síndrome metabólico

Síndrome metabólico Luces y sombras: 

Síndrome metabólico Luces y sombras Francisco Losfablos Callau Lleida 27 de febrero 2010 X Jornada de FRCV

Historia: 

Historia 1920: Dr.Kylin documenta conexión entre HTA,hiperglucemia y gota. 1947: Dr. Vague elabora hipótesis en torno a adiposidad visceral. 1967: Avogaro et al: Associazione de iperlipemia,diabete mellito e obesita di medio grado. 1980: Dra. Albrink publica en Lipids: “Intercorrelations among plasma high density lipoprotein,obesity and triglycerides in a normal population “. En 1977 Haller había publicado un artículo sobre los factores de riesgo asociados a la hiperlipoproteinemia. 1988: Dr.Reaven: introduce el término síndrome X para definir la asociación entre HTA, hiperlipemia y diabetes como causa de ECV y ocasionados por resistencia a insulina e hiperinsulinismo. Hasta 1998: síndrome X/síndrome de resistencia a la insulina/síndrome plurimetabólico/Tétrada mortal/síndrome metabólico. En 1998 la OMS y en 2001 el NCEP/ATP III dan sus definiciones y consagran el término síndrome metabólico.

Intención ATP III: 

Intención ATP III Identificar pacientes que tengan un elevado riesgo cardiovascular relacionado con la obesidad y sus consecuencias metabólicas más allá de los níveles de colesterol LDL , enfatizando la importancia de la intervención precoz a través de los cambios en el “ estilo de vida “ para reducir el riesgo.

Intención OMS: 

Intención OMS Identificar individuos con alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular así como no diabéticos con alto riesgo de desarrollar diabetes.

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MAU/creat ≥ 30 mg/gr o MAU > 20 μ g/min

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Obesidad central Glucemia basal alterada HTA Dislipemia aterógena cHDL bajo ( predominio HDL 2 ) hipertrigliceridemia alteraciones cualitativas de cLDL

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Obesidad central Glucemia basal alterada HTA Dislipemia aterógena cHDL bajo ( predominio HDL 2 ) hipertrigliceridemia alteraciones cualitativas de cLDL

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Médico 1 Paciente A Cintura 103 cm TA 137/84 ( 1 medición en consulta ) Glucosa 103 mg/dl TG 178 mg/dl Médico 2 Paciente A Cintura 101 cm TA 137/84 ( media de 2 tomas en la consulta ) Glucosa 103 mg/dl TG 178 mg/dl Médico 3 Paciente A Cintura 100,5 cm TA 129/79 ( media de 6 determinaciones domiciliarias ) Glucosa 103 mg/dl TG 178 mg/dl Dx: S.metabólico Dx: Sobrepeso preHTA/GBA/hiperTG Dx: Sobrepeso. TA normal alta/GBA/ hiperTG dieta y ejercicio

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GBA HTA cHDL GBA HTA TG GBA HTA Cintura GBA cHDL TG GBA cHDL Cintura GBA Cintura TG Cintura HTA cHDL Cintura HTA TG Cintura TG cHDL cHDL TG HTA

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Cintura 102 cm cHDL 39 mg/dl TA 135/86 mmHg Cintura 102 cm cHDL 39 mg/dl TA 135/86 mmHg TG 168 mg/dl Cintura 102 cm cHDL 39 mg/dl TA 135/86 mmHg TG 168 mg/dl Glucosa 102 mg/dl Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Cintura 112 cm cHDL 28 mg/dl TA 165/97 mmHg Paciente 5 Cintura 118 cm cHDL 29 mg/dl TA 172/101 mmHg TG 276 mg/dl Paciente 6 Cintura 125 cm cHDL 22 mg/dl TA 175/108 mmHg Glucosa 123 mg/dl

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Paciente 1 Cintura 103 cm Glucosa 104 mg/dl cHDL 39 mg/dl TG 166 mg/dl TA 135/84 Paciente 2 Cintura 103 cm Glucosa 104 mg/dl cHDL 39 mg/dl TG 166 mg/dl TA 135/84 Paciente 3 Cintura 103 cm Glucosa 104 mg/dl cHDL 39 mg/dl TG 166 mg/dl TA 135/84 Paciente 4 Cintura 103 cm Glucosa 104 mg/dl cHDL 39 mg/dl TG 166 mg/dl TA 135/84 ♀ ♂ ♀ ♂ 30 años 69 años 45 años 54 años No fuma Sedentaria Fuma Activo Fuma Sedentaria No fuma Sedentario MAU/creat=2,01 mg/gr MAU/creat=37,1 mg/gr MAU/creat=76,6 mg/gr MAU/creat=1,03 mg/gr CT 190 mg/dl cLDL 120 mg/dl CT 140 mg/dl cLDL 71 mg/dl CT 262 mg/dl cLDL 184 mg/dl CT 310 mg/dl cLDL 241 mg/dl

Insulinresistencia: 

Insulinresistencia Déficit efecto insulina Clamp euglucémico HOMA hiperinsulinismo Relacionado con obesidad y sedentarismo Situación dinámica Produce y es producida por varias de las alteraciones asociadas al SM Lipólisis y elevación de ácidos grasos libres Infiltración grasa del hígado Liberación de mediadores inflamatorios desde tejido graso e hígado ¿ causa o efecto ? 50% RI+HI 25% HI 25% RI 93% DM y 78% SM tienen IR 48% IR tienen SM ATP III: Sensibilidad de 20 a 46 % para detectar IR Especificidad de 92% Valor predictivo positivo de 50-76% para IR Pacientes IR sin SM tienen peor pronóstico CV

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Bruce KD, Byrne CD.Postgrad Med J. 2009. DM II dislipemia SOPQ SAHS

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INTOXI-CACIÓN ENERGÉ-TICA

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Riesgo cardiovascular asociado a la presencia de SM Metaanálisis 36 estudios OR 1,78 ( 1.58-2 ) Gami et al.J Am Coll Cardiol.2007 - POSITIVOS: OR Kuopio Ischemic Heart Disease RFS ( Finlandia ) 3,5 NHANES ( USA ) 2 Framinghan ( USA ) 2,54 ( 1,54 ♀) Botnia study ( Suecia ) 3 Hoorn Study ( Alemania ) 2 ARIC ( USA ) 1,5 ( 2 ♀ ) - NEGATIVOS: Casale Monferrato Study ( ancianos Italianos ) PROSPER ( ancianos de 70-82 años ) Strong Heart Study ( Indios americanos con bajo RCV)

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Riesgo cardiovascular del síndrome metabólico en pacientes con riesgo elevado SM+CHD RR= 2,68 SM RR= 1,94 SM+obesidad RR= 2 Obesidad SM+DM RR=2 DM Componentes SM OR 1,75-1,95 2,05-2,34 3 2,7-2,88 4 3,44-5,86 Klein BE et al.Diabetes care.2002 Wannamethee SG et al.Arch Intern Med.2005 Meigs JB et al.J Clin Endocrinol Metab.2006 Alexander CM et al. Diabetes.2003. Gami AS et al.J Am Coll Cardiol.2007.

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Riesgo cardiovascular del síndrome metabólico en pacientes con riesgo elevado SM+CHD RR= 2,68 SM RR= 1,94 SM+obesidad RR= 2 Obesidad SM+DM RR=2 DM Componentes SM OR 1,75-1,95 2,05-2,34 3 2,7-2,88 4 3,44-5,86 Klein BE et al.Diabetes care.2002 Wannamethee SG et al.Arch Intern Med.2005 Meigs JB et al.J Clin Endocrinol Metab.2006 Alexander CM et al. Diabetes.2003. Gami AS et al.J Am Coll Cardiol.2007. Mc Neill AM.Diabetes care.2005.

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Riesgo asociado a componentes individuales en pacientes con síndrome metabólico Componente OR 1 OR 2 ♀ ♂ Hiperglucemia 2,31 ( 1,4-3,82 ) 0,99 1,13 HTA 1,14 ( 0,77-1,69 ) 2,89 1,55 Dislipemia 2,01 ( 1,21-3,33 ) HDL bajo 1,70 1,59 HiperTG 1,22 1 IMC elevado 1,21 ( 0,88-1,67 ) Perímetro cintura 1,05 0,93 Hiperuricemia 1,66 ( 1,19-2,33 ) Proteinuria 2,44 ( 1,16-5,12 ) 1 Klein BE et al. Diabetes care 2002. 2 Mc Neill AM et al. Diabetes care 2005

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¿ El riesgo cardiovascular de los pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico es mayor que la suma de los riesgos de los factores individuales ? ¿ Aporta algo en la estimación del riesgo el añadido de que sea un síndrome metabólico ? ¿ El diagnóstico de síndrome metabólico mejora la predicción de riesgo de los sistemas habitualmente utilizados para calcularlo ? No hay acuerdo Sí, sólo por SM RR = 1,54 ( metaanálisis de Gami ) RR de 1,5 ( post hoc 4 S ) RR de 1,4 ( post hoc AFCAPS/TexCAPS ) No, el riesgo de SM no es mayor que la suma de sus partes. ( Sattar N et al. Circulation.2003/Dekker JM et al.Circulation.2005/Golden SH et al.Diabetes.2002 ) No, el Framinghan score predice mejor el riesgo ( Wannamethee et al. Arch Intern Med.2005 ) Ni sí, ni no. Con los componentes actuales no mejora al FRS pero aporta si FRS<20% y dentro del mismo FRS el SM aporta más riesgo ( McNeill AM et all. Diabetes care.2005 ) FRS S= 69% y 22% de FP SM S= 55% y 22% de FP

¿ qué definición predice mejor el riesgo vascular ?: 

¿ qué definición predice mejor el riesgo vascular ? OMS mejor que ATP III en metaanálisis de Gami: OR 2,06 vs 1,67. OMS=ATP III=IDF en cohorte de San Antonio Heart Study. ATP III mejor que OMS/EGIR/AACE en la cohorte de el Hoorn Study. ATP III mejor que IDF en suma de cohortes de Dallas Health Study+NHANES+Prospective Cardiovascular Munster Study: - no SM: 3,4% a los 10 años. SM por IDF: 5,5% a los 10 años. - SM por ATP III: 10,7% a los 10 años.

Predicción de diabetes: 

Predicción de diabetes Todas las definiciones de SM incluyen alguna condición reconocida de prediabetes ( GBA/IG/hiperinsulinismo ) Obesidad con hiperinsulinismo y dislipemia preceden al 75% de DM2. Con GBA aparece un 5% de DM 2 al año. Con GBA+IG cerca del 10% al año. Un 50% de los DM2 han cumplido criterios ATP III de SM y un 66% criterios OMS. La ADA/ACCE desde enero 2009 reconoce al SM como estado prediabético. NG 0,5-1% IGT 5% IFG 5% SM 5% IGT+IFG 10% IGT+SM 10% IFG+SM 10% IGT+IFG+SM>10% ( Haffner, unpublished )

Tratamiento: 

Tratamiento No difiere del de sus partes. Importante cambios estilo de vida. Tratamiento fisiopatológicos: Rosiglitazona: entredicho. Pioglitazona y metformina: beneficio marginal. Rimonabant Sibutramina Muraglitazar y tesaglitazar ( agonistas PPAR α / γ ) Torcetrapip ( inhibidor CETP ) Ácido nicotínico: asociado a estatinas.

Sombras: 

Sombras Criterios ambiguos o incompletos Demasiadas definiciones al principio Umbrales de anormalidad No debería aparecer la diabetes ni la ECV La insulinoresistencia como causa unificadora Criterios de inclusión/exclusión de factores de riesgo El riesgo vascular del conjunto del síndrome no supera al de sus partes por separado El tratamiento del síndrome no difiere del de cada uno de sus componentes La utilidad clínica de diagnosticar el síndrome no está clara

luces: 

luces Elevar el nivel de alerta de la comunidad médica ante un perfil clínico común Facilidad definición ATP III Impulsar la valoración global del riesgo Impulsar la investigación clínica Señalar el problema de salud pública que supone el sobrepeso centrípeto asociado a malos hábitos alimenticios y sedentarismo. Instituido

Jeroglífico: 

Jeroglífico Nombre de una ponente que ha intervenido en alguna de las X jornadas de riesgo cardiovascular: Dra. y