Malaria grave terapeutica

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Malária Grave Tratamento:

17 Outubro 2008 Malária Grave Tratamento Raquel Tavares

Índice:

17 Outubro 2008 Índice Malária Grave: Definição Apresentações clínicas Tratamento Objectivos do tratamento Medidas gerais Antimaláricos

Malária Grave - Definição:

17 Outubro 2008 Malária Grave - Definição Doente com parasitémia por P. falciparum ( raramente por P.vivax) sem outras causas para os sinais e sintomas >1 características clínicas ou laboratoriais: Exames laboratoriais: Anemia grave Hipoglicemia Acidose Insuficiência renal Hiperlactacidemia Hiperparasitémia Sinais e sintomas: Prostração Alteração do estado de consciência Convulsões múltiplas Dispneia (Respiração Kussmaul) Edema pulmonar Colapso circulatório Hemorragia Icterícia (colestase hepática) Hemoglobinuria

Malária Grave – Apresentações Clínicas:

17 Outubro 2008 Malária Grave – Apresentações Clínicas Malária cerebral Anemia grave Insuficiência renal Hipoglicémia Edema pulmonar Desequilíbrio hidro-electrolítico Hemorragias e coagulação intravascular disseminada Febre elevada Malária álgida (colapso circulatório) Hiperparasitémia Hemoglobinúria malárica (“Blackwater fever”)

Malária Grave – Objectivos do Tratamento:

17 Outubro 2008 Malária Grave – Objectivos do Tratamento Prevenir a morte (mortalidade sem tratamento = 100%) Malária cerebral: prevenir défice neurológico Malária na grávida: salvar vida da mãe Guidelines for the treatment of malaria/World Health Organization.2006

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17 Outubro 2008

Malária Grave:

17 Outubro 2008 Malária Grave Medidas gerais

Medidas Gerais:

17 Outubro 2008 Medidas Gerais Monitorização inicial e depois 4/4h (primeiras 48h) de: Nível de consciência (escala Glasgow) Tensão arterial Frequência cardíaca Frequência e amplitude respiratória Palidez de pele e mucosas Balanço hídrico Glicemia (perigo hipoglicemia) Temperatura pH arterial Gasimetria Pressão venosa central Parasitémia

Medidas Gerais:

17 Outubro 2008 Medidas Gerais Iniciar antimaláricos após realizar esfregaço de sangue e gota espessa

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17 Outubro 2008

Medidas Gerais:

17 Outubro 2008 Medidas Gerais Fundoscopia Edema da papila (Contra-indicação para realização de punção lombar) Hemorragia retiniana Punção lombar (excepto se contra-indicação) Excluir meningite Pesquisar e tratar infecções concomitantes ou outras complicações Urina Balanço hídrico ou determinação indirecta através do peso diário do doente Atenção a: HEMOGLOBINURIA OLIGURIA (Insuficiência renal Aguda)

Medidas Gerais:

17 Outubro 2008 Medidas Gerais Se temperatura> 39ºC: Arrefecimento periférico com agua tépida Antipirético (paracetamol) Se suspeita de choque séptico: Colheita de hemoculturas Iniciar antibioterapia Avaliação regular de: Hematócrito Glucose Ureia Creatinina Ionograma Outros cuidados: Manutenção da permeabilidade das vias aéreas Entubação naso-gástrica e aspiração (minimizar risco de pneumonia de aspiração) Mobilizar o doente 2/2h

Malária Cerebral:

17 Outubro 2008 Malária Cerebral Características Clínicas Tratamento Não administrar Depressão do estado de consciência (coma) súbita Convulsões Hemorragias retinianas (comuns) Edema da papila (raro) Desvio não conjugado do olhar Encerramento fixo da mandíbula Bruxismo Rigidez ligeira da nuca Lesão simétrica do neurónio motor (alteração neurológica mais comum) Alterações motoras Descerebração Descorticação Hepatooespenomegalia (comum) Reflexos abdominais ausentes LCR: Pressão normal ou aumentada <10 leuc/µl Aumento proteínas Aumento lactato EEG: alt inespecíficas TC-CE: normal Cateter vesical Entubação naso-gastrica, Balanço hídrico Monitorização e registo: Nível de consciência (Glasgow) FR, TA,FC Temperatura Se convulsões: Diazepam 0.15mg/kg – lento EV ou Diazepam 0.5-1mg/kg rectal ou Paraldeido 0.1ml/kg IM Corticosteroides Anti inflamatórios Ureia, açúcar invertido Dextrano de baixo peso molecular Adrenalina Heparina Prostaciclina Ciclosporina A Deferoxamina

Malária Cerebral:

17 Outubro 2008 Malária Cerebral

Anemia:

17 Outubro 2008 Anemia Características Clínicas Tratamento Mais frequente em: Infecções bacterianas associadas Grávidas Crianças Se Hb <7g/dl ou Ht <20% 1UCE Se necessário 20mg furosemida durante a transfusão (evitar sobrecarga) Balanço hídrico

Insuficiência Renal:

17 Outubro 2008 Insuficiência Renal Características Clínicas Tratamento Necrose tubular renal: Aumento creatinina Aumento ureia Oligúria /poliúria Avaliar hidratação através da medição: Pressão venosa central (PVC) Pressão venosa jugular Pressão arterial Administrar Cloreto sódio 0.9% e avaliar PCV a 45º Se oligúria e elevação ureia e creatinina após hidratação: Diálise peritoneal ou hemodiálise

Hipoglicémia:

17 Outubro 2008 Hipoglicémia Características Clínicas Tratamento Ansiedade Sudação Midríase Dispneia Oligúria Sensação de frio Taquicardia Diminuição consciência Convulsões generalizadas Postura extensora Choque, coma Dextrose 50% (diluir 50ml em 50ml SF e administrar durante 5min EV) Dx 5% ou 10% EV em perfusão Glicemias capilar Hipoglicémia secundária à infecção por Plasmodium ou à hiperinsulinémia induzida pelo quinino

Edema Pulmonar:

17 Outubro 2008 Edema Pulmonar Características Clínicas Tratamento Ocorre dias após início de terapêutica quando parasitémia diminui. Aumento da FR Diminuição pO 2 Convulsões secundárias a hipoxia Elevação cabeceira 45º O 2 alto debito e ventilação mecânica Furosemida 40mg EV (Max 200mg) Ventilação mecânica Se edema secundário a sobre-hidratação: Para soros Hemofiltação imediata Venosecção com extracção de 250ml sangue

Desequilíbrio Hidro-Electrolítico:

17 Outubro 2008 Desequilíbrio Hidro-Electrolítico Características Clínicas Tratamento Hipovolémia e desidratação: PVC baixa Hipotensão postural Oligúria Urina elevada densidade Sódio urinário <20mmol/l Mucosas desidratadas Diminuição turgor cutâneo Extremidades frias Respiração Kussmaul: Hiperventilação Respiração profunda Choque Hipoglicémia Hiperparasitémia Insuficiência renal Acidose láctica Monitorizar sinais de desidratação/hipovolémia Se desidratação: NaCl 0.9% EV Monitorizar TA, diurese, PVC (hora/hora) Aumentar oxigenação: Permeabilizar vias aéreas O2 Ventilação mecânica

Hemorragias e Coagulação Intravascular Disseminada (CID):

17 Outubro 2008 Hemorragias e Coagulação Intravascular Disseminada (CID) Características Clínicas Tratamento Gengivorragia Epistaxis Petéquias Hemorragia subconjuntival CID (hematemeses, melenas) Trombocitopénia (70% doentes) – reverte com a diminuição da parasitémia Hematoma subcapsular esplénico Hemoglobulinuria Transfusão: Concentrado eritrocitário Plaquetas Plasma (factores de coagulação) Vitamina K 10mg EV lento

Febre:

17 Outubro 2008 Febre Características Clínicas Tratamento 39-40ºC Convulsões, alteração consciência >42ºC Sequelas neurológicas permanentes (raro) Monitorizar temperatura auricular/rectal frequentemente Se >39ºC: Retirar roupas paracetamol 15mg/kg (EV, SNG, rectal)

Malária Álgida (Colapso Circulatório):

17 Outubro 2008 Malária Álgida (Colapso Circulatório) Características Clínicas Tratamento Hipotensão (TAS <80mmHg) Extremidades frias Cianose Pulso filiforme Atenção a: Hemorragia GI aguda Ruptura esplénica Sépsis a Gram- Desidratação/hipovolémia Infecções associadas: Pneumonia Infecção urinária (cateter) Meningite Flebite Expansores de plasma (após corrigir hipovolémia): Sangue Plasma Dextrano 70 Poliglicanos Hemocultura e iniciar AB: Penicilina/cefalosporina + gentamicina (dose única) Monitorizar PVC

Hemoglobinúria malárica “Blackwater fever”:

17 Outubro 2008 Hemoglobinúria malárica “Blackwater fever” Características Clínicas Tratamento Hemólise intravascular grave Hemoglobinúria Precipitada por Primaquina ou drogas oxidantes em doentes com défice de G6PD Rara, quando existe é principalmente em adultos com Insuficiência renal e anemia grave Se parasitémia presente: continuar tratamento Transfusão UCE Monitorizar PVC (evitar hipovolémia ou sobrecarga de volume) Se IRA (oligúria, aumento ureia e creatinina): Diálise peritoneal ou hemodiálise)

Hiperparasitémia:

17 Outubro 2008 Hiperparasitémia Características Clínicas Tratamento Não imunes: >5% GV parasitados Parcialmente imunes: 20-30% GV parasitados Iniciar terapêutica antimalárica EV imediatamente Se parasitémia >10% apesar de terapêutica optimizada Exsanguíneo transfusão gametócito trofozoito

Exsanguíneo Transfusão:

17 Outubro 2008 Exsanguíneo Transfusão Objectivo: Se infecção grave (risco de vida): Rápida redução da parasitémia Melhoria dos GV, com diminuição da obstrução vascular e lesão endotelial Remoção das citoquinas pró-inflamatórias Material: Bomba vácuo Cateter (16G) Abocath (16G) Heparina Gluconato cálcio Técnica Manual Técnica automatizada (separador automático de componentes sanguíneos)

Exsanguíneo Transfusão:

17 Outubro 2008 Exsanguíneo Transfusão Método manual Heparinização inicial 5000 U/bólus Colocar CVC (femoral) Canalizar veia periférica (16G) Colheita de sangue seriada, através de bomba de vácuo ligada ao CVC (1.5-2x volémia do doente) Colocar em simultâneo (veia periférica) UCE e componentes a transfundir Monitorização dos volumes permutados Vigiar hipocalcémia (parestesia, tremores, tetania) Após permuta primeiras 5 UCE e por cada 3 UCE permutadas, heparinizar com 1000U (1ml), (5000U/5ml) e administrar através de v. periférica

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17 Outubro 2008

Malária Grave:

17 Outubro 2008 Malária Grave Antimaláricos

Antimaláricos – Dados Históricos:

17 Outubro 2008 Antimaláricos – Dados Históricos Quimioterapia malária: 300 anos Séc. XVII: Chinchona – Peru Séc. XIX (1820): isolamento de alcaloides de chinchona (Pelletier, Caventou) Quinino e chinchonina Antimaláricos sintéticos: Alemanha: 1924 pamaquina 1930 mepaquina 1934 cloroquina Reino Unido 1940 proguanil EUA 1952 pirimetamina e proguanil 1970 - Artemisinas 1980 - Artesunato, Artemeter, Mefloquina, Halofantrine, Pironaridina 1990 - Atovaquona-Proguanil, Artemter-lumefantrine, Arteether Rocco F. Quinine: Malaria and the quest for a cure that changed the world, Harpercollins, New York, 2003 Antimalarial Chemotherapy; Philip J. Rosenthal, 2001

Antimaláricos – acção no ciclo do Plasmodium:

17 Outubro 2008 Antimaláricos – acção no ciclo do Plasmodium Local/ Fármaco Mosquito (ciclo esporogónico) Esquizonte Gametócito Hipnozoíto Cloroquina X X Amodiaquina X Sulfadoxina- Pirimetamina X X X Derivados de Artemisininas X X Primaquina X Treatment of Malaria in the United States A Systematic Review JAMA. 2007;297:2264-2277.

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17 Outubro 2008 Cloroquina Sulfadoxina-pirimetamina Artemisinas Sulfadoxina-pirimetamina Primaquina Cloroquina Sulfadoxina-pirimetamina Amodiaquinas Artemisinas

Antimaláricos:

17 Outubro 2008 Antimaláricos Derivados Quinolinas : Cloroquina Quinino Quindina Mefloquina Halofantrina Primaquina Tafenoquina Amodiaquina Derivados da artemisia : Artemisina Artemeter Artesunato Artemotil Artenimol Antifolatos: Pirimetamina Sulfamidas Sulfadoxina Dapsona Proguanil Antibióticos : Clindamicina Atovaquona Tetraciclinas

Derivados da Quinolina:

17 Outubro 2008 Derivados da Quinolina Alcalóides da quinolina derivados do L-triptofano Mecanismo de Acção Inibição da heme polimerase – acumulação de heme livre o qual é tóxico para os parasitas Actuam na fase intra-eritrocitária, excepto primaquina e tafenoquina que actua nas formas intra-hepáticas e gametócitos. Cloroquina também inibe a libertação e acção do TNF  . Am. J. Trop. Med. Hyg., 76(3), 2007, pp. 494–496

Derivados da Quinolina Resistências:

17 Outubro 2008 Derivados da Quinolina Resistências Cloroquina: P.falciparum é resistente á cloroquina em todas as áreas excepto : Haiti México Republica Dominicana Canal do Panamá Maurícias Egipto Médio oriente P. vivax apresenta resistências nos seguinte países: Africa, América Sul e Cntral, Papua Nova Guine, Indonésia, Mianmar, Índia e Vanuatu. P.ovale e malariae não apresentam resistência a cloroquina.

Derivados da Quinolina Resistências:

17 Outubro 2008 Derivados da Quinolina Resistências

Derivados da Quinolina Resistências:

17 Outubro 2008 Derivados da Quinolina Resistências Quinino, mefloquina, halofantrina: Resistências registadas na Tailândia, Vietnam, Cambodja, Mianmar, Camarões, Bacia do Amazonas A resistência pode ser superada através da combinação de quinino com tetraciclina ou doxiciclina. Existem resistências cruzadas entre estes 3 fármacos. Resistência à mefloquina está associada ao aumento da expressão do gene Pfmdr1 . A utilização de associações terapêuticas reduziu o número de resistências (ex: artesunato+mefloquina)

Derivados da Quinolina Resistências:

17 Outubro 2008 Derivados da Quinolina Resistências

Derivados da quinolina Cinchonismo:

17 Outubro 2008 Derivados da quinolina Cinchonismo Cinchonismo : tinnitus reversível hipoacúsia reversível cefaleias vasodilatação sudação, vertigens tonturas visão turva, distúrbios na percepção da cor Sintomas mais graves: vómitos, diarreia, dor abdominal, surdez, cegueira, distúrbios ritmo cardíaco e condução: QT longo hipotensaomortostatica Hipoglicémia (estimulação das células  do pâncreas) Maioria dos sintomas são reversíveis e resolvem com a suspensão do fármaco.

Derivados da artemisina:

17 Outubro 2008 Derivados da artemisina Derivados da Artemisia annua : Artemisina Artemeter Artesunato Artemotil Artenimol Artemisia annua

Derivados da Artemisia:

17 Outubro 2008 Derivados da Artemisia Mecanismo de Acção: Ligam o ferro ao pigmento malárico produzindo radicais livre que danificam as proteínas parasitárias. Actuam em todas as fases do ciclo intra-eritrocitário, diminuem dos portadores de gametócitos e diminuem a infecciosidade após tratamento. Reduzem rapidamente a parasitémia em cada ciclo. Não têm sido descritas resistência a artemisina Semi-vida curta não usar em monoterapia, usar em combinação com outros antimaláricos de semi-vida longa reduzindo o tempo de tratamento de 7 para 3 dias

Artemisina:

17 Outubro 2008 Artemisina Artemisina (PO, IM, EV, rectal): 1º dia: 4mg/kg 2º e 3º dia: 2mg/kg 4º ao 7ºdia: 1mg/kg Associar a outros antimaláricos na mesma dose, reduzindo a duração do tratamento para 3 a 5 dias

Artemeter:

17 Outubro 2008 Artemeter Artemeter lipossolúvel(oral, rectal ou IM) Artemeter 20mg/lumefantrina 120mg 4cp/dose 0, 8h e depois 12/12h nos 3 dias seguintes (Co-Artem® ou Riamet®) Estas co-formulações não estão indicadas para profilaxia nem para tratamento de malária grave, mas apenas para malária não complicada.

Artesunato:

17 Outubro 2008 Artesunato Artesunato (hidrossolúvel: administração oral, rectal, IM, EV): 4mg/kg/d durante 3 dias associado a: Mefloquina 1º 750mg, 2º 500mg (12/12h) Doxiciclina 100mg 12/12h durante 7 dias

Artemotil:

17 Outubro 2008 Artemotil Artemotil β arteter (Artecef®) 4,8mg/kg 1ª toma; 1,6mg/kg ás 6, 24, 48 e 72h α / β arteter (Rapither AB®) só IM (glúteos): Adulto - 150mg/d (1 ampola/d durante 3 dias). Crianças - 3mg/Kg/d (3 dias)

Antifolatos:

17 Outubro 2008 Antifolatos Pirimetamina Sulfamidas Sulfadoxina Dapsona Proguanil Mecanismo de acção: Inibição da timidilato sintetase dihidrofolato redutase Actuam nas formas intrahepáticas nas não actuam nos hipnozoítos Pirimetamina actua também nas formas sexuadas (gametócitos) prevenindo a transmissão para o mosquito. Resistências: A pirimetamina-sulfadoxina (Fansidar®) apresenta resistências em: Bacia do Amazonas Tailândia Cambodja Mianmar Sudeste asiático Parte da Africa subsahariana Mecanismo de Resistência: Mutações pontuais na timidilato sintetase- dihidrofolato redutase.

Antibióticos:

17 Outubro 2008 Antibióticos Clindamicina Atovaquona: inibidor selectivo do transporte de electrões intramitocondrias, combinado com proguanil (actividade sinérgica) evita o aparecimento de resistências associadas à monoterapia. Tetraciclinas/Doxiciclina Tem um efeito sinérgico com dos derivados da quinolina na morte dos esquizontes sanguíneos.

Antifolatos + Antibiótico:

17 Outubro 2008 Antifolatos + Antibiótico Atovaquona 250mg + hidroclorito de proguanil 100mg (Malarone®) Indicado para: Malária não complicada

Novos fármacos:

17 Outubro 2008 Novos fármacos Tazopsina Derivado morfiniano Acção inibitória sobre as formas intra hepatocitárias Não apresenta efeitos secundários da primaquina e seus derivados PLoS Med. 3, e513 (2006)

Tratamento Malária Grave:

17 Outubro 2008 Tratamento Malária Grave EM PAÍSES SEM DERIVADOS DE ARTEMISINA DISPONÍVEIS (Ex: Portugal) Fármaco D0 D1 D2 D3 a D7 Hidrocloreto de quinino máximo 1800mg/d Diluir em dextrose 5% Perfusão 4h 1ª dose: 20mg/kg/dose durante 4h EV 8h após inicio 1ª dose: 10mg/kg/dose EV 10mg/kg/dose EV durante 4 horas 8/8h 10mg/kg/dose EV durante 4 horas 8/8h 10mg/kg/dose EV durante 4 horas 12/12h Se via oral: 10 mg sal/kg, 8/8h PO ou sulfadoxina 25 mg/kg + pirimetamina 1.25 mg/kg (dose única) máximo sulfadoxina 1500 mg/ pirimetamina 75 mg Gluconato de quinidino máximo 600mg Diluir em SF 1ª dose: 10mg/kg perfusão durante 2h, continuar com perfusão contínua a 0.02mg/kg/minuto Doxiciclina 100mg 12/12h (contra-indicação em grávidas e crianças) Clindamicina (20mg/kg/d) 450mg 8/8h Nota: se foi medicado mas 12h prévias com mefloquina ou derivados de quinino, não administrar dose de indução por risco de cardiotoxicidade.

Tratamento Malária Grave:

17 Outubro 2008 Tratamento Malária Grave Nota : eficácia dos derivados de quinino e derivados de artemisina são semelhantes mas a toxicidade neurológicas destes últimos é menor por não causar hipoglicémia. Fármaco D0 D1 a D6 Artesunato 2,4mg/kg EV as 0, 12 e 24h 1,2mg/kg /dia durante 6 dias Artemeter 3,2 mg/kg IM 1,6 mg/kg IM Artemisina rectal 40mg/kg 20mg/kg as 24, 28 e 72h, seguida de antimalárico oral Associar: 1ª linha: Mefloquina (20mg/kg/d) 12/12h PO 2ª linha: Clindamicina (20mg/kg/d) 450mg 8/8h PO 3ª linha: Doxiciclina 100mg 12/12h PO EM PAÍSES COM DERIVADOS DE ARTEMISINA DISPONÍVEIS (Ex: Brasil)

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17 Outubro 2008

Bibliografia:

17 Outubro 2008 Bibliografia Management of severe malaria – a practical handbook , 2nd edition, WHO, 2000 Saroj K Mishra, Pinaki Panigrahi, Rajalaxmi Mishra and Sanjib Mohanty; Prediction of outcome in adults with severe falciparum malaria: a new scoring system , Malaria Journal 2007, 6:24. David G. Lalloo, Delane Shingadia, Geoffrey Pasvol, Peter L. Chiodini , Christopher J. Whitty, Nicholas J. Beeching, David R. Hill, David A. Warrell, Barbara A. Bannister; PRACTICE GUIDELINES, UK malaria treatment guidelines ; Journal of Infection (2007) 54, 111-121. Olliaro p et all, Malaria the submerged disease , JAMA 1996, 275:230 Stanley J. el al, Malária ; Emerg Med Clin North Am, 1997; 15: 113 White N.J et al; UK recommendations for severe malaria are worrying , BMJ 2007 Mar 10;334(7592):490. Maitland K et al; Management of severe malaria in children: proposed guidelines for the United Kingdom . BMJ. 2005 Oct 29;331(7523):1025. Baird J; Effectiveness of antimalarial drugs ; NEJM, 2005, 352; 15: 1565-77 Kremsner P; Antimalarial combinations ; Lancet 2004; 364: 285-94 Pouniotis DS et al; Malaria parasites interactions with the human host ; J Postgrad Med; 2004 vol 50 (1): 30-34 Arjen M. Dondorp ; The Relationship between Age and the Manifestations of and Mortality Associated with Severe Malaria ; Clinical Infectious Diseases 2008; 47:151–7

Links:

17 Outubro 2008 Links http://mosquito.who.int/ http://edisan.timone.univ-mrs.fr/edisan/default.html http://www.malariajournal.com/ http://www.chu-rouen.fr/cap/svhome.html http://www.who.int/ctd/html/malaria.html http://mim.nih.gov/french/index.html http://impact-malaria.com http://www.cdc.goc/malaria http://www.malaria-ipca.com/alpha_beta_arteether.html http://www.artemether.com/default.aspx http://www.novartispharma.ch/images/products/Riamet.jpg http://www.acepharm.nl/acepharm/index.php?option=com_content&task=view&id=30&Itemid=57

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17 Outubro 2008

Quinolinas:

17 Outubro 2008 Quinolinas Derivados Quinolinas : Cloroquina, quinino, quindina, mefloquina, halofantrina, primaquina e amodiaquina. Mecanismo de Acção Inibição da heme polimerase – acumulação de heme livre o qual é tóxico para os parasitas Actuam na faz intra-eritrocitaria, excepto primaquina que actuam nas formas intra hepáticas e gametocitos. Cloroquina também inibe a libertação e acção do factor de necrose tumoral alfa. Resistências a fármacos: Resistência à Cloroquina: P.falciparum é resistente á cloroquina em todas as áreas excepto: Haiti, México, Republica Dominicana, Canal do Panamá, Maurícias, Egipto, Médio oriente P. vivax apresenta resistências nos seguintes países: Africa, América Sul e Central, Papua Nova Guine, Indonésia, Mianmar, Índia e Vanuatu. P.ovale e malariae não apresentam resistência a cloroquina. Resistências a quinino, mefloquina e halofantrina: Resistências registada na Tailândia, Vietnam, Cambodja, Mianmar, Camarões, Bacia do Amazonas. A Resistência pode ser superada através da combinação de quinino com tetraciclina ou doxiciclina. Podem ocorrer também resistências cruzadas entre estes 3 fármacos. A utilização de associações terapêuticas reduziu o número de resistências (ex.: artesunato+mefloquina). Resistência à mefloquina está associada ao aumento da expressão do gene pfmdr1. Efeitos secundários : Quinino: Chinchonismo: tinnitus reversível, hipoacusia reversível, cefaleias, vasodilatação, sudação, vertigens tonturas, visão turva, distúrbios na percepção da cor. Sintomas mais graves: vómitos, diarreia, dor abdominal, surdez, cegueira, distúrbios ritmo cardíaco condução. A maioria dos sintomas são reversíveis e resolvem com a descontinuação do fármaco. Cardiotoxicidade: prolonga a repolarização do musculo esquelético e cardíaco, conduzindo a prolongamento intervalo QT, no entanto alterações significativas da repolarização, alterações da condução ou disritmias iatrogénicas são raras. Hipotensão ortostática Hipoglicémia: secundaária à estimulação das células  do pâncreas.

Quinolinas:

17 Outubro 2008 Quinolinas Mefloquina : 25mg/kg 8max 1250mg) em toma única ou 2 tomas: 1º (15mg/kg ou 750mg), 2ª 6 a 8h depois (10mg/kg ou 500mg) Efeitos secundários: Vómitos, toxicidade neurológica, pesadelos, ataxia, delírio, convulsões Pode ser administrada em associação com: doxicilina ou derivados da artemisina

Artemisinas:

17 Outubro 2008 Artemisinas artemisinina (quinghaosu), isolada da Artemisia annua L ., por Cientistas Chineses derivados: Artemeter, Artesunato, Dihidroartemisinina Mecanismo de Acção: Ligam o ferro ao pigmento malárico produzindo radicais livre que danificam as proteínas parasitárias. Actuam em todas as fases do ciclo intra-eritrocitário, diminuem dos portadores de gametócitos e diminuem a infecciosidade após tratamento. Reduzem rapidamente a parasitemia (factor de 10) em cada ciclo. Uma vez que são eliminadas rapidamente devem ser utilizados não em monoterapia mas sim em combinação com outros antimaláricos de longa duração reduzindo o acção esquizonticida sanguínea, alguma actividade gametocida (controlo em aéreas de baixa endemicidade); sem actividade nos hipnozoítos actividade antimalárica muito rápida raros efeitos adversos (reacção de hipersensibilidade, urticária) sem resistências documentadas

Artemisinas II:

17 Outubro 2008 Artemisinas II Artemeter: derivado da dihidroartemisinina, metil-éter lipo-solúvel disponível em cp, amp IM não deve ser utilizado em monoterapia

Aminoquinolinas:

17 Outubro 2008 Aminoquinolinas Lumefantrina: amino- álcool semelhante ao quinino, mefloquina e halofantrina; nunca utilizado em monoterapia Amodiaquina maior eficácia e rapidez de acção do que a cloroquina acção esquizonticida; efeito antipirético e anti-inflamatório terapêutica de primeira linha em muitos países, em (re)ascensão na terapêutica combinada desconhece-se resistência e/ou resistência cruzada à cloroquina

P. falciparum – 1ª linha:

17 Outubro 2008 P. falciparum – 1ª linha Terapêutica Combinada com Artemisininas Artemeter 20 mg + Lumefantrina 120 mg ( Benflumetol ®) Dose: 6 tomas totais: 0h, 8h, 24h, 36h, 48h e 60 h (3 dias) Formulações conjuntas: cp, ampolas IM Contra-indicações: hipersensibilidade aos componentes; gravidez, amamentação, crianças com < 5Kg Tabela 2. Posologia da associação Artemeter-Lumefantrina Peso em Kg (idade em anos) nº de comprimidos e momento de administração

P. falciparum – 1ª linha:

17 Outubro 2008 P. falciparum – 1ª linha formulações separadas: cps; ampolas IM; supositório contra- indicações : patologia hepática, hipersensibilidade aparentemente segura em grávidas e crianças Artesunato (50 mg) + Amodiaquina (153 mg) Dose: 4 cp de cada/dia, 3 dias Tabela 3. Posologia da associação Artesunato-Amodiaquina

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