Comportamenti a rischio del personale sanitario

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino Smetzer, J (2005) Reducing at risk behaviours, Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2005, 31(5): 294-299

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KAROLINSKA INSTITUTET Centro per il Management sanitario Agosto 2005 Quali interventi sono efficaci per migliorare la sicurezza dei pazienti? Una revisione della ricerca sulle prove d’efficacia Dr John Øvretveit (jovret@aol,com) Director of Research, Karolinska Institute MMC, Stockholm and Professor of Health Policy and Management, Bergen University Faculty of Medicine, Norway. Traduzione di Andrea Gardini (a.gardini@regione.marche.it) Presidente SiQuas-vrq, Boardmember ISQua Responsabile Area Qualità Agenzia Regionale Sanitaria Regione Marche http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Esempi di comportamento a rischio da parte del personale sanitario: 

Esempi di comportamento a rischio da parte del personale sanitario Informazioni sui pazienti Informazioni sui farmaci Comunicazione Etichette, confezioni, nomi Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Informazioni sui pazienti http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non controllare l’identità del paziente con almeno due parametri identificativi Esempio: Nome Numero di cartella clinica Data di nascita Informazioni sui pazienti http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Usare un peso stimato del paziente invece che il peso reale Informazioni sui pazienti http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Prescrivere/fornire/somministrare un farmaco ai pazienti senza aver guardato i suoi esami di laboratorio ed i suoi segni vitali Informazioni sui pazienti http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non valutare un’allergia del paziente prima di prescrivere, fornire o somministrare un farmaco Informazioni sui pazienti http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non svegliare i pazienti quando necessario per dargli un farmaco o valutarne alcune funzioni Informazioni sui pazienti http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non guardare o valutare il profilo completo dei farmaci da somministrare al paziente (o la cartella per la registrazione della somministrazione dei farmaci) prima di prescrivere, fornire o somministrare un farmaco Informazioni sui pazienti http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Preparare più di un farmaco per paziente o più di un farmaco alla volta Informazioni sui pazienti http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Prescrivere, fornire o somministrare un farmaco senza conoscerlo completamente bene Informazioni sui farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Utilizzare inutilmente calcoli manuali Informazioni sui farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non portare al letto del paziente la cartella per la registrazione della somministrazione dei farmaci al momento della somministrazione stessa Informazioni sui farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Somministrare farmaci prima della revisione della prescrizione da parte della farmacia Informazioni sui farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Eccesso di prescrizione di farmaci al di fuori del prontuario o rifiuto della sostituzione della molecola Informazioni sui farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non mettere in dubbio un dosaggio farmacologico inusualmente eccessivo Informazioni sui farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Alla dimissione scrivere delle istruzioni incomplete Informazioni sui farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Comunicazione troppo veloce con i colleghi al cambio di turno Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Timidezza, intimidazioni, silenzio quando c’è un dubbio o una preoccupazione relativamente ad un farmaco Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Utilizzo di abbreviazioni, nomi farmacologici, connotazioni pericolose delle dosi che possono condurre ad errori Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Uso non necessario di prescrizioni verbali Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non rileggere gli ordini verbali al prescrittore Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Iperutilizzo di ordinativi urgenti o di processi urgenti per aggirare le procedure lente della farmacia Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Formulare prescrizioni incomplete (esempio:nome incompleto dei farmaci, via di somministrazione, dosaggio, frequenza) Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non mettere in discussione le prescrizioni incomplete Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non comunicare alla farmacia importanti informazioni sul paziente (ad esempio allergie, peso, altezza, malattie acute o croniche in atto) Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non documentare la somministrazione dei farmaci o i parametri vitali alla fine del turno Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non mandare alla farmacia tutte le prescrizioni (ad esempio se non contengono prescrizioni specifiche) Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Scrittura a mano illeggibile Comunicazione

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Scrivere prescrizioni multiple su un'unica ricetta Comunicazione http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Etichette confezioni e nomi http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Rimuovere i farmaci dalle proprie confezioni prima di andare al letto del paziente Etichette, confezioni e nomi http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Etichettatura inesistente o molto scadente delle siringhe, delle soluzioni o degli altri farmaci estratti dalle loro confezioni Etichette, confezioni e nomi http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Guardare senza attenzione ed agire senza leggere attentamente l’etichetta del farmaco prima di fornirlo, somministrarlo o riporlo Etichette, confezioni e nomi http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Riporre farmaci diversi con etichette e confezioni simili in luoghi contigui Etichette, confezioni e nomi http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Attaccare etichette fatte in ospedale al di sopra di importanti informazioni scritte dal produttore sulla confezione originale Etichette, confezioni e nomi http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Lasciare i farmaci al letto del paziente Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Lasciare i farmaci in un’area non chiusa a chiave Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Preparare farmaci per somministrazione endovenosa al di fuori della farmacia Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Non avvisare i medici, gli infermieri e quant’altri hanno a che fare con i farmaci di future o attuali carenze nella fornitura di farmaci Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Tenere farmaci utilizzati per altri pazienti dimessi in aree del reparto adibite alla cura di pazienti prevedendo di utilizzarli per altri futuri pazienti Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Prendere a prestito i farmaci da somministrare ad un paziente per darli ad un altro Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Portare i farmaci in una tasca dell’uniforme o del camice Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario: 

Comportamenti a rischio da parte del personale sanitario Al momento dell’acquisizione dei farmaci porre più attenzione al contenimento dei costi che alla qualità dei farmaci da comprare (confezioni multidose vs. monodose o confezioni iniettive da preparare vs confezioni prepreparate) Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino

Bibliografia: 

Bibliografia Smetzer, J (2005) “Reducing at risk behaviours” Joint Commission Journal on Quality and Safety 2005, 31(5): 294-299 Traduzione di Andrea Gardini (a.gardini@regione.marche.it) Presidente SiQuas-vrq, Boardmember ISQua Responsabile Area Qualità Agenzia Regionale Sanitaria Regione Marche Agosto 2006 http://ilrischioclinico.blogspot.com/ web editor: dott. Renato Sovarino