APENDICITIS EHP INVAGINACION

APENDICITIS.EHP.INVAGINACION INTESTINAL. : 

APENDICITIS.EHP.INVAGINACION INTESTINAL. MARIA ARREGUI FERNANDEZ HUVM

APENDICITIS : 

APENDICITIS El apéndice surge de la cara posteromedial del ciego, en la unión de las tenias , aproximadamente a 1 o 2 cm de la válvula ileocecal. Siempre surge del ciego en el mismo lado de la válvula ileocecal. Se trata de un tubo con extremo ciego, de entre 5 y 10 mm de diámetro y 8 de longitud. Su mucosa se encuentra fuertemente infiltrada por tejido linfoide. Es variable en cuanto a su posición : puede ser pélvica, retrocecal o retrocólica, pudiendo ser una localización intra o extraperitoneal.

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La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico ( 30%). Con frecuencia el diagnóstico clínico es definitivo. No obstante , es frecuente que la población pediátrica y las mujeres jóvenes muestren hallazgos clínicos confusos , siendo su diagnóstico problemático. La radiología evita las complicaciones por el retraso tales como peritonitis , perforación y abscesos y disminuye el número de laparotomías innecesarias.

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Los síntomas clásicos no se presentan hasta en 30% de los casos . Errores más frecuentes en las mujeres entre los 20 y 40 años. Se produce por la obstrucción de la luz apendicular , las secreciones ocasionan dilatación e incremento de la presión intraluminal , que dificulta el drenaje venoso y da lugar a ulceración mucosa. La infección bacteriana causa absceso y perforación. En niños la perforación es más frecuente que en adultos, llegando hasta al 80% en caso de los lactantes.

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La RADIOGRAFIA SIMPLE muestra un cálculo apendicular en aprox. El 14% de los pacientes . Sólo la presencia de un apendicolito es un signo específico. La calcificación resul- tante suele ser lamina- da, con un centro radiolucente.

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En general las radiografías tienden a ser normales o a mostrar una disminución de gas intestinal en la apendicitis aguda no perforada. Con la rotura, se produce una dilatación gradual del i. delgado debido a una combinación de disminución del pe- ristaltismo del intestino delgado y a una obstrucción parcial del mismo en la región de formación del absceso

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La ECOGRAFIA con compresión gradual es muy útil para valorar el abdomen agudo que no presenta síntomas típicos : niños y mujeres jóvenes. El apéndice normal es compresible y tiene una pared de un grosor igual o menor de 3 mm.

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El apéndice normal tiene un diámetro de menos de 6 mm cuando se comprime . Se aplica una compresión gradual lenta con un transductor con foco próximo al área de máxima sensibilidad dolorosa.

Diagnostico ecográfico de apendicitis : 

Diagnostico ecográfico de apendicitis PACIENTE CON DOLOR EN FID/ ELEVACION RECUENTO LEUCOCITARIO. IDENTIFICAR EL APENDICE: Extremo ciego No compresible Tubo aperistático Capas intestinales normales Se origina en la base del ciego Diámetro mayor de 6mm CARACTERISTICAS Q APOYAN EL DCO: Grasa perientérica inflamada Colecciones pericecales Apendicolito

Masa tubular de extremo ciegoNo compresible Apendice > 6mmEdema periapendicular : 

Masa tubular de extremo ciegoNo compresible Apendice > 6mmEdema periapendicular

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La hiperemia apendicular periférica indica la presencia de una apendicitis no perforada. La ausencia de hiperemia apendicular no excluye una apendicitis, debido a que la vascularidad disminuye si hay isquemia. HALLAZGOS ECOGRAFICOS EN LA PERFORACION APENDICULAR Liquido o absceso pericecal loculado Grasa pericecal prominente de > 10 mm de espesor Pérdida de la submucosa ecógena del apéndice.

NIÑOS : 

NIÑOS Linfadenitis mesentérica. Invaginación intestinal. Alt. asociadas a divertículo de Meckel

Mujeres : 

Mujeres Enfermedad inflamatoria pélvica. Rotura o torsión de quistes ováricos. Trombosis de venas ovárica en el postparto

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La TC es el método de imagen de elección en hombres, en pacientes mayores y cuando se sospecha un absceso periapendicular. También cuando la presentación es atípica : Por localización inusual del apéndice, toma de corticoides.. APENDICE NORMAL: sin líquido en su luz, grasa periapendicular normal y ausencia de apendicolitos.

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La TC nos permite: Valorar la extensión extraluminal del proceso inflamatorio. Diagnosticar otras enfermedades que simulen . Identificar apendicitis en un apéndice de localiza- ción atípica. Distingue entre absceso y flemón.

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Un apéndice que está obstruido llegará a inflamarse. Un apéndice inflamado ocasionará cambios inflamatorios en la grasa mesentérica adyacente. Una perforación puede ocasionar una peritonitis. El apéndice es muy variable en cuanto a su posición . Es más reconocible si se administra contraste oral. Pueden minimizarse las laparotomías innecesarias y prevenirse episodios de apendicitis recurrente.

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El uso de contraste yodado intravenoso no es crucial para diagnosticar una apendicitis aguda, pero es muy importante para el diagnóstico de otros procesos inflamatorios , isquémicos o neoplásicos. Detecta las complicaciones como el absceso , diagnósti-cos alternativos como por ejemplo una pielonefritis e identifica el apéndice en pacientes con poca grasa periapendicular.

Hallazgos: : 

Hallazgos: Apéndice anormalmente dilatado ( >7mm) que capta contraste. Apéndice realzado rodeado de absceso o de trabeculación inflamatoria. Absceso pericecal o una masa inflamatoria con un apendicolito calcificado.

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EXCLUYE < 6mm o <6mm con relleno de gas POSIBLE 6 a 10mm sin otros signos PROBABLE 6 a 10 mm + engrosamiento y realce de pared . DEFINITIVA > 10 mm o 6- 10 mm + engrosamiento y captación de la pared + trabe- culación de la grasa mesentérica.

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Por lo tanto, un diámetro de 6 a 10 es indeterminado, y la interpretación depende de otros hallazgos: - engrosamiento de la pared > 3mm - captación y estratificación de la pared ( signo de la diana) que indica edema submucoso. - Una hipocaptación focal es sugestiva de perforación . La presencia de apendicolitos no indica una apendicitis aguda, pero en presencia de inflamación son predictivos de perforación.

Signo de la flecha : 

Signo de la flecha La inflamación cecal puede contribuir al diagnóstico . Consiste en la forma que adopta el contraste dentro del ciego apuntan- do a la zona donde el ori- ficio apendicular está obstruido por el engro- samiento parietal.

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La inflamación periapendicular incluye : Trabeculación de la grasa mesentérica líquido periapendicular y abscesos. Linfadenopatía regional e inflamación de estructuras vecinas ( colon, intestino delgado y vejiga) El aumento difuso de la densidad grasa periapendi- cular tiene una S cercana al 100% y E: 80%. Por tanto, un apéndice de 6 a 10 mm sin trabeculación de la grasa periapendicular , debería considerarse inderterminado.

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Los hallazgos más específicos de perforación son la presencia de gas extraluminal y el absceso, en ausencia de estos hallazgos, la TC no es específica.

PERFORACION: : 

PERFORACION: Aire extraluminal. Apendicolito extraluminal. Absceso ( colección líquida de < 20 UH) Flemón ( masa periapendicular de tejido blando > 20 UH) Defecto de captación en la pared apendicular.

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La complicación más frecuente de la perforación es el absceso. Otras complicaciones serían la peritonitis, Obstrucción intestinal mecánica y diseminación séptica a través del sistema venoso portal.

Diagnostico diferencial : 

Diagnostico diferencial Adenitis mesentérica: Ganglios linfáticos mesentéricos aumentados de tamaño, engrosamiento de la pared cecal e ileal adyacente , y apéndice normal.

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Diverticulitis cecal:

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Apendagitis epiploica: Causada por inflamación, torsión o isquemia del apéndice epiploico. Pequeña masa de atenuación grasa contigua al colon , un foco hiperdenso corresponde con la vena central trombosada.

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Infarto omental:

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Enfermedad de Crohn: Suele afectar al ileon terminal y colon derecho. En casos agudos y subagudos el contraste i.v. muestra estratificación mural. Puede ocasionar apendicitis granuloma- tosa crónica que se trata de forma conservadora.

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Ileitis terminal infecciosa: Carcinoma cecal o de apéndice perforado.

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Mucocele apendicular: Masa quística en la región periapendicular que representa la luz apendicular distendida por acumulación mucosa. Desplaza las asas intestinales vecinas, sin inflamación del apéndice ni absceso.

CONCLUSIONES : 

CONCLUSIONES El apéndice es muy variable en cuanto a posición y longitud. La ecografía sería la primera elección en niños, adultos delgados y mujeres en edad fértil. La TC en caso de hombres, pacientes mayores y para detectar las complicaciones. El uso de contraste iv no es crucial para el diagnóstico, pero es importante para detectar las complicaciones. un diámetro de 6 a 10 mm es indeterminado en ausencia de signos secundarios. La no visualización del apéndice en TC excluye apendicitis si no se visualizan signos secundarios.

ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO. : 

ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO. Se considera actualmente un cuadro adquirido, que en algunos casos puede estar relacionado con un piloroespasmo prolongado. Se ha demostrado que el músculo anormal presenta depleción de varios componentes, lo que puede dar lugar a una contracción muscular no inhibida. La estenosis del canal pilórico , impedirá el vaciamiento normal del estómago, y en consecuencia , un síndrome de vómitos crónicos.

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La ECOGRAFIA permite la visualización directa del engrosamiento del músculo gástrico, que es la característica principal de la estenosis pilórica hipertrófica. El cuadro suele producirse entre las 2 y 10 semanas de edad. Los vómitos nunca deberían ser biliosos. Puede aparecer hasta en un 2% de los lactantes , predominando en varones.

Criterios ecográficos: : 

Criterios ecográficos: AUMENTO DEL GROSOR DEL MUSCULO PILORICO mayor o igual a 3 mm. Criterio más fiable

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AUMENTO DE LA LONGITUD DEL CONDUCTO PILORICO mayor o igual 1´2 cm.

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La medición de la longitud del conducto es más difícil que la medición del grosor del músculo, y por tanto es un criterio menos fiable. Se considera que una longitud del conducto pilórico de 1’5 cm es diagnóstica de estenosis pilórica cuando se ve junto con engrosamiento del músculo pilórico.

CORTE TRANSVERSAL : 

CORTE TRANSVERSAL Típica rosquilla hipoecoica. Se observa una mucosa ecógena central con surcos llenos de líquido anecoico. Medial a la vesícula biliar y anterior al riñón derecho. Con frecuencia se ven pequeñas cantidades de líquido atrapadas entre los pliegues mucosos ecógenos , que corresponden a los signos de la cuerda.

Corte longitudinal : 

Corte longitudinal Permite valorar las ALTERACIONES FUNCIONALES del piloro. Peristalsis gástrica activa que finaliza de manera brusca en el borde del músculo hipertrofiado. Ausencia de apertura normal del píloro. Disminución del paso de líquidos desde el estómago al duodeno.

Efecto anisotropo. : 

Efecto anisotropo. La ecogenia del músculo varía según el ángulo con el que el haz de ultrasonidos atraviesa las fibras musculares. El estudio de imagen tangencial del canal pilórico normal, aunque contraído, puede dar lugar a la impresión errónea de engrosamiento muscular.

Efecto anisotropo : 

Efecto anisotropo Además se ha demostrado en la estenosis pilórica que en las posiciones a las 6:oo y a las 12:00 , el músculo pilórico puede no ser tan hipoecoico como en las posiciones a las 3:oo y a las 9:oo. Cuando el músculo circular pasa sobre las posiciones de las 6:00 y a las 12:00 , se encuentran más interferencias acústicas y se produce más ecogenicidad.

Hipertrofia muscular mínima : 

Hipertrofia muscular mínima En algunos lactantes que tienen vómitos, la ecografía muestra un conducto contraído y alargado de manera persistente . El grado de engrosamiento muscular es menor de 3mm. En la mayoría de los casos no hay engrosamiento del músculo pilórico ni de la mucosa, y el problema es un piloroespasmo inespecífico.

Antro distendido. : 

Antro distendido. Si el estómago está excesivamente lleno, la masa del músculo pilórico puede adoptar una posición curvada, posterior y hacia arriba, que hace difícil su identificación. En estos casos , el antro puede tener una configuración cuadriculada.

Artefacto por el estómago vacío : 

Artefacto por el estómago vacío Antes de la administración de líquido, el antro está contraído, y el músculo pilórico aparece engrosado. Cuando el líquido distiende el antro se ve el grosor normal verdadero del músculo.

INVAGINACION INTESTINAL. : 

INVAGINACION INTESTINAL. Después de los 6 meses de edad, se convierte en una causa adquirida de obstrucción intestinal cada vez más importante. Son clásicos los hallazgos clínicos de dolor abdominal intermitente de tipo cólico, vómitos , masa abdominal palpable y heces “ en jalea de grosella”. Aunque muchas de estas características clínicas están presentes en niños por dolor abdominal por otras razones.

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En los niños pequeños, la mayoría de las invaginaciones son ileocólicas y la causa es idiopática. La mucosa inflamada y redundante o los ganglios linfáticos pueden actuar como punta de la invaginación. La S y E para el diagnóstico de invaginación mediante Ecografía son de prácticamente el 100%. Si no se demuestra invaginación mediante ecografía , no se debe realizar un enema salvo que la sospecha clínica sea muy elevada.

El estudio radiográfico simple : 

El estudio radiográfico simple Se visualiza a veces la masa que forman el asa invaginante e invaginada , generalmente en el ángulo hepático o el colon transverso. Permite descartar neumoperitoneo.

Estudio ecográfico : 

Estudio ecográfico Imagen de donut o escarapela en los transversales. Imagen de pseudorriñón en los cortes longitudinales.

Corte transversal : 

Corte transversal De forma característica se observa una masa cilíndrica Que consta de un anillo hipoecoico exterior que rodea tejidos de una ecogenicidad variable. Se pueden observar anillos concéntricos que representas capas de intestino edematosas alternando con capas de mesenterio.

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A menudo se puede identificar la presencia en el centro de la invaginación de líquido anecoico , mesenterio ecogénico, grasa mesentérica y pequeños ganglios linfáticos.

Reducción con enema de aire. : 

Reducción con enema de aire. Permite la generación de presiones más altas, lo que da lugar a un tiempo de reducción más rápido y a una mejor tasa de reducción.

Bibliografía : 

Bibliografía Pedrosa . Diagnóstico por Imagen . Abdomen. 3ª Ed. Rumack. Diagnóstico por Ecografía 3ª ED. Imaging Acute Appendicitis. M.A. Brown. Seminars in Ultrasounds , CT and MRI. 2008. 29, 293:307. The CT diagnosis of Acute Appendicitis. Wijelinga, B. Doust. Seminars in Ultrasounds , CT and MRI. Vol 24, nº2 2003 : pp 101-106 CT Evaluation of Appendicitis and its complications: Imaging Techniques and Key diagnostic findings. N. Leite. ; J Pereira AJR 2005; 185: 406-417. Sonographic pitfalls in imaging of the antropyloric region in infants. L.E. Swischuk, C.K. Hayden. Radiographics. Volume 9. Number3. May 1989. Infantile Hypertrophic pyloric stenosis. Radiology 2003 , 227: 319-331. Intussusception in Children. Current concepts in diagnosis and Enema reduction. G del Pozo , J. Albillos Radiographics March 1999 19; 299-319.