TE PULMONAR

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR : 

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente del SVP de los MMII (90%).10% VCI, cav. dchas, SVPélvico, venas renales y venas axilares. TEP y TVP deben considerarse parte de un mismo proceso fisiopatológico y ETE. Las trombosis distales de MMII (pantorrillas) son causa infrec. de EP clínicamente significativos, casi nunca producen un EP mortal. Sin Tto un 20 - 25% progresan dando lugar a TEP. 3ª causa de muerte en hospitales, sólo el 30% se diagnostican en vida. La muerte se produce en las 1ºs horas, la causa de muerte en las 2 sem. siguientes son los embolismos recurrentes. La intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ: La anticoagulación disminuye la mortalidad (30% al 10%). La muerte ocurre en + del 90% de los pacientes no tratados y menos del 10% de los tratados. Hoy en día el ATCP se considera un test de primera línea por su alta fiabilidad, disponibilidad y posibilidad de dar diagnósticos definitivos.

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CIRCULACION ARTERIAL PULMONAR

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PIOPED II ( Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Disgnosis) Estudio multicéntrico realizado por el instituto Nacional de Salud y el Instituto Nacional del corazón, pulmón y vascular en universidades de EEUU y Cánada, diseñado para valorar la validez del angioTC pulmonar en el diagnóstico de TEP. Comparaba la utilidad de la gammagrafia V/Q pulmonar (GFP) , angioTC pulmonar (ATC) y comparaba con ATC+ flebograma TC (CTV), ecografía de MMII. 773 pacientes de los que el 75% eran ambulatorios, 62% eran mujeres y el 64% blancos. Todos los pacientes eran >18 años, y se sospechaba EP agudo. Criterios de exclusión: mujeres embarazadas, HTP crónica, alergia a contrastes yodados, tto crónico con anticoagulantes, arritmias ventriculare, IAM en el mes previo, enfermos críticos y paciente con ventilación. A cada participante se le realizaba, GFP, ATC, ATC + CTV y ecografía Doppler de MMII.

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DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CUADRO CLINICO SUGESTIVO: Síntomas: disnea súbita ,dolor torácico, hemoptisis. Signos: taquipnea, taquicardia, hipotensión, 4º tono. FACTORES DE RIESGO: Estados de hipercoagubilidad primaria. Factores adquiridos PRUEBAS CONFIRMATORIAS DE EMBOLISMO Gammagrafía pulmonar de V/Q TAC multicorte Angiografía pulmonar MEDICAS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL TEP Síndrome coronario agudo – IAM Disección aórtica, Ansiedad, Pericarditis Taponamiento cardíaco osteocondritis Neumotórax

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FACTORES PREDISPONENTES

MEDICAS : 

MEDICAS SÍNTOMAS Y SIGNOS INESPECÍFICOS: Dolor torácico (88%), disnea (84%), tos (53%), hemoptisis (30%) EKG: taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha, patrón S1Q3T3 (sobrecarga de cavidades derechas). Inversión de la onda T V1-V4. GASOMETRIA ARTERIAL: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% no existe hipoxemia). Gradiente alveolo-arterial (A-a) anormal (95%). RX TORAX: Normal: embolismo sin infarto signo de Westermark: hilio pulmonar prominente con disminución de la vascularización periférica elevación del hemidiafragma y atelectasias laminares (50%). Embolismo con infarto (consolidación multifocal o de predominio inferior – Joroba de Hampton). DIMERO- D El clínico entonces ante la sospecha clínica, calcula la probabilidad pretest para TEP sumando los criterios clínicos y paraclinicos acorde a los diferentes protocolos, el más conocido de los cuales es el protocolo de Wells.

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La importancia de la probabilidad clínica o pretest es la comparación con los estudios confirmatorios de TEP. Si hay mas de 6 puntos se considera una probabilidad clínica alta, 78.4% para TEP. Si hay de 2 a 6 puntos se considera una probabilidad intermedia, 27.8% para TEP. Y si hay menos de 2 puntos, se considera una probabilidad clínica baja, 3.4% para TEP.

¿PARA QUE SIRVE EL DÍMERO- D? : 

¿PARA QUE SIRVE EL DÍMERO- D? Poco específico para TEP. Es un producto de la degradación de la fibrina que se eleva en TEP, TVP, IAM, ACV, neoplasias, infecciones pulmonares, cirugía, enfermedades crónicas, ICC, etc. Su determinación se realiza mediante una prueba ELISA que es + si > 500 ng/dl. Gran sensibilidad y alto valor predictivo negativo: Si es < 500 ng/ml y la sospecha clínica es baja nos permite excluir el diagnóstico sin otras pruebas complementarias. Un dímero- D negativo con alta probabilidad de pretest tiene hasta un 33% de TEP, pero si es baja, tiene un 0.5% de tener un TEP.

GAMMAGRAFIA PULMONAR : 

GAMMAGRAFIA PULMONAR El EP se caracteriza por una ventilación normal con defectos de perfusión de distribución segmentaria. Criterios gammagráficos actualizados de positividad: un defecto o más de perfusión con ventilación normal. Si el estudio es normal, excluye el diagnóstico de TEP, independientemente de la probabilidad pretest o dímero-D. UN ESTUDIO NORMAL DESCARTA TEP Y UN ESTUDIO DE ALTA PROBABILIDAD CONFIRMA TEP. Los pacientes con GFP de alta probabilidad para TEP y alta o moderada sospecha clínica se anticoagulan, sin tener en cuenta otros factores. Spect pulmonar aumenta la sensibilidad de los estudios gammagráficos de V-Q del 76% al 97% y la especificidad del 85 al 91%. El uso asociado con SPECT permite la visualización tridimensional en segmentos que previamente no se identificaban con imágenes planares. La GFP permite el DD con la HTPulmonar primaria. INDICACION: Cuando CTPA está contraindicado ( fallo renal severo o alergia al contraste iodado). PROBLEMA: estudios indeterminados o no diagnósticos (73% en PIOPED II).

TAC MULTICORTE : 

TAC MULTICORTE Se caracteriza por presencia de múltiples tubos de rayos X (2,4,8,16,20,32,64, 128 y 264). Estos tubos emiten rayos X, al haber más se pueden realizar más imágenes, en un menor tiempo de adquisión, con mayor resolución, con el incoveniente de mayor cantidad de radiación por procedimiento. Contraindicaciones: ABSOLUTAS: alergia a agentes iodados y embarazadas. RELATIVAS: insuficiencia renal o creatinina > 1.5 mg/dl y DM con función renal en el límite inferior. Sensibilidad para TEP del 66% (con un solo detector) hasta el 93% con 8 detectores y especificidad desde 89% hasta 97%. PROBLEMAS: artefactos de reconstrucción en pacientes taquipneicos, taquiarritmicos, obesos o producidos durante la inyección del contraste iodado.

PIOPED II ( Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Disgnosis) : 

PIOPED II ( Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Disgnosis) La mortalidad global del TEP fue del 23%, siendo la intrahospitalaria del 9.5%. Incidencia de 10/100.000 habitantes y prevalencia (hospitalizados) del 1%. Factores predictivos de mortalidad: edad > 60 años, antecedentes de ICC izquierda, EPOC y cáncer. El hallazgo de hipoquinesia ventricular derecha en el ecocardiograma predice un pronóstico adverso.

PIOPED II : 

PIOPED II “El TAC multicorte pulmonar es de ayuda cuando los resultados concuerdan con la probabilidad pretest (valoración clínica inicial) y son no concluyentes cuando los resultados no concuerdan con la probabilidad pretest.” Ventaja con respecto la GFP: capacidad para diagnosticar neoplasias o lesiones no embólicas. Técnica no invasiva, segura y de fácil disponibilidad, sobre todo en pacientes sintomáticos, ingresados y en urgencias. La angiografía pulmonar sólo indicada si GFP indeterminadas con alta o moderada probabilidad pretest o CTPA no concluyente o los resultados son no concordantes con los resultados del CTPA. ATC

TAC MULTICORTE-TECNICA : 

TAC MULTICORTE-TECNICA Adquisición de imagen en dirección caudocraneal (desde el diafragma hasta opérculo torácico), se realiza a través de la vena antecubital. 120 ml de un medio de contraste no iónico a 4 ml/sg con un retraso de al menos 15 sg para la visualización o con monitorización computarizada del refuerzo en la art. pulmonar ppal. (rastreo del bolo y programas informáticos de personalización individualizada). Una elevación de 100 – 120 UH debe iniciar el rastreo del bolo. Colimación y una reconstrucción de 0.625-1.25 mm, con un kilovoltaje de 137-140 kVp. Se utilizan tres escalas de grises para la interpretación con: Ventana pulmón ( W:1500/L: 600 UH). Ventana de mediastino (W: 400/L: 40 UH). Ventana específica de EP ( W:700/ L:100 UH). Las imágenes reformateadas o reconstrucciones multiplanares ayudar a distinguir entre EP verdaderos y otras causas relacionadas con el paciente, factores técnicos y anatómicos. Se pueden obtener a los 4 minutos de la inyección inicial de contraste iv, imágenes de las venas ilíacas, femorales y poplíteas. Se examinan: arteria pulmonar principal (1er orden), art. pulmonar dcha e izq. (2º orden),lobar (3er orden), segmentarias (4º orden)y subsegmentarias (5º orden) (2-3 mm).

ATCP MTD : 

ATCP MTD Fiable, seguro, disponible, no invasivo, adecuado coste-benefico, posibilidad de otros diagnósticos definitivos. ATCP con 128 MD > sensibilidad y especificidad, aunque > dosis de radiación. MTD: Disminuyen el grosor de corte  visualización de arterias subsegmentarias (94% 5º orden y 74% las de 6º). Acortan el T de adquisición permitiendo una contención respiratoria de 3-10 sg. (dirección CC) Reconstrucciones + finas y mejora la visualización de las arterias del LM y de las língula. Precisa menor volumen de contraste (80 ml) El grado y captación de la arteria pumonar depende: Cantidad y concentración de contraste Velocidad de inyección. Retraso de las imágenes El t de administración del contraste es crítico para una buena opacificación de las arterias pulmonares (causa frec de estudios subóptimos)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EMBOLISMO PULMONAR AGUDO : 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Oclusión arterial con falta de realce de la luz por defectos de llenado . La arteria puede estar aumentada de tamaño en relación con los vasos adyacentes. Defecto parcial de llenado rodeado por material de contraste : “signo del polo mint” en cortes axiales o en imagen de rail de tren en cortes coronales. Defecto intraluminal periférico que forman ángulos agudos con las paredes arteriales. Pueden existir áreas periféricas de hiperatenuación o bandas lineales que se asocian a infartos pulmonares. Anormalidades morfológicas por SOBRECARGA DEL VD en EMBOLIAS MASIVAS: Dilatación VD (> VI en el corte axial) con o sin reflujo de contraste en las venas suprahepáticas y seno coronario. Abombamiento del septo interventricular hacia el VI. Atelectasias subsegmentarias, oligohemia focal y pequeños derrames pleurales. En 1.5% TC torax con contraste realizado por otras razones se identifica TEP. Identifica síntomas similares al EP: IAM, disección aórtica, derrame pericárdico, neumonía, neo, esofagitis, rotura esofágica, fracturas costales, metástasis…

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4.EPA en SPB de la arteria lobar inferior dcha. La arteria está aumentada de tamaño. 5a. Signo del polo mint (segmento laterobasal de del LID. 5b. EPA que afecta a. subsegmentarias del segmento laterobasal del LID 6. Signo de rail de tren. Otra afecta a art. Pulm. ppal izq. 7.EP en localización excéntrica formando un ángulo agudo con las paredes del vaso.

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Area periférica de hiperatenuación y unas bandas lineales que pueden corresponder a infartos pulmonares. En el corte axial, VD de > tamaño que el izquierdo (aumento de la tensión en cavidades derechas). TC sin contraste: zona de hiperatenuación. Angio-TC : EP en la a. ppal y art. interlobares izq.

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CRITERIOS DE EMBOLISMO PULMONAR CRÓNICO

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Presenta un septo en una art. interlobar dcha pequeña. Art. bronquiales colaterales dilatadas. Oclusión completa de los vasos en pulmón dcho, son más pequeños que los adyacentes. Colateral que sale de una rama de la art. hemidiafragmática dcha. Trombo localizado excéntricamente y forma ángulos obtusos con la pared del vaso, es visible una arteria bronquial colateral. Recanalización de una arteria pulmonar con material de contraste en su interior.

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EPC en la API y en el tronco de la pulmonar y arterias bronquiales colaterales . EPC con patrón de perfusión en mosaico (las regiones más oscuras son áreas de hipoperfusión que contienen vasos más pequeños que en zonas mejor perfundidas). Calcificación de las paredes arteriales: signo de EPC.

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Derrame pericárdico asociado a HTPulmonar 2º a EPC. HTPulmonar arterial 2º a EPC, la arteria pulmonar mide 41 mm.

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FLEBOTOMOGRAFIA: Imágenes tardías a los 180 sg de administrar el 1er bolo de contraste (sin necesidad de más), desde la cresta ilíaca hasta la rodilla con una reconstrucción de 5 mm (se tarda unos 10 sg). Exactitud comparable al Eco Doppler en el territorio femoropoplíteo, puede tb mostrar TVP en VCI y venas ilíacas. Eco Doppler de MMII: Un estudio – no excluye la TVP. DVT > S y E que US

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Trombo que ocluye de forma completa, parcial o defectos de llenado yuxtamural. Dilatación venosa por encima de la oclusión en relación con el lado contralateral. Infiltración perivenosa de tejidos blandos sugestivo de edema. Anillos de alta atenuación por el contraste en el interior de los vasa vasorum de la pared venosa. Venas colaterales con alta atenuación. TC venograma (colimacion de 5 mm ) en pelvis a los 3 min. de la inyección de contraste. Gran Trombo de baja atenuación en el interior de la vena ilíaca común. HALLAZGOS EN TC EN TVP AGUDA

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IMPORTANCIA DE DVT PIOPED II: 90% de los pacientes muertos fue por embolismos recurrentes. EP recurrentes son más frec. en pacientes con puntuaciones altas en las escalas de TVP. Puede tener implicaciones en el TTO (filtro en VCI, fibrinolíticos,… El estudio combinado de de ATC +DVT son importantes para calcular el índice de severidad de ETE. ATC + CTV tiene > sensilidad diagnóstica que el ATC sólo, con similar especificidad. INCONVENIENTES DE DVT Dosis de radiación: 7-9.5 mSv. Si combinamos ATC + DVT, la dosis de radiación aumenta a 17.5 mSV. (aumento en la S de un 7%. VENTAJAS DEL ANGIOTC TORACICO EN EL ESTUDIO DE LA ETE Permite el diagnóstico de ETE. Valora la severidad del EP. Puede predecir el pronóstico (destino del enfermo y terapeútica).

SEVERIDAD DEL EP : 

SEVERIDAD DEL EP OBSTRUCCION DEL LECHO VASCULAR PULMONAR. CONSECUENCIAS DE ESTA OBSTRUCCION EN CORAZON Y ESTRUCTURAS VENOSAS TORACICAS Y ABDOMINALES. LOCALIZACION DE LA TROMBOSIS EN VENAS ABDOMINALES Y MMII (representa el riesgo de EP recurrentes).

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD Y PRONÓSTICO DEL EP CON TC MULTICORTE : 

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD Y PRONÓSTICO DEL EP CON TC MULTICORTE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE CON TEP : dependiendo del pronóstico ---> manejo adecuado, monitorización y estrategias terapeúticas ECOCARDIOGRAFÍA: Prueba de 1º línea en pacientes con EP inestables hemodinámicamente, para una terapia fibrinolítica precoz. Limitaciones: dificil demostrar que el aumento de la presiones en el VD es 2º a EP cuando este no se localiza en arterias centrales. Valoracion del FVD mediante ANGIOTC PULMONAR: Medidas de las cavidades cardíacas (volumen e hipertrofia de la pared VD (DD entre agudo y subagudo o crónico) Medidas de estructuras venosas (VCS y venas ácigos), VCI y suprahepáticas Calcular la magnitud del FVD utilizando escalas de puntuación angiográficas adaptadas para el angioTC. AngioTC pulmonar con monitorización con EKG (EKG Gating): medida de la FE ventricular (valoración del FVD agudo) y alteración en el movimiento de la pared del VD (hipoquinesia)

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VALORACION DE LA SEVERIDAD DEL EMBOLISMO PULMONAR

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Medidas en el corte axial del eje corto del VD y del VI en un angioTC. En el corte axial del VD, la medida se realiza a nivel de la válvula tricuspídea desde el interior de la pared al interior de la misma en el punto más amplio. La medida en el VI se realiza a nivel de la válvula mitral desde su pared interiores en el punto más amplio. Dilatación aguda moderada del VD en un pac. con EPA. Las medidas en los cortes axiales del VD y VI, resultan en un cociente VD/VI > 1.7

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Dilatación aguda del VD con abombamiento del SIV en paciente de 68 a con disnea e hipotensión severa. El angioTC torácico mostró un EP masivo con una puntuación por Qanadli et al del 57%. En los cortes axiales a nivel del corazón existen signos de cor pulmonare. Severa dilatación del VD y una compresión del VI: diámetro del VD fue 59.4 mm y del VI de 24 mm, y el cociente RV/LV fue de 2.5. Abombamiento del SIV.

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HALLAZGOS CONTROVERTIDOS Presencia, localización y grado de obstrucción se pueden según distintas escalas (Miller, Walsh, Qanali, Mastora et al) para el ÍNDICE DE SEVERIDAD DEL EP. El tamaño del trombo puede ser indicador de severidad del episodio agudo de EP o efectividad del TTO, pero no como predictor de FVD o muerte Limitaciones: No valora el flujo residual. No permite diferenciar entre obstrucción completa o parcial. Diferencias en la población a estudiar en términos de severidad. No tienen en cuenta episodios previos de EP, EPOC, enfermedades restrictivas parenquimatosas. No tiene en cuenta la localización de los EP en art segmentarias o subsegmentarias. Medidas del diámetro AP > 29 mm indica una presión en la AP > 20 mm Hg. (HTP) El diámetro de la AP y de la aorta no son indicativos de mortalidad o severidad. Abombamiento del septo intraventricular Indicador de severidad de EP y necesidad de UCI. No es específico de TEP, puede aparecer en HTPcrónica de la AP. Reflujo del contraste en VCI Manifestación de alteración hemodinámica de FVD  reflujo del medio de contraste en VCI predictor de mortalidad en pacientes con EP severo. Signos indirectos de insuficiencia valvular tricuspídea.

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FUTUROS ESTUDIOS VALORACION DE LA PERFUSION PULMONAR A NIVEL DE LA MICROCIRCULACIÓN EP de 2-3 mm en art. subsegmentaria producen defectos de perfusión entre 3-5 mm Oligohemia (area geográfica de hipoa atenuación del parénquima por alteración en pequeños vasos) se asocia a riesgo de IOT y uso de agentes vasopresores. Limitación: este signo no es específico de TEP y pueden aparecer en enf. de la vía aérea. RM: estudios de perfusión pulmonar o los efectos de los EP en ella. Se puede calcular el flujo pulmonar a nivel de microcirculación ,de forma no invasiva, cuantificando el % de parénquima pulmonar con alteraciones en la misma. AngioTC pulmonar dinámicos a alto flujo (10 ml/sg): permite visualizar defectos de perfusión y mapas de colores con cambios en la atenuación pico. Se realiza tras el diagnóstico del EP por un angioTC previo. Inconv: dosis de radiación , repetición en la inyección de contraste, los vaso ocluídos parcialmente, limitación en la longitud de adquisición. VALORACION CARDIACA FUNCIONAL Y DINAMICA Con la utilización del TCMD y la adquisición acoplada al EKG se puede valorar la capacidad funcional y dinámica del VD.(calcula el volumen y la FE).

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ESTUDIO DE LA PERFUSION PULMONAR MEDIANTE MAPAS CON ANGIOTC

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CALCULO DE LA FE DEL VD

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RM EN EL ESTUDIO DEL EP Visualiza defectos intraluminales de llenado. Da información fisiológica: distribución regional de ventilación/perfusión. Secuencias Eco de Gradiente durante la contención respiratoria. Puede realizarse en embarazadas > 12 semanas. Angiografía por RMN tan válida como el ATC para la detección de EP en arterias segmentarias y subsegmentarias. Gadolinio: imágenes de alta calidad en arterias pulmonares. INCONVENIENTES Escasa disponibilidad. ATC tiene > disponibilidad y > resolución espacial de las imágenes. Artefactos de movimiento cardíacos y respiratorios. Actualmente papel limitado en el estudio del EP.

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TRATAMIENTO CRITERIOS DE TROMBOLISIS: TEP MASIVOS-Oclusión de la AP principal > 40-50% o completa de una arteria lobar o de dos o más arterias lobares o afectación del 30% de la circulación pulmonar. -Demostración de sobrecarga cardíaca derecha con inestabilidad hemodinámica. -Hipoxia grave El objetivo del tto es evitar los embolismos recurrentes o la propagación del trombo Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular asociada con dicumarínicos al inicio, al menos durante 3 a 6 meses en 1er episodio o permanente si EP recurrente o factores de riesgo asociados. FILTRO EN LA VENA CAVA INFERIOR: Pac. con TEP o TVP en los que está contraindicada la anticoagulación. Recurrencia de los EP a pesar de una correcta anticoagulación. Hemorragia activa. TEP masivos en los que otro EP puede ser fatal.

APORTACION DEL RADIOLOGO CON EL USO DEL ANGIOTC TORACICO : 

APORTACION DEL RADIOLOGO CON EL USO DEL ANGIOTC TORACICO

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DIAGNOSTICO DEL TEP EN EMBARAZADAS

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FACTORES RELACIONADAS CON EL PACIENTE. Artefactos por mov. Respiratorios. Ruido de la imagen. Cateter localizado en arteria pulmonar. Artefacto relacionados con el flujo FACTORES TECNICOS Ventana inadecuada. Artefacto de rayado. Artefacto en el algoritmo de pulmón. Artefacto de volumen parcial. Artefacto de paso de escalera. FACTORES ANATÓMICOS Efecto del volumen parcial en los ganglios hiliares. Bifurcación vascular Identificación errónea de las venas. FACTORES PATOLÓGICOS Tapones de moco Edema perivascular Incremento focal de la resistencia vascular Muñón de arteria pulmonar en el lugar de trombosis Sarcoma de arteria pulmonar primaria. Embolo tumoral CAUSAS DE ERRORES DIAGNOSTICOS

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FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE Artefactos por los mov. respiratorios. Ruido de la imagen. Catéter localizado en arteria pulmonar. Artefactos producidos por el endurecimiento del haz de rayos. Artefacto relacionados con el flujo CAUSAS DE ERRORES DIAGNOSTICOS

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ARTEFACTOS POR MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS En la ventana de pulmón los vasos se aprecian con el signo de seagull. En la ventana de mediastino es visible una zona de baja atenuación rovocado por los vasos que están más cercanos al pulmón, situación que puede simular un embolismo. Son la causa más frec, de angioTC indeterminado. Pueden evitarse con utilizando TCMD que requiere una contención respiratoria más corta. RUIDO EN LA IMAGEN Defectos de llenado no bien definidos. A veces pequeños EP pueden ser ocultados por este artefacto

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ARTEFACTOS POR ENDURECIMIENTO DEL HAZ DE RAYOS El catéter en la arteria pulmonar provoca este artefacto simulando un EP en el tronco de la pulmonar y en la art. pulmonar derecha. Si utilizamos la ventana de hueso se visualiza el catéter. ARTEFACTO DE FLUJO Se observa en esta imagen coronal reformateada, material de contraste más denso superior e inferior a una zona de menor captación del mismo

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ARTEFACTO DE FLUJO Escasa captación de las arterias pulmonar lobar del LM e interlobar Se repite de nuevo el angiograma y se observa una mayor y homogénea captación.

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FACTORES TECNICOS Ventana inadecuada. Artefacto de rayado. Artefacto en el algoritmo de pulmón. Artefacto de volumen parcial. Artefacto de paso de escalera. CAUSAS DE ERRORES DIAGNOSTICOS

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INADECUADA AMPLITUD DE VENTANA EP W: 700/ L: 100 UH En la 1º imagen la amplitud es de 400 con un nivel de ventana de 40 UH se demuestra un trombo en la art. interlobar dcha, en el 2º imagen la amplitud es 552 y el nivel de 276 UH, en donde se obseva un EP en en la art lobar del segmento medial del LM que no se veía en la 1º imagen. En esta imagen realizada con una amplitud de 700 y un nivel de 100 UH se demuestra un trombo en la arteria interlobar derecha y en el segmento medial de la art. lobar media.

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ARTEFACTO DE RAYADO Se produce por el material de contraste muy denso en VCS. ARTEFACTO DE ALGORITMO DE PULMON Se trata de una reconstrucción espacial utilizada para mejorar la calidad de las imágenes de los vasos pulmonares, bronquios e intersticio. A veces puede crear artefactos que simulan un EP, esto se puede evitar con algoritmos estándar. Se suele ver con ventanas específicas de EP o mediastino y se manifiesta como un anillo brillante que rodea las arterias pulmonares. Cuando se utiliza el algoritmo estándar desaparece.

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ARTEFACTO DE VOLUMEN PARCIAL Es el resultado de cortes axiales de un vaso orientado axialmente. Simula un defecto de repleción, sin embargo sólo aparece en un corte, en las imágenes siguientes no se observa. Generalmente está próximo al pulmón o a un bronquio. Desaparece estrechando la amplitud. En estos cortes este artefacto simula EP del segmento anterior de la art. lobar superior izq. En los siguientes cortes más inferiores se demuestra pulmón normal próxima a este vaso.Cortes más superiores confirman un llenado completo del vaso por lo que lo anterior es 2º a volumen parcial.

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ARTEFACTO EN ESCALÓN DE ESCALERA Líneas de baja atenuación que atraviesan un vaso en una imagen coronal reformateada. Se reconoce por ser una estructura no anatómica. Es fácil de distinguir de EP.

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FACTORES ANATÓMICOS Efecto del volumen parcial en los ganglios hiliares. Bifurcación vascular Identificación errónea de las venas. CAUSAS DE ERRORES DIAGNOSTICOS

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VOLUMEN PARCIAL EN GANGLIOS HILIARES Una colimación de 5 mm puede favorecer el volumen parcial de los ganglios y vaso ssimulando un EP. Con una amplitud de corte de 1.25 mm los ganglios normales o aumentados de tamaño son más fáciles de distinguir de un EPA o EPC porque son extramurales y el contorno no está relleno de contraste. Las imágenes reformateadas en coronal y sagital pueden ayudar a diferenciarlos. En estas imágenes se ven ganglios normales ambos LS adyacentes ala s art interlobares izqu y dchas, en LM , en línghula y en ambos LI.

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BIFURCACIONES VASCULARES Pueden simular defectos lineales de repleción. Imágenes reformeteadas pueen ayudar a distinguir las estructuras anatómicas. En este caso se ve la bifurcación entre las arterias de la língula y el LII, entre medio se detecta una línea curvada rodeada por material de contraste. ERROR EN LA IDENTIFICACIÓN DE LAS VENAS Puede ocurrir por una mezcla de sangre con escaso contraste o cuando el TC es realizado demasiado pronto. El error puede ser evitado al observar las venas a nivel de la AD o imágenes contiguas. Generalmente las arterias cursan adyacentes al bronquio.

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FACTORES PATOLÓGICOS Tapones de moco Edema perivascular Incremento focal de la resistencia vascular Muñón de arteria pulmonar en el lugar de trombosis Sarcoma de arteria pulmonar primaria. Embolo tumoral CAUSAS DE ERRORES DIAGNOSTICOS

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TAPONES DE MOCO Un tapón de moco en un bronquio puede aparecer rodeado de contraste secundario a inflamación de las paredes del bronquio simulando un EP. EDEMA PERIVASCULAR El edema provocado por el aumento de las presiones en VI provoca un edema intersticial peribroncovascular, el cual puede simular un EPC. Los hallazgos del fallo VI incluyen: patrón en vidrio deslustrado, engrosamiento septal interlobular (flechas negras) y engrosamiento intersticial peribroncovascular (flechas blancas)y derrames pleurales bilaterales.

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TROMBOSIS IN SITU DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Factores favorecedores para la formación de trombo (Virchow): Daño en los vasos Alteraciones en el flujo. Hipercoagubilidad. Estas tres circunstancias existen en aquellos pacientes en los que se ha resecado un ca Pulmón. Los criterios para trombosis in situ incluyen: Trombos en el lugar de la intervención: Ausencia de otros trombos en otras arterias pulmonares.

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INCREMENTO LOCAL DE LA RESISTENCIA VASCULAR 2º a una consolidación pulmonar o atelectasia, suele favorecer el infradiagnóstico de EP o angioTC indeterminado. La pobre captación de contraste simula EP. Para evitarlo se aconseja incrementar el retraso en el angioTC o angiografía pulmonar. Artefactos de flujo 2º a un aumento localizado de RV, existe un DP IZQ y atelectasia. En los cortes superiores e inferiores se aprecia un defecto de repleción mal definido con una atenuación demasiado alta para corresponder a un EP. Ligera distorsión del segmento posterobasal de la arteria lobar inferior sin evidencia de EP. En un corte más oblicuo se demuestra la no existencia del EP.

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SARCOMA EN ARTERIA PULMONAR PRINCIPAL Causa infrec. De defecto intraluminal de llenado. Suelen ser unilaterales, lobulados, con captación de contraste heterogénea. Pueden provocar distensión vascular y extensión extravascular. DD con EPC se basa en la forma de captación del contraste, el sarcoma forma ángulos agudos con los vasos y el EPC ángulos obtusos. E n el corte axial se aprecia una masa que capta contraste de forma heterogénea en el tronco de la arteria pulmonar. Existe un depósito metastásico en la arteria pulmonar derecha.

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EMBOLO TUMORAL (ET) Un ET puede manifestarse: Gran EP que produce HTP aguda que ocluye art. ppales, lobares o segmentarias. Pequeños émbolos (+ frec) que ocluyen arterias o arteriolas subsegmentarias y provoquen disnea e HTP subaguda( apariencia in tree-in-bud). Son resultado de invasión directa por el tumor de VCI de CA renales, hepáticos, gástricos, páncreas, y corioCA.

BIBLIOGRAFIA : 

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