PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES

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PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES : 

PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES TERESA HOLGADO CARRANZA MIR 3. H. U. V. MACARENA 12 MAYO 2010

ANATOMIA : 

ANATOMIA Dos órganos retroperitoneales localizados en el espacio perirrenal La derecha presenta una situación más alta que la izquierda y se localiza por detrás de la VCI. La izquierda posterolateral a la aorta. Tamaño variable, raramente superan los 10 mm. Arteria SPR sup ( a. frénica inferior), media (aorta), inferior (a. renal) Corteza (glomerular, fascicular y reticular) Médula (mineralcorticoides, glucocorticoides, hormonas sexuales)

ECOGRAFIA : 

ECOGRAFIA Método inicial en niños y embarazadas Estructuras menos ecogénicas que la grasa que las rodea, con la médula ligeramente hiperecoica. Para la caracterizar (sólidas o líquidas) las masas SPR y estudiar los órganos adyacentes. US corte sagital. Adrenal derecha aumentada de tamaño, posterior al lóbulo derecho del hígado US sagital. Masa adrenal derecha compleja

TC : 

TC METODO DE ELECCION PARA EL ESTUDIO POR IMAGEN DE LAS SPR. Valorar: tamaño, forma, los márgenes, la nodularidad, valores de atenuación. S 100% En tumores grandes que desplazan órganos vecinos, hay que identificar las SPR para excluir origen SPR Tumores <2 cm suelen respetar la morfología SPR

TC : 

TC Protocolo: - Cortes finos de 2-5 mm - Contraste oral (evitar confusión con lesiones pseudotumorales) - Serie sin contraste: medir la atenuación de la masa - Contraste iv: - Bolo de 150 ml iv de agente de contraste no iónico al 60% - Fase portal, 60 seg - Fase tardía, 10-15 min Diferencia las estructuras vasculares Caracterización de las masas quísticas Vascularización de la masa Detección de otras lesiones metastásicas

RM : 

RM VENTAJAS Mejora la caracterización de algunas lesiones (mayor contraste tisular) Diferenciar estructuras vasculares (vacío de flujo) sin necesidad de administrar contraste yodado. Menos artefactos por clips quirúrgicos No radiaciones ionizantes DESVENTAJAS Menor resolución espacial Mayor tiempo de exploración. Artefactos por movimientos respiratorios Peor valoración de calcificaciones Mayor coste

RM : 

RM Técnica: GRE potenciada en T1 en fase y fuera de fase, axial y coronal, grosor de 3- 5 mm. TSE potenciadas en T2 con saturación grasa, axial, grosor 3-5 mm HASTE potenciadas en T2, coronal, grosor 5 mm Contraste: - Diferenciar lesión sólida de hemorragia - Feocromocitoma RM indicada: - Pacientes que no toleran contrastes yodados iv - Posibles feocromocitomas - confirmar diagnóstico de hemorragia - Masas indeterminadas en TC

BIOPSIA : 

BIOPSIA Fiabilidad diagnóstica del 90% en la distinción entre adenoma y metástasis Difícil D/D entre adenoma y carcinoma PAAF y estudio citológico Complicaciones: hemorragia, neumotórax (poco frecuentes) PUNCION DE UN FEOCROMOCITOMA PUEDE DESENCADENAR CRISIS HIPERTENSIVAS

BIOPSIA : 

BIOPSIA

M. NUCLEAR : 

M. NUCLEAR Isótopo radioactivo (I131 MIBG): - Obtiene imágenes de cuerpo entero, útil en la detección de feocromocitomas extrasuprarrenales o metastásicos. - Indicado cuando la TC o RM son negativas y hay sospecha clínica y analítica - No suficiente detalle anatómico para permitir el diseño del abordaje quirúrgico PET: - Mejor precisión para la estadificación inicial y la monitorización postratamiento. - cuerpo entero - En estudio para definir claramente su papel en las masas SPR. (RSNA 2008)

M. NUCLEAR : 

M. NUCLEAR Adenoma

M. NUCLEAR : 

M. NUCLEAR Metástasis

M. NUCLEAR : 

M. NUCLEAR Mielolipoma

M. NUCLEAR : 

M. NUCLEAR Adenoma adrenal derecho. TC con contraste iv, masa de bordes bien definidos, con atenuación baja. PET, actividad normal de ambos riñones. No aumento de actividad en adrenal derecha.

M. NUCLEAR : 

M. NUCLEAR Metástasis adrenal derecha en paciente con antecedentes de ca. Pulmón. TC sin contraste, masa adrenal derecha. FDG- PET SPECT, aumento de actividad en la adrenal derecha sugestivo de metástasis.

MASA ADRENAL : 

MASA ADRENAL Masa adrenal conocida TC sin contraste ≤ 10 UH > 10 UH Adenoma Indeterminada TC portal (60 s) TC tardío (15 min) Aclaramiento realce > 60%, < 30 UH Adenoma pobre en lípidos Aclaramiento del realce < 50%, > 30 UH * Indeterminada Biopsia percutánea si tiene neo primaria Cirugía si >4-5 cm o seguimiento con TC , 6 m Si crece Maligno No crece Benigno

HIPERPLASIA : 

HIPERPLASIA Aumento de tamaño bilateral de las glándulas SPR (TC > 10 mm) Se mantiene la forma de la glándula TC: - SPR >10 mm - S. Cushing pude mostrar hiperplasia macronodulares 80% hiperplasia bilateral. Hasta un tercio de éstos pueden mostrar una glándula normal en TC - Hiperaldosteronismo 1º pude mostrar glándulas nodulares 30% hiperplasia bilateral 70% adenomas SPR RM: No aporta más información que la TC D/D: Quiste, adenoma, metástasis.

HIPERPLASIA ADRENAL : 

HIPERPLASIA ADRENAL Hiperplasia adrenal en E. Cushing. TC con contraste iv. Engrosamiento adrenal izquierdo. Adrenal derecha normal. Esteatosis hepática y grasa intraabdominal prominente.

HIPERPLASIA ADRENAL : 

HIPERPLASIA ADRENAL Hiperplasia adrenal cortical bilateral. Corte coronal en fase y fuera de fase.

ADENOMAS : 

ADENOMAS 2- 9 % de autopsias nódulos < 2,5 cm Neoplasias benignas. Redondeado u oval, bordes bien definidos, homogéneos, suelen ser < 5 cm, valores de atenuación bajos (contenido graso) 0-10 UH. 29% de los adenomas > 10 UH. D/D metátasis, carcinoma, etc Incidentalomas: suelen ser no hiperfuncionantes. D/D metástasis. RM, fuera de fase D/D con masa maligna RM. Fase y fuera de fase. Adenoma adrenal con la típica caída de señal en fuera de fase.

ADENOMAS : 

ADENOMAS TC sin contraste: 0-10 UH Pérdida rápida de realce y de los valores de atenuación a los 15 min. La tres fases (precontraste, portal y tardía) se deben hacer en la misma posición y evitar zonas de necrosis y calcificación. % aclaramiento del realce: (E – D / E – U) X 100 (lavado del contraste/ realce) x 100 E: realce (atenuación en fase portal) D: Atenuación tardía (15 min) U: Atenuación precontraste Aclaramiento relativo: E/D X100 Aclaramiento relativo > 40- 50%, adenoma benigno Si a los 15 min presenta < de 37 UH (30UH), adenoma

ADENOMAS : 

ADENOMAS RM: Señal típicamente baja en T2 Desplazamiento químico de la imagen (fuera de fase), dentro de la lesión la intensidad de señal está disminuida (grasa) en relación al tejido normal Algunos adenomas no contienen grandes cantidades de lípidos, por lo que la ausencia de caída de señal en la secuencia fuera de fase no prueba malignidad. Algunas áreas no diferenciada de carcinoma pueden tener caída de señal en la secuencia fuera de fase. D/D: Ganglioneuroma (jóvenes, >8 mm) Mielolipoma Hemorragia SPR unilateral (alta densidad en TC sin contraste) Feocromocitoma Metástasis (suele presentar primario conocido) Ca. SPR primario (>10 mm)

ADENOMAS : 

ADENOMAS Adenoma no hiperfuncionante <3 cm Seguimiento TC 6-12 m Hiperfuncionante, >5 cm Signos de S. Cushing, hiperaldosteronismo Cirugía La mayoría de las masas SPR > 5 cm son malignas (metástasis o carcinoma)

ADENOMAS : 

ADENOMAS Adenoma. TC sin contraste iv. Masa de bordes bien definidos, 5 UH, no antecedentes de neoplasia conocida. Hombre de 76 años con carcinoma de pulmón y metástasis adrenal derecha. TC contraste iv. Adrenal derecha aumentada de tamaño, contornos irregulares, 36 UH

ADENOMAS : 

ADENOMAS Adenoma adrenal izquierdo en mujer de 54 años con historia de carcinoma de mama. TC sin contraste, adenoma adrenal con 4 UH. TC con contraste iv, 54 UH. TC a los 10 minutos, lavado rápido, 23 UH (menor que la adrenal derecha normal, hígado y riñón). Aclaramiento del 50%

ADENOMAS : 

ADENOMAS Aldosteronoma adrenal izquierdo. TC con contraste iv. Masa de 5 mm bien delimitada. 5 días después de la administración de NP- 59 muestra un incremento de la actividad. Adenoma hiperfuncionante

ADENOMA : 

ADENOMA RM. Fase y fuera de fase. Adenoma adrenal con la típica caída de señal en fuera de fase.

ADENOMAS : 

ADENOMAS RM. Fuera de fase. Adenoma con caída de la señal y área focal con alta intensidad correspondiente a hemorragia Adenoma adrenal con hemorragia intratumoral. TC con contraste iv en fase tardía (posterior a la fase excretora) que muestra una gran masa quística con nivel fluido-fluido. Calcificaciones en la pared.

METASTASIS : 

METASTASIS Pulmón (33%), ap. Urinario (25%), ap. GI (15%). Bilaterales en un 50% En el paciente con neoplasia conocida en el que se descubre una masa SPR hay que hacer el D/D adenoma, metástasis. Eco: no aporta signos específicos para su diferenciación TC técnica de elección: - Sin contraste: 0 - UH: Benigna 0 – 20 UH: Indeterminadas RM Biopsia > 20 UH: malignas - Con contraste: RM: - fase/ fuera de fase: adenoma cae la señal en fuera de fase

METASTASIS : 

METASTASIS Metástaisa adrenal izquierda en mujer de 65 años con ca. Pulmón. TC sin contraste, adrenal izquierda aumentada de tamaño, con pérdida de su morfología, contornos irregulares, 40 UH. TC contraste iv (60 seg), 53 UH. TC tardío (10 min), persiste 56 UH. No ha habido un lavado significativo.

METASTASIS : 

METASTASIS Metástasis adrenal izquierda en mujer de 74 años con carcinoma de pulmón. T1 en fase, masa adrenal isointensa respecto al bazo. T1 fuera de fase, no se observa caída de señal respecto al bazo, No confirma adenoma. No características típicas de metástasis. Se aconsejó biopsia.

CARCINOMA : 

CARCINOMA Todos los grupos de edad. M> H 50% funcionantes. El S. Cushing es el más frecuente (50%) Tamaño variable. Generalmente >5 cm (3- 30 cm) Muy mal pronóstico TC técnica de elección: - Masas heterogéneas de gran tamaño, con forma irregular, suelen tener zonas de necrosis o hemorragia central, calcificaciones e invadir órganos vecinos (VCI, hígado, adenopatía retroperitoneal) - Realce heterogéneo. Hiperdenso en la periferia y menor densidad centralmente T. incidental: si es < 5 cm, homogéneo y bien delimitado puede ser difícil diferenciarlo por TC.

CARCINOMA : 

CARCINOMA RM valorar la extensión de la invasión local y venosa - T1: masa heterogéna iso o hipointensas - T2: iso o hiperintensa respecto a la grasa - T1 gadolinio: intenso realce heterogéneo - Fuera de fase: en las áreas menos diferenciadas del tumor puede haber disminución de la señal (dd con adenoma) Biopsia puede no ser diagnóstica. No dif adenoma de carcinoma bien diferenciado. D/D: ganglioneuroma, metástasis, feocromocitoma, neuroblastoma, linfoma SPR

CARCINOMA ADRENOCORTICAL : 

CARCINOMA ADRENOCORTICAL Carcinoma adrenal izquierdo. TC con contraste iv, masa de 11 cm con áreas de necrosis, que desplaza el riñón izquierdo y con afectación de la grasa retroperitoneal adyacente.

CARCINOMA ADRENOCORTICAL : 

CARCINOMA ADRENOCORTICAL T1 con contraste 3D y T2 coronal. Masa adrenal derecha heterogénea con zonas que realzan tras el contraste. En T2 se observan zonas hiperintensas que corresponden a necrosis.

MIELOLIPOMA : 

MIELOLIPOMA Tumor benigno que deriva de elementos corticales. Hamartoma no funcionante que contiene grasa y médula ósea madura. Tamaño variable, pude se grande. Asintomáticos. Dolor por el tamaño o hematoma intratumoral. D/D: hematomas, angiomiolipoma polo superior renal, lipoma, liposarcoma retroperitoneal.

MIELOLIPOMA : 

MIELOLIPOMA ECO: ecogenicidad heterogénea con áreas hipoecoicas (elementos mieloides) TC: Confirman el diagnóstico. Valores de atenuación de -30 a -100 UH. Realzan tras la administración de contraste RM: T1: hiperintenso T2: señal intermedia

MIELOLIPOMA : 

MIELOLIPOMA RM. T1 sin y con supresión grasa. En la adrenal derecha se observa la típica caída de la intensidad de señal, del componente graso, en la secuencia con supresión grasa.

FEOCROMOCITOMA : 

FEOCROMOCITOMA Derivan de las células cromafines de la médula renal Grandes (2-6 cm), bordes bien definidos Hemorragias, necrosis intratumoral, adoptar aspecto quístico Tumor del 10: 10% bilatral, maligno, extraSPR, hereditarios Contraste yodado puede pueden provocar crisis hipertensivas (premedicación con alfa o betabloqueantes) Malignidad: invasión órganos vecinos o metástasis a distanica.

FEOCROMOCITOMA : 

FEOCROMOCITOMA Eco: Sensibilidad del 90 % TC: S del 100%. Método de elección para la localización preoperatoria, sin contraste iv. RM: T1: Hipointenso T2: Marcadametne hiperintenso T1 gadolinio: importante realce yodobencilguanidina(MIBG): - localización del tumor primario (paragangliomas extraSPR) - recurrencias - detección de metástasis

FEOCROMOCITOMA : 

FEOCROMOCITOMA Sospecha clínica y bioquímica TC Positiva Negativa MIBG TC o RM dirigida a las zonas sospechosas de captación

FEOCROMOCITOMA : 

FEOCROMOCITOMA T1 en fase, fuera de fase y con contraste. Típicamente no hay pérdida de señal en fuera de fase y realza tras el contraste.

FEOCROMOCITOMA : 

FEOCROMOCITOMA Feocromocitoma en paciente de 36 años con enfermedad de Von Hippel- Lindau. TC con contraste iv, masa adrenal derecha, con área de baja atenuación. T2 SE, masa hiperintensa con área de baja señal

FEOCROMOCITOMA : 

FEOCROMOCITOMA Feocromocitoma en mujer de 30 años. TC con contraste iv, adrenal derecha aumentada de tamaño con calcificaciones internas. Reconstrucción coronal muestra ka relación del feocromocitoma con el hígado y el polo superior del riñón.

FEOCROMOCITOMA : 

FEOCROMOCITOMA Feocromociroma en mujer de 45 años. T2 axial con FS, masa hiperintensa en adrenal derecha. T2 coronal con FS, permite confirmar la localización adrenal. Feocromocitoma en mujer evaluada con medicina nuclear. Imagen obtenida 48 h después de la administración iv de I- 131 MIBG, demuestra un incrementeo de la actividad de la adrenal derecha.

NEUROBLASTOMA : 

NEUROBLASTOMA Segunda neoplasia abdominal primaria más frecuente en la infancia Pico de incidencia 2m- 2 a Localización más frecuente es la SPR Clinica: asintomáticos, masa palpable. Eco: tumores grandes, heterogéneos a menudo con calcificaciones TC: masas sólidas heterogéneas, con zonas de necrosis o hemorragia, escaso realce postcontraste Isótopo (MIBG): estudio de extensión y tto

NEUROBLASTOMA : 

NEUROBLASTOMA Mal pronóstico: - Tumor mal definido - Rodea a los grandes vasos, - Adenopatías locorregionales - Metástasis hepáticas, - Cruza la línea media

NEUROBLASTOMA : 

NEUROBLASTOMA Neuroblastoma. Masa superrenal derecha predominantemente hipointensa en T1 con zonas hiperintensas que corresponden a hemorragia. En T2 es hiperintensa

QUISTES SPR : 

QUISTES SPR Poco frecuentes, sisntomáticos, unilaterales Bien delimitados, bordes lisos, paredes finas y contenido líquido Si pared gruesa y tabique D/D neoplasia Si hemorragia o infección simulan masas sólidas. Clasificación: epiteliares, enditeliares, parasitarios y pseudoquistes Los más frecuentes son los pseudoquistes secundarios a hematomas.

QUISTE SPR : 

QUISTE SPR Quiste SPR derecha. Imagen oval, bien circunscrita, con pared fina. Hipointenso en T1 e hiperintenso en T2.

LINFANGIOMA : 

LINFANGIOMA Linfangioma. Masa quística bien circunscrita, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2.

HEMORRAGIA SPR : 

HEMORRAGIA SPR Es la causa más frecuente de masa SPR en el neonato S. Waterhouse- Friederichsen: Bilateral asociada a meningocococemia Adulto: traumatismo, tto anticoagulante, coagulopatías, cirugía, sepsis, etc Eco: - Agudas- subaguda: masa ecogénicas, glándula aumentada de tamaño - Resolución del hematoma (licuefacción): hipoecoicas TC: - Agudas- subaguda: masa hiperdensas - Resolución del hematoma (licuefacción): hipodensas, disminuye de tamaño Cronica: calcificaciones, pseudoquistes

HEMORRAGIA SPR : 

HEMORRAGIA SPR Hematoma SPR. TC. Masa con aumento de densidad en SPR izquierda.

INFECCIONES : 

INFECCIONES Tuberculosis y la histoplasmosis Aumento de tamaño generalmente bilateral Granulomas Fases tardías: atrofia y calcificaciones, que indican resolución Tuberculosis Enfermedad de Addison Inmunodeprimidos cualquier microorganismo Biopsia

HEMANGIOMAS : 

HEMANGIOMAS US, masa hipoecoica heterogenea. TC sin y con contraste iv. Masa de tejidos blandos bien delimitada con calcificaciones puntiformes y realce periférico nodular.

LINFOMA : 

LINFOMA La afectación de las SPR en los linfomas es más frecuente en los LNH (4-24%). Aumento de tamaño difuso o bien masas localizadas. ECO: lesiones hipoecoicas que pueden parecer quistes. Linfoma primario bilateral. Masa SPR heterogénea que realza pobremente tras el contraste iv. Biopsia con aguja gruesa. LNH de células gigantes

RESUMEN : 

RESUMEN Masa adrenal conocida TC sin contraste ≤ 10 UH > 10 UH Adenoma Indeterminada TC portal (60 s) TC tardío (15 min) Aclaramiento realce > 60%, < 30 UH Adenoma pobre en lípidos Aclaramiento del realce < 50%, > 30 UH* Indeterminada Biopsia percutánea si tiene neo primaria Cirugía si >4-5 cm o seguimiento con TC , 6 m Si crece Maligno No crece Benigno

A tener en cuenta… : 

A tener en cuenta… PUNCION DE UN FEOCROMOCITOMA PUEDE DESENCADENAR CRISIS HIPERTENSIVAS Fase y fuera de fase. Adenoma adrenal típica caída de señal en fuera de fase. La ausencia de caída de señal en la secuencia fuera de fase no prueba malignidad (adenomas pobres en lípidos no cae señal). Algunas áreas no diferenciada de carcinoma pueden tener caída de señal en la secuencia fuera de fase. Biopsia puede no ser diagnóstica. No dif adenoma de carcinoma bien diferenciado. T. incidental: si es < 5 cm, homogéneo y bien delimitado puede ser difícil diferenciarlo por TC. Se han descrito valores de atenuación inferiores a 10 UH y eliminación del realce superior a 60% en feocromocitomas pequeños. Las lesiones que no se pueden identificar de forma adecuada mediante TC o RM pueden necesitar biopsia percutánea guiada (TC)

BIBLIOGRAFIA : 

BIBLIOGRAFIA César S. Pedrosa. Diagnóstico por imagen. Marban, 2008. Lee, Sagel, Stanley, Heiken. Body TC con correlación RM. Ed Marban, 2007 Khaled M. Elsayes, Govind Mukundan, Vamsidhar R. Narra, James S. Lewis, Jr, Ali Shirkhoda, Aamer Farooki, Jeffrey J. Brown. Adrenal Masses: MR Imaging Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2004; 24:S73–S86 William W. Mayo-Smith, Giles W. Boland, Richard B. Noto, Michael J. Lee. From the RSNA Refresher Courses State-of-the-Art Adrenal Imaging. RadioGraphics 2001; 21:995–1012. A. Bassem Elaini, Sanjay K. Shetty, Vernon M. Chapman, Dushyant V. Sahani, Giles W. Boland, Ann T. Sweeney, Michael M. Maher, James T. Slattery, Peter R. Mueller, Michael A. Blake. Improved Detection and Characterization of Adrenal Disease with PET-CT. RadioGraphics 2007; 27:755–767