Hemorragia tardia del recien nacido

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Realizado por Jorge Isaac Tuesta Nole (nacido en Tarapoto) etudiante de medicina de la UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO (UCV-trujillo.peru).

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ABPHEMORRAGIA TARDIA DEL r.n : 

ABPHEMORRAGIA TARDIA DEL r.n FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA MODULO DE PEDIATRIA TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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ANAMNESIS   DATOS INFORMATIVOS   FECHA de HC: 26-04-10 De admisión: 05-04-10 HORA: 10:30 am CAMA: 310 Informante: Lila Rodríguez Ramírez (madre). – Anamnesis indirecta. Confiabilidad: Aceptable   FILIACIÓN   Nombres y Apellido: Morales Rodríguez Kinberlyn Edad: 2 meses, 12 días. Sexo: Femenino. Raza: Mestiza. Grado de Instrucción: ---- Lugar y Fecha de Nacimiento: Pataz (14-02-2010) Procedencia: Anexo el Socorro – Pataz. Dirección: ----- Persona(s) a quienes hay que avisar en caso necesario: su madre

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MOLESTIAS PRINCIPALES Trastorno de conciencia [ ] ENFERMEDAD ACTUAL  TE: 28 DIAS(30-03-2010) FI: insidioso CURSO: Progresivo Madre refiere que 28 d.a.a. lactante presenta irritabilidad, intranquila, emite quejidos, molestias que continúan al día siguiente. 26 d.a.a. continua irritabilidad, por la mañana presenta vómitos postprandiales con restos de leche de aprox 10cc por ves, y que continúan durante el día con una frecuencia de 3 a 4 veces. Por la tarde madre nota lesión equimótica región lateral izquierda del tórax en forma de punto negro(aprox 0.5 x0.3cm), que aumenta de tamaño los siguientes días. 25 d.a.a. continua irritable y con vómitos post lactancia de las mismas características ya referidas, lesión de tórax aumenta de tamaño de forma ovalada de 1.5 x 0.5cm, por la noche presenta sensación de alza térmica(no cuantificada) y diaforesis, además nota lesión equimótica de las mismas características en el toras pero en región esternal (aprox 0.5 x0.3cm). 24 d.a.a. continua irritable, con vómitos post lactancia, 3 a 4 veces por día y lesión equimótica aumentan de tamaño por lo que es llevada al centro de salud de su localidad, donde es vista por la obstetra y la enfermera, donde encuentran fiebre (38.2 ºC) por lo que le indican paracetamol 4 gotas VO c/8hrs presentando leve mejoría. 23 d.a.a. persiste sintomatología y al medio día rechaza totalmente el pecho y no lacta durante todo el día. Por lo que deciden llevarla a Trujillo, no habiendo pase de la carretera, continua irritable. 21 d.a.a. somnolencia, madre refiere que no despierta al llamado y estímulos, nota quejumbrosa por la mañana, y presenta lesión equimótica en muslo derecho cara interna con características similares a las anteriores. 20 d.a.a. madre llega por emergencia al hospital Regional Docente de Trujillo. Donde es llevada a UCEP (Glasgow 6puntos). Al abordaje madre refiere haber presentado otro pico febril(38.3ºC) y luego le extubaron, madre refiere quejidos constantes. Funciones Biológicas: Apetito: presenta sonda orogástrica Sed: presenta sonda orogástrica Orina: disminuida. Deposiciones: Conservadas. 2 veces por día. Sueño: alterado.

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Antecedentes prenatales: G:3 Embarazo de 37sems Control prenatal 4 veces. Complicaciones: no. Antecedentes natales: Parto eutócico. PARTO DOMICILIARIO. No apgar. Complicaciones: no. Peso: 2800gr. No profilaxis hemorrágica, ni ocular. Antecedentes postnatales: Inmunizaciones: ninguna. Alimentación: Lactancia exclusiva: actualmente. Mixta: los primeros 3 días- formula enam ----- por no tener leche. Desarrollo motor: Moviliza extremidades, balbucea sonidos, explorativa. Antecedentes familiares: Padre 27 años, estado bueno ocupación obrero, GI: primaria completa. Madre 27 años, estado de salud bueno, ocupación ama de casa. Hermanos: 2 mujeres, regular estado de salud, OMA a repeticiones Situación socioeconómica bajo, solo sustenta el padre con 300 soles al mes. Vivienda de dos pisos. Casa propia. Cuenta con dos dormitorios, servicios básicos . Presenta.

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Examen Físico : Apreciación general: REN MEG REH, en decúbito dorsal obligado, en estado de coma, ventilando con dificultad Piel y anexos: lesión equimotica en región esternal inferior de 2x 1.5cm y en cuarto espacio intercostal izquierda a la altura de línea axilar media de 2x1cm y en cara interna de muslo. pálido ++/+++. Llenado capilar >2segundos Tcsc: no edemas Ganglios linfáticos: no presenta adenomegalias. Cabeza: cráneo y fontanela anterior abombadas No apertura ocular, pupilas midriáticas 6mm aprox. Nariz piramidal con fosas nasales permeables. Presencia de aleteo nasal. Oídos: cavidad auditiva externa permeable. Boca y faringe: presencia de tuvo orotraqueal, mucosas húmedas y cianosis perioral. Cuello central no se palpan tumoraciones FR:70 rpm FC: 168lpm T°: 38,5°C SaO2: 95% EXAMEN FISICO AL INGRESO 5/04/2010 Peso: 4 800 gr Talla: 52.5cm PC: 40.6

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Tórax: Inspección: lesiones equimótica en piel. Tiraje subcostales y supraesternales, taquipnea. Palpación: tórax simétrico, frémito vocal conservado. Percusión: resonancia conservada, matidez cardiaca conservada Auscultación: bpmv, no ruidos agregados. Aparato cardiovascular: rcrr de buena intensidad, taquicardia, no soplos. Abdomen: Inspección: simétrico, sin lesiones. Auscultación: rha +. Palpación: abdomen blando, no hepatomegalia. Percusión: timpanismo conservado. Genitales: externos adecuados para sexo y edad. Osteomuscular: extremidades simétricas, no crepitos en articulación movimientos conservados. CV sin alteraciones. Neurológicos: Glasgow 6 puntos. Sensibilidad disminuida. Signos meníngeos

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EXAMEN FISICO AL ABORDAJE 26/04/2010 Examen Físico : Apresiación general: REN MEG REH, en decúbito dorsal obligado, en estado de estupor, ventilando con dificultad( venturi), y buena aceptación a la extubacion. Con cuatro vias endovenosas permeables. Piel y anexos: pálido ++/+++. Llenado capilar <2segundos Tcsc: no edemas Ganglios linfáticos: no presenta adenomegalias. Cabeza: cráneo y fontanelas levemte tensa No apertura ocular, pupilas reactivas a la luz. Nariz piramidal con fosas nsales permeables. Presencia de aleteo nasal. Oidos: cavidad audiitva externa permeable. Ptosis palpebral derecha. Boca y faringe: mucosas humedas y cianosis perioral. Cuello central no se palpan tumoraciones FR: 58rpm FC: 140lpm T°: 37,2°C SaO2: 95% Peso: 4 700 gr Talla: 52.5cm PC: 40.6

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Tórax: Inspección: Tiraje subcostales y supraesternales, polipneico. Palpación: tórax simétrico, frémito vocal conservado. Percusión: resonancia conservada, matidez cardiaca conservada Auscultación: sibilantes espiratorios. Aparato cardiovascular: rcrr de buena intensidad, taquicardia, no soplos. Abdomen: Inspección: simétrico, sin lesiones. Auscultación: rha +. Palpación: abdomen blando, no hepatomegalia. Percusión: timpanismo conservado. Genitales: externos adecuados para sexo y edad. Osteomuscular: extremidades simétricas, no crepitos en articulación, movimientos conservados. CV sin alteraciones. Neurológicos: Glasgow 12 puntos. Signos meníngeos –

Escala de Glasgow modificada : 

Escala de Glasgow modificada

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Si EGC: 15-----------------------Consciente      Si EGC: 13-14-------------------Estupor ligero      Si EGC: 11-12-------------------Estupor moderado      Si EGC:  9-10--------------------Estupor profundo      Si EGC:   7-8---------------------Coma superficial      Si EGC:   5-6---------------------Coma moderado      Si EGC:   3-4---------------------Coma profundo

ABP DATOS RELEVANTES : 

ABP DATOS RELEVANTES Parto Domiciliario Escala de Glasgow 6 puntos Vómitos Lesión equimótica Fiebre (38.2 °C) No lacta FC: 168lpm Palido ++/+++ Llenado capilar > 2sg Fontanela anterior abonbas pupilas midriaticas 6mm aprox. Presencia de aleteo nasal. Tiraje subcostales y supraesternales.

PROBLEMAS DE SALUD : 

PROBLEMAS DE SALUD Trastorno de la coagulación Trastorno de conciencia Síndrome febril PS activos PS inactivos Antecedente parto domiciliario

HIPOTESIS DIAGNOSTICA : 

HIPOTESIS DIAGNOSTICA Hemorragia del RN por deficiencia de Vt K Sepsis Insuficiencia Hepatica DISGNOSTICO DIFERENCIAL

HEMORRAGIA TARDIA EN EL RECIEN NACIDO : 

HEMORRAGIA TARDIA EN EL RECIEN NACIDO

Hemorragia tardía del recién nacido : 

Hemorragia tardía del recién nacido

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Síndrome hemorrágico que puede deberse a varias causas, factor común deficiencia de vitamina K Incidencia en los países desarrollados es de 7 por cada 100,000 nacimientos Hemorragia tardía del recién nacido

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Riesgo relativo para desarrollar EHRN entre los que reciben vitamina K IM y los que no reciben es de 81:1 Hemorragia tardía del recién nacido

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Deficiencia vitamina K (factores II,VII,IX y X) Medicamentos maternos(warfarina, anticonvulsivantes antuberculosos) Diarrea Malabsorción intestinal ETIOLOGIA Exposición prolongada a warfarina Uso de múltiples antibióticos Alimentación exclusiva al seno materno Ideopática

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CLASIFICACION

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Clínico Lqboratorio (anemia,TP (menor del 50%) y TPT prolongados Gabinete DIAGNOSTICO

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Tabla 1. Exámenes de coagulación en el RN: valores normales

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IMAGENES

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IMAGENES

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IMAGENES

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Vitamina K IV o IM Plasma fresco 10-15 mlkgds Paquete globlular 10-15 mlkgds Resolución quirúrgica Tratamiento

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Salud Publica Mex 2002;44:57-59.

Hemorragia intraventricular : 

Hemorragia intraventricular

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Hemorragia intracraneal más común en el neonato Se inicia matriz germinal prematuros Plexos coroideos recién nacido de término Hemorragia intraventricular

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Afecta predominantemente a los neonatos pretérmino en un 90% Incidencia y tasa de supervivencia en prematuros < 1500 grs. es del 20-30% Hemorragia intraventricular

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Sitio de origen HIV es la matriz germinal subependimaria localizada en la región ventrolateral en el ventrículo lateral a nivel del agujero de Monroe, en el núcleo caudado, y menos frecuente plexo coroideo Matriz germinal espesor de 2.5 mm entre las 23-24 SDG y de 1.4 mm a las 32 semanas Neuropatología y Fisiopatología

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Matriz germinal en las semanas 10 a 20 de gestación produce neuroblastos Después de la semana 27, glioblastos oligodendroglia y los astrocitos Involución a partir de la semana 32, finaliza en las semanas 34 a 35 Neuropatología y Fisiopatología

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85-90% de las hemorragias de la matriz germinal se abren hacia el sistema ventricular, y el 15% de prematuros con HIV desarrollan infarto hemorrágico periventricular En el 20% de los neonatos la HIV está presente en la primera hora de vida 60-70% de los prematuros, en las primeras 6 horas Neuropatología y Fisiopatología

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Factores de riesgo de hemorragia intraventricular Vulnerabilidad a la agresión hipóxico-isquémica Región en regresión: Poco soporte conectivo de sus capilares y aumento act. fibrinolítica Fragilidad capilar FACTORES ANATOMICOS DE LA MATRIZ GERMINAL SUBEPENDIMARIA

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Aire ectópico Fármacos Modificaciones de la presión arterial Manipulación del prematuro FACTORES HEMODINAMICOS (Fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral) Gasométricas Ventilación mecánica Convulsiones Expansores de volumen

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Factores de riesgo de hemorragia intraventricular INCREMENTO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Tr Trabajo de parto y parto vaginal Tr Obstrucción del retorno venoso por rotación lateral de la cabeza Tr Situaciones durante Ventilación mecánica ALTERACIONES EN LA COAGULACION

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Hemorragia intraventricular CUADRO CLINICO CLASIFICACION SINDROME CATASTROFICO: Min. a hrs. Estupor o coma, apnea o hipoventilación, descerebración, alt. homeostasis, hipotensión, baja Hto.., bradicardia, diabetes insípida o SIAHD SINDROME SALTATORIO: Hrs. a días. Deterioro conciencia, hipoactividad, hipotonía, movimientos oculares anormales, reducción del ángulo poplíteo, apnea. SINDROME SILENTE: En 50% de los neonatos con HIV no se observan síntomas

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Recién nacidos con factores de riesgo : Prematuros Síntomas neurológicos Condiciones de riesgo Hemorragia intraventricular Abordaje USG TRANSFONTANELAR (Primeros 5 días)

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Hemorragia intraventricular AUXILIARES DIAGNOSTICOS Clasificación de Volpe por ultrasonido transfontanelar Clasificación de Papile por tomografía axial computarizada

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Hemorragia intraventricular Estadíos ecográficos

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IMAGENES

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Recién nacido prematuro HMG/HIV aislada Ventriculomegalia IHP Lentamente progresiva con resolución parcial o total < 4 semanas 65% Lesión en sustancia blanca periventricular HMG HIV II HIV III Punciones evacuadoras LPV Lentamente progresiva persistente > semanas 30% Rápidamente progresiva < 4 semanas 5% Continúa dilatación Cese Cese Progresión tardía 5% Drenaje ventricular DVP

Hemorragia intraventricular : 

Hemorragia intraventricular Pac. Peso menor a 1000g 70 % Pac. Peso menor a 1500g 45 % 40 % desarrollan hidrocefalia posthemorragica progresiva Hidrocefalia comunicante arreabsortiva con meningitis quimica. En algunos casos la alteracion de la absorcion es reversible.

Hemorragia intraventricular : 

Hemorragia intraventricular Puncion lumbar Puncion ventricular. Porencefalia ventriculostomia. Reservorio subcutaneo. Derivacion de lcr.

Hemorragia intraventricular : 

Hemorragia intraventricular 40 % de pacientes con grado iv sobreviven. Alteraciones motoras. 75 % retrazo intelectual. 25 % desarrollo psicomotor normal. 25 % retrazo leve 28 % retrazo o incapacidad moderada. 22 % incapacidad severa (infeccion)

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FIN – GRACIAS!!!