Anamnesis y Examen Físico

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Anamnesis y Examen Físico :

Anamnesis y Examen Físico Prof. Dr. Raul Sosa Semiología Hospital Cordoba

Punto de Partida :

Punto de Partida

Relación entre el Médico y su Paciente :

Relación entre el Médico y su Paciente Trascendental en una buena anamnesis La Importancia del saludo y la presentación La barrera de la confianza El camino a una buena hipótesis diagnóstica

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Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir ……….

Historia Clínica :

Historia Clínica

Estructura de la Historia Clínica :

Estructura de la Historia Clínica Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones Revisión por Sistemas

Estructura de la Historia Clínica :

Identificación del Paciente :

Identificación del Paciente Nombre Edad Previsión Teléfono RUT Actividad o Profesión

Estructura de la Historia Clínica :

¿Qué lo hizo consultar? :

¿Qué lo hizo consultar?

Principales Motivos de Consulta :

Principales Motivos de Consulta

Dolor :

Dolor Ubicación Irradiación Tipo Intensidad Evolución o Temporalidad Factores aliviantes o agravantes Manifestaciones asociadas

Tos :

Tos Temporalidad: Aguda v/s Crónica 2 semanas Tipo e Intensidad Con o sin expectoración Tipo de expectoración Manifestaciones asociadas

Disnea :

Disnea Respiratoria v/s Cardiaca Temporalidad Aguda v/s Crónica. Circunstancias en las que aparece Manifestaciones asociadas Ortopnea DPN Sibilancias

Estructura de la Historia Clínica :

Anamnesis próxima :

Anamnesis próxima La parte más importante de la Historia clínica Padecimiento actual Integrar antecedentes pertinentes Uso de fechas Consulto el jueves Consulto el 12/3

Ejemplo :

Ejemplo Paciente: Antonieta Medina Castro Motivo de Consulta: Dolor retroesternal Anamnesis Próxima:Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

Estructura de la Historia Clínica :

¿Cómo será el resto de la historia de este paciente? :

¿Cómo será el resto de la historia de este paciente? Anamnesis Remota: Antecedentes Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cáncer. Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, Menopausia, FUR. Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años. Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaíso, trabaja en la feria. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico. Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no.

Estructura de la Historia Clínica :

Revisión por Sistemas :

Revisión por Sistemas Síntomas Generales Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea. Sistema Digestivo Sistema Genitourinario Sistema Endocrino Sistema Neurológico

MISIÓN CUMPLIDA :

MISIÓN CUMPLIDA He aquí la importancia de una buena anamnesis. Hasta aquí el diagnóstico es claro: SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Ahora … :

Ahora … Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo.

Examen Físico General :

Examen Físico General

Examen físico general :

Examen físico general Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual. Debe abarcar: Posición y decúbito Marcha o deambulación Facie y expresión de la fisonomía Conciencia y estado psíquico Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. Piel y anexos Sistema linfático Pulso arterial Respiración Temperatura Presión arterial

¿Qué es normal? :

¿Qué es normal? Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36° C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.

Examen Físico General :

Examen Físico General 1- Posición y decúbito Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados: Posición ortopneica Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas  Peritonitis aguda Posición en gatillo  Meningitis Decúbito lateral forzado  Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. Opistótonos  Tetano Posición genupectoral: También conocida como plegaria mahometana  Pericarditis exudativa.

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Opistótonos Plegaria mahometana Decúbito pasivo Riesgo de escaras

Examen Físico General :

Examen Físico General 2- Marcha o deambulación Marcha parkinsoniana. Marcha atáxica o tabética Marcha cerebelosa Marcha equina o “steppage” Marcha del hemipléjico

Examen Físico General :

Examen Físico General 3- Facies o expresión fisonómica Hipotiroidismo Sd. Cushing Hipertiroidismo Sd. Anémico

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Caquexia Mongolismo Parkinson Acromegalia Lupus Eritematoso Sistémico

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LES

Examen Físico General :

Examen Físico General 4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) Capacidad de orientarse ¿Cómo se llama? ¿Qué fecha es hoy? ¿Dónde estamos? ¿Quién soy yo? Compromiso cuantitativo de conciencia Lucidez: Estado de plena alerta. Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde. Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso. Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Coma: No se obtiene respuesta alguna.

Examen Físico General :

Examen Físico General 5- Constitución y estado nutritivo Mesomorfo Endomorfo Ectomorfo IMC : Peso / Talla2

Examen Físico General :

Examen Físico General 6- Piel y anexos Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos). 7- Sistema linfático Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares  Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer gástrico. Axilas Regiones Inguinales

Examen Físico General :

Examen Físico General 8- Pulso arterial Forma Amplitud Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA) ¿Dónde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior. ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ (-) (-)

Examen Físico General :

Examen Físico General

Examen Físico General :

Examen Físico General 9- Respiración Frecuencia Relación Inspiración/Espiración = 5:6 Características Tipos Hiperpnea o hiperventilación Respiración de Kussmaul Respiración de Cheyne-Stokes Respiración de Biot.

Examen Físico General :

Examen Físico General 10- Temperatura Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca. Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37°. Tipos de fiebre * En un día * En varios días

Examen Físico General :

Examen Físico General 11 - Presión Arterial

¿Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes :

¿Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36° C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.

15 MINUTOS DE DESCANSO :

15 MINUTOS DE DESCANSO “Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy … … Y el fruto del mañana que compartiré”.

Examen Físico Segmentario :

Examen Físico Segmentario

Examen Físico Segmentario :

Examen Físico Segmentario Examen prolijo en cada sistema. Consta de: Inspección Palpación Percusión Auscultación A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad.

Examen Físico segmentario :

Examen Físico segmentario Cabeza Cráneo Ojos Nariz Boca Oídos Cuello Carótidas Yugulares Adenopatías Tiroides Tórax Caja torácica Examen pulmonar Examen cardiaco Abdomen Hígado y vías biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario Región Genital Extremidades Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones

Ojos :

Ojos Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos. Escleras: Ictéricas o anictéricas. Conjuntivas: Rosadas o pálidas. Otros: Párpados, Pestañas, etc. Paciente normal Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas.

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¡Describa!

Nariz, Boca, Oídos :

Nariz, Boca, Oídos Muchas veces esta parte del examen físico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.). Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad. Son zonas de nutrida información semiológica, requieren un examen acucioso.

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Oído: Evaluar anatomía Evaluar audición Evaluar equilibrio Preguntar antecedentes Nariz: Buscar vibrisas: Importante en quemados Evaluar anatomía, permeabilidad Evaluar nervio olfatorio Preguntar antecedentes Boca: Piezas dentarias Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. Mucosas, cara interna de las mejillas y encías. Paladar Amígdalas Glándulas salivales.

Examen Físico segmentario :

Cuello :

Cuello Arterias carótidas Vena yugular Tiroides Ganglios linfáticos Paciente normal En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.

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¿Qué es eso? Ingurgitación Yugular ¿En que pensamos? Insuficiencia Cardiaca Derecha ¿Qué es esto? Exoftalmo ¿Qué vamos a ir a palpar? Tiroides

Examen Físico segmentario :

Inspección :

Inspección Estado de la piel, conformación del tórax, deformaciones torácicas localizadas.

Examen Pulmonar :

Examen Pulmonar Inspección Forma del tórax Expansión del tórax Uso de musculatura accesoria Frecuencia respiratoria Palpación Vibraciones vocales Frémitos Crepitaciones de la pared

Examen Pulmonar :

Examen Pulmonar Percusión Resonancia Matidez Hipersonoridad Timpanismo Auscultación Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar. Transmisión de la voz. Ruidos agregados o adventicios.

¿Dónde auscultar? :

¿Dónde auscultar?

Examen pulmonar normal :

Examen pulmonar normal Inspección: Tórax simétrico, Expansión pulmonar normal. Palpación: Vibraciones vocales se palpan normales. Percusión: Sonoridad normal (timpánico). Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados)

Examen Cardiaco :

Examen Cardiaco Inspección Acordarse de ver las venas yugulares. Buscar latidos Palpación Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5° espacio intercostal en línea media clavicular Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. Frémitos, Frotes pericárdicos. Percusión Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o el esternón.

Auscultación cardiaca :

Auscultación cardiaca Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide Evaluar: Primer y Segundo ruido. Otros ruidos: 3° y 4° ruido. Chasquido de apertura valvular Frote pericárdico SOPLOS Sistólicos Diastólicos

Examen Cardiaco normal :

Examen Cardiaco normal Inspección y Palpación: Choque de la punta en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular. Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Examen Físico segmentario :

Examen abdominal :

Examen abdominal

Inspección :

Inspección Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc.

Inspección :

Inspección Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas

Examen Físico Abdominal :

Examen Físico Abdominal Inspección Auscultación Percusión Palpación: Superficial y Profunda NO ME TOQUE POR FAVOR!!!!

Examen Físico Abdominal :

Examen Físico Abdominal Auscultación Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renales. Percusión Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc).

Palpación :

Palpación Puntos dolorosos Masas Localización Tamaño Forma Consistencia Si es sensible a la palpación Si tiene latido Si se desplaza al parparla Si forma parte de una víscera Palpación específica de todas las vísceras Hígado Bazo Riñones Vejiga Hernias crurales e inguinales

Signos Abdominales Importantes de Conocer :

Signos Abdominales Importantes de Conocer Signo de Blumberg: Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele más al retirar que al presionar. Signo de Irritación Peritoneal Signo de Murphy:Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración profunda.Signo de Colecistitis. Signo de Courvoisier-Terrier:Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora.Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas

Examen Abdominal Normal :

Examen Abdominal Normal Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos.Ruidos Hidroaéreos normales. Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm. Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño. Riñones: No se logran palpar.

Examen Físico segmentario :

Examen Inguinal :

Examen Inguinal Examen genital masculino El vello pubiano El pene El glande El meato uretral El escroto Los testículos Los epidídimos Los cordones espermáticos Examen genital femenino Caracteres sexuales secundarios Desarrollo del clítoris Desembocadura de la uretra Aspecto de labios mayores y menores Coloración de las mucosas Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal Tacto rectal

Examen Físico segmentario :

Examen de extremidades :

Examen de extremidades Inspección Piel Lesiones Palpación Pulsos Sensibilidad Tono muscular Características de la piel

Examen de extremidades :

Examen de extremidades Evaluar articulaciones Buscar asimetrías Lesiones, micosis.

Pie diabético :

Pie diabético SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en puntos de apoyo y entre los ortejos. Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.

Signos relevantes en Examen de Extremidades :

Signos relevantes en Examen de Extremidades Signo de Homan  TVP Signo de empastamiento gemelar  TVP Signo de la fóvea  Edema Paciente normal Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades está ___________. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

EN RESUMEN :

EN RESUMEN Examen Físico General Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo, deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso, temperatura y presión normal, eupneico.

EN RESUMEN :

EN RESUMEN Examen Físico Segmentario Cabeza Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal. Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas. Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal. Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes. Cuello Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular

EN RESUMEN :

EN RESUMEN Examen Físico Segmentario Tórax Examen cardíaco: RR2TSS Examen pulmonar: MP+ SRA Abdomen BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el reborde costal, bazo no palpable. Extremidades Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

Nunca Olvidar :

Nunca Olvidar Usen sus Oídos Usen sus Ojos Usen su Olfato Usen su Tacto Con esto, Hagan una detallada historia clínica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.

FIN :

FIN “Llegaras cuando vayas … … más allá del intento, Llegaremos a tiempo”

Referencias :

Referencias BIBLIOGRAFÍA - Apuntes de Semiología, Examen físico general. Pontificia Universidad Católica de Chile - Goic A. Chamorro G. Semiología Médica. Examen Físico General. - Borja H. Apuntes Examen físico. Marzo 2010. - Cercado V. Guía práctica clínica. Cirrosis Hepática. - Diccionario de la Lengua española, RAE, vigésima segunda edición. - M. Rodríguez Cerrillo, L. Jiménez de Diego, Manejo del paciente con obstrucción intestinal en un Servicio de Urgencias - Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatología Médica, 5º edición, Capítulo 4, enfermedades infecciosas, Páginas 68-73. - Patologías garantizadas AUGE, 21- Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más. Gobierno de Chile, superintendencia de salud. - Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Vasculopatía Hipertensiva, páginas 1617-1637. - Rodrigo Tagle V., “Hipertensión arterial 2006: El camino inverso; de la práctica clínica a la fisiopatología de la hipertensión arterial”, Boletín escuela de medicina UC, VOL. 31 Nº1 2006 - Gamboa R. Fisiopatología de la hipertensión arterial esencial, - Manual de HTA, MEDYNET, capítulo 5. - Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatología Médica, 5º edición, Capítulo 18, Trastornos del páncreas endocrino, Páginas 521-526 - A. Hernández Mijares, C. Morillas Ariño, C. Riera Fortuny, J. Graña Fandos, C. Melia Suárez. Diabetes Gestacional - Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Asma, páginas 1666-1675 - Primera encuesta nacional de factores de Riesgo (Argentina). Tabaquismo - Joan Truyols Bonet, Antonio Martínez Egea, Ana García Herola, Ulceras gastroduodenales, Guía de actuación clínica - M. Antonieta Guzmán M, Jessica Salinas L, Paola Toche P y Alejandro Afani S. Alergia a b-lactámicos, Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298