Prolapso genital

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prolapso genital: cistocele, eretrocele, histerocele, enterocele, rectocele, desgarro perineal, universidad cesar vallejo . trujillo - peru. jorge isaac tuesta nole

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By: ALBERTOLARA (31 month(s) ago)

MUY BUENA PRESENTACION, MUY COMPLETA FELICIDADES.

By: tuestanole (49 month(s) ago)

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PROLAPSO GENITAL : 

PROLAPSO GENITAL César Edwin Vela Izquierdo Danilea Valdivieso Linares

Definición : 

Definición Es un bulto o protrusión de los órganos pélvicos y de sus segmentos vaginales asociados, a través de la vagina.

Epidemiología : 

Epidemiología EE.UU: 11 % de hasta 80 años son operadas de prolapso - 1/3 (30 %)re intervenciones. - 34.3%  prolapso genital anterior. - 18.6%  Prolapso genital de la pared posterior. - 14.3%  Prolapso de útero. Paridad vaginal: 1 hijo : 2 veces el riesgo de prolapso. Estudio: aumenta riesgo por cada decada. Estudio: aumenta riesgo 12% por cada año de vida. Implicados diversos factores. Proximos 30 años, demanda de tratamiento para PG aumentara en 45%, proporcional aumento de edad

Consideraciones Anatómicas : 

Consideraciones Anatómicas Piso Pélvico: localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal, es el soporte base de los órganos pélvicos y cierra el canal dentro de los límites de la pelvis ósea Este soporte puede ser debilitado por: Parto Traumas pélvicos Valsalva ( tos crónica, constipación) Envejecimiento (baja de estrógenos)

Músculos de la pelvis : 

Músculos de la pelvis Fascia endopélvica (Suspensión y estabilidad) Diafragma pelviano (sostén) Diafragma urogenital

Prolapso de Órgano Pélvico (POP) : 

Prolapso de Órgano Pélvico (POP) Salida de alguna estructura u órgano que ocupa la cavidad pelviana a través de zonas de menor resistencia en el piso pelviano. Compartimiento anterior (descenso de vejiga y uretra) Compartimiento medio o apical (útero o cúpula vaginal) Compartimiento posterior (Recto, intestino y/o peritoneo)

Etiopatogenia : 

Etiopatogenia Múltiples factores relacionados (generalmente 2 o +) Explicaciones Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros Trauma obstétrico (Parto vaginal, episiotomía) Debilidad o atrofia de diafragma pélvico (congénita, malnutrición, trauma…) Defectos de tejido conectivo.: prolapso  colageno III. Contracción asincrónica con aumentos de presión. Postmenopausia Genético(mielomeningolcele, mielodisplasia) Otros: neumopatías crónicas, tabaquismo. Presión o lesión del nervio pudendo. Ver Notas

Slide 8: 

Ver Notas

Factores Predisponentes : 

Factores Predisponentes Mal estado de nutrición Levantar grandes pesos Problemas respiratorios crónicos La obesidad Estreñimiento crónico

Factores Congénitos : 

Factores Congénitos La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes nulíparas y aún en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un prolapso uterino, no queda más que concluir que debe haber existido una anomalía congénita que permitió el descenso uterino. Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades intrínsecas del colágeno

Factores traumáticos : 

Factores traumáticos Embarazo Parto Coito Traumas directos (agresión, accidente) Traumas indirectos (Fractura de pelvis)

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EL EMBARAZO CONDICIONA LA APARICION DE PROLAPSOS

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PARTO Y PROLAPSOS

Factores Hormonales (Climaterio) : 

Factores Hormonales (Climaterio) Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por relajación de los músculos extensores de la columna y relajación y atrofia de los músculos de las paredes abdominales. Hay una disminución de la división celular que llevan a la reducción y adelgazamiento de los ligamentos, las fascias y los músculos responsables Las arterias van obstruyéndose por calcificación y la irrigación músculo fascial disminuye y se va perdiendo el tono y la capacidad contráctil de los músculos Tendencia a obesidad aumenta presión intra-bdominal

Clínica : 

Clínica Asintomático Cuando el prolapso no supera el introito Síntomas (sin relación directa con la ubicación) Síntomas Urinarios IOE hasta 80% IO mixta hasta 70% Retención urinaria (grandes cistoceles)  puede enmascarar IOE Síntomas Defecatorios Incontinencia Fecal  10 – 30% Constipación  6-67% Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79

Clínica : 

Clínica La paciente consulta habitualmente por la sensación, constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales externos , que suele incrementarse con la tos, bipedestación, maniobras de Valsalva, etc. Por lo demás son generalmente asintomáticos. Síntomas de Distopia: - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Sensación de cuerpo extraño en la vulva - Sensación de vagina abierta - Incontinencia fecal- Leucorrea - Hemorragia

Clínica : 

Disfunción Sexual Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento 2º a IO, dispareunia Mecánicos Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido desde la vagina  Aumenta durante el día y disminuye con el decúbito Necesidad de reducción manual para orinar, defecar Sangramiento vaginal (por irritación mucosa) Clínica Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72

Prolapso uterino : 

Prolapso uterino Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se convierte en paquidérmica y a veces se ulcera (por el efecto mecánico del roce y por transtornos tróficos derivados de las alteraciones vasculares originadas por la distopia). Sensación de peso en hipogastrio. Lumbalgias. Incontinencia urinaria: La tendencia de la incontinencia urinaria es de hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando incluso a producir dificultad en la micción, obligando a la mujer a autorreducirse su prolapso para conseguir la micción. Otros síntomas urinarios: Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones frecuentes. Molestias defecatorias. Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguración desagradable de su anatomía, dispareunia, pérdida de líbido.

Formas clínicas : : 

Formas clínicas : 1) Histerocele: Prolapso uterino. 2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior (colpocele posterior), que puede darse solo o acompañando a un prolapso uterino. 3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele, pero de situación más alta en pared vaginal posterior. Se hernia el fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas intestinales o epiplón. 4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior (colpocele anterior), generalmente acompañado de uretrocele. También puede ir solo o acompañando un prolapso uterino. 5) Uretrocele. 6) Prolapso de muñón vaginal: Eversión completa de la vagina en una paciente histerectomizada, que queda completamente exteriorizada.

HISTEROCELE : 

HISTEROCELE

PROLAPSO TOTAL : 

PROLAPSO TOTAL

Rectocele : 

Rectocele Molestias defecatorias Tenesmo rectal Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros perineales

RECTOCELE : 

RECTOCELE

RECTOCELE : 

RECTOCELE Rectocele

Enterocele - Douglascele : 

Enterocele - Douglascele Sensación de pesadez en hipogastrio Dolor lumbar.

Cistocele : 

Cistocele Incontinencia urinaria. Retención urinaria, Micción incompleta. Tenesmo vesical. Cistitis de repetición.

URETROCISTOCELE : 

URETROCISTOCELE

Criterios para el Diagnóstico : 

Criterios para el Diagnóstico Perfil de Baden: 00 – 00 – 00 Segmento Vaginal Anterior: Uretrocele Cistocele Segmento Vaginal Superior: Histerocele Enterocele Segmento Vaginal Posterior Rectocele Desgarro Perineal

Perfil de Baden: : 

Perfil de Baden: 00 - 00 - 00 UC - HE - RD Uretrocele Cistocele Histerocele Enterocele Rectocele Desgarro Perineal

Perfil Vaginal de Baden : 

Perfil Vaginal de Baden Uretro - Cisto - Histero – Rectocele: O: Normal 1: Hasta mitad de distancia al himen 2: Hasta Himen 3: Hasta mitad distancia a introito 4: Hasta el introito o fuera de él

Perfil Vaginal de Baden : 

Perfil Vaginal de Baden Enterocele: O: Normal 1: Hasta un cuarto de distancia al himen 2: Hasta dos cuartos de distancia al himen 3: Hasta tres cuartos de distancia al himen 4: Hasta el nivel del himen

Perfil Vaginal de Baden : 

Perfil Vaginal de Baden Desgarro Perineal 0: Normal 1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y vagina. 2: Además de lo anterior hay desgarro de músculos y fascias del piso perineal. 3: Además de lo anterior, hay desgarro del esfínter anal 4: Además hay desgarro de la mucosa rectal

Slide 33: 

GRADO I: Mucosa y/o Piel GRADO II: Mucosa , Piel y Músculo GRADO III: Mucosa, Piel , Músculo y Esfínter Anal GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfínter Anal y Pared de recto DESGARRO PERINEAL

Clasificaciones : 

Clasificaciones

Estandarización de la terminología de gradación del prolapsoPOPQ : 

Estandarización de la terminología de gradación del prolapsoPOPQ Bump RC, et al. Am J Obstet Gynecol; 175:10-17. 1996

POPQ : 

POPQ El sistema permite : descripción precisa del soporte pélvico, observar sitios específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparación quirúrgica

Definición de referencias anatómicas : 

Definición de referencias anatómicas Punto fijo de referencia: Himen proximal :números negativos distal : números positivos Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba ) 2 en vagina sup. (C, D) 2 en pared post (Ap, Bp )

POPQPunto fijo de referencia: Himen : 

POPQPunto fijo de referencia: Himen Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002 *

Puntos de reparo (6)Medidas (3) : 

Puntos de reparo (6)Medidas (3) Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002 *

Grados de prolapso genital : 

Grados de prolapso genital Grado 0 Sin prolapso Grado I A más de - 1 cm. Grado II entre -1 y +1 cm. Grado III A más de 1 cm. Grado IV Procidencia genital

Grado de Prolapso : 

Grado de Prolapso Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7

Grado 0 : 

Grado 0

Estadio II Aa : 

Estadio II Aa

Grado II C : 

Grado II C

Grado II Ap : 

Grado II Ap

Debilidad pared posterior : 

Debilidad pared posterior Estadío III Bp

Grado III C : 

Grado III C

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ESTADIO IV : La vagina esta completamente evertida . La parte más distal del prolapso esta a>o=TLV-2

Grado IV C : 

Grado IV C

Sistemas de clasificación : 

Sistemas de clasificación

Diagnóstico : 

Diagnóstico

DIAGNOSTICO : 

DIAGNOSTICO Inspección Examen bimanual Especuloscopía

TRATAMIENTO MEDICO : 

TRATAMIENTO MEDICO MEJORAR FACT. PREDISPONENTES Evitar obesidad Tto. Adecuado de enfermedades crónicas Evitar esfuerzo físico intenso

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EJERCICIOS Ejercicios de KEGE (contracción elevador del ano x 3” y relajarlo - 20 veces al día) Interrupción del chorro miccional Mioestimulación eléctrica

Tratamiento : 

Tratamiento Depende de severidad y síntomas Médico o quirúrgico

Pesario : 

Pesario Gran variedad de formas y tamaños, ajustar de manera individual. Vagina bien estrogenizada. En mujeres posmenopáusicas considerar tratamiento de restitución hormonal o uso de cremas de estrógenos IV.

Tratamiento conservador : 

Tratamiento conservador No existe evidencia para recomendar algún tipo de tratamiento No existen estudios randomizados que comparen efectividad de los diversos tratamientos conservadores Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

TRATAMIENTO QUIRURGICO : 

TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSIDERAR: Edad Sintomatología Tipo de prolapso Paridad Vida sexual Incontinencia urinaria

Objetivos cirugía : 

Objetivos cirugía Restaurar y Preservar Anatomía vaginal Función vesical Función intestinal Función sexual

Cirugía vaginal : 

Cirugía vaginal Histerectomía vaginal Colporrafia anterior o posterior Culdoplastía de McCall Corrección de Manchester Colpopexia sacro espinosa Corrección paravaginal Procedimiento de Le Fortes Perineoplastía

Cirugía abdominal : 

Cirugía abdominal Colpopexia sacra o promonto fijación Corrección paravaginal Suspensión de la cúpula y plicatura del ligamento útero sacro Ligadura del enterocele Plastía vaginal posterior

Elección de técnica y vía : 

Elección de técnica y vía Vía de abordaje depende de múltiples factores Diversidad de técnicas Falta de consenso sobre tratamiento óptimo Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

Histerectomía : 

Histerectomía Ventaja de poder realizar al mismo tiempo otras operaciones vaginales (colporrafia anterior y posterior o reparación del enterocele) Atención especial a la culdoplastía de McCall

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Colporrafia anterior

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Colporrafia posterior Reparar enterocele o rectocele Produce dispareunia posoperatoria. Se abre la pared vaginal posterior, se diseca el recto para desplazarlo de la aponeurosis pararectal y se pliegan los músculos elevadores del ano sobre el recto en la linea media, luego se cierra el epitelio vaginal. Reparacion especifica de sitio

A ligamento utero-sacro : 

A ligamento utero-sacro

Promontofijación : 

Promontofijación

Promontofijación : 

Promontofijación

Promontofijación : 

Promontofijación

Promonto fijación: materiales biológicos : 

Promonto fijación: materiales biológicos Tejidos autólogos Aloinjertos Fascia lata - Fascia donante Recto abdominal Pared vaginal Heteroinjertos Fascia lata de buey Submucosa intestinal de porcino Colágeno de porcino o bovino

Promonto fijación: materiales sintéticos : 

Promonto fijación: materiales sintéticos Polipropileno monofilamento (Marlex, Prolene) Politetrahidrofluoroetileno multifilamento (Gore-Tex) Polietileno multifilamento (Mersilene)

Complicaciones : 

Complicaciones Hemorragia Infección Incontinencia Recidiva Erosión de la malla Disfunción sexual

IVS posterior : 

IVS posterior Inserción de una cinta libre de tensión a nivel de cúpula vaginal Cinta desciende por fosa isquiorectal en ambos lados hasta nivel de glúteos Cinta es guiada por un trocar que pasa a 3 cm. lat. y 3 cm. inferior al ano

IVS posterior : 

IVS posterior 90% éxito Uso de anestesia local o regional Realizar en forma ambulatoria Bajo porcentaje de complicaciones Carece de seguimientos a largo plazo que permitan asegurar su superioridad sobre las otras técnicas

Perineoplastía : 

Perineoplastía Cuerpo perineal deficiente Introito escalonado Se abre la orquilla vaginal y se tira de la base del músculo elevador del ano de cada lado para unirlos en la línea media. Soporte renovado a la pared vaginal lateral a nivel de su salida.

Colpocleisis : 

Colpocleisis Se refiere a la extirpación quirúrgica de la vagina y cierre del espacio residual. No corrigen ningún defecto anatómico sino que cierra la cupula vaginal y dejan los genitales externos sin cambio. Sencillez, velocidad y alta eficacia.

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Técnica de LeFort Evaluación preoperatoria de cérvix y endometrio. Denudamiento de una porción rectangular del epitelio vaginal en sus paredes anterior y posterior mediante disección cortante, seguida de reaproximación con sutura de las superficies submucosas expuestas. El útero se deja in situ.

Operación de Manchester : 

Operación de Manchester Se diseca la vejiga para despegarla del cuello uterino que a continuación se amputa. Se cosen los ligamentos cardinales al muñón cervical anterior y se cierra la parte posterior de la vagina sobre el resto de abertura. Suele efectuarse junto con colporrafia anteroposterior.

GRACIAS!!! : 

GRACIAS!!!