Escroto agudo

Escroto agudo:

Escroto agudo ANA ARIAS MEDINA Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Virgen Macarena de Sevilla

ESCROTO AGUDO Definición:

ESCROTO AGUDO Definición Urgencia urológica cuyo síntoma principal es la aparición súbita de dolor testicular, acompañado, de forma variable, de signos inflamatorios. En este síndrome se engloban múltiples patologías del escroto de diversas etiologías y tratamiento específico.

ESCROTO AGUDO Importancia del diagnóstico diferencial:

ESCROTO AGUDO Importancia del diagnóstico diferencial Puede suponer una dificultad diagnóstica incluso para médicos experimentados debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas, la ansiedad del paciente y la exploración física de un escroto edematoso y doloroso. La importancia del diagnóstico radica en distinguir las dos grandes causas de escroto agudo, ya que la torsión funicular exige cirugía precoz para salvar el teste, mientras que la orquiepididimitis en su sentido más amplio sólo requiere tratamiento médico.

ESCROTO AGUDO Ayudas diagnosticas:

ESCROTO AGUDO Ayudas diagnosticas La necesidad de excluir la torsión de cordón con certeza y rapidez conduce a exploraciones quirúrgicas innecesarias en mas del 50% de casos dudosos. Si se cuenta de manera inmediata con ayudas diagnosticas como el Eco-doppler escrotal se puede recurrir a éstas como confirmación diagnóstica u orientación de la actitud terapéutica.

ESCROTO AGUDO Técnica ecográfica:

ESCROTO AGUDO Técnica ecográfica Estudio basal modo B con sonda de alta frecuencia. Cortes sagitales y transversales comparando con lado sano. En el estudio Doppler color y pulsado, se deben ajustar las condiciones para detectar bajo flujo (disminución PRF, filtro de pared y volumen de muestra y aumentar ganancia de color)

ANATOMIA DEL TESTÍCULO:

ANATOMIA DEL TESTÍCULO Ambos testículos se localizan en la bolsa escrotal. El testículo normal en el adulto presenta ecogenicidad media y mide 5x2x3 cm. En el niño prepúber el teste tiene nivel bajo de ecos y mide entre 1-3 cms de eje sagital. Pared escrotal se compone de diversas capas o fascias. La túnica vaginal es una capa serosa con dos hojas parietal y visceral entre las que existe un mínima cantidad de líquido. La túnica albugínea es un capa fibrosa que recubre el testículo. Esta se proyecta al interior del testículo para formar el mediastino y desde aquí se forman diferentes septos que dividen el testículo en lobulillos.

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Cada lóbulo contiene de dos a tres túbulos seminiferos (donde están las células de Sertoli y las células de Leydig) Los túbulos seminíferos llegan al mediastino formando la rete testis . Esta drena en los conductillos eferentes y estos al epidídimo (cabeza, cuerpo y cola). Este se convierte en el conducto deferente y posteriormente al cordón espermático .

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Arteria transtesticular Mediastino Cabeza epidídimo Túnica albugínea

APORTE VASCULAR:

APORTE VASCULAR El escroto y su contenido se encuentra irrigados por tres arterias: Testicular, cemastérica y deferencial . Entran juntas en el cordón espermático y establecen anatomosis entre si. El retorno venoso tiene lugar a través del plexo pampiniforme , que desembocan en la vena testicular . Esta drena directamente en la vena cava inferior en el lado derecho y en el izquierdo lo hace a la vena renal.

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ARTERIA TESTICULAR: Es rama de la aorta abdominal. Nutre el testículo a través de ramas capsulares e intratesticulares (ramas centrípetas y recurrentes). En ocasiones arteria transtesticular. Tanto la arteria testicular como sus ramas capsulares e intratesticulares presentan un flujo de baja resistencia (IR<0´7), con picos sistolicos anchos y niveles distólicos altos.

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En niños prepúberes (volumen testicular <4cc), los vasos testiculares se visualizan como un punteado de colores pulsátiles dispersos , lo que unido a la baja velocidad del flujo hace muy difícil su identificación, es normal que el flujo diastólico sea débil o indetectable y los IR intratesticulares sean más altos que después de la pubertad. Comparar con teste contralateral. Adulto Niños

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ARTERIA DEFERENCIAL: Es rama de la iliaca interna. Irriga principalmente a epidídimo y conducto deferente. ARTERIA CREMASTERICA: Rama de la arteria iliaca externa. Nutre los tejidos peritesticulares de la pared escrotal. Ambas presentan flujos de alta resistencia, con niveles diastólicos bajos o ausentes (IR>0´7).

ESCROTO AGUDO:

ESCROTO AGUDO Las patologías que cursan como escroto agudo son: Causas inflamatorias: Epididimitis y orquiepididimitis, orquitis primaria, celulitis, gangrena de Fournier, abscesos intratesticulares. Torsión de cordón Torsión de hidátides Traumatismos Otras patologías: varicocele, hernia inguinal, vasculitis, tumores testiculares, edema agudo idiopático.

Distribución según la edad:

Distribución según la edad <6 a 7-12 a 13-18 a 19-24 a >24 a

EPIDIDIMITIS Y ORQUIEPIDIDIMITIS:

EPIDIDIMITIS Y ORQUIEPIDIDIMITIS Es la causa más común de escroto agudo en mayores de 18 años. La causa más frecuente es una infección ascendente del tracto urinario. La etiología se diferencia según la edad: En adolescentes y en menores de 35 años , suele ser secundario a transmisión sexual: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis . Escherichia coli y Proteus mirabilis son los más frecuentes en niños prepúberes y en mayores de 35 años . Otras causas: secundaria a enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, la brucelosis, y la tuberculosis, la infección por Cryptococcus, y el uso de drogas como el clorhidrato de amiodarona

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Clínica: Dolor escrotal intenso y progresivo irradiado al cordón espermático, fiebre, piuria y leucocitosis. Signo de Prehn positivo (al elevar el testículo afecto produce mejoría)

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Ecografía en modo B: Epididimitis: En un 40% se asocia a afectación testicular. Disminución de la ecogenicidad (edema) o aumento(hemorragia). Hidrocele acompañante y aumento del grosor escrotal. Puede extenderse al cordón espermático (funiculitis). Orquitis: La orquitis aislada es rara y se asocia a parotiditis o sida. Si es difusa se observa un aumento de tamaño y ecogenicidad heterogénea. Si es localizada puede verse una lesión parenquimatosa hipoecogénica. Posteriormente control para descartar tumor.

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Ecografía Doppler: Hiperemia intra y extratesticular por vasodilatación. Aumento de tamaño y numero de vasos, principalmente en epidídimo (normalmente muestra poca vascularización). Aumento del flujo arterial de muy baja resistencia (IR<0´7 en epidídimo y <0´5 en testículo) y a veces también aumento del flujo venoso.

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Epididimitis aguda. Aumento del flujo con patrón anormal de baja resistencia. Se destecta también aumento del flujo venoso. Testículo y epidídmo contralaterales. Vascularización normal con patrón típico de alta resistencia en epidídimo.

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Las complicaciones más frecuentes de la orquiepididimitis son: 1.Absceso escrotal: Paciente diabéticos o secundarios a focos septicos. Lesión hipoecogénica o mixta bien circunscrita avascular con halo hiperemico perilesional. Puede extenderse a la cavidad escrotal produciendo piocele (fluido escrotal con múltiples focos ecogénicos). 2.Isquemia testicular: Secundaria a compresión extrínseca de los vasos del cordón espermático por el epidídimo engrosado y edematoso. Se sospecha ante evolución tórpida y la presencia de flujo testicular anormal de alta resistencia. La hiperemia extratesticular permite diferenciarlo de torsiones testiculares precoces o agudas.

OTRAS PATOLOGÍAS INFLAMATOIAS:

OTRAS PATOLOGÍAS INFLAMATOIAS Celulitis: Se observa en obesos, diabéticos e inmunocomprometidos. Escroto aumentado de tamaño, enrojecido y caliente. Aumento del grosor de la pared escrotal, con áreas hipoecoicas e hiperemia. Gangrena de Fournier: Fascitis aguda progresiva que afecta al escroto, pene y periné, con alta mortalidad. Es más frecuente en RN e inmunodeprimidos. Teste y epidídimo normales. Engrosamiento de la pared escrotal y gas subcutáneo. Gangrena de Fournier

TORSION DE CORDÓN:

TORSION DE CORDÓN Ocurre por el giro sobre el cordón espermático de un testículo anormalmente movible, produciendo obstrucción del aporte sanguíneo. Es más frecuente en la infancia y adolescencia, con dos picos. RN y 14 años, coincidiendo con el aumento de volumen testicular en la pubertad. Es una verdadera urgencia quirúrgica. La viabilidad del teste es inversamente proporcional al tiempo de evolución: 70-100% si menos 6-12 horas. 0-20% si más 12 o 14 horas.

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TORSIÓN EXTRAVAGINAL(5%) En RN, intrautero, testes no descendidos o en traumatismos. Débil anclaje de todo el cordón supraescrotal y el teste a las estructuras circundantes de la pared abdominal . TORSIÓN INTRAVAGINAL(95%) Adolescentes La túnica vaginal se ancla de forma más alta al cordón, dejando al teste rotar libremente (Bell-clapper deformity). Existe un pedículo (mesorchium) excesivamente largo entre el teste y el epidídimo. Otras: criptorquidia, traumatismo, estímulos sexuales, ejercicio o frío (contracción músculo cremásterico).

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Clínica: Intravaginal: Dolor muy intenso, acompañado de síntomas vegetativos. Teste aumentado de tamaño, fijo, ascendido y horizontalizado. No hay síntomas miccionales ni suele haber fiebre. Testiculo fijo y violaceo. Puede no ser doloroso. Signo de Prehn negativo (el dolor aumenta al elevar el testículo) y reflejo cremásterico abolido.

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En presencia de hidrocele, la deformidad bell-clapper puede observarse en la ecografía, ya que existe líquido rodeando la porción distal del cordón espermático.

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Ecografía modo B: Depende del grado de duración y de los grados de torsión (180-720º, >450º no se detecta flujo). Periodo inicial : Puede ser normal, disminuyendo la ecogenicidad progresivamente conforme aumenta el edema. 4-6 horas : Hipoecogenicidad difusa y aumento de tamaño. >24 horas : Ecogenicidad heterogénea por necrosis y hemorragia. Puede visualizarse el cordón volvulado y engrosado como una masa hiperecogénica extratesticular en la parte posterosuperior del escroto (nudo o lazo de torsión). Cordón espermático edematoso (M) y linfaticos dilatados (flechas)

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Ecografía Doppler: La primera consecuencia hemodinámica de la torsión es la obstrucción venosa , seguida de obstrucción arterial y finalmente de la isquemia . Si no se detecta flujo, debemos modificar los parámetros para asegurarnos de detectar el flujo más lento. Distintos grados de hipoperfusión y distintos patrones de flujo según el tipo de torsión: Torsión incompleta o precoz(<360º o <1 hora) Torsión completa y aguda(>360º y <24 horas) Torsión subaguda (1-10 días) Torsión intermitente o transitoria (con destorsión espontánea).

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TORSIÓN INCOMPLETA O PRECOZ (<1 hora): Marcada disminución de la vascularización en el lado afecto, con patrón de alta resistencia (disminución, ausencia o inversión de diástole), que traduce la dificultad al retorno venoso de los vasos del cordón como signo incipiente de isquemia testicular (sufrimiento vascular). Teste izquierdo normal Teste derecho con torsión incompleta. Inversión de la diástole.

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TORSIÓN COMPLETA Y AGUDA(<24 horas) Total ausencia de vascularización y señal de flujo intratesticular por obstrucción arterial, con flujo extratesticular normal. Hipogenicidad homogenea difusa. Ausencia de flujo intratesticular.

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TORSIÓN SUBAGUDA (1-10 días) El silencio vascular testicular se acompaña de un halo de hiperemia extratesticular secundaria a la circulación colateral reactiva de los tejidos paratesticulares de la pared escrotal, que intentan suplir la isquemia del testículo. Aumento de tamaño y heterogenicidad. Ausencia de flujo intratesticular, Flujo extratesticular aumentado.

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En la torsión prenatal (intraútero) diagnosticada en el RN también se observa silencio vascular testicular e hiperemia de los tejidos circundantes.

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Al nacimiento el testículo suele estar necrótico, con ese hemiescroto edematoso y violáceo. Aparece con frecuencia hidrocele (h) y calcificación de la túnica albuginea (flechas).

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TORSIÓN INTERMITENTE O TRANSITORIA (destorsión espontánea) Se sospecha clínicamente ante episodios intermitentes de dolor agudo testicular seguido de periodos asintomáticos. Los síntomas desaparecen y el flujo revierte a la normalidad, o incluso hiperemia compensadora por hiperdemanda postisquémica (puede conducir a diagnóstico erróneo de orquiepididimitis). Es una urgencia quirúrgica aunque no tan perentoria como la torsión establecida . Área avascular residual a torsión testicular intermitente (flecha).

Nuevas técnicas en desarrollo:

Nuevas técnicas en desarrollo Ecografía con contrate y curvas de perfusión (No en niños menores de 14 años). RM con contraste Near infrared fluorescencia(NIRF) NIR espectroscopia.

TORSIÓN DE HIDÁTIDES:

TORSIÓN DE HIDÁTIDES Dolor localizado en el polo superior del escroto. No quirúrgico. Mayor incidencia entre los 6-12 años de vida. Estructura nodular hipo o hiperecogénica en región supratesticular, asociado a hidrocele y perfusión testicular y extratesticular normal (excluye torsión) o aumentada. Controles ecográficos posteriores hidátides necrosada atrófica o calcificada.

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Existen 4 apéndices testiculares, que son restos de conductos embriológicos: el apéndice testicular , el apéndice epidídimo , el conducto deferente aberrante , y el paradídimo El apéndice testicular y el epidídimo suelen ser vistos por ecografía. Apéndice testis, entre epidídimo y testículo Apéndice epidídimo

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Niño de 5 años con dolor, aumento y enrojecimiento del hemiescroto izquierdo de 8 horas de evolución. Torsión de apéndice testis con infarto y necrosis. Epididio con signos de hiperemia.

TRAUMATISMO TESTICULAR:

TRAUMATISMO TESTICULAR Más del 50% de los traumatismos ocurren en actividades deportivas. Los accidentes de tráfico constituyen de 9-17%. Los hallazgos varían desde pequeños hematomas (tratamiento conservador) hasta rotura o fractura testicular (intervención quirúrgica urgente. Si más de 72 horas: isquemia, infección atrofia testicular). La ecografía es la prueba diagnóstica de elección. La ecografía Doppler puede ayudar a determinar la existencia de disrupción del pedículo vascular del teste (cirugía). Tres mecanismos de lesión: Traumatismo cerrado (objeto sólido), traumatismo abierto (objetos punzantes y misiles), traumatismos iatrogénicos (herniorrafia inguinal o orquiectomía). Otros: Térmico, eléctricos o químicos (lesionan la piel del escroto y sus componentes).

Traumatismo cerrado:

Traumatismo cerrado Edema: epididimitis/orquitis postraumaticas. Colecciones: Hematomas. Hidroceles. Hematoceles Lesiones testiculares: Roturas testiculares Fracturas testiculares Complicaciones: Dislocación (50% al canal inguinal), torsión, ¿tumores?, pseudoaneurisma intratesticular.

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Hematomas: Pueden ser intra o extratesticulares. Avasculares en la ecografía Doppler (DD tumores). Deben revisarse por riesgo de infección, necrosis e isquemia testicular secundaria a compresión.

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Si los hematomas se infectan, aparecerán avasculares, con halo hiperémico en su periferia.

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Hidroceles y hematoceles: Ocurren entre las dos láminas de la túnica vaginal.

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Rotura testicular: Más del 80% pueden ser reparables si se intervienen antes de las 72 horas. Signos de rotura testicular : Disrupción de la túnica albugínea: Si ésta está intacta se puede descartar la rotura. Contorno anormal del testículo (por salida de perénquima) Ecogenicidad heterogénea del testículo. Ausencia de vascularización.

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Fractura testicular: Poco frecuente . El tratamiento será conservador si la vascularización del resto del testículo es normal. Cirugía urgente si ausencia de flujo testicular. Corte en parénquima escrotal, que se identifica como banda hipoecogénica y avascular. Puede estar o no asociado a rotura de albugínea.

Traumatismos penetrantes:

Traumatismos penetrantes Pueden producir el mismo tipo de lesiones que los traumatismos cerrados. Presencia de aire intra o extratesticular. Cuerpo extraño en su interior (balas).

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Aire Bala

Traumatismo iatrogénico:

Traumatismo iatrogénico Tras herniorrafia inguinal, aunque la lesión del testículo y saco escrotal es rara. Lo más frecuente es sección o compresión del cordón espermático (isquemia). Puede aparecer isquemia, infarto, hematocele, hidrocele, hematoma e infección. Isquemia por compresión del cordón en herniorrafia inguinal

MISCELÁNEA:

MISCELÁNEA Hernias inguinoescrotales Edema escrotal idiopático Otros: Vasculitis, patología neoplásica (rabdomiosarcoma paratesticular), varicocele, hidrocele, trombosis del seno pampiniforme.

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HERNIAS INGUINOESCROTALES: Mayor frecuencia en la infancia. Las hernias incarceradas pueden debutar atípicamente con clínica de escroto agudo. Asa u omento graso en la cavidad escrotal. Eco Doppler para estudio de perfusión testicular y del asa. Colon sigmoide en bolsa escrotal

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Edema escrotal idiopático: Entre los 5 y 11 años de edad. Desaparece sin secuelas. Edema escrotal subcutáneo (a veces perineal y de la pared escrotal), eritema, mínimo dolor y afebril. Ecografía engrosamiento de la pared escrotal y aumento del flujo del escroto en eco-Doppler. Teste y epidídimo normales.

CONCLUSIÓN:

CONCLUSIÓN MODO B DOPPLER Orquiepididimitis Aumento tamaño Heterogenicidad Hidrocele reactivo Intra : Aumentada. IR nornmal < Extra : Aumentada. IR<. Torsión aguda incompleta Normal o aumento de tamaño e hipoecogénico Intra : Disminuida. IR> Extra :Normal Torsión aguda completa Aumento tamaño Hipoecogénico Lazo de torsión Intra :Ausente Extra :Normal Torsión subaguda Aumento de tamaño Heterogéneo Intra :Ausente Extra :Aumentada Destorsión espontánea Puede ser normal Intra : Aumentada. IR normal o < Extra : Aumentada Torsión de hidátides Estructura nodular hiper o hipo Hidrocele Intra : Normal o aumentado. Extra : Normal o aumentado Traumatismo Rotura: Disontinuidad t. albuginea, contorno anormal, eco heterogenea Fractura: Banda hipoecogenica No flujo intralesional

Caso práctico:

Caso práctico Niño de 5 años que acude por dolor masa en hemiescroto derecho

BIBLIOGRAFÍA:

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