Tuberculosis - Perú

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Colgado por Jorge Isaac Tuesta Nole (Tarapoto) etudiante de medicina de la UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO (UCV-trujillo.peru).

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By: tuestanole (38 month(s) ago)

de nada , estiudia

By: frankluis50 (39 month(s) ago)

MUCHAS GRACIAS VIEJO, ME SALVASTE LA VIDA...

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TBC EN EL PERU : 

TBC EN EL PERU TRATAMIENTO FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA MODULO DE FARMACOLOGIA

DEFINICION : 

DEFINICION La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos

Slide 3: 

El Perú ocupa en Latinoamérica , el 2do lugar en TBC. TBC en < 15 años: 10 a 11% del total de TBC. La tasa de morbilidad es más alta en zonas urbanas que rurales. Forma clínica más frecuente en < 4 años es primoinfección La TBC de reinfección es más frecuente entre 15 y 19 Tasa de letalidad más alta: en < de 4 años. EPIDEMIOLOGÍA

REPERCUSION : 

REPERCUSION El manejo inapropiado de la TB drogorresistente y multirresistente, en los pacientes que recaían DURANTE LOS AÑOS 90 , los cuales interrumpían el tratamiento o fracasaban al mismo, subestimando y negando la magnitud creciente de las mismas, llevó a ejecutar temerariamente tratamientos previsiblemente inadecuados para los pacientes con TB multirresistente durante seis años, aplicándoles un único antibiótico nuevo y repitiéndoles durante ocho meses los mismos antibióticos frente a los cuales ya habían fracasado. Como consecuencia de ello, el número y proporción de personas con TB drogorresistente y multirresistente se ha incrementado a niveles nunca antes reportados en el Perú. Asimismo, la Defensoría del Pueblo ha aceptado la solicitud de investigación presentada por la Asociación de Enfermos de TB (ASET) por supuesta violación de los derechos humanos de los enfermos con TB multirresistente.

CARACTERISTICAS : 

CARACTERISTICAS

ESTRUCTURA : 

ESTRUCTURA

MODO DE CONTAGIO : 

MODO DE CONTAGIO Cuando la persona enferma diseminar el bacilo, al toser, hablar o expectorar eliminando pequeñas gotas de saliva (gotas de fludgge) que contienen bacilos, que podrán ser aspirados por individuos susceptibles. FACTORES Hacinamiento Malnutrición, El sida El abuso de alcohol Malas condiciones de vida Inmunidad

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO En base a las distintas características del medio en el que se encuentra, las que dan cuatro posibilidades de crecimiento del mismo, que son las que condicionan los fundamentos de las actuales asociaciones de fármacos y la duración del tratamiento.

POBLACIONES METABÓLICAMENTE ACTIVAS Y EN CRECIMIENTO CONTINUO : 

POBLACIONES METABÓLICAMENTE ACTIVAS Y EN CRECIMIENTO CONTINUO Población de 107- 109 bacilos. De presencia extracelular en las cavernas. Aparecen en el esputo y motivan los fracasos farmacológicos del tratamiento y la aparición de resistencias si no son homogéneamente eliminados. La acción bactericida de la isoniacida (H) es rápida,negativiza el esputo al segundo mes.

GÉRMENES EN FASE DE INHIBICIÓN ÁCIDA : 

GÉRMENES EN FASE DE INHIBICIÓN ÁCIDA Población de 103-105 bacilos en los que el medio ácido del interior de las células en las zonas inflamatorias o la deficiente oxigenación inhiben su crecimiento. No tienen actividad metabólica, difícilmente pueden ser eliminados por la acción de los fármacos. Flora bacilar persistente, principal fuente de las recaídas bacteriológicas de la TB. Fármaco más activo frente a esta población bacilar es la pirazinamida.

GERMENES EN FASE DE MULTIPLICACIÓN ESPORÁDICA : 

GERMENES EN FASE DE MULTIPLICACIÓN ESPORÁDICA Población de 103-105 bacilos Localizados preferentemente en el caseum sólido, donde el pH es neutro. Presentan largos períodos “durmientes”, con ocasionales y cortos (horas) períodos metabólicos. Recaídas bacteriológicas tras la conclusión de la terapéutica. Tienen escasa posibilidad de desarrollar resistencias.

POBLACIÓN PERSISTENTE O TOTALMENTE PERSISTENTE : 

POBLACIÓN PERSISTENTE O TOTALMENTE PERSISTENTE No tienen actividad metabólica No existe capacidad destructiva por parte de los fármacos. Recaídas -inmunodeficiencia severa.

MUTACION, FENÓMENO DE CAÍDA, ELEVACIÓN Y RESISTENCIA : 

MUTACION, FENÓMENO DE CAÍDA, ELEVACIÓN Y RESISTENCIA Se basa en 2 situaciones: 1RA: 2DA: Mutación espontánea , irreversible y natural Población bacilar (105) Dependiendo del fármaco utilizado TB cavitaria inicia tratamiento con un solo fármaco Enfermo experimenta una mejoría clínica Selección de bacilos resistentes -población dominante (fenómeno de caída y subida o fall and rise).

TIPOS DE RESISTENCIA : 

TIPOS DE RESISTENCIA

TB MDR – TB XDR : 

TB MDR – TB XDR Se define como TB multirresistente (TB-MDR) cuando hay bacilos con resistencias a la isoniacida y a la rifampicina al mismo tiempo Se denomina TB-XDR aquella que es resistente al menos a INH y RMP entre las drogas de primera línea y al menos a tres entre las seis principales drogas de segunda línea

FARMACOS DE PRIMERA LINEA : 

FARMACOS DE PRIMERA LINEA

Rifampicina : 

Rifampicina Inhibidor de la síntesis de ARN mensajero (ARNm) y, por tanto, de la transcripción genética, al unirse a la polimerasa del ARN dependiente del ADN de los procariotas ,por su fijacion a la subunidad b. Efecto bactericida sobre las células de M. tuberculosis metabólicamente activas, acción esterilizante de las bacterias en estado de latencia (ocasional actividad metabólica) y en los focos necróticos como en el interior de los macrófagos.

Resistencia : 

Resistencia Las micobacterias ,al igual que otros géneros bacterianos, adquieren resistencia a la RIF mediante mutaciones en una región bien definida de 81pb (27codones) de la región central del gen que codifica para la subunidad b de la polimerasa del ARN (rpoB). M _as del 96% de las cepas resistentes a la RIF posee mutaciones en esta región

Isoniazida : 

La INH es un pro fármaco que requiere una activación in vivo que producirá un potente derivado, capaz de oxidar o acilar grupos proteicos, que finalmente actuara en la síntesis de los ácidos micólicos de la pared de M. tuberculosis. La activación de la INH se lleva acabo por la enzima catalasa-peroxidasa codificada por el gen katG. Isoniazida

Resistencia : 

Resistencia En el 42 al 58% de las cepas resistentes a la INH se encuentran mutaciones del gen katG9. Aunque la mas frecuente es la Ser315 Thr ,que se encuentra en aproximadamente el 40% de las cepas resistentes.

Pirazinamida : 

Pirazinamida La PZA es un derivado sintético de la nicotinamida. Posee un potente efecto esterilizante sobre los bacilos tuberculosos latentes en el interior de los macrófagos. La PZA es un profarmaco que la enzimático bacteriana pirazinamidasa convierte a su forma activa, el acido pirazinoico. Carece de actividad frente a las demás micobacterias y bacilos resistentes a la PZA debido a una mutación gen pncA (C-G en el codon 169).

Pirazinamida : 

Pirazinamida Mecanismo de acción:   La pirazinamida exhibe una acción bacterióstatica o bactericida según las concentraciones que alcance en el lugar infectado y de la susceptibilidad del microorganismo. Sus efectos más significativos tienen lugar cuando el gérmen crece lentamente como, por ejemplo, dentro de los macrófagos. La experiencia acumulada indica que la pirazinamida es más eficaz en los primeros estadíos de la enfermedad, probablemente debido al menor número de macrófagos existentes en estos momentos. La Mycobacterium tuberculosis es el único microorganismo susceptible a la pirazinamida.

Resistencia : 

Resistencia Seha observado que entre el 72 y el 97% de las cepas de M. tuberculosis resistentes a la PZA posee mutaciones dispersas del gen estructural(pncA) o del promotor de la pirazinamidasa. Aque hay otros mecanismos relacionados con la permeabilidad o el eflujo

Etambutol : 

Etambutol El ETB,etilen-diamino-dibutanol ,es un producto isómero dextrógiro derivado de la etilendiamina.Es activo frente a M. tuberculosis. Su mecanismo de acción es desconocido.El ETB inhibe de forma específica la biosíntesis de la pared micobacteriana. Actividad frente a células susceptibles , de crecimiento lento y de forma menos en cepas de crecimiento rápido.

Resistencia : 

Resistencia Entre el 47 y el 69% de las cepas de M. tuberculosis resistentes presenta mutaciones en la region EmbB. En las cepas que no presentan mutaciones en la region EmbB la resistencia suele ser menor.

Estreptomicina : 

Estreptomicina La STR es un antibiótico aminoglucósido que interfiere en la síntesis proteica bloqueando la traducción del ARNm, tanto en su inicio como en la incorporación de nuevos aminoácidos a la cadena polipeptıdica. La CIM para las cepas sensibles oscila alrededor de 8 mg/ml, y se obtienen picos séricos de 25a50 mg/ml tras 1-2h de una dosis intramuscular de 1g.

Resistencia a estreptomicina : 

Resistencia a estreptomicina La resistencia a este fármaco con actividad antitubercular se asocia a mutaciones en el gen rrs que codifica la síntesis del fragmento 16S del rARN y en el gen rpsL que codifica el fragmento 12S. El desarrollo de resistencia a la estreptomicina es más eficaz en el caso de mutaciones en el gen rrs de M. tuberculosis que en el caso de otras eubacterias debido a que las micobacterias poseen una única copia de dicho gen en comparación con ls múltiples copias de otros microorganismos.  En el 30% de cepas de M. tuberculosis estreptomicina resistentes no se han encontrado mutaciones presentes en estos genes y se cree que existe otro mecanismo de resistencia diferente15. El mecanismo de resistencia en estas cepas es desconocido, pero debido a que presentan un bajo grado de resistencia se ha hipotizado que puede estar relacionado con mecanismos de permeabilidad de la pared y membrana bacteriana.

Características : 

Características

Fármacos de segunda linea : 

Fármacos de segunda linea

Cicloserina : 

Cicloserina La D-cicloserina(4-amino-3isoxazolidinona)es un análogo de la D-alanina que inhibe de forma competitiva las enzimas D-alanil-D-alanina sintetasa,alanina racemasa y alanina permeasa, e interfiere con la síntesis de la pared micobacteriana. Es activa frente a todas las micobacterias, así como frente a otros microorganismos.

Etionamida, protionamida : 

Etionamida, protionamida La etionamida(ETH)(etil-tioisonicotinamida)y la protiona- mida (propil-tio -isonicotinamida)son derivados del acido isoni- cotınico con una potente actividad frente a M. tuberculosis y otras micobacterias. LaETH inhibe la sıntesis de acidos micolicos y estimula las reacciones de oxido rreduccion. Su mecanismo de accion es ,pues,parecido al de la INH.

Amicacina, kanamicina, capreomicina y viomicina : 

Amicacina, kanamicina, capreomicina y viomicina La amicacina y la kanamicina, junto con la STR, son aminoglucosidos similares estructuralmente y poseen actividad anti- tuberculosa.

Caracteristicas : 

Caracteristicas

Efectos adversos : 

Efectos adversos

Toxicidad hepática : 

Toxicidad hepática Los fármacos implicados pueden ser H, el más frecuente (hasta en un 20% sufren elevación no grave de transaminasas), R, Z y Pt. La forma grave representa la complicación más peligrosa del tratamiento TBC. La isoniacida produce daño hepático bien por hipersensibilidad (de aparición precoz y grave) o bien por toxicidad de sus metabolitos intermedios (más leve y aumenta con la edad). La rifampicina puede ser tóxica por tres mecanismos; el más frecuente es la colostasis por competencia en la captación de la bilirrubina, otras veces lo es por aumentar la toxicidad de otros fármacos, como H.

Toxicidad neurológica : 

Toxicidad neurológica El fármaco principalmente implicad es la H y su efecto tóxico es la polineuritis aunque es infrecuente con las dosis actualmente utilizadas. Se presenta con más frecuencia en pacientes alcohólicos o desnutridos y se manifiesta como parestesias en pies y manos. Se trata con piridoxina. La S puede producir parestesias peribucales. Debe evitarse en pacientes que sufran miastenia.

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTI-TBC : 

TRATAMIENTO ANTI-TBC Combinado Evitar la resistencia Continuado Conseguir la conversión Prolongado Evitar las recidivas Acortado Mejorar el cumplimiento Supervisado Garantizar el cumplimiento factor más importante para la curación.

FASES DEL TRATAMIENTO : 

FASES DEL TRATAMIENTO 1ra Fase Diaria Ataque intensivo para: Reducir la población bacilar inicial Prevenir la resistencia ( fase bactericida 2da Fase Bisemanal, de consolidación Eliminación de bacilos persistentes Evitar las recaídas (fase esterilizante)

Tratamiento y esquemas farmacologicos : 

Tratamiento y esquemas farmacologicos En el Perú se aplican Esquemas de Tratamientos Antituberculosos Diferenciados, los cuáles son recomendados por la Organización Mundial de la Salud y cuentan con la aprobación de asesores nacionales e internacionales. Existen 6 esquemas:

Esquemas : 

Esquemas

Esquema : 

Esquema

Esquema : 

Esquema

Dosis en niños : 

Dosis en niños

GRACIAS!!! : 

GRACIAS!!!