puede estar enmascarada por el uso de corticoides. Urgencias nou.indb 253 Urgencias nou.indb 253 22/9/08 15:37:16 22/9/08 15:37:16 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 253:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 254 Hacer una RX de Tórax en bipedestación o RX decúbito lateral con rayo horizontal. HEMORRAGIA MASIVA: Rectorragia profusa y shock. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Es la complicación más frecuente de la Ileitis de Crohn por estenosis inflamatoria y/o fibrótica. Se manifiesta como dolor abdominal tipo retortijón nauseas y vómitos. ABSCESOS Y PLASTRONES INFLAMATORIOS: Fiebre de 38º en picos y deterioro del estado general. Es indicativa de Ecografía urgente FÍSTULAS enteroentéricas enterovesicales enterocutáneas... CRITERIOS DE SEVERIDAD DEL BROTE DE EII LEVE GRAVE Nº deposiciones 4 6 Sangre en heces Escasa o ausente Abundante Temperatura Sin fiebre 37.5ºC Frecuencia cardiaca 90 lpm. 90 lpm. Hemoglobina 10 gr/dl. 10 gr/dl. VSG no en Urgencias 30 mm 1ª hora 30 mm 1ª hora PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : Leucocitosis con desviación izquierda trombocitosis reactiva. Anemia por pérdidas digestivas crónicas o agudas Hb 12 g/dl. Coagulación • Bioquímica • : hipokaliemia hipoalbuminemia. Acidosis metabólica en casos severos. RxAbdomen • : Luminograma inespecífico o dilatación de asas descartar megacolon tóxico perfo- ración y obstrucción. ECOGRAFÍA -TAC • : descartan complicaciones locales. ENDOSCOPIA • : No se realiza de forma urgente. Está contraindicada en fases agudas graves de la enfermedad y en el megacolon tóxico. MANEJO No iniciar tratamiento esteroideo en un síndrome diarreico sin una razonable seguridad diagnóstica • ya que si es de etiología infecciosa se agravará. No pautar antidiarreicos opiáceos o anticolinérgicos en una diarrea exudativa con productos pato- • lógicos ya que si es una EII podría causar megacolon tóxico. No realizar colonoscopia precoz en los casos de brote grave. • Medidas dietéticas y generales: Dieta Si hay diarrea disminuir el contenido en residuos de la dieta. Evitar lácteos en la fase aguda si presenta intolerancia. Si precisa hospitalización y dieta absoluta mantener sólo con sueroterapia 3 días. Si se prolonga añadir nutrición parenteral. Ranitidina Comp. 150 mg Amp 50 mg: 150 mg/12h VO o 50 mg/8h IV. Enoxaparina: 20-40 mg/24h S C . PAUTAS DE TRATAMIENTO PANCOLITIS ULCEROSA Y ENF CROHN COLÓNICA: LEVE: 5-ASA • comp. v.o. 500-1000 mg/8h + Enemas corticoides • Prednisolona :20-40 mg/24 h ó budesonida: 2 mg/24 h ± Corticoides v.o • . 0.25-05mg/kg/día o sea 12- 35 mg/24 h Urgencias nou.indb 254 Urgencias nou.indb 254 22/9/08 15:37:17 22/9/08 15:37:17 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 254:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 255 MODERADA Sulfasalazina • v.o. 1000 mg/8 h + Enemas de corticoides • : prednisolona :20-40 mg/12-24h + Corticoides v.o • .0.5-0.75mg/kg/dia o sea 35-50 mg/24 h. SEVERA INGRESO HOSPITALARIO Dieta absoluta y sueroterapia i.v. • + 5-ASA • comp. v.o. 1gr/8 h ± Enemas corticoides • : prednisolona 20-40 mg/24 h + 6m Prednisolona • i.v.0.75-1mg/k/dia 20 mg/8 -6 h ± Metronidazol • vial 500 mg i.v.: 500 mg/8 h PROCTITIS ULCEROSA - COLITIS IZQUIERDA: Aminosalicilatos en supos • . o enemas respectivamente + Corticoides enemas • : Prednisolona 20-40mg/12-24 h ± Aminosalicilatos • v.o 1gr/8 h ± Corticoides • v.o. 0.25-0.5 mg/kg/día 12-35 mg / 24 h ENF CROHN ILEAL: Pautas similares a las de la afectación colónica descrita salvo: el tratamiento con aminosalicilatos y corticoides rectales no es útil • añadir al tratamiento en los casos moderados-severos o si hay fístulas • Metronidazol 10-20 mg/ kg/día v.o. comp 250 mg/8h o i.v. vial 500 mg/8 h o Ciprofloxacino 250 - 500 mg/12 h v.o. ó 200-400 mg/12 h i.v. MEGACOLON TÓXICO: Dieta absoluta • Sueroterapia • sonda nasogástrica • con aspiración + 6m Prednisolona • 1mg/kg/dia i.v. :20 mg/6-8 h + Metamizol • Nolotil amp. 2 mg i.v. :2 mg/6-8 h + Metronidazol • 500mg/8h + Gentamicina 240mg/día + Ampicilina 1gr / 6h i.v. Seguimiento con Rx abdominal y analítica diaria. • Si fracasa el tto en 48-72 h hacer • colectomía urgente. N O intentar la descompresión del colon mediante colonoscopia. • PERFORACIÓN INTESTINAL: Indicación de tratamiento quirúrgico. • HEMORRAGIA SEVERA: Tratamiento como un brote clínico severo más las medidas de sostén y transfusionales referidas • en el capítulo de hemorragia digestiva baja. Si la hemorragia es masiva está indicada la cirugía urgente. • ABSCESO INTRABDOMINAL: Dieta absoluta • Sueroterapia • + Metronidazol • vial 500 mg i.v. : 500 mg/8 h + Amoxicilina-clavulánico • vial 1gr i.v. : 1gr/8 h ó C efotaxima vial 1 gr i.v. : 1-2 gr/6 h • ó Ciprofloxacino vial200 mg i.v. : 200 mg/12 h • + Drenaje percutáneo • por ecografía o TA C y/o intervención quirúrgica. FÍSTULAS INTESTINALES: De bajo débito : dieta sin residuos + tratamiento de la enfermedad activa + • Metronidazol comp. 500mg v.o: 500 mg/8 h Urgencias nou.indb 255 Urgencias nou.indb 255 22/9/08 15:37:17 22/9/08 15:37:17 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 255:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 256 De alto débito: dieta absoluta + nutrición parenteral + • Metronidazol 10-20 mg /k/día i.v. Cirugía si: No responde al tratamiento estenosis abscesos o sobrecrecimiento bacteriano. • Farmacoterapia en la EIIC Compuestos Presentación Dosis f. aguda Mantenimiento AMINOSA- LICILATOS Sulfasalazina Claversal comp. 500 mg supos. 500 mg 1000 mg/6-8h 1000 mg/12h 1000 mg/12h 500 mg/12h Mesalazina 5 ASA comp. 500 mg supos. 500 mg enema 1000 mg/8h 500 mg/8h 1 gr 2 gr/24 h 500 mg/8-12h 500 mg/12 h 1 gr / 24 h CORTICOIDES Prednisona comp. 5 10 30 mg 20-60 mg/24 h R e d u c ir d o sis paulatinamente 6m- Prednisolona comp 4 16 40 mg i.v. 8 20 40 mg 20-40 mg/24 h 05-1 mg/Kg/día en 3 dosis entre 5 -10 mg cada 7-14 días Budesonida comp. 3 mg enemas 2 mg 9 mg/24 h 2 mg/24 h 6 mg/24 h 2 mg/24 h CRITERIOS DE INGRESO Brote de actividad clínica severa. • Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento. • Complicaciones agudas de la enfermedad: megacolon tóxico perforación hemorragia severa su- • boclusión u obstrucción intestinal abscesos y fístulas. Urgencias nou.indb 256 Urgencias nou.indb 256 22/9/08 15:37:17 22/9/08 15:37:17 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 256:

257 GASTROENTERITIS AGUDA Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 47 DEFINICION Proceso diarreico habitualmente con vómitos y dolor abdominal que se puede acompañar de fiebre. Podemos clasificarlas en: LEVE • : 4 deposiciones / día con dolor abdominal ligero sin fiebre sin deshidratación y sin rec- torragia. La tolerancia oral está preservada. MODERADA-SEVERA • : 4 deposiciones al día con dolor abdominal moderado intolerancia oral por los vómitos fiebre y/o deshidratación ligera y/o rectorragia. En los casos severos puede haber insuficiencia renal pre-renal habitualmente leve. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Si la clínica es leve en paciente de 50 años sin enfermedad de base no son precisas las exploraciones complementarias. Si la clínica es moderada con deshidratación signos de bacteriemia o enfermedad de base solicitar: Hemograma • : presentara leucocitosis. Coagulación • si es diarrea sanguinolenta Bioquímica • : Nos permite conocer la función renal y los iones. RX abdomen • : puede mostrar dilatación de asas de intestino delgado. Bacteriología • Hemocultivos coprocultivos... MANEJO MEDIDAS GENERALES Ctes/8h A. Diuresis B. Dieta absoluta: al desaparecer los vómitos y remitir el dolor abdominal iniciar tolerancia y C. dieta astringente. Control de deposiciones D. Si tª 38º hemocultivos-coprocultivos E. VVC-PVC/4h en pacientes ancianos o patología de base importante F. TRATAMIENTO SUEROTERAPIA 1. : 2.500-4.000 ml S: Glucosalino/ 24h + ClK: 1 mEq/k/24h RANITIDINA Zantac 2. ® : 50 mg/8h/IV. Si tiene insuficiencia renal usar Omeprazol: 40 mg/24h IV METOCLOPRAMIDA 3. Primperan ® amp 10 mg: 10 mg /8h IV si tiene vómitos Si tiene fiebre o dolor abdominal: PARACETAMOL 4. : 1 gr/8H/IV o METAMIZOL Nolotil ® amp 2gr: 2 gr/6-8 h. Antidiarreicos 5. : solo están indicados si el numero de deposiciones es alto 7-10 dep/d y no disminuyen a pesar del tratamiento base y estando siempre seguros de que no se trata de una diarrea inflamatoria por germen invasivo: LOPERAMIDA fortasec ® caps. de 2 mg: 4 mg VO después de cada deposición hasta un máximo de 16 mg/d. Como alternativa usar Racecadotril Tiorfan ® caps. 100 mg: 100 mg/8h. Antibiótico 6. : No están indicados en la mayoría de las G EA. Indicado en G EA moderada-grave en paciente con enfermedad de base DM hepatopatía crónica I. renal crónica inmunodeprimido… CIPROFLOXACINO : IV: 200 mg / 12h y lo mas precozmente posible pasar a la VO: 500-750 mg / 12h durante 7 dias. Urgencias nou.indb 257 Urgencias nou.indb 257 22/9/08 15:37:18 22/9/08 15:37:18 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 257:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 258 TRATAMIENTO AMBULATORIO Hidratación: Soluciones especiales SUERORAL ® : diluir un sobre en un litro de agua y tomar en pequeñas y frecuentes cantidades. Como alternativa se pueden emplear Bebidas Isotónicas. Agua de arroz y/o zanahorias Dieta absoluta las primeras 24 h y luego dieta astringente Antitérmicos-analgésicos: PARA C ETAMOL: 500 mg/ 6-8 h o Nolotil ® : 1-2 caps/8h. Antieméticos: PRIMPERÁN ® : 1 cuch / 8h Antibiótico: solo en los casos indicados. GEA ESPECIALES DIARREA DEL VIAJERO Las mismas medidas anteriores Si tienen más de 3 deposiciones al día febrícula o síntomas de toxicidad sistémica administrar antibióticos: Trimetroprim sulfametoxazol • Septrim Forte ® comp. 180+800 mg: 1 compr./12h VO durante 3 días. Norfloxacino compr. 400 mg: 400 mg/12h VO durante 3 días. • Ciprofloxacino compr. 250-500 mg: 500 mg/12h VO durante 3 días. • DIARREA POR ANTIBIOTICOS-COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA METRONIDAZOL • Flagyl ® compr 250 mg am. 500 mg: 500 mg/8h durante 10 días. Alternativa VAN C OMICINA caps. 250 mg:500 mg/6h durante 10 días. • Están contraindicados los opiáceos. • CRITERIOS DE INGRESO Cuadro severo con deshidratación o clínica sugestiva de bacteriemia sobre todo en pacientes de • 50 años con enfermedad de base Intolerancia a la ingesta o necesidad de aislamiento entérico • Desarrollo de insuficiencia renal • Urgencias nou.indb 258 Urgencias nou.indb 258 22/9/08 15:37:18 22/9/08 15:37:18 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 258:

259 OCLUSIÓN INTESTINAL Dr. Octavio Jiménez Dr. Joaquín Marchena Gómez. Capítulo 48 DEFINICIÓN Es el obstáculo a la progresión normal del contenido intestinal con falta de expulsión de heces y gases. La determinación de la causa de la oclusión debe intentarse pero no es imprescindible para sentar una indicación quirúrgica y en ningún caso debe retrasarla. Las causas más frecuentes de obstrucción del intestino grueso son: carcinomas vólvulos diverticulitis impactación fecal y hernias. Entre las causas de oclusión de intestino delgado están las adherencias las hernias tumores enfermedad inflamatoria intestinal. CLINICA Valorar la existencia de antecedentes de cirugía abdominal cuadros previos similares o enfermedades abdominales previas El dolor al principio es insidioso para hacerse progresivamente más severo. Suele ser episódico y cólico. El vómito cuanto más alta sea la oclusión más precoz será su aparición. Según el nivel de la obstrucción puede ser alimentario bilioso o fecaloideo. Cierre intestinal: ausencia de emisión de heces y gases por recto. Fiebre: únicamente aparece cuando hay estrangulación o isquemia de asas Signos: ruidos intestinales aumentados al comienzo luego disminuidos distensión abdominal deshidratación y taquicardia. Palpación y percusión: generalmente es doloroso a la palpación con un grado variable de defensa muscular. Pueden existir signos de irritación peritoneal. En la percusión valorar la presencia de áreas de timpanismo. Tacto rectal: se realizará siempre después de la Rx de abdomen para evitar la entrada de aire en recto. Valoración de obstrucción mecánica vs funcional ILEO PARALÍTICO OBSTRUCCIÓN MECÁNICA Antecedentes Intervención reciente Enfermedades asociadas Intervenciones anteriores Hernias neoplasias Comienzo Insidiosos Súbito Dolor No molestias Tipo cólico Vómitos presentes Intensos pueden ser fecaloideos Ruidos intestinales Ausentes o presentes Hiperactivos ausentes en fases tardías Distensión abdominal Presente menos marcada Presentes más marcada en fases tardías Deshidratación No característica Significativa Shock No presente Presente puede ser significativo Rx Abomen Gas en todo el intestino Gas hasta el lugar de la obstrucción La posibilidad de afectación vascular es posible en cualquier caso de oclusión intestinal mecánica puede ser grave y variar la actitud terapéutica. Se considerara ante la presencia de dolor con tendencia a ser localizado dentro del contexto de un dolor abdominal generalizado vómitos intensos defensa abdominal silencio auscultatorio distensión abdominal escasa fiebre ocasional deshidratación intensa signos de shock fiebre y/o leucocitosis. Urgencias nou.indb 259 Urgencias nou.indb 259 22/9/08 15:37:18 22/9/08 15:37:18 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 259:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 260 La distinción entre oclusión completa y parcial es importante dado que la primera es tributaria de cirugía mientras que en la segunda se podrá intentar un tratamiento conservador. No obstante las diferencias son más cualitativas y evolutivas por lo que el examen clínico y radiológico efectuado durante un periodo de tiempo constituye el medio más fiable de diagnóstico clínico. Por tanto el paciente debe permanecer en O BSERVA CIO N. No deberá ser dado de alta. OCLUSIÓN COMPLETA OCLUSIÓN PARCIAL Comienzo Súbito Progresivo Dolor Cólico Cólico Vómitos frecuentes No presentes Ruidos intestinales borborismos Borborismos Distensión abdominal Signo tardío No presente Deshidratación presente Poco intensa Shock Hipotensión y taquicardia No presentes Rx Abomen N o gas distal niveles hidro- aéreos edema de pared Gas y material fecal en colon distal Se hace preciso también hacer el diagnóstico diferencial de la obstrucción incompleta “suboclusión” con un íleo secundario a una peritonitis generalizada en estadio avanzado o a una isquemia mesentérica especialmente en los pacientes mayores con pluripatología y con factores de riesgos isquémicos. Ayudará la realización de una cuidadosa anamnesis tiempo evolución visita anterior a un servicio de urgencias tratamiento previo con AINES analgésicos o antibióticos fiebre postración la exploración signos de irritación peritoneal a veces sutiles y la analítica leucocitosis y desviación izquierda. Una vez descartado en Rx abdomen el pneumoperitoneo debe solicitarse ecografía descartar líquido libre CT abdomen y/o arteriografía. La altura de la obstrucción es importante determinarla por las implicaciones terapéuticas que conlleva. Nos referimos a distinguir entre delgado y colon. I. Delgado I. Grueso Comienzo Súbito Insidioso Dolor Cólico periumbilical Constante infraumbilical Vómitos Frecuentes biliosos Tardíos fecaloideos Distensión abdominal Ligera y progresiva Marcada en flancos Deshidratación Frecuente Rara Afectación vascular Probable Rara Rx Abomen Asas dilatadas y niveles Asas distendidas no gas distal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : en los estadíos iniciales puede ser normal posteriormente pueden aparecer signos de deshidratación hemoconcentración. Valorar la leucocitosis que puede sugerir peritonitis. P. coagulación • : valoración preoperatoria y valorar estados sépticos. Bioquímica • F. Renal iones CPK amilasas. Valorar la función renal y los enzimas que sugieran afec- tación vascular. Los vómitos conducen a deshidratación y a la alteración del equilibrio ácido-base Gasometría arterial • . De forma general los cuadros oclusivos altos suelen ir acompañados de al- calosis hipoclorémica y la oclusión baja a acidosis metabólica por ello en procesos evolucionados se debería valorar su realización. Electrocardiograma • Rx Torax • : como preoperatorio y para descartar patología torácica asociada o como origen del cuadro. Rx Abomen • : Si existen dudas diagnósticas debe realizarse aparte de la Rx simple una proyección en bipedestación y/o en decúbito prono. Se verán asas intestinales dilatadas con edema de asas niveles hidroaéreos con distensión proximal ausencia de gas distal. Orienta sobre la existencia de obstrucción mecánica o ileo paralítico distensión difusa gas en colon y el nivel de la obstrucción. Urgencias nou.indb 260 Urgencias nou.indb 260 22/9/08 15:37:18 22/9/08 15:37:18 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 260:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 261 Asimismo es muy importante valorar la competencia o no de la válvula ileocecal especialmente en las obstrucciones de colon. Un diámetro del ciego mayor de 12 cm. con válvula incompetente indica riesgo perforación ENEMA OPACO • si hay dudas entre orgánica y funcional especialmente en aquellos casos en que se sospecha obstrucción colon distal. MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes / 6 h A. Diuresis B. Débito por SN G: se debe valorar el volumen de aspirado y el aspecto del contenido: si el C. volumen es superior a 1 litro o el contenido es biliar oscuro o fecaloideo es muy probable que precise cirugía VVC y PVC / 4h si lo precisa por el deterioro clínico o por patología de base D. Bioquímica / 8h hasta estabilización del cuadro y corrección de las alteraciones E. RX Abdomen / 12h F. TRATAMIENTO SUEROTERAPIA 1. y correción hidroelectrolítica: 1000 ml SF + 1000 ml SG 5 + 60 mEq ClK 24h RANITIDINA 2. : 50 mg / 8h IV ENOXAPARINA 3. : 20-40 mg /24h S C Antibioticos 4. : En las obstrucciones evolucionadas y cuando exista sospecha de afectación vascular: Ceftazidima • : vial 1-2 gr: 1 gr/8 IV Piperacilina • -Tazobactam viale de 2-4 gr: 4 gr/8 h IV. Si se sospecha infeccion por anaerobios se asocia Metronidazol vial 500 mg • : 500 mg/8h IV Interconsulta a Cirugía General: todo paciente con sospecha de oclusión intestinal completa 5. o parcial debe ser conocido por el cirujano de guardia que determinará la actitud definitiva a tomar con el paciente CRITERIOS DE INGRESO Mala evolución en observación • Íleo paralítico o espástico • Íleo mecánico que no se espera que mejore con tratamiento conservador • Necesidad de cirugía urgente • Urgencias nou.indb 261 Urgencias nou.indb 261 22/9/08 15:37:19 22/9/08 15:37:19 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 261:

Urgencias nou.indb 262 Urgencias nou.indb 262 22/9/08 15:37:19 22/9/08 15:37:19 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 262:

263 ISQUEMIA MESENTÉRICA Dr. Octavio Jiménez Ramos Dr. Joaquín Marchena Gómez. Capítulo 49 DEFINICIÓN Afección muy grave mortalidad 71 que aumenta su frecuencia con el envejecimiento de la población y el perfeccionamiento de los medios diagnósticos. Su pronóstico mejora únicamente con el diagnóstico precoz. La Isquemia Mesentérica Aguda es un déficit de aporte de flujo por la AMS afectando al intestino delgado y/o colon derecho. Puede tener un origen ARTERIAL Embolismo arterial Trombosis arterial Isquemia no oclusiva o Isquemia focal segmentaria o VENOSO Trombosis Venosa Mesentérica. La Isquemia Mesentérica Crónica se presenta como angina mesentérica con dolor episódico post-pandrial con perdida de peso y “miedo a comer”. Es infrecuente y precisa de la obstrucción arteriosclerótica de dos de las tres arterias principales. El diagnóstico es por arteriografía y el tratamiento suele ser quirúrgico no urgente. Factores de riesgo: la escasa especificidad de las manifestaciones iniciales hace necesario que pensemos en ella ante todo paciente mayor de 50 años con enfermedad cardiaca de base o con signos de hipovolemia o hipotensión que presente un dolor abdominal intenso de más de 2 horas de evolución. Perfil de riesgo: Ancianos considerar la posibilidad de IMA en todo paciente 50 a • Fibrilación auricular reversión reciente de la misma. • Arterioesclerosis severa previa enfermedad vascular periférica • CLINICA Todos los tipos de isquemia mesentérica tienen una presentación similar. Se caracteriza por la presencia de dolor abdominal generalmente severo que llama la atención por la disparidad entre la intensidad del dolor y la escasa entidad de los hallazgos exploratorios. A medida que progresa el cuadro los hallazgos van siendo más importantes. Dolor abdominal agudo de moderado a severo no localizado a veces periumbilical y constante • con exploración física negativa y que no suele responder a la analgesia. Signos de evacuación intestinal vómitos y diarrea • Distensión abdominal y sangrado gastrointestinal fases tardías. • Afectación • del estado general y signos de shock en fases tardías. La clínica variará en función de la etiología del cuadro embolia y/o trombosis. Las trombosis de la AMS puede simular desde un íleo paralítico a una pancreatitis aguda por lo que no es infrecuente que sean tratados de forma conservadora mientras el intestino se necrosa. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio • : es absolutamente inespecífico y en general no ayudan al diagnóstico Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda y hemoconcentración • Gasometría arterial: Acidosis metabólica sobre todo en fases tardías. • Hiperamilasemia moderada y aumento de las enzimas de citolisis C PK en fases tardías en la • bioquímica. Radiología • : La radiografía simple de abdomen es normal en fases iniciales o con mínimos cambios íleo • adinámico patrón pseudo-obstructivo. En fase avanzada se observa edema de pared gas intramural o intraabdominal. Rx de Torax: para descartar procesos extraabdominales y valoración pre-operatoria. • ECG • : mostrará la patología cardiaca de base es frecuente encontrar fibrilación auricular. Arteriografía • : ante la sospecha clínica es la prueba de elección para el diagnóstico de confir- mación. Permite definir la etiología de la isquemia y preparar la cirugía mapa vascular. Requiere estabilidad hemodinámica. Urgencias nou.indb 263 Urgencias nou.indb 263 22/9/08 15:37:19 22/9/08 15:37:19 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 263:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 264 Ecografía • : presenta limitaciones pero en la variedad doppler permite valorar el flujo sanguíneo anómalo en troncos principales y el engrosamiento de la pared intestinal. La dilatación de asas intestinales limita su eficacia. TAC • abdominal helicoidal: de elección ante sospecha clínica en pacientes con antecedentes de Trombosis Venosa Profunda o Trombofilia familiar. En la isquemia arterial permite ver la oclusión de los vasos proximales y ofrecer datos indirectos sugestivos engrosamiento y dilatación de asas líquido libre gas en porta infarto esplénico…. MANEJO Es fundamental la estabilización y optimización hemodinámica electrolítica y del equilibrio ácido-base con especial empeño en la corrección de la hipovolemia y la hipotensión. MEDIDAS GENERALES Monitorización contínua TA no invasiva F C Sat O2 A. Diuresis Sonda Vesical B. Dieta absoluta C. SN G en caso de vómitos o Ileo D. VVC-P CV / 4h E. Hemograma y Bioquímica / 12 h F. Control del número y características de las deposiciones G. TRATAMIENTO OXIGENO 1. SUEROTERAPIA 2. y REPOSICIÓN HIDROELECTROLITICA Suero Glucosalino 2000-3000 ml/24h + ClK: 1 mEq/k/día RANITIDINA 3. Zantac ® : 50 mg / 8h IV u OMEPRAZ OL: 40 mg/24h IV. C uando la isquemia es por trombosis venosa se puede beneficiar del tratamiento no 4. quirúrgico: Anticoagulación con Heparina Na: si tras 24-48h no presenta mejoría tiene datos de sepsis o peritonitis precisará laparotomía y resección. ENOXAPARINA Clexane 5. ® : 20-40 mg / 24h SC en caso de no haber usado heparina sódica como profilaxis de la TVP. TRANSFUSIÓ N DE C O N C ENTRADOS DE HEMATÍES si hay anemización severa 6. Corrección de l a Acidosis si la hubiera 7. Tratamiento del Shock si lo hubiera 8. ANTIBIÓTICOS 9. Gram negat y Anaerobios: Amoxi-Clavulamico 1gr/8h/IV o Piperacilina- Tazobactam Tazocel: 2-4 g/6-8 h IV ANGIOGRAFÍA 10. selectiva de la mesentérica superior: en función de los hallazgos se puede realizar infusión intraarterial de vasodilatador como la Papaverina: 1 mg/ml a dosis de 30-60 mg/hora y en algunas formas de embolismo o trombosis se pueden administrara trombolíticos Uroquinasa: bolo de 200000 U intraarteriales seguido de perfusión de 60000- 200000 U/h. Laparotomía 11. : cuando persiste la irritación peritoneal o se aprecian émbolos o trombos de la AMS realizando revascularizacion y/o resección del intestino no viable. CRITERIOS DE INGRESO Todos los pacientes con Isquemia mesentérica deben ingresar. COLITIS ISQUÉMICA En la mayoría de los casos se resuelve de forma espontánea pero algunos evolucionan hacia la forma gangrenosa y pueden requerir cirugía. Suele aparecer con la secuencia clínica de dolor abdominal tenesmo rectal y rectorragia autolimitada con mayor probabilidad en personas ancianas con factores de riesgo cardiovascular después de un episodio prolongado de hipotensión o en pacientes con problemas de hipercoagulabilidad. El diagnóstico es por COLONOSCOPIA sin preparación que estará contraindicada en caso de peritonitis. Si estuviera contraindicada se realizará un E C O o TA C apreciándose engrosamiento de la pared intestinal líquido libre o gas portal. Urgencias nou.indb 264 Urgencias nou.indb 264 22/9/08 15:37:19 22/9/08 15:37:19 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 264:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 265 El tratamiento debe incluir el reposo intestinal el uso de antibióticos y no están indicados los corticoides. Precisará atención quirúrgica en caso de: Colitis fulminante Universal • Signos de peritonitis • Evidencia endoscópica de necrosis gangrenosa de la mucosa • Deterioro clínico con desarrollo de fiebre íleo o acidosis metabólica. • BIBLIOGRAFÍA: Manual práctico de urgencias quirúrgicas. Benavides Buleje J.A. y col. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 1. 1998. Ed. SKB Manual de diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Delgado Millan M. A. Y col. Ed. Aran. 2. Conductas de actuación en las urgencias médico-quirúrgicas de aparato digestivo. M Bixquert E. Medina. EMISA 3. 1995. Valencia. Acute mesenteric ischemia. Chat Dang Jeff Wade. EMedicine Journal. www.emedicine.com 4. Urgencias nou.indb 265 Urgencias nou.indb 265 22/9/08 15:37:20 22/9/08 15:37:20 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 265:

Urgencias nou.indb 266 Urgencias nou.indb 266 22/9/08 15:37:20 22/9/08 15:37:20 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 266:

267 APENDICITIS AGUDA Dr. Octavio Jiménez Ramos. Dr. Joaquín Marchena. Capítulo 50 DEFINICIÓN Es la causa más frecuente de abdomen agudo por lo que hay que considerarlo siempre en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal. La forma típica se presenta en menos del 50 de los casos no obstante la secuencia anorexia-dolor abdominal-vómitos escasos es una constante en el 95 de los casos. El diagnóstico es básicamente clínico. Ante un dolor en FID en principio pensar que puede tratarse de una apendicitis aguda hasta que no se demuestre lo contrario especialmente si se acompaña de fiebre y/o leucocitosis. En los casos dudosos de dolor en FID el varón tiene una probabilidad de un 80 de tener una apendicitis aguda y la mujer entre un 20-30. En los pacientes ancianos en los diabéticos y en aquellos pacientes con localización retrocecal del apéndice puede ser un reto diagnóstico. Probable Improbable Dolor de 24-36 h. De evolución • Paciente inmóvil apático rubor facial • Fiebre 38º c si no perforación • Anorexia-dolor-vómitos • Dolor de inicio periumbilical y posterior loca- • lización en f.i.d. Dolor a la palpación en f.i.d directo mc bur- • ney e indirecto rovsing con defensa involun- taria e irritación peritoneal Dolor anterior derecho al tacto rectal • Dolor de más de 48 h. De evolución sin pe- • ritonismo Paciente inquieto • Antecedentes de cuadros similares • Historia de afectación faríngea o viral recien- • te Sintomatología urinaria • Fiebre elevada excepto peritonitis • Diagnóstico diferencial: Si el diagnóstico de apendicitis es improbable deberíamos considerar los siguientes cuadros como causantes del dolor en F.I.D: dolor abdominal inespecífico colon irritable estreñimiento infecciones causas ginecológicas causas urológicas enfermedad inflamatoria intestinal... Durante el periodo de observación no se administraran antibióticos ni analgésicos. Se podrá enviar al paciente a realizar observación domiciliaria si cumple las condiciones de buen entorno sociofamiliar rápido acceso al hospital e inexcusable cita para control posterior hospitalario. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Las exploraciones complementarias tan sólo apoyan el diagnóstico clínico ya que son poco específicas en general. Hemograma • : leucocitosis moderada 15.000/ mm3 con neutrofilia. Su ausencia excluye la apen- dicitis en un 70 de los casos y su presencia sin clínica sugerente no lo confirma. Bioquímica y Pruebas de coagulación: • se solicitaran solamente como parte del preoperatorio. No aportan datos al diagnóstico del cuadro. Orina sedimento • : para descartar patología infecciosa urológica y ocasionalmente la apendictis retrocecal o próxima al ureter puede dar leucocituria hematuria pero no piuria. Un sedimento patológico no excluye una apendicitis aguda. Test de embarazo • en toda paciente mujer en edad fértil. Rx de Torax • : como parte del preoperatorio. Ineludible en todos los pacientes ancianos Rx de Abdomen • : buscaremos los siguientes datos todos inconstantes e inespecífico íleo regional asa centinela apendicolitos borramiento de la línea del psoas. En la mujer fértil debe evitarse la realización de Rx abdomen ante un dolor en FID independientemente de que esté embarazada o no. Si existen dudas mejor solicitar una ecografía. Ecografía abdominal • : búsqueda de líquido libre intraperitoneal y descartar patología ginecológi- ca. Se hará cuando se considere indicado por duda diagnóstica o por confirmar diagnóstico de presunción. Urgencias nou.indb 267 Urgencias nou.indb 267 22/9/08 15:37:20 22/9/08 15:37:20 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 267:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 268 CT abdomen • : en pacientes ancianos con pluripatología con alto riesgo quirúrgico se debe solicitar un CT abdomen. En estos casos no se debe considerar a la cirugía como una prueba complemen- taria más. El CT es menos cruento de menor riesgo y más barato que una laparotomía. MANEJO El tratamiento definitivo es la cirugía por lo que debe realizarse interconsulta urgente al cirujano de guardia ante la sospecha clínica de apendicitis sin esperar a las pruebas complementarias. En su espera se indicará: MEDIDAS GENERALES Constantes / 6h A. Diuresis B. Dieta absoluta C. SN G y aspiración suave si se sospecha oclusion intestinal o los vómitos son intensos D. Si temperatura 38ºC Hemocultivos E. TRATAMIENTO SUEROTERAPIA 1. : 1500 ml SF + 1500 ml SG 5 + 60 mEq ClK en 24h RANITIDINA 2. : 50 mg / 8 / h IV ENOXAPARINA 3. : 20-40 mg / 24h S C Analgesia: Punto controvertido pero no se debe dudar en la administración si existe alta 4. sospecha de apendicititis. METAMIZOL: 2 gr/ 6-8h IV ANTITÉRMIC OS: 5. PARACETAMOL: 1 gr/ 8h IV 6. ANTIBIOTICOS de acuerdo con el cirujano Urgencias nou.indb 268 Urgencias nou.indb 268 22/9/08 15:37:20 22/9/08 15:37:20 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 268:

269 DIVERTICULITIS AGUDA Dr. Octavio Jiménez Dr. Joaquín Marchena Gómez. Capítulo 51 DEFINICION La enfermedad diverticular es frecuente. Su principal complicación es la diverticulitis aguda que consiste en la inflamación de uno o varios divertículos generalmente localizados en colon descendente y sigma. CLINICA La diverticulosis sintomática se presenta como episodios de dolor abdominal cólico aunque puede ser continuo que a veces alivia con la defecación o la expulsión de gases. Los episodios de dolor se pueden desencadenar por la ingesta. Hay sensación de hinchazón abdominal y suelen presentar estreñimiento. La clínica típica de diverticulitis es un paciente mayor de 45 años con dolor de instauración progresiva y constante en FII acompañado de febrícula o fiebre franca. Es común la alteración del hábito intestinal ya sea estreñimiento o diarrea. Es frecuente la presencia de síntomas urinarios inespecíficos como aumento de la frecuencia miccional por inflamación de la vejiga. Diverticulitis complicada: hace referencia a la presencia de abscesos en la vecindad peridiverticulares obstrucción intestinal fístulas o perforación. La perforación es indicación absoluta de cirugía urgente. Se demuestra por la presencia de neumoperitoneo y/o signos de peritonitis generalizada. Existe una forma clínica la diverticulitis supurada que también origina una peritonitis generalizada pero sin perforación y que habitualmente requiere también cirugía. Los abscesos no requieren cirugía inmediata pudiéndose ensayar tratamiento conservador y punción-drenaje bajo control ecográfico. También se puede postponer la cirugía ante fístulas y obstrucción intestinal. Requieren ingreso PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica de sangre • : puede existir leucocitosis con neutrofilia aunque su ausencia no descarta el diagnóstico. La bioquímica no suele ser relevante. Orina • : hematuria o piuria. Valorar la neumaturia y la fecaluria. Rx Tórax bipedestación • : valorar neumoperitoneo Rx simple de abdomen • : buscar dilatación de asas de intestino y signos de obstrucción intestinal. Buscar aire extracolónico evidencia de perforación. Ecografía • : útil en la confirmación del diagnóstico. Descarta también la presencia de abscesos peridiverticulares y/o la presencia de líquido libre en cavidad. CT abdomen • : ante la sospecha de complicaciones o la duda diagnóstica y para valorar abscesos o fístulas. MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes A. Diuresis B. Dieta absoluta C. SN G si vómitos o dolor D. F ORMALMENTE C O NTRAINDIC ADOS LOS ENEMAS DE LIMPIEZA O DIAG N OSTIC OS. E. TRATAMIENTO Sueroterapia 1. : 3000 ml Suero Glucosalino + ClK: 1 mEq/k/d RANITIDINA 2. Zantac ® : 50 mg/8h IV Analgesicos: 3. METAMIZOL Nolotil ® : 2 gr/6-8 h Urgencias nou.indb 269 Urgencias nou.indb 269 22/9/08 15:37:20 22/9/08 15:37:20 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 269:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 270 ANTIBIOTICOS 4. de amplio espectro consensuado con el Cirujano General V.O. 7-10 días: a. Ciprofloxacino 500 mg/12h+ Metronidazol 500 mg/8h Amoxicilina-Ac.clavulánico 875/125 mg/12h Trimetroprim-Sulfametoxazol 800/160/12h VO o IV + Metronidazol 7.5 mg/k/6h I.V: b. Clindamicina 600 mg/8h IV/Metronidazol 7.5 mg/k/6h I.V + Ciprofloxacino 200 mg/12h IV/C eftriaxona 1 gr/12h IV Ampicilina-Sulbactam 1 gr/8h IV Piperacilina-Tazobactam 4 gr/8h IV Ticarcilina 5 gr/8h IV- Ac. Clavulánico 1gr/8h IV Valorar Cirugia de urgencia laparotomía 5. CRITERIOS DE INGRESO La diverticulitis precisa ingreso Urgencias nou.indb 270 Urgencias nou.indb 270 22/9/08 15:37:21 22/9/08 15:37:21 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 270:

271 PATOLOGIA URGENTE ANORRECTAL Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 52 HEMORROIDES DEFINICION Dilatación y prolapso de los plexos hemorroidales del canal anal. Se clasifican en: Grado I Mínimo prolapso hemorroidal Grado II Prolapso con reducción espontánea tras deposición Grado III Prolapso permanente que requiere reducción manual Grado IV Hemorroides prolapsadas irreductibles Las hemorroides internas no son dolorosas pero producen rectorragia. Las externas complicadas producen: dolor anal prurito rectorragia. En caso de TROMB OSIS HEMORROIDAL: dolor intenso que aumenta sentado. Hemorroide dura violácea-oscura y dolorosa. TRATAMIENTO DOLOR ANAL: Pomadas analgésicas con corticoides Ruscus 1. ® Hemorrane ® Hemoal ® Medidas dietéticas añadir fibras evitar picantes tabaco alcohol y chocolate 2. Lavados de asiento introducir la región peri anal en agua templada durante 15 minutos 3 veces 3. al día y después de cada defecación. Laxantes Duphalac 4. ® sobres: 1 sobre o 10 ml/8h VO. TROMBOSIS HEMORROIDAL: Anestesia en la base hemorroidal Scandicaina + Adrenalina Incisión con bisturí frío y trombectomía. Si aparece hemorragia se realiza compresión con gasas se dejan y se retiran con el primer lavado de asiento. ABSCESO ANORRECTAL Dolor anal de instauración progresiva pulsátil que aumenta con la deposición y con el Valsalva e inflamación local. Puede aparecer fiebre y tumoración local a veces con supuración tenesmo rectal y a veces síndrome miccional. El tacto rectal es muy doloroso y a veces no es posible realizarlo por espasmo. Leucocitosis en la analítica. Hay que tener precaución en pacientes diabéticos e inmunodeprimidos por el riesgo de complicarse con infección necrotizante de partes blandas. TRATAMIENTO En caso de ser bien localizados y superficiales se hará drenaje por incisión longitudinal en el punto de mayor fluctuación desbridamiento de cavidades lavado con agua oxigenada y colocación de drenaje no espirativo. Si son profundos se hará tratamiento quirúrgico bajo anestesia general. En pacientes diabéticos inmunodeprimidos o cuando exista gran induración añadir antibiótico Baños de asiento curas con agua oxigenada Urgencias nou.indb 271 Urgencias nou.indb 271 22/9/08 15:37:21 22/9/08 15:37:21 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 271:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 272 FISURA ANAL Ulceración del canal anal generalmente en la línea media posterior. Produce dolor anorrectal con la deposición prurito estreñimiento espasmo de esfínter tenesmo rectal. Sangrado rojo brillante y pequeño. TRATAMIENTO Aumentar la ingesta de fibra vegetal y agua 1. Baños de asiento con agua tibia 2. Pomada con anestésicos locales y corticoides durante un periodo breve. 3. Analgésicos 4. Infiltración de la fisura con anestésicos locales 5. Quirúrgico en caso de fisura crónica o en fisura aguda con gran espasmo y sin respuesta al 6. tratamiento en 3 semanas: Esfinterotomia lateral interna en fisuras refractarias e intolerancia al dolor 7. Dilatación anal forzada anestesia general 8. SINUS PILONIDAL Absceso a nivel del pliegue ínter glúteo formación quística con tejido de granulación fibrosis e inclusiones pilosas TRATAMIENTO Anestesia local 1. Drenaje mediante incisión en el punto de mayor fluctuación. Limpieza y desbridamiento. Lavado 2. por arrastre de la cavidad con jeringa de 20 ml con mezcla de Betadine y Agua Oxigenada. Se deja abierto con drenaje tipo penrose ® . Antibiótico Amoxi-Clavulanico si hay celulitis. 3. Antiinflamatorios 4. Revisión ambulatoria a las 48 horas 5. Exéresis del quiste de forma programada 6. Urgencias nou.indb 272 Urgencias nou.indb 272 22/9/08 15:37:21 22/9/08 15:37:21 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 272:

7. NEFROLOGÍA Fracaso Renal Agudo 53. Insuficiencia Renal Crónica 54. Rabdomiolisis 55. Trasplantado renal y urgencias 56. Urgencias nou.indb 273 Urgencias nou.indb 273 22/9/08 15:37:21 22/9/08 15:37:21 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 273:

Urgencias nou.indb 274 Urgencias nou.indb 274 22/9/08 15:37:22 22/9/08 15:37:22 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 274:

275 FRACASO RENAL AGUDO Dr. Fernando Henríquez Palop Dra. Elena Oliva Dámaso. Capítulo 53 DEFINICION Disminución brusca de la función renal + oliguria + aumento de Los productos nitrogenados Urea y Creatinina. FRA POST-RENAL OBSTRUCTIVO Dependiendo de la localización de la obstrucción y de si es parcial o completa se desarrollará o no oliguria. Encontraremos Osmolaridad U alta y NaU disminuido en la obstrucción crónica orina hipotónica y NaU elevado. Puede coexistir acidosis metabólica hiperclorémica. Tabla I. FRA RENAL Por procesos que lesionan el riñón en cualquiera de sus estructuras Nefropatías glomerulares Nefritis tubulointersticial nefropatías vasculares necrosis tubular aguda. La más frecuente es la Necrosis Tubular Aguda. Encontraremos el NaU alto la OsmU baja y puede haber alteraciones características en el sedimento. FRA PRE-RENAL Falta de presión de perfusión de los glomérulos por bajo gasto o baja volemia. Oliguria con orina concentrada y NaU bajo. La Urea plasmática aumenta de forma desproporcionada respecto a la creatinina. Suele ser REVERSIBLE SI SE C ORRIG E LA C AUSA. Pero si se mantiene en el tiempo evoluciona a NTA CLINICA C onocer si el F RA es verdaderamente agudo o es una reagudización de una IR C previa ver Analítica Previa. Por la Historia clínica sugieren cronicidad la nicturia poliuria edemas hematuria enfermedades predisponentes HTA DM... anemia riñones pequeños. Preguntar por antecedentes de enfermedades nefrourológicas. C onocer las circunstancias en las que se diagnostica el FRA: en torno a Cirugía Infecciones exposición a tóxicos traumatismos embarazo vómitos diarreas prostatismo neoplasias gineco- urológicas. Investigar la evolución de la diuresis: volumen cambios en el aspecto síntomas de Sd. miccional Anuria de presentación brusca hará pensar en causa obstructiva. En la Pre-renal suele haber oliguria. En la renal la diuresis suele estar conservada. Explorar el estado de hidratación: Deshidratación: perdida de peso signo del pliegue sequedad de mucosas disminución de la tensión • de los globos oculares a la presión Sobrehidratacion: edemas • En la exploración de abdomen buscar globo vesical masas... Hacer tacto rectal inexcusable en varones para descartar hipertrofia o masas prostáticas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : Hematocrito elevado hemoconcentración o bajo hemólisis sangrado Trombopenia en el Sd Hemolitico Urémico. Coagulación • : Valorar trastornos de la coagulación. Bioquímica • : Aumento de urea creatinina y alteraciones iónicas osmolaridad sérica. Orina • : Elemental sedimento iones en orina osmolaridad. EKG • : Descartar alteraciones del ritmo relacionadas con las alteraciones metabólicas o cardiopatías asociadas. Urgencias nou.indb 275 Urgencias nou.indb 275 22/9/08 15:37:22 22/9/08 15:37:22 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 275:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 276 RxTx • : Conocer la silueta cardiaca de cara al manejo terapéutico que será mas prudente si existe cardiopatía previa cardiomegalia calcificación aórtica grosera. RxAbdomen • : valorar el tamaño de las siluetas renales pequeñas en la IRC presencia de calcifi- caciones vasculares litiasis. Gasometría Venosa • : Conocer el pH y el H C O3. Anion GAP alts. del equilibrio ácido-base. ECO abdominal • : Es la técnica de imagen de elección. No necesaria si clara etiología prerrenal. En caso de FRA de sospecha post-renal para descartar hidronefrosis que pueda precisar liberación de la vía urinaria intervencionista. TABLA I INDICES URINARIOS EN EL DCO DIFERENCIAL DEL FRA FRA PRERRENAL FRA RENAL FRA POSTRENAL Densidad 1020 1010 1020 Osmolalidad mOsm/L 400 350 300-400 Nau 20 40 Variable Uu/Upl 10 10 10 Cru/Crpl 20 15 15 EFNa 1 2 Variable IFR 1 1 2.5 Variable Sedimento Anodino Cilindros granulosos hialinos leucocituria y células epiteliales Variable El uso de diureticos puede invalidar estos parámetros más de 24 horas. 1 En ocasiones podemos encontrar al inicio de una GNA uropatía obstructiva nefrotoxi- cidad por pigmentos y contraste iodado una EFNa 1. El índice de fallo renal IFR es más fiable aún. MANEJO MEDIDAS GENERALES Ctes/6h. Si alteraciones iónicas moderadas-severas monitorización. A. VVC Drum: control de PVC/4-6h. B. Diuresis estricta: descartar globo vesical y colocar sonda vesical en caso necesario pinzarla de C. forma intermitente para evitar hematuria Ex-vacuo. Descartar obstrucción de SV en portador permanente. Dieta absoluta D. Reposo E. Bioquímica/8h-12h F. Siempre Interconsulta al Nefrólogo de guardia una vez descartados procesos pre-renales y G. obstructivos TRATAMIENTO Tratar si se conoce la causa que origino el FRA 1. Sueroterapia 2. en función del estado de hidratación y la situación hemodinámica del paciente: Si esta deshidratado e hipotenso y no hay causa obstructiva S. Fisiológico: 3000 ml/24h + ClK: aporte o no dependiendo del Potasio sérico realizaremos aportes adicionales en función de los controles de PVC . Prueba de sobrecarga 3. con S. Fisiológico 2.000-3.000 ml/24h. Ver la respuesta en la hora siguiente: Si se restablece la diuresis: continuar la expansión. No orina: añadir Furosemida: 20-60 mg IV Máximo 500 mg/24h. Si continua sin orinar: Furosemida: 20-60 mg/hora IV + Dopamina: 2-2.5 microgr/k/min. Urgencias nou.indb 276 Urgencias nou.indb 276 22/9/08 15:37:22 22/9/08 15:37:22 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 276:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 277 Corregir los trastornos electrolíticos: 4. HIPERPOTASEMIA restricción del aporte de K. Resinas de intercambio: RESINCALCIO VOIV o VR: VO: 10-40 mg/ 8h • VR: enema de 30 gr/8h • IV: 10 ml de CLC a 10 • GLUCOSA 10 IV 50gr + 10 UI INSULINA a pasar en 30 minutos Si el K 7-7.5 mEq/L + Alteraciones EK G: DIALISIS IMPERATIVA Corrección de la Acidosis: 5. HCO3Na 1/6M 250 cc Si Trastornos asociados de la hemostasia: Vit K 6. KAERGONA IV 1-2 amp/24h DIALISIS 7. según valoración del nefrólogo de guardia en casos de acidosis hiperpotasemia severa sobrecarga de volumen pericarditis encefalopatía urémica... CRITERIOS DE INGRESO Todo FRA debe ingresar para su control y estudio. 1. Solo podrían ser dados de alta los FRA LEVES con causa Pre-renal bien definida en los que la 2. reposición hidroelectrolítica haya conseguido la recuperación de la función renal y la desaparición de los síntomas. BIBLIOGRAFIA: Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C . Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. SAMIU C . Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 8. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html Medicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 9. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 10. Urgencias nou.indb 277 Urgencias nou.indb 277 22/9/08 15:37:22 22/9/08 15:37:22 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 277:

Urgencias nou.indb 278 Urgencias nou.indb 278 22/9/08 15:37:23 22/9/08 15:37:23 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 278:

279 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Dr. Efrén Rodríguez Gil Dra. Ana Fernández Rodríguez. Capítulo 54 DEFINICION En general no es una patología que por sí misma genere necesidad de atención en el S. Urgencias. Sin embargo la intercurrencia de otros procesos patológicos en estos pacientes sí les trae al Hospital y es importante conocer las peculiaridades de su enfermedad para poder manejarlos de forma adecuada. Es un Fracaso crónico de la función renal que puede verse agravado por factores precipitantes Uropatía obstructiva ITU deshidratación hipotensión HTA Insuficiencia C ardiaca cirugía IE C AS analgésicos dislipemia proteinuria hipercalcemia. CLINICA Nicturia ausencia de apariencia grave en presencia de urea y creatinina elevadas. El potasio es normal hasta fases avanzadas pero en la Diabetes y en la Uropatía obstructiva se puede producir Hiperpotasemia con grado poco avanzado de I. Renal . ALTERACIONES CARACTERISTICAS DE LA IRC TRANSTORNOS HIDROELECTOLITICOS: Alteración del manejo del agua con tendencia a la retención Dificultad para excretar el Na Retención del K Acidosis metabólica ligera hasta fases avanzadas pH 7.25 Bicarbonato 15 mEq/L TRANSTORNOS CARDIOVASCULARES: HTA Arteriosclerosis Insuficiencia C ardiaca Pericarditis TRANSTORNOS OSEOS OSTEODISTROFIA RENAL: Hiperfosfatemia C alcemia normal o disminuida F OSFATASA ALC ALINA aumentada dolores oseos prurito necrosis isquémicas periartritis fracturas óseas espontaneas TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS: Anemia normocítica-normocrómica Trombopatía urémica TRANSTORNOS NEUROLOGICOS: Parestesias por polineuropatía urémica distal simétrica y bilateral Sdr. De las piernas inquietas C alambres musculares Encefalopatía Urémica TRANSTORNOS GASTROINTESTINALES: Nauseas vómitos Anorexia Angiodisplasia de colon Estreñimiento Mayor incidencia de pancreatitis PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Dependerá del Factor agravante que le trae al S. Urgencias. En general precisaran Hgr Bq Orina Iones en Orina Gasometría venosa EK G RxTorax y abdomen. Urgencias nou.indb 279 Urgencias nou.indb 279 22/9/08 15:37:23 22/9/08 15:37:23 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 279:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 280 MANEJO TTO DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS Y ACIDO-BASE Dieta Hiposódica estricta 1. Si asocia exceso de volemia HTA I.C . edemas: asociar DIURÉTIC OS: 2. Iniciar FUROSEMIDA: 40-80 mg/d ajustar según respuesta Cuidado que no se produzca deplección aguda de la volemia Control de la Hiperpotasemia: 3. Restricción de los alimentos ricos en K BICARBONATO si acidosis RESINCALCIO: 10-40 gr/12 h VO Control de la Acidosis Metabólica: Sólo tratamiento si pH 7.25 Bicarconato 18 mEq/L 4. BICARBONATO VO: 3-10 gr/d Cuidado de no pasarse de Bicarbonato pues puede producir sobrecarga de volumen o agra- vamiento de la HTA y tetania TTO DE LOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES Control de la HTA: 1. Dieta hiposódica Diuréticos de asa IE C A beneficiosos si existe I. C ardiaca pero cuidado con la posibilidad de precipitación de FRA Aca y Betabloqueantes beneficiosos si hay cardiopatía isquémica Tratamiento de la I. C ARDIA C A: DIURETIC O S en dosis elevadas: 2. FUROSEMIDA hasta 200 mg. IV Tratamiento de la Pericarditis: Antiinflamatorios 3. TTO DE LOS TRASTORNOS HEMATOLOGICOS Anemia Microcitosis: 1. FERROTERAPIA Macrocitosis: VIT B12 ERITROPOYETINA Trombopatía urémica 2. DIALISIS Criterios clínicos: Nauseas vómitos anorexia calambres insomnio prurito piernas inquietas • Pericarditis • Encefalopatía Urémica • Sobrecarga de volumen resistente a diuréticos • Criterios analíticos: Hiperpotasemia resistente a tto • Acidosis Metabólica severa • ClCr 10 ml/m • CRITERIOS DE INGRESO Dependerá de la causa que descompensa la IR C siempre tras la valoración del N efrólogo de Guardia. SITUACIONES ESPECIALES DE LA IRC EN EL S. URGENCIAS IRC TERMINAL-TRATAMIENTO CONSERVADOR Pacientes en los que se prevé que los tratamientos sustitutivos no van a alcanzar sus objetivos. Intenta conservar la función renal del paciente mediante la medicación habitual y evitando los factores de agresión renal HTA infección del tracto urinario y medicamentos nefrotóxicos. Las situaciones que lo pueden traer al S.Urgencias más frecuentes son: Urgencias nou.indb 280 Urgencias nou.indb 280 22/9/08 15:37:23 22/9/08 15:37:23 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 280:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 281 IRC TERMINAL-TRATAMIENTO CONSERVADOR SOBRECARGA HIDRICA-EAP Control estricto de la diuresis y valoración de la respuesta diurética Oxigenoterapia • Furosemida • : 40-80 mg/6h Mejora de la contractilidad cardiaca Digital IE C A ARAII... • HIPERPOTASEMIA Suero glucosado + Insulina • Resin calcio • : 20 gr/6h VO Diuréticos que provoquen perdida de K: • Furosemida y control de la repuesta diurética Corrección de la Acidosis Metabólica que suelen tener estos pacien- • tes con aporte de Bicarbonato ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO Ca-p Si • Hiperfosfatemia: dieta pobre en P y uso de Quelantes del P: AlO H3: Hidroxido de Aluminio Alugel ® : 2-2-2 CO3Ca Mastical ® : 1-1-1 Acetato Calcico Royen ® : 1-1-1 Si • hipocalcemia: aporte VO: Calcio Sandoz Forte ® o IV: Gluconato Calcico Valorar la necesidad de uso de 1-25 Hidroxi-D3 Rocaltrol • ® PACIENTES EN DIALISIS PERITONEAL El paciente en DP C A Diálisis Peritoneal C ontinua Ambulatoria la realizan todos los días cuatro veces al día incluida la noche y los pacientes en DPA Diálisis Peritoneal Automatizada la realizan por la noche mientras duermen. En general los pacientes y sus familiares están entrenados para su manejo pudiendo acudir a Urgencias por: PACIENTES EN DIALISIS PERITONEAL Problemas relacionados con sus enfermedades de base DMHTA car- diopatía.. Se procede como en un paciente estándar teniendo solo en cuen- • ta: No dar Potasio ni VO ni IV • No dar más de 1000 ml de líquidos IV al día • Avisar a la Unidad de Diálisis Peritoneal para hacerse los recambios • mientras esté en Urgencias Problemas relaciona- dos con la TECNICA DE DIALISIS Considerar que el catéter es una vía abierta al peritoneo • N O TO C AR EL C ATETER • Avisar al Nefrólogo de Guardia • DOLOR ABDOMINAL: PERITONITIS No tocar el catéter • No hacer paracentesis diagnostica • Si trae la bolsa con liquido remitirlo a laboratorio de Bioquímica y • de microbiología recuento y Cultivo Extraer la Analítica general • Avisar al Nefrólogo de guardia • SOBRECARGA DE VO- LUMEN y/o HIPERPO- TASEMIA TOXICA Avisar a Nefrólogo de guardia • PACIENTE EN HEMODIALISIS Se realiza el intercambio de solutos y agua a través de una membrana de diálisis para lo cual se precisa un acceso venoso Fístula arteriovenosa y ocasionalmente catéter central de doble luz. En el proceso se emplea Heparina Na o de Bajo Peso Molecular. En general es tres veces por semana. Pueden acudir a Urgencias por: Urgencias nou.indb 281 Urgencias nou.indb 281 22/9/08 15:37:23 22/9/08 15:37:23 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 281:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 282 PACIENTE EN HEMODIALISIS Problemas relacionados con el ACCESO VASCULAR Por infección o por trombosis teniendo dolor calor y ausencia de soplo a nivel de la fístula Solicitar Hgr y Bioquímica • Avisar a Nefrólogo de guardia y a Cirugía vascular • SOBRECARGA DE VOLUMEN-EAP Oxigenoterapia • Medidas habituales del EAP teniendo en cuenta que estos pacien- • tes no tienen respuesta diurética por lo que precisaran diálisis Avisar al Nefrólogo de guardia • HIPERPOTASEMIA TOXICA ASTENIA PARESTESIAS PARESIA Hgr y Bq EK G • Tratamiento habitual de la Hiperpotasemia evitando la sobrecarga • hídrica Avisar al Nefrólogo de guardia • HTA Descartar sobrecarga hídrica • Manejo habitual • OTRAS PATOLOGIAS IAM HDA ACV... Se procede como en un paciente estándar teniendo en cuenta: Respetar el miembro portador de la fístula no sacar de él analítica a. no ponerle vía venosa y no tomar la TA en él Tener cuidado con las maniobras agresivas que se realicen en las b. siguientes 4-6 horas tras la hemodiálisis dado que puede haber Heparina circulante No dar potasio oral ni IV c. No administrar más de 500 ml de líquidos por vía IV/ día d. Ajustar los fármacos para ClCr10 ml/min e. Avisar a la Unidad de Hemodiálisis para continuar con la diálisis f. cuando le corresponda Ajuste de fármacos Digital: dosis de carga igual luego según Niveles plasmáticos / 48- 72h Amiodarona no precisa ajuste C atecolaminas no precisa ajuste Verapamil no precisa ajuste Labetalol no precisa ajuste Diazepam no precisa ajuste Difenilhidantoina no precisa ajuste Haloperidol no precisa ajuste Fenobarbital aumentar el intervalo de administración a cada 12 ho- ras Penicilinas no precisa ajuste Eritromicina no precisa ajuste C efalosporinas: 1 gr/24h Tobramicina 1-2 mg/k/48h Vancomicina: 1 gr/ semana Ciprofloxacino 200 mg/12h IV o 250 mg/12h VO Ranitidina 150 mg/24h VO o 50 mg/12h IV BIBLIOGRAFIA: Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Charles F C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C . Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. Urgencias nou.indb 282 Urgencias nou.indb 282 22/9/08 15:37:23 22/9/08 15:37:23 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 282:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 283 SAMIU C . Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Criticos. Principios de Urgencias Emergencias y 8. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 9. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 10. Urgencias nou.indb 283 Urgencias nou.indb 283 22/9/08 15:37:24 22/9/08 15:37:24 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 283:

Urgencias nou.indb 284 Urgencias nou.indb 284 22/9/08 15:37:24 22/9/08 15:37:24 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 284:

285 RABDOMIÓLISIS Dr. José Juan Ruiz Hernández. Capítulo 55 DEFINICION Síndrome caracterizado por necrosis muscular y la liberación de constituyentes intracelulares a la circulación. Las complicaciones van a venir derivadas de la liberación de dichos elementos intracelulares y la situación más característica es el desarrollo de insuficiencia renal aguda que va a producirse por vasoconstricción renal precipitación de cilindros intratubulares y toxicidad directa de la mioglobina. Va a verse favorecida por dos circunstancias: Hipovolemia 1. : edematización celular. Formación de un tercer espacio Aciduria 2. : debido a la liberación de ácidos orgánicos intracelulares ETIOLOGÍA DE LA RABDOMIÓLISIS Traumáticas: aplastamiento accidentes de tráfico decúbito prolongado… • Isquemia: trombosis embolismos hipoperfusión shock… • Actividad muscular excesiva: ejercicio intenso convulsiones tetania • Hipertermia maligna sdr neuroléptico maligno golpe de calor… • Fármacos: estatinas fibratos anestésicos psicofármacos inmunosupresores… • Tóxicos: alcohol cocaína venenos de insectos… • Infecciones: toxinas bacterianas sepsis • Alteraciones hidroelectrolíticas: hipopotasemia hipofosfatemia hipocalcemia hipernatremia • hiponatremia sdr hiperosmolares Trastornos endocrinos: hiperaldosteronismo hipotiroidismo cetoacidosis diabética… • Miopatías inflamatorias: polimiositis dermatomiositis • Trastornos metabólicos congénitos glucogenosis… • CLINICA La triada clásica consiste en dolor muscular debilidad y coloración oscura de la orina. Se pueden distinguir 3 grupos de manifestaciones: Musculoesqueléticas: flaccidez edema eritema puede indicar isquemia… Generales: pueden estar en relación con la etiología o con el desarrollo de complicaciones fiebre escalofríos taquicardia convulsiones náuseas vómitos… Complicaciones: Insuficiencia renal aguda IRA alteraciones hidroelectrolíticas hiperpotasemia como la más importante también puede darse hipocalcemia hiperfosforemia hiperuricemia acidosis metabólica… coagulación intravascular diseminada síndrome compartimental. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • Bioquímica • : Glucemia Urea y creatinina Iones especial atención a K y C a. Gasometría venosa y cálculo anion Gap elevado en rabdomiolisis. C PK clave del diagnóstico riesgo alto de IRA si 5000 Troponina deberá ser normal Coagulación • Orina • : Combur test positivo para hematuria mioglobinuria produce reacción cruzada. Sistemático: pH ácido proteinuria. Sedimento: cilindros pigmentarios células epiteliales ausencia de hema- tíes Tóxicos • : Etanol en sangre y tóxicos en orina Radiografía de tórax • EKG • repercusión electrocardiográfica de alteraciones electrolíticas descartar otras patologías Urgencias nou.indb 285 Urgencias nou.indb 285 22/9/08 15:37:24 22/9/08 15:37:24 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 285:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 286 MANEJO Los puntos fundamentales van a ser la correcta monitorización la prevención de la IRA mediante la reposición de volumen y el tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas hiperpotasemia principalmente y la acidosis metabólica. MEDIDAS GENERALES Monitorización constantes vitales y EK G. A. Diuresis estricta mediante sondaje vesical B. Control PVC C. Hemograma y coagulación c/24h. Bioquímica incluyendo C a y gases venosos c/6-8h D. TRATAMIENTO Reposición de volumen. 1. Es la medida más importante la única que ha demostrado eficacia y debe iniciarse lo más 2. precozmente posible. Suero fisiológico 0.9 para diuresis forzada 200-300ml/h. 1-2 l/h durante las primeras 4-8h. 3. Pueden precisarse hasta 12 l/24h Control sobrecarga de volumen. Mantener hasta desaparición pigmenturia descenso C K y 4. recuperación función renal Alcalinización de orina. 5. Podría usarse en caso de aciduria/acidosis metabólica. El objetivo es pH urinario6.5 6. Reposición de volumen con Suero Salino 0.45 + H C O3 75mEq/l o aproximadamente 7. 15mEq/h Reduce riesgo hiperpotasemia pero puede agravar hipocalcemia 8. Diuresis forzada con manitol 9. C onsiderar si diuresis insuficiente con sobrecarga salina. Sólo iniciar tras reposición de 10. volumen y si existe una diuresis mínima 0.25-1g/kg/4-6h máximo 200g/24h 11. Furosemida N O es de primera elección en caso de usarse debe hacerse siempre tras 12. alcalinización de orina. Medidas corrección hiperpotasemia 13. Corrección hipocalcemia sólo si hipopotasemia severa o repercusión electrocardiográfica 14. Si hiperpotasemia o acidosis metabólica severas considerar Hemodiálisis 15. Tratamiento específico si existe causa tratable identificada 16. CRITERIOS DE INGRESO Rabdomiólisis leve sin alteración de función renal ni repercusión hidroelectrolítica causa identi- • ficable tratada: observación 6-12h control bioquímico y si estabilidad alta y control por Atención Primaria Riesgo de IRA C K5000 alteraciones hidroelectrolíticas posibilidad de agravamiento en función • de etiología: ingreso Alteraciones hidroelectrolíticas o equilibrio ácido base graves inestabilidad hemodinámica: in- • greso en Unidad de Críticos. Contactar con Nefrología si necesidad de diálisis Urgencias nou.indb 286 Urgencias nou.indb 286 22/9/08 15:37:24 22/9/08 15:37:24 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 286:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 287 BIBLIOGRAFIA: Huerta Alardin A Varon J Marik PE. Rhabdomyolysis -an overview for clinicians. Critical C are 2005 9:158-169 1. Vanholder R Sever MS Erek E Lamiere N. Rhabdomyolisis. J Am Soc Nephrol 200011:1553-61. 2. Giannoglou G Chatzizisis Y Misirli G. The syndrome of rhabdomyolisis: Pathophysiology and diagnosis. Eur J Intern 3. Med 200718:90-100. Urgencias nou.indb 287 Urgencias nou.indb 287 22/9/08 15:37:25 22/9/08 15:37:25 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 287:

Urgencias nou.indb 288 Urgencias nou.indb 288 22/9/08 15:37:25 22/9/08 15:37:25 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 288:

289 TRASPLANTE RENAL Y URGENCIAS Dr. Fernando Henriquez Palop Dr. Roberto Gallego Samper. Capítulo 56 DEFINICION Los trasplantados renales representan un grupo heterogéneo de pacientes susceptibles de padecer complicaciones derivadas de su enfermedad renal prima-ria de la inmunosupresión que reciben dislipemia hipertensión infecciones o del propio injerto que portan anuria rechazo agudo/ crónico. Deben considerarse pacientes portadores de enfermedad renal crónica a pesar de obtener cifras de creatinina plasmática dentro de límites normales. COMPLICACIONES EN TRASPLANTADOS RENALES Periodo Precoz primer mes Isquémicas: Necrosis Tubular Aguda Inmunológicas: Rechazo agudo Quirúrgicas: Trombosis vascular Fístulas urinarias Infecciosas Tardío 6 meses Sobre el injerto: rechazo crónico la nefrotoxicidad por fármacos recidiva de la nefropatía originaria estenosis de la arteria renal y complicaciones de la vía urinaria estenosis litiasis. Sobre el paciente: Complicaciones infecciosas cardiovasculares digestivas hepáticas y neoplásicas. CLINICA Motivos por los que un paciente trasplanto renal puede acudir a urgencias: FIEBRE Hay que tener en cuenta: CRONOLOGÍA DE LAS INFECCIONES EN TRASPLANTES DE ÓRGANO SÓLIDO Periodo Bacterias Virus Hongos Parásitos Infección Precoz primer mes Estafilococos Estreptoco- cos E.coli/Gram - C andida Quirúrgica C atéteres Pulmonares Urinarias 1 Intermedio 1-6 meses Listeria Micobacterias Nocardia C M V V H B V H C V E B VIH Herpes C andida Aspergillus P. carinii Toxoplasma Secundarias a d éficit in- mune celular Tardío 6 meses Listeria Nocardia Criptococo Secundarias a d éficit in- mune celular Tiempo desde el trasplante: para pensar en posibles agentes de la infección: Conocer si se realiza algún tipo de profilaxis: Ganciclovir en pacientes seropositivos para • Citomegalovirus. Aciclovir o Valaciclovir para • Herpes simplex y Virus varicela – zóster. Cotrimoxazol frente a • Pneumocystis carinii. Fluconazol frente a hongos. • Urgencias nou.indb 289 Urgencias nou.indb 289 22/9/08 15:37:25 22/9/08 15:37:25 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 289:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 290 Anamnesis detallada y una exploración minuciosa. En estos pacientes conviene no olvidar que la fiebre sin focalidad puede ser de origen no infec- cioso fundamentalmente en relación con el rechazo del órgano. El riesgo de infección estará relacionado con: Situación inmunitaria del huésped enfermedades crónicas infecciones virales latentes. Tipo de trasplante y técnica quirúrgica. Intensidad de la exposición a los agentes infecciosos y virulencia de los mismos. Tratamiento inmunosupresor requerido. Lo más usual y dado que la inmunosupresión favorece la aparición de infecciones en el trasplan- tado es que el paciente refiera infección urinaria aunque no debemos olvidar un origen pulmonar digestivo por hongos o vírico C MV VEB VHZ VVZ. Infecciones de la vía uri- naria/pielonefritis Son los procesos infecciosos más comunes. Clínica: Fiebre disuria. El tratamiento debe ser rápido y enérgico pues puede poner en peligro la vida o la función del órgano. Infección por CMV Clínica: Mialgias artralgias anorexia y leucopenia pudiendo acompañarse de neumonía intersticial tos no productiva afec- tación del tracto gastrointestinal ulceraciones desde estómago hasta recto y hemorra-gias digestivas graves hepatitis esofagi- tis gastroenteritis y pancreatitis La infección por C MV se sigue de una disminución de la super- vivencia del injerto posible participación en rechazo agudo y nefropatía crónica del injerto. Infecciones pulmonares Clínica: Fiebre disnea y el dolor pleurítico orientan a su diag- nóstico DIARREA Causas: Efecto secundario de la toma de micofenolato mofetilo Cell Cept ® . Infecciosa. DOLOR SOBRE INJERTO El injerto renal generalmente se localiza en fosa renal derecha. Es de consistencia elástica y no debe ser doloroso a la palpación en ningún caso. El dolor puede ser debido a un rechazo agudo sobre todo si se acompaña de fiebre de 38-39ºC oliguria malestar general y aumento de tamaño del injerto. A pesar de los avances en inmunosupresión el rechazo agudo sigue siendo causa de pérdida del injerto durante el primer año y suele aparecer entre la primera y duodécima semana postrasplante aunque el denominado rechazo agudo tardío que cursa después del tercer mes puede aparecer después de meses e incluso años. En esta situación en el mismo Servicio de Urgencias hay que cerciorarse de que el paciente no ha abandonado la medicación inmunosupresora y averiguar si ha tomado la dosis correcta infra o sobretratamiento así como si ha tomado cualquier fármaco distinto del pautado por su Nefrólogo y que puedan influir en los niveles o la nefrotoxicidad de los inmunosupresores como algunos antibióticos antivirales y antifúngicos o alterar directamente la función renal como AINEs o IECAs/ARA2. La realización de una ecografía de urgencias es el principal recurso para el diagnostico o sentar la sospecha de complicaciones urológicas como pielonefritis aguda del injerto fístula urinaria o linfocele. Urgencias nou.indb 290 Urgencias nou.indb 290 22/9/08 15:37:25 22/9/08 15:37:25 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 290:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 291 OLIGURIA 600 cc/día O ANURIA C ausas Rechazo agudo del injerto. 1. Retención urinaria puede ser debida a estenosis ureteral por compresión extrínseca 2. de hematomas linfoceles y urinomas por litiasis urinarias tumores de próstata etc. La estenosis ureteral suele ser una complicación de las primeras semanas postrasplante siendo la más frecuente la de la unión ureterovesical y casi siempre por complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica. Cuando aparece tardíamente suelen ser secundarias a estenosis isquémica del uréter. La estenosis del uréter se puede resolver mediante su dilatación con balón e implantación de catéter doble J aunque generalmente requiere reparación quirúrgica. Si la obstrucción urinaria es a nivel uretral el sondaje resuelve el cuadro obstructivo. Fístula urinaria sobre todo en el postoperatorio inmediato. 3. Trombosis arterial o venosa. 4. Factores prerrenales como la disminución de la volemia por vómitos diarreas… 5. En estos casos la simple reposición de fluidos suele lograr recuperar la función renal. DIAGNÓSTICO Tras una Historia Clínica detallada y una exploración física meticulosa solicitaremos: Hemograma y coagulación. • Bioquímica básica con calcio y proteínas totales. Medida de niveles de inmunosupresores CsA • y FK-506. Sedimento urinario creatinina en muestra e iones. • Hemocultivos urocultivo y coprocultivo si procede y toma de exudados sospechosos de infección • para Gram y cultivo. Las pruebas serológicas serán poco útiles por la alteración en la capacidad de desarrollar anticuer- • pos debido a las terapias inmunosupresoras. Con respecto al diagnóstico de imagen será conveniente realizar siempre una radiografía de tórax y según la clínica valorar la zona del injerto mediante ecografía o TA C ojo al contraste. Se deberá realizar un diagnóstico sindrómico y preferentemente localizar el foco donde puede tener lugar la infección. Resulta lógico pensar que según la localización sospechada para la infección se indicarán las pruebas pertinentes estudio del líquido pleural punción lumbar P CR para virus etc.. TRATAMIENTO En primer lugar debe calcularse el aclaramiento estimado mediante ecuación MDRD necesario para ajuste correcto de fármacos. Tras considerar las posibilidades diagnósticas según lo expuesto hasta ahora se indicará el tratamiento antiinfeccioso de forma empírica ya que difícilmente podremos contar con un diagnóstico etiológico en Urgencias: Clínica de infección focal: • Considerar para la elección de la antibioterapia empírica la posible parti- cipación de bacterias intracelulares Listeria Nocardia parásitos y demás agentes oportunistas. Fiebre sin focalidad: • pautas antibióticas adecuadas en ausencia de datos orientadores al principio podrían ser: C efalosporina de 3ª o 4ª gen. + Quinolonas • Ceftriaxona 2 gr iv c/24H + Ciprofloxacino 200 mg iv c/24H. C arbapenem + Quinolonas • Imipenem 500 mg iv c/12H + Ciprofloxacino 200 mg iv c/24H Se deberá tener en cuenta la gravedad del cuadro clínico a la hora de realizar una cobertura antimicrobiana más o menos amplia: si el enfermo presenta datos de sepsis se deberá iniciar tratamiento enérgico rápidamente si por el contrario la situación lo permite es preferible esperar a realizar un diagnóstico preciso y cubrir solamente las infecciones más probables. Recordar que es importante recoger una historia farmacológica y precisar las profilaxis que el paciente está realizando a la hora de decidir el tratamiento empírico inicial. Urgencias nou.indb 291 Urgencias nou.indb 291 22/9/08 15:37:25 22/9/08 15:37:25 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 291:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 292 CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con fiebre y trasplante de órgano renal debe ingresar para observación y evaluación completa. Cuando se trate de infecciones leves y localizadas se valorará el inicio de tratamiento antibiótico y observación domiciliaria para una nueva valoración en consulta especializada en un breve periodo de tiempo. Como en otro tipo de patologías deberán tenerse en cuenta las condiciones sociales y culturales del paciente y ante la duda optar por el ingreso. Urgencias nou.indb 292 Urgencias nou.indb 292 22/9/08 15:37:26 22/9/08 15:37:26 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 292:

8. UROLOGÍA Cólico nefrítico 57. Hematuria 58. Escroto agudo 59. Retención aguda de orina 60. Urgencias nou.indb 293 Urgencias nou.indb 293 22/9/08 15:37:26 22/9/08 15:37:26 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 293:

Urgencias nou.indb 294 Urgencias nou.indb 294 22/9/08 15:37:26 22/9/08 15:37:26 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 294:

295 COLICO NEFRITICO Dra. Giulia Gavazzoni. Capítulo 57 DEFINICION Crisis de dolor por obstrucción de la vía urológica con dilatación del uréter. La causa mas frecuente es la LITIASIS. CLINICA Dolor intenso de inicio brusco localizado en fosa lumbar-ángulo costo-vertebral irradiado a genitales cólico intermitente progresivo unilateral. Nauseas-vómitos. Gran ansiedad. Inquietud psicomotriz al no encontrar postura antiálgica si el enfermo esta quieto y sosegado hay que dudar del diagnostico de cólico nefrítico. Sdr. miccional. Hematuria. Distensión abdominal por desarrollo de Íleo refl ejo. PPR Puñopercusión renal unilateral dolorosa. PALPAR SIEMPRE LO S PULS O S F EM ORALES que deber estar presentes y ser simétricos para descartar la DISE C CIO N DE Ao abdominal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: • solo si hay sospecha de infección. Coagulación: • si se va a remitir a Litotricia. Bioquímica: • si se sospecha afectación de la función renal por cuadro persistente vómitos pro- fusos.... Orina: • sedimento. Tendrá Hematuria en grado variable si no tiene hematuria dudar del diagnostico de cólico nefrítico. RxAbdomen: • si los cálculos son radiopacos se podrán localizar. Descartar íleo en caso de dis- tensión abdominal. ECO ABDOMINAL: • permite identificar el cálculo su localización el tamaño y la presencia de Hi- dronefrosis. Los cálculos de 3 mm de diámetro se expulsarán por la vía urinaria. Los de 8mm es muy probable que no lo puedan hacer precisando la intervención del Urólogo para su eliminación o para el drenaje de la vía urológica obstruida. La ecografía está indicada en: Cólico persistente a pesar de tratamiento correcto • Afectación de la función renal • Monorreno • Patología estructural previa de la vía urinaria • MANEJO MEDIDAS GENERALES Postura que el enfermo tolere en ocasiones no toleran estar acostados A. C alor local en domicilio B. Diuresis C. Dieta según el estado general D. Constantes/8h E. Si desarrolla fiebre: sacar Hemocultivos y Urocultivos F. TRATAMIENTO Control del dolor: 1. 1º escalón Diclofenaco: 1 amp IM Dexketoprofeno Enantyum®: 1 amp IV Si no remite: Metamizol: 2gr IV + Buscapina: 1 amp IV Urgencias nou.indb 295 Urgencias nou.indb 295 22/9/08 15:37:26 22/9/08 15:37:26 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 295:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 296 En caso de no controlarse: Opiaceos: Tramadol: 1 amp/8h IV Dolantina: ½ o 1 amp/8h IV Cl Morfico: 3-5 mg/4h IV Antiemético: 2. Metoclopramida: 1 amp/8h IV Ansiolítico: 3. Diazepam: 10 mg SL o IV lento 4. Sueroterapia: 3000 ml/ 24h S. glucosalino + ClK: 1mEq/h/24h 5. Si fiebre: Paracetamol: 1 gr/8h IV 6. Antibiótico. Amoxi-C alvulamico: 1g/8h IV + Tobramicia: 100 mg/12h IV o IM o Gentamicina Aztreonam: 500 mg/8h IV Ciprofloxacino: 200-400 mg/12h IV Nefrostomía: cuando hay dilatación del sistema excretor sin poder determinar la causa cuando 7. la litiasis es muy grande cuando coexiste insuficiencia renal sin solución del cuadro. DESTINO Si el cuadro se resuelve y no hay datos de complicación alta y control por su Medico de a. C abecera: C alor local • Abundantes líquidos • Nolotil®. 1-2 capsulas/6-8h • Enanthyum® /8h • Volver en caso de empeorar o añadir fiebre • Se realizara interconsulta al urólogo de guardia en los casos en que sea previsible la necesidad b. potencial de ingreso. El Urólogo determinara su ingreso alta tras control de sintomatología a Urólogo de Zona a C C EE de Urología o a Litotricia u Observación en el Servicio de Urgencias: los motivos de IC son: Coexistencia de fiebre • Dolor no controlable y/o vómitos que imposibilitan la ingesta del líquidos y puedan producir • deshidratación Insuficiencia renal • Litiasis ureteral de gran tamaño en teoría no expulsable 8mm • Paciente monorreno. • Sospecha de trombosis arterial o venosa renal. • Hallazgo ecográfico de compresión extrínseca ureteral o masa renal • Historia de múltiple patología urológica. • CRITERIOS DE INGRESO No cede a tratamiento médico. • Reaparece de forma consecutiva. • C álculo no expulsable. • Fiebre. • Urgencias nou.indb 296 Urgencias nou.indb 296 22/9/08 15:37:26 22/9/08 15:37:26 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 296:

297 HEMATURIA Dr. José Medina Cebrián. Capítulo 58 DEFINICION Emisión de sangre microscópica o macroscópica por la vía urinaria con origen por encima del esfínter estriado de la uretra si es por debajo será uretrorragia que se diferencia porque la emisión es espontánea e independiente de la micción. La MICROHEMATURIA se define por 2 hematíes/campo con cilindruria y proteinuria. Su estudio será diferido salvo antecedentes de traumatismo renal o sospecha de Necrosis Tubular aguda . La MACROHEMATURIA sangre roja se produce con 100 hem/c. CLINICA Puede tener los síntomas propios de la causa que la produce o bien sólo síndrome miccional. Hay que determinar si es hematuria: Inicial: sangrado uretral Total: sangrado por encima del cuello vesical Terminal: sangrado en cuello vesical o uretra prostática Explorar el abdomen en busca de masas o la presencia de globo vesical. Explorar los genitales y hacer Tacto rectal en busca de HBP Prostatitis o C a de próstata. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: • Cuantificar pérdidas Coagulación: • si se sospecha coagulopatía o toma Anticoagulantes orales INR Sedimento urinario: • Diferenciar hematuria de otros cambios de color en orina Si hay bacteriuria y leucocituria orientara a origen infeccioso • Si hay Eosinófilos orienta a Nefritis intersticial • Si hay Cilindruria y proteinuria orienta a enfermedad renal parenquimatosa • Bioquímica: • Urea Creatinina Iones Rx Abdomen: • presencia de litiasis globo vesical o aumento de tamaño de la silueta renal hidro- nefrosis o tumor renal ECO abdominal-TAC abdominal-Urografia intravenosa UIV: • dependiendo del posible origen de la hematuria p.ej. si es traumático o por cólico nefrítico... de acuerdo con el Urólogo de guardia y el Radiólogo de guardia. MANEJO HEMATURIA sin traumatismo leve sin coágulos y con clínica que sugiera infección: tratamiento antibiótico como ITU baja analgesia antitermia y abundantes líquidos. C ontrol por Medico de C abecera. HEMATURIA sin traumatismo leve sin coágulos con clínica que sugiera LITIASIS: tratamiento de la crisis renoureteral con líquidos analgésicos antiinflamatorios. Control por su Medico de cabecera. H EMATURIA por CAUSA HEMATOLOGICA: suspender el Sintrón® valorar la administración de Vitamina K 1/2 o 1 amp IV o la administración de Sulfato de Protamina y transfusión de plasma fresco congelado o plaquetas todo ello siempre tras consultar con el Hematólogo de Guardia. HEMATURIA sin traumatismo FRANCA CON COAGULOS: que N O PRO DU C EN O BSTRU C CIO N: • ingesta liquida abundante y remitir a Urólogo de zona PREFERENTE para estudio que PRODU C EN O BSTRU C CION: • poner SONDA VESICAL DE TRES VIAS con lavado continuo hasta la resolución de la hematuria. Si la hematuria no se resuelve avisar al Urólogo de guardia. Si la hematuria se resuelve alta con abundantes líquidos antibiótico Amoxi-Clavulamico o Ciprofloxacino y remitir al urólogo de zona. Urgencias nou.indb 297 Urgencias nou.indb 297 22/9/08 15:37:27 22/9/08 15:37:27 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 297:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 298 HEMATURIA TRAS TRAUMATISMO EN FOSA RENAL: Evaluación radiológica E C O-TA C • Vigilancia estrecha • MEDIDAS GENERALES Ctes /6h A. Diurésis estricta B. Dieta absoluta C. Hgr y Bq /6h D. Reposo E. Si inestabilidad hemodinámica avisar F. TRATAMIENTO Sueroterapia: 3000 ml Sglucosalino /24h + ClK: 1 mEq/k/24h 1. Ranitidina: 50 mg/8h IV 2. CRITERIOS DE INGRESO No resolución de la hematuria en Urgencias tras medidas adecuadas con anemización • Diagnostico de causa de hematuria que requiera ingreso • Urgencias nou.indb 298 Urgencias nou.indb 298 22/9/08 15:37:27 22/9/08 15:37:27 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 298:

299 ESCROTO AGUDO Dr. Juan de León y de Juan. Capítulo 59 En la práctica clínica habitual los procesos que más frecuentemente presentan dudas en el diagnóstico diferencial del escroto agudo son: Orquitis y epididimitis. 1. Torsión del cordón espermático y de los apéndices testiculares y epididimarios. 2. Traumatismo escrotal. 3. Forma inflamatoria del tumor testicular. 4. ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS AGUDA DEFINICION Inflamación y/o infección del testículo y/o epidídimo. CLINICA Dolor escrotal de intensidad progresiva irradiado al recorrido del cordón espermático. A veces dolor referido a trayecto ureteral y fosa lumbar. Aumento progresivo incluso en horas del hemiescroto con eritema calor local y edema escrotal. Palpación muy dolorosa. Teste no elevado ni horizontalizado. La elevación del teste suele aliviar el dolor Sg. Prehn. La consistencia esta aumentada. El cordón espermático puede estar engrosado. Descartar colec-ciones y crepitaciones cutáneas. Fiebre 38º 50. Sdr. Miccional. Síntomas generales: nauseas vómitos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: • solo si el cuadro de afectación general es importante. Leuco-citosis con neutrofilia. Bioquímica • si afectación general. Orina: • INEXC USABLE la obtención de un Sedimento donde solemos encontrar leucocituria con piuria. UROCULTIVO. • RxTorax y Abdomen • sólo si cuadro de afectación importante. ECO-DOPLER: • solo si existen dudas diagnosticas con la torsión testicular solicitada por el Uró- logo. MANEJO MEDIDAS GENERALES Reposo en decúbito supino A. Suspensorio testicular B. Hielo local C. TRATAMIENTO Analgesia: 1. Paracetamol: 500-1000 mg/6-8h o Metamizol: 1 amp o 2 caps/ 6-8h Antiinflamatorios: Diclofenaco: 50 mg/8h VO Si el dolor fuese muy intenso valorar por el urólogo bloqueo anestésico local del cordón espermático Urgencias nou.indb 299 Urgencias nou.indb 299 22/9/08 15:37:27 22/9/08 15:37:27 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 299:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 300 Antibióticos: 2. Según el grupo de edad cambia el agente causal y por tanto el antibiótico El tratamiento debe durar mínimo 7-10 días NIÑ OS Y ADOLES C ENTES SIN A CTIVIDAD SEXUAL. a. Septrim® 80/400 mg: 10/50 mg/k/d en 2 dosis • Alternativa: Amoxicilina: 500 mg/8h • En casos muy floridos asociar • Aminoglucosido: Tobramicina: 1 mg/k/12h IM • bien un monobactamico: Aztreonam: 500-1000 mg/12h • ADOLES C ENTES Y ADULTOS HASTA 40 años: b. Doxiciclina: 100 mg/12h + Dosis unica de C eftriaxona: 1 grIM • Alternativa: Ofloxacino: 200 mg/12h o Ciprofloxacino: 500 mg/12h • MAYORES DE 40 años: c. Ofloxacino: 200 mg/12h o Ciprofloxacino: 500 mg/12h • Bien Amoxicilina + aminoglucosido o monobactamico • DESTINO El tratamiento es domiciliario pero debe quedar en O BSERVA CIO N en Urgencias o incluso in- gresar los pacientes con: Datos de abscesificación del contenido escrotal Datos de bacteriemia y/o grave afectación del estado general Pacientes de riesgo elevado Diabetes valvulopatías y prótesis Si va de alta debe ser remitido a Urólogo de Zona para su valoración en 7 días. TORSION DEL CORDON ESPERMATICO DEFINICION Habitualmente por debajo de los 21 años máximo entre 8-15 años. Rotación axial sobre si mismo del cordón espermático. Normalmente el sentido de giro es de fuera a dentro en el eje cráneo caudal. Es importante su rápida sospecha debiendo transcurrir menos de 6 horas desde el inicio de los síntomas hasta la resolución del cuadro. CLINICA Dolor testicular que suele tener un comienzo más brusco que en las epididimitis aunque en ocasiones aparece como intermitente. Puede contar episodios previos similares que cedieron espontáneamente. El dolor puede ser referido a región inguinal hipogastrio y fosa lumbar. Sospechar ante cualquier dolor testicular de inicio brusco que no cede con la analgesia habitual. No suele haber fiebre ni síndrome miccional. Habitualmente inicio nocturno despierta de forma brusca o tras maniobras de Valsalva. Nauseas-vómitos. Exploración muy dolorosa con escroto edematizado enrojecido con elevación y horizontalización del teste con epidídimo localizado ventralmente. La elevación del teste no alivia el dolor Signo de Prehn negativo PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: • leucocitosis Coagulación y Bioquímica: • por si precisa ir a quirófano Orina • sedimento: suele ser normal Eco Doppler • Urólogo: diagnostico de abolición del flujo. Urgencias nou.indb 300 Urgencias nou.indb 300 22/9/08 15:37:27 22/9/08 15:37:27 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 300:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 301 MANEJO Intento de detorsión manual girando en sentido dentro-fuera si nos colocamos desde los pies del paciente. Si la sintomatología aumentase giramos hacia el otro lado. Esta técnica debe ser realizada por el Urólogo de guardia y posteriormente realizar eco doppler para confirmación. Ingreso. Exploración quirúrgica bajo anestesia. Detorsión y fijación. TRAUMATISMO ESCROTAL Antecedente traumático. Cualquier edad mayor incidencia 15-40 años Mecanismo más frecuente: traumatismo cerrado aplastamiento contra sínfisis pubiana. Mucho menos frecuente es traumatismo abierto con lesiones penetrantes. Gradiente clínico: contusión testicular ruptura testicular estallido testicular. Las dos últimas acompañadas de hematoma intraescrotal o hematocele. El dolor es el síntoma fundamental que aumenta con la exploración y que suele acompañarse de nauseas y vómitos. Exploración física: aumento de tamaño doloroso del hemiescroto afecto masa irregular intraescrotal equimosis variable. Técnica de imagen de elección: Ecografía Escrotal. Valoración del grado de lesión testicular así como el flujo vascular mediante doppler con el fin de indicar cirugía de urgencia. En caso ruptura testicular revisión quirúrgica urgente. TUMOR TESTICULAR: FORMA INFLAMATORIA Forma de presentación en el 10 de los casos. Rango de edad: 20-45 años. Dolor agudo causado por hemorragia o infarto testicular. Exploración física: palpación bimanual del teste en busca de irregularidades del contorno aumento de tamaño nódulos induraciones etc. Se palpa el epidídimo normal y puede acompañarse con hidrocele en 10 por ciento de los casos. Eje testicular longitudinal conservado. Test laboratorio: Marcadores testiculares No de Urgencias: H C G AFP LDH elevados en los tumores de células germinales no seminomatosos y en los seminomas sólo se eleva la H C G en el 7 por ciento de los casos. Técnica de imagen de elección: Ecografía Escrotal. G eneralmente se objetiva lesión hipoecoica intraparenquimatosa. Aumento del flujo vascular en eco doppler solicitadas por Urólogo. BIBLIOGRAFIA: Lobo Martínez E. Manual de Urgencias Quirúrgicas. Hospital Universitario Ramón y C ajal. Coordinación Editorial: 1. IMc 2000 Gómez J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 2. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 3. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 4. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 5. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 6. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 7. Mensa J. Guía de Terapeutica Antimicrobiana. Masson-2002 8. Sandford J. Guía de Terapeutica Antimicrobiana Ed. Española. S. Beecham. 2001 9. eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 10. Guías Clinicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 11. Urgencias nou.indb 301 Urgencias nou.indb 301 22/9/08 15:37:28 22/9/08 15:37:28 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 301:

Urgencias nou.indb 302 Urgencias nou.indb 302 22/9/08 15:37:28 22/9/08 15:37:28 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 302:

303 RETENCIÓN AGUDA DE ORINA Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 60 DEFINICIÓN Imposibilidad para la micción espontánea por obstrucción de la vía urinaria distal obstructiva inflamatoria neoplásica factores neurogénicos picógenos o farmacológicos. CLINICA El paciente se presenta con anuria de horas de evolución acompañado de gran inquietud y cortejo vegetativo. En el varón adulto suele tener clínica previa de prostatismo polaquiuria disuria nicturia disminución de la fuerza del chorro miccional y el varón más joven puede contar clínica sugestiva de epididimitis uretritis enuresis nicturia prolongada… Las causas son múltiples uretritis epididimitis prostatitis estenosis post-inflamatoria o traumática infiltraciones malignas neoplasias litiasis coágulos inflamación pélvica rectal o perirrectal absceso periapendicular… En la mujer la RAO es infrecuente y obliga a pensar en fibroma de útero carcinoma uretral neoplasia vaginal piosalpinx impactación fecal absceso isquiorrectal lipomatosis pélvica… MANEJO Evacuación de la orina: 1. Se procede a colocación de sonda vesical. Hay que prevenir la Hematuria Exvacuo evitando el vaciado rápido para lo cual se pinzará la sonda durante 10 minutos tras la evacuación de cada 250 ml. de orina. Si no se puede sondar se avisará al Urólogo de Guardia que lo hará mediante sonda rígida o semirrígida… En caso de ser ineficaz procederá a la Cistostomía percutánea o quirúrgica. Al alta se indicará la retirada de la sonda a las 48 horas. Si no se restablece la micción espontánea hay que volver a sondarlo y esperar otras 48 horas. Si tras 2-3 intentos la micción espontánea no se consigue se colocará una Sonda Vesical permanente de Silicona que será sustituida cada 3-4 semanas. Antibiótico: 2. Ciprofloxacino: 500 mg/12 horas VO durante 3 días o bien TMT-SMX Septrim® 80+400: 1 comprimido / 12 horas durante 3 días. AINE: 3. Naproxeno: 500 mg / 12 horas VO. 4. Alfabloqueante: Clorhidrato de Tambusolina Urolosín® Omnic® compr. 0.4 mg: 0.4 mg / 24 horas. Si tras la evacuación el paciente está hemodinámica y clínicamente estable sin fiebre sin hematuria y su función renal es normal puede ser dado de alta para control inicial por su Medico de C abecera y remisión a Urólogo de zona para el estudio de la causa de la RAO. CRITERIOS DE INGRESO Sospecha de prostatitis bacteriana aguda. • Hematuria intensa que no cede tras lavados. • Insuficiencia renal. • Urgencias nou.indb 303 Urgencias nou.indb 303 22/9/08 15:37:28 22/9/08 15:37:28 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 303:

Urgencias nou.indb 304 Urgencias nou.indb 304 22/9/08 15:37:28 22/9/08 15:37:28 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 304:

9. ENDOCRINO C etoacidosis 61. Situacion Hiperosmolar 62. Hipoglucemia 63. Hipertiroidismo y crisis Tirotoxica 64. Hipotiroidismo y coma hipotiroideo 65. Insuficiencia Suprarrenal y crisis aguda 66. Urgencias nou.indb 305 Urgencias nou.indb 305 22/9/08 15:37:28 22/9/08 15:37:28 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 305:

Urgencias nou.indb 306 Urgencias nou.indb 306 22/9/08 15:37:29 22/9/08 15:37:29 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 306:

307 CETOACIDOSIS DIABÉTICA Dra. Ana Bella Álvarez Medina Dra. Alicia Macías Batista. Capítulo 61 DEFINICIÓN Hiperglucemia generalmente mayor de 300 mg/dl deshidratación provocada por la gran poliuria con insuficiente aporte oral acidosis comprobada en la gasometría y desarrollo de cetonuria aumento de los cuerpos cetónicos en orina por obtención de energía por vías alternativas. En general se presenta en pacientes diabéticos tipo 1 aunque en ocasiones lo detectamos también en diabéticos tipo 2. El desencadenante suele ser la no administración de insulina las transgresiones dietéticas o algún factor intercurrente que provoque un predominio de las hormonas contrainsulares infecciones por lo general. CLÍNICA En la mayoría de las ocasiones el paciente nos viene refiriendo episodios anteriores similares con ingresos previos y lo identifican ellos mismos como C AD. Sin embargo en otras es la manera de debutar de una DM en pacientes por lo general jóvenes y con sintomatología cardinal de DM de tiempo de evolución variable Poliuria Polidipsia Polifagia y Pérdida de peso. Malestar general polidipsia intensa poliuria mareos dolor abdominal sobre todo en epigastrio nauseas vómitos. Aliento a manzanas marcada deshidratación de mucosas afectación del estado general respiración acelerada taquicardia. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : Leucocitosis sobre todo si se sospecha desencadenante infeccioso aunque la des- hidratación puede producir leucocitosis sin infección. Coagulación • en general no es precisa. Bioquímica • : Hiperglucemia 300 Hipopotasemia aumento de Urea. Por lo general la función renal esta preservada. Gasometría • Venosa: Acidosis pH7.35 Bicarbonato bajo 20. Orina • : Glucosuria y C etonuria. ECG • : Taquicardia sinusal o normal. MANEJO Es una situación en la que en resumen FALTAN LÍQ UID O S P OTASIO E INSULINA que es lo que habrá que reponer. La corrección de las alteraciones no debe ser apresurada y deberemos desconfiar de las situaciones en las que el control de la glucemia se consiga de forma rápida Falsa estabilidad. MEDIDAS GENERALES Constantes /6h A. Diuresis estricta No colocar Sonda vesical si está consciente y hemodinámi-camente estable. B. En caso contrario sí. Dieta absoluta No iniciar dieta hasta corregir la Acidosis. Cuando este corregida será Dieta C. antidiabética Reposo absoluto inicial relativo en cuanto sea posible. D. C etonuria en cada micción si Sonda Vesical cada 4 horas hasta dos sin cetonuria. E. Gasometría Venosa Na y K / 2h mientras dure la situación de acidosis grave. Si es acidosis F. límite y sin datos de complicación adicional se podrán espaciar con buen juicio debiendo quedar comprobado siempre que se supera la situación de acidosis. Urgencias nou.indb 307 Urgencias nou.indb 307 22/9/08 15:37:29 22/9/08 15:37:29 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 307:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 308 PVC G. si: Inestabilidad hemodinámica. Factores de riesgo por Insuficiencia cardiaca. Acidosis muy grave pH 6.9. GLU capilar/ 1h hasta corregir la acidosis. H. TRATAMIENTO HIDRATACIÓN: 1. Déficit de líquidos en torno a 3-6 litro 1000 ml SF en 1 h 500 ml SF/h durante 4 h 500 ml SF/2h durante 8 h 500 ml/6h posteriormente Cuando GLU 250: Sustituir el SF por S. GLU C OSALIN O POTASIO: 2. Déficit de K entre 3-5 mEq/l independientemente de la Kaliemia que tenga 10-20 mEq ClK/suero INSULINA: 3. DI: 0.15 U/K unas 10 U IV DM: 0.10 U/k6-8U/h en PC 50 U en 500 ml de SF a ritmo de 60 ml/h 6 Unidades/hora o bien IV/hora Mantener esta pauta hasta corregir acidosis posteriormente cambiar a Insulina Rápida en Pauta móvil / 4h SUBCUTANEA administrar la primera dosis 30 minutos antes de sus- pender la insulina IV BICARBONATO: 4. Administrar si pH inicial es 6.90 o si existe Hiperkaliemia severa con cambios en el EK G Opcional: si pH inicial es 6.90-7.10 administrar solo si hay compromiso hemodinámico 44-89 mEq 45-90 ml de BIC ARB O NATO 1M o 250-500 ml BIC ARB O NATO 1/6M en 1 hora. Repetir la dosis a las 2 horas si no se ha corregido la situación que motivó su uso. Ranitidina: 50 mg/8h IV 5. Enoxaparina: 20-40 mg/24h S C 6. Tratamiento de la situación desencadenante ITU Infección respiratoria... 7. CRITERIOS DE INGRESO Toda situación de C AD debe ingresar en el hospital BIBLIOGRAFIA Gómez J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial: IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4ª Edición. Gr MSD. 5. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C . Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. SAMIU C . Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. Principios de Urgencias Emergencias y 8. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 9. Guías Clínicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 10. Urgencias nou.indb 308 Urgencias nou.indb 308 22/9/08 15:37:29 22/9/08 15:37:29 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 308:

309 SITUACIÓN HIPERGLUCÉMICA HIPEROSMOLAR Dra. Ana Bella Álvarez Medina Dr. Ignacio García Puente. Capítulo 62 DEFINICIÓN Hiperglucemia intensa GLU600 mantenida en el tiempo una hiperglucemia aislada puede no tener repercusiones que produce una diuresis osmótica que es la que conduce a la deshidratación lo que condiciona un aumento de la osmolaridad plasmática O SM 320 en ausencia de acidosis y de cetosis pH normal y ausencia de cuerpos cetónicos en la orina acompañada de una marcada DESHIDRATA CIO N el déficit de líquidos es de 6-10 litros y deterioro variable del nivel de conciencia desde la desorientación hasta el coma. Sospecharlo en paciente anciano con o sin DM 2 con síndrome confusional agudo y signos de marcada deshidratación. CLÍNICA Signos de deshidratación confusión disminución del nivel de conciencia. Pueden pre-sentar focalidad neurológica que deberá ser reevaluada tras corregir la deshidra-tación. Siempre se debe descartar un desencadenante infección sepsis Ictus IAM.... PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : Leucocitosis la deshidratación puede producirla con aumento de PMN sin ser un claro indicador de infección en este caso. Coagulación • debe de ser normal pero hay un estado de hiperviscosidad que establece un estado procoagulante. Bioquímica • : Hiperglucemia 600 normokaliemia y aumento de la Urea y Creatinina por Fracaso Renal Prerrenal. Gasometría • Venosa: Sin acidosis pH7.35 Bicarbonato normal en ciertos casos puede haber cierta acidosis láctica por uremia o por cetosis pero siempre predomina la clínica de deshidratación sobre la acidosis. Orina • : Glucosuria sin C etonuria. ECG • : Taquicardia sinusal o normal. RX Tórax • : debe ser normal salvo sospecha de neumonía como proceso desenca-denante.... MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes /6h. A. Diuresis estricta Sonda Vesical. B. Dieta absoluta. C. Reposo absoluto. D. VVC Drum: control de PVC/4h. Mantener entre 6-10. E. GLU capilar/ 1h CUANDO GLU EN TORNO A 250 MG/DL pueden espaciarse cada 2h y cuando F. se alcance una situación de estabilidad real cada 4-6 horas. TRATAMIENTO SUEROTERAPIA: 1. SF 0.9 o bien 0.6 mezcla de 0.3+0.9: 500 ml/h durante 4-6 horas el ritmo de infusión posterior variará según el grado de deshidratación estado cardiovascular peso edad y evolución clínica. en general en las primeras 24 horas se infunden 10-12 litros. Cuando GLU 250: S GLU C OSALIN O: 500 ml/ 2-4 horas. Urgencias nou.indb 309 Urgencias nou.indb 309 22/9/08 15:37:29 22/9/08 15:37:29 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 309:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 310 POTASIO 2. : Menor requerimiento que en la C AD. Dosis: 5 mEq/suero. INSULINA: 3. Precisan dosis menores que en la C AD en pauta similar pero con paso a la vía S C cuando GLU 250. DI: 0.15 U/k IV o P C hasta GLU 250. Cuando GLU 250: 0.7 U/k/día en 4 Dosis o Pauta móvil/ 4-6horas S C . Enoxaparina: 4. 40-mg/ 24h S C . Ranitidina: 5. 50 mg/8h IV. Tratamiento de la situación desencadenante ITU Infección respiratoria... 6. CRITERIOS DE INGRESO Toda situación hiperosmolar debe ingresar en Hospital o en C entro C oncertado incluso aquellos casos en los que el deterioro del nivel de conciencia fue pequeño pues supone una severa agresión metabólica. BIBLIOGRAFÍA: Gómez J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial: IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4ª Edición. Gr MSD. 5. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C . Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. SAMIU C . Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. Principios de Urgencias Emergencias y 8. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtm 9. Guías Clínicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 10. Urgencias nou.indb 310 Urgencias nou.indb 310 22/9/08 15:37:30 22/9/08 15:37:30 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 310:

311 HIPOGLUCEMIA Dra. Ana Bella Álvarez Medina Dra. Pino Martínez Murado. Capítulo 63 DEFINICIÓN Síntomas y signos compatibles con Hipoglucemia Adrenérgicos o Neuroglucopénicos + GLU 50 mg/dl + desaparición de la clínica al corregir la glucemia. Urgencia médica a corto plazo. CAUSAS DIABÉTICOS Desequilibrio entre ingesta y dosis de insulina. • Desequilibrio entre ingesta y dosis de antidiabético oral ADO. • Ingesta de fármacos con interacción medicamentosa con los ADO. • Realización de ejercicio físico excesivo o desacostumbrado. • Insuficiencia renal. • NO DIABÉTICOS Postpandrilal Suele ser más leve y de más fácil tratamiento. 2º a cirugía gástrica • Intolerancia a los hidratos de carbono • Idiopática. • De ayuno Alcohol y malnutrición • Insulinomas • Neoplasias • Autoinmune • Insuficiencia hipofisaria • Insuficiencia renal • Insuficiencia suprarrenal • Insuficiencia hepática. • MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas Adrenérgicos: Sudoración profusa palidez frialdad sensación de hambre. Síntomas de Neuroglucopenia: Disminución del nivel de conciencia en grado variable Trastorno de conducta alteración del nivel de conciencia e incluso coma convulsiones y déficits focales. Se pueden presentar a continuación de los adrenérgicos pero a veces lo hacen de forma aislada. Ello es más frecuente en ancianos o diabéticos con neuropatía autonómica y es típico del insulinoma. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Sólo será preciso pedir Pruebas complementarias si se trata de hipoglucemia por AD O. Si es por sobredosificación por insulina o déficit de ingesta sin otro factor intercurrente no es preciso pedirlas. Bioquímica: • Importancia para el tratamiento y manejo el conocimiento de la función renal. ECG • MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes/6h A. Diuresis B. Dieta con Hidratos de carbono de absorción lenta si está consciente y tolera C. GLU capilar /2h cuando las glucemias estén estabilizadas espaciar las determinaciones D. Urgencias nou.indb 311 Urgencias nou.indb 311 22/9/08 15:37:30 22/9/08 15:37:30 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 311:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 312 TRATAMIENTO Si enfermo consciente: 1. 20 gr de Hidratos de carbono de absorción rápida agua azucarada zumo naranja... VO. 1. 20gr de Hidratos de carbono de absorción lenta fruta tostadas de pan VO en múltiples 2. comidas poco copiosas. Si inconsciente o no puede tragar: 2. GLUCAGON 1. 1 mg IM no es de utilidad en la hipoglucemia por etanol. GLUCOSMON R 50 2. IV S. GLUCOSADO 10-20: 3. 200ml en 10-20 min más lento cuando recupere el nivel de conciencia. Cuando es por etanol precisa infusión IV más prolongada. En la Hipoglucemia por Insuficiencia suprarrenal hay que combinarlo con la administración de cortisol 100 mg/8h. Si persiste la clínica tras 30 minutos de normalización de la glucemia 3. Pensar en: Otras alteraciones metabólicas Lesión cerebral: COMA POSTHIPOGLUCEMICO por edema cerebral: MANITOL IV • DEXAMETASO NA IV • Si hipoglucemia por: 4. Insulina: alta tras averiguar la causa ADO: Dependerá del tipo de ADO: ADO Vida media Actitud Diabinese ® 20-60 horas Ingreso Silubin retard ® Diamben ® Meformina ® 4 horas Alta precoz. Daonil ® Euglucon ® Glucolon ® Norglicen ® 10-24 horas Observación 24 horas en ausencia de in- suficiencia renal. Diamicrón ® Uni-diamicrón ® 10-24 horas Observación 24 horas en ausencia de in- suficiencia renal. Minodiab ® 10-24 horas Observación 24 horas en ausencia de in- suficiencia renal. Staticum ® 6-12 horas Alta a las 24 horas de la ultima toma en ausencia de insuficiencia renal. Glurenor ® . Staticum ® 6-12 horas Alta a las 24 horas de la ultima toma en ausencia de insuficiencia renal. Novonorm ® . Prandin ® 4-6 horas Alta precoz. Starlix ® 3-5 horas Alta precoz. Amaril ® Roname ® 8-24 horas Observación 24 horas en ausencia de in- suficiencia renal. Glibenese ® Minodiab ® 12-24 horas Observación 24 horas en ausencia de in- suficiencia renal. Actos ® 16-23 horas Observación 24 horas en ausencia de in- suficiencia renal. Glumida ® Glucobay ® A c ció n int e s - tinal Alta precoz. Diastabol ® Plumarol ® A c ció n int e s - tinal Alta precoz. Urgencias nou.indb 312 Urgencias nou.indb 312 22/9/08 15:37:30 22/9/08 15:37:30 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 312:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 313 CRITERIOS DE INGRESO Hipoglucemia por ADO especialmente cuando coexista Insuficiencia renal • Hipoglucemia de ayuno en no diabético previa IC a endocrino • Valorar la necesidad de ingreso de las hipoglucemias por intoxicación por etanol. • BIBLIOGRAFÍA: Gómez J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial: IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C . Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. SAMIU C . Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. Principios de Urgencias Emergencias y 8. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 9. Guías Clínicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 10. Urgencias nou.indb 313 Urgencias nou.indb 313 22/9/08 15:37:31 22/9/08 15:37:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 313:

Urgencias nou.indb 314 Urgencias nou.indb 314 22/9/08 15:37:31 22/9/08 15:37:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 314:

315 HIPERTIROIDISMO Dr. Justiniano Godoy Cazorla. Capítulo 64 CLÍNICA SÍNTOMAS: pérdida de peso con frecuencia acompañada de apetito feroz inquietud irritabilidad apatía labilidad emocional insomnio depresión poliuria sudoración fatiga debilidad muscular calambres hiperdefecación sin diarreas palpitaciones intolerancia al calor disnea de esfuerzo trastornos menstruales oligoamenorrea. En los pacientes mayores estos síntomas clásicos podrían no presentarse y darse sólo fatiga y pérdida de peso que conduce al hipertiroidismo apático SIGNOS: retracción parpebral mirada fija “brillante” taquicardia FA pulso saltón HTAS temblor distal hiperrreflexia atrofias musculares osteoporosis acropaquias onicolisis piel suave húmeda caliente pelo fino frágil. ETIOLOGÍA En el 70-80 Enfermedad de Graves-Basedow 1. Clínica: Bocio difuso. Oftalmopatía: edema periorbitario exoftalmos diplopía disminución agudeza visual. Dermopatía: mixedema pretibial. Forma apática: ancianos depresión anorexia FA IC . Tratamiento: Antitiroideos de síntesis: metimazol Neotomizol ® Tirodril ® comp. 5 mg 30-40 mg / día repartidos en tres dosis hasta controlar el hipertiroidismo. Beta bloqueantes: mejoran los síntomas que son debidos a un exceso de actividad adrenérgica como por ejemplo: taquicardia temblor ansiedad intolerancia al calor... El más usado es el propanolol Sumial ® que también inhibe la conversión periférica de T4 a T3. Las dosis serían entre 30-60 mg/4-8 horas dependiendo de la severidad del cuadro. Bocio multinodular tóxico 2. Adenoma tóxico 3. Tiroiditis 4. CRISIS TIROTÓXICA DEFINICIÓN Descompensación grave de un hipertiroidismo que supone una amenaza para la vida del paciente. Poco frecuente y de mal pronóstico. CLÍNICA Exacerbación de los síntomas y signos de hipertiroidismo + • Hipertermia 38 ºC con mala respuesta a antitérmicos + • Alteraciones mentales desde intranquilidad hasta psicosis agitación o coma + • Taquicardia sinusal en torno a 120 lpm ó arrítmias supra- ventriculares+ • Diaforesis intensa. • CAUSA PRECIPITANTE Cirugía tiroidea. • Administración de yodo radioactivo. • Abandono de antitiroideos. • Urgencias nou.indb 315 Urgencias nou.indb 315 22/9/08 15:37:31 22/9/08 15:37:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 315:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 316 Administración de contraste yodado. • Cirugía no tiroidea. • Infección. • Enfermedad intercurrente / traumatismo / estrés / parto. • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • Coagulación • que suele ser normal. Pedir Dímero D si se sospecha TEP. Bioquímica: • Control de la función renal alteraciones electrolíticas elevación de la CPK. Gasometría arterial: • Gradiente alveolo-arterial de Oxigeno elevado si sospecha de TEP. Hormonas Tiroideas • elevadas. Rx Tórax: • Comprobar silueta cardiaca que oriente a posible patología cardiaca previa o ICI. ECG: • Taquicardia sinusal u otras taquiarritmias. ECO Tiroidea • no de urgencias. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Constantes/6h control de la temperatura A. Diuresis B. Dieta absoluta C. Reposo D. Bioquímica/12h control de la función renal y evolución de la rabdomiolisis E. TRATAMIENTO Balance hidroelectrolítico 1. : Suero Glucosalino 3000 ml/ 24h + ClK: 1mEq/k/24h Control de la Hipertermia: 2. Medios físicos Paracetamol: 500-1000 mg/8h IV Si preciso bloqueo de los centros termorreguladores con Clorpromacina LARGACTIL ® : 25-50 mg/4-6h IV ¡¡EVITAR EL AAS Bloqueo de la síntesis de H. Tiroideas: 3. METIMAZOL Tirodril ® comp 5mg: 20 mg/4h o 30 mgr/6h VO SN G o intrarrectal si inconsciente 4. Bloqueo de la liberación de H.Tiroideas: Es importante no iniciarlo hasta 2-3 horas después del bloqueo de síntesis para evitar la hiperestimulación de la síntesis. LUGOL Ioduro potásico: 10 gotas/8h VO Si no es posible la VO dar IV. Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3: 5. IPODATO 1 gr/d vo Cronotropos negativos: 6. PROPRANOLOL Sumial ® : 1mg/5min IV hasta control de la F C . Luego 5-10 mg/h Si es posible la VO: 40-80mg/ 4-6h DILTIAZEM: 60 mg/8h o bien VERAPAMIL Corticoides: 7. DEXAMETASONA Fortecortin ® : 2mg/6h IV HIDROCORTISONA: 100mg/ 6h IV reducir la dosis a la mitad en días sucesivos si mejoría Ranitidina: 8. 50 mg/8h IV Enoxaparina: 9. 20-40 mg/24h S C BIBLIOGRAFÍA: Gómez J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial: IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Urgencias nou.indb 316 Urgencias nou.indb 316 22/9/08 15:37:31 22/9/08 15:37:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 316:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 317 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapéutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C . Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. SAMIU C . Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. Principios de Urgencias Emergencias y 8. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 9. Guías Clínicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 10. Urgencias nou.indb 317 Urgencias nou.indb 317 22/9/08 15:37:31 22/9/08 15:37:31 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 317:

Urgencias nou.indb 318 Urgencias nou.indb 318 22/9/08 15:37:32 22/9/08 15:37:32 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 318:

319 HIPOTIROIDISMO Dr. Nayra Sánchez Vadillo. Capítulo 65 ETIOLOGÍA PRIMARIO 95: insuficiencia de la propia glándula tiroidea Sin bocio: A. CONGÉNITO • ADQUIRIDO: • Hipotiroidismo iatrógeno: tiroidectomía tras yodo 131 tirotoxicosis o por radioterapia de • tumores de cabeza y cuello. Hipotiroidismo idiopático o primario. • Hipotiroidismo transitorio. • Con bocio: B. CONGÉNITO • ADQUIRIDO • Transmisión materna: • la administración de fármacos antitiroideos como carbimazol o me- timazol durante el embarazo no regulados adecuadamente producen hipotiroidismo en el feto. Déficit de yodo dietético: • como ocurre en regiones del interior de los continentes alejadas del mar. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio a nivel mundial. Bocio iatrógeno: • los fármacos pueden impedir la síntesis hormonal tionamidas amiodarona litio yodo alterar su absorción colestiramina sulfato ferroso o aumentar su degradación metabólica carbamacepina rifampicina fenitoína. Tiroiditis de Hashimoto: • es una tiroiditis autoinmune y la causa más frecuente de hipotiroi- dismo con bocio presente principalmente en áreas sin carencia de yodo. Enfermedades infiltrativas: • como la amiloidosis esclerodermia sarcoidosis hemocromatosis leucemia tiroiditis de Riedel e infecciones pueden ocasionar hipotiroidismo. SECUNDARIO / TERCIARIO Enfermedad hipofisaria o hipotalámica: tumores cirugía RT necrosis pituitaria postparto • secreción inadecuada de TRH. Temporal autolimitada tras la retirada brusca de Tto supresos con L-T4 • Resistencia periférica a las hormonas tiroideas. • CLÍNICA Curso insidioso con síntomas inespecíficos. En ancianos hay que sospecharlo si existe deterioro de estado general apatía dificultad en la movilidad depresión síntomas paranoides psicosis y demencia. PIEL Seca amarillenta fría mixedema pálida facies abotargada inexpresiva pelo seco y frágil depi- lación de la cola de la ceja uñas frágiles lengua protuyente tumefacción periorbital... SN Bradipsíquia disminución de la memoria apatía letargia demencia voz ronca hipoacusia pares- tesias hiporreflexia neuropatía periférica sd. Tunel carpiano calambres ataxia miopatía... METABOLISMO Anorexia aumento de peso intolerancia al frío hipotermia hipocrecimiento niños... CARDIOVASCULAR Bradicardia HTA cardiomegalia derrame pericárdico enfermedad coronaria Urgencias nou.indb 319 Urgencias nou.indb 319 22/9/08 15:37:32 22/9/08 15:37:32 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 319:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 320 RESPIRATORIO Apnea del sueño hipoventilación hipercapnia hipoxemia... DIGESTIVO Aclorhidria magroglosia estreñimiento íleo paralítico GENITAL Retraso de la maduración sexual metrorragía galactorrea PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Bioquímica • con T4 datos frecuentes: ³Na ³C PK Hemograma: • anemia N-N o macrocítica ECG: • bajo voltaje TRATAMIENTO Levotiroxina: Levothroid ® se inicia con 25/50µg en toma única matutina incrementando la dosis cada 2-3 semanas. En ancianos y cardiópatas la dosis debe ser de 125-25µg. La monitorización se hace con la TSH. COMA HIPOTIROIDISMO DEFINICIÓN Hipotiroidismos muy evolucionados sin tratamiento y lo suele desencadenar otras enfermedades intercurrentes infecciones traumatismos hipoglucemias sedantes diuréticos o abandono del tratamiento sustitutivo. CLÍNICA Síntomas previos de Hipotiroidismo + Disminución del nivel de conciencia + Hipotermia + Aspecto mixedematoso + Hipotensión + Bradicardia + Hipoventilación + Hiponatremia PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • : Anemia N-N Coagulación • que suele ser normal. Bioquímica • : ↓Na ↑C PK. Gasometría arterial • : Detectar el desarrollo de hipoxemia hipercapnia y acidosis respiratoria Hormonas Tiroideas • : T4L baja sería importante solicitar al laboratorio una determinación del Cortisol Rx Tórax • : comprobar silueta cardiaca que oriente a posible patología cardiaca previa o ICI car- diomegalia. ECG • : Bradicardia sinusal u otras bradiarritmias Urgencias nou.indb 320 Urgencias nou.indb 320 22/9/08 15:37:32 22/9/08 15:37:32 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 320:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 321 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Constantes/6h -- control estricto de la temperatura A. Monitorización EK G B. Diuresis Sonda Vesical C. Control PVC D. Dieta absoluta E. Reposo F. Bioquímica /12h G. Oxigenoterapia si lo precisa e incluso IOT y Ventilación Mecánica si presenta hipoxemia o H. marcada hipercapnia TRATAMIENTO Sustitución hormonal: 1. Levotiroxina • LEVOTHROID Vía IV: • D. De carga: 200-500 microgr lento – D. M antenimiento: 50-100 microgr/24h. P asar cuando se pue d a a V O 100-150 – microgr/d Vía SN G: • D. C arga: 1000 microgr – D. Mantenimiento: 100-150 microgr/d – Hidrocortisona 2. ACTOCORTINA puede coexistir hipoactividad glandular y la administración rápida de H. Tiroideas aumenta • las necesidades de corticoides 100 mg/6-8h IV • pauta descendente en 8-10d -- reducir a la mitad en días sucesivos pasando a VO: 20- • 0-10 mg Si hipotensión: 3. Reposición de la volemia cautelosa. Si hipotermia: 4. evitar el recalentamiento externo • cubrir con mantas • si tª 30º: calentamiento interno • Si hiponatremia: 5. Si 110 mEq/l: S. SALIN O HIPERTO NIC O 3 con precaución • Si 110 mEq/l: restricción acuosa juiciosa 1l/d • Si hipoglucemia: 6. GLU C OSA HIPERTO NIC A Tratamiento de la causa precipitante: 7. lo más frecuente son las infecciones pulmonares y urinarias BIBLIOGRAFÍA Gómez J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial: IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4ª Edición. Gr MSD. 5. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C . Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. SAMIU C . Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. Principios de Urgencias Emergencias y 8. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 9. Guías Clínicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 10. Guía de Actuación en A 11. tención Primaria. semFY C . Urgencias nou.indb 321 Urgencias nou.indb 321 22/9/08 15:37:32 22/9/08 15:37:32 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 321:

Urgencias nou.indb 322 Urgencias nou.indb 322 22/9/08 15:37:33 22/9/08 15:37:33 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 322:

323 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Dra. Carmen Peña de Jorge Ventura Dr. F . Javier Martínez Martín. Capítulo 66 ETIOLOGÍA Primaria o enfermedad de Addisón: fallo de glándula suprarrenal Atrofia idiopática o autoinmune. • Extirpación quirúrgica • Infecciones: virus HIV sepsis TB C histoplasmosis. • Hemorragia: anticoagulación coagulopatía. • Enfermedades por depósitos: hemocromatosis amiloidosis. • Metástasis de carcinoma. • Fármacos: Ketoconazol metopirona. • Defectos congénitos enzimáticos • Secundaria: sólo secreción inadecuada de glucocorticoides y andrógenos Enfermedades hipotálamo-hipofisarias • Tumoral: adenoma craneo-faringioma metástasis. • Enfermedades vasculares: sd de Sheehan ictus diabetes necrosis tumoral. • Infecciones: TB C micosis sífilis. • Granulomatosis: sarcoidosis. • Infiltrativas: amiloidosis hemo-cromatosis. • Hipofisitis autoinmune. • Hipofisectomía. • Supresión del eje hipotálamo-hipo-fisario-adrenal: • Por esteroides exógenos • Por esteroides endógenos producidos por un tumor. • CLÍNICA DÉFICIT DE CORTISOL Digestivo: anorexia nauseas vómitos dolor abdominal diarreas hipoclorhidria pérdida de peso. Cardiovascular: hTAs ortoestatismo síncope bradicardia. Metabolismo: hipoglucemia pérdida de peso apetencia por la sal astenia malestar general intolerancia al estrés. Neurológica: apatía letargia debilidad cambios en la personalidad confusión y psicosis. Renal: incapacidad para secretar agua libre. Piel: hiperpigmentación vitíligo pérdida de vello corporal en la mujer. DÉFICIT DE MINERALCORTICOIDES Incapacidad para retener Na y agua: hipovolemia hTA shock. Incapacidad para excretar potasio e hidrogeniones: hiperpotasemia acidosis. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hem: • Frecuente la eosinofiliia con linfocitosis relativa. Bioq: • Na K Glucemia creatinina y urea puede producir C a . Gasometria: • acidosis metabólica. Pruebas específica: • Cortisol plasmático: • La interpretación de los niveles se dificulta ya que el tratamiento con estróge- nos la hidrocortisona y metilprednisolona no la dexametasona aumentan los niveles de cortisol. Urgencias nou.indb 323 Urgencias nou.indb 323 22/9/08 15:37:33 22/9/08 15:37:33 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 323:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 324 En general se considera adecuado por encima de 20 mcg/dl. Niveles por debajo de 13 mcg precisan tratamiento entre 13 y 18 se deberían realizar más test y por debajo de 5 mcg es totalmente definitivo de insuficiencia suprarrenal. Otros test: • no de urgencias. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS Duplic ar la dosis d e corticoid es en situa ciones d e estrés: trauma cirugía o infe c ción vo o actocortina ® /8h IM. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA DEFINICIÓN C omplicación grave que puede constituir una amenaza vital pue de a parecer como primera manifestación de la enfermedad de Addison o como una descompensación de los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica sometidos a un estrés generalmente procesos infecciosos procedimientos quirúrgicos traumatismos o deshidratación. CLÍNICA Paciente con síntomas de ISR Crónica + • Shock hipovolemico + • Debilidad extrema + • Confusión mental + • Vómitos + • Dolor abdominal + • Hipoglucemia + • Hiponatremia con natriuresis elevada + • Hipercalcemia + • Acidosis + • Insuficiencia renal prerrenal. • DIAGNÓSTICO La naturaleza inespecífica de los síntomas frecuentemente ocasiona retraso en el diagnóstico. Por ello el aspecto más importante del diagnóstico de una crisis addisoniana es realizar una historia clínica detallada y una exploración física junto con un alto índice de sospecha. Hemograma Bioquímica Gasometría E C G Rx de Tórax. TRATAMIENTO Corregir la hipovolemia y trastornos hidroelectrolíticos: 1. S. FISIOLOGICO: 500 ml/6h VO modificar en función de la depleción salina S. GLUCOSADO: 5: 500 ml/6h IV HIDROCORTISONA 2. Actocortina ® : 100 mg/6-8h IV o IM A las 24h iniciar reducción a la mitad cada día hasta alcanzar la DM VO 20-0-10 mg. La dexametasona y la prednisona carecen de efecto mineralocorticoide por lo cual no es conveniente utilizarlas en el control de la crisis suprarrenal. Corrección de la Hiperkaliemia 3. Corrección de la causa desencadenante 4. BIBLIOGRAFIA: Gómez J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial: IMc 2000 3. Urgencias nou.indb 324 Urgencias nou.indb 324 22/9/08 15:37:33 22/9/08 15:37:33 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 324:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 325 Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4ª Edición. Gr MSD. 5. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Montejo J.C . Manual de Medicina Intensiva. Mosby-Doyma 1996 7. SAMIU C . Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. Principios de Urgencias Emergencias y 8. Cuidados Críticos. Edición electrónica http://www.uninet.edu/tratado/indice.html eMedicine World Medical Library. Emergency Medicine: http://www.emedicine.com/content2.shtml 9. Guías Clínicas Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/index.asp 10. Urgencias nou.indb 325 Urgencias nou.indb 325 22/9/08 15:37:33 22/9/08 15:37:33 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 325:

Urgencias nou.indb 326 Urgencias nou.indb 326 22/9/08 15:37:33 22/9/08 15:37:33 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 326:

10. METABOLISMO Alteraciones del Equilibrio Acido-base 67. Alteraciones del sodio 68. Alteraciones del potasio 69. Alteraciones del calcio 70. Urgencias nou.indb 327 Urgencias nou.indb 327 22/9/08 15:37:34 22/9/08 15:37:34 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 327:

Urgencias nou.indb 328 Urgencias nou.indb 328 22/9/08 15:37:34 22/9/08 15:37:34 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 328:

329 EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE Dr. Miguel Blázquez González. Capítulo 67 DEFINICIONES El pH normal es el resultado del equilibrio entre la continua producción de ácido por el metabolismo celular y los mecanismos reguladores que se activan para compensarlo Para evaluar el estado ácido – base debemos estudiar independientemente tres parámetros pH Pco 2 Hco¯ 3 y sus valores definen la normalidad o alteración del equilibrio ácido – base. PH Ph7.35–7.45 NORMAL Ph7.45 ALC ALEMIA Ph7.35 A CIDEMIA Pco 2 mmHg Pco235–45 N ORMAL Pco245 A CIDOSIS RESPIRATORIA Pco235 ALC ALOSIS RESPIRATORIA Hco¯ 3 mEq/l Hco¯ 3 22–28 N ORMAL Hco¯ 3 28 ALC ALOSIS METAB ÓLIC A Hco¯ 3 22 A CIDOSIS METAB ÓLIC A TRASTORNOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS ALTERA CIO NES PRIMARIAS son aquellas que alejan en pH de la normalidad. • ALTERA CIO NES SE C UNDARIAS son aquellas que tratan de llevar el pH a la normalidad. Estas • alteraciones son compensatorias y nunca consiguen la normalización total del pH. ACIDOSIS METABÓLICA DEFINICION Descenso Del pH 7.35 por aumento de Hidrogeniones-ácidos y descenso del Bicarbonato. La compensación la realiza el sistema respiratorio eliminando ácidos C O2 mediante hiperventilación. Para que sea una compensación correcta por cada 1 mEq de H C O3 que esté por debajo de lo normal debe descender la p C O2 en 1-1.2. Se divide en dos grupos dependiendo de la determinación del Anión GAP Con AG elevado Acidosis Metabólica Normoclorémica Con AG descendid Acidosis Metabólica Hipoclorémica AG Na - Cl + HCO3 12 ± 2mEq / l ACIDOSIS METABOLICA CON AG ELEVADO O NORMOCLOREMICA: a. se produce por ganancia de ácidos: Por aumento de la producción de ácidos: C etoacidosis diabética el déficit de insulina provoca un aumento de la lipólisis con generación • de cuerpos cetónicos. C etosis por alcohol o ayuno • Acidosis láctica Lactato 4 mEq/l: por Hipoxia tisular por hipotensión sepsis intoxicación por • C O… o por hipoglucemia convulsiones diabetes etanol IHAG salicilatos… Rabdomiolisis severa liberación de aniones. • Por aporte exógeno de ácidos: se caracterizan por HIATO OSMOLAR ELEVADO es cuando la • Urgencias nou.indb 329 Urgencias nou.indb 329 22/9/08 15:37:34 22/9/08 15:37:34 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 329:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 330 diferencia entre la Osmolaridad Medida en el laboratorio y la Osmolaridad C alculada es superior a 10 mOsm/k Se produce en las intoxicaciones por salicilatos etanol y etilenglicol. • Por disminución de la excreción: Insuficiencia renal: disminuye la excreción de ácidos al disminuir el filtrado glomerular. • ACIDOSIS METABOLICA CON AG NORMAL O HIPERCLOREMICA: b. Se produce por pérdida de bases digestivas o renales o por administración de sustancia ácidas con cloro. Por pérdidas gastrointestinales: Diarrea fístulas pancreáticas biliares o intestina-les drenajes bi- liopancreáticos uréterosigmoidostomía tratamiento con colestira-mina o administración de cloruro cálcico o magnésico. Por pérdidas renales: Acidosis tubular renal diuréticos inhibidores de la Anhidra-sa carbónica Ace- tazolamida y Mafelamida y distales Espironolactona y Triamte-rene acidosis post-hipercápnica hiperparatiroididsmo primario hipofosfatemia severa… Por administración de sustancias ácidas con cloro: Aminoácidos arginina y lisina en la nutrición parenteral hiperalimentación ácido clorhídrico o cloruro aménico. CLINICA Taquicardia diaforesis taquipnea. Puede evolucionar hacia la alteración del nivel de conciencia hipotensión arritmias mala perfusión shock… PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma coagulación bioquímica orina sedimento e iones • Radiografía de tórax • E C G • Gasometría: • pH 7.35 / Bicarbonato 22 / pCO2 35 MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes /4h A. Dieta absoluta B. OXIG EN O si lo precisa C. Vía venosa central si requiere control de PV C administración de Bicarbonato Shock o D. neuropatía Sonda vesical si presenta shock coma oligoanuria o dificultad para la cuantificación de la E. diuresis. TRATAMIENTO SUEROTERAPIA en función de la situación hemodinámica y clínica 1. POTASIO por cada 0.1 unidades que disminuye el pH al compensar la acidosis se produce un 2. descenso de 1.3 mEq de potasio. Ver la kaliemia: Kaliemia normal o baja: 10-20 mEq ClK/hora desde el principio. Kaliemia elevada 5: no administrar desde el principio sino cuando se compruebe que ha descendido por la corrección del acidosis. BIC ARB O NATO: 3. Administrarlo cuando la acidemia sea grave pH 7.20 o el H C O3 5 El objetivo a alcanzar son pH 7.20 o H C O3 15 a pesar de pH 7.20 Presentaciones de Bicarbonato: 1 Molar 250 ml : 1 mEq 1 ml • 1/6 Molar 250 y 500 ml: 1 mEq 6 ml • C alcular el Déficit de Bicarbonato: 0.5 x peso Kg x H C O3 deseado – H C O3 medido Urgencias nou.indb 330 Urgencias nou.indb 330 22/9/08 15:37:34 22/9/08 15:37:34 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 330:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 331 Infusión: Acidosis no grave Bicarbonato 1/6 Molar: a. La mitad de la dosis calculada en las 12 primeras horas • Gasometría a las 4 horas y nuevo cálculo del Déficit de Bicarbonato. • Acidosis grave Bicarbonato 1 Molar: b. Bolo de 1 mEq/KiloLuego la mitad del déficit calculado hasta alcanzar el pH o H C O3 • objetivos Gasometría a las 2-4 horas Tratamiento de la causa desencadenante 4. Profilaxis de la TVP: Enoxaparina 40 mg/24 h S C 5. Ranitidina: 50 mg/ 8h IV 6. ACIDOSIS METABÓLICA PRIMARIA pH 7.35 / Bicarbonato 22 / p C O2 Aumentado 15 Anión GAP Normal K normal Hipopotasemia Pérdida H C O3. Retención renal Cl A C Metabólica hiperclorémica Aniones orgáni- cos inaperentes Administración CL: Ingesta de Cl. Infusión de CLNa. Ureterosigmoi- dostomía C . cetónicosa⇒Ac cetoacidótica Ac alcohólica y del ayuno. Salicilatosa⇒Intox salicílica. PO4HSO4⇒HaInsf.Renal. Acetatosa⇒Intox.paraaldehidos. Ac.Fórmicoa⇒Intox.propilenglicol Aminoácidosa⇒Al.parenteral. Lactatosa⇒Shock: Insuf cardiaca. Depleción de volumen. Sepsis. Hipoxia tisular grave: Intox por C O. Metahemoglobinemia. Anemia grave. Sobreproducción de lactato: Convulsiones. Golpe de calor. Enf. hepática. Defectos metabólicos: Cianuro. Intox por salicilatos. Rabdomiolisis. Gastrointestinal: Diarreas Fístula páncreas. Íleos. Fístulas intestinales. Renal: Ac tubular. Pérdidas anio- nes orgánicas Hipoalbuminemia Desproteinemia Prot.cationicas a pH 7.4 niveles plasmáticos Br-1 Cloro sérico Aumentado PH urinario 5.5 5.5 Normal Kaliemia Urgencias nou.indb 331 Urgencias nou.indb 331 22/9/08 15:37:35 22/9/08 15:37:35 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 331:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 332 ACIDOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA DEFINICION Descenso del pH 7.35 por retención de C O2 45 mmHg debido a problemas de ventilación alveolar. La compensación es renal y comienza a las 24-48 horas mediante retención de bicarbonato. Cuando lo hace con una relación de aumento de 1 mEq HCO3 por cada 10 mmHg de CO2 se trata de una compensación INMEDIATA. Cuando la relación es de 3 mEq HCO3 por cada 10 mHg de CO2 la compensaciones tardía o CRO NIC A. CAUSAS 1. Depresión del centro respiratorio: Agudo: anestésicos sedantes TC E meningo-encefalitis ictus a. Crónico: sedantes alcohol SAOS tumores intracraneales. b. Patología de las vías respiratorias: 2. Aguda: broncoespasmo por asma anafilaxia quemaduras por inhalación o lesiones por a. toxinas. Crónica: EPO C causa más frecuente b. Patología del parénquima pulmonar: 3. enfisema bronquitis SDRA neumotórax derrame pleural masivo. Patología neuromuscular 4. fatiga muscular respiratoria: Miastenia ELA Guillain-Barré hipopotasemia severa hipocalcemia tétanos botullismo fármacos succinilcolina… CLINICA Ansie d a d disne a confusión alucina ciones. En el p a ciente crónico: altera ciones d el sueño- somnolencia deterioro de la coordinación temblor mioclonías cefalea… PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemogramacoagulación bioquímica • EK G Radiografía de tórax • GAB: • pH 7.35 / p C O2 45 / Bicarbonato si está compensada MANEJO MEDIDAS GENERALES Constantes A. Diuresis B. Dieta C. Fisioterapia respiratoria D. Oxigenoterapia a bajos flujos si es EPO C E. Valorar BiPAP si tiene Acidosis Hipoxemia e Hipercapnia F. Valorar criterios de IOT G. TRATAMIENTO El de la causa desencadenante 1. No hay que administrar bicarbonato de forma sistemática sino sólo cuando sea grave pH7.10 2. y bajo estricto control gasométrico Urgencias nou.indb 332 Urgencias nou.indb 332 22/9/08 15:37:35 22/9/08 15:37:35 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 332:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 333 ACIDOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA pH 7.35 / pCO2 45 / Bicarbonato Dif A-a 150 –Pa C O2/ 0.8-PaO2 Normal Aumentada Enf. pulmonar Mecánica: Enf. restrictiva. Fatiga diafragmática. Enf. nervios periféricos. Enf. muscular. Disminución del estímulo respiratorio: Enf. SN C . Drogas. Anestésicos. Cordotomía C . Hipov. Primaria. Enf. endocrinas. Compensación .alc met ALCALOSIS METABÓLICA PRIMARIA DEFINICION Aumento del pH 7.45 por aumento del H C O3 26 en sangre. La compensación es por el sistema intentando retener C O2 intentará aumentar 0.7 mmHg de C O2 por cada 1 mEq de H C O3 que está elevado. S e pro duc e p or p érdid a d e á cid os o g anancia d e b ases y se divid e en S alinosensibles o Salinorresistentes ALCALOSIS METABOLICA SALINOSENSIBLE Cloro Urinario 15 mEq/l: Por pérdida de ácidos al líquido extracelular y se mantiene por depleción de volumen Pérdidas gastrointestinales: • vómitos aspiración por SN G diarrea ácida adenoma velloso del co- lon Pérdidas renales: • diuréticos de asa o distales alcalosis post-hipercápnica Pérdidas por sudor: • fibrosis quística ALCALOSIS METABOLICA SALINORRESISTENTE Cloro Urinario 15 mEq/l: por ganancia de bases. Los pacientes con este tipo de alcalosis no presentan hipovolemia y por el contrario pueden presentar expansión de su volumen extracelular Por exceso de actividad mineralcorticoide: • hiperaldosteronismo primario o secundario Sdr. De cushing tumores secretores de A CTH síndromes adrenogenitales tumores secretores de renina enfermedad renovascular fármacos glucocorticoides y mineralocorticoides. Pérdidas renales de Cloro: • Síndrome de Bartter Hipopotasemia severa. Asociado a Insuficiencia renal: • Síndrome de leche-alcalinos administración de aniones orgánicos. Administración de Acetato-citrato o de Lactato: • transfusión masiva de sangre nutrición parenteral total soluciones de Ringer-lactato Exceso de administración de Bicarbonato • en la Resucitación cardiopulmonar Ingesta excesiva de antiácidos • Toma de resinas de intercambio • Estados de hipercalcemia • metástasis óseas CLINICA R e s pira cion e s le nt a s y su p erficiale s . L a s m a nife st a cion e s pro pia s d e la s e nferm e d a d e s desencadenantes. Urgencias nou.indb 333 Urgencias nou.indb 333 22/9/08 15:37:35 22/9/08 15:37:35 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 333:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 334 PRUEBAS DIAGNOSTICAS Hemogramacoagulación bioquímica • E C G Radiografía de tórax • GAB: • pH 7.45 / Bicarbonato26 / pCO2 Orina e iones en orina: • Cl 15 en las Salino-sensibles • Cl 15 en las Salino-resistentes • TRATAMIENTO SALINOSENSIBLES Reposición de la volemia-Volumen extracelular con Suero Fisiológico 1. Añadir ClK IV: 2. a ritmo de 20 mEq/h y en dilución no mayor de 60 mEq/ Si el paciente presentaba ICI edemas anasarca IRC… lo adminis-traremos con cuidado y aso- ciaremos diurético del tipo Acetazolamida-Diamox ® comp 250 mg: 250 mg/12h VO C orregir la causa: suprimir diuréticos o aporte exógeno de álcalis antieméticos si tiene 3. vómitos… SALINORESISTENTES Corregir la causa y los factores precipitantes 1. Administrar Diuréticos A H O RRAD O RE S D E P O TASIO: Espironolactona 100 mg/8-24 h 2. Amiloride 10-20 mg/24h triamterene Restricción de ClNa 3. Si tiene hipopotasemia severa dar suplementos de Potasio. 4. Si la Alcalosis metabólica es grave pH7.60 o no responde al tratamiento puede precisar 5. medidas extraordinarias como la diálisis o la administración de clorhídrico ALCALOSIS METABÓLICA PRIMARIA pH 7.45 / Bicarbonato 28 / pCO2 Medir cloro en orina Cl 15 SALIN O-SENSIBLE Cl 15 SALIN O- RESISTENTE Vómitos. Aspiración nasogastrica. Diuréticos. Poshipercapnica Hiperaldosteronismo. Sd cushing. Esteroides exógenos. Secreción ectópica de A CTH. N ORMO CLOREMIA No hipovolemia al contrario normovolemia o Edemas HIPOPOTASEMIA HIPO CLOREMIA HIPOVOLEMIA HIPOPOTASEMIA Urgencias nou.indb 334 Urgencias nou.indb 334 22/9/08 15:37:36 22/9/08 15:37:36 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 334:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 335 ALCALOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA DEFINICION pH / pCO2 / bicarbonato El pH está elevado por excesiva eliminación de C O2. La compensación la hace el riñón eliminando bicarbonato. La alcalosis respiratoria se caracteriza por una disminución primaria de la Pa C o 2 por hiperventilación y la causa puede ser por enfermedad pulmonar o extrapulmonar. Para determinar si la causa es pulmonar o extra pulmonar debe determinarse la diferencia alveolo – arterial de O 2 DA-a O 2 que en sujetos normales es igual a 10 mmHg. Dependiendo de la DA-aO 2 se distinguen dos tipos de alcalosis respiratoria primaria. Con DA-a O 1. 2 aumentada: Se debe a diferentes procesos patológicos pulmonares. Neumonía • Asma • Insuficiencia C ardíaca Congestiva • Tromboembolismo Pulmonar • Neumotórax • Otros • Con DA-aO 2. 2 normal. Se debe a causas extrapulmonares que estimulan la ventilación. Dolor ansiedad • Enfermedad hepática • Enfermedad primaria del SN C • Intoxicación ácido acetil – salicílico • Sepsis • COMPENSACIÓN La disminución de la Pa C o 2 debe compensarse con la disminución de Hco 3 ¯¯ pero este proceso también requiere tiempo y por ello tenemos que distinguir entre: Compensación Inmediata: Esta compensación es de tipo químico buffers de Hb. y tejidos y se produce en minutos tras procesos que dan lugar a alcalosis respiratoria aguda. En este caso la concentración de Hco 3 ¯¯ disminuye en 1 mEq por 10 mmHg de disminución de la Pa Co 2 . Compensación Intermedia: Ocurre en 6-8 horas y se produce por aumento lactato. Por cada mEq de ácido láctico el Hco 3 ¯¯ se reduce en 1 mEq. La relación de compensación intermedia es: 10mmHg. Pa Co 2 . 3mEq Hco 3 ¯¯. Compensación Tardía: Este tipo de compensación tiene lugar en la alcalosis respiratoria crónica y tarda en producirse 2-3 días al menos. Aunque el lactato aumenta ligeramente el principal mecanismo es renal y consiste en la supresión de secreción de ácidos y eliminación de Hco 3 ¯¯. La relación de compensación es: 10mmHg. Pa Co 2 . 3mEq Hco3¯¯ Las posibilidades de compensación son las siguientes: a. Si Hco3¯¯ 22 mEq/l ⇒ No hay compensación. Si Hco b. 3 ¯¯ 22 mEq/l ⇒ Existe compensación y si pH 7.43 – ⇒ compensación normal Ac. Metabólica Secundaria si pH normal – ⇒ compensación anormal Ac. Metabólica Primaria. Urgencias nou.indb 335 Urgencias nou.indb 335 22/9/08 15:37:36 22/9/08 15:37:36 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 335:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 336 Dolor. Ansiedad. Enf.Hepática. Enf. Primaria SN C . Intox. Salicilatos. Sepsis Neumonía. Asma. IC C . TEP. Neumotorax. ALCALOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA Ph 7.45 / pCO2 45 / bicarbonato Gradiente A-a O2 150 –Pa C O2/ 0.8-PaO2 Normal Aumentado H C O3 22 Hco3 22 PH 7.45 PH normal Alc. Resp. Aguda No compensada Alc. Met. Secundaria Compensación normal Ac. Met. Primaria Comp. anorrmal. 10Pa Co2⇒ 1H C O3 reacción física-química 10Pa Co2⇒ 3H C O3 Hematies⇒Ac. Láctico 10Pa Co2⇒ 3H C O3 Excreción renal H C O3 INMEDIATA INTERMEDIA 6-8 horas TARDÍA días-semanas TIEMPO DE COMPENSACIÓN BIBLIOGRAFÍA: Breyer MD. Enfoque del paciente con acidosis metabólica o con alcalosis metabólica. Kelley VUN ed Medicina 1. Interna. Panamericana 1990: 976-995 Wallach MD. Interpretation of Diagnostic Test. 4ª Ed. 1986 2. Thormton M. Acid-Base disordes in emergency medical therapy. 4ª Ed. Philadelphia. Saunders 1995. 3. Abrogué HJ Madias N.E. Management of life-threatening acid-base disorders. New English Journal of Medicine 4. 1998. 338: 26-34 y 107-111. Principios de Urgencias Emergencias y Cuidados Críticos www.uninet.edu 5. Urgencias nou.indb 336 Urgencias nou.indb 336 22/9/08 15:37:36 22/9/08 15:37:36 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 336:

337 ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DEL SODIO Dr. Germán Pérez Suárez Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 68 HIPONATREMIA DEFINICIÓN Se define como la concentración plasmática de Na135 mE/l. Al descender la O SM OLARIDAD extracelular el agua pasa al interior de las células dando síntomas en relación a la hiperhidratación neuronal. La gravedad depende de la intensidad y rapidez de instauración. El sodio es el principal determinante de la osmolaridad plasmática y para mantener la misma en unos niveles normales 275-290 mOsm/kg son necesarios tres mecanismos: Secreción de ADH La ADH se secreta ante cambios de Osmolaridad plasmática y cambios del • VE C La sed • Manejo renal de Na • La hiponatremia suele representar un trastorno en el balance del agua ocasionalmente en el manejo del Sodio CLINICA GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES SINTOMAS DE EDEMA CEREBRAL Anorexia. Nauseas. Vómitos Letargia. C alambres musculares. Hiporeflexia osteotendi- nosa. Debilidad muscular. Crisis convulsiva. Depresión respiratoria. Respiración de Cheyne-stokes. Coma. Muerte FACTORES DE RIESGO PARA DE- SARROLLAR EDEMA CEREBRAL Ancianos en tratamiento con diuré- • ticos tiacidicos Mujeres menopausicas • Niños • Polidipsia Psicógena • Hipoxemia • ETIOLOGÍA HIPONATREMIA NORMOOSMOLAR Osm: 260-290 Hiponatremia normoosmolar ficticia pseudohiponatremia • Hiperlipidemia: Hiperlipidemia familiar • Hiperproteinemias: Mieloma múltiple macroglobulimemia. • HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR Osm 290 Hiperglucemia por Diabetes Mellitus o por infusión de glucosa hipertónica. • Agentes osmóticos: Manitol hidroxietilalmidón. • Uremia. • Intoxicaciones: Etanol metanol etilenglicol salicilatos. • Urgencias nou.indb 337 Urgencias nou.indb 337 22/9/08 15:37:36 22/9/08 15:37:36 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 337:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 338 HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR Osm 260 VE C BAJO deshidratación Por pérdidas Renales NaU 20 mEq/l: Diuréticos. • Diuresis Osmótica. • Nefropatía pierde sal Sindrome de Bartter. • Acidosis Tubular Renal Proximal Tipo II • Enf de Addison déficit de cortisol. • Por Pérdidas extrarenales NaU 20 mEq: Diarreas y vómitos. • Traumatismos. • Cirugía Digestiva Aspiración gástrica fístulas intestinales • Pancreatitis. • Peritonitis. • Quemaduras. • Íleo paralítico. • VE C N ORMAL SIADH • Enf de Addison. • Hipotiroidismo. • Fármacos: O piáceos vincristina clofibrato ciclofosfamida e indo- • metacina. VE C AUMENTADO Edemas C ausas renales NaU 20 mE q Volumen circulante efectivo alto: Insuficiencia Renal Aguda y Crónica. • C ausas Extrarenales NaU 20 mEq Volumen circulante efectivo bajo: IC C • Cirrosis Hepática • Síndrome Nefrótico • SECRECIÓN INADECUADA DE ADH CAUSAS Alteraciones Neurológicas TC E • Infecciones: Meningitis encefalitis abscesos • A CVA Isquemico o hemorrágico • HSA • Enfermedades Pulmonares TB C • Neumonías • Insuficiencia Respiratoria aguda • Empiema • Fibrosis quistica • Neumotórax • Asma Bronquial • Fármacos Psicotropos: Haloperidol ADT Amitriptilina inhibidores de la MAO • Quimioterapicos: Ciclofosfamida vincristina • Otros: AINES clofibratos carbamacepina y clorpropamida • Administración exógena de Vasopresina u Oxitocina • Signos de aumento o disminución del volumen de LE C TA edemas pliegue cutáneo PVC Laboratorio: Medir Osm plasmática y urinaria Na plasmático y urinario Na p Na O K Cl urea creatinina glucosa gasometría venosa hormonas tiroideas. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SIADH Hiponatremia e hipoosmolaridad 1. O smolaridad urinaria mayor de 100 2. mosm/kg Na urinario 20 3. VE C normal 4. Función renal suprarrenal y tiroidea 5. normales E quilibrio ácido-base y balance de 6. potasio normales Urgencias nou.indb 338 Urgencias nou.indb 338 22/9/08 15:37:37 22/9/08 15:37:37 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 338:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 339 TRATAMIENTO Depende de: Importancia y duración de la Hiponatremia El volumen extracelular edema o deshidratación La repercusión clínica C ausa subyacente HIPONATREMIA LEVE-MODERADA: MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO No precisa el uso de Soluciones Salinas Hipertónicas 1. Restringir la entrada de agua por debajo de las pérdidas ello aumentará la concentración de 2. Na La restricción hídrica se hará salvo que exista Depleción del Volumen extracelular S. Fisiológico: 1000 ml/24h en caso de precisar dieta absoluta. Si puede comer simplemente 3. se pondrá Dieta con Restrición Hídrica Furosemida-Seguril 4. ® amp 20 mg: 20 mg/8-12h Corrección de la causa desencadenante 5. HIPONATREMIA GRAVE: NAP 115 MEDIDAS GENERALES Constantes/6h A. Diuresis estricta: Sonda Vesical B. Vía central-Drum: control de PVC/4 horas mantener entre 8-10 C. Dieta absoluta D. Reposo E. C alcular el F. Déficit de Na mEq 0.6 x peso x Na deseado – Na actual poniendo como Sodio deseado 125-130 mEq C ontrol Bioquímico a las 6 horas y a las 12 horas hasta conseguir concentraciones séricas G. de Na 125 mEq/l TRATAMIENTO VEC bajo DESHIDRATACIÓN VEC normal + Nau 20: VEC alto EDEMAS SALIN O ISOTO NIC O 1. Restricción de agua 1. SALIN O HIPERTO NIC O 2. Restricción de agua + 1. Nau 10: a. DIURETIC OS Nau 20 : b. Intentar primero realizar b alanc es negativos y mejorar el Volumen Efectivo Circulante Suero Salino Hipertónico 1. Contraindicada su administración en los estados edematosos salvo Hiponatremia extrema con coma convulsiones... Se emplea S. Salino 0.9 al que se le añaden las amp. de ClNa necesarias para alcanzar el Déficit de Na calculado. Cloruro Sódico • amp 10 ml al 20 con 33 mEq S. Salino • 0.9 con 77 mEq en 500 ml La mitad de los mEq calculados se administran en 12 horas • Ritmo de aumento del NaP 0.5-1 mEq/hora • Cuando la Natremia sea 125 mEq la corrección deberá ser más lenta y no precisará S. Salino Hipertónico. Si no hay deshidratación: Furosemida-Seguril 2. ® amp 20 mg: 40-60 mg en bolo inicial seguido de 20 mg/8h IV Tratamiento de la causa desencadenante 3. Tratamiento de las enfermedades de base Diabetes HTA C ardiopatía isquémica... 4. Urgencias nou.indb 339 Urgencias nou.indb 339 22/9/08 15:37:37 22/9/08 15:37:37 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 339:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 340 TRATAMIENTO DEL SIADH Dieta rica en sal y proteínas 1. Restricción hídrica 2. En ocasiones es necesario asociar un diurético de asa en bajas dosis. 3. Si presentan síntomas necesitarán suero fisiológico hipertónico y pudiéndose añadir diuréticos 4. de asa. Si no existe respuesta al tratamiento de tratan con Litio y Demeclociclina 5. Antagonistas del receptor V 6. 2 . en estudios CRITERIOS DE INGRESO Hiponatremia grave Na115mE/l • Hiponatremia con síntomas neurológicos • Mala evolución en urgencias • Hiponatremia moderada Na 115-125mE/l de etiología no filiada • HIPONATREMIA Hiponatremia verdadera Hiperproteinemia mieloma múltiple Hiperlipemias Polidipsi primaria Reprogramación del osmostato. SIADH Hipotiroidismo E Sheehan I Suprarrenal Anemia depranocitica Diuresis Osmóticas E Addison N efropatia por pérdida de sal Acidosis tubulorenal Insuf. renal IC C Cirrosis Hepática S Nefrótico PERDIDAS EXTRARRENALES: Vómitos. Diarreas. Sudoración excesiva Aspiración gástrica Íleo paralítico Quemaduras Peritonitis Pancreatitis OSMOLARIDAD PLASMÁTICA OSMOLARIDAD URINARIA Hiperglucemia. Manitol Alta VEC 100 Mosm/ kg 100 Mosm/ kg Baja Bajo Na o 20 Na o 20 Na o 20 Na o 20 Alto Normal Normal Pseudohiponatremia Urgencias nou.indb 340 Urgencias nou.indb 340 22/9/08 15:37:37 22/9/08 15:37:37 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 340:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 341 HIPERNATREMIA DEFINICION Nap 145-150 mEq/L Hipernatremia hemos de relacionarlo con Hiperosmolaridad. Si el paciente es capaz de beber compensará la hiperNa si no desarrollará síntomas de HiperNa. Por ello se da con más frecuencia en ancianos personas con alteración del nivel de conciencia o enfermos mentales incapacidad para retener líquidos por vómitos diarreas y/o alteraciones de la percepción de la sed Hipodipsia primaria Se produce por dos mecanismos fundamentales: pérdida de fluidos o exceso de aporte de Na Para su manejo debemos medir la Osmp Nap y el Nau y calcular el Déficit de Agua libre Déficit de Agua 0.6 x Peso x Na actual / Na deseado – 1 poniendo como Na deseado 145 mEq. Añadir las pérdidas mínimas diarias de agua de 1.000-1.500 ml CLINICA Los síntomas se producen por la deshidratación neuronal al salir agua del espacio intracelular al extracelular relacionándose la gravedad con la velocidad de instauración: Irritabilidad Temblor muscular Hiperreflexia Letargia C onfu-sión C onvulsiones C oma Hemorragias subaracnoideas e intraparenquimatosas que pueden dejar déficit neurológicos irreversibles Trombosis de los senos venosos Fiebre Nauseas y vómitos. MANEJO Se basa en la: Corrección del déficit de agua Normalización del estado de volumen Tratamiento etiológico El objetivo es la corrección gradual en 1-3 días para evitar el edema cerebral por descenso súbito de la osmolaridad. Una vez calculado el Déficit de agua libre: La mitad de la cuantía se repone en 24 horas La otra mitad en las siguientes 48 horas El ritmo de descenso del Na Plasmático no debe ser mayor de 1 mEq/ hora El S. Glucosalino aporta 2/3 de agua libre Realizar exámenes neurológicos seriados a medida que la cifra de sodio desciende Hacer control de la Natremia / 6 horas hasta alcanzar cifras seguras Na 145 Aporte de AGUA LIBRE: NORMOVOLEMIA A. pérdida de agua: Orina Hipertónica pérdidas extrarenales respiratorias y cutáneas 1. Orina Iso o Hipertónica con Nau variable: 2. Trastornos de la sed: Hipodipsia primaria y secundaria Diabetes Insípida central Poliuria aguda de 5-7 litros con Osm U 150 mOsm/l mínima res- puesta a la deshidratación y respuesta adecuada a la ADH o nefrogénica respuesta alterada a la ADH a nivel del túbulo colector Administrar el Déficit de agua en forma de agua: Paciente consciente + HiperNa leve: Agua vía oral A. En caso contrario: B. S. GLUCOSADO 5-10 IV S. FISIOLOGICO HIPOTÓNICO 0.45 IV Urgencias nou.indb 341 Urgencias nou.indb 341 22/9/08 15:37:38 22/9/08 15:37:38 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 341:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 342 HIPOVOLEMIA B. pérdida de agua y Na: C ausas: Nau 20 + Osmu aumentada pérdidas extrarenales: 1. diarreas vómitos hipersudoración Nau 20 + OsmuOsmp pérdidas renales: 1. FRA no oligúrico recuperación de FRA post-traumatismo renal Diuresis osmótica Tratamiento: S. FISIOLOGICO 0.9 hasta compensar la volemia y después alternar S. Fisiológico Hiposódico 0.45 y S. Glucosado 5 HIPERVOLEMIA C. ganancia de Na y Agua: C ausas: Hiperaldosteronismo Aborto provocado Ahogamiento en aguasalada Administración de Bicarbonato 1M en RC P avanzada Nutrición parenteral Tratamiento Func. Renal normal: a. DIURETICOS + reemplazar la diuresis con agua libre S. Glucosado Insuficiencia renal: Valorar b. DIALISIS TRATAMIENTO ETIOLÓGICO: Hipodipsia Primaria: Forzar ingesta de Agua Diabetes Insípida Nefrogénica: corregir los trastornos metabólicos subyacentes hiperCa hipoK Y TIAZIDAS Diabetes Insípida C entral: Aguda: a. PITRESIN Acuoso: 5-10 U/4-6 h S C • PITRESIN Tanato: 0.3-1 mg/24-36h IM • C ronic a: D AVP D esmopresín nasal + C L O RPR O PRA MID A 125-250 mg / 12-24h + b. diuréticos CRITERIOS DE INGRESO Hipernatremia de causa desconocida o por causa que requiera ingreso per sé. • Hipernatremia con mala evolución en urgencias. • BIBLIOGRAFÍA: Sterns RH Helig C W Narins RRG. Hyponatremia and hypernatremia. 1. Massry Glassock´s Textbook of Nephrology. Third edition 2. Gennari FJ. Hypo- hypernatremia: Disorders of water balance. 3. Oxford Textbook of Clinical Nephology. Second edition. 4. Principios de Medicina Interna de HARRISO N. 5. Oxford Textboox of Clinical Nephrology.Second edition 6. Gennari F J. Hypo-hypernatremia: disorder of water balance. 7. Sterns RH Heilig C W Narins RG. Hyponatremia and hipernatremia 8. Manual de diagnostico y terapéutica medica 12 de Octubre. 4 edición 9. L- Robertson G G Pathophisiology of water metabolism. En Brenner B M Rector F C . The Kidney ed. 1996:999- 10. 1038. Urgencias nou.indb 342 Urgencias nou.indb 342 22/9/08 15:37:38 22/9/08 15:37:38 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 342:

343 ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DEL POTASIO Dr. Germán Pérez Suárez Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 69 HIPOPOTASEMIA DEFINICIÓN Potasio sérico 3.5 mEq/l Hipokaliemia Leve: K 3-3.5 mEq/l A. Hipokaliemia Moderada: K 2.5-3 B. Hipokaliemia severa 2.5 mEq/l C. Las causas más frecuentes son: El uso de diuréticos y laxantes Los vómitos provocados y las diarreas Por redistribución alcalosis insulina transfusiones hipotermia beta-2 ácido fólico Parálisis pe- riódica familiar Por falta de aporte coma anorexia Pseudohipopotasemia leucocitosis 10.000 CLINICA Síntomas musculares: Parestesias debilidad hiporreflexia astenia íleo paralítico rabdomiolisis... Síntomas cardiológicos: Arritmias alteraciones E C G Onda U aplanamiento de T prolongación del Qt y PR hipersensibilidad a la Digital. MANEJO HIPOPOTASEMIA LEVE: 3-3.5 mEq/l Suplementos dietéticos: Plátano frutas zumos HIPOPOTASEMIA MODERADA 2.5-3 MEQ/L Corregir el trastorno subyacente 1. POTASIO VO: 2. Potasión ® solución 1 ml 1 mEq: 25 ml/ 8h BOI-K ® comp efervescentes de 25 mEk: 1 comp/8h Si hay intolerancia oral administrarlo IV: ClK 3. HIPOPOTASEMIA IMPORTANTE 2.5 MEQ/L CLK IV: Diluir 40 mEq en 1.000 ml de S. Fisiológico a perfundir en 2 horas Diluir 40 mEq en 1.000 ml de S. Glucosalino a perfundir en 8 horas Resto del aporte en función de los controles bioquímicos de kaliemia / 6h no hacer diluciones de más de 30 mEq/ 500 ml • No superar la velocidad de reposición de 10-15 mEq / hora • Urgencias nou.indb 343 Urgencias nou.indb 343 22/9/08 15:37:38 22/9/08 15:37:38 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 343:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 344 HIPERPOTASEMIA DEFINICIÓN Potasio sérico 5.5 mEq/l. Especialmente grave cuando K 7.5 mEq/l ETIOLOGÍA Pseudohiperpotasemia Ingesta aumentada de potasio Redistribución celular Lisis celular: hemólisis Rabdomiolisis lisis tumoral traumatismos ex- tensos. Acidosis: Ácidos orgánicos C etoacidosis diabética Deficiencia de in- sulina Hiperosmolaridad Acidosis láctica Hiperosmolaridad. Fármacos: digoxina betabloqueantes arginina succinilcolina Parálisis periódica hiperpotasémica El ejercicio precipita la hiperpo- tasemia y la parálisis Disminución de la excreción renal Disminución del efecto aldosterónico: Hipoaldosteronismo hiporreninémico: • Nefropatia diabética • Nefropatias intersticiales • Enfermedad de Addison • Hipoaldosteronismo selectivo • Heparina • IE C AS • AINES • Inmunosupresores • Alteraciones en la secreción tubular de potasio: Nefropatias tubulointersticiales • Uropatía obstructiva • Pseudohipoaldosteronismo tipo I y II Síndrome de Gordon • Bloqueadores de los canales de Na: amiloride triamterene • Antagonistas de la aldosterona: espirinolactona • Disminución del número de nefronas funcionantes: IRA • IRC • CLINICA Neuromusculares: Son los síntomas predominantes. astenia parestesias calambres musculares parálisis flácida íleo paralítico disartria disfagia. Cardiacos: arritmias fibrilación ventricular bradiarritmias cambios electrocardio-gráficos: onda T picudas simétricas acortamiento de Q T ensanchamiento del Q RS desaparición de la onda P aumento del PR Endocrino: Estimula la secreción de aldosterona disminuye la secreción de renina estimula la secreción de insulina y glucagón. Hidroelectrolíticas: Acidosis hiperclorémica. Hemodinámicas: Hipotensión arterial. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS E C G • Hemograma • Bioquímica glucemia urea creatinina Na K C a y gasometría • Iones en orina • Urgencias nou.indb 344 Urgencias nou.indb 344 22/9/08 15:37:38 22/9/08 15:37:38 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 344:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 345 MANEJO Disminuir la toxicidad cardiaca aumentar la entrada de potasio y eliminar el exceso de potasio del organismo. CUADRO DE INSTAURACIÓN AGUDA Hiperpotasemia leve Potasio sérico entre 5.5- 6.5mEq/l Restricción de potasio de la dieta excluir zumos y frutas 1. Resinas de intercambio iónico Resincalcio 2. ® sobres 400 gr: Oral: 20-40 g/ 8h. y/o Enemas: 50- 100 g diluidos en 200 ml de agua c/ 8h. Hiperpotasemia moderada Potasio sérico entre 6.5- 7.5 mEq/l Medidas de hiperpotasemia leve. 1. Suero glucosado al 10: 500 ml + 15 UI de insulina rápida 2. a pasar en 30 minutos. Bicarbonato sódico 1M 1 ml 1 mE q: 1 mE q/Kg en 30 3. minutos. Si fracaso o insuficiencia renal considerar diálisis. 4. Hiperpotasemia severa Potasio sérico 7.5 mEq/l Medidas de hiperpotasemia moderada. 1. Gluconato cálcico al 10 IV C alcium Sandoz amp 10 ml 2. con: 10-30 ml de solución al 10 en 1-5 minutos. Diálisis. 3. HIPERPOTASEMIA CRÓNICA Hipoaldosteronismo hiporre- ninémico Dieta pobre en potasio 1. Tiazidas 2. 9- alfa- fluorhidrocortisona 3. Pseudohipoaldosteronismo Dieta con suplementos de Na y pobre en K y diuréticos Acidosis tubular tipo I H C O3 oral 1. Diuréticos 2. Dieta pobre en K 3. IRC Dieta pobre en K 1. Resincalcio 2. H C O 3. 3 si acidosis Diálisis si ClCr 5 ml/min 4. CRITERIOS DE INGRESO Hiperpotasemia grave K 7.5 mEq/L • Hiperpotasemias con alteraciones electrocardiográficas o por causa que requiere ingreso. • Mala evolución en observación. • BIBLIOGRAFÍA: Tannen RL. Potassium disorders. E fluids and electrolytes. 2 th. ed. Kokko JP Y Tannen RL. Saunders Philadelphia. 1. 1990. Rose BD. Clinical Physiology of acid-base and Electrolytes disorders. 4 th ed. Mac Graw- Hill New York 1994. 2. Principios de Medicina Interna de HARRISO N. 13º edición. 3. Urgencias nou.indb 345 Urgencias nou.indb 345 22/9/08 15:37:39 22/9/08 15:37:39 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 345:

Urgencias nou.indb 346 Urgencias nou.indb 346 22/9/08 15:37:39 22/9/08 15:37:39 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 346:

347 ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DEL CALCIO Dra. Aída Gil Díaz Dra. Luz Casal Castro. Capítulo 70 HIPERCALCEMIA DEFINICIÓN Es la elevación del calcio plasmático por encima de 105 mg/dl. Importante confirmarlo pues existen falsos positivos por hemoconcentración o por elevación de proteínas plasmáticas. CAUSAS Tumoral 55: metástasis óseas neoplasia hematológica producción de mediadores humora- les. Hormonal : hiperparatiroidismo35 patología tiroidea insuficiencia suprarrenal feocromocitoma acromegalia adenomatosis endocrina múltiple. Insuficiencia renal crónica. Ingesta de fármacos: Intoxicación por vitamina A vitamina D por aluminio tiazidas litio. Enfermedades granulomatosas : Tuberculosis sarcoidosis histoplasmosis y otras. Inmovilización prolongada. Hipercalcemia idiopática de la infancia. CLÍNICA La a p arición d e síntomas d e p end e d e los niveles d e c alcio y la velocid a d d e instaura ción. La sintomatología suele ser con niveles por encima d e 115-12mAg/dl con cifras 15 mg/ dl la hipercalcemia es una urgencia médica. C on cifras de 15 a 18mg/dl aparece coma y parada cardíaca: Manifestaciones gastrointestinales: anorexia náuseas vómitos estreñímiento úlcera péptica pancreatitis aguda. Manifestaciones renales: poliuria nicturia polidipsia nefrolitiasis nefrocalcinosis insuficiencia renal aguda y crónica. Manifestaciones neurológicas: letargia estupor confusión cefalea debilidad muscular con- vulsiones hiporreflexia alteraciones psíquicas depresión paranoia. Manifestaciones cardiovasculares: acortamiento de Q-T ensanchamiento de T bradicardia bloqueos AV parada cardiaca. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma • Bioquímica • : glucosa urea creatinina ionograma calcio magnesio y fosfato si es posible Confirmar la hipercalcemia corrigiéndolo en relación a las proteínas totales • Ca corregido Ca / 0.55 + p totales/ 16 Gasometría • venosa Orina • : Iones en orina ECG • Urgencias nou.indb 347 Urgencias nou.indb 347 22/9/08 15:37:39 22/9/08 15:37:39 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 347:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 348 TRATAMIENTO TRATAMIENTO Calcio plasmático de 105 a 12.5mg/dl: Hidratación con S. Fisiológico 5-10 L las primeras 24 h.conveniente control de PVC • Diurético: furosemida seguril • ® 20 mg/6-12h control de potasio y magnesio Calcio plasmático de 12.5 a 15 mg/dl añadir: Bifosfonatos Clodronato disódico Mebonat • ® 5 mg/kg/24 h. iv. en infusión lenta en dosis única 1.500 mg. iv. diluidos en 500 ml. SSF ó G5 en 4h. Glucocorticoides si la causa es sarcoidosis mieloma o linfoma con dosis inicial de hidrocorti- • sona Actocortina ® 200mg. iv. o metilprednisolona Urbasón ® 40 mg. iv. cada 8 h. Calcio plasmático 15mg/dl añadir: C alcitonina de 4 U.I./kg. cada 12 h. a 8 U.I./kg. cada 6 h. vía im.o sc. • Cuando esté contraindicada la sobrecarga de volumen: diálisis. • Tratar la enfermedad subyacente CRITERIOS DE INGRESO Mala evolución en observación. • Hipercalcemia de causa desconocida. • Hipercalcemia no terminal con alteraciones en E C G o neurológicas o que producen insuficiencia • renal. Hipercalcemia no terminal con imposibilidad para mantener hidratación oral. • HIPOCALCEMIAS DEFINICIÓN Se define hipocalcemia como la concentración plasmática de calcio total inferior a 8.2 mg/dl siendo necesario su diagnóstico de confirmación mediante la determinación del calcio iónico inferior a 1.15 mmol/L hipocalcemia verdadera. El calcio total plasmático se divide en: 15 unido a aniones orgánicos e inorgánicos como sulfato lactato y citrato 40 unido a albúmina en un ratio de 0.8 mg/dl de calcio por 1 gr/dl de albúmina el 45 restante circula en forma de calcio iónico activo. Relación entre calcio total y calcio ionizado: C alcemia corregida C alcemia total medida + 08 x 4 – Albuminemia ETIOLOGÍA Los fa ctores mayores que pue d en influir en el c alcio sérico son la conc entra ción d e fosfato agudamente la parathormona subagudamente y la vitamina D crónicamente. Pseudohipocalcemia: por hipoalbuminemia contrastes con gadolinio usados en RMN. Pérdida de calcio de la circulación: Hiperfosfatemia: por insuficiencia renal administración de fosfato rabdomiolisis lisis tumoral. • Pancreatitis aguda. • Metástasis osteoblásticas. • Formación de complejos intravasculares con citrato transfusiones masivas lactato acidosis láctica • por sepsis foscarnet EDTA. Alcalosis respiratoria aguda. • Disminución de la entrada de calcio a la circulación: Hipoparatiroidismo: post-cirugía de paratiroides tiroides o de cuello radical infiltración de las • glándulas paratiroides infección VIH idiopático síndrome poliglandular autoinmune tipo I pseudo- hipoparatiroidismo.Alteraciones del metabolismo del magnesio: hipomagnesemia por malabsorción intestinal diuréticos hipermagnesemia severa. Urgencias nou.indb 348 Urgencias nou.indb 348 22/9/08 15:37:39 22/9/08 15:37:39 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 348:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 349 Déficit de vitamina D: múltiples causas • Sepsis • CLÍNICA Los síntomas varían según el grado de hipocalcemia y rapidez de aparición. Comienzo de la Hipocalcemia Órgano afectado Síntomas/Signos Aguda Neuromuscular Acroparestesias periorales digitales • Tetania latente signos de Trousseau y Chvostek • Tetania espontánea carpopedal espasmo laríngeo • Síndrome confusional • Psicosis ansiedad • Crisis convulsivas • Cardiaco Prolongación intervalo QT Arritmias • Insuficiencia cardíaca • Crónica Ojo Papiledema • C ataratas • Piel y faneras Dermatitis • Fragilidad capilar y de uñas • Cerebro C alcificación ganglios basales • Retraso mental niños • Demencia parcialmente reversible adultos • Tetania es signo característico: Signo de Trousseau: espasmo del carpo- mano al mantener hinchado el manguito del esfingoma- nómetro por encima de la presión sistólica durante más de tres minutos. Signo de Chvöstek: contractura muscular a la percusión del nervio facial por delante del conducto auditivo. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 1º: confirmar diagnóstico Si hipocalcemia dudosa medir calcio iónico o calcular calcemia corregida 2º: determinar la causa Indagar datos de la historia clínica y exploración física que apunten hacia la etiología. Solicitar: Hemograma • y estudio de coagulación. Bioquímica: • glucosa urea creatinina amilasa C PK proteínas totales albúmina gasometría y sodio potasio cloro calcio magnesio y fosfato séricos. Otras determinaciones: PTH intacta y a veces 25O HD calcidiol y 1´25O HD calcitriol. ECG • N OTA: la PTH y el calcitriol sólo se puede realizar de forma urgente en nuestro hospital durante la mañana. TRATAMIENTO HIPOCALCEMIA AGUDA Leve/moderada Suplementos de calcio oral y vitamina D igual que en hipocalcemia crónica. Urgencias nou.indb 349 Urgencias nou.indb 349 22/9/08 15:37:40 22/9/08 15:37:40 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 349:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 350 Severa tetania clínica o latente La hipocalcemia aguda sintomática 6-7mg/dl es una urgencia médica. Tratamiento de soporte vital: AB C 1. Reposición de 100-300 mg de calcio elemento con preparados 2. de gluconato cálcico iv al 10 : 20-30 ml en 100 ml de suero glucosado al 5 a pasar en 10 min 5-6 ampollas de 5 ml en las que 1 ml aporta 9 mg de calcio. Si la c ausa p ersiste emp e z ar con 0.5 mg/kg/h y mantener 3. p erfusión a 1-2 mg/kg/h d e c alcio elemento 5-9 ampollas diluidas en 500 ml de suero glucosado cada 8 horas. Monitorización de niveles de calcio cada 2-4 horas y modificar 4. ritmo de infusión según resultados. Si el paciente tolera dieta oral el tratamiento se acompaña 5. de comprimidos de calcio de 500 mg/6 h y vit. D en forma de calcitriol cápsulas de 0’5 mcgr/24 h. Si la hipocalcemia no se corrige en 24-48 h y función renal 6. normal administrar 2 g de sulfato de magnesio diluido en 100 ml de suero glucosado al 10 a pasar en 15-20 minutos y continuar con magnesio oral grageas de 50 mg cada 8 h. HIPOCALCEMIA CRÓNICA/TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO C alcio: gluconato cálcico 90 mg de calcio elemento por 1 g o carbonato cálcico 400 mg de 1. calcio elemento por 1 g para aportar hasta 1-3 g de calcio elemento al día repartidos en dos tomas. El objetivo es mantener los valores de calcio en el límite bajo de la normalidad. Vitamina D: calcitriol un comprimido de 0.25-0.50 mcgr/día y ajustar dosis en función de 2. calcemia y síntomas. Diuréticos tiazídicos en ocasiones. 3. PRECAUCIONES Si hipopotasemia • corregir primero la hipocalcemia. Si hiperfosfatemia o hipomagnesemia • corregirlas antes que la hipocalcemia. No mezclar los derivados del calcio con bicarbonato o fosfato ya que pueden precipitar el calcio. • Precaución en reposición de calcemia en pacientes que toman digoxina pues aumenta su toxi- • cidad. CRITERIOS DE INGRESO Mala • evolución en observación Hipocalcemia grave de causa desconocida • Hipocal • cemia por causa que requiere ingreso per. se. BIBLIOGRAFÍA: B alaguer Guallart I. Lázaro Rodríguez S. Alteraciones del metabolismo del calcio Manual de Protocolos de 1. Actuación en Urgencias 2ª edición Complejo Hospitalario de Toledo 2004 Pesquera C . Aproximación al paciente con hipocalcemia Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del 2. metabolismo mineral cap 68 383-387 Portillo Ruiz M. Muñoz Gurruchaga F. Hipocalcemia Urgencias en atención primaria JAN O Octubre 2002. Vol 3. 63 Nº 1448: 37 – 39 Hypocalcemia. En www.DynamicMedical.com 4. Z.S. Agus: Relation between total and ionized plasma calcium concentration. Etiology of hypocalcemia in adults. 5. Clinical manifestations of hypocalcemia. Diagnostic approach to hypocalcemia. Treatment of hypocalcemia. En www.uptodate.com Rodríguez Hervás M.F. Manual de urgencias: Alteraciones del metabolismo del calcio. En www.trainmed.com 6. Fitzpatrick LA. Hypocalcemia: diagnosis and treatment. En: 7. www.endotext.com Urgencias nou.indb 350 Urgencias nou.indb 350 22/9/08 15:37:40 22/9/08 15:37:40 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 350:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 351 ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA CONFIRMAR Hiponatremia verdadera Enfermedad aguda grave • Pancreatitis • Hipomagnesemia Mg 1mg/dl PTH Elevada Baja Hipoparatiroidismo 25O H D Bajo Déficit de vit. D Normal Bajo Elevado RVDD I RVDD II 125O H D Hipoparatiroidismo Fósforo sérico Bajo o normal Elevado Pseudohipoparatiroidismo • Insuficiencia renal • Rabdomiolisis • Síndrome de lisis tumoral • Ingestión de fosfato • RVDD raquitismo vitamina D dependiente Urgencias nou.indb 351 Urgencias nou.indb 351 22/9/08 15:37:40 22/9/08 15:37:40 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 351:

Urgencias nou.indb 352 Urgencias nou.indb 352 22/9/08 15:37:41 22/9/08 15:37:41 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 352:

11. VASCULAR Pie Diabético 71. Isquemia arterial aguda 72. Patología arterial crónica 73. Trombosis venosa 74. Urgencias nou.indb 353 Urgencias nou.indb 353 22/9/08 15:37:41 22/9/08 15:37:41 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 353:

Urgencias nou.indb 354 Urgencias nou.indb 354 22/9/08 15:37:41 22/9/08 15:37:41 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 354:

355 PIE DIABÉTICO Dra. Beatriz Cazorla Betancor Dr. Efrén Martel Almeida. Capítulo 71 DEFINICIÓN Alteración de base neuropática en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo descadenante traumático se produce una lesión o ulceración de la piel del pie en diabéticos. Es una entidad muy frecuente alrededor del 15 de los diabéticos lo que produce una importante comorbilidad ya que una fracción importante de ellos sufrirá una amputación 15 veces mayor a no ser diabético. Los factores que se han identificado como predictores de la amputación son: sexo masculino mal control glucémico falta de pulsos distales tabaco diabetes tipo 2 de más de 10 años o tipo 1 de más de 15 años microalbuminuria la retinopatía la neuropatía. Las razones de esta incidencia son complejas: la neuropatía que conduce a que traumatismos pasen desapercibos y a una mecánica anormal de pie lo que produce alteraciones estructurales dedo en martillo deformidad del pie en garra prominencias de las cabezas de los metatarsianos… la enfermedad vascular periférica la cicatrización deficiente de las heridas. MANEJO Utilizaremos la CLASIFIC A CIÓ N DE WAG NER GRADO O Definición Piel normal deformidad ósea pie de riesgo con grado variable de neuropatía. Exploración física Exploración siempre bilateral: coloración temperatura relleno venocapilar palpación de los pulsos. Tratamiento Medidas higiénicos dietéticas. • Control de factores de riesgo cardiovascular. • Control glucémico. • GRADO 1 Definición Úlcera superficial no afecta el tejido celular subcutáneo. Exploración física Igual a “Grado 0” + definir la existencia o ausencia de linfangitis analizar dedos espacios interdigitales uñas y talones. Pruebas complementarias Cultivo con torunda. Tratamiento Igual a “Grado 0” +. Reposo/descarga pie 2-3 semanas. Limpieza SF vs sustancias antisépticas valorar cada 2-3 días. Antibióticos orales. GRADO 2 Definición Úlcera profunda no complicada llega a estructuras profundas tendones y ligamentos ausencia de osteomielitis. Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento Pulsos tibial posterior y pedios + Cultivo por aspiración. • Hem Bioq E C G RX pie AP y L. • GRADO 1 +. • Desbridamiento precoz de • trayectos fistulosos y necrosis. Pulsos tibial posterior y pedios - + arteriografía • + antibióticos iv • Urgencias nou.indb 355 Urgencias nou.indb 355 22/9/08 15:37:41 22/9/08 15:37:41 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 355:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 356 GRADO 3 Definición Úlcera profunda complicada osteomielitis o abscesos Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento Pulsos tibial posterior y pedios + Igual a grado 2 • Igual a grado 2 • Pulsos tibial posterior y pedios - Igual a grado 2 • Desbridamiento extenso • GRADO 4 Definición Gangrena necrotizante localizada talón dedos… Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento Pulsos tibial posterior y pedios + Igual a grado 2 • Igual a grado 2 + Curas secas • con Anti-séptico para delimitar lesión Amputación económica Pulsos tibial posterior y pedios - Igual a grado 2 • Desbridamiento extenso • GRADO 5 Definición Gangrena extensa. Suele asociarse con sepsis y alta probabilidad de am- putación mayor Exploración física Igual a grado O Tratamiento Igual a grado 2 + • Valorar la viabilidad de la extremidad y paciente. • Valorar amputación urgente o diferida • El tratamiento antibiótico tiene dos fases bien diferenciadas por un lado el tratamiento empírico inicial y posteriormente el ajuste según antibiograma: Clasificación WAGNER Patogenos Antibióticos orales Antibióticos IV GRADO 1 Staphilococcus • spp. Streptococcus spp • GRAM - • Anaerobios • Amoxiclavilámico • Ciprofloxacino • 500/12h+ Clindamicina 300mg/6h GRADO 2 3 Staphilococcus • spp. Streptococcus spp • GRAM - • Anaerobios • Ciprofloxacino • 500/12h + Clinda- micina 300mg/6h Pip era cilina- Ta zo- • bactan 4gr/6h I m i p e n e m 5 0 0 • mg/6h Levofloxacino • 400/12h + Metro- nizol 500 mg/8h Urgencias nou.indb 356 Urgencias nou.indb 356 22/9/08 15:37:41 22/9/08 15:37:41 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 356:

357 GRADO 4 Y 5 POLIMICRO BIANA • I m i p e n e m 5 0 0 • mg/6h Levofloxacino • 400/12h + Metro- nizol 500 mg/8h Para alérgicos a β-lactamicos. La duración de los tratamientos de forma estándar es entre 10-14 días vigilando la evolución de la lesión prolongándose en el tiempo los que sea necesario. SE DEBE Desbridamiento y drenaje temprano de la infección obvia. A. Control de la septicemia y la glucemia. B. Evaluar la presencia de enfermedad oclusiva arteriosclerótica aunque haya neuropatía infección C. o ambas. Definir el estado de las arterias del pie incluso cuando se obstruyen las arterias tibiales. D. Restaurar la máxima perfusión del pié con reconstrucción distal. E. Buscar cualquier infección residual o necrosis drenar y desbridar. F. Tratar las heridas abiertas inicialmente con vendajes y gasas empapadas en solución salina y G. no apoyar peso. NO SE DEBE Atribuir las úlceras en el pié diabético a una enfermedad microvascular oclusiva. A. C onsiderar al paciente “no reconstruible” a no ser que se haya establecido el estado de las B. arterias del pie con arteriografía. Atribuir la necrosis continua en el pie completamente revascularizado a la enfermedad C. microvascular oclusiva. Urgencias nou.indb 357 Urgencias nou.indb 357 22/9/08 15:37:42 22/9/08 15:37:42 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 357:

Urgencias nou.indb 358 Urgencias nou.indb 358 22/9/08 15:37:42 22/9/08 15:37:42 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 358:

359 ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA Dr. Efrén Martel Almeida. Capítulo 72 DEFINICIÓN Representa una reducción inmediata de la perfusión tisular que produce empeoramiento de síntomas existentes o pone en peligro la viabilidad de la extremidad. EPIDEMIOLOGÍA Síntomas de Neuroglucopenia: Disminución del nivel de conciencia en grado variable Trastorno de conducta alteración del nivel de conciencia e incluso coma convulsiones y déficits focales. Se pueden presentar a continuación de los adrenérgicos pero a veces lo hacen de forma aislada. Ello es más frecuente en ancianos o diabéticos con neuropatía autonómica y es típico del insulinoma. ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO ETIOLÓGICO Dolor de comienzo rápido en el pié/mano Buscar diagnósticos alternativos H C inicial y EF vascular Dolor 1. d e c omienz o rá pid o en el pié/ mano Palidez 2. disminución o ausencia de RVC Ausencia pulsos 3. Parestesias 4. p érdid a d e sensibilid a d zonas acras Parálisis 5. impotencia funcional primero en musculatura intrínseca de pié/mano Pulsos distales palpables • tibial posterior. Pié/Mano templada • RVC normal con respuestas de menos de 15 seg. a la digitopresión Sensibilidad conservada • . Motilidad conservada. • Edema rizomélico desde raíz de extremidad • Anticoagulación + Analgesia. • Medidas higiénicas no VVP en extremidad • afecta proteger de traumas y decúbitos en declive no en dependencia protege del edema nunca elevada… E x plora ciones C om ple m entarias: E K G • RxTorax Bq Hemograma coagulación y pruebas cruzadas TRATAMIENTO MÉDICO. ANTICOAGULACIÓN: Bolo inicial de 5000 UI i.v.+ HBPM s.c. dosis anticoagulantes al peso evita progresión de trombosis secundaria si se difiere cirugía contraindicada en cirugía emergente con anestesia del neuroeje. VIGILAR C O NTRAINDIC A CIO NES. ANALGESIA: Bolo inicial de 3-5 mg Cloruro Mórfico i.v. Luego asociar pauta de metamizol 2gr/6h i.v. + C .Mórfico 3mg/4 h s.c. Isquemia Arterial Aguda Urgencias nou.indb 359 Urgencias nou.indb 359 22/9/08 15:37:42 22/9/08 15:37:42 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 359:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 360 Dentro de la posible etiología de la isquemia arterial aguda distinguimos entre causa extrínsecas a la pared arterial compresión extrínseca por traumatismos no arteriales o neoplasia pero son las causas intrínsecas las que son más frecuen-tes acrupándolas según esta premisa tenemos: 1 embolica 2 trombótica arteria nativa suele presenta antecedentes de Claudicación Intermitente CI ó prótesis de un bypass 3 aneurisma poplíteo 4 traumatismo directo por daño colateral a otros procedimientos 5 disección arterial o aórtica 6 traumatismo abierto o cerrado. Este planteamiento nos lleva a definir el diagnóstico de los mecanismos etiológicos más frecuentes: A C X FA. S C A 6 meses. Defecto septo atrial Foramen oval permeable Comienzo en segundos No Hª CI Pulsos contralaterales + DETERMINAR SEVERIDAD Y VIABILIDAD DE EXTREMIDAD CARDIOEMBÓLICO descartar siempre embolia en otras localizaciones Comienzo diferido Hª CI Pulsos contralaterales - Cirugía Bypass previa TROMBOSIS DE ARTERIA NATIVA/BYPASS VIABLE CON TRATAMIENTO URGENTE IRREVERSIBLE AMPUTACIÓN PRIMARIA Masa poplítea ipsilateral Aneurisma poplíteo contralateral TROMBOSIS ANEURISMA POPLITEO Alteraciones de sensibilidad y • motilidad en mayor o menor medida. No rigidez cadavérica. • No necrosis de piel sobre • compartimentos musculares Ausencia de sensibilidad y motilidad. • Rigidez cadavérica. • Necrosis de piel sobre compartimen- • tos musculares Urgencias nou.indb 360 Urgencias nou.indb 360 22/9/08 15:37:42 22/9/08 15:37:42 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 360:

361 ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA Dr. Efrén Martel Almeida. Capítulo 73 DEFINICIÓN Progresiva disminución de aporte sanguíneo flujo arterial a las extremidades inferiores producido por el desarrollo y evolución de lesiones estenosantes u obliterantes a nivel de sus arterias y que según el grado de afectación se expresa por diferentes manifestaciones clínicas que artificiosamente hemos dividido en grados o estadios. En nuestro medio el 90 de las lesiones arteriales estenosantes- obliterantes crónicas de los miembros inferiores son de origen arterioesclerótico EPIDEMIOLOGÍA Los datos de Framingham Heart Study 2002 sugieren que la prevalencia de la enfermedad es de 3.9 en los hombres y de 3.3 en mujeres aumentando la cifra con la edad. Aproximadamente el 40 de los pacientes no presentan sintomatología ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO Individuo asintomático Individuo con dolor en la pierna al caminar Individuo con dolor en reposo pie Individuo con gangrena dedos/pie Seguimiento C C EE Cirugía Vascular: grados I IIA y IIB de larga evolución no invalidantes. Criterios de ingreso: Grados IIB de debut o invalidantes grados III y IV GRADO I GRADO IIA 150m GRADO IIB 150m GRADO III GRADO IV Exploración física vascular: pulsos negativos ITB≤0.9 × TRATAMIENTO MÉDIC O ESPE CÍFIC O + C O NTROL DE FA CTORES DE RIESG O VAS C ULAR Isquemia funcional Isquemia crítica ¿Historia compatible con claudicación Localización nalga/ 1. muslo o gemelos Ausente en re p oso 2. bipedestación/ sedestación Reproducible con el 3. ejercicio Empeoramiento en 4. subidas o cuestas D esa p are c e c on 5. el reposo Dolor nocturno de 1. gran intensidad que afecta normalmente a las zonas más distales del pie Se alivia con la 2. Dependencia Piel distrófica 3. pálida o enrojecida pie de langosta Lesión trófica a 1. nivel de puntos de presión Úlcera con bordes 2. irregulares y dolorosas Si no existe 3. infección áreas de necrosis delimitadasauto amputación No Considerar causas no arteriales Diagnostico diferencial Urgencias nou.indb 361 Urgencias nou.indb 361 22/9/08 15:37:42 22/9/08 15:37:42 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 361:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 362 EXPLORACIÓN FÍSICA VASCULAR Tres objetivos básicos: Exploración de todos los pulsos de la economía MMSS MMII y cuello así como la detección de 1. alteraciones cutáneas. Exploración de soplos. C ervicales abdominales e inguinales. 2. Detección de masas pulsátiles: cuello supraclaviculares abdominales inguinal y poplítea. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE Trastorno Localización dolor/ molestia Molestia característica Inicio respecto al ejercicio Efecto del reposo Efecto de la posición del cuerpo Otras características Claudicación I pantorrilla Músculos pantorrilla Dolor tipo “calambre” Tras el mismo grado de ejercicio Se alivia rápidamente Ninguno Reproducible “claudicome- tría” Sd com- partimental crónico Músculos pantorrilla Dolor “quemante” en pantorrilla Tras mucho ejercicio carrera Desaparece lentamente El alivio se acelera con la elevación Típico en deportistas musculosos Claudica- ción venosa Toda la pierna pero suele empeo- rar en muslo y pierna Dolor “quemante” en muslo Tras caminar Desaparece lentamente El alivio se acelera con la elevación AP: TVP iliofemoral signos congestión venosa edema Compresión raíz nerviosa hernia disco Se irradia por la pierna habitual- mente zona posterior Dolor agudo “lacerante” Rápido si no inmediato tras el comienzo No se alivia con rapidez también se presenta en reposo Ajustar la posición de la espalda puede acele- rar el alivio AP: lumbal- gias otros problemas de espalda Quiste de Baker sintomático Por debajo rodilla hacia pantorrilla Tumefacción dolorimiento molestias Con el ejercicio Presente en reposo Ninguno No es intermitente Claudicación I cadera muslo nalga C adera muslo nalga Molestias intermitentes debilidad Tras el mismo grado de ejercicio Se alivia rápidamente Ninguno Reproducible Artritis de la cadera C adera muslo nalga Molestias continuas Tras grados variables de ejercicio No se alivia con rapidez puede estar presen- te en reposo Más cómodo sentado retirando el peso de las extremidades Variable puede relacionarse con el nivel actividad clima Compresión médula espinal C adera muslo nalga Más debilidad que dolor Tras caminar o permanecer de pie el mis- mo tiempo Se alivia detenién- dose solo si cambia de posición Alivio flexionando o presionando la columna lumbar Problemas de espalda provocado por aumento presión in- trabdominal Claudicación I pié Pie arco Dolor profun- do intenso y entumeci- miento Tras el mismo grado de ejercicio Se alivia rápidamente Ninguno Reproducible Proceso artrítico inflamatorio Pié arco Dolor continuo Tras grados variables de ejercicio No se alivia rápidamente puede estar en reposo Puede aliviarse no cargando peso Variable puede rela- cionarse con el nivel de actividad Urgencias nou.indb 362 Urgencias nou.indb 362 22/9/08 15:37:43 22/9/08 15:37:43 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 362:

363 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Dra. Ivana Milán Fernandez y Grupo de trabajo de la Enfermedad Tromboembólica del Hospital Dr. Negrín. Capítulo 74 DEFINICIÓN La trombosis venosa o tromboflebitis es la presencia de un trombo en el sistema venoso siendo más importantes la que se producen en el Sistema Venoso Profundo debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales embolismo pulmonar síndrome postrombótico. CLÍNICA Los síntomas clásicos de TVP incluyen hinchazón y/o dolor unilateral de la extremidad eritema calor local y dilatación de las venas superficiales no varicosa con un cordón venoso palpable doloroso. Puede existir una forma más severa Flegmasia cerúlea dolens el drenaje venosos de la extremidad se obstruye de forma aguda y severa provocando edema a tensión incluso con compromiso arterial. DIAGNÓSTICO ANTECEDENTES Historia de eventos trombóticos previos y antecedentes familiares neoplasias enfermedades del colágeno síndrome nefrótico uso de fármacos que inducen la presencia de anticuerpos antifosfolípidos como hidralacina procainamina o fenotiacinas . Procedimientos quirúrgicos traumatismos insuficiencia cardiaca o inmovilidad. En mujeres historia obstétrica pérdidas fetales recurrentes sugiere la posibilidad de trombofilia congénita o síndrome antifosfolípido toma de A C O tratamiento hormonal de fertilidad terapia hormonal sustitutiva embarazo o postparto. EXPLORACIÓN FÍSICA Los signos físicos pueden ser no fiables puede existir dolor e hipersensibilidad de la pierna en el trayecto venoso la hipersensibilidad a la palpación profunda de los músculos de la pantorrilla sugiere pero no es diagnóstica de TVP así como el signo de Homan. PROBABILIDAD PRE-TEST Basada en los criterios modificados de Wells C áncer activo en tratamiento o en los 6 meses previos o tratamiento paliativo • Encamamiento reciente 3 díaso cirugía mayor en las cuatro semanas anteriores • Parálisis paresia o inmovilización reciente férula en extremidad inferior • Molestias localizadas a lo largo del sistema venosos profundo de la extremidad • Hinchazón de toda la pierna • Edema con fóvea mayor en la pierna sintomática • Aumento del perímetro de la pantorrilla 3cm comparada con la otra pierna medido • 10cm por debajo de la tuberosidad tibial Venas superficiales colaterales no varicosas • Enfermedad tromboembólica venosa TVP y/o EPprevia documentada objetivamente • Diagnóstico alternativo tanto o más probable que una TVP • 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 Si ambas piernas están sintomáticas la escala se hace en el lado más afectado Tras la suma de puntos: Si resultado 2 o mayor TVP PRO BABLE • Si resultado menor de 2TVP IMPRO BABLE • La evaluación clínica puede determinar la realización de nuevas exploraciones pero no puede por sí misma confirmar o excluir el diagnóstico de TVP Urgencias nou.indb 363 Urgencias nou.indb 363 22/9/08 15:37:43 22/9/08 15:37:43 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 363:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 364 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma • Coagulación • Dímero D marcador sensible pero no específico de TVP puede elevarse en cualquier circunstancia • en la que se formen trombos hemostáticos sangrado cirugía… infecciones insuficiencia cardiaca neoplasias y pueden ser falsamente positivos en personas mayores de 80 años embarazadas IR C hepatópatas o paciente ingresados por lo que su positividad por sí misma no indica una trombosis. Bioquímica • Eco-Doppler • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CELULITIS C omplicación frecuente del muslo con complicación crónica debido a insuficiencia venosa o linfedema aumento de la temperatura y enrojecimiento con frecuencia en zonas. En ocasiones pacientes con insuficiencia venosa pueden desarrollar un bajo grado de celulitis química que aparenta una celulitis bacteriana. TROMBOBLEFITIS SUPERFICIAL Más probable en presencia de una vena superficial dolorosa a la palpación INSUFICIENCIA VENOSA VALVULAR Es la causa más frecuente de edema crónico unilateral de la pierna y con frecuencia se asocia a historia previa de TVP LINFEDEMA Importante causa de edema crónicomás que agudo de la extremidad QUISTE DE BAKER Distensión de vaina de líquido originado en lesión articular de la rodilla o herniación posterior de la capsula articular por a incremento de la presión intrarticular si acusa síntomas en la rodilla suele deberse a rotura ALTERACIONES INTERNAS DE LA RODILLA Pueden producir dolor inflamación y limitación de la movilidad EDEMA INDUCIDO POR FÁRMACOS Edema de la pierna pude ser efecto adverso de determinados fármacos como calcio antagonis- tas el edema suele ser bilateral pero puede predominar más en una pierna si existe patología venosa DESGARRO O TIRÓN MUSCULAR Producido con frecuencia por actividad física no habitual DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA ATROFIA DE SUDECK De etiología desconocida frecuente tras traumatismos mayores o menores sensación de quemazón importante con trastornos tróficos de la piel con importante alodinia edema severa restricción de movimientos y a la larga atrofia muscular por desuso Urgencias nou.indb 364 Urgencias nou.indb 364 22/9/08 15:37:44 22/9/08 15:37:44 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 364:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 365 MANEJO SOSPE C HA CLÍNIC A DE TVP Dímero D + Eco-Doppler + TVP confirmada ¿Contraindicado tto ambulatorio Ingreso hospitalario Inicio tto HNF/HBPM IC hematología para inicio de TAO IC a medicina interna IC a vascular Solicitud Estudio de Trombofilia Inicio tto Envío a hematología TAO Se excluye TVP Nueva eco-Doppler en 7 días Pre-test improbable evaluar otros diagnósticos Descartar contraindicaciones al tto anticoagulante o criterios de exclusión de tto ambulatorio. Iniciar HBPM y solicitar Eco-doppler Y síntomas de TEP Descartarlo ver capítulo 34 Sí No No No No Sí Sí Sí Sí Antes de iniciar tratamiento anticoagulante hay que tener en cuenta FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO Edad 65 años • Alcoholismo • Deterioro cognitivo • Uso crónico de corticoides • Enfermedad hepática • Ulcus gastroduodenal • CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Absolutas Hemorragia activa severa incluyendo hemorragia intrecerebral en las • últimas 2 semanas Hipersensibilidad a heparinas • Tratamiento con trombolíticos en las 24h previas por A CV • Especial precaución Ulcera gastroduodenal activa o historia de hemorragia gastrointestinal • reciente Diátesis hemorrágica • Endocarditis bacteriana • Coagulopatías congénitas o adquiridas • A CV hemorrágico • Postoperatorio de cirugía cerebral columna o oftalmológica • Urgencias nou.indb 365 Urgencias nou.indb 365 22/9/08 15:37:44 22/9/08 15:37:44 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 365:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 366 Especial precaución HTA no controlada • Retinopatía diabética • IRC si aclaramiento 30 preferible HNF • CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO AMBULATORIO Absolutas Hemorragia activa o riesgo hemorrágico alto • Hospitalización requerida por otras causas • TVP con dolor intenso que precise analgesia intravenosao compromiso • arterial Falta de colaboración del paciente o dificultad para el seguimiento • No consentimiento del paciente y/o familia • Relativas TEP sintomático • Antecedentes hemorrágico previo • Trombopenia 100.000 • IRC grave • I hepática grave • Obesidad 120 Kg • Edad 70 y 18 años • Embarazo • HBPM en dosis terapéuticas ajustadas al peso del paciente Antes de decidirse por un fármaco en concreto de deberá investigar si el paciente ha recibido en los 100 días anteriores profilaxis o tto con una HBPM concreta en tal caso deberá prescribirse la misma. HBPM Dosis terapéutica Marca Presentaciones Dalteparina 200 UI/K/día Fragmin ® 2500 UI 5000 UI 10000 UI 12500 UI15000 UI18000UI Enoxaparina 1mg/Kg/12 h 15 mg/Kg/día Clexane ® Clexane Forte ® 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 100 mg 90 mg 120 mg 150 mg Nadroparina 855 UI anti-Xa/K/12 h 171 UI anti-Xa/ K/ día Fraxiparina ® Fraxiparina Forte ® 03 ml2850 UI 04 ml 3800UI 06 ml 5700UI 08 ml 7600 UI 06 ml 11400 UI 08 ml 15200 UI 1 ml 19000 UI HNF Iniciar un bolo de 80 U/Kg seguidos de infusión de 18 U/Kg/h. A las 6 horas se solicita un control analítico APTT Ratio APTT 12 Repetir bolo de 80U/Kg e incrementar infusión en 4U/Kg/h Nuevo APTT en 6 horas Ratio APT 12-15 Repetir bolo de 40U/Kg e incrementar infusión en 2U/Kg/h Nuevo APTT en 6 horas Ratio APTT 15-25 No cambios Nuevo APTT a las 24 horas Ratio APTT 25-3 Disminuir infusión en 2U/Kg/h Nuevo APTT en 6 horas Ratio APTT 3 PARAR infusión 1 hora. Reiniciar disminuyendo infusión en 3 U/Kg/h Nuevo APTT en 6 horas Urgencias nou.indb 366 Urgencias nou.indb 366 22/9/08 15:37:44 22/9/08 15:37:44 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 366:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 367 Tanto la HNF como la HBPM pueden provocar trombocitopenia realizar control de plaquetas el 3 y 7 día. Se debe suspender la heparina si la cifra de plaquetas descienden más de un 30 o si es inferior a 100.000 sustituyendo por otro fármaco antitrombótico: Lepidurina 04mg/Kg iv en bolo seguido de infusión continua a 015 mg/Kg/h ajustando con • APTT Fondaparinux a dosis de 75 mg sc/día • TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL TAO Iniciar tras el diagnóstico confirmado de la TVP solapando con heparina hasta logar el INR tera- péutico adecuado entre 2 y 3 sintrom ® 2-3 mg/día y al 3-4 día control de INR Se inicia en la fase aguda el 1º o 2º día tras el diagnóstico de confirmación y se mantiene: Primer episodio TVP secundaria a FR reconocibles • 3 meses Primer episodio TVP sin FR o desencadenante conocido • 6-12 meses Primer episodio TVP pacientes con S antifosfolípido y trombofilia congénita doble o mayor • 12 meses se sugiere indefinida Primer episodio TVP con FR y trombofilia congénita • 6-12 meses se sugiere indefinida Pacientes con 2 o más TVP objetivamente confirmadas • Indefinida Pacientes con TVP y cáncer • HBPM Independiente de estas recomendaciones es imprescindible individualizar el tratamiento evaluando el riesgo beneficio y las preferencias del paciente OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS Filtro de vena cava Indicados para prevenir TEP en pacientes con TVP con contraindicación • a la anticoagulación Pacientes que hagan TEP a pesar de correcta anticoagulación • Embarazadas con contraindicación a la anticoagulación o que desarrollan • TVP extensa tras el parto en 2 semanas C onsiderados en pacientes con TVP reciente 1 mes que precisen • suspensión de anticoagulación por cirugía Tratamiento trombolítico Se reservan para pacientes con. • Trombosis masiva • Riesgo de gangrena en la pierna • Inicio de los síntomas menor de 7 días y con • Poco riesgo de sangrado • Trombectomía quirúrgica Procedimiento de última elección en pacientes con trombosis extensa y • contraindicación para anticoagulación y trombolisis TRATAMIENTO AMBULATORIO Pautar tto con HBPM en una sola dosis día. 1. Iniciar el tto en el hospital previo al alta. 2. Asegurar la disponibilidad del tratamiento para las siguientes 24-48 horas. 3. Informar al paciente de que acuda a Hematología unidad de control de TAO al día siguiente o 4. el lunes si diagnóstico en fin de semana a las 11 horas. Entregar con el informe de alta la hoja informativa sobre su proceso. 5. No hay evidencias de que la deambulación precoz tenga efectos adversos por lo que la actividad 6. estará limitada a la aparición de dolor y edema. Se instruirá al paciente de que cuando repose lo haga con las piernas elevadas y que debe de 7. evitar la bipedestación prolongada. Medias de compresión fuerte cuando disminuya el edema. 8. Urgencias nou.indb 367 Urgencias nou.indb 367 22/9/08 15:37:45 22/9/08 15:37:45 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 367:

Urgencias nou.indb 368 Urgencias nou.indb 368 22/9/08 15:37:45 22/9/08 15:37:45 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 368:

12. LOCOMOTOR TC E 75. Patología del hombro 76. Patología del codo 77. Patología de la mano 78. Patología de la cadera 79. Patología de la rodilla 80. Patología del tobillo-pie 81. Lumbalgia en urgencia 82. Artritis aguda 83. Poliartritis 84. Miscelania en reumatología 85. Urgencias nou.indb 369 Urgencias nou.indb 369 22/9/08 15:37:45 22/9/08 15:37:45 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 369:

Urgencias nou.indb 370 Urgencias nou.indb 370 22/9/08 15:37:45 22/9/08 15:37:45 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 370:

371 TRAUMATISMO CRANEO - ENCEFÁLICO Dra. Ana Bella Álvarez Medina Dr. Miguel Blázquez González. Capítulo 75 DEFINICION Traumatismo craneal y / o en la región facial que puede ir acompañado de repercusión neurológica como pérdida de conocimiento de mayor o menor duración amnesia postraumática focalidad neurológica. E s una p atología muy im p ortante tanto p or su fre cuencia c omo p or la grave d a d d e sus consecuencias. CAUSAS Los accidentes de circulación suponen el 75 . 1. C aídas fortuitas. 2. Accidentes laborales. 3. Agresiones. 4. CLASIFICACIÓN TC E grave G C S 9 • TC E moderado G C S 9-13 • TC E leve G C S 13 estos al ser los más frecuente los dividiremos en distintos grados que condi- • cionan la actuación: TCE LEVE Criterios Conducta GRADO 0 G C S 15 • TC E puro sin pérdida de conciencia • no síntomas acompañantes • no factores de riesgo • exploración neurológica normal • No Rx cráneo ni TA C • Observación en Urgencias 6 horas • Alta a domicilio con hoja de recomen- • daciones GRADO I G C S 15 • Perdida de conciencia inicial • O sin perdida de conciencia pero con • síntomas acompañantes o con Facto- res de riesgo TA C a las 2-3 horas si persisten los • síntomas a comp añantes o dire cta- mente si tiene factores de riesgo Observación 24 horas en Urgencias • Vigilancia neurológica • GRADO II G C S: 14 / Síndrome Confusional • Pérdida de conciencia o amnesia • Síntomas acompañantes • TA C • Ingreso hasta la normalización de to- • das las funciones neurológicas supe- riores en caso de TA C normal. Si el TA C es patológico actitud en • función de los hallazgos GRADO III G C S: 14-15 • TC E y Facial • Pérdida de conciencia • Fractura de macizo facial nariz malar • mandíbula Síntomas acompañantes • TA C craneal +/- facial • Si el TA C craneal es normal: O bser- • vación de al menos 24 horas y alta dependiendo de las necesidades de cirugía facial Si el TA C craneal es patológico acti- • tud en función de los hallazgos CLINICA ANAMNESIS Es importante recoger en la historia clínica la presencia de FACTORES DE RIESGO y la aparición de SINTOMAS ACOMPAÑANTES de alarma: Urgencias nou.indb 371 Urgencias nou.indb 371 22/9/08 15:37:45 22/9/08 15:37:45 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 371:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 372 FACTORES DE RIESGO SINTOMAS ACOMPAÑANTES 70 años. • Alcoholismo crónico. • Drogas. • Coagulopatías • Toma de anticoagulantes orales Sintrón • ® Epilepsia. • Neurocirugía previa. • Traumatismo por encima de las clavículas. • Paciente con demencia con traumatismo violento y explo- • ración neurológica difícil. Sospecha de fractura de cráneo: otorragia/otolicurreao • rinorrea/rinolicuorrea hematoma en antifaz o signo de Battle Focalidad neurológica. • C efalea persistente. • Vómitos. • Amnesia peritraumática. • Crisis convulsiva. • EXPLORACIÓN CLÍNICA Estado de conciencia • : para ello se utiliza la escala del coma de Glasgow: RESPUESTA PUNTUACIÓN Apertura de ojos O Espontánea A la palabra Al dolor No apertura 4 3 2 1 Mejor respuesta motora M Obedece Localiza el dolor Retira al dolor Flexiona al dolor Extensión No respuesta 6 5 4 3 2 1 Respuesta verbal V Orientada Confusa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles No respuesta 5 4 3 2 1 Constantes vitales. • Presencia de heridas en scalp: si son amplias o penetrantes descartar una fractura con hundimiento • mediante palpación con el dedo y una Rx de cráneo. Las heridas extensas o en lactantes pueden ser causa de shock hipovolémico. Presencia de hematomas periorbitarios / retroauriculares “ojos de mapache” • Presencia de rinorrea y/o otorragia acompañante ¿fractura de base de cráneo • Lesiones asociadas en tórax abdomen extremidades columna vertebral. • Exploración neurológica: puede verse alterada por la presencia de drogas o agitación psicomotriz. • Pares craneales con especial atención a las pupilas simetría tamaño reactividad fondo de ojo papiledema hemorragias retinianas hemorragia subaracnoidea extremidades fuerza tono ROT y RC P. Exploración general: descartar otras causas de alteración del nivel de conciencia. Metabólicas • hipoglucemia hemodinámicas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx de cráneo: • no imprescindible salvo en menores de 2 años. Rx de columna cervical: • Cuando el enfermo se queje de cefalea occipital o cervicalgia • TAC craneal: • Urgencias nou.indb 372 Urgencias nou.indb 372 22/9/08 15:37:46 22/9/08 15:37:46 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 372:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 373 Todo TC E moderado o grave • TC E leve si: • Grado I con factores de riesgo o con persistencia de síntomas acompañantes durante más de 2 horas Grado II y III MANEJO Y TRATAMIENTO TCE GRAVE UNIDAD DE CRÍTICOS: MEDIDAS GENERALES Constantes /6h monitorización A. Diuresis Sonda vesical B. SN G C. 2 vías venosas periféricas D. Reposo E. Collarín cervical: F. Ya que aunque la fractura cervical inestable es poco frecuente debemos asumir que todo TC E grave tiene potencialmente una lesión de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario Evitar la caída posterior de la lengua con una G. cánula de Guedel No retirar los objetos penetrantes neurocirujano H. TRATAMIENTO La prioridad es estabilizar al enfermo: 1. reanimación cardiopulmonar. Oxigenoterapia y ventilación: 2. O2 suplementario FiO2 50. Intubación traqueal: G C S 8 a. Hipoxemia no corregida con O2 suplementario. b. Hipercapnia. c. Focalidad neurológica. d. Deteriora del G C S. e. Inestabilidad hemodinámica. f. Lesiones asociadas graves. g. Reposición de 3. líquidos evitando sustancias glucosados e hipotónicas evitar el edema cerebral utilización de catecolaminas en casos necesarios ya que es fundamental una TAM ≥ 80 para asegurar la perfusión del cerebro. Medidas encaminadas a controlar el incremento de la presión intracraneal: 4. Elevación de la cabecera de la cama 30º. Diuréticos osmóticos manitol ® al 20 en dosis de 0.25 a 0.5 g/kg/6h ante evidencias de herniación deterioro repentino del estado neurológico déficit neurológico como hemipa- resia anisocoria... TCE LEVE: MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO Durante el periodo de Observación Constantes / 6 horas. 1. Dieta que tolere en función del estado físico del paciente. 2. Reposo relativo en función del estado físico del paciente con el cabezal elevado 30 3. grados. G C S/2-4 horas. 4. Vigilancia neurológica y preguntar periódicamente por los síntomas acompañantes. 5. Controles que precise en función de la patología de base del paciente Glucemia capilar y 6. Pauta móvil de insulina si es diabético Control de la TA.... Sueroterapia en caso de no tolerar la alimentación oral por malestar o vómitos vértigo o 7. disminución del nivel de conciencia.... Urgencias nou.indb 373 Urgencias nou.indb 373 22/9/08 15:37:46 22/9/08 15:37:46 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 373:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 374 Antiemético si vómitos. 8. Analgesia si cefalea o cervicalgia Paracetamol o Metamizol. 9. Tratamiento de base del paciente. 10. En caso de agitación neurolépticos tipo haloperidol 11. ® o tiaprizal ® . Al alta al paciente se le dará la hoja de recomendaciones para el control domiciliario de traumatismo craneal ya que los SÍNTOMAS POSCONMOCIÓN POSCONCUSIÓN después de un TC E leve son muy frecuentes la mayoría de los síntomas disminuyen a las 8 semanas dominando los síntomas físicos las primeras 4 semanas cefalea mala visión nauseas mareos astenia… mientras que después predominan las alteraciones. Hospital de Gran C anaria Dr Negrin Servicio de Urgencias Usted ha sufrido un traumatismo craneal leve. Aunque la exploración y las pruebas realizadas no presentan signos de gravedad es conveniente que durante las próximas 24 horas siga estas recomendaciones: Procure estar en reposo evite luces y ruidos intensos. 1. Si tiene dolor de cabeza tome la medicación analgésica prescrita. Es normal el dolor de cabeza 2. y puede durar 24-48 horas y es imprescindible el reposo ya que en caso contrario se puede prolongar hasta 4-8 semanas acompañado de dificultades para la concentración mareos etc. A plique hielo en la z ona d el traum atismo proteja el hielo c on una to alla p ara evitar 3. quemaduras. Tome alimentos ligeros y no se esfuerce en comer si no tiene apetito. 4. Puede dormir pero tendrá que ser despertado cada tres horas. 5. H a de estar en compañía de alguna persona para que ésta pueda advertir los signos de 6. alarma: Pérdida de conocimiento. • Tendencia anormal a dormir o dificultad para despertarse. • Dolor de cabeza persistente que no mejora con la medicación. • Vómitos bruscos o persistentes. • Dificultad para hablar o para expresarse. • Irritabilidad alteración del carácter o actitudes anormales. • Tamaño de las pupilas claramente diferentes. • Pérdida de fuerza de alguna extremidad. • Convulsiones. • Visión borrosa o diplopía ver doble • Presencia de líquido o sangre en la nariz o oído. • En caso de que presente alguno de los síntomas acuda al servicio de urgencias con el informe de alta. BIBLIOGRAFÍA J.M. Gómez. Pautas de actuación en medicina de urgencias. Harcourt Bra-ce.1998. 1. SEMES. Recomendaciones asistenciales en trauma grave.1999. 2. M.S.Moya Mir. Guías de actuación en urgencias.1998. 3. J.C .Garcia Monco C abra. Manual del médico de guardia 3 edición.1993. 4. Timon et al.Temario Beecham para médicos residentes. Edición 1995. 5. SemFY C . Guía de actuación en atención primaria.1998. 6. Griffith los 5 minutos claves en la consulta de atención primaria.1996. 7. D.M.Cline et al. Manual de medicina de urgencias. Quinta edición. 2001. 8. Urgencias nou.indb 374 Urgencias nou.indb 374 22/9/08 15:37:46 22/9/08 15:37:46 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 374:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 375 ALGORITMO No No No TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO Alerta a su llegada G C S 15 G C S 15 G C S 14 G C S 14-15 más frac- tura de macizo facial SINTOMAS A C OMPAÑANTES Focalidad neurológica C efalea persistente. Vómitos. Amnesia. Crisis convulsiva FACTORES DE RIESGO 70 años. Alcoholismo crónico. Drogas. Coagulopatías. Epilepsia. Neurocirugía previa. Traumatismo por enci- ma de las clavículas. Tto con anticoagulan- tes. P a ciente con d emen- cia c on tra um atism o violento y exploración neurológica difícil. Sospecha de fractura d e cráneo: otorragia/ otolicurre ao rinorre a/ rinolicuorrea hemato- ma en antifaz o signo de Battle Vía aérea permeable C ánula de Guedel O2 suplementario FIO2 50 Intubación traqueal si: G C S 8 • Hipoxemia no corregida con O2 • suplementario Hipercapnia • Focalidad neurológica • Deterioro del G C S • Inestabilidad hemodinámica • Lesiones asociadas graves • Asegurar hemodinámica óptima: líquidos no glucosados /cateco- laminas TAM ≥ 80 C abecera a 30º Hip erventila ción mo d era d a y/o Manitol ® al 20 0.25 a 0.5 g/Kg cada 6 horas si signos de HTI: HTA • Bradicardia • Anisocoria o midriasis bilateral • Respuestas motoras unibilateral • patológicas Deterioro neurológico progre- • sivo G C S 13 TC E leve TC E grado I TC E grado 0 Patológico Observación 6 horas Observación 24 horas IC a neurocirugía TC E grado II TC E grado III G C S entre 13 y 9 TC E moderado G C S 9 TC E grave No alerta a su llegada Pérdida de conciencia inicial Sí Sí Sí Síntomas acompañantes No Sí Factores de riesgo No Sí TAC Urgencias nou.indb 375 Urgencias nou.indb 375 22/9/08 15:37:47 22/9/08 15:37:47 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 375:

Urgencias nou.indb 376 Urgencias nou.indb 376 22/9/08 15:37:47 22/9/08 15:37:47 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 376:

377 HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR Dr. Jaime Díaz de Atauri Bosch Dr. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 76 La cintura escapular está compuesta por las articulaciones: esternoclavicular acromioclavicular glenohumeral y escapulotorácica. El hombro es la articulación de mayor movilidad del cuerpo estando suspendida del omóplato por la cápsula articular los ligamentos los músculos y resto de tejidos blandos. CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO Periarticulares 65-70 Bursitis subacromial y subdeltoidea • Tendinitis calcificante • Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso infraespinoso • redondo menor y subescapular Rotura del tendón del manguito de los rotadores • Tendinitis bicipital • Rotura del tendón largo/corto del bíceps • Artritis acromioclavicular • Articulares 3 Luxación • Artritis inflamatoria • Artritis séptica • Hombro congelado/capsulitas adhesiva secuela • Artrosis rara la 1º • Hemartros anticoagulantes o rotura manguito crónica • Artritis microcristalina • Artropatía amiloide. • Patología ósea Fracturas • Enfermedad de Paget • Neoplasias mieloma metástasis • Necrosis ósea avascular 2ª proceso traumático • Osteomielitis frecuentemente infantil • Urgencias nou.indb 377 Urgencias nou.indb 377 22/9/08 15:37:47 22/9/08 15:37:47 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 377:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 378 Dolor referido Origen visceral o somático: • Pulmón • : Tumor Pancoast neumotórax pericarditis pleuritis embo- lismo pulmonar. Corazón • : Disección aorta cardiopatía isquémica. Diafragma • : mesotelioma absceso subfrénico. Gastrointestinal • : pancreatitis colecistitis. Rotura visceral abdominal • . Origen vascular • : aterosclerosis vasculitis aneurismas Origen neurológico • : lesiones médula espinal tumores abscesos de raíces nerviosas origen cervical infección por herpes tumores atra- pamiento nervios periféricos. Fibromialgia • Algiodistrofia • DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA Antecedentes personales Forma de comienzo: • agudo tras un traumatismo o más insidioso como en las tendinitis dege- nerativas. C • aracterísticas del dolor: localización cronología carácter inflamatorio o mecánico irradiación grado de impotencia funcional relación con tos... Factores desencadenantes y aliviadores • . Características • : episodios previos alteraciones en otras articulaciones alteraciones extraarticulares traumatismos ocupación laboral y actividades de ocio. Respuesta a tratamientos anteriores • . EXPLORACIÓN FÍSICA La realizaremos con el paciente desnudo hasta la cintura de pie o sentado: Inspección • : Postura antiálgica signo de la charretera luxación escápulo- humeral atrofias mus- culares signos inflamatorios locales asimetrías... Palpación • buscando puntos dolorosos signo de la tecla luxación acromio-clavicular MOVILIDAD ACTIVA Rango normal de movimiento: Aducción 45ª abducción 180º flexión 180º extensión 60º rotación externa 90º y rotación interna 90º. Maniobra de rascado de Apley superior: • se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el omóplato opuesto. Combina abducción y rotación externa. Combina la rotación externa y la abducción. Maniobra de rascado de Apley inferior • : se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo inferior del omóplato opuesto por la espalda. Combina la aducción y rotación interna. Arcos de movilidad: • Se le pide que extienda los codos y los ponga en abducción de 90º a continuación vuelve las palmas hacia arriba y que continúe la abducción hasta que se toquen por encima de la cabeza. Patrón de arco doloroso medio: • Se explora la abducción supraespinoso tanto pasiva como activamente y a contrarresistencia sujetando el ángulo inferior de la escápula y poniendo el brazo en 20º de abducción. MOVILIDAD PASIVA Se explora con el paciente relajado. El codo deberá estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarán con suavidad. Nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. Un tope duro es característico de una lesión capsular si el tope cede a la presión del examinador nos orientará hacia patología extracapsular. Urgencias nou.indb 378 Urgencias nou.indb 378 22/9/08 15:37:47 22/9/08 15:37:47 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 378:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 379 MOVIMIENTOS CONTRA RESISTENCIA La producción de dolor al explorar movimientos contra resistencia nos orienta hacia una lesión tendinosa. EXPLORACIÓN DE LA FUERZA Y LA SENSIBILIDAD Movilidad activa limitada + movilidad pasiva conservada debilidad muscular patología 1. neurológica o rotura de manguito Movilidad activa limitada + movilidad pasiva conservada + movimientos contra resistencia 2. dolorosos patología tendinosa Movilidad activa limitada + movilidad pasiva limitada bloqueo óseo intraarticular o tejidos 3. blandos extraarticular Movilidad activa conservada + movilidad pasiva conservada dolor referido 4. Patología Exploración Tendinitis infraespinosos Dolor con el hombro en abducción de 90º con la palma de la mano mirando hacia nosotros y le pedimos que intente tocarse la nuca mientras oponemos resistencia Test de Patte. Tendinitis supraespinosos Dolor con el brazo extendido en abducción de 90º y pulgar de la mano mirando hacia el suelo y le pedimos que intente elevar el pulgar hacia arriba contra resistencia Test de Jobe. Arco doloroso 60º-100º Tendinitis subescapular Dolor con la rotación interna contra resistencia con el antebrazo pegado al cuerpo y el codo extendido. Tendinitis redondo mayor/ deltoides Dolor con brazo pegado al costado y codo en flexión de 90º. Nos colocamos detrás y pedimos al paciente que intente tocarnos con el codo Test de extensión del hombro. Tendinitis/rotura del tendón largo del bicep Supinación de mano resistida con el codo flexionado a 90º. Si el tendón del bíceps no es estable saldrá del surco bicipital y el pa- ciente sentirá dolor Prueba de Yergason. Dolor en la corredera bicipital con resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y supinación Maniobra de Speed. Dolor súbito depresión proximal del brazo Signo de Popeye. Rotura manguito rotadores Dolor en la cara anterior del hombro con aumento de la rotación externa e impotencia para la interna. El brazo cae cuando lo colocamos en abducción total y decimos al paciente que baje el brazo lentamente. Inmovilizando la escápula con la mano elevar pasivamente el brazo en rotación interna y flexión del hombro Test de Impin- gement. Bursitis subacromial y subcoracoidea Zona abultada enrojecida caliente y dolorosa a la presión que puede fluctuar. Arco doloroso 60º-100º en pasivo y activo es doloroso pero no así el movimiento contra resistencia. Acromioclavicular Arco doloroso en los 20-30º finales PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografía AP y transtorácica lateral de hombro. • Urgencias nou.indb 379 Urgencias nou.indb 379 22/9/08 15:37:48 22/9/08 15:37:48 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 379:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 380 TRATAMIENTO Dependiente de la etiología ante una fractura o luxación se recomienda IC a traumatología ante una etiología tendinosa y/o artrítica se recomienda IC al traumatólogo y/o reumatólogo. Seguiremos la pauta R.I.C.E. Reposo Inmovilización Frío y Antiinflamatorios en la fase aguda con el hombro en descarga brazo en cabestrillo. Conforme disminuya el dolor se comenzará con rehabilitación precoz consistente en una primera fase de ejercicios pasivos y después activos para recuperar movilidad del hombro. Se asociará a demanda y pautados los AINES. Las inyecciones locales de corticoides sólo en dolores prolongados en los que haya fallado el tratamiento convencional. Urgencias nou.indb 380 Urgencias nou.indb 380 22/9/08 15:37:48 22/9/08 15:37:48 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 380:

381 PATOLOGÍA DEL CODO EN URGENCIAS Dr. Carlos Thams Baudot Dra. Nayra Cabrera González. Capítulo 77 CAUSAS DE DOLOR EN EL CODO Traumatismos agudos Luxaciones • Fracturas • Contusiones • Heridas • Otras lesiones Tendinitis epitrocleitis epicondilitis • Bursitis • Artritis • Infecciones de partes blandas: celulitis • Atrapamiento nervio cubital • Dolor referido Radiculopatia cervical • C ardiopatía isquémica • Patología vascular • Patología mecánica del cuello y hombro • DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA ¿Qué ¿Cómo ¿Cuándo ¿Dónde … ANTECEDENTES PERSONALES EXPLORACIÓN FÍSICA Útil comparar con el lado contra lateral y no olvidar explorar el hombro y muñeca. Inspección: • Evaluar la actitud en reposo posición antiálgica en semiflexión cicatrices defor-midades color presencia de heridas. Tumefacción sobre el olecranon es sugestiva de bursitis olecraniana Palpación: • Valorar tumefacción por derrame puntos dolorosos epicóndilo epitróclea ole-cranon. Palpar mientras se moviliza la articulación para valorar la estabilidad articular forzando el valgo y el varo para descartar lesiones ligamentosas Palpar pulsos distales. Movilidad: • Si la movilidad activa y pasiva son dolorosas o limitadas la causa es articular: artritis. Si la movilidad pasiva es normal pero la movilidad contra resistencia es dolorosa: C ara externa epicondilitis: C ODO DE TENISTA • C ara interna epitrocleitis: C ODO DE G OLFISTA • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Detecta neuropatías por atrapamiento y radiculopatías cervicales Síndrome del túnel cubital: atrapamiento del nervio cubital a nivel del codo en el canal cubital parte posterior de la epitróclea. Origina parestesias en zona medial del antebrazo/muñeca y 4º y 5º dedo puede producir una pérdida de fuerza mano en garra Urgencias nou.indb 381 Urgencias nou.indb 381 22/9/08 15:37:48 22/9/08 15:37:48 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 381:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 382 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX AP y L de codo TRATAMIENTO Fracturas • : Interconsulta al traumatólogo. Sospecha • fractura cabeza radio no en RX: férula y traumatólogo tarde o zona. Luxaciones • : inmovilizar analgesia e interconsulta al traumatólogo. Artritis no traumáticas • : analítica. Interconsulta al traumatólogo o reumatólogo Hematomas • : si tratamiento con A C O sintrom ® solicitar INR vendaje compresivo cabestrillo Bursitis olecraniana • : no punción salvo fiebre. AINES y derivar al reumatólogo Lesiones crónicas • : traumatólogo de zona infiltración AINE reposo... Epicóndilo Radio Epitróclea Olecranon Urgencias nou.indb 382 Urgencias nou.indb 382 22/9/08 15:37:48 22/9/08 15:37:48 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 382:

383 PATOLOGÍA DE LA MUÑECA Y MANO EN URGENCIAS Dr. Carlos Thams Baudot Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 78 CAUSAS DE DOLOR EN LA MUÑECA-MANO Traumatismos agudos Fracturas • Luxaciones • Esquinces • Contusiones • Heridas /amputaciones • Otras lesiones Artrosis: rizartrosis • Tendinitis: tendinitis de De Quervain dedo en martillo • Neuropatía periférica: sd del túnel carpiano sd del canal de Guyon • Artritis sistémica: artritis reumatoide gota lupus artritis psoriásica • Secuelas de fracturas: osteonecrosis • Infecciones de partes blandas • Infecciones periungueales: paroniquia panadizo. • Niños Epifisiolisis • Fracturas en tallo verde • Fractura “en rodete” • DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA ¿Qué ¿Cómo ¿Cuándo ¿Dónde … ANTECEDENTES PERSONALES Tener en cuenta si es la mano dominante edad ocupación nivel de actividad y estado general. EXPLORACIÓN FÍSICA ¡¡¡Explorar siempre el codo y el hombro frecuentes lesiones asociadas y comparar con la articulación contralateral Inspección • : Buscar deformidades y alteraciones en la alineación atrofias musculares eminencia tenar en el túnel carpiano hipotenar en el atrapamiento cubital descartar tumefacción articular gangliones quistes sinoviales. En la mano pueden existir nódulos subcutáneos tofos nódulos reumatoides y nódulos articulares de Heberden y de Bouchard. Palpación • : Valorar tumefacción por derrame puntos dolorosos. Fibrosis palmar en la contractura Dupuytren Movilidad • : Movilidad activa y pasiva. Maniobras: Finkelstein A. en la tenosinovitis de De Quervain: desviación cubital de la mano con el puño cerrado y el pulgar flexionado en su interior reproduce el dolor. Phalen B. en el Sd. Túnel C arpiano: máxima flexión de ambas muñecas durante unos minutos reproduce las parestesias. Tinel C. en el Sd. Túnel C arpiano: golpear región volar muñeca reproduce las parestesias. Urgencias nou.indb 383 Urgencias nou.indb 383 22/9/08 15:37:49 22/9/08 15:37:49 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 383:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 384 Watson D. en la lesión de ligamentos del carpo: empujar escafoides AP con muñeca desviada radial o cubital: positiva si se subluxa o reduce. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Detecta neuropatías por atrapamiento: Síndrome del túnel carpiano: por compresión del nervio mediano en la muñeca origina dolor y parestesias en el territorio del nervio mediano región palmar 1-2-3 y mitad del 4º dedo. Síndrome del canal de Guyón: compresión del nervio cubital entre el hueso pisiforme y el ganchoso produce dolor y parestesias en el 4 y 5º dedo. EXPLORACIÓN VASCULAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx AP y lateral de muñeca-mano TRATAMIENTO Esguinces: • vendaje compresivo frio local AINE mano elevada. Si mucho dolor: inmovilizar con férula. Fracturas/luxaciones: • Interconsulta al traumatólogo. Analgesia inmovilizar. Fracturas estables no desplazadas: • férula ancha y traumatólogo de zona. Artritis no traumáticas: • analítica. Interconsulta al traumatólogo o reumatólogo Lesiones crónicas: • Sd. Túnel C arpiano y Enf de De Quervain: infiltrar tto quirúrgico Ganglión: • no precisa tratamiento INMOVILIZA CIÓ N MAN O: Articulaciones interfalángicas en extensión metacarpofalángicas en flexión. • Muñeca en posi- ción neutra ligera dorsiflexión como si cogieran un vaso Dejar punta dedos a la vista. • ganchozo trapezoide trapecio H grande pisiforme escafoides semilunar estiloides cubital estiloides radial Urgencias nou.indb 384 Urgencias nou.indb 384 22/9/08 15:37:49 22/9/08 15:37:49 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 384:

385 PATOLOGÍA EN LA CADERA EN URGENCIAS Dr. Ricardo Luis Jacinto Dra. Carmen Araña González. Capítulo 79 CAUSAS DE DOLOR EN LA CADERA Traumatismos agudos Luxaciones • Fracturas • Contusiones • Heridas • Otras lesiones Artrosis • Artritis • Sinovitis transitoria • Bursitis: trocanterea iliopsoas isquioglutea • Tendinitis: abductores aductores cadera en resorte • Infecciones de partes blandas • Necrosis avascular • Paget • Tumores • Neuropatías por atrapamineto: meralgia parestésicas • Dolor referido Renal: cólico o pielonefrítico • Hernias: inguinales femorales • Vasculares: aneurismas • Adenopatías • Patología ginecológica: miomas endometriosis • Hernia discal • Atrapamiento del nervio femorocutáneo a nivel de la cresta iliaca cursa con dolor y adormecimiento y disestesias en la superficie anterosuperior y externa del muslo DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA ¿Qué ¿Cómo ¿Cuándo ¿Dónde … ANTECEDENTES PERSONALES EXPLORACIÓN FÍSICA Desnudar al paciente y comparar con el lado contra lateral. Inspección • : Evaluar la alineación del miembro y dismetrías. Valorar presencia de hematomas erosiones heridas deformidades atrofias bultos hernias Actitud del miembro afecto: Rotación externa- Fractura de cadera • Rotación interna- Luxación de cadera • Palpación • : De las zonas periarticulares: crestas iliacas sínfisis del pubis trocánteres sacroiliacas aductores y zona glútea. La zona inguinal en busca de hernias masas o adenopatías. Movilidad: • Movilidad activa y pasiva Urgencias nou.indb 385 Urgencias nou.indb 385 22/9/08 15:37:50 22/9/08 15:37:50 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 385:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 386 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología cadera AP • A veces nos puede ser útil la cadera axial • TRATAMIENTO Fracturas/luxaciones: • Interconsulta al traumatólogo. Artritis no traumáticas: • analítica. Interconsulta al traumatólogo o reumatólogo. Lesiones crónicas: • AINE analgesia y derivar si precisa al traumatólogo de zona. Urgencias nou.indb 386 Urgencias nou.indb 386 22/9/08 15:37:50 22/9/08 15:37:50 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 386:

387 PATOLOGÍA DE LA RODILLA EN URGENCIAS Dr. Ricardo Luis Jacinto Dra. Beatriz Cazorla Betancor. Capítulo 80 CAUSAS DE DOLOR EN LA RODILLA Traumatismos agudos Luxaciones • Fracturas • Esquinces • Contusiones • Heridas • Otras lesiones Artrosis • Tendinitis: anserina rotuliana • Patología meniscal • Bursitis prerotuliana • Artritis • Infecciones de partes blandas • Síndromes fémoropatelares • Enfermedad de Osgood-Schlatter • Osteocondritis disecante • Quiste de backer. • Dolor referido Radicular • Coxofemoral • Típica de adolescentes con dolor en la tuberosidad tibial. Ratón articular formado por hueso avascular desprendido de una de las superficies articulares a menudo del borde externo del cóndilo femoral interno. DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA ¿Qué ¿Cómo ¿Cuándo ¿Dónde … Así la inestabilidad nos hará sospechar patología ligamentosa los bloqueos patología meniscal o cuerpos libres el dolor al subir y bajar escaleras patología femoropatelar. ANTECEDENTES PERSONALES EXPLORACIÓN FÍSICA Útil comparar con el lado contra lateral y no olvidar explorar la cadera. Inspección: • Evaluar la actitud en bipedestación genuvaro o genuvalgo. Valorar presencia de hematomas erosiones heridas deformidades atrofias. Palpación: • Valorar tumefacción por derrame. Puntos dolorosos: pata de ganso alerones rotulianos ligamentos laterales bursa prerotuliana tuberosidad tibial anterior hueco poplíteo. Signo del hachazo por rotura cuadricipital o rotuliana. Maniobra de peloteo o choque rotuliano en el derrame articular. Movilidad • : Movilidad activa y pasiva. Test de cepillo patología patelofemoral. Urgencias nou.indb 387 Urgencias nou.indb 387 22/9/08 15:37:50 22/9/08 15:37:50 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 387:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 388 Test de Aprensión Luxación rotuliana. Estabilidad ligamentosa: Ligamentos laterales con el test de varo-valgo a 30º. Ligamentos cruzados con cajón anterior y cajón posterior. Maniobras meniscales: como las maniobras de Apley. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología AP-lateral de rodilla • Urgencias nou.indb 388 Urgencias nou.indb 388 22/9/08 15:37:51 22/9/08 15:37:51 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 388:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 389 TRATAMIENTO Esguinces: • vendaje frio local AINE. Fracturas/luxaciones: • Interconsulta al traumatólogo. Artritis no traumáticas: • analítica. Artrocentesis Interconsulta al traumatólogo o reumatólogo Lesiones crónicas: • AINE analgesia y derivar si precisa al traumatólogo de zona. Urgencias nou.indb 389 Urgencias nou.indb 389 22/9/08 15:37:51 22/9/08 15:37:51 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 389:

Urgencias nou.indb 390 Urgencias nou.indb 390 22/9/08 15:37:51 22/9/08 15:37:51 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 390:

391 TOBILLO DOLOROSO Dr. Israel García García. Capítulo 81 La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada el cuerpo del astrágalo. Queda sujeta por los ligamentos laterales: externos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno tibio astragalino o deltoídeo. La mortaja tibio-peronea por su parte queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior e indirectamente por la membrana interósea. En la atención en urgencias de las lesiones de tobillo tenemos que valorar la naturaleza de las mismas. Así tenemos dos tipos fundamentales que requieren manejos diferenciados. LESIONES TRAUMÁTICAS Deben distinguirse dos tipos de lesiones: Lesiones de partes blandas: • esguinces tendinitis. Los esguinces pueden ser de tres tipos según severidad: primer segundo y tercer grado. Lesiones esqueléticas: • fracturas maleolares. Las fracturas pueden afectar a uno dos o a los tres maleolos. Según la localización del trazo de fractura en relación a la sindesmosis tibioperonea pueden ser infra trans o suprasindesmal. CLINICA El paciente presenta y manifiesta los siguientes signos y síntomas: Dolor: 1. la intensidad nos puede guiar hacia un esguince o una fractura. Aumento de volumen: 2. su magnitud y rapidez de instauración orientara hacia el tipo de lesión. Equimosis e impotencia funcional: 3. mayor si hay fractura. Si presenta rotura de tendón de Aquiles el paciente refiere dolor de instauración brusca y limitación 4. para la actividad deportiva. A la exploración muestra un hachazo depresión a lo largo del tendón y signo de Thompson positivo desaparición de la flexión plantar del pie al palpar masa muscular de de sóleo y gemelos. DIAGNÓSTICO Clínica Estudios de imagen: RADIOGRAFÍA DE TOBILLO • en 2 proyecciones antero-posterior y lateral estando indicada según LA RE GLA DE OTTAWA es decir si el paciente: Tiene dolor en maleolo externo. 1. Tiene dolor en maleolo interno. 2. Es incapaz de soportar el peso dar cuatro pasos. 3. Urgencias nou.indb 391 Urgencias nou.indb 391 22/9/08 15:37:51 22/9/08 15:37:51 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 391:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 392 RADIOGRAFÍA DE PIE • en dos proyecciones indicada según LAS RE GLAS DE OTTAWA si: Dolor en la zona de mitad del pie. 1. Dolor en zona externa cabeza del quinto metatarsiano. 2. Dolor en zona interna hueso escafoides. 3. Es incapaz de soportar el peso dar cuatro pasos. 4. Si se sospecha rotura de Tendón de Aquiles se puede solicitar ecografía. MANEJO ESGUINCE El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión. La aplicación de hielo es básica en los dos o tres primeros días junto con la colocación de un vendaje compresivo. Si hay dolor al caminar debe evitarse el apoyo usando unas muletas para evitar aumentar la lesión. Dependiendo de la severidad de la lesión una férula o un yeso pueden ser efectivos para prevenir mayores daños y acelerar la cicatrización del ligamento. Tratamiento con antiinflamatorios y analgésicos. Profilaxis antitrombótica si férula posterior. Clasificación Tipo de esguince Síntomas y signos Tratamiento Grado 1 Esguince mínimo o leve sin rotura ligamentosa. S e n sibilid a d le v e c o n t u m e f a c c i ó n discreta. Vendaje con cinta adhesiva elástica o esparadrapo inmovilización con bota especial elevación seguida de ejercicios suaves y deambulación. Grado 2 E sguinc e mo d e- ra d o c o n rotura p arcial o incom- pleta. Tum efa c ción a p a - rente esquimosis y dificulta d p ara c a- minar. Inmovilización con bota de esca- yola por debajo de la rodilla para deambulación durante 3 semanas. Grado 3 Rotura ligamento- sa completa. Tumefacción hemo- rragia inestabilidad del tobillo incapaci- dad para andar. Inmovilización con escayola o ci- rugía. FRACTURAS Requiere interconsulta al traumatólogo para su manejo. Su tratamiento depende de la estabilidad de la fractura. Es fundamental la inmovilización con yeso. Previamente se ha de reducir la fractura para establecer definitivamente el tratamiento a seguir. Existen numerosas variables que influyen en la terapéutica a seguir como el grado de actividad el nivel del trazo de fractura debilidad ósea osteoporosis… cuboides cuñas escafoides astrágalo calcáneo Urgencias nou.indb 392 Urgencias nou.indb 392 22/9/08 15:37:52 22/9/08 15:37:52 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 392:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 393 Las fracturas suprasindesmales dada la inestabilidad son casi siempre quirúrgicas. Las infrasindesmales por el contrario siguen un tratamiento ortopédico. Las transindesmales dependerán de la estabilidad que se consiga con la reducción manual. Si la fractura es bimaleolar y trimaleolar generalmente el tratamiento es quirúrgico. Se asocia tratamiento antiinflamatorio así como analgésico. Asociar profilaxis antitrombótica. ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES Su tratamiento generalmente es quirúrgico: tenorrafia. Seguidamente se inmovi-liza la extremidad con una férula durante 1-15 meses. LESIONES NO TRAUMÁTICAS Son menos frecuentes en las urgencias. Las más frecuentes son las artritis celulitis y también son importantes las talalgias y el síndrome del túnel tarsiano. TIPO DE LESION CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO Tratamiento Artritis de tobillo Dolor agudo e inflamación en tobillo con importante impotencia funcional. Movilidad limitada en to- dos los planos de movi- miento. Puede existir fiebre. Anamnesis • Analíticas: • Hemograma Bioquímica Rx Artrocentesis Analgésicos/AINES • Si artritis microcristalinia- • na o enfermedad reumáti- ca: infiltración local Si artritis séptica: trata- • miento antibiótico. Talalgía cró nic a inesp e cífic a es- p olón c alc á n e o exostosis tumo- res D olor m e c ánic o c on el a poyo en el talón d e 6 meses de evolución Aumenta a la p alp a ción profunda del talón. Anamnesis • Rx • Ejercicios. Analgésicos/ • AINEs C oadyuvante dolor Infil- • tración local. Síndrome del tú- nel del tarso P or c o m pre sió n d el n . tibial posterior a su paso por el retináculo flexor del tobillo Dolor quemante y parestesias en cara me- dial del tobillo irradiado a planta pie y dedos. Em- peora con el movimiento y mejora con el reposo. Anamnesis • Ejercicios • Material ortésico Analgé- • sicos/AINES Coadyuvante dolor • Infiltración local • BIBLIOGRAFIA: McRae. Ortopedia y fracturas. Exploración y tratamiento. Ed. Marbán. 1. Manual SE C OT de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Varios autores. Ed. Médica Panamericana. 2. Traumatología básica para guardias. Varios autores. Servicio de C O T Hospital Universitario Nuestra Señora De 3. C andelaria. Rockwood Green´s. Fracturas en el adulto. 5ª Edición. Ed. Marbán 4. Urgencias nou.indb 393 Urgencias nou.indb 393 22/9/08 15:37:52 22/9/08 15:37:52 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 393:

Urgencias nou.indb 394 Urgencias nou.indb 394 22/9/08 15:37:52 22/9/08 15:37:52 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 394:

395 LUMBALGIA Dr. Iñigo Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa Dr. José Tomás Lubillo Montenegro. Capítulo 82 MANEJO El diagnostico es eminentemente clínico y destinado a descartar las lumbalgias causadas por patología grave que tan solo representan el 5 del total. El proceso diagnostico comprenderá una anamnesia y exploración detallada que nos permitirá clasificar la lumbalgia: Enfermedad sistémica: 1. cáncer espondilodiscitis fractura osteoporótica espondiloartritis etc. Compromiso radicular: con más frecuencia de L5 y S1: 2. siendo la causa más común la hernia discal. Lumbalgia inespecífica o mecánica: 3. 90 de los casos. Empeora con los movimientos y cede en reposo. Se relaciona con las posturas habitualmente aumenta tras permanecer largo tiempo sentado o a pie firme y puede mejorar al caminar. Es frecuente cierta rigidez matutina que mejora al poco tiempo de levantarse de la cama. Dolor referido de etiología extraraquídea: 4. aneurisma de aorta cólico nefrítico.... Es primordial buscar / identificar las señales de alerta –RED FLAGS- Dolor no mecánico. • Persistente 6 semanas progresivo refractario. • 50 años primer episodio • Neoplasia. • Inmunodepresión. • Alcoholismo drogadicción. • Trauma importante o reciente. • Déficit neurológico. • Tto. esteroide prolongado. • Fiebre adelgazamiento o deterioro de estado general • Signos neurológicos deficitarios: pérdida de fuerza sensibilidad disfunción de esfínteres. • ANAMNESIS DETALLADA Modo de inicio Ej. brusco sugiere mecánica inespecífica o fractura • Sobrecarga o trauma previo. • Historia previa de lumbalgia. • Duración evolución progresiva a mejor etc. • Localización irradiación a abdomen o extremidades. • Circunstancias moduladoras: • Relación con reposo/actividad si alivia con reposo postura maniobra Valsalva. • Síntomas asociados: • Déficit neurológico áreas de anestesia. • Disfunción de esfínteres. • Fiebre o síntomas generales. • Grado funcional. • Tratamientos ensayados y su resultado. • EXPLORACION Movilidad lumbar: siempre aumenta el dolor de lo contrario pensar en dolor de origen visceral. • Contractura paravertebral. • Dolor selectivo y reproducible a la presión. • Exploración de las articulaciones de la vecindad: • Sacroiliacas • Movilidad de caderas • Maniobras de estiramiento radicular: Lassegue Bragard. • Urgencias nou.indb 395 Urgencias nou.indb 395 22/9/08 15:37:52 22/9/08 15:37:52 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 395:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 396 ROT y fuerza muscular en MMII • La compresión o irritación de la raíz S5 • se distribuye por la cara lateral de la pierna y alcanza el dorso del pie y el primer dedo con dolor hipo o anestesia y en ocasiones disestesias. No altera los reflejos osteotendinosos. La paresia afecta a los músculos de que hacen la flexión dorsal del tobillo y del primer dedo lo que impide caminar con los talones. La afectación de S1 • cursa con alteraciones sensitivas que afectan a la cara posterior de la pierna alcanzando la planta del pie y el borde externo. Se acompaña de hipo o arreflexia aquilea cuando hay paresia se afecta la marcha para ir de puntillas. Sensibilidad descartando áreas de anestesia en silla de montar y tono del esfínter anal. • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La necesidad de analítica solo está indicada ante la sospecha de infección vertebral o enfermedad sistémica concomitante. La radiología simple está solo indicada cuando hay señales de alarma. De lo contrario la mayor parte de los hallazgos radiológicos no aportan datos diagnósticos. Tener en cuenta que la presencia de signos degenerativos osteofitos disminución de la altura del disco cifosis hiperlordosis escoliosis leves se encuentra con igual frecuencia en personas con y sin dolor lumbar. La indicación de otras pruebas de imagen quedará a criterio del especialista consultor. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Informar de la naturaleza benigna y autolimitada de la mayoría de los casos A. C alor local seco de contacto. B. Reposo Sólo lo imprescindible marcado por el dolor. C. No 48 h si lumbalgia mecánica inespecífica. No 1 semana si lumbociática ciática. Aconsejar reintegración precoz progresiva a AVD según evolución y tolerancia. D. TRATAMIENTO Control del dolor – orden recomendado. Paracetamol: 1. entre 650 y 1000 mg c/ 6 h ó metamizol 0.5 a 1g/6-8 h. AINES en urgencias: 2. Ketorolaco: 30 mg IV c/8h no mas de 48h • Diclofenaco: 75 mg IM c/12h • DexketoprofenoEnanthyum • ® : 50 mg IV c/6h Pautar dosis altas de AINE vía oral al alta - diclofenaco ibuprofeno dexketoprofeno. AINES más una tanda de miorrelajantes 3. éstos controvertidos y mantenidos no más de una semana. Antidepresivos triciclicos 4. no aconsejable iniciar en urgencias. Amitriptilina 10-20 mg c/ 12h. No indicado los ISRS. Opiáceos menores 5. • Tramadol inicialmente 100 IV asociado a metoclopramida. • Pautar al alta empezando por 50mg c/8h Agonista GABA gabapentina pregabalina no recomendable para lumbalgia aislada. 6. Se puede usar solo si existen síntomas de irritación radicular. CRITERIOS DE INGRESO Sospecha de enfermedad severa de base Fiebre o síntomas generales etc. • Déficit motor progresivo o síndrome de cauda equina. • Lumbalgia intensa invalidante refractaria de causa incierta • DESTINO DEFINITIVO Unidad de Raquis se derivan las fracturas agudas deformidades de columna o sospecha firme de estenosis de canal raquídeo Sospecha de estenosis de canal: Dolor radicular que aparece solo a la deambulación y la limita desapareciendo con la sedestación o la flexión dorso lumbar que persiste a pesar de 6 MESES de tratamiento conservador. Urgencias nou.indb 396 Urgencias nou.indb 396 22/9/08 15:37:53 22/9/08 15:37:53 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 396:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 397 Reumatología las espondiloartritis fracturas osteoporóticas sacroileítis existencia de fiebre malestar general o pérdida de peso inmunodepresión tto corticoideo prolongado y SIDA. Oncología ante la sospecha de cáncer metastásico. Medica o radioterapia –según quien esté tratándolo previamente la mayoría de los pacientes con Hª de cáncer y lumbalgia la causa no es una metástasis aunque estemos obligados a descartarla Neurocirugía si hay compromiso radicular con síntomas neurológicos: Para derivación inmediata. Sospecha de Síndrome de C auda Equina: Pérdida de fuerza en miembros inferiores relevante progresiva o bilateral. • Pérdida de control de esfínteres de origen neurológico. • Anestesia en silla de montar. • Derivación para valoración quirúrgica no inmediata. Dolor radicular cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación durante 6 SEMANAS o más de todos los tratamientos no quirúrgicos recomendados sospecha de hernia discal. Todos los demás pacientes se derivarán al médico de familia quien si lo considera oportuno podrá remitirlo a la unidad multidisciplinar de lumbalgia inespecífica. BIBILIOGRAFIA: Deyo RA Weinstein JN. Low back pain. N Engl J M 2001 344: 653-70 1. Samanta A Beardsley J. Low back pain: 2. Which is the best way forward BMJ 3. 1999 318:1122-3. 4. Grupo español de trabajo del programa europeo C OST B13.Resumen de las recomendaciones de la Guía Practica 5. Clínica para la lumbalgia inespecífica. URL:www.REIDE.ORG. SEMERG EN Doc. Area del dolor en A.P. http:// www.semergen.es/semergen.doc/ Edicomplet. Grupo Saned 2006 6. Grupo de trabajo del dolor lumbar Hospital de Gran C anaria Dr. Negrín. Guía de diagnóstico del dolor lumbar y de 7. tratamiento del dolor lumbar inespecífico. 2006 Urgencias nou.indb 397 Urgencias nou.indb 397 22/9/08 15:37:53 22/9/08 15:37:53 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 397:

Urgencias nou.indb 398 Urgencias nou.indb 398 22/9/08 15:37:53 22/9/08 15:37:53 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 398:

399 MONOARTTRITIS AGUDA Dra. Sira Alonso-Graña Dr. Rúa-Figueroa Fdez de Larrinoa. Capítulo 83 DEFINICION Es una inflamación articular a consecuencia de una sinovitis de duración menor a 6 semanas si es mayor se considera crónica. CLINICA Es importante tener en cuenta: Que realmente se trate de una artritis realizar diagnóstico diferencial con otras entidades tendinitis • bursitis celulitis. Si es monoarticular o poliarticular. • Si es mecánica o inflamatoria dentro de las inflamatorias descartar ARTRITIS SEPTIC A. • Si se trata de un proceso agudo o reactivación de un proceso crónico. • En los ANTECEDENTES PERSONALES es importante considerar Factores de riesgo de una 1. artritis séptica: Fiebre. • Picaduras heridas. • Contactos sexuales extrapareja. • ADVP. • Infiltraciones locales. • Prótesis articulares. • Inmunodepresión. • Enfermedades concomitantes DM HTA LUES Lepra HiperPTH Hemocromatosis Enf de Wil- • son Alcoholismo Esplenectomía…. Patología reumatológica. 2. Hiperuricemia condrocalcinosis. 3. Fármacos esteroides diuréticos hipouricemiantes A C O. 4. En la ENFERMEDAD ACTUAL Edad sexo. 1. Antecedente traumático aunque esto no descarta la posibilidad de patología inflamatoria. 2. Evolución: el inicio brusco sugiere patología no inflamatoria especialmente meniscopatía cuerpo 3. libre o fractura. Mayor intensidad de los síntomas tras 24 horas sugiere patología microcristalina. Patrón del dolor: si es de características mecánicas apareciendo sólo con la movilidad articular 4. y/o carga o existe también dolor en reposo inflamatorio. Artralgias a otros niveles o lumbalgia. 5. Síntomas sistémicos: fiebre tiritona ME G. 6. Manifestaciones extraarticulares diarrea lesiones cutáneas úlceras aftas disuria síntomas 7. oculares…. En la EXPLORACION FISICA De la articulación: • Dolor intenso que no desaparece en reposo selectivo y en toda la línea articular. • Aumento del volumen articular • Engrosamiento de la sinovial • Presencia de líquido intraarticular • Afectación de estructuras periarticulares • Enrojecimiento. • Aumento de temperatura. • Impotencia funcional. • Del resto de las articulaciones descartar poliartritis. • Urgencias nou.indb 399 Urgencias nou.indb 399 22/9/08 15:37:53 22/9/08 15:37:53 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 399:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 400 Distinguir entre periarticular en intraarticular. • Exploración sistémica en busca de fiebre lesiones cutáneo mucosas nódulos… • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En caso de fiebre afectación del estado general o cualquier sospecha de infección articular o enfermedad sistémica grave deberemos solicitar: Hemograma • con fórmula leucocitaria Bioquímica • Sedimento de • orina Coagulación • en caso de hemartros no traumático. Hemocultivos • si fiebre Radiografía • ARTROCENTESIS • en condiciones ideales debería practicarse en toda monoartitis aguda resulta ineludible ante la sospecha aún remota de infección. Se enviará a laboratorio para recuento celular glucosa gram urgente y cultivo. El análisis en fresco al microscopio óptico de luz polarizada es imprescindible para el diagnóstico de la mayoría de las artritis microcristalinas en nuestro centro se realiza por el servicio de Reumatología. ASPECTO INFLAMATORIO SEPTICO NO INFLAMATORIO ASPE CTO Transparente incoloro O paco traslúci- do amarillo Opaco amarillo Transparente amarillo VIS C OSIDAD Alta Baja Variable Alta LEU C O CITOS 200/mm 3 5000-75000/ mm 3 50000/m 3 200-2000/mm 3 GLU C OSA Normal 50 glucemia 50 glucemia Normal PMN 25 50 75 25 G ERMENES No No Frecuente No Los líquidos inflamatorios se observan en la mayoría de las artritis aunque tam-bién aparecen en la artritis gonocócica la brucelosis y otras artritis bacterianas. Los líquidos purulentos sugieren artritis séptica pero otras patologías coma la gota Reiter etc. pueden ocasionarlos. Los líquidos no inflamatorios suelen corresponder a patología traumática desa-rreglos internos rotura meniscal etc. o artrosis. MANEJO Se realiza en base a la etiología. ARTRITIS TRAUMÁTICA Drenaje por artrocentesis del hemartros. 1. Vendaje compresivo suave o inmovilización. 2. AINE con o sin analgesia. 3. ARTRITIS INFLAMATORIA O MICROCRISTALINAGOTA PSEUDOGOTA Aspirar la mayor cantidad de líquido de la articulación. 1. Reposo absoluto. 2. Ingesta abundante de líquidos. 3. INDOMETACINA 50 mg/6 horas VO el primer día 50 mg/ horas el segundo y tercer día 25 mg/6 4. horas la primera semana y 25 mg/8 horas los días posteriores O C OLC HICINA 05-1 mg inicialmente seguidos de 05 mg/hora o 1mg/2 horas hasta la remisión 5. clínica o la aparición de diarrea o un total de 6 mg la respuesta terapéutica confirma el diagnóstico. Si no es posible la vía oral C OLC HICINA IV 1-2 mg en 20cc en SSF repetir 4-5 horas Urgencias nou.indb 400 Urgencias nou.indb 400 22/9/08 15:37:53 22/9/08 15:37:53 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 400:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 401 Si intolerancia a AIN ES o C OL C HICINA valorar GLU C O C O RTIC OIDES INTRARTIC ULARES 6. Acetónido de Triamcinolona 5-20 mg No modificar ni iniciar tratamiento hipouricemiante hasta la remisión del brote agudo 7. Control ambulatorio por Reumatología. 8. ARTRITIS SÉPTICA INGRESO HOSPITALARIO MEDIDAS GENERALES Constantes/8 horas A. Diuresis B. Dieta en función de la patología de base y el estado general C. Reposo absoluto articulación en posición funcional D. Drenaje y lavados articulares frecuentes. Si evolución no favorable valorar drenaje quirúrgico E. abierto Movilización precoz cuando desaparezca el dolor F. TRATAMIENTO Analgesia C ODEINA 15-30 mg/4-6 horas 1. Ranitidina 50 mg/8horasIV o 300mg/24 horasVO 2. Profilaxis de TVP: Enoxaparina: 20-40mg/24 horasS C 3. Antitérmico si tiene fiebre: Paracetamol 1 gr/8 horas IV 4. Antibióticos IV según el resultado del Gram. 5. GRAM NEGATIVO Cloxacilina 2-3 grs/6horas o Amoxicilina-Clavulánico 2 gr/4 ho- ras asociado a Gentamicina 3-5 mg/kg/día3 dosis Si sepsis o inmunocomprometido grave Imipenem-Cilastatina 1 gr/8 horas o Piperacilina-Tazobactam 4 gr/6hs asociado con Amikacina 15 mg/kg/día GRAM POSITIVO C O C OS GRAMPOSITIVOSEstafilococo aureus Cloxacilina 2-3 grs/6 horas Si alergia Vancomicina 1 gr/12 horas C O C OS GRAMNE GATIVOSNeisseria Gonorroheae C eftriaxona 1 gr/24 horas durante 10 días BA CILOS GRAMNE GATIVOSenterobacterias: INMUN O C OMPETENTES C eftriaxona 2 gr/24 horas asociado a Gentamicina 3-5 mg/kg/día durante 4 semanas INMUN ODEPRESIÓ N GRAVE o ADVP: C efepima 2 gr/12 horas asociado a Gentamicina 3-5 mg/kg/día o Amikacina 15 mg/kg/ día Si alergia Ciprofloxacino 200/12 horas en casos graves aso- ciar aminoglucó-sidos. CRITERIOS DE INGRESO Artritis séptica • Deterioro del Estado General • Enfermedad de base que precise ingreso • Urgencias nou.indb 401 Urgencias nou.indb 401 22/9/08 15:37:54 22/9/08 15:37:54 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 401:

Urgencias nou.indb 402 Urgencias nou.indb 402 22/9/08 15:37:54 22/9/08 15:37:54 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 402:

403 POLIARTRITIS Dra. Sira Alonso-Graña Dra. Celia Erausquin. Capítulo 84 DEFINICION Es una sinovitis de dos o más articulaciones Poliartritis: Afectación de 4 o más articulaciones 1. Oligoartritis: Afectación de 2 ó 3. 2. PA aguda menor de 6 semanas A. PA subaguda hasta 12 semanas B. PA crónica mayor de 12 semanas C. CLINICA Es importante tener en cuenta GRUPO DE EDAD En ancianos son más frecuentes las microcristalinas polimialgia y menos frecuentes procesos • paraneoplásicos. En gente joven: Artritis reumatoide conectivopatías enfermedades de transmisión sexual. • ANTECEDENTES PERSONALES Los tratamientos con diuréticos AAS neuropatía alcohol son factores de riesgo de hiperurice- • mia. ADVP: riesgo de endocarditis artritis séptica hepatitis C crioglobulinemia VIH. • Promiscuidad: gonococcemia diseminada enfermedad de Reiter VIH. • Ingesta de lácteos no higienizados brucelosis en la península. • Psoriasis. • ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de evolución: más de 6 semanas indican proceso probablemente crónico. Desarrollo en • horas de poliartralgias intensas sin inflamación marcada puede sugerir viriasis. Patrón de afectación: migratorio gonococcemia LES microcristales grandes o pequeñas articu- • laciones predominio en EESS o EEII. Presencia de fiebre o síndrome constitucional: puede ser infeccioso endocarditis poliartritis séptica • o un cuadro sistémico LES vasculitis sistémicas Behcet Lesiones mucocutáneas anamnesis dirigida a conectivopatías sd. seco fotosensibilidad Raynaud • aftas lesiones cutáneas dolor pleurítico. Anamnesis dirigida a espondiloartropatía lumbalgia uveítis uretritis diarrea. • Episodios previos de artritis autolimitados pensar en microcristalina. • Contactos con enfermedades exantemáticas o virales recientes. • Antecedentes en semanas previas de diarrea o uretritis Reiter. • EXPLORACIÓN FÍSICA Atención a soplos cardiacos. • Piel y mucosas aftas en LES Behcet Reiter Wegener psoriasis onicopatía psoriásicas lesiones • variables en LES o conectivopatías rash malar lesiones en zonas fotoexpuestas úlceras genitales en Behcet. Pústulas o lesiones en pulpejos pueden indicar endocarditis. Rash macular en enfer- medad de Still viriasis. Púrpura palpable en enfermedad por Neisseria diseminada o vasculitis también en endocarditis. Eritema Nodoso Sarcoidosis Behcet enfermedad inflamatoria intestinal. Tofosgota. Signos flogóticos muy marcados pensar en infecciosa o microcristalina. • Tendinitis severa con eritema gonococcemia espondiloartropatía… • Urgencias nou.indb 403 Urgencias nou.indb 403 22/9/08 15:37:54 22/9/08 15:37:54 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 403:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 404 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: • citopenias pensar en LES Leucocitosis sepsis leucemias Bioquímica: • función renal procesos sistémicos vasculitis. Función hepática hepatitis aguda. Orina • leucocituria en uretritis sedimento activo con cilindros proteinuria pensar en nefritis pro- ceso sistémico Ante sospecha de infección o microcristalina: • artrocentesis con bioquímica de líquido sinovial glu- cosa celularidad cultivo. Enviar una muestra en tubo de bioquímica a Reumatología para estudio de cristales. En ancianos Rx de pelvis anos y rodillas AP buscar condrocalcinosis. Si fiebre • Hemocultivos. Si promiscuidad cultivo de gonococo genitourinario rectal faríngeo. • MANEJO Si fiebre con afectación del estado general sospecha de infección o proceso sistémico o severa repercusión funcional: Ingreso en reumatología. En caso contrario administración de AINES si no hay contraindicaciones y remitir preferente a C C EE de Reumatología. Urgencias nou.indb 404 Urgencias nou.indb 404 22/9/08 15:37:54 22/9/08 15:37:54 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 404:

405 MISCELANEA EN REUMATOLOGÍA Dra. Sira Alonso-Graña Dra. Celia Eurasquin. Capítulo 85 ACTUACIÓN ANTE UN BROTE DE ARTRITIS EN PACIENTE CON POLIARTRITIS CRÓNICA Es importante tener en cuenta que no todo dolor musculoesquelético en un paciente con poliartritis crónica supone un brote de enfermedad de base. Si se trata de una poliartropatía crónica intentar constatar la presencia de inflamación en la exploración. Plantearse otras posibilidades diagnósticas: Dolor de características mecánicas intenso e invalidane en columna y región pélvica en pacientes • corticotratados se debe realizar radiografía para descartar aplastamientos vertebrales o fracturas por insuficiencia debidos a la osteoporosis. Pacientes con fiebre alta e inflamación desproporcionada en una articulación con respecto al res- • to: es obligado realizar artrocentesis con cultivo del líquido sinovial para descartar artritis séptica sobreañadida. En cuanto al ajuste del tratamiento: Puede intentar ajustarse al máximo la dosis que esté recibiendo previamente de AINES en caso de • que o haya contraindicaciones de uso y/o de glucocorticoides. También puede añadirse analgesia pautada preferiblemente opiáceos menores. • Si necesario vía parenteral se deben evitar AINES más indicados: paracetamol tramadol o me- • tamizol Remitir de forma preferente a C C EE de reumatología. • ACTUACIÓN ANTE UN PACIENTE CON TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Y SOSPECHA DE INFECCIÓN INTERCURRENTE Establecer el grado presunto de inmunosupresión ya que condicionará la amplitud de los estudios a realizar y la elección del espectro antibiótico. La neutropenia el tratamiento con citotóxicos ciclofosfamida o altas dosis de corticoides ancianos • pueden conllevar un alto grado de inmnodepresión. El resto de los tratamientos antirreumáticos metrotexate leflunomida etc. incluyendo los antiTNF • no son causa por lo general de inmunosupresión severa. En caso de sospecha de infección severa o infección en paciente con alto grado de inmunosu- • presión Se sugiere ingreso en reumatología previa consulta. • Recoger las muestras para cultivos. • Iniciar tratamiento antibióticos de amplio espectro ajustado según focalidad. • Retirar inmunosupresión hasta valoración por reumatología y/o resolución de la infección. • Urgencias nou.indb 405 Urgencias nou.indb 405 22/9/08 15:37:55 22/9/08 15:37:55 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 405:

Urgencias nou.indb 406 Urgencias nou.indb 406 22/9/08 15:37:55 22/9/08 15:37:55 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 406:

13. OFTALMOLOGIA . Ojo rojo 86 . Lesiones oculares por agentes externos 87 . Pérdida aguda de visión 88 Urgencias nou.indb 407 Urgencias nou.indb 407 22/9/08 15:37:55 22/9/08 15:37:55 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 407:

Urgencias nou.indb 408 Urgencias nou.indb 408 22/9/08 15:37:55 22/9/08 15:37:55 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 408:

409 OJO ROJO Dr. José Lubillo Montenegro Dr. David Viera Peláez. Capítulo 86 Conjunto de entidades clínicas caracterizadas por hiperemia conjuntival pudiéndose tratar desde el punto de vista pronóstico desde leves a muy graves. Inyección conjuntival: hiperemia de los vasos conjuntivales superficiales de color rojo intenso más acentuada en los fondos de saco respetando el limbo esclero-corneal siendo de naturaleza más benigna. Inyección ciliar: hiperemia de los vasos más profundos – vasos episclerales- de color más oscuro no respetando el limbo esclero-corneal siendo de naturaleza más grave. La primera diferenciación práctica ante un ojo rojo es si es o no doloroso. A. OJO ROJO NO DOLOROSO: A.1 HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL: Colección hemática debajo de la conjuntiva. Puede ser: Espontánea Hipertensión cefálica Discrasia sanguínea DM e HTA No precisa tratamiento: Desaparece en 2-3 semanas A.2 CONJUNTIVITIS: SUPURATIVA DE ORIGEN BACTERIANO C O NJUNTIVITIS BA CTERIANA AG UDA 1. Hiperemia conjuntival difusa mayor en los fondos de saco que desaparece con vasoconstrictores sensación de arenilla picor quemor epífora exudado puru-lento Comienzo unilateral bilateral después de 24 -48 horas. Gérmenes causantes: Stafilococo Aureus. Streptococo pnemoniae haemofilus influenza. Tratamiento: Colirio antibiótico de amplio espectro: • Colirio Oftalmotrim ® y por la noche pomada Oftal- molosa Cusi Gentamicina ® durante 5 días Alternativa: Gentamicina • Colircusi Gentamicina ® : 2 gotas/4h Lavado de secreciones cada 8-12 horas con suero fisiológico • No precisa valoración oftalmológica. Control por Medico de C abecera C O NJUNTIVITIS BA CTERIANA HIPERAG UDA: 2. Mayor afectación con secreción purulenta abundante. Edema palpebral intenso adenopatía prea- ricular. Afectación corneal con perforación. Gérmenes causantes: Neisseria Pseudomonas Clostridium. Se aconseja frotis conjuntival cultivo y antibiograma. Tratamiento: Contraindicados corticoides. • C olirio antibiótico • Colircusi Gentamicina ® : 1 gotas/2hy pomada nocturna Oftalmolosa Cusi Gentamicina ® : aplicación nocturna Si se sospecha de Neisseria se debe indicar • Ceftriazona 1 gr. IM cada 24 h durante 5 días Lavado de secreciones cada 8-12 horas con suero fisiológico • Remitir al oftalmólogo Hospitalario VÍRICAS Secreción acuosa a veces con pseudomembranas foliculitis en la conjuntiva tarsal inferior. Exis- tencia de adenopatía preauricular indolora. Se asocia a lesión corneal a veces. Gérmenes: Adenovirus cosackie Herpes lesión corneal dentriforme indolora. Urgencias nou.indb 409 Urgencias nou.indb 409 22/9/08 15:37:55 22/9/08 15:37:55 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 409:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 410 Tratamiento: N O USAR C ORTIC OIDES TOPIC OS Colirio antiinflamatorio- diclofenaco: • Diclofenaco Lepori ® : 2 gotas/4h. Colirio antibiótico: trimetoprim y polimixina B • oftalmotrim ® 1 got/ 6h. Si sospecha de herpes pomada • aciclovir oftálmica cada 4 horas durante 5 días y remitir al Oftalmólogo de zona. Lavado de secreciones cada 8-12 horas con suero fisiológico. • ALÉRGICAS Predomina el prurito. Edema conjuntival y secreción mucosa-acuosa Tratamiento: Compresas frías o suero fisiológico frío • Colirio antialergico • Opatanol ® olopatadina 1 gota cada 12 horas Colirio antiinflamatorio – • diclofenaco lepori ® -. 1 gota cada 6 horas B. OJO ROJO DOLOROSO: Enrojecimiento ocular dolor en globo ocular periorbitario o cefalea B.1. EPIESCLERITIS: Hiperemia violácea dolor a la presión y la movilización ocular en adultos jóvenes INDOMETACINA 1. V.O: 50 mg / 8 h col dexametasona 2. : 1 got / 6h B.2. QUERATITIS: Fotofobia disminución de la agudeza visual inyección ciliar pérdida de la transparencia corneal y puede presentar hipopion. Pupila normal aunque puede estar miótica tensión intraocular normal. Siempre derivar al O FTALMÓLO G O de G UARDIA QUERATITIS BACTERIANA Suelen ser secundarias a ulceración traumática corneal Las centrales tienen evolución agresiva y las marginales asocian blefarospasmo Tratamiento con antibióticos de amplio espectro QUERATITIS HERPÉTICA V. HERPES SIMPLE: Ulceras dendríticas o geográficas 1. V. VARIC ELA-HERPES-Z O STER: Ulceras superficiales diseminadas o múltiples dendritas o 2. queratitis numular o queratitis neuroparalítica con úlceras tórpidas Tratamiento: Absolutamente C O NTRAINDIC ADOS LOS C ORTIC OIDES Midriático: TROPIC AMIDA 0.5-1 : su efecto dura 3 horas • A CICLOVIR: Zovirax crema 5 : 1 aplicación / 5 h durante 10 d • Antibiótico: Tobramicina col: 1got / 6 h • QUERATITIS MICÓTICA Unilaterales de larga evolución recidivantes casi siempre con hipopion En DM o Inmunocomprometidos o antecedente traumatismo vegetal QUERATOCONJUNTIVITIS SECA Enrojecimiento quemazón prurito o molestias oculares de manera crónica Sospechar en S. Sjogren L.E.S Esclerodermia P.A.N lesiones granulomatosas inflamatorias crónicas o neoplasias. Fármacos: fenotiacinas anti- histamínicos y anti-colinérgicos Tratamiento: LÁGRIMAS ARTIFICIALES Viscofresh 05 caja grande monodosis sin conservantes. • Urgencias nou.indb 410 Urgencias nou.indb 410 22/9/08 15:37:55 22/9/08 15:37:55 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 410:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 411 B.3.IRITIS / IRIDOCICLITIS: CLINICA: Comienzo gradual Dolor moderado disminución agudeza visual fotofobia visión borrosa epífora lagrimeo. Inyección conjuntival y ciliar pupila miótica más adelante irregular o irregularmente dilatada por las sinequias córnea normal hipopion TALB OT positivo gran dolor con la convergencia ocular Tratamiento: Colirio colicursi dexametasona 1 gota cada 4 horas. • Colirio colicursi ciclopléjico 1 gota cada 8 horas • Contraindicado colirio pilocarpina. • AINE Naproxeno 500 mg: 1 comp/12h si lo precisa • Comentar con el Oftalmólogo de Guardia para revisión temprana no precisa ser urgente B.3.IRITIS / IRIDOCICLITIS: CLINICA: Comienzo brusco • Pérdida de visión. • Dolor intenso insoportable “ en clavo” retroorbitaria o periorbitaria irradiado a sien nuca o • dientes C efalea. • Visión borrosa halos coloreados alrededor de las luces o ceguera • Fotofobia • Epífora • Síntomas vegetativos nauseas vómitos sudoración y bradicardia • Midriasis media arreactiva. • Inyección conjuntival periquerática y epiescleral • Edema corneal. Córnea mate y borrosa • Presión intraocular elevada. Dureza pétrea a la palpación digital • TRATAMIENTO: Analgésicos sistémicos. • Miótico- • Pilocarpina 2-4 : 1-2 got / 15 min durante la primera hora: 1-2 got / 8 h Seguril • 40 mg/iv Manitol • al 20 250 ml en 15 minutos. Acetazolamida • Edemox ® 500 mg: 1 comp. de 250 mg cada 8 horas. Maleato de timolol • Timoftol ® 0.5 : 1 got / 12 h Contraindicado colirio • ATROPINA Envio urgente al oftalmólogo de guardia DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OJO ROJO C O NJUNTIVITIS Q UERATITIS IRITIS GLAU C OMA Inicio Lento Lento Lento Brusco Inyección Conjuntival Periquerática Periquerática o Mixta Conjuntival Periquerática o mixta Secreción Mucosa purulenta o serosa Lagrimeo a veces con secreción N O Lagrimeo sin secreción Córnea Transparente Pérdida de transparencia por infiltración blanca Transparente Mate y borrosa Pupila Normal Normal o miótica Miótica Midriática Agudeza visual Normal o ligera disminuida Disminuida Disminuida Muy disminuida Tensión Ocular Normal Normal Normal Muy aumentada Urgencias nou.indb 411 Urgencias nou.indb 411 22/9/08 15:37:56 22/9/08 15:37:56 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 411:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 412 Dolor Sensación de cuerpo extraño Si Si Sí intenso irradiado Estado Gral Normal Normal Normal Malo con nauseas y vómitos Urgencias nou.indb 412 Urgencias nou.indb 412 22/9/08 15:37:56 22/9/08 15:37:56 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 412:

413 LESIONES OCULARES POR AGENTES EXTERNOS Dr. David Viera Peláez. Capítulo 87 EROSIÓN CORNEAL Y CUERPO EXTRAÑO OCULAR CLINICA Sensación de cuerpo extraño o dolor posterior a un traumatismo golpe de viento etc. fotofobia hiperemia conjuntival lagrimeo epífora opacidad corneal localizada No confundir con un leucoma el cual no tiñe normalmente con fluoresceína o un absceso corneal que suele ser blanco puede teñir o no con fluoresceína y tener inyección ciliar Valorar como se ha producido el problema con que material y a que velocidad si esta es elevada debemos pensar en la posibilidad de penetración intraocular. Puede provocar una infección transformándose en una ulcera tanto bacteriana como micótica si el cuerpo extraño es vegetal aumenta el riesgo de esta última. Explorar cuidadosamente los fondos de saco tanto superior como inferior. MANEJO MANEJO Extracción con aguja calibre 25 con bisel este hacia el médico viendo el orificio de la 1. aguja y en posición horizontal a ser posible bajo control con de lámpara de hendidura o magnificación. Pomada epitelizante Pomada Oculos Epitelizante 2. ® recordar que contiene gentamicina:cada 12 horas durante 3 días Ocluir el ojo con una gasa doblada dos veces por la mitad y luego cubrirla con esparadrapo de 3. tela evitando así que parpadee bajo la oclusión lo cual causa dolor y retrasa la reepitelización durante 24-48 h Lavado ocular con suero fisiológico retirando secreciones y restos de pomada cada 12h 4. Contraindicado el colirio anestésico como tratamiento es epitelio tóxico 5. Revisión por el Oftalmólogo de zona en 24-48 horas para valoración y retirada de anillo de 6. oxido si lo hubiera. QUEMADURA QUIMICA CLINICA Dolor ocular Blefaroespasmo epífora edema palpebral quemosis conjuntival. Recordar tanto los ácidos como los álcalis causan daño pero los álcalis lo producen con mayor duración por lo que es importante identificar el producto. TRATAMIENTO MANEJO Colirio colicursi anestésico doble 2 gotas 1. LAVADO O CULAR: 2000 ml Fisiológico o Ringer lactato al menos durante 30 minutos evertiendo 2. el parpado superior e inferior. Analgésico V.O. Nolotil 3. ® 2 caps/8h Valoración por Oftalmólogo de guardia 4. Urgencias nou.indb 413 Urgencias nou.indb 413 22/9/08 15:37:56 22/9/08 15:37:56 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 413:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 414 QUEMADURA POR IRRADIACIÓN TERMICA/ ULTRAVIOLETA CLÍNICA Típicamente la clínica aparece entre 6 y 12 h tras la exposición suele se bilateral pero asimétrica Tinción con Fluoresceína: Queratitis punteada superficial en la zona interparpebral. TRATAMIENTO MANEJO Midriático ciclopléjico : Colicursi ciclopléjico 1. ® : 1 gota Colirio antibiotico: Col tobrex 2. ® : 1 got/8h Analgesia oral: Nolotil 3. ® : 2 caps/6h Contraindicado el colirio anestésico como tratamiento es epitelio tóxico 4. Ocluir el ojo con una gasa doblada dos veces por la mitad y luego cubrirla con esparadrapo de 5. tela evitando así que parpadee bajo la oclusión lo cual causa dolor y retrasa la reepitelizacion durante 24-48 h LESIONES PERFORANTES Preguntar con qué se ha golpeado como y con qué fuerza y cuanto tiempo hace. Sospechar perforación si tras traumatismo existe: disminución de la agudeza visual importante formación de pliegues en la cornea hiphemanivel sanguíneo en cámara anteriorhipotonía ocular aplanamiento de la cámara anterior alteraciones de la forma y localización de la pupila laceración corneal conjuntival o escleral prolapso del contenido intraocular y quemosis edema conjuntival marcada. Recordar que existen perforaciones espontáneas oculares sin trauma previo pero son infrecuentes. TRATAMIENTO MANEJO Iniciar o mantener ayunas 1. Realizar placa radiológica antero-posterior y lateral 2. Proteger el ojo con un protector ocular 3. Localizar urgentemente a Oftalmólogo de guardia 4. Urgencias nou.indb 414 Urgencias nou.indb 414 22/9/08 15:37:57 22/9/08 15:37:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 414:

415 PÉRDIDA AGUDA DE VISIÓN Dr. Diosdado Ríos Bolaños Dr. David Viera Peláez. Capítulo 88 ¡EMERGENCIA OFTALMOLÓGICA 1. HEMORRAGIA VÍTREA ETIOLOGÍA Retinopatía Diabética Desgarros retinianos Aumento de la TA o venosa Trombosis de la Vena central de la retina Enfermedad de Eales. CLINICA Disminución brusca de la visión manifestada como velo rojo marrón rojo o negro Exploración: Aspecto normal del ojo con ligera midriásis • Pérdida del reflejo rojo del fondo del ojo. • MANEJO REPOSO y remitir al Oftalmólogo de guardia. 2. OCLUSIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA CLINICA Pérdida incompleta de la visión indolora Exploración: Fondo de ojo con dilatación venosa por retardo circulatorio papila edematosa hemorragias retinianas superficiales en llama profundas o puntiformes y en mancha zonas isquémicas algodonosas alteración del lecho capilar y edema retiniano difuso. MANEJO Remitir al O FTALMÓLO G O guardia. 3. OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA ETIOLOGÍA Por Embolia Vasobliteración Arteritis de células gigantes Aumento de la presión intraocular o Enfermedades del colágeno. CLINICA Disminución brusca prácticamente total de la visión cuando se afecta el tronco central 90 de los casos visión de cuenta dedos o percibe luz o parcial afección de una rama . Puede precederse de episodios de amaurosis fugaz Urgencias nou.indb 415 Urgencias nou.indb 415 22/9/08 15:37:57 22/9/08 15:37:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 415:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 416 Exploración: Pupila midriática • Reflejo consensual conservado abolición del fotomotor. • Fondo de ojo con edema blanco lechoso con fóvea de color rojo cereza. Arterias adelgazadas • arteriolas exangues y columna vascular fragmentada MANEJO MASAJE OCULAR 1. al menos durante 15 min A C ETAZ OLAMIDA: 2. 500 mg iv • 250 mg / 8h vo • MANITOL 20 : 200 ml iv 3. Hipotensor ocular: Timolol 4. TIMOFTOL 0.5: 1 got / 12 h Valoracion URGENTE 5. para valoración por Oftalmólogo de guardia tiempo de recuperación de la retina: 60-120 min 4. DESPRENDIMIENTO DE RETINA CLINICA Fotopsias miodesopsias aparición de un velo que cubre el campo visual. Perdida de visión central cuando afecta a la mácula. Exploración: Retina gris opaca. • MANEJO REPOSO EN CAMA y Remitir al Oftalmólogo. 5. NEUROPATÍAS ÓPTICAS 5.1. NEURITIS ÓPTICA INFLAMATORIA: ETIOLOGIA Idiopática por desmielinización la neuritis óptica y la oftalmoplejia internuclear son las manifestaciones más frecuentes de la Esclerosis Múltiple . Miscelánea. CLINICA Pérdida brusca de visión unilateral. Escotoma central o centrocecal Dolor y sensibilidad más intensa con los movimientos oculares Alteración del reflejo fotomotor Presentación como: PAPILITIS lesión del nervio intraocular: bordes de papilas borrosos y elevados con hiperemia y hemorragias papilares o NEURITIS RETROBULBAR lesión por detrás de la lámina cribosa. Fondo de ojo normal “El médico no ve nada y el enfermo tampoco“. MANEJO Se realizara valoración por el Oftalmólogo. En algunos casos lo derivaran de nuevo para 1. valoración por el Neurólogo Se instaura tratamiento con dosis altas de corticoides IV. 2. Metilprednisolona Urbason ® : 1000 mg/24h IV Se remite al paciente al H OSPITAL DE DIA DE MEDICINA INTERNA para continuar con el trata- miento diario IV. Desde allí avisaran al Neurólogo al 5ª día para valoración. Si fuese fin de semana se le mandara venir al S. Urgencias al día siguiente para la administración de la medicación. Ranitidina 150 mg/12h IV 3. Urgencias nou.indb 416 Urgencias nou.indb 416 22/9/08 15:37:57 22/9/08 15:37:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 416:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 417 5.2. NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA: ETIOLOGIA Oclusión de ciliares cortos: Infarto segmentario del nervio óptico Por arteriosclerosis o Arteritis de C élulas gigantes. CLINICA Pérdida de visión unilateral brusca o gradual. Relativo respeto de la agudeza visual: hemianopsia altitudinal que suele afectar la mitad inferior. Palidez y tumefacción papilar con hemorragias superficiales. MANEJO Llamar al oftalmólogo de guardia. Urgencias nou.indb 417 Urgencias nou.indb 417 22/9/08 15:37:57 22/9/08 15:37:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 417:

Urgencias nou.indb 418 Urgencias nou.indb 418 22/9/08 15:37:57 22/9/08 15:37:57 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 418:

14. ORL Urgencias de la C avidad Oral y Orofaringeas 89. Epistaxis 90. Parálisis facial periférica 91. Vértigo periférico 92. Disfunción de la Articulación tempero-mandibular 93. Urgencias nou.indb 419 Urgencias nou.indb 419 22/9/08 15:37:58 22/9/08 15:37:58 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 419:

Urgencias nou.indb 420 Urgencias nou.indb 420 22/9/08 15:37:58 22/9/08 15:37:58 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 420:

421 URGENCIAS DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARINGEAS Dra. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 89 El dolor de garganta es un motivo muy frecuente de consulta de urgencias. Desde el punto de vista hospitalario lo importante es descartar las complicaciones que necesitan actuación urgente: FLEMÓN/ABSCESO PERIAMIGDALAR Acumulo de pus alrededor de las amígdalas. Más frecuente en adultos jóvenes Habitualmente se debe a anginas no tratadas o tratadas a dosis bajas. Producido por Streptoco Pyogenes y anaerobios bucales. Clínica Intensa odinofagia • Otalgia refleja homolaterales • Dificultad para hablar • Disfagia • Sialorrea • Halitosis • Fiebre alta 39-40º • Trismus • Limitación de los movimientos cervicales y cefálicos • LA PRO GRESIÓ N PUEDE LLE G AR A ORIGINAR O BSTRU C- • CIÓ N DE LA VIA AÉREA Exploración Abombamiento del polo superior amigdalar con desplazamiento • e la línea media y de la úvula Adenopatías regionales dolorosas • Pruebas complementarias Hemograma coagulación y bioquímica • E C G • Rx Tx • Manejo IC a ORL para valorar drenaje Tratamiento: penicilina G sódica iv 100.000-200.000 U/kg/día c/6 h o bien cefuroxima 100-150 mg/kg/día. c/8 h. En alérgicos a la penicilina Clindamicina 600 mg iv /8h + metilprednisolona 40-80mg/12-24h IV FLEMÓN/ABSCESO PARAFARÍNGEO C asi siempre es consecuencia de un absceso periamigdalino o de patología dentaria. Clínica Trismus • Gran disfagia • Dolor cervical • Mal estado general • Fiebre elevada • Evolución tórpida • Exploración Tumefacción orofaríngea menor edema de paladar blando • Amígdala desviada hacia la línea media • Tumefacción hipofaríngea que ocluye la vía aérea • Adenopatías o empastamiento cervical al nivel afecto • Tortícolis hacia el lado enfermo • Pruebas complementarias Hemograma coagulación y bioquímica • E C G • Rx Tx • TA C cervical • Urgencias nou.indb 421 Urgencias nou.indb 421 22/9/08 15:37:58 22/9/08 15:37:58 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 421:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 422 Manejo IC a C MF para valorar drenaje Tratamiento: penicilina G sódica iv 100.000-200.000 U/kg/día c/6 h o bien cefuroxima 100-150 mg/kg/día. c/8 h. En alérgicos a la penicilina Clindamicina 600 mg iv /8h + metilprednisolona 40-80mg/12-24h IV ABSCESO RETROFARÍNGEO Es una urgencia vital con alto riesgo de mortalidad 40-60. En los adultos suelen aparecer a consecuencia de traumatismos cervicales cuerpos extraños espinas o huesos enclavados Clínica Presión y dolor cervical • Odinofagia • Disfagia • Alteraciones faríngeas • Exploración Crepitación cervical y rigidez cervical por espasmo muscular Pruebas complementarias Hemograma coagulación y bioquímica • E C G • Rx Tx/Rx lateral de columna cervical • TA C cervical • Manejo IC a ORL para valorar drenaje ANGINA DE PLAUT-VINCENT Amigdalitis caracterizada por una angina ulcerada profundamente en el polo superior que suele ser unilateral cubierta de una membrana amarillenta de aspecto necrótico con áreas grisáceas que se puede extender a los tejidos vecinos. Manejo IC a ORL ANGINA DE LUDWING Infección de los espacios sublinguales y submandibulares producida por anaerobios de origen dental absceso apical. Produce celulitis submandibular con edema de suelo de boca y elevación de la lengua en pocas horas puede aparecer disnea por obstrucción respiratoria en cuyo caso es necesario traqueotomía o intubación. Clínica Dolor de garganta • Sialorrea • Fiebre • Trismus • Malestar general • Disfonía • LA PRO GRESIÓ N PUEDE LLE G AR A ORIGINAR O BSTRU C- • CIÓ N DE LA VIA AÉREA Exploración Tumefacción oral y cervical • Adenopatías • Pruebas complementarias Hemograma coagulación y bioquímica • E C G • Rx Tx • Rx lateral C cervical • Puede ser necesario un TA C cervical • Manejo IC a C MF Tratamiento: penicilina G sódica iv 100.000-200.000 U/kg/día c/6 h o bien cefuroxima 100-150 mg/kg/día. c/8 h. En alérgicos a la penicilina Clindamicina 600 mg iv /8h + metilprednisolona 40-80mg/12-24h IV EDEMA DE OROFARINGE Puede encontrarse en el curso de un traumatismo proceso infeccioso o lo que es más frecuente como reacciones anafilácticas en general leves objetivándose una úvula grande laxa y edematosa. Urgencias nou.indb 422 Urgencias nou.indb 422 22/9/08 15:37:58 22/9/08 15:37:58 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 422:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 423 Manejo es el de cualquier reacción anafiláctica ver capítulo 3 EPIGLOTITIS Por Haemophilus Influenza Clínica Odinofagia intensa • Sialorrea continua • Fiebre y mal estado general • Con o sin dificultad respiratoria según comprometa la vía aérea • Exploración La exploración de la cavidad oral puede ser anodina y en ocasio- nes el acto de deprimir la lengua para ver la orofaringe agravará súbitamente la situación. Manejo Si se sospecha avisar al ORL. Tratamiento: C efotaxima 2g/6h o ceftriazona 1-2g/24h si sig- nos de obstrucción de la vía aérea IOT CUERPO EXTRAÑO OROFARINGEO Los orofaríngeos tienen dos localizaciones preferentes: en amígdalas o en base de lengua por lo que gran parte de ellos son localizables mediante una inspección cuidadosa con un simple depresor lingual y a veces ayudándonos con la palpación. Si está accesible y lo visualizamos intentaremos su extracción. El resto de localizaciones sólo son accesibles al O.R.L. SIALOLITIASIS Son concreciones calcáreas que se desarrollan en el interior del sistema ductal de las glándulas salivales. Predomina en la glándula submaxilar 90. Clínica CÓLICO SALIVAR Aumento brusco del tamaño de la glándula con frecuencia en • relación con la comida Intenso dolor local • Puede aparecer inflamación del ostium de drenaje y del con- • ducto principal en ocasiones con la expulsión de una gota de pus Manejo Antibióticos Amoxi-clavulánico Clindamicina Rhodolgil • Analgésicos • Antiinflamatorios • Sialogogos vinagre zumo limón naranja picantes... • Enviar a C. Ext. CMF • BIBLIOGRAFÍA: Manuel de Protocolos y Actuación en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 1. http://e2salud.juntaextremadura.net/bibliotecas/hic/urgencias_orl20.pdf 2. Guía de terapia antimicrobiana J-Mensa 2008. 3. http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/01-periamigdalino.pdf 4. Urgencias nou.indb 423 Urgencias nou.indb 423 22/9/08 15:37:59 22/9/08 15:37:59 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 423:

Urgencias nou.indb 424 Urgencias nou.indb 424 22/9/08 15:37:59 22/9/08 15:37:59 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 424:

425 EPISTAXIS Dra. María Dolores Batista Ramos. Capítulo 90 DEFINICION La epistaxis es la urgencia otorrinolaringológica más frecuente debido a la riqueza vascular de las fosas nasales la disposición submucosa de los vasos nasales y la débil protección y la superficialidad de las fosas y pirámide nasales. En general se trata de un proceso banal y autolimitado pero en ocasiones puede ser signo de un proceso grave llegando a comprometer incluso el estado general del paciente sobre todo si es muy abundante y si se produce en personas mayores sobre las que se debe tener siempre una mayor atención. Etiología Clasificación Idiopáticas suelen existir antecedentes fa- • miliares Microtraumatismos hurgarse la nariz es la • causa más frecuente en niños Rinitis seca • F actores ambientales aire acondicionado • cambios bruscos de temperatura de pre- sión... Cuerpos extraños nasales • Tumores nasales y de senos • Infecciones • Vasculopatías • H e m o p atía s a n e mia le u c e mia p úrp ura • trombocitopénica alteraciones de la coagu- lación... Renal Crónica • Fármacos • Anterior: La hemorragia sale al exterior por los orificios nasales proc e d e generalmente del plexo de Kiesselbach tercio anterior del tabique Posterior: El sangrado fluye a la faringe por la s c o a n a s pre s e nt a n d o un c o ntrol m á s problemático. Difusa PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Si la epistaxis es leve y se autolimita en ausencia de diátesis conocida o anticoagulación oral no son precisas las pruebas complementarias. Hemograma: • ver el grado de anemización la existencia de trombopenia Bioquímica • si sospechamos Insuficiencia Renal Coagulación • si sospechamos coagulopatías o toma Anticoagulantes orales INR No suelen ser necesarias pruebas de imagen • MANEJO MEDIDAS GENERALES Tranquilizar al paciente. 1. diacepam 5mgr v.o./s.l. si precisa Control hemodinámico: 2. Si esta hipotenso coger vvp y administrar Suero Fisiológico 250-500 ml IV Si esta hipertenso se debe disminuir la TA pero preferiblemente DESPUES del taponamiento para que no se hipotense durante el mismo Colocar al paciente 3. inclinado hacia delante para evitar la deglución de restos hemáticos Vigilar estado de la 4. Tensión arterial y el estado hemodinámico del paciente. Información sobre inicio duración mecanismo de aparición cuantía del sangrado y antecedentes 5. personales del paciente. Urgencias nou.indb 425 Urgencias nou.indb 425 22/9/08 15:37:59 22/9/08 15:37:59 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 425:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 426 MEDIDAS ESPECIFICAS Limpieza y sonado. 1. Si se dispone de aspirador recoger el contenido nasal de delante hacia atrás. Es obligatorio localizar el punto sangrante para lo que realizaremos una 2. rinoscopia anterior diferenciando la epistaxis de posibles cuadros de hemoptisis rotura de varices esofágicas o tumores naso-faríngeo-laríngeos Compresión digital 3. externa sobre las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos Si no cede colocaremos un 4. algodón empapado con agua oxigenada atornillándolo. También puede utilizarse para empapar oximetazolina al 005 lidocaína al 2 con epinefrina o adrenalina 1:1000 si no existen contraindicaciones. Se aplica la presión externa y se retira el algodón a los 15 minutos. Exploramos de nuevo fosas nasales y orofaringe. Si no cede intentar una vez más y si no se soluciona o se considera necesario realizaremos 5. un taponamiento específico: Taponamiento anterior: Indicado en las epistaxis anteriores y en las difusas sin foco hemorrágico localizado • Si se dispone de la esponja Merocel • ® cuya colocación es más rápida. Primero hacer sonar cada fosa insertar la esponja y seguidamente se humedece con suero fisiológico hasta taponar totalmente la fosa nasal a la que se amolda. También puede utilizarse el Spongostan“. Debe cubrirse con antibióticos cefalosporinas o quinolonas orales o amoxicilina-clavulánico • Valoraremos varias veces la faringe asegurándonos de la ausencia de sangrado posterior. Es • posible que sea necesario el taponamiento bilateral. Se debe informar al paciente de las posibles molestias: cefalea sequedad bucal y epífora principalmente. El taponamiento se retira ambulatoriamente en 48 h.4- 5 días si había discrasia sanguínea o • estaba anticoagulado Taponamiento posterior: Indicado en las epistaxis posteriores o en las difusas incoercibles con taponamiento anterior. • Con Sonda de Taponamiento de doble Globo taponamiento posterior y anterior: Se introduce • la sonda de la misma manera hasta el fondo. Se hincha el balón posterior con 4-8 ml de Suero Fisiológico y luego el anterior con 10-25 ml. Se debe valorar cada día pues los balones pueden perder presión o bien si están muy inflados pueden producir dolor con lesión mucosa. Pautar de nuevo cobertura antibiótica vía oral y analgesia al ser los taponamientos posteriores • muy dolorosos. Remitir al ORL de zona en 48 horas RECOMENDACIONES GENERALES A LOS PACIENTES: Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado. • Dieta blanda y fría. • Evitar consumo de aspirina tabaco y alcohol. • Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días. • Evitar estornudos enérgicos y no limpiarse la nariz en un par de días. • En niños cortar las uñas con frecuencia. • Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un paño en la nuca o masticar hielo produce • una vasoconstricción refleja y una gasa o algodón impregnados en agua oxigenada en la fosa nasal comprimiendo digitalmente las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos de forma firme y constante. Si el sangrado no cede existe algún problema respiratorio o hay un cuerpo extraño en la nariz debe • acudir al médico de manera urgente BIBLIOGRAFÍA: Raboso García-Baquero. Urgencias en ORL. Departamento de ORL Hospital Ramón y C ajal. Menarini 1999 1. Urgencias nou.indb 426 Urgencias nou.indb 426 22/9/08 15:37:59 22/9/08 15:37:59 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 426:

427 PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA Dr. Diosdado Ríos Bolaños. Capítulo 91 DEFINICION Parálisis facial unilateral de comienzo súbito y de etiología desconocida. Es la parálisis más frecuente de los nervios motores con un pico de incidencia entre los 10 y 40 años. El mecanismo patogénico probablemente produce un edema del nervio debido a un trastorno inmune o vírico con isquemia y compresión del nervio facial en los estrechos límites de su trayecto a través del hueso temporal. Según su localización puede agruparse en: Intracraneales • : Lesiones del ángulo pontocerebeloso Intratemporales • : Otitis medias Traumáticas Herpética Ramsay-Hunt Idiopática Bell Tumorales Otitis externa maligna Infratemporales • : Traumatismos tumores de parótida Misceláneas • : Sarcoidosis Sífilis Tuberculosis Guillain-Barré VIH Borreliosis Esclerosis Múltiple ELA Encefalitis... CLÍNICA Es muy importante diferenciar entre una Parálisis facial central y periférica PARALISIS FACIAL PERIFERICA Afecta a la musculatura de toda la mitad de la cara PARALISIS FACIAL CENTRAL Conserva la función de la musculatura fron- tal puede subir las cejas Paciente con cuadro catarral previo con frecuencia. Debilidad de la musculatura mímica de un lado de la cara que evolucionará en varias horas instauración brusca como máximo en 3 días pudiendo llegar a parálisis completa facial unilateral. El lado de la cara afectado suele aparecer inexpresivo y sin relieves con incapacidad para cerrar el ojo homolateral. Signo de Bell: al cerrar los ojos como el globo gira hacia arriba en el lado afecto se ve la esclera. Sensación de acorchamiento facial y déficit sensitivo. Molestias oculares derivadas de la oclusión palpebral incompleta. Las lesiones proximales pueden afectar a la salivación hiposialia el gusto disgeusia y la secreción lagrimal y pueden producir hiperacusia. Dolor retroauricular otalgia dolor en cuello. Es importante explorar el resto de los pares craneales. Otoscopia que suele ser normal. SDR DE RAMSAY-HUNT: Se trata de un Herpes Zoster latente en el ganglio geniculado que al reactivarse afecta a la inervación sensitiva cutánea del facial produciendo dolor intenso y vesículas auriculares y/o en el velo del paladar. Pero en ocasiones afecta también a las fibras motoras produciendo parálisis facial. Suele asociar febrícula malestar general y linfadenitis regional discreta PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En el servicio de Urgencias no va a precisar la realización de pruebas complementarias pero debe remitirse al O RL de Zona para completar su estudio Acumetría en algunos casos Exploración vestibular Electrodiagnostico... MANEJO Protección del ojo: • Lágrimas artificiales durante el día a demanda Gafas de sol Tapar el ojo y aplicar pomada protectora durante el sueño.. Masajes y ejercicios • Urgencias nou.indb 427 Urgencias nou.indb 427 22/9/08 15:38:00 22/9/08 15:38:00 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 427:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 428 Corticoides: • Su uso es controvertido pero parece razonable usarlos en ausencia de contraindi- caciones DM úlcus péptico... CORTICOIDES EN LA PARALISIS FACIAL PERIFERICA Metilprednisolona Urbason ® : 80 mg/24h 40 mg/24h 20 mg/24h 8 mg724H 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias Deflazacort Dezacort ® 30 mg 30 mg/24h 24mg/24h 18 mg/24h 12 mg/24h 6 mg/24h 5 dias 3 dias 2 dias 2 dias 2 dias Prednisona 40-80 mgr/ 24h 20-40 mg/24h 10 –20 mg/24h 5-7 días 5 dias 5 dias Complejo vitamínico B Hidroxil B1-B6-B12: 1 comp/8h VO • Tranquilizar al paciente. Que vigile la aparición de vesículas y que acuda a revisión por su Medico • de C abecera u ORL de zona en 1 semana. Entre el 5-20 de los pacientes que presentan parálisis facial de Bell suelen presentar cuadros recidivantes. En el Sdr de Ramsay-Hunt: N O DAR C ORTIC OIDES • Aciclovir • 500 mg: 1 comp/4h VO descanso nocturno de 8 horas durante 7 días. o Valaciclovir: 100 mg/8h o Famciclovir 250 mg/8h Analgésicos: • Carbamacepina: 200 mg/12h Más de las dos terceras partes de las personas con parálisis de B ell presentarán una completa recuperación de forma espontánea. La mejoría clínica se consigue en el 85 de los casos en las 3 primeras semanas. Del resto algunos mejoran entre 3 y 6 meses más tarde CRITERIOS DE INGRESO Los pacientes con Parálisis facial periférica no precisan ingreso ni observación en el servicio de Urgencias. BIBLIOGRAFÍA: Raboso García-Baquero. Urgencias en ORL. Departamento de ORL Hospital Ramón y C ajal. Menarini 1999 1. Urgencias nou.indb 428 Urgencias nou.indb 428 22/9/08 15:38:00 22/9/08 15:38:00 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 428:

429 VERTIGO PERIFERICO Dr. Juan Fernando Rubio López. Capítulo 92 DEFINICION Sensación de mareo con origen en el laberinto posterior o en la primera neurona que aparece de forma espontanea aguda depresión unilateral del sistema vestibular o provocado posicional excitación unilateral vestibular Hay que diferenciarlo del vértigo de origen C ENTRAL menos aparatoso pero más grave. PERIFERICO CENTRAL Comienzo Súbito Insidioso Frecuencia Episódico Constante Gravedad Intenso Menos intenso Vegetativismo Intenso Leve o ausente Síntomas auditivos Posibles Ausentes Síntomas neurológicos No Posibles Pérdida de conciencia No Posibles Nistagmo Unidireccional nunca vertical Multidireccional puede ser verti- cal y bilateral Entidades que cursan con vértigo: VERTIGO POSICIONAL BENIGNO: • Ataques de segundos con los cambios posturales + Baranny positivo. Desaparece en pocas semanas LABERINTITIS: • Vértigo + nauseas + vómitos + deterioro auditivo claro + fiebre + cefalea + dolor local NEURONITIS VESTIBULAR: • Vértigo intenso agudo con nauseas vómitos inestabilidad que em- peora con los movimientos de la cabeza y mejora con la fijación de la mirada. Exploración neuroló- gica normal. Desaparece en varios días pero puede recurrir en semanas o meses. SDR. MENIERE: • Ataques de vértigo + acúfenos + hipoacusia + sensación de presión ótica. Curso recurrente. Llega a inducir inestabilidad crónica de la marcha. ACV VERTEBRO-BASILAR • MIGRAÑA VERTEBRO-BASILAR • VERTIGO POST-TRAUMATICO • EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL • PROCESOS EXPANSIVOS DE FOSA POSTERIOR • Vértigo posicional C ENTRAL • NEURINOMA DEL ACUSTICO: • Progresión de síntomas en sucesión con Hipoacusia neurosen- sorial +/- acúfenos inestabilidad vértigo cefalea‡entumecimiento facial paresia facial síntomas de HIC TUMORES DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO • CLÍNICA Mareo con sensación de movimiento giro de objetos de duración variable en general corta desencadenado por algunas maniobras de la cabeza o del cuerpo. Cotejo vegetativo nauseas vomito sudoración palidez frialdad... Síntomas o signos premonitorios acufenos sensación de embotamiento.. Siempre hay que hacer exploración otológica Exploración neurológica: destacar la presencia de Nistagmus que suele ser unidireccional que disminuye con la fijación de la mirada. La presencia de nistagmo espontaneo en ausencia de ingesta de alcohol o sedantes en las 72 horas previas es siempre patológica. Urgencias nou.indb 429 Urgencias nou.indb 429 22/9/08 15:38:00 22/9/08 15:38:00 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 429:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 430 Prueba de Nylen-Barany cuando se sospecha vértigo posicional: paciente sentado-- se gira la cabeza a la derecha 45º-- se acuesta en decúbito rápidamente con la cabeza ladeada manteniendo esa postura hasta 15 segundos después de que sesaparezca el nistagmo-- se sienta al paciente -- se repite con la cabeza ladeada a la izda. Durante la maniobra puede aparecer nauseas vértigo y nistagmo. Hay que valorar: LATEN CIA tiempo desde la adopción de la postura y la aparición del nistagmo y/o vertigo AG OTAMIENTO FATIGABILIDAD el episodio se agota al repetir las maniobras INTENSIDAD DE LOS SINTOMAS A C OMPAÑANTES PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En general en el S. Urgencias no precisa pruebas complementarias salvo si existen dudas sobre si se trata de un vértigo central o sospecha de que siendo periférico tenga un origen en la fosa posterior ángulo pontocerebeloso o conducto auditivo interno en cuyo caso se pedirá un TAC además de Hgr Coag Bq EK G y RxTorax. MANEJO La regla es que “los pacientes que entran andando se van por su propio pie. Los que llegan encamados precisaran un periodo de observación mayor en cualquier caso menos de 24 horas”. TRATAMIENTO Metoclopramida 1. Primperan ® 10 mg /8-12h IM o IV si el paciente esta nauseoso o con vómitos Tietilpiperazina 2. Torecan ® : 1 supositorio /8-12h Diacepam 3. Valium ® : 5-10 mg/12-24h IV lento en 30-45 mins o IM Sulpiride 4. Dogmatil ® 100 mg/8-12h IM o IV Sueroterapia: 5. 1500-2000 ml S. Glucosalino + ClK: 60 mE q/24h en pacientes con gran componente vegetativo Al alta retirar los sedantes vestibulares Torecán ® Sulpiride y Diazepam en cuanto sea posible al 2º-3º día manteniendo el antiemético si fuera necesario. CRITERIOS DE INGRESO Solo el hallazgo de causas intracraneales de vértigo periférico indica el ingreso o la duda de ser un vértigo central. El resto de los casos se derivaran al Medico de cabecera y al ORL en caso de: Vértigo asociado a otros síntomas otológicos hipoacusia acúfenos... • Sospecha fundada de cuadro de vértigo definido Posicional Neuronitis Meniere... • Vértigo con mala respuesta al tratamiento o que acude sucesivas veces • BIBLIOGRAFÍA: Raboso García-Baquero.Urgencias en ORL. Departamento de ORL Hospital Ramón y C ajal. Menarini 1999 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 3. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 4. MSD. 1998-2000 Urgencias nou.indb 430 Urgencias nou.indb 430 22/9/08 15:38:00 22/9/08 15:38:00 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 430:

431 DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Dr. Jaime Vilar Alejo Dra. María Dolores Batista Ramos. Capítulo 93 DEFINICION El síndrome de Costen o Disfunción de la Articulación Témporomandibular es un grupo de síntomas dolorosos asociados a la destrucción lenta de la articulación témporo - mandibular y espasmos dolorosos de los músculos masticatorios. El 75 de la población ha presentado alguna vez un signo de esta patología. Es más frecuente en la adolescencia y en adultos es más frecuente en mujeres La causa de este problema no es todavía conocida aunque parece estar claro una relación con el apretamiento de dientes consciente o inconsciente Bruxismo traumatismos sd del latigazo o golpes sobre el mentón o la mandíbula artritis de otras articulaciones o factores psicológicos stress pérdida de molares posteriores. CLINICA Dolor punzante que aumenta al masticar o bostezar. En casos severos el dolor puede irradiar en el cuello y la parte posterior de los hombros. Puede presentar también sintomatología ORL como otalgia sensación de congestión en el oído o acúfenos Exploración Física. Palpación simultánea de ambas articulaciones. La presencia de dolor en la articulación afecta es prácticamente patognomónica. Auscultación de la articulación durante movimientos de apertura y cierre. Invitar al paciente a movilizar la articulación en los dos planos y observar limitaciones de funcionalidad. Palpación de musculatura adyacente pterigoideos masetero temporal esternocleidomastoideo... Diagnóstico diferencial: Arteritis de la temporal cefalea sinusitis odontalgia neuralgia postherpética otitis media neuralgia glosofaríngea contractura muscular cervicofacial infecciones trismo tiroiditis.... PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Estudios de imagen Rx AP y Lateral de la articulación Témporomandibular descartando posibles luxaciones de la misma. TRATAMIENTO Dependerá del grado y la intensidad de la enfermedad Tranquilizar al paciente y evitación de esfuerzos con la ATM 1. dieta semilíquida que progresará a dieta blanda durante 2 semanas no mascar chicle... Terapia conductual 2. si fuera necesario Calor 3. local masajes y ejercicios Analgésicos antiinflamatorios 4. ansiolíticos antidepresivos relajantes musculares corticoides en períodos cortos... dependiendo de etiología Férula de descarga en los casos que exista bruxismo como factor contributivo 5. Quirúrgico cuando fracasan las demás alternativas 6. Rehabilitación posterior al tratamiento 7. BIBLIOGRAFÍA: Raboso García-Baquero.Urgencias en ORL. Departamento de ORL Hospital Ramón y C ajal. Menarini 1999. 1. Urgencias nou.indb 431 Urgencias nou.indb 431 22/9/08 15:38:01 22/9/08 15:38:01 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 431:

Urgencias nou.indb 432 Urgencias nou.indb 432 22/9/08 15:38:01 22/9/08 15:38:01 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 432:

15. PSIQUIATRÍA Exploración psicopatológica 94. Paciente agresivo 95. Tentativa de suicidio 96. Síndrome ansiedad 97. Urgencias nou.indb 433 Urgencias nou.indb 433 22/9/08 15:38:01 22/9/08 15:38:01 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 433:

Urgencias nou.indb 434 Urgencias nou.indb 434 22/9/08 15:38:01 22/9/08 15:38:01 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 434:

435 EXPLORACION PSICOPATOLÓGICA Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 94 La evaluación psiquiátrica en el S. Urgencias presupone el no tener tiempo suficiente para una entrevista exhaustiva y además la realización de la misma en un marco no idóneo. Por ello debemos estructurar la entrevista para obtener una rápida aproximación a la necesidad del paciente. Lo primero antes de entrevistar a cualquier paciente es controlar los estados de agitación y amenaza las conductas autolíticas y los problemas médicos orgánicos. Una vez estabilizado el enfermo se procederá a su abordaje psicológico Para poder entrevistar a un enfermo psiquiátrico debemos tener unos mínimos conocimientos sobre psicopatología que nos ayudaran a explorar al enfermo y a comunicarnos con el psiquiatra en un lenguaje común. ENTREVISTA Hay que definir el MOTIVO DE LA C O NSULTA Decidir si se trata de una AUTE NTIC A UR G E N CIA PSIQ UIATRIC A puede tratarse de un cuadro psicológico menor que no precisará atención urgente por el psiquiatra o bien interpretaciones familiares o sociales incorrectas Conocer los ANTE C EDENTES PERSO NALES del paciente: en especial los PSIQ UIATRIC O S: diagnostico previo ingresos anteriores quién y dónde los controlan medicación que toma o ha tomado respuesta a tratamientos anteriores. La historia de C O NSUMO DE TOXIC OS Los RASG OS DE PERSO NALIDAD del enfermo y los cambios de personalidad. C onocer los ANTE C EDE NTES FAMILIARES de enfermedad psiquiátrica Esquizofrenia Psicosis maniaco-depresiva La HISTORIA SO CIAL: presencia o ausencia de soporte familiar si tiene casa habitual si trabaja o ha tenido problemas en el trabajo.valorar si ha tenido conflictos en su entorno social presencia de agresividad conductas impulsivas cambios en la rutina... EXAMEN MENTAL NIVEL DE VIGILANCIA: 1. capacidad de reaccionar ante estímulos internos o externos. Valorar la C APA CIDAD DE ATEN CIO N La disminución del nivel de conciencia apuntan a problemas orgánicos • CONDUCTA MOTORA 2. C apacidad de C OLAB ORA CIO N • C O NTA CTO VISUAL • HIPERA CTIVIDAD MOTORA Agitación retardo • C O NDU CTAS MOTORAS INVOLUNTARIAS Tics gesticulaciones... • HUMOR Y REACTIVIDAD AFECTIVA: 3. MATIZ del estado afectivo: triste colérico ansioso irritable.. • C ALIDAD del estado afectivo: intenso indiferente sin sintonía afectiva empastado... • LENGUAJE: 4. tanto el espontaneo como el inducido Habla vaga abigarrada metafórica con neologismos asociaciones verbales extrañas -- sugiere • proceso psicotico Discurso verbal tangencial -- propio de la manía y otras psicosis • Incapacidad para cambiar de tema y retardo en la respuesta -- trastorno obsesivo o depre- • sivo La excesiva fluidez -- manía o intoxicación por psicoetimulantes • MEMORIA: 5. Las alteraciones de la memoria son indicadoras de organicidad aunque el no recordar cosas • puede deberse no a una alteración de la memoria sino de la atención Urgencias nou.indb 435 Urgencias nou.indb 435 22/9/08 15:38:01 22/9/08 15:38:01 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 435:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 436 PENSAMIENTO: 6. C URSO DEL PENSAMIENTO: • La aceleración del pensamiento ideofugal -- manías • Retardo en el pensamiento -- depresión • Cuando el curso es incomprensible en sus componentes parciales y en su totalidad incohe- • rencia -- es propio de las alteraciones que cursan con alteración del nivel de conciencia Cuando hay comprensibilidad parcial -- es característico de la esquizofrenia • C O NTENIDO DEL PENSAMIENTO: • Riqueza/pobreza de contenido • Ideas delirantes y tipo de delirio persecución místico grandeza celotípico erótico fabu- • latorio... Ideas obsesivas • Fobias • Ideas de indignidad • Desamparo preocupación excesiva por la salud • Ideas autolíticas o heteroagresivas • PERCEPCIÓN 7. Alucinaciones visuales -- sugieren alucinosis orgánica • Alucinaciones auditivas -- sugieren proceso psicótico • Anotar la reacción del enfermo ante las alucinaciones extrañeza ansiedad miedo... • CAMBIOS DE HÁBITO PERSONAL 8. EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO 9. BIBLIOGRAFIA: Gómez. J. M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M. S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M. S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Urgencias nou.indb 436 Urgencias nou.indb 436 22/9/08 15:38:02 22/9/08 15:38:02 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 436:

437 PACIENTE AGRESIVO Dra. Luz Casal Castro. Capítulo 95 DEFINICIÓN Aquel paciente que muestra signos latentes u ostensibles de hostilidad. Lo que se puede manifestar como agitación psicomotora y/ o verbal autoinfringida o hacia su entorno. CAUSAS Psiquiátricas: 1. Psicosis: esquizofrenia manía. • Cuadros menores: crisis de angustia cuadros disociativos trastornos de la personalidad. • Orgánicas: 2. Tóxicas: drogas alcohol ansiolíticos anticolinérgicos corticoides digitálicos. • Metabólicas: encefalopatía hepática urémica hipoglucemia hiponatremia hipo-hipercalcemia • acidosis. Neurológicas: confusión postconvulsión traumatismo craneal anoxia cerebral infecciones in- • tracraneales A CV y encefalopatía hipertensiva. Reactivas. 3. ACTUACIÓN Hay que garantizar la seguridad del paciente y del personal para lo que se requiere la contención con presencia de personal de seguridad. que de modo escalonado-solapado sería: Psíquica: fomentar la verbalización si es factible. Puede ser útil en casos leves o moderados. Física: cuando hay riego de que el paciente lesione a los demás o a si mismo. Existen varios tipos de contención: La de mayor limitación de movilidad es con el paciente en decúbito supino: se sujetan los cuatro • miembros con los superiores cruzados y sujetos al lado contralateral. Paciente en decúbito lateral con miembros superiores sujetos al mismo lado. Permite mejor explo- • ración física del paciente. La de menor limitación de movilidad es con el paciente sujeto por el miembro superior de un lado • y el miembro inferior contralateral. Química: Oral: • Benzodiacepinas diacepam 5-10 mg alprazolam 0.25 mg. Intramuscular: • la más usada en el momento agudo: diacepam valium • ® 10 mg Haloperidol 5 mg • levomepromazina Sinogan • ® 25 mg prometazina frinova • ® 50 mg clorazepato dipotásico tranxilium • ® 50 mg Intravenoso: • sólo en casos extremos ya que existe mayor riesgo de parada respiratoria. Haloperidol 5 mg • levomepromazina Sinogan • ® 25 mg prometazina frinova • ® 50 mg clorazepato dipotásico tranxilium • ® 50 mg midazolam dormicum • ® 3 mg . Combinaciones de fármacos: Haloperidol 5 mg + Sinogan 25 mg + Frinova 50 mg • Como primera medida descartar cualquier proceso no psiquiátrico para lo que resulta de gran ayuda los acompañantes que nos puedan dar información. Pasos a seguir: Constantes vitales. 1. Exploración física. 2. Pruebas complementarias: depende de la sospecha etiológica sin olvidar tóxicos-alcohol y posibles 3. intoxicaciones medicamentos. Urgencias nou.indb 437 Urgencias nou.indb 437 22/9/08 15:38:02 22/9/08 15:38:02 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 437:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 438 Evaluación del estado mental. 4. El tratamiento irá dirigido a tratar la causa orgánica o a valoración por psiquiatría si esa fuese la etiología. BIBLIOGRAFÍA: SemFY C. Guía de actuación en atención primaria.1998. 1. M.S.Moya Mir. Guía de actuación en urgencias.McGraw Hill.1998. 2. D.C arnevali Ruiz et al.Manual diagnóstico y terapéutica médica. Doce de octubre. 1995. 3. Urgencias nou.indb 438 Urgencias nou.indb 438 22/9/08 15:38:02 22/9/08 15:38:02 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 438:

439 TENTATIVA DE SUICIDIO Dra. Luz Casal Castro. Capítulo 96 DEFINICIÓN El • suicidio es el acto de quitarse la propia vida de manera consciente y voluntaria. La • tentativa de suicidio no sólo implica un fracaso del acto suicida. Es diez veces más frecuente que el suicidio consumado. Los mecanismos de tentativas de suicidio más frecuente son la ingestión de medicamentos o las flebotomías dos tercios de los casos. CAUSAS Las causas son múltiples y complejas pero existen unos factores de riesgo que hay que considerar para hacer una detección precoz de este grupo de pacientes. Ver tabla: Factores de riesgo de suicidio De mayor a menor riesgo Pacientes con enfermedad mental: • Depresión mayor y trastornos bipolares 30-70. • Pacientes alcohólicos y/o con abuso de sustancias psicoactivas 20-30. • Pacientes esquizofrénicos sobre todo hombres jóvenes. • Pacientes que expresan ideas suicidas. • Intentos de suicidio previos. • Pérdidas importantes recientes duelos: • Muerte de padres cónyuge o hermanos. • Divorcio o separación. • Desempleo o pérdida de situación laboral-económica. • Enfermedad física grave y/ o terminal. • Situación de aislamiento soledad periodos vitales de cambios vitales. • Historia familiar con suicidios malos tratos en la infancia o clima de violencia familiar. • Personas mayores de 65 años o adolescentes. • Mayor riesgo global en hombres y más intentos en mujeres. Los hombres realizan tres veces • más suicidios consumados que las mujeres. ACTUACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Lo primero es hacer una evaluación adecuada de lo ocurrido prestando atención a los problemas físicos y vigilando en todo momento al paciente. Una vez estabilizado el paciente a ser posible antes de contactar con el psiquiatra hacer la valoración del riesgo suicida que incluye: Ideas de muerte. Repetición insistente de las ideas suicidas RUMIACIÓN. Planes y notas suicidas. Evaluación de la tentativa de suicidio: Investigar sobre conductas en días previos. • Valorar la letalidad del método. • C arácter premeditado o impulsivo. • ELABORACIÓN Conciencia de la letalidad del método. • Oportunidad que dio de ser descubierto. • POSIBILIDAD DE RESCATE Actitud que presentó al ser descubierto. • Factores que le han llevado a la tentativa. • Factores de riesgo suicida ver tabla. • Reacio a aceptar ayuda. • AUTOCRITICA : opinión verbalizada sobre lo ocurrido ejemplo: “lo volvería a hacer” es no hacer autocrítica. “comprendo que lo ocurrido ha sido una tontería” sería una autocrítica positiva Urgencias nou.indb 439 Urgencias nou.indb 439 22/9/08 15:38:02 22/9/08 15:38:02 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 439:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 440 CRITERIOS DE INGRESO Se puede valorar tratamiento ambulatorio si existe un soporte familiar-social adecuado planes de futuro y disponibilidad de seguimiento-tratamiento ambulatorio USM Unidad de Salud Mental en paciente con tentativa de suicidio sin ideación clara de muerte pobre rumiación pobre elaboración clara posibilidad de rescate y que realiza autocrítica del acto. S e c onsid erará posible ingreso hospitalario voluntario o involuntario en las siguientes circunstancias: Incapaz de controlar su comportamiento. • No resolución de la situación que llevó a la tentativa. • Se niega a recibir tratamiento ambulatorio. • No existe apoyo familiar. • No se conoce la situación de riesgo. • Método de tentativa muy violento. • Método con imposibilidad de rescate. • BIBLIOGRAFÍA: J.M.Gómez et al. Pautas de actuación en medicina de urgencias.Harcourt Brace 1998. 1. SemFY C. Guía de actuación en atención primaria.1998. 2. M.R.Dambro. Los cinco minutos claves en la consulta de atención primaria.1996. 3. D.M.Cline et al. Manual de medicina de urgencias. Mc Graw Hill.2001. 4. Th.Lemperière et al. Manual de psiquiatría.Masson. 1993. 5. D. C arnevali Ruiz et al. Manual de diagnóstico y terapeutica médica 12 de octubre tercera edición 1995. 6. M.S.Moya Mir. Guia de actuación en urgencias. Mc Graw Hill.1999. 7. Urgencias nou.indb 440 Urgencias nou.indb 440 22/9/08 15:38:02 22/9/08 15:38:02 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 440:

441 SINDROME DE ANSIEDAD Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 97 DEFINICION E moción que pue d e ser normal cuando se explic a cuanti y cualitativamente por la c ausa desencadenante o bien anormal cuando no se explica y lo desadapta llevándolo a consultar a las servicios de urgencia. CLINICA Dos cuadros: TRANSTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Se desarrolla sobre una personalidad neurótica Estado permanente de síntomas: Nerviosismo inquietud irritabilidad preocupación excesiva. • Sueño angustiado. • El llanto le alivia • Gran tensión motora e hiperactividad vegetativa: palpitaciones taquicardia astenia disnea vértigo • opresión torácica dolores inestabilidad cefaleas parestesias temblores sudoración hipertensión anorexia o bulimia sequedad de boca estreñimiento o diarrea poliuria distermias o transtornos sexuales. Puede añadir sintomatología depresiva • CRISIS DE ANGUSTIA CON/SIN AGORAFOBIA: Cuadro de aparición brusca sin aparente motivo desencadenante con gran aparatosidad que lo hace ser un motivo frecuente de consulta en Urgencias. Crisis de Angustia con Agorafobia: cuando inician conductas de evitación por miedo a quedarse solos o en una multitud o a atravesar grandes espacios donde no pudieran ser atendidos en caso de tener una crisis. CRISIS ANGUSTIA Palpitaciones 1. Sudoración 2. Temblor o inquietud 3. Sensación de ahogo 4. Sensación de colapso 5. Dolor torácico 6. Molestia abdominal o nauseas 7. Sensación de vértigo mareo desmayo o inseguridad 8. Desrealización o despersonalización 9. Miedo a perder el control o volverse loco 10. Miedo a morir 11. Parestesias 12. Sensación de calor o frío 13. Diagnóstico con al menos 4 síntomas de la tabla y duración de 10 minutos Hay que hacer diagnostico diferencial con cuadros médicos no psiquiátricos que asocian ansiedad y con otras patologías psiquiátricas que asocian ansiedad Depresión ansiosa Histeria algunas formas de Esquizofrenia incipiente Urgencias nou.indb 441 Urgencias nou.indb 441 22/9/08 15:38:03 22/9/08 15:38:03 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 441:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 442 TRATAMIENTO TR. ANSIEDAD GENERALIZADA: Contener el cuadro. Asegurar la no malignidad del cuadro. Benzodiacepinas: • Diazepam Valium • ® : 10 mg vo Cloracepato Tranxilium • ® : 25-50 mg VO IM El tratamiento de fondo será la psicoterapia. Control por el Médico de C abecera quien valorará la necesidad de derivación hacia la USM TR. POR ANGUSTIA CON/SIN AGORAFOBIA Tranquilizar al paciente Hacerle comprender que entendemos que sus síntomas son ciertos pero que no tienen una causa física sino psicológica. Es muy importante explorar físicamente al enfermo el cual está muy preocupado por sus síntomas físicos Benzodiacepinas: Diacepam: 10 mg SL • Cloracepato: 25-50 mg VO o IM • Alprazolam 1 mg sl • Al alta si no las tomaba recomendar Benzodiacepinas y remitir al paciente a su USM BIBLIOGRAFIA: Gómez.J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial:IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapeutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapeutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Urgencias nou.indb 442 Urgencias nou.indb 442 22/9/08 15:38:03 22/9/08 15:38:03 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 442:

443 SINDROME DEPRESIVO Dr. Efrén Rodríguez Gil. Capítulo 98 DEFINICION Claudicación psicofísica de la persona. La forma mas frecuente es la PSICOGENA por conflictos de personalidad y/o sociales pudiendo ser también ENDOGENAS de base constitucional u ORGANICAS secundaria a causas físicas o medicamentosas CLINICA Estado de animo deprimido disminución del placer o interés por el mismo anhedonia fatiga o perdida de energía disminución de la atención o concentración anorexia perdida de peso enlentecimiento o agitación psicomotriz insomnio o hipersomnia sentimiento de desesperanza minusvalía o culpa ideas de suicidio. En la forma endógena o melancólica hay falta total de reactividad al medio depresión mas intensa por la mañana despertar precoz ausencia de desencadenantes y episodios previos con recuperación completa. Hay que hacer diagnostico diferencial con enfermedades orgánicas que cursan con depresión y especialmente con los cuadros de PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA: depresión con deterioro cognitivo confusión desorientación alteración de la memoria... fundamentalmente en ancianos. MANEJO En general la depresión no es un motivo frecuente de consulta en el S. Urgencias salvo cuando el trastorno desemboca en un intento de suicidio y e el caso concreto de la MELANCOLIA DELIRANTE cuadro de aparición frecuente en edades avanzadas caracterizado por un estado de intensa agitación y ansiedad que conlleva un alto riesgo de suicidio precisando ingreso en UIB En ningún caso parece indicado establecer una pauta terapéutica de la depresión en el Servicio de Urgencias debiendo aquí limitarse la actuación a dos situaciones: Ingreso del paciente en los casos siguientes: Riesgo de suicidio que no permita manejo ambulatorio • Estado físico critico como consecuencia del trastorno depresivo • Estados de gran agitación o inhibición • Depresión psicótica • Para establecer un adecuado diagnostico diferencial con enfermedades orgánicas • Remitir al paciente hacia su Medico de cabecera y si se estimase oportuno hacia su USM Unidad de Salud Mental tras controlar la sintomatología ansiosa asociada pudiendo prescribir ansiolíticos Diazepam: 5-10 mg/8h VO Alprazolam ® : 0.50-1 mg/8h VO debiendo evitar los hipnóticos aunque tengan trastornos del sueño BIBLIOGRAFIA: Gómez. J.M. Pautas de actuación en Medicina de Urgencias. Harcourt Brace 1998-2000 1. Moya Mir M.S. Guías de Actuación en Urgencias. Mc Graw-Hill 2000 2. Moya Mir M.S. Normas de Actuación en Urgencias. Coordinación Editorial: IMc 2000 3. Corres González J. Algoritmos de Urgencias Médicas. Hospital Ramón y C ajal. Ediciones Doyma-2000 4. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 5. MSD. 1998-2000 Charles F. C arey. Manual Washington de Terapéutica Médica 10ª Ed. Ed. Masson-1999 6. Urgencias nou.indb 443 Urgencias nou.indb 443 22/9/08 15:38:03 22/9/08 15:38:03 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 443:

Urgencias nou.indb 444 Urgencias nou.indb 444 22/9/08 15:38:03 22/9/08 15:38:03 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 444:

16. DERMATOLOGÍA Eritrodermia 99. Herpes 100. Mordeduras 101. Urticaria y angioedema 102. Úlceras por presión 103. Quemaduras 104. Urgencias nou.indb 445 Urgencias nou.indb 445 22/9/08 15:38:03 22/9/08 15:38:03 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 445:

Urgencias nou.indb 446 Urgencias nou.indb 446 22/9/08 15:38:04 22/9/08 15:38:04 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 446:

447 ERITRODERMIAS Dr. Luis A. Dehesa Dr. Jaime Vilar Alejo. Capítulo 99 DEFINICIÓN Y CLÍNICA Se define la eritrodermia como una enfermedad inflamatoria de la piel que afecta a más del 90 de la superficie corporal y se caracteriza por la presencia de enrojecimiento y descamación cutánea. La eritrodermia empieza con la aparición de prurito y placas eritematosas que se extienden confluyen y llegan a afectar toda la superficie corporal de forma progresiva la coloración roja se hace más intensa y brillante y la piel suele estar seca caliente edematosa infiltrada e indurada al tacto posteriormente aparece la descamación que caracteriza esta entidad. Se acompaña por lo general de signos y síntomas sistémicos como malestar general con distermia taquicardia adenopatías hepatomegalia y esplenomegalia. ETIOLOGÍA Las principales causas son: Enfermedades cutáneas preexistentes Psoriasis eczemas... 1. Reacciones a fármacos sulfamidas penicilinas anticonvulsivantes alopurinol... 2. Neoplasias micosis fungoides neoplasias hematológicas... 3. Idiopáticas 4. COMPLICACIONES Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca shock y fallo cardíaco. Infecciosas: Cutáneas por rascado excoriación Pulmonares bronconeumonía Sepsis. Metabólicas: Hipoproteinemia hipertermia hipotermia deshidratación. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma coagulación bioquímica de sangre y orina seriados. • Rx tórax • descartar sobreinfección pulmonar ECG • función cardiaca Cultivos sistemáticos • piel sangre orina Biopsia cutánea • La eritrodermia ocasiona una alteración importante del metabolismo corporal que se traduce en alteraciones analíticas como: anemia linfocitosis eosinofilia elevación de la VSG e hipoproteinemia. En algunos casos no hay linfocitosis sino una linfopenia debido al secuestro de los linfocitos en la piel. La presencia de células de Sézary en sangre periférica en las eritrodermias es inespecífica. Solo en los casos en los que estas superen el 20 de las células circulantes diremos que la eritrodermia es debida a un síndrome de Sézary CRITERIOS DE GRAVEDAD Grado y extensión importantes. • Afectación del estado general deshidratación hipotermia fiebre astenia... • Edad avanzada • C ardiopatía subyacente • Leucopenia • Complicaciones insuficiencia cardíaca neumonía sepsis... • Urgencias nou.indb 447 Urgencias nou.indb 447 22/9/08 15:38:04 22/9/08 15:38:04 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 447:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 448 MANEJO Ingreso hospitalario Consulta a Dermatología para diagnóstico y tratamiento etiológico. MEDIDAS LOCALES Hidratación intensa de la piel crema hidratante A. Limpieza de la superficie cutánea con solución antiséptica B. Limpieza de mucosas con suero salino fisiológico C. Evitar vías centrales o sondas urinarias si es posible D. MEDIDAS GENERALES Temperatura ambiental entre 30º-32º A. Control TA diuresis nivel de conciencia B. Corrección hidroelectrolítica C. Dieta hipercalórica e hiperproteica D. Retirar todos los medicamentos concomitantes que no sean imprescindibles E. TRATAMIENTO Omeprazol 1 cp.20 mg/día 1. Clexane 40mgr/día/s.c. 2. Antihistamínicos: Hidroxicina Atarax 3. ® v.o 1 comp de 25 mg / 12-24h ó dexclorfenilamina Polaramine ® v.o 6 mg /8h Desloratamina Azomyr Aerius 1 cp/24h Antibioterapia sistémica de amplio espectro ante sospecha o riesgo de sobreinfección 4. En los casos muy rebeldes y con riesgo vital está justificado el uso de corticoterapia sistémica 5. por vía oral o endovenosa BIBLIOGRAFÍA: Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th edition Irwin M. Freedberg MD Arthur Z. Eisen MD Klauss 1. Wolff MD K. Frank Austen MD Lowell A. Goldsmith MD and Stephen I. Katz MD PhD editors New York 2003 McGraw-Hill. 2 volumes. Acedo M.S. Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de O ctubre. 4ª Edición. Gr 2. MSD. 1998-2000 Herrera M. Urgencias en Dermatología Actas Dermosifiliográficas 1996 87: 675-680 3. Botella-Estradas R Sanmartin O Oeiver V Febrer I Aliaga A. Erythroderma a clinical pathological study of 56 cases. 4. Arch Dermatol 1994 130: 1503-7 Urgencias nou.indb 448 Urgencias nou.indb 448 22/9/08 15:38:04 22/9/08 15:38:04 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 448:

449 HERPES ZOSTER Dr. Jaime Vilar Alejo Dr. Luis Dehesa. Capítulo 100 DEFINICIÓN Reactivación del virus varicela-zoster acantonado en los ganglios raquídeos tras la primoinfección Varicela CLÍNICA Dependerá del momento evolutivo en que el paciente sea visto: Período pre-eruptivo: Dolor de aparición brusca e intensidad variable a lo largo de la zona de la piel correspondiente a la metámera afecta. Puede acompañarse de una adenopatía regional. Un 5 asocia febrícula fotofobia cefalea… Período eruptivo: Tras los pródromos aparece la erupción cutánea localizada unilateral en el dermatomo de un único ganglio sensorial y sin traspasar la línea media. La cronología suele ser: eritema pápulas agrupadas en racimos formando placas vesículas ampollas costras. El proceso se repite en brotes durante 1 semana aproximadamente Pueden haber lesiones en distinto estadio. Tras 2 semanas queda un eritema postinflamatorio transitorio que normalmente desaparece con el transcurso del tiempo. Un 17-35 de los casos tienen algunas vesículas alejadas del dermatomo afecto menos de 25 normalmente sin que implique inmunosupresión ni peor pronóstico. Suele padecerse una única vez. FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES: H Z Oftálmico: Afectación unilateral los párpados del ojo contralateral pueden estar afectados. Lesiones en la punta de la nariz indican alto riesgo de afectación intraocular Signo de Hutchinson. En la HISTORIA CLÍNICA es importante incidir sobre: Tiempo de evolución de las lesiones • Antecedentes de episodios similares • Factores de riesgo tratamiento con corticoides inmunodepresores VIH Tras-plante traumatismo • previo o patología de base Presencia de Complicaciones: • COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL HERPES ZOSTER CUTÁNEAS Sobreinfección Bacteriana Diseminación Eccematización. NEUROLÓGICAS Neuralgia aguda Neuralgia postherpética Neuropatía motora periférica o de pares craneales Meningitis herpética o Meningoencefalitis Mielitis Sdr. Guillen Barre. OCULARES Queratoconjuntivitis Iritis Iridociclitis Neuropatía óptica Vasculitis Panof- talmitis Ulceras y retracciones palpebrales Glaucoma secundario. ÓTICAS Sdr. Ramsay-Hunt dolor y vesículas en C AE + Parálisis facial periférica acúfenos hipoacusia vértigo disgeusia. VISCERALES Neumonitis Hepatopatía Miocarditis Nefritis Pancreatitis Esofagitis En- terocolitis. Urgencias nou.indb 449 Urgencias nou.indb 449 22/9/08 15:38:04 22/9/08 15:38:04 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 449:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 450 DIAGNÓSTICO Exclusivamente Clínico Citodiagnóstico de Tzanck Única prueba diagnóstica útil en urgencias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Sólo si complicaciones o para realizar el diagnóstico diferencial MANEJO Los fármacos antivirales son más eficaces si se administran en las primeras 72 horas desde el inicio del cuadro. HERPES ZOSTER SIN COMPLICACIONES A: Medidas de soporte Información de la enfermedad • Tratamiento tópico astringente frío lociones de calamina… • Analgesia según la escalera del dolor • FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NEURALGIA POST HERPÉTICA NPH Dolor agudo intenso edad 50 años Erupción cutánea grave Dolor prodrómico significativo Exigencia del enfermo Inmunodeprimidos A + B: Tratamiento antiviral v.o: Aunque hayan pasado más de 72h Aciclovir • 800mgr 5 veces/d/1sem ó Valaciclovir • 1gr 3veces/d/1sem ó Famcicovir • 750mg 1vez/d/1sem ó Brivudina • Nervinex ® 125mgr 1vez/d/1sem NEURALGIA POSTHERPÉTICA CRÓNICA PASADAS 4 SEMANAS DEL CUADRO A + C: Amitriptilina • o Nortriptilina 4-8 semanas: 125 mg/noche 1 semana y aumentar a 25 mg/noche hasta 75 mg/d ó Carbamacepina • Tegretol ® : 100 mg/8h y aumentar progresivamente hasta alcanzar la analgesia sin pasar de 1000 mg/d ó Gabapentina • Neurontin ® : 300-400 mg/6-8h. CASOS ESPECIALES AFE CTA CIÓ N DE LA RAMA O FTÁLMIC A DEL TRIG ÉMIN O O A C ÚSTIC O Antivirales VO aunque hayan pasado más de 72h del inicio del cuadro. Remitir a Oftalmólogo u ORL de zona en breve tiempo 24-48h. CUADROS GRAVES Meningitis aséptica encefalitis neumonitis afectación visceral inmunosupresión grave afectación ocular HZ diseminado grave… Aciclovir IV 10mgr/Kg/8h Urgencias nou.indb 450 Urgencias nou.indb 450 22/9/08 15:38:04 22/9/08 15:38:04 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 450:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 451 CRITERIOS DE INGRESO Inmunodepresión grave • Complicaciones neurológicas o viscerales • Cuadros que requieran tratamiento con aciclovir intravenoso • DERIVACIÓN A DERMATOLOGÍA Clínica atípica Bilateral extenso recidivante persistente… • Vía Fax Neuralgia postherpética • Preferente BIBLIOGRAFÍA Diagnóstico del Herpes Zoster en urgencias. Emergencias 2000 12: S9-S18 1. Herpes Zóster. Actas Derm-Sifilográficas Julio 2006- Vol 97- Extraordinario 3 2. Fitzpatrick. Atlas en Color y Sinopsis de Dermatología Clínica. 5ª edición. 2005 3. Urgencias nou.indb 451 Urgencias nou.indb 451 22/9/08 15:38:05 22/9/08 15:38:05 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 451:

Urgencias nou.indb 452 Urgencias nou.indb 452 22/9/08 15:38:05 22/9/08 15:38:05 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 452:

453 MORDEDURAS Dr. Ana Bella Álvarez Medina. Capítulo 101 Las consecuencias de las mordeduras las podemos clasificar en: Lesión directa en la piel herida con posterior riesgo de infección local y sistémica en general • polimicrobianas por inoculación de bacterias existentes en la boca del agresor. Lesiones secundarias al efecto directo del veneno: síntomas locales y generales. • Lesiones debidas a efectos indirectos del veneno reacción de hipersensibilidad: síntomas locales • y generales. Posibilidad de transmisión de determinadas enfermedades. • MANEJO ANAMNESIS Historia clínica detallada: Animal mordedor: vacunado no vacunado o salvaje. • Circunstancias del “accidente” con el fin de determinar si éste fue o no provocado fundamental • para predecir la probabilidad de infección rábica del animal atacante. Síntomas locales y generales. • Estado de inmunización. • Alergias. • Antecedentes personales: ver si existe riesgo de infección • Edad: menos de 2 años o más de 50 años. A. Antecedentes personales: B. Diabetes • Alcoholismo • Inmunodepresión: esplenectomía HIV corticoterapia quimioterapia neoplasias. • Mordeduras de gatos humanas o por animales vagabundos. C. Tiempo transcurrido desde que se produjo la lesión mayor de 12 horas. D. Riesgo de transmisión de enfermedades • Causante Características Manejo Hombre Tercera mordedura más frecuente Niños 4 años compañeros hermanos. • Intencional agresiones sexuales.... • Durante una pelea en la que se produce lesión • en los nudillos del atacante al golpear los dien- tes de la otra persona. Alto riesgo de infección S e ha d escrito transmi- sión d e VIH y VH B tras mordedura Animales domésticos Perros Son las mordeduras más frecuentes 80 Salvo raza “agresivas” o de “ataque” dóberman rottweiler pitbul... la le- siones son generalmente provocadas por invadir el territorio del animal o molestarlo. Tres de cuatro consultas son niños Adultos lesiones en brazos defen- derse o piernas huir Niños cara y cuello C a si t o d a s s e p u e d e n manejar de forma ambu- latoria En los niños puede peli- grar su vida. La tasa d e infe c ción en las mordeduras de perro no sobrepasa el 5 Pueden transmitir la rabia Urgencias nou.indb 453 Urgencias nou.indb 453 22/9/08 15:38:05 22/9/08 15:38:05 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 453:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 454 Animales do- mésticos Gatos Segunda causa más frecuente de mordeduras 6 Afectan sobre todo a las manos y a los dueños de los animales. Tasa de infección 80 Puede producir la enfer- m e d a d p or ara ñ a z o d e gato. Pue d en transmitir la ra- bia. Animales sal- vajes S u ele n o c urrir e n e l m e d i o rural c a c erías ate n ción v ete - rinaria o zooló- gica Ratas ratones Pueden producir la “fiebre por mordedura de rata” Pueden transmitir la peste. Primates no huma- nos Pueden transmitir Herpesvirus si- miae. S u m ord e d ura re q uiere tratamiento empírico con aciclovir. Mapaches zorros grises y rojos lobos mofe- tas coyotes chacales y murciélagos Rie sg o d e tra nsmitir la rabia Serpientes En España víboras y culebras son las especies venenosas que existen además de las importadas que se encuentran en jardines zoológicos y colecciones de aficionados. A la exploración las marcas de la dentadura son características: dos marcas de los colmillos en el caso de las víboras dos filas de punciones en el caso de las culebras Clasificación de las mordeduras según la gravedad: Grado 0 Mordeduras con marcas de dientes pero sin reacción local ni general sin veneno. Grado I Dolor y edema local moderados. Sin síntomas generales cuadro ligero de envenenamiento. Grado II Reacción local intensa: mayor dolor y edema hasta raíz de extremidad presencia de adenopatía dolorosa linfangitis equímosis extensa incluso zonas de necrosis envenena- miento moderado. Síntomas leves sistémicos: ansiedad nauseas vómitos taquicardia hipotensión alteraciones en la hemostasia y proteinuría. Grado III Reacción local que desborda la extremidad. Sintomatología sistémica que incluiría rabdomiolisis hemó- lisis CID insuficiencia renal aguda trastornos neurológicos llegando incluso a la posibilidad de coma y muerte grave cuadro de envenenamiento. Además tienen un riesgo moderado de infección sobre todo B G N. tanto las venenosa como no. Animales marinos Raya No son agresivas pero si se sienten invadidas sacuden su cola donde tienen púas con venenos. Las lesiones típicas en pies-piernas se producen mientras la persona camina causando un dolor intenso e inmediato. Lavar con agua de mar – no dulce Retirar las púas o tentá- – culos con instrumento o la mano enguantada. Lavar con agua y vina- – gre la zona durante 30 minutos. E s p olvore ar h arin a o – bic arb on ato so bre la herida y luego rasparlo cuidadosamente con un cuchillo afilado. A plic ar un un g ü e nt o – corticoide Utilizar antihistamínicos – si es necesario. Cara- coles pulpos almejas ostras... Unos pocos pueden ser veneno- sos. Erizos de mar No tiene veneno pero el problema son las púas que se incrustan en la piel y se parten. o no. Urgencias nou.indb 454 Urgencias nou.indb 454 22/9/08 15:38:05 22/9/08 15:38:05 http://booksmedicos.blogspot.com

slide 454:

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias 455 Animales marinos Los cora- les ané- monas medusas La medusa o agua mala en sus ten- táculos tienen veneno que se libe- ra al contacto con cualquier otro ser produciendo inflamación con picazón intensa con posterior for- mación de vesículas violáceas muy dolorosas de distribución lineal. Pueden provocar síntomas genera- les o reacción alérgica grave. Durante m eses pue d en que d ar manchas lineales. Como profilaxis antibiótica ciprofloxacino en niños trimetropim-sulfametoxa- zol 3-5 días. Si afe cta ción sisté mic a traslado al hospital. Anfibios sala- mandras sapos Secretan una sustancia tóxica irri- tante para las mucosas producien- do mucositis o conjuntivitis. En niños que después de tocar- los se llevan las manos a la boca pueden producir nauseas vómitos dolor abdominal o incluso llegar a la muerte. L a v a r c o n a b u n d a nt e agua. EXPLORACIÓN FÍSICA Valoración de la lesión: Tipo de herida: arañazo puntiforme desgarro aplastamiento avulsión afectación de planos pro- • fundos otro tipo de lesiones como pápula o pústula en enfermedad por arañazo de gato. Aspecto de la piel circundante: cambios de coloración edema cordón venolinfático exudados. • Movilidad y sensibilidad en caso de sospecha de lesiones tendinosas o nerviosas. • Pulsos en caso de sospecha de lesiones vasculares. • Adenopatías así en la enfermedad por arañazo de gato la forma típica de presentación es la linfa- • denopatía regional subaguda. Valoración general: tensión arterial TA. Frecuencia cardiaca F C fre