Roptura Prematura de Menbrana (rpm)

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Roptura Prematura de Menbrana (Rpm): Realizado por Jorge Isaac Tuesta Nole etudiante de medicina de la UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO (UCV-trujillo.peru).

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By: tuestanole (53 month(s) ago)

muy buena comenten

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Rotura Prematura de Membranas FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA TUESTA NOLE, JORGE ISAAC. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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DEFINICION: Se define (RPM) como la efracción espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

Debe distinguirse los siguientes conceptos: : 

Debe distinguirse los siguientes conceptos: RPM a término: ocurre luego de las 37 semanas de gestación. RPM de pretérmino: antes de las 37 semanas. RPM precoz: ocurre durante el TdP, antes de los 4 cm de dilatación TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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FRECUENCIA: 5 – 10% del total de los embarazos, de estos 70% corresponde a un embarazo de término y 30% a un embarazo pretérmino. PERIODO DE LATENCIA: Al tiempo transcurrido entre el momento que se produce la ruptura y el parto. LOCALIZACION: Según su localización con respecto al OCI puede ser alta o baja. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

DESCRIPCIÓN DE RPM : 

DESCRIPCIÓN DE RPM El diagnóstico de la RPM DESPUÉS de 24 horas de su ocurrencia, aumenta el riesgo de la morbilidad y mortalidad prenatal El diagnóstico erróneo y el diagnóstico retrasado de la RPM constituyen dos factores independientes de riesgo para complicaciones pre y posnatales La conclusión: existe la necesidad de la detección precisa y a tiempo de la RPM TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON RPM: Vaginosis bacteriana Infección intrauterina Hemorragias durante el embarazo Traumatismo Parto prematuro previo Embarazo con DIU Incompetencia istmica – cervical Polihidramnios Embarazo múltiple Tabaquismo crónico Malformaciones y tumores uterinos Acortamiento patológico del cérvix Otras variables como: peso materno, paridad, tipo de trabajo, relaciones sexuales antes de la ruptura. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

Fisiopatología : 

Fisiopatología Infección. 36 a 50% de los casos. Vía ascendente: (vagina o cérvix) , hacia decidua, corion, amnios, cavidad amniótica y feto. Hematógena: ( peritoneal, amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, traumatismos con ingreso a cavidad amniótica). Gérmenes: Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium species, Mycoplasma ominis, Estreptococus grupo B, Estreptococus viridans, Gardnerella vaginalis, otros 30 a 50% el cultivo es polimicrobiano . TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

Fisiopatología . : 

Fisiopatología . INFECCIóN: Fosfolipasa A2, fosfolipasa C, lipopolisacáridos estimulan la síntesis de prostaglandinas Colagenasas bacterianas. Las citoquinas, (IL1,2 6,8,16,TNF, MCP-1 Macrófagos, granulocitos PGE2: cambios cervicales inicio de dinámica uterina. Activación de metaloproteinasas de matriz (MMP) TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

Fisiopatología . : 

Fisiopatología . Infección: Interleucinas: Activa la síntesis de PG. Favorece quimiotaxis y activación de leucocitos y px de radicales libres. IL-1β, IL-6 y FNT, activan, además, apoptosis en las membranas ovulares APOPTOSIS: FNT, IL-1β, IL-6 activan genes por medio de proteasas que producen daño en la membrana miticondrial y activan moléculas proteoliticas. FNT : FNT-55 : apoptosis: RPM sin trabajo de parto pretérmino FNT-75 :respuesta inflamatoria inhibiendo apoptosis :trabajo de parto pretérmino sin RPM. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

Fisiopatología. : 

Fisiopatología. Distensión de las membranas. Elevación de IL-8 y de la citocina (PBEF), las cuales activarían las MMP, facilitando la rotura de membranas. Metrorragia. Aumento de trombina activa MMP-1 a nivel de corion, amnios y decidua Incremento de hierro a nivel coriodecidual produciendo peroxidación y daño celular. Favoreciendo el desarrollo bacteriano e infección subclínica Isquemia. Liberación de PG, IL-6, IL-8 desencadenando parto prematuro y RPM. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

Fisiopatología. : 

Fisiopatología. Tabaquismo. Quimiotaxis de leucocitos. Liberación de elastasa. Inactivación de inhibidores de proteasas. Generación de radicales libres y consumo de antioxidantes Disminuye ácido ascórbico, Zinc y Cobre lo que disminuye el colágeno tipo III y elastina, comprometiendo la integridad de las membranas ovulares TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA DE LAS MEMBRANAS: Alteración de las estructuras de las membranas cervicales (punto crítico) Deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical Mecanismo de formación y ruptura de dos sacos ovulares. Iatrogénica, cerclaje, amniocentesis, TV (Hamilton). TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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DIAGNOSTICO Interrogatorio Examen físico de los genitales: externo e interno (especuloscopia) Pruebas auxiliares: Prueba del PH con papel de Nitracina Prueba de la cristalización (hoja de helecho) Tinción del células y glóbulos de lípidos con el azul del Nilo. Ultrasonido: oligoamnios. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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La Nitrazina (pH) Técnica: El líquido amniótico es alcalino y como tal, cambia el indicador de Nitrazina (pH) a azul. Métrica del Rendimiento: Los resultados falsos positivos de hasta 17.4% Los resultados falsos negativos son de 12.9% La sensibilidad: 90.7% La especificidad: 77.2% Desventajas: La exploración con espéculo se requiere para recoger la muestra. Los resultados falsos positivos ocurren a causa de cervicitis, vaginitis (vaginosis bacteriana o por Trichomonas), la orina alcalina, la sangre, el esperma, o los antisépticos. Fuente: Contemp Ob/GYN, Sept 15 2005, Joong Shin Park and Errol R. Norwitz TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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La Cristalización Técnica: Cristalización: la arborización similar a hojas de helecho, del líquido amniótico seco visto bajo el microscopio Métrica del Rendimiento: Los resultados falsos positivos son de 5 - 30% Los resultados falsos negativos son de 12.9% La sensibilidad: 51.4% (sin labor) La especificidad: 70.8% (sin labor) Desventajas: El examen con espéculo es necesario para recoger la muestra. También se requiere el uso de un microscopio. Los resultados falsos positivos se pueden producir por la contaminación de la lámina de vidrio con huellas dactilares o contaminación con esperma o moco cervical. Los resultados falsos negativos se pueden producir debido a las torundas secas o a la contaminación con sangre o pus. También requiere personal certificado y disponible en la sala de parto para leer las láminas de vidrio o en ciertos casos se tiene que mandar las láminas al laboratorio debido a las regulaciones internas. Fuente: Contemp Ob/GYN, Sept 15 2005, Joong Shin Park and Errol R. Norwitz TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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El Ultrasonido Técnica: El ultrasonido puede detectar oligoamnios (del saco amniótico), sugiriendo la pérdida del líquido amniótico debido a la Rotura de membranas fetales. Precisión: No es una prueba de detección confiable si es utilizada sola. Se utiliza para ayudar a confirmar el diagnóstico. . Fuente: Contemp Ob/GYN, Sept 15 2005, Joong Shin Park and Errol R. Norwitz TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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Infusión del Tinte-Amniótico Técnica: La inyección del índigo de carmín en la cavidad amniótica y la confirmación de la Rotura de membranas a través de la salida del tinte en la vagina (indicado por el tapón manchado) entre 20 y 30 minutos Precisión: El “Estándar de Excelencia” para el diagnóstico de la Rotura de membranas Desventajas Preciso, pero altamente invasivo (requiere la amniocentesis). Costoso. La amniocentesis se asocia con riesgo al embarazo incluyendo sangrado, infección, la Rotura latrogénica de membranas, y la pérdida del embarazo (aproximadamente 1 en 270) Fuente: Contemp Ob/GYN, Sept 15 2005, Joong Shin Park and Errol R. Norwitz TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN Toma para cultivo, antibiograma y extendido de Gran, de cérvix, eventualmente del líquido amniótico Análisis de sangre: hemograma completo (leucocitosis > 15.000) DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETAL Lecitina / Esfingomielina Fosfatidil glicerol Ultrasonido: madurez placentaria TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Emisión involuntaria de orina Flujo vaginal abundante Eliminación de tapón mucoso Ruptura de bolsa amniocorial TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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CONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPM DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES: Edad gestacional Condición fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas Tiempo de la RPM Recursos para la atención del RN pretérmino (nivel de complejidad neonatal) TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN OVULAR Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordón Higiene perineal con antisépticos y apósitos esteriles cada 4 horas. Proscribir TV, especuloscopía diagnóstica Evaluación de la dinámica uterina (signo indirecto de corioamnionitis) Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La hipertermia, taquicardia y la fetidez del líquido amniótico son signos tardíos) Recuento y fórmula leucocitaria (para la detección precoz de la infección) al ingreso y cada 48 – 72 horas Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 días. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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CONDUCTA SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL < 26 semanas 26 a 35 semanas > 35 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 días Amoxicilina c/8 horas por 7 días Antibiótico (NO) DU (+) DU (-) Maduración pulmonar No frenar Conducta Expectante Conducta Expectante Inducción > 35 semanas y/o corioamnionitis Inducción a las 12 horas TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULAR Interrumpir la gestación: dentro de las 24 horas, sin tener en cuenta la edad gestacional. Vías de interrupción: depende de las condiciones favorables de inducción o no (agotar los recursos por vía vaginal). Extracción de muestra para cultivo y antibiograma. Administrar antibiótico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12 g/día IM durante 7 días + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día IM por 7 días) TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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CONDUCTA GENERAL PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO Si las condiciones están dadas  inducción  oxitocina o prostaglandina Mínimos TV (inicio – DC) Antibióticoterapia Fracaso inducción  operación cesárea Nacimiento dentro de las 24 horas de decidida la interrupción del embarazo. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO Control de signos vitales Involución uterina y loquios Mantener antibioticoterapia Administrar contractores uterinos TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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CONDUCTA NEONATAL Diagnóstico y tratamiento del RN pretérmino. Diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal. Examen físico detallado Exámenes complementarios: Cultivo bacteriológico de piel, conducto auditivo externo y faringe. Cultivo de sangre del cordón umbilical. Recuento y fórmula leucocitaria. Rx de tórax. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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INFECCIÓN AMNIÓTICA Infección ovular, corioamnionitis DEFINICIÓN: Es una entidad en el cual microorganismos llegan y se multiplica en la cavidad amniotica. FRECUENCIA GLOBAL: 0,5 – 1% de todos los embarazos 4 – 16% en los embarazos de término. 10 – 30% en RPM de pretérmino. ETIOLOGÍA: Gérmenes aeróbios – anaerobios. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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FACTORES DE RIESGO Tactos vaginales reiterados Periodo de latencia prolongado Trabajo de parto prolongado Monitoreo fetal invasivo Nivel socioeconómico bajo TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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FACTORES PREDISPONENTES RPM Oligoamnios disminuye la actividad antimicrobiana del LA Aumento de PH vaginal Incompentencia ístmico – cervical Embarazo múltiple Polihidramnios TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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VÍAS DE INFECCIÓN Ascendente o transcervical Hematogenea Transuterina Retrógrada TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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DIAGNÓSTICO: El 80% es subclínico y por lo tanto es muy difícil llegar al diagnóstico. CLÍNICA: Temperatura axilar mayor a 37.8° C en dos tomas separadas por una hora. Taquicardia fetal mayor a 160 lpm. Sensibilidad a la palpacion uterina. Liquido amniotico purulento de mal olor. Todos estos sintomas pueden presentarse con membranas rotas e integras tanto en gestaciones de termino como de pretermino. TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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LABORATORIO: leucocitosis (> 15.000), aumento de polimorfonucleares, neutrófilos no segmentados (> 5) y proteína C reactiva elevada. Cultivo de LA CULTIVO: sangre o frotis de la placenta dentro de los 20 minutos del alumbramiento. CULTIVO: RN NST no reactivo TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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TRATAMIENTO: PREVENTIVO: Tratamiento de infecciones cervico-vaginales. Evitar coito (incompetencia ístmico - cervical, embarazo múltiple, etc) ¿Suplemento dietario con ácido ascórbico Cu – Zn? CURATIVO: Interrupción del embarazo dentro de las 12 horas (inducción - cesárea) Antibióticoterapia (ampicilina, amoxicilina, cefalosporina 1° - 2° generación - metronidazol) TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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TRATAMIENTO PROPUESTO Uteroinhibición: Betamiméticos Indometacina rectal (3 días en < 32 semanas) Maduración pulmonar: Betamentasona c/12 horas por 2 días Dexametasona 6 mg c/12 por 2 días Profilaxis antibiótica: Cesárea: 2 g de cefalexina EV post clampeo de cordón. Trabajo de parto: 2 g de ampicilina EV en caso de: Antecedente de cultivo (+) para Streptococo del grupo B. Fiebre intraparto Antecedente de sepsis neonatal o Streptococo del grupo B Si el trabajo de parto se prolonga mas de 6 horas, continuar con ampicilina 1 g c/6 horas Corioamnionitis: Agregar Gentamicina 160 mg IM c/24 horas Metronidazol 500 mg durante 3 a 5 días TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

ESTADISTICA : 

ESTADISTICA En el Instituto Maternidad se realizaron 10.444 partos. (año 2004). (100%) Partos a termino 6.846 (65,54%) Partos pretérmino:3.598 (34,46%) Abortos:2372 (menos de 22 s.) (18,50%) RPM: 863 con diagnóstico. (8,26%) TUESTA NOLE, JORGE ISAAC

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TUESTA NOLE, JORGE ISAAC MUCHISIMAS GRACIAS!!!!!!