EMORRAGIE OSTETRICHE

EMORRAGIE OSTETRICHE: 

EMORRAGIE OSTETRICHE by Dott. S.R.Calabrese

epidemiologia: 

epidemiologia La mortalità materna rimane un problema assai importante in tutto il mondo circa 600.000 morti l’anno, di cui un evento emorragico è la maggior causa (25% delle morti materne) se alcune morti rimangono sicuramente eventi inevitabili, molte sono associate a carenze assistenziali al di sotto degli standard Le dimensioni dell’emorragia in ostetricia appaiono costantemente in ascesa riflettendo in parte cambiamenti della pratica ostetrica l’incidenza della placenta previa è in aumento per via dell’incrementato tasso dei TC quella del distacco di placenta non è in diminuzione quella della rottura uterina o deiscenza della cicatrice sembra in aumento per la pratica del parto spontaneo dopo pregresso TC (VBAC) Si ricorre più frequentemente all’isterectomia d’emergenza periparto per placenta accreta a causa dell’aumento causato dall’alto tasso di TC associati con placenta previa negli ultimi anni 9, 1

CLASSIFICAZIONE: 

CLASSIFICAZIONE Sulla base dell’epoca del sanguinamento le emorragie ostetriche si dividono in emorragie antepartum , generalmente causate da placenta previa distacco di placenta emorragie postpartum , vengono suddivise secondo un criterio temporale in primarie o precoci (nelle 24 ore successive al parto) dovute a lacerazioni del tratto genitale, atonia uterina o placenta ritenuta e secondarie o tardive (da 24 ore fino a 6 settimane dopo il parto) legate a ritenzione di frammenti di placenta, endometriti o lesioni vaginali o uterine secondo un criterio clinico in emorragie di origine uterina nel 90 % dei casi (atonia, ritenzione di placenta, placentazione anomala, lacerazioni o rottura uterina) emorragie di origine non uterina (lacerazioni del tratto genitale inferiore, coagulopatia , ematoma) 11, 12

DEFINIZIONE: 

DEFINIZIONE Le perdite che mediamente sono di 500 ml per un parto spontaneo 900 ml per un parto gemellare 1000 ml per un TC 15, 16 vengono tollerate dalla maggior parte delle donne senza rischi e senza modifiche apprezzabili di ematocrito, pressione arteriosa e frequenza cardiaca 15 Quindi una definizione di emorragia postpartum valida clinicamente è quella di una perdita che superi 1000 ml indipendentemente dal tipo di parto 18 Molto spesso la valutazione visiva sottovaluta la perdita ematica in campo ostetrico dove la stima delle perdite può essere difficile se rimane nascosta nell’utero, nel legamento largo o nella cavità peritoneale con modesti o nulli segni di sanguinamento esterno.

Severità dello shock materno sulla base dell’entità delle perdite emorragiche25 : 

Severità dello shock materno sulla base dell’entità delle perdite emorragiche 25 Classe Perdita ematica acuta (ml) % Perdita Segni Clinici Severità dello Shock I <1000 <15 Lieve tachicardia Pallore variabile Pressione e respiro e diuresi normali Negativi test di riempimento capillare e tilt test Nessuna II 1200-1500 20-25 Tachicardia (110-130 bpm ) Lieve ipotensione , ipertensione diastolica Vasocostrizione periferica Moderata tachipnea Positività del test di riempimento capillare e tilt test Diuresi 20-40 ml Lieve III 1800-2100 30-35 Tachicardia (120-160 bpm ) Cute fredda pallida e sudata Ipotensione (80-100 mmHg ) Tachipnea (30-50 atti min) Irrequietezza, Oliguria Moderato IV >2400 >40 Tachicardia (>140 bpm ) Ipotensione (<60 mmHg ) Polsi periferici non palpabili Collasso circolatorio Sensorio alterato Oliguria o Anuria Severo

SEGNI CLINICI: 

SEGNI CLINICI Le conseguenze cliniche della perdita ematica dipendono sia dalla quantità che dalla velocità con cui si instaura ma anche dalle condizioni cliniche della madre Poiché la pressione arteriosa materna comincia a diminuire solo quando ormai vi è stata una perdita del 25% o più del volume totale del sangue circolante, e una volta cominciato il calo pressorio questo è progressivo in maniera drammaticamente rapida, debbono essere considerati come guida clinica altri importanti sintomi quali tachicardia, pallore, sudorazione, senso di paura, oliguria 25 La vasocostrizione indotta dalle catecolamine mantiene la perfusione cardiaca e cerebrale materna a spese di una riduzione del flusso utero-placentare: il distress fetale è quindi un ulteriore segno di compromissione emodinamica e il monitoraggio fetale dovrebbe essere usato in aggiunta ai parametri usuali per determinare la perfusione d’organo

ADATTAMENTI FISIOLOGICI DELLA GRAVIDANZA: 

ADATTAMENTI FISIOLOGICI DELLA GRAVIDANZA Le imponenti variazioni che subisce il sistema cardiovascolare materno durante la gravidanza sono finalizzate in buona parte a salvaguardare la madre dagli effetti delle perdite ematiche durante il parto. Tali cambiamenti comprendono: un aumento del volume ematico di circa il 45% (circa 1,5 litri) a termine, maggiormente a carico del plasma che del volume dei globuli rossi, responsabile della cosiddetta anemia da emodiluizione gravidica che comporta una riduzione dell’ematocrito di circa il 10% un aumento del 2,3 difosfoglicerato per ottimizzare il passaggio transplacentare di ossigeno al feto mentre al contempo diminuisce l’affinità dell’emoglobina materna per l’ossigeno La maggior parte dei fattori della coagulazione aumenta , determinando uno stato coagulativo sbilanciato verso l’ ipercoagulabilità

MECCANISMI PROTETTIVI MATERNI VERSO L’EMORRAGIA: 

MECCANISMI PROTETTIVI MATERNI VERSO L’EMORRAGIA Anche l’utero si adatta a minimizzare il sanguinamento durante il terzo stadio del travaglio. L’espulsione del feto innesca, sulla base della riduzione del volume interno e dell’ increzione endogena di ossitocina: la cosiddetta retrazione , probabilmente frutto di una contrazione della muscolatura circolare dell’utero, con notevole accorciamento delle fibre muscolari e con un restringimento delle pareti uterine che comporta un immediato abbassamento del fondo dell’utero un po’ al di sotto della linea ombelicale. Questo oltre a provocare il distacco placentare dalla parete, riduce l’area disponibile per il sanguinamento poiché l’accorciamento e l’ispessimento delle fibre miometriali comprime e chiude le arterie spirali per limitare le perdite ematiche La prevenzione dell’emorragia postpartum comprende misure atte a facilitare la retrazione, la prevenzione con lo svuotamento vescicale e il rassicurarsi che non vi siano al suo interno frammenti di placenta. In certi casi l’uso profilattico di ossitocici è necessario per aumentare la contrattilità uterina 18 .

IL FETO DURANTE L’EMORRAGIA: 

IL FETO DURANTE L’EMORRAGIA Sul fronte fetale è evidente che perdite ematiche significative possono facilmente compromettere questa situazione. L’ossigenazione fetale non si modifica significativamente finché la PaO 2 materna non cade sotto i 60 mmHg ma al di sotto di tale valore la PaO 2 del feto calerà drammaticamente anche per modeste diminuzioni della PaO 2 materna Ma al tempo stesso somministrando ossigeno alla madre pur aumentando di poco la PaO 2 fetale se ne incrementerà in modo significativo la SaO 2 26 In caso di eventi emorragici catastrofici con il feto in utero, il ristabilire un volume circolatorio adeguato alla madre e contemporaneamente somministrarle ossigeno sarà in grado almeno come misura temporanea di mantenere un’ossigenazione fetale adeguata 32 La reazione fetale all’inadeguata ossigenazione tissutale consta in una diminuzione del CO e in una vasocostrizione polmonare ipossica . Le modificazioni del CO a differenza dell’adulto si attuano non tanto attraverso variazioni dello stroke volume quanto attraverso modificazioni della frequenza. Quindi un evento emorragico catastrofico materno provocherà profonda bradicardia, ipossia ed acidosi 33 .

IDENTIFICAZIONE DELLE PAZIENTI A RISCHIO : 

IDENTIFICAZIONE DELLE PAZIENTI A RISCHIO Bisogna a umentare la vigilanza in donne che presentano un rischio maggiore , come ad esempio nei casi accertati di placenta previa o una storia precedente di emorragia in gravidanza, in cui la previsione di potenziali pericoli di sanguinamento dovrebbe permettere un intervento terapeutico maggiormente tempestivo. Quindi una buona comunicazione all’interno dell’equipe di sala parto sulle pazienti esposte a rischi maggiori è fondamentale. Le pazienti a rischio dovrebbero essere indirizzate verso grossi centri ospedalieri educandole a ricoverarsi ai primi segni di qualsiasi forma di sanguinamento 6 .

FATTORI di RISCHIO : 

Nel postpartum , i fattori di rischio maggiori includono l’obesità la macrosomia fetale Una emorragia antepartum (distacco di placenta - placenta previa) Gravidanze multiple. L’induzione del travaglio con amniorexi e/o infusione di ossitocina L’età avanzata L’etnia (la mortalità è dalle 3 alle 4 volte maggiore nelle donne nere) 34 I parti operativi, specialmente i TC d’emergenza Un pregresso evento emorragico durante il parto aumenta dell’8-10% il rischio di una ricorrenza La preeclampsi ,a specie nei casi con bassa conta piastrinica 8, 36 FATTORI di RISCHIO

TRATTAMENTO RIANIMATORIO: 

TRATTAMENTO RIANIMATORIO Il fattore più importante associato alla mortalità da emorragia severa è il ritardo con cui si iniziano dei trattamenti appropriati. Anche in ostetricia è applicabile il concetto di “ golden hour ” cui tanta enfasi è stata attribuita nel trattamento del trauma. Una diagnosi precoce , un rimpiazzo aggressivo di liquidi , eventuali procedure rianimatorie e un precoce ricorso alla c h irurgia ove necessario sono le tappe fondamentali per salvare la vita della madre. Un principio base che spesso viene dimenticato nell’emergenza, è il pericolo di compressione cavale e/o aortica da parte dell’utero gravidico nelle pazienti in posizione supina, alle quali è fondamentale dislocare l’utero facendo loro assumere una posizione leggermente inclinata sul fianco sinistro .

ABC: 

ABC La sequenza rianimatoria (ABC * ), preceduta da un allertamento per cercare aiuto, deve assicurare nell’ordine pervietà delle vie aeree, ventilazione e circolo. *

OSSIGENO: 

OSSIGENO Il passo iniziale più importante è assicurare una adeguata disponibilità di ossigeno alla paziente Tutte le pazienti dovrebbero ricevere una quantità di ossigeno supplementare o con una maschera al 100% con un flusso di 6-8 l/min Ma quando la ventilazione spontanea si fa meno valida e nei casi di perdita di coscienza associata a grave ipotensione non si dovrebbe esitare nel procedere ad un’ intubazione immediata della trachea e ad istituire una ventilazione meccanica

VOLEMIA: 

VOLEMIA Il passo successivo è il ripristino il prima possibile di un volume circolatorio adeguato al fine di un mantenimento a livelli accettabili della P.A. e del microcircolo. Le soluzioni infusionali hanno il primo posto in attesa che sia disponibile il sangue da trasfondere, perché, qualsiasi sia la causa dell’ipovolemia, l’anemia è meglio tollerata dell’ipovolemia 38 . I cristalloidi rimangono al momento la prima scelta. L’accesso venoso è prioritario e pertanto andranno introdotte due agocannule 14G possibilmente negli avambracci o nella fossa antecubitale delle braccia. Se l’emorragia è massiva è raccomandato l’inserimento di un CVC in vena giugulare interna . Si procederà a prelievi di sangue per crociare unità di sangue compatibili e per una valutazione basale di emocromo e piastrine, elettroliti, urea e creatinina e funzionalità coagulativa, sulla base dei quali considerare la eventuale richiesta di plasma o fattori della coagulazione.

SANGUE: 

SANGUE Se l’infusione di fluidi serve a ricostituire il volume circolante, solamente il sangue può ristabilire la capacità di trasporto dell’ossigeno quando le perdite stimabili sono circa metà del suo volume e la scelta della trasfusione ematica diviene obbligata. Perciò nelle emorragie massive è categorico che del sangue debba essere disponibile il più rapidamente possibile anche non crociato di gruppo O negativo in attesa di poter trasfondere il prima possibile sangue di gruppo e tipo specifici. Tutte le analisi delle casistiche inglesi di morte materna sottolineano l’importanza fondamentale di una comunicazione ottimale con il Centro Trasfusionale per le situazioni di emergenza 5 . Oggigiorno vengono impiegate per le trasfusioni le emazie concentrate , non si dovrebbe temporeggiare a trasfonderle rapidamente basandosi solo successivamente su valutazioni di controllo di emoglobina ed ematocrito che nelle fasi iniziali dell’emorragia risultano poco modificati e non sono utili nel determinare il grado delle perdite L’ emotrasfusione è raramente indicata per valori di emoglobina maggiori di 10 g/dl, e quasi sempre quando si raggiungono valori di inferiori a 6 g/dl. Valori compresi tra 6 e 7g/dl sono in genere tollerati in ostetricia anche se il valore di emoglobina non è l’unico indicatore della necessità di una trasfusione che va valutata clinicamente in base a stima delle perdite, della stabilità emodinamica, delle complicanze respiratorie, del livello di emodiluizione , di patologie preesistenti. Un'unità di emazie concentrate aumenterà l’ematocrito del 3% o l’emoglobina di 1 g/dl in un adulto di 70 kg

PLASMA: 

PLASMA Quando i parametri emocoagulativi sono alterati in presenza di segni clinici di sanguinamento dalle mucose e dalle ferite o dai siti di puntura, si deve ricorrere all’ infusione di plasma fresco congelato PFC che dovrebbe essere usato per correggere sanguinamento del microcircolo in presenza di elevate modificazioni del PT o del PTT secondari a deficit di fattori della coagulazione in pazienti trasfusi con più di una unità di sangue.

PIASTRINE: 

PIASTRINE La paziente ostetrica con sanguinamento microvascolare richiede generalmente trasfusioni di piastrine per conte inferiori a 50.000/mm 3 . A valori intermedi tra 50 e 100.000/mm 3 si dovrà valutare con la clinica 8,26 . La trasfusione di 1 unità di concentrati piastrinici aumenterà in media la conta di 6000-10.000/mm 3 .

CRIOPRECIPITATI: 

CRIOPRECIPITATI L’impiego di crioprecipitati è indicato quando vi sia da correggere un sanguinamento massivo in pazienti con concentrazioni di fibrinogeno <100 mg/dl o nel sospetto di una CID. Si dovrebbe sospettare una CID quando i test della coagulazione rimangono alterati nonostante l’infusione di PFC. Tipico di tale situazione il calo dei tassi di fibrinogeno al di sotto di 1 g/dl con un tempo di trombina aumentato più del doppio del suo valore e un aumento dei livelli di D-dimero . Una unità di crioprecipitato per 10 kg di peso corporeo innalza i livelli di fibrinogeno di 50 mg/dl.

Trasfusione massiva: 

Trasfusione massiva Quando si ricorre ad una trasfusione massiva si debbono tenere a mente una serie di fattori per evitare i problemi legati alla trasfusione stessa: ipotermia acidosi ipocalcemia bassi livelli di 2,3 difosfoglicerato . piastrinopenia carenza dei fattori labili della coagulazione V e VIII .

ipotermia: 

ipotermia Molto importante è il riscaldamento delle infusioni, specialmente del sangue, se si superano velocità di 50 ml/kg/h o 100 ml/minuto, poiché la prevenzione e la correzione dell’ipotermia riduce il rischio di gravi coagulopatie. Le pazienti che divengono ipotermiche sviluppano coagulopatie non identificabili dai test di coagulazione eseguiti in pazienti in condizioni di normotermia e la trasfusione di piastrine e di fattori della coagulazione non è in grado di corregge la coagulopatia che si sviluppa durante l’ipotermia. Si ricorre alla prevenzione con sistemi che consentono un’infusione rapida riscaldata a pressione sia dei fluidi che dei componenti ematici.

VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO : 

VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO Tachicardia e ipotensione sono segni importanti di ipovolemia e il loro ritorno a valori adeguati è il primo segno indiretto dell’efficacia del rimpiazzo volemico La pulsiossimetria fornirà informazioni sulla perfusione tissutale periferica e sullo stato dell’ossigenazione. Nella maggior parte delle pazienti si rende necessario il monitoraggio cruento della la pressione arteriosa con un catetere nell’ arteria radiale per potere nel contempo usufruire di un comodo accesso per le campionature emogasanalitiche , o e dei valori di emoglobina ed ematocrito. La PVC rimane un dato fondamentale per la valutazione della volemica nelle pazienti emorragiche e dovrà rimanere in un range compreso tra 6 e 10 mmHg . La diuresi è un ottimo indice dello stato del volume così come della perfusione renale. Ottimale è una diuresi di 1 ml/kg/h ma anche più alta nelle pazienti che ricevono grosse quantità di liquidi In presenza di persistente ipoperfusione sistemica (ad esempio lattacidemia nonostante una apparente normale pressione arteriosa) o la risposta del paziente appaia inadeguata per gli sforzi profusi, si dovrebbe sospettare un ulteriore sanguinamento. La rianimazione iniziale con l’infusione di volume è guidata tipicamente dalla risposta emodinamica (PA, frequenza cardiaca HR e pressione venosa centrale PVC). Se si fallisce nel raggiungimento di un adeguato DO 2 , rapidamente insorge la drammatica triade di eventi, ipotensione, acidosi e coagulopatia , che caratterizza lo shock emorragico cui segue una disfunzione d’organo irreversibile . Possono rimanere dei livelli di ipovolemia sebbene i valori di PA, HR , pulsiossimetria ed output urinario siano normali 53 . Allora si può stimare l’inadeguatezza del DO 2 (ipoperfusione) sulla base di alterati valori di deficit di basi , anion gap , lattacidemia 54, saturazione di sangue venoso misto (SMVO 2 ) al di sotto del 65%.

ARRESTO DELLE CAUSE DI SANGUINAMENTO E CONDOTTA ANESTESIOLOGICA : 

ARRESTO DELLE CAUSE DI SANGUINAMENTO E CONDOTTA ANESTESIOLOGICA E’ fondamentale identificare , con una ricerca metodologica e sistematica, la fonte del sanguinamento il più rapidamente possibile per controllarlo, se necessario inizialmente con metodi temporanei, e poi in modo definitivo.

ARRESTO DELLE CAUSE DI SANGUINAMENTO E CONDOTTA ANESTESIOLOGICA : 

ARRESTO DELLE CAUSE DI SANGUINAMENTO E CONDOTTA ANESTESIOLOGICA Emorragie antepartum Se la situazione clinica induce a eseguire un taglio cesareo d’emergenza , la valutazione anestesiologica dovrà basarsi sul volume ematico e sulla stabilità cardiocircolatoria materne. Anestesia locoregionale (spinale o epidurale) se non vi è concomitanza di ipovolemia non corretta e vi è una conta piastrinica stabile intorno alle 100.000 unità Anestesia generale in presenza di ipovolemia scompensata, eventualità di isterectomia, emorragia massiva in atto

ARRESTO DELLE CAUSE DI SANGUINAMENTO E CONDOTTA ANESTESIOLOGICA : 

ARRESTO DELLE CAUSE DI SANGUINAMENTO E CONDOTTA ANESTESIOLOGICA Emorragie postpartum Contemporaneamente agli interventi rianimatori intesi a stabilizzare la madre, andrà iniziata un’applicazione metodica di una serie di interventi progressivamente più invasivi : palpazione dell’utero per valutare la sua contrazione ed eventualmente escludere una sua atonia, massaggio uterino esterno al fine di stimolarne la contrazione, somministrazione di ossitocici 58 compressione bimanuale (vaginale e addominale) dell’utero, iniezione intramuscolare o intramiometriale , di analoghi delle prostaglandina F2α ( Carboprost ) 36, 59 misoprostolo 1000 mcg per via rettale 60 . compressione aortica attuata dall’esterno per comprimere il vaso a livello addominale contro la colonna vertebrale. revisione chirurgica se c’è ritenzione di frammenti di placenta tamponamento della cavità uterina con garze 62 impiego di un catetere vescicale introdotto in cavità uterina e riempito di 400-500 ml di soluzione fisiologica 64 embolizzazione arteriosa angiografica legatura dell’arteria iliaca interna o legatura diretta dei vasi uterini ed ovarici 8 . sutura B-Linch (sutura continua dell’utero, ad effetto compressivo) Quando il sanguinamento persiste e/o non vi sono problemi per la conservazione della capacità riproduttiva della donna è indicata l’isterectomia che in ogni caso dovrebbe essere condotta da un ginecologo esperto.

IL RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA : 

IL RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA E’ bene che la decisione di trasferire la paziente in Terapia Intensiva venga intrapresa tempestivamente adottando criteri d’ingresso non restrittivi 36. La revisione delle casistiche deve focalizzare l’attenzione su quanto sia inappropriato ridurre la vigilanza 68 . Un intervento ed un trattamento precoci su base multidisciplinare, con un coinvolgimento della TI per il supporto ventilatorio, il monitoraggio invasivo e l’infusione di farmaci vasoattivi, possono essere basilari per prevenire e seguire l’insorgere dei vari problemi e per salvaguardare l’outcome materno e fetale.