Traumatismo craneoencefálico

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By: Belena (37 month(s) ago)

Muy buena la presentación felciitaciones

By: arom77 (39 month(s) ago)

excelente

By: cabben35 (39 month(s) ago)

gran presentacion me parece excelente

By: chatin1 (40 month(s) ago)

excelente presentacion

By: antiderrapante (43 month(s) ago)

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Presentation Transcript

Traumatismo craneoencefálico : 

Traumatismo craneoencefálico Inmaculada Sánchez Romero Antonio Linares Cuartero HUV Macarena 3/11/2010

Objetivos: : 

Objetivos: Conocer las técnicas radiológicas utilizadas en el estudio del traumatismo craneoencefálico. Reconocer las diferentes lesiones traumáticas de las estructuras craneoencefálicas. Conocer los hallazgos tomográficos con interés pronóstico en el TCE grave: clasificación del TCDB (Traumatic Coma Data Bank).

Introducción: : 

Introducción: Epidemiología: Importante problema de salud y socioeconómico: Primera causa de muerte e incapacidad en menores de 40 años. Alto coste de atención médica y rehabilitación 5% de los ingresos en urgencias. 30% de los pacientes atendidos en neurocirugía

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Causas de TCE: Accidentes de tráfico. Caídas: en edades extremas (niños y ancianos). Otras: Deportes de alto riesgo. Agresiones. Accidentes domésticos.

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1.CONOCER LAS TÉCNICAS DE IMAGEN UTILIZADAS EN EL ESTUDIO DEL TCE

Técnicas de imagen: : 

Técnicas de imagen: Radiografía de cráneo: más usada en el pasado. Actualmente absolutamente reemplaza por CT. Tomografía computerizada: rápida, accesible. Alta sensibilidad en detección y caracterización de lesiones tributarias de tratamiento urgente. Método de elección. Resonancia magnética cerebral: no radiación ionizante y alta sensibilidad diagnóstica (no mejora la sensibilidad de la CT en la detección de lesiones subsidiarias de tratamiento quirúrgico). Lenta, menos disponible, mayor coste, mayor colaboración. De uso cuando exista discordancia clinicoradiológica (CT), lesiones vasculares, secuelas postraumáticas (afección de pares craneales, fístulas de LCR…).

Motivos para no hacer Rx cráneo en TCE: : 

Motivos para no hacer Rx cráneo en TCE: Pérdida de tiempo, tal vez precioso, de los pacientes y de los técnicos encargados del procedimiento. Aplicación de dosis alta de radiación, de escasa utilidad. Un hallazgo positivo de fractura confirma el diagnóstico de traumatismo, pero no modifica la conducta terapéutica. La ausencia de fractura tampoco tranquiliza con respecto a la presencia o no de lesiones intracraneales Pedrosa Diagnóstico por Imagen. Neurorradiología. Marbán

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¿A QUIÉN HACEMOS UNA TC? TÉCNICA DE ELECCIÓN: CT.

¿A QUIÉN HACEMOS UNA TC? : 

¿A QUIÉN HACEMOS UNA TC? TCE moderado-severo (Glasgow ≤12): CT sin discusión. TCE leve (Glasgow 13-15): Criterios clínicos de alta sensibilidad para sospechar la presencia de lesión cerebral que indicarían realizar CT. Deterioro progresivo postraumático en las primeras 72 horas.

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2.RECONOCER LAS DIFERENTES LESIONES TRAUMÁTICAS DE LAS ESTRUCTURAS CRANEOENCEFÁLICAS

Clasificaciones de las lesiones en el TCE. : 

Clasificaciones de las lesiones en el TCE. PRIMARIAS (Producidas directamente por la fuerza traumática, en el momento del impacto. Para evitarlas prevención primaria) Lesiones de tejidos epicraneales: Cuerpo extraño Hematoma epicraneal Fractura de cráneo Lesiones extracerebrales Hematoma epidural Hematoma subdural Higroma Hemorragia subaracnoidea. Lesiones intracerebrales Contusiones cerebrales Daño axonal difuso SECUNDARIAS (Se deben a la activación de cascadas bioquímicas y se desarrollan con posterioridad al impacto). Edema cerebral Herniaciones cerebrales Injurias vasculares Lesiones isquémicas

Lesiones de tejidos epicraneales : 

Lesiones de tejidos epicraneales Hematomas epicraneales Cuerpos extraños epicraneales

FRACTURAS : 

FRACTURAS De la base del cráneo: No siempre fáciles de ver; buscar signos indirectos (hemorragia en las cavidades sinusales, burbujas de gas en tejidos blandos. 1/3 de fracturas de base son del h. temporal. El 60% pasan desapercibidas en estudios con protocolo de cráneo. Si clínica (otorragia, hipoacusia, vértigo, parálisis facial—CT peñascos) Riesgo de comprometer canales neurovasculares con lesión de los mismos. De la bóveda (más frecuentes): Fractura lineal. La más frecuente de la bóveda craneal. En la mayoría de los casos no requieren tratamiento Diástasis de sutura. Separación de los bordes de la sutura. Fractura con hundimiento. Con desplazamiento del segmento hundido hacia el cráneo. Si >1cm habitualmente requiere reparación quirúrgica. La presencia de una fractura de cráneo constituye un signo sobre la intensidad del traumatismo y debe alertarnos sobre la posibilidad de lesión craneoencefálica. Fractura abierta (neumoencéfalo): comunicación con el exterior (a través de la calota o de las cavidades neumáticas de la cara) Riesgo añadido de infección.

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Fractura lineal temporoparietal izquierda. Con ventana para estudio de parénquima observamos pequeño hematoma epidural subyacente sin desviación significativa de la línea media. Pequeño hematoma epicraneal suprayacente.

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Fractura lineal de la escama occipital derecha. VR ayuda a determinar la trayectoria de la fractura. UTILIDAD DE LAS RECONSTRUCCIONES VR

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Fractura lineal: utilidad del VR

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Fractura lineal paralela al plano de corte (axial). Difícil de detectar en cortes axiales. VR muestra trayecto de la fractura.

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Fractura longitudinal del peñasco izquierdo que se extiende hasta el seno esfenoidal izquierdo. Como signos indirectos vemos contenido hemático en el seno esfenoidal.

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Fractura lineal escama occipital derecha y…….. Subluxación de cristalino izquierdo.

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Fractura con hundimiento

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Fractura con hundimiento

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Fractura con hundimiento

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La curación de las fracturas de cráneo es más lenta que en otros huesos del organismo: Niños: 3-6 meses. Adolescentes: 12 meses Adulto: puede llegar a ser un hallazgo permanente.

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LESIONES EXTRACEREBRALES

Hematomas epidurales : 

Hematomas epidurales Acúmulo de sangre entre la tabla interna de la calota y la duramadre. 90% se asocia a fractura. La mayoría son de origen arterial. Los hematomas epidurales de la fosa posterior son casi siempre de origen venosos. Son colecciones extraparenquimatosas, bien delimitadas, de forma biconvexa. Densidad variable según el momento del diagnóstico. No cruzan las suturas pero cruzan los senos venosos Si llegan a ser crónicos pueden calcificar (es raro). Hematoma epidural tras fractura de la escama del temporal, por rotura de la arteria meningea media.

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Imagen CT: lesión de bordes bien definidos, hiperdensa (sangre coagulada >40 UH, no coagulada menor densidad), en forma de lente biconvexa, extraparenquimatosa.

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Hematoma epidural asociado a fractura frontal Hematoma epidural temporal derecho. Hematoma subdural? RM

Hematoma subdural : 

Hematoma subdural Se localizan entre la duramadre y la aracnoides Ocurren por ruptura de venas corticales que drenan en los senos venosos (venas perforantes). Más frecuentes en ancianos. 70% se acompaña de otras lesiones intracraneales Tienen forma de semiluna Cruzan la suturas No cruzar los senos venosos (se detienen en los repliegues de la duramadre) Pueden evolucionar a cronicidad.

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Extenso hematoma subdural hemisférico izquierdo que afecta a la convexidad fronto-témporo-occipital y se extiende a nivel parasagital izquierdo, condicionando la obliteración del ventrículo lateral ipsilateral y una marcada desviación de la línea media.

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Hematoma subdural subagudo. Tras una semana de evolución pasa a etapa subaguda haciendose el coágulo isodenso con el parénquima cerebral. Se hace más dificil su diagnóstico. Para ayudar al diagnóstico se puede usar contrate ya que la menbrana del hematoma capta contraste así como las venas corticales que nos ayudan a identificar dónde se encuentra el parénquima cerebral.

Hematoma subdural crónico: hipodensidad del contenido hemático tras 3 semanas de evolución (siempre algo mayor que la del LCR) : 

Hematoma subdural crónico: hipodensidad del contenido hemático tras 3 semanas de evolución (siempre algo mayor que la del LCR) Diagnóstico diferencial: Higromas subdurales. Efusiones subdurales que ocurren en la evolución de una meningitis principalmente si es por H Influenza. Solo el Hematoma subdural crónico captará contraste en su pared. Atrofia: volumen del espacio subaracnoideo entre los surcos no es proporcional al teórico grado de atrofia. No aplanamiento de la superficie cerebral por efecto compresivo.

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Gran hematoma subdural hemisférico derecho con importante desviación de la línea media (herniación subfalcina).

Hemorragia subaracnoidea: : 

Hemorragia subaracnoidea: Se observa con frecuencia en TCE grave (26-56%) La presencia de HSA empeora el pronóstico del TCE. La HSA en las cisternas de la base tiene peor pronóstico que en los surcos de la convexidad. A mayor extensión de la hemorragia subaracnoidea (clasificación de Fischer) empeora el pronóstico. Riesgo de isquemia por vasoespasmo. Puede causar hidrocefalia secundaria.

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Hemorragia subaracnoidea localizada en surco de la convexidad frontoparietal izquierda y a nivel parasagital anterior derecho.

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HSA en las cisternas de la base y surcos cerebrales frontales. Desaparición de la cisterna interpeduncular. Nos ayuda a detectar la presencia de HSA. Dilatación de los ventrículos a nivel de los cuernos temporales (incipiente). Existe sangre en el interior del cuarto ventrículo.

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HSA (borramiento de la cisterna interpeduncular): HSA en surcos de la convexidad y borramiento de la cisterna interpeduncular. H.Subdural temporal izquierdo. Ocupacion de la cisterna por material hiperdenso.

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Pseudohemorragia subaracnoidea: Efecto visual que se producen el pacientes con edema cerebral. Marcada hipodensidad del parénquima por el edema cerebral asociado a congestión mayor de lo habitual de las venas subpiales dan un efecto visual con marcada hiperdensidad de los espacios subaracnoideos cisternales y de los surcos de la convexidad. Para diferenciarlo debemos hacer medidas de UH que serán menores que si fuesen contenido hemático.

Higromas : 

Higromas Colecciones subdurales de LCR Se producen por desgarros en la aracnoides que permiten la salida de LCR Su densidad en CT es idéntica a la del LCR. Se encuentran en menos del 5% de pacientes con TCE. Más frecuentes en niños. Diagnóstico diferencial con hematomas subdurales crónicos. En RM presenta la misma intensidad de señal que el LCR en todas las secuencias. Usando contraste los higromas no captan contraste en la pared.

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Lesiones parenquimatosas más comunes. El parénquima se contunde contra las superficies óseas. Son localizaciones frecuentes las frontobasales y temporobasales (irregularidades óseas). Contusiones por golpe directo y/o por contragolpe (en localización opuesta a la del golpe directo). Pueden ser lesiones contusas edematosas o contusas hemorrágicas. Tienen un comportamiento dinámico: Son Escasamente visibles en las primeras horas (por vasoconstricción). A medida que pasan las horas se produce vasodilatación y las lesiones empiezan a aparecer y/o crecer junto con el edema cerebral. Lesiones intracraneales: Contusión cerebral. Daño axonal difuso. CONTUSIONES CEREBRALES:

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Contusiones hemorrágicas parenquimatosas. Pueden ser pequeñas o confluir formando grandes hematomas que pueden llegar a requerir evacuación. CONTUSIÓN CEREBRAL

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Lesiones por contragolpe: hematoma subgaleal en la región del golpe directo y contusión hemorrágica por contragolpe. Contusión cerebral por contragolpe

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Caso 1: numerosas aunque pequeñas lesiones que en conjunto comprometen gran parte de los lóbulos frontales, asociados a hipodensidad perilesional por edema. Caso 2:Grandes lesiones contusas hemorrágicas en región temporal derecha asociadas a hipodensidad por edema. Ejercen efecto de masa sobre el espacio subaracnoideo (colapsado) así como sobre el ventrículo lateral y la línea media.

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En día 1: contusiones hemorrágicas en región frontal izq. Con discreto efecto de masa objetivado por leve desviación de la línea media. En día 3 las lesiones son más extensas, confluentes y causan significativo efecto de masa sobre la línea media y el sistema ventricular. Por ello: Si CT se realiza en las primeras 3 horas habrá que repetir CT en 12 horas. Imprescindible repetir CT en 24 horas. Hemorragias tardías pueden aparecer entre 7 horas y 5 días después del traumatismo. Se debe estimar la peor CT de la primera semana para pronóstico. Evolución Dinámica de las lesiones parenquimatosas traumáticas

Daño axonal difuso : 

Daño axonal difuso Lesiones por cizallamiento en interfases de parénquima de distinta densidad (unión sustancia blanca y gris) y en estructuras rígidas (cuerpo calloso, tronco del encéfalo). Mecanismo responsable: combinación de fuerzas de aceleración, deceleración y rotación. Las lesiones se localizan en la unión de sustancia blanca y gris, ganglios basales, esplenio del cuerpo calloso, mesencéfalo dorsal. La Ct no es la técnica de elección pasa su estudio: Solo 20-30 % de las lesiones son visibles en CT Solo 10% de las lesiones son hemorrágicas en un principio. En RM las secuencias T2 con eco de gradiente y la difusión son las más sensibles. (De elección).

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Clasificación: Tipo I: se localiza solo en la sustancia blanca cerebral subcortical. Tipo II: Además existe una lesión del cuerpo calloso (tipicamente en el esplenio) Tipo III: Además existe una lesión a nivel del tronco en su margen posterolateral. En ocasiones puede verse HIV sin lesiones aparentes asociadas. Se debe a lesión profunda del ependimo periventricular.

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CT de daño axonal difuso: Pequeños focos hemorrágicos en las zonas de unión de la corteza con la sustancia blanca. Otro foco hemorrágico rodeado de edema cercano al esplenio del cuerpo calloso, lateralizado a la derecha. Son localizaciones frecuente de esta patología que nos permiten hacer el diagnóstico.

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Daño axonal difuso: lesiones hemorrágicas en el mesencéfalo, una pequeña en el pedúnculo cerebral derecho, lateral al núcleo rojo. Otra en el pedúnculo cerebral izquierdo. Hacia el vértex otro pequeño foco hemorrágico en la unión sustancia blanca-gris en la región parietal derecha.

RM en daño axonal difuso : 

RM en daño axonal difuso La RM es más sensible para detectar las lesioes del DAD y ver la extensión total. Difusión y Flair: hiperintensidadl de esplenio del cuerpo calloso por LAD

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Secuencia T2 convencional (no visible) y T2 eco de gradiente muestra focos hemorrágicos en la interfase sustancia blanca-gris de la región frontal I, D y en región parietal posterior derecha.

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LESIONES SECUNDARIAS: Edema cerebral Herniaciones cerebrales Injurias vasculares Lesiones isquémicas

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Edema cerebral difuso o tumefacción cerebral Signos radiológicos: Colapso de los surcos, de las cisternas de la base y de los ventrículos. Signo inverso o del cerebelo hiperdenso: signo de importante aumento de PIC y de muy mal pronóstico.

Herniaciones : 

Herniaciones Subfalcina: la más frecuente. El giro cingulado se hernia por detrás de la hoz cerebral. El gran riesgo es el climpaje de la art. Cerebral anterior contralateral con infarto de su territorio. Transtentorial descendente: descenso de estructuras supratentoriales a través del agujero transtentorial con riesgo de compresion del tronco. Determina elongoción de las arterias perforantes del tronco dando hemorragia de Douret (signo de muy mal pronóstico).

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Herniación subfalcina: paso del giro cingulado por detrás de la hoz cerebral hacia la derecha. Herniación transtentorial descendente: importante compromiso del tronco

Lesiones isquémicas : 

Lesiones isquémicas Infartos territorios arteriales: Herniaciones cerebrales. Disección de arteria carótida o vertebral. Embolia grasa. Vasoespasmo Infartos que no siguen territorios vasculares: Anoxia (difuso) Compresión directa del encéfalo con compromiso de retorno venoso.

Injurias vasculares : 

Injurias vasculares Disecciones arteriales: Desgarro de la íntima que causa disección. Segmentos de arterias libres antes de la entrada a canales o conductos óseos. Pueden embolizar o bien ocluir el lumen de la arteria disecada dando eventos isquémicos. Hematoma intramural en luz falsa, luz verdadera hipointensa. Angioresonancia: estrechamiento irregular terminando en punta de lápiz.

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Se produce en traumatismos severos que involucran la base del cráneo. Se produce una fístula entre arteria carótida intracavernosa y seno cavernoso con lo que se dilatan las venas del seno por el aumento de presión. Así mismo, las venas que drenan al seno también se dilatan. Se puede observar aumento de tamaño del seno cavernoso izquierdo así como de la vena oftálmica ipsilateral. Clínica: Ojo rojo exoftálmico y epífora. Se oye soplo. Suelen requerir tratamiento endovascular. Fístula carótido cavernosa

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Trombosis venosa: Fractura entre mastoides y escama del occipital derechos, adyacente a la muesca ósea del seno sigmoideo derecho. Con ventana para estudio de partes blandas vemos hiperdensidad del seno en relación con trombosis.

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3.Conocer los hallazgos tomográficos con interés pronóstico en el TCE grave: Clasificación del TCDB (Traumatic Coma Data Bank).

Clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) : 

Clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) Establece una clasificación con valor pronóstico basada en los hallazgos de la CT. Existe una relación directa entre el tipo de lesión inicial y su evolución (cuando aumenta el grado de la lesión aumenta la proporción de malas evoluciones neurológicas). Se basa en 3 parámetros radiológicos: Estado de las cisternas perimesencefálicas. Desplazamiento de la línea media (mm). Ausencia/presencia y tamaño de lesión focal. Estos tres indicadores tienen implicación terapéutica. La obliteración de las cisternas de la base y la desviación de la línea media mayor de 5 mm traducen la necesidad de monitorizar la PIC. Ante una lesión focal mayor de 25 cc debe considerarse la evacuación.

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Mala evolución radiológica: estado vegetativo persistente o fallecimiento

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Corte axial de TC craneal en el que se evidencia gran hematoma subgaleal frontoparietal derecho como único hallazgo de interés en paciente traumatizado anticoagulado. Lesión difusa tipo I: No hay lesión intracraneal visible en la CT.

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Corte axial de TC craneal en el que se objetiva colección hiperdensa subdural hemisférica izquierda (flecha amarilla) sin evidente desviación de la línea media. Lesión difusa tipo II: Hay lesiones intracraneales pero su volumen es menor de 25 cc. Si hay desviación de la línea media es menor de 5 mm. No hay obliteración de las cisternas perimesencefálicas.

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Extensión del hematoma subdural del caso anterior por la tienda del cerebelo. Lesión difusa tipo II: Hay lesiones intracraneales pero su volumen es menor de 25 cc. Si hay desviación de la línea media es menor de 5 mm. No hay obliteración de las cisternas perimesencefálicas.

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Lesión difusa tipo III: Obliteración de las cisternas de la base. Puede haber lesión focal menor de 25 ml. Línea media centrada o desplazamiento menor de 5 mm. Edema cerebral difuso: obliteración de los espacios subaracnoideos entre los surcos cerebrales, colapso de los ventrículos laterales, obliteración de las cisternas perimesencefálicas, mala diferenciación de la interfase sustancia blanca-sustancia gris.

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Lesión difusa tipo IV: Obliteración de las cisternas perimesencefálicas.

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Lesión difusa tipo IV: Línea media desplazada más de 5 mm. No existe lesión focal mayor de 25 ml. CT cráneo (corte axial): Hematoma subdural menor de 25 cc. Importante desviación de la línea media (>5mm). Signos de hemorragia subaracnoidea. Hematoma epicraneal con enfisema subcutáneo en zona de impacto.

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Lesión focal evacuada: Lesión focal evacuada quirúrgicamente, independientemente de su volumen. Corte axial de TC practicado a paciente que requirió drenaje quirúrgico de urgencia de un hematoma subdural hemisférico izquierdo postraumático (flecha roja). Además de los signos de cirugía (craniectomía) se aprecia hematoma intraparenquimatoso frontal izquierdo (flecha amarilla), hemorragia intraventricular bilateral (flechas azules), hemorragia subdural en la porción anterior de la hoz cerebral y válvula de derivación.

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Control postevacuación (signos de craneotomía) de hematoma subdural hemisférico derecho que muestra restos del hematoma (flechas amarillas) y neumoencéfalo (flecha blanca). También se aprecia un pequeño hematoma subdural contralateral, HSA y sangrado intraventricular (flechas azules) Lesión focal evacuada: Lesión focal evacuada quirúrgicamente,, independientemente de su volumen.

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Corte axial y reconstrucción coronal de gran hematoma epidural ( forma de lente biconvexa en el plano axial) témporo-parietal izquierdo (flechas amarillas), que provoca desviación de la línea media significativa mayor a 5 mm (flechas azules). Lesión focal no evacuada. Lesión focal hiperdensa o mixta (no hipodensa) con volumen superior a 25 ml, no evacuada quirúrgicamente. Hematoma frontal izquierdo >25 cc.

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GRACIAS

Bibliografía: : 

Bibliografía: Radiologiavirtual.org. Imagenología del trauma cráneo-encefálico. Dra. Patricia Orellana Pineda. Hospital Clínico Universidad de Chile. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head iinjury. Lancet 2001; 357:1931-96. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;343:100-5 Seram 2010: Presente y futuro de la Neuroimagen como elemento predictor del pronóstico del TCE. Neurorradiología. Grossman and Yousem. Diagnóstico por la Imagen. Neurorradiología. Pedrosa.