Quemaduras

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By: carlosalbertoher109179 (22 month(s) ago)

si conocimiento puro de pronto puede copiarse y difundirse estos conocimiento que son muy buenos

By: giovanna_2711 (70 month(s) ago)

interesantes diapos felicitaciones

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MANEJO DE QUEMADOS Int.Med: Jorge Isaac Tuesta Nole Hospital II de Tarapoto (Rotación: Cirugía)

Definición : 

Definición Lesión de los tejidos producida por contacto térmico, químico o físico, que ocasiona destrucción celular, edema y pérdida de líquidos.

Piel - Histología : 

Piel - Histología Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro: 1.- Estrato córneo, 2.- Estrato lúcido, 3.- Estrato granuloso, 4.- Estrato espinoso   5.- Estrato germinativo. El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras. Dermis- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama. Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colágenas.

Funciones de la Piel : 

Funciones de la Piel

Piel : 

Piel Adulto: Pesa 4,200gr (6% peso corporal) 1cc Piel Contiene: 6millones de cels 1m de vasos sanguineos 5000 corpusculos sensitivos 4m de nervios 25 puntos barosensibles 2 puntos termosensibles 12 puntos criosensibles 15 glándulas sebáceas 5 folículos pilosos

GENERALIDADES : 

GENERALIDADES 1.2 millones de personas al año sufren quemaduras en los E.U. 50,000 pacientes sufren de quemaduras de moderada a severa. 3,900 de estos pacientes morirán. 2/3 de las quemaduras ocurren en casa. Adultos sufren quemaduras por líquidos inflamables Niños menores de 5 por líquidos calientes

GENERALIDADES : 

GENERALIDADES EL 90% DE LAS QUEMADURAS SON PREVENIBLES!!

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Las principales causas son: 55,11% 20,04% 6,05% 17,75% Líquidos calientes Objetos calientes Fuego directo Otros

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LUGARES MAS AFECTADOS POR QUEMADURAS

Valoración de una Quemadura : 

Valoración de una Quemadura Esta en función de tres variables: Profundidad Extensión Edad, Localización y Factores Asociados.

FISIOPATOLOGIA : 

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA : 

FISIOPATOLOGIA EXISTEN 3 ZONAS DE DAÑO TISULAR: ZONA DE COAGULACION ZONA DE HIPEREMIA ZONA DE ESTASIS

FISIOPATOLOGIA : 

FISIOPATOLOGIA ZONA DE COAGULACION: Área de lesión irreversible Sitio de contacto inicial ZONA DE ESTASIS: Área de transición Características de espesor parcial

FISIOPATOLOGIA : 

FISIOPATOLOGIA ZONA DE HIPEREMIA: Periferia Mínimo compromiso celular Recuperación espontanea

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FISIOPATOLOGIA QUEMADURA ESTRÉS CAMBIOS HEMODINAMICOS(PERMEABILIDAD CAPILAR-EDEMA) HIPOVOLEMIA Y HEMOCONCENTRACION NECESIDAD DE RESTITUCION DE LIQUIDOS

FISIOPATOLOGIA : 

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA: Respuesta Metabólica : 

FISIOPATOLOGIA: Respuesta Metabólica ACTIVIDAD EJE HIPOFISIS-SUPRARRENALES LIBERACION DE ACTH LIBERACION DE ADRENALINA, ALDOSTERONA, CORTISOL ESTADO HIPERCATABOLICO HIGADO: GLUCOGENESIS, GLUCOGENOLISIS Y GLUCONEOGENESIS PANCREAS: INSULINA Y GLUCAGON ELEVACION DE GLUCOSA SERICA RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

FISIOPATOLOGIA: Función Renal : 

FISIOPATOLOGIA: Función Renal DISMINUCION DE VOLUMEN CIRCULANTE < Gasto cardiaco < Flujo renal = Oliguria o anuria persistente > Hormona anti diurética >Aldosterona Retención de Na

FISIOPATOLOGIA: Respuesta Hemodinamica : 

FISIOPATOLOGIA: Respuesta Hemodinamica Respuesta Renal > Permeabilidad capilar Líquidos, ES y prot  Espacio Intersticial vol. sanguineo  Vasoconstricc. Periférica Hipoxia tisular Ac. Lactico Ac. Metabólica Colonización bacterianaSepticemia y Muerte

FISIOPATOLOGIA: Respuesta Catabolica : 

FISIOPATOLOGIA: Respuesta Catabolica Desdoblamiento de proteínas y grasas Gluconeogenesis. Glucosa 3 primeros días. Hipernatremia e hipoalbuminemia = Sx hiperosmolar Albumina atravez del trasudado = fuga de agua y electrolitos al espacio intersticial transporte de radicales libres, antibióticos.

FISIOPATOLOGIA:Respuesta Catabolica : 

FISIOPATOLOGIA:Respuesta Catabolica Na y K = Principales electrolitos Tejido quemado libera K Células en zona de estasis = Disfunción de B Na-K = Entrada de Na a la célula 210% y liberación de K Na sérico y causa Aldosterona (retención de Na a nivel renal) 3er día, resorción del edema, Na secuestrado pasa a torrente sanguíneo y causa hipernatremia

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Clasificación

Clasificación Según La Profundidad : 

Clasificación Según La Profundidad Quemaduras de 1° grado ---------------------------- *No producen secuelas histológicas permanentes *Signo cardinal: Eritema *Síntoma Cardinal: Dolor *Curación espontánea en 5 días

Clasificación Según La Profundidad : 

Clasificación Según La Profundidad Quemaduras de 2° grado Superficial ------------------------------------------------- *Afecta la epidermis y la capa más superficial de la dermis *Los flictemas son el signo más influyente en el diagnóstico *Dolorosa al aire ambiental *Retorno venoso a la presión, normal *Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel *Escarotomia no necesaria *Remisión en 14-21 días *Secuela de despigmentación -------------------------------------------------

Clasificación Según La Profundidad : 

Clasificación Según La Profundidad Quemadura de 2° grado Profundo ------------------------------------------------------- *Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis *Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas *Fenómeno de retorno capilar, por presión, retardado. *Al halar el pelo éste de desprende fácilmente *Puede requerir escarotomia *Si en 21 días no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento y autoinjerto *Despigmentación cutánea *Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales. -------------------------------------------------------

Clasificación Según La Profundidad : 

Clasificación Según La Profundidad Quemadura de 3° grado espesor total -------------------------------------------------------         Indolora blanquecina o marrón oscuro         Apergaminada y correosa         Vasos trombosados         Afecta la totalidad de la piel         Tratamiento quirúrgico obligado         Requiere de escarotomia         Puede requerir amputación ------------------------------------------------------- NOTA: Las quemaduras de 4° grado se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. etc. El tratamiento puede requerir desbridamiento o quizás amputación. ---------------------------------------

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CLASIFICACION DE ROMERO TORRES: Quemaduras Superficiales (TipoA) Eritematosas Flictenulares Quemaduras Intermedias (Tipo A-B) Quemaduras Profundas (Tipo B) Compromiso de EPIDERMIS y DERMIS SUPERFICIAL EPIDERMIS, DERMIS SUPERFICIAL y PARCIAL, DERMIS PORFUNDA EPIDERMIS y DERMIS TOTAL

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Características de los distintos tipos de quemaduras

Cuantificación según la extensión : 

Cuantificación según la extensión Regla de los Nueves Adultos:    Cabeza y Cuello.... 9%   Brazos................ 18%   Torso.................. 36%   Piernas................36%   Periné................... 1% La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.

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ZONAS IMPORTANTES

Tabla de Lund - BrowderPorcentajes relativos de áreas corporales según edad : 

Tabla de Lund - BrowderPorcentajes relativos de áreas corporales según edad

Magnitud y Pronóstico Severidad según American Burn Association (ABA)

Factores que agravan el pronósticoHacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior : 

Factores que agravan el pronósticoHacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

Causas de Mortalidad : 

Causas de Mortalidad

Criterios de Transferencia a un Centro Especializado* : 

Criterios de Transferencia a un Centro Especializado* * Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Manejo Inicial del Paciente Quemado : 

Manejo Inicial del Paciente Quemado Tratamiento Ambulatorio Tratamiento en la Escena del Accidente Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ) Shock Posquemaduras Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica

Tratamiento Ambulatorio : 

Tratamiento Ambulatorio

Tratamiento en la Escena del Accidente : 

Tratamiento en la Escena del Accidente

Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ) : 

Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)

Reanimación con Fluidoterapia : 

Reanimación con Fluidoterapia Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados

Reanimación con Fluidoterapia : 

Reanimación con Fluidoterapia Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados

Reanimación con Fluidoterapia : 

Reanimación con Fluidoterapia Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados

Reanimación con Fluidoterapia : 

Reanimación con Fluidoterapia Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados

Necesidad de líquidos en Niños Quemados : 

Necesidad de líquidos en Niños Quemados

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La Fórmula de Pérdidas Insensibles (peso en Kg x 0.5 x 24hrs. + peso en Kg x % quemadura, para quemaduras menores al 20%)

Shock posquemadura : 

Shock posquemadura Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos Posquemaduras

Tratamiento en Sala de Urgencias : 

Tratamiento en Sala de Urgencias Los exámenes de laboratorio y diagnósticos, en todos los pacientes: Hemograma completo, Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico Evaluación pulmonar debe incluir:  Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.

Intervenciones en Sala de Urgencia : 

Intervenciones en Sala de Urgencia

Tratamiento General de la Herida : 

Tratamiento General de la Herida Remueva ropa. Use agua fría:Indicaciones:- Neutralizar el calor.- Controlar dolor en quemaduras de 2°grado superficial < 15% SCQ.Contraindicaciones:- Cualquier quemadura de 3°grado una vez neutralizado el calor.- Cualquier quemadura de 2°grado superficial > 15% SCQ. Remoción de agentes químicos.- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.- Evite hipotermia- Coloque al paciente en ambiente tibio de 33°C a 38°C.- Determine extensión por Regla de los Nueve. Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás

Tratamiento General de la Herida : 

Tratamiento General de la Herida Limpieza y Debridamiento Control del dolor.- Administre analgésicos i.v.- Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica.- Petidina Clohidrato (IV) - buena elección, rápida acción. Debridamiento- Remover tejido suelto.- Ampollas (flictenas, bulas)- Suciedad.- Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel. Control de Infección.- Profilaxis antitetánica de acuerdo al American College of Surgeons

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas : 

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas Cara: Quemaduras superficiales- Agua y jabón 2 ó 3 veces por día.- Aplique Bacitracina.Quemadura profunda- Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección. Ojos: - Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. - Maneje igual que abrasión de cornea.- Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día.- Parche ocular.- Lágrimas artificiales cada 2 horas.- Tarsorrafía en quemaduras profunda.

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas : 

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas Manos: Quemaduras superficiales- Gasa vaselinada.- Gasa fina con Bacitracina.Quemaduras Profundas:- Sulfadiazina de Plata al 1%.- Dedos vendados por separado.- Elevar manos por 24-48 horas.- Escarotomía, si indicada.- Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado. Pies: - Elevar 20 ó 30 grados.- Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%.- Curar 2 veces por día. Periné: - Antibiótico tópico de amplio espectro.- Observe obstrucción urinaria por Edema.- Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.- Puede usar método abierto o cerrado.

Escarotomías : 

Escarotomías

Escarotomías : 

Escarotomías Escarotomia en cuello, tórax, abdomen, miembros superiores y detalle de la mano Ocasionalmente, las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general.

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Monitorización del Manejo Inicial

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Monitorización del Manejo Inicial

Sepsis Posquemaduras : 

Sepsis Posquemaduras La infección, es la complicación más frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalación rápida (luego de las primeras 72 horas posquemadura. La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados. La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumonía, pielonefritis o a infección invasiva a partir de la herida. La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de entrada para la invasión microbiana. La colonización por microorganismos de la herida quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endógena, se establece al final de la primera semana. La herida quemadura conduce a la supresión de casi todos los aspectos de la respuesta inmune.

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Bacterias Comunes en Quemaduras Biopsia y Cultivo de Piel Bacterias Comunes en Quemaduras

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Factores de Riesgos Predisponentes de Infección en la Herida Quemadura SCQ mayor de 30% Quemaduras de 3° grado Edades Extremas Enfermedad(es) preexistente(s) Resequedad de la Herida Temperatura de la herida Hipoxia Local Acidosis > 10³ bacterias x gramo de tejido Movilidad del agente infeccioso Productos metabólicos del agente Endotoxinas Exotoxinas Factores de Permeabilidad Resistencia bacteriana Íleo prolongado-Translocación Bacteriana Signos Locales de Infección en la Herida quemadura * Área de decoloración local o color café oscuro Aceleración del desprendimiento de la escara necrótica Conversión de la Herida de 2° a 3° grado Decoloración purpúrea o estigma de la piel en torno a las márgenes de la herida Presencia de estigma gangrenoso Apariencia piociánica del tejido por debajo de la escara necrótica Decoloración hemorrágica del tejido subcutáneo Abscesos de tamaños variables ----------------------------------------------- Modificado de Heggers y Robson Factores de Riesgo y Signos Locales de Infeccion en la Herida Quemadura

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Antibióticos tópicos y soluciones antimicrobianas

Hipermetabolísmo Posquemadura : 

Hipermetabolísmo Posquemadura Existen dos anormalidades metabólicas producidas por cualquier quemadura: Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energéticas por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura. Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una rápida y persistente degradación de proteínas corporales. La respuesta hipermetabólica al trauma térmico es mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o infección.

Soporte Nutricional : 

Soporte Nutricional Inicio de la nutrición 6 horas luego del trauma [nutrición enteral precoz]. Se incrementa la ingesta enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la mayor cantidad de líquidos de ingreso sean por esta vía. Recordar que la nutrición enteral impide atrofia de las vellosidades intestinales.

Tratamiento del Cierre de la Herida : 

Tratamiento del Cierre de la Herida Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida Produciendo maceración del tejido Retraso del proceso de reepitelización Resistencia bacteriana Alterando el ritmo metabólico y Requieren reaplicación y mantenimiento diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rápido temporal o permanente de las heridas quemaduras. La solución final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autólogo).

Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida : 

Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida Apósitos Temporales Piel Porcina Membrana Amniótica Humana Apósitos Sintéticos y Mixtos

Tratamiento de quemaduras de espesor total medianteautoinjertos mallados cubiertos con aloinjertoscriopreservados de epidermis humana cultivada in vitro. Quemadura de tercer grado en tórax y abdomen : 

Tratamiento de quemaduras de espesor total medianteautoinjertos mallados cubiertos con aloinjertoscriopreservados de epidermis humana cultivada in vitro. Quemadura de tercer grado en tórax y abdomen Aspecto de la lesión en abdomen y tórax anterior previo al injerto. Autoinjertos mallados Aloinjertos de epidermis cultivada. Epitelización completa del área tratada 12 días después de la cirugía. Aspecto de la lesión 84 días después de la cirugía. Se ha demostrado que los aloinjertos de epidermis humana cultivada in vitro promueven una más rápida epitelización de las quemaduras.

Lesión Inhalatoria : 

Lesión Inhalatoria La lesión inhalatoria es evidente, por broncoscopía, en más de 30% de los pacientes quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a quemaduras Evidencias Clínicas de Lesión Inhalatoria Fisiopatología

Vias Aéreas en Lesión Inhalatoria : 

Vias Aéreas en Lesión Inhalatoria

Quemaduras Eléctricas : 

Quemaduras Eléctricas Accidentes domésticos:- cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodo- mésticos de bajo voltaje (110-120 v), Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compañías eléctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

Mecanismo de acción las quemaduras eléctricas : 

Mecanismo de acción las quemaduras eléctricas Contacto unipolar- Mecanismo más frecuente, el individuo establece contacto con el extremo de un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra. Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres) ocasionando un cortocircuito. Fenómeno de Arco Eléctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el individuo sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comúnmente se acompaña de antocharmiento (ignición) de la ropa.

La magnitud de una quemadura eléctrica : 

La magnitud de una quemadura eléctrica Quemadura en arco; note la lesión saltatoria de mano a muñeca a codo y axila Lesiones de salida múltiples, típicas en  quemaduras de alta tensión La magnitud de una quemadura eléctrica depende de: -Tipo de corriente -Voltage -Amperaje -Tiempo de contacto -Lugar del contacto -Grado de humedad de la piel Las quemaduras eléctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras. El voltaje es la única variable que permanece constante en la fisiopatología de la quemadura eléctrica.

Tratamiento de una Quemadura Eléctrica : 

Tratamiento de una Quemadura Eléctrica Las quemaduras de bajo voltaje: Producen mínima pérdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador Las quemaduras alto voltaje: Se consideran como quemaduras mayores debido a su asociación con daño tisular masivo, El tratamiento incluye: -Reanimación agresiva con líquidos. -Evaluación seriada de la integridad vascular distal. -Intervención quirúrgica urgente para fasciotomía o exploración compartimental muscular. -El gasto urinario debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.) (mioglobinuria). -La orina debe ser alcaliniza. -Examen neurológico cuidadoso. -Examen cardiovascular (EKG).

Quemaduras Químicas : 

Quemaduras Químicas Las quemaduras químicas son poco frecuentes Las quemaduras químicas no se consideran térmicas, pero el daño tisular corresponde a reacción química nociva La clave del tratamiento en la gran mayoría de éstas, es la irrigación copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la superficie de la piel injuriada. Quemadura de cara por Acido Acción inmediata frente a  quemaduras químicas: -Irrigar con agua por  30 minutos del reloj. -Irrigar con Solución Salina Normal (CLNa 0.9%)  en casos de lesión a mucosas.

Rehabilitacion del Quemado : 

Rehabilitacion del Quemado Deambulación y Arcos de Movimientos Posicionamiento Ferulización Control de la Cicatrización.

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Gracias!!!

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