Apendicitis Aguda

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IM: Jorge Isaac Tuesta Nole. Cirugía General Hospital II de Tarapoto APENDICITIS AGUDA

Historia:

Historia En 1827 fue descrita por Melier . En 1887 Morton hizo la primera apendicetomía exitosa. En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto máximo del dolor y 5 años más tarde publica su casos y propone su incisión. En el Perú se le conocía en la época del virreinato como el cólico “miserere”.

El término apendicitis fue usado por primera vez por el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886. :

El término apendicitis fue usado por primera vez por el doctor Reginald H. Fitz , en la primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886.

Apéndice Normal:

Apéndice Normal Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. Mide de 8 - 10 cm de longitud , de 4 -8 mm de diámetro en adultos , implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo ilioceca l. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad . S e conti núa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach . En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz .

Apéndice Normal:

Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias. Mesoapéndice : pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular. Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior. Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta. Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica . Apéndice Normal

Variaciones en su posición:

Variaciones en su posición a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal. a. 30% b. 65% c. 2% d. <1% Anterior: Ileal Preilieal Pélvica Posterior: Subcecal Retrocecal Retrocólica

Epidemiología:

Epidemiología Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. Media 22 años . Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación. Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3 : 2♀ . Diagnóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%) Diagnóstico Erróneo: 15.3% Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente difícil especialmente en las etapas extremas de la vida.

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Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 EPIDEMIOLOGÍA

Patogenia:

Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego. Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luz (30-40%) por: Fecalitos Pelotón de helmintos Cálculo biliar Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosa por: Causa desconocida Vírica Yersinia ↑ folículos linfoides

Historia Natural:

Historia Natural 1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. 2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL

Historia Natural:

Historia Natural 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL 4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.) 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena ( necrobiosis ): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA)  Dolor Sómatico 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

Historia Natural (cont.):

Historia Natural (cont.) 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav . peritoneal: A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal). B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal). C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplón y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso. D) Absceso Apendicular

FISIOPATOLOGÍA:

FISIOPATOLOGÍA 60% obstrucción por hiperplasia linfoide 40-35% por fecalitos 4% por cuerpos extraños 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales O bstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal O bstrucción linfática y venosa Isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana Perforación Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

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OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR FALTA DE DRENAJE ACUMULACION DE MOCO ESTASIS INTESTINAL PROLIFERACION BACTERIANA AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL PRESION VENOSA DE CAPILARES OCLUSION DE CAPILARES Y VENULAS CONGESTION – INFLAMACION DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS ABSORCION DE TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

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INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR Y PERITONEO PARIETAL IRRITACION PERITONEAL DOLOR SOMATICO EL EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO > PRESION ARTERIOLAR INFARTOS PERFORACION POR LA PROLIFERACION BACTERIANA

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80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona spp FISIOPATOLOGÍA Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Bacteriología de la Apendicitis

Morfología:

Morfología Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa. Apendicitis Supurada Aguda: Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. Apendicitis Gangrenosa Aguda: Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.:

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.:

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones. :

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.:

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.

Diagnóstico Histológico:

Diagnóstico Histológico Infiltración neutrófila de la muscular propia. Demostración de inflamación de la pared muscular.

Manifestaciones Clínicas:

Manifestaciones Clínicas

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Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID Anorexia → casi universal. Náusea y/o Vómito (50-60%) Hipersensibilidad Abdominal Fiebre ligera leucocitos (15,000-20,000)

Según localización de apéndice:

Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clínica típica: 50-60% Según localización de apéndice

Signos:

Signos Dolor al toser Hiperestesia Cutánea Rigidez Muscular Signo de Bloomberg Signo de Rovsing Signo del Psoas Signo del Obturador

Score de Alvarado:

Score de Alvarado

Síntomas y Signos:

Síntomas y Signos La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible. Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos). La presencia de condiciones o enfermedades crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DX La localización variable del apéndice puede llevar a presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos atípicos o reflejos.

Laboratorio:

Laboratorio Hemograma Completo Leucocitosis Predominio de PMN Análisis de orina Descarta afecciones renales. Test de Embarazo

Imágenes:

Imágenes Radiografía Abdominal Descarta otra etiología Ecografía Se mide el diámetro A-P y se comprime. TC Se observa dilatación. Engrosamiento de pared. Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO . Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).

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Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos. Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas). Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

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Laboratorio: Hemograma: varía con la edad Leucocitosis 10000- 18000 /ml >15000 probabilidad 70% Ausencia no descarta diagnóstico!! Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU Imagenología : Ecotomografía ( s = 85%; e = 92%) Rx Abdomen Simple TAC (s= 98%; e=100%) RMN ( s= 97-100%; e=92-93,6%) DIAGNÓSTICO Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.

Ultrasonido:

Ultrasonido Con una sensibilidad de un 75 - 92 %, especificidad del 92 - 100 % y con un rango de falso-negativo del 8 al 15 % y que el mismo es debido, por lo general, a acumulación de gas en las asas intestinales, obesidad y falta de experiencia del médico investigador. Axelrod y col., dan un gran valor diagnóstico al ultrasonido en la apendicitis aguda en el niño donde por la clínica y por el examen físico y de laboratorio no permite aseverar este cuadro abdominal agudo

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Ultrasonido Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo, no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm

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Ecotomografia Abdominal: - con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados. DIAGNÓSTICO Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal. Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha)

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Perforación > 48 h → 80% Diagnóstico Falso: 15.3% Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicular .

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TAC s= 98%; e=100% - Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm DIAGNÓSTICO Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

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TAC: alteraciones para apendicitis: Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso. Cambios inflamatorios periapendiculares. Adenopatías pericecales. DIAGNÓSTICO Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)

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DIAGNÓSTICO CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes) se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas). Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

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DIAGNÓSTICO

Complicaciones:

Complicaciones Trombosis drenaje portal sepsis Peritonitis Infección de la herida Absceso Mortalidad Aguda: 0.1% Gangrenosa: 0.6% Perforación: 5%

Diagnóstico Diferencial:

Diagnóstico Diferencial Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda

Preoperatorio:

Preoperatorio SNG Líquidos IV (Ringer) Antibióticos: Cefalosporina de 3ª generación Metronidazol o Clindamicina Ampicilina Gentamicina Analgésico Si hay signos de irritación peritoneal: Sonda Vesical Cateter Central

Tratamiento:

Tratamiento Apendicetomía. La única contraindicación es: masa palpable 3-5 dias después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia. Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada. Se debe drenar absceso si hay.

TRATAMIENTO CCONVENCIONAL:

TRATAMIENTO CCONVENCIONAL INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y experiencia del cirujano). Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular. Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo. Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales) Medianas (más en mujeres).

INCISIONES:

INCISIONES T MB PMD MIU

TRATAMIENTO CONVENCIONAL:

TRATAMIENTO CONVENCIONAL APENDICECTOMIA: 1.- Localización del apéndice 2.- Transección del meso (arteria) 3.- Sección de la base (coprostasia) 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de ambos,pto. En Z o jareta) APENDICECTOMIA RETROGRADA PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje) PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal) APENDICE NORMAL

FASE VASCULAR:

FASE VASCULAR

FASE DIGESTIVA:

FASE DIGESTIVA

APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA:

APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA

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PRONOSTICO FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD EDAD DEL PACIENTE PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO TASA DE MORTALIDAD APENDICITIS AGUDA O.1 % APENDICITIS PERFORADA 3 - 5 % APENDICITIS PERFORADA EN ANCIANOS 1 5 % 47 % DE COMPLICACIONES SE DAN TRAS LA PERFORACION

Muchas Gracias!!!:

Muchas Gracias!!!