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ESÓFAGO DE BARRETT : 

ESÓFAGO DE BARRETT Prof. Dr. Esteban Trakál Depto. de Gastroenterología Facultad de Medicina U. Católica de Córdoba

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Tileston W Am J Med Sci 1906;132:240-265 Peptic ulcer of the oesophagus Barrett NR Surg 1957;41:881-894 The lower esophagus lined by columnar epithelium Barrett NR Br J Surg 1950;38:175-182 Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis Allison PR Surg Ginec Obst 1951;52:419-431 Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia and the anatomy repair Allison PR, Johnstone AS Thorax 1953;8:87-101 The esophagus lined with gastric mucus membrane

Historia natural de la ERGE : 

Historia natural de la ERGE Incompetencia del EEI ERGE Esofagitis L.A. A - B - C - D Esofagitis Complicada Metaplasia Columnar Estenosis Ulcera Esófago de Barrett ACa NERD

Definiciones : 

Definiciones Tipos de metaplasia columnar en el esófago distal Esófago tapizado por metaplasia columnar intestinal. 2. Metaplasia columnar intestinal en la unión gastroesofágica. 3. Esófago tapizado por metaplasia columnar sin mucosa intestinal. Spechler JS, Goyal RK. Gastroenterology 1996;110:614-621

Definiciones : 

Definiciones Metaplasia de epitelio columnar que tapiza el esófago distal, de cualquier longitud, que contenga mucosa intestinal con células caliciformes. Spechler SJ, Goyal RK. Gastroenterology 1996;110:614-621 Sharma P. Yale U. Consensus 2003:30-34 Un segmento del esófago tapizado por mucosa gástrica, que funciona como estómago, segregando HCl y jugos digestivos. Barrett NR. Br J Surg 1950;38:175-182 Metaplasia esofágica de epitelio columnar, con mucosa intestinal (MI+), ó con mucosa gástrica (MG+). Consenso de Montreal 2005. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, y Grupo de Consenso Global (CONGRESO MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGIA) Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20

Terminología : 

Congreso Mundial de Gastroenterología, Consenso de Montreal, Canadá 2005 Anomalía endoscópica que sugiere EB = MESE Metaplasia Esofágica Sospechada Endoscópicamente Endocopically Suspected Esophageal Metaplasia NO utilizar el término Esófago de Barrett Sin metaplasia No se diagnostica EB Metaplasia Gástrica = Esófago de Barrett MG+ Metaplasia Intestinal = Esófago de Barrett MI+ Vakil N et al. and Global Consensus Group. (Montreal 2005) Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920 Terminología

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Criterios de Praga para la Metaplasia Esofágica Sospechada Endoscópicamente

Cómo informar la endoscopia : 

Cómo informar la endoscopia Metaplasia circunferencial: MESE C…..cm. 2. Metaplasia en lengüeta: MESE M…..cm. Metaplasia circunferencial + lengüeta: MESE C…..cm. M…..cm.

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C. (circumferential) Extensión del segmento circunferencial (cm) M. (maximum) Extensión de la lengüeta (cm) C M

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MESE C (circunferencial) J.T. SPECHLER

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MESE M (lengüetas) M M

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MESE M (islotes) M

Esófago de Barrett : 

Esófago de Barrett El Esófago de Barrett tiene un potencial maligno (adenocarcinoma), que va en aumento entre sujetos de raza blanca en países desarrollados. La mayoría de los pacientes NO desarrollan Aca. Es importante comprender los determinantes de la posible progresión de la ERGE a la displasia y al adenocarcinoma.

Esófago de Barrett : 

Esófago de Barrett La incidencia de ACa de Esófago aumentó el 500% en los últimos 30 años. El Esófago de Barrett aumenta el riesgo de ACa entre 30 y 125 veces. Gastroenterology 2009;136:806-815

Factores de riesgo para ACa : 

Factores de riesgo para ACa Sexo masculino Raza blanca > 50 años Obesidad Síntomas de ERGE de larga data Alcohol Tabaco Historia de cáncer familiar

Alto riesgo relativo para el ACa : 

Alto riesgo relativo para el ACa Pacientes sin Síntomas de RGE (valor de referencia 1) Obesos con síntomas de RGE (valor relativo 179,2) Lagergren et al. JAMA 2000

Esófago de Barrett : 

Esófago de Barrett UN MOSAICO DE METAPLASIA DISPLASIA y NEOPLASIA Thompson H et al. Hum Pathol 1983;14:42-61

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Mapa del esófago distal Reid BJ et al. Gastroenterology 1988;94:81 Yoshida M et al. Endoscopy 1986;18:44-48 (Suppl. 3) MI IND DBG-DAG ACa

Anatomía Patológica : 

Anatomía Patológica Hasta el presente, la anatomía patológica es el GOLD STANDARD, y aún no ha podido ser reemplazada en el diagnóstico de la Metaplasia Columnar en el esófago distal, la Displasia y el Adenocarcinoma

Definición de metaplasia : 

Definición de metaplasia Es un cambio reversible en el cual una cél. adulta (epitelial o mesenquimal) es sustituida por otra de un tipo diferente. Si los estímulos que predisponen a la metaplasia se mantienen, pueden inducir a una transformación cancerosa del epitelio metaplasiado. Cotran RS, Kumar v, Robbins SL. Pathologic basis of disease. W.B.Saunders 1995.

Cambio mucoso : 

Cambio mucoso

Metaplasia columnar : 

Metaplasia columnar Metaplasia gástrica (MG+) Metaplasia intestinal (MI+) con islotes cél. caliciformes (goblet cells)

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Metaplasia intestinal (MI+) cél. caliciformes (goblet cells)

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Metaplasia intestinal debajo del epitelio esofágico

Definición de Displasia : 

Definición de Displasia Inequívoca alteración neoplásica del epitelio, arquitectural y anormalidad citológica. Puede ser un marcador o precursor de carcinoma, pero puede ser maligna por sí misma al estar asociada a invasión del tejido subyacente. RIDELL RH et al. Hum Pathol 1983;14:931-968. MING S et al. Cancer 1984;54:1794-1801

Clasificación de Displasia : 

Clasificación de Displasia Negativa (ND) Indefinida (IND) De Bajo Grado (DBG) De Alto Grado (DAG) RIDELL RH et al. Hum Pathol 1983;14:931-968

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Displasia de bajo Grado DBG

DBG : 

DBG ¿Qué es lo que realmente deseamos conocer ? Cuál retrocederá a metaplasia sin displasia Cuál progresará a DAG y eventualmente a ACa

Displasia de alto grado (DAG) : 

Displasia de alto grado (DAG)

DAG : 

DAG ¿Qué es lo que realmente deseamos conocer ? Cuál progresará a ACa Si tiene posibilidad de retroceder Qué será de su esófago

DAG : 

DAG ¿Quién lo sabe ? La decisión de operar ó realizar un seguimiento de la evolución es arbitraria ¿Qué otro acercamiento podemos realizar? Marcadores tumorales (p53, Ki67, etc.) Análisis del DNA (citometría de flujo)

DAG : 

DAG El diagnóstico debe confirmarse, de ser posible, por un segundo patólogo experto, antes de la terapéutica definitiva Acuerdo/desacuerdo inter-observadores La validez del diagnóstico depende de la experiencia del patólogo Hay que ser cautos con los estudios realizados por un solo patólogo Hay que ponerse de acuerdo en la nomenclatura y clasificaciones según consensos internacionales

Adenocarcinoma : 

Adenocarcinoma

Cáncer en el Esófago de Barrett : 

Cáncer en el Esófago de Barrett Esófago de Barrett: un proceso en 3 fases Fase inicial: Predisposición genética (blanco, masculino) Exposición clínica u oculta al RGE Nuevo fenotipo celular (transformación) Fase de formación: Nuevas matrices de fenotipo para segmentos largos o cortos Fase de progresión: Displasia Cáncer

Cáncer en el Esófago de Barrett : 

Cáncer en el Esófago de Barrett De metaplasia a Displasia y Adenocarcinoma Epitelio escamoso Inflamación crónica DAÑO RGE Metaplasia Intestinal DBG GENETICA Sexo, raza DAG ACa Cambios esenciales de la carcinogénesis Hanahan y Weinberg, 2000

Cáncer en el Esófago de Barrett : 

Cáncer en el Esófago de Barrett De metaplasia a Displasia y Adenocarcinoma Epitelio escamoso Metaplasia Cardial DAÑO RGE Carditis por reflujo Metaplasia intestinal Displasia ACa Chandrasoma P. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997;9:270

Cáncer en el Esófago de Barrett : 

Cáncer en el Esófago de Barrett Criterios de control periódico con endoscopia y biopsias múltiples Sampliner RE (AGA) Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32

Cáncer en el Esófago de Barrett : 

Cáncer en el Esófago de Barrett Recomendación actual para el control periódico con endoscopia y biopsias múltiples en pacientes con EB y ERGE Sharma P. Medscape Gastroenterology 3/3/08 La vigilancia consiste en la continua observación del paciente mediante Endoscopia y Biopsias múltiples, para la detección de Displasia ó ACa temprano. El grado de Displasia es lo que determina el intervalo de control. Barrett sin Displasia: control cada 3-5 años. DBG: control anual. DAG: Mucosectomía endoscópica con exhaustivo examen de la pieza ó terapia fotodinámica.

Cáncer en el Esófago de Barrett : 

Cáncer en el Esófago de Barrett ¿Cómo identificar los pacientes que se beneficiarán con un programa de seguimiento? Utilización de marcadores tumorales que justifiquen los controles periódicos, en las biopsias de los pacientes iniciales Indicadores de ”tiempo real” del estado de la mucosa: coloración vital, endoscopia de magnificación, tomografía de coherencia

Coloración vital : 

Coloración vital Lugol Azul de metileno

Endoscopia de magnificación : 

Endoscopia de magnificación Cerebroide Velloso Foveolar Lineal grueso Tubular Lineal fino

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¿Qué son los marcadores tumorales? Son aquellas sustancias biológicas que: 1. Son sintetizadas y liberadas por células cancerosa ó Producidas por el huésped en respuesta a la presencia de tejidos cancerosos ¿Cuáles son los más utilizados? p53: Regulador del ciclo celular Antioncogén supresor tumoral Ki67: Marcador de proliferación celular Marcadores tumorales Diez Alonso M et al. Gastroenterología Integrada 2001;2:207-221.

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Marcadores tumorales

p53 y Ki67 en ESOFAGO DE BARRETT MI+GRUPO RETROSPECTIVO N=176 (22/1/08) : 

p53 y Ki67 en ESOFAGO DE BARRETT MI+GRUPO RETROSPECTIVO N=176 (22/1/08) Marcadores tumorales

p53 y Ki67 en ESOFAGO DE BARRETT MG+GRUPO RETROSPECTIVO N=16 (22/1/08) : 

p53 y Ki67 en ESOFAGO DE BARRETT MG+GRUPO RETROSPECTIVO N=16 (22/1/08) Marcadores tumorales

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Nuestra casuística EB con MI+……………………………….453 EB con MG+……………………………...646 Total…………………………………….1.099 Enero 2009

Cáncer en el Esófago de Barrett : 

Cáncer en el Esófago de Barrett Todos los carcinomas de nuestros pacientes fueron sobre metaplasia intestinal (MI+). El 90.4% de los ACa (66/73)) se diagnosticaron como tales, en la primera endoscopia. El 9.59% de los ACa (7/73) se diagnosticaron durante programas de seguimiento. Ningún carcinoma se desarrolló sobre metaplasia cardial o fúndica (MG+).

Cáncer en el Esófago de Barrett : 

Cáncer en el Esófago de Barrett La única terapéutica eficaz para el ACa avanzado es la resección (esofagectomía total con anastomosis cervical). Por lo general el paciente es sometido a un plan de neoadyuvancia con Radioterapia y/o Quimioterapia, pre y/o postoperatoria. En el ACa temprano y DAG se recomiendan terapéuticas conservadoras como mucosectomía endoscópica, láser argón plasma, etc.

Esófago de Barrett con DAG : 

Esófago de Barrett con DAG Aproximadamente 1/3 de los pacientes con DAG pueden tener un carcinoma invasivo. La exclusión del ACa por seguimiento endoscópico requiere de muchos estudios y múltiples biopsias. La progresión al ACa es frecuente y puede ser rápida. La eficacia de los programas de seguimiento para detectar un ACa curable no es clara. Una vez establecido, el ACa rara vez es curable. Argumentos a favor de la resección:

Esófago de Barrett con DAG : 

Esófago de Barrett con DAG La DAG no progresa invariablemente al ACa. La regresión de la DAG ocasionalmente ocurre. Rigurosos programas de seguimiento endoscópico y biopsias múltiples pueden detectar un ACa temprano curable. La mortalidad por cirugía resectiva de esófago es ~ 5 – 10%. La cirugía resectiva siempre tiene alta morbilidad. Argumentos en contra de la resección:

Cáncer en el Esófago de Barrett : 

Cáncer en el Esófago de Barrett Sobrevida a los 5 años post cirugía resectiva Cáncer temprano 83 - 90% Cancer avanzado 10 - 15% Sharma P. Yale U. Consensus 2003

Prevalencia del ACa en MI+Períodos evaluados en nuestros pacientes : 

Prevalencia del ACa en MI+Períodos evaluados en nuestros pacientes

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dilatación estenosis

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Adenocarcinoma en Barrett

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Adenocarcinoma en Barrett