Obstrucción intestino grueso

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By: darwinzuniga (36 month(s) ago)

Muy buena la presentacion, gracias

By: rickro17 (37 month(s) ago)

bueno bueno

By: arturito12345 (39 month(s) ago)

muy buena tu presentacion

By: arturito12345 (39 month(s) ago)

muy buena tu presentacion

By: kfh127 (48 month(s) ago)

Hola mi nombre es diego moreno estudiante de medicina, y me interesa mucho tu exposicion, me la puedes facilitar? muchas gracias mi correo es kfh127@hotmail.com

Presentation Transcript

OBSTRUCCIÓN INTESTINO GRUESO : 

OBSTRUCCIÓN INTESTINO GRUESO HU Virgen Macarena Natalia Pérez Sánchez

Definición Obstrucción : 

Definición Obstrucción Detección total o parcial del tránsito intestinal de forma abrupta o progresiva

Cuatro preguntas relevantes : 

Cuatro preguntas relevantes ¿Es una obstrucción mecánica? D/D con ileo adinámico Localización: Delgado o Grueso? Causa? Complicaciones? -Simple: pared viable no comprometida -Estrangulación: compromiso vascular isquemia intestinal Cirugía de urgencia o tratamiento conservador?

Clasificación según patogénia : 

Clasificación según patogénia Obstrucción mecánica (íleo mecánico) Oclusión de la luz intestinal por un obstáculo orgánico, anatómico o estructural que impide la progresión del contenido intestinal. Obstrucción paralítica (íleo paralítico) Alteración de la función motora digestiva sin que exista un obstáculo. Obstrucción mecánica Obstrucción paralítica Obstrucción mixta

Obstrucción mecánica : 

Obstrucción mecánica Dilatación proximal Estrechez distal Zona de transición Acumulación de líquido y/o gas Hiperperistaltismo al inicio del cuadro Sobredistensión de asas Hipoperistaltismo en cuadro avanzado

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Ileo colónico: dilatación de asas de colon e intestino delgado

I. Delgado o Grueso : 

Contexto: intervenciones previas, trastornos del hábito Cuadro Clínico: cicatrices, masas, hernias, distensión, vómitos Estudios Radiológicos: Gas en el colon?, vólvulo?, punto de transición, masa Intestino Grueso casi siempre quirúrgico, intestino delgado casi siempre tratamiento conservador I. Delgado o Grueso

Intestino Grueso : 

Intestino Grueso La obstrucción de I. Grueso es menos común que la de I. delgado difieren en etiología, tratamiento y pronóstico Pacientes de edad avanzada Colon derecho: Cuadro insidioso contenido semilíquido y calibre amplio luz Colon izquierdo: Estreñimiento progresivo obstrucción con importante distensión Adyacentes a la válvula ileocólica: Síntomas agudos: vómitos, distensión y estreñimiento Dolor con signos de rebote a la exploración sugiere perforación o estrangulación

Etiología : 

Etiología Congénitas Atresia de Colon Malformaciones anorrectales Peritonitis meconial Intrínsecas Ca de colon Diverticulitis Colitis ulcerosa/Crohn Isquemia mesentérica Hematomas de pared TBC E. Parasitarias Linfogranuloma v. Extrínsecas Vólvulos Hernias Adherencias Endometriosis Masas pelvianas Oclusión Luminal Impactación fecal Invaginación Cálculos Cuerpos extraños

Estudios de Imagen : 

Estudios de Imagen Radiografía simple Enema opaco Ecografía TC

Radiografía Simple : 

Radiografía Simple -Dilatación del colon hasta el punto de oclusión -Niveles hidroaéreos Retención de restos fecales. -Dilatación de intestino delgado dependiendo de la causa y de la competencia de la válvula ileo cecal. RX DLD en Ca de colon: colon descendente y sigmoides dilatados. Niveles.

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Válvula ileocecal competente Patrón Tipo IA Dilatación de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado. Obstrucción en asa cerrada Distensión del ciego (zona de mayor diámetro) >10cm Presión muy alta intraluminal Isquemia, sobrecrecimiento bacteriano Perforación (7%)

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Válvula ileocecal competente y obstrucción secundario de I. delgado. Patrón IB. (Ciego lleno de líquido produce por compresión, oclusión y dilatación de ileon terminal) Válvula Ileocecal Incompetente: Patrón II. Semiología similar al I.delgado (el gas puede refluir proximalmente) -Colon con ciego hipertrófico y engrosamiento de haustros -Niveles hidroaéreos en colon -Gas en I.delgado con niveles

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Niveles centrales de i.delgado Niveles largos y periféricos de I.grueso Dilatación del colon con dos niveles hidroáreos de localización periférica

Enema de Bario : 

Enema de Bario -Morfología y disposición de las asas -Seguir el contraste hasta el sitio obstrucción -Distinguir parcial/total -Por radioscopía ver como avanza el contraste: peristaltismo Antes de comenzar: Rx simple de abdomen. - Fluoroscopia:Introducción lenta del contraste. Rectosigma. Lateral y oblícuas. - Flexuras. - Región ileocecal. - Repleción completa. Ver paso a íleon - Postevacuación Tamaño. Haustras. Mucosa. -Perforación -Pacientes que no colaboran que no pueden retener -Megacolon Contraindicaciones -Descartar obstrucción -Diagnosticar neoplasia obstructiva, vólvulo, invaginación -Terapéutico

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Dilatación de i.grueso hasta flexura esplénica Obstrucción del colon por Ca ; Signo de la manzana mordida

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Invaginación intestinal. -Signo de la copa invertida (dibujado por el avance que queda obstruido por la invaginación) -Signo del muelle enrollado (anillo fino de bario atrapado alrededor del intestino que se invagina, en los pliegues de la mucosa del asa invaginada)

Ecografía : 

Ecografía Utilidad relativa. Dependiendo de la causa. No es de utilidad cuando las asas están llenas de aire. De utilidad cuando las asas llenas de líquido: -Morfología y espesor de la pared -Existencia o no de líquido entre asas

Utilidad del TC en la O. I. Grueso : 

Utilidad del TC en la O. I. Grueso La mayoría obstrucciones de I.Grueso son por Ca colon (60%), clínica más insidiosa que I. delgado y relacionada con la causa 1/3 pacientes con Obstrucción clínica no la presentan en la RX 20% con sospecha de pseudobstrucción presenta obstrucción mecánica Enema opaco: clásicamente recomendada puede resultar inefectiva por imposibilidad de retención. El vólvulo (causa benigna) 10-15% RX diagnóstica en 75%, pero hay que descartar peritonitis/ perforación TC identifica la causa en el 89% de los casos, y permite estudiar además de niveles y asas: características de la pared intestinal y los tejidos que la rodean.

Carcinoma de Colon : 

Carcinoma de Colon Causa más frecuente de obstrucción de intestino grueso 55-60% Localización más frecuente: colon sigmoides: por su estrechez y su contenido fecal sólido En Ca cercanos al ángulo hepático pueden producir gran distensión del ciego e incluso de delgado. Recto no suele ser común: gran diámetro y se diagnostica pronto (rectorragias) Perforación tras obstrucción por Ca de colon 12-18%

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Adenocarcinoma de Sigma y ángulo hepático. Estenosis de la luz del Sigma ( ) con dilatación del colon y neumatosis ( Colon Sigmoides

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Radiografías: además de los signos de obstrucción se puede ver la masa tumoral dibujada por el aire proximal al punto de la obstrucción Obstrucción I. grueso : Ca de colon sigmoides TC con contraste rectal

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Carcinoma mucinoso de ciego con estenosis luminal y masa abscesificada. Colon Derecho

Vólvulos : 

Vólvulos Los vólvulos se definen como el giro de un tramo del intestino sobre si mismo produciendo una obstrucción, que si no se trata puede ocasionar un compromiso vascular del segmento implicado. El vólvulo de SIGMA es el más frecuente, tiene una mayor incidencia en paciente entre los 60-70 años. En el CIEGO gira sobre su propio eje, de tal manera que el colon derecho se pliega provocando generalmente una obstrucción en asa cerrada. Pacientes entre los 30 y 60 años, con historia clínica de cirugía abdominal, masas pélvicas, atonía del colon, o tercer trimestre de embarazo.

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1- Línea densa vertical que señala hacia la pelvis. 2- Signo de la convergencia pélvica: tres densidades bien delimitadas, curvilíneas convergen de manera oblicua y descendente hacia la hemipelvis izquierda. 3- Obstrucción en asa cerrada. 4- Gas en colon proximal e intestino delgado. Ausencia de gas en el recto. La mejor clave diagnóstica es la existencia de un sigma dilatado con forma de U invertida, con ausencia de haustras, localizado en línea media, con dirección hacia el cuadrante superior derecho o izquierdo, con elevación del hemidiafragma. (Sensibilidad del 94%). Vólvulo de Sigma

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5- Signo de “orientación al norte” (Northern exposure sign): Considerando que el abdomen es divido en dos por un ecuador que sería el colon transverso, el sigma dilatado se proyecta por encima del mismo, por lo que se orienta hacia el “norte”. (100% de especificidad). 6- Elevación del hemidiafragma, de tal manera que el ápex del asa implicada sobrepase el 10º cuerpo vertebral. Norte

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7- Signo del grano de café: Rx abdominal en supino. El contacto de las caras mediales del asa dilatada conforman el surco central del grano de café, mientras que las paredes laterales, forman el resto del “grano”. Un nivel hidroaéreo puede verse en el asa dilatada en las Rx en bipedestación o en decúbito. El grano de café se origina en la pelvis y puede ocupar prácticamente todo el abdomen.

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TC: Estrechamiento progresivo de extremos aferente y eferente a medida que se acercan al punto de torsión, dando una imagen en “pico de pájaro”

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“Signo del remolino:” Mesenterio traccionado y torsionado. Los vasos giran sobre si mismos.

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1-Ciego dilatado en localización ectópica. 2-Nivel hidroaéreo, de grandes dimensiones. 3-Vértice cecal en cuadrante superior izquierdo (lo más típico). También podemos encontrarlo en hipogastrio, o en hipocondrio derecho. 4-El desplazamiento medial de la válvula ileocecal produce una indentación el la silueta del ciego dilatado, adquiriendo una forma de “riñón” o “grano de café”. Vólvulo de Ciego RX Simple de Abdomen

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5-Una o varias haustras pueden verse improntando en la silueta. 6-En fluoroscopia signo del “pico de pájaro” con enema opaco en el punto de torsión. 7-Marcada dilatación con niveles hidroaéreos, con poco o nulo gas en colon distal.

TC: : 

TC: 1- Signo del pico de pájaro: Los dos extremos de la obstrucción en asa cerrada gradualmente se estrechan convergiendo en el punto de torsión. Imagen axial que muestra un “pico de pájaro en el punto de torsión de un vólvulo cecal. Reconstrucción coronal que muestra un segmento extendido del íleon terminal previo a su llegada al ciego.

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2- Signo del remolino: El mesenterio implicado se pliega sobre si mismo, ocupando el cuadrante superior derecho o el centro del abdomen. En el ojo del remolino, una densidad de partes blandas señala el origen de la torsión. Reconstrucción MIP donde se visualizan asas de ileon terminal girando sobre si mismas que junto con el mesenterio conforman el “Whirl sign”.

Invaginación : 

Invaginación La invaginación es causada cuando un segmento del intestino (intususceptum) se introduce en el segmento distal adyacente del intestino (intususcipiens) 80-90% de O. Intestinales en niños. Más frecuente ileocecal. Adultos es raro, 5% de las OI Mecánicas. 80% Ca colon. Rx Simple de abdomen: “Signo de la media luna” Semiluna de gas intraluminal que queda atrapado entre las dos superficies intestinales y que suele rodear una masa de partes blandas (intususceptum)

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TC: “Signo de la escarapela”: Imagen concéntrica formada por el intestino invaginado colapsado rodeado por un anillo de baja densidad que representa la grasa mesentérica traccionada dentro de la luz del otro asa.

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Intususcepción sigmo-sigmoides. Punto de transición: pólipo

Fecalomas : 

Fecalomas Masa de material fecal con características intraluminales de tumoración. Ancianos, metadona, alteraciones mentales… Localización frec: recto (70%), sigmoides (20%) Mec: por oclusión directa o acodamiento del intestino por la presión del fecaloma. Puede llegar a volvularse. RX: Presencia de gran cantidad de heces moteadas rellenado el rectosigma o incluso todo el colon: “Patrón en miga de pan”

Diverticulitis : 

Diverticulitis Lesiones inflamatorias tanto de delgado como de grueso pueden reducir la luz y producir cuadros obstructivos Engrosamiento parietal de colon sigmoides con cambios inflamatorios y líquido libre Estrechamiento progresivo de la luz y divertículos

Sindrome de Ogilvie : 

Sindrome de Ogilvie Pseudobstrucción cólica idiopática. Dilatación disfuncional desproporcionada que actúa como cuadro obstructivo del colon sin causa que lo justifique.

Bibliografía : 

Bibliografía 1. Emergency Radiology. Imaging and intervention. 2007 2. Pedrosa. Diagnóstico por imagen de abdomen. 3ªEdición 2008 3. R. D. Halpert. Radiología gastrointestinal. 2º Edición 4. Lee. Body TC. 2007. 4ª Edición. 5. Devorah Feldman, MD. Signs in Imaging: The Coffee Bean Sign. Radiology 2000; 216:178-179. 6 Carolyn J.Moore, Frank M. Corl, Elliot k. Fishman. CT of Cecal Volvulus: Unraveling the Image.

Preguntas ???? : 

Preguntas ???? ¿De qué depende la semiología de la Obstrucción de I. Grueso? ¿Cuándo existe dilatación de colon con ausencia de gas a nivel de I. delgado? ¿Por qué ha demostrado el TC ser de mayor utilidad? ¿Qué causa de Obstrucción de I. Grueso se diagnóstica en un 70-75% por Rx Simple? ¿Dónde son más frecuentes la Obstrucciones por Ca de Colon y por qué? ¿Qué nos indica el signo del pico de pájaro?