Chan doan va dieu tri Soi Tiet Nieu

Views:
 
     
 

Presentation Description

Điều trị sỏi tiết niệu

Comments

Presentation Transcript

slide 1:

Ch ủ biên: PGS.TS. Trầ n Văn Hĩnh NHA XUÃT BÁN Y HỌC

slide 3:

CHỦ BIÊN: PGS.TS. TRẦN VÂN HÌNH CÁ C PHƯƠNG PHẤP CHẨN ĐOÀN VÀ DIÊ U TRỊ BỆN H SỎI TIẾ T NIỆU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2013

slide 4:

CHỦ BIÊN: PGS.TS. Trấn Văn Hĩnh Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tiết niệu - Học viện Quân y THAM GIA BIÊN SON: PGS.TS. Hoàng Mạnh An Bệnh viện 103 - Học viện Quân y PGS.TS. Trần Bình Giang Bệnh viện Việt Đức PGS.TS. Trần Văn Hình Bệnh viện 103 - Học viện Quân y PGS.TS. Vũ Lẻ Chuyên Bệnh Bình Dân -TP. HOM PGS.TS. Trần Lê Linh Phương ĐH Y dược TP. HCM TS. Nguyễn Phú Việt Bệnh viện 103 - Học viện Quân y TS. Phạm Xuân Phong Bệnh viện YHCT Quân đội TS. Nguyễn Duy Bắc Học viện Quân Y TS. Nguyễn Quang Bệnh viện Việt Đức ThS. Nguyễn Hoàng Đức Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM 2

slide 5:

LỜ I NÓI ĐẦU Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp tỷ lệ mắc bệnh chiếm 3-12 dân số. Bệnh sỏi tiết niệu nếu không được theo dõi và điều trị kịp thòi có thể dẫn đến nhiêu biên chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn niệu suy thận... thậm chí tử vong. Điều trị sỏi tiết niệu có lịch sử từ thòi Hyppocrates phẫu thuật sỏi thận phát triển mạnh và thu được thành tựu to lớn vào những năm 1980 sau đó do sự phát triển của khoa học và kỹ thuật phẫu thuật đã dần thu hẹp chỉ định và nhường chỗ cho các kỹ thuật hiện đại. Hiện nay các kỹ thuật hiện đại điều trị được 90-95 số các trường hợp SỎI tiết niệu cần can thiệp. Việt Nam là một nưóc nằm trong vùng sỏi của thê giói có tỷ lệ mắc bệnh cao và có những đặc điếm bệnh sỏi riêng như người bệnh thường tới viện muộn khi sỏi đã to có nhiêu biên chứng nặng nê như nhiễm khuẩn niệu suy thận. Do đó bên cạnh sự phát triển các kỹ thuật hiện đại để điêu trị bệnh sỏi tiết niệu có lợi cho người bệnh trong thời gian gần đây thì phẫu thuật sỏi tiết niệu vẫn chiếm tỷ lệ không nhỏ khoảng 30-50 trong điêu trị. Cuốn sách: "Các phương pháp chẩn đoán và điếu trị bệnh sỏi tiết niệu" cung cấp cho bạn đọc những kiến thức kinh điển và cập nhật kiên thức mỏi về bệnh sỏi tiết niệu từ những yếu tố nguy cơ chẩn đoán điều trị bằng y học hiện đại và y học cổ truyền cùng với những biện pháp điều trị hiện đại nhất hiện nay. Tuy đã có nhiêu cô gắng trong biên soạn nhưng quyển sách có thể còn có những thiêu sót rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc và đồng nghiệp để được hoàn chỉnh hơn trong lần tái bản sau. Chủ biên PGS.TS. Trần Văn Hình 3

slide 6:

CHỮ VIẾ T TẮT Be Bénique: Que nong niệu đạo. BN Bệnh nhân BQ Bàng quang BSH Bán san hô BT Bể thận Ch Charrière: Đơn vị đo ống thông và ống dẫn lưu CTNS Cắt thận nội soi ĐM Động mạch ESWL Tán sỏi ngoài cơ thể Extracorporeal shock wave lithotripsy HSTTcrs Hệ số thanh thải creatinin nội sinh clearance NKN Nhít m khuẩn niệu NQ Niệu quản PCNL Tán sỏi thận qua da Percutaneous nephrolithotomy SH San hô SSH Sỏi san hô STN Sỏi tiết niệu STNNK sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn TM Tĩnh mạch TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể TSQD Tán sỏi qua da UIV Chụp niệu đồ tĩnh mạch Urographie intraveineuse UPR Chụp niệu quản bể thận ngược dòng Uretero-Pyelography Retrograde WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization 4

slide 7:

MỤC LỤC LỜI nói đầu 3 Chương 1: Đại cương 9 Giải phẫu hệ tiết niệu Trần Văn Hình 9 Dịch tễ học sỏi tiết niệu Nguyễn Phú Việt 25 Trần Văn Hình Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu Trần Văn Hình 35 Sinh lý bệnh và tổn thương giải phẫu bệnh Trần Văn Hình 42 do sỏi gây ra Chương 2: Một số yếu tố nguy cơ hình thành Nguyễn Duy Bắc 49 sỏi tiết niêu Chương 3: Chẩn đoán sỏi tiết niệu 58 Triệu chứng lâm sàng sỏi hệ tiết niệu Trần Văn Hình 58 Cận lâm sàng chân đoán sỏi tiết niệu Trần Văn Hình 64 Chẩn đoán sỏi tiết niệu bằng dụng cụ Trần Văn Hình 75 Chẩn đoán sỏi tiết niệu bàng nội soi Trần Lê Linh Phương 78 Phân loại sỏi tiết niệu Trần Văn Hình 85 Chương 4: Một số biến chứng và thể đặc biệt của sỏi tiết niệu 97 Sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn Trần Văn Hình 97 Suy thận do sỏi tiết niệu Vũ Lê Chuyên 113 Trần Văn Hĩnh Tăng huyết áp do sỏi tiết niệu Vũ Lè Chuyên 125 Một số thế đặc biệt của sỏi tiết niệu Trần Lê Linh Phương 128 Trần Văn Hình

slide 8:

Chương 5: Chiến lược điều trị sỏi tiết niệu và điếu trị sỏi tiết niệu bằng nội khoa Chiến lược điểu trị sỏi tiết niệu Trần Văn Hình Lịch sử điều trị nội khoa SỎI tiết niệu Trần Văn Hình Điều trị sỏi tiết niệu bằng nội khoa Trần Văn Hình Chương 6: Chẩn đoán và diều trị sỏi tiết niệu theo quan điểm y hc cô truyền Chẩn đoán chứng thạch lâm Phạm Xuân Phong Điều trị chứng thạch lâm Phạm Xuân Phong Chương 7: Điều trị sỏi tiết niệu bằng phẫu thuật mở Lịch sứ phát triển phẫu thuật mở điều trị sỏi tiết niệu Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận hiện nay Lựa chọn các đường mở trên thận lấy sỏi Tỷ lệ sót sỏi trong phẫu thuật sỏi thận và các kỹ thuật bo trợ đe hạn chê sót sỏi Cắt thận bán phẩn Phẫu thuật cắt thận do sỏi Tai biên biên chứng của phẫu thuật sỏi thận Chương 8: Nội soi trong điêu trị sỏi tiết niệu Dụng cụ phẫu thuật nội soi ố bụng Các kỹ thuật đặt trocar Ông thông niệu quản Một số dụng cụ tiêu hao dùng cho tán sỏi nội SOI Trần Văn Hình Trần Văn Hình Trần Văn Hình Hoàng Mạnh An Trần Văn Hình Trần Văn Hình Trần Văn Hình Hoàng Mạnh An Trần Bình Giang Trần Bình Giang Trần Văn Hình Nguyễn Hoàng Đức 140 140 149 152 162 162 169 179 179 184 190 202 215 221 231 238 238 250 257 271 6

slide 9:

Chương 9. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể Chương lo. Điểu trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da Chương li. Điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng Chương 12. Điêu trị sỏi niệu quản bể thận bàng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Chương 13. Cắt thận mất chức năng hay xơ teo do sỏi bằng phẫu thuật nội SOI Chương 14. Điều trị sỏi bàng quang bằng phương pháp nội SOI Tài liệu tham khảo Trần Văn Hình 278 Vũ Lê Chuyên 310 Trần Lê Linh Phương Trần Văn Hình 327 Nguyễn Hoàng Đức Nguyễn Quang 346 Nguyễn Phú Việt 363 Trần Văn Hình 386 397 7

slide 10:

8

slide 11:

Chương Ì Đ I CƯƠNG GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU Hệ tiết niệu bao gồm hai thận hai niệu quản bàng quang niệu đạo tuyên tiền Hột. Các tạng này liên quan mật thiết vối nhau cả về giải phẫu và hoạt động chức năng. Sỏi tiết niệu có thể nằm bất cứ vị trí nào trên đường tiết niệu từ hệ thông ống góp. đài bê thận đến niệu đạo. 1. THẬN 1.1. Hình thế và liên quan Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc ở hai bên cột sống. Thận bên phải thấp hơn thận bên trái. Cực trên thận ngang mức dốt sống D bên trái ngang bờ trên D| bên phái ngang bờ dưới Du. Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang cột sông L bên trái ngang bò trên mỏm ngang L t bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang Lị. Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130 - 135 găm. kích thưốc trung bình 1 2 X 6 X 3rm. Thận nằm trong một ổ. được giói hạn bởi 2 lá: lá trước và lá sau trong đó lá trước được tăng cường bởi mạc Told lá sau dính vào cột sông. Trong ổ thận có lớp mỡ quanh thận. Thận hèn quan phía trước VỚI phúc mạc và các tạng trong ổ bụng như đại tràng lẻn. đoạn 2 tá tràng gan với thận phải đại tràng xuồng đuôi tuy lách với thận trái. Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận chia thận làm 2 phần: tầng ngực liên quan với phôi và khoang màng phôi tầng bụng liên quan với thành lưng. Do thận nằm một nửa tầng bụng một nửa tầng ngực nên bình thường khi khám thận chỉ sò thấy cực dưới thận. Khi thận to vượt ra khỏi vòm hoành thì khám phát hiện thận dề dàng hơn. 1.2. Câu tạo của thận Thận là một tạng đặc có nhu mò dày 15 - ÌSem bao phủ ngoài nhu mô thận là vỏ thận dai và chắc. Nhu mô thận được chia 2 vùng: - Vùng túy chứa các tháp Malpighi mỗi tháp Malpighi tương ứng mót đài nhỏ. có đinh hướng về đài nhỏ. Trọng đó chứa hệ thống ống góp trước khi đô vảo đai thận. Giữa các tháp Malpighi là tố chức khe thận bao gồm mạch máu. thần kinh va hạch huyết. 9

slide 12:

- Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận nephron Mỗi thận chứa Ì - 15 triệu nephron. ải tói rốn thận cuống thận dài từ 2 - 9cm Năm trong cuống thận bao gồm: động mạch thận. tĩnh mạch thận thần kinh và bạch huyết. Trong đó tĩnh mạch nam trước dưói động mạch. Ba o xơ Các dải nhỏ Các mạch máu và o nhu m ô thận Cá c c a tủy Đáy của tháp Th ậ n phải đư ợc cắt bằ n g nhiều mặt phẳ ng bộ c lộ nhu mô và bề thận Hình 1.1: cấu tao cùa thân Bình thường thận di động theo nhịp thỏ lên trẽn và xuống dưới thận di động 1/ 2 thân đốt sống. Khi cuống thận dài thì phẫu thuật thận dễ hơn tuy nhiên nếu cuống thận dài quá mà các dây chàng giữ thận không tốt sẽ gây bệnh thận sa. 1.3. Phân chia động mạch thận - Thông thường 98 động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên động mạch chủ bụng ngang sụn liên đốt sống Lj - L 2 . Thường 67 - 78 mỗi thận có một động mạch tới cấp máu. - Từ nguyên uy động mạch thận dài khoảng 3 em đi trong cuống thận. sau đó ĐM thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 ngành trước và sau bể ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận. ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14.2 - 317 trong đó ĐM cực trên nhiều hơn ĐM cực dưới. về nguyên uy của ĐM cực: trong 317 trường hợp có động mạch cực thì: 235 có nguyên uy từ ĐM thận ĐM trước bế hoặc ĐM sau bể 82 có các nguồn góc khác. 70 - 80 các trường hợp. ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trưóc và ĐM sau bế khi còn cách rốn thận Ì- 3 em. số còn lại chia thành chùm: 3 • 5 ngành tận. trong xoang hay sát rốn thận. ĐM thận chia ngoài xoang chiêm tỷ lệ 68 - 80 chia trong xoang: 18 chia tại rốn thận: 14. lổ

slide 13:

Do vậy tại rốn thận có thể tìm thấy một ĐM: 533 hai ĐM: 79 ba ĐM 19 . Tỷ lẹ thấy một ĐM sau khi đã tách ra ĐM cực trên là 143. Nhánh ĐM đầu tiên tách từ ĐM thận theo tỷ lệ: ĐM cho phân thúy sau - 50 ĐM cực trên-33 ĐM phân thúy trưốc trên - 87. 1.3.1. Phán chia động mạch ngoài rốn thận ĐM trưóc bể chạy chếch xuống dưới sau đó chia thành 3 - 5 nhánh thường ở ngoài xoang 646 các trường hợp các nhánh này tỏa ra che phủ kín mặt trước bê thận sau đó mối đi vào rốn thận. ĐM sau bể có hai đoạn: đoạn thứ nhất chạy ngang đi theo bờ trên bể thận sau đó ĐM này đổi huống trở thành đoạn thứ hai chạy thảng xuống dưới vồ bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào trong xoang khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia thành 3 - 5 nhánh chi phối phân thúy sau. Nghiên cứu của Trần Văn Hình 2001 trên 69 thận tử thi của người Việt Nam trưởng thành và 16 trường hợp chụp ĐM thận toàn thể thấy 3267 thận có ĐM cực trong đó tỷ lệ ĐM cực trên nhiều hơn ĐM cực dưới. ĐM cực trên có nguồn gốc chính từ ĐM thận 75 trong khi đó ĐM cực đuôi có nguồn gốc chính từ ĐM chủ bụng 7778. Bảng 1.1: Nguyên uy động mạch cực. Nhóm Nguyên uỷ OM cực Tổng số O M O M O M Đ M Đ M chủ bụng thận chinh thận phụ trước bể sau bể Đ M cực trên 2 1 8 1 3 0 24 7273 Đ M cực dưới 7 1 0 0 1 9 2727 Tổ ng sô 9 2727 1 9 5758 1 303 3 909 1 303 33100 Trong phẫu thuật trên lâm sàng nêu không phẫu tích toàn bộ cuống thận và ròn thận có thế không phát hiện được ĐM cực trên có nguồn gốc từ ĐM thận. Chinh điêu này đã giải thích được một mâu thuẫn thực tế: các phẫu thuật thận thông thường như phẫu thuật sỏi thận hay gặp ĐM đuôi hơn ĐM cực trên trong khi đó các nghiên cứu giải phẫu gặp ĐM cực trên nhiêu hơn ĐM cực dưới. ĐM cực dưới nhiều khi là nguyên nhân gây ứ niệu do bắt chéo bê thận niệu quản hoặc có khi gây khó khăn cho các phẫu thuật thận mở nhu mô cực đuối như kỹ thuật Turner-Warwick 1969. Cũng nghiên cứu này trên 39 tiêu bản nghiên cứu cả động và tĩnh mạch tác giá ghi nhận ỏ mép rốn thận they: - Mặt trước thận 38/39 trường hợp 9744 mạch máu ĐM hoặc TM trước khi đi vào trong thận liên quan toàn bộ mép trước rốn thận. Nhánh tỉnh mách chính trưâc bể phía dưới nhiều khi hên quan tới góc trước dưới rốn thận thậm chí sát bờ dưới rốn thận làm cho khi mở nhu mô dọc bờ trong cực đuôi theo Turner - VVarvvick 1969 có khi gặp khó khàn nên phần mở nhu mô nhiều khi phải lấn sang mặt sau. l i

slide 14:

- Mặt sau thận: 28/39 trường hợp 7179 mạch máu không liên quan 2/3 dưới mép sau rốn thận những trường hợp này mở bể thận kéo dài vào nhu mỏ mật sau tương đối thuận lợi ít gặp khó khán. Phân bố mạch máu trong nhu mô thường là ranh giãi phạm vi cấp mau hình nan hoa loại 1 nhưng cũng có thể là ranh giới phạm VI cấp mau nằm song song bờ trong cực dưới dịch về mặt sau Ì - l.õcm loại 2 điểu đó phụ thuộc hướng di phần cuối đoạn 2 của ĐM sau bể năm ngang nhiêu hay ít. + 37/39 trường hợp 9487 mạch máu không liên quan 1/3 dưới mép sau rốn thận những trường hợp này mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau được nhưng đôi khi cũng gặp khó khăn. Vùng 2/3 dưới mép sau rốn thận và 1/3 dưới mép sau ròn thận đặc biệt là vùng góc sau dưới rốn thận không liên quan với mạch máu thận chính là nơi có thê kéo dài đường mỏ bể thận vào nhu mô. + Chỉ có 2 trường hợp 513 ĐM sau bể xuống cấp máu cho cực dưới. liên quan toàn bộ mép sau rốn thận là không thể mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau được. 1.3.2. Phán chia động mạch trong thận Trong thận mỗi ĐM thúy đảm nhiệm một thúy tháp Malpighi và vùng vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô mỗi ĐM thúy chia thành vài ĐM liên gian thúy các ĐM này chạy quanh tháp và đi về phía đáy tháp sau đó tách ra ĐM cung nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy. ĐM cung có kích thưâc và nhánh bên lớn nhất ở hai mặt thận rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ỏ vùng sát mép rốn thận. ĐM cung tách nhánh thang đi vào trong tháp Malpighi đế nối với TM thang và ĐM Hên tiểu thúy đi giữa các tháp Ferrein từ đó cho các nhánh ĐM tới đi vào cuộn mạch của tiểu cầu thân. - Ngành động mạch trưóc bể thân chia 3 - 4 ngành bên và một ngành cùng thướng ỏ ngoài rốn thận. các ngành này che phủ kín mật trước bể thận. Ngành động mạch sau bế cũng tách ra 3 - 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ che phủ một phần sau của bè thận do đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy hiểm hơn mặt trước bê thận. Các nhánh của động mạch sau bể và trước bể là các động mạch phân thúy thận segment. mỗi động mạch phân thúy tách cho 6 - 10 động mạch thúy lobe. Mỗi động mạch thúy đảm nhiệm một thúy hay một tháp Malpighi và vùng vỏ tương ứng. - Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa động mạch trưốc và sau bế thường nằm ỏ góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bò ngoài thận dịch về sau khoáng lem Đo là vùng nhu mô có ít mạch máu. thường được sử dụng trong phẫu thuật có mờ nhu mô thận. Động mạch thận không có sự nối thông động mạch tận do đó khi tổn thương một nhánh động mạch dân thiếu máu hoại tủ cả một vùng nhu mô cấp máu. Nếu thiếu máu cấp tính cá động mạch thận hay nhánh ĐM lớn cơn đau quặn thận Nghiên cứu cùa Trần Văn Hình 2001 trên 69 thận tủ thi cua người Việt Nam trưởng thành và 16 trường hợp chụp ĐM thận toàn thế thấy trong xoang. ĐM phân thúy năm trong tố chức mỡ nam giữa đài bế thận và nhu mô. Ó mặt trước các 1 2

slide 15:

ĐM phân thúy che phủ kín bể thận đặc biệt ĐM cho phân thúy cực dưới thường bắt chéo mặt trưốc bể thận sau đó đi qua góc trước đuổi rốn thận 622 - 80 và chi phối cực đuổi thận. Do dó phẫu thuật vào nrặt trưâc thận rất nguy hiêm. Ở mặt sau thận sau khi vào trong xoang đoạn thứ hai của ĐM sau bê có phần đi hơn ngang hơn do đó ĐM phân thúy sau và các nhánh của nó thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên quan phần trên mép sau rốn thận 573 các ĐM này liên quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên 427 còn lại ĐM sau bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận. Các nhánh của ĐM phân thúy sau thường tận hết trưốc khi đi tói góc sau dưới rốn thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau đuối rốn thận là phù hợp vài giải phẫu của thận. Trong thực tê ĐM sau bể vẫn có các nhánh xuống chi phối cho cực đuối với tỷ lệ khoảng 30 tuy theo thống kê khi đó phẫu thuật vào vùng góc sau đuối rốn thận nhiều khi cũng gặp khó khăn. Ranh giới phạm vi cấp máu của ĐM sau bể ở nửa dưới mặt sau thận hay còn gọi là ranh giãi phạm vi cấp máu phần dưới của ĐM sau bể luôn ổn định sự thay đổi này có thể chia thành 3 loại: Bàng 1.2: Phân bố các loại vùng ranh giới phạm vi cấp máu. Nhóm nghiên cứu Vùng ranh giãi phạm vi cấp máu Tổng số Loại 1 Loại 2 Loại 3 Tiêu bản phẫu tích 35 8 1 44 Tiêu bản ăn mòn 1 6 8 1 25 Phi m chụp ĐM 26 6 0 32 Tổ ng sô 7 7 7624 22 2178 2198 101 Loại 1: ranh giỏi phạm vi cấp máu hình nan hoa nằm hẳn ỏ mặt sau thận theo hình nân hoa tôn tai 77/101 trường hợp 7624. Ranh giới phạm vi cấp máu hình nan hoa chính là mặt phăng vô mạch nằm giữa phân thúy sau và cực dưới theo quan điểm của Boyce.W.H 1969 Resnick.M.I 1981. ở loại này khi mở bể thận - nhu mô mặt sau tương đối thuận lợi nhưng mặt phảng vó mạch này cũng chì là tương đối vì nhiều khi có một nhánh ĐM nhỏ hay nhánh TM của nhánh tĩnh mạch chính trưổc be hay sau bê chạy qua. Vùng ranh giói phạm vi cấp máu hình nan hoa ở mặt sau thận có sự thay đổi giữa các cá thể nhưng bao giờ cũng nằm dưới mặt phảng ngang của thận đi qua bò dưới rốn thận đi hơi chếch xuống dưới dao động xung quanh huống xiên đài dưới và tạo vối mặt phảng đứng dọc giữa trưóc - sau Median A-P đi qua mép rốn thân một góc nhọn ct. Trong loi lần đo: tiêu bảr. phẫu tích 44 tiêu bản ăn mòn 25 và trên phim chụp ĐM thận 32 thận góc này có trị số X 4647 ± 6 67° góc thường dao động từ 40° đến 52° với độ tin cậy 95. 13

slide 16:

Trong phẫu thuật nếu không dùng hoặc không thể dùng các phương pháp nhận biết mạt phảng vô mạch thì trong phẫn thuật có thể dựa vào phẫu tích vào trong xoang vùng góc sau dưới rốn thận: nếu không có cuống mạch ĐM đi qua vùng này có thể sơ bộ nhận biết 77/101chiếm 76.24 có tồn tại của mật phăng vô mạch nằm giữa phân thúy sau và cực dưới. Hình 1.2: Ranh giói phàm vi cấp máu trùng vối hướng xiên của trục đài dưái Loại 2: ranh giỏi phạm vi cấp máu nằm song song bò trong cực dưới dịch về mặt sau khoảng 1-15 em gần tương ứng vói lý luận phân chia vùng cấp máu của Hyrtl và Brodel vói tỷ lệ 2178. Trường hợp này mở bê thận - nhu mô mặt sau có khó khăn do có một nhánh ĐM bé thường là nhánh tận của ĐM sau bể đường kính khoảng 2 mm chạy ngay sát mép ròn thận có the đi trong xoang hay ngoài xoang xuồng chi phôi cho một phần nhỏ mặt sau cực dưới. Nêu mở bể thận - nhu mô mặt sau phải cắt qua nhánh ĐM này. Trong phẫn thuật có thể nhận biết nhánh ĐM này khi phẫu tích vào vùng góc sau dưối rốn thận. Loại 3: ranh giới phạm vi cấp máu nằm dọc bò trong cực dưới gặp 198. Loại này không thể mở bế thận - nhu mô mật sau do có một nhánh ĐM lốn nhánh tận của ĐM sau bể đường kính khoảng 4 mm đi ngoài xoang xuống chi phối cả nửa sau cực dưới khi phẫu thuật dễ dàng nhận biết nhánh ĐM này vì: nhánh ĐM này lớn. đi ngoài xoang bắt chéo toàn bộ mặt sau bể thận. Đối với loại 2 và loại 3 24/101 trường hợp chiếm tỷ lệ 2376 là những trường hợp có nhánh ĐM tách từ ĐM sau bế xuống chi phối cho cực đuối. Nếu trước phẫn thuật không chụp ĐM sẽ không nhận biết được nhánh ĐM xuống chi phôi cho cực dưới trong phần thuật có thể nhận biết được nhánh ĐM này bàng cách: khi phẫu tích vào vùng góc sau đuối rốn thận có thể phải vào trong xoang mói có thể nhìn thấy nhánh ĐM này đi qua vùng góc sau dưới rốn thận xuống chi phối cho cực dưới. Việc làm này không khó khàn nếu không có viêm dính nhiều quanh rốn thận. Ngược lại khi có viêm dính không phẫu tích được vùng góc sau dưối rốn thận. vẫn 1 4

slide 17:

có thể phần nào nhận biết nhánh ĐM này bằng cách tìm cảm giác mạch đập ở vùng góc sau dưỏi rốn thận. Tuy nhiên để nhận biết nhánh ĐM tách từ ĐM sau bể xuống chi phối cho cực dưới đối với loại 3 dễ hơn loại 2 vì ĐM lớn hơn và đi ngoài xoang. Hình 1.3: Ranh giãi phạm vi cấp máu song song bà trong cực dưới bên trải và dịch vé sau lem bên phải. 1.3.3. Phân chia tĩnh mạch thận Máu từ mỗi tháp Malpighi và vùng vỏ tương ứng đổ về tĩnh mạch thúy ở đỉnh tháp các tĩnh mạch này nối thông với nhau tạo thành một hệ thống mao mạch quanh các cổ đài sau đó chúng tập trung lại thành các tĩnh mạch phân thúy đi vào trong xoang thận. Tĩnh mạch phân thúy là các nhánh tĩnh mạch chính có thể tìm thấy xung quanh ròn thận thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch chính để chập lại thành tĩnh mạch thận xung quanh ròn thận. Thường mỗi thận chỉ có Ì tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ bụng. Nghiên cứu của Trần Văn Hình 2001 trên 39 tiêu bản thấy có Ì tĩnh mạch thận chiếm tỷ lệ 9744 có 3333 có nhánh tĩnh mạch sau bể số lượng nhánh tĩnh mạch chính trưốc khi chập lại tại rốn thận Ì nhánh 256 2 nhánh 5385 3 nhánh 4103 4 nhánh 256. 1.4. Phân chia hệ thống đài - bê thận - Bê thận hình phễu có dung tích khoảng 3 - 5ml nêu tăng áp lực đôt ngót trong bê thận hay đài thận gây cơn đau quặn thận. Bể thận chia 2 phần đó la- bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang ngăn cách giữa 2 phần đó chính là rốn thận. Bể thận ngoài xoang nối với niệu quản ngang mức mỏm ngang L 2 đến mỏm ngang L3 gọi là khúc nối bể thận - niệu quản. Khúc nối bể thận - niệu quản hay bi hẹp làm cản trở lưu thông nước tiểu gây thận ứ niệu thường do dị tật bẩm sinh 1 5

slide 18:

Tất cả sự nối thông từ đài thận đến bàng quang đều có cơ chế chống trào ngược không cho nước trào ngược từ đuối lên trên do đó hạn chế tình trạng nhiễm khuân ngược dòng. Phẫu thuật phần bể thận ngoài xoang thường thuận lợi trái lại phần bể thận trong xoang bị nhu mô và động mạch và tĩnh mạch phân thúy che phủ kín nên phẫu thuật bể thận trong xoang rất khó khăn. Để thuận lợi cho phẫu thuật Nguyễn Thế Truông 1984 dựa trên tiêu bản đo kích thuốc ngang của bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang ngang mức 1/3 dưới rốn thận chia 5 loại: - Các đài lòn được nối vào bể thận thường có 3 nhóm đài lớn đó là đài lổn trên giữa và đài đuối. Các đài lớn thường trải dài từ trên xuống dưới trên mặt phảng chính diện. Trong đó đài trên ổn định hợp vối mặt phảng ngang góc 45° thường có Ì đài nhỏ. Đài dưới tương đối thay đổi và thường có nhiều đài nhỏ Kích thuốc và chiều huống của các đài rất có ý nghĩa trong sử dụng các kỹ thuật ít sang chấn trong điều trị như tán sỏi ngoài cơ thể TSNCT hay các phẫu thuật nội thận khác. - Đài nhỏ dài lem thường mỗi đài nhỏ nhận nhiều ông góp của một tháp Malpighi tại nhú thận. Các đài nhỏ tập trung đổ vào đài lớn thường đài lớn trên có ít đài nhỏ nhất thường là Ì đài nhỏ đài giữa và dưới có nhiều đài nhỏ. Các đài nhỏ hợp với mặt phảng chính diện những góc khác nhau tuy từng bên. Hướng của các đài rất có giá trị trong việc chọc vào đài thận để lấy sỏi thận qua da PCNL. Đà i nhỏ Tú i cùng dài thận Phề u dài thận Hình 1.4: Phàn chia đài bể thận Theo nghiên cứu của Trần Văn Hình 2001: trục đài dưói ngoài hướng chay chếch ra sau so vói mật phảng chính diện Frontal còn chạy chếch xuống dưới dưa vào hướng trục của đài dưới chạy chếch xuống dưới đê chia làm hai loai- 16

slide 19:

Bàng 1.3: Phân bố các loại hướ ng trục đài dưới Nhóm nghiên cứu Hướ ng trục đài dưới Tổng số Hương xiên dài dưới loại 1 Hướ ng cực dưới loại 2 Tiêu bàn phẫu tích 35 9 44 Tiêu bản ăn mòn 21 4 25 Phi m chup UIV 21 3 24 Tổ ng 77 8279 161721 93 - Loại Ì: hướng trục đài dưới chạy xiên chếch tạo với mặt phang đứng dọc giữa trước - sau Median A-P đi qua mép rốn thận một góc nhọn oe 30°_HXĐD. Loại này hay gặp hơn và chiếm 8279. Khi đó góc c c có trị số trung bình X 4582 ± 391°. Góc này thường dao động từ 42° đến 48°. Hướng trục đài dưối có thể biết trước mô dựa trên phim chụp UIV. - Loại 2: trục đài dưới chạy thằng hoặc gần như thảng xuống cực đuối góc a 30" gọi chung là hướng cực dưới HCD ít gặp hơn chiếm tỷ lệ 17.21. Dựa vào kết quả hướng trục đài dưới có thế phần nào định hưóng cho kỹ thuật chọc thận vào nhóm đài dưới đê dẫn lưu thận hay các kỹ thuật điều trị nội soi khác hay tiên lượng kết quả điều trị sỏi thận bằng TSNCT. Hình 1.5: Hướng xiên đài dưới trái đài dưới chạy cực dưới phải 1.5. Phân chia hệ thống phân thúy thận Nhiêu tác giả cho rằng có thê chia thận thành các phản thúy do: bê mát thân có biếu hiện mờ nhạt của sự phân chia phân thúy và phân bô mách máu thân mà tiêu biểu là ranh giới hai cực và đường Brodel. các khe rốn thận là dấu tích ranh giới phân chia phân thúy thận ở bào thai và trẻ sơ sinh. Ngoài cách chia thận thành các phân thày tĩnh mạch theo Di - Dio 1961 Stolic 1968 phân thúy đài bế thận theo Mikhailov.s.s 1976 Trịnh Vãn Minh 1999. Đa sô tác già khác như Graves 1954 Boyce.VV.H 1969... chia thận thành 1 7

slide 20:

các phân thúy dựa theo phân bốĐM gọi là phân thúy ĐM hay còn có tên là vùng cấp máu. Theo quan điểm phân thúy ĐM thì tên gọi 8ố lượng hình chiếu của các phân thúy này khác nhau giữa các tác giả: - Hyrtl 1882 và Brodel 1901 chia thận thành 2 vùng cấp máu: phân thúy trưốc và phân thúy sau. - Ternon 1959 Sohier 1955 Cordier.G và Nguyễn Hữu 1964 chia thận thành 3 phân thúy: phân thúy trước phân thuỳ sau và cực dưới. - Boyce.VV.H 1969 chia thận thành 4 phân thúy: phân thúy trưóc phân thúy sau cực trên cực dưới. Quan điểm này hay được ứng dụng trong lâm sàng. - Graves 1954 Blandy chia thận thành 5 phân thúy: phân thúy trên trước trên phân thúy giữa trước dưới phân thuỳ sau phân thúy đỉnh cực trên và cực dưới. Quan điểm này được quốc tế công nhận . - Sohier 1965 Faller.A.Unguary 1962 Trịnh Xuân Đàn và Trịnh Văn Minh 1999 chia thận thành 6 phân thúy. - Lê Quang Cát 1965 chia thận thành 8 phân thúy trong đó có 4 phân thúy trước và 4 phân thúy sau. Mặ t trước thận phải Mịt sau thận phải Mặt trước thận phải Mặt sau thận phải Hình 1.6: Phân chia 5 phân thúy thận theo Graves -1954 1.6. Vùng nhu mô có ít mạch máu lớn Vùng nhu mô thận nằm giữa hai phân thúy ĐM vùng cấp máu có ít mạch máu lớn còn gọi là vùng mặt phăng vô mạch. Đó là các mặt phang: - Mặt phăng nằm giữa phân thúy trước và phân thúy sau được coi là lớn nhất chạy dọc bò ngoài thận hơi dịch về phía sau khoảng Ì em không vượt quá 2/3 chiều dài thận không luôn tồn tại. Zybrirova.A.B 1958 Faure.G 1982 không công nhận mặt phăng này. Barge 1964 chia mặt phăng này thành 9 loại khác nhau. - Mặt phang nằm giữa cực trên và phân thúy sau chỉ tồn tại khi cực trên được cấp máu từ ĐM trưâc bể mặt phảng này thường bị một nhánh của ĐM sau bể bắt chéo. 18

slide 21:

- Mặt phăng nằm giữa cực dưới và phân thúy trước ít được đề cập. - Mặt phăng nằm giữa cực dưới và phân thúy sau được nhiều tác giả đề cập và áp dụng trong mổ sỏi thận có mỏ nhu mô. Nghiên cứu của Trần Văn Hình 2001 dựa trên tiêu bản 69 thận tử thi và 16 phim chụp động mạch cho thấy 77/101 truồng hợp 7624 vùng ranh giới phạm vi cấp máu phần dưới của động mạch sau bể nằm mặt sau thận theo hình nan hoa giữa phân thuỳ sau và cực đuối thận tạo với mặt phăng đứng dọc giữa tnlóc-sau đi qua mép rốn thận một góc 40° - 52°độ tin cậy 95. Đây chính là mặt phảng vô mạch nằm giữa phân thúy sau và cực đuối. Mặt phang này chỉ tồn tại khi không có cuống mạch đo qua góc sau dưới rốn thận cấp máu cho cực dưới. 8279 truồng hợp trục hướng xiên của đài dưới thận tạo vói mặt phăng đứng dọc giữa trưóc-sau đi qua mép rốn thận một góc 42° - 48° độ tin cậy 95. Vùng ranh giói phạm vi cấp máu hình nan hoa thường nằm theo hướng xiên của trục đài dưới là vùng nhu mô thận có ít mạch máu lớn có thể áp dụng mỏ bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau. 2. NIỆU QUẢN Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài 25 - 30 em Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L Ị - L 3 . Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản. 2.1. Cấu trúc niệu quản Niệu quản có đưòng kính ngoài 4 - 5mm. đường kính trong 2 - 3mm đưòng kính trong có thể căng rộng 7mm do đó những sỏi có đường kính £ 7mm có thể điều trị nội khoa tống sỏi. Niệu quản có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: lốp thanh mạc lớp cơ lớp niêm mạc. 1. Lớp niêm mạc 2. Lớp cơ niệu quản 3. Lớp Cữ ngoài niệu quản 4. Lớp cân bao quanh niệu quản 5. Mạch máu nuối niệu quản 6. Đám rối mạch máu dưới lớp vỏ ngoài 7. Đ ộng mạch xuyên 8. Đám rối mạch máu niêm mạc Hình 1.7: Cấu tạo niệu quản 19

slide 22:

Lớp thanh mạc có đám rối mạch máu nuôi niệu quản. Cơ của niệu quản gồm 2 láp: lớp co ngoài và lớp cơ trong cơ niệu quàn khá dày và bền nên khó đứt và tạo nhu động tốt để tống nưốc tiểu xuống bàng quang. Niêm mạc niệu quản là loại tê bào biêu mô lát. 2.2. Nguồn mạch - Niệu quản 1/3 trên nhận máu từ các nhánh bên của động mạch thận. - Niệu quản 1/3 giữa nhận máu từ các nhánh động mạch thắt lưng đoạn này nuôi dưỡng kém nhất. - Niệu quản 1/3 đuối được nuôi từ các nhánh động mạch bàng quang và động mạch trực tràng giữa. 2.3. Phân chia các đoạn niệu quản Niệu quản đoạn bụng đoạn lưng: đoạn niệu quản 113 trên Dài 9 - Hem bắt đầu từ ngang mỏm ngang cột sống L 2 - L 3 tới chỗ niệu quản bắt qua cánh chậu. Tại chỗ tiếp giáp vài bể thận do cơ niệu quản tiếp giáp với be thận nên thành niệu quản dày lên làm đường kính trong của niệu quản hẹp lại dây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu quản trên và sỏi dừng ở vị trí này chiêm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu. Hình 1.8: Các đoạn hẹp và độ cong của niệu quàn Đoạn niệu quản 1/3 trên nằm sau phúc mạc liên quan vái mỏm ngang các đốt sống đặc biệt vối động mạch và tĩnh mạch sinh dục tĩnh mạch chủ bên phải và động mạch chủ bên trái. Đây là những mốc quan trọng đe tìm niệu quản trong phau thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở. 20

slide 23:

Niệu quản đoạn chậu niệu quản hông: đoạn niệu quàn 113 giữa: Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên dài 3 - 4cm. Tại vị tri niệu quản bắt chéo xương cánh chậu niệu quản nằm trên xương cứng nên có thể áp dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch. Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc bên trái và động mạch chậu ngoài bên phải đêu cách chỗ phân chia động mạch l5cm cách đường giữa 45cm. Khi phẫu thuật mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu. Khi soi niệu quán vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thê nhìn thấy động mạch đập qua thành niệu quản. Đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản mà sỏi hay dừng lại và chính là điếm niệu quản giữa. Niêu quản đoan chậu hông và đoạn thành bàng quang đoan: niệu quản 1/3 dưới Niệu quản có 2 chiểu cong: lõm ra trưóc và lõm vào trong nên khi đưa máy soi niệu quản cứng qua cần sử dụng guide dây dẫn đường dẫn đường và thao tác cần thận trọng tránh làm thủng niệu quản. Niệu quản đoạn thành bàng quang dài chỉ lem nhưng đây là đoạn hẹp vị trí hẹp thứ 3 của niệu quản tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám thấy qua thăm âm dạo hay trực tràng. Cơ niệu quản đoạn này chỉ gồm các thó cơ dọc nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng quang càng không cho nước trào từ bàng quang lên niệu quản trong cơ chê chông trào ngược. Niệu quản thành bàng quang: có 2 đoạn: đoạn trong bàng quang và đoạn dưới niêm mạc. Niệu quản đoạn trong thành bàng quang Niệu quán đoạn trong thành bàng quang trong cơ bàng quang dài khoảng 9mm được bao quanh bởi cơ vòng bàng quang gọi là "khe niệu quản" hay một sô tác già còn gọi là khe bàng quang đây là đường hầm tại thành cơ bàng quang mà niệu quản chui qua vào trong lớp hạ niêm mạc của bàng quang. Niệu quản nằm trong khe niệu quản không gắn chặt vào thành bàng quang nhưng liên kết với thành bàng quang nhò bao VValdayer. Bao Waldayer là các thố cờ xuất phát từ cơ tròn của thành bàng quang để chạy theo ôm lấy niệu quản trong thành bàng quang. Như vậy bao Waldeyer một mặt dính vào thành bàng quang tại khe niệu quản một phần dính vào niệu quản trong thành bàng quang làm cho niệu quản liên kết vối thành bàng quang niêu quán chỉ di chuyên giới hạn Ì - 2cm so vói thành bàng quang. Niệu quản đoạn này chỉ gồm các sợi cơ dọc mỏng nên có thể xẹp xuống dễ dàng khi thực hiện cơ chê chông trào ngược. Niệu quàn đoạn dưới niêm mạc bàng quang - Đoạn NQ chạy dưới niêm mạc bàng quang dài khoảng 7 mm nằm lớp ha niêm mạc. bên trong các lớp cơ của bàng quang chỉ được che phủ bởi niêm mác bàng quang. 21

slide 24:

niệu quản gò mercier và các thớ chạy xuống cổ bàng quang và ụ núi gọi Hình 1.9: Niệu quản dưới niêm mạc và niệu quản trong thành bàng quang Công dụng của khúc nôi niệu quản • bàng quang - Thúc đẩy dòng nưốc tiểu xuống bàng quang thành từng tia: do tính chất của đoạn niệu quản trong thành và đoạn niệu quản đuôi niêm mạc có tính trương lực đàn hồi co bóp nhu động. - Cô định niệu quản vào thành bàng quang. - Bảo đảm sự di động của niệu quản so với thành bàng quang. - Chống trào ngược: đây là công dụng quan trọng nhất của khúc nối niệu quản bàng quang cơ chê chông trào ngược gồm: Khi áp lực trong bàng quang cao 80 - 90cm kết hợp vối khi bàng quang co bóp làm cho niệu quản dưới niêm mạc và đặc biệt niệu quản trong thành bàng quang xẹp lại không cho nưốc tiểu trào lên thận gọi là hệ thống van giả. Khi bàng quang co bóp làm toàn bộ khối tam giác bàng quang và nhất là niệu quản trong thành bàng quang kéo thẳng lên trên dài ra và xẹp lại. Gần đây xuất phát từ phương pháp điều trị nội soi các nhà nội soi chia niệu quản làm 2 đoạn gồm: đoạn niệu quản gần proximal từ chỗ nối bể thận - niệu quản đến chỗ bắt chéo bó mạch chậu và đoạn niệu quản xa distal từ chỗ bắt cheo bó mạch chậu tới bàng quang. 3. BÀNG QUANG Bàng quang là một túi chứa nưóc tiểu nằm ngay sau khỏp mu. Khi rỗng. bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp mu có khi tối sát rốn. Bell. 22

slide 25:

Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lóp từ trong ra ngoài gồm: lớp niêm mạc lóp hạ niêm mạc lớp cờ lớp thanh mạc. Trong đó lớp hạ niêm mạc rất lỏng lẻo làm cho lớp cơ và lóp hạ niêm có thể trượt lên nhau. Cơ bàng quang gồm 3 lớp: lớp cơ vòng ỏ trong lớp cơ chéo ở giữa và lớp cở dọc ở ngoài. Bình thường dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml. Trong một số trường hợp bệnh lý dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít lúc đó khám lâm sàng thấy cầu bàng quang hay dung tích bàng quang giảm chỉ còn vài chục mililít bàng quang bé. Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc. Bàng quang được nôi thông vối bể thận bởi 2 niệu quản. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác gọi là tam giác bàng quang trigone. Đường gò cao nối 2 lỗ niệu quản là gò liên niệu quản một mốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản. ở phía dưới bàng quang được mở thảng ra ngoài bằng niệu đạo. ở nam giới niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt và niêm mạc bàng quang cùng bản chất. Hình 1.10: Hình thể trong và cấu tạo bàng quang 3.1. Liên quan của bàng quang Với phúc mạc Mặt trên và phần đỉnh bàng quang được phúc mạc che phủ. Phúc mạc sau khi phủ bàng quang sẽ phủ lên tử cung ở nữ hoặc túi tinh ở nam tạo nên túi cùng bàng quang - sinh dục. Với các tạng lăn cận Mặt trên bàng quang liên quan với ruột non và đại tràng sigma ở nữ bàng quang còn liên quan vối thân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng. Trong khi cắt u bàng quang nội soi thủng bàng quang tại vị trí này sẽ thùng vào trong ổ bụng và có thể gây tổn thương ruột. Mặt sau bàng quang liên quan với túi tinh ống dẫn tinh và trực tràng nam giới vói thành trưốc âm đạo cổ tử cung nữ giới. Phúc mạc lách giữa bàng quang và các tạng sinh dục tạo thành cân niệu - sinh dục ngăn cách giữa bàng quang và các tạng sinh dục. Khi phẫu thuật tổn thương thủng bàng quang tại vị trí này có thể gây tổn thương trực tràng âm đạo gây rò bàng quang - trực tràng rò bàng quang âm đạo. Mặt trước bàng quang liên quan vói xương mu khốp mu và đám rối tĩnh mạch Santonni trong khoang Retzius. 23

slide 26:

Ớ 2 bên bàng quang liên quan tới 2 hố bịt và dây thần kinh bịt. Khi cát u bàng quang nội soi ỏ vị trí mặt bên hay kích dây thần kinh này và gây ra hiên tượng giật chân trong mổ nhất là khi bàng quang căng dễ gây thủng bàng quang 3.2. Động mạch nuôi bàng quang Bàng quang được cấp máu bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch chậu trong động mạch hạ vị. - Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mật dưới - bên bàng quang. - Động mạch bàng quang dưối cung cấp máu cho phần sau mặt đuối - bên của bàng quang và tuyên tiền liệt. - Nhánh động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho phần đáy bàng quang ở nữ giới đáy bàng quang cũng được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm đạo. Ngoài ra cung cấp máu cho bàng quang cũng có các nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt. 3.3. Tĩnh mạch bàng quang Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành: - Hai tĩnh mạch trước bàng quang chạy song song đô về đám rối Santorini. - Hai tĩnh mạch bên đổ vào đám rối bàng quang tuyến tiền liệt. - Một tĩnh mạch sau đô vào đám rối túi tinh rồi đám rối bàng quang tuyên tiên liệt. Các đám rối này đổ vào tĩnh mạch chậu trong. 4. NIỆU ĐO Niệu đạo là một ống dẫn nưốc tiểu từ bàng quang ra miệng sáo niệu đạo nam giới đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục khi xuất tinh. Ở người trưởng thành niệu đạo nam giói dài từ 14 - 16cm được chia ra làm hai phần: - Niệu đạo sau: dài 4 em gồm niệu đạo tuyến tiền liệt dài 3cm và niệu đạo màng Ì - l5cnỌ xuyên qua cân đáy chậu giữa. Khi chấn thương vỡ xương chậu niệu đạo màng dễ bị tổn thương. Niệu đạo tuyến tiền liệt thường chỉ bị tổn thương trong các thủ thuật nội soi tiết niệu. - Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12cm gồm niệu đạo dương vật di động niệu đạo bìu niệu đạo tầng sinh môn. Niệu đạo trưóc có vật xốp bao quanh khi chan thương vật xốp dê bị tổn thương gày chảy máu nhiều hay để lại di chứng hẹp niệu đạo hơn niệu đạo sau. Niệu đạo nữ cố định dài 3cm tương ứng như niệu đạo sau ở nam giới. liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo. 24

slide 27:

5. TUYÊN TIỀN LIỆT Tuyến tiền liệt là một tuyến hình tháp đảo ngược nằm ngay dưối bàng quang bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt. ở nam giới trưởng thành tuyến tiền liệt có trọng lượng khoảng 20 - 25 găm có vỏ xơ bọc quanh tuyên. Tuyến tiền liệt gồm nhiều tuyến nhỏ dạng nang các tuyến nằm lớp hạ niêm mạc của niệu đạo sát cô bàng quang. Các tuyên này đổ vào các ông chính thường có khoảng 25 ông tuyên đô vào niệu đạo quanh ụ núi. DỊCH TỄ HỌC SỎI TIẾT NIỆU sỏi tiết niệu được biết đến từ rất sâm cùng với lịch sử phát triền của loài người. Phản ánh các điêu kiện sức khỏe thói quen ăn uống và mức sống sự hiếu biết về sỏi tiết niệu đã không ngừng phát triển cả vê đặc điểm dịch tễ cũng như yêu tô bệnh nguyên của nó. Thực tê so sánh các dữ liệu sẵn có ỏ các quốc gia đã khang định dịch tễ học sỏi tiết niệu thay đổi theo sự phát triển của xã hội. Những thay đôi rõ ràng nhất của bệnh sỏi tiết niệu tập trung vào ba điểm: - Thứ nhất đó là tuổi của các đôi tượng bị sỏi: trong quần thể có mức độ kinh tê xã hội thấp bệnh sỏi hình thành chủ yêu ỏ trẻ em với một tỷ lệ chênh lệch bé trai/bé giá rất cao thường vượt quá 10 và thậm chí có thể vượt quá 20 trong một số trường hợp. Ngược lại ở các nưóc công nghiệp hóa bệnh sỏi niệu ảnh hưởng đến chủ yếu là người lớn tỷ lệ nam/nữ vào khoảng giữa 15 và 25 thậm chí dưới 15 tại Hoa Kỳ. - Thứ hai là vị trí ban đầu của sỏi: thường là sỏi bàng quang trong quần thể các mức độ kinh tê xã hội thấp và là sỏi thận trong quần thể có đòi sống kinh tê xã hội trung bình và cao. - Cuối cùng là bản chất của sỏi. sỏi phosphat hoặc uric và urate gặp chủ yếu trong nhóm dân thu nhập thấp ngược lại sỏi oxalat calci chiếm ưu thế tại các nước công nghiệp và các quần thể có mức sống cao. Trong vòng 25 năm qua những thay đổi quan trọng đã được nhận thấy ở các nước đang phát triển. Hiện nay SỎI tiết niệu chủ yếu là sỏi thận và calci oxalat đã trở thành thành phần chính của sỏi ở hầu hết các quốc gia. Trong thực tế. có rất ít quốc gia thực hiện được các nghiên cứu trên quần thể đủ lớn để đánh giá chính xác tần suất của bệnh sỏi tiết niệu. Các nghiên cứu đích tễ học lớn chú yếu là từ Hoa Kỳ một số nước châu Âu và Nhật Bản. Ở những nưỏc này các nghiên cứu cát ngang được thực hiện tại các khoảng thòi gian đủ dài để đánh giá sự tiến triển của tần suất mắc sỏ tiết niệu. Các số liệu thu đước dưa trên các cuộc điều tra dân sô lớn và câu hỏi vê sức khoe. 25

slide 28:

1. TỶ LỆ MẮC BỆNH 1.1. Trên thế giới Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh sỏi nói chung thường dao động 2-12 dân sô cá biệt có tài liệu cao hơn như trong nghiên cứu của Albrịquerque Brasil tỷ lệ sỏi tiết niệu tới 14. Trên thế giói có những vùng có tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi trong bản đồ của Humberger và Higgins. Tỷ lệ sỏi tiết niệu thấp gặp ở người dân da đen châu Mỹ nhưng lại cao ở các nước châu Á điển hình là Thái Lan Ấn Độ. Cho đến thập kỷ 80 sỏi tiết niệu vẫn là một trong những bệnh gây ảnh hưởng chính đến sức khoe cộng đồng vói tỷ lệ đáng kể những bệnh nhân cần phải phẫu thuật nhiều bệnh nhân bị mất chức năng thận. Nghiên cứu của Menon và Koul 1992 đã cho thấy chức năng thận của khoảng 20 bệnh nhân sỏi tái phát sau phẫu thuật vẫn tiếp tục giảm. Sự ra đời của những kỹ thuật điều trị sỏi tiên tiến đặc biệt là nội soi can thiệp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong liên quan tói phẫu thuật sỏi tiết niệu. Do vậy bệnh sỏi tiết niệu đã được chuyển sang một vị trí khác trong mối quan tâm của cộng đồng đó là "mối lo ngại chủ yếu" thay vì "vấn đề sức khoe chủ yếu". Bên cạnh đó những kết quả trong nỗ lực kiểm soát và ngăn ngừa bệnh vẫn ở mức hạn chế. Phẫu thuật là phương pháp điều trị không phải là phương pháp phòng bệnh. 1.2. Tại Việt Nam Đối với Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới nên tỳ lệ sỏi tiết niệu cao mặc dù chưa có nghiên cứu nào cụ thể về tính phô biên của sỏi tiết niệu các thống kê trong khoa tiết niệu tại các bệnh viện lán như BV Việt Đức BV 103 BV Bình dân... cho thấy bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40-60 số bệnh nhân điều trị tron khoa tiết niệu sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu. Tỷ lệ mắc bệnh ỏ Nam và nữ tường đương nhau có thể đây là một đặc điểm riêng về dịch tễ sỏi của việt Nam vì tỷ lệ phụ nữ có nhiễm khuẩn niệu cao dẫn đến tỷ lệ sỏi sỏi nhiễm khuẩn ở phụ nữ Việt Nam cao. Trong sỏi tiết niệu Theo Ngô Gia Hy 1980 phân bố tại các vị trí như sau: Sỏi thận: chiếm 40. Sỏi niệu quản: chiếm 28. Sỏi bàng quang: 26. Sỏi niệu đạo: 4. Triệu chứng của bệnh sỏi tiết niệu tại Việt Nam thường nghèo nàn và có những đặc điểm riêng như: người bệnh thường tới viện muộn khi sỏi đã lớn có nhiều biến chứng nặng nề như gián đài bể thận thận to ứ niệu nhiễm khuẩn niệu suy thận. 26

slide 29:

2. VỊ TRÍ VÀ KHẢ NĂNG ĐÀO THẢI SỎI 2.1. VỊ trí và khả năng đào thải sỏi Đa số sỏi được hình thành trong thận vói tỷ lệ trên 80 và một phần trong số đó có thể đi xuống niệu quản và tự đào thải ra ngoài theo đường tự nhiên. Trong thực tế các kỹ thuật tiết niệu hiện đại đã làm thay đổi các đặc điểm hình thái học kích thước vị trí của sỏi và phương pháp bài xuất của sỏi. Phẫu thuật truyền thống hầu như chỉ được sử dụng cho một số loại sỏi đặc biệt phức tạp. Hiện nay phần lốn các cuộc mổ lấy sỏi được thay thế bằng các phướng pháp ít hoặc không sang chấn tán sỏi ngoài cơ thể lấy sỏi qua nội soi niệu quản lấy sỏi qua da. Trong những năm gần đây nội soi niệu quản đã phát triển đáng kể bởi vì đây là một kỹ thuật xâm hại tối thiểu không làm tổn thương nhu mô thận đặc biệt với ống soi mềm người ta có thể tiếp cận linh hoạt lên tận đài bể thận và tán hay gắp sỏi tại chỗ. Tất cả các kỹ thuật này dẫn đến việc xử lý sỏi nhanh hơn trưốc khi sỏi trỏ nên phức tạp và có nhiều biến chứng đòi hỏi phải phẫu thuật. Mặt khác sỏi tiết niệu có kích thước dưới 5mm có khả năng tự trục xuất là rất cao. Nghiên cứu của Suvimax xác nhận 785 tổng số sỏi đã bị trục xuất tự phát và chỉ có 215 cần sử dụng một can thiệp tiết niệu. Sự tông sỏi tự phát có thể phải mất vài ngày đến vài tuần. Tuy nhiên hiện nay những tiến bộ vượt bậc của các can thiệp ít sang chấn đã làm biến đổi hẳn tỷ lệ sỏi đào thải tự phát nguôi ta không chò đợi lâu nữa mà can thiệp sớm tạo điều kiện cho sỏi đào thải nhanh giúp người bệnh nhanh chóng trở lại với công việc xã hội. Khi xem xét kết quả điều trị của 20.000 viên sỏi tại Bệnh viện Necker trong 6 năm cho thấy chỉ khoảng một nửa đã bị trục xuất tự phát trong khi một nửa còn lại được điều trị bằng một trong các can thiệp tiết niệu thường là tán sỏi ngoài cơ thể hay nội soi. 2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đào thải sỏi Bất chấp thực tế các can thiệp niệu khoa đã ảnh hưởng mạnh đến cách đào thải của sỏi khả năng sỏi được tống ra ngoài một cách tự phát còn phụ thuộc vào bản chất của sỏi. Donsimoni 1997 đã chỉ ra rằng các viên sỏi ở nam giói được tống xuất dễ dàng hơn so với phụ nữ mặc dù niệu đạo của nam giới dài hơn nữ giói. Ty lệ sỏi tự đào thải thay đổi từ 15 vối sỏi struvite tới gần 90 vối các viên soi dihydrate của acid uric. sỏi cystine và brushite là loại khó bị tống xuất tự phát nhất luôn cần sự can thiệp của các kỹ thuật niệu khoa chỉ khoảng 16 sỏi cystine và 21 sỏi brushite của thận là bị trục xuất tự phát. Ngược lại các sỏi acid uric ở dạng khan và nhiều hơn nữa ở dạng dihydrate dê dàng bị trục xuất. Điều này được giải thích bởi acid uric dễ bị hoa tan hơn bởi các dung môi vi vậy kích thưác sỏi bị nhỏ đi khi điều trị nội khoa và dễ chạy ra ngoài hơn. Ngoài ra sỏi acid uric thường là sỏi nhiều viên nhưng nhỏ hơn so vài các loại sỏi khác nên dễ bị tống xuất thậm chí không cần điều trị. Như chúng ta đã biết sỏi nhiễm khuẩn chủ yếu gồm sỏi struvite hay đôi khi carbatite hay có kích thuốc lớn hơn có tỷ lệ tống sỏi tự phát thấp chỉ khoảng 25 loại sỏi này tư đao thải ở người phụ nữ và tỷ lệ này là hơn 35 ở nam giói. Cuối cùng trong so các loai sỏi oxalat calci loại sỏi vveddellite tự đào thải kém hơn so với sỏi whewellite 27

slide 30:

Có sự khác biệt đáng kể trong việc phân bổ sỏi của đường niệu cao tuy thẹo bản chất của sỏi. Khi kiểm tra sự phân bổ sỏi giữa thận và niệu quản dựa trên thành phần tinh thể người ta thấy rằng tỷ lệ sỏi weddellite nằm trong niệu quản giống VỚI sỏi whewellite trong khi các loại sỏi khác như struvite. cystine brushiten uric acid khan lại chủ yếu nằm ở thận. Không giống như sỏi acid uric khan sỏi dihydrate acid uric lại rất dễ dàng chạy xuống niệu quản. giống như SỎI calci oxalat. Một khi đã xuống niệu quàn khoảng hai phần ba những viên sỏi này sẽ có xu hướng dịch chuyển xuống niệu quản thấp. Tại đây một số loại sỏi dê bị chặn lại như trường hợp của sỏi vveddellite. 3. BÊN BỊ BỆNH Bề ngoài không có sự ưu tiên về tỷ lệ bị sỏi giữa bên phải hay bên trái trừ khi có những dị dạng một bên của cơ quan tiết niệu. Trong thực tế. tất cả các nghiên cứu trên một số lượng lòn bệnh nhân luôn có sự khác biệt nhỏ về tỳ lệ bị sỏi giữa bèn phải và bên trái. Ví dụ Economou nghiên cứu trên 2.745 trường hợp đau quặn thận thấy tý lệ sỏi nằm ở bên trái là cao hơn 568 bên phải. Trên 1060 viên sỏi của đường tiết niệu trên Takasaki thấy 526 sỏi cũng ở bên trái. Gần đây nghiên cứu trên 1354 bệnh nhân SỎI tại Algérie Djelloul xác nhận tỷ lệ SỎI nằm bên trái 564 cao hơn bên phải là 425 p 0001 và 11 là sỏi 2 bên. Tuy nhiên nghiên cứu của Hessen và cộng sự thực hiện tại Đức trên 10.000 viên SỎI thấy rằng không có sự khác biệt đáng kê vê bên bị sỏi. Khi phân tích chi tiết hơn các sô liệu cho thấy một tỷ lệ sỏi cao hơn ở bên trái 516 ở nam giói và ngược lại ở phụ nữ tỳ lệ sỏi nằm bèn phải lại cao hơn 527. Trong một nghiên cứu rát lớn trên 100.000 viên sỏi tại Đức phía bên trái chiêm 504 trường hợp vói một sự khác biệt đáng kê giữa nam giới và phụ nữ. Gần đây Shekarriz và cộng sự đã tìm hiểu mối liên kết giữa bên bị sỏi và thói quen của giấc ngủ. Trong số no bệnh nhân được nghiên cứu 68 nam và 42 nữ 93 đã có thói quen ngủ ưu tiên nằm nghiêng một bên và tỷ lệ sỏi tìm thấy ở cùng một bên đó trong 76 trường hợp. Một khía cạnh thú vị của nghiên cứu này là tư thê của họ vào ban đêm: 527 sô bệnh nhân ngủ ỏ một bên ưu tiên nghiêng vè bèn trái. Tại Pháp trong số 4.860 bệnh nhân sỏi niệu 3.210 nam giói và 1.650 phụ nữ đã ghi nhận sự khác biệt đáng kể bên bị sỏi theo giói tính: soi nằm ờ bên trái trong 549 trường hợp trong nhóm nam giói và nằm ở bên phải trong 507 trường hợp trong nhóm phụ nữ. Khi xem xét tới thành phần cấu tạo sỏi cho thấy không có sự phân biệt bên bị sỏi đối vối sỏi whewellite Carpatite hoặc struvite nhưng có mọt chút ưu tiên về bên trái vói các sỏi vveddellite và cystme và đặc biệt sỏi acid unc có vẻ ưu tiên hơn han cho bên trái. Điều này cũng đã được tìm thấy trong các nghiên cứu của Djelloul tại Algerie nơi mà 689 sỏi niệu đến từ thận trái. 4. THẢNH PHẨN HOA HỌC Tất cả các nghiên cứu về thành phần của sỏi đều kết luận rằng oxalat calci là thành phần chính của hầu hết các loại SỎI trong đó whewellite là một loại tinh thể phụ thuộc oxalate trong khi vveddellite là tinh thế phụ thuộc calci. Việc nghiên cửu 28

slide 31:

Bự phân bổ của hai loại tinh thể này giúp định hướng tỏi các nguyên nhân hoặc yếu tô nguy cơ sinh sỏi khác nhau. 4.1. Thành phần hóa học của sỏi 4.1.1. Trên thế giới Trong một nghiên cứu hợp tác tại Pháp liên quan đến 51.747 viên sỏi giữa tháng Ì nam 2001 và tháng 12 năm 2004 bởi nhiêu phòng thí nghiệm cho thấy: calci oxalat là thành phần phổ biến nhất chiếm 718 số sỏi. Trong số các thành phần chính khác phosphat calci đại diện cho 136 số trường hợp carbapatite chiếm 114. Acid uric là thành phần lốn thứ ba vối 108 tổng số sỏi. Bàng 1.4: Tần suất thành phấn chính trong sỏi tiết niệu ở Pháp Loai sỏi Tần xuất Calci oxalat 718 Whewellite 501 VVeddellit e 217 Calci phosphat 136 Carbapatite 114 Brushite 1 5 Calci phosphat khác 07 Ammoniacomagnésien phosphat struvite 1 3 Sư hiên diên của struvite 45 Uric acid 108 Sự hiện diện của acid uric 128 Khác bao gồm cystine purine 26 Struvite chỉ đại diện trong 13 các loại sỏi. Điều này chứng tỏ tỷ lệ sỏi sinh ra do nhiễm khuân sinh ure đã giảm một cách đáng kể so vói những thập niên trước đây. Do tính chất đặc biệt về bệnh sinh của sỏi struvite nên sự có mặt của thành phần này là biểu hiện cho một nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính do vi trùng sinh urease. Bảng 1.5 cho thấy sự hiện diện của struvite trong sỏi chiêm tỷ lệ cao gấp 3 lần tần suất sỏi mà trong đó struvite chiêm thành phần chính nghĩa là khoảng 5 tông số sỏi có liên quan đến lây nhiễm vói vi khuẩn urease. Tỷ lệ này tương đối thấp của sỏi struvite dường như phản ánh một bưóc tiến đáng kể trong việc phát hiện và điêu trị các bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở phu nữ trẻ so VÓI những năm 1980. thời điểm mà sỏi struvite đã có mặt tại 25 - 30 tổng số sỏi Cuối cùng còn 26 sỏi có một thành phần cấu tạo đặc biệt. Những thành phần quan trọng nhất trong nhóm này bao gồm cystine khoảng 09 trường hơp thuốc khoảng 05 các protein mềm khoảng 05 và các purine hiếm như dihydroxy-2 8-adenine hoặc xanthine củng như các urate urate amoni urate natne và kah. 29

slide 32:

4.1.2. Tại Việt Nam ở Việt Nam tất cả các mẫu sỏi được phân tích đều có từ 2 thành phần trờ lên trong đó thành phần hay gặp nhất là oxalat calci tỷ lệ gặp 907- Sau đó mối đến phosphat calci struvite amoni urat hay uric cystin. Phân tích 91 mẫu sỏi lấy từ một số bệnh viện phía Bắc Việt Nam bằng phương pháp quang phổ hổng ngoại Nguyễn Tiến Khanh và cs 1993 cho kết quả về thành phần hoa học của sỏi trong bảng 1.5. Bâng 1.5: Thành phấn sỏi thận T T Thành phần Tỷ lộ T T Thành phân Tỷ lệ 1 CaO x + APA + AmU 5895 7 CaO x + MAP + APA + AmU 316 2 CaO x + APA 1053 8 CaO x + MAP + APA 211 3 CaO x + AmU 947 9 CaO x + ÙA 10 5 4 CaO x + APA + ÙA 526 1 0 CaO x + MAP 10 5 5 CaO x + APA + AmU + ÙA 421 1 1 CaO x + MAP + AmU 10 5 6 CaO x + AmU + ÙA 316 CaOx: Oxalate calci APA: apatit AmU: Amoniaco-urat ÙA: acid uric MAP : Magnesi-amoni-phosphat Qua bảng 1.5 ta dễ dàng nhận thấy oxalate calci có mặt trong hầu hết các mẫu sỏi và đây cũng là thành phần chính trong 9684 các mẫu sỏi được nghiên cứu. Thành phần hoa học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi của các cá thể càng khác nhau. Vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoa học của sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó. Thông thường người ta gọi tên sỏi theo từng yêu cầu quan tâm cụ thể. Ví dụ: nếu chỉ quan tâm đến các gốc anion nguôi ta gọi là sỏi oxâlat. urat hay phosphat khi quan tâm tài gốc cation người ta gọi là sỏi calci sỏi amoni hay sỏi phosphat. Nguôi ta cũng gọi tên sỏi theo thành phần chính của sỏi thành phần có tỷ lệ cao hơn hẳn các thành phần khác. Thành phần hoa học của SỎI tiết niẹu cũng thay đôi theo từng vùng lãnh thổ theo tập quán ăn uống cua các cộng đồng khác nhau. Ví dụ: sỏi hữu cờ sỏi urat cystin xantin ở Việt Nam có tỷ lệ từ 1 - 4 trong khi ỏ Đức là 13 ở Mỹ là 7 còn sỏi struvite PAM ở Việt Nam có tỷ lệ là 3 ỏ Đức là 17 còn ỏ Mỹ là 50. 4.2. Các yếu tố ảnh hưởng 4.2.1. Giới tính Việc phân bố thành phần sỏi rất khác nhau tùy thuộc vào giới tính của bệnh nhân. Calci oxalat là thành phần chính của sỏi niệu trong cả hai giới nhưng nó pho biến ở nam giói hơn so vối phụ nữ và sự phân chia giữa vveddellite và whewellite 30

slide 33:

cũng rất khác nhau. Tương tự tỷ lệ sỏi phosphat calci là cao hơn nhiều ỏ phụ nữ so với nam giói tỷ lệ sỏi có chứa atruvite ở nam giói là 1/8 tức là cao hơn gấp 4 lần so vối nữ giói. SỎI acid uric cũng xuất hiện chủ yêu ỏ nam giói sự khác biệt còn rõ nét hơn khi chỉ xem xét tối sỏi có sự hiện diện củ acid uric. Trong số các thành phân hiếm hơn cystine xuất hiện thường xuyên hơn ở phụ nữ hơn ở nam giới trong khi không có sự khác biệt giới tính đối với sỏi urate amoni. Bảng 1.6: Thành phẩn chính của sỏi theo giới tính. Thành phẩn sỏi Na m Nữ p Calci oxalat 756 577 000001 WhewelliteC1 513 439 000001 VVeddellit e C2 243 138 000001 Calci phosphat 95 270 000001 Carbapatite CA 70 238 000001 Brushite Br 22 1 9 N S Calci phosphat khác 03 1 3 000001 struvite MAP 1 1 23 000001 Sự hiện diện struvite 35 124 000001 Uric acid ÙA 11.0 73 000001 Sự hiện diện aciduric 142 95 000001 Amoni urate 01 02 N S Cystine Cys 1 0 1. 8 0001 Thuốc 02 04 005 Protein 1 1 20 0.0001 Khác 05 1 3 0001 4.2.2. Tuổi Nghiên cứu của Robertson thấy rằng sự xuất hiện của mỗi loại sỏi là khác nhau ở các nhóm tuổi. Điều này phản ánh sự biến đổi của các yếu tố nguy cơ sinh sỏi trong suốt quá trình sống bao gồm thói quen dinh dưông khả năng mắc các bệnh nhiễm khuẩn và chức năng thận. Những thay đổi thành phần cấu tạo sỏi theo tuổi không có sự khác biệt giữa hai giới. Ngay cả ở trẻ em người ta cũng quan sát thấy sự thay đổi thành phần hoa học sỏi theo tuổi. Những viên sỏi đầu tiên đươc hình thành sớm nhất trong cuộc sống là sỏi phosphat chủ yếu có nguồn gốc nhiễm khuẩn và các viên sỏi cuối cùng trong cuộc đời là sỏi uric được sinh ra do sư rối loạn chuyển hoa của chất kháng insulin. Giữa hai giai đoạn này sỏi đước sinh ra chủ yếu là sỏi oxalat calci nguyên nhân là sự mất cân bằng dinh dưỡng 31

slide 34:

Điểm đáng chú ý đầu tiên là sự phân bố sỏi theo độ tuổi ở trẻ em. ơ tuồi sơ sinh các bé trai có nguy cơ bị sỏi nhiều hơn so với các bé gái. Sau đó. nguy cơ này giảm đi rồi tăng trở lại khi trẻ trên mười tuổi. VỚI các bé gái. nguy cơ bị SỎI trong độ tuổi đầu tiên là thấp và sau đó dần dần tăng lên. Tỷ lệ bị sỏi ở bé trai/bệ gái thê hiện rõ sự biến đổi này từ 56 ở trẻ 2 tuổi tói 27 ở trẻ giữa 2 đến 5 tuôi và 1.4 giữa 5 và 15 tuổi. Ở các bé trai 2 tuổi sỏi oxalat calci là rất hiếm mà chủ yếu là sỏi carbapatite chủ yếu có nguồn gốc nhiễm khuân. Tỷ lệ sỏi có sự hiện diện cùa struvite ở lứa tuổi này là 378. Từ 2 tuổi oxalat bắt đầu xuất hiện và có mặt trong 20 sỏi niệu không có sự khác biệt giữa whewellite và weddellite. Cũng trong thời kỳ này người ta nhận thấy sự giảm đáng kể của sỏi calci phosphate mặc dù vân con chiêm 50 số sỏi của trẻ giữa 2 và 5 tuổi. Tỷ lệ sỏi struvite tăng dần và đạt gần 9. Giữa 5 và 15 tuổi tỷ lệ sỏi oxalate tăng nhanh và chiếm 44 tổng số sỏi. với sự vượt trội của sỏi vveddellite. sỏi carbapatite chỉ chiếm một phần tư trong khi sỏi struvite đạt tỷ lệ cao nhất của nó 134. Giữa 10 và 15 tuổi calci oxalat là thành phần phổ biến nhất của sỏi với sự vượt trội rõ ràng của sỏi whewellite. sỏi carbapatite vẫn đại diện cho gần một phần tư tổng số sỏi nhưng sỏi struvúe bị giảm một nửa. cần lưu ý rằng tỷ lệ sỏi acidunc không bao giò vượt quá 35. Cuối cùng khoảng 10 sỏi được cấu tạo bởi các chất khác hiếm gặp protein. thuốc men purin hiếm w.. Ở các bé gái người ta quan sát thấy hiện tượng tương tự nhưng có một số khác biệt quan trọng. Ví dụ ỏ trẻ sơ sinh tý lệ sỏi calci phosphat thấp hơn so vài nam giới 642 và thành phần oxalat calci đã hiện diện cho 76 số trường hợp. còn cystine uric acid và amom urate chiếm gần 4 cho mỗi loại. Trong nhóm tuổi 2-5 calci phosphat chỉ chiếm 341 tổng số sỏi so vói 532 ở các bé trai cùng lứa tuổi. Calci oxalat là thành phần chủ yếu trong hơn 25 số sỏi trong khi thành phần sỏi cvstine chiếm 10. Có thể lưu ý rằng ỏ nhóm tuổi từ 10 và lõ. tỳ lệ sỏi calci phosphat là thấp nhất 154. Ờ người lốn. calci oxalat là thành phần chiêm ưu thê trong tất cả các nhóm tuổi từ 15 đến 80 năm. Sau 80 tuổi các loại sỏi khác như aciduric và phosphat calci hoác magiê chiêm hơn một nửa số SỎI. Nhóm tuổi 15-20 chiêm một vị trí đặc biệt. trước tiên bôi vì đây là lớp tuổi duy nhất có tỷ lệ sỏi nam/nữ là 083 ít hờn 1. Chứng tỏ thực tê là người phụ nữ là ở giai đoạn này của cuộc đời có nguy cơ bị sỏi cao hơn nam giói. Đây cũng là lớp có tỳ lệ sỏi cystine đạt đỉnh ở nam giới 7 và vần chiếm tỷ lệ cao ở phụ nữ 6. nêu bật một thực tế rằng nhiều sỏi cystine dù có nguồn gốc gen vẫn xuất hiện khá muộn. Cuối cùng đó là nhóm tuổi mà tỳ lệ weddellite chiếm ưu thế đại diện cho một phần ba sò SỎI. Khi kiêm tra các thành phần chính cấu tạo sỏi ở nam giới. người ta thấy rằng vveddellite chiếm ưu thế 40.6 ở tuổi 20 đến 30 và giảm dần sau đó để đại diện cho không quá 49 sỏi sau tuổi 80. Song song vối nó. cũng thấy sự tàng dần cùa các whewellite lên đến 55 - 56 sỏi ở tuổi giữa 40 và 60. Whewellite là thành phần quan trọng của SỎI trong tất cả các nhóm tuổi tác. thậm chí sau 80 tuổi nó vẫn còn đại diện cho gần 40°0 số sỏi. Một chú ý khác là sự tâng tý lệ sôi acid uric theo sự 32

slide 35:

tảng dần của tuổi từ khoảng 1 trưỏc tuổi 30 đến 13 ỏ tuổi 50 đến 60 và 37 sau 80 tuổi. Cuối cùng là sự giảm tỷ lệ sỏi calci phosphat từ khi còn nhỏ cho đèn khoảng 50 tuổi. Sau đó tỷ lệ này tăng lên một chút và duy trì khoảng 10. 4.2.3. Chỉ số khối cơ thểBMI Một số nghiên cứu dịch tễ tiến hành trong mười năm qua đã cho thấy một môi tương quan giữa BMI và nguy cơ bị sỏi niệu. Powell và cộng sự cho thấy sự bài tiêt của các yếu tố nguy cơ sinh sỏi như calci acid uric phosphat hay oxalat đã tăng đáng kê trong nhóm bệnh nhân béo phi. Mặt khác tỷ lệ sỏi niệu tái phát chịu ảnh hưởng của BMI tỷ lệ tái phát bệnh sỏi gia tăng đáng kể khi BMI dưới 20 hoặc trên 26 tỷ lệ tái phát là tối đa ở những bệnh nhân béo phì. Chỉ số BMI cũng ảnh hưởng mạnh đến thành phần của sỏi. So sánh tần xuất tương đôi của các thành phần chính của sỏi khi BMI tháp trung bình hoặc cao thấy rằng phất phát calci gặp nhiêu hơn ở những bệnh nhân với BMI thấp và tỷ lệ này giảm nhiều khi chỉ số BMI là bình thường hoặc cao. Ngược lại tỷ lệ sỏi acid uric gần như cao gấp bốn lần trong nhóm bệnh nhân béo phì so với các nhóm bệnh nhân bị sỏi khác. Các khác biệt này được giải thích là do thay đôi pH nước tiểu theo trọng lượng cơ thể. Tỷ lệ cao của sỏi uric acid ở những bệnh nhân sỏi bị bệnh béo phì rất có thê liên quan đến sự tàng acid của nưốc tiểu gây ra bởi chất kháng insulin. vì theo báo cáo của Pak và cộng sự. các bệnh nhân này thường có acid uric niệu bình thường. Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây đã cho thấy tần suất sỏi niệu tăng lên trong bệnh tiểu đường độc lập vối các yêu tố nguy cơ khác. Một khía cạnh rất quan trọng là thành phần hoa học của sỏi ỏ bệnh nhân tiêu đường. Thứ nhất là sự giảm đáng kê tỷ lệ sỏi vveddelhte ở cả hai giới thứ hai là sự gia tăng đáng kê của sỏi uric ở nam giói và thậm chí ở phụ nữ tỷ lệ sỏi acid uric được nhân lên 55 lần so với nhóm bệnh nhân không bị bệnh tiếu đường. Tỷ lệ sỏi aciduric tăng trong bệnh tiểu đường bất kê BMI hay tuổi tác của bệnh nhân tuy nhiên hai yêu tô sau có thể làm tăng nguy cơ bị sỏi acid uric lên cao hon. Xét nghiệm các yếu tố nguy cơ sỏi niệu ở bệnh nhân tiểu đường nêu bật sự hiện diện của hai yếu tô ở bệnh nhân sỏi acid uric: đầu tiên là acid của nước tiểu thứ hai là tăng phân đoạn bài tiết acid uric. Khi một bệnh nhân tiểu đường có sỏi calci độ pH của nước tiêu ít acid và phân đoạn bài tiết acid uric thấp hơn. Những dữ liệu này là phù hợp với những báo cáo bởi Pak và cộng sự. 4.2.4. Các khu vực Một khía cạnh ít được nghiên cứu là những thay đối trong thành phần sỏi theo khu vực địa ly trong phạm vi một quốc giã. Tại Mỹ sỏi whewellite thường gãp ở miền bác và đông nam Hoa Kỳ sỏi vveddellite lại phô biên hơn ở Arkansas Kentucky và Virginia và không thường xuyên ở các tiểu bang phía đông bắc. sỏi acid Uric gặp ờ Maine. VVisconsin và Indiana hơn trong tất cả các tiểu bang khác Những giải thích cho các biến thể địa lý dựa vào nhiều yếu tố: mật độ dân số và lối sống. thói quen dinh dưỡng và khí hậu địa hình khu vực tập trung công nghiệp nông thôn... có thê ảnh hưởng đèn thói quen dinh dưỡng tính chất và so lượng: đồ uống. 33

slide 36:

4.2.5. Sỏi nhiễm khuẩn Sỏi nhiễm khuẩn trở nên hiếm gặp ở các nước công nghiệp phát triển. Giảm tỷ lệ sỏi nhiễm khuẩn phản ánh sự tiến bộ vé y tế hoa dân chúng và trình độ kinh tê xã hội cao. Sỏi có nguyên nhân nhiễm khuẩn là sỏi có sự hiện diện của thành phàn struvite với bất kỳ tỷ lệ nào. Tỷ lệ sỏi nhiễm khuẩn tại Pháp là 13. Tuy nhiên một nghiên cứu gan đây của Đức Bichler ưóc tính tỷ lệ sỏi nhiễm khuẩn lên đèn 15 tổng số sỏi của đường tiết niệu. Để đánh giá vai trò của nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong sự hình thành sỏi phải xem xét tất cả sỏi struvite. Ở các bé trai sỏi có struvite là thành phân chính chỉ chiếm 3 sỏi của trẻ từ 0 đến 24 tháng nhưng struvite đã được phát hiện ở 378 trường hợp. Tỷ lệ này vẫn ở mức cao trong nhóm tuổi từ 2 - 5 sau đó giảm dần cho đến nhóm tuổi 40 - 50 năm nơi nó là tối thiểu 2 1. Tỷ lệ này sau đó tăng nhẹ để đạt mức 102 ở những người đàn ông trên 80 tuổi. Trong số các đối tượng nữ tỷ lệ sỏi có chứa struvite thấp hơn 281 so với các bé trai ở nhóm tuổi sơ sinh và giảm dần khi tuổi từ 2 - 5 để ổn định vào khoảng 11 giữa 15 và 60 tuổi. Tỷ lệ sỏi nhiễm khuẩn ở phụ nữ trên 80 tuổi là 246 số trường hợp bị sỏi ở cùng lứa tuổi. Một tiêu chuẩn khác cho phép chẩn đoán nguyên nhân nhiễm khuẩn niệu của sỏi là phân tích thành phần sỏi bằng tia hồng ngoại. Trong thực tế sỏi chứa thành phần cacbonat của các phosphat chiêm tỷ lệ trên 15 được COI như là có nhiễm khuẩn niệu. Dựa trên các tiêu chuẩn này 176 sỏi của các bé trai sơ sinh có liên quan đến lây nhiễm với vi khuẩn urease. Tỷ lệ sỏi nhiễm khuẩn lên tỏi ít nhất là 556 ở lứa tuổi lỏn hơn tỷ lệ sỏi nhiễm khuẩn của các bé trai từ 2 - 5 tuổi là 464 từ 5 - 10 tuổi là 28 9 và giữa 10 đen 15 tuổi là 147. Đối vối các bé gái tỳ lệ này lần lượt là 351 trong hai năm đầu đòi sau đó là 295 194 và 126 ở các nhóm tuổi tương ứng. Tại Việt Nam tỷ lệ sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ khá cao: theo Ngô Gia Hy 1980 tỷ lệ NKN trong bệnh lý STN là 70. Theo Nguyễn Kỳ Nguyên Phương Hồng 1993 tỷ lệ NKN là 6137. Tại Quảng Ninh theo Đo Phú Đong 1993 tỷ lệ NKN trong SÌN là 6338. 34

slide 37:

c ơ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU Hiện nay người ta đã biết sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp và hay tái phát tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ khoảng 4 - 12 trong cộng đồng dân cư. Trên thế giới có những vùng có tỷ lệ sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi. Việt Nam nằm trong vùng vành đai sỏi của thế giói. Sỏi tiết niệu tuyệt đại đa số hình thành tại thận sau đó sỏi theo dòng nưốc tiểu xuống khu trú ở bất kỳ vị trí nào trên đường tiết niệu. Trong nhóm bệnh sỏi hệ tiết niệu sỏi thận chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 40 sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 28 sỏi bàng quang 26 còn lại là sỏi niệu đạo chiếm khoảng 5. Mặc dù có nhiều nghiên cứu phục vụ cho công tác phòng bệnh và điều trị sỏi tiết niệu nhưng tới nay nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của sỏi tiết niệu còn chưa sáng tỏ có nhiều giả thuyết giải thích về cơ chế hình thành sỏi tiết niệu mỗi giả thuyết giải thích theo một khía cạnh khác nhau. Tuy nhiên có một số nguyên nhân giả thuyết chung như sau. 1. CÁC THUYẾT GIẢI THÍCH cơ CHÊ HÌNH THÀNH SỎI Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu còn là vấn đề phức tạp chưa được xác định rõ ràng. Tuy vậy nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mô tả cơ chế hình thành sỏi tiết niệu như sau Coe - 1980 Elliot - 1973 Finlayson - 1974. 1.1. Thuyết keo-tinh thê thuyết keo che chỏ của Butt Theo giả thuyết này tất cả các loại dịch trong cđ thể như dịch mật dịch tuy nưóc bọt và nước tiêu đều bao gồm 2 thành phần chính đó là: các tinh thể và chất keo hay còn gọi là chất keo che chở. Các tinh thể bao gồm acid uric acid oxalic calci cystin xanthin.... các tinh thê này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước tiểu các chất keo che chở luôn chuyên động va chạm và làm cho các tinh thể cũng chuyển động theo. Các chất keo che chở do niêm mạc đường niệu tiết ra bản chất là các chất cao phân tử như mucin muprotein acid hyalurolic acid nucleic Các chất keo che chở này luôn có xu hướng chuyển động theo nguyên lý Braun va chạm lẫn nhau và va chạm vào các tinh thê không cho các tinh thê lắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi Nếu vì một lý do gi đó các chất keo che chở giảm về số lượng hay chất lương trọng lượng phân tử giảm đi chuyển động giảm thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi. 35

slide 38:

Số lượng chất keo che chở giảm về số lượng khi: - Tình trạng nhiễm khuẩn niệu. - Cơ thể có rối loạn toàn thân như: hội chứng Cushing. cơ thể trong trạng thái stress dẫn đến nồng độ adrealin tàng cao. Chất lượng chất keo che chỏ giảm khi: - Có dị vật trong đường tiểu các dị vật này là nhân thu hút các tinh thê đế kết tụ thành sỏi. - Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm. - Nước tiểu kiêm hóa. - Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. 1.2. Thuyết hạt nhân Mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một "hạt nhân" ban đầu. Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu nhang đoạn chỉ không tiêu những mảnh cao su mảnh ống dẫn lưu mành kim khí.... Đôi khi người ta còn xác định được hạt nhân của sỏi còn là những tế bào thoái hoa tế bào mủ xác vi khuẩn tổ chức hoại tử khối máu hoa giáng.. . Những hạt nhân này là những "cốt" đe các muối calci phospho magnesi bám vào bồi đầy dần để tạo thành những viên sỏi. Những tổn thương vi thể tại thận cũng được phát hiện và tìm thấy có mối liên quan tới sự hình thành sỏi. Kliiitrarev 1966 cho rằng bệnh ống tiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi. Một số tác giả còn cho rằng sự sừng hoa quá mức lớp biểu mô vung nhú thận là nguyên nhân tạo sỏi. Epstein 1967 nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn thương tế bào nội mạc ống sinh niệu gây giảm các chất keo tạo ra nhiều "hạt nhân" để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi. Giả thuyết của Randall: Randall 1973 dã đưa ra lý thuyết về những mảng vôi ở biếu mô xoang thận mảng Tubulin là sự lắng đọng muối vôi vào những vết chợt loét ở lớp biểu mô đó. Theo Randall nếu tháp thận bình thường nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp ngược lại nếu các tháp thận thay đổi các đài thận bị lờ loét mất tính trơn nhẵn thì các tinh thê bám dính 1-ại sỏi. Cụ thể là sỏi đầu tiên được phát sinh tại vùng đáy các đài thận. trên máng Randall plaque de Randall ơ các gai thận nhú thận cuối ống góp khi nơi này có thương tổn. Tại các gai này. khi nước tiểu chứa nhiều oxalate calci bão hòa lọc qua đâv có the ứ đọng calci dần dần tạo thành một tinh thể calci ngay tại đầu nón của các gai thận. Từ các tinh thẻ calci đầu tiên sỏi âm thầm phát triển lớn dần trong một thời gian dài. không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và chi có thê phát hiện được tình cờ qua chụp X quang hoặc siêu âm khi đi khám sức khoe hoặc khám một bệnh khác. Theo B. Doré 1999 thòi gian không có triệu chứng kéo dài hàng năm. Sau 2 năm chi có 29 soi rơi ra và di chuyên xuống đường tiết niệu đuối để ra ngoài. Tỷ lệ sỏi rơi xuống dưới sau 3 năm là 13 và nếu sau 5 năm thì sỏi rất khó tự rơi và thoát xuống dưỏi ra ngoài. Khi sỏi bong ra khỏi gai thận. nhò những tác động của nhu động đẩy nước tiểu từ thận xuống bàng quang đẩy sỏi di chuyển xuống niệu quản. Trên dường di chuyển sỏi dể bị mác kẹt lại tại những chỗ hẹp của niệu quản như đoạn nôi bè thận 36

slide 39:

- niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu và đoạn đổ vào bàng quang hoặc trên đoạn niệu quản có chỗ bị hẹp do thương tổn viêm nhiễm phù nề hoặc bị chèn ép do xơ dính do mạch chẹn ngang niệu quản. Sỏi bị kẹt tại chỗ tích tụ thêm calci phát triển to dần lên chít hẹp dần lòng niệu quản gây nên những cơn đau quặn thận dần dần ứ tắc nưốc tiêu làm bệnh ngày càng trầm trọng thêm. 1.3. Thuyết tác dụng cùa mucoprotein hay thuyết khuôn đúc Theo Boyce Baker Simon thì sỏi tiết niệu loại calci uric đều có một nhân khởi điếm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là mucoprotien hay còn gọi là muco polysaccharid. mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu glucid ỏ ngưòi bình thường nồng độ mucoprotein 90 - 120mg/24 giò ỏ bệnh nhân sỏi tiết niệu nồng độ này lên tới 500 - 1000mg/24 giờ. Mucoprotein acid rất dễ kết hợp với calci để tạo một phức không tan khởi điểm cho sỏi tiết niệu. Như vậy ngoài chất mucoprotein là chất keo che chở không cho các tinh thể lắng đọng tạo sỏi còn có mucoprotein toan tính làm nhân tạo sỏi. Bình thường muco porotein là một chất có nhiều ở màng đáy ông thận bằng thực nghiệm các tác giả thấy ở động vật thí nghiệm có sỏi tiết niệu. các ống thận tiết nhiêu mucopoiotein hơn những động vật không có sỏi tiết niệu. 1.4. Thuyết bão hòa quá mức Theo Coe 1980 Elliot 1973 Finlayson 1974: có sự cân bằng giữa tốc độ hòa tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi. Ớ giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thê. Nếu nồng độ các lon tăng đến mức bão hòa đạt đến điểm gọi là "sản phẩm hòa tan" solubility product thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định Metastable và sỏi có thê kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion tiếp tục tăng lên mức quá bão hòa đạt đến điểm gọi là "sản phẩm tạo thành" íbrmation product sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất ở giai đoạn không ổn định unstable. Nhiệt độ và pH của môi trường tác động lên các giai đoạn trên đây. Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau. đặc biệt trong môi trường quá bão hòa. Trong các nhân dị chát phải kể đến hiện tượng "chồng xếp" epitaxy giữa 2 cấu trúc tinh thể gần giống nhau ví dụ tinh thê oxalat calci thướng chồng lên tinh thể acid uric. Khi phân tích thành phần sỏi có thê phát hiện một số thành phần hữu cơ thường có trong nưốc tiêu bình thường hay bị nhiễm khuẩn một số tác giả gọi đó là khuôn đúc matrix Như vậy có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh một giai đoạn của quá trình rất phức tạp. tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niêu. Vấn đề này sẽ còn được nghiên cứu khám phá bổ sung sau này. 1.5. Thuyết nhiêm khuẩn Người ta đã xác định tương quan nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu. Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thê để trở thành hạt nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuân xác bạch cầu mảng hoại tử.... 37

slide 40:

Mặt khác một số chủng loại vi khuẩn khi gây nhiễm khuẩn niệu mà điên hình là chủng Proteus là căn nguyên gây nhiễm khuân tiết niệu đứng hàng thứ hai sau E.coli tỷ lệ 17- 20. Proteus là vi khuẩn có khả năng sinh urease mạnh nhát trong các giống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu. Vi khuẩn này có men phân huy ure urease gây kiềm hóa nưốc tiểu tạo ra các gốc amoni magnesi... dẫn đẹn tăng khả năng lang đọng amoniphosphat và tạo nên soi hình thành sỏi mà chủ yếu là sỏi struvite P.A.M. Bằng chứng cho cơ che này là vi khuẩn Proteus chiếm một tỷ lệ 72 trong các trường hợp sỏi san hô. Có trên 45 chủng vi khuẩn khác nhau sản xuất ra urease và protease trong đó Proteus gặp trong 75 các trường hợp sỏi nhiễm khuẩn ngoài ra còn có Klebsiella Pseudomonas Providencia Staphylococcus Ureaplasma urealyticum cũng sản xuất ra urease trong khi E.coli rất ít khi sản xuất ra urease. Khi các chủng vi khuẩn có các men này xâm nhập vào thận chúng tiết ra hai loại men. Urease: men này thủy phân urease thành ammoniac và carbone dioxide làm kiềm hóa mạnh nưốc tiểu pH 72. Sự kiềm hóa gây ra sự siêu bão hòa gốc ammoni là nguồn gốc của sỏi struvite còn carbonate apatite sinh từ C0 2 được phóng thích vào nước tiểu cũng do tác động của urease. Yếu tố độc hại của proteus dường như do urease. Protease: protease tấn công vào đường bài xuất đài bê thận gây nên sự thoái hóa của mô và bong tróc ra khiến các protein đổ tràn vào trong lòng đường xuất tiết. Vai trò của các protein này trong sinh sỏi vẫn còn mơ hồ chúng có thê đóng vai trò như chất nền cho sự kết dính của các tirh thê. 2. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH Đa số các tác giả công nhận tăng nồng độ của một hay nhiều chất có khả năng kết tinh trong nưốc tiểu và các thói quen về ăn uống cũng được coi là những lý do chủ yếu đối vói sỏi thận. Tuy nhiên nguyên nhân của sỏi thận có thể rất khác nhau. Ngoài các yêu tô do ăn uống sỏi thần có thể xuất hiện do những rối loạn chuyến hoa các bệnh tiết niệu bệnh đường ruột rối loạn chức năng tiểu cầu thận bệnh thận dị dạng và các cơ chê thần kinh hoặc do điều trị. 2.1. Tăng cô đặc nước tiêu do giảm bài niệu Sự giảm bài niệu có thể do thói quen uống ít nước mất nước do làm việc trong môi trường nóng hay do tiêu chảy kéo dài. 2.2. Tảng calci niệu hypercalciuria Tăng calci niệu là khi lượng calci trong nước tiểu 300mg/24 giò ở nam và 250mg/ 24 giờ ở nữ. Có khoảng 30-60 bệnh nhân có sỏi calci oxalate ở thận có tăng calci niệu mà không tăng calci máu. Một số nguyên nhân gây tâng calci niệu có thể là: - Tăng calci niệu do hấp thụ: sự tàng hấp thụ calci tại ruột nguyên phát hoặc thứ phát do tăng 125 dihydrodroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ phospho máu. Kết quả của sự tăng hấp thụ này chỉ làm tăng calci niệu mà không làm tang calci máu. 38

slide 41:

- Tăng calci niệu do thận: đó là bệnh lý thứ phát sau khi án nhiều natri. Một số tác giả đưa ra giả thuyết rằng các prostaglandin có thê làm tàng mức lọc câu thận và tăng bài tiết calci ở ống thận gây nên tình trạng tăng calci niệu. Ớ những bệnh nhân có sỏi calci thứ phát Butt và cộng sự 1956 nhận thấy nồng độ prostaglandins E2 tăng. - Tăng calci niệu do tiêu hủy: do sự tâng phân hủy xương và tăng hấp thu calci tại ruột. Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp. - Tăng calci niệu tự phát: Coefl và Bushinskg 1974 nhận thấy có 5-10 người bình thường và 50 số bệnh nhân bị sỏi thận có hiện tượng tăng calci niệu tự phát. Bệnh có tính gia đình và hay gặp ở các bệnh nhân mắc các bệnh ác tính như u hạch lympho. Các khối u này kích thích tiết ra prostaglandin E2 là yếu tô tăng calci niệu. - Ngoài ra các bệnh như cường chức năng tuyến giáp bệnh u hạt bệnh sarcoid pheochromocytoma và giảm glucocorticoid cũng có thể là nguyên nhân gây tăng calci niệu. Các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ calci niệu Chê độ ăn uống Chê độ ăn uống có nhiều calci làm tăng calci niệu có 4 yêu tô quan trọng được kể tới khi đánh giá ảnh hưởng của chê độ ăn có calci lên calci niệu là liêu lượng sinh khả dụng bioavailability chức năng và khả năng hấp thu của ruột non. Các thực phẩm khác nhau có sinh khả dụng đối vài calci khác nhau ví dụ rau Bina chứa nhiều calci hơn rau cải nhưng vì khả năng cho hấp thu kém hơn nên khả năng cung cấp calci của bina kém hơn rau cải. Sự hấp thu calci của ruột non giảm đi theo sự tăng lên của liều lượng calci đưa vào do sự bão hoa của quá trình hấp thu nó dao động ỏ khoảng 500 mg calci. Vì thê sự hấp thu calci sẽ tốt hơn nêu đưa vào nhiêu liều nhỏ thay bằng đưa vào một liều lớn. Khi đưa liều cao calci vào cơ thê trong một thời gian dài sẽ xuất hiện tính thích nghi trong sự hấp thu của ruột non: vối liều cao ruột sẽ giảm hấp thu và vói liều thấp ruột sẽ tăng hấp thu. Tuy nhiên sự hấp thu calci của từng cá thể còn phụ thuộc tình trạng lâm sàng như sự thiêu hụt vitamin D tình trạng tiêu chảy sự tăng tái hấp thu calci niệu .... do đó khó dựa vào lượng calci niệu để xác định lượng calci đưa vào. Nhưng nói chung cứ mỗi 100 mg calci thức ăn đưa vào sẽ làm tăng 8 mg/ngày lượng calci niệu ở người bình thường và làm tăng 20 mg/ngày lượng calci niệu ở người có tảng calci niệu. Nhiều loại thức ăn làm tăng calci niệu ở người tăng calci niệu muối Ca Na Mg AI carbohydrat đạm động vật chê độ ăn nhiều protein động vật làm toan hoa nưỏc tiểu điểu này dẫn tới sự tăng nồng độ calci trong nước tiểu. Thức ăn xơ có tác dụng giữ calci trong ruột nên làm giảm calci niệu: - Uống ít nước: uống đủ lượng nước cần thiết có thể ngăn chặn đưdc sư tái phát của sỏi trong 5 năm. Cách kiêm tra đơn giản nhất xem cơ thể có được cung cấp đủ nước hay không là quan sát màu của nưốc tiểu nưóc tiểu không màu là cơ the đã được cung cấp đủ nước khi nước tiểu có màu vàng hoặc nâu là qua cô đác 39

slide 42:

- Ân ít protein: một chế độ ăn ít protein động vật ngàn chặn được tình trạng acid hoa nước tiểu do sự phá vỡ cầu nối sulfur trong các acid amin và làm cai thiện nồng độ calci trong thể dịch. - Ăn nhiều oxalate: nồng độ oxalate niệu chủ yếu do chế độ ăn calci quyết định nhưng việc cản nhác liều lượng oxalate trong thức ăn cũng cần dược quan tam S e dù s này chỉ tạo ra sự biến đổ nhỏ vì chỉlO - 15 tổng lượng oxalate niệu đư ợc chuyển hoá từ chế độ ăn. v ĩ vậy việc hạn chê khát khe lượng oxalate đưa vào chỉ nên áp dụng khi có một chế độ án quá dư thừa chất dinh luông giàu oxa ate. Ngươi ta thây răng việc dùng sữa cùng vối trà làm giảm sinh khả dụng cùa oxalate. - Ăn nhiều natri: khi lượng natri đưa vào quá nhiều ăn mặn sẽ gây tâng gánh natri ỏ ống thận và điều này sẽ làm nám sự tái hấp thu calci tại đó. Cứ tăng 100 mmõl natri trong chế độ ăn sẽ làm tăng bài tiết khoảng 25 mg calci trong nước tiểu. Bởi vậy một chế độ ăn ít natri khoảng 2-3 g/ngày hoặc 90 - 130 mmol/ngày có thể được khuyến cáo VỐI các đối tượng có tăng calci niệu. - Ăn không đủ kali: theo điều tra dịch tễ có sự tương quan giữa lượng kalị đưa vào thấp 74 mmolMgày với nguy cơ hình thành sỏi điều này gây tảng Calci niệu và giảm tiết Citrate niệu. Nghiên cứu cũng chỉ ra môi liên quan giữa lượng Rai" đưa vào thấp và lượng cao NaCl đưa vào qua đường ăn uống trong việc hình thành sỏi tiết niệu. - Dùng nhiều vitamin C: ảnh hưởng của vitamin c liều cao trong việc tăng tiết oxalate niệu đang còn được tranh luận có những thí nghiệm cho thây sự chuyên hoa vitamin c thành oxalate nên tạo ra ấn tượng sai lầm rằng vitamin c liều cao làm tăng nguy cơ sỏi tiết niệu. - Ăn nhiều acid béo cần thiết: các acid béo không no n-3 và n-6 ảnh hưởng tối hoạt động của protein vận chuyển màng tế bào. Tuy nhiên nhiều chế phẩm dầu cá có nồng độ calci và vitamin D liều cao điều này có thể có tác động có hại đối với sự hình thành sỏi tiết niệu. - Tăng hoạt động tuyến cận giáp: cường tuyến cận giáp có thể là tiên phát hoặc thứ phát tình trạng này làm tăng tái hấp thu calci từ xương và tăng hấp thu calci từ ruột dẫn tối tăng calci niệu. - Các bệnh đường ruột: người bệnh có tình trạng tiêu chảy mạn tính như viêm đại tràng bệnh Crohn có thể dẫn tới tình trạng tăng oxalate niệu có nguyên nhân từ ruột điều nàv làm tăng nguy cơ xuất hiện sỏi tiết niệu. - Các ung thư di căn xương nam bất động lâu ngày: làm tàng calci huyết do hiện tượng tiêu xương từ đó làm tăng calci niệu. 2.3. Tăng oxalate niệu Sự hình thành sỏi calci oxalate liên quan tới việc tăng oxalate trong nưốc tiểu Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng hợp oxalate tạ: gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ. Trong mót số trường hợp sỏi calci oxalai tái phát. người ta thấy có sự tăng oxalat niệu hoặc tàng vận chuyến oxalate bỏ hồng cầu. 40

slide 43:

Các thức ăn như chè cafe socola... có nhiều hàm lượng oxalate. Khi dùng vitamin c kéo dài nhiễm độc barbituric nhiễm độc methoxy ílurane hay do thiêu hụt vitamin B6 và pyzidoxine cũng có thể dẫn đến sự rối loạn chuyến hóa acidoxalate làm tăng oxalate trong nưâc tiểu. 2.4. Tăng acid uric niệu Acid uric là sản phẩm thoái hóa cuối cùng của các purin ỏ người và được bài tiết qua nưốc tiểu. Tảng acid uric niệu là khi nồng độ acid uric trong nước tiếu trên 600mg/ lít. Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin có nhiều trong thịt gặp trong bệnh gout và u tủy. Trong bệnh gout mức độ acid uric trong máu và trong nưóc tiểu tăng do các bất thường chuyển hóa của purin dẫn đến sản xuất quá nhiều acid uric. Sự tăng rất cao của acid uric trong máu hyperuricemia có thể dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể natri urate. Khi aciduric tăng làm toan niệu tạo điêu kiện hình thành sỏi urat. 2.5. Tăng cystine niệu Bệnh có tính di truyền theo phương thức thể bệnh tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu trên 200mg và nó cũng làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine. 2.6. Tăng xanthine niệu Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa purin: chuyển hyphoxanthine thành xanthine rồi thành acid uric. Sự thiếu enzym này làm cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi. 2.7. Một số nguyên nhân khác - Toan hoa ống thận có liên quan đến hình thành sỏi calci phosphate ở thận. - Giảm citrat niệu gây ra sỏi calci oxalate. - Khi dùng nhiều các hormon sinh dục. 41

slide 44:

SINH LÝ BỆN H VÀ TON THƯƠNG GIẢI PHAU BỆNH D O SỎI GÂY RA 1. SINH LÝ BỆNH CỦA sự BÍT TẮC NIỆU QUẢN VÀ SAU GIẢI PHÓNG TẮC NIỆU QUẢN Quá trình phát sinh và phát triển sỏi tiết niệu STN từ những viên sỏi nhỏ hình thành từ thận sau đó sỏi rời xuống mắc kẹt rồi phát triển gây biến chứng cho thận. Một số ít sỏi không hình thành tại thận hình thành tại niệu quản bàng quang và niệu đạo thường do có các di dạng như túi thừa tắc nghẽn hay các dị tật khác. 1.1. Các giai đoạn phát sinh sỏi Có thể chia thành 3 giai đoạn 1.1.1. Giai đoạn sớm: sỏi phát sinh di chuyển và chưa gây ứ tắc đường niệu Khi sỏi mới hình thành sỏi chưa gây triệu chứng và các biến chứng giai đoạn này thường kéo dài khoảng 2 năm. Giai đoạn này chưa có các triệu chứng hay triệu chứng rất mò nhạt người bệnh thường không để ý. Nếu phất hiện và điều trị nội khoa có hiệu quản đến 80. Khi bế tắc cấp tính niệu quản một bên sự thay đổi của lưu lượng máu đến thận và áp lực bên trong niệu quản diễn tiến qua 3 giai đoạn Moody1975: - Giai đoạn đầu áp lực bên trong niệu quản và lưu lượng máu đến thận đều tăng. tiểu động mạch đến giãn ra. lưu lượng máu đến thận vẫn còn duy trì khoảng 80 so với mức bình thường giai đoạn này kéo dài từ Ì đến 15 giờ. - Giai đoạn hai lưu lượng máu đến thận giảm nhưng áp lực trong niệu quản tiếp tục tăng tiểu động mạch đi co lại. giai đoan này kéo dài đến giò thứ 5 sau tắc nghẽn. - Giai đoạn ba lưu lượng máu đến thận tiếp tục giảm và áp lực trong niệu quản bắt đầu giảm theo. Cả tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi đều co lại. lúc này áp lục lọc của cầu thận cũng giảm chỉ bằng 20 đến 30 giá trị bình thường. Tuy nhiên sau một thòi gian bế tắc kéo dài áp lực bên trong hệ thống đài bể thận lại giảm xuống là do: cơ trơn của bể thận - niệu quản mất trương lực giãn ra áp lực lọc của cầu thận và lưu lượng tưới máu đến thận đều giảm đi có sự tái hấp thu nước tiểu của ống thận của hệ thống bạch mạch pyelolymphatic reílux va tĩnh mạch thận pyelovenous reílux. 1.1.2. Giai đoạn cẩn can thiệp Khi sỏi đã tắc nghẽn không di chuyển đã có triệu chứng có một số biến chứng như giãn đài bể thận chưa gây biến chứng nặng có thể hồi phục chức năng thận sau lấy sỏi. 42

slide 45:

Các triệu chứng rõ ràng như đau và đái máu do sỏi có tắc nghẽn gây ứ niệu các biến chứng rất nhẹ nếu phát hiện ta áp dụng các phương pháp ít sang chấn can thiệp rất có hiệu quả có lợi cho người bệnh. 1.1.3. Giai đoan muôn Sỏi đã gây biến chứng nặng nhiễm knuẩn ứ niệu ứ mủ thận mất chức năng thận viêm thận bể thận xơ teo. Mỗi giai đoạn đều có những đặc thù riêng cần có những thái độ xử trí thích ứng kịp thời mới mang lại kết quả điều trị tốt nhất vói 2 mục đích: loại trừ sỏi ra khỏi đường tiết niệu và các biến chứng của nó tái lập sự thông thoáng của đường tiết niệu và ngàn ngừa sỏi tái phát. 1.2. Biến đổi của thận khi có bít tắc Khi áp lực trong đài bể thận tăng lên do tắc nghẽn hoặc trào ngược đài bê thận sẽ giãn nở. Mức độ ứ niệu của thận tùy thuộc: thòi gian bế tắc mức độ và vị trí bế tắc. Nêu bế tắc càng cao thì càng ảnh hưởng nhiều đến thận. Trong truồng hợp bể thận nội xoang: áp lực sẽ tác động chủ yếu lên nhu mô thận gây giãn nỏ chủ yêu là các đài thận. nêu bê thận ngoại xoang thì bể thận sẽ bị giãn nở nhiều hơn các đài thận. Khi mức độ và thòi gian bế tắc ngang nhau thì thận có bể thận nội xoang sẽ bị ứ niệu ít hơn nhưng mức độ tổn thương nhu mô thận có thể nặng nề hơn thận có bể thận ngoại xoang. Hiện tượng ứ niệu xảy ra đầu tiên ở các đài thận nhu mô giữa các đài thận sẽ teo đi atrophy do: - Các đài thận ứ niệu chèn ép nhất à khi bể thận nội xoang. - Tình trạng thiếu máu hậu quả của những rối loạn huyết động khi hệ thống động mạch cung bị chèn ép giữa vỏ bao thận và đài bể thận. Thận ứ niệu kéo dài sẽ đưa đến hiện tượng thận teo nhỏ: nhu mô bị phá hủy hoàn toàn thận chỉ còn là một túi chứa dịch trong nước và chất điện giải hoặc mủ. Khi áp lực trong đài bể thận tăng gần đến mức áp lực lọc của cầu thận 6 - 12mm Hg thì khả năng bài tiết nưóc tiểu của thận sẽ rất thấp. Áp lực lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận sẽ giảm đi. Tuy nhiên thận có cơ chế bù trừ như sau: các ống góp của thận sẽ vỡ ra ở những điểm yếu nhất tại íornix gây thoát nước tiểu từ bê thận vào mô kẽ thận. Lượng nưốc tiểu này sẽ được hấp thu qua hê thống bạch mạch của thận nhờ vậy áp lực trong đài bể thận sẽ được giảm xuống. Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên giãn bể thận. Trong những tuần đầu trọng lượng của thận tăng lên do phù nề tổ chức quanh thận và niệu quản. Sau 4 đến 8 tuần trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ của mô thận nhiều hdn là phù nề trong thận. Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất hiện màu xanh đen có những vùng thiêu máu. xung huyết hoại tử và nhồi máu. Khi niệu quản có sỏi bị tác nghẽn không hoàn toàn sau 3 ngày đến lo ngày lớp đệm bị phá hủy lớp cơ phì đại. Nếu tắc nghẽn kéo dài lóp cơ dày lên dãn ra roi cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm thà ih niệu quản dày lên tạo thanh "buồng 43

slide 46:

sỏi". Niệu quản phía đuôi dày lòng chít hẹp nhu động niệu quàn giảm. phía trên dãn và cong queo áp xuất niệu quản giảm thuận lợi cho nhiễm khuân tiết niệu xay ra. Tại thận số nephron lúc đầu bị giảm sau đó bị phá hủy nhanh chóng nêu có nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng nhanh chóng cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài ống thận xẹp lại và được thay thê bàng tô chức xơ cầu thận biên đi và xơ hóa thận teo. Thận bị tắc nghẽn rất dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo và được chia làm 4 giai đoạn Camay 1968: - Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe viêm nóng - Giai đoạn 2: viêm nhiễm ỏ vùng khe tăng lên các ống thận có the bị tôn thương lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu mô xơ và những ổ áp xe rất nhỏ quanh ông thận. - Giai đoạn 3: những ổ áp xe rõ. - Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn. Từ giai đoạn 2 trờ đi đêu để lại di chứng như viêm thận mãn xơ teo thận. dẩy nhu mô ra phía vỏ nhu mô dẹt mỏng dần tháp thận bị tốn thương có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành. Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng. 1.4. Biến đôi sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản Sự biên đối của niệu quản khi có bê tác chia 2 giai đoạn: - Giai đoạn còn bù: thành niệu quản dày lên niệu quản tăng nhu động để cô gắng tông thoát nước tiêu vượt qua chỗ bê tắc. Nêu tắc nghẽn lâu dài niệu quản sẽ dài ra thêm bị xoan vặn và các dải mô xơ sẽ phát triển trong thành niệu quản. Chính các dải xơ này sẽ gây ra tình trạng tắc ngàn thứ phát ở niệu quản. ỏ thòi điểm này nếu có giải toa được bế tắc thì thận cũng sẽ không hết ứ niệu được. - Giai đoạn mất bù: niệu quản giãn thật to và hoàn toàn không còn khả nàng co bóp tạo nhu động nữa. Áp lực trong bể thận bình thường là 6 - 12mm Hg Underwood 1937. Xăm 1954 Risholm đã làm tác niệu quản thực nghiệm trên người bằng một catheter có bơm bóng đồng thời đo áp lực niệu quản trên chỗ tắc kết quả cho thấy: trong vòng 10 phút đầu áp lực niệu quản tăng từ 15 đến 49mm Hg. Sau 20- 60 phút áp lực tăng cao từ 31 đến 77mm Hg. Trong cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản áp lực bể thận lên đến 50 - 70mm Hg. Anh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tuy thuộc vào tác bán phần hay hoàn toàn tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm theo nhiễm khuẩn hay không. Tắc nghẽn của sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiết niệu qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn niệu quản tăng co bóp: niệu quản kích thích tăng nhu động - Giai đoạn giãn nở: niệu quản giãn to giảm chức năng thận. - Giai đoạn xơ hoa: niệu quản bị phù nề và xơ hoa. 44

slide 47:

Tắc niệu quản cấp tính Sau khi tắc niệu quản hoàn toàn 15 giò dòng máu tới thận tăng lên vi có giãn động mạch trước cầu thận. Sau từ 15 đen 5 giờ dòng máu tài thận giảm xuông do động mạch tiểu cầu thận co lại nhưng áp lực niệu quản vẫn tiêp tục tảng. Sau khi tắc niệu quản 5 giò đọng mạch trước cầu thận co lại nhiều gây nên đong thời vừa giảm dòng máu tỏi thận và giảm áp lực niệu quản chức năng lọc cầu thận giám. Trong tắc niệu quản bán phần vài giờ đầu sau tắc vận chuyển trong ông thận giảm kéo theo tăng tái hấp thu nưốc dẫn đến giảm lượng nước tiêu tăng độ thấm thấu và nồng độ natri trong nưỏc tiểu thấp. Tắc niệu quản hoàn toàn mạn tính Dòng máu tới thận giảm xuống khi tắc niệu quản: sau 24 giò giảm còn 70 sau 72 giờ là 50 sau 6 ngày còn 30 sau 2 tuần giảm còn 20 sau 4 - 6 tuần giảm còn 18 sau 8 tuần còn 12 Moody 1975. Dòng máu tối thận giảm do hai hệ thống hormon tham gia vào co mạch là rennin - angiotension và prostaglandin - thromboxan đã tăng cường hoạt động. Tốc độ lọc cầu thận giảm một tuần sau khi tắc niệu quản hoàn toàn tốc độ lọc cầu thận là l74ml/phút sau 5 tuần là 04ml/phút Naber và Madsen 1974. Sự phục hồi của thận sau khi giải phóng tắc niệu quán hoàn toàn Ken- ws. 1956 nghiên cứu trên chó thực nghiệm về sự hồi phục của mức lọc cầu thận gfr sau khi giải toa bê tắc hoàn toàn ở một niệu quản thấy rằng: nêu thời gian bế tắc là 7 ngày thì sau khi giải phóng bê tắc lượng máu tới thận còn khoảng 2/3 so vói trước bế tắc. Nếu thời gian bế tắc kéo dài 28 ngày sau khi hết bê tắc mức lọc cầu thận chỉ còn khoảng 1/5 so vối trưỏc bế tắc. Thời gian tắc niệu quản ảnh hưởng đến sự phục hồi của chức năng thận: trên thực nghiệm ngay sau khi giải phóng niệu quản trên bệnh nhân tắc niệu quản hoàn toàn Ì tuần tốc độ lọc cầu thận còn từ 16 - 25 Kerr 1954. Vối niệu quản bị tắc 2 tuần ngay sau khi giải phóng niệu quản khó đánh giá được tốc độ lọc cầu thận. nhưng sau đó Ì tuần thì tốc độ lọc cầu thận đo được là còn 15 Vaughan 1973 và sự phục hồi tối đa là 46. Với niệu quản tắc hoàn toàn 3 tuần sau khi giải phóng tắc tốc độ lọc cầu thận đo được còn là 6 phục hồi sau 6 tuần là 15. Giải phóng niệu quản sau 4 tuần tắc nghẽn tốc độ lọc cầu thận còn 3 sau 5 tháng lên 35 Vaughan 1971. Khi niệu quản tắc hoàn toàn trong 6 tuần thì chức năng thận không hồi phục sau khi giải phóng. Thận đôi bên có vai trò quan trọng trong việc phục hồi thận sau khi giải phóng tác niệu quản. Thòi gian đe cho thận phục hồi chức năng sau khi giải phóng tắc niệu quản tối đa là 4 tháng Kerr 1954. 1956 Vaughan 1973. Sau khi niệu quản đươc giải phóng có sự khác biệt giữa tắc niệu quản một bên và 2 bèn. Đào thải nước tiêu và natri trong nưóc tiểu tăng mạnh đôi vói sỏi niêu quản 2 bèn còn sỏi niệu quản một bên thì tăng từ từ và từng phần. Bởi vi trong khi tắc niệu quán 2 bèn có sự tích tụ yêu tô tàng bài natri niệu Gulmi 1989. Tắc niệu quản 2 bên ít giảm chức năng của từng thận hơn là tắc niệu quản Ì bên. Vì trên thực nghiệm đối với tắc niệu quản 2 bên thấy xuất hiện nhiêu yếu tô tăng bài natri niệu ANF và chất PGF la những yếu tố này có thề là những chất trung gian báo vệ thận Himmelstein 1990. 45

slide 48:

2. SỎI TÁC ĐỘNG TỚI HỆ TIẾT NIỆU Sỏi tác động tói hệ tiết niệu theo 3 co chế chính: 2.1. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu Sỏi thận hay sỏi NQ là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn đường dẫn niệu đây là phương thức tác động phổ biến nhất nguy hiểm nhất tới hình thế và chức năng của thận. Đè ép tắc nghẽn từ đó đưa tới 4 hiện tượng: - ứđọng nước tiểu trên chỗ tác tạo điều kiện thuận lợi cho NKN. - Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu. Nếu tắc đột ngột hoàn toàn ắp lực xoang thận táng cao làm tảng áp lực thúy tĩnh ở bao Bovvmann do đó làm triệt tiêu áp lực lọc và thận sẽ ngừng bài tiết. - Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe thận dẫn tói viêm thận kẽ. - Giãn đài bể thận đè ép vào nhu mô phá huy nhu mô thận biên chứng giãn đài bể thận. Khi sỏi ở những vị trí dễ gây ứ tắc Ve thận niệu quản tuy theo kích thước và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn cấp tính hay mạn tính và gây tăng áp lực phía trên sỏi. Nếu hiện tượng tắc nghẽn xảy ra ở hai bên hệ tiết niệu bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng vô niệu do sỏi. Nếu tắc nghẽn xảy ra không hoàn toàn và mạn tính áp lực xoang thận tăng lên từ từ làm dãn dần xoang thận nhu mô thận mỏng dần dung tích đài bê thận tăng lên đến hàng trăm thậm chí hàng ngàn mililit. Lúc này nhu mô thận bị teo đét xơ hoa và chức năng thận sẽ bị mất. Niệu quản trên sỏi cũng bị dãn to có khi đường kính lên đến 20- 30mm gây mất nhu động và xơ hoa niệu quản. Nếu sỏi ở đài thận gây nghẽn cục bộ tại thận sẽ dẫn đến ứ niệu dãn từng nhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận. Khi STN bị tắc nghẽn tại một vị trí nào dó gây biên chứng và phá huy thận nhanh chóng nặng nê nếu không được xử trí kịp thòi và hiệu quả. Nêu sỏi niệu quản gây tắc hoàn toàn niệu quàn được điêu trị trong vòng 2 tuần thì chức năng thận ít bị ảnh hưởng. Nhưng nếu để lâu hơn trong 4 tuần chức năng thận bị ảnh hưởng nhiều khó hồi phục Holen - Nielsen 1981 và tới 6 tuần chức năng thận sẽ hoàn toàn bị phá huy Vaughan - Gillenwater 1971. Khi lòng niệu quản bị tắc nghẽn niệu quản giải phóng chất prostaglandin làm tăng sự co bóp nhu động niệu quản góp phần đẩy sỏi xuống dưới Selmy. 1994 gây nên những cơn đau quặn thận. Không những thế. chất này còn tác động tới cả cơ quan tiêu hoa gây nấc hoặc nôn Campbell. 1996. Ngay sau khi tác nghẽn nước tiểu ứ đọng làm tăng áp lực niệu quản. bể thận và ống thận gây giãn bê thận và ống thận gai thận bị dẹt xuống hoại tủ. có hiện tượng viêm nhiễm và xơ hoa từ tuy đến vo thăn lâu dài cầu thận bị xơ hoa. Có nhiều xét nghiệm đánh giá mức độ giãn đài bể thận như siêu âm chụp UIV đông vị phóng xạ. Trong lâm sàng để đánh giá giãn đài bể thận thường dùng siêu âm. 46

slide 49:

2.2. Kích thích cọ xát Sỏi cọ xát vào niêm mạc đài bể thận cũng như niêm mạc đường tiết niệu nói chung từ đó gây rách xưốc niêm mạc đài bể thận chảy máu đau co thát đường niệu. Quá trình này mạnh và kéo dài kết hợp vối nhiễm khuẩn dẫn tới viêm xơ loét hoại tử niêm mạc niệu quản đài bê thận và nhu mô thận. Sỏi tiết niệu nhất là sỏi cứng gai góc sỏi oxalat sỏi urat có thể cọ xát cứa rạch vào tổ chức thận niệu quản gầy chảy máu kéo dài trong hệ tiết niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triền mặt khác sẽ khởi động cho quá trình phát triển xơ hoa ỏ nhu mô thận và ỏ thành ống dân niệu. Kết quả là sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận cũng như làm hẹp dần đường dẫn niệu càng làm nặng thêm tình trạng bê tắc. 2.3. Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn rất hay xảy ra trong các trướng hợp bị ứ tắc đường niệu. Nhiễm khuẩn làm viêm nhiễm. Phù nề đường tiết niệu nhất là những chỗ bị rách sưóc do đỏi cọ sát do đó làm trầm trọng bệnh cảnh ứ tác đường niệu do sỏi và ngược lại sự ứ tắc đường niệu lại tạo cho nhiễm khuẩn phát triển gây ứ niệu thận nhiễm khuẩn viêm thận bể thận ứ mủ thận phá hủy thận. Thực tê lâm sàng khó phân biệt giữa nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn tỏi sỏi hay sỏi tiết niệu gây biên chứng NKN nhưng đó là hai quá trình cùng tác động qua lại đê phát triển và thường gọi chung là nhiễm khuẩn niệu trên bệnh nhân sỏi tiết niệu. Các tác động trên hợp đồng với nhau tạo thành một vòng xoắn bệnh lý phức tạp. Nêu không giải quyết nguyên nhân lấy sỏi sòm thì không thể giải quyết được những mắt xích của vòng xoắn và thận ngày càng bị tổn thương dẫn đến mất chức năng hoàn toàn ảnh hưởng của sỏi tối tô chức và sinh lý thận vòng xoắn bệnh lý. Do các tác động đó sỏi có thể gây các biến chửng sau: Tác nghẽn đường niệu nói chung sỏi thận và niệu quản gây giãn đài bê thận và thận ứ niệu. Sỏi gây cản trở lưu thông của đường bài xuất nước tiểu gây ứ trệ đường niệu phía trên dẫn đến giãn phía trên đường niệu. - Nêu sỏi nằm niệu đạo và cổ bàng quang lâu ngày khi có cản trỏ lưu thông bàng quang cố gắng tăng co bóp để tống nước tiểu do đó cơ bàng quang tăng sinh thành bàng quang dày bàng quang tăng cường co bóp. Bàng quang tiếp tục tăng co bóp nên cơ có chỗ dày lên thành cột có chỗ cơ bàng quang yêu giãn thành túi thừa giả xuất hiện lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang trên lOOtnl. Sự cố gắng của bàng quang tới một mức nhất định sẽ chuyên sang giai đoạn mất bù: tận cùng thần kinh ở cơ giám các sợi cờ bàng quang biến đối thành các sợi tạo keo thành bàng quang giãn mỏng mất trương lực nưỏc tiểu trào ngược lên niệu quản và thận gây giãn niệu quản và thận suy thận trào ngược thứ phát. - Sỏi niệu quán và thận trực tiếp gây ứ niệu trên thận và niệu quản sau đó ứ niệu tăng dần nên làm căng giãn và chèn ép nhu mô thận dẫn đến tình trạng suy 47

slide 50:

giảm dần chức nàng thận dần mất hoàn toàn chức năng thản nếu không dược sử trí kịp thòi. Sỏi gây nhiễm khuẩn niệu: như viêm bể thận thận viêm khe thận Tình trạng nhiễm khuân kết hợp với ứ niệu gáy thận ứ mủ hoặc hư mủ thận. Nặng hơn có thê gây ra nhiễm khuẩn huyết. Sỏi gãy tình trạng viêm khe thận mạn tính kéo dài dẫn đến tình trạng xơ teo thận huyết áp cao. Sỏi gây suy thận: thường gặp trong trường hợp sỏi cả hai bên hệ tiết niệu hoặc sỏi trôn thận đơn độc đây là biên chứng nặng nề. Có thể gặp suy thận cấp hoặc suy thận mãn và các mức độ suy thận nặng nhẹ khác nhau tuy thuộc vào đạc điểm của sỏi. Sỏi gáy ra viêm loét và xơ hoa tại vị trí sỏi là nguyên nhân gây chít hẹp đường niệu sau khi dã phẫu thuật lấy sỏi. 3. BIÊN Đổi GIẢI PHAU BỆNH 3.1. Biên đôi tại thận 3.1.1. Đại thể Khi có sỏi làm tác đường dẫn niệu đài bê thận bị giãn dần thận ứ niệu toàn bộ nhu mô thận mỏng dần làm cho thận giám chức năng hoặc không còn chức năng Do ứ niệu tăng quá trình viêm nhiễm dẫn tới ứ mủ trong đài bê thận Quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới áp xe thận. Quá trình viêm mạn tính trong thận dần tối: thận xơ hoa teo nhỏ. thận viêm dính VỚI tô chức xung quanh thận hoa mu. 3.1.2. Vi thể Cầu thận: cuộn mạch xẹp dúm dó. cầu thận xơ hoa thành nang Bovvman phù nè nang Bowman xẹp. Ong thận: lòng ống thận có nhiều trụ niệu. biểu mô ống thận bị dẹt và xâm nhiễm nhiêu tê bào viêm. Tô chức mô kẽ: thành mạch máu xơ hoa lòng mạch bị thu hẹp tăng sinh tổ chức xơ sợi và các tê bào viêm. 3.2. Biến đối tại các vị tri khác của đường niệu 3.2.1. Dại thể Sỏi gây tắc nghẽn đường dẫn niệu trên chỗ tắc đường dẫn niêu giãn to thành dày viêm xơ. Trong lòng đường dẫn niệu Thửa nưốc tiếu đục. 3.2.2. Vi thể Thành đường niệu xâm nhiễm nhiều tế bào viêm các sợi cơ trơn giai đoan đầu tâng sinh. giai đoạn sau teo đét biến thành các SỢI tạo keo. mất khả năng co bóp 1 8

slide 51:

Chương 2 MỘ T SỐ YẾ U TỐ NGU Y c ơ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU Quan điểm cô điển có 3 nhóm nguyên nhân hình thành bệnh sỏi tiết niệu: nguyên nhân tại hệ tiết niệu như nhiễm khuẩn niệu các dị dạng đường tiêt niệu... nguyên nhân toàn thân ngoài hệ tiết niệu như bệnh cường tuyên giáp trạng bệnh gout... nguyên nhân do môi trường. Tuy nhiên có người có nguyên nhân nhưng không có sỏi tiết niệu. Do đó các nghiên cứu gần đây đã tìm ra các yêu tô nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu. Các yêu tô nguy cơ bao gồm yêu tô nội sinh bên trong cơ thể và yêu tô ngoại sinh bên ngoài môi trường sự kết hợp các yêu tô đó góp phần làm tăng nguy cơ tạo sỏi. 1. CÁC YẾU TỐ NGUY cơ NỘI SINH 1.1. Tuổi và giới SỎ I tiết niệu thường gặp trong khoảng từ 20 - 40 tuổi Fetter Zimskind 1961 Blacklock 1969 Pak 1987 tuy nhiên ở hầu hết các bệnh nhân đều cho thấy có những bằng chứng khỏi phát từ tuổi thanh thiêu niên 13 -19 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 3/1 tuy nhiên trong những trường hợp sỏi tiết niệu xuất hiện trên nên của viêm đường tiết niệu mạn tính thì tỷ lệ bệnh ở nữ giới lại cao hơn nam giới Baker 1993. Nhiều tác giả cho rằng xu hướng mắc bệnh sỏi tiết niệu từ khi còn nhỏ 13 tuổi ở cả nam và nữ là cân bằng nhau Prince Scardino 1960 Malek Kelalis 1975. Giả thuyết này cùng với những báo cáo về tình trạng tăng oxalate nội sinh do gan sản xuất khi nồng độ testosteron trong huyết thanh tăng Liao Richardson. 1972 Finlayson 1974 đã hướng tới kết luận là nồng độ testosteron trong huyết thanh thấp góp phần ngăn ngừa sỏi oxalate hình thành ở trẻ em và phụ nữ. Nghiên cứu của Fan 1999 cho thấy androgen có tác dụng làm tăng bài tiết oxalate niệu nồng độ oxalate huyết thanh sự tích tụ tinh thể calci oxalate ở thận. trong khi dó estrogen có tác dụng ngược lại. Van Aswegen và cs 1989 thấy rằng nồng độ testosteron nước tiếu của bệnh nhân sỏi tiết niệu giảm đi khi được điều trị. Welshman và McGeovvn 1975 dã chứng minh được nồng độ citrate nước tiểu của nữ giới cao hơn nam giới và họ cho ràng đó là nguyên nhân sỏi tiết niệu ít gập ờ nữ giới hơn ở nam giới. Yagisavva và cs 1998 quan sát thấy ở những bệnh nhân nữ bị sỏi tái phát có nồng độ citrate nưdc tiểu thấp hơn ỏ những bệnh nhàn nữ mới bị mắc bệnh lần đầu. 49

slide 52:

1.2. Chủng tộc Có rất nhiều tài liệu cho thấy ràng bệnh sỏi tiết niệu tương đối ít gặp ở những người thổ dân châu Mỹ người da đen chau Phi Mỹ người Israel bản xứ. Ngược lại tỷ lệ mới mắc cao nhất thống kê được ở những vùng có nhiệt độ thấp hơn như người châu Á và người da trắng. Tỷ lệ mới mắc của sỏi bàng quang có liên quan đến chế độ ăn uống thiêu dinh dưõng ở những nước kém phát triển và ỏ những bộ lạc nguyên thúy. Khi chê độ ăn uống được cải thiện qua nhiều năm vị trí xuất hiện của sỏi thường gặp hơn ở thận thay vì ở bàng quang Sutor 1972. 1.3. Di truyền Hàng loạt các rối loạn mang tính di truyền là nguyên nhân gây bệnh sỏi tiết niệu. Nghiên cứu của Sowers và cs 1998 trên 1309 bệnh nhân sỏi thận nữ giới dựa theo điều tra dân số cho thấy sự hình thành sỏi thận không có sự liên quan đến cộng dồng nơi cư trú chế độ ăn nhiều oxalate calci và giấu năng lượng. Trong nghiên cứu của Gram 1932 và Goldstein 1951 cho rằng sự hình thành sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có những thay đôi vê vị trí giải phẫu có tính di truyền. Những nghiên cứu về gen được Resnick 1968 và Mc.Geown 1960 cũng kết luận bệnh sỏi tiết niệu liên quan đến việc thiêu hụt một sô gen. Khoảng 25 bệnh nhân sỏi thận có tiên sử gia đình Curhan -1997 Resnick - 1968. Tuy nhiên White 1969 cho ràng không nên dễ dàng chấp nhận thuyết hình thành sỏi mang yếu tố gia đình. Ông chỉ ra rằng trong số những người đã lập gia đình thi nồng độ calci niệu của nhóm đã hình thành sỏi tiết niệu cao hơn rõ rệt nhóm không có sỏi. White cho rằng chế độ ăn và những thói quen sinh hoạt trong gia đình cần được xem như một yếu tố trong thuyết hình thành sỏi tiết niệu. Curhan và cs 1997 thấy rằng ở nam giới sỏi thận ở nhóm có tiền sử gia đình gặp nhiều hơn ở nhóm không có tiền sử gia đình. Một nghiên cứu tiến cứu trên 37.999 nhân viên y tế nam cho thấy tỷ lệ này là 3/1. Nguy cơ này vẫn còn cao ngay cả khi đã điều chỉnh một loạt các yếu tố nguy cơ khác như lượng calci đưa vào cơ thể cũng như sự bài tiết các chất trong nước tiểu. Bệnh nhiễm acid ống thận Renal tubular acidosis RTA là một bệnh di truyền mà bệnh này có tỷ lệ mắc sỏi thận và vôi hoa thận khoảng 73 Dretler và cộng sự 1969 Marquardt 1973 Giugliani và cộng sự 1985. Bệnh nhiễm acid ống thận làm tăng nguy cơ tạo sỏi calci phosphate có liên quan đến 70 bệnh nhân sỏi thận. Bệnh SỎI cystine có tính di truyền xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gen lặn đồng hợp tử Crawhall và Watts 1968. Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu quá mức các acid amin: cystine ornithine lysine và arginine nhưng chỉ có cystine la không hoa tan trong nước tiểu tạo sỏi. sỏi calci trong bệnh cường calci niệu là bệnh có tinh chất di truyền trong gia đình theo thể nhiễm sắc thể thường autosome. 50

slide 53:

Nghiên cứu của Sowers 1998 trên 1309 bệnh nhân sỏi thận ở nữ giói dựa theo điểu tra dân số cho thấy sự hình thành sỏi thận không có sự liên quan đến cộng đồng nơi cư trú chế độ ăn nhiều oxala„e calci và giàu năng lượng. 1.4. Các yếu tố nguy cơ nội sinh khác Béo phì. Tăng huyết áp. Bệnh cường tuyến cận giáp. Bệnh viêm đại - trực tràng. Bệnh viêm khốp mạn tính. Đã phẫu thuật cắt một phần dạ dày. Các dị tật bẩm sinh đường tiết niệu. Các bệnh lý gây tắc nghẽn đường tiết niệu. Tỷ trọng nước tiểu cao. Nồng độ phosphat máu và nước tiểu thấp. Thể tích nước tiểu ít.... 2. CÁC YỂU TỐ NGUY cơ NGOI SINH MÔI TRƯỜNG 2.1. Địa dư Trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân bản địa ở những vùng đó lại có tỷ lệ mắc thấp người da đen châu Phi thổ dân cũng như dân cư ở nhiều vùng khí hậu ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao Bắc Âu và vùng Scandinavi. Điều đó có thể giải thích do liên quan tới chế độ ân quá dư thừa mà không cân đối của người phương tây uống ít nước ít vận động.... kết hợp với yếu tố di truyền dẫn đến sự hình thành sỏi. Theo Schneider tần số mắc bệnh từ 1-14 tuy theo từng vị trí địa dư. Dân cư sống ở vùng núi cao sa mạc hay vùng nhiệt đói có tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu cao hơn những vùng khác. Finlayson 1970 qua nghiên cứu hàng loạt các khảo sát địa lý trên toàn thế giới và đã kết luận người dân Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu khá cao. Những vùng khác cũng có tỷ lệ mác bệnh cao là Anh Ai Len Scotland các nước ở bán đảo Scandinavi các nước vùng Địa Trung Hải phía Bác Ấn Độ và Pakistan phía Bắc Australia các nước vùng Trung Âu một số đảo thuộc Malaysia và Trung Quốc. Những vùng có tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu thấp bao gồm Trung Mỹ Nam My Châu Phi và một số vùng thuộc Australia mà người thổ dân sinh sống. Các tác giả Lonsdale 1968 Sutor và VVooley 1970 1971 1974 Sutor và cs 1974 chỉ ra rằng sỏi tiết niệu ở Anh Scotland và Sudan có thành phần chu yếu la hỗn hợp calci oxalate và calci phosphate. Trong khi đó sỏi acid uric đường tiêt niêu trên khá phô biến ở Israel Herbstein - 1974. 51

slide 54:

Boyce 1956 và Sierakowski 1978 đã tiến hành một nghiên cứu lớn về tỳ lệ mới mắc bệnh sỏi tiết niệu ỏ Mỹ. Mandel 1989 thống kê tình hình viện phí cua những bệnh nhân sỏi tiết niệu từ nám 1983 đến 1986 ở Mỹ. Số liệu cho thây có sự tăng lên của viện phí ỏ các bệnh viện miền nam nưốc Mỹ chủ yếu ờ bệnh nhân SÓI calci oxalate vung bờ biển phía Đông có tỷ lệ mới mắc SỎI acidỊ urịc cao 1989. Mandel 1989 cũng đưa ra kết luận là viện phí chi trả cho bệnh sỏi tiết niệu không có sự thay đoi đáng kể qua 3 thập kỷ mặc dù có nhiều tiến bộ trong chan đoán và điêu trị. 2.2. Khí hậu và mùa Nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu có thể không đến trực tiếp từ yếu tố địa dự. mà thông qua nhiệt độ môi trường quy định bởi vị trí địa lý. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy co sự liên quan giữa tỷ lệ mới mác bệnh SỎI tiết niệu theo yếu tố nhiệt độ môi trương và yếu to mùa. Pnnce và cs 1956 nhận thấy tỷ lệ mới mắc bệnh sỏi tiết niệu tăng lên trong những tháng mùa hè. Pnnce và Scardino 1960 tiếp tục tiếp hành những phân tích tiên cứu của báo cáo trên đối vối 922 bệnh nhân SỎI niệu quản. Và mọt lần nữa các số liệu cho thấy tỷ lệ mới mắc cao ở tháng 7 tháng 8 và tháng 9 trong đó tỷ lệ mối mắc cao nhất gặp trong vòng Ì đến 2 tháng sau khi nhiệt độ đạt tới đỉnh cao nhất trong năm ở vùng tiến hành nghiên cứu. Bateson 1973 trong báo cáo về tỷ lệ mới mác bệnh sỏi đường tiết niệu trên ở vùng Perth thuộc phía tây Australia cho thấy tỷ lệ mối mắc tăng lên trong khoảng từ tháng 12 đến tháng 3. Đó cũng là những tháng có nhiệt độ cao nhất ở vùng này. Baker và cộng sự 1993 điều tra khả năng mắc bệnh sỏi thận ở dân miền Nam Australia trong thời gian từ năm 1977 đến năm 1991. số liệu cho thấy sự biến động theo mùa của tỷ lệ mói mắc sỏi calci oxalate cũng như sỏi calci phosphate là không rõ rệt. Đôi vói sỏi acid uric tỷ lệ mối mắc táng lên rõ rệt vào mùa hè và mùa thu còn tỷ lệ mới mắc của sỏi nhiễm khuân thì giảm đáng kê vào mùa xuân và mùa hè. sỏi đường tiết niệu thường gặp trong mùa hè tỷ lệ mới mắc cao nhất thống kê được trong tháng hoặc sau thời gian nóng nhất của mùa hè mà có thê suy đoán được là do: - Nhiệt độ môi trường tảng cao làm tăng bài tiết mồ hôi nưóc tiểu vì vậy sẽ được cô đặc lại làm tăng nguy cơ hình thành các tinh thê. Hallson và Rose 1977 quan sát thấy tinh thè niệu ở những bệnh nhân sỏi tiết niệu trở nên to hơn vào mùa hè. Sự cô đặc nước tiểu tăng lên khi trời nóng bức tăng quá trình tinh thể hóa. Nưóc tiểu cô đặc có pH thấp tăng nguy cơ tạo sỏi cystin và sỏi urat. Những bệnh nhân có xu hướng mắc sỏi uric acid hoặc sỏi cystin có thêm một nguy cơ. Đó là nưỏc tiểu cô đặc mang tính acid. khả năng giữ được acid uric cũng như cystin hoa tan là thấp do vậy tăng nguy cơ hình thành những tinh thể này. - Parry và Lister 1975 đưa ra một quan điểm khác họ cho rằng việc để da hở tiếp xúc nhiều với ánh nắng mật tròi làm tăng tổng hợp vitamin D3 nội sinh và do đó làm tăng bài calci niệu. Hiện tượng đó có thể là nguyên nhân làm tăng tỳ lệ mới mắc bệnh sỏi tiết niệu trong những tháng mùa hè. 2.3. Uống ít nước Uống ít nước 1200ml/ ngày làm tăng nguy cơ hình thành sỏi. Một trong những thuyết được nhiều tác giả chấp nhận trong những tài liệu về sỏi tiết niệu lừ trước tới nay là việc uống nước nhiều làm tàng bài niẹu và do đó làm Riam khả 52

slide 55:

năng mắc bệnh sỏi tiết niệu. Trong sự liên quan giữa uống nước và sỏi tiết niệu có 2 yêu tố 1 là thể tích nước uống vào cũng như sự mất nước qua mồ hôi và hô hấp 2 là hàm lượng khoáng chất có trong nưóc uống. Trong một cuộc khảo sát về bệnh sỏi đường tiết niệu ở Mỹ Burkland và Rosenberg 1955 đã lấy ý kiến của các nhà niệu khoa về phương pháp ngăn ngừa sỏi tái phát. "Bắt buộc uổng nhiều nưốc" chiếm tỷ lệ cao nhất cùng vói các phương pháp khác như chống nhiễm khuẩn và chống ứ trệ bài niệu. Quan diêm này một lần nữa được Finlayson 1974 và Thomas 1975 ung hộ. Mặc dù nưóc tiểu được pha loăng do uống nhiều nưốc có thể làm tăng hê số hoạt động của các lon làm tăng quá trình tinh thể hoa nhưng việc đi tiêu nhiều làm thòi gian tồn tại trong đường tiết niệu của các phần tử tinh thể ngắn lại cũng như nồng độ các chất tham gia vào tinh thể hoa được pha loãng. Finlayson 1974 kết luận hiệu quả của việc pha loãng nưốc tiểu bằng uống nhiều nước chiếm ưu thế hơn so vối tác dụng làm tăng hệ số hoạt động của các lon do vậy có tác dụng ngăn ngừa được quá trình tạo sỏi. Frank và De Vries điều tra các khía cạnh dịch tễ học của bệnh sỏi tiết niệu trong cộng đồng người Do Thái Drach 1992. Các tác giả đã chỉ ra nơi có tỷ lệ mới mắc sỏi cao nhất là ỏ những vùng nóng hoang mạc sa mạc trong khi đó những vùng khí hậu ôn hoa hơn vùng núi có tỷ lệ thấp. Trong những vùng nóng tý lệ mới mắc sỏi tiết niệu cao nhất ở nhóm người nhập cư từ châu Au tỷ lệ thấp hơn ở nhóm người nhập cư gốc Bắc Phi và Đông Phi và tỷ lệ thấp nhất ỏ người Israel bản xứ. Các khoáng chất có trong nưốc cũng góp phần tăng nguy cơ tạo sỏi. Một số tác giả cho rằng nước quá cứng ví dụ có chứa natri carbonate làm tàng tỷ lệ mới mắc sỏi Sierakowski và cs 1978. uống nhiều "nước cứng" hàm lượng calci cao ít có nguy cơ tạo sỏi do tác dụng làm giảm oxalate nưốc tiểu. Tuy nhiên số liệu trong nghiên cứu của Sierakowski còn nhiều mâu thuẫn Churchill và cs 1980 Shuster và cs 1982. Caudrella và cs 1998 đã đưa ra giải thích cho những mâu thuẫn đó. Ông đánh giá ảnh hưởng của 3 loại nưốc khoáng khác nhau trên phân tích nưóc tiểu ở 22 bệnh nhân sỏi calci oxalate nguyên phát. uống nước cứng gây nên một biên đôi thuận nghịch: giảm bài tiết oxalate đi đôi vối tăng bài tiết citrate. Do đó việc tăng cường uổng nưốc thậm chí với hàm lượng calci cao đã ức chê sự bài tiết các loại muôi có khả năng tạo sỏi làm giảm quá trình tinh thể hoa calci oxalate. Tuy nhiên một số tác giả khác lại không đưa ra được kết quả tương tự như Caudrella Bellizzi và cs 1999. Họ không thấy hiện tượng giảm bài tiết oxalate hay tăng bài tiết citrate niệu khi uống nhiêu nưóc cứng. Các yếu tố vi lượng trong nưóc cũng có liên quan đến sự hình thành sỏi tiết niệu. Theo Elliot Eusebio 1967 kẽm ức chê quá trình tinh thể hoa calci. Hàm lượng kẽm trong nước uông thấp có thê làm tăng nguy cơ tạo sỏi. Tuy nhiên Yendt và Cohanim 1973 có báo cáo kết luận rằng điều trị bằng thiazide làm giảm tỷ lệ sỏi tái phát ở những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu vói nồng độ kẽm trong nưóc tiểu rất thấp. 2.4. Yếu tô nghề nghiệp Lonsdale 1968 cho rằng những người mà có còng việc tĩnh tại ít vận đông có nhiều khả nàng mắc bệnh sỏi tiết niệu hờn những người khác. Blacklock 1969 thấy tỷ lệ mài mác SỎI tiết niệu ở những nhân viên hành chính hoặc bàn giày của 53

slide 56:

lực lượng Hải Quân Hoàng Gia cao hơn ỏ những người cóng nhân lao động chán tay. Trong số đó những nhân viên nấu ăn và phục vụ phòng có tỷ lệ mói mác bệnh sỏi cao nhất. Sutor and Wooley 1974 đánh giá mối tương quan giữa nghề nghiệp và tỷ lệ mới mắc trên 856 bệnh nhân. Nhóm trí thức và quản lý có tỷ lệ mới mắc cao hơn dự kiến. Trong khi đó nhóm công nhân lao động chân tay có tỷ lệ mới mắc thấp hơn so vối dự kiến. Whitson và cs 1993 thăm kham những nhà du hành vũ trụ sau thời gian làm việc ngoài không gian trong điều kiện không trọng lượng. Các sô liệu cho thấy nguy cơ mắc bệnh SỎI calci oxalate và acid uric tăng lên sau chuyên bay do những nguyên nhân như tăng calci niệu giảm bài tiết citrate niệu độ pH cũng như thê tích nước tiểu giảm. Robertson và cs 1980 tiến hành một nghiên cứu lớn về mối liên quan giữa nghề nghiệp tầng lớp xã hội và nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu. Họ thấy rặng nguy cơ hình thành sỏi calcareous tăng chủ yếu ở những quốc gia vùng miền tầng lớp xã hội hay cá nhân giàu có. Nguyên nhân là do ăn nhiều protein động vật. dân đến hiện tượng tảng nồng độ calci oxalate và uric acide trong nưốc tiểu. Trên thực tê các tác giả đã khuyến cáo những bệnh nhân sỏi calci oxalate tái phát nên chuyển sang chế độ ăn chay Robertson et ai 1979. Rất khó để chúng ta có thê xác định liệu nghê nghiệp có phải là yêu tô chủ đạo trong các yêu tô nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu hay những viên sỏi chỉ đơn thuần được hình thành qua các tác động của môi trường như chê độ ăn ánh nắng mặt tròi và chê độ uông nước. Sự biên đổi của những yêu tô trên có thể được cho là nguyên nhân của bệnh sỏi tiết niệu trong thòi điểm hiện nay. 2.5. Stress và bệnh sỏi thận Một điều rất rõ ràng là khi mác bệnh sỏi thận bệnh nhân thường bị stress. Tuy nhiên một cuộc sống luôn luôn càng thảng có thể liên quan đến nguy cơ mắc bệnh sỏi thận thì chưa có nhiều người nghĩ và đề cập tới. Najem 1997 tiến hành nghiên cứu trên 200 trường hợp sỏi thận có triệu chứng và nhóm chứng gồm 200 người để kiểm chứng giả thuyết trên. Kết quả cho thấy có sự liên quan rõ rệt giữa bệnh sỏi thận vối thu nhập thấp cầm cố thế chấp tài san và cuộc sông có nhiều xáo trộn vê tâm lý tình cảm. 2.6. Chế độ ăn uống Chế độ ăn nhiều đạm động vật làm tăng khả năng mắc bệnh sỏi tiết niệu nồng độ oxalate trong nưác tiểu cao. độ pH thấp nồng độ citrate thấp. An mạn cụng làm tăng nguy cơ táng calci niệu. Trái ngược vói quan điểm trưốc đây che độ ăn ít calci tàng nguy cơ tạo sỏi và ngược lại chế độ ăn nhiều calci làm giảm nguy cơ này. Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài t.ết ra nhiều các chất tao sỏi như- punne acid uric oxalate hoặc calci phosphate. 2.7. Một số yếu tố nguy cơ khác - Thường xuyên lao động trong điều kiện nóng. - Thức ăn nhiều đạm và mỡ động vật. 54

slide 57:

- Thức ăn ít chất xơ. - Thường xuyên dùng một số loại thuốc như thazid vitamin c vitamin D. 3. YẾU TỐ NGUY cơ QUA NGHIÊN cứu BỆNH CHỨNG TI VIỆT NAM Để nghiên cứu các yếu tố nguy cơ bệnh sỏi tiết niệu ở Việt Nam Trần Vãn Hình Nguyễn Duy Bắc và cộng sự tiến hành nghiên cứu bệnh chứng xác định yếu tố nguy cơ của bệnh sỏi đường tiết niệu tại Việt Nam trong 2 năm từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2010. Địa bàn nghiên cứu gồm Bệnh viện 103 Bệnh viện Y Dược thành pho Hổ Chí Minh và Bệnh viện Việt Đức. Đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh bao gồm 200 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định là sỏi tiết niệu nhóm chứng gồm 200 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên không bị bệnh sỏi đường tiết niệu. Các bệnh nhân của nhóm chứng được chọn sao cho tỷ lệ về giới nhóm tuổi chênh lệch không quá 2 tuổi tương đồng nhau. 3.1. Mối liên quan giữa chế độ ăn và bệnh sỏi hệ tiết niệu Nghiên cứu chỉ ra được mối liên quan giữa chế độ ăn và bệnh sỏi tiết niệu. - Ăn nhiều đạm động vật: khi thức ăn có hàm lượng đạm động vật cao gây toan hóa nước tiểu tạo điều kiện cho các tinh thể như acid uric kết tinh tạo sỏi. - Án nhiều thức ăn có hàm lượng calci cao. - Ăn nhiều thức ăn có hàm lượng purin cao: trong nhóm bệnh nhân bị bệnh sỏi tiết niệu số người ăn thức ăn chứa nhiều purin cao hơn bệnh nhân không ăn thức ăn chứa nhiêu purin. Tỷ lệ bệnh nhân ăn thức ăn nhiều purin cao hờn hắn so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê. - Ản nhiều thức ăn có hàm lượng oxalat cao: số người ăn thức ăn nhiều oxalate cao hớn sô người ăn thức ăn này ở nhóm chứng sự khác biệt này có ý nghĩa thong kê p0001. 3.2. Các yếu tố nguy cơ là do lối sống - Thói quen chỉ uống nước khi khát: theo lý thuyết vê sinh lý điều hòa nước điện giải khi cơ thể ở trạng thái khát là lúc đó cơ thể đã thiêu nưốc hay lượng nước uống vào không đủ so với nhu cầu. Hiện tượng này có thê do hai nguyên nhân hoặc do cơ thê uống lượng nước nhỏ hơn nhu cầu thông thường của cơ thể nhỏ hơn 2 lít hoặc do cường độ lao động hoặc điều kiện VI khí hậu của môi trường làm cho cơ thể phải tiết lượng mồ hôi lốn gây mất nước. cả hai nguyên nhân này đều làm cho thể tích nưóc tiểu giảm và tăng nồng độ các chất tạo SỎI trong nước tiểu tạo điêu kiện thuận cho sỏi hình thành. - Uống trà lạnh sau ăn cơm: trong trà có chứa nhiều calci và oxalat vì vây khi có thói quen uống trà thường xuyên làm tàng nồng độ các chất hình thành sỏi trong nước tiếu. Điều này có thể cho thấy tại sao uống trà lạnh làm tảng nguy cơ của bệnh sỏi tiết niệu. - Làm việc trong môi trường nóng 55

slide 58:

- Vận động thể lực và nguy cơ hình thành sỏi những nguôi hoạt dộng thê lực nhiều lưu lượng tuần hoàn cao hơn và lượng nước tiểu bài tiết ra nhiều hơn. bén cạnh đó họ còn uống nhiều nước hơn. Ngoài ra ở những người vận động nhiêu còn lam cho các sản phẩm tạo thành không có điều kiện láng đọng để tạo sỏi. Xgựợc Ui ở những người vận động ít lưu lượng tuần hoàn thấp hơn lượng nước uống ít hơn và thòi gian đứng yên hoặc ngồi nhiêu hơn làm cho các cặn sỏi dễ tạo thành và lãng tạo sỏi hơn. - Tư thế ngủ và bệnh sỏi tiết niệu: những nguôi ngủ ở một tư thế có nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu cao hờn 19 lần so vối nhóm người thay đôi tư thê khi ngủ. Đây là điều khá thú vị mà trưóc đây không được đề cập trong y văn. - Về yếu tố nhịn tiểu: số người nhịn tiểu ở nhóm bệnh là 70/200 bệnh nhân cao hơn so với nhóm chứng là 38/200 người phỏng vấn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 3.3. Các yếu tố liên quan tới bệnh tật - Tiền sử gia đình có bệnh sỏi tiết niệu - Tiền sử phẫu thuật đường tiết niệu có nguy cơ cao hơn mắc sỏi tiết niệu. - Những người đã từng đặt thông vào đường tiết niệu có nguy cơ mắc sỏi tiết niệu cao hơn so với những người chưa từng bị đặt thông vào đường niệu. - Những người có bệnh xương khóp mạn tính sẽ có nguy cơ bị mắc bệnh sỏi tiết niệu cao hơn những người không có bệnh xương khốp mạn tính. - Những người bị bệnh hô hấp mạn tính có thể do khả năng thông khí kém. Điều này gây nhiễm toan hô hấp đồng nghĩa vái việc toan hóa nưốc tiêu. Theo lý thuyết vê sự hình thành sỏi toan hóa nước tiểu tạo điêu kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi tiết niệu. - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu làm tăng nguy cơ bị bệnh sỏi tiết niệu so vối nhóm không bị nhiễm khuẩn đường niệu. 4. CÁC BIỆN PHÁP Dự PHÒNG SỎI TIẾT NIỆU ở VIỆT NAM 4.1. Một số biện pháp về yếu tố ngoại sinh dự phòng bệnh sỏi hệ tiết niệu - Tăng cường lượng rau xanh và chất xơ trong khẩu phần ăn. - Ăn giảm đạm động vật. - Chê độ ăn hạn chê calci. - Thức ăn có ít purm. - Thức ăn ít oxalate. - Không nên lạm dụng thuốc corticoid đối với những bệnh nhân sù dụng nhiều Corticoid cần có những phác đồ hoặc thuốc thay thế. - Giám nhiệt độ môi trường làm việc bàng cách tàng thông gió. làm mát môi trường làm việc hoặc giúp công nhân tránh tiếp xúc với môi trường bàng còng nghệ 56

slide 59:

tự động hóa. Khi làm việc trong môi trường nóng sẽ tăng nguy cơ sỏi tiệt niệu.. Nguyên nhân do nhang công nhân tiếp xúc với môi trường nóng lượng mô hôi bài tiết nhiều điều này làm có thể làm cho thể tích nước tiểu giảm xuống nồng độ các chất hòa tan trong nưốc tiểu tăng điều này cũng có nghĩa rằng những thành phân tạo sỏi trong nước tiểu cũng tàng lên và điều kiện hình thành sỏi thuận lợi hơn so với những người có thể tích nưốc tiểu lòn hơn. - Táng cường vận động nhất là những nghề ít vận động. Điều này có thê do đối với những người hoạt động thể lực nhiều lưu lượng tuần hoàn cao hơn và lượng nước tiểu bài tiết ra nhiều hơn bên cạnh đó họ còn uống nhiều nước hơn. Ngoài ra ớ những người vận động nhiêu còn làm cho các sản phẩm tạo thành không có điêu kiện lắng đọng đê tạo sỏi. Ngược lại ở những người vận động ít lưu lượng tuần hoàn thấp hơn lượng nước uống ít hơn và thòi gian đứng yên hoặc ngồi nhiều hơn làm cho các cặn sỏi dễ tạo thành và lắng tạo sỏi hơn. Tăng cường vận động tập thê dục đôi với tất cả mọi người đặc biệt những người có công việc ít vận động. - Không nên nhịn tiểu. 4.2. Một sô biện pháp về yếu tố nội sinh dự phòng bệnh sỏi hệ tiết niệu - Hạn chê can thiệp xâm hại vào đường tiểu. - Khi không cần thiết hạn chê các xét nghiệm can thiệp vào đường tiểu. Lý giải cho vấn đê này vẫn là do khi đặt thông vào đường tiết niệu gây tổn thương đường niệu và điêu này cũng là điều kiện thuận lợi phát sinh sỏi tiết niệu. - Điểu trị sớm và triệt để bệnh xương khớp mạn tính. - Điểu trị sớm và triệt đê nhiễm khuẩn niệu. 57

slide 60:

Chương 3 CHẨ N ĐOÁ N SỎ I TIẾ T NIỆU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. TRIỆU CHỨNG Cơ NĂNG 1.1. Triệu chứng đau Triệu chứng đầu tiên và hay gặp nhất mà người bệnh cảm nhận được khi có sỏi tiết niệu là triệu chứng đau đáy cũng là lý do chính mà người bệnh phải đi khám bệnh. Tùy theo vị trí và tính chất SỎI mà tính chất đau khác nhau. Đau vùng thắt lưng Sỏi thận hay niệu quản biểu hiện đau vùng thắt lưng đây là vùng nằm giữa xương sườn 12 và cột sống. Đau thường vói tính chất âm ỉ mạn tính hay cơn đau quặn thận. Đau mạn tính vùng thận vói biểu hiện: đau âm ỉ căng tức vùng hố thận hay vùng mạng sườn thắt lưng vùng này nằm phía sau giữa sương sườn 12 và cột sống. Đau âm ỉ có xu hướng tăng lên sau đợt vận động gắng sức. Nguyên nhân đau âm ỉ: thường có cản trở lưu thông nước tiêu của thận niệu quản mạn tính như sỏi có thể do viêm không đặc hiệu NKN. Các nghiên cứu tại Bệnh viện 103 Bệnh viện Việt Đức đêu khảng định trên 80 sỏi thận và niệu quản có đau âm ì vùng thắt lưng. Cơn đau quặn thận: là một cơn đau xuất hiện đột ngột một cách tự nhiên hoặc sau một đợt vận động gắng sức. Bát đầu đau ỏ vùng mạn sườn thát lưng. Đau với tính chất lăn lộn dữ dội không có tư thê giảm đau đau có xu hướng lan ra trước và xuống dưới vùng bẹn và cơ quan sinh dục cùng bên. Cơn đau thường kéo dài vài phút hay hơn sau đó đỡ dần hoặc đỡ nhanh hơn nếu được dùng thuốc giảm đau giãn cơ và nghỉ ngơi. - Điểm khởi phát của cơn đau ở vùng mạn sườn thắt lưng đó là vùng nằm giữa xương sườn 12 và cột sống. Cơn đau do bệnh tại thận có vị trí đau cao cơn đau do bệnh niệu quản. - Hướng lan xuyên lan ra trước và xuống dưới. Cơn đau do sỏi niệu quản lan xuống dưới nhiều hơn cũn đau quặn thận. - Khỏi phát cơn đau thường tự nhiên dột ngột. Nhưng trong một số trường hợp lại xuất hiện sau một vận động hay gắng sức trường hợp này rất có ý nghĩa để chấn đoán nguyên nhãn do sỏi đường tiết niệu. 58

slide 61:

Mật trước Sau lưng Hình 3.1: VỊ trí hướng lan xuyên của cơn đau quặn thận Hình 3.2: Tính chất của cơn đau quặn thận + 75 số các trường hợp cơn đau quặn thận hay đi kèm vái các rối loạn hệ tiết niệu như đái máu đái đục hoặc đái rát đái buốt. Sau cơn đau mà bệnh nhân đái màu hồng hay đái ra cục máu rất có giá trị đế chấn đoán nguyên nhân do sỏi. + 68 số các trường hợp cơn đau quặn thận hay đi kèm vói các rối loạn tiêu hóa như buồn nôn và nôiỊi trướng bụng nguyên nhân là do kích thích hệ thần kinh thực vật cụ thể là đài bể thận và 1/3 trên niệu quản và các cơ quan tiêu hóa như dạ dày đại tràng tiểu tràng gan tuy lách cùng hệ giao cảm ngực D5 - D12 chỉ huy. Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa này đôi khi sẽ làm lạc hướng chẩn đoán. - Cơ chê cơn đau quặn thận: đau do tảng áp lực đột ngột trong hệ thống đài bể thận nhu mô thận bị ép đột ngột bao thận căng đột ngột từ đó kích thích cấp tính thần kinh giao cảm có rất nhiêu vùng vỏ thận gây cơn đau. Đau vùng hạ vị bàng quang nguyên nhân sỏi trong bàng quang - Đau cấp tính: thường ít gặp nêu gặp chủ yêu là trong trường hợp bí đái cấp cầu bàng quang căng to do sỏi niệu đạo hay sỏi nhỏ cô bàng quang. - Đau mạn tính: đau mạn tính vùng bàng quang thường gặp hơn đau cấp tính. Biểu hiện: đau âm ỉ vùng hạ vị đau thường liên quan tới rối loạn tiểu tiện như đái rát đái buốt. Đau dc niệu đạo: gặp trong sỏi niệu đạo ở trẻ em sau đi tiểu đứa trẻ phải mắn chật dương vặt do đau. 59

slide 62:

1.2. Triệu chứng rối loạn tiểu tiện Đái buốt đái đau - Đái buốt cuối bãi: đái gần xong thấy đau buốt ngược từ niệu đạo trỏ lên bàng quang. Nguyên nhân khi gần hết nước tiểu bàng quang co bóp mạnh. SOI cọ sát các tận cùng thần kinh niêm mạc bàng quang. - Đái buốt toàn bãi đái đau trong toàn bộ bãi đái: trong toàn bộ bãi đái bệnh nhân có cảm giác đau tại niệu đạo do sỏi nằm tại niệu đạo. Đái buốt thường gặp trong trường hợp sỏi bàng quang sỏi niệu quản hay khi có biến chứng nhiễm khuẩn niệu. Đái ngắt ngừng Đái ngắt ngừng là hiện tượng khi đang đái tự nhiên dòng nưóc tiểu dừng lại sau đó thay đổi tư thế lại đái được. Đây là triệu chứng điển hình khi bị sỏi nhỏ trong bàng quang. Hình 3.3: Cơ chế cùa đái ngắt ngừng Đái khó - Đái khó là hiện tượng khó tháo nước tiểu trong bàng quang ra ngoài. Do đó khi tiểu tiện bệnh nhân phải rặn huy động thêm các cơ thành bụng làm tàng áp lực ồ bụng hỗ trợ cho sức co bóp của bàng quang. - Ngoài ra đái khó còn biêu hiện: + Tia tiểu yêu. nhỏ. nhiều khi không thành tia mà nước tiểu thành từng giọt nhỏ ngay dưới mũi chân. + Bệnh nhân có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không đi tiểu ngay dược phải đợi. thời gian đái kéo dài đái không hết bãi sót nước tiểu. + Đái khó có nguyên nhân là sỏi nằm niệu đạo làm cản trỏ sự lưu thông nước tiêu từ cồ bàng quang tới miệng sáo. Bí đái Bí đái là tình trạng bệnh nhân có bàng quang càng đầy nước tiểu có cầu bàng quang người bệnh mót đi tiểu dữ dội liên tục ngày một tảng nhưng không thể đái được dù trong điều kiện xung quanh bình thường. 60

slide 63:

Nguyên nhân bí dái do nguyên nhân sỏi cản trở cơ học từ cổ bàng quang miệng sáo như: sỏi niệu đạo sỏi cô bàng quang. 1.3. Thay đổi thành phần nước tiểu Đái máu Đặc điểm đái máu trong bệnh sỏi tiết niệu: bình thường đái máu VI thê mát thường không thấy màu đỏ nhưng sau vận động xuất hiện đái máu đại thê màu nước tiểu hồng nhạt như nước rửa thịt. Cơ chê đái máu trong bệnh sỏi tiết niệu: sỏi di chuyên cọ sát làm rách xưâc niêm mạc biểu mô đường tiết niệu gây cháy máu hay do nhiễm khuân tiêt niệu. Đái mủ Khi số lượng bạch cầu niệu tảng 5 hạt/vi trường nhất là khi thấy nhiều bạch cầu hoa giáng: đái ra mủ. Đe nưỏc tiểu lắng cặn ta thấy nước tiểu thành 3 lốp: lớp đáy đục rõ là xác bạch cầu lốp giữa lò lờ lóp trên trong là nưóc tiểu. - Đê nước tiểu lắng cặn thì thấy nưốc tiểu phân chia thành 3 lốp: lớp đáy đục rõ là xác bạch cầu lốp giữa lò lò lớp trên trong là nước tiểu. - Đái mủ có the đi kèm vái các triệu chứng tiết niệu khác nhưng cũng có khi không có. Sau khi xác định có đái ra mủ thì cần phải xác định vị trí tổn thương gây đái ra mủ. Trong lâm sàng. khi khó xác định vị trí đái mủ người ta có thể vận dụng nghiệm pháp 3 cốc đê xác định vị trí tôn thương gây đái mủ tương tự như đái máu. Có nhiều nguyên nhân gây đái mủ: viêm bể thận - thận thận mủ. 2. TRIỆU CHỨNG THỰC THE - Căng gồ vùng thận gặp trong thận to: như thận to ứ niệu do sỏi thận hay sỏi niệu quản. - Da vùng hô thận căng nề đỏ nêu áp xe thận do sỏi phá tới thành lưng - Khối căng gồ vồng trên xương mu khi có cầu bàng quang do sỏi kẹt cô bàng quang. - Khi đang đái tia tiểu dừng lại bệnh nhân phải thay đôi tư thê mới đái tiếp được trong trường hợp đái ngất ngừng do sỏi bàng quang - Nước tiếu dục hay đỏ. 61

slide 64:

Thận to dấu hiệu chạm thận dương tính Phương pháp Guyon: tay trên của thầy thuốc ấn xuống tay dưối giữ nguyên. nếu thận to thì thận chạm lòng bàn tay dưới. Đây là phương pháp hay dùng vì áp dụng được cho mọi đối tượng: trẻ em và người lân người béo hay gầy. Người binh thương do thận nằm áp dưới vòm hoành nên chỉ chạm vào cực đuối sau đó thận chạy lên cao núp sâu dưới vòm hoành. Cách khám: - Bệnh nhân nám ngửa cẳng chân gập vào đùi đùi tạo vói mặt giường một góc 45° hai tay duỗi theo thân người thở đều bằng bụng. Bộc lộ quần áo từ mũi ức đến gai chậu trước trên hai bên. - Thầy thuốc ngồi bên thận định khám khám thận bằng hai tay. Tay của thầy thuốc cùng bên vối thận định khám đặt lên vùng mạng sườn dưới bò sườn ở bên ngoài khối cơ thảng to áp cả lòng bàn tay xuống thành bụng của bệnh nhân. Tay Hinh 3 5 : càc h s ờ th ậ n the o phưong pháp kia của thầy thuốc đặt vùng hố thận sao khám Guyon cho ngón trỏ dọc theo xương sườn 12 cố gắng áp lòng bàn tay vào vùng hô thận. - Sau đó tìm 2 dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận: Trong trường hợp còn phân vân không biết chính xác đó là thận hay một khối khác ngoài thận ở sau phúc mạc chạm vào lòng bàn tay dưâi gọi rộng hơn là dấu hiệu chạm thắt lưng dương tính dấu hiệu Lumgber +. Tức là dấu hiệu chạm thận là một trường hợp đặc biệt của dấu hiệu chạm thắt lưng. Thận to khi sỏi gây biến chứng ứ niệu hay ứ mủ - Dấu hiệu bập bềnh thận: tay dưới của thầy thuốc hất lên từng đạt. khi tay dưới hất lên thì tay trên nới lỏng và ngược lại nếu thận còn di động thì thận di động giữa hai lòng bàn tay của thầy thuốc dấu hiệu bập bềnh thận dương tính. Các điểm niệu quản đau Điểm niệu quản trên: về giải phẫu là chỗ tiếp nối bể thận với niệu quản. Đáy là chỗ hẹp thứ nhất của niệu quản. Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm của đường ngang qua rốn cắt đường dọc là bò ngoài cơ thẳng to. Điểm này đau khi sỏi bê thận hay sỏi NQ trên viêm bể thận. Điếm niệu quản giữa: về giải phẫu là chỗ niệu quản trèo qua động mạch chậu đây là chỗ hẹp thứ hai của niệu quàn. Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm đường ngang nối hai gai chậu trước trên chia 3 giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong là điếm niệu quản giữa. Ân điếm này đau khi sỏi niệu quản 1/3 giữa. 62

slide 65:

Điểm niệu quản dưới: về giải phẫu là vị trí niệu quản đi vào thành bàng quang đây là cho hẹp thứ ba cua niệu quản không có điểm đối chiếu lên thành bụng. Có thể sò thấy khi thăm trực tràng và âm đạo. Khám đau khi có sỏi niệu quản đuối. Dấu hiệu rung thận dấu hiệu dấm lưng - Paternasky Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngồi tay trái của thầy thuốc đặt vùng hố thận cô áp cả lòng bàn tay vào hố thận tay phải của thầy thuốc đấm nhẹ lên mu bàn tay phái. Hình 3.6: Dấu hiệu rung thận Khi đấm lưng làm: cường độ đấm từ nhẹ đến mạnh. Bên nào đau hơn là dương tính. Dấu hiệu rung thận dương tính gặp trong sỏi tiết niệu viêm thận thận ứ mủ.... Gõ phát hiện cầu bàng quang bằng một diện đục hình cầu trong đó phía dưới liên tục vói bò trên khốp mu. 3. CÁC TRIỆU CHỨNG DO BIẾN CHỨNG 3.1. Suy thận xem phần biến chứng suy thận Tùy theo thể suy thận thận cấp hay suy thận mạn tính mức độ suy thận mà biểu hiện lâm sàng khác nhau về: - Số lượng nước tiểu. - Phù. - Thần kinh tâm thần. 3.2. Nhiễm khuẩn niệu xem thêm bài biến chứng NKN ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu dao động từ 48 - 70. Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn niệu gồm: - Có mặt bạch cầu thoái hoa trong nước tiểu. - Số lượng vi khuẩn 10 5 /ml nưốc tiểu. - Tuy từng thể bệnh có thể có các triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng khác như: 63

slide 66:

+ Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn sốt cao bạch cầu cao. công thức bạch cầu chuyển trái hội chứng nhiễm độc mệt mỏi ý thức u ám. + Các triệu chứng rối loạn tiêu tiện như đái rắt đái buốt... + Các triệu chứng thay đổi thành phần nưỏc tiểu như dái máu. đái mủ... + Đau vùng thận hay vùng bàng quang. CẬ N LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN SỎI TIẾT NIỆU 1. CHỤP X QUANG 1.1. Chụp X quang thận thường chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 1.1.1. Mục đích Phát hiện các hình cản quang nằm trên đường tiết niệu. Ngoài ra còn đánh giá tính chất cản quang của sỏi thông qua đó tiên lượng sỏi dễ vỡ khi tán sỏi hay cứng khó vỡ khi tán sỏi: sỏi mật độ cản quang cao rắn khó vỡ khi tán sỏi. Hiện nay chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị vẫn là phương pháp chính để phát hiện và theo dõi sự di chuyên của sỏi tuy nhiên độ nhạy phát hiện của nó chỉ khoản 45-58. Các nguyên nhân mà không phát hiện sỏi do: sỏi không cản quang sỏi kém cản quang hơi hoặc phân trong đại tràng.... 1.1.2. Hình ảnh tổn thương Khoảng 90 sỏi cản quang trên phim vì sỏi có chứa calci mật độ cản quang nhiều chỉ vói kích thước 1-2 mm trên phim cũng có thể nhìn thấy trong khi đó 90 sỏi là chứa calci. sỏi calci phosphate apatite cản quang nhất và có mật độ tia như mức độ cản quang tương tự xương Lalli 1974 Roth và Finlayson 1973. sỏi calci oxalate cũng cản quang mạnh. sỏi magnesi ammoni phosphate struvite ít cản quang hơn và có từng lớp lởm chởm không đồng đều. sỏi cystine mật độ cản quang ít vì có chứa sulíur độ dày khoảng 3 - 4 mm thì mối nhìn thấy được trên phim. sỏi không cản quang sỏi acid uric chiếm khoảng 10. Sỏi thận là những hình cản quang nằm vùng hố thận hai bên cột sống tương đương thân đốt sống L-L 3 . Hình sỏi thận điển hình là hình mỏ chim mỏ vét hay hình san hô. 1.1.3. Phán loại sỏi thận trên phim chụp hệ tiết niệu - Sỏi đài thận: SỎI có hình tròn hay hình đa diện nếu nhiều viên hay tụ thành đám chỉ nằm trong đài thận. 64

slide 67:

- sỏi bể thận: sỏi hình tam giác hay hình mỏ chim mỏ vẹt nếu bể thận ngoài xoang sỏi chỉ nằm trong bể thận trong đó có sỏi bể thận trong xoang sỏi bế thận ngoài xoang. - Sỏi đài-bể thận: sỏi san hô coralliíorme: là dạng sỏi được đúc khuôn theo tất cả các nhóm đài và bể thận thành một khối. - Sỏi bán san hô pseudo-coralliíbrme: là sỏi thận có-dạng san hô nhưng chưa đúc khuôn theo tất cả các nhóm đài bể thận và 2 nhóm đài hoặc không thành một khối mà giữa các phần có các khớp. Hình 3.7: Phim chụp X quang thận thường sỏi bể thận bên trái sỏi san hô bên phải Hình 3.8: sỏi bàng quang - Sỏi đài bê thận nhiều viên: có rất nhiều viên nhỏ nằm trong bể thận và đài thận thường là sỏi thứ phát. - Sỏi bể thận có nhánh vào đài thận sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận - Sỏi niệu quản là những hình cản quang hình thuôn nằm dọc theo đường đi của niệu quản hai bên cột sông. - Sỏi bàng quang điển hình là hình tròn đồng tâm nằm trong vùng tiểu khung 65

slide 68:

1.1.4. Một Bố lưu ý khi đc phim X quang thận thường Một số đảo xương ngấm vôi vùng xương chậu xương cùng cụt hai bên khớp cùng chậu hay nhầm với sỏi niệu quản. Một số hạch vôi hóa hay các nốt vôi hóa trong ổ bụng hay vùng chậu hông khi chụp X quang có hình mò thuôn hay nhầm sỏi niệu quản. Hình cản quang trong ống tiêu hóa như sỏi phân hay thuốc uống trên phim chụp là hình mò có thể nhầm sỏi thận niệu quản bàng quang. Không nên chụp phát hiện sỏi ở phụ nữ có thai vì: tia xạ có thể gây dị dạng chậm phát triển sinh ung thư hoặc rối loạn gen của thai. Thai dị dạng hoặc chậm phát triên xảy ra khi liều phóng xạ trên 50 mGy. Nguy cơ sinh ung thư hoặc rối loạn gen của thai có thể xảy ra vối bất kỳ liều phóng xạ nào liều càng cao khả năng bị rối loạn càng nhiều. 1.2. Chụp thận thuốc tĩnh mạch urv - Urography Intra Venous 1.2.1. Mục đích Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận. Xác định vị trí của sỏi trên dưòng tiết niệu kể cả sỏi không cản quang. Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu. Đánh giá sự lưu thông của thận - niệu quản và cả hệ tiết niệu. 1.2.2. Chuẩn bị Thụt tháo 2 lần trưóc khi chụp. Xét nghiệm chức năng thận bệnh nhân có suy thận chụp theo phương pháp nhỏ giọt tĩnh mạch liều cao. Thử phản ứng với thuốc cản quang chỉ có 85 số bệnh nhân có dị ứng vài thuốc cản quang. Có thể thử bằng cách tiêm dưới da nhỏ mọt giọt đuôi ĩưai hay vào kết mạc mắt và theo dõi. ù í J ột JÍ tác dụng phụ 8 r U tiêm thuốb cản t uan g : nôn và buồn nôn sốt lạnh ru ui - ỉ nối mày đay co thắt phế quản phản xạ dây thần kinh lõ độc thận dò thuôc cán quan phản ứng phản vệ. AÉ.. TẾ fí ụng: í số thuốc c ản q _ uang tiêm tĩnh m ch đang dùng hiện nay đểu có chứa iod trọng lượng phân tử 127 ưa nưóc ít tan tròng má và ít gắn kết vôi IZwfT ã e phâ n 200 °- Cá c chất này giúp thu i cản quang í khuếch tán vào khoang ngoài tế bào khoang ngtói mạch máu đồng s Sào thả r ã T n tỉ ng : thuố b cả n qua đào thải qua thận v á ỉm gian bán S t s ì Ẩ quan tậ . p trun g tíon g vởi nong độ cao gấp 50 đến 100 ẩn so vô nông độ trong mô các tế bào khấc Thuốc cản quang hiện nay phần ôn °Ểf ne ™ ơn ỉ r à ft độc cản quang tan trông nưa H én nay thuốc đang được sử dụng là Telebrix Visotrăt. 66

slide 69:

Sinh lý tiết thuốc: sau tiêm thuốc 5 phút thuốc bắt đầu thải qua thận nên phim chụp phút thứ 5 sau tiêm thuốc là thì nhu mô tương tự sau 10 - 15 phút thuốc tiết ra đài bể thận thì đài bể thận. Thuốc cản quang 78 thải qua thận 20 thuốc ỏ tổ chúc gian bào 2 thải qua gan và ruột. Liều thuốc: loại Visotrat 290 Telebrix 300 Telebrix 350 đây là số mg iod/ml thuốc nếu chụp thuồng dùng là 20ml thuốc chụp nhỏ giọt tĩnh mạch liều cao dùng 40ml thuốc. 1.2.3. Phương pháp Chụp thận thuốc thường có nén Mục đích của nén: giữ thuốc trên hệ thống đài bể thận không cho tụt xuống bàng quang để thấy rõ thận ngấm thuốc nhằm đánh giá chức năng thận và hình ảnh đài bể thận chính xác hơn. Trước khi nén chụp phim ở phút thứ 0 nếu đã có phim thận thuồng thì không cần phim này. Tiêm 20 mi thuốc tĩnh mạch và dùng 2 quả nén hơi ép trên thành bụng nhằm nén ép niệu quản đoạn niệu quản bắt chéo qua cánh chậu vị trí nén: ngay sát trên điểm niệu quản giữa. Sau 15 phút chụp phim có nén đánh giá sự ngấm thuốc và hình dáng đài bể thận nếu chức năng thận kém thì phim này chụp chậm lại ỏ phút thứ 20 hoặc 30 hay 45 - 60 phút. Chụp phim cuối cùng thả nén đánh giá lưu thông của niệu quản. 1.2.4. Chụp thận thuốc nhỏ git tĩnh mạch liều cao Mục đích: đưa một lượng thuốc gấp đôi bình thường kèm vối dịch truyền vối tốc độ nhanh để tăng khả năng bài tiết của thận. - Chỉ định: + Bệnh nhân suy thận. + Bệnh nhân chấn thương vết thương thận hay mới mổ không cho phép nén. + Bệnh nhân kiểm tra sau ghép thận. + Có thận dị cư nằm hố chậu. - Cách làm: chụp phim phút thứ 0 sau đó lấy 40ml thuốc pha vào 200ml dung dịch glucose 10 truyền vài tốc độ nhanh. Chụp phim phút thứ 15 và 30. - Hình ảnh bình thuồng: + Thì nhu mô: phút thứ 5 + Thì đài bể thận: phút thứ lo - 15 67

slide 70:

Hình 3.9: Thì nhu mô và thì đài bể thận trên phim chụp UIV Hình 3.10: Phim thận thuốc thả nén binh thườ ng - Tổn thương + Dựa vào mức độ ngấm thuốc đánh giá chức năng thận hình dạng đài bể thận. + Xác định vị trí sỏi cần đối chiếu giữa phim X quang thận thường với phim chụp urv. sỏi không cản quang là hình khuyết thuốc. 1.3. Chụp bể thận - niệu quàn ngược dòng UPR - Uretero Pyelo Retrograde 1.3.1. Mục đích Đánh giá sự lưu thông và hình dạng của niệu quản đài bể thận. 1.3.2. Chỉ định - Trên phim chụp urv không đánh giá tổn thương: Đây là xét nghiệm bổ sung cho chụp thận thuốc tĩnh mạch ví dụ trên phim UIV thấy thận giãn hay kém chức năng mà chưa thấy sỏi lúc đó ta có chỉ định chụp UPR. - Các trường hợp dị dạng niệu quản và bể thận. 1.3.3. Chống chỉ định - Hẹp niệu đạo và miệng sáo. - Đang có viêm niệu đạo hay bàng quang cấp tính. 68

slide 71:

1.3.4. Chuẩn bị - Bệnh nhân được thụt tháo và vệ sinh bộ phận sinh dục. - Máy soi bàng quang catheter niệu quản thuốc cản quang vô trùng. 1.3.5. Cách làm Sau khi đặt máy vào bàng quang quan sát bàng quang tìm lỗ niệu quản theo gò Merci. Nghiêng thân máy một góc khoảng 20-30° về bên cần đặt đặt catheter vào lỗ niệu quản lên thận theo dõi đầu catheter và thuốc chụp dưới màn huỳnh quang. Nếu không theo dõi được dưới màn huỳnh quang: - Để khẳng định catheter trong bể thận có thể dùng: chụp X quang trong thủ thuật hoặc bơm 5 - lOml Nacĩ 09 vào catheter và hút ra ngay đúng bằng lượng bơm vào. - Cố định catheter bằng cách buộc catheter vào ống thông Foley đặt và cố định ở niệu đạo rồi đưa bệnh nhân vào buồng chụp. Hình 3.11: Chụp UPR đánh giá sỏi không cản quang 1.3.6. Tổn thương Cột thuốc dừng lại thuốc không lên bể thận nếu có sỏi. 1.4. Chụp cắt lớp vi tính CLVT CT- Computeried Tomographie Năm 1971 Hounsíield và Ambrose đã phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính chụp cắt lớp vi tính CLVT cho kết quả như chụp X quang thường và UTV nếu có tiêm thuốc ngoài ra còn cho biết được: - Tình trạng nhu mô thận. - Hình dạng ngoài của thận. - Một số dị dạng và bệnh lý kết hợp. Từ giữa thập niên 90 với sự ra đòi của thế hệ máy CT xoắn ốc công tác chẩn đoán sỏi đưòng tiết niệu đã chính xác và dễ dàng hơn rất nhiều đặc biệt là khả năng phát hiện những viên sỏi nhỏ ở niệu quản. Ưu điểm của CT xoắn ốc khi chẩn đoán sỏi tiết niệu là không cần tiêm cản quang có thể phát hiện được những viên sỏi không cản quang trên hình chụp thận thường chất lượng hình ảnh không bi ảnh hưởng bởi hơi trong đại tràng nên có thể phát hiện được sỏi ngay cả trong cơn 69

slide 72:

đau quặn thận và thời gian chụp rất nhanh. Ngoài ra với các thế hệ máy CT đa lớp cắt hiện nay phần mềm của máy có thể dựng được hình ảnh không gian 3 chiêu của hệ tiết niệu giúp phẫu thuật viên có thể hình dung được cấu trúc giải phâu của toàn bộ đường tiết niệu một điều rất cần thiết nhất là trong các trường hợp lấy sỏi qua da điều trị sỏi thận dạng san hô. Chụp cắt lóp vi tính xoắn ốc có thể dựng được ảnh không gian ba chiều ngoài ra qua xử lý có thể cho hình ảnh như nội soi gọi là hình ảnh nội soi ảo. Ớ i Hình 3.12: Hình thận ứ niệu trên phim chụp CLVT trái sỏi niệu quản trên phim chụp 64 lớp cắt trái 1.5. X quang với cánh tay C-arm Đầy là hệ thống X quang giúp phẫu thuật viên có được những hình ảnh điện quang thòi gian thực không gian 3 chiều trong quá trình phẫu thuật lấy sỏi qua da hoặc tán sỏi nội soi niệu quản. Khi xoay "cánh tay" của hệ thống chụp phẫu thuật viên đánh giá được mối liên quan giữa các vị trí của đài thận trong không gian ba chiều rất hữu ích khi cần thiết lập đường hầm vào thận để lấy sỏi hoặc mở thông thận. Khi thao tác vối C-arm để đảm bảo có được hình ảnh rõ nhất trên màn hình theo dõi nên pha loãng thuốc cản quang vối nồng độ 1:1 hoặc 1:2. ở những bệnh nhân béo mập có thể dùng thuốc cản quang đậm đặc không pha. Khi tiêm thuốc cản quang phải lưu ý: tiêm nhẹ và chậm để thuốc không thoát ra ngoài đuổi hết khí trong ống tiêm trước khi tiêm vì bong bóng khí có thể tạo hình ảnh giả sỏi. Trần Văn Hình và Nguyễn Đức Hải 2009 khi dùng C-arm kiểm kiểm tra để hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên đã giảm tỷ lệ sỏi sói từ 15/35 BN chiếm tỷ lệ 4285 ở nhóm không dùng C-arm xuồng 5/33 chiếm tỷ lệ 1516 ỏ nhóm dùng C-arm. Những viên sỏi sót mà C-arm không phát hiện trong mổ thường là những viên sỏi nhỏ có đường kính 2mm sỏi xốp mật độ cản quang kém. 70

slide 73:

2. SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU Siêu âm là một biện pháp hữu hiệu và an toàn nhất trong chẩn đoán hình ảnh tiết niệu. Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rết có giá trị sau chụp X quang. Siêu âm không chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước của thận mà còn có thể phát hiện được tất cả các viên sỏi trong đường tiết niệu trên vối điều kiện kích thuốc sỏi lớn hơn 5mm bất kể thành phần của sỏi. Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37 đến 64 tùy thuộc vị trí sỏi. sỏi niệu quản khó phát hiện trên siêu âm so vối sỏi đài bể thận. Những viên sỏi kích thuốc nhỏ không tạo được bóng cản âm nên khó "nhìn thấy" qua cửa sổ siêu âm. Ngoài ra vì siêu âm là xét nghiệm hình ảnh "thòi gian thực" nên có thể dùng để huống dẫn chọc dò đài thận chọc hút nang hoặc hướng dẫn kim sinh thiết. Khuyết điểm duy nhất của siêu âm là tính trung thực của kết quả phụ thuộc hoàn toàn vào tay nghề và tính chủ quan của người làm siêu âm. 2.1. Siêu âm thận Siêu âm thận trong bệnh sỏi đánh giá. - Vị trí kích thước số lượng sỏi phía sau sỏi là bóng cản âm. - Kích thước thận độ dày nhu mô thận. - Có thể thấy tính chất dịch trong bể thận: máu cục máu tụ quanh thận vùng nhu mô tổn thương tụ máu. - Gián tiếp đánh giá chức năng thận khi siêu âm Doopler đánh giá dòng nước tiểu phun từ lỗ NQ vào bàng quang siêu âm Doopler màu đánh giá dòng máu tưới máu nhu mô thận. - Mức độ giãn đài bể thận: chia mức độ giãn thận làm 3 hay 4 độ tùy quan điểm. Thuồng lâm sàng chia 3 mức độ theo Bùi Văn Lệnh Trần Công Hoan chia như sau: + Thận giãn độ 1: cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm đỉnh các tháp thận và một phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận. Bể thận có đường kính trước sau 3cm độ dày nhu mô thận ít đổi. + Thận giãn độ 2: đường kính trưóc sau bể thận vượt quá đường kính trước sau của thận độ dày nhu mô thận giảm. + Thận giãn độ 3: xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay toàn bộ hố thắt lưng thận không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa. Nhu mô chỉ còn là một lớp mỏng. - Mức độ giãn rộng của niệu quản. 71

slide 74:

Hình 3.13: Hình ảnh siêu âm sỏi thận 2.2. Siêu âm bàng quang Để siêu âm bàng quang chính xác trước khi siêu âm cần cho bệnh nhân nhịn tiểu để bàng quang căng đầy nưốc tiểu. Siêu âm bàng quang cho biết: - Kích thước số lượng sỏi trong bàng quang. - Hình dạng bàng quang và một số bệnh lý khác như túi thừa u bàng quang u tuyến tiền liệt. Hình 3.14: Hình ảnh siêu âm sỏi bàng quang Bảng 3.1: So sánh độ chinh xác trong chẩn đoán sỏi tiết niêu Phương pháp chẩn đoán Độ chính xác Chụp hệ tiết niệu KUB 45 - 75 Chụp thận thuốc tĩnh mạch UIV 85 Siêu âm 25 - 30 Chụp cắt láp vi tính CT xoắn ốc 99 72

slide 75:

3. CẬN LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG 3.1. Xét nghiệm đánh giá nhiễm khuẩn niệu Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn niệu gồm: - Có mặt bạch cầu thoái hoa trong nước tiểu. - Số lượng vi khuẩn 10 5 /ml nước tiểu. 3.2. Xét nghiệm đánh giá suy thận Để đánh giá chức năng thận chia 2 loại nhóm xét nghiệm 3.2.1. Xét nghiệm đánh giá chức năng cùa cả hai thận - Ure và creatinin huyết thanh máu. - Hệ"ố thanh thải creatinin nội sinh gián tiếp đánh giá mức lọc cầu thận. - Hồng cầu và huyết sắc tố. - Điện giải đồ. - Dự trữ kiềm. - Ure và creatinin nưốc tiểu. - Tỷ trọng nước tiểu... 3.2.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng của từng thận - Phim chụp thận thuốc tĩnh mạch UIV- • - Xét nghiệm đồng vị phóng xạ vói 2 phương pháp: xạ hình và xạ ký thận. - Soi bàng quang thuốc màu. - Siêu âm Doppler đánh giá dòng nưốc tiểu phun từ lỗ niệu quản xuống bàng quang hoặc đánh giá dòng máu tưới máu cho thận. - Sinh thiết thận. 3.2.3. Trong lãm sàng hay sử dụng phương pháp đánh giá mức lc cầu thận Phương pháp tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh hay độ thải sách creatinin theo cổ điển - Phải lấy nước tiêu trong 24 giò chính xác: + Vào một giò nhất định sau khi ngủ dậy đái bỏ nước tiểu đi ghi giò cân đo chiều cao ăn sáng rồi uống 300ml nưốc nếu BN phù có thể uống giảm đi" + Từ giò đó đái vào bô đã rửa sạch trong bô cho thuốc bảo quản như Ì viên íoocmon hay 5ml toluen trong ngày uống đủ nước nước tiểu gồm đủ 24 giò khi đi đại tiện cũng phải hứng vào bô thu gom nước tiểu. 73

slide 76:

+ Cũng giò đó vào sáng hôm sau đái lần cuối cùng vào bô ghi số lượng. + Lấy 20ml nước tiểu cho vào ống nghiệm sạch gửi định lượng creatinin. + Lấy 3ml máu không chống đông gửi định lượng creatinin máu. + Tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh độ thải sạch creatinin theo công thức: Ucr X V X 173 HSTTcrs ml/ph —— PcrxS Trong đó: S: Diện tích cơ thể m 2 tính theo bảng Du Bois dựa vào chiểu cao và cân nặng trong ngày xét nghiệm creatinin huyết thanh. V: Thể tích nước tiểu mi. Ucr: Nồng độ creatinin nưốc tiểu nmol/1. Pcr: Nồng độ creatinin huyết thanh xmol/1. Phương pháp tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh theo các công thức không cần thu gom nước tiêu - Tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh HSTTcrs - clearance thông qua creatinin huyết thanh theo công thức của Crockcroft và Gault 1976 cho BN không có suy thận hoặc suy thận độ Ì. 140-T X p 173 Đối với nam HSTTcrs ml/ph X X ir c r X UỈJ o Cr X 08 s Í140-T X p 1 73 Đối với nữ HSTTcrs myph X s r „" X Cr X 00 s 140-T X p X 085 172 __ _ „ m _ . mt v í 140-T X p X 065 1.73 crx0a x s Trong đó: T: Tuổi EN nám. 1 X P: Trọng lượng cơ thể kg. Cr: Nồng độ creatinin huyết thanh |imol/l. S: Diện tích cơ thể ra 2 tính theo bảng Du Bois dựa vào chiều cao và cân nặng trong ngày xét nghiệm creatinin huyết thanh. - Kết quả: + Bình thường: 60ml/ph HSTTcrs 120ml/phút. + Suy thận độ 1: 41ml/ph HSTTcrs 60ml/phút. + ở những BN suy thận có HSTTcrs 41 nên xác định suy thận độ 2 độ 3 hay độ 4 dựa vào phương pháp tính hệ số thanh thải cretinin nội sinh theo các công thức cổ điểm xét nghiệm xạ ký hay nồng độ creatinin huyết thanh theo tiêu chuẩn của Nguyễn Vãn Xang vì công thức của Crockcroít và Gault 1976 ít chính xác khi BN có suy thận từ độ 2 trở lên. 74

slide 77:

CHẨ N ĐOÁN SỎI TIẾT NIỆU BẰNG DỤNG cụ Thăm khám sỏi tiết niệu bằng dụng cụ cũng hay dùng. Thường chỉ dùng dụng cụ thăm dò chẩn đoán sỏi niệu đạo và bàng quang Dụng cụ dùng để thăm khám sỏi là: que nong và ống thông 1. CÁC LOI QUE NONG THẢM DÒ SỎI - Que nong thẳng để nong kiểm tra lỗ tiểu niệu đạo trước. Hình 3.15. Que nong thẳng. - Que nong cong Bénique làm bằng kim loại dùng để nong niệu đạo sau kiểm tra niệu đạo sau và bàng quang. Hình 3.16: Que nong Bénique. 2. NGUYÊN TẮC THÁM KHÁM BANG DỤNG cụ - Bệnh nhân phải được chuẩn bị: giải thích rửa cơ quan sinh dục hay vùng thủ thuật bằng xà phòng. - Gây tê niêm mạc bằng lidocain hay dùng thuốc an thần với nhũng bệnh nhân có sức chịu đau kém. - Dụng cụ vô trùng tuyệt đối có sử dụng dầu bôi trơn dụng cụ. - Thao tác nhẹ nhàng đúng kỹ thuật. - Dùng dụng cụ theo thứ tự từ nhỏ đến lốn. 75

slide 78:

3. THĂM KHÁM NIỆU ĐO VÀ BÀNG QUANG 3.1. Kiểm tra niệu đạo sau và bàng quang 3.1.1. Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định - Phát hiện hẹp niệu đạo hẹp cổ bàng quang. - Tìm cảm giác chạm sỏi niệu đạo và bàng quang. Chống chỉ định: - Viêm niệu đạo cấp tính. - Chấn thương đứt niệu đạo. 3.1.2. Kỹ thuật và đánh giá kết quả - Chuẩn bị: trước khi làm thủ thuật yêu cầu bệnh nhân rửa cơ quan sinh dục bằng xà phòng. - Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên bàn hoặc nằm tư thế sản khoa. - Kỹ thuật tiến hành thông tiểu: Đối với nữ: + Tay trái của thầy thuốc dùng 4 ngón trong đó từng đôi một vén môi lốn và môi bé sang bên để bộc lộ lỗ niệu đạo ngoài. + Lau lại cơ quan sinh dục bằng khăn khô vô trùng từ trưốc ra sau sát trùng cơ quan sinh dục bằng thuốc đỏ hay Betadin 10 từ trước ra sau. Tay bộc lộ lỗ niệu đạo ngoài của người làm thủ thuật không được chạm vào vùng đã sát trùng. + Tay phải cầm ống thông đẩy nhẹ nhàng từ lỗ niệu đạo ngoài vào bàng quang. Đối với nam: + Nguyên tắc: biến hai đường cong của niệu đạo thành một đường cong duy nhất bằng cách vắt ngược dương vật lên phía bụng bệnh nhân. + Tay trái của thầy thuốc giữ dương vật bằng cách dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp lấy rãnh quy đầu hai bên thân dương vật không đè vào niệu đạo tức là không ảnh hưởng tói ống thông tiểu. + Lau lại cơ quan sinh dục bằng khăn khô vô trùng sát trùng vùng quy đầu bằng thuốc đỏ hoặc Betadin. Cách dùng que nong Benique kiểm tra sỏi niệu đạo sao hay sỏi bàng quang: thủ thuật gồm 4 thì: - Thì 1: tay trái của thầy thuốc cầm và đưa dương vật về vị trí 10 giò hoặc 2 giò tay phải cầm ống thông chiều lõm quay xuống dưới cho vào miệng sáo song song nếp bẹn đẩy ống thông dần vào niệu đạo. 76

slide 79:

- Thì 2: thầy thuốc phối hợp cả 2 tay đưa ống thông và dường vật về vị trí 12 giò song song đường giữa bụng đẩy ống thông vào tới niệu đạo tầng sinh môn. - Thì 3: phối hợp 2 tay giữ và chuyển dương vật cùng ống thông về vị tri 6 giò để ống thông tự chui vào niệu đạo. - Thì 4: đưa dương vật và ống thông xuống vị trí song song vối đùi ống thông vượt qua niệu đạo sau vào bàng quang niệu đạo tự nuốt ống thông. Khi rút ống thông ra làm theo thứ tự ngược lại. Chú ý: - Khi nong kiểm tra nên sử dụng loại 16 - 18 Ch nếu sử dụng ống nhỏ quá có nguy cơ gây lạc đường tổn thương niẹu đạo. Nếu dùng loại to quá gây tôn thướng niệu đạo. Hình 3.17: Các thì khi thông tiểu bằng thông cứng. - Nếu tìm sỏi trong niệu đạo que thăm chạm vào sỏi tay cầm que thăm có cảm giác que thăm chạm vào vật cứng dấu hiệu chạm sỏi hay dấu hiệu gõ sỏi dường tính. - Nếu tìm sỏi trong bàng quang dùng que thăm cong dài giống que nong Bénique đưa que thăm vào sâu phôi hợp vối tay trên thành bụng ấn vùng hạ vị cảm giác chạm sỏi giống sỏi niệu đạo. 3.2. Kiểm tra niệu đạo trước Kỹ thuật đơn giản hơn niệu đạo sau. 4. THĂM KHÁM NIỆU QUẢN VÀ THẬN Kiêm tra sự lưu thông niệu quản: - Đặt máy soi bàng quang luồn catheter qua lỗ niệu quản lên niệu quản và thận đánh giá sự lưu thông. - Có thể bom thuốc cản quang hay bơm hơi chụp đánh giá sự lưu thông từ thận tới niệu quản cách làm như chụp UPR. 77

slide 80:

CHẨ N ĐOÁN SỎI TIẾT NIỆU BẰNG NỘI SOI Qua nội soi thầy thuốc tận mắt nhìn thấy sỏi tìm được một số nguyên nhân khác như túi thừa và chức năng trong hệ tiết niệu. Ngoài ra qua nội soi còn thực hiện được các thủ thuật như tán sỏi sinh thiết. Ngày nay nhò sự ra đòi của các thế hệ máy nội soi ống mềm ánh sáng lạnh nên người ta không chì dừng lại soi ở niệu đạo bàng quang mà đã vươn lên tối các bể thận thậm chí vào từng đài thận. Nội soi chẩn đoán dùng dàn máy gồm những bộ phận tối thiểu theo hình sau như: ống soi camera màn hình hình 3.18. màn hình bộ xử ống ao dây sáng nguồn sáng Xanon Hình 3.18: Dàn máy trong nội soi chẩn đoán 1. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1.1. Chỉ định - Nghi ngờ sỏi niệu đạo bàng quang niệu quản. - Sỏi sỏi niệu đạo bàng quang niệu quản không cản quang. - Làm thủ thuật tán sỏi. 1.2. Chống chỉ định - Hẹp niệu đạo ảnh hưởng tới đặt máy. - Chấn thương niệu đạo. 78

slide 81:

- Viêm niệu đạo hay tuyến tiền liệt cấp. - Nội soi niệu quản và thận mà bệnh nhân có u tuyến tiền liệt lổn. 2. SOI BÀNG QUANG 2.1. Dụng cụ soi bàng quang - Nguồn sáng: hiện tại nguôi ta hay sử dụng ánh sáng lạnh halogel hay xenon vối công suất khoảng 1500 - 3000W. - Dây cáp quang dẫn ánh sáng từ nguồn tói máy soi. Ống kính Optique có góc nhìn từ 30 - 70°. - Có thể dùng máy nội soi cứng hay máy nội soi mềm. - Ông soi BQ cứng bao gồm những phần cờ bản như sau: + Vỏ ống soi BQ + Ống kính gồm thấu kính và hệ thống dẫn truyền nguồn sáng. + Ống dẫn dung dịch tưới rửa đi vào và đi ra khỏi BQ nối vối vỏ ống soi BQ. + Dây dẫn ánh sáng. + Nguồn phát sáng. Hình 3.19: Các bộ phận chính của ống soi BQ cứng 1. Ống kinh 2. Bộ phận gắn nguồn sáng lạnh 3. Kênh thao tác để thực hiện thủ thuật có bộ phận tương úng 4. Cần di chuyển Albarran sử dụ ng khi đặt thông niệu quản 5. Đườ ng dẫn dung dịch tưới rửa đi vào BQ 6. Đườ ng dẫn dung dịch tưới rửa đi ra khỏi BQ 7. Vỏ ống soi 8. Albarran. 2.1.1. ưu điểm của Ống soi bàng quang cứng - Các đường dẫn dung dịch đi vào và đi ra khỏi BQ kích thuốc lốn dung dịch ra vào dễ dàng giúp có quang trường rõ ràng nhất là trong truồng hợp nưóc tiểu đục nước tiểu có máu. - Các kênh thao tác có những dụng cụ trợ giúp phù hợp giúp thao tác dễ dàng thuận lợi. 79

slide 82:

2.1.2. Nhược điểm của ống soi bàng quang cứng - Giới hạn tầm nhìn tùy theo góc độ của ống kính nên cần trang bị nhiều loại ống Hình mới đủ để sử dụng trong tất cả các trường hợp. - Đường kính của vỏ ống soi BQ cứng thay đổi từ 6 - 24Fr các loại vỏ ống soi nhỏ thuồng dùng trong nội soi ở trẻ em. ở nguôi lớn thuồng sử dụng vò ống soi đường kính 17-21Fr. - Ống kính của ống soi sử dụng nguồn ánh sáng lạnh đưa từ ngoài vào luôn luôn có đường kính 4mm nhưng có 4 góc độ nhìn khác nhau là 0°- 12° dùng để nhìn thẳng 30° thị trường chéo 70° thị truồng ở bên 120° thị trường nhìn ngược. - Thiết bị điều chỉnh Albarran có thể di chuyển góc từ 0°- 30° dùng để đặt thông vào lỗ niệu quản NQ. - Ống kính 0° có góc nhìn thẳng dùng để soi NĐ nhưng không thể dùng để soi BQ ở nam giói vì sẽ bỏ sót góc nhìn ỏ mặt trên và hai thành bên BQ. - NĐ nữ ngắn và di động dễ dàng nên ống kính 30° thưòng được sử dụng và đủ để quan sát thấy hết toàn bộ BQ. - Ngược lại NĐ nam dài hơn và tương đôi ít di động ở đoạn NĐ tiền liệt tuyến nên dùng ống kính 70° sẽ dễ dàng hơn dùng ống lánh 30° tuy nhiên ống kính 70° dùng soi BQ ở nam có nhược điểm là khó quan sát mặt trước của BQ. - Trường hợp tổn thương nghi ngờ nằm ỏ mặt trưác BQ của nam giới ống kính 120° mối giúp quan sát được đầy đủ các thương tổn. 2.1.3. Ưu điểm của ống soi bàng quang mềm - Ống soi mềm có kích thưâc nhỏ hầu như không gây đau cho bệnh nhân nên hầu hết các bệnh nhân đều chịu đựng tốt trong quá trình soi BQ. - Có thể nhìn thấy hết các góc độ của BQ chỉ vối một ống kính trong một lần soi. - Đặc biệt được sử dụng trong các trường hợp soi BQ ở các BQ tân tạo bàng ruột hoặc BQ chuyển lưu nưốc tiểu. - Có thể sử dụng soi BQ kể cả trong các trường hợp bệnh nhân không thể nằm tư thế sản phụ khoa thưòng dùng để soi BQ khi bệnh nhân bị cứng khốp háng. 2.1.4. Nhược điểm của ống soi bàng quang mềm - Ông soi có đưòng kính nhỏ nên đưòng kính của các kênh thao tác các đường dẫn dung dịch tưới rửa ra vào BQ đều nhỏ nên khó khăn trong quá trình thao tác. - Ống đắt tiền và dễ hỏng hóc. 80

slide 83:

Hình 3.20: ống soi bàng quang mém 2.2. Kỹ thuật soi bàng quang - Nên khuyên bệnh nhân đi tiểu trước khi soi BQ. Điều này giúp cở vòng NĐ không quá co thắt đưa ống soi vào sẽ dễ dàng hơn đồng thòi có thể đánh giá được lượng nước tiểu tồn lưu. - Bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa. - Vô cảm: tiền mê hoặc tê niêm mạc niệu đạo bằng xịt lidocain kết hợp dùng giảm đau và giãn cơ: visceralgin 5ml X Ì ống tiêm tĩnh mạch. - Sau khi sát trùng cẩn thận và trải khăn mổ vô trùng tiến hành gây tê tại chỗ. Đối với bệnh nhân nam bơm trực tiếp vào NĐ 8 - lOml dung dịch bôi trơn có thuốc tê tại chỗ xylocain gel kẹp đầu dương vật để dung dịch gây tê không chảy ra ngoài chò vài phút. - Nong niệu đạo nhẹ nhàng đến số cao hơn cỏ máy soi Ì - 2 Ch. - Đặt máy soi: nhẹ nhàng đặt ống soi qua NĐ vào đến BQ. Thông thường vỏ ống soi có thông nòng tương ứng được đặt vào BQ trưốc sau đó mối lắp ống kính và quan sát BQ. Cũng có thể lắp ống kính với toàn bộ dây dẫn sáng hệ thống nưốc rửa trước vừa đưa vào BQ vừa quan sát toàn bộ NĐ trong quá trình di chuyển ống soi. Niệu đạo nữ ngắn thăng có thể đưa ống soi vào dễ dàng trừ trường hợp hẹp lỗ niệu đạo hoặc hẹp niệu đạo. Truông hợp hẹp lỗ niệu đạo chỉ cần nong bằng Kelly hoặc bằng ống nong. Nếu hẹp niệu đạo ống soi cần di theo dây dẫn guide wứe để không bị lạc đường. Niệu đạo nam có 2 chỗ cong tự nhiên cần chú ý lúc đặt ống soi vào BQ để tránh không gây ra thương tổn ở NĐ. Khi ống soi qua niệu đạo màng bảo bệnh nhân thở đều để máy vào niệu đạo tuyến tiền liệt 2.3. Tiến hành soi bàng quang Sau khi máy vào bàng quang cho nước NaCl 09 vào bàng quang và quan sát theo thứ tự từng vùng: - Đỉnh bàng quang. 81

slide 84:

- Đáy bàng quang. - Tam giác bàng quang. - Cổ bàng quang. - Niêm mạc bàng quang màu hồng nhạt có các mạch máu chạy ngay dưới niêm mạc. - Gò liên niệu quản là một đường gồ lèn có ít mạch mấu hờn nơi khác tận cùng của xà niệu quản là lỗ niệu quản do đó gò niệu quản là mốc để tìm lỗ niệu quàn. - Lỗ niệu quản: để dễ tìm lỗ niệu quản khi bệnh nhân nằm ngửa quy ưóc mặt đồng hồ tưởng tượng trong đó đỉnh bàng quang vị trí 12 giò 2 lỗ niệu quản ở vào vị trí 7 giò và 5 giờ ba vị trí này không nằm trong cùng một vi trường. Miệng lỗ niệu quản chỉ mỏ từng đột để tống nước tiểu xuống bàng quang khi miệng lỗ niệu quản đóng rất khó phát hiện. 2.4. Các tổn thương - Sỏi trong bàng quang: thường di động trừ khi sỏi dính dị vật như chì khâu của lần mổ trước. - Các dị vật khác trong bàng quang như: chỉ khâu gạc sót... Hình 3.21: sỏi bàng quang Hình 3.22: Hình ảnh sỏi lỗ niệu quản 2.5. Tai biến và biến chứng - Tổn thương từ niệu đạo tuyến tiền liệt cổ bàng quang tói bàng quang do thao tác thủ thuật thô bạo. - Nhiễm khuẩn niệu sau thủ thuật. - Một số trường hợp khác có thể gặp sau soi bàng quang: + Tiểu đau buốt tiểu nhiều lần sau soi BQ. + Bí tiểu rất hiếm gặp. + Nhiễm khuẩn đường tiểu đuối. + Tiêu máu. 3. SOI NIỆU ĐO 3.1. Kỹ thuật và dụng cụ - Giống soi bàng quang nhưng ở đây dùng ống kính có góc nhìn từ 0 - 12° ôn

slide 85:

- Sau khi đưa máy qua miệng sáo vừa đưa máy vào vừa bơm nước để niệu đạo căng dễ quan sát. 3.2. Hình ảnh bình thường Niêm mạc niệu đạo nam dài khoảng 20cm gồm 4 phần là niệu đạo dương vật niệu đạo hành niệu đạo màng và niệu đạo tiến liệt tuyến có màu hồng khi niệu đạo không có nước thì xẹp các thành áp vào nhau các phần như sau: - Niệu đạo dương vật và niệu đạo hành dài khoảng 16cm. - Niệu đạo màng dài khoảng 2cm đi ngang qua hoành niệu - sinh dục có cơ thắt ngoài bao quanh. Ông soi đi ngang đoạn niệu đạo màng có thể gặp khó khăn do cớ thắt ngoài co thắt niêm mạc có các nếp gấp nhỏ. - Niệu đạo tiền liệt tuyến bình thường dài khoảng 3 - 4cm tiếp theo niệu đạo màng đi đến cô bàng quang. Niệu mạc niệu đạo trơn láng màu hồng nhạt đoạn niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến có các nếp gấp nhỏ. - Ụ núi nằm điểm 6 giờ nằm Ịĩiữa niệu đạo màng và cổ bàng quang cách cổ bàng quang khoảng l2cm ụ núi noi lên hình hạt lạc hai bên ụ núi có lỗ của ống phóng tinh rất khó nhìn trừ khi có mủ chảy vào niệu đạo. - Lỗ ống của tuyến tiền liệt gồm nhiều lỗ nằm 2 bên niệu đạo từ ụ núi tói cổ bàng quang các lỗ này cũng rất khó quan sát. 3.3. Tổn thương Sỏi nằm trong niệu đạo. Hình 3.23: Hình ảnh sỏi niệu đạo 4. SOI NIỆU QUẢN Soi niệu quản có thể bằng ống soi cứng hay ống soi mềm với opticque 5 - 7° Nếu soi bằng ống soi mềm có thể soi tối đài bể thận. Hình 3.24: Máy soi niệu quản ống cứng. 83

slide 86:

Hình 3.25: Máy soi niệu quản ống mềm. Một trong những kỹ thuật khó khăn nhất khi soi bằng ống soi cứng là thao tác khi đặt máy vào lo niệu quản và đưa máy lên niệu quản nhất là khi máy vượt qua động mạch chậu. Muôn đặt máy vào lỗ niệu quản thuận lợi cần chú ý: - Nong lỗ niệu quản trước khi đặt máy: cổ thể nong lỗ niệu quản bằng que nong bộ nong đồng trục bằng bóng trong đó dùng áp lực dòng nước nong lỗ niệu quản trong khoảng Ì phút. - Xoay thân máy khi đặt máy soi vào lỗ niệu quản và sử dụng dây dẫn đường Guide: muốn đưa máy lên niệu quản dễ dàng nhất là khi vượt qua động mạch chậu cần sử dụng sử dụng Guide dẫn đường. Hình 3.26: Sử dụ ng Guide dẫn đường để đưa máy cứng vào lỗ niêu quản và lên soi niệu quản. Hình 3.27: Hình ảnh soi thấy sỏi niệu quản - Theo Trần Văn Hình và Đỗ Ngọc Thể 2010 trong 118 bệnh nhân sỏi NQ được tán sỏi NQ nội soi ngược dòng tại Bệnh viện 103 có 05/118 bệnh nhân 4 24 sỏi không cản quang. 84

slide 87:

PHÂ N LOI SỎI TIẾT NIỆU Có nhiều cách phân loại sỏi tiết niệu như: nguyên nhân hình thành sỏi đặc điểm sỏi thành phần hóa học sỏi. Mỗi cách phân loại chỉ đi về một khía cạnh có ưu và nhược điểm riêng của nó. Cách phân chia theo đặc điểm sỏi hay được áp dụng trong lâm sàng vì dựa vào đó có các chỉ định điều trị. 1. PHÂN LOI THEO NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH SỎI Theo nguyên nhân hình thành sỏi một số tác giả như Guyon Hamburger Couvelaire chia sỏi tiết niệu làm hai loại: 1.1. Sổi cơ quan thứ phát Sỏi hình thành do các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải của hệ tiết niệu. Các bệnh của hệ tiết niệu gây ứ đọng nước tiểu từ đó gây nhiễm khuẩn gây STN hay nói cách khác STN là thứ phát do các bệnh của hệ tiết niệu. Các bệnh đó thuồng là: - Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản. - Bệnh thận móng ngựa. - Hẹp khúc nối niệu quản - bàng quang. - Bệnh phình to niệu quản. - Các túi thừa trên đường niệu.... 1.2. Sổi cơ thể nguyên phát Hình thành do rối loạn chuyển hoa hoặc do điều kiện ăn ở hay khí hậu gây ra trong đó tăng calci niệu hay gặp nhất là kết quả của tăng calci máu. Các bệnh đó thường là: - Bệnh gout rối loạn chuyển hoa acid uric gây tăng nồng độ acid uric trong máu và nưốc tiểu. - Tăng calci niệu. Một số tác giả khác như Blandy không tán thành cách chia này hỏi vì theo Ông các dị tật đường niệu hay rối loạn chuyển hoa chỉ là những điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi do vậy sỏi cơ quan và sỏi cơ thể chỉ là một. 2. PHÂN LOI THEO THÀNH PHAN HOA HỌC CỦA SỎI Người ta đã xác định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng phần lốn trong số chúng là những tinh thể ít gặp. Chỉ khoảng 10 - 12 loại tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi. 85

slide 88:

Bảng 3.2: Thành phẩn các tinh thể có trong sỏi tiết niệu Tốn hoá học Tên chít khoáng Viết tắt Calci oxalate monohydrate Whewellite W h Calci oxalate dihydrate VVheddellite W d Calci oxalate trihydrate Basic calci phosphate two varieties Apatite Hydroxyl apatite Carbonate apatite Dahllite Á p Calci hỵdrogen phosphate dihydrate Bushite Br - Tricalci phosphate VVhitlockite Whit Anhydrous calci hydrogen phosphate Monetie Calci dihỵdrogen phosphate dihydrate Octacalci phosphate Magnesium ammonium phosphate hexahydrate Struvite st Magnesium hydrogen phosphate tríhydrate Nevvberyite Trimagnesium ortophospnate Bobierrite Magnesium phosphate octahydrate Diammoniu m calci phosphate Hannayite Calci magnesium hydroxyl phosphate Vaterite Magnesium ammonium phosphate monohydrate Aragonite Magnesiu m ammonium hydrogen phosphate octanhydrate Caicite Uric acid two anhydrous forms Ùa Uric acid dihỵdrate Ùa Ammoniu m acid urate Ú t Sodium hydrogen urate monohydrate Ú t Magnesium calci urate Dicalci urate Calci sodium urate Calci acid urate Xathine 2-8-dihydroxyadenine Cystine Cys Silica Cys Calci sulphate dihydrate Gypsum Magnesium sulphate hexahydrate Indigo Cholesterol Homogentisic acid Zinc phosphate 86

slide 89:

Do vậy sự xuất hiện của các tinh thể hiếm gặp trong sỏi thuồng bị sót trong quá trình phân tích hoa học nhưng sẽ được phát hiện bằng phương pháp tinh thể học hoặc hoa vật lý. Dưới đây là các dạng tinh thể của sỏi tiết niệu. 2.1. Calci oxalate Là thành phần phổ biến của sỏi tiết niệu. Dạng monohydrate whewellite thường là phổ biến hơn dạng dihydrate wheddellite mặc dù cả hai dạng này hay phối hợp với nhau trong một viên sỏi. Dạng monohydrate thường xuyên xuất hiện đơn lẻ trong thành phần sỏi còn dạng dihydrate rất hiếm khi xuất hiện đơn lẻ. Tuy nhiên trong hai dạng tinh thể nói trên thì sỏi wheddellite đơn thuần lại chiếm tì lệ cao hơn Rokkones và Skandsen 1970 Koide cộng sự 1982. Dạng sỏi calci oxalate trihydrate thì rất hiếm theo nghiên cứu của Prien 1963 chỉ có 1/25000 sỏi. Sỏi whewellite thường là nhỏ cứng có màu sắc nâu đến đen. sỏi nhẵn đôi khi được bao bọc bải các màng mỏng. Màu sắc của sỏi có được là do các hợp chất hữu cơ có trong sỏi. Loại sỏi này cố hai dạng: dạng có khía sọc xuyên tâm và dát mỏng đồng tâm trên mặt cắt một dạng khác thường sần sùi hay có hình khối biểu hiện một sự kết tụ của các tinh thể trong một thành phần rối loạn thường nhỏ và gắn kết với nhau rất kém. Sỏi vvheddellite là dạng sỏi dễ nhận biết ra các thành phần thường là các tinh thể hình chóp bấn cạnh riêng biệt có màu trắng đến vàng. sỏi wheddellite đơn thuần hiếm gặp trong các nghiên cứu. Thường quan sát thấy wheddellite trên bề mặt những viên sỏi có nhân là whewellite. Sỏi được cấu tạo từ cả hai tinh thể oxalate này là phổ biến chiếm khoảng 188 các loại sỏi. Trong đó dạng wheddellite chiếm khoảng 62 số này. Điều này được hầu hết các nghiên cứu chấp nhận. Những yếu tố lâm sàng có vai trò quan trọng trong việc hình thành hai tinh thê oxalate này. sỏi whewellite phát triển chậm hờn và thường được đào thải qua đưòng tự nhiên trong khi đó sỏi wheddellite lại thường xuyên phối hợp với tăng calci máu Berenyi Frang Legrady 1972. sỏi wheddellite hay tái phát hơn sỏi whewellite. Trong nghiên cứu về sỏi bàng quang ở người An Độ và Indonesia nguôi ta thấy whewellite xuất hiện với tỉ lệ khoảng 45 - 46 của tất cả các nhân sỏi và các vùng hầu như không thấy wheddellite. Ngược lại trong nghiên cứu trên nguôi Tây Âu và Bắc Mỹ thì sỏi wheddellite xuất hiện thường xuyên hơn Rokkones Andersen 1968. Điều này cho thấy những yếu tố ổn định nước tiểu trong các quần thể dân số khác nhau thì khác nhau. Tính tan của oxalate phụ thuộc nhiều vào pH. 2.2. Calci phosphat Dạng calci phosphate trong sỏi phổ biến nhất là dạng apatite. Nó được tồn đuổi hai dạng khác nhau là apatite hydroxyl và carbonate Frondel Prien 1942. Để phát hiện ra carbonate apatite nguôi ta cho acid vào mẫu sỏi sẽ thấy có sự giải phóng ra carbone dioxide. Tuy nhiên phương pháp này không thể loại trừ được sự có mặt của hydroxyl apatite. Sutor và cộng sự 1974 thấy rằng hydroxyl aptite luôn luôn kết tinh cùng oxalate còn carbonate apatite thì lại hay kết tinh cùng struvite. 87

slide 90:

Tinh thể apatite rất nhỏ vì vậy rất khó phát hiện được bằng phương pháp nhiễu xạ tia X XRD do đường nhiễu xạ của các thành phần tinh thể nhỏ bị khuếch tán nên rất yếu Sutor - 1982. Apatite thường hay phối hợp vối các thành phần tinh thể khác phổ biến nhất là vói các thành phần oxalate hydrate một hoặc cả hai dạng. Sỏi apatite đơn thuần thuồng có hình tròn hoặc hình dạng bết thường có màu trắng đến nâu với bề mặt bên trong thay đổi từ biểu hiện có phấn chalky đổng nhất đến dạng cán mỏng. "Sữa calci" là một biểu hiện hiếm thấy của quá trình lắng đọng apatite ỏ những dạng sỏi nhỏ và đôi khi có oxalate ở trung tâm. về mặt lâm sàng dạng sỏi này biểu hiện là một mức dịch cản quang nằm ngang trong các nang của đài thận hay trong một thận ứ niệu trên phim X quang. Thực tế đó là một dạng hỗn dịch của rất nhiều thể kết tinh nhỏ có những hạt có đưòng kính lmm. Tính tan của apatite phụ thuộc vào pH. Khi pH tăng thì tính tan giảm đi. Những dạng calci phosphate khác được Jensen và Thygesen 1938 phân biệt lần đầu tiên trong các sỏi tiết niệu là: - Dạng phố biến là calci hydrogen phosphate dihydrate brushite. Mặc dù có tỉ lệ phần trăm rất nhỏ nhưng dạng này là nguồn gốc tạo nên nhân trên tất cả các loại sỏi phosphate. - Một dạng hiếm gặp khác của calci phosphate là whitelockite. Dạng này nói chung là giống apatite mặc dù chúng là beta tricalci phosphate magnesi Lagezgen 1956. - Dạng thứ ba của calci phosphate là calci dihydrogen phosphate dehydrate octacalci phosphate... 2.3. Magnesi và ammoni phosphate Magnesi và ammoni phosphate hyxahydrat hoặc struvate chì có thể được hình thành trong môi trường nước tiểu bị kiềm hoa với sự có mặt của một số lượng lớn các lon ammoni kết hợp với vi khuẩn sinh urease..v.v. Tuy nhiên đôi khi các bằng chứng về nhiễm khuẩn không được tìm thấy Osborne Lees 1978. Sỏi struvite hiếm khi được phát hiện đơn lẻ. Trong sỏi hỗn hợp nó thường phối hợp với apatite và các thành phần tinh thể khác. Bởi vì sỏi loại này có chứa 3 lon điện tích dương cation là calci magesi và amoni nên chúng thường được gọi là sỏi 3 phosphate triple phosphate. Các thành phần ion này thường phát hiện thấy ở trung tâm của những viên sỏi triple phosphate. Người ta giải thích hiện tượng này là do nhiễm khuẩn xảy ra một cách tình cờ trên những viên sỏi vốn dĩ ban đầu là vô khuẩn. Loại sỏi khác là mangenesi hydrogen phosphate trihydrate có tỉ lệ 1/1000 sỏi Parsons 1956 Herring 1962. Đó là dạng chuyển dạng trên struvite Lonsdale cộng sự 1968. Trimagnesi orthophosphate cũng là dạng chuyển dạng của struvite nó có ty lệ 14/3500 sỏi C-armona Belinato cửuentes Dalate 19807 88

slide 91:

2.4. Calci carbonate Calci carbonate là một trong các thành phần tham gia tạo sỏi tiết niệu nhưng theo một số tác giả thì thành phần này rất hiếm. Beck và Bendez 1969 chi quan sát thấy thành phần này vối tần suất li 3000 lần phân tích XRD và cũng chỉ thấy một bệnh nhân bị sỏi calci carbonate tái phát được thông báo trong y văn. 2.5. Acid uric urat và các dẫn xuất của purine Sỏi acid urìc Acid uric thuồng xuất hiện dưới dạng muối khan thứ nhất là dihydrate Parsons 1964. Dạng muối khan thứ hai là acid uric dihydrate Sutor và cộng sự 1968. Acid uric có thể xuất hiện một mình trong viên sỏi đon thuần hoặc phối hợp với tinh thể whewellite. sỏi acid uric thường rất tròn bề mặt thô ráp màu sắc chuyển từ vàng sang cam hoặc đôi khi màu nâu đen. Một trong nhũng dấu hiệu đặc trưng của sỏi được gọi là uricine. Sỏi urate Một trong những dạng urate được phát hiện nhiều nhất trong sỏi là acid amoni urat. Những ammoni này rất cần thiết để hình thành nên sỏi. Chúng là sản phẩm của một quá trình tăng bài tiết acid urine trong nước tiểu Sutor cộng sự 1974. Natri hydrogen urate mononatri thuồng được gọi là monosodium urate Ciíuentes Delatte Bellanato 1973. Ngoài ra các thành phần như sodium acid urate magnesi calci urate dicalci urate natri ammoni hydrogen urate và calci acid urate cũng đã được thông báo. Acid uric không hoà tan một cách tương đối và dễ dàng kết tủa trong môi truồng acid nước tiểu và khi kiềm hoa nước tiểu thì khả năng tan của acid uric tăng. Sỏi xanthine Về mặt hình thức sỏi xanthine cũng giếng sỏi acid uric. sỏi tương đổi hiếm gặp Hering 1962 thấy tỉ lệ 4/1000 sỏi mà ông nghiên cứu là sỏi xanthine còn Sutoz và cộng sự 1968 thấy tỉ lệ 2/ 2217 sỏi. Nguyên nhân sinh của sỏi có thể là do bệnh xanthine niệu di truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurinol. Loại thuốc này ngăn cản sự chuyển dạng của xanthine thành acid uric Drach 1978. 2.6. Sòi dạng 2-8 hydroxyl adenine 2-8 hydroxyl adenine có thể hình thành sỏi ở những bệnh nhân mắc bệnh thiếu men di truyền Simmonds Ackez 1976. Nó dễ nhầm vối sỏi xanthine khi phân tích bằng phương pháp hoa học nhưng dùng phương pháp khác có thể phân biệt được. 2.7. Sỏi cystine Sỏi cystine là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền chiếm khoảng 05 + 15 . Hình thức bên ngoài của sỏi hơi óng ánh màu vàng có thể tròn hoặc dạng san hô. Cystine không tan trong acid nhưng lại có thể hoà tan khi pH nước tiểu trên 75. 89

slide 92:

Thành phần hoa học của sỏi tiết niệu cũng thay đổi theo từng vùng lãnh thổ theo tập quán ăn uống của các cộng đồng khác nhau. Ví dụ sỏi hữu cỡ sỏi urat cystin xanthin ở Việt Nam có tỷ lệ từ Ì- 4 trong khi ỏ Đức là 13 ỏ Mỹ là 7 con soi struvite PAM ỏ Việt Nam có tỷ lệ là 3 ỏ Đức là 17 còn ỏ Mỹ là 50. Gần đây thành phần hoa học của sỏi được chú ý hờn để phát triển các phương pháp điều trị ít sang chấn. Một số loại sỏi mềm khi tán sỏi dễ vô ví dụ như loại struvite: dễ vỡ nhưng hay gây nhiễm khuẩn niệu sau tán. 3. PHÂN LOI THEO ĐẶC DIÊM SỎI Phân loại theo vị trí kích thước và số lượng sỏi là cách phân loại hay được các nhà lâm sàng thưòng áp dụng vì dựa vào vị trí kích thuốc và số lượng sỏi mới có chỉ định điều trị. Có thể gặp sỏi thận sỏi niệu quản sỏi bàng quang sỏi niệu đạo vói tỷ lệ: - Sỏi thận chiếm 40. - Sỏi niệu quản chiếm 28. - Sỏi bàng quang 26. - Sỏi niệu đạo 4. 3.1. sỏi thận Số lượng: không hạn định có thể từ một viên đến hàng trăm viên. Ở khoa Tiết niệu Viện 103 bệnh nhân nhiều sỏi nhất được ghi nhận là: 1988 viên sỏi. Kích thước và trng lượng sỏi: độ lớn sỏi rất thay đổi: từ những viên nhỏ như hạt cát đến những viên to hình san hô đúc khuôn toàn bộ đài và bể thận. Tuỳ theo vị trí trong thận trọng lượng sỏi từ vài găm đến vài trăm găm. Hình dạng sỏi: sỏi có hình dạng rất đa dạng sỏi ở bể thận thường có hình bầu dục hình tam giác hoặc hình tam giác kết hợp với hình mỏ chim trên phim X quang. Tỷ lệ sỏi phức tạp thận sỏi san hô sỏi bán san hô sỏi thận nhiều viên chiếm tỷ lệ khá cao khoảng 40. Vị trí của sỏi: có thể gặp sỏi trước đài sỏi đài thận bể thận hay ở cả bể thận và đài thận. - Sỏi trước đài thận Cachi Ricci: sỏi nằm trong hệ thống ống thận cá biệt có thể nằm trong nang Bovvman thường do rối loạn chuyển hoa calci. - Sỏi đài thận: ít gặp thường khu trú ở đài đuôi sỏi chỉ gây biến đổi nhu mô và đài thận nơi sỏi khu trú. sỏi ít khi gây các biến chứng cho thận và cả hệ tiết niệu. - Sỏi bể thận: là loại hay gặp nhất nguy hiểm cho thận vì luôn có nguy cd gây tác nghẽn hoàn toàn đường niệu. Từ đỏ gây tăng áp lực đài bể thận giãn thận phá huy nhu mô thận. sỏi bể thận chia 2 loại: sỏi bể thận trong xoang và sỏi bể thận ngoài xoang. 90

slide 93:

- sỏi đài bể thận nhiều viên: trong hệ thống đài bể thận cổ nhiều viên sỏi to nhỏ khác nhau. Có thể đi kèm với các dị dạng thận như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản thận đa nang... - Sỏi san hô: ít gây tắc cấp tính đường dẫn niệu hay gặp loại sỏi san hô có thắt hình chuỷ theo đài thận kèm nhiều viên nhỏ. sỏi san hô gồm 2 loại: sỏi san hô thực thụ là loại đúc khuôn toàn bộ theo hệ thống đài bể thận và sỏi bán san hô là loại chỉ đúc khuôn một phần theo hê thống đài bể thận hoặc giữa chúng có khớp. Để giúp cho chỉ định phẫu thuật nhiều tác giả như Cukie 1973 Moorres.W.H và Boyle.p.ơ 1976 Faure.G và cs 1982 Nguyễn Bửu Triều 1984 Rocco.F 1998... phân chia sỏi thận theo: Các loại sỏi Calcul và ký hiệu c. Các loại bể thận Bassinet ký hiệu B. Các loại nhu mô thận Rein parenchyme ký hiệu R. Các loại c B R cần kết hợp với nhau trong lựa chọn phương pháp điểu trị phẫu thuật sỏi thận. - Hình dáng sỏi: c TRINH TIU VÁN -47 I ninn 3.28: sỏi san hố và san hố kết hợp nhiêu viên Hình 3.29: Phân loại sỏi theo hình dạng loại sỏi C1: Sỏi san hò không hoằn toàn không có các nhánh trong đài thận. C2: Sỏi san hô hoàn toàn có các nhánh hoặc có nhiều sỏi nhỏ nằm trong các đài thận. C1 C 2 91

slide 94:

- Tình trạng nhu mô thận: R RI Tình trạng bể thận: B R 2 Hình 3.30: Phân loại sỏi theo loại sỏi RI: Nhu mô thận mỏng. R2: Nhu mỏ thận dày binh thường. Hình 3.31: Phăn loại sỏi theo hình dạng bể thận BI: Bể thân lớn ngoại xoang. B2: Bể thận nhỏ nội xoang. B3: Bể thận có sẹo xơ đã mổ nhiêu lán. 92

slide 95:

Để thuận lợi cho phẫu thuật Trần Văn Hình 2001 Trần Văn Hĩnh và Nguyễn Đức Hải 2009 Hoàng Mạnh An và Trần Văn Hình 2011 đo kích thưóc ngang của bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang ngang mức 1/3 đuối rốn thận trên phim chụp UIV một số truồng hợp phim UIV không đánh giá được tác giả đo trong mổ tính tỷ lệ chia bể thận làm 5 loại ký hiệu là B cách chia tương tự như Nguyễn Thế Truông 1984 phân chia trên tiêu bản: - Loại bể thận BI: bể thận nằm trong xoang khúc nối bể thận - niệu quản nằm trong hoặc ngay tại rốn thận. - Loại bể thận B2: bể thận phần lớn trong xoang khi đưòng kính ngang của bể thận phần trong xoang 2/3 đường kính ngang của toàn bộ bể thận. - Loại bể thận B3: bể thận trung gian khi đường kính ngang của bể thận có một nửa nằm trong rốn thận một nửa nằm ngoài rốn thận. - Loại bể thận B4: bể thận phần lớn ngoài xoang khi đường kính ngang của bể thận phần ngoài xoang 2/3 đường kính ngang của toàn bộ bể thận. - Loại bể thận Bõ: bể thận ngoài xoang. d e Hình 3.33: Phân chia các loại bể thận a- Bể thận BI b-Bể thận B2 C-Bể thận B3 d-Bể thận B4 e-Bể thận B5 Một số đặc điểm khác Sỏi thận thuồng có một bên của hệ tiết niệu nhưng có khi có cả hai bên. Tỷ lệ sỏi thận hai bên theo các tác giả như sau: 32/100 Fey 100/900 Olsson. 93

slide 96:

sỏi có thể một viên nhưng cũng có thể nhiều viên tỳ lệ 3/1. Mức độ cản quang của các viên sỏi khác nhau do thành phần hoa học và khối lượng của các viên sỏi khác nhau. Nguôi ta ước tính khoảng 90 sỏi thận có thể phát hiện được bằng X quang còn khoảng 5 - 10 không cản quang sỏi uric. Đậm độ cản quang thuồng là thuần nhất. Cũng có thể có nhiều hình ảnh khác nhau như: sỏi có nhiều tầng phần giữa lòng sỏi cản quang rõ nhưng xung quanh lại không cản quang sỏi có cấu trúc hình nhẫn với tâm sáng loại sỏi do hoại tử nhú thận. Tiến triển Sỏi thận diễn biến rất phức tạp phụ thuộc vào nguyên nhân và cả tổn thương trên đưòng niệu ảnh hưởng của nhiễm khuẩn. Đôi khi các hòn sỏi gần như không thay đổi cả về kích thuốc cũng như độ cản quang nhưng có một số thì to lên nhanh chóng: một số truồng hợp độ cản quang cố thể giảm bớt sau những đợt điều trị chống nhiễm khuẩn. Một số khác lại có thể vỗ ra thành nhiều mảnh và đặc biệt là di chuyển tói một đoạn khác của đường bài xuất ví dụ như xuống niệu quản vì vậy chụp kiểm tra trưóc khi phẫu thuật là vô cùng cần thiết để xác định vị trí của sỏi và đề phòng sỏi di chuyển. Sự tái phát của sỏi sau mổ còn khá nhiều: 10 - 25 có tài liệu còn nêu tới 45 sỏi tiết niệu tái phát sau 3 năm có một số sỏi đáp ứng mạnh vói điều trị bằng thuốc ví dụ như sỏi urat sau một đợt dùng thuốc kiểm tra lại bằng X quang UTV thì sỏi đã biến mất. sỏi cystin có thể chữa khỏi bằng điều trị nội khoa kết hợp mổ. 3.2. Sỏi niệu quản Số lượng: không hạn định có thể từ một viên đến vài ba viên nếu sỏi NQ sau tán sỏi ngoài cđ thể. rơi xuống có thể vài chục viên. Kích thước và trng lượng sỏi: độ lớn sỏi ít thay đổi hơn so với sỏi thận thuồng nhỏ hơn sỏi thận. Hình dạng sỏi: thường là những hình thuôn nằm dọc theo đường đi của NQ. VỊ trí của sỏi: có thể gặp sỏi nằm dọc theo NQ nhưng thường tập trung tại 3 - 4 vị trí: - Tại khúc nối bể thận. - Chỗ NQ bắt qua cánh chậu hay bắt chéo qua động mạch chậu. - Chỗ NQ đổ vào thành bàng quang. Dựa trên phim chụp urv chia sỏi niệu quản làm 3 đoạn: - Sỏi NQ 1/3 trên: nằm trên mào chậu: điều trị chủ yếu bằng tán sỏi ngoài cơ thê hay nội soi ổ bụng. - Sỏi NQ 1/3 giữa: tính từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng chậu. - Sỏi NQ 1/3 dưới: nằm dưới khớp cùng chậu: điểu trị chủ yếu bàng tán sỏi nội soi ngược dòng. 94

slide 97:

Một số đặc điểm khác Sỏi niệu quản là bệnh rất hay gặp là nguyên nhân chính gây ra các cơn đau quặn thận. Hầu hết sỏi niệu quản là do sỏi rơi từ trên thận xuống sỏi hình thành tại chỗ thường chì trong một số điều kiện đặc biệt như hẹp u túi thừa niệu quản. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào X quang nhưng cũng có nhiều khó khăn vì thưòng là sỏi nhỏ cản quang kém dễ bị che khuất bởi các xương trên đường đi của niệu quản. Mặt khác ở vùng chậu còn rất nhiều loại hình cản quang không phải sỏi. 3.3. Sỏi bàng quang Sỏi bàng quang ở trẻ em thuồng do rối loạn chuyển hóa như trong bệnh còi xương hay suy dinh dưỡng ở tuổi trung niên thưòng từ thận và niệu quản rơi xuống. Sỏi bàng quang ỏ nam giói cao tuổi thường là thứ phát sau các bệnh tắc nghẽn đưòng tiểu đuối như u tuyến tiền liệt. Sốlượng: không hạn định có thể từ một viên đến vài ba viên. Nếu sỏi thứ phát do bít tắc đường tiết niệu dưới như u tuyến tiền liệt hay hẹp niệu đạo có thể vài chục viên. Kích thước và trng lượng sỏi: độ lán sỏi thường to vì những sỏi nhỏ được đào thải ngay ra ngoài có viên sỏi to hơn quả cam. Hình dạng sỏi: thưòng là những hình tròn nằm trong vùng tiểu khung nếu sỏi nằm lâu trong bàng quang có nhiều hình đồng tâm. Vị trí của sỏi : nằm trong bàng quang có thể nằm trong túi thừa bàng quang. Một số đặc điểm khác: nếu sỏi nhỏ hay gây bí đái. 3.4. Sỏi niệu đạo Số lượng: không hạn định có thể từ một viên đến vài ba viên. Kích thước và trng lượng sỏi: độ lớn sỏi thường nhỏ nếu sỏi nằm trong túi thừa thì có thể to hơn. Hình dạng sỏi: thuồng là những hình thuôn nếu sỏi nằm trong túi thừa có thể hình tròn. VỊ trí của sỏi: nằm trong niệu đạo có thể nằm trong túi thừa niệu đạo. Một số đặc điểm khác: nếu sỏi to hay gây bí đái. 3.S. Sỏi tiết niệu hai bên Sỏi tiết niệu hai bên là những truồng hợp trong cùng một thời điểm có sỏi ở cả hai bên đường tiết niệu gồm các truồng hợp sau: sỏi thận hai bên sỏi niệu quản hai bên sỏi thận trái và sỏi niệu quản phải sỏi thận phải và NQ trái. Tỷ lệ sỏi bệnh nhân sỏi tiết niệu hai bên chiếm khoảng 10 - 20 tùy thống kê. Khi có sỏi tiết niệu hai bên bệnh nhân có nhiều nguy cơ suy thận vì cả hai bên thận đều có tổn thường ở các mức độ khác nhau. 95

slide 98:

3.6. Sỏi trên thận đơn độc Khi bệnh nhân có một thận mà có sỏi trên đường tiết niệu còn lại người ta gọi có sỏi trên thận đơn độc. sỏi trên thận đơn độc bao gồm: - Phân loại theo sỏi: sỏi thận trên thận đơn độc sỏi NQ trên thận đơn độc. - Phân loại theo thận đơn độc gồm các thể: + Đớn độc chức năng: thận bên kia còn nhưng mất chức nâng. + Đơn độc mắc phải: đã cắt một thận. + Đơn độc bẩm sinh: bẩm sinh chỉ có một thận. Tương tự như sỏi tiết niệu hai bên sỏi trên thận đơn độc có nguy cơ suy thận cao. 96

slide 99:

Chương 4 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG VÀ THE ĐẶC BIỆT CỦ A SỎ I TIẾ T NIỆU SỎI TIẾT NIỆU NHIỄM KHUẨN Thực tế lâm sàng khó phân biệt giữa nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn tới sỏi tiết niệu hay sỏi tiết niệu gây biến chúng nhiễm khuẩn niệu nhưng thực tế đó là hai quá trình cùng tác động qua lại để phát triển và thưòng gọi chung là nhiễm khuẩn niệu trên bệnh nhân sỏi tiết niệu hay sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn STNNK. l.TỶLỆ Nhiễm khuẩn niệu NKN trong bệnh sỏi tiết niệu rất hay gặp. NKN trong STN cần giải quyết sỏi và khắc phục các dị tật tiết niệu mối là phương pháp điều trị .tận gốc của NKN. Tỷ lệ STNNK tăng lên khi tuổi bệnh nhân càng cao thòi gian mắc bệnh kéo dài có dị tật bẩm sinh đưòng tiết niệu. Tỷ lệ STNNK rất khác nhau giữa các khu vực công đồng người nhưng nhìn chung khoảng 40 - 60 có tác giả công bố 75- 80. ớ người già nếu STN trên một bệnh nhân có thêm dị tật đưòng niệu đặc biệt trong STNNK không triệu chứng È.coii chiếm tói 90. Tại Việt Nam STNNK chiếm tỷ lệ cao tới 40 - 70 số các bệnh nhân sỏi tiết niệu theo Ngô Gia Hy 1980 tỷ lệ STNNK chiếm tới 70 các bệnh nhân STN. Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Kỳ tỷ lệ STNNK là 4803. Theo Nguyễn Bích Thuần 1998 tỷ lệ p.aeruginosa phân lập được ở nưốc tiểu bệnh nhân sau mổ STN có đặt dẫn lưu là 127 tại vết mổ là 9. Nếu sau đặt dẫn lưu 96 giò tỷ lệ phân lập p.aeruginosa trong dịch ống dẫn lưu tăng lên đến 60. Trên bệnh nhân có sỏi tiết niệu nhưng có thêm các bệnh khác đi kèm như dị tật đường tiết niệu có thai bệnh lý trào ngược bàng quang - niệu quản bể thận thì tỷ lệ NKN chiếm tới 60. Việc điều trị NKN ở các bệnh nhễm khuẩn có thể ở các thể lâm sàng khác nhau như viêm bàng quang bể thận cấp tính hoặc NKN không triệu chứng hoặc chỉ đớn thuần có vi khuẩn niệu. Cơ cấu căn nguyên có sự khác biệt giữa các thể bệnh về tỷ lệ các loài vi khuẩn. 2. Cơ CHẾ BỆNH SINH 2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn đến sỏi nhiễm khuẩn Người ta đã xác định tương quan nhân quả giũa nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu. Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn xác bạch cầu mảng hoại tử Mặt khác một số chủng loại vi khuẩn khi gây nhiễm khuẩn niệu mà điển hình là chủng Proteus là căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng thứ hai sau E.coli tỷ lệ 17 - 20. Proteus là vi khuẩn có khả năng sinh urease mạnh nhất trong các giống vi khuẩn gây nhiễm 97

slide 100:

khuẩn niệu. Vi khuẩn này có men phân huy ure urease làm kiềm hoa nưốc tiểu tạo ra các gốc amoni magnesi... dẫn đến tăng khả năng láng đọng amoniphosphat và tạo nên sỏi hình thành sỏi mà chủ yếu là sỏi struvite P.A.M. Băng chứng cho cơ chế này là vi khuẩn Proteus chiếm một tỷ lệ 72 trong các trường hợp sỏi san hô. Có trên 45 chủng vi khuẩn khác nhau sản xuất ra urease và protease trong đó Proteus gặp trong 75 các trường hợp sỏi nhiễm khuẩn ngoài ra còn có Klebsiella Pseudomonas Providencia Staphylococcus Ureaplasma urealyticum cũng sản xuất ra urease trong khi E.coli rất ít khi sản xuất ra urease. Sỏi do nhiễm khuẩn gây ra có thành phần chủ yếu là sỏi struvite. Nghiên cứu của Shoji Hirano Nhật Bản trên 158 bệnh nhân cho thấy trong bệnh lý NKN dẫn đến sỏi tỷ lệ NKN rất cao nhưng chủ yếu ở dạng không triệu chứng vi khuẩtó 10 5 /ml. Tác giả kết luận vi khuẩn sinh urease liên quan chặt chẽ với quá trình hình thành soi nhiễm khuẩn RR08. Theo Holmgren 1989 ở 535 bệnh nhân có STN được phân tích thành phần hóa học của sỏi cho thấy tỷ lệ NKN là 34 vi khuẩn quan trọng nhất là E.coli 35 Proteus 28. Thành phần sỏi struvite cũng cao nhất ở bệnh nhân nhiễm Proteus so với bệnh nhân không nhiễm Proteus. Bệnh nhân nhiễm khuẩn E.coli chủ yếu gặp ở sỏi phosphat. Tỷ lệ NKN thấp nhất ở nhóm bệnh nhân có sỏi CaOx và sỏi hỗn hợp CaOxvàCaP. 2.2. Yếu tố thuận lợi 2.2.1. Nước tiểu là môi trường thuận lợi cho vỉ khuẩn phát triền - PH nước tiểu phù hợp cho vi khuẩn phát triển. Bình thường pH nưâc tiểu được điều hòa bởi thận nước tiểu có pH ở mức 55 - 60. 7 - Nồng độ các ion như Na K Ca... và các thành phần khác thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. - Có ure trong nước tiểu. Nhiều chủng vi khuẩn có men phân huy Urê nên thích hợp phát triển trong môi trường nước tiểu như Proteus gây kiêm hoa nước tiểu. - Glucose có trong nước tiểu ở các mức khác nhau: + Sinh lý: người bình thường cũng có thể có glucose trong nước tiểu sau bữa ăn sau uống quá nhiều đường. + Bệnh lý: nồng độ đường trong nưổc tiểu cao khi mắc bệnh đái tháo đường 2.2.2. Khả năng chống nhiễm khuẩn của nước tiểu ít Khả năng chống nhiễm khuẩn của nưốc tiểu ít hơn các dịch khác vì ít kháng thể IgA tiết lysozyme. 2.2.3. ứ đng nước tiểu Khi trên đường tiết niệu có cản trở dị tật tiết niệu sỏi tiết niệu... có thể làm cho nước tiểu bị nghẽn tắc ứ đọng hoặc trào ngược nứóc tiểu. Lúc này vi khuẩn ở phía dưới có điều kiện thuận lợi để xâm nhập lên phía trên tình trạng ứ đọng nưốc tiêu làm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tại chỗ và gay nhiễm khuẩn ngược dòng tiếp lên thận. 98

slide 101:

Tình trạng ứ đọng nước tiểu làm cản trở dòng chảy nước tiểu do nhiều nguyên nhân khác nhau: - Các bệnh lý bẩm sinh: các bệnh gây hội chứng hẹp khúc nối bể thận - niệu quản niệu quản quặt sau tĩnh mạch chủ. - Các bệnh mắc phải như sỏi tiết niệu u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. 2.2.4. Nước tiểu trào ngược từ dưới lên trên Hoạt động bình thường của hệ tiết niệu là nưốc tiểu sau khi được tạo ra ỏ các nephron được đẩy xuống đài thận bể thận niệu quản bàng quang và được thải ra ngoài theo một trật tự nghiêm ngặt. Không có sự trào ngược nước tiểu lại đoạn mà nước tiểu đó đã đi qua qui tắc một chiều. Nếu có bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải gây trào ngược nưốc tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển ngược dòng ngoài ra trào ngược còn gây ứ đọng nưốc tiểu cũng tạo điều kiện NKN. 2.2.5. DỊ vật trong đường tiết niệu DỊ vật trong đường tiểu như sỏi là chỗ ẩn nấp của vi khuẩn để thuồng xuyên tung vào nước tiểu. sỏi tiết niệu ngoài khả năng gây nghẽn tắc còn gây viêm loét tại chỗ gây tôn thương cơ học do hoạt động co bóp của các cơ của hệ tiết niệu dẫn đến nhiễm khuẩn. Trong các sỏi niệu quản khả năng gây tắc nghẽn của sỏi rất cao và tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn sỏi tiết niệu có thể gây ra các bệnh lý nhiễm khuẩn như viêm thận ngược dòng viêm mủ quanh thận viêm bàng quang niệu quản và vi khuẩn niệu không triệu chứng. Khi bệnh nhân có sỏi tiết niệu là một điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập và phát triển của vi khuẩn gây NKN. Nhiễm khuẩn là một biến chứng phổ biến và hay gặp nhất trong bệnh lý sỏi tiết niệu. sỏi tiết niệu dẫn đến nhiễm khuẩn và NKN gây tăng quá trình tạo sỏi đã được khẳng định. Khi có sỏi tiết niệu sỏi có thể gây cọ sát làm tôn thương niêm mạc đường tiết niệu sỏi gây nghẽn tắc đường niệu và đặc biệt gây hiện tượng trào ngược nưóc tiểu bàng quang - niệu quản và niệu quản - bể thận thì tỷ lệ nhiễm khuẩn rất cao. 3. CHẨN ĐOÁN Kass 1956 đề nghị để chẩn đoán NKN cần có tiêu chuẩn số lượng vi khuẩn s 10 5 /ml nước tiểu. Phương pháp nuôi cấy định lượng bằng kỹ thuật pha loãng của Kass đã đem lại một quan niệm mới về NKN. Đề nghị này đã được Hội đồng Y học của Anh chấp nhận và WHO công nhận tiêu chuẩn này. Quan điểm của Kass được Hoeprich Leigh Williams đồng tình và đưa ra phương pháp cấy đếm vi khuẩn để chẩn đoán NKN. Năm 1985 Tổ chức Y tế Thế giới WHO chính thức công nhận tiêu chuẩn và kỹ thuật này được đưa vào thường quy trong nuôi cấy nước tiểu để chẩn đoán NKN tiêu chuẩn này lại được khẳng định một lần nữa trong khuyến cáo của Tổ chức này vào năm 199L t Thomas T. chia bệnh nhân NKN thành 2 nhóm: nhóm thứ nhất có số lượng vi khuẩn ằlOVml kết luận chắc chắn có NKN. Nhóm thứ hai nếu số lượng vi khuẩn 99

slide 102:

đuôi 10 6 /ml và vi khuẩn là các vi khuẩn như s.epidermidis hoặc Corynerbacterium sp... thì coi đây là các vi khuẩn bình thường. Nếu là các vi khuẩn khác và các thây thuốc có thể chấp nhận sai sót 2 - 4 thì có thể coi với số lượng này là các vi khuân nhiễm bẩn ở đường tiết niệu. Cho đến nay tiêu chuẩn 210 5 VK/ml nước tiểu là tiêu chuẩn xác định để chẩn đoán NKN bất kể bệnh nhân có triệu chứng NKN hoặc bạch cầu niệu hay không. Khi xét nghiệm có so lượng vi khuẩn ở mức này phải xác định loài và kháng sinh đỗ để báo cho thầy thuốc lâm sàng kết quả xét nghiệm. Do đó theo TỔ chức Y tế Thế giới Ợ991 đánh giá tình trạng NKN cần phải có sự xem xét cả ỏ mức độ số lượng vi khuân dưới 10 5 VK /mi. - Nếu số lượng vi khuẩn 2 10 5 /ml kết luận là nhiễm khuẩn tiết niệu. - Nếu số lượng vi khuẩn lo 4 - 10 5 /ml nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu cồn kết hợp vối lâm sàng" xét nghiệm trực tiếp xem số lương bạch cầu niêu. Nếu có trên Ì bạch cầu trên vi trường cần xác định VI khuẩn thư kháng sinh đồ và trả lòi cho lâm sàng. - Nếu số lượng vi khuẩn 10 4 /ml kết luận có thể là không có nhiễm khuẩn tiết niệu. - Nếu có trên hai loài vi khuẩn có thể là do nhiễm bẩn trong quá trình lấy mẫu bệnh phẩm cần được lấy lại xét nghiệm lần hai. Ngoài ra tuỳ từng thể bệnh có thể có các triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng khác như: - Toàn thân có: hội chứng nhiễm khuẩn sốt cao bạch cầu tăng công thức bạch cầu chuyển trái hội chứng nhiễm độc nguôi mệt mỏi ý thức thò ơ u ám. - Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như đái rắt đái buốt... - Các triệu chứng thay đổi thành phần nưóc tiểu như đái máu đái mủ.... - Đau vùng thận hay vùng bàng quang. Các triệu chứng về này chỉ có giá trị định huống cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Hiện nay một số tác giả đang đề nghị thay đổi chỉ số lo 6 VK/ml nưâc tiểu để đánh gia NKN bằng 10 3 VK nhưng đang còn nhiều ý kiến bàn cãi chưa được đa số tác gia nhất là Tổ chức Y tế Thế giói đồng ý. 4. NGUYÊN NHÂN Các khuẩn hay còn gọi là căn nguyên gây bệnh trong STNNK được phân lập chủ yếu bao gồm: nhóm vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae như E.coli Proteus... nhóm cầu khuẩn Gram dương như s.aureus s.epidermidis s.saprophyticus E.faecalừ... Các trực khuẩn Pseudomonas trong đó quan trọng nhất là p.aeruginosa là căn nguyên hàng đầu gây NKN bệnh viện. Các vi khuẩn khác như Haemophilus Alkaligenes Acinertobacter... 4.1. Các loại vi khuẩn Căn nguyên gây NKN chủ yếu của vi khuẩn đường ruột các vi khuẩn này chiếm tỷ lệ 60 - 70 chúng thường xuyên có mặt ở đường ruột và rất dễ xâm nhập vào cơ quan tiết niệu. Ở bệnh nhân STN do có sự tổn thương niêm mạc đường tiết 100

slide 103:

niệu tình trạng ứ đọng nghẽn tắc nước tiểu và đặc biệt là tình trạng trào ngược nưâc tiểu làm cho vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu dễ dàng. Hơn nữa các vi khuẩn đường ruột có yếu tố bám ílagella giúp cho chúng bám được vào niêm mạc đường tiết niệu khá chắc chắn và gây NKN ngược dòng. Đúng thứ hai về căn nguyên gây NKN là các cầu khuẩn Gram dương đặc biệt là các Staphylococcus như s.aureus và s.saprophytừus chiếm 15 - 25 căn nguyên. Các vi khuẩn này chủ yếu gặp ở các bệnh nhân trẻ tuổi. Schmid đã chúng minh được vai trò gây bệnh của chúng trong thực nghiệm và có sự liên quan giữa vi khuẩn ở sinh dục và vi khuẩn ỏ đường tiết niệu trên bệnh nhân có STNNK. Đúng thứ ba sau căn nguyên gây NKN là các trực khuẩn Pseudomonas nhất là vai trò của p.aeruginosa trong NKN bệnh viện. Tỷ lệ NKN của nhóm bệnh nhân do p.aeruginosa chiếm tỷ lệ 10 - 15. Các vi khuẩn chủ yếu gây NKN bao gồm: - Họ vi khuẩn đưòng ruột Enterobacteriaceae + Escherichia coli E.coli + Proteus gồm p.mirabilis p.vulgaris... + Enterobacter gồm: E.cloacea E.agglomerans... + Klebsiella gồm: K.oxytoca K.pneumonừie. + Citrobacter + Providencia... - Các trực khuẩn Pseudomonas + p.aeruginosa + p.maltophila + Pseudomonas spp. - Cầu khuẩn Gram dương + Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis + Staphylococcus saprophyticus - Căn nguyên khác: + Chlamydia Ch.trachomatis + Nấm Candida sp + Mycoplasma M.urealyticum... - Vi khuẩn kỵ khí + Bacteroides ỹragilis + Peptostreptococcus sp 4.1.1. Tỷ lệ các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu E.coli là vi khuẩn đưòng ruột là căn nguyên phổ biến nhất chiếm từ 50- 80 trong tổng số căn nguyên gây NKN. Trong đó E.coli chiếm ưu thế ở bệnh nhân nữ. Ở bệnh nhân nam các Staphylococcus trong đó loài s.saprophyticus có vai trò rất quan trọng chiếm tỷ lệ 15- 20 trong tổng số căn nguyên. lo i

slide 104:

Bảng 4.1: Tỷ lệ các vi khuẩn gây nhiêm khuẩn tiết niệu Loài vi khuẩn Farooqui. BJ Barnet. L J Đoàn Mai Phương Pakistan -1989 Mỹ -1997 Việt Nam. 1994 Escherichia con 400 440 395 Proteus 130 240 2.5 Enterobacter 50 12.8 Klebsiella 11.0 160 31 Citrobacter 30 3.9 Các vi khuẩn đường ruột khác 5.8 Pseudomonas s 66 p.aeruginosa 160 120 4.5 s.aureus 50 40 1. 0 s.epidermidis 30 1 0 s.saprophyticus 40 E.laecalis 30 153 4.1.2. Các vi khuẩn chù yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu 4.1.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu do Escherichia coli - Tỷ lệ E.coli gây NKN Người bình thường E.coli sống cộng sinh ở đại tràng cùng vái một số vi khuẩn có lợi khác tạo nên một cân bằng vi khuẩn cố lợi cho tiêu hoa hấp thu các sản phẩm còn lại ở đại tràng. Vi khuẩn này chỉ gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi nên được gọi là vi khuẩn gây bệnh cơ hội. E.coli đứng hàng đầu trong các căn nguyên NKN ở người lớn và trẻ em trên 5 tuổi. Cụ thể E.coli chiếm tỷ lệ từ 35 - 60 trong NKN nói chung chiếm tới 56 các trường hợp NKN không triệu chứng. E.coli là một trong những loài vi khuẩn có khả năng gây tái phát mạnh.và gây ra nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn huyết suy thận. - Các yếu tố độc lực của E.coli trong NKN Các yếu tố độc lực quan trọng của E.coli bao gồm: khả năng bám dính vào tế bào niêm mạc đưòng tiết niệu khả năng xâm nhập biểu mô gây độc tế bào và yếu tố tan máu hemolysin. Ở nhóm NKN có triệu chứng các yếu tố độc lực xuất hiện phổ biến hơn nhóm không triệu chứng. Các yếu tố đọc lực xuất hiền ở 63 -73 so chủng ở thể cấp so với các chủng gây NKN không triệu chứng và mạn tính là 23 và 30. Trong số các yếu tố độc lực của E.coli yếu tố quyết định khả năng gây bệnh là khả năng bám dính vào bề mặt tế bào niệu quản. Vi khuẩn có bám được vào niêm mạc niệu quản thì mói có khả năng xâm nhập và phát triển dần từ niệu đạo - bàng quang - niệu quản và thận. Bám dính là bưóc khởi đầu quan trọng cua bệnh sinh NKN. Quá trình này được thực hiện nhò pili của vi khuẩn. Các yếu tố độc lực giúp cho vi khuẩn vượt qua được hàng rào bảo vệ của vật chủ và xâm nhập được vào cơ quan tiết niệu. 102

slide 105:

4.1.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu do Proteụs Proteus là căn nguyên gây NKN đứng hàng thứ hai sau E.coli. Bình thường vi khuẩn sống trong các hốc tự nhiên của cơ thể và chỉ gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. Tỷ lệ nhiễm Proteus chiếm tỷ lệ cao từ 17- 20 các trưòng hợp NKN. Proteus gây bệnh bằng cách sản xuất các yếu tố gây độc tế bào proticin và xầm nhập bể mặt. Đặc biệt Proteus chiếm một tỷ lệ cao trong sỏi san hô có khi tối 72. 4.1.2.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn mủ xanh Trực khuẩn mủ xanh P.aeruginosa là căn nguyên chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện các thủ thuật trong thăm khám và điều trị làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do p.aeruginosa. Trực khuẩn mủ xanh có cấu trúc kháng nguyên khá phức tạp nhưng quan trọng nhất là kháng nguyên 0. Nhiều yếu tố độc lực của p.aeruginosa đã được nghiên cứu nhưng yếu tố quan trọng là khả năng xâm nhập niêm mạc và độc tế. - Nội độc tố là thành phần vách tế bào vi khuẩn có bản chất là LPS. LPS có vai trò rất quan trọng trong nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn do p.aeruginosa. - Ngoại độc tố của p.aeruginosa gây tổn thương gan thận. - Các enzym ngoại tiết của p.aeruginosa có vai trò quan trọng trong cđ chế xâm nhập và nhân lên của vi khuẩn trong đường tiết niệu. Protease gây tổn thương tại chỗ như xuất huyết hoại tử niêm mạc đường tiết niệu tan rã kháng thể bảo vệ suy giảm miễn dịch tiêu huy ííbrinonectin phá huy tổ chức liên kết giúp vi khuẩn xâm nhập và lan tỏa. - Yếu tốAagella: các lagella giúp vi khuẩn bám chắc được vào niêm mạc của đường tiết niệu hô hấp... để vi khuẩn xâm nhập và nhân lên. Tại Việt Nam theo Đoàn Mai Phương tỷ lệ NKN do p.aeruginosa là 45. Trong STNNK tỷ lệ p.aeruginosa là 114. Ty lệ NKN do p.aerùginosa tăng lên đáng kể ỏ các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện. 4.1.2.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu do cầu khuẩn Gram dương Staphylococcus Các Staphylococus là căn nguyên quan trọng gây NKN nói chung nhất là ở lứa tuổi trẻ. Tỷ lệ s.aureus được các tác giả công bố dao động từ 20 - 25. Có 3 loài Staphylocoocus chủ yếu gây NKN: s.aureus s.epidermidis s.saprophyticus. - Nhiễm khuẩn tiết niệu do s.aureus s.aureus chiếm tỷ lệ nhỏ trong các căn nguyên NKN nói chung 5 - 7 nhưng rất quan trọng do độc lực và những biến chứng như áp xe thận nhiễm khuẩn huyết mà chúng gây ra. NKN do s.aureus chủ yếu theo đường máu hoặc đưòng bạch huyết. Nhiều yếu tố độc lực của s.aureus đã được xác định. + Yếu tố tan máu a a-haemolysin có thể làm huy hoại nhiều loại tế bào như hồng cầu bạch cầu gây nhiễm độc bạch cầu đơn nhân lympho đại thực bào phá huy tổ chức niêm mạc biểu mô niệu quản giúp vi khuẩn xâm nhập và gây bệnh. 103

slide 106:

+ Yếu tố diệt bạch cầu leucocidin: làm cho bạch cầu đa nhân đại thực bào mất khả năng di động và bị phá huy. + Yếu tố đông huyết tương coagulase: các s.aureus tiết ra enzym này làm đông huyết tương để tạo thành các "áo máu" bảo vệ chúng. Chỉ có s.aureus có khả năng này nên đầy là một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán. Do s.aureus có yếu tố độc lực mạnh khả năng kháng kháng sinh cao nên NKN do s aureus thuồng có diễn biến nặng và dễ nhiễm khuẩn huyết. - Nhiễm khuẩn tiết niệu do s.epidermidis và s.saprophyticus. s.epidermidis và s.saprophytừus là hai loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ 10 - 15 căn nguyên chủ yếu ở các bệnh nhân trẻ tuổi vói thể lâm sàng là NKN không triệu chứng s.epidermidis và s.saprophyticus đều cố đặc điểm sinh học khá giống nhau nên chẩn đoán dễ có sự nhầm lẫn. Ở Việt Nam Đinh Hữu Dung Đoàn Mai Phương công bố tỷ lệ nhiễm s.saprophyticus trong NKN nói chung chiếm 3 - 4. 5. DIỄN BIẾN Diễn biến STNNK tuỳ thuộc vào: độc lực của vi khuẩn số lượng vi khuẩn đáp ứng của cơ thể cách điểu trị và chăm sóc có thể diễn biến theo 3 huớng sau. 5.1. Bệnh phát triển nặng lên Nếu không được điều trị kịp thòi vi khuẩn trong hệ tiết niệu phát triển trong hệ tiết niệu theo cấp số nhân gây các triệu chúng rầm rộ cấp tính như: - Các triệu chứng toàn thân: sốt cao 39 - 40°c rét run mạch nhanh. - Các triệu chứng của hệ tiết niệu như đái buốt đái rắt đái máu. Tiếp tục vi khuẩn có thể từ hệ tiết niệu vào máu gây nhiễm khuẩn huyết lúc đó bệnh cảnh nặng thêm: huyết áp thấp vật vã khó thở thậm chí có biểu hiện viêm ở các cơ quan khác như màng trong tim các ổ áp xe thứ phát ỏ các cơ quan khác. 5.2. Bệnh lui dần khi được phát hiện sớm và điều trị kịp thời Bệnh được phát hiện và điều trị kịp thòi theo kháng sinh đồ các triệu chứng lâm sàng giảm dần rồi mất hẳn. Tuy nhiên khi các triệu chứng lâm sàng hết thi tình trạng vi khuẩn trong nưóc tiểu chưa sạch hẳn nên cần theo dõi và cấy khuẩn nưốc tiểu vài tuần sau hết triệu chứng lâm sàng. 5.3. Bệnh không được phát hiện kịp thời không điểu trị đúng Bệnh không được phát hiện và điều trị kịp thòi theo kháng sinh đổ chưa phát hiện được nguyên nhân gây bệnh như sỏi tiết niệu. Bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính phát triển âm thầm gây nhiều biến chứng như xơ teo thận tăng huyết áp.... 104

slide 107:

6. VẤN ĐỂ KHÁNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG NHIÊM KHUÂN TIẾT NIỆU 6.1. Vấn đề vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh Do sự phát triển của khoa học công nghệ mặc dù hàng năm các hãng bào chế đưa ra các thuốc kháng sinh mói nhưng không theo kịp tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn các vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh là vấn đề đáng lo ngại. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu cũng nằm trong bối cảnh đó. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn rất đa dạng và phức tạp đặc biệt là tình trạng đa kháng thuốc của các Pseudomonas E.coli s.aureus... gây khó khăn trong điều trị NKN vì đầy là các căn nguyên chủ yếu. Các kháng sinh thông thưòng đã bị các vi khuẩn này kháng ỏ mức cao: ampicillin 70 - 90 bactrim 67 - 80 cephalothin 70 - 80 augmentin 40. Trái lại tỷ lệ nhạy cảm vối các kháng sinh mối đưa vào sử dụng như netromycin ceítriaxon amikacin còn tương đối tốt điều này đã được nhiều tác giả khẳng định như Bhalla 1989 Nguyễn Bích Thuần 1998. Tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao là nguyên nhân gây khó khăn cho việc điều trị NKN. Cần có một thái độ đúng trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị nên làm kháng sinh đổ trong điều kiện có thể. Rai Gupta 1999 cho thấy tỷ lệ E.coli và các vi khuẩn phối hợp kháng với ampicillin cephalotin sulfamethoxazol là 20. Tần suất kháng kháng sinh của E.coli với trimethoprim hoặc phối hợp với sulfamethoxazol tăng từ 9 1992 lên tới 18 1996. Theo tác giả tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gây NKN tăng dần. 6.2. Tính kháng thuốc của một số chủng vi khuẩn 6.2.1. Kháng thuốc kháng sinh của E.coli E.coli là vi khuẩn đứng đầu trong số căn nguyên gây NKN và cũng là vi khuẩn đa đề kháng với kháng sinh. Nghiên cứu của Vigg.A An Độ cho thấy vi khuẩn đã đề kháng với các kháng sinh như cefalexin Iiitrofurantoin tetracyclin ceíaloridin vối tỷ lệ 70 - 100 nhưng nhạy cảm với nalidixic acid. Nghiên cứu của Bhalla. p trên 163 chủng E.coli phân lập từ bệnh nhân STNNK cho thấy vi khuẩn đã kháng lại ampicillin 75 tetracyclin 902 bactrim 802 nhạy cảm với nalidixic acid 9457 gentamicin 852. Có 512 số chủng đề kháng vối cả 3 loại kháng sinh là ampicillin tetracyclin và bactrim. Tính đa đề kháng kháng sinh của E.coli phân lập ỏ bệnh viện cao hơn vi khuẩn ỏ cộng đồng. Hiện nay nhiều loại kháng sinh thế hệ mới được đưa vào sử dụng như nhóm quinolon cephalosporin thế hệ 3 4... mang lại hiệu quả tốt trong điều trị NKN. Tuy nhiên đã xuất hiện một tỷ lệ nhỏ E.coli kháng lại các kháng sinh này như ceíaclor 15 amikacin 43. Ở Việt Nam theo Hoàng Minh Hùng tính đề kháng kháng sinh của E.coli trong STNNK vối ampicillin gentamicin bactrim chloramphenicol ở mức 55 - 70. Vì vậy cần phải có kháng sinh đồ trong điều trị NKN do E.coli để hạn chế các biến chứng do chúng gây ra. 105

slide 108:

6.2.2. Kháng kháng sinh của Paeudomonas aeruginosa p.aeruginosa là căn nguyên chủ yếu nhất của NKN bệnh viện và có tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao. Nghiên cứu của Derevianko. ì cho thấy p.aeruginsa gia tăng tính đề kháng với gentamicin từ 45 năm 1987 lên 87 1997. Với oAoxacin tỷ lệ nhạy cảm giảm từ 89 1988 xuống còn 44 1995. Tại Việt Nam Đoàn Mai Phương nghiên cứu tính kháng kháng sinh của p.aeruginosa cho thấy tỷ lệ kháng các kháng sinh thông thường như gentamicin bactrim lincomycin rất cao từ 80-95. Theo Nguyễn Bích Thuần 1998 p.aeruginosa phân lập ở nước tiểu và ống dẫn lưu trên bệnh nhân STNNK có tỷ lệ đề kháng 100 vối cephalothin cotrimoxazol ampicillin. Các kháng sinh có mức độ kháng tương đối cao như amikacin 57 gentamycin 80 netromycin 70 peAacin 80.... Tỷ lệ đa kháng kháng sinh của p.aeruginosa chủ yếu ở các chủng phân lập trong bệnh viện. Vì vậy các thầy thuốc cần phải có thái độ cân nhắc kỹ trong việc lựa chọn kháng sinh nên thử nghiệm kháng sinh đồ trong điều trị. 6.2.3. Kháng thuốc của Staphylococcus Các loài Staphylococcus cũng kháng lại kháng sinh vài tỷ lệ cao chủ yếu là nhóm p-lactam do chúng sản xuất P-lactamase. Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nưác cho thấy tỷ lệ đề kháng với các kháng sinh như cephalothin bactrim nitroíurantoin... từ 70 - 90. Vi khuẩn xâm nhập vào thận thường theo đưòng máu gây viêm mủ thận bể thận áp xe thận nhiễm khuẩn huyết và tử vong nhất là chủng s.aureus kháng methicillin MRSA. 7. ĐIỀU TRỊ Ngày nay vói sự trợ giúp của X quang và xét nghiệm vi sinh nước tiểu việc chẩn đoan STN và STNNK không mấy khó khăn nhưng vấn đề điều trị STNNK lại rất nan giải. Khó khăn của vấn đề này là do căn nguyên vi khuẩn rất phức tạp tính đa kháng kháng sinh tỷ lệ tái phát biến chứng cao đòi hỏi trong điều trị phải có sự kết hợp chặt chẽ giữa điều trị STN và điều trị NKN. Tuy việc điều trị căn nguyên của STN là phải giải quyết được tình trạng nhiễm khuẩn. Khi còn nhiễm khuẩn thì còn nguy cở tạo sỏi trên bệnh nhân. Nghiên cứu của Lancina cho thấy NKN do Proteus ở bệnh nhân sau ghép thận sau một năm đã xuất hiện sỏi san hô với thành phần MAP. Vì vậy sử dụng kháng sinh trong điều trị STNNK là một biện pháp bắt buộc và chưa có biện pháp nào có thể thay thế được. Sử dụng kháng sinh trong điều trị kết hợp vài các phương pháp điều trị sỏi là nguyên tác bát buộc. Kháng sinh có thể được sử dụng trưóc trong và sau điều trị. Thòi gian dùng kháng sinh cũng có nhiều ý kiến khác nhau có tác giả khuyên nên dùng một liều duy nhất peílacin enoxacin và bactrim. Tuy nhiên liều kháng sinh dùng một lần chỉ nên áp dụng cho NKN không triệu chứng hoặc NKN cộng đồng. Các NKN có biến chứng hoặc NKN bệnh viện đòi hỏi thòi gian dùng kháng sinh từ 7 - 10 ngày. 106

slide 109:

Các phương pháp điều trị STN hiện nay bao gồm: điều trị nội khoa phẫu thuật tán sỏi ngoài cơ thể lấy sỏi qua da qua niệu quản... Mỗi phương pháp có giá trị khác nhau và tuỳ từng bệnh nhân cụ thể sẽ cho kết quả khác nhau. Muốn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu có hiệu quả cần tuy theo từng trường hợp cụ thể để lựa chọn phương pháp cho phù hợp. 7.1. Điểu trị nguyên nhân 7.1.1. Chn kháng sinh Để lựa chọn kháng sinh cần căn cứ vào - Loại vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ Xác định chủng loại vi khuẩn rất quan trọng trong việc dừng kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ dựa vào kinh nghiệm nguôi thầy thuốc hay dựa vào soi có thể dự đoán là chủng vi khuẩn này còn tác dụng tốt vối loại kháng sinh nào để điều trị trong khi chờ đợi kháng sinh đồ hay khê Ìg thể làm được kháng sinh đồ. Cách xác định loại vi khuẩn có thể dựa vào soi tưới hay nhuộm soi dưới kính hiển vi nhưng để chắc chắn nên nuôi cấy vi khuẩn. Bước cuối cùng quan trọng là dựa vào kháng sinh đồ xem loại vi khuẩn này nhạy cảm với loại nào để dùng kháng sinh cho thích hợp. - Cơ quan bị bệnh + Đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu đuối ngoài dùng kháng sinh chú ý cho thêm các thuốc sát khuẩn đường tiết niệu trong đó hay dùng Mictasol-Blue vì ngoài tác dụng sát khuẩn của xanh methylen cồn có cam pho có tác dụng se lại niêm mạc biểu mô đường tiết niệu dưới. + Đối vái nhiễm khuẩn trên thận nên dùng kháng sinh ít độc cho thận không nên dùng kháng sinh gây độc cho thận nhóm aminoglycosid nhu ìcin gentamicin cụ thể dựa vào mức lọc cầu thận để tính liều cho hợp lý. + Đối với cớ quan là tạng đặc như thận tuyến tiền liệt tinh hoàn cần cho kháng sinh có khả năng ngấm vào nhu mô tốt như nhóm quinolon ví dụ ciproíloxacin. + Với các cơ quan đường ống có he ạt động co bóp nên cho thêm thuốc giảm co bóp cơ trơn như NOSPA hay Papaverin. - Tình trạng bệnh Nếu trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính không nên điều trị ngay nên tìm nguyên nhân cấy khuẩn niệu phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ sau đó điều trị theo kháng sinh đồ. 107

slide 110:

Những trường hợp cấp tính tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ mà phán đoán chủng vi khuẩn và lựa chọn kháng sinh cho phù hợp. - Cơ địa người bệnh + Trẻ em tránh dùng loại thuốc: ảnh hưởng phát triển của sụn như nhóm quinolon ảnh hưởng men răng nhóm tetracyclin. + Phụ nữ mang thai và cho con bú tránh thuốc nên sử dụng nhóm ít độc như nhóm betalactam. - Các tác dụng phụ của thuốc + Bệnh nhân suy thận hay viêm không nên dùng các nhóm độc cho thận như nhóm aminoglycosid. + Viêm ỏ các cơ quan đường ống như niệu quản bàng quang cần cho thêm thuốc giãn cơ trơn để giảm co thắt tạo điều kiện liền sẹo chỗ tổn thương. 7.1.2. Chn đường đưa kháng sinh vào ca thể Tùy theo tình trạng bệnh mạn hay cấp và mức độ nặng nhẹ và tùy thuộc vào từng loại thuốc. - Với các trường hợp viêm thận bể thận mạn nặng cần đưa thuốc nhanh nhất vào cơ thể thì tiêm truyền tĩnh mạch. - Với trường hợp không cấp bách có thể dùng kháng sinh tiêm bắp thịt tiêm dưới da hoặc uống. 7.1.3. Theo dõi việc sử dụng kháng sinh Khi đã có quyết định điều trị bằng một loại kháng sinh thì việc theo dõi là cần thiết: Xem người bệnh có chịu được kháng sinh không Có xuất hiện tác dụng phụ không Tác dụng trên lâm sàng như thế nào Phải theo dõi mạch nhiệt độ xét nghiệm máu nước tiểu. Sau khi điều trị một đợt 14 ngày vi khuẩn lại có thể xuất hiện trở lại sau Ì 4 8 tuần nên có thể điều trị thêm 7 - 10 ngày để đề phòng bệnh trở thành mạn tính. Nếu điều trị đúng qui cách bệnh không giảm cần phải xem lại chẩn đoán xem bệnh có biến chứng gì mối xuất hiện xem lại chất lượng thuốc hạn dùng cách bảo quản thực hiện y mệnh lệnh. Sau khi loại trừ các nguyên nhân các trường hợp này phải điều chỉnh liều hoặc phối hợp vói kháng sinh khác là cần thiết. 108

slide 111:

Bảng 4.2: Một số thuốc kháng sinh sử dụ ng trong nhiễm khuẩn niệu Tin thuốc Cách dùng Liều tr i am Liều người lớn Thời gian tối thiểu ngày 1. Nhóm Beta iactamin 1.1. Phin nhóm penlcllHn Penicillin G T M 20- 500.000UI/kg/ngày Nhiêu triệu đơn vị 7-14 ngày Penicillin G Bĩ 20- 500.000UI/kg/ngày 2 - 5 triệu Ul/ngày 7-14 ngày Amoxicilin Uống 100-400.000 IU X 5 lần 075 - 1g/ngày 7-14 ngày Ampicillin BT.T M 20 - 40mg/kg/ngày 2 - 6g/ngày 7-14 ngày Carbenicilin BT.T M 50 - 150mg/kg/ngày 250- 500mg/kg/ngày 7-14 ngày Unasy n BT.T M 500 - 600mg/kg/ngày 7-14 ngày Methicilin BT.T M 500 -1000mg/kg/ngày 8 -10g/ngày 7 -14 ngày Cloxacillin Uống 40 - 80 mg/kg/ng y 1 - 3g/ngày 7 -14 ngày 12.. Phán nhóm cephaktsporin Cephaloridin Lorídin BT.T M 50 - 100mg/kg/ngày 4g/ngày 7 -10 ngày Cephalothin Keflin T M 30 - 50mg/kg/ngày 8 -16g/ngày 7-10 ngày Cephapirin Ceíadyl Bĩ 60-150mg/kg/ngày 2 - 6g/ngày 7-10 ngày Cephapirin Ceíadyl T M 60-150mg/kg/ngày 2 - 6g/ngày 7-10 ngày Cephadolin Ancef Kefsol Bĩ 40 - 80mg/kg/ngày 075 -15g/ngày 7-10 ngày Cephadolin Ancef Kefsol T M 40 - 80mg/kg/ngày 075 -15g/ngày 7-10 ngày CephalexinKefte Uống 20 - 50mg/kg/ngày 2g/ngày 7-14 ngày Claíoran B T 50 - 100mg/kg/ngày 3- 12g/ngày Claíoran T M 50 - 200 mg/kg/ngày 2. Nhóm aminoglycosid aminosid streptomycin Bĩ 20 - 40mg/kg/ngày 1 - 2g/ngày 10-14 ngày Kanamycin Bĩ 15mg/kg/ngày 1 - 2g/ngày Kanamycin T M 15-20mg/kg/ngày 1 - 2g/ngày 7 -10 ngày Tobramycin BT.T M 3 - 5mg/kg/ngày 3 - 5mg/kg/ngày Amikacin Bĩ 15mg/kg/ngày 15mg/kg/ngày 7 -10 ngày Gentamicin Bĩ 5 - 7mg/kg/ngày 1 - 3mg/kg/ngày 7 -10 ngày 109

slide 112:

3.Nhóm phenicol Chloramphenicol Uống T M 30 - 50mg/kg/ngày 50 -100mg/kg/ngày 1 - 4g/ngày 1 - 4g/ngày 10-14 ngày 4. Nhóm lincosamid Lincomycin Lincoxin Uống 30 - 60mg/kg/ngày 1 5 - 2g/ngày 7 -10 ngày Lincomycin Lincoxin BT-T M 1 0 - 20mg/kg/ngày 600mg 800mg/ngày 7 -10 ngày 5. Nhóm tetracyclin Tetracyclin Uống 20 - 40mg/kg.ngày 1 - 4g/ngày 1 0 -14 ngày Aureomycin T M 12mg/kg/ngày 05 - 2g/ngày 1 0 -14 ngày 6. Nhóm macrolid Ít sử dụ ng trong tiết niệu 7. Các nhóm khác Qulnolon Acid nalldixique NoiHoxacin OAoxacin Uống 50mg/kg/ngàỵ 4g/ngày 7 -14 ngày Ciprobay Ciprotloxacin Uống Không dùng 400 - 800mg/ngày 5-7 ngày Đắn xuất sultamid Sulíonamid Uống 12 0 -150mg/kg/ngày 1g/ngày 10-14 ngày Sulfamethoxazol Bactrim Uống 50mg/kg/ngảy 150mg/ngày 7 -14 ngày Nitroíurantoin Faradantin Uống 5mg/kg/ngày 18 0 - 360mg/ngày 7-14 ngày 7.2. Điều trị yếu t ế nguy cơ và dự phòng Điều trị kịp thời các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu - Phải bảo đảm lưu thông nước tiểu loại bỏ các nguyên nhân gây tắc nghẽn đưòng dẫn niệu như: sỏi tiết niệu các khối u trong ổ bụng chèn ép đưòng dẫn niệu có dị dạng đưòng tiết niệu phải tạo hình đường dẫn niệu. Với nam giới có phì đại tiền liệt tuyến phải cắt bỏ. - Nguôi có cơ địa rối loạn chuyển hoa calci cũng là nguyên nhân tạo sỏi một trong những nguy cơ đó là tuyến cận giáp nên thấy u tuyến cận giáp cần cắt bò. - Phụ nữ cổ thai môi lập gia đình phải chú ý giữ gìn vệ sinh để tránh viêm nhiễm tiết niệu ngược dòng. - Uống nhiều nước: 2000 - 2500ml/ngày. 7.3. Điều trị triệu chứng - Đau vùng lưng đặc biệt là cơn đau quặn thận phải cho thuốc giảm đau giãn cơ trơn: papaverin 004 X 4viên/ngày Nospa 004 X 4 viên/ngày atropin Ư4mg X Ì - 4 ống uống hoặc tiêm dưới da. no

slide 113:

- Cơn đau không giảm có thể cho thêm voltaren 75mg X Ì ống tiêm bắp. - Nếu sốt cao 39 o C-40°C ngoài kháng sinh phải cho thuốc giảm sốt: paracetamol 05g X 4 viên/ngày. - Sốt + tình trạng nhiễm khuẩn nặng của viêm thận - bể thận mạn ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô hấp: coramin 025 X Ì ống tiêm bắp. - Nâng cao thể trạng bằng các loại vitamin nhất là vitamin c là cần thiết. - Ngoài các thuốc trên có thể uống các loại nước mát: rau má râu ngô bông mã đề cỏ tranh để lợi niệu. - Bù dịch và lợi tiểu: + Nếu bệnh nhân không uống được hay uống ít thì nên bù dịch tuỳ theo tình trạng mất nước. + Sau khi bù đủ dịch mà số lượng nưóc tiểu vẫn ít có thể cho lợi tiểu nhẹ. - Điều trị ngoại khoa. 7.4. Điểu trị ngoại khoa 7.4.1. Mục đích - Giải quyết các dị tật đường tiết niệu. - Lấy các dị vật trong đưòng tiết niệu. - Phẫu thuật chống trào ngược. 7.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật và làm thủ thuật - Dụng cụ khi phẫu thuật hay thủ thuật cần vô trùng tuyệt đối bằng hấp hoặc ngâm trong dung dịch Cidex. - Vùng phẫu thuật hay thủ thuật cần chuẩn bị. + Hướng dẫn bệnh nhân tự vệ sinh rửa bằng xà phòng. + Trước khi làm thủ thuật hay phẫu thuật nhân viên y tế cần vệ sinh lạ i sau đó mối sát trùng bằng các dung dịch sát trùng: với vùng niêm mạc dùng thuốc đỏ hoặc betadin với vùng da dùng cồn iod hoặc betadin. 7.4.3. Châm sóc các dẫn lưu sau phẫu thuật và làm thủ thuật - Các dẫn lưu nối ra ngoài tuân theo nguyên tắc kín một chiều và liên tục: trong đó phải hưóng dẫn bệnh nhân một số điều mà họ hay mắc như: + Túi nước tiểu bao giò cũng phải để thấp hơn cơ thể nơi đặt dẫn lưu ra như thận bàng quang để nước tiểu bẩn từ túi không trào ngược vào thận hay bàng quang. + Không tự ý tháo túi nước tiểu ra khỏi ống dẫn lưu. + Không tự ý cắt ngắn túi dẫn lưu hay túi nước tiểu. - Chân dẫn lưu ra ngoài liên tục phải quấn gạc tẩm Betadin. H I

slide 114:

- Nếu dẫn lưu dài ngày thường xuyên thay ống dẫn lưu hay túi nước tiểu khi thay cần vô trùng. 7.4.5. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật - Với các thủ thuật bệnh nhân chưa nhiễm khuẩn có thể dùng kháng sinh dự phòng một liều duy nhất. - Với các phẫu thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn ngay trước khi can thiệp hay trong phẫu thuật cho dùng kháng sinh dự phòng. Sau mổ dùng tiếp loại này. 8. Dự PHÒNG Để phòng tình trạng sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn chia 2 nhóm - Nếu chưa bị sỏi tiết niệu dự phòng sỏi tiết niệu và dự phòng nhiễm khuẩn niệu nói chung. - Nếu đã bị sỏi tiết niệu điều trị sâm sỏi tiết niệu phòng biến chứng nhiễm khuẩn niệu. Cả 2 trường hợp này gồm các bưâc như sau I 8.1. Uống nhiều nước Nếu nguôi bệnh không có các bệnh lý cần hạn chế lượng nước vào như suy tim các bệnh thận nội khoa có suy thận thì cần uếng nhiều nước. Số lượng mtóc uống trung bình 2 - 25 lít/ 24 giò số lượng này tăng lên khi: thòi tiết nóng người lao động trong điều kiện nóng. Mục đích uống nhiều nưốc để tăng lưu tốc dòng nước tiểu hạn chế sự phát triển của vi khuẩn trong đưòng tiết niệu hạn chế sự phát triển ngược dòng của vi khuẩn. Cách uống nước: uống nưốc nguội uống nhiều lần trong đó có lần buổi sáng. 8.2. Điều trị các bệnh là điều kiện thuận lợi gây NKN - Điều trị triệt để các bệnh của hệ tiết niệu + Các truồng hợp có tắc nghẽn đường tiết niệu: sỏi u hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản. + Các dị dạng bẩm sinh như bệnh thận niệu quản đôi niệu quản đổ lạc chỗ vào âm đạo.... + Các lỗ rò hệ tiết niệu sang các cơ quan khác. + Các truồng hợp trào ngược nưóc tiểu. + Các dị vật trong hệ tiết niệu như sỏi catheter trong hệ tiết niệu. - Điều trị các bệnh của cơ quan sinh dục như nhiễm khuẩn u rò... - Điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trên cơ thể nhất là nhiễm khuẩn của cờ quan cạnh cơ quan tiết niệu như viêm phần phụ viêm đại tràng. 112

slide 115:

8.3. Các biện pháp vệ sinh khác - Đi đại tiện đểu đặn mỗi ngày một lần sử dụng chế độ ăn uống hạn chế táo bón hay đi lỏng. - Nếu táo bón hay đi tiêu chảy đều có nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu vì vi khuẩn ứ đọng ỏ ruột có nhiều nguy cơ theo luông bạch huyết sang hệ tiết niệu. - Điều trị các bệnh vế đại tràng triệt để. - Đi tiểu đều đặn trung bình 4 - 5 lần mỗi ngày không nhịn tiểu để không có nước tiểu tồn dư nhiều trong bàng quang. - Vê sinh khi sinh hoat tình dục: cả nam và nữ nên tắm và rửa cơ quan sinh dục trước khi quan hệ tình dục nên đi tiểu trước và ngay sau quan hệ tình dục. - Vệ sinh kinh nguyệt: đối vối phụ nữ đặc biệt chú ý trong những ngày hành kinh vệ sinh kinh nguyệt. - Vệ sinh cơ thể: + Không mặc quần lót quá chật ảnh hưởng tới thoát dịch của cơ quan sinh dục. + Đối với nữ giới cần giữ vệ sinh cơ quan sinh dục thuồng xuyên đối với nam cũng thường xuyên lộn bao quy đầu để rửa hàng ngày mỗi khi tắm. SU Y THẬN DO SỎI TIẾT NIỆU Thận có nhiều chức năng trong đó chức năng lọc cầu thận và chức năng tái hấp thu của ống thận là quan trọng nhất. Trong lâm sàng nói suy thận được hiểu là trạng thái bệnh lý trong đó suy giảm chức năng lọc của cầu thận chức năng bài tiết và tái hấp thu ỏ ống thận làm cho thận giảm hay mất khả năng đào thải các chất độc và điều chỉnh cân bằng nội môi cho cơ thể. Suy thận là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh ở hệ tiết niệu hay toàn thân làm giảm hoặc mất chức năng lao động của bệnh nhân BN. Khi mức lọc cầu thận giảm ứ đọng các sản phẩm chuyển hoa trong cơ thể gây độc các cơ quan khác. Đây là một nguyên nhân gây tử vong nếu không lọc máu chu kỳ hay ghép thận. Trong suy thận do sỏi cũng như các nguyên nhân khác tuỳ theo tổn thương mà chia 2 thể đó là suy thận cấp và suy thận mạn tính. Riêng trong bệnh sỏi tiết niệu thì suy thận mạn tính hay gặp hơn. I. SUY THẬN MN TÍNH Suy thận mạn tính là một biến chứng của sỏi tiết niệu mà nguyên nhân gây giảm sút từ từ số lượng nephron làm giảm dần mức lọc cầu thận thận có bù trừ nhưng không hồi phục được. Khi mức lọc cầu thận giảm 50 60ml/phút so vối bình thường 120ml/phút thì gọi là suy thận mạn tính. 113

slide 116:

Khi suy thận mạn tính thận không còn khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt các rối loạn về sinh hoa và lâm sàng của cà cơ thể. 1. Cơ CHẾ BỆNH SINH Theo thuyết nephron nguyên vẹn intact nephron theory do Bricker đề xuất và chứng minh 1960 thì suy thận mạn tính xảy ra là do tổ chức khe thận cụ thể do quá trình viêm mạn tính tăng sinh tổ chức xớ ở tổ chức khe thận chèn ép các mạch máu và các ống thận các nephron bị tổn thường sẽ nặng dần và mất dần vai trò sinh lý của chúng chức năng thận chỉ được đảm nhiệm bối các nephron còn nguyên vẹn còn lại. Các nephron của thận bị tổn thương và bị loại khỏi vòng chức năng không có khả năng hồi phục. Chức năng còn lại của thận được đóng góp bởi các nephron còn nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn. Các nephron được gọi là nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn khi chúng còn duy trì được chức năng của cả cầu thận và ống thận. Khi số lượng nephron còn chức năng giảm đến một mức nào đó thì chúng không còn đủ khả năng để đảm bảo chúc năng bình thường của thận khi đó sẽ làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn. Số lượng nephron còn chức năng tiếp tục bị giảm dần do tiến triển của bệnh làm múc lọc cầu thận giảm tương úng cho tói suy thận giai đoạn cuối. Khi số lượng nephron chức năng của cả hai thận giảm 75 thì mức lọc cầu thận giảm 50 so vái mức bình thường lúc này xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn. Quá trình tiến triển của bệnh từ khi có bệnh thận đến khi suy thận giai đoạn cuối trung bình 10 năm cũng có thể ít hơn hay dài hơn tùy thuộc loại sỏi và quá trình điều trị. Các yếu tố làm suy thận mạn tính tiến triển và gây đớt bột phát suy sụp chức năng thận - Các nguyên nhân khác kết hợp như u tiền liệt tuyến nhiễm khuẩn bể thận • thận mạn tính đái tháo đưòng.... - Giảm thể tích máu hiệu dụng: + Giảm thể tích do bị mất nước nôn tiêu chảy dùng thuốc lợi tiểu. + Suy tim ứ huyết gây giảm cung lượng tim - Thay đổi huyết áp: tăng huyết áp tụt huyết áp. - Nhiễm khuẩn: bất kỳ nhiễm khuẩn ở cơ quan nào đặc biệt là nhiễm khuân niệu - Tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu: sỏi từ đài bể thận lọt xuống niệu quàn - Thuốc và các tác nhân khác gây độc cho thận: + Tác động độc trực tiếp cho thận như các thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid thuốc cản quang đường tĩnh mạch chụp UĨV. + Tác động gián tiếp làm giảm tưói máu thận như thuốc giảm đau chống viêm nhóm non - steroid. - Nghẽn tắc mạch máu thận như các mảng vữa xơ hay thiếu máu thận. 114

slide 117:

2. TRIỆU CHỨNG VÀ PHÂN GIAI ĐON 2.1. Triệu chứng lâm sàng - Trong giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng thoảng qua người bệnh gần như bình thuồng nếu có chì là triệu chứng của bệnh sỏi tiết niệu. - Khi suy thận nặng hơn từ giai đoạn 2 trở đi có thể có các hội chúng: Hội chứng tăng nitơ và các sản phẩn chuyên hoa của đạm trong máu: - Rối loạn tiêu hoa: ăn không ngon đầy hơi trướng bụng sợ ăn thịt buồn nôn nặng hơn có thể nôn xuất huyết tiêu hoa. - Rối loạn thần kinh: mệt mỏi u ám hôn mê. - Ngứa ngoài da. Hội chứng rối loạn nước và điện giải: - Phù. - Mạch nhanh. Hội chứng thiếu máu: + Da xanh niêm mạc nhợt. + Huyết áp cao. 2.2. Phân giai đoạn Suy thận mạn tính là suy giảm chức năng thận không có khả năng hồi phục và sẽ tiến triển nặng dần đến suy thận giai đoạn cuối sau nhiều tháng hoặc nhiều năm. Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị nguôi ta chia suy thận mạn tính ra nhiều giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận đo bằng hệ số thanh thải creatinin nội sinh. Bảng 4.3: Phân loại các giai đoạn suy thận mạn tính Giai đoạn suy thận Mứ c lọc cầu thận ml/ph Creatinin máu nmol/l Lâm sàng Cách điều trị Bình thư òng 61 -120 70 -106 Bình thường Không 1 41-60 130 Gần bình thường Đi ều trị nguyên nhản gây suy thận li 21-40 130-299 Thiếu máu nhọ Như điếu trị suy thận giai đoạn I và thêm: thuốc che độ ăn M I a 11-20 300 - 499 Chán ăn ihiếu máu vu a Như điếu trị suy thận giai đoạn li M I b 5- 10 500 - 900 Chán ăn thiếu máu nặng Như điều trị suy thận giai đoạn li và thêm: lọc máu I V 5 900 Thêm hội chứng ure máu cao Như điểu trị suy thận giai đoạn li và thêm: lọc máu và ghép thận 115

slide 118:

3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định - CóbệnhSTN. - Chẩn đoán có suy thận: ure creatinin máu tăng mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút. - Tính chất mạn tính của suy thận: các triệu chứng của suy thận phải tồn tại trên 3 tháng. 3.2. Chẩn đoán giai đoạn: có 4 giai đoạn lâm sàng 3.3. Chẩn đoán phân biệt: suy thận cấp. 4. ĐIỂU TRỊ Mục tiêu của điều trị là loại bỏ nguyên nhân là sỏi đồng thòi dự phòng và điều trị các đợt bột phát suy sụp chức năng thận làm chậm tiến triển và kéo dài thòi gian ổn định của suy thận điều chình các rối loạn nội môi. Khi suy thận sang giai đoạn cuối. Do đó ngoài can thiệp loại bỏ sỏi ra khỏi cơ thể và khôi phục lại lưu thông đưòng tiểu có những phương pháp sau. 4.1. Điều trị bào tổn 4.1.1. Điều trị bệnh nguyên - Loại bỏ cản trỏ đưòng tiết niệu: nếu sức khoe bệnh nhân cho phép thì mổ lấy sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể đôi khi phải tiến hành lọc máu để phẫu thuật. Nếu sức khoe bệnh nhân không cho phép phẫu thuật thì dẫn lưu bể thận tạm thòi qua da. - Chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong viêm thận - bể thận mạn: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. 4.1.2. Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm suy thận mạn tiến triền hoặc gây dạt bột phát suy sụp chức năng thận - Điều trị nhiễm khuẩn. - Kiểm soát huyết áp. - Tránh dùng các thuốc hoặc các chất độc cho then. 4.1.3. Chế độ ăn - Mục đích: làm giảm quá trình dị hoa và tăng quá trình đồng hoa protein để hạn chế tăng ure máu. - Nguyên tắc: hạn chế protein nhưng đủ acid amin thiết yếu đủ năng lương 35 - 50 Kcal/kg/ngày đủ vitamin hạn chếkali và phosphat bổ sung calci. 116

slide 119:

- Protein: phải hạn chế ăn số lượng được ăn phải tuy theo mức độ suy thận. Chủ yếu dùng các thực phẩm giàu acid amin thiết yếu. + Protein được cung cấp cần đảm bảo đủ 8 acid amin thiết yếu. + Sử dụng chế đô ăn giảm đạm tối đa kết hợp với bổ sung viên keto acid: các keto acid có trong viên ketosterin khi hấp thu vào cơ thể được men chuyển amin chuyển thành acid amin tường ứng do nhận thêm nhóm NH 2 . Cấu trúc của phân tử keto acid không có nhóm amin NH2 vì vậy NH 2 sẽ được men chuyển amin lấy từ ure hoặc từ acid amin khác để gắn vào keto acid. + Sử dụng dung dịch đạm truyền cho nguôi suy thận kết hợp với chế độ ăn giảm đạm: dung dịch đạm Amiyu đóng túi 200 mi có chứa 8 acid amin thiết yếu và 2 acid amin bán thiết yếu. - Cung cấp đủ năng lượng: cần cung cấp đủ 35 - 50 Kcal/kg/ngày. - Cung cấp đủ vitamin và các yếu tố vi lượng nhất là vitamin nhóm B. Sử dụng các thực phẩm tươi rau xanh hoa quả tươi. - Đảm bảo cân bằng nước muối ít toan đủ calci ít phosphat: nếu có phù nhiều có tăng huyết áp có suy tim cần ăn nhạt lượng muối chỉ 2 - 3g/ngày. Khi bệnh nhân ở trạng thái cân bằng về muối và nưốc. 4.1.4. Các thuốc tác dộng lên chuyển hoa - Thuốc làm tăng đồng hoa đạm: nerobol durabolin decadurabolin testosteron. - Thuốc chống gốc oxy tự do: rối loạn chuyển hoa trong suy thận mạn tạo ra nhiều gốc oxy tự do free radical. - Làm giảm tổng hợp NH 3 ở ống thận: bằng cho uống natri bicarbonat lg/ngày. 4.1.5. Điều trị triệu chứng Điều trị phù: nếu bệnh nhân có phù phải hạn chế nưốc và muối trong chế độ ăn hàng ngày. Có thể dùng thuốc lợi tiểu nhóm tác dụng lên quai Henle: furosemid Điều trị thiếu máu: - Sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp các biệt dược thuộc nhóm epoetin alpha: Eprex Epogen Epokin. Liều thấp nhất còn gây được đáp ứng là 15 đv/kg/lần X 3 lần/tuần. Liều gây đáp ứng tối đa là 500 đv/kg/lần X 3 lần/tuần. Liều trung bình là 40 - 50 đv/kg/lần X 3 lần/tuần. - Truyền máu: phương pháp này chỉ được sử dụng khi bệnh nhân có chảy máu nặng hoặc những bệnh nhân không có đủ điều kiện kinh tế để sử dụng Epokin. Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải: - Nếu có tình trạng quá tải dịch biểu hiện phù tăng cân nhanh tăng huyết áp cần giảm lượng muối và nước đưa vào cơ thể sử dụng thuốc lợi tiểu. Nếu đe doa phù phổi cấp hoặc không điểu chỉnh được bàng chế độ ăn và thuốc phải chỉ định lọc máu. 117

slide 120:

- Nếu có nguy cơ hoặc xảy ra tình trạng giảm thể tích như nôn nhiều tiêu chảy chảy máu tiêu hoa dừng thuốc lợi tiểu quá mức cần điều chình ngay bằng dịch truyền để tránh gây suy sụp chức năng thận. - Kali máu cần được theo dõi cẩn thận khi bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu. Biểu hiện sớm nhất của tăng kali máu là biến đổi điện tim: + Nếu nồng độ kali máu 6 mmol/1: điều chỉnh bằng chế độ ăn. + Nếu nồng độ kali máu từ 6 - 65 mmol/1 sử dụng các biện pháp: pha insulin nhanh với dung dịch glucose 30 truyền tĩnh mạch bicarbonat 84 tiêm tĩnh mạch mỗi lần 50 mi gluconat calci hoặc calci clorua ống 05g tiêm tính mạch chậm Ì ống. Có thể tiêm nhắc lại sau 5 phút dưới sự giám sát điện tim trên monitor. + Nếu nồng độ kali máu 65 mmol/1 phải chỉ định lọc máu ngoài cơ thể hoặc lọc màng bụng cấp cứu. - Calci và phospho máu: dùng các chất kiềm để điều trị toan máu cần tính đến lượng natri đưa thêm vào cơ thể có trong dung dịch kiềm. Có thể ước tính lượng kiềm thiếu ở bệnh nhân cần bổ sung. 4.2. Điều trị thay thế thận 4.2.1. Lc màng bụng peritoneal dialysis Lọc màng bụng là phương pháp sử dụng màng phúc mạc làm màng lọc khoang phúc mạc là khoang dịch lọc máu trong mạch máu của lá phúc mạc là khoang máu. Có 2 phương pháp lọc màng bụng cấp và mạn tính Chỉ định lc màng bụng - Lọc màng bụng cấp: + Suy thận cấp khi: kali máu 65 mmol/1 ure máu 30 mmol/1 pH máu 72 quá tải thể tích đe doa phù phổi cấp. + Đột bột phát suy sụp chức năng thận của suy thận mạn có chỉ định giống suy thận cấp. - Lọc màng bụng mạn: Chỉ định cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn nia nib và IV nhưng có những lý do không cho phép lọc máu ngoài cơ thể như: + Có bệnh lý tim mạch nặng. + Rối loạn đông chảy máu không cho phép dùng heparin. + Không tạo được đường vào mạch máu cho lọc máu ngoài cơ thể. + Bệnh nhân ở xa các trung tâm lọc máu không có điều kiện lọc máu Chống chỉ định của lc màng bụng: - Khoang màng bụng bị nhiễm khuẩn. - Màng bụng bị dính nhiều do các phẫu thuật hoặc vết thưởng trước đây. - Có thoát vị cơ hoành thoát vị bẹn. 118

slide 121:

4.2.2. Lc máu ngoài cơ thềhemodialyis Lọc máu ngoài cơ thể là quá trình lọc máu diễn ra ở ngoài cơ thể để lấy ra khỏi máu các sản phẩm cặn bã và nước dư thừa dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán và siêu lọc. Chỉ định lc máu ngoài ca thể - Suy thận cấp: kali máu 65 mmol/1 ure máu 30 mmol/1 pH máu 72 quá tải thể tích đe doa phù phổi cấp. - Suy thận mạn giai đoạn Illb và giai đoạn rv mức lọc cầu thận 10 ml/phút khi mức lọc cầu thận 5 ml/phút thì có chỉ định lọc máu bắt buộc. - Trong đợt bột phát suy sụp chức năng thận ỏ bệnh nhân suy thận mạn thì chỉ định giống như suy thận cấp. - Nhiễm độc một số chất độc: barbiturat kim loại nặng. Chống chỉ định lc máu ngoài cơ thể Chống chỉ định tương đối gồm: - Bệnh tim mạch nặng như: truy tim mạch nhồi máu cđ tim rối loạn nhịp tim nặng suy tim nặng. - Đang trong tình trạng sốc. - Rối loạn đông máu - chảy máu. - Tình trạng toàn thân nặng như: ung thư giai đoạn cuối đang sốt cao. 4.2.3. Ghép thận Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận hoàn hảo nhất. Thận ghép có thê thay thế cả chức năng điều hoà. nội môi và chức năng nội tiết của thận suy. li. SUY THẬN CẤP Suy thận cấp là hội chứng xuất hiện cấp tính làm suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời của cả hai thận mức lọc của cầu thận có thể bị giảm sút hay mất hoàn toàn làm ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận dẫn đến thiểu niệu hoặc vô niệu nitơ phi protein máu tăng rối loạn nước - điện giải rối loạn cân bằng kiềm toan tỷ lệ tử vong cao. Nếu được điều trị kịp thòi thì chức năng thận hồi phục hoàn toàn hay gần hoàn toàn bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường. 1. Cơ CHẾ BỆNH SINH Giảm dòng máu hiệu dụng đến thận làm giảm áp lực lọc của cầu thận trong các nguyên nhân trưốc thận. Tăng áp lực khoang niệu làm áp lực khoang niệu cân bằng với áp lực lọc cùa cầu thận gặp trong các nguyên nhân sau thận và tắc nghẽn ống thận do xác tế bào sắc tố trụ protein tăng áp lực mô kẽ thận do phù nề. 119

slide 122:

Khuếch tán trỏ lại không chọn lọc của dịch lọc cầu thận qua vùng ống thận bị tổn thương. Thay đổi tính thấm của màng nền cầu thận do bệnh lý. Khi tắc cấp tính cả 2 bể thận 2 niệu quản hay niệu quản - bể thận trên thận độc nhất gây vo niệu suy thận cấp. Thèo Moody 1975 khi bế tác cấp tính niệu quản tắc nghẽn 2 niệu quản hoặc tắc nghẽn Ì niệu quản ỏ thận đơn độc. Giai đoạn đầu tiểu động mạch đến giãn ra nhưng ỏ giai đoạn sau tiểu động mạch đến co lại và tiếp tục duy trì trạng thái này. Do đó diễn tiến của lưu lượng máu đến thận và áp lực trong niệu quản không giống như trường hợp tắc một niệu quản. Trong 90 phút đẩu tiên sau bế tắc lưu lượng máu tới thận tăng tương tự như trong tắc một niệu quản. nhưng từ phút thứ 90 đến giò thứ 7 sau khi bế tắc lưu lượng máu đến thận giảm đi nhiều hớn và kháng lực của mạch máu thận cũng tăng lên cao hơn so với trưòng hợp tắc một niệu quản. Ở thòi điểm 24 giờ sau bế tắc lưu lượng máu tài thận giảm thấp và kháng lực mạch máu thận tăng cao hơn so với trường hợp tắc một niệu quản. Trong 45 giò đầu sau bế tắc áp lực trong niệu quản tăng dần tương tự như trong tắc nghẽn một niệu quản. Nhưng trong trường hợp thận đơn độc áp lực trong niệu quản tiếp tục tăng cho đến giò thứ 24 thậm chí đến giờ thứ 48 sau bế tắc. 2. TRIỆU CHỨNG VÀ DIÊN BIÊN Suy thận cấp trải qua 4 giai đoạn trong mỗi giai đoạn có các triệu chúng khác nhau. 2.1. Giai đoạn khởi đẩu Tính từ khi nguyên nhân gây bệnh tác động đến khi thiểu niệu hoặc vô niệu. Triệu chứng giai đoạn này là triệu chứng của bệnh nguyên nhân. 2.2. Giai đoạn thiểu niệu hay vô niệu giai đoạn toàn phát Bắt đầu từ khi thiểu niệu hoặc vô niệu đến khi đái trỏ lại. - Thiểu niệu hoặc vô niệu. - Có thể thấy thận to và đau đôi khi đau dữ dội cơn đau quặn thận. - Phù: mức độ phù tùy thuộc lượng nưốc đưa vào cỡ thể có thể gây phù phổi cấp phù não. - Tiêu hóa: nôn buồn nôn có thể tiêu chảy do ure máu cao. - Tim mạch: + Nếu vô niệu kéo dài huyết áp sẽ tăng mức độ tăng huyết áp phụ thuộc vào lượng nước đưa vào cờ thể. + Nếu cổ kali máu tăng sẽ gây rối loạn nhịp tim có thể gây ngừng tim và tử vong. - Thần kinh: chuột rút co giật hôn mê do rối loạn điện giải và ure máu tảng. 120

slide 123:

- Cận lâm sàng. + Nitó phi protein máu tăng dần tốc độ tăng càng nhanh tiên lượng càng nặng. + Rối loạn điện giải: nồng độ do natri và calci máu thưòng giảm do bị hòa loãng sutfat và phosphat tăng. Tăng kali máu là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ỏ bệnh nhân suy thận cấp. + Rối loạn cân bằng kiềm - toan: bicarbonat máu giảm pH máu giảm các acid hữu cơ trong máu tăng. + Protein máu thường giảm. + Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu luôn luôn dường tính có thể thấy trụ hạt màu nâu bẩn có thể có hồng cầu bạch cầu tế bào biểu mô vi khuẩn trong nước tiểu. 2.3. Giai đoạn đái trỏ lại Giai đoạn này được tính từ khi đái trỏ lại đến khi ure creatinin máu bắt đầu giảm - Lượng nước tiểu tăng dần đạt tới trên 2 lít/ngày hoặc hơn đa niệu. - Triệu chứng lâm sàng giảm dần về bình thuồng: huyết áp dần trở lại bình thuồng phù giảm. - vẫn còn nguy cơ ure creatinin máu tăng trong giai đoạn đầu đái trở lại. 2.4. Giai đoạn hồi phục - Đa niệu kéo dài khoảng một tuần. - Triệu chứng lâm sàng trỏ về bình thuồng. - Ure creatinin máu trỏ về bình thưòng. - Nguy cơ mất nước rối loạn điện giải cao trong thòi gian đa niệu. - Mức lọc cầu thận trở về bình thường trung bình Ì tháng. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định - Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp. - Thiêu niệu vô niệu xảy ra cấp tính. - Ure creatinin máu tăng sau vô niệu kali máu tăng nhiễm toan. - Diễn biến lâm sàng qua 4 giai đoạn. 3.2. Chẩn đoán nguyên nhân Các xét nghiện chẩn đoán nguyên nhân và vị trí bế tắc gây suy thận 121

slide 124:

Tiền căn có sỏi thận sỏi niệu quản đã được điểu trị hoặc chưa được điều trị. Bệnh nhân có thể có đái ra sỏi có nhiều lần đau quặn thận đái ra máu đái đục. Nếu có kèm theo nhiên khuẩn gây ra thận ứ niệu nhiễm khuẩn thận ứ mủ bệnh nhân có triệu chứng sốt cao rét run đau vùng thắt lưng biểu hiện của viêm thận- bể thận. Có những trường hợp bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn: mạch nhanh huyết áp hạ sốt cao kèm lạnh run bạch cầu máu tảng khám vùng thắt lưng phát hiện một thận to căng và đau tức sò nắn thấy dấu hiệu chạm thận bập bềnh thận. Siêu âm phát hiện thận ứ niệu vối độ nhạy 90. Siêu âm có thể đánh giá độ dày của nhu mô thận nhưng ít cho thông tin về nguyên nhân và vị trí của bế tắc. Có thể âm tính giả khi bế tắc vừa mối xảy ra bể thận nội xoang bệnh nhân mất nưốc. Dương tính giả khi bể thận lớn nằm ngoài xoang có nang cạnh bể thận trào ngược bàng quang - niệu quản. Chụp thận thường: bóng thận to sỏi đường tiết niệu. Chụp UIV: đánh giá mức độ ứ niệu của thận - niệu quản vị trí bế tắc và tình trạng của nhu mô thận. Nếu creatinin huyết thanh 5mg/dl thì khó có thể thấy rõ được hình ảnh của đường tiết niệu vì thế trong các trường hợp creatinin huyết thanh tăng 5mg/dl không nên chỉ định chụp urv. Các dấu hiệu của bế tắc cấp tính: thời gian còn tồn tại hình nephrogram kéo dài thuốc cản quang chậm xuống niệu quản đài bể thận - niệu quản dãn. CT: có thể thấy sỏi không cản quang không nhìn thấy trên hình ảnh kub. Chụp niệu quản ngược dòng: xác định được nguyên nhân và vị trí bế tắc đây là một biện pháp xâm lấn nên chỉ làm khi thận không phân tiết hoặc không xác định được nguyên nhân và vị trí gây bế tắc qua CT. Xạ hình thận có tiêm thuốc lợi tiểu diuretic renography: phát hiện tình trạng bế tắc độ nhạy 90 và đánh giá chức năng thận. Thuốc lợi tiểu sẽ được tiêm cho bệnh nhân 20 phút sau khi tiêm đồng vị phóng xạ. Nếu độ thanh thải chất đồng vị phóng xạ trên 20 phút là chắc chắn có bế tắc dưói 15 phút là bình thường xét nghiệm này không giúp chẩn đoán được vị trí bế tắc. 3.3. Chẩn đoán giai đoạn - Giai đoạn khởi đầu. - Giai đoạn thiêu niệu vô niệu. - Giai đoạn đái trở lại. - Giai đoạn hồi phục. 3.4. Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt vối đợt tiến triển nặng của suy thận mạn. Nếu suy thận mạn thì: - Tiên sử có bệnh thận - tiết niệu hoặc có protein niệu. - Ure creatinin máu tăng từ trưâc khi có thiểu niệu hoặc vô niệu. - Thiếu máu tương ứng vối mức độ nặng của suy thận. 122

slide 125:

- Tăng huyết áp có từ trước khi thiểu niệu vô niệu và huyết áp tăng đã gây biến chứng dày thất trái tổn thương đáy mắt. - Siêu âm thấy kích thuốc 2 thận nhỏ nhu mô thận tăng âm ranh giới giữa nhu mô và đài - bể thận không rõ. - Trụ nước tiểu to 2/3 số lượng trụ có đường kính 2 lần đường kính của bạch cầu đa nhân. - Sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định. 4. TIÊN LƯỢNG Bệnh nếu không điều trị tốt có thể tử vong do: - Tăng kali máu gây rung thất ngừng tim. - Phù phổi cấp: do quá tải dịch và tăng huyết áp. - Do bệnh nguyên nhân quá nặng. - Hội chứng ure máu cao hiện nay ít gặp vì có chạy thận nhân tạo. 5. ĐIỂU TRỊ 5.1. Mục tiêu Cứu sống bệnh nhân và làm phục hồi chức năng thận. 5.2. Nguyên tắc chung - Nhanh chóng loại bỏ sỏi là nhân gây suy thận cấp phục hồi lại lưu thông dòng nước tiểu. - Điều chỉnh các rối loạn nội môi do suy thận cấp gây ra. - Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết. - Dự phòng và điều trị các biến chứng. - Chú ý chế độ dinh dưỡng điều chỉnh nước và các chất điện giải phù hợp vói từng giai đoạn bệnh. 5.3. Điều trị cụ thể 5.3.1. Giai đoan khỏi đầu - Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận bằng can thiệp STN. - Bù máu dịch nâng huyết áp: dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP nếu có giảm thể tích thì áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm. - Chống nhiễm khuẩn. 5.3.2. Giai đoạn thiểu niệu vô niệu - Dùng lợi tiểu khi không còn dấu hiệu mất nưóc huyết áp tâm thu 90mmHg. 123

slide 126:

- Điều chỉnh cân bằng nội môi: + Cân bằng nước nên giữ ở mức âm tính nhẹ để tránh tàng huyết áp phù phổi cấp. + Hạn chế lượng natri đưa vào cơ thể. + Dự phòng và điều trị tăng kali máu: Nếu kali máu 6mmol/l thì chỉ cần điều chỉnh bằng chế độ ăn. Nếu kali máu từ 6 đến 65mmol/l dùng thuốc để làm giảm nồng độ kah máu. - Điều chỉnh huyết áp - Hạn chế ure máu tăng - Chống nhiễm khuẩn chống loét. Chú ý: không dùng kháng sinh độc cho thận: nhóm aminoglycosid: streptomycin kanamycin gentamicin rất độc vối thận. - Điều trị nhiễm toan chuyển hoa: khi nồng độ bicarbonat trong máu 16mmol/l thì chưa cần điều trị khi bicarbonat 16 mmol/1 hoặc pH máu 72 là biêu hiện có nhiễm toan nặng cần phải điều trị. - Chỉ định lọc máu khi bệnh nhân có từ một trong các triệu chúng sau trỏ lên: + Kali máu 65 mmol/1. + Ure máu 30 mmol/1. + pH máu 72. + Quá tải thể tích gây đe doa phù phổi cấp biểu hiện: huyết áp tăng cao phù khó thỏ phổi có nhiều ran ẩm X quang phổi có phù mô kẽ áp lực tĩnh mạch trung tâm 12 cmH 2 0 áp lực phổi bít 20 mmHg đặc biệt chú ý những bệnh nhân đã có tổn thương phổi. Các chỉ số trên tăng càng nhanh thì càng cần chì định lọc máu sớm. 5.3.3. Giai đoạn đái trở lại và hổi phục - Giai đoạn này chủ yếu là bù nưốc - điện giải bằng truyền tĩnh mạch các dung dịch đẳng trương: glucose 5 natri clorua 09 ringer lactat. - vẫn phải dự phòng khi kali máu và ure máu tăng ở giai đoạn đái trở lại bằng chế độ ăn và thuốc. - Khi nồng độ ure máu về bình thưòng thì phải cho ăn đủ đạm và vitamin. - Tiếp tục điều trị bệnh sỏi tiết niệu và các biến chứng khác. - Thăm dò mức lọc cầu thận và chức năng ống thận để đánh giá mức độ hồi phục chức năng thận sau một vài tháng. 124

slide 127:

TĂN G HUYẾT Á P DO SỎI TIẾT NIỆU 1. c ơ CHẾ TĂNG HUYẾT ÁP DO SỎI TIẾT NIỆU Mối liên quan giũa thận và tăng huyết áp được khẳng định khi Goldblatt 1934 tiến hành làm thực nghiệm kẹp động mạch thận chó thấy tăng huyết áp. Nói chung cơ chế thận gây tăng huyết áp nhò hoạt hóa hệ renin - angiotensin - aldosteron gây co mạch giữ muối giữ nữóc gây tăng huyết áp. Cụ thể có các cơ chế như sau. 1.1. Cớ chế điểu hòa thần kinh Đi vào thận có thần kinh giao cảm tại mỗi đơn vị thận nephron thần kinh giao cảm này phân bế nhiều nhất ỏ ống lượn gần tiếp sau là quai Henle ống lượn xa rồi đến các ống góp. Khi kích thích thần kinh giao cảm của thận sẽ giữ natri từ đó gây tăng huyết áp. 1.2. Cơ chế renin và cơ chế aldosterol - Khi kích thích thần kinh giao cảm cụ thể là thụ thể beta giao cảm hay áp lực dòng máu tói thận giảm do tổ chức khe thận bị xâm nhiễm nhiêu tế bào viêm xơ dẫn đến tăng tiết renin ỏ tổ chức cạnh tiểu cầu thận. - Renin tác động angiotansinogen thành angiotansin Ì và angiotansin 2 + Angiotensin Ì gây co mạch gây tăng huyết áp. + Angiotensin 2: tác động lên vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron có tác dụng giữ natri và nước tác động lên ống thận tăng tái hấp thu Na kali và nước. 1.3. Cơ chế ADH Antidiure hormon hay vâsopressin Angiotensin 2 tác động lên hệ thống dưới đồi tuyến yên tăng tiết ADH dẫn đến tăng hấp thu nước ỏ hệ thống ống lượn. 2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Triệu chứng chung - Hồi hộp đánh trống ngực. - Nhức đầu vùng thái dương. - Choáng váng chóng mặt. Các triệu chứng cụ thể ở từng cơ quan như: Tim Tăng huyết áp gây biến chứng sớm ỏ hệ tim mạch: - Phì đại thất trái: dầy đồng tâm thất trái hoặc lệch tâm thất trái gây tăng khôi lượng co thất trái và chỉ số khói lượng cơ thất trai. - Suy chức năng tâm trương thất trái: giảm khả năng đổ đầy máu về buồng thất trái. Sau đó là suy chức năng tâm thu thất trái. 125

slide 128:

- Rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất nhanh thất rung thất đột tử. - Đau ngực nhồi máu cđ tim. - Phình giãn hẹp động mạch chủ động mạch thận động mạch chậu động mạch chi đuối. Não Đau đầu hoa mắt chóng mặt rối loạn giấc ngủ rối loạn trí nhớ do giảm lượng máu cung cấp cho não thiểu năng tuần hoàn não. - Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. - Đột quỵ não: đột quỵ xuất huyết và đột quỵ thiếu máu não tổn thường thần kinh khu trú roi loạn cơ vòng rối loạn ngôn ngữ liệt dây thần kinh sọ não mù... - Rối loạn tâm thần sa sút trí tuệ động kinh... Mắt Thường có hoa mắt giảm thị lực dấu hiệu ruồi bay trưóc mắt có giảm thị lực đột ngột thoáng qua... soi đáy mắt giúp xác định tổn thương mạch máu ỏ bệnh nhân tăng huyết áp. 3. ĐIỂU TRỊ 3.1. Nguyên tắc - Nguyên nhân của tăng huyết áp là sỏi tiết niệu do đó phải loại bò sỏi ra khỏi hệ tiết niệu và điều trị nhiễm khuẩn niệu. - Điều trị hệ thống suốt đòi đối vối bệnh tăng huyết áp nếu sau lấy sỏi huyết áp không hạ. - Loại trừ các yếu tố nguy cờ gây tăng huyết áp ngoài sỏi như rối loạn chuyển hoa mỏ máu. - Duy trì huyết áp về mức bình thường cao hoặc tôi ưu: 120/80 - 135/85 mmHg. - Kết hợp điều trị biến chứng nếu có. - Định kỳ kiểm tra quản lý sức khỏe cho bệnh nhân tăng huyết áp. 3.2. Chế độ điều trị không dùng thuốc - Giảm cân duy trì BMI 23 - Hạn chê muối 6 g/ngày. - Hạn chế uống rượu mạnh bỏ thuốc lá. - Chế độ ăn phù hợp giảm cholesterol. - Tập luyện đều đặn phù hợp 30 phút/ngày. 3.3 Các nhóm thuốc điểu trị tăng huyết áp 3.3.1. Nhóm thuốc lợi tiểu - Lợi tiểu thải muối nhóm thiazid: hypothiazid: 25 - 50 mg/ngày. - Lợi tiểu quai: íurosemid Lasix 40 mg X Ì - 2 viên/ngày. 126

slide 129:

- Lợi tiểu không gây mất K + : spừonolacton Aldacton triamteren... lợi tiểu nhẹ và kéo dài không giam K máu. 3.3.2. Nhóm thuốc tác động trên hệ giao cảm trung ương - Kích thích giao cảm alpha 2 trung ương giảm trương lực giao cảm ngoại vi giảm huyết áp: a methyldopa aldomet dõpegyt 250 mg X 2 - 3 lần/ngày. - Thuốc tác động lên dự trữ catecholamin hậu hạch ngăn chặn sự giải phóng noepinephrin ỏ tận cùng thần kinh giao cảm: reserpin 1/4 mg X Ì - 2 viên/ngày. - Thuốc liệt hạch giao cảm: thuốc có thể dùng khi cần thiết để hạ HA điều khiển trong phẫu thuật. 3.3.3. Nhóm thuốc tác động lên thụ thểpgiao cảm và ai giao cảm Thuốc chẹn pgiao cảm Thuốc tác dụng do chẹn thụ thể giao cảm với tác dụng của cathecolamin làm giảm nhịp tim giảm cung lượng tim làm giảm nhẹ nồng độ renin máu tăng giải phóng prostaglandin. - Propranolol 40 mg X Ì - 2 viên/ngày. Thuốc chẹn agiao cảm Thuốc ức chế a giao cảm: giảm nhận thụ cảm thể catecholamin ở hậu hạch làm giãn mạch. Thuốc có tác dụng hạ HA. - Hytrin Ì - 2 mg X 2 - 4 viên/ngày. Nhóm thuốc phôi hợp vừa chẹn ai và p - Carvedilol Dilatrend 625 - 125 mg/ngày. - Labetalol 100 mg X Ì - 2 viên/ngày. Theo dõi các tác dụng phụ như với nhóm ức chế thụ thể p và a 3.3.4. Nhóm thuốc chẹn dòng calci Thuốc ngăn chặn dòng calci vào tế bào cơ trơn vì vậy có tác dụng giãn mạch hạ huyết áp. Nifedipin SR Adalat LA 30mg/ngày. 3.3.5. Nhóm thuốc ức chế men chuyển ức chế men chuyển từ angiotensin ì sang angiotensin li: Perindopril Covesy Ì mg X 4 mg/ngày captopril 25 mg X Ì - 2 viên/ngày. 3.3.6. Nhóm thuốc đối kháng thụ thề AT1 của angiotensin li - Telmisartan Micardis 20 - 40 mg/ngày. - Losartan 25 - 50 mg/ngày. 3.3.7. Thuốc giãn mạch trực tiếp - Hydralazin Apresolin 25 - 50 mg/ngày. 127

slide 130:

MỘ T SỐ THỂ ĐẶ C BIỆT CỦ A SỎI TIẾ T NIỆU • • • • 1. SỎI TIẾT NIỆU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Tỷ lệ phụ nữ có thai kèm sỏi chiếm khoảng 1/200 đến 1/2000 thai phụ bệnh sỏi tiết niệu hay gặp ở phụ nữ mang thai con dạ hơn so với mang con so với tỷ lệ 3/1 Horovitz - Schmidt 1985 STN xay ra với tần suất từ 0026 đến 0531 và gây biến chứng ở 1:2000 trường hợp có thai. Giữa phụ nữ có thai và không có thai tần suất bị sỏi niệu như nhau. 80 sỏi xuất hiện thòi kỳ thai tháng thứ 2 và tháng thứ 3. sỏi ỏ phụ nữ có thai không khác nhau giữa bên phải và trái sỏi niệu quản nhiều gấp hai lần sỏi thận. Trong thòi gian mang thai: tất cả các cơ quan tăng cuông chức năng nhằm đáp ứng nuôi thai nhi trong bối cảnh đó thận cũng tăng mức lọc cầu thận dẫn đến tăng nồng độ calci natri và acid uric trong nước tiểu dẫn đến lắng đọng các chất như calci và các chất tinh thể khác tạo sỏi. Khi người phụ nữ có thai có sỏi tiết niệu không những chỉ nguy hiểm riêng đối với mẹ mà còn ảnh hưởng tối thai nhi bồi vì những triệu chứng như cơn đau quặn thận các biến chứng như nhiễm khuẩn và ứ tắc đường niệu. Các triệu chứng và biến chứng này có thể phối hợp gây đẻ non. 1.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng chính của sỏi trên phụ nữ có thai là đau vùng thắt lưng đau bụng và buồn nôn còn triệu chứng đái máu thì ít xuất hiện. Các triệu chúng này thường xảy ra ở tuần thứ 23 của thai kỳ. Ngoài các triệu chứng chung của bệnh sỏi đường tiết niệu triệu chứng sỏi tiết niệu trên phụ nữ có thai còn có các triệu chứng của: - Viêm đưòng tiết niệu như đái rắt đái buốt đái máu... - Viêm phần phụ như đau bụng vùng hạ vị ra khí hư nhiều. Các triệu chứng trên thường gặp nhưng hay bị lu mò đi do phụ nữ có thai và dễ chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa rau bong non vói tỷ lệ khoảng 28. 1.2. Chẩn đoán Thông thường ở người phụ nữ có thai hay có hiện tượng ứ niệu thận khó chịu vùng thắt lưng và có cơn đau quặn thận nhẹ. 90 phụ nữ co thai có thể thấy gián đường tiết niệu trên vào 3 tháng cuối và có thể kéo dài tối 12 tuần sau đè Boridy - 1996. Bên phải thường bị giãn nhiều hơn bên trái. Sở đĩ có hiện tượng giãn đường tiết niệu ở thai phụ do thai chèn ép vào niệu quản ngoài ra còn do progesteron tảng làm giãn lớp cơ trơn của niệu quản nhu động niệu quản giảm làm ứ niệu tiểu Rasmussen - Nelson 1988. Bệnh sỏi niệu quản ỏ người phụ nữ có thai thường có đái máu hoặc đại thể 37 hoặc vi thể 79 và có nhiễm khuẩn niệu 31 Lee. 1992. 128

slide 131:

Thông thường để chẩn đoán sỏi nguôi ta thường dùng phướng pháp chụp X quang nhưng ở phụ nữ có thai nên tránh chụp X quang nhất là trong giai đoạn 3 tháng đầu vì ảnh hưởng tói thai nhi. Chẩn đoán qua siêu âm là phương pháp lựa chọn cho phụ nữ có thai khi có sỏi. Tiến hành siêu âm qua thành bụng hoặc siêu âm qua ầm đạo chẩn đoán 8ỏi vùng niệu quản - bàng quang. Nếu còn nghi ngờ có thể chụp thận thuốc tĩnh mạch ở phim 15 phút hoặc từ 30 - 60 phút. 1.3. Biến đổi sinh lý của thai kỳ thúc đẩy tạo sỏi niệu - Thận ứ niệu trong thai kỳ: 90 phụ nữ có thai bị ứ niệu thận xảy ra từ tuần thứ 6 đến 10 của thai và tự hết sau sinh 4 đến 6 tuần. Nguyên nhân có thể do chèn ép cơ học khi có thai hoặc do progesteron ức chế nhu động của niệu quản. Niệu quản bên phải thuồng bị ứ niệu hơn bên trái. - Lưu lượng máu qua thận nhiều độ lọc cầu thận tăng thêm 30 - 50 làm tảng độ thanh thải của calci acid uric và muối. - Tăng calci niệu do tăng hấp thu hậu quả của 125 - dihydroxycholecalciíerol sản xuất từ nhau thai và sự ức chế hoạt động của hormon cận giáp. - Tuy nhiên trong thai kỷ các chất ức chế tạo sỏi trong nước tiểu citrate magnesi glycosaminoglycan cũng tăng nên tần suất bị sỏi niệu trong thai kỳ không cao hổn so với ngoài thai kỳ. 1.4. Điều trị Điều trị bảo tồn nội khoa theo dõi sỏi tự thoát ra có kết quả 50 - 80 sỏi ở phụ nữ có thai. Chỉ định phẫu thuật cần thận trọng và chỉ phẫu thuật khi cơn đau không kiểm soát nổi hoặc có ứ tắc nhiễm khuẩn nặng tắc nghẽn niệu quản trên thận duy nhất và suy thận cấp dưới thận. Kỹ thuật đặt thông Double J cũng được đặt ra ở phụ nữ có thai nhưng bất lợi là ống thông không thể để lâu phải thay luôn 6 - 8 tuần/lần nên không thuận tiện cho cả thời kỳ thai sản. Denstedt và Razvi 1992 khuyên nên làm dẫn lưu thận tối thiểu qua da tạm thời sau đó sẽ điều trị sỏi ỏ thời kỳ sau đẻ. Đa số tác giả khuyên nên tiến hành nội soi niệu quản lấy sỏi cho phụ nữ có thai Shokeir Scarpa Gorton 1996 - 1998 và nên dùng máy soi có đầu tán bằng hơi hay bằng laser không nên dùng máy tán siêu âm để tránh tiếng đập ảnh hưởng tới thai nhi gây điếc. Một chống chỉ định tuyệt đối đối với phụ nữ có thai là không sử dụng tán sỏi ngoài cơ thể Streem 1997. 1.4.1. Điều trị nội khoa Sẩy thai do cơn đau quặn thận là biến chứng rất nặng trong trướng hợp đau quặn thận nặng có thể giảm đau bằng tê ngoài màng cứng từ DU đến D12 kết hợp với thuốc kích thích thụ thể terbutaline sulphate để chống co thắt tử cung. 1.4.2. Dẩn lưu thận tạm thời Meares 1978 đề nghị nên dẫn lưu nước tiểu tạm thòi bằng mở thông thận qua da hoặc đặt thông niệu quản lưu. 129

slide 132:

Mở thông thận qua da chỉ nên làm vối những trường hợp thận giãn to. uủ điểm của mở thông thận qua da: Có thể tiến hành với tê tại chỗ dưới huống dẫn của siêu âm ngay cả khi bệnh nhân đang trong tình trạng rất nặng. Lấy được nưốc tiểu trực tiếp từ thận để cấy tìm vi khuẩn. Kích thước ống dẫn lưu thận lốn hơn so vói thông Double lí niệu quản nên niệu quản chuyển lưu nước tiểu cao hơn. Sau khi sinh qua đường hầm mở thông thận có thể lấy sỏi qua da dễ dàng tránh thao tác trên niệu quản hạn chế được tai biến thủng niệu quản khi đặt thông Double J. Tỷ lệ thành công trên 90. Nhược điểm của mở thông thận qua da: tạo sỏi quanh ống thông gây tắc nhiễm khuẩn chảy máu nhu mô thận khó chịu trong sinh hoạt tụt ống thông. Theo Denstedt chỉ nên chuyển lưu nước tiểu bằng thông Double J niệu quản trong trường hợp sỏi niệu ở thai kỳ trên 22 tuần. 1.4.3. Tán sỏi niệu quản Nội soi niệu quản tán sỏi luôn có nguy cơ thủng niệu quản nhiễm khuẩn niệu...là những tai biến nặng nề cho thai. Nhiều tác giả cho rằng tử cung to khi có thai ít ảnh hưởng đến kết quả thành công của nội soi niệu quản tán sỏi. Một số chống chỉ định nội soi niệu quản tán sỏi trong thai kỳ: phẫu thuật viên ít kinh nghiệm và trang bị nội soi niệu quản chưa đầy đủ sỏi lớn trên lem có nhiều sỏi sỏi trên thận ghép thận độc nhất nhiễm khuẩn niệu. 1.4.4. Các biện pháp điều trị khác Lấy sỏi qua da không nên thực hiện trong khi có thai vì trong phẫu thuật phải sử dụng thuốc mê và màn tăng sáng kéo dài. Mổ lấy sỏi chỉ định khi nhiễm khuẩn nặng và thất bại với tán sỏi nội soi. Tỷ lệ đẻ non sau mổ mở lấy sỏi ở ba tháng thứ nhất thứ hai thứ ba lần lượt là 65 86 và 119. 2. SỎI TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM Bệnh sỏi tiết niệu ở trẻ em nói chung là ít gặp. Đặc điểm dịch tễ và cách điều trị sỏi tiết niệu ở trẻ em cũng khác người lớn. 2.1. Dịch tễ học sỏi tiết niệu ỏ trẻ em Bệnh hay xuất hiện ở trẻ em ở những nước đang phát triển và kém phát triển. Bệnh liên quan đến bệnh rối loạn chuyển hoa do các bệnh còi xướng - suy dinh dưỡng. Sỏi ở bàng quang gặp nhiều hơn sỏi các vị trí khác. Một số truồng hợp sỏi liên quan tối dị dạng đường tiết niệu. Dịch tễ học sỏi tiết niệu ở trẻ em ít được nghiên cứu chia sỏi tiết niệu ờ trẻ em làm 3 vùng: - Vùng thứ Ì ở Thái Lan và Ấn Độ có tỷ lệ sỏi cao hơn một cách đặc biệt. Trong sỏi tiết niệu thì sỏi bàng quang là loại hay gặp nhất à các trẻ em trai đây là sự kết hợp giữa sỏi oxalat và sỏi urat. 130

slide 133:

- Châu Âu tỷ lệ mắc bệnh gặp ít hơn ở Thái Lan và Ân Độ nhưng cũng nhiều hơn so vối Mỹ. Trong 85 cốc trường hợp sỏi đường tiết niệu cao nhiễm khuẩn niệu chiếm 2/3 trong đó vi khuẩn Proteus chiếm tỷ lệ 75 thành phần sỏi hay gặp là phosphat ammonia magnesi. Đa phần gặp trẻ nam dưới 5 tuổi. - Châu Mỹ tỷ lệ này ít gặp hờn nếu gặp chủ yếu là rối loạn chuyển hóa đặc biệt là rối loạn chuyển hóa calci gây bệnh sỏi oxalat calci. Tỷ lệ trẻ em mắc sỏi tiết niệu ở Mỹ thấp ưóc tính 1/50 so với người lốn khoảng Ì đến 10/1000 dân. 2.2. Nguyên nhân sinh bệnh Có thể chia sỏi ở trẻ em làm 2 loại Nhóm sỏi liên quan đến các dị dạng đường tiết niệu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Các dị dạng đưòng tiết niệu được coi là các yếu tố liên quan hay yếu tố nguy cơ tạo sỏi. Nhóm này chiếm khoảng 20 - 40 số các trường hợp có 2 dị dạng hay gặp gây sỏi đó là bệnh phình to niệu quản chiếm 25 số truồng hợp và các bệnh về dị dạng khúc nối bể thận-niệu quản chiếm 35 các trường hợp. Cả 2 bệnh lý trên đều liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn niệu và nó cũng là một trong 2 yếu tố nguy cơ chính tạo sỏi tiết niệu điều đó giải thích tại sao thành phần hoa học của sỏi là sỏi atnoni phosphat magnesi. Các loại sỏi không liên quan đến dị dạng đường tiết niệu: chiếm tỷ lệ cao khoảng 45 - 62 các trường hợp sỏi tiết niệu trẻ em. Trong đó nhóm do rối loạn chuyển hoa chiếm khoảng 10 các truồng hợp thưòng gặp ở Mỹ trong đó thành phần chủ yếu là oxalat calci. Cường oxalat niệu và cuông calci niệu là 2 nguyên nhân hay gặp trong bệnh sỏi trong đó cường calci niệu chiếm tỷ lệ 20 - 60. Các điều kiện thuận lợi phát sinh sỏi ở trẻ em: là nhiễm khuẩn niệu và dị dạng đường tiết niệu. - Nhiễm khuẩn niệu phát sinh sỏi gặp ở 55 số các trường hợp sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn chiếm 70 số các trường hợp sỏi ở trẻ em. sỏi tiết niệu 2 bên chiếm 15 số các trường hợp. - Mầm bệnh gây nhiễm khuẩn niệu thường là Proteus chiếm 65 - 70 các trường hợp. 2.3. Chẩn đoán - Nếu có sỏi bàng quang bệnh nhân sau mỗi lần đi tiểu buốt nên thường nắm lấy dương vật nên tay bệnh nhân lúc nào cũng dây nước tiểu và có mùi khai đặc biệt gọi là dấu hiệu bàn tay khai. - Riêng ở nhũ nhi biểu hiện bằng nước tiểu có mùi như chất nôn kết tủa nhiều hay đậm màu thậm chí tiểu ra máu ở trẻ em cơn đau bụng thường ít liên quan với đường niệu kiểm tra thường phát hiện tiểu mủ tiểu máu hay tiểu đạm. - Trong các xét nghiệm thì chụp hệ tiết niệu có độ nhạy 90 cho chẩn đoán siêu âm có giá trị 85 - 90 ngoài ra cũng chụp urv UPR 131

slide 134:

2.4. Điều trị - Cũng có thể áp dụng được tất cả các phương pháp trong điều trị riêng đối vối các phương pháp nội soi phải có loại máy của trẻ em nhỏ hơn nguôi lớn còn tán sỏi ngoài cơ thể không áp dụng cho các cháu quá nhỏ. - Trong điểu trị chú ý điểu trị cả nguyên nhân gây sỏi đó là các dị dạng đưòng tiết niệu và rối loạn chuyển hoa nếu có. 3. SỎI TIẾT NIỆU HAI BÊN Sỏi tiết niệu 2 bên là trong cùng một thời điểm có sỏi ở cả 2 bên đường tiết niệu như: sỏi thận 2 bên sỏi niệu quản 2 bên sỏi thận và NQ bên đối diện. Tỷ lệ sỏi tiết niệu 2 bên chiếm từ 5 theo Gimpelson E.L - 1956 đến 20 Lapatkin N.A-1982. Các tác giả Việt Nam cũng thống kê tỷ lệ sỏi tiết niệu 2 bên gồm sỏi thận 2 bên sỏi niệu quản 2 bên với các tỷ lệ khoảng 15 - 20 Vũ Đình Cầu Vũ Quỳnh Giao. 3.1. Sinh lý bệnh và biến chứng của sỏi tiết niệu hai bên Sinh lý bệnh của sỏi tiết niệu 2 bên khác với sỏi một bên và tương đối nguy hiểm. Theo Moody 1975 khi bế tắc cấp tính cả hai niệu quản cùng lúc thì: giai đoạn đầu tiểu động mạch đến giãn ra nhưng ở giai đoạn sau tiểu động mạch đến co lại và tiếp tục duy trì trạng thái này. Do đó diễn tiến của lưu lượng máu đến thận và áp lực trong niệu quản không giống như trường hợp tắc một niệu quàn. Trong 90 phút đầu tiên sau bế tắc lưu lượng máu tối thận tăng nhưng từ phút thứ 90 đến giờ thứ 7 sau khi bế tắc lưu lượng máu tối thận giảm đi nhiều hơn và kháng lực của mạch máu thận cũng tăng lên cao hơn so vói trường hợp tắc một niệu quản. Ở thòi điểm 24 giò sau bế tắc lưu lượng máu tới thận giảm thấp và kháng lực mạch máu thận tăng cao hơn so vái trường hợp tắc một niệu quản. Trong 45 giò đầu sau bế tắc áp lực trong niệu quản tăng dần tương tự như trong tắc nghẽn một niệu quản áp lực trong niệu quản tiếp tục tăng cho đến giò thứ 24 thậm chí đến giờ thứ 48 sau bế tắc. Các biến chứng của sỏi tiết niệu 2 bên cũng cơ bản giống các biến chứng của sỏi tiết niệu trong đó biến chứng nổi bật là tỷ lệ suy thận cấp và suy thận mạn tính cao. 3.2. Điều trị Điều trị sỏi tiết niệu 2 bên là vấn đề tương đối khó phải có chiến thuật tốt nhất là với những trường hợp có biến chứng suy thận. Với những trường hợp có suy thận nặng nên tiến hành điều trị suy thận kết hợp lọc máu trước khi can thiệp sỏi. Những truồng hợp suy thận mức độ nhẹ hay không suy thận nên chọn chiến thuật can thiệp 2 bên một thì hay can thiệp 2 lần chọn bên nào can thiệp trưốc là vấn đề cần tính trên từng bệnh nhân cụ thể. 132

slide 135:

3.2.1. Chn bên phẫu thuật trước Tùy thuộc vào đánh giá tình trạng chức năng thận của từng bên. Can thiệp vào bên chức năng thận còn tốt hơn trước để đảm bảo chức năng chung của thận phục hồi sau đó sẽ can thiệp vào bên còn lại. Đánh giá chức năng thận chính xác nhất dựa vào kết quả xạ hình thận vì xạ hình thận cho thấy rõ phần trăm của chức năng thận từng bên. Nếu không thể làm xạ hình thận có thể dự đoán thận có chức năng còn tốt là thận còn bắt thuốc cản quang trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc là bên thận có độ ứ niệu trên siêu âm ít hơn bên còn lại. Quan điểm cho rằng bên đau là bên chức năng thận còn tốt cần phải được cân nhắc kỹ vì thận bị ứ niệu nhiễm khuẩn cũng có biểu hiện lâm sàng là đau. Thòi điểm can thiệp vào bên còn lại tùy thuộc vào mức độ phục hồi của chức năng thận. Nếu chức năng thận không phục hồi hoặc phục hồi chậm trong vòng 2 - 3 ngày sau mổ lần thứ nhất cần sự hỗ trợ của thận nhân tạo và nhanh chóng can thiệp bên còn lại. 3.2.2. Phẫu thuật một bên hoặc hai bên cùng lúc Nếu bệnh nhân được điều chỉnh các rối loại nưốc và điện giải tương đối tốt phẫu thuật thực hiện đơn giản có thể thực hiện lấy sỏi hai bên trong cùng một thì phẫu thuật Một số trường hợp cụ thể: - Sỏi niệu quản chậu hai bên bệnh nhân không có nhiễm khuẩn niệu đi kèm: có thể nội soi niệu quản tán sỏi hai bên cùng lúc. Trường hợp này sau khi tán sỏi qua nội soi niệu quản để tránh bê tắc niệu quản do phù nề niêm mạc bao giờ cũng nên đặt thông Double J niệu quản hai bên. - Sỏi niệu quản chậu hai bên có kèm nhiễm khuẩn niệu hoặc sỏi quá to không thể tán sỏi qua nội soi ngược dòng thì mổ mở lấy sỏi. Có thể mổ đường giữa đuối ròn ngoài phúc mạc để lấy sỏi hai bên trong cùng một lần mổ. - Sỏi niệu quản chậu một bên sỏi niệu quản lưng hoặc sỏi thận bên còn lại: nếu không có nhiễm khuẩn sẽ nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản chậu sau đó lấy sỏi niệu quản lưng hoặc lấy sỏi thận qua da hoặc qua nội soi sau phúc mạc. Nếu có nhiễm khuẩn niệu: lấy sỏi niệu quản đoạn lưng hoặc sỏi thận qua nội soi sau phúc mạc điều trị nhiễm khuẩn và nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản chậu. - Sỏi niệu quản lưng hai bên hoặc sỏi niệu quản lưng một bên sỏi bể thận một bên: nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bên nào chức năng thận còn tốt trưốc sau đó lấy sỏi bên còn lại. Nếu có kèm theo nhiễm khuẩn cần can thiệp vào bên nhiễm khuẩn trưóc sau đó sẽ can thiệp vào bên còn lại. Có thể sử dụng tư thế bệnh nhân nằm sấp đường mổ hông lưng sau đưòng Simon để lấy sỏi hai bên trong cùng một lần mổ. - Sỏi niệu quản lưng hoặc sỏi bể thận một bên sỏi san hô thận bên còn lại: can thiệp vào bên dễ trước. Lấy sỏi niệu quản hoặc sỏi bể thận qua nội soi sau phúc mạc hoặc mổ mở sau đó sẽ mổ bên sỏi san hô. Truồng hợp sỏi san hô hai thận: mổ 133

slide 136:

bên sỏi đơn giản hơn trước bên khó sẽ mổ sau không nên mổ hai bên cùng lúc vì sè làm thòi gian phẫu thuật kéo dài. Trường hợp bệnh nhân suy thận nhiễm khuẩn nặng không thể phẫu thuật triệt để giải quyet nguyên nhân cần chuyển lưu nưóc tiểu ra da mở thận ra da để tình trạng suy thận ổn định sau đó sẽ giải quyết nguyên nhân. 4. SỎI THẬN ĐƠN ĐỘC Sỏi trên thận đơn độc là trường hợp sỏi thận hay sỏi niệu quàn mà thận bên kia không có đơn độc mắc phải hay bẩm sinh hay không có chức năng đơn độc chức năng. Đây là một thể đặc biệt của sỏi tiết niệu chiếm tỳ lệ 3 - 5 tổng 8ố bệnh nhân sỏi tiết niệu. 4.1. Các biến đổi ở người có thận đơn độc - Các thể của thận đơn độc là: thận đối diện không có chức nàng hay chức năng rất kém. + Đơn độc chức năng + Đơn độc mắc phải: thận đối diện bị cắt bỏ do bất kể nguyên nhân gì. + Đơn độc bẩm sinh: thận đối diện không có được giải thích do mầm niệu quản không hình thành hậu thận không hình thành. - Ở người còn một thận có một số hiện tượng: + Thận còn lại to ra gọi là phì đại bù trừ tuổi càng trẻ mức độ phì đại độ bù trừ càng lớn. Nguyên nhân của hiện tượng phì đại bù trừ là do các đơn vị thận nephron tăng cuông hoạt động các tế bào trong ống thận phì đại tảng sinh. Ngoài ra Hartman M.E 1959 và Marshal.s 1963 còn giải thích hiện tượng phì đại bù trừ còn do các đơn vị thận đặc biệt là các tiểu cầu từ chưa trưởng thành nay trưởng thành từ đang không hoạt động nay hoạt động. + Lưu lượng máu đến thận nhiều. + Tăng mức lọc cầu thận. 4.2. Sinh lý bệnh khi có sỏi trên thận đơn độc Moody 1975 khi bế tắc cấp tính niệu quản một bên sự thay đổi của lưu lượng máu đến thận và áp lực bên trong niệu quản diễn tiến qua 3 giai đoạn còn tắc nghẽn niệu quản ỏ thận độc nhất hoặc tắc nghẽn 2 niệu quản: khi bế tắc niệu quản của thận duy nhất giai đoạn đầu tiểu động mạch đến giãn ra nhưng ở giai đoạn sau tiểu động mạch đến co lại và tiếp tục duy trì trạng thái này. Do đó diễn tiến của lưu lượng máu đến thận và áp lực trong niệu quản không giống như truồng hợp tắc nghẽn Ì niệu quản. Trong 90 phút dầu tiên sau bế tắc lưu lượng máu tói thận tăng tương tự như trong trường hợp tắc một niệu quản. Nhưng từ phút thứ 90 đến giờ thứ 7 sau khi bế tắc lưu lượng máu tới thận giảm đi nhiều hơn và kháng lực của mạch máu thận cũng tăng lên cao hơn so vối trường hợp uuo. ở thòi điểm 24 giò sau bế tắc 134

slide 137:

lưu lượng máu đến thận giảm thấp và kháng lực mạch máu thận tăng cao hơn so vối trường hợp tắc một niệu quản. Trong 45 giò đầu sau bế tắc áp lực trong niệu quản tăng dần tương tự như trong tắc một lêu quản. Nhưng trong trường hợp thận đơn độc áp lực trong niệu quản tiếp tục tăng cho đến giò thứ 24 thậm chí đến giờ thứ 48 sau bế tắc. Khi có sỏi trên thận đơn độc có nhiều biến chứng có thể xảy ra trong đó 2 biến chứng hay gặp nhất đó là suy thận cấp hay mạn tính và nhiễm khuẩn niệu. 5. SỎI TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH TẮC NGHẼN ĐƯỜNG DẨN NIỆU Tắc nghẽn đường tiết niệu do nhiều nguyên nhân làm cản trở lưu thông nước tiểu mạn tính gây ứ đọng nưốc tiểu trên chỗ tắc nghẽn dẫn đến giãn đường tiết niệu nhiễm khuẩn tiết niệu sỏi đường tiết niệu.... 5.1. Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới thấp Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới chỉ những cản trở lưu thông từ cổ bàng quang ra tới miệng sáo. 5.1.1. Nguyên nhân - Van niệu đạo sau do dải niêm mạc còn lại trong quá trình phát triển bào thai. - Các bệnh lý của tuyến tiền liệt: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ung thư tuyến tiền liệt viêm mạn tính tuyến tiền liệt. - Bệnh của niệu đạo: hẹp niệu đạo. - Bệnh của miệng sáo và bao quy đầu: hẹp bao quy đầu hẹp miệng sáo. - Bệnh của cổ bàng quang: xơ cứng cổ bàng quang thuồng gặp sau nhiễm khuẩn. - Các khối u khác: u vùng cổ bàng quang u dương vật u nhú niệu đạo. Trong nghiên cứu của Trần Văn Hình và Nguyễn Văn Khoa 2009 trên 73 bệnh nhân có u tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang tuổi trung bình của bệnh nhân là 69 tuổi 23/73 BN chiếm 31 có các bệnh kết hợp. sỏi một viên có 47/73 BN chiếm 6438 và sỏi nhiều viên có 26/73 BN chiếm 3562. 5.1.2. Cơ chế tổn thương và các biến chứng Khi có cản trở lưu thông bàng quang cố gắng tăng co bóp để tống nước tiểu do đó cơ bàng quang tăng sinh thành bàng quang dày. Sự cố gắng của bàng quang tới một mức nhất định sẽ chuyển sang giai đoạn mất bù: tận cùng thần kinh ỏ cơ giảm các sợi cơ bàng quang biến đổi thành các sợi tạo keo thành bàng quang giãn mỏng mất trương lực nưốc tiểu trào ngược lên niệu quản và thận gây giãn niệu quản và thận suy thận trào ngược thứ phát. Các biến chứng: nhiễm khuẩn niệu sỏi hệ tiết niệu trào ngược nước tiểu gây giãn niệu quản và thận suy thận.... 135

slide 138:

5.2. Tắc nghẽn đường tiết niệu cao trên Tắc nghẽn đường tiết niệu cao dùng để chi các bệnh làm càn trỏ lưu thông nước tiểu từ thận xuống tới bàng quang từ đó gây ứ niệu giãn niệu quàn và đài bể thận nhiễm khuẩn. Các nguyên nhân gồm: - Hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản. Thuồng xảy ra ỏ người trẻ tuổi. Nguyên nhân có thể do hẹp đoạn nối bể thận - niệu quản hoặc do động mạch cực dưỏi của thận do van niệu quản giáp bể thận. - Hội chứng khúc nối niệu quản - bàng quang: có thể do sa niêm mạc niệu quản vào bàng quang Bệnh phình to niệu quản van niệu quản. 5.3. Đặc điểm sỏi và điều trị Sỏi ở đây là do ứ đọng nưốc tiểu và nhiễu khuẩn niệu do đó đặc điểm sỏi là nhiều viên ỏ bàng quang thành phần chính của sỏi là amoni phosphat magnesi. Hình 4.1: sỏi nhiều viên trong bàng quang do tắc nghẽn đường tiểu thấp 5.4. Phường hưởng điều trị - Trưốc mắt phải điều trị nhiễm khuẩn niệu theo kháng sinh đồ. - Can thiệp sỏi bằng phẫu thuật hay các phường pháp ít xâm lấn. - Giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu và lấy sỏi. 6. SỎI TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN BÀNG QUANG THAN KINH VÀ CHẤN THƯƠNG VÙNG CỘT SỐNG Một số bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải của hệ thần kinh từ tuy sống trở lên gây những rối loạn chức năng của bàng quang và co thắt cổ bàng quang gọi là bệnh lý bàng quang thần kinh. Tỷ lệ bệnh này cũng khá cao tại Anh có khoảng 700 - 800 trường hợp mắc mới mỗi năm tại Mỹ khoảng 10.000 trường hợp mắc mới mỗi năm trong đó độ tuổi tập trung 20 - 40 tuổi 58 có liệt tứ chi 85 xảy ra ở nam giói. Sỏi tiết niệu là một biến chứng hay gặp nhất ngang với nhiễm khuẩn niệu trên bệnh nhân bàng quang thần kinh với tỷ lệ khoảng 90 - 100. 136

slide 139:

6.1. Rối loạn gây sôi trên bệnh nhân bàng quang thần kinh - Do rối loạn cơ thắt cố bàng quang nên luôn có quá trình ứ đọng nước tiểu trong bàng quang nước tiểu từ bàng quang căng trào ngược lên niệu quản và thận. Cuối cùng giãn từ bàng quang lên niệu quản và thận. - Nhiễm khuẩn niệu gặp ỏ 90 - 100 số các trường hợp do 2 nguyên nhân: + ứđọng nưôc tiểu lâu ngày + Thông tiểu nhiều lần dẫn tói nhiễm khuẩn lây lan trong bệnh viện và cộng đồng mà chủng vi khuẩn hay gặp là trực khuẩn mủ xanh có độc lực cao kháng lại nhiều kháng sinh. - Có giãn và tắc nghẽn đưòng tiết niệu thấp sau đó trào ngược và giãn thận niệu quản. - pH nước tiểu kiềm từng đợt hoặc suốt ngày. - ít vận động làm cho nước tiểu dễ ứ đọng lại trong đưòng tiểu. Đối vói những nguôi bị thương tích hay bị gẫy xương sống thì tủy xương sống có thể bị thương tích hay đứt một phần và thần kinh bàng quang bị rối loạn rồi sinh ra bí đái nên sỏi lại càng mau kết tụ. - Calci nước tiểu lên cao: do xương bị mất calci hỗn loạn biến dưõng calci. - Táo bón. 6.2. Đặc điểm sỏi và sinh bệnh học của sỏi trên bệnh nhân bàng quang thần kinh Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu trên tổn thương tủy sống là 8/1000 nguôi sau năm thứ nhất sau dó tăng lên đến 31/1000 người. Tỷ lệ này cũng khác nhau theo tuổi dân tộc như tỷ lệ dịch tễ của sỏi tiết niệu. Đặc điểm sỏi thưòng là nhiều viên thành phần sỏi là amoni phosphat magnesi liên quan đến nhiễm khuẩn niệu Bệnh lý nhiễm khuẩn hệ niệu gây nên bởi các chủng có chứa men urease đều có thể là nguồn gốc của sỏi nhiễm khuẩn sỏi nhiễm khuẩn luôn luôn có thành phần hóa học khá đặc trưng thuộc loại struvite Mg-NH 4 -P0 4 -6H 2 0 và carbonate apatite Ca 10 PO 4 6 CO3 có thể có kèm theo một số chất phụ khác như ammoni urate calci oxalate calci phosphate protein. Có trên 45 chủng vi khuẩn khác nhau sản xuất ra urease và protease trong đó Proteus gặp trong 75 các trường hợp sỏi nhiễm khuẩn ngoài ra còn có Klebsiella Pseudomonas Providencia Staphylococcus Ureaplasma urealyticum cũng sản xuất ra urease trong khi E.coli rất ít khi sản xuất ra urease. 6.2.1. Cơ chế hoạt động của urease và proteinase Khi các chủng vi khuẩn có các men này xâm nhập vào thận chúng tiết ra hai loại men. 137

slide 140:

Urease: men này thủy phân ure thành ammoniac và carbon dioxyde làm kiềm hóa mạnh nước tiểu pH 72. Sự kiềm hóa gây ra sự siêu bão hòa gốc ammoni là nguồn gốc của sỏi struvite còn carbonate apatite sinh từ C0 2 được phóng thích vào nước tiểu cũng do tác động của urease. Yếu tố độc hại của proteu8 dường như do HN c li o NHo H 2 0 2NH 3 H0 co. H0 Urease NH 4 + OH ÍT + HC0 3 Proteus . Proteinase • th ° á i hoa và bong tróc biêu mô đương niệu Hình 4.2: cơ chế tác dụ ng cùa urease và proteinase Protease: protease tấn công vào đường bài xuất đài bể thận gây nên sự thoái hóa của mô và bong tróc ra khiến các proteine đổ tràn vào trong lòng đường xuất tiết. Vai trò của các protein này trong sinh sỏi vẫn còn mơ hồ chúng có thể đóng vai trò như chất nền cho sự kết dính của các tinh thể. Tác động của các men này có thể tóm tắt như trong sơ đồ. 6.2.2. Sự thành lập sỏi nhiễm khuẩn Sự tăng nồng độ ammoniac do tác động thủy phân urease nhò tác động của urease ngoài việc làm kiềm hóa nước tiểu còn làm tổn thướng lớp glycosamin của niệu mạc giúp vi khuẩn dễ bám dính và xâm nhập vào mô hơn nữa. Vi khuẩn tiết ra chất glycocalix vừa tạo khả năng bám dính vừa bảo vệ vi khuẩn lai vừa kết hợp các tinh thể struvite và apatite được hình thành do kết quả của sự gia tăng pH nưóc tiểu. Các phức hợp hữu cơ được gia tăng thêm do viêm nhiễm tổ chức dưới tác động của các proteinase. Từ đó các chất đạm trong hệ tiết niệu sẽ bị thâm nhập và lắng đọng các tinh thể khi vi khuẩn tiếp tục tăng bội và sỏi dạng xu xoa geiãtin dần dần được hình thành. Với thòi gian chất hỗn hợp non trẻ và tỷ trọng thấp này sẽ được khoáng hóa thông qua quá trình thủy phân urea của vi khuẩn trong chất nền. Struvite và carbonate apatite sau đó sẽ thay thế chất nền và chuyên dần thành sỏi đặc cản quang. Thời gian thành lập sỏi rất thay đổi từ nhiều tháng tới nhiều năm. tùy theo cuông độ của tiến trình tạo sỏi. Nếu sỏi là một khối toàn vẹn thành hình từ các hốc đài thận có thể không có bế tắc ngược lại nếu sự phát triển sỏi đầu tiên ờ bể thận đây các nhánh phát triển về phía các cuống đài thận một cách ly tâm nó sẽ gây dãn nở nhanh chóng các đài thận và sám phá hủy thận. 138

slide 141:

Sự lắng đọng các chất khoáng lên bề mặt sỏi tùy thuộc vào dòng nước tiểu giữa lóp niệu mạc và sỏi vận tốc lắng đọng sẽ giảm đi theo sự suy giảm chức năng thận do giảm khả năng cô đặc nước tiểu. 6.4. Phương bướng điểu trị Trước mắt phải điểu trị nhiễm khuẩn niệu theo kháng sinh đồ không cho bùng phát đạt cấp tính. Sau đó mới can thiệp lấy sỏi cân nhắc chì định dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Chăm sóc và hạn chế sỏi tái phát bằng: - Uống nhiều nước cho lợi tiểu. - Tránh táo bón. - Không nên cho nhiều calci hay vitamin D. - Tránh nhiễm khuẩn. - Cho vận động chân tay sớm. - Thay đổi tư thế nằm. - Cho thuốc giảm pH nước tiểu. 139

slide 142:

Chương 5 CHIẾN LƯỢC ĐIỂU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU VÀ ĐIỂU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU BANG NỘI KHOA • • • CHIẾN LƯỢC ĐIỂU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU Hiện nay bên cạnh việc điều trị nội khoa người ta chủ động can thiệp vào thận và thu được những thành tựu to lớn. Nhưng điều trị nội khoa vẫn được áp dụng nhiều vào điều trị những trường hợp sỏi nhỏ mới mắc điều trị để chuẩn bị cho can thiệp. Ngoài ra điều trị nội khoa sau các phương pháp điều trị can thiệp và để phòng tái phát sau điều trị. 1. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LỰA CHỌN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIÊU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU 1.1. Các yếu tố liên quan tới sỏi Kích thưâc của sỏi: kích thước của sỏi là yếu tố quan trọng nhất tài sự di chuyển của sỏi ảnh hưởng tới thái độ điều trị bảo tồn theo dõi hay điều trị can thiệp. Tỷ lệ đào thải sỏi ra ngoài thấy: 80 sỏi có kích thước dưới 4 mm có thể tự thoát ra ngoài sỏi kích thước 4 - 6 mm có 59 có thể tự thoát ra ngoài được và sỏi lốn hơn 6 mm tỷ lệ tự thoát ra ngoài chỉ còn 21 Ueno và CS-1977. sỏi lốn hơn khó tự thoát ra ngoài và phải can thiệp. Vị trí sỏi: giải phẫu niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi hay dừng lại. Sự thoát ra ngoài của sỏi phụ thuộc rất nhiều vào vị trí của sỏi: sỏi niệu quản gần 1/3 trên tỷ lệ sỏi tự thoát ra ngoài vối kích thước nhỏ hơn 5 min là 22 còn khi sỏi ở 1/ 3 giữa tỷ lệ sỏi thoát ra là 46 . Đoạn 1/3 dưới 71 sỏi có thể thoát ra ngoài trên niệu quản bình thường Resnick và Morse -1991. Hình 5.1: Các đoạn niệu quản vị tri hẹp và dừ ng lại của sỏi 140

slide 143:

Thời gian sỏi tự thoát: Miller và Kane 1999 theo dõi 75 trường hợp sỏi thoát tự nhiên ra ngoài nhận thấy: thời gian để viên sỏi có thể thoát ra ngoài được phụ thuộc vào vị trí và kích thước của sỏi. Đối vái sỏi nhỏ 2 mm sỏi thoát ra ngoài sau 31 ngày và đối với sỏi lớn hơn 2 - 6mm phải 40 ngày mối thoát ra được. Thành phần hoa hc của sỏi: thành phần hoa học của sỏi liên quan đến độ rắn của sỏi ảnh hưởng tối kết quả điều trị tán sỏi trong các phương pháp điều trị ít sang chấn. Thời gian có sỏi và mức độ ứ tắc niệu quản do sỏi: Vanghan và Gillenwater 1971 nhận thấy: sỏi niệu quản gây ứ tắc hoàn toàn niệu quản trước 2 tuần chức năng thận chưa mất hết nhưng nếu để sau 6 tuần chức năng thận mất hết không hồi phục được. Chức năng thận có thể hồi phục sau 3 tháng nếu giải quyết được ứ tắc do sỏi. Iruiin 2000 nhận định: sỏi niệu quản dù nhỏ cũng có thể gây suy thận như sỏi lớn và những bệnh nhân nào được can thiệp sớm trưỏc 7 ngày sẽ ít ảnh hưởng tới chức năng thận hờn những bệnh nhân được can thiệp muộn. Một số yếu tố khác liên quan tới sỏi như: hình dạng sỏi bề mặt sỏi. 1.2. Các biến chứng Nhiễm khuẩn niệu. Mức độ giãn thận. Chức năng thận. 1.3. Tình trạng hệ tiết niệu Lưu thông đưòng tiết niệu dưới sỏi. Sỏi trên bệnh nhân có dị dạng đưòng tiết niệu. Nếu lưu thông đương tiết niệu đuôi sỏi kém hoặc có dị dạng đường tiết niệu thì xét điều trị phẫu thuật để giải quyết lưu thông dị dạng. 1.4. Yếu tố liên quan lâm sàng và toàn thân Bệnh cảnh lâm sàng: nếu bệnh nhân mới đau trong vòng 24 giò và cơn đau giãn cách có thể điều trị nội khoa và theo dõi sự di chuyển đào thải của sỏi. Nêu bệnh nhân đau trên Ì tuần không thuyên giảm cần cân nhắc can thiệp. Nếu bệnh nhân đau nhiều liên tục kèm theo nôn nấc nên can thiệp. Sỏi trên thận độc nhất: phải theo dõi sát đánh giá thận trọng. Nếu sỏi niệu quản không có khả năng tự thoát ra ngoài đe doa tối chức năng thận cần phải tích cực điều trị can thiệp bằng cách đặt ống thông Double J hoặc tán sỏi ngoài cơ thể hoặc qua nội soi niệu quản lấy sỏi. Sỏi ở phụ nữ có thai: tỷ lệ phụ nữ có thai kèm sỏi chiếm khoảng 1/200 đến 1/2000 thai phụ và hay gặp ở mang thai con dạ hờn con so với tỷ lệ 3/1 Horovitz - 141

slide 144:

Schmidt 1985. Đa số tác giả khuyên nên tiến hành nội soi niệu quản lấy sỏi cho phụ nữ có thai Shokeừ Scarpa Gorton 1996 - 1998... và nên dùng máy soi có đầu tán bằng hơi hay bằng Laser. 1.5. Yếu tế nguy cơ hình thành sỏi Yếu tố ngoại sinh: môi trường bên ngoài. Yếu tố nội sinh: bên trong cơ thể. 1.6. Yếu tố liên quan về kỹ thuật 1.6.1. Phương pháp ít xâm lấn 1.6.1.1. Phương pháp tán sỏi ngoái cơ thể Tán sỏi ngoài cơ thể ưu tiên áp dụng cho sỏi thận 2cm sỏi niệu quản 1/3 trên sau đó đến sỏi niệu quản 1/3 dưới. Kết quả tan sỏi trung bình là 81 50 - 99. Tuy nhiên tán sỏi ngoài cơ thể cũng có những nhược điểm nhất định như: không hiệu quả tan sỏi đối với sỏi rắn sỏi oxalate calci Ì phân tử nưốc sỏi cystin. Đối với sỏi lốn hơn 2 em hiệu quả kém nhiều truồng hợp phải tán lại 2 -3 lần. Tỳ lệ tán sỏi lại khoảng 27 71 - 50. Khi phải tán lại 2 hoặc nhiều lần là một bất tiện cho bệnh nhân về kinh phí thòi gian và sức khoe. Mảnh sỏi không đi hết còn tồn lại tích tụ calci làm sỏi tái phát to lên và khó di chuyển. 1.6.1.2. Tán sỏi qua nội soi niệu quản ureteroscopy Tán sỏi qua nội soi niệu quản ưu tiên áp dụng cho sỏi niệu quản 1/3 dưới nếu có ống soi mềm và năng lượng Laser có thể áp dụng vối sỏi thận nhưng kết quả hạn chế hơn sỏi niệu quản. Tuy nhiên phương pháp này gặp khó khăn hay thất bại nếu chỉ định vói bệnh nhân nam giói lớn tuổi khi có u tuyến tiền liệt niệu quản đuối sỏi hẹp hay gập khúc kỹ thuật tán không tốt có thể làm sỏi chạy ngược lên thận... 1.6.1.3. Nội soi lấy sỏi laparoscopy Đây là phương pháp dùng nội soi qua phúc mạc hay sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản hay thận. Khi mới triển khai các phẫu thuật viên ưu tiên đi trong phúc mạc nhưng gần đây chuyển dẫn sang đường sau phúc mạc vì nó thuận tiện cho các tạng sau phúc mạc hơn. 1.6.1.4. Lấy sỏi qua da Phương pháp này thường được áp dụng cho các truồng hợp sỏi bể và đài thận ít khi áp dụng sỏi ở niệu quản gần sát với bể thận. Phường pháp này ưu tiên cho trường hợp sỏi phức tạp có kết hợp với dị dạng đưòng niệu như hẹp cổ đài hay hẹp khúc nối bê thận niệu quản. Lấy sỏi qua da có nguy cơ chày máu nhiễm khuẩn niệu. 142

slide 145:

1.6.1.5. Các phương tiện cho thực hiện kỹ thuật ít xâm lấn Bảng 5.1: Hiệu quả và biến chúng của các phương tiện tán sỏi nội soi Loại dụng cụ Tỷ lộ Un về sỏi Tỷ lộ sạch sỏi Tỷ lộ biến chứng Siêu âm 97 94 Rất thấp Đi ện thủy lực 84-90 70-90 10-15 Cơ học 84-97 70-95 Rất thấp Ho:YA G Laser 10 0 85-100 4 2.6.2. Phẫu thuật lấy sỏi Nhờ phát triển của khoa học và kỹ thuật đã phát triển và hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật sỏi tiết niệu và thu được những đỉnh cao vào những năm 1980 của thế kỷ 20 đặc biệt là các kỹ thuật đối với các trướng hợp mổ sỏi san hô khó sỏi san hô trên thận đơn độc. Các kỹ thuật như hạ nhiệt tại thận lấy sỏi san hô có mở nhu mô thận không quá 2/3 chiều dài thận có hạ nhiệt Anatrophic nephrolithotomy đưa thận ra ngoài cơ thể phẫu thuật rồi ghép thận lại tự thân hoặc làm các phẫu thuật nội thận như kẹp riêng các nhánh động mạch phân thúy thận hay mở nhu mô vùng có ít mạch máu... đã đem lại nhiều thành công trong điều trị sỏi thận. Hình 5.2: sỏi san hô sử dụ ng phẫu thuật mổ mà 143

slide 146:

Từ năm 1980 phẫu thuât sỏi tiết niệu bị thu hẹp chì định một cách đáng kể hiện nay tại các nước phát triền phẫu thuật chì còn áp dụng cho khoảng 5 số các trường hợp sỏi tiết niệu đó là trường hợp không có chì định cho các phương pháp ít sang chân như: sỏi quá to sỏi quá rắn hay những trường hợp thết bại sau khi sự dụng các phương phốp ít sang chấn. Trái lại ờ Việt Nam phẫu thuật điều trị sỏi tiết niệu vẫn còn phổ biến mà nguyên nhân chính là người bệnh đến viện muộn với nhiều biến chứng nặng nề. 1.6.3. Diều trị nội khoa Điều trị nội khoa tống sỏi: điều trị sỏi tiết niệu bằng nội khoa tống sỏi được áp dụng cho những trường hợp: sỏi nhỏ có đường kính dưới 7mm sỏi có hình thuôn nhẵn sỏi chưa gây chưa gây biến chứng 9ỏi còn có nhiều khả năng di chuyển và tống ra ngoài theo đường tự nhiên đường tiết niệu dưối sỏi đủ rộng. Điều trị các triệu chứng hay các biến chứng: phương pháp này áp dụng cho những bệnh nhân: không có chỉ định điều trị nội khoa tống sỏi không có chì định hay không có điều kiện phẫu thuật sử dụng các phương pháp ít sang chấn như: sỏi trong đài thận sỏi thận mà BN có chống chỉ định phẫu thuật hay làm các phương pháp ít xang chấn chuẩn bị bệnh nhân trưốc khi can thiệp bằng phẫu thuật hay các phương pháp ít sang chấn. 2. THÁI ĐỘ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỂU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU Để có thái độ đúng khi lựa chọn phương pháp điều trị có thể chia sỏi tiết niệu làm 3 giai đoạn. Giai đoạn sớm: sỏi mới phát sinh di chuyển và chưa gây ứ tắc đường niệu. Giai đoạn cần can thiệp: khi sỏi đã tắc nghẽn không di chuyển nhưng chưa gây biến chúng nặng có thể hồi phục chức năng thận sau lấy sỏi. Giai đoạn muộn: sỏi đã gây biến chúng nhiễm khuẩn ứ nước ú mủ thận mất chức năng thận viêm thận bể thận xơ teo.... Mỗi giai đoạn đều có những đặc thù riêng cần cổ những thái độ xử trí thích ứng và kịp thòi mài mang lại kết quả điều trị tốt nhất vối 2 mục đích: loại trừ sỏi ra khỏi đường tiết niệu và các biến chứng của nó tái lập sự thông thoáng của đường tiết niệu và ngăn ngừa sỏi tái phát. 2.1. Thái độ xử trí trong giai đoạn sớm Trong giai đoạn này sỏi mỏi phát sinh hoặc mới rđi xuống từ trên thận xuống niệu quản. Tuy theo kích thưóc và sự di chuyển của sỏi cũng như vị trí của sỏi mà có thái độ xử lý khác nhau. 2.1.1. Trường hợp sỏi tình cờ phát hiện Không có biểu hiện lâm sàng kích thuốc sỏi nhỏ hơn 5mm chức nàng thận không bị ảnh hưởng và đường niệu thông suốt ta có thể chì cần theo dõi sự di chuyên của sỏi là chủ yếu hoặc có thể kết hợp điều trị nội khoa hỗ trợ tạo điều kiện cho sỏi di chuyển thoát ra ngoài thuận lợi như: Uống nhiều nước khoảng 3 lít / 24giờ tối thiểu 2 lít / 24 giò. Vận động nhiều. Dùng các loại thuốc như: 144

slide 147:

Chống phù nề: a- chymotrypsine Extranase... Chống co thắt và giãn niệu quản: Papaverin Spasmaverin... Lợi tiểu nhẹ như lợi tiểu Đông y. 2.1.2. Trưởng hợp bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng lâm sàng Kích thuốc sỏi lòn hơn 5 - 7 mm sỏi đã ỹây càn trở đường niệu làm giãn nhẹ đường dẫn niệu trên sỏi nhưng không có biểu hiện nhiễm khuẩn theo dõi tiếp trong thời gian không quá 2 tuần 14 ngày và điêu trị hỗ trợ bằng kháng sinh để phòng nhiễm khuẩn niệu và tăng cuông chống viêm giảm phù nề. Có thể dùng Felden vừa giảm đau vừa chống phù nề. Sau 10 • 14 ngày theo dõi và điều trị không thấy soi di chuyển thì phải chuyển phương pháp điều trị tán sỏi ngoài cơ thể. Theo dõi đơn thuần Theo dõi điều trị hỗ trợ ì "•••• À ì sỏi tự thoát ra vẫn còn SỎI Theo dõi 14 ngày điêu trị hỗ trạ Có di chuyển không ứ tắc Tán sỏi ngoài cơ thể Không di chuyển Tự thoát ra Khó Tán sỏi ngoài ca thể Hình 5.3: xử trí sỏi tiết niệu giai đoạn sớm 2.2. Thái độ xử trí sỏi trong giai đoạn cần can thiệp 2.2.1. Điều trị sỏi thận Đối với sỏi thận kích thước nhỏ hớn 2cm tán sỏi ngoài co thể là phương tiện điều trị được ưu tiên lựa chọn hàng đầu vái tỷ lệ sạch sỏi 56 - 91 tùy thuộc loại máy VỊ trí sỏi. Khi TSNCT thất bại có chỉ định lấy sỏi qua da vối tỷ lệ sạch sỏi 90- 95. 145

slide 148:

Sổi có chi định cao thiệp ngoại khoa Kíc h thước sỏi ÌSem ÌSem SWL PCNL URS Thình phin SỔI Dihydrate Monohydrai e Struvite Cystin e ĩ V ị tri sỏi Bế thán Đài trên. dái giữa 7 1 SWL PCNL URS Đ A i dưới SWL . PCNL URS PCNL URS. SWL Hình 5.4: can thiệp sỏi tiết niệu dựa theo thành phẩn hoá học và kích thước sỏi Với sỏi lớn như sỏi san hô nhất là với sỏi rắn khả năng điều trị của TSNCT rất thấp nên PCNL là phương tiện điều trị tối ưu tỷ lệ sạch sỏi khoảng 85 - 95. Tùy thuộc vào vị trí và kích thước và thành phần hoa học của sỏi khả năng sót sỏi phải nội soi gắp sỏi lần hai hoặc phải tán sỏi ngoài cđ thể hỗ trợ khoảng 3 - 35. Phương tiện điều trị thứ hai là nội soi thận ngược dòng bằng ống soi mềm với Laser nhưng kết quả cũng vừa phải tỷ lệ sạch sỏi ở lần tán sỏi đầu tiên là 76. Vai trò của mổ mở chỉ còn giới hạn trong những truồng hợp sau: sỏi san hô toàn bộ kích thước lớn đã điều trị bằng các biện pháp ít sang chấn nhưng thất bại sỏi đi kèm các bất thường giải phẫu của hệ tiết niệu khi thận mất chức năng hoàn toàn. 2.2.2. Điều trị sỏi niệu quản Kích thước sỏi: nhìn chung các phương pháp điều trị ít sang chấn phần lốn chì có tác dụng tói sỏi có kích thuốc nhỏ hờn 2 em. sỏi càng lớn thì tán sỏi ngoài cơ thể càng ít tác dụng phải tán lại nhiều lần. VỊ trí sỏi: qua nhiều tổng kết trong và ngoài nưỏc đều có nhận định: sỏi niệu quản ở đoạn gần tán sỏi ngoài cơ thể tốt hơn sỏi ở đoạn niệu quần xa thì tán sỏi qua nội soi niệu quản tốt hơn sỏi ỏ đoạn giữa vướng xương không có kết quà vối tán sỏi ngoài cơ thể. 146

slide 149:

sỏi niệu quản gán 7-10m m 10mm Tán sỏi 1 lân Tán lai lẩn 2-3 í Tan sỏi sỏi không tan hết Nội soi niệu quản Chuỗi Tán rung Kết quả Không kết quả Nội soi niệu quản Kết quả Không kết quả Bơ m rửa Phẫu thuật nội soi Hình 3.4: xử trí sỏi niệu quản đoạn gần Sỏi niệu quản đoạn xa 7-10 mm 10 mm Nội soi niệu quàn Kết quả tan sỏi Không kết quả t Phẫu thuật Hình 5.5: xử tri sỏi niệu quản đoạn xa 147

slide 150:

Thành phần sỏi: sỏi quá rắn như sỏi cystin phosphat calci Ì phân tử nưóc whelwellite sỏi acid uric không có kết quả với tán sỏi ngoài cờ thể nên dùng nội soi qua phúc mạc hay sau phúc mạc lấy sỏi. Sỏi niệu quản đoạn xa ưu tiên nội soi ngược dòng lấy sỏi. sỏi NQ đoạn gần chi tán sỏi ngược dòng khi có năng lượng laser. 2.3. Thái độ xử trí sỏi khi có biến chứng Sỏi tiết niệu lâu ngày không được xử trí gây biến chứng phá huy thận hiện tại vẫn thuồng gặp ở bệnh nhân đến muộn. Biến chứng thuồng gặp nguy hiểm bao gồm: thận ứ niệu nặng độ 3 độ 4 thận ứ mủ viêm thận bể thận xơ teo niệu quản bị chít hẹp... Đối vối những trường hợp này trước khi xử lý phải thận trọng đánh giá chức năng thận đối diện đánh giá tình trạng suy thận chức nàng thận bên có sỏi thận đơn độc khả năng hồi phục của thận có sỏi dựa trên xét nghiệm siêu âm tình trạng giãn niệu quản - bể thận nhu mô thận hình bóng thận... để có thái độ xử trí phù hợp nhất là những trường hợp đòi hỏi cần phải cắt bỏ thận. Sỏi tiết niệu có biến chứng Nhiễm khuẩn ứmửthặn Dẫn lư u thận tạm thời Lấy sỏi cắt thận Lấy sỏi giải quyết nguyên nhân thì 2 Tắc nghẽn niệu quản ảnh hườ ng chức năng thận Lấy SỎI dẫn lưu thận Lấy sỏi Dãn lưu thận qua da tạm thời Lấy sỏi thì 2 Su y thận xớ teo Lấy sỏi + đặt sonde double J hoặc dẫn lưu thận Hẹp niệu quản 7 X Cắt Lấy Dẫn thận sỏi lư u lấy sỏi ta m thời Tạo hình niệu quản 7 Lấy sỏi tạo hình thi 2 Cắt nối niệu quản Cắm niệu quản vào bàng quang Tạo hình hẹp bể thặn-niệu quàn Hình 5.6: xử trí sỏi tiết niệu khi có biến chứng 148

slide 151:

LỊC H SỬ ĐIỀU TRỊ NỘI KHO A SỎI TIẾT NIỆU 1. LỊCH SỬ ĐIỂU TRỊ NỘI KHOA QUA CÁC THỜI KỲ 1.1. Thời tiền sử Những pho sách viết trên giấy papyrus chủ yếu là tin tức liên quan đến y học Ai Cập. Trong Eduin Simith papyrúã 1600 trưốc công nguyên đã mô tả bệnh A và cách điều trị nó như một hình tượng khó đọc trong chữ Ai Cập cổ. Đây là một bằng chứng được báo cáo sớm nhất và việc điều trị nội khoa của một yếu tố bệnh nguyên sỏi tiết niệu. Tại vùng cận Tây Cơn đau quặn thận niệu quản đã được điều trị theo kinh nghiệm của dân vùng Trung Đông bằng thuốc sắc từ đậu Amini visaga Khella mà ngày nay chất khellin với hoạt tính chính của nó được sử dụng như một chất giãn mạch vành. Và gần đây một dẫn xuất mới được tổng hợp cho thấy có tác dụng làm liệt hạch tự động. Trong những sách j»hi lại ở Talmud ỏ vùng cận Tây có viết: không có cách nào để điều chỉnh nước tiêu của bệnh nhân bị sỏi. Charaken thế kỷ 2 sau công nguyên cho rằng sỏi niệu đạo trước tiên nên điều trị bằng thuốc uống nhưng nếu việc điều trị bảo tồn không kết quả thì nên bơm thuốc qua niệu đạo và dùng một dụng cụ hình móc câu để lấy sỏi ra. Trong bản dịch của Susruta thế kỷ 5 sau công nguyên ta đã tìm thấy cuộc tranh luận về điều trị sỏi bàng quang trong đó trước hết là điều trị nội khoa nếu thất bại thì phương thuốc tốt nhất là lấy bỏ viên sỏi đi bằng phẫu thuật bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Hyppocrates 460 - 370 trưóc công nguyên dùng thuốc lợi tiểu và cho uống nhiều nưốc để rửa sạch sỏi. Trong lòi thề Hyppocrates nổi tiếng đã ghi nhận Tôi sẽ không bao giờ cắt bỏ chúng lúc chúng có sỏi nhưng sẽ để lại phẫu thuật này cho những nguôi quen thực hiện nó". Ở vùng Viễn Dông Thế kỷ thứ 3 trưóc công nguyên 330 - 221 các nhà y học Trung Quốc cho rằng châm cứu được thực hiện nham mục đích giảm đau. Sự mô tả của Galen về triệu chứng của sỏi thận và bàng quang là chính xác và ông để nghị phương pháp điều trị bằng tư thế để giảm đau cả hai trường hơp. Mặc dù Galen cũng theo những kỹ thuật của Calsur để lấy sỏi nhưng ông dường như ưa thích các "dung môi tan sỏi" Stone solvents lithohiptics trong điều trị các bệnh sỏi. Acgina 624 - 690 nguôi Byzantium là một thầy thuốc của tầng lớp quý tộc đã đưa ra một vài dữ liệu về phẫu thuật và khuyên bệnh nhân rằng nên vận động hoặc nhảy từ một độ cao xuống để dễ dàng thúc đẩy sỏi vào cổ bàng quang. Người A Rập Albucas 1030 - 1106 một nhà phẫu thuật lớn cho rằng nước tiểu là nước kết hợp vối những mảnh vụn sỏi nhỏ và ông đã bênh vực phường pháp uống nhiều nưỏc để đề phòng tạo sỏi tiết niệu. 149

slide 152:

Avicenra cho rằng sự bôi trơn đường tiết niệu trên sẻ cho phép sôi đi qua từ thận ra ngoài. Ông ta cho rằng sự di chuyển của sỏi từ thận xuống bàng quang sẽ được kèm theo cơn đau dữ dội và gây nên tình trạng giãn niệu quản. Avicenna viết rất nhiều và được dịch rộng rãi trong thời kỳ Trung Cỗ. Tuy nhiên điều này đã đẩy lùi sự phát triển của ngành phẫu thuật vì sự ăn sâu vào trong đẩu óc của cốc thầy thuốc rằng phẫu thuật mổ se chì là một cách đơn giản trong nghành y. 1.2. Thời kỳ trung cổ ở châu Âu Trotula thế kỷ 12 có nhiều đóng góp trong số đó bà đã mô tả lâm sàng rõ nét sỏi bàng quang ỏ nam giãi do đó bà được xem như là nhà viết sách y học phụ nữ đầu tiên và là nhà niệu học đầu tiên. Thời kỳ phục hưng Guydechanliac 1300 - 1700 được mệnh danh như là "cha đẻ của ngành phẫu thuật" vì Chacliac đã nhận "4 điêu kiện cần thiết cho phẫu thuật viên cần có là: thứ nhất phải sạch sẽ thú hai phải từng trải thú ba phải khéo léo và thú tư phải có khả năng tự thích úng". DeChaliac cho rằng sỏi được tạo thành à thận từ những hạt cát thận và vì vậy ông đã dùng một số thuốc để hoa tan sỏi. Như là một nhà phiu thuật ông đã duy trì việc nghiên cứu giải phẫu cở thể nguôi và là một trong những người đầu tiên giành lại những phẫu thuật thoát vị và đục thúy tinh thể từ tay của các tay lang băm. Ông cho rằng "một người bị sỏi thận không thể sống mà không có nguy cơ vì nó làm ứ trệ và ngăn cấn đường thải và dẫn đến ứ niệu roi chết không nên cắt trên thận trên bàng quang đường rạch sẽ nguy hiểm vì co giật mất máu và rò. Mundinus 1936 ở Bologna viết tác phẩm Anthomia đã mô tả việc điều trị triệt căn thoát vị và lấy sỏi đồng thòi đưa ra nhũng chẩn đoán phân biệt đầu tiên giữa cơn đau quặn thận do hệ tiết niệu và quặn do ruột non. Trong thời gian này John ở Ardena 1306 - 90 phẫu thuật viên nguôi Anh đầu tiên đã dùng nhỏ giọt irrigation trong cơn đau quặn thận nhưng không mô tả thực hiện điểu này như thế nào. Ong đã dùng aconite giảm đau và chất lợi tiểu trên bệnh nhân có sỏi và khuyên uống nhiều dịch để làm dễ dàng cho thoát sỏi. Cantharide uống được nhiều nhằm gắng kích thích bàng quang và giúp tống viên sỏi đang di chuyển. Nếu sỏi bị kẹt ở niệu đạo ông cho rằng nên ngâm dương vật trong dầu nóng chứa những con rệp bị dìm chết hoặc cho con rệp sống vào trong niệu đạo để gay nên phản úng viêm giúp tăng lực đẩy của nưổc tiểu. Trong lúc kiến thức và bệnh sỏi đang được nổi lên ở thời kỳ phục hưng thì những phẫu thuât lấy sỏi cũng được ghi nhận đáng kể bởi người Ai Cập. Những tiến bộ đó bao gồm một số phương pháp lấy sỏi. Một trong so đó là lấy sỏi bàng quang nhỏ các thầy thuốc dùng những canun bằng gỗ cho vào trong niệu đạo. Một người phu ép ngược trở lại niệu đạo bằng cách ép vào hậu môn. Người phụ lừa viên sỏi vào cô bàng quang và niệu đạo rồi phẫu thuật viên bất ngó kéo lòng thông ra và hậu quả là viên sỏi theo sau. Một thủ thuật khác là nong niệu đạo bang cách thoi vào cho đến lúc có thể đưa vào được một ống thông lớn rồi sỏi đươc găm vào và đưỡc lấy ra. Pictọr 1557 đã nhận thấy sự khác nhau giữa sỏi thận và sỏi bàng quang ông khuyên rằng trưâc khi điều trị sỏi phải biết sỏi ở bàng quang hay thận. Đe có điều trị thích hợp cho từng trường hợp ông chú ý rằng mọt viên SỎI ỏ thận có thê rơi xuống bàng quang trưâc hết gây ra cơn đau quặn thận và niệu quan và sau đó đau do sự xâm phạm đường thoát của sỏi qua cổ bàng quang và ngoài 150

slide 153:

niệu đạo. Ông còn ghi nhận rằng nước tiểu màu trắng liên quan với cơn đau quặn thận do hệ tiết niệu. Protein cũng giúp phân biệt chính xác giữa đau quặn thận và cơn đau quặn gan. 2. CÁC CHẤT LÀM TAN SỎI Nguôi Hindu đã dùng nhiều những phướng thuốc để làm tan sỏi. Tuy nhiên Hyppocrates không tin điểu đó ông khuyên bệnh nhân nên uống lợi tiểu để loại bỏ sỏi khỏi hệ tiết niệu. Những thầy thuốc Ai Cập cũng phát triển rất mạnh dược lý "tan soi"... Avicenna dùng vỏ trứng gà đậu melon dâu hoặc sừng bọ cạp để làm tan sỏi. Qua lịch sử điều trị sỏi thật kỳ lạ là vỏ trứng và những chất liệu khác có nồng độ càlci lại được xem là một chất làm tan sỏi. Von Heyde 1684 đã làm một tóm tắt đầu tiên về sự phức tạp trong cấu trúc của sỏi thận. Ông cho rằng việc lấy bỏ một vài chất nào đó có thể được tiến hành mà không cần phải phá bỏ toàn bộ câu trúc của sỏi và ông xác định chất giữ lại "chất suôn" của sỏi tiết niệu. Wilram Butter đã viết một cuốn sách nhỏ trong đó ông ta bàn luận những phương pháp tiêm và các chất dùng để bdm vào bàng quang để acid hóa và kiềm hóa. Kỷ nguyên hiện đại trong lịch sử điều trị bắt đầu vói sự khám phá hóa sinh học thực sự đầu tiên cua sỏi năml776. Trong năm đó Schelie đã tách biệt từ sỏi thận một chất sau đó chất này được tìm thấy trong những cặn lắng ở các khớp của bệnh gòut. Sau đó Scheele cũng bàn luận đến vai trò của acid saccharic oxalic amoni magnesi và phospho trong sự hình thành sỏi. Đầu thế kỷ 19 Vauqueline đã xác định sự có mặt của ammoni lừ á t trong mlóc tiểu và ông đã mô tả một viên sỏi có chất này. Năm 1819 Marcet phát hiện ra xanthin trong một viên sỏi. Wollaston lần đầu tiên đã mô tả và đặt tên "sỏi trái dâu" mulberry stone calcium oxalat và năm 1810 ông đã mô tả cystrioxid cystnic. Những khám phá này đã thúc đẩy nhũng cố gắng đi tìm cách làm tan sỏi bằng cách tiêm vào bàng quang vào khoảng 10 năm đầu của thế kỵ XX. Những phương pháp điểu trị nội khoa sỏi được đặt trên một cơ sở khá chắc chắn. Tuy nhiên không báo lau sau nguôi ta nhận thấy rằng nhiều chất đủ để làm tan sỏi thì cũng gây thương tổn lòn tới biểu mô bàng quang và thầy thuốc phải có kiến thức chính xác về thành phần của sỏi mồi có the dùng tốt chất hòa tan được. Tuy nhiên về phương diện khác những cố gắng phá võ những mảnh nhỏ của sỏi bằng phân tích hóa học đã thành công hơn và đưa đến sự phát triển của phường pháp tán sỏi lithotripsy. Sau đó các nhà khoa học không cố gắng tìm thuốc tan sỏi vì ít hiệu quả mà tập trung nghiên cứu giúp tong sỏi ra ngoài. Cụ thể một số tác giả của Hoa Kỳ đã sử dụng thêm một số nhóm thuốc mối trong điều trị nội khoa tông sỏi nhưng còn đang trong giai đoạn nghiên cứu như: Thuốc chẹn alpha-1 chẹn beta thuốc chẹn calci corticosteroid. Corticosteroid đã chứng minh được hiệu quả chống phù nề khi dùng kết hợp vói niíedipin hoặc tamsulosin. 151

slide 154:

ĐIỀ U TRỊ SỎI TIẾT NIỆU BẰNG NỘI KHOA Điều trị sỏi tiết niệu bằng nội khoa là phướng pháp được biết đến sòm nhất và cũng đơn giản nhất trong lịch sử điều trị sỏi tiết niệu. Khi mới hình thành trong 2 năm đầu sỏi hầu như không có triệu chứng sau đó bắt đầu có các triệu chúng vè biến chứng. Khi mác sỏi tiết niệu 80 sỏi có thể đào thải theo đường tự nhiên trong 2 năm đầu tiên những loại sỏi có nhiều cơ hội đào thải theo đưòng tự nhiên là sỏi nhò 5mm. Quá trình đào thải này nhanh và sòm hon có thể nhò điều trị nội khoa dùng thuốc tán sỏi ngoài cơ thể. Những nám sau tỷ lệ sỏi tự đào thải ra ngoài ít hơn C.J.Kane 2007. Sau điều trị tỷ lệ sỏi tái phát tương đối lốn theo Sandy Craig 2005 tỳ lệ tái phát sỏi sau Ì năm - 14 5 năm - 35 lo năm - 52. Ngoài ra tình trạng tai phát còn phụ thuộc chế độ điểu trị Albert M và Thomas w. J 2007 cho thấy tỷ lệ tái phát là 009/bệnh nhân/năm nếu được điều trị là 067/bệnh nhân/nảm nếu không được điều trị. Chính vì vậy công tác điều trị sỏi tiết niệu bao gồm: - Điều trị tan sỏi. - Điều trị tống sỏi. - Điều trị các triệu chứng và biến chứng. - Phòng chống tái phát sau điểu trị 1. ĐIỂU TRỊ NỘI KHOA TAN SỎI 1.1. Sỏi phosphat Sỏi phosphat thuồng sinh ra ỏ những người dễ bị xúc động lo sợ hay uống nhiều thuốc chữa bệnh loét dạ dày. Cách điều trị tan sỏi như sau: a. pH nước tiểu của họ thuồng cao trên 65 - 68. Để sỏi phosphat có thể tan hoặc không kết tụ lại có thể sử dụng những loại thuốc làm hạ pH nưốc tiểu xuống khoảng 55-6: Chlorua amoni 3 - 6mg/ngày trong một tuần. - Mandelat amoni 9 - 12mg/ngày trong 15 ngày. - Vitamin c. - Methionine 10 - 12mg/ngày. b. Chế độ ăn nên khuyên bệnh nhân ăn thịt ăn ít rau và hoa quả. c. Ngoài ra vì chất phospho trong người thoát ra ngoài bằng hai đường- đường thận 30 và đường ruột theo phân 70 nên có tác giả Ban-ett và siforr cho uống gel d Alumine để kết hợp vói phospho thành chất phosphat alumin không hấp thụ được. 152

slide 155:

d. Thuốc đề làm tan sỏi tại chỗ có thể kể tới dung dịch G và dung dịch M. Dung dịch G: - Acid citric monohydrat: 3225g - Oxyd Mg anhydrat : 334g - Carbonat Na : 437g - Nước lọc cho đủ : lOOOml Dung dịch M: - Acid citric monohydrat: 3235g - Oxyd Mg anhydrat : 334g - Nước lọc cho đủ : lOOOml Những dung dịch này sẽ thẩm thấu vào sỏi và có thể làm sỏi tan nếu dùng kỹ thuật "tưới liên tục". Một số tác giả Dretler mổ thông thận ra ngoài da và cho chuyển thuốc renacidin qua đường này để làm tan sỏi san hô thận sỏi bể thận sỏi niệu quản loại Ca-Mg amoni phosphat. 1.2. Sỏi urat Nguyên tắc trị: làm giảm thiểu tiết thực có nhiều purin và tăng cường pH nưốc tiểu. Sỏi urat thường sinh ra ở những người ăn nhiều to béo hay có bệnh gout. a. Chế độ ăn: kiêng cữ thức ăn có nhiều purin. b. Thuốc uống - Thuốc nâng cao pH nưóc tiểu như citrat Na bicarbonat Na bicarbitol - Thuốc tan acid uric như piperazin carbonatlithin. Piperazin còn có tác dụng làm tăng pH nước tiểu Thomas. - Dung dịch EISENBERG: + Acid citric: 40g + Citrat Na : 60g + Citrat K : 60g + Tinh chế cam: 60g + Nưốc cho đủ: lOOOml - Thuốc có tính citrat Na + citrat K như citrosodin íòncitril. - Thuốc T.H.A.M Trihydroxy-methyl- aminomethan. 153

slide 156:

- Thuốc thẩm thấu tại chỗ: bằng phương pháp tưới rửa liên tục có một số tác giả dùng dung dịch Piperazin 5 + Glycocol 03 làm tan 8ỏi thận. Phương pháp này có thể gây nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn ngược chiểu kiểm hóa nưỏc tiểu. 1.3. Sỏi oxalat Sỏi oxalat thường đi đôi với sự chuyển hóa hydrat carbon không toàn vẹn hoặc với bệnh lỵ bệnh giun sán. a. Chế độ ăn: Ản ít chết Hydrat carbon hoặc chất béo nếu là sỏi oxaỉate Ca thì ăn ít thịt uống ít sữa. b. Dùng thuốc: Dùng citrat Mg 050 - lg mỗi ngày hoặc oxid Mg Prien làm oxalate dễ tan. - Có thể cho những thuốc giúp sự biến dưởng hydrat carbon như vitamin BI B2 30mg/ mỗi ngày có tác giả dùng cả insulin. - Điều trị bệnh táo bón bệnh giun sán. - Dùng thuốc lợi mật lợi gan. 1.4. Sỏi cystin a. Chế độ ăn: Dùng thức ăn tăng pH nước tiểu như rau và hoa quả Chế độ ăn ít thịt. b. Dùng thuốc Các thuốc Alcalin để nâng pH lên như: Citrat K dùng Ì- 2g X 4 lần/ ngày. - Bicarbonat Na. Hiện nay điều trị tan sỏi bằng hoa chất ít được sử dụng hỏi vì trưốc khi sử dụng một hoa chất phải biết thành phần hoa học của sỏi mặt khác đặc điểm của sỏi tiết niệu rất phức tạp có nhiều thành phần khác nhau trong một viên sỏi. 2. ĐIỂU TRỊ NỘI KHOA TỐNG SỎI 2.1. Chỉ định - Sỏi nhỏ có đưòng kính đuối 7mm sỏi có hình thuôn nhẵn nằm ở những vị trí có thể tống ra ngoài theo đường tự nhiên. Hiện nay cấc tài liệu mối khuyên lấy mốc 5mm thay cho quan điểm 7mm bởi vì Hubner 1993 nghiên cứu-100 bệnh nhân sỏi NQ kích thước 6mm không có sỏi tự thoát ra ngoài và có nhiều biến chứng xảy ra. 154

slide 157:

- sỏi chưa gây chưa gây các biến chứng như: giãn đài bể thận nhiễm khuẩn niệu chức năng thận còn tốt. - Sỏi còn có nhiều khả nâng di chuyển và tống ra ngoài theo đương tự nhiên. - Đưòng tiết niệu dưâi sỏi đủ rộng. - Thể trạng của bệnh nhân tốt 2.2. Biện pháp - Nâng cao thể trạng của bệnh nhân bằng chế độ ăn uống vận động luyện tập cơ thể điểu độ. Không nên ngồi lâu một tư thế. - Sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn niệu. Nếu có kháng sinh đồ dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu ở những cơ sỏ không có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh phổ rộng thiên về kháng sinh tác dụng với vi khuẩn Gram âm. - Sử dụng thuốc giãn cơ trơn hoặc thuốc kháng cholinegic chống ứ niệu. Với mục đích làm giảm co thắt giãn đường tiết niệu tạo điều kiện cho nưóc tiểu lưu thông và sỏi di chuyển xuống dưới. Với mục đích làm giảm co thắt giãn đường tiết niệu hay dừng 2 nhóm thuốc: + Thuốc giãn cờ trơn như Nospa Papaverin. Cơ chế tác dụng của thuốc này là ức chế bơm calci qua màng tế bào cơ trơn. Chống chì định khi bệnh nhân có bệnh glocom và u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. + Thuốc huy thụ cảm M.colin như atropin - Sử dụng thuốc chống viêm giảm phù nề do tại vị trí sỏi có viêm nề. - Dùng lợi tiểu nhẹ. - Vận động. Trong quá trình điều trị nội khoa cần theo dõi chặt chẽ Ì- 2 tháng một lần nếu xuất hiện các biến chứng như giãn đài bể thận hay NKN cần dừng điều trị nội khoa và chuyển can thiệp bằng các phương pháp ít sang chấn hay phẫu thuật. Gần đây một số tác giả của Hoa Kỳ đã sử dụng thêm một số nhóm thuốc mới trong điều trị nội khoa tống sỏi những còn đang trong giai đoạn nghiên cứu như: - Thuốc chẹn thụ cảm thể alpha-1 chẹn beta: trong niệu quản có sự hiện diện các thụ thể alpha và beta adrenergic đặc biệt là đoạn cuối niệu quản có rất nhiều thụ thể alpha-ld. Dựa trên phất hiện này thuốc chẹn alpha-1 đã được dùng để tống xuất sỏi. - Thuốc chẹn calci: để làm giảm co bóp của cờ trơn niệu quản. Thuốc chẹn kênh calci cụ thể là nifedipin đã chứng minh được khả năng ức chế sự co thắt niệu quản trên động vật và nguôi. Thuồng dùng niíedipin: 30mg loại phóng thích chậm/ngày trong 20 - 30 ngày. - Phù nề thành niệu quản tại vị trí sỏi là một yếu tố cản trỏ sự di chuyển của sỏi trong quá trình tự thoát ra ngoài. 155

slide 158:

Bảng 5.1: Một số nghiên cứu vé sử dụ ng thuốc giúp tống sỏi trên niệu quản ÍT Nhóm nghiên cứu Kích thước sỏi V Ị tri sỏi Sòi tự thoát 1 Nhó m điêu trí: niíedipin + deflazacort Nhó m chúng: theo dõi không thuốc 58 mm 55 mm Đoạn xa 79 35 2 Nhó m điều trị: tamsulosin Nhó m chứng: theo dõi không thuốc 10 min Đoạn xa 80 63 3 Nhó m 1: tamsulosin + deflazacort Nhó m 2: niíedípin + defazacort Nhó m chứng: theo dõi không thuốc Nhó m 1: 47 mm Nhó m 2: 54 Iran Nhó m 3: 54 mm Đo ạn xa 85 80 43 4 Nhó m 1: tamsulosin + deflazacort Nhó m 2: nifedipin + deflazacort Nhó m chứng: theo dõi không thuốc Nhó m 1: 72 mm Nhó m 2: 62 Him Nhó m 3: 62 mm Đoạn xa 97 77 64 5 Nhó m điêu trị: nifedipin + pređnisolon Nhó m chúng: prednisolon 1 2 mm 128m m Mọi vị trí 81 68 6 Nhó m điều trị: dicloíenac natri Nhó m chúng: giả dư ợc Không ghi nhận Mọi vị trí 68 74 Corticosteroid đã chứng minh được hiệu quả chống phù nề khi dùng kết hợp với nifedipin hoặc tamsulosin. Methylprednisolon 25 mg/ngày hoặc deflazacor 30mg/ngày + trong 10 ngày. Các tác giả đều thống nhất sử dụng công thức kết hợp nifedipin vối steroid để chống phù nề: hiệu quả tống xuất sỏi của nifedipin hoặc tamsulosin kết hợp vói prednison đều như nhau. Tuy nhiên tamsulosin 04 mg/ngày trong 4 tuần có thòi gian tống sỏi nhanh hơn. Hiện nay có nhiều loại thuốc giúp tông xuất sỏi sâm. 2.3. Kết quả Sỏi có thể tự thoát ra ngoài liên quan mật thiết tới kích thuốc và vị trí của sỏi: sỏi lớn hơn 6 mm chỉ có 8 tự thoát ra ngoài được tỷ lệ sỏi nhỏ hơn 5 mm ở đoạn niệu quản gần có thể thoát ra ngoài tự nhiên là 71 và ở đoạn niệu quản xa là 98. Đối vối sỏi lân hdn 5 mm tỷ lệ là 10 vối sỏi niệu quản gần và 53 với sói niệu quản xa đối vối sỏi nhỏ hơn 5mm điều trị nội khoa bảo tồn được đặt ra ít cần can thiệp ngoại khoa Hubuer 1993. Thòi gian để viên sỏi có thể thoát ra ngoài được phụ thuộc vào vị trí và kích thuốc của sỏi. Miller và Kane 1999 theo doi 75 trường hợp sồi thoát tự nhiên ra ngoài nhận thấy: đối với sỏi nhỏ 2 mm sỏi thoát ra ngoài sau 31 ngày và đối với sỏi lớn hờn 2 - 6mm phải 40 ngày mới thoát ra được. sỏi ở đoạn niệu quàn xa và ỏ bên phải dễ thoát nhanh hơn sỏi bên trái và đoạn gần. 156

slide 159:

sỏi nhỏ dưới 5 mm có 98 khả năng tự thoát ra khỏi niệu quản nhưng thòi gian để sỏi tự trôi ra ngoài có thể lên đến 40 ngày. 3. ĐIỂU TRỊ BIẾN CHỨNG 3.1. Chỉ định - Chưa có chỉ định can thiệp - Chuẩn bị cho can thiệp - Không có chỉ định điều trị nội khoa tống sỏi - Không có chỉ định hay không có điều kiện phẫu thuật sử dụng các phường pháp ít sang chấn như: sỏi trong đài thận sỏi thận mà BN có chống chỉ định phẫu thuật hay làm các phương pháp ít sang chấn. Các biện pháp diều trị gồm: - Sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn. - Thuốc giãn cơ trơn hoặc thuốc kháng cholinegic chống ứ niệu. - Thuốc lợi tiểu nhẹ - Nếu bệnh nhân có cơn đau quặn thận dùng thêm: + Thuốc giãn cơ trơn như Papaverin dạng tiêm. + Thuốc giảm đau không gây nghiện không có nhân steroid như diclophenac profenid hoặc thuốc giảm đau gây nghiện như promedol. Trên thị truồng cố loại thuốc đã phối hợp giãn cơ trơn và giảm đau không nghiện không có nhân steroid đó là Visceralgine ống 2 - 5 mi tiêm tĩnh mạch Ì- 2 ổng nếu đau nhiều. 3.2. Điều trị cơn đau quặn thận Cơn đau quặn thận gặp ở 2 - 5 dân số triệu chứng điển hình gồm đau thắt lưng với tính chất lăn lộn dữ dội không có tư thế giảm đau có thể lan xuống vùng bụng dưâi cùng bên kèm theo buồn nôn và nôn do kích thích phúc mạc đái ra máu. Nếu cơn đau quặn thận sau đạt gắng sức khi cơn đau đô xuất hiện đái máu toàn bãi thì các triệu chứng này rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân do sỏi thận hay niệu quản. Khi sỏi nằm ở đoạn niệu quản gần sát bàng quang như đái rắt đái buốt bệnh nhân còn có triệu chứng kích thích đưòng tiểu dưới. Đau quặn thận xảy ra khi sỏi di chuyên dọc theo niệu quản làm co thắt cơ niệu quản gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn dòng nưốc tiểu đồng thòi làm căng trướng niệu quản. Áp lực tăng cao trong hệ thống đài - bể thận kích hoạt sự sản xuất và phóng thích prostaglandin một chất gây giãn mạch mạnh. Prostaglandin đưa đến hai hậu quả: lợi niệu càng làm tăng áp lực bên trong hệ thống đài - bể thận và co cứng cơ trơn thành niệu quản. 157

slide 160:

Điểu trị cơn đau quặn thận gồm 2 bưóc: - Bước 1: điều trị cho đõ hay hết cơn đau giảm đau dây là bước điểu trị triệu chứng. - Bưóc 2: khám và làm các xét nghiệm tìm nguyên nhân và điểu trị nguyên nhân gây ra cơn đau. 3.2.1. Điều trị triệu chứng Để giảm đau trong cơn đau quặn thận tại tuyến cơ sỏ có thể chuôm ấm phong bế quanh thận bằng lidocain hoặc dùng các nhóm thuốc theo thứ tự: Nhóm giảm đau không gây nghiện: Đây là nhóm thuốc đầu tay trong xử lý cơn đau quặn thận nhưng nếu dùng nhiều có tác dụng phụ gây viêm dạ dày. - Profenid lg lọ tiêm bắp. - Diclophenac 75mg ống tiêm bắp. Nhóm giãn cơ trơn: Đây là nhóm thuốc hay dùng thứ hai. Cơ chế do tác dụng ngăn cản sự vận chuyển ion calci qua màng tê bào cơ trơn nên giãn cờ này. Khi cơ niệu quản giãn làm cho nưốc tiểu lưu thông xuống dưới hạn chế ứ niệu nên đõ đau hơn. - Papaverin 004 tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm. - Nospa 004 tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm. - Thuốc kết hợp cả 2 nhóm trên: Visceralgin 5ml tiêm tĩnh mạch chậm. - Thuốc giảm đau gây nghiện: + Promedol lmg tiêm bắp thịt. + Dolargan lmg tiêm bắp thịt. 3.2.2. Điều trị nguyền nhân - Khi bệnh nhân đô đau: hỏi bệnh khám và làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân gây cơn đau quặn thận như: + Chụp hệ tiết niệu. + Chụp thận thuốc tĩnh mạch. + Siêu âm 2 thận. - Sau khi rõ nguyên nhân tuy từng trường hợp xử lý theo nguyên nhân cụ thể. Xử trí ban đầu trong cơn đau quặn thận là thuốc giảm đau. Hai nhóm thuốc chủ lực điều trị đau trong cơn đau quặn thận là kháng viêm không steroid và thuốc gốc gây nghiện. So sánh với kháng viêm không steroid nhóm thuốc gây nghiện có 158

slide 161:

hiệu quả giảm đau mạnh hơn ỏ thòi điểm 10 phút sau khi dùng. Tuy nhiên sau 20 đến 30 phút sử dụng hiệu quả giảm cơn đau quặn thận của hai nhóm thuốc là như nhau. Một số tác giả cho rằng trong cơn đau quặn thận kháng viêm không steroid có hiệu quả giảm đau cao hơn nhóm á phiện nhất là khi sỏ dụng đường tĩnh mạch. Tomiak đã chứng minh chất đồng vận muscarinic không gây ra co cơ trơn niệu quản. Do đó trong cơn đau quặn thận sử dụng thuốc kháng muscarinic vói mục tiêu làm giảm co thắt niệu quản là không có cơ sở. Gần đây một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy khi điều trị cơn đau quặn thận không có ích lợi gì khi kết hợp thêm buscopan hyoscin butylbromid với thuốc kháng viêm không steroid hoặc với thuốc á phiện. Một số nghiên cứu cho rằng thuốc chẹn kênh calci đặc biệt là niíedipin và thuốc chẹn thụ thể alpha-1 có tác dụng giãn cơ trơn niệu quản giúp giảm cơn đau quặn thận đồng thòi tạo thuận lợi cho sỏi tự di chuyển ra ngoài. Bảng 5.2: Các loại thuốc điều trị Cún đau quặn thận Thuốc Cỡ chế tác dụng Tác dụng phụ Khuyến cáo Kháng viêm không steroid dicloíenac ketorolac Tác động trực tiếp lên cơ chế gây đau của can đau quặn thận bằng cách ức chế tổng hạp prostaglandin Xuất huyết tiêu hóa Su y thận Thuốc giảm đau lựa chọn hàng đẩu Thuốc gốc thuốc phiện meperidin iramadol Giảm đau trung ương Nôn buồn nôn táo bón bí tiểu suy hô hấp hạ huyết áp Thuốc giảm đau hàng thứ hai Thuốc đối kháng muscarinic hyoscin bultylbromid Là m giãn cơ trơn niệu quản đang bàn cãi Táo bón bí tiểu Vai trò của thuốc trong cơn đau quặn thận còn đang bàn cãi Uốn g nhiều nước và/hoặc dùng lợi tiểu Giả thuyết kích thích sỏi tự thoát ra ngoài Có thể gây vỡ niệu quản suy thận Không khuyến cáo sử dụ ng Thuốc chẹn kênh calci và/hoậc thuốc chẹn alpha-i Là m giãn cơ trơn niệu quản Tút huyết áp đau đẩu Thuốc có thể sử dụ ng với nhiều kết quả khả quan 3.3. Điều trị đái máu Đái máu là tình trạng đái ra nước tiểu có số lượng hồng cầu nhiều hơn bình thường. Sutton J.M 1990 định nghĩa đái máu khi số lượng hồng cầu 2 trong một vi trường khi soi dưới kính hiển vi ở vật kính 40 X. Đặc điểm đái máu trong bệnh sỏi tiết niệu là đái máu vi thể trong một số truồng hợp khi sỏi di chuyển làm rách xưốc niêm mạc đường niệu hay có nhiễm khuẩn niệu có đái máu đại thể. Cá biệt một số trưởng hợp có đái máu nhiều có máu cục cần điều trị để điều trị các truồng hợp này. 159

slide 162:

Nguyên tắc xử trí truồng hợp đái máu gồm 2 bưổc: Bước 1: điều trị triệu chứng đái máu bằng: - Kháng sinh. - Giãn cơ trơn. - Lợi tiểu nhẹ. - Cho thuốc cầm máu. Transamin 025 X 4 ống/ ngày Transamin 05 X 4 viên uống/ngày - Với thể nặng nhiều máu cục trong bàng quang toàn thân có hội chứng thiếu máu mức độ nặng cần thêm: + Bơm rửa lấy máu cục trong bàng quang. + Hồi sức bù khối lượng máu lưu hành. Bước 2: tìm nguyên nhăn và điều trị theo nguyên nhân. 3.4. Điều trị bí đái Bí đái là một tình trạng cấp cứu người bệnh rất khó chịu đau tức vùng bàng quang dữ dội vã mồ hôi lượng nước tiểu tồn đọng trong bàng quang nếu không giải thoát tốt có thể dẫn tới các biến chứng: - va bàng quang nhất là khi có một lực tác động rất nhỏ vào vùng hạ vị như ngồi hụt đi va vào bàn. - Trào ngược nước tiểu lên niệu quản và thận gây giãn niệu quàn giãn thận và dần dẫn đến suy thận. - Thành bàng quang giãn quá mức khi thông tiểu giảm áp lực đột ngột dẫn tối xuất huyết. - Thành bàng quang giãn lâu dẫn tài thay đôi các tế bào cơ biến thành các sợi tạo keo bàng quang mất khả năng co bóp tống nưốc tiểu. + Nhiễm khuẩn niệu. Cách xử trí: khi gặp trường hợp bí đái có 2 bưốc cần xử trí: - Bước thứ Ì: cần giải thoát ngay lượng nước tiểu đang tồn đọng trong bàng quang. - Bước thứ 2: tìm nguyên nhân sỏi gây bí đái để giải quyết nguyên nhân. Giải thoát nưốc tiểu đang tồn đọng trong bàng quang. Các phương pháp đó từ đơn giản tới phức tạp gồm: + Thông tiểu mô tả trong bài các thủ thuật tiết niệu. + Chọc hút trên xương mu mô tả trong bài các thủ thuật tiết niệu. + Chọc dẫn lưu bàng quang trên xương mu mô tà trong bài các thủ thuật tiết niệu. + Mổ dẫn lưu bàng quang trên xương mu mô tả trong phần điều trị. 160

slide 163:

3.5. Điểu trị nhiễm khuẩn niệu xem bài chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn. 3.6. Điểu trị suy thận xem bài chẩn đoán và điều trị suy thận do sỏi. 3.7. Điều trị tảng huyết áp xem bài chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. 4. PHÒNG SỎI TÁI PHÁT Sỏi tiết niệu là bệnh mang tính chất cơ địa địa dư do đó nếu chưa mắc sỏi chúng ta cần có biện pháp phòng sỏi tiết niệu. Nếu đã điều trị rồi cũng cần có chế độ điểu trị phòng chống sỏi tái phát. Ngoài loại bỏ các yếu tố nguy cơ của sỏi còn có các biện pháp đó có thể xếp nhóm như: 4.1. Chế độ ăn uống Uống đủ nưóc khoảng 2 - 3 lít nước mỗi ngày tuỳ theo mùa về mùa hè uống nhiều hớn mùa đông. Cách uống nước làm nhiều lần nếu tròi nóng nên uống vào buổi sáng. Hạn chế ăn uống các chất góp phần tạo sỏi: - Bệnh nhân có sỏi oxalat nên ăn ít các thức ăn đồ uống có nhiều acid oxalic chẻ cà phê các loại rau có màu xanh đậm. - Ngưòi có sỏi uric hạn chế ăn đạm động vật nhất là các loại có nhiều purin như cật lơn gan não. - BN có sỏi calci hạn chế sử dụng thức ăn cổ nhiều calci như pho mát sữa đậu nành nho. Không dùng nhiều thức ăn đồ uống có nhiều calci như sữa bổ sung calci cho nguôi già các loại cao xương. 4.2. Chế độ lao động và luyện tập Hạn chế ngồi lâu một tư thế nên vận động nhiều. Hạn chế làm việc nhiều giò trong điều kiện nhiều ánh nắng mặt trời nóng bức như công nhân lò hơi. 4.3. Chế độ dùng thuốc và điều trị Điều trị triệt để các bệnh gây sỏi hoặc tạo điều kiện gây sỏi như: phẫu thuật tạo hình các dị dạng đường tiết niệu để hạn chế ứ đọng nưốc tiểu. Điều trị các bệnh rối loạn chuyển hoa gây sỏi như bệnh gout bệnh cường tuyến giáp trạng. Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ điều trị nhiễm khuẩn niệu triệt để. Điều trị các bệnh nhiễm ký sinh trùng đường ruột. Dùng thuốc lợi tiểu nhẹ nhóm thiazid để tăng tái hấp thu calci tại ống thận. Dùng vitamin nhóm B để hạn chế bong tróc biểu mô đường tiết niệu. Tùy theo thành phần hoa học của sỏi để sử dụng chế độ ăn uống hay dùng thuốc kiềm hoa hay acid hoa nưốc tiểu như trong phần điều trị tan sỏi. Sử dụng y học cổ truyền giống phần điều trị bằng y học cổ truyền. 161

slide 164:

Chương 6 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU THEO QUAN ĐIỂM Y HỌC cổ TRUYỀN CHẨN ĐOÁN CHỨNG THCH LÂM 1. ĐI CƯƠNG 1.1. Thận theo quan điểm của y học cổ truyền 1.1.1. Vị trí và hình thái Sách "Tố vấn - Mạch yếu tinh vi luận" viết: "Yêu giả thận chi phủ". Sách "Y quý - Nội kinh thập nhị quan - Hình cảnh đồ thuyết" viết: Thận hữu nhị sinh vi tích lữ thập tứ chùy hạ lưỡng bàng cách nhất thốn ngũ phân". Điều đó chì ra vị trí của thận ở vùng thắt lưng khá tương ứng vối vị trí giải phẫu của y học hiện đại. về hình thái sách này còn viết: "Hình như hồng đậu tương tịnh như khúc phụ vu tích ngoại hữu hoàng chi bao quả lý bạch ngoại hắc..." chỉ ra hình thái của hai thận cũng như mô tả của y học hiện nay về hình thể giải phẫu của thận. 1.1.2. Các chức năng cơ bàn của thận 1.1.2.1. Thận vi tiên thiên chi bản 1 Thận tàng tinh chủ tinh tiên thiên Sách "Tố vấn Lục tiết tạng tượng luận" viết "Thận giả chủ triết phong tàng chi bản tinh chi sở giã" như vậy tàng tinh là chức năng chính của thận. Tinh của thận bao gồm tinh tiên thiên và tinh hậu thiên. Tinh tiên thiên được bẩm thụ từ cha mẹ là cơ sở vật chất đầu tiên của bào thai. Tinh hậu thiên là tinh khí của thủy cốc do tỳ vị hấp thu tiêu hóa đồ ăn thức uống mà thành cộng với tinh khí còn lại của các tạng phủ sau khi chuyển hóa trong quá trình hoạt động cũng được tàng trữ tại thận. Tinh tiên thiên và tinh hậu thiên tuy nguồn gốc khác nhau nhưng đều tàng trữ ở thận. Tinh tiên thiên phải luôn được tinh hậu thiên xung dưỡng và bồi đáp mối có thê phát huy được công nàng sinh lý. Ngược lại sự hóa sinh cùa tinh hậu thiên cũng phải dựa vào sự thúc đẩy của tinh tiên thiên. Tinh tiên thiên và tinh hậu thiên có quan hệ tương hỗ vối nhau phải kết hợp rất mật thiết mỏi có thể tạo thành tinh khí đê được tàng trữ ở thận. Nếu công nàng tàng tinh của thận suy giảm không chỉ gây ra hiện tượng di tinh tảo tiêt do "tinh quan bất cố" mà còn ảnh hưởng đến khả năng sinh trường phát dục sinh sản của cơ thể do "tinh khí bất túc". 162

slide 165:

2 Thận vi thiên quý chi nguyên chủ sinh trưởng phát dục và sinh sản Công năng sinh lý chủ yếu của tinh khí của thận là thúc đẩy chức năng sinh trưởng phát dục và từng bước hoàn thiện năng lực sinh sản. Quy luật số 7 vối nữ và số 8 với nam nói lên: Sự sinh trưởng tráng lão của cơ thể con người có quan hệ mật thiết với thịnh suy của thận tinh khí. Khi "Thiên quý" đến ở nam giỏi thì bắt đầu có tinh trùng và có thể phóng tinh còn nữ giói xuất hiện chu kỳ kinh nguyệt chuẩn bị cho khả năng sinh sản. Sau đó cùng vói thận tinh khí được bồi đắp ngày một ít đi thì "Thiên quý" cũng suy giảm và mất đi. Do đó nếu thận tinh thận khí không đầy đủ ở trẻ nhỏ sẽ xuất hiện hiện tượng kém phát triển truồng hợp nặng có thể thấy chứng "ngũ trì" lập trì: đứng muộn hành trì: đi muộn xỉ trì: mọc răng muộn phát trì: mọc tóc muộn ngữ trì: nói muộn hoặc ngũ nhuyễn Thóp mềm miệng mềm tay mềm chân mềm cơ nhục mềm. Nếu thận tinh thận khí không đầy đủ ở thòi kỳ thanh niên và tráng niên sẽ xuất hiện hiện tượng giảm khả năng tình dục sớm lão hóa. Do thận tàng tinh tiên thiên lại chủ sinh dục nên thận được gọi là "Tiên thiên chi bản". 3 Thận vi nguyên khí chi căn. Chủ cường nhược th yểu Thận tinh thận khí tức là tinh khí mà thận bế tàng nó cấu thành vật chất cơ bản của thận và cũng là cơ sở để duy trì các công năng sinh lý của thận. Tinh khí của thận là nguồn gốc chủ yếu của nguyên khí. Do vậy thận âm còn được gọi là nguyên âm chân âm Thận dưỡng còn được gọi là nguyên dương chân dương. Do thận âm thận dương đều ảnh hưởng lẫn nhau nên nếu thận âm hư đến một mức độ nào đó sẽ gây ra ảnh hưỏng đến thận dương và làm cho thận dương suy theo gây ra âm dương luông hư đây được gọi là "Âm tôn cập dương". Ngược lại nếu thận dương hư đến một mức độ nào đó cũng gây ảnh hưởng đến thận âm và gây thận âm hư dẫn đến âm dương luông hư đây được gọi là "Dương tổn cập âm". 1.1.2.2. Thận chủ thủy dịch 1 Thận chủ thủy dịch Thận chủ thủy dịch là chỉ tác dụng khí hóa chưng đốt của thận tinh khí. Đây là tác dụng cực kỳ quan trọng đối vói sự bài tiết duy trì thăng bằng chuyển hóa tân dịch trong cơ thể. Do vậy sách "Tố vấn - Nghịch điều luận" viết "thận giả thủy tàng chủ tân dịch". Sự phân bố tân dịch trong cơ thể là do sự vận hóa của tỳ sự tuyên phát túc giáng của phế sự chưng đốt khí hóa của thận thông qua tam tiêu đê phân bố điều đạt toàn thân. Tân dịch sau khi chuyển hóa trong cơ thể hóa thành nước tiểu mồ hôi và khí bài xuất ra ngoài. Tinh khí của thận chưng đốt khí hóa chủ quản toàn bộ quá trình chuyển hóa tân dịch trong cơ thể cho nên nêu như thận chưng đốt khí hóa kém sẽ dẫn đến chướng ngại chuyển hóa thủy dịch gây ra thiểu niệu thủy thũng. 2 Thận tư bàng quang khai hợp Bàng quang có chức nàng chứa và bài tiết nước tiểu. Sách "Tố vấn - Linh lan mật điển luận" viết "Bàng quang giả châu đô chi quan tân dịch tàng yên. khí hóa tắc năng xuất hì". Nước tiêu là do tân dịch sau chuyển hóa mà thành nên gọi là 163

slide 166:

"Tân dịch tàng yên" thông qua quá trình chuyển hóa trong cờ thể một bộ phận tân dịch được chuyển thành nước tiểu tích lại ở bàng quang. Nưóc tiểu được tích lại ở bàng quang đến một lượng nhất định nào đó thông qua tác dụng khí hóa của bàng quang được tống ra ngoài. Công năng tích lũy nưốc tiểu rồi bài tiết ra ngoài của bàng quang hoàn toàn dựa vào công năng khí hóa của thận. 1.1.2.3. Thận chủ nạp khí Nạp là cố nhiếp thu nạp. Thận chủ nạp khí là chỉ tác dụng nhiếp nạp thanh khí được phế hít vào và làm cho thanh khí được vào cơ thể sâu hơn. Chức năng hô hấp của cơ thể tuy do phế làm chủ song tất yếu phải dựa vào tác dụng nạp khí của thận mối có thể làm cho hô hấp được duy trì ở một độ sâu nhất định. Từ đó thanh khí được phế hít vào mới có thể hạ đạt đến thận bảo đảm quá trình trao đổi khí trong và ngoài cơ thể. Như sách "Loại chứng trị tài - Suyễn chứng" viết "Phế vi khí chi chủ thận vi khí chi căn phế chủ xuất khí thận chủ nạp khí âm dương tương giao hô hấp nài hòa". Công năng nạp khí của thận thực tế chính là sự thể hiện cụ thể của tác dụng phong tàng của thận đối vói quá trình hô hấp. Chức năng nạp khí của thận diễn ra bình thường thì hô hấp điều hòa. Nếu như công năng nạp khí của thận bị suy giảm hô hấp sẽ bị cản trỏ xuất hiện khí suyễn hô đa hấp thiểu. 1.2. Thạch lâm Sỏi tiết niệu trong đông y gọi là "Thạch lâm" "Sa lâm" tuy nhiên một số truồng hợp đái máu do sỏi tiết niệu gây ra gọi là "Xích lâm". Các y gia cổ đại cho rằng chúng thạch lâm thường do nhiệt gây nên. Sách "Thái bình hội dân hòa tễ cục phương" viết: "Thận khí bất túc bàng quang hữu nhiệt thủy đạo bất thông lâm lịch bất nghi xuất thiểu giả số tế phúc cấp thống xúc tác hữu thòi lao quyện cấp phát niệu như đậu chấp tiện xuất sa thạch" có nghĩa là: thận khí kém kết hợp vối bàng quang uất nhiệt lưu thông nước tiểu kém gây tình trạng giảm bài tiết nưốc tiểu đi tiểu nhiều lần đau vùng hạ vị lúc phát lúc khỏi khi người mệt mỏi các triệu chứng sẽ bùng phát nước tiểu đục như nước vo gạo đi tiểu ra nhiều cặn. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ cơ CHẾ BỆNH SINH Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sỏi thận trong Đông y được gọi là bệnh nguyên và bệnh cơ chứng "Thạch lâm". Y học cổ truyền cho rằng sỏi thận đa phần do thận khí hư nhược thận dương hư tổn thấp nhiệt chưng đốt hạ tiêu khí trệ huyết ứ mà kết tinh thành sỏi. Trong đó thận hư thấp nhiệt khí trệ ứ trở là trọng tâm. Thấp nhiệt uất kết chưng đốt tân dịch kết hợp vối sự kết tụ của các vật trầm tích trong nưóc tiểu mà tạo ra sa thạch. Sa thạch trở lạc khí co bất sướng hoặc ứ huyết mà kết tụ. Khí là động lực của vận hành thủy dịch trong cơ thể khí có trở trệ làm cho thủy dịch kết tụ lại mà tạo thành thấp thành trọc. Thấp trọc uất lâu ngày hóa nhiệt nhiệt chưng đốt thủy dịch mà gây ra triệu chứng của sỏi thận. Thấp là âm tà tính nặng nể niêm trệ rất dễ làm trở ngại khí cơ. Thấp nhiệt và sa thạch hỗ kết gây trở ngại thủy đạo. thông 164

slide 167:

giáng bất lợi uất kết không tán làm khí cơ trỏ trệ khó lưu thông càng kết càng nặng bất thông tắc thống gây ra cơn đau quặn thận. Khí hóa hạ tiêu bất lợi làm tiểu khó khí trệ làm huyết hành không thuận lợi huyết bất tuần kinh hoặc nhiệt thịnh thương lạc huyết tràn ra khỏi mạch gây niệu huyết. Sa thạch là thành phần hữu hình sau khi hình thành gầy ứ kết bên trong làm ảnh hưởng đến thông giáng khí cơ thủy đạo mất sự sơ thông làm tích nước ở thận gây giãn thận. Tóm lại thấp nhiệt uất kết khí trệ huyết ứ là bệnh cơ chủ yếu của tạo sỏi hệ tiết niệu. Giáo sư Thời Chấn Thanh cho rằng cơ chế bệnh sinh chủ yếu của sỏi tiết niệu do thấp nhiệt hạ chú chưng đốt dịch nưóc tiểu kết thành sỏi sỏi cản trở lưu thông nưóc tiểu gây ra các triệu chứng đau hông - thắt lưng tiểu ra máu bí đái đái buốt đái rắt. Dựa trên cơ sở nắm chắc yếu tố thấp nhiệt xuyên suốt quá trình bệnh chúng ta càng cần chú ý đến khí huyết trỏ trệ và việc tống sỏi ra ngoài phải dựa trên sự tác động của khí huyết. Vì vậy việc điều lý khí huyết cũng là gốc rễ trong điều trị bệnh này. Trên lâm sàng dựa trên biện chứng luận trị phân thể bệnh để đối pháp lập phương chúng ta cần gia thêm các vị thuốc lý khí hoạt huyết luôn luôn đạt được hiệu quả cao. Ví dụ gia thêm Tam lăng Nga truất Xuyên luyện tử Kê nội kim phá tích trệ nhuyễn kiên hành khí. Xích thược Đan bì Đan sâm Đào nhân Hồng hoa - hoạt huyết hóa ứ tiêu thông chỉ thống khí huyết sơ thông thấp nhiệt khó mà trở trệ lại được từ đó sỏi bị tống ra ngoài. Thực tế trên lâm sàng hiếm có bệnh nhân nào đơn thuần là thực chứng hoặc hư chứng mà thông thường là hư thực thác tạp vì vậy trong điều trị cũng cần phải kết hợp công bổ kiêm thi. Thận chủ thủy chủ nhị tiện cùng vối phế tỳ điều tiết thủy dịch toàn thân mà thận là nòng cốt. Thận dương vượng thì việc chưng hóa thủy dịch có trật tự phần thanh được thăng lên phế phân bổ toàn thân phần trọc giáng xuống bàng quang bài tiết ra ngoài thấp nhiệt không ứ kết lại được bên trong cơ thể sỏi thận sẽ không được tạo ra. Nếu thận dương hư nhược thận mất khả năng khí hóa khai hợp chức năng phân thanh giáng trọc bị ảnh hưởng nưốc tiểu khó hạ giáng xuống bàng quang và trầm tích lại thành sỏi thận. Vì vậy điều trị không nên đơn thuần dùng thuốc thanh nhiệt thông lâm mà cần bổ sung thêm các thuốc ôn dương bổ thận lấy bổ làm thông làm cho âm dương bình hòa bàng quang khí hóa mà sỏi niệu được bài xuất ra ngoài. Ngoài ra ôn thận trờ dương còn làm thịnh vượng thêm mệnh môn hoa khí hóa thủy dịch được tăng cường chuyển hóa đư ợc phục hồi làm tăng tốc độ tán sỏi và tống sỏi ra ngoài. Ngoài ra vị trí của sỏi cũng rất quan trọng. Ví dụ: sỏi thận thì phải lấy việc bô thận làm chính sỏi niệu quản thì phải hạ giáng kết hợp phân thành giáng trọc làm trọng. 165

slide 168:

Thấp nhiệt Lâu ngày Hỏa Can uát khí trộ Chưnỉ đốt Tân dịch Cô đặc S A THCH D i chuyển Tổn thương Ha o tổn Huyết ứ Thận khí hư Thủy đạo Bàng quang Lạc mạch H ư hòa Thận âm hư . Đau lưng Tiếu khó Khí hóa kém » Bụng trướng Tiểu máu Sơ đó 6.1. Cơ chế bệnh sinh chứng Thạch lâm Sỏi tiết niệu 166

slide 169:

3. TRIỆU CHỨNG - Trong nước tiểu có nhiều cặn sa thạch. - Tiểu tiện khó đau hoặc tiểu ngắt ngừng. - Đau dữ dội vùng thắt lưng lan xuống bụng dưới và bộ phận sinh dục. - Đi tiểu ra máu. Chứng cấp Triệu chứng: đau lưng kịch liệt lan xuống bụng đuổi hoặc đau chói tại vùng thắt lưng trưống tức bụng đuối tiểu tiện ngắt quãng tiểu đỏ thậm chí có máu cục đại tiện bí kết. Lưỡi tím rêu vàng mạch hoạt sác hoặc huyền sáp. Chứng mạn Triệu chứng: đau mỏi thắt lưng tái đi tái lại da mặt kém nhuận người mệt mỏi thích xoa bấm vùng thắt lưng chuông tức bụng dưới ăn uống kém tiểu tiện khó đi nưốc tiểu nhiều cặn cảm giác nóng nưóc tiểu vàng có thể màu đỏ đại tiện lỏng lưõi nhợt rêu mỏng mạch tế nhược. Trên đây là các triệu chứng lâm sàng theo y học cổ truyền của bệnh "Thạch lâm" "Xích lâm" tuy nhiên hiện nay cùng vối sự ra đòi của các phương tiện thăm dò niệu học hiện đại các bác sỹ đông y sử dụng biện pháp kết hợp giữa siêu âm và X- quang hệ tiết niệu để xác chẩn sỏi hệ tiết niệu kích thước vị trí và tính chất của sỏi sau đó thăm khám bằng vọng văn vấn thiết của y học cổ truyền để xác định thể bệnh bao gồm bản chứng và tiêu chứng từ đó mối có thể ra được bài thuốc điều trị sỏi và tống sỏi một cách hiệu quả 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán bệnh - Lâm sàng: + Đau dữ dội vùng thắt lưng lan xuống bụng dưới và bộ phận sinh dục. + Đi tiểu ra máu + Tiểu nhiều cặn sa thạch - Cận lâm sàng: + Siêu âm: phát hiện sỏi bể thận và một số sỏi niệu quản. + X quang: xác định sỏi cản quang chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và sỏi không cản quang chụp urv. Trong trường hợp cần thiết chụp UPR hoặc chụp bể thận niệu quản qua da. 4.2. Chẩn đoán thể 4.2.1. Thể thấp nhiệt hạ tiêu - Triệu chứng: đau mỏi thắt lưng tiểu tiện khó có cặn cảm giác nóng nước tiểu vàng có thể màu đỏ đại tiện bí kết lưõi rêu vàng mạch hoạt sác. 167

slide 170:

- Phân tích: thấp nhiệt hạ chú hóa hỏa chưng đốt tân dịch nưỏc tiểu bị cô đặc kết thành sa thạch sa thạch làm ứ tắc thủy đạo gây nên chứng thạch lâm. Sa thạch bị trệ ứ trong cơ thể làm chướng ngại đến thận khí gây lưng đau mỏi bàng quang khí hóa kém uất kết không hạ tiết được làm cho tiểu tiện bất thông sướng sa thạch di chuyển làm tổn thương lạc mạch gây đi tiểu ra máu. Thấp nhiệt uẩn kết chưng đốt tân dịch gây miệng khô đắng nước tiểu đỏ nhiệt cập đại tràng gây đại tiện táo kết mạch hoạt sác và một loạt các triệu chứng do thấp nhiệt gây ra. 4.2.2. Thể can kinh khí trệ - Triệu chứng: lưng đau sườn mỏi tiểu tiện khó đau lưng kịch liệt lan xuống bụng đuôi tiểu tiện ngắt quãng trưóng tức bụng dưới lưôi vàng mỏng mạch huyền sác. - Phân tích: can chủ sơ tiết kinh mạch tuần hoàn vùng bụng dưới nối vối cơ quan sinh dục. Can uất khí trệ lâu ngày hóa hỏa hỏa uất hạ tiêu làm cho bàng quang khí hóa bất lợi dẫn đến tiểu tiện khó. Khí trệ thấp nhiệt uẩn kết khó giải gây ra đau lưng hạ sườn bụng dưối thậm chí lan đến cờ quan sinh dục. Sa thạch trở trệ thủy đạo tất dẫn đến ngăn trỏ lưu thông nưóc tiểu muốn đi tiểu mà không đi được hoặc nưóc tiểu nhỏ giọt. Bàng quang khí hóa bất lợi khó đi tiểu bụng dưới chuông căng tức khó chịu. Lưõi rêu vàng mỏng mạch huyền sác đó chính là các triệu chứng do can uất hóa hỏa gây ra. 4.2.3. Thể ứ huyết nội trở - Triệu chứng: đau lưng cố định tại một điểm đái máu đại thể tái đi tái lại thậm chí có máu cục bụng dưới chuông tức lưỡi tím mạch sáp. - Phân tích: thấp nhiệt nội uẩn sa thạch trệ lưu trong cơ thể khí cđ bất sướng huyết ứ lưu trú bên trong thủy đạo bất thông gây đau lưng đau bung cố định không di chuyển thậm chí nổi lên thành cục nhỏ ấn đau. Sa thạch hoặc thấp nhiệt hun đốt lạc mạch bức huyết ra ngoài mạch tràn xuống bàng quang làm tiểu tiện ra máu nhiều khi kết thành những cục nhỏ gây ứ tắc niệu đạo gây đau dữ dội vùng bụng dưói tiểu đau. Mạch huyền sáp lưỡi đỏ có ban ứ huyết là các chứng hậu của thể ứ huyết nội trở gây ra. 4.2.4. Thể tỳ thận khuy hư - Triệu chửng: đau lưng người mệt mỏi thích xoa bấm vùng thắt lưng tiểu tiện khó đi nưóc tiểu nhiều cặn chướng tức bụng đuối da mặt kém nhuận ăn uống kém đại tiện lỏng lưỡi nhợt rêu mỏng mạch tế nhược. - Phân tích: sỏi thận lâu ngày hoặc sỏi đã được điều trị bằng tống sỏi nhưng không hết. "Cửu bệnh cập thận" - bệnh lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến thận. hao tổn chính khí "Thạch lâm" "Lao lâm" vì thế mà tái phát. Thận khí bất túc. khí hóa bất lợi gây ra đau lưng người mệt mỏi thích xoa nắn. Tỳ hư khí hãm. khí huyết khuy hư làm cho bụng dưỏi chướng đau tia nưốc tiểu yếu sắc mặt vàng tối đại tiện phân nát. Chất lưỡi nhạt rêu lưởi mỏng mạch tế vo lực là các chứng hậu của tỳ thận khuy hư gây ra. 168

slide 171:

43.5. Thể khí âm bất túc - Triệu chứng: sỏi thận lâu ngày hoa mắt chóng mặt mệt mỏi tiểu tiện khó đi không hét nước tiểu miệng họng khô mất ngủ rêu trắng mạch huyền tế đói sác. - Phân tích: sỏi niệu lâu ngày không khỏi thấp nhiệt lưu luyến hoặc dùng quá nhiều thuốc khổ hàn thanh lợi làm tổn thường chính khí. Thận khí bất túc dẫn đến chóng mặt ù tai đau mỏi thắt lưng. Thận hư ảnh hưởng đến chức năng tư bàng quang khai hợp làm cho tiểu tiện khó tiểu không hết. Thận âm bất túc làm cho hư hỏa nội sinh hun đốt lạc mạch huyết tràn ra ngoài mạch gây ra tiểu máu. Khác với thể ứ huyết nội trở tiểu ra máu là các cục máu thì ở thể khí âm bất túc là các sợi máu tia máu. Miệng họng khô tâm phiền thất miên ngũ tâm phiền nhiệt là các triệu chứng của hư hỏa gây ra. Điều trị theo YHCT thông thường là phải kết hợp giữa điều trị "Bản chứng" và "Tiêu chứng" nên việc chẩn đoán xác định thể bệnh có ý nghĩa rất quan trọng. Thạch lâm sỏi tiết niệu theo đông y có năm thể bệnh hay gặp. Có những thể thiên về chứng cấp như thể Thấp nhiệt nội uẩn thê Can khí uất trệ và thể Huyết ứ nội trở. Việc điều trị phải lấy tả làm chính trên cơ sở chiếu cố thận âm thận khí. Những thê thiên về chứng mạn như thê Tỳ thận khuy hư thê Khí âm lưỡng hư thì pháp điều trị phải lấy bổ làm trọng. Đồng thời thanh trừ thấp nhiệt hoạt huyết hóa ứ và hành khí khai uất vì đó là các yếu tố xuyên suốt quá trình bệnh. Chỉ có nắm chắc được chẩn đoán và chẩn đoán phân thể bệnh mới có thể kê được một đơn thuốc hoàn chỉnh vừa loại trừ được sỏi lại bảo hộ được thận khí và tránh tái phát. ĐIỀ U TRỊ CHỨNG THCH LÂM l . ĐI CƯƠNG VÀ S ơ LƯỢC LỊCH sử Từ thòi Tam quốc Hoa Đà đã sử dụng Kim tiền thảo và Hoạt thạch đê điều trị chứng thạch lâm... Thế kỷ thứ XV Tuệ Tĩnh đã sử dụng Bạch mao căn Hoạt thạch để điều trị Lâm chứng. Với YHCT đương đại giáo sư Chu Trọng Anh Trung Quốc chủ trương dùng phép công bổ kiêm thi để điều trị bệnh này. Ong cho rằng cd chế bệnh sinh chủ yếu là do thấp nhiệt hạ chú gây ra. Thấp nhiệt lâu ngày hóa hỏa thiêu đốt phần âm cô đặc nước tiểu kết thành sa thạch ứ tích thủy đạo. Điều trị cần thanh nhiệt giải độc bài thạch thông lâm. Do thấp nhiệt uất kết hạ tiêu ảnh hưởng công năng khí hóa dẫn tới khí trệ huyết ứ thủy đình do vậy cùng với thanh nhiệt lợi thấp cần phải hóa khí hành thủy hoạt huyết thông mạch. Tiêu trừ trạng thái khí cơ uất trệ giao kết ỏ hạ tiêu. sỏi thận lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến chức năng thận nên điều trị cần phải bổ thận tiêu bản kiêm thi. Trị tiêu lấy thanh lợi thấp nhiệt làm chủ có thể dung bài Bát chính tán Thạch vĩ tán. 169

slide 172:

Hiện nay cùng vói sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật các phướng pháp thăm dò hệ tiết niệu các kỹ thuật can thiệp hệ tiết niệu đã đạt đến trình độ rất cao tuy nhiên việc sử dụng thuốc đông y để điểu trị sỏi tiết niệu vẫn còn được sử dụng rất rộng rãi tại Trung Quốc Việt Nam Nhật Bản...Việc điều trị sỏi tiết niệu hiện nay theo YHCT cũng được sử dụng phổ biến ỏ các bệnh viện YHCT và trong nhân dân. Đó là kết hợp giữa chẩn đoán xác định của tây y về vị trí và kích thước sỏi với chẩn đoán của YHCT về thể bệnh từ đó quyết định việc có sử dụng thuốc YHCT hay không và sử dụng ở mức độ nào. Dựa vào đặc điểm lâm Bàng của từng bệnh nhân trên cỡ sở biện chứng luận trị kết hợp vối biện bệnh để lựa chọn bài thuốc phù hợp nhất nhằm phát huy tối đa tác dụng của thuốc đồng thòi cũng tránh được những tai biến biến chứng có thể xảy ra. Tại Việt Nam vào thế kỷ thứ xrv Tuệ Tĩnh trong tác phẩm "Nam dược thần hiệu" đã đề cập lâm chứng và cũng nghiên cứu nhiều vị thuốc nam để điều trị bệnh này. Hiện nay một số thuốc do ông phát hiện ra vẫn được sử dụng để điều trị bệnh sỏi tiết niệu trên lâm sàng như: Re cỏ tranh Bạch mao căn Hoạt thạch Kim tiền thảo.... Vào thế kỷ thứ XVII Hải thượng Lãn Ồng trong "Hải thượng y tông tâm lĩnh" cũng đề cập đến bệnh nguyên bệnh cơ của lâm chứng là do "thấp nhiệt lưu trú hạ tiêu" gây ra. Đây là cơ sở quan trọng để nghiên cứu các bài thuốc có hiệu quả trên lâm sàng. Năm 1978 Dương Như cẩm Hồ Thị Thái đã nghiên cứu tác dụng của nước sắc Kim tiền thảo để điều trị sỏi tiết niệu Năm 1997 Lê Thế Chính Chu Hoàng Vân đã nghiên cứu nước sắc thân cây lá Giang thấy thuốc có tác dụng lợi tiểu chống viêm bào mòn sỏi. Tỷ lệ bệnh nhân đái ra sỏi là 54. Năm 2001 Dương Minh Sơn đã nghiên cứu bài thuốc "Thạch kim thang" điều trị sỏi niệu quản cho kết quả bài sỏi 7059. Theo Vương Lệ Văn thuốc Kim tiền thảo có tác dụng tăng áp lực và tăng nhu động đoạn trên của niệu quản tăng số lượng nưốc tiểu thông qua quá trình tàng bài tiết natri trên thực nghiệm. Nghiên cứu của Trương Thạch Sinh và cộng sự cho thấy dịch chiết của Bàng đại hải có tác dụng giảm quá trình kết tinh của acid uric chi số kết tinh giảm từ 482 xuống 258. Khang Lực Thăng nghiên cứu bài thuốc "Thạch Khang" thành phần có Kim tiền thảo Phục linh Trư linh Đào nhân...có tác dụng giảm nồng độ acid oxalic trong nưâc tiểu 425 giảm hàm lượng calci trong nước tiểu 4032. Theo Từ Bảo Khoan biện chứng luận trị phân 3 thể. Bao gồm thể Thấp nhiệt uẩn kết dùng pháp thanh nhiệt lợi thấp bài thạch thông lâm phương thuốc dùng: Kim tiền thảo Hải kim sa Xa tiền tử Lục nhất tán Hoàng bá Sơn chi Biển súc Chỉ xác... Thể Khí trệ huyết ứ dùng phép hành khí hóa ứ thông lâm bài thạch phương thuốc dùng Kim tiền thảo Hải kim sa Thạch vỹ Vương bất lưu hành Tam lăng Nga truật Xuyên sơn giáp Thể hư thực thác tạp dùng Kim tiền thảo Hải kim sa Thạch vỹ Vương bất lưu hành Thục địa Sơn thù Hoài sơn Bạch linh Trạch tả Đan bì... gia Tri mẫu Hoàng bá nếu âm hư gia Phá cố chỉ nếu dương hư. Nghiên cứu này điều trị cho 63 ca sỏi tiết niệu trong 3 tháng kết quả cho thấy: 45 ca chiếm 7143 khỏi hoàn toàn có chuyển biến 6 ca 953 không chuyển biến 12 ca chiếm 1904. Theo Châu Vanh ứng dụng bài Tứ nghịch tán gia giảm bao gồm: Sài hồ. Bạch thược Chỉ thực Thanh bì Cát cánh Ngưu tất Bồ hoàng Cốt khí củ điều trị cho 170

slide 173:

135 ca gồm 89 nam 46 nữ tuổi từ 23 đến 61 tuổi bị sỏi thận và niệu quản. Kết quả khói 81ca 60 có hiệu quả 40 ca 2963 không hiệu quả 14 ca 1037. Theo Trương Văn Vinh sử dụng châm cứu điều trị cho 126 trường hợp lựa chọn các huyệt: Thận du Tam tiêu du Khí hải Thượng liêu. Châm mỗi lần 30 phút ngày chàm mọt lần trong vòng 7 ngày. Kết quả cho thấy khỏi hoàn toàn 114 ca chiếm 9047 có hiệu quả l i ca chiếm 874 không hiệu quả OI ca 097. Vương Cương Tăng An Bình Phạm Xuân Phong điều trị cho 74 ca sỏi tiết niệu kích thước dưới lem vị trí từ đài bê thận trỏ xuống dùng bài "ích thận bài thạch thang" bao gồm: Thái tử sâm Kỷ tử Thanh bì Tạo giác thích Sinh ý đĩ Đông quỳ tử Xa tiền thảo Hải kim sa Thạch vỹ Hổ trượng Hoạt thạch... sắc uống 3 - 4 lần/ngày liên tục trong 30 ngày kết quả đạt 92. Đối với trường hợp sỏi thận tái phát cần tìm nguyên nhân phân tích thành phần của sỏi kết hợp với y học hiện đại để điều trị nếu có suy chức năng thận cần dùng thêm các vị thuốc bảo vệ chức năng thận nếu có hẹp niệu quản sau phẫu thuật lấy sỏi cần kết hợp thuốc Đông y ích thận hòa lạc thông lạc để điều trị. 2. ĐIỀU TRỊ 2.1. Biện chứng luận trị Sỏi tiết niệu đa phần do thận khí hư nhược thận dương hư tổn hạ tiêu thấp nhiệt uất kết khí trệ huyết ứ gây ra. Trong đó thận hư thấp nhiệt khí trệ huyết ứ là trọng tâm. Trong điều trị bằng thuốc đông y bệnh sỏi tiết niệu cần phải phân biệt rõ: Thấp nhiệt khí hư ứ trở can uất hay tỳ thận bất túc bởi biết rõ nguyên nhân thì điều trị mới đạt được kết quả cao. Trên lâm sàng nguyên nhân và triệu chứng của sỏi thận thuồng đan xen và có mối quan hệ nhân quả vói nhau đồng thòi tồn tại và chuyển hóa cho nhau. sỏi thận thường do thấp nhiệt gây ra. VỊ trí bệnh là thận và bàng quang khỏi bệnh thường là thực chứng bệnh lâu ngày thường hư - thực thác tạp do đó cần phải chú ý tiêu - bản đồng trị kết hợp biện chứng và biện bệnh. Đối với thực chứng dùng pháp thanh nhiệt lợi thấp lý khí hoạt huyết thông lâm hóa thạch. Đối vối hư chứng sử dụng ôn dường bổ thận kiện tỳ ích khí. Cho dù sỏi cản trở niệu quản gây tiểu khó hoặc ứ niệu nhiễm khuẩn đưòng niệu hay sỏi thận ở người già điều trị lâu khỏi đều có thể ứng dụng biện chứng luận trị tìm nguyên nhân để điều trị hiệu quả. Biện chứng luận trị phân thể điều trị sỏi thận hiện nay thường chia thành 5 thể sau: 2.1.1. Thể thấp nhiệt hạ tiêu - Triệu chứng: đau mỏi thắt lưng tiểu tiện khó có cặn cảm giác nóng nước tiểu vàng có thể màu đỏ đại tiện bí kết lưõi rêu vàng mạch hoạt sác. - Pháp điều trị: thanh nhiệt lợi thấp thông lâm bài thạch. - Phương dược: thạch vĩ tán gia giảm Thạch vĩ Cù mạch Xa tiền tử Hoạt thạch Cam thảo Kim tiền thảo Kê nội kim Hải kim sa. 171

slide 174:

2.1.2. Thể can kinh khí trệ - Triệu chứng: lưng đau sườn mỏi tiểu tiện khó đau lưng kịch liệt lan xuống bụng dưới tiểu tiện ngắt quãng chướng tức bụng dưới lưõi vàng mòng mạch huyền sác. - Pháp điều trị: sơ can lý khí thông lâm bài thạch. - Phương dược: trầm hương tán gia giảm Thạch vĩ Hoạt thạch Cam thào Trầm hương Trần bì Vương bất lưu hành Đương qui Bạch thược Sài hổ. 2.1.3. Thể ứ huyết nội trở - Triệu chứng: đau lưng cố định tại một điểm đái máu đại thể tái đi tái lại thậm chí có máu cục bụng dưới trưáng tức lưõi tím mạch sáp. - Pháp điều trị: hoạt huyết hóa ứ đạo thạch lâm. - Phương dược: vương bất lưu hành tán gia giảm Vương bất lưu hành Bồ hoàng Xích thược Đương qui Xuyên khung Ngũ linh chi Diên hồ sách Đại kế Tiểu kế Bạch mao căn... 2.1.4. Thể tỳ thận khuy hư - Triệu chứng: đau lưng người mệt mỏi thích xoa bấm vùng thắt lưng tiểu tiện khó đi nưốc tiểu nhiều cặn chướng tức bụng dưới da mặt kém nhuận ăn uống kém đại tiện lỏng lưõi nhợt rêu mỏng mạch tế nhược. - Pháp điều trị: kiện tỳ ích thận bổ hư bài thạch. - Phường dược: đại bổ nguyên tiễn gia giảm Thục địa Sơn thù Hoài sơn Nhân sâm Đỗ trọng Kỷ tử Đường qui Kim tiền thảo Hải kim sa Kê nội kim Xa tiền tử Nữ trinh tử . 2.1.5. Thể khí âm bất túc - Triệu chứng: sỏi thận lâu ngày hoa mắt chóng mặt mệt mỏi tiểu tiện khó đi không hết nước tiểu miệng họng khô mất ngủ rêu trắng mạch huyền tế đới sác. - Pháp điều trị: ích khí dưỡng âm thông lâm tiêu thạch. - Phương dược: Sinh mạch tán gia giảm Đảng sâm Mạch môn Ngũ bội tử Thục địa Sơn thù Hoài sơn Đan bì Trạch tả Bạch linh Tri mẫu Hoàng bá Hải kim sa Kim tiền thảo Thông thảo Kê nội kim Hạn liên thảo Bạch mao căn. 2.2. Điều trị bằng châm cứu Biện chứng luận trị ra phương huyệt điều trị sỏi tiết niệu cũng dựa trên cd sở bản chứng là "Thận hư tiêu chứng là: "Thấp nhiệt" "ứ huyết" "khí trệ". Châm cứu có nhiều phương pháp như hào châm điện châm thủy châm hiệu quả tương đối tốt tác dụng phụ ít không tốn kém. 172

slide 175:

Đối với sỏi tiết niệu biểu hiện cấp tính cơn đau quặn thận châm cứu cũng có thể giảm đau nhanh chóng kết hợp vói dùng thuốc uống nhiều nước sẽ tăng cuông khả năng bài thạch của cơ thể. Tuy nhiên nếu có nhiễm khuẩn tiết niệu nghiêm trọng sỏi thận kích thước lòn cần phải tìm biện pháp khác và kết hợp đông tây y để điều trị. Đuối đây là một số phường pháp điều trị sỏi tiết niệu trong châm cứu: 2.2.1. Hòa giải thiếu dương thanh nhiệt lợi thấp - Chủ huyệt: Bàng quang du Trung cực Tam âm giao Ngoại quan Âm lăng tuyền. - Phối hợp huyệt: đau lưng nhiều: Uy trung đau bụng dưới nhiều: Túc tam lý Thủy đạo. - Thao tác: châm kim vê kim đắc khí lưu kim 20 - 30 phút. - Phân tích: Bàng quang du Trung cực là 2 huyệt Du- Mộ phối hợp sơ thông hạ tiêu lợi thấp nhiệt. Âm lăng tuyền thuộc thủy Tâm âm giao giao huyệt của 3 kinh âm có tác dụng thanh lợi thấp nhiệt lợi tiểu. Ngoại quan thuộc Thủ thiếu dương đởm kinh này thông với mạch Dương duy vừa có tác dụng hòa giải thiếu dường vừa có tác dụng thanh lợi tam tiêu thấp nhiệt vì vậy châm các huyệt trên nếu đắc khí càng nhanh tác dụng giảm đau càng nhanh. 2.2.2. Thanh lợi thấp nhiệt thông lâm hóa thạch - Chủ huyệt: Thận du Tam tiêu du Trung cực Dương lăng tuyền Thái xung. - Phối huyệt: + Sỏi đài bê thận: Chương môn Thiên khu Uy dường. + Sỏi niệu quản: dựa vào phân đoạn trên giữa dưới có thể kết hợp Khí hải Đại trường du Ngoại lăng Đại chùy Thủy đạo. + Sỏi bàng quang - niệu đạo: Bàng quang du Trung liêu Khúc cốt Khúc tuyền. + Sỏi lâu ngày có kèm suy thận: Quan nguyên Âm cốc Thái khê. - Thao tác: dùng tả pháp vê kim liên tục có thể dùng điện châm kích thích liên tục làm cho sỏi di chuyển. Mỗi ngày châm Ì lần mỗi lần 30 phút. Nếu kèm suy thận dùng phép bổ đối với thận dương hư ứ niệu đài bể thận châm bổ Thận du Quan nguyên. 2.2.3. Khích • Nguyên phối hợp điều hòa tạng phủ - Chủ huyệt: Kinh cốt Kim môn Thái khê Thủy tuyền là các huyệt Nguyên và huyệt Khích của 2 kinh Thái dương bàng quang và Thiếu âm thận. - Thao tác: châm vào các huyệt trên cách 5 phút vê kim một lần mỗi lần 30 phút. - Phân tích: Khích - Nguyên là những huyệt đặc biệt của cơ thể. Những huyệt này là nơi hội tụ của khí huyết kinh lạc tạng phủ có tác dụng điều chình lưu lượng của huyết dịch giải kinh chỉ thống hành khí giáng nghịch sơ thông kinh mạch. Trên lâm sàng hay sử dụng để điều trị các chứng đau. 173

slide 176:

Huyệt Khích của Túc tam dương được châm để điều trị ngực sườn đầy tức. Huyệt Khích Túc tam âm được châm để thông lâm lợi tiểu giảm các chứng đau cấp. Nguyên huyệt có quan hệ mật thiết với Tam tiêu. Tam tiêu có quan hệ vói công năng khí hóa toàn bộ cơ thể đặc biệt là hoạt động sinh lý của lục phủ ngũ tạng. Vì vậy huyệt Nguyên không chỉ có tác dụng điều chỉnh nguyên khí của kinh mạch mà còn có tác dụng ích khí ôn dương thông lạc khu tà. Sự kết hợp giữa huyệt Khích và huyệt Nguyên chính là sự kết hợp giữa tác dụng giảm đau trấn kinh và tác dụng điều chỉnh công năng của tạng phủ tạo nên hiệu quả điều trị sỏi tiết niệu. 2.2.4. Điện châm Thiên khu trấn thống bài thạch - Chủ huyệt: huyệt Thiên khu hai bên - Thao tác: dùng kim 3 thốn châm huyệt Thiên khu sâu 15 thốn vê kim 120 - 150 vòng/phút. Sau đó dùng máy điện châm KDW 808-11 bên có sỏi mắc cực âm bên lành mắc cực dương dùng tần số 15 HZ theo dõi phản ứng của bệnh nhân thòi gian điều trị 30 phút. - Phân tích: huyệt Thiên khu thuộc kinh Túc dương minh vị là huyệt mộ của Đại tràng. Có tác dụng giảm đau vùng bụng đuôi. Sử dụng phường pháp điện châm châm huyệt Thiên khu 2 bên đạt hiệu quả giảm đau sau đó có thể sử dụng thêm vài lần sẽ có tác dụng bài thạch. 3. MỘT SỐ KINH NGHIỆM LÂM SÀNG ứng dụng YHCT điều trị sỏi thận cần chú ý: bất luận bệnh mới mắc hay bệnh lâu ngày bất luận nguyên nhân nào gây ra thì thấp nhiệt là yếu tố quan trọng xuyên suốt quá trình bệnh chẳng qua ồ những giai đoạn khác nhau mà biểu hiện không giống nhau. Do đó điều trị dùng phép thanh nhiệt lợi thấp luôn luôn có tác dụng trong bệnh này. Dựa trên cơ sở nắm chắc yếu tố thấp nhiệt xuyên suốt quá trình bệnh chúng ta càng cần chú ý đến khí huyết trỏ trệ việc tống sỏi ra ngoài phải dựa trên sự tác động của khí huyết. Vì vậy việc điều lý khí huyết cũng là gốc rễ trong điều trị bệnh này. Trên lầm sàng dựa trên biện chứng luận trị phân thể bệnh để đối pháp lập phương chúng ta cần gia thêm các vị thuốc lý khí hoạt huyết sẽ luôn đạt được hiệu quả cao. Ví dụ gia thêm Tam lăng Nga truật Xuyên luyện tử Kê nội kim để phá tích trệ nhuyễn kiên hành khí. Xích thược Đan bì Đan sâm Đào nhân Hồng hoa • hoạt huyết hóa ứ chỉ thống khí huyết sơ thông thấp nhiệt khó mà trỏ trệ lại được từ đó sỏi bị tống ra ngoài. Trên lâm sàng hiếm có bệnh nhân nào đơn thuần là thực chứng hoặc hư chứng mà thông thường là hư thực thác tạp vì vậy trong điều trị cũng cần phai kết hợp công bổ kiêm thi. Thận chủ thủy chủ nhị tiện cùng với phế tỳ điểu tiết thủy dịch toàn thân mà thận là nòng cốt. Thận dương vượng thì việc chưng hóa thủy dịch có trật tự phần thanh được thăng lên phế phân bổ toàn thân phần trọc hạ giáng bàng quang bài tiết ra ngoài thấp nhiệt không ứ kết lại được bên trong cơ thể sỏi thận sẽ không được tạo ra. Nếu thận dương hư nhược thận mất khả năng khí hóa khai hợp chức năng phân thanh giáng trọc bị ảnh hưởng nước tiểu khó hạ giáng xuống bàng quang và trầm tích lại thành sỏi thận. Vì vậy điều trị không nên 174

slide 177:

đơn thuần dùng thuốc thanh nhiệt thông lâm mà cần bổ sung thêm các thuốc ôn dương bổ thận lấy bổ làm thông làm cho âm dương bình hòa bàng quang khí hóa mà sỏi niệu được bài xuất ra ngoài. Ngoài ra ôn thận trợ dương còn làm thịnh vượng thêm mệnh môn hỏa khí hóa thủy dịch được tăng cường chuyển hóa được phục hồi từ đó làm tăng tốc độ bào mòn sỏi và tống sỏi ra ngoài. Ngoài ra cũng cần chú ý vị trí của sỏi niệu. Ví dụ: sỏi thận thì phải lấy việc bổ thận làm chính sỏi niệu quản thì phải hạ giáng kết hợp phân thanh giáng trọc làm trọng. Một số tác giả cho rằng: điều trị sỏi thận quan trọng là bài thạch. Bởi vì cơ chê bệnh sinh của sỏi tiết niệu chủ yếu do thấp nhiệt hạ chú chưng đốt nưóc tiểu kết thành sỏi cản trở lưu thông nước tiểu gây ra. Nên điều trị dùng thanh nhiệt lợi thấp bài thạch thông lâm phương thuốc dùng "Nhị kim thạch vỹ thang" Kim tiền thảo Hải kim sa Thạch vỹ Nữ trinh tử Cù mạch Hoạt thạch Xa tiền tử Đông quỳ tử Ngưu tất Trạch lan Vương bất lưu hành.... Trong đó Kim tiền thảo Hải kim sa cần tăng liều lên 30-60g để tăng cường tác dụng tống sỏi. Đối với thấp nhiệt nặng gia Biển súc Tỳ giải đau lưng nhiều gia Tang ký sinh Bạch thược Cam thảo tiểu máu gia Đan bì Bạch mao căn Ngẫu tiết Hổ phách sỏi khó di chuyển gia Tạo giác thích Ngưu tất Vương bất lưu hành. Thể địa thiên về âm hư gia Sinh địa Mạch môn dương hư gia Ba kích Thỏ ty tử cẩu tích thiên về khí hư gia Đảng sâm Sinh hoàng kỳ nếu khí trệ hóa khí nên chọn ô dược có tác dụng phá ứ tiết trọc chỉ thống tiêu trướng để hành kết khí ở hạ tiêu. Trầm hương tính ôn mà không táo hành mà không tiết phù trợ tỳ vận khí giúp thận dẫn hỏa quy nguyên. Trầm hương có tác dụng giáng khí mà không phá khí như vậy ô dược kết hợp vối Trầm hương có tác dụng trợ khí hóa trừ thủy thấp hành kết thạch. Bụng dưới trưống đau Xuyên luyện tử Diên hồ sách. Hành thủy dùng Thạch vỹ Hoạt thạch. Thần nông bản thảo viết: Thạch vỹ chủ "Ngũ long bê bất thông lợi tiểu tiêu thủy đạo" Hoạt thạch "liên ngũ lâm" hai vị thuốc này kết hợp tức bài "Thạch vỹ tán" có tác dụng công lợi thủy khí thông thận khiếu. Hoạt huyết dùng Vương bất lưu hành Xuyên sơn giáp. "Bản thảo cường mục" viết: Vương bất lưu hành "Lợi tiểu tiện hành huyết thông kinh thiện vu hạ tẩu" tức là có tác dụng lợi tiểu và hoạt huyết phần hạ tiêu đi xuống dưối. Xuyên sờn giáp phá khí hành huyết tán ứ chỉ thống đối với các trường hợp khí trệ huyết ứ nặng cần dùng thêm Hổ phách Trầm hương dạng bột 2g/lần X 2 lần/ngày uống cùng vói thuốc sác sẽ có tác dụng lý khí hành huyết thông lâm chỉ thống. Đối vối sỏi thận lâu ngày thấp nhiệt uất kết thương âm hao khí khi điều trị cần công bô kiêm thi. Phép bô lấy bổ thận làm gốc bồi bản cố nguyên cổ vũ thận khí tăng cường lợi thủy bài thạch. Âm hư cần gia thêm Miết giáp chế dưõng âm nhuyễn kiên tán kết hóa thạch. Dương hư dùng Lộc nhung phiến ôn thông trợ thận khí làm sa thạch thoát ra ngoài. Khí hư dùng thêm Hồ đào nhục - ôn khí bổ thận. Ngoài ra còn phải xác định vị trí của sỏi để dùng bài thuốc cho phù hợp. Đối vài sỏi đài bê thận cần bô thận là chính đối với sỏi niệu quản cần bài thạch thông lâm là chính. Điều trị sỏi thận ngoài việc nắm chắc hư thực phân thể điều trị cần phải biết rõ quá trình bệnh khởi phát thì thấp nhiệt trở trệ khí hóa bất lợi điều trị cần thanh nhiệt lợi thấp hóa ứ thông lâm. Bệnh lâu ngày thì phế thận luông hư hoặc tỳ thận bất túc điều trị cần phải bổ ích đối với bệnh nhân hư thực thác tạp cần tiêu bản kiêm cố. Ngoài ra cần căn cứ vào bệnh tình cụ thể để phối hợp thêm thuốc chỉ huyết hóa thạch hoạt huyết chỉ thống để điều trị. 175

slide 178:

Căn cứ yếu tố có thể để biện chúng luận trị dùng thuốc các yếu tố khí hậu hoàn cảnh sự khác biệt về thể chất đều có ảnh hưỏng nhất định đến quá trình phát sinh phát triển của bệnh. Vì vậy trong điều trị sỏi thận ngoài việc bảo hộ thận khí cần phải chú ý tính cá thể và vận khí để điều trị. Ví dụ bệnh nhân sỏi thận đến khám và điều trị vào mùa hẻ thì ngoài dừng thuốc bài thạch thông lâm cần phải chú ý đặc điểm "Thử tiết thương âm" để dùng thêm Sinh địa Huyền sâm Lô căn Hà diệp Thái tử sâm... thanh thủ ích khí hộ âm. Lúc này cần phải thận trọng hoặc giảm liều các thuốc ôn nhiệt tránh hao tổn tân dịch đối với bệnh nhân béo trệ cần nắm chắc đặc điểm "Phì đa thấp" gia thêm Ý dĩ để vận tỳ hóa thấp. Điều trị sỏi thận không nên chỉ quan tâm đến sỏi mà không chú ý đến súc đề kháng của bệnh nhân dùng thuốc công phạt quá nhiều sẽ dẫn đến tý thận âm dương luông hư gây phù mặt tứ chi thiếu máu ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoe bệnh nhân. Xuất hiện cún đau quặn thận cần phải lợi thấp đạo thạch làm chủ. Bệnh nhân sỏi thận đa phần đều cố "tiêu bản hoãn cấp" đối với tiêu thực bệnh tình tương đối cấp tính tiểu tiện đau khó chịu không thông sướng tiểu nhỏ giọt có khi tắc nưóc tiểu đục có lúc tiểu ra máu lưng và bụng đuối đau dữ dội lan xuống bộ phận sinh dục trường hợp nặng thì toát mồ hôi lạnh buồn nôn nôn rêu lưdi vàng bẩn mạch huyền sác. Đối với bản hư bệnh tình hòa hoãn hơn tiểu tiện tuy sáp đau nhưng không thành cơn bệnh nhân có thể bỏ qua hoạt động mạnh thì bệnh biểu hiện rõ người mệt mỏi dần. Lưng mỏi lưõi nhợt mạch tế. Bản hư - tiêu thực có điểm giếng nhau là đều do chức năng thận và bàng quang khí hóa kém đi điểm khác là tiêu thực thì yếu tố thấp nhiệt uẩn kết đột nhiên biểu hiện gây ra công năng khí hóa của bàng quang không được tuyên thông. Bản hư càng do thấp nhiệt uẩn kết quá lên làm thận hư bàng quang suy giảm công năng khí hóa. Đương nhiên thận và bàng quang mất công năng khí hóa ngoài thấp nhiệt uẩn kết còn do khí cơ uất trệ làm trầm trọng thêm thấp nhiệt ứ trở. Thấp nhiệt uẩn kết kết thạch ảnh hưởng đến vận hành huyết mạch công năng khí hóa bàng quang và thận bị ảnh hưởng muốn tống sỏi ra nhưng không được khí cơ vì thế mà uất trệ muôn thăng mà không thăng được muốn giáng mà chẳng giáng được lạc đạo bế tắc không thông nên phát sinh đau quặn thận. Sự phát sinh của cơn đau này chính là sự phản ánh một cách khách quan của cuộc đấu tranh giữa chính khí và tà khí đúng là sự di chuyển của sỏi trong co thể. Vì vậy với bệnh cấp tính cần dùng thuốc thanh lợi đạo thạch hành khí hoạt huyết thông lâm hóa thạch giải quyết cuộc đấu tranh giữa chính khí và tà khí khôi phục công năng khí hóa bình thuồng của cơ thể làm cho sỏi trong cơ thể từ tĩnh biến thành động tăng cường khả năng bài thạch ra khỏi cỡ thể. Tuy nhiên có nhiều trường hợp sỏi quá to làm bế tắc đường dẫn niệu. Nếu tiếp tục dùng thuốc mà không chú ý đến phản ứng của cơ thể sẽ gây nên các biến chứng giãn thận suy thận. Tiết chế đồ ngọt béo bổ rượu là thanh trừ mắt xích thấp nhiệt ứ trỏ. Điều trị bệnh không chỉ dựa vào thuốc mà còn phải chú ý dinh dưỡng ẩm thực. Trên lâm sàng bệnh nhân sỏi thận đa phần do ăn uống và thói quen sinh hoạt không đung cách gây nên. Người thì thích ăn thịt người thích ăn cay người thích ăn đồ mặn chua người thích uống rượu. Làm cho ty không vận hóa được tích lại thành thấp sinh nhiệt. Thấp nhiệt uẩn kết tràn xuống thận và bàng quang ảnh hường đến 176

slide 179:

công năng phân thanh giáng trọc công năng khí hóa suy giảm. Thấp nhiệt uẩn kết lâu ngày nhiệt uất thường âm thấp ứ tổn dương - Tỳ thận lưỡng hư bàng quang mất khí hóa cuối cùng thấp nhiệt uẩn kết chưng đốt niệu dịch biến thành sỏi. Vì vậy điều trị thạch lâm đồng thời cần dặn dò bệnh nhân về ăn uống tiết chế đỏ bổ béo mới có thể đạt tới mục đích điều trị. 4. MỘT SỐ BÀI THUỐC ĐIỂU TRỊ SỎI THẬN CÓ HIỆU QUẢ 4.1. Lô căn bài thạch thang - Thành phần: Lô căn Thương truật Thiên hoa phấn Xa tiền tử Chư linh Chích thảo Hậu phác. - Tác dụng: bài thạch lợi niệu - Phương pháp điều trị: cho bệnh nhân uống Ì thang/ngày. Điều trị 30 ngày/liệu trình X 2-3 liệu trình. Giữa các liệu trình nghỉ 10 ngày. - Kết quả: điều trị cho 175 ca khỏi 136 ca chiếm 756 có tác dụng 34 ca không có tác dụng 10 ca. Tổng hiệu quả điều trị là 94. 4.2. Bổ thận bài thạch thang - Thành phần: Kim tiền thảo Thạch vỹ Vương bất lưu hành Kê nội kim Mang tiêu Hô phách Xuyên đoạn Đỗ trọng Hoạt thạch Huyền hồ Ngưu tất Mộc hương. - Tác dụng: hóa thạch lợi niệu bổ thận hành khí hoạt huyết. - Phương pháp điều trị: cho bệnh nhân uống Ì thang/ngày. Điều trị 20 ngày/liệu trình. - Kết quả: điều trị cho 96 ca trong đó khỏi 42 ca có hiệu quả 51 ca không hiệu quả 3 ca. Tổng hiệu quả điều trị đạt 969. 4.3. Niệu thạch hợp tễ - Thành phần: Xuyên sơn giáp Qui bản Nhũ hương Một dược Ngưu tất Thanh bì Ý dĩ nhân Hậu phác Chỉ xác Tam lăng Nga truật Xa tiền tử Xích thược Kim tiền thảo. - Tác dụng: hóa thạch tiêu thạch chống ứ niệu thận. - Phương pháp điều trị: cho bệnh nhân uống Ì thang/ngày. Điều trị 30 ngày/liệu trình X 2 - 3 liệu trình. Giữa các liệu trình nghỉ 10 ngày. Sử dụng cho sỏi to gây ứ niệu thận. 4.4. Thạch vỹ tán gia giảm - Thành phần: Thạch vỹ Hoạt thạch Cù mạch Xa tiền tử Mộc thông Đông quỳ tử Xích linh Tang bạch bì Cam thảo. - Tác dụng: lợi tiểu bài thạch thông lâm thanh thấp nhiệt. 177

slide 180:

- ứng dụng điều trị: Lê Minh Trường áp dụng bài Thạch vỹ tán gia Kim tiền thảo Bạch mao cản 0 dược Đan sâm Cối xay giảm Mộc thông Đông quỳ tử Xích linh Tang bạch bì Cam thảo điều trị cho 32 bệnh nhân sỏi tiết niệu có kích thước từ 4 - 15 mm kết quả cho thấy tỷ lệ bài sỏi niệu quản đạt tối 8125 sỏi thận là 2778. 5. MỘT SỐ NHÓM THUỐC sử DỤNG TRONG ĐIỂU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU 1. Thẩm thấp lợi niệu: Trạch tả Xích linh Xa tiền tử Trư linh Kim tiền thảo Thạch vỹ Cù mạch Biển súc Hải kim sa. 2. Thông lâm hoạt khiếu: Đông quỳ tử Hoạt thạch. 3. Giáng hạ bài thạch: Ngưu tất Vương bất lưu hành Sa nhân. 4. Bào mòn sỏi: Miết giáp Ngưu giác Kê nội kim Hoạt thạch Hải kim sa Hồ đào nhân Ó mai làm mòn võ sỏi acid uric. Thanh bì có tác dụng làm kiềm hoa nước tiểu Kim tiền thảo đại mạch có tác dụng với sỏi calci. 5. Phòng sỏi thận tái phát: Ngọc mễ tu Đại mạch Kim tiền thảo. 6. va sỏi lớn: Vương bất lưu hành Ngưu tất Chú ý theo dõi chức năng thận. 7. Điều lý khí trệ: Thanh bì Trần bì Chỉ thực Hậu phác Hương phụ ô dược Diên hồ sách Uất kim Hổ phách Khương hoàng Trầm hương Giáng hương Mộc hương. 8. Hoạt huyết hóa ứ: Quy vỹ Xích thược Xuyên khung Đào nhân Hồng hoa Huyết kiệt Tô mộc Tam lăng Nga truật Xuyên sơn giáp Ngũ linh chi Bồ hoàng. 9. Trừ thấp tiết trọc: Bán hạ Trần bì Phục linh Toàn phúc hoa Bạch giói tử. 10. Tiêu thực trừ tích: Lai phục tử Mạch nha Thần khúc Kê nội kim Thảo quả Sa nhân. li. Lương huyết chỉ huyết: Sinh địa Đan bì Bạch cập Hạn liên thảo Tử thảo Huyền sâm Bạch mao căn Đại kế Tiểu kế Trắc bá diệp Ngẫu tiết. 12. Chống co thắt niệu quản: Địa Long Ngô công Binh lang. 13. Chống nhiễm khuẩn đường niệu: Tử hoa địa đinh Ngư tinh thảo Liên kiều Bồ công anh Bại tương thảo Khổ sâm Hoàng cầm Hoàng bá. 14. Một số vị thuốc Nam theo kinh nghiệm dân gian: Chuối hột củ Dứa dại Thòng bong râu Ngô Nụ vối cũng được nhân dân tự sử dụng điều trị sỏi thận- tiết niệu nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ. Tuy sỏi tiết niệu là bệnh thuộc về chuyên khoa thận tiết niệu nhưng lại có rất nhiều thể khác nhau hơn nữa trong mỗi một thể bệnh lại thác tạp rất nhiều chứng trạng diễn biến bệnh sẽ có nhiều thay đổi biến hóa. Vì vậy cần phải nám chắc biện chứng luận trị tuy thuộc thòi tiết khí hậu địa lý thể chất tuổi giới tính thói quen ăn uống của bệnh nhân kết hợp vói nắm chắc bài thuốc vị thuốc phương pháp kết hợp vói châm cứu để ra đơn thuốc phù hợp. 178

slide 181:

Chương 7 ĐIỂU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU BANG PHAU THUẬT MỞ LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT MỞ ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU Không kể các thủ thuật và một số phường pháp lấy sỏi tiết niệu từ thời tiền sử như sử dụng mảnh đá sắc cắt bao quy đầu lấy sỏi lịch sử phẫu thuật sỏi thận xuất hiện sòm hơn và nhiều nghiên cứu hơn phẫu thuật sỏi ở những vị trí khác. Điều được giải thích do phẫu thuật sỏi thận là phẫu thuật khó có nhiều tai biến và biến chứng. 1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MỞ SỎI THẬN Thời tiền sử Những dụng cụ phẫu thuật sòm nhất đó là những mảnh đá sắc cạnh trong một cuốn sách của Exodus ghi rằng mẹ của Moses làm được phẫu thuật gì "dùng một hòn đá sắc cạnh đã cắt bỏ da qui đầu của con mình" cùng vói cùng với lấy sỏi ỏ miệng sáo. Chính cát bụi sa mạc nắng đọng ỏ da bao qui đầu gây nên tình trạng viêm nhiễm và những cát bụi đó phát triển thành những viên sỏi cần phải lấy bỏ đi. Sang thòi kỳ đồ sắt và đồ đồng những dụng cụ được làm tinh tế hơn phẫu thuật "mica" mở niệu đạo bên ngoài để lẫy sỏi niệu đạo cũng như các phẫu thuật mổ lấy sỏi có thể được tiến hành. Ayurveda 2700 trưốc công nguyên đã ghi nhận việc lấy bỏ sỏi theo đường trên xương mu. Những nhà lấy sỏi Lithotomists Ân Độ ghi nhận rằng trong khi lấy sỏi nêu viên sỏi bị vỡ hoặc bị nghiền nát thì những mảnh vỡ có thể tạo thành như những nốt cho viên sỏi khác phát triển. Họ nhận thấy rằng nếu một hạt nhỏ hoặc một mẩu sỏi còn lại trong bàng quang nó sẽ bắt đầu phát triển trỏ lại và vì lý do này những nhà phẫu thuật lấy bỏ sỏi bằng một vài loại Forceps. Những người Ân Độ cổ đã dùng ống bằng vàng sắt và gỗ để nong niệu đạo từ 1000 năm trưốc công nguyên. Tuy nhiên cũng thật kỳ lạ là những điều họ viết lại thì không nhắc đến catheter. Trong số những người Hy Lạp Ammonino Meges và Sostranus được xem như là những nhà phẫu thuật sỏi và người ta đã mô tả đến những con dao thép những íorceps mà họ đã dùng. Ammonino thế kỷ 5 trước công nguyên lần đầu tiên đã thử bóp vở một viên sỏi để dễ dàng lấy ra. Ông ta đã mờ tầng sinh môn và tách cổ bàng quang. Nêu lấy sỏi bằng móc ông cố gắng đè nén vỡ nó bằng một dụng cụ cùn mỏng. Nếu viên sỏi mềm thì phương pháp này sẽ tốt hơn. Dường như catheter đã được người Hy lạp Hyppocrates sử dụng thành thạo. 179

slide 182:

Nửa tây bán cầu Ở Bắc Mỹ những lưôi dao đá được tìm thấy đánh dấu từ thời kỳ bâng giá IceAge cách đây 10.000 những người Indran đã cắt bỏ bao qui đầu bàng những con dao này. Trong lịch sử Mexico do Spanish biên soạn nhắc đến phẫu thuật soi bàng quang được thực hiện bởi Aztecs 1100 sau công nguyên. Tại Rorae Celsus thế kỷ Ì sau công nguyên trong tác phẩm DereMedicina ông báo cáo đầu tiên về phẫu thuật lấy sỏi một bên. Ông khuyên rằng phẫu thuật là nghiêm trọng không nên cố gắng tiến hành ở tất cả mọi mùa và chì nên vào mùa xuân và chỉ ỏ trên con trai từ 9 - 14 tuổi khi những trường hợp cấp cứu hoặc không thê chiến thắng được nhờ thầy thuốc mà cũng không thể trì hoãn được thì bệnh nhân sẽ chết nêu phẫu thuật kéo dài. Phẫu thuật lấy sỏi như Celsus mô tả dà được áp dụng không có một thay đổi nào đáng kể trong suốt nhiều thế kỷ bởi nhiều dân tộc ở các thành phố ỏ vùng núi của ỉndia. Trong thời kỳ phục hưng những tiến bộ lớn đã xuất hiện ở kỹ thuật mổ lấy sỏi qua tầng sinh môn từ thời Calsus Mariano Santodi Bardella 1490 - 1550 người Neopolitan đã đưa ra bản gốc "phẫu thuật Marian" Marian operation hay là lấy sỏi qua đường giữa Median lithotomy -1535 mà ở đây đã đề cập đến những dụng cụ lớn tức là lấy sỏi nhờ một ống thông dẫn đường. Ông đã mô tà phẫu thuật này chi tiết và những dụng cụ cần thiết đã tiến hành nó. Mariano đã nhận thấy những khó khăn khi bộc lộ cô bàng quang đặc biệt ở trẻ con và đã cho một cái sonde qua niệu đạo để dẫn dắt đến sỏi. Tiến bộ lớn tiếp theo trong phẫu thuật sỏi do Franco là một phẫu thuật viên thực thụ mặc dù hầu như ông ta tự học. Tiếng tăm của Franco về mổ sỏi nhờ ở 3 cái tiến. Thứ nhất là cắt cô bàng quang thay vì kéo và xé ra Denos quan niệm rằng điều này chỉ dùng đối với tiền liệt tuyến nhưng Franco đã sáng tạo ra một dụng cụ có 2 lưỡi dao chìm tựa như dao cắt sỏi của dupyten đưa ra 215 năm sau này. Chì sau khi lưỡi dao hoặc dụng cụ này đã nằm trong lòng bàng quang thì có thể được mổ nó và chác chắn rằng có thì cắt vào lỗ trong của niệu đạo. cải tiến thứ hai là tiến hành phau thuật 2 hoặc nhiều thì trong một số trường hợp sau khi cắt ông đợi người bệnh trở về bình thường sau 4-5 ngày rồi mối kéo viên sỏi ra. Điều này được làm lúc sỏi quá lòn hoặc vì điều kiện của bệnh nhân. cải tiến thứ ba quan trọng hơn cả ông là người đầu tiên thực hiện lấy sỏi bàng quang bàng đường trên xương mu. Một tác giả ở Châu Âu 1556 trong lúc lấy bỏ một viên sỏi kích thuốc bằng quả trứng gà ở bàng quang của một đứa trẻ 2 tuổi đã thấy không thể kéo nó qua khung chậu nhỏ hẹp và đã đẩy trở lại vào bàng quang. Franco không thấy được tầm quan trọng của các bước ông đã làm lúc mổ bàng quang ỏ đường bụng dưới ông khuyên mọi người đừng làm theo ông vì phẫu thuật quá nguy hiểm. Trong tác phẩm "Traite Noureau de hepste romotu" của Rousset 1581. chính ông là người đầu tiên chủ trương mở thông bàng quang trên xương mu là tốt hơn đường qua tầng sinh môn. Trong thê kỷ 10 có sự trở lại mạnh mẽ sự quan niệm về vấn để sỏi. Pictor 1557 đã nhận thấy sự khác nhau giữa sỏi thận và sỏi bàng quang ông khuyên 180

slide 183:

rằng trước khi điều trị sỏi phải biết sỏi ở bàng quang hay thận. Để có điều trị thích hợp cho từng trường hợp ông lưu ý rằng một viên sỏi ở thận có thể rơi xuống bàng quang trước hết gây ra cơn đau quặn thận và niệu quản và sau đó đau do sự xâm phạm đường thoát của sỏi qua cổ bàng quang và ngoài niệu đạo. Một người khác là Theodic thế kỷ thứ 13 ông đã giói thiệu cách dùng cái gọi là Sponge gây ngủ. Tấm bọt biển này được tẩm trộn lẫn vài Opium hyoscyamus mulberry. Bệnh nhân được ngửi càng dài càng tốt trước phẫu thuật để chất gây ngủ càng đạt được tác dụng mạnh nhất. Điều này sẽ làm giảm cơn đau của phẫu thuật lấy sỏi và những thủ thuật ngoại khoa khác. Châu Âu thế kỷ thứ 17 những phẫu thuật viên được xếp cao nhất Paris như Franco và Bartisch là những phẫu thuật viên thực thụ. Paren đã bắt đầu bằng một phẫu thuật viên thợ cao và sau này trỏ thành một phẫu thuật viên người Pháp nổi tiếng nhất lúc bấy giờ. Ông ta đã mổ tầng sinh môn để lấy sỏi vói một nòng dẫn có rãnh và thành cong đáy có lẽ Pare cũng là người đầu tiên đóng vết mổ của mình bằng chỉ silk tằm sáp ong và dùng catheter bạc để dẫn lưu. Phẫu thuật sỏi thận Khoảng vài trăm năm trưốc công nguyên bắt đầu có sự ghi nhận về phẫu thuật thận của phẫu thuật viên táo bạo đó là Hyppocrates. Hyppocrates 460 - 370 là người đầu tiên mô tả bệnh lý sỏi thận ông khuyên: nên điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội khoa chỉ rạch vào thận khi đã có sưng tây vùng thắt lưng do bị áp xe hay thận ứ mủ. Guy de Chauliac 1300 - 1368 cho rằng sỏi tiết niệu được hình thành từ thận sỏi thận có nguy cơ gây ứ niệu tiểu bệnh nhân sẽ dẫn tới tử vong. Nhưng không nên rạch trên thận vì rất nguy hiểm: gây rò nưốc tiểu chảy máu co giật và tử vong. Khoảng thòi gian thiên chúa giáng sinh Celsus đã làm sống lại lòi dạy của Hyppocrates mà gần như đã bị lãng quên. Celcius rạch vào thận khi đã sưng tây vùng thắt lưng. Tuy nhiên ông đã cho rằng những vết thương thận luôn luôn chết và phẫu thuật thận có hậu quả tồi. Vào khoảng thế kỷ 10 những thầy thuốc Arập đã đề nghị sử dụng đường rạch vào thận đê lấy sỏi. Avicenna thừa nhận: phẫu thuật vào thận rất nguy hiểm có thê dẫn tối tử vong nhưng có thê hạn chế được điều đó. Cùng thòi gian này Serapion một phẫu thuật nổi tiếng của Domasuis đề nghị lấy bỏ sỏi bằng đường rạch ở thắt lưng Lumbar Incision. Phẫu thuật đáng chú ý đầu tiên trên thận được thực hiện trên một xạ thủ bắn cung ở Meuton năm 1474. Theo Me zzray 1687 phẫu thuật viên này đã cầu xin vua Louis thả cho một tội phạm nếu hắn cho phép thực hiện phẫu thuật trên người hắn. Báo cáo chính thức đầu tiên về việc giải quyết bằng ngoại khoa trên thận để lấy bỏ sỏi được thực hiện bởi Cardan ở Milan 1501 người đã tiến hành mổ một cách thận trọng lấy ra 18 viên sỏi ở thận ứ niệu. Rouset năm 1581 đã cố gắng áp dụng phẫu thuật mở thận nephrotomy. Ông đã báo cáo 2 ca đau vùng thắt lưng khi lấy sỏi bằng cách mỏ một khối u ở vùng thận bằng một sợi thép bạc đốt nóng và kết luận rằng rạch qua phúc mạc hausperitoneal route có thể tốt hơn. Năm 1610 181

slide 184:

Schenle một phẫu thuật viên dũng cảm đã có một cuộc biện hộ cho thủ thuật mò thận sau khi những ca phẫu thuật như vậy thành công được báo cáo. Báo cáo chính thức đầu tiên về phẫu thuật lấy sỏi thận được thực hiện bởi Cardan vào năm 1501 ở Milan. Tác giả lấy được 18 viên sỏi lớn nhò ờ một truồng hợp áp xe thận do sỏi. Riolan năm 1649 đã xuất bản công trình tuyệt diệu của mình về giải phẫu trong đó ông cho thấy rằng người ta đã có thể bộc lộ thận không gây tôn thương phúc mạc. Riolan 1649 mô tả hình ảnh giải phẫu thận ông khuyên các nhà phẫu thuật nên đi vào thận bằng đưòng mở phía sau. Ông ta đá bàn luận một cách chính xác sỏi mô tả loại sỏi san hô những vị trí khác nhau trong đài bể thận và niệu quản và nhấn mạnh những khả năng thường gặp ở bể thận. Ông khuyên phẫu thuật lấy chúng bằng đường mổ ỏ sau khi sự hình thành mủ đã chì rô đường. Sự phát triển khoa học về phẫu thuật thận đã có điểm bắt đầu thực thụ của nó với những thực nghiệm sinh lý của thế kỷ 17. Năm 1757 Heli đã làm một nghiên cứu về toàn diện về vấn đề của phẫu thuật thận xem xét một cách cẩn thận tất cả những bằng chúng dựa trên kiến thức lúc bấy giờ và ông ta đã kết luận rằng phẫu thuật thận nên được dành để mở một chỗ sưng tẩy mủ ở vùng thận độc lập hoặc thứ phát đối vói sỏi và để lấy bỏ sỏi từ những đường đó. Thế kỷ 19 những thực nghiệm lân hơn được tiến hành bằng cách lấy tận gốc thận và buộc niệu quản lại được Comhaire và sau nữa là một số nhà sinh lý học khác thực hiện. Năm 1841 Rayer được xem như một cha đẻ của ngành bệnh học thận đã đưa ra một báo cáo chính xác về những bệnh lý của thận trong đó có mô tả về sỏi và những ảnh hưởng bệnh học của nó. Spigeber 1867 là người đầu tiên cắt thận bán phần điều trị bệnh sán thận. Năm 1869 Thomas Smith đã biện hộ cho phẫu thuật mổ thận xem như là một phương tiện điều trị sỏi thận trong một bài viết được trình bày trưốc hội đồng nội ngoại khoa ở London. Ông ta đề nghị mở bể thận để lấy sỏi bể thận và mổ thận đối vói những viên sỏi ở nhánh. Annandale 1869 Gunn Durham 1870 đã thực hiện một đường rạch vào thận của bệnh nhân có triệu chứng của sỏi mà trong đó không có mủ. Thomas Smith 1869 biện hộ cho phẫu thuật lấy sỏi thận trưốc hội đồng ngoại khoa ở London. Ingalls 1872 đã lấy viên sỏi lớn từ thận phải bằng phẫu thuật mổ đường lưng lumbar operation nhưng không may ông không báo cáo phẫu thuật của mình mãi đến 1882 và vì sự chậm trễ này những nguôi khác đã được công nhận trưỏc ông ta về sự công bố mổ thận lấy sỏi nephorolithotomy. Ingalls.w 8/10/1872 là người đầu tiên rạch nhu mô thận lấy sỏi cho một phụ nữ 31 tuổi bị áp xe quanh thận qua đường thắt lưng ở thành phốBoston Mỹ bệnh nhân tử vong do nhiễm khuẩn huyết và phẫu thuật này không được công bo. Herry Morris 12/2/1881 mới thực sự được coi là người đầu tiên mở nhu mô thận lấy sỏi cho bệnh nhân nữ 19 tuổi tác giả mổ lấy được viên sỏi nặng 31 găm ờ thận chưa giãn qua đường chéo thắt lưng. Bryan 1881 là người đầu tiên đề nghị mỏ vào thận lấy sỏi trước khi thận có ứ niệu sau đó là báo cáo riêng lẻ ở Anh Pháp. Nga 182

slide 185:

Lần đầu tiên vào năm 1775 Hevin đưa ra cụm từ "Nephrolithotomy" mỏ nhu mô thận lấy sỏi theo tác giả: sau khi lấy sỏi có thể hạn chế được nhiễm khuẩn. Năm 1879 Guyon cắt thận điều trị sỏi thận một bên đã thành công. Heinecke 1879 khẳng định: mỏ nhu mô thận rất nguy hiểm vì bao giò cũng có nguy cơ chảy máu trong và sau mổ tác giả để nghị nên mỏ bể thận để lấy sỏi. Czerny 1880 là nguôi đầu tiên thực hiện kỹ thuật mở bể thận lấy sỏi. Mở thận lấy sỏi nephorlithotomy tiếp theo được Bech thực hiện tháng 8 năm 1881 và lấy một viên sỏi thành phần là aciduric và phosphat nặng 28g qua một đường rạch vào nhu mô thận. Ledentu được cho là người thực hiện mổ thận lấy sỏi đầu tiên ở Pháp năm 1881 Monis 1898 đã ghi nhận ông phẫu thuật trên 34 trường hợp phẫu thuật mổ thận lấy sỏi mà chỉ có một ca tử vong. 2. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT SỎI NIỆU QUẢN Velpcau 1851 khi mổ tử thi đã phát hiện một ca sỏi gắn vào niệu quản khoảng 3 inch dưâi thận ông cho rằng nó có thể được lấy ra qua vùng hông. Gigon 1856 đề nghị một phẫu thuật gọi là "mổ niệu quản" ureterolithotomy để tạo một đường nhân tạo thoát nước tiểu trong truồng hợp vô niệu do sỏi. Thomas Emnet 1879 đã mô tả 3 ca sỏi gắn chặt vào bàng quang ca thứ hai ông đã lấy sỏi bằng cách cắt nó thông qua thành âm đạo đây chính là ca đầu tiên lấy sỏi niệu quản qua đường âm đạo. Bardenlieur 1882 đã mổ niệu quản để lấy 4 viên sỏi. Ceci 1887 lấy sỏi đầu dưới của niệu quản qua một đường rạch thông qua trực tràng sau đó bệnh nhân tử vong. Godlec 1887 Kirkham và Torrey 1889 mổ niệu quản bằng phẫu thuật sau phúc mạc trên vùng thắt lưng và bẹn. Morris 1899 đã ghi nhận không nhiều các thủ thuật loại này mặc dù phần lân lấy sỏi niệu quản ngoài phúc mạc nhưng một vài trường hợp vẫn lấy bàng đưòng qua phúc mạc Gibson 1910 đã mô tả phẫu thuật ngoài phúc mạc cổ điển của mình trong đó ông bộc lộ niệu quản thấp đến tận đoạn thành bàng quang. Ông mô tả một đường rạch song song và ngay trên dây chằng Poupan toàn bộ ngoài phúc mạc qua đó niệu quản thấp ngay cả phần gắn vào bàng quang cũng có thể được bộc lộ. 3. Sự PHÁT TRIỂN CỦA PHƯƠNG PHÁP LAY SỎI BÀNG QUANG QUA ĐƯỜNG TRÊN XƯƠNG MU Rousret 1590 đã thực hiện phẫu thuật lấy sỏi bàng quang trên một xác chết ông mô tải sau khi làm căng bàng quang cắt giữa "những cơ ngắn" cờ tháp và mở bàng quang về phía cổ bàng quang. Ông chỉ ra rằng nếu lúc tiến hành ruột bị lồi vào vết thường thì nên được đặt lại ngay lập tức. Morand 1729 tại Pháp là người đầu tiên mô tả thực hiện phẫu thuật: Ông đã nghiêng đầu của bàn mô để ruột dồn lên trên những cải tiến quan trọng này lại bị lãng quên đi trong gần 15 thế kỷ sau đó nó đã được sống lại nhò phẫu thuật viên ngưòi Đức nổi tiếng là Trendelenburg. 183

slide 186:

Thevenin 1658 nêu cách làm cho bàng quang căng đây ruột lên bằng cách bơm dịch vào bàng quang buộc dương vật. Nếu nưâc tiểu trào ra khác phục bằng một ống dẫn được đặt vào bàng quang đặt bằng cách trượt theo một que nong. Frere Come 1703-1781 là người phẫu thuật viên lấy sỏi nổi tiếng đóng góp chính của ông trong phẫu thuật lấy sỏi là sáng chế ra một con dao cát sỏi có một lưõi dao dấu kín bên trong nó cho phép dễ dàng thực hiện những đường rạch ở sâu. Ông ta đã thành công ở 316 ca cũng có những bệnh nhân rạch tầng sinh môn lấy sỏi. Frerecome 1738 thực hiện phẫu thuật lấy sỏi bàng quang qua đường trên xương mu. Qua thực nghiệm ông ta đã tạo. nhiều dụng cụ mối cho phẫu thuật này trong đó Ông sáng chế ra sonde để thực hiện mở thông bàng quang trên xương mu. Mở đầu thế kỷ 19 được xem như là một thời kỳ mới trong lịch sử điều trị sỏi tiết niệu phẫu thuật lấy sỏi có tiến bộ về mặt kỹ thuật dụng cụ các phường pháp giảm đau. PHẪ U THUẬT MỞ ĐIỀ U TRỊ SỎI THẬ N HIỆN NAY • i • • 1. VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT MỞ Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở được tiến hành từ thế kỷ thứ nhất sau công nguyên khi Celcius rạch vào thận khi đã sưng tây vùng thắt lưng. Theo tác giả: phẫu thuật vào thận có hậu quả tồi không nên cố gắng can thiệp phẫu thuật vào thận có sỏi ở tất cả các trường hợp. Sang thế kỷ thứ X Avicenna thừa nhận: phẫu thuật vào thận rất nguy hiểm có thể dẫn tới tử vong nhưng có thể hạn chế được điều đó. Nhò phát triển của gây mê hồi sức các nghiên cứu giải phẫu trong thận phẫu thuật lấy sỏi thận phát triển mạnh và thu được những thành tựu to lốn nhất là trong những năm 1970 - 1980 đó là các phẫu thuật nội thận các phẫu thuật tạo hình cô đài kỹ thuật hạ nhiệt tại chỗ tạo điều kiện cho kẹp cuống thận kéo dai các phẫu thuật mở nhu mô thận theo phân bố mạch máu. Từ năm 1980 trở lại đây phẫu thuật mở lấy sỏi thận có phần thu hẹp chỉ định do sự ra đòi và phát triển các phương pháp điều trị ít sang chấn như TSNCT PCNL... và chỉ còn chiếm tỷ lệ nhỏ 5 - 12 ỏ các nưóc phát triển chủ yếu để điều trị những trường hợp sỏi lớn sỏi có nhánh vào đài thận hay sỏi san hô đúc khuôn theo hệ thống đài bể thận. Theo Paik.M.L 1998 phẫu thuạt sỏi thận hiện nay vẫn còn có chỉ định đối với: sỏi san hô sau thất bại của các phương pháp điều trị ít sang chấn hệ tiết niệu có dị tật BN béo phì BN cổ các bệnh nội khoa khác kết hợp Đi đôi với sự thu hẹp chỉ định phẫu thuật lấy sỏi thận vấn đề tìm kiếm kỹ thuật mổ mới phát triển và hoàn thiện các kỹ thuật mổ cổ điển là một yêu cầu thuế tê đặt ra để lấy sỏi lân sỏi san hô đúc khuôn theo hệ thống đài bể thận. SỎI thận đã có biến chứng ngoài ra phẫu thuật mở còn cần thiết đê giải quyết nhũng trường hợp thất bại các tai biến và biến chứng của các phương pháp điều trị ít sang chấn 184

slide 187:

gây ra. Do dó ngày nay nay nhiều tác giả như Rocco.F 1998 Morey.A.F 1999 Shah.S.R 1999 Gough.D.C 2000 vẫn sử dụng và cải tiến các kỹ thuật trong phẫu thuật lấy sỏi thận. ở Việt Nam sỏi tiết niệu có những đặc điểm riêng đó là người bệnh đến viện muộn khi sỏi khá to có nhiều biến chứng nặng nề như nhiễm khuẩn niệu suy thận. Rất nhiều trường hợp khi bệnh nhân đến viện không còn chì định điều tri bằng các phương pháp ít xâm lấn. Do đó các nhà khoa hc của Việt Nam tiếp tục phát triển các kỹ thuật lấy sỏi thận có chiều sâu: nhò những hiểu biết mối về giải phẫu thận: Lê Ngọc Từ Nguyễn Bửu Triều và Vũ Sơn 1995 chủ trương cắt thận bán phần "có qui cách" trong điều trị sỏi thận. Do chủ động khống chế được nguồn máu nuôi vùng nhu mô thận cần cắt bỏ nên kỹ thuật cắt thận bán phần "có qui cách" tương đối an toàn hạn chế chảy máu trong và sau mổ tạo điều kiện cho kiểm soát sỏi và lấy hết sỏi. Để phẫu thuật lấy sỏi thận lớn trong xoang mà bể thận hẹp nhu mô một cực giãn mỏng Lê Ngọc Từ và Vũ Văn Hà 2000 chủ trương sử dụng kỹ thuật cắt thận bán phần lấy sỏi. Mặc dù cắt thận bán phần có mất một phần nhu mô song đây là một phương pháp có ưu điểm nôi trội là tránh sỏi tái phát do ứ đng và nhiễm khuẩn 75 sỏi thận được hình thành do nguyên nhân này. Ngoài ra qua diện cắt có đường mở rộng rãi tạo điều kiện cho khâu cầm máu chủ động thận lợi cho lấy sỏi kiểm tra hệ thông đài bể thận. Tác giả còn phân tích mấu chối trong động tác lấy sỏi là qua diện cắt nhu mô dùng pince kẹp sỏi đủ chặt trước khi nong cổ đài hay tách sỏi ra khỏi niêm mạc đài bể thận để lựa chiều thuận rút sỏi. Chính nhò động tác này mà tác giả đã hạn chê được các trường hợp rách niêm mạc đài bể thận đó là nguyên nhân gây chảy máu trong và sau mổ gây hẹp bể thận sau mổ. Trần văn Hình 2000 2001 nghiên cứu lấy sỏi lổn như sỏi san hô và bán san hô bằng kỹ thuật Turner-Warwick và kỹ thuật Resnick lấy sỏi. Theo tác giả 2 kỹ thuật này là các đường mỏ từ bể thận kéo dài sang nhu mô nên tận dụng phần mỏ be thận chỉ mở nhu mô cần thiết. Hai loại đường mỏ này thuận tiện lấy sỏi bể thận có nhánh kéo dài xuống cực dưới. Vai trò phẫu thuật mở đối với sỏi san hô Sỏi san hô có thể phá hủy chức nàng thận theo thời gian và có nhiều nguy cơ gây tử vong cho BN vi suy thận hay nhiễm khuẩn nhiễm độc. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng sỏi san hô là vấn đề phức tạp và thử thách nhất trong bệnh lý sỏi niệu điều trị nội khoa bảo tồn sổi san hô thường dẫn đến các hậu quả không mong đợi làm tăng nguy cơ các biến chứng: thận giãn mỏng mất chức năng thận mủ nhiễm khuẩn và suy thận thậm chí dẫn đến tử vong. Streem nghiên cứu hơn 25 năm so sánh có kiêm chứng giữa điểu trị nội khoa bảo tồn với can thiệp ngoại khoa tích cực cho thấy rằng can thiệp ngoại khoa là có lợi rõ ràng. Tỷ lệ tử vong liên quan với suy thận hay nhiễm khuẩn ở những BN được điểu trị nội khoa cao tói 30 so vài 5 nêu được can thiệp phẫu thuật sớm. Hiện nay trong thòi đại của nhiều thê hệ kháng sinh mới và các phương tiện lọc máu hỗ trợ thì điều trị nội khoa bảo tồn đi đôi với tỷ lệ nhiễm khuẩn và suy thận cao thậm chí tử vong có thể lèn tới 67. Can thiệp ngoại khoa tích cực để lấy sỏi được ưa thích lựa chọn nhiều hơn là điều trị nội khoa bảo tồn cho hầu hết BN bị sỏi san hô. Blandy và Singh 1976 Rous và Turner 1977 đã báo cáo tỷ lệ tử vong cao 30 ở những BN sỏi thận được điều trị bảo tồn. 185

slide 188:

Koga s nghiên cứu 167 BN sỏi san hô được điều trị: điều trị bảo tổn và theo dõi 61 BN từ Ì- 18 năm thì có 22 BN bị suy thận mạn với 07 trường hợp tủ vong vì suy thận. Các nguyên nhân gây suy thận mạn là sỏi san hô hai bên sỏi san hô một bên kết hợp vối sỏi bên đối diện và viêm thận - bể thận của thận đối diện. Tỷ lệ tai biến - biến chứng và tử vong trong điều trị bảo tồn cao hơn trong nhóm điều trị ngoại khoa. 47 trường hợp cắt bỏ thận do sỏi san hô bao gồm các tổn thương sau: thận ứ niệu nặng áp xe thận và viêm thận - bể thận dạng u hạt vàng. Những kết quả này cho thấy sỏi san hôphá hủy chức năng thận trầm trọng vì vậy nên can thiệp ngoại khoa lấy hết sỏi sòm trong các trường hợp sỏi san hô. Sỏi san hô có đặc điểm là ít gây các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuân có thể là biểu hiện duy nhất của sỏi san hô và đôi khi sỏi chỉ được phát hiện một cách tình cò bệnh diễn tiến từ từ âm ỉ đây là nguyên nhân chủ yếu gây hoặc duy trì nhiễm khuẩn niệu không thể điều trị khỏi bằng kháng sinh nếu không loại bỏ được sỏi. Sự thâm nhập của kháng sinh vào trong viên sỏi là thường không đủ vì vậy sự hiện diện của SỎI nhiễm khuẩn là nguồn gốc của nhiễm khuẩn niệu tồn tại và hay tái phát chừng nào mà sỏi nhiễm khuẩn còn hiện diện trong hệ niệu thì hệ niệu rất khó điều trị hết nhiễm khuẩn. Viêm thận - bể thận mạn tính và hay tái phát sẽ phá hủy dần nhu mô thận dẫn đến suy giảm rồi mất hết chức năng của thận bị sỏi. Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy sỏi san hô không điều trị hay điều trị không triệt đê cuối cùng sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn và mất hết chức năng thận. Vì vậy mọi trường hợp sỏi san hô cần phải được điều trị tích cực lấy hết sỏi càng sớm càng tốt cần can thiệp trước khi viêm thận - bể thận mạn quá nặng do nhiễm khuẩn kháng sinh đơn thuần không thể điều trị hết nhiễm khuẩn tại thận. Mục đích của phẫu thuật là lấy hết sỏi và cần ưu tiên sử dụng các phương pháp phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận. Tóm lại phẫu thuật mở sỏi tiết niệu hiện nay còn chỉ định cho những truồng hợp sau: - Sỏi thận phức tạp: sỏi san hô sỏi bán san hô kèm nhiều viên nhỏ. - Sỏi có các biến chứng nặng như nhiễm khuẩn niệu suy thận thận ứ niệu. - Sỏi tiết niệu có kèm vối các dị dạng của hệ tiết niệu như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản túi thừa niệu quản hay túi thừa bàng quang. - Sau các thất bại của các phương pháp hiện đại ít xâm lấn. - Phẫu thuật để xử lý các tai biến hay biến chứng của các phương pháp hiện đại gây ra. 2. TỔN THƯƠNG TRONG PHAU THUẬT SỎI THẬN 2.1. Tổn thương nhu mô mạch máu và chức năng thận khi mở nhu mô thận Muốn vào hệ thống đài bể thận lấy sỏi có thể đi qua bể thận hay đi qua nhu mô thận. Thận là tạng đặc nhu mô thận dày 15 - 18 em nói chung tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra: mở bể thận ít nguy hiểm ít tai biến và biến chứng trong và sau mô không gây teo thận không ảnh hưởng tới chức năng thận. Nhưng đường mở bể thận có nhược điểm là chật hẹp không cho phép lấy SỎI lốn. Trái lại mờ nhu mô thận nhất là khi nhu mô thận dày rất nguy hiểm có nhiều tai biến và biến chứng trong và sau mô như chảy máu lán trong và sau mổ gây teo thận. ảnh hưởng tới chức năng thận. Các mức độ này phụ thuộc vào từng đường mở nhu mô. 186

slide 189:

Beurton.D 1981 sử dụng xạ hình thận và urv đánh giá kết quả sau phẫu thuật từ 1-9 năm của các phương pháp phẫu thuật sỏi thận. Fitzpatrick.J.M 1980 phẫu thuật mở nhu mô và mở bể thận thực nghiệm tính HSTTcrs cuối cùng dùng thận đã phẫu thuật làm tiêu bản ăn mòn theo kỹ thuật của Tompsett.D.H 1970. Hai tác giả này đi tới kết luận: - Đường mở bể thận trong xoang không mất nhu mô và chức nàng thận. - Đã mỏ nhu mô là có tổn thương nhu mô mạch máu và chức năng thận mức độ tổn thương nhu mô mạch máu và chức năng thận phụ thuộc vị trí và kích thuốc đường mở nhu mô. Khi nhu mô thận dày đưòng mỏ nhu mô dài lem làm mất 10 chức năng thận. Đường rạch nhu mô dài 2 - 3cm mất 22 chức năng thận. Đường mở nhu mô theo chiều dọc nhất là đường mở nhu kiểu bổ đôi thận từ cực trên xuống cực dưới bival gây biến đổi hình thái thận teo thận rò động- tĩnh mạch thận trong nhu mô. 2.2. Các xét nghiệm đánh giá tổn thường Thận là cơ quan cặp đôi khi chức năng hai thận bình thường nếu cắt một thận hay can thiệp xấu vào một thận mặc dù không có nguy cơ đe doa tính mạng BN nhưng vẫn ảnh hưởng xấu tới toàn bộ các chức năng của thận. Điều này đã đư ợc Nguyễn Duy Thăng 1995 cũng như nhiều tác giả chứng minh: trên người khoe mạnh cho thận sau khi cắt một thận nồng độ creatinin huyết thanh tàng có ý nghĩa nhất là trong giai đoạn 7 - 30 ngày sau mổ hệ số thanh thải creatinin nội sinh giảm có ý nghĩa tối 2 tháng sau mổ. Xuất phát từ đặc điểm đó để đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi thận một bên hay đánh giá tổn thương nhu mô và chức nàng thận đa số các tác giả khác như Fitzpatrick.J.M 1980 Nguyễn Bửu Triều 1984 Rocco.R và cs 1998... vẫn dùng các xét nghiệm chung như: nồng độ ure và creatinin huyết thanh hệ số thanh thải creatinin nội sinh HSTTcrs enzym N- acetyl glycosaminidas NAG và enzym ga ma - glutamin transferase GGT của tê bào ống lượn gần có trong nưốc tiểu. Các xét nghiệm này được so sánh trước và sau phẫu thuật. Đê đánh giá sâu hơn dùng các xét nghiệm chuyên biệt như chụp urv chụp xạ hình thận scintigraphy trước và sau phẫu thuật hoặc dùng thận đã phẫu thuật làm tiêu bản ăn mòn. 2.2.1. Ure huyết thanh Xét nghiệm ure huyết thanh chỉ có giá trị định huống không đủ độ chính xác đê đánh giá chức năng thận do sự thay đổi ure sau mổ phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau như: chức năng thận chế độ ăn tình trạng hoại tử tổ chức sau mổ. sốt nhiễm khuân sau mổ... Mặc dù xét nghiệm ure huyết thanh không đủ độ chính xác để đánh giá chức năng thận nhưng vẫn phải dựa vào xét nghiệm này để theo dõi tiên lượng và đánh giá chức năng thận khi làm kèm vói xét nghiệm creatimn huyết thanh và HSTTcrs. 187

slide 190:

Ballay.M.D và cs 1997 cho rằng xét nghiệm ure huyết thanh không có sự thay đổi giữa trưóc và sau mổ. Trần Văn Hình 2000 2001 nghiên cứu thay dổi ure giữa trưốc và sau phẫu thuật trên 12 bệnh nhân mở bể thận - nhu mô lấy sỏi theo kỹ thuật Turner-Warwick 33 bệnh nhân mở bể thận - nhu mô theo kỹ thuật Resnick thấy nồng độ ure thay đổi không có ý nhĩa thống kê. 2.2.2. Nồng độ creatinin huyết thanh Xét nghiệm creatinin huyết thanh phản ánh khá chính xác tình trạng chức năng thận và có thể tin cậy được bởi vì creatinin huyết thanh thay đôi phản ánh tình trạng chức năng thận ít chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác như: chế độ ăn hoại tử tổ chức... Đã có nhiều tác giả không hoặc không có điều kiện tính HSTTcrs chỉ dựa vào xét nghiệm creatinin huyết thanh để đánh giá chức năng thận như: Proenaeman 1981 Vũ Đình Cầu 1992 Vũ Thắng 1995 Rocco.R và CỔ 1998. Bảng 7.1: Thay đổi creatinin huyết thanh trung bình sau mổ Nhóm n Creatinin X ± SD nmol/l p Nhóm n Trước mổ Sau mổ p Cả nhóm nghiên cứu 33 10521 ± 3499 10446 ±4381 005 Nhó m suy thận 12 13817 ±3615 12892 ±5534 001 Nhó m không suy thận 21 8638 ± 2471 9048 ± 2864 005 Nhó m sỏi thận hai bên 7 12187 ±5314 9857 ± 3454 005 Nhó m đã mổ sỏi bên đối diện 9 1122 ±2705 1043 ±4476 005 Creatinin sau mổ của cả nhóm thay đổi không có ý nghĩa thống kê p 005. Nhóm suy thận có creatinin sau mổ giảm có ý nghĩa p 001 như vậy suy thận do sỏi mức độ nhẹ sau mổ chức năng thận được cải thiện. Các nhóm còn lai sư thay đổi creatinin sau mô không có ý nghĩa p 005. 2.2.3. Hệ số thanh thài creatinin nội sinh Hệ số thanh thải creatinin nội sinh HSTTcrs là một phương pháp đánh giá khá chính xác chức năng của thận bởi vì Creatinin huyết thanh hầu như không thay đổi theo chế độ ăn tình trạng hoại tử tổ chức và nhiễm khuẩn không tái hấp thu trở lại ống thận... Do lý luận đó Fitzpatrick.J.M 1980 cùng lúc so sánh hệ số thanh thải tính theo ba cách dựa trên 3 chất khác nhau: creatinin Inulin PAH đều cho kết quả giống nhau. Nguyễn Bửu Triều 1984 khi mổ sỏi san hô bằng kỹ thuật Gil - Vernet cải tiến sau mổ chức năng thận có cải thiện dựa trên HSTTcrs kết quà của chúng tôi tương tự như nhận xét của tác giả bởi vì kỹ thuật Gil-Vernet cải tiến và kỹ thuật mở bể thận- nhu mô mặt sau theo Resnick.M.I chỉ khác nhau phần mỏ be thận còn phần mở nhu mô đều đi vào vùng ít mạch máu lớn nằm giữa phân thúy sau và cực dưới. 188

slide 191:

Trần Văn Hình 2000 2001 nghiên cứu thay đổi dựa trên HSTTcrs giữa trưâc và sau phẫu thuật trên 12 bệnh nhân mở bể thận - nhu mô lấy sỏi theo kỹ thuật Turner-Warwick thấy dựa trên HSTTcrs thay đổi không có ý nhĩa thống kê. Tác giả so sánh HSTTcrs giữa trưỏc và sau phẫu thuật cho 30 bệnh nhân mở bê thận-nhu mô theo kỹ thật Resnick Bảng 7.2. Bảng 7.2: Thay đổi HSTTcrs trung bình sau mổ Nhóm n HSTTcrs X ± SD ml/ph p Nhóm n Trước mổ Sau mổ p Cả nhóm nghiên cứu 30 6632 ± 1538 6855 ± 1915 005 Nhó m suy thận 9 4743 ± 476 5690 ± 1712 0001 Nhó m không suy thận 21 7442 ± 1022 7355 ± 1809 005 Nhó m sỏi thận hai bên 5 5928 ±1445 6719 ±2404 005 Nhó m dã mổ sỏi bên đối diện 8 5833 ± 1429 6042 ± 2323 005 Trong cả nhóm nghiên cứu HSTTcrs sau mổ tăng có ý nghĩa p 005 trong đó nhóm suy thận có HSTTcrs tăng rõ hơn p 0001 nhóm không suy thận có HSTTcrs tăng chưa có ý nghĩa p 005. Nhóm BN sỏi thận hai bên và nhóm BN đã mổ sỏi bên đối diện có HSTTcrs tăng có ý nghĩa p 005. Qua so sánh các chỉ tiêu: nồng độ ure huyết thanh nồng độ creatinin huyết thanh HSTTcrs trưốc mổ và sau mổ thấy: mức độ chính xác của các chỉ tiêu đó phản ánh chức năng thận được tăng lên từ ure creatinin tới HSTTcrs. Hệ số thanh thải creatinin nội sinh và nồng độ creatinin huyết thanh là phù hợp với nhau liên quan chặt chẽ trong đành giá chức năng thận xét nghiệm ure huyết thanh chỉ để tham khảo vì nó thay đổi trong nhiều điều kiện khác nhau. Khi xem xét cả ba tiêu chuẩn trên thấy: - Trên BN không suy thận có thể chức năng thận bên đối diện còn tốt có khả năng bù trừ cho thận có sỏi cả trước trong và sau mổ hoặc bên thận có sỏi không bít tắc hoàn toàn nên sau khi mổ giải thoát sự lưu thông chức năng thận của cả cơ thể ít thay đổi. - Ngược lại trên BN suy thận: chức năng thận đối diện kém nên khả năng bù trừ cho thận có sỏi không đáng kể và thận có sỏi tắc nhiều nên sau khi lấy sỏi giải thoát sự bít tắc chức năng thận cải thiện rõ hơn BN không suy thận. Tất nhiên điều này chỉ đúng cho những trường hợp suy thận còn khả năng hồi phục và phẫu thuật không phá huy nhiều mạch máu và nhu mô thận. Rocco.F và cs 1998 mở nhu mô thận lấy sỏi có nhánh vào đài thận sau 12 nám kiểm tra chức năng thận thấy: 77 số BN có chức năng thận không giảm 15 số BN có chức năng thận giảm và 8 số BN thận mất chức nàng. Trái ngược vói các nghiên cứu trên Ballay.D.M 1997 thấy: không có sự khác nhau giữa nhóm có rạch nhu mô và không rạch nhu mô giữa các thận được rạch nhu mô ở các vùng nhu mô khác nhau. Kosar.A và cs 1999 nghiên cứu trên 443 BN thấy: phẫu thuật 189

slide 192:

mở và TSNCT có kết quả điểu trị ngang nhau tuy nhiên tỳ lệ sót sỏi sau điều trị bằng TSNCT cao hơn phẫu thuật mở p 005 tỷ lệ sỏi tái phát sau phẫu thuật mở cao hơn TSNCT p 005 điều này tác giả giải thích do phẫu thuật có sỏi phức tạp hơn. 2.2.4. Một số xét nghiệm khác - Đồng vị phóng xạ. - Chụp thận thuốc tĩnh mạch. - Chụp cắt lớp vi tính. - Chụp cộng hưởng từ. LỰ A CHỌ N CÁ C ĐƯỜN G M ỏ TRÊ N THẬ N LẤ Y SỎ I Mặc dù phẫu thuật lấy sỏi thận đã có những bưốc tiến và thu được những thành tựu đáng kể nhất là trong những năm 1980 song phẫu thuật sỏi thận vẫn là một kỹ thuật khó khăn phức tạp có nhiều tai biến và biến chứng do: sỏi thận phức tạp và đa dạng giải phẫu thận có nhiều bất thường... Đưòng mở bể thận tuy ít nguy hiểm nhưng ở một số trường hợp việc chì định còn hạn chế do đường mở thường không đủ rộng để lấy cả viên sỏi lân phúc tạp và kiểm tra hệ thống đài bể thận. Các phẫu thuật có mở nhu mô thận bao giờ cũng có nguy cơ làm tổn thương mạch máu và nhu mô thận dễ gây chảy máu lỏn trong và sau mổ hoại tử nhu mô do thiếu máu nuôi dưõng làm giảm chức năng thận gây rò nưốc tiểu có khi phải cắt thận kỳ hai. Nhằm hạn chế những khó khăn và tổn thương trên nhiều tác giả như Boyce.VV.H 1968 1969 Resnick.M.I 1981 Nguyễn Bửu Triều 1971 1984 Trần Đức Hoe 1981 1993 1994 Trần Văn Sáng 1997 Shah.S.R 1999 Morey.A.F 1999... đã nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đưòng mở khác nhau trên thận nhằm mục đích lấy hết sỏi hạn chế tổn thương nhu mô và mạch máu thận. Các đường mở trên thận có thể là. - Đường mở bê thận. - Đường mở nhu mô. - Đường mở bể thận kéo dài sang nhu mô. 1. NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN ĐƯỜNG MỞ TRÊN THẬN Có rất nhiêu tác giả như Boyce Jil - Vernet nêu các nguyên tắc lựa chon đường mở trên thận lấy sỏi. Lựa chọn đường mỏ trên thận lấy sỏi cần dựa vào: Giải phẫu thận: - Bê thận trong xoang hay ngoài xoang. 190

slide 193:

- Rốn thận rộng hay hẹp. - Phân bố mạch máu thận ĐM TM và mối liên quan của ĐM TM thận so với bể thận rốn thận. - DỊ dạng về giải phẫu thận. Đặc điểm về sỏi: - VỊ trí sỏi nằm bể thận đài thận hay sỏi nhiều viên. - Kích thước sỏi. - Số lượng của sỏi. Tổn thương giải phẫu bệnh do sỏi gây ra cho thận: nhu mô thận dày hay mỏng quá trình viêm tại bê thận nhu mô cuống thận. Chức năng thận phẫu thuật cả 2 thận và tình trạng thận đối diện. Một sốyếu tốkhác bệnh kết hợp tuổi giới... 2. CÁC ĐƯỜNG MỞ BỂ THẬN LÂY SỎI Mở bể thận lấy sỏi là kỹ thuật hay được lựa chọn vì: kỹ thuật tường đối đơn giản ít chảy máu không gây tổn thương nhu mô không ảnh hưởng đến chức năng và hình thái thận ít tai biến và biến chứng. Mỏ bể thận lấy sỏi không khó khăn chiếm tỷ lệ 63 khi: bể thận và rốn thận rộng không có viêm dính nhiều quanh thận và rốn thận sỏi nằm bể thận ngoài xoang không có dị dạng về giải phẫu thận phẫu thuật lần đầu. Những trường hợp còn lại mở bể thận lấy sỏi cũng gặp nhiều khó khăn. Đương mỏ bể thận thuồng chỉ định lấy sỏi có đường kính dưối 2cm nằm đơn thuần trong bể thận mà không có viêm dính nhiều quanh bể thận. Trong thực tế đường mở bể thận cũng có thê lấy được một số sỏi lân hơn thậm chí cả một số sỏi san hô không phức tạp. Song không nên cố gắng lấy sỏi lớn nằm sâu trong xoang thận sỏi đài thận đặc biệt là những sỏi có nhánh thắt hình chùy ở đài thận vì sẽ xảy ra nhiều tai biến không nên kéo dài đường rạch bể thận vào nhu mô một cách tuy tiện vì có nguy cờ tổn thường cuống mạch lán gần rốn thận. 2.1. Phướng pháp vị trí các đường mở bể thận Thướng mở bể thận mặt sau hoặc bò dưói vì ít vuông mạch máu thận còn mở bê thận mặt trước bò trên ít sử dụng hơn do có nhiều mạch máu che phủ. Nếu mở bê thận mặt trưốc có thể vén mạch máu và đường mở bể thận giữa các mạch máu Mở bể thận tại chỗ "in situ" chỉ làm trong trường hợp sỏi bé nằm đơn thuần trong bể thận cuống thận ngắn những trường hợp còn lại nên tách bộc lộ thận để lấy sỏi. Đường mở bê thận theo chiều ngang có ưu điểm: không làm tôn thương các lớp cơ bê thận không sợ làm tổn thương tới khúc nối bể thận nhưng chỉ rạch sau khi đã vén nhánh ĐM sau bể lên cao gặp khó khăn khi mổ lại hay có viêm dính quanh bể thận bể thận hẹp mạch máu sau bể che phủ nửa trên bể thận. 191

slide 194:

/ Đường mở bể thận theo chiều dc hay được áp dụng hơn vì có thê làm được ở hầu hết các trường hợp nếu trường hợp cần thiết muốn mở rộng đường mô có thê kéo dài vào nhu mô thận để lấy sỏi và kiểm tra hệ thống đài bể thận. Để đường mở bể thận đủ rộng cho lấy sỏi: Schmidt 1951 khuyên rạch bể thận hình chữ V hay chữ L Maddern.ơ.p 1967 rạch bể thận hình chữ T. Trái lại một số tác giả khác như Boyce.W.H 1969 Smith.M.J.V 1984 Dekernion.ơ.B 1984 khuyên không nên rạch bể thận hình chữ thập hay hình chữ T V vì khi khâu góc khó khăn dễ hoại tử gây rò nưốc tiểu sau mô Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận được Gil - Vernet 1965 mô tả hình 7-2: Sau khi bộc lộ bể thận nhận biết khúc nối bể thận và mạch máu dùng hai van mí mắt vén toàn bộ mạch máu và bờ mép rốn thận để bộc lộ bể thận trong xoang và một phần ống đài lốn. Rạch bể thận mặt sau hình chữ V trong đó đỉnh chữ V cách xa khúc nối bể thận - niệu quản vài mm. Mỗi nhánh của chữ V hướng tỏi một đài trên và dưới có thể một nhánh chữ V nằm mặt dưới bể thận. Phương pháp này cũng có thể thực hiện ỏ mặt trước bể thận. Phương pháp mở bể thận trong xoang có vén rốn thận ra đời làm thay đổi đáng kể quan điểm phẫu thuật sỏi thận nhò nó mà khi mở bể thận lấy được một số sỏi san hô giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng của mở bể thận giảm các trường hợp phải rạch nhu mô. Shah.S.R 1999 cải tiến phương pháp này bằng cách dùng chỉ Vicryl 5/0 khâu chặn ngang cuối đường dự kiến mở bể thận đỉnh chữ V nhò đó hạn chế những trường hợp rách bể thận. Hình 7.1: Đườ ng mà bể thận mặt trước đi giữa các mạch máu Mạt sau thận phải Hình 7.2: Mỏ bể thận trong xoang có vén rốn thân theo Gil-Vernet-1965 192

slide 195:

Phương pháp mở bể thận theo Gil-Vernet chỉ thực hiện được những trường hợp: bể và rốn thận không quá hẹp không có viêm dính quanh bể thận mổ lần đầu chỉ lấy được một số sỏi san hô ít phức tạp không bao giờ vén rốn thận mà phẫu tích tới đáy của đài lốn để lấy sỏi nếu không rạch thêm nhu mô. 2.2. Kết quả và biến chứng của mở bể thận lấy sỏi Mở bể thận cho phép lấy được khoảng 2831 - 70 các loại sỏi thận tùy từng thống kê. Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong 592 lần mổ sỏi thận 1989 - 1996 mở bể thận cho 292 trường hợp 493. Tại bệnh viện Việt Đức trong 1052 trường hợp mổ sỏi thận 1982-1991 mở bể thận đơn thuần lấy sỏi cho 300 trường hợp 2831 Nguyễn Kỳ và cs. Riêng đối với sỏi san hô mở bể thận cho phép lấy được một số sỏi san hô ít phức tạp tỷ lệ này thay đổi theo các tác giả: Brisset.J.M-10 Kuss -13 Langer - 22 Bollack - 43 Aboulker - 54 Grasset.D - 53 Trần Mạnh Chu 1978 - 33/187 Maddern.J.P 1963 - 113/146 Fridman 1970 - 50/123 Palivoda 1978 - 33/190 Nguyễn Thành Đức và Trần Đức Hoè 1996 - 405 Khi mỏ bể thận tỷ lệ sót sỏi hoặc không lấy được sỏi là 20-50 phải mổ lại lần hai là 19 tai biến trong mổ 23 gồm: rách bể thận tổn thương mạch máu tổn thương tạng lân cận biến chứng sau mổ 35 gồm: tắc hẹp bể thận chảy máu sau mổ rò nước tiêu. 3. CÁC ĐƯỜNG MỞ NHU MÔ THẬN LẤY SỎI Boyce.W.H 1969 nêu nguyên tắc khi rạch nhu mô thận lấy sỏi: đường rạch không gãy góc đường rạch có thê nằm trong Ì phân thúy hay nằm giữa 2 phân thúy thận-nhưng các đường mở nhu mô không được đi ngang qua đường ranh giói giữa hai phân thúy đưòng rạch tránh các mạch máu lớn và vùng nhu mô dày nếu phải mở nhu mô trên 3 đường thì nên thay bằng Ì đường rạch nhu mô dọc theo bò lồi thận. Có 2 loại đường mở nhu mò: mở nhu mô theo chiều ngang và mà nhu mô theo chiều dọc. Đa số tác giả thích rạch nhu mô thận theo chiều ngang hơn vì đường rạch đi giữa các mạch máu nên ít bị tổn thương nếu tôn thương mạch máu lân gần rốn thận thì dễ khâu cầm máu hơn. Trong khi đó đường rạch dọc phá hủy nhiều nhu mô và mạch máu thận khi khâu lại nhu mô phải khâu sâu gây tổn thương nhiều nhu mồ và mạch máu. 3.1. Các đường mở nhu mô theo chiều dọc 3.1.1. Mở nhu mô thận kiểu bổ đôi bivalve Môi đầu là Tuffier 1882 mô tả kỹ thuật mổ nhu mô thận dọc theo bò lồi của thận từ cực trên đến cực dưói hơi lệch về phía sau lem sau đó thận được mở đôi làm hai nửa như 2 vỏ của con sò Kỹ thuật này được gọi với tên "bivalve". Sau đó kỹ thuật này cũng được nhiều tác giả cải tiến nằm mục đích hạn chê chảy máu và tổn thương nhu mô thận. 193

slide 196:

Phương pháp này có ưu điểm là đưòng mỏ rộng rãi đi vào tất cả các nhóm đài và lấy được tất cả các loại sỏi. Nhưng bị phê phán nhiều và ngày nay hầu như không được sử dụng nữa do: rạch vào cả hai cực thận làm tổn thương mạch máu nuôi cực gầy teo cả hai cực thận khi đóng nhu mô nó phá huy nhiều đơn vị thận sau mổ làm mất 50 chức năng thận gây biến đổi sâu sắc hình thái của thận. 3.1.2. Mở nhu mô theo chiều dc không vượt quá 2/3 chiều dài thận 3.1.2.1. Mở nhu mô không quá 2/3 chiều dài thận không dùng hạ nhiệt Extended nephrolithotomy Kỹ thuật này được Brisset.J.M và tác giả Pháp khuyên dùng sau khi bộc lộ thận kẹp động mạch thận tạm thòi rạch nhu mô thận theo chiểu dọc. Đường rạch chạy dọc theo bò lồi của thận dịch về phía sau khoảng lem chiều dài không quá 2/3 thận không vào hai cực. Cá biệt có khi chỉ cần mở riêng một cực để lấy sỏi. Phương pháp này ngày nay vẫn dùng nhiều để lấy sỏi san hô lân sỏi bể thận lớn trong xoang sỏi nhiễm khuẩn mổ lại thì hai.... Ưu điểm là bộc lộ rộng rãi kiểm tra toàn bộ các đài bể thận không gây teo hai cực thận. Nhược điểm là vẫn cắt ngang qua nhiều nhu mô và mạch máu thận gây biến đổi hình thái thận khi đường rạch dài 3 em làm mất 22 chức năng thận. 3.1.2.2. Mở nhu mô thận không quá 213 chiều dài thận có hạ nhiệt độ Anatrophic nephrolithotomy Boyce.W.H 1968 mô tả: sau khi toàn bộ thận và cuống thận được bộc lộ tỉ mỉ dùng dụng cụ kẹp riêng nhánh ĐM sau bể sau đó tiêm xanh methylen vào ĐM sau bê dưói chỗ kẹp đánh dấu đường rạch. Hạ nhiệt độ thận rạch nhu mô theo đường đã được đánh dấu đường này nằm giữa phân thúy sau và phân thúy trưóc có thể năm giữa phân thúy sau và cực trên hoặc nằm giữa phân thúy sau và cực đuôi. Lấy sỏi kiểm tra hệ thống đài bể thận tạo hình đài thận đóng nhu mô. Sự ra đòi của phương pháp này là bưâc nhảy vọt của ngành tiết niệu mà đến nay vân còn nguyên giá trị. Nhờ hạ nhiệt độ cho phép kéo dài thòi gian kẹp cuống thận đê phẫu thuật tỉ mỉ hơn đường rạch đi đúng vào ranh giói phạm vi cấp máu giữa phân thúy trưác và phân thúy sau không gây teo thận không biến đổi hình thái thận. Morey.A.F 1999 và Gough.D.C 2000 vẫn tiếp tục khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này trong phẫu thuật sỏi thận. Tuy nhiên phương pháp này vân có biểu hiện mất nhu mô sau mổ giảm 30 chức năng thận. 3.2. Các đường mở nhu mô theo chiều ngang 3.2.1. Mở nhu mô theo hình nan hoa Sự phân chia ĐM trong thận đi dần ra phía ngoại vi như nan hoa của bánh xe mà trục là rốn thận do đó các đường mỏ nhu mô theo hình nan hoa đi giữa các mạch máu lốn ít gây tổn thương các mạch máu lớn của thận. - Đường Duíbur.B 1970: đường mở đi giữa phân thúy sau và cực trên đường này đi trực tiếp vào nhóm đài trên đôi khi bị nhánh ĐM tách từ ĐNÌ sau be bát chéo đường rạch bị chặn bởi thân ĐM sau bể nên không kéo dài đươc xuống bể thận. 194

slide 197:

Hình 7.3: Mở nhu mô hình nan hoa vào đài trên theo Dutour.B - 1970 Trần Văn Sáng 1997 sử dụng mỏ nhu mô theo Duíour.B mở bổ sung lấy sỏi khu trú trong đài trên khi tác giả phẫu thuật lấy sỏi san hô theo kỹ thuật Turner- Warwick. - Đưòng Boyce.W.H 1969: đường rạch nhu mô đi giữa phân thúy sau và cực dưới đa số các tác giả như Boyce.W.H Resnick.M.I Brisset.J.M cho rằng đây là đường rạch nhu mô duy nhất phù hợp vối giải phẫu thận. Đường này dễ dàng kéo dài từ bể thận sang nhu mô để kiểm tra toàn bộ hệ thống đài bể thận thành đường mở bể thận kéo dài vào nhu mô. Đường mỏ nhu mô hình nan hoa ở các vị trí khác thường ngắn nên xếp chúng vào loại mở nhu mô tối thiểu. 3.1.3. Mở nhu mô tối thiểu Nếu nhu mô thận mỏng dễ dàng kiểm tra cố định sỏi sau đó rạch vòm đài chỗ mỏng nhất trực tiếp vào lấy sỏi. Trường hợp này dễ ít chảy máu ít tổn thương nhu mô và chức năng thận. Nếu nhu mô thận dày thì phức tạp hơn: trưỏc mắt phải tìm và cố định sỏi bằng cách: sò nắn dùng dụng cụ gắp sỏi đẩy ra kim chọc dò X quang siêu âm nội soi trong mổ. Nếu sỏi trong nhóm đài trưốc rạch nhu mô ngay trên sỏi nếu sỏi trong nhóm đài sau nhất là ỏ 2/3 trên thận đường rạch cố gắng bám sát bò lồi thận để tránh tổn thương thân ĐM sau bể. Các đường mở nhu mô tối thiêu thường dài Ì em theo hình nan hoa. Mở nhu mô hình nan hoa và mở nhu mô tối thiểu thường chỉ đi vào kiểm tra và lấy sỏi ở một đài thận hay một nhóm đài không cho phép kiểm tra toàn bộ hệ thống đài bê thận nên thường chỉ dùng mở bổ sung cho các đường mở khác để lấy sỏi trong đài thận. 195

slide 198:

4. CÁC ĐƯỜNG MỞ TỪ BE THẬN KÉO DÀI VÀO NHU MÔ MỞ BE THẬN . NHU MÔ PYELONEPHROLITHOTOMY 4.1. Đường Turner-Warwick Mối đầu Zucker Kandl 1908 mô tả đưòng rạch từ bể thận kéo xuống nhu mô bò trong cực dưối. Sau đó Papin 1928 Zodek 1925 Boeminghous đã độc lập nghiên cứu và mô tả đường mở này. Tối năm 1969 Turner - Warwick mô tả kỹ thuật mở đóng chì định và các ưu điểm của đường mở từ bờ dưái bể thận xuống nnu mô bò trong cực dưới. Từ đó đường mở từ bể thận kéo dài xuống nhu mô bò trong cực dưái thận mang tên Turner - Warwick Cách mở: mở bể thận bờ đuối sau đó luồn Ì ống thông cong bằng sắt từ vết rạch bể thận xuống cực dưới thận. Dùng dao rạch nhu mô bò trong cực đuối trên ống thông này hình 7.4. Cách đóng: sau khi lấy hết sỏi 3 cách đóng hình 7.5: - Khâu bể thận cực dưối đđn thuần. - Khâu bên - bên niệu quản - đài thận đế dẫn lưu đài dưới thận. - Cắt thận bán phần cực dưới ngược chiều. Hình 7.4: Cách mờ theo ĩurner-VVarvYic k 1969 Hình 7.5: Cách đóng theo Turner - Warwick 1969 1 loài. bể thán cưc dưâi đơn thuần 2 3 - K ia i bên- bên niệu quàn - đài thận để dần lưu đài dưới thận 4 - Cát than ban phấn ngư ợc chiều Để đong .lơn giản hớn Michalowski mô tả kỹ thuật đóng khác: khâu bên - bên niệu quản đài dưới nhưng ỏ đây toàn bộ bể thận nhu mô đài dưới được khâu một lốp. 196

slide 199:

Đường mỏ này rộng rãi cho phép lấy được hầu hết các loại sỏi dễ cầm máu. Nếu chảy máu nhiều thì dễ dàng xử lý bằng cách thứ ba cắt thận bán phần ngược chiều. Chì cần bộc lộ phần cực dưới không cần kẹp cuống thận. Nhưng đường này gây chảy máu lổn thiếu máu và hoại tử cực dưới gây rò nước tiểu nên bị nhiều tác giả như Boyce.VV.H 1969 Brisset.J.M 1978 phản đối. Chỉ nên sử dụng đường này cho 15 các loại sỏi đó là những trường hợp sỏi san hô hay sỏi bể thận lớn trong xoang mà nhu mô nhóm đài dưối dân mỏng. Trần Văn Sáng 1986 1997 áp dụng kỹ thuật mở bể thận bờ dưới kéo dài xuống nhu mô bò trong cực dưâi theo Turner - Warwick 1969 để lấy sỏi san hô vói kết quả tốt 78. Trần văn Hình 2000 dùng kỹ thuật Turner - Warwick cho 31 bệnh nhân chỉ có Ì bệnh nhân chảy máu lỏn chuyển sang cắt thận bán phần. Cũng tại Bệnh viện 103 trong 53 bệnh nhân sỏi thận được điều trị bằng ứng dụng đường mổ Turner - Warwick lấy sỏi từ 9/2006 đến 8/2007: - Chỉ định: áp dụng cho các loại sỏi phức tạp san hô bán san hô kiểu bể thận trong xoang hoặc trung gian thận giãn nhẹ hoặc vừa độ Ì 2. Với những hình thái sỏi phức tạp sỏi bán san hô + nhiều viên S 3 san hô + nhiều viên S5 sử dụng thêm thủ thuật mở nhu mô tối thiểu bổ sung để lấy hết sỏi: 264. - Các tai biến hay gặp trong mổ gồm: chảy máu trong mổ: 38 rách phúc mạc 76 sót sỏi 38. - Biến chứng sau mổ: chảy máu sau mổ 76 rò nước tiểu 19 suy thận sau mổ 19 nhiễm khuẩn vết mổ 17. - Kết quả điểu trị sòm + Tốt : 698- + Trung bình : 245. + Xấu : 57. - Kết quả điều trị xa: kiểm tra lại 20/53 BN thu được kết quả + Tốt : 60. + Trung bình : 35. + Xấu : 5. 4.2. Đưởng Marion Marion 1922 Eisendrath 1923 độc lập mô tả đường rạch từ bể thận mặt sau kéo dài vào nhu mô phân thúy sau. Phần rạch bể thận bắt đầu từ sát khúc nối bê thận - niệu quản cách vài mm đi lên trên hưóng về chỗ tiếp giáp 1/3 dưới - 2/3 trên của mép sau rốn thận. Từ đó đi vào nhu mô chính giữa phân thúy sau kéo dài đường rạch tới khi lấy được sỏi. Tác giả chủ trương thắt ĐM phân thúy sau trưóc khi rạch nhu mô. Đường này cho phép cầm màu dễ dàng vì đã thắt ĐM sau bể trưâc khi rạch nhu mô. Nhưng có nhược điểm là gây thiếu máu hoại tử cả phân thúy sau thường dùng để lấy sỏi bê thận trong xoang. 197

slide 200:

4.3. Đường Boyce.W.H Boyce.W.H 1969 mô tả đường rạch bể thận theo chiểu ngang từ đó kéo dài vào nhu mô mặt sau. Phần rạch bể thận mặt sau theo chiều ngang được tiên hành sau khi đã vén động mạch sau bể lên trên. Phần rạch nhu mô đi giữa phân thúy sau và cực dưới nó được nhận biết nhờ một trong các phương pháp tìm đường vô mạch phần cuối của đương rạch nhu mô chỉ tới đáy đài lớn không sang phần thúy trưốc không vượt quá đường Brodel hình 7.6. Mặt sau thận phải Hình 7.6: Đườ ng mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau theo Boyce.VV.H - 1969. Đa số các tác giả nhận định đây là đường rạch phù hợp vài giải phẫu của thận. Song thực tế đầu đường rạch bể thận hay bị vướng ngành động mạch sau bể bóc tách và vén động mạch này lên cao nhiều khi gặp khổ khăn không phải truồng hợp nào cũng làm được. Đường rạch được chỉ định để lấy sỏi bể thận lòn trong xoang sỏi bể thận có nhánh xuống đài dưới. 4.4. Đường mở theo Resnick.M.I Để khắc phục nhược điểm đồng thòi tận dụng ưu điểm của đường Boyce.W.H 1969 và đường Marion 1922 năm 1970 Ken" sử dụng phần rạch nhu mô theo Boyce.W.H kết hợp với phần rạch bể thận theo Marion để lấy sỏi. Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều 1971 qua nghiên cứu giải phẫu cũng đề nghị sử dụng đường này trong phẫu thuật lấy sỏi thận. Tới năm 1981 Resnick.M.I mói mô tả cách mở và cách đóng của đưòng mở dọc bê thận từ đó kéo dài vào nhu mô mặt sau đi giữa phân thúy sau và cực dưâi. Theo tác giả: Phần rạch bể thận : mở bể thận theo chiều dọc bắt đầu từ sát khúc nối bể thận - niệu quản đi lên sau đó tiếp nối vối phần rạch nhu mô đi giữa phân thùv sau và cực dưái. 198

slide 201:

Phần mở nhu mô đi giữa phân thúy sau và cực dưới: sau khi rạch vỏ thận tách nhu mô để tìm thắt và cắt các cuống mạch đi qua vùng nhu mô định mở sau đó mở nhu mô phần phủ lên đài dưới phần mở nhu mô không sang phân thúy trưóc. Tác giả ít khi kẹp cuống thận chỉ cần kẹp cuống thận và hạ nhiệt độ tại thận trong một số trường hợp khi sỏi khó khi phái kẹp cuống thận và thòi gian kẹp cuống thận kéo dài. Resnick.M.I cho rằng không cần dùng các phương pháp xác định đường vô mạch đường ranh giới giữa phân thúy sau và cực dưới. Hình 7.7: Đườ ng mở bể thận kéo dài vào nhu mô mật sau theo Resnick.M.I -1981 Chỉ định của kỹ thuật này để lấy sỏi bể thận có nhánh xuống đài dưới. Theo tác giả đây là đường rạch duy nhất phù hợp vối giải phẫu thận vì: không bị vướng ngành động mạch sau bể và cầm máu dễ dàng. Trần Văn Hình 2001 qua nghiên cứu cơ bản từ phân bố giải phẫu thận trên người Việt Nam áp dụng kỹ thuật cơ bản theo Resnick như sau: - Dùng dụng cụ phẫu tích vào trong xoang thận ở vùng góc sau đuối rốn thận tìm cuống mạch đi qua vùng này. Khi không có cuống mạch tách từ động mạch sau bể chạy qua vùng góc sau dưói rốn thận xuống chi phối cực dưới tiến hành các bưốc tiếp theo. - Mở bể thận mặt sau: đường mở bể thận theo chiều dọc sát bò dưới đầu dưới đường rạch cách khúc nối bể thận vài milimét mm đầu trên rẽ vào vùng góc sau dưổi rốn thận. - Mở nhu mô: đầu đường mở nhu mô tiếp nối vói đường mở bể thận ỏ vùng góc sau đuôi rốn thận đường rạch nhu mô tạo vái mặt phảng đứng dọc giữa trưỏc - sau đi qua mép rốn thận Median A-P một góc dao động trong khoảng 40°- 52° với độ tin cậy 95 đường rạch bám sát trục của ống đài dưới. Phần cuối của đường mở nhu mô tới đáy đài lớn trong một sò trường hợp cụ thể có thê kéo qua cô đài vào đài nhỏ nhóm sau đế lấy sỏi. 199

slide 202:

Hình 7.8: Đưòng mò bể thận- nhu mô mặt sau 1- Hưâng đường mở nhu mô thận 2- Toàn bộ đường mở bể thận - nhu mô mặt sau - Lấy sỏi và kiểm tra hệ thống đài bể thận. Nếu có viên sỏi lớn hoặc sỏi thắt hình chùy nằm trong các đài khác đài trên đài giữa nhóm trưóc của đài dưới có thể rạch nhu mô bổ sung theo hình nan hoa ở vòm đài lấy sỏi. Sau đó đóng nhu mô bằng chỉ catgut hay chì tiêu chậm 2/0 3/0. Chỉ định mở bể thận-nhu mô mặt sau theo kỹ thuật: - Sỏi bể thận trong xoang loại bể thận trong then. Khi phẫu thuật lấy sỏi mặc dù bể thận hẹp trong xoang nhưng không gặp khó khăn do mỏ thêm nhu mô làm cho đường mở bể thận - nhu mô đủ rộng để lấy sỏi sau mổ diễn biến thuận lợi. - Sỏi bể thận kết hợp vối các viên nhỏ trong các đài thận mà bể thận trong xoang phần lớn trong xoang hay trung gian. Những trường hợp có viên sỏi nhỏ trong đài đuối sỏi được lấy qua đường mở bê thận - nhu mô tương đối thuận lợi trái lại khi viên sỏi trong đài trên và đài giữa việc lấy khó khăn hơn đặc biệt khi sỏi lớn mà cổ đài hẹp vì đường mờ bể thận - nhu mô không trực tiếp vào đài có sỏi được phải nong rộng cổ đài thậm chí có khi phải mở nhu mô bổ sung mối lấy được. Có thể gặp khó khăn nếu sỏi bể thận nằm sâu trong xoang kèm viên nhỏ trong đài trên và đài giữa khi lấy viên sỏi trong đài trên và đài giữa khó khăn máu chảy nhiều ở đưòng mở nhu mô và niêm mạc đài bể thận gây tai biến chảy máu lòn trong mổ phải mở nhu mô bổ sung lấy sỏi đài trên đây là trường hợp chỉ định chưa phù hợp. - Sỏi có nhánh vào đài đuôi có thể kết hợp các viên nhỏ trong đài dưới mà bể thận trong xoang phần lỏn trong xoang hay trung gian Phẫu thuật loại sỏi này tương đối thuận lợi do đường mỏ bể thận-nhu mô mặt sau đi trực tiếp vào nơi sỏi khu trú. Có thể phẫu thuật gặp khó khăn do viêm dính không phẫu tích được vào trong xoang vùng góc sau đuôi rốn thận không phát hiện được nhánh ĐM cấp máu cho cực dưới nên khi mở nhu mô đã cắt qua ĐM này gây 200

slide 203:

chảy máu lốn trong mổ cuối cùng phải cắt bán phần cực dưới và khâu cầm máu đây là trường hợp chỉ định chưa sát. - Sỏi có nhánh vào 2 nhóm đài trong đó Ì nhánh vào đài dưới mà bể thận trong xoang phần lốn trong xoang hay trung gian. Phẫu thuật lấy sỏi loại này có khó hơn loại sỏi bể thận có nhánh xuống đài dưới vì đã có thêm nhánh vào đài trên hoặc đài giữa. Tuy nhiên nếu nhánh sỏi lên đài trên hay đài giữa không có dạng thắt hình chùy hoặc không kèm viên nhiều viên nhỏ trong đài trên hay đài giữa việc lấy sỏi có thuận lợi hơn. 4.5. Đường Gil-Vernet cải tiến Nguyễn Bửu Triều 1984 nghiên cứu áp dụng mở bể thận theo Gil -Vernet kết hợp với mở nhu mô theo đường Boyce.W.H mà tác giả gọi là đường Gil-Vernet cải tiến để lấy sỏi cho 10 bệnh nhân có sỏi san hô đơn giản. Theo các tác giả một nhánh chữ V của đường Gil - Vernet được kéo dài vào nhu mô hình nan hoa theo đưòng Boyce.W.H đi giữa phân thúy sau và cực dưới. Đường này nhiều khi bị vướng bởi động mạch sau bể không làm được khi bể thận và rốn thận hẹp chỉ lấy được một số sỏi san hô đơn giản. Sau mổ chức năng thận hồi phục tốt. Ị Trần Văn Sáng 1986 1997 áp dụng kỹ thuật mở bể thận bò đuôi kéo dài xuống nhu mô bờ trong cực dưới theo Turner-Warwick 1969 để lấy sỏi san hô vói kết quả tốt 78. Trong những năm gần đây đi cùng vái sự thu hẹp về mặt số lượng các phẫu thuật sỏi thận là sự phát triển về chiều sâu các kỹ thuật mô cô điển có một ý nghĩa lòn để điều trị những trường hợp sỏi lốn sỏi san hô... không có khả năng điều trị bằng các phương pháp điều trị ít sang chấn. Khi phẫu thuật 103 trường hợp sỏi san hô và nhiều viên Hoàng Mạnh An Trần Văn Hình 2011 và cộng sự đã sử dụng các đường mở trên thận lấy khối sỏi Bảng 7.3. Bảng 7.3: Các đườ ng mở trên thận lấy khối sỏi lớn Đườ ng mỏ thận lấy khối sỏi lổn số bệnh nhân Tỷ lộ Mỏ bể thậ n-nhu mô theo Resnick 1 2 1165 Mở bể thặn-nhu mô theo Turner-Warwìck 52 5049 M à bể thản 1 3 1262 Mở nhu mô hình nan hoa 1 0 9.71 Mở nhu mõ thận rộng rãi 1 6 1553 Tổ ng 10 3 10 0 Ngoài đường mở lấy khối sỏi lớn các tác giả vẫn phải dùng thêm đường mở nhu mô tối thiếu hình nan hoa lấy sỏi trong đài thận bảng 7.3. Trong đó tỷ lệ mở bổ xung vào đài dưới nhiều hơn các đài khác do sỏi tập trung nhóm đài dưới. 201

slide 204:

Bảng 7.4: Đường mỏ nhu mố bổ sung ò các đài thận Mà nhu mô bổ sung Đài thân Tổng số Mà nhu mô bổ sung Trên Giữa Dưới Tổng số Tổ ng số 8 1 0 25 43 Tổ ng số 1860 2326 5814 10 0 Trần Văn Hình và Trần Văn Hiến 2010 khi phân tích 353 bệnh nhân sỏi thận được mổ bao gồm: sỏi san hô và bán san hô: 138 bệnh nhân 391 sỏi thận nhiều viên: 90 bệnh nhân 255 sỏi bể thận: 109 bệnh nhân 300 sỏi đài thận: 16 45 có sử dụng các kỹ thuật như sau Bảng 7.5: Các thủ thuật lấy sỏi Thủ thuật Sỏi san hô và bán san hô n138 Sỏi nhiều viên n90 Sỏi bể thân n109 Sỏi đài thận n16 Cộng 353 Thủ thuật B N B N B N B N Cộng 353 Mở bể thận 1 3 94 1 2 133 86 789 0 111314 Mở nhu mô 7 51 1 3 167 3 28 1 4 875 39111 Mỏ bể thân - nhu mô 90 652 25 278 1 4 128 0 129365 Mở bể thận + nhu mô 1 4 101 29 321 0 00 2 12.2 45128 Cắt thận 1 4 101 8 89 6 55 0 28 79 Dẫn lưu thận 0 00 1 1 1 0 00 0 1 0.3 TỶ L Ệ SÓ T SỎI TRONG PHAU THUẬT SỎ I THẬN VÀ CÁC KỸ THUẬT Bổ TRỢ ĐỂ HN CHẾ SÓT SỎI Một trong những lý do nên tận dụng đường mở bể thận hạn chế mỏ nhu mô là mở nhu mô rất nguy hiểm: khi rạch nhu mô đều có nguy cơ chảy máu lốn trong mổ chảy máu ngay sau mổ và chảy máu thứ phát. Rạch nhu mô còn gây tổn thương mạch máu cẩu thận hệ thống ống bài tiết và bài xuất hoại tử và rò nưóc tiểu. Đặc điểm sỏi thận ở Việt Nam là sỏi rất phức tạp tỷ lệ sỏi san hô. bán san hô có kèm nhiều viên nhỏ rất lớn mà nguyên nhân của vấn đề này do người bệnh thường đến viện muộn tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu cao. Do đó khi phẫu thuật sỏi thận phải sử dụng nhiều đường mở cả bể thận và nhu mô lấy sỏi nên tỷ lệ sót sỏi cao. Đê hạn chê các tôn thương nhu mô thận hạn chê tai biên và biên chứng có thê dùng nhiều phương pháp. 202

slide 205:

1. TỶ LỆ SÓT SỎI TRONG PHAU THUẬT Phẫu thuật sỏi thận đặt biệt là sỏi san hô và nhiều viên tà phẫu thuật khó khăn. Mối lo hàng đầu của các phẫu thuật viên là sót sỏi trong mổ sau đó mài đến là chảy máu trong và sau phẫu thuật sỏi san hô thuồng đi kèm viên nhỏ trong các đài thận các viên nhỏ này dể bỏ sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mô thận dày cổ đài hẹp phẫu thuật có chảy máu nhiều. Khi sỏi sót gây rất nhiều tai biến và biến chứng tiếp theo như rò nước tiểu nhiễm khuẩn niệu... Tỷ lệ sót sỏi sau mổ sỏi thận dao động từ 10 - 40 thường các tác giả chỉ đề cập sỏi sót khi có các biến chứng do vậy tỷ lệ thực tế sót sỏi không gây biến chứng và cả loại gây biến chứng có thể nhiều hơn con số thông báo này. Theo Nguyễn Hồng Truông 2007 khi phẫu thuât sỏi san hô tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ sót sỏi trong mổ 346. Do đó nếu phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên thì tỷ lệ này chắc chắn phải cao hơn. Các tác giả người Nga như Dzeranov N.K. và cs 2003 nghiên cứu 416 bệnh nhân có sỏi san hô và nhiều viên được điểu trị bằng mổ mà tán sỏi ngoài cơ thê lấy sỏi qua da kết quả cho thấy tỷ lệ sót sỏi 25 tác giả kết luận các phương pháp này có tỷ lệ sót sỏi không khác nhau. Nếu để sót sỏi nhỏ trong mổ sẽ gây nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn niệu rò nước tiểu sỏi hình thành tái phát nhanh v.v. Để kiểm tra lấy sỏi nhỏ nâng cao tỷ lệ sạch sỏi giảm tỷ lệ sót sỏi có thể áp dụng. Để đánh giá tỷ lệ sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên Trần văn Hình và Nguyễn Đức Hải 2009 nghiên cứu trên 68 bệnh nhân chia 2 nhóm ngẫu nhiên là nhóm không dùng C-arm và nhóm dùng C-arm kiểm tra sót sỏi. Sau mổ tất cả các BN chụp lại X quang kiểm tra thấy - Nhóm dùng C-arm có tỷ lệ sót sỏi 5/33 chiếm tỷ lệ 1516 trong đó: - Những viên sỏi sót mà C-arm phát hiện trong mổ thường là những viên sỏi: + Có đường kính 2 mm. + Mật độ cản quang kém. - Nhóm không dùng C-arm có tỷ lệ sót sỏi 15/35 BN chiếm tỷ lệ 4285 trong đó bao gồm: + 09 BN không có triệu chứng rò nước tiểu hay sốt nhiễm khuẩn + 02 BN phải can thiệp phẫu thuật + 02 BN cần đặt Double J dẫn lưu bể thận + OI BN có nhiễm khuẩn sau mô - Tỷ lệ kiểm tra và lấy sạch sỏi của nhóm sử dụng C-arm là 28/33 BN 8484. Tỷ lệ sót sỏi của nhóm sử dụng C-arm là 5/33 BN 1516. - Đối với nhóm không sử dụng C-arm kiểm tra sót sỏi trong phẫu thuật tỷ lệ kiểm tra và lấy sạch sỏi là 20/35 BN 5714 tỷ lệ sót sỏi là 15/35BN 4258. 203

slide 206:

Trong đề tài cấp nhà nưôc 103 BN sỏi thận được chẩn đoán xác định sỏi san hô và nhiều viên điều trị phẫu thuật lấy sỏi thận trong 2 năm 2008 và 2009 chăm sóc và theo dõi tại Khoa tiết niệu Bệnh viện 103-HVQY và Khoa ngoại chung Bệnh viện ĐHY dược Thành phố Hồ Chí Minh. Bảng 7.6: Tỷ lệ sạch sỏi và còn sỏi sau phẫu thuật Kết quả X quang sau mổ Nhóm 1 n36 Nhóm 2 n33 Nhóm 3 n19 Nhóm 4 n15 Tổng số n Sạch sỏi 1 9 28 11 8 66 6407 Còn sỏi 3 mm 8 4 5 5 22 2136 Còn sỏi 3mm 9 1 3 2 151456 Tổ ng 36 33 1 9 1 5 103100 - Nhóm Ì có tỷ lệ sót sỏi 17/36 BN chiếm tỷ lệ 4722 trong đó: + 12 BN không có triệu chứng rò nưóc tiểu hay sốt nhiễm khuẩn. + 02 BN phải can thiệp phẫu thuật. + 02 BN cần đặt ống thông double J dẫn lưu bể thận. + OI BN cổ nhiễm khuẩn sau mổ. - Nhóm 2 dùng C-arm có tỷ lệ sót sỏi 5/33 chiếm tỷ lệ 1516 trong đó: + 4 BN phát hiện được sỏi trong phẫu thuật chỉ lấy được một phần mỗi BN phải để lại một viên sỏi do sỏi nằm trong đài khó lấy nhu mô dày nếu cố gắng lấy sợ chảy máu lán trong đó OI BN có sỏi trên thận đơn độc. + OI BN do C-arm trong mổ không phát hiện được do sỏi nhỏ 3 mm mật độ cản quang thấp. - Nhóm 3 dùng siêu âm có tỷ lệ sót sỏi 8/19 chiếm tỷ lệ 4210 gồm: + 02 BN để sỏi lại do tìm vị trí sỏi khó. + OI BN siêu âm không phát hiện sỏi 3mm. + 05 BN không phát hiện sỏi do sỏi 3mm. - Nhóm 4 dùng nội soi có tỷ lệ sót sỏi 7/15 chiếm tỷ lệ 4666 sỏi đều nằm trong đài thận mà cổ đài quá bé nội soi không phát hiện cổ đài. 2. CÁC KỸ THUẬT BỔ TRỢ ĐÊ HN CHẾ SÓT SỎI 2.1. Mở nhu mô theo vùng có ít mạch máu lớn Nêu mở nhu mô thận tại vùng có ít mạch máu thì hạn chế được chày máu hạn chế hoại tử nhu mô sau phẫu thuật tổn thường nhu mô và chức năng thận. Đe thực hiện vấn đề này có thể dùng các phương pháp - Kẹp riêng ĐM phân thúy sau để thấy cả một vùng tím thiếu máu hoặc kết hợp vói tiêm xanh methylen hoặc Indigo - Carmin vào ĐM đuối chỗ kẹp. Lúc đó 204

slide 207:

phân thúy sau tím thiếu máu có màu xanh các phần khác của thận không đổi màu. Phương pháp này không phải truồng hợp nào cũng làm được chì làm khi ĐM thận chia ngoài rốn thận cuống thận dài không viêm dính - Chụp động mạch thận trước hay trong mổ - K.Koci 1989 dùng siêu âm đầu dò Doppler trong mổ - Đo nhiệt độ bề mặt thận bằng máy nhiệt kê hay giấy màu: nơi nào ít mạch máu có nhiệt độ thấp phương pháp đòi hỏi tỉ mỉ nhưng ít chính xác Vì tính chất phức tạp của mỗi phương pháp và ngay trên bề mặt thận đã có biểu hiện mò nhạt của sự phân chia mạch máu và phân thúy thận nên Spirnak.M.L và Resnick.M.I chủ trương không cần thiết sử dụng bưỏc này trước khi rạch nhu mô mà khi mở nhu mô nên mở theo các nguyên tắc mở nhu mô thận. 2.2. Kẹp cuống thận tạm thời Kẹp cuống thận tạm thòi là biện pháp tạo điều kiện thuận lợi cho cầm máu chủ động hạn chê tai biên - biên chứng trong và sau mổ. Mức độ nguy hiểm của việc ngừng tuần hoàn khi kẹp cuống thận phụ thuộc vào: cách kẹp cuống thận nhiệt độ tại thận và thòi gian kẹp. Trong kẹp cuống thận kẹp riêng ĐM thận có nhiều ưu điểm hơn kẹp cả cuống thận như: đõ mất máu nhu mô mềm dễ kiểm soát sỏi ít tổn thương và rối loạn trong điều kiện tổ chức thiếu máu đạt hiệu quả cao.... Khi kẹp cuống thận có thể dùng hạ nhiệt hoặc kẹp cuống thận ỏ điều kiện nhiệt độ bình thường. 2.2.1. Kẹp cuống thận ở điếu kiện nhiệt độ binh thường Khi kẹp cuống thận ồ nhiệt độ bình thường có thể xảy ra một sô tổn thương sau: 2.1.1.1. Cấu trúc thận Finn.W.F 1990 Grundman 1988 phát hiện những tổn thương ở các mức độ khác nhau trong nhân tế bào ty-lạp thể hệ thống lưới nội bào và đặc biệt ỏ màng tế bào. Trong đó tổn thương màng tê bào và ty-lạp thê là những tổn thương không hồi phục. Tôn thương đến sớm và trầm trọng nhất xảy ra ở các tế bào ống lượn gần: sau 30 phút thiêu máu một sô tê bào ở vài ông lượn gần bắt đầu biên đôi sau 60 phút thiếu máu tình trạng hoại tử tế bào xảy ra ở hầu hết các ống thận. Các tế bào ống thận thoái hoa hốc thoái hoa hạt tổn thương bò bàn trải tê bào vỡ và bong vào trong lòng ống thận. Sau 30 phút thiêu máu các tổn thương đó có thể hồi phục sau 60 phút thiếu máu tổn thương đó không bao giờ hồi phục. Sau đó là tổn thương hoại tử các vùng khác của thận. Hiện tượng phù tế bào do bơm natri không có ddenosin triphosphat ATP để hoạt động các lon ứ đọng trong nội bào kéo nước vào nội bào. Ngoài ra còn thấy xung huyết tổ chức thận xâm nhiễm nhiều tế bào lympho tương bào quanh ống thận và tô chức kẽ. 205

slide 208:

Zimmermann 1957 phân loại tổn thương thận do thiếu máu khi kẹp cuống thận trong điều kiện nhiệt độ bình thường làm 5 mức độ từ nhẹ tối năng: - Chỉ giảm khả năng tái hấp thu cô đặc của các ống lượn gần. - Bào tương của tế bào biêu mô ống lượn thoái hoa hốc xốp và lỏng lẻo trong khi đó nhân tế bào còn giữ nguyên. Teo đét các tế bào biểu mô ống thận dẫn tới lòng ống thận giãn rộng. - Các ổ hoại tử riêng biệt của biểu mô ống lượn. - Hoại tử một phần thận. - Hoại tử toàn bộ thận. Những tổn thương trên làm cho hệ thống enzym của nhân tế bào tylạp thể thoát ra bào tương và tổ chức gian bào. Điều đó làm nặng thêm quá trình tổn thương tổ chức học và rối loạn chuyển hoa. Khi kẹp cuống thận thận ít nhiều bị tổn thương trong điều kiện thiếu máu tổn thương đến sòm nhất là phá hủy tế bào biểu mô ống thận từ đó giải phóng vào nước tiểu một số enzym như: gama - glutamin transferase GGT N- acetyl glycosaminidase NAG vói biểu hiện các enzym này tăng sau mổ. GGT có mặt trong bồ bàn chải của ống lượn gần và một số quai Henlé khi GGT tăng cao trong nưốc tiểu có liên quan tói tổn thương tế bào ống thận. Trần Văn Hình 2001 so sánh nồng độ GGT nưốc tiểu từng cặp trước và sau mổ cho 18 BN có kẹp cuống thận ở điều kiện nhiệt độ bình thường đi đến kết luận: nồng độ GGT sau mổ tăng nhưng chưa có ý nghĩa thống kê. Cũng bằng cách định lượng enzym này trong nước tiểu Ward J.p 1976 Tatarani.G 1992 thấy sau kẹp cuống thận 5 phút nồng độ GGT trong nước tiểu sau mổ tăng đáng kể. 2.1.1.2. Rối loạn chuyển hoa Quan trọng nhất là rối loạn chuyển hóa năng lượng của các tế bào thận bị thiếu máu. Xảy ra sòm nhất là làm chậm quá trình phosphoryl oxy hoa trong ty thể biến adenosin diphosphate ADP thành ATP dẫn tối nồng độ ATP trong ty thể và bào tương giảm ảnh hưởng các quá trình chuyển hoa khác. Sau 30 phút thiếu máu ty thể vẫn có khả năng hồi phục quá trình phosphoryl oxy hóa một cách có hiệu quà nhưng không đạt được mức ATP bình thường. Quá trình chuyển hoa yếm khí sinh ra các chất trung gian hóa học như lactat và ion hydro gây nhiễm toan tổ chức và tăng rối loạn chuyển hoa 2.1.1.3. Hiện tượng cấp máu cho thận kém sau khi thả kẹp cuống thận Hiện tượng cấp máu cho thận kém sau khi thả kẹp cuống thận hay còn gọi là hiện tượng "không tưới máu trỏ lại" được giải thích do một loạt lý do mỗi lý do có một cách khắc phục tương ứng là: - Thiếu máu dưới 10 phút thận chưa có tổn thương Hoíman - 1974 Sacks- 1974. Thiếu máu 10 - 30 phút các tổn thương thận được hồi phục hoàn toàn Ovnatanhian K.T-1967. Nhưng sau kẹp cuống thận 30 phút khi thả kẹp cuống 206

slide 209:

thận có hiện tượng thoát huyết tương gây phù gian bào xẹp lòng mạch độ nhát mau tăng dẫn tới tắc mạch. Do đó Gil - Vernet dùng mannitol hay hydrocortisol ngay sau khi thả kẹp cuống thận. - Để chống co thắt mao mạch có thể dùng: niíedipin Nichoson.M.L -1993 ketanxin là chất đối kháng serotonin Vergulas.G - 1990. - Úc chế ngưng kết tiểu cầu trong lòng mạch người ta dùng dextran - 40 phối hợp vối mannitol prostacylin PGE1 PGE2 PGI1. - Dùng đeíĩbrotid chống sợi fibrin trong lòng mạch Marni.A - 1990. 2.1.1.4. Giảm chức năng thận sau kẹp cuống thận Giảm chức năng thận vối biểu hiện thiểu niệu vô niệu tăng nồng độ ure và Creatinin huyết thanh. Các biểu hiện đó giống trường hợp suy thận. Vì các tổn thương đó chỉ nên kẹp cuống thận khi rạch vào nhu mô còn dày. Thời gian kẹp cuống thận trong điều kiện nhiệt độ bình thường đa số các tác giả thống nhất: cho phép kéo dài tối đa 20 phút. Brisset.J.M Faure.G... cho rằng thời gian này có thể tới 25 phút. Đặc biệt Ovnatanhian.K.T 1967 Grasset.D 1980 nhấn mạnh: nhũng tổn thương do thiếu máu dưới 30 phút được hồi phục hoàn toàn từ 30 - 60 phút tổn thường có thể hồi phục trên 60 phút tổn thương đó không hồi phục. Do vậy thời gian kẹp cuống thận có thể cho phép tới 30 phút. Theo Faure.G: khi dùng Mannitol hoặc Inosine thòi gian này có thể kéo dài tối 60 phút. Trong lâm sàng thuồng kẹp cuống thận ở điều kiện nhiệt độ bình thường từ 20 phút trỏ xuống nếu phải kẹp cuống thận ngắt quãng thì mỗi lần kẹp khoảng 10 phút. Errando.c 1995 trong 57 lần phẫu thuật lấy sỏi bể thận có 9 lần sử dụng kẹp cuống thận thòi gian kẹp trung bình 19 phút. Rocco.F 1998 trong 47 lần phẫu thuật lấy sỏi bán san hô có nhánh vào đài tác giả sử dụng 16 lần kẹp cuống thận trong đó 6 thận được kẹp cuống thận ở nhiệt độ bình thường thòi gian kẹp trung bình 16 phút. Tại bẹnh viện TWQĐ-108 trong 595 BN mổ SỎI thận 1989 - 1999 co 224 BN mổ sỏi san hô kẹp ĐM thận ỏ điều kiện nhiệt độ bình thường 32 BN 131 147 BN mổ sỏi nhiêu viên kẹp ĐM thận 8 BN 54. Để đánh giá chức năng thận sau kẹp cuống thận Trần Văn Hình 2001 dùng các chỉ tiêu sinh hoa như creatinin hệ số thanh thải creatinin nội sinh nghiên trên cứu 33 BN 24 bệnh nhân kẹp cuống thận và 9 BN không kẹp cuống thận thấy. Bảng 7.7: Thay đổi creatinin huyết thanh sau mổ 7 ngày Nhóm n Creatinin X ± SD nmol/l p Nhóm n Trước mò Sau mổ p Kẹp cuống thận 24 10017 ±3004 10808 ±4814 005 Không kẹp cuống thận 9 11867 ±4497 9408 ± 2947 0001 Sự thay đôi creatinin sau mổ trong nhóm kẹp cuông thận tàng p 005 nhóm không kẹp cuống thận giảm p 0001. 207

slide 210:

Sau mổ 7 ngày nhóm kẹp cuống thận có creatinin huyết thanh tảng có ý nghĩa sau 3 tháng kiểm tra lại thấy creainin huyết thanh trà về giá trị bình thường. Dựa vào HSTTcrs thấy: nhóm không sử dụng kẹp cuống thận sau mổ có HSTTcrs tảng có ý nghĩa thống kê p 005 nhóm kẹp cuống thận có HSTTcrs sau mổ giảm không có ý nghĩa thống kê. Trong 4 BN trước mổ không suy thận sau mổ xuất hiện suy thận độ Ì đều là những trường hợp kẹp cuống thận ngắt quãng nhiều lần Ì BN kẹp 2 lần và 3BN kẹp 3 lần trong đó 3 BN có mỏ nhu mô bổ sung lấy sỏi trong đài thận 30 trường hợp so sánh hệ số thanh thải Creatinin nội sinh gồm: 8 BN không kẹp cuống thận và 22 BN kẹp cuống thận. Bàng 7.8: Thay đổi HSTTcrs sau mổ có kẹp cuống thận Nhóm n HSTTcrs X ± SD ml/phút p Nhóm n Trưóc mổ Sau mổ p Không kẹp cuống thận 8 6488 ± 1323 7673 ± 1730 005 Kẹp cuống thận 22 6685 ± 1929 6558 ± 19.29 005 Hệ số thanh thải creatinin sau mổ ở nhóm không kẹp cuống thận tăng có ý nghĩa trái lại ở nhóm kẹp cuông thận giảm không có ý nghĩa. Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy hiện tượng giảm chức năng thận sau kẹp cuống thận ngắt quãng ở điều kiện nhiệt độ bình thường. Kết quả này phù hợp với nhận xét của đa số tác giả như Wickham.J.E.A 19681993 Aivazian.A.V 1978...cho rằng đã kẹp cuống thận là có tổn thương chức năng thận với biểu hiện như là một trường hợp suy thận. Tuy nhiên sự thay đổi này ít có thể chấp nhận được chì là tạm thòi vì khi kiểm tra lại sau 3 tháng các chỉ tiêu trên về giá trị bình thường điều đó có thê do thời gian kẹp ngắn chỉ mới giảm chức năng thận tạm thời chưa gây tổn thương thực thể cho nhu mô thận tương ứng tổn thương thận do thiếu máu ở mức độ Ì - 2 theo Zimmerman - 1957. 2.2.2. Kẹp cuống thận có hạ nhiệt độ Hạ nhiệt độ thận khi phẫu thuật có thể toàn thân hay tại chỗ trong đó hạ nhiệt thận tại chỗ có nhiều ưu điểm hơn đơn giản dễ làm ít nguy hiểm cho bệnh nhân đạt hiệu quả cao.... Khi kẹp cuống thận có hạ nhiệt tại chỗ là một phương pháp tốt khi mổ lấy sỏi san hô khó nó cho phép kéo dài thòi gian kẹp cuống thận để thao tác đỡ vội vàng. Bởi vì trong điều kiện hạ nhiệt thận giảm quá trình chuyển hóa và tiêu thụ oxy giảm kích thích hệ thần kinh chi phối tuần hoàn thận. tăng độ bền của các tế bào nhu mô thận khi bị chấn thương và thiếu máu. Bằng thực nghiệm Mitchen 1959 Ken- 1960 Graves 1963 chứng minh: có thể kẹp cuống thận trong 3 giò 30 phút khi nhiệt độ thận ở điều kiện 20°c mà không gây giảm chức năng thận. Bởi vì: ở điều kiện 7°G mức tiêu thụ oxy cùa thận chỉ còn 3 - 6 so với bình thường ở 6 - 10°c chuyển hóa cơ bản của thận giám đi 90 - 95. Tuy nhiên bản thân lạnh cũng gây một số biến đổi ở mức độ nhẹ. 208

slide 211:

- Khi lạnh màng tế bào và hệ thống men chuyển kém hoạt động chậm quá trình phosphoryl oxy hóa giảm ATP trong ty thể và bào tương ảnh hưởng các quá trình khác. - Hiện tượng phù tế bào còn do bơm natri kém hoạt động trong điều kiện lạnh. Khi lạnh phân hủy glucid nhiều hơn acid béo dẫn tới ứ đọng nhiều lactat và ion hydro. - Hồng cầu tiểu cầu liên kết vài tế bào nội mô mạch máu thành một phức hợp để bảo vệ mạch máu trong điều kiện lạnh do vậy tăng hiện tượng " không tưới máu trở lại ". Chính vì vậy chỉ cần hạ nhiệt độ thận xuống khoảng 20°c là vừa đủ để hạn chế rối loạn khi thận thiếu máu đồng thời hạn chế rối loạn ở điều kiện nhiệt độ quá lạnh. Do các tổn thương đó tính phức tạp của hạ nhiệt độ thận mà Magnus Graber Resnick.M.I Brisset.J.M khuyên nên cân nhắc và chỉ làm trong những trường hợp cần thiết làm đúng chỉ định. Trong hạ nhiệt tại chỗ ngoài phương pháp hạ nhiệt bằng cách bơm rửa dung dịch lạnh vào hệ thống đài bể thận hay mạch máu thận phương pháp hạ nhiệt độ tại chỗ bề mặt bằng cách áp nước đá đang tan trên bề mặt thận được Newman 1963 mô tả sau đó Ovnatanhian.K.T 1967 phát triển và ứng dụng bằng cách: dùng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương 09 vô trùng dạng tuyết cho vào túi polyetylen áp trên bề mặt thận. Phương pháp này đơn giản đạt hiệu quả cao không thua kém phương pháp hạ nhiệt tại chỗ bằng cách bơm dung dịch lạnh vào trong đài bể thận hay trong mạch máu. Phương pháp hạ nhiệt tại chỗ bề mặt của Ovnatanhian.K.T 1967 được Trần Đ ức Hòe 1981 1993 1996 áp dụng theo tác giả mấu chốt trong kỹ thuật mổ lấy sỏi san hô là dùng hạ nhiệt tại chỗ kết hợp vói bẻ gãy nhánh sỏi thắt hình chùy vào đài thận. Nhờ kỹ thuật này mà tác giả đã can thiệp mổ lấy sỏi san hô trên bệnh nhân có thận đơn độc cho kết quả tốt. Theo tác giả thời gian kẹp cuông thận trung bình khi mổ sỏi san hô là 60 phút sau phẫu thuật nồng độ ure và creatinin huyết thanh hầu như không tăng sau 21-27 ngày chức năng thận hồi phục tốt. Cũng tại bệnh viện TXVQĐ-108 trong 592 lần mổ soi thận 1989-1999 có 224 sỏi san hô kẹp Đ M thận có hạ nhiệt 30 BN 123 147 BN sỏi nhiều viên kẹp ĐM thận có hạ nhiệt tại chỗ Ì BN 07. Rocco.R và cs 1998 trong mổ sỏi thận có 16 lần kẹp cuống thận trong đó 9 thận kẹp cuống thân có hạ nhiệt thòi gian kẹp trung bình 65 phút. Trong khi mô sỏi thận dùng kẹp cuống thận có hạ nhiệt tại chỗ Wihenes.E và Sigele.A 1978 thấy creatinin huyết thanh vẫn tăng nhưng sau 2 tuần trở lại bình thường còn Trần Đức Hoe thấy creatinin huyết thanh không tàng sau phẫu thuật kẹp cuống thận có hạ nhiệt tại chỗ. 2.3. Nội soi tìm sỏi và dùng máy tán sỏi "sung hơi" Pneumatic lithotripsỵ hay laser tán sỏi qua đường mở bể thận Tác giả Martha K.T trong mổ mở sỏi san hô đã áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm ống soi thận cứng hoặc thậm chí có thể dùng ống soi bàng quang đe kiểm tra định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận. Tuy nhiên theo tác giả 209

slide 212:

điều hạn chế của kỹ thuật này là khó giũ được nước trong các đài - bể thận và phẫu trường "bẩn". Năm 1980 Zingg E.J và cs sử dụng ống soi cứng để nội soi trong mổ sỏi thận san hô và nhiều viên kết quả quan sát phát hiện trên 60 các đài thận và sỏi nhỏ trong đó mà nhẽ ra sỏi nằm vị trí này sẽ sót lại trong thận. Traxel. o và cs 2005 dùng ống soi mềm và năng lượng laser để tìm và tán sỏi nhỏ trong đài thận. Tác giả Onsal A sử dụng máy tán sỏi "xung hơi" đưa qua đường cát mở bể thận để tán những nhánh sỏi và những viên sỏi nằm trong các đài sau khi đã lấy viên sỏi ở bể thận. Kết quả điều trị: 88 BN hết sỏi thời gian phẫu thuật trung bình là 190 phút 135 - 285 phút lượng máu mất trung bình là 226ml 140 - 425ml không có BN nào cần truyền máu thòi gian nằm viện trung bình là 42 ngày 3 - 7 ngày. Kiểm tra chức năng thận 6 tháng sau phẫu thuật: chỉ số BÙN và creatinin trung bình theo thứ tự giảm từ 312 xuống 282mg/dl p 0043 và từ 13 xuống 11 mg/dl p 0043 trên urv các đài - bể thận bớt giãn nỏ và chức năng thận cải thiện hơn trưốc mổ trên đồng vị phóng xạ thấy chức năng thận bên mô tăng từ 39 lên 43 p 0043 không có biến chứng nào đáng kể ngoài OI BN bị sốt cao. Trong 103 BN sỏi thận được chẩn đoán xác định sỏi san hô và nhiều viên điều trị phẫu thuật lấy sỏi thận của đề tài cấp nhà nước. Dùng nội soi: ống soi bàng quang mềm kiêm tra nhằm hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật 15 BN: sau khi lấy sỏi và kiểm tra bằng tay sờ nắn dụng cụ kim chọc rò bơm rửa bể thận bằng dụng dịch Nacl 09 dùng nội soi ống mềm kiểm tra. Mấu chốt của kỹ thuật này là vết mở nhu mô và bể thận phỉ kín tương đối để giữ nước trong hệ thống đài bể thận bể thận căng cổ đài giãn mới quan sát được sỏi nằm trong đài thận. Đây là phẫu thuật phức tạp đòi hỏi sự kết hợp giữa phẫu thuật viên và kỹ thuật viên nhằm rút ngắn thời gian hạn chế nhiễm khuẩn.... Khi kiểm tra nội soi phát hiện sỏi ở 9/15 BN lấy thêm 2 bệnh nhân sạch sỏi còn lại 07 bệnh nhân còn sót sỏi do cổ đài nhỏ không phát hiện trong phẫu thuật. 2.4. Chất đông sinh học Chất đông sinh học được sử dụng khi có nhiều sỏi nhỏ nằm rải rác trong các đài thận sỏi di chuyển trong các đài thận lớn chất đông sinh học bao phủ các viên sỏi nhỏ và các mảnh vỡ và được lấy ra cùng vói nó. Kỹ thuật: kẹp bể thận - niệu quản bằng kẹp bulldog và bơm vào bể thận một hỗn hợp gồm: cryoprecipitat lml xanh methylen và lml dung dịch gồm thrombin và calci chlorid dung dịch thrombin và calci chlorid được pha với tỷ lệ: 5.000 đơn vị thrombin + 5ml nước muối sinh lý và thêm lOml calci chlorid 10 không được bơm quá căng bể thận. Một phương pháp khác là bơm vào bể thận một lượng vừa đủ bằng vối thể tích bể thận một hỗn hợp gồm: cryoprecipitat và Ì mi calci chlorid 10. Sau 5 -7 phút chất đông sinh học được tạo thành và kết dính với các sỏi nhỏ trong các đài thận mở bể thận và kéo chất đông sinh học ra các sỏi nhỏ sẽ theo đó ra ngoài. Kỹ thuật làm đơn giản và hiệu quả tuy nhiên một số biến chứng có thể xảy ra: viêm gan và thuyên tắc mạch phổi. 210

slide 213:

2.5. Siêu âm trong mô Schlegl J.u 1961 dụng siêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận. Tương tự Sigel và cồ 1982 sử dụng 8Ìêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận và nhờ siêu âm mà các đường mở nhu mô đi vào trực tiếp sỏi hơn. Theo tác giả nhờ siêu âm mà lấy sạch Gỏi cho 15/16 bệnh nhân. Tương tự Mali G và cs 2002 sử dụng siêu âm đầu dò 8.5 MHz để lấy sỏi nhỏ trong phẫu thuật sỏi san hô phức tạp tác giả nhấn mạnh hiệu quả của siêu âm trong phát hiện sỏi nhỏ có giá trị như X quang. Alken p Marino G Thoroữ J.w nghiên cứu vai trò của siêu âm như là phương tiện định vị sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô nhiều viên và phức tạp. Các tác giả dùng máy siêu âm Doppler vái đầu dò Sector 85 MHz để xác định vùng không có mạch máu khoảng cách ngắn nhất giữa bề mặt thận và sỏi vi trí các sỏi nho trong các đài thận. Tác giả kết luận: tác dụng của siêu âm trong mổ là xác định các vị trí ĐM trong thận và vị trí sỏi nhanh chóng và chính xác cho phép lấy sỏi hoàn toàn qua đường mở nhu mô thận tối thiểu hình nan hoa mà không cần kẹp cắt ĐM thận hay hạ nhiệt độ thận và tránh được chụp X quang trong mổ. Siêu âm là một biện pháp hữu hiệu và an toàn nhất trong chẩn đoán hình ảnh tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng. Siêu âm không chỉ đánh giá được tình trạng ứ niệu của thận mà còn có thê phát hiện được tất cả các viên sỏi trong đưòng tiết niệu trên vối điều kiện kích thước sỏi lổn hơn 5mm bất kể thành phần của sỏi. Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37 đến 64 tùy thuộc vị trí sỏi. Những viên sỏi kích thước nhỏ không tạo được bóng cản âm nên khó "nhìn thấy" qua cửa sô siêu âm. Ngoài ra vì siêu âm là xét nghiệm hình ảnh "thòi gian thực" nên có thể dùng để hưâng dẫn chọc dò đài thận. Khuyết điểm duy nhất của siêu âm là tính trung thực của kết quả phụ thuộc hoàn toàn vào tay nghề và tính chủ quan của nguôi làm siêu âm. Bảng 7.9: Độ chính xác trong chẩn đoán sỏi đườ ng Tiết Niệu Kỹ thuật Tỷ lệ Đ ối với hình X quang: 45 - 75 Đ ối với siêu âm: 25 - 30 Tương tự nghiên cứu này Mari G và cs 2002 sử dụng siêu âm lấy sỏi nhỏ trong phẫu thuật sỏi san hô phức tạp tác giả nhấn mạnh hiệu quả của siêu âm trong phát hiện sỏi nhỏ có giá trị như X quang. Trong 103 BN sỏi thận được chẩn đoán xác định sỏi san hô và nhiều viên điều trị phẫu thuật lấy sỏi thận dùng siêu âm kiểm tra nhằm hạn chế sỏi sót trong phẫu thuật 19 BN. Sau khi lay sỏi va kiểm tra bằng tay sờ nắn dìỊTìỹ cụ kim chọc rò bơm rửa bể thận bằng dung dịch NaCl 09 dùng máy siêu âm kiểm tra. Khi kiểm tra siêu âm phát hiện sỏi 10/19 BN lấy thêm sỏi 10 BN trong đó 2 bệnh nhân sạch sỏi 08 bệnh nhân còn sót sỏi cụ thể: - 02 bệnh nhân trên siêu âm phát hiện còn sỏi nhưng vì sỏi rất khó lấy nguy cơ chảy máu cao nên quyết định để lại. - 05 bệnh nhân siêu âm không phát hiện nổi sỏi do sỏi nhỏ 3mm - OI bệnh nhân sỏi to 3mm nhưng cũng không phát hiện được. 211

slide 214:

2.6. X quang trong mổ Sử dụng X quang chụp trong mổ để lấy những viên sỏi nhò mà bàng tay và dụng cụ không thể kiểm soát được đã được áp dụng từ nhũng năm 1980 của thế kỷ trước. Hiện nay do sự phát triển của X quang với cánh tay C-arm cho phép sử dụng phương pháp này có hiệu quả hơn vì không những cho biết vị trí của sỏi năm ở nhóm đài trên hay đài giữa mà khi xoay cánh tay có thể cho biết các đài mật trưốc hay mặt sau của thận. Khi dùng X quang kiểm tra sót sỏi thấy nhỏ có đưòng kính 2mm thưởng dễ sót và sau 10 năm các viên sỏi này phát triển tối mức cần can thiệp lại Singh M và cộng sự 1975. Nhóm tác giả Nhật Bản Ono.Y1985 nghiên cứu ở 100 bệnh nhân phẫu thuật sỏi thận san hô và nhiều viên sử dụng X quang trong và sau mổ để kiểm tra và phát hiện sỏi sót kết luận tỷ lệ sót sỏi là 194. Qua nghiên cứu này các tác giả đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến sót sỏi trong mổ như: - Hình dạng của hệ thống đài bể thận như đài thận dài cổ đài hẹp... - Tính chất của sỏi: thường sót ở nhóm sỏi nhiều viên nhưng nằm rải rác cả 3 nhóm đài. - Kỹ thuât mổ: những đường mở trên thận không đủ rộng không vào trực tiếp khu vực có sỏi. X quang là phường tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển trong tiết niệu học để phát hiện sỏi cản quang hệ tiết niệu. Hiện nay X quang được dùng chủ yếu để phát hiện sỏi thận theo dõi sự di chuyển của sỏi trong quá trình điều trị nội khoa sỏi niệu quản. So sánh với chụp bụng cắt lốp vi tính CT độ nhạy phát hiện sỏi tiết niệu của X quang thường khá thấp 45 - 58. Các nguyên nhân không thấy sỏi trên hình sỏi trên X quang thường là: sỏi kém hoặc không cản quang sỏi acid uric sỏi struvite dị tật bất thường của cơ thể người bệnh hời hoặc phân trong đại tràng che khuất sỏi. Liều phóng xạ của một hình chụp X quang thường khoảng Ì mSv nhiều gấp 50 lần so với một phim X quang ngực thăng. Để hạn chế tác dụng của tia X đối vối bệnh nhân và nhân viên y tế chúng tôi tuân thủ Ì nguyên tắc bảng 7.10. Bàng 7.10: Một số nguyên tắc giảm liều lượng tia xạ khi sử dụng C-arm Hạn chế lượng tia X tác dộng đến bệnh nhãn Để C-arm càng gần bệnh nhân càng tốt. Đi ều chỉ nh thu hẹp trường phát tia chỉ cần tập trung vào vùng cần quan sát. Hạn chế lượng tia X tác dộng dấn phẫu thuật viên Dùng áo giáp chì tối thiểu chì phải dày 035mm đai che cổ và kính bảo vệ chuyên biệt. Hạn chế không để bàn tay trực tiếp trên đường đi của tia xa. Nên để đầu phát tia phía dưói bàn mổ. Thườ ng xuyên kiểm tra liều lượng tia hấp thu ở tất cà các đối tượng có tiếp xúc với tia. 212

slide 215:

Hình 7.9: Bóng X quang phía dưới bệnh nhân sẽ giảm tia X quang cho phẫu thuật viên Để đánh giá tỷ lệ sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên Trần Văn Hình và Vũ Đức Hải 2009 nghiên cứu trên 68 bệnh nhân chia 2 nhóm ngẫu nhiên là nhóm không dùng C-arm và nhóm dùng C-arm kiểm tra sót sỏi. Sau mổ tất cả các BN chụp lại X quang kiểm tra thấy. - Nhóm dùng C-arm có tỷ lệ sót sỏi 5/33 chiếm tỷ lệ 1516 trong đó + 4 BN phát hiện được sỏi trong phẫu thuật chỉ lấy được một phần mỗi BN phải để lại Ì viên sỏi do sỏi nằm trong đài khó lấy nhu mô dày nếu cố gắng lấy sợ chảy máu lỏn trong đó OI BN có sỏi trên thận đơn độc. + OI BN do C-arm trong mổ không phát hiện được vì sỏi nhỏ 3 mm mật độ cản quang thấp. - Nhóm không dùng C-arm có tỷ lệ sót sỏi 15/35 BN chiếm tỷ lệ 4285 trong đó bao gồm: + 09 BN không có triệu chứng rò nước tiểu hay sốt nhiễm khuẩn + 02 BN phải can thiệp phẫu thuật. + 02 BN cần đặt Double J dẫn lưu bể then. + OI BN có nhiễm khuẩn sau mô. - Những viên sỏi sót mà C-arm phát hiện trong mổ thường là những viên sỏi: + Có đường kính 3 mm. + Mật độ cản quang rõ. - Trái lại C-arm không phát hiện được khi sỏi nhỏ có đường kính 2mm sỏi xốp mật độ cản quang kém. 213

slide 216:

Trong phẫu thuật sỏi thận nói chung thì nỗi băn khoăn hàng đầu của các phẫu thuật viên là chảy máu lớn trong và sau mổ nhưng khi phẫu thuật sỏi 8an hô thì họ lại băn khoăn về vấn đề sót sỏi sau mổ là chính bởi vì sót sỏi gây rất nhiều biến chứng như rò nưốc tiểu nhiễm khuẩn niệu... Trong 103 BN sỏi thận được chẩn đoán xác định sỏi san hô và nhiều viên khi phẫu thuật lấy sỏi san hô và nhiều viên chia 4 nhóm: Nhóm 1: Sử dụng các biện pháp lấy sỏi và k :ểm tra sỏi thông thường không sử dụng các phương pháp kiểm tra nhằm hạn chế sót sỏi 36 BN. Nhóm 2: Dùng X quang vối cánh tay C-arn i kiểm tra nhằm hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật 33 BN. Nhóm 3: Dùng siêu âm kiểm tra nhằm hạn chế sỏi sót trong phẫu thuật 19 BN. Nhóm 4: Dùng nội soi: ống soi bàng quang mềm kiểm tra nhằm hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật 15 BN. Đối với nhóm Ì Sau khi lấy sỏi và kiểm tra bằng tay sờ nắn dụng cụ kim chọc rò bơm rửa bể thận bằng dụng dịch NaCl 09. Hậu phẫu chụp lại phim X quang có tỷ lệ sót sỏi 17/36 BN chiếm tỷ lệ 4722 trong đó bao gồm: - 12 BN không có triệu chứng rò nưốc tiểu hay sốt nhiễm khuẩn. - 02 BN phải can thiệp phẫu thuật. - 02 BN cần đặt sonde Double J dẫn lưu bể thận. - OI BN có nhiễm khuẩn sau mổ. Mặc dù các đường mở vào đài dưối là chủ yếu nhưng sót sỏi vẫn nằm chủ yếu đài dưới do các phương tiện không kiểm soát sỏi. Tỷ lệ sót sỏi của chúng tôi có phần cao hơn của một số tác giả trong và ngoài nhuốc như Dzeranov 2003 - 25 Nguyễn Hồng Trường 2007 - 346. Nguyên nhân có sự khác nhau vì nhóm sỏi nghiên cứu này là nhóm sỏi phức tạp chúng tôi chụp lại X quang sau mổ cho 100 số bệnh nhân tính cả các trường hợp sót sỏi gây biến chứng và không gây biến chứng. Đối với nhóm 2 sử dụng C-arm Kiểm tra sót sỏi trong phẫu thuật cho 33 BN sau khi lấy sỏi và kiểm tra bằng tay sò năn dụng cụ kim chọc rò bờm rửa bể thận bằng dụng dịch NaCl 0 9 máy X quang phát hiện sỏi sót trong mổ 11/33 BN chiếm tỷ lệ 33°33 không phát hiện sỏi 1/12 BN chiếm tỷ lệ 833. Tỷ lệ sót sỏi có phần thấp hơn cua một số tác giả trong và ngoài nước như Dzeranov 2003 - 25 Nguyễn Hồng Trương 2007 - 346.... Nguyên nhân có sự khác nhau vì ngoài các biện pháp kiểm tra thông thường đã dùng thêm một số kỹ thuật khác kiểm tra trong mo. 214

slide 217:

CẮ T THẬN BÁN PHẦN Cấu trúc giải phẫu của thận có nhiều phân thúy nói chung mỗi vùng nhu mô tương ứng với một số đài thận tương ứng. Người ta áp dụng giải phẫu phân thúy này vào trong việc loại bỏ một phần nhu mô thận hỏng hay có bệnh lý và đài thận tương ứng gọi là cắt thận bán phần. Với phương châm tiết kiệm từng đơn vị thận nephron nếu nhu mô thận chỉ tổn thương một phần thường chỉ loại bỏ phần nhu mô thận tổn thương cùng vối phần đài thận tường ứng nhằm giảm sự ứ đọng ngăn chặn sỏi tái phát. Phương pháp đó gọi là cắt thận bán phần trong bệnh sỏi. Như vậy cắt một phần thận điều trị sỏi thận là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm đặc biệt trong trường hợp sỏi thận tập trung ỏ một cực thận kết hợp vối sự biến đổi hình thái của vùng đó. 1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN Bệnh nhân đầu tiên được cắt thận để điều trị bệnh sán lá nằm trong thận. Năm 1887 Czerny lần đầu tiên áp dụng để cắt bán phần điều trị u thận. Sau đó là một thòi gian dài phẫu thuật này không được chấp nhận do có nhiều biến chứng và chỉ định chưa phù hợp. Năm 1889 Kummell là nguôi đầu tiên cắt thận bán phần điều trị sỏi thận. Sau đó kỹ thuật này bị lãng quên trong một thời gian dài do mức nguy hiểm của các tai biên và biên chứng trong và sau phẫu thuật như chảy máu rò nước tiểu. Đến năm 1949 Semb đã đánh giá lại giá trị của phương pháp này cải tiến kỹ thuật hạn chế được các tai biến biến chứng. Trong thòi kỳ này các công trình nghiên cứu về giải phẫu thận của các tác giả như Renon Ternon... nêu cấu trúc thận thành các thúy các vùng điều này đã góp phần quan trọng cho thành công của phương pháp này. Năm 1965 Moulonguet cũng có nhận xét cho rằng phẫu thuật cắt thận bán phần điều trị sỏi thận không phải là phẫu thuật gây biến chứng nhiều hơn phương pháp mở bể thận. Myrvold và Fritjofrron 1970 thấy tỷ lệ sỏi tái phát sau cắt thận bán phần là 57. Năm 1972 Dimopoulos và cs đã đưa ra kết luận dựa trên công trình nghiên cứu của mình là: kết quả lâu dài của phẫu thuật là khả quan chức năng của phần thận còn lại phục hồi tốt giảm tỉ lệ tái phát sỏi. Trái lại những nghiên cứu trên theo Marshall 1975: tỷ lệ sỏi tái phát sau cắt thận bán phần không khác so vối mở be thận hoặc mỏ nhu mô lấy sỏi. Brisset J.M. Grillot G. Bertin p. cũng nhấn mạnh cần phải loại trừ đài lốn dưới tránh ứ đọng tái phát sỏi. 2. CHỈ ĐỊNH - Sỏi khu trú ở một cực - làm giãn tổ chức nhu mô thận thành túi thừa. 215

slide 218:

- sỏi bể thận thận lốn trong thận bể thận trong xoang hoặc phần lớn trong xoang. - Sỏi san hô sỏi bán san hô mà bể thận trong xoang hoặc phần lốn trong xoang. - Chảy máu lốn trong mổ hay sau phẫu thuật cắt thận bán phần nhu mô chảy máu để cầm máu. - Ngoài ra sỏi kèm với các bệnh khác không phải sỏi thận như: + Lao thận - cắt bỏ hang lao. + Kén - nang thận. + Cắt cầu nối thận móng ngựa. + Chấn thương vết thương thận khu trú vùng thận. + Ung thư cực thận trên thận đơn độc. 3. KỸ THUẬT VÀ MỘT số THAY Đổi KỶ THUẬT Cắt thận bán phần là cắt bỏ một phần nhu mô và một phần của đường bài xuất nưốc tiểu đài thận tương ứng vối phần nhu mô bị cắt bỏ. Nếu phần đường bài xuất còn nhiều sẽ gây ứ đọng nưâc tiểu nếu phần nhu mô thận còn nhiều sẽ gây hoại tử dẫn tới rò nước tiểu hay tăng huyết áp. Đe cắt thận bán phần cần cần: - Hạ thận bộc lộ thận toàn bộ. - Kiểm soát chảy máu bằng cách kẹp cuống thận ngắt quãng cả cuống thận hoặc riêng động mạch thận hay nhánh động mạch chi phối cho vùng nhu mô cần cắt bỏ. Sau khi mở thành bụng vào bộc lộ hạ toàn bộ thận cuống thận khám xét quyết định vùng định cắt. Đặt khống chế cuống thận tạm thòi còn gọi là mổ thận trắng - mổ không chảy máu thòi gian khống chế cuống thận tối đa 30 phút. Cũng có thể kéo dài thòi gian khống chế cuống thận bằng cách làm lạnh bề mặt thận hoặc cô lập thận truyền rửa thận bằng dung dịch lạnh còn có thể kéo dài thòi gian khống chế lâu hơn 30 phút. Có ba phường pháp cắt thận bán phản: cắt hình chêm cắt hình phang và cắt thận có quy cách. Trong đó các tác giả ưa thích cắt theo hình phang hơn vì nhu mô thận đỡ co kéo ít hoại tủ. Cắt thận có quy cách không làm được khi động mạch phân chia trong rốn thận hay có viêm dính nhiêu vùng cuống thận và rốn thận. Hình 7.10: Đường cát thận bán phán cực dưới theo Brisset 216

slide 219:

3.1. Cắt vát theo kiểu Cibert Phần nhu mô bỏ đi cắt vát hình chữ V trong đó đỉnh chữ V quay về phía rốn thận tương ứng vối phần đài thận cắt bỏ. Sau khi cắt bỏ phần nhu mô khâu cầm máu mặt cắt kiểm tra hết chảy máu ở mặt cắt nhu mô thận. Khâu niêm mạc bể thận vói nhau bằng chỉ cátgút 3.0 4.0 khâu hai mặt cắt nhu mô thận ép chặt vào nhau bằng các mui chữ u toàn thể bằng chỉ cátgút 1.0 2.0. Kéo vỏ xơ thận khâu lại vói nhau bằng mũi rời. 3.2. Cắt ngang theo kiểu Potate - Murphy Sau khi lột vỏ xơ thận vùng nhu mô định cắt cắt ngang nhu mô thận khâu cầm máu mặt cắt nhu mô thận. Khâu lại niêm mạc đài bể thận. Khâu lại nhu mô thận kiểm tra cầm máu. Khâu ép tổ chức cực thận vài nhau khâu lại bao xơ thận. Dẫn lưu bể thận trong những trường hợp có nghi_ ngờ cầm máu chưa kỹ có nguy cơ chảy máu thứ phát sau mổ cũng có the không dẫn lưu đây là vấn đề rất tế nhị cần đòi hỏi nhiều kinh nghiệm. Hình 7.11: Ranh giói và đườ ng cắt bán phần cực dưới Hình 7.12: Khâu lại đài bể thản và nhu mô 217

slide 220:

3.3. Cắt thận bán phần có quy cách Khi cắt thận theo hình phảng Lê Ngọc Từ Nguyễn Bửu Triều và Vũ Sơn 1995 chủ trương cắt thận bán phần "có qui cách" tức là cắt phần thận theo vùng tím thiếu máu sau khi đã kẹp nhánh động mạch chi phối cho vùng nhu mô định cắt. Mặc dù phương pháp này có nhiều ưu điểm như: an toàn hạn chế chày máu lấy hết sỏi... có thể thực hiện được. Nhưng có thể không thực hiện được trong 1/2 số trường hợp trường hợp do viêm dính quanh rốn thận và bể thận hay ĐM thận phân chia trong thận. 3.4. Cầm máu tạm thời khi cắt thận bán phần Cầm máu tạm thời khi cắt thận bán phần là một vấn đề quan trọng nhằm mục đích làm cho mất ít máu nhất cắt được phần thận đúng mong muốn lấy hết sỏi nhỏ và không ảnh hưởng nhiều đến chức năng thận. - Khống chế động mạch cấp máu cho cực dưỏi trưốc khi cắt nhu mô cắt thận bán phần có quy cách đã có một số tác giả thực hiện đều có nhận xét về phương diện cầm máu là tốt nhưng phạm vi thiếu máu nhu mô sau khi cặp cuống mạch này có phù hợp vói diện cát dự định để có thể lấy hết được đài lớn dưới hay không Nguyễn Trinh Cơ và Nguyễn Mễ 1966 đã tìm và thắt động mạch này 11/84 bệnh nhân thấy vùng tím thiếu máu không trường hợp nào giống như trường hợp nào và không phù hợp với đường cắt nhu mô dự định. Lê Ngọc Từ và Vũ Sơn 1990 thực hiện cặp trước cuống mạch 7/8 bệnh nhân kết luận cả 7 trường hợp phần tím nhu mô cực dưới đều lấy được hết đài lân dưới. - Khống chê cuông thận: khi cắt thận bán phần phải thường xuyên đề phòng chảy máu và phải biết được khả năng chịu đựng thiếu máu của thận trong điều kiện bình thường. Nhu mô thận có thê chịu đựng được tình trạng thiếu máu trong điều kiện nhiệt độ bình thường đuối 30 phút nếu tình trạng thiếu máu kéo dài 30 - 60 phút sẽ bắt đầu xuất hiện tổn thương và nếu kéo dài trên 60 phút thì các tổn thương sẽ vĩnh viễn không hồi phục Grasset D 1980. Grasset Guiter 1980 đã tiến hành phẫu tích cặp trưốc cuống mạch chi phối cực đuôi trưốc khi cắt thận bán phần 49/106 trường hợp trong đó có 43 trường hợp sỏi thận nhưmg không thấy nói tới ranh giới phần tím nhu mô có phù hợp với đường cắt để loại trừ đài lớn dưói hay không. Một số tác giả đả dùng một dây cao su ống thông Nelaton quấn vòng quanh cuống thận hoặc dùng kẹp để kẹp nhẹ cuống thận tạm thòi. Trần Mạnh Chu chẹn cuống thận nhưng cứ 8 phút nới một lần để có thể chẹn cuống thận được lâu hơn. Trần Đức Hoe sử dụng kẹp cả cuống thận vối hạ nhiệt tại chỗ nhàm kéo dài thòi gian phẫu thuật mà ít gây tổn thương cho nhu mô và mạch máu thận. 3.5. Diện cắt thận Diện cắt bán phần có thể là diện phảng hoặc hình nêm. Năm 1957. Murphy và cs đã thực nghiệm trên chó cho thấy cách cắt theo hình nêm hay dẫn đến hoại tử nhu mô thận dễ dẫn đến chảy máu thứ phát và rò nước tiểu. 218

slide 221:

Các công trình nghiên cứu về giải phẫu cho thấy thận có những mạch máu tận phân chia theo hình nan hoa giữa các mạch đó là đường vô mạch ngắn cát theo các đường này sẽ ít chảy máu và không gây hoại tử. Thực tế cắt theo diện phảng thấy là đạt được kết quả tốt ít có những biến chứng xấu như chảy máu và rò nưóc tiểu. 3.6. Kỹ thuật cắt thận cầm máu diện cắt Nguyễn Trinh Cơ Nguyễn Mễ đều cho rằng nên cắt bỏ theo giải phẫu nghĩa là cắt bỏ toàn bộ đài lốn có chứa sỏi sát tới bể thận vì nếu còn để lại một phần của đài thận thì nưốc tiểu sẽ ứ đọng như một túi cùng và sẽ tái phát sỏi. Theo Lê Ngọc Từ Vũ Sơn nếu thắt được nguồn mạch chính vào cấp máu cho cực dưới thì đường cắt nhu mô cũng sẽ cắt qua phần trên của đài lốn dưói. Điều này hoàn toàn đáp ứng được yêu cầu của cắt thận bán phần cực dưới để điều trị sỏi thận hơn là phải cắt bỏ toàn bộ đài lốn đuối. Do đó khi tiến hành cắt thận chúng tôi cố gắng lấy hết phần đài thận lớn dưới chứa sỏi nhằm lấy hết sỏi và tránh điều kiện dẫn đến tái phát sỏi. Trong nghiên cứu này. Sau khi cắt thận lấy bỏ toàn bộ cực dưỏi bao giờ cũng lộ rõ một phần viên sỏi. Điều này giúp cho việc lấy hết sỏi được thuận lợi cũng như bơm rửa sạch các đài be thận. 3.7. Kỹ thuật lấy sỏi dẩn lưu thận Sau khi cầm máu xong tiên hành lấy sỏi kiểm tra sót sỏi và bơm rửa đài bể thận. Cố gắng lấy sỏi nguyên khối và nhiều sỏi nhỏ kết hợp. Các trường hợp có nhiêu sỏi nhỏ rải rác ở khắp các đài thận gây khó khăn cho việc lấy hết sỏi. Và các trường hợp sót sỏi đêu là ở nhóm này đã cắt. Dẫn lưu thận là kỹ thuật nên lựa chọn đối vái những trường hợp chảy máu nhiều có nguy cơ chảy máu sau mổ. Kỹ thuật kết hợp này nhằm giúp lưu thông dòng tiểu tốt hơn tránh ứ đọng dễ gây nhiễm khuẩn và tránh rò nưốc tiểu. Trong quá trình đóng đài thận không được đê sót một phần nhỏ nào của đài còn lại mà không được khâu kín đê tránh rò nưác tiêu. Một việc quan trọng nữa là kiêm tra lây hết máu cục ở đài bể thận đê tránh nhiễm khuẩn gây tái phát sỏi. Cuối cùng khâu ép diện cắt bằng các mũi chữ u X cầm máu kỹ bằng chỉ vicryl chậm tiêu. 4. KẾT QUẢ Mục đích cùa cát thận bán phần trong điều trị sỏi nhằm loại bỏ phần nhu mô bị tôn thương và đường bài xuất tương ứng để lấy sỏi và ngăn chặn sỏi tái phát. Do đó kết quả của cắt thận bán phần phụ thuộc nhiều yêu tô như tỷ lệ lấy được sỏi ít tai biến và biến chứng loại bỏ phần như mô tổn thương và đường bài xuất tương ứng. Từ năm 1959 Ngô Gia Hy và cs nghiên cứu thực nghiệm phẫu thuật "cắt thận bán phần có quy cách" trên 21 trường hợp và thấy rằng phẫu thuật thực hiện tương đối dễ dàng. không có chảy máu thứ phát và rò nước tiểu. Từ năm 1958 - 219

slide 222:

1966 Nguyễn Trinh Cơ và Nguyễn Mễ tiến hành cát thận bán phần điểu trị sỏi thận cho 84 trướng hợp. Trong đó 70 lần cắt cực dưới 833 tác già cho ràng cắt thận bán phần có vai trò quan trọng trong điều trị sỏi thận ở nưóc ta. Ngô Văn Tiệp từ năm 1958 - 1976 thống kê được 237 trường hợp cắt thận bán phần điều trị sỏi thận ở bệnh viện Việt Đức thấy rằng có 186 trường hợp cốt cực dưới 785. Trong đó có các tai biến là tử vong 04 chảy máu 3.4 rò nước tiểu 34 sót sỏi 3. Năm 1987 Trần Mạnh Chu đã báo cáo kết quả về chì định và kỹ thuật mổ 187 trường hợp sỏi san hô trong đó có 8 trường hợp cắt thận bán phần. Trong đó có các biến chứng sau mổ là chảy máu phải cắt thận 3 trường hợp rò không liền Ì trường hợp đều ở nhóm mở rộng nhu mô. Năm 1991 Nguyễn Mễ báo cáo kết quả cắt thận bán phần cho 200 truồng hợp sỏi thận trong đó có 150 lần cắt cực dưói. Tác giả cho rằng cắt thận bán phần sẽ hạn chế được sự tái phát sỏi nhiều hơn so vối phương pháp mở nhu mô thận lấy sỏi. Cắt thận bán phần là một biện pháp đề phòng sỏi tái phát rất có giá trị trong khi chưa có phương pháp điều trị nguyên nhân sinh sỏi. Năm 1995 Vũ Sơn đã áp dụng phẫu thuật cắt thận bán phần cực dưới để điều trị sỏi cực dưới sỏi đài bể thận bể thận trong xoang và thấy rằng đây là một phẫu thuật an toàn lấy được hết sỏi hạn chế được sự mất máu trong quá trình mổ. Lê Ngọc Từ và Vũ Văn Hà 2000 nghiên cứu và phân tích chỉ định cắt thận bán phần lấy sỏi trong những trường hợp: sỏi thận gây biến đổi sâu sắc nhu mô một cực thận hoặc sỏi thận phức tạp mà bể thận nhỏ nằm trong thận. Nám 2003 Quách Thiên Tường nghiên cứu cắt thận bán phần cực đuối điều trị sỏi thận cho 65 trường hợp thấy sót sỏi 31 chảy máu thứ phát 31. Trong 2 năm 2006-2007 nghiên cứu 97 bệnh nhân sỏi thận điều trị phẫu thuật bằng phương pháp cắt thận bán phần tại Bệnh viện Việt Đức thấy chỉ định phẫu thuật cắt thận bán phần cực dưới điều trị sỏi thận được ứng dụng cho các trường hợp: - Hình thái sỏi bê thận: Sỏi san hô và nhiều sỏi cực đuối S3: 639. Sỏi bể thận đài thận cực dưới Si: 217. Sỏi bể thận đài thận cực đuối và sỏi rải rác các đài khác S2: 144. Bể thận trong xoang Bi: 887. Bể thận phần lớn trong xoang B2: 113. - Tình trạng nhu mô thận kích thước sỏi: Nhu mô thận còn dày 649. Nhu mô thận giàn mỏng 351. Đa số các trường hợp sỏi có kích thước lòn: từ 31 - 67 mm 917. 220

slide 223:

cắt thận bán phần tạo thuận lợi cho việc lấy sỏi tỉ lệ lấy hết sỏi cao 938 chì có 62 sót sỏi. Sau cắt thận bán phần chức năng bài tiết của thận đã được cải thiện số trường hợp bài tiết tốt đã tăng từ 407 lên 881. Biến chứng sau phẫu thuật thấp: chảy máu sau mổ 21 can thiệp mô lại 21 Hầu hết các trường hợp đạt kết quả tốt 671 Như vậy cắt thận bán phần là một phẫu thuật an toàn có hiệu quả điều trị đối vối sỏi thận lớn. Hầu hết các trường hợp đều lấy hết sỏi 938 chỉ có 62 còn sót sỏi. Thòi gian kẹp cuống thận trong giói hạn cho phép đủ để tiến hành phẫu thuật thuận lợi. Kỹ thuật cắt bán thận bán phần không quá khó có thê áp dụng tại nhiều tuyến. Nhất là trong điều kiện kinh tế trang thiết bị hiện nay tại Việt Nam. PHẪ U THUẬT CẮ T THẬ N DO SỎI sỏi tiết niệu là bệnh lý nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời sẽ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm cho thận dẫn tối phải cắt thận. Các công trình nghiên cứu bệnh lý về sỏi thận ở một số trung tâm phát triển cho thấy diễn biến của bệnh sỏi thận khá phức tạp phụ thuộc vào hình thái sỏi và tổn thương trên thận bệnh nhân thường tới bệnh viện muộn sức khỏe đã giảm sút do sỏi đã lớn phức tạp và có nhiều biến chứng nặng nề: nhiễm khuẩn niệu thận ứ niệu thận ứ mủ thận xơ teo mất chức năng suy thận. Đặc điểm của bệnh sỏi tiết niệu của Việt Nam là người bệnh đến viện muộn khi sỏi đã to có nhiều biến chứng nặng nề. Do đó phẫu thuật cắt thận trong điều trị sỏi then nhiều truồng hợp vẫn đặt ra. Lịch sử phát triển cắt thận cho đến nay tồn tại 2 phương pháp cơ bản: cắt thận đơn thuần simple nephrectomy cắt thận triệt căn radical nephrectomy ngoài ra còn có cắt thận trên người sống cho thận trong ghép thận live-donor nephrectomy hay cắt thận trong ghép tự thân autotransplantation. Cắt thận đơn thuần thường được chỉ định cho các bệnh lý lành tính gây mất chức nàng thận cắt thận triệt căn chỉ định cho các bệnh lý ác tính tại thận. Các phương pháp cắt thận đều được thực hiện bằng mô mở kinh điên cho đến đầu những năm 90 của thế kỷ XX. Từ năm 1991 đến nay kỹ thuật cắt thận nội soi CTNS đã được ra đời và phát triển vối những ưu điểm: tính thẩm mỹ cao thời gian dùng thuốc giảm đau ít thòi gian nằm viện cũng như thòi gian phục hồi của người bệnh nhanh hơn so với mổ mở. Ngày nay cắt thận đơn thuần CTĐT được định nghĩa như là kỹ thuật cắt thận trong cân Gerota và thường được thực hiện trong các bệnh lý thận như trong bệnh sỏi thận và niệu quản. 221

slide 224:

1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN Sau một loạt các nghiên cứu thực nghiệm khoảng những năm 1660 - 1670 trên động vật Blankaont để nghị cắt bỏ thận có sỏi ở nguôi. Vanmbe can 1670 đã cắt thận trên chó và cho thấy rằng con vật có thể vẫn sống với một thận. Zambecarnius 1670 và Romhysen 1672 cố gắng chúng minh bằng những thực nghiệm sinh lý rằng cuộc sống vẫn có thể đảm bảo sau khi cắt bò một thận. Năm 1690 Blankaont đã cắt thận thực nghiệm trên chó đã khẳng định chó sau cắt một thận vẫn sống khoe mạnh. Bác sỹ Charles.L. Staddand đã báo cáo trong tuyển tập các báo cáo điều trị và phẫu thuật năm 1861-1862 Medical and Surgical Reporter bài viết nói về lần đầu tiên về cắt bỏ bằng ngoại khoa một thận từ một nam giới 58 tuổi do BS. E.B.Wolcott ở Milvvaukee thực hiện. Năm 1879 Guyon đã thành công trong việc cắt thận điều trị sỏi thận một bên. Gustan Simon 1824 -1876 Giáo sư ở Heidelberg là một phẫu thuật viên lổn và mặc dù nhiều nhà viết sử y học cho Simon là nguôi cắt thận đầu tiên nhưng cái của ông chỉ là cắt bỏ thận đáng chú ý đầu tiên. Truông hợp của Simon là một phụ nữ 46 tuổi: "tôi đã thực hiện tháng 8 năm 1869 cắt thận ngoài phúc mạc trước sự chứng kiến của một số lốn các bác sỹ và học trò. Bệnh nhân qua khỏi phẫu thuật không khó khăn sau 6 tuần hồi phục và có thể đi lại sau 6 tháng có thể gần như làm việc bình thường". Bệnh nhân cắt thận thứ hai của Simon tử vong sau phẫu thuật do nhiễm khuẩn máu vào ngày thứ 21. Theo ông đây là biện pháp điều trị có hiệu quả nên mỏ bê thận lấy sỏi bể thận mở nhu mô thận lấy sỏi có nhánh vào đài thận. 2. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ THẬN MẤT CHỨC NĂNG 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá thận mất chức năng Trưốc khi quyết định cắt thận cần đánh giá tình trạng thận đối diện chức năng của thận định cắt. Để đánh giá chức năng một thận xem thận đó còn chức năng không cần dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: Để đánh giá chức năng của từng quả thận có nhiều phương pháp nhưng chủ yếu là dựa trên kết quả của các xét nghiệm hình ảnh học đặc biệt là thận đồ đồng vị renal scinctigraphy. Những trường hợp thận to ứ nưâc lớn làm biến dạng thành bụng người bệnh là những trường hợp duy nhất có thể dễ dàng chẩn đoán thận mất chức năng chì bằng lâm sàng. Với những trường hợp khác chỉ có thể chẩn đoán dựa vào hình ảnh học: siêu âm UIV chụp cắt lớp vi tính và thận đồ đồng vị. 2.1.1. Siêu âm thận Siêu âm đo được kích thuốc thận đánh giá mức độ giãn của thận và niệu quản độ dày nhu mô thận. Thận mất chức năng biểu hiện trên siêu âm ờ 2 dạng: thận ứ nưốc và thận teo. 222

slide 225:

Thận ứ nước mất chức năng trên siêu âm thuồng là những trướng hợp có mức độ ứ nước độ 3 hay độ 4. Thận dãn toàn bộ nhu mô mỏng thậm chí không đo đư ợc độ dày của nhu mo thận. Không con phân biệt được đài bể thận. Siêu âm cũng chỉ giúp định huống mất chức năng thận. Có những truồng hợp thận dãn không đều có những vùng dãn mỏng nhưng lại có chỗ còn nhu mô. Không thể căn cứ vào siêu âm đơn thuần để chẩn đoán thận mất chức năng. Thận teo trên siêu âm là những trưòng hợp có kích thước nhỏ hơn 2/3 kích thước bình thường của thận. Trong bệnh lý sỏi tiết niệu thận xơ teo nhỏ là biến chứng ít gặp hơn. Một số bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng một số đến vì triệu chứng tăng huyết áp động mạch. Trên siêu âm ngoài kích thuốc teo nhỏ còn có hình ảnh mất ranh giói tuy vỏ nhu mô thận mỏng tỷ lệ tuy vỏ lốn. Siêu âm Doppler thấy tưới máu thận giảm thậm chí động mạch thận teo. 2.1.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch UTV Phim chụp urv cho phép đánh giá chức năng bài tiết thuốc cản quang của từng thận. Nghĩ tới thận mất chức năng là những trường hợp không bài tiết thuốc sau tiêm thuốc cản quang. Tuy nhiên một thận không bài tiết thuốc trên phim niệu đồ tĩnh mạch thận câm chưa hẳn đã là thận mất chức năng. Nhiều nguyên nhân gây ngừng tiết thận có thể gặp trên lâm sàng: thận ngừng tiết phàn xạ ví dụ trong cơn đau quặn thận thận ngừng tiết do tắc đột ngột cấp tính ỏ niệu quản. Hình 7.13: Thận có SỎ I không ngấm trên phim chu UIV 2.1.3. Chụp cắt lóp vi tính Chụp cắt lóp vi tính CLVT cho phép chẩn đoán mức độ ứ nước thận độ dày nhu mô thận các bệnh lý kèm theo đặc điểm sỏi và đồng thòi đánh giá chức năng bài tiết thuốc của thận sau khi tiêm thuốc cản quang. Thận mất chức nàng là những trường hợp ứ nưỏc lốn nhu mô mỏng không ngấm thuốc cản quang hoặc những thận xơ teo nhỏ nhu mô mỏng không còn. 223

slide 226:

Hình 7.14: Thận phải ứ nước trên CLVT Trên phim chụp 64 lớp có thê dựng hình toàn bộ thận và cho chúng ta thấy rõ sự teo mỏng của nhu mô thận bị ứ nưốc hay toàn bộ thận teo nhỏ. Một đặc điểm chung của các xét nghiệm trên là không đánh giá chính xác mức độ phần trăm chức năng của thận mà chỉ có tính chất định tính. 2.1.4. Thận dồ dồng vị Đồng vị phóng xạ thận scinctigraphy là xét nghiệm duy nhất hiện nay cho phép đánh giá phần trăm chức năng của từng thận. Trên thận đồ đồng vị dựa vào mức độ lọc cầu thận của từng bên GFR ta có thể tính được phần trăm lọc của từng thận. Ngoài ra trên thận đồ đồng vị còn đánh giá mức độ tưới máu từng thận hình ảnh thận to ứ nưâc hay thận xơ teo không bắt thuốc phóng xạ xạ hình thận. Chúng tôi coi thận mất chức năng có chỉ định cắt thận là những trường hợp có phần trăm mức lọc cầu thận dưới 15. Cách đánh giá thận mất chức năng dựa vào thận đồ đồng vị cũng còn chưa thống nhất. Theo Wagner khi tỷ lệ phần trăm mức lọc cầu thận dưới 10 thì coi là mất chức năng nhưng trong nghiên cứu của Khan thì thận có mức lọc cầu thần còn dưới 20 đã được coi là mất chức năng. Ngoài ra còn có thê làm: - Soi bàng quang thuốc màu. - Lấy nước tiểu thận bên bệnh lý xét nhiệm: tỷ trọng ure creatinin. Tính hệ số thanh thải của chất đó VỚI từng thận. Loại xét nghiệm này khó thực hiện trên thực tê lâm sàng. Trong đó có 2 xét nghiệm chính đánh giá chức năng thận còn hay mất là 1. Đồng vị phóng xạ: chức năng thận bệnh lý s 10 chức năng của cà 2 thận. theo một sô tác giả khác: 2. Chụp cắt lớp vi tính thận giãn to nhu mô mỏng không đo được 224

slide 227:

2.2. Tính phổ biến cắt thận do sỏi ở Việt Nam Khả năng điều trị phẫu thuật lấy sỏi bảo tồn thận còn nhiều phức tạp khi sỏi đã gây biến chứng thận ứ niệu - ứ mủ lớn hư thận mủ và xơ teo thận. Nên một số không ít bệnh nhân đã phải cắt bỏ thận.Trong bệnh sỏi đường tiết niệu nguyên nhân gây cắt thận thuồng là các biến chứng của sỏi đường tiết niệu trên bao gồm sỏi thận và sỏi niệu quản. Nguyễn Kỳ 1994 tổng kết 102 bệnh nhân sỏi thận nhiễm khuẩn có 4803 thận dãn ứ niệu ứ mủ 3431 thận câm không ngấm thuốc trên phim chụp urv. Vũ Thắng 1995 trên 436 bệnh nhân sỏi thận có 3027 thận ứ niệu ứ mủ. Dương Đăng Hỷ 1985 thấy 153 các trường hợp có ứ niệu thận. Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự 1993 tổng kết điểu trị sỏi tiết niệu tại Bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ cắt thận do sỏi thận chếm: 3365 Theo Nguyễn Đức Tụng và Trần Văn Hình 1994 trong điều trạ sỏi thận thấy tỷ lệ cắt thận: 133 Theo Nguyễn Thị Ánh Hưòng 1997 tỷ lệ cắt thận trong phẫu thuật sỏi thận: 1474. Cắt thận trong phẫu thuật sỏi san hô: trong bệnh sỏi thận tỷ lệ sỏi san hô phải cắt thận chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân do diễn biến bệnh lâu mà bệnh nhân không chú ý sỏi phá huy thận nhiều. - Trần Mạnh Chu 1997 nhận xét điều trị 187 truồng hợp sỏi san hô tại Bệnh viện Quân y 108 tỷ lệ cắt thận: 1947. - Nguyễn Bửu Triều 1984 trong 38 ca sỏi san hô phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 1981-1983 tỷ lệ cắt thận: 2326. - Trần Đức Hòe 1996 trong 188 ca sỏi san hô tại Bệnh viện Quân y 108 từ năm 1984 - 19994 tỷ lệ cắt thận: 19. 3. CHỈ ĐỊNH Cắt thận trong bệnh sỏi tiết niệu có thể do các biến chứng của sỏi có thể do các tai biến hay biến chứng trong quá trình điều trị gây ra. 3.1. Cắt thận do các biến chứng cùa sỏi 3.1.1. Cắt thận mất chức năng - Do sỏi thận sỏi niệu quản gây giãn thận ứ niệu. - Do các bệnh lý bẩm sinh như: hẹp khúc nối bể thận niệu quản thận niệu quản đôi trào ngược bàng quang niệu quản niệu quản sau tĩnh mạch chủ. kèm sỏi thận hay niệu quản. - Do bệnh nang đơn thận kích thước lòn hay bệnh thận đa nang kèm sỏi thận hay niệu quản. - Do xơ hóa sau phúc mạc dẫn đến hẹp chít niệu quản và giãn thận ứ niệu kèm sỏi thận hay niệu quản. 225

slide 228:

3.1.2. Cắt thận chưa mất hoàn toàn chức năng - Thận teo nhỏ gây tăng huyết áp. - Sỏi quá lớn như truồng hợp sỏi san hô và nhiều viên gây tổn thương nhu mô thận nặng nề A.A.Kollwitz -1977. - Thận bị sỏi tái phát nhiều lần sau điều trị can thiệp phẫu thuật A.A.Kollwitz -1977. - Một số bệnh nhiễm khuẩn dai dẳng điều trị nội khoa không hiệu quả như: viêm bể thận-thận viêm rò thận. Hình 7.15: Biến chứng thận ứ niệu và xơ teo do SỎI 3.2. Cắt thận do tai biến và biến chứng của quá trình điều trị Vấn đề cắt thận do tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ là không thể tránh khỏi được. Phụ thuộc theo thòi điểm tuy theo điều kiện phương tiện phẫu thuật và trình độ của phẫu thuật viên ở các cơ sỏ điều trị khác nhau mà tỷ lệ cắt thận của nhũng tác giả cũng khác nhau và được chỉ định trong các truồng hợp: - Cắt thận do tai biến chảy máu lớn trong mổ nguyên nhân là thận viêm dính với tổ chức xung quanh bộc lộ bóc tách khó làm rách thân tĩnh mạch thận khâu cầm máu không được do rạch nhu mô thận lấy sỏi làm đứt rách động mạch cổ đài cầm máu không được dẫn đến phải cắt thận toàn bộ. - Do chảy máu thứ phát sau mổ lấy sỏi. Nguyên nhân là phẫu thuật lấy sỏi san hô thận dãn ít rạch bế thận - nhu mô thận lấy sỏi rạch phạm vào các động vòng cung rồi khâu các nhánh động mạch lại làm nhồi máu một vùng thận sau đó bị nhiễm khuẩn gây hoại tử tổ chức nhu mô thận chỗ khâu chảy máu. Trong khi có chảy máu lớn điều trị nội khoa tích cực bàng các thuốc cầm máu truyền dịch truyền máu trên 500 mi không có kết quả mối mổ lại. Trong khi mổ vào thấy tổ chúc thận viêm hoại tử không khâu cầm máu được phải cắt thận toàn bộ. 226

slide 229:

- Rò nưóc tiểu và nhiễm khuẩn kéo dài. Nguyên nhân do sỏi tái phát nhiều viên rải rác trong đài bể thận đã mổ lấy sỏi 2 lần mổ lần 2 trên thận hoa mủ sỏi làm tắc chít hẹp bể thận. Rò nước tiểu qua lỗ dẫn lưu trên Ì tháng tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng de doa nhiễm khuẩn huyết phải cắt bỏ thận. Trần Đ ức Hòe 1994 phân tích nguyên nhân cắt thận trong những truồng hợp cắt thận do sỏi thì chỉ định cắt thận do thận ứ niệu lốn ứ mủ thận teo nhỏ chiếm 7419. Cắt thận do tai biến và biến chứng sau mổ lấy sỏi chiếm 2581. - Đỗ Phú Đông 1982 tổng kết 50 ca cắt thận có 40 ca cắt do sỏi cắt thận có chỉ định 5610 cắt thận do tai biến và biến chứng 4390. - Nguyễn Đức Tụng 1995 nhận xét về cắt thận điều trị sỏi thận tại bệnh viện 103 1984 - 1994 cắt thận có chỉ định 8481 cắt thận do tai biến biến chứng 1519 trong đó do tai biến chảy máu lòn trong mổ lấy sỏi chiếm 633 chảy máu lớn do biến chứng sau mổ chiếm 506 rò nước tiểu nhiễm khuẩn kéo dài chiếm 380. 3. KỸ THUẬT 3.1. Đường rạch da Có nhiều đường rạch da vào để thực hiện CTĐT. Đường vào lưng hông ngoài phúc mạc thuồng thích hợp cho các thận bị nhiễm khuẩn mạn tính các bệnh nhân béo hay có tiền sử mổ bụng từ trước. Đường qua ổ bụng thì thích hợp cho những bệnh nhân không thể nằm nghiêng được những bệnh nhân cắt thận 2 bên hay những truồng hợp chấn thương thận phải tiếp cận cuống thận nhanh nhất. Dường hông lưng flank ỉncỉaion Bệnh nhân nằm nghiêng 90° bên đối diện có độn gối vùng thắt lưng vai và hông cố định. Hình 7.16: Đường rạch hông lưng dưâi xương sườn XI xu. Đường rạch da bắt đầu từ bò ngoài khối cơ dựng sống ở mức dưới xướng sườn XII hướng tới rốn và kết thúc ở bò ngoài đường trắng bên đường rạch cao hay thấp tùy thuộc vào thể hình người bệnh kích thưốc và vị trí của thận có thê rạch cao từ 227

slide 230:

bề mặt xương suôn XII hay XI. Trong các truồng hợp cắt thận khó xương suôn XII dài thì cắt đoạn xương sưòn x u là cần thiết nhưng cần lưu ý tránh gây tổn thương màng phổi. Dùng dao điện cắt qua các lốp cơ chéo tách cân cơ ngang bụng để vào khoang sau phúc mạc trong thì này dễ gây tổn thương dây thần kinh đuối sườn năm trên bền mặt cân cơ ngang bụng. Các đường dưới sườn đường dc bờ ngoài cơ thẳng bụng Ưu điểm hơn các đưòng mổ hông lưng ỏ một số điểm: bệnh nhân không phải nằm nghiêng nên ít ảnh hưởng đến hô hấp ít bị nguy cơ tổn thương màng phổi dễ dàng kiểm tra hay phẫu thuật trên thận đối diện khi cần thiết. Tuy nhiên do vẫn tồn tại một số nhược điểm và do thói quen nên các phẫu thuật viên tiết niệu ít sử dụng đường này trong cắt thận đơn thuần. 3.2. Các phương pháp cắt thận Mức độ dễ hay khó trong phẫu thuật cắt thận thuồng phụ thuộc nhiều yếu tố như: độ dài cuống thận mức độ dính xung quanh thận và cuống thận các mạch máu bất thường như động tĩnh mạch cực độ lớn của thận sỏi lổn hay nhỏ... Do đó có nhiều kỹ thuật cắt thận khác nhau ứng với mức độ dễ và khó kỹ thuật. 3.2.1. Cắt thận điển hình Đây là kỹ thuật kinh điển áp dụng cho nhũng truồng hợp thận không viêm dính nhiều quanh thận. Kỹ thuật tương đối đơn giản ít chảy máu. Chỉ định trong truồng hợp cắt thận mở rộng thận ứ niệu - ứ mủ lớn mất chức năng do sỏi. Sau khi qua các lớp cơ thành bụng đẩy hết phúc mạc ra trưóc để tránh gây tổn thương vào tiếp cận và mở cân Gerota ỏ mặt bên. Giải phóng thận khỏi lóp mõ quanh thận thường dễ dàng trừ những truồng hợp thận bị viêm dính lâu dẫn đến tổ chức quanh thận rất dính và khó nhận biết ranh giói các truồng hợp này thường cắt thận dưới bao hay cắt thận từng miếng. Khi giải phóng thận với bên phải cần chú ý tránh gây tổn thương các tạng như gan tá tràng đại tràng lên và tĩnh mạch chủ vói bên trái tránh gây tổn thường lách đuôi tụy đại tràng xuống và động mạch chủ. Cực trên thận thường giải phóng dễ dàng do giữa thận và tuyến thượng thận có một vách xơ mỏng xuất phát từ cân Gerota nhưng cũng hay chảy máu do rách tĩnh mạch thượng thận hay rách tĩnh mạch thận. Niệu quản dễ dàng nhận ra khi giải phóng cực dưới thận bằng cách nhìn thấy nhu động và các mạch nuôi chạy dọc theo niệu quản. Sờ thấy một dài chắc lẳn dưới tay. Tiến hành kẹp cắt các mạch cuống thận động mạch trưốc tĩnh mạch sau hoặc kẹp cắt và khâu chung cả động và tĩnh mạch có khâu buộc mạch bằng chỉ Silk 2-0 và Silk 0 kẹp cắt niệu quản bằng chỉ Chromic 2-0 lấy bệnh phẩm ra ngoài đặt dẫn lưu khoang sau phúc mạc đóng bụng 2 lớp cân cơ PDS da Daíilon. 228

slide 231:

3.2.2. Cắt thận dưới bao Cắt thận dưới bao thuồng được chì định trong nhũng truồng hợp thận viêm dính nhiều hay không rõ ranh giới giải phẫu của thận với tổ chức xung quanh do đã có mổ can thiệp vào thận từ trước do nhiễm khuẩn hay do bệnh sỏi kết hợp vối viêm nhiễm mạn tính như trường hợp thận hư mủ thận viêm dày vỏ thận dính với nhau dày hàng em và dính với tổ chức xung quanh. Nếu cắt ngoài bao cổ nguy cờ tổn thương các tạng xung quanh khi bóc tách hay khi kẹp cắt tố chức xơ hay kẹp cắt cuống thận như có nguy cơ tổn thương cơ hoành đại tràng và tiểu tràng tá tràng động mạch và tĩnh mạch chủ. Sau khi vào hố thận mỏ bao thận bóc tách theo lớp giữa bao vỏ thận và nhu mô thận tới cuống thận kẹp cuống thận. Trường hợp này kẹp cắt và khâu chung cả động và tĩnh mạch không thể nhìn rõ riêng động mạch và tĩnh mạch thận. Tuy tình hình nếu bao thận dày có thể cắt bót bao thận những chỗ không có nguy cơ tổn thương các tạng lân cận. 3.2.3. Cắt thận từng miếng Cắt thận từng miếng áp dụng trong trường hợp sỏi thận tái phát nhiều lần bao thận viêm dính vào tô chức xung quanh không thể bóc tách được trong khi đó nhu mô dày do xơ hoa hay sỏi lớn nhu mô thận xđ hoa. Sau khi vào hố thận bộc lộ thận dưối vỏ thường khó khăn do dính tiến hành cắt thận từng miếng vừa cắt vừa cầm máu có thể bằng khâu hay kẹp. Cứ thế cắt từ vùng ngoại vi vào vùng sát cuống thận. Cuối cùng kẹp và khâu cuống thận. Trường hợp này kẹp cắt và khâu chung cả động và tĩnh mạch không thể nhìn rõ riêng động mạch và tĩnh mạch thận. 4. KẾT QUẢ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Bình thường mỗi thận có khoảng 2 triệu đơn vị thận nephron trong đó chỉ có khoảng 1/3 số đơn vị thận hoạt động. Khi cắt bỏ Ì thận thận còn lại vẫn đảm nhiệm được chức năng của cơ thể do đó không gây rối loạn ảnh hưởng gì tới cơ thể. Trong một số trường hợp như thận bên kia cũng có bệnh lý hay có diễn biến không bình thương thì sau phẫu thuật cắt Ì thận cơ thể có rối loạn như suy thận. Do đó kết quả cắt thận do sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chức năng của thận sau cắt tai biến và biến chứng... Theo một số tác giả nưóc ngoài tỷ lệ các tai biến-biến chứng xảy ra trong cắt thận thường 1 các tai biến-biến chứng thường gặp: chảy máu lớn trong mô sốc tràn khí màng phổi tổn thương các tạng nhiễm khuẩn vết mổ thoát vị vết mổ phình lồi cơ thắt lưng bụng tắc ruột rò phân hay suy thận. Tuy nhiên theo các tác giả trong nước tỷ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật này tương đối cao: Nguyễn Thị Ánh Hường 1997 nghiên cứu 135 trướng hợp mổ mở cắt thận cho thấy tỷ lệ biến chứng là 1778 trong đó nhiễm khuẩn vết mổ 229

slide 232:

là hay gặp nhất 1333 Nguyễn Hoàng Đức 2004 nghiên cứu 197 trường hợp mổ mở cắt thận mất chức năng cho thấy tỷ lệ chảy máu trong mổ là 86 và nhiễm khuẩn vết mổ là 193. Nguyên nhân do tỷ lệ tai biến biến chứng của các tác giả trong nưỏc cao là do người dân của chúng ta đến ta đến viện muộn vối nhiều biến chúng như nhiễm khuẩn niệu thận ứ mủ hư thận mủ Nên trong kỹ thuật cắt thận gặp nhiều khó khăn thướng phải cắt thận dưới bao thậm chí phải cắt thận từng miếng. - Rách phúc mạc là tai biến hay gặp nhất trong phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu. Nguyên nhân của tai biến này do quá trình bộc lộ rộng để đi vào rốn thận cuống thận viêm dính nhiều xung quanh thận giãn ứ mủ ứ niệu. Tai biến này nhiều hơn các phẫu thuật khác của thận do bệnh nhân đến muộn ở những bệnh nhân này thuồng có sỏi phức tạp sỏi gây nhiều biến chúng tỷ lệ nhiễm khuẩn cao Nguyễn Thành Đức-1995. Do phẫu thuật thứ kỳ lấy sỏi gây viêm dính với phúc mạc nên quá trình bóc tách dễ gây rách phúc mạc Nguyễn Thành Đức -1999. Theo một số tác giả nêu tỷ lệ tai biến rách phúc mạc như sau: Nguyễn Thị Ánh Hường 1997 trong cắt thận do sỏi thận gặp 1185. - Chảy máu nhiều trong mổ: đây là tai biến nặng khi mổ sỏi thận có khi phải cắt thận cầm máu. Nguyên nhân của tai biến này là do làm rách mạch máu cổ đài khi rách vào nhu mô thận hoặc do quá trình kéo gắp rút sỏi qua đường bể thận nhưng bể thận nhỏ chìm nằm trong xoang hơn nữa sỏi lại lớn nhiều gai ngạnh nên dẫn đến rách xước mạch máu cổ đài. Chảy máu trong mổ có thể là do tụt mối buộc các mạch máu cuống thận do các bất thường mạch máu động mạch thận phụ động mạch cực hay có thể do viêm dính dẫn đến tôn thương động tĩnh mạch chủ động tĩnh mạch thận trong quá trình phẫu tích. Đã có nhiều tác giả đề gập đến vẫn đề này như: Nguyễn Thi Ánh Hưòng 1997 trong phẫu thuật cắt thận do sỏi thận gặp 12/116 truồng hợp chiếm 1034. - Nhiễm khuẩn vết mổ thuồng xảy ra sau trong những trường hợp cắt thận viêm nhiễm lâu ngày hay thận ứ mủ. 230

slide 233:

TA I BIÊN BIẾN CHỨNG CỦA PHẪ U THUẬT SỎI THẬN 1. TAI BIẾN TRONG PHAU THUẬT 1.1. Rách phúc mạc Do lá thành phúc mạc nằm ngay đuôi vết mổ thành bụng phủ lên mặt trưóc thận nên có thể rách phúc mạc khi mở thành bụng hoặc khi bóc tách thận tai biến này gặp càng nhiều khi có quá trình viêm nhiễm lâu ngày làm cho lá thành phúc mạc dính chặt vào thành bụng và mặt trước của thận. Đây là tai biến hay gặp nhất và nhẹ nhất khắc phục tốt không để lại hậu quả gì nếu được phát hiện và khâu kín. Tỷ lệ rách phúc mạc theo các tác giả Trần Đức Hoè 1996 - 968Vũ Đình Cầu 1992 -139 Vũ Thắng 1995 - 55 Nguyễn Thành Đức 1999 - 82. 1.2. Chảy máu lớn trong mổ Thận là một cơ quan giàu mạch máu mỗi phút có 1200 mi máu qua hai thận chiếm 1/4 cung lượng tim. Điều đáng sợ nhất khi rạch vào nhu mô thận còn dày là nguy cơ chảy máu trong và sau mô. Nguyên nhân chảy máu lòn trong mổ là đứt rách các mạch máu phân thúy ĐM hoặc TM liên thuỳ quanh cổ đài mà không khâu đư ợc gây chảy máu nhiều trong mổ. Trong đó chảy máu vùng vỏ không đáng sợ bằng chảy máu vùng tuy vì vùng tuy có nhiều mạch máu lòn đường rạch càng sâu càng chảy máu nhiều và mạnh. Trần Văn Hình 2001 gặp 4/74 trường hợp 547 chảy máu lớn trong mổ phải truyền 500ml - 750ml máu. Do đường mở nhu mô sát cổ đài dưới mạch máu cổ đài đứt và tụt sâu không khâu được kịp thời. Sau đó phải kẹp lại cuống thận lần hai mới khâu được 3 trường hợp còn Ì BN máu chảy nhiều vùng cổ đài và có vùng tím thiếu máu phải chuyển sang cắt thận bán phần cực dưới. Có 2 BN chảy máu lân trong mô nhưng không có vùng tím thiếu máu có thể do phần mỏ nhu mô chỉ cắt qua nhánh ĐM nhỏ bắt chéo qua phần đáy đài lớn hoặc cắt qua nhánh ĐM nhỏ chi phối cực dưới. 1.3. Rách bể thận Nguyên nhân rách bể thận thưòng do bể thận hẹp phần lớn trong xoang đường mỏ bể thận hay đường mở bể thận - nhu mô chưa đủ rộng để lấy cả khối sỏi lớn trong khi đó không dùng spatule hay pince tách niêm mạc bể thận dính vào sỏi mà vẫn cố gắng kéo rút sỏi. Hoặc do động tác thô bạo khi lấy sỏi bóc tách khi mở hay đóng bể thận. Ngoài ra có thể do bể thận viêm mủn. Cách khắc phục: phải khâu lại bể thận trên nòng đặt xuống niệu quản sau khi rút nòng niệu quản sự lưu thông hồi phục tốt. 231

slide 234:

Tai biến rách bể thận được nhiều tác giả đề cập: Trần Đức Hoè 1981 trong 1268 lần mổ sỏi tiết niệu có 3 truồng hợp đứt bể thận 024 Nguyễn Thành Đức 1999 gặp 3 lần đứt hoàn toàn bể thận. 1.4. Rách tĩnh mạch thận ít gặp hơn 3 tai biến trên nếu có thì gặp khi có phẫu tích riêng cuống thận chuẩn bị cho kẹp cuống thận phẫu tích bể thận mặt trưóc. Tai biến này đã được các tác giả đề cập: Trần Đức Hoè 1981 gặp Ì truồng hợp rách tĩnh mạch chủ dưới Nguyễn Thành Đức 1999 gặp Ì truồng hợp rách tĩnh mạch thận. Trong 73 lần phẫu thuật sỏi san hô Trần Văn Hĩnh 2001 gặp 2 BN 274 rách tĩnh mạch thận phần rách ở mặt sau TM thận xảy ra trong quá trình bóc tách riêng ĐM thận tỷ lệ này có phần cao hơn các tác giả khác. Điều này có thể do thận có nhu mô dày ty lệ sử dụng kẹp cuống thận cao chỉ định bóc tách kẹp riêng ĐM thận chưa sát: một số trướng hợp cuống thận ngắn và viêm dính vẫn cố găng bóc tách kẹp riêng động mạch thận trong khi đó thao tác kỹ thuật và kinh nghiệm về vấn đề này chưa nhiều. Do đó để hạn chế tai biến rách tĩnh mạch thận chì nên bóc tách kẹp riêng động mạch thận trong những trường hợp cuống thận đủ dài và không có viêm dính. Ca hai vấn đề này Aivazian.A.V 1978 cũng đã đề cập. 1.5. Tổn thương các tạng trong ổ bụng - Tổn thương đại tràng. - Tổn thương tá tràng khi phẫu thuật thận phải. - Tổn thương gan lách. Trần Văn Hình Hoàng Mạnh An và cs 2010 phẫu thuật 103 bệnh nhân sỏi san hô nhiều viên gặp 13 trường hợp 1262 có tai biến trong mổ bao gồm: rách phúc mạc 5 truồng hợp 485 rách bể thận Ì trường hợp 097 chày máu lớn trong mổ 2 trường hợp 14 và rách xước niêm mạc cổ đài 5 trường hợp 485. Bảng 7.11: Tai biến trong mổ Loại tai biến trong phẫu thuật sỏi san hô nhiều viên 103 BN số lượng BN Tỷ lệ Rách phức mạc 5 485 Rách bể thận 1 097 Chảy máu lớn 2 19 4 Rách XƯ Ớ C niêm mạc cồ đài 5 485 Tổ ng số 1 3 1262 232

slide 235:

2. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT 2.1. Chảy máu sau mổ Chảy máu sau mổ hay gặp với những trường hợp mở nhu mô thận lấy sỏi đặc biệt là sỏi san hô mà nhu mô thận còn dày. Nguy cơ chảy máu sau mổ thường đi kèm với mỏ nhu mô thận lấy sỏi san hô và bán san hô Faure.G Sarramon.J.P 1982. Chảy máu sau mổ chia làm 2 loại là chảy máu ngay sau mổ và chảy máu thú phát. Mỗi loại có nguyên nhân và đặc điểm khác nhau. 2.1.1. Chảy máu ngay sau phẫu thuật Chảy máu ngay sau mổ thuồng do trong mổ bỏ sót tổn thương cầm máu không kỹ sau mổ vận chuyên bệnh nhân về buồng hậu phẫu không nhẹ nhàng bệnh nhân tăng huyết áp giãy hay gồng vì đau nhiều sau mổ. Triệu chứng là dẫn lưu thận ra máu đỏ tươi ngay sau mổ thận mổ có thể căng tức và huyết động có thể thay đổi. Những truồng hợp nhẹ nên theo dõi và điều trị nội khoa: truyền dịch kháng sinh thuốc cầm máu vitamin và nằm bất động tại giường sau 03 ngày dẫn lưu thận ra nước tiểu trong BN ôn định và xuất viện vào ngày thứ 12 sau mổ. Những trường hợp chảy máu nặng vối biểu hiện dẫn lưu và nước tiểu chảy ra đông ngay có nhiều máu cục huyết động không ổn định thì nên can thiệp lại sớm. 2.1.2. Chảy máu thứ phát Chảy máu thứ phát là nỗi lo nhất của các phẫu thuật viên khi mở nhu mô thận còn dày thường xảy ra vào những ngày thứ 5 - 12 sau mổ tỷ lệ chảy máu thứ phát của chúng tôi chiếm 414. Chảy máu sau mổ được phòng ngừa bằng cách: bất động 7 - 12 ngày sau mổ theo dõi biến chứng này qua màu sắc dịch dẫn lưu và nước tiêu để xử lý kịp thòi. Khác với chảy máu trong mổ và chảy máu ngay sau mổ cơ chế chảy máu thứ phát khi rạch nhu mô thận rất phức tạp được nhiều tác giả giải thích theo những cơ chế khác nhau như: Fedorov.C.P 1923 Kocarev.N.V 1925 Fronshtei.R.M 1923 Jondan và Tomaskey 1957.... Có thể tóm tắt các cơ chế và giả thuyết đó như sau: trong khi rạch nhu mô gây tổn thương các nhánh mạch máu mà phải khâu buộc cầm máu dẫn tối thiếu máu hoại tử một vùng nhu mô thận. Sau mổ có đợt nhiễm khuẩn tăng áp lực trong đài bể thận các mối chỉ khâu bắt đầu lỏng và bung ra các yếu tố trên hỗ trợ cho nhau và làm xé đường khâu nhu mô bong cục máu đông đã bít đầu mạch máu gây chảy máu thứ phát. Cá biệt có tác giả cho rằng do tô chức thận tiết ra một chất gọi là "nephrolysin" ngấm vào máu gây chảy máu thứ phát. Faure.G Sarramon.J.P 1982 cho thấy nguy cơ chảy máu sau mổ nói chung thường đi kèm với mỏ nhu mô thận lấy sỏi san hô và bán san hô. 233

slide 236:

Một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân chảy máu sau mổ đã được các tác già đề cập đến: - Chảy máu sau mổ gặp nhiều trong kỹ thuật cắt mỏ nhu mô lấy sói và khi rạch nhu mô thận làm tổn thương ĐM vòng cung ĐM cổ đài ĐM phân thúy rồi khâu cầm máu làm thiếu máu một vùng thận sau đó bị nhiễm khuẩn và hoại tử gây chảy máu sau mổ. - Assimos D.G Boyce W.H: biến chứng chảy máu sau mổ gặp nhiều ỏ những BN lớn tuổi ỏ những BN có suy thận trước mổ do BÙN và creatinin máu tăng cao thiếu máu protein máu thấp rối loạn cân bằng kiềm - toan làm ảnh hưởng đến các yếu tố đông máu và quá trình đông máu thận ứ niệu lớn cũng là một trong những nguyên nhân có thể gây chảy máu sau mổ vì khi lấy sỏi giải phóng sự bế tắc làm giảm áp lực đột ngột ở trong thận gây chảy máu. - Ngoài ra chảy máu sau mổ có thể do động tác bóc tách và lấy sỏi làm tổn thương niêm mạc hoặc làm rách các mạch máu nhỏ trong thận và các mạch máu này tự cầm sau đó nhân một yếu tố nguy cd: nhiễm khuẩn tăng huyết áp BN vận động sòm gây chảy máu trở lại. Đây là một biến chứng hay gặp và có thể làm ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật. Do đó để hạn chế biến chứng chảy máu sau mổ cần chú ý một số điểm sau: - Nên tận dụng các đưòng mỏ bể thận lấy sỏi hạn chế rạch nhu mô thận lấy sỏi bằng cách: cố gắng bóc tách vén bể thận rạch rộng bể thận trong rốn thận lấy sỏi. Khi phải rạch nhu mô thận dày: cố gắng rạch nhu mô thận hình nan hoa để tránh các mạch máu lốn. Trước khi rạch nên khống chế cuống thận để hạn chế chảy máu nhu mô thận mềm dễ kiểm tra lấy sỏi khâu cầm máu chủ động và chắc chắn. - Trong mổ sau khi lấy sỏi phải bơm rửa kỹ những trường hợp sỏi thận phức tạp ứ mủ nên dẫn lưu thận. Kiểm tra cầm máu kỹ trước khi kết thúc cuộc mổ. - Một số tác giả khuyến cáo cần đánh giá kỹ tình trạng BN trưốc mổ về toàn thân tuổi các bệnh kèm theo có suy thận hay không cũng như tại chỗ đường tiết niệu để chọn cách điều trị và phương pháp phẫu thuật hợp lý. Nếu BN có suy thận nặng trưóc mổ nên được điểu trị nội khoa trước để cân bằng nước điện giải cân bằng kiềm toan hoặc có thể chạy thận nhân tạo trưâc mổ. - Đường rạch mở nhu mô thận lấy sỏi phải được cân nhắc và tính toán kỹ nắm vững giải phẫu mạch máu thận để không gây tổn thuơng các ĐM: phân thúy vòng cung cổ đài. Sau khi lấy sỏi xong việc khâu lại nhu mô phải đảm bảo cầm máu tốt tiết kiệm nhu mô kín và tạo lập sự lưu thông nước tiểu tốt. - Cần đặt dẫn lưu thận cho những trường hợp thận giãn lớn sỏi phức tạp rạch nhu mô lớn nhiều nơi thận ứ niệu nhiễm khuẩn nhằm vừa dẫn lưu nưỏc tiểu giảm bớt tình trạng nhiễm khuẩn vừa theo dõi phát hiện và đánh giá chảy máu sau mổ. Khi đặt dẫn lưu thận cần cắt mỏ nhu mô ỏ vị trí mỏng nhất đường cắt mở theo hình nan hoa và lưu ý cách đặt ống dẫn lưu vào trong đài bể thận để tránh biến chứng chảy máu và dẫn lưu được hiệu quả. - Tách niêm mạc đài bể thận dính vào sỏi nong nhẹ nhàng cổ đài lấy sỏi mở rộng cổ đài hay mở nhu mô bổ sung cần được cân nhắc và tính toán kỹ không thể 234

slide 237:

áp dụng một phác đồ chung cho tất cả các trường hợp. Trong thực tế khi có mỏ nhu mô hay cổ đài mà có kẹp cuống thận sau khi khâu cầm máu phải bỏ hoặc nới lỏng cuống thận kiểm tra cầm máu trước khi đóng nhu mô. - Sau mổ nên dùng kháng sinh đủ mạnh bất động 7-12 ngày sau mô và theo dõi chặt chẽ qua dịch dẫn lưu và nưốc tiểu. 2.2. Rò nước tiểu - Nguyên nhân: nguyên nhân rò nưốc tiểu sau mổ thường do sót sỏi hẹp bê thận hay hoại tử nhu mô thận. Biến chứng này cũng được nhiều tác giả quan tâm vì là yêu tố nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn niệu và sỏi tái phát. Tỷ lệ rò sau mổ của Boyce-Elkins: 2 Brisset J.M: 387 Trần Mạnh Chu: 05 Nguyễn Bửu Triều: 26 Nguyễn Thành Đức: 29. Dự phòng và hạn chế biến chứng rò nước tiểu sau mổ: - Trưốc mổ: đánh giá tình trạng toàn thân BN và tại chỗ tình trạng dinh dưõng suy thận trước mổ sỏi thận tái phát cũng như hình dạng đài bể thận qua urv độ dày nhu mô và hình dạng kích thưóc số lượng sỏi để chọn phường pháp mổ hợp lý vói từng loại sỏi và tình trạng của BN. - Trong mổ: đường rạch không làm tổn thương nhiều mạch máu cũng như nhu mô thận. Phát hiện những bất thường về giải phẫu chít hẹp bể thận và cổ đài và giải quyết các bất thường này để đảm bảo sự lưu thông nưâc tiểu sau mổ tốt hạn chế chảy máu trong mổ đê tìm hết các sỏi nhỏ và khâu cầm máu nhu mô thận tốt hơn. Khi mổ lấy sỏi ở những thận ứ niệu nhiều rạch nhu mô lòn nhiều nơi có chảy máu nhiều trong mổ hoặc nghi ngờ còn sót sỏi nên dẫn lưu thận kèm theo. Khâu bể thận kín nếu bể thận viêm nhiễm mạn tính trước đó hay niêm mạc bể thận viêm phù nề nhiều nên đặt thông Double J. Thái độ điều trị Khi phát hiện BN bị rò nưổc tiểu sau mổ vối số lượng nhiều và không giảm sau 3 ngày nên cho chụp X quang kiểm tra xem có sót sỏi hay không sau đó kiểm tra và đánh giá các vấn đề sau: thể trạng chung BN các bệnh lý mạn tính Gao đái tháo đường mức độ và diễn tiến rò nước tiểu có thể làm thêm một số thủ thuật khác nội soi bàng quang chụp bể thận - niệu quản ngược dòng để có thái độ tiên lượng và điều trị đúng: - Nếu số lượng nước tiểu ngày càng giảm dần trong thòi gian hậu phẫu thì tiên lượng tốt có thể do phù nề niêm mạc bể thận nơi sỏi bám lâu ngày hay do khâu không kín hoặc do cục máu đông làm bít tắt đường niệu. Những trường hợp này thuồng hết rò nưóc tiểu trưóc ngày hậu phẫu thứ 7 khi niêm mạc đài bể thận hết phù nề và đường niệu được thông trở lại. - Nếu số lượng nưóc tiểu rò ngày càng nhiều và kéo dài trên 7 ngày thì có chỉ định đặt thông Double J qua nội soi bàng quang áp dụng cho những trường hợp: sỏi sót rơi xuống niệu quản gây rò có thể đặt thông Double ỉ niệu quản tạm thòi 235

slide 238:

khi thể trạng BN ổn định có thể xử trí tán sỏi qua nội soi niệu quàn ngược dòng hay mổ mở lấy sỏi niệu quản và các trường hợp nghi ngờ hẹp bể thận sớm sau mổ hay khâu bể thận không kín gây rò thông Double J thưởng được rút sau OI tháng. 2.3. Viêm thận - bể thận cấp sau mổ Viêm thận - bể thận cấp là một biểu hiện của nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị hết sau phẫu thuật lấy sỏi. Theo Fowler: bất cứ chất nhầy và "mảnh" sỏi nào được lấy ra trong phẫu thuật nên được cấy tìm vi khuẩn và việc này đóng một vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn niệu do sỏi dựa vào kết quả cấy khuẩn ta có thể chọn lựa được kháng sinh thích hợp. Rassweiler có đến 35 sỏi bán san hô và 50 sỏi san hô hoàn toàn có nhiễm khuẩn niệu trước điều trị. Các vi khuẩn thuồng gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là nhóm cầu khuẩn gram dương và có đáp ứng vối nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ HI. Biện pháp dự phòng Trong khi mổ cần đánh giá màu sắc nưốc tiểu nếu nước tiểu đục hoặc có nhiều cặn mủ thì cần phải bơm rửa xoang thận thật sạch và phải đặt dẫn lưu thận trưác khi khâu đóng nhu mô và bể thận. Đặc biệt là phải khai thông hết tất cả các đài thận với bể thận và tạo lập sự lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang tốt. Có thể đặt thông Double J hay dẫn lưu thận để giúp sự thoát lưu nưốc tiểu ở thận tốt hơn. Kháng sinh thích hợp sau mổ cũng đóng vai trò quan trọng làm giảm tỷ lệ tai biến này. Trần Văn Hình và Trần Văn Hiến 2009 khi nghiên cứu 353 bệnh nhân mổ sỏi thận bao gồm: sỏi san hô và bán san hô: 138 bệnh nhân 391 sỏi thận nhiều viên: 90 bệnh nhân 255 sỏi bể thận: 109 bệnh nhân 300 sỏi đài thận: 16 45. Các tác giả có 82/353 bệnh nhân 2322 có các biến chứng sâm sau mổ bao gồm: chảy máu ngay sau mổ: l i bệnh nhân 31 chảy máu thứ phát: 10 bệnh nhân 28 rò nưốc tiểu sau mổ: 10 bệnh nhân 28 thận mủ: Ì bệnh nhân 03 suy thận: 2 bệnh nhân 06 nhiễm khuẩn huyết: Ì bệnh nhan 03 nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn niệu: 47 bệnh nhân 133. Trong 103 lần phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên Trần văn Hình và Hoàng Mạnh An 2011 có 18 BN 1747 có biến chứng sau mô. Bảng 7.12: Biến chúng sau mổ sỏi san hô nhiều viên Loại biến chứng 103 BN Số bệnh nhân Tỷ lộ Nhiễm khuẩn vết mổ 5 485 Sốt nhiễm khuẩn 4 388 Rò nước tiểu 7 679 Chảy máu thứ phát 2 19 4 Tổ ng số 1 8 1747 236

slide 239:

Chảy máu thứ phát: 2 trường hợp 194 ở mức độ nhẹ không cần truyền máu bù khối lượng tuẩn hoàn chì cần điều trị nội khoa bằng truyền dịch kháng sinh và Transamin đã có kết quả. Rò nưóc tiểu kéo dài sau mổ: 7 truồng hợp 679 với biểu hiện nưốc tiểu chảy qua dẫn lưu hố thận kéo dài 7 ngày sau mổ gồm: - Ì BN sỏi S4B2 ỏ nhóm 2 dùng C-arm chụp kiểm tra trong giai đoạn hậu phẫu sạch sỏi. Đặt sonde Double J dẫn lưu thận trong 2 tuần sau khi rút dẫn lưu hết rò. - 5 BN ỏ nhóm Ì không dùng C-arm gồm : - Ì BN có rách bể thận hẹp bể thận sau mổ cuối cùng phải phẫu thuật lần 2 cắt thận do bể thận hẹp. - 3 BN có sỏi sót trong đó : + Ì BN sỏi nhỏ tụt niệu quản phải can thiệp bằng tán sỏi ngược dòng. + Ì BN sót 3 viên sỏi to rắn phẫu thuật lại lấy sỏi. + Ì BN khác sót sỏi nhỏ trong bể thận đặt sonde Double J cũng hết rò. + Ì BN nhóm 4 + Ì BN rò do sót sỏi đặt sonde Double J sau đó hết rò - Sốt nhiễm khuẩn sau mổ: 4 trường hợp 388 - Nhiễm khuẩn vết mổ: 5 trường hợp. 237

slide 240:

Chương 8 NỘI SOI TRONG ĐIỂU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU • • • DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI ổ BỤNG Dụng cụ nội soi khác với dụng cụ dùng trong mổ mở đặc biệt là về chiều dài và có nhiều bộ phận cơ khí. Phẫu thuật viên cần hiểu để sử dụng tốt nhất những dụng cụ này và luyện tập thành thạo kỹ năng sử dụng trong phẫu thuột nội soi. Trước khi xem xét những đặc điểm riêng của một số dụng cụ thông dụng nhất cần phải tìm hiểu cơ chế tác dụng ngược về xúc giác hạn chế Ợimited tactile íeedback phối hợp với những dụng cụ này. Cơ chế tác dụng ngược xúc giác hạn chế Một hạn chế chính của dụng cụ phẫu thuật nội soi đặc biệt là kéo và kìm phẫu tích là mất cảm nhận xúc giác khi sử dụng nếu so sánh vối dụng cụ dùng trong mổ mở. Sự giảm cảm nhận này một phần do chiểu dài của dụng cụ nhưng cũng do có nhiều bộ phận cđ khí nằm trung gian giữa tay phẫu thuật viên và chỗ tạng mổ. Ngoài ra có sự mất thêm cảm giác xúc giác và lực phản ứng ngược do sự tiếp xúc của dụng cụ vói ống trocar. Kết quả là phẫu thuật viên phẫu thuật nội soi ít có khả năng ưốc lượng lực sẽ tác động lên tổ chức mổ. Vì vậy thường phẫu thuật viên thực hiện lực mạnh hơn ý muốn khi thao tác phẫu thuật. Vị trí nơi lực vượt quá này thuồng gây ra hỏng hóc là chỗ gốc của hàm phần gần nhất với thân dụng cụ và cạnh bên của dụng cụ. Đổ là hậu quả của việc dụng cụ hoạt động qua một điểm cố định trên thành bụng như một điểm tựa. Các nguy cơ này cần được tính đến khi sử dụng dụng cụ cũng như khi chọn dụng cụ để chọn dụng cụ nào thiết kế giảm thiểu các nguy cơ này tối mức thấp nhất. 1. THIẾT KẾ CHUNG CỦA DỤNG cụ PHAU THUẬT NỘI SOI Dụng cụ dùng cho phẫu thuật nội soi có một số bộ phận chính yếu. Một dụng cụ tiêu chuẩn bao gồm bộ phận tay cầm có thể có co cấu khoa cờ cấu xoay thân dụng cụ và cuối cùng là hàm dụng cụ quyết định chức năng đặc trưng của dụng cụ đó. 1.1. Tay cầm Tay cầm dạng kéo tay cầm kéo Roman có hay không có lẫy khoa hãm là dạng thông dụng nhất của tay cầm dụng cụ. Dạng này được thay đổi thiết kế ỏ một số dụng cụ đặc biệt là kìm kẹp kim để nguôi phẫu thuật viên có thể xoay tròn dụng cụ 360° trong lòng bàn tay và dễ dàng mở hay đóng lẫy khoa. Một ví dụ khác là tay cầm kẹp kim kiểu Castroviejo. Dạng tay cầm kiểu kéo Roman thường có một cơ cấu xoay cho phép thân dụng cụ xoay quanh trục so vối tay cầm để xoay phần hàm dụng cụ 360°. Đây là cơ chế xoay cơ học từng nấc nó không thay thế việc xoay 238

slide 241:

tay cầm của dụng cụ trong tay nguôi phẫu thuật mà chỉ cho phép đặt lại vị trí của hàm dụng cụ so vối tay cầm. Một số dụng cụ có tay cầm tháo ròi được để cho phép đặt lại vị trí của tay cầm trong những tình huống khó khăn. Nhiều tay cầm dụng cụ có kèm theo mót cỡ cấu khoa để cho phép phẫu thuật viên cố định hàm ỏ tư thế đóng. Cơ cấu này đặc biệt có ích khi kẹp tổ chức nó cho phép khi khoa lại để có thể kẹp chặt và kéo vào cỡ quan khi thực hiện các thao tác phẫu thuật. Cuối cùng tay cầm có thể có một đầu nối kim loại cho phép truyền dòng điện để đốt hay cắt điện. 1.2. Thân dụng cụ Thân dụng cụ phải đủ dài khoảng 30 em để tới được truồng phẫu thuật trong khi cần cổ một nửa chiều dài dụng cụ nằm ngoài ổ bụng. Kiểu bố trí "nửa trong nửa ngoài này" để loại trừ cử động quá mức hay hạn chế cử động của đầu dụng cụ so vối tay cầm xảy ra do tác dụng đòn bẩy khi đầu dụng cụ hoạt động qua một điểm cố định trên thành bụng. Đường kính của thân dụng cụ phải vừa với các ống trocar hay ống giảm thường là 45 55 95 hay 115 mm để ngăn cản thoát khí quanh thân dụng cụ. Mặt ngoài thân dụng cụ thường được bọc một áo cách điện để ngăn sự chạm mát của dòng điện khi dùng các thiết bị đốt điện đơn cực. Thân dụng cụ cũng không được sáng bóng vì sự phản sáng vào camera làm ảnh hưởng tới hình ảnh do hiện tượng loa. Một số thân dụng cụ có bộ phận cho phép gập góc ồ 1/3 phía đầu dụng cụ để tăng khả năng chuyển động của dụng cụ. Bộ phận này ã một dạng nào đó có thể so sánh vói khớp cổ tay và có thể có tác dụng cho phép hàm dụng cụ tiếp cận vùng phẫu thuật từ một góc nghiêng nhiều hơn so với khả năng của một dụng cụ cứng thẳng. 1.3. Hàm dụng cụ Hàm dụng cụ quyết định đặc điểm chúc năng của dụng cụ. Một dụng cụ có thể có hàm tác dụng như kìm phẫu tích kẹp phẫu thuật hay kéo hình 2-7C.E. Hầu như tất cả các dạng dụng cụ phẫu thuật mở thông dụng đểu có dạng chế tạo để phẫu thuật nội soi. Hàm cử động một bên hay cả hai bên Nếu chỉ có một hàm của dụng cụ cử động trong khi hàm kia được cố định vào thân dụng cụ nó được gọi là dụng cụ cử động một hàm. Dụng cụ cử động cả hai hàm là dụng cụ có cả hai hàm cùng cử động sang hai hướng đối ngược nhau. Dụng cụ một hàm có góc mỏ của hàm hẹp hơn tuy nhiên do chỉ có một hàm cử động còn hàm kia cố định nên cấu tạo ít phức tạp hơn vững chắc hơn và dễ cọ rửa làm vệ sinh và tiệt trùng hơn. Dụng cụ hai hàm cố ưu điểm cả hai hàm đều cử động nên góc mở rộng và linh hoạt hơn nhưng lại có nhược điểm là cơ cấu truyền động phức tạp và mỏng mảnh hơn lực hoạt động yếu hơn dễ hư hỏng hơn và đòi hỏi bảo quản sử dụng cẩn thận hơn. Các yếu tố quan trng khác Đe giảm nguy cơ chấn thương do lực tác động ở gốc hàm phần gần nhất với thân dụng cụ hàm của một số dụng cụ ví dụ kẹp ruột thường hơi tách ra khỏi chân của nó. Ở một số dụng cụ khóp bản lề nhô lên từ thân dụng cụ khi hàm mở. 239

slide 242:

Những dụng cụ này không thích hợp để giữ chì hay dây treo vì các vật liệu mảnh nhỏ sẽ bị dắt vào chỗ bản lề. Khả năng xoay hàm dụng cụ là một yếu tố quan trọng trừ khi chì làm nhũng thao tác đơn giản nhất. Cũng rất có ích khi dụng cụ có một chỗ để nối vào dao điện. Một số phẫu thuật viên thường nối dụng cụ phẫu thuật nội soi vào dao điện để trợ giúp cho phẫu tích trong khi những nguôi khác thích sử dụng dụng cụ đốt riêng biệt đặc biệt là khi nó được thiết kế cùng lúc cỗ hệ thống hút và tưới rửa. 2. MỘT SỐ DỤNG cụ TIÊU BIÊU HAY DỪNG TRONG PHAU THUẬT 2.1. Kìm phẫu tích dissector và kẹp phẫu thuật grasper Như tên gọi xác định kìm phẫu tích và kẹp được dùng để phẫu tích và kẹp giữ tổ chức khi phẫu thuật. Cần chọn dụng cụ vối tiêu chuẩn đảm bảo khả năng thực hiện các chức năng chuyên biệt của dụng cụ đó mà tránh tôn thương cho cơ quan được phẫu thuật hay cơ quan bên cạnh đó. Các yếu tố thiết kế kìm phẫu tích Kìm phẫu tích là dụng cụ có hàm mảnh cong nhẹ đầu hơi nhọn được thiết kế để phẫu tích tổ chức. Hình dạng này cho phép phẫu tích tinh tế cũng như khả năng nâng phần cạnh của một cơ quan hay giữ chỉ. Đầu nhọn của dụng cụ phẫu tích này cho phép tạo lực mạnh trên tổ chức mà nếu làm bằng kéo thì có thể có nguy cơ xé rách tổ chức hay nguy cờ thiếu máu hay hoại tử nếu dụng cụ được xiết chặt hay lâu quá. Không được dùng kìm phẫu tích như kẹp thường trừ khi dùng thòi gian rất ngắn và phải thực hiện dưới giám sát trực tiếp bằng mắt. Có dạng thiết kế đặc biệt hàm của kìm phẫu tích như hàm gấp vuông góc kìm phẫu tích gấp góc hay kìm phẫu tích Mixter. Yếu tố thiết kế kẹp phẫu thuật Kẹp phẫu thuật là dụng cụ có hàm rộng hơn và đầu tù. Một số kẹp trong phẫu thuật nội soi có tên riêng như kẹp Babcock Alice hay kẹp Glassman do sự tương tự về hình dạng của hàm dụng cụ dùng trong phẫu thuật. Hàm của dụng cụ phẫu thuật nội soi thường được cải biên để giảm chấn thường tổ chức và cải thiện khả năng kẹp tổ chức. Cở của hàm kẹp phẫu thuật Cỡ của hàm là một yếu tố quan trọng quyết định đặc điểm của một dụng cụ. Do lực giữ của một dụng cụ được quyết định bởi áp lực tác động từ tay phẫu thuật viên tới bề mặt của hàm các dụng cụ để giữa mô mềm thường có hàm rộng. Cần cẩn thận khi kẹp giữ mô vối kẹp hay kìm phẫu tích có hàm ngắn. Bất cứ dụng cụ nào đê kẹp và giữ mô thòi gian dài phải có hàm dài và rộng. Mặc dù một số nhà sản xuất cho rằng hàm có rãnh sâu hay có lỗ ở giũa sẽ làm dụng cụ ít chấn thương hơn do tản bốt lực vào rãnh hay vào lỗ thì về mặt lý thuyết khi giảm bề mặt tiếp xúc sẽ làm dụng cụ gây chấn thương hờn khi sử dụng cùng một lực kẹp giống nhau. 240

slide 243:

Bề mặt của hàm Hưỏng của các rãnh trên bề mặt của hàm kẹp cũng rất quan trọng. Khi một dụng cụ được sử dụng để giữ tổ chức và kéo vào tô chức theo hướng trục của dụng cụ rãnh ngang hay hình răng cưa cho phép có lực kéo tối đa. Khi một dụng cụ được dùng với mục đích kéo tổ chức ví dụ như ruột sang một hướng 90° so với trục của dụng cụ các rãnh dọc có tác dụng giữ chắc nhất. Hình dạng và độ sâu của rãnh quyết định giữ lực và khả năng sống của tổ chức bị chấn thương. Nguy cơ thương tổn tổ chức dẫn các nhà sản xuất tối việc sản xuất các kẹp còn đư ợc gọi là kẹp không chấn thương atraumatic graspers là những dụng cụ giảm tối đa lực tác động lên tổ chức khi hàm của dụng cụ được đóng và tay cầm khoa lại. Tuy nhiên ngay cả những dụng cụ đó cũng có khả năng gây ra tổn thương nặng cho tổ chức đặc biệt là khi kẹp quá lâu hay không kiểm soát được lực kẹp trên tổ chức đó. Tổn thương tổ chức có thê xảy ra đặc biệt là từ mặt bên của hàm. Vì vậy điều rất quan trọng là phải kiểm tra cạnh bên của hàm để ước định nguy cơ tổn thương tô chức để trong khi phẫu thuật sử dụng cho thích hợp. Một số kẹp có răng hay mấu ở đầu hàm. Những dụng cụ này gây chấn thương nhất và thường chỉ dùng để giữ phần cờ quan sẽ cắt bỏ đi. 2.2. Kéo phẫu thuật Kéo phẫu thuật nội soi có nhiều hình dạng được đặt tên theo sự tương tự với dụng cụ mổ mở như kéo Mayo kéo Metzenbaum kéo Cooper. Kéo Metzenbaum có đầu tù rất thích hợp để phẫu tích. Nhiều kéo sử dụng một lần có bản lưỡi rộng hơi cong. Ngoài ra có kéo móc được thiết kê để cắt tô chức hay chỉ một cách chính xác. Kéo vi phẫu được dùng cho các loại mổ vi phẫu cũng được biến đổi để dùng trong phẫu thuật nội soi. Kéo có đầu nhọn sắc có tác dụng để chọc thủng mô. Nên sử dụng kéo lưỡi cong vì lưỡi kéo cong khi nhìn trên màn hình ti vi ở không gian hai chiều cho phẫu thuật viên nhìn thấy chiều sâu tốt hơn khi so với lưỡi kéo thảng và do đó giúp cho việc cắt chính xác hơn. Cũng như vối kẹp các yêu tô có ích khác là khả năng xoay gập góc và khả năng nối với dao điện. Một số kéo phẫu thuật và cắt lưỡi kéo chuyển động rất êm trong khi những loại khác được thiết kê sao cho khi hoạt động cảm thấy tiêng kêu click ngắt quãng. Nói chung dạng sau này ít chính xác hơn khi cắt. Có cả loại kéo cử động một lưỡi hay hai lưõi. Kéo cử động hai lưôi khó chế tạo hơn do đó đắt hơn. Mặc dù dùng loại nào là tuy thuộc hoàn toàn vào thói quen của phẫu thuật viên có lẽ lưỡi cố định của kéo cử động một lưỡi sẽ giúp định vị chính xác hơn khi cắt. Lưỡi của kéo có móc và kéo vi phẫu là những dụng cụ thường dùng đê cắt một đường nhỏ chính xác là loại cử động một lưỡi. Ngoài ra kéo một lưõi và kéo hai lưỡi cũng có những ưu và nhược điểm giống như của kẹp phẫu thuật. 2.3. Kìm kẹp clip Kìm kẹp clip là dụng cụ dùng để kẹp clip cho những cấu trúc nhỏ như mạch máu ống cổ túi mật vòi trứng trưóc khi cắt. Có cả loại kìm sử dụng nhiều lần và một lần. Kìm kẹp clip dùng nhiều lần chỉ có thể lắp một clip một lần vì vậy sau mỗi lần kẹp phải lấy dụng cụ ra để lắp clip mới việc này tốn thòi gian nhất là khi phải 241

slide 244:

kẹp nhiều clip. Kìm kẹp clip dùng một lần thường được nạp sẵn 20 cbp cho phép sú dụng lần lượt từng clip liên tục nên nhanh hơn. Kìm kẹp clip nội soi thuồng có một tay cầm cử động để bóp đẩy clip ra khi sử dụng và đôi khi có một bộ phận kiểu cò súng nhỏ hơn để nạp clip trước khi kẹp. Tay cầm có thể có bộ phận xoay thân kìm. Thuồng thân kìm vừa vối trocar 10 nùi nhưng cũng có loại kìm kẹp clip vừa vói trocar 5 mm. Hàm của kìm kẹp clip thường hơi lệch so với đưòng thẳng trục thân gấp góc 15° đến 20° tuy rằng cũng có loại kìm có hàm thẳng. Kìm kẹp cbp có hàm thẳng hữu dụng khi đưa vào chỗ cặp từ một góc rộng so với ống kính soi vì vậy có thể nhìn rõ hàm clip. Loại kìm clip góc vuông đặc biệt có tác dụng khi góc giữa kìm và ống soi nhỏ. Hàm của kìm kẹp clip được đặt quanh phần tổ chức sẽ phải kẹp và khi kẹp sẽ ép clip vào để kẹp lại. Kìm và clip được chế tạo sao cho khi kẹp hai mũi của clip gặp nhau trưốc hết vì vậy không làm tổ chức trượt ra ngoài khi clip kẹp lại. Cách này gọi là đóng từ ngoài. Có 3 cỡ clip: 6mm trung bình 9mm trung bình/lớn và 10 tới llmm lốn. Điều này có nghĩa là phải mua kìm kẹp clip theo các kích cà riêng biệt tuy theo mục đích sử dụng. Cũng có loại kìm kẹp clip có nhiều loại hàm kích cô khác nhau phù hợp vối từng loại clip riêng biệt. Một yếu tố quan trọng khi thiết kế clip là tạo khía rãnh răng ở mặt trong của clip đê giảm nguy cơ clip trượt ra khỏi chỗ đặt. Một yếu tố ảnh hưởng tới sự lựa chọn vật liệu làm clip là khả năng bệnh nhân có thể phải chịu các lần chup X quang. Tất cả các clip kim loại đều cản tia X. Clip titanium có ưu điểm là không nhiễm từ và không ảnh hưởng tói việc chụp cộng hưởng từ sau này. Titanium không giống như thép không gỉ sẽ không gây ra tác dụng nhoè hình khi chụp cắt lốp vi tính. Gần đây xuất hiện clip bằng vật liệu tự tiêu như polyglyconate. Theo các nhà sản xuất clip tiêu có lực đóng bằng hoặc thậm chí cao hơn clip titanium. Bất lợi của loại clip này là do vật liệu không có tính giữ lại hình dạng sau khi kẹp cần phải có bộ phận hàm khoa làm cho clip to hơn so vối clip kim loại. 2.4. Dụng cụ để gạt Để trình bày rộng rãi vùng phẫu thuật cần sử dụng thích hợp lực của trọng lượng việc kéo vào các cơ quan lân cận và việc kéo căng hai bên chỗ mổ. Tay của người mổ tampon và các van dùng trong mổ mở không sử dụng được trong phẫu thuật nội soi. Vì vậy phẫu thuật viên phải phụ thuộc vào các dạng thay thế đe trình bày vùng mổ ví dụ lợi dụng trọng lượng của cơ quan và thêm vào có một số dụng cụ được thiết kế riêng để vén gạt cơ quan khi phẫu thuật nội soi ví dụ que gạt hình quạt. Các dụng cụ này có hình dạng và kích cô khác nhau. Yêu cầu cỡ bản vói dụng cụ gạt là phải giữ cơ quan ỏ yên vị trí và không gây chấn thương. Để đạt được yêu cầu này thường que gạt có bản tiếp xúc rộng đầu hơi cong và đôi khi có khả nàng thay đổi độ gấp góc của hàm so vói thân dụng cụ. Bản rộng của các lá quạt cho phép tiếp xúc rộng để phân bổ lực đều trên cơ quan. 2.4.1. Que gạt tạng đặc Yếu tố chủ yếu của que gạt thiết kế để gạt tạng đặc như gan lách là có bề mặt rộng tiếp xúc vói tạng. Dạng được sử dụng thông dụng nhất là que gạt dạng quạt. Các que gạt này có 3 đến 5 lá quạt có thể mở ra như cái quạt giấy. Đầu lá quạt hơi 242

slide 245:

cong nên nếu sử dụng không đúng nó có thể gây ra bất lợi xem chướng 3 về phương pháp dùng. Que gạt kiểu quạt có thể có khả năng thay đổi góc giữa lá quạt và thân và do đó không thay đổi góc kéo. Một dạng khác được thiết kế cho việc gạt cơ quan đặc là dạng bóng. Dạng que gạt một bản có khớp giữa thân và bản quạt cũng được sản xuất và được dùng để kéo các cơ quan rỗng hình ống như thực quản. Góc của phần đầu thay đổi bằng một khớp đơn giữa thân và mũi loại que gạt gấp góc vuông hay bằng cách sử dụng "tính nhố của kim loại" là loại que gạt định hình sẵn được đặt trong lòng một ống rỗng khi giải phóng từ bên trong thân ra sẽ xuất hiện ở hình thể hoạt động. 2.4.2. Các phương pháp trình bày khác Ống dẫn lưu Penrose dải băng hay chỉ cũng có khả năng dùng để kéo và trình bày giống như cách làm khi mô mở. Chốt chữ T rất có ích khi kéo và cố định tạng rỗng. Chốt chữ T là một thanh kim loại gắn một sợi chỉ nilon ở giữa thành hình chữ T. Nó giống như các dụng cụ bằng nhựa ở cửa hàng bách hoa dùng để treo bảng giá và quần áo. Chốt chữ T được đặt trong lòng một cái kim có khe để đâm qua thành bụng vào khoang bụng và rồi xuyên vào lòng tạng rỗng. Khi đó đẩy vào cái nòng kim để làm chốt chữ T rơi vào lòng tạng rỗng sau đốt rút kim và nòng ra để lại chữ T trong lòng tạng rỗng. Thành của tạng rỗng sau đó được treo lên bằng cách kéo vào sợi dây nằm ngoài thành bụng. về lý thuyết nguyên tắc này có thể dùng để kéo các tổ chức khác như thành bụng hay thậm chí một phần của tạng đặc nêu có dụng cụ kích thước phù hợp. 2.5. Dụng cụ ghim cắt tự động Stapling device Các ghim tự động không như clip sẽ chọc xuyên qua tổ chức trưốc khi hai đầu gập lại đê giữ các cấu trúc lại với nhau. Dụng cụ ghim thoát vị dùng để khâu hai mép tổ chức cạnh nhau hay để cố định tấm thành bụng nhân tạo vào thành bụng. Loại dụng cụ ghim cùng lúc ghim 4 hàng kẹp và cắt chia tổ chức nằm ở giữa của 4 hàng mỗi bên hai hàng thuồng được gọi là dụng cụ ghim cắt thẳng linear cutter hay gastrointestinal anastomosis - GIA devices. Một loại khác tạo ra ba hàng kẹp mà không cắt tổ chức dùng để đóng chỗ mở vào tạng rỗng hay ở phổi ví dụ trong điều trị tràn khí màng phổi. Loại dụng cụ cắt khâu vòng tròn end to end anastomosis - EEA cũng được cải tiến từ loại dùng cho mổ mở sang dùng cho phẫu thuật nội soi. 2.5.1. Dụng cụ ghim tự động trong thoát vị hernia stapỉers Dụng cụ này được thiết kế để dùng trong phẫu thuật thoát vị bẹn qua nội soi nhưng cũng có thể dùng trong một số trường hợp khác như tạo hình mạc nối khâu chỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Việc sử dụng dụng cụ này cho các thủ thuật khác với phẫu thuật thoát vị cần thận trọng vì các ghim của nó được thiết kế thích hợp 243

slide 246:

cho tấm thành bụng nhân tạo cứng nên có thể cắt đứt tổ chức mềm. Dụng cụ này mỗi lần bóp lại đẩy ra một cái ghim để gắn một cấu trúc phảng di động ví dụ một tấm thành bụng nhân tạo vào một cấu trúc khác ít di động hơn như thành bụng. Việc sử dụng và bảo quản giống như các loại dụng cụ kẹp clip khác. Các ghim được làm bằng titanium va có hai đọ rộng khác nhau 9 và llmm. Có cả loại dùng một lần và dùng nhiều lần. Khi bóp vào bộ phận lẫy ở tay cầm sẽ giải phóng ra một cái ghim nó có hai đầu chọc thung hai chỗ của tổ chức và đóng lại theo hình chữ D hay chữ B. Tác dụng giông như khâu mũi ròi. Với dụng cụ dùng một lần các ghim được cung cấp trong các bộ phận hàm chuẩn bị sẵn có thể thay thế vài lần tuy theo đặc điểm của nhà sản xuất Loại dùng nhiều lần mỗi lần bóp chỉ giải phóng một ghim vì vậy phải lấy ra và lắp cái khác. Ngoài bộ phận cho phép xoay tròn một số loại dụng cụ này còn có một khớp ở đầu có thể gập góc nhờ điều khiển ỏ tay cầm nó cho phép người phẫu thuật viên tiếp cận với to chức ở các góc khác nhau và đặt ghim vuông góc vối tổ chức. Mặc dù bộ phận này có lợi là giúp tiếp cận bề mặt tổ chức tốt hơn nhưng nó lại làm giảm lực tác động trên tổ chức. 2.5.2. Dụng cụ ghim cắt thẳng GIA Đây là dụng cụ ghim cắt tự động hình 2-11 sử dụng trong phẫu thuật nội soi để làm miệng nối ống tiêu hoa cắt đôi ruột cắt đồng thòi cầm máu các cấu trúc rộng có mạch máu ví dụ mạc treo ruột và mạch máu. Có cả loại dùng một lần và dung nhiều lần. Khi dùng bấm vào bộ phận khởi động ở tay cầm. Ngoài ra nó có bộ phận mở và đóng hàm cũng như khoa an toàn để ngăn bấm nhầm vào nút khỏi động. Ở loại dùng một lần khi mở khoa và bóp sẽ giải phóng 4 hay 6 hàng ghim và có một lưỡi dao bên trong hàm ỏ giữa số hàng ghim để cắt đôi cấu trúc đó. Do hình dạng khi đóng của các ghim hình chữ B người ta cho rằng nó ép và cầm máu ở mô trong khi vẫn cho phép các vi mạch tối được rìa cắt giảm nguy cơ thiếu máu dẫn tới hoại tử mô ở chỗ đầu cắt hay ở chỗ miệng nối. Các ghim cũng được chuẩn bị sẵn trong các thanh hàm. Trong phẫu thuật nội soi có các thanh dài 30 đến 60m cần chú ý rằng chiều dài phần cắt và khâu có hiệu quả thường ngắn hơn toàn bộ chiều dài của cả thanh. Thường chiều dài có thể cắt hiệu quả được chỉ định bàng một đường màu đen trên thanh hàm và nhũng cấu trúc ngoài đường đánh dấu này sẽ không đảm bảo được ghim và cắt. Nhũng thay đổi khác của dụng cụ là chiều sâu của ghim liên quan đến độ dày của cấu trúc sẽ được kháu cắt. Đối với mạch máu cần ép chặt để ngăn chảy máu trong khi vài ruột cần ép nhẹ hơn đê tránh hoại tử chỗ khâu cắt. Chiều sâu của ghim sau khi đóng thường thay đổi từ Ì đến 2mm. Hai nhà sản xuất chính ussc United States Surgical Corporation và Ethicon có chuẩn màu ghi trên thanh hàm để giúp phẫu thuật viên nhận rõ loại nào cần sử dụng. Loại dùng cho ruột có màu xanh da tròi hay xanh lá cây vối mạch máu là màu trắng. Tổ chức bị ép ở lmm với chuẩn màu trắng l5mm với màu xanh da tròi và 2mm vối màu xanh lá cây. Loại dụng cụ dùng một lần chỉ có thể lắp thêm một vài lần hàm ghim tuy theo quyết định của nhà sản xuất. 244

slide 247:

2.5.3. Dụng cụ ghim cắt vòng Dụng cụ ghim cắt vòng được chuyển từ mổ mở để khâu nối ruột ở thấp sang dùng cho phẫu thuật nội soi. Do đó nó tường tự vối dụng cụ dùng trong mổ mở để làm miệng nối đại trực tràng sau khi cắt bỏ phần tổn thương. Dụng cụ này gồm phần thần dài cong để đưa vào trực tràng và phần đầu lại gồm hai bộ phận rời nhau khi lắp vào sẽ thực hiện việc làm miệng nối. Một phần của đầu gắn chặt vào thân bao gồm một tấm vòng tròn trên đó có lắp sẵn các ghim và một lưỡi dao vòng sẽ nhô lên để cắt phần ruột bên trong tạo miệng nối. Ngoài ra ở trung tâm của phần này có một thanh nhọn sẽ chọc thủng qua thành trực tràng để khóp vài bộ phận di động. Bộ phận di động được cho vào trong phần ruột kia có một bộ phận nhô ra để khớp vối phần cố định. Khi hai phần khớp vào nhau sẽ kéo hai phần ruột lại với nhau và sau đó khi ấn nút sẽ nối hai phần với nhau. Khi xoay phần tay cầm khía rãnh ở ngoài sẽ kéo hai phần đầu ruột gần nhau cho tới khi nhìn thấy điểm chỉ thị màu ở tay cầm báo hiệu lực ép đã đủ. Sau đó phẫu thuật viên mở khoa và bóp vào tay cầm sẽ tạo ra hàng ghim khâu nối và dao cắt vòng nhô lên tạo miệng nối. Có nhiêu cỡ cho dụng cụ từ 21 đến 33mm. 2.6. Cánh tay cớ khí Cánh tay tự giữ vị trí được thiết kế để cố định ống soi hay dụng cụ van kéo nguyên tại chỗ. Nó rất có tác dụng khi không cần thay đổi vị trí nhiều hay khi phẫu thuật viên mô không có người phụ. Dụng cụ này thường phức tạp và có nhiều ảnh hưởng sự di động của các dụng cụ khác. Vì vậy cần tính toán vị trí đặt cẩn thận đặc biệt khi cần chụp X quang trong phẫu thuật để nó không cản trở cánh tay chữ c của máy X quang. Thông thường hệ thông này được sử dụng trong phòng mổ thực nghiệm để giúp luyện tập phẫu thuật nội soi. 2.6.1. Tay giữ dụng cụ Loại tay giữ dụng cụ tiêu biêu có hai bộ phận kim loại. Bộ phận đứng cố định vào bàn mổ và cánh tay hai khốp gắn vào dụng cụ hay ống soi. Phần đầu của tay có vài khớp cho phép đặt dụng cụ hay ống soi theo ý định của phẫu thuật viên. Việc đặt và cô định cánh tay bằng óc vít hay cơ chê thúy lực. 2.6.2. Tay giữ ống kinh Loại tay chuyên dụng giữ ống kính tốt nhất phải được trang bị hệ thống để điều khiển vào gần và ra xa cho phép phẫu thuật viên nhanh chóng và dễ dàng thay đôi độ gần xa của trường mổ khi thực hiện các thao tác khác nhau trong lúc mô ví dụ như khâu. Ngoài việc cho phép thay thế người giữ camera nó còn có được hình ảnh cố định không rung. Loại tay cầm nửa cứng thường được kiêm soát bằng điện và có thể hoạt động bằng nút điều khiển ở tay hay ỏ chân. Khi muốn thay đổi vị trí ống kính. phẫu thuật viên phải dùng tay đặt và khoa lại ở vị trí mói. Gần đây có loại dụng cụ điều khiến bằng máy tính chuyển động của đầu phẫu thuật viên liên tục và được sử dụng đê tính toán điều khiển vị trí ống kính qua hệ thống máy tự động. 245

slide 248:

2.7. Hệ thống hút - tưới rửa Hệ thống hút tưới rửa được dùng để làm sạch trường mổ. Nó đặc biệt quan trọng trong phẫu thuật nội soi vì chỉ một lượng máu nhỏ có thể làm mò trường mô và ảnh hưởng tái sự bộc lộ vùng mổ. Việc sử dụng gạc bé gạc to tampon trong mô mở không thể thực hiện được rộng rãi trong phẫu thuật nội soi. Hệ thống hút - tưới rửa trong phẫu thuật nội soi có thể kết hợp vối dụng cụ phẫu tích hay cầm máu khi nối với dao điện. Thiết bị này giúp giữ trường mổ sạch tạo cho việc phẫu tích tinh tế dễ dàng và giúp cho nhận biết và kiểm soát thậm chí cả những điểm chảy máu nhỏ. Máy hút cũng có thể tác dụng hút khói khi cắt đốt điện. Có loại ống hút 5mm và lOmm đều có dạng dùng một lần hay dùng nhiều lần. Ống hút có khoa hãm ở tay cầm đầu đục nhiều lỗ để tránh bị tắc do cục máu hay mô. ống hút có thể nối trực tiếp với hệ thống hút trong phòng mổ. Đường rửa nối vối túi đựng dung dịch rửa nưốc muối sinh lý ép sẵn áp lực 250 đến 700 mmHg. Có thể dùng một túi áp lực bọc quanh túi nước muối sinh lý và bơm áp lực bằng tay hay dùng máy bơm điện. Áp lực 300mmHg thường là đủ để rửa cục máu đông và tổ chức dính ở trường mổ. Khi dùng phẫu tích bằng sức nưỏc phải dùng khí nén để đạt tối áp lực dòng nưốc tài 700mmHg và có thể dùng để phẫu tích tổ chức như chỗ dính hay tổ chức mỡ. 2.8. Kim Veress Kim Veress là dụng cụ được sử dụng thông dụng nhất cho việc chọc bơm khí vào bụng lúc bắt đầu phẫu thuật. Mỗi kim Veress có một cái nòng tù đầu nó có thể tụt vào trong khi tiếp xúc với tổ chức chắc để lộ mũi kim nhọn ra. Có một dấu chỉ điểm ỏ phần chuôi kim sẽ đẩy lên trên khi nòng bị tụt vào trong. Ngay khi đã xuyên vào ổ phúc mạc nòng đầu tù sẽ lập tức nhô ra che đầu sắc nhọn của kim để tránh chọc vào các nội tạng trong ổ bụng. Sau khi kiểm tra chắc chắn đầu kim đã nằm tự do trong khoang bụng có thể bơm khí dần qua lỗ bên của kim. Sau đó kim được rút ra và trocar được chọc vào qua cùng vị trí. Phương pháp chọc kim bơm khí này gọi là phương pháp mù hay kỹ thuật kín blind or closed technique. 2.9. Hệ thống trocar Trocar là dụng cụ dùng đặt xuyên qua thành bụng để cho phép đưa ống soi và dụng cụ phẫu thuật qua đó dễ dàng vào thực hiện các thao tác kỹ thuật trong ổ bụng nhưng không hở để làm lọt khí ra ngoài. Thuật ngữ trocar nói một cách chính xác là một cái nòng nhọn để chọc nằm bên trong một vỏ bao ngoài cannula. Trên thực tế thuật ngữ trocar thường được các nhà ngoại khoa sử dụng để chỉ toàn bộ hệ thống gồm vỏ và nòng của ống chọc. Sau khi đã bơm tạo khí trong ổ bụng ta phải chọc trocar vào để có thể đưa ống soi và dụng cụ phau thuật vào trong bụng. Các dạng trocar trưốc đây có nhiều kênh để cho ống soi và các dụng cụ qua cùng một trocar. Vối sự phát minh ra các phẫu thuật phức tạp hơn là chỉ nội soi chẩn đoán chuẩn mực hiện nay là dùng một trocar cho việc đưa ống soi vào và các trocar riêng biệt dành cho việc đưa các dụng cụ phẫu thuật. Nó bao gồm một nòng sắc để chọc và vỏ trocar. Hầu hết các dạng trocar có hiện nay tuân theo các nguyên tắc thiết kế này. Ở các trocar thế hệ mới 246

slide 249:

nòng sắc nhọn được thay bằng một nòng nhựa tù có đầu nhọn nhô ra tự động. Các loại trocar dùng nhiều lần chỉ có một vài điểm thiết kế khác nhau. Trưỏc hết là các loại van khác nhau ngăn thất thoát khí khi không có dụng cụ ở trong. Thứ hai nòng trocar có thể cùn do dùng đi dùng lại. Và thứ ba hệ thống này cản quang khác vối loại trocar dùng một lần không cản quang. Có hai loại van chính là van kiểu nút kèn trumpet spring loaded trumpet valve và van flap flap vale. Để đảm bảo an toàn hầu hết các trocar dùng một lần đều có một bộ phận che phủ ở đầu bộ phận này tự động nhô ra che phần sắc nhọn của nòng trocar ngay khi trocar xuyên qua thành bụng. Một cách khác là một số loại tự động tụt phần đầu nòng sắc nhọn vào trong vỏ trocar ngay sau khi chọc xuyên qua thành bụng. Các loại trocar dùng nhiều lần không JC Ó bộ phận bảo vệ này. Sự có mặt của bộ phận an toàn này không loại trừ hết các thương tổn liên quan tới trocar vì hai lý do. Thứ nhất bộ phận che phủ nòng trocar có thể bị kẹt bởi phúc mạc làm cho đầu sắc nhọn nhô ra rất nguy hiểm trong khoang bụng có nguy cơ làm tổn thương nội tạng hay mạch máu. Thứ hai tốc độ mà bộ phần bảo vệ nhô ra có thế thấp hơn tốc độ trocar đâm vào ổ bụng và làm thủng nội tạng hay mạch máu gần đó. Nguy cơ này càng cao hơn khi lực chọc càng mạnh và khi có dính trong ổ bụng làm cho những cấu trúc như ruột nằm gần với khoang thành bụng trước. Không có số liệu nghiên cứu chỉ rõ rằng vỏ bảo vệ làm giảm biên chứng trong khi chọc trocar. Vì vậy việc sử dụng trocar dùng một lần có bộ phận bảo vệ không phải là một đảm bảo cho sự an toàn. Thêm vào hệ thống trocar còn có những phương tiện khác để cố định ống trocar vào thành bụng bằng cách dùng loại trocar có rãnh xoắn ở vỏ hoặc khâu chỉ vào lốp cân thành bụng treo vào trocar. Để thay thế một số hảng sản xuất dùng một miếng dán đê cố định trocar vào thành bụng nòng được rút ra để lại vỏ trocar tại chỗ đê làm việc. Vỏ trocar luôn có một cái van để ngăn sự mất khí ổ bụng khi không có dụng cụ đưa vào đó. Một số trocar có một bộ phận đê giữ cho van mở trong một số trường hợp đặc biệt như khi lấy bỏ một bệnh phẩm hay kim khâu hay đầu dao đốt điện cong của dao điện hook. vỏ trocar cũng có một cái nắp bằng cao su đặt vừa khít quanh dụng cụ và giữ không cho thất thoát khí quanh dụng cụ đặt trong trocar. Một bộ phận gọi là ông giảm có thể lắp vào nêu đưa dụng cụ nhỏ hơn đường kính của nắp đầu tiên vào qua trocar đó. Loại ống giảm này thường là một đoạn nòng ống nhỏ hơn trocar nguyên uy hoặc đơn giản chỉ là một miếng cao su có lỗ tròn đường kính 3.5 4.5: 55 hay 95 mm. Phẫu thuật viên phải chọn nắp giảm có lỗ nhỏ hơn dụng cụ sử dụng 0.5mm để đảm bảo độ kín Có nhiều loại trocar kích cô khác nhau từ 2 đến 33mm nhưng cỡ thường sử dụng nhất là 5 10 và 12mm. Hình 8.1: Tháo lắp trocar 247

slide 250:

Trocar kiểu Hasson nội soi mở Những tai biến tổn thương nội tạng và mạch máu gặp ờ phương pháp kín khi chọc trocar đã dẫn một số phẫu thuật viên tới ý tưởng đặt trocar đầu tiên bằng cách sử dụng dạng cải tiến của trocar của Hasson với kỹ thuật nội soi mở. Trocar Hasson được thiết kế bởi nhà sản phụ khoa nguôi Mỹ Harrith M. Hasson vào năm 1971 vối nhiều dạng cải tiến gồm một trocar có vỏ với một bộ phận hình nón có tác dụng như một cái nút ngăn sự thất thoát khí và nó cũng có hai cái tai để có thể buộc chỉ vào đó nhằm cố định trocar vào cân thành bụng. Những cải tiến trocar Hasson chủ yếu tập trung vào phương pháp cố định trocar vào thành bụng. Khi lấy nòng trocar ra sẽ có một trocar rộng qua đó có thê bơm khí vào nhanh. 2.10. Hệ thống nâng thành bụng trước Để thay thế việc sử dụng bơm khí có những hệ thống treo cơ học thành bụng trưốc nhằm tạo ra khoảng trống để phẫu thuật. Lợi điểm của phương pháp này là tránh được các biến chứng do bơm hơi thành bụng gây ra. Những thiết bị này khác nhau tuy theo việc thiết kế các cánh tay nâng các bản nâng hình vòng tròn hình chữ T bộ phận dây treo móc vào mặt trong thành bụng hay chỉ ở da. Thường có một cánh tay kim loại gắn vào bàn mổ tạo ra tay treo cho các thiết bị ỏ trên bụng. Thiết bị này có thê hoạt động bằng cách treo cơ học hay nhò hệ thống nâng thúy lực. Trong một số loại việc đặt bản nâng cần tối việc sử dụng trocar và bơm hơi ổ bụng áp lực thấp. Phương pháp nâng thành bụng tránh được các tai biến do bơm khí ổ bụng gây ra và có ưu thế là không cần các nút tránh dò khí xung quanh chỗ đặt dụng cụ vì vậy có thể sử dụng các dụng cụ phẫu thuật thông thường. Các dụng cụ phẫu thuật thông thường như tampon kép Babcock kìm kẹp kim có thể cho phép thực hiện khả năng phẫu thuật tốt hơn so vối các dụng cụ thiết kế đặc biệt cho phẫu thuật nội soi. Hơn nữa có thể đưa qua một lỗ vào nhiều dụng cụ cùng lúc tránh phải mổ nhiều lỗ trên thành bụng. Bất lợi của những thiết bị hiện có là tạo ra một khoảng làm việc như kiểu dựng lều trại chứ không tạo được không gian làm việc kiểu hình vòm đều như khi bơm khí. Thiết bị này cũng làm phẫu thuật tiến hành khó khăn hơn nếu không biết chính xác vị trí tổn thương trưóc mổ và cũng giảm khoảng không gian làm việc rộng rãi khi so sánh với bơm hơi. Vì vậy các phương tiện này còn chưa thu hút được sự quan tâm của các phau thuật viên mổ nội soi. Hơn nữa bệnh nhân khi dùng các thiết bị này khó chịu hơn đau hơn trong thời kỳ hậu phẫu. 2.11. Túi đựng bệnh phẩm Phẫu thuật viên khi phẫu thuật nội soi thuồng phải lấy bỏ phần tổ chức cở quan hay các vật liệu khác như chỉ từ bụng ra. Trong một số trường hợp việc này được thực hiện một cách đơn giản bằng cách lấy qua mọt ống trocar. Tuy nhiên thường thì bệnh phẩm quá lốn để lọt vừa ống trocar vì vậy phai tìm cách khác để lấy ra. Trong một số trường hợp phải rạch rộng thêm một lo trocar ví dụ như trong phau thuật đại tràng qua nội soi phải mở một đường rộng vài centimet để lấy bệnh phẩm ra và làm miệng nối ngoài ổ bụng. Cách làm này được gọi là phẫu thuật nội soi có trợ giúp laparoscopic - assited procedure. Khi phẫu thuật trong ung thư hay 248

slide 251:

có nhiễm khuẩn cần phải tránh tiếp xúc bệnh phẩm với vết thương vì về lý thuyết việc tiếp xúc như vậy sẽ làm ô nhiễm chỗ mép vết thương. Cách đơn giản nhất để lấy bệnh phẩm ra là đựng trong găng vô trùng túi nilon hay bao cao su. cả ba loại này đều đã được dùng. Bất lợi của các loại này là khó cho bệnh phẩm vào trong và giữ yên trong đó khi lấy ra. Hiện có các loại túi đựng chuyên dụng sản xuất sẵn để giúp đựng và lấy bệnh phẩm ra. Nó giống một cái vợt bướm có thể cho qua ống 5 hay 10 mm. Dụng cụ gồm một ống dài có hình tròn bằng chất dẻo miệng là một vòng trong bằng polyurethan giống như ở bao cao su. Kích thuốc điển hình của túi là dài 6 inch rộng 25 inch. Khi cho vào trong bụng dây kim loại đàn hồi trong miệng giữ cho túi mở rộng để dễ cho bệnh phẩm vào. Sau khi bệnh phẩm đã vào trong túi có thể đóng miệng lại bằng cách kéo vào tay cầm sợi dây nối sẵn vào miệng túi khi kéo sẽ tách miệng túi khỏi vòng kim loại. Có nhiều dạng túi được sản xuất khác nhau. 3. DỤNG CỤ DÙNG MỘT LAN VÀ DỤNG cụ DÙNG NHIỀU LAN Mặc dù hầu hết dụng cụ dùng cho phẫu thuật truyền thống được sản xuất cho mục đích sử dụng nhiều lần nhiều dụng cụ cho phẫu thuật nội soi được sản xuất bằng chất nhựa để không tiệt trùng lại. Các nhà sản xuất giải thích rằng lý do chính là kỹ thuật tạo hình đồ nhựa hiện nay cho phép các phần phức tạp của dụng cụ có thể được sản xuất hàng loạt với giá rẻ do đó giảm giá thành của toàn bộ dụng cụ. Ví dụ một cái kẹp phẫu thuật loại dùng một lần giá rẻ hơn so với dụng cụ dùng nhiều lần từ 5 tới 6 lần. Hơn nữa để có thể đưa ra thị trường loại dụng cụ sử dụng nhiều lần ở nhiều nước cơ quan quản lý y tế đòi hỏi phải chứng minh rằng dụng cụ đó có thể tiệt trùng lại nhiều lần một cách có hiệu quả. Trong khi đó việc tiệt trùng dụng cụ nội soi vối nhiều bộ phận nhỏ khó hơn và mất thời gian hơn. Một ưu thế của việc sử dụng những dụng cụ dùng một lần là dụng cụ có thể được thay đổi thiết kế nhanh chóng ví dụ dụng cụ làm miệng nối và cắt nối tự động - stapling and anastomosis devices và do đó cho phép phẫu thuật viên sử dụng những kiểu mẫu mới nhất vừa xuất hiện hơn là đầu tư vào dụng cụ dùng nhiều lần có thể nhanh chóng bị lỗi thời. Dụng cụ dùng để cắt kéo dao trocar cũng có lợi thế lốn là luôn sắc ngược với dụng cụ dùng nhiều lần sẽ bị cùn đi sau khi dùng đi dùng lại. Một lợi điểm khác của dụng cụ dùng một lần là do mói nên luôn luôn hoạt động tốt. Các dụng cụ dùng nhiều lần thế hệ trước thường mỏng mảnh và dễ gãy hỏng bất ngờ. Những dụng cụ dùng nhiều lần thế hệ mối nhất hiện nay dễ sử dụng và bền hơn nhưng tương ứng là giá đắt hơn. Việc sử dụng dụng cụ dùng một lần làm giá của phẫu thuật nội soi đắt hơn so vái mô mở. Một số nhà sản xuất xử lý tình huống này bằng cách sử dụng phối hợp cả dụng cụ dùng một lần và dụng cụ dùng nhiều lần. Dù sao chăng nữa lợi điểm chính của việc sử dụng dụng cụ dùng nhiều lần do các bệnh viện tính đến giá thành chung của dụng cụ dùng một lần cao hơn. Giá thành hiện nay tuy thuộc vào loại phau thuật nhưng giá này cao hơn ở phẫu thuật tuy thuộc việc dùng các dụng cụ dùng một lần như kẹp clip máy cắt nối máy làm miệng nối. Sự lựa chọn cuối cùng của phâu thuật viên dùng dụng cụ nhiều lần hay một lần tuy thuộc vào tính năng của dụng cụ sự quen thuộc với dụng cụ kinh nghiệm và khả năng đổi mới của nha sản xuât và giá hiện thòi của dung cu 249

slide 252:

4. TÓM LI Các thiết kế mới về dụng cụ làm cho về mặt kỹ thuật có thể thực hiện nhiêu loại phẫu thuật nội soi. Nhiều trong số dụng cụ này thay đổi vì rõ ràng là vấn đề của phẫu thuật nội soi không thể giải quyết chỉ bằng cách cải tiến dụng cụ mổ mỏ. Tuy nhiên dụng cụ không thay thế được đào tạo và kỹ năng. Ngoài kỹ năng về tay chân phẫu thuật viên nội soi phải hiểu nguyên lý hoạt động và cấu tạo của dụng cụ để hoàn thành tốt công việc của mình. Hơn nữa phẫu thuật viên phải biết đánh giá và yêu cầu nhà sản xuất. Trong một thị trưòng mà các dụng cụ rất tương tự nhau việc lựa chọn giữa các nhà sản xuất thường phụ thuộc vào dịch vụ hậu mãi và khả năng nâng cấp khi có một thế hệ mới xuất hiện. CÁ C KỸ THUẬT ĐẶ T TROCAR Việc đặt các trocar là thì bắt đầu của cuộc phẫu thuật nội soi mà mỗi phẫu thuật viên phải biết thành thạo. Đây cũng là thì có thể gây ra những tai biến trầm trọng nếu không được thực hiện đúng kỹ thuật. Bài này tập trung vào các bước kỹ thuật để giúp cho mỗi phẫu thuật viên có thể đặt trocar một cách an toàn tránh các tai biến và bắt đầu cuộc phẫu thuật một cách thuận lợi. 1. VÀI MỐC LỊCH SỬ Người đầu tiên nghĩ tái việc soi ổ bụng là G.Kelling ông đã dùng một cái kim tiêm thông thưởng bơm khí tròi vào bụng một con chó và dùng một ống soi bàng quang đưa vào để soi ổ bụng qua một vết rạch da trên thành bụng vào năm 1901. Jacobaeus thông báo trường hợp soi ổ bụng đầu tiên trên người vào năm 1911. Bernheim một thầy thuốc người Mỹ đã dùng một cái ống soi trực tràng luồn qua lỗ mở trên thành bụng để quan sát bên trong ổ bụng và có thể coi là người đầu tiên thực hiện soi ổ bụng mở. Năm 1938 Veress ở Hungary phát minh ra chiếc kim mang tên ông và đã được sử dụng rộng rãi để bờm hơi ổ bụng trước khi đặt trocar vẫn phổ biến cho tối ngày nay. Năm 1978 Hasson đã phát minh ra phương pháp soi ổ bụng mỏ open laparoscopy và chiếc trocar dùng cho việc đó ngày nay mang tên ông. Từ năm 1989 với sự phát triển rộng rãi của phẫu thuật nội soi các trocar dùng một lần vối bộ phận an toàn với nhiều mẫu khác nhau đã được sử dụng ngày càng rộng rãi trong thực tế lâm sàng. 2. PHƯƠNG PHÁP TO HƠI ổ BỤNG 2.1. Phương pháp kín Kỹ thuật bơm khí kín là việc chọc kim Veress qua da vào ổ bụng và bom khí carbon dioxid vào trưóc khi đặt trocar đầu tiên. 250

slide 253:

2.1.1. Kỹ thuật chc kim Veresa Sau khi bệnh nhân được gây mê và đặt ở tư thế thích hợp đặt ống thông dạ dày và ống thông bàng quang để làm xẹp dạ dày và bàng quang. Chọc kim qua một chỗ rạch da nhỏ thưòng là ở chỗ sẽ đặt trocar cho ống kính soi. VỊ trí hay được sử dụng nhất là ở đường giữa ngay trên hoặc dưới rốn trừ khi có đường sẹo mổ cũ ở đó hay khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nếp da rốn thường là nơi được chọn vì lý do thẩm mỹ và đây là nơi mỏng nhất trên thành bụng. Đường rạch da nên đủ rộng cho vừa vối kích thước trocar dự định đặt thuồng là 10 - 12mm. Khi chọc kim Veress phẫu thuật viên có thể cảm thấy kim đi qua hai chỗ cản khác biệt: cân ngang và phúc mạc. Một số phẫu thuật viên quen kéo thành bụng lên cao với hai cái kẹp toan mổ hay bằng tay vì cho rằng việc này cố định cân thành bụng và do đó giúp phẫu thuật viên cảm nhận được khi kim xuyên qua. Để tránh thương tổn ruột và các mạch máu lớn ỏ dưới kim nên đặt nghiêng 45° so với thành bụng và hưóng về khung chậu trong khi cho bệnh nhân nằm theo tư thế đầu thấp. Kiếm tra vị trí kim Khi kim đã nằm trong ổ phúc mạc cần xác định vị trí của nó. Trước hết dùng một cái bơm tiêm hút nhẹ qua kim để chắc chắn không chọc vào mạch máu ruột hay bàng quang. Khi hút ra máu là phải để nguyên kim tại chỗ và chỉ định mổ bụng ngay lập tức. Nếu hút ra nước tiểu hay dịch ruột cần rút kim ra và chọc lại. Trong trường hợp này sau khi đã đặt ống soi vào phải kiểm tra ruột và bàng quang nhưng thương tôn của các cơ quan này thường khó thấy từ chỗ chọc kim. Sau khi hút không thấy gì bơm vào 3 đến 5 mi dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương qua kim. Khi bơm phải thấy nhẹ tay và bơm dịch dễ dàng vào ổ bụng không hút trỏ lại được. Nếu thấy lực bơm nặng có thể đầu kim còn ở cờ thành bụng hay nằm trong mạc nối. Tiếp theo đó làm nghiệm pháp nhỏ giọt drop test: tháo bỏ bơm tiêm nhỏ Ì giọt huyết thanh vào đốc kim dùng tay hay 2 cái kẹp khăn mổ nâng thành bụng lên. Khi đầu kim nằm tự do trong khoang bụng huyết thanh trong kim Veress sẽ bị hút vào khi kéo thành bụng lên hay do động tác thỏ làm áp lực trong ổ bụng âm tính. Để kiểm tra vị trí đầu kim ta còn có thể di động nhẹ nhàng đốc kim ở ngoài để di động đầu kim trong ổ bụng. Nếu đầu kim di động tự do chứng tỏ nó đã nằm trong khoang bụng. Nếu thấy vuông hoặc khó khăn có thể đầu kim còn nằm trong thành bụng hay mắc ở một cơ quan nào đó. Khắng định cuối cùng vị trí của kim là đo trực tiếp áp lực bằng máy bơm khí tự động nối vào kim. Áp lực ban đầu phải dưối 7mmHg khi cao hơn áp lực đó là chứng tỏ kim nằm không đúng vị trí. Sau khi kiểm tra chắc chắn kim đã nằm trong ổ bụng bắt đầu tiến hành bơm khí vào. Lưu lượng bơm khí lúc đầu đặt ở Ì đến 2 líưphút. Không được bơm khí vào lúc đầu với lưu lượng cao vì lượng khí vào làm tăng áp lực ổ bụng đột ngột kích thích cơ hoành có thế gây phản xạ ngừng tim hoặc rối loạn nhịp tim. Nếu đầu kim bờm khí nằm tự do trong ổ phúc mạc áp lực khởi đầu trên máy bơm khí thường là 5mmHg thể hiện lực cản của khí đi qua kim. Khi áp lực ban đầu lân hơn trên 7mmHg có thê đầu kim nằm trong thành bụng trong mạc nối trong ruột hay mạc treo hoặc bệnh nhân chưa giãn cơ hoàn toàn. Trong trường hợp này nên ngừng bơm khí và thay đổi vị trí đầu kim. Tốt nhất là từ từ rút kim ra vừa rút vừa đo áp 251

slide 254:

lực cho tối khi áp lực tụt xuống dưới 5mmHg tại vị trí này có thể tiếp tục bơm. Nếu áp lực không tụt xuống hay lại tăng lên nhanh nên rút kim ra chọc lại. Sau khi đã bơm khoảng Ì lít khí nếu quá trình bơm diễn ra bình thường có thể tảng lưu lượng lên 4 đến 6 lít/phút. Một số phẫu thuật viên muốn giữ nguyên lưu lượng ban đầu cho tối khi đủ áp lực vì cho rằng điều này giúp giảm đau vùng vai sau mô nhưng giá trị của phương pháp này chưa được chứng minh. Khoang bụng phải căng đều trong quá trình bơm khí. Điều này có thể kiểm tra bằng cách gõ ở cả bốn khoang bụng. Phải đặt áp lực giói hạn của máy bơm để khí bơm vào cho tói áp lực tối đa từ 12 đến 14mmHg thì máy tự động ngừng bơm. Áp lực cao hơn tăng nguy cơ tắc mạch do khí hay tắc tĩnh mạch sâu do huyết khôi vì làm cản trở dòng chảy tĩnh mạch chậu. Ở người lớn kích thước trung bình lượng khí carbon dioxid cần thiết để có áp lực trong ổ bụng 14 đến 15 mmHg là 4 đến 6 lít. Khi áp lực ổ bụng đạt tối mức này rút bỏ kim bơm khí. 2.1.2. Đặt trocar đẩu tiền Sau khi bơm khí ổ bụng tách lốp mõ dưói da ở chỗ rạch da bàng một cái kẹp Kelly cho tối đường trắng giữa. Một số phẫu thuật viên còn muôn rạch vào đường trắng để dễ chọc trocar nhưng đây không phải là kỹ thuật thông dụng. Trưốc khi chọc trocar cần kiểm tra để chắc chắn các phần của trocar được lắp đúng và hoạt động tốt. Khi sử dụng loại trocar dùng một lần có bộ phận khoa an toàn ấn trocar vào miếng gạc để đảm bảo vỏ bảo vệ ở đầu trocar tụt xuống để lộ đầu nhọn khi chọc và nhô ra che đầu nhọn ngay khi giảm lực ấn. Sau đó lắp lại trocar và cầm chắc ở tay thuận của phẫu thuật viên. Giữ vỏ trocar và nòng chắc khi chọc qua thành bụng vào ổ bụng. Điều quan trọng nhất là tránh chọc quá mức trocar điều này đòi hỏi phải cố định cổ và khuỷu tay dùng vai để tạo lực trong khi vừa chọc vừa xoay trocar. Khi cảm thấy lực cản đã vượt qua thì dừng ngay lực ấn vào. Hầu hết các chuyên gia luôn cảnh giác dù bộ phận bảo về đầu trocar có tốt đến đâu chăng nữa. Một số phẫu thuật viên dùng tay hay kẹp toan mổ kéo nâng thành bụng lên đê tránh thành bụng lõm ra sau khi chọc trocar. Liệu biện pháp này có ngăn được biến chứng hay không vẫn chưa được chứng minh. Một cách khác là nâng thành bụng và tiếp tục bơm khí cho tới khi áp lực đạt 20 đến 25mmHg. Điều này làm tăng sức cảng của thành bụng sẽ dễ chọc hơn. Độ an toàn của phương pháp này cũng chưa được xác định. Khi chọc trocar tói đưòng trắng nên huống mũi trocar nghiêng một góc 45° về phía khung chậu để tránh nguy cơ làm tổn thương ruột và các mạch máu lỏn. Đặt bệnh nhân dốc 10 đến 20° theo tư thế Trendelenburg có thể làm ruột rơi ra xa vùng chọc. Ở bệnh nhân béo phì nên chọc theo hướng thẳng đứng vì những bệnh nhân này rốn bị lệch thấp xuống dưâi nên phải chọn đường đi ngắn nhất cho trocar. Phẫu thuật viên phải chọc trocar với lực liên tục từ từ vừa chọc vừa xoay trocar chứ không được dùng sức mạnh chọc thẳng trocar vào. Không nên rút trocar ra rồi lại chọc vào vì có thê làm rộng lỗ thành bụng sẽ làm khí thoát ra giữa ống trocar và thành bụng trong quá trình phẫu thuật. Khi sử dụng trocar dùng một lần có bộ phận an toàn phẫu thuật viên phải cảm nhận và nghe thấy tiêng click ngay khi mũi trocar chọc qua phúc mạc chửng tỏ bộ 252

slide 255:

phận bảo vệ đã nhô ra ở vị trí che phủ đầu nhọn trocar. Nếu bộ phận bảo vệ bị kẹt trước khi xuyên qua thành bụng sẽ không nghe thấy tiếng click và khi chọc thấy sức cản mạnh hơn. Cần rút nòng trocar ra rồi lắp lại mà không rút vỏ trocar ra. Khi nghe tiếng click chứng tỏ đầu ống trocar đã vào trong bụng và lực cản giảm xuống đột ngột cần ngừng không ấn vào nữa. Rút nòng trocar ra Ì đến 2 em. Khi rút nòng trocar ra có thể nghe thấy tiếng khí xì ra ngoài qua van một chiều. Khi sử dụng trocar dùng nhiều lần khóa hãm của đường khí vào phải để ở vị trí mở. Dấu hiệu trocar đã vào trong ổ bụng thể hiện bằng sức cản khi trocar đi qua mạc ngang và phúc mạc và nghe thấy tiếng rít do khí xì ra qua đường dẫn khí vào. Khi đó rút nòng trocar ra và đẩy vỏ trocar vào sâu thêm. Sau khi nối đường dẫn khí vào vối dây dẫn khí đưa ống soi qua trocar và quan sát khoang ổ bụng để xem có tổn thương gì trong quá trình chọc kim và trocar hay không. 2.2. Kỹ thuật đặt trocar mở open laparoscopy - Hasson technique Kỹ thuật kín khá phổ biến vì dễ thực hiện và nhanh chóng hơn nữa chỗ chọc qua thành bụng khít kín nên ít co nguy cơ thoát khí. Điểm bất lợi cơ bản là nguy cơ làm tổn thương ruột hay mạch máu lớn ở thì chọc mù kim Veress và trocar đầu tiên. Kỹ thuật nội soi mở theo phương pháp Hasson loại trừ nguy cơ này bằng cách đặt trocar đầu tiên đuổi quan sát trực tiếp qua một chỗ mổ nhỏ trên thành bụng minilaparotomy. Phương pháp mở còn gọi là phương pháp "open laparoscopy" hay phương pháp Hasson: không dùng kim chọc mù qua thành bụng để bơm khí mà rạch ngay một đường đủ rộng vừa vối trocar ở vị trí sẽ đặt trocar đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tói lớp phúc mạc dưới quan sát trực tiếp bằng mắt. Sau khi tói phúc mạc mở phúc mạc quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocar có nòng đầu tù vào trong bụng và bơm khí trực tiếp qua trocar. Trưóc đây kỹ thuật nội soi mở được dùng cho những trường hợp đã có mổ cũ trên thành bụng hoặc không tìm được vị trí thích hợp để chọc kim Veress. Ngày nay kỹ thuật này càng ngày càng được nhiều phẫu thuật viên sử dụng trong mọi truồng hợp. Có thê dùng nhiều dạng trocar khác nhau xuất phát từ nguyên mẫu của Hasson hay có thê sử dụng trocar bình thường. Sau khi rạch da thường ở vị trí ngay trên hay dưới rốn dùng kẹp phẫu tích tách lớp tô chức mỡ dưới da cho tói cân đường trắng giữa. Dùng hai cái kẹp Kocher hay Alis kẹp hai bên cân bụng và rạch một lỗ giữa hai kẹp. Sau đó tìm và kẹp nâng lóp phúc mạc lên và rạch thủng vào ổ bụng. Kiểm tra bằng mắt và có thê dùng ngón tay đưa vào đê chắc chắn đã vào trong bụng và không có cơ quan nào dính vào chỗ mổ. Khi sử dụng trocar kiểu Hasson khâu hai mũi chỉ loại chắc hai bên lỗ cân thành bụng để chì dài sẽ cố định vào trocar. Sau đó luồn trocar có nòng đầu tù qua lỗ rạch và ổ bụng. Dùng hai sợi chỉ đã khâu từ trước cố định vào hai bộ phận thanh ngang bên cạnh trocar và kéo căng để ép sát trocar vào thành bụng. Bọ phận hình nón của trocar sẽ ép khít vào lỗ mở cân thành bụng làm cho khí không thoát ra quanh trocar được. 253

slide 256:

Khi dùng trocar bình thường có thể khâu một đường khâu vòng xung quanh lỗ mỏ cân để thắt quanh trocar tránh thoát khí. Khi quen có thể mở lỗ vào thành bụng nhỏ nhất là người gầy và dùng một kẹp Aỉice kẹp sát cạnh trocar cũng cho phép ép chặt không bị thoát khí. Ở bệnh nhân béo phì có khi rất khó thực hiện đường khâu vòng ở cân thành bụng trừ khi rạch da rộng và phẫu tích tỳ mỳ láp mỡ dưâi da. Khi dùng trocar thường trong kỹ thuật nội soi mỏ phải chú ý là trocar có thể tụt ra ngoài khi phẫu thuật vì không có gì cố định vào thành bụng. 2.2.1. Chc trocar trực tiếp không có bơm hơi Ổ bụng trước Lý do biện hộ cho việc chọc thẳng trocar không bơm hơi trưác là khi bơm hơi trước ổ bụng căng rất khó để kẹp và nâng thành bụng lên khi chọc trocar. Hơn nữa có nhiều tai biến khi bdm hơi ổ bụng là do kim Veress gầy ra như bơm hơi trước phúc mạc chọc kim vào mạch máu hay tạng... Ngoài ra ngay cả khi ổ bụng đã được bơm hơi đủ áp lực nếu khi chọc trocar không kéo nâng thành bụng lên thì lực chọc cũng làm thành bụng trưốc bị đè xuống ép sát các nội tạng trong bụng thậm chí tói sát thành bụng sau là nguyên nhân gây tai biến khi chọc. Các tác giả chủ trương chọc trocar trực tiếp không bơm hơi như Copeland nhấn mạnh những yếu tố cần thiết để có thể chọc thẳng trocar không bơm hơi trước là thành bụng phải mềm nhò giãn cơ đủ nòng trocar phải sắc rạch da đủ rộng. Ngày nay trocar dùng một lần đầu có bộ phận bảo vệ được sử dụng cho mục đích này. Mặc dù bộ phận bảo vệ ở đầu trocar chưa được chứng minh tính an toàn qua các nghiên cứu tiến cứu nhưng một trong những ưu điểm của nó để chọc thẳng là đầu nòng trocar rất sắc do chỉ dùng một lần. Cho tối hiện nay chưa có một nghiên cứu so sánh tiến cứu ngẫu nhiên nào cho thấy tỷ lệ biến chứng khác nhau giữa việc chọc kim Veress bơm hơi trưốc và việc chọc thẳng trocar không bơm hơi. 2.2.2. Trocar có kính soi Trocar có gắn kính soi là một phương pháp mới do Melzer đề xướng năm 1993. Loại trocar này cho phép đưa ống soi vào trong khi chọc trocar để quan sát trực tiếp quá trình chọc. Các lớp thành bụng được nhìn trên màn hình và được cắt dưới quan sát trực tiếp vối cạnh sắc của trocar. Có nhiều dạng trocar này xuất hiện trên thị trường cả loại dùng một lần và loại dùng nhiều lần. 2.2.3. Trocar xoắn Đây là loại trocar có rãnh xoắn ốc cho phép chọc trocar mà không cắt đứt tổ chức. Sau khi rạch da đặt trocar vào và xoay trocar theo chiều xoắn của rảnh xoắn đồng thòi đặt ống soi trong lòng trocar để quan sát trực tiếp quá trình xuyên trocar qua thành bụng. Phần cấu tạo đặc biệt ỏ đầu trocar cho phép gạt tách từng lốp thành bụng để trocar tiến vào dưới quan sát trực tiếp trên màn hình. Các lốp thành bụng chỉ bị gạt ra để trocar vào mà không bị cắt đứt và khi kết thúc cuọc phẫu thuật khi tháo trocar ra bằng cách xoay theo chiều ngược lại các lớp cân cơ thành bụng sẽ tự trở lại vị trí cũ che kín lỗ thủng trên thành bụng hy vọng có thể ngăn ngừa biến chứng ruột hay mạc nối kẹt vào lo trocar. 254

slide 257:

2.2.4. Đặt các trocar khác Sau khi đã đặt trocar đầu tiên cho ống soi vào các trocar khác được đặt dưới quan sát trực tiếp trên màn hình. Trước khi chọc nên ấn ngón tay trên thành bụng để chọn vị trí tốt nhất cho việc tiếp cận vùng mổ. Nếu có dính ở chỗ định chọc trocar phẫu thuật viên phải đổi sang chỗ khác hay giải phóng chỗ dính bằng kéo đưa qua một trocar ở chỗ khác. Khi đã chọn được chỗ đặt trocar có thể soi ống soi từ trong để kiểm tra xem có mạch máu nào đi qua chỗ đó không. Lúc này nên tắt bót đèn trong phòng mô đê có thể nhìn rõ ánh sáng từ ống soi qua thành bụng. Khi chọc huống trocar về phía vùng mổ sao cho hướng xuyên của trocar trong thành bụng theo đúng huống. Nếu hướng xuyên của trocar sai sẽ làm khó cử động dụng cụ khi phẫu thuật nhất là khi bệnh nhân béo hay thành bụng có lớp Cổ chắc dầy. Hơn nữa khi liên tục thay đổi hưóng trocar sẽ làm rộng chỗ thành bụng xung quanh làm khí bị thoát ra ngoài gây tụt khí trong bụng. Khi chọc trocar chọc trocar vào từ từ vừa chọc vừa xoay trocar vối quan sát trực tiếp trên màn hình vị trí lỗ vào trong thành bụng. Khi đầu nhọn của trocar xuyên vào sẽ nhìn thấy rõ trong bụng cẩn thận tiếp tục đẩy vào sâu tránh không làm tổn thương nội tạng ở đuối. Nêu trocar có rãnh xoắn ở ngoài xoáy nó cố định vào thành bụng. Khi cần có thể đưa ống soi vào qua trocar khác để soi vào vị trí của trocar đầu tiên vì tổn thương do chọc trocar đầu tiên khó nhận thấy khi đưa ống soi qua đó. 2.2.5. Kết thúc cuộc phẫu thuật: rút trocar ra Khi kết thúc cuộc phẫu thuật nội soi cần rút các trocar ra theo trình tự từng cái một to trước nhỏ sau. Từ từ rút trocar ra quan sát xem có chảy máu từ lỗ trocar để xử lý. Với trocar cuối cùng cổ ống soi rút ra từ từ với ống soi nằm trong trocar vừa rút vừa quan sát các lớp thành bụng xem có bị chảy máu. Sau khi rút hết các trocar kiêm tra các lỗ vối các lỗ từ lOmm trở lên khâu đóng 2 lốp tránh để ruột hay mạc nối kẹt vào lỗ trocar. Vối các lỗ bé chỉ cần khâu da. 3. TAI BIẾN CHUNG Mặc dù khi thực hiện đúng các thao tác kỹ thuật thì hầu hết các trường hợp đều đặt được trocar an toàn nhưng luôn phải đề phòng tai biến xảy ra cùng với việc biết rõ cách xử lý tai biến đó. Một số tai biến trầm trọng được thảo luận sâu hơn ở chương biến chứng. 3.1. Thoát khí ở chỗ đặt trocar Điều này có thể xảy ra cả vôi trocar đầu tiên hay ở các trocar khác. Nếu khí xì ít và áp lực ổ bụng vẫn đủ thì có thể không cần xử lý. Nếu không phải tìm rõ vị trí nơi thoát khí đế xử trí. Trưâc hết kiểm tra các van của các trocar xem đã khoa kín chưa. Nếu chưa kín phải khoa lại nếu van hỏng có thể phải thay trocar khác. Thứ hai kiểm tra đường dẫn khí và chỗ khốp nối xem có bị hở hay thủng rách để chình lại hoặc thay thế. Nếu hở quanh trocar thì phải khắc phục bằng cách kẹp ép vào cạnh trocar vối một cái kẹp Alis khâu một đường khâu vòng quanh trocar và thắt chỉ chặt thậm chí nếu không có tác dụng thì có khi phải thay trocar khác có kích thước lốn hớn. 255

slide 258:

3.2. Chảy máu chỗ đặt trocar Chảy máu thường phát hiện khi thấy máu chảy nhò giọt vào trong ổ bụng từ quanh trocar. Nguyên nhân là do chọc vào một mạch máu thành bụng nhất là ở bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ do tăng áp lực tành mạch cửa. xử trí bằng cách khâu thắt chặt quanh trocar thay thế trocar đưòng kính to hơn hoặc rút trocar ra đốt điện cầm máu trực tiếp. Khi cuộc mổ kết thúc có thể dùng phương pháp khâu ép từ ngoài vào hay ép cầm máu bằng ống thông Foley. 3.3. Tràn khí dưới da Thưòng đây không phải là một tai biến trầm trọng. Khi chì có tràn khí khu trú quanh chỗ đặt trocar có thể hạ bớt áp lực khí trong bụng tối khoảng lOmmHg và tiếp tục làm việc. Đôi khi tràn khí lan rộng ra cả thành bụng thậm chí tới cả thân mình chứng to có tình trạng khí lóc rộng trong thành bụng. Thường tình trạng này xảy ra do kim bơm khí hay trocar đầu tiên chưa vào hết trong ổ bụng. Cách xử trí là rút bỏ trocar ra đặt lại trocar theo phương pháp mở và khâu chi ép giữa lớp phúc mạc và cân cơ thành bụng vào trocar. 3.4. Thủng tạng rỗng Thủng tạng rỗng có thể xảy ra khi chọc kim Verress hay khi chọc trocar. Thông thường chọc kim Veress vào ruột không gây ra tai biến trầm trọng chì cần rút kim ra là đủ. Chọc trocar vào chắc chắn gây ra tài biến trầm trọng. Khi xảy ra tai biến hay nghi ngó tai biến này tốt nhất là để trocar tại chỗ tiến hành mở bụng thăm dò có hệ thống toàn bộ khoang ổ bụng và tất cả các quai ruột tìm chỗ tôn thương để xử lý. Bao giờ cũng nên nhố rằng luôn luôn có khả năng thủng xuyên táo nhiều quai ruột hoặc thủng ruột kết hợp vối tổn thương mạch máu để tránh bỏ sót. Đây là một tai biến rất nặng vì vậy việc đề phòng bằng cách tuân thủ chặt chẽ các quy trình kỹ thuật khi chọc kim và chọc trocar là rất cần thiết. 3.5. Tổn thường mạch máu lởn Xảy ra khi chọc kim bơm khí hay đặt trocar đầu tiên. Khi chọc kim hút ra máu hay khi chọc trocar có máu hoặc soi ổ bụng có nhiều máu cần ngay lập tức để nguyên vị trí dụng cụ mỏ bụng để kiểm tra và xử lý thương tổn. Nếu cần phải phối hợp với phẫu thuật viên mạch máu. Một tai biến rất nguy hiểm là chọc kim vào mạch máu không gây chảy máu ồ ạt ngay mà máu chảy từ từ tạo thành khối máu tụ chèn ép và gây ra tắc mạch mạc treo hoại tử ruột. Do không phát hiện kịp thời nên khi có triệu chứng tụt huyết áp sốc sau phẫu thuật thì đã muộn tỷ lệ tử vong rất cao. Tổn thương mạch máu lớn là một tai biến trầm trọng có nguy cơ tử vong cao nên biện pháp đề phòng với việc tuân thủ tốt các bước thực hiện kỹ thuật khi bơm khí là rất cần thiết. 3.6. Tắc mạch do khí Tắc mạch do khí là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm của bđm khí ổ bụng. Tắc mạch xảy ra do tiêm khí vào trong lòng mạch máu. Điều này thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật hậu quả của việc vị trí đầu kim chọc bơm hơi nằm lạc chỗ. Vì vậy việc thử bơm kim để chắc chắn đầu kim đã nằm trong ổ bụng tự 256

slide 259:

d o trước khi nối kimvào máy bơm khí là một thì thao tác rất quan trọng. Và khi bát đầu bơm khí phải để lưu lượng bơm ở mức thấp vào khoảng Ì líưphút. Ngừng tuần hoàn sẽ xảy ra gần như ngay tức khắc sau khi bơm khí vào tĩnh mạch hay trong trường hợp hiếm gặp là bơm khí vào tĩnh mạch cửa thì xảy ra sau khoảng 30 phút. Có một số phương pháp đơn giản để giảm nguy cơ của tai biên tắc mạch do khí. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực làm các bọt khí lớn bị vỡ ra thành các bọt nhỏ hơn có khả năng di chuyển ra các nhánh ngoại vi của động mạch phổi. Lật bệnh nhân sang tư thế nghiêng trái đầu thật thấp làm cho bọt khí thoát ra khỏi đường bơm máu vào động mạch mà tập trung về phía mỏm tim. Khi đó có thể dùng catheter luồn vào buồng tim qua tĩnh mạch trung tâm đê hút khí ra. Các kỹ thuật này đã đư ợc thử nghiệm trên động vật và cho thấy có hiệu quả như nhau trong ngăn ngừa tử vong do tắc mạch khí gây ra. Cuối cùng có thể dùng liệu pháp thở oxy dưới áp lực cao tắc mạch do các khí không phải C0 2 . ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN ông thông niệu quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1967 bởi Zimskind và cộng sự từ đó các ống thông niệu quản đã trở thành một dụng cụ không thể thiếu trong các trang bị phẫu thuật của các nhà niệu khoa. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cho ra đòi những mẫu ống thông mới với những chất liệu và hình dạng phù hợp nhằm giảm tỷ lệ các biến chứng liên quan đến ống thông vì vậy ống thông niệu quản ngày càng được sử dụng rộng rãi trong thực hành niệu khoa hiện đại. Các ống thông niệu quản có nhiều nhưng 2 loại hay dùng nhất là ống thông catheter và ông thông Double J Double J hay stent niệu quản. 1. LỊCH SỬ RA ĐỜI VÀ KÍCH THƯỚC 1.1. Sự phát triển của catheter Nửa đầu thế kỷ 18 Lorenz Heister 1683 - 1738 đã làm một catheter có hình đáy đường cong tự nhiên của niệu đạo sau. Sự phát triển của catheter hiện đại có thê nói được bát đầu từ sự phát minh này. Năm 1752 Benpamin Franklin mô tả catheter có thể gập trong một bức thư viết cho anh trai mình. Hai người Pháp Toseph Charriere 1803 - 1876 và Pierre Beudque 1806 - 1851 đã đưa ra hệ thống "thước đo Pháp" dể đo khẩu kính của sonde và catheter. Sự phát triển của catheter có cách đo như Malecot được mô tả trong một bài báo "Những ghi chú về những thuận lợi của catheter" trình bày tại cuộc họp của hội nghị ngoại khoa Pháp năm 1892 đã đưa tới sự phát triển của mở thông bàng quang và lấy sỏi qua đường trên xương mu. 257

slide 260:

Khoảng 10 năm cuối thế kỷ 19 J. Eynard đã sản xuất 3 kiểu catheter niệu đạo nhưng tất nhiên chúng không cản tia X. Ngay sau khi phát hiện của Roentgen về tia X nhu cầu catheter niệu đạo phải thấy được trên đĩa X quang trưốc khi có phim X quang ngày nay yêu cầu này đưa đến sự ra đòi của catheter cản tia X. JeanFornur 1832-1914 và Joaquin Albarran 1860 - 1912 đề nghị nên Eynand 1910 cho ra đòi Catheter cản tia X như ngày nay. Hình 8.2: Vài loại ống thông Catheter niệu quàn 1.2. Sự phát triển của ống thông double J stent niệu quản Đầu thế kỷ 19 Gustav Simon báo cáo trướng hợp đầu tiên đặt một ống vào niệu quản để dẫn lưu nước tiểu trong phẫu thuật mở thông bàng quang. Joaquin Albarrano 1900 có ý định tạo ra catheter dùng trong niệu quản những catheter đầu tiên được làm bằng íabric có phủ verni. Cùng với sự ra đời của các chất nhựa tổng hợp như polyethylen và polyvinyl đã tạo ra những mẫu ống thông double J mỏi có độ cứng hơn nên dễ đặt hơn. Mặc dù các biến chứng như: kích thích bàng quang nhiễm khuẩn đóng cặn vôi hoặc ông thông double J bị di chuyển vẫn luôn xảy ra và đó thật sự là một thách thức cần khắc phục. Tulluch 1952 mô tả cách dùng một ống polyethylen đặt vào niệu quản để điều trị rò niệu quản. Từ năm 1967 đã bắt đầu một kỷ nguyên của ống thông double J khi Zimskind và cộng sự thông báo dùng ống silicon đặt vào niệu quản bằng nội soi qua chỗ niệu quản bị hẹp do xâm lấn ác tính hoặc rò niệu quản ám đạo. Những ống thông double J thảng bằng silicon có khả năng dẫn lưu tốt ít đóng cặn vôi hơn so vối các hợp chất khác tuy vậy do không có vòng cuốn ở hai đầu nên dê bị di chuyển. Năm 1970 Marmar có cải tiến làm đặc đầu trên của ống thông double J đê dễ luồn qua những đoạn niệu quản hẹp sau đó Orikasa và cộng sự 1973 sử dụng que đẩy để đẩy và giữ ống thông double J lại trong niệu quản khi rút dây dẫn đương guidevvire. Vói sự ra đời của ống cao su có tráng silicon làm cho thòi gian lưu ống thông double J trong cơ thể được lâu hơn nhưng các biến chứng do kích thích bàng quang ống thông double J bị di chuyển vẫn còn. Nhiều trường hợp ống thông double J bị tụt xuống bàng quang hoặc di chuyển lên thận không thể lấy được ống thông double J qua nội soi mà buộc phải can thiệp bằng phau thuật mở gây bất tiện cho bệnh nhân. 258

slide 261:

Để khắc phục sự di chuyển của stent niệu quản Gibbon và cộng sự 1974 làm nhang gà nổi ở đau và các gai xuôi theo chiều xuống dưới để chống ống thông double J di chuyển xuống bàng quang. Tuy nhiên những chiếc gai này làm tăng kích thước ống thông double J lên rất nhiều vì vậy rất khó khăn khi đặt và rút Stent niệu quản hơn nữa ống thông double J vẫn bị di chuyển lên trên thận. Vì vậy McCollough 1974 Hepperlen và cộng sự 1978 thiết kế loại ống thông double J có một đầu cong như đuôi heo Single-pigtail nó được bẻ thẳng khi đặt vào thận nhờ một guidevvire và trở lại hình dạng ban đầu khi rút guidewire ra. Do đó chúng có thể tự cố định được trong bể thận ưu điểm của loại ống thông double J này là đặt dược qua nội soi bàng quang có nhiều kích thước để thay đổi tuy vậy nó chỉ ngăn cản được sự di chuyển đầu đuối còn đầu trên vẫn bị di chuyển. Vân đê ống thông double J di chuyển cũng được giải quyết khi p. Finey 1978 đưa ra ý tưởng thiết kế một ống thông double J có hai đầu như đuôi heo double pigtail hoặc có hình giống như đuôi chữ J Double J. Chiểu cong của hai đầu đối diện nhau một đầu gói vào đài dưới hoặc bê thận một đầu gói vào bàng quang giúp cô định ông thông double J và tránh sự kích thích bàng quang tạo nên hệ thông dẫn lưu kín từ thận xuồng bàng quang nên hạn chê nhiễm khuẩn ngược dòng. Hai đầu được bịt kín hoặc có lỗ thân ống đồng dạng và thuôn nhỏ ở hai đầu có nhiều lỗ nhỏ ở bên dọc theo chiêu dài stent niệu quản có thể luồn guidewire vào trong qua lỗ ở bén hoặc lỗ ở hai đầu ông thông double J sẽ trở lại hình dạng cong lúc đầu khi rút guidewire. Sau đó các loại ống thông double J lần lượt ra đòi ngày càng được hoàn thiện hội đủ các tiêu chuẩn của ông thông double J hiện nay. Đầu năm 1980 với sự ra đời và phát triển của các phương pháp điều trị sỏi niệu ít sang chân đặc biệt là tán sỏi ngoài cơ thể làm cho việc sử dụng ông thông double J tăng đột biến. Cùng vối sự phát triển của khoa học đã tập trung nghiên cứu nhằm tạo ra một ống thông double J lý tưởng có thể hạn chế sự di chuyên nhưng giá thành đắt. Những nghiên cứu mói về ống thông double J như: ống thông double J tự phân huy dùng để dẫn lưu tạm thời tránh phải soi bàng quang lần sau để rút stent niệu quản. Tạo lớp áo ngoài của ống thông double J với những chất liệu mới hoặc có pha trộn thêm các thuốc nhằm tăng khả năng thích nghi giảm tạo màng giảm nhiễm khuẩn và đóng cặn vôi hoặc sản xuất ra những ống thông double J kim loại có thê sử dụng lâu dài cũng đang được tiếp tục xem xét và nghiên cứu kỹ. Hiện nay ống thông double J rất đa dạng nhưng phần lớn có chiều dài 12 - 30cm đường kính 1.5 - 6mm và có vòng cuốn ỏ một hoặc cả hai đầu đế ngăn sự di chuyển của stent niệu quản. Thòi gian lưu ống thông double J trong cơ thể trung bình là 6 tháng một số loại phủ lớp áo ngoài nên có thể kéo dài tói 12 tháng nêu không bị bám sỏi và nhiễm khuẩn riêng ở nưốc ta nên lưu ống thông double J trung bình từ Ì đến 3 tháng là tốt nhất. 259

slide 262:

Mứ c đinh diu Đâ y chi Hình 8.3: cấu trúc ống thông double J p Ờ B Hình 8.4: Một số loại ống thông double J 1.3 Kích thước ống thông Các loại ông thông được xác định kích cỡ sô đo nhò 2 hệ đơn vị: - Hệ đơn vị Charrìère Ch hay French Fr: một đơn vị Charrière Ch hay French Fr bằng một milimet mm chu vi ngoài của ống thông đoạn có tác dụng. Để tính đường kính của ông thông chỉ cần lấy chu vi chia cho 3. Ví dụ: Foley 18 Ch hay 18 Fr tức là ống thông có chu vi ngoài là 18mm và có đường kính là 6mm. - Hệ đơn vị Bénique Be: Ì Be 1/2 Ch. Ví dụ: 16 Ch Fr 32 Be. Ý nghĩa: hai hệ đơn vị này bổ sung cho nhau. 2. CHẤT LIỆU CỦA ỐNG THÔNG DOUBLE J Nước tiểu là môi trường hoa học không ổn định quá bão hoa VỚI các chất nhầy đường niệu và các tinh thể. Vì vậy ống thông double J cần có khả năng tương thích cũng như tính bền vững tốt để không gây hại cho tổ chức hạn chế sự láng đọng bể mặt duy trì được hình dạng đê chống di chuyển có độ bền kéo tốt để không bị gãy 260

slide 263:

đứt hệ số ma sát thấp làm cho ống thông double J dễ đặt hơn cản quang để có thể theo dõi ống thông double J bằng X quang trong hoặc sau khi đặt tỷ lệ đường kính trong/ngoài cao giúp cho ống thông double J có dòng chảy tối đa. Ahmed R. El-Nahas 2006 cho rằng một ống thông double J được coi là lý tưởng cần có những tiêu chuẩn sau: - Cản quang tốt - Dễ thao tác - Bên vững sau khi đặt - Trơ sinh học - Bên vững vê hóa học trong nưỏc tiểu - Chông được đóng cặn và nhiễm khuẩn - Có đặc tính dòng chảy tốt và lâu bên - Không gây các triệu chứng kích thích - Có giá cả hợp lý Mặc dù vậy hiện nay vẫn chưa có loại ông thông double J nào đáp ứng được đầy đủ các tiêu chuẩn của một ống thông double J lý tưởng như trên. 2.1. Đặc tính cần có của chất liệu làm ống thông double ổ 2.1.1. Tính đàn hồi Tính đàn hồi làm cho các vòng cuốn có thể duỗi thẳng ra khi luồn guidevvire vào và trở lại hình dáng cong ban đầu khi rút guidevvire vói mục đích cô định ông thông double J trong niệu quản chống sự di chuyển của ông thông double J. 2.1.2. Độ bền kéo và khả năng giãn dài Độ bền kéo lòn cho phép một ống thông double J có tỷ lệ đường kính trong/ ngoài lốn số lượng lỗ bên nhiều làm tăng khả năng dẫn lưu của stent niệu quản. Khả năng giãn dài là phần trăm kéo dài của ông thông double J tài khi gãy đứt. 2.1.3. Độ bên sinh hc Độ bền sinh học là khả năng tồn tại của ống thông double J bên trong cơ thể mà không bị thoái hoa về cấu trúc chức năng. Hệ thống đường niệu là môi trường không ổn định nên ảnh hưởng xấu tới chức nàng ống thông double J như dư thừa các gốc tự do các chất oxy hoa các enzym sự bão hoa các chất nháy và các tinh thê đường niệu vì vậy dề gây thoái biến với những ông thông double J bằng polyurethan. polyethylen và silicon. 2.1.4. Khả năng tương thích sinh hc Khả năng tương thích là khi ống thông double J nằm trong niệu quản không làm ảnh hưởng đáng kể đến diện tiếp xúc giữa ống thông double J và biểu mô 261

slide 264:

dường niệu. Khả năng tương thích của ống thông double J có thể tâng lên nêu sử dụng lớp áo ngoài hydrophilic bởi đặc điểm chống bám protein và giảm sự bám dính vi khuẩn của hydrophylic. Các tính chất vật lý của chất liệu cũng đóng một vai trò trong khả năng tương thích sinh học. Chất liệu có bề mặt nhẵn mịn và hệ số ma sát thấp thì khả năng tương thích tốt hơn các chất liệu có bề mặt xù xì hệ số ma sát cao. 2.1.5. Hệ số ma sát Hệ số ma sát thấp làm cho việc đặt hay thay ống thông double J dễ dàng nó phụ thuộc vào độ cứng của chất liệu những chất liệu có độ cứng cao hơn sẽ có hệ số ma sát thấp hơn và ngược lại. Những ống thông double J mềm thường đặt khó khăn lớp áo hydrophilic có tác dụng làm giảm hệ số ma sát bề mặt. 2.1.6. Độ cản quang ống thông double J được làm từ những chất liệu có độ cản quang tốt sẽ dễ dàng theo dõi bằng X quang trong hoặc sau khi đặt stent niệu quản. 2.2. Một số chất liệu sử dụng làm ống thông double J Hiện nay các ống thông double J được làm từ những hợp chất polymer tổng hợp đó là những chất liệu phù hợp nhất với môi truồng đường tiết niệu do những ưu điểm của chúng như: dễ kiếm dễ định hình và khả năng tương thích tốt. - Polyethylen: có đặc điểm dễ uốn không mùi đục và không gây phản ứng với cơ thể. Độ cứng của chất liệu này làm cho nó rất thích hợp trong xử trí hẹp niệu quản. Tuy nhiên khi tiếp xúc vói các dịch cơ thể Polyethylen có thể làm tăng sự lắng đọng protein dẫn đến tăng khả năng bám dính các tinh thể nên tăng tạo cặn vôi và nhiễm khuẩn. Sự tiếp xúc lâu dài của polyethylen trong môi trường nưốc tiểu làm cho nó trở lên giòn dễ gãy và có thê dẫn đến nguy cơ vỡ ra từng mảnh nhỏ. - Silicon: là chất liệu được coi là chuẩn vàng để làm ống thông double J do khả năng tương thích mô tốt không độc có tính trơ không gây kích thích và chống được đóng cặn vôi vì vậy rất lý tưởng cho việc sử dụng lâu dài. Tuy nhiên nó có nhược điểm là dễ di chuyên sức bền cơ học kém và hệ số ma sát cao làm cho các loại ống thông double J được làm từ chất liệu này rất khó luồn qua những đoạn niệu quản hẹp gập khúc rất khó luồn hoặc rút guidewire. Đây là loại ống thông double J có tỷ lệ đường kính trong/ngoài thấp nhất các lỗ bên nhỏ nên có thể hạn chế sự xoắn vặn thắt nút xẹp hoặc cong oằn khi đặt. - Polyurethan: là polymer có đặc điểm dễ định hình khả năng dẫn lưu tốt có tính biến đôi cao giá rẻ nhưng dễ gây loét và ăn mòn biểu mô hơn các chất liệu khác dê bị đóng cặn tăng sự bám dính của vi khuẩn hơn silicon nhất là ở những bệnh nhân sỏi niệu. Ong thông double J làm bằng polyurethan chỉ thích hợp để dẫn lưu tạm thòi. - C-flex: mềm hơn polyurethan vì vậy vế mặt lý thuyêt nó cùng có khả năng gây đóng cặn và tạo sỏi 262

slide 265:

- Silitek: có tính rắn chắc nên có khả năng chống lại những sự chèn ép từ bên ngoài như hẹp niệu quản do các khối u ngoài đường niệu xơ hoa sau phúc mạc hoặc có thai v.v.v - Perculex: ống thông double J làm từ chất liệu này có bề mặt nhẵn mịn nên giảm kích thích thuận lợi khi đặt và rút stent niệu quản. Có thành mỏng đường kính trong và các lỗ bên lớn mà vẫn không bị mất đi độ bền kéo hơn nữa tính chất trơ của Perculex làm cho nó có khả năng tương thích rất tốt nhưng nhược điểm là dễ bị xẹp cong oằn nên ít được dùng trong các trường hợp hẹp niệu quản do chèn ép. - Aquavene: cứng khi ở trạng thái khô và mềm rất nhanh khi gặp nưốc nên dễ đặt và cải thiện được sự thoải mái cho bệnh nhân. - TecoAex: ống thông double J được làm từ tecoílex thường được cấu tạo có một đoạn cứng ở đầu trên đê dễ luồn ống thông double J qua các đoạn niệu quản hẹp đầu dưối ống thông double J mềm đê tránh gây kích thích bàng quang. 3. BIÊN ĐỔI SINH LÝ NIỆU QUẢN KHI ĐẬT ỐNG THÔNG DOUBLE J Khi có ống thông double J nằm trong niệu quản áp lực bàng quang có thê truyền ngược trở lại thận làm tăng cấp tính áp lực trong thận áp lực này sẽ giảm dần và trở lại bình thường sau khoảng 3 tuần và nó liên quan trực tiếp tới đường kính cũng như các đặc điểm về dòng chảy của stent niệu quản. Dòng nước tiểu được lưu thông cả bên trong và bên ngoài stent niệu quản trừ những trường hợp niệu quản bị hẹp thì nưốc tiểu chỉ có thê lưu thông bên trong stent niệu quản. Vì vậy khi đường kính ông thông double J tăng thì lưu lượng dòng chảy cũng tăng ngoài ra dòng nưốc tiểu còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: áp lực trong thận đường kính trong và chiều dài stent niệu quản áp lục trong bàng quang và tỷ trọng nước tiểu. Ngoài ra các lỗ bên của ống thông double J cũng đóng một vai trò quan trọng những ống thông double J không có lỗ bên hiệu quả dẫn lưu bị giảm 40 - 50 so vối những ống thông double J có lỗ bên. ống thông double J gây giãn niệu quản thụ động do tác động của độc tế bào hoặc nhiễm khuẩn. Nhu động niệu quản cũng thường bị giảm nhưng sẽ trở lại bình thường trong thời gian ngắn ngoài ra ống thông double J còn làm tăng tạo chất nháy và biến đôi mô học ở thành niệu quản. Trên các mẫu nghiên cứu ở động vật Ramsay và cộng sự thấy rằng phần lốn dòng tiểu từ bể thận xuống bàng quang được lưu thông xung quanh stent niệu quản hơn nữa khi đặt ống thông double J vào trong niệu quản sẽ làm cho niệu quản bị giãn nhẹ tảng áp lực bể thận nhưng chúng sẽ trở lại bình thường sau 3 tuần độ lốn của áp lực này phụ thuộc vào kích thuốc stent niệu quản tương tự Brewer 1999 đánh giá dòng chảy cơ học của các loại ống thông double J với nhiều kích thuốc khác nhau và thấy rằng dòng chảy toàn bộ phụ thuộc vào cả dòng bên trong và bên ngoài dòng chảy bên trong tăng lên theo đường kính trong của stent niệu quản nhu động niệu quản tăng ngay sau đặt stent niệu quản. Ngược lại Venkatesh 2005 thấy nhu động niệu quản phụ thuộc vào kích thưóc chứ không phụ thuộc vào chất liệu làm stent niệu quản. Toàn bộ những niệu quản được đặt ống thông double J đều có tăng nhu động trong 2 giờ đầu nhưng 263

slide 266:

khác nhau ỏ những giò tiếp theo tuy theo kích thuốc stent niệu quàn. Với ống thông doublé J 4.8Fr: 2 giò đầu nhu động tăng trờ lại bình thường ờ 6 giò tiếp theo và một tuần sau nhu động bị mất. Vối ống thông double J 7Fr: 2 giò đâu tâng nhu động sau đó giảm dần tới khi mất hẳn và một tuần sau vẫn không thấy nhu dộng trở lại. Không có sự khác nhau về nhu động giữa các loại ống thông double J được làm bằng các chất liệu khác nhau như silicon hoặc polyurethan. Ngoài ra sau một tuần tất cả các niệu quản đặt ống thông double J cả 4.8 và 7Fr đều bị giãn kèm theo có phản ứng viêm ngược lại những niệu quản không đặt ống thông double J không bị giãn và không có sự thay đổi về nhu động. 4. CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG THÔNG DOUBLE J Đặt ống thông double J thường được coi là một phương pháp trợ giúp cho các thủ thuật ở đường niệu nhằm làm giảm tắc nghẽn do nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoai đẩy mạnh quá trình liền vết thường hoặc dự phòng những biến chứng trong và sau phẫu thuật. 4.1. Trong bệnh sỏi tiết niệu - Điều trị đau mà các thuốc không đô. - Nhiễm khuẩn niệu. - Thận ứ niệu v.v... 4.2. Sau các thủ thuật điều trị 4.2.1. Sau tán sỏi nội soi ngược dòng Đặt ống thông double J sau phẫu thuật nhằm tránh hẹp niệu quản cản trở lưu thông do phù nề hay các mảnh sỏi tàng khả năng đào thải các mảnh sỏi và nó được coi như một chuẩn trong điều trị. Đặt ống thông double J sau tán sỏi nội soi ngược dòng thường làm tảng các triệu chứng kích thích hơn nữa còn làm tăng giá thành điều trị và cần thêm một lần soi bàng quang để rút stent niệu quản vì vậy nên hạn chê sử dụng ông thông double J sau nội soi niệu quản sẽ cải thiện việc chăm sóc tạo sự thoải mái và giảm được chi phí cho bệnh nhân. Hosking lần đầu tiên báo cáo một số lượng lớn BN không đặt ống thông double J sau nội soi niệu quản nhưng có rất ít biến chứng khoảng một nửa số BN cảm thấy bình thường một nửa còn lại có triệu chứng khó chịu nhưng chì ở mức độ nhẹ và giải quyết được dễ dàng bàng giảm đau đường uống mặc dù nghiên cứu này không có đối chứng nhưng nó cũng cho thấy rằng sau nội soi niệu quản việc đặt ống thông double J là không bắt buộc. Denstedt và cs nghiên cứu 58 BN chia làm 2 nhóm đặt và không đật ống thông double J sau nội soi niệu quản phá sỏi bàng holmium YAG Laser. kích thuốc sỏi 2cm kết quả cho thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ tái nhập viện giảm đau sau phẫu thuật và tỷ lệ sạch sỏi nhưng ở một tuần sau phẫu thuật các triệu chứng đau kích thích bài tiết tăng đáng kể ở nhóm đặt stent niệu quản. Holmium YAG 26- 1

slide 267:

laser an toàn ít ảnh hưởng tói các mô xung quanh và đó chính là điều kiện lý tưởng để hạn chế đặt ống thông double J sau nội soi niệu quản phá sỏi. Các nghiên cứu về phá sỏi bằng thúy điện lực cũng cho thấy sự an toàn mà không cần phải đặt ống thông double J sau phẫu thuật. Borboroglu nghiên cứu trên 107 BN trong đó 83 BN phải nong niệu quản bằng bóng thấy rằng vối những BN đặt ống thông double J bị đau và phải dùng giảm đau nhiều hơn nhưng không khác nhau vê tỷ lệ sạch sỏi và tỷ lệ tái nhập viện. Những nghiên cứu này đã cung cấp những bằng chứng cho thấy đặt ống thông double J sau nội soi niệu quản không phức tạp là không cần thiết và việc đặt ống thông double J hay không tuy thuộc vào quyết định của phẫu thuật viên trong từng trường hợp cụ thể. Tuy nhiên đặt ống thông double J sau nội soi niệu quản vẫn được khuyên dùng trong các trường hợp như: thòi gian phẫu thuật quá dài phù nề hoặc thủng niệu quản sỏi lâu ngày hoặc nút chặt gây tôn thương thành niệu quản miệng niệu quản giãn lớn sỏi võ không tốt thận đơn độc ngoài ra khi tán sỏi nội soi không thành công nên đặt ống thông double J sẽ giúp cho niệu quản giãn tốt tạo điểu kiện cho mảnh sỏi được đào thải dễ dàng và tán sỏi nội soi lần sau thuận lợi hơn. 4.2.2. Trong tán sỏi ngoài cơ thể - Tán sỏi ngoài cơ thể TSNCT cần đặt ống thông double J khi: sỏi lớn hơn 2cm sỏi san hô bán san hô sỏi trên thận đơn độc BN có tiên sử suy thận steinstrase. - Chỉ định đặt ống thông double J trong bệnh lý sỏi tiết niệu có liên quan đèn tán sỏi ngoài cơ thể bao gồm Chen và cs 1993: + Đặt ống thông double J trưốc TSNCT khi sỏi lân hơn 2cm sỏi san hô bán san hô sỏi trên thận đơn độc sau các thao tác đẩy sỏi vào bê thận hoặc sỏi không cản quang cần trợ giúp của ống thông double J đê định vị sỏi. + Đặt ống thông double J sau TSNCT khi tắc nghẽn niệu quản có triệu chứng có biểu hiện tổn thương chức năng thận. Ngoài ra trong những trường hợp như: thận ứ niệu tuổi cao bệnh nhân đang nằm bất động và cá bệnh lý mạn tính đái tháo đường COPD hoặc đang trị liệu steroid những bệnh nhân ở xa các trung tâm điều trị cũng nên cân nhắc có thể đặt ống thông double J trước tán. Đặt ông thông double J với mục đích điều trị trong những trường hợp tác nghẽn do sỏi gây viêm bê thận-thận hoặc suy thận cần đặt ống thông double J trước tán vài ngày đến vài tuần để điều trị ổn định sau đó mới tiên hành tán sỏi. Chỉ định đặt ông thông double J ngay trước TSNCT đê điều trị sỏi thận hiện vân còn là một câu hỏi phần đông các tác giả đều cho rằng với sỏi nhỏ hơn 2cm không nên đặt ống thông double J trước tán vì nó không cải thiện được tỳ lệ sạch sỏi không hạn chê dược tý lệ steinstrase mà ngược lại nó còn làm tảng những triệu chứng kích thích do stent niệu quản tăng mức tiêu thụ điện năng tăng áp lực tán tàng số lượng xung cần sử dụng và cũng làm tăng giá thành điều trị. Với sỏi lốn hơn 2cm nên đát ống thông double J trước tán nhằm giám biến chứng tác nghẽn 265

slide 268:

niệu quản do các mảnh vỡ sau tán .giảm các thủ thuật bổ xung và giảm số ngày nằm viện bảo vệ được chức năng thận hơn nữa ống thông double J làm cho niệu quản bị giãn thụ động tạo điều kiện cho các mảnh sỏi được dào thài dễ dàng và cũng thuận lợi cho việc điều trị lại bằng TSNCT nếu còn sót các mảnh sỏi lớn. Shabsigh và cộng sự 1988 nghiên cứu 820 bệnh nhân sỏi thận có đặt ống thông double J ở bệnh viện Methodist cho thấy thòi gian nằm viện giảm 25 thủ thuật bổ sung giảm 8 và tỷ lệ tắc niệu quản sau phẫu thuật giảm 25 lần bất kể kích thước và thành phần sỏi. Grable và Drylie so sánh 48 BN đặt ống thông double J trước tán và rút ngay sau tán vói một nhóm 201 BN không đặt stent niệu quản kết quả: trong 48 BN đặt ống thòng double J không có trường hợp nào bị tắc nghẽn niệu quản sau tán cần phải can thiệp ngược lại 13 số BN không đặt ống thông double J bị tác nghẽn niệu quản kích thước sỏi ở 2 nhóm là tương tự nhau. Cũng trong một nghiên cứu có đối chứng của Libby và cộng sự trên 283 thận có sỏi kích thước lớn hơn 25cm thấy nhóm BN đặt ống thông double J trưốc TSNCT tỷ lệ biến chứng giảm từ 26 xuống 7 tỷ lệ các thủ thuật bổ sung giảm từ 15 xuống còn 6. Tuy nhiên sự khác nhau không có ý nghĩa thông kê. Preminger và cộng sự xem xét kết quả điều trị sỏi thận ở 302 BN có sỏi nhỏ hơn 3cm điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thê thấy những BN đặt ống thông double J cần số xung nhiều hơn năng lượng tán cao hơn nhưng không có sự khác nhau về tỷ lệ sạch sỏi so vối nhóm không đặt stent niệu quản. Hơn nữa tỷ lệ các triệu chứng như đái gấp đái tăng lần đái máu và đau vùng hạ vị lại cao hơn đáng kể ở nhóm đặt stent niệu quản. Tuy nhiên tỷ lệ sỏi ùn tắc niệu quản ít hơn cuối cùng tác giả kết luận rằng với sỏi nhỏ hơn 2cm thì ống thông double J không giúp ích gì mà còn làm tăng các biến chứng liên quan đến stent niệu quản. Sulaiman và Buchholz đã phân tích các dữ liệu ở 1087 BN sỏi thận cũng nhận thấy có sự khác nhau về tỷ lệ sỏi ùn tắc niệu quản giữa hai nhóm đặt 15 và không đặt ống thông double J 38 khi kích thuốc sỏi lớn hơn 2cm với p 005. Những kết quả tương tự cũng được Littleton và Goodman 1987 vối 168BN ông thấy rằng với sỏi lốn hơn 2cm đặt ống thông double J sẽ có ít biến chứng như: tắc nghẽn nhiễm khuẩn hoặc đau bụng hơn so vài nhóm không đặt stent niệu quản. Các nghiên cứu vói cỗ mẫu nhỏ hơn của Pryor và Jenskins so sánh 25 BN đặt ống thông double J và 25 BN đối chứng tất cả đều có sỏi một bên kích thuốc sỏi từ 7-25mm ống thông double J được rút sau tán Ì tuần thấy rằng: tất cả các BN có ống thông double J đều phàn nàn về tác dụng phụ do ống thông double J gây ra và 27 trong số họ yêu cầu rút ống thông double J sớm tỷ lệ sạch sỏi không khác nhau ở 2 nhóm 63 và 81. Brierkens và cộng sự Hà Lan sử dụng máy tán sỏi Siemen nghiên cứu trên 41 BN có đặt ống thông double J với 23 BN đối chứng toàn bộ sỏi có diện tích bề mặt lòn hơn 200mm 2 kết quả: tỷ lệ biến chứng sau tán là như nhau tỷ lệ sạch sỏi cũng không có sự khác nhau nhưng có sự tăng lên về triệu chứng kích thích bàng quang 50 đóng cặn vôi 19 và ống thông double J di chuyển 24 ờ nhóm đặt stent niệu quản. 266

slide 269:

Vói sỏi san hô điều trị bằng TSNCT nên đặt ống thông double J trước tán để hạn chế biến chứng tắc niệu quản. Pode và cộng sự hồi cứu 41 BN sỏi san hô 78 dạng C5 22 dạng C4 hầu hết đều có ứ niệu các BN được đặt một catheter niệu quản và điều trị bằng TSNCT nhiều lần. Kết quả không có sự khác nhau về tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng 45 và 43 tỷ lệ biến chứng giảm 20 và 50 và giảm tỷ lệ phai dân lưu thận ra da 20 và 75. Constantinide và cộng sự hồi cứu 61 BN sỏi san hô 41 sỏi dạng C4 20 sỏi dạng C5 được điều trị bằng TSNCT đớn trị qua một hoặc nhiều giai đoạn kết quả tỷ lệ sạch sỏi sau 6 tháng là 33 tỷ lệ biến chứng giảm 34 thủ thuật bổ xung giảm 26 và số ngày nằm viện giảm 7 ngày. Tuy nhiên những BN có đặt ống thông double J cần số lượng xung trung bình nhiều hơn nhóm không đặt là 300 xung. Mặc dù các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa đặt và không đặt ống thông double ỏ trong điều trị sỏi san hô bằng TSNCT còn tường đối ít nhưng có thể kết luận rằng sỏi dạng C4 có thể điều trị được bằng TSNCT đơn trị qua một hoặc nhiều giai đoạn kết hợp vối đặt ống thông double J 4.2.3. Sau lấy sỏi qua da Sau PCNL khi có thủng lớn đài bể thận. 4.2.4. Suy thận thứ phát do tắc nghẽn 4.2.5. Các bệnh khác - Chít hẹp niệu quản lành tính. - Chấn thương. - Rò đường niệu. - Hẹp khúc nối bê thận niệu quản: giảm triệu chứng sau rạch mở nội soi bể thận hoặc sau tạo hình bể then. - Thận ứ niệu ở bệnh nhân có thai có hoặc không có sỏi. - Sau các phẫu thuật phục hồi sửa chữa như: ghép thận tạo hình niệu quản mở thông niệu quản - bàng quang hoặc niệu quản - niệu quản và trong chuyên lưu đường niệu. - Hẹp tắc niệu quản do chèn ép từ bên ngoài như: u vùng bụng chậu u hoặc x ơ hoa sau phúc mạc. - Trước khi làm các phẫu thật vùng bụng chậu để nhận biết tránh làm tổn thương niệu quản do vô ý. - Trong bệnh sỏi tiết niệu đây là chỉ định thường gặp nhất đặt ống thông double J có thê được coi như một phương pháp điêu trị hoặc đê dự phòng. 5. TRIỆU CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG KHI ĐẶT ỐNG THÔNG DOUBLE J Mặc dù có nhiều cải tiến về chất liệu và mẫu của ống thông double J nhưng những vấn đề liên quan tới nó như: di chuyển bít tắc. đóng cặn vôi gãy và tạo sỏi vẫn đang là một thách thức vói các nhà niệu khoa. 267

slide 270:

5.1. Triệu chứng Khoảng trên 80 các BN đặt ống thông double J có các triệu chứng kích thích đường bài tiết. Để xác định các bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến stent niệu quản Joshi và cộng sự 2003 đã công bố bộ câu hỏi về các triệu chứng liên quan đến stent niệu quản bộ câu hỏi này gồm 48 mục chia thành 5 tiêu chí là: đau các triệu chứng đường bài tiết hiệu quả công việc sức khỏe tình dục và sức khỏe toàn thân. Hình 8.5: ống thông double J quá dài vư ợt quá đường giữa - Các triệu chứng kích thích bàng quang đau vùng hông lưng khó chịu vùng bụng dưới và đái máu nhưng không có nhiễm khuẩn niệu là biến chứng thường gặp ở những BN có đặt stent niệu quản nguyên nhân gây ra các triệu chứng đường niệu dưới là do đoạn dưới của ống thông double J kích thích vào vùng tam giác bàng quang. - Đái tăng lần do kích thích cơ học của vòng cuốn ống thông double J trong bàng quang đặc trưng của nó là chỉ đái tăng lần vào ban ngày mà không có tiểu đêm điêu này có thê giải thích là những kích thích cơ học này liên quan tói các hoạt động của cơ thể chủ yếu xảy ra vào ban ngày còn ban đêm xảy ra không đáng kê. - Đái gấp do kích thích trực tiếp của ống thông double J vào tam giác hoặc vùng cổ bàng quang. - Đái khó thường vào cuối bài đái và nó được cho rằng do ống thông double J quá dài nên đầu dưới ống thông double J vát ngang qua đường giữa hoặc cuộn lại thành vòng nhưng không kín dạng chữ C vì vậy kích thích vào vùng tam giác bàng quang. Những thực nghiệm lâm sàng đã được công bố gần đây cũng đã xác nhận rằng triệu chứng đái gấp và đái khó gặp nhiều hdn khi ống thông double J dài hơn và nó có ảnh hưởng không tốt tói chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. - Đau vùng hông lưng có thể là do trào ngược nưốc tiểu lên thận làm tăng áp lực bể thận quá mức gây đau mức độ đau từ nhẹ tói trung bình và nó không liên quan tới vị trí vòng cuốn đầu trên ống thông double J nằm ở bê thận hay đài trên thận. 268

slide 271:

- Đau vùng trên mu có thể do vòng cuốn bên đuối ống thông double J kích thích khu trú bàng quang hoặc là những dấu hiệu thứ phát của nhiều biến chứng kết hợp như đóng cặn vôi hoặc nhiễm khuẩn. - Đái máu là do hậu quả của phẫu thuật điêu trị bệnh hoặc do thủ thuật đặt Stent niệu quản cũng có thể do ống thông double J kích thích niêm mạc đường niệu gây chảy máu. - Tiểu không tự chủ có đặc điểm liên quan tôi đái gấp sinh lý bệnh đã được đề cập ở phần đái gấp cũng có thể là hậu quả của sự di chuyển ống thông double J qua cổ bàng quang tới cơ thắt niệu đạo Các yếu tố ảnh hưởng tới các rối loạn trên - Chiều dài ống thông double J có liên quan tối các triệu chứng kích thích do vậy cần xác định chính xác chiều dài stent niệu quản có nhiều cách xác định. Lee và cộng sự đưa ra một bảng lựa chọn chiều dài ống thông double J tương ứng vài chiều cao của bệnh nhân. Hao và cộng sự đánh giá các triệu chứng liên quan vối ông thông double J trên 87 BN đã xác định rằng một ống thông double J có độ dài 22cm có thể thích hợp với những BN có chiều cao thay đổi từ 1495cm tối 1785cm trung bình là 1619cm. Công thức tính chiều dài ống thông double J: chiều dài ống thông double J 0125 X chiều cao BN + 05cm hoặc bằng khoảng cách từ đốt sống lưng 2 tối khốp mu - 2cm Hao và cộng sự. Hruby và cộng sự lại xác định là khoảng cách từ mũi ức tới khớp mu hoặc từ mỏm cùng vai tới đầu trên xương trụ để ưóc lượng chiều dài stent niệu quản. Với bệnh nhân nhi Palmer và cộng sự đưa ra quy tắc đơn giản đê tính: chiều dài ống thông double J tuổi năm +10 không quan tâm tới giới chiều cao. - Kích thuốc stent niệu quản Rocco Dimiano và cộng sự thông báo không có sự khác nhau về chất lượng cuộc sống QoL triệu chứng đường niệu cũng như đau khi sử dụng ống thông double J có kích thước khác nhau 48Fr và 6Fr. - VỊ trí của stent niệu quản: một ống thông double J nằm vắt ngang qua đường giữa gợi ý tới một ống thông double J quá dài và có thể gây kích thích bàng quang vị trí đầu trên thận theo Liatsikos thì vị trí vòng cuốn ở đài trên sẽ tốt hơn ở bể thận. Để hạn chế các triệu chứng kích thích bàng quang nhiều tác giả dùng các chất khác nhau bơm vào trong bàng quang như: Darren T. Beiko 2004 dùng Ketorolac Roger L. Sur 2008 dùng Ropivacain Rocco Damiano 2008 dùng Tamsulosin hoặc Seung Choi Park 2009 dùng Tolterodin và Alfuzosin nhưng hiện nay vẫn chưa có chất nào thật sự làm giảm hoàn toàn các triệu chứng kích thích cải thiện chất lượng cuộc sống cho những BN có mang ống thông double J. 5.2. Sự di chuyển của ống thông double J Sự di chuyển của ống thông double J là biến chứng đã được nhiều người biết đến sự di chuyển đầu trên hoặc đầu dưới của ống thông double J có thể xảy ra mặc dù ống thông double J có hình dạng chữ J. Những ống thông double J có vòng đủ 269

slide 272:

full coi sẽ ít bị di chuyển hơn ống thông double J có hình dạng J những chết liệu có khả năng định hình tốt như polyurethan có xu Yiưống ít bị di chuyển nhất ngược lại những ống thông double J làm bằng chất liệu mềm hơn như silicon có tỷ lệ di chuyên cao nhất. 5.3. Nhiễm khuẩn và tạo cặn vôi Cơ chế của đóng cặn vôi trong nưóc tiểu nhiễm khuẩn giống như cơ chế tạo sỏi trong nhiễm khuẩn đường niệu nó liên quan tói sự kiềm hoa nước tiểu do sự thúy phân ure của các vi khuẩn sản xuất men urease. Sự lắng đọng magnesi và calci trong môi trường kiềm tạo nên magnesi ammoni phosphat NH 4 MgPO 2H 2 0 và calci hydroxyapatit Ca 10 PO 4 6H 2 O. Khởi đầu cho sự phát triển một màng hữu cơ gồm có albumin protein Tamm-horsfall và alpha-microglobulin bao phủ bề mặt Stent niệu quản làm tăng sự lắng đọng các tinh thể và tập trung các chất trên bề mặt. Lớp màng hữu cơ này còn bảo vệ các vi khuẩn không cho kháng sinh tác dụng vào chúng. Cơ chế đóng cặn vôi trong môi trường nưốc tiêu vô trùng phụ thuộc vào cả hai yếu tố là thành phần nưốc tiểu và chất liệu stent niệu quản. Đóng cặn vôi vô trùng thường có thành phần calci oxalat những tình trạng sinh lý gây tăng calci niệu như có thai rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột cũng góp phần thúc đẩy quá trình đóng cặn vôi ở ống thông double J trong môi trường nước tiểu vô trùng. Cặn vôi có thể phát triển cả bên trong Hình 8.6: ống thông double J lẫn bên ngoài stent niệu quản chúng làm bị đóng cặn vôi giảm dòng chảy gây tắc nghẽn dẫn tới giảm chức năng thận. Các yếu tố nguy cơ đóng cặn vôi đó là: thòi gian lưu ống thông double J dài nhiễm khuẩn niệu viêm bể thận - thận suy thận mạn sót sỏi hoặc sỏi tái phát tiền sử có bệnh sỏi bất thường về chuyển hoa bất thướng thận bẩm sinh và hẹp tắc niệu quản. cần xác định chính xác thòi gian rút hoặc thay stent niệu quản. Các báo cáo đều cho thấy nếu lưu ống thông double J 6 tuần tỷ lệ đóng cặn là 92 nó sẽ tăng lên 475 sau 6 - 12 tuần và 763 trên 12 tuần thòi gian lưu ống thông double J tối ưu rất khác nhau tuy thuộc từng bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ. Gần đây với sự phát triển các mẫu ống thông double J mối kèm theo nhưng tiến bộ về lớp áo ngoài như kết hợp thuốc kháng sinh hydrophylic v.v. 5.4. Ống thông double J bị mắc lại và gảy Nguyên nhân ống thông double J bị mắc lại nhất là khi bị đóng cặn vôi hiếm khi xảy ra nhưng đó là một thách thức và khó giai quyết. Xử trí những trường hợp đóng cặn có thể dùng nội soi niệu quản ngược dòng nêu bị thất bại có thê sử dụng lấy sỏi qua da và thậm chí là mổ mở để rút stent niệu quản. Đê dự phòng và tránh quên ống thông double J nhất là vối những bệnh nhân kém tuân thủ điều trị cần có sự đăng ký và theo dõi những bệnh nhân đặt ống 270

slide 273:

thông double J chặt chẽ hoặc có một sợi chỉ gắn vào đầu dưối ống thông double J qua miệng sáo để nhắc nhỏ bệnh nhân vẫn còn dị vật trong đường niệu và ống thông double J được rút ra mà không cần soi bàng quang. Một biến chứng hiếm gặp nhưng cũng được nhắc tói là ống thông double J thắt nút hầu hết những nút này đều ở đầu trên của ống thông double J và rất khó khăn để tháo nút thắt các tác giả đều cho rằng sự hình thành nút thắt là do ống thông double J quá dài kết kợp đầu mút của ống thông double J tựa vào thành bể thận đã bị giãn nên dễ dàng chui qua thòng lọng được mở sẵn và thắt nút lại. Các yếu tố như độ mềm của stent niệu quản hình dạng như double J hoặc nhiều vòng xoắn multicoil có thể cũng góp phần làm ống thông double J dễ bị thắt nút. Tỷ lệ gãy hay đứt ống thông double J khoảng 1 nhưng hậu quả rất nghiêm trọng nó phụ thuộc vào chất liệu cũng như môi trường nưâc tiểu. Các mảnh vỡ có thể di chuyển xuống bàng quang hoặc lên thận. cần lấy các mảnh vỡ ra bằng soi bàng quang soi niệu quản soi thận qua da hoặc phẫu thuật mở. MỘT SỐ DỤNG CỤ TIÊU HAO DUNG CHO TÁN SỎI NỘI SOI 1. DÂY DẨN ĐƯỜNG Trong tiết niệu dây dẫn đường được sử dụng lần đầu vào thập niên 80 để hỗ trợ đặt thông niệu quản trong những trường hợp khó khản. Hiện nay dây dẫn đường là loại dụng cụ tiêu hao không thể thiêu khi làm nội soi tiết niệu. Lợi ích của dây dẫn đường là: - Giúp tiếp cận đường tiết niệu trên hay dưới nhờ phương pháp ngược hay xuôi dòng. - Gióng thắng đường đi của niệu quản hay niệu đạo đê vượt qua chỗ hẹp hay xoăn vặn. - Huống dẫn đường đi bên trong niệu quản khi soi niệu quản ngược dòng. - Dây dẫn an toàn: cứu nguy trong các trường hợp lạc đường khi soi niệu quản. Trên thị trường có rất nhiều loại dây dẫn đường được phân loại theo: kích thước thiêt kê đoạn đầu của dây dẫn chất phủ bê mặt của dây dẫn hoặc độ cứng của thân dây dẫn. Cấu trúc của dây dẫn đường gồm một dây lõi bên trong chung quanh là một cuộn dây xoắn liên tục được phủ bên ngoài bằng một chất phủ bề mặt. 271

slide 274:

Chất phủ bề mặt ... . . PTF E hoặc hydrophillic vòn 9 dâ y ° ắ n Lôi bén trong bằng thép Hình 8.7: cấu trúc của dãy dẫn đường Đường kính dây dẫn thay đổi từ 0.018 inch đến 0038 inch. Chiều dài tiêu chuẩn là loại 150cm. Loại có đường kính 0035 - 0038 inch thường được sử dụng nhất. Đầu ống được thiết kế đặc biệt để không gây sang chấn cho niệu quản. Có 3 loại đầu ống thông: loại thẳng loại cong chữ "J" và loại đầu có một góc nhất định. Đầu thảng Đẩ u chữ J Đầu có góc Hình 8.8: Các loại đẩu của dây dẫn đường Loại đầu thẳng: thường sử dụng nhất nên thử dùng loại này trước tiên. Loại đầu chữ J: nên dùng khi niệu quản xoắn vặn sỏi khảm vào thành niệu quản niệu quản nhỏ mỏng manh. Loại đầu gập góc: dùng khi lỗ niệu quản lệch trục niệu quản xoắn vặn hẹp niệu quản nặng. Thông thường các dây dẫn có một đầu mềm và một đầu cứng. ở đầu ống của dây dẫn luôn có một đoạn rất mềm dài từ 3 đến 15 em vái mục đích tránh thủng niệu quản khi đưa dây dẫn vào. Khi đưa dây dẫn qua lỗ niệu quản hoặc qua một chò hẹp chỉ nên dùng loại dây dẫn có đoạn mềm dài 3cm. Loại dây dằn có đoạn mềm dài 8_đến 15cm loại dây dẫn Bentson chỉ dùng làm dây dân đường an toàn vì đầu dây dẫn sẽ cuộn tròn nhiều vòng bên trong đài bể thận cố định dây dẫn rất vững chắc trong lúc thao tác soi niệu quản. Ngoai ra khi niệu quàn xoắn vặn nhiều cũng có thê dùng loại dây dẫn này. Khi dùng ống soi mềm phai dùng loại dây dẫn cả hai đầu đều mềm. 272

slide 275:

Lõi của dây dẫn được làm bằng thép không ri hoặc bằng nitinol. Nitinol viết tắt của chữ nickel titanium naval ordinance laboratory là một hợp kim của nickel và titanium có đặc điểm rất cứng không bị bẻ gập góc có thể uốn cong và trỏ về ngay trạng thái ban đầu sau khi ngưng lực uốn cong. Thiết diện của lõi có thể hình tròn hoặc dẹt. Lõi dẹt được dùng trong các loại dây dẫn đường thật cứng với mục đích gia tăng độ cứng của dây dẫn nhưng không làm tăng đường kính của dây dẫn. Chất phủ bề mặt dây dẫn giúp hạn chế sự ma sát khi thao tác. Chất phủ tiêu chuẩn được dùng nhiều nhất là loại polytetraíluoroethylene PTFE còn gọi là Teflon. So vói thép không ri hệ số ma sát của PTFE giảm còn 50. Hiện nay một số dây dẫn dùng chất phủ bề mặt bằng các loại polymer ưa nưóc có hệ số ma sát giảm đi chỉ còn bằng một phần sáu so với thép không rỉ. Sau khi nhúng vào nước cho ướt bề mặt các dây dẫn này hầu như không còn hệ số ma sát nên rất thích hợp khi luồn qua những vị trí sỏi khảm lên thành niệu quản. Trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da hoặc tán sỏi niệu quản nội soi có nhiêu loại dụng cụ gắp hay giữ sỏi khác nhau như rọ hay kìm gắp sỏi. sử dụng loại dụng cụ gắp sỏi nào tùy thuộc kích thuốc sỏi đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệu loại ống soi đang dùng và tùy thuộc kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Loại dây dẫn mềm có đầu cong thường có đầu mềm không có lõi thép và cong do vậy mà ít gây tôn thương khi luồn dây dẫn và giảm nguy cơ dây dẫn xuyên ra ngoài hệ bài tiết của thận khi luồn. Ngược lại loại mềm thang có đầu mềm nhưng không cong lại có lợi điểm hơn khi dùng để luồn thông niệu quản từ dưới lên. Do có đầu mềm và thẳng nên giảm bốt nguy cơ làm tổn thương niêm mạc niệu quản s o vối loại mềm cong. Khi dùng que nong nhỏ và thẳng góc thì loại dây dẫn mềm rất thuận lợi nhưng nếu góc không thẳng thì có nguy cở làm lệch dây dẫn ra ngoài thận. Hình 8.9: Bất lợi cùa dây dẫn mềm khi chọc và nong vào thận. a. Khi đườ ng nong thẳng b. Khi đường nong hơi cong c. và d. Khi gập góc có the làm cho dây dẫn chạy rá ngoài hệ bài tiết. Loại dây dẫn cứng thường có đầu cong hay còn gọi là đầu mắc áo hoặc mang tên người chế ra là Lunderqvist. Loại dây dẫn này có ưu điểm là khi nong ít bị lệch ra ngoài. Chiều dài đầu cong càng ngắn thì nguy cơ lệch ra ngoài càng ít do đó 273

slide 276:

người ta có khuynh huống dùng loại đầu cong dài 5cm thay vì lOcm. Nhược điểm của loại dây cứng này là có thể gây tổn thương niêm mạc hệ bài tiết có khi làm thủng bể thận nếu đẩy quá mạnh. Do vậy mà không nên dùng loại dây dẫn này để duy trì đường nong khi soi thận hoặc luồn xuống niệu quản trừ khi phải rất thận trọng khi thao tác. Để khắc phục những nhược điểm của hai loại dây dẫn trên người ta đưa ra hai giải pháp: một là chọn dượng chọc vào sao cho thuận lợi để đưa dây dân vào dấu trên niệu quản. Hai là chế tạo ra loại dây dẫn có đầu có thể xoay được hoặc hình đầu rắn hổ cho phép luồn dây dẫn theo hướng mong muốn. Một loại dây dẫn có dầu kim nhọn cho phép luồn trong ống thông niệu quản xuyên qua đỉnh đài thận ra da rất hiệu quả trong phương pháp lấy sỏi thận qua da được một số tác già sử dụng vì tỉ lệ thành công cao. 2. RỌ GẮP SỎI Rọ bắt sỏi kích thước thay đổi từ 19 - 7Fr trung bình là 3Fr để có thể thao tác dễ dàng trong kênh dụng cụ của các loại ống soi niệu quản. Rọ thương được làm bằng thép không ri hoặc nitinol. Kích thước rọ nhỏ nên không cản trỏ lưu lượng nưỏc tưới rủa trong khi thao tác. vỏ bao của rọ thường được làm bằng nhựa tổng hợp PTFE. Rọ thường có ít nhất 3 dây và có nhiều kiểu dáng khác nhau dây thẳng dây xoắn đầu tròn hình dù. Đặc tính này rất quan trọng trong trường hợp rọ và sỏi bị kẹt lại trong niệu quản. Khi đó nhò tháo rời cán rọ phẫu thuật viên có thể dễ dàng rút ống soi ra ngoài niệu quản đê lại rọ cùng vái sỏi. Sau đó dùng dụng cụ tán sỏi nội soi tán võ sỏi để rút rọ ra ngoài.. V ò bao polyamlde hoặc PTFE Lõi bên trong Thép hoặc Nitinol Hình 8.10: cấu trúc rọ gắp sỏi Khi sử dụng rọ tai biến nguy hiểm có thể gặp là rọ kẹt lại trong niệu quản do sỏi to hoặc do niêm mạc niệu quản chui vào rọ. Nhò kích thước rọ nhỏ nên không cản trở lưu lượng nước tưối rửa trong khi thao tác. Vỏ bao của rọ thường làm bàng nhựa tổng hợp PTFE. Một số loại rọ có một kênh thao tác bên trong đê đưa dây tán sỏi laser vào tán viên sỏi đang được giữ trong rọ. Rọ thường có ít nhất 3 dây và có nhiều kiểu dáng khác nhau. Khi sử dụng rọ gắp sỏi phải hết sức cẩn thận khi rọ và sỏi bị kẹt lại trong niệu quàn. Tuyệt đôi không nên cố gắng kéo rọ và sỏi vì sẽ làm đứt niệu quản. 274

slide 277:

3. KÌM GẮP SỎI Kìm dược làm bằng thép không ri hoặc nitinol có vỏ bao nhựa và tay cầm. Dùng để gắp sỏi trực tiếp khi tán sỏi niệu quản hoặc lấy sỏi qua da. Kìm gắp SỎI không bắt sỏi thật chặt như rọ gắp sỏi nhưng rất hữu ích khi gắp sỏi khảm bám vào thành niệu mạc. Ki m gắp sỏi loại "Alligator" Kìm gắp sỏi loại "răng chuột" Kìm ba chấu Hình 8.11: Các loại kìm bắt sỏi 4. DỤNG CỤ NONG NIỆU QUẢN Dụng cụ nong niệu quản gồm có 2 loại là bóng nong niệu quản và que nong niệu quản. Bóng nong niệu quản dùng đê nong niệu quản rộng ra nhất là những đoạn niệu quản viêm chít hẹp tạo thuận lợi cho ông soi di chuyển niệu quản. Dây nong có chiều dài 150 em chiều dài của bóng nong từ 4 đến 10 em khi nong bơm nước muôi vào bóng áp lực an toàn từ 8 đến 17 atm. Niệu quản có thể nong rộng 15 - 18 Fr thòi gian nong khoảng 5 - 7 phút. Bộ nong niệu quản gồm nhiều ống nong mềm đường kính từ 6 - 18Fr mỗi ống cách nhau 2Fr được làm bằng C-flex percuílex hoặc polyethylene. Khi nong niệu quản ống được luồn dọc theo dây dẫn và được quan sát trực tiếp qua soi bàng quang dưới hưóng dẫn của C-arm thường nong lên đến sô lốn hơn kích cô của ông soi 2Fr. Bộ nong niệu quản được sử dụng chủ yếu để nong lỗ niệu quản và đoạn niệu quản trong thành bàng quang. 5. DỤNG CỤ NONG THẬN TRONG LÂY SỎI QUA DA Có ba loại dụng cụ sử dụng để nong đường chọc vào thận 5.1. Dụng cụ nong bằng nhựa bán cứng Loại dụng cụ nong này thường được làm bằng polyethylen hoặc Teílon. Đầu nhỏ nhất phải luồn qua được dây dẫn cô 009cm. Loại sản xuất bằng polyethylen không được trơn láng bằng loại Teílon do vậy sẽ gặp khó khăn khi chọc qua mô sẹo. Kích cỡ của các ống nong từ 8Fr đến 36Fr và mỗi ống nong cách nhau 2Fr dài 20 đến 35cm. Thông thường chì dùng đến sô28Fr hoặc 30Fr. Khi bị biến dạng thì phải thay ống nong mói do vậy mà giá thành cao. Các ống nong không trượt lên nhau sau mỗi lần nong phẫu thuật viên phải rút ống nong ra và tiếp tục nong lại với ống nong khác có kích thước lớn hơn ống sau lớn hơn ống trước 2 Fr. Trong khoảng thời gian thay ống nong chỉ còn lại dây 275

slide 278:

dẫn do đó không tạo được lực ép vào chủ mô xung quanh nên thường gây chảy máu nhiều và khi đưa ống nong khác vào thì rất dễ bị đi lạc dưỡng tụt dây dẫn nhát là đối với những phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm. Hình 8.12: Bộ ống nong 5.2. Loại các ống nong chổng lên nhau Loại ống nong bằng kim loại này được phổ biến lần đầu tiên bởi Alken. Nhiều ống đồng trục có đầu vát chồng lên nhau giống như cần ăng-ten gọi là nong đồng trục. Hình 8.13: ống nong đống trục. Sau khi chọc kim và luồn dây dẫn một que sắt dài 60cm được luồn qua dây dẫn. Que sắt này có mấu ở đầu để tránh các ống nong tiếp sau trượt ra ngoài que sắt này. Các ống nong này hiện nay cho phép đặt được amplatz cỡ 30Fr. Khi sử dụng loại ống nong này có hai cách để đặt thêm một dây dẫn an toàn: thứ nhất là đặt trước khi nong và dây dẫn an toàn đặt bên ngoài amplatz. Thứ hai là dây dẫn đặt ngay bên trong amplatz - rghĩa là dùng luôn dây dẫn để nong làm dây dẫn an toàn. 5.3. Bóng nong Loại bóng nong không được dùng rộng rãi vì giá thành cao. Có nhiều loại bóng khác nhau nhưng đều phải chịu được áp lực tối thiểu là 10 atmosphere. Chiều dài của ống thông có bóng khoảng 60cm chiều dài của bóng khoảng từ 4 đến lOcm và có cản quang ở hai đầu. 276

slide 279:

Dụng cụ bơm bóng có thể đo được áp lực và có thể tái sử dụng. Sau khi bơm bóng đến cỡ 12Fr thì bơm bóng lên áp lực 10 atmosphere trong 60 giây. Sau khi nong đủ rộng nếu dùng loại amplatz cho phép kéo ông thông ra thì trên ông thông có bóng nong luồn amplatz vào xả bóng và kéo ống thông ra. Nếu amplatz không cho phép kéo ống ra thì trước khi đặt amplatz phải lấy ống thông ra. Bóng nong rất bất lợi ở những bệnh nhân béo phì. Trên những bệnh nhân này nếu không có dụng cụ nong khác thì có thể phải nong nhiều lần cho đến khi đủ độ dài đường nong. 5.4. Dụng cụ nong một lần Đây là loại dụng cụ nong mới hay còn gọi là nong Webb. Dụng cụ nong được làm bằng nhựa có đầu vát luồn qua dây dẫn vào hệ thống bài tiết vói một lần nong duy nhất. Có nhiều kích cỡ phù hợp với máy nội soi thận. Thông thường ở người lớn dùng nong loại 26Fr 28Fr và 30Fr. Tuy nhiên năm 1998 tác giả Stening và cs tại Mỹ đã dùng dụng cụ nong một lần cô llF r cho trẻ em và đạt kết quả tốt. Webb 1990 trình bày bộ nong một thì bộ nong Webb hình dáng như cây bút chì và được làm bằng nhựa đặc. Kỹ thuật nong này đơn giản nhanh chóng ít tổn thương nhu mô và ít mất máu hơn. Bộ nong Webb gồm có hai phần: ống nong và vỏ bao bên ngoài. - Cây nong: đầu nhọn hình dáng cây bút chì dài 30cm kích thước 26Fr đư ợc làm bằng nhựa đặc có thể uôn dẻo được. Ở vị trí 19cm kể từ đầu nhọn của ống có một vạch đen. Lòng ống có rãnh đường kính 0038 inch để trượt trên dây dẫn. Đầu của cây nong rất nhọn nên nong vào những điểm nhỏ hoặc những vị trí chật hẹp rất tốt. - Vỏ bao bên ngoài: màu đen đầu vát dài 17cm kích thước 28Fr. Khi trượt vỏ bao trên cây nong vào thận để tránh đầu vát của vỏ làm thủng bê thận. không đư ợc đẩy vỏ bao vượt quá vạch đen trên cây nong. Ở vị trí này đầu vát của vỏ bao luôn cách đầu nhọn của ống nong 25cm một khoảng cách an toàn đê không làm thủngbểthân. . _ 1. Vách đen Cây nong V ỏ bao bên ngoài Hình 8.14: Bộ nong Webb. 277

slide 280:

Chương 9 ĐIỂ U TR Ị SỎ I THẬ N BAN G PHƯƠN G PHÁP TÁ N SỎ I NGOÀ I C ơ THỂ Sự ra đòi của tán sỏi ngoài cơ thể TSNCT vào những năm 1980 của thế kỷ 20 thực sự là một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu nhò nó mà điều trị sỏi tiết niệu chủ yếu bằng phẫu thuật chuyển sang sử dụng các phướng pháp ít sang chấn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Hiện nay riêng tán sỏi ngoài cơ thể điều trị cho khoảng 75 số các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp. Nếu phối hợp tán sỏi ngoài cơ thể với lấy sỏi qua da điều trị khoảng 90 số các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp. Mấu chốt của kỹ thuật này là phát minh vĩ đại tìm ra bản chất và vai trò của sóng xung kích trong điều trị. 1. LỊCH SỬ QUÁ TRÌNH NGHIÊN cứu PHÁT MINH RA SÓNG XUNG Sóng xung kích là một loại sóng xảy ra hàng ngày quanh chúng ta: tiếng sấm sét tiếng nổ của hoa khí...Người ta đã nhận xét về tác dụng của sóng xung kích lên cơ thê con người từ đại chiến thế giới thứ hai khi họ mô tả những người chết đuối dưới nước do bom nổ nhưng chỉ dừng lại ở mức độ mô tả đơn thuần. Năm 1960 kỹ sư Yukin người Liên xô cũ đã sáng chế máy Urat ì dùng sóng thúy lực tán vỡ sỏi để điều trị sỏi bàng quang phát minh này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị sỏi bàng quang và máy Urat ì chì dừng lại ỏ phá sỏi bàng quang. Còn cơ chê và các thử nghiệm khác như tác hại đến tổ chức của sóng chưa được quan tâm chứng minh. Đây là một tiền đê quan trọng trong việc phát minh ra các loại sóng sử dụng trong tán sỏi ngoài cơ thê. Đ ộc lập với phát minh trên mở đầu cho các nghiên cứu vê sóng xung kích đầu thế kỷ 20 tại phòng thí nghiệm của hãng hàng không vũ trụ Dornier Đức trong khi nghiên cứu về công nghệ hàng không các kỹ sư đã phát hiện một loại sóng lan truyền với tốc độ nhanh "sóng xung kích hay sóng cao tần" gây ra bời các hạt thiên thạch và giọt mưa đập phá lên vỏ máy bay đang chuyển động trên vận tốc ảm thanh. Cụm từ tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung Extracorporeal shock wave lithotripsy-TSNCT được công ty Dornier đặt tên và gọi lần đầu tiên. Ý tưởng nghiên cứu sóng xung của nhiều tác giả như Hoíĩ. Behrendt Fossmann. Chaussy. .. là tiền đề của hợp tác giữa công ty Dornier và khoa phẫu thuật trường đại học Munich từ năm 1974 đến năm 1980 đã cho ra đòi máy tán sỏi thế hệ thứ nhất đầu tiên tên là HM-1 Human Model Number one. Đày là máy thế hệ thứ nhất hệ thống định vị sỏi bằng tia X. nước là môi trường truyền sóng. khi 278

slide 281:

tán bệnh nhân ngâm mình vào trong bể nước. Máy HM-1 dùng tán sỏi thận cho bệnh nhân đầu tiên vào ngày 20/2/1980. Từ tháng 2/1980 đến tháng 5/1982 đã thực hiện 200 bệnh nhân. Sau đó các tác giả cải tiến cả bộ phận định vị và bộ phận phát sóng xung cho ra đời thế hệ hai vào năm 1982 thế hệ ba vào năm 1983 thế hệ bốn năm 1990. 2. MÁY TÁN SỎI NGOÀI cơ THÊ Nguyên lý của phướng pháp tán sỏi ngoài cơ thê là dùng loại sóng xung năng lượng của sóng xung gây võ sỏi thành các mảnh vụn sau đó các mảnh sỏi vụn được đào thải ra ngoài theo đường tự nhiên. Sóng xung phá vỡ SỎI thận Mả nh sỏi vỡ đào thải qua đườ ng niệu Hình 9.1: Sơ đồ nguyên lý tán sỏi ngoài cơ thể Một máy tán sỏi ngoài cơ thể bao gồm các bộ phận 2.1. Bộ phận kết nối Bộ phận két nôi hay còn gọi là môi trường truyền sóng có nhiệm vụ truyền năng lượng sóng xung được tạo ra bởi nguồn phát sóng xung qua bề mặt da tổ chức nội tạng cuối cùng tới viên sỏi. Môi trường truyền sóng là gel siêu am hoặc nước. Hình 9.2: Máy tán sỏi ngoài cơ thể thế hệ đầu tiên máy HM1 279

slide 282:

Vối các máy tán sỏi thế hệ thứ nhất việc kết nối được thực hiện bàng cách dặt bệnh nhân trong một bồn tắm chứa khoảng 1000 lít nưốc. Ở các máy tán sói thuộc thế hệ thứ hai và thứ ba bồn tắm chứa nước được thay thế bằng các trống hoặc gối nưốc nhỏ có màng bằng silicone. Sự cải tiên này giúp việc tán sỏi ở các vị trí khác nhau trên hệ niệu trở nên thuận lợi hơn công việc vô cảm cũng trở nên đơn giản hơn. 2.2. Bộ phận định vị sỏi Định vị chính xác sỏi để tán chính xác vào sỏi thậm chí từng phần trên viên sỏi và tránh làm tôn thương đến các mô cạnh viên sỏi là việc làm cần thiết. Nhất là máy sử dụng cường độ mạnh 800- 900 bars càng cần phải có định vị độ chính xác cao. Thường định vị sỏi bằng X quang hay siêu âm có loại máy sử dụng cả 2 loại định vị này. Các máy tán sỏi đầu tiên ra đời có hệ thống định vị sỏi bằng X quang một phương pháp mà các nhà niệu khoa đã quen sử dụng. Tuy nhiên nhiều viên sỏi thận cũng có thê được định vị bằng siêu âm. Với ý tưởng chê tạo các máy tán sỏi đa nàng tán sôi niệu và sỏi mật các nhà sản xuất đã cho ra đòi các máy tán sỏi với hệ thống định vị bằng siêu âm đơn thuần vào những năm cuối thập niên 80 của thê kỷ 20. Hệ thống định vị sỏi bàng siêu âm được coi là an toàn giá bảo trì thấp có thể xác định được sỏi không cản quang và cho phép theo dõi hình ảnh của sỏi trong suốt quá trình tán nhưng tỏ ra không hiệu quả đối vói sỏi niệu quản. Hơn nữa sự ra đời của các kỹ thuật nội soi ổ bụng trong điều trị sỏi đường mật đã dần dần thay thế kỹ thuật tán sỏi mật qua da các máy tán sỏi thế hệ mới không còn dựa trên hệ thống định vị sỏi bàng siêu âm đơn thuần nữa mà thường có hệ thống định vị bằng X quang hoặc có cả hai hệ thông định vị. 2.2.1. Định vỉ bàng siêu âm Khi dùng siêu âm định vị sỏi có thuận lợi với những đặc điểm sau: - Tránh gáy độc hại cho thầy thuốc và bệnh nhân. - Có thể theo dõi trong suốt quá trình tán sỏi. - Các sỏi ít cản quang và sỏi nhỏ vẫn có thể phát hiện được chính xác. - ít gây tốn kém về giá thành cũng như bảo trì. Tuy nhiên sỏi khó định vị khi bị xương sườn 12 hoặc các mỏm ngang cột sống che khuất và có một sô nhược điểm sau: - Sỏi khó định vị ở vùng 1/3 giữa niệu quản. - Tán sỏi thận có đặt sonde Double J. - Phụ thuộc vào kinh nghiệm thầy thuốc. 2.2.2. Định vị bằng X quang Ngoài siêu âm việc kết hợp với X quang là rất cần thiết. Các máy tán sỏi thường có kèm theo một cần dụng cụ huỳnh quang tăng sáng C-arm để bổ sung cho việc định vị bằng siêu âm. 280

slide 283:

Nếu sử dụng X quang trong một phút với 90 Kv và 3.0 mA có thể chịu 2 rads. Nhưng một pha chụp nhanh quick - pick trong 500 mím giây vối 60Kv 160 mA thì chỉ chịu 05 rad. 2.3. Các nguồn phát sóng xung Mỗi loại máy tán sỏi ngoài cơ thê có một nguồn phát xung theo cơ chế khác nhau sinh ra một loại sóng xung. Máy tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên sử dụng sóng thủy điện lực. Hiện nay có nhiều hãng sản xuất máy tán sỏi ngoài cơ thê ngoài nguyên lý phát sóng điện - thủy lực hydroelectric generator người ta còn tìm ra nhiều nguyên lý khác mà nổi bật là nguyên lý điện từ trường và nguyên lý áp sứ điện. 2.3.1. Sóng thúy lực Nguyên lý là hai điện cực nằm cạnh nhau trong một bình phát sóng khi đánh lửa giữa 2 điện cực có điện áp cao hàng chục KV trong môi trường nưốc làm cho nước hoa hơi và tăng thể tích đột ngột tạo vụ nổ nhỏ phát ra một loại sóng thúy lực. Các sóng của vụ nô này lan theo các hướng khác nhau nhưng nhò một dụng cụ hình elíp của bình phát sóng để hội tụ lại vào tiêu điểm F2 chính là viên sỏi cần tán. 2.32. Sóng gốm điện áp Hình 9.3: Sơ đố máy tán sỏi sử dụ ng năng lư ợng điện thúy lực Sóng này được sinh ra bởi sự thay đổi điện áp có chu kỳ của hàng nghìn tinh thê ceramic. Các tinh thể ceramic bị kích thích phát ra sóng điện áp. Các tinh thể ceramic được xếp theo nửa hình cầu nên các sóng sau khi sinh ra được hội tụ ngay tại tiêu điểm F2 viên sỏi cần phá. Nguyê n tô điện áp Hình 9.4: Sơ đồ máy sử dụng gốm điện áp 2.3.3. Sóng điện từ trường Dùng một cuộn dãy điện-từ trường và một màng kim loại đặt đối diện sóng đư ợc sinh ra khi cho một xung điện cao áp chạy vào cuộn dãy một từ trường thay đôi mạnh sẽ được sinh ra và tạo một dòng điện cảm ứng trong màng kim loại đối 281

slide 284:

diện. Dòng điện cảm ứng thay đổi ở màng kim loại làm rung màng kim loại phát ra sóng trong một dụng cụ hình ống sau đó các sóng qua dụng cụ để hội tụ ngay tại tiêu điểm F2 viên sỏi cần phá. ph ả n ít Hình 9.5: Sơ đổ máy điện từ trưòng Thi u kinh hội l u A m 2.3.4. Sóng nổMicroexplosive Sóng được phát ra và được tập trung lại nhò mặt elíp tròn xoay loại sóng này có máy SZ-1 của hãng Yachioda. 2.4. Hệ thống hội tụ sóng Quá trình vỡ của sỏi diễn ra khi năng lượng của sóng xung được tập trung lại và hướng vào viên sỏi tại tiêu điểm F2. Chính vì vậy tất cả các máy tán sỏi đêu cần phải có hệ thông hội tụ sóng. Các máy tán sỏi có nguồn phát sóng kiểu điện thủy lực sử dụng nguyên lí hình elip đê hội tụ sóng. Vối máy tán sỏi phát sóng xung kiêu áp sứ điện các tinh thê sứ được xắp sếp trong một chiếc đĩa nửa hình cầu đê huống sóng xung tới tiêu điểm F2. VỚI máy diện từ trường bộ phận hội tụ sóng có thể là kính hội tụ âm hoặc bộ phận phản chiểu hình cầu. Hình 9.6: Máy tán sỏi MODULITH - SLX F2 282

slide 285:

3. Cơ CHÊ LÀM VỠ SỎI CỦA SÓNG XUNG Sóng xung là một dạng của sóng âm có phô liên tục từ KHz đến MHz khi lan truyền cũng tuân theo các quy luật như khúc xạ phản xạ lan truyền. Sóng xung khi đi qua các mô mềm trong cơ thể sinh vật được lan truyền và phản xạ phụ thuộc trỏ kháng âm của mô trở kháng âm phụ thuộc tỷ lệ thuận vói tỷ trọng mô và tốc độ truyền sóng. Nưóc và mô mềm có tỷ trọng thấp nên trở kháng âm thấp dẫn truyền sóng tốt nên nưốc được sử dụng làm môi trường truyền sóng. Kết quả là sóng xung khi đi qua các mô mềm không bị khúc xạ và phản xạ nhiều hầu như không bị mất năng lượng sẽ hội tụ nơi tiêu điểm F2 là vị trí sỏi cần tán. Khác với sóng siêu âm sóng xung gây ra một lực đẩy áp lực cao không tuyên tính tạo nên một đỉnh cao rất nhanh shock font nhưng lại giảm từ từ . Sóng xung di qua mô sinh vật nhanh hơn siêu âm. Khi đi qua các mô sinh vật sóng xung được truyền và phản chiếu tuy thuộc vào trở kháng âm thanh trở kháng âm thanh của một môi trường bàng tích tỉ trọng và tốc độ của âm vang. Nưóc và mô mềm sinh vật đểu có trở kháng âm thanh gần giống nhau vì vậy có thể sử dụng nước làm môi trường trung gian. Kết quả là sóng xung đi vào cơ thể mà không bị phản chiếu và khúc xạ nhiều. Nhưng trở kháng âm thanh của sỏi tiết niệu gấp 5 - 10 lần mô mềm và sỏi sẽ chịu sức công phá của sóng xung. Á p lực bar . i ì 50 0 - Ị \ - p+: 51 0 bar ị \ Biê n độ sóng -6 đB \ V . 290 ns ì X P " g o bar Thờ i gian J -— Hình 9.7: Nguyên lý sóng xung kích Vói ba loại máy phát sóng xung kích nêu trên áp lực của sóng hội tụ trên điếm F2 tương tự nhau. F2 không phải là một điểm hình học mà gọi là một khối gọi là vùng tiêu điểm. Vùng tiêu điểm to nhỏ khác nhau tuy theo máy và tuy theo nguyên lý sử dụng. Ví dụ: máy điện - thủy lực có vùng F2 lớn nhất trục dọc có thể tối 30 mm và trục ngang 15 mm trong khi máy điện từ trường chỉ có 10 mm và 4 • 5 mm và VỚI máy áp điện vùng này còn nhỏ hơn nữa. Thông thường một sóng xung kích có thể được mô tả như một xung đơn độc với phạm vi tần số rộng tối 20MHz biên độ áp lực cao tới 120 Mpa sóng căng thấp lOMpa độ rộng sóng nhỏ - 6dB và sườn lên ngắn. Sự khác nhau của 2 loại máy cũng nằm ờ đây: sườn lên ở máy điện - thủy lực là ngắn nhất lũ ns còn ở các máy kia là vài trăm ns. Điều này giải thích tại sao sức công phá của máy điện thủy lực là mạnh nhất và được lấy làm tiêu chuẩn để đánh giá các máy tán sỏi. 283

slide 286:

Khi sóng xung kích truyền đến giao diện của hai môi trường khác nhau với trở kháng âm học khác nhau sóng sẽ phản xạ khúc xạ và tán xạ dẫn đến mất năng lượng. Áp lực của sóng bị tách làm 2 phần là: - Lực nén: tại giao diện giữa sỏi và nưốc với áp lực nhanh và mạnh sẽ làm vô cấu trúc sỏi mặt gần tác động này phụ thuộc độ dẻo của sỏi. Sau đó lực nén tiếp tục tiên sâu vào bên trong viên sỏi. - Lực kéo: sau khi đập vào viên sỏi một phần sóng đi ngược về phía nguồn phát sóng. Độ chênh cao giữa lực kéo và lực nén có tác dụng lên viên sỏi và cứ thế nhiều lần liên tiếp làm vỡ bề mặt gần của viên sỏi. Một số sóng tiếp tục truyền qua sỏi và độ chênh áp lực cao khác giữa sóng nén và sóng kéo có tác dụng vỡ mặt sau viên sỏi. Theo Fossman 1972 sóng xung tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi vượt trội hơn lực nén của viên sỏi làm võ bình diện tiếp xúc của sóng xung lực căng và lực nén tiếp tục tác động đến bình diện bên kia của viên sỏi và cứ liên tiếp trong nhiều đột sóng xung viên sỏi sẽ vỡ vụn. Eisenmenger 1998 cho rằng sóng xung lan truyền trong viên sỏi nhanh hơn so vói môi trường nưốc tiểu quanh sỏi đã tạo ra lực ép xung quanh sỏi squeezing và kết quả là tạo nên lực cáng trong sỏi có giá trị cực đại tại bình diện trưác và bình diện sau của sỏi. Ngoài việc công phá trực tiếp của sóng xung còn có một hiện tượng khác gọi là hiện tượng hình thành các bong bóng cavitation bubble do phần căng sóng âm của sóng tương ứng với sự giảm áp lực tại chỗ dẫn đến hình thành các bọt. Chính phần dương của sóng nén mạnh các bọt khí bám trên bề mặt viên sỏi làm các bọt võ không kiểm soát sinh ra sóng xung kích thứ phát gây tác động gián tiếp sỏi võ do sự phối hợp của tác động trực tiếp và tác động gián tiếp của sóng xung. Khi sóng xung lan truyền trong nước sóng áp lực âm kéo theo sẽ tạo nên các bong bóng tại diện tiếp xúc giữa sỏi và chất lỏng. Các bong bóng này có thể nằm trên bê mặt sỏi hoặc trong các vết nứt có nưốc. Sự thay đổi về áp lực đã tạo ra các bong bóng và làm chúng lớn lên vỡ ra giải phóng năng lượng. Nguồn năng lượng này như một tia mạnh làm giải phóng lực nén trong sỏi. Cho đến nay sự hình thành và vỡ rua các bong bóng cavitation được xem như cơ chế đóng vai trò chính làm vỡ SỎ I và gây nên tôn thương to chức. Hình 9.8: Sơ đỗ công phá sỏi bằng sóng xung Eisenberger F. -1991 284

slide 287:

Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyền sóng xung nhưng cũng có thể bị tổn thương ỏ các mức độ khác nhau tùy thuộc vào vị trí của chúng so vối tiêu điểm F2. Nếu diện trên tiêu điểm F2 lớn có thể xuất hiện tổn thương ở các ống thận hoặc các mách máu gây ổ máu tụ trong nhu mô thận hoặc tụ máu quanh thận. Vì vậy việc đinh vi chính xác sỏi có ý nghĩa hết sức quan trọng nhằm tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các cơ quan khác như phổi tụy ruột... 4. CHỈ ĐỊNH Tuyệt đại đa số các tác giả khuyên tán sỏi là phương pháp điều trị tốt nhất vối những trường hợp sỏi ắ 2 em. Những trường hợp sỏi lòn hờn thường phải kết hợp vói lấy sỏi thận qua da hoặc dùng lấy sỏi thận qua da. Hiện nay tán sỏi thận đang có xu huống mỏ rộng tuy nhiên khi mở rộng chì định cần đề phòng nhiều tai biến và biến chứng xảy ra trong và sau tán sỏi. Khi chỉ định điều trị tán sỏi thận ngoài cơ thê cần căn cứ vào: 4.1. Kích thước của sỏi Đa số các tác giả cho rằng tán sỏi thận ngoài cơ thể là phương pháp điều trị tốt nhất vối những trường hợp sỏi có kích thước 2 em. Những trường hợp sỏi lốn hơn cần cân nhắc cụ thể từng trường hợp dựa vào mức độ cản quang diện tích bề mặt sỏi vị trí sỏi trong thận hay số lượng sỏi v.v... Trong những trường hợp này thường phải kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể vói lấy sỏi thận qua da để làm tăng hiệu quả điều trị hết sỏi của phương pháp. Nếu mở rộng chỉ định chỉ nên tán đến sỏi 4 em nhưng cần đặt sonde Double J trưốc tán phòng biến chứng ùn tắc niệu quản. Những trường hợp sỏi quá lớn hơn 4 - 5 em vẫn có thể tán được nhưng khó khăn phải tán sỏi nhiều lần có nhiều tai biến và biến chứng như: tổn thương nặng nề nhu mô thận các mảnh sỏi tụt làm tắc niệu quản. Các tác giả đã thống kê phân chia tỷ lệ tán theo kích thước sỏi như: - Sỏi Ì em dễ tán tỷ lệ thành công 90 khi nó nằm ở bể thận David.L - 1992 Chausy-1982. - Sỏi có kích thuốc 1-2 em đường kính trung bình l2cm tỷ lệ tán thành công đạt 87 David.L -1992 Riehle1987. - Sỏi 2 - 3 em 2cm với sỏi calci thường tán sỏi ngoài cơ thể sau đó chọc thận qua da lấy sỏi và rửa các mảnh sỏi còn lại. Hoặc thực hiện lấy sỏi thận qua da trưốc sau đó tiến hành tán những mảnh sỏi còn sót lại bằng TSNCT David.L 1992. - Sỏi 3 em cần phải đặt sonde Double-J trước khi tán sỏi tỷ lệ thành công 43. Các tác giả khuyên không nên tán với trường hợp sỏi này David.L 1992. Đê tán sỏi có kết quả tốt đường kính trung bình của sỏi là 14 ± 11 em Kosar và cs 1999. Đối với điều trị sỏi san hô tán sỏi ngoài cơ thê cho kết quả tốt với tỷ lệ 31. Khi tán sỏi san hô 44 chưa tái phát trong 6 tháng đầu nhưng 63 BN cần quay lại viện khám. Tuy nhiên nếu kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể vài chọc thận qua da lấy sỏi thì kết quả điều trị tốt lên tới 78 - 88 số trường hợp. 285

slide 288:

4.2. Vị trí sỏi Sỏi bể thận tán dễ vỡ nhất vì sỏi nằm trong môi trường xung quanh là nước vì nưốc là môi trường truyền sóng xung tốt nhất. sỏi niệu quản tán phần trên có nước tiểu dễ vỡ hơn phần dưới. Sỏi đài trên và đài giữa phá cho kết quả 75 - 80 sỏi đài dưới chì cho kết quà 60 vì sỏi khó đào thải ra qua bể thận hơn. 4.3. Thành phẩn hoa học của sỏi Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể phụ thuộc rất lân vào thành phần hoa học của sỏi những sỏi quá rắn Cystin hay quá mềm Calculmus nói chung là tán khó khăn vì không vỡ hay võ thì quánh lại vái nhau không đào thải được. Sỏi struvite tuy dễ vô nhưng dễ gây nhiễm khuẩn niệu vì vi khuẩn nằm trong viên sỏi được giải phóng ra đường niệu các mảnh sỏi khó đào thải và dễ gây tái phát. Ngay trong một loại sỏi kết quả tán khác nhau giữa những trường hợp sỏi ngậm các phân tử nước khác nhau như trong sỏi oxalat calci thì loại calci oxalat monohydrate Whewellite rắn hơn loại sỏi calci oxalat dihydrate xem thêm phần 7.2. 4.4. Số lượng sỏi Tốt nhất là nên tán sỏi chỉ có Ì- 2 viên Nếu số lượng sỏi quá nhiều tán không tập trung việc tán sỏi sẽ rất khó khăn phải tán nhiêu lần. Đa số các tác giả chọn tán trên bệnh nhân có số lượng sỏi không quá 3 viên. 4.5. Sỏi chưa có triệu chứng Bệnh nhân có sỏi thận nhưng không có triệu chứng chủ quan đang làm việc trong những nghề nghiệp đặc biệt phi công không cho phép ngừng công việc khi đang làm nhiệm vụ. 4.6. Tán sỏi sau một số phướng pháp điều trị khác Sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật. Những mảnh sỏi còn lại sau lấy sỏi thận qua da 4.7. Tán sỏi trên thận móng ngựa Tán sỏi trên thận móng ngựa đạt tỷ lệ 80 tỷ lệ này còn phụ thuộc tư thế BN sau tán. 4.8. Ngoài ra tán sỏi ngoài cơ thể chỉ làm khi BN có các điểu kiện Không có các bệnh lý khác ở thận như: u thận lao thận vôi hoa ĐM thận. Chức năng thận còn tốt để đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài sau thủ thuật. 286

slide 289:

5. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 5.1. Chống chỉ định tuyệt đối - Phụ nữ có thai. - Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính. - Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết. - Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định. - Bệnh nhân có tắc nghẽn dưới viên sỏi như hẹp phía dưới viên sỏi. - Bệnh nhân suy gan suy thận nặng hoặc bệnh toàn thân nặng. 5.2. Chống chỉ định tướng đối - Sỏi trên thận độc nhất bệnh nhân phải được theo dõi sát tình trạng nhiễm khuẩn niệu tắc niệu quản do mảnh sỏi võ. - Bệnh nhân có dị dạng cột sống. - Bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ thận móng ngựa hẹp khúc nối niệu quản bê thận khó định vị hoặc mảnh vỡ sau tán sỏi không đào thải được. - Bệnh nhân sỏi thận có tăng huyết áp chưa được điểu trị ổn dinh. - Trong một số ít các trường hợp bệnh nhân có rối loạn hoạt động của dạ dày- ruột tán sỏi ngoài cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh. - Bệnh nhân quá béo. - Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị. - Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim hoặc đang có rối loạn nhịp tim không còn là chống chỉ định của tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhiên trong quá trình tán sỏi bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa tim mạch. - Trưóc khi tán sỏi những thuốc có tác dụng chông đông máu như clopidogrel wafarin phải được ngưng sử dụng để các yểu tố đông máu trở lại bình thường. Không sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau thuộc nhóm nonsteroid trưóc tán sỏi từ 7 - 10 ngày. 6. KỸ THUẬT TÁN SỎI NGOÀI cơ THÊ 6.1. Chuẩn bị tán sỏi Bệnh nhân ăn nhẹ. Nếu tán sỏi niệu quản khuyên bệnh nhân uống nhiều nước 30 phút trưóc tán nhằm mục đích làm niệu quản trên sỏi giãn dễ định vị sỏi nêu định vị bàng siêu âm. Soi bàng quang đặt sonde Double J niệu quàn bên thận có sỏi ở bệnh nhân SỎI lốn kích thước 2cm. 287

slide 290:

6.2. Vô cảm Để bệnh nhân không đau sỏi không lệch khỏi tiêu điểm nên dùng giảm đau trước khi làm thủ thuật đặc biệt trong những lần tán đầu tiên. Có các cách giảm đau sau - Dùng giảm đau không gây nghiện: có thể tiêm diclophenac. - Tiêm tiền mê: có thể dùng morphin kết hợp atropin. - Gây tê tuy sống: đối với những trường hợp sỏi to có đường kính 2cm tán lần đầu. 6.3. Thao tác tán sỏi 6.3.1. Kiêm tra và chỉnh máy - Kiểm tra dây đất kiểm tra chắc chắn không có điện ỏ hệ thống cao áp mới thay điện cực mới. Bơm nưóc vào bình tài khi căng bóng cao su chú ý đuổi hết khí trong bình ra vối máy cơ chế điện tuy lực. - Kiểm tra và chỉnh máy siêu âm hoặc máy X quang C-arm - Đặt chê độ phá sỏi: + Số xung khoảng 3000 xung. + Tần số xung trung bình 60-80 lần/phút. - Cho nước lên tấm đệm để tạo liên kết giữa bệnh nhân và tấm đệm. Kiểm tra và đuổi hết bóng khí giũa bệnh nhân và tấm đệm. - Chỉnh thước đo trong máy của đầu dò siêu âm d2 bằng số đo độ dày thành lưng di. - Bôi gel siêu âm vào đầu dò siêu âm và màng cao su bình phát sóng. Cho BN nằm ngửa 2 tay vắt lên đầu để di chuyển BN dễ dàng đầu dò siêu âm bên cạnh cột sông bên sỏi định tán. 6.3.2. Tư thế bệnh nhăn - Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên bàn tán sỏi vùng hố thắt lưng đặt sao cho vị trí viên sỏi nằm chính giữa đệm của bàn máy trong quá trình tán. - Điều chình bệnh nhân sao cho nhìn thấy sỏi sao cho vị trí sỏi cần phá nằm đúng giữa tiêu điểm F2 của máy. - Kiểm tra lại độ sâu từ sỏi tối thành lưng chỉnh cho dld2 nếu có thay đổi. 6.3.3. Kiểm tra định vị lai sỏi Bác sỹ siêu âm xác định vị trí sỏi đo độ dày thành lưng tính từ da tới sỏi di trên siêu âm với máy sử dụng siêu âm. 288

slide 291:

Định vị lại sỏi trong quá trình tán sau mỗi 100 - 200 xung hoặc ngay khi phát hiện bệnh nhân có xê dịch. Đối với sỏi kích thước lớn phải định vị nhiều hơn vì: ngoài định vị sỏi đồng thòi theo dõi đánh giá sỏi võ và di chuyển tiêu cự tán tiếp ngay sang phần sỏi chưa vỡ tận dụng hiệu quả số xung sử dụng để nâng cao hiệu quả tán sỏi giảm thiểu tác hại của sóng xung bắn không vào sỏi. 6.3.4. Kỹ thuật tán Bắt đầu khởi động máy: bật cao áp với máy thủ điện lực khởi động chương trình đã cài đặt bằng nhấn nút AUTO. Bơm cao áp từ từ tăng dần tới khoảng 11 KV ỏ BN là nữ BN yểu và sợ nên 9KV BN khoe cho 12 - 13KV. Chiến thuật tán: Uu tiên tán trước vùng sỏi có thể tạo ra sự lưu thông bài niệu sau khi tán thường là vị trí bể thận sỏi lớn phải tán nhiều lần để lại phần sỏi giam trong các đài thận chò tán lần sau. sỏi trong các nhóm đài thận thứ tự ưu tiên tán trưóc đài trên đài giữa và đài dưới. Đánh giá vị trí nào có nhiều nước ưu tiên tán trước. Vói máy có 2 tiêu cự lựa chọn tiêu cự nhỏ tán trưốc tuy thuộc theo dõi kết quả tán trên màn tăng sáng mà quyết định khi nào chuyển tiêu cự to để tán cho sỏi võ vụn. Thông thường sỏi vỡ hết mới chuyển tiêu cự to tán cho sỏi võ mịn hơn tạo điều kiện thuận lợi đào thải sỏi. Số xung mỗi lần tán: trung bình 4000 xung - Mức năng lượng tăng từ từ để bệnh nhân thích nghi dần và không gây đau. Mức năng lượng tăng từ 05 cho đến khi đạt liều điều trị hiệu quả cao nhất là 90 Ì mức « 100 Bares. - Tần số: 2 Hz 120 lần/phút. - Số lần tán: tuỳ thuộc vào kích thước và hình thái sỏi chúng tôi có kế hoạch tán bao nhiêu lần tán phần sỏi nào trưâc phần sỏi nào tán lần sau mỗi lần tán cách nhau 4 tuần đồng thời theo dõi kết quả đào thải sạch sỏi nếu mảnh sỏi to 4mm BN sẽ được tán lại. Theo dõi trong tán sỏi Trong quá trình tán bệnh nhân được theo dõi diễn biến mạch huyết áp nhịp thở và quan sát toàn trạng và chú ý theo dõi tình trạng sỏi võ... Trong quá trình tán phải thỉnh thoảng bật máy siêu âm theo dõi sỏi và điều chỉnh viên sỏi trùng nơi hội tụ của sóng F2 bằng cách: - Đo độ sâu chỉnh dl d2. - Sỏi nằm giữa màn hình siêu âm. Kết thúc tán sỏi - Giảm cường độ máy từ từ rồi tắt hẳn dừng máy. 289

slide 292:

- Cho BN ngồi dậy lau gel trên người BN. - Chụp lại X quang kê đơn hẹn BN tới tán lần tiếp theo hay kiểm tra. - Một số bệnh nhân tán sỏi trên thận đơn độc đau đái máu hoặc sốt sau tán có thể cho tạm trú đê theo dõi. Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả chủ yếu dựa trên phim chụp X quang tiết niệu. kết hợp siêu âm. Kết quả sỏi vỡ Chia 4 mức: - Sỏi võ vụn tốt: mảnh vỡ nhỏ vụn kích thước 2mm. - Sỏi võ đạt yêu cầu: mảnh có kích thưóc 2 - 4mm. - Sỏi vỡ kém: mảnh có kích thước 4mm. - Sỏi không võ: hoàn toàn không vô hoặc chỉ võ thành vài mảnh. 7. KẾT QUẢ Tán sỏi ngoài cơ thể điều trị được 70 - 75 số bệnh nhân sỏi đường tiết niệu trên cần can thiệp. Nếu kết hợp hai phương pháp: TSNCT và PCNL người ta điều trị được 78-88 tổng số trường hợp sỏi san hô. Do sự ra đòi của các thế hệ máy mới có ưu điểm vượt trội mà ngày nay các tác giả thông báo tán sỏi ngoài cơ thể điều trị 90 các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp. 7.1. Kết quả theo kích thước sõi TSNCT được chỉ định cho những sỏi thận có đường kính 2cm một số tác giả coi tán sỏi ngoài cơ thể là tiêu chuẩn vàng hay là lựa chọn hàng đầu cho sỏi thận 2cm bởi vì phương pháp này cho hiệu quả cao ít tai biên và biến chứng. Những trường hợp sỏi thận lớn hơn tán ít hiệu quả có nhiều tai biển và biến chứng. Theo Kosar và cs 1999 để tán sỏi có kết quả tốt đường kính trung bình của sỏi là 14 ± Ìlem. Có tác giả sử dụng phường pháp này đê phá sỏi san hô: khi phá sỏi san hô 44 chưa tái phát trong 6 tháng đầu nhưng 63 số BN sau phá cần quay lại nằm viện. Ngoài ra người ta còn dùng TSNCT để điều trị sót sỏi sau mổ. những mảnh sỏi còn lại sau PNL. Hội Tiết niệu châu Au EAU guidelines 2007 khuyến cáo nên giới hạn chi định tán sỏi ngoài cơ thê với sói kích thước 20mm tương đương 300mm 2 diện tích bề mặt sỏi. Với sỏi thận kích thước này TSNCT là lựa chọn hàng đầu. Với sói kích thước lớn hơn có thề điều trị bằng TSNCT tuy nhiên nên kết hợp đặt sonde Double J niệu quàn bên thận có sói cần điều trị và thực tế ở một số trung tâm đã điều trị thành công loại sỏi kích thước này bằng TSNCT. sỏi thận kích thuốc khoảng 40- 30mm tương đương 940mm 2 diện tích bề mặt sỏi có thế chấp nhận là giới hạn cho TSNCT. Các tác giả cùng đưa ra phương pháp lấy