Desnutrición, Marasmo...

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Desnutrición: 

Desnutrición

Definición: 

Definición La desnutrición es un conjunto de alteraciónes clínicas que tienen en común el origen en un balance energetico y/o proteico negativo , que lleva mas allá del agotamiento de las reservas y, en consecuencia, a la utilización de elementos estructurales para mantener la vida.

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Se entiende como reserva a los principios nutritivos que integran la composición corporal que en caso necesario el organismo dispone para cubrir las nesecidades energeticas, sin alterar sus funciones ni estructura. En desnutrición siempre hay una alteración de la composición corporal, con disminución de la masa magra y casi siempre de la masa grasa, con compromiso de la estructura corporal, llegando a un estado patologico.

Fisiopatología y Clasificación: 

Fisiopatología y Clasificación SEGÚN ETIOLOGIA. Desnutrición primaria. Desnutrición secundaria. Desnutrición mixta. Desnutrición hospitalaria.

Desnutrición Primaria.: 

Desnutrición Primaria. Es aquella que sucede por la disminución prolongada del aporte calorico proteico, con alteraciones de la estructura y funcion del organismo. Se reconocen como causas principales a la pobreza y la ignorancia.

Desnutrición Secundaria: 

Desnutrición Secundaria Es la que se manifiesta como consecuencia de una patología existente y se puede originar en: Una falla en la ingesto-digesto-absorción de nutrientes. Una alteración en la utilización metabolica de los mutrientes. Como ocurre en situaciones de hipercatabolismo como pancreatitis severas, politraumatismos, sepsis. También en diabetes mal controlada , hipertiroidismo, cancer o sida. Una perdida exagerada de nutrientes, como Pje, Sme nefrótico o pacientes quemados.

Desnutrición Mixta: 

Desnutrición Mixta Paciente desnutrido en forma crónica por alimentación insuficiente que se agrava por la instalación de una lesión con lo cual agrega una proteolisis impotante que profundiza el cuadro. Tambien individuo sano que sufre una lesion mayor (ej. Pancreatitis) donde predomina el hipercatabolismo con cambios de desnutricion aguda, y que durante la evolución presenta un adelgazamiento progresivo por intolerancia a un aporte energetico- proteico suficiente.

Desnutrición Hopitalaria.: 

Desnutrición Hopitalaria. Alta prevalencia en pacientes internados. Causas inevitables: aquellas inherentes al tipo de enfermedad y su gravedad. Causas evitables: situaciones que independientemente de la patologia agravan la situacion nutricional del paciente.

Según su Gravedad: 

Según su Gravedad Leve Perdida del 10 al 25%. Moderada Perdida entre el 25 y 40%. Grave Perdida mayor al 40%.

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Para adolescentes y adultos se recomienda utilizar el IMC. Son valores de desnutricion grave < 13 (11-13 años) <14,5 (14-17 años) En adultos y para deficiencias cronicas es util guiarse por la clasificación de James. Un paciente internado con descenso de peso involuntario de 10% en poco tiempo (6 semanas) tiene un riesgo nutricional independiente de su peso actual para la talla.

IMC: 

IMC >18,5 Normal. 17 a 18,4 Leve 16 a 16,9 Moderada <16 Grave

Formas clinicas de Desnutrición Grave: 

Formas clinicas de Desnutrición Grave Pueden distinguirse dos formas o tipos con distinto origen y evolución. Marasmo o desnutrición cronica. Kwashiorkor o desnutrición aguda. Mixtas o Kwashiorkor marasmatico.

Marasmo: 

Marasmo Se desarrolla por alimentación insuficiente en calorias, con disminución en el aporte de todas las nutrientes. Se observa un descenso importante de peso, con disminución del paniculo adiposo y consunción de la masa muscular. Casi siempre es un proceso cronico en el que el organismo pone en juego mecanismos adaptativos. Los valores de laboratorio se mantienen normales hasta bien avanzado el cuadro.

Kwashiorkor: 

Kwashiorkor Consecuencia nutricional de un déficit de proteinas, que cursa con edemas generalizados, con aporte calorico adecuado o excesivo. Peso corporal normal o aumentado. Se agrava con repetidas infecciones como consecuencia de una inmunidad disminuida. Los valores antropométricos no tienen jerarquía en la valoración nutricional. Datos importantes del laboratorio: disminución de linfocitos y proteínas como albúmina, con aumento de la excreción de nitrógeno ureico urinario, por el catabolismo proteico exagerado.

Kwashiorcor-Marasmático: 

Kwashiorcor-Marasmático Puede darse en un paciente con desnutrición edematosa que modifica el patrón de alimentación con aporte energénito insuficiente. En el marco de una desnutrición crónica, se instala una hipoalbuminemia con edemas secundaria a una infección con su respuesta inflamatoria.

Mecanismo Adaptativo en la inanición simple y crónica : 

Mecanismo Adaptativo en la inanición simple y crónica La desnutrición evoluciona en forma gradual , lo cual permite que sucedan cambios metabolicos que condicionan una menor necesidad de energía a nivel celular (respuesta adaptativa) Cuando la desnutrición es secundaria a una lesión grave y aguda, la respuesta adaptativa no tiene lugar.

Respuesta Adaptativa: 

Respuesta Adaptativa Menor gasto energetico. El gasto energetico disminuye con rapidez al disminuir la ingesta, condicionando una reducción en la actividad fisica, capacidad de trabajo, actitud para el juego ( niños) El desnutrido crónico tiene menos gasto energético y hace mas lenta la degradación de la masa muscular.

Modificaciones en la degradación y síntesis proteica. : 

Modificaciones en la degradación y síntesis proteica. Cambios enzimaticos en musculo y en hígado favoreciendo la degradación de proteinas musculares, aumentar la sintesis proteica hepática y movilizar los depósitos de grasa, de esta forma el desnutrido mantiene sus proteínas viserales hasta su etapa terminal Se incorporan mas eficazmente los aminoacidos para la síntesis proteica, y ademas aumenta la vida media de algunas proteinas .

Cambios Hormonales: 

Cambios Hormonales La disminucion de la ingesta , reduce levenente las concentraciones de glucosa y aminoacidos libres, con lo cual disminuye la secreción de insulina y se incrementan la de glucagon y adrenalina. Cuando hay agregado de infecciones importantes , se estinula la secreción de adrenalina y corticiodes…. aumenta la resintencia a la insulina . Aumento de la T3 inversa-activa… disminuye la termogenesis y el consumo de O2 Finalidad: aumentar la glucogenolisis, aumentar la lipolisis, aumentar la gluconeogenesis y….mantener al maximo posible las proteinas estructurales.

Cambios hematológicos: Disminución de la concentración de hemoglobina, por menor requerimiento de O2 por parte de los tejidos. Cambios en la funcion cardiovascular y renal: disminuye el gasto , la frec. Cardiaca, y la TA. Puede presentar hipotensión ortostática y en casos severos insuficiencia circulatoria. Tanto el flujo plasmático renal como el filtrado glomerular disminuyen

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Cambios en el sistema inmunitario: Disminución de los linfo T y del sistema de complemento. Disminución de IL 1 Frente a infeccioenes graves esta comprometida la fagocitosis, la quimiotaxis y la capacidad de eliminar bacterias intracelulares. Los linfo B no se alteran.

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Cambios en las concentraciones de electrolitos. Disminuye el K corporal total. Aument. El Na intracelular, a pesar que el agua corporal total esta dismunuida por disminución de la masa magra. Cambios en la funcion gastrointestinal. Se alteran las secreciones gastricas , pancreaticas y biliar con dificultad en la absorción de grasas y disacaridos

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Cambios en el sistema nervioso central y periférico: El desarrollo de alteraciones depende de la gravedad de la desnutrición del momento de la vida en que se producen y del tiempo de evolución. Disminución de la mielinización de los nervios, trastornos en la producción de neurotrasmisores y disminución del tamaño cerebral ( pacientes pequeños)

Respuesta Adaptativa: 

Respuesta Adaptativa Menor gasto energetico. Modificaciones en la degradación y sisntesis proteica. Cambios hormonales Cambios hematológicos. Cambios en la funcion cardiovascular y renal Cambios en el sistema inmunitario. Cambios en las concentraciones de electrolitos. Cambios en la funcion gastrointestinal. Cambios en el sistema nervioso central y periférico

Mecanismo fisiopatológico de la lesión y desnutrición proteica: 

Mecanismo fisiopatológico de la lesión y desnutrición proteica El paciente se desnutre en forma aguda, y va evolucionando en distintas fases. Fase de bajo flujo , con caracteristicas de shock hipovolémico, hipometabolocico y la fase de flujo que sucede cuando el paciente sobrevive a las maniobras de resucitacíon. 2 etapa: predomina el hipermetabolismo y catabolismo. Etapa de recuperación: francamente anabolica que lleva a la curación.

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2 etapa: cambio hormonal y liberacion de citoquinas para el mantenimiento SRIS. Aumento de las necesidades energeticas. Requiere glucosa tanto los tejidos glucodependientes como el tejido inflamatorio. Aumenta catecolaminas, glucagon, insulina , junto con insulinorresistencia que se observa sobre todo a nivel muscular para permitir la proteolisis. Facilita el pool de aminoacidos para la sintesis proteica Neoglucogenesis muy aumentada.

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Son pacientes con gran deterioro de su masa muscular y se caracterizan por tener un balance nitrogenado negativo. El tejido adiposo tambien sufre emaciación por lipolisis aumentada, con > AGL, que seran utilizadas por el musculo en lugar de glucosa. Insulina normal o elevada, insulinorresistencia e hiperglucemia.

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Cuando la respuesta inflamatoria es de gran magnitud , hay aumento de lactato como consecuencia del metabolismo anaeróbico de la glucosa por parte del tejido inflamatorio.

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La sintesis de proteinas de fase aguda, aumentada por el higado responde a la necesidad de repación y tambien de limitar la misma respuesta inflamatoria. La liberación de citoquinas ( IL -6) produce en el higado una desviación de la sintesis proteica. Es asi como disminuya la sintesis de albumina.

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La albumina desciende: Hemodilución Catabolismo incrementado Aumento de pasaje de albumina a espacio extravascular Disminución de la sintesis.

clínica: 

clínica El aspecto varia deacuerdo al momento evolutivo y la causa de la enfermedad. Marasmo y formas crónicas: Apatia, movilidad reducida, menor rendimiento laboral, cambios en la personalidad. Mayor susceptibilidad a las infecciones. Disminución del crecimiento y talla reducida en niños Mujeres con menor fertilidad , ciclos menstruales irregulares, amenorreas, abortos, partos prematuros, y bajo peso en los recién nacidos. Oligospermia en los hombres. Piel: atrofica, seca, con elasticidad disminuida.

Clinica.: 

Clinica. El cabello cae , se torna grueso y rebelde. El tejido celular esta disminuido al igual que el tejido muscular. Hay disminución de la masa osea, por desmineralización y disminución de la matriz proteica llevando a la osteoporosis u osteomalasia. Apart. Digestivo: aftas, ulceraciones de boca y faringe. Disminución de la secreción salival y jugos gastrico y pancreatico provocando malabsorción.

Clinica.: 

Clinica. Alter. Hematológicas: anemias hipocrómicas, macrociticas, con medula hiporegenerativa, leucopenia. Los pacientes pueden tener bradicardia, hipotensión y disminución de la PVC, puede haber acrocianosis y extremidades frias. En situaciones graves puede haber hipoventilación con hipoxia.

Clinica.: 

Clinica. En el kwashiorkor lo predominante es el edema blando, godet +, se extiende según la gravedad. Se presenta con apatia e irritabilidad. Piel: puede haber escoriaciones , perdida de brillo, hiperqueratosis en algunas zonas e hiperpigmentación en otras. La epidermis se desprende facil. El cabello es seco , liso y se desprende. El abdomen se distiende por dilatación gastrica y de asas intestinales. Estatosis hepatica.

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El laboratorio muestra hipoalbuminemia, con descenso de linfocitos. Las diarreas y las complicaciones infecciosas son mucho mas frecuentes y mas graves que en el marasmo. En general la causa de muerte son neumonias, edema pulmonar, sepsis, gastroenteritis.

Diagnostico.: 

Diagnostico. Criterio antropometrico : cobra jerarquia en la desnutricion tipo marasmo. Peso, IMC, pliegues medidos con calibre, circunferencia y area muscular del brazo. Hay desnutrición grave : IMC <16, cincunferencias y pliegues < del percentilo 5. Criterios bioquimicos : alcanzan mayor jerarquia en los pacientes con Kwashiorkor o algun tipo de lesión.

Criterios bioquímicos: 

Criterios bioquímicos leve moder grave Albumina g/dl 3,5 -3 <3-2,5 <2,5 Transferrina mg% 200-180 <180-160 <160 Linfocitos Tes/mm3 1800-1200 <1200-800 <800 Nitrogeno ureico U 5-10 >10-15 >15

Terapéutica: 

Terapéutica El aporte nutricional se iniciara de acuerdo al estado nutricional del paciente , utilizando la via oral, enteral a traves de sondas u ostomias o la via parenteral , priorizando siempre la via digestiva. Se puede utilizar mas de una via al mismo tiempo.

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Se deben aportar nutrientes con prudencia, evitando el Sme. De realimentación (alter. De electrolitos, edemas, disfuncion multiple de organos, cardiovascular, inmunologico, hematológico, hipofosfatemia)

Tratamiento Nutricional: 

Tratamiento Nutricional Desnutrido grave: poner atención en solucionar alter. Que ponen en riesgo la vida: Desequilibrio de liquidos y electrolitos. Alteraciones hemodinamicas. Hipoglucemias e hipotermias. Infecciones.

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La restitución de las deficiencias nutricionales, se comenzaran de manera gradual ya que el paciente esta adaptado a la desnutrición. En la desnutrición primaria en general no se necesita NPT y se utiliza la via oral o la enteral. En general se comienza con dieta liquida con porciones pequeñas y divididas, para evitar vómitos e hipoglucemias.

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En la desnutrición por inanición simple se debe comenzar con un suministro no mayor a 30 cal/kilo de peso actual del paciente. Contenido proteico que cubra G/ kilo del peso y asegurar un aporte suficiente de vitaminas (muchos signos de carencias vitaminicas aparecen cuando el paciente recibe energia) Realizar aporte de potasio, fosforo y magnesio.

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Durante la alimentación es necesario vigilar: Presencia de edemas, muy frecuentes al inicio de la limentación. Glucemia, sodio, potasio, calcio, fosforo, magnesio. Función hepatica, renal, respiratoria y cardiaca.

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Tanto en el marasmo como en la desnutrición edematosa, se comenzara con un esquema semejante, sin embargo luego el marasmo requerira mayor aporte calorico. Luego de la 1 semana y de acuedo a la tolerancia, se aumentara el aporte calórico con el criterio de replecionar las reservas. El aporte calorico se aumentera gradualmente a 40 - 60 cal/ kilo y el de proteinas a 1,5 a2 g/kg

Desnutrido por Lesión: 

Desnutrido por Lesión Criterio de soporte: durante la primera etapa, al paciente se le debe proporcionar energia y nutrientes con criterio de soporte nutricional. Brindar calorias no proteicas en cantidades que el organismo tolere y pueda utilizar, y proteinas con la finalidad de disminuir el balance de nitrogeno negativo y ofrecer al higado los aminoacidos necesarios para la sintesis de proteinas de fase aguda

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Criterio de repleción : cuando el paciente mejora, disminuye la respuesta inflamatoria sera el momento de reponer las reservas y nutrir con criterio de repleción.

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Criterio de soporte. 25-30 cal/k HC: 40-45% Grasas 30% Proteinas 15% (1,2 a 2g/k de peso Criterio de replesión. 40-60 cal/ k de peso. HC: 50-60% Grasas: 30% Proteinas 15% (1 a 1,2 g/k de peso