CRISIS ASMATICA - PEDIATRIA

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Colgado por Jorge Isaac Tuesta Nole (nacido en Tarapoto) etudiante de medicina de la UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO (UCV-trujillo.peru).

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By: JVega (50 month(s) ago)

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HISTORIA CLINICA : 

Caso: crisis asmática HISTORIA CLINICA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS. ESCUELA DE MEDICINA. MÓDULO DE PEDIATRIA. GABRIELA VELA ANTON.

Datos informativos : 

Datos informativos F. Admisión : 15/04/10 F. Elaboración de HCL: 15/04/10 Informante : Madre: Joana Robles Vera Nombre y apellido: Heydi Anali Lopez Roblez Edad:4 años ,8 meses Sexo: Femenino L.Nacimiento :Trujillo F. Nacimiento:27/08/05 Procedencia:Trujillo Domicilio : La Esperanza, Winchensao Manz.2, Lote 14 . Los Pinos

MOLESTIA PRINCIPAL : 

TOS ,DIFICULTAD RESPIRATORIA Y FIEBRE. MOLESTIA PRINCIPAL ENFERMEDAD ACTUAL T.E: 5 días Molestia principal: tos y dificultad respiratoria Forma de inicio :insidioso Curso:progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL : 

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente mujer de 4 años de edad, con antedentes de asma bronquial ,no controlado. Madre refiere 5 dias antes del abordaje la paciente presento rinorre acuosa y estornudos matutinos. 4 dias ante dela bordaje se agrega tos seca nocturna por lo la automedica con ambroxol 1 ½ cucharda ,sin mejoria 3 dias antes abordaje la tos aumenta de intensidad ,tornándose productiva ,se agrega sensación de alza termica ,ronquera de pecho y sibilancia y falta de apetito por lo que vuelve a automedicar con ambroxol mas ibuprofenos 1 1/1 cucharadita cada uno. 2 días antes del abordaje se agrega agitación , cansancio respiración rápida , los síntomas anteriores s aumentan de intensidad.

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1 día antes del abordaje se agrega dificultad para hablar mas sensación de falta de aire por lo que la lleva a consulta (privada) donde le recetan BACTEROL + BROSOL ,administrándosele 3 puff cada 30 – 60 min sin mostrar mejoría. El día del abordaje se agregan vómitos, y el resto de síntomas aumentan su intensidad , razon por la que acude a emergencia de HRDT, donde se le interna , iniciando tratamiento con nebulizacion.

ENFERMEDAD ACTUAL : 

ENFERMEDAD ACTUAL FUNCIONES BIOLOGICAS SUEÑO: DISMINUIDO APETITO: DISMINUIDO SED :DISMINUIDO DEPOSICIONES:1 VEZ AL DIA ORINA: 3 -4 VECES AL DIA , CARACTERISTICAS NORMALES. PESO: DISMINUIDO SEGÚN REFENCIA DE MADRE.

ANTEDEDENTES : 

ANTEDEDENTES MEDICOS: Hospitalización por crisis asmática en 3 ocasiones 2 años crisis asmática + neumonía derecha 3 años TEC por caída. QUIRURGICOS: ninguno TRAUMATISMOS: 3 años TEC por caída. ALERGIA: alergia al polvo, pelusa de animales. FAMILIARES : Abuela sufre asma bronquial Madre con diagnostico de epilepsia. NEONATALES Y PEDIATRICOS: A termino , sin problemas en parto. Leche martena: 1 ½ años , despues fue mixta .

Perfil del paciente : 

Perfil del paciente HOGAR Y FAMILIA: hogar constituido por madre , padre ,hija y abuelos. VIVIENDA: vive en casa de abuelos, el suelo es de tierra , presenta todos los servicios, agua se da hasta la tarde. No presencia de animales , niña duerme con su madre, la cual a quitado peluches y manteles. SITUACION ECONOMICA:BAJA Padre es cobrador de combi. Madre es ama de casa.

EXAMEN FISICO : 

EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES T°:38.3°C FC:128 X´ FR:75 X´ SAT O2:TOMADA EN EMERGENCIA: 91% FIO2 21% AP RESPIRATORIO: SIBILANTES INSPIRATORIOS Y ESPIRARTORIOS EN AMBOS CAMBOS PULMONARES ,ACOMPAÑOS DE RONCANTES.CREPITANTES EN AMBAS BASES PULMONARES. TIRAJES SUBCASOTALES ,INTECOSTALES SUPRAESTERNALES. PALIDES DE PIEL Y MUCOSAS.

DATO RELEVANTES : 

DATO RELEVANTES ANTECEDENTES DE CRISIS ASMATICA, NO CONTROLADO ALERGIA POLVO Y PELUZA CREPITANTES Y RONCANTE N BASES PULMONARES SIBILANCIAS INSPIRATORIAS Y ESPIRATORIAS TIRAJES FIEBRE DE 38 .3°C TAQUIPNEA FR : 135X´ PALIDES DE PIEL Y MUCOSAS +/+++ ANTECDENTES FAMILIARES DE ASMA SITUACION ECONOMICA BAJA.

Problemas de salud : 

Problemas de salud ACTIVOS Asma bronquial intermitente Síndrome febril Palidez de piel y mucosas. Situación económica baja

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GRACIAS!!!