11. ERGE R

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By: zombyx (93 month(s) ago)

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EXCELENTE!!

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Slide 1: 

Departamento de Gastroenterología Facultad de Medicina U. Católica de Córdoba Prof. Dr. Esteban Trakál ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Reflujo Gastroesofágico : 

Reflujo Gastroesofágico DEFINICION Es una condición que resulta del flujo retrógrado del contenido gástrico en el esófago y órganos adyacentes, con o sin contenido duodenal. Estos representan un variado espectro de síntomas que influyen en la calidad de vida del paciente y puede presentarse con o sin daño tisular. Reunión de Consenso, Cancún, México, 2004 Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:349-368 Gastroenterol Hepatol 2010;33:135-147

Reflujo Gastroesofágico : 

Reflujo Gastroesofágico Latin American Consensus on Gastroesophageal Reflux Disease: An Update on Therapy Consenso Latinoamericano sobre la ERGE: una actualización sobre la terapia. Gastroenterol Hepatol. 2010;33(2):135–147 Henry Cohen, Giselle Tomasso, María Luisa Cafferata, Carlos Zapata, Prateek Sharma, David Armstrong, Joaquim P. Moraes-Filho, Carmelo Blasco, Rodolfo Corti, Gonzalo Estape, Luiz Leite Luna, Rafael Ortuño, Paulo Sakai, Graciela Salis, Daniel Taullard, Esteban Trakal, Miguel Valdovinos, Maria Vergara and Oscar González. An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease. Consenso Latinoamericano sobre la ERGE. Cancún México en septiembre de 2004. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:349-368

Reflujo Gastroesofágico : 

Reflujo Gastroesofágico DEFINICION Es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico ocasiona síntomas molestos y/o complicaciones. Vakil N et al. and the Global Consensus Group. Montreal (Canadá) 2005. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

ERGE : 

ERGE El RGE puede lesionar la mucosa con erosiones Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Erosiva 1

ERGE : 

ERGE El RGE puede no dañar la mucosa Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico No Erosiva NERD 2

Pacientes con Clínica de ERGE : 

Pacientes con Clínica de ERGE No hay daño de la mucosa ni alteraciones del pH No es ERGE Síntomas debidos a otras causas no aclaradas (pirosis funcional) 3

ERGE : 

ERGE Síndromes Esofágicos Síndromes Extraesofágicos Síndromes Sintomáticos Síndromes con Lesión Esofágica Asociaciones Establecidas Asociaciones Propuestas 1. Síndrome de reflujo típico 2. Síndrome de dolor torácico por reflujo 1. Esofagitis erosiva 2. Estenosis 3. Úlcera 4. E. de Barrett 5. Adeno Ca 1. Tos crónica 2. Laringitis 3. Asma 4. Erosión dental 1. Faringitis 2. Sinusitis. Rinitis. 3. Fibr. pulm. idiop. 4. Otitis media recurrente 5. Esof. eosinofílica Vakil N et al. and the Global Consensus Group . Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

Fisiopatología : 

Fisiopatología

Fisiopatología : 

Fisiopatología El DAÑO está en relación con: la cantidad, el tiempo de exposición y la calidad del material refluido.

Fisiopatología : 

Fisiopatología EL REFLUJO FISIOLOGICO es un fenómeno que ocurre habitualmente: después de la INGESTA en la fase I del CMMI (40’ luego de vaciado el estómago) en posición erecta rara vez durante el sueño

Fisiopatología : 

Fisiopatología EL REFLUJO ES PATOLOGICO si sobrepasa 50 episodios al día si cada episodio dura más de 9’ si hay 3 ó más episodios de 5’ en 24 hs. pH <4 durante 60’ en 24 hs.

Fisiopatología : 

Fisiopatología EL EEI NORMALMENTE ESTÁ CERRADO. Después de una comida la presión del EEI es menor que en el ayuno. En la fase III del CMMI (10’ contracciones de hambre) aumenta la presión del EEI Relajación del EEI por influencia de fármacos y hormonal (p.ej. embarazo).

Fisiopatología : 

Fisiopatología Relajaciones Espontáneas Transitorias del EEI (Fisiológicas): no coinciden con la deglución están ausentes en el decúbito y sueño duración media 20 segundos en personas sanas ocurre 20-30 por día el reflujo se expulsa por clearance aumentan si coexiste Hernia de Hiato

Fisiopatología : 

Fisiopatología Disminución de la salivación1,2 Disminución de la peristalsis post-deglución1,3,4 Disminución del vaciamiento por gravedad5 Los mecanismos anti-reflujo disminuyen durante la noche Incremento de la exposición de la mucosa esofágica al reflujo ácido (1) Orr W et al. Am J Gastroenterol 1994;89:509-512. (2) Kahrilas PJ. In Sleisenger & Fordtran 1998. (3) Orr W et al. Gastroenterology 1984;86:814-819. (4) Orr W et al. Dig Dis Sci 1981;26:423-427. (5) Orr W et al. Am J Gastroenterol 2000;95:37-42.

Fisiopatología : 

Fisiopatología Existe un "bolsón ácido” (acid pocket) en el fundus con jugo gástrico con mayor acidez que el contenido gástrico general, particularmente dañino para la mucosa de la unión gastroesofágica. Fletcher J et al. Gastroenterology 2001;121:775-783

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Acid pocket Fletcher J et al. Gastroenterology 2001;121:775-783 esófago pH 3.0 “acid pocket” pH 1.6 bolo pH 4.7

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Permeabilidad aumentada Injuria (esofagitis erosiva) Restitución con fibrosis Sinergia con pepsina Fisiopatología EFECTO DEL ACIDO SOBRE EL EPITELIO ESCAMOSO Triafidopoulos G. GERD then and now. Yale U. Consensus 2003

Fisiopatología : 

Fisiopatología El RGE patológico no siempre es sintomático. El RGE aunque sea escaso puede también causar síntomas. El RGE patológico no siempre conduce a una esofagitis. En ocasiones la esofagitis puede darse sin síntomas de RGE.

Factores que intervienen : 

Factores que intervienen Agresivos: composición del material refluido, volúmen, tiempo de contacto, evacuación gástrica. Defensivos: peristaltismo I y II, resistencia epitelial, secreción salivar. Fisiopatología

Sistemas defensivos : 

Sistemas defensivos Barreras anti-reflujo: EEI, pilar derecho del diafragma. Clearance: peristaltismo I y II, gravedad, secreción de bicarbonato (saliva, gl.esofágicas). Resistencia tisular: pre-epitelial, epitelial, post epitelial. Fisiopatología

Fisiopatología : 

Fisiopatología Disminuyen la presión del EEI: Alcohol, grasas, chocolate, menta, cafeína, anís, ajo, cebolla, nicotina, teofilina, anticolinérgicos, β adrenérgicos, benzodiacepina, bloqueadores del Ca, Prostaglandinas (E1, E2, A2), VIP, GIP, CCK-PZ, Glucagon, Secretina.

Fisiopatología : 

Fisiopatología Aumentan la presión del EEI: Proteínas, antiácidos, metoclopramida, domperidona, cisapride, mosapride, itopridde, cinitapride, Gastrina, Motilina, Sustancia P, 5-hidroxitriptamina, Encefalina, Histamina, indometacina.

Clínica : 

Clínica

Clínica : 

Clínica La caracterización de los síntomas de la ERGE es un desafío, porque ellos son: Heterogéneos en su tipo y descripción Episódicos Afectados por factores externos (p.ej. dieta) Subjetivos, especialmente en la severidad y descripción No hay una terminología clara, simple y generalmente aceptada

Clínica : 

Clínica Pirosis y regurgitación son los arquetipos clínicos del RGE, sin embargo, aunque sean específicos, estos síntomas no tienen una particular sensibilidad para el diagnóstico de la ERGE. Galmiche JP et al. Scand J Gastroenterol 1994;201:(suppl) 62-68 Carlsson R et al. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000:14:827-837 Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:349-368 Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

Clínica : 

Clínica

Clínica : 

Clínica Diagnóstico diferencial: Isquemia miocárdica, trastornos motores esofágicos primarios, enfermedades pericárdicas, patología del mediastino, patología pulmonar, dolor irradiado de origen musculoesquelético.

Clínica : 

Clínica Complicaciones Estenosis Ulcera Metaplasia columnar (Barrett) Hemorragia Respiratorias (aspiración, ORL) Odontológicas (erosión dental)

Historia natural de la ERGE : 

Historia natural de la ERGE Incompetencia del EEI ERGE Esofagitis L.A. A – B – C – D Esofagitis Complicada Metaplasia Columnar Estenosis Péptica Esófago de Barrett ACa NERD

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Epidemiología

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Patología crónica y recurrente Trastorno motor Constituye el 80% de la patología esofágica La hernia de hiato es la causa de más del 90% de la ERGE en el mundo occidental. Epidemiología

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Pacientes con síntomas de RGE: Tiene algún Grado de Esofagitis Erosiva: 20% Tienen otras lesiones atribuibles al RGE como estenosis, úlcera, metaplasia columnar: 5% Epidemiología

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La población mundial padece, aproximadamente: Síntomas de RGE diarios: 4-7% Esofagitis erosiva: 2% Metaplasia de Barrett: 0.4% ACa en Barrett: 2 muertes/millón habitantes/año Epidemiología

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La ERGE es más frecuente en los países desarrollados. Afecta más al sexo masculino y blancos. Epidemiología

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Cáncer Gástrico 36 á 25 c/10.000 internaciones Ulcera péptica ERGE NERD Barrett ACa 12 á 58 10.000 internaciones 1900 2000 La ERGE y sus complicaciones son la enfermedad del siglo XXI

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La incidencia del ACa de Esófago aumentó más del 500% en los últimos 30 años El EB aumenta el riesgo de ACa entre 30-125 veces Gastroenterology 2009;136:806-815

Diagnóstico : 

Diagnóstico

Diagnóstico : 

Diagnóstico No existe un ”gold standard” en el diagnóstico y la estadificación de la ERGE. Lo que más se aproxima es la endoscopia. La base de la estrategia diagnóstica se basa en los síntomas y modelos clínicos.

Diagnóstico : 

Diagnóstico Criterios que justifican la realización de una Endoscopia digestiva alta : Pacientes > 45 años con síntomas típicos Pacientes < 45 años con síntomas típicos que no responden a la terapéutica de prueba con PPI Pacientes con síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, anemia, pérdida de peso, anorexia, hemorragia) Pacientes con síntomas de larga data (>5 años) Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:349-368

Diagnóstico : 

Diagnóstico La endoscopia "una vez en la vida” (once in a lifetime endoscopy) en los pacientes con sintomatología de RGE, permite evaluar el estado actual de la enfermedad y tomar la decisión adecuada en cuanto a terapéutica y controles sucesivos.

Nuevo concepto de ERGE : 

Nuevo concepto de ERGE Non Erosive Reflux Disease (NERD) ERGE no Erosiva Negative Endoscopy Reflux Disease (NERD) ERGE con Endoscopia Negativa Quigley EM. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;13 Suppl 1:S13-18

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Clasificación de Los Angeles Congreso Mundial de Gastroenterología L.A.1994

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Grado A Clasificación de Los Angeles

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Clasificación de Los Angeles Grado B

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Clasificación de Los Angeles Grado C

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Grado D Clasificación de Los Angeles

Métodos de estudio morfológicos : 

Métodos de estudio morfológicos RADIOLOGIA: doble contraste, convencional con radioscopia, cine-radiología. FIBRO ó VIDEO ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA DE MAGNIFICACION COLORACION VITAL HISTOPATOLOGIA: biopsia, cepillado. CENTELLOGRAMA RADIOISOTOPICO. TAC - RNM ECOENDOSCOPIA. MARCADORES TUMORALES: p53, Ki67.

Métodos de estudio funcionales : 

Métodos de estudio funcionales pH METRIA: laboratorio ó ambulatoria de 24 horas. MANOMETRIA laboratorio ó ambulatoria de 24 horas. PERFUSION ACIDA: test de Bernstein. BILITEC: reflujo bilioso. ACIDIMETRIA GASTRICA. IMPEDANCIOMETRÍA.

Elección del método de estudio : 

Elección del método de estudio De los diferentes métodos de estudio morfológicos y funcionales, son de probada utilidad para el diagnóstico de la ERGE: La endoscopia alta La pH-metría ambulatoria de 24 hs. La prueba terapéutica con PPI Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:349-368

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Radiología

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Hernia hiatal hiato cardias anillo de Schatzky anillo ámpula

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Hernia hiatal

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Trastorno motor

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Estenosis

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Hernia hiatal y estenosis

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Úlcera HH

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Endoscopia

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Anillo de Schatzky Hernia hiatal (retroversión) Hernia hiatal

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Material refluido bilioso Erosiones con exudado

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Varias erosiones aisladas (A) Hernia hiatal, anillo de Schatzky Erosiones circunferenciales con exudado (D) Erosiones confluentes (C))

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Erosiones circunferenciales (D) reepitelización

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Ulcera

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Estenosis con exudado

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Terapéutica

Pautas terapéuticas clásicas : 

FASE I: cambios en el estilo de vida, alginatos, antiácidos. FASE II: proquinéticos, bloqueadores de la acidez gástrica (H2RA, PPIs), citoprotectores (sucralfato). FASE III: cirugía anti-reflujo. Pautas terapéuticas clásicas

Los cambios en el estilo de vida del paciente tienen escaso beneficio terapéutico : 

Los cambios en el estilo de vida del paciente tienen escaso beneficio terapéutico Pautas terapéuticas Elevar la cabecera de la cama 20 cm., no acostarse hasta 2 hs. después de las comidas, realización de dietas estrictas, etc.

Terapéutica medicamentosa : 

Terapéutica medicamentosa Las drogas antisecretoras (PPIs) omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol son consideradas como los agentes farmacológicos de primera línea para la esofagitis erosiva. Los H2RA y los proquinéticos son de segunda línea. Los antiácidos, alginatos y sucralfato pueden recomendarse en situaciones especiales (efectos adversos de PPI ó H2RA) como alivio transitorio. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:349-368

Terapéutica medicamentosa : 

Terapéutica medicamentosa Varios estudios recientes indican que la dosis óptima para los casos moderados o severos es de 40 mg./día Mg. a mg. todos los PPIs tienen efectos clínicos comparables.

Terapéutica medicamentosa : 

Terapéutica medicamentosa Como muchos de los pacientes con ERGE consumen otra medicación concomitantemente, los PPI que no interfieren con el sistema del citocromo p450, como el pantoprazol, son preferibles en razón de reducir el riesgo de interacciones medicamentosas.

Terapéutica medicamentosa : 

Terapéutica medicamentosa Los agentes proquinéticos sólo tiene un papel secundario en el tratamiento de la ERGE, salvo en aquellos que tienen un bien documentado trastorno de la motilidad esofagogastroduodenal (domperidona, cisapride, mosapride, paxapride, cinitapride, itopride, etc.). Son útiles como terapia coadyuvante de los PPIs.

Terapéutica medicamentosa : 

Terapéutica medicamentosa Nuevos compuestos, los inhibidores de las relajaciones transitorias del EEI están siendo activamente investigados para el tratamiento primario o coadyuvante de la ERGE. Es difícil limitar su efecto exclusivamente al EEI. Antagonistas de la CCK, inhibidores de la oxido nítrico sintetasa, baclofen, tegaserod (agonista parcial de la 5-HT4).

Terapéutica medicamentosa : 

Terapéutica medicamentosa Recaída después de la curación de la esofagitis: La tasa media de recidivas de la esofagitis en pacientes que recibieron placebo fue del 75%. La tasa media de recidiva de la esofagitis en pacientes que recibieron PPIs fue del 28%. Armstrong D. DDW mayo 2008

Terapéutica medicamentosa : 

Terapéutica medicamentosa Cicatrización vs. alivio de los síntomas Con PPIs la cicatrización se produce en ~ 90%, pero el alivio sintomático en los mismos pacientes sólo se produce en < 80%. La cicatrización de la mucosa se produce a pH >4 ¿Cuál es la causa de la persistencia de los síntomas en algunos pacientes cuando hay pH >4 ? La controversia continúa.

Terapéutica medicamentosa : 

Terapéutica medicamentosa El promedio de curación depende de la dosis de los PPI 40 mg. por día parece ser la dosis óptima La terapéutica de mantenimiento con dosis completa previene las recidivas

Terapéutica medicamentosa : 

Terapéutica medicamentosa T½ de recuperación de la secreción ácida en pacientes tratados con PPIs: Sachs G. GERD then and now. Yale U. Consensus 2003

Terapéutica no medicamentosa : 

Terapéutica no medicamentosa Existe buena evidencia que la cirugía anti-reflujo es efectiva en el tratamiento de la ERGE y produce una significativa mejoría de los síntomas y de la calidad de vida. La técnica laparoscópica reduce el dolor postoperatorio, disminuye el uso de analgésicos y abrevia el tiempo de hospitalización. Recientemente se han introducido técnicas de cirugía endoscópica.

Terapéutica no medicamentosa : 

Terapéutica no medicamentosa Los mejores candidatos para la cirugía son los que tiene buena respuesta a los PPIs La técnica laparoscópica y la cirugía a cielo abierto tienen similares resultados La cirugía endoscópica es experimental.

Terapéutica no medicamentosa : 

Terapéutica no medicamentosa Indicaciones de cirugía anti-reflujo No respuesta al tratamiento médico. Esofagitis erosivas severas (D). Pacientes jóvenes. Complicaciones: estenosis péptica, hemorragia severa o recidivante, respiratorias, ORL.

Terapéutica no medicamentosa : 

Terapéutica no medicamentosa Conclusiones sobre el tratamiento quirúrgico La cirugía anti-reflujo es una excelente alternativa a la terapéutica medicamentosa continua de la ERGE Se han reportados buenos resultados a largo plazo, con baja morbilidad y mortalidad Es la mejor forma de evitar el reflujo duodenal. Hinder RA. GERD then and now. Yale U. Consensus 2003

Terapéutica no medicamentosa : 

Terapéutica no medicamentosa Conclusiones sobre el tratamiento quirúrgico Algunos pacientes refieren nuevos y diferentes síntomas luego de la cirugía, de los que debe ser advertidos (disfagia, imposibilidad de eructar o vomitar, distensión, etc.) Hinder RA. GERD then and now. Yale U. Consensus 2003

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Dilatación neumática

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Funduplicatura laparoscópica de Nissen

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Aspecto endoscópico de la funduplicatura de Nissen

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