Difference level of leptin, IL-6 and TNF-a in COPD with cachexia

PowerPoint Presentation: 

PERBEDAAN KADAR T UMOR N ECROTIZING F ACTOR - a , INTERLEUKIN -6 DAN LEPTIN ANTARA PENDERITA PPOK USIA LANJUT DENGAN DAN TANPA KAHEKSIA Oleh: Ronald David Martua BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG 201 1 2 Seminar KTA 2

PowerPoint Presentation: 

Latar Belakang 3

PowerPoint Presentation: 

Agusti , 2007 Manifestasi sistemik pada PPOK

PowerPoint Presentation: 

hipermetabolisme PPOK Mediator inflamasi ↑ LEPTIN ↑ Sesak , Perubahan metabolisme protein Asupan nutrisi berkurang Penggunaan energi saat istirahat meningkat Kaheksia Peningkatan upaya bernafas Atropi otot Hipoksia Kaheksia pada PPOK Dikutip dari Scholl , 2005 5

PowerPoint Presentation: 

Kaheksia TNF- a dan IL-6 Marker inflamasi Mengaktifkan NF- kB Leptin : Menekan nafsu makan dan Meningkatkan REE (resting energy expenditure) Terdapat hubungan antara TNF- a dan leptin pada inflamasi akut Akut PPOK Stabil ? Perbedaan kadar pada keadaan PPOK lanjut usia Stabil ? 6 Morley tahun 2005 7 Broekhuizen tahun 2005 12 Finch tahun 2000, Zumbach tahun 1997

PowerPoint Presentation: 

Mekanisme Peneliti ( tahun ) Hasil penelitian PPOK stabil Rio FG 2010 5 Terdapat peningkatan kadar TNF- a dan IL-6 pada PPOK dibandingkan kontrol Calikoglu 2004 42 TNF- a meningkat pada PPOK stabil maupun eksaserbasi PPOK eksaserbasi Kythreotis dkk (2009) 48 Leptin berhubungan dengan peningkatan TNF- a Leptin dan TNF- a inflamasi akut Zumbach 1997 15 TNF- a akan meningkatkan kadar leptin Finc 2000 47 TNF- a akan meningkatkan reseptor leptin Leptin dan TNF- a inflamasi kronik Tabatake 2000 13 Terdapat hubungan antara leptin dan TNF- a pada PPOK kaheksia Shin 2007 10 Tidak ada hubungan antara leptin dan TNF- a pada PPOK kaheksia Usia lanjut O’Mahony (1998) 44 Terdapat peningkatan TNF- a pada usia lanjut Bouillanne (2007) 39 Leptin lebih tinggi pada penderita usia lanjut Berbagai penelitian sebelumnya 7

PowerPoint Presentation: 

Usia lanjut PPOK Stabil TNF- a , IL-6 Kaheksia Non Kaheksia Leptin Bagan kerangka penelitian ? ?

PowerPoint Presentation: 

Premis 1 : PPOK usila jumlahnya semakin meningkat &  penyakit komorbid yang disebabkan dengan inflamasi sistemik . 3-5 PREMIS Premis 3 : Inflamasi sistemik  mekanisme utama kaheksia , beberapa penelitian terakhir ada yang meningkat , ada yang tidak meningkat . 6,7,12 Premis 2 : Kaheksia  komorbid  penurunan massa otot >> massa lemak dan dapat diperiksa dengan pengukuran lean mass index 6,9,38 9

PowerPoint Presentation: 

Premis 5 : Leptin  berat badan normal / lebih  mengatur massa tubuh ; berat badan rendah ( kaheksia ) kadarnya akan menurun ; usia lanjut kadarnya akan meningkat . 14-16,30 PREMIS Premis 7 : TNF- a pada keadaan inflamasi akut akan meningkatkan kadar leptin , pada inflamasi kronik belum tegas diketahui. 10,13,18,19,50,51 10 Premis 4 : Kadar TNF- a dan IL-6 sebagai penanda inflamasi meningkat pada penderita PPOK. 5,11,35,45,47

PowerPoint Presentation: 

Terdapat perbedaaan kadar TNF- a , IL-6 dan Leptin antara penderita PPOK usia lanjut dengan keadaan kaheksia dan tanpa kaheksia ( Premis 1-6) HIPOTESIS 11

PowerPoint Presentation: 

Berusia > 60 tahun PPOK dalam keadaan stabil ( tidak sedang eksaserbasi ) SUBJEK PENELITIAN KRITERIA EKSKLUSI KRITERIA INKLUSI P enyakit keganasan Penyakit infeksi kronik / akut Penyakit hati kronis Menggunakan kortikosteroid dlm 2 minggu terakhir PEMILIHAN SAMPEL consecutive sampling from admissions 12

PowerPoint Presentation: 

METODE PENELITIAN Penelitian potong lintang dengan analitik numerik tidak berpasangan DEFINISI KONSEPSIONAL VARIABEL Variabel terikat : Pasien PPOK usila dengan kaheksia dan tanpa kaheksia Variabel bebas : Kadar TNF- a , IL-6 dan Leptin 13

PowerPoint Presentation: 

UKURAN SAMPEL Penelitian ini bersifat analitik numerik tidak berpasangan Untuk taraf kepercayaan 95% dan 90%, Zα dan Zβ masing-masing sebesar 1,96 (5%) dan 1,28 (10%), dan besar standar deviasi gabungan adalah 407.6 39 n 1 =n 2 = (1.96 + 1.44) 2 . 407,6 2 = 17 (16.1) 2 Ukuran sampel yang dibutuhkan untuk masing-masing kelompok adalah 17 orang . Prevalensi kakhesia 30-40% Ukuran sampel yang dibutuhkan adalah : = n = 17 P 1 0.3 = 57 = 60 14

Hasil penelitian: 

15 Hasil penelitian

PowerPoint Presentation: 

16

PowerPoint Presentation: 

Karakteristik dasar

Subjek Penelitian: 

Subjek Penelitian

Kategori Umur: 

Kategori Umur P=0.643

Perbandingan jenis kelamin: 

Perbandingan jenis kelamin P=0.101

Penyakit Komorbid: 

Penyakit Komorbid

Spirometri dan Tes Reversibilitas: 

Spirometri dan Tes Reversibilitas Lean mass index Nilai p Karakteristik Kaheksia (n=17) Non kaheksia (n=43) FEV 1 ’ FVC’ FEV 1 ’/FVC’ Reversibilitas % Derajat PPOK 1 ( ringan ) 2 ( sedang ) 3 ( berat ) 4 ( sangat berat ) 0.85 (0.61 – 6.73) 1.44 (1.1 – 2.8) 0.54 (0 – 0.7) 6 (2.4 – 10.9) 17 (2-4) 0 3 (17.6) 7 (41.2) 7 (41.2) 1.01 (0.51 – 2.31) 1.7 (0.9 – 3.5) 0.62 (0.2 – 0.7) 4 (0 – 11.4) 43 (1 – 4) 3 (7) 15 (34.9) 17 (39.5) 8 (18.6) 0.628 0.417 0.053 0.241 0.031 Keterangan : FEV 1 ( Forced Expiratory Volume in 1 second ), FEV 1 ’ ( FEV 1 post bronkodilators ), FVC’ ( Forced Vital Capacity post bronkodilator )

Pemeriksaan TNF-a, IL-6 dan Leptin: 

Pemeriksaan TNF- a , IL-6 dan Leptin

Kadar TNF-a, IL-6 dan Leptin pada kelompok kaheksia dan non kaheksia: 

Kadar TNF- a , IL-6 dan Leptin pada kelompok kaheksia dan non kaheksia Pemeriksaan Lean mass index Nilai p Kaheksia (n=17) Non kaheksia (n=43) TNF- a Mean (SD) a 7.7 (3.4) 5.9 (2.8) 0.041* IL-6 Median ( Rentang ) b 4.78 (0.9 – 755.7) 9.78 (0.9 – 904.8) 0.070 Leptin Median (Rentang) b 100.1 (19.1 – 513.5) 225.9 (24.7 – 1329.0) 0.055

Kadar TNF-a, IL-6 dan Leptin pada kelompok kaheksia dan non kaheksia: 

Kadar TNF- a , IL-6 dan Leptin pada kelompok kaheksia dan non kaheksia Pemeriksaan Lean mass index Nilai p Kaheksia (n=17) Non kaheksia (n=43) TNF- a Mean (SD) a 7.7 (3.4) 5.9 (2.8) 0.041* IL-6 Median ( Rentang ) b 4.78 (0.9 – 755.7) 9.78 (0.9 – 904.8) 0.070 Leptin Median (Rentang) b 100.1 (19.1 – 513.5) 225.9 (24.7 – 1329.0) 0.055

Kadar TNF-a, Leptin dan IL-6 terhadap indeks massa tubuh: 

Kadar TNF- a , Leptin dan IL-6 terhadap indeks massa tubuh Pemeriksaan Indeks massa tubuh Nilai p Berat badan rendah IMT <18,5 (n=17) Normal IMT 18,5-< 25 (n=28) Berat badan lebih IMT > 25 (n= 15) TNF- a Mean (SD) a 7.676 (3.372) 5.986 (3.051) 5.780 (2.206) 0.123 IL-6 Median ( Rentang ) b 4.780 (0.9-755) 17.150 (1.2-904.8) 8.200 (0.9-561) 0.138 Leptin Median ( Rentang ) b 100.100 (19.1-513.5) 122.500 (24.77-872) 357.600 (37.5-1329) 0.024* IMT : indeks massa tubuh ; a:uji oneway anova, b:uji Kruskal wallis ; *p<0.05

Tabel 4.5 Korelasi TNF-a, IL-6 dan Leptin pada kelompok kaheksia: 

Tabel 4.5 Korelasi TNF- a , IL-6 dan Leptin pada kelompok kaheksia TNF-a Leptin IL-6 TNF- a Koefisien korelasi 1.000 .548 * -.069 Sig. (2-tailed) . .023 .793 N 17 17 17 Leptin Koefisien korelasi .548 * 1.000 -.151 Sig. (2-tailed) .023 . .562 N 17 17 17 IL-6 Koefisien korelasi -.069 -.151 1.000 Sig. (2-tailed) .793 .562 . N 17 17 17 *. Korelasi bermakna pada p 0.05 (2-tailed).

PowerPoint Presentation: 

Gambar 4.2 Gambar korelasi TNF- a dan Leptin pada kelompok PPOK usia lanjut dengan kaheksia

Kadar TNF-a, Leptin dan IL-6 terhadap usia : 

Kadar TNF- a , Leptin dan IL-6 terhadap usia Pemeriksaan Usia Nilai p 60-69 70-79 ≥80 TNF- a Mean (SD) a 6.31 (3.54) 6.97 (2.24) 8.54 (3.27) 0.129 IL-6 ( lg ) Median ( Rentang ) b 0.96 (0.05-2.35) 1,244 (0.08-2.96) 0.612 (0.05-2.88) 0.535 Leptin ( lg ) Mean (SD) a 2.136 (0.381) 2.28 (0.481) 2.333 (0.537) 0.484 a:uji oneway anova , b:uji Kruskal wallis

Kadar TNF- a, IL-6 dan leptin terhadap jumlah penyakit komorbid : 

Kadar TNF- a , IL-6 dan leptin terhadap jumlah penyakit komorbid Pemeriksaan Penyakit Komorbid Nilai p 1 2 3 4 TNF- a Mean (SD) 5.88 (3.17) 6.46 (2.88) 7.28 (3.1) 8.24 (2.6) 0.449 IL-6 ( lg ) Mean (SD) 1.18 (0.75) 1.09 (077) 1.05 (0.88) 1.38 (1.07) 0.873 Leptin ( lg ) Mean (SD) 2.19 (0.31) 2.14 (0.58) 2.24 (0.42) 2.59 (0.15) 0.259

PowerPoint Presentation: 

Kurva ROC untuk TNF- a

PowerPoint Presentation: 

Uji hipotesis

PowerPoint Presentation: 

33 Terdapat perbedaan kadar TNF- a , IL-6 dan leptin antara penderita PPOK usia lanjut dengan keadaan kaheksia dan tanpa kaheksia . U ji normalitas dengan test of normality shapiro-wilk Tidak berdistribusi normal Dilakukan Transformasi  distribusi tetap tidak normal untuk kadar IL-6 dan Leptin Analisis multivariat dengan Mann whitney Keterbatasan perangkat

PowerPoint Presentation: 

Analisis dengan Bonferroni Inequality e = nilai p koreksi ; k = jumlah pemeriksaan ; a = nilai p terkecil Sehingga didapat hasil : e < 3 x 0.041 e < 0.123 34 e < k a

PowerPoint Presentation: 

Dengan menetapkan α = 0,05 dan berdasarkan perhitungan statisti k Tidak terdapat perbedaaan kadar TNF- a , IL-6 dan leptin antara penderita PPOK usia lanjut dengan keadaan kaheksia dan tanpa kaheksia (p=0.123) Sehingga H0 diterima dan H1 ditolak 35

Pembahasan: 

Pembahasan

PowerPoint Presentation: 

Wagner, 2008 kakhesia memperburuk kondisi fungsi paru karena bekurang kemampuan kontraksi otot pernafasan Sin, 2007 kakhesia meningkatkan morbiditas dan mortalitas 37 PPOK usia lanjut dengan kakhesia Derajat PPOK yang lebih buruk dibandingkan kelompok non kakhesia

PowerPoint Presentation: 

Statistik : ukuran sampel mencukupi Shin dkk  25 ; Tabatake dkk  30 Data karakteristik dasar : Tidak ada perbedaan Hasil tidak bermakna  Dilihat satu persatu hubungan tiap pemeriksaan 38 Hipotesis : Tidak terdapat perbedaan kadar TNF- a , IL-6 dan leptin antara penderita PPOK usia lanjut dengan keadaan kaheksia dan tanpa kaheksia (p=0.123)

PowerPoint Presentation: 

Morley, 2005 Penderita PPOK kaheksia kadar TNF- a meningkat lebih tinggi dibandingkan PPOK non kaheksia Berbeda dengan penelitian Broekhuizen , 2005 39

PowerPoint Presentation: 

Waktu pengambilan sampel darah bervariasi mulai pukul 08.00-13.00 karena waktu datang partisipan sangat bervariasi . Tabatake,2000 Leptin memiliki ritme sirkardian  pagi hari >> malam / siang hari 40 Kadar leptin pada penelitian ini  distribusi tidak normal

PowerPoint Presentation: 

41 Wang, 2008, : Karakas 2005  Sel adiposit  untuk mengatur komposisi tubuh , Semakin rendahnya berat badan  sel lemak juga semakin sedikit  kadar leptin akan semakin rendah . Kadar leptin memiliki korelasi dengan peningkatan TNF- a pa da kelompok kakhesia (P=0.023 r: 0.54) Kadar leptin tidak berbeda bermakna pada kelompok kakhesia dan non kakhesia

PowerPoint Presentation: 

Usia lanjut PPOK Stabil TNF- a , IL-6 Kaheksia Non Kaheksia Leptin ? ? ?

PowerPoint Presentation: 

43 Finc , 2001  T NF- a akan meningkatkan kadar leptin melalui peningkatan reseptor leptin T abatake  T NF- a berhubungan dengan leptin pada keadaan kakhesia Pengaruh dari TNF- a  kadar leptin ,

PowerPoint Presentation: 

44

PowerPoint Presentation: 

Newman, 2005 menyatakan sel & jaringan tubuh mengalami kerusakan seiring dengan penambahan usia . Agusti , 2007  inflamasi mekanisme berbagai penyakit komorbid pada PPOK Wang, 2008  semakin berat derajat berat penyakit semakin besar inflamasi yang ditimbulkan . Peningkatan tidak bermakna secara statistik 45 TNF- a dan leptin meningkat seiring dengan meningkatnya usia , jumlah penyakit komorbid & derajat berat PPOK.

PowerPoint Presentation: 

46 Simpulan Simpulan Umum Tidak terdapat perbedaan kadar TNF- a , IL-6 dan kadar leptin antara penderita PPOK usia lanjut dengan keadaan kaheksia dan tanpa kaheksia .

PowerPoint Presentation: 

47 Simpulan khusus 1 2

PowerPoint Presentation: 

48 3 4 5

Saran : 

49 1 2 Saran Saran Ilmiah

Saran Praktis: 

50 1 2 Saran Praktis

PowerPoint Presentation: 

51 Terima Kasih

Tipe penelitian ini: 

Tipe penelitian ini Kenapa simpulan bertentangan : Penelitian ini untuk mengetahui perbedaan kadar dari masing2 variabel bebas yaitu TNF-a, leptin , IL-6 terhadap variabel terikat yaitu kaheksia Namun tiap variabel ini tidak sepenuhnya bebas karena diambil dari subjek yang sama , sehingga untuk menghindari distorsi dari nilai a , atau kesalahan tipe 1  maka harus diuji secara multivariat . Dengan bisferoni  didapat p koreksi 0.123  H1 ditolak Setelah itu masih bisa dilihat hubungan satu persatu dari tiap variabel untuk melihat apakah ada hubungan atau alasan mengapa hipotesis ditolak  didapat hasil tnf -a bermakna . 52

Kegunaan penelitian: 

Kegunaan penelitian Penelitian ini untuk mengetahui mekanisme dasar terjadinya kaheksia pada PPOK  dikaitkan dengan inflamasi sistemik dan leptin Penting karena PPOK diramalkan akan menjadi penyebab ketiga kematian diseluruh dunia Kaheksia meningkatkan kematian dan kesakitan Upaya untuk memperbaiki kaheksia  gagal karena mekanisme belum jelas Kegunaan penelitian : mekanisme , diagnosa dini , dasar untuk penelitian untuk terapi kaheksia .

Tipe penelitian ini: 

Tipe penelitian ini Analitik multivariat Kompartif numerik Tidak berpasangan > 2 kelompok 54

Statistik: 

Statistik 2 Kelompok Distribusi normal : Uji T Dis tidak normal : Man Withney 3 kelompok atau lebih Distribusi normal : One way Anova Tidak normal : Kruskall willis 55

Penyebab hipotesis ditolak: 

Penyebab hipotesis ditolak Terdapat korelasi antara pemeriksaan : TNF-a berhubungan dengan leptin  leptin tidak berbeda bermakna IL-6 : pada kaheksia kadarnya berkurang , karena tempat produksi yang berkurang Pengujian non parametrik 56

Koefisien Determinan: 

Koefisien Determinan Nilai r = 0.548 koefisien determinan r 2 = 0.300 = 30 % Artinya TNF- a dapat menjelaskan perubahan kadar leptin sebesar 30% pada penderita PPOK usila lanjut dengan kaheksia 57

Transformasi data: 

Transformasi data Dilakukan transformasi data Permasalahan data Terlalu besar variasinya , leptin (19.1-1329) IL-6 (0.9-904.8) Tidak ada data 0 Data skewed to right (positive) Transformasi dengan Logaritma ( lg ) Square root of each observasional Natural logaritma ( ln ) Hasil tetap tidak normal

PowerPoint Presentation: 

SYARAT PARAMETRIK Distribusi data diketahui . Data berdistibusi normal S ampel ditarik secara random V arians kelompok sama Jika skala pengukuran data interval dan rasio , maka statistik  parametrik Skala pengukuran data nominal dan ordinal, maka statistik yang sesuai adalah statistik nonparametrik . 59

Analisis statistik: 

Analisis statistik Uji komparasi 2 sampel bivariat Skala ordinal : kolmogorov smirmov Skala internal dan ratio dengan t test data tidak berpasangan Bila sebaran data normal  uji t tidak berpasangan Bila sebaran data tidak normal  uji mann whitney SPSS Statistical product and service solution 60

PowerPoint Presentation: 

UJi Non Parametrik : Uji Mann Whitney (U TEST) Uji Mann Whitney merupakan pengujian untuk mengetahui apakah ada perbedaan nyata antara rata-rata dua polulasi yang distribusinya sama , melalui dua sampel yang independen yang diambil dari kedua populasi . Data untuk uji Mann Whitney dikumpulkan dari dua sampel yang independen . Uji Wilcoxon Digunakan jika besar maupun arah perbedaan diperhatikan dalam menentukan apakah ada perbedaan nyata antara data pasangan yang diambil dari satu sampel atau sampel yang berhubungan . Uji ranking Spearman Koefisien korelasi urutan Spearman (Spearman rank correlation coefficient) mengukur kedekatan hubungan antara dua variabel ordinal. 61

PowerPoint Presentation: 

62

PowerPoint Presentation: 

Pengukuran asosiasi mengenakan nilai numerik untuk mengetahui tingkatan asosiasi atau kekuatan hubungan antara variabel . Dua variabel dikatakan berasosiasi jika perilaku variabel yang satu mempengaruhi variabel yang lain. Jika tidak terjadi pengaruh , maka kedua variabel tersebut disebut independen . 63

PowerPoint Presentation: 

Korelasi bermanfaat untuk mengukur kekuatan hubungan antara dua variabel ( kadang lebih dari dua variabel ) dengan skala-skala tertentu , misalnya Pearson data harus berskala interval atau rasio ; Spearman dan Kendal menggunakan skala ordinal; Chi Square menggunakan data nominal. Yang dimaksud dengan koefesien korelasi ialah suatu pengukuran statistik kovariasi atau asosiasi antara dua variabel . Jika koefesien korelasi diketemukan tidak sama dengan nol (0), maka terdapat ketergantungan antara dua variabel tersebut . Jika koefesien korelasi diketemukan +1. maka hubungan tersebut disebut sebagai korelasi sempurna atau hubungan linear sempurna dengan kemiringan (slope) positif . 64

Penelitian IL-6 dan kakhesia lain: 

Penelitian IL-6 dan kakhesia lain Van Helvoort HA, Heijdra 2006  IL-6 meningkat sedikit pada penderita PPOK dengan kakhesia Percobaan di tikus  Il-6 memodulasi kejadian kakhesia pada tikus 65

IL-6 sebagai myokine: 

IL-6 sebagai myokine Pedersen 2007  pada aktivitas fisik kadar IL-6 ditemukan naik bermakna Aktivitas fisik meningkatkan reseptor dari IL-6 Pada percobaan murine dan tikus , diberi sel tumor pada hari ke-5 dan 28 semakin berat badan turun semakin tinggi IL-6 66

PowerPoint Presentation: 

Bagaimana bila kadar leptin ternyata naik pada kakhesia , apakah yakin karena usia tua atau inflamasi nya ? Pada penelitian ini , terdapat faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kadar leptin : Keadaan kakhesia yang akan menurunkan kadar leptin , karena massa lemaknya yang rendah Peningkatan kadar inflamasi sistemik pada PPOK, diyakini oleh peneliti akan meningkatkan kadar leptin Usia tua sendiri akan meningkatkan kadar leptin akibat komposisi tubuh dominan lemak . Karena penelitian ini memliki populasi yang seragam yaitu usia tua , maka diharapakan akan dapat menlihat hubungan antara inflamasi sistemik dengan peningkatan leptin dalam PPOK dengan kakhesia 67

Komponen latar belakang: 

Komponen latar belakang M ( masalah ) dan D ( dampak ) PPOK tahun 2020 akan menjadi penyebab kematian ketiga MS ( masalah spesifik ) Komorbiditas adalah penyebab terjadinya peningkatan tadi E ( elaborasi ), apa saja yang sudah diketahui Inflamasi sistemik dasar terjadinya kakhesia K ( kesenjangan ) Terdapat perbedaan penelitian  membuka untuk mekanisme lain penyebab kakhesia 68

PowerPoint Presentation: 

Pertanyaan utama : Penelitian akan menjawab dengan konklusif , hasilnya dapat disimpulkan dan digeneralisasi Menjadi dasar perhitungan sampel Pertanyaan tambahan : Penelitian tidak akan dapat menjawab dengan konklusif Tidak menjadi perhitungan besar sample Hasil menjadi data dasar penelitian selanjutnya 69

PowerPoint Presentation: 

Kakhesia berbeda dengan keadaan berat badan rendah Kakhesia didapatkan kehilangan otot yang lebih dominan dibandingkan kehilangan massa lemak . Kadar leptin yang tidak berbeda bermakna antara kakhesia vs non kakhesia , walaupun pada kelompok non kakhesia ini terdapat 5 partisipan yang tergolong obesitas (IMT > 30). Pengaruh yang cukup kuat dari TNF-a yang mengakibatkan peningkatan kadar leptin , Terdapat hubungan yang positif dengan kekuatan sedang peningkatan kadar TNF-a terhadap peningkatan kadar leptin pada kelompok kakhesia (p=0.023 r=0.56) 70

Kenapa dibedakan lagi atas BMI : 

Kenapa dibedakan lagi atas BMI Karena setelah didapatkan data kakhesia dan non kakhesia tidak didapatkan perbedaan bermakna Setelah dibagi atas BMI  perbedaannya jadi bermakna Dasar dibagi atas 3 kelompok : karena BMI > 30 hanya sedikit , hanya 5 orang 71